AMC Magazine februari 2013

f e b r u a r i 2 013

|

nummer 2

3D-fotografie

Pasfoto van een genetisch probleem Ontregelde afweer lijkt op tumor Ouderen in het ziekenhuis: geen katheter is beter Verslaafde is moeilijk te verleiden

p r o m o t i e s e n o r at i e s F e b r ua r i

1 Promotie Verpleegkundige

Arno Mank: ‘High dose treatment for haematologic malignancies. From rituals to Evidence Based Practice’.

Patiënten met hematologische ziektebeelden die zware chemotherapie krijgen, zijn kwetsbaar en extra gevoelig voor infecties. Mank onderzocht de zin en onzin van vaste (rituele) handelingen, zoals isolatie, voorlichting en voedingsadvies bij deze patiënten. Hij ontdekte dat door rekening te houden met het lichaamsgewicht eenvoudig kan worden voorkomen dat patiënten te veel vocht krijgen toegediend bij de behandeling met bepaalde toxische chemotherapie. Vocht voorkomt schade aan nieren en blaas, maar te veel is ook niet goed. Tot nu toe werd de vochtbalans van de patiënt vastgesteld. Dit is arbeidsintensief en kan onbetrouwbaar zijn. Door Manks onderzoek zijn de ziekenhuisrichtlijnen aangepast.

Promotor: prof. dr. M.H.J. van Oers Co-promotor: dr. M.J. Kersten Tijd: 11.00 uur

plaatsgevonden van zowel het risico op vroeggeboorte, als het risico op perinatale sterfte. Wel is er verschil tussen etnische groepen. Zo blijken donkere vrouwen van Afrikaanse afkomst een hoger risico op vroeggeboorte te hebben dan blanke vrouwen, maar weer een lager risico op neonatale complicaties.

Mediterrane vrouwen hebben zowel een verlaagd risico op vroeggeboorte als een verlaagd risico op neonatale complicaties. Vergeleken met Europese blanke vrouwen, hebben de overige etnische groepen een verlaagd risico op neonatale complicaties na vroeggeboorte. Bij een identieke zwangerschapsduur lijken pasgeborenen van Afrikaanse, Zuidaziatische, mediterrane en Oostaziatische moeders beter bestand te zijn tegen de schadelijke impact van vroeggeboorte.

Een eerdere vroeggeboorte vormt een van de belangrijkste risicofactoren voor opnieuw een vroeggeboorte.

Promotores: prof. dr. A. Abu-Hanna en prof. dr. B.W.J. Mol Co-promotor: dr. A.C.J. Ravelli Tijd: 13.00 uur

1 Promotie Slokdarmk anker

1 Promotie Huid

Rachel Blom: ‘Clinical challenges in esophageal cancer treatment’.

Slokdarmkanker komt steeds vaker voor.

Door betere diagnostiek en behandeling verbeterde de vijfjaarsoverleving. Blom onderzocht diagnostiek en de uitkomst van de operatie. De invoering van een PET-CT-scan na de gecombineerde preoperatieve chemo- en radiotherapie voorkomt dat patiënten worden geopereerd die tijdens de therapie uitzaaiingen hebben ontwikkeld. Ze constateert verder dat er geen verschil in uitkomst is tussen jonge of oude patiënten en tussen patiënten met een normaal gewicht of overgewicht. De prognose van degenen bij wie slokdarmkanker terugkeert, blijkt de laatste achttien jaar niet verbeterd.

Promotor: prof. dr. O.R.C. Busch Co-promotores: dr. M.I. van Berge Henegouwen en dr. M.N. Sosef (Atrium Medisch Centrum Heerlen) Tijd: 12.00 uur

Linda van den Berg: ‘The role of C-type lectin receptors in human skin immunity’.

Promotor: prof. dr. T.B.H. Geijtenbeek Tijd: 14.00 uur Zie het artikel op pagina 18.

rituelen

1 Promotie Vroeggeboorte

Jelle Schaaf: ‘Risk factors and prognostic models for preterm birth’.

Schaaf toont aan dat er tussen 2000 en 2007 een significante afname heeft

5 Promotie Epilepsie

Emanuele Zurolo: ‘Inflammation and epilepsy: the contribution of astrocytes’.

Epilepsie is één van de meest voorkomende neurologische aandoeningen (het treft ongeveer één procent van de wereldbevolking). Circa dertig procent van alle epilepsiepatiënten reageert niet op de beschikbare medicijnen. Zurolo onderzocht de bijdrage van astrocyten (cellen in het zenuwstelsel) aan epilepsie om meer begrip te krijgen van de verschillende eiwitsignaleringsroutes betrokken bij het ontstaan van deze ziekte. De activatie van inflammatoire signaleringsroutes en de daaruit volgende afgifte van ontstekingsmoleculen door astrocyten kan de epileptische activiteit beïnvloeden. Specifieke eiwitsignaleringsroutes in astrocyten betrokken bij ontsteking, leveren een bijdrage aan epileptische activiteit.

Promotor: prof. dr. D. Troost

2

Co-promotor: dr. E. Aronica Tijd:10.00 uur

Co-promotores: dr. M. van Vugt en dr. J.C.J. Calis Tijd: 14.00 uur

7 Promotie Re sistentie hiv-medicijnen

8 Promotie Ziek te van Fabry

Ralph Hamers: ‘Drug resistant HIV-1 in sub-Saharan Africa’.

Grootschalige hiv-behandeling in Afrika heeft in het voorbije decennium miljoenen levens gered. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat hiv er resistent wordt voor de behandeling sinds deze zo veel wordt toegepast. Om duurzame therapie in ontwikkelingslanden te waarborgen, is er dringend behoefte aan meer financiële middelen en verbetering van de infrastructuur. Internationale organisaties, nationale overheden, behandelprogramma’s en donoren moeten zich gezamenlijk inspannen om het functioneren en de kwaliteit van hiv-behandelprogramma’s te verbeteren en daarmee op de lange termijn de effectiviteit van de huidige beschikbare behandelcombinaties te behouden.

Promotores: prof. dr. T.R. Rinke de Wit en prof. P. Mugyenyi (University of Mbarara, Uganda).

Co-promotores: dr. M. van Vugt en dr. R. Schuurman (UMCU) Tijd: 12.00 uur

Saskia Rombach: ‘Fabry meets Markov.

Evaluating biochemistry, disease course and costs in support of health care policy’.

De ziekte van Fabry is een zeldzame erfelijke stapelingsziekte, gekenmerkt door een tekort aan het enzym alfaGalactosidase A. Rombach toont aan dat het recent ontdekte globotriaosylsphingosine een gevoelige ziektemarker is en mogelijk een rol speelt bij het ontstaan van vaatschade. De promovenda onderzocht daarnaast de langetermijneffecten van twee enzymtherapieën.

Om de kosteneffectiviteit te beoordelen, ontwikkelde zij een ziektemodel (life-time Markovmodel). Het blijkt dat enzymtherapie – in combinatie met ondersteunende behandeling – het optreden van complicaties kan vertragen maar niet voorkómen. Waarschijnlijk wisselt het profijt dat bepaalde subgroepen van patiënten van de behandeling hebben. Dit leidt tot een zeer hoge prijs per gewonnen levensjaar (QALY).

Promotores: prof. dr. J.M.F.G. Aerts en prof. dr. C.E.M. Hollak Co-promotores: dr. G.E. Linthorst en dr. M.G.W. Dijkgraaf Tijd: 10.00 uur

7 Promotie Re sistentie hiv-medicijnen

Kim Sigaloff: ‘HIV drug resistance among adults and children in subSaharan Africa’.

Een potentiële keerzijde van het grote succes van hiv-behandeling in Sub-Sahara Afrika is de opmars van antiretrovirale resistentie. De PASERstudie (‘PharmAccess African Studies to Evaluate Resistance’) heeft de mate van resistentie na het begin van antiretrovirale behandeling in kaart gebracht onder circa drieduizend patiënten in zes Afrikaanse landen. In Uganda richtte het onderzoek zich ook op kinderen.

Sigaloff toont aan dat hiv-resistentie in Afrika toeneemt en dat dit een negatieve invloed heeft op de standaard eerstelijnsmedicatie. Deze toename moet geen belemmering zijn om meer hiv-geïnfecteerden in Afrika te behandelen. Het is nodig om de kwaliteit van behandelprogramma’s te verbeteren en tweedelijnsmedicatie beschikbaar te maken.

Promotor: prof. dr. T. F. Rinke de Wit

AMC M aga zine februari 2013

8 Promotie Tumor in ­ keel-neusholte

Maarten Wildeman: ‘Current problems and possible solutions in the treatment of nasopharyngeal carcinoma in Indonesia’.

Het nasopharynxcarcinoom is een kwaadaardige tumor in de keel-neusholte. Deze vorm van kanker is zeldzaam in de westerse wereld, maar komt veel voor in Indonesië. De ziekte is goed te genezen met radiotherapie in combinatie met chemotherapie, maar in Indonesië zijn de behandelresultaten teleurstellend. Wildeman heeft onderzocht wat de mogelijke oorzaken hiervan zijn. Daarnaast beschrijft hij oplossingen daarvoor.

Tevens testte hij het effect van training voor huisartsen waarin zij uitleg krijgen zodat ze in de toekomst patiënten sneller zullen verwijzen.

Zie verder pagina 27

2 Wetenschapskalender

22

4

Onderzoeksfinanciering

Innovatie is geen wetenschap

Galwegziekten

Ontregelde af weer lijkt op tumor

24

6

Metabole ziekten

Geen leven zonder zelfvernieuwing

Ouderen in het ziekenhuis

Geen k atheter is beter

8

26

3D-fotografie

Pa sfoto van een genetisch probleem

11 Virusdetectie

Zoeken na ar een onbekende

Eredoctoraat voor AndrĂŠ Kuipers

Universiteit eert hoogvlieger

27 Congreskalender

28 AMC Collectie

Het centrum van een arctische nacht

12 Onderzoek met de MRI-scanner

Versl a afde is moeilijk te verleiden

14 Preventie van dementie

Oud worden met zes mil joen

30 De Stelling

Oud door veelwijverij

16 Het immuunsysteem

De virusdialogen

18

31 Colofon/Berichten

Niet te moeilijk graag

De val se romantiek van het verleden

inhoud

Foto omslag: Science Picture Co/Science Faction/Corbis

AMC magazine

Ga l w e g z i e k t e n

Van de mensen die de dramatische diagnose galwegkanker krijgen, blijkt een heel klein deel eigenlijk een relatief onschuldige auto-immuunaandoening te hebben. Twee arts-onderzoekers kwamen op het spoor van een goede manier om op tijd het verschil te zien, schrijven ze in het wetenschappelijke tijdschrift

Hepatology.

Goedaardige geelzucht

Rob Buiter

Het zal je gebeuren: ga je naar het ziekenhuis met geelzucht, vertelt de arts je na onderzoek dat je waarschijnlijk een kwaadaardige galwegtumor hebt. Je brengt alles in gereedheid voor je begrafenis, worden de klachten maar niet erger. Laat staan dat je doodgaat. ‘Dit soort verhalen horen we op de polikliniek leverziekten echt’, stelt Lucas Wenniger, arts-onder­ zoeker bij de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten

4

AMC M aga zine februari 2013

van het AMC. ‘Patiënten komen naar ons toe met galwegstuwing en geelzucht in de veronderstelling dat die wordt veroorzaakt door een tumor. Maar iets aan het verhaal blijkt vervolgens niet te kloppen: de ver­onderstelde tumor groeit bijvoorbeeld niet. In sommige gevallen, weten we nu, speelt er een ander probleem, de zogenoemde IgG4-gerelateerde ziekte.

In tegenstelling tot een tumor is die met een vrij een-

voudige prednisonkuur vaak voor lange tijd te onder­ drukken.’

De reden om onderzoekstijd en -geld te steken in IgG4-ziekten ligt meer in de aard dan in de omvang van het probleem. De polikliniek leverziekten van het AMC volgt nu ongeveer 25 patiënten met deze aandoening. ‘Vier jaar geleden vroeg professor Ulrich Beuers van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten me om samen met hem op zoek te gaan naar de oorzaak’, zegt Wenniger. ‘Volledig opgelost is het probleem nog lang niet, maar we denken een reuzenstap te hebben gezet dankzij de combinatie van onze unieke leverpatiëntengroep met de immunologische expertise van Marieke Doorenspleet en Niek de Vries van de afdeling Klinische Immunologie en Reumatologie.

De omvang van de patiëntenpopulatie mag dan – waarschijnlijk – niet heel groot zijn, het is toch op zijn zachtst gezegd ongelukkig om de diagnose galwegkanker te krijgen, terwijl je eigenlijk een immuunziekte hebt die nog te onderdrukken is ook. Vandaar dat het internationale tijdschrift Hepatology, de nummer één in het vakgebied, onlangs een artikel van Wenniger en zijn collega arts-onderzoeker Doorenspleet plaatste, over een nieuwe manier om tijdig het verschil te zien tussen IgG4-ziekte van de galwegen en andere, al dan niet dramatische diagnoses.

Patent

Hét kenmerk van IgG4-ziekte is, zoals de naam zegt, een overmaat van het afweereiwit Immuunglobuline, type G4. De werkelijke reden waarom patiënten zich bij de dokter melden is uiteraard niet dat ze zo’n last hebben van hun afweereiwitten, maar dat ze bijvoorbeeld een door ontstekingen verstopte galweg hebben, met ‘geelzucht’ als gevolg. ‘Het immuunglobuline G4 wordt geproduceerd door B-cellen’, legt immunologisch onderzoeker Doorenspleet uit. ‘Normaal reageren die B-cellen op een lichaamsvreemd eiwit, zoals een virus of een bacterie. Wij hebben laten zien dat zowel in het bloed als in het ontstoken weefsel van mensen met IgG4-ziekte grote hoeveelheden specifieke B-cellen te meten zijn die om onduidelijke redenen IgG4 produceren.’

‘Normaal heeft iedereen wel een heel klein beetje IgG4 in zijn lichaam. Daarom hebben we voor ons onderzoek zes mensen met IgG4-ziekte vergeleken met zes gezonde vrijwilligers en met zes mensen die een andere ziekte hadden waar je IgG4-ziekte mee zou kunnen verwarren, zoals galwegkanker. Uit die vergelijking blijkt dat je alleen op het niveau van de B-cellen, dus niet op het niveau van het uitgescheiden IgG4 zelf, een overduidelijk verschil kunt meten tussen de IgG4-patiënten en de andere twee groepen.’

Voor het onderzoek was het nodig om de specifieke kenmerken van de verschillende B-cellen in het bloed en in de weefsels genetisch te typeren. Doorenspleet: ‘De moderne techniek die dat mogelijk maakt, heet “next generation sequencing”. Het komt erop neer dat je de B-celreceptor, die gecodeerd ligt in het DNA, van

heel veel verschillende B-cellen tegelijk ontcijfert en vervolgens een rangorde maakt: welke typen komen in welke hoeveelheden voor. Alleen bij mensen met IgG4ziekte zul je enkele IgG4-typen B-cellen vinden die overmatig veel aanwezig zijn in zowel het bloed als het ontstoken weefsel.’ Zoals het academici betaamt, zijn de onderzoekers nog voorzichtig in hun conclusies. Wenniger: ‘We hebben de typering van de B-cellen bij drie groepen van zes personen vergeleken. Voor echt harde uitspraken zullen we dit onderzoek bij meer mensen moeten herhalen. Maar voor de zekerheid is al wel een patent aangevraagd op deze methode.’

Kruidenthee

De praktische consequentie van dit werk zou kunnen zijn dat mensen die zich in het ziekenhuis melden met bijvoorbeeld geelzucht en enkele andere mogelijke IgG4-klachten, in de toekomst een bloedtest krijgen om de genetische karakteristieken van hun B-cellen te bekijken. Als de kwaal ‘slechts’ IgG4-ziekte blijkt te zijn, dan is de therapie op zichzelf vrij eenvoudig. Dat wil zeggen: de symptomen kunnen bij de meesten relatief eenvoudig bestreden worden. Het ontspoorde immuunsysteem kun je in bedwang houden met een hoge dosis ontstekingsremmer als prednison.

Wenniger: ‘Het zou best wel eens kunnen dat er mensen zijn die denken dat ze door kruidenthee of een ander wondermiddeltje ooit van galwegkanker zijn genezen, terwijl ze eigenlijk een IgG4-aandoening hadden.

Hun problemen kunnen dan bijvoorbeeld verholpen zijn door een prednisonkuur die ze op enig moment hebben gehad bij de behandeling van de vermeende kanker.

In sommige gevallen kunnen de IgG4-klachten zelfs spontaan verdwijnen.’

Hoe je IgG4-problemen écht kunt verhelpen, is voor­ alsnog een raadsel. Doorenspleet: ‘Dat blijft de grote vraag bij veel ziekten waar het immuunsysteem bij betrokken is. Waardoor ontspoort de afweer?’ ‘Het kan theoretisch een klassieke auto-immuunziekte zijn’, veronderstelt Wenniger, ‘waarbij de afweercellen zich tegen het eigen lichaam richten. Maar het kan ook zijn dat de afweer in eerste instantie wel reageert op iets lichaamsvreemds als een bacterie, maar dat die bacterie zich zó listig heeft gecamoufleerd met kenmerken van zijn gastheer, dat de afweer vervolgens ook die gastheer aanvalt.

Ik heb een voorliefde voor de evolutiebiologie, dus als het op zo’n soort verklaring uitdraait, zou ik dat ook wel weer mooi vinden. Maar linksom of rechtsom zal er nog heel wat onderzoek moeten worden gedaan om achter de werkelijke oorzaken van deze ziekten te komen.’

Zowel Wenniger als Doorenspleet hopen later dit jaar te promoveren op hun werk aan de IgG4-ziekten; Doorenspleet bij Niek de Vries, Wenniger bij Ulrich Beuers.

Over een datum voor de lancering van een diagnostische test voor de IgG4-ziekten houden ze wijselijk hun mond.

AMC M aga zine februari 2013

5

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

o u d e r e n

i n

h e t

z i e k e n h u i s

Een rechtstreeks oorzakelijk verband is niet aangetoond. Maar een feit is dat acuut opgenomen ouderen die een blaaskatheter krijgen, tweemaal zoveel kans lopen om binnen een jaar te overlijden als hun ‘gewoon’ plassende lotgenoten.

‘De risico’s van zo’n inwendige katheter worden onderschat’, waarschuwt AMCgeriater Sophia de Rooij. ‘Alternatieven komen vaak niet eens aan de orde.’

Simon K nepper

Dertig procent van de 65-plussers overlijdt binnen drie maanden na een acute ziekenhuisopname. Vaak aan iets anders dan het euvel dat ze met loeiende sirenes in het ziekbed bracht. Hoe komt dat en wat is er aan te doen? Met financiële steun van ZonMw probeert een onderzoeksgroep onder leiding van geriater Sophia de Rooij dat uit te pluizen. Tot de niet direct voor de hand liggende boosdoeners, suggereren De Rooij cs in het jongste nummer van JAMDA (Journal of the American Directors Association)*, behoort het gebruik van inwendige blaaskatheters. Flexibele slangetjes, uitmondend in een zakje, die om wegglijden te voorkomen met een soort ballonnetje in de blaas hangen.

‘Oudere patiënten krijgen zo’n katheter vaak direct bij een acute opname’, zegt De Rooij. ‘Bijvoorbeeld omdat ze incontinent zijn of even niet kunnen plassen.

De urine kan belangrijke gegevens leveren, dus die moet geregeld worden onderzocht.’ Maar een katheter is een vreemd element in het lichaam, en daar zijn lichamen in het algemeen niet dol op. Waarbij nog komt dat het instrument vaak langer blijft zitten dan medisch noodzakelijk is. Niet zelden tot de laatste ziekenhuisdag. Dubieuze zaak, want zeker bij ouderen

katheter, bij een gemiddelde opnameduur van zes tot zeven dagen. Zowel tijdens als na de opname bleken de katheterdragers er op diverse manieren negatief uit te springen. Niet alleen in vergelijking met lotgenoten die geen plasproblemen hadden, maar ook vergeleken bij de groep (ruim een kwart) met incontinentie maar zónder katheter.

Zo hadden de katheterdragers een tweemaal hogere kans dan ‘gewoon plassende’ ouderen om binnen drie maanden te overlijden. De kans op functieverlies, slechter in staat zijn om de gewone dagelijkse dingen te doen dus, werd becijferd op twee tot driemaal zo groot.

Gemiddeld bleven katheterdragers bovendien twee dagen (25 procent) langer in het ziekenhuis, en werden ze viermaal vaker binnen een jaar in een verpleeghuis opgenomen. ‘Met zo’n urinezakje ga je niet uit wandelen’, verklaart de Rooij. ‘Katheters ondergraven de mobiliteit en bevorderen daarmee het valrisico.’ De groep met incontinentie en zonder katheter nam bij elk van de uitkomsten een tussenpositie in: betere perspectieven dan de katheterdragers, maar slechtere dan normaal plassende 65-plussers.

Maar schuilt er geen addertje onder het gras? In

De onderschatte risico’s van leveren inwendige katheters elke dag aantoonbaar meer infectiegevaar op. Internist en collega-onderzoeker Suzanne Geerlings: ‘Geleidelijk zet er zich een film van bacteriën af op zowel het slangetje als het ballonnetje.

Uit eerder onderzoek weten we dat de kans op een urineweginfectie bij grote aantallen bacteriën ongeveer één op vier is.’

Overlijden

En juist bij de patiënten in kwestie is dat infectiegevaar niet iets om luchtig over te doen, leert de in JAMDA gepubliceerde studie. In een drietal ziekenhuizen – het AMC, het UMC Utrecht en het Hoofddorpse Spaarneziekenhuis – volgden onderzoekers van de AMC-afdelingen Inwendige Geneeskunde en Infectieziekten 640 acuut opgenomen 65-plussers.

Een kwart van die groep had één of meer dagen een

6

AMC M aga zine februari 2013

hetzelfde onderzoek werd namelijk vastgesteld dat ouderen die een katheter krijgen er al bij opname het slechtst aan toe zijn. Geerlings: ‘Daar is rekening mee gehouden, we hebben de uitkomsten gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en bijkomende ziekten. Maar inderdaad, een direct causaal verband tussen de katheter en de uitkomsten kun je niet leggen. Waarschijnlijk spelen er meer factoren mee.’ Evengoed bevestigt de studie nog eens nadrukkelijk het risico dat katheters opleveren. ‘De patiënten in het onderzoek hadden die katheter eigenlijk maar heel kort in. Dat het verschil in behandeluitkomst dan toch zo groot is, onderstreept ook hun ongewone kwetsbaarheid.’

Goede alternatie ven

De voornaamste onderzoeksaanbeveling laat zich raden: geef acuut opgenomen ouderen alleen een inwendige

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

een blaascatheter katheter wanneer en zolang het echt nodig is. ‘Voor veertig tot vijfenveertig procent van de patiënten die er nu een krijgen, zijn goede alternatieven voorhanden’, zegt De Rooij. ‘Zoals een externe katheter of speciale, sterk absorberende luiers. Mocht een blaaskatheter medisch echt noodzakelijk zijn, dan is het zaak de patiënt in elk geval goed in de gaten te houden.’ Wat betekent: vaker de temperatuur opnemen en dagelijks controleren op infecties, mobiliteit en valrisico. En de katheter niet pas bij ontslag verwijderen, maar direct vanaf het ogenblik dat er een alternatieve oplossing mogelijk is.

In het AMC kreeg de effectiviteit van die aanpak, in elk geval voor het infectierisico, recentelijk steun door een ‘zorgverbeteringsproject’ op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Een groep van vijfenzeventig patiënten die merendeels rond de zestig jaar waren, werd hier strikt volgens de aanbevelingen behandeld. Waar in een

controlegroep vier infecties werden geteld, daalde het aantal infecties bij deze patiënten naar nul. De gemiddelde opnameduur liep terug van ongeveer dertien naar negen dagen.

Veelzeggende cijfers, vindt Geerlings. ‘Maar dit soort ingeroeste praktijken is heel hardnekkig. Willen we dat zo’n katheterbeleid op alle verpleegafdelingen werkelijkheid wordt, dan moet er nog heel wat gebeuren.’ Om van alle Nederlandse ziekenhuizen nog maar te zwijgen.

‘Urinary incontinence and indwelling urinary catheters in acutely admitted elderly patients: relationship with ­mortality, institutionalization and functional decline’. Auteurs: Jikke Bootsma, Bianca Buurman, Suzanne G ­ eerlings, Sophia de Rooij. JAMDA, 30 november 2012.

AMC M aga zine februari 2013

7

3 D -f o t o g r a f i e

Vergelijking van een individueel gezicht (a en b) met een groep controlepersonen. Door middel van kleuren (c) wordt de aard van de verschillen duidelijk. Groen: geen verschil. Blauw: dat deel van het gelaat komt meer naar voren dan bij de controlepersonen. Rood: dit deel van het gelaat ligt dieper dan bij de controles. Hoe feller de kleur, hoe groter het verschil. Het blijkt dat bij deze patiënt de neus en kin weliswaar wat geprononceerd zijn, maar dat vooral de mond dieper ligt.

Syndromen krijgen een gezicht Subtiele afwijkingen in het gezicht kunnen wijzen op een genetische aandoening. Technieken waarmee 3D-foto’s van het gelaat geanalyseerd worden, helpen om deze bijzondere gelaatstrekken te herkennen. Onlangs werd met behulp van 3D-beelden aangetoond dat patiënten met epilepsie veroorzaakt door een verandering in de genen, een afwijkende gezichtsvorm hebben.

Irene v an El z akker

8

AMC M aga zine februari 2013

‘What’s in a face?’, schreef de Brit Peter Hammond onlangs in een artikel over medische beeldtechnologie. Hammond ontwierp software voor de analyse van 3D-gezichtsfoto’s, en werkt als hoogleraar Computational Biology bij het Institute of Child Health van de Londense universiteit (UCL). Hij zette grote groepen kinderen met allerlei syndromen voor de 3D-camera en volgde de ontwikkeling van hun gelaat over een langere periode. Het antwoord op zijn vraag luidt: het gezicht toont een heleboel, meer dan een leek zou vermoeden. ‘Veel genetische kenmerken komen samen in het gelaat’, legt arts-onderzoeker Saskia Hopman (Kinderoncologie) uit. Daardoor valt er aan een gezicht behoorlijk wat af te lezen. Niet alleen van welk geslacht

iemand is, of diens etnische achtergrond, maar ook of er aanwijzingen zijn voor een syndroom of een genetische aandoening.

Hopman: ‘Een subtiele verandering in één gen kan al van invloed zijn op het uiterlijk. Daarnaast heb je aandoeningen waarbij meerdere genen betrokken zijn die samen ook de groei van de schedel en het gezicht bepalen.’ De gevolgen voor het uiterlijk kunnen duidelijk zijn, zoals bij Down Syndroom. Maar ook subtiel, zoals bij het Marfan Syndroom, een erfelijke bindweefselziekte die onder andere gepaard gaat met hartafwijkingen. Voor een leek zijn die bijzondere gelaatstrekken niet zichtbaar, maar ervaren klinisch genetici zien de overeenkomsten in het uiterlijk van Marfanpatiënten vaak wel. Als iemand met Marfan als nieuwe patiënt het spreekuur bezoekt, dan kan alleen die allereerste blik op het gezicht al voldoende zijn om nader genetisch onderzoek te doen.

‘Er zijn zo veel structuren betrokken bij de vorming van het gelaat, dat de kans behoorlijk groot is dat je een verandering in een gen in het gezicht terugvindt’, vertelt professor Raoul Hennekam, hoogleraar Kindergeneeskunde en Translationele Genetica. Hennekam houdt zich al jaren met 3D-scanning bezig. Toen hij nog verbonden was aan de Londense universiteit haalde hij Peter Hammond naar zijn afdeling. ‘Genen die vóór de geboorte nodig waren voor de groei en ontwikkeling van het embryo, hebben daarna bijna altijd een nieuwe functie. Blijkt er iets mis met zo’n gen, dan is de kans groot dat het zowel vóór als na de geboorte problemen veroorzaakt. Op die manier kan een verandering in één gen tot verschillende verschijnselen leiden.’

Psychiatrische stoornissen

Het is dan ook niet verbazingwekkend dat er bij heel veel genetische aandoeningen afwijkingen in het gezicht te vinden zijn. Maar het gaat verder dan syndromen. ‘Aandoeningen waarbij gedragskenmerken een rol spelen, uiten zich ook geregeld in het gelaat’, vertelt Hennekam. ‘Voor psychiatrische stoornissen geldt waarschijnlijk hetzelfde, al beschikken we nog over onvoldoende gezichtskenmerken om ze te herkennen door middel van 3D-beeldanalyse.’

In het wetenschappelijke tijdschrift Brain publiceerden Hammond en Hennekam samen met neurologen van de Britse UCL eind vorig jaar over de gezichtskenmerken van patiënten met epilepsie. Bij ongeveer vijf procent van hen wordt de aandoening veroorzaakt door een genetische mutatie. Epilepsiegenen hebben niet alleen een functie in de hersenen, maar ook in de vorm van het gelaat. De onderzoekers gingen daarom na of er met behulp van 3D-beeldanalyse subtiele afwijkingen in het gezicht van de patiënten te zien zouden zijn.

Degenen bij wie de epilepsie veroorzaakt werd door een

genetische mutatie, bleken vaker bijzonderheden in het gelaat te hebben dan patiënten zonder die genetische varianten. Er was ook een verband tussen bepaalde uiterlijke kenmerken en de verschillende genetische vormen van epilepsie.

Uitstekende kinnen

Analyse van het gelaat kan dus van belang zijn voor het stellen van een diagnose. Genetici komen een heel eind met hun ervaren blik, maar de zeer nauwkeurige 3D-beeldanalyse stelt hen in staat om dat nóg zorgvuldiger te doen, zodat ze zo min mogelijk diagnoses missen. ‘Voor onderzoekers is het belangrijk om uiterlijke kenmerken objectief te beschrijven in maat en getal. Het criterium “vlakke jukbeenderen” volstaat niet, want wat versta je precies onder vlak?’, zegt Hopman. ‘Het programma dat de 3D-beelden analyseert, plakt daar getallen op. Het vertelt ons welke delen van het gezicht in welke mate afwijken van het gemiddelde.’

Hopman laat de opstelling in het AMC zien waarmee de research wordt uitgevoerd. Deelnemers worden uitgenodigd om op een krukje te gaan zitten, waarna drie camera’s aan de linker- en evenveel camera’s aan de rechterkant tegelijkertijd een foto maken. De beelden worden door de computer in één foto geïntegreerd, wat een driedimensionaal gezicht oplevert dat in allerlei posities kan worden bekeken. Vervolgens begint het echte werk: de computer meet de lengte, breedte en diepte van 30.000 punten in het gelaat en geeft daar getallen aan. Daarmee vindt het rekenwerk plaats. De uitkomsten worden vergeleken met die van de gemiddelde gezonde deelnemer. Door middel van kleuren geeft het programma aan welke gezichtsdelen afwijken.

En zo worden uitstekende kinnen, terugwijkende voorhoofden en geprononceerde neuzen zichtbaar.

‘De groep gezonde controlepersonen die we voor de camera zetten, bestaat uit collega’s in het AMC en familie van kinderen met een genetische ziekte die de aandoening zelf niet hebben’, vertelt Hopman. Door hun informatie te vergelijken met die van patiënten bij wie bijvoorbeeld een syndroom wordt vermoed, kunnen artsen bepalen of de kans groot is dat het klopt.

Cornelia de L ange Syndroom

Maar de toepassingen van de 3D-beeldanalyse gaan veel verder dan dat. Onderzoekers gaan ermee op zoek naar aanwijzingen welke genen ze precies onder de loep moeten nemen. Want verschillende mutaties kunnen aan de basis liggen van dezelfde genetische aandoening. Dat kan zich uiten in een net iets andere vorm van de ziekte, en wellicht ook in een net iets ander uiterlijk. Hopman: ‘De software die Hammond ontwikkelde, kan zeggen hoeveel overeenkomst er is

AMC M aga zine februari 2013

9

Afbeeldingen: Saskia Hopman

3 D -f o t o g r a f i e

Een gezicht van een AMC’er op een 3D-foto is van alle kanten te bekijken. Met dank aan de voorzitter van de Raad van Bestuur, professor Marcel Levi.

tussen patiënten in één groep. Kinderen die veel op elkaar lijken, hebben waarschijnlijk een vergelijkbare verandering in de genen.’

Hennekam noemt als voorbeeld het Cornelia de Lange Syndroom. Deze aandoening gaat gepaard met typische uiterlijke kenmerken, de nodige medische problemen en een matige tot ernstige verstandelijke handicap. Er zijn inmiddels vijf genen gevonden die veranderd kunnen zijn bij dit syndroom.

Hennekam en Hammond maakten 3D-scans van alle bij hen bekende Cornelia de Lange-patiënten. Telkens als een nieuw gen voor de aandoening ontdekt wordt, leggen zij de beelden naast elkaar om te zien of ze de patiënten met de verschillende genetische defecten van elkaar kunnen onderscheiden. Hennekam: ‘We hebben dat al een paar keer gedaan toen er minder genen voor Cornelia de Lange bekend waren. Die verschillen waren telkens duidelijk zichtbaar te maken.’

Kinderen met k anker

Hopman maakt voor een deel van haar promotieonderzoek weer op een andere manier gebruik van de 3D-beeldtechnologie. ‘Mijn voorganger, Hans Merks, vergeleek in 2005 de uiterlijke kenmerken van duizend kinderen die kanker hadden gehad met die van

3D-fotografie in de geneeskunde Tandheelkunde en kaakchirurgie waren de eerste disciplines in de medische sector die gebruik maakten van 3D-fotografie. Maar het aantal toepassingen is legio. Zo gebruiken plastisch chirurgen de techniek steeds vaker. Bijvoorbeeld voor het simuleren van borstverkleiningen of het volgen van littekens over een langere periode.

In het AMC staat de 3D-apparatuur van de Kinderoncologie momenteel bij Mondziekten,

10

Kaak- en Aangezichtschirurgie.

Professor Eddy Becking heeft er grootse plannen mee. Hij is hoogleraar Diagnostiek en behandeling van stoornissen in groei en ontwikkeling van mond, kaak en aangezicht.

‘We willen 3D-fotografie onder andere gaan gebruiken voor het plannen van reconstructies bij patiënten die vanwege kanker ingrijpende operaties aan hun mond en kaak ondergingen. Maar ook voor cosmetische correcties en het verhelpen van kaakafwijkingen die de functie beïnvloeden.’

Momenteel werkt Becking

AMC M aga zine februari 2013

duizend gezonde leeftijdsgenoten. Vier procent van de kinderen met kanker bleek een bekend syndroom te hebben. Bij de helft van die patiëntjes was dat syndroom ondanks contacten met verschillende artsen niet eerder aan het licht gekomen.’ Nog eens drie procent van de kinderen had andere bijzondere kenmerken die een syndroom deden vermoeden, zonder dat meteen een diagnose gesteld kon worden. Hopman probeert de subtiele afwijkingen in het gezicht met 3D-fotografie objectief te maken. ‘Hopelijk kunnen we met behulp van de beeldanalyse ook deze kinderen groeperen op basis van gelijkenissen in het gelaat. Vervolgens willen we nagaan of we in die groepjes dezelfde genetische afwijking vinden. Dat zou ons meer kunnen leren over de oorzaak en het ontstaan van een tumor.’

‘Een uitdaging hierin is het (gelukkig) relatief kleine aantal kinderen dat kanker krijgt. Om verbanden tussen gezichtskenmerken en genetische afwijkingen te kunnen aantonen, zijn grotere aantallen patiënten nodig.’

Hennekam: ‘Het onderzoek van Merks liet ook zien hoe belangrijk het is dat er op tijd wordt vastgesteld of iemand een bepaald syndroom heeft. Sommige van deze aandoeningen gaan gepaard met een verhoogde kans op kanker. Als een kind zo’n syndroom blijkt te hebben, kun je het preventief controleren.’

‘Sommige collega’s denken dat het alleen maar om zeer zeldzame aandoeningen gaat. Maar onderschat de grootte van de totale groep van patiënten met een genetische ziekte niet’, benadrukt de hoogleraar. ‘Allemaal samen behoren zij tot een van de grootste, zo niet tot dé grootste groep die wij zien.’

aan het optimaliseren van de techniek voor het vaststellen en behandelen van afwijkingen in de symmetrie van het gezicht. Zo kun je op een 3D-afbeelding de ‘goede’ kant van het gezicht spiegelen op de aangedane kant. Je ziet dan precies hoe en wat je moet corrigeren.

‘Het mooie is dat een 3D-foto een gedigitaliseerd masker is waarop je berekeningen kunt uitvoeren. Zo kunnen we behandelresultaten in de tijd volgen, kijken hoe ze zich ontwikkelen. Door dit soort onderzoek te doen, kunnen

we nagaan of een ingreep het beoogde effect zal hebben, en of de constructie die we maakten ook op de lange termijn stabiel blijft.’

In de toekomst willen de kaakchirurgen hun patiënten in driedimensionale beelden tonen hoe een reconstructie eruit komt te zien. Hiervoor werkt Beckings afdeling nauw samen met het 3D-laboratorium van het UMC St Radboud.

Nu gebruiken de kaakchirurgen nog tweedimensionale foto’s van opzij. Becking: ‘Maar zo zie je jezelf niet. Dit is veel realistischer.’

o u d e r e n

i n

h e t

z i e k e n h u i s

Onbekende virussen zijn de specialiteit van Lia van der Hoek en haar groep. Ze ontwikkelde een methode die nog niet eerder ontdekte exemplaren kan opsporen. Promovendus Michel de Vries verbeterde de techniek en vond een nieuw parechovirus: virusdetectie op het scherpst van de snede.

Opsporing verzocht Irene v an El z akker

Glassculptuur van het coronavirus dat SARS veroorzaakt.

Foto: Science Photo Library/ANP

Bij vijf tot dertig procent van de kinderen die met een luchtweginfectie in het ziekenhuis belanden, vinden de standaardtests geen ziekteverwekker. Er kunnen dan twee dingen aan de hand zijn, vertelt viroloog Lia van der Hoek. Het gaat om een ongewone ziekteverwekker – bij routinetests moet je een idee hebben om welk virus het zou kunnen gaan, zodat je gericht kunt zoeken – of er is sprake van een nieuw virus.

In 2004 ontwikkelde Van der Hoek VIDISCA, een methode die virussen op een andere manier opspoort dan gebruikelijk. Er wordt niet naar een ‘verdachte’ gezocht op basis van een signalement, maar er wordt gelet op verdacht materiaal: stukken DNA en RNA die de aanwezigheid van een virus verraden. Door de gevonden DNA-reeksen te vergelijken met die in een wereldwijde database, kun je zien of je een nieuw exemplaar te pakken hebt. Van der Hoek ontdekte er een tot dan toe onbekend coronavirus mee, dat de naam NL63 kreeg. Coronavirussen veroorzaken ziekten aan de luchtwegen, zoals verkoudheid, maar ook de ernstige longinfectie SARS (die in 2003 plots de kop opstak in China).

VIDISCA had echter zijn beperkingen. In kweekjes uit de neus, slijm en urine zit ontzettend veel DNA van de patiënt zelf. Het lukte met deze methode niet om dit mensen-DNA te onderscheiden van virusmateriaal.

Voor zijn proefschrift werkte promovendus Michel de Vries aan de verbetering van VIDISCA. ‘Sinds een jaar of vier kunnen we DNA-codes veel makkelijker bepalen via next generation sequencing (NGS). We kunnen er duizenden verwerken in een fractie van de tijd die je eerst daarvoor nodig had.’ Door middel van NGS kunnen de onderzoekers het DNA van het virus flink vermenigvuldigen, zodat het wél opvalt tussen al dat

AMC M aga zine februari 2013

DNA van de patiënt. Vervolgens worden die reeksen razendsnel afgelezen.

Het resultaat: een gevoeligere methode voor het opsporen van virussen. De Vries: ‘Eerst kon VIDISCA alleen iets vinden in materiaal dat op kweek was gezet. Maar niet alle virussen kunnen gekweekt worden, dus dit is een hele verbetering.’ Van der Hoek stelt het iets scherper: ‘De nog onbekende virussen zijn per definitie niet te kweken, anders waren ze inmiddels gevonden.’

Nu de methode vele malen gevoeliger is geworden, duiken er vaker ziekteverwekkers op die de onderzoekers voorheen niet tegenkwamen. De Vries testte met VIDISCA kweekjes van de Amsterdamse GGD die niet te typeren waren. Hij vond het parechovirus 5, dat zeldzaam is in Nederland, en parechovirus 6, een nog niet eerder beschreven familielid. De parechovirussen, die onder meer met verkoudheid en hersenvliesontsteking in verband worden gebracht, behoren tot een vrij ‘recent’ ontdekte groep. Inmiddels zijn er wereldwijd 16 soorten bekend.

Van der Hoek: ‘We gebruiken de techniek vooral om nieuwe virussen op te sporen. Nu VIDISCA zo goed blijkt, kunnen we er ook mee naar de kliniek.’ Niet voor standaard diagnostiek, daarvoor laat de uitslag te lang op zich wachten. Maar wel als hulpmiddel voor de arts die bij een patiënt een virusinfectie vermoedt waarbij de usual suspects het niet blijken te zijn.

‘Wellicht is het een nieuw virus, of eentje die je niet verwachtte. VIDISCA vindt dingen waar niemand aan zou denken.’

Michel de Vries promoveert op 29 januari aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift ‘Virus discovery and human parechoviruses’.

11

o n d e r z o e k

m e t

d e

M RI - s ca n n e r

Arts-onderzoeker Anne Marije Kaag speurt naar het mechanisme van cocaïneverslaving in de hersenen. En dat leidt hopelijk weer tot een effectievere behandeling voor verslaafden. Maar het valt nog niet mee om cocaïnegebruikers te vinden die een uur in de MRI-scanner willen doorbrengen.

Marc v an den Broek

Gezocht: Cocaïne is de keizer onder de drugs. Maar het witte poeder heeft ook duistere kanten. De productie en distributie van de drug gaan gepaard met veel criminaliteit, en de gebruikers zijn op de lange duur niet altijd goed af. Met een verdwenen neusschot valt nog wel te leven, maar verslaafd zijn aan het spul is wat anders.

Arts-onderzoeker Anne Marije Kaag (afdeling Psychiatrie) probeert het mechanisme van de verslaving in de hersenen te vinden. Het protocol ligt klaar, nu hoeft ze alleen maar zeventig mannelijke, regelmatige gebruikers van cocaïne zo gek te krijgen om één uur stil in een hersenscanner te gaan liggen. En dat is zo gemakkelijk nog niet, ervaart ze.

De studie loopt al een paar maanden en moet over enkele jaren uitmonden in een proefschrift. ‘Ik heb nu acht personen in de scanner gehad, en het schiet niet op.’ Behalve de zeventig cocaïnegebruikers moet Kaag ter controle ook zeventig personen onderzoeken die niet aan de drugs zijn en evenmin roken. Alcohol is toegestaan. ‘Deze groep is niet zo ingewikkeld, maar we willen de controlegroep qua leeftijd en dergelijke, zo veel mogelijk laten lijken op de groep gebruikers, dus deze kunnen we pas later op grote schaal gaan werven.’

Er is veel belangstelling voor de uitkomsten van dergelijk onderzoek. Cocaïnegebruik in steden als Amsterdam is hoog. ‘Een cocaïnewalhalla’, kopte het Parool boven een artikel over onderzoek naar sporen van drugs in rioolwater. Dertigduizend lijntjes per dag, hadden de rioolwateronderzoekers berekend. In de hoofdstad is coke een van de meest populaire drugs. ‘Er zijn weinig goede behandelingen om van de verslaving af te komen’, zegt Kaag. ‘De bestaande therapieën zijn niet effectief. Veel mensen haken af.’

Serotonine

Het belang van wetenschappelijk onderzoek naar cocaïneverslaving is zo groot dat de Kaag, die samenwerkt met de Radboud Universiteit in Nijmegen, een TOP-subsidie heeft gekregen van NWO, de organisatie die het rijksgeld verdeelt over baanbrekende en uitmuntende studies. Wat zij en haar supervisors Liesbeth

12

AMC M aga zine februari 2013

cocaïnegebruikers Reneman en Wim van den Brink gaan doen, is kijken naar de genetische opmaak van de verslaafde. ‘Ik zie de verslaving als een ziekte van de hersenen’, zegt de onderzoekster.

Centraal hierbij staat craving, een onbedwingbaar verlangen naar, in dit geval, cocaïne. Als een verslaafde cocaïne ziet, dan is het bijna onmogelijk om niet zelf te gaan gebruiken. De controle over het gedrag is afwezig.

Om dit dwangmatig gedrag te verklaren, hebben onderzoekers tot nu toe vooral gekeken naar het dopaminesysteem in de hersenen. Logisch, want het speelt een belangrijke rol bij craving, maar de studies leidden niet tot een betere behandeling.

Kaag stort zich met haar onderzoek op het serotoninesysteem, ook een systeem in de hersenen dat de gevoeligheid voor stimuli, zoals cocaïne, verhoogt. Haar studie heet dan ook CocaSert, een samentrekking van cocaïne en serotonine. Uit proefdieronderzoek, gedaan in Nijmegen, blijkt dat ratten met een door een genmutatie verstoord serotonine-systeem, veel lastiger van hun verslavingsgedrag zijn af te krijgen.

De hypothese is dat mensen met zo’n ontregelde huishouding in de hersenen minder vatbaar zijn voor de gangbare therapieën, want daar wordt getracht de craving uit te doven. Dat zou een aanknopingspunt zijn voor een andere behandeling om van de cocaïneverslaving af te komen, althans voor de patiënten met het gendefect, zegt Kaag. ‘We denken dat we bij ongeveer twintig procent van de verslaafden de genmutatie zullen aantreffen, maar dat is een zeer ruwe schatting.

Wie weet is het fiftyfifty.’ Het uiteindelijke doel is om een farmacologische stof te vinden, waarmee een cokeverslaving effectiever kan worden aangepakt.

Een uur in de scanner

Van de gebruikers die meedoen, wordt vastgesteld of ze het gendefect hebben dat de werking van het serotonine-systeem in de war schopt. Daarnaast moeten ze gedurende één uur in de MRI-scanner liggen waarbij ze naar plaatjes en symbolen moeten kijken. De scanner legt dan vast wat de hersenactiviteit is. De proefperso-

nen krijgen daarbij een milde prikkel toegediend die wel opvalt, maar niet als pijnlijk wordt ervaren. Hiermee moet duidelijk worden hoe de hersenen informatie verwerken die te maken heeft met cocaïne, emoties en stress.

‘In totaal is een vrijwilliger hier tussen de vier en vijf uur mee kwijt’, zegt Kaag. ‘De mensen moeten ook wat proefjes doen, vragenlijsten invullen over het drugsgebruik en een speeksel- en urinemonster afstaan. Met het speeksel wordt de genbepaling gedaan, de urine wordt gebruikt om te kijken of de vrijwilliger de afgelopen twaalf uur niet heeft gebruikt. En dan moeten ze zestig minuten in de MRI.’ De onderzoeksopzet is klaar, het protocol goedgekeurd en er is ruimte bij de onderzoeksMRI-scanner in het Spinozacentrum op het Roeterseilandcomplex, aan de rand van het centrum van Amsterdam. Nu de vrijwilligers nog. Het is niet gemakkelijk om mensen te vinden die verslaafd zijn aan cocaïne. Het gebruik is immers per wet verboden en buiten zijn kring van vrienden loopt iemand niet te koop met zijn voorliefde voor een lijntje. ‘Bovendien is een cokegebruiker impulsief, hij is moeilijk te porren voor het onderzoek. Wat ik heb gezien, is dat je alles in één sessie moet af handelen.

Als ze moeten terugkomen voor een tweede afspraak, haken ze gemakkelijk af.’

Kaag heeft al van alles geprobeerd, zoals briefjes aan spiegels van uitgaansgelegenheden, twitteren, folders, maar het loopt zoals gezegd niet storm. Ze hoopt ook via instellingen voor verslavingszorg zoals Jellinek aan deelnemers te komen. Kaag erkent dat er voor de gebruiker zelf weinig voordeel valt te halen met deelname aan het onderzoek. ‘Sommige mensen vinden het leuk om mee te doen of ze hebben als motivatie dat hun inzet de therapie voor cocaïneverslaving dichterbij brengt.’

Voor de CocaSert studie worden mannen gezocht tussen de 20 en 50 jaar, die op regelmatige basis cocaïne snuiven. Meer informatie daarover is te verkrijgen bij Anne Marije Kaag: a.m.kaag@amc.nl

AMC M aga zine februari 2013

13

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

p r e v e n t i e

va n

d e m e n t i e

Sinds januari coördineert het AMC een internationaal researchproject waarvoor de Europese Unie 5,8 miljoen euro subsidie heeft gegeven. Een enorm bedrag voor een enorm probleem: de preventie van dementie en hart- en vaatziekten. De onderzoekers proberen dit te bereiken met een nieuw laagdrempelig internetplatform voor ouderen, gecombineerd met ondersteuning door verpleegkundigen.

Surfen voor de grijze golf A r thur v an Zu y len

Dokters zijn er niet alleen om mensen beter te maken.

Ze zijn er ook om te voorkomen dat mensen ziek worden. Voor sommigen klinkt preventieve geneeskunde misschien niet zo heel sexy, maar het is cruciaal om de zorg betaalbaar te houden. Door de stijgende levensverwachting – in Nederland inmiddels 82 jaar voor vrouwen en 78 jaar voor mannen – wordt de grijze golf immers steeds groter. En doordat met de leeftijd ook de gebreken komen, groeit het aantal ouderen dat een beroep doet op de gezondheidszorg. Vaak gaat het om multimorbiditeit: oudere mensen hebben meerdere problemen tegelijk, zoals dementie, suikerziekte, een hartkwaal of de naweeën van een beroerte. De belangrijkste risicofactoren voor al deze aandoeningen zijn alom bekend: weinig bewegen, overgewicht, roken, hoog cholesterol en een hoge boeddruk.

Gezond oud worden begint met het verminderen van deze risico’s, luidt het devies. Maar hoe bereik je dat?

En welke interventies pakken het beste uit bij ouderen?

‘Opvallend genoeg is dat niet precies bekend’, vertelt AMC-neuroloog Edo Richard. ‘Wel weten we dat er verschillende goede interventies voorhanden zijn en dat gebrekkige therapietrouw bij patiënten nadelig uitpakt voor het preventieve effect.’

Richard hoopt hier de komende jaren verandering in te gaan brengen met het HATICE-project (Healty Aging Through Internet Counseling in the Elderly) dat op 1 januari jl. van start is gegaan en dat wordt aangestuurd vanuit het AMC. Projectleider Richard wist er samen met collega-neuroloog Pim van Gool en Eric Moll van Charante van de afdeling Huisartsgeneeskunde liefst 5,8 miljoen euro voor binnen te halen via de Europese Unie. Daarvan gaat 1,9 miljoen euro naar het AMC, de rest wordt verdeeld over enkele internationale centra (zoals het Karolinska Instituut, de universiteit van Toulouse en Cambridge University) plus partners uit de ICT-wereld.

14

AMC M aga zine februari 2013

Volgens Van Gool is het geen toeval dat juist dit onderzoeksconsortium de EU-subsidie kreeg. ‘We zijn samen een voorloper. Ons project borduurt namelijk voort op het European Dementia Prevention Initiative, dat wij in 2011 hebben opgericht met onze collega’s uit Finland, Zweden en Frankrijk. Daarmee willen we de resultaten bundelen van drie grote trials naar dementie-preventie bij ouderen. In het AMC is dat de preDIVA-studie, waarin we sinds 2006 ruim 3500 ouderen volgen. De ene helft krijgt reguliere zorg volgens de geldende richtlijnen. Maar de andere helft bezoekt elke vier maanden een praktijkondersteuner bij de huisarts, waarbij systematisch de risicofactoren op hart- en vaatziekten worden besproken en leefstijl-adviezen worden gegeven – zoals stoppen met roken, méér bewegen en gebalanceerder eten. In Finland en Frankrijk lopen soortgelijke studies onder respectievelijk 1200 en bijna 1700 patiënten.’

Komende jaren zullen de data van deze drie grote studies beschikbaar zijn. ‘Er zitten veel overeenkomsten tussen de projecten, maar ook veel verschillen.

Bijvoorbeeld qua interventie’, aldus Van Gool. ‘Maar dankzij HATICE kunnen we een ICT-systeem ontwikkelen om alle gegevens te poolen en te analyseren.

Daardoor hopen we straks conclusies over de verschillende behandelingsstrategieën te trekken uit een pool van 6400 ouderen, om zo te ontdekken wat de optimale aanpak is. Die kennis willen we gaan gebruiken in het tweede deel van ons onderzoeksproject.’

Gespecialiseerde verpleegkundige

De tweede tak van HATICE is gebaseerd op nieuwe inzichten in de communicatie met patiënten. Richard: ‘In de medische wereld wordt tegenwoordig veel gesproken over patient empowerment en shared decision making.

Het achterliggende idee daarvan is dat een therapie verbetert wanneer arts en patiënt gezamenlijk besluiten nemen over het behandeltraject. Wij spreken liever van

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

ownership: je maakt patiënten ervan bewust dat zij de “eigenaar” zijn van hun medische probleem en dat ze zélf een onmisbare schakel zijn bij het oplossen ervan.

Dat geldt bijvoorbeeld bij aanpassingen van de leefstijl, maar ook voor het trouw slikken van medicijnen. We willen via HATICE de betrokkenheid van patiënten vergroten en daarbij gaan we online web-applicaties inzetten als hulpmiddel.’

Internet, voor ouderen? ‘Jazeker. Het is een groot misverstand dat zij digibeet zouden zijn. In onze doelgroep van 65-plussers gebruikt op dit moment al veertig tot zestig procent regelmatig internet. Dat percentage zal de komende jaren alleen maar verder groeien, dus dat lijkt niet zozeer het probleem. Een groter issue is dat veel van de bestaande medische applicaties zich maar op één ziekte of één risicofactor richten, terwijl ouderen juist last hebben van meerdere aandoeningen. Daarom wordt voor HATICE een nieuw internetplatform ontwikkeld met een speciaal patiëntenportaal. Daarmee hebben patiënten bijvoorbeeld toegang tot interactieve vragenlijsten, en krijgen ze adviezen over een breed scala van cardiovasculaire risico’s. Niet alleen met tekst, maar ook met video’s die patiënten moeten motiveren om hun leefstijl te veranderen. We leunen hierbij op kennis over motivationele technieken uit de psychologie, die we gaan vertalen naar de geneeskunde.’

Naast deze digitale informatie en adviezen steunt het HATICE-project op een andere belangrijke pijler: een gespecialiseerde verpeegkundige waarmee per telefoon, mail, chat of Skype contact kan worden gelegd. ‘Zo’n verpleegkundige zal patiënten begeleiden en bijstaan, net zoals praktijkondersteuners dat doen in de huis-

artsenpraktijk. Daardoor is de kans groter dat adviezen goed worden opgevolgd’, vertelt Richard. ‘Of dat in de praktijk inderdaad zo werkt, weten we nog niet. Daarom gaan we binnen ons onderzoeksproject een gerandomiseerde trial doen onder 4600 patiënten. Zij zullen anderhalf jaar lang gevolgd worden, zodat we de nieuwe aanpak kunnen vergelijken met de huidige interventies.

Pas na afloop van deze vergelijkende studie weten we welke route de beste preventie oplevert.’

Generiek systeem

Beide AMC-neurologen hopen dat de resultaten van het HATICE-project bij een gunstige uitkomst breed toegepast kunnen worden. ‘De problematiek van vergrijzing speelt natuurlijk niet alleen in Nederland, Frankrijk en Finland, waar we het onderzoek de komende jaren gaan uitvoeren. Het is een probleem van alle westerse landen’, aldus Van Gool. ‘Daarom gaan we een “generiek” systeem opzetten, dat na een vertaalslag ook elders in Europa bruikbaar moet zijn – en wie weet ook daarbuiten.’

Het nieuwe systeem wordt ontwikkeld door VitalHealth Software, een Nederlands bedrijf dat zijn wortels deels heeft in de Amerikaanse Mayo Clinic. Richard: ‘Hun ervaring met het bouwen van medische applicaties moet een laagdrempelig en gebruiksvriendelijk platform opleveren. Dat is een voorwaarde om het te laten aanslaan bij oudere patiënten. En daar draait het uiteindelijk toch om: dat patiënten zélf een centrale rol kunnen gaan spelen bij de behandeling van hun cardiovasculaire aandoeningen.’

AMC M aga zine februari 2013

15

h e t

i mm u u n s y s t e e m

Ons afweersysteem bestaat uit een gecompliceerd samenspel van verschillende cellen die ziekteverwekkers herkennen en opruimen. Hoe meer we weten over dit systeem, hoe beter we onze afweertroepen kunnen ondersteunen. Linda van den Berg ontdekte hoe verschillende cellen in de huid communiceren over binnendringende virussen, zoals hiv-1. Daarnaast vond ze een manier om wondgenezing te versnellen.

Afweercellen zweren sa A nne Koeleman

Elke dag komt ons lichaam in aanraking met vele potentiële ziekteverwekkers. Gelukkig vormt onze huid een effectieve barrière tegen deze onruststokers. Mochten ze toch binnendringen, dan staat er een leger cellen klaar om ze op te vangen en onschadelijk te maken.

In laboratoria wordt hard gezocht naar de precieze strategie van dit leger. Met haar promotieonderzoek aan het Center for Experimental and Molecular Medicine (CEMM) in het AMC loste promovenda Linda van den Berg een gedeelte van de puzzel op. wondgenezing

Onze eerste afweerlinie bevindt zich in weefsels met direct contact tot de boze buitenwereld; de huid, slijmvliezen en luchtwegen. Verschillende soorten dendritische cellen leveren daar een dagelijkse oorlog met lichaamsvreemde stoffen en ziekteverwekkers.

‘De zogenaamde Langerhanscellen zitten direct aan de oppervlakte van de huid, de opperhuid. Continu speuren zij deze af naar stofjes, ziekteverwekkers en onwenselijke situaties, zoals wonden. Zodra ze iets vinden, slaan ze alarm’, zegt Van den Berg. Iets dieper, in de lederhuid, houden andere dendritische cellen de wacht.

‘Als ze bacteriën of schimmels tegenkomen, ruimen ze die op.’ Zowel de Langerhanscellen als de dendritische cellen in de lederhuid kunnen lichaamsvreemde stoffen opnemen. Vervolgens reizen ze naar de lymfeklieren

16

AMC M aga zine februari 2013

men

om de tweede afweerlijn, de T-cellen, te vertellen dat ze deze specifieke indringers moeten af breken.

Van den Berg keek in eerste instantie naar wondgenezing. ‘De afweerreactie bepaalt in grote mate hoe goed een wond heelt. Te veel ontsteking leidt tot een slechte genezing en littekens, maar bij te weinig ontsteking kunnen ziekteverwekkers naar binnen en zal de wond infecteren’, zegt Van den Berg. Bij brandwonden is de schade erg groot. ‘Door de hitte en hevige ontsteking geneest de wond niet goed. Het lichaam reageert nauwelijks op wat er gebeurt.’

De promovenda maakte brandwonden in huidsamples.

‘We kwamen er achter dat zowel de Langerhanscellen als de dendritische cellen nog leefden na een brandwond, maar dat ze hun boodschap niet meer konden overbrengen aan de T-cellen in de lymfeklieren. Daaruit kun je opmaken dat de verstoring bij de genezing van brandwonden met deze cellen te maken heeft. Als we ze weer aan het werk krijgen, kun je de genezing van brandwonden waarschijnlijk bevorderen’, zegt Van den Berg.

Een alternatieve manier om genezing te stimuleren, is door ervoor te zorgen dat de steuncellen in de opperhuid zich vaker vermenigvuldigen. Van den Berg ontdekte dat een koolwaterstof af komstig van een schimmel deze huidcellen prikkelt tot delen, waarschijnlijk om de schimmel te weren. De stof kan, verwerkt in bijvoorbeeld een zalf, de wondgenezing versnellen.

Infecties

Naast wondgenezing keek Van den Berg naar de dendritische huidcellen bij een hiv-1 infectie. De T-cellen kunnen HIV-1 niet af breken en raken geïnfecteerd met het virus, maar Langerhanscellen zijn dankzij de langerin-receptor in staat om hiv-1 te herkennen en op te nemen. Het eerste wat Van den Berg opviel, was dat de Langerhanscellen niet direct richting de lymfeklieren vertrekken om hun informatie door te geven. In plaats daarvan migreren ze naar de lederhuid. ‘Je ziet ze daar “plakken” aan de andere dendritische cellen’, vertelt Van den Berg. “Het bleek dat Langerhanscellen de informatie over de infectie doorgeven aan hun buren in de lederhuid, via de langerin-receptor en het suiker hyaluronzuur.’ Dit actieve contact maakt de afweerreactie niet alleen heel efficiënt, het blijkt zelfs nodig te zijn om specifieke anti-hiv-1 T-cellen te activeren, en dus de tweede afweerlijn aan te zetten. ‘Omdat we nu weten hoe de cellen in het afweersysteem communiceren, kunnen we straks veel effectievere vaccins ontwikkelen.

Niet alleen voor hiv-1 maar ook voor andere ziekten.’

AMC M aga zine februari 2013

17

Een dendritische cel communiceert met een T-cel (linksonder).

Foto: David Scharf/ Science Faction/Corbis

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Dan maar geen echte intellectueel Hans Achter huis (194 2) is emer itus hoogler aar Filo sofie aan de Uni ver siteit Twente. Tot zijn bekends te boeken behoren ‘De er fenis v an de utopie’ (19 9 8) en ‘Met alle geweld. Een filosofische zoek tocht’ (2 0 0 8). In 2 011 wer d Achter huis uitgeroe pen tot de eer s te Denker de s Vader l ands , een initiatief v an Filosofie Magazine.

Er is geen literair genre waar ik een grotere af keer van heb dan de brede en zeer algemene cultuur- en techniekkritiek. Te snel ontpopt de criticus van het heden zich hier als een laudator temporis acti, een verheerlijker van het verleden.

Mijn af keer gaat een dikke twintig jaar terug. Begin 1991 was mijn opdracht een nieuw onderzoeksprogramma in de techniekfilosofie te formuleren voor mijn Twentse wijsbegeertegroep. Om te kunnen overzien hoe er vanuit de filosofie over techniek is gedacht, verdiepte ik mij in ‘Die Bewertung des technischen Fortschritts’, een dik tekstenboek over wijsgerige waarderingen van techniek, samengesteld door onze landgenoot Van der Pot. Ik schrok van de monotone kritiek op techniek die uit het merendeel van de teksten sprak. Minstens al vanaf de Romeinse Stoa, ja eigenlijk ook al bij de Griekse denkers vanaf ‘De geboorte der goden’ en ‘Werken en dagen’ van Hesiodos uit de zevende eeuw voor Christus, klinken de klachten dat vroeger alles beter was, dat de eigentijdse generaties verdorven en vervreemd zijn, dat technische en materiële vooruitgang de cultuur bedreigen en corrumperen.

Op mijn toenmalige Utrechtse zolderkamertje zat ik met dit soort teksten, die doorlopen tot het werk van Heidegger, Jonas en Ellul in de vorige eeuw en bij ons in deze eeuw tot de klaagzangen van Rob Riemen in ‘Adel van de geest’, stevig in mijn maag. Ik besloot dat ik mij niet als filosoof in de rijen van dit soort cultuurcritici wilde scharen en ging op zoek naar een manier om minder ideologisch en meer empirisch over techniek- en maatschappijkritiek na te denken.

18

AMC M aga zine februari 2013

Hoe het anders zou kunnen, hoop ik in het tweede deel van mijn beschouwing aan te duiden. Hoe het beslist niet moet, laat Frank Furedi op droevige wijze zien in zijn ‘Waar zijn de intellectuelen?’ Hij lijkt de valkuilen van het genre te onderkennen, maar tuimelt er als would-be intellectueel desondanks met gesloten ogen pijnlijk hard in. ‘Dit boek’, zo stelt hij aan het begin, ‘is geen klaagzang over de teloorgang van een tijd waarin het intellectuele leven nog bloeide, de mensen intelligenter waren, de normen in het onderwijs en de kunsten strenger waren en een dynamische cultuur de boventoon voerde’.

Dat is ongetwijfeld een fraai voornemen, alleen is zijn boek die klaagzang nu op alle fronten juist wel. Zelden heb ik een cultuurpessimistische diagnose gelezen die zo bol stond van de clichés van het genre, van vage, algemene beschouwingen en regelrechte onjuistheden.

Als ik het paradoxaal mag verwoorden, het succes van ‘Waar zijn de intellectuelen?’, evenals dat van ‘Adel van de geest’ van Rob Riemen, laat door het intellectuele geklungel van hun auteurs ongewild zien hoe populair, zo niet populistisch, de cultuurpessimistische tijdgeest is. Dat is een hard oordeel. Ik zal proberen het in kort bestek waar te maken.

Onzinnig

Wat de clichés betreft, ik ken weinig cultuurpessimistische beschouwingen waarin Shakespeare niet opduikt.

Sinds Aldous Huxley in zijn dystopische toekomstroman ‘Heerlijke nieuwe wereld’ een beschaving schetst waarin Shakespeare niet meer gelezen, gespeeld en begrepen wordt, duikt dit verwijt monotoon op. In mijn

In zijn spraakmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Franklin Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezagsdragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten. Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 16: Hans Achterhuis over Furedi’s droevige misslagen.

Franklin Furedi tijdens een bezoek in Nederland.

Foto: Patrick Post/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine februari 2013

19

N i e t

Hans Achterhuis.

Foto: Xander Remkes

t e

m o e i l i j k

g r aa g

studie ‘De erfenis van de utopie’ heb ik laten zien dat het onzinnig is; er is waarschijnlijk geen tijd waarin Shakespeare voor een groot en enthousiast publiek meer wordt gespeeld en gevarieerd – in films en andersoortige bewerkingen – dan de onze. Maar ja, Furedi kan deze topos van de cultuurkritiek niet vermijden. Hij duikelt een klein voorbeeld op van een theaterexperiment, waarin auteurs met het publiek in discussie gaan om op grond hiervan te betogen dat tegenwoordig ‘de waarde van een stuk van Shakespeare door zijn relevantie en toegankelijkheid bepaald wordt’.

Of neem de eeuwige klacht over de verdomming van de jeugd. Furedi wijdt er uitvoerig over uit en probeert haar te actualiseren door te stellen dat het huidige onderwijs vanaf de basisschool geen enkele eis meer stelt aan de leerlingen, maar hen alleen maar probeert te ontzien en behagen. Het meritocratische ideaal dat inspanningen vroeg en normen stelde, zou volledig overboord zijn gegooid.

Moet ik hier tegenover naar de vele publicaties verwijzen die stellen dat we met een ‘diplomademocratie’ te maken hebben, waarin kinderen vanaf de Cito-toets onophoudelijk worden beoordeeld en hard met zichzelf geconfronteerd? Ik stel dit niet om mijn gelijk tegen Furedi te halen, maar wel om te laten zien dat de werkelijkheid veel gecompliceerder is dan hij voorstelt. Bovendien onderstreept Furedi dat een intellectueel juist op zoek moet gaan naar tegenspraak en weerlegging van zijn ideeën, iets waar hij op geen enkele pagina zelf aan voldoet.

Eén grote lofz ang

Waar het in de tweede plaats om regelrechte onjuistheden gaat, beperk ik mij nogmaals tot twee voorbeelden.

Omdat het klassieke geschrift ‘Wetenschap als beroep’ van Max Weber onlangs vertaald is, vond ik het interessant om uit te zoeken (dat moet wel, want Furedi verwijst vaak niet direct en meestal zonder paginanum-

20

AMC M aga zine februari 2013

mering naar zijn bronnen) wat onze auteur, die Weber fel aanvalt, hierover te melden heeft. Alle postmoderne ellende begon volgens hem al met Weber, die zou beweren dat de rede aan ‘belangrijke beperkingen’ onderhevig was ‘omdat ze weinig relevantie zou hebben voor het begrijpen van waarden’. Dat Weber in één grote lofzang op de wetenschap hier het sindsdien klassieke feitenwaarden-onderscheid invoert, ontgaat Furedi totaal. Wil hij, zoals hij op veel andere plaatsen ook suggereert, nu echt terug naar een tijd waarin wetenschappers – om met Weber te spreken – ook profeten, spreekbuizen van de politiek en religie waren?

Als Furedi Weber er vervolgens van beschuldigt dat hij als een soort postmodernist avant la lettre twijfelde aan de mogelijkheid van kennis, omdat hij stelde dat wetenschappelijke resultaten vaak van voorbijgaande aard waren, gaat het helemaal mis. Weber krijgt ervan langs vanwege de uitspraak dat iedere wetenschapper beseft dat ‘zijn meeste werk over tien, twintig of vijftig jaar achterhaald zal zijn’. Wie het citaat opzoekt, ziet dat ook dit onderdeel is van een loflied op de wetenschappers die de waarheid zoeken, ook al onderkennen ze dat in de loop van de tijd hun resultaten door de vooruitgang van de wetenschap zullen verouderen.

Bonter nog dan met Weber maakt Furedi het met de Franse filosoof Michel Foucault, één van zijn andere zwarte schapen. Foucault zelf blijkt hij niet gelezen te hebben, hij citeert hem via aanvallen door anderen.

Furedi zegt het hun na: Foucault zou ernaar streven de Verlichting in diskrediet te brengen. Wat hij niet schijnt te beseffen is dat de Franse denker een bewonderaar was van Immanuel Kant, de grootste Verlichtingsfilosoof. Zowel Foucaults proefschrift als zijn laatste essay handelt expliciet over het belang van Kant en de erfenis van de Verlichting.

Geen universele wa arheid

Via Kant en Foucault kunnen wij beginnen de beloofde overstap te maken naar een meer serieuze en inhoudelijke maatschappij- en cultuurkritiek. Want Furedi heeft, hoe onverwacht misschien ook, gelijk wanneer hij stelt dat Foucault meende ‘dat er geen werkelijk universele waarheid bestaat en dat intellectuelen een dergelijke waarheid daarom ook niet uit kunnen dragen’.

Wat hij met deze beschuldiging weer niet schijnt te beseffen is dat Foucault hier regelrecht Kant volgt. Die verwierp het idee van een absolute en universele waarheid dat tot in zijn tijd door de filosofie werd aangehangen. Het menselijk kenvermogen was volgens Kant beperkt. Het staat ons niet toe een Archimedisch punt

buiten de werkelijkheid in te nemen, van waaruit wij de absolute en objectieve waarheid kunnen verkondigen. Furedi is kennelijk van mening dat dit laatste wel mogelijk is, wanneer hij ook op ander plaatsen klaagt over het verlies van de universele waarheid als ‘een objectief feit’. Deze vage bewering over het bestaan van zo’n waarheid, waarmee hij teruggaat tot voor de Verlichting, werkt hij helaas nergens uit.

Het allerergste voor Furedi schijnt in dit verband te zijn dat Foucault ook afscheid neemt van de universele intellectueel, die hij inruilt voor ‘de specifieke intellectueel’. Wat die inhoudt, legt Furedi niet uit, maar ik ga er graag op in. Foucault polemiseert hier, net als met het boven besproken thema van de universele waarheid, met zijn oudere collega Jean Paul Sartre.

Die was inderdaad als ‘universeel intellectueel’ bereid om overal zijn zegje over te doen, en elke petitie over vermeend onrecht waar ook ter wereld te ondertekenen.

Foucault bracht daar tegenin dat intellectuelen hun kritiek moeten richten op de terreinen en onderwerpen die ze onderzocht hebben. Daarom aarzelde hij zelf bijvoorbeeld niet om zich kritisch uit te spreken over de psychiatrie en de gevangenis, die hij uitgebreid bestudeerd had. Wat is daar mis mee? Het is een soort bescheidenheid die volgens Furedi niet past bij de ‘echte’ intellectueel.

Dan ben ik ook maar geen ‘echte’ intellectueel, moet ik concluderen. Toen mij gevraagd werd om ‘Denker des Vaderlands’ te worden – een titel waar ik nog steeds een beetje ironisch naar kijk – stelde ik dat ik als filosoof niet op alle onderwerpen die mij onder de neus geduwd werden wilde reageren. Over thema’s die ik bestudeerd heb, van de gezondheidszorg tot geweld en het vrijemarktdenken, wil ik desgevraagd graag mijn filosofisch licht laten schijnen, over andere onderwerpen heb ik als filosoof niet meer te melden dan de gemiddelde krantenlezer. Hier ligt voor mij de mogelijkheid tot de soort relevante en specifieke maatschappijkritiek die haaks staat op het brede en algemene cultuurpessimisme van Furedi.

Eén pot nat

Een tweede belangrijk onderdeel van zo’n relevante kritische houding bestaat voor mij uit het maken van onderscheidingen. Voor Furedi lijkt alles één pot nat: waarheid, kennis, betekenis, schoonheid zijn voor hem soms regelrechte synoniemen, intellectuelen, wetenschappers en kunstenaars lijken voor hem nauwelijks van elkaar te verschillen. ‘Objectieve kennis en waarheid’ worden volgens hem net als ‘transcendente cultu-

rele waarden’ gelijkelijk uitgedragen door kunstenaars, wetenschappers en intellectuelen. Soms speuren intellectuelen naar ‘de waarheid’, dan weer jagen zij ‘ideeën’ na, een andere keer is het hun missie ‘Kennis met een grote K’ te bevorderen, af en toe gaat het hun om ‘betekenis’, ja zelfs één keer dragen zij ‘het goede’ uit.

Oog in oog met zoveel verwarring betogen moderne en postmoderne denkers als Hannah Arendt en Michel Foucault in de lijn van Kant dat we in deze veelheid van verschijningsvormen van de geest onderscheidingen moeten aanbrengen. Omdat Furedi zelfs in de Hannah Arendt Lezing, die hij in het voorjaar van 2012 in Nijmegen hield, deze boodschap miskende, volg ik haar kort bij het maken van één zo’n cruciale onderscheiding.

Met een verwijzing naar de termen van Kant maakt Arendt een onderscheid tussen twee vermogens van de geest, tussen rede en verstand, Vernunft en Verstand, reason and intellect. Ons verstand zetten we vooral in voor onze jacht op kennis van de werkelijkheid. In de wetenschappen draait het daarom in eerste instantie om de waarheid. Die gezochte en gevonden waarheden kunnen simpel feitelijk zijn, jaartallen van gebeurtenissen bijvoorbeeld. Ze kunnen ook, zoals de ontdekkingen van het atoomonderzoek, bereikt worden langs de weg van theorieën en hypothesen die empirisch getoetst worden. Vaak zijn deze laatste waarheden, zoals Weber al stelde, voorlopig. Door verder onderzoek kunnen ze worden verdiept en veranderd. Maar in al deze gevallen blijft het gaan om de waarheid die we met behulp van ons verstand proberen te ontdekken.

Met de rede, zo stelt Arendt, zoeken we iets geheel anders: geen waarheid en kennis, maar betekenis en begrip. De behoefte van de rede wordt niet gewekt door de wens de waarheid te kennen, maar door de zoektocht naar betekenis. Het kennen van de werkelijkheid en het begrijpen ervan spelen zich af langs twee verschillende registers.

Dat de verhoudingen tussen kennen en begrijpen, die vooral in de geestes- en menswetenschappen een grote rol spelen, methodologisch uiterst ingewikkeld zijn, doet niets af aan het belang van het onderscheid dat Arendt maakt. We kunnen het doortrekken naar het onderscheid tussen wetenschappers en intellectuelen.

Furedi verwart de intellectuelen, waar hij zo naarstig naar op zoek is, voortdurend met wetenschappers en kunstenaars. Daarom wordt zijn cultuurkritiek ook uiterst vaag, monotoon en algemeen. Het zal duidelijk zijn dat ik in navolging van Arendt en Foucault hier een pleidooi heb gevoerd voor een vorm van cultuurkritiek die meer inhoudelijk en meer specifiek gericht is.

AMC M aga zine februari 2013

21

O n d e r z o e k s f i n a n c i e r i n g

Het einde van de nieuwsgierigheid Nederland behoort tot de belangrijkste kenniseconomieën.

Het topsectorenbeleid met de nadruk op toepasbaar onderzoek brengt die positie in gevaar, want het gaat ten koste van fundamenteel onderzoek.

Jasper Enkl aar

In december schreef minister van Economische Zaken Henk Kamp aan de Tweede Kamer dat overheid en bedrijfsleven dit jaar zo’n 400 miljoen euro investeren in onderzoek, ‘om de topsectoren waarin Nederland wereldwijd uitblinkt, nog sterker te maken’. In het zogenaamde topsectorenbeleid zijn negen gebieden bepaald, waarop overheid, bedrijfsleven, universiteiten en onderzoekscentra samenwerken. Volgens de minister ‘draagt het bedrijfsleven niet alleen bij aan research die dicht bij de markt staat, maar ook aan fundamentele, ongebonden studies, met name uitgevoerd door universiteiten.’ Dat klinkt goed, maar de onderzoekers zelf zijn er niet gerust op. Juist het topsectorenbeleid, onder het vorige kabinet ingezet en nu in aangepaste vorm voortgezet, kan op nogal wat kritiek rekenen. Als president van de KNAW verwoordde Robbert Dijkgraaf die kritiek luid en duidelijk. Het eerste kabinet Rutte offerde wetenschapsbeleid op aan innovatiebeleid, vond Dijkgraaf, en hij waarschuwde voor ‘onherroepelijke schade aan het wetenschapssysteem’.

Industriële bel angen

AMC-cardioloog en toponderzoeker professor Yigal Pinto onderschrijft die kritiek nog steeds. ‘Er is geld bij NWO en KNAW weggegaan en terechtgekomen bij het topsectorenbeleid, dat zijn agenda erg laat bepalen door industriële belangen. Het is heel erg gericht op het pleasen van de grote firma’s in Nederland.’ Afgelopen najaar deed Pinto mee aan een debat in perscentrum Nieuwspoort over onderzoeksfinanciering. Het topsectorenbeleid met de nadruk op toepasbaarheid, is de dood in de pot voor het ‘nieuwsgierigheidsgedreven’ onderzoek, vindt hij. ‘De heilige graal zit ‘m niet in het

22

AMC M aga zine februari 2013

plannen van producten en daar met z’n allen naartoe werken. Dan ga je weinig spannende dingen beleven.

Werkelijke vernieuwing voorkom je hiermee, want je borduurt voort op bestaande gedachten. Een volstrekt nieuwe gedachte komt nooit voort uit iets waarvan je weet dat het over drie jaar al toepasbaar is. Misschien bereik je wel verbetering, maar radicale innovatie is minder waarschijnlijk.’ Onderzoek in de umc’s heeft volgens Pinto als unieke kant dat het niet direct toepassingsgericht hoeft te zijn. ‘Je hebt de kans om research te doen, waarbij je de mogelijkheid inbouwt om met een geheel nieuw idee de wereld op z’n kop te zetten.

En nieuwe concepten laten zich niet plannen.’

Een deel van de onderzoeksfinanciering kan best in publiek-private samenwerking, maar dat is wel duidelijk anders dan het academisch-universitaire onderzoek, vindt Pinto. ‘De gemiddelde industrie wil binnen een paar jaar resultaat. Als het AMC aan een project begint, is het mooi als er vier jaar later een eerste promotie is. Beginnen we dan te zien dat het een onderzoekslijn is die wellicht vernieuwend kan zijn, dan zijn we uiterst tevreden. De tijd die je nodig hebt om iets op te bouwen, tel je in aantallen jaren. De gemiddelde private partij begint na een paar jaar al zenuwachtig te worden.’

Kritiek

Die kritiek beamen professor Tom van der Poll en Jessika van Kammen, voorzitter en secretaris van het onderzoeksinstituut van het AMC. Ondanks de brief van minister Kamp en het feit dat de regering liet weten 150 miljoen extra in fundamenteel onderzoek te stoppen, is de voorzitter van de AMC Research Council er niet gerust op. ‘Het aantal mogelijkheden om subsidie te krijgen voor fundamenteel onderzoek is sterk ingeperkt’, zegt hij. ‘Het geld van de overheid dat je in competitie kunt verkrijgen, gaat veelal in heel grote consortia zitten, die gelieerd zijn aan een product of naar direct toepasbaar onderzoek. Bij deze megaprojecten wordt in één keer aan een sector een groot bedrag – het gaat om miljoenen – toegekend, waarvan je je kunt afvragen of dat goed wordt besteed.’

De nadruk op ‘valoriseerbaar’ onderzoek dat direct

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

toepasbaar is, gaat volgens Van der Poll ten koste van de kennismaatschappij. ‘Natuurlijk is research die toepasbaar is, belangrijk. Maar wanneer je als land fundamenteel onderzoek niet meer wil financieren en besluit dergelijke studies als “hobbyisme” te zien, dan ben je verkeerd bezig. De balans slaat nu door. Het is duidelijk dat er meer geld naar fundamenteel onderzoek moet.’

In economisch moeilijke tijden wordt wetenschap snel gevoeld als een luxe hobby, zegt ook Pinto. ‘Daarbij negeert men dat samenlevingen die conceptueel heel innovatief zijn, daarmee economische groei inbouwen.

Hoe radicaler de conceptuele vernieuwing, hoe beter.

Maar ja, dan moet je wel eerst investeren.’

Rijk subsidiel andschap

‘Het is belangrijk dat er een rijkgeschakeerd subsidielandschap is, waar allerlei verschillende vormen van subsidie bestaan’, voegt Jessika van Kammen daaraan toe. ‘De overheid heeft de verantwoordelijkheid om een kweekvijver van talentvolle jonge researchers te onderhouden. Daarnaast moet ze ruimte bieden voor het kwetsbare en nieuwsgierigheidsgedreven onderzoek, waarvan onduidelijk is wat het gaat opleveren.

Maar ik zie witte vlekken ontstaan in het financieringslandschap.’ De druk op Veni- en Vidi-subsidies voor jonge onderzoekers is sterk toegenomen, vertelt ze.

Afgelopen jaar waren er veertig AMC-aanvragers voor de Veni. ‘Dat is nog nooit vertoond. Per jaar worden er 24 Veni’s uitgedeeld en er zijn acht umc’s. Dus met drie

toekenningen heb je een fair share. Voor het Europese talentenprogramma is het aantal aanvragen eveneens verdubbeld.’

Ook volgens Pinto is het voor jonge onderzoekers veel moeilijker geworden om grants te vinden. En dat heeft gevolgen. ‘Mensen die goed zijn in onderzoek, gaan hun knopen tellen. Ik ken een Nederlandse postdoc die in Amerika zit. Hij wilde terugkomen, maar hij heeft de afweging gemaakt waar hij de onderzoeksgrants kan krijgen: hij blijft voorlopig in de VS.’ Nederland is een klein landje, maar niet op biomedisch onderzoeksgebied, vertelt Van Kammen. ‘We horen bij de top vijf, we worden heel vaak geciteerd. Er zijn nog geen directe gevolgen zichtbaar van de veranderende subsidiestromen. Maar de langetermijngevolgen vind ik wel riskant. In het verleden hadden we een goede kweekvijver. Je kunt je afvragen of we dat niet af breken als er minder geld gaat naar nieuwsgierigheidsgedreven onderzoek.’

‘Het zijn tijden van schaarste, dat begrijp ik’, zegt Van der Poll. ‘Ik realiseer me ook dat je keuzes moet maken, maar de focus ligt nu wel heel erg op grote consortia en directe relevantie. Vroeger was niet alles beter, maar het geld werd wel zorgvuldiger verdeeld. Nu gaat het met grote bakken tegelijk. Ik zou wel eens een evaluatie willen zien van wat er terechtgekomen is van al die grote projecten. Heeft het de economie echt gestimuleerd? Want dat is een van de drijfveren om het geld zo uit te geven.’

AMC M aga zine februari 2013

23

M e ta b o l e

z i e k t e n

Artsen in het AMC hadden tot zes jaar geleden nog nooit gehoord van het Vici-syndroom, een aangeboren genetische afwijking waardoor een kind voor of snel na de geboorte overlijdt. Inmiddels hebben ze meegewerkt aan een wereldwijd onderzoek naar de aandoening.

De resultaten daarvan werpen een nieuw licht op de oorzaak van een bijzondere groep metabole ziekten.

Vici verklaard T im v an den Ber g

Computerweergave van DNA-sequencing.

Foto: Hank Morgan - Rainbow/­­ Science Faction/Corbis

In 2007 kreeg professor Frits Wijburg voor het eerst een patiënt met het Vici-syndroom op de onderzoekstafel, al wist hij dat toen nog niet. ‘Het pasgeboren kind leed aan cardiomyopathie (een niet goed werkende hartspier), een ontbrekende hersenbalk tussen de twee hersenhelften, staar, hypotonie (slappe spieren) en had heel weinig pigment in de huid. Na drie maanden overleed het patiëntje.

Wij hadden geen idee wat de oorzaak was’, vertelt de kinderarts en hoogleraar Klinische Metabole Ziekten.

Tot dezelfde ouders een jaar later een tweede kind kregen met precies dezelfde afwijkingen. ‘Toen wisten we dat er een genetische oorzaak moest zijn.’ Samen met het laboratorium Genetische Metabole Ziekten werd gezocht naar een passend ziektebeeld. Uiteindelijk viel de diagnose: het Vici-syndroom, een zeer zeldzame genetisch aangeboren afwijking die wordt gekenmerkt door onder meer cardiomyopathie, albinisme en een slecht werkend immuunsysteem. Wijburg: ‘We hebben daarop contact gezocht met Carlo Dionisi-Vici, een Italiaanse arts die het syndroom eind jaren tachtig als eerste beschreef, waarna het zijn naam heeft gekregen.

Onze omschrijvingen en foto’s leken sprekend op de gevallen die hij was tegengekomen.’

Via diezelfde Italiaanse arts kwam kort daarna een verzoek. Londense neurogenetici, die ook twee kinderen met het Vici-syndroom hadden behandeld, startten een studie naar de genetische oorzaak van de ziekte. Tot dan toe was daar nog niets over bekend. Voor het onderzoek

24

AMC M aga zine februari 2013

verzamelden de Britten genetisch materiaal van achttien patiënten in verschillende landen, waaronder Taiwan, Malta, Saudi-Arabië, de VS, Japan en dus ook Nederland.

‘Met toestemming van de ouders van de twee kinderen hebben we DNA, een spierbiopt en gekweekte huidcellen opgestuurd’, vertelt Wijburg. Het genetisch materiaal is in Londen gescreend met behulp van whole exome sequencing, waarbij al het DNA wordt geanalyseerd. Dit is vervolgens vergeleken met DNA van gezonde mensen.

Opruimen

Onlangs publiceerde de internationale onderzoeksgroep, onder leiding van de Britse researchers, de resultaten in Nature Genetics. DNA-analyse van het patiëntenmateriaal bracht mutaties aan het licht in het EPG-5-gen, dat een rol speelt bij autofagie. Autofagie is een proces waarbij cellen in het lichaam zichzelf als het ware opruimen en ook onderdelen van de eigen cel kunnen gebruiken als brandstof, onder andere voor het aanmaken van nieuwe celonderdelen. Bij kinderen met het Vici-syndroom verloopt autofagie niet zoals het zou moeten. ‘Deze vondst werpt een nieuw licht op een hele groep metabole ziekten,’ zegt Wijburg. ‘Er zijn meer voorbeelden van pasgeboren kinderen waarbij door nu nog onbekende oorzaak de hersenbalk ontbreekt of een afwijkende hartspier voorkomt. De vraag is nu: speelt autofagie ook hierbij een rol?’

Voor ouders van kinderen met het Vici-syndroom is de ontdekking eveneens belangrijk. Wijburg: ‘Ze krijgen er hun kinderen niet mee terug, maar we kunnen nu heel vroeg in de zwangerschap screenen of een nieuwe baby ook het Vici-syndroom heeft. Verder toont de studie aan hoe belangrijk het is om samen te werken met collega’s in andere landen. Zo’n zeldzame aandoening kun je als losstaand ziekenhuis amper zelf onderzoeken. Maar als je wereldwijd de krachten bundelt, is een doorbraak dus wel mogelijk.’

12 Promotie Hechting bloedvaten

Dara Pabittei: ‘Optimization of in vitro sutureless laser-assisted vascular anastomosis’.

Pabittei beschrijft experimenten om een hechtingsvrije laser-vaatanastomose (verbinding van twee bloedvaten) te maken. Daarbij is het essentieel dat eerst een biologisch afbreekbaar ‘kousje’ met soldeer wordt aangebracht. Een combinatie van laserenergie, proteïnesoldeer en een afbreekbare scaffold/ mesh (ondersteunend matje) met hoog smeltpunt kan meer dan de normale bloeddruk weerstaan. De promovenda onderzocht ook, samen met de TUE, de ‘kleefkracht’ van deze techniek. Het onderzoek is van belang bij het maken van vaatnaden, het lucht- en lekvrij afdekken van bloedvaten (ruptuur), luchtwegen, darmen en ook het ‘plakken’ van matjes aan buik- of borstwand.

Promotores: prof. dr. mr. B.A.J.M. de Mol en prof. dr. D.A. Legemate Co-promotores: dr. R. Balm en dr. M. Heger Tijd: 14.00 uur 15 Promotie duizeligheid bij ouderen

Jacquelien Dros: ‘Dizziness in older patients in general practice: away from diagnostic nihilism’.

Duizeligheid bij ouderen is een veelvoorkomend probleem waarover relatief weinig bekend is. Op verzoek van Dros inventariseerde een panel van deskundigen alle voor de huisarts beschikbare diagnostische testen en nam die af bij 417 duizelige ouderen. Ze vond zes verschillende duizeligheidsprofielen; de meeste patiënten passen in meer dan één profiel. Vaak speelden meerdere aandoeningen een rol, zoals cardiovasculaire of psychiatrische ziekten, problemen met het evenwichtsorgaan of bijwerkingen van geneesmiddelen.

Dros analyseerde ook welke kenmerken van duizeligheid tot de meeste hinder leiden, zowel op het moment van onderzoek als een half jaar later. Behalve

frequentie van duizeligheidsaanvallen of de duur van de klachten bleken het gebruik van meerdere geneesmiddelen, angst, depressie en beperkte mobiliteit van invloed.

Promotores: prof. dr. H.C.P.M. van Weert en prof. dr. H.E. van der Horst Co-promotores: dr. G. ter Riet en prof. dr. F.G. Schellevis Tijd: 13.00 uur

kanker ontstaan, waarbij de cellen zich ongecontroleerd gaan delen. Karrich onderzocht hoe pDCs worden gevormd uit stamcellen en hoe die cellen de immuunrespons bewerkstelligen. Doel is het ontwikkelen van nieuwe therapieën voor autoimmuunziekten en kanker.

Promotor: prof. dr. H. Spits Co-promotor: dr. B. Blom Tijd: 10.00 uur

15 Or atie Reumatologie

21 Promotie:

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Reumatologie, in het bijzonder immuungemedieerde ontstekingsziekten, houdt prof. dr. Dominique Baeten zijn oratie met de titel: ‘De achillespees van ontsteking’.

De ontsteking van de achillespees is karakteristiek voor de reumatische aandoening spondyloarthritis, een ontstekingsziekte waarbij het immuunsysteem is ontregeld. Deze ziekte kenmerkt zich door zijn ‘immunotype’. Dat vertoont gelijkenissen met andere complexe systemen, zoals het menselijk brein, internet, of het verkeer in de Randstad.

Complexe systemen zijn gevoelig voor plotse en ingrijpende gebeurtenissen. Cruciale connectiepunten spelen hierbij een grote rol. Toepassing van deze inzichten op pathofysiologie van immuun-ontregelde ontstekingsziekten leidt tot herdefiniëren van ziekte en gezondheid, prognose, genezing en preventie. De complexiteit, het chronische karakter en de kosten van de zorg voor deze ontstekingsziekten kunnen worden gereduceerd door het beïnvloeden van de cruciale connectiepunten van het immunotype: de achillespees van ontsteking.

Tijd: 16.00 uur 19 Promotie Immuunsysteem

Julien Karrich: ‘Plasmacytoid dendritic cells: how to control the good, the bad, and the ugly at the molecular level’.

Plasmacytoid dendritic cells (pDCs) vormen een wezenlijk onderdeel van het immuunsysteem, cruciaal om ziekteverwekkers als virussen en bacteriën te bestrijden. Na een virale infectie vormen de pDCs de eerste verdedigingslinie, ze moeten een efficiënt antwoord vinden op de indringer. Maar ongecontroleerde werking van deze cellen kan ertoe leiden dat ze zich richten tegen de gastheer (autoimmuniteit). Ook kan

Gezondheidsbe vordering

M.A.Hartman: ‘Health promotion for a multiethnic population’.

Het is niet zonder meer nodig het leefstijlaanbod aan te passen voor specifieke etnische groepen binnen een multi-etnische doelgroep.

Hartman onderzocht dat bij moeders uit Amsterdam-Zuidoost met het doel gewichtstoename te voorkomen.

Het proefschrift laat zien hoe op een systematische manier de behoefte aan aanpassingen overwogen kan worden.

Een algemene aanpak is inzetbaar als deelnemers met verschillende etnische achtergronden een gemene deler hebben, in dit geval gedeelde motivaties en barrières om te bewegen. De inzet van eigen organisaties, zoals kerken, en samenwerking met leiders uit de gemeenschap kan helpen om bepaalde etnische groepen te bereiken.

Promotores: prof. dr. K. Stronks en prof. dr. A.P. Verhoeff (GGD Amsterdam) Co-promotor: dr. V. Nierkens Tijd: 12.00 uur 28 Promotie Le verfibrose

Aleksandar Sokolovic: ‘Pathogenesis and reversal of liver fibrosis – effects of genes and environment’.

Als de lever chronische schade probeert te herstellen, bijvoorbeeld bij chronische hepatitis, ontstaat littekenweefsel (fibrose). Dat kan op zijn beurt ook weer het orgaan beschadigen en leiden tot leverfalen. Transplantatie is dan de enige behandeling, maar het aantal donoren is schaars. Sokolovic analyseerde de rol van twee genen die in muizen van grote invloed zijn op het ontstaan en verloop van leverfibrose. Het onthouden van voedsel aan de muizen leidde tot een snelle afname van leverontsteking en fibrose.

Promotor: prof. dr. R.P.J. Oude Elferink Co-promotor: dr. P.J. Bosma

AMC M aga zine februari 2013

25

Tijd: 10.00 uur 28 Promotie Vroegbehandeling hiv

Marlous Grijsen: ‘Treatment of primary HIV infection’.

Mensen die recentelijk besmet zijn geraakt met hiv kunnen het best zo snel mogelijk na de besmetting gedurende zes maanden medicijnen innemen.

Hierdoor kunnen ze later beginnen met de standaard (levenslange) therapie voor chronische hiv-patiënten. Door snel te beginnen, hoeven ze gedurende de rest van hun leven ongeveer twee jaar minder lang pillen te slikken.

Grijsen onderzocht 173 personen bij wie de hiv-infectie snel na de besmetting werd vastgesteld en verdeelde ze in drie groepen. Een groep kreeg de standaardbenadering (afwachten), de andere twee kregen meteen medicatie gedurende zes of vijftien maanden. Daarna keek ze wanneer het nodig was om te beginnen met het levenslang slikken van pillen.

Promotor: prof. dr. J.M. Prins Co-promotor: dr. F.W.N.M. Wit Tijd: 12.00 uur

Doordat gegevens over de promoties steeds later tot onze beschikking komen, kan het gebeuren dat deze kalender niet volledig is. Voor de meest actuele informatie kunt u de agenda op de website raadplegen: www.amc.nl.

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

p r o m o t i e s e n o r at i e s F e b r ua r i

Promotores: prof. dr. A.J.M. Balm en prof. dr. I.B. Tan Co-promotores: dr. J.P. de Boer en dr. B. Hariwiyanto (universiteit Gadjah Mada, Yogyakarta) en prof. dr. J.M. Middeldorp Tijd: 13.00 uur

E r e d o c t o r aa t

v o o r

A n d r é

K u i p e r s

André Kuipers kreeg begin januari een eredoctoraat van de Universiteit van Amsterdam. De Nederlandse ruimtevaarder werd onderscheiden voor het toegankelijk maken van de wetenschap voor een breed publiek. Ook ‘de wijze waarop hij in zijn werk verschillende wetenschappelijke disciplines heeft samengebracht’ telde voor de UvA zwaar mee.

Universiteit eert hoogvlieger Wat zijn we inmiddels over gewichtsloosheid te weten gekomen?

Bij meer dan de helft van de astronauten treedt ruimteziekte op. Na enkele dagen is dat voorbij, al moet je nog een tijdje blijven uitkijken met hoofdbewegingen. In het ruimtestation is je gevoel van onder en boven puur op visuele informatie gebaseerd. Dat waar je naar kijkt is de ‘grond’ en de aarde is onder of boven je, al naar gelang de stand van je hoofd als je naar buiten kijkt.

Aan je evenwichtsorgaan heb je dan niets meer.

Marc v an den Broek

Een actief beoefenaar van de geneeskunde mag André Kuipers dan nooit zijn geworden, hij is wel degelijk opgeleid tot arts. In het AMC zelfs. Waar hij al spoedig onder de hoede werd genomen van professor Wil Oosterveld, hoogleraar in de fysiologie van het evenwichtsorgaan. Oosterveld was minstens zo door de ruimtevaart gefascineerd als de jonge Kuipers. Eerst astronaut en nu warempel ook nog eredoctor aan de UvA – het AMC verheugt zich in een grote zoon. Omdat Kuipers omgekeerd het AMC nog steeds een warm hart toedraagt, wilde hij best een paar vragen over zijn onderzoeksverdiensten beantwoorden. Maar wel graag via e-mail, want zoals zijn echtgenote Helen in het voorcontact liet weten: ‘André is ontzettend druk.’

Foto: André Kuipers

Wat voor onderzoek heeft u precies gedaan?

Tussen mijn co-assistentschappen door deed ik bij Wil Oosterveld al mee aan onderzoek naar het evenwichtsorgaan. Het ging om medicijntesten, calorisatieadaptatie (aanpassing aan via de gehoorgang opgewekte draaiduizelingen, MvdB), bewegingsziekte en testen tijdens paraboolvluchten. Daarbij wordt in ‘vallende’ vliegtuigen vele malen een gewichtsloze toestand gecreëerd van 20 seconden. Om de werking van het evenwichtsorgaan goed te kunnen onderzoeken, wil je graag het effect van de zwaartekracht uitschakelen.

Dat kan alleen tijdens zulke paraboolvluchten of in een baan om de aarde.

26

AMC M aga zine februari 2013

Wanneer zijn de eerste resultaten te verwachten?

Dat verschilt per experiment. Af hankelijk van de aard en het aantal proefpersonen dat inmiddels is gemeten, kunnen we de resultaten dit jaar verwachten of kan het nog wel een paar jaar duren.

Sommige critici twijfelen aan het nut van veel van de experimenten. Uiteindelijk gaan er toch maar heel weinig mensen de ruimte in, is hun argument.

Wetenschappers van over de hele wereld doen dit soort onderzoek om gebruik te maken van het ontbreken van de factor gewicht in hun speurtocht naar de werking van allerlei levensprocessen. Het doel is fundamentele kennis te vergaren over zaken als de werking van het evenwichtsorgaan of longdoorbloeding, en processen als botontkalking en bloeddrukregulatie. Met het oog op betere behandelingen voor patiënten op aarde, maar ook voor de gezondheid van toekomstige ruimtereizigers zelf. Denk aan methoden om spierverlies tegen te gaan of mensen enigszins tegen de schade van radioactieve straling te beschermen.

Een verblijf in de ruimte is heel bijzonder, maar is het ook gezond? Hoe kijkt u een half jaar na de landing terug op zes maanden gewichtloosheid?

Astronauten verliezen circulerend bloedvolume en hun bloeddrukreflexen, hebben spieratrofie en botontkalking en ze staan bloot aan verhoogde radioactieve straling. Het is dus niet gezond, ze hebben dan ook een tijd lang aanpassingsproblemen als ze weer op aarde zijn.

Bovendien hebben ze mogelijk toekomstige problemen met osteoporose en schade door radioactieve straling.

1 Congre s EPGS

Het aantal nieuwe patiënten met gastroenterologische kanker stijgt snel.

Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de zorg voor deze patiënten.

Daarom organiseert de EPGS in samenwerking met GIOCA (Gastro Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam) een verpleegkundig congres over ‘Gastroenterologische oncologische zorg. Nieuwe ontwikkelingen, nieuwe zorg(en)?’

Ziektebeelden die aan bod komen zijn: galwegkanker, kanker van de levercellen, tumoren van de alvleesklier en colorectaal carcinoom.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: EPGS-AMC, mw. J. van der Woude, 020 566 6468, epgs@amc.nl of via www.epgs.nl 1 Congre s Epilepsie

Midwinter Meeting van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie over ‘Temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis’.

Plaats: AMC, G4-123 Tijd: 10.00 - 15.30 uur Inlichtingen: mw. E. Aronica, e.aronica@amc.nl 5 Ru yschlezing

Lezing door prof. dr. Eric Palmer (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) over ‘Antibiotics, the microbiota and immune defense against intestinal infection’. Palmer is gespecialiseerd in kankergerelateerde infecties die kunnen optreden nadat chemotherapie of beenmergtransplantatie de afweer hebben verzwakt. Zijn onderzoek richt zich op de vraag hoe het immuunsysteem infecties bestrijdt en hoe commensalen (micro-organismen die in het lichaam aanwezig zijn zonder ziekte te veroorzaken) het lichaam beschermen tegen infecties. Voorafgaand aan de Ruyschlezing geeft prof. Palmer een masterclass.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl.

Inlichtingen over de masterclass: mw. B. Blom, b.blom@amc.nl.

5 Refereer avond Urologie

Het onderwerp van deze avond is ‘Prostaatcarcinoom en besluitvorming’.

Plaats: VUmc, De Amstelzaal Tijd: 18.00 - 19.30 uur Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030, m.h.lanting@amc.nl 6 Symposium hiv-re sistentie

Bijeenkomst naar aanleiding van de promoties van Kim Sigaloff en Ralph Hamers op 7 februari (zie onder ‘Promoties en oraties’) over ‘HIV drug resistance and the future of antiretroviral treatment in sub-Saharan Africa’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 - 12.30 uur Inlichtingen: AIGHD, mw. J. van Tongeren, 020 566 4041, j.vantongeren@ aighd.org of via www.aighd.org 7 Symposium Profe ssional in the Le ad

Het AMC verricht zijn kerntaken (patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek) onder het motto ‘The professional in the lead’: leidinggevenden worden geacht hun domein grondig en van binnenuit te kennen. Dit motto is ook de titel van het symposium dat het AMC elk jaar organiseert over belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde. Dit jaar staat ‘Evidence based practice in de verpleegkunde’ centraal. De bijeenkomst wordt afgesloten met een discussie over het thema ‘Waar praktijk en wetenschap samenkomen’ onder leiding van prof. dr. Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 12.00 - 18.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, pitl@amc.nl 13 Ga sthuislezing

De historische commissie van het AMC organiseert een reeks lunchlezingen over de geschiedenis van de geneeskunde in Amsterdam onder de titel ‘Gasthuislezing’. Dit maal een gefilmd vraaggesprek met emeritus hoogleraar Interne Geneeskunde prof. dr. A.M. van

Leeuwen over ‘Interne geneeskunde in Binnengasthuis en AMC’. Prof. Van Leeuwen wordt geïnterviewd door prof. dr. Marcel Levi, met assistentie van Dikla Zeidler en Vivian Oei. De film wordt ingeleid door prof. dr. Otto Bleker.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 13.00 - 13.30 uur Inlichtingen: Historische Commissie AMC, mw. M. Stouthard, 020 566 8235, m.e.stouthard@amc.nl 15 Congre s

Bijeenkomst over ‘Tracheal stenosis. Diagnosis and treatment’. Aangeboren of verworven tracheastenose bij kinderen is een ernstige, vaak levensbedreigende aandoening en vaak geassocieerd met andere aangeboren afwijkingen, vooral die van het hart- en vaatstelsel. Een multidisciplinaire aanpak is dan ook essentieel. Het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam Leiden (CAHAL) opereert vanaf 1995 patiënten met tracheastenose. Nationale en internationale sprekers van verschillende specialismen vertellen over de nieuwste ontwikkelingen.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 - 18.45 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H. van der Wal,020 566 8585, h.j.vanderwal@amc.nl

en alarmsymptomen die kunnen wijzen op symptomatische hoofdpijn.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 - 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. S. Beeke, 020 566 2699, s.b.beeke@amc.nl 20 Nationa al K ampioenschap debat teren

Tijdens het Nationaal Kampioenschap debatteren voor geneeskundestudenten nemen de studenten van de acht medische faculteiten het tegen elkaar op.

Plaats: AMC, Voetenplein Tijd: 13.00 - 17.30 uur Inlichtingen: zie www.nkdebat.nl/2013 Zie ook het bericht op pagina 31 28 Symposium Kindergenee skunde

De afdelingen Kindergeneeskunde van AMC en VUmc werken nauw samen. Zij hebben de ambitie om zich op zowel klinisch als wetenschappelijk gebied te profileren. Samen organiseren zij het ‘Amsterdam Kindergeneeskundesymposium’, dat dit jaar in het teken staat van kindermishandeling.

Plaats: Amsterdam, DeLaMar Theater Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: mw. E. Hoytema, 020 566 5675 of via contact@amsterdamkindersymposium.nl of www.amsterdamkindersymposium.nl

19 Regionale Academische Avond Kindergenee skunde

28 Afscheidssymposium

(RAAK) over ‘Chirurgie bij

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van drs. Agita Sanders, directeur RvB-staf directoraat Onderwijs en Onderzoek over ‘Onderwijs- en wetenschapsbeleid toen en nu’.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 14.00 - 16.30 uur Inlichtingen: AMC Congres-organisatie, 020 566 8585, congresorganisatie@amc.nl

kinderen’.

Ontvangst 17.30 uur, aanvang 18.00 uur (incl. buffet).

Plaats: VUmc, Amstelzaal Tijd: 17.30 - 20.30 uur Inlichtingen: mw. S. Brugel-Band (s.brugel-band@vumc.nl) of via RAAK@vumc.nl 19 Na scholing Jeugdgezondheidszorg

Drs. A. van Bellegem (Kinderarts EKZ/ AMC) bespreekt signalen die kunnen wijzen op een eetstoornis, diagnostiek en de daarna te nemen vervolgstappen in haar lezing ‘Eetstoornissen van 8-18 jaar, somatische aspecten relevant voor JGZ’. Daarna bespreekt drs. M. Engelen, neuroloog in het AMC, onder de titel ‘Hoofdpijn: symptomatisch of niet?’ vaak voorkomende hoofdpijnsyndromen

AMC M aga zine februari 2013

27

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: AMC Congresorganisatie, secretariaat 020 566 85 85.

c o n g r e s s e n e n c u r s u s s e n F e b r ua r i

30/1 t/m 1/2 Na scholing EBM

Cursus ‘Evidence-based medicine in de klinische praktijk’.

Plaats: AMC, collegezaal 3 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: Secretariaat Dutch Cochrane Centre, mw. H. Spitteler, 020 566 5602, cochrane@amc.nl of via www.cochrane.nl

amc

c o l l e c t i e

Landschap bij maanlicht T ineke Reijnder s

Zonder het maanlicht zou deze foto er niet zijn. De maan is onderwerp en tegelijk lichtbron. Een zuinige lichtbron. Zinloos om hier extra licht aan toe te voegen, zoals fotografen soms ook buiten doen.

Het landschap is immens. Doordat de maan schijnt, kan de camera het licht opvangen en het nachtelijk landschap noteren. Niet dat de maan een onaf hankelijke lichtbron is, hij ontleent zijn schijnsel immers aan de zon. Soms zien we de maan afnemend, dan wordt de sikkel steeds dunner tot volledige duisternis intreedt. Dat heet de nieuwe maan. Geleidelijk wordt de maan vervolgens weer wassend en klimt hij in twee weken tot volledige volheid.

Misha de Ridder is naar noordelijk Noorwegen gereisd om bij volle maan dit subarctische landschap te fotograferen. Hij bofte met een wolkenloos moment zodat hij alle vlekken, kraters en vlakten op het naar ons toegewende gezicht van de maan zichtbaar heeft kunnen maken. Toch ziet de maan op de foto eruit als een stuiver in een donkere vijver. Je moet geduldig kijken, wil je alles zien. Maar het kan, de foto is verbluffend helder, mede doordat de lucht bij de pool schoon is en koud, zonder versluierende vochtigheid.

Een fotograaf ontfutselt, zoals bekend, aan de sequentie van voorbij glijdende ogenblikken een onbeweeglijk beeld. Misha de Ridder heeft de maan vastgezet op de centrale as van het beeld, of sterker nog: recht in het centrum. Dat is ook het startpunt van waaruit we kijken. Direct daarna wordt de blik getrokken naar de reflecterende staart in het water.

Wie ooit in het pikkedonker op zee heeft gevaren, weet hoe fascinerend en ook beangstigend zo’n kabbelende, onvaste lichtvlek is. Zelden zie je een foto die zo gedecideerd een kijkpatroon afdwingt als deze ‘Blue Moon’, want na die verticale verkenning dwaalt het oog vanzelf af naar de horizontale einder. Daar wordt het nachtelijke water begrensd door een nachtelijke kust. Vermoedelijk. Even vermoedelijk is de doorgaande vaarroute, links van het midden, waar, dankzij de boordlichten en de verlichte stuurhut, een vrachtschip valt te ontwaren. De scrupuleuze kijker ziet misschien nog een enkel ander lichtje, maar verder is het alsof de Ridder zijn publiek onder de zwarte lap duwt waaronder de fotografen vroeger zelf doken voor het maken van een platenfoto, en ons wil inpeperen dat een foto uit niets anders wordt geboren dan uit licht.

Misha de Ridder is niet bang voor een specialisatie in ansichtkaartachtige onderwerpen. Zijn verre maan lijkt overigens in niets op de

28

aanraakbare, romantische manen van dat genre. Door De Ridders ontzag voor de natuur stijgt zijn werk ver uit boven eventuele schroom voor kitsch. Zijn portfolio op internet laat zien dat hij ook bijvoorbeeld in de Alpen zeldzame lichtverschuivingen vangt en ze door middel van weerspiegeling in een bergmeer tot geabstraheerde composities verwerkt.

Het Amsterdamse fotografiemuseum Foam toonde in 2011 zijn in Noorwegen geschoten serie ‘Solstice’, ook vastgelegd in het gelijknamige boek. Het begrip zonnewende (solstice) verwijst naar zijn besef van de rust die de zon als het ware neemt bij de Noordpool, waar maanden aaneen het verschil tussen dag en nacht is opgeheven en het dus of licht of donker blijft. Des te wonderbaarlijker is het gelukkige moment van deze ‘Blue Moon’.

In de negentiende eeuw werd het gefotografeerde landschap door critici vaak verbonden aan de schilderkunst. De tijd van het romantische landschap was toen net voorbij. Toch kan ik het ook niet laten om vanwege De Ridders grootse opvatting van de natuur te denken aan het maanlandschap van Aelbert Cuyp in de Six-collectie. Na het fabelachtige portret van Jan Six door Rembrandt komt de nachtelijke Cuyp onmiddellijk op plaats twee in het beroemde museum aan de Amstel (dat met hulp van het Rijksmuseum kan worden bezocht).

Cuyp hoefde in de zeventiende eeuw zich maar even buiten de stad Dordrecht te begeven om de sublieme waarneming van een maanovergoten en door mensen verlaten rivierlandschap te ondergaan. In onze tijd moet verder worden gereisd om tot een even sublieme ervaring te komen. Bijzonder aan deze foto is echter dat je er geen overgave aan verheven sentimenten in leest. De Ridder slaagt erin om zijn hogere doelen te bereiken met inbegrip van een ruime dosis nadenkendheid.

Misschien brengt hij daarom simpele compositiewetten als verdubbeling en centreren in stelling. Zo dwingt hij het publiek om aan de schoonheid en het sublieme voorbij te kijken.

De Ridder (geboren in 1971 te Alkmaar) geniet een voorspoedige carrière. Zijn werk bevindt zich in belangrijke collecties en wordt internationaal getoond. Sinds ‘Blue Moon’ op een prominente plaats hangt in het openbaar toegankelijke AMC (bij de uitgang van het bedrijfsrestaurant), kan wie dat wil zijn dagelijkse meditatiemoment beleven in het zicht van een natuur die met ijzingwekkende verleidingskunst de mens klein en vluchtig maakt.

AMC M aga zine februari 2013

Misha de Ridder Blue Moon, 2011 128 x 160 cm inkjet print op dibond

AMC M aga zine februari 2013

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Vaak trouwen verhoogt levensverwachting ‘De menselijke soort leefde gedurende een groot deel van haar recente evolutionaire geschiedenis in polygame samenlevingen’. Vijfde stelling bij het proefschrift van David van Bodegom (LUMC) over post-reproductieve overleving in Noord-Ghana.

Waarom hebben mensen, anders dan dieren, meestal nog zo’n lang leven voor de boeg nadat ze onvruchtbaar zijn geworden? Menig evolutiebioloog heeft er zich het hoofd al over gebroken.

‘Zeker de hoge levensverwachting van vrouwen kun je vanuit evolutionair perspectief moeilijk verklaren’, zegt de promovendus. ‘Heel lang is gedacht dat grootmoeders belangrijk zijn voor de overleving van hun kleinkinderen. Maar voor Ghanese oma’s en kinderen gaat dat in elk geval niet op, heb ik aangetoond.’

Het bracht hem tot een alternatieve oplossing: de polygamiehypothese.

‘Welvarende Ghanese mannen nemen er elke tien of vijftien jaar een jonge echtgenote bij, met wie ze dan opnieuw kinderen krijgen.

Veel Ghanese baby’s hebben daardoor oude vaders. Dat moet de reden zijn waarom de genen voor een lang leven in Ghana steeds wijder verspreid zijn geraakt, onder jongen én meisjes.’

En wat voor de Ghanese samenleving geldt, geldt volgens Van Bodegom ook voor de Westerse. Hoezo monogaam?

Polygamie zit ons toevallig in het bloed.

Zorgvuldiger uitgedrukt: in het DNA. Van Bodegom: ‘Jongetjes krijgen het Y-chromosoom mee van hun vader. Het mitochondriaal DNA erven we van onze moeder. Als je daar goed naar gaat kijken, blijkt er in de Y-chromosomen veel minder variatie te zitten dan in het mitochondriaal DNA. Dat kan maar aan twee dingen liggen. Óf aan de hoge kraambedsterfte in vroeger eeuwen, waardoor mannen diverse malen hertrouwden, óf aan polygame voorgeslachten. Ik houd het op het laatste.’ Want kijk eens goed om je heen: de Westerse cultuur is een eenzame uitzondering. In driekwart van alle beschreven beschavingen viert de polygamie hoogtij. ‘Zelfs in onze samenleving zie je nog dat mannen een grotere behoefte hebben om meer dan één relatie aan te gaan dan vrouwen. Toch?’

Het is niet anders. Maar rechten vallen er niet aan te ontlenen, mijne heren. [SK]

30

AMC M aga zine februari 2013

b e r i c h t e n

personalia

Dr. Bianca Buurman kreeg eind vorig jaar een Rubicon toegekend van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Deze subsidie is bedoeld voor pas gepromoveerde wetenschappers die daardoor de kans krijgen om tot 24 maanden onderzoekservaring op te doen aan internationaal vooraanstaande instituten in het buitenland. Buurman vertrekt naar de afdeling Geriatrie van Yale University (VS). Zij gaat daar methoden onderzoeken om ouderen te laten revalideren na een ziekenhuisopname.

Veel ouderen krijgen na een opname in het ziekenhuis namelijk met beperkingen te maken waardoor ze zich niet meer zelfstandig thuis kunnen redden.

In december 2012 ontving dr.

Paul Krediet van de afdeling Inwendige Geneeskunde een Kolff grant van de Nierstichting. Het bedrag van 195.000 euro zal ingezet worden voor onderzoek naar de oorzaak van een te actief orthosympatisch zenuwstelsel. Dit verschijnsel treedt op bij patiënten met een chronische nierziekte. Het leidt onder andere tot een te hoge bloeddruk, suikerziekte en het

verdikken van de hartspier.

Daarom is het normaliseren van de activiteit van het orthosympathisch zenuwstelsel een belangrijk onderdeel van de behandeling van chronische nierziekten. Krediet wil uitzoeken of zuurstofgebrek in de nier oorzaak of gevolg is van de overactiviteit. Met de opgedane kennis kunnen wellicht nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld worden die dit tegengaan en zo het voortschrijden van de nierziekte en zijn complicaties verhinderen.

Aan dr. Anke Meester-Delver van de afdeling Revalidatie is op 30 november 2012 de KFA Revalidatieprijs uitgereikt.

Deze tweejaarlijkse onderscheiding is bedoeld voor personen die zich hebben ingespannen voor aantoonbare en gerealiseerde vernieuwing in de revalidatie van kinderen tussen 0 en 18 jaar. Meester-Delver ontwikkelde het Capaciteitenprofiel (CAP), een meetinstrument dat ouders, maar ook anderen zoals beleidsmakers, informatie geeft over de behoefte aan extra zorg die jonge kinderen met beperkingen in de toekomst nodig hebben. Het instrument kan ook gebruikt worden door leden van een revalidatieteam om de beoordeling van de capaciteiten van een kind op elkaar af te stemmen. Inmiddels wordt het

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 11.500 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Len

CAP op verschillende plekken in Nederland toegepast en zijn er voorbereidingen voor landelijke implementatie.

morgen zijn we er nog dichterbij

NK d e b at voo r ­s t u d e n t e n

Op 20 februari organiseert de medische studentenvereniging Mozaïek (AMC/UvA) voor de tweede maal het Nederlands kampioenschap debatteren voor geneeskundestudenten.

Het evenement vindt, net als vorig jaar, plaats op het voetenplein, van 13.00 tot 17.00 uur.

Het NK debat is een interfacultaire strijd waarin de medische faculteiten van de acht universitair medische centra in Nederland het tegen elkaar opnemen. De winnaar wordt aangewezen door een vakkundige jury bestaande uit medici, bestuursleden en politici.

Een van de thema’s van dit jaar is ‘de sociale arts’. De arts van tegenwoordig gebruikt sociale media zoals twitter, facebook en whatsapp; mag dit? Anderzijds zal het debat gaan over de betrokkenheid van de arts zowel binnen de spreekkamer als daarbuiten. En tot waar reikt de maatschappelijke verantwoordelijkheid van een arts?

Voor meer informatie: www.nkdebat.nl/2013 .

KWF Kankerbestrijding zorgt voor minder kanker, meer genezing en een betere kwaliteit van leven voor patiënten.

Kijk vandaag nog op kwfkankerbestrijding.nl om te zien wat ú kunt doen. iedereen verdient een morgen

1 DAG wERKEn 1 DAG bijKomEn EEn niErpatiënt moEt Er vEEl voor ovEr hEbbEn om EEn bEEtjE normaal tE lEvEn. Wat hEEft u ovEr voor EEn niErpatiënt? StEun onS!

KijK Wat u Kunt doEn op niErStichting.nl

Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine februari 2013

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Adv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Cop y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

Evidence Based Practice MSc/Drs Start 12e academiSch jaar September 2013

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

32

AMC M aga zine februari 2013