AMC Magazine januari 2013

j a n u a r i 2 013

|

nummer 1

Diffusion Tensor Imaging

Met de spieren bloot Psychisch herstel na grootschalig geweld: samen sterk Lauw onthaal voor bewaartechniek De mondiale uitdagingen van meningitis

p r o m o ti e s e n o r ati e s ja n ua r i

11 Promotie Bloedvoor ziening

11 Promotie Versl aving

hersenen

Lianne Schmaal: ‘Boosting impulse control in addiction. Pharmacological neuroimaging studies’.

Impulsiviteit is een belangrijk kenmerk van verslaving. Daarom zou het verbeteren van de impulscontrole een goed aangrijpingspunt voor behandeling kunnen zijn. Schmaal heeft met beeldvormend onderzoek gekeken of de middelen N-acetylcysteïne (Fluimucil) en modafinil de impulsiviteit beïnvloedden.

N-acetylcysteïne herstelde het niveau van glutamaat, een neurotransmitter gerelateerd aan impulsiviteit, in de hersenen van cocaïneverslaafden. Het lijkt dan ook een veelbelovend middel, hoewel dit verder getest moet worden in klinische studies. Modafinil bleek effect te hebben op impulsiviteit bij alcoholisten, wat gepaard ging met veranderingen in activiteit in hersengebieden die belangrijk zijn voor het reguleren van impulsen, met name als de patiënt bij aanvang verhoogd impulsief was. Deze resultaten geven aan dat een goede patiënttypering nodig is voordat modafinil ingezet kan worden in de behandeling van verslaving.

Promotores: prof. dr. W. van den Brink en prof. dr. D.J. Veltman (VUmc) Co-promotores: dr. A.E. Goudriaan en prof. dr. G. Dom (Universiteit van Antwerpen) Tijd: 12.00 uur

Rogier Immink: ‘Cerebral autoregulation - From minutes to seconds’.

De hersenen, die twee procent van het lichaamsgewicht uitmaken, verbruiken twintig procent van alle zuurstof die in een lichaam wordt opgenomen. Onderbreking van de bloedtoevoer leidt binnen seconden tot bewustzijnsverlies en binnen minuten tot schade. Daarom zijn er regelmechanismen die de bloedtoevoer naar de hersenen zo constant mogelijk houden bij veranderingen in bloeddruk.

Immink bestudeerde in gezonde mensen hoe goed dat werkt. Hij laat zien dat de regelmechanismen bij patiënten met vaatschade door suikerziekte veel minder goed werken direct na een beroerte en bij een extreem hoge bloeddruk. Bij deze patiënten is de bloedtoevoer naar de hersenen veel meer afhankelijk van de bloeddruk dan bij gezonde personen.

Promotores: prof. dr. A.F.M. Moorman en prof. dr. J.J. van Lieshout Co-promotores: dr. G.A. van Montfrans en dr. J.M. Karemaker Tijd: 10.00 uur 11 Promotie Hartritme stoornissen

Emmy Hoefman: ‘Diagnosing arrhythmias in general practice. The BEAT study’.

Tijdens het BEAT-onderzoek keek Hoefman of een event recorder, een draagbaar apparaat waarmee patiënten zelf ritmestoornissen kunnen registreren, in de huisartsenpraktijk van meerwaarde kan zijn bij de diagnostiek van patiënten met hartkloppingen. Dit bleek een succes. Niet alleen werden diagnoses sneller gesteld, ook konden er méér diagnoses worden gesteld. Bovendien profiteerde de huisarts eveneens omdat hij tijdens het bespreken van klachten een ECG voor zich had en aan de hand daarvan verdere behandeling kon bepalen. Veel patiënten konden op deze manier onder de zorg van de huisarts blijven. Inmiddels hebben de meeste zorgverzekeraars de event recorder opgenomen in het basiszorgpakket.

Promotores: prof. dr. H.C.P.M. van Weert en prof. dr. P.J.E. Bindels (Erasmus MC) Co-promotor: dr. J.B. Reitsma (UMC Utrecht) Tijd: 11.00 uur

11 Promotie Reumatologie

Sarah Krausz: ‘Targeting intracellular signalling pathways at the interface of T lymphocyte and innate immunity in immune-mediated inflammatory diseases’.

Angiogenese (bloedvatnieuwvorming) speelt een essentiële rol bij het in stand houden van een ontsteking. Krausz laat zien dat synoviale macrofagen (afweercellen in gewrichtskapsels) van patiënten met reumatoïde artritis een actieve vorm van een angiogenetische receptor (Tie2) tot expressie brengen. In macrofagen in bloed leidt activatie van Tie2 tot de aanmaak van ontstekingseiwitten. Na remming van een eiwit dat de Tie2-receptor blokkeert, nemen ziekteverschijnselen en gewrichtsschade af in muizen met artritis. Tevens onderzocht Krausz een enzym (Rap1 GTPase) in muizen met artritis en encephalomyelitis (een ziekte die lijkt op multiple sclerosis). Aanhoudende activiteit van

2

het enzym in deze muizen verandert het gedrag van T-cellen (onderdeel van de afweer) en zorgt voor afname van ziekte-activiteit en sterfte.

Promotor: prof. dr. P.P. Tak Co-promotor: dr. K.A. Reedquist Tijd: 14.00 uur 11 Or atie Oncologie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Medische Oncologie houdt prof. dr. C.J.A. Punt zijn oratie met de titel: ‘Medische Oncologie: Quo Vadis?’

Tijd: 16.00 uur 15 Promotie Depre ssie

Kim Baas: ‘Major depressive disorder in primary care: screening, diagnosis and treatment’.

Baas onderzocht een Disease Management Program voor depressie in de huisartsenpraktijk. Dat programma bestaat uit screening van hoog-risicogroepen, diagnostiek met de Patient Health Questionnaire (PHQ) en evidence based-behandeling voor depressie in de huisartsenpraktijk. Ze constateert dat de helft van de patiënten met een depressie niet wordt herkend door de huisarts.

Screening in hoog-risicogroepen zou een oplossing kunnen zijn. Dat leidde tot betere herkenning, maar een klein deel van de nieuw ontdekte patiënten werd behandeld. De depressie- en paniekstoornismodule van de PHQ bleken geschikte instrumenten voor screening, maar minder geschikt als diagnostisch instrument. Psychologen zijn even goed en wellicht zelfs beter in staat dan huisartsen om een depressie te behandelen.

Promotor: prof. dr. A.H. Schene Co-promotor: dr. M.W.J. Koeter Tijd: 12.00 uur 17 Promotie Leishmania sis

Thomas Dorlo: ‘Clinical pharmacology in leishmaniasis. Treatment optimization of a neglected disease’.

Er zijn maar weinig geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van leishmaniasis, een verwaarloosde tropische parasitaire huidziekte. Leishmaniasis maakt veel slachtoffers onder kinderen in ontwikkelingslanden en zij lopen meer risico dat de therapie niet aanslaat dan volwassenen. De promovendus toonde aan dat kinderen door een afwijkende farmacokinetiek minder worden blootgesteld aan het medicijn

AMC M aga zine januari 2013

miltefosine dan volwassenen en stelt een andere dosering voor. Ook blijkt miltefosine veel langzamer te worden afgebroken in het lichaam dan gedacht, wat gevolgen heeft voor de verplichte duur van beschermende anticonceptiemaatregelen bij vrouwelijke patiënten.

Tevens draagt Dorlo oplossingen aan om de kwaliteit van geneesmiddelen voor verwaarloosde tropische ziektes beter te waarborgen.

Promotor: prof. dr. J.H. Beijnen (Universiteit Utrecht) Co-promotoren: dr. P.J. de Vries en dr. A.D.R. Huitema (Nederlands Kanker Instituut) Tijd: 12.00 uur 17 Promotie Be waren van organen

Ivo Post: ‘Preconditions for warm organ preservation’.

Promotor: prof. dr. T.M. van Gulik Co-promotor: dr. M. Heger Tijd: 14.00 uur Zie het artikel op pag. 10 18 Promotie Motiliteitsstoornissen bij kinderen

Babette Peeters: ‘Gastrointestinal motility disorders in children; etiology and associated behaviors’.

Problemen met de motoriek van darmen of maag (de motiliteit) worden gezien bij kinderen van alle leeftijden. De meest voorkomende stoornissen op kinderleeftijd zijn reflux, afsluiting van de maaguitgang en problemen met de stoelgang.

Er is weinig bekend over het ontstaan van deze stoornissen. In dit proefschrift wordt de rol van genetische factoren, omgevingsfactoren en gedrag in de ontstaanswijze van de meest voorkomende motiliteitsstoornissen bij kinderen verder ontrafeld. Genetisch koppelingsonderzoek en het bestuderen van niet-geïsoleerde motiliteitsstoornissen bevestigen de klinische en genetische heterogeniteit van deze aandoeningen. Behalve omgevingsfactoren blijken ook gedragingen van het kind en karakteristieken van ouders geassocieerd met motiliteitsstoornissen op de kinderleeftijd.

Promotores: prof. dr. M.A. Benninga en prof. dr. R.C.M. Hennekam Tijd: 12.00 uur Zie verder pagina 15

2 Wetenschapskalender

4

20

Psychisch herstel na grootschalig geweld

Samen Sterk

Niet te moeilijk graag

De moderne hang na ar infantilisering

24 Poliepen in de darm

Economisch overleven

6 Diffusion Tensor Imaging

Met de spieren bloot

9

26

Uitbraak in Afrika

Een epidemie van ja-knikkers

10 Orgaantransplantatie

L auw ontha al voor bewa artechniek

Diepe hersenstimulatie

Het pleit beslecht

28 AMC Collectie

De puurheid van een amateuristisch perspectief

12

30

Hersenvliesontsteking

De mondiale uitdagingen van meningitis

De Stelling

Klets je beter

16 Kanker van de B-cellen

Een k westie van losweken

18

31 Colofon/Berichten

32 Congreskalender

Schildklierhormoon

Een internationale breinbreker

inhoud

Foto omslag: Ronnen Eshel/Corbis/Hillcreek

AMC magazine

p s y c h i s c h

h e r s t e l

n a

g r o o t s c h a l i g

g e w e l d

Meer dan de helft van de slachtoffers van grootschalig geweld heeft ernstige psychische problemen. Psychiater Pim Scholte bewees dat deze mensen niet allemaal behandeld moeten worden met individuele psychotherapie. ‘Het werkt beter om de sociale binding in een gemeenschap te versterken, met groepssessies.’

Groepssessies tegen oorlogstrauma Ber ber Rou wé

‘We werkten in vluchtelingenkampen zo groot als steden’, vertelt psychiater Pim Scholte. ‘In 1994 kwamen de vluchtelingen met tienduizenden tegelijk uit Rwanda, op de vlucht voor de genocide. Allemaal hadden ze verschrikkelijke dingen meegemaakt, een enorme wandeltocht achter de rug, en cholera.

Ze liepen letterlijk leeg van de diarree. Grof gezegd kwamen de vluchtelingen in het kamp om te sterven en in massagraven gelegd te worden.’

Zo omschrijft Scholte de gruwelijke omstandigheden waarin hij met Artsen zonder Grenzen werkte. ‘Ons aanbod van geestelijke gezondheidszorg was compleet nieuw: we richtten ons niet op de psychiatrische stoornissen van slachtoffers, maar op het versterken van sociale binding in de kampen.’ Nu heeft Scholte deze methode verder ontwikkeld en wetenschappelijk bewezen dat hij werkt. Hij promoveert er 25 januari op.

De methode is afgeleid van een behandelprogramma voor vluchtelingen in Nederland. Scholte, sinds 1985 psychiater in het AMC en er nu gedetacheerd, leidt die behandeling vanuit de Equator Foundation in Diemen.

‘We werken met groepjes van 10 tot 15 vluchtelingen aan thema’s als menselijke waardigheid, vertrouwen,

4

AMC M aga zine januari 2013

zorgzaamheid, respect, democratie en gemeenschapszin. Er zijn diverse werkvormen, bijvoorbeeld debat en rollenspel.’

Daarnaast krijgen vluchtelingen uitleg over het verband tussen emoties, gedrag en lichamelijke reacties. ‘Veel niet-westerse mensen weten niet dat er een verband is tussen de ellende die ze hebben meegemaakt en hun gedrag en de fysieke reacties die ze ervaren, bijvoorbeeld prikkelbaar of schrikachtig zijn. We geven ze meer vat op hun eigen gedrag. En ze herkennen gedrag bij elkaar. Als je weet dat je buurman heftig reageert om wat hij heeft meegemaakt, kun je respecteren hoe hij reageert en tóch contact hebben met elkaar.’

Eind 2005 zette Equator soortgelijke groepen op in Rwanda. Er werden 107 lokale vertrouwenspersonen getraind als groepsbegeleider. Deelnemers komen 15 weken lang een halve dag per week bijeen. Men discussieert en beslist zoveel mogelijk zelf. Maar de dynamiek binnen de groep wordt wel nauwlettend in de gaten gehouden door de begeleiders, besproken met de groep en bijgestuurd. Zo wordt iedereen door verschillende fasen geleid, van een stadium waarin het vooral draait om veiligheid binnen de groep, via fasen die gaan over

vertrouwen, zorg, respect en sociale regels tot een slotfase waarin deelnemers ervaringen uitwisselen en hoe ze met problemen omgaan. Er wordt niet in detail ingegaan op wat iemand meegemaakt heeft. ‘Mensen zomaar vragen hoe ze bijvoorbeeld mishandeld of gemarteld zijn, helpt niet. Sterker nog: sommigen flippen er volledig door.’

Daarnaast bieden de deelnemers elkaar praktische hulp, bijvoorbeeld elkaars landje bewerken. Inmiddels hebben meer dan 10.000 mensen meegedaan. Het programma loopt nog steeds, nu ook in buurlanden Burundi en Congo.

Schijtebang

Scholte mat in 2007 en 2008 het psychisch welbevinden van 81 Rwandezen vóór de start van de groepssessies, meteen daarna en acht maanden later. De controlegroep bestond uit landgenoten met vergelijkbare psychische problemen, die niet meededen met de sessies. De geestelijke gezondheid van de deelnemers bleek na acht maanden significant beter dan die van de controlegroep. Degenen die het meest verbeterden, hadden vóór de bijeenkomsten de meeste klachten.

‘Dus hoe ernstiger je er aan toe bent, hoe meer baat je kunt hebben bij de sessies.’ Het is volgens Scholte de eerste keer dat wetenschappelijk is onderzocht of een programma gericht op sociale binding het psychisch welzijn verbetert. ‘En het wérkt.’

Maar dat succes werd Scholte niet in de schoot geworpen. ‘In 1995, toen we voor het eerst een programma gericht op sociale binding uitprobeerden, waren de omstandigheden te extreem. De politisering en de strijd gingen gewoon door in de vluchtelingenkampen.

Het was er uitermate onveilig en er werd elke nacht gemoord. Iedereen in het kamp was schijtebang, paranoia en vijandig. Onze benadering vereiste dat mensen open zouden zijn tegenover elkaar. Maar niemand durfde zijn zwaktes te tonen. Het programma was geen succes. Daarnaast werd er op grote schaal misbruik gemaakt van hulpgoederen. Uiteindelijk heeft Artsen zonder Grenzen zich teruggetrokken uit de kampen.’

Afghanistan

Scholte onderzocht als een van de eersten de geestelijke noden na grootschalig geweld in niet-westerse landen.

In 1995 bleek de helft van de ondervraagde Rwandezen in vluchtelingenkampen ernstige psychische klachten te hebben. In 2003 noteerde Scholte dat 78 procent van de ondervraagde vrouwen in oostelijk Afghanistan angstgerelateerde problemen had. Van de ondervraagde mannen én vrouwen had 38 procent depressieve klachten en 20 procent posttraumatische stress-klachten.

Ook lichamelijke problemen als slecht slapen of pijn kwamen veel voor. ‘Dankzij deze harde cijfers kwam geestelijke gezondheidszorg in de toptien van prioriteiten bij het ministerie van Gezondheid in Kabul.’

In latere onderzoeken in andere gebieden kwamen steeds dezelfde psychische problemen terug. ‘Tot in de jaren negentig was het gebruikelijk om slachtoffers met een psychiatrische stoornis op te sporen en individueel psychologische counseling te geven, gericht tegen de stoornis.’

‘Maar in de praktijk gaat het om iets heel anders: waar hebben mensen behoefte aan? Het is logisch dat vluchtelingen slecht slapen, bang of somber zijn. Natuurlijk ga je je slecht voelen als je geconfronteerd wordt met massaal geweld, genocide, onderdrukking en marteling. En je ook nog uit je sociale netwerk en culturele context gerukt wordt, op de vlucht bent en in een onveilig kamp leeft zonder iets te doen en zonder zekerheden voor de toekomst. Maar dat hoeft niet te betekenen dat je een psychiatrische stoornis hebt. Veel van deze klachten gaan over als de omstandigheden verbeteren.

Anders gezegd: de psychosociale noden overstijgen de psychiatrische problemen. Dáár zou geestelijke hulp zich dus op moeten richten.’

In de loop van de jaren negentig ontstond hier consensus over. Ook omdat het onmogelijk bleek de overweldigende aantallen vluchtelingen in niet-westerse landen individueel te behandelen. ‘Een bisschop in Rwanda vertelde ons dat zijn gebied overstroomd werd met counselors. Hij zei: dat helpt geen fluit. Het echte probleem is dat onze samenleving niet geheeld is, er is geen sociale binding.’ Dankzij de bisschop kreeg het psychosociale programma vanaf 2005 vorm in Rwanda.

‘Nu werden de sessies wél goed ontvangen en bleken ze succesvol. Groepsleiders bepalen zelf de precieze invulling, bijvoorbeeld met zang en gebed erbij.’

AMC-collega’s antropoloog Annemiek Richter en psychiater Femke Verduin toonden aan dat deelname de sociale binding tussen mensen vergroot. ‘De theorie is: hoe sterker de sociale steun, hoe minder beroep je hoeft te doen op je eigen weerbaarheid, hoe kleiner de kans dat er psychische problemen ontstaan.’

‘Persoonlijk denk ik dat het belangrijkste effect van de groepssessies is dat mensen weer met elkaar gaan praten. In landen als Rwanda leven daders en slachtoffers op elkaars lip. Je woont naast de moordenaar van je kind of de verkrachter van je moeder. Je voelt haat, maar die kun je geen stem geven. Je moet door. Alle vernederingen die je hebt meegemaakt, stemmen tot schaamte en stilte. Rwanda is een samenleving geworden die niet meer communiceert. Nu ontstonden voor het eerst weer gesprekken.’

De vraag is of dat genoeg helpt om een samenleving te helen. Scholte zwijgt even. ‘Ik maak me geen illusies.

Een aanzienlijke groep mensen zal alsnog individuele therapie nodig hebben. En ik ben bang dat de situatie in landen als Rwanda opnieuw kan exploderen. Maar met elkaar in gesprek gaan, sociale binding creëren, dat is het tegengif.’

AMC M aga zine januari 2013

5

Dit Hutu-jongetje is een van de vele kinderen in Rwanda die tijdens de genocide in 1994 op de vlucht sloegen en hun ouders kwijtraakten.

Foto: Markus Zeffler/Rex Features Ltd./ Hollandse Hoogte

d i f f u s i o n

t e n s o r

i ma g i n g

Kleine spierbeschadigingen en -afwijkingen zijn moeilijk in beeld te brengen. Het AMC heeft samen met de Technische Universiteit Eindhoven een MRI-techniek ontwikkeld waarmee dat wel mogelijk is. Dat schept legio praktische toepassingen. Er zijn plannen om de techniek te bestuderen bij patiënten met bepaalde spieraandoeningen en sporters met hamstringblessures.

Een krachtige beeldvormende techniek John Ekkelboom

In haar werkkamer in het AMC laat Marianne de Visser, hoogleraar Neuromusculaire Ziekten, enkele plaatjes van spieren op een beeldscherm zien. De opnamen zijn gemaakt met diffusion tensor imaging (DTI), een nieuwe techniek om complexe spierstructuren van patiënten nauwkeurig driedimensionaal weer te geven.

‘Dat groene is normaal spierweefsel. Die kleine rode vlekjes duiden op atrofie (verschrompeling) als gevolg van een neuromusculaire aandoening. Nooit eerder hebben we dit zo mooi in beeld kunnen brengen.’

Spier-DTI staat echter nog in de kinderschoenen. Maar het AMC ziet er toekomst in en probeert deze techniek samen met de TU Eindhoven verder te ontwikkelen.

Aan de Brabantse universiteit verdiepen Klaas Nicolay, hoogleraar Biomedische Magnetische Resonantie, en fysicus Gustav Strijkers zich al vijftien jaar in het onderwerp. Aanvankelijk beperkten zij zich tot proefdierstudies, waaruit bleek dat DTI goede anatomische beelden oplevert van spieren. Enkele jaren geleden namen ze contact op met Aart Nederveen, klinisch fysicus van de afdeling Radiologie van het AMC, om gezamenlijk de waarde voor de klinische praktijk te onderzoeken.

Hersenen

DTI is een geavanceerde MRI-techniek. Nederveen legt uit dat bij normale MRI de watermoleculen in het

6

AMC M aga zine januari 2013

lichaam statisch in beeld worden gebracht, terwijl bij DTI het juist om de beweeglijkheid van die moleculen gaat ten opzichte van hun directe omgeving. ‘In het eerste geval breng je de vorm van weefsel in kaart en bij DTI de precieze structuur ervan. Je kijkt met behulp van uitgebreide analyses of de dichtheid van die moleculen laag of hoog is. Als ze ruim in hun jasje zitten, weet je dat ze meer bewegingsvrijheid hebben.

Die informatie kun je gebruiken om de structuur en de daarmee samenhangende functie van het weefsel te bestuderen.’

Inmiddels wordt DTI op grote schaal toegepast om de witte stof in de hersenen af te beelden. Daarin zitten de verbindingen tussen zenuwcellen. Watermoleculen bewegen zich gemakkelijk in de lengterichting van de zenuwbanen. Afwijkingen in de normale bewegingen zeggen iets over de gezondheid van die banen. Ze kunnen bijvoorbeeld worden veroorzaakt door veroudering, de spierziekte ALS of de ziekte van Alzheimer.

Met het onderzoeksproject van Nicolay, Strijkers en Nederveen is een vertaalslag gemaakt, zodat DTI nu ook toepasbaar is voor spieraandoeningen. Hierbij gaat het om afwijkingen in de beweeglijkheid van watermoleculen in de spiervezels. Nederveen: ‘De beweeglijkheid kan veranderen bij spierschade of zwelling. Met gewone MRI zie je daar niets van omdat de resolutie

Beeld van de spieren die de bekkenbodem vormen, gemaakt met behulp van DTI. De kleuren geven de richting van de spiervezels aan.

Foto: afdeling Radiologie

niet hoog genoeg is. Bij DTI, waarvoor overigens één opname voldoende is, gaat het om processen op micrometerniveau.’

Mar athonlopers

Ook AMC-professor Mario Maas raakte enthousiast over de mogelijkheden die DTI zou kunnen bieden. Hij is hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de musculoskeletale radiologie. Maas heeft, zoals hij zelf zegt, spieren ‘in zijn portefeuille’, waaronder die van veel topsporters. Om de DTI-techniek verder te testen en te ontwikkelen, gebruikte hij deze allereerst om onderarmen van menselijke kadavers en van vrijwilligers in beeld brengen. De resultaten waren anatomisch gezien zo hoopgevend, dat hij besloot een onderzoek te starten naar spierschade bij marathonlopers. Daarvoor werd een 3 Tesla MRI-scanner, die normaal dient voor patiëntenonderzoek, in de vrije uren ingezet.

Maas vond vijf amateurs tussen de 40 en 55 jaar bereid om mee te doen. Martijn Froeling perfectioneerde de techniek en voerde het onderzoek uit. Daarop promoveerde hij eind oktober aan de TU Eindhoven, met Nicolay als promotor en Strijkers en Nederveen als co-promotoren. De bovenbenen van de lopers werden

driemaal gescand: een week vóór de marathon en twee dagen en drie weken daarna. Maas was erg benieuwd of de hypothese, dat er spierschade optreedt na een marathonloop, klopte. ‘We hebben dat nooit eerder kunnen aantonen, maar DTI gaf duidelijk aan dat er scheurtjes waren ontstaan. Op die plekken zag je afwijkingen in het bewegingspatroon van de watermoleculen die op conventionele MRI-beelden niet zichtbaar waren.’

Bekkenbodems

In het kader van het promotieonderzoek keek Froeling samen met AMC-radioloog Jaap Stoker ook naar de mogelijkheden van DTI om bekkenbodems van vrouwen in beeld te brengen. Dat kan belangrijk zijn voor het kiezen van de juiste behandeling bij een baarmoederverzakking, zoals een operatieve correctie, en om te kijken of daarna het probleem is verholpen. Zowel studentes die nog nooit zwanger waren geweest als vrouwen die eerder waren bevallen en klachten hadden die op een baarmoederverzakking wezen, gingen in de scanner. Telkens bleek de spiergroep anatomisch goed te visualiseren, maar de bekkenbodemspieren van beide groepen vrouwen vertoonden geen opvallende verschillen. Nederveen: ‘We konden nauwelijks schade vinden,

AMC M aga zine januari 2013

7

d i f f u s i o n

t e n s o r

i ma g i n g

terwijl er wel degelijk wat aan de hand was. Technisch moeten we dat nog verbeteren.’

Maas wil graag het nut van de spier-DTI verder bestuderen. Hij denkt daarbij aan hamstringblessures bij sporters. ‘Voetballers in de eredivisie moeten na zo’n blessure snel weer spelen. Vaak gaat dat te snel, waardoor het weer mis kan gaan. Als je met DTI dat risico beter kunt inschatten, kun je herhaling voorkomen.’

Ook twee andere clinici van het AMC zijn inmiddels benaderd om spier-DTI uit te proberen binnen een medische vraagstelling. Zo gaat De Visser DTI-onderzoek doen bij onder andere patiënten met focale spinale musculaire atrofie (SMA). Frans Nollet, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, wil met DTI meer inzicht krijgen in het postpoliosyndroom.

Alternatief voor na aldjes

SMA is een zeldzame spierziekte die onbehandelbaar is. Hierbij is de aansturing van spieren vanuit de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg gestoord, waardoor ze niet goed meer functioneren. Uiteindelijk leidt dat tot verlammingsverschijnselen waardoor de spieren dunner worden. Bij focale SMA blijft de uitval beperkt tot een arm of been. De Visser: ‘Voor diagnostiek ondergaan dergelijke patiënten nu een vervelend spier- en zenuwonderzoek. Zo’n EMG gaat met naaldjes en stroomstootjes en is pijnlijk. Het zou natuurlijk prachtig zijn als je deze techniek kunt vervangen door een vriendelijke en minder belastende methode zoals DTI.’ Het onderzoeksvoorstel van De Visser is ook gericht op multifocale motore neuropathie (MMN), een ontstekingsachtige aandoening van zenuwen die erg lijkt op focale SMA. Groot verschil is dat deze neuropathie behandelbaar is met immunoglobulines. ‘Als je dan follow-uponderzoek wilt doen, is het fantastisch wanneer dat met DTI kan in plaats van EMG. Verder willen we met DTI onze hypothese staven dat focale SMA eigenlijk helemaal geen aparte aandoening is, maar valt onder de noemer MMN. We denken dat focale SMA niet vanuit het ruggenmerg ontstaat, maar evenals MMN vanuit de perifere zenuwen en mogelijk zelfs de plexus, een netwerk van zenuwen in de hals. We vermoeden dat de diagnostiek van het EMG tekortschiet, doordat je daarmee niet goed bij de plexus kunt komen. Deze zit te diep in de hals. Als onze hypothese klopt, kun je focale SMA ook met immunoglobulines behandelen en het effect ervan met DTI volgen.’ Om dit onderzoek te kunnen uitvoeren, heeft Nederveen een subsidie gekre-

8

AMC M aga zine januari 2013

gen van het fonds NutsOhra, dat financiële ondersteuning geeft voor projecten in de gezondheidszorg.

E xpertisecentrum polio

Nederland telt naar schatting 15.000 mensen die tijdens hun prille kinderjaren polio hebben gehad. Ongeveer veertig tot zestig procent van hen krijgt te maken met het postpoliosydroom, waarnaar Nollet onderzoek doet.

Het AMC heeft enkele jaren geleden voor deze groep een speciaal expertisecentrum opgericht, waarin ook De Visser participeert. Daar worden jaarlijks circa zeventig patiënten naar verwezen, van wie een kwart van allochtone herkomst is. De hoogleraar Revalidatiegeneeskunde wil voorlopig tien patiënten met DTI onderzoeken om inzicht te krijgen in de architectuur van hun spieren.

Het poliovirus maakt motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg kapot. Deze zenuwcellen zorgen voor de overdracht van prikkels vanuit de hersenen, via de zenuwen naar de spieren. Als de voorhoorncellen die bij een spier horen, worden vernietigd, raakt zo’n spier verlamd en gaat die vervetten. Blijft er nog een aantal van die zenuwcellen intact, dan verdwijnt slechts een deel van de spiervezels, en is de spier verzwakt. Daarbij ontstaan grotere motorische eenheden, legt Nollet uit. ‘De zenuwuitlopers die het nog wel doen, gaan meer vezels in de spier bedienen. Na lange tijd raken die eenheden uitgeput en worden zij weer kleiner, met als gevolg het postpoliosyndroom. Hoe dat precies gaat, is nog vrij onduidelijk. EMG-onderzoek heeft aangetoond dat het een dynamisch proces is. Binnen dezelfde spier kunnen spierbundels kleiner worden, terwijl andere spierbundels nog toenemen in een poging dat te compenseren.

We hebben geen idee hoe zo’n spier, waarvan een deel is vervet, er van binnen precies uitziet. Dwarsdoorsnedes met MRI zeggen niets over de veranderingen in functionele architectuur van de spiervezels. Met DTI hopen we dat inzicht wel te krijgen.’

En dat is volgens Nollet niet alleen wetenschappelijk van belang, ook kan het een bijdrage leveren aan de verbetering van de revalidatie. Zo is het mogelijk chronische overbelasting van spieren, die vaak voorkomt bij postpoliopatiënten, beter in beeld te krijgen om vervolgens spieren gerichter te trainen en daarvan de effecten te bekijken. Nollet: ‘Polio tast ongelijkmatig en willekeurig de spieren aan, in tegenstelling tot andere neuromusculaire aandoeningen. Daarmee moet je rekening houden bij het trainen van deze patiënten. DTI kan ons daarbij helpen.’

u i t b r aa k

i n

A f r i k a

In diverse Afrikaanse landen grijpt het nodding syndrome om zich heen.

Wat is er over die mysterieuze ziekte bekend? Met een kraakhelder overzichtsartikel schopten twee AMC-studenten het tot een publicatie in het International Journal of Infectious Diseases. ‘Onzekerheid blijft voorlopig troef, maar er zijn wel aanknopingspunten.’

Knikkebollen stelt voor raadsels Simon K nepper

De eerste berichten stammen uit 1962. Een Noorse arts beschreef een zonderlinge aandoening bij Tanzaniaanse kinderen, wier hoofd op klaarlichte dag geregeld op de borst zakte. Bij sommigen ging dat knikkebollen over in een epileptische aanval. Na drie decennia stilte volgden begin jaren tachtig meer incidentele berichten, maar de rapportages over massale uitbraken zijn nieuw. ‘Uit Noord-Oeganda kwamen begin dit jaar meldingen van ten minste 170 doden en drie- tot vijfduizend knikkebollende kinderen’, zegt onderzoeker Daniël Korevaar, die zich samen met Jelle Visser over de problematiek boog. ‘In Zuid-Soedan loopt het aantal patiënten ook al in de duizenden. Als het bij iedereen om dezelfde aandoening gaat tenminste, dat wordt uit beschrijvingen niet altijd duidelijk.’

Over de ernst van de ziekte kan weinig misverstand bestaan. Nodding syndrome heeft een slopend verloop.

Het is ongeneeslijk en tot overmaat van ramp treft de aandoening vrijwel uitsluitend vijf- tot vijftienjarigen, de hoop van Afrika. Korevaar: ‘Na de eerste symptomen holt de gezondheid meestal achteruit. De patiënten verzwakken, vertonen groeistoornissen, cognitieve achteruitgang en uiteindelijk mentale retardatie. Ouders zien hun kinderen in wrakken veranderen.’

Extra complicerend zijn de ingrijpende sociale gevolgen. Besmette kinderen moeten elke seconde van de dag in de gaten gehouden worden om niet in open vuur te vallen of te verdrinken. Zonder hulp eten lukt op den duur niet meer. En voedsel binnenkrijgen is toch al een probleem, want eten lijkt een van de triggers van het gevreesde knikkebollen. Visser: ‘Sommige kinderen worden op straat achtergelaten door ouders die zich geen raad meer weten. Of uit de gemeenschap verstoten vanwege de angst voor besmetting.’

Die besmettingsangst is hoogst waarschijnlijk ongegrond, kon de WHO recentelijk vaststellen. Maar over de oorzaak van de aandoening ligt nog steeds een dikke nevel. Gifresten van biologische en chemische

wapens? Gedoneerde landbouwzaden, die opgegeten zijn in plaats van ingezaaid? Alle sporen in die richting liepen dood. Een vorm van de beruchte slaapziekte lijkt het evenmin. Waarschijnlijker is een verband met de tropische rondworm die rivierblindheid veroorzaakt.

Korevaar: ‘In sommige streken draagt ruim tweederde van de kinderen met het syndroom ook die parasiet bij zich. En van die rondworm was al bekend dat hij epileptische symptomen kan veroorzaken.’ Maar hoe hebben de andere patiënten de aandoening dan opgepikt? Raadsels, raadsels. Niet minder mysterieus is waarom alleen Doordat gegevens over de promoties kinderen worden getroffen. En waarom de ziekte zich, steeds later tot onze beschikking komen, anders dan rivierblindheid, maar in enkele Afrikaanse kan het gebeuren dat deze kalender niet regio’s zo heftig openbaart. volledig is. Voor de meest actuele inforVast staat inmiddels dat artsen de getroffen kinderen weinig te bieden hebben. Bij wijze van symptoombe-matie kunt u de agenda op de website strijding beveelt de WHO anti-epilepsiepillen aan, raadplegen: www.amc.nl. dagelijks in te nemen. Maar voor een grootscheeps Alle promoties van de faculteit Geneesoffensief zien Korevaar en Visser in zulke pillen weinig heil. ‘De epilepsiebehandeling in diezelfde gebiedenkunde van de Universiteit van blijft zwaar onder de maat, juist vanwege de vereisteAmsterdam vinden plaats in de dagelijkse dosis’, verklaart Visser. ‘Bij het nodding Agnietenkapel syndrome zal dat niet anders zijn.’ Voorlopig is het Oudezijds Voorburgwal 231 wijzer alle kaarten te zetten op het doorgronden vanAmsterdam. de grote belangstelling in de aula van ziekteoorzaak, meent het onderzoeksduo. Maar danBij ook eendrachtig. Korevaar: ‘Voor onderzoeksteams moetde universiteit nauwe samenwerking met de lokale ministeries vanLutherse Kerk Singel 411 gezondheidszorg, de WHO en het Amerikaanse CDC (Center for Disease Control and Prevention, sk) het Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula. parool zijn. De problemen zijn te groot om versnipperd aan te pakken.’

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsEen veertienjarige Ugandese voorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, jongen met het nodding syndrome 020 566 29 29. ligt apathisch op de grond na een epileptische aanval.

Foto: Yannick Tylle/Corbis/Hillcreek

AMC M aga zine januari 2013

9

o r g aa n t r a n s p l a n t a t i e

Warme nieren Donornieren op ijs bewaren is achterhaald, zegt promovendus Ivo Post. Lichaamstemperatuur, dat vinden niercellen het allerfijnst. Maar zover is de techniek nog niet. Daarom stelt Post wat anders voor: bewaren bij twintig graden Celsius. Een nog tamelijk ongebruikelijke gedachte.

L ie sbeth Jongkind

Foto: Marsprine/Marieke de Lorijn

Een donornier, dat weet iedereen, wordt in een piepschuimen doos met ijs met 180 km per uur en gillende sirenes naar de ontvanger in het transplantatiecentrum gebracht. ‘Dat kan ook anders. Beter. Warmer’, zegt Ivo Post, promovendus bij het chirurgisch laboratorium van het AMC. ‘Koud metabolisme is niet normaal. Vergelijk het met een hinkende hardloper. Kou is een enorme handicap voor nierweefsel.’

Volgens het onderzoek van Post blijven donorniercellen in een betere conditie als je ze niet op ijs zet in de periode tussen uitname en transplantatie. Zevenendertig graden, dat zou in theorie ideaal zijn, maar het ondersteunen van het metabolisme is dan te moeilijk.

En bovendien heeft een cel bij die temperatuur een hoge zuurstoftoevoer nodig. Dat is technisch nog niet mogelijk: echt bloed is schaars en de huidige kunstmatige zuurstofdragers zijn niet klaar voor gebruik in de praktijk.

Een graad of twintig is volgens Post echter heel goed haalbaar en eigenlijk noodzakelijk. ‘Verhoging van de bewaartemperatuur zou wereldwijd het aantal geschikte donororganen kunnen vermeerderen. Je kunt dan ook de donornieren gebruiken die te oud of in een te slechte conditie zijn om een koude periode van een

10

AMC M aga zine januari 2013

uur of twaalf fatsoenlijk aan te kunnen.’ Zeker als je de nier onderweg aan een pompje koppelt dat er een zuurstofrijke vloeistof doorheen laat stromen. Ja, dat pompsysteem is duur, vele duizenden euro’s per keer.

Maar dialyseren is duurder. En het gebeurt nu ook al mondjesmaat bij nieren die al beschadigd zijn.

Wakker gekust

Menselijk weefsel gaat enorm achteruit bij de lage temperaturen die ontstaan als je een orgaan op ijs bewaart.

Het idee bestaat dat je door de temperatuur te verlagen de celstofwisseling op een laag pitje zet. De cellen houden als het ware een winterslaap en worden daarna met warmte weer wakker gekust. Maar zo simpel is het niet. Kou remt allerlei enzymen, maar remt ze niet allemaal even sterk. Dus worden sommige metabole tussenproducten sneller gevormd dan ze worden afgebroken. Ook verzuren de koude cellen door hun inefficiënte verbranding. En terwijl de afvalstoffen zich ophopen, nemen de voedings- en anti-oxidantenreserves af.

Het opwarmen is geen opluchting, maar een tweede klap. De langzaam verslechterde donornier wordt aangesloten op de bloedsomloop van de ontvanger.

Een warme, stroperige vloeistof vol zuurstof perst zich door de verstijfde bloedvaten. Het bleke nierweefsel kleurt weer diep-rood. Een goed teken, maar onder die plotselinge druk en door de vrije zuurstofradicalen die ontstaan nu de celademhaling weer volop op gang komt terwijl de anti-oxidanten ontbreken, lopen de bloedvatwandcellen opnieuw schade op en gaan de bloedvaten lekken. Hoe groot de schade is, kun je niet vooraf meten, dat blijkt wel na de transplantatie.

Post: ‘Dat koude traject van donor naar ontvanger is een aanslag op de kwaliteit van de nier. Maar warm vervoeren, dat is een tamelijk revolutionaire verandering. En die worden in de transplantatiegeneeskunde niet zomaar ingevoerd.’ Eerst moet zeer overtuigend zijn aangetoond dat wijzigingen ook verbeteringen zijn, anders is het risico voor patiënten te groot. Maar onderzoek naar nieuwe methoden is lastig, omdat er eigenlijk geen menselijke nieren zijn om mee te experimenteren.

Goede donornieren geef je liever aan een patiënt.

Post heeft daarom het effect van de bewaaromstandigheden op de kwaliteit van varkens-donornieren onderzocht. Zijn plan was als volgt: bij proefvarkens volgens het menselijke transplantatieprotocol een nier uitnemen, die twintig uur bewaren en dan weer terugzetten in hetzelfde varken. Bij de tweede operatie zou hij de andere nier verwijderen, zodat het overleven van het varken af hing van de kwaliteit – en dus van de bewaar-

omstandigheden – van de uitgenomen en weer getransplanteerde nier. Vanwege de fysieke overeenkomsten tussen mens en varken, zou dat in ieder geval stevige aanwijzingen moeten geven over wenselijke bewaaromstandigheden van menselijke donornieren.

Maar dat bleek allemaal zo eenvoudig niet. Allereerst was er nauwelijks enige eenheid te ontdekken in de gebruikte diermodellen in het internationale transplantatie-onderzoek. Oneerbiedig gezegd: men deed allemaal maar wat, en allemaal iets anders. Post: ‘Ik wilde het varkens-transplantatie-onderzoeksprotocol dus eerst optimaliseren en standaardiseren. Zowel om zelf betere studieresultaten te krijgen, als om die in de toekomst te kunnen vergelijken met de resultaten van anderen.’

Ja sje

Post formuleerde gefundeerde aanbevelingen over ras, gewicht, geslacht en leeftijd van proefvarkens. Hij ontwikkelde een nier- en diervriendelijk operatie- en anesthesie protocol, gebruikmakend van een jasje dat urineverzameling mogelijk maakt, maar niet te warm is – varkens kunnen niet zweten.

Hij zocht uit hoe warm je de niercellen het beste kunt bewaren (een graad of 20), hoe en met welke vloeistof je ze het beste kunt schoonspoelen (met een warmere infuusvloeistof en onder een hogere druk dan nu gebeurt), of die wel of niet stroperig moet zijn en wat de beste temperatuur-vloeistofcombinatie is.

Maar waar de arts in de onderzoeker Post het duidelijkst zichtbaar wordt, is zijn visie op de pre- en postoperatieve zorg. ‘Varkens zijn intelligente, sociale dieren die niet laten merken dat ze ziek zijn. Je moet ze dus heel goed kennen en observeren om signalen dat er iets niet goed gaat op tijd te herkennen en in te kunnen grijpen. Het voorbereiden op de operatie kan het best met zijn tweeën, in een good-cop-bad-cop routine. De een kalmeert het dier, de ander geeft de injectie. En ook na de operatie moet er steeds een verzorger bij het varken zijn, die pas weggaat als het dier weer eet, drinkt en een beetje rondscharrelt. Anders gaan er dieren dood aan stress of complicaties, niet doordat er iets mis is met de nier.’

Na zijn promotie verlaat Ivo Post de wetenschap om chirurg te worden. Hij wordt vast een goede dokter. Maar hoe zal het zijn voorstel vergaan om transplantatieorganen op twintig graden te bewaren? Dicht bij toepassing is het nog niet, laat hij weten. Bovendien zijn onderzoekers meer geïnteresseerd in bewaren op lichaamstemperatuur. En dat is jammer, vindt Post, want die aanpak is nog veel verder weg van toepassing in de praktijk.

AMC M aga zine januari 2013

11

h e r s e n v l i e s o n t s t e k i n g

Antibiotica, vaccins en geld Hersenvliesontsteking (meningitis) zou sneller

van de Beek en collega’s onlangs in een eigen serie in

zich door een combinatie van agressieve bacteriën en een slechte weerstand door bijvoorbeeld ondervoeding en hiv/aids makkelijk verspreidt. In rijke landen als Nederland is door invoering van relatief prijzige vaccins tegen de belangrijkste verwekkers – Haemophilus influenzae type B, de meningokok Neisseria meningitidis en de pneumokok Streptococcus pneumoniae – de ziekte met name bij kinderen drastisch teruggedrongen. Je zou willen dat zo’n vaccinatieprogramma ook in Afrika van de grond kon komen.’

The Lancet mochten presenteren.

Diagnostische dilemma’s

vastgesteld moeten worden. Er is meer klinisch onderzoek nodig naar de ziekte, evenals goedkope vaccins en openheid van onderzoeksdata. Dat is in het kort de verlanglijst die ‘meningitisprofessor’ Diederik

Rob Buiter

‘Eerlijk gezegd dacht ik even dat ik in de maling werd genomen, dat het een geintje was van mijn vaste kompaan in het meningitisonderzoek, Matthijs Brouwer.’

Toch was het echt een van de editors van The Lancet die mailde: of Diederik van de Beek, sinds afgelopen zomer hoogleraar Neurologische Infectieziekten in het AMC, een serie artikelen wilde coördineren over vooruitgang en uitdagingen in het onderzoek naar bacteriële meningitis. ‘Dat gebeurt je toch niet elke dag, dat je wordt gevráágd door zo’n tijdschrift, nota bene voor drie artikelen.’

In alle bescheidenheid had Van de Beek gedacht dat de Clinical Series in The Lancet voor de ‘écht grote onderwerpen’ waren gereserveerd. Tegelijk weet hij als geen ander dat ook bacteriële meningitis bepaald geen niemendalletje is. ‘Het staat in de internationale toptien van infectieziekten. Wereldwijd gaat het om meer dan een miljoen gevallen per jaar, waarvan twintig procent overlijdt. In 2010 alleen al gingen er wereldwijd 180 duizend kinderen onder de leeftijd van vijf jaar dood aan bacteriële meningitis.’

Hier in Nederland lijkt de ziektelast in absolute aantallen nog mee te vallen: 400 gevallen per jaar. ‘Maar daarmee heb je meteen een van de grote problemen te pakken’, zegt Van de Beek. ‘Meningitis komt relatief veel vaker voor in arme landen. We weten niet exact waarom dat zo is, anders dan dat mensen in die landen over het algemeen een slechtere gezondheid hebben en dus ook vatbaarder zijn voor infecties. In Afrika is zelfs sprake van een soort “meningitis-belt”, een brede zone waar de infectie vaak voorkomt en waar de ziekte

12

AMC M aga zine januari 2013

Aan de 400 patiënten die jaarlijks in Nederland worden gevonden, gaat een veelvoud van mensen vooraf met een verdenking op bacteriële meningitis, vertelt Van de Beek. In het eerste artikel uit de serie gaan de auteurs dan ook in op de vele diagnostische dilemma’s rond deze ziekte. ‘Een groot dilemma is dat je met lichamelijk onderzoek moeilijk kunt uitsluiten of iemand bacteriële meningitis heeft. Ook de klassieke symptomen als nekstijf heid, een gedaald bewustzijn en koorts zijn niet waterdicht. Ik heb genoeg patiënten gezien die geen stijve nek hadden, maar wel bacteriën in hun hersenvocht. Je wilt geen overdiagnostiek veroorzaken, maar je mag ook geen enkele patiënt missen. Als je te lang wacht met antibiotica wordt de prognose steeds slechter.’

Een aanvullend onderzoek dat wél duidelijkheid kan verschaffen, is de lumbaalpunctie of ruggenprik, waarbij wat hersenvocht onder uit de rug wordt afgenomen.

‘Het is een eenvoudig onderzoek maar je kunt het toch niet altijd zomaar doen’, waarschuwt Van de Beek.

‘Bij een patiënt met een massa in de hersenen, die de normale hersenstructuren verdringt, bijvoorbeeld een abces, kan jij er met je punctie voor zorgen dat de al bestaande verplaatsing toeneemt en belangrijke hersengebieden bekneld raken. Hersenverplaatsing wil je dus liefst uitsluiten met behulp van een CT-scan, maar met het maken van zo’n scan gaat potentieel kostbare tijd verloren. We adviseren te starten met therapie vóór een CT-scan, maar in de praktijk is de CT-scan toch een van de belangrijkste vertragers van behandeling met antibiotica. En hoe later de therapie wordt gestart, hoe slechter de uitkomst voor de patiënt.’

Om de vraag ‘CT of geen CT’ veilig te beantwoorden, stelden Van de Beek en collega’s evidence-based richtlijnen op. ‘Met behulp van een checklist kun je ongeveer de helft van de mensen herkennen bij wie direct een

gezocht ruggenprik gedaan kan worden, zonder CT-scan. Kijk je vervolgens naar de praktijk, dan blijken Nederlandse dokters toch vaak meer op hun eigen gevoel te varen en vaker een CT-scan te maken.’

Heeft een neuroloog eenmaal hersenvocht van een verdachte patiënt in handen, dan is de uitslag vaak nog steeds niet zonneklaar. ‘Zie je pus, dan weet je waar je staat. Maar veel vaker gaat het om een lichte verhoging van de ontstekingscellen in het hersenvocht. Wat is dan de grens? We weten het gewoon nog niet precies. Op basis van klinische symptomen en karakteristieken van het hersenvocht zijn al verschillende computermodellen gemaakt. Maar het ideale model dat op verschillende patiëntenpopulaties blijkt te passen, bestaat nog steeds niet. Aan de andere kant: is de individuele klinische blik van een dokter beter? We weten het niet. Onze boodschap is dat modellen kunnen helpen bij een inschatting, maar het draait uiteindelijk vooral om de expertise van de arts.’

Resistente bacteriën

De ruggengraat van de behandeling van bacteriële meningitis bestaat uit antibiotica, maar een toenemend aandeel van de ziekteverwekkers blijkt resistent te zijn tegen de meest gebruikte antibiotica. ‘In Nederland valt het nog mee, maar rond de Middellandse Zee, in Noord- en Zuid-Amerika en ook in Afrika en Azië is het probleem groot. Er lijken nu nog wel alternatieven voorhanden, maar er is onvoldoende onderzoek gedaan naar deze middelen in patiënten met meningitis. Dringen ze bijvoorbeeld wel voldoende door in de hersenen? Dat is nauwelijks onderzocht.’

Naast antibiotica kijken onderzoekers ook naar begeleidende therapieën. Zo deden Van de Beek en zijn collega’s zelf veel onderzoek naar de waarde van ontstekingsremmers. ‘In de Nederlandse setting bleek het goed om bijvoorbeeld dexamethason te geven naast antibiotica. Bij pneumokokken-meningitis is de sterfte dankzij die ontstekingsremmers gedaald van dertig naar twintig procent. Maar bijvoorbeeld in Afrika is zo’n winst nooit gevonden.’

Er zijn inmiddels verschillende studies gedaan met andere middelen dan antibiotica of ontstekingsremmers, maar het succes daarvan blijkt vooralsnog beperkt. Van de Beek: ‘Een van de strategieën die nog meer onderzoek verdient, is het gebruik van comFoto: Marsprine / Marieke de Lorijn

AMC M aga zine januari 2013

13

h e r s e n v l i e s o n t s t e k i n g

De meningokok-bacterie, veroorzaker van hersenvliesontsteking.

Foto: Science Picture Co/Science Faction/Corbis/Hillcreek

plement factor 5. Dat is een eiwit in het aangeboren afweersysteem, een “eerstelijns-verdediging” tegen bacteriën. Het jaagt de ontstekingsreactie aan. Uit onderzoek met knock-outmuizen blijkt dat complement factor 5 belangrijk is in de uitkomst van bacteriële meningitis.

In muizen met pneumokokkenmeningitis werkt een remmer van dit eiwit bijvoorbeeld geweldig. Zo’n medicijn bestaat al voor mensen met een zeldzame ziekte van de rode bloedcellen. Helaas wil de betreffende producent het medicijn niet beschikbaar stellen voor onderzoek in bacteriële meningitispatiënten.’

Goedkope vaccins

Het onbetwiste succesverhaal uit het meningitisonderzoek was de introductie van het vaccin tegen de bacterie Haemophilus influenzae, in de jaren tachtig van de vorige eeuw. ‘Eén subtype van deze bacterie veroorzaakt een heel erg groot deel van de infecties. Van de andere verwekkers van bacteriële meningitis, vooral van pneumokokken, bestaan veel meer subtypen. Vaccins tegen deze bacteriën zijn dan ook vaak minder effectief. In tegenstelling tot bij het testen van nieuwe antibiotica is de farmaceutische industrie op dit vlak wel actief. Maar de vaccins die er zijn, kosten zo veel geld dat ze in de grote probleemgebieden in Afrika geen optie zijn. Het onderzoek zal betaald moeten worden door overheden en charitatieve instellingen.’

In een begeleidend commentaar in The Lancet pleit

14

AMC M aga zine januari 2013

Van de Beek, misschien niet verrassend, voor meer onderzoek. ‘Modellen met diagnostische criteria moeten hun waarde bewijzen in verschillende landen en verschillende patiëntengroepen. Daarnaast moeten nieuwe en bestaande behandelingsstrategieën, inclusief antibiotica, getest worden in gerandomiseerd klinisch onderzoek. Én er moeten nieuwe, liefst goedkope vaccins ontwikkeld worden.’ Van de Beek pleit verder voor openheid van onderzoeksgegevens. ‘Research naar de genetische achtergronden van patiënt en bacterie is essentieel voor het ontwikkelen van nieuwe therapieën en vaccins. Daar zijn enorme aantallen patiënten en bacteriën voor nodig. Wij doen op dit moment wereldwijd de grootste studie op dit gebied en maken al onze data direct beschikbaar voor andere onderzoekers. We hopen dat dit voorbeeld goed doet volgen.’

Al met al concludeert Van de Beek dat de grote successen tot nu toe zijn geboekt in de landen met voldoende geld. De uitdagingen liggen daarmee in de arme landen. ‘Begrijp me goed, op individueel niveau, aan het bed van een doodzieke patiënt in Nederland, is het natuurlijk ook enorm belangrijk wat we doen en waarom we het zo doen. Je kunt op geen enkele manier bagatelliseren wat het betekent als iemand met bacteriële meningitis wordt opgenomen in het ziekenhuis.

Maar de wereldwijde ziektelast kun je maar op één plek naar beneden krijgen: in de arme landen.’

24 Promotie Bloedstolling

25 Promotie Urine weginfectie s

29 Promotie Virusdetectie

Paul van der Eerden: ‘Surgical treatment of non-melanoma skin cancer of the head and neck’.

Van der Eerden vergeleek de resultaten van twee behandelingstechnieken bij huidkanker om tot een betere behandelkeuze te komen: Mohs’ micrografische chirurgie, MMC, en conventionele excisie, CE. Dat is belangrijk gezien de enorme toename van het aantal gevallen van huidkanker in Nederland. MMC heeft met name de voorkeur bij agressieve tumoren op neus en oogleden, terwijl voor tumoren op voorhoofd en wang CE een goed alternatief vormt.

Tevens bespreekt Van der eerden innovatieve en minder complexe reconstructieve technieken die leiden tot goede cosmetische en functionele resultaten met minder belasting voor de patiënt.

Promotor: prof. dr. A.J.M. Balm Co-promotor: dr. H.D. Vuyk Tijd: 14.00 uur

Kamran Bakhtiari: ‘Laboratory investigation in normal and pathologic coagulation’.

Hemostase is het proces dat zorgt voor de vloeibaarheid van het bloed en het voorkomen van bloedverlies na beschadiging van een bloedvat.

Verstoring van dit delicate proces kan leiden tot ofwel bloedingen of trombose (bloedklontering). Voor het vaststellen van afwijkingen in de hemostase zijn er veel laboratoriumtesten beschikbaar.

Globale testen brengen een deel van het proces in kaart, specifiekere testen meten functie of concentratie van een enkel eiwit. Het proefschrift beschrijft gebruik en belang van hemostase-testen in verschillende situaties, bij gezonde personen en patiënten met bloedingen of trombose.

Promotores: prof. dr. J.C.M. Meijers en prof. dr. M.M. Levi Tijd: 14.00 uur

Mariëlle Beerepoot: ‘Women with recurrent urinary tract infections. Antibiotic resistance and non-antibiotic prophylaxis’.

Urineweginfecties komen vaak voor, met name bij vrouwen. Bij steeds terugkerende blaasontstekingen kan dagelijks een lage dosis antibiotica worden geslikt om nieuwe infecties te voorkomen. Dat kan echter leiden tot urineweginfecties door bacteriën die ongevoelig zijn geworden (resistent) voor antibiotica. In twee grote landelijke studies onderzocht Beerepoot of cranberry’s (veenbessen) en lactobacillen (melkzuurbacteriën) een alternatief kunnen zijn voor antibiotica ter preventie van steeds terugkerende urineweginfecties bij vrouwen. De antibiotica bleek duidelijk effectiever dan de cranberry’s en slechts iets effectiever dan de lactobacillen, maar leidde wel tot hoge percentages antibioticaresistentie. Bij gebruik van cranberry’s en lactobacillen was er geen toename van resistente bacteriën. Niet-antibiotische middelen, zoals lactobacillen, kunnen een aanvaardbaar alternatief zijn om urineweginfecties te voorkomen.

Promotor: prof. dr. J.M. Prins Co-promotores: dr. S.E. Geerlings, dr. G. ter Riet en dr. E.E. Stobberingh (Maastricht UMC) Tijd: 12.00 uur

Michel de Vries: ‘Virus discovery and human parechoviruses’.

In vijf tot dertig procent van de vermoedelijk virale infecties kan geen virus geïdentificeerd worden. Een van de mogelijke oorzaken kan zijn dat de patiënt geïnfecteerd is met een nieuw virus zodat deze niet herkend wordt. Er is een techniek ontwikkeld (VIDISCA-454) die bekende en onbekende virussen kan identificeren door middel van het virale genetisch materiaal. Met deze methode zijn meerdere patiënten getest waarbij enkele zeldzame virussen zijn gevonden (onder andere humaan parechovirus type 5 en 6). Van de parechovirussen is de evolutie in kaart gebracht.

Promotor: prof. dr. B. Berkhout Co-promotor: dr. C.M. van der Hoek Tijd: 10.00 uur

25 Promotie Coloscopie 23 Promotie Erfelijke hartaf wijking

Nynke Hofman: ‘Evaluation of outcomes of cardiogenetic testing in inherited arrhythmias’.

De in 1996 opgerichte polikliniek Cardiogenetica voorziet jaarlijks 1100 personen van advies als in hun familie een mogelijk erfelijke hartspierziekte of hartritmestoornis voorkomt, of als een jong familielid plotseling is overleden.

Hofman keek naar de opbrengst van DNA-diagnostiek, het aantal onderzochte familieleden, het aantal dragers van een erfelijke aanleg en het percentage familieleden dat uiteindelijk wordt behandeld om ernstige hartritmestoornissen te voorkomen. Uit haar analyse blijkt dat in ruim eenderde van die families een erfelijke hartaandoening wordt bevestigd. Na het overlijden van een kind in de familie is dit veel hoger (tot meer dan 70 procent bij overlijden voor het tiende levensjaar). Hofman concludeert dat het noodzakelijk is gezonde familieleden na plotseling overlijden van een naaste, zo tijdig mogelijk te behandelen en leefregels te geven.

Promotores: prof. dr. A.A.M. Wilde en prof. dr. I.M. van Langen Co-promotor: dr. H.L. Tan Tijd: 12.00 uur

Teaco Kuiper: ‘Advancements in colorectal imaging. Towards more efficient and accurate colonoscopies’.

Standaard witlicht-coloscopie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de opsporing van poliepen in de dikke darm. Wit licht kent echter beperkingen: sommige poliepen worden gemist. Daarnaast is de techniek onvoldoende nauwkeurig om gedetecteerde poliepen te differentiëren. Kuiper heeft onderzocht of nieuwe endoscopische technieken deze bezwaren niet hebben.

Geen van de onderzochte technieken voldoet aan de gestelde eisen. In de toekomst zal de behoefte aan technieken die poliepen accuraat kunnen opsporen én onderscheiden groeien, vanwege de invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland.

Promotor: prof. dr. P. Fockens Co-promotor: dr. E. Dekker Tijd: 10.00 uur 25 Promotie Psychische hulp in oorlogsgebieden

Pim Scholte: ‘Mental health in waraffected populations’.

Promotores: prof. dr. B.P.R. Gersons en prof. dr. M. Olff.

Tijd: 11.00 uur Zie het artikel op pagina 4

25 Or atie Psychiatrie

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Genetics in Psychiatry houdt prof. dr. Eske Derks haar oratie ‘De verborgen bouwstenen in de psychiatrie’.

Genetische variatie beïnvloedt de kans op het krijgen van een psychiatrische aandoening. Er is echter nog weinig bekend over de specifieke genen die hierbij een rol spelen. Het biologische proces van genetische mutatie tot psychiatrische aandoening is zeer complex.

Genetische mutaties zullen alleen van invloed zijn wanneer ze de expressie van de genetische code veranderen. Tijdens haar rede gaat Derks op zoek naar de verborgen bouwstenen in de psychiatrie.

Hoe kunnen we de genetische bouwstenen identificeren? Hoe zijn ze onderling georganiseerd? Wat zijn de maatschappelijke consequenties van genetische studies naar psychiatrische aandoeningen?

Tijd: 16.00 uur

AMC M aga zine januari 2013

15

29 Promotie Communicatie cel met omge ving

Coert Margadant: ‘Regulation of integrin function and trafficking’.

Integrines zijn eiwitten op de celmembraan die belangrijk zijn voor de communicatie van cellen met hun omgeving. De synthese en afbraak van integrines, het transport van integrines door de cel, en hun presentatie op de celmembraan worden sterk gereguleerd door eiwitten die aan de integrines binden. Margadant beschrijft hoe deze processen in goede banen worden geleid. Tevens toont hij aan dat verstoringen hierin ten grondslag liggen aan een aantal ziekten, zoals longfibrose, nefrotisch syndroom en Kindler syndroom, een ziekte die gekenmerkt wordt door ernstige blaarvorming in de huid en darmafwijkingen.

Promotor: prof. dr. A. Berns Co-promotor: dr. A. Sonnenberg Tijd: 14.00 uur 30 Promotie hiv-vaccins

Gisela van der Velden: ‘In vitro and in vivo testing of conditionally replicating SIV and HIV-1 strains to study viral gene expression’.

Simian immuundeficiëntie virus (siv) uit de chimpansee is de voorloper van hiv-1 die de aidsepidemie onder mensen heeft veroorzaakt. Siv-infectie in apen wordt daarom gebruikt voor het testen van de effectiviteit van hiv-vaccins.

Zie verder pagina 27

p r o m o ti e s e n o r ati e s ja n ua r i

18 Promotie Huidk anker

k a n k e r

va n

d e

B- c e l l e n

Geen chemotherapie meer, maar een pilletje zonder zware bijwerkingen. Daar zal de behandeling van kanker in de niet al te verre toekomst heen gaan. Bij sommige vormen van kanker wordt zo’n pilletje inmiddels getest, bij andere wordt gezocht naar moleculaire doelwitten voor het tabletje. Deze ontwikkeling is een van de redenen voor de oprichting van LYMMCARE, een expertisecentrum voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met bepaalde vormen van kwaadaardige bloedkanker. Verschillende afdelingen binnen het AMC werken hierin met elkaar samen om de research en de behandeling te verbeteren.

Van chemo naar pil Irene v an El z akker

De ziekte van Kahler (Multipel Myeloom): een woekering van plasmacellen in het beenmerg.

Hierdoor worden onder andere botcellen afgebroken, wat leidt tot ‘gaten’ in het bot en botpijn.

Non-Hodgkin Lymfoom: een vorm van lymfeklierkanker die overal in het lichaam kan ontstaan. Er zijn 30 tot 40 verschillende soorten die zich allemaal anders gedragen.

Chronisch Lymfatische Leukemie: een aandoening die wordt veroorzaakt door een woekering van abnormale witte bloedcellen. De meest voorkomende vorm van leukemie in de westerse wereld. In Nederland komen er jaarlijks ruim 700 nieuwe patiënten bij.

Wat hebben de ziekte van Kahler (Multipel Myeloom, MM), Chronisch Lymfatische Leukemie (CLL) en het non-Hodgkin Lymfoom (NHL) met elkaar gemeen? Het zijn allemaal vormen van bloedkanker waarbij bepaalde afweercellen, de B-cellen, ontsporen en zich ongeremd beginnen te vermenigvuldigen. B-cellen vormen een cruciaal deel van het immuunsysteem. Ze zorgen er namelijk voor dat er antistoffen aangemaakt worden tegen indringers, zoals bacteriën en virussen. Daarom hebben ze de onverdeelde aandacht van de afdelingen Hematologie, Pathologie en Experimentele Immunologie. Zij besloten hun kennis en krachten te bundelen in LYMMCARE, een expertisecentrum dat gespecialiseerd is in MM, CLL en NHL. Er zijn veel verschillende ontwikkelingsstadia van B-cellen. Doordat in diverse fases een herschikking van het DNA plaatsvindt waarbij fouten kunnen optreden, herbergen B-cellen een ingebouwd risico op kwaadaardige ontsporing. Het hangt van het type B-cel en het stadium waarin ze ontregeld raken af welke vorm van kanker je krijgt. Soms ontstaan er lymfomen (en krijg je non-Hodgkin), dan weer vormen zich myelomen die bijvoorbeeld tot de ziekte van Kahler leiden.

Maar de ene CLL-, NHL of MM-patiënt is de andere niet.

Ook binnen deze groepen variëren de B-cellen die zijn ontspoord. Peter Kapitein, kankerpatiënt en ambassadeur van Alpe D’HuZes, wist dat goed te verwoorden tijdens het patiëntensymposium dat vanwege de oprichting van LYMMCARE eind november plaatsvond in het AMC. Hij vertelde over een patiënt, Bart, die hij tijdens zijn vele behandelingen in het ziekenhuis had leren kennen.

Beiden hadden ze hetzelfde type non-Hodgkin lymfoom en ondergingen ze dezelfde behandelingen. Bij beiden kwam de ziekte steeds terug, waarop ze opnieuw thera-

16

AMC M aga zine januari 2013

pieën kregen, ook precies dezelfde. Maar Bart overleed en Peter bleef leven. ‘Misschien ontdekken ze op een dag dat hij een Bart-lymfoom had en ik een Peter-lymfoom.’

Dit voorbeeld geeft ook aan dat patiënten met B-celkankers wellicht een therapie-op-maat moeten krijgen, helemaal afgestemd op hun soort tumoren. Waarom dan het onderzoek naar drie verschillende soorten bloedkanker bundelen? ‘Omdat er op basaal niveau nogal wat overeenkomsten blijken te zijn’, vertelt hematoloog Rien van Oers. ‘De mechanismen achter deze ziekten zijn aardig gelijk’, vult patholoog Steven Pals aan. ‘Zo zijn tumoren extreem af hankelijk van hun omgeving. Probeer maar eens een tumorcel buiten de patiënt in een schaaltje te kweken. Dat lukt je niet zonder kunstgrepen.’

Klein zetje

Tumoren communiceren met hun omgeving. Ze ontvangen en sturen boodschappen die ervoor zorgen dat ze lekker door kunnen groeien. Dat gaat via signaalpaden, zoals dat in onderzoeksjargon heet. Pals: ‘Kanker is een ziekte van de signaalpaden in de cel. Normaliter krijgt een cel op een gegeven moment het sein om te stoppen met delen of om dood te gaan. Bij tumorcellen gebeurt dat echter niet. Als we erachter kunnen komen van welke factoren in de omgeving ze af hankelijk zijn, dan hebben we nieuwe doelwitten voor een behandeling.’

Dat is al een groot verschil in aanpak met vroeger. Toen concentreerden onderzoekers zich op het kapotmaken van de tumorcellen. Nu richten zij hun pijlen ook op de omgeving. ‘Als je die connectie verbreekt, dan hebben de tumorcellen nog maar een klein zetje nodig om kapot te gaan. Het water staat ze al aan de lippen.

En van dat kleine zetje hebben gezonde cellen geen last’, legt Eric Eldering van het lab voor Experimentele Immunologie uit.

Internationa al gezien

Bij de ziekte van Kahler kijken onderzoekers momenteel naar het molecuul Syndecan-1, dat als een soort antenne op Multipel Myeloomcellen zit en deelneemt aan allerlei communicatieprocessen die invloed hebben op de groei van de tumorcellen. De hoop is dat de kankercellen niet meer kunnen communiceren als je het molecuul weghaalt, en daardoor verdwijnen. Een mooi voorbeeld van een mogelijke therapie die de tumor aanpakt en het gezonde weefsel spaart.

Op het gebied van CLL is al wat meer vooruitgang geboekt als het om een pilletje zonder zware bijwerkingen gaat. De signaleringseiwit-remmer ibrutinib bleek buitengewoon succesvol. In het AMC toonde de groep van Pals en Marcel Spaargaren aan dat kwaadaardige B-cellen niet langer naar het beenmerg en de lymfeklieren gaan als je de remmer toedient, een omgeving waar ze zich happy voelen. In plaats daarvan reizen ze naar het bloed, waar ze doodgaan.

Toediening van ibrutinib – één pilletje per dag – bij al eerder uitgebreid behandelde CLL-patiënten liet bij zeventig procent een groot effect zien, zonder noemenswaardige bijwerkingen. Klinische studies bij andere vormen van bloedkanker lijken dezelfde kant op te gaan. Farmaceut Johnson & Johnson heeft inmiddels een licentie genomen op het middel en de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA beraadt zich over versnelde toelating van het middel tot de markt. Van Oers: ‘Een pilletje in plaats van een stamceltransplantatie: het zit eraan te komen. Maar het valt niet mee om patiën-

tentrials op te zetten waarbij je de nieuwe behandeling vergelijkt met de standaard aanpak. Iedereen wil liever dat pilletje in plaats van de zware therapie.’

‘Ibrutinib is een mooi voorbeeld van hoe een basale vinding leidt tot iets wat interessant is voor de patiënt’, vervolgt Van Oers. Maar de onderzoekers binnen LYMMCARE hebben grotere ambities. Nu ze alle expertise – basaal, translationeel en klinisch – onder één dak hebben, kunnen ze echt het verschil maken, menen ze. Van Oers: ‘Dat pilletje tegen CLL is heel mooi, maar het is door anderen ontwikkeld. Door fundamenteel onderzoek met cellen afkomstig van patiënten te combineren met patiëntenzorg en klinische trials in één instituut, zijn we tamelijk uniek en zullen we internationaal gezien worden. Dat maakt van LYMMCARE een aantrekkelijke partner voor de farmaceutische industrie als het gaat om het gezamenlijk ontwikkelen en testen van nieuwe behandelingen. En daar profiteert de patiënt weer van.’

Maar hoe zit het nu met dat pilletje? Gaat dat daadwerkelijk mensen genezen van kanker? Of keren de tumorcellen na verloop van tijd toch weer terug? Daar is nu nog weinig over te zeggen. Tegen de grovere methoden (zoals chemotherapie), die tumorcellen ertoe drijven om zichzelf om zeep te helpen of te stoppen met delen, treedt na verloop van tijd vaak resistentie op. Maar de nieuwere middelen kunnen in specifieke combinaties worden ingezet, en grijpen dan in op verschillende signalen die ervoor zorgen dat een kankercel zich kan handhaven. ‘Het perspectief lonkt dat bepaalde soorten B-celkankers niet dodelijk maar chronisch zijn’, zegt Eldering. ‘Net als bij hiv is gebeurd met de huidige vormen van medicatie.’

Zie: www.lymmcare.nl

AMC M aga zine januari 2013

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

17

s c h i l d k l i e r h o r m o o n

Wat heeft een tekort aan schildklierhormoon te maken met vergrote testikels? Een intrigerende vraag die door nijver speurwerk grotendeels kon worden opgelost.

Internationaal speurwerk, want net als moderne crime fighters steken ook wetenschappers steeds vaker de koppen (en de middelen) bij elkaar. Interpol in het lab.

De hypofyse heeft het gedaan A ndrea Hijmans

Samen sta je sterk, dat zou het motto kunnen zijn van dit artikel. Aanleiding vormt een publicatie, recentelijk verschenen in het toptijdschrift Nature Genetics. Maar liefst acht onderzoekers uit vijf verschillende instellingen in Leiden, Montreal, Cambridge, Londen en Amsterdam, delen als eerste of laatste auteur in de eer.

Eén van hen is AMC-kinderendocrinoloog Paul van Trotsenburg. ´Het meest bevredigende aan dit project?

Het samenwerken. In je eentje krijg je zoiets nooit voor elkaar.’

Dit is het verhaal van een speurtocht naar de genetische achtergronden van een onbegrepen aandoening.

Het verhaal van hoe wetenschappers uit verschillende continenten, af en toe een handje geholpen door het toeval, ‘met z’n allen iets heel moois hebben afgeleverd’.

Dat mooie luistert, zoals wel vaker in de wetenschap, naar een prozaïsche naam: IGSF1. Een gen op het X-chromosoom. Jongetjes met een ontbrekend of niet goed functionerend IGSF1-gen hebben een tekort aan schildklierhormoon, een verlaagde concentratie van het hormoon prolactine én opvallend grote testikels.

Hielprik

Van Trotsenburg legt uit, en zoals een goed verteller betaamt begint hij bij het begin. ‘In veel landen worden kinderen na de geboorte gescreend op schildklierhormoontekort, wat kan leiden tot stoornissen in stofwisseling, groei en hersenontwikkeling. Gelukkig is dat goed te behandelen, mits tijdig ontdekt.’

Zo’n tekort kan op twee manieren ontstaan. Soms is sprake van een probleem met de schildklier. Die functioneert niet goed of is niet aangelegd. Soms ook is de schildklier helemaal in orde, maar wordt die door de hypofyse in de hersenen niet goed aangestuurd. ‘Via de

18

AMC M aga zine januari 2013

unieke Nederlandse hielprikscreening kunnen we beide vormen goed detecteren. Een besturingsprobleem – de hypofyse werkt niet naar behoren – leidt in de meeste gevallen tot meerdere hormoontekorten. Soms echter is uitsluitend de aansturing van de schildklier verstoord: een zogeheten geïsoleerde TSH-deficiëntie, een tekort aan alleen het thyroïd stimulating hormone.’

‘In het AMC hebben we daar behoorlijk wat ervaring mee. Dan krijg je als vanzelf telefoontjes uit het hele land. Mijn collega-endocrinoloog Tom Vulsma, ondertussen met pensioen, merkte op een gegeven moment dat sommige jongetjes met dit probleem ook een neefje hadden met dezelfde afwijking. En nog een neefje, en soms ook een opa. Langzamerhand vatte de gedachte post: zou het niet om een foutje op het X-chromosoom kunnen gaan? Het X-gebonden karakter van de afwijking bleek een kleine tien jaar geleden echter niet goed hard te maken. ‘De technieken die we destijds hadden, bleken te grof. We hebben de kwestie, of liever gezegd de DNA-samples van de betreffende patiëntjes, letterlijk een tijdje in de vriezer gezet. Tot begin 2010, toen kinderarts Raoul Hennekam als hoogleraar terugkeerde naar het AMC, met als leeropdracht het ontrafelen van de genetische basis van zeldzame aandoeningen. Het DNA kon weer uit de vriezer. Dat gebeurde bij ons in Amsterdam, maar ook in Leiden en Engeland. Daar kwamen ze net iets eerder dan wij een kandidaat-gen op het spoor. Wij hadden echter de meeste families met de afwijking. Samenwerken lag dus voor de hand.’

Blinde vlek in de hypof yse

Sommige jongens uit de onderzochte families zijn ondertussen volwassen mannen. Naast het tekort aan schildklierhormoon is bij hen vaak ook sprake van een

laag gehalte van het hormoon prolactine. En allemaal hebben ze, net als de opa’s met de aandoening, opvallend grote testikels. Van Trotsenburg: ‘De afgifte van prolactine wordt eveneens vanuit de hypofyse geregeld, daar zit dus een zekere logica in. Maar die grote testikels?’ Vanuit Leiden werd daarom ‘als de wiedeweerga’ contact gezocht met de Canadese onderzoeker Daniel Bernard. Ook hij werkte aan het IGFS1-gen, maar vanuit een geheel andere interesse: de besturing vanuit de hypofyse van testikels en eierstokken. Met zijn muizenmodel kon het bewijs geleverd worden: fouten in het betreffende gen leiden inderdaad tot een tekort aan schildklierhormoon.

‘We denk nu zo’n beetje te weten hoe het zit’, zegt Van Trotsenburg. ‘De hormoonhuishouding in het lichaam staat onder invloed van ingenieuze terugkoppelingssystemen. De schildklier wordt beïnvloed door twee hersengebieden: de hypothalamus en de hypofyse. Het eerste gebied scheidt TRH af (TSH-releasing hormone).

Dat zet de hypofyse aan tot het maken van TSH, dat op zijn beurt zorgt dat de schildklier schildklierhormoon gaat produceren. De hypothalamus registreert hoeveel er van dat hormoon circuleert, en past de afgifte van TRH daaraan aan. Meer schildklierhormoon zorgt voor minder TRH en omgekeerd.’ In die registratie spelen TRH-receptoren in de hypofyse een cruciale rol; daarmee “voelt” of “ziet” de hypofyse als het ware hoeveel TSH moet worden afgegeven. De muizen van Bernard beschikten over minder TRH-receptoren. Met een beetje goede wil zou je kunnen spreken van een “blinde vlek in de hypofyse” waardoor uiteindelijk te weinig

TSH beschikbaar is, of TSH van mindere kwaliteit. Het uiteindelijke gevolg: tekort aan schildklierhormoon.

En omdat TRH-receptoren ook een rol spelen in de prolactinehuishouding, wordt daarvan ook te weinig aangemaakt.

Maar hoe zit het dan met die testikels? ‘In Nederland begint de puberteit bij jongens gemiddeld op de leeftijd van 11,5 à 12 jaar. Dan beginnen de testikels te groeien en tegelijkertijd testosteron te maken. Dat laatste leidt weer tot groei van de penis, beharing, vermannelijking en een groeispurt.’

‘Bij de jongens uit deze families lijkt de productie van testosteron pas op 13- of 14-jarige leeftijd op gang te komen. Hun testikels zijn dan al een tijdje aan het groeien en blijven vervolgens ook wat harder doorgroeien dan normaal.’

Van Trotsenburg denkt dat dit ‘heel goed’ iets te maken zou kunnen hebben met – jawel – hormonen in de hypofyse: LH (Lutineïserend Hormoon) en FSH (Follikelstimulerend Hormoon). FSH werkt, kort samengevat, in op ‘alles wat je als man nodig hebt om goed zaad te kunnen maken’. Het zaadvormend apparaat dus, en dat neemt het grootste volume in de testikels in. LH beïnvloedt de cellen die de testosteronproductie voor hun rekening moeten nemen. ‘Die twee lijken uit de pas te lopen’. Hoe precies? ‘Dat snappen we nog niet goed’. Interpol zal terug het lab in moeten.

De unieke Nederlandse hielprikscreening kan goed een tekort aan schildklierhormoon opsporen.

Foto’s: Marsprine/Marieke de Lorijn

AMC M aga zine januari 2013

19

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

De magie van het cliché A nton C. Zijder veld (19 37) is emer itus hoogler aar S ociologie aan de Er asmus Uni ver siteit Rot ter dam.

Tot 2 0 0 9 (toen hij zijn lidmaat schap opzegde) gold hij al s een par tij-ideoloog v an het CDA . Hij publiceer de r uim t w intig boeken, w aaronder ‘Populisme al s politiek dr ijf z and’ (2 0 0 9).

Clichés of gemeenplaatsen zijn hoofdzakelijk, maar niet uitsluitend, talige uitdrukkingen waarvan de oorspronkelijke betekenis verzwakt is door een overvloedig gebruik. We staan er niet meer bij stil wat een vaak gebruikt woord als ‘democratie’ of een uitdrukking als last but not least betekent. Iedere politicus neemt het adjectief ‘democratisch’ in de mond, niemand vraagt wat hij daar precies mee bedoelt. Het is dan ook allang geen betekenisvol symbool meer. Het is een functioneel signaal. Ooit bestond er zelfs een Deutsche Demokratische Republik (DDR) die een totalitair systeem was, ver verwijderd van wat wij als ‘rechtsstaat’ aanduiden.

En als een spreker na een lang en weinig inspirerend verhaal ‘last but not least’ zegt, staat er niemand op om te vragen ‘if not least, why not first?’. Zijn woorden vormen uitsluitend het signaal dat de toespraak haar lang verbeide einde bereikt: ze staan voor ‘tot slot’.

Helaas gaat menig spreker dan toch nog een tijdje door.

In gemeenplaatsen wordt de betekenis overwoekerd door de functie. Die betekenis is niet weg: ‘democratie’ betekent uiteraard het nodige, al is het moeilijk dat helder en eenduidig te omschrijven. Maar het woord is overwegend signaal geworden. Het geeft aan dat de ceo (chief executive officer) van een groot bedrijf die het in de mond neemt deugt, niet autoritair is. Althans die indruk wil hij wekken. Want in ons bewustzijn zouden rode lampjes moeten gaan branden zodra iemand de term met aplomb in de mond neemt. Juist bij gemeenplaatsen is dat echter moeilijk: die willen de kritische reflectie passeren en direct het gemoed raken.

Tijdens een moeizame coalitievorming moeten politici, zo wil het cliché, ‘over hun eigen schaduw heen springen’. Dat is fysiek onmogelijk. Maar die letterlijke betekenis is onbelangrijk, ook hier gaat het om een signaal: zet wat je tijdens de verkiezingsstrijd hebt beloofd opzij. Doe water bij de wijn, het land moet geregeerd worden. Alweer twee clichés, die feitelijk aangeven dat de desbetreffende politici inconsequent zijn, zo niet immoreel. Wijkt hun stellingname ver af van wat in de

20

AMC M aga zine januari 2013

verkiezingsstrijd werd beloofd? Ter verdediging daarvan is weer een andere handige gemeenplaats ontwikkeld: ‘Voortschrijdend inzicht’.

Hartelijk gecondoleerd

Clichés bieden ons de zekerheid van de vanzelfsprekendheid. Juist in onze volop gemoderniseerde wereld, waarin nog maar weinig vanzelf spreekt, komen de gemeenplaatsen goed van pas. Ze houden twijfels op een afstand. Daarnaast hebben ze een sociale functie, ze versoepelen de onderlinge omgang. Iemand die altijd oorspronkelijk wil denken en spreken, is in de alledaagse omgang even vermoeiend als iemand die voortdurend lollig wil zijn. Gemeenplaatsen houden het sociale verkeer gaande, ze zorgen ervoor dat we met elkaar kunnen omgaan zonder voortdurend na te denken. Op feesten en partijen bevorderen ze een gemakkelijk gebabbel – de party chitchat.

In pijnlijke situaties waarin we niet goed weten hoe ons te gedragen, komen ze zo mogelijk nog beter van pas. Tijdens de koffie-met-cake aan het einde van een begrafenis- of crematieritueel schud je de nabestaanden de hand. Het is niet de bedoeling al te intensief en uitgebreid je sympathie en medeleven te uiten. Je prevelt terwijl je de hand schudt ‘hartelijk gecondoleerd’.

Geen mens weet meer wat het woordje ‘gecondoleerd’ betekent, maar dat doet er niet toe. Als je ‘hartelijk gefeliciteerd’ zegt, wat ik eens hoorde, wordt dat niet eens opgemerkt. Het gaat om het gebaar, de geste, de lege formule.

Doordat gemeenplaatsen de kritische reflectie en de twijfel uitbannen, krijgen ze greep op het denken, spreken en handelen. Als de inzet van een politicus ‘een gelopen race’ wordt genoemd, zul je niet snel vragen wat dat nu eigenlijk precies betekent. Het fungeert als een dwingend signaal: het is voorbij, geef het maar op, span je niet verder in. ‘Transparantie’ is een ander voorbeeld. De Britse lexicograaf H. W. Fowler zou dat een humpty dumpty word noemen. In een eindeloze litanie

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Frank Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezagsdragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt die vraag voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 15: Anton Zijderveld over de grenzen van Max Webers onttovering.

Voortschrijdend inzicht.

Foto: Maarten Hartman/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine januari 2013

21

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

herhalen bestuurders, politici, bestuurskundigen en andere lieden uit de ‘kennisklasse’ hoe noodzakelijk het voor organisaties en de politiek is om transparant te zijn. Vaak wordt daaraan toegevoegd dat dit een eis van democratie is. Maar wat het precies betekent blijft onduidelijk. Transparantie, democratie? Je wéét toch wat dat betekent? Met dit soort vragen stoor je het sociale verkeer. ‘Doe niet zo moeilijk’, wordt er dan gezegd.

Onzinnig

Anton Zijderveld Foto: Xander Remkes

Zo’n veelgehoord cliché is ook ‘Meten is weten’.

Zelden hoor je iemand opponeren dat we toch eerst moeten weten of, waarom en hoe we moeten meten. Zo bezien zou de stelling moeten worden omgedraaid: weten gaat aan het meten vooraf.

Maar dat zal niet snel tot een cliché uitgroeien. Het signaal dat van ‘meten is weten’ uitgaat is dat we, als een verschijnsel zich kwantitatief, statistisch laat meten, verder niet meer hoeven na te denken. Het meten op zichzelf is al weten – een onzinnige veronderstelling natuurlijk. Niet dat er iets mis is met cijfers en met statistiek, beide zijn voortreffelijke hulpmiddelen voor de wetenschappelijke bestudering van de werkelijkheid.

Maar het cliché ‘meten is weten’ verheft ze tot doeleinden en schakelt zo een deel van de kritische reflectie uit.

Uit de praktijk van het wetenschappelijk onderzoek weten we dat theoretische overwegingen aan empirisch onderzoek vooraf gaan. Het vormen van een hypothese is een theoretische en volgens sommigen zelfs intuïtieve bezigheid, die structuur aan het empirisch onderzoek geeft. Dit onderzoek moet vervolgens de theoretische hypothese bijstellen, amenderen of zelfs als onjuist terzijde schuiven.

Maar in de wereld van het sociaal-wetenschappelijk, toegepast beleidsonderzoek komt het regelmatig voor dat een probleem blindelings wordt onderzocht. Moet er op zo’n probleem gepromoveerd worden, dan gaat de promovendus op zoek naar een theorie die bij het reeds verrichte onderzoek past. Niet zelden wordt vervolgens de gevonden theorie op het procrustesbed van het

22

AMC M aga zine januari 2013

empirisch onderzoek gelegd, waarbij alles wat niet past wordt weggesneden. ‘Meten is weten’ doet aan deze onwetenschappelijke aanpak denken. Het is de omkering van de stelling ‘if the facts don’t fit the theory, to hell with the facts’.

Met theorieloze cijfers kan naar believen worden omgesprongen en dat is riskant. Toegepast onderzoek wordt gefinancierd door uiteenlopende opdrachtgevers.

Door de farmaceutische industrie bijvoorbeeld, of in het geval van de sociale wetenschappen: door overheden.

Die willen waar voor hun geld – en dus wordt er geroepen om ‘concrete’, ‘bruikbare’ resultaten, die in cijfers kunnen worden uitgedrukt. Achter deze eis schuilt de doorgaans onberedeneerde gedachte dat cijfers de werkelijkheid beter weergeven dan woorden. Snijdt dat hout? Cijfers kunnen trends weergeven, dus mogelijke ontwikkelingen. Voor de ondernemers en politieke bestuurders die zulk empirisch onderzoek financieren, zijn cijfers echter geen mogelijkheid maar werkelijkheid. Op de statistieken die onze kiezersvoorkeuren peilen, stemmen politieke partijen hun beleid af. Zo zien we de politiek ‘ontpolitiseren’, doordat principiële stellingnames uit het optreden van de politici en bestuurders verdwijnen.

Zoals alle clichés heeft ook ‘meten is weten’ een bijna magische werking. Bij magie denken we aan voormoderne, ‘primitieve’ samenlevingen, die nog geen weet hebben van wetenschap en moderne technologie. Die hebben immers ons bewustzijn onttoverd. De socioloog Max Weber had het over ‘die Entzauberung der Welt durch Wissenschaft’. In tijden van droogte voeren we geen regendansen meer uit, maar we zetten wetenschappelijk en technologisch geavanceerde irrigatiesystemen in. Bij ernstige ziekte gaan we naar een wetenschappelijk opgeleide arts of specialist, niet naar een tovenaar of kruidendokter.

Maar hier stuiten we meteen al op de grens van Webers stelling over de onttovering van de Westerse wereld.

Het circuit van alternatieve geneeswijzen die dikwijls dicht tegen de voormoderne magie aanleunen, groeit zienderogen. Met andere woorden: ook onze samenleving heeft behoefte aan de mentale en emotionele zekerheid die magie levert.

Regime van managers

Het bijna-magische ‘Meten is weten’ past uitstekend bij het regime van managers dat de afgelopen decennia tal van organisaties in zijn greep heeft gekregen. Vooral in de gezondheidszorg en het onderwijs. Waar professionals het in eerste instantie van gezag moeten hebben, oefenen managers macht uit. In navolging van Max Weber kunnen we macht definiëren als de kans om de eigen wil te realiseren, zo nodig tegen de wil van anderen in, zo nodig ook met gebruik van geweld. Managers

hebben macht in die zin dat ze mensen kunnen ontslaan op grond van cijfers en statistieken. Omdat ze niet naar behoren functioneren (hun vooraf afgesproken ‘targets’ niet halen), of omdat de organisatie op grond van cijfers moet bezuinigen, wat dan ‘reorganiseren’ wordt genoemd.

Professionals, zoals gezegd, moeten het vooral van gezag hebben. Weber noemt drie gezagsgronden: charisma (persoonlijke uitstraling), traditie (door de eeuwen heen hebben we het gezag aanvaard) en procedures (de gezaghebbende heeft via procedures zijn positie verworven en er zijn procedures om hem af te zetten). In de sociologie voegen we daar nog een vierde gezagsgrond aan toe: expertise. Ook professionals zoals artsen en docenten hebben macht, maar die moeten ze spaarzaam gebruiken. Als ze spierballentaal gaan uitslaan, mensen gaan dreigen met harde maatregelen, verliezen ze hun gezag.

Zij moeten het hebben van gesprekken, overreding, vertrouwen en de vier gezagsgronden.

In moderne organisaties zien we hoe de managers met hun macht de professionals met hun gezag ‘overrulen’ (om een lelijk anglicisme te gebruiken). Sterker nog: hoe professionals onder druk worden gezet om ‘managementkwaliteiten’ te ontwikkelen. De medisch directeur in een groot ziekenhuis wordt onderhorig aan de economisch directeur, de universitaire rector magnificus moet de voorzitter van het College van Bestuur gehoorzamen. Sinds de nieuwe wet op het hoger onderwijs van 2009 zijn facultaire decanen officieel de managers van hun faculteit. Ze moeten nog wel hoogleraar zijn, maar hun belangrijkste ‘asset’ dient te zijn dat ze managementkwaliteiten bezitten. Daarmee hebben ze macht verworven – en over gezag wordt niet meer gerept. In feite is de decaan nu de directeur.

En wat doet deze hooggeleerde directeur? Hij stelt onder strikt toezicht van het College van Bestuur ‘targets’ op, waaraan de faculteit moet beantwoorden.

Het algemene devies bij deze activiteit laat zich raden: het magische ‘Meten is weten!’. Onderzoekers moeten met publicaties en onderwijstaken punten verzamelen.

Als die niet gehaald worden, is er geen mogelijkheid tot bevordering of dreigt zelfs ontslag. Het vergaren van punten wordt zo een bijna neurotische activiteit.

Boeken met theoretische beschouwingen tellen niet meer mee. Wat telt is de productie van artikelen die aan ‘refereed’ tijdschriften worden aangeboden. Als zulke artikelen geen statistieken bevatten, krijgt de auteur ze ongelezen geretourneerd.

Toverwereld

Kleine kinderen zijn dol op magie. Voor het slapen gaan moeten sprookjes en verhaaltjes worden voorgelezen.

Liefst telkens dezelfde, want herhaling heeft op het kinderbewustzijn een magische greep. Ook het spel van kinderen is van magie doordrenkt: ze creëren hun

eigen toverwereld. Een wereld die met het opgroeien langzaam maar zeker wordt afgebroken en vervangen door de grote samenleving.

Maar resten van die kinderlijke magie blijven lang aanwezig. De moderne onttovering waar Weber het over had, vindt haar grenzen in ons gebruik van clichés. We leven in een uiterste complexe en pluriforme maatschappij, die voor velen moeilijk te begrijpen is.

Gemeenplaatsen bieden dan een basale zekerheid die zich niet in ons denken nestelt maar in ons voelen, ons gemoed. Ze vormen weliswaar geen tovertuin, maar hebben een vergelijkbare magische aantrekkingskracht.

Van dezelfde kinderlijkheid als de behoefte aan clichés getuigt overigens ons dwangmatige verlangen naar entertainment. Alles – huwelijk, werk, vriendschap, politiek – moet leuk zijn. Daar is zelfs een werkwoord voor: opleuken. Kranten, weekbladen, radio en televisie moeten infotainment bieden. Als kleine kinderen willen we in publicaties weinig woorden zien en veel beelden, plaatjes. Heel gewichtig spreken we in dat verband van ‘een overgang van woord- naar beeldcultuur’. In wetenschappelijke publicaties en beleidsrapporten zijn de plaatjes vooral statistieken, die in tal van kleuren en vormen worden opgedist. Steeds vaker krijg je rapporten of brochures toegestuurd met de wens ‘veel leesplezier’ – ook zo’n inmiddels erg uitgekauwde gemeenplaats.

Niet minder kinderlijk is de roep om sterk leiderschap en de adoratie van goed betaalde goeroes uit het Oosten (boeddhistische monniken) of uit Amerika (managementgoeroes van gerenommeerde instituten).

In zijn essay ‘De verweesde samenleving’ (1995) stelde Pim Fortuyn dat de hedendaagse maatschappij het gezag van de vaderfiguur mist, wat de kern zou zijn van ‘het huidige normen- en waardenprobleem’. Ook Fortuyn blijft daarmee in clichés steken. Wij hebben eerder behoefte aan burgers die nadenken, die kritisch reflecteren. Die niet achter hypes aanrennen en op zoek zijn naar shocks. De aantrekkingskracht van rechtse en linkse populisten is niet het resultaat van verwezing, zoals de populist pur sang Fortuyn meende. Die aantrekkingskracht komt voort uit een fundamentele infantilisering. Volwassenen willen niet meer volwassen worden, ze koesteren hun jeugd die ze eeuwig willen laten voortduren.

Bij die infantilisering spinnen managers goed garen.

Ze kunnen professionals doelbewust manipuleren, en helaas laten die professionals zich vaak intimideren.

Ook aan de universiteiten. Als zulke professionals op het moeizame wetenschappelijke onderzoek zijn uitgekeken, stappen ze over naar het management.

Het besturen van een faculteit is immers oneindig veel gemakkelijker en vaak ook lucratiever. Daarmee worden ze deel van een ‘managerial revolution’ die tevens een ‘trahison des clercs’ is.

AMC M aga zine januari 2013

23

p o l i e p e n

i n

d e

d a r m

Marc v an den Broek

Lasso is het goedkoopst Het grote bevolkingsonderzoek bij 55-plussers naar darmkanker begint dit jaar. Dat levert een stroom patiënten op bij wie bloed in de ontlasting is gevonden.

AMC’ers Gijsbert Musters en Renée Barendse gaan na wat de beste behandeling is voor het deel van die groep waarbij verder onderzoek poliepen aan het licht brengt.

Hoe moet een grote poliep in de endeldarm worden verwijderd: snijden of met een lasso?

Voor darmkanker geldt hetzelfde als voor de meeste vormen van kanker: hoe eerder je erbij bent, hoe meer kans je hebt om tumoren de weg af te snijden. Centraal in het onderzoek van Musters staan de grotere poliepen, uitstulpingen aan de binnenkant, in de laatste vijftien centimeter van de darm. Veelal zijn ze goedaardig, maar ze kunnen uitgroeien tot een voorstadium van kanker.

Er zijn twee technieken om poliepen te verwijderen.

Welke is de beste voor exemplaren die groter zijn dan drie centimeter? Daarvoor zijn twee methoden in zwang, beide uitgevoerd via de anus. Bij de eerste spoort de maag-darm-leverarts de uitstulping op met een endoscoop (flexibele slang met een camera erin), waarna hij de poliep in stukken verwijdert. Musters: ‘Daarvoor gebruikt hij als het ware een lasso, een stalen draad die hij om de poliep slaat, om hem weg te halen.

De arts laat stroom door de draad lopen, waarna de poliep van de darmwand wordt losgebrand.’

Bij de grote poliepen lukt dat niet in één keer. ‘Meestal moet de lasso drie maal worden gebruikt om alles goed weg te krijgen’, zegt Musters. ‘Dit is een relatief lastige ingreep en het duurt een tijdje voordat alles weg is.’

Voordeel van deze manier van werken is dat de patiënt geen zware verdoving nodig heeft en meestal dezelfde dag weer naar huis kan.

De andere methode die Musters onderzoekt, is snijden.

Een chirurg brengt door een stalen buis een kleine microscoop en operatie-instrumenten naar de poliep, die dan in één stuk wordt weggesneden. Dat is een zwaardere ingreep waarvoor narcose nodig is. Musters: ‘De patiënt moet meestal een dag in het ziekenhuis blijven. Een mogelijk voordeel van deze werkwijze is de grotere kans dat de poliep helemaal is verwijderd.’

Kortom, de keuze is lastig. Er zitten verschillen in de werkwijze, het effect van de behandeling en in de kosten. Aan Musters, die het onderzoek van Barendse voortzet, de taak om uit te zoeken wat uiteindelijk het beste is. Hij gaat uit van de hypothese dat de ‘lasso’methode even effectief is als het mes van de chirurg.

De lasso-aanpak is goedkoper, dus als beide ingrepen even effectief zijn, is het logisch te kiezen voor de goedkoopste en voor de patiënt minst belastende ingreep.

A ambei

Het is een relevante kwestie in het licht van de enorme stroom patiënten die er in 2013 komt als de landelijke screening naar darmkanker begint. Evelien Dekker is

24

AMC M aga zine januari 2013

Evelien Dekker voert een kijkonderzoek in de darmen uit.

Foto: DigiDaan

daar vanuit het AMC mee bezig: ‘De studies van Musters en Barendse beantwoorden een belangrijke vraag die op ons af komt als het bevolkingsonderzoek gaat beginnen.’

Ze geeft wat cijfers. Als de screening eenmaal goed op gang is gekomen, worden elke twee jaar alle ruim 4,5 miljoen mensen tussen de 55 en 75 jaar uitgenodigd om een monster van hun ontlasting op te sturen. In het laboratorium wordt dat vervolgens onderzocht op bloedsporen. Als die er zijn, volgt een kijkonderzoek in de dikke darm, een coloscopie. Soms is iets onschuldigs, bijvoorbeeld een aambei, de oorzaak van het bloed, soms is er sprake van poliepen of darmkanker.

Dekker: ‘Op basis van een proefonderzoek verwachten we dat ongeveer zes procent van de mensen bloed in de ontlasting heeft. Bij de helft daarvan is sprake van poliepen. In een klein aantal gevallen wordt dan darmkanker geconstateerd, meestal zijn poliepen de oorzaak.

Een fors deel van de deelnemers aan het onderzoek met bloed in de ontlasting (35 tot 40 procent) heeft grote poliepen. Je kunt je voorstellen dat het aantal ingrepen om die te verwijderen, enorm gaat toenemen.’

Het AMC is hard bezig om zijn deel van de coloscopieën op zich te nemen door de oprichting van Procolo, een expertisecentrum voor dit onderzoek op het terrein van het AMC, waar AMC’ers, onder wie Dekker, in het bestuur zitten. Dekker: ‘We verwachten met dit grote

bevolkingsonderzoek jaarlijks 2400 sterfgevallen door darmkanker te voorkomen, nu overlijden jaarlijks vijfduizend mensen aan deze ziekte.’

Patiënten gezocht

Voordat de nieuwe stroom patiënten op gang gaat komen, moet Musters zijn onderzoek hebben afgerond.

Er doen twintig ziekenhuizen mee aan deze TRENDstudie, die wordt gecoördineerd vanuit het AMC en het IJssellandziekenhuis in Capelle aan den IJssel. Musters zoekt nog dertig patiënten om zijn studie te kunnen afronden. ‘We hopen dat huisartsen en specialisten in andere ziekenhuizen ze naar ons doorsturen voor het onderzoek en de behandeling.’

Als patiënten met grote poliepen in de endeldarm gaan meedoen aan het onderzoek, wordt de methode om ze te verwijderen via loting aan hen toegewezen. Musters: ‘Daarna komen ze na drie, zes, twaalf en vierentwintig maanden terug om te kijken of de poliep inderdaad is verwijderd. Overigens volgen patiënten die niet aan deze studie meedoen hetzelfde schema, dus er is geen extra belasting voor onze proefpersonen. We gaan ook kijken of ze nog klachten hebben en weer aan het werk zijn. Het uiteindelijke doel is om de beste en goedkoopste ingreep eruit te halen en zoveel mogelijk darmkanker te voorkomen.’

AMC M aga zine januari 2013

25

d i e p e

h e r s e n s t i m u l at i e

Diepe hersenstimulatie lijkt een uitkomst voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Het stimuleren van de hersenkern nucleus subthalamicus vermindert stijfheid, traagheid en trillen spectaculair. Maar de stimulatie kan ook nadelige effecten hebben op cognitie, stemming of gedrag. Zou het beter zijn om een andere hersenkern te stimuleren? Neurologen van het AMC zochten het uit.

Kernprobleem opgelost A nne Koeleman

Het plaatsen van de elektrode bij diepe hersenstimulatie.

Foto: afdeling Neurochirurgie

Toen diepe hersenstimulatie (DBS) voor het eerst werd ingezet om de effecten van Parkinson te verminderen, was iedereen diep onder de indruk van de resultaten.

‘We vonden de effecten waanzinnig!’, zegt Rob de Bie, neuroloog in het AMC. Bij de behandeling met diepe hersenstimulatie worden er elektroden diep in de hersenen geplaatst. Deze zijn aangesloten op een stimulator; een soort pacemaker die onder de huid op de borstkas wordt geïmplanteerd. Door middel van de elektrische stimulatie kunnen symptomen als stijf heid, traagheid, trillen en ongecontroleerde beweging worden onderdrukt.

Ondanks het goede effect op de motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson, zijn er inmiddels tekortkomingen bekend. ‘Er verschijnen steeds meer artikelen over de bijwerkingen die DBS heeft op het geheugen, de stemming, cognitie of gedrag. Het kan bijvoorbeeld gebeuren dat mensen sneller ontremd gedrag vertonen als ze hier al gevoelig voor waren.’ De Bie veronderstelde dat dergelijke problemen misschien minder zouden voorkomen als niet de meest gebruikte nucleus subthalamicus, maar een andere hersenkern gestimuleerd zou worden.

Zo’n alternatief is de globus pallidus. Die is net als de nucleus subthalamicus betrokken bij de wijze waarop de hersenen bewegingen controleren, maar dit hersengedeelte ligt wat verder van de grote cognitieve hersenbanen vandaan. In eerdere onderzoeken is stimulatie van de globus pallidus al effectief gebleken voor het verminderen van motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson. Over de cognitieve bijwerkingen is minder bekend.

In 2007 begonnen de Bie en arts-onderzoeker Vincent Odekerken samen met de afdeling neurochirurgie in

26

AMC M aga zine januari 2013

het AMC en researchers van andere Nederlandse centra een grootschalig langetermijnonderzoek om DBS in beide hersengebieden te vergelijken. Aan de studie namen 128 patiënten deel. De ene helft van de groep werd behandeld met diepe hersenstimulatie van de subthalamicus en de andere helft van de globus pallidus.

Tijdens de studie kwamen de resultaten van eenzelfde soort onderzoek naar buiten in de VS. De Amerikanen meldden dat DBS van de globus pallidus en de nucleus subthalamicus even goed werkte. ‘Er waren slechts kleine verschillen op het gebied van stemming, cognitie en gedrag’, zegt Odekerken. ‘Opvallend was dat beide groepen veel minder verbetering van de motorische symptomen toonden dan uit eerdere onderzoeken is gebleken.’ Dat kan deels met de studie-opzet te maken hebben, deels met de operatiemethode en met de patiëntengroep.

Uit het Nederlandse onderzoek kwamen uiteindelijk heel andere, verrassende resultaten, in november gepubliceerd in The Lancet Neurology. ‘Bij ons bleek er, in tegenstelling tot onze hypothese, geen verschil te zijn in de effecten op cognitie, stemming en gedrag. Maar er was wél verschil in hoe goed de DBS hielp tegen motorische symptomen op momenten dat de medicatie niet werkt. Stimulatie van de nucleus subthalamicus leidde tot ongeveer 50 procent afname van symptomen, terwijl de globus-pallidusgroep slechts 25 procent verbeterde.

Daarnaast hadden patiënten een jaar na DBS van de nucleus subthalamicus beduidend minder medicijnen nodig.’

Op basis van de resultaten na één jaar lijkt het dat stimulatie van de nucleus subthalamicus de voorkeur heeft. ‘Nu willen we nog uitzoeken of dit effect stand houdt na drie en vijf jaar.’

31 Promotie Pre ventie hart- en va atziek ten

Ersen Çölkesen: ‘Primary prevention of cardiovascular disease, evaluation of an individual-based strategy’.

Verbetering van primaire preventiestrategieën kan hart- en vaatziekten voorkomen. De promovendus onderzocht

het effect van een webbased preventief gezondheidsonderzoek met gerichte leefstijladviezen. Hij keek naar inhoud, methoden voor risicoberekening, wetenschappelijk gefundeerde keuze van interventies gebaseerd op richtlijnen, en naar bereik en effectiviteit van het programma in een bedrijfsgeneeskundige setting. Deelname leidde niet tot een meetbaar leefstijleffect. Wel was sprake van een afname van het risico op hart- en vaatziekte met bijna 18 procent onder deelnemers met een hoog risico, en met zo’n 5 procent onder alle deelnemers na zes maanden follow-up.

Dergelijke programma’s verbeteren wellicht de primaire preventie, maar gerandomiseerde studies met een langere follow-up moeten het uiteindelijke bewijs leveren.

Promotores: prof. dr. R.J.G. Peters en prof. dr. J.G.P. Thijssen Co-promotores: dr. R.A. Kraaijenhagen en dr. S.M. Boekholdt Tijd: 12.00 uur

31 Promotie Kijkoper atie dikke darm

Sanne Bartels: ‘Laparoscopic colorectal surgery: beyond the short-term effects’.

Het proefschrift beschrijft de effecten van kijkoperaties van de dikke darm.

Het was al bekend dat er ten opzichte van standaardchirurgie voordelen zijn op de korte termijn, zoals een sneller herstel, een kortere ligduur, minder wondinfecties en kleinere littekens. Op de lange termijn bleken kijkoperaties te leiden tot minder littekenbreuken en minder (complicaties van) verklevingen in de buik. Het is bekend dat de vaak jonge vrouwelijke patiënten die een ileo-anale pouchoperatie via een grote incisie in de buik ondergaan bij colitis ulcerosa (ontstekingen van de dikke darm) minder kans hebben op een zwangerschap na de operatie door verklevingen aan de eileiders. Na een kijkoperatie werden deze patiënten sneller en vaker zwanger.

Promotor: prof. dr. W.A. Bemelman Co-promotores: dr. C.J. Buskens en dr.

P.J. Tanis Tijd: 14.00 uur

Doordat gegevens over de promoties steeds later tot onze beschikking komen, kan het gebeuren dat deze kalender niet volledig is. Voor de meest actuele informatie kunt u de agenda op de website raadplegen: www.amc.nl.

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Doordat gegevens over de promoties steeds later tot onze beschikking komen, kan het gebeuren dat deze kalender niet volledig is. Voor de meest actuele informatie kunt u de agenda op de website raadplegen: www.amc.nl.

Evidence Based Practice MSc/Drs Start 12e academiSch jaar September 2013

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and ■

■

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

■ ■

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam. scienceOraties vinden ook plaats in deze aula.

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau Voor informatie op het gebied van modern en actueel onderwijs met eenpromoties multidisciplinaire en oraties:benadering AMC-wetenschaps(inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd voorlichters Edith Gerritsma, Andrea locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

AMC M aga zine januari 2013

27

p r o m o ti e s e n o r ati e s ja n ua r i

Varianten met levend-verzwakt virus hebben in het verleden goed gewerkt, maar de levend-verzwakte hiv-1 en sivvarianten kunnen evolueren naar een ziekteverwekkende vorm. De promovendus maakte een variant (het hiv-rtTA en siv-rtTA) waarmee op een nieuwe manier gevaccineerd kan worden. Het vaccin-virus staat tijdelijk ‘aan’ om immuniteit te verkrijgen, waarna het virus definitief ‘uit’ gezet wordt. Het hivrtTA-virus is getest in een muis met een menselijk afweersysteem, waarin het virus zich goed blijkt te vermenigvuldigen. Dat is nodig om een immuunreactie op te wekken.

Promotor: prof. dr. B. Berkhout Co-promotor: dr. A.T. Das Tijd: 10.00 uur

amc

c o l l e c t i e

Tweede kans voor anonieme kiekjes

S andr a Smet s

Foto’s roepen altijd nostalgie op, stelde Susan Sontag decennia geleden al in haar beroemde boek On Photography, vooral zwart-witfoto’s.

Wie daarnaar kijkt, kijkt naar vroeger, naar voorbije tijden, naar mensen die misschien niet meer leven. Zwart-witfotografie doet altijd een beetje pijn en verlangen, een welkom middel dus voor kunstenaars die daar juist van houden. De Duitse Alexandra Leykauf (1976) lijkt een van hen te zijn. Zij bewerkt foto’s die ze niet zelf maakt, maar die ze gevonden heeft – van een theater, van een beslapen bed, van schaduwen in vervlogen momentopnamen. Gevonden foto’s prikkelen de fantasie extra: van wie waren ze? En waarom zijn ze afgedankt?

Leykauf geeft zulke anonieme kiekjes een tweede kans, niet alleen door ze opnieuw te tonen maar ook door ze te verheffen tot kunst.

Presentatie en suggestie zijn daarbij essentieel. Ze bouwt er installaties mee, drukt ze bijvoorbeeld af op kubussen die ze op sokkels plaatst, verheven op een voetstuk en tegelijk op ooghoogte. Of ze knipt uitvergrotingen in stukken die ze exposeert in de vorm van coulissen, de glamour van een theaterervaring toevoegend, waarbij ze soms het eindresultaat opnieuw fotografeert – foto’s van foto’s, nieuwe tijdopnamen van oude tijdopnamen.

Leykauf is niet de enige met een voorkeur voor gevonden amateurbeelden, found footage. Die populariteit blijkt in films, waar de schokkerige camera sinds het nep-found-footage van de horrorfilm The Blair Witch Project een stijlmiddel van onbevangenheid werd. In de fotowereld ging onder meer Erik Kessels amateurbeelden verzamelen en werden er tijdschriften aan gewijd. De een heeft een voorkeur voor amateurporno, de ander valt op verpakte kipfilets in reclamefolders. Het zijn pretentieloze beelden, wat een zegen lijkt in kunstkringen waar fotografie als kunstvorm al ruim een eeuw dusdanig is onderzocht dat het meeste wel gedaan is. Dat maakt dat sommige kunstenaars wat moe zijn van al die artistiekerigheid, iets waar amateurs geen last van hebben – als maar in beeld komt wat in beeld moet komen. Klik, en klaar is kees. Zonder enige kunsthistorische last hebben amateurfotografen een heerlijke onbevangenheid die jaloerse kunstenaars zich kunnen toe-eigenen door hun foto’s te hergebruiken.

Zoals deze foto van een wat ondefinieerbaar bedbanktapijt. Dat lijkt

28

zonder veel kunstzinnige opzet gefotografeerd. Het lijnpatroon van de planken vloer zet zich voort in de radiator, maar dat zal toeval zijn.

Er stond gewoon een radiator. Op de vloer. Punt. Minder toevallig is de manier waarop de sprei is gedrapeerd over het bed – of is het een bank? – en doorloopt over de vloer. Het is alsof de eigenaar halverwege het opmaken van het bed bedacht dat een tapijt ook handig zou zijn.

Alleen zal dan ‘s ochtends ook het vloerkleed er omwoeld bij liggen.

Maar misschien is het wel een bank, want zo dicht tegen de verwarming slapen is niet gezond. Niet voor niets heeft de eigenaar er een waterbakje aan gehangen om de luchtvochtigheid op peil te houden.

Het zijn bakjes die je bij Blokker en Marskramer koopt, eventueel met een bloemenpatroon erop, al heeft deze bewoner een effen exemplaar gekozen. Ze zijn vooral nodig in gebouwen met sick building syndrome. Misschien is dit een interieur in een moderne flat, zo’n twintigste-eeuwse kolos waarvan er twaalf in een dozijn gaan. Waar deze bewoner zich even los wilde maken van die anonieme zakelijkheid met een warme deken in een traditioneel patroon, een toevluchtsoord om onder weg te kruipen, met een beker warme chocolademelk of iets sterkers.

Maar je weet het niet. De foto kan van alles zijn. Dat mysterie vergroot ons verlangen als we ernaar kijken, omdat we de waarheid te weten willen komen. Dat prikkelt. Zeker wanneer een beeld zo wordt opgeblazen in wat bovendien een eenmalige afdruk is, een ingekleurde barietprint. Dit is een ingewikkelde zwart-wit afdruktechniek waar het wit wordt gevormd door het pigment bariumsulfaat, oftewel bariet.

Het duurt jaren om deze techniek onder de knie te krijgen, maar dat loont. Kenners noemen dit de mooiste afdruktechniek die er is, met het witste wit en de meest genuanceerde toonschaal.

De keuze voor zo’n bewerkelijkheid typeert Leykauf die ook niet kiest voor het enorme scala op internet, maar voor het oude handwerk gaat.

Op de barietprint heeft ze de grijze sprei ingekleurd met zachte pasteltinten. Enerzijds geeft dat kleur aan het grauwe interieur, anderzijds verscherpt dat het contrast met de armoedige kamer, die zo nog meer een kijkje is in een verschoten verleden. Deze foto is het enige venster op deze onbekende slaapkamer. De laatste kans om in de tijdmachine van de fotografie te kijken naar deze plek waar we nooit meer van te weten zullen komen, nooit, hoe lang we er ook naar blijven kijken.

AMC M aga zine januari 2013

Alexandra Leykauf Daybed 2012, 130 x 90 cm, Colored silver gelatin print / barietfoto locatie: G0, gang naar restaurant AMC M aga zine januari 2013

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Psychotherapie in de supermarkt ‘Kletsen met de kassière maakt je een goede burger’. Vierde stelling bij het proefschrift van Sabine Ootes over de bevordering van burgerschap bij mensen met chronische psychiatrische problemen.

De Grote Omslag kwam in de jaren zeventig, toen de chronische psychiatrie bos en duinen afzwoer om terug te keren naar de samenleving. Afscherming en bevoogding waren voortaan taboe: de patiënt-nieuwe-stijl werd een autonoom en onaf hankelijk burger. Hoewel? ‘Geleidelijk aan begon het besef door te dringen dat mensen werden overvraagd’, zegt Sabine Ootes. ‘Je maakt van patiënten nog geen autonome burgers door ze midden in een woonwijk neer te zetten.’

In haar dissertatie probeert Ootes de nieuwe idealen wat realistischer te maken door ‘burgerschap’ te omschrijven als op je plek zijn. ‘Iemand is op zijn plek als hij in zijn omgeving relaties aangaat, zowel met mensen als met dingen.

Dat is waar je hem als hulpverlener in moet bijstaan.’

Hoe onverstandig het dan is uitsluitend te mikken op langdurige, zorgvuldig gecultiveerde betrekkingen, merkte de promovendus toen ze vijf maanden lang met individuele patiënten optrok. ‘Ik vergezelde ze bij hun alledaagse bezigheden. De hond uitlaten, boodschappen doen.’

Een simpel kletspraatje in de supermarkt tussen een mannelijke cliënt en de kassière opende haar de ogen. ‘Wat dat met die man deed! Hij hoorde er opeens helemaal bij. Op dat moment begreep ik dat toevallige, oppervlakkige contacten een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan iemands burgerschap.’ Waarbij het mes aan twee kanten snijdt, want voor een kassameisje moet het ook prettig zijn om even niet als optelautomaat te worden gezien.

Wel is het zaak zich ervan te vergewissen dat de situatie ruimte biedt voor zo’n spontaan wederzijds vertoon van burgerschap. Ootes: ‘Met een rij ongeduldige klanten achter je is het niet aan te raden.’ Maar zoiets wordt je in de meeste Nederlandse supermarkten snel genoeg ingepeperd. [SK]

30

AMC M aga zine januari 2013

b e r i c h t e n

p e r s o n a li a

Dr. J.J. Voorberg is op 7 november benoemd tot hoogleraar Cellulaire Hemostase. De leerstoel is ingesteld vanwege de Stichting Sanquin Bloedvoorziening.

De Jonge Akademie wordt met tien nieuwe, baanbrekende onderzoekers versterkt. Een van hen is prof. dr. S. Repping, hoogleraar Humane Voortplantingsbiologie. De Jonge Akademie is binnen de KNAW een zelfstandig platform van jonge topwetenschappers met activiteiten op het gebied van

interdisciplinariteit, wetenschapsbeleid en wetenschap en samenleving.

Prof. dr. P. Fockens, hoogleraar Maag-, Darm-, Leverziekten, is op 1 november voorzitter geworden van de European Society of Gastrointestinal Endoscopy.

Aan prof. dr. R.A.J. Wanders is in december in Dubai de Hamdan Award uitgereikt. De KNAW kandideerde hem voor deze internationale onderscheiding, die in het leven is geroepen door sjeik Hamdan Bin Rashid Al Maktoum van Dubai. Wanders, hoogleraar Klinische Enzymologie van

Stofwisselingsziekten, kreeg de prijs op het vakgebied ‘Inborn errors of metabolism’.

lOVE IT...

MET AL JE VRIENDEN IN ACTIE KOMEN KOM OOK IN ACTIE ChECK fIghTCANCEr.Nl

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redac tie Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine januari 2013

31

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Adv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

c o n g r e s s e n e n c u r s u s s e n ja n ua r i

12 Na scholing Duikgenee skunde

Capita Selecta Duikgeneeskunde van het AMC: ‘Horen en duiken; fysische en duikgeneeskundige aspecten’. Bedoeld voor artsen die duikkeuringen doen en andere in duiken geïnteresseerde artsen en gezondheidwerkers.

Plaats: AMC, B1-120 Tijd: 9.15 - 17.00 uur Inlichtingen: www.duikresearch.org (inschrijvingen), n.a.schellart@amc.nl 15 Na scholing Jeugdgezondheidszorg

Zo’n 20 tot 30 procent van de kinderen tussen nul en vier jaar heeft last van slaapproblemen. Te weinig slaap kan leiden tot problemen op het gebied van gedrag, cognitie en sociaal functioneren bij kinderen en ouders. Ook is er een verband tussen slaaptekort en overgewicht. MSc E. Vlasblom of dr. B. van Sleuwen (beiden verbonden aan TNO Child Health) belicht het ‘Landelijk onderzoek naar slaapproblemen bij jonge kinderen: preventie en interventie in de JGZ’. Daarna spreekt kinderarts en initiator van de eerste Nederlandse polikliniek voor Jeugd & Alcohol dr. N. van der Lely (Reinier de Graafgasthuis, Delft) over ‘Alcoholmisbruik bij kinderen; wat zijn risico’s en wat kan de JGZ doen ter preventie?’

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 - 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congres­organisatie, mw. S. Beeke, 020 566 2699, s.b.beeke@amc.nl

liver disease’. Hobbs is hoogleraar Inwendige Geneeskunde en Moleculaire Genetica aan het Howard Hughes Medical Institute te Maryland en is tevens verbonden aan het McDermott Center for Human Growth and Development in Dallas. Zij is een van de grondleggers van het onderzoek naar genen die bijdragen aan metabole en cardiovasculaire aandoeningen.

Voorafgaand aan de Ruyschlezing geeft Hobbs een masterclass.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur, masterclass: 14.00 - 16.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl.

Informatie over de masterclass: mw. G. Dallinga-Thie, g.m.dallinga@amc.nl 18 Symposium Psychiatrie

‘In de slaap gestoord. Psychiatrie en de biologische klok’ is het thema van De Amsterdamse School, de jaarlijkse studiedag van de afdelingen Volwassenenpsychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het AMC en de Bascule. De sprekers op het symposium gaan onder andere in op hersenmechanismen van slapeloosheid, slaap en psychopathologie bij kinderen, slaapstoornissen en neurodegeneratieve aandoeningen en behandeling van slapeloosheid.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, amsterdamseschool@amc.nl

en de Initiative on Crohn and Colitis (ICC) organiseren een nascholing voor IBD-verpleegkundigen. Deze nascholing is bedoeld voor verpleegkundigen die zijn geïnteresseerd in inflammatoire darmziekten (IBD).

Aandacht voor onder andere nieuwe ontwikkelingen, genetica, feiten en fabels over voeding, diëten, probiotica en seksualiteit en IBD. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 8.30 - 16.35 uur Inlichtingen: mw. M. de Jong, IBDnascholing@gmail.com 25 Congre s Versl avingsgenetica

Bijeenkomst georganiseerd door de Stichting Volksbond Rotterdam (SVR), die het initiatief heeft genomen voor een UvA-leerstoel ‘Addiction Genetics’. Thema is ‘The impact of genetic research on addiction’. Aandacht voor ‘Genetics and addiction: etiology, prevention, and treatment’, ‘Bio-prediction of “bad” behaviour: social and ethical implications’, ‘The genetics of smoking behavior’ en ‘Biomarkers for psychiatric disorders’.

Aansluitend aan het symposium houdt prof. dr. E. Derks, hoogleraar Genetics in psychiatry, haar oratie (zie ook bij Promoties en oraties).

Plaats: Amsterdam, cultureel centrum Spui 25. De oratie van prof. Derks vindt plaats in de aula van de universiteit.

Tijd: 10.00 - 15.10 uur.

Aanvang oratie: 16.00 uur Inlichtingen: www.svr-verslavingsgenetica.nl

30/1 t/m 1/2 Na scholing EBM

Cursus ‘Evidence-based medicine in de klinische praktijk’.

Plaats: AMC, collegezaal 3 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: Secretariaat Dutch Cochrane Centre, mw. H. Spitteler, 020 566 5602, cochrane@amc.nl of via www.cochrane.nl 31 Live Urologiecongre s

De afdelingen Urologie van het AMC en het VUmc organiseren het symposium ‘Urologie Live 2’. In twee operatiekamers zullen urologische operaties gedemonstreerd worden met betrekking tot de thema’s robotchirurgie en penischirurgie. Twee buitenlandse experts, dr. Alex Mottrie (Aalst, België) en dr.

Ignacio Moncada (Madrid, Spanje), zijn hierbij te gast. In een directe beeld- en geluidsverbinding met de operateurs zullen moderatoren de operaties vanuit de Amstelzaal in het VUmc van commentaar voorzien. Daarna zijn er korte, thematische voordrachten.

Plaats: VUmc, Amstelzaal, de Boelelaan 1117, Amsterdam Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: prof. dr. J. de la Rosette, j.j.delarosette@amc.nl

Voor inlichtingen over congressen,

15 Ru yschlezing

18 Na scholing

symposia en cursussen:

Lezing door professor H. Hobbs over ‘Nature, nurture and nonalcoholic fatty

Infl ammatoire darmziek ten

AMC Congresorganisatie,

Het Nurses Network IBD Care (NNIC)

secretariaat 020 566 85 85.

Help Alzheimer overwinnen.

Dan hoeft niemand zichzelf te verliezen.

1 op de 5 mensen krijgt dementie, waarvan Alzheimer de meest voorkomende vorm is. www.alzheimer-nederland.nl

32

AMC M aga zine januari 2013