AMC Magazine mei 2013

m e i 2 013

|

nummer 5

De Anna Reynvaan Lezing

Zweedse band met oudere patiĂŤnt Reuma: afvallen als medicijn Tumorcellen houden van schimmels Afwasmiddel voor de vaten

b e r i c h t e n Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Aca­

p e r s o n al i a

demisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar.

Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan

Waarmee poetst u uw tanden?

Dr. R.H.H. Engelbert is op 18 maart benoemd tot bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiën­ ten. De leerstoel is ingesteld vanwege het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

huisartsen, specialisten, gezondheids­ zorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) mede­ werkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeks­instituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMCrelaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredactie),

Wetenschaps­ k al e n d e r e n c o n g r e s a g e n da

Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Rob Buiter, John E ­ kkelboom, Maarten

De wetenschapskalender met daarin alle promoties en oraties van deze maand en de kalender met congressen, symposia en cursussen vindt u niet langer terug in dit blad.

U kunt deze informatie vinden op de website van het AMC: www.amc.nl onder het kopje ‘agenda’.

Evenblij, Tom H ­ aartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Len Munnik (illustratie De Stel­ ling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de ­Neder­landse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht ­universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doel­ stelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

R ECH T Z E T T INGEN

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en

Met dit gevoel hebben Alzheimerpatiënten dagelijks te kampen.

In het aprilnummer van AMC Magazine zijn twee fouten geslopen:

VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam.

Op de berichtenpagina (pag.2) werd dr. Evelien Dekker in de rubriek personalia ten onrechte professor genoemd.

+31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Help Alzheimer overwinnen. Dan hoeft niemand zichzelf te verliezen.

1 op de 5 mensen krijgt dementie, waarvan Alzheimer de meest voorkomende vorm is. www.alzheimer-nederland.nl

Bij het verhaal over ontstekin­ gen bij rimpelvullers (‘Vaak infecties door bacteriën’, pag.

6) viel een deel van de laatste zin helaas weg. Het eind van het artikel luidt: En last but not least: het zou moeten worden onderzocht of het geven van antibiotica voordat de ingreep plaatsvindt, helpt om de pro­ blemen voor te zijn.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ontw erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunste­ naars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

2 Berichten en colofon

4

16

Reuma

Af vallen al s medicijn

Nieuwe techniek voor het oor

Een hoortoestel dat luistert

18 Longontstekingen

Pneumokok gedijt bij maagzuurremmers

6 Hepatitis C

Een geneesmiddel zonder bijwerkingen

19 Embolie in de longen

Simpele test geeft snel uitsluitsel

8

20

Leukemie

Tumorcellen houden van schimmel s

AMC collectie

De veranderde loop van een kunstwerk

10 De Anna Reynvaan Lezing

Z weedse band met oudere patiĂŤnt

22 Overgewicht

Schud je vet wakker

24 De Stelling

Vogelen is twitter voor gevorderden

14 Aderverkalking

Af wa smiddel voor de vaten

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

inhoud

AMC magazine

r e u ma

Promovenda Marjolein de Hair onderzocht een groep mensen met reumafactoren in het bloed om te zien wie uiteindelijk reumatoïde artritis zou krijgen en wie niet. Roken en overgewicht blijken een belangrijke risicofactor.

Roken versnelt reuma Rob Buiter

De diagnose reumatoïde artritis blijkt minder gemakkelijk te stellen dan je in eerste instantie zou denken.

Behalve de bekende symptomen als pijn, zwelling en stijf heid van de gewrichten (artritis) en uiteindelijk ook de meetbare schade aan die gewrichten, bestaan er min of meer objectieve bloedtesten. Veel mensen met reumatoïde artritis hebben bijvoorbeeld reumafactoren in hun bloed: antistoffen die gericht zijn tegen lichaamseigen afweereiwitten of tegen zogenoemde gecitrullineerde lichaamseigen eiwitten. Maar sluitend zijn die bloedwaardes allerminst. Bij slechts 70 tot 80 procent van de mensen met reumatoïde artritis zijn deze factoren verhoogd. Bovendien zijn er ook mensen die wel reumafactoren in hun bloed hebben, die misschien zelfs gewrichtspijn hebben, maar die uiteindelijk geen reumatoïde artritis zullen krijgen.

‘Op de polikliniek zien we met enige regelmaat mensen die zich melden met gewrichtspijnen. Bij nader onderzoek blijkt dan dat ze ook verhoogde reumafactoren hebben, maar geen ontstoken gewrichten’, vertelt arts-onderzoeker Marjolein de Hair van de afdeling Klinische Immunologie en Reumatologie. ‘Sinds 2005 is op de afdeling onder leiding van professor Paul-Peter Tak onderzoek naar deze mensen gestart en worden ze gevolgd om te zien of zij in een voorstadium van artritis zitten. Toen ik in 2007 begon met mijn promotieonderzoek was dit dan ook een goede groep om bij na te gaan waarom zich bij de één wel reumatoïde artritis ontwikkelt, en bij de ander niet, en om de factoren die hierbij een rol spelen beter in kaart te brengen.’

De Hair vroeg het nodige van haar potentiële proefpersonen. Vooral de wens om via een kijkoperatie een beetje weefsel uit een op het oog gezond gewricht weg te mogen nemen bleek voor veel van de potentiële deelnemers een hoge drempel. ‘Uiteindelijk heb ik van 55 mensen met pijnklachten en verhoogde reumafactoren een hele serie waarden kunnen bepalen: van scores voor pijn, via bloedwaardes tot de karakteristieken van de bekleding van de binnenzijde van het gewricht, het synovium.’

4

AMC M aga zine mei 2013

In de loop van tweeëneenhalf jaar na start van deelname aan de studie ontwikkelde 27 procent van de mensen uit de onderzochte groep (15 van de 55 mensen) ook daadwerkelijk reumatoïde artritis. ‘Die bescheiden aantallen laten al zien dat het niet heel eenvoudig is om statistisch harde uitspraken te doen over de verschillen tussen de 15 mensen die wel en de 40 die geen reumatoïde artritis ontwikkelden’, erkent De Hair.

‘Maar twee factoren staken toch met kop en schouders boven alle andere gegevens uit: roken en overgewicht, dat wil zeggen een BMI van 25 of meer, deden de kans op reumatoïde artritis stijgen van 27 tot maar liefst 60 procent.’

Biologisch verkl a arba ar

Zeker roken is volgens De Hair meer dan zomaar een toevallige associatie. ‘Het was al bekend uit controleonderzoek bij patiënten dat deze ziekte geassocieerd is met roken en overgewicht. Maar daarmee weet je in feite nog niets. Een iets sterkere aanwijzing kwam ooit uit een Fins onderzoek. Daar heeft de overheid een heel actieve campagne gevoerd om roken en overgewicht te ontmoedigen in de strijd tegen hart- en vaatziekten.

Met het dalen van het aantal rokers en mensen met overgewicht en daarmee het aantal hart- en vaatpatiënten bleek eveneens het aantal gevallen van reumatoïde artritis af te nemen. Onze studie is de eerste die ook in een prospectieve opzet laat zien dat roken en overgewicht belangrijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van deze ziekte als je al een aantal verschijnselen hebt die daarbij passen.’

Ook biologisch is het verband te verklaren, stelt De Hair. ‘Onder invloed van roken worden gecitrullineerde eiwitten gevormd in het lichaam. Dat zijn dezelfde eiwitten waar één van de reumafactoren tegen is gericht. Bovendien zorgt roken in het hele lichaam voor een verhoogde staat van ontsteking. Het hoeft dus niet echt te verbazen dat een ontstekingsziekte als reumatoïde artritis door roken wordt beïnvloed.’

De relatie met overgewicht is iets minder makkelijk te

verklaren, maar toch niet onlogisch, zegt de promovenda. ‘Vetweefsel is net als roken “pro-inflammatoir”: het zorgt voor een verhoogde staat van ontsteking in het hele lichaam. Dat loopt onder andere via adipokines, stoffen uit vetweefsel die een ontstekingsreactie oproepen. Maar of en waarom overgewicht precies de gewrichten aantast, dat wordt nu verder onderzocht. We willen bijvoorbeeld kijken of die adipokines specifiek terug te vinden zijn in gewrichten van mensen die later artritis ontwikkelen.’

Stop, en val af!

De Hair zou rond het verschijnen van haar proefschrift de opleiding tot reumatoloog gaan starten, maar tijdens haar promotie maakte zij een andere keuze. ‘Het onderzoek heeft mij zó geraakt dat ik daar helemaal in door wil gaan. Dit werk heeft ook meer dan genoeg aanknopingspunten geleverd voor verder onderzoek.

We hebben bijvoorbeeld verschillen gevonden op het niveau van T-cellen (bepaald type afweercellen, red.) in het gewricht. Hadden mensen tijdens de fase van gewrichtspijn meer T-cellen in een gewricht, dan vergrootte dat ook hun kans op het ontwikkelen van reumatoïde artritis. De aantallen waren te klein om hier harde uitspraken over te doen, dus ik wil daar graag verder naar kijken. We weten bijvoorbeeld ook niets over de specifieke eigenschappen van die T-cellen. Zijn het T-cellen die een regulerende functie hebben, die op een al ontspoord ontstekingsproces af komen? Of reageren ze op een specifiek antigen in het gewricht, misschien wel het vermeende “reuma-antigen” waar researchers wereldwijd al een hele tijd naar zoeken?’

Tussen al die nog onbeantwoorde vragen heeft de promovenda toch één keiharde praktische boodschap voor degenen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van reumatoïde artritis: ‘Begin niet met roken! En als je al bent begonnen: Stop, en val af! Onder andere het eerdere onderzoek van de Finse collega’s lijkt aan te tonen dat je op die manier het ontwikkelen van deze ziekte op zijn minst gedeeltelijk kunt terugdraaien. Ik kan er niet over meepraten, maar voor veel mensen schijnt stoppen met roken en afvallen een hele opgave te zijn. Maar als je bedenkt dat je op deze manier toch relatief eenvoudig en goedkoop het ontstaan van een vervelende ziekte zou kunnen voorkomen, dan zou ik het wel weten.’

De boodschap van de onderzoeker is ook bedoeld voor de overheid. ‘Het is extra interessant om geld te investeren in een bevolkingsprogramma tegen roken en overgewicht als je daarmee meerdere vliegen in één klap slaat. Het enige alternatief dat artsen nu op termijn tegen reumatoïde artritis kunnen inzetten, zijn extreem dure medicijnen. Het zou mooi zijn als er ooit slimme medicijnen worden gevonden om deze ziekte vroegtijdig en relatief eenvoudig te stoppen of te voorkomen. Maar tot die tijd kunnen mensen met de eerste voortekenen zelf de belangrijkste stap zetten.’

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

AMC M aga zine mei 2013

5

h e pat i t i s

C

Veelbelovend medicijn Een nieuw medicijn tegen hepatitis C bestrijdt de ziekte effectief, kan worden ingezet tegen verschillende varianten van het virus en lijkt geen resistentie te veroorzaken. Dat blijkt uit een publicatie in de New

England Journal of Medicine, met daarin de resultaten van een wereldwijde studie waar het AMC aan bijdroeg.

virus, maar om een groep virussen die erg op elkaar lijken.’ Om het hoofd te bieden aan virusstammen die resistent worden, bestaat de behandeling uit een mix van middelen die op verschillende plekken in de levenscyclus van de ziekteverwekker toeslaan. ‘De huidige behandeling is zwaar. Standaard worden de medicijnen interferon en ribavirine toegediend, beide kunnen ernstige bijwerkingen geven’, zegt Reesink. ‘Sinds kort zijn er ook proteaseremmers toegevoegd aan deze medicijnencocktail, middelen die gelukkig heel effectief zijn, maar die in combinatie met de gangbare medicijnen nog meer bijwerkingen veroorzaken.’

Mogelijk geen resistentie

A nne Koeleman

Hepatitis C is het minder besmettelijke broertje van hepatitis A en B, maar is daarom niet minder gevaarlijk. Het virus wordt via bloed overgedragen, je kunt je er niet tegen laten vaccineren en de gevolgen van een besmetting zijn ernstig. ‘Hepatitis C kan een chronische leverontsteking veroorzaken, die na verloop van jaren kan leiden tot bindweefselvorming, cirrose (vernietiging van weefsel) en leverkanker’, zegt AMCinternist/hepatoloog Henk Reesink.

Wanneer je besmet raakt met hepatitis C, dringt het virus de levercellen in om zichzelf te vermenigvuldigen. ‘Het virus wordt opgebroken in kleine stukjes, die één voor één worden gekopieerd. Aan het einde worden die brokjes in elkaar gezet tot een compleet nieuw virus. Het is een complex proces waar veel eiwitten bij betrokken zijn, zowel van het virus als van de levercel’, legt Reesink uit.

Hepatitis C is moeilijk te bestrijden omdat het makkelijk verandert tijdens het delen en daarmee resistent wordt voor medicijnen. ‘Eigenlijk gaat het niet om één

6

AMC M aga zine mei 2013

Verschillende farmaceutische bedrijven en onderzoeksgroepen zijn bezig om nieuwe medicijnen uit te testen. De groep van Reesink heeft veel ervaring met het uitvoeren van fase-1-studies, het eerste onderzoek op patiënten. Vanwege deze expertise leverden ze ook een groot aandeel en de meeste patiënten in het fase1-onderzoek naar het veelbelovende nieuwe medicijn Miravirsen. De resultaten daarvan verschenen deze maand in de New England Journal of Medicine.

Miravirsen is bijzonder omdat het niet het virus zelf aanvalt, maar zich bindt aan een menselijk stukje RNA, het microRNA-122, dat een rol speelt bij de vermenigvuldiging van het virus. ‘MicroRNA-122 is van nature in grote hoeveelheden aanwezig in de lever en speelt onder meer een rol in de cholesterolhuishouding, maar het werkt ook mee aan de vermenigvuldiging van het hepatitis-C-virus. Het medicijn Miravirsen voorkomt dat microRNA-122 zich kan binden aan het virus. De vermenigvuldiging van hepatitis C wordt hierdoor aanzienlijk moeilijker, omdat het natuurlijke afweersysteem het virus sneller herkent en af breekt’, vertelt Reesink. Deze manier van het onderbreken van de delingsketen heeft een extra voordeel. ‘MicroRNA-122 bindt zich aan het uiteinde van het virus, dat niet

codeert voor eiwitten. Dit gedeelte van hepatitis C verandert niet makkelijk. Het is redelijk gelijk gebleven bij alle verschillende virusstammen. Het medicijn kan dus worden ingezet tegen alle varianten en de kans dat een virus resistent wordt voor Miravirsen is zeer klein, mogelijk zelfs afwezig.’

Grote mogelijkheden

Het fase-1-onderzoek naar Miravirsen werd uitgevoerd onder 36 patiënten, die gedurende vier weken elke week drie, vijf of zeven milligram werkzame stof of placebo onderhuids kregen ingespoten. Het bleek dat het virus inderdaad werd onderdrukt door de behandeling met Miravirsen, en dat de leverfunctie zich herstelde. ‘Het resultaat komt langzaam op gang, maar daar staat

tegenover dat Miravirsen tot 30 dagen na het inbrengen werkzaam blijft, veel langer dan andere medicijnen’, zegt Reesink. Er waren geen significante bijwerkingen ten opzichte van de placebogroep, ook niet bij grote hoeveelheden van het medicijn. Daarnaast vond de onderzoeksgroep geen bewijs dat er virusresistentie optrad.

‘We zien grote mogelijkheden voor Miravirsen voor de behandeling van chronische hepatitis C. Hopelijk hoeven we de medicijnen die veel bijwerkingen veroorzaken in de toekomst niet meer te gebruiken.’

Miravirsen zal binnenkort verder onderzocht worden in combinatie met andere hepatitis-C-virusremmers. ‘Misschien kan Miravirsen zelfs ingezet worden als monotherapie, waarbij er helemaal geen andere medicijnen meer nodig zijn.’

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

AMC M aga zine mei 2013

7

l e u k e m i e

Schimmels bevorderen tumoren A ngel a Rijnen

Contact met micro-organismen kan tot kwaadaardige woekering van witte bloedcellen leiden. Voor dat al lang bestaande vermoeden leverde farmacoloog Robbert Hoogeboom het bewijs. Bij enkele patiënten met chronische lymfatische leukemie vond hij tumorcellen die bij blootstelling aan schimmels groeien. Op 8 mei promoveert Hoogeboom.

8

AMC M aga zine mei 2013

Jaarlijks krijgen in ons land ongeveer achthonderd mensen te horen dat ze chronische lymfatische leukemie (CLL) hebben. Dit is een vorm van bloedkanker waarbij de B-lymfocyten, een bepaald type witte bloedcellen, gaan woekeren. Vaak kunnen patiënten er meer dan tien jaar mee leven voordat ziekteverschijnselen, zoals ernstige bloedarmoede en infecties, behandeling vergen. De gangbare aanpak is chemotherapie, die een tijdelijk effect heeft. Uiteindelijk ontspoort de ziekte.

Patiënten zouden er bij gebaat zijn als de woekering van B-cellen ook op een andere manier geremd kan worden.

Maar hoe? Wie weet schuilt het antwoord ergens in het rijk van de micro-organismen en in de manier waarop we ons daartegen weren. Al lang bestaat het idee dat virussen en bacteriën een rol spelen bij het ontstaan en het ziektebeloop van CLL. Hoogleraar Moleculaire Pathologie Carel van Noesel zocht twintig jaar naar bewijs voor die tot voor kort onbevestigde hypothese. Samen met zijn promovendus Robbert Hoogeboom en postdoc Richard Bende is het gelukt. Zij toonden aan dat sommige CLL-patiënten tumorcellen hebben die onder invloed van schimmels

ontstaan en doorgroeien. In januari publiceerden de onderzoekers hun resultaten in het Journal of Experimental Medicine. ‘B-CLL is feeling fungal’ stond te lezen op de cover van het tijdschrift, dat ook de editorial aan het onderzoek wijdde.

is zeer opvallend. Omdat het repertoire aan receptoren op B-cellen in ons lichaam oneindig groot is, is de kans dat die uitkomst op toeval berust nihil. ‘Het kan ermee te maken hebben dat schimmels en gisten in ons lichaam alomtegenwoordig zijn’, denkt Van Noesel.

Delen om te specialiseren

Schimmelnagel

Omdat Robbert Hoogeboom inmiddels als postdoc in Londen werkt, licht promotor Van Noesel het onderzoek toe. ‘We maken dagelijks vele miljoenen B-cellen’, begint hij zijn uitleg. ‘Elke cel, ofwel kloon, draagt een unieke antistof op het celoppervlak. Die functioneert als receptor: er kan een specifiek stukje vreemd eiwit – een antigeen – aan binden. Als dat gebeurt, gaan B-cellen sterk delen. Zo kunnen ze zich verder specialiseren en uiteindelijk, als plasmacel, zeer specifieke antistoffen gaan uitscheiden.’

Bij zulke celdelingen ontstaan talloze genetische varianten van de kloon. ‘Het merendeel bindt slechter aan het antigeen en gaat dood. B-cellen met mutaties die een sterkere binding aangaan, krijgen de overhand. Zij ontwikkelen zich door tot plasmacellen die de perfect gevormde antistof in grote hoeveelheden uitscheiden.’

CLL ontstaat doordat in het celdelingsproces, dat dus wordt getriggerd door een antigeen, toevallig mutaties optreden die een B-celkloon doen ontsporen. Alle tumorcellen van een CLL-patiënt stammen van die ontspoorde cel af en hebben dezelfde receptor.

Op grond van de onderzoeksbevindingen vroeg hematoloog Arnon Kater de drie patiënten mee te doen aan een kleine klinische test. Twee van hen stemden hiermee in. Van Noesel: ‘Ze kregen beiden gedurende acht weken een sterk antischimmelmiddel. Eén patiënt reageerde er niet op. De andere wel: het aantal tumorcellen bij hem daalde significant. En nadat hij met het middel was gestopt namen de CLL-cellen weer in aantal toe.’

Het intrigeert Van Noesel dat de patiënt die goed reageerde een schimmelnagel aan zijn teen bleek te hebben, terwijl de andere persoon geen schimmelinfectie had. ‘De patiënt met de schimmelnagel heeft waarschijnlijk veel schimmelantigeen in zijn bloed gehad, een hoeveelheid waar de kankercellen mogelijk op ingesteld waren.’

De moleculair patholoog was verrast dat het middel de ziekte bij deze patiënt gunstig beïnvloedde. Toch ziet hij weinig toekomst in antischimmeltherapie. ‘Schimmels en gisten zijn alomtegenwoordig in en op ons lichaam. Je kunt gewoonweg niet langdurig in een schimmelloze conditie komen. Zo’n behandeling is op den duur ook toxisch.’

Hij ziet wel een ander aanknopingspunt voor therapie.

‘Uit onderzoek weten we dat het signaal van de receptor naar het binnenste van de cel belangrijk is voor de groei van de tumor. Als je het signaal verderop in de route kunt afzwakken, dan kan dat de tumorgroei remmen.’

Behandeling met eigen antistoffen zou een andere optie zijn. ‘Die verzadigen dan het antigeen, zodat de receptor op de tumorcel er niet meer aan kan binden en er geen groeisignaal naar het binnenste van de cel gaat.

Dat is een niet-toxische behandeling die patiënten in late stadia van de ziekte zou kunnen helpen. Maar het zal geen genezende therapie worden, hooguit een die de ziekte vertraagt.’

Het belangrijkste resultaat van het onderzoek is volgens Van Noesel dat voor het eerst is aangetoond dat veelvoorkomende micro-organismen een grote rol spelen in de genetische ontsporing en groei van specifieke B-cellen. ‘In onze studie ging het om tumorcellen uit B-celkloons die exact hetzelfde molecuul in schimmels herkenden. Het is aannemelijk dat antigenen van andere, veelvuldig in en op het lichaam voorkomende micro-organismen, een vergelijkbare rol spelen. Dat is kennelijk de prijs die wij betalen voor onze afweer tegen dergelijke ziekteverwekkers.’

Potje met gisten

In het laboratorium werkte Robbert Hoogeboom met tumorweefsel van 82 CLL-patiënten. Op tumorcellen van drie patiënten vond hij een exact dezelfde nog nooit eerder geïdentificeerde antistof. Hij hoopte te ontdekken tegen welk antigeen de antistoffen van de drie patiënten gericht waren. Hij maakte de antistoffen daarom in het laboratorium na en testte ze op een scala van virussen en bacteriën. ‘Een arbeidsintensieve en risicovolle klus’, aldus zijn promotor. ‘Want het is uiterst onzeker of je het betreffende antigeen zult vinden. Dat gebeurde aanvankelijk ook niet. Maar bij toeval stond er op een middag in het laboratorium ook een monster met gisten, dat Robbert in zijn test meenam.’ De antistoffen reageerden sterk op de gisten.

Vervolgonderzoek onthulde dat de antistof paste op een suikermolecuul dat alle gisten en schimmels op hun celwand hebben. ‘Wij ontdekten ook dat het bewuste molecuul geïsoleerde tumorcellen in kweekbakjes aanzet tot groei. Dit alles impliceert twee dingen.

Ten eerste heeft dit molecuul een rol gespeeld bij de genetische ontsporing van de B-cellen van deze drie patiënten. En nog belangrijker: de tumorcellen blijven voor hun vermeerdering af hankelijk van contact met schimmels en gisten.’

Dat dezelfde receptor drie keer opdook bij 82 patiënten

AMC M aga zine mei 2013

9

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

D e

A n n a

R e y n vaa n

L e z i n g

Dichter bij de patiënt ‘Er wordt heel veel onderzoek gedaan, maar vaak is er geen vertaling naar wat er dan aan het bed moet gebeuren.’ Een uitspraak van de Zweedse hoogleraar Ingalill Rahm Hallberg, verbonden aan de universiteit van Lund. Ze maakte naam met onderzoek naar de wijze waarop verpleegkundigen omgaan met schreeuwende demente ouderen, wat tot aanpassingen op de werkvloer leidde. En ze is 30 mei de spreker van De Anna Reynvaan Lezing in de Stadsschouwburg in Amsterdam.

Marc v an den Broek

lijk aanscherpen en begon daarom als veertigjarige aan een promotieonderzoek. ‘Ik kon een opleidingsplaats krijgen, zodat ik mijn eigen onderzoek kon doen en promoveren, wat op zichzelf uitzonderlijk was omdat ik niet was afgestudeerd. Op de Universiteit van Lund was een gastprofessor uit Manchester, Karen Luker, tegenwoordig decaan van de school voor Verpleegkunde, Verloskunde en Sociaal Werk in Manchester. Ik werd een van haar vier onderzoeksassistenten, de oudste van het stel.’

Eigenlijk wilde ze verder in de psychiatrie, maar Luker dacht daar anders over. Ze vond dat je op de ziekenhuisvloer ideeën moest opdoen en opperde dat Rahm Hallberg een onderzoek naar dementie opzette. ‘Op verpleegafdelingen had het personeel een probleem met schreeuwende dementiepatiënten. Die stuurden het werk in de war. De verpleegkundigen wisten niet hoe ze ermee moesten omgaan. Luker vroeg me om dit probleem bij de kop te pakken.’

‘Ik ben zo bang’

Urenlang heeft Ingalill Rahm Hallberg naar geluidsbandjes geluisterd met opnamen van bizarre schreeuwen van demente ouderen. En urenlang heeft ze de ouderen geobserveerd en gezien hoe de verpleegkundigen op het onrustige gedrag reageerden. Op de resultaten van dit baanbrekend onderzoek promoveerde ze in het begin van de jaren negentig. Het leverde de van oorsprong verpleegkundige een hoogleraarschap op en de status van redelijk bekende Zweed.

Rahm Hallberg (67) houdt 30 mei De Anna Reynvaan Lezing. Zij zal het hebben over het toepassen van wetenschappelijke kennis in de verpleegkunde van alledag. ‘Er wordt heel veel onderzoek gedaan, maar vaak is er geen vertaling naar wat er dan aan het bed moet gebeuren. Hiervoor moet meer aandacht komen.’

Met haar opvallende dementie-onderzoek uit de jaren negentig heeft ze die fout niet gemaakt. Deze studie kruiste haar pad toevallig. Rahm Hallberg was opgeleid tot psychiatrisch verpleegkundige en had gepubliceerd over schizofrenie. Ze wilde haar carrière wetenschappe-

10

AMC M aga zine mei 2013

Het onderzoek klonk heel simpel. Rahm Hallberg speldde de patiënten een microfoon op en verzamelde zo van elke patiënt twaalf uur geluidsopnamen met geschreeuw. ‘Ik had 1100 uur aan observaties. Er zaten twee groepen van bijna veertig patiënten in de studie: een groep die veelvuldig schreeuwde en een groep die dat veel minder deed.’

Door het nauwgezet beluisteren van de opnamen oordeelde Rahm Hallberg dat de kreten woorden waren, soms zelfs delen van zinnen. De woorden gingen over angst, paniek, ongerustheid, bijna alles was negatief.

‘Ik hoorde “ayayayayay”. Dat komt dicht in de buurt van het Zweeds voor au, dus als je goed luisterde, kon je soms flarden van zinnen horen. “Ik heb zoveel pijn”.

“Ik ben zo bang” en dat soort dingen. Woorden die niet doordrongen tot de staf van de afdeling. Zij beschouwden het schreeuwen als storend.’

Wat Rahm Hallberg ook hoorde, was hoe de verpleegkundigen soms reageerden. ‘Ze wisten dat er een bandrecorder meeliep, maar ze zeiden soms dingen tegen patiënten die ze nooit tegen hun moeder zouden

zeggen. “Kop houden” en nog veel kwalijkere dingen.

Er was een enorme afstand tussen personeel en patiënt.

De staf stapte weg van de patiënten en behandelde hen als dingen, niet als personen. Ze kregen hun verzorging, daar bleef het bij.’

Als vervolg op deze observaties liet Rahm Hallberg de verpleegkundigen rustig naar het geschreeuw luisteren.

Ze vroeg hen om op te schrijven wat ze meenden te horen of om de geluiden te interpreteren. Daaruit rees een ander beeld van de staf op. De verpleegkundigen schreven over angst, verlating, mensen die de controle over hun leven hadden verloren. ‘Als je de staf op deze manier confronteert met het schreeuwen komt er empathie en betrokkenheid. Maar op zaal kon het personeel daar niet zoveel mee. Het was confronterend, dat herinner ik me nog goed.’

De hoogleraar zegt een van de eersten te zijn die hierover heeft gepubliceerd. ‘Ik heb een literatuuronderzoek gedaan voor mijn studie naar het schreeuwen, maar ik kon niets over het onderwerp vinden. Er was een artikel waar het werd genoemd maar niemand nam verantwoordelijkheid. Rond mijn promotie was er een groot congres over het thema en er was veel aandacht in de Zweedse pers. Meestal positief. Toch schreven, het was

1990, sommige journalisten: ‘Waarom zou je je druk maken over dementiepatiënten?’ Ik was verbaasd dat er nog dergelijke visies leefden.’

Een deken

Vaak stopt onderzoek als de bevindingen zijn gepubliceerd. Maar niet voor Rahm Hallberg. Toen zij haar studie had afgerond, voelde ze zich schuldig. ‘Ik had gezien dat de patiënten lijden en dat hetzelfde geldt voor de verpleegkundigen. Hoe kan ik dit verbeteren?’

Ze verzon een interventiestudie, waarbij ze ging kijken wat er gebeurt als je ingrijpt in de verpleegkundige routine van alledag. Ze kreeg er een grote beurs voor met als primaire doel de arbeidsomstandigheden voor verpleegkundigen te verbeteren.

De kersverse doctorandus selecteerde twee afdelingen met demente personen. Bij een afdeling veranderde niks, op de andere kregen de verpleegkundigen elke twee weken een halve dag begeleiding. Op die momenten werden de patiënten besproken. Wat is de geschiedenis van de patiënt? Hoe gedraagt de patiënt zich vandaag? Hoe reageer je als verpleegkundige als de patiënt gaat schreeuwen? ‘Ineens kon de staf zijn gevoelens uiten en praten over negatieve emoties’,

AMC M aga zine mei 2013

11

Ingalill Rahm Hallberg: los problemen op de werkvloer op met wetenschappelijk onderzoek.

r u D e bArni n e k a sRneay anmvaa n

L e z i n g

Met hulp van Hallberg De faam van Ingalill Rahm Hallberg heeft ook de werkvloer van het AMC bereikt. Verpleegkundige Ann Duflou van de afdeling Endoscopie zat met een onderzoeksprobleem waar ze niet uit­ kwam. ‘Ik las dat Rahm Hallberg voor de lezing naar Amster­ dam kwam en toen heb ik haar gemaild met mijn vraag.’

Op de afdeling Endoscopie komen geregeld patiënten van de gesloten afdeling Psychiatrie voor een onderzoek. Dit zijn complexe patiënten die een bijzondere begeleiding nodig hebben. Omdat we niet goed bekend zijn met hun problema­ tiek geven zij de nodige stress op de afdeling’, vat Duflou het probleem kort samen. Ze zocht in de literatuur of dit probleem ooit is besproken, maar er was nergens te vinden hoe dit type patiënten het beste kan worden onderzocht. Ik raakte vast.’

Met enige aarzeling ging de vraag naar Rahm Hallberg. De Zweedse roemt het initiatief van de verpleegkundige uit Amsterdam. Het raakt haar kernboodschap: de mensen op de werkvloer zien zaken die misgaan en moeten dat met onderzoek proberen op te lossen. Rahm Hallberg: ‘Ik heb haar geadviseerd interviews met de betrokkenen te houden om het probleem in kaart te brengen.’

Dat heeft Duflou gedaan. Ze koos een lastige casus uit en heeft alle betrokkenen die bij de patiënt betrokken waren, gevraagd een rapportage op te sturen. ‘Dat gaf een goed beeld. De communicatie verloopt niet goed.’ Daarnaast is de interactie in kaart gebracht tussen de psychiatrische medicatie en de medicijnen nodig voor het endoscopisch onderzoek.

Als vervolgstap gaat Duflou tien psychiatrische patiënten volgen die een onderzoek krijgen. Op basis daarvan wordt een protocol opgesteld. ‘De resultaten ga ik presenteren op een congres in Berlijn later dit jaar. Wat eruit komt weet ik nog niet, maar duidelijk is dat een nieuwe routing in kaart moet worden gebracht. Rahm Hallberg heeft me echt een opening gegeven.’

op de afdelingen geobserveerd. Dit werd gedaan door mensen die niet wisten welke staf begeleiding had gekregen en welke staf niet. ‘Het bleek dat in de groep die aandacht had gekregen het samenspel tussen patiënt en staf was verbeterd. Op de controle-afdeling was de interactie afgenomen.’

Tijdens De Anna Reynvaan Lezing spreekt Rahm Hallberg over dit soort praktische interventies die het gevolg kunnen zijn van wetenschappelijk onderzoek. ‘Ik wil laten zien hoe het mogelijk is het leven van de patiënt én het werk van de verpleegkundigen te verbeteren.’

Ook vindt de Zweedse dat verpleegkundigen zich niet schuldig moeten voelen als hen wordt gevraagd hoeveel studies ze hebben gelezen. Dat vindt ze namelijk geen eerlijke vraag. Veel onderzoek in wetenschappelijke tijdschriften staat ver van de belevingswereld van verpleegkundigen.

‘Je moet hen niet onder druk zetten die artikelen te lezen. Je moet ze stimuleren antwoorden te zoeken op vragen waarmee ze rondlopen. Gewoon praktische zaken over scheren, douchen, angst wegnemen bij patiënten. Als er geen antwoord te vinden is, zet dan een eenvoudige studie op om te kijken of er een oplossing is. Maar let op: schaf handelingen niet af tot je zeker weet dat iets anders beter is. Soms willen we iets vinden voor dingen die al goed zijn. Maar blijf kritisch kijken naar verrichtingen waarvan je denkt dat ze er niets aan veranderd hoeft te worden.’

Bl aren in de mond

vertelt Rahm Hallberg. ‘Je hoorde dat ze zich vernederd voelden, of boos, of helemaal hulpeloos. Het was interessant te zien dat zoiets simpels als begeleiding de staf veranderde. Ik merkte dat het personeel de patiënten anders ging benaderen. Iemand zei na verloop van tijd: “Deze mevrouw is zo klein en zo kwetsbaar. Ik ben erop uitgetrokken om een deken voor haar te halen. Als ik die deken om haar heen sla, voelt ze zich meer comfortabel, dat kan ik zien.” Je moet weten dat deze mevrouw incontinent was, dus ze moesten haar beddengoed vaak schoonmaken, maar dat hadden ze ervoor over.’

Naast de interventie werd de dagelijkse gang van zaken

12

AMC M aga zine mei 2013

Rahm Hallberg herinnert zich een leukemiestudie waarbij verpleegkundigen een grote rol hebben gespeeld. Ernstig zieke kankerpatiënten kunnen last krijgen van blaartjes in de mond als gevolg van de behandeling. De arts zal geneigd zijn dit weg te wuiven.

‘We vroegen de patiënten of ze praktische problemen hadden en ze zeiden vaak nee, hoewel we konden zien dat hun lippen gezwollen waren en hun mond vol blaartjes zat. Ze konden niet goed slikken. Maar dat zagen ze als een klein probleem in vergelijking met de ziekte die ze hadden. Kijk, dan heeft de verpleegkundige de verantwoordelijkheid om dit op te merken. We hebben daar toen wat mee gedaan en de mondhygiëne verbe-

terd om de kans op blaren te verkleinen.’

De laatste jaren van Hallbergs carrière eiste het bestuurlijk werk meer aandacht op dan de wetenschap.

Ze was vice-decaan van de medische faculteit van de universiteit van Lund en voorzitter van de European Academy of Nursing Science. Als 67-jarige stoot ze die functies langzaam af. Nu werkt ze op het Pufendorf Instituut van de universiteit, waar gedurfd baanbrekend onderzoek wordt gedaan in multi-disciplinaire teams.

Ze beoordeelt er de aanvragen van de onderzoekers.

Het verpleegkundeonderzoek heeft ze ook bijna achter de rug. Ze heeft 28 promovendi begeleid en beurzen geworven voor het onderzoek en heeft veel onderwerpen de revue zien passeren.

En natuurlijk bemoeit ze zich met de grotere vraagstukken over zorg aan ouderen. Zoals de actuele vraag of ouderen langer moeten thuisblijven. Het is lastig om dit vraagstuk te onderzoeken, meent Rahm Hallberg.

‘Meestal zullen mensen zeggen dat ze zo lang mogelijk op zichzelf willen blijven wonen. Dat is moeilijk, want wat is zo lang als dat mogelijk is? De voorspellende waarde van een situatie die je niet kent, is van nul en generlei waarde. Je weet het immers niet, dus je kunt het ook niet goed onderzoeken.’

De Zweedse vindt dat de discussie over het al dan niet thuis wonen is doorgeslagen. ‘Er is veel angst om alleen te blijven wonen. Word ik snel gevonden als ik ben gevallen? De politiek verkoopt dat langer thuis wonen als beter voor de ouderen, maar het zijn bezuinigingsmaatregelen. Dat er moet worden bezuinigd snap ik, maar laten we het er eens over hebben waaraan we het geld besteden. Ik ben ervan overtuigd dat veel ouderen niets liever willen dan bij elkaar wonen. Op een plek waar ze samen een kaartje kunnen leggen of een glaasje kunnen drinken. De huidige verpleeghuizen komen vaak slecht in het nieuws, maar er zijn beslist woonvormen waar dit wel goed te regelen is.’

Rahm Hallberg staat nu op het punt om een leven vol onderzoek af te sluiten. Een onderwerp waar ze zich nog graag op zou willen storten, is dood en sterven. ‘Ik denk dat we ons in het ziekenhuis te veel richten op overleven en genezen. We weten niet goed hoe ouderen hierover denken. Veel mensen op leeftijd zeggen: als ik deze ziekte krijg, breng me dan niet naar het ziekenhuis, maar laat me rustig inslapen. We moeten meer begrijpen over dood en ouderdom om mensen een beter levenseinde te bieden. Hier ben ik nieuwsgierig naar.’

AMC M aga zine mei 2013

13

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

a d e r v e r k a l k i n g

Een effectieve ontvetter Pieter L omans

Zowel bij patiënten met aderverkalking (atherosclerose) als patiënten met de ziekte van Gaucher zijn belangrijke metabole processen verstoord. Elisa Lombardo onderzocht het effect van een nieuw stofje dat in het kielzog van medicijnen voor Gaucher is ontwikkeld. In muizen gaat het heel effectief atherosclerose tegen en maakt het zelfs vervette levers schoon.

Iemand is zo jong als hij zich voelt. Een meer biologisch geïnspireerde variant luidt, dat een mens zo jong is als zijn bloedvaten. Want het is onmiddellijk te merken als de vaatvormige infrastructuur van zijn bloedvoorziening niet goed meer functioneert en de doorvoer begint te haperen.

Het zijn vooral stofwisselingsproblemen, zoals het metabool syndroom, die hun sporen achterlaten in de vaten. Een bekend fenomeen is atherosclerose waarbij de vaatwand vernauwt door ontsteking en vervetting.

Dat proces, waarbij cholesterol uit het bloed zich op de vaatwand afzet en plaques vormt, kan leiden tot een complete blokkade in hart of hersenen. Elk jaar opnieuw maakt atherosclerose op deze manier veel slachtoffers.

Bel angrijke metabole speler

Mensen met de ziekte van Gaucher hebben door een genetisch foutje ook problemen met de stofwisseling.

Het enzym glucocerebrosidase, dat is gespecialiseerd in het af breken van vetten, werkt bij hen niet hard genoeg.

Het gevolg is een stapelingsziekte, omdat die vetten onvoldoende worden afgebroken en zich dus gaan opho-

14

AMC M aga zine mei 2013

pen in het lichaam. De ziekte van Gaucher gaat gepaard met afwijkingen in de suikerstofwisseling, maar de patiënten ontwikkelen desondanks geen diabetes.

Met verstoringen in het glucose- en cholesterolmetabolisme (de suiker- en vetstofwisseling) zijn er diverse raakvlakken aan te wijzen tussen atherosclerose en Gaucher. Precies op die raakvlakken heeft Elisa Lombardo haar promotieonderzoek uitgevoerd. ‘Een hoog cholesterol in het bloed is een van de belangrijkste risicofactoren voor aderverkalking’, zegt Lombardo.

‘Daarnaast is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat glycosphingolipide – een suikervetmolecuul dat in celmembranen zit – betrokken is bij diverse ziekteprocessen, onder andere bij atherosclerose.’

Hoe zit de relatie tussen aderverkalking en die suikervetmoleculen dan precies in elkaar? Lombardo: ‘Bij Gaucher stapelen glycosphingolipiden zich op omdat een belangrijk enzym dat deze vetten moet af breken niet goed functioneert. En die glycosphingolipiden spelen ook een rol bij atherosclerose. Dat heeft ons nieuwsgierig gemaakt naar de rol die deze vetten in dat hele metabole proces zouden kunnen spelen.’

Nieuwe remmer

De ziekte van Gaucher is te behandelen door de patiënt regelmatig te voorzien van het ontbrekende enzym, zodat de vetten toch worden afgebroken Daarnaast zijn er medicijnen die het teveel aan glycosphingolipiden enigszins kunnen terugdringen. In dat scala van mogelijkheden is ook de experimentele stof AMP-DNM ontwikkeld. Deze stof is in staat om heel effectief een belangrijk enzym te remmen dat nodig is voor de productie van suikervetmoleculen. Met AMP-DNM kun je dus heel gericht de glycosphingolipiden laten ‘verdwijnen’.

Lombardo gebruikte AMP-DNM om het effect van die glycosphingolipiden beter in beeld te brengen. Het onderzoek leidde tot verrassende resultaten. Lombardo: ‘Geef je muizen een cholesterolrijk dieet, dan vervetten hun bloedvaten en krijgen ze atherosclerose. Geef je ze tegelijkertijd AMP-DNM, dan treedt dat proces niet of nauwelijks op. De cholesterolwaarden in het bloed verbeteren aanzienlijk, vetten worden beter uitgescheiden en we zien ook een daling van de ontstekingsprocessen in de bloedvaten. Hoe dat proces biochemisch precies in elkaar zit, weten we nog niet, maar de resultaten zijn opmerkelijk.’

In muizen met sterk door atherosclerose aangetaste bloedvaten testte Lombardo de stof ook, maar het

effect was nihil: ‘De aangetaste vaten vertonen geen herstel, dus lijkt het erop dat de stof vooral effectief is in de preventie. Want ook bij een vet dieet treedt bij de muizen niet of nauwelijks atherosclerose op. Ook als je de voeding niet aanpast, geeft het bij de muis dus een goede bescherming. Maar eenmaal opgelopen schade valt kennelijk niet te repareren.’

Ont vet ter

Of het stofje bij mensen hetzelfde effect heeft, is nog niet getest. ‘Op basis van de resultaten word je daar wel nieuwsgierig naar’, zegt Lombardo. ‘Tegelijkertijd is enige reserve natuurlijk op zijn plaats, want een muis is geen mens. Een aanpak die bij de muis succesvol is, wil bij het vertalen naar de mens nog wel eens sneuvelen.

Maar ik ben zeker erg benieuwd naar het vervolg.’

De nieuwsgierigheid van Lombardo wordt er niet minder op als ze bij muizen het effect onderzoekt van AMP-DNM op de vervetting van de lever. Lombardo: ‘Het metabool syndroom veroorzaakt overal in de bloedsomloop atherosclerose, dus ook in de vaten van de lever. Dat leidt daar tot een bepaalde vorm van leververvetting. Geef je muizen met deze niet-alcoholische leververvetting AMP-DNM, dan zijn de effecten bijna te mooi om waar te zijn. De vervetting verdwijnt en de leverfibrose (de vorming van littekenweefsel) geneest bijna volledig. Vetconcentraties in bloed en lever gaan naar normale waarden. Daarnaast verbetert de behandeling de gevoeligheid voor insuline en dalen de ontstekingswaarden in het bloed tot niet-atherosclerotische niveau’s.’

Met deze positieve effecten op zowel de vetstofwisseling als de suikerstofwisseling, ligt verder onderzoek voor de hand. Want het nieuwe stofje biedt niet alleen interessante aanknopingspunten voor de behandeling van atherosclerose en niet-alcoholische leververvetting.

Eerder onderzoek wees al uit dat het ook de moeite waard is om de potentiële effecten bij suikerziekte te bekijken. Zowel in muizen als ratten is het AMP-DNM effectief tegen diabetes type 2 en insulineresistentie.

Voor mogelijke toepassingen bij de mens geldt echter dat er eerst meer inzicht nodig is in de manier waarop AMP-DNM en de glycosphingolipiden precies werken.

Lombardo: ‘We zijn allemaal razend benieuwd naar de onderliggende biomoleculaire mechanismen die door het stofje in gang worden gezet en die – in elk geval in de diermodellen – tot zulke opmerkelijke effecten leiden bij atherosclerose, leververvetting en diabetes.’

AMC M aga zine mei 2013

15

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

n i e u w e

t e c h n i e k

v o o r

h e t

o o r

A ndrea Hijmans

Gehoorverlies? Een hoortoestel biedt vaak soelaas.

Tenminste, als het goed is afgesteld. Dat laatste verloopt via een standaardprocedure, legt hoogleraar Klinische en Experimentele Audiologie Wouter Dreschler uit.

‘Het begint met diagnostiek, met een gehoortest. Wat is er aan de hand? Kan het gehoorverlies wellicht ook worden verholpen met een ingreep door een KNO-arts?

Is een (conventioneel) hoortoestel wel de beste oplossing? En zo ja, waar zit hem het probleem? In de hoge tonen? Of juist in de lage? Of in de dynamiek van het geluid?’

Op basis van de uitkomsten wordt het toestel afgesteld.

De drager probeert het apparaat vervolgens een tijdje uit, rapporteert zijn of haar bevindingen, en dan volgt een zogeheten fijnaanpassing. ‘Het geluid blijkt toch te hard, of wat dof, of net een beetje aan de schelle kant.

We veranderen de instellingen en de drager mag het opnieuw proberen.’

Een arbeidsintensief proces, dat bepaalde voorzieningen vereist. Dreschler: ‘Als je een hoortest uitvoert in een rustige maar niet helemaal stille kamer, is dat bijvoorbeeld van invloed – de test wordt minder betrouwbaar. Een probleem dat best vaak speelt – niet in alle hoorwinkels in Nederland is de situatie even “test-vriendelijk”. En dat geldt zeker voor vele buitenlanden.’ Daar speelt niet zelden ook nog een praktisch probleem. ‘Ontwikkelingslanden kennen vaak een gebrekkige infrastructuur. Mag je van de patiënt verwachten dat hij twee, drie, vier keer heen en weer reist om zijn hoortoestel te laten in- of bijstellen? Of neem een land als Zweden, met enorme afstanden. Hoeveel

Beter horen met je iPhone Het aanpassen van een hoortoestel is een tijdrovende procedure: instellen, uitproberen, bijstellen, opnieuw uitproberen, nog eens bijstellen, en misschien nog eens…

En voor iedere stap in het proces moet de gebruiker telkens weer afreizen naar de audioloog of de audicien.

Zeker in ontwikkelingslanden vaak geen haalbare kaart.

Een nieuw type gehoorapparaat doet het daarom zelf.

16

AMC M aga zine mei 2013

mensen zijn bereid om telkens in de auto te stappen om honderden kilometers te rijden? In die omstandigheden is het natuurlijk veel aantrekkelijker om iemand een toestel op te sturen, hem of haar zelf een hoortest te laten doen, en de fijnafstelling over te laten aan het apparaat.’

Die gedachte ligt ten grondslag aan Self-Fit, een nieuw hoortoestel dat – de naam zegt het eigenlijk al – veel dingen zelf kan. Dat klinkt misschien simpeler dan het is. ‘Het apparaat moet betrouwbaar zijn, en de bediening duidelijk. Veiligheid is buitengewoon belangrijk.

Het is weliswaar de bedoeling om geluid te versterken, maar niet te veel. Als het te hard wordt, kan immers nieuwe gehoorschade ontstaan. Dus is het nodig dat

je drempelwaarden inbouwt: niet versterken boven het niveau waarop het schadelijk of onaangenaam wordt.

En tenslotte de fijnafstelling. Kan het hoortoestel zichzelf optimaal afregelen?’

In samenwerking met het Weense bedrijf 2PI is het gelukt om een prototype te ontwikkelen dat al deze dingen in principe zelf kan. Of het ook in de praktijk goed werkt, wordt binnenkort onderzocht. Dreschler gaat het nieuwe apparaat uittesten bij mensen die al een hoortoestel hebben. ‘Aangepast op de klassieke manier en naar tevredenheid van de drager. Nu willen we bij deze groep nagaan of zelfaanpassing tot even goede resultaten leidt. En we kijken natuurlijk naar betrouwbaarheid (is het nieuwe toestel consequent in zijn metingen?) en naar de gevoeligheid voor bepaalde (veiligheids)parameters. Het apparaat moet bijvoorbeeld op tijd aan de bel trekken als er meer aan de hand lijkt.

Niet elk gehoorprobleem laat zich immers oplossen met een hoortoestel. Soms is toch echt verwijzing nodig naar een KNO-arts of een audiologisch centrum.’

Ma at werk

Self-Fit heeft een hoog ei van Columbus-gehalte. In feite is het niets anders dan een hoortoestel gekoppeld aan een computerprogramma. Er is een app voor de iPad, en binnenkort ook voor de iPhone, want, weet Dreschler, ‘in ontwikkelingslanden is gebrek aan van alles, maar níet aan iPhones’.

Het apparaatje gaat in het oor en via de computer wordt om te beginnen een reguliere gehoortest afgenomen.

Gewoon, met reeksen harde of zachte piepjes, gevolgd door (bijvoorbeeld) de vraag: ‘Hoeveel piepjes hoort u?’

Op basis daarvan komt het apparaat tot een basisinstelling.

Ook bij de finetuning daarna wordt gebruik gemaakt van een app, die de drager op een gestructureerde manier door een aantal tests leidt. Dreschler: ‘Vergelijk het maar met het aanpassen van een bril. Daarbij vraagt de opticien voortdurend om te vergelijken. “Wat is beter: deze optie? Of toch de vorige?” ’ In de audiologische wereld gebeuren metingen nu nog te vaak op basis van trial and error. De dokter of audicien geeft een hoortoestel mee, de drager mag het een tijdje uitproberen en dan kijken ze hoe het bevalt. Maar voor die gebruiker blijkt het vaak lastig om zijn of haar ervaringen goed onder woorden te brengen. Dreschler legt uit hoe zo’n gesprek kan verlopen. ‘Hebt u het toestel gedragen?’ Ja, zegt de patiënt. Nee, schudt zijn partner ondertussen. ‘Vond u het geluid te scherp?’ Nee hoor, zegt de patiënt. Ja, knikt zijn partner.’

Een app pakt het systematischer aan. ‘Een aantal parameters kun je, net als in de brillenwinkel, voortdurend met elkaar vergelijken. We laten bijvoorbeeld op de tablet twee poppetjes (twee mannen, twee vrouwen, of een man en een vrouw) met elkaar praten, hard of

zacht, en vragen naar de ervaringen. Welk gesprek kon u het beste verstaan?

Bijkomend voordeel: je kunt maatwerk leveren. Als iemand voor zijn werk bijvoorbeeld vaak in rumoerige ruimtes verkeert, bijeenkomsten of recepties moet bezoeken of vergaderingen bijwonen, kun je die omstandigheden simuleren. Het moet straks ook mogelijk worden een aantal voorkeursinstellingen te programmeren – een boswandeling op een stille maandagochtend vraagt om andere ondersteuning dan pak hem beet de opening van een tentoonstelling of het werken in een drukke kantoortuin. Met de Self-Fit kun je straks, als het goed is, variëren: programma 1, programma 2 of programma 3, 4 of 5, al naar gelang de situatie. Dat kun je zelf doen of de keuze aan het apparaat overlaten. Sommige mensen rijden nu eenmaal liever in een automaat, terwijl anderen de voorkeur geven aan zelf schakelen.’

Foto links: Marieke de Lorijn/Marsprine

Nieuwe ba an

Ideaal voor ontwikkelingslanden en voor afgelegen gebieden. Maar hebben we er straks in Nederland ook wat aan? Dreschler: ‘De diagnostische winst van SelfFit is waarschijnlijk niet zo heel groot. Met een gratis hoortest op iedere hoek van de straat voegt zo’n zelftestend toestel weinig toe. Maar voor de fijnaanpassing heeft het zeker ook voor ons voordelen. Je kunt met een dergelijk systeem je gehoor immers als het ware zelf permanent monitoren. En als het hoortoestel niet meer voldoet, pas je het gewoon zelf aan met behulp van je app.’

Want het gehoor kan veranderen, benadrukt de hoogleraar. Net als de omstandigheden. Iemand krijgt bijvoorbeeld een andere baan. Of een andere vrouw, vriend, parkiet of hond.

AMC M aga zine mei 2013

17

Een proefopstelling met het nieuwe gehoorapparaat (links) dat verbonden is aan een iPad. Het zwarte kastje is ertussen gezet vanwege het onderzoek naar het apparaat.

Beeld: Wouter Dreschler

l o n g o n t s t e k i n g e n

Oppassen met maagzuurremmers Longontstekingen veroorzaken wereldwijd miljoenen doden, maar toch blijft het voor artsen moeilijk om te voorspellen hoe een pneumonie zich zal ontwikkelen.

Internist-intensivist Peter de Jager zocht naar nieuwe markers die het verloop van de ziekte kunnen voorspellen. Met succes. Daarnaast ontdekte hij dat maagzuurremmers het risico op een bepaalde vorm van longontsteking verhogen.

T im v an den Ber g

Foto: Kallista Images/Visuals Unlimited/Corbis

Een longontsteking die iemand thuis oploopt, kan zich op verschillende manieren ontwikkelen. Sommige patiënten die zich op de spoedeisende hulp of bij de huisarts melden, wandelen met wat penicilline op zak weer naar buiten. Anderen moeten worden opgenomen op de intensive care en kunnen zelfs overlijden. Voor artsen is het essentieel om in te schatten hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Hoe meer hulpmiddelen ze daarbij hebben, hoe beter.

‘Naast de klinische blik van de arts proberen we het beloop van de ziekte te voorspellen aan de hand van een model, waarin we vooral kijken naar bloedwaardes’, zegt internist-intensivist Peter de Jager. Het huidige model is echter niet bepaald een glazen bol. Het ziektebeloop wijkt nogal eens af van de voorspelling. Daarom zocht De Jager voor zijn promotieonderzoek naar een marker die beter kan aangeven hoe een longontsteking zal verlopen. Die vond hij in de marker: neutrofielen gedeeld door lymfocyten (NLCR). Deze combinatie van bloedwaardes bleek eerder al een goede voorspeller te zijn voor een bacteremie (bacteriën in de bloedbaan) bij patiënten met een infectiegerelateerde aandoening.

‘Maar voor een longontsteking werkt deze relatief simpele parameter ook goed’, vertelt De Jager. Uit zijn onderzoek blijkt de voorspellende gave van de NLCRmarker beter te zijn dan de traditionele markers.

Wat betekent deze uitkomst voor de behandeling van patiënten met een longontsteking? ‘Ik zou ervoor pleiten om de marker te combineren met bestaande protocollen’, aldus De Jager. ‘Maar eerst moet goed

18

AMC M aga zine mei 2013

onderzocht worden of het een toevoeging is aan het bestaande predictiemodel.’ Dat toevoegen hoeft niet veel werk te betekenen. De Jager: ‘In het onderzoek hebben wij juist gekeken naar beschikbaar materiaal en naar handelingen die niet duur zijn. Het opnemen van de nieuwe marker is dus een kleine moeite.’

Ma agzuurremmers

Naast de zoektocht naar een goede marker, onderzocht De Jager ook de invloed van maagzuurremmers op het ontstaan van longontstekingen. ‘De laatste jaren verschijnen steeds meer wetenschappelijke artikelen over bijwerkingen van deze medicijnen,’ zegt De Jager.

‘Uit ons onderzoek blijkt ook een verband tussen maagzuurremmers en longontstekingen veroorzaakt door de pneumokokkenbacterie.’ Die kans is gemiddeld twee keer zo groot en ook nog eens dosisaf hankelijk (hoe hoger de dosis maagzuurremmers, hoe groter de kans op een longontsteking door de pneumokokkenbacterie).

De Jager pleit er daarom voor om voorzichtiger om te springen met maagzuurremmers. ‘Ik had zelf eerlijk gezegd een vrij onschuldig beeld van deze middelen.

Een groot deel van de wereldbevolking gebruikt ze en ze hebben een bewezen effect. Maar de remmers blijken een invloed te hebben op de bacteriesamenstelling in de maag, mond en keelholte die bepaalde ziektes in de hand kan werken. Artsen zouden daarom goed na moeten denken voordat ze een patiënt maagzuurremmers voorschrijven.’

e m b o l i e

i n

d e

l o n g e n

De diagnose longembolie is lastig, want de klachten zijn vaag en divers. Maar de aandoening kan wel dodelijk zijn. Moet de twijfelende huisarts de patiënt dan toch maar verwijzen naar het ziekenhuis? Niet per se. Met een beslisregel en een eenvoudige bloedtest kan hij een longembolie veilig uitsluiten.

Zelftest voor de huisarts Jasper Enkl aar

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

In zijn dokterstas heeft huisarts Wim Lucassen een eenvoudig testje. Daarmee kan hij zelfs op zijn visiteronde bij de patiënt thuis snel trombose uitsluiten.

Deze sneltest speurt naar D-dimeren. Zodra er in het lichaam stolling optreedt, wordt er een proces geactiveerd om het bloedstolsel af te breken. Daarbij komen D-dimeren vrij. De D-dimeertest, in combinatie met een bepaalde beslisregel, maakt dat de diagnose diep veneuze trombose (een stolsel in de bloedvaten) door de huisarts verworpen kan worden. Dat was een paar jaar geleden het resultaat van een groot onderzoeksproject.

Als vervolg daarop heeft Lucassen gekeken of dezelfde aanpak succesvol zou kunnen zijn bij longembolie. Op 11 april is Lucassen, die zijn huisartsenpraktijk combineert met een baan als onderzoeker, hierop gepromoveerd.

Longembolie komt vaak voort uit trombose in de benen: een stolsel schiet los, loopt vast in de longen en sluit daar een deel van de circulatie af. Bij een klein stolsel zijn er nauwelijks klachten, een groot stolsel kan binnen seconden leiden tot de dood. Longembolie stelt de huisarts voor een diagnostisch dilemma, legt Lucassen uit. ‘Moet hij een patiënt wel of niet insturen? De klachten zijn weinig specifiek en divers. Een huisarts ziet gemiddeld vier keer per jaar een patiënt met een vermoedelijke longembolie. Maar slechts één op de acht blijkt bij onderzoek in het ziekenhuis daadwerkelijk een stolsel in de longen te hebben. De huisarts heeft geen middelen om op grond van het verhaal en lichamelijk onderzoek van de patiënt de diagnose uit te sluiten.

Acht hij het risico op longembolie heel klein, dan zal hij

AMC M aga zine mei 2013

soms zelfs een patiënt niet insturen. Dat gaat heel vaak goed, maar toch loopt het soms verkeerd af en overlijdt de patiënt door een grote longembolie. Elk jaar zijn er wel een paar tuchtzaken van artsen die de diagnose gemist of onderschat hebben.’

VERVELEND

Lucassen keek naar de toepassing van de Wells-beslisregel. Aan de hand van zeven variabelen scoort een arts daarmee de kans op longembolie. Is die hoog, dan wordt de patiënt doorverwezen naar het ziekenhuis.

Bij een geringe kans voert de arts de D-dimeertest uit. Met een negatieve uitslag kan de arts longembolie veilig uitsluiten. Is de test positief, dan wordt de patiënt alsnog verwezen. Voor het onderzoek pasten huisartsen bij zo’n 600 patiënten, verdacht van longembolie, de beslisregel toe en voerden ze de bloedtest uit. Ongeacht de resultaten werden alle patiënten verwezen naar het ziekenhuis. Bij 45 procent van de verdachte gevallen zou de huisarts met de nieuwe strategie veilig en efficiënt longembolie hebben kunnen uitsluiten.

De nieuwe aanpak kan voorkomen dat patiënten onnodig naar het ziekenhuis worden gestuurd. Lucassen pleit er daarom voor dat artsen niet zelf de kans inschatten, maar de beslisregel toepassen. ‘Dat vinden dokters vervelend, want waarom zitten ze er dan nog?

Ze willen zelf “dokteren” en niet een regeltje toepassen.

Maar ook al doe je het goed als arts, zo’n regel doet het toch net iets beter. Dat laat deze studie zien.’

19

am c

c o l l e c t i e

Reis over een blauwhardstenen S andr a Smet s

Meteen viel kunstenaar Berend Hendriks (1918-1997) voor het licht, toen hij medio jaren tachtig een kunstwerk mocht maken voor het gloednieuwe AMC-gebouw. Die combinatie van licht met ruimte en klare lijn, dat was toch precies wat de kunst ook al decennia nastreefde? Dat Hendriks voor het licht viel, was te verwachten. Als zoon uit een gereformeerd bosbouwersgezin was hij zijn kunstenaarsloopbaan begonnen in de schilderkunst en glas-in-lood, nadat hij zijn bosbouwopleiding onverwacht voor de kunstacademie had verruild.

Met die glas-in-loodkunst kon hij toch alsnog zijn achtergrond dienen, de gereformeerde kerk, al diende hij net zo lief andere gezindten. Dus waarom niet deze seculiere kathedraal van de gezondheidszorg?

Toch besloot Hendriks bij het AMC om het natuurlijke licht niet te kleuren maar te volgen: de zonnestralen vielen het ziekenhuis binnen in een lange gang, die hij besloot te accentueren met een reeks objecten. Hiervoor ontwierp hij vier groepen van stenen beelden – tegels en blokken, verrijzend tot zuilen, alles vierkant en geometrisch uitgedacht, alsof het opsteeg uit het gebouw en er tegelijk mee versmolt.

Eerst wilde hij het buitenlicht door gekleurde prisma’s laten vallen: (..) ‘zodat de zon kleuren op de wanden van de beddenhuizen zou schilderen, maar dat is te veel natuur, te veel letterlijkheid en te weinig beeld’, aldus Hendriks in een interview met het blad De Architect

20

in 1986. ‘Toen kwam het idee van de hemellichamen die om de een of andere onnaspeurbare reden kleur meedelen aan de wanden. De lange lichtstraat is een landschap en een weg tegelijk: een landschap dat een machine voor het licht is – net zoals een natuurlijk landschap dat is – en een reis.’

Die hemellichamen zijn te zien bij de sculpturen op de begane grond, bij de wetenschappelijke afdeling. Het zijn abstracte lichamen: objecten aan staalkabels gespannen, opgebouwd uit stalen driehoekjes in een gedempte grijstint, met slechts toefjes paars en roze. Zo hoog boven die zichtas hebben ze bijna iets weg van de ster die de wijzen naar Bethlehem gidste. Ook Hendriks benadrukte reisassociaties met een gedicht dat in het marmer is ingefreesd: ‘Daarom is in die blauwhardstenen rivier die zich door dat schemerlandschap beweegt, het gedicht Melopee van Van Ostaijen aangebracht. Soms breekt de tekst midden in een woord af – je vraagt je af waar de rest is’. Zo vloeien de woorden door de gang, alsof Hendriks’ blokken watergolven zijn, en de gang een blauwhardstenen rivier is, op weg naar wereldzeeën.

Die mooie poëzie heeft Hendriks ingelijfd in een hoekig kunstwerk, dat net zo functioneel oogt als de architectuur eromheen – al flonkeren fossiele schelpjes in het marmer. Dat maakt het een schoolvoorbeeld van de omgevingskunst, die in de jaren zeventig en tachtig leidend was in het kunstopdrachtencircuit. Het circuit bloeide door

AMC M aga zine mei 2013

rivier de percentageregeling die sinds de naoorlogse wederopbouw bestond: bij de constructie van rijksgebouwen stelde de overheid (ongeveer) één procent van de bouwsom beschikbaar voor kunst. Academische ziekenhuizen konden daar ook gebruik van maken – wat het AMC dankbaar deed.

Het gaf een paar kunstenaars een opdracht en haalde Hendriks binnen, een toonaangevende omgevingskunstenaar. Samen met Peter Struycken had hij in Arnhem in de jaren zestig de studierichting omgevingsvormgeving gelanceerd, zo een nieuwe generatie kunstenaars klaarstomend voor het bouwlustige Nederland. Behalve als docent bracht Hendriks zijn ideeën in de praktijk met opdrachten in het hele land, van geometrische vloerpatronen tot compleet ontworpen buitenterreinen. Deze ontwerpen verklaarde hij desgevraagd met wiskundige formules, want zoiets grilligs en persoonlijks als smaak, daar stelde deze kunst zich boven.

Maar juist doordat deze kunst zich zo nestelde in zijn gebouwde omgeving, zou hij later kwetsbaar blijken. Die gebouwde omgeving verandert – gebouwen worden gesloopt, pleinen heringericht. Dan sneuvelt de kunst bijna vanzelf, waardoor deze omvangrijke Nederlandse kunstgeschiedenis nu aan het verdwijnen is. Ook Hendriks’ kunstwerk stond onder druk door veranderingen in het AMC: de door hem genoemde beddenhuizen zijn daar niet meer, het werk werd ingekapseld door meubels, de gang zelf werd opslagruimte en een

transportroute. Karren butsten hoekjes van de beelden af.

Maar dit droevige lot zou veranderen, mede dankzij de JCI (Joint Commission International) dat het AMC – als eerste Nederlandse ziekenhuis – een internationale accreditatie gaf voor patiëntveiligheid en kwaliteitszorg. Drie jaar lang is het AMC op 1200 verschillende aspecten getoetst – ook de vluchtwegen en de logistiek. Eén van de eisen was dat twee van de vier onderdelen van Hendriks’ beeldengroep zouden verhuizen, ze stonden de vluchtweg en het transport immers in de weg. Daarmee begon een nieuw traject: een restauratie en een verhuizing. Dat laatste is niet eenvoudig: het haakt aan de omgeving.

Maar het lukte. De objecten verhuisden naar een andere locatie op de begane grond. Nu kunnen ze weer doen wat de maker wilde: de architectuur in al zijn glorie bestendigen en tegelijk de toeschouwer op reis sturen in zijn verbeelding.

Berend Hendriks Zonder titel locatie K, L en M 01

AMC M aga zine mei 2013

21

o v e r g e w i c h t

Afslanken met bruin vet Bruin vet in ons lichaam wordt pas actief wanneer we afkoelen. Het fungeert dan als een kacheltje dat energie omzet in warmte. Welke factoren dit proces beïnvloeden, is niet helemaal duidelijk. Wetenschappers van het AMC proberen dat te ontrafelen. Met deze kennis hopen ze ook een nieuwe behandeling te ontwikkelen voor overgewicht. Door bruin vet te activeren, zouden de kilootjes mogelijk vanzelf verdwijnen.

John Ekkelboom

Bruin vet komt de laatste jaren steeds meer in het nieuws, en dan vooral in relatie tot overgewicht. Het is een soort vetweefsel dat in plaats van energie op te slaan – zoals wit vet – energie kan verstoken. Hierbij komt warmte vrij. Die warmte is belangrijk om de lichaamstemperatuur op peil te houden. Zoogdieren hebben er hun leven lang plezier van omdat ze daarmee hun winterslaap doorkomen. En ook pasgeboren mensenbaby’s kunnen bruin vet goed gebruiken om na de geboorte warm te blijven.

Vroeger werd aangenomen dat alleen zuigelingen actief bruin vet hebben. Na verloop van tijd zou die activiteit langzaam uitdoven en definitief verdwijnen. Inmiddels blijkt uit medische scans dat ook volwassen mensen over actief bruin vet beschikken. Die activiteit werd altijd beschouwd als hinderlijke ruis die de diagnostiek van andere ziektes bemoeilijkte. Dat veranderde toen de belangrijke metabole betekenis van bruin vet werd onderkend, vooral vanwege de mogelijkheid om er calorieën mee te verbranden. In 2009 werd dat potentiële belang uitgebreid toegelicht in maar liefst drie artikelen van verschillende onderzoeksgroepen in de New England Journal of Medicine. Deze publicaties maakten veel wetenschappers nieuwsgierig. Zo ook in het AMC, waar onder andere arts-onderzoekers Wanda Admiraal en Lonneke Bähler van de afdeling Inwendige Geneeskunde zich buigen over de werking van bruin vet.

Bähler legt uit dat het vet zijn kleur dankt aan de aanwezigheid van vele mitochondriën, die bruin zijn en in wit vet vrijwel ontbreken. ‘Mitochondriën zijn de energiecentrales van onze cellen. Normaal geven die de energie in koolhydraten en vetten door aan de energiedrager ATP, die we nodig hebben om te functioneren en te bewegen. In bruine vetcellen doen de mitochon-

22

AMC M aga zine mei 2013

driën dat niet en zetten ze de energie om in warmte.’

Admiraal legt uit dat in bruin vet een eiwit zit, dat de energieoverdracht aan ATP blokkeert.

Klima atk amer

De wetenschappers die in 2009 in de New England Journal of Medicine publiceerden, ontdekten dat bruin vet pas actief wordt bij lagere temperaturen. Om de activiteit te kunnen bestuderen, beschikken de AMConderzoekers over een klimaatkamer waarin ze de temperatuur verlagen naar 16 tot 18 graden Celsius.

Proefpersonen moeten daar twee uur in hun ondergoed verblijven, zodat hun lichaam af koelt. Admiraal: ‘We houden in de gaten dat ze niet gaan rillen. Bij rillen wekken de spieren warmte op, terwijl we juist willen dat het bruine vet dit doet.’ Na een uur krijgen de proefpersonen twee radioactief gelabelde stoffen via een infuus ingespoten, die worden opgenomen in bruin vet dat actief is. De ene stof zegt iets over de glucosestofwisseling, de andere gaat naar de uiteinden van de zenuwen in bruin vet en geeft inzicht in de aansturing van het metabole proces vanuit het zenuwstelsel. Met PET- en SPECT-scanners, in combinatie met CT, is het mogelijk de hoeveelheden en de locatie van de radioactieve producten exact in beeld te brengen.

Admiraal heeft deze onderzoeksmethode de afgelopen jaren ingezet in een studie naar het verband tussen etniciteit en diabetes. Ze keek naar actief bruin vet bij twee verschillende etnische groepen, namelijk Nederlandse jonge, blanke mannen en Hindoestaanse jonge mannen. Deze laatste groep heeft door de etnische origine een relatief hoog risico op diabetes type 2.

Admiraal, die uiterlijk begin volgend jaar op haar onderzoek hoopt te promoveren, vertelt dat een eerdere studie in het buitenland een mogelijke samenhang liet zien tussen een lage bruin-vet-activiteit en een verhoogd risico op suikerziekte. ‘We wilden daarom de bruin-vet-activiteit bij een gezonde hoog-risico etnische groep vergelijken met die bij een blanke controlegroep.

Tegen onze verwachting in zagen we geen verschillen tussen beide groepen. Het lijkt er dan ook niet op dat een tekort aan actief bruin vet een belangrijke rol speelt bij een verhoogde kans op het krijgen van suikerziekte bij mensen van Hindoestaanse af komst.’

Wakker schudden

Een volgende studie waarmee de arts-onderzoekers onlangs zijn begonnen, en waarop Bähler over enkele

jaren hoopt te promoveren, richt zich op mensen met overgewicht. Deze hebben grote hoeveelheden wit vet, waarin energie ligt opgeslagen, en weinig of geen actief bruin vet. Bähler: ‘Slanke personen beschikken daarentegen gemiddeld over relatief veel actief bruin vet. Die activiteit neemt bij ouderen overigens wel af.

Het idee is om bij dikke mensen het bruine vet wakker te schudden, zodat energie uit wit vet en suikers wordt omgezet in warmte en zij daardoor afvallen. Of deze hypothese klopt, gaan we nu onderzoeken.’ Admiraal is ook benieuwd waarom mensen met overgewicht minder actief bruin vet hebben. ‘Misschien hebben ze gewoonweg minder bruin vet en raken ze daardoor hun calorieën minder snel kwijt.’

Beide promovendi zullen voor deze nieuwe studie uitsluitend mannen includeren. Ze leggen uit dat vrouwen een fluctuerende lichaamstemperatuur hebben als gevolg van hun cyclus. Verder hebben vrouwen te maken met hormonale schommelingen, die wellicht van invloed zijn op de activatie van bruin vet. Om dit alles uit te sluiten, komen vooralsnog alleen mannelijke proefpersonen in aanmerking. De onderzoekers willen de bruin-vet-activiteit bij tien slanke jonge mannen vergelijken met die bij tien slanke ouderen. Hetzelfde willen ze doen bij tien slanke en tien dikke mannen.

Immers, oudere en dikke mensen hebben minder actief bruin vet.

Nieuwe inzichten

De arts-onderzoekers zijn ervan overtuigd dat deze studie nieuwe inzichten oplevert. Nog niet eerder hebben wetenschappers op deze manier naar de rol van het zenuwstelsel gekeken, zegt Bähler. ‘Door op twee niveaus – de aansturing en de stofwisseling – naar het activatieproces te kijken, krijgen we natuurlijk meer informatie. Het zou mooi zijn als we dat proces kunnen doorgronden, zodat we ook in staat zijn het op een of andere manier te beïnvloeden, waardoor mensen met overgewicht kunnen afvallen.’

Voor deze studie worden nog gezonde mannen met over­ gewicht gezocht. Zij moeten tussen de 18 en 35 jaar oud zijn en een BMI hebben van boven de 28. Proefpersonen die hieraan voldoen, kunnen zich melden bij Lonneke Bähler, 020 566 5983, l.bahler@amc.nl.

Foto: Gary Salter/Corbis

AMC M aga zine mei 2013

23

Doktersogen in de Diemer Vijfhoek ‘Vogelen moet een verplicht onderdeel worden van de studie Geneeskunde.’ Vijftiende stelling bij het proefschrift van Wim Lucassen (AMC) over het uitsluiten van longembolie door de huisarts.

Er wordt flink wat afgevogeld tegenwoordig. Hoeveel amateurornithologen ons land inmiddels telt is niet exact te achterhalen, maar afgaande op de populariteit van de Vogelbescherming moeten het er vele duizenden zijn. ‘We hebben nu zo’n 150 duizend leden’, laat een woordvoerster weten. ‘En ondanks de crisis groeien we nog steeds licht, in tegenstelling tot de meeste andere natuurverenigingen.’ Niet dat al die leden er weekend na weekend op uit trekken om de kuifleeuwerik of de waterspreeuw te spotten. ‘De echte diehards vind je vooral in de vogelwerkgroepen, die hebben zeventien- tot achttienduizend leden.’

Als zo’n echte diehard zou huisarts annex promovendus Wim Lucassen zichzelf niet willen betitelen, maar ook hij mag zich in zijn vrije uren graag bij onze gevederde vrienden ophouden. Rond de Oostvaardersplassen bijvoorbeeld of

in de Diemer Vijf hoek. Al turend en registrerend kwam hij daarbij de afgelopen jaren tot minstens één helder inzicht: de vaardigheden van bedreven vogelaars en vakbekwame artsen vertonen duidelijke overlappingen. ‘Allebei moeten ze heel goed kunnen observeren’, expliceert hij. ‘Ze moeten ook goed kunnen luisteren en behoorlijk wat geduld hebben.

Daarbij speelt patroonherkenning een cruciale rol. Als vogelaar combineer je fysieke kenmerken en gedragskenmerken om een vogel te identificeren, als dokter om een ziekte te diagnosticeren. En dan is er nog de kennis van het verspreidingsgebied, waar je in beide takken van sport niet buiten kunt.’

Zo bezien zou een verplicht blok vogelen voor geneeskundestudenten zo gek nog niet zijn. Maar van de animo onder de doelgroep heeft de promovendus geen hoge verwachtingen.

‘Het zal wel te weinig dynamisch zijn als je twintig bent’, schat Lucassen (51) in. Want dat getjilp wordt natuurlijk pas echt interessant als je zelf bent uitgetwitterd. [SK]