Amc magazine november

n o v e m b e r 2 013

|

nummer 9

evaluatie zorg op de intensive care

patiënt niet beter af door zelfreflectie

arts-patiëntrelatie: één zin maakt het verschil infectieziekten: onderzoek in versnelling de eerste stapjes van een geelzuchtmeter

be r ich t e n colofon AMC Magazine is een uitgave van het Aca-

Va c c i n t e g e n mijnwormen

Een wereldwijd samen­ werkingsverband van onder­ zoekers gaat onder leiding van het AMC onderzoek doen naar een vaccin tegen mijnwormen.

Met een EU­subsidie van 6 miljoen euro wordt een eerder ontwikkeld vaccin getest in het Westafrikaanse Gabon.

Mijnwormen zijn parasieten waar jaarlijks naar schatting 700 miljoen mensen mee geïnfecteerd raken, voornamelijk zwangere vrouwen en kinderen in Afrika, Zuidoost Azië en Zuid-Amerika. De worminfecties veroorzaken bloedarmoede en ondervoeding. Ook ontstaan er fysieke en cognitieve beperkingen, wat leidt tot slechte schoolresultaten. Kinderen van besmette moeders hebben vaak een laag gewicht bij de geboorte.

Het HOOKVAC-consortium, geleid door het Amsterdam Institute for Global Health and Development van het AMC, gaat de eerste klinische studie uitvoeren naar een vaccin tegen mijnwormen. Hiervoor wordt samengewerkt met Europese, Amerikaanse en Afrikaanse partners.

Zes mil joen Voor onderZoek tr ansfusiebeleid bij tr auma

Traumapatiënten met ernstig bloedverlies hebben vaak slech­ te vooruitzichten. Dat heeft onder andere te maken met de manier waarop hun lichaam reageert op de zware verwon­ ding en de toediening van bloedtransfusies. De EU heeft 5,8 miljoen euro beschikbaar gesteld om te onderzoeken

hoe deze patiënten het best behandeld kunnen worden. Het geld gaat naar het International Trauma Research Network (INTRN), een academische samenwerking tussen Europese en Amerikaanse traumacentra.

Hieraan neemt ook het AMC deel, met als principal investi­ gators prof.dr. Carel Goslings (Traumatologie) en dr. Nicole Juffermans (Intensive Care).

Ernstige trauma’s als gevolg van een ongeval of geweld gaan vaak gepaard met bloedverlies.

Al vlak nadat de verwonding is ontstaan of tijdens de behandeling treden stollingsproblemen op die de bloeding verergeren en spoedchirurgie bemoeilijken. Ondanks verbeterde operatietechnieken, intensive-carebehandelingen en nieuwe strategieën voor bloedtransfusies blijven de vooruitzichten voor zwaargewonde patiënten slecht.

De huidige behandeling van ernstig bloedverlies en stollingsproblemen is gebaseerd op het ‘blind’ toedienen van bloedproducten, waarbij de aanpak tussen de verschillende traumacentra grote verschillen kent. Daarom startte in oktober het onderzoeksprogramma TACTIC (Targeted Action for Curing Trauma Induced Coagulopathy). Hierin zullen de partners van het International Trauma Research Network (INTRN) gaan samenwerken met bedrijven op het gebied van stollingsdiagnostiek.

Traumacentra in Amsterdam, Keulen, Londen, Oxford, Oslo en Kopenhagen zullen op basis van gegevens over hun patiënten en het effect van hun behandelingen tot richtlijnen komen waarin staat hoe bloedingen die gepaard gaan met stollingsproblemen het best aangepakt kunnen worden.

Daarbij zullen strategieën ontwikkeld worden die afgestemd zijn op de individuele patiënt.

Dat is nodig omdat er verschil-

lende oorzaken kunnen zijn voor de stollingsproblemen die verschillende manieren vergen om ze aan te pakken.

De deelnemers aan TACTIC verwachten dat de sterfte onder traumapatiënten met ernstig bloedverlies met tien procent zal dalen door de nieuwe richtlijnen. In de Europese Unie red je daarmee ongeveer 30.000 levens per jaar.

nieuwe endoscopische ingreep in b a s i s pa k k e t

Een innovatieve ingreep voor patiënten met geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis is met ingang van volgend jaar voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket. Deze behande­ ling wordt onder leiding van het AMC vergeleken met de standaard aanpak. ZonMw heeft voor het onderzoek bijna drie ton beschikbaar gesteld.

of de twaalfvingerige darm is ingebracht, een drainage uitgevoerd in combinatie met het verwijderen van het geïnfecteerde afgestorven weefsel.

Eerdere studies suggereren dat de kans op sterfte en complicaties daardoor halveert.

Deze experimentele behandeling, uitgevoerd op de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, is nu voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket. Enkele jaren geleden is deze mogelijkheid in het leven geroepen om veelbelovende innovatieve zorg die nog niet vergoed wordt, de kans te geven zich te bewijzen op het gebied van kosteneffectiviteit. Een commissie waarin onder andere het College voor Zorgverzekeringen, ZonMw, het ministerie van VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit en Patiëntenfederatie NPCF zitten, maakt jaarlijks een selectie uit alle aanmeldingen op basis van kwaliteit en het vernieuwende karakter. Dit jaar zijn er twee projecten goedgekeurd, waaronder de TENSION-trial.

demisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar.

Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMCrelaties in het bedrijfsleven. redactie Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie). mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen nfu Het AMC maakt deel uit van de Neder landse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de

Bij patiënten met acute alvleesklierontsteking (pancreatitis) kunnen delen van de alvleesklier en het omliggende weefsel afsterven. In dertig procent van de gevallen raakt het afgestorven weefsel ontstoken. Men spreekt dan van een geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis.

De gebruikelijke behandeling begint met het plaatsen van een drain door de huid om het geïnfecteerde vocht te laten weglopen. Leidt dat niet tot verbetering, dan volgt een operatie om het ontstoken weefsel te verwijderen. Met deze aanpak blijft er een risico van veertig procent op complicaties en sterfte.

In de TENSION-studie wordt de huidige behandelwijze vergeleken met een endoscopische transluminale behandeling. Hierbij wordt via een endoscoop die in de maag

NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC,

personalia

UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

De European Society of Cardiology heeft op 1 september de Outstanding Achievement Award uitgereikt aan prof. dr.

Connie Bezzina van de afdeling Experimentele Cardiologie.

Hieraan is een bedrag van 3.000 euro verbonden.

redactie-adres AMC afd. Interne en Externe Communicatie, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00. adVertentie - e xploitatie

Dr. Evelien Dekker is op 30 september benoemd tot hoogleraar Gastro-Intestinale Oncologie, in het bijzonder screening en diagnostiek van colorectaal carcinoom.

Van Vliet, Bureau voor Media-Advies,

Op 30 september is dr. Sheila Krishnadath benoemd tot hoogleraar Translationele Gastroenterologie, in het bijzonder de slokdarmtumoren.

copyright

t 023 571 47 45 ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl druk DeltaHage bv

© AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

2

AMc MAgA zine november 2013

2 Berichten en colofon

14

4

De aap die kan blozen

de Vuurepidemie

Arts-patiëntrelatie

eén Zin ma akt het Verschil

6 Infectieziekten

onderZoek in Versnelling

18 Psychobellettrie

literaire beeldVorming Van de psyche

7 Te vroeg geboren baby’s

de eerste stapjes Van een geelZuchtmeter

20

8

AMC collectie

liefde Voor leegte

Evaluatie zorg op de intensive care

patiënt niet beter af door Zelfreflectie

22 Fysiotherapie

niet gebukt onder een bewijslast

10 Ontwikkelingshulp

let op het socia al contract

24 De Stelling

god wil geen Varkenseilandjes

13 Hemofilie

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

de k wetsba arheid Van factor Viii

inhoud

amc magaZine

A r t s-pAt ië n t r e l At ie

de zin van vertrouwen Het vertrouwen van kankerpatiënten in hun behandelend arts neemt toe als deze enkele kleine aanpassingen doet in zijn communicatie. Door tijdens het consult kort aandacht te besteden aan de zorgen van de patiënt, de eigen medische expertise te benoemen en open en eerlijke informatievoorziening te benadrukken, geeft de oncoloog het vertrouwen een boost.

Irene v an El z akker

‘Voor kankerpatiënten is het van groot belang dat ze vertrouwen hebben in hun arts. Kanker is vaak een levensbedreigende ziekte, dus er staat veel op het spel.

Dan is het belangrijk dat ze degene vertrouwen die hen behandelt’, vertelt promovenda Marij Hillen van de afdeling Medische Psychologie. ‘Onderzoek laat dat zien: als een patiënt zijn oncoloog meer vertrouwt, houdt hij zich beter aan de adviezen van de arts en volgt hij trouw de therapie. Daarnaast is hij bijvoorbeeld eerder geneigd te vertellen dat hij ook alternatieve behandelingen ondergaat. Kortom, de behandeling verloopt soepeler.’

4

AMc MAgA zine november 2013

Dat vertrouwen hangt van verschillende factoren af.

Zo spelen het ziekenhuis waar de arts werkt en diens reputatie een rol. De persoonlijkheid van de patiënt is eveneens een aspect. Daarnaast zijn er allerlei details, variërend van de kleding tot de leeftijd van de arts die invloed hebben op het vertrouwen dat een patiënt in hem heeft. ‘We hebben gezien dat communicatie een grote rol speelt’, zegt Hillen. ‘Als een patiënt niet helemaal overtuigd is dat hij een goede arts heeft, kan het vertrouwen alsnog gewonnen worden in de communicatie met de patiënt.’

Om dit laatste aspect draait het in het promotieonderzoek van Hillen. Zij zocht uit hoe de oncoloog via communicatie kan bijdragen aan het vertrouwen dat patiënten met kanker in hem of haar stellen. Voordat ze aan deze vraag toekwam, moest ze eerst bedenken hoe je dat vertrouwen meet. Ze hield interviews met kankerpatiënten waarbij ze vroeg welke aspecten ervoor zorgen dat iemand zijn arts vertrouwt. Daar kwamen zaken uit als: merken dat de arts het belang van jou als patiënt voorop stelt, de medische competentie van de oncoloog, hoe eerlijk de arts is. ‘In de VS vinden patiënten de vertrouwelijkheid heel belangrijk, hoe discreet gaat de arts met je gegevens om? Daar zijn Nederlandse patiënten niet zo heel erg mee bezig. Kankerpatiënten hier noemden heel specifiek de zorgzaamheid van de oncoloog. De

arts kan nog zo goed zijn, als ze het gevoel krijgen dat ze maar een nummer zijn, is er geen vertrouwen.’

Met de uitkomsten van de interviewstudie in de hand, maakte Hillen een vragenlijst met 18 items. Aan de hand van de antwoorden wordt een score berekend die uitdrukt hoeveel vertrouwen iemand heeft in zijn oncoloog. ‘Vervolgens is de vragenlijst gevalideerd, dat wil zeggen dat is gekeken of hij goed meet.’

Inga an op zorgEn

Om uit te zoeken hoe de oncoloog via communicatie het vertrouwen van de patiënt kan versterken, werd gebruik gemaakt van zogenaamde video-vignetten.

Dit zijn video’s van (nagespeelde) medische gesprekken tussen een oncoloog en zijn patiënt. Nadat een standaardversie van het gesprek was gemaakt, werden verschillende varianten van hetzelfde gesprek opgenomen. De aanpassingen waren klein. In de ene variant liet de arts merken dat hij medisch competent is door te vertellen dat hij gespecialiseerd is in de aandoening en de operatie vaak uitvoert. Bij de andere variant werd de openheid van de informatie die de arts gaf, benadrukt, bijvoorbeeld door te zeggen dat het belangrijk is dat de patiënt alle risico’s van de behandeling kent. In een laatste variant ligt de nadruk op de zorgzaamheid naar de patiënt: de oncoloog gaat een paar keer kort in op de zorgen die de patiënt uitte tijdens het consult.

Patiënten met kanker en patiënten die daarvan genezen zijn, is gevraagd om zich tijdens het bekijken van de video’s voor te stellen dat zij de patiënt op de videobeelden zijn. Achteraf rapporteerden zij hun vertrouwen in de oncoloog die ze op de beelden zagen.

Het kort ingaan op de zorgen van de patiënt bleek het meest bevorderlijk voor het vertrouwen. Dat werd door

alle deelnemers aan de studie het prettigst gevonden.

Het minst effectief, maar nog steeds goed voor het vertrouwen, was het benadrukken van de medische competentie. Hillen: ‘Daar waren de meningen wat meer over verdeeld. Er zijn patiënten die het prettig vinden als een arts zijn expertise nadrukkelijk noemt.

Maar anderen vatten het op als defensief gedrag.’

‘We hebben bewust gekozen voor realistische aanpassingen, die makkelijk in te voeren zijn in de praktijk. Het heeft weinig zin om een consult zodanig te wijzigen dat het twee keer zo veel tijd vergt. Door het inbrengen van een paar extra zinnen, duurt het ietsje langer dan normaal. En deze manier van communiceren is gemakkelijk aan te leren tijdens de opleiding’, licht Hillen toe. ‘Bovendien is de kennis niet alleen eenvoudig aan studenten mee te geven, maar kunnen artsen hier ook meteen iets mee.’

Va stbEslotEnHEID

Het onderzoek van Hillen – dat gefinancierd is door KWF Kankerbestrijding – leverde bewijs op voor het belang van een goede communicatie tussen arts en patiënt. Daarnaast liet het testen van de vragenlijst die Hillen ontwikkelde, zien hoe het gesteld is met het vertrouwen tussen oncoloog en patiënt. ‘Ik heb geen steekproef gedaan’, benadrukt ze. ‘Het was de bedoeling om na te gaan of de vragenlijst betrouwbare resultaten geeft. Maar we kregen toch een beeld. Patiënten bleken over het algemeen veel vertrouwen te hebben in hun oncoloog. We zagen zelfs een soort vastbeslotenheid om de arts te vertrouwen. Een patiënt zegt niet zomaar het vertrouwen op in een arts. Vaak wil je dat ook helemaal niet op een kritiek moment in de behandeling, want dan wil je er niet alleen, zonder arts, voor staan.’

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Het allochtone vertrouwen Hillen onderzocht eerder dit jaar hoe het gesteld is met het vertrouwen van patiënten met een Turkse of Arabische achtergrond in hun oncoloog. De resultaten van deze kleine interviewstudie verschenen in april in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Het vertrouwen dat deze patiënten in hun oncoloog stellen, lijkt veel geleidelijker tot stand te komen dan dat van patiënten met een Nederlandse achtergrond. Bij hen spelen bovendien heel andere aspecten van vertrouwen een rol. Zij hechten er bijvoorbeeld aan dat een arts op actie gericht is, zelfs in de fase waarin behandelen niet langer zinvol blijkt. Een afwachtend beleid interpreteren ze bovendien als een gebrek aan hulpvaardigheid, en dat beschadigt hun vertrouwen. Ook hebben zij er behoefte aan dat de oncoloog hen geruststelt en zwaarmoedige onderwerpen vermijdt, zodat er altijd nog hoop blijft.

AMc MAgA zine november 2013

5

inf ec t ie z ie k t e n

tijdens een uitbraak van een nieuwe infectieziekte komt het klinisch onderzoek zo traag op gang, dat het geen bijdrage kan leveren aan een betere behandeling en bestrijding. Daar wil een Europees consortium verandering in brengen. Voor hun plannen – waarmee ze in februari van start gaan – kregen ze 24 miljoen euro subsidie van Europa. twee miljoen daarvan gaat naar het aMC.

supersnel klinisch onderzoek tijdens epidemie Irene v an El z akker

Foto: reX Features Ltd. / HoLLandse Hoogte

Hoogleraar Klinische Virologie Menno de Jong heeft het samen met zijn collega’s eens uitgerekend: tussen het eerste idee voor een grote klinische studie en de daadwerkelijke start zitten gemiddeld 611 dagen. ‘Dan is de epidemie allang voorbij en hebben we niets geleerd voor de volgende keer.’ Dat het zo lang duurt, heeft vooral te maken met de langdurige voorbereiding.

Er moeten protocollen geschreven worden en er is medisch-ethische goedkeuring nodig, vaak voor ieder ziekenhuis afzonderlijk. Daarnaast is er een gebrek aan goed gecoördineerde netwerken van samenwerkende artsen en ziekenhuizen die klaarstaan voor het onderzoek. Allerlei logistieke zaken moeten dan telkens weer opnieuw georganiseerd worden. Zelf heeft De Jong het ook meegemaakt: ‘Samen met het Erasmus MC en het RIVM hebben we tijdens de uitbraak van het H1N1griepvirus een klinisch onderzoek opgezet. Het duurde echter zo lang voordat de zaken goed georganiseerd waren en het protocol overal was goedgekeurd, dat we pas tijdens de derde H1N1-golf een handjevol patiënten in de studie konden opnemen.’

Door dergelijke vertragingen lopen de onderzoekers belangrijke informatie mis. De Jong: ‘Er valt ontzettend veel te leren als je de eerste patiënten kunt onderzoeken die met een nieuw virus zijn besmet. Hoe het virus ziekte veroorzaakt bijvoorbeeld, en hoe je het virus het best kunt diagnostiseren, behandelen en voorkomen.

Door al in de beginfase van een uitbraak klinische trials te doen, kan dus sneller op de epidemie gereageerd worden.’

Samen met de Universiteit van Antwerpen coördineert De Jong een consortium dat bestaat uit 23 Europese partners en een Australische universiteit. Hun doel is ambitieus: het opzetten van een omvangrijk Europees

6

AMc MAgA zine november 2013

netwerk dat binnen een week na het begin van een uitbraak met de eerste klinische studies kan beginnen.

Een enorm verschil met de huidige termijn van 611 dagen. De truc zit hem in de voorbereiding: nog voordat er sprake is van een epidemie, moeten er al samenwerkingsverbanden zijn die meteen aan de slag kunnen met gestandaardiseerde protocollen die goedgekeurd zijn door medisch-ethische commissies.

De naam van het netwerk: PREPARE (Platform foR European Preparedness Against (Re-)emerging Epidemics). Het gaat om een verzameling van netwerken van huisartsen, ziekenhuizen, intensive care-afdelingen en kinderziekenhuizen in meer dan 30 Europese landen.

‘Zo kun je vrijwel overal in Europa op elk niveau van de gezondheidszorg interventies doen en zowel milde als ernstige vormen van een infectie onderzoeken’, legt De Jong uit. ‘Met onze werkwijze vergaren we snel kennis over de infectieziekte.’ Die informatie moet vervolgens snel gedeeld en verspreid worden, bijvoorbeeld door middel van scholing.

Tot zich daadwerkelijk een epidemie aandient, gaat het netwerk alvast onderzoek doen naar infectieziekten, met name van de luchtwegen, die in de toekomst wellicht tot uitbraken leiden. Dat levert niet alleen belangrijke inzichten op, maar het helpt ook om snel te reageren omdat er al wordt samengewerkt.

De Jong: ‘Onze hoop is dat PREPARE als een katalysator zal werken voor vergelijkbare initiatieven in andere delen van de wereld. Uiteindelijk zouden we naar een soort Verenigde Naties voor klinisch onderzoek toe moeten. Dan zal de wereld beter voorbereid zijn op uitbraken die de volksgezondheid hard dreigen te treffen, waar deze ook beginnen.’

t e v r o eg ge b o r e n b A b y ’s

bij te vroeg geboren baby’s wordt vaak twee keer per dag bloed afgenomen om met name op geelzucht te controleren. nienke bosschaart onderzocht een nieuwe methode waarmee de arts ze net zo nauwkeurig in de gaten kan houden, zonder dat er een naald aan te pas komt. ze heeft hiervoor de simon stevin gezelprijs gekregen van technologiestichting stW.

bloed meten zonder prikken Te vroeg geboren baby’s zijn kwetsbaar. Hun organen zijn vaak onvoldoende ontwikkeld. De lever is nog niet in staat om voldoende stoffen op te ruimen, zoals bilirubine, wat geelzucht kan veroorzaken. ‘Bilirubine komt vrij bij de natuurlijke af braak van bloed en er is een verhoogde aanvoer direct na de geboorte. Een hoog gehalte zorgt voor geelzucht – de baby krijgt dan een gele huid en geel oogwit. Als er niet op tijd wordt ingegrepen, kunnen hersenbeschadigingen ontstaan’, zegt Nienke Bosschaart, gepromoveerd aan de afdeling Biomedical Engineering & Physics van het AMC. Het is dus belangrijk om de bilirubinewaarde in het bloed van te vroeg geboren baby’s goed in de gaten te houden. Hoewel de zuigelingen zichtbaar verkleuren als ze veel bilirubine vasthouden, kan de ernst van de geelzucht niet op het oog worden ingeschat. ‘Daarvoor is een bloedmonster nodig. In de meeste gevallen gaat dat via een hielprik die naar het laboratorium wordt gestuurd voor analyse.’ Aan deze methode zitten een hoop nadelen. ‘Een prik is stressvol, en sommige te vroeg geboren kinderen kunnen niet zoveel bloed missen. Je kunt dus niet continu meten en het kan even duren voor je de waarden hebt.’ Omdat verreweg de meeste hielprikken worden gegeven om naar het bilirubine-gehalte te kijken, richtte Bosschaart zich vooral, maar niet alleen, op een alternatieve methode voor deze bloedwaardebepaling.

Er zijn al apparaatjes op de markt die de bilirubine meten met behulp van spectroscopie. ‘Bilirubine absorbeert licht. Door op de huid te schijnen en de hoeveelheid teruggekaatst licht op te vangen, kunnen de apparaatjes de concentratie berekenen.’ De theorie klinkt goed, maar helaas bleek in de praktijk de methode veel te onnauwkeurig. Deze apparaten kunnen

hooguit gebruikt worden voor het screenen op te hoge bilirubinewaarden, waarna een hielprik vaak nog steeds nodig is.

Bosschaart onderzocht hoe dat komt. ‘We zagen dat slechts één procent van het meetgebied uit bloed bestond. Eigenlijk meten de apparaatjes dus het bilirubinegehalte in de huid, terwijl artsen werken met standaardwaarden van bilirubine in bloed.

Om de onnauwkeurigheid op te lossen, heeft Bosschaart een nieuwe meettechniek ontwikkeld: laagcoherente spectroscopie of LCS. Hiermee kan het meetgebied veel preciezer geregeld worden, waardoor het mogelijk is om in het bloed van één enkel bloedvat te meten. Bosschaart maakte een laboratoriumopstelling die met de nieuwe techniek zowel bilirubine als hemoglobine (het zuurstofgehalte) in het bloed kan bepalen, en toonde aan dat de techniek nauwkeurig werkt op samples waarvan het bilirubine- en hemoglobinegehalte bekend is. Daarnaast probeerde ze de opstelling uit bij zichzelf en collega’s op het hemoglobinegehalte. ‘Bij gezonde volwassenen zit bilirubine niet in hoge concentraties in het bloed, dus dat kon ik helaas nog niet zelf testen.’

De volgende stap is de techniek in een klein en handzaam apparaat te krijgen, en de meting sneller uit te voeren. ‘We gaan samenwerken met Montana State University in de VS, waar ze veel ervaring hebben met het ontwikkelen van medische probes.’ Bosschaart probeert subsidie te vinden om de nieuwe techniek verder te ontwikkelen. ‘Ik hoop dat de methode in de toekomst te vroeg geboren baby’s veel stress gaat besparen. Maar op dit moment is het helaas nog een verzameling spiegeltjes en lensjes in het lab.’

AMc MAgA zine november 2013

7

a nne Koeleman

Meten met behulp van licht.

Foto: nienke BosscHaart

e vA luAt ie zo r g o p de in t e n s i v e c A r e

Het ondersteunen van lokale verbeterteams en het geven van uitgebreide feedback aan artsen en verpleegkundigen op vijftien Intensive Care Units leidde niet tot meetbare verbetering van de klinische resultaten. ‘Maar we hebben de nodige dingen geleerd om in de nabije toekomst wél een verschil te maken’, zegt onderzoeker sabine van der Veer.

een gereedschapskist voor patiëntuitkomsten Irene v an El z akker

‘Afdelingen voor intensieve zorg in Nederlandse ziekenhuizen zijn gewend om naar zichzelf te kijken. Ze werken bijvoorbeeld al meer dan vijftien jaar samen in de Stichting NICE: de Nationale Intensive Care Evaluatie.’ Voor Sabine van der Veer van de afdeling Klinische Informatiekunde, waren de IC’s dan ook logische kandidaten voor onderzoek naar de vraag of artsen en verpleegkundigen met behulp van nog meer feedback hun prestaties kunnen verbeteren.

‘Binnen NICE delen meer dan 80 IC’s in Nederland specifieke indicatoren en getallen rond het werk op de intensive care’, licht AMC-intensivist en voorzitter van NICE Dave Dongelmans de bestaande praktijk toe.

‘Dan moet je denken aan zaken als de glucoseregulatie, ernst van ziekte en lig- en beademingsduur in verschillende patiëntencategorieën. Oorspronkelijk kregen deelnemende afdelingen een kwartaalrapport waarin te zien was hoe ze presteerden op de indicatoren ten opzichte van het gemiddelde van collega’s in het land.’

Voor haar onderzoek keek Van der Veer samen met haar collega’s of het zinnig was om, naast deze ‘passieve’ vorm van feedback, de IC’s ook actief te betrekken bij het omzetten van de feedback in concrete verbeteringen. ‘Op 15 verschillende IC-afdelingen hebben we de kwartaalrapporten uitgebreid. Daarnaast stuurden we aanvullende maandelijkse overzichten met de prestaties van de afdelingen. Bovendien gingen we gedurende het jaar dat het onderzoek liep, twee keer op bezoek om de resultaten met het lokale verbeterteam – bestaande uit artsen, verpleegkundigen en meestal een manager – te bespreken. Ter controle kregen 15 andere

8

AMc MAgA zine november 2013

IC’s de “gebruikelijke behandeling” bestaande uit een standaard kwartaalrapport.’ gEEn DoMpEr

Over de resultaten van het onderzoek kan Van der Veer heel helder zijn: het intensiveren van de reflectie op het eigen handelen maakte voor de betrokken patiënten helemaal niets uit. Ze verbleven net zo lang op de intensive care, lagen net zo lang aan de beademing, hun glucosewaarden lagen net zo vaak buiten de gewenste range en er waren ook net zo veel sterfgevallen op de IC’s als op de afdelingen zonder intensieve evaluatie.

Toch wil de onderzoeker de indruk wegnemen dat dit gebrek aan effect een domper zou betekenen. ‘Integendeel! We hebben hier juist veel van geleerd voor een vervolgstudie.’

‘Met één van de vier uitkomstmaten hebben de onderzoekers ook gewoon pech gehad’, licht intensivist Dongelmans de resultaten toe. ‘Bij de start van de studie gingen we uit van een bepaalde range waarbinnen de hoeveelheid glucose in het bloed van IC-patiënten zou moeten liggen. Dat is niet alleen een belangrijke waarde die invloed heeft op de gezondheid van de patiënten, het is ook een goed stuurbaar gegeven.

Simpel gezegd: heeft een patiënt een te hoge waarde, dan geef je insuline, is die te laag, dan geef je minder insuline of extra glucose. Maar tijdens de onderzoeksperiode zijn de inzichten ten aanzien van de ideale glucosewaarden bijgesteld. We gaan tegenwoordig uit van een iets ruimere range dan we in het onderzoek hebben gehanteerd. In die zin is het dus niet zo vreemd dat op

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

dat punt geen opmerkelijke resultaten zijn bereikt.’

Voor klinisch informatiekundige Van der Veer was de begeleiding van de lokale verbeterteams een van de belangrijkste leerpunten van haar onderzoek. ‘Wij kwamen op gezette tijden langs, bespraken de resultaten vanuit onze expertise als informatiekundigen en gingen vervolgens weer weg. Maar we lieten het team vaak achter met een gevoel van “Oké, en wat nu?” Het bleek die verbeterteams vaak aan concrete instrumenten te ontbreken om de vertaling te maken van de getallen, zoals bijvoorbeeld een ligduur die aan de hoge kant lijkt, naar de dagelijkse praktijk van de IC.’ ‘Een kortere ligduur op de intensive care kan natuurlijk een gevolg zijn van verbeterde zorg voor de de patiënt’, licht Dongelmans dit praktische voorbeeld toe.

‘Maar het kan ook veroorzaakt worden door een betere doorstroming van patiënten in het ziekenhuis omdat er bijvoorbeeld een mediumcareafdeling is opgezet.’ Het kan zijn dat je daar als IC weinig of geen invloed op hebt. Dan kan je dus ook niet bijsturen.’ gErEEDsCHapsKIst

Voor het vervolg op dit onderzoek, dat begin 2014 van start zal gaan, willen de onderzoekers de verbeterteams dan ook voorzien van een bijna tastbare gereedschapskist vol instrumenten waarmee een IC de verschillende patiëntuitkomsten kan bijsturen. Dongelmans: ‘Het werk op een Intensive Care Unit is per definitie gecompliceerd, maar dat betekent niet dat er geen “knoppen” bestaan waarmee je het proces kunt besturen. Het bloedverbruik, het antibioticabeleid, de tijdige mobili-

satie van patiënten, het teugvolume waarmee patiënten worden beademd; het is allemaal van groot belang voor de uitkomst en het is ook allemaal te beïnvloeden. Als je maar weet hoe.’

Behalve via het aanbieden van het juiste gereedschap, zullen de IC-medewerkers in het volgende onderzoek ook worden geholpen via snellere feedback op hun eigen prestaties. Dongelmans: ‘Via NICE-online krijgen de afdelingen tegenwoordig bijna direct inzicht in de veranderingen van hun resultaten. Die worden ook vergeleken met anderen of het nationale gemiddelde.

Zodra ze bijvoorbeeld het teugvolume van de beademing hebben aangepast, kunnen ze na enkele dagen, weken of maanden kijken of dat gevolgen heeft voor hun resultaten.’

Het vervolgonderzoek zal worden uitgevoerd door promovenda Marie-José Blom van de afdeling Klinische Informatiekunde. Van der Veer heeft goede hoop dat haar collega aan het eind van de rit wél een verschil zal kunnen noteren. ‘Behalve dat we hebben geleerd dát uitgebreide feedback geen effect had, hebben we ook kennis opgedaan over waaróm dat zo was. Intensivecarezorg in Nederland is goed, maar er is ruimte voor verbetering.’

AMc MAgA zine november 2013

9

o n t w ik k e l in g s hul p

breng het volk op de been bang voor ongemakkelijke onderzoeksuitkomsten is

simon K nepper

gedoodverfd nobelprijswinnaar angus Deaton nooit geweest. In zijn recent verschenen the great Escape, een analyse van de weg waarlangs naties wereldwijd ‘healthy and wealthy’ worden, bestrijdt hij het nut van ontwikkelingshulp. ‘Dat je de gezondheidszorg in een ander land op zou kunnen bouwen is een illusie’, meent de spreker van De anatomische les 2013. Het kon op 14 november wel eens warm worden in het Concertgebouw.

10

AMc MAgA zine november 2013

Princeton University in de milde najaarszon, je waant je op de set van Brideshead Revisited. Een Engels landschapspark met natuurstenen gebouwen, torentjes en kantelen. Ooit was het de academische thuisbasis van Albert Einstein, die er vergeefs poogde zijn zwaartekrachttheorie te verenigen met het gedrag van deeltjes op kwantumniveau. Dat tegenwoordig diens Nederlandse nazaat Robbert Dijkgraaf het zijn werkomgeving mag noemen, kan weinigen zijn ontgaan.

Maar het doel van dit bezoek is een andere uitblinker: micro-econoom Angus Deaton, die op 14 november de jubileumeditie van De Anatomische Les voor zijn rekening neemt. Een veelbesproken onderzoeker, niet het minst vanwege zijn studies naar het effect van maatschappelijke ongelijkheid. Geen al te voor de hand liggend thema binnen de economische wetenschap zoals die in de VS wordt beoefend. Deatons wetenschappelijke wortels liggen dan ook in het Engelse Cambridge.

‘In de jaren zestig liepen daar de oude Keynesiaanse grootheden nog rond’, verklaart de hoogleraar in zijn werkkamer, waar een whiteboard vol formules zijn imposante gestalte extra reliëf geeft. ‘Zoals Joan Robinson en mijn eigen leermeester Richard Stone, die in de oorlog nog met Keynes zelf had gewerkt. Allemaal veel linkser georiënteerd dan hun collega’s in Amerika.

Traditioneel houden die zich vooral bezig met doelmatigheid – hoe kunnen we nog meer van alles doen?’

Tot Deatons recente wapenfeiten behoort het onderzoek dat hij samen met Daniel Kahneman verrichtte naar de relatie tussen inkomen en welzijn in de VS. De uitkomst zal in links-intellectuele kring gemengde gevoelens hebben opgeroepen. Hoe hoger hun jaarinkomen, hoe hoger Amerikanen opgeven over hun ‘algemene’ tevredenheid over het leven, al is de tevredenheid vandag-tot-dag ook met een topsalaris niet per se gewaarborgd. Wie daarentegen arm is, stapt niet alleen met tegenzin de dag in maar oordeelt vergelijkbaar negatief over zijn leven als geheel.

Zich baserend op een vracht aan wetenschappelijk onderzoek maakt Deaton in The Great Escape aannemelijk dat het wereldwijd niet anders is. Armoede gaat onveranderlijk gepaard met ontberingen, onvrede, psychologische verlamming. Economische voorspoed genereert tevredenheid, gezondheid en initiatieven.

‘Uiteindelijk is het geen somber boek’, benadrukt de econoom. ‘Juist de afgelopen decennia zijn tal van landen er in geslaagd aan de armoede te ontsnappen. De levens van meer dan een miljard mensen zijn ingrijpend verbeterd. Een even grote groep lukt dat nog niet, maar in principe is the great escape ook voor hen weggelegd.’

Andere landen kunnen ze daarin zonder twijfel bijstaan. Maar in Deatons ogen lukt dat niet op de manier die het meest voor de hand ligt: via ontwikkelingshulp.

Die opvatting baseert hij eerst en vooral op nuchtere statistieken. Neem India en China, die erg weinig hulp krijgen in verhouding tot hun bevolkingsomvang.

Economisch doen beide het uitstekend. Terwijl tal van relatief kleine landen in Afrika, die verhoudingsgewijs veel buitenlandse steun ontvangen, er van jaar tot jaar even beroerd aan toe blijven. Even veelzeggend lijken de groeicijfers van de landen beneden de Sahara, waar de meeste van ’s werelds armste gebieden liggen. Tussen 1980 en 1995 was het aandeel buitenlandse hulp per burger daar hoger dan ooit. In diezelfde periode nam de koopkracht niet toe maar áf. Terwijl de decennia daarvoor en daarna bij minder ontwikkelingshulp juist een toename van de koopkracht laten zien. Ontwikkelingshulp, zeker véél ontwikkelingshulp, werkt kennelijk averechts.

Dat verhaal hebben we toch al vaker gehoord?

Deaton: ’Zeker, ik pretendeer geen nieuwe boodschap te brengen. Peter Bauer van de London School of Economics zei zulke dingen al in de jaren zestig en zeventig, maar met dit boek heb ik geprobeerd een breder publiek te bereiken. En ik denk dat mijn redenering verschilt van die van veel conservatieve critici.’

Opvallende verschillen zijn er inderdaad. Met de gemakkelijke veronderstelling dat ontwikkelingshulp mensen alleen maar lui maakt, heeft Deaton niets op.

Bovendien staat het voor hem buiten kijf dat het rijke Westen de morele plicht heeft minder fortuinlijke landen te helpen. Maar hij is er evenzeer van overtuigd dat de huidige hulp gewoonlijk faalt, door impliciet de boodschap te brengen dat de overheid van de landen in kwestie zich niet verantwoordelijk hoeft te voelen voor het welzijn van de bevolking. ‘Buitenlandse hulp ondermijnt het sociaal contract tussen overheid en burgers’, meent hij. ‘Het ontheft overheden van hun plicht om belastingen te heffen, en daarmee ook van hun plicht om verantwoording af te leggen. Want wat kun jij als burger eisen van een overheid waaraan je nauwelijks of geen belasting betaalt?’

Natuurlijk, stelt hij in zijn boek, er zijn vormen van buitenlandse hulp die wél werken. Grootscheepse antibiotica- en vaccinatieprogramma’s bijvoorbeeld, mits strak topdown geleid, zodat onwillige binnenlandse autoriteiten geen roet in het eten kunnen gooien. En door buitenlandse NGO’s gerunde gezondheidsklinieken, zoals de moeder-en-kind-klinieken van de Gates Foundation. Deaton: ‘Maar hoe lang moeten die NGO’s daarmee doorgaan? Willen de burgers echt een einde

AMc MAgA zine november 2013

11

De Anatomische Les vindt plaats op donderdag 14 november in het Concertgebouw in Amsterdam. Zolang de voorraad strekt kunt u kaarten bestellen via www.amc.nl/anatomischeles.

De kosten bedragen 5 euro.

Foto: corBis

maken aan het sterven van hun kinderen, dan zullen ze op zeker moment toch hun overheid onder druk moeten zetten om eigen zorgsystemen op te zetten en te onderhouden. Je kunt de gezondheidszorg van een land niet van buitenaf besturen.’

angus deaton.

Foto: cHantaL Heijnen

De meeste van die burgers hebben geen enkele ervaring met druk uitoefenen. Dus als de hulp wordt stopgezet, gebeurt er domweg niets. Behalve dat ziekte en dood als vanouds toeslaan.

‘Abrupt stoppen kan onverantwoord zijn. Maar een denkbare oplossing is dat je aankondigt: over vijf jaar trekken we onze handen af van deze kliniek of dat gezondheidscentrum. Zodat de lokale bevolking ruim de tijd heeft om de overheid in beweging te krijgen.’ Hij vertelt over zijn vriend Jean Drèze, Belgisch ontwikkelingseconoom, die tegenwoordig als Indiaas staatsburger probeert massale volksbewegingen op gang te krijgen om de overheid te pressen tot goede onderwijsen gezondheidsvoorzieningen. ‘In de Zuid-Indiase stad Kerala werd het huis van de districtcommissaris platgebrand toen die een kliniek had opgeheven. Wat ik overigens niet wil propageren, dat platbranden. Maar als die kliniek opgeheven was in Rajasthan, in het Noorden, zou de bevolking gewoon z’n schouders hebben opgehaald en hebben verzucht: zo gaan die dingen.’

Op de een of andere manier moet we de Rajahstans van deze wereld helpen zich te transformeren in Kerala’s, wil hij maar zeggen. ‘Noem het technische agitatiebijstand; het worldwide web kan daar natuurlijk geweldige diensten in bewijzen. Hoe organiseer je je, hoe is dat elders succesvol gebeurd? Maar het is heel delicate materie, je wilt geen overheden tegen hun burgers in het harnas jagen. Bij hulporganisaties zoals OxfamNovib zijn ze daar nog niet echt uit.’

Ook waar het gaat om concrete medische steun propageert Deaton ‘hulp op afstand’. Het rijke Westen

12

AMc MAgA zine november 2013

zou zichzelf moeten opleggen effectieve middelen te ontwikkelen tegen veel voorkomende armoedeziekten, zoals tuberculose en malaria. Consortiums van regeringen en internationale gezondheidsorganisaties kunnen de handen ineen slaan om zulke nog niet bestaande middelen te ‘bestellen’ bij de farmaceutische industrie – en tegelijk een bepaalde afname te garanderen bij bewezen doelmatigheid. Hoopgevende voorbeelden van die aanpak zijn er al. Zo worden er in tien landen kinderen tegen pneumokokkenziekte gevaccineerd dankzij een verbond van onder andere Groot-Brittannië en Canada met de Gates Foundation en farmaceut Pfizer.

Wat onverlet laat dat ook daar alleen een mentaliteitsverandering een duurzame basale gezondheidszorg van de grond kan krijgen. ‘Overheid en bevolking moeten zich voor die zorg gezamenlijk verantwoordelijk gaan voelen, dat is de crux.’ En welbeschouwd ziet Deaton maar één bewezen werkzaam middel om zo’n ontwikkeling te bespoedigen: economische groei. ‘Echt geholpen zijn de arme landen pas met het opheffen van de vele handelsbelemmeringen die wij ze in de weg leggen. Zeker als dat opheffen gepaard zou gaan met internationale sancties tegen overheden die hun bevolking willens en wetens arm houden.’

Lijkt u dat realistisch? Er zullen altijd landen blijven die om opportunistische redenen sancties ontduiken.

Een wegwerpgebaar. ‘Het is nooit realistisch om te verwachten dat je via sancties landen volledig op de knieën krijgt. Maar als je doelstellingen wat beperkter zijn…

Sancties doen echt pijn en ze bevorderen de veranderingsgezindheid, daar zijn hoopgevende bewijzen van.

Kijk maar naar het huidige Iran. Als we alle inspanningen voor ontwikkelingshulp van de afgelopen decennia hadden besteed aan ombuiging van het buitenlandbeleid van onze overheden, was de wereld nu een veel betere plaats.’

Hoe optimistisch ben u écht over de kansen van de over­ gebleven arme landen om aan hun lot te ontsnappen?

Deaton, stellig: ‘Behoorlijk optimistisch. Veel van wat er de afgelopen tien jaar in Afrika is gebeurd, kwam uit het volk zelf voort. Ik denk bovendien dat de mensen die tegen ontwikkelingshulp pleiten de overhand aan het krijgen zijn, dat scheelt ook. (Vrolijke lach.) Want steeds meer deskundigen, ook van onverdachte huize, raken overtuigd van de schadelijkheid. Ik vond een mooi voorbeeld in From Poverty to Power, het boek van Duncan Green, die onderzoeksdirecteur is bij Oxfam.

Heb je ooit van Somaliland gehoord? Had ik tot voor kort ook niet. Somaliland heeft zich in 1991 afgescheiden van Somalië, maar kreeg nooit wereldwijde erkenning. Anders dan Somalië komt het daarom ook niet voor buitenlandse hulp in aanmerking. En wat blijkt: het doet het geweldig!’

he M o f il ie

Een milde vorm van hemofilie a – een erfelijke ziekte waarbij het bloed niet goed stolt – kan omslaan in een ernstige vorm doordat het lichaam antistoffen aanmaakt tegen de toegediende stollingsfactor VIII. onderzoekers van het aMC hebben laten zien dat je kunt voorspellen bij welke patiënten dat gaat gebeuren.

mutatie voorspelt falen behandeling Irene v an El z akker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Het stollingssysteem zit ingenieus in elkaar. Als we ergens een wondje krijgen, komt er een cascade op gang van verschillende eiwitten die elkaar activeren. Deze stollingsfactoren zorgen ervoor dat het bloed stolt op de plek waar we ons bezeerden en dat het stolsel weer wordt afgebroken zodra de wond dicht is.

Bij patiënten met hemofi lie is het systeem door een genetische afwijking uit balans. Zij missen een bepaalde stollingsfactor, waardoor hun bloed niet goed samenklontert. Hemofi lie-A-patiënten hebben nauwelijks tot geen factor VIII. ‘Bij ernstige gevallen merk je dat op jonge leeftijd.

Zodra zij gaan kruipen, krijgen ze spontane bloedingen in de gewrichten’, vertelt Corien de Groot - Eckhardt van de afdeling Kinderhematologie. Wekelijkse behandelingen met factor VIII moeten dat tegengaan.

Patiënten met een milde vorm krijgen meestal geen spontane bloedingen. Na een ongeval of bij een operatie kunnen zij wel in de problemen komen. Dan krijgen ze factor VIII toegediend.

De behandeling kent echter een nare bijwerking: bij sommige patiënten maakt het lichaam remmende antistoffen (remmers) aan tegen het toegediende stollingseiwit, waardoor het wordt afgebroken zodra het in de bloedbaan komt. Daardoor werkt de therapie niet meer.

‘Dit zien we bij ongeveer een kwart van de patiënten’, zegt kinderhematoloog Karin Fijnvandraat. ‘Waarom het bij de een wel en bij de ander niet gebeurt, is onbekend.

Dat geldt met name voor de milde gevallen omdat daar vanuit het onderzoek weinig aandacht voor is.’

Maar voor milde patiënten kunnen de gevolgen eveneens groot zijn. De remmers breken namelijk ook het beetje factor VIII af dat hun lichaam nog zelf aanmaakt. Gevolg: spontane bloedingen. ‘Als we begrijpen hoe deze reactie ontstaat, kunnen we de bijwerking misschien voorkomen’, legt Fijnvandraat uit. De Groot -

AMc MAgA zine november 2013

Eckhardt heeft daar samen met Alice van Velzen – beiden hopen op het onderwerp te promoveren – research naar gedaan. Dat leverde een aantal nieuwe inzichten op en een recente publicatie in het toonaangevende blad Blood.

‘De helft van de patiënten met ernstige hemofi lie die een remmer ontwikkelen, doet dat binnen de eerste tien behandeldagen. Als ze na vijftig behandeldagen nog geen remmers aanmaken, dan zal dat hoogstwaarschijnlijk niet meer gebeuren’, zegt Fijnvandraat. De Groot - Eckhardt: ‘Wij zagen dat die regel niet opgaat voor milde vormen. Het is voor artsen belangrijk te weten dat milde patiënten hun hele leven het risico houden dat hun lichaam remmers gaat ontwikkelen.

Zelfs op hoge leeftijd.’

Bij de 1100 milde hemofi lie-A-patiënten die meededen aan de internationaal opgezette studie werd gekeken welke DNA-mutatie verantwoordelijk is voor hun ziekte.

Dat was geen sinecure. Fijnvandraat: ‘Het stollingseiwit telt 2332 aminozuren. Als er één veranderd is, heb je hemofi lie. De onderzoekers vonden 214 verschillende mutaties waarvan er 19 verband bleken te houden met het ontstaan van remmers tegen factor VIII.’ ‘Onze boodschap is’, zegt de Groot - Eckhardt, ‘dat je ook bij milde hemofi liepatiënten moet zoeken naar een genetische mutatie. Dat gebeurt nu alleen bij ernstige gevallen vanwege de erfelijkheid van de ziekte.’

Maar wat kun je doen als je weet dat een patiënt een grote kans heeft op het ontwikkelen van factor VIIIremmers? Fijnvandraat: ‘We kunnen proberen het stollingseiwit zo weinig mogelijk toe te dienen. Bij kleine bloedingen is er een ander middel beschikbaar dat de nog aanwezige hoeveelheid factor VIII ineens flink verhoogt. Alternatieve mogelijkheden moeten nog onderzocht worden.’

13

de A A p die k A n bl oz e n

tot

wat maakt de mens en mens? in welke opzicht

binnen het springen we er ĂŠcht uit psjournalist dierenrijk? wetenscha eemt een govert schilling ondern ht naar achttiendelige zoektoc onderscheid en unicitei

t.

aflevering 3

fikkie stoken gover t s chilling

14

AMc MAgA zine november 2013

Het horror-onweer was misschien nog wel het spannendst.

Eind 2012 reed ik de ruim 1100 kilometer lange onverharde Great Central Road, van Alice Springs naar Laverton, dwars door de zinderende Australische outback.

In een tot mini-campertje omgebouwde Toyota Landcruiser, met ruim voldoende diesel, water en eten aan boord. Op veel potentieel onheil kun je je voorbereiden.

Maar niet op een uren durend nachtelijk Armageddon met tientallen bliksemontladingen per minuut. Tegen vuur uit de hemel is geen kruid gewassen. Dan kun je weinig anders doen dan met je reisgenote onder een dekentje kruipen en hopen dat het snel voorbij is.

Die avond rook zij de brandlucht als eerste. De volgende ochtend zagen we donkere rookkolommen aan de horizon. Bush fires – niet zo verwonderlijk in dit kurk- en kurkdroge landschap. De lage mulga-struiken in onze directe omgeving waren gelukkig gespaard gebleven.

Hoe vaak moeten Aboriginals die onrustige mengeling van ontzag, angst en opluchting de afgelopen millennia niet hebben gevoeld?

De oorspronkelijke bewoners van Australië wisten tienduizenden jaren geleden natuurlijk al hoe ze zelf vuur moesten maken – net als alle andere oude culturen op aarde. Vuurbeheersing is een belangrijk onderscheidend kenmerk van Homo sapiens. Maar wanneer kreeg de voorloper van de moderne mens die techniek voor het eerst onder de knie? Dat is al lange tijd onderwerp van een verhit debat onder archeologen, paleoantropologen en primatologen. Niet zo gek natuurlijk, zegt archeoloog en Spinoza-laureaat Wil Roebroeks van de Universiteit Leiden. ‘Het is heel moeilijk om de sporen van natuurlijk vuur te onderscheiden van die van antropogeen vuur. En vuurgebruik is echt iets heel anders dan vuurproductie.’ tonDElz WaM

Ja, Roebroeks heeft het zelf ook wel eens gedaan, vuur maken. Maar zonder brandglas, aansteker of doosje lucifers valt dat nog niet mee. Je hebt er pyriet voor nodig (een zwavel- en ijzerhoudend mineraal) en vuursteen – een keiharde steensoort die veel silica bevat.

Sla die twee op elkaar, en vang de resulterende vonken op met wat vogeldons of fijn gedroogd gras, of in een zogeheten tondelzwam, een paddestoel die lange tijd blijft smeulen. Een beetje blazen doet de rest. ‘Iemand moet een keer per ongeluk hebben ontdekt hoe je met stukken steen zelf vonken kunt slaan’, zegt Roebroeks.

‘De grote vraag is wanneer.’

De meningen daarover lopen flink uiteen. Volgens Harvard-primatoloog Richard Wrangham werd er twee miljoen jaar geleden al gekookt. Wrangham baseert die conclusie op de lichaamsbouw van vroege mensachtigen. In 2009 zette hij zijn ideeën uiteen in het boek Catching Fire. How Cooking Made Us Human (in het

Nederlands vertaald als Het geheim van het vuur).

Maar Roebroeks is totaal niet overtuigd. Onlangs publiceerde hij in het vakblad PNAS, samen met zijn collega Paolo Villa van het University of Colorado Museum in Boulder, nog een artikel waarin het eerste systematische vuurgebruik gedateerd wordt op hooguit drie- tot vierhonderdduizend jaar geleden. ‘Er zijn zelfs mensen die denken dat het nóg veel korter geleden was’, zegt hij.

‘Typisch gevalletje science friction, wat overigens bijzonder vruchtbaar is. Je schiet er in de wetenschap niks mee op als je het voortdurend met elkaar eens bent.’

Ik spreek Roebroeks op zijn kamer in het Archeologisch Instituut aan de Reuvensplaats, genoemd naar Caspar Reuvens, de eerste directeur van het Leidse Rijksmuseum van Oudheden. Stenen en vuistbijlen in de vensterbank, kaken en schedels op de boekenkast, een slapende hond onder het bureau en de levensgrote buste van een Neanderthaler in de hoek op een tafel.

‘Wij doen paleolithische archeologie’, vertelt hij. ‘Van de allervroegste werktuigen in Oost-Afrika tot de opkomst van de landbouw.’ Spoorzoeken, in de meest letterlijke betekenis van het woord. ‘We hebben heel veel niet.

Neem die Neanderthaler: niemand weet zijn huidskleur, of de hoeveelheid lichaamsbeharing.’

Waar hij die drie- à vierhonderdduizend jaar dan op baseert? Simpel. Bij opgravingen uit eerdere perioden is nooit één stukje houtskool of verbrand steen of bot gevonden. Nou vooruit, op een paar uitzonderingen na dan, zoals bijvoorbeeld in de Zuid-Afrikaanse Wonderwerk-grot, waar circa één miljoen jaar oude vuursporen zijn aangetroffen (waarvan overigens betwijfeld kan worden of ze echt antropogeen zijn). Maar in Europa, dat verreweg het best is onderzocht – helemaal niks.

Tot een paar honderdduizend jaar geleden, toen opeens overal vuur werd gemaakt. ‘Alsof er een knop werd omgedraaid’, zegt Roebroeks.

Oermensen in berenvellen die zich in een grot warmen aan een houtvuurtje en er repen vlees boven roosteren; moeders met baby’s op de arm die vruchten en noten verzamelen en het eten bereiden; gespierde mannenmet-speren op bizonjacht – de prenten in geïllustreerde jeugdboeken uit de jaren zestig en zeventig maakten vroeger een diepe indruk op me. Maar kloppen ze ook?

Roebroeks houdt een slag om de arm: in veel gevallen is er bij die reconstructies sprake van terugprojecteren van wat we nu normaal vinden. ‘Toch was er waarschijnlijk wel een seksegebonden taakverdeling’, zegt hij. ‘Bij mannen is er vaak een veel groter dikteverschil tussen de linker- en de rechterarm. Dat zou erop kunnen wijzen dat ze speren gebruikten. Hoe je die beestjes noemt, daar is trouwens lang niet iedereen het over eens.’

Hoorde ik Roebroeks nou echt ‘beestjes’ zeggen? Ja, later gebruikt hij het woord nog een keer. Waarom ook

AMc MAgA zine november 2013

15

iLLustratie: Henk van ruitenBeek

de A A p die k A n bl oz e n

niet inderdaad. Driehonderdduizend jaar geleden waren er wel echt Neanderthalers, die er misschien niet heel veel anders uitzagen dan de meest robuuste en gedrongen mannen in de collegezaal op de benedenverdieping van het instituut. Een tik op het voorhoofd, de kin naar voren, wat kortere ledematen, voilà. Maar vier- à vijfhonderdduizend jaar geleden – hoe noem je de hominiden die toen leefden? Late Homo erectus, vroege Homo neanderthalensis, Homo heidelbergensis – het is maar net aan wie je het vraagt. Roebroeks: ‘Het is een taxonomische mess.’

Minstens zo raadselachtig: hoe werd die kennis over het maken van vuur verspreid? En hoe kon dat zo snel gaan, letterlijk als een lopend vuurtje? Bestond er al een soort taal? Er moet volgens Roebroeks wel sprake zijn geweest van systematische kennisoverdracht – dat blijkt onder andere uit de vrij ingewikkelde productie van berkenpek gedurende vele tienduizenden jaren, onder andere gebruikt bij het maken van werktuigen. ‘Dat kun je niet afkijken. Maar welke vorm van taal Neanderthalers kenden weet geen mens. Taal fossiliseert niet.’ gEEn VUUr zonDEr rooK

Goed, vuur op afroep. Een comfortabeler leven.

Duisternis verdrijven en warmte creëren. De mogelijkheid om eten te koken en op die manier langer te bewaren. Allemaal voordelen; vraag maar aan Richard Wrangham, die ervan overtuigd is dat het koken van knolgewassen tot een efficiëntere spijsvertering leidde, waardoor er meer energie beschikbaar bleef voor de evolutie van een groter brein. Maar was het echt alleen maar rozengeur en maneschijn? Of zaten er ook nadelen aan de productie en het gebruik van vuur?

Gerrit Alink, masterstudent van Roebroeks en toxicoloog van de Universiteit Wageningen, denkt van wel.

Geen vuur zonder rook, aldus Alink, en rook bevat kankerverwekkende roetdeeltjes. Nog steeds is vergiftiging door houtrook wereldwijd een van de grootste doodsoorzaken; volgens gezondheids- en voedingsdeskundige Kirk Smith van de Universiteit van Californië in Berkeley vallen er jaarlijks vier miljoen voortijdige doden doordat bijna de helft van de wereldbevolking voedsel bereidt op houtvuurtjes of door gebruik te maken van fossiele brandstoffen.

Sinds kort, vertelt Roebroeks, is de eveneens uit Wageningen af komstige moleculair bioloog Jac Aarts binnen de Leidse onderzoeksgroep bezig met het in kaart brengen van de genen die in de moderne mens zijn betrokken bij de relevante ontgiftingsprocessen.

Toxicologie, bio-informatica en genetica komen hier op een verrassende wijze bijeen. ‘We willen in het genoom van de relatief jonge Denisova-mens [in 2008 gevonden in een Siberische grot – GS] en van de Neanderthaler op zoek gaan naar genetische aanpassingen die in gang

16

AMc MAgA zine november 2013

gezet zouden kunnen zijn door vuurgebruik. Het gaat om speculatief, risicovol onderzoek, dat we financieren met de gelden van de Prijs Akademiehoogleraren van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.’

Wie weet levert genetisch onderzoek straks dus misschien wel het antwoord op de vraag wanneer vuur een systematisch onderdeel werd van het technologisch repertoire van de mens. Ook weer niet zo verrassend, want paleogenetica speelt een steeds belangrijkere rol in archeologie en paleontologie. ‘Uit een stukje bot ter grootte van een aspirientje kun je met behulp van genetica enorm veel meer informatie afleiden over evolutionaire processen dan uit decennialang onderzoek aan vingerkootjes en schedelknobbeltjes’, aldus Roebroeks.

HIppIEs-aVant-l a-lEt trE

Ondertussen gaat het archeologisch speurwerk naar de oorsprong van vuurproductie natuurlijk gewoon door.

En als blijkt dat die eerste kunstmatige vonk inderdaad pas drie- à vierhonderdduizend jaar geleden oversloeg, wil Roebroeks’ onderzoeksgroep ook weten hoe hominiden vóór die tijd overleefden in de koude noordelijke delen van Europa. ‘Misschien hadden ze wel meer bruin vet zodat ze minder gevoelig waren voor kou’, speculeert hij, ‘of kenden ze heel andere technieken om voedsel te fermenteren. Ik houd er niet zo van om Neanderthalers als superhelden af te schilderen, maar ik denk wel dat de enorme kennis van de natuurlijke omgeving waarover eenvoudige jager-verzamelaars beschikten vaak door ons wordt onderschat. In onze hedendaagse samenleving zijn we heel veel simpele technieken kwijtgeraakt.’

Over dat ophemelen van de prehistorie gesproken: er klopt maar weinig van het populaire idee dat primitieve culturen zoals de Aboriginals een soort milieubewuste hippies-avant-la-lettre waren, die natuur en landschap ongemoeid lieten. Lees er de Australische historicus Bill Gammage maar op na, zegt Roebroeks. In zijn boek The Biggest Estate on Earth. How Aboriginals Made Australia beschrijft Gammage hoe de eerste bewoners van het continent op grote schaal vegetatie platbrandden, láng voordat er sprake was van landbouw en de daarbij behorende slash-and-burn-techniek.

Roebroeks: ‘Met vuur kun je dieren opdrijven, paden openhouden, afval verbranden, noem maar op. En vuur maken gebeurde zo goed als zeker ook voor de fun – lekker fikkie stoken. In de sedimenten van een 125.000 jaar oud meertje bij het Duitse Halle hebben we sterke aanwijzingen gevonden dat het landschap verandert met de komst van de Neanderthalers, en mogelijk door hun gebruik van vuur. Als het om moderne jager-verzamelaars van pakweg tienduizend jaar geleden zou gaan, zou een dergelijke interpretatie gemakkelijk aanvaard

Wil Roebroeks (1955) studeerde in 1979 af in sociale en economische geschiedenis in Nijmegen en in 1983 in culturele prehistorie in Leiden, waar hij in 1989 promoveerde op een onderzoek van Neanderthaler-kampementjes in Maastricht. Sinds 1996 is hij hoogleraar Archeologie van de Oude Steentijd in Leiden. In 2007 won hij de NWO-Spinozaprijs; in 2013 de oeuvreprijs van de KNAW. Roebroeks woont in Amsterdam en is getrouwd met de Leidse archeologe Roswitha Manning. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Het stellen van die vraag.’

worden, maar met Neanderthalers ligt dat een stuk gevoeliger, dus je moet met sterke aanwijzingen komen.’

Vl aMMEnD WErK tUIg

Eén ding is zeker: sinds we fikkie kunnen stoken, ziet het leven er compleet anders uit. ‘De mens is de enige biologische soort met een groot assortiment van complexe werktuigen’, zegt Roebroeks, ‘en vuur kun je misschien toch het best als een bijzonder soort werktuig beschouwen. Sinds het deel uitmaakt van ons technologisch repertoire, beschikken we over allerlei nieuwe mogelijkheden. Dat is in 1992 bijvoorbeeld mooi uiteengezet door de socioloog Johan Goudsblom, in zijn boek Vuur en beschaving.’

Neem migratie en kolonisatie. De vroege Neanderthalers konden zonder vuur kennelijk nog wel overleven op gematigde breedtegraden, maar de verspreiding naar veel koudere gebieden, zoals Noord-Siberië, was echt pas mogelijk dankzij vuurproductie. En de oversteek van de drooggevallen maar ijskoude Beringstraat, die zo’n twaalf- tot vijftienduizend jaar geleden tot de eerste kolonisatie van Noord-, Midden- en Zuid-Amerika leidde, zou onmogelijk zijn geweest zonder vuur.

En Roebroeks gaat verder. De verbouw van granen, het bakken van brood, het voeden van grote gemeenschappen – allemaal ondenkbaar zonder vuur. We zouden nooit de mogelijkheid hebben gehad om in dorpen en steden te gaan wonen, zegt hij, en dat zou van grote invloed zijn geweest op de ontwikkeling van onze maatschappij. Denk aan toenemende sociale cohesie, de

evolutie van taal, kennisoverdracht en leefcomfort.

De Neanderthaler in de hoek van Roebroeks’ werkkamer kijkt me nors aan als ik de deur uitloop. Het ‘beestje’ staat evolutionair gezien niet eens zo ver van mij af, maar ik voel weinig verwantschap – driehonderdduizend jaar is een lange tijd. Ja, de angstgevoelens bij een apocalyptisch onweer, die kennen we allebei.

Maar ik stak de volgende dag mijn gasbrandertje weer aan om een potje te koken. Homo sapiens vindt het anno 2013 doodnormaal om vuur onder controle te hebben.

Of toch niet? De Leidse pyromaan die in de zomer van 2013 auto’s in de fik stak, voelde dezelfde opzwepende fascinatie voor de allesverzengende vlammen als onze verre voorouders. Bij de viering van het Leidens ontzet, op 3 oktober, vergaapten opnieuw duizenden mensen zich aan de magie van veelkleurig vuurwerk. En kort na mijn bezoek aan het Archeologisch Instituut werd in Griekenland met veel ceremonieel vertoon de olympische vlam voor de winterspelen van 2014 in het Russische Sotsji ontstoken.

Angst, fascinatie, ontzag. Eerbied. Vuur mag volgens Wil Roebroeks dan een werktuig zijn; we hebben er toch een totaal andere relatie mee dan met een vuistbijl, een hark of een blikopener. Ja, de mens heeft ooit geleerd om vuur te maken. Maar met evenveel recht kun je stellen dat vuur de mens heeft gemaakt.

Wij zijn de brandmeesters van het dierenrijk, maar tegelijkertijd schatplichtig aan de vlammen.

AMc MAgA zine november 2013

17

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

p s y ch o be l l e t t r ie

psychologie is mensenkennis en literatuur is daarvoor een onuitputtelijke bron, vindt kinder- en jeugdpsychiater Frits boer. Werk van Coetzee, nabokov, Hermans en reve zou verplichte literatuur moeten zijn voor psychologen en psychiaters.

een literaire kijk op de kinderpsyche Jasper Enkl aar

Wetenschap is een serieuze zaak, maar de dwang om allerlei gestandaardiseerde begrippen te gebruiken is voor de psychologie en psychiatrie de dood in de pot.

Dat zei hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie Frits Boer al bij zijn afscheidsrede in 2009. ‘We moeten weer gaan spelen’, luidt nu de kop boven de inleiding in zijn net verschenen boekje. De psychiatrie en psychologie dreigen een naar binnen gekeerde, benauwde blik op mensen te krijgen, dus het is tijd om de ramen open te zetten en weer frisse lucht binnen te laten stromen.

Dat doet de emeritus door de literatuur te hulp te roepen. Literatuur en theater zijn een bron van speels gebrachte mensenkennis, vindt hij. In zijn boekje Tussen de regels. Veertien literaire meesterwerken (kinder) psychologisch bekeken heeft Frits Boer zich op de psychobellettrie gestort: de psychologie van de kindertijd, door literatuur geïnspireerd. Het zijn gebundelde en deels bewerkte columns die eerder zijn verschenen in het tijdschrift Kind en Adolescent Praktijk. Aan de hand van schrijvers als Nabokov, W.F.Hermans en Coetzee behandelt hij thema’s als (kinder)geluk, Asperger en hechtingsgedrag.

Het is typisch iets wat kan na afloop van een actieve academische en wetenschappelijke carrière, vertelt Boer. ‘Ik krijg wat meer ruimte om te spelen. Die ruimte benut ik graag. Ik hoef niet bij alles na te denken of het wel kan. Dat is anders dan tijdens mijn beroepsloopbaan. Bovendien had ik toen geen tijd; ik moest productie maken, artikelen schrijven, promovendi begeleiden. Maar ik schrijf geen dingen die ik niet kan verantwoorden.’ Boer schrijft makkelijk en leesbaar. Het is duidelijk te merken dat de emeritus hoogleraar een redelijk journalistieke achtergrond heeft; hij was ooit redacteur van de bladen Hitweek en

18

AMc MAgA zine november 2013

Aloha. Naast zijn werk heeft hij altijd voor een algemeen publiek geschreven. op DE sCHoUDErs Van rEUzEn

Onder de verschillende titels die Boer in zijn boek behandelt, heeft hij niet echt een favoriet. ‘Ik zoek boeken uit die goed geschreven zijn en die iets vertellen over kinderen. W.F. Hermans is al een favoriet sinds mijn studententijd. Ook Nabokov en Reve ken ik al heel lang. De grote verrassing was Knausgård, een meesterlijke schrijver. Hij is nu heel bekend, maar toen ik zijn boek Vader las, was dat nog niet zo. Ik mag een beetje op de schouders van de reuzen staan, de hele grote schrijvers.’

Opvallend aanwezig tussen deze literaire grootheden: Nelleke Zandwijk, beeldend kunstenaar en receptioniste van het Amsterdamse centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule. Volgens Boer ‘echt een heel goede schrijfster’. ‘In haar boek Pierenland is het meesterlijk hoe ze een meisje van 13 neerzet dat niet goed kan vertellen hoe ze zich voelt. Ik gun haar zeer dat ze in deze rij van reuzen mag meewandelen.’ Boer noemt Pierenland zelfs een psychologische goudmijn, omdat het in een uitgebreide monologue intérieur weergeeft wat er achter het pantser van puberale stuursheid schuilgaat. Boer schrijft: ‘In een tijd waarin het puberbrein vooral via beeldvormende technieken zichtbaar wordt gemaakt, is literaire beeldvorming een welkome aanvulling.’

Zoals het boek Pierenland inzicht geeft in het puberbrein en de tegenstrijdige gevoelens in de puberteit, zo helpt J.M. Coetzee’s boek Scènes uit de provincie om meer te begrijpen van de moeder-zoonrelatie, gezinsinteractie en hechtingsproblematiek. De jeugdherin-

neringen van Nobelprijswinnaar Coetzee geven Boer de gelegenheid om de gehechtheidstheorie van John Bowlby erbij te halen. Dat was geen vooropgezet plan, vertelt hij. ‘Als ik een boek uit heb, vraag ik me af wat me het meest treft. Daarna ga ik het kaderen. Coetzee heeft heel mooi beschreven hoe een kind als een Kortjakje met buikpijn naar school gaat. Hij beschrijft het dwingende dat het kind naar zijn moeder heeft, hoe hij niet verdraagt dat zijn moeder een eigen leven heeft.

Dan ga ik zoeken wat er geschreven is over schoolziekte en separatieangst, en zo kom ik bij Bowlby terecht.’

Op diezelfde manier geeft Het nieuwe leven van Orhan Pamuk een aanknopingspunt om uit te weiden over psychose en schizofrenie. ‘Wat de hoofdpersoon meemaakt, lijkt daar erg op’, zegt Boer. ‘Daar kan ik het een en ander van gebruiken en zo kan Pamuk ons helpen om de psychologie van deze stoornis beter te begrijpen.’

JEUgDHErInnErIngEn

Emma Donoghue vindt Boer als schrijfster niet tot de groten behoren, toch zegt hij nadrukkelijk dat zij met haar boek Kamer de psychologie een dienst bewijst. Het boek vertelt het verhaal van ontvoerde en vervolgens in een kelder opgesloten vrouw en haar zoontje, geboren uit een van de vele verkrachtingen door de gijzelnemer.

Donoghue schreef het verhaal vanuit het perspectief van het kind. ‘Een uitmuntend gedachte-experiment’, zegt Boer. ‘Het geeft een prachtig beeld van het denken van een vijfjarige en laat vooral zien hoe het mogelijk is om extreme omstandigheden te verdragen.’

Hermans (De elektriseermachine van Wimhurst) en Reve (Werther Nieland) beschrijven vooral gekwelde kinderen. ‘Nabokov, voor mij de allergrootste schrijver, heeft het in zijn jeugdherinneringen Geheugen, juist over een kind dat ongelofelijk openstaat voor de natuur en de wereld. Het is bijna zintuiglijk. Dat past bij mijn manier van kijken: je moet niet meteen de DSM erbij halen en alle stoornissen behandelen. We werken noodgedwongen met gestandaardiseerde begrippen, maar je moet je bewust blijven dat dat een reductionistische benadering is. Psychologie is van iedereen. We moeten heel erg openstaan voor bij uitstek theatermakers, filmers en schrijvers.’

Daarmee is het meeste recente boek van Frits Boer een duidelijk pleidooi voor een grotere rol van de kunsten in de psychologie en psychiatrie, ook al tijdens de studie.

‘Natuurlijk moet je als student alles leren over de hip-

pocampus, de amygdala en de neurobiologie. Maar het brein heeft te veel meerwaarde gekregen. Alleen als je het woordje brein in de zin kon verpakken, was het serieuze wetenschap. Dat is totale onzin. Er valt veel te halen buiten de hekken van de officiële wetenschap.’

Frits Boer, Tussen de regels. Veertien literaire meester werken (kinder)psychologisch bekeken (Lannoo Campus 2013) isbn 9789401411615

AMc MAgA zine november 2013

19

Frits Boer.

Foto: Xander reMkes

A M c c o l l ec t ie

s andr a smet s

portret van de nacht

Een van de kritiekpunten op moderne architectuur is dat die het alleen maar goed doet op foto’s en in maquettes. Dan zie je nooit zwerfvuil, lelijke mensen of druk verkeer dat afleidt van de mooie lijnen die een architect aan de tekentafel heeft bedacht. Moderne gebouwen, zo zeggen de sceptici, doen het mooi bij de oplevering maar worden bijna meteen grijs en lelijk.

Iemand die de architectuur zijn ongenaakbaarheid teruggeeft, is Sander Meisner. En dat terwijl hij niet eens de allermooiste gebouwen fotografeert, maar liever loodsen, kantoren, pakhuizen. Daarin weet hij een lijnenspel te vinden van strakke diagonalen en vlakken, dat hij vastlegt op de gevoelige plaat. Toch geeft hij die architectuur niet de zonnige klaarheid die de ontwerpers ervan voor ogen hadden: hij fotografeert ze namelijk bij nacht. Dat zijn foto’s daar een mysterieuze aantrekkingskracht van krijgen, bleek al bij zijn expositie in de Brummelkamp Galerie. Een behoorlijk contrast met zijn werk overdag, als analist in het AMC. ‘Het zijn allebei manieren van onderzoek’, vertelt hij aan de telefoon. ‘Je moet in beide gevallen minutieus te werk gaan, met veel precisie. Maar bij de fotografie mag ik meer mijn gevoel gebruiken, in plaats van mijn hersens.’

Al hangt er een nachtelijke sfeer over zijn werk, de gebouwen zelf zijn duidelijk uitgelicht. Dat doet Meisner door een lange sluitertijd te gebruiken. ‘Het licht verzamelt zich in mijn camera’, zegt hij daarover, ‘al komen soms andere lichten van buiten even in beeld, zoals een reflectie ergens of een koplamp.’ De lange sluitertijd heeft een magisch bijeffect, een beetje zoals de wereld eruit ziet bij een

20

AMc MAgA zine november 2013

zonsverduistering of extreem onweer. Dat geeft een onheilspellende sfeer, versterkt doordat mensen altijd afwezig zijn in zijn werk. Hij opereert immers ‘s nachts, als de meesten van ons slapen. En als hij zijn camera lang genoeg open laat staan, soms wel een uur, is het niet erg als er een keer mensen of auto’s passeren. De sluitertijd wist hun kortstondige aanwezigheid uit. Ook dat past in zekere zin bij de kritiek van architectuursceptici: dat deze zware kolossen van staal, beton of baksteen het leven – hier bijna letterlijk – uit beeld duwen.

Maar Meisner houdt van die leegte. Op bedrijventerreinen en achterkanten van gebouwen vindt hij nog veel meer de stilte van de nacht.

De drie foto’s bijvoorbeeld die het AMC van hem aankocht, maakte hij bij de gemeentewerven en een elektriciteitsgebouw. ‘Dode hoekjes’, zegt hij er zelf over, ‘die ik het liefst fotografeer zonder ramen of deuren. Dan wordt het resultaat puur geometrisch.’ Niet gehinderd door drukte volgt Meisner in de nacht bouwkundige lijnen zoals een architect hoopt dat een fotograaf dat doet. Kaarsrecht, harmonieën van lijnen en vlakken, waarmee Meisner ons herinnert dat bouwkunst een kunstvorm is.

Maar behalve de stad portretteert Meisner ook de nacht, een wereld op zich. Hij gaat op pad na zonsondergang en werkt soms door tot de zon weer op komt. Zijn voorkeur gaat uit naar de middernachtelijke uren, wanneer het echt goed donker is. Daarmee nestelt zich een zekere vermoeidheid in zijn werk. Biologisch zijn we erop ingesteld om ‘s nachts te rusten, het is niet voor niets dat onze ogen dan geen kleuren meer kunnen onderscheiden en Meisners foto’s hun kleur verliezen.

Bovendien is het een bepaald type nacht, de dikke duisternis. Die hangt doorgaans op het platteland in bossen maar bestaat ook in de gruizigheid van Meisners stadsfoto’s. Het licht dat zich in zijn

technische camera verzamelt, schijnt op een atmosfeer die zwaar is.

In zijn haarscherpe foto’s wordt het bijna een massa die zich tussen kijker en gebouw in bevindt. Misschien hebben we geen gelijk als we denken dat de wereld overdag het beste te zien is. Victor Hugo, levend in de eeuw van de opkomst van de gaslantaarns, trok al in twijfel of de dag de wereld het beste openbaart. Het zou ook kunnen dat de echte werkelijkheid zich dan verstopt achter het zonlicht en de drukte. Misschien dat juist ‘s nachts de wereld echt zichtbaar wordt.

Meisners foto’s geven Hugo gelijk: zonder zonlicht is deze ongenaakbare wereld onverbloemd hard. De tekenen van de vooruitgang die Meisner opzoekt, verworden na zonsondergang tot een technocratische wereld, zowel efficiënt als mensonvriendelijk. Al is ze ontworpen op comfort, op deze foto’s oogt de wereld vooral machinaal: bakstenen en tl-balken netjes in het gelid. Daarin schuilt de schimmigheid die nu eenmaal hoort bij de nacht en bij slapeloosheid. In die zin is dit werk ook een portret van Meisner zelf, eenzaam door de stad wandelend, langs stil liggende roltrappen. Bij elkaar opgeteld geven de foto’s het idee van een dwaaltocht – niet langs attracties, niet langs rafelranden, maar langs zulke onbestemde plekken dat Meisner ze kan opladen met een nieuwe betekenis, een onheilspellende schoonheid.

sander Meisner nacht #14, nacht #26 en nacht 10# 2010, foto, 90 x 90 cm, locatie: gang restaurant g0

AMc MAgA zine november 2013

21

f y s io t he r A p ie

toen raoul Engelbert (55) bijna twintig jaar geleden promoveerde in de fysiotherapie, was hij één van de eersten. ‘Er was toen één hoogleraar Fysiotherapie in heel nederland. nu zijn het er negen, en tientallen promovendi.’ Hij wil maar zeggen: ‘Kijk eens hoe het vak tot bloei is gekomen.’ Het kenmerkt de enthousiaste Engelbert, die overal ‘kansen’ en ‘uitdagingen’ ziet: ‘Ik wil een positief verhaal brengen.’

In maart werd Engelbert benoemd tot bijzonder hoogleraar Fysiotherapie aan de UvA, zijn leerstoel is onderdeel van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC. Hij is de eerste hoogleraar die zich bezighoudt met ziekenhuisfysiotherapie, in het bijzonder de ‘transitie van zorg rondom complexe patiënten’. ‘Dat betekent: hoe kun je patiënten fysiotherapeutisch zo goed mogelijk begeleiden voorafgaand aan een operatie, welke begeleiding hebben ze tijdens hun verblijf nodig, en hoe kun je ze daarná weer zo goed mogelijk overdragen aan de eerstelijnszorg? Better in, better out heet dat.’

‘Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat patiënten die vóór

professor zoekt onderbouwing een hart-, vaat- of longoperatie zijn getraind om meer kracht te krijgen in hun ademhalingsspieren en in hun armen en benen, korter in het ziekenhuis liggen. Ze hebben bovendien minder complicaties tijdens de operatie, en doen het ook daarna beter dan patiënten die geen training kregen.’ Triomfantelijke blik: ‘Wij willen zo’n concept voor veel meer patiëntengroepen onderzoeken, bijvoorbeeld voor mensen die slokdarmkanker hebben.’ Het gaat er niet om dat alle patiënten voortaan sterkere spieren moeten krijgen, benadrukt Engelbert.

‘We moeten in kaart brengen wie wel en wie niet gebaat is bij trainingen, ook moeten we per groep het soort oefeningen onderzoeken.’

Dezelfde vragen zijn er voor kwetsbare oudere patiënten. ‘In het AMC krijgen ouderen goede zorg, maar wat gebeurt er daarna? Misschien zit de patiënt thuis nog met problemen, zoals extreme vermoeidheid. Hoe zou je daar met fysiotherapie een rol in kunnen spelen?’

C atr ien spijker man

WEInIg WEtEnsCHappElIJK onDErzoEK

Er zijn nog ‘veel vragen’, zegt Engelbert vaak, of: ‘daar kunnen we nog veel leren’. Hij bedoelt dan: er is op dat gebied nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan.

‘Ja, er is nog veel werk te doen’, geeft hij na lang aandringen toe. ‘Daarom is de samenwerking tussen het AMC en de Hogeschool van Amsterdam (HvA) ook zo waardevol. We hebben hier een academische werkplaats opgericht, Polifysiek genaamd: revalidatiegeneeskunde van het AMC letterlijk in de HvA. Dat hele better in,

22

AMc MAgA zine november 2013

better out concept vindt hier plaats: patiënten begeleiden en langere tijd volgen. Als je patiënten goed in kaart brengt, weet je op den duur meer over hun fysieke toestand en gedrag. Doe je dat bij veel patiënten, dan kun je er wetenschappelijk onderzoek op baseren. We werken hier met artsen en paramedici uit het AMC, maar ook met docenten van de HvA en promovendi. Op deze manier wordt zorg aan onderzoek gekoppeld, en het mooie is: de student staat er met zijn neus bovenop.

Prachtig!’

Het is precies wat de Raad voor Gezondheidsonderzoek in 2003 voorschreef. Het ministerie van Volksgezondheid had er twee jaar eerder op gewezen dat er ‘onvoldoende wetenschappelijk verantwoorde informatie’ was om iets zinnigs over de werkzaamheid en doeltreffendheid van fysiotherapie te kunnen zeggen. De Raad beval in haar advies onder andere meer samenwerking tussen hogeschool en universiteiten, bovendien moest fysiotherapie andere disciplines als revalidatie opzoeken.

MoEDEr natUUr

Zoals Engelbert het zelf zegt: ‘Het ultieme doel is het vak wetenschappelijk beter te onderbouwen.’ Maar kom bij hem niet aan met de opmerking dat de evidence based practice bij fysiotherapie nog in de kinderschoenen staat. Fel: ‘Nee, nee! Dat vind ik écht niet. We zijn een jong vak, dat wel, maar ik vind dat we wetenschappelijk steeds meer onze sporen hebben verdiend. Daardoor komen we er inderdaad achter dat we sommige behandelingen in ons vak niet kunnen onderbouwen, daarvan aanvaarden we dan ook de consequenties.

Vroeger ging iedereen met lage rugklachten bijvoorbeeld meteen naar de fysiotherapeut. Inmiddels weten we: wacht eerst zes weken af, moeder natuur lost veel zelf op. Zulke bevindingen worden dan in een richtlijn opgenomen.’

‘Tegelijkertijd zijn er steeds meer therapieën die stevig zijn onderbouwd. Het better in, better out concept is voor een aantal ziektebeelden bijvoorbeeld heel goed uitgezocht. Onlangs heb ik tachtig wetenschappelijke artikelen op een rijtje gezet waarin de meerwaarde van ziekenhuisfysiotherapie duidelijk naar voren komt. Er zijn nog steeds hiaten, ja. Maar in de geneeskunde is ook lang niet alles evidence based.’

Laat er geen onduidelijkheid over bestaan: Engelbert vindt dat fysiotherapie ‘naar een hoger level’ moet.

‘Nederland is één van de weinige landen met een duaal ‘universiteit-versus-hbo’-systeem. Ik vind dat bizar, maar zo is het nu eenmaal. In België en de VS is fysiotherapie gewoon een universitaire opleiding. Ik ken de collega’s in die landen goed, en ik kan zeggen: onze hbo-opleiding doet niet onder voor hun universitaire. Gelukkig is het hbo steeds meer aan het veraca-

demiseren. Op termijn willen we dat 10 procent van de docenten is gepromoveerd, in 2015 moet 80 procent een mastertitel hebben. We gaan geen universiteitje spelen, dat wordt ons vanuit het ministerie niet gegund. Maar we willen de fysiotherapeuten wel zodanig opleiden dat ze een wetenschappelijk artikel kunnen lezen, de basale onderzoeksvaardigheden beheersen, en kunnen meedenken over onderzoek.’ opVoEDEn

Engelbert wil ‘een bruggenbouwer’ zijn. ‘Als ik in een wetenschappelijk tijdschrift publiceer, zorg ik dat er ook een artikel in ons vakblad komt.’ Want wetenschap bedrijven is één ding, ervoor zorgen dat die kennis in de praktijk wordt toegepast is een tweede, geeft de hoogleraar toe. ‘Het zou bijvoorbeeld goed zijn als de fysiotherapeut in ieder ziekenhuis op dezelfde standaardmanier conditie, spierkracht, pijn, en uithoudingsvermogen zou meten. Dat gebeurt nu nog helemaal niet. Wij roepen constant: meer meten, beter objectiveren, keuzes maken op basis van die kennis.

Maar ehm...’ Voor het eerst aarzelt Engelbert even. ‘Nou ja, daar moet je collega’s ook in opvoeden. Wij schrijven gefundeerde richtlijnen die we uitdragen naar de periferie, maar implementeren van kennis is een kunst. Dat staat nog wél in de kinderschoenen.’

Daarom is hij ook zo blij met de Polifysiek, vervolgt hij snel. ‘Door zo’n polikliniek kun je niet alleen makkelijker patiëntinformatie overdragen naar de eerste lijn, de huisartsen, maar ook onderzoeksinzichten. We willen rondom de polikliniek een netwerk van Amsterdamse praktijken opzetten, die we bijvoorbeeld ook zouden kunnen bijscholen.’

Engelbert is in het AMC voortdurend op zoek naar mogelijke samenwerkingen. ‘Ik loop hier nu een aantal maanden rond – iedere dinsdag – en ik merk: die vier letters (‘prof’) openen deuren. Ik bied de mogelijkheid van ziekenhuisfysiotherapie, die voor een aantal patiënten en collega’s oplossingen kan bieden. Wat kan fysiotherapie voor kankerpatiënten betekenen? Tegen welke problemen lopen IC-patiënten aan in de eerste lijn? Dat moeten we samen onderzoeken.’ Hij recht zijn rug, zegt strijdbaar: ‘En misschien moet ik wat harder schreeuwen dan de rest, maar ik ga het wél voor elkaar krijgen.’ Want kennis over wat er met de patiënten gebeurt wanneer ze het ziekenhuis verlaten, is er nu nog onvoldoende in het AMC, geeft hij toe. ‘Maar als ik mijn verhaal vertel – enthousiast, omdat ik er ook écht in geloof – dan zie ik ineens dat ik er ook anderen mee kan besmetten.’

AMc MAgA zine november 2013

23

Foto: Xander reMkes

rassenscheiding dupeert diabetespatiënt ‘Ethische bezwaren zijn de grootste belemmering voor routinematige toepassing van xenotransplantatie’. Zevende stelling van Denise Hilling (LUMC) bij een proefschrift over transplantatie van de alvleesklier en de eilandjes van Langerhans.

Richten wij ons thans op de eilandjes van Langerhans.

Geen exotisch vakantieoord, maar een groep piepkleine, insuline-producerende celletjes in de alvleesklier. De celletjes die er bij suikerziekte de brui aan geven. Staan in de belangstelling omdat ze bij moeilijk te behandelen diabeten steeds vaker zelfstandig worden getransplanteerd, los van de gedoneerde alvleesklier.

Dat brengt allerlei voordelen met zich mee. Alleen: je hebt er nog steeds donoren voor nodig. Wat te doen met patiënten die achter het net vissen?

Er daagt hoop in varkensvorm. ‘Bij varkens zijn de eilandjes in veel opzichten identiek aan die van de mens’, vertelt Hilling telefonisch. ‘Ze worden actief bij dezelfde glucosespiegels en varkensinsuline verschilt maar in één aminozuur van de onze.’ In diverse landen worden varkenseilandjes daarom al experimenteel getransplanteerd, met veelbelovend

resultaat. Hilling: ‘De insulineschommelingen nemen sterk af, getransplanteerde patiënten hoeven veel minder vaak te spuiten. Daardoor vermindert ook de kans op orgaanschade.’

Maar Nederland houdt zich tot dusverre afzijdig. Vanwege de kans op meeliftende PERV’s onder andere, de retrovirussen die alle varkens bij zich dragen. Daar is volgens de promovendus iets voor te zeggen. Alleen: zulke meelifters zijn tot dusverre bij geen van getransplanteerden aangetroffen. ‘Zoals het er nu uitziet is de ingreep binnen niet al te lange tijd bewezen veilig en effectief.’ En dan? Dan niks, want de Nederlandse wet verbiedt xenotransplantatie. ‘Niet in de laatste plaats omdat het wordt ervaren als verwerpelijke rasvermenging, als voor god spelen’, denkt Hilling. Voor haar persoonlijk zijn dat geen serieuze overwegingen. ‘Ik zou er geen enkele moeite mee hebben om varkenscelletjes geïmplanteerd te krijgen.’

Mmm. En een varkenshart, zou ze daar ook mee willen rondlopen? Oprecht verbaasd: ‘Als het mijn leven kon redden? Natuurlijk, waarom niet?’

Misschien moet de god van Nederland zich er nog maar eens over buigen. [sk]