Amc magazine nr 2 maart 2016

Nummer 2, maart 2016

Ziek van koemelk Vijf procent kinderen allergisch Seks en bacteriÍn Meer soa’s door verstoorde flora Posttraumatische stressstoornis Knuffelhormoon tegen psychotrauma

Korte berichten 1,5 miljoen voor onderzoek diabetes

Centrum voor Gezondheidscommunicatie

Het beloningsgebied in de hersenen speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van diabetes, ontdekte onderzoeker Susanne la Fleur van het laboratorium Endocrinologie.

Met een Vici-subsidie van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) gaat ze dit verder uitspitten.

Met de Vici is een bedrag van 1,5 miljoen euro gemoeid.

Aan de Universiteit van Amsterdam is in januari het Amsterdam Center for Health Communication (ACHC) gelanceerd. Doel is om de gezondheid te verbeteren door middel van wetenschappelijk onderzoek naar effectieve communicatie en om de implementatie van onderzoek op het gebied van gezondheid en welzijn te bevorderen.

Het ACHC werkt samen met het AMC, (publieke) gezondheidsorganisaties en -instituten, patiëntenorganisaties en andere ziekenhuizen en universiteiten.

Waarom krijgen sommige mensen met overgewicht diabetes en andere niet? Gefascineerd door die vraag begon Susanne la Fleur 15 jaar geleden met onderzoek van de hersenen om deze vraag te kunnen beantwoorden. Het brein is namelijk belangrijk voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel.

La Fleur deed een onverwachte vondst: het beloningsgebied in de hersenen is niet alleen belangrijk voor motivationeel gedrag, maar kan ook suiker detecteren en de bloedsuikerspiegel beïnvloeden. Ze gaat met de Vici-subsidie onderzoeken hoe en wanneer het beloningsgebied dit reguleert, en hoe die kennis gebruikt kan worden om suikerziekte beter te behandelen.

Vici is een financieringsinstrument uit de Vernieuwingsimpuls van NWO. De subsidie geeft senior onderzoekers de mogelijkheid een eigen onderzoeksgroep op te bouwen.

Er zijn deze ronde in totaal 32 Vici-subsidies uitgedeeld.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden die communicatie en media te bieden hebben voor zorgverleners en beleidsmakers. Maar het is lastig om de onderzoeksresultaten in de praktijk geïmplementeerd te krijgen. Voor het ACHC is die implementatie een van de speerpunten.

Het centrum doet dat onder meer door middel van de website www.healthcommunication.nl waarop alle lopende onderzoeken en onderzoeksresultaten van het centrum te vinden zijn, en door middel van events zoals expert meetings, symposia en conferenties voor zorgverleners, beleids­ makers en onderzoekers.

Personalia • Prof. dr. Eric Fliers heeft in januari de NovoNordisk Award 2016 voor Endocrinologie gewonnen. De prijs, een bedrag van 10.000 euro, heeft tot doel onderzoek te stimuleren in het brede vakgebied van de endocrinologie. Fliers kreeg de Award vanwege zijn ‘indrukwekkende en originele wetenschappelijke output op het gebied van de neuroendocrinologie en de schildklier’.

• In februari is bekendgemaakt dat prof. dr. Esther Lutgens de winnaar is van de 2016 Jeffrey M. Hoeg Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology Award for Basic Science and Clinical Research. Hieraan is een bedrag van 1500 dollar verbonden. De prijs is bedoeld voor gevestigde onderzoekers die een uitstekende bijdrage hebben geleverd aan het beter begrijpen van de pathofysiologie van atherosclerose (aderverkalking) en/of de ontwikkeling van behandelstrategieën om atherosclerose te voorkomen.

Correctie In het februarinummer is op pagina 14 bij het interview met Udo Reijnders, AMChoogleraar Eerstelijns Forensische Geneeskunde, de naam van de auteur weggevallen.

Dat is Marc van den Broek.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Ger Groot, Pieter Lomans, Tineke Reijnders en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’), Peter Lowie (fotografie), Sake Rijpkema (fotografie) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 18 Sportcardiologie Spreekuur voor iedereen

4 Seks en bacteriën Meer soa’s door verstoorde flora

5 Multifocale kunstlenzen Niet meer afhankelijk van leesbril

10 Posttraumatische stressstoornis Knuffelhormoon tegen psychotrauma

12 Neurologie Zes miljoen euro voor onderzoek beroerte

20 AMC Collectie Vergelijken en nog eens kijken

22 Interview Niet meer bang in de MRI

6 Focus: Ziek van koemelk Vijf procent kinderen allergisch

14 De vrijheidsillusie Terugkeer van de disciplinerende staat

9 Wetenschap kort Over veranderingen in de hersenen door overgewicht, stoppen met roken en het nut van antibiotica bij ontsteking neusbijholten

17 Netherlands Centre for One Health Meer gezondheid voor mens, dier en milieu

24 Ik heb gezegd Afweer is vijand én vriend

Seks en bacteriën

Ongewenst bezoek

Vanuit het aan het AMC gelieerde Amsterdam Institute for Global Health and Development onderzocht Borgdorff bij Rwandese prostituees de relatie tussen foute bacteriën en de kans op soa’s. De reden dat ze haar onderzoek in Sub-Sahara Afrika deed, is omdat alarmerend veel vrouwen daar hiv hebben.

Gezond ecosysteem

Borgdorff: “De samenstelling van de vaginale flora verschilt per vrouw. Maar de aanwezigheid van specifiek de Lactobacillus crispatus blijkt samen te hangen met een gezond ecosysteem. Wij zagen dat vrouwen die in de vagina een goede vertegenwoordiging hebben van deze bacterie, minder vaak besmet zijn met hiv of een andere soa.

Troffen we meer bacteriële diversiteit van de vaginale microbiota aan, dan ontdekten we ook vaker een soa. Bij hiv-positieve vrouwen met een verstoorde vaginale flora troffen we bovendien meer ontstekingseiwitten aan. Dat zou de verklaring kunnen zijn waarom deze vrouwen hiv hebben opgelopen: de bacteriële verstoring veroor-

Een van de soorten lactobacillus bacteriën die in de vagina leven.

Foto: Science Photo Library/Corbis

Dankzij de lactobacillus bacterie is het in de vagina behoorlijk zuur. Ziekteverwekkers kunnen niet tegen deze lage zuurgraad; op die manier spelen bacteriën en schimmels een belangrijke rol bij de gezondheid van de vrouw. Bij één op de vier vrouwen is de vaginale flora echter uit balans en hebben verkeerde bacteriën de overhand.

Er kunnen klachten ontstaan zoals stinkende afscheiding en irritatie. Vervelend, maar niet levensbedreigend. In sommige gevallen heeft het echter ernstiger gevolgen, zoals ontsteking in het lage bekken en vroeggeboorte. Uit promotieonderzoek van basisarts Hanneke Borgdorff blijkt dat bij vrouwen met een hoge concentratie van verkeerde vaginale bacteriën vaker seksueel overdraagbare aandoeningen worden aangetroffen dan bij vrouwen met veel lactobacillen. Bovendien ontdekte ze meer hiv-deeltjes in de vagina bij hiv-positieve vrouwen met een verstoorde flora; deze vrouwen lopen dus een groter risico het virus door te geven via seks of bij een bevalling aan hun kind. Borgdorff promoveert 24 maart op het onderwerp.

De kans op een seksueel overdraag­ bare aandoening (soa) is groot als de vaginale flora verstoord is. Vrouwen met hiv en andere soa’s hebben een groter aantal en veel meer verschillende bacteriën in de vagina, zo blijkt uit AMC-promotieonderzoek.

Door Caroline Wellink

4

zaakte een ontstekingsreactie waardoor hiv eenvoudig kon toeslaan.”

Waarom de ene vrouw wel de goede lactobacillen meedraagt en de ander niet of slechts in beperkte hoeveelheid, is onbekend. “We vermoeden dat het een ingewikkeld samenspel is. Het immuunsysteem en de hormonale huishouding zouden een belangrijke rol kunnen spelen; hoe lager de afweer hoe hoger het risico op verstoring van de vaginale flora. Daardoor verandert de zuurgraad en is er een grotere kans op afwezigheid van lactobacillen. Dat verklaart waarom roken een risicofactor is. Maar sperma helpt ook niet: dat is minder zuur dan vaginale afscheiding en verstoort daardoor de zuurgraad. Bacteriën die via seks worden overgedragen, brengen de flora eveneens uit balans. Maar ook bacteriën in het eigen lichaam kunnen een boosdoener zijn.”

Probiotica

De oplossing lijkt eenvoudig: met een preparaat dat Lactobacillus crispatus bevat, houden vrouwen een gezonde vaginale flora. “Momenteel is er veel onderzoek naar probiotica – medicatie met levende bacteriën – die lactobacillen bevatten. Van veel probiotica wordt nog uitgezocht of ze heilzaam zijn tegen vaginale verstoringen.

Vrouwen met vaginale klachten krijgen nu antibiotica voorgeschreven, maar deze werken slechts een beperkte periode. Misschien blijkt op termijn een combinatie van antibiotica en probiotica de oplossing.”

“De bacteriën die de verstoring veroorzaken, vormen een soort plakkerig laagje en klitten samen, waardoor het moeilijk is ze weg te krijgen. Bij de ontwikkeling van medicatie moet daar ook een antwoord op worden gevonden. Maar ik acht de kans groot dat de Lactobacillus crispatus een belangrijke rol gaat spelen bij de interventie tegen verstoorde vaginale flora.”

maart 2016

Multifocale kunstlenzen In Nederland kregen het afgelopen jaar 180 duizend staarpatiënten nieuwe lenzen in hun oog. Dat kunnen tegenwoordig ook multifocale lenzen zijn. “Juist voor deze mensen kan het een enorme winst zijn wanneer ze niet meer afhankelijk zijn van een leesbril”, zegt promoverend optometrist Jan Willem van der Linden. Door Rob Buiter

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Weg met leesbril na staaroperatie De eerste multifocale kunstlens, dus eentje voor ver weg én voor dichtbij, werd alweer tien jaar geleden geïmplanteerd, bij een Amerikaanse patiënt met staar. “Dat lensje deed wat hij moest doen”, vertelt klinisch optometrist Jan Willem van der Linden.

“Hij werkte goed voor veraf én voor dichtbij, maar niet voor het stuk daartussen. Het beeldscherm van de computer, de muziekstandaard van de vioolspeler, of het navigatieapparaatje in de auto zag je dus niet goed.”

Inmiddels is de techniek voortgesneld. Van der Linden: “De nieuwste kunstlensjes, diffractieve multifocale implantlenzen genaamd, werken min of meer zoals de lenzen in een vuurtoren. Daar zitten fresnel-lenzen in, die bestaan uit allemaal concentrisch geslepen ringen. Je kunt daarin verschillende focuspunten combineren.

Ook zijn er lenzen met een apart ‘leesdeel’, min of meer zoals bij een leesbril.”

In zijn eigen Zelfstandig Behandelcentrum Retina Total Eye Care plaatsten Van der Linden en zijn collega’s inmiddels meer dan tweeduizend multifocale kunstlensjes. En ook al is hij de pensioengerechtigde leeftijd nu al enkele jaren voorbij, toch vond Van der Linden het goed om in een proefschrift een gedegen wetenschappelijke vergelijking te maken tussen de “fresnel-lensjes” en de versies met een leessegmentje. 30 maart promoveert hij hierop.

5

Voor zijn onderzoek vergeleek de promovendus 90 ogen met diffractieve multifocale implantlenzen, met 143 ogen die een lens kregen met een leessegmentje. Van der Linden: “De diffractieve multifocale implantlenzen presteerden daarbij meetbaar beter op een afstand van dertig tot veertig centimeter. De patiënttevredenheid verschilde niet tussen de twee groepen. In beide groepen hebben mensen, zeker de eerste maanden na de operatie, nog wel eens last van schitteringen, of van halo’s rond bijvoorbeeld een lamp. Dat verdwijnt doorgaans wanneer het uitgerekte kapseltje waar de ooglens in zit, zich weer heeft aangepast aan de maat van de nieuwe lens.”

Onafhankelijkheid

Los van de technologische vooruitgang in de lenzen, is ook de staaroperatie zelf stukken verbeterd, vertelt Van der Linden.

“Vandaag de dag is het een relatief simpele ingreep die met alleen maar een paar druppeltjes verdovingsmiddel wordt uitgevoerd.

De lensjes zijn heel soepel en kunnen opgevouwen in het lenszakje worden gebracht.

Het sneetje dat we in het oog maken is daardoor nog maar twee millimeter klein.

Doordat we ook een soort ‘sponning’ in het sneetje maken, sluit het vanzelf heel goed, net als een deur in de deurpost. Daardoor hoeft het niet eens meer gehecht te worden.”

Het plaatsen van een multifocale

kunstlens in plaats van een standaardlensje is strikt genomen een luxe ingreep. Patiënten moeten daar dan ook zelf voor bijbetalen: ongeveer 1.500 euro per oog. Van der Linden: “Je kan natuurlijk zeggen dat deze mensen vóór hun staaroperatie misschien ook een leesbril nodig hadden, dus waarom zou dat ná de operatie ineens een probleem zijn? Toch denk ik dat er wel degelijk goede argumenten zijn om juist deze groep meer ‘bril-onafhankelijk’ te maken. Gemiddeld genomen gaat het over oudere patiënten.

Dat zijn dus mensen die vaker reuma, Parkinson, Alzheimer of andere ouderdomskwalen hebben. Wanneer zij geen bril meer nodig hebben, vergroot dat hun onafhankelijkheid en scheelt dat uiteindelijk ook zorgkosten.”

Los van de groeiende groep oudere patiënten die staar ontwikkelen, ziet Van der Linden een opvallende groep nieuwkomers in zijn spreekkamer. “We zien tegenwoordig ook al veertigplussers met staar.

Dat heeft te maken met onze leefstijl. We gaan bijvoorbeeld vaker op wintersport en zoeken in onze vrije tijd de zon en het water op. Dat geeft allemaal een extra belasting van onze ooglens met UV-licht. Daardoor wordt het normale verouderingsproces van de lens, met de bijbehorende vertroebeling, alleen maar versneld. Zelfs zonder het effect van de nu vergrijzende babyboomers zullen we dus nog een enorme toename van het aantal staarpatiënten meemaken.”

AMC magazine

Vijf procent kinderen allergisch Ziek van koemelk Door Marc van den Broek

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Focus

Eén op de twintig Nederlandse kinderen is allergisch voor koemelk. Dat is voor het eerst door middel van wetenschappelijk onderzoek vastgesteld. Promovenda Nicole Petrus dook in de feiten over koemelkallergie, een aandoening waarover maar weinig bekend is.

Het begon allemaal in 2005. Het AMC deed mee aan het Europrevall onderzoek naar voedselallergieën in Europa. Zo’n twaalfduizend kinderen uit negen Europese landen, van Griekenland tot Ijsland, zijn daarvoor gevolgd totdat ze tweeënhalf jaar oud waren. Voor Nederland deed het Emma Kinderziekenhuis AMC mee met bijna duizend kinderen. Eén van de doelen was om in kaart te brengen hoe vaak koemelkallergie – de meest voorkomende allergie op jonge leeftijd – nu écht optreedt.

Nicole Petrus ging daar in 2008 al mee aan de slag.

“Ik was in die tijd betrokken geraakt bij het onderzoek toen ik op de zuigelingenafdeling mijn co-schap liep.

Nee, mijn motivatie om me op koemelkallergie te storten, is niet omdat ik er vroeger mee te maken heb gehad.”

Later zocht het AMC iemand die op het onderwerp wilde promoveren en toen was de keuze zo gemaakt, vertelt Petrus. In 2010 begon ze fulltime met het promotieonderzoek, daarna ging ze in kinderziekenhuizen werken om haar droom te realiseren om kinderarts te worden. “Dan komt de promotie er een beetje bij in de avonduren, vandaar dat het langer dan vier jaar heeft geduurd. Het is leuk onderzoek omdat je in aanraking komt met jonge patiënten. Ik deed veel dingen zelf, ging bij de kinderen thuis op bezoek om te kijken hoe het met ze ging, nam zelf bloed af.”

“Vroeger werd vaak gedácht dat het kind allergisch was voor melk, maar dat werd niet onderzocht” Wat zijn we nu meer te weten gekomen over koemelkallergie? Kwam het vroeger vaker voor dan nu? Petrus, die 18 maart op het onderwerp promoveert, kan daar niets over zeggen. “Vroeger werd vaak gedácht dat het kind allergisch was voor melk, maar dat werd niet onderzocht. Bovendien waren er toen niet zo veel alternatieven voor koemelk, en er waren veel minder mogelijkheden om het goed te onderzoeken.”

Dat is de laatste jaren veranderd. Er is een ‘gouden standaard’ gekomen om vast te stellen of een kind

7

koemelkallergie heeft. Dat onderzoek is wat met een boel woorden de dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatietest heet. Petrus legt uit: “Het is een onderzoek dat twee dagen in beslag neemt. Op beide dagen krijgt het kind koemelkvrije kunstvoeding te drinken. Op één van die dagen (die niet achter elkaar worden gepland) wordt er aan de fles koemelkeiwit toegevoegd. Er is geen verschil in reuk, smaak en hoe de voeding eruit ziet.”

Het bijzondere is dat ouders, verpleegkundige en artsen die met het kind te maken hebben, niet weten op welke dag het kind voeding mét koemelkeiwit krijgt.

Op die manier kan zo objectief mogelijk worden bekeken of het kind klachten krijgt die bij een koemelkallergie horen.

De symptomen daarvan zijn overigens niet altijd duidelijk. De ene keer is er sprake van milde verschijnselen, de andere keer is het heftiger. Klachten waarmee de kinderen te maken krijgen, zijn divers, vertelt Petrus.

“Ik noem er een paar: spugen, diarree, verstopping, huiduitslag, galbulten, ontroostbaar huilen of een ernstige reactie zoals het opzwellen van lippen, tong en luchtwegen. Het kan echt vervelend zijn voor het kind, en voor de ouders uiteraard.”

Ideaal is het niet om een allergie op deze manier vast te stellen, zegt de promovendus. Zo’n onderzoek kost veel tijd en is arbeidsintensief – bovendien bestaat het risico dat er ernstige allergische reacties optreden.

Maar een betere manier is er momenteel niet.

In het Europese onderzoek is met behulp van deze voedselprovocatietest vastgesteld of er sprake is van koemelkallergie. “Het bijzondere is dat in alle negen landen op precies dezelfde manier met dezelfde vragenlijsten naar de kinderen is gekeken. Dit is de eerste keer dat het zo wereldwijd is gedaan.”

De belangrijkste uitkomst van het Europese onderzoek is dat 0,74 procent, dus grofweg één op elke 135 kinderen, allergisch is voor koemelk. Petrus: “We zijn ook beter gaan kijken naar de ongeveer duizend kinderen in het AMC. De beperking van het Europese onderzoek is dat het kind tot twee uur na het krijgen van de laatste voeding een allergische reactie moest hebben. In ons Nederlands vervolgonderzoek hebben we 2 tot 24 uur na de laatste voeding gevraagd of er een allergische reactie was. Dat vind ik ook relevant. En

AMC magazine

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

dan blijkt het cijfer hoger te zijn. Daarom stel ik dat in Nederland vijf procent van de kinderen een koemelkallergie heeft.”

“De allergie ontstaat meestal doordat de kinderen niet goed overweg kunnen met de lange eiwitten van de koemelk” Belangrijker dan het precieze aantal kinderen met een allergie is wat eraan te doen valt. Vroeger was er hoegenaamd niks, de kinderen moesten er maar overheen groeien. Nu zijn er in principe twee soorten vervangende kindervoeding. Daarover gaat het tweede deel van Petrus’ proefschrift.

In de ene soort voeding is het melkeiwit kapot ‘geknipt’ tot kleine stukjes. De allergie ontstaat namelijk meestal doordat de kinderen niet goed overweg kunnen met de lange eiwitten van de koemelk. Door die te ‘knippen’ moet dat probleem zijn opgelost. Het tweede type voeding bestaat uit bouwstenen van eiwitten en is vrij van koemelkeiwit.

De geknipte koemelk kost ongeveer twee keer zoveel als gewone kunstvoeding, de voeding zonder koemelkeiwit kost twintig keer zo veel. “Die is dus aanmerkelijk duurder. Als het kind werkelijk allergisch is en deze voeding nodig heeft, betaalt de zorgverzekering”, zegt Petrus.

Een kind dat in het medische circuit belandt vanwege koemelkallergie, ondergaat eerst de voedselprovocatietest. Als de allergie is vastgesteld, krijgt het kind als eerste de goedkopere voeding met geknipt eiwit voorgeschreven.

Ze heeft onderzocht in hoeverre die voeding voldoet bij kinderen met allergie. “Het was bekend dat ongeveer tien procent van de kinderen zou moeten overstappen naar de andere, duurdere variant. Maar

8

uit mijn studie blijkt het maar liefst de helft te zijn. Veel meer dus. Ik heb niet kunnen achterhalen waarom kinderen toch klachten hielden, ondanks de voeding met kleine koemelkeiwitten. Mede dank zij mijn onderzoek is geadviseerd om de richtlijn Diagnostiek Koemelkallergie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde aan te passen. Bij klachten moeten de kinderen overstappen op de voeding zonder koemelkeiwit.”

Erfelijke aanleg

Uiteraard blijft de vraag bij Petrus spelen waardoor koemelkallergie precies wordt veroorzaakt. Als dat bekend is, zou de bron van alle klachten kunnen worden aangepakt in plaats van de symptomen met een andere voeding te lijf te gaan. “Tot op heden is niet duidelijk waardoor koemelkallergie wordt veroorzaakt”, schrijft ze in haar dissertatie. “Waarschijnlijk is er sprake van een combinatie van factoren, zoals erfelijke aanleg en omgevingsfactoren. Zo is al bekend dat een kind met een allergische broer of zus meer kans heeft op een allergie, maar niet alle kinderen uit een allergisch gezin worden allergisch.”

Petrus heeft gekeken naar genen die al dan niet ‘tijdelijk’ aan of uit staan. Bij allergische kinderen zijn genen die een rol spelen bij het afweersysteem, de luchtwegen en het maagdarmkanaal verschillend. “Het is ingewikkeld”, aldus Petrus. “Opvallend was dat bij jongens met koemelkallergie er andere gebieden in het gen aan en uit waren dan bij meisjes.”

Gelukkig voor de meeste kinderen is de koe­ melkallergie van voorbijgaande aard. Maar omdat de oorzaak van de allergie niet bekend is, weten we evenmin waarom de meeste kinderen er weer overheen groeien, zegt Petrus. “Meestal is het na één jaar wel voorbij. Daarom controleren we kinderen die speciale voeding krijgen elk jaar of ze de allergie nog hebben, ook uit kostenoverwegingen. Als de allergie voorbij is, kunnen ze weer alles eten en drinken en wordt de dure voeding niet meer vergoed.”

maart 2016

Wetenschap kort

Stoppen met roken Mensen uit achterstandsgroepen zijn vaker verslaafd aan sigaretten en slagen er minder vaak in om te stoppen met roken. Zij moeten veel beter bereikt worden met maatregelen tegen roken waarvan bewezen is dat ze de stopkans aanzienlijk vergroten. En dat moet gecombineerd worden met de aanpak van sociale acceptatie van het roken binnen deze groepen. Dat stelt Fiona Benson, die 19 februari is gepromoveerd.

Eén op twee rokers sterft aan de gevolgen van het tabaksgebruik. Er is echter verschil in rokersgedrag en stop-gedrag tussen mensen met een lage socio-economische status en mensen met een gemiddelde tot hoge socio-economische status. In de lagere economische klasse is roken nog altijd meer toelaatbaar. Om deze reden zijn rokers-gerelateerde ziekten vaker een probleem in achterstandsgroepen. En stoppen met roken is er een groter probleem.

Benson pleit er daarom voor dat er op nationaal niveau aandacht wordt besteed aan de sociale acceptatie van roken in deze groepen. Daarnaast zijn niet alle ontwikkelde interventies om te stoppen met roken geschikt voor achterstandsgroepen. Het is belangrijk dat huisartsen weten welke interventies er in hun wijk aanwezig zijn, en dat ze hun patiënten daarnaar doorverwijzen.

Ernstig overgewicht zichtbaar in hersenen Vrouwen met ernstig overgewicht (morbide obesitas), hebben minder dopamine-receptoren in hun hersenen dan slanke vrouwen. Als deze vrouwen een operatie ondergaan vanwege hun overgewicht – ze krijgen bijvoorbeeld een maagband of maagverkleining – dan is de beschikbaarheid van de dopamine-receptoren twee jaar na de ingreep weer toegenomen.

Tot deze conclusie komt Barbara de Weijer in haar proefschrift waarop zij 18 februari is gepromoveerd.

Uit het onderzoek van De Weijer blijkt dus dat veranderingen in het dopaminesysteem in de hersenen bij mensen met ernstig overgewicht deels omkeerbaar zijn. Dat pleit voor de hypothese dat obesitas en/of eetgedrag zelf de hersenen veranderen. En het verklaart voor een deel waarom een dieet volgen zo moeilijk is, schrijft De Weijer in haar proefschrift.

De promovendus maakte voor haar onderzoek SPECT-scans van de hersenen van vrouwen om de veranderingen in hun dopaminesysteem te visualiseren. Daarnaast onderzocht ze biopten van vetweefsel en lever om de mate van ontsteking te meten, en gebruikte ze gemerkt glucose om de suikerstofwisseling nauwkeurig in kaart te brengen.

Foto: Corbis Foto: Corbis

Geen antibiotica bij ontsteking neusbijholten Het heeft geen zin om antibiotica te slikken bij een acute ontsteking van de neusbijholten (rhinosinusitis). Dat stelt Fleur Hansen in haar proefschrift, waarop ze 23 maart promoveert. Een nieuw soort pompje voor neusspray laat goede resultaten zien bij mensen met chronische rhinosinusitis.

Een verstopte neus, snot, pijn in het gezicht, verminderde reuk: rhinosinusitis treft jaarlijks een aanzienlijk deel van de bevolking.

Acute rhinosinusitis (ARS) komt bij volwassenen ongeveer twee tot vijf keer per jaar voor, bij kinderen zeven tot tien keer per jaar.

Zo’n tien procent van de Nederlanders lijdt aan chronische rhinosinusitis (CRS), dan duren de klachten langer dan twaalf weken.

“Meestal is een virus de boosdoener. In slechts 0,5 tot 2 procent van de gevallen is een bacterie de oorzaak van de ontsteking”, vertelt promovendus Fleur Hansen.

Zij bracht de complicaties in kaart die bij een ARS kunnen ontstaan. Zo kan de infectie zich verspreiden naar de oogkas of de hersenen. Soms treedt er een abces op of zelfs hersenvliesontsteking. Dat komt gelukkig zelden voor: bij 1 op de 32.000 ARS-gevallen onder volwassenen en bij 1 op de 12.000 kinderen met een ARS. Hansen vond in één jaar 47 patiënten met zo’n complicatie in Nederland.

Antibiotica hebben geen rol in de behandeling van ongecompliceerde ARS door de huisarts, ongeacht of een virus (waartegen antibiotica sowieso niet werken) of een bacterie de boosdoener is. Hansen: “Preventief voorschrijven in de hoop hiermee een complicatie te voorkomen, is niet zinnig. De ontsteking gaat vrijwel altijd vanzelf over en complicaties zijn zeldzaam. Wel is belangrijk dat de huisarts alarmsymptomen herkent.”

CRS wordt meestal behandeld met een neusspray of -druppels met ontstekingsremmers (corticosteroïden) en zoutwaterneusspoelingen. Maar ook antibiotica of chirurgie behoren tot het behandelarsenaal. Hansen onderzocht de werking van een nieuw apparaatje (Optinose) dat de neusspray op een andere wijze toedient. “Het klassieke pompje brengt de spray niet op de plekken waar hij moet zijn, namelijk bij de holtes. Eerdere studies lieten zien dat de Optinose de vloeistof veel verder de neus in krijgt. Wij hebben het apparaatje getest bij mensen met chronische rhinosinusitis. Het bleek effectief tegen verschillende symptomen.”

Foto: Corbis

9

AMC magazine

Posttraumatische stressstoornis

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Behandelen met knuffelhormoon

Het knuffelhormoon oxytocine zorgt ervoor dat mensen met een posttraumatische stressstoornis zich minder angstig en rustiger voelen.

Ook verhoogt het de motivatie, blijkt uit AMC-research. Daarom willen de onderzoekers het knuffelhormoon gebruiken om psychotherapie bij traumaverwerking te ondersteunen.

Door Loes Magnin

Mensen kunnen een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen na een zeer ingrijpende gebeurtenis in hun leven.

Denk aan een auto-ongeluk, natuurramp of geweld. Deze stoornis kan gepaard gaan met heftige symptomen: de patiënt herbeleeft de traumatische gebeurtenis steeds weer bijvoorbeeld, of schrikt steeds bij alledaagse zaken zoals de ringtone van een telefoon. Maar ook depressieve klachten en vermijdingsgedrag zijn symptomen van PTSS. De gangbare therapie voor deze patiënten is gebaseerd op het doelbewust herbeleven van het trauma, waardoor de symptomen afnemen. Zo’n therapie kent vele vormen, maar in z’n algemeenheid kan ze zwaar zijn voor de patiënt.

10

Er zijn niet zo veel harde cijfers over het aantal mensen met PTSS in Nederland.

Uit grootschalig onderzoek van hoogleraar Psychotraumatologie Miranda Olff een aantal jaren geleden kwam naar voren dat zo’n tachtig procent van de Nederlanders ooit een traumatische ervaring heeft doorstaan.

Gelukkig ontwikkelt niet iedereen daarna ook een posttraumatische stressstoornis.

Toch kreeg één op de tien mensen die zo’n trauma doorstonden, daadwerkelijk PTSS.

Hechte band

Mensen met een posttraumatische stressstoornis vertonen vermijdingsgedrag; zij willen niet praten over hun ingrijpende ervaring en proberen de confrontatie met

de traumatische situatie zo veel mogelijk te voorkomen. Therapie voor PTSS slaat, mede hierdoor, lang niet altijd aan. AMConderzoekers gingen onder leiding van Olff na of het toedienen van het knuffelhormoon oxytocine patiënten met PTSS kan helpen bij het verwerken van hun trauma.

“Oxytocine is een hormoon. Het heeft effect in de hersenen, wat betekent dat je het goed in beeld kunt brengen op hersenscans. Oxytocine wordt vaak het knuffelhormoon genoemd, omdat het bij moeders vrijkomt tijdens de bevalling en tijdens de borstvoeding. Daarnaast zorgt het ook voor het ontstaan van de hechte band tussen moeder en kind, vandaar de associatie met knuffelen”, vertelt onderzoeker

maart 2016

Posttraumatische stressstoornis

Saskia Koch van de afdeling Psychiatrie.

Ruim vier jaar geleden begonnen de onderzoekers met diverse studies naar de mogelijk gunstige invloed van oxytocine op PTSS-klachten. De eerste artikelen werden onlangs gepubliceerd. “We weten uit eerder onderzoek dat oxytocine angst remt. Dat kunnen we in kaart brengen door de amygdala in de hersenen te scannen. Dit hersengebied vertoont een grotere activiteit als een persoon angstig is en alert reageert - wat bijzonder nuttig is in een gevaarlijke situatie. Alleen, als er geen gevaarlijke situatie meer is, dan zou die alertheid ook weer moeten afzwakken. Bij mensen met PTSS zien we dat dat niet het geval is. Dus de activiteit van de amygdala blijft hoog. We wilden weten of toediening van oxytocine zichtbaar invloed heeft op die alertheid”, stelt Koch.

Naast een angstremmend effect heeft oxytocine eveneens invloed op het beloningssysteem in de hersenen, dat er bijvoorbeeld voor kan zorgen dat mensen meer gemotiveerd raken. Ook dat is met scans in beeld te brengen.

“Oxytocine vertoont een meetbaar effect op hersengebieden die bij PTSS-patiënten verstoord zijn” Om hun hypotheses te testen, dienden de onderzoekers via een neusspray oxytocine toe aan politieagenten van wie een deel PTSS had en een deel niet. Allen hebben in hun leven meerdere traumatische ervaringen gehad, gerelateerd aan hun beroep, maar ze ontwikkelden niet allemaal PTSS. Vervolgens werd hen gevraagd om een aantal taken uit te voeren waarbij de diverse hersengebieden met een MRI-scan in beeld werden gebracht. Alle deelnemers kregen een keer een placebo en een keer oxytocine, zonder te weten welk van de twee er op dat moment gegeven werd. Voor het meten van de amygdala-activiteit moesten de deelnemers plaatjes met gezichten die allerlei emoties vertonen, matchen met elkaar – een testje dat vaak wordt gebruikt bij

11

amygdala-onderzoek, omdat de amygdala reageert op emoties in de omgeving.

Het bleek dat de PTSS-patiënten minder amygdala-activiteit vertoonden nadat ze oxytocine hadden ingenomen, dan wanneer ze een placebo hadden gekregen.

Daarnaast vroegen de onderzoekers de proefpersonen of ze konden gokken welke spray ze hadden gehad. De mensen met PTSS schatten juist in wanneer zij oxytocine hadden gekregen. Zij gaven aan zich minder angstig en rustiger te voelen na toediening van de spray. Deze uitkomsten impliceren dat oxytocine bij PTSS een angstremmende invloed heeft, met name in de amygdala.

Gevoel niets te willen

Het tweede taakje in de scanner richtte zich op de beloningsgebieden van de hersenen.

Veel mensen met PTSS ervaren namelijk anhedonie; het gevoel niets te willen, interesse in de omgeving te verliezen en zich niet te kunnen binden aan hun sociale omgeving. De hersenactiviteit die hiermee is geassocieerd, bevindt zich in drie belangrijke gebieden die wederom met scans in beeld zijn te brengen. En ook hier zagen de onderzoekers een gunstige invloed van de oxytocine.

“Het hormoon had invloed op de gevoeligheid voor het winnen of verliezen van geld. De patiënt leek gemotiveerder en doelgerichter om de taak zo goed mogelijk uit te voeren. Dat is iets wat door de PTSS juist is verstoord, en wat bij het aangaan van een behandeling wel erg belangrijk is.

Uit ons onderzoek kan dus worden geconcludeerd dat oxytocine een meetbaar effect vertoont op die gebieden in de hersenen die bij PTSS-patiënten verstoord zijn”, stellen de onderzoekers.

“We denken aan het toedienen van een oxytocine neusspray voor de start van een therapiesessie” “Van beide toepassingen, dus het remmen van angst en het stimuleren van het beloningsgebied denken we dat ze bij kunnen dragen aan de behandeling van PTSS. Als je immers angst kunt remmen en motivatie kunt verhogen, dan is het voor een patiënt minder lastig om de therapie überhaupt aan te gaan en te doorstaan”, vertelt hoogleraar Olff. “We willen niets liever dan dit in de praktijk verder testen. We denken dan aan het toedienen van een oxytocine neusspray ongeveer een half uur voor de start van een therapiesessie. Je zou het hormoon als ondersteuning bij bestaande therapie moeten inzetten, denken we: door de angst te remmen en door die motivatie voor het aangaan van de behandeling te verhogen, kunnen de effecten van therapie vele malen groter zijn. Dat willen we graag onderzoeken in een klinische setting.”

De onderzoekers publiceren de komende tijd overigens nog meer resultaten uit hun onderzoek. Onder meer over de mogelijkheid om oxytocine preventief in te zetten bij acute trauma’s om mogelijk te voorkomen dat mensen PTSS ontwikkelen, en naar het effect van het knuffelhormoon op de gevoeligheid voor sociale beloning.

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Neurologie

De mogelijkheden om een beroerte te behandelen waren vijftien jaar geleden nog erg beperkt. Hoogleraar Acute Neurologie Yvo Roos: “Bij een hersenbloeding kon je de bloeddruk proberen te verlagen om de omvang van de bloeding – en dus de hersenschade – te beperken. De meeste mensen met een beroerte hebben echter een herseninfarct, een stolsel in een bloedvat waardoor de doorstroming wordt geblok-

12

keerd. Rond 2000 werd aangetoond dat je het stolsel bij een deel van de patiënten weg kunt krijgen, als via een infuus zo snel mogelijk een stolseloplossend medicijn wordt toegediend. Dat kan tot vierenhalf uur na het infarct, anders heeft het afgesloten hersenweefsel te lang geen zuurstof meer gehad en sterft het af. Tijdverlies is hersenverlies, iedere minuut telt.”

Onderzoek in de jaren erna wijst

uit dat medicijnen die de stolsels moeten opruimen – de zogenoemde trombolytica – het beste werken bij kleine stolsels. De grotere stolsels in de grotere hersenvaten bleven zitten waar ze zaten. Hoogleraar Neuroradiologie Charles Majoie: “Dat leidde tot het idee om die grote stolsels met een katheter te verwijderen. We hebben dat samen met veel andere centra in Nederland onderzocht en het blijkt inderdaad te

maart 2016

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Naar beter herstel van herseninfarct

Een herseninfarct door een grote bloedprop is sinds kort vrij goed te behandelen met een katheter. Maar het kan nog sneller, nog beter. En meer gericht op de individuele patiënt.

In CONTRAST, een groot onderzoek ge­financierd door de Hartstichting/ CVON en geleid door AMC en Erasmus MC, worden alweer nieuwe vragen onderzocht. Door Pieter Lomans

Neurologie werken. Op 1 januari 2015 publiceerden we de resultaten van dit onderzoek in the New England Journal of Medicine. Zeker vijf lopende studies kwamen daarna met vergelijkbare resultaten en binnen een half jaar is het een wereldwijde standaard geworden.

Iedereen probeert grote stolsels nu met een katheter te verwijderen als trombolytica niet werken. Dit onderzoek heeft een enorme impact gehad in ons vakgebied.”

“Mensen met een beroerte kunnen vanuit iedere plek in Nederland snel een behandelcentrum bereiken” In zekere zin is CONTRAST (COnsortium for New TReatments of Acute STroke) een logisch vervolg op de research van de AMC’ers. CONTRAST heeft van de Hartstichting/CardioVasculair Onderzoek Nederland (CVON), recentelijk zes miljoen euro subsidie gekregen voor onderzoek om de behandeling van acute beroertes verder te verbeteren. Daarnaast zullen de Hersenstichting en industriële partners een aanzienlijke financiële bijdrage leveren aan het onderzoek.

Majoie, die samen met hoogleraar Neurologie Diederik Dippel van het Erasmus MC, het enorme onderzoeksprogramma coördineert: “Nederland heeft een uitstekende infrastructuur voor dit soort studies.

Mensen met een beroerte kunnen vanuit iedere plek in Nederland snel een behandelcentrum bereiken, waardoor er ook goede mogelijkheden zijn voor klinisch onderzoek.

Tegelijkertijd bestaan er goede banden tussen de kliniek en (dier-)experimentele researchafdelingen, waardoor problemen ook op fundamenteel niveau snel zijn op te pakken. Dat is een ideale aanpak, die we eveneens met CONTRAST volgen.”

Een van de door het AMC gecoördineerde onderzoeken kijkt of er nog meer tijdwinst is te behalen. Roos: “Bij elk infarct beginnen we met het bloedverdunnende, stolseloplossende infuus. Reken grofweg op een half uur voor het vervoer van de patiënt, het aanbrengen van het infuus en andere werkzaamheden. Nu wachten we even af of de patiënt snel opknapt van de infuusbehandeling. Is dat niet het geval, dan maken we een CT-angiografie (röntgenbeelden van een dwarsdoorsnede van het hoofd waarop de bloedvaten zichtbaar zijn, red.) om te zien of er een groter bloedvat afgesloten zit. Is dat het geval, dan wordt

13

alles in gereedheid gebracht voor de katheterbehandeling en dat kost vaak ook weer een half uur. Je bent zo een uur verder na binnenkomst van de patiënt voordat de katheterbehandeling begint.”

Dat is de situatie sinds januari 2015, maar waarom zou je patiënten met een groot stolsel eigenlijk niet meteen katheteriseren? Dat klinkt logisch en wordt nu onderzocht. Maar het resultaat staat niet bij voorbaat vast. Roos: “Je haalt de bloedprop wellicht sneller weg, dus is de schade misschien minder. Ook de kans op eventuele bloedingen neemt wat af, omdat je geen stolseloplossende medicijnen gebruikt.

Maar het kan ook nadelen hebben. We halen zo’n bloedprop eruit met een stent, een vangnetje van kippengaas. Daarbij kunnen stukjes van de bloedprop afbreken, die verderop in dunner vertakte bloedvaatjes misschien weer verstoppingen en dus nieuwe infarctjes veroorzaken. Mogelijk is een combinatie met een bloedverdunner dan juist weer voordelig, omdat die kleine stukjes dan eerder oplossen. Alleen door direct onderzoek bij de mens krijgen we een goed zicht op die verschillen.”

“Bij iedereen is het vat weer open, maar toch herstelt de meerderheid niet goed” Patiënten met een groot stolsel hebben door de katheterbehandeling in één klap een veel betere prognose gekregen. Majoie: “Eenderde herstelt uitermate goed. Ze liggen halfzijdig verlamd op tafel, kunnen niet of niet goed meer praten. Dan trek je de bloedprop uit het hersenvat en keert de spraak terug, kunnen ze hun armen en benen weer gecoördineerd bewegen.

Dat is indrukwekkend. Maar het betekent tegelijkertijd dat tweederde niet of in veel mindere mate reageert. Hoe komt dat? Bij iedereen is het vat weer open, maar toch herstelt de meerderheid niet goed. Wellicht is er bij hen iets mis met de microcirculatie, met de bloeddoorstroming in de kleinere vaten direct achter de verstopping.”

Met aanvullende medicatie wordt bekeken of die microcirculatie in patiënten positief te beïnvloeden is. Majoie: “Dat combineren we met dierexperimenteel en beeldvormend onderzoek. Verder leggen we een biobank aan met bloedmonsters en stolsels die we verwijderen, om te onderzoeken of er verschil zit in stolsels van patiënten die wel of niet herstellen. In

diermodellen gaan we kijken of andere mechanismen een rol spelen, zoals ‘cellulair plugging’. Bij een infarct stromen ontstekingscellen massaal toe. Het is denkbaar dat ze door hun enorme toestroom juist bijdragen aan een verstopte microcirculatie.

In de mens kunnen we dergelijke processen op moleculair niveau moeilijk onderzoeken, maar experimentele research in het laboratorium en bij dieren kan onze kennis hierover aanzienlijk vergroten.”

Steeds verfijnder profiel

CONTRAST is eigenlijk onderzoek waarmee de behandeling steeds meer op de individuele persoon wordt toegesneden: bij welke patiënt kan de bloedprop beter met een katheter worden verwijderd en bij welke niet? Hebben specifieke medicijnen gericht op het heropenen van vastgelopen microcirculatie aanvullende waarde, en zo ja, bij wie? Zo ontstaat een steeds verfijnder profiel van de patiënt waar de behandeling zo goed mogelijk op wordt afgestemd.

Een aanpak die personalized medicine of precision medicine wordt genoemd.

Ook het onderzoek naar ‘collateralen’ sluit daar naadloos bij aan. Majoie: “Collateralen zijn natuurlijke bypasses, parallelverbindingen. Als een van de verbindingen verstopt is, in dit geval een groot bloedvat in de hersenen, kan er via een kleinere parallelverbinding toch nog wat bloed naar het achtergelegen gebied stromen. We hebben patiënten uit eerder onderzoek met een CT-scan onderzocht en zien inderdaad dat bij degenen met collateralen het effect van de behandeling groter is en de uitkomst na drie maanden beter is. Omdat ze het weefsel langer in leven houden? Omdat ze de microcirculatie op gang houden? Dat gaan we onderzoeken. Normaal gesproken behandelen we tot zes uur na het infarct, omdat we denken dat het daarna geen zin meer heeft. Maar bij een infarct waar collateralen aanwezig zijn, kunnen we misschien ook nog tot 8, 10, misschien wel 12 uur na het infarct behandelen.”

Daar sluit het onderzoek van neuroloog Paul Nederkoorn weer uitstekend op aan. Hij analyseert het effect van een pleister met nitroglycerine, die patiënten met een hartinfarct al in de ambulance op de huid krijgen geplakt. Roos: “Die stof dringt door de huid en verwijdt de bloedvaten, waardoor die meer bloed kunnen vervoeren.

Patiënten met collateralen zouden daar van moeten profiteren, omdat hun bedreigde hersenweefsel langer blijft leven. Interessant idee, maar ook hier moet wetenschappelijk onderzoek ons het antwoord geven.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Geleide vrijheid op het pad van de deugd

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer?

Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 1: Ger Groot over de terugkeer van de disciplinerende staat.

14

maart 2016

De vrijheidsillusie In zijn recente boek Het seculiere experiment constateert de socioloog Hans Boutellier dat de ontkerkelijking die sinds de jaren zestig heeft toegeslagen niet tot een maatschappelijke chaos heeft geleid. “Als er niemand meer in God gelooft, dan wordt het een zooitje, jongen”, had zijn vader hem ooit gewaarschuwd.

Anders gezegd: als niets de vrijheid van de mensen meer in toom zou houden, zou de samenleving onherroepelijk ontsporen.

Vijftig jaar later kan Boutellier zijn vader geruststellen. Niet alleen de religie is verdwenen, ook op allerlei andere manieren zijn mensen veel vrijer geworden dan ooit voor mogelijk was gehouden. Maar, zo concludeert hij, “het is geen zooitje geworden”. Mensen blijken een stuk volwassener dan doemdenkers steeds weer voorspellen, ook al knellen de banden die hen – al dan niet op religieuze gronden – in toom hielden veel minder dan voorheen. Mensen zijn individuen geworden die slechts jegens zichzelf verantwoording hebben af te leggen en ze hebben de vrijheid gekregen hun leven zo in te richten als ze willen. Taboes zijn verdwenen, barrières geslecht, verboden opgeheven. En alles gaat goed.

Of is die vrijheid maar schijn? De controle die ons in toom houdt, is misschien veel sterker dan we willen toegeven of zelfs beseffen. Misschien omdat zij niet zo duidelijk zichtbaar is. Misschien omdat we er van harte mee instemmen. Misschien omdat wij het zélf zijn die haar uitoefenen, die anderen om ons heen voortdurend de maat nemen en zo nodig met zachte of harde dwang in de goede richting duwen.

Van hoeveel taboes we ook verlost mogen zijn, er zijn er bijna evenveel voor in de plaats gekomen.

Was homoseksualiteit nog geen vijftig jaar geleden in het westen nauwelijks bespreekbaar, inmiddels is zelfs de minste uiting van afkerigheid daartegen aanleiding tot correctionele oproepen tot ‘tolerantie’, zo niet een rechtsgeding. Moest oud-rechts niets weten van de gelijkgeslachtelijke liefde, voor nieuw-rechts is ze de ideale stok geworden om anderen mee te slaan – vooral moslims, jegens wier onverdraagzaamheid geen enkele tolerantie mag worden getoond.

Alles lijkt veranderd en toch is het patroon hetzelfde gebleven. Wat vroeger maatschappelijk conformisme was verkoopt zich nu als vrijheid – maar is uiteindelijk gedrenkt in datzelfde conformisme. De oude vrijster die vanachter de vitrage-gordijnen iedereen in de gaten hield en bij afwijkend gedrag een heel circuit van achterklap in beweging bracht, is veranderd in de twitteraar die zijn gekwetste gemoed met één muisklik omzet in een volksgericht op de sociale media.

Berucht is het lot van de Amerikaanse executive Justine Sacco, die bij het instappen van haar vliegtuig naar Kaapstad een flauw grapje twitterde over Afrika en aids. Bij aankomst was ze het middelpunt van een twitterstorm geworden en had haar werkgever haar resoluut aan de deur gezet. Op kleinere schaal was een Nederlands echtpaar dat een hulp in de huishouding zocht al vóór het twitter-tijdperk iets dergelijks overkomen. ‘Niet zwart’ hadden ze in de advertentie gezet – en de hatemail stroomde binnen. Hun haastige toelichting dat ze alleen maar niet ‘zwart’ hadden willen

15

betalen kon daaraan niets meer veranderen.

Ironisch was dat vooral omdat hun gewraakte woorden geen weerspannigheid maar juist een verkeerd begrepen deugdzaamheid uitdrukten. Het waakzaam oog waardoor de burger vandaag de dag bijna voortdurend wordt bespied, beroept zich immers zelf vrijwel steeds op diezelfde deugdzaamheid. Wie afwijkt van wat fatsoenlijk wordt gevonden, krijgt het hard te verduren. Daarbij kan het gaan om opinies of woordgebruik dat niet langer als oorbaar geldt; zelfs het Rijksmuseum zwichtte voor kritiek op termen als ‘indiaan’ en ‘eskimo’ in beschrijvingen van zijn kunstwerken. Maar ook ongewenste politieke keuzen kunnen leiden tot een intimiderende mediastorm. Wie het na de komst van tienduizenden Syriërs in Nederland waagde te pleiten voor een ruimhartig asielbeleid, kon rekenen op verbale en soms fysieke aanvallen die weinig verschilden van terreur.

Bijna sluipenderwijs is deze volkscensuur zich gaan uitbreiden naar gewoonten en gedrag. Wie geen genade vindt in de ogen van de gemeenschap krijgt te maken met soms subtiele, soms harde uitsluiting.

Vrijgekomen pedofielen kunnen erover meepraten, maar ook op minder agressieve wijze kunnen zondaars zich geprest zien tot het kiezen van het juiste pad.

Ergens in de jaren tachtig of negentig moet het antirookbeleid zijn omgeslagen van ontradende voorlichting in actieve verstoting, naming and shaming. Verstokte sigaretverslaafden werden in openbare gelegenheden en bedrijven verbannen naar ‘rookhokken’ of de straat, waar hun smerige gewoonte, voor ieder zichtbaar, nog nét werd getolereerd – maar niet zonder hoofdschudden en afkeurend getut-tut.

Parallel daaraan zijn laakbare of schadelijke consumptiegoederen voorzien van almaar meer afschrikkende waarschuwingen en nam de maatschappelijke tolerantie daartegenover af. Daarvoor zijn vaak goede redenen aan te voeren, maar de persoonlijke vrijheid vaart er slecht bij. Dat iemands laakbare gewoonten geen schade mogen berokkenen aan anderen (‘sociaal’ roken, zwangere vrouwen met een slok op) is zeer wel te verdedigen. Maar paradoxaal is het wel dat het vrije en moderne individu aan de ene kant ten aanzien van zijn eigen leven alleen aan zichzelf verantwoording heet schuldig te zijn, en anderzijds almaar kritischer wordt aangesproken op gedrag dat ten koste gaat van datzelfde eigen welzijn.

Goede bedoelingen en beknotting van de vrijheid gaan nogal eens hand in hand De Russische-Britse filosoof Isaiah Berlin heeft ooit onderscheid gemaakt tussen negatieve en positieve vrijheid. De eerste vinden we vooral in de liberale mensopvatting die iemand zoveel mogelijk wil vrijwaren van dwang van buitenaf. De tweede in politieke en morele systemen die mensen willen opvoeden tot ‘ware’ vrijheid en verlossen van denkbeelden en gewoonten die hen – veelal onbewust – gevangen houden. Nega-

AMC magazine

De vrijheidsillusie tieve vrijheid gaat ervan uit dat ieder mens voor zichzelf moet uitmaken wat het beste voor hem is. Positieve vrijheid dat er voor dat welzijn objectieve criteria bestaan en dat ieder mens daartoe moet worden opgevoed.

Die laatste heeft in de loop van de twintigste eeuw een slechte naam gekregen, naarmate staten en ideologische systemen hun burgers steeds meer dwongen in een totalitair keurslijf. Maar de overwinning van het liberalisme na de val van de Berlijnse Muur in 1989 heeft aan deze geleide politiek van ‘positieve vrijheid’ geen einde gemaakt. Misschien wel integendeel.

Terwijl communisme en fascisme de ‘vrije mens’ nog van hogerhand trachtten vorm te geven, is onder het liberalisme de disciplinerende dwang meer en meer een kwestie van de samenleving zelf geworden. Verzet en eigenzinnigheid werden daarmee alleen maar moeilijker. De staat was althans nog een duidelijk identificeerbare tegenstander; de samenleving is dat veel minder, want we zijn het zelf.

Goede bedoelingen en beknotting van de vrijheid gaan daarom nogal eens hand in hand. Dat roken de gezondheid niet bevordert, mag als bekend worden verondersteld. Maar die wetenschap leidt slechts tot op zekere hoogte tot een afname van het tabaksgebruik.

Tot een radicaal verbod daarop heeft de wetgever tot nu toe nog nergens besloten. Het middel zou wel eens erger kunnen zijn dan de kwaal en de traditionele vrijheden bruuskeert men liever niet zo snel. Intussen vindt de gedachte dat rokers voor hun ziektekostenverzekering een hogere premie zouden moeten betalen in de samenleving wel steeds meer bijval. Niet-rokers zouden niet moeten opdraaien voor de extra verslavingskosten, zo vindt een groot deel van de bevolking, en tegelijk vormt zo’n hoger tarief misschien een extra barrière tegen de verfoeide gewoonte.

Wat geldt voor roken, geldt voor veel gevaarlijke of ongezonde hebbelijkheden. Zachte maar duidelijk voelbare dwang moet de boosdoener afhelpen van het ‘misbruik’ van zijn vrijheid. Om economische en sociale redenen, maar in niet mindere mate om zijn eigen leven op een hoger plan te tillen.

Ook de overheid betoont zich steeds gretiger in de toepassing van deze moraliserende vorm van vrijheidsbeknotting. Seks met kinderen is een misdaad; de kinderporno-industrie maakt talloze slachtoffers en wordt dus terecht bestreden. Maar wanneer een pedofiel zijn lusten bevredigt met beelden die louter door een computer zijn gegenereerd, zijn die schadelijke effecten niet in het spel. Toch heeft de wetgever besloten ook in dat geval de private vrijheid van de pedofiele burger en diens lustfantasie te beteugelen. Kunstmatig vervaardigd pedofiel beeldmateriaal is in Nederland inmiddels verboden.

Zo is het uiteindelijk toch weer de staat die de vrijheid van de burger het effectiefst beknot – en hij gaat daarin verder dan ooit. Het onderscheid tussen de publieke ruimte en wat iemand achter zijn eigen voordeur doet, wordt steeds vager en ook in het laatste geval grijpt de overheid onbekommerd in. Met de beste bedoelingen, uiteraard. Graag maakt hij het feministische motto dat het persoonlijke politiek is tot het zijne.

16

Intussen wordt de ruimte waarin de burger zijn eigen vrijheid op zijn eigen wijze mag beleven steeds enger.

Met groot moreel elan zwicht de staat voor de verleiding de burger tot in diens denken en voelen toe te surveilleren en te disciplineren.

Volgens sommige filosofen is de surveillance-samenleving inmiddels werkelijkheid geworden Technische middelen bieden daartoe inmiddels mogelijkheden die tot voor kort nog fantasie leken. Niet alleen leren computers het gedrag van mensen in de openbare ruimte te analyseren en interpreteren en is toezicht daardoor op een bijna onbegrensde schaal mogelijk geworden. Ook de observatie van mensen in hun persoonlijk leven en zelfs in hun denk- en gemoedsbewegingen wordt technisch verfijnd in dezelfde mate als ze juridisch wordt toegestaan.

Volgens sommige filosofen is de surveillancesamenleving inmiddels werkelijkheid geworden. De Italiaanse denker Giorgio Agamben vergeleek haar met een concentratiekamp. De filosoof-historicus Michel Foucault nam het 19e-eeuwse panopticum tot model: de gevangenis waarin de gedetineerden vanuit een centraal punt onophoudelijk ‘tegen het licht’ gehouden worden – met hun eigen ‘genezing’ als humanistisch oogmerk.

Zo ver is het nog niet, al gaat de ontwikkeling snel en betonen de burgers zich veelal verrassend bereidwillig. De Amerikaanse bevolking, die als geen ander prat gaat op zijn vrijheden, bleek zich na de aanslagen van 11 september 2001 moeiteloos te schikken in een draconische wetgeving die veiligheid beloofde in ruil voor verregaande surveillance en opschorting van burgerlijke rechten. Ook elders in de westerse wereld liggen weinig mensen wakker van de verzameling en opslag van persoonlijke gegevens, soms van zeer intieme aard. In tegendeel: bezwaren daartegen stuiten al snel op argwaan van wie onbekommerd ‘niets te verbergen hebben’ en in diezelfde bezwaren al bijna een schuldbekentenis zien.

Ook zij zeggen in hoge mate gehecht te zijn aan hun vrijheid en de moderne beschaving daarvoor op hun knieën te danken. Maar zonder toezicht wordt het, zo vrezen ook zij, ‘een zooitje’. God heeft daar weinig meer mee van doen. De staat en de samenleving nemen diens disciplinerende en beknottende rol met graagte over – en de burger gelooft grif in het heil dat hem voor zijn onderwerping wordt beloofd. ‘Vrij’ mag hij zich nog altijd noemen, zolang hij zich maar schikt en bloot geeft aan de macht die hem, goedschiks of kwaadschiks, geleidt op zijn deugdzame pad.

Ger Groot (1954) doceert filosofie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij publiceert geregeld in NRC Handelsblad, Trouw en filosofische en literaire tijdschriften.

maart 2016

Netherlands Centre for One Health Illustratie: Herman Geurts

Het nieuws over infectieziekten die van dieren op mensen overspringen, is de laatste jaren geëxplodeerd. Voortdurend duiken virussen en bacteriën op die afkomstig zijn van dieren en zich ontpoppen tot ernstige plaaggeesten bij de mens: ebola, SARS, vogelgriep.

Daarom is het Netherlands Centre for One Health in het leven geroepen.

Door Marc van den Broek

Samen strijden tegen infectieziekten Begin februari was zika niet weg te slaan uit het nieuws. Het virus, overgebracht door muggen, veroorzaakte paniek in Zuid- en Midden-Amerika. Voor zwangere vrouwen is een infectie ernstig omdat wordt vermoed dat de kans toeneemt dat hun kind met een te kleine schedel ter wereld komt, wat ernstige gevolgen heeft voor de ontwikkeling. In de meeste gevallen verloopt de zikakoorts vrij mild of zijn de symptomen zo onschuldig dat iemand niet eens merkt dat hij ziek is.

Het onderzoek naar dit soort ziektes vereist een goede samenwerking tussen wetenschappers uit medische, veterinaire en de milieuhoek. Vandaar dat begin februari in Den Haag een nieuw virtueel centrum in het leven is geroepen: het Netherlands Centre for One Health (NCOH). One Health staat voor de bevordering van gezondheid van mensen, dieren én milieu door samenhangend onderzoek van medische, veterinaire en milieu-experts.

Steeds meer ontstaat het besef hoe innig mens, dier en milieu verweven zijn.

Juist in een dichtbevolkt land als Nederland is One Health belangrijk. Zeventien miljoen mensen wonen op een stukje grond met 120 miljoen dieren. Infectieziekten die ergens in de wereld ontstaan, kunnen gemakkelijk naar Nederland overslaan, en omgekeerd. Preventie en bestrijding van infectieziekten wereldwijd is een noodzaak

17

en dat kan alleen door kennis en expertise te bundelen.

In het NCOH werken onderzoekers van de Universiteit Utrecht (onder meer de Faculteit Diergeneeskunde), Wageningen UR, UMC Utrecht, Erasmus MC in Rotterdam en het AMC samen.

Hoogleraar Klinische Virologie Menno de Jong vertegenwoordigt onderzoekers van het AMC in het NCOH. De voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC, Marcel Levi, zit in het bestuur. De Jong: “Het mooie is dat het NCOH multidisciplinair onderzoek forceert. Veel onderzoek naar ziekten is gefragmenteerd. De silo’s moeten worden opengebroken.”

Kippenboeren

Het NCOH legt de nadruk op vier thema’s: antibioticaresistentie, nieuwe opkomende infectieziekten zoals ebola, SARS en zika, gezonde veehouderij en gezonde ecosystemen. “De deelnemende instituten stellen een gezamenlijke lijst met onderwerpen vast (de onderzoeksagenda) en daaruit pikken we de relevante projecten”, zegt De Jong. “De bedoeling is dat onderzoekers van de deelnemende instellingen daarop aanhaken. We streven ernaar dat elk instituut aio’s levert die zich op multidisciplinair One Health-research gaan storten. Dan hebben we over een paar jaar flink wat onderzoekers werken aan deze vraagstukken.”

Het AMC doet al onderzoek dat binnen het thema valt, stelt de klinisch viroloog.

“Joppe Hovius kijkt naar de ziekte van Lyme die door teken wordt overgebracht.

Uiteraard doen we veel aan de behandeling van de patiënten, maar we kijken ook naar de levenscyclus van de teek en de bacterie die de ziekte overbrengt, op zoek naar de beste remedie.”

Daarnaast speurt Lia van der Hoek naar mogelijke nieuwe ziekteverwekkers bij dieren. Een uitgangspunt van One Health is niet te wachten tot een probleem is ontstaan, maar proactief te zoeken naar problemen en oplossingen. “Van der Hoek kijkt naar methoden om virussen bij dieren te ontdekken die problemen kunnen gaan geven. Ze wil het opsporen van onbekende virussen verbeteren. Dat doet ze samen met veterinaire collega’s.”

Ander AMC-onderzoek betreft antibioticaresistentie op het grensvlak van mens en dier. “Constance Schultz kijkt naar antibioticaresistentie rond kippenboerderijen in Vietnam. Ze onderzoekt in welke mate resistente bacteriën overspringen van dier naar mens en andersom.”

Verder is het terugdringen van onverantwoord antibioticagebruik essen­tieel in de strijd tegen antibioticaresistentie, meent De Jong. “Kennis en ervaring die we hier in het AMC hebben, zou verspreid moeten worden over de wereld om zo het gebruik van deze medicijnen terug te dringen.”

AMC magazine

Sportcardiologie

Foto: Sake Rijpkema

Extra aandacht voor sportershart

Vanuit het hele land komen sporters naar het sportcardiologisch spreekuur van het AMC en het Sport Medisch Centrum Papendal. Sinds de start vorig jaar zomer weten al aardig wat mensen het spreekuur in Amsterdam en Arnhem te vinden. Daar belanden ze bij sportcardioloog Nicole Panhuyzen.

Door Irene van Elzakker 18

maart 2016

Sportcardiologie

Papendal ademt sport. Topsporters en talenten zijn er kind aan huis – het trainingspakkengehalte ligt er hoger dan in de gemiddelde volkswijk. Tussen de vele gebouwen, tegenover de moderne atletiekbaan, ligt het Sport Medisch Centrum. Daar zit Nicole Panhuyzen tussen de sportartsen, bewegingswetenschappers en fysiotherapeuten. Ze werkte hier al tussen 2005 en 2012, toen in dienst van het Radboudumc in Nijmegen. Daarna was er even geen sportcardiologisch spreekuur, tot het AMC samen met Papendal het nieuw leven inblies.

Wie kunnen er terecht op dit speciale spreekuur?

Is het ook voor mensen als ik, die jarenlang niet gesport hebben, niet meer zo heel jong zijn en weer flink willen bewegen?

“Het spreekuur is voor alle mensen met en zonder hart- en vaatziekte die iets met sport doen. Recreanten, topsporters, alle leeftijden. Als je wilt weten of het verstandig en veilig is om te gaan sporten, kun je er terecht voor advies, maar ook voor begeleiding na een hart­operatie, hartinfarct, pacemaker- of ICD-implan­ tatie. Deze brede opzet heeft een voorgeschiedenis die in 2002 begon: ik zat toen in een commissie van de Europese Verening voor Cardiologie (ESC) die adviseerde over een preventieve cardiologische screening voor mensen die willen gaan sporten. Ons voorbeeld was Italië, waar sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw iedere sporter bij wet verplicht gescreend wordt op hartaandoeningen. Sindsdien is het aantal gevallen van plotse hartdood er gedaald van 2,3 naar 0,7 op de 100.000 personen. Naar aanleiding daarvan is in Europees verband gezegd dat er een protocol moest komen voor het keuren van jonge sporters tot 35 jaar.

In andere Europese landen lukt het nog steeds niet om zo’n keuring naar Italiaans voorbeeld te verplichten.

Het ministerie van VWS in ons land vond het zelfs niet nodig om sporters te screenen.”

Waarom die leeftijdsgrens van 35 jaar?

“Omdat sporters op jonge leeftijd aan erfelijke, aangeboren hartziekte overlijden. Je ziet het niet aan ze, het zijn ogenschijnlijk gezonde personen. Boven de 35 is de oorzaak meestal een verworven hartziekte, ontstaan door leefstijl en omgevingsfactoren, zoals een hart­ infarct of hartfalen.

Toen we het protocol voor een cardiologische screening schreven, hebben we gezegd: waarom nemen we de 35-plussers er niet bij? Op die leeftijd wordt er volop gesport. Neem de marathonloper, die dan pas op zijn top is. Er zijn veel Nederlanders in die leeftijdscategorie die besluiten (weer) te gaan sporten en daar kan wat mee gebeuren. Op grond daarvan moet je iedereen die iets met sport doet langs laten komen.

Of je risico loopt zou je eenvoudig via een vragenlijst on-line kunnen nagaan (www.sportzorg.nl en www.sportcardioloog.nl) De preventieve hartkeuring gebeurt in principe bij de sportarts of huisarts. Als er een vermoeden is op een hartziekte of een risico daarop volgt een verwijzing

19

naar de cardioloog, het liefst een met kennis van sportgeneeskunde, voor aanvullende analyse. Is er sprake van een hoog risico, dan word je afgekeurd en kan je na een behandeling weer worden goedgekeurd voor sport.”

Nu kun je terecht op een speciaal spreekuur bij een sportcardioloog. Wat is het verschil?

“Die weet alles van de cardiologische aspecten van sport. Een sportcardioloog heeft grondige kennis van de fysiologische veranderingen die het hart ondergaat door intensieve inspanning. Zo kan hij deze aanpassingen onderscheiden van een hartziekte. Een ander verschil: niet iedere cardioloog houdt er rekening mee dat ie een sporter voor zijn neus heeft. Met een advies als ‘stoppen met sporten’ raak je je patiënt kwijt.

Bijkomend voordeel van het spreekuur op SMC Papendal is de snelheid waarmee sporters geholpen worden.

Met een doorverwijzing naar de cardioloog in het ziekenhuis ben je voordat je het weet een half jaar verder.

Daarom wilden wij naar de sporter toe gaan. Mensen kunnen zelf kiezen of ze naar Papendal willen komen of naar het AMC gaan. Papendal is voor (top)sporters wat anoniemer, dat vinden ze prettig.

Een wachtlijst heb ik niet, dat probeer ik ook zo te houden. Het is hier een one stop shop: voor het gesprek trek ik een half uur uit – wat meer is dan normaal – daarna zet ik de patiënt op de fiets voor een inspanningstest. Vervolgens laat ik een echo van het hart maken of geef ik een kastje mee dat het hartritme meet.

Dan heeft de patiënt alle onderzoeken in één keer gedaan.”

Waar komen de patiënten allemaal vandaan?

“Uit het hele land. Soms omdat ze al een tijd onder behandeling zijn bij een cardioloog maar niet verder komen en heel graag willen sporten. Of ze zoeken specifiek sportadvies. Een sporter is over het algemeen erg ondernemend. Hij gaat op onderzoek uit, surft over het web. En is bereid te reizen voor zijn sport, ook als het om medische zaken gaat. Patiënten zien Papendal als een hoogstaand zorgcentrum. Samen met het AMC vormt het twee van de vijf olympische steunpunten in Nederland.”

Ga je ook wetenschappelijk onderzoek doen op dit gebied?

“Onderzoek en onderwijs maken eveneens deel uit van de sportcardiologie in het AMC. Assistenten-inopleiding (aio’s) tot cardioloog kunnen in hun laatste jaar een verdieping Sportcardiologie volgen.

Zelf ben ik nog niet gepromoveerd en dat moet er nu maar een keer van komen. De basis voor mijn onderzoek wordt gevormd door een database waarin sinds 2005 gegevens staan van mensen die zich cardio­ logisch lieten screenen voordat ze gingen sporten.

Ik wil onder andere uitzoeken hoe je individueel kunt bepalen wie risico loopt en hoe wij deze screening het best kunnen uitvoeren.”

AMC magazine

AMC collectie

Katja Mater Parallel Planes 12, 2012 Acrylverf op papier 40 x 50 cm

Visuele raadselen Door Tineke Reijnders 20

maart 2016

AMC collectie Opgegroeid in Amsterdam, heeft Katja Mater voldoende meegekregen van de Spelende Mens (die de hoofdstad sinds Provo typeert) om speels te variëren op haar uitgangspunten. Want ze maakt lijnen en vlakken en spéélt ermee. Alleen al de keuze voor de meest primaire vormen heeft iets ontwapenends. Je denkt meteen aan de vouwblaadjes uit je jeugd, aan je vroegste ervaringen met vierkant en driehoek, met invouwen en uitvouwen.

De driehoeken van Katja Mater zijn losjes naast elkaar gelegd en dan weer met nieuwe aangevuld. Soms gebruikt ze nauwkeurig uit gekleurd papier geknipte driehoeken en bevestigt die vlakvullend op het papier.

In de serie die het AMC verwierf, gebruikt ze verf.

Met kwast en verf bouwt ze de driehoeken op tot een compositie. En bouwt er vervolgens aan verder. Maar vóór ze verder gaat, maakt ze een onverwachte stap: ze fotografeert de compositie. En nadat ze die veranderd heeft, fotografeert ze die opnieuw. En zo verder, tot er een hele reeks ontstaat van vergelijkbare composities die onderling toch verschillen en voldoen aan een bepaalde volgorde. Zoals een etser bij iedere drukgang een verandering in kleur of vorm kan aanbrengen. Maar dan anders: hier blijven de stadia van het wordingsproces zichtbaar.

Mater schildert verder en toont het schilderij zelf ook, in zijn definitieve stadium. Nu zijn alle driehoeken volledig bedekt met een laag acrylverf waar ook nog eens een keer de vingers doorheen zijn gehaald, misschien wel als hint naar het kinderlijke vingerverven. De reeks Parallel Planes bestaat dus uit een echt schilderij en een reeks van foto’s waarin het voortschrijdend proces van schilderen het motief vormt. Voor de toeschouwer ontvouwt zich een kijkspel van vergelijken en nog eens kijken, een uitdaging van de waarneming geladen met twijfels en zekerheden, bij voorkeur gedeeld met een medetoeschouwer.

Ze beschikt blijkbaar over een onstuitbare creativiteit en een flinke mate van professionele volharding Tot zover het rondje eenvoud. In de tweede spelronde laat de fotografie zich gelden. Nu wordt het echt opletten geblazen. Want fotografie is neergedaald licht.

Zonder licht ontstaat geen beeld. Het licht houdt zich op tussen de sluiter en het object, de schildering in dit geval. Daarom is een zekere afstand noodzakelijk en niet alleen dat, er gebeurt ook iets ongemerkts. Een foto is op zichzelf een tweedimensionaal, plat vlak. Net zo plat als het schilderijtje – een soort van Nulkunst.

Op enige afstand ziet het eruit als een goudkleurig vlak, zonder diepte of schaduw. De foto daarentegen is in onze beleving altijd de weergave van een driedimensionale werkelijkheid en aldus voorbereid interpreteren we de compositie met zijn schuine lijnen automatisch als een (on)diepe ruimte. Pas echter op: het is slechts suggestie. Zo worden we stap voor stap binnengevoerd in de begoocheling van de fotografie.

21

Katja Mater heeft zich tot een specialist ontwikkeld op dat gebied. Ze onderzoekt en test de mogelijkheden van de fotografie op bijzonder vindingrijke wijze en is daarmee een veelgevraagde internationale exposant geworden. Haar palmares is indrukwekkend, temeer omdat ze nooit opdrachten aanvaardt en haar werk de vrucht is van zuiver eigenzinnige probeersels. Ze beschikt blijkbaar over een onstuitbare creativiteit en een flinke mate van professionele volharding.

Soms stapelt ze het wordingsproces op in een en hetzelfde negatief. Bijvoorbeeld door een zwart vierkant te fotograferen dat steeds een beetje verder van de camera is gebracht. Het levert een waaier van gelijkvormige beelden op. Zo worden afstand en tijd tot één foto gecomprimeerd terwijl in andere werken de tijd juist uit elkaar wordt gerafeld. Op haar website (katjamater.com) is goed te volgen hoe groot het arsenaal is waarmee ze de fotografie op zijn mogelijkheden beproeft. Het bijzondere is dat elke strategie vertrekt vanuit een strikte ratio die in de praktijk van de waarneming onmiddellijk openbarst in visuele raadselen. Ook in de films die ze de laatste jaren maakt en waarbij een bestaande ruimte het verglijdend onderwerp van onderzoek is, lost de logica op in verloren oriëntatiepunten, ontraceerbare vlakken en fluïde ruimtelijkheid. En in een feeërieke beleving. “Magisch” schreef Merel Bem in De Volkskrant over Maters overzichtstentoonstelling in Marres, Maastricht, in 2013.

De composities kloppen, haar ingetogen kleurenpalet kent verrassende wendingen Al sinds de uitvinding van de fotografie in 1839 hebben fotografen de kwestie belichting en tijd onderzocht. Aan het eind van de negentiende eeuw begonnen de Franse dokter Marey en de Engelsman Muybridge beweging te analyseren door een reeks snel elkaar opvolgende beelden te schieten – de een met een repeteergeweer en de ander met een batterij camera’s. Katja Mater werkt analoog, met een klassieke film in foto- en filmcamera, maar in de traditie van genoemde onderzoekers kun je haar niet plaatsen omdat ze niet als wetenschapper maar als kunstenaar werkt. Vergelijk haar werk liever met muziek waarbij de droge noten van de partituur tot sprankelende klanklandschappen kunnen leiden. Tot een betovering waarvan de bestanddelen aan je begrip ontsnappen en onvermoede emotionele registers aanspreken.

Het knappe van Katja Maters werkwijze is dat ze ook op dit alles ontstijgende niveau de regels van het spel niet laat schieten. De composities kloppen, haar ingetogen kleurenpalet kent verrassende wendingen, de breekbare transparantie parelt je tegemoet. Ze is een ware schilder die zich vermomt tot fotograaf. Ze speelt kortom, een zeldzaam dubbelspel.

De werken van Katja Mater zijn tot 15 maart te zien in de expositie Nieuwe aanwinsten in de AMC Brummelkamp Galerie.

AMC magazine

Interview

Met claustrofobie in de MRI

In gesprek met Raschel Snoeks Raschel Snoeks oefent met een claustrofobische patiĂŤnt.

Foto: Peter Lowie

Door Edith van Rijs

22

maart 2016

Interview

Voor patiënten met claustrofobie is een MRI-scan geen pretje. Speciaal voor hen heeft het AMC het proefligspreekuur.

Een schot in de roos: bijna alle bange patiënten maken na de proefligsessie een afspraak voor de echte MRI én komen opdagen.

Mensen met claustrofobie staan doodsangsten uit bij de gedachte die nauwe MRI-tunnel in te moeten.

“Sommigen zitten huilend te wachten op hun beurt, met knikkende knieën. Overvallen door een angst, zo groot dat ze er geen grip meer op hebben.” Raschel Snoeks, radiologisch laborant en teamleider van de MRI’s, vergelijkt het met haar eigen hoogtevrees. “De angst neemt het van je over.” Om deze patiënten tegemoet te komen, bedacht ze een maandelijks proefligspreekuur.

Eén van de vier MRI’s in het AMC is dan een uur gereserveerd voor angstige patiënten die willen proefliggen.

Het spreekuur werpt zijn vruchten af: 95 procent van de mensen met claustrofobie verschijnt na een proefligsessie voor de echte MRI. Snoeks bedacht het speciale spreekuur toen de open MRI de deur uit moest. Die scanner was met 1,0 Tesla te beperkt geworden voor onderzoek. “Ik vergeleek de open MRI vaak met een hamburger: een half broodje boven, eentje beneden en de patiënt ertussen”, legt Snoeks uit. Haar collega Harry Eskes vult aan: “In de open MRI had je links en rechts meer ruimte dan in de tunnel-MRI. Er kon zelfs iemand naast liggen als dat nodig is. Soms ging ik zelf een stukje mee naar binnen.”

Veel artsen verwezen claustrofobische patiënten bewust naar het AMC. Snoeks: “Per dag hadden we er wel twee. Het begeleiden van deze mensen was ons visitekaartje. Dat wilde ik behouden.” Ze presenteerde haar idee voor een proefligspreekuur aan het managementteam en kreeg akkoord.

“Vanaf nu doen wij niks wat u niet wilt. U bent de baas” Tijdens het proefliggen doorloopt de radiologisch laborant stapje voor stapje de hele procedure. Snoeks: “Ik laat de patiënt alles zien, zoals de ruimte waar wij staan tijdens het onderzoek, zodat die weet dat we niet weggaan. Ik laat de alarmknop uitproberen en demonstreer hoe je de ligplank zelfs met twee vingers naar

23

Raschel Snoeks (43) is radiologisch laborant. Ze werkt sinds 1997 in het AMC waar ze drie jaar eerder als stagiaire begon.

Sinds 1999 is ze gespecialiseerd laborant MRI en in 2009 werd ze teamleider van alle MRI’s. Snoeks bedacht in 2015 het proeflig­ spreekuur als speciale service voor claustrofobische patiënten.

buiten kunt trekken, mocht de stroom uitvallen. Dat stelt mensen gerust.”

Eskes: “Het is belangrijk om een ontspannen sfeer te creëren. Ik probeer vaak met humor het ijs te breken, want wie lacht, ontspant. Niets overhaasten en, heel belangrijk, duidelijk aangeven: ‘Hier stappen we samen de drempel over. Vanaf nu doen wij niks wat u niet wilt. U bent de baas’.”

Het proefliggen gebeurt in een wide bore-MRI van 3,0 Tesla. Snoeks: “De diameter van die tunnel is tien centimeter groter dan in de standaard MRI. We gebruiken deze MRI ook voor mensen met obesitas. Dikke mensen zijn vaak bang dat ze klem komen te zitten. Dat begrijp ik wel. Sommigen liggen als een haring in een ton. Heel benauwend.”

Patiënten die komen voor een scan van het hoofd, krijgen een spoel opgezet. Snoeks pakt een soort opzetstuk uit de kast. “Kijk, hier zit een spiegeltje zodat mensen liggend vanuit de MRI een film kunnen bekijken op het beeldscherm aan het hoofdeinde. Dat biedt afleiding. Sommigen zeggen zelfs: ‘Oh, moet ik er nu al uit? De film is nog niet afgelopen’.”

Voor het AMC is het proefligspreekuur een behoorlijke investering, maar die verdient zichzelf ruimschoots terug, leggen Snoeks en Eskes uit. Het kost meer tijd en geld als een angstige patiënt de MRI niet in durft, het gewone rooster uitloopt en de patiënt later moet terugkomen op een moment dat iemand anders in de scanner had gekund. Eskes: “Dat is de financiële kant. Belangrijk natuurlijk, maar primair gaat het ons om de zorg. Tijd en rust bieden is anno 2016 bijna niet meer realiseerbaar. Het is fijn dat we deze service kunnen bieden.”

Inmiddels draait het proefligspreekuur prima.

Snoeks: “Ik wil wel benadrukken dat het alleen bedoeld is voor patiënten uit het AMC. Het uur zit altijd vol, maar is voor ons behapbaar en goed in te plannen.

Misschien brengen we andere ziekenhuizen wel op een idee. Dat zou mooi zijn.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Beter mikken op de tumor Hoewel de kennis van wat er precies misgaat in

erdoor gestimuleerd, maar tegelijkertijd kunnen

lymfklierkankercellen exponentieel toeneemt, krijgen de

gezonde afweercellen, mits op de juiste wijze

meeste patiënten op dit moment nog toxische en weinig

geactiveerd, de kankercellen opruimen. Het is dan ook

selectieve chemotherapie. Als het aan Arnon Kater en

hun missie om nieuwe behandelingen te ontwikkelen

Marie José Kersten ligt, gaat dat de komende jaren

die van dit principe gebruik maken.

veranderen: er komen nu al steeds meer gerichte Kater is hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het

In hun dubbeloratie ‘Paradoxen over-leven’ komt ook de

bijzonder translationele hematologie, Kersten is

paradoxale relatie aan bod die lymfklierkankercellen

hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder

onderhouden met het afweersysteem: hun groei wordt

klinische hematologie.

Illustratie: Len Munnik

tumorremmers beschikbaar.

24

maart 2016