Amc magazine nr 5 juni 2016

Nummer 5, juni 2016

Doelgericht DNA knippen Het kan, maar willen we het ook?

Hart- en vaatziekten Risico’s bij jongeren flink onderschat Het leven na de intensive care Fietsen in je bed

Korte berichten Drie Vidi-subsidies

Van de 87 Vidi-subsidies die de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) half mei toekende, gingen er drie naar het AMC. De onderzoekers krijgen elk een bedrag van 800.000 euro voor het ontwikkelen van een eigen, vernieuwende onderzoekslijn en het opzetten van een onderzoeksgroep.

Twee van de drie Vidi’s gingen naar de afdeling Inwendige Geneeskunde. Daar gaat Kees Hovingh onderzoek doen naar de oorsprong van familiaire hypercholesterol­ emie (FH). Dit is een erfelijke aandoening die gekenmerkt wordt door een te hoog LDL-cholesterol in het bloed, wat leidt tot hart- en vaatziekten. Bij vijf tot tien procent van de FH-patiënten is de oorzaak van de ziekte niet bekend. Daar spelen waarschijnlijk meerdere factoren een rol. Hovingh gaat deze oorzaken en gevolgen van dit FH-type in kaart brengen.

Op dezelfde afdeling wil Joost Wiersinga darmbacteriën inzetten tegen longontsteking, de meest voorkomende dodelijke infectieziekte ter wereld. Het is bekend dat de darmflora een rol speelt bij de afweer tegen schadelijke bacteriën.

Wiersinga gaat uitzoeken welke bacteriën in de darmen helpen om van een longontsteking te herstellen en of zij gebruikt kunnen worden bij een behandeling.

De derde Vidi is voor Jan Molenaar van de afdeling Oncogenomics, waar hij onderzoek doet naar neuroblastoom, een kindertumor waaraan meer dan de helft van de kinderen overlijdt. Er worden nieuwe medicijnen ontwikkeld, maar deze kunnen elk op zich de patiënten niet genezen.

Molenaar wil in modelsystemen aantonen dat je door deze medicijnen te combineren wel genezing kunt bereiken.

Met een Vidi-subsidie, die deel

uitmaakt van de Vernieuwingsimpuls van NWO, kunnen onderzoekers tot vijf jaar onderzoek doen. Ze is gericht op ervaren onderzoekers die na hun promotie al een aantal jaren succesvol onderzoek hebben verricht.

1 miljoen voor opsporen hartziekten De Hartstichting heeft bijna 1 miljoen euro toegekend om meer mensen op te sporen die een erfelijke aanleg hebben voor dodelijke hartziekten. Het geld gaat naar een project geleid door onderzoekers dr. Peter van Tintelen (AMC) en prof. dr. Folkert Asselbergs (UMC Utrecht). Zij gaan het publiek voorlichten over erfelijke hartziekten.

Ook onderzoeken ze nieuwe methoden om deze aandoeningen in een vroeg stadium via wangslijmvlies, bloed en hartscans vast te stellen.

Veel mensen, zelfs familieleden van personen met hart- en vaatziekten, weten niet dat die kwalen erfelijk zijn. “Zonder behandeling loopt het vaak dodelijk af. We willen dat meer mensen met een erfelijke aanleg voor ernstige hartziekten ontdekt en gecontroleerd worden, voordat zij hartfalen of een hartstilstand krijgen”, aldus klinisch geneticus Van Tintelen. “Als mensen niet weten dat deze ziekten bestaan en mogelijk zelfs in hun familie voorkomen, zullen zij zich nooit laten testen op de erfelijke aanleg voor zo’n ernstige aandoening.”

Er zijn veel genetische oorzaken bekend die tot dodelijke hartziekten kunnen leiden. Artsen zijn alleen nog niet in staat om te voorspellen of en wanneer iemand met een erfelijke aanleg levensbedreigende klachten krijgt. De onderzoekers hopen hiervoor nieuwe methoden te vinden.

Verstand van zaken

Artsen moeten meer oog krijgen voor de organisatorische en financiële kant van de zorg. Daarom verscheen onlangs het boek ‘Artsen met verstand van zaken’, uitgegeven door de stichting Medical Business.

Het gaat over hoe de zorg in Nederland gefinancierd wordt, wat de ratio is achter samenwerking en fusies en welke toekomstscenario’s denkbaar zijn.

Raad van Bestuur-voorzitter Marcel Levi is een van de redacteuren en leverde samen met RvB-collega Frida van den Maagdenberg ook een geschreven bijdrage. De vele hoofdstukken zijn kort en geven de visie van de auteurs op financiën, organisatie en medisch leiderschap in de zorg.

‘Artsen met verstand van zaken’ is te bestellen via de uitgever (www.tijdstroom. nl). Wie zich aanmeldt voor de nieuwsbrief van de stichting Medical Business (via www.medicalbusiness.nl) krijgt korting en betaalt geen 30 maar 24 euro.

Personalia

• Op 21 april is dr. Hans de Vries benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder klinische aspecten van diabetes mellitus.

• Dr. Sacha Zeerleder is op 4 mei benoemd tot bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie.

De leerstoel is ingesteld vanwege de Stichting Sanquin Bloedvoorziening.

• Sinds april is prof. dr. Damiaan Denys, hoogleraar Psychiatrie, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Ook gaat het blad naar alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee John Ekkelboom, Albert Jan Kruiter, Marc Laan, Pieter Lomans en Sandra Smets Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Hart- en vaatziekten Risico’s bij jongeren flink onderschat

12 Het leven na de intensive care Fietsen in je bed 6 Focus: Effectief DNA knippen Het kan, maar willen we het ook?

9 Wetenschap kort Over astma en kans op longembolie, complicaties van meningitis, de gebroken pols en effectief anti-rookbeleid

10 Lokale behandeling kanker Elektriciteit in de prostaat

14 De vrijheidsillusie De neoliberale vrijheidsbeperking

20 AMC Collectie Schilderen in vrijheid 22 Zeldzame bottumor Voorzichtig succes met medicijnen

17 Computergestuurd opereren Het timmermansoog van de chirurg 24 Ik heb gezegd Speeltjes van de onderzoeker

18 Interview Leefstijlonderzoek in de bus

Hart- en vaatziekten

Risicogroep veel groter

AMC-onderzoeker Harald Jorstad schrok er zelf flink van, toen hij onderzocht hoeveel mensen het gevaar lopen getroffen te worden door hart- en vaatziekten. Hij ontdekte dat door de huidige manier van risicoschatting een grote groep jonge mensen buiten beeld blijft. “Als je alle mogelijke risico’s meetelt, vallen twee keer zoveel mensen in de gevarenzone.”

De kans dat je overlijdt aan een hartinfarct is tegenwoordig klein. Veel mensen overleven een infarct, maar kampen vervolgens hun leven lang met de nare gevolgen ervan. Dat gevaar wordt in veel internationale risicoschattingen niet meegeteld.

4

Jonge vrouwen tussen de veertig en vijftig jaar lopen veel meer kans op een hart- en vaatziekte dan artsen tot nu toe dachten. Er is echter een oplossing in zicht: na een paar goede preventiegesprekken met een verpleegkundige daalt het risico op een hartziekte ook bij jongeren aanzienlijk.

Door Marc Laan

De Noorse onderzoeker Jorstad (1980) promoveert in juni bij AMC-hoogleraar Ron Peters op zijn opmerkelijke bevindingen.

Hij vertelt: “De huidige manier waarop artsen het risico op hart- en vaatziekten voor hun patiënten schatten, houdt in dat zij vooral berekenen hoe groot de kans is dat iemand binnen tien jaar overlijdt aan deze aandoening. Hierbij tellen de bekende risicofactoren mee, zoals hoge bloeddruk, teveel van het slechte LDL-cholesterol in je bloed en roken. Geslacht en erfelijkheid spelen ook nog een rol. Wie slecht scoort op al die punten, loopt een relatief hoog risico. Dan kiezen artsen voor een agressieve aanpak om die risico’s te verminderen,

zoals het voorschrijven van medicijnen en een gezondere manier van leven.”

Het probleem is, zo ontdekte Jorstad, dat de medici bij het schatten van de kans op een infarct te weinig rekening houden met gezondheidscomplicaties waaraan iemand niet direct overlijdt. Grote groepen jonge mensen, vooral vrouwen, vallen hierdoor buiten de preventie-programma’s.

“Denk hierbij aan een beroerte die iemand overleeft. Wij zien in de statistieken dat het risico op overlijden aan een hart- of vaatziekte heel klein is bij jongeren. Maar tegelijkertijd blijkt dat zij een relatief grotere kans lopen op een niet-dodelijk infarct, waarvan zij wel hun leven lang last houden.”

juni 2016

Illustraties: Henk van Ruitenbeek

Hart- en vaatziekten De Nederlandse richtlijn voor het voorkomen van hart- en vaatziekten houdt bijvoorbeeld geen rekening met een aantal andere lichaamsuitingen die wijzen op harten vaatziekten.

Jorstad: “Ik heb de statistieken hierover bekeken. Dan blijkt dat de huidige Nederlandse risicotabellen de kans op een hart- of vaatziekte ernstig onderschatten, vooral bij jonge mensen.”

Hormonale oorzaken

Vijf jaar werkte Jorstad aan zijn onderzoek.

Een van zijn belangrijke bevindingen is, dat jonge vrouwen op het eerste gezicht weinig sterfterisico lopen door hartziekten. “Maar wat hen bedreigt, zijn de niet-dodelijke hart- en vaataandoeningen. Vrouwen tussen de veertig en de vijftig ontwikkelen door hormonale oorzaken tot aan de menopauze minder hartziekten dan mannen. Daarna halen ze de mannen evenwel snel in.”

“Vroeger ging je vrijwel altijd dood aan een hartinfarct. Tegenwoordig word je gedotterd en behandeld met medicijnen.

Dus je overleeft. Maar je hebt dan wel een grotere kans op een tweede infarct, dat dodelijk afloopt. In feite is het vijf over twaalf als je eenmaal een infarct hebt gehad.”

“Zowel onder mannen als vrouwen lopen nu veel meer chronische hartpatiënten rond. Zij overlijden dus minder vaak, maar kampen er wel langer mee. Wij moeten ook deze vormen van hart- en vaatziekten zien te voorkomen. Tot nu toe wordt die ziektekans flink onderschat in het huidige preventiebeleid. En let wel, wie eenmaal getroffen is, blijkt ook bij overleven een veel grotere kans te lopen op ziekten in andere belangrijke slagaders, zoals in de nieren, de hersenen of de benen.”

Speciaal spreekuur

Opmerkelijk is dat nogal wat Nederlanders tamelijk slordig omgaan met het voorkomen van een eerste of tweede hartinfarct. Aan de preventierichtlijnen voor mensen met een hoog risico ligt het niet. Die zijn duidelijk, ook over leefgewoonten: beweeg meer, eet meer groenten en fruit, val af en stop direct met roken. In de praktijk komt daar bar weinig van terecht.

Jorstad: “Veel mensen slagen er niet in vaker te bewegen of het slechte LDLcholesterol in hun bloed laag te houden.

Daarom bedachten wij dat het invoeren van een speciaal spreekuur bij een verpleegkundige de resultaten zou kunnen verbeteren bij mensen die al een hartinfarct hebben gehad. Verpleegkundigen hebben meer tijd voor de patiënt dan een cardioloog. Zij

5

kunnen de risico’s telkens opnieuw aan de orde stellen. Bovendien zijn verpleegkundigen goedkoper voor de zorgverzekeraar.”

De resultaten van het spreekuur pakten verrassend goed uit bij de 750 mensen die in elf ziekenhuizen deelnamen aan een proef. Na vier bezoeken aan de verpleegkundige bleek dat zowel hun bloeddruk als het cholesterol verbeterd waren. De verpleegkundige controleert die immers regelmatig, en bespreekt ook afvallen en een goede voeding.

Jorstad: “Dit succes komt natuurlijk deels doordat je cholesterol en bloeddruk met pillen kunt aanpakken. Maar dan moet de patiënt dit wel volhouden. Vergeet niet dat bijna de helft van de hartpatiënten welIn de medische wereld woedt momenteel een discussie over de vraag of het voorkómen van hart- en vaatziekten per individu aangepakt moet worden, of dat beter de hele bevolking behandeld kan worden. Een van de hete hangijzers is de zogenaamde ‘polypil’.

Die bevat een kleine dosis geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij de kans verminderen op hart- en vaatziekten, zoals aspirine, bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers.

Onderzoeker Harald Jorstad van het AMC vindt: “Misschien is het beter dat elk individu zelf kiest hoe hij zijn gezondheid kan verbeteren. Een pil werkt wellicht gemakzucht in de hand. Bovendien is het moeilijk klachtenvrije mensen te motiveren zo’n pil dagelijks te slikken.”

iswaar zijn recept komt afhalen, maar het papiertje vervolgens in de prullenbak gooit.

Veel mensen denken: ‘Ik voel mij niet ziek, dus waarom zou ik die pillen nemen’. Zij beseffen niet dat zij de medicijnen levenslang moeten innemen. Bij etnische groepen zien we dit verschijnsel wat sterker.”

Tegenvallers

Het spreekuur leverde ook tegenvallers op, vertelt Jorstad. “Slechts de helft van de deelnemers stopte met roken, terwijl roken een belangrijk risico is voor hart- en vaatziekten. Verder bleek dat niemand van de deelnemers erin geslaagd was om gewicht te verliezen. Sterker nog, veel mensen werden alleen maar zwaarder. Wat blijkt: stoppen met roken leidt niet tot meer lichaamsbeweging en gezonder eten.”

Daarom is het AMC nu in vijftien ziekenhuizen een nieuw onderzoek begonnen naar manieren om de risicogroep te helpen met afvallen, gezonder eten, stoppen met roken en meer bewegen. De eerste resultaten van deze studie worden dit najaar verwacht.

Na het succes met het verpleegkundigen-spreekuur hoopt Jorstad op meer actie: “Deze aanpak moet worden uitgebreid naar de huisartsen en de praktijkondersteuners van de huisartsen. Zo breng je de preventie dichter bij huis voor de patiënten.”

AMC magazine

Hoogste tijd voor ethische discussie Crispr/cas: doelgericht DNA-knippen Door Pieter Lomans

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Focus

Genetisch ingrijpen in mens en dier komt door de crispr/cas-technologie in sneltreinvaart op ons af.

Hoogste tijd om te bepalen wat we er wel en niet mee willen doen.

Met de ontdekking en ontwikkeling van crispr/cas knettert en knispert het volop in de biologie. De techniek maakt snelle, efficiënte, goedkope en doelgerichte veranderingen in genetisch materiaal mogelijk. Was gerichte genetische modificatie lange tijd een moeizame en langdurige onderneming, nu ‘crispr’ je bij wijze van spreken in enkele uren in je eigen keuken een nieuw gen in een bacterie.

Overal hebben onderzoekers de nieuwe techniek het lab binnengehaald. Ook Sjoerd Repping van de afdeling Voortplantingsgeneeskunde. “Geert Hamer op mijn afdeling gebruikt crispr/cas bijvoorbeeld voor onderzoek naar voorlopercellen van zaadcellen. Met deze techniek kunnen we interessante genen wijzigen om meer inzicht te krijgen in de rol van sommige genen bij de ontwikkeling van zaadcellen. Want bij mannelijke onvruchtbaarheid gaat er juist in dit ontwikkelingsproces iets mis.”

Repping gebruikt crispr/cas vooralsnog niet voor onderzoek bij, en modificering van, embryo’s, maar dat gebeurt al wel. Onlangs meldde een Chinese onderzoeksgroep dat ze crispr/cas hadden gebruikt in de eerste ontwikkelingsfase van menselijke embryo’s.

Waarop onmiddellijk een felle en soms emotionele, ethische discussie volgde. Er werd zelfs gedebatteerd over een tijdelijk moratorium om crispr/cas voorlopig niet te gebruiken voor klinisch of fundamenteel onderzoek aan embryo’s.

Terechte discussies, meent Repping. Want als crispr/cas veilig blijkt, volgt onvermijdelijk de vraag of we de techniek bij de mens kunnen gebruiken. “In eerste instantie voor het genezen van genetische afwijkingen bij kinderen en volwassenen. Maar daarna zal de vraag komen of we dat niet beter in de kiembaan kunnen doen. Dan hoef je maar in één of enkele cellen genetische wijzigingen aan te brengen om de afwijking in alle cellen van het toekomstige kind te repareren. Als die mogelijkheden zich aandienen, moeten we daar als maatschappij een antwoord op kunnen formuleren.”

“Gentherapie om te voorkomen dat je in een rolstoel terechtkomt, vindt 85 procent in orde” Daarom lanceerde Repping met MD-PhD student Saskia Hendriks op de website van wetenschapsprogramma De kennis van nu een vragenlijst met vijf stellingen om opvattingen over gentherapie bij de leek te peilen. Het is de opmaat voor een later geplande

7

enquête waarin meningen en opvattingen van het hele Nederlandse publiek in kaart worden gebracht.

De vijf stellingen op de website bevatten voorbeelden van steeds verder gaande vormen van modificering. Het begint met de vraag of mensen genetisch gemodificeerde glutenvrije tarwe willen eten. Dus geen aanpassing van de mens, maar van zijn voedsel.

Gentherapie om te voorkomen dat je bij een ernstige spierziekte in een rolstoel terechtkomt of een embryo modificeren om te voorkomen dat je kind die spierziekte krijgt, zijn de volgende stellingen. Gevolgd door de ‘preventieve’ vraag of je een embryo via gentherapie resistent zou maken tegen hiv en de ‘verbeterings’-vraag of je op die manier een intelligenter kind zou creëren.

Hendriks: “Van de ongeveer duizend mensen die reageerden, vindt driekwart genetisch gemodificeerde tarwe eten bij een glutenallergie geen probleem. Bij de volgende vier stellingen, die allemaal over genetische verandering bij de mens gaan, neemt de bereidheid voor het toepassen bij elke stelling verder af. Gentherapie om te voorkomen dat je in een rolstoel terechtkomt, vindt 85 procent in orde. Je embryo daarvoor aanpassen, vindt 65 procent goed. Voor gentherapie om je toekomstig kind resistent maken tegen hiv (30 procent) of zijn intelligentie ermee te ‘verbeteren’ (15 procent) bestaat minder animo. Hoe kritischer je het maakt, hoe minder steun. Het modificeren van menselijk DNA lijkt geen absolute grens te kennen, de aanvaardbaarheid lijkt afhankelijk van de indicatie.”

De onderzoekers bij Voortplantingsgeneeskunde zijn vooral geïnteresseerd in de redeneringen achter de keuze. “Waarom zijn mensen voor of tegen, wat zijn hun beweegredenen, zijn die gestoeld op argumenten die kloppen, en wie gaat er eigenlijk over? Dat soort vragen”, zegt Repping. “Je kunt bijvoorbeeld tegen het slimmer maken van kinderen zijn, maar ontstaat er toch druk om mee te doen als heel veel mensen dit gaan doen?”

Het instellen van een moratorium – een onderzoeksstop – vinden Repping en Hendriks geen goed idee. Juist goed wetenschappelijk onderzoek kan helderheid verschaffen over de effectiviteit en veiligheid van crispr/cas en vergelijkbare technieken.

Ook moleculair biologen Ben Berkhout en Atze Das van de afdeling Medische Microbiologie vinden een moratorium geen goed idee. Zeker niet voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. “Maar als iemand iets met klinische toepassingen in embryo’s gaat doen, dan moeten we toch even diep nadenken”, zegt Berkhout. “Dat

AMC magazine

Focus

gaat over wijzigingen in de kiembaan. Als we dat echt niet willen, dan moeten we het ook niet toestaan. Voor verder onderzoek lijkt me een stop echter ongewenst.”

Samen met Das en eerste auteur Gang Wang publiceerde Berkhout recentelijk een artikel dat het belang van verdere research onderstreept. Ze maakten met crispr/cas menselijke cellen immuun tegen infectie met hiv. Ze constateerden – en dat was nieuw en verrassend – dat het virus erg snel onder die resistentie uitkroop. Hoe krijgt hiv dat voor elkaar?

Das: “Met crispr/cas knippen we op een vooraf gedefinieerde plaats in het hiv-DNA, wat het virus remt.

Het gat wordt door bestaande DNA-reparatiemechanismen snel en automatisch gedicht. Het merkwaardige was, dat de mutaties die nodig zijn om onder de resistentie uit te kruipen allemaal in de directe nabijheid ontstonden van die crispr/cas-‘knipplaats’. Toen we nauwkeuriger keken, zagen we daar allerlei deleties en inserties: stukjes DNA die eruit zijn gegooid of juist zijn ingevoegd. Dat wijst op rafelige, morsige reparaties op die knipplaats. Dit leidt tot veel diversiteit, waar via natuurlijke selectie hiv-varianten uit voortkomen die ontsnappen aan de remming. Kortom: juist het knippen dat immuniteit tegen hiv veroorzaakt, genereert door het reparatiemechanisme zoveel genetische variatie dat het virus weer snel aan de remming en resistentie ontsnapt.”

“Het mechanisme moet voor de volle honderd procent werken, anders krijg je geen genezing” Het onderzoek toont aan dat hiv gemakkelijk aan remming door crispr/cas kan ontsnappen als het slechts op één plaats wordt aangevallen. Waarschijnlijk gaat ontsnappen veel moeilijker als je het virus-DNA op

8

meerdere plaatsen tegelijkertijd aanpakt met crispr/ cas. Dan moeten op die plaatsen tegelijkertijd mutaties ontstaan die voorkomen dat crispr/cas het DNA kan knippen én die het virus niet mogen inactiveren.

Zo’n aanpak lijkt op de remming van hiv met reguliere virusremmers. Bij gebruik van één remmer wordt het virus relatief gemakkelijk resistent, maar bij meerdere remmers blijkt dat erg moeilijk.

De research van de afdeling Medische Microbiologie heeft dus consequenties voor toekomstige behandelingen. Berkhout: “Antivirale therapie voor hiv-patiënten werkt goed, maar het liefst verwijder je alle met hiv geïnfecteerde cellen. Bijvoorbeeld door het virale DNA uit het genoom te knippen. Met crispr/cas kan dat in principe, zelfs voor patiënten met hiv dat resistent is geworden voor de gebruikte antivirale middelen.”

De technieken voor zo’n (gen)therapie bestaan in feite al. Berkhout: “Je kunt dat crispr/cas-systeem via een virus dat je als ‘vervoermiddel’ gebruikt bijvoorbeeld inbrengen in T-cellen, waar hiv zich altijd in verstopt. Of nog beter, de therapie richten op de bloedvormende stamcellen die de bron zijn van de T-cellen, zodat je de therapie niet regelmatig hoeft te herhalen.”

De aanpak klinkt veelbelovend, maar zoals vaker zit er een addertje onder het gras. Das: “Je zou bijna denken dat we mensen kunnen gaan genezen. Maar dat lukt pas als je elke kopie uit elke lichaamscel opruimt.

Op dit moment zijn we er niet van overtuigd dat crispr/ cas daartoe in staat is. Het mechanisme moet voor de volle honderd procent werken, anders krijg je geen genezing.”

Ook over de specificiteit bestaan zorgen, want crispr/cas moet uitsluitend het hiv-DNA in geïnfecteerde cellen knippen. Berkhout: “Al gaat het maar in minder dan één procent van de gevallen in ander DNA knippen, dan zijn de rampen niet te overzien. Nog een goede reden om vooral onderzoek naar het mechanisme te blijven doen.”

juni 2016

Wetenschap kort

Astmapatiënt heeft vaker longembolie

Vaak complicaties bij meningitis

Niet altijd röntgenfoto bij polsbreuk

Patiënten met astma hebben vaker last van longembolieën. Dat is het gevolg van een te sterke bloedstolling. De stolling wordt door verschillende factoren beïnvloed: de ernst van de ziekte, (virus)infecties waar astmapatiënten vaak last van hebben en het gebruik van corticosteroïden, de standaardbehandeling bij astma.

Dat concludeert Christof Majoor in zijn proefschrift, waarop hij 23 juni hoopt te promoveren.

Bij een groot deel van de patiënten met bacteriële meningitis (hersenvliesontsteking veroorzaakt door een bacterie) treden complicaties op. Zo krijgt een kwart van hen een herseninfarct. Wat zeldzamer is een hartklepontsteking; dat komt bij twee procent van de gevallen voor. Beide complicaties gaan gepaard met een slechte uitkomst en een grote kans op overlijden. Dat blijkt uit het proefschrift van Marjolein Lucas, die 17 juni hoopt te promoveren.

Een blessure aan de pols is een van de meest voorkomende redenen waarom mensen de Spoedeisende Hulp bezoeken. Ongeveer veertig tot vijftig procent van hen heeft een breuk in het uiteinde van het spaakbeen. Uit onderzoek van Monique Walenkamp blijkt dat artsen door middel van een lichamelijk onderzoek al goed onderscheid kunnen maken tussen patiënten met en patiënten zonder een breuk op die plek. Toch wordt het merendeel (99,6 procent) van de patiënten doorverwezen voor een röntgenfoto van de pols. Walenkamp promoveerde 27 mei op onderzoek naar de diagnose, behandeling en prognose van patiënten met een trauma aan de pols.

Majoor begon aan zijn onderzoek omdat artsen vermoedden dat astmapatiënten vaker een longembolie doormaken. Hij analyseerde databases, deed klinisch onderzoek naar het effect van prednison (een corticosteroïde) op de stolling bij gezonde proefpersonen en bij patiënten met astma, en onderzocht het effect van een opzettelijke virusinfectie bij gezonde proefpersonen op de stolling.

Uit zijn bevindingen blijkt dat het vermoeden van de artsen klopt. Hij hoopt dat dokters zich er meer bewust van zullen zijn dat patiënten een grotere kans hebben op een longembolie als zij een ernstige vorm van astma hebben, en ook tijdens astma-aanvallen die veroorzaakt worden door een virus en als de aanvallen behandeld worden met corticosteroïden. In de toekomst moet worden onderzocht of het nodig is om deze hoog-risicopatiënten uit voorzorg te behandelen met bloedverdunners.

Daarnaast stelt de promovendus dat behandeling met corticosteroïden niet alleen bij astmapatiënten een verhoogd risico op longembolieën met zich meebrengt, maar waarschijnlijk bij alle patiënten die deze medicijnen nodig hebben.

Majoor won voor zijn research naar prednison en bloedstolling vorig jaar de publieksprijs van het Longfonds.

Foto: Bert Spiertz/Hollandse Hoogte

Lucas baseerde haar onderzoek op twee grote landelijke studies: de ene liep tussen 1998 en 2002, en de andere van 2006 tot heden. Ze keek naar de incidentie (hoe vaak komt bacteriële meningitis voor), klinische kenmerken, complicaties en hoe het patiënten is vergaan. Ook wilde ze weten wat de uitkomst is bij patiënten die in een diep coma het ziekenhuis binnenkomen. Dat laatste gebeurt in drie procent van de gevallen. Verrassend genoeg bleek eenvijfde van deze comapatiënten alsnog volledig te herstellen. Daarom is het belangrijk om het bij deze categorie niet te snel op te geven, stelt Lucas.

Een groot deel van de patiënten die bacteriële meningitis overleven, houdt restverschijnselen, zoals neurologische uitval, gehoorverlies, epilepsie en cognitieve problemen. Het is van belang om de restverschijnselen in een vroeg stadium te ontdekken, zegt Lucas. Zo voorkom je een ontwikkelingsachterstand bij kinderen en slaag je er beter in om volwassenen succesvol terug te laten keren in de maatschappij.

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

De promovenda ontwikkelde en valideerde klinische beslisregels die artsen kunnen ondersteunen bij de beslissing om niet routinematig voor iedere patiënt een röntgenfoto aan te vragen. Deze klinische beslisregel voor zowel volwassenen als kinderen noemde ze respectievelijk de Amsterdam Wrist Rules (AWR) en de Amsterdam Paediatric Wrist Rules (APWR).

Walenkamp concludeert daarnaast dat er in Nederland een aanzienlijke variatie is in de behandeling van patiënten met een breuk in het uiteinde van het spaakbeen. De variatie kan niet volledig worden verklaard door het type ziekenhuis en karakteristieken van de patiënten.

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

Sociale ongelijkheid rokers In groepen mensen met een lage sociaal-economische status (SES) wordt vaker gerookt en treden vaker gezondheidsproblemen op in verband met het roken dan in groepen met een hoge SES. Tot op heden hebben aanpassingen van het tabaksbeleid er niet toe geleid dat de verschillen tussen beide groepen kleiner zijn geworden. Mirte Kuipers zocht uit wat wél zou kunnen werken. Ze hoopt 2 juni hierop te promoveren.

Roken is één van de belangrijkste oorzaken van vroegtijdige sterfte, onder meer doordat roken een grote bijdrage levert aan het ontstaan van hart- en vaatziekten, kanker en longaandoeningen. Als we zouden kunnen voorkomen dat jongeren beginnen met roken, zou de sterfte aan de meest voorkomende doodsoorzaken drastisch dalen. Om hiertoe een aanzet te geven, bracht Kuipers de sociaal-economische verschillen in kaart op het gebied van rookgedrag in Europa. Daarnaast evalueerde ze de effecten van tabaksbeleid in diverse Europese landen.

Uit haar onderzoek blijkt dat de schoolprestaties van jongeren meer voorspellend zijn voor hun rookgedrag dan de sociaal-economische status van hun ouders. Hoe veel er gerookt wordt binnen de bevolking verandert over de tijd en verschilt per land. Deze variaties hangen samen met de ontwikkeling van tabaksbeleid.

Beleid was in de meeste gevallen effectief voor hoog en laag opgeleiden, maar sociaal-economische verschillen werden niet kleiner.

Kuipers concludeert dat deze verschillen mogelijk verkleind kunnen worden door verkrijgbaarheid van tabak moeilijk te maken, individuele steun te bieden op scholen aan leerlingen die minder goed presteren, en roken minder normaal te maken zonder rokers daarbij te stigmatiseren of tot een symbool van rebellie te bestempelen.

Foto: Jurgen Huiskes/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Lokale behandeling kanker

Tumoren elektro­ cuteren Kwaadaardige tumoren worden steeds vroeger ontdekt. Dat kan per toeval zijn, wat bij kleine niertumoren vaak gebeurt.

Omdat er tegenwoordig meer CT-scans en MRI-beelden worden gemaakt, zien radiologen ze nog voordat de patiënt klachten heeft. Van de grofweg 2200 niertumoren die jaarlijks in Nederland worden gevonden, is zestig procent op die manier ontdekt.

Prostaatkanker wordt steeds eerder

10

Tumoren te lijf gaan met elektriciteit, dat is in een notendop wat Irreversibele Elektroporatie (IRE) doet. De experimentele behandeling richt zich specifiek op kankercellen, terwijl gezonde weefsels zo veel mogelijk worden gespaard. Willemien van den Bos en Peter Wagstaff promoveerden 26 mei op onderzoek naar IRE bij prostaat- en nierkanker. Door Irene van Elzakker vastgesteld vanwege screening, verbeterde beeldvormende technieken, het uitgebreider nemen van prostaatbiopten en het vaker testen op een bepaald eiwit (PSA) in het bloed. Daardoor is de gemiddelde leeftijd waarop prostaatkanker ontdekt wordt met zo’n tien jaar gedaald.

Omdat artsen er zo vroeg bij zijn, is het vaak mogelijk om de tumor succesvol te behandelen. Nadeel van de huidige behandelingen is echter dat ze nogal ingrijpend

zijn. Bij prostaatkanker zijn ze gericht op de hele prostaat, wat leidt tot bijwerkingen die de kwaliteit van leven van de patiënt flink aantasten. “Bij tumoren met een laag- tot middelmatig risico is soms sprake van overbehandeling”, zegt promovenda Willemien van den Bos. Dat ligt bij nierkanker anders. Als de patiënt naast de niertumor geen andere ernstige ziekte heeft, is een niersparende operatie de eerste keus. Daarbij wordt een

Lokale behandeling kanker deel van de aangetaste nier weggesneden.

Komt iemand niet in aanmerking voor zo’n zware ingreep – vanwege leeftijd, aanleg om meerdere tumoren te ontwikkelen of omdat hij meerdere ernstige aandoeningen heeft – dan gaat de voorkeur uit naar het lokaal behandelen van de tumor (focale therapie). “Dat kan door bevriezing of verhitting”, vertelt promovendus Peter Wagstaff. Nadeel van deze therapieën is dat er schade kan ontstaan aan omringende bloedvaten, zenuwen en het afvoersysteem van de nieren. De aanwezigheid van bloedvaten in de buurt van de tumor zorgt voor temperatuursschommelingen waardoor het bevriezen of verhitten minder succesvol is.

Daardoor kan de tumor terugkomen.”

“De techniek bestaat al een tijdje, maar werd voor andere doeleinden gebruikt” Beide promovendi onderzochten een nieuwe behandeltechniek die deze problemen in theorie niet heeft. Irreversibele Elektroporatie of IRE is een techniek die gebruik maakt van elektriciteit om tumorcellen te doden. Dat werkt als volgt: in de tumor worden twee of meer kleine naalden gestoken. Daartussen loopt elektriciteit.

Door de stroom ontstaan kleine openingen – nanoporiën – in het omhulsel van de cellen. Als de intensiteit van de elektriciteit hoog genoeg is, zijn deze openingen permanent en zullen de cellen afsterven.

“De techniek bestaat al een tijdje, maar werd voor andere doeleinden gebruikt”, vertelt Wagstaff. “Bijvoorbeeld om medicijnen in een tumorcel te krijgen.

Tijdens deze procedure viel het op dat de cellen doodgingen als je de intensiteit van de elektrische pulsen opvoerde. Geleidelijk aan vormde zich de gedachte dat de techniek ook zonder medicijnen gebruikt kon worden.”

Meer mogelijkheden

Inmiddels wordt IRE experimenteel toegepast bij kanker aan de alvleesklier, de lever, het bekken, de nieren en de prostaat. Bij de nieren is vooral onderzoek gedaan met proefdieren. Wagstaff keek bij gezonde varkens wat er precies in het nierweefsel en de omringende structuren gebeurt als je IRE toepast, en of er kans bestaat op schade door de hoge temperaturen die kunnen ontstaan tijdens de behandeling.

“IRE biedt meer mogelijkheden omdat je

11

gerichter kunt werken, met minder kans op schade aan gezond weefsel. Dat komt goed van pas bij kleine niertumoren die moeilijk te bereiken zijn omdat ze aan de binnenkant zitten, in de buurt van bloedvaten en de urineleider.”

Wagstaff trof eveneens voorbereidingen voor het eerste onderzoek met patiënten in het AMC. De bedoeling is om twintig proefpersonen in de studie op te nemen. “Aanvankelijk wilden we mensen behandelen met een grote niertumor bij wie de hele nier eruit moet”, legt de promovendus uit. “Dan kun je goed zien of IRE alle tumorcellen heeft aangepakt en of er eventueel schade is aan het omringende weefsel. Inmiddels zijn de eerste resultaten van een vergelijkbare studie elders in de wereld beschikbaar waaruit blijkt dat IRE in de nieren veilig is. We kunnen daarom ook in het AMC de stap maken naar het behandelen van niertumoren met IRE zonder dat naderhand chirurgie nodig is. Mijn opvolgster zal aan dit onderzoek verder werken.”

“Het was fantastisch dat ze wilden meewerken, want ze moesten twee keer naar het ziekenhuis” Bij tumoren aan de alvleesklier en de lever zijn al successen geboekt met IRE. Daar steeg de levensverwachting van uitbehandelde patiënten. Wagstaff: “De uitkomstmaat bij het behandelen van de meeste vormen van kanker is of de kanker wegblijft, waardoor de patiënt blijft leven. Voordat je zeker weet of IRE bij niertumoren werkt, moet er dus minstens vijf tot tien jaar afgewacht worden of de kanker weg blijft. In de studie die mijn opvolgster gaat uitvoeren, kijken we of de behandeling veilig is en of ze op korte termijn effectief is. De beste behandeling om iemand tumorvrij te krijgen, is momenteel nog altijd een chirurgische ingreep. Als de patiënt het aankan.”

Bij prostaatkanker is de standaard behandeling vrij rigoureus, maar bij tumoren met een laag of gemiddeld risico niet per se het best: de hele prostaat gaat eruit of het orgaan wordt volledig bestraald. Met alle nare bijwerkingen van dien, zoals erectieproblemen, plasklachten en pijn. Daarom is er onder urologen grote belangstelling voor lokale therapieën.

De eerste publicaties over IRE bij patiënten met prostaatkanker kwamen uit Londen en Sydney en lieten veelbelovende

resultaten zien. Van den Bos zette de eerste patiëntenstudie in Nederland op. Er deden zestien personen aan mee, allemaal mensen bij wie de prostaat er sowieso helemaal uit moest. “Het was fantastisch dat ze wilden meewerken, want ze moesten twee keer naar het ziekenhuis voor een ingreep onder narcose. Eén keer voor de IRE-procedure, en een maand later om de hele prostaat te laten verwijderen”, vertelt de promovenda, die keek wat de techniek met het weefsel doet en welke bijwerkingen er optreden. Ook mat ze via vragenlijsten de kwaliteit van leven van de patiënt gedurende de periode vóór en vier weken na de ingreep.

“Tijdens de evaluatie van het weefsel onder de microscoop, en op de MRIscans en contrast-echobeelden zagen we vier weken na de IRE-behandeling volledig verlittekend, dood weefsel in het gebied waar de naalden waren geplaatst.

Patiënten hadden weinig tot geen pijn en ervoeren lichte irritatie bij het urineren. Ze konden de eerste dagen wat slechter plassen. Na twee weken hadden ze nauwelijks meer last van bijwerkingen. Op het gebied van erecties was er geen achteruitgang.

Hun kwaliteit van leven bleef op alle vlakken gelijk.”

Veelbelovend

Voor Van den Bos kreeg haar promotie-onderzoek een mooi vervolg. Ze presenteerde haar onderzoeksresultaten eind vorig jaar op een congres in Australië, en trok daarmee de aandacht van de Australische professor Phillip Stricker, expert op het gebied van prostaatkanker. Hij was op zoek naar iemand die studies naar de werkzaamheid van IRE bij prostaatkankerpatiënten kon opzetten, en bood de promovenda een baan aan in Sydney. Momenteel werkt Van den Bos daar aan een grote IRE-studie bij patiënten die na bestraling opnieuw prostaatkanker krijgen en nog een kleine tumor hebben.

“Wat de bijwerkingen betreft, is IRE veelbelovend bij prostaatkanker. Maar het belangrijkste is natuurlijk dat je de tumor goed aanpakt. Op dit moment loopt er een grote studie in het AMC waarbij patiënten met een tumor aan één kant van de prostaat met IRE behandeld worden. Daarbij worden ze nauwlettend in de gaten gehouden. Na een half jaar wordt door middel van biopten gecheckt of de tumorcellen echt weg zijn. Hieraan nemen acht centra deel. Maar of IRE echt goed genoeg is, weten we pas na studies waaraan honderden patiënten meedoen.”

AMC magazine

Het leven na de intensive care

Bewegen aan de beademing Veel intensive care-patiënten ervaren na ontslag ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.

Marike van der Schaaf, bijzonder lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam, zoekt naar mogelijkheden om die bijeffecten te voorkomen. Zitten, lopen en fietsen tijdens de opname kunnen soelaas bieden.

Door John Ekkelboom Dankzij medische en technologische ontwikkelingen overleven steeds meer patiënten een opname op een intensive care (IC). Maar veel van hen krijgen juist door die opname vervolgens te maken met een verminderde kwaliteit van leven. Ruim twintig jaar geleden constateerden Marike van der Schaaf en haar collega Juultje Sommers, beiden fysiotherapeut op de afdeling Revalidatie van het AMC, deze keerzijde. Hun onderzoek naar dit fenomeen leidde in 2009 tot een proefschrift van Van der Schaaf. Inmiddels zet ze haar werk voort als bijzonder lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam, waar ze dinsdag 7 juni haar lectorale rede zal houden.

Welk inzicht verschafte uw proefschrift destijds?

“De IC-geneeskunde, een relatief jong specialisme, is altijd gericht geweest op overleving. Voor de gevolgen van zo’n opname was nauwelijks aandacht. Wij hebben ongeveer 450 patiënten gevolgd die minimaal twee dagen op de intensive care in het AMC hadden gelegen. Ons vermoeden werd bevestigd. We zagen dat een jaar na ontslag veel van hen nog steeds kampten met lichamelijke, cognitieve en/of psychische problemen. Ook familieleden lieten weten dat ze last hadden van angsten. Ons onderzoek en enkele studies in de Verenigde Staten en Canada hebben ertoe geleid dat

12

dit complex van symptomen, die bovenop de problemen ontstaan waarvoor een patiënt is opgenomen, een naam heeft gekregen: het Post Intensive Care Syndrome. Daarmee hebben we PICS wereldwijd op de kaart gezet. We schatten dat in ons land jaarlijks 25.000 tot 28.000 mensen met PICS uit een ziekenhuis worden ontslagen.”

Kunt u de genoemde symptomen van PICS nauwkeuriger omschrijven?

“De lichamelijke problemen staan op de voorgrond.

Doordat die patiënten continu stil liggen, treedt er versneld spierzwakte op. Ook medicijnen, zoals corticosteroïden en neuromusculaire blokkers, versterken dat aftakelingsproces. Bovendien kan door zuurstoftekort het brein beschadigen, waardoor de centrale aansturing van de zenuwen niet meer goed verloopt. Verder kunnen gewrichten stijf en pijnlijk worden en zijn patiënten vaak kortademig en erg moe. Op cognitief gebied zie je stoornissen in concentratie, korte termijngeheugen, het plannen en in het organiseren van de dagelijkse activiteiten. Psychische problemen komen ook veel voor. Een op de drie patiënten lijdt aan angst en depressies en een op de vijf krijgt posttraumatische stress. Hoe langer iemand op een IC ligt, hoe groter al die risico’s zijn.”

juni 2016

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Het leven na de intensive care

U heeft met uw promotie-onderzoek aangetoond dat PICS daadwerkelijk bestaat. Het AMC faciliteert u nu met uw lectoraat. Welke vervolgstappen gaat u zetten?

“Ons doel is om al tijdens een IC-opname PICS zoveel mogelijk te voorkomen door patiënten vroegtijdig te mobiliseren en te activeren. Het gaat om praktijkgericht onderzoek waarbij we naast de patiënten ook zorgprofessionals, docenten en studenten van de Hogeschool van Amsterdam betrekken. De eerste stappen daartoe hebben we gezet. Probleem is dat het hier om zeer ernstig zieke mensen gaat. De therapie moet dus veilig zijn. Mijn collega Juultje Sommers heeft inmiddels criteria opgesteld die aangeven wanneer het veilig is om een patiënt uit bed te halen. Verder hebben we tilliften aangeschaft en stoelen met een goede ondersteuning. Het mooie is dat binnen de IC de attitude ten aanzien van mobiliseren is veranderd. Het uitgangspunt is nu dat alle patiënten uit bed gaan tenzij er contraindicaties zijn. Voorheen ging deze overweging altijd gepaard met discussies, waardoor patiënten minder snel en minder vaak uit bed gingen. Die winst hebben we al geboekt.”

Is zitten in plaats van liggen al voldoende om PICS tegen te gaan?

“Het is een stap in de goede richting, omdat daardoor de doorbloeding weer beter op gang komt. Maar we willen de patiënten liefst al trainen terwijl ze nog aan de beademing en het infuus liggen. Een mogelijkheid is om ze te laten oefenen op een bedfiets. Specifiek voor deze doelgroep, die maar een klein beetje spierkracht heeft, moeten we daarom een trainingsprogramma ontwikkelen. Ook willen we weten welke vorm de

13

beste resultaten geeft: interval-, duur- of piektraining.

Daarnaast zijn we een pilot begonnen samen met het Amsterdamse bedrijf Motekforce Link, dat hightech revalidatie-apparatuur ontwikkelt. Gezamenlijk hebben we een prototype loopband ontwikkeld waarmee IC-patiënten mechanisch ondersteund kunnen lopen. Daarmee is het al gelukt om iemand met waanzinnig veel spierkrachtverlies na honderd dagen op de IC weer te laten lopen. We willen kijken of we dit hulpmiddel standaard kunnen inzetten. Overigens kunnen we alle expertise die we met onze onderzoeken opdoen, straks ook toepassen bij oudere patiënten in ziekenhuizen en ernstig zieke chirurgische patiënten die na opname met gelijksoortige problemen te maken kunnen krijgen.”

Staat PICS dankzij jullie inspanningen inmiddels hoger op de agenda van zorgprofessionals?

“Binnen de IC wel, maar na het verblijf op een IC worden de patiënten meestal doorverwezen naar andere specialistische afdelingen waar PICS nog nauwelijks bekend is. We pleiten ervoor dat binnen de paramedische opleidingen en de studies geneeskunde en verpleegkunde dit syndroom als vast onderdeel wordt opgenomen in het curriculum. En we hebben laatst PICS op een ludieke wijze in de schijnwerpers gezet.

Als zorgprofessionals van de IC en de afdeling Revalidatie hebben we samen met een aantal ex-IC-patiënten en mantelzorgers meegedaan aan de AMC-loop. Zo wilden we beklemtonen dat bewegen belangrijk is voor deze vergeten groep patiënten.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Albert Jan Kr (1976) uiter is best uursku ge, zelf ndistandig en opr onderz ichter o eker van he voor P t Instit ubliek uut e Waa zich ric rden, d ht op h at et verb van de eteren publie ke zaa k.

Illustratie: Herman Geurts

Doorgeslagen marktdenken

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden.

Hoewel – zijn we echt zoveel vrijer? Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 4: Albert Jan Kruiter over de teloorgang van de zelfredzaamheid.

14

juni 2016

De vrijheidsillusie De negentiende-eeuwse, Franse denker Alexis de Tocqueville peinsde zijn hele leven over vrijheid. Aan het einde van dat leven kon hij zijn studieobject desondanks maar op één manier karakteriseren: ‘Vrijheid, dat verheven doel, dat (ik moet het toegeven) iedere analyse trotseert. Omdat het iets is dat je moet voelen. Logica maakt er geen deel van uit.’

Wat niet wegneemt dat hij het vaak probeerde, dat analyseren van vrijheid.

Daarom kreeg hij nog op zijn sterfbed het boek On Liberty van zijn goede vriend John Stuart Mill opgestuurd. Er bleek hem geen tijd meer vergund om het te lezen. Anders had hij kunnen zien dat Mill veel van hem, De Tocqueville, had geleerd en blijkbaar wel degelijk enige logica in zijn analyses ontwaarde. Met reden. Als het gaat over individuele vrijheid, kun je ook vandaag nog moeilijk om De Tocqueville heen en ik zal uitleggen waarom.

In Amerika waren geen overerfbare posities, mensen hadden er dezelfde rechten De Tocqueville zag vrijheid als het voornaamste wapen tegen de uitwassen van de democratische cultuur en de democratische staat. Wat hem betreft waren dat respectievelijk de tirannie van de meerderheid en despotisme. Hij was ervan overtuigd dat niet zozeer vrijheid, als wel het streven naar gelijkheid de dominante kracht in democratische samenlevingen zou worden.

Dat streven naar gelijkheid signaleerde hij voor het eerst toen hij in 1831 door Amerika reisde om er democratie te bestuderen. Het boek dat hij in de acht jaar daarna schreef, De la Démocratie en Amérique, is volgens sommige waarnemers nog steeds de beste publicatie over democratie ooit. De Tocqueville verklaarde veel van wat er goed en minder goed ging in Amerika vanuit ‘de gelijke omstandigheden’ die de Amerikanen kenden. In Amerika waren geen overerfbare posities, zoals in Frankrijk, er bestond geen aristocratie, mensen hadden er dezelfde rechten. Dat leidde er toe dat ze het land zelf moesten maken. Er was ook geen specifieke kaste of klasse die de plicht had om de publieke zaak vorm te geven, zoals in een aristocratisch systeem.

De manier waarop de Amerikanen scholen, brandweerkazernes en ziekenhuizen neerzetten, zonder veel bemoeienis vanuit de overheid, vond De Tocqueville

15

opmerkelijk. Het ‘gezamenlijk oplossen van gezamenlijke problemen’ wees hij aan als belangrijkste kenmerk van democratie.

Doordat mensen actief deelnemen aan het oplossen van publieke problemen, stelde hij, kunnen ze er invloed op uitoefenen. Wie bijvoorbeeld medeoprichter van een school is, kan in het verlengde daarvan ook invloed uitoefenen op de manier waarop zijn of haar kinderen onderwijs krijgen. En in Amerika mócht ook iedereen invloed uitoefenen, want iedereen was gelijk.

Overheidservaring

In Frankrijk lag dat anders. Daar keken mensen vooral naar de overheid om publieke oplossingen en diensten te leveren.

En als die hun niet bevielen, kwamen ze in opstand – dat gebeurde ook regelmatig.

Je zou kunnen zeggen dat de Amerikanen een ‘democratische ervaring’ creëerden, en de Fransen een ‘overheidservaring’ als het ging om publieke problemen.

De Tocqueville zag Frankrijk daarom vooral als een democratische staat en Amerika meer als een democratische samenleving.

De Amerikanen waren behept met ‘welbegrepen eigenbelang’. Die begrepen dat ze soms concessies moesten doen aan hun eigen belangen om het publieke belang (een school, een ziekenhuis, een politiepost) te realiseren. Fransen stelden altijd hun eigen belang voorop, en juist daardoor kon de overheid de publieke zaak monopoliseren.

De Tocqueville voorspelde dat die ontwikkeling zou leiden tot een milde vorm van despotisme. Tot een bureaucratische, regulerende overheid, die burgers moet bedienen die zichzelf steeds minder willen inzetten voor de samenleving. Volgens De Tocqueville zou de bureaucratieop den duur zo ver voortschrijden, dat uitgevaardigde regels ook voor de overheid zelf onbegrijpelijk zouden worden. Met willekeurige effecten al gevolg. Maar dat ‘despotisme’ zou anders zijn dan het despotisme van tirannen: het zou het onverwachte effect zijn van goede bedoelingen. Bovendien zouden burgers er zelf om vragen. Wat hij aanduidde als ‘mild despotisme’ duidde niet zozeer op een persoon, een politicus, een machthebber, als wel op een systeem dat niet meer te beheersen was.

Het monopoliseren van het publieke domein door de overheid, nog steeds volgens De Tocqueville, zou ten koste gaan van de vrijheid van burgers. Terwijl ze die vrijheid juist nodig hadden om een almachtige staat te voorkomen. Hij doelde daarbij vooral op de publieke vrijheid om samen met andere burgers publieke problemen op

te lossen. Die vrijheid, voorzag hij, zouden mensen graag inleveren voor een overheid die voorstelde hen op hun wenken te bedienen. Een overheid die hun eigen belang zou behartigen, in plaats van het publieke belang.

Zo’n overheid zou volgens De Tocqueville wellicht rechtvaardiger zijn dan aristocratische of monarchistische regimes, ze zou armoede kunnen verdrijven en gelijke kansen bieden, maar mensen ook individualistischer maken. Omdat die nog maar zelden in een situatie zouden komen waarin ze gezamenlijke problemen gezamenlijk op moesten lossen.

De democratische overheid, kortom, zou ten koste gaan van het democratisch burgerschap. Mensen werden er als individu onmachtig door en als collectief onhandig. Uiteindelijk zou de staat daardoor het publieke domein monopoliseren.

“There ain’t such thing as society”, sprak Thatcher veelbetekenend Veel van de twintigste-eeuwse denkers die vaak als de aartsvaders van het neoliberalisme worden gezien, omhelsden De Tocqueville. Denk bijvoorbeeld aan Friedrich Hayek, bekend van The Constitution of Liberty (1960) en aan Milton Friedman (The Road To Serfdom, 1944). In De Tocqueville’s waarschuwing tegen een almachtige, bureaucratische, onbeheersbare en willekeurige overheid herkenden ze veel van wat ze zagen in Oost-Europa en in de Verenigde Staten. Ze wilden de ‘vrijheid’ beschermen tegen alomvattende overheidssystemen.

Maar daarbij waren ze meer uit op oplossingen dan De Tocqueville, die vooral analyseerde. Niet alleen de civil society, maar vooral ook de vrije markt zou volgens hen een belangrijke garantie moeten zijn tégen een almachtige staat en voor de vrijheid. Een vrije markt waar De Tocqueville het nauwelijks over had gehad.

In de jaren tachtig van de vorige eeuw waren het met name Margareth Thatcher en Ronald Reagan die het primaat van de vrije markt aangrepen om de overheid te verkleinen in respectievelijk het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. “There ain’t such thing as society”, sprak Thatcher veelbetekenend. Alleen overheid en markt, en de eerste vond ze te groot. Geestverwant Reagan zag de overheid nadrukkelijk

AMC magazine

De vrijheidsillusie niet als oplossing voor onze problemen maar – getuige zijn eerste inaugurele rede – als het voornaamste probleem.

In de jaren negentig gingen veel overheden in de westerse wereld nog een stap verder.

Aangejaagd door het invloedrijke Reinventing Government van David Osborne en Ted Gaebler gaven ze niet alleen de markt een grotere rol, ze bepaalden ook dat overheden als bedrijven moesten gaan werken. Zo privatiseerde de Nederlandse overheid bijvoorbeeld de spoorwegen en de PTT. Ministeries en gemeenten moesten vooral efficiënt gaan werken. Bedrijfsmodellen werden leidend. Als burgers zich als klanten zouden opstellen, kunnen overheden beter functioneren. Dat klanten vooral hun eigen belang zullen benadrukken, niet zozeer elkaars belang en laat staan een publiek belang, zagen ze over het hoofd.

Merkwaardige paradox

De financieel-economische crisis die in 2008 uitbrak, leek aanvankelijk de nekslag te worden voor het marktperspectief. De opvatting dat bedrijven beter functioneren dan overheden bleek niet langer vol te houden. Maar linksom of rechtsom: die overheden moesten sterk bezuinigen.

Omdat de economie stokte en er minder belastinginkomsten binnenkwamen, maar ook omdat vergrijzing en technologische middelen vroegen om steeds meer publiek gefinancierde oplossingen.

Dit alles leidde er vooral toe dat in het bedrijfsmatig werken, maar ook in nieuwe bedrijfsmodellen, de bezuiniging voorop kwam te staan in plaats van de vrijheid. De efficiency in plaats van de verantwoordelijkheid. Feitelijk ‘ontzielden’ bestuurders daarmee de gedachten van De Tocqueville, Hayek en Friedman. De roep om vrijheid werd verruild voor een roep om doelmatigheid.

Zo raakten we opgezadeld met het concept ‘neoliberalisme’. Een stroming waarvoor opmerkelijk genoeg nauwelijks een expliciete voorstander te vinden is, terwijl de tegenstanders zich luid laten horen.

Tijdens de protesten van 2015 in het Maagdenhuis was het de gemeenschappelijke noemer waaronder de demonstranten zich verenigden. De universiteit laat rendement voor kwaliteit gaan, luidde hun kritiek. Studenten en docenten hebben nauwelijks een stem; de systeemwereld leidt de leefwereld en geld staat voorop.

Studenten voelden zich machteloos. Ze kregen te weinig vrijheid om hun eigen leeromgeving vorm te geven, zou je ook kunnen zeggen. De doorgeschoten

16

marktwerking verzuimde zelfs de klant tevreden te houden. Zou het De Tocqueville verbaasd hebben?

De burger is zich op veel terreinen als klant gaan gedragen Daarmee stuiten we op een merkwaardige paradox: het efficiencydenken is ten koste gegaan van de vrijheid die mensen hebben om hun gemeenschappelijke problemen gemeenschappelijk op te lossen. De markt mag aanvankelijk een buffer geweest zijn tegen uit de kluiten gewassen overheden, als die overheden, ziekenhuizen, universiteiten en sociale diensten als marktorganisatie gaan functioneren, slaat het marktdenken gevaarlijk door.

Precies daar ontstaat het merkwaardige verschijnsel dat we neoliberalisme zijn gaan noemen. Een publieke sector die haar ‘klanten’ maar matig tevreden houdt en die haar burgers niet in staat stelt om verantwoordelijkheid te nemen. Een sector waarbinnen efficiency in de praktijk vaak de dominante waarde blijkt. Daarmee is het openbaar bestuur letterlijk waardeloos geworden. De burger is zich op veel terreinen als klant gaan gedragen, en klanten komen nu eenmaal in de eerste plaats voor zichzelf op.

Tegelijkertijd zien we dat overheden het ‘u vraagt, wij draaien’-idioom van de markt niet kunnen waarmaken. Omdat er zelden sprake is van echte markten, omdat overheden geen bedrijf zijn (maar een politiek aangestuurde organisatie) en omdat democratische verzorgingsstaten domweg nooit bedoeld zijn om het eigenbelang ten koste van het algemeen belang te laten gaan.

‘klant’ bediende, gaat ervan uit dat mensen vooral hun eigenbelang op de korte termijn nastreven. Diezelfde overheid doet een beroep op eigen verantwoordelijkheid, eigen kracht, samenredzaamheid, burgerschap.

Waar in de jaren negentig marktwerking de overheid moest redden, moeten burgers het nu opeens zelf doen.

Waar het hen natuurlijk aan ontbreekt, is de vrijheid om dat te kúnnen.

Want inmiddels zijn we omringd door een woud van regels; regels die van alles onmogelijk maken of die willekeurig uitpakken.

Mocht het neoliberalisme al iets betekend hebben: meer vrijheid heeft het ons zeker niet geschonken. Laat staan dat het ons met die vrijheid heeft leren omgaan.

Waar marktwerking ooit een middel was om vrijheid te vergroten, is vrijheid gaandeweg een excuus geworden om marktwerking te bevorderen. Marktwerking verloor haar intrinsieke waarde ten gunste van het halen van rendement en het realiseren van bezuinigingen. Een ontwikkeling die je zowel bij publieke als bij private instellingen kunt waarnemen.

De feitelijke vrijheidsbeperking die daarvan het gevolg is, komt het gezamenlijk oplossen van gezamenlijke problemen niet ten goede. En staat daarmee haaks op de democratische cultuur – die al volgens Alexis de Tocqueville bepalend was voor de kwaliteit van democratische instituties.

Mocht het neoliberalisme al iets betekend hebben: meer vrijheid heeft het ons zeker niet geschonken Het gevolg is een neerwaartse spiraal: een spiraal van overheden die de burger oproepen om verantwoordelijkheid te nemen en burgers die vinden dat de overheid verantwoordelijkheid moet nemen. Waar dat toe leidt, zag De Tocqueville al aankomen: centralisatie, controle, bureaucratie. Een dienstverlenende, bedrijfsmatig georganiseerde overheid die mensen jarenlang als

juni 2016

Computergestuurd opereren De computer ‘wint’ het van het blote oog van de chirurg. Dat stelt mond-, kaak- en aangezichtschirurg Leander Dubois in zijn proefschrift over de optimale reconstructietechnieken voor een gebroken oogkas. Computergestuurd opereren geeft een betere uitkomst.

Het geheim zit hem in de voorbereiding. Door Loes Magnin

Bijna filosofisch is het, zijn benadering van de chirurgie. Het gaat hem om het ‘omarmen van het concept; dat computergestuurd opereren écht voordelen oplevert’.

En daaruit voortvloeiend: ‘dat er kruisbestuiving plaatsvindt. Wat we nu toepassen in de oogkaschirurgie kan ook worden toegepast op andere gebieden’. Leander Dubois promoveert 3 juni op onderzoek naar de voorspelbaarheid van oogkasreconstructies.

Als pleitbezorger van computergestuurde chirurgie toonde hij de voordelen aan van deze geavanceerde methode ten opzichte van opereren met de conventionele technieken. Zo vroeg hij ervaren chirurgen en niet-chirurgen een inschatting te maken van de grootte en complexiteit van een oogkasfractuur. Ook vergeleek Dubois de traditionele reconstructie met een genavigeerde aanpak en de klinische meerwaarde van op maat geprinte 3Doogkasimplantaten. Het resultaat laat zich raden: de moderne 3D-technologie wint het van het timmermansoog. Sterker nog, de ervaring van de operateur bleek van beperkte waarde. De technologie kan zorgen voor een kleinere foutmarge.

“Dat fascineert me: wat je denkt dat je doet en wat je werkelijk doet, is niet altijd

17

congruent”, zegt Dubois. “Als je vertrouwt op het blote oog, is er vaker sprake van overcorrectie. Daardoor kan de chirurg de inschatting maken dat een ingreep nodig is, terwijl dat niet altijd waar blijkt als je de computergegevens hebt geanalyseerd.”

Nog een voordeel: “Met slimme software kunnen we een voorgevormd oogkasimplantaat passen zonder hinder te ondervinden van weefsel dat het zicht belemmert. Die oogkasimplantaten hebben diverse maten, vergelijkbaar met een pak dat je in de winkel koopt. De beste pasvorm kan vooraf gekozen worden. Vervolgens kun je een implantaat wel op tien manieren in een oogkas plaatsen. Maar er is er slechts één die het ideaal het meest benadert. Dat ondervang je door deze methode. Je besluit al van tevoren hoe je het gaat aanpakken en niet pas tijdens de operatie.”

Wisselende resultaten

“Een goede digitale planning bepaalt negentig procent van je succes”, aldus Dubois. “Het enige wat je moet doen, is je plan uitvoeren met de navigatie. Door deze techniek vervalt het aloude argument dat als je opereert het toch altijd anders is dan je van tevoren dacht”, stelt de promovendus.

Illustratie: Herman Geurts

Tomtom voor de oogkas Oogkaschirurgie is complex. De oogkaswand is op sommige plekken zo dun als papier en heeft weinig stevigheid. Een ferme klap leidt vaak tot verbrijzeling van die wanden. “Oogkasreconstructies zijn ingewikkeld en je mist vaak overzicht. Digitaal passen heeft dus een absolute meerwaarde. Wat je niet wil, is heel wisselende resultaten, soms mooi, soms slecht. Je wil voorspelbaarheid creëren van het volledige operatieproces.”

Beetje naar rechts

Het klinkt ideaal. Maar het vergt ook aanpassingen in de huidige benadering van oogkasreconstructies. Technologische kennis is nodig en de software en navigatieapparatuur zijn kostbaar. “In het AMC zijn we door de samenwerking met de neurochirurgie en de oogheelkunde in de gelukkige omstandigheid dat we deze apparatuur kunnen gebruiken.”

En de toekomst? “We zijn bezig met de ontwikkeling van een nieuwe navigatietechniek die je zou kunnen vergelijken met de TomTom: tijdens de operatie stuurt het programma je bij, ‘beetje naar rechts, beetje naar links’.”

AMC magazine

Interview

Onderzoek op wielen

In gesprek met prof. dr. Tessa Roseboom Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Edith van Rijs

18

Interview

Als vrouwen met een kinderwens gezonder gaan eten en meer bewegen, heeft dat dan effect op hun eigen gezondheid én die van hun kinderen?

Voor het eerst zal dat worden uitgezocht in het WOMB-project.

Trots laat Tessa Roseboom foto’s zien van ‘haar’ splinternieuwe onderzoeksbus. Van buiten oogt het voertuig als een normale bus, maar achterin is een heuse onderzoeksruimte ingericht, met een hometrainer voor conditietestjes, ECG-apparatuur voor het maken van hartfilmpjes en een opklapbare tafel voor lichamelijk onderzoek. “Je mag er nog net met een gewoon rijbewijs in rijden”, lacht de hoogleraar. Op de zijkant prijkt een logo en de tekst ‘Wetenschap op weg’. En dat is precies wat er staat te gebeuren.

De komende twee jaar rijden zes promovendi van Roseboom kriskras door Nederland om naar de deelnemers van het WOMB-project toe te gaan. Dat zijn 570 vrouwen die tussen 2008 en 2012 meededen aan een leefstijlprogramma vanwege overgewicht en een nog onvervulde kinderwens. Zij volgden zes maanden lang een leefstijlprogramma op maat onder begeleiding van een coach, die gezond eten en meer bewegen stimuleerde. Het resultaat werd bijgehouden in een voedingsdagboek en met een stappenteller. Het doel was vijf tot tien procent gewichtsafname, in de hoop dat de vrouwen sneller zwanger zouden raken.

“De helft heeft inmiddels een kind gekregen.

In deze studie willen we uitzoeken hoe het nu met de vrouwen gaat. Zijn ze afgevallen? Is hun voedingspatroon blijvend veranderd? Zijn ze meer gaan bewegen?

En waar we vooral nieuwsgierig naar zijn: werkt een gezondere leefstijl door tot in de volgende generatie?

We onderzoeken hun kinderen dus ook. Want dat allereerste begin in de baarmoeder is essentieel voor de latere gezondheid. Misschien meten we verschillen in bloeddruk of overgewicht bij de kinderen, die samenhangen met de leefstijl van de moeder tijdens de zwangerschap.”

“Met de kinderen doen we de marshmallowtest, een klassieker om zelfbeheersing te meten” Tijdens de studie wordt bloed afgenomen om vet- en suikerwaarden te bepalen. Onderzoekers meten de bloeddruk, de stijfheid van bloedvaten en ze kijken naar

19

WOMB staat voor: Women, their Offspring and iMproving lifestyle for Better cardiovascular health of both. Aan het WOMB-project werken onderzoekers van AMC, UMCG, VUMC, Wageningen Universiteit en de Universiteit van Helsinki. Tessa Roseboom (1973) hoogleraar Vroege Ontwikkeling en Gezondheid in het AMC, is coördinator. Zij deed eerder onderzoek naar de gezondheid van mensen die in de Hongerwinter zijn geboren, en toonde aan dat de voeding van moeders tijdens de zwangerschap de latere gezondheid van de kinderen beïnvloedt.

de vetverdeling op het lichaam. Al die gegevens zeggen iets over de kans op hart- en vaatziekten. Roseboom: “Het WOMB-project besteedt speciale aandacht aan de gezondheid van hart- en bloedvaten. Er is weinig onderzoek gedaan naar cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen, terwijl daar meer vrouwen dan mannen aan overlijden. Bovendien weten we dat vrouwen met zwangerschapscomplicaties zoals zwangerschapsvergiftiging, later een groter risico lopen op hart- en vaatziekten. Hetzelfde geldt voor hun kinderen. Het voorkomen van zwangerschapscomplicaties kan dus twee gezondere generaties opleveren.”

Maar het WOMB-project beperkt zich niet alleen tot hart- en vaatziekten. We kijken ook naar andere aspecten van gezondheid en naar de ontwikkeling van de kinderen. Roseboom: “Met de kinderen doen we bijvoorbeeld de marshmallowtest, een klassieker om zelfbeheersing te meten. Daarbij leggen we een marshmallow voor het kind op tafel en vertellen we dat het er twee krijgt als het van deze kan afblijven.

Vervolgens verlaten we de onderzoeksruimte en kijken vanachter een schot in de voorcabine naar het gedrag van het kind.”

Roseboom hoopt ook dat het WOMB-project ontrafelt waarom een leefstijlprogramma bij de ene vrouw wel aanslaat terwijl het bij de ander niet wil lukken. Vaak wordt dat gegooid op verschillen in sociaaleconomische status, maar Roseboom denkt dat andere factoren even goed van invloed kunnen zijn. “Denk aan de ziektegeschiedenis van de vrouw, of stress vanwege die onvervulde kinderwens. Misschien spelen er traumatische ervaringen uit het verleden, of krijgt ze weinig steun uit haar omgeving of van haar partner die ook overgewicht heeft.”

Roseboom hoopt dat veel vrouwen meedoen.

Dat is nog best spannend, want het leefstijlprogramma waaraan de vrouwen deelnamen, is alweer enige jaren geleden. En misschien hebben degenen die kinderloos bleven weinig motivatie om mee te doen. “Want waarom zou je weer geconfronteerd willen worden met je overgewicht, of met je onvervulde kinderwens? We benadrukken daarom het belang van het onderzoek voor vrouwen, en we hopen dat meedoen minder belastend is nu we zelf met onze onderzoeksetting naar de mensen toegaan.”

AMC magazine

AMC collectie

Karel Appel Het Palet, 1965 Olieverf, houten tafelblad, perspex 75 x 100 cm

Man versus doek Door Sandra Smets 20

juni 2016

AMC collectie Dat is nog eens een stevig uitziend schilderij. Een dikke wolk van witte verf zweeft boven een rode abstractie, die weer uitkijkt op een blauwe vlek, alles in rulle verfmassa’s opgehoopt. Onderling loopt een wirwar van verfdraadjes, vlekjes, vuil. Maar het is geen schilderij, of althans, niet echt. Het is een palet van Karel Appel (1921-2006). Of eigenlijk is het dat ook niet precies.

Het is een tafelblad van een meter lengte waar hij in de jaren zestig verf op mengde. Terwijl hij verf op zijn schilderijen smeet, gooide hij tussentijds zijn paletmessen op dit blad. Het is dus een palet, een instrument, maar dichter bij het scheppingsproces kun je niet komen. Zoals de verf hier is gebutst, geduwd, opgepakt en teruggesmeerd, straalt dit in optima forma de vrijheid uit waarmee Appel in die naoorlogse jaren de Nederlandse kunstgeschiedenis veranderde.

Na verloop van tijd is het tafelblad opgepakt, van poten ontdaan en ingelijst in een perspex doos in de AMC-collectie beland. Wie naar de poliklinieken gaat, kan daar een ware Appelroute lopen. In de gangen en wachtkamers hangen (en staan) meer dan dertig Appels. Ze worden er omgeven door geestverwanten uit de Cobratijd, zoals Asger Jorn en Corneille.

De opbouw van de kwalitatief hoogstaande AMCkunstcollectie begon in de jaren tachtig met de aankoop van Cobrawerken, kunst om de poliklinieken op te fleuren. Nu deze ruimtes verbouwd worden, wordt ook de kunst er herschikt.

Deze zomer hangen de Appels er alvast niet. De afdeling Kunstzaken haalt ze naar de AMC Brummelkampgalerie voor een zomertentoonstelling over Appel.

Omdat het tien jaar geleden is dat hij overleed, richtten verschillende musea tentoonstellingen over Appel in (Haags Gemeentemuseum, Cobramuseum, en ook in München, Parijs, Washington). Het AMC sluit daarop aan met een collectie die hem van verschillende kanten toont; van een vroeg brons tot late computertekeningen, van unieke topstukken tot zeefdrukken in hoge oplages. Die laatste zijn artistiek minder interessant, maar brachten hem binnen het bereik van mensen met een kleine beurs. Die combinatie van vernieuwing en democratische toegankelijkheid hebben van hem de meest bekende Nederlandse naoorlogse schilder gemaakt.

Appel was een veelvraat en zeer productief. Groot, wild, woest, maar dat was deels imago Het begon allemaal in de jaren veertig van de vorige eeuw. Het was oorlog toen de als Christiaan Karel Appel geboren kapperszoon zich inschreef aan de Rijksakademie in Amsterdam. Hij begon met behoudend uitziende landschapjes, maar gooide na de bevrijding zijn stijl radicaal om. Daardoor werd zijn stijl symbool voor het anti-nazisme, ondanks dat hij zich tijdens de oorlog had gemeld bij de door de Duitsers ingestelde Kultuurkamer en niet afkerig was geweest van de bezetter. In

21

1946 reisde hij met Corneille naar Parijs, ontdekte er de ontluikende Art Brut, en richtte twee jaar later met collega’s uit Brussel en Kopenhagen Cobra op. Deze schildersgroep wilde terug naar het scheppingsproces van kunst, naar een spontaan en automatisch schilderen. Appel werd voorman van Cobra, zijn schilderstijl steeds losser, spontaner, surrealistischer. Opvallend waren zijn dikke, vaak zwarte verflijnen op doek, overlappende vlakken, als koppoters uit kindertekeningen.

Zulke portretten uit golvende vlakken zijn veel te vinden in de AMC-collectie die ook twee assemblages bevat: zijn interpretatie van een houten volkskunst, in de verte expressie halend uit niet-westerse culturen.

Appel was een veelvraat en zeer productief.

Groot, wild, woest, maar dat was deels imago. Want hoe veel subtieler is ‘De blijde en onvoorziene week’: een reeks van zeven tweeluikjes over de dagen van de week, bestaand uit zeven tekeningen door Appel met elk een gedicht van Hugo Claus ernaast. “Later op een dag der week waarop de anderen werken, slapen, eten, paren, gaan Appel en ik eens appelen stelen”, schrijft Claus over de maandag, door Appel vergezeld van borstelig uitziende figuurtjes in dunne inktlijnen. Daarop volgt een ‘dag van de ratelslangen’, een woensdag vol mijmeringen over karavanen, een donderdag die in dikke zwarte letters omlaag dondert in het gedicht naast koppoters en vogeldieren die zich nergens iets van aantrekken, grootogig in een paar lijnen snel neergezet, grillig en blij en onvoorzien zoals de titel.

In deze lichte kunst mengen heden en eeuwigheid: je ziet de snelheid waarmee Appel tekende, je kunt zijn pen of kwast volgen, vluchtigheid vangend. Zo gaan zijn composities over de naoorlogse vrijheid. Die kon nergens beter worden gevierd dan in de kunst, waar niets moest en alles mocht. Daardoor had Appels ‘geklieder’ een fundamentele boodschap en dat maakt het palet zo bijzonder: een schaduwschilderij dat automatisch groeide tijdens het schilderproces. Man versus doek, in een gevecht verwikkeld om via die substanties een nieuwe, betere, wonderlijke wereld te scheppen.

En dat maakt het interessant om dat palet te vergelijken met de twee gezeefdrukte ateliersituaties die het AMC bezit, werken uit 1977. Op het ene werk kijken we met de kunstenaar mee naar zijn tafelblad vol met verfpotjes. Appel lijkt niet te zien hoe achter de tafel een gele schim langs sluipt, grijnzend alsof hij iets stiekems in de zin heeft. Op de tweede ateliersituatie ziet een halfnaakte Appel wel wat er voor monsters opdoemen uit de verf en wijst hij erheen met een dirigeerstok – hier blijven jullie! Hij heeft ze beet, maar onderaan een van de wezens vloeit de verf uit tot nieuwe ledematen die weg kronkelen. Zo kruipt de verf waar hij niet komen kan, zich ontworstelend aan elke denkbare regie, zelfs aan de schilder. Vrijheid boven alles.

Lees via de website van de afdeling Kunstzaken meer over onderzoek naar het soort witte verf dat Appel voor Het Palet gebruikte: www.amc.nl/appel

AMC magazine

Zeldzame bottumor

De reusceltumor is een erg zeldzame bottumor. Zo’n gezwel komt in enkele gevallen voor in het gezicht, met name in de onderkaak. Op die plek zal hij niet uitzaaien, maar kan hij wel erg agressief groeien, waarbij lokaal veel weefsel wordt vernield.

“Het gaat om zo’n vijftien gevallen per jaar in Nederland”, zegt Pim Schreuder, die bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA-Chirurgie) promoveert op de behandeling van botafwijkingen van het aangezichtsskelet en in het bijzonder deze uiterst zeldzame reusceltumoren.

De goedaardige kanker wordt vaak gediagnosticeerd bij kinderen tijdens de groei en ontwikkeling. Ook kan de tumor

22

voorkomen bij mensen met bepaalde erfelijke afwijkingen. Voor de behandeling is het belangrijk om onderscheid te maken tussen twee verschillende varianten van de tumor.

“Er is een niet-agressieve vorm die chirurgisch goed te behandelen is, en een meer agressieve vorm, die veel sneller groeit en de omringende weefsels van het gezicht kapot kan maken. Helaas kunnen we deze twee varianten in een vroeg stadium nog niet goed van elkaar onderscheiden”, zegt Schreuder. Bij de agressieve vorm is alleen een operatie vaak onvoldoende. “Niet alleen omdat soms belangrijke structuren, zoals zenuwen en ontwikkelende tanden, verwijderd moeten worden of kunnen

Beeld: Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

3D-beelden van voor (bovenste rij), tijdens (middelste rij) en na behandeling van een agressieve reusceltumor (rood) met Denosumab. De holte in de bovenkaak die is ontstaan door de tumor, wordt na de therapie volledig door bot opgevuld.

De reus verslaan

Het bouwplan van het lichaam is uiterst ingewikkeld, dus er gaat nog wel eens wat mis. Een zeldzame ‘misser’ is het ontstaan van goedaardige, maar agressieve reusceltumoren in de botten van het gezicht. Het AMC is naast Boston de enige plek ter wereld met ruime ervaring in het behandelen van deze tumoren met medicijnen.

Onlangs is een veelbelovend nieuw middel gevonden. Door Anne Koeleman

beschadigen tijdens een operatie, maar ook omdat de agressieve vorm vaak terugkomt na een chirurgische ingreep.”

Zoektocht naar medicijn

Professor Jan de Lange en professor Hans van den Akker zochten in de jaren negentig daarom als een van de eersten naar een effectieve medicinale behandeling. Zij begonnen een trial met het medicijn Calcitonine, een menselijk hormoon dat de calciumspiegel in het bloed verlaagt door botafbraak tegen te gaan. “De cel die de botafbraak veroorzaakt, heeft eigenschappen die een bepaalde cel in de tumor ook heeft. Het idee is dat Calcitonine op deze manier ook

juni 2016

de groei van de tumoren afremt.” De eerste trial was minder succesvol dan van tevoren gehoopt. “De Lange gebruikte een neusspray, die niet altijd effectief bleek te zijn.

Inmiddels weten we dat je met injecties van het middel de tumor veel beter kunt behandelen.” Deze therapie wordt aangeboden in het AMC, maar blijkt nog steeds niet voor alle vormen van de ziekte effectief.

Ondertussen werd in het Massachusetts General Hospital in Boston ook gezocht naar een medicinale behandeling van deze tumoren. Schreuder is in 2014 zes maanden in Boston geweest om te kijken wat er daar wordt gedaan aan behandelingen en wat de resultaten zijn.

“Zij gebruiken het middel interferon, een middel dat bij diverse andere afwijkingen wordt gebruikt, zoals reumatoïde artritis en hepatitis. De behandeling levert goede resultaten op, maar het is niet precies bekend hoe en waarom de interferon werkt. Helaas kan deze behandeling gepaard gaan met serieuze bijwerkingen. “Daarnaast is er een derde methode waarmee wordt geëxperimenteerd: lokale corticosteroïden-injecties in de tumor.”

Alle drie de methoden zijn in sommige gevallen effectief, en in andere niet. “Het grote probleem is dat we op dit moment nog niet precies kunnen selecteren welke behandeling geschikt is voor welke patiënt”, vertelt Schreuder. “Bij de keuze van een behandeling spelen de bijwerkingen van de verschillende middelen en de duur van de therapie natuurlijk ook een rol.” Inmiddels komen de artsen wel steeds meer te weten over de ziekte. “Het lijkt er bijvoorbeeld op dat mensen die de tumoren hebben vanwege een erfelijke afwijking anders reageren op de medicijnen dan kinderen bij wie ze ‘spontaan’ groeien.”

Nieuwe ideeën

Om nieuwe ideeën voor een behandeling op te doen, besloten De Lange en Schreuder bij andere specialismen te gaan kijken.

Er zijn namelijk nog meer disciplines die worstelen met bottumoren vol reuscellen: orthopeden vinden ze met name in de pijpbeenderen. “We weten nog niet of de tumoren in andere gedeelten van het skelet tot dezelfde soort behoren, en waarom ze soms ander biologisch gedrag vertonen dan die in het gezicht.” Maar een orthopedisch onderzoek naar de behandeling van reusceltumoren in de lange pijpbeenderen met een antilichaam, Denosumab, bracht De Lange en Schreuder wel op een idee. “Toen ze daar goede resultaten mee haalden, hebben wij als eerste centrum ter wereld

23

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Zeldzame bottumor

reusceltumoren van het aangezicht met Denosumab behandeld.”

In deze trial werden in het AMC meer dan vijftien patiënten behandeld met het nieuwe middel. Van de eerste vijftien patiënten groeiden de tumoren slechts bij drie patiënten terug. “Het lijkt dus zeker resultaat te hebben. Ook als je je bedenkt dat we nog niet weten hoe dit medicijn het best gebruikt kan worden bij deze ziekte. Het is bijvoorbeeld onbekend hoe lang we het precies moeten geven, en of we het moeten toedienen na een operatie of dat het zonder chirurgie al effectief is.”

Samenwerking uitbreiden

De klinische zorg en de onderzoeken naar deze zeldzame afwijking vinden niet alleen op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie plaats. “Al vanaf het begin is er een intensieve samenwerking met kinderoncoloog Henk van den Berg en met Anneke Westerman van de Medische Oncologie, die de behandelingen met medicatie begeleiden en volop meewerken en meedenken in alle onderzoeken.” Met oncologisch orthopeed Jos Bramer en patholoog Marc van de Vijver zoekt Schreuder nu ook uit of de reusceltumoren in de rest van het skelet vergelijkbaar zijn met die in het aangezicht. “Dit doen we door te kijken naar meer basale kenmerken van de cellen in de tumor.” Daarnaast wil Schreuder in de toekomst de samenwerking met Boston verder uitbreiden, door behandelde patiënten samen te analyseren en nieuwe gezamenlijke studies op te zetten.

Ook op andere gebieden vinden samenwerkingen plaats, zoals bijvoorbeeld met het 3D-laboratorium van de afdeling MKA-chirurgie. Daar wordt gewerkt aan een methode om te beoordelen hoe goed een bottumor eigenlijk reageert op een be-

handeling, om de verschillende therapieën te kunnen vergelijken. “We zien wel met het blote oog of een tumor kleiner wordt, maar we willen graag objectief meten of het volume van de tumor verandert, of er nieuwe botgroei plaatsvindt en zo ja in welke mate.” Hiervoor wil Schreuder gebruik maken van de CT-scans die standaard worden gemaakt bij de patiënten.

Pionieren

Aan alle kanten wordt daarmee door verschillende disciplines gewerkt aan zowel basale kennis van de ziekte, als aan klinische behandelingen. Maar het blijft nog pionieren. “Het grote probleem is de zeldzaamheid van de reusceltumoren.

Natuurlijk is het goed dat het zo weinig voorkomt, maar dit maakt het onderzoek er niet makkelijker op. Je hebt onvoldoende patiënten om ze in twee grote groepen te splitsen en te kijken welke behandeling uiteindelijk het meest effectief is. We hebben waarschijnlijk de grootste database ter wereld met gegevens van patiënten die zijn behandeld voor een reusceltumor van het gezicht. Maar het blijft moeilijk hier harde conclusies uit te trekken.”

Vanuit heel Nederland worden patiënten naar het AMC verwezen. Daarnaast hebben mensen vanuit België, Duitsland en zelfs Israël zelf het AMC gevonden.

“Nieuwe patiënten zijn altijd welkom. De komende jaren werken we hard verder aan de behandeling. We staan aan het begin van het begrijpen van deze tumoren, maar hopelijk zullen we door de samenwerkingen binnen korte tijd veel bereiken.” En daarna is Schreuder nog niet klaar. “Uiteindelijk hoop ik dat we met dezelfde multidisciplinaire benadering steeds meer botafwijkingen in het aangezichtsskelet leren begrijpen en uiteindelijk succesvol kunnen behandelen.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Een MRI voor iedereen Magnetische Resonantie Imaging, MRI, is een

Zoals bij het hart: er worden steeds meer MRI-

onmisbare medische techniek om afbeeldingen van

protocollen ontwikkeld die snel en specifiek veel

organen en weefsels te maken. Door radiogolven in

informatie kunnen geven over hartziekten. Maar vinden

combinatie met een grote, sterke magneet ontstaan

deze innovaties ook hun weg richting de zorg of blijven

signalen in het lichaam die de computer verwerkt tot

ze speeltjes van de MRI-onderzoeker?

een beeld.

Gustav Strijkers is hoogleraar Preklinische en

over nieuwe technologieĂŤn en toepassingen van MRI.

Translationele Magnetische Resonantie Imaging.

Illustratie: Len Munnik

Gustav Strijkers zal op 30 juni in zijn oratie spreken

24

juni 2016