Amc magazine nr 9 dec jan

Nummer 9, december/januari 2016/17

Eredoctoraat voor Peter van Rooijen Een bescheiden aids-activist

Beeldvormende technieken Hart klopt onder de scanner Diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen Genezen door elektriciteit?

Korte berichten Nieuwe voorzitter Raad van Bestuur Per 1 december van dit jaar heeft het AMC een nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur. Internist prof.dr. Hans Romijn (61) zal het stokje overnemen van prof. dr.

Marcel Levi. Hij volgt Levi eveneens op als decaan van de Faculteit der Geneeskunde.

Hans Romijn, internist-endocrinoloog, is sinds 2010 hoofd van de afdeling Inwendige Geneeskunde en voorzitter van de divisie Inwendige & Uitwendige Specialismen van het AMC. In hetzelfde jaar werd hij ook benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.

Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en promoveerde er in 1990. Na zijn promotie verbleef hij twee jaar in de VS als postdoc aan de University of Texas Medical Branch te Galveston. In 1998 werd hij benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder Endocrinologie, aan de Universiteit van Leiden, om in 2010 terug te keren naar Amsterdam. Hij is een productief onderzoeker en (mede)-auteur van ruim 540 wetenschappelijke artikelen.

Naast zijn hoogleraarschap vervult de nieuwe bestuursvoorzitter een aantal nevenfuncties. Zo is hij lid van de Gezondheidsraad, editor-in-chief van The European Journal of Endocrinology en bestuurslid van de Stichting Kinderoncologisch Centrum Amsterdam.

Eerder was hij onder meer voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie, lid van het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging, lid van de VIDI-commissie NWO en lid van de Wetenschappelijke Adviesraad Diabetes Fonds Nederland.

Marcel Levi gaat vanaf 1 januari in GrootBrittannië aan de slag als bestuursvoorzitter van een groep van vijf academische ziekenhuizen, University College London Hospitals.

Personalia

• Peter Leenhouts wordt per 1 april 2017 hoofd van de Spoedeisende Hulp.

Hij volgt Jan Luitse op die met pensioen gaat.

• Op 17 november is Freek Dikkers benoemd tot hoogleraar Algemene Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Vanaf 1 januari is hij ook hoofd van de afdeling KNO. • Traumachirurg prof. dr. Carel Goslings (Trauma Unit) is verkozen tot Trustee van de AO Foundation. Deze gerenommeerde, van oorsprong Zwitserse, organisatie houdt zich bezig met onderwijs en onderzoek op het gebied van de behandeling van breuken. De AO Foundation is de eerste, grootste en meest toonaangevende organisatie op dit gebied. Goslings was eerder voorzitter van de Stichting AO Nederland.

• Op 3 december houdt prof. dr. Saskia Middeldorp op het jaarlijkse congres van de American Society of Hematology (ASH) de Ham-Wasserman Lecture.

Voor deze lezing wordt traditioneel een wetenschapper van buiten de Verenigde Staten uitgenodigd die een grote bijdrage heeft geleverd aan een vakgebied dat gerelateerd is aan hematologie.

De titel van Middeldorps lezing luidt: ‘Inherited thrombophilia: how does a double-edged sword fit into clinical practice?’

Europees geld voor onderzoek hartfalen Nederlandse onderzoekers hebben via het Europese netwerk ERA-CVD in totaal 2,63 miljoen euro binnengehaald voor onderzoek naar een betere behandeling van hartalen.

Een van de gehonoreerde projecten is van prof. dr. Yigal Pinto van het AMC Hartcentrum, die een therapie wil ontwikkelen voor een erfelijke vorm van hartfalen die momenteel niet goed te behandelen is.

Hart- en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer 1 in Europa. Een van de belangrijkste oorzaken van sterfte aan hart- en vaatziekten is hartfalen. Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal patiënten met hartfalen de komende decennia sterk stijgen. Om dit cijfer naar beneden te krijgen, is het nodig dat artsen de ziekte eerder kunnen vaststellen, liefst voordat er klachten optreden, en over betere behandelingen beschikken. Daarom vindt ERA-CVD het belangrijk om onderzoek hiernaar te financieren.

ERA-CVD is een groot Europees netwerk dat research stimuleert op het gebied van hart- en vaatziekten. Het probeert de financiering van wetenschappelijk onderzoek van EU-lidstaten en landen die met de EU samenwerken op elkaar af te stemmen. De Hartstichting en ZonMw zijn partners binnen dit netwerk.

Eind november is bijna 14 miljoen euro toegekend aan 14 Europese onderzoeksprojecten. Drie van de projecten staan onder leidin g van een Nederlandse onderzoeker. Het project van Pinto heet ‘Novel RNA based therapies for treatmentresistant forms of severe cardiomyopathy caused by LMNA mutations’.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, René Cuperus, John Ekkelboom, Marc Laan, en Sandra Smets Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen Genezen door elektriciteit?

19 Diabetes en hartfalen Anti-suikermiddel werkt tegen zout

12 Anatomie van de mens 3D-atlas menselijk embryo brengt fouten aan het licht

20 AMC Collectie Een licht visioen

4 Beeldvormende technieken Hart klopt onder de scanner 6 Focus: Eredoctoraat voor Peter van Rooijen Een bescheiden aids-activist

9 Wetenschap kort Over hartrevalidatie in je eigen huis, publicaties over diagnostiek en DNAfragmenten die iets zeggen over de gezondheid van de placenta

15 Behandeling psoriasis Nieuwe kansen met biologicals

16 De vrijheidsillusie Minder markt en meer samenleving

22 Tropengeneeskunde Ik ga op reis en ik neem mee‌

24 Ik heb gezegd Hoe gaat het ĂŠcht met u?

Beeldvormende technieken

Kloppend hart in de MRI

Voor het eerst is het gelukt om met een MRI-scanner de bloedstroom in een kloppend varkenshart in beeld te brengen. Een hart zonder varkenslijf eromheen, welteverstaan. Met deze innovatieve techniek kunnen wetenschappers het effect van een ziekte of ingreep bestuderen zonder proefdieren te hoeven gebruiken.

Door Edith van Rijs

Het varkenshart is geprepareerd en aangesloten op het testsysteem. Een medewerker van LifeTec Group brengt varkensbloed in dat het hart zelf moet gaan rondpompen.

Ze hadden nooit gedacht dat het meteen zou lukken. Maar al bij de eerste poging verschenen er bewegende beelden op het scherm. In de MRI lag een zelfstandig kloppend varkenshart, afkomstig uit het slachthuis, gekoppeld aan een wirwar van slangen en buizen waar bloed doorheen stroomde. Het hart bleef bijna drie uur kloppen. En de techniek om de bloedstroom in het pulserende orgaan in beeld te brengen, werkte.

Er verschijnt een glimlach op het gezicht van AMC-onderzoeker Pim van Ooij als hij terugdenkt aan dat eerste experiment. “Het was supergaaf en overtrof al onze verwachtingen.” Van Ooij is gespecialiseerd in cardiovasculair

4

onderzoek met de MRI. De experimenten met het varkenshart deed hij samen met promovendus Eva Peper. Zij werkt aan het verbeteren van de techniek.

Hun research is onderdeel van een grotere studie, het PAPAVER-project, gefinancierd door technologiestichting STW. PAPAVER staat voor Progression in Image Analysis for Percutaneous Aortic Valve Replacement. Die studie richt zich op een nieuwe methode voor het implanteren van een hartklep. Daarbij wordt de hartklep in de lies ingebracht en via de grote lichaamsslagader (de aorta) tot in het hart geleid. De kunsthartklep ontvouwt zich en drukt de oude hartklep daarbij tegen de vaatwand.

Deze niet-operatieve behandeling is een uitkomst voor patiënten voor wie een openhartoperatie te risicovol is. Van Ooij: “Maar we weten niet precies hoe, en of, de kunstkleppen honderd procent goed werken. Of ze bijvoorbeeld lekken, of de bloedstroom beïnvloeden. Als een kunsthartklep de doorgang vernauwt, moet het hart veel werk verzetten om het bloed het lichaam in te pompen. Dat kan leiden tot hartfalen. En in geval van een lekkende klep stroomt bloed terug de hartkamer in.

Ook dan moet het hart harder pompen.”

Om dit soort risico’s inzichtelijk te maken, zijn nieuwe beeldvormingstechnieken nodig die de bloedstroom en veranderende

december 2016

Foto’s: Alwin Slomp

Beeldvormende technieken

stroompatronen in beeld brengen. 4D-flowMRI is zo’n nieuwe techniek. En met een los kloppend varkenshart kan de situatie in de mens worden nagebootst. Peper: “We scannen het kloppende hart met een stuk aorta in drie richtingen, gerelateerd aan de tijd. Daarvan wordt een 3D-video gemaakt.

Die combineren we daarna met informatie over de bloedstroomsnelheid. Dat levert een 3D-video in kleur op waarbij de verschillende kleuren aangeven hoe snel en in welke richting het bloed stroomt. Rood is snel stromend bloed, en blauw stroomt trager.”

Het orgaan begint vanzelf te kloppen, maar soms moeten ze een elektrische shock toedienen De AMC’ers werkten nauw samen met LifeTec Group, een bedrijf uit Eindhoven dat gespecialiseerd is in het ontwikkelen van testopstellingen voor onderzoek, zoals het platform met een kloppend varkenshart.

De medewerkers van het Brabantse bedrijf halen het hart zelf uit een varken in een slachthuis en vervoeren het daarna zo snel mogelijk naar het ziekenhuis, zoals bij een harttransplantatie. Ook het bloed nemen ze mee. Ze prepareren het hart, naaien bepaalde bloedvaten dicht en sluiten andere aan op het buizenstelsel dat de bloedbaan nabootst. Ze masseren het hart een beetje en daarna wordt eerst de doorbloeding in de kransslagaders op gang gebracht. Het orgaan begint vanzelf te kloppen, maar soms moeten ze een elektrische shock toedienen. Het hart pompt zelfstandig het bloed rond. De apparatuur warmt het bloed op en voegt zuurstof toe. Van Ooij: “We bootsen de situatie in de mens zo goed mogelijk na.

Het hart pompt vijf liter per minuut, met een bloeddruk van 120 over 80.”

Dat eerste kloppende varkenshart schoof in april 2016 de MRI-scanner in.

Sindsdien zijn er nog zes exemplaren achteraan gegaan. Van Ooij: “De eerste vier keer hebben we precies hetzelfde

5

De opstelling met het kloppende varkenshart gaat de MRI in.

experiment uitgevoerd. Om het systeem te testen en te kijken of het reproduceerbaar was.”

Het varkenshart kon in deze opstelling wel twee tot drie uur blijven kloppen.

Peper: “Als het hart het goede ritme te pakken had, hield het gelijkmatige tempo lang aan. Dat was gunstig voor onze metingen.

Maar soms raakte het hart van slag en begon het onregelmatig samen te trekken. Dan moesten de mensen van LifeTec Group snel de MRI-ruimte in om het hart te ‘pacen’. Met kleine elektrische schokjes, zoals bij een pacemaker, probeerden ze het hart dan weer in zijn ritme te krijgen. Na verloop van tijd raakte het orgaan uitgeput en hield het ermee op. Of ze beëindigden het experiment zelf, met een kalium-injectie.”

“Het maken van dit soort scans duurt ongeveer een uur” Pas bij het vijfde varkenshart gingen de onderzoekers metingen doen met een geïmplanteerde hartklep. Maar de klep bleef niet zitten en schoot de linkerkamer in. Peper: “Waarschijnlijk omdat wij een gezond varkenshart gebruikten. Het hartweefsel van een patiënt is veel stugger, zeker op de plaats van de hartklep die juist daardoor slecht functioneert. Tegelijkertijd zorgt dat stugge weefsel er wel voor dat een nieuwe hartklep klem blijft zitten. Maar die situatie konden we niet nabootsen. Ons hart was te soepel.”

Bij het zesde en zevende experiment werd de kunstklep daarom vastgenaaid en lukte het wel om metingen te doen.

Op de 3D-video die daarvan is gemaakt,

is duidelijk te zien dat de kunstklep de toegang tot de aorta niet volledig afsluit.

Er stroomt steeds een beetje bloed terug het hart in. Van Ooij: “Of dat nu komt omdat de klep niet goed werkt, of door het vastnaaien, we weten het niet. Dat zijn vragen voor vervolgonderzoek.”

Maar voor Van Ooij en Peper is het onderzoek met de hartkleppen nu afgerond. Van Ooij: “Wij zijn tevreden.

Ons doel was om te laten zien dat we met deze techniek bloedstromen kunnen meten in een kloppend varkenshart buiten het lichaam, met en zonder kunsthartklep.

Vervolgonderzoek richt zich op het verbeteren van de meettechniek. Want 4D-flow-MRI is in opkomst, maar zeker nog niet af. Het maken van dit soort scans duurt ongeveer een uur. Veel te lang voor patiënten met een hartziekte, die vaak al op leeftijd zijn. De methode heeft daarom nog nauwelijks een toepassing in de kliniek.

Maar als researchtool kunnen we er veel mee. Het is in elk geval een nieuwe manier om ziekten en ingrepen te bestuderen.

Wij hebben nu hartkleppen gebruikt, maar je kunt er allerlei aandoeningen van het cardiovasculaire systeem mee onderzoeken. Want het bloed stroomt nu eenmaal anders bij mensen met een hartziekte.”

AMC magazine

Focus

Mr aids­ bestrijding Eredoctoraat voor Peter van Rooijen

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Marc Laan

Focus

Peter van Rooijen stond aan de wieg van de aidsbestrijding in Nederland. Nu krijgt hij een eredoctoraat in Amsterdam. “Praten over hiv is onder jongeren het nieuwe taboe. Veilig vrijen verliest snel terrein.”

Een bescheiden activist, wordt Peter van Rooijen (1956) wel genoemd. De aidsbestrijder van het eerste uur reageert een beetje verbaasd op zijn jongste onderscheiding, een eredoctoraat aan de Universiteit van Amsterdam.

Aan de keukentafel van zijn herenhuis in hartje Amsterdam schenkt Van Rooijen thee in, en zegt: “Het eredoctoraat is aardig, dat wel. Het komt alleen een beetje onverwachts. In een persbericht moest ik lezen dat ik de benoeming te danken heb aan mijn landelijke en internationale inzet voor een betere gezondheidszorg. Daarom zie ik het niet alleen als een eerbetoon voor mijzelf, maar ook voor de ontelbare overleden mensen met wie ik samen de strijd tegen aids heb georganiseerd.”

“De mix van hiv, malaria en tuberculose is een gevaarlijke tijdbom geworden in arme landen” Meer dan dertig jaar is Van Rooijen actief in talloze hulporganisaties, die hij niet zelden zelf hielp oprichten, zoals het Aids Fonds, Stop Aids Now en Dance4Life.

“Toen ik de dertig was gepasseerd, was ik al zo lang bezig met aids, dat ik besloot dat ik er net zo goed mijn beroep van kon maken. Het lukt mij kennelijk goed mensen bij elkaar te brengen en organisaties op te bouwen.”

“Elf jaar geleden begon ik bijvoorbeeld met International Civil Society Support, waarvan ik nu directeur ben. Dat is een internationale lobby-club die geld sprokkelt voor hulporganisatie Global Fund. Dit fonds helpt kwetsbare groepen die het slachtoffer zijn van de falende gezondheidszorg in arme landen. De opbrengst gaat naar hiv-patiënten, drugsverslaafden, transgenders en sekswerkers. Wij helpen ze in de strijd tegen epidemieën als aids, malaria, tuberculose en hepatitis. Onze lobbyisten halen hiervoor in vijfenzeventig landen jaarlijks vier miljard dollar aan donorgeld op. Dat lijkt veel, maar het is slechts een

7

vijfde van wat nodig is.”

Van Rooijen vertelt hoe hij langzamerhand is opgeschoven van het behartigen van homobelangen in Nederland naar het opzetten van toegankelijke zorg voor mensen in Afrika en Azië. “Pas toen ik in de jaren negentig voor het eerst actief werd in de internationale strijd tegen aids, daagde het mij dat hiv in arme gebieden niet het enige gezondheidsprobleem is waarmee de bevolking kampt. Er is daar een gebrek aan vrije toegang tot medische hulp. Je ziet het meteen zodra je een Afrikaans plattelandsdorp binnenloopt. In de lokale kliniek melden zich zwangere moeders die niet alleen besmet zijn met hiv, maar ook malaria hebben. Of tuberculose. Hoe ga je die familie behandelen? Er zijn op het platteland vaak geen artsen of verpleegkundigen voor de eerstelijnsopvang. Dat betekent niet zelden dodelijk uitstel van behandeling. Er wordt de laatste jaren wel vooruitgang geboekt, maar de toegang tot betaalbare zorg blijft in de hele wereld een hell of a battle.”

De ervaringen in Afrika zetten zijn wereldbeeld op de kop, vertelt Van Rooijen. “In Nederland konden wij ons in de jaren negentig bijvoorbeeld in het AMC de luxe veroorloven van een speciale hiv-afdeling.

Daar kon je je besmette sperma laten wassen als je kinderen wilde. Wij waren toen helemaal niet bezig met de internationale kanten van aids. Daar was zelfs grote weerstand tegen. De twijfel was toen of je in Afrika de anti-hiv-pillen wel op de juiste plekken kon distribueren.

Daar waren toch geen koelkasten om medicijnen goed te houden, dachten wij destijds. Ook ik was er sceptisch over. Maar langzamerhand beseften wij dat ons wantrouwen gebaseerd was op vooroordelen. In Afrika is een hele generatie ouders weggevallen door het gebrek aan toegankelijke zorg. Dat kunnen we stoppen.”

In arme landen bestaat vandaag nog steeds weerstand tegen het samenvoegen van hiv-bestrijding en de strijd tegen malaria en tuberculose, vertelt Van Rooijen. “Je ziet daar dat een tuberculosedokter niet kan samenwerken met een hiv-arts. Terwijl de

AMC magazine

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Door de komst van effectieve medicijnen is hiv van een dodelijke ziekte veranderd in een chronische aandoening.

meeste mensen in plaats van aan hiv, aan tuberculose overlijden, omdat hun weerstand te zwak is geworden.

De mix van hiv, malaria en tuberculose is een gevaarlijke tijdbom geworden in die landen.”

“Er zijn zelfs in Amsterdam huisartsen die vinden dat testen niet zo’n haast heeft” Peter van Rooijen rolde tamelijk naïef de aidshulpverlening in, vertelt hij. Hij was klinisch psycholoog in Nijmegen en kreeg in de jaren tachtig veel wanhopige homomannen met hiv in zijn praktijk. Vanaf 1986 zette hij met vrienden een opvang op, samen met het Aidsplatform, al wist hij toen nog amper wat de ziekte inhield. “Wij hadden geen idee wat we er mee aan moesten. Niemand durfde zich te laten testen, uit angst voor een seropositieve uitslag. Dat was in die tijd een doodvonnis. Onze hulp was vooral stervensbegeleiding.”

Zijn persoonlijke leven kantelde eveneens.

“Ik was getrouwd. Maar ik merkte gaandeweg dat ik op jongens viel. Toen Jan op een dag ons lab binnenwandelde, was ik verkocht. Ik gaf er aan toe.”

Zelf liet hij zich uiteindelijk wel testen. “Dat was toen Marloes, een vriendin van mij, een kinderwens had en mij vroeg zaaddonor te worden. Ik bleek hiv-negatief te zijn. Onze dochter Roos is inmiddels vierentwintig.

Wij hebben hier in dit huis altijd met zijn vieren gewoond als één familie.”

In Nederland is de strijd tegen aids nog niet gewonnen, blijkt telkens uit zorgrapportages. “Nee, was het maar waar. Door de komst van effectieve medicijnen is hiv van een dodelijke ziekte veranderd in een chronische aandoening, waarmee te leven valt. Inmiddels is er

8

een hele generatie homojongeren opgegroeid zonder doodsangst, zoals wij die wel hebben doorgemaakt.

Hierdoor is aids een nieuw taboe geworden. Daar praat je niet over met vrienden. De houding is: niet over zeuren, daar zijn pillen tegen. Het gevolg is dat veilig vrijen met condoom er vaak niet meer bij is.

Onbegrijpelijk, vind ik. Maar ja, ik ben een oudere van zestig die in Nederland alleen nog vanaf de zijlijn toekijkt. Tegelijk besef ik dat wij als oudere generatie misschien te weinig gedaan hebben om de overdracht van informatie aan de jongeren te organiseren.”

Jaarlijks raken in Nederland nog steeds duizend mensen besmet met hiv. Vijftig van hen sterven aan aids, terwijl dit te voorkomen is, vindt Van Rooijen. “Als je niet veilig vrijt, is hiv nog steeds dodelijk als je er niet heel snel bij bent. Je moet daarom niet wachten met testen. Ben je besmet, dan is het advies direct te beginnen met de medicijnen. Dat is nog steeds niet bij iedereen doorgedrongen. Er zijn zelfs in Amsterdam huisartsen die vinden dat testen niet zo’n haast heeft.”

“Een groeiend probleem is ook dat jongeren zich niet meer tijdig laten testen op aids. Onder allochtonen speelt daarbij mee dat het in hun cultuur nog steeds heel moeilijk is om uit de kast te komen.”

Een nieuw gevaar is de oprukkende resistentie van virussen tegen medicijnen, vertelt Van Rooijen.

“Dat speelt niet alleen in Afrika. Als we niet oppassen, groeit ook in Europa en Azië de resistentie tegen geneesmiddelen. In Oost-Europa is de situatie heel ernstig, vooral als het gaat om resistente tuberculose.

Daar zie je bovendien de snelste stijging van het aantal hiv-infecties. Maar ook virale hepatitis, ofwel leverontsteking, groeit in Oost-Europa snel. Er is inmiddels sprake van multiresistentie tegen meerdere ziekten tegelijk. Dat zijn toch gezondheidsrisico’s voor de hele Europese Unie. Maar er is amper interesse voor, behalve in Nederland en Duitsland.”

december 2016

Wetenschap kort

Hartrevalidatie thuis loont Hartrevalidatie thuis met begeleiding op afstand blijkt een goed alternatief voor een revalidatieprogramma in het ziekenhuis. Dat concludeert promovendus Jos Kraal, die 18 november promoveerde.

Na een ziekenhuisopname vanwege een hartinfarct of een acute behandeling aan het hart kunnen patiënten een revalidatieprogramma volgen. Uit onderzoek blijkt dat zij dan 35 procent minder kans hebben om in de jaren erna te overlijden. Desondanks volgt minder dan eenderde van de hartpatiënten een revalidatieprogramma.

Degenen die wel revalideren, vallen vaak terug in hun oude leefpatroon, ook al krijgen ze een intensieve begeleiding.

Patiënten kunnen of willen niet altijd deelnemen aan het intensieve revalidatieprogramma in het ziekenhuis.

Bijvoorbeeld door de afstand naar het ziekenhuis of gebrek aan tijd omdat ze weer gaan werken. Om de hartrevalidatie aantrekkelijker te maken en beter te laten aansluiten bij de wensen van patiënten, hebben het AMC en Máxima Medisch Centrum (MMC) een programma ontwikkeld, waarbij de fysieke training van de hartrevalidatie thuis gebeurt, met begeleiding op afstand.

In de FIT@Home-studie is dit programma vergeleken met revalidatie in het ziekenhuis. Er deden negentig patiënten aan mee. Direct na de hartrevalidatie en een jaar na de start van het programma bleken de conditie en kwaliteit van leven van beide groepen patiënten evenveel gestegen. Maar de kosten voor werkverzuim waren bij de thuistrainers lager, wat aangeeft dat hartrevalidatie voor hen waarschijnlijk beter te combineren was met werkhervatting. Ook waren de patiënten die thuis hadden getraind, meer tevreden over het hartrevalidatieprogramma.

Helft studies diagnostiek niet in tijdschrift Ongeveer de helft van alle studies die nagaan of een diagnostische test accuraat is, wordt niet gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift. Studies die de onderzochte methode of test positief beoordelen, lijken sneller in een vakblad te komen dan onderzoeken die minder goede resultaten laten zien. Dat stelt Daniël Korevaar in zijn proefschrift, waarvoor hij heeft onderzocht hoe accuraat diagnostiek is (het vaststellen of uitsluiten van een aandoening).

Diagnostische testen vormen de basis van vrijwel alles wat een arts doet om een patiënt te behandelen. Helaas zijn ze zelden perfect. Om te zien hoe goed zo’n test is in het aantonen of uitsluiten van een ziekte, worden er diagnostische accuratessestudies gedaan. Korevaar, die 18 november promoveerde, nam ze onder de loep.

Hij kwam erachter dat deze studies niet altijd gepubliceerd worden, bijvoorbeeld als de resultaten tegenvallen. Bovendien zijn de onderzoeken waarover wel gepubliceerd wordt vaak onvolledig: cruciale informatie over de gebruikte methode en de resultaten ontbreekt. Lezers kunnen dan niet goed inschatten in hoeverre de studieresultaten betrouwbaar en toepasbaar zijn.

Volgens Korevaar wordt veel tijd en geld verspild als de resultaten niet op grote schaal worden verspreid.

Bovendien ontstaat er onterecht optimisme over de waarde van diagnostische testen in de dagelijkse praktijk als gunstige resultaten sneller of vaker gepubliceerd worden.

Bloed zwangere vrouw geeft veel prijs Tijdens de zwangerschap zijn stukjes erfelijk materiaal van het ongeboren kind aanwezig in het bloed van de moeder. Door bij de zwangere vrouw bloed af te nemen, kan de arts laten onderzoeken welke bloedgroep het kind heeft, of er sprake is van bepaalde erfelijke afwijkingen en of er chromosoomafwijkingen zijn, zoals het syndroom van Down. Maar er is nog meer af te leiden van de DNA-fragmenten in het moederbloed: promovenda Florentine Thurik laat zien dat de hoeveelheid fragmenten in het derde trimester van de zwangerschap iets zegt over de gezondheid van de placenta en complicaties die daarmee verband houden, zoals spontane vroeggeboorte.

Het afnemen van bloed bij een zwangere vrouw om na te gaan welke bloedgroep het kind heeft, is al geruime tijd mogelijk in Nederland. Bij de bloedtest wordt gekeken naar cel-vrij placentair DNA (cfpDNA). Dit erfelijk materiaal is in fragmenten aanwezig en komt voornamelijk uit cellen van de moederkoek (placenta). Het DNA is meestal identiek aan het DNA van het ongeboren kind. Al heel vroeg in de zwangerschap, vanaf de vijfde week, is dit cfpDNA aanwezig – na de bevalling is het ook weer snel verdwenen uit het bloed van de moeder.

Thurik – die 8 december promoveerde – keek onder meer naar de variatie in de hoeveelheid cel-vrij placentair DNA in het derde trimester van de zwangerschap. De stukjes erfelijk materiaal bleken een potentiële marker te zijn voor zwangerschapscomplicaties die met de gezondheid van de moederkoek te maken hebben.

Hoge niveaus van cfpDNA kunnen wijzen op pre-eclampsie (een aandoening bij de zwangere vrouw die gepaard gaat met hoge bloeddruk en eiwitverlies), het HELLP-syndroom (een zwangerschapsaandoening waarbij een verhoogde afbraak plaatsvindt van rode bloedcellen, de leverfunctie gestoord is en er een tekort is aan bloedplaatjes), spontane vroeggeboorte (vóór 37 weken), een pasgeborene met een relatief laag gewicht voor de zwangerschapsduur en een zuigeling met het syndroom van Down. Deze bevindingen suggereren dat de hoeveelheid DNA-fragmenten in het derde trimester een weergave is van de schade aan de placenta bij verschillende zwangerschapscomplicaties.

Foto: Ger Loeffen/Hollandse Hoogte Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Foto: Piet den Blanken/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen

Beter door elektriciteit

Diepe hersenstimulatie, waarbij een geïmplanteerde elektrode in de hersenen continu stroompulsen afgeeft, werkt niet alleen bij de ziekte van Parkinson, maar ook bij dwangstoornissen. Psychiater Pelle de Koning onderzocht hoe dat kan.

Dat leverde verrassende hypothesen op; misschien leidt de behandeling uiteindelijk zelfs tot genezing.

Door Loes Magnin

Neurochirurg Pepijn van den Munckhof begint aan het plaatsen van de elektrode voor diepe hersenstimulatie bij een patiënt met een dwangstoornis. Vlak daarvoor heeft hij op de computer een berekening gemaakt waar de elektrode precies moet komen.

Mensen die lijden aan ernstige OCS (obsessieve-compulsieve stoornis) zien hun hele leven ontregelen door deze psychiatrische aandoening. Ze worden volledig beheerst door dwang- en angstgedachten.

“Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die in de auto rijdt. Hij rijdt over een hobbel en denkt: ‘Misschien reed ik net een kind aan’. Hij gaat terug naar de plek waar hij daarvoor reed om te controleren of hij een kind heeft geraakt. Ook al ziet hij geen kind, hij vertrouwt het niet. Terwijl hij wegrijdt, blijft hij zich afvragen of hij wel goed heeft gekeken. Hij stelt zich voor hoe érg het zou zijn als hij toch dat kind heeft aangereden.

En rijdt weer terug. Zo kan het dat een dwangpatiënt uren achtereen rondrijdt om

10

zichzelf te controleren – uit een gebrek aan vertrouwen in de eigen controle”, vertelt Pelle de Koning, die onlangs promoveerde op onderzoek naar diepe hersenstimulatie (DBS) bij dwangstoornissen.

Chirurgisch ingrijpen

In Nederland lijdt 1 tot 3 procent van de bevolking aan een dwangstoornis – denk ook aan smetvrees of ordedrang, de neiging om spullen op een nette manier te schikken, steeds opnieuw. Ongeveer 90 procent heeft baat bij de algemene behandelingen (van cognitieve gedragstherapie tot medicatie). Tien procent reageert niet of nauwelijks op de therapie – zij komen potentieel in aanmerking voor diepe hersenstimulatie.

Al in de eerste helft van de twintigste eeuw wist men dat chirurgisch ingrijpen in de hersenen effectief was bij uiteenlopende psychiatrische aandoeningen, waaronder dwangstoornissen. Maar gaandeweg kreeg dat chirurgisch ingrijpen een nare bijsmaak.

Bij de uitvoer van vele duizenden lobotomieën (waarbij verbindingen in hersenen deels werden doorgesneden) kwamen vaak onvoorziene complicaties en bijwerkingen in beeld. Wie denkt er niet onwillekeurig terug aan de scènes uit de film One flew over the cuckoo’s nest? Apathie was één van die bijwerkingen.

Toen er meer medicatie voorhanden kwam die prima bleek te werken, raakte chirurgisch ingrijpen bij psychiatrische ziek-

december 2016

tebeelden langzaam uit zwang. Maar door de opkomst van DBS in de jaren negentig, voor de ziekte van Parkinson, ontstond er opnieuw interesse in psychochirurgische behandelingen. Daarbij kwam dat DBS een behandeling is die steeds kan worden aangepast, en die ook weer teruggedraaid of uitgezet kan worden. De toepassing ervan voor mensen met ernstige OCS volgde in 1998.

Bij DBS krijgt een patiënt een elektrode in de hersenen geïmplanteerd.

De neurochirurg boort daarvoor een gaatje in de schedel en brengt de elektrode aan.

Tegelijkertijd krijgt de patiënt onder het sleutelbeen een stimulator, vergelijkbaar met een pacemaker die via minuscule draadjes pulsen naar de elektrode stuurt.

Bij patiënten met een dwangstoornis worden de elektroden geplaatst in een hersengebied dat hyperactief is. Na de implantatie wordt de stimulatie (waaronder het voltage) iedere twee weken aangepast, totdat de patiënt een optimaal punt bereikt; hij is dan verlost van symptomen zoals dwanghandelingen en angstgevoelens.

De periode van optimalisatie duurt soms weken tot maanden en verloopt in stappen; er is een snelle verbetering van angst en stemming, gevolgd door een vertraagde verbetering van dwangklachten.

“Wat we niet weten, is hóe diepe hersen­ stimulatie werkt” De Koning: “In het AMC toonden de afdelingen Neurochirurgie en Psychiatrie de effectiviteit van DBS bij deze specifieke aandoening al in 2010 wetenschappelijk aan. Negen van de zestien patiënten met een dwangstoornis reageerden goed op de behandeling. DBS blijkt geschikt voor OCS, want in tegenstelling tot veel andere psychiatrische aandoeningen zijn de symptomen van deze psychiatrische aandoening heel duidelijk omschreven: het is een combinatie van dwanggedachten (intrusies) en dwanghandelingen. Daarnaast – niet onbelangrijk – weten we goed welk hersengebied hierbij betrokken is.”

Onderzoekers weten dus dát het werkt en hoe ze DBS moeten toepassen bij patiënten met een dwangstoornis. “Wat we niet weten is hóe het werkt”, vervolgt De Koning. In zijn onderzoek naar de onderliggende werkingsmechanismen van DBS zette hij de eerste stappen om exact die vraag te beantwoorden. Zijn onderzoek le-

11

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen

vert hypothesen op over de mogelijke genezing van dwangstoornissen met behulp van diepe hersenstimulatie. En over de mogelijkheid dat DBS ingrijpt op systemen in de hersenen die ook bij andere hersenziektes van belang zijn. Zo vond De Koning een samenhang tussen veranderingen in bepaalde afweercellen en dwangsymptomen door DBS. Wanneer de DBS werd aangezet, en de dwangklachten bij een patiënt afnamen, kon de onderzoeker in het bloed zien dat er een opvallend snelle stijging van verschillende afweercellen optrad, duidend op een mogelijke activatie van de afweercellen van het brein (microglia) door DBS. Wat wil dat zeggen? “Mogelijk beïnvloeden we met DBS naast de neuronen ook het afweersysteem van de hersenen.

Als dat zo is, heeft dat grote gevolgen voor de toepasbaarheid van DBS voor andere ziekten van de hersenen. Ziekten die geassocieerd zijn met diezelfde microglia. Denk aan de ziekte van Alzheimer of Multiple Sclerosis.”

Sneller effect of genezing?

In de praktijk van De Koning gebeurde nog iets frappants. “Ik stuitte op een buitengewoon effect van diepe hersenstimulatie bij een patiënt die op dat moment ernstig leed onder een terugval in angst, stemming en obsessieve-compulsieve symptomen nadat de DBS tijdelijk was uitgezet. Het opnieuw aanzetten van de DBS verloste de patiënt binnen enkele seconden van bijna ondraaglijke symptomen.”

Om de snelheid van deze reactivatie van DBS te begrijpen, onderzocht de psychiater meer patiënten (in totaal 16) bij wie DBS een jaar onafgebroken aan was geweest waarna de DBS een week werd uitgezet, met een directe toename van de

dwang- en angstklachten tot gevolg. Na het opnieuw aanzetten van de stimulatie bleken angst, stemming en obsessieve-compulsieve symptomen binnen een halfuur met meer dan de helft afgenomen. Deze uitkomsten suggereren dat er ‘iets’ in de hersenen is gebeurd waardoor het effect meteen optreedt.

“In mijn beleving zijn er twee mogelijkheden: óf het optimaliseren duurt eigenlijk maar een paar uur, in plaats van de maanden die we er nu voor nemen. Dan hoef je niet langer iedere twee weken het voltage een klein beetje op te schroeven, maar kun je binnen een dag verschillende instellingen uitproberen. Een andere optie – veel spannender nog – is dat DBS na verloop van tijd een nieuwe verbinding in de hersenen heeft aangelegd. Er is misschien wel een ‘gezonde’ route ontstaan in de hersenen, die wordt gevolgd wanneer de DBS aanstaat. Als dat zo is, dan betekent dat misschien dat je, als je de prikkels maar lang genoeg hebt aangehad, een permanente nieuwe snelweg hebt aangelegd in de hersenen. Wie zegt ons dat je na vijf jaar elektrische prikkels niet gewoon de DBS uit kunt zetten? Dan leidt diepe hersenstimulatie misschien tot genezing.”

Nederland behoort tot één van de eerste landen waar diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Wereldwijd zijn er naar schatting 300 mensen op deze manier behandeld, waarvan er 60 in het AMC zijn geholpen. Het AMC is koploper in het wetenschappelijk onderzoek naar DBS bij obsessieve-compulsieve stoornis.

AMC magazine

Anatomie van de mens

Embryo in 3D Voor het eerst is er een goede, driedimensionale atlas beschikbaar van de ontwikkeling van een menselijk embryo. Met dank aan duizenden uren noeste arbeid van tientallen studenten zijn ook de nodige embryonale broodjes aap aan het licht gekomen.

Door Rob Buiter Zet een groep mensen in een kring en laat ze een ingewikkeld verhaal één voor één aan elkaar doorfluisteren. Tien tegen één dat het verhaal na één rondje door de kring ineens bizarre wendingen heeft genomen.

“Toch beschrijf je met dat experiment heel goed wat er de afgelopen jaren in de serieuze embryologieboeken is gebeurd”, zegt professor Antoon Moorman, emeritus hoogleraar Anatomie en Embryologie bij het AMC. “Iedere keer als er een nieuw tekstboek werd geschreven, grepen de auteurs terug op vorige boeken, zonder zelf gedegen onderzoek te kunnen doen. Waar het in de eerste teksten nog duidelijk was of ze gebaseerd waren op de studie van menselijke embryo’s, werd die informatie in latere werken soms achterwege gelaten, en kon een bepaald plaatje zelfs gemaakt zijn op basis van een muizenembryo, zonder dat dit vermeld werd.”

Op die manier zijn er heel wat misverstanden en zelfs broodjes aap in de leerboeken terecht gekomen, stelt Moorman. “Er zijn bijvoorbeeld enkele vermeende vaste omrekenfactoren ontstaan: een muizenembryo van zoveel dagen zou dan overeenkomen met een menselijk embryo van, zeg, drie keer zoveel dagen. Door die rekenregels vervolgens gewoon bot toe te passen, werd dan gedacht dat wanneer een bepaald orgaan bij de muis op dag X ontstond, het ‘dus’ bij de mens wel op dag 3 X, zou moeten ontstaan. Maar al met al zit er tussen de verschillende embryologieboeken

12

soms wel een maand verschil tussen de stadia waarin men denkt dat een bepaald orgaan wordt aangelegd!”

45 duizend uur werk

De eerste aanzet voor een oplossing van dit probleem kwam min of meer bij toeval tot stand, vertelt Moorman. “Binnen onze vakgroep hebben we experts die op basis van lange reeksen platte, tweedimensionale coupes – zeg maar ‘plakjes’ weefsel van enkele micrometers dik – geweldige driedimensionale reconstructies kunnen maken van het hart. Tijdens een werkbezoek van enkele leden van de Raad van Bestuur (RvB) van het AMC, lieten collega’s van onze 3D-reconstructiegroep hen geavanceerde beelden zien van de groei van harten tijdens de embryonale ontwikkeling.

De RvB vroeg zich op een gegeven moment af of de expertise van de afdeling ook gebruikt kon worden om de ontwikkeling van de hele mens zichtbaar te maken. Dat zou immers een geweldig educatief hulpmiddel zijn in het onderwijs. Maar voor zulk ‘stoffig’ onderzoek wordt in het algemeen geen geld beschikbaar gesteld, dus wie zou dat moeten betalen? Na enige discussie bleek de Raad van Bestuur zelf bereid om de beurs te trekken voor het project.”

“De coupes die als basis moesten dienen voor de driedimensionale beelden van embryo’s hoefden niet eens meer te worden gemaakt”, vertelt Bernadette de Bakker, die als promovendus het project

Zo ziet een embryo er van binnen uit, getoond in de 3D-atlas.

heeft opgezet en uitgevoerd. “In Silver Spring in de Verenigde Staten ligt in het Carnegie Instituut al meer dan honderd jaar de Carnegie-collectie. Dat zijn vele duizenden coupes van een paar honderd verschillende embryo’s. Daarvan hebben wij meer dan vijftienduizend coupes van een ontwikkelingsreeks van 35 verschillende embryo‘s kunnen bestuderen, variërend van minder dan één millimeter groot en vijftien dagen oud, tot drie centimeter en twee maanden oud.

Al die coupes hebben we gedurende twee maanden aan het Carnegie Instituut één voor één met een microscoop gefotografeerd. Vervolgens zijn die foto’s tussen 2009 en 2013 nauwkeurig bestudeerd door 75 studenten geneeskunde en biomedische wetenschappen, in het kader van hun wetenschappelijke stage. Als zij vooraf aangaven dat ze met name belangstelling hadden voor bijvoorbeeld de cardiologie, dan vroegen we hen om op de digitale afbeeldingen van die coupes steeds het hart te markeren. Waren ze meer geïnteresseerd in de nefrologie, dan kleurden ze steeds de nieren in, en de potentiële neurologen mochten het hersenweefsel markeren. Op die manier hebben we in alle coupes nauwkeurig de begrenzingen van alle organen in het lichaam bepaald, inclusief structuren als zenuwen en bloedvaten. Ik heb al eens berekend dat er in totaal 45 duizend uur werk van deze studenten in is gaan zitten”, aldus De Bakker.

december 2016

Anatomie van de mens De coupes met gemarkeerde organen werden vervolgens door De Bakker en de IT-specialisten van de afdeling Anatomie en Embryologie aaneengesmeed tot één 3D-beeld per embryo, met daarin alle organen in een eigen kleur aangegeven.

“En daarmee hebben we voor het eerst een echte 3D-atlas van de ontwikkeling van het humane embryo, eentje die voor honderd procent is gebaseerd op echte menselijke embryo’s en niet op beelden van muizen of andere proefdieren”, aldus een opgetogen emeritus Moorman. “En nu kunnen we dus, vreemd genoeg voor het eerst, met zekerheid zeggen wanneer bepaalde organen worden aangelegd bij de mens en hoe snel die organen vervolgens groeien of migreren.”

Vreemde misverstanden

De precieze beelden van de ontwikkelende embryo’s hebben al enkele vreemde misverstanden uit de huidige embryologieboeken aan het licht gebracht, vertelt De Bakker. “Zo werd er altijd gedacht dat de nieren ten opzichte van de wervelkolom gedurende de eerste twee maanden omhoog verhuizen. Onze atlas toont aan dat dat helemaal niet waar is. De bovenkant van de nieren blijft tijdens de hele ontwikkeling precies op dezelfde hoogte liggen. Alleen zijn de nieren in het begin relatief groot.

Naarmate het embryo groeit, worden de nieren ‘kleiner’ ten opzichte van de wervelkolom en kruipt de onderkant schijnbaar omhoog.”

Ook de zeldzame aandoening ‘hoefijzernier’ blijkt iets anders in elkaar te zitten dan altijd gedacht, weet arts-onderzoeker De Bakker nu. “Eén op de ongeveer vierhonderd mensen wordt geboren met een hoefijzernier. Bij hen zitten de onderkanten van de twee nieren aan elkaar vastgegroeid. De typische hoefijzervorm wordt altijd verklaard doordat de versmolten nieren tijdens het vermeende ‘opstijgen’ in het midden vastlopen op een bloedvat.

Nu blijkt dat de typische hoefijzervorm juist ontstaat doordat het bloedvat afdaalt.”

Toch is het ophelderen van aangeboren afwijkingen niet de grootste waarde van deze eerste menselijke 3D-embryologieatlas, benadrukt De Bakker. “Het is in de eerste plaats een project ván studenten vóór studenten. De studenten die al die duizenden coupes hebben beoordeeld en ingekleurd, zijn de mensen die dit mogelijk hebben gemaakt.” “Dit project was inderdaad eerder een sisyphusarbeid dan rocket science”, beaamt Moorman. “Die coupes lagen er al een hele tijd, en de 3D-tech-

13

Van boven naar beneden: Het embryo in drie verschillende stadia: 6, 8 en 9 weken.

Van binnenuit gezien: zenuwstelsel, bloedvaten en botten.

Van buiten gezien, met daarnaast alleen de bloedvaten, de botten en als laatste alles met ook de organen en het zenuwstelsel erbij.

AMC magazine

Anatomie van de mens nologie is ook al langer beschikbaar. Maar juist het combineren van deze twee, plus een flinke dosis durf en doorzettingsvermogen, hebben tot dit prachtige eindresultaat geleid.

“De eersten die er echt van gaan profiteren zijn de studenten”, stelt De Bakker. “Voor het eerst is er nu een echt kloppende atlas van het menselijke embryo tot twee maanden oud, met alle organen op het juiste moment op de juiste plek. Dat wordt de stevige basis onder het embryologieonderwijs van de toekomst. Maar uiteindelijk zal natuurlijk ook het onderzoek hiervan profiteren. Neem alleen al het geneesmiddelenonderzoek. Voor middelen die een mogelijk nadelige invloed hebben op de ontwikkeling van bepaalde organen, kunnen we nu veel nauwkeuriger bepalen in welke periode van de embryonale ontwikkeling ze het meest riskant zijn.”

Genetische informatie

De 3D-embryologische atlas is deze maand beschreven in het tijdschrift Science. Sindsdien is hij via de website 3datlasofhumanembryology.com ook vrij beschikbaar voor studenten en onderzoekers die een humaan embryo van alle kanten willen bekijken.

Van Vesalius tot VR

In 1543 was de Brabantse arts en anatoom Andreas Vesalius de eerste die een compleet, zevendelig boek over de anatomie van een volwassen mens schreef.

Bijna vijfhonderd jaar later laat emeritus hoogleraar Anatomie en Embryologie Antoon Moorman op zijn computer zien welke vorderingen de anatomie sinds die tijd heeft gemaakt.

“Dit is een 3D-plaatje van een compleet embryo van twee maanden oud, gebaseerd op de wereldberoemde referentiecoupes van de Carnegie-collectie uit Silver Spring. Als ik alleen de bloedvaten wil zien, dan klik ik op ‘bloedvaten’. Als ik vervolgens wil zien hoe die liggen ten opzichte van het zenuwweefsel, dan klik ik dat erbij. En zo kan ik alle weefsels ruimtelijk bestuderen.”

Zijn promovendus, arts-onderzoeker Bernadette de Bakker dagdroomt al verder. “Samen met studenten Game Development van de Hogeschool van Amsterdam hebben we al gekeken naar een Virtual Reality versie van deze 3Dbeelden. Waarom zou je niet met een speciale bril op door dit embryo heen kunnen wandelen om het van alle kanten te bestuderen? Dit soort technologie zou heel goed kunnen helpen om Embryologie uit het verdomhoekje van het onderwijs te halen, waar het helaas nu wel terecht is gekomen.”

Beelden: Afdeling Anatomie en Embryologie

Nu de embryologen hebben laten zien dat een driedimensionale atlas goed te maken is, liggen de mogelijkheden ook voor andere onderzoeksgebieden open. “Onze groep heeft al mooie 3D-kaarten gemaakt van de hartontwikkeling”, vertelt Moorman.

“Maar dat kan dus net zo goed voor om het

even welk ander orgaan waar je onderzoek naar wilt doen. De grote uitdaging is om deze data ook te combineren met coupes waar je speciale kleuringen op hebt uitgevoerd. De Carnegie-collectie konden we alleen visueel beoordelen op de ligging van de verschillende organen. Maar wat als je specifieke kleuringen gebruikt om bepaalde eiwitten of specifieke genen zichtbaar te maken? Dan kan je zo’n 3D-atlas ook combineren met genetische informatie: waar komen welke genen op welk moment tot expressie? Daarmee wordt zo’n atlas in de toekomst nog veel interessanter. Het enige wat je nodig hebt, is de durf om zoiets ‘klassieks’ als de morfologie (de vorm en bouw van organen) opnieuw te gaan bestuderen.”

Een voorbeeld uit de 3D-atlas. Alles is aan te klikken en apart te bekijken.

14

december 2016

Behandeling psoriasis Illustratie: Herman Geurts

Besparen op dure therapie Patiënten met ernstige psoriasis hebben vaak baat bij biologicals. Een daarvan is adalimumab. Uit onderzoek van de afdeling Dermatologie van het AMC blijkt dat dit dure medicijn in bepaalde gevallen in lagere doseringen kan worden gegeven. Door de hoeveelheid per patiënt individueel af te stemmen, zijn forse besparingen mogelijk. Door John Ekkelboom

Bij psoriasis gaan huidcellen sneller delen.

Er ontstaan rode schilferende plekken, in het ergste geval van top tot teen. Deze deels erfelijke huidziekte is niet te genezen, maar er is wel een stappenplan om de ontsteking tot rust te brengen. Dat begint met ontstekingsremmende zalven. Werken deze niet, dan heeft de dermatoloog lichttherapie met UV-B als tweede wapen.

Blijft wederom het gewenste resultaat uit, dan volgt een systemische behandeling met afweeronderdrukkers zoals methotrexaat, fumaarzuur of cyclosporine. Echter, er zijn patiënten bij wie ook deze heftige middelen geen baat hebben.

Peperdure middelen

“Vroeger stond je dan met de rug tegen de muur”, vertelt Stef Menting, artsassistent in opleiding tot dermatoloog in het AMC. “Met de komst van biologicals kunnen we hen nieuwe kansen bieden.

Als zo’n medicijn aanslaat, zie je dat de aangedane huid in oppervlakte met maar liefst 75 tot 90 procent afneemt.”

Biologicals zijn kunstmatig nagemaakte, doorgaans menselijke eiwitten. Deze eiwitten binden aan bepaalde cytokines (boodschapperstoffen die een rol spelen bij de afweer) die de ontsteking in stand houden, zoals interleukinen of TNF-alpha.

Door die binding worden de cytokines uitgeschakeld en komt de ontsteking tot rust.

15

De huidige biologicals voor psoriasis worden goed verdragen, blijkt uit onderzoek van Menting, waarop hij vrijdag 16 december zal promoveren. Daarvoor bestudeerde hij de database van het AMC, waarin alle patiënten tijdens de behandeling met een biological worden gevolgd. Verder wilde hij weten of het mogelijk is efficiënter met de biologicals om te gaan. Het zijn namelijk peperdure middelen. Afhankelijk van het type medicijn kan dat bedrag per patiënt oplopen van 15.000 tot 30.000 euro per jaar.

De promovendus nam de biological adalimumab onder de loep, een TNF-alphablokker die veel wordt ingezet. Het AMC ontdekte al eerder dat patiënten antistoffen tegen dit medicijn kunnen vormen, waardoor de effectiviteit ervan afneemt.

De studie van Menting, waarin hij tachtig adalimumab-gebruikers volgde, bevestigt deze relatie. “Die antistoffen neutraliseren de biological. Daardoor is er minder van het medicijn actief en heeft het na een tijdje nauwelijks of geen effect meer. Het is een soort afweerreactie tegen de biological.”

Eenderde besparen

Psoriasispatiënten die adalimumab gebruiken, krijgen standaard iedere twee weken een injectie. Menting vroeg zich af of het niet beter is de dosering te personaliseren.

Hij onderzocht welke concentratie van de biological in het bloed het meest effectief

is, waarvoor hij samen met collega’s bloedsamples van 120 patiënten analyseerde.

Zijn conclusie: “Je zou ongeveer eenderde één keer per drie weken een injectie kunnen geven. Zo bespaar je eenderde op de kosten, wat op landelijk niveau een gigantisch bedrag is. Ook wordt het geringe risico van bijwerkingen, zoals een verhoogde kans op infecties, wellicht nog kleiner. Mensen bij wie de hoeveelheid adalimumab in het bloed te laag blijft, kunnen eventueel overstappen op een andere biological.”

Lastig

De afdeling Dermatologie wil de behandeling met adalimumab verder verfijnen. Zij begon onlangs samen met enkele andere Nederlandse en Belgische centra aan een gerandomiseerde studie, waarbij een groep psoriasispatiënten adalimumab in combinatie met methotrexaat krijgt en de controlegroep alleen de biological. Menting: “De werking van methotrexaat is niet helemaal duidelijk, maar reumatologen is opgevallen dat dit middel de antistofvorming tegen adalimumab remt. We willen met deze studie kijken of dat inderdaad zo is en of de combinatiebehandeling veilig is. Methotrexaat kan namelijk klachten geven van het maag-darmstelsel of schadelijk zijn voor de lever. Gek genoeg is het heel lastig om voor dit soort onderzoek subsidie te krijgen.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Liever geen Do it Yourself maatschappij

Illustratie: Herman Geurts

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer? Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 8: RenĂŠ Cuperus over de kluisters van een doorgeslagen marktsamenleving.

16

december 2016

De vrijheidsillusie Hoe vrij zijn we? Hoe vrij blijven we?

Waarom is de een vrijer dan de ander? En wat valt daar precies aan te verhelpen? Aan welke vrijheidsparadoxen is onze samenleving onderhevig?

Wie er oog voor heeft, ziet dat zulke vragen – vaak onderhuids – meer en meer de publieke meningsvorming bepalen. Neem Evgeny Morozov, auteur van The Net Delusion, een boek over de maatschappij-ontwrichtende gevolgen van digitale technologie. Morozov sloeg alarm in de Volkskrant. ‘Digitalisering en de afbraak van de verzorgingsstaat gaan hand in hand. De Big Data van de technologiebedrijven uit Silicon Valley zijn de droom van de moderne staat, die burgers niet langer wenst te “verzorgen” maar controleert en manipuleert’, waarschuwde hij. ‘Er komt een nieuwe manier van besturen aan. Niet met wetten, maar met algoritmen die zullen beoordelen of je je goed gedraagt. De burger wordt de zondebok.’

Morozov ontwaart een wisselwerking tussen de technologiebedrijven uit Silicon Valley en de overheid. ‘Hun manieren van denken sluiten naadloos bij elkaar aan: de eigen verantwoordelijkheid van het neoliberalisme past perfect bij de mens die voortdurend wordt bemeterd en beoordeeld – en tegelijkertijd wordt hij geacht zelf verantwoordelijk te zijn voor zijn eigen leven.’

Een overheid kan straks een land reguleren op basis van Big Data zonder te begrijpen wat er echt aan de hand is. Want: ‘al deze verwoestende technologische innovaties passen perfect bij de heersende politieke ideologie dat het individu verantwoordelijk is voor zijn eigen lot. (…) Individuen zullen beloond worden als zij zich aan het systeem overgeven, zoals aan Healthkit van Apple, dat de bloeddruk meet en het aantal stappen dat je zet in een week. Die informatie kun je als gebruiker delen met zorgverleners en verzekeringsmaatschappijen. Hoeft niet natuurlijk, maar je krijgt een korting als je het wel doet. Privacy zal heel snel een klassenkwestie worden. Je hebt een elite die het zich kan veroorloven haar data voor zichzelf te houden, en een massa die ze zal prijsgeven. (…)’ Hoe meetbaarder het individu wordt, hoe meer zijn gedrag de schuld zal krijgen, voorspelt Morozov.

De angstvisioenen van Evgeny Morozov maken één ding duidelijk: er is een probleem met vrijheid. Onze (post) moderne samenleving produceert enorme hoeveelheden vrijheid én enorme hoeveelheden onvrijheid. De vrijheid om te gaan en

17

staan waar je wilt. De vrijheid om je mening te ventileren, hoe bot en brutaal ook. Soms zijn mensen te vrij (terroristen, veelplegers). Soms zijn mensen niet vrij genoeg (asielzoekers, laagopgeleiden, internetgebruikers). Soms voelen mensen zich helemaal vrij en onbespied, maar zijn ze in wezen object van commercieel onderzoek of van controle door veiligheidsdiensten (Google, NSA).

Alarmsignaal

We lijken vrijer dan ooit, maar toch knaagt er iets. Als consument, minnaar of toerist profiteren we volop van globalisering en Europeanisering. Maar als werknemer worden we veroordeeld tot hyperflexibiliteit, want de globale markteconomie zet de arbeidsvoorwaarden onder enorme druk.

We zijn bevrijd uit dwingende tradities en vrijheidsberovende cultuurpatronen, maar we tasten in het duister naar moreel houvast – en het moderne individualisme lijkt ons blind te maken voor nieuwe vormen van symbolische manipulatie, zoals de sturing die media en reclame uitoefenen, en die ons een vals ideaal van zelfontplooiing en autonomie voorspiegelen.

Globalisering, een welvaarts- en consumptie-explosie, technologische innovatie, detraditionalisering en individualisering: ze hebben onze samenleving in de afgelopen decennia zo goed als onherkenbaar veranderd. Een liberale grondstroom heeft de wereld veroverd: een stroom met veel voordelen (welvaart, individuele vrijheid, ondernemerschap), maar ook met enorme schaduwzijden, juist daar waar de ‘checks and balances’ – de tegenkrachten – zijn gaan ontbreken of verzaakt werden.

Met het wegvallen van het christendom en het ‘socialisme’ als – in zichzelf overigens ook niet helemaal probleemloze – tegenkrachten, dreigt een tamelijk meedogenloos individualistisch kapitalisme de overhand te krijgen. We zijn getuige van een sluipende Amerikanisering van Europa, niet op basis van het beste, maar van het slechtste van Amerika. Een totale economisering, commercialisering en ‘financialisering’ van de wereld lijkt ophanden, en dit ten koste van andere levenssferen.

De markteconomie is marktsamenleving geworden.

“Nooit waren we zo vrij. Nooit voelden we ons zo machteloos”. Deze uitspraak van de Pools-Britse socioloog Zymunt Bauman geeft treffend de actuele conditie aan. Uit allerlei onderzoek blijkt dat mensen zich verloren voelen in de grote transformaties van deze tijd. Men heeft het

René C uperus ideolo og en w is politiek etensc lijk me happe dewer ker va Beckm n de W an Stic ia r d i hting. van zij Een de n essa y e l v e in ‘Om rschee strede n eerd n Vrijh er toe ee eid. W n vrije aarsamen leving verplic ht’.

gevoel de controle, de grip, te zijn verloren in onze wereld op drift. Men is zijn oriëntatie kwijtgeraakt, in een vloedgolf die reikt van globalisering en de ICT-revolutie tot aan het wegvallen van grenzen, tradities en sociaaleconomische zekerheden.

Deze permanente ‘verontzekering’ van mensen, vooral van hen die minder zijn opgewassen – in termen van sociaal, financieel en cultureel kapitaal – tegen de verplichtingen en eisen van de zogenaamd nieuwe globale flexibele wereld, heeft geleid tot een enorme voedingsbodem voor populisme. Tot een potentieel zeer gevaarlijke opstand van rancune en ressentiment tegen ‘het establishment’ of ‘de elite’.

Populisme moet als een alarmsignaal worden gezien. Het staat voor een diepgaande vertrouwens- en representatiecrisis in onze samenleving. Veel mensen voelen zich niet meer gehoord, gezien, gerespecteerd en gepresenteerd in de publieke sfeer. Populisme is een revolte van mensen die zich – terecht of niet terecht – left behind voelen.

In De Groene Amsterdammer bracht de Amerikaanse politiek filosoof Michael Sandel treffend onder woorden hoe het populisme als product van een vals vrijheidsbegrip ontstaan is in een moreel vacuüm.

Sandel meent dat de populistische xenofobie, de angst voor de buitenstaander, voor de immigrant, eigenlijk blijk geeft van een dieperliggend gevoel van machteloosheid.

‘Veel aanhangers van rechts-populistische politici zijn economisch kwetsbaar. Ze voelen zich bedreigd door nieuwkomers die mogelijk hun baan inpikken of sociale voorzieningen opsouperen. Mij lijkt dat de middenpartijen daar beter naar moeten luisteren en harder hun best moeten doen om deze gerechtvaardigde economische zorgen te adresseren. Het punt is: economische onzekerheden vertalen zich politiek gezien in vraagstukken van identiteit. Het

AMC magazine

De vrijheidsillusie gaat dan om vragen als ‘hoor ik erbij?’, ‘ben ik nog deelgenoot van de samenleving?’, ‘is er respect voor mij?’. Economische onzekerheid en de daaraan gerelateerde onzekerheid over de maatschappelijke positie voeden de angst voor de vreemdeling’, aldus Sandel.

En hij vervolgt: ‘Veel Europese landen zijn de facto immigratiesamenlevingen geworden, maar niet in hun zelfbeeld, niet in het begrip van henzelf. De grote uitdaging is de nationale identiteiten om te werken tot een collectieve, pluralistische identiteit. Men moet zich op zijn gemak voelen bij verschillen. Dat is een enorme uitdaging.’

Democratisch gesprek

Sandel stelt dat we dertig jaar lang de markt als fundament hebben aangeroepen, en het daardoor verleerd zijn om te debatteren over waarden in de politiek, over sociale rechtvaardigheid en over het goede leven. ‘Democratische politiek is losgezongen geraakt van morele en geestelijke vragen. Er is een leegte ontstaan.’

Als gevolg daarvan hebben we de laatste decennia een veel te oppervlakkig idee van vrijheid omarmd. De verlokkingen van welvaartsgroei en consumptie in de marktsamenleving brachten onmiskenbaar meer individuele vrijheidsruimte. Volgens Sandel is dat idee van individuele vrijheid weliswaar aanlokkelijk, maar ook zeer beperkt. ‘De markt biedt de vrijheid aan het individu als consument, maar niet zozeer de vrijheid aan het individu als burger.

De markt stimuleert niet dat burgers als betrokken individuen deelnemen aan een democratisch gesprek.’

Als antwoord hierop moeten we de democratische politiek nieuw leven inblazen, stelt hij. ‘Dat vergt een nieuw burgerschap, dat zich engageert met waarden, met moraal en met het vraagstuk van het algemeen belang. Want anders houden we de hedendaagse managerial soort van politiek die niet gevoed wordt door overwegingen van inspiratie, moraal of ideologie. Die opent de weg voor uiteenlopende vormen van fundamentalisme en populisme.

Deze bewegingen kun je beschouwen als pogingen om vraagstukken van zingeving en identiteit terug te brengen in het publieke domein. Dat zien we nu overal gebeuren. De opkomst van het populisme is het gevolg van de technocratische, marktgedreven politiek van de laatste decennia die onvoldoende heeft omgezien naar vraagstukken van identiteit en ons gezamenlijk belang.’

Waar ligt het (begin van het)

18

antwoord op de doorgeslagen marktsamenleving, de oriëntatieloosheid van de globale, flexibele wereld en de kloof tussen hoog- en laagopgeleiden in de nieuwe meritocratische standensamenleving?

Om die ontwrichtende angsten en onzekerheden (die zich politiek deels vertalen in het riskante populisme) te keren, is een ‘post-neoliberale’ agenda nodig die de in de laatste decennia ontstane marktsamenleving en het doorgeschoten individualisme moet omvormen. Hoofdpunten: minder markt en meer samenleving.

Nieuw leven blazen in het maatschappelijk middenveld. Er is meer dan eigen verantwoordelijkheid en schijn-autonomie alleen: geen Do it Yourself society, maar een Do it Together society. Verder: experimenteren met nieuwe vormen en gedachten van democratische cultuur, en eerherstel voor gelijkheid en mededogen als maatschappelijke waarden. Dit alles als tegenwicht tegen een doorgeslagen marktdenken en een doorgeslagen technocratische ‘regelen controle-staat’, die mensen ongelukkig maakt en de samenleving ongelijk en unfair.

Het is niet zo moeilijk in Nederland trekken te herkennen van Sandels Amerikabeeld. Het verdampen van maatschappelijke verbanden, de erosie van de middenklasse, de groeiende afstand tussen de succesvollen en de minder fortuinlijken, die ook in ruimtelijke zin steeds meer een eigen leven leiden. De sociale onverschilligheid, gevoed door de meritocratische idee dat ieder krijgt waar hij recht op heeft, het diepgaande wantrouwen tegenover alle politiek – met polarisatie als effect – en het politieke cynisme, die consistent bestuur ernstig bemoeilijken.

In dat verband heb ik zelf wel eens gesproken van een ‘ tweede secularisering’: na het geloof in God is nu ook het geloof in politiek bij grote delen van de bevolking aan het eroderen en verdampen. De idee dat je via politiek, via politiek engagement, politieke partijen, sociale bewegingen, parlement en regering invloed kunt uitoefenen op de verbetering van je eigen levenssituatie. Alom wordt een democratische vermoeidheid vastgesteld, naar een fraaie term van David van Reybrouck.

In het politieke discours gaat het over ‘lastendruk’ en ‘het zuur verdiende geld van de hardwerkende Nederlander’.

Zo wordt zonder ophouden het beeld gereproduceerd van een maatschappij van ‘dikke ikken’ en van het publieke, dat wat we samen hebben, als inbreuk op het private.

Het is een materialistisch-narcistisch vrijheidsbegrip dat hier domineert.

‘Participatiesamenleving’

Herbronnen, op zoek gaan naar richtinggevende waarden die uit zicht zijn geraakt: het zondagse ‘ik’ van de burger staat er verweesd bij. In beginsel kan zoiets als de participatiesamenleving – mits niet van bovenaf verordonneerd en mits geen doorzichtig alibi voor bezuinigen en bevoegdhedenoverdracht – een noodzakelijk en vruchtbaar tegenwicht vormen tegen de ontspoorde marktsamenleving, waarin mensen elkaar alleen nog als contractpartner en consument tegemoet treden, en niet langer als medeburger.

Er staat veel op het spel. Urgent is een zoektocht naar nieuwe verbindingskanalen tussen hoogopgeleiden en laagopgeleiden. Er zal op links en op rechts een nieuwe alliantie gesmeed moeten worden tussen deze uiteenlopende groepen.

En dan wreekt zich vooral dat er een groot verschil in aanpassingsvermogen aan die steeds veranderende wereld bestaat.

Een verschil in appreciatie ook. Hoger opgeleiden, de academische professionals, voelen zich meer senang in die wereld van globalisering, kenniseconomie, multiculturalisme, dan mensen met minder sociaal, cultureel en financieel kapitaal, vaak de wat lager opgeleiden.

Onze snel accelererende, geïndividualiseerde samenleving produceert veel slachtoffers en afvallers. De Britse socioloog Anthony Giddens spreekt van de High Opportunity, High Risk Society. Voor mensen met talent, geld en brutaliteit zijn er meer kansen dan ooit. Voor de overigen zijn er in onze snelle, globale wereld grotere risico’s en bedreigingen dan vroeger.

Hoe geef je ruim baan aan de ene groep – waar onze economische innovatiekracht vooral vandaan moet komen – en blijf je tegelijk bescherming bieden aan de andere groep? Dat is de kernopdracht van dit moment. Veel hangt af van de invulling van dat verraderlijke begrip ‘participatiesamenleving’. Is dat een topdown-begrip waarmee kansrijken de kansarmeren disciplineren en vernederen? Of een handreiking naar werkelijke maatschappelijke betrokkenheid en nieuwe vormen van democratie?

Het maakt nogal wat uit of mensen worden verleid tot een Do It Yourself samenleving of een Do It Together samenleving. Hoe grip en controle te herstellen?

Hoe geloof en vertrouwen in politiek, in collectieve actie, te herstellen? Dat zijn de kernvragen voor de nabije toekomst om onze individuele én collectieve vrijheid zeker te stellen en te beschermen.

december 2016

Diabetes en hartfalen

Illustratie: Herman Geurts

Middel tegen suiker én zout “Dit is een mooi voorbeeld van hoe een ad hoc-samenwerking heeft geleid tot een belangrijke ontdekking”, zegt Ruben Coronel van de afdeling Cardiologie. Het begon allemaal in 2015, toen de medische wereld enthousiast werd door een studie in de New England Journal of Medicine (NEJM). In het wetenschappelijke topblad meldden onderzoekers dat het nieuwe medicijn empagliflozine – bedoeld voor mensen met diabetes type 2 – het risico op sterfte door hart- en vaatziekten met 35 procent verlaagt. Ook het aantal ziekenhuisopnames vanwege hartfalen daalde aanzienlijk; de functie van het hart verbeterde zelfs. Op het Europese Diabetescongres, waar de studie gepresenteerd werd, ging applaus op toen de resultaten met vakgenoten werden gedeeld.

“Empagliflozine was het eerste medicijn dat hart- en vaatziekten onder diabetespatiënten terugdringt”, vertelt hartfysioloog Coert Zuurbier van de afdeling Anesthesiologie. “Niemand wist echter hoe dat kon. Het medicijn werkt namelijk specifiek op een eiwit (natrium-glucose transporter) in de nieren, zodat de patiënt suiker uitplast. Dat eiwit zit niet in het hart.

Daarom sprongen veel onderzoekers hier bovenop.”

Zuurbier had wel zo’n vermoeden waarom het medicijn toch een gunstig effect heeft op het hart. Zijn collega’s van de afdeling Cardiologie hadden in 2003

19

Een nieuw medicijn voor mensen met diabetes blijkt hen ook te beschermen tegen hart- en vaatziekten. Niemand begreep echter hoe dat kon. AMConderzoekers zijn erin geslaagd om dit mechanisme gedeeltelijk te ontrafelen.

Door Irene van Elzakker

bij konijnen de hoeveelheid natrium (zout) in de hartcellen verlaagd. Daardoor bleken de dieren beschermd tegen hartfalen.

Zuurbier: “Omdat het diabetesmedicijn zo’n specifiek effect heeft op hartfalen en vanwege die konijnenstudie, dacht ik: dit móet wel iets te maken hebben met de hoeveelheid natrium in de hartcellen. Vervolgens ben ik naar Ruben Coronel en Ton Baartscheer van de Cardiologie gestapt. Zij hadden namelijk een model waarmee die hypothese getoetst kon worden.”

Natrium

Het model van de cardiologie-onderzoekers richtte zich op een eiwit dat natrium tot in de hartcellen brengt (natrium-protonen uitwisselaar). En wat bleek: het medicijn remde dit eiwit. Daarnaast ontdekten zij dat als je suiker verhoogd is, zoals bij diabetes, ook de hoeveelheid natrium in de hartcellen omhoog gaat.

De onderzoekers, die collega’s van het VU medisch centrum erbij haalden, keken wat het nieuwe medicijn met de hoeveelheid natrium deed bij hartcellen van proefdieren met en zonder suikerziekte en bij mensen. Het gehalte ging in alle gevallen omlaag. Ziedaar de verklaring voor het succes van empagliflozine. Coronel: “Het middel heeft slechts geringe invloed op de standaard-risicofactoren voor harten vaatziekten – zoals hoge bloeddruk,

aderverkalking en verhoogde vetten in het bloed – maar werkt direct op de hoeveelheid natrium in de hartcel. Daarom zie je al binnen drie maanden een positief effect bij diabetespatiënten. Als je de standaardrisicofactoren zou beïnvloeden, duurt het jaren voordat je ziet welk effect dat heeft op hun gezondheid.”

De onderzoekers publiceerden deze resultaten eind oktober in het blad Diabetologia, amper een jaar na de NEJM-publicatie, wat in wetenschappelijke kringen razendsnel is.

Alle mensen met hartfalen

“Wij denken dat natrium (in de cel) bij alle vormen van hartfalen een rol speelt. In theorie zou je empagliflozine dan ook bij álle mensen met hartfalen kunnen gebruiken, niet alleen bij diabetespatiënten”, concludeert Ton Baartscheer voorzichtig.

“Of dat mogelijk is, hebben wij echter niet onderzocht.” Zuurbier is in gedachten al met de volgende stap bezig: op het niveau van verschillende celtypen en dieren met hartfalen onderzoeken of het echt klopt wat ze hebben ontdekt. “Maar daarvoor hebben we geld nodig”, zegt Coronel. “We zijn op eigen kracht tot hier gekomen, maar wij willen deze resultaten gebruiken om een subsidie voor een vervolgstudie aan te vragen.”

AMC magazine

AMC collectie

Berend Strik Every(wo)man, 2016 C-print en garen 44 x 44 cm

Maakbare kunst Door Sandra Smets 20

december 2016

AMC collectie In kunst kan alles. Elk lichaam kan volmaakt zijn, geen visioen hoeft onhaalbaar te zijn. In dat opzicht is de jaarlijkse anatomische prent van het AMC/VUmc een maakbaarheid waar artsen van dromen – althans in de versie van Berend Strik. Hij maakte de uitgave van dit jaar. Zijn prent toont een elegante dame, bijna dansend, een visioen van pastelkleurige vlakken. Ze is een plaatje met dank aan Photoshop: de kunstvariant van cosmetische chirurgie. Want aan de prent ligt een lappenpop ten grondslag die Strik maakte naar zijn eigen lichaam, met borduurgaren als hechtdraad. Die fotografeerde hij, om daarna de foto eindeloos door Photoshop te halen. Door al die ‘chirurgische’ ingrepen werd de man een vrouw; wuft, licht en vrolijk, als een ode aan het leven en aan de maakbaarheid. Dit is wat de medische wetenschap voor een mens kan betekenen, zegt de prent ons in feite. Al kan dat in de kunst pijnlozer en naadlozer dan in de echte wereld.

Visioen

Een visioen dus, deze lichte prent. Strik vertelt erover in een tijdelijk atelier dat hij de afgelopen maanden met modeontwerper Aziz Bekkaoui deelde in het Utrechtse winkelcentrum Hoog Catharijne. Ze werkten er samen aan de theatervoorstelling Everyman en hadden een winkel met een assortiment van kleding, stoffen, boeken, en kunstwerken. Doorgaans dure objecten waren er ineens heel betaalbaar of juist niet – dat maakte de winkel een heimelijke oefening in kijken en waarde bepalen.

Tussen de kledingrekken hingen de geborduurde schilderijen van Strik, gemaakt in zijn kenmerkende werkwijze: hij print foto’s op canvas en bedekt dit met stof. Dat levert een letterlijk gelaagde kunst op, een spel met werkelijkheden. Een foto lijkt echt, want toont een omgeving – atelier, stilleven, landschap – die we herkennen, maar is een illusie. Meer echt is het textiel dat hij erop aanbrengt, aaibaar en fysiek, maar dat is abstract alsof het juist niet in onze realiteit thuishoort.

Die twee werkelijkheden laat hij op elkaar inwerken.

De stof overbrugt ruimtes, legt accenten, schermt af, om maar wat te noemen. Met die techniek maakt Strik al sinds de jaren negentig furore in tentoonstellingen en musea. Ook het AMC volgt hem al langer en koopt zijn werk. Mede omdat het AMC jaarlijks een prent laat maken door een kunstenaar met wie het een langer lopende relatie onderhoudt, om diens oeuvre te steunen, nodigden de kunstcommissies van AMC en VUmc hem dit keer uit.

“Kunst is om het materiële en immateriële in evenwicht te brengen” Maar Strik maakt altijd unieke werken, terwijl deze prent in een oplage moet worden geleverd. Dat was een uitdaging, vertelt hij in Utrecht waar hij aan de prent gewerkt heeft. “Ik begrijp wel de kunstcommissies dat willen. Maar geld is dominant geworden in wat een kunstwerk is. Een tekening van Marlene Dumas bijvoor-

21

beeld, staat in haar atelier in relatie tot haar denken, en daarbuiten wordt het een materieel iets van grote financiële waarde. Terwijl kunst is om het materiële en immateriële in evenwicht te brengen.”

Dat betekende voor hem een zoektocht naar een werkwijze die nog niet bestond, maar die hij in samenwerking met galeriehouder en steendrukker Rento Brattinga uitvond. Strik: “Hij belde me naar aanleiding van een uitspraak van mij op de radio over lithografie, steendruk, die niet klopte. Hij daagde me uit om langs te komen, maar daar bleek dat deze prent niet als litho te maken is. Zestien kleuren betekent zestien stenen.”

Het werd daarom een digitale print waarbij ze onderzochten hoe ze met de lithopers draadjes in het papier konden ‘pregen’, ofwel persen. Strik zoekt op zijn telefoon een foto op van het apparaat dat hij daarvoor wist uit te vinden, iets met klosjes en een koffiezetapparaat.

Het oogt houtje touwtje, maar werkte prima. Zo wist hij toch iedere print uniek te maken, want op elk werk vallen de draden weer anders, ook al zijn de vijftig prenten op dezelfde manier vervaardigd.

“Het altijd kunnen repareren van het lijf haalt de zwaarte uit het menselijk bestaan” Tot 17 januari 2017 toont Strik beide mensfiguren in het AMC: de lappenpop in de Q-art vitrine bij de Prikpoli, de prent en andere werken in de AMC Brummelkampgalerie. Die vergelijking laat zien hoe uit het logge origineel een compleet nieuwe gedaante is ontstaan – zoals gezegd: in kunst kan alles. “In de beeldende kunst kun je fantaseren wat je wilt. Neem Frankenstein, samengesteld uit verschillende mensen. Die roman werd geschreven in een tijd dat de wetenschap zich razendsnel ontwikkelde, met bijbehorende toekomstvisioenen en angsten. Met elektriciteit een mens tot leven wekken, dat was zo’n visioen.”

Zonder elektriciteit maar met draden blies Strik uiteindelijk deze gracieuze verschijning leven in: ze danst, beweegt, de draden als hoepels of springtouw. “Ik vraag me af of kunst zo licht mag zijn als hier. Zwaarte maakt meer indruk. Denk Wagner versus Mozart. Maar deze lichtheid heeft een functie: het altijd kunnen repareren van het lijf haalt de zwaarte uit het menselijk bestaan. Problemen zijn oplosbaar.”

Every(wo)man is beschikbaar in een beperkte oplage van 50 exemplaren. Voor AMC- en VUmc-medewerkers geldt een speciale prijs van € 480,- incl. 6% btw. Niet-medewerkers betalen € 580,- incl. 6% btw.

Tegen een gereduceerd tarief kan het werk door Lex Lijsten worden ingelijst in een white-wash of Amerikaans notenhouten lijst voor € 113,- incl. btw (museumglas €152,- incl. btw). U kunt een bestelformulier downloaden via de website www.amc.nl/kunstcollectie of een mail sturen naar kunstzaken@amc.nl.

AMC magazine

Resistente bacteriën

Illustratie: Herman Geurts

Ongewenst souvenir uit India Eén op de drie reizigers naar de tropen neemt in de ontlasting resistente darmbacteriën mee naar huis. Dat blijkt uit vorige maand gepubliceerde resultaten in The Lancet Infectious Diseases.

Zorgwekkend? Nou nee. De meeste mensen zijn er na een maand weer vanaf.

Vanuit het AMC is Jarne van Hattem, arts-onderzoeker en promovendus bij de afdeling Medische Microbiologie,

22

Antibioticaresistentie is een groot probleem. Overal tref je bacteriën die niet of slecht reageren op bestaande medicijnen. Bijvoorbeeld vanwege het makkelijk voorschrijven van pillen, slordig innemen door patiënten en overvloedig gebruik in de veehouderij.

Drie UMC’s deden onderzoek naar een andere mogelijke bron: resistente bacteriën die met reizigers meeliften uit de tropen. Door Marc van den Broek

betrokken bij deze studie: “Gezien het grote aantal reizigers naar tropische bestemmingen is de import van resistente darmbacteriën fors, maar de verspreiding in de samenleving lijkt mee te vallen.”

Deze eerste grote studie naar tropenreizigers die terugkeren met resistente darmbacteriën begon vier jaar geleden. Het ging de onderzoekers om multiresistente bacteriën, die dus niet

gevoelig meer zijn voor de meest gebruikte soorten antibiotica – vandaar het woord multi. Het AMC heeft samengewerkt met het Erasmus MC en Maastricht UMC+. Aan deze universiteiten zijn reizigersklinieken verbonden (Tropenkliniek AMC, Havenziekenhuis in Rotterdam en de Ease Travel Clinic Zuid-Limburg) voor mensen die naar de tropen gaan. Die komen langs voor medische adviezen hoe een verblijf

december 2016

Resistente bacteriën in de tropen gezond door te komen, bijvoorbeeld door zich te laten vaccineren.

Aan die reizigers werd gevraagd of ze mee wilden doen met het onderzoek dat de naam COMBAT heeft gekregen, een afkorting voor Carriage Of Multiresistent Bacteria After Travel.

Lopen de niet meegereisde huisgenoten ook het risico die bacterie te krijgen?

“We hadden van te voren berekend dat we flink wat deelnemers nodig hebben om goede uitspraken te kunnen doen”, zegt van Hattem. “Die doelstelling hebben we gehaald. Om precies te zijn deden 2001 reizigers naar de tropen mee.” En van die vrijwilligers werd wel wat gevraagd.

Ze moesten voor vertrek wat ontlasting opsturen en na terugkomst weer. Waren er resistente bacteriën meegekomen, dan vroegen de onderzoekers om de zoveel maanden opnieuw ontlasting op te sturen.

Zo kunnen ze volgen wat er met de meegenomen bacteriën gebeurt: verdwijnen ze uit het lichaam of blijven ze zitten?

Het opsturen van poep is overigens minder omslachtig dan het lijkt. De vrijwilligers moeten alleen een wattenstaafje in de ontlasting duwen en dat in een buisje verpakt in een stevige enveloppe terugsturen naar het laboratorium. Verder moeten ze een uitgebreide vragenlijst invullen met de bestemming en de duur van de reis, of ze onderweg last hadden van diarree en of ze antibiotica hebben geslikt.

Als bedankje kregen ze een unieke tekening van Fokke & Sukke toegestuurd. “Leuk iets met poep!”, zegt Fokke. “Daar doen we aan mee!”, zegt Sukke.

En hier bleef het wat de onderzoe­ kers betreft niet bij. Het meenemen uit de tropen is een ding, maar wat is het lot van de bacteriën als de reiziger terug is in Nederland? Lopen de niet meegereisde huisgenoten ook het risico die bacterie te krijgen? Daarom deden 215 huisgenoten mee aan deze studie. Het leidde tot een grote stroom gegevens van tienduizend poepmonsters en data van vragenlijsten die samen met de Universiteit Utrecht zijn verwerkt.

Het valt gelukkig wel mee met deze bron van bacteriën, zou je kunnen zeggen. Voor vertrek heeft ongeveer een op de twintig

23

personen resistente exemplaren bij zich, en na terugkomst is dat opgelopen tot een op de drie. Omdat bekend is naar welk gebied de deelnemers aan de studie zijn geweest, kunnen de onderzoekers bepalen welke gebieden het meest ‘riskant’ zijn. Reizigers uit Zuidoost-Azië keren het vaakst terug met resistente bacteriën als ongewenst souvenir. Driekwart van alle deelnemers overkomt dit. Het meest riskant is een bezoek aan India. Dan gaat het om bijna negentig procent van de reizigers.

Bezoekers aan ZuidAfrika hoeven zich geen zorgen te maken Van de bezoekers aan Centraal- en OostAzië, het Midden-Oosten en Noord-Afrika brengt iets minder dan de helft de bacterie mee. In Latijns-Amerika en Centraal-Afrika is dat rond de 25 procent. Bezoekers aan Zuid-Afrika hoeven zich geen zorgen te maken. Dat gebied scoort het beste met zes procent besmettingen, vergelijkbaar met Nederland dus, waar op één op de twintig reizigers bij vertrek al een besmetting heeft. Uit het onderzoek blijkt dat het oplopen van reizigersdiarree de kans op besmetting met de bacterie vergroot, maar dat de reisbestemming de allergrootste risicofactor is.

Huisgenoten

Daarna gingen de onderzoekers kijken wat er met de multiresistente bacterie gebeurt als die zich in de darmen van de bezoeker heeft genesteld. Dat reizigers die bacterie zouden meenemen was verwacht, maar hoe het daarna verder gaat, is nooit eerder onderzocht. “Het effect valt mee”, zegt van Hattem. “Eén maand na terugkeer was de helft van de besmette reizigers de bacterie al weer kwijt. Dit aantal daalde snel verder in de maanden daarna. Na een jaar was de bacterie nog maar bij tien procent van de reizigers terug te vinden. Hoe het verder gaat weten we niet, want we zijn na twaalf maanden gestopt.”

Ook keken de onderzoekers of de niet meereizende huisgenoten en de huisgenoten die wel meereisden maar geen resistente bacteriën opliepen, in Nederland alsnog besmet kunnen raken.

“Dat bleek het geval”, zegt Van Hattem.

“We zien dat in één op de acht gevallen gebeuren. De overdracht is niet gemakkelijk, dat moet gaan via de mond en via contact met de ontlasting. Dat is bij huisgenoten voorstelbaar, maar dat de bacterie zich

via deze weg verder verspreidt in de samenleving, is niet erg groot. De opmars dooft in Nederland dus snel uit. “

“Iemand die net terug is uit India zou je geïsoleerd moeten gaan verplegen” Wat betekenen deze uitkomsten nu? Reizigers die de besmetting oplopen, hoeven zich absoluut geen zorgen te maken, benadrukken de onderzoekers.

Gezonde mensen hebben er geen last van, want de bacterie verdwijnt in de meeste gevallen vanzelf. Alleen als iemand toevallig bijvoorbeeld een blaasinfectie zou oplopen kort na de reis, kan dat een probleem zijn, maar die kans is niet zo groot.

Het enige waar volgens de onderzoekers wel aandacht naar uit moet gaan, zijn de gevallen waarin tropengangers kort na hun reis in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Ze kunnen dan een gevaar betekenen voor de hygiëne in het ziekenhuis in het algemeen. “Je wilt verspreiding van de multiresistente bacterie in het ziekenhuis koste wat het kost voorkomen, gezien de veelal zwakke patiënten die er liggen”, zegt van Hattem.

“Ons voorstel is om bij opname in het ziekenhuis te vragen of iemand onlangs in de tropen is geweest. Op grond van onze resultaten is dan te schatten hoe groot het risico is dat die patiënt een multiresistente darmbacterie bij zich draagt. Iemand die net terug is uit India zou je dan geïsoleerd moeten gaan verplegen. Bij iemand die al zes maanden terug is uit Latijns-Amerika hoeft dat dan niet. De kans om hem daar op te lopen is veel kleiner, en als dat het geval is dan is die bacterie na zes maanden waarschijnlijk al weer weg.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Geen standaardbehandeling “Hoe gaat het met u?” Een veelgestelde vraag, en ook

bedoeld hun eigen ding doen, en waarbij het op elkaar

de titel van de oratie die Wilma Scholte op Reimer 21

afstemmen van die inspanningen lastig is. Ook is het

december houdt. “Als zorgverlener moet je die vraag

maar de vraag of standaardbehandelingen werken bij

duidelijk formuleren om te weten hoe het écht met

deze groep. Want hoe moet je hartrevalidatie-oefenin-

iemand gaat”, zegt de professor. En dan doelt ze niet

gen doen als je gewrichtsproblemen hebt of altijd

alleen op het ziektebeloop, maar juist op de gevolgen

benauwd bent? En wat werkt dan wel? Hoe organiseer

daarvan voor het leven van de patiënt. In haar vakge-

je de zorg zodanig dat deze past bij wat de patiënt

bied gaat het om hartpatiënten. Die hebben niet alleen

belangrijk vindt?

een hartziekte, maar meestal nog andere gezondheids-

Scholte op Reimer is hoogleraar Complexe Zorg, in het

problemen. Het maakt zorg complex en ingewikkeld

bijzonder voor hartpatiënten.

24

Illustratie: Len Munnik

met verschillende hulpverleners die allemaal goed

december 2016