amcmjuni2010

j u n i 2 010

|

nummer 6

trombose

ook stolling door schildklier honing tegen bacteriÍn in de leer bij embryo’s stervormig zonder sterrenstatus

GRATIS PLAATSING

Je nieren. Van levensbelang.

Giro 88.000 www.nierstichting.nl

4 Medische microbiologie

honing tegen bacteriĂŤn

18 Onderzoek naar meningitis

een weerbarstige ontstekingsremmer

6

20

Uitzaaiingen

nieuwe invalshoek voor diagnostiek borstk anker

Herhaalde miskraam

chromosoomonderzoek zet weinig zoden a an de dijk

8 Trombose

ook stolling door schildklier

11

22

Wetenschapskalender

Fascinaties

stramme stipulatie van het eigen gelijk

12 Hartreparatie

in de leer bij embryo’s

26 Posttraumatische stressstoornis

na ar de apotheek of in therapie?

14

28

Astrocyten

stervormig zonder sterrenstatus

AMC Collectie

gradaties van realisme

16 Longembolie

extra punten voor vijftigplussers

30 De Stelling

wit bij vis geen ijzeren wet

31 Foto omslag: Clouds Hill Imaging Ltd./Corbis

inhoud

Colofon/Berichten

AMC magazine

me di s che micr o bio l o gie

Honing Een honingliefhebber is promovendus Paul Kwakman niet.

Toch heeft hij de afgelopen zes jaar dag in dag uit met honing gewerkt om te kijken waarom het zoete broodbeleg zo’n voortreffelijke antimicrobiële werking heeft. Hij stuitte op een eiwit dat huidbacteriën aankan.

Dozen met honing staan er op de werkkamer van Paul Kwakman. Ongeveer 75 potten met exotische etiketten, uit de hele wereld. Niet dat de onderzoeker een zoetekauw is. Integendeel. ‘Ik hou niet zo van honing’, zegt hij. Toch is hij de afgelopen zes jaar onophoudelijk met het zoete goedje in de weer geweest. Hij is erin geslaagd om van één type honing vast te stellen waar de antimicrobiële werking vandaan komt.

Co-promotor Bas Zaat van de afdeling Medische Microbiologie, met wie Kwakman de kamer deelt, is laaiend enthousiast over het werk van zijn promovendus. ‘Voor de eerste keer in de geschiedenis is honing ontrafeld.

Een wereldprimeur.’ Kwakman wordt er bijna stil van.

Eldor ado

Dat honing de eigenschap heeft om bacteriën te doden, is al eeuwen lang bekend. De zoete stof wordt gesmeerd op wonden met als doel infecties tegen te gaan. Deze volkswijsheid klopt. ‘De antibacteriële werking van honing is al wel aangetoond’, stelt Kwakman, die op 1 juli hoopt te promoveren. ‘Waarom honing die eigenschap heeft, was niet helemaal duidelijk.’

Honing lijkt eigenlijk helemaal niet zo’n geweldig middel tegen bacteriën. Al die suikers, dat zou een eldorado moeten zijn voor de micro-organismen; voedsel volop. ‘Dat is niet zo’, zegt Kwakman. ‘De suikerconcentratie in honing is ongeveer tachtig procent, veel te veel voor bacteriën. Alle soorten leggen in onverdunde honing het loodje door stress.’

Maar honing doet meer. In matig verdunde honing wordt het enzym glucose oxidase actief, dat de suiker af breekt. Daarbij ontstaat een beetje waterstofperoxide, net genoeg om sommige bacteriën te doden, maar zo weinig dat het geen negatieve effecten heeft. Tot zover was de medicinale werking van honing wel bekend.

Sommige onderzoekers speurden verder door een enzym (katalase) aan honing toe te voegen dat het waterstofperoxide meteen af breekt. ‘Maar ook na de neutralisatie hebben sommige honingsoorten nog steeds een sterke werking’, zet Kwakman zijn belangrijkste onderzoeksvraag uiteen. Hoe komt dat?

Eurek a-dag

Onderzoek aan honing is niet te vergelijken met een studie naar de werking van een medicijn. Een medicijn is constant van samenstelling, de concentratie werkzame stof is bekend. Honing is een natuurproduct: de precieze samenstelling varieert met de bijenstam en vooral met de bloem of bloemen waar de bijen de nectar verzamelen. Onderzoek naar honing in het algemeen

4

AMC Maga zine juni 2010

ontleed is dus niet mogelijk, er wordt studie gedaan naar één soort honing en de bevindingen gelden alleen voor die soort.

Voor zijn promotie-onderzoek koos Kwakman voor Revamil, een medicinale honing uit Wageningen. Het voordeel is dat deze honing onder gestandaardiseerde condities in kassen wordt geproduceerd. Revamil is in de apotheek te koop als zalf voor op wonden of tegen jeuk. Het is geen medicijn, maar toegelaten als medisch hulpmiddel voor de huid. Van welke bloem of bloemen de honing is gemaakt, kan Kwakman niet zeggen. ‘Dat is het geheim van de makers. Net zoals de makers van Coca Cola hun recept niet onthullen, wordt niets gezegd over deze honing. Ik weet het dus ook niet.’

Kwakman ging met Revamil aan de slag. Eerst moest hij bepalen welke ziekteverwekkers hij ermee te lijf zou gaan. Bacteriesoorten verschillen namelijk in hun gevoeligheid voor honing, reden waarom Kwakman het goedje onder andere heeft getest op de soorten Bacillus subtilis (een veroorzaker van voedselvergiftiging), Staphylococcus aureus (de ziekenhuisbacterie MRSA), Escherichia coli (die voorkomt in de darmen, maar ook infecties kan veroorzaken) en Pseudomonas aeruginos (eveneens een gevreesde ziekenhuisbacterie).

Zijn onderzoeksaanpak was het stapsgewijs uitschakelen van de antibacteriële factoren in honing. Eerst maakte Kwakman het waterstofperoxide onschadelijk met katalase. Ook was bekend dat de stof methylglyoxaal werkzaam zou zijn in sommige honingsoorten.

Kwakman vond een enzym dat die stof in honing neutraliseert. Maar ook daarna bleek de honing behoorlijk actief, vooral tegen B. subtilis.

Onbekend was welk bestanddeel dat voor zijn rekening nam. Kwakman: ‘We lieten allerlei scheidingsmethoden los op de honing, zoals op moleculair gewicht van de deeltjes en de lading. Steeds keken we welke fractie van de honing antibacteriële werking bezat, een beetje uitproberen dus. Uiteindelijk kwamen we na veel scheiden en testen op een klein positief geladen eiwit, dat verantwoordelijk is voor de werking. Die stof hebben we uit de honing weten te zuiveren.’

Met behulp van de afdeling Biochemie werd met massaspectrometrie de massa van dat deeltje vastgesteld en in een database vond Kwakman dat hij op zoek was naar het eiwit bee defensin-1. ‘Dat was de eureka-dag. Bee defensin-1 komt voor bij bijen, ze gebruiken het in hun afweersysteem.’ Na neutralisatie van het eiwit bleef er nog wat activiteit achter, die was toe te schrijven aan de zuurgraad van de honing. ‘Toen we die hadden geneutraliseerd, had de honing niet meer activiteit dan een

gewone suikeroplossing’, vertelt Kwakman. De honing was ontleed.

Huid

Dit is pas de eerste - weliswaar forse - stap naar het ontrafelen van honing. Het werk kan voor elke soort worden herhaald om te kijken welke stofjes in specifieke honingsoorten verantwoordelijk zijn voor de antibacteriële werking. Vandaar de doos met 75 potjes op de werkkamer van Kwakman. ‘Al mijn honing is monofloraal, dus af komstig van één bloem. Anders weet je niet goed wat je aan het onderzoeken bent.’

Kwakman heeft al gekeken naar Manuka honing, af komstig uit Nieuw-Zeeland die ook als medicinaal wordt verkocht, maar niet onder gecontroleerde condities wordt verzameld. Het bee defensin-1 is afwezig in de Manuka die Kwakman had. Andere onbekende componenten dragen bij aan de geneeskrachtige werking van deze honing, zo heeft de promovendus vastgesteld.

Er is kortom nog veel werk te doen.

Nu bee defensin-1 in de Wageningse honing is gevonden, is het logisch om te onderzoeken of het eiwit kan worden gebruikt als antimicrobieel middel. Helaas is dat onmogelijk, zegt Kwakman. ‘De verbinding is vrij groot en je maakt er niet zomaar een medicijn van. Bovendien wordt het eiwit snel afgebroken in het lichaam.’ Honing eten om van een infectie af te komen, zo simpel is het dus niet. Op de huid werkt het wel.

Kwakman heeft al aangetoond dat Revamil de kolonisatie van bacteriën op de huid kan vertragen.

Met dit laatste gegeven in zijn achterhoofd doet de promovendus aanvullend onderzoek op de Intensive Care van het AMC. Veel patiënten op deze afdeling krijgen een katheter. Daarbij treden vaak infecties op, waarvan ongeveer de helft wordt veroorzaakt door bacteriën op de huid. Een deel van de patiënten krijgt elke dag de standaardbehandeling, de anderen krijgen daarnaast een likje honing rond de katheterinsteekopening. ‘De reacties zijn goed’, zegt Kwakman. ‘Veel verpleegkundigen hebben toch zoiets van: “Leuk, een natuurlijk middel”.’

Met het stigma dat honing lijkt op iets uit de alternatieve hoek, heeft Kwakman wel vaker te maken gehad.

‘Toen ik met mijn onderzoek begon, was men soms lacherig. Maar we hebben meer grip op de zaak en tijdens congressen krijg ik veel positieve reacties op onze gedegen aanpak.’

AMC Maga zine juni 2010

5

Paul Kwakman met een deel van zijn honingcollectie.

Foto: Edith Gerritsma

Marc v an den Broek

u i t z aa i i n g e n

Samen met collega’s van de Amerikaanse Stanford University ontdekte AMC-patholoog Marc van de Vijver een nieuwe methode om de ernst van borsttumoren te bepalen. Met dank aan kleine RNA-moleculen die de kans op uitzaaiingen kunnen voorspellen. Diezelfde moleculen vormen misschien ooit een aanknopingspunt voor nieuwe medicijnen, schreven de onderzoekers onlangs in Nature.

Nieuwe genetische verkeersregelaar voor borstkanker Het ziet ernaar uit dat de geneticaboeken deels herschreven moeten worden. De klassieke rolverdeling tussen DNA en RNA blijkt namelijk veel ingewikkelder dan gedacht. Decennialang leerde iedereen dat vooral ons DNA allesbepalend is: dáár ligt immers de genetische informatie die de mens een mens maakt en die ervoor zorgt dat alle bouwstenen en processen in het lichaam kloppen. En RNA? Ach, dat was toch een beetje de schlemiel. Een boodschappenjongen voor zijn grotere broer DNA – niet voor niets heet één van de varianten messenger-RNA. Moleculair biologen wisten natuurlijk wel beter. Zonder RNA geen leven, want dan zou werkelijk alles in ons lichaam acuut spaak lopen. Er kan bijvoorbeeld geen enkel eiwit geproduceerd worden zonder hulp van dat boodschapper-RNA. Idem dito wanneer er geen RNAmoleculen aanwezig zouden zijn in en rond de ribosomen, de minuscule eiwitfabriekjes van onze cellen.

Toch blijft RNA ook wetenschappers telkens weer verbazen. Het afgelopen decennium werden allerlei nieuwe varianten van het molecuul ontdekt met geheel nieuwe functies. Bijvoorbeeld micro-RNA en small interfering RNA, een soort regelmoleculen die bepalen of en hoe de informatie op onze genen wordt afgelezen.

Deze groep genetische verkeersregelaars breidt zich gestaag uit, met als één van de nieuwste loten linc-RNA ofwel large intervening non-coding RNA. ‘Dat zijn kleine RNA-fragmenten waarvan er de afgelopen jaren al meer dan tienduizend gevonden zijn’, vertelt AMC-

6

AMC Maga zine juni 2010

hoogleraar Pathologie Marc van de Vijver. ‘Je kunt ze het beste vergelijken met centrale schakelaars: lincRNA’s kunnen binden aan het chromatine, het complex van eiwitten en opgevouwde DNA-strengen in onze celkernen. Op die manier regelen de kleine RNA-moleculen of bepaalde genen wel of niet afgelezen kunnen worden, en of zo’n gen dus aan of uit staat.’

Leven en dood

Van de Vijver en zijn promovendus Hugo Horlings keken de afgelopen jaren samen met een onderzoeksgroep van dermatoloog Howard Chang van de Amerikaanse Stanford University naar één van die linc-RNA’s.

HOTAIR, zo heet het molecuul in kwestie. Naamgrappen liggen voor de hand en die werden dan ook direct gemaakt toen de gezamenlijke studie half april verscheen in Nature. ‘Too much HOTAIR helps breast cancer cells migrate’, kopte één van de persberichten.

Beetje flauw, al staat er wel de essentie van het onderzoek in: wanneer HOTAIR actief is, blijkt het linc-RNA ervoor te zorgen dat tumorcellen makkelijker kunnen uitzaaien.

‘We waren de eersten die het verband hebben aangetoond tussen dit linc-RNA en de prognose van patiënten met borstkanker’, aldus Van de Vijver. ‘Via studies in muizen en in weefsels van patiënten hebben we ontdekt dat er in uitgezaaide tumoren tien keer zoveel HOTAIR aanwezig is als in lokale tumoren. Een belangrijke vondst, want het kan het verschil uitmaken tussen

leven en dood. Een tumor die uitzaait laat zich immers lastiger behandelen dan een lokale borsttumor, waarbij de patiënte veel betere perspectieven heeft.’

Volgens de AMC-patholoog heeft de ontdekking niet alleen betekenis voor de diagnostiek van borstkanker, maar ook voor de behandeling. ‘Aan de ene kant zou HOTAIR wellicht gebruikt kunnen worden als marker om het gedrag van een borsttumor te voorspellen. Aan de andere kant lijkt het een mooi aangrijpingspunt voor de behandeling: wanneer je het linc-RNA remt, zou je ook het risico op uitzaaiingen kunnen indammen. We weten dat HOTAIR inwerkt op een bepaald molecuulcomplex – het zogeheten PRC2 – en er zijn al remmers voor dat complex in ontwikkeling. Het is nu nog niet zover, maar wanneer die kennis verder wordt geïntegreerd krijgen we misschien een nieuw medicijn tegen borstkanker in handen.’

Enorme vlucht

De HOTAIR-publicatie was overigens niet het enige stuk in Nature waar Van de Vijver aan meewerkte. In dezelfde editie stond ook een artikel van het International Cancer Genome Consortium, een grote groep wetenschappers waar ook de AMC’er deel van uitmaakt.

Toeval? ‘Nee hoor’, lacht de patholoog. ‘Nature publiceerde die week nog een ander borstkankerverhaal, waarin voor het eerst een compleet borsttumorgenoom werd beschreven. Ons artikel was daaraan gekoppeld.’

Volgens het internationale consortium gaat hun onder-

zoeksveld de komende jaren een enorme vlucht nemen.

Van de Vijver: ‘We verwachten dat er over een jaar of vijf zeker duizend tumorgenomen bekend zullen zijn.

Door de komst van nieuwe sequencing-technieken kan tegenwoordig veel sneller én veel goedkoper de volgorde van DNA bepaald worden. Het ontrafelen van één genoom kostte tien jaar geleden miljoenen euro’s en vele jaren werk, maar is tegenwoordig een kwestie van 50.000 euro en enkele maanden onderzoek. Vandaar dat er wereldwijd vele tientallen studies lopen naar kankergenomen. Via ons consortium willen we niet alleen voorkomen dat verschillende onderzoekers hetzelfde wiel gaan uitvinden, maar ook proberen om de ethiek en de wettelijke procedures van dit soort genetische onderzoeksprojecten goed te regelen. Cruciaal hierbij is dat alle kennis openbaar blijft en dat instellingen geen patenten gaan aanvragen op door hen ontdekte genen.

Want dat laatste zou de ontwikkeling van nieuwe therapieën tegen kanker in de weg zitten.’

Zelf blijft Van de Vijver vanzelfsprekend actief in het onderzoek naar (borst)kanker. ‘Samen met Stanford University werken we aan een follow-up van ons HOTAIR-project. Binnen vijf jaar hopen we aan te kunnen tonen of linc-RNA ook een rol speelt bij andere vormen van kanker. We focussen daarbij vooral op tumoren die in het AMC veel worden behandeld, zoals eierstok- en alvleesklierkanker.’

AMC Maga zine juni 2010

7

A r thur v an Zu y len

t r omb o s e

Daderanalyse van schildklier Oplopende concentraties schildklierhormoon in het bloed vergroten de kans op stolsels in de benen en de longen.

Zelfs al blijft de hoeveelheid van het hormoon binnen de normale waarden. Met deze observatie leveren promovendi Bregje van Zaane en Alessandro Squizzato voor het eerst hard bewijs voor een verband tussen veneuze trombose en schildklierhormoon.

Een bloedstolsel.

Foto: Science Photo Library/ANP

8

AMC Maga zine juni 2010

Lange vliegreizen, een operatie, zwangerschap, het gebruik van de anticonceptiepil, chemotherapie: het zijn allemaal bekende ‘recepten’ voor het krijgen van veneuze trombose. Er vormen zich bloedstolsels in de aderen die de bloeddoorstroming verminderen. Vaak gebeurt dat in het been, met als gevolg een pijnlijk of dik ledemaat. In het ergste geval laat zo’n stolsel los en komt het even verderop vast te zitten in de longen: artsen spreken dan van een longembolie.

Het rijtje risicofactoren bleek echter nog niet compleet.

Een gezamenlijke inspanning van onderzoekers van het AMC, het Slotervaartziekenhuis, het LUMC en de universiteit van Insubria in het Italiaanse Varese leverde een nieuwe boosdoener op: het schildklierhormoon. Vermoedens dat het hormoon een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van trombose, bestonden overigens allang, maar het ontbrak aan betrouwbare

onderzoeksresultaten. ‘De bal ligt al een jaar of veertig op de penaltystip’, zegt internist Victor Gerdes van het Slotervaartziekenhuis en het AMC. ‘Wij moesten hem er alleen nog maar in schieten.’

Gezonde vrijwilligers

Gerdes is co-promotor van Bregje van Zaane en Alessandro Squizzato, die beiden op 27 mei hun proefschrift verdedigen. Zij gingen op zoek naar de harde bewijzen om het verband tussen schildklierhormoon en trombose voor eens en altijd aan te tonen. Allereerst deden de promovendi een studie bij gezonde vrijwilligers die in twee groepen werden verdeeld. Twee weken lang slikten zij het schildklierhormoon levothyroxine.

De ene groep kreeg een lage dosis, waardoor de waarden in hun bloed weliswaar stegen, maar binnen het normale. De rest slikte meer, waardoor zij net zo veel hormoon in hun lijf hadden als mensen met een te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie).

Vervolgens keken de onderzoekers naar verschillende eiwitten die betrokken zijn bij de vorming van bloedstolsels. Eén van die eiwitten, von Willebrand factor, ging omhoog in de groep die de laagste hoeveelheid schildklierhormoon kreeg. Deze factor zorgt voor de binding van bloedplaatjes aan de vaatwand, waardoor een stolsel wordt gevormd. In de andere groep vrijwilligers deden naast von Willebrand nog vier andere stollingseiwitten mee. Ook was er bij hen een remming te zien van de fibrinolyse, het proces waarbij een bloedstolsel langzaam wordt afgebroken. ‘Dat wijst op een verhoogd risico op veneuze trombose bij mensen met een te snel werkende schildklier’, stelt Van Zaane.

De promovendi onderzochten ook de omgekeerde situatie. Patiënten waarbij nog maar net was vastgesteld dat hun schildklier te traag werkt (hypothyreoïdie), bleken veel beter in staat om bloedstolsels op te lossen. Gerdes: ‘Ondanks dat deze mensen vanwege hun aandoening zwaarder zijn, een hogere bloeddruk en een hoger cholesterol hebben, zijn ze toch normaal tot minder vatbaar voor trombose. Die lage hoeveelheid schildklierhormoon in hun bloed beschermt ze een beetje. Als je ze gaat behandelen, verdwijnt dat voordeel echter.’

Trombosediensten

Drie studies die daarop volgden, maakten het bewijs dat schildklierhormoon de stolling beïnvloedt steeds sterker. Hierin vergeleken de promovendi de schildklierfunctie van mensen met en zonder veneuze trombose. In de eerste, in het AMC uitgevoerde, studie was het daarvoor benodigde bloed afgenomen op het moment dat mensen trombose kregen. Het onderzoek maakte aannemelijk dat hoge schildklierhormoonspiegels stolsels in het bloed kunnen veroorzaken. Vervolgens constateerden de researchers hetzelfde in een

Er zijn aanwijzingen dat ook de stresshormonen cortisol en prolactine de kans op veneuze trombose vergroten. Bregje van Zaane nam deze hormonen mee in haar promotie-onderzoek.

Zo onderzocht zij patiënten met het zeldzame syndroom van Cushing. Door een tumor in de hypofyse of in de bijnier produceren zij teveel cortisol. ‘Zij hebben net zo veel cortisol in hun lichaam als mensen die iedere dag heel veel prednison zouden slikken, een synthetisch corticosteroïde dat de afweer onderdrukt bij auto-immuunziekten zoals astma of bepaalde vormen van reuma’, verduidelijkt Van Zaane. Voor deze patiënten is een operatie om de tumor te verwijderen de enige optie. Daarmee hebben zij maar liefst drie risicofactoren voor het krijgen van veneuze trombose: de ingreep, overgewicht (vanwege hun ziekte) en de hoeveelheid cortisol in het bloed.

De studie – waaraan alle umc’s meedoen – loopt nog, maar een tussentijdse analyse laat zien dat het aantal trombosegevallen voor en na de operatie opvallend hoog is. ‘Waarschijnlijk moeten zij na de ingreep langer aan de bloedverdunners dan nu het geval is.’

Prolactine is een hormoon dat bij vrouwen vooral zorgt voor de aanmaak van moedermelk. Van Zaane keek naar de prolactineniveaus bij mensen met en zonder een bloedstolsel in het been.

Degenen met veneuze trombose hadden grotere hoeveelheden van het stresshormoon in het bloed. Dat waren vooral vrouwen die nog niet in de menopauze zijn. Een andere studie leverde aanwijzingen op dat prolactine wellicht ook een rol speelt bij het ontstekingsproces tijdens een hartinfarct.

grote studie in samenwerking met het LUMC. Bij deze studie was het bloed maanden na het ontdekken van de trombose afgenomen. Ten slotte deden de onderzoekers uit Leiden gelijkaardige bevindingen in een bevolkingsonderzoek uit Noorwegen, waarbij zij over bloedmonsters beschikten van mensen die maanden tot jaren na bloedafname een stolsel kregen.

‘Hoe hoger de schildklierhormoonwaarde, hoe groter de kans op trombose. We hadden echter nooit verwacht dat er ook al meer risico op veneuze trombose is bij mensen met hoge normaalwaarden’, vertelt Van Zaane.

‘Een waarde tussen 10 en 23 is normaal. Zit je tegen die 20 aan – en dat geldt voor tien procent van de bevolking – dan is er al een effect op de stollingseiwitten. Bij een waarde van 21 tot 23 praten we over een risico op trombose dat drie tot tien keer hoger is.’

Dat was niet de enige verrassing. Het was al bekend dat de hoeveelheid schildklierhormoon bij patiënten met hyper- en hypothyreoïdie het effect van antistollingsmedicatie beïnvloedt. Voor trombosediensten is het daardoor lastig om de juiste hoeveelheid bloedverdunners te bepalen. Squizzato zag dat dit het geval was bij een veel grotere groep mensen dan tot nu gedacht. Personen met subklinische hypothyreoïdie - een zeer milde vorm van een te traag werkende schildklier die (nog) geen klachten veroorzaakt - blijken eveneens minder gevoelig te zijn voor antistollingsmedicijnen. Gerdes: ‘Subklinische hypothyreoïdie komt vaak voor, dus dit is belangrijke informatie voor trombosediensten.’

Volgende stap

Wat zouden de onderzoekers aan specialisten die schildklieraandoeningen behandelen willen meegeven?

‘We zijn nog niet zo ver dat we aanbevelingen kunnen doen. Dat is de volgende stap’, antwoordt Gerdes. ‘Je

AMC Maga zine juni 2010

9

Fibrinedraden worden gevormd om de bloedcellen in te ‘vangen’ en bij elkaar te houden.

Foto: Science Photo Library/ANP

Irene v an El z akker

moet bovendien bedenken dat hyperthyreoïdie weinig voorkomt. Een arts ziet jaarlijks slechts een handvol patiënten. De kans dat een van hen trombose krijgt, is erg klein, daarom hebben specialisten daar weinig oog voor. Overigens zullen mensen met alleen verhoogd schildklierhormoon nog steeds een relatief lage kans hebben op veneuze trombose. De zaken liggen wellicht anders als er sprake is van meer risicofactoren, maar dat moeten we verder uitzoeken.’

Meer onderzoek is ook nodig bij patiënten met een te traag werkende schildklier, vult Van Zaane aan. Die groep is stukken groter: uiteindelijk krijgt een op de tien personen hypothyreoïdie. ‘Vaak zijn het oudere, zware mensen. Doordat zij meer risicofactoren voor trombose hebben, zou het wel eens kunnen dat behandeling met schildklierhormoon bloedstolsels uitlokt.

Uit een van onze studies bleek ook dat er een grotere kans is op een longembolie bij hypothyreoïdie-patiënten die net gestart zijn met hormoontherapie.’

Verder willen de onderzoekers nagaan of het zinvol is

10

AMC Maga zine juni 2010

om het schildklierhormoon te meten bij mensen zonder schildklieraandoening die een operatie of chemotherapie moeten ondergaan. Zijn de waardes aan de hoge kant, dan zou tijdelijk medicatie overwogen kunnen worden om trombose te voorkomen.

Een wat fundamentelere vraag is hoe schildklierhormoon de stolling beïnvloedt. Van Zaane: ‘Het is van meer hormonen zoals oestrogeen (een bestanddeel van de anticonceptiepil) bekend dat ze invloed hebben op de stolling. De gedachte is dat de hormonen zich aan celreceptoren binden en zo de aanmaak van eiwitten beïnvloeden die betrokken zijn bij de vorming, regulatie en af braak van bloedstolsels. Oestrogeen werkt op die manier in de lever en vaatwand, schildklierhormoon doet hetzelfde.’

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r j u n i , j u l i , au g u s t u s Juni

1

Promotie

Agata Drewniak: ‘Supplying the demand for granulocytes: function and gene expression profile of mobilized neutrophils’. Promotores zijn prof.dr. T.W. Kuijpers, hoogleraar Kinderimmunologie, en prof.dr.

D. Roos, emeritus-hoogleraar Immunologie, in het bijzonder de niet-specifieke afweer.

Neutrofiele granulocyten, kortweg neutrofielen, vormen een onderdeel van de afweer tegen schimmels en bacteriën. Ze leven maar kort en worden constant vanuit het beenmerg vervangen door nieuwe cellen. Onder invloed van bijvoorbeeld chemotherapie stagneert de aanmaak tijdelijk en kan een tekort ontstaan. Een transfusie met neutrofielen van een gezonde donor kan uitkomst bieden. Daartoe worden neutrofielen uit het beenmerg gemobiliseerd door de donor te behandelen met een combinatie van groeifactoren en dexamethason.

Drewniak bestudeerde de eigenschappen van de voor granulocytentransfusie gemobiliseerde neutrofielen.

Deze blijken even effectief in het doden van bacteriën en schimmels. Ze kunnen in principe vanuit de bloedbaan naar een infectiehaard migreren. Bovendien hebben ze een langere levensduur dan controle-neutrofielen. Granulocytentransfusie lijkt dus nuttig en zinvol.

Tijd: 10.00 uur

tificatie van genetische risicofactoren voor complexe ziekten steeds meer binnen handbereik. In plaats van het classificeren van patiënten in ziek en gezond is het beter om een fenotype te definiëren aan de hand van een set van risicofactoren. Verschillende ziekteverwekkende processen - of een combinatie daarvan - kunnen immers ten grondslag liggen aan schijnbaar dezelfde ziekte. Vaak ontbreekt het aan statistische methoden waarmee deze informatie betrouwbaar kan worden geanalyseerd. Waaijenborg onderzocht het associëren van twee verzamelingen van variabelen; de ene met fenotypische, de andere met genetische informatie.

Daarvoor gebruikte ze Canonische Correlatie Analyse (CCA). In haar proefschrift gaat ze nader in op de problemen die deze statistische methode oplevert, en presenteert ze aanpassingen en uitbreidingen.

Tijd: 10.00 uur

based antiretroviral therapy for HIV-1 infected Thai adults and children’. Promotor is prof.dr. J.M.A. Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder virale infecties. Co-promotores zijn dr. J. Ananworanich (Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand), dr. D.M. Burger (UMC St Radboud) en dr.

F.W.N.M. Wit. Onderwerp van het proefschrift is de klinische farmacologie van verschillende HIV-proteaseremmers bij Thaise volwassenen, kinderen en zwangere vrouwen.

De nadruk in het onderzoek ligt op optimalisering van de dosis. Van der Lugt bekeek verschillende (combinaties van) middelen en bestudeerde de effectiviteit en de farmacokinetiek.

Tijd: 16.00 uur

8 Cursus

3&4 13e editie van EUS 2010 (Endosonography Live) met voordrachten en live-demonstraties, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS).

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 17.30 uur Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop, 020 566 3926, epgs@amc.nl of www.epgs.nl

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Prof.dr. E. de Haan, psycholoog en psychotherapeut (de Bascule, AMC) spreekt over ‘De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten’. Drs. L.J. Schot, KNO-arts in het AMC, belicht ‘KNO; frequent voorkomende aandoeningen bij de jeugd’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: mw. S. Beeke, 020 566 2699

1

4

8

Promotie

Promotie

Ruyschlezing

Denise Veelo: ‘Artificial airways and mechanical ventilation of critically ill patients’. Promotores zijn prof.dr.

M.B. Vroom, hoogleraar Intensive Care-geneeskunde en prof.dr. M.J. Schultz, hoogleraar Experimentele Intensive Care-geneeskunde.

Patiënten op de intensive care worden vaak kunstmatig beademd met een buisje in de luchtweg. Een alternatief is de percutane dilaterende tracheotomie (PDT) waarbij de luchtpijp wordt aangeprikt met een naald en de huid langzaam wordt opgerekt om plaats te maken voor het beademingsbuisje. Comfortabeler voor de patiënt die bovendien zelf kan eten, drinken en praten, als de conditie dat verder toestaat. Uit Veelo’s onderzoek blijkt een grote variatie bij het gebruik van de methode op verschillende IC-afdelingen in het land. Er is behoefte aan een richtlijn. Veelo onderzocht ook of mechanische ventilatie met kleine teugen beter is dan met grote teugen. Deze strategie wint maar langzaam terrein vanwege de vrees dat meer sedatie nodig zou zijn. Die angst blijkt ongegrond.

Tijd: 12.00 uur

Jeroen Hermanides: ‘Measure for Measure: consequences, detection and treatment of hyperglycaemia’.

Promotor is prof.dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde. Co-promotor is dr. J.H. de Vries.

De meest voorkomende oorzaak van hyperglykemie (een te hoog glucosegehalte in het bloed) is diabetes mellitus (suikerziekte). Een minder bekende oorzaak is fysieke stress. Door een operatie of een hartinfarct kan een dusdanige acute metabole ontregeling ontstaan dat het glucosegehalte stijgt. Vroeger leefde het idee dat deze tijdelijke hyperglykemie gunstig was voor het herstel, maar het wordt steeds duidelijker dat de verhoging zeer nadelig is. Hermanides beschrijft de gevolgen van hyperglykemie voor het stollingssysteem en het optreden van trombose, in het bijzonder bij acute hyperglykemie uitgelokt door een operatie.

Het tweede deel van zijn proefschrift gaat over het detecteren en behandelen van hyperglykemie. Tot nu toe moet de diabetespatiënt een aantal maal per dag glucose meten en insuline spuiten. Inmiddels is het mogelijk om met sensoren in de buikhuid continu het suikergehalte te monitoren en continu kleine hoeveelheden insuline via een pomp af te geven.

Tijd: 14.00 uur

Ruyschlezing door prof. Erica Frank, MD, MPH, Canada Research Chair (in Preventive Medicine and Population Health) van de University of British Columbia. In de VS en Canada verricht prof. Frank cohortonderzoeken naar de persoonlijke leefstijl van artsen en de invloed daarvan op de patiëntenzorg. Ze ontkracht mythes en laat zien hoe (goede) leefstijlgewoonten van artsen eruit zien. Tevens toont ze de positieve effecten die de gezondheid van een arts kan hebben op die van de patiënt. Eerder op de dag verzorgt prof.

Frank een masterclass voor onderzoekers. Geïnteresseerden kunnen contact opnemen met dr. Judith Sluiter (j.sluiter@amc.uva.nl).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

3 Promotie

Sandra Waaijenborg: ‘Penalized canonical correlation analysis. Unraveling the genetic background of complex diseases’. Promotor is prof.dr. A.H. Zwinderman, hoogleraar Biostatistiek.

Door recente biomedische ontwikkelingen komt iden-

Congres

8

9 t/m 11 Congres

Derde ‘European Nephropathology Course’.

Plaats: AMC, afdeling Pathologie, M2-126 Tijd: 9.00 – 19.00 uur (9/6), 9.00 – 18.00 uur (10/6), 9.00 – 16.30 uur (11/6) Inlichtingen: mw. J. Huges, 020 566 7519; b.m.huges@amc.nl

Promotie

Jasper van der Lugt: ‘Optimalizing protease inhibitor-

AMC Maga zine juni 2010

11

Zie verder pagina 15

h a r t r e pa r at ie

De onmogelijkheden van stamceltherapie Vier jaar lang onderzochten gerenommeerde Europese onderzoeksinstituten onder leiding van Antoon Moorman naar de manier waarop stamcellen een hart kunnen vormen. De fundamentele kennis die is opgedaan in dit HeartRepair-project, draagt bij tot de ontwikkeling van een rationele therapie voor regeneratie van falende harten. Niet alleen door aan te geven wat mogelijk is, maar óók door op onmogelijkheden te wijzen.

De hype dat je met stamcellen falende harten kan repareren en regenereren bereikte in de jaren na 2000 ongekende hoogten. Moleculair bioloog Vincent Christoffels: ‘De aanleiding van het enthousiasme was een artikel in Nature van een onderzoeksgroep die claimde dat ze bij een muis met een hartinfarct een groot deel van de beschadigde hartspier hadden gerepareerd. Dat deden ze door hematopoëtische stamcellen te gebruiken die af komstig waren uit het beenmerg. Hun claim is later ontkracht omdat steeds meer mensen die het onderzoek herhaalden, ontdekten dat het helemaal niet ging. In een stevige controverse kwamen believers en non-believers een tijdlang tegenover elkaar te staan.’

He artRepair

Antoon Moorman, directeur van het Hartfalen Onderzoekscentrum en hoogleraar Embryologie en Moleculaire Biologie van Cardiovasculaire Ziekten, maakte op het juiste moment gebruik van de twijfel na de hype.

Hij vroeg een Europese subsidie aan voor fundamenteel onderzoek naar de regeneratie van falende harten met stamcellen. Hij kreeg het HeartRepair-project toegekend en haalde zo ruim elf miljoen euro binnen. Daarmee kon een unieke Europese samenwerking tussen vooraanstaande researchgroepen worden opgezet.

Moorman: ‘We wilden begrijpen hoe een embryo, dat aanvankelijk geen hartspiercellen heeft, het proces van hartvorming precies reguleert. Welke factoren bepalen het ontstaan van die cellen? En nog specifieker; als ik eenmaal hartspiercellen heb, hoe worden dat dan cellen

12

AMC Maga zine juni 2010

van de boezem, de kamer of de pacemaker? Hartspiercellen ofwel cardiomyocyten vervullen namelijk allemaal een eigen functie. De samentrekkende stamcellen die in een laboratorium worden gemaakt wil je echt niet in je hartkamer hebben, want die veroorzaken ernstige ritmestoornissen. Je wilt specifieke cardiomyocyten met de juiste functie, op de juiste plaats. Dat is niet alleen belangrijk voor mensen die een hartinfarct hebben gehad en een deel van de hartspier kwijt zijn, maar ook voor mensen die door ouderdom bijvoorbeeld pacemakercellen verliezen.’

R ationele ther apie

Moleculair bioloog Maurice van den Hoff: ‘Bij een infarct gaan minstens een miljard cellen dood. Er moet dus veel afval worden opgeruimd en een enorme hoeveelheid nieuwe cellen worden aangemaakt. Tijdens de eerste klinische testen waarbij mensen stamcellen kregen ingespoten, heeft men na het overlijden geen enkele cardiomyocyt teruggevonden die af komstig was van de toegediende stamcellen. Patiënten vertoonden aanvankelijk wel enige verbetering, maar dat komt dus níet door de productie van nieuwe hartspiercellen.

Daarom wilden wij in kaart brengen hoe de aanmaak bij het embryo verloopt. Met deze kennis probeer je vervolgens een therapie te ontwikkelen die wél een rationele basis heeft.’

Moorman stippelde als projectcoördinator vier centrale onderzoekslijnen uit. Bij de afsluiting van het project, in mei 2010, kan langzaam de balans worden opgemaakt. Moorman: ‘Vanuit de kliniek kregen we vaak vragen van artsen over kinderen met een aangeboren hartafwijking. Die afwijkingen vormen een belangrijke bron van informatie, want ze laten zien wat het effect is van een defect of haperend gen. Daarmee krijg je ook zicht op de functie van het gen en de rol die het speelt in de ontwikkeling van het hart. Een van onze studenten constateerde dat muizen met een afwijking aan het hart ook een asymmetrische aanleg van de ribben hadden. Niet twee aan twee, maar om en om. Dat ziektebeeld hebben we daarna ook bij de mens ontdekt. Zo zetten we steeds nieuwe stappen.’

Sturende factoren

De afgelopen jaren werden veel patiënten met hartafwijkingen verzameld. Die afwijkingen worden zo nauwkeurig mogelijk beschreven en als het kan gekoppeld aan genetische defecten. Genen die waarschijnlijk

Een deel van de betrokken AMC’ers bij het Europese HeartRepair onderzoek, van links naar rechts: Maurice van den Hoff, Antoon Moorman, Vincent Christoffels, Phil Barnett en Alex Postma.

Foto: Xander Remkes

een rol spelen, worden in muizen getest. Moorman: ‘De belangrijkste data in deze onderzoekslijn hebben we nog niet geanalyseerd, maar dat duurt niet lang meer.

Daar zijn we vreselijk benieuwd naar.’

Een tweede onderzoekslijn richtte zich op de ontwikkeling van stamcel tot hartspiercel. Lange tijd werd gedacht dat verschillende delen van het hart door verschillende stamcellen werden gemaakt. Een stamcel voor de boezems, een stamcel voor de kamers, enzovoort. Dat blijkt niet het geval. Christoffels: ‘Het gaat om één type stamcel, die door diverse (groei)factoren op specifieke tijdstippen in diverse richtingen wordt gestuurd. Het gaat om één route die behoorlijk flexibel is, niet om twee of drie afzonderlijke routes. Als je vanuit de voorlopercellen een cardiomyocyt bent geworden, dan heb je vervolgens nog een aantal keuzemogelijkheden, zoals een kamercel of pacemakercel.

In die keuze spelen de T-box-transcriptiefactoren een belangrijke rol, zo hebben we ontdekt. Diverse leden van deze T-box-familie komen op verschillende plaatsen in het hart tot expressie en bepalen daarmee de ontwikkeling van de betreffende hartspiercel. Het zijn belangrijke factoren in de sturing van stamcel naar gespecialiseerde cardiomyocyt. Mutaties in de transcriptiefactoren hebben we weer kunnen linken met aangeboren hartafwijkingen bij de mens, de eerste lijn van ons project. Het is een heel productieve onderzoekslijn in HeartRepair geweest.’

Goede resultaten, geen vervolg

dering van fibroblasten, de derde pijler van HeartRepair. Het grootste deel van de hartcellen bestaat uit fibroblasten. De hartontwikkeling begint ook met een soort embryonale exemplaren. Van den Hoff: ‘Daarom hebben we onder andere onderzocht of de fibroblasten in een volwassen hart alsnog in hartspiercellen zijn te veranderen. Dat brengt hartreparatie waarschijnlijk een stuk dichterbij. Maar helaas. Als cellen eenmaal fibroblasten zijn, kunnen ze niet meer de spiercelkant op. Die onomkeerbare beslissing komt binnen 24 uur tot stand. Weer een voorbeeld hoe sterk de ontwikkeling aan tijd is gekoppeld. De bepalende factor in dat proces hebben we nog niet te pakken.’

De laatste onderzoekslijn naar de stamcel zelf, laat zich nog het moeilijkst karakteriseren. Moorman: ‘Een van de onderzoeksgroepen kijkt naar hartregeneratie bij muizen. Bij hartschade staat deze op een heel laag pitje.

Zeer waarschijnlijk door aanvoer van stamcellen van buitenaf. De bron daarvan is nog niet gevonden,maar ook dat is een bijzonder interessant aanknopingspunt voor verder onderzoek. Kun je de bron extra stimuleren of de aanvoerperiode verlengen, bijvoorbeeld?’

Helaas krijgt het succesvolle fundamentele onderzoek van HeartRepair geen direct vervolg. Moorman: ‘Dat is echt een gemiste kans. Het is meer dan jammer dat de Europese krachtenbundeling, die echt een enorme boost heeft gegeven aan het basale hartonderzoek, niet verlengd wordt. We zullen nu met partners noodgedwongen moeten zoeken naar financiering op deelgebieden.’

Van den Hoff hield zich vooral bezig met de bestu-

AMC Maga zine juni 2010

13

Pieter L omans

a s t r o c y t e n

Astrocyten (geel).

Foto: Thomas Deerinck, NCMIR/Science Photo Library/ANP

Astrocyten, wijdvertakte cellen in het brein, kregen tot voor kort maar weinig aandacht. Ze waren een soort hersenlijm, zo werd gedacht. Maar nu blijkt dat sommige astrocyten kunnen uitgroeien tot zenuwcel, staan ze in het middelpunt van de belangstelling.

Geen muurbloempjes meer Stervormig maar vooralsnog zonder sterrenstatus, zo zouden we ze kortweg kunnen typeren: astrocyten. Ze komen veel voor (in de meeste hersengebieden zo’n tien keer vaker dan zenuwcellen) maar kregen tot nu toe weinig aandacht. Dat is aan het veranderen. Langzaam maar zeker wordt duidelijk dat astrocyten veel meer doen dan alleen de boel een beetje aan elkaar plakken.

De voormalige muurbloempjes van het brein zijn hot.

Kenmerkend voor astrocyten is de aanwezigheid van GFAP (glial fibrillary acidic protein). Verschillende varianten (zogenaamde isovormen) van het eiwit kunnen als marker, als herkenningspunt, fungeren voor de stervormige steuncellen. Neurowetenschapper Jinte Middeldorp, verbonden aan het op het AMC-terrein gevestigde Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN), gebruikte GFAP dan ook om astrocyten op te sporen en te analyseren. Er blijken verschillende soorten te bestaan met uiteenlopende functies. ‘Ze kunnen stoffen verwijderen, stimuleren herstel van zenuwcellen en spelen een cruciale rol bij het doorgeven van elektrische signalen tussen neuronen, om er maar een paar te noemen.’ Nog belangrijker: Middeldorp en collega-onderzoekers toonden aan dat sommige astrocyten eigenlijk neurale stamcellen zijn: voorlopercellen in de hersenen die zich, net als stamcellen in de rest van het lichaam, kunnen ontwikkelen tot diverse celtypen. Bepaalde astrocyten, herkenbaar aan een specifieke variant van GFAP, zijn zelfs in staat om uit te groeien tot zenuwcel. Niet alleen in de embryonale fase als het brein nog volop in ontwikkeling is, maar ook op volwassen leeftijd.

Vooral dat laatste is interessant nieuws voor bijvoorbeeld Alzheimerpatiënten. Immers: lukt het om via ‘stamcel-astrocyten’ nieuwe neuronen te ‘kweken’, dan kan op die manier wellicht verdere cognitieve achteruitgang worden voorkomen, en wie weet zelfs bestaande schade worden hersteld. Voor haar promotie-onderzoek

14

AMC Maga zine juni 2010

vergeleek Middeldorp daarom bij Alzheimerpatiënten en gezonde leeftijdsgenoten deze stamcel-astrocyten in verschillende delen van het brein. Ze zag grote individuele verschillen, maar op groepsniveau bleken patiënten gemiddeld evenveel van deze astrocyten te hebben als gezonde leeftijdsgenoten. Anders gezegd: zowel dementiepatiënten als gezonde ouderen beschikken over een (ongeveer even grote) voorraad ‘proto-neuronen’.‘Hoe die transformeren tot echte zenuwcellen weten we nog niet. Maar op termijn biedt dat gegeven misschien aangrijpingspunten voor nieuwe medicijnen om de aanmaak van neuronen te stimuleren.’

Beïnvloeden astrocyten ook de ophoping van amyloïd bèta-eiwit in zogenaamde plaques – één van de meest in het oog springende kenmerken van Alzheimer? ‘Daarop hebben we nog geen eenduidig antwoord. We zien verhoogde reactiviteit van bepaalde astrocyten rondom de plaques. Vermoedelijk een gevolg van ontstekingsreacties in de hersenen. Geen oorzaak dus.’

Is dit nu het begin van de ontdekking van een nieuwe categorie aandoeningen: de astrocyt-ziekten? ‘Eentje is al bekend’, zegt Middeldorp. ‘De ziekte van Alexander, een ernstige neurologische aandoening veroorzaakt door een mutatie in het GFAP-gen. Daardoor is de astrocyt-functie ernstig verstoord. De ziekte treft vooral jonge kinderen, maar is gelukkig heel zeldzaam. Een behandeling is er nog niet.’ Vaak gaat de aandoening gepaard met epilepsie, en dat is een interessant gegeven. Op dit moment loopt in het NIN namelijk nog meer onderzoek naar de rol van astrocyten bij hersenziekten als Parkinson en - in samenwerking met de afdeling Neuropathologie van het AMC - epilepsie. Middeldorp weet het dan ook zeker: ‘Astrocyten, daar gaan we nog heel veel van horen.’

A ndrea Hijmans

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r j u n i , j u l i , au g u s t u s

10

16

Promotie

Prijsuitreiking

Jinte Middeldorp: ‘Astrocytes in development, aging and disease starring GFAP’. Promotor is prof.dr. D.F. Swaab, emeritus-hoogleraar Neurobiologie. Co-promotor is dr. E.M. Hol (NIN, Amsterdam).

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

De AMC Graduate School reikt jaarlijks prijzen uit voor het beste proefschrift en de beste publicaties die met promotie-onderzoek te maken hebben. Drie prijswinnaars geven een korte toelichting op hun onderzoek, de jury bepaalt vervolgens wie de eerste prijs krijgt.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 16.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. R. Friedländer, 020 566 3108, r.friedlander@amc.nl of graduateschool@amc.nl

10 Congres

Voorjaarssymposium van de Netherlands School of Occupational Health (NSPOH) ‘Wijzer door wetenschap? Over het nut van evidence based handelen’.

Plaats: NBC, Nieuwegein Tijd: 9.30 – 16.30 uur Inlichtingen: NSPOH, mw. M. van der Pol, 020 409 7016, m.vanderpol@nspoh.nl of www.nspoh.nl

10 Na scholing

Klinische avond Tropische Geneeskunde.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 20.00 – 22.00 uur Inlichtingen: mw. L. Ngo, 020 566 6526, l.ngo@amc.nl

11 Symposium

Twintig jaar Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.00 uur Inlichtingen: mw. L. Osterop, 020 5667987, l.h.osterop@amc.uva.nl

16 Promotie

Erik Beune: ‘Culturally appropriate hypertension care. From patients’ perspectives towards practical tools’. Promotor is prof.dr. P.J.E. Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde (Erasmus MC, Rotterdam). Copromotor is dr. J.A. Haafkens.

Bij mensen van Afrikaanse origine komt hypertensie vaker voor dan bij mensen van Europese komaf.

Beune onderzocht hoe Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten denken over oorzaak, gevolgen en behandeling van hoge bloeddruk. Deze patiënten schrijven de oorzaak vaak toe aan stress als gevolg van migratie of aanpassingen aan het klimaat en het leven in Nederland. Patiënten blijken zélf te beslissen hoe zij met hun hypertensie omgaan en volgen niet simpelweg adviezen van hun arts op. Culturele en migratiegebonden factoren spelen een rol bij deze besluitvorming.

Op basis van patiëntenverhalen ontwikkelde Beune instrumenten voor cultuursensitieve hypertensievoorlichting. Uit een pilot blijkt dat deze bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk.

Tijd: 14.00 uur

17 Promotie

Jos Bramer: ‘Prognostic factors and late effects of treatment in localised high grade extremity osteosarcoma’. Promotores zijn prof.dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie, en prof.dr. H.N. Caron, hoogleraar Kinderoncologie. Co-promotor is dr. G.R. Schaap.

Lange tijd was amputatie vrijwel de enige beschikbare behandeling voor patiënten met botkanker in arm of been. Tegenwoordig krijgt de patiënt preoperatieve chemotherapie, gevolgd door verwijdering van de tumor (resectie) en tenslotte nogmaals chemotherapie. In circa negentig procent van de gevallen blijft het aangedane ledemaat na de operatie behouden. De mogelijkheden voor reconstructie en het aanmeten van prothesen zijn sterk verbeterd. Bramer ging na welke factoren een indicatie geven van overlevingskansen na behandeling, en wat de waarde daarvan is voor de individuele patiënt. Alleen grootte van de tumor en respons op chemotherapie blijken van voorspellende waarde. Late effecten van behandeling komen veel voor en worden voornamelijk veroorzaakt door chirurgische procedures bij resectie en reconstructie.

Tijd: 10.00 uur

17 Symposium en afscheidscollege

Bijeenkomst ter gelegenheid van het emeritaat van prof.dr. Dick Swaab, hoogleraar Neurobiologie, in de vorm van een ‘uitburgeringscursus’ onder de titel ‘Doodgewoon’. Het programma omvat voordrachten over onder andere de euthanasiewet, reanimatie, hersendood, neuropathologie en de Nederlandse Hersenbank.

Tevens houdt prof. Swaab zijn afscheidscollege ‘Het doode lijf schenkt leering...: wat we over het leven leerden van dode hersenen’. De mens is als de dood voor de dood. Dat kun je alleen maar veranderen door goede voorlichting over de laatste fase van het leven, lang voor het overlijden. Als reactie op de met vreemdelingenhaat doorspekte discussie over de noodzaak van een inburgeringscursus, pleitte Swaab in 2002 in de Gezondheidsraad voor een verplichte uitburgeringscursus voor alle Nederlanders. In zijn afscheidscollege wil hij een eerste aanzet geven voor zo’n uitburgeringscursus, die een lacune moet vullen

AMC Maga zine juni 2010

15

in zowel het medisch curriculum als in de kennis bij het algemeen publiek.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 10.00 – 17.30 uur.

Afscheidscollege: 16.00 – 16.45 uur

18 Afscheidscollege

Ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar Gezondheidsrecht houdt prof.dr. J.K.M. Gevers zijn afscheidscollege onder de titel ‘Medische professionaliteit en recht’.

Plaats: Aula van de universiteit Tijd: 15.00 uur

24 Promotie

Imke Christiaans: ‘Hypertrophic cardiomyopathy.

Towards an optimal strategy’. Promotores zijn prof.dr.

A.A.M. Wilde, hoogleraar Cardiologie en prof.dr. I.M. van Langen, hoogleraar Klinische Genetica (UMCG).

Co-promotores zijn prof.dr. G.J. Bonsel (Erasmus MC Rotterdam) en dr. E. Birnie (Erasmus MC Rotterdam).

Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is een erfelijke hartziekte die in het ergste geval plotse hartdood veroorzaakt. Bij meer dan de helft van de HCMpatiënten is bekend welke mutatie de ziekte veroorzaakt. Dit maakt voorspellende DNA-diagnostiek bij familieleden mogelijk. Waarschijnlijk hebben ook zij een verhoogde kans op plotse hartdood, maar het is onduidelijk hoe groot die kans is. In de ESCAPE-HCMstudie (Evaluation of SCreening of Asymptomatic PatiEnts with Hypertrophic CardioMyopathy) is onderzocht hoe vaak familieleden zich zouden moeten laten controleren en met welke cardiologische tests.

Het meest kosten-effectief en veilig is een jaarlijkse controle van asymptomatische mutatiedragers met hypertrofie (vergroting van het hart), en het jaarlijks maken van een ECG en een echocardiogram bij dragers zonder hypertrofie.

Tijd: 12.00 uur

24 Congres

Bijeenkomst ‘Kindermishandeling aanpakken is communiceren en samenwerken’, met praktijkgerichte lezingen en workshops.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Emma Kinderziekenshuis AMC, mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl of www. amc.nl/ekz

Zie verder pagina 21

L o n ge mb o l ie

Minder

Foto: Zorginbeeld / Frank Muller

16

AMC Maga zine juni 2010

CT-scans bij vijftigplussers Als artsen vermoeden dat iemand een longembolie heeft, meten ze een bepaald stofje in het bloed. Is dat verhoogd, dan volgt een CT-scan. Bij ouderen is het stofje van nature in grotere hoeveelheden aanwezig, daarom moeten zij vaker een CT-scan ondergaan. Promovenda Renée Douma paste een leeftijdscorrectie toe, waardoor een longembolie bij veel meer vijftigplussers al door de bloedtest kan worden uitgesloten.

Bij een longembolie blokkeert een stolsel in de longslagader de bloedtoevoer naar de longen. Er kunnen klachten optreden als kortademigheid en pijn in de borststreek, en dan is snelle hulp nodig.

Patiënten worden niet meteen onder de CT-scanner gelegd als de arts aan een longembolie denkt. ‘Je moet mensen niet onnodig aan röntgenstraling blootstellen’, legt promovenda Renée Douma van de afdeling Vasculaire Geneeskunde uit. ‘Daar zijn we voorzichtiger mee geworden, toen uit studies bleek dat met name bij jonge vrouwen het risico op (borst)kanker toeneemt door een CT-scan. Patiënten kunnen ook allergisch reageren op het contrastmiddel dat wordt ingespoten. Het middel kan de nierfunctie aantasten, en die is bij ouderen vaak al slechter.’ Daarnaast is de scan een veelgebruikt apparaat op de Spoedeisende Hulp, wat tot wachttijden leidt die je niet wil laten oplopen.

Daarom zijn er twee stappen die een arts eerst moet doorlopen om een longembolie uit te sluiten. Om te beginnen kijkt hij naar een aantal factoren als de hartslag, het ophoesten van bloed, verschijnselen van diep veneuze trombose (een stolsel in de ledematen), of de patiënt kanker heeft of lang bedrust moest houden.

Scoort de patiënt hoog op deze factoren, dan wordt een D-dimeer test gedaan. D-dimeer is een stof die vrijkomt bij de af braak van een bloedstolsel. Normaal gezien zit er weinig in het bloed, behalve als er stolsels aanwezig zijn. ‘Zit je onder een waarde van 500, dan kunnen we met grote zekerheid zeggen dat er geen sprake is van een longembolie’, zegt Douma. ‘Bij hogere waarden wordt een CT-scan gemaakt, en die geeft definitief uitsluitsel.’

Door het kijken naar risicofactoren en de D-dimeer test

kunnen artsen gemiddeld bij een kwart tot 30 procent van de mensen zeggen dat er geen sprake is van een longembolie. Maar hoe ouder de patiënt, hoe lager dat percentage wordt. Onder de veertig jaar kan de helft van degenen bij wie een longembolie vermoed wordt, gerustgesteld worden. Bij vijftigplussers is dat 20 procent en bij mensen boven de tachtig slechts 10 procent.

Douma: ‘Ouderen hebben van nature hoge D-dimeer waarden in het bloed. Je kunt wel de grens van 500 verhogen, maar dan sluit je bij veel mensen ten onrechte een longembolie uit. Daarom wilden we de af kapwaarde, zoals wij die grens noemen, aanpassen aan de leeftijd.’ De promovenda sloeg aan het rekenen bij vier groepen: 50 tot 60 jaar, 60 tot 70 jaar, 70 tot 80 jaar en boven de 80 jaar. In elke groep bleek de ideale af kapwaarde in gelijke stapjes omhoog te schuiven: per jaar ging het gemiddeld om een toename van 10. ‘Dus als je de leeftijd keer tien doet, zit je op de juiste waarde.’

Met deze aanpak worden iets meer longembolieën gemist. Maar de winst blijkt groot. Van de vijftigplussers kan 35 procent gerustgesteld worden. En bij de zeventigplussers is de verbetering nog spectaculairder: het percentage steeg van 16 naar 30 procent. ‘Dat betekent in totaal bijna tien procent minder CT-scans bij vijftigplussers.’

Voordat Douma’s rekenmethode standaard wordt toegepast, moet een grote studie bepalen of dat veilig kan. Hieraan doen ziekenhuizen in Nederland, Frankrijk, België en Zwitserland mee. Patiënten bij wie een longembolie wordt uitgesloten tijdens de studie, worden drie maanden gevolgd om na te gaan of dat terecht was.

AMC Maga zine juni 2010

17

Irene v an El z akker

o n d e r z o e k n aa r m e n i n g i t i s

Niet op de vuist, Diederik van de Beek is een eigenwijze dokter.

Aanvankelijk leek het toedienen van een algemene ontstekingsremmer, dexamethason, samen met antibiotica een goede optie om patiënten van hersenvliesontsteking te genezen en de restverschijnselen te verminderen. Een meta-analyse van diverse studies leerde echter dat er minder heil van dexamethason mag worden verwacht.

‘Toch ben ik ervan overtuigd dat het voorschrijven van dit middel zinvol kan zijn’, stelt de neuroloog.

Maar ten Evenblij

boven: Meningokokken. onder: De bacterie Haemophilus

influenzae.

Foto’s: Science Photo Library/ANP

Diederik van de Beek is als neuroloog geïnteresseerd in het grensgebied tussen infectieziekten en neurologische aandoeningen. Meningitis is daarvan een voorbeeld. De bacteriën Haemophilus influenzae type b (Hib), Streptococcus pneumoniae (pneumokokken) en Neisseria meningitidis (meningokokken) waren in Nederland de belangrijkste veroorzakers van hersenvliesontsteking. Sinds 1993 worden kinderen gevaccineerd tegen Hib, sinds 2002 tegen meningokokken serotype C en sinds 2006 ook tegen pneumokokken.

De laatste jaren worden de ongeveer vierhonderd gevallen van hersenvliesontsteking in Nederland dan ook vooral veroorzaakt door pneumokokken bij volwassenen en adolescenten. Patiënten die een meningitis overleven, houden in een derde tot de helft van de gevallen last van restverschijnselen, zoals gehoorverlies, halfzijdige verlamming, spraakproblemen en mentale traagheid door de aantasting van hersenweefsel.

Een infectie met meningokokken of pneumokokken kan sepsis en hersenvliesontsteking - nekkramp veroorzaken. Van de Beek: ‘Mensen kunnen daarvan in coma raken. Ze worden behandeld met antibiotica, maar het zijn niet zozeer de bacteriën die de schade aan de hersenen veroorzaken. Boosdoener is de reactie van het immuunsysteem. Daarom zijn artsen aan patiënten met een bacteriële meningitis naast antibiotica ook een algemeen werkende ontstekingsremmer, zoals het corticosteroïd dexamethason, gaan geven. Bij proefdieren bleek dat te werken, waarop wij in het AMC een studie startten met ongeveer driehonderd volwassen patiënten

18

AMC Maga zine juni 2010

met bacteriële meningitis, van wie de helft dexamethason kreeg en de andere helft een placebo.’

Enthousia sme en teleurstelling

De resultaten werden in 2002 gepubliceerd in the New England Journal of Medicine en laten zien dat door toevoeging van dexamethason de helft minder mensen sterven. Ook houden ze minder neurologische restverschijnselen, zonder dat er veel meer bijwerkingen van het medicijn zijn. Enthousiasme bij de onderzoekers en de behandelend artsen die direct begonnen met het voorschrijven van deze algemeen beschikbare en goedkope ontstekingsremmer. Het enthousiasme werd echter getemperd toen enkele jaren later vlak na elkaar de resultaten van vier vergelijkbare studies in Malawi, Zuid-Afrika en Latijns-Amerika – waaraan zowel kinderen als volwassenen deelnamen – verschenen. Slechts één van deze onderzoeken bevestigde de door Van de Beek en zijn collega’s gevonden positieve effecten van dexamethason.

‘Het was best een teleurstelling’, erkent Van de Beek, die zich echter niet voor één gat liet vangen. ‘Ik begreep het niet goed en dacht dat belangrijke verschillen tussen de patiënten in Afrika en Latijns-Amerika en die in Europa misschien de oorzaak van de tegenstrijdigheden zouden kunnen zijn. Zo is een groot aantal patiënten met meningitis in ontwikkelingslanden ook met HIV besmet. In een eerste meta-analyse van de verschillende studies, ook die van eerdere onderzoeken, kon ik daar niet de vinger op leggen. Toen hebben we samen met collega’s in Vietnam en Oxford contact gelegd met de onderzoekers van de vier andere studies en voorgesteld de gegevens van alle patiënten samen te nemen en deze te beschouwen als één studie van ruim tweeduizend patiënten en ze opnieuw te analyseren.

Doordat je zo één flinke groep patiënten krijgt, kun je subgroepen maken van voldoende grootte, bijvoorbeeld naar leeftijdscategorie of HIV-besmetting. Daardoor wordt een statistische analyse van deze subgroepen zinvol.’

Bijna op de vuist

Alle researchers waren bereid hun ruwe data ter beschikking te stellen en te laten analyseren door een onaf hankelijke onderzoeker. Van de Beek: ‘We zijn

maar de handen ineen eerst bij elkaar gekomen om mogelijke hypothesen, die de verschillen kunnen verklaren, te bespreken en de opzet van het data-onderzoek vast te leggen. Na een jaar, toen de gegevens van de analyse beschikbaar kwamen, zijn we bijeen gekomen in een wetenschappelijke exercitie om te begrijpen wat er aan de hand kon zijn.’ Het eind van het liedje was dat de onderzoekers moesten concluderen dat het voor het effect van dexamethason niet uitmaakt of patiënten wel of niet zijn geïnfecteerd met HIV. Er is geen positief effect van dexamethason op overleven of ernstige restverschijnselen bij afzonderlijke subgroepen. Er is alleen een positief effect op het optreden van gehoorverlies. ‘Het positieve effect van dexamethason op overleving en ernstige restverschijnselen bij de behandeling van bacteriële meningitis blijft dus onbewezen’, moeten Van de Beek en zijn collega’s concluderen in een nieuwe publicatie in the Lancet Neurology van maart 2010.

Dus heeft Van de Beek dexamethason nu afgevoerd van de lijst met behandelmethoden voor door bacteriën veroorzaakte hersenvliesontsteking? ‘Nou, nee, niet echt’, zegt de neuroloog. ‘Het is duidelijk dat het effect bij kinderen klein is. Maar bij 55-plussers is dat minder zeker. Feitelijk zou je een nieuwe studie moeten doen met duizenden patiënten in diverse continenten. Dat is tijdrovend, zeer kostbaar en wordt niet betaald door de industrie, want dexametason is een zeer goedkoop middel. Voor ons weegt toch zeer zwaar dat we in onze eigen Europese studie zo’n groot positief effect zagen bij vooral de patiënten die op de spoedeisende hulp binnenkomen. Ons landelijk onderzoek naar de introductie van dexamethason laat zien dat het middel in Nederland vaak wordt voorgeschreven bij een hersenvliesontsteking. Voorlopige gegevens wijzen uit dat er inderdaad toch een positief effect is. Dit is een voorbeeld van een wetenschappelijke zoektocht naar de werking van een middel. We dachten begin jaren 2000 dat het duidelijk was, dat blijkt nu toch niet helemaal zo te zijn. De zaak zit ingewikkelder in elkaar. Ik begreep dat in de jaren tachtig van de vorige eeuw congresgangers bijna met elkaar op de vuist gingen over de werkzaamheid van dexamethason bij bacteriële meningitis. Mogelijk gebeurt dat nog een keer, al weten we er nu meer van. We zullen het onderzoek daarom voortzetten.’

AMC Maga zine juni 2010

19

h e r h aa l d e m i s k r aam

Foto: Science Photo Library/ANP

Tot voor kort werd aan alle paren die twee keer een miskraam kregen de mogelijkheid geboden van chromosoomonderzoek. Tot de research van gynaecologe in opleiding Maureen Franssen die richtlijn op zijn kop zette. Het huidige beleid is niet zinvol, toonde zij aan.

Meten is nog steeds niet weten

Rob Buiter

Van de diepere achtergronden van een miskraam is vooral heel veel niet bekend. Een van de weinige zekerheden is dat een gebalanceerde, structurele chromosoomafwijking bij een van de ouders – bijvoorbeeld een stukje chromosoom op de verkeerde plek – een verhoogde kans geeft op een ongebalanceerde afwijking bij een embryo. De ouder zelf heeft helemaal geen last van de structurele chromosoomafwijking, maar de ongebalanceerde afwijking bij de vrucht resulteert in een miskraam, het overlijden van de vrucht of een kind met een aangeboren afwijking. Vandaar dat de richtlijn voor gynaecologen voorschreef dat ouders die voor een tweede keer een miskraam kregen, standaard een chromosoomonderzoek werd aangeboden.

Hoewel er sinds die richtlijn een forse toename was van het aantal chromosoomonderzoeken, nam het aantal opgespoorde dragers van een structurele chromosoomafwijking vreemd genoeg niet toe. Deze ogenschijnlijke tegenstrijdigheid was de basis van de research van promovenda Maureen Franssen.

Franssen benaderde een groot aantal paren met herhaalde miskraam die tussen 1992 en 2000 voor chromosoomonderzoek in aanmerking kwamen. In totaal deden 279 paren mee waarvan de man of de vrouw drager was van een structurele chromosoomafwijking, naast 428 paren zonder chromosomale afwijkingen.

Fransen: ‘We vonden uiteindelijk vier factoren die de kans op een structurele chromosoomafwijking bij ouders met een herhaalde miskraam verhogen. Dat zijn een relatief lage leeftijd van de moeder bij herhaalde miskraam, een voorgeschiedenis van drie of meer miskramen, ouders met twee of meer miskramen en een broer of zus met twee of meer miskramen. Wanneer je die factoren in een tabel uitzet, kun je de bijbehorende kans op dragerschap voor een specifiek paar uitreke-

20

AMC Maga zine juni 2010

nen.’ Toen Franssen haar bevindingen publiceerde, pasten de Nederlandse en de Europese beroepsvereniging voor gynaecologen hun richtlijnen dan ook aan.

Er wordt alleen getest als de kans op een structurele chromosoomafwijking bij een van de ouders uiteindelijk 2,2 procent of hoger is.

In gemiddeld zes jaar na het chromosoomonderzoek kreeg de helft van de dragerparen tenminste één miskraam, tegenover eenderde van de paren zónder chromosoomafwijking. Toch waren er in beide groepen uiteindelijk evenveel paren met tenminste één gezond kind na het chromosoomonderzoek (83 vs 84 procent).

Onder de 550 zwangerschappen van de dragerparen werden bovendien slechts twee ongebalanceerde chromosoomafwijkingen opgespoord door middel van prenatale diagnostiek. Beide zwangerschappen werden hierna afgebroken. Daarnaast werden er twee kinderen met een ongebalanceerde afwijking geboren. ‘Aangezien er in negen jaar tijd bij bijna twaalfduizend paren chromosoomonderzoek werd verricht, is dat dus geen efficiënte manier van screenen’, concludeert de onderzoekster.

‘Je kunt de efficiëntie van het opsporen van dragerparen vergroten door het dragerschapsonderzoek selectief aan te bieden aan paren met de grootste kans op chromosoomafwijkingen. Maar uit onze studies is gebleken dat de waarde van chromosoomonderzoek zeer beperkt is bij paren met herhaalde miskraam ter voorkoming van een kind met ernstige aangeboren afwijkingen.

Bovendien is gebleken dat de kans op het krijgen van een gezond kind erg groot is. Op grond van deze bevindingen zou zelfs overwogen kunnen worden om het onderzoek geheel af te schaffen.’

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r j u n i , j u l i , au g u s t u s

24 & 25 Congres

Tiende ‘Amsterdam Foot & Ankle Course 2010’, over orthopedische chirurgie.

Plaats: AMC, G4 Tijd: 8.30 – 18.00 uur (24/6) en 8.00 – 17.15 uur (25/6) Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. Y. van Weijenhoven, 020 566 8585, afac@amc.nl

25 Conferentie

Ouderenconferentie ‘Van politiek debat naar maatschappelijke uitwerking’.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 14.00 - 17.00 uur Inlichtingen: Kring Ouderenzorg AMC, koz@amc.nl

25 Promotie

Maureen Franssen: ‘Efficiency of parental chromosome analysis in couples with recurrent miscarriage’.

Promotores zijn prof.dr. F. van der Veen, hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie in het bijzonder de voortplanting, en prof.dr. N.J. Leschot, hoogleraar Klinische Genetica. Co-promotores zijn prof.dr. P.M.M. Bossuyt, dr. M. Goddijn en dr. J.C. Korevaar.

Tijd: 11.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

29 Promotie

MarleenVerstege: ‘Epithelial barrier and dendritic cell function in the intestinal mucosa’. Promotor is prof. dr. G.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie. Co-promotores zijn dr. A.A. te Velde en dr. W.J. de Jonge.

Van chronische darmontstekingen zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (UC) zijn de oorzaken onbekend. Veel factoren spelen een rol, waaronder bacteriën in de darm, het immuunsysteem, het zenuwstelsel en genetische aanleg. Belangrijk is ook geprogrammeerde celdood (apoptose). Bij de ziekte van Crohn lijkt apoptose geremd, bij UC is er sprake van excessieve celdood. Verstege onderzocht een nieuw middel dat de celdood moet remmen, maar dat heeft geen effect op het ontstaan van UC bij muizen.

Daarnaast bekeek Verstege dendritische cellen waarvan wordt aangenomen dat ze betrokken zijn bij de ziekte van Crohn. Tot slot beschrijft ze de rol van het enterische zenuwstelsel op de darm.

Tijd: 14.00 uur

M.A.B. van der Sande (UU).

Van Veen keek naar HIV en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in Nederland bij minderheden uit HIV-endemische landen, mannen die seks hebben met mannen, prostituees en druggebruikers. Onder Surinamers en Antillianen komen relatief vaak dubbelinfecties voor met andere SOA’s.

Dat kan samenhangen met seksuele mixingpatronen: sekspartners komen uit dezelfde etnische groep, wat kan leiden tot verspreiding van een SOA binnen die groep. Veel migranten rapporteren ook onbeschermde sekscontacten tijdens bezoeken aan het land van herkomst, waardoor een ‘brug’ ontstaat voor de verspreiding van HIV en SOA’s. Van Veen pleit voor een actiever en gerichter HIV-testbeleid, met name onder migranten en buiten Amsterdam, en het overwegen van een aangifteplicht voor HIV. Tijd: 12.00 uur

30 Promotie

Albert Smeets: ‘Clinical aspects of uterine artery embolization’. Promotores zijn prof.dr. W.J.J. van Rooij, hoogleraar Neurovasculaire Interventieradiologie en prof.dr. J.A. Reekers, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de vasculaire diagnostische en interventionele radiologie. Co-promotores zijn dr. P.N.M. Lohle (St. Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg) en dr. P.F. Boekkooi (St. Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg).

Uterus Embolisatie (UE) is een relatief nieuwe behandelmethode voor vleesbomen. Hij is effectief en veilig en een goed alternatief voor baarmoederverwijdering.

De resultaten van de behandeling op langere termijn zijn goed. Ongeveer een kwart van de behandelde vrouwen moet echter aanvullende embolisatie of baarmoederverwijdering ondergaan. Voorspellende factoren daarvoor zijn het uitblijven van verbetering na één jaar en een beperkte afname van het volume van de vleesboom na UE. Een grote vleesboom of de aanwezigheid van een spiraaltje waren contra-indicatoren voor de ingreep. Er is nog onduidelijkheid over het behoud van vruchtbaarheid na UE. Tijd: 13.00 uur

Co-promotores zijn dr. S.A.J. Zaat en dr. A.A. te Velde.

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

1 Promotie

Inge Varekamp: ‘Empowerment of employees with a chronic disease’. Promotor is prof.dr. F.J.H. van Dijk, hoogleraar Gezondheidskunde in het bijzonder ten aanzien van arbeid en milieu.

Varekamp onderzocht de knelpunten die werknemers met een chronische aandoening op hun werk ondervinden en de effecten van een ‘empowerment’training. Zij volgde twee jaar lang 122 mensen: de helft volgde een groepstraining, de andere helft niet.

Driekwart van de deelnemers blijkt ernstig vermoeid, het accepteren van de chronische ziekte is moeilijk, evenals het vinden van een goede balans tussen werk en thuis. Over de training die door het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid samen met anderen werd ontwikkeld, zijn de meeste deelnemers tevreden.

De training heeft na twee jaar een positief effect op de persoonlijke effectiviteit en op het verminderen van vermoeidheidsklachten, maar niet op de tevredenheid met het werk.

Tijd: 12.00 uur

2 Promotie

Renée Douma: ‘Pulmonary embolism: advances in diagnosis and prognosis’. Promotor is prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Co-promotores zijn dr. P.W. Kamphuisen en dr. V.E.A. Gerdes.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

5 Promotie

Promotie

Promotie

Jurriaan Tuynman: ‘Molecular pathways and intervention in GI cancer’. Promotores zijn prof.dr. D.J. Richel, hoogleraar Medische Oncologie en prof.dr. J.J.B. van Lanschot, hoogleraar Chirurgische Oncologie (Erasmus MC, Rotterdam).

Kanker aan darmen, rectum en slokdarm is verantwoordelijk voor hoge sterfte. Er bestaat een behandeling op maat: operatie en chemotherapie. Desondanks is slechts vijftig tot zestig procent van de mensen nog in leven vijf jaar nadat de diagnose darm- of rectumkanker is gesteld. Bij slokdarmkanker is dat slechts tien tot twintig procent. Tuynman beschrijft de prognostische en therapeutische toepassing van enkele eiwitten die centraal staan bij deze vormen van kanker.

Tijd: 13.00 uur

Maaike van Veen: ’HIV and STI epidemiology in the high-risk populations in the Netherlands’. Promotor is prof.dr. R.A. Coutinho, hoogleraar Epidemiologie en preventie van infectieziekten. Co-promotor is dr.

Paul Kwakman: ‘Thrombocidins and honey: mechanisms of action and optimization of antimicrobial activity’. Promotor is prof.dr. C.J.M.E. VandenbrouckeGrauls, hoogleraar Medische Bacteriologie (VUmc).

Zie verder pagina 27

30

30 Carrièredag

Medische Carrièredag georganiseerd door de medische studentenvereniging MFAS. Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 16.30 uur Inlichtingen: www.mfas.net Juli

1

AMC Maga zine juni 2010

21

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering dertien: pamfletten.

22

AMC Maga zine juni 2010

Der zitten ministertjes in Den Haag Vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw heb ik pamfletten verzameld die op straat werden uitgedeeld bij politieke manifestaties en betogingen. Ik bezit er honderden. Ze zijn mij even dierbaar als de foto’s in een familiealbum. Ze vormen de geschiedenis van het maatschappelijk protest en ze zijn de dragers van autobiografische informatie, door mijn bescheiden potloodaantekening die vertelt waar en wanneer ik ze in ontvangst genomen heb.

Het hoogtepunt van de politieke demonstratie ligt duidelijk achter ons. Ten tijde van de Vietnamoorlog, het apartheidsregime in Zuid-Afrika, de onaf hankelijkheidsstrijd van voormalige koloniën, de economische boycot van onwelgevallige regimes en de democratiseringsgolf aan de universiteiten was er elke week wel een demonstratie, vaak door honderden bezocht. Het gestencilde pamflet was, naast het spandoek en het spreekkoor, toen het meest geëigende communicatiemiddel. De wereld is er niet veel beter op geworden, maar toch wordt er duidelijk minder gedemonstreerd, waarschijnlijk door het toenemend bereik van internet.

Er zijn andere mogelijkheden om een publieke zaak aan de orde te stellen. Mijn verzamelwoede is inmiddels ook niet meer zo virulent. Ik neem nog wel een pamflet in ontvangst als het mij wordt aangereikt. Maar ik zit er niet meer achteraan, zoals vroeger.

Ik heb mij door een ter zake kundig historicus laten vertellen dat alleen al in Amsterdam vanaf de provo-tijd tienduizenden pamfletten zijn uitgedeeld. Een volledig overzicht bestaat niet. De universiteitsbibliotheek heeft een grote verzameling maar die is verre van compleet.

Een pamflet kan zeldzaam zijn, te meer omdat het nooit bedoeld en ontworpen was om te bewaren. Pamfletten werden op straat achtergelaten en door de gemeentereiniging na afloop van de betoging bij elkaar geveegd. Ze behoorden na uitreiking direct tot het zwerfvuil. Dat maakt het behoud zo kostbaar. Het is daarom ook niet van belang dat een pamflet er netjes uitziet. De zoolaf-

druk van een politielaars verhoogt de authenticiteit en daarmee de waarde.

Egoïstisch

Ik bezag het pamflet vooral door de ogen van de verzamelaar. De zaak waarop het pamflet betrekking had, interesseerde mij soms in het geheel niet. Dat bracht mij regelmatig in de dubieuze rol van profiteur. Voor de betogers leek ik een sympathisant, in werkelijkheid was ik een egoïstische documentalist. Ik kon de straat al op rennen als ik in de verte rumoer hoorde. Over het algemeen zien pamfletten er zeer slonzig uit, alsof ze al dagen op straat gelegen hebben. Aan het ontwerp is geen enkele aandacht besteed.

Er zijn uitzonderingen. De anti-abortus beweging verspreidde pamfletten die niet gestencild maar gedrukt waren en kleurenfoto’s bevatten van embryo’s en geënsceneerde babybegraafplaatsen. Die beweging beschikte waarschijnlijk over meer geld. Ook overheidsinstanties en ondernemingen die op aantijgingen reageerden, deelden zeer keurig verzorgde pamfletten uit. De Amsterdamse politie waarschuwde voor hardhandig optreden als betogers zich niet tijdig zouden verspreiden. Albert Heijn liet haar klanten weten dat zij gewoon doorging met het aanbieden van sinaasappelen uit Israël en Zuid-Afrika en koffie uit Angola, in de zekerheid dat de klant zelf kon beoordelen wat hij wel of niet wenste te kopen. Dat waren officiële reacties op pamfletten die eerder door tegenstanders van de metro en voorstanders van economische boycot waren rondgedeeld. Het contrapamflet ziet er altijd beter uit, bedoeld als het is voor nette mensen.

Het hardhandig politieoptreden werd een punt apart.

Bij demonstraties in het begin van de jaren zeventig werden pamfletten uitgedeeld met de tekst van een voorbeeldbrief aan de Officier van Justitie, om beklag te doen over de harde klappen. Een ‘konsept aanklacht’: Edelachtbare, ik moge mij tot u wenden inzake het vol-

AMC Maga zine juni 2010

23

Foto: Spaarnestad Photo/ANP

fa s cin at ie s

gende (…) Ik werd gesommeerd door te lopen en voordat ik aan de sommatie gevolg had kunnen geven, werd ik al geslagen. Terzake wens ik een klacht in te dienen tegen de betrokken politie-ambtenaren en ik moge u dan ook verzoeken een onderzoek in te stellen.

Met gevoelens van de meeste hoogachting (…)’.

K wade z wemmers en buurtbe woners

De zaken waartegen werd geprotesteerd, betreffen doorgaans het grote nationale en internationale onrecht, zoals in de pers uitvoerig beschreven. Maar er zijn uitzonderingen. Ik bezit een pamflet van de bezetters van het Zuiderbad in Amsterdam: ‘Hedenmiddag, 12 februari 1980 hebben kwade zwemmers en buurtbewoners het Zuiderbad, gelegen aan de Hobbemakade, bezet. Ondanks vele inspanningen van allerlei organisaties, instellingen, scholen en individuen is ons Zuiderbad nog steeds gesloten (…) Wij eisen duidelijkheid van de gemeenteraad en nemen het niet langer dat de gemeenteraad de beslissing over het voortbestaan van het Zuiderbad nog langer uitstelt. Wij eisen dat we per 1 september 1980 weer in een opgeknapt Zuiderbad kunnen zwemmen!!! DE BEZETTERS VAN HET ZUIDERBAD’.

De toon is ferm maar niet grimmig of honend. Dat

ligt anders bij pamfletten die zich richten tegen de nationale of internationale politieke ontwikkelingen.

Daar overheerst de bijtende ironie. Nixon wordt de heer Nixon, overleg wordt zogenaamd overleg, politici wordt de dames en heren politici. In die jaren bestond de Communistische Partij Nederland (CPN) nog en veel generale opmerkingen komen duidelijk uit die ideologische hoek. Zodra het om internationale conflicten gaat, ligt het gevaar van fascisme, revanchisme, Nato-militarisme, en imperialisme voortdurend op de loer. De CPN is zelden of nooit de ondertekenaar van het pamflet, maar ze is duidelijk aanwezig via allerlei mantelorganisaties.

Vooral de studentenverenigingen waren kwetsbaar voor communistische manipulatie. Het minste wat je daarvan kunt zeggen, is dat infiltratie de stijl van schrijven en argumenteren niet ten goede komt. Uit een pamflet van de Rode Jeugd, juni 1971: ‘Dood aan het trotskisme!

Allen die de volksrepubliek China aanvallen, zijn agenten van het Amerikaanse imperialisme en zullen als zodanig door het volk behandeld worden. Lenin zei het al, trotskisten zijn de kippen in de achtertuin van de revolutionaire beweging, die om in leven te blijven gedwongen zijn de stront te pikken die door de revolutionairen werd achtergelaten.’ De stijl van de meeste pamfletten is abominabel en er wordt zelden redelijk in geargumenteerd. Hoewel het pamflet een lange Europese traditie heeft als gezagsondermijnend geschrift, staan in de huidige pamfletten nooit gevaarlijke ideeën, verbijsterende inzichten of provocerende gedachten.

Het zijn de stramme stipulatie van het eigen gelijk en de verongelijkte toon van de permanent benadeelde,die overheersen.

Liederen

Een pamflet uit deze periode is zeker ook nooit geestig of scherpzinnig. De meeste pamfletten zijn niet geschreven maar opgesteld. Vrouwen vormen een verhaal apart. Zij prefereren liederen en hun pamfletten bestaan derhalve vaak uit revolutionaire tekst op oude deuntjes. Op de wijs van Falderi Faldera: ‘der zitten ministertjes in Den Haag. Die doen het heel erg slecht.

Die gunnen jou en je zusters niet waarvoor je al jaren vecht. Abortus vrij, abortus vrij en een flinke ruime uitkering daarbij. Abortus vrij en geen omgangswet voor mij.’

Uit de pamfletten valt te leren hoe thema’s in de loop der jaren gemakkelijk verschuiven. Marokkanen die geen verblijfsvergunning hadden, waren in 1975 object van grote solidariteitsbetuigingen. ‘Geen Marokkaanse hongerstaker het land uit! Kom naar de manifestatie.

Een voorwaarde die de Nederlandse regering stelt voor het verkrijgen van een verblijfsvergunning is dat illegalen een geldig paspoort hebben. Velen hebben geen

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

24

AMC Maga zine juni 2010

of een vals paspoort omdat het in Marokko vanwege de korruptie voor de gewone man vreselijk moeilijk is een paspoort te krijgen (…) Nieuwe paspoorten nu!’

Ook voor de gearresteerde leden van de RAF in Duitsland bestond grote solidariteit. ‘Men heeft met gedwongen hersenonderzoek proberen te bewijzen dat de RAF-leden minderwaardige mensen zijn. Met dit soort onderzoekingen heeft men in Duitsland tijdens de oorlog proberen aan te tonen dat o.a. joden, homofielen en zigeuners geen mensen, maar ondermensen (Untermenschen) zijn, die op grond daarvan afgemaakt kunnen worden en door gedwongen sterilisatie eigenlijk helemaal niet geboren mogen worden. De bloed- en bodemtheorie leeft ook nog. Hitler is dood, maar het fascisme nog niet.’

Er is eigenlijk geen polemisch pamflet dat niet direct verwijst naar de Tweede Wereldoorlog. De opstellers hebben kennelijk de verwachting daarmee alle nadere argumentatie overbodig te maken. Zodoende zijn er steeds leerzame historische parallellen. President Reagan brengt een bezoek aan het Duitse soldatenkerkhof Bitburg. ‘Dit als gebaar van verzoening met het Duitse oorlogsverleden. De massavernietiging in de Tweede Wereldoorlog moet vergeten worden!

Een andere massavernietiging wordt voorbereid. De Amerikaanse economie wordt ten koste van miljoenen mensen gemilitariseerd.’

Totale omwenteling

Hoogtepunt van het pamflettisme was ongetwijfeld de bezetting van het Maagdenhuis in 1969. Daarin zat ook een kenmerk dat typerend is voor het verspreiden van revolutionaire pamfletten. Het effect van een pamflet is pas optimaal als het protest om zich heen grijpt als een veenbrand. Het ging niet alleen om wensen van studenten inzake medezeggenschap op de universiteit, het ging om een totale omwenteling in Nederland. Andere groeperingen moesten geïnspireerd worden tot omverwerping van de machtsstructuren die hen beknelden.

Men rekende op een razendsnelle uitbreiding van de solidariteit.

Daarbij wordt altijd in de eerste plaats gehoopt op de arbeider. Het moet helaas gezegd worden: de arbeider, naar wiens krachtige, potige solidariteit door de studenten verlangend werd uitgezien, heeft het niet alleen in Amsterdam, maar ook in Parijs en Berlijn lelijk laten afweten. De arbeider koos voor zijn burgerlijke rust.

(Wir wollen unsere Ruhe haben). Op het revolutionaire pathos van de arbeidersklasse heeft menige intellectuele hervormer zich danig verkeken. Dat neemt niet weg dat arbeiders nadrukkelijk zijn uitgenodigd tot solidariteit met de Maagdenhuisbezetters. ‘Vrijdagnacht hebben studenten met behulp van andere jongeren het Maagdenhuis bezet. Deze aksie kan alleen maar slagen

als de studenten steun krijgen van arbeiders en scholieren. Isolatie van studenten is een gevaar dat wij moeten vermijden om deze aksie tot een goed einde te brengen (…) Onze eis is: zelf beheer in de bedrijven en kantoren, zodat je er niet zomaar uitgedonderd kan worden, zeggenschap op school. Ook op school heb je geen moer te vertellen over wat je moet leren. De direkteur bepaalt vaak wat er in de schoolkrant mag.’

Vooral die laatste opmerking is een aandoenlijke aanvulling op de wens tot zelf beheer in bedrijven en kantoren. En de Maagdenhuisbezetters van hun kant smeekten ook per pamflet om hulp. ‘Het Maagdenhuis op het Spui wordt nog steeds belegerd. De politie heeft onze luchtbrug vernietigd. Wij doen een beroep op u uw solidariteit te tonen. Wij hebben vooral een tekort aan brood, melk, vruchten en andere voedingsmiddelen. Wij strijden ook voor uw zaak. Help ons!’ De berichten uit het Maagdenhuis vormen overigens een serie fraaie pamfletten; propagandakunst van artistiek niveau. Dat is een reactionair terzijde voor de verzamelaar.

Bl ank en veilig

In mei 1974 publiceerde Joop Glimmerveen zijn pamflet ‘Den Haag moet blank en veilig blijven. Weg met de Surinamers en Antillianen’. Niet veel mensen zullen dat hebben gezien, want de politie heeft het meteen in beslag genomen en Glimmerveen werd later veroordeeld. Ik vond mijn exemplaar toevallig in een telefooncel in Den Haag. Het pamflet keert zich tegen ons allen. ‘Help mee onze stad te bevrijden van de verraders van onze belangen: de VVD, de confessionele partijen en de PvdA met haar bond- en soortgenoten. Zij vertegenwoordigen politieke stromingen die zichzelf hebben overleefd en aan ons volk vijandig zijn.’

Tegen Glimmerveen bestaan tientallen pamfletten. Er werd meteen alert gereageerd tegen sluipend racisme.

Niet altijd adequaat, omdat sommige pamflettisten de gelegenheid aangrepen te bewijzen dat alles de schuld is van het grootkapitaal. ‘Als de monopoliebedrijven Philips, Hoogovens, Billiton, Bruynzeel ons niet meer nodig hebben, vallen er ontslagen. Wat je ook bent, blank of zwart.’

Ik denk wel eens na over de vormende waarde van al deze pamfletten. Heeft enig pamflet mensen de ogen geopend? Hebben pamfletten effect, in die zin dat zij mensen op andere gedachten brengen? Eigenlijk heb ik daar niet zoveel fiducie in. Ik denk dat pamfletten vooral hebben bijgedragen aan het ontstaan van de vanzelfsprekendheid dat de Nederlandse cultuur een debatcultuur is, ook al is elk pamflet op zich dogmatisch.

AMC Maga zine juni 2010

25

p o s t t r a u ma t i s c h e s t r e s s s t o o r n i s

Praten of slikken Huisartsen schrijven vaak medicijnen voor aan mensen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Maar psychotherapie werkt ook goed. Onderzoekers van het AMC gaan beide behandelingen met elkaar vergelijken. Sterker nog, ze hopen straks te kunnen zeggen bij wie welke therapie het best werkt.

Irene v an El z akker

Foto: Marcel Antonisse/ANP

Een zwaar ongeval, een overval, een verkrachting, het onverwacht overlijden van een familielid, een brand of een andere ramp: vier op de vijf Nederlanders hebben in hun leven één of meer buitengewoon schokkende dingen meegemaakt. Ruim zeven procent van hen - al gauw zo’n 900.000 Nederlanders - ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis. PTSS ontstaat door acute overbelasting van het angstsysteem, dat niet met de hevige emoties overweg kan.

‘Het begint met herbeleving’, schetst Miranda Olff, hoofd van het onderzoeksprogramma Psychotrauma van het AMC, de symptomen. ‘Nachtmerries, flashbacks, het ineens overvallen worden door het gevoel

dat alles opnieuw gebeurt. Je denkt bijvoorbeeld plots weer in dat vliegtuig te zitten dat verongelukte.’ Wat volgt, is het vermijden van situaties die aan het traumatische voorval herinneren. Olff: ‘Mensen krijgen het gevoel afgevlakt en afgestompt te zijn. Soms belanden ze in een depressie; sociale contacten, uitjes en dat soort zaken geven hen geen plezier meer.’ Tot slot is er de hyperactivatie. Het hele lichaam - stresssysteem, hormonen en al - blijft steeds maar gericht op gevaar.

Daardoor is het voor mensen met PTSS moeilijk om zich op de dagelijkse dingen te concentreren, zoals het lezen van een boek of werk.

Uiteraard is het logisch dat iemand na een schokkende gebeurtenis van slag is en schrikachtig. Duren de klachten echter langer dan een maand, dan is er sprake van een posttraumatische stressstoornis. ‘Hoewel de richtlijn zegt dat cognitieve gedragstherapie de voorkeur heeft bij PTSS, krijgt tachtig tot negentig procent van de patiënten die bij de huisarts komen medicatie voorgeschreven’, zegt Olff. ‘Studies laten zien dat medicijnen ook goed werken, maar hoe geneesmiddelen en psychotherapie zich tot elkaar verhouden en welke behandeling voor welke patiënt het meest geschikt is weten we nog niet.’

Daarom is een grote doelmatigheidsstudie van start gegaan die voor het eerst beide therapieën met elkaar vergelijkt. Deelnemers aan het door ZonMw gefinancierde onderzoek krijgen het antidepressivum paroxetine of Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie.

Olff benadrukt dat de twee behandelingen alleen zullen worden onderzocht bij mensen met een simpele PTSS, ontstaan naar aanleiding van één duidelijk afgebakend incident. Een complexe posttraumatische stressstoornis, die ontstaat na een langdurig, steeds terugkerend trauma, zoals jarenlange incest, zal buiten beschouwing worden gelaten.

Mensen die aan de studie willen meedoen, kunnen zich via de huisarts laten doorverwijzen. Olff: ‘We gaan extra capaciteit vrijmaken, zodat we deelnemers snel kunnen behandelen.’

Geïnteresseerden kunnen voor meer informatie terecht op de website www.amcpsychiatrie.nl/angst. Daar is ook een folder te vinden die gedownload kan worden.

26

AMC Maga zine juni 2010

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r j u n i , j u l i , au g u s t u s

6 Promotie

Stephen Graham: ‘The impact of HIV on respiratory disease in Malawian children’. Promotores zijn prof. dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kindergeneeskunde en prof.dr. B. Brabin, hoogleraar Tropische Kindergeneeskunde (Liverpool School of Tropical Medine, GB). Co-promotores zijn dr. M. Boele van Hensbroek en prof. M. Molyneux (College of Medicine, Blantyre, Malawi).

Veel kinderen in het zuiden van Afrika zijn via hun moeder besmet geraakt met HIV. Meestal overlijden ze aan een ernstig luchtwegprobleem. Longontsteking is de belangrijkste oorzaak van sterfte bij kinderen en Afrika levert daarin de grootste bijdrage. Graham ging in Malawi na hoe kinderen met HIV en longaandoeningen beter te behandelen zijn. Hij onderzocht het effect van het antibioticum cotrimoxazol als profylaxe. Gedurende de studie bleek uit ander onderzoek dat kinderen die het middel krijgen een veel betere overlevingskans hebben, dus werd het middel aan alle kinderen in de onderzoeksgroep gegeven.

Tijd: 10.00 uur

6 Promotie

Jasper van den Boorn: ‘Pathogenesis of vitiligo and its application as melanoma immunotherapy’. Promotores zijn prof.dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie, en prof.dr. C.J.M. Melief, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder immunohematologie (RUL).

Co-promotor is dr. R.M. Luiten.

Bepaalde huidcellen (melanocyten) beschermen tegen de schadelijke effecten van ultraviolette straling.

Sommige ziekten gaan gepaard met afwijkingen in het aantal melanocyten. Bij melanoom is sprake van woekering (kanker), bij vitiligo verdwijnen juist melanocyten, waardoor witte vlekken ontstaan. Uitgezaaid melanoom is slecht te behandelen omdat het relatief ongevoelig is voor bestraling en chemotherapie. Bij vitiligo ruimen de afweercellen de melanocyten op.

Van den Boorn onderzocht of het mogelijk is die afweercellen in te zetten voor immuuntherapie bij melanoom. Hij keek daarbij specifiek naar monobenzon, een stof met een sterk huidblekend effect waarvan bekend is dat het vitiligo kan veroorzaken.

Tijd: 12.00 uur

6 Promotie

Pieter Boele van Hensbergen: ‘Falling in the Netherlands; prevention, care, and follow-up of fall-related injury’. Promotor is prof.dr. J.C. Goslings, hoogleraar Chirurgie in het bijzonder de Traumatologie. Co-promotores zijn dr. S.E.J.A. de Rooij en dr. K.J. Ponsen.

Het proefschrift beschrijft de gevolgen van vallen, valgerelateerd letsel en complicaties daarvan.

Jonge kinderen en ouderen vallen het vaakst van de trap. Patiënten met een U-vormige breuk van het

heiligbeen kampen jaren na de operatie nog met forse gezondheidsproblemen. Bij complexe breuken van het hielbeen wordt de lange termijn-uitkomst bepaald door bijkomend letsel, het type breuk en de vraag of het gewricht is vastgezet. Na een breuk of ander letsel komt veel trombose voor, en bij één op de drie patiënten die van grote hoogte is gevallen zie je ook vaak letsel van de buikorganen. Dat laatste is geassocieerd met een tienmaal hogere sterfte. Het CAREFALL Triage Instrument (CTI) is betrouwbaar en brengt risicofactoren in kaart voor herhaald vallen bij ouderen.

Tijd: 16.00 uur

7 Promotie

Erik Boot: ’22q11 deletion syndrome and neurotransmitter systems in unchallenged and challenged conditions’. Promotores zijn prof.dr. D.H. Linszen, emeritus-hoogleraar Psychiatrie in het bijzonder psychotische stoornissen bij adolescenten, en prof.dr. J. Booij, hoogleraar Experimentele Nucleaire Geneeskunde in het bijzonder onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen. Co-promotor is dr. T.A.M.J. van Amelsvoort.

Het 22q11-deletiesyndroom is een erfelijke aandoening veroorzaakt door het ontbreken van circa 30 tot 50 genen op chromosoom 22. Daardoor is het risico op psychiatrische stoornissen sterk verhoogd.

De oorzaak voor deze kwetsbaarheid kan mogelijk worden verklaard door een tekort aan genproduct van genen op chromosoom 22. Ten minste twee van deze genen zijn betrokken bij de omzetting van neurotransmitters. Boot ontdekte onder andere verstoringen in de regulatie van de neurotransmitters dopamine en glutamaat.

Tijd: 14.00 uur

meer leiden door de gezondheidstoestand van de moeder, patiënten en leken kijken meer naar die van de baby.

Tijd: 10.00 uur

9 Promotie

Judith Booij: ‘Function and pathology of the human retinal pigment epithelium’. Promotor is prof.dr.

A.A.B. Bergen, hoogleraar Moleculaire Genetica van multifactoriële oogaandoeningen.

Booij bestudeerde het retinaal pigmentepitheel (RPE), één van de belangrijkste cellagen van het netvlies.

Genen in het RPE zijn soms betrokken bij oogziekten als maculadegeneratie en retinitis pigmentosa (RP).

De promovenda bepaalde welke genen dat zijn en keek naar niveau en variabiliteit van de genexpressie. Tevens onderzocht zij het Bruch’s membraan (BM), onder andere betrokken bij de uitwisseling van moleculen tussen retina (netvlies) en bloedcirculatie.

Met de leeftijd verandert het BM; dat is wellicht van invloed op verloop en aanvangstijdstip van oogziekten als maculadegeneratie en retinitis pigmentosa. Op dit moment zijn er ongeveer 150 retinale ziektegenen geïdentificeerd voor 30 verschillende retinale ziektes.

Deze identificatie is cruciaal voor bevestiging van de diagnose en toekomstige behandelingen.

Tijd: 10.00 uur Augustus

24 t/m 26 4th Indo-European course on reva scul ariz ation.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 en 5 Inlichtingen: mw. G. Peeters, 020 566 4585, g.peeters@amc.nl

8 Promotie

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit

Denise Bijlenga: ’Women and/or children first.

Methods to handle multiple outcomes in obstetrics’.

Promotores zijn prof.dr. G.J. Bonsel, hoogleraar Evaluatie-onderzoek Gezondheidszorg (Erasmus MC, Rotterdam) en prof.dr. B.W.J. Mol, hoogleraar Klinisch Evaluatie-onderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit. Co-promotor is dr. E. Birnie (Erasmus MC, Rotterdam).

Bijlenga behandelt methodologische aspecten van onderzoek naar complexe beslissingen, toegespitst op verloskunde. Belangrijk onderdeel vormt health technology assesment (HTA), methodologische studies die tegelijkertijd met klinische trials worden uitgevoerd om de verschillende uitkomsten van die trials om te kunnen zetten in één overkoepelende uitkomst: de preferentie. De promovenda vergeleek bestaande waarderingsmethoden voor gezondheidstoestanden en antwoorden van verschillende groepen (artsen, patiënten, leken). Artsen laten zich in hun preferenties

van Amsterdam vinden plaats in de

AMC Maga zine juni 2010

27

Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

amc c o l l e c t i e

Mickey Mouse ontmoet Frans Hals

Janneke We s seling

Het schilderij ‘Tass’, hoe grappig en ongerijmd het ook is, oogt toch als een klassiek groepsportret. Dit zit hem in de manier waarop de figuren gegroepeerd zijn, en bijvoorbeeld ook in de expressiviteit van de handen. Handen rustend op een buik, gevouwen om een knie, bezige vrouwenhanden.

Het recente werk van Luuk Wilmering (1957, woont en werkt in Haarlem) roept twee andere schilderijen in herinnering: de groepsportretten van de Regentessen en Regenten van het Oudemannenhuis in Haarlem, geschilderd door Frans Hals. In de zwartbruine, vrijwel monochrome schilderijen lichten witte kragen en handen met witte manchetten fel op. Ook hier trekken de handen de aandacht. De vrouwenhanden zijn tanig, gerimpeld, beringd en met kromme vingers. Een man uiterst rechts kijkt ons aan en wijst naar ons met een behandschoende hand. Hij heeft dezelfde functie als Mickey Mouse in Tass.

Net als bij Frans Hals is er ook in Wilmerings schilderij een mooi spel van gebaren en blikrichtingen waar je als kijker direct bij betrokken wordt. De bebrilde man, die de compositie afsluit, kijkt ons recht aan. Mickey Mouse sluit het tafereel aan de linkerkant af. De oudere man heeft de blik afgewend, weg van de twee vrouwen, die zich concentreren op hun handen.

Wilmering houdt van de zeventiende-eeuwse schilderkunst en kent de twee doeken van Frans Hals goed. De heldere hardheid, de genadeloosheid van het groepsportret spreekt hem aan. Ondanks de humor heeft ook Tass een harde, vileine ondertoon. De vrouwen oefenen in het omdoen van een condoom, de blanke mannen zitten er passief en zelfgenoegzaam bij. Het vileine zit hem eveneens in de details, zoals het blanke vleeskleurige hemdje van de zwarte vrouw.

Door ons aan te kijken maakt de bebrilde man ons medeplichtig, net als gebeurt bij Frans Hals. De blik is niet te ontwijken, je wordt het beeld ingezogen en je bent getuige, of je wil of niet. Wilmering is hierbij geen buitenstaander, want de bebrilde man is hijzelf. Hij is vaak in zijn werk aanwezig, als een signatuur, maar ook om duidelijk te maken dat hij deel uitmaakt van de misstanden die hij, op een lichtvoetige manier, aan de kaak stelt.

Tass is de naam van een persbureau. Het maakt deel uit van een serie schilderijen die allemaal namen dragen van nieuwsagentschappen: Reuters, ANP, Magnum enzovoort. De zakelijkheid en afstandelijkheid van deze namen, de objectiviteit die ze suggereren, bevallen

28

Wilmering goed. Hij baseerde de werken op collages van nieuwsfoto’s.

Wilmering houdt zich al langer bezig met krantenfoto’s, zoals vorig jaar te zien was op de tentoonstelling ‘Journal’ in Museum De Pont in Tilburg. Hij exposeerde er onder meer een krant die hij gemaakt had, gebaseerd op NRC Handelsblad, met een index van krantenkoppen en uitgesneden foto’s. Het gaat Wilmering om de dagelijkse overkill aan nieuws, die ons ongevoelig maakt voor gebeurtenissen. We verliezen het gevoel voor nuances, en we weten nauwelijks nog wat echt is en wat niet.

Wilmering betrekt de krantenfoto’s niet alleen door middel van de compositie op de klassieke schilderkunst, maar ook door een proces van graduele ‘de-mechanisering’, zoals hij het noemt. Hij maakt het virtuele stoffelijk, het ‘onechte’ maakt hij echt en tastbaar. Het uitgangspunt van het schilderij is steeds een collage van krantenfoto’s.

Bij Tass was dit een foto van de man voor zijn vogelkooitjes, waar Wilmering de vrouwen, Mickey Mouse, het fallus-achtige schoenmakersattribuut op tafel, de was aan de lijn, en de bebrilde man bij plakte.

De collage laat hij scannen, met een zeer hoge resolutie zodat hij het beeld groot op kan blazen. Het schilderijformaat wordt bepaald door het zeventiende eeuwse groepsportret, waarbij de geportretteerden vaak bijna levensgroot geschilderd zijn.

Nadat de print is afgedrukt op linnen, kan het eigenlijke schilderwerk beginnen. Hoewel de eerste indruk van Tass tamelijk kleurloos is, met veel grijs dat herinnert aan de oorsponkelijke krantenfoto, werkt Wilmering toch intensief met kleur. Vrijwel alle delen van het beeld zijn door hem behandeld. Hij kleurt delen van de voorstelling in en trekt plooien en oneffenheden recht, als een soort plastisch chirurgisch schilderen. Het meest opvallend is het weggeschilderde gezicht en de grijsmonochrome vlakken van de ‘was’ aan de lijn. Ook de zwarte legging is duidelijk geschilderd, en het vleeskleurige hemdje.

Bij andere delen is nauwelijks te zien dat ze geschilderd zijn.

Zo zijn er allerlei gradaties van realisme in het schilderen, van vrijwel fotografisch tot ‘abstract’, zoals in het gezicht en het wasgoed. Hierdoor ontstaat een gelaagdheid, een complex geheel van afstand en nabijheid. Het beeld raakt gedefragmenteerd. Met alle overeenkomsten die er mogen zijn tussen Tass en de groepsportretten van Frans Hals is dit een belangrijk verschil. De zeventiende-eeuwse schilders beeldden een voorstelling af als een hecht geheel, als een virtuele wereld die door ons zou kunnen worden betreden. Bij de postmoderne schilder Wilmering is deze wereld uit elkaar gevallen.

AMC Maga zine juni 2010

Luuk Wilmering Tass, 2006-2008 olieverf op computerprint op linnen, 150 x 255 cm, locatie: G/H plein

AMC Maga zine juni 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

zalm gaat ook voor rood ‘Het ijzergehalte van de wijn en niet de kleur moet de wijnkeuze bij visgerechten bepalen.’ Tiende stelling bij het proefschrift van gynaecoloog Kees Gerestein (Erasmus MC, Rotterdam) over het gebruik van predictiemodellen bij gevorderde eierstokkanker.

Moeilijk hoor, de omgang met wijn. Zeker als elementaire spelregels van de ene op andere dag ongeldig verklaard kunnen worden. Het uitgangspunt dat bij vis witte wijn hoort, is zelfs in de meest barbaarse culinaire kringen gemeengoed. De combinatie van rode wijn en visgerechten levert namelijk een vieze nasmaak op. En een beetje vinoloog kan je ook vertellen waarom: tannine en viseiwitten, dat botert niet. Toch?

Onzin, volgens een groep Japanse onderzoekers die de proef op de som nam. In de Journal of Agricultural and Food Chemistry deden de Japanners verslag van hun bevindingen.

Gerestein: ‘Ze lieten vrijwilligers stukjes Sint Jacobsmossel eten in combinatie met uiteenlopende wijnsoorten. De uitkomst was nogal verrassend: die viezige nasmaak bleek niets met tannine te maken te hebben. Het cruciale ingrediënt is ijzer. Hoe meer ijzer, hoe meer nasmaak.’ En ijzer zit niet alleen in rode, maar ook in veel witte wijnen.

Maar hoe komen we achter het ijzerpercentage van ons flesje wijn? ‘Op het etiket staat het nooit’, stelt de promovendus vast.

‘Dus zelf uitproberen is het enige wat erop zit.’

Met één houvast dan toch: de kans op veel ijzer blijft bij witte wijn een stuk kleiner. Misschien moesten we de oude spelregels stiekem nog maar even in ere houden. [sk]

30

AMC MAgA zine juni 2010

be r iCh t e n

personalia

Half april ontving prof.dr. P. de Jong de Junius-Kuhnt medaille 2010 vanwege zijn bijdrage aan het onderzoek naar leeftijdgerelateerde maculadegeneratie (AMD). Deze jaarlijkse prijs is ingesteld door Novartis Pharma en wordt jaarlijks uitgereikt onder ’s werelds grootste experts en opinieleiders op het gebied van AMD. Aansluitend aan de uitreiking hield De Jong de Junius-Kuhnt Lezing ’Age-related macula decompensation from the beginnings to the last risk factor’.

Prof.dr. R.O. Schlingemann heeft op 22 april de Diabetes Fonds Onderzoeksprijs gekregen. De hoogleraar Oculaire Angiogenese is door de jury uitgekozen omdat zijn research de kwaliteit van leven van mensen met diabetes helpt verbeteren. Schlingemann doet al jaren onderzoek naar oogproblemen bij mensen met suikerziekte. Slechtziendheid is een schrikbeeld voor velen: uit verschillende studies blijkt dat mensen die door diabetes blind zijn geworden, driekwart van hun resterende levensjaren zouden opgeven om weer te zien. Aan de prijs is een geldbedrag verbonden van 50.000 euro. Schlingemann gaat het

UVA

geld besteden aan verder onderzoek naar de behandeling met medicijnen die vaatgroei en littekenvorming in het oog afremmen.

Per 1 mei is prof.dr. H. Wind benoemd tot bijzonder hoogleraar Sociale Verzekeringsgeneeskunde. Hij is als verzekeringsarts verbonden aan het UWV en is senior-onderzoeker bij het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, een samenwerkingsverband tussen het AMC, het VUmc, het UMCG en het UWV. Wind volgt prof.dr.

J.H.B.M. Willems op die op 22 april afscheid heeft genomen.

colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven. redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie). mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografi e werken AMC Collectie),

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

De 2-jarige universitaire deeltijd opleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Evidence Based Practice MSc/Drs start het 9e academisch jaar per september 2010.

Niet makkelijk, wel meesterlijk - een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau - modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering - (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO geaccrediteerd.

Locatie: Faculteit der Geneeskunde (AMC)

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen,

abonnementen

Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografi e), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen nfu Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s. redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00. advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 druk Drukkerij Mart. Spruijt bv copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.

AMC MAgA zine juni 2010

31