amcmfebruari2009

februari 2008

|

nummer 2

Sikkelcelziekte

Maantjes in de bloedvaten Eerst weten, dan meten Tefallaagje tegen bacteriĂŤn Met hersencellen Europa in

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r f e b r ua r i

3 Ruyschlezing

Deze Ruyschlezing wordt verzorgd door professor Harry Büller, onderzoeker van wereldfaam op het gebied van veneuze en arteriële trombose en AMC’s eerste KNAW Akademiehoogleraar. Büller heeft methoden voor klinisch onderzoek ontwikkeld die thans binnen het vakgebied als ‘gouden standaard’ worden beschouwd. Met zijn evaluatie van anti-trombotica heeft hij het behandelingsregime fundamenteel veranderd en een bijdrage geleverd aan verbeterd inzicht in diagnostiek en etiologie. Het bij elkaar brengen van clinici en wetenschappers is zijn grote kracht. In zijn lezing schetst Büller de ontwikkelingen in de afgelopen 25 jaar en reflecteert hij op de implicaties daarvan voor toekomstig onderzoek.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

3 Na scholing

In het nascholingsprogramma ‘Reizigersgeneeskunde en advisering’ spreken dermatoloog dr. H. de Vries en GGD-arts dr. G. Sonder over ‘Seksueel overdraagbare aandoeningen en reizen’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 12.30 – 16.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, mw. J. Mulders, 020 566 8585, reizigers@amc.nl

5 Symposium

Bijeenkomst over ‘De meest gestelde vragen in de kindergastro-enterologie: een gastro-enterologische milkshake’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. Goedkoop, European Post­ graduate Gastrosurgical School (EPGS), 020 566 3926 / 6468 of epgs@amc.uva.nl

6 Promotie

Wim van der Steeg: ‘Improving cardiovascular disease prevention: from risk assessment to novel therapy’.

Promotor is prof.dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen. Co-promotores zijn dr. J.A. Kuivenhoven en dr. E.S.G. Stroes.

HDL, een van de lipoproteïnen die cholesterol door het bloed vervoeren, biedt bescherming tegen hart- en vaatziekten. Van der Steeg vond echter aanwijzingen dat het cardiovasculaire risico juist toeneemt als dit deelje té vol met cholesterol zit, waardoor HDL dus niet onder alle omstandigheden gezien kan worden als beschermende stof. Op basis van zijn studie concludeert de promovendus ook dat het apolipoproteine

A-I-gehalte (apo A) de beste afspiegeling is van de beschermende werking van HDL. Ook de verhouding tussen apo A en apo B kan in sommige gevallen nuttig zijn om de risico-inschatting te verbeteren. Daarnaast richt Van der Steeg zich in zijn proefschrift op een aantal aspecten van het remmen van het enzym CETP, een behandelmethode om de hoeveelheid beschermend HDL-cholesterol omhoog te brengen.

Tijd: 12.00 uur

11 Promotie

Corine Broekhuizen: ‘Biomaterial-associated infection.

Peri-implant tissue is an important niche for S. epidermis survival’. Promotor is prof.dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls, hoogleraar Medische Microbiologie (VU). Co-promotor is dr. S.A.J. Zaat.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

6

11

Promotie

Symposium

Jeroen Hutten: ‘The relative impact of respiratory muscle activity on tidal flow and lung volume in infants’. Promotores zijn prof.dr. W.M.C. van Aalderen, hoogleraar Kindergeneeskunde en prof.dr. U. Frey, hoogleraar Kinderlongziekten (Inselspital, Universiteit van Bern, Zwitserland).

Veel longaandoeningen ontstaan op zeer jonge leeftijd, vaak in de vorm van terugkerend hoesten en piepen. Met behulp van longfunctiemetingen kan men het beloop van longziekten in de gaten houden en het effect van medicijnen als luchtwegverwijders vaststellen. Een mogelijke aanvulling hierop is het meten van de elektrische activiteit van de ademhalingsspieren (EMG). Onderwerp van het proefschrift van Hutten is de manier waarop de ademhaling wordt gereguleerd.

Hij onderzocht dit aan de hand van de relatie tussen flow (de stroming van in- en uitgeademde lucht), longvolume en activiteit van de ademhalingsspieren bij zuigelingen.

Tijd: 14.00 uur

Het symposium ‘25 jaar incidenten melden! Reden voor een feestje?’ wordt gehouden naar aanleiding van het 25-jarig bestaan van de FOBO-commissie. Deze commissie onderzoekt meldingen van incidenten waarbij patiënten onbedoeld letsel opliepen of waarbij dat had kunnen gebeuren. Niet de verwijtbaarheid, maar de vermijdbaarheid van het ongewenste voorval staat centraal, evenals een integraal digitaal meldingssysteem.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.00 uur Inlichtingen: dhr. M. van Kleef, 020 566 64468, m.vankleef@amc.nl, of mw. J. Willems, 020 566 8400, j.j.willems@amc.nl

6 or atie

Naar aanleiding van zijn benoeming tot hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder acute coronaire syndromen, houdt prof.dr. R.J. de Winter zijn oratie met als titel: ‘Zijpijn in de borst’.

Tijd: 14.30 uur

10 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Drs. F.J.G. Coelman, klinisch psycholoog-psychotherapeut bij het Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie De Bascule, belicht ‘PCIT: Parent Child Interaction Therapy’, een nieuwe therapievorm gericht op ouders met kinderen tussen 2 en 7 jaar oud met probleemgedrag. Drs. L. van Dijk, revalidatiearts bij het VUmc en het Revalidatiecentrum Amsterdam, houdt de lezing ‘Doe toch eens normaal! Of is het toch… kinderrevalidatie?!’, over normale en abnormale bewegingsvaardigheden voor bepaalde leeftijdscategorieën.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585

11 Symposium

De MFAS-congresdag gaat dit jaar over ‘Extremen in de geneeskunde’. Ter afsluiting is er een cabaretvoorstelling.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: MFAS, 020 566 4674, www.mfas.net

12 Dubbelpromotie:

Pieter de Jong en Harald de Man: ‘Clinical and experimental aspects of fixation, loosening and revision of total hip replacement. Promotor is prof.dr. R.K. Marti, emeritus-hoogleraar Orthopedie. Co-promotor is dr.

H.M. van der Vis (Tergooiziekenhuizen, Hilversum).

De promovendi onderzochten een bepaald type gecementeerde heupprothese en de techniek van implantatie. Bij diverse groepen patiënten - zowel mensen die voor het eerst een prothese kregen als patiënten die een revisie ondergingen, dat wil zeggen opnieuw een prothese kregen - analyseerden zij de lange termijnresultaten. Tevens keken zij naar de uitkomsten van een behandelalgoritme voor geïnfecteerde prothesen.

Tijd: 10.00 uur en 11.00 uur

Zie verder pagina 9

2 Wetenschapskalender

19

4

Bloedverlies na de overgang

nut weghalen poliepen onduidelijk

De ziekte van Kawasaki

vooruit met John Travolta

20

6

De Vertrouwenscrisis

de snelle opkomst van politiek cynisme

Sikkelcelziekte

Ma antjes in de bloedvaten

10 Diagnostiek in ontwikkelingslanden

eerst weten, dan meten

24 Jeugdreuma

betere diagnose in open-MRI

26 Neurologie

meelopen met Parkinson

12

28

Infecties door biomaterialen

tefalla agje tegen bacteriĂŤn

AMC Collectie

dreigende sprookjes

14 Epilepsie

met hersencellen Europa in

30

16

De Stelling

koning willem begint op het malieveld

Malariaonderzoeker Nick White

vaccin ga at geen deuk maken

31 Colofon/Berichten Foto omslag: Rob Matheson/Corbis

inhoud

AMC magazine

de z ie k t e va n k awa s a k i

Amper een maand geleden was de ziekte van Kawasaki even hot news toen bekend werd dat de zoon van John Travolta aan de gevolgen ervan was overleden. Rond dezelfde tijd verscheen in PLoS Genetics een publicatie van AMC-kinderartsen die meer licht werpt op het ontstaan van deze raadselachtige ziekte die haar geheimen maar niet prijs wil geven.

Blind kijken naar genetische verschillen ‘De ziekte van Kawasaki is een merkwaardige aandoening’, vertelt kinderarts en hoogleraar Kinderimmunologie Taco Kuijpers. ‘We weten bijvoorbeeld niet waardoor deze ziekte, die vrijwel uitsluitend bij jonge kinderen onder de zes jaar voorkomt, wordt veroorzaakt.

En we weten evenmin waarom de behandeling met het medicijn dat we gebruiken − het eenmalig inspuiten van immuunglobulinen – zo goed werkt. Ondanks al het onderzoek van de afgelopen jaren weten we dus nog maar weinig over de oorzaak en de pathofysiologie van de aandoening.’

Aanvankelijk lijkt de ziekte van Kawasaki sterk op een infectieziekte. Een kind krijgt koorts, huiduitslag, rode, ontstoken ogen, rode lippen en tong, opgezette lymfeklieren en opgezwollen handen en voeten die na enige tijd vervellen. ‘Het heeft iets weg van roodvonk en vanwege het vervellen wordt vaak gedacht aan toxines die bijvoorbeeld door de streptokokbacterie worden uitgescheiden’, zegt Kuijpers. ‘Maar wanneer de koorts vijf dagen of langer aanhoudt, antibiotica en aspirines geen effect hebben en er geen ziekteverwekker is te vinden, dringt de gedachte aan de ziekte van Kawasaki zich op.

Bij gebrek aan een ziekteverwekker of een ander aanknopingspunt stellen we de diagnose dus op basis van de klinische symptomen. Daar moeten we het voorlopig nog mee doen.’ wonderbaarlijke wederopstanding

De aandoening werd in 1967 voor het eerst beschreven door de Japanse arts Tomisaku Kawasaki. Dat de ziekte door hem werd ontdekt ligt enigszins voor de hand; in Japan lijdt één op de duizend kinderen aan de ziekte van Kawasaki, in westerse landen komt de aandoening met één op de tienduizend kinderen aanmerkelijk

4

AMC Maga zine februari 2009

minder vaak voor. ‘Er lijken dus genetische aspecten mee te spelen in de vatbaarheid voor de ziekte’, aldus Kuijpers.

Na de beschrijving van de ziekte werd duidelijk dat Kawasaki iets weg heeft van een tweetrapsraket. Sommige kinderen bleken enkele maanden na de acute fase van hun ziekte namelijk geheel onverwacht te overlijden aan hartproblemen. Kuijpers: ‘Autopsie wees uit dat de kinderen een algemene vaatontsteking hadden gehad, waardoor vooral de hartvaten waren aangetast.

Kawasaki blijkt dus een algemene vaatontsteking, waardoor op termijn verwijdingen in de vaten, zogeheten aneurysma’s, kunnen ontstaan. Scheurt zo’n vaatverwijding, dan ontstaat een hartbloeding. Maar door wervelingen en turbulentie in die aneurysma’s kunnen ook bloedpropjes gevormd worden, die een hartinfarct veroorzaken.’

Per toeval werd ontdekt dat een infuus met immuunglobulinen goed werkt bij de ziekte van Kawasaki. ‘Het werd voor het eerst gegeven om bij een patiënt het lage aantal bloedplaatjes op te krikken’, zegt Kuijpers. ‘Tot ieders verrassing zorgde het middel voor een bijna wonderbaarlijke wederopstanding: het zieke patiëntje knapte binnen een dag weer helemaal op. Hóe het precies werkt is niet duidelijk, maar het werkt wel.’

Inmiddels is duidelijk dat het middel negen van de tien patiënten snel uit de acute fase van de ziekte haalt.

In ongeveer de helft van de gevallen blijkt het ook de schade aan de kransslagaders van het hart sterk te beperken en mogelijk zelfs te voorkomen. Kuijpers: ‘Op basis van die gegevens omschrijven we de ziekte van Kawasaki nu als een autoinflammatoire reactie en níet als een chronische autoimmuunziekte. Maar wat de vaatschade voor later betekent, weten we nog amper en

als de schade is geconstateerd gaat die vaak niet vanzelf over.’ vijf genen

Hoewel we dus langzamerhand iets meer weten over de raadselachtige ziekte, valt er nog veel te ontdekken.

Reden genoeg voor Kuijpers en Willemijn Breunis − aankomend kinderarts en onderzoeker in het AMC − om met wetenschappers in Australië, Engeland, Singapore en de VS het hele genoom te onderzoeken. Dat was een soort drietrapsraket. Kuijpers: ‘Eerst hebben we bij ruim honderd Nederlandse kinderen met de ziekte van Kawasaki gekeken naar kleine variaties in het totale genoom en deze vergeleken met de variaties of SNP’s in het genoom van een controlegroep zonder Kawasaki.

Daarna hebben we zo’n 580 aangedane kinderen met hun ouders vergeleken en vervolgens nog de eerdere genetische variaties bevestigd en verfijnd bij zo’n tweehonderd andere kinderen met de ziekte.’ Gedegen werk dus.

‘Op die manier kijk je min of meer blind, dus zonder vooropgezette hypothese of selectie, naar de genetische verschillen tussen beide groepen’, zegt Breunis. ‘Via zo’n SNP-analyse, waarbij je zowel kijkt naar kleine verschillen in bestaande genen als daarbuiten, vonden we uiteindelijk ruim dertig genen die de vatbaarheid voor Kawasaki bij deze groep kinderen leek te vergroten.

Door steeds verder in te zoomen vonden we uiteindelijk vijf genen die een sterke relatie met de ziekte vertoonden.’

Dat vermoeden werd vooral versterkt doordat die vijf genen allemaal actief zijn in één en hetzelfde functionele netwerk. Kuijpers: ‘De activiteiten van een cel verlopen via signaalroutes, via vaste ketens van reacties tussen eiwitten. De eiwitten van deze vijf genen zitten in hetzelfde functionele netwerk, in dezelfde groep van signaalroutes die betrokken zijn bij ontstekingsprocessen, celdood en cardiovasculaire pathologie. Dat zijn allemaal processen die een rol spelen bij de ziekte van Kawasaki. Zonder enige sturing vooraf heeft onze whole genome-wide association study - begin januari gepubliceerd in PLoS Genetics - dus enkele interessante genen opgeleverd, die een rol lijken te spelen bij de verhoogde vatbaarheid voor Kawasaki.’

Backstreet Boys

Het is volgens Kuijpers ook de eerste whole genomewide association study die is uitgevoerd om op zo’n manier meer grip te krijgen op een raadselachtige, weerbarstige ziekte. Met succes. ‘De studie heeft ons aanknopingspunten opgeleverd waarmee we zeer goed uit de voeten kunnen’, stelt Kuijpers. ‘De gevonden genen zullen waarschijnlijk meer duidelijkheid geven over het onderliggende mechanisme van de ziekte. Van daaruit kunnen we weer verder onderzoek doen naar het ontstaan ervan. Waarschijnlijk krijgen we nu ook biologische merkers in het vizier waarmee we de ziekte eerder en eenduidiger kunnen vaststellen. Dat maakt

een snellere, vroegere behandeling mogelijk, waardoor we de schade aan de hartvaten hopelijk nog verder kunnen reduceren.’

Kuijpers hoopt dat met deze resultaten ook de belangstelling voor de ziekte zal toenemen. Rond de publicatie in PloS Genetics kende deze toevallig een tijdelijke piek door het nieuws dat de zoon van John Travolta aan de gevolgen van de aandoening was overleden. Vrijwel tegelijkertijd werd bekend dat bij de zoon van Brian Littrell, lid van de popgroep the Backstreet Boys, de ziekte van Kawasaki was ontdekt.

Binnenkort beginnen Kuijpers en Breunis met andere onderzoeksgroepen aan een vergelijkende studie van de data van een grote groep Aziatische patiënten.

‘Vergelijking met onze gegevens kan het beeld van de ziekte aanmerkelijk scherper stellen’, meent Kuijpers.

‘Daarnaast doen we vervolgonderzoek in onze eigen patiëntengroep, die inmiddels uit meer dan vierhonderd mensen bestaat, om te zien welke hart- en vaatproblemen op latere leeftijd ontstaan. En of die problemen verband houden met Kawasaki. Ouders van kinderen met Kawasaki – en als ze opgroeien de kinderen zelf ook − blijven hun zorg houden over de gevolgen van Kawasaki op latere leeftijd. Het zou mooi zijn als we daar, bijvoorbeeld met extra financiering van stichting Stinafo en andere subsidiegevers, meer duidelijkheid over krijgen. Er is genoeg stof voor verdere studie. Nu is het moment om vooruitgang te boeken.’

AMC Maga zine februari 2009

5

Angiogram van abnormale kransslagaders bij een kind met de ziekte van Kawasaki. Links van de grote aorta (geel gekleurd) zijn kleinere aders zichtbaar. Ze hebben verzwakte wanden, waardoor ze de vorm van een ballon aannemen.

Deze verwijdingen zijn aneurysma’s.

Foto: Science Photo Library/ANP

Pieter L omans

s ik k e l ce l z ie k t e

Screening en etniciteit: een taboe

Sinds 2007 worden pasgeborenen via de hielprik gescreend op sikkelcelanemie. In het eerste jaar leverde dat veertig patiëntjes op met deze erfelijke vorm van chronische bloedarmoede. Plus nog eens achthonderd kinderen die ‘drager’ zijn en daardoor later het afwijkende gen kunnen doorgeven. Tot nu toe bleef deze groep altijd buiten beeld. Maar het succes heeft wel een keerzijde, zo bleek onlangs tijdens een symposium in het AMC. 6

AMC Maga zine februari 2009

Op het eerste gezicht lijkt het misschien een gimmick, een site met de naam ikhebsikkelcel.nl. Maar achter de leuke naam en de vrolijk ogende website (een initiatief van het Emma Kinderziekenhuis AMC en de Suriprofs) gaat veel leed verborgen. Via een paar muisklikken komt de bezoeker te weten wat sikkelcelanemie werkelijk inhoudt: een belastende en soms zelfs zeer pijnlijke ziekte, die gepaard gaat met bloedarmoede en vermoeidheid.

Oorzaak van de aandoening is een genetische afwijking. Door een kleine verandering (mutatie) in het bètaglobuline gen maken mensen met sikkelcelanemie een afwijkend soort hemoglobine aan. De normale variant van dit molecuul zorgt ervoor dat onze rode bloedcellen zuurstof kunnen binden en vervoeren. In het bloed van sikkelcelpatiënten zitten echter rode bloedcellen met instabiel hemoglobine. Daardoor verandern die cellen van vorm: ze zijn niet langer mooi rond, maar zien eruit als een sikkelvormige maan.

‘Dat heeft vaak ernstige gevolgen’, vertelt hematoloog en kinderarts Marjolein Peters. ‘Sikkelcellen worden in de bloedbaan namelijk veel sneller afgebroken dan gezonde rode bloedcellen. Dit vermindert het zuurstoftransport, waardoor patiënten lijden aan een permanente vorm van bloedarmoede en moeheid. Bovendien kan hun bloed gaan “sikkelen”: de maantjes haken dan als het ware in elkaar, waardoor kleine bloedproppen ontstaan. Wanneer die propjes de haarvaten in een orgaan blokkeren leidt dat tot schade – vaak in de hersenen, longen, nieren of zelfs de botten. Zo’n blokkade ofwel crise in de botten kan heel pijnlijk zijn, waardoor we een patiënt met morfine moeten behandelen.’ z ware last

Kenmerkend van sikkelcelanemie is dat de aandoening vooral negroïde mensen treft. De oorsprong van de ziekte ligt in Afrika, waarschijnlijk als gevolg van een duur foutje van de evolutie. Doordat sikkelcellen korter leven dan gezonde rode bloedcellen zijn sikkelcelpatiënten van nature beter beschermd tegen malaria.

De malariaparasiet krijgt bij hen namelijk minder tijd om zich te vermenigvuldigen in rode bloedcellen. Dit evolutionaire voordeel mag dan handig zijn in gebieden waar malaria voorkomt, elders ontaardt de genetische lust voor sommigen in een zware last.

In Nederland bijvoorbeeld. Ons land telt een grote groep met een verhoogd risico op sikkelcelanemie doordat hier veel negroïde mensen wonen die hun wortels hebben in Suriname, de Nederlandse Antillen en WestAfrika. ‘In de afgelopen twintig jaar is deze populatie gegroeid van een half miljoen tot ruim 1,7 miljoen mensen’, rekent Peters voor. ‘Ze zijn met name geconcentreerd in Amsterdam en Rotterdam, waar zestig procent van de pasgeborenen tot de risicogroep behoort

– tegen dertig procent landelijk. Slechts een klein percentage heeft ook daadwerkelijk sikkelcelanemie. Maar in het AMC zien we van oudsher veel patiënten met de ziekte doordat we zo dicht bij de Bijlmer liggen.’

Vanwege de demografische veranderingen is in 2007 op advies van de Gezondheidsraad de hielprikscreening bij pasgeborenen onder andere uitgebreid met een test op sikkelcelanemie. Peters: ‘Het idee is dat je door een vroege diagnose sneller kunt beginnen met de behandeling. Vóór de hielprikscreening manifesteerde de ziekte zich meestal pas in de peuterleeftijd. Bijvoorbeeld doordat jonge patiëntjes niet goed groeiden of doordat ze pneumococcensepsis kregen. De afweer raakt namelijk verstoord door problemen met de milt, die als een soort spons werkt waarin de sikkelcellen achterblijven. De klinische verschijnselen van sikkelcelanemie zijn echter vrij diffuus, dus pas na een diagnostische test weet je écht zeker of iemand de ziekte heeft.

Vandaar de hielprik.’ dilemma’s

Afgelopen december werden in het AMC de resultaten van het eerste screeningsjaar geanalyseerd tijdens een sikkelcelsymposium dat Peters organiseerde met collega’s van het AMC, het LUMC, TNO en het RIVM. ‘Centraal tijdens deze bijeenkomst stonden de vernieuwingen en dilemma’s rond de screening op sikkelcelziekte’, vertelt symposiumvoorzitter Nico Leschot, hoogleraar Klinische Genetica in het AMC. ‘De vroege screening heeft namelijk behoorlijke implicaties, zowel voor patiëntjes als voor kinderen en ouders die “drager” zijn. Bij die laatsten ligt de afwijking slechts op één van beide chromosomen, waardoor ze zelf niet ziek worden maar ze het gen later mogelijk wel doorgeven aan hun eigen kinderen. Is hun partner eveneens drager, dan lopen ze 25 procent kans dat hun kind sikkelcelanemie heeft. Dat is een kwestie van klassieke genetica volgens de wetten van Mendel.’

Via de hielpriktest werd in 2007 bij veertig baby’s sikkelcelanemie achterhaald. Peters: ‘Dat strookt met de oude cijfers van circa zestig nieuwe patiënten per jaar, want een deel komt Nederland binnen via migratie. Wat opviel is dat er bovendien achthonderd dragers werden geïdentificeerd, een groep kinderen die tot nu toe buiten ons gezichtsveld bleef.’

Die nieuwe groep baart hoofdbrekens, vertelt Leschot.

‘Als je achthonderd dragers vindt, betekent het dat je ook minstens achthonderd vaders en/of moeders hebt die drager zijn. Eén van de ouders heeft de genetische fout immers doorgegeven aan het kind. Vandaar dat wij op de afdeling Klinische Genetica een speciaal spreekuur hebben ingesteld voor counseling. Daar zou je de ouders kunnen vertellen over de risico’s van het dragerschap en ze kunnen vragen zich daarop te laten

AMC Maga zine februari 2009

7

Normaal gezien zijn rode bloedcellen rond, bij mensen met sikkelcelziekte hebben ze een afwijkende vorm, zoals de twee bovenste cellen.

Foto: Science Photo Library/ANP

Foto: Xander Remkes

testen. Dat is belangrijk voor eventuele volgende kinderen die ze krijgen met dezelfde of een nieuwe partner.

Maar wat mij verontrust, is dat er de afgelopen twee jaar nog bijna niemand van dit spreekuur gebruik heeft gemaakt. Terwijl je statistisch gezien mag verwachten dat van die achthonderd kinderen misschien wel een kwart of éénderde uit de Bijlmer komt. Het lijkt erop dat huisartsen er onvoldoende van op de hoogte zijn en ze deze ouders niet naar ons doorverwijzen.’ heikel punt

A r thur v an Zu y len

Een verklaring hiervoor luidt volgens Leschot dat genetische screening in Nederland een heikel punt kent: de etniciteit. ‘In tegenstelling tot bijvoorbeeld Groot-Brittannië wordt screening op dragerschap voor sikkelcelziekte in ons land niet actief aangeboden aan negroïde zwangere vrouwen en hun partners. Drageronderzoek wordt alleen verricht wanneer patiënten er zélf om vragen in het kader van erfelijkheidsadvisering.

In Groot-Brittannië is het gebruikelijk om ook prenatale diagnostiek aan te bieden wanneer beide aanstaande ouders drager zijn van sikkelcelziekte. Als dan blijkt dat het kindje de aandoening heeft, is één van de opties het af breken van de zwangerschap. In Nederland ligt dat anders; de wet op de persoonsbescherming verbiedt zelfs dat we bij screening iemands etniciteit registreren.

Hierdoor ontbreekt het aan speciale genetische screeningsprogramma’s voor minderheidsgroepen. Daar komt bij dat het in de praktijk heel lastig is om mensen hiervoor te benaderen op grond van alleen hun etnische achtergrond. Veel artsen lijken er moeite mee te hebben om hun cliënten er ongevraagd op te wijzen dat

8

AMC Maga zine februari 2009

ze vanwege hun etniciteit mogelijk een verhoogde kans hebben op een erfelijke ziekte.’

In de ogen van Leschot zou daar verandering in mogen komen, zodat er veel gerichter kan worden voorgelicht en gescreend. Dit geldt niet alleen voor de sikkelcelanemie die vooral mensen van negroïde af komst treft, maar ook voor andere aandoeningen die vaker in bepaalde etnische groepen voorkomen.

‘Gelukkig is er wel wat beweging op dit vlak’, vertelt Leschot. ‘Toevallig ben ik zelf voorzitter geweest van een commissie die in 2007 de Trendanalyse Biotechnologie heeft opgesteld in opdracht van het ministerie van VROM. Daarin beschreven we de recente ontwikkelingen binnen de biotechnologie, inclusief allerlei technische, ethische en maatschappelijke aspecten.

Vanzelfsprekend kwamen in het rapport ook de voor- en nadelen aan bod van de registratie van de etniciteit bij screening. Afgelopen jaar heeft onze beroepsgroep van klinisch genetici (VKGN, red.) deze problematiek nog eens verder toegelicht in een notitie aan staatssecretaris Jet Bussemaker. Zij heeft vervolgens in de Tweede Kamer haar standpunt uiteengezet: Bussemaker erkent dat de registratie van etniciteit een gevoelige zaak is, maar ze ziet voorlopig geen aanleiding om iets te veranderen. Het laatste nieuws is dat de Gezondheidsraad zich over het registratieprobleem gaat buigen. Dat advies zullen we nu eerst moeten afwachten.’ geen blanke baby

Wat niet betekent dat er wordt stilgezeten. Zo heeft Marjolein Peters samen met het RIVM een nieuwe voorlichtingsfolder gemaakt die komend voorjaar verschijnt. ‘Het gaat om een brochure over sikkelcelanemie en dragerschap die heel specifiek focust op de risicogroep’, licht de hematoloog toe. ‘Dus geen blanke baby op de cover, maar een kindje met een donkere huidskleur. En de tekst hebben we toegankelijker gemaakt dan ooit. We verwachten op die manier onze voorlichting te verbeteren en meer mensen te bereiken.’

Daarnaast wil Peters huisartsen gaan aanschrijven om te achterhalen waar het na de uitslag van de hielprik stokt met de doorverwijzing van dragers. ‘De neonatale screening hebben we goed op orde, en dat geldt ook voor de zorg voor patiëntjes met sikkelcelanemie.

Maar de “nazorg” voor de groep dragers moeten we verder verbeteren. Uiteindelijk zou dat kunnen leiden tot pre-conceptionele counseling, waardoor mensen beter doordrongen raken van de consequenties van het dragerschap. En hopelijk beseffen ze dan dat het helemaal geen taboe is om zo’n genetisch foutje bij zich te dragen.’

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r f e b r ua r i

13

18

Promotie

Lezing

Anne Timmermans: ‘Postmenopausal bleeding: studies on the diagnostic work-up’. Promotor is prof.dr.

B.W. Mol, hoogleraar Klinisch evaluatie-onderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit. Co-promotores zijn dr. B.C. Opmeer en dr. F.W. Jansen (LUMC).

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

Gasthuislezing door Frits Lammers, emeritus-hoogleraar Verloskunde & Gynaecologie. In zijn historische lunchlezing zal Lammers ingaan op ‘Mendes de Leon, de eerste echte gynaecoloog in Amsterdam’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 13.00 – 13.30 uur Inlichtingen: mw. M. Stouthard, 020 566 7469, m.e.stouthard@amc.nl

18 Promotie

Aram Vroling: ‘Nasal epithelial cells; effector cells in allergy’. Promotor is prof.dr. W.J. Fokkens, hoogleraar Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Co-promotor is dr.

C.M. van Drunen.

Vroling onderzocht de rol van epitheel (de buitenste laag cellen in het neusslijmvlies) bij allergieën. Een beter begrip van verschillen tussen gezond en allergeen epitheel kan op termijn wellicht tot betere diagnostiek leiden of tot nieuwe medicatie, bijvoorbeeld in de vorm van neussprays tegen allergieën. Epitheelcellen beschermen dieper gelegen cellen en weefsels tegen kwalijke invloeden van buitenaf maar ze reageren zelf ook op allergenen en ziekteverwekkers. Bij luchtwegepitheel gebeurt dat door bepaalde genen verhoogd tot expressie te brengen. In neusepitheelcellen van allergische patiënten blijkt sprake van een permanent verhoogde expressie van die genen, die een rol spelen in de communicatie tussen cellen. In respons op bepaalde allergenen produceert het epitheel cytokines en chemokines: eiwitten die van invloed kunnen zijn op cellen van het immuunsysteem maar ook op epitheelcellen.

Tijd: 10.00 uur

18 Promotie

Pedro Teixeira Brites: ‘The Mouse as a model to understand peroxisomal disorders’. Promotor is prof.dr.

R.J.A. Wanders, hoogleraar Klinische enzymologie van stofwisselingsziekten.

Peroxisomen zijn onderdelen van de cel die voorkomen in vrijwel alle eukaryote cellen. Afwijkingen in deze celorganellen kunnen leiden tot Humane Peroxisomale Ziekten (HPZ). De genetische en biochemische basis daarvan zijn bekend, maar het ontstaan en verloop ervan is grotendeels onbekend.

In zijn proefschrift karakteriseert Teixera Brites de genetische achtergronden van HPZ. Hij gebruikte muismodellen om meer inzicht te krijgen in de pathologie van deze groep van ziekten. Daarbij besteedde hij vooral aandacht aan plasmalogeen biosynthese.

Plasmalogenen behoren tot een speciale groep van glycero-fosfolipiden en spelen waarschijnlijk een rol bij verschillende processen in het lichaam, waaronder de fluïditeit van biologische membranen, signaaltransductie en bescherming tegen oxidatieve stress.

Tijd: 12.00 uur

24 Ruyschlezing

Paul Workman (Cancer Research UK Centre for Cancer Therapeutics) heeft een achtergrond in biochemische farmacologie. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring met alle fasen van onderzoek naar geneesmiddelen voor kanker. Veel van zijn ontdekkingen hebben geleid tot klinische toepassingen. Zijn bijzondere belangstelling gaat uit naar de ontwikkeling van geneesmiddelen die gebruik maken van de afwijkende signaaltransductie in kankercellen en naar middelen die gebruik maken van het hypoxische karakter van bepaalde tumoren.

Voorafgaand aan de lezing zal professor Workman een masterclass verzorgen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met prof.dr. H. Caron, h.n.caron@amc.nl.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

25 Promotie

Kenneth Coenegrachts: ‘Development of new imaging techniques for improved detection and characterization of focal liver lesions using magnetic resonance imaging’. Promotor is prof.dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de abdominale beeldvormende diagnostiek.

Coenegrachts ging na in hoeverre MRI-technieken gebruikt kunnen worden voor detectie en karakterisatie van leverafwijkingen, in het bijzonder levermetastasen. Daarbij concentreerde hij zich op de opsporing van kleine afwijkingen van minder dan 10 mm. Voor detectie bleek een MRI-methode (de SS SE EPI-techniek) zeer geschikt. Karakterisatie verbetert als gebruik wordt gemaakt van beelden waarmee de afwijkingen (met behulp van aankleuring) gevolgd kunnen worden in de tijd.

Tijd: 14.00 uur

26 Symposium

Het negende symposium over ‘Trends in Medical Technology’ is gewijd aan ‘Acoustic Wave Progation’.

In vier sessies krijgen deelnemers een overzicht van diagnostische technieken en behandelmethoden waarbij geluidsgolven worden gebruikt, zoals MR Elas-

tografie (om de elasticiteit van weefsels te reconstrueren), photo-akoestiek (waarbij licht en geluid worden gecombineerd) en de behandeling van prostaatkanker met hoogfrequente geluidsgolven.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, mw. A. Mommers, 020 566 8585, trendsinmt@amc.nl

27 Promotie

Walter de Vries: ’Viral suppressors of RNA interference’. Promotor is prof.dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

Via RNA-interferentie (RNAi) leggen lichaamscellen bepaalde genen het zwijgen op. Dat doen ze door kleine stukjes dubbelstrengs RNA te maken (dsRNA) van een gen dat tijdelijk moet worden stilgelegd. Het dsRNA zorgt ervoor dat het bewuste gen geen eiwitten meer kan produceren – een proces dat bekend staat als gene silencing. Vaak gaat het daarbij om virale genen. Virussen hebben echter gedurende de evolutie geleerd om zich te wapenen tegen deze aanvallen door het produceren van RNA-silencing suppressoren (RSS). De Vries identificeerde en karakteriseerde factoren die een rol spelen bij deze virale suppressie van RNAi. Tijd: 12.00 uur

27 Afscheidssymposium

De onderafdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & Aids organiseert ter gelegenheid van het afscheid van dr. Jan Karel Eeftinck Schattenkerk het symposium ‘Omdat kalenderjaren tellen…’. In een aantal voordrachten wordt aandacht besteed aan ‘Topsport & Geneeskunde’ (drs. S. Siegelaar), ‘Een kwart eeuw HIV-aids behandeling’ (prof.dr. S. Danner) en ‘Microsporidia, studentengeluk en dieselmotoren: een onmogelijke combinatie?’ (dr. T. van Gool).

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.45 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. J.A.M. Tuijp, secretariaat Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & Aids, 020 566 4380, j.a.tuijp@amc.nl

28 Symposium

Medisch Interfacultair Congres over ‘Pandemieën: impact of outbreak’. Tijdens de bijeenkomst wordt ingegaan op hoe pandemieën ontstaan en hoe artsen zich daarop kunnen voorbereiden. Kunnen terroristen zich bedienen van pandemieën als wapen, en wat staat ons te wachten als preventieve maatregelen falen en er toch een pandemie uitbreekt?

Plaats: Jaarbeurs Utrecht Tijd: 11.00 – 18.00 uur Inlichtingen: www.stichtingmic.nl

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel, Oudezijds Voorburgwal 231, en bij grote belangstelling in de aula van de universiteit, Lutherse Kerk, Singel 411 te Amsterdam. Oraties vinden plaats in de aula. Voor meer informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws kunt u contact opnemen met de AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29; voor inlichtingen over congressen, symposia en nascholingscursussen: de congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

di a gn o s t ie k in on t w ik k e l in g s l a nde n

Door foute diagnoses lopen talloze patiënten in

van het AMC werkt er al jaren aan om de kwaliteit van

hij dan op letten? Als hij een test kiest die beproefd is in een Londens ziekenhuis waar deze prima malariapatiënten detecteerde, geeft dat geen garantie dat de test het ook doet in Vietnam. Misschien is de aard van de ziekte in het Oosten anders. Of komen daar veel andere ziektes voor die de uitslagen van die test beïnvloeden.

Of er ontstaan fouten in de uitslag door de condities waaronder bloed wordt afgenomen zoals de omgevingstemperatuur, de luchtvochtigheid of de duur van het transport van afname tot analyse. Allemaal factoren die kunnen maken dat een test die het in Londen goed deed in Vietnam veel foute uitslagen geeft.’

de evaluatie van dergelijke tests te verbeteren, via

geen wetge ving

ontwikkelings­landen een behandeling mis. Anderen krijgen juist ten onrechte een soms dure en zware medicijnkuur. Oorzaak: de betrouwbaarheid van diagnostische tests laat te wensen over. De afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica

wetenschappelijke publicaties en met het opstellen van richtlijnen.

Test de test Twee miljoen dollar voor het opzetten van een database over tuberculosebehandelingen, 59,1 miljoen dollar voor onderzoek naar de behandeling en preventie van malaria, aids en tuberculose, 168,7 miljoen dollar voor het ontwikkelen van een malariavaccin. Zomaar een greep uit de subsidies die de Bill en Melinda Gates Foundation in 2008 toekende. Miljoenen trekken de weldoeners uit voor de bestrijding van infectieziekten in derdewereldlanden. Prachtig, daar is geen twijfel over. Maar wat heb je aan een behandeling als er geen goede test is om te beoordelen of iemand echt ziek is en of de patiënt na behandeling ook genezen is? Aan die diagnostische tests schort het nog wel eens, meent Patrick Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie: ‘Er komen nieuwe tests op de markt zonder dat er uitgebreid onderzoek naar is gedaan. En als dat wel is gebeurd, is het vaak slecht uitgevoerd. De kennis van de evaluatie van diagnostische tests loopt achter bij het onderzoek naar behandelingen en geneesmiddelen.’

Al ruim vijftien jaar richt de hoogleraar zich met de medewerkers van de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica op die evaluaties.

Bossuyt: ‘Stel: de minister van gezondheidszorg van Vietnam wil een malariatest aanschaffen. ‘Waar moet

10

AMC Maga zine februari 2009

Het is niet alleen lastig voor een minister in Vietnam.

Ook fabrikanten zelf weten vaak niet hoe ze een test moeten evalueren. Het zijn vaak kleine bedrijven of laboratoria die diagnostische tests op de markt brengen. Anders dan bij grote farmaceutische bedrijven, die de werkzaamheid van nieuw ontwikkelde medicijnen uitgebreid testen, is de expertise op het gebied van evaluatieonderzoek daar vaak beperkt. De noodzaak tot onderzoek ontbreekt ook, omdat er nauwelijks wetgeving en controlerende instanties op dit gebied zijn (zoals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in Nederland wel waakt over de introductie van nieuwe geneesmiddelen). Bossuyt: ‘Als je een test voor de ziekte van Pfeiffer op de markt brengt, is hooguit een CEkeurmerk nodig. Er hoeft geen uitgebreid onderzoek te zijn waaruit blijkt dat de test detecteert wat je beweert dat hij detecteert. In Europa zijn er alleen richtlijnen voor de diagnose van ziekten als HIV en hepatitis C; aandoeningen die via bloedbankproducten verspreid kunnen worden.’

De valkuilen bij het evalueren van diagnostische tests zijn divers. ‘Vaak denkt men dat je de werkzaamheid van een test kunt aantonen door de uitslag van flink zieke personen te vergelijken met die van gezonde vrijwilligers. Als de test werkt, geeft hij bij de zieken een positief resultaat en bij de gezonden niet. In werkelijkheid gebruik je de test in een veel diffusere groep, namelijk bij patiënten die iets minder ziek zijn dan in de testsituatie en bij patiënten die met vergelijkbare klachten maar een andere aandoening bij de arts komen. De evaluatie geeft dan een veel te rooskleurig beeld. Dat krijg je ook als er ter vergelijking van een test gebruik wordt gemaakt van verschillende referentiestandaarden. Dat gebeurt heel veel met dit soort evaluatie-onderzoek. Sterker nog, vaak wordt helemaal niet beschreven waarmee de nieuwe test is vergeleken. Ook wordt de nauwkeurigheid van een test vaak overschat omdat die in een te kleine groep wordt onderzocht.’

In 2003 lanceerde Patrick Bossuyt met collega’s uit de Verenigde Staten, Canada en Australië het STARD Initiative (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy), dat gelijktijdig werd gepubliceerd in zeven belangrijke tijdschriften, waaronder Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Lancet, Clinical Chemistry, en Radiology. STARD omvat een checklist met daarop 25 onderwerpen die elk goed onderzoek moet rapporteren. Zo moet de onderzoekspopulatie tot in detail beschreven zijn – waar komen ze vandaan, gaat het om mannen of vrouwen, welke symptomen hebben ze. Daarnaast moet de wijze van dataverzameling duidelijk zijn en moeten de technische gegevens over de test vermeld worden. piraterij

De STARD-regels zijn inmiddels omarmd door meer dan tweehonderd medisch-wetenschappelijke vakbladen. Bossuyt: ‘Veel reviewers geven aan dat ze een stuk niet kunnen beoordelen als het niet voldoet aan de STARD. En het tijdschrift Clinical Chemistry stelt het zelfs verplicht om per onderwerp aan te geven op welke bladzijde het in het manuscript is terug te vinden.’

Ook het topblad Nature Reviews Microbiology heeft aandacht voor het onderwerp. Sinds 2006 publiceert het tijdschrift regelmatig bijlagen die volledig gewijd zijn aan het evalueren van diagnostische tests voor infectieziekten. De reeks wordt verzorgd door het Diagnostic Evaluating Expert Panel (DEEP) waar Bossuyt deel van uitmaakt. DEEP is een commissie van het TDR, een samenwerkingsverband op het gebied van tropische ziekten van de World Health Organisation (WHO), Unicef, de UNDP en de Wereldbank. De bijlagen bij Nature Reviews bevatten steeds een algemene introductie en een uitleg van de basisprincipes van het evalueren. Vervolgens staat een bepaalde diagnose centraal, zoals voor seksueel overdraagbare aandoeningen, leishmaniasis, en het testen van CD4-cellen bij HIV-patiënten – de drie meest recente onderwerpen. De experts geven daarnaast adviezen aan de FDA en ze worden regelmatig geconsulteerd door overheden.

De TDR richt zich op ontwikkelingslanden. Vooral daar leiden gebrekkige diagnostische tests tot falen van de gezondheidszorg. Bossuyt: ‘Maar ook hier in Nederland heeft het effect. Via internet en bij de drogist is elke denkbare test te koop. Onderzoek van de Universiteit van Maastricht liet onlangs zien dat je jezelf kunt testen op meer dan honderd verschillende aandoeningen.

Deels integere producten die helaas slecht geëvalueerd zijn, maar er is ook regelrechte piraterij: in landen als China en India komen veel lege tests op de markt. Of het onzinproducten zijn is niet te beoordelen, maar of

het gezondheidswinst oplevert valt te betwijfelen. Het leidt er in elk geval toe dat gezonde maar bezorgde Nederlanders, de zogenoemde worried well, een onnodig beroep doen op de gezondheidszorg.’

AMC Maga zine februari 2009

11

Foto: Louise Gubb/Corbis

C onnie Engelber t s

i n f e c t i e s d o o r b i o ma t e r i a l e n

Op en naast de barricades Biomaterialen – stukjes kunststof zoals katheters, hartkleppen of een kunstheup – brengen soms moeilijk behandelbare infecties met zich mee. De boosdoener – een bacterie – verschanst zich daarbij achter een zelf opgeworpen barricade op het implantaat. Zijn voornaamste uitvalsbasis, ontdekte Corine Broekhuizen, promovendus bij de afdeling Medische Microbiologie, wordt echter gevormd door de cellen daar omheen. Ontmaskering van een verborgen schuilplaats voor bacteriën.

Puur natuur zijn de meesten van ons al lang niet meer.

Steeds vaker gaan we door het leven met stukjes kunststof in of aan ons lichaam. Permanente implantaten - neptanden, een kunstheup, hartklep of shunt - maar ook tijdelijke hulpmiddelen als een infuus of katheter, ingebracht in het kader van een medische behandeling.

Vaak leidt het inbrengen van dergelijke biomaterialen tot moeilijk behandelbare infecties.

Belangrijkste veroorzaker van biomateriaal-geassocieerde infecties (BAI) is de Staphylococcus epidermidis, een bacterie die op de huid leeft en die onder normale omstandigheden weinig last veroorzaakt. Eenmaal in het lichaam hecht hij zich echter aan het oppervlak van het ingebrachte materiaal. Daar begint de bacterie meteen met het opwerpen van een barricade in de vorm van een biofilm. Deze slijmerige laag dient een tweeledig doel. Aan de ene kant vormt hij de perfecte uitvalsbasis voor de S. epidermidis; het vergemakkelijkt waarschijnlijk de aanhechting van nieuwe exemplaren zodat het aantal bacteriën in korte tijd sterk kan stijgen.

Tevens fungeert de biofilm als een verdedigingswal: de slijmlaag beschermt de bacteriën tegen cellen van het immuunsysteem.

‘Dat die film een belangrijke rol speelt, wisten we al,’ zegt Broekhuizen. ‘En eigenlijk meenden onderzoekers daarmee ook de achtergronden van BAI wel zo’n beetje te hebben begrepen. De redenering was simpel: het biomateriaal – laten we zeggen een katheter – veroorzaakt

12

AMC Maga zine februari 2009

een ontsteking. Haal je die katheter weer weg, dan heb je daarmee dus in principe ook het probleem van de infectie opgelost.’

De werkelijkheid is complexer, blijkt uit het proefschrift waarop Broekhuizen deze maand hoopt te promoveren.

Belangrijkste onderzoeksvraag: zitten er echt alleen maar bacteriën op het biomateriaal of verschuilen ze zich ook in het weefsel daaromheen? Verrassend genoeg is de cellulaire omgeving wel degelijk van belang. Sterker nog: die Umwelt lijkt een grotere rol te spelen bij BAI dan de beruchte biofilm zelf. Broekhuizen: ‘Wat we hebben gedaan is stukjes biomateriaal implanteren in muizen en vervolgens S. epidermidis inspuiten. De meeste muizen ontwikkelden inderdaad een BAI. Tot zover niets nieuws. Maar toen kwam de analyse van biopten van zowel het biomateriaal als het omringende weefsel. De concentratie bacteriën op het biomateriaal bleek aanzienlijk lager dan die in en tussen de cellen daaromheen. Met andere woorden: de ziekteverwekker gedijt blijkbaar beter in de cellulaire omgeving van het implantaat dan op dat implantaat zelf! Ondanks het ontbreken van een biofilm, want die vind je niet in weefselcellen.’ schuilplaats voor bacteriën

Voor haar onderzoek gebruikte Broekhuizen een nieuwe moleculair-biologische techniek waarmee levende bacteriën in weefsel beter zichtbaar gemaakt kunnen worden. Daarmee ontdekte ze dat de ‘omgevingsexemplaren’ van S. epidermis zich zelfs na een periode van twee weken nog vermenigvuldigen. En dus ook nog altijd in staat zijn om, mits de omstandigheden zich daartoe lenen, een nieuwe infectie te veroorzaken.

Helaas blijken mensen in dit opzicht niet anders dan muizen. Dat leerde vervolgonderzoek op weefselmonsters van een kleine groep overleden IC-patiënten, die allemaal katheters ingebracht hadden gekregen – overigens zonder dat dit had geleid tot BAI. In meer dan een kwart van de menselijke monsters trof Broekhuizen grote aantallen bacteriën aan, aanzienlijk meer bovendien dan op de katheters. Ze concludeert dan ook dat ‘het weefsel om biomateriaal heen een belangrijke schuilplaats vormt voor bacteriën’.

in de praktijk vrijwel onbereikbaar voor antibiotica.

‘Het meest gebruikte middel bij dit soort infecties is vancomycine. Werkt weliswaar goed tegen bacteriën in biofilms, maar komt de cel slecht binnen. Intracellulaire bacteriën hebben er dus weinig last van. In ons onderzoek bij muizen combineerden we het daarom met een ander middel, rifampicine, dat gelukkig wel de cel in kan.’

In de klinische praktijk is die combinatie van vancomycine en rifampicine vrij gebruikelijk. Een afdoende oplossing biedt dat echter niet, zeker niet op de lange termijn. Bij behandeling met antibiotica dreigt immers vroeg of laat resistentie. Daarom keek Broekhuizen eveneens naar een mogelijk alternatief: het inzetten van specifieke antilichamen tegen S. epidermidis. Daarmee zou de omgeving van het implantaat als het ware lokaal geïmmuniseerd kunnen worden. Helaas bleek dit niet te werken. ‘In vitro bonden de antilichamen weliswaar geheel volgens verwachting aan de bacterie, maar in vivo leidde dit niet tot minder ziekteverwekkers.

Integendeel: het leek er zelfs op dat sommige antilichamen zich in combinatie met de bacteriën beter aan het biomateriaal hechtten. ‘We weten niet waarom, maar het middel verergerde de kwaal.’

Wat nu? ‘Op zoek naar nieuwe en betere combinaties van antibiotica. En meer nadruk op preventie. Bijvoorbeeld door de huid nóg beter te ontsmetten voordat een katheter of infuus wordt ingebracht. Of door biomaterialen standaard te voorzien van een antibacteriële laag.’

Dat laatste staat momenteel volop in de belangstelling, meldt arts-microbioloog Bas Zaat, co-promotor van Broekhuizen. ‘Ook binnen het AMC. Zo participeren wij bijvoorbeeld in het NANTICO-onderzoek: Nonadherent ANTImicrobial COatings*. Gericht op, de naam zegt het eigenlijk al, het ontwikkelen van nieuwe, effectieve antibacteriële coatings. Aan de ene kant willen we graag weten welke coatings het beste werken tegen bacteriën op het implantaat. Maar minstens even belangrijk zijn de bacteriën in het omringende weefsel.

Hoe ga je die te lijf? Wij zetten in op de afweer van de cellen in dat weefsel, die we via zo’n coating een fikse boost hopen te geven.’ Een tweefrontenoorlog dus: op maar ook náást de barricades.

coatings

Wat betekent dit nu voor behandeling van BAI? ‘Dat die bijzonder lastig is wisten we al’, zegt Broekhuizen.

‘Dat werd toegeschreven aan stoffen in de biofilm (die antibacteriële middelen op afstand houden), aan het feit dat antibiotica de taaie slijmlaag maar moeilijk penetreren, en aan de lage metabole activiteit van bacteriën in de biofilm waardoor antibiotica vaak niet optimaal werken.’ Maar daarnaast is er dus nog een factor in het spel: verscholen bacteriën in omringende cellen zijn

* Deelnemers aan de NANTICO-studie zijn AMC, UMCG, UMCU, UMCM, DSM en Dolphis. NANTICO is onderdeel van het BioMedical Materials Program (BMM), een samenwerkingsverband tussen universiteiten, universitair medische centra, bedrijven en patiëntenorganisaties. Binnen het AMC maakt de NANTICOstudie deel uit van de onderzoekslijn ‘Biomaterial-associated infection’ van de afdeling Medische Microbiologie.

AMC Maga zine februari 2009

13

A ndrea Hijmans

e p il e p s ie

matische epilepsie). Bij het merendeel van de patiënten is echter niets op de hersenscans te zien. ‘Maar met de toenemende resolutie van beeldvormende technieken als MRI komen steeds vaker ook subtiele afwijkingen aan het licht’, vertelt Aronica. ‘De diagnose symptomatische epilepsie wordt tegenwoordig steeds meer gesteld.’

Overprikkeld door

e xclusief immuunsysteem

ontstekingsreacties

Ontstekingsreacties dragen bij aan het ontwikkelen en instandhouden van epilepsie. Neuropathologe Eleonora Aronica probeert in een consortium van zes Europese onderzoekscentra een vinger te krijgen achter dit fenomeen. Wellicht is door het remmen van de ontstekingsreactie de werking van anti-epileptica te verbeteren.

In een klinisch uitziende ruimte zit een jonge vrouw op een tandartsachtige stoel. Ze schuift heen en weer op de stoel totdat ze plotseling krampachtig de armen en benen strekt. Haar hoofd en handpalmen bewegen ongecontroleerd terwijl zij kreten slaakt.

Neuropathologe Eleonora Aronica speelt op haar werkkamer in het AMC het filmpje af om te laten zien wat epilepsie kan inhouden. ‘Bij deze vrouw is een laaggradig glioom - een niet-kwaadaardige hersentumor - de boosdoener. Zij heeft dit soort aanvallen meerdere keren per dag.’

Aronica is een van de weinige neuropathologen in Nederland. De geboren Italiaanse, in 1993 gepromoveerd bij de Amsterdamse hersenonderzoeker en AMChoogleraar Dick Swaab, is geïntrigeerd door epilepsie, een ziekte waaraan volgens schattingen een half tot een procent van de bevolking lijdt.

Zowel bij de diagnostiek van epilepsie als in haar onderzoek richt zij zich op de vorm die samengaat met zichtbare afwijkingen in de hersenstructuur (sympto-

14

AMC Maga zine februari 2009

Dat betekent dat langzaam maar zeker vaker chirurgisch wordt ingegrepen bij epilepsie. Want dertig tot veertig procent van de mensen met de symptomatische vorm reageert niet of onvoldoende op medicijnen. Of een operatie mogelijk of gewenst is, hangt onder meer samen met de – vermoedelijke – oorzaak en de plaats in de hersenen waar schade is ontstaan. Bij epilepsie die samenhangt met vasculaire stoornissen of neurodegeneratieve ziekten (zoals de ziekte van Alzheimer) is opereren bijvoorbeeld geen optie. Maar een goed bereikbaar laaggradig glioom kan wel worden weggenomen.

Dat geldt ook voor een door epilepsie verschrompelde hippocampus of een scherp begrensde misvorming in de hersenschors.

Aronica doet in de operatiekamer diagnostisch weefselonderzoek. ‘Ik speur naar de focus van de epilepsie. Dat wil zeggen: veranderde groepen cellen die de epileptische aanvallen veroorzaken. Als iemand bijvoorbeeld een laaggradige tumor heeft, hoeven die cellen niet in de tumor te zitten – ze kunnen ook voorkomen in het gebied daar omheen.’ In zulk weefsel zie je een sterk verlies en een andere organisatie van zenuwcellen (neuronen). De bevindingen van de neuropatholoog bepalen mede het gebied dat de neurochirurg verwijdert.

Weefsels van zulke operaties gebruikt Aronica bij haar onderzoek naar wat er in hersencellen misgaat bij epilepsie. ‘Een eerste epileptische aanval kan allerlei oorzaken hebben’, legt zij uit. ‘Bijvoorbeeld een hersenbloeding, een hersentrauma, een tumor, een koortsstuip, een stofwisselingsstoornis of een aangeboren aandoening als tubereuze sclerose. Zo’n aanval beschadigt de hersenen. En toch krijgt lang niet iedereen daardoor epilepsie.’ De vraag is waaróm zich dan soms toch een epileptisch brein ontwikkelt.

De neuropathologe werkt behalve met collega’s uit het AMC nauw samen met de onderzoeksgroep Cellulaire en moleculaire neurobiologie van het Swammerdam Institute of Life Sciences (SILS). Die groep heeft verschillende diermodellen ontwikkeld om tal van moleculaire en genetische veranderingen in hersenweefsel te bestuderen terwijl de ziekte zich ontwikkelt, iets wat bij mensen niet mogelijk is.

Gezamenlijk ontdekten ze dat een van de factoren die een eerste toeval in epilepsie kunnen doen ontaarden, een toegenomen activiteit is van gliale cellen. Gliale cellen staan vanouds bekend als het ‘bind- en steunweefsel’ van de hersenen. Maar ze functioneren tevens als een voor het brein exclusief immuunsysteem. Als ergens in het hersenweefsel schade ontstaat, verande-

ren gliale cellen op die plek van vorm en functie. Zo vormen zij bijvoorbeeld nieuwe receptoren, scheiden ze ontstekingsstoffen af of gaan ze als macrofagen - een soort van afvalverbranders - functioneren.

Aronica: ‘In eerste instantie heeft dat alles een beschermende functie. Bij epileptisch gemaakte muizen en ratten hebben we gezien dat die reactie echter aanhoudt tot en met de chronische fase van epilepsie. En dát blijkt schadelijk.’ targets voor behandelingen

Een complex aan mechanismen houdt de ontstekingsreacties in stand of versterkt die. Zo komen door lokale beschadigingen in de bloedhersenbarrière ongewenste stoffen uit de bloedvaten de hersenen binnen die gliale cellen opnieuw activeren. Het uiteindelijke resultaat: neuronen sterven en gliacellen verliezen een deel van hun bufferfunctie. Zenuwcellen in en rondom het beschadigde gebied kunnen daardoor eerder overprikkeld raken, en voilà, je hebt een epileptisch brein.

Als ontstekingsprocessen bijdragen aan het ontstaan en instandhouden van epilepsie, ligt het voor de hand te denken aan afweeronderdrukkende medicijnen of ontstekingsremmers, al dan niet in combinatie met anti-epileptica. Toch ligt een therapie die de afweer onderdrukt nog niet in het verschiet. Aronica wijst - als voorbeeld waarom men daar zeer terughoudend mee moet zijn - op een onderzoek naar het afweeronderdrukkende middel natalizumab bij multiple sclerose.

Die studie werd in 2005 op last van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) gestaakt na het plotseling overlijden van drie deelnemers.

Het toepassen van ontstekingsdempers, zoals de bij reuma gebruikte COX2-remmers, is een andere optie.

‘In diermodellen is aangetoond dat COX2-remmers de werking van anti-epileptica bevorderen. Maar hoewel we bij mensen vergelijkbare stoffen zien als in muismodellen, weten we nog te weinig om aan klinische studies te kunnen beginnen.’

Aronica benadrukt dat ontsteking niet de enige factor is bij epilepsie. ‘Ook de plaats in de hersenen waar de schade is ontstaan speelt een rol. Om nieuwe targets voor behandelingen te vinden, moeten we processen in de hersenen, zoals de interactie tussen neuronen en gliacellen, tijdens het ontstaan van epilepsie beter doorgronden. En dat tot in het kleinste detail.’

Dit onderzoek doen de groep van Aronica en haar collega’s van het SILS sinds vorig jaar binnen het EUonderzoeksproject NeuroGlia. Een consortium van zes Europese onderzoekscentra bestudeert de rol van gliacellen in de hersenen van gezonde en zieke mensen. De Amsterdamse onderzoekers richten zich op de functies van verschillende astrogliale cellen. ‘Die cellen communiceren met de neuronen en reguleren de signaaloverdracht tussen neuronen en bloedvaten. Met behulp van epileptische diermodellen onderzoeken we nu vanuit verschillende disciplines hoe astrogliale cellen zich gedragen tijdens de hele cyclus van de ziekte. Daarnaast

gaan we na wat hun rol is bij veranderingen in de bloedhersenbarrière en bij de activatie van ontstekingsreacties. Het is een lange weg, maar ik hoop dat we hiermee kunnen bijdragen aan betere behandelingen in de toekomst. Want als anti-epileptica onvoldoende werken dan kan dat allerlei leer- en gedragsproblemen geven.

De aanvallen belemmeren het sociaal functioneren van mensen in grote mate, met verregaande gevolgen voor hun werk, gezinsleven en relaties.’

AMC Maga zine februari 2009

15

Foto’s: Hulton-Deutsch Collection/ Corbis

A ngel a Rijnen

ma l a r i a o n d e r z o e k e r N i c k W h i t e

‘Eenvoudig en goedkoop, dat zijn de eisen’ De Universiteit van Amsterdam heeft professor Nick White (Londen, 1951) een eredoctoraat toegekend voor zijn malaria­onderzoek, en vooral ook voor zijn pragmatische strijd in het veld tegen deze ziekte. ‘Als we ons nou eens vooral zouden concentreren op de middelen die we nu al hebben, maar die we fout gebruiken, in plaats van steeds allerlei nieuwe dingen te verzinnen.’

16

AMC Maga zine februari 2009

‘Kun je geloven dat we ooit hebben gedacht dat we malaria helemaal zouden uitroeien?’ Nick White, hoogleraar Tropische Geneeskunde aan de universiteiten van Oxford en Mahidol, Bangkok, zegt ‘we’, maar hij praat over een tijd dat hij zelf nog niet actief was in dit veld.

‘Ik kwam voor het eerst in aanraking met het malariaonderzoek toen ik in 1978 namens de Universiteit van Oxford naar Thailand vertrok. Tegen die tijd was het wel duidelijk dat van uitroeiing geen sprake kon zijn.

Op het strijdtoneel van de Tweede Wereldoorlog had malaria een belangrijke rol gespeeld. Een van de eerste grote doelen van de in 1948 opgerichte Wereldgezondheidsorganisatie was dan ook die gedroomde uitroeiing.

Maar het enige dat in de vijftien jaar van die campagne werd uitgeroeid, was het - tot dan toe behoorlijk effectieve - malariaonderzoek. We zouden straks immers toch geen research naar de ziekte meer hoeven doen als deze verdwenen zou zijn.’

‘Pas in de Vietnamoorlog, in de jaren zestig, kwam het onderzoek naar malaria weer een beetje op stoom’, vertelt White. ‘Maar dat betekent niet dat er weer een goed fundament lag toen ik aan het eind van de jaren zeventig in dit werk dook. Want tegen die tijd hadden we weer een andere misvatting die het werk dwarszat.

“Over vijf jaar hebben we een vaccin”, heette het toen.

En dat “over vijf jaar” hoor je tot op de dag van vandaag.

Inmiddels is er weliswaar een min of meer effectief vaccin, maar dat gaat nog geen grote deuk maken, ben ik bang.’ halfbakken gebruik

De eerste opdracht die White in 1978 meekreeg van zijn geldschieter, de Britse NGO Wellcome Trust, was het ontrafelen van de pathofysiologie van malaria: hoe krijg je bijvoorbeeld hersenmalaria, en waarom gaan mensen precies dood aan de parasiet. ‘Maar omdat ik in hart en nieren toch een clinicus ben, liet ik mij, zeker in de tropen, niet beperken tot alleen maar de pathofysiologie. Een van de eerste dingen die mij dan ook opviel, was het half bakken gebruik van de beschikbare medicijnen. We zijn als Westerse artsen gewend om bij een ziekte meteen een geneesmiddel te noemen. Maar dat is onzin als je de dosis er niet bij vermeldt. Zeker

bij een potentieel dodelijke infectie moet de eerste klap meteen raak zijn, maar de doseringen van de verschillende quininen die ik in het veld zag, waren nauwelijks effectief. Ook daar hebben we dus in de beginjaren veel tijd in gestoken, in het verbeteren van die therapie.’ minder fle xibel

White noemt zijn werk in Thailand met nadruk ‘medisch onderzoek’. ‘Mijn definitie is dat je met medisch onderzoek binnen een jaar of vijf een praktisch resultaat moet kunnen boeken. Als dat niet je doel is, dan ben je met wetenschap bezig. En dat is iets heel anders. Helaas heb ik de afgelopen decennia ook de bureaucratie in het medisch onderzoek zien sluipen.

Dat heeft het werk een stuk minder flexibel en pragmatisch gemaakt. En het is juist die flexibiliteit die je nodig hebt om succes te boeken. Het is tamelijk onzinnig om in dit werk een subsidieaanvraag in te vullen, waar je dan meteen bij moet zetten wat je over vijf jaar hoopt te hebben bereikt.’

‘De dingen die we hebben bewerkstelligd in de tropische geneeskunde hebben we vooral bereikt omdat we niet wisten wat we over vijf jaar zouden weten.

Onder tropenartsen grappen wij wel eens dat de beste manier om een uitbraak van een serieuze ziekte te laten verdwijnen, een stevig wetenschappelijk onderzoek is.

Tegen de tijd dat je alle projectvoorstellen en de financiering rond hebt, is de uitbraak vanzelf echt wel over.

Maar het alternatief is natuurlijk weer niet aantrekkelijk voor geldschieters. Als ik bij jou kom en ik vraag je een flinke donatie voor vijf jaar “flexibel onderzoek”, omdat ik vind dat ik goed ben, dan denk ik dat je mij geen geld gaat geven.’

Piet Kager, emeritus hoogleraar Tropische Geneeskunde in het AMC , denkt daar heel anders over: als White bij een financier van tropische geneeskunde aanklopt, dan kun je hem met een gerust hart je geld geven, vindt hij. ‘Nick is namelijk de beste ter wereld in het malariaonderzoek. Ook in het bredere veld van de tropische geneeskunde behoort hij zonder twijfel tot de wereldtop.’

Bij de toekenning van het eredoctoraat aan White, op 8 januari, was Kager ere-promotor. ‘Nick heeft deze

AMC Maga zine februari 2009

17

De klamboe is een oud en effectief middel tegen malaria.

Foto: Lynsey Addario/Corbis

Nick White: bestaande malariamedicijnen zijn te behoudend voorgeschreven.

Foto: Xander Remkes

eer vooral te danken aan zijn gave om baanbrekend onderzoek te combineren met even baanbrekend klinisch werk. Hij was niet alleen de man die zich sterk heeft gemaakt voor de combinatiebehandelingen met artemisinine, hij maakt zich er ook sterk voor dat deze relatief dure therapie beschikbaar en betaalbaar is voor iedereen die blootstaat aan malaria.’

Rob Buiter

geen veld voor solisten

White zelf ziet zijn benoeming tot eredoctor aan de Universiteit van Amsterdam vooral als een kroon op jaren van goede samenwerking met de universiteit. ‘Dit

18

AMC Maga zine februari 2009

is geen veld voor solisten. In de tropische geneeskunde gaan we alleen een verschil maken door grootschalige internationale samenwerking. Ik hoop daar nog lang in mee te draaien, zo lang als mij dat fysiek gegund is. We moeten ons dan vooral concentreren op het verbeteren van de middelen en de strategieën die we al hebben – medicijnen en klamboes – in plaats van nieuwe zogenaamde slimmigheden te verzinnen. De eerste innovaties in malariaonderzoek dankzij bijvoorbeeld genetisch onderzoek moet ik nog zien.

We moeten ook vooral gebruik maken van het momentum dat er nu is. Het armoedevraagstuk en de bijbehorende ziekten zijn nu echt wel tot de meeste Westerse huiskamers doorgedrongen. Dat is heus niet alleen omdat we heel egoïstisch denken aan de ziekten die via schepen en vliegtuigen over de hele wereld in onze eigen achtertuin terecht komen. Ik geloof dat we ook oprecht doordrongen zijn van de noodzaak om aan het armoedevraagstuk te werken.’

White gelooft niet dat alle mogelijkheden van de ‘oude’ malariamiddelen al verkeken zijn, doordat de parasiet ongevoelig is geworden voor de beschikbare medicijnen. ‘Natuurlijk is er serieuze resistentieproblematiek. Maar die is er niet gekomen doordat we te kwistig met medicijnen hebben gestrooid, eerder omdat we te behoudend zijn geweest. Met de beschikbare middelen kunnen we, mits gericht ingezet, nog even voort. Ik reken met name op een belangrijke rol voor artemisinine. Dat is de laatste bruikbare innovatie die we hebben gehad, uit de jaren zeventig alweer. Latere zogenaamde innovaties, zoals het verspreiden van steriele mannetjes van de malariamug, hebben zich nooit bewezen in de praktijk.’

‘Ik sta open en ben benieuwd naar nieuwe goede ideeën. Maar met een ziekte die een miljoen doden per jaar eist, kunnen we ons geen project uit een of ander Westers laboratorium veroorloven waar we nog x jaar op resultaat moeten wachten. Want dat zijn x miljoen doden. Eenvoudig en goedkoop, dat zijn de eisen. En voorlopig zijn dat de klamboes en de reeds beschikbare medicijnen!’

bl o e d v e r l ie s n a de o v e r g a n g

Bloedverlies na de overgang kan duiden op een kwaadaardige afwijking. Om hierover uitsluitsel te krijgen, wordt door middel van een echo bepaald hoe dik het baarmoeder­slijmvlies is. Promovenda Anne Timmermans stelt dat de waarde van dit onderzoek wordt overschat. Daarnaast is het onduidelijk of het laten weghalen van poliepen in de baarmoeder zinvol is.

Diagnostiek overschat Anne Timmermans is in opleiding tot gynaecoloog en werkt in het TweeSteden ziekenhuis in Tilburg. Zij promoveert op 13 februari bij Ben Willem Mol, AMC-hoogleraar Klinisch evaluatie-onderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit. In haar proefschrift ‘Postmenopausal bleeding: studies on the diagnostic work-up’ beschrijft Timmermans de waarde van diagnostiek bij vrouwen die last hebben van postmenopauzaal bloedverlies (PMB), ofwel bloedverlies na de overgang. Dit kan wijzen op kanker van het baarmoederslijmvlies.

De kans hierop is ongeveer tien procent. Diagnostiek bestaat uit een uitstrijkje in combinatie met een echo waarmee de dikte van het baarmoederslijmvlies wordt gemeten. Volgens de huidige richtlijn is aanvullend weefselonderzoek nodig als het baarmoederslijmvlies meer dan vier millimeter dik is. Via deze methode is de kans dat kanker wordt uitgesloten vijfennegentig procent.

Timmermans: ‘Uit mijn onderzoek blijkt echter dat vrouwen kanker met een zo groot mogelijke zekerheid willen uitsluiten. Ze zijn zelfs bereid om hiervoor invasieve therapie te ondergaan. Maar mijn meta-analyse laat zien dat de diagnostische waarde van de echo en de diktemeting overschat wordt. ’De huidige richtlijn is dan ook aan revisie toe. Mijn advies is de af kapwaarde te verlagen van vier naar drie millimeter. Dit levert achtennegentig procent sensitiviteit op in plaats van de huidige vijfennegentig’.

Bij vrouwen met PMB die geen kanker blijken te hebben, wordt aanvullend onderzoek verricht, meestal een watercontrastecho of een kijkbuisonderzoek (hysteroscopie). In veertig procent van de gevallen vindt de arts goedaardige afwijkingen in de baarmoederholte, voornamelijk poliepen. Bij een kijkbuisonderzoek halen gynaecologen deze slijmvliesknobbeltjes meestal

meteen tijdens dezelfde sessie weg. De meesten doen dit in de operatiekamer onder algehele verdoving of na een ruggenprik. Terwijl deze ingreep heel goed poliklinisch gedaan kan worden, wat in opleidingsziekenhuizen ook gebeurt.

Het is echter nog steeds onduidelijk of het weghalen van poliepen wel zinvol is en inderdaad leidt tot minder herhaald bloedverlies. De praktijk wijst namelijk uit dat ruim eenvijfde van de vrouwen last houdt van PMB, ongeacht of de poliepen zijn verwijderd. Timmermans pleit er dan ook voor om de diagnostiek van goedaardige afwijkingen bij vrouwen met bloedverlies na de overgang alleen in onderzoeksverband te laten plaatsvinden, evenals het verwijderen van poliepen. Alleen dan kan in de toekomst de waarde van de diagnostiek en de behandeling wetenschappelijk worden aangetoond.

De promovenda benadrukt dat vrouwen nu al recht hebben op betrouwbare informatie voordat ze beslissen een kijkbuisonderzoek te ondergaan. ‘Ze moeten weten dat de kans groot is dat het bloedverlies aanhoudt, ook na verwijdering van de poliepen‘.

‘Wij zijn onlangs gestart met een nieuwe studie. Ziekenhuizen die mee willen werken, kunnen contact met ons opnemen. Hopelijk kunnen we straks ook andere onduidelijkheden ophelderen. Zo denken sommige ziekenhuizen: hoe dikker het slijmvlies, des te meer poliepen er zijn. Dat beeld klopt niet. Daarom is het ook onzin dat sommige ziekenhuizen pas overgaan tot het weghalen van poliepen als de diktemeting bijvoorbeeld meer dan acht millimeter bedraagt. Daarnaast is voor de diagnostiek naar goedaardige afwijkingen nooit gekeken of de kosten opwegen tegen de baten. Hopelijk kunnen we straks ook op dit punt uitsluitsel geven’, aldus Timmermans.

AMC Maga zine februari 2009

19

Foto: Edith Gerritsma

Edith Ger r it sma

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

Als vertrouwen het sociaal kapitaal van een samenleving is, wordt het Nederlandse vermogen serieus bedreigd. Op tal van maatschappelijke terreinen lijkt het vertrouwen weg te sijpelen. Andere segmenten en mechanismen - marktwerking, individualisering, schaalvergroting – mogen zich juist verheugen in een overmatig vertrouwen, dat vaak niet minder schadelijk uitpakt. In AMC Magazine belichten uiteen­lopende wetenschappers en publicisten de vertrouwenscrisis. Deze maand: socioloog Paul Schnabel, directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau.

Met mij gaat het goed, met ons gaat het slecht

Denemarken, ach Denemarken. Drie keer zo weinig inwoners als Nederland, maar wel drie keer zoveel vertrouwen.

In alles: in elkaar (68 procent), in het parlement (75 procent), in de pers, in het leger, in het bedrijfsleven (53 procent), ja ook in de kerken (76 procent), al gaan ze daar nooit naartoe. Heel erg tevreden met zichzelf ook, maar daarin onderscheiden ze zich weer niet zo heel erg van de Nederlanders. Tweederde van de Denen zegt in 2007 erg tevreden te zijn met het eigen leven; van de Nederlanders is dat 51 procent, ook een hoog cijfer vergeleken met de meeste andere landen van de Europese Unie. Na Denemarken zelfs het hoogste. Als dan echter weer gevraagd wordt of het met het eigen land in het algemeen de goede of de slechte kant op gaat, zegt 58 procent van de Denen dat het met hun land toch vooral de góede kant op gaat. Van de Nederlanders vindt maar 36 procent dat, hoewel er weer heel weinig verschil tussen de twee landen is in het oordeel over de economie, de werkgelegenheid en het sociale zekerheidsstelsel. In beide

20

AMC Maga zine februari 2009

landen was in 2007 rond 80 procent van de bevolking daar positief over.

De Denen antwoorden consistenter en eenduidiger op de vragen hoe het met henzelf gaat en hoe goed hun land het doet. Nederlanders maken een groter onderscheid tussen hun eigen leven en de Nederlandse politiek en samenleving. ’Met mij gaat het goed, met ons gaat het slecht’, zo kan de toestand worden beschreven.

Begin 2008 was niemand zeer tevreden over de Nederlandse overheid en niet meer dan 22 procent tevreden, bijna 40 procent was ontevreden of zeer ontevreden.

Dat is niet altijd zo geweest. Tien jaar geleden, in de hoogtijdagen van het tweede paarse kabinet van Wim Kok, hadden meer Nederlanders vertrouwen in de politieke instituties van hun land dan Denen. De tevredenheid met het kabinet, een teken van vertrouwen, lag zelfs op het onwaarschijnlijk hoge niveau van 80 procent en tweederde van de Nederlanders vond toen ook dat de ambtenaren hun werk goed deden. Een paar jaar later waren de cijfers gehalveerd. In het oordeel over de politiek is dat gemakkelijker voorstelbaar dan in het oordeel over de ambtenaren, want in principe waren het in 2002 nog altijd dezelfde ambtenaren die hetzelfde werk deden.

Het zoveel negatiever geworden oordeel is dan ook niet gebaseerd op een verandering in prestatie van de overheid, maar op verandering in de beeldvorming bij het publiek. Het vertrouwen was minder geworden. fortuyn-effect

Het gedaalde vertrouwen in de regering, de overheid en ook de maatschappelijke instituties is wel een van de meest opvallende en ook onverwachte veranderingen die zich in het Nederland van na de millenniumwisseling hebben voltrokken. In de wandeling wordt wel gesproken van het ‘Fortuyn-effect’, maar Fortuyn was toch meer de katalysator dan de oorzaak van deze verandering van stemming. Voor de opeenvolgende kabinetten Balkenende, en zeker ook voor de ministerpresident zelf, is het erg teleurstellend steeds weer te moeten vaststellen dat het heel moeilijk blijkt verloren vertrouwen terug te winnen. Inderdaad: vertrouwen komt te voet en gaat te paard. Voor 2000 nooit gebruikt en inmiddels hét politieke spreekwoord van deze jaren.

Zelfs het opmerkelijke herstel van de economie in de afgelopen jaren kon een groot deel van de Nederlanders er niet toe verleiden hun mening te herzien. Integen-

deel, het Nationaal Kiezersonderzoek 2006 heeft een sterke groei van het politieke cynisme onder de kiezers moeten vaststellen. Niet minder dan 90 procent van de kiesgerechtigden denkt dat politici meer beloven dan ze waar kunnen maken, meer dan 40 procent denkt dat ministers en staatssecretarissen vooral hun eigen belang nastreven.

Het kenmerk van politiek cynisme is het volledig ontbreken van vertrouwen in de effectiviteit en ook de integriteit van politici. Begin 2008 meende bijna de helft van de volwassen Nederlanders dat ‘kamerleden en ministers niet veel geven om wat mensen zoals ik denken’, en de dag na het Kamerdebat over de Fitna-film van Geert Wilders bleek één op de drie ook te denken dat het kabinet tegen de Kamer loog. De minister-president toonde zich geschokt door dit gebrek aan vertrouwen. Hij zal zich niet erg getroost hebben gevoeld door de Belgische collega die mij toevertrouwde: ‘Eén op de drie? Tel uit je winst, in België zou het twee op de drie geweest zijn.’

Landen als Denemarken, Zwitserland en Nederland hebben lange tijd bekend gestaan als typische high trust

AMC Maga zine februari 2009

21

Foto: Patrick Post/Hollandse Hoogte

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

in de politiek wel wat afgenomen, maar in Nederland is dat zoveel sterker gebeurd dat wij nu meer lijken op de landen om ons heen, die bijna allemaal low trust countries zijn. Dat is in relatief korte tijd gebeurd en steeds weer komt de vraag op hoe en waarom dat kon gebeuren. Er is zeker niet één reden voor en het is ook niet simpel te verklaren.

Paul Schnabel.

Foto: Xander Remkes

countries, landen waar tussen bevolking, regering en overheid bijna vanzelfsprekend een band van vertrouwen bestond. Dat hoefde niet noodzakelijkerwijs een warme of hartelijke band te zijn - misschien is het juist kenmerkend voor de huidige tijd dat politici graag zo’n band met de burgers willen hebben - , maar het betekende wel dat men wist wat men aan elkaar had. De burger ging ervan uit dat de ambtsdragers zich voor het algemeen belang zouden inzetten en de ambtsdragers meenden ook zelf dat zij dat deden.

Een groot verschil met nu, minder in de praktijk van het handelen van politici en ambtenaren overigens dan in de beeldvorming bij de burger. ‘Pluchezitters’ en ‘zakkenvullers’ zijn veelgebruikte scheldwoorden geworden. Harder kan het verwijt van eigen belang en zelfverrijking niet klinken. Opmerkelijk genoeg, omdat er nauwelijks met Nederland vergelijkbare landen zijn waar politici slechter betaald worden. Nooit eerder in de geschiedenis van het koninkrijk is bovendien de gemiddelde verblijfsduur in een publiek ambt zo kort geweest als nu. Het ‘af breukrisico’ is erg groot geworden en de tijd dat een politicus er op mocht rekenen dat er na een politieke deconfiture bestuurlijk goed voor hem gezorgd zou worden, ligt duidelijk achter ons. Politieke ervaring geldt niet meer als een aanbeveling.

In Denemarken en Zwitserland is de wereld nog in orde en de vertrouwensband tussen burger en overheid nog intact. Overigens is ook in Denemarken het vertrouwen

22

AMC Maga zine februari 2009

Wat in elk geval een grote rol gespeeld heeft, is het gebrek aan politiek gevoel voor de spanning die de komst van vele vreemdelingen naar Nederland teweegbracht, met name in de grote steden. Begin jaren zeventig was ongeveer één procent van de Nederlandse bevolking niet-westers allochtoon, nu is dat meer dan 10 procent en in de drie grote steden gaat het zelfs om gemiddeld ongeveer 35 procent van de bevolking en de helft van de jeugd.

De integratie van zoveel honderdduizenden allochtonen is politiek te lang als een verantwoordelijkheid van de Nederlandse samenleving gezien en onder de autochtone bevolking in de achterstandswijken van de grote steden heeft dat veel ressentiment opgeroepen. Het verwijt aan de gevestigde partijen is niet alleen dat de problemen te lang ontkend zijn, maar ook dat ze bijna willens en wetens de problemen hier naar toe hebben gehaald. Het beeld van Nederland als een land met open grenzen dat graag alle armen en vluchtelingen van de wereld zou willen opvangen, is bijna onuitroeibaar. In veel opzichten kun je zeggen dat tien jaar geleden de integratie er slechter voor stond dan het beeld dat de politiek daarvan had. Nu geldt bijna het omgekeerde en lijken de goede ontwikkelingen te verbleken in het licht van de problemen.

Nine-Eleven en alles wat er daarna ook in Nederland gebeurde, heeft het ressentiment alleen maar verder in zijn gelijk bevestigd. Het probleem wordt ook steeds meer vereenzelvigd met de islam en vooral met de jonge aanhangers van de islam van Marokkaanse af komst, die als respectloos en bedreigend worden gezien. Het verbaast dan ook niet dat ongeveer een op de drie Nederlanders vindt dat de komst van moslims naar Nederland ‘volledig moet worden stopgezet’. Van de aanhang van Geert Wilders denkt zelfs drie op de vier er zo over. gehoorz amen

Net als de Scandinavische landen kende Nederland tot voor kort een zeer genereuze verzorgingsstaat. In de jaren negentig moest een halt toegeroepen worden aan de ongebreidelde groei van de sociale zekerheid. Voor de burger is het voordelig wanneer hij minder premie voor de sociale zekerheid hoeft te betalen, maar in de praktijk ervaart die burger toch vooral dat hij minder ‘trekkingsrechten’ heeft. WW, WAO en Bijstand zijn

minder geworden, moeilijker toegankelijk bovendien, en meer onderworpen aan herhaalde toetsing op noodzaak en behoefte. Op belangrijke en ondanks alle veranderingen onveranderlijk als verantwoordelijkheid van de overheid beschouwde gebieden als de gezondheidszorg en het onderwijs begonnen dramatische verstrekkingstekorten te ontstaan.

Te vaak vielen lessen uit, te lang moest gewacht worden op noodzakelijke zorg, te vaak kwam en vertrok de trein te laat of helemaal niet, situaties die eens te meer als onaanvaardbaar werden beleefd, omdat de burger bij hemzelf maar vooral bij anderen de persoonlijke welvaart wel zag toenemen. De overheid zelf verstrikte de burger bovendien nog in een snel groeiend oerwoud van regelgeving, dat hem niet anders dan een toenemend gevoel van machteloosheid kon bezorgen. De Nationale Ombudsman heeft hier de overheid onlangs nog streng over gekapitteld en vervolgens tot zijn verbijstering van kabinet en Kamer moeten horen dat de fout bij hem lag.

Ten tijde van de millenniumwisseling vertrouwde de burger er steeds minder op door de politiek gehoord te worden en dus begon hij, met Fortuyn als spokesman, te eisen dat politici naar hem gingen ‘luisteren’, wat sterker nog dan ‘horen’ de in dit geval zeer interessante connotatie van ‘gehoorzamen’ met zich meedraagt.

Door in het stemhokje zijn vertrouwen te geven aan nieuwkomers gaven veel kiezers de gevestigde partijen in 2002 een waarschuwing die hard is aangekomen.

Sindsdien overbieden de partijen zich in hun pogingen te ‘luisteren’ naar de burger, om niet te zeggen dat zij de burger naar de mond praten in de hoop weer zijn vertrouwen te winnen.

De politieke voorkeur is in verschillende varianten als ‘modern conservatief’ te omschrijven. Wie vooral bezorgd is over het behoud van de sociale zekerheid en de verzorgingsstaat veilig gesteld wil zien, kiest voor de Socialistische Partij. Degenen die vooral problemen hebben met de vestiging van ‘nieuwe Nederlanders’ en hun mogelijke achterlijke opvattingen over vrouwen en homo’s, geven hun steun aan Geert Wilders en de Partij van de Vrijheid. Wie vooral hecht aan het behoud van de nationale identiteit, zal Trots op Nederland en Rita Verdonk het vertrouwen willen geven. In minder uitgesproken vorm zijn de kernthema’s van deze drie politieke nieuwkomers ook deel geworden van de programma’s van de gevestigde partijen. drama aan de Hof vijver

Vooral sinds de komst van de commerciële televisie nu bijna twintig jaar geleden is politiek een steeds sterker door emoties, personen en conflicten bepaald drama aan de Hofvijver geworden. De commerciële televisie is op zo hoog mogelijke kijkcijfers gericht en de publieke

omroepen zijn noodgedwongen dezelfde weg ingeslagen.

Kijkcijfers worden voor een belangrijk deel door human interest bepaald en zo verandert het politieke drama zelfs in een soap van politici met ten dele vertrouwde en ten dele snel wisselende acteurs. Televisie is een affectief medium, dat het in eerste instantie niet van de uitwisseling van argumenten moet hebben, maar van de afwisseling van scènes, die het ons mogelijk maken ons meteen te identificeren met – of af te doen keren van – een of meer van de hoofdpersonen. Antipathie is meestal wel blijvend, maar sympathie wordt snel, willekeurig en intuïtief gegeven, en even gemakkelijk weer opgezegd. De politiek personaliseert, maar wordt daardoor ook populistischer en vluchtiger.

In zekere zin zou je kunnen zeggen dat vertrouwen belangrijker is geworden dan ooit, maar tegelijkertijd steeds minder beantwoordt aan de strekking van het spreekwoord. Het vertrouwen wordt op de vleugels van de sympathie snel gegeven, maar even snel weer genomen.

Vertrouwen is een sociaal mechanisme dat onvermijdelijk ingezet moet worden om iets tot stand te kunnen brengen. Vertrouwen maakt het samenleven pas mogelijk en ook in de politiek is vertrouwen nodig, wil men niet in de uitersten van pure anarchie of volledig totalitarisme vervallen. Vertrouwen betekent afzien van controle; is in feite de ander gelegenheid geven te doen wat er gedaan moet worden, in het vertrouwen (!) dat er van het vertrouwen geen misbruik gemaakt zal worden.

Geen vertrouwen genieten of zelfs met wantrouwen bekeken worden, is wel het laatste wat een Nederlands politicus wil. Het is dan ook heel begrijpelijk dat er in de politiek veel bezorgdheid bestaat over het zo sterk gedaalde vertrouwen in regering, parlement en het politieke systeem. Waar cynisme heerst, kan vertrouwen niet bestaan. De politieke cynicus gelooft niet in de inzet van de ander, hoopt niet meer op een verbetering van de situatie en verwacht in ieder geval niets goeds. Wat hij ziet is incompetentie en het najagen van eigenbelang.

Wie in een democratie helemaal geen vertrouwen meer heeft in de politiek, kan niet anders doen dan afzien van deelname aan het politieke proces. Om die reden niet meer naar de stembus gaan is de keuze van on­geveer een op de vijf Nederlanders. Maar een opvallend groot deel kiest ervoor tóch vertrouwen te geven - en dat met name te doen aan mensen die de handen nog niet vuil hebben gemaakt en tegelijkertijd de indruk geven de handen krachtdadig uit de mouwen te willen steken.

Zonder vertrouwen gaat het immers niet in een democratie.

AMC Maga zine februari 2009

23

j e u g d r e u ma

MRI toont verrassend beeld Tot voor kort waren artsen aangewezen op bloedonderzoek en röntgenfoto’s om reuma – en het verloop ervan – bij kinderen vast te stellen. Maar schade aan gewrichten is op deze manier lastig te zien. AMC-onderzoekers gingen na of het haalbaar is om voortaan MRI-beelden te maken.

Hun bevindingen verrasten: MRI geeft veel meer informatie over de toestand van de kindergewrichten, waardoor het effect van de behandeling beter te volgen is.

Veel slikken, vaak prikken, luidt de bekende riedel voor kinderen met reuma. ‘De behandeling is heel agressief.

Je moet de ouders er daarom echt van overtuigen dat er sprake is van reuma bij hun kind’, vertelt kinderartsreumatoloog Marion van Rossum.

‘Als een kind voor zijn zestiende jaar zonder aanleiding een gewrichtsontsteking krijgt die langer dan zes weken duurt, spreken we van jeugdreuma. Ongeveer één op de duizend kinderen in Nederland heeft deze aandoening. Bij zeventig tot tachtig procent van hen gaat het niet over. We kunnen van tevoren niet voorspellen wie dat zijn en hoe ernstig de verschijnselen zullen worden.’

In een rolstoel belanden kinderen met reuma allang niet meer, al is het nog steeds een schrikbeeld van veel ouders. De huidige medicijnen weten de ontstekingen in de gewrichten goed de kop in te drukken, waardoor de onherstelbare schade die de ontstekingsreacties veroorzaken, langer uitblijft. Van Rossum: ‘Als de verschijnselen helemaal weg zijn, kun je eraan denken om te stoppen met behandelen. Er zijn patiënten die een paar jaar helemaal geen last meer hebben van de ziekte.

Toch is de reuma bij de helft van deze kinderen na twee jaar weer terug. Waarom dat gebeurt, weten we niet.’

Kennelijk is er dan nog steeds ziekteactiviteit, al merkt de patiënt daar aanvankelijk niets van. Helaas schrijdt daarmee de schade ook sluipend voort. Op röntgenfoto’s, waarmee de gewrichten van de patiënten regelmatig gecontroleerd worden, is de gewrichtsschade – laat staan subtiele veranderingen daarin – echter lastig te zien. ‘Met behulp van scoringssystemen moest je dan de ernst van de beschadigingen vaststellen. Maar die waren slecht gevalideerd’, vertelt hoogleraar Kinderimmunologie Taco Kuijpers. ‘Het is ook erg moeilijk om maat en getal te geven aan kleine, fijnmazige problemen.’ Uiteindelijk ontwikkelde Van Rossum zelf een scoringssysteem.

‘Maar hoe je het ook wendt of keert, een röntgenfoto is plat. Alles wordt op elkaar geprojecteerd. Daarmee mis je een heleboel’, zegt Van Rossum. Vanwege deze beperkingen vatten Van Rossum, Kuijpers en radioloog Mario Maas het plan op om de kindergewrichten met behulp van MRI te bekijken. cadeautje

MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging, een techniek waar geen röntgenstraling aan te pas komt. In plaats daarvan wordt de patiënt op een tafel een cilinder ingeschoven waarin zich een zeer sterke magneet bevindt. Via magnetische resonantie worden beelden gemaakt van het gewenste lichaamsdeel.

Tijdens de 45 minuten die zo’n onderzoek in beslag

24

AMC Maga zine februari 2009

neemt, moet de patiënt doodstil in het lawaaierige apparaat blijven liggen, anders mislukken de foto’s. Bij kinderen onder de zes jaar onbegonnen werk, daarom moet er een anesthesist mee om ze onder narcose te brengen. Kuijpers: ‘Je begrijpt dat zoiets logistieke problemen met zich meebrengt, om maar niet te spreken over de wachtlijsten voor MRI-onderzoek.’

Maar de hindernissen werden overwonnen dankzij een subsidie van zorgverzekeraar Agis om de logistiek te verbeteren en dankzij de ‘open-MRI’ die het AMC in huis heeft gehaald. In zo’n open-MRI hoeven de kinderen geen cilinder meer in, zodat ze hun ouders nog steeds kunnen zien. Ondertussen worden er op de muur filmpjes geprojecteerd. ‘Kinderen blijven er rustiger in liggen. Erg belangrijk, want in zestig procent van de gevallen mislukt een MRI bij jonge kinderen omdat er geen anesthesist voorhanden is. Dat wil niet zeggen dat we voortaan tweejarigen klaarwakker in de MRI kunnen leggen, maar de leeftijd kan wel omlaag’, stelt Kuijpers.

En dat niet alleen. Al gauw zagen de onderzoekers dat de MRI onverwachte voordelen biedt. Van Rossum: ‘MRI is een cadeautje als je de gewrichten van reumapatiëntjes wil bestuderen. De opnames die je binnenkrijgt, zijn driedimensionaal. Je krijgt dus echt het héle gewricht in beeld.’ Kuijpers: ‘We zagen plots dingen die we op röntgenfoto’s niet konden zien of vermoeden.’

‘Onze kracht is bovendien dat we ernstig aangetaste én minder zieke gewrichten gescand hebben’, vult Maas aan. ‘Deze vergelijkingen hebben ons enorm veel geleerd. Ook hoe we de MRI moeten instellen, zodat we met een paar kritische opnamen al een diagnose kunnen stellen. Deze kennis willen we graag delen met de rest van Nederland.’

van de afdeling Radiologie hebben de afgelopen jaren samen met de groep van reumatologie-hoogleraar Paul Peter Tak onderzoek gedaan naar een nieuwe MRItechniek bij gewrichtsontsteking. Er is een methode ontwikkeld waarbij de activiteit van de ontstekingen wordt weergegeven in een kleurcode. Het komende jaar hoopt Maas deze methode te gebruiken bij jonge patiënten met jeugdreuma. ‘Wellicht dat we dan kunnen zien welke invloed een bepaalde interventie werkelijk heeft op de schade aan de gewrichten én op de ziekteactiviteit’, verduidelijkt de radioloog.

‘Tegenwoordig krabben we ons wel eens achter de oren of we iemand destijds de juiste therapie hebben voorgeschreven’, legt Kuijpers het verschil met de röntgendiagnostiek uit. ‘We hopen nu gefundeerder te kunnen behandelen. Bovendien helpt zo’n MRI-beeld om zowel de arts als de patiënt ervan te overtuigen dat hij trouw moet blijven aan de therapie, ook al is die zwaar.’

Aan de open-MRI zal het niet liggen, weet Van Rossum.

Tijdens het onderzoek legde ze de kinderen een vragenlijst voor om te beoordelen hoe eng ze het ‘verblijf’ in zo’n apparaat vonden. Dat viel reuze mee. ‘Op de vraag of ze de volgende keer weer zouden willen meewerken aan een MRI-onderzoek antwoordden ze allemaal “ja”.

Alleen moet er dan een nieuw filmpje op de muur.’

meer zekerheid

In totaal gingen tachtig kinderen met jeugdreuma of verdenking erop de MRI in, en werden er 160 gewrichten gescand. Bij vier patiënten moest de diagnose aangepast worden: ze bleken een andere ziekte te hebben. ‘We kunnen nu met meer zekerheid zeggen dat er sprake is van reuma’, zegt Van Rossum. Daarnaast kunnen de artsen op basis van de MRI-scans nagaan bij wie de therapie voorlopig afgebouwd kan worden en bij wie niet. Kuijpers: ‘Zo kan het zijn dat het er van de buitenkant allemaal prima uitziet, maar dat de MRI toch nog ziekteactiviteit onthult. Dan moet je doorgaan met behandelen.’

‘Uiteindelijk willen we nog een stap verder gaan, door een soort activiteitsmaat te ontwikkelen op basis waarvan we de medicatie kunnen aanpassen.’ Hiermee is al een begin gemaakt. Maas en fysica Christina Lavini

AMC Maga zine februari 2009

25

Onderzoek bij een patiëntje met jeugdreuma in de open-MRI. Foto’s: Edith Gerritsma

Irene v an El z akker

ne ur ol o gie

Artsen kunnen nog maar weinig zeggen over hoe het een Parkinsonpatiënt na de diagnose zal vergaan. Een langlopende cohort-studie met 133 mensen bij wie de ziekte net is ontdekt, licht een tipje van de sluier op. Hoge leeftijd en bewegingsproblemen met de romp geven aan dat de ziekte zich sneller zal ontwikkelen.

De cognitieve veranderingen bij de ziekte van Parkinson zijn lang onderbelicht gebleven. Muslimovic: ‘Je praat dan vooral over problemen met planning en regulatie van het handelen, de zogenaamde uitvoerende vaardigheden. Patiënten zijn minder flexibel in het denken en hebben vaak moeite met het organiseren en uitvoeren van taken. Daarnaast hebben wij voor het eerst laten zien dat ook het geheugen al in een vroeg stadium achteruit kan gaan. Eén op de vier patiënten in ons cohort had daar meetbaar last van. In het meeste onderzoek tot nu toe werden die problemen overschaduwd door de veel pregnantere bewegingsproblemen, de daarbij horende aanpassingen in het dagelijks leven en de eventuele medicatie.

Parkinson in detail ‘Het was niet de makkelijkste klus’, zeggen promovendi Bart Post en Dino Muslimovic bijna in koor. De afgelopen zes jaar hielden zij zich onledig met een voor Nederland uniek onderzoek: mensen met de ziekte van Parkinson vanaf een zo vroeg mogelijk stadium volgen en onderzoeken op alle mogelijke kenmerken. Van de bekende bewegingsstoornissen tot de veel minder in het oog springende geheugenproblemen. ‘Om te beginnen is de financiering van dit soort fundamenteel, beschrijvend onderzoek vandaag de dag niet eenvoudig’, zegt Post, neuroloog in opleiding bij het AMC. ‘Daarna waren we ook nog eens tweeëneenhalf jaar bezig met het rekruteren van voldoende patiënten.

We wilden mensen zo snel mogelijk na de diagnose kunnen volgen. Want alleen op die manier krijg je een goed beeld van het beloop van de ziekte.’

Inmiddels hebben Post en Muslimovic 133 nieuw gediagnosticeerde Parkinsonpatiënten tenminste drie jaar kunnen volgen. Daarnaast onderzochten zij twee kleinere cohorten van reeds bekende patiënten tussen drie en zes jaar na de diagnose en tussen zes en negen jaar. Een van de eerste resultaten die daarbij in het oog springen is het verband tussen leeftijd en prognose. ‘Op zichzelf is dat geen unieke bevinding’, zegt Muslimovic, als neuropsycholoog verbonden aan het ziekenhuis Dijk en Duin in Castricum. ‘Al eerder waren er aanwijzingen gevonden dat de prognose slechter is voor oudere patiënten. Maar wij zien die relatie nu ook vanaf het prille begin van de ziekte: hoe ouder iemand is bij het vaststellen van de ziekte, hoe sneller doorgaans de verslechtering.’ Die relatie bleek te bestaan voor zowel de cognitieve kenmerken die Muslimovic onderzocht, als de motorische stoornissen en beperkingen en de relatie met kwaliteit van leven, die Post bestudeerde.

26

AMC Maga zine februari 2009

In een laat stadium van de ziekte worden veel patiënten dement, dat is overduidelijk. Maar nu wij weten dat ook in een vroeg stadium de cognitie al kan verminderen, zul je daar als behandelend arts rekening mee moeten houden. Als mensen de zaken minder goed kunnen organiseren en dingen sneller vergeten, kunnen er bijvoorbeeld problemen ontstaan met het op tijd innemen van medicijnen. Andere studies lieten zien dat cognitieve tekorten ook de rijvaardigheid van patiënten nadelig kunnen beïnvloeden. te rooskleurig

Naarmate de ziekte op hogere leeftijd wordt gediagnosticeerd nemen eveneens de motorische haperingen sneller toe. Post: ‘Daarbij blijken vooral de verstoring in het evenwicht en andere, axiale problemen een goede voorspeller van het latere beloop van de ziekte. Vroege problemen in de beweging van de armen en benen, die over het algemeen goed reageren op medicatie op basis van dopamine, zijn geen goede voorspeller voor het toekomstig functioneren van Parkinsonpatiënten.

Maar juist de subtiele symptomen rond de romp blijken wel een indicatie te geven dat de ziekte zich sneller kan ontwikkelen. En dat zijn uitgerekend de klachten die we nauwelijks met medicijnen kunnen beïnvloeden’, aldus Post.

Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben door de af braak van specifieke cellen in de hersenen een tekort aan de neurotransmitter dopamine. Het belangrijkste medicijn dat tot nu toe in stelling kan worden gebracht, levodopa, kan dat tekort tijdelijk opvangen. Maar op de – voor het dagelijks leven zo cruciale – evenwichtsproblemen heeft levodopa nauwelijks effect. Uit de eerste resultaten van het onderzoek van Post en Muslimovic

spreekt ook een duidelijke waarschuwing aan collega-onderzoekers. ‘In veel experimentele studies met bijvoorbeeld een nieuwe therapie, worden mensen met andere kwalen, de zogenoemde co-morbiditeit, uitgesloten van deelname. Maar daarmee maak je al een cruciale selectie van de patiëntengroep.’

‘Wij hebben laten zien dat ook die co-morbiditeit een belangrijke voorspeller is voor de toekomst van Parkinsonpatiënten. Door je in experimentele studies te richten op de jongere patiënten met weinig co-morbiditeit en liefst al helemaal geen cognitieve beperkingen, krijg je een veel te rooskleurig beeld van “de” Parkinsonpatiënt’, aldus Post. lange adem

Na de analyses van de eerste drie jaar zetten Post en Muslimovic een punt achter hun onderzoek. In het voorjaar van 2009 hopen beiden te promoveren. Post zal zich vervolgens verder specialiseren tot kinderneuroloog, Muslimovic zal zijn werk als neuropsycholoog in Castricum voortzetten. Maar aan de zijlijn zullen beiden nog wel als ‘consultants’ betrokken blijven bij het vervolg. Het onderzoek naar cognitieve veranderingen zal met een subsidie van de Michael J. Fox Foundation worden voortgezet. Zeker door de relatief jonge leeftijd waarop de Amerikaanse acteur Fox de ziekte kreeg, heeft hij Parkinson een internationaal gezicht

gegeven; met de naar hem genoemde stichting financiert hij nu ook internationale studies.

Voor het vervolg van het motorisch onderzoek staat nationale researchfinancier ZonMW garant. Daarnaast zal een nieuwe onderzoekslijn worden opgezet om bloeddrukproblemen bij mensen met de ziekte van Parkinson nader te analyseren. Post: ‘Het is inherent aan dit onderzoek dat je vooral moet dóórgaan. Dit is niet de tak van sport waar de farmacie heel snel op de stoep staat omdat er zulke duidelijke aanwijzingen voor nieuwe medicijnen om de hoek komen. Maar op termijn kan dat natuurlijk wel gebeuren. Als je adem maar lang genoeg is.’

Bij dat ogenschijnlijke gebrek aan concrete resultaten moesten de beide promovendi elkaar ook af en toe wel opbeuren. ‘We hadden op een gegeven moment zelfs een briefje op onze werkkamer geplakt met “waar doen we het voor” erop’, vertellen ze lachend. ‘Maar het minste dat we patiënten door dit soort onderzoek bieden is een reële kijk op hun ziekte. Alleen door alle patiënten vanaf het prilste begin te onderzoeken, kun je specifieke, toekomstige patiënten vertellen wat hen te wachten staat. Zelfs al is die boodschap niet altijd gunstig, dan is het toch goed dat een arts kan zeggen waar het op staat.’

Rob Buiter

Acteur Michael J. Fox, actief in de strijd tegen de ziekte van Parkinson.

Foto: EPA/CJ Gunther/ANP

AMC Maga zine februari 2009

27

amc c o l l e c t i e

Grimmige vrolijkheid Janneke We s seling

Voorlopig doen we alsof het feestje nog voortduurt. Waarom zouden we ook niet? Alles lijkt normaal, de dingen hebben hun gewone verloop. Iedere ochtend de gebruikelijke files, onze huizen zijn prettig verwarmd, de uitverkoop was een groot succes, we hebben ons in de afgelopen maand massaal in nieuwe kleding gestoken. Het eerste wat veel Nederlanders deden toen ze na de kerstvakantie van hun eerste werkdag thuiskwamen, zo meldde het Journaal, was via internet een volgende vakantie boeken.

We hebben allemaal gehoord van de klimaat- en energiecrisis, en de financiële crisis, maar het lijkt ons vooralsnog niet te raken. Eigenlijk denken we dat het tijdelijk zal zijn, er zal wel een oplossing komen, ons geld staat veilig op de bank, en als er al een catastrofe komt zal het onze tijd wel duren. Er lijkt in onze maatschappij maar één manier te zijn om aan het leven zin te geven en dat is consumeren. De ineenstorting van milieu en economie is onvoorstelbaar. We kopen identiteit, zin en geluksgevoelens, schreef de Duitse hoogleraar en sociaal psycholoog Harald Welzer onlangs in NRC Handelsblad. Welzer had het over een ‘kolonisatie van de toekomst’.

Aan dit soort dingen moest ik denken nadat ik de drie gouaches van Marjolijn de Wit (Bennekom, 1979), onlangs aangekocht voor de collectie van het AMC, had bekeken. Het zijn kleurstudies voor schilderijen met een afmeting van zo’n 1.50 x 1.60 meter en groter.

Eén ervan toont een terrras waar vanaf roze, gele en oranje ballonnen worden opgelaten. Op het terras staan planten in potten en er is een weids uitzicht op besneeuwde bergtoppen. De ballonnen zijn, een beetje hoekig en slordig, uit een foto geknipt. De handgranaten die eraan hangen ook, ze zijn met een dun sliertje verf aan de ballonnen verbonden. Het perspectief van het terras is vreemd, de vlonder leidt schuin omhoog en eindigt abrupt. Het hout is dun en transparant geschilderd, er schemert zwart doorheen. Dat zwart is overal: in de lucht, onder de sneeuw, in het groen van de planten en het blauw van de leuning. Het pseudo-naïeve tafereeltje lijkt op het eerste gezicht vrolijk maar heeft een grimmige ondertoon. Grimmigheid, een gevoel van naderende ondergang die dreigt onder een dun vernis van beschaving, zit in zo’n beetje alle schilderijen die De Wit heeft gemaakt sinds ze in 2002 de kunstopleiding aan de St. Joost in Breda verliet.

Momenteel zit ze op de Rijksakademie in Amsterdam.

28

Een tweede verfstudie toont een zuilengalerij die in verval begint te raken. Aan het plafond hangen kroonluchters en brandende peertjes en op een tafeltje ligt een poster, zo te zien een aankondiging van een voorbije tentoonstelling, maar groen mos begint overal bezit te nemen van het interieur. Net als de ballonnen en handgranaten zijn de lampen geknipt uit een foto en op de verf geplakt. De architectuur is dun en doorzichtig, bijna een sluier, die eruit ziet alsof hij is geschilderd met verdunde melk.

De drie studies hebben een gefragmenteerd karakter. Verschillende lagen zijn over elkaar heen aangebracht die als afzonderlijke lagen zichtbaar blijven. Op een vrolijk gedecoreerd, zwart tapijt groeien berkenboompjes en er zijn ook uitgeknipte boompjes op geplakt. De ondergrond is dit keer een donker bordeauxrood. De verschillende vlakken van het beeld liggen op elkaar en blijven als zelfstandige elementen bestaan.

De lagen en de gefragmenteerdheid worden verklaard door het feit dat De Wit haar schilderijen ontwikkelde vanuit, zoals zij het noemt, ‘driedimensionale collages’. Zij maakte van foto’s maquettes of kleine decors van zo’n 15 x 15 centimeter. Hieruit ontstonden vervolgens tweedimensionale, geplakte collages.

De Wit is op zoek naar een bepaalde vorm van landschappelijkheid en neemt daarbij nog steeds foto’s als uitgangspunt. Bijvoorbeeld landschapsfoto’s uit oude National Geographics van de jaren zeventig en tachtig. Deze zijn grof korrelig en hebben met hun koele kleuren vaak, zoals De Wit zegt, een beklemmende sfeer.

Tegenwoordig zoekt De Wit de gelaagdheid niet meer zozeer in de collage, maar in de verf zelf. Dit is de reden dat zij graag werkt met gouache. Gouache maakt het mogelijk om in lagen over elkaar heen te werken. Deze werkwijze leidt tot een relatieve vereenvoudiging van het beeld, waarbij de penseelvoering steeds belangrijker wordt. Dit is bijvoorbeeld te zien in de horizontalen en verticalen van de houten vlonder, of de ijle pilaren van de zuilengalerij die uit een enkele verfstreek bestaan.

De sprookjes van De Wit zijn dreigend en apocalyptisch, de illusie van vrolijkheid is flinterdun. Soms is het alsof zij vanuit een desolate toekomst terugkijkt op een heden waarvan alleen nog brokstukken en fotografische beelden, als een soort nabeelden, zijn overgebleven.

AMC Maga zine februari 2009

Marjolijn de Wit Zonder titel 2007-2008, collages 43,5 x 33,5 cm en 34 x 42 cm

AMC Maga zine februari 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Troonsbestijging met de Toppers

‘De inhuldiging van Willem-Alexander zal ceremonieel uitdrukking geven aan de verschuiving van een publieke godsdienst in Nederland naar individuele geloofsbeleving.’ Negende stelling bij het proefschrift van André Wierdsma (Erasmus Universiteit Rotterdam) over de continuïteit van zorg na gedwongen opname.

Sorry, wannéér we die inhuldiging mogen verwachten kan Wierdsma ook niet zeggen. Komend jaar? Lijkt hem sterk.

‘Beatrix wil die kleine prinsesjes vast nog een tijdje in de luwte houden’, meent de promovendus. Maar een verfrissend gebeuren wordt het vast en zeker. ‘Traditioneel worden bij zo’n inhuldiging de centrale waarden van de samenleving benadrukt’, stelt hij vast. ‘Bij Beatrix waren dat in 1980 nog de algemeen christelijke. Die werd ingehuldigd in de Nieuwe Kerk, de toespraken en liederen stonden bol van christelijke moraal en godsdienstzin en op een speciale tafel prijkten de regalia, waaronder de scepter en de rijksappel-met-kruis.’ Maar met de opkomst van de Islam en de terugtocht van de traditionele religie kan dat allemaal niet meer, meent Wierdsma. Wat dan wel?

Uitbreiding van het liedrepertoire met islamitische zangen lijkt hem geen serieuze optie. De inhuldigers van Willem-Alexander zullen het over een heel andere boeg moeten gooien. ‘Ik reken op creatieve aandacht voor diversiteit en individuele vrijheid.’

Hoe een en ander gestalte gaat krijgen, hij durft het niet te voorspellen. Maar er zweven hem wel wat oplossingen door de geest. ‘Die regalia zouden van mij de deur uit mogen. Of nee, misschien Koning Voetbal in plaats van de rijksappel en een koninklijke klapschaats in plaats van de scepter. En dan mooie tangomuziek, of gewoon de Toppers.’

Van die kerk moeten we natuurlijk ook af. ‘Dat moet een openluchtlocatie worden. Ik dacht aan het Haagse Malieveld, het brandpunt van de grote maatschappelijke problemen.’ Vraagt een inhuldiging dan niet om een onderkomen met een zekere grandeur en afstand tot het maatschappelijk gewoel? Nee hoor. Wierdsma: ‘Willem de Eerste liet zich na de vereniging met België inhuldigen op het tegenwoordige Koningsplein in Brussel. Waarom zouden wij het beter moeten weten?’ [SK ]

30

AMC Maga zine februari 2009

be r ich t e n

personalia

Op 1 december 2008 is prof.dr.

R.O. Schlingemann benoemd tot hoogleraar Oculaire Angiogenese. Hij was al verbonden aan de afdeling Oogziekten.

Prof. dr. B. Berkhout ontving op 11 december de M Jeang Retrovirology Prize 2008 van het wetenschappelijke vakblad Retrovirology en de Ming K. Jeang Foundation. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een retroviroloog tussen de 45 en 60 jaar. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie, kreeg de onderscheiding voor zijn RNA-onderzoek. Deze research heeft belangrijke informatie opgeleverd over de wijze waarop HIV-1 zich ver­ menigvuldigt.

De Stichting Kinderpostzegels Nederland heeft kinderarts

dr. A.H. Teeuw in december 166.000 euro toegekend voor haar onderzoek ‘Signalering Kindermishandeling op de Spoedeisende Hulp’.

Prof. M.A.G. Sprangers, hoogleraar Medische Psychologie, in het bijzonder onderzoek naar kwaliteit van leven, is sinds 1 januari 2009 als ‘research collaborator’ verbonden aan de Department of Health Sciences Research van de Mayo Clinic in Rochester (VS). Sinds november 2008 is zij tevens als ‘foreign adjunct professor’ gelieerd aan de afdeling Medische Epidemiologie en Biostatistiek van het Karolinska Instituut te Stockholm (Zweden). Hiervoor was zij vijf jaar gasthoogleraar bij de afdeling Verplegingswetenschappen van het Karolinska Instituut.

De Nederlandse Brandwondenstichting heeft in januari 230.000 euro toegekend aan

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

het project ‘Preventing scar formation by targeting coagulation-dependent Protease Activated Receptor activation’ van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde. Hiermee kunnen zij hun samenwerking uitbreiden met de Universiteit Groningen. Een gezamelijke aio zal de komende vier jaar gaan uitzoeken of bloedstollingsfactoren door middel van hun celsignalerende eigenschappen bijdragen aan littekenweefsel.

Ook bekijkt deze of antistollingsmiddelen littekenvorming kunnen verminderen.

De titel van de leerstoel van prof.dr. J.A. Swinkels is veranderd. Hij is niet langer hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de geestelijke gezondheidszorg zoals in het vorige nummer van AMC Magazine stond vermeld, maar is nu hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg.

Subsidie voor onderzoek na ar m e ta b o o l s y n d r o o m

Dertig jonge onderzoekers kregen in december een Rubicon-subsidie van NWO om buitenlandervaring op te doen in een topinstituut.

Onder hen één AMC’er, die in Zwitserland onderzoek gaat doen naar het metabool syndroom.

rale de Lausanne, Interfaculty Institute of Bioengineering om er onderzoek te gaan doen bij diabetische muizen. De bedoeling is om targets te vinden waartegen medicijnen ontwikkeld kunnen worden.

NWO stelde de Rubicon-subsidie in voor pas gepromoveerde onderzoekers die bewezen hebben over het talent te beschikken voor het doen van innoverend, grensverleggend onderzoek. Deze subsidie geldt als een goede opstap naar een Veni-subsidie.

Het metabool syndroom – een verzameling van aandoeningen, waaronder vetzucht en diabetes type 2 – is een veel voorkomend probleem in de westerse samenleving.

Buiten een caloriearm dieet en lichaams­b eweging zijn er weinig behandelmogelijkheden voor mensen die hieraan lijden.

Drs. R. Houtkooper mag met een Rubicon-subsidie naar de Ecole Polytechnique Fédé-

Frank van Kolfschooten, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - exploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o py r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.