amcmjanuari2009

|

nummer 1

AMC

januari 2009

magazine

Misdaad in het AMC

Speuren naar sporen Springen voor de wetenschap Laveren tussen Job Cohen en Rita Verdonk Crestor verhoogt emoties

18 De Vertrouwenscrisis

minister Klink rekent op zijn huisarts

4

22

Stress en het immuunsysteem

springen voor de wetenschap

Opgroeien in Amsterdam

op bezoek bij 5000 kleuters

6 Misdaad in het AMC

speuren na ar sporen

24

9

Proefdieronderzoek

toekomst met minder muizen

Tijdelijke lymfeklieren

ziek door efficiency

28 AMC Collectie

poĂŤtische alchimie

10 Colitis ulcerosa

laveren tussen Job Cohen en Rita Verdonk

30

12

De Stelling

vaccinatie moet in elektronisch kinddossier

Preventie hart- en vaatziekten

crestor verhoogt emoties

15

31 Colofon/Berichten

Wetenschapskalender

16 Traumatologie

overleven met wereldprimeur

Foto omslag: Science Photo Library/ANP

inhoud

AMC magazine

s t r e s s e n h e t i mm u u n s y s t e e m

Dodensprong ontregelt witte Wie zich ervan wil overtuigen hoe adembenemend wetenschap kan zijn, wende zich tot de videosite YouTube.

Zoekwoorden: ‘AMC’ en ‘bungeejumpen’. Het experiment waarmee AMC-arts David van Westerloo eind vorig jaar het effect van stress op de weerstand onderzocht, bleef in de media nog lang nazinderen. De resultaten laten zich wat minder eenvoudig in beeld brengen.

Simon K nepper

Stress ondermijnt de weerstand, daarover hoeven we niet te discussiëren. De heftige verkoudheid vlak voor het eindexamen, de onverhoedse griepaanval na twee weken buffelen op het werk: wie heeft er nooit kennis mee gemaakt?

De overtuiging dat spanningen de vatbaarheid voor infecties verhogen, is ook in de medische wetenschap gemeengoed. Minder eensgezindheid bestaat er over de manier waarop dat gebeurt, want voor hersenen onder stress staan in beginsel diverse routes open om de weerstand onderuit te halen. Veruit de bekendste is de neuro-endocriene route, in het dagelijks gebruik stress-as genoemd. Die begint in de hypothalamus, een belangrijk regelcentrum in de hersenen. ‘Bij stress zal de hypothalamus het hormoon CRF afscheiden’, legt onderzoeker annex Intensive Care-arts in opleiding David van Westerloo uit, ‘waardoor de hypofyse het hormoon ACTH gaat produceren. In reactie daarop scheidt de bijnier glucocorticoïden af, vooral cortisol. En van cortisol weten we zeker dat het immuunsysteem erdoor kan worden onderdrukt.’

Een aantoonbaar populair parcours dus, die stress-as, maar mogelijk niet in zwang bij alle stresstypen. Cortisol lijkt namelijk vrij langzaam te werken. Van Westerloo: ‘Bij acute stress zouden andere routes belangrijker kunnen zijn. Een aanwijzing daarvoor is ook dat niet alle gestresste mensen een verhoogde cortisolspiegel vertonen.’ Goede kanshebber is volgens Van Westerloo de route via de nervus vagus, de grootste parasympatische zenuw van het autonome zenuwstelsel. Maar zelf raakte hij de afgelopen tijd vooral in de ban van een derde gegadigde: het sympathisch zenuwstelsel. Bij acute stress stimuleert dat sympathisch zenuwstelsel de afgifte van adrenaline, waardoor de hartslag omhoog wordt gejaagd en de ademhaling zich verdiept. Maar die

4

AMC Maga zine januari 2009

adrenaline zou nog wel eens meer kunnen doen, realiseerden Van Westerloo en zijn kompanen van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde (CEMM) zich vorig jaar. Eerder CEMM-onderzoek had uitgewezen dat geïnjecteerde adrenaline bindt aan bepaalde receptoren op de wanden van immuuncellen.

Zo remt het de afgifte van ontstekingsstoffen die nodig zijn om infecties te bestrijden. Met andere woorden: adrenaline ondermijnt de weerstand. ze ventig meter hoog

Waarmee natuurlijk de vraag rees: doet de adrenaline die het lichaam zélf onder stress produceert dat ook?

Een bevestigend antwoord zou interessant kunnen zijn voor bijvoorbeeld IC-artsen, niet toevallig Van Westerloo’s eigen beroepsgroep. ‘Intensive Care-patiënten hebben vaak veel stress en een hoge adrenalinespiegel’, verklaart de onderzoeker. ‘Tegelijk zijn ze extreem gevoelig voor infecties. Als daar een direct verband tussen blijkt te bestaan, hebben we een aanknopingspunt om ze weerbaarder te maken.’

Eind 2007 nam hij de proef op de som met een in de media breed uitgemeten experiment. Op het AMCterrein verzamelde Van Westerloo twintig vrijwilligers, gezonde mannen in leeftijd variërend van twintig tot veertig jaar, die hij een bungeejump liet maken vanaf een zeventig meter hoge kraan. Vrouwelijke proefpersonen ontbraken ‘want de vrouwelijke cyclus maakt het samenstellen van een homogene onderzoeksgroep heel lastig’. Binnen een periode van vier uur werd bij elk van de bungeejumpers viermaal bloed afgenomen: bij aankomst op het terrein, twee uur nadien op het springplatform (‘beetje lastig, want door de stress gaan de bloedvaten samenknijpen’), direct na de sprong en ten slotte nog eens twee uur later. De buisjes afgenomen bloed verhuisden steeds ijlings naar gespecialiseerde onderzoekslaboratoria, waar de immuunreacties werden getest.

En we hebben er even op moeten wachten, maar inmiddels zijn de uitkomsten dan toch geopenbaard. Bij alle bungeejumpers constateerden de onderzoekers vlak vóór de sprong, net zoals ze hadden verwacht, een sterk gestegen adrenalinespiegel. Tijdens de sprong bleek die spiegel even heel scherp te dalen, om vervolgens geleidelijk terug te zakken naar de normale waarde.

Het bloed gedroeg zich wat ingewikkelder. ‘Direct rond de sprong bleek de hoeveelheid witte bloedlichaampjes flink toegenomen’, zegt Van Westerloo. ‘Maar tegelijk waren ze tijdelijk verzwakt, zodat ze per saldo toch

bloedcellen minder bacteriën onschadelijk maakten dan twee uur voor en na de sprong.’ Die verzwakking werd ook duidelijk uit de verminderde hoeveelheid TNF waarmee het bloed op prikkels reageerde. ‘TNF is een boodschappereiwit dat geldt als een goede marker voor de activiteit van het immuunsysteem’, aldus Van Westerloo. ‘Ten tijde van de sprong was het met zo’n beetje de helft verlaagd.’ vier dagen bètablokkers

Net als de langdurige stress remt acute stress dus het immuunsysteem. Maar komt dat inderdaad door de adrenaline, zoals de onderzoekers vermoedden? Om die vraag te kunnen beantwoorden, hadden ze de helft van de jumpers voorafgaand aan de sprong vier dagen lang bètablokkers laten slikken, een medicijn dat het effect van adrenaline tenietdoet. Helaas: het bloed van de slikkers vertoonde dezelfde verminderde immuniteitsreacties als dat van de niet-slikkers. ‘Kennelijk is het toch niet de adrenaline maar de cortisol die een hoofdrol speelt, ook bij acute stress’, constateert Van Westerloo.

‘Ten tijde van de sprong zie je in het bloed inderdaad een kort cortisolpiekje, dat direct erna weer afvlakt. Dat verklaart de TNF-daling en het witte-bloedcellenverhaal, al kan die nervus vagus natuurlijk ook nog invloed hebben.’

Een publicatie in The Lancet of de New England Journal of Medicine zit er dus niet in? Dat staat nog maar te bezien. Want het onderzoek werpt ook meer licht op de vraag hóe cortisol het immuunsysteem remt. Dat komt omdat Van Westerloo met zijn buisjes bungeebloed niet alleen menig Amsterdams laboratoriumonderzoeker aan het werk zette, maar ook een bevriende Groningse onderzoeksgroep onder leiding van celbioloog prof.

Michael Peppelenbosch. ‘Peppelenbosch ontdekte dat cortisol bij onze bungeejumpers een essentieel stukje van de immuunactivatie pathway binnen witte bloedcellen uitschakelt, zodra het aan zo’n cel bindt. De signaalkinase Lck-Fyn, om heel precies te zijn. Daarmee wordt de TNF-productie belemmerd die de celkern onder normale omstandigheden op gang brengt.’

Alle kans dat cortisol hetzelfde doet in het bloed van ernstig zieke Intensive Care-patiënten, maar daarin kan alleen nader onderzoek meer klaarheid brengen.

Foto’s: Edith Gerritsma

5

m i s d aa d i n h e t A M C

Sherlock Holmes start AMC-BV Binnen het AMC gebeurt onderzoek dat het daglicht niet kan verdragen. Letterlijk althans, want op de afdeling Biomedical Engineering & Physics speurt men in het schemerdonker naar bloedvlekken, vingerafdrukken en andere criminele zaken. Samen met het Nederlands Forensisch Instituut wordt er gewerkt aan een nieuwe onderzoeksrichting: de forensische fotonica. Als spin-off zag onlangs Forensic Technical Solutions het licht, een AMC-bedrijfje dat de benodigde meetapparatuur handzamer én marktrijp wil maken.

foto: Ashley Cooper/Corbis

6

AMC Maga zine januari 2009

Het interview met fysicus Maurice Aalders van het Lasercentrum begint wel heel erg gepast: als een speurtocht. De bordjes in het trappenhuis wijzen naar de catacomben van het AMC, maar daar blijkt de deur van het Lasercentrum potdicht. Gelukkig duurt het zoeken niet lang. ‘We zijn onlangs verhuisd naar een verdieping hoger’, verontschuldigt Aalders zich even later.

‘Het centrum is samengegaan met de afdeling Medische Fysica en is omgedoopt tot de groep Biomedical Fotonics. Alleen de bordjes moeten we nog aanpassen.’

De naam en de lokatie mogen dan veranderd zijn, wat gebleven is zijn de lasers voor wetenschappelijk onderzoek. Dat blijkt als Aalders een lichtdichte deur opent met een fiks bord ernaast. ‘PAS OP: LASER IN WERKING’, waarschuwen de rood verlichte letters.

Binnen in het lab is het schemerig donker en zitten twee studentes van de Hogeschool van Amsterdam achter een computer. Ze zijn bezig met onderzoek dat je niet een-twee-drie in het AMC zou verwachten: met een laserstraal beschijnen ze ronde, donkere vlekjes op wit katoen. ‘Bessensap, aardbeienjam, ketchup, chocoladesaus – allerlei rode en bruine levensmiddelen uit de supermarkt’, leggen ze uit. ‘En kijk, dit zijn allemaal echte bloedvlekken. We controleren of ons computer-

programma die kan onderscheiden van vlekken waar geen bloed in zit.’

De verschillen worden nog duidelijker wanneer Aalders een paar groot uitgevallen zonnebrillen uitdeelt en hij zijn collega een felle UV-lamp laat aanzetten. Het witte katoen licht plots op als bij een blacklight, terwijl de bloedvlekken vrijwel zwart kleuren en sommige nepvlekken bijna verbleken. ‘Dit is in een notendop wat je ziet in Crime Scene Investigation en dat soort series’, vertelt Aalders. ‘In die tv-verhalen zit een hoop humbug, maar met speciaal licht kun je sommige zaken wel degelijk beter zichtbaar maken. Bloed en vingerafdrukken bijvoorbeeld. Op onze afdeling hebben we daar een nieuwe onderzoekslijn voor ontwikkeld.’ verraden

Die nieuwe lijn – forensische fotonica genaamd – is een afsplitsing van een veel groter onderzoeksproject waarvoor Aalders in 2006 een NWO Vidi-vernieuwingsimpuls kreeg van 600.000 euro. Dankzij deze subsidie kan de AMC-fysicus de komende jaren nieuwe optische technieken ontwikkelen waarmee hij de samenstelling van weefsels en bloed analyseert.

Dat laatste klinkt misschien cryptisch, maar is gewoon een kwestie van basale natuurkunde. Of beter: van spectroscopie. Wanneer licht op een materiaal schijnt, wordt een deel geabsorbeerd en een deel teruggekaatst.

Daardoor zien wij in het dagelijks leven kleuren: er valt zichtbaar licht met alle mogelijke golflengten op een voorwerp en alléén bepaalde golflengten – bijvoorbeeld die van rood licht – komen terug. Aalders: ‘Bij weefsels gebeurt in feite precies hetzelfde. Richt een sterke lichtstraal op de huid en je zult zien dat sommige golflengten van het licht door het weefsel worden geabsorbeerd terwijl andere golflengten juist worden weerkaatst.

Zo’n absorptiepatroon blijkt voor elke verbinding heel specifiek. Het mooie is dat je het weerkaatste kleurenspectrum kunt opvangen met een speciale spectral imaging camera en vervolgens door een computer kunt laten analyseren. De computerberekeningen verraden de samenstelling van de afzonderlijke componenten – in weefsel of in bloed, af hankelijk van hoe diep je de lichtstraal laat doordringen in de huid.’

Via zijn Vidi-project wil Aalders met spectroscopie de bloedwaarden bij baby’s gaan monitoren. Vooral te vroeg geboren kinderen met complicaties zouden daarvan kunnen profiteren, legt hij uit. ‘Tot nu toe ondergaan prematuren soms wel vijf hielprikken per dag. Bijvoorbeeld voor het bepalen van het zuurstofgehalte en andere bloedparameters, zoals de hoeveelheid cytochroom-eiwitten en bilirubine.’ Dat laatste is een afvalproduct van de af braak van rode bloedcellen en veroorzaakt de karakteristieke gele kleur van veel pasgeborenen. Bilirubine hoopt zich in hun huid op doordat de lever de af braak ervan nog onvoldoende aankan.

Aalders: ‘Probleem van die hielprikken is niet alleen dat ze heel belastend zijn voor de baby, maar ook dat er

vertraging zit tussen het nemen van het monster en de feitelijke meting. Spectroscopie is daarentegen nietinvasief – een kleine glasvezel op de huid van de baby volstaat. Bovendien kun je bloedwaarden dan continu monitoren, wat veel gezondheidswinst kan opleveren doordat je veranderingen in de bloedspiegels direct waarneemt.’ huiselijk ge weld

De toepassing van spectral imaging gaat echter veel verder, besefte Aalders zich toen hij in contact kwam met onderzoekers uit het Noorse Trondheim. Zij gebruikten de techniek voor metingen aan blauwe plekken bij sporters. ‘Daarmee ontstond de link tussen ons imaging-onderzoek en de forensische wereld’, vertelt de fysicus. ‘Ik realiseerde me dat je de techniek ook kunt gebruiken als hulp bij het bewijzen van kindermishandeling. Kinderen die hard worden geslagen hebben vaak blauwe plekken, maar het blijkt heel lastig om aan te tonen hoe en wanneer die zijn veroorzaakt. Ouders beweren al snel dat het door een valpartij of door het sporten komt. Maar door onverklaarbare blauwe plekken via spectroscopie nauwkeurig te dateren, zou je kunnen nagaan of de verschillende plekken op verschillende momenten zijn ontstaan. Of wie er op dat moment bij het kind in de buurt was. Op die manier zou je bewijzen voor kindermishandeling in handen kunnen krijgen.’

Het dateren van een hematoom – zoals een blauwe plek officieel heet – gebeurt tot nu toe via een vast protocol met kleurenkaarten. Daarin staan de verschillende stadia van een blauwe plek: gezwollen in het begin, dan van dag twee tot vijf rood, blauw en paars, vervolgens gaat de kleur van dag vijf tot tien over naar groen en geel, en tot slot naar bruin. Na twee à vier weken verdwijnt de plek uiteindelijk. In de huidige praktijk vergelijkt een kinderarts blauwe plekken van een patiëntje met de kleuren op de kaart om in te schatten wanneer de plekken zijn gevormd. ‘Complicatie hierbij is dat de levenscyclus van een blauwe plek niet alleen af hangt van de grootte, maar ook sterk verschilt van persoon tot persoon’, aldus Aalders. ‘De kleurveranderingen treden op doordat resten van rode bloedcellen worden afgebroken tot biliribune. Daarbij spelen enzymen en macrofagen een rol, maar de activiteit daarvan is individueel bepaald. Ook iemands huidskleur bepaalt natuurlijk sterk hoe een blauwe plek zich manifesteert.’

Samen met zijn collega’s ontwikkelde Aalders daarom een computermodel vol wiskundige formules, waarin zoveel mogelijk parameters (formaat, huidkarakteristieken, diffusiesnelheid, enzymactiviteit, enzovoorts) van blauwe plekken zijn meegewogen. Om het model te toetsen en te verbeteren gebruikten de AMC’ers spectral imaging bij geblesseerde sporters; bij hen was precies bekend wanneer ze hun beurse plekken hadden gekregen. ‘Inmiddels is het model zo ver geëvolueerd dat de computer de omzettingsprocessen in een blauwe

AMC Maga zine januari 2009

7

met eenvoudige technieken, zoals UV-lampen waarmee je bloed en ander lichaamsmateriaal beter zichtbaar maakt. Vergeleken met de forensische fotonica waar wij ons mee bezig houden is dat eerlijk gezegd vrij primitief. Wij gaan veel verder: met spectral imaging kun je bloedspetters op de plaats delict bijvoorbeeld ook dateren, zodat je kunt achterhalen wat er wanneer is gebeurd.’

Die datering blijkt vergelijkbaar met het onderzoek naar blauwe plekken. Aalders: ‘Alleen meten we in dit geval geen bilirubine maar methemoglobine, een verbinding die ontstaat zodra hemoglobine uit ons bloed reageert met de buitenlucht. Bloed roest namelijk: in hemoglobine zitten ijzermoleculen die een reactie aangaan met zuurstof uit de lucht. Doordat het gevormde methemoglobine bruin is, verdwijnt na verloop van tijd de karakteristieke rode bloedkleur. De snelheid van deze omzetting hangt onder meer af van de temperatuur, vochtigheid en ondergrond. Wij doen nu onderzoek naar de invloed van deze parameters op de nauwkeurigheid van de tijdsbepaling. We zijn ons model nog verder aan het valideren en verfijnen.’ spin-off

foto: SPL/ANP

plek nauwkeurig kan volgen. ‘Daartoe volstaat een nietinvasieve spectroscopische opname. De stap naar de forensische geneeskunde hebben we inmiddels gezet.

Sinds eind 2007 doet één van onze promovendi onderzoek op het letselspreekuur van de GGD Amsterdam.

Samen met een forensisch arts worden daar de blauwe plekken geanalyseerd van slachtoffers van mishandeling en huiselijk geweld. De technologie is nog niet rijp om al bewijsstukken te leveren voor in de rechtszaal, maar die stap hopen we in de toekomst wel te zetten.’ roestend bloed

A r thur v an Zu y len

Dankzij de studie naar de blauwe plekken is de groep van Aalders nauw gaan samenwerken met het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) in Den Haag, dat wel oren heeft naar de hightech methoden van de AMCfysici. ‘De laboratoria van het NFI beschikken al over geavanceerde spectroscopische methoden, maar op de “plaats delict” blijft het voor NFI-onderzoekers tot nu toe een beetje behelpen. Ter plekke moeten ze werken

8

AMC Maga zine januari 2009

Een heel andere forensische toepassing van spectral imaging is het achterhalen van vingerafdrukken, de dactyloscopie. Volgens Aalders staat deze nieuwe aanpak nog in de kinderschoenen, al laten de eerste veldstudies zien dat zijn camera betere opnamen van vingerafdrukken kan maken dan tot nu toe mogelijk is.

‘We moeten deze onderzoekslijn nog verder uitwerken, maar het grote voordeel van onze aanpak is dat hij nietinvasief en niet-destructief is. Op dit moment worden vingerafdrukken zichtbaar gemaakt met poeders en chemicaliën zoals cyanoacrylaat en ninhydrine, die een chemische reactie aangaan met eiwitten in de vingerafdruk. Of er worden fluorescerende verbindingen aan gekoppeld. Maar dat werkt niet altijd goed en bovendien gaat de originele afdruk daarmee verloren. Spectral imaging zou dat kunnen voorkomen.’

Eind november richtte Aalders samen met het AMC een speciale firma op die het forensisch onderzoek in de toekomst moet vertalen naar de markt. ‘Forensic Technical Solutions heet het’, vertelt Aalders. ‘Ook dit moet nog verder uitkristalliseren, maar via deze spin-off hopen we onze ideeën en concepten straks om te kunnen zetten in handige en handzame apparaten.

Die moeten bruikbaar zijn in het alledaagse forensisch onderzoek. Cruciaal daarbij is dat we de technieken samen met het NFI testen in het veld en dat we ze voor tweehonderd procent gaan valideren. Want als er hiaten in zouden zitten, wordt zo’n techniek in de rechtszaal direct onderuit gehaald. En dan heb je er natuurlijk vrij weinig aan.’

t i jde l i jk e ly mf e k l ie r e n

Aanvallen op korte afstand De Veni-subsidie van 200.000 euro die Tom Cupedo in 2006 van NWO kreeg, heeft zich deze maand uitbetaald met een artikel in het prestigieuze Nature

Immunology. De bioloog, die het AMC ondertussen heeft verwisseld voor de afdeling Hematologie van het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum, onderzocht samen met de AMC-afdeling Celbiologie en Histologie het ontstaan van lymfeklieren.

Het menselijk lichaam telt ongeveer vijf honderd lymfeklieren verspreid over het lichaam. Het zijn de plekken waar de verkennende cellen van het afweersysteem zich melden als ze menen dat ze een indringer hebben gesignaleerd, zoals een bacterie, virus, cel of eiwit. In de lymfeklieren wordt beoordeeld of de verkennercellen het bij het juiste eind hebben of dat het slechts om een ‘bevriende’ cel gaat die bijvoorbeeld af komstig is van het eigen lichaamsweefsel. Is het alarm terecht, dan vermenigvuldigen specifieke afweercellen zich, waardoor de klier opzwelt. De immuuncellen rukken vervolgens op in de richting van de indringers, waarmee de afweerreactie een feit is.

Naast die vijf honderd permanente kazernes die al voor de geboorte worden aangelegd, blijkt het lichaam ook na de geboorte tijdelijke lymfeklieren te kunnen maken.

Vooral in de buurt van chronische ontstekingen. Als een soort legerkampen lijken ze daar te zijn neergezet om de afweerreactie efficiënter te laten verlopen doordat de productie van afweercellen dichter bij de ontstekingshaard geschiedt. Cupedo en zijn collega’s onderzoeken hoe dat kan. In hun Nature-artikel zetten ze uiteen dat dit komt door cellen die een dubbele functie hebben. Deze LTi-cellen (lymfeklierweefsel inducerende cellen) stimuleren voor de geboorte het omringende foetale weefsel tot het vormen van lymfeklieren. Na de geboorte komen ze tot rust en scheiden ze nog alleen stoffen, zoals interleukine-22, uit die betrokken zijn bij het onderhoud van de lymfeklieren.

Onder invloed van stoffen die vrijkomen bij een (chronische) ontsteking keren deze LTi-cellen echter terug naar eigenschappen die ze ook in de embryonale fase

hadden. Ze veranderen in een soort Natural-Killercellen die echter geen geïnfecteerde cellen of tumoren te lijf gaan, zoals de klassieke Natural-Killercel doet, maar produceren stoffen die het omringende weefsel aanzetten tot de vorming van lymfeklierachtige structuren.

Behalve het interleukine-22 (IL-22), gaan ze ook IL-17 uitscheiden en produceren ze stoffen als TNF-α en lymfotoxine die het omringende weefsel doen differentiëren tot lymfeklieren.

‘Het is een wat ingewikkeld verhaal over allerlei lokstoffen en celtypen, maar er is een praktisch en meer theoretisch belang’, zegt Cupedo over zijn ontdekking. ‘De aanwezigheid van deze tijdelijke lymfeklieren in de buurt van een ontsteking laat de afweerreactie extreem efficiënt verlopen, vanwege de korte afstand. Bij een chronische ontstekingsreactie, of een auto-immuunreactie waarbij de afweer tegen de eigen cellen is gericht, is dat niet zo gunstig.

Er ontstaat een te heftige afweer, waardoor de gebruikelijke medicijnen die een ontstekingsreactie kunnen dempen niet goed werken. Die afweer zou je misschien kunnen verminderen met nieuwe medicijnen die deze extra lymfeklieren kunnen af breken.’

Een ander resultaat van de bevindingen is meer fundamenteel. ‘We hebben altijd gedacht dat het permanente lymfekliersysteem op een geheel andere manier ontstaat dan deze tijdelijke, tertiaire lymfoïde structuren die na de geboorte worden gevormd. Nu blijkt echter dat de speciale Natural-Killercellen die we hebben gevonden ná de geboorte, aanwezig blijven en wellicht een rol spelen bij de vorming van de tijdelijke lymfeklieren. De twee lymfesystemen zijn dus veel meer aan elkaar verwant dan we altijd hebben gedacht.’

AMC Maga zine januari 2009

9

Doorsnede van een lymfeklier.

Hierin worden B- en T-cellen geproduceerd en opgeslagen.

Deze maken deel uit van de afweer.

Foto: Science Photo Library/ANP

Maar ten Evenblij

c o l i t i s ulce r o s a

Ontsteking door defecte rem Nederlandse, Belgische en Duitse wetenschappers, onder wie onderzoekers van het AMC, hebben een genetische variatie ontdekt die medeverantwoordelijk kan zijn voor colitis ulcerosa. Hoewel al langer het vermoeden bestond dat het ontstekingseiwit interleukine 10 een rol speelt bij deze chronische aandoening van de dikke darm, is met de nieuwe vondst de hypothese eindelijk bevestigd.

Bij chronische darmontstekingen, zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, speelt erfelijkheid een belangrijke rol. De kans dat eerstegraads familieleden van een patiënt de aandoening ook krijgen, is maar liefst dertig maal zo groot als normaal. Dat is veel meer dan bijvoorbeeld bij diabetes type I of schizofrenie.

‘Maar het is niet alleen een kwestie van erfelijkheid’, benadrukt Pieter Stokkers. Hij is hoofd van de AMConderzoeksgroep chronische darmontstekingen, die weer onderdeel uitmaakt van de afdeling Maag-, Darmen Leverziekten.

‘Ook de omgeving doet een duit in het zakje. Er gaat iets mis tussen de darmflora en het mucosale afweerapparaat. Dit afweersysteem van het darmslijmvlies fungeert als een soort grenswachter, die voortdurend afweegt of het wel of niet in actie moet komen als er iets via de mond is binnengekomen. Die reactie kan per individu verschillen. Zonder een politiek statement te maken, vergelijk ik het wel eens met Job Cohen en Rita Verdonk: de eerste is tolerant en de tweede een stuk minder. Een minder tolerant afweersysteem zal eerder leiden tot een ontsteking.’

Helaas is het volgens de maag-, darm- en leverarts niet mogelijk één bepaalde bacteriesoort als uitlokker van zo’n ontsteking aan te wijzen, zoals bij een maagzweer die wordt veroorzaakt door de Helicobacter pylori. In de darmen wemelt het bovendien van de bacteriën. Daar zitten er tienmaal zoveel als het menselijk lichaam aan cellen telt. Het mucosale afweersysteem heeft het als grenswachter dus niet gemakkelijk om die bacteriën allemaal op hun mogelijke gevaren te controleren. De afgelopen eeuw is die taak overigens nog eens extra moeilijk geworden, legt Stokkers uit. ‘Door bijvoorbeeld

10

AMC Maga zine januari 2009

hygiëne en het gebruik van antibiotica is de samenstelling van de darmflora de afgelopen honderd jaar enorm veranderd. Het afweersysteem weet daar niet altijd raad mee. Chronische darmontstekingen komen daardoor steeds vaker voor en zijn ook typisch iets van de westerse wereld. In veel Afrikaanse landen kom je deze ziekten niet of nauwelijks tegen.’

SNP’s

Colitis ulcerosa beperkt zich tot de dikke darm, in tegenstelling tot de ziekte van Crohn, waarbij ontstekingen van mond tot anus kunnen voorkomen. In de dikke darm ontstaat diffuus rood slijmvlies, dat soms spontaan gaat bloeden. De patiënt heeft veel last van diarree, gewichtsverlies en buikpijn. Vaak is de ziekte met ontstekingsremmers of afweeronderdrukkende middelen in toom te houden, maar soms is de situatie zo ernstig, dat de hele dikke darm operatief moet worden verwijderd.

Waarom reageert het ene mucosale afweersysteem zoveel heftiger dan het andere? Onderzoekers van het AMC en van de academische ziekenhuizen in Kiel, Leuven en Groningen wilden gezamenlijk deze vraag beantwoorden door op zoek te gaan naar de erfelijke componenten, die mede bepalen of iemand colitis ulcerosa krijgt. Daarbij namen ze niet een of enkele genen onder de loep, maar het hele genoom. Stokkers: ‘In de loop van de geschiedenis van de mens zijn er overal kleine schrijffouten in het humane DNA ontstaan, ter grootte van een nucleotide. In de meeste gevallen kunnen deze Single Nucleotide Polymorphisms - SNP’s en ook wel snips genoemd - geen kwaad. Door het DNA uit witte bloedcellen te isoleren en dat met een chip te analyseren, kan het laboratorium in Kiel een half miljoen van die variaties in een keer in beeld brengen.

Wij en de overige deelnemende centra hebben het DNA van ongeveer drieduizend patiënten met colitis ulcerosa aangeleverd. Als je bij deze patiënten vaker een bepaalde schrijffout tegenkomt dan bij gezonde mensen, kun je er vanuit gaan dat er in de buurt van dat foutje een andere genetische variatie zit die de ziekte veroorzaakt.’

De speurtocht in het genoom leidde via een SNP naar het gen dat codeert voor Interleukine 10. Dit ontstekingseiwit speelt een belangrijke rol in afweerreacties.

Wanneer een bacterie zich vasthecht aan een dendritische cel of een macrofaag in de darmwand, dan geven

die aan de dirigent - de T-cel - van het afweersysteem door of deze indringer gevaarlijk is of niet. Bij de waarschuwing dat er gevaar dreigt, komt dat systeem in actie. Acht de dendritische cel of de macrofaag de bacterie onschuldig, dan krijgt het afweersysteem de opdracht om Interleukine 10 te produceren, die een ontstekingsreactie juist afremt. De onderzoeksresultaten wijzen er op dat bij een deel van de patiënten met colitis ulcerosa het betreffende gen misschien defect is, waardoor ontstekingen onvoldoende in toom worden gehouden. parelsnoer

De onderzoekers publiceerden deze ontdekking onlangs in Nature Genetics. Volgens Stokkers gaat het om een belangrijke vondst, maar is hiermee de ziekte nog lang niet verklaard. Slechts twintig procent van de patiënten met colitis ulcerosa heeft dit gendefect, en bovendien kunnen veel meer genen een rol spelen bij deze ziekte. Misschien wel dertig verschillende, vermoedt de AMC-arts. Uitgebreid onderzoek is dan ook gewenst, waarvoor veel patiënten nodig zijn. Om dit mogelijk te maken, coördineert Stokkers een landelijk project op het gebied van chronische darmontstekingen binnen het kader van het zogenaamde Parelsnoer Initiatief. Dit is een gezamenlijk wetenschappelijk initiatief van de acht universitair medische centra in Nederland.

Zij willen alle gegevens en biologisch materiaal van bepaalde patiëntengroepen aan elkaar koppelen in een landelijke databank. Iedere onderzoeker van de UMC’s kan gebruik maken van deze geanonimiseerde informatie.

Parels waaraan wordt gewerkt zijn onder meer reumatoïde artritis, beroerte, erfelijke darmkanker, leukemie, neurodegeneratieve ziekten, nierfalen en diabetes.

Tijdens het interview belt Stokkers de Medisch Ethische Commissie om te vragen of het project kan doorgaan.

Met een glimlach vertelt hij dat het plan is goedgekeurd. ‘Wij bijten hiermee de spits af. De chronische darmontstekingen vormen de eerste parel in het snoer.

Daar zijn we natuurlijk trots op. We hopen dat we in de toekomst dankzij deze samenwerking een fijnmaziger inzicht krijgen in de chronische darmontstekingen, zodat we uiteindelijk patiënten individueler en op maat kunnen behandelen.’

Röntgenfoto van de dikke darm die is aangetast door colitis ulcerosa.

Door ontstekingen en zweren is de binnenbekleding van de darm aangetast, waardoor de darm een rafelig uiterlijk krijgt op de foto.

Foto: Science Photo Library/ANP

John Ekkelboom

AMC Maga zine januari 2009

11

p r e v e n t i e h a r t - e n v aa t z i e k t e n

Gezonde mensen aan de cholesterolverlagers?

Het gebruik van de cholesterolverlager rosuvastatine in een grote groep gezonde mensen met een verhoogd ontstekingseiwit (CRP) blijkt onverwacht effectief. Over de resultaten van dit onderzoek wordt sinds de publicatie druk gediscussieerd. Moet CRP nu gezien worden als een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten? Is preventieve behandeling van een (nog) gezonde groep mensen nu het overwegen waard of leidt dat tot nodeloze medicalisatie? De discussie is geopend.

Slechte bloedvaten kunnen op termijn een hart- of herseninfarct veroorzaken. Het is het sluitstuk van een jarenlang voortschrijdend proces van atherosclerose - aderverkalking - waarbij de bloedvaten langzaam dichtslibben. Totdat ineens een stolsel in het hart of de hersenen ontstaat, doordat bijvoorbeeld aangekoekt materiaal in de vaten - de zogeheten plaque - kapot gaat.

De patiënten die zo’n infarct overleven, hebben slechte vaten en dus is het risico groot dat ze opnieuw een infarct krijgen. Om dat risico te verkleinen worden meestal (onder andere) statines voorgeschreven. Deze statines verlagen het LDL, het Lage Dichtheid Lipoprotein, dat bekend staat als het ‘slechte’ cholesterol. Een hoog LDL geldt als een sterke risicofactor voor hart- en vaatziekten.

Het voorkomen van een tweede vaatinfarct is erg belangrijk, maar het zou natuurlijk nog mooier zijn wanneer ook het eerste infarct vermeden kan worden.

Deze primaire preventie staat al jaren sterk in de belangstelling. Het probleem is: hoe bepaal je welke mensen een grote kans hebben op een infarct?

‘Daar gebruiken we bijvoorbeeld de Framingham risico score voor’, zegt arts-onderzoeker Diederik van Wijk.

‘Aan de hand van leeftijd, geslacht, roken, hoge bloeddruk en de verhouding tussen HDL en LDL – het goede en slechte cholesterol – maken artsen een inschatting.

12

AMC Maga zine januari 2009

Is de kans op een vaatprobleem of infarct groter dan twintig procent, dan worden statines voorgeschreven om dat risico in te perken. Het LDL is een van de parameters om dat risico te bepalen, samen met de bloeddruk en suikerziekte.’

Op 20 november publiceerde de New England Journal of Medicine echter de opzienbarende resultaten van de Jupiterstudie, waaraan het AMC ook een bijdrage leverde. In dit onderzoek werd het effect beschreven van een statine – rosuvastatine, merknaam Crestor – bij mensen met een hoog CRP (C-reactief proteïne).

Een opmerkelijke studie, omdat niet bekend is wat dat CRP precies doet. Bovendien behoort CRP ook niet tot de standaard risicofactoren voor vaatproblemen.

De mensen die meededen met het onderzoek waren geen hart- of vaatpatiënten, maar hadden dus wel een verhoogd C-reactief proteïne.

‘CRP is een eiwit in het bloed waarvan je de waarde makkelijk kunt bepalen’, legt Van Wijk uit. ‘Bij ontstekingsprocessen zoals sepsis of een ernstige infectie schiet de CRP-waarde omhoog. Artsen gebruiken de bepaling om diagnosen te stellen en te zien of ze het ontstekingsproces onder controle krijgen. Naast deze acute, hoge CRP-waarden, zie je ook een kleine maar constante verhoging van de CRP-waarde bij atherosclerose. Daarmee lijkt CRP een interessante marker voor een soort chronische vaatontsteking, en misschien wel een marker voor serieuze vaatproblemen. Maar of dat ook zo is, kon nog niet overtuigend aangetoond worden. Behalve toenemend bewijs dat CRP een actieve rol speelt in het systeem van de bloedstolling, weten we eigenlijk niet goed wat het eiwit precies doet bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.’ voortijdig gestopt

Het opzienbarende van de Jupiterstudie is niet alleen dat er enkel gezonde mensen met slechts een verhoogd CRP werden geïncludeerd. Ook de resultaten van de behandeling doen stof opwaaien. Van Wijk: ‘De dubbelblinde placebogecontroleerde studie laat zien dat de kans op een hart- of herseninfarct bij de rosuvastatineslikkers in nauwelijks twee jaar tijd 44 procent lager is, dan bij de mensen die een nepmiddel slikken. De kans op een hartinfarct daalt met 54 procent, de kans op een

herseninfarct met 48 procent en de kans op een bypass met 46 procent. Dat zijn opmerkelijke resultaten.’

Zo opmerkelijk, dat de Jupiterstudie voortijdig werd gestopt. Het voordeel van statinegebruik ten opzichte van geen statinegebruik was te groot en te duidelijk om het onderzoek nog langer voort te zetten. Sinds de publicatie wordt intensief en soms heftig gediscussieerd over de waarde en consequenties van de gevonden resultaten. Van Wijk: ‘De studie laat zien dat mensen met een iets hoger CRP dan normaal kennelijk profiteren van statinetherapie. Mensen met chronische ontstekingsziekten, zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis, hebben ook zo’n licht verhoogd CRP. Is de kans op hart- en vaatziekten in die patiëntengroepen inderdaad groter? Moeten ze in dat geval ook statines gaan slikken?’

De meest voor de hand liggende consequentie van het onderzoek is een opwaardering van CRP als risicofactor. Ondanks dat het door de opzet van de studie niet mogelijk is de exacte bijdrage te achterhalen van CRP aan de kans op een infarct, zal CRP een belangrijkere plaats innemen in de huidige overzichten zoals de Framingham risico score. Sommige commentatoren gaan verder en spreken al van een nieuwe populatie van gezonde patiënten die nu op basis van hun verhoogde

CRP voor primaire preventie in aanmerking gaan komen. Critici spreken van een medicalisering van de samenleving, waarbij gezonde patiënten al aan de geneesmiddelen moeten. wat le vert het op?

Van Wijk: ‘Dit is de eerste studie waarbij CRP als primaire risicofactor werd gehanteerd. De resultaten moeten eerst in andere studies worden bevestigd om daar meer zekerheid over te krijgen. Bovendien zul je ook moeten vaststellen wat de exacte voor- en nadelen van zo’n behandeling zijn. Wat levert het op? Wat kost het? Een voorbeeld. Laten we eens aannemen dat je honderd personen moet screenen om er acht te vinden met een te hoog CRP. Op basis van de Jupiterstudie moet je dan minstens 25 van deze mensen vijf jaar lang behandelen om één infarct te voorkomen.’

Dat zijn de medische en screeningscijfers. Maar als maatschappij zullen we moeten bepalen of we dat reëel vinden en of het kosteneffectief is. Kunnen misschien generieke statines worden gebruikt, die veel goedkoper zijn? Van Wijk: ‘Rosuvastatine is een van de meest potente statines op de markt. In principe hebben alle statines vrijwel dezelfde werking, dus zou je van andere merken een vergelijkbaar effect mogen verwachten.

AMC Maga zine januari 2009

13

Foto: Bill Binzen/Corbis

OVER B EL A STING

Maar dan moet je wel een vergelijkbare LDL-cholesteroldaling van vijftig procent halen en dat is niet zo makkelijk met minder krachtige middelen. Dat in principe alle statines voor deze gezonde mensen geschikt zijn, is echter een aanname, geen bewijs. Om te weten te komen of generieke varianten hetzelfde effect hebben, moet je vergelijkbare studies doen. Dat zal vanwege de enorme kosten niet snel gebeuren.’ financiële belangen

Pieter L omans

De Jupiterstudie bracht ook een bijwerking van rosuvastatine aan het licht. Het middel lijkt de kans op diabetes te verhogen. Van Wijk: ‘Een vergelijkbaar effect is eveneens in studies met andere statines gevonden. Het is zeker een aspect om rekening mee te houden als je verder gezonde mensen gaat behandelen. Wel is het zo dat statines belangrijke geneesmiddelen zijn voor patiënten met diabetes.

Andere kanttekeningen bij de studie zijn de al eerder genoemde voortijdige stopzetting van het onderzoek.

Een korte looptijd heeft in andere studies soms een vertekening van de uitkomsten opgeleverd. Mogelijk is dat ook hier het geval. ‘Dat valt niet uit te sluiten’, zegt Van Wijk, ‘maar de gevonden verschillen zijn zo duidelijk dat een langere looptijd waarschijnlijk geen wezenlijke verandering van de resultaten met zich mee zal brengen.’

Kritiek is er eveneens op de financiële belangen van de eerste auteur van de studie, Paul Ridker. Hij deelt mee in de opbrengst van de CRP-test, die door de resultaten van dit onderzoek waarschijnlijk vaker gebruikt

Dr. Paul Ridker (Harvard Medical School, Boston), eerste auteur van de Jupiterstudie en vooraanstaand expert op het gebied van vaatwandontsteking.

Foto: Rick Friedman/Corbis

14

AMC Maga zine januari 2009

zal worden. Aan de andere kant lijkt het dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoek voldoende waarborg te bieden voor een onaf hankelijke uitslag.

Door de Jupiterstudie komt de research naar de functie van CRP ongetwijfeld in een stroomversnelling terecht.

Van Wijk is daar blij mee. Zelf onderzoekt hij het effect van ontstekingen op vaatziekten. Mogelijk beïnvloeden statines ook ontstekingsprocessen in het lichaam. ‘Dat ligt ingewikkeld’, zegt hij, ‘want statines verlagen het cholesterol. Wellicht zorgt een dalend LDL ook voor een vermindering van het CRP. Het is dus moeilijk vast te stellen wat het directe of het indirecte effect van statines op het CRP is.’

Via een nieuwe antisense-techniek is het sinds kort mogelijk om het CRP gericht uit te schakelen, ook in de mens. ‘Door kleine stukjes van het proteïne in een RNA-code aan te bieden, kan er geen nieuw eiwit worden gemaakt’, vertelt Van Wijk. ‘Zo onderzoeken we in de mens wat de rol van CRP is. Bij degenen die geen CRP meer kunnen maken, wordt dan een onschuldige ontstekingsreactie opgewekt met lipopolysaccharide (LPS). Dat LPS, af komstig van bacteriën, roept een sterke immuunrespons op en geeft normaal ook een flinke verhoging van de CRP-waarde. Daarnaast weten we dat LPS betrokken is bij atherosclerose. Op die manier proberen we de komende jaren meer te weten te komen over de functionele relatie tussen LPS, CRP, atherosclerose en statines. De resultaten van de Jupiterstudie maken dit onderzoek alleen maar interessanter.’

w e t e n sc h a p s k a l e n d e r Ja n ua r i

7-10 Congres

Europees congres van de European Society of Clinical Virology. Thema: Public Health, met onder meer aandacht voor vaccinatie tegen het Humaan Papilloma Virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken, en vaccins tegen HIV/aids, hepatitis B en C. Plaats: Amsterdam, VUmc Tijd: 7/1: 16.30 uur, 8/1 en 9/1: 9.00 – 17.00 uur, 10/1: 9.00 – 12.00 uur Inlichtingen: mw. S. Bruisten, 020 555 5376, zie www.escv2009.nl

13 Promotie

Bernard Vandooren: ’Mediators of joint remodelling in spondyloarthritis’. Promotor is prof.dr. P.P. Tak, hoogleraar Reumatologie. Co-promotor is dr. D. Baeten.

Spondyloartritis (SpA, ontsteking van de wervelzuil en -gewrichten ) is een veelvoorkomende vorm van artritis. Vandooren onderzocht synoviaal weefsel (de membranen aan de binnenzijde van gewrichten) en bloed van SpA-patiënten. Hij keek met name naar moleculen die betrokken zijn bij de afbraak van kraakbeen en onderzocht een nieuw eiwit dat een rol speelt bij het tegenovergestelde: de opbouw van kraakbeen.

De serumconcentratie van het eiwit MMP-3 (Matrix Metalloproteïnase-3), een molecuul dat betrokken is bij kraakbeenafbraak, is een goede biomarker voor gewrichtsontsteking. Goede biomarkers voor de opbouw van kraakbeen bij patiënten met reumatische aandoeningen zijn de concentraties van het eiwit Melanoma Inhibitory Activity (MIA) in serum en synoviaal vocht.

Tijd: 14.00 uur

13 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Drs. M. Dik is GZpsycholoog/neuropsycholoog bij VISIO, een organisatie die zorg, onderwijs en revalidatie aanbiedt aan mensen met een visuele beperking. Hij spreekt over ‘Wat is er mogelijk aan diagnostiek en hulp voor mensen met een visuele beperking?’ Dr. W. Wieling, internist in het AMC, spreekt over ‘De flauwvallende tiener; hoe komt het en wat kan je als jeugdarts doen?’

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585

14 Promotie

Joke Koelewijn: ‘Detection and prevention of pregnancy immunisation - The OPZI study’. Promotores zijn prof.dr. C.E. van der Schoot, hoogleraar Experimentele Immunohematologie en prof.dr. G.J. Bonsel, hoogleraar Sociale Geneeskunde in het bijzonder de methoden van Volksgezondheidsonderzoek (EUR).

Co-promotores zijn dr. M. de Haas (Sanquin Re-

search) en dr. T.G.M. Vrijkotte.

Tijdens de zwangerschap kunnen bloedgroepantistoffen van de moeder ernstige bloedafbraak bij het ongeboren kind veroorzaken. Vroege opsporing maakt tijdige behandeling mogelijk. Sinds 1 juli 1998 screent men alle zwangeren in het eerste trimester op de aanwezigheid van deze antistoffen. Ook wordt sindsdien in week 30 van de zwangerschap anti-D toegediend aan Rhesus-D-negatieve zwangeren om de hoeveelheid Rhesus-antistoffen, verantwoordelijk voor de meeste ernstige ziektegevallen, te verminderen.

Koelewijn evalueerde de effecten van beide nieuwe maatregelen in de OPZI-studie (Opsporing en Preventie van ZwangerschapsImmunisatie).

Tijd: 14.00 uur

16 Symposium

De Nederlandse Werkgroep van Bewegingsstoornissen organiseert het eerste Botulinesymposium ‘Hand en Hals’. Centraal staan fysiotherapie en botulinebehandeling bij dystonie (spierverkramping) van hand, arm of cervix. Ook wordt nader ingegaan op de werking van botulinetoxine.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, botuline@amc.uva.nl

19 t/m 23

Bovendien spelen mitochondria een belangrijke rol in de regulatie van glycolyse (het omzetten van glucose in pyruvaat).

Tijd: 10.00 uur

20 Ruysch Lezing

Professor J. Tschopp is een biochemicus van wereldfaam vanwege zijn bijdragen op het gebied van granzyme/inhibitor interactie, apoptosisproteïnen en ontstekingspaden. Recent werk van Tschopp heeft geleid tot de identificatie van multiproteïneplatforms die belangrijk zijn voor signaleringsroutes in de cel, in het bijzonder het zogeheten inflammasoom. Deze ontdekking heeft belangrijke klinische implicaties, want mutaties of deregulering van het inflammasoom en verwante receptoren voor patroonherkenning (PAMPs) leiden tot verstoorde IL-1 afscheiding en (chronische) ontsteking, in onder andere de ziekte van Crohn en andere ontstekings- en koortssyndromen.

Voorafgaand aan de lezing zal prof. Tschopp een masterclass verzorgen.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl. Voor meer informatie over de masterclass: dr. E. Eldering, e.eldering@amc.nl

23 Promotie

Cursus

Masterclass voor jonge onderzoekers georganiseerd door de Amsterdam School of Paediatric Oncology (ASPO).

Plaats: Schiermonnikoog, Hotel van der Werff Tijd: hele dag Inlichtingen: mw. A. Gobée, 020 566 5656, aspo@amc.nl, www.aspo-ekz.nl

20 Promotie

Bram van Raam: ‘Mitochondria in neutrophil apoptosis’. Promotores zijn prof.dr. T.W. Kuijpers, hoogleraar Kinderimmunologie en prof.dr. D. Roos, emeritushoogleraar Immunologie in het bijzonder de nietspecifieke afweer. Co-promotor is dr. A.J. Verhoeven (AMC en Sanquin).

Neutrofielen zijn de meest voorkomende cellen van het immuunsysteem. Hun voornaamste taak is het opruimen van schadelijke micro-organismen met behulp van toxische stoffen. Om te voorkomen dat ze daarbij ook schade aanbrengen aan gezonde weefsels, leven ze slechts enkele dagen. Daarna treedt apoptose (geprogrammeerde celdood) op. Van Raam onderzocht de rol van mitochondria (de energiefabriekjes van de cel) in dit proces. Hun functie blijkt niet beperkt tot het loslaten van pro-apoptotische eiwitten, zoals aanvankelijk werd gedacht. Zij beïnvloeden ook de calciumhuishouding en de productie van superoxiden.

AMC Maga zine januari 2009

15

A. Bussink: ‘Origin and features of mammalian chitinases’. Promotor is prof.dr. J.M.F.G. Aerts, hoogleraar Medische Biochemie. Co-promotor is dr. R.G. Boot.

Organismen als krabben, kreeften en spinnen hebben een exoskelet, een uitwendig pantser, dat voornamelijk bestaat uit de stof chitine. Voor het ‘verversen’ en afbreken daarvan gebruiken ze enzymen genaamd chitinasen. Begin jaren negentig werd in het AMC ontdekt dat verrassend genoeg ook zoogdieren deze enzymen produceren. Wellicht omdat ze een rol spelen bij de bescherming tegen schimmels (die chitine gebruiken om hun celwand te verstevigen), misschien ook omdat ze zoogdieren als de mens in staat stellen chitinen (lees: kreeften en garnalen) te verteren. Bij patiënten met de ziekte van Gaucher (een stapelingsziekte waarbij glucosylceramide zich in de cellen ophoopt) is de activiteit van chitinasen sterk verhoogd.

Bussink beschrijft onder andere de functies van chitinasen in zoogdieren, de evolutionaire oorsprong, structuur-functierelaties en het gebruik van chitinaseactiviteit als biomarker bij Gaucher.

Tijd: 10.00 uur

Zie verder pagina 27

t r a u ma t o l o g i e

Verrijdbare CT-scan redt levens Patiënten die zwaargewond zijn na een ongeval of een misdrijf, moeten zo snel mogelijk worden behandeld.

Promovendus Ping Fung Kon Jin onderzocht verschillende maatregelen om de traumazorg efficiënter te maken.

Eén daarvan is de introductie van een verrijdbare CT-scanner in de traumakamers van het AMC. Sinds de komst van dit apparaat hebben patiënten met ernstig hersenletsel twintig procent méér kans om te overleven.

De verrijdbare CT-scan in het AMC. Foto’s: Xander Remkes

16

AMC Maga zine januari 2009

‘Kinderen. Dat zijn toch wel de patiënten die je het meest bijblijven’, zegt Ping Fung Kon Jin, na enig nadenken. Maar verder lijkt de arts in opleiding (aio), die momenteel zijn laatste co-assistentschap vervult, van niet veel meer op te kijken. Voetgangers die door een tram zijn aangereden, bouwvakkers die van grote hoogte naar beneden vielen, mensen met een schot- of steekwond. Alles zag hij voorbijkomen tijdens zijn promotie-onderzoek bij de afdeling Traumatologie, waarop hij in november promoveerde. In de traumakamers van het AMC komen jaarlijks ruim zeshonderd patiënten terecht als gevolg van een ernstig ongeluk. Allemaal met één overeenkomst: ze hebben zo snel mogelijk hulp nodig.

Als een ambulance de komst van een zwaargewonde meldt, staat er binnen no time een team klaar bestaande uit een traumachirurg, twee chirurgen in opleiding, een anesthesist, een anesthesieverpleegkundige, een radioloog, twee röntgenlaboranten, twee verpleegkundigen van de Spoedeisende Hulp en een neuroloog. Voor sommige patiënten blijkt dat gaandeweg te veel van het goede. ‘Voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis is het goed als de specialisten en verpleegkundigen die overbodig zijn, snel terug kunnen naar het werk waar ze zojuist vandaan komen’, zegt Fung Kon Jin. ‘Uiteraard zonder dat dat ten koste gaat van de geleverde zorg.’

De afdeling Traumatologie ontwikkelde daarom een protocol waarmee de traumateamleider, de chirurg die de zorg coördineert, in vijf tot tien minuten kan beslissen of een kleiner team van vier personen volstaat.

Het stappenplan bestaat uit 24 criteria zoals de bloeddruk, de neurologische toestand, of een ingeklapte long - klinische gegevens verkregen via observatie en via een röntgenfoto van de borstkas. In zestig tot zeventig procent van de gevallen is een kleinere bezetting voldoende, blijkt uit het onderzoek van Fung Kon Jin. In de periode dat hij meekeek op de traumakamer, was het nooit nodig om na het af bouwen van het team alsnog artsen terug te roepen voor assistentie. Ook zijn er nooit ernstig gewonde patiënten door een te klein team behandeld. ‘Er zijn landen waarin traumateams klein beginnen en uitbreiden als dat noodzakelijk is. Of dat beter is, hangt onder meer af van de gegevens die het ambulancepersoneel kan aanleveren. In het AMC kiezen we vooralsnog voor het downgraden. Dat is veilig én effectief, hebben we nu aangetoond.’

Bij het vermoeden van hersenaandoeningen, gescheurde of gekneusde organen of botbreuken is het maken van een CT-scan van de patiënt nodig. In januari 2004 installeerde het AMC als eerste ziekenhuis ter wereld een verrijdbare CT-scanner op de traumakamer. De enorme scanner schuift op rails tussen twee kamers. In de ene ruimte vinden voornamelijk scans plaats voor andere acute aandoeningen (zoals een hersenbloeding), maar er kunnen ook traumapatiënten opgevangen worden. Hiernaast ligt de traumakamer waar de scanner in geval van spoed onmiddellijk naartoe verplaatst kan worden. Daardoor is het mogelijk om ongevalspatiënten in één en dezelfde ruimte alle benodigde onderzoeken en behandelingen te geven.

Tillen overbodig

Door het gebruik van een speciale brancard, eveneens speciaal voor het AMC ontworpen, is tillen en transporteren zo goed als overbodig geworden. Fung Kon Jin: ‘Elke verplaatsing is een risico: er kan altijd per ongeluk een infuus losschieten. Bovendien kost het tijd en tijd is cruciaal bij ernstig gewonde traumapatiënten.’ Tijdens zijn promotie-onderzoek keek de aio of de tijdsduur van de opvang tot aan de behandeling korter is geworden na installatie van de verrijdbare scanner. Als er een CT-scan vereist is, daalt de tijd die het kost om een complete diagnose te stellen van 105 minuten naar 79 minuten. Gemiddeld is dus een half uur sneller bekend hoe de patiënt er aan toe is. Daardoor kunnen de arsten eerder beginnen met de optimale behandeling.

Voor patiënten met ernstig hoofdletsel, een groep waarbij snelle behandeling bij uitstek van belang is, onderzocht de promovendus ook het effect op de sterfte.

Daarvoor vergeleek hij de overleving van 59 patiënten in een jaar vóór de komst van de verrijdbare CT-scanner, met die van 49 patiënten die in het AMC kwamen na de ingebruikname van de apparatuur. In de eerste groep overleed 41 procent aan de gevolgen van traumatisch hoofdletsel. In de tweede groep stierf slechts 18 procent: een reductie van 23 procent. ‘Theoretisch hadden we in een jaar tijd dus veertien neurotraumapatiënten méér het leven gered als we indertijd al die nieuwe scanner hadden gehad op de traumakamer,’ aldus Fung Kon Jin.

met het Traumacentrum van het VUmc coördineert het AMC alle acute zorg voor de provincies Noord-Holland en Flevoland, van hartinfarcten tot spoedbevallingen, van acute psychiatrische problemen tot slachtoffers van een ongeval. Nog steeds heeft het AMC als enige in Nederland een verrijdbare CT-scanner. Wel zijn een aantal ziekenhuizen overgegaan tot het plaatsen van zo’n apparaat op de afdeling Spoedeisende Hulp. Met de resultaten van het CT-onderzoek in de hand kunnen ook andere traumacentra zich hardmaken voor het aanschaffen van dergelijke mobiele apparatuur.

‘Het gaat hier overigens nog wel om een relatief klein onderzoek’, waarschuwt Fung Kon Jin. ‘Bovendien is het retrospectief, dat wil zeggen dat we twee verschillende perioden die in het verleden liggen, hebben vergeleken. Hoewel er intussen weinig is veranderd in de traumazorg, kan je nooit helemaal uitsluiten dat de toegenomen overleving door iets anders is veroorzaakt.’

De resultaten van een nieuwe studie moeten uitkomst bieden. Momenteel worden de data geanalyseerd van de gerandomiseerde REACT trial naar de overlevingskans van alle typen traumapatiënten in twee traumacentra: één met verrijdbare CT-scanner (het AMC) en één zonder (VUmc).

elf centra

Sinds 1 januari 2008 is het AMC een zelfstandig traumacentrum, één van de elf die Nederland rijk is. Samen

AMC Maga zine januari 2009

17

C onnie Engelber t s

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

Als vertrouwen het sociaal kapitaal van een samenleving is, wordt het Nederlandse vermogen serieus bedreigd. Op tal van maatschappelijke terreinen lijkt het vertrouwen weg te sijpelen.

Andere segmenten en mechanismen - marktwerking, individualisering, schaalvergroting – mogen zich juist verheugen in een overmatig vertrouwen, dat vaak niet minder schadelijk uitpakt. In AMC Magazine belichten uiteen­lopende wetenschappers en publicisten de vertrouwenscrisis. Deze maand: Dick Willems, hoogleraar Medische Ethiek in het AMC.

Iwan Iljitsch en minister Klink ‘In die maand ging hij naar een andere beroemde arts: deze zei bijna hetzelfde als de eerste, maar hij stelde zijn vragen anders. En het consult met deze beroemdheid vergrootte alleen de twijfel en de angst van Iwan Iljitsj. Een vriend van een vriend van hem, een uitstekend arts, definieerde de ziekte nog weer heel anders, en hoewel hij hem beterschap beloofde, bracht hij Iwan Iljitsj met zijn vragen en veronderstellingen nog meer in de war en versterkte hij zijn twijfel. Een homeopaat definieerde de ziekte weer anders en gaf medicijnen, en Iwan Iljitsj nam ze heimelijk ongeveer een week in. Maar toen hij na een week nog geen verbetering voelde, verloor hij zijn vertrouwen, zowel in de vorige geneeswijze als in deze, en liet meer en meer de moed zinken.’ *

Het fragment komt uit Tolstoj’s ‘De dood van Iwan Iljitsch’. We lezen hoe de ernstig zieke Iwan langzamerhand zijn vertrouwen in de artsen kwijtraakt en daarmee ook zijn moed. Waarom? De belangrijkste reden is dat ze allemaal iets anders zeggen en zulke

18

AMC Maga zine januari 2009

verschillende vragen stellen. Allemaal definiëren ze de ziekte anders. Zijn laatste restje vertrouwen verliest Iwan op het moment dat ook de zoveelste medicijnenkuur niet helpt. ‘Beterschap beloven’, zoals een van de artsen deed, verbeterde het vertrouwen kennelijk niet, maar versterkte juist de twijfel.

Aan het eind van het verhaal is er nog maar één man die hij vertrouwt: zijn knecht Gerasim, omdat die hem – in een van de mooiste zorgscènes uit de wereldliteratuur – zonder omhaal van woorden rechtop helpt in zijn stoel en zijn laarzen uittrekt. Omdat Gerasim met heel alledaagse en schijnbaar onbetekende handelingen ‘goed voor hem zorgt’.

Het artsentijdschrift Medisch Contact drukte op 14 maart 2007 een interview af met minister Klink.

Onder de kop ‘Transparantie vergroot het vertrouwen’ benadrukt de minister daarin hoe belangrijk het is dat artsen transparant zijn, zich aan richtlijnen houden en bereid zijn verantwoording af te leggen. Het is een gangbare oplossing voor wat door velen als een crisis in het vertrouwen wordt gezien: stel je bekritiseerbaar op, maak duidelijk zichtbaar wat je doet.

Maar helemaal in het begin van het interview, als Klink

het over zijn huisarts heeft, spreekt hij andere taal. Hij laat weten volop vertrouwen in die huisarts te hebben, niet omdat het zo’n heerlijk transparante man is die je bij nacht en ontij kunt bellen en verantwoording kunt vragen, niet omdat hij zich altijd onverkort aan de richtlijnen van zijn beroepsgroep houdt, maar om een heel andere reden. Ik citeer: ‘Dat hangt deels samen met zijn persoonlijkheid en deels met de notie uit mijn jeugd dat de huisarts een icoon in de samenleving is. Het is een man die beantwoordt aan mijn beeld van professionaliteit, die niet te snel oordeelt, die afgewogen oordeelt en met zorg voor de patiënt.’

Rust, afgewogenheid, zorg, dat zijn kennelijk de elementen die er voor de minister echt toe doen. De dokter is niet minder dan een icoon in de samenleving.

Opmerkelijk, want iconen zijn nu niet bepaald toonbeelden van transparantie. geloof en verwachting

Bewust of onbewust laat Klink daarmee het verschil zien tussen twee vormen van vertrouwen die in de zorg beide een cruciale rol spelen. De socioloog Niklas Luhmann heeft ze benoemd met de termen trust

en confidence – een Nederlands equivalent is niet zo gemakkelijk te vinden. ‘Trust’ geldt voor situaties waarin je moet geloven dat een ander zal doen wat je verwacht of wat hij beloofd heeft, ‘confidence’ is gebaseerd op kennis over die persoon; op transparantie.

‘Confidence’ stoelt deels op eerdere ervaringen met iemand, maar ook op diploma’s, kwaliteitsindicatoren en andere tekenen van deskundigheid. Dat ‘iemand’ kunnen we ook inwisselen voor een ziekenhuis en zelfs voor een machine. Als ik me toch aan een Nederlandse vertaling mag wagen: trust is het geloof dat iemand zal doen waar je op rekent (Van Dale omschrijft vertrouwen ook als ‘je op iemand verlaten’), terwijl confidence de gefundeerde verwachting is dat hij dat zal doen.

Niet toevallig heeft trust een religieuze oorsprong: de hoogste vorm van vertrouwen betrof in gelovige tijden de Totaal Onbekende en Volstrekt Niet Transparante.

Vertrouwen in de zin van trust, zegt Luhmann, bestaat vooral waar mensen geen of onvoldoende kennis hebben om hun verwachting te ondersteunen. Ofwel omdat die kennis is voorbehouden aan experts, ofwel omdat praktische redenen het onmogelijk maken die kennis te verkrijgen. Omdat het te veel gedoe is of te

AMC Maga zine januari 2009

19

Foto: Frank Muller/Hollandse Hoogte

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

veel tijd kost, of gewoon omdat je leukere dingen te doen hebt dan bijvoorbeeld te achterhalen hoe jouw hulpverleners scoren op relevante prestatie-indicatoren.

Trust is dus vooral nodig waar transparantie onmogelijk is, waar je niet kunt weten of iemand gaat doen wat zij of hij beloofd heeft.

Bij confidence ligt dat anders. Vertrouwen in de zin van confidence ontwikkelt zich waar mensen informatie hebben over de prestaties van hun hulpverleners. Al wijst de praktijk uit dat een overmatige nadruk op die prestatiekant het vertrouwen ook kan verminderen.

Ranglijstjes met de scores op prestatie-indicatoren leiden gemakkelijk tot - beschaafde, dat wel - borstklopperij. Bovendien strekt transparantie zich in de praktijk zelden uit tot de zwakke plekken. Terwijl vertrouwen nu juist vaak groeit als mensen open zijn over hun fouten, over wat beter zou moeten in de geleverde zorg, en laten zien daar iets aan te doen.

grotere organisaties en de financiële belangen nemen toe. Ook daardoor kan het vertrouwen van patiënten af brokkelen.

De oplossing voor die bedreigingen, in die zin spreekt het interview met de minster boekdelen, wordt vaker gezocht in het opbouwen van meer confidence dan in versterking van de trust. Mijns inziens ten onrechte.

Mocht de zorg al een vertrouwenscrisis kennen, dan toch vooral ten gevolge van dit sluipende vervangen van ‘trust’ door ‘confidence’; de verwisseling van Klinks vertrouwen in zijn huisarts door vertrouwen dat gebaseerd is op richtlijnen en transparantie. Voor alle duidelijkheid: richtlijnen en transparantie zijn een groot goed.

Ze zijn belangrijk, maar er is meer.

Wij vertrouwen dag in, dag uit ontzaglijk veel, omdat we geen keus hebben. Hoeveel er ook over wegsijpelend vertrouwen wordt gesproken, een steeds complexere samenleving als de onze draait op steeds méér vertrouwen in de zin van ‘trust’.

We vertrouwen bijvoorbeeld onze medeweggebruikers en onze auto’s. Hoe wonderlijk is het niet dat we honderdtwintig rijden zonder een moment bang te zijn dat er een wiel afloopt of dat de rem weigert. We móeten erin geloven dat een aanstormende automobilist stopt voor het rode licht, we kunnen niet eerst zijn track record raadplegen. Een regelrechte vertrouwensrelatie hebben we ook met allerlei dingen in onze dagelijkse leefomgeving: computers, gasfornuizen, verwarmingsketels, telefoons.

De kern van zulk vertrouwen is een houding waarin je ervan afziet om te controleren of iemand, dan wel iets (mensen, organisaties, de dingen om je heen) doet wat je verwacht, wat je hoopt. Ook vertrouwdheid speelt daarin een rol. Je vertrouwt een dokter met wie je vertrouwd bent, zelfs als die niet zulke geweldige prestatieindicatoren kan laten zien. Mensen willen naar het ziekenhuis waarin ze de weg weten, ze willen hun vertrouwde rode pillen en liever niet de witte, al zegt de apotheker dat er toch echt hetzelfde in zit. Rationeel is dat misschien niet, maar het houdt het leven wel enigszins overzichtelijk.

bedreigd vertrouwen

geen lofzang

Beleven we een vertrouwenscrisis in de zorg? Nog niet, maar die dreigt wel, zegt onder andere de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in zijn nota ‘Vertrouwen in de arts’ (2007). Er is niet genoeg geld, dus de belangen van de ene patiënt moeten soms tegen die van een andere worden afgewogen, wat het vertrouwen kan schaden dat artsen er alleen voor de patiënt zijn. Hulpverleners werken steeds meer samen binnen steeds

Het belang van trust binnen de gezondheidszorg laat zich daarmee eenvoudig verklaren. Zorg behoort tot de ‘vertrouwensgoederen’, wat inhoudt dat de gebruiker niet, of niet volledig in staat is de kwaliteit ervan te bepalen. Zorg is ook een vertrouwensgoed in die zin dat de werkzaamheid veelal af hangt van het vertrouwen dat de gebruiker erin heeft. Kijk naar Iwan Iljitsj. Voor hem was vertrouwen allereerst van belang omdat hij zich

Dick Willems.

Foto: Xander Remkes

20

AMC Maga zine januari 2009

er beter door voelde, omdat hij dankzij het vertrouwen in zijn artsen de moed erin hield. Zonder vertrouwen haalden de behandelingen van zijn dokters niets uit.

Maar hoe belangrijk, hoe onmisbaar zulk vertrouwen ook mag zijn, laten we nog niet in een de lofzang losbarsten. Trust is niet altijd goed. Het kan gemakkelijk blind vertrouwen worden, en daar hebben mensen achteraf vaak terecht spijt van. Ook leidt het gemakkelijk tot paternalisme: tot het maken van behandelkeuzen zonder de patiënt daar zelf bij te betrekken (‘Vertrouwt u maar op mij, dan komt het allemaal goed’). Er zijn voorbeelden te over van artsen die terecht door de tuchtrechter gekapitteld werden, terwijl hun patiënten ze toch op handen droegen.

Vertrouwen in de zin van trust is manipuleerbaar, moet de conclusie luiden, en soms wordt het kennelijk ten onrechte gegeven. Wanneer spreken we van ten onrechte gegeven vertrouwen? Natuurlijk allereerst als iemand (of een instelling, een groep mensen, een technologie) het vertrouwen beschaamt, dus niet doet wat hij belooft. Maar trust heeft ook met integriteit te maken. Je verwacht niet alleen dat iemand doet wat hij belooft, maar ook dat hij door de juiste motieven wordt gedreven. Om een voorbeeld te geven: je krijgt van iemand een cadeau, je gaat ervan uit dat het speciaal voor jou is uitgezocht, maar achteraf blijkt dat cadeau vooral uitgekozen om indruk te maken op je echtgenoot. Dat zal je vertrouwen in de gever toch een stuk minder maken. Mutatis mutandis: als een patiënt erop vertrouwt dat de huisarts hem naar een collega-medicus verwijst omdat het in zijn belang is, en hij komt erachter dat die huisarts financiële banden heeft met de collega in kwestie, kan dat het vertrouwen schaden.

Hoe heilzaam de behandeling ook is. (Pikant detail: in de praktijk schijnt de onthulling van zulke financiële ‘incentives’ verrassend weinig invloed te hebben.) problematisch

Het belang van ‘geloof’ in de arts, kortom, moet niet worden onderschat. Zonder trust in hun hulpverlener raken patiënten, net als Iwan Iljitsj, ten prooi aan twijfel en verliezen ze de moed. Hoe zit het met het vertrouwen in omgekeerde richting? Hoe belangrijk is trust in de patiënt?

Dat vertrouwen lijkt de laatste decennia in toenemende mate problematisch geworden. Volgens het signalement ‘Goed patiëntschap’ (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 2008) is een minderheid van de patiënten onfatsoenlijk, claimend, slordig met betalen en niet coöperatief waar het om de behandeling gaat. Die patiënten zeggen wel dat ze hun bloeddrukpillen gaan slikken en

dat ze elke dag een stukje gaan wandelen, maar ze doen het niet. Lastig, want de trust moet inderdaad van twee kanten komen. De patiënt mist de kennis en de expertise om zijn symptomen te doorgronden en te behandelen, de dokter heeft geen manier om erachter te komen of de patiënt werkelijk voelt wat hij zegt te voelen en doet wat hij zegt te doen. Daarbij mist de arts ook de ervaringskennis die vooral patiënten met chronische ziekten verwerven: kennis die vooral betrekking heeft op het leven met zo’n ziekte.

En toch - klopt het wel dat dokters hun patiënten moeten vertrouwen? Als je er geen belang bij hebt dat iemand op een bepaalde manier handelt, heb je ook geen vertrouwen nodig. Voor de patiënt ligt het belang relatief duidelijk: die wil van zijn kwaal af, of er tenminste zo goed mogelijk mee leven. Maar welk belang heeft de arts bij het handelen van zijn patiënten, meer in het bijzonder: bij het meewerken aan de behandeling?

Het huidige tijdsgewricht heeft op z’n minst één begrip geïntroduceerd dat artsen direct belang geeft bij een coöperatieve patiënt: de prestatie-indicator. Zeker bij de behandeling van chronische ziekten is de prestatie van de arts mede af hankelijk van de inspanningen die de patiënt levert. Een goede patiënt werkt goed mee, natuurlijk primair in zijn eigen belang, maar ook in dat van de dokter – dus ze moeten elkaar over en weer kunnen vertrouwen.

Alle transparantie ten spijt blijven patiënt en arts altijd enigszins onzeker over elkaars handelen. Dat maakt trust zo belangrijk. Hoe te zorgen dat die vorm van wederzijds vertrouwen ook gerechtvaardigd blijft? Ik denk: door veel aandacht te besteden aan het belang van betrouwbaarheid, bij artsen én bij patiënten. Door professionaliteit en klinische expertise op hun waarde te blijven schatten.

In het onderwijs aan hulpverleners neemt de aandacht voor professioneel gedrag gelukkig toe. Die aandacht moet primair gericht zijn op betrouwbaarheid, zoals patiëntenorganisaties zich met de ontwikkeling van betrouwbaarheid bij patiënten zouden moeten bezighouden. De betrokkenheid van die patiënten bij het nog steeds doorgaande discours over professionaliteit en goed patiëntschap is van wezenlijk belang, want voor beide partijen geldt: trust groeit niet vanzelf.

* Lev Tolstoj, De dood van Iwan Iljitsj, vert. Bessie Schadee.

Van Oorschot 1970

AMC Maga zine januari 2009

21

o p g r o e i e n i n A m s t e r d am

Vraag duizenden kleuters, hun moeders en hun onder­ wijzers het hemd van het lijf, analyseer de uitkomsten en zoek naar verbanden tussen heel vroege levensomstandigheden en overgewicht, gedragsproblemen of ziektes op latere leeftijd. Dàt is de derde fase van de ABCD-studie.

Anderhalf uur op de bakfiets ‘Het is een hels karwei’, knikt Tanja Vrijkotte, projectleider vanuit het AMC van de ABCD(=Amsterdam Born Children and their Development)-studie. Ze heeft het over het werk van haar aio’s. Die moeten ‘s morgens om zeven uur al op de bakfiets zitten. Drie kwartier heen vanuit de GGD, de hele dag vijfjarige kleuters onderzoeken op een Amsterdamse basisschool, en dan weer drie kwartier terug. Vijfduizend kinderen lang. En dan moet het verwerken van de gegevens nog beginnen.

De ABCD-studie is een ambitieus samenwerkingsproject van de GGD Amsterdam, het AMC en het VUmc, met twee belangrijke doelen: allochtone kinderen een even gezonde start geven als autochtone om de grote verschillen in gezondheid op latere leeftijd te verkleinen. En het achterhalen van omstandigheden tijdens de zwangerschap en in de eerste levensjaren, die op latere leeftijd ziektes en aandoeningen kunnen veroorzaken.

Om dat te realiseren, volgen de onderzoekers heel lang heel veel in Amsterdam geboren baby’s in hun lichamelijke en geestelijke ontwikkeling.

Heel lang betekent: zolang mogelijk. ‘Je moet ze eigenlijk volgen tot ze een jaar of vijftig zijn. Dan gaan er ziektes optreden’, zegt Vrijkotte. ‘Maar de subsidie voor over vijf jaar, als de onderzochte kinderen tien zijn, is nog niet eens rond.’

Heel veel betekent: steeds minder. Tussen januari 2003 en maart 2004 zijn 12.373 Amsterdamse zwangeren benaderd om mee te doen. Van hen hebben er 8.266 de vragenlijst ingevuld. Er waren 7.050 vrouwen die

22

AMC Maga zine januari 2009

zeiden dat ze ook wel weer wilden meedoen als hun kind 3 maanden was. Toen het zover was, hebben 5.131 moeders een vragenlijst ingevuld. En inmiddels zijn de ABCD-kinderen vijf jaar oud en is het onderzoek de derde fase ingegaan. De ruim 7000 moeders en hun kinderen worden opnieuw benaderd, maar een deel is de stad uit verhuisd. Van een ander deel sturen de ouders het toestemmingsformulier maar niet terug.

Dat betekent wel minder bakfietskilometers, maar ook minder onderzoeksgegevens, vooral in het allochtone deel van de onderzoeksgroep. Vrijkotte: ‘En dat deel is het paradepaardje van ons onderzoek, dat maakt ons uniek. Dus dat moet niet te klein worden, want dan kunnen we geen onderzoek meer doen naar etnische verschillen.’ hard groeien

In de eerste fase werd vooral informatie over de moeder verzameld die mogelijk iets met het later ontstaan van gezondheidsproblemen bij het kind te maken heeft: leeftijd, opleiding, huwelijkse staat, geboorteland, roken, alcoholgebruik, beweging, foliumzuurgebruik, vitaminetekorten, consumptie van vette vis, werkstress, depressieve gevoelens, spanningsklachten en vermoeidheid. Hieruit bleek onder andere dat allochtone zwangeren te laat naar de verloskundige gingen om nog gebruik te kunnen maken van prenatale diagnostiek.

Ook had een fors deel van de allochtone zwangeren een vitamine-D tekort, wat zowel voor moeder als kind schadelijk is.

In de tweede fase waren de gezondheid, groei, voeding en ontwikkeling van de zuigeling zelf aan de beurt. Een paar uitkomsten: het geboortegewicht van kinderen van zwangere vrouwen die in de eerste drie maanden van de zwangerschap fulltime werken en hoge werkstress ervaren, is gemiddeld net zo laag als dat van kinderen van moeders die roken tijdens de zwangerschap. En hoe meer overgewicht de moeder vóór de zwangerschap heeft, hoe hoger het geboortegewicht van het kind is, en hoe harder het kind het eerste jaar groeit. Hoe langer de moeder borstvoeding geeft, hoe geleidelijker haar kind groeit.

Tanja Vrijkotte: ‘Hard groeien klinkt goed, maar dat is het niet altijd. Als een kind bij zijn geboorte qua gewicht net onder de lijn van het grafiekje zit, is het echt niet de bedoeling het zo snel mogelijk weer óp die lijn te krijgen. Een kind kan beter rustig, in zijn eigen tempo groeien. We vermoeden dat een kind dat te snel groeit in het eerste levensjaar, later meer kans heeft op overgewicht en dus op hart- en vaatziekten.’

Uit de ABCD-studie blijkt ook dat met name de Turkse en Marokkaanse kinderen erg hard groeien. De oorzaak is nog niet bekend, het kan aan genetische factoren liggen, of aan de sociaal-economische status, maar ook aan culturele gebruiken. ‘Het zou bijvoorbeeld kunnen

dat Turkse en Marokkaanse moeders eerder beginnen met vast voedsel naast de borst- of flesvoeding.’ waanzinnig mooie dataset

En nu is de ABCD-studie de derde fase ingegaan en worden er data verzameld van vijfduizend Amsterdamse kleuters: hoe doen deze kinderen het lichamelijk en geestelijk, hoe is het volgens hun ouders en hun onderwijzers met hun leervermogen, hun stress en hun gedrag, hoe lang en hoe zwaar zijn ze en welke vetzuren hebben ze in hun bloed? Aan deze fase van de ABCD-studie doet ook de afdeling Ontwikkelings-

psychologie van de Universiteit van Tilburg mee. Zij zijn geïnteresseerd in het leervermogen van vijfjarige kinderen.

Vrijkotte: ‘Het wordt gewoon een waanzinnig mooie dataset. De speerpunten voor deze onderzoeksronde zijn bepaald in overleg met de GGD. Die meldt dat overgewicht en gedragsproblemen dé grote gezondheidsvraagstukken bij kinderen zijn. Dus meten we nu vooral factoren die iets zeggen over het ontstaan van die problemen op latere leeftijd.’ Vijfjarigen hebben nog geen gedragsproblemen, maar soms wel afwijkend

gedrag. En ook als ze nog geen overgewicht hebben, kan hun BMI (Body Mass Index = een maat voor de verhouding tussen lengte en gewicht) aan de hoge kant zijn. Uit de enorme gegevensverzameling die de ABCDstudie opbouwt, moeten op een gegeven moment de antwoorden rollen op vragen als ‘wat veroorzaakt wat?’ en ‘wat hangt samen met wat?’. Vrijkotte: ‘Pas als je weet wat de belangrijkste risicofactoren zijn, weet je waaraan je je geld voor preventie het beste kunt uitgeven.’

Er is alleen een praktisch probleem: datasets analyseren kost onderzoekstijd en onderzoekstijd kost geld. Er zijn

nu zes betaalde aio’s die in het kader van de ABCD-studie aan de dataset rekenen - wat betekent dat er ook een heleboel blijft liggen. Vrijkotte: ‘Helaas blijft het moeilijk om subsidie voor zulke grote projecten te krijgen.

Driekwart van onze data ligt er gewoon nog. Zonde, want deze gegevens verschaffen unieke informatie voor gezondheidsbeleid. We staan dan ook altijd open voor samenwerkingsprojecten: wie interesse heeft kan zó een A4-tje bij ons indienen met een onderzoeksvoorstel en er een artikel over schrijven.’

AMC Maga zine januari 2009

23

L ie sbeth Jongkind

p r o e f die r o nde r zo e k

Nieuwe lasertechniek spaart muizen

Het Animal Research Institute AMC (ARIA) heeft als eerste in Nederland een lasertechniek in huis gehaald waarmee het sneller genetisch gemodificeerde muizen kan genereren. Voordelen: er zijn veel minder proefdieren nodig en onderzoekers krijgen hun muis drie maanden eerder.

24

AMC Maga zine januari 2009

‘We zeggen altijd: dit is een instelling met twaalfduizend bedden’, vertelt Marian van Roon, terwijl ze een ruimte toont waarin de transgene muizen zijn ondergebracht. De meeste dieren delen een kooi maar elk dier heeft een eigen status waarin het wel en wee van de muis beschreven staat. En zo zijn er nog meer kamers, met in totaal zo’n twaalfduizend proefdieren. Van Roon staat aan het hoofd van de faciliteit voor Genetisch Gemodificeerde Muizen (GGM) van het ARIA, waar onderzoekers terecht kunnen als ze een muis met een bepaalde genetische samenstelling nodig hebben.

Het genereren van zo’n dier is sinds eind jaren tachtig mogelijk. Toen ontwikkelden biologen een techniek om individuele genen in een proefdier aan en uit te zetten. Op die manier kunnen afwijkingen bij de mens in muizen nagebootst worden, zoals aandoeningen die veroorzaakt worden door één defect gen. Maar ook kan bijvoorbeeld onderzocht worden of de aanwezigheid van

een bepaald gen invloed heeft op de groei van tumoren.

Dergelijk onderzoek heeft inmiddels zo veel kennis opgeleverd, dat de bedenkers van de techniek er eind vorig jaar de Nobelprijs voor kregen.

de naald beschadigt. ‘Daarom is er een lasertechniek ontwikkeld. Met zo’n laser kun je uiterst precies te werk gaan. Je brandt een gaatje in de zona pellucida, waarna je de stamcellen op een veilige manier met een stompere naald kunt inbrengen’, legt Van Roon uit.

chimere muis

Arbeidsintensief is het verkrijgen van genetisch gemodificeerde muizen wel. Dat gebeurt met behulp van stamcellen die bij muizenembryo’s zijn weggenomen en waarin de genetische verandering is aangebracht.

Deze stamcellen zijn ongedifferentieerd, wat wil zeggen dat ze nog van alles kunnen worden: bot-, spier-, huid-, levercel, noem maar op. De gewijzigde stamcellen worden vervolgens in andere embryo’s geïnjecteerd.

Daaruit ontstaat een chimere muis, een dier dat zowel gewijzigde als ‘normale’ stamcellen in zich heeft. Deze muis wordt vervolgens gekruist met een wildtype muis, zeg maar een ‘gewoon’ exemplaar. Een deel van hun nakomelingen zal de modificatie in zich hebben en moet nogmaals gekruist worden. Van de generatie die daar uit voortkomt, is uiteindelijk een kwart geschikt voor proefdieronderzoek.

‘Je bent al gauw een half jaar bezig voordat je het gewenste aantal muizen hebt gefokt’, legt Van Roon uit. ‘Ook houd je grote aantallen dieren over die je niet kunt gebruiken. Daarom willen we graag de chimere fase overslaan. Dat kan door de embryonale stamcellen in een vroeger ontwikkelingsstadium van het embryo te injecteren.’ Normaal wachten onderzoekers tot een embryo het stadium van blastocyst heeft bereikt. De cellen hebben zich dan al enkele keren gedeeld en er ontstaat een holte. In die ruimte kunnen de gemodificeerde stamcellen op een veilige manier geïnjecteerd worden, zonder dat de scherpe naald de cellen van het embryo beschadigt.

Van Roon: ‘Amerikaanse onderzoekers ontdekten dat het veel beter is om in een eerdere fase van de ontwikkeling stamcellen in te brengen. Als het embryo in het achtcellig stadium verkeert, of zelfs nog maar in een viercellig stadium. Dan krijg je een muis met alleen maar gewijzigde cellen en zijn al die kruisingen niet nodig. Dat kan wel drie maanden en een hele generatie muizen schelen.’

Hoe dat komt? De embryonale stamcellen die bij een achtcellig embryo worden ingebracht, zijn ouder dan dat embryo. Ze lopen als het ware voor op de gastheercellen. Daardoor gaan de gemodificeerde cellen alvast door met de verdere vorming van het embryo, terwijl de al aanwezige gastheercellen achter de feiten aanlopen en zich alleen nog maar kunnen transformeren tot de vliezen om het embryo heen. Dat is in het blastocyststadium anders: dan gaat de ontwikkeling van beide soorten stamcellen gelijk op en slaan niet alle gewijzigde exemplaren aan.

Er zat echter één praktisch probleem vast aan het idee van de Amerikanen: het is een heidens karwei om een achtcellig embryo te injecteren. De cellen liggen in een soort zakje, de zona pellucida, dicht tegen elkaar aan geplakt, waardoor het risico levensgroot is dat je ze met

vuilnisbakkenrassen

De techniek mag onderzoekers dan wel tijdwinst opleveren, voor analist Nanda van Eeken is tijd de grootste vijand. Ze heeft tussen de vier en zes uur om zo veel mogelijk embryo’s in het achtcellig stadium te voorzien van genetisch gewijzigde stamcellen. Daarna delen de embryo’s zich verder en is de kans op een muis die alleen maar van gemodificeerde stamcellen af komstig is, verkeken. ‘Ik kan er zo’n tachtig tot honderd injecteren. Het is zaak dat ik de zich wat sneller ontwikkelende embryo’s, die ‘s nachts al viercellig worden, als eerste neem, anders red ik het niet.’

Gelukkig hoeft ze daarvoor niet op de meest waanzinnige tijdstippen in het lab te zijn. Muizen hebben namelijk een vast ritme, ook wat het paren betreft.

‘Dat gebeurt altijd in het donker, dus houden we een strikt dag/nacht ritme aan. Dan kunnen we tijdens de kantooruren de bevruchte eicellen wegnemen en het embryo in een vroeg stadium injecteren met genetisch gewijzigde stamcellen’, zegt Van Roon.

Al vrij kort na de geboorte van de pups weten de onderzoekers of ze het veranderde genetisch materiaal in voldoende mate in zich hebben. Daarvoor bestaat een eenvoudige methode: ze nemen het embryo van een witte muis en injecteren deze met de embryonale stamcellen van een zwart exemplaar. Als er een zwartwitte pup geboren wordt, is deze chimeer. Hoe zwarter de muis, hoe meer gewijzigde stamcellen deze bevat.

Met de lasertechniek zou deze truc niet meer toegepast hoeven worden; alle muizen zouden immers volledig zwart zijn. Maar zo simpel is het niet, stelt Van Roon.

De laser vergemakkelijkt het injecteren, of het lukt is af hankelijk van andere factoren. ’We zijn nu bijna een jaar bezig met de nieuwe methode, maar het is ons nog niet gelukt om zonder verdere kruisingen een volledig genetisch gewijzigde muis te genereren. Wel krijgen we veel betere chimeren, en dat scheelt al heel wat tijd en proefdieren.’

Dat de muizen met de nieuwe methode nog steeds chimeer zijn, ligt aan de kwaliteit van de embryonale stamcellen. Daarom laat Van Roon vanuit de VS stamcellen aanrukken met meer potentie. ‘Normaal gezien komen deze cellen uit embryo’s van inteelt-muizen’, licht Van Roon toe. ‘Maar die blijken minder “sterk”. Daarom gaan we werken met stamcellen van muizen die niet raszuiver zijn, zeg maar van vuilnisbakkenrassen.’ komma

Overigens heeft het ARIA - en met name analist John Spijkers - nog meer plannen met de nieuwe laser. Zo zou deze ingezet kunnen worden voor ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie), ofwel de injectie van muizensperma in eicellen. ‘Onderzoekers willen graag

AMC Maga zine januari 2009

25

Analist Nanda van Eeken achter de microscoop. Met de laser schiet zij een gaatje in een muizenembryo, waarna zij met behulp van een naald de stamcellen inbrengt.

Foto’s: Xander Remkes

Zes dagen oude muizen die als embryo geïnjecteerd zijn met stamcellen die een zwart/bruine kleur moeten geven. Links een muis met alleen maar gewijzigde cellen (ontstaan via de lasermethode), in het midden een chimere, half om half muis en rechts een muis waarbij de gewijzigde stamcellen niet zijn aangeslagen (beide ontstaan door middel van blastocystinjectie).

Foto: Xander Remkes

Irene v an El z akker

een muizenlijn bewaren als de proeven zijn afgerond.

Zodat ze snel over een genetisch gemodificeerde muis kunnen beschikken voor bijvoorbeeld vervolgonderzoek, en ze niet dat hele proces van genereren opnieuw moeten doorlopen. Daarom worden er embryo’s ingevroren’, legt van Roon uit.

‘Maar ideaal is dat niet. Een embryo is er nog altijd maar één, hè? Bovendien is het verzamelen van de benodigde embryo’s arbeidsintensief. Je moet uitgebreid gaan fokken om ze te verkrijgen, terwijl je nog niet weet of je ze ooit gaat gebruiken. Daarom kun je beter muizensperma invriezen. Uit een kleine hoeveelheid kun je tienduizenden nakomelingen verkrijgen.’

Muizensperma laat zich echter tot nu toe niet goed invriezen. Dat heeft met de vorm van de zaadcellen te maken – die zien eruit als een komma. Daardoor breekt tijdens het ontdooien al snel dat deel af dat ervoor zorgt dat de zaadcel de eicel kan binnendringen. Van Roon: ‘Een knelpunt dat we willen omzeilen door andere methodes van invriezen te gebruiken. Als dat lukt, kunnen we overgaan tot IVF. Blijft de kwaliteit slecht, dan kiezen we voor ICSI, waarbij de laser het gaatje in de eicelwand maakt zodat de zaadcel geïnjecteerd kan worden.’

Allemaal goed nieuws dus voor onderzoekers die met muizenmodellen werken. Toch zag de GGM-faciliteit de vraag naar nieuwe transgene muizen afnemen.

Dat heeft alles te maken met de Nederlandse wetge-

26

AMC Maga zine januari 2009

ving. Volgens het Besluit Biotechnologie bij Dieren (BBD) moet je voor ieder onderzoek waarvoor transgene muizen nodig zijn, een vergunning aanvragen.

Deze procedure kent een publieke fase, waarbij iedere Nederlander protest kan aantekenen. Van Roon: ‘Dat kost veel tijd. En eigenlijk is het zinloos geworden, want tot nu toe zijn altijd dezelfde argumenten gebruikt door degenen die bezwaar maakten en die worden steeds verworpen. Maar daardoor laten onderzoekers hun muizen liever in het buitenland maken, zodat ze het Besluit omzeilen. Die dieren moeten hier vervolgens in quarantaine – omdat we ongewenste ziektekiemen buiten de deur willen houden – waarna hun embryo’s in “lokale” draagmoeders geïmplanteerd worden.’

Het ziet er echter naar uit dat de wet gaat veranderen, want een aantal kamerleden vindt dat het klimaat voor onderzoekers werkzaam moet blijven. Er is nu voorgesteld om de openbare procedure over te slaan en het onderzoeksvoorstel te laten beoordelen door Dier Experimenten Commissies. ‘Wij hopen dat door die versoepeling straks weer meer onderzoeksvragen onze kant op komen’, zegt Van Roon. ‘Anders hebben we niks aan die nieuwe laser.’

w e t e n sc h a p s k a l e n d e r ja n ua r i

23 Symposium

‘Door dwang gegijzeld. De obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in de levensloop’ is het thema van ‘De Amsterdamse School’, de jaarlijkse studiedag van de afdelingen Volwassenenpsychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van AMC de Meren en de Bascule.

De sprekers op het symposium gaan onder andere in op neuronale plasticiteit, OCS bij kinderen en ouderen en de mogelijkheden van farmacotherapie en behandeling met diepe hersenstimulatie.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, amsterdamseschool@amc.nl

27 Promotie

Hans van Thienen: ‘KLF2, a critical modulator in vascular disease’. Promotores zijn prof.dr. H. Pannekoek, emeritus-hoogleraar Biochemie en prof.dr. A.J.G. Horrevoets, hoogleraar Biochemie en moleculaire celbiologie (VUmc).

Van Thienen onderzocht in twee celtypen (endotheelcellen en macrofagen) de rol van de ontstekingsremmende transcriptiefactor Krüppel-like factor 2 (KLF2) bij atherosclerose (aderverkalking). KLF2 komt tot expressie onder invloed van vlakschuifspanning (shear stress) die het stromende bloed uitoefent op de vaatwand. Voor de gunstige effecten die shear stress

– via bijvoorbeeld lichaamsbeweging – uitoefent op de vaatwand, is KLF2 dus van cruciaal belang. Ook statines kunnen KLF2-expressie induceren. Om die gunstige ontstekingsremmende effecten te bereiken, gebruikt KLF2 moleculaire signaaltransductie. Ontrafeling van dat proces kan op termijn wellicht bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen voor de behandeling van atherosclerose.

Tijd: 14.00 uur

27 Refereer avond

Refereeravond Urologie.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 19.00 – 21.30 uur Inlichtingen: mw. S. van Rees Vellinga, s.j.vanreesvellinga@amc.nl

28, 29, 30 Cursus

Voor alle professionals in de gezondheidszorg die resultaten van goed medisch-wetenschappelijk onderzoek willen toepassen in de praktijk, organiseert het Dutch Cochrane Centre een intensieve driedaagse cursus ‘Evidence-Based Medicine in de klinische praktijk’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Dutch Cochrane Center, mw. H. Spitteler, 020 566 5602, cochrane@amc.nl, of www.cochrane.nl

30 Promotie

Anand Iyer: ‘Immunopathology of leprosy: towards a search for diagnostic and prognostic biomarkers in elucidating patho-biology and their utility in patient care’. Promotores zijn prof.dr. S.T. Pals, hoogleraar Immuno- en Hematopathologie en prof.dr. P.K. Das, emeritus-hoogleraar Pathologie (Universiteit van Brescia, Italië). Co-promotor is prof.dr. W.R. Faber.

Het aantal gevallen van lepra is sinds de jaren tachtig enorm gedaald. Toch blijven vroegtijdige diagnostiek en het monitoren van de effecten van diverse behandelmethoden van groot belang. Het proefschrift van Iyer richt zich onder andere op identificatie van biomarkers die daarbij een rol kunnen spelen. Mogelijk probleem daarbij is dat bloed en weefsels van verschillende patiëntengroepen die leiden aan een specifieke vorm van lepra vaak ook verschillende niveaus van biomarkers laten zien. Vooralsnog leent het gebruik daarvan zich dan ook uitsluitend voor aanvullende diagnostiek uitgevoerd door een ervaren clinicus.

Tijd: 14.00 uur

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel, Oudezijds Voorburgwal 231, en bij grote belangstelling in de aula van de universiteit, Lutherse Kerk, Singel 411 te Amsterdam. Oraties vinden plaats in de aula. Voor meer informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws kunt u contact opnemen met de AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29; voor inlichtingen over congressen, symposia en nascholingscursussen: de congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

WWW. ZUIDERZEEMUSEUM. NL

AMC Maga zine januari 2009

27

amc c o l l e c t i e

De verbeelding verbeeld T ineke Reijnder s

De nieuwe aanbouw voor het Academisch Psychiatrisch Centrum is rijk aan hedendaagse kunst van museaal niveau. De kunstwerken zijn aangeschaft vanuit de gedachte dat ze uitzicht moeten bieden op een buitenlokale werkelijkheid. Je zou dat voornemen kunnen verwoorden als ‘de andere ruimten’, een begrip bedacht door de Franse filosoof Michel Foucault. Hij noemde het ook heterotopie en omschreef het als een aanvechting, tegelijk mythisch en werkelijk, van de ruimte waarin wij leven. Waar het om gaat is de verbintenis tussen de fysieke, waarheidsgetrouwe weergave en de haast utopische verbeelding. ‘De boot’, schreef hij in 1967, ‘is de heterotopie bij uitstek. In beschavingen zonder boten drogen de dromen op.’

Op een van de vier foto’s van Hannes Wallrafen die deel uitmaken van de fenomenale deelcollectie van Psychiatrie staat een smalle boot. Hij is met kranten beplakt en ligt op het droge, vlakbij de zee. Verspreid op de voorgrond, gevangen in de boom en zwevend in de lucht zijn nog meer kranten. De foto is, net als de andere drie, in 2002 gemaakt in Honduras. Veel oude, lekke boten krijgen een tweede leven door er afwisselend papier en polyester tegenaan te plakken. Zo worden de wrakken gebruikt als mal. ‘Als de nieuwe boot dik genoeg is’, vertelt Wallrafen in hetzelfde jaar aan fotojournalist Eddie Marsman, ‘dan wordt hij eruit gepeuterd. De rondwaaiende kranten zijn een metafoor van dat gepruts.’ Zo creëert de fotograaf, door de werkelijkheid met de verbeelding te vermengen, een volmaakte heterotopie. Daar moet meteen bij worden gezegd dat het zo eenvoudig niet ligt met de scheiding tussen af beelding en verbeelding. Het landschap is dat van de tropen, bij uitstek het oord voor het exotisch verplaatsingsverlangen.

En de boot met zijn huid van leesvoer is al even weinig als realistisch te vertrouwen als het landschap. Door de kranten te laten waaien, onderstreept Hannes Wallrafen het verhaal van de armoede en voegt hij tegelijk een aantrekkelijke dosis poëzie toe. In zijn moedertaal klinkt dat als Wahrheit und Dichtung en het is precies dit grillige koppel dat in een verbeeldingsrijke geest de beelden van de herinnering aanjaagt. Het plaatje van de herinnering kan exact zijn en toch wisselend worden ingevuld. In zijn boek ‘Van de tijd en de tropen - Honduras’ schetst Wallrafen de bewogen geschiedenis van het land. Hij heeft de Hondurezen daarmee beelden gegeven waarin ze hun verloren verleden kunnen projecteren. Het boek is in Honduras uitgedeeld aan bibliotheken, terwijl een voor het onderwijs gemaakte tentoonstelling langs scholen reisde.

Wallrafens engagement blijft intact, ook als de foto’s alles hebben van een omwille van de schoonheid geregisseerde scène. Hij is begonnen als een activist die met zijn zwartwitte foto’s het onrecht wilde bestrijden. Dat was nadat hij, negentien jaar oud, uit Duitsland was gekomen om een opleiding aan de Gerrit Rietveld Academie te volgen. In 1970 kwam hij in de Nieuwmarktbuurt te wonen en raakte

28

hij een aantal jaren later verzeild in de beruchte Nieuwmarktrellen.

Hij had al de gewoonte om zijn camera te gebruiken als hij de buurt verkende. Nu vonden zijn foto’s aftrek bij de bladen en Wallrafen werd een volbloed fotojournalist. Kort daarop vertrok hij voor een reportage naar Noord-Ierland, waarna vele politiek gevoelige arena’s volgden. De foto’s moesten politieke overtuigingskracht hebben en waren uitsluitend documentair van karakter.

In de loop van de jaren tachtig beviel die werkwijze hem niet meer.

Hij begon meer aandacht te besteden aan de esthetische kant van de foto. Wallrafen werkte voortaan in kleur en zorgde voor uitgebalanceerde composities met dikwijls een ruim aantal mensen (soms dieren) in de setting van een landschap, straat of gebouw. Er ontstonden schetsen, er werden lokaties en acteurs gezocht voor een foto die ongeveer zou samenvallen met een eerder gezien beeld. De fotograaf maakte verschillende reizen naar Colombia, het land dat hij al kende uit de beeldende vertellingen van de schrijver Gabriel García Márquez. Een superieur resultaat daarvan verscheen in 1992, een fotoboek met de titel ‘Een dagreis naar Macondo’. Macondo is het dorp uit de roman ‘Honderd jaar eenzaamheid’ van Márquez.

De schrijver heeft in een prachtige inleiding bij ‘Een dagreis’ over de dunne scheidslijn tussen verzinsel en werkelijkheid behartenswaardige dingen gezegd. ‘Ik voelde een eigenaardige ontroering’, schrijft Márquez toen Hannes hem de foto’s liet zien. ‘Ik vond dat geen enkel beeld leek op de beelden die op een of andere manier aan mijn romans ten grondslag liggen, maar het poëtische klimaat was hetzelfde. Nu ik er nog eens beter over nadenk, geloof ik dat ik heb ontdekt dat Hannes en ik, ieder op onze eigen manier, het Caribische deel van Colombia aan hetzelfde systeem van poëtische transposities hebben onderworpen. Het werk is geen regelrechte nabootsing van de werkelijkheid, maar een alchimistische mengeling van visuele fictie, die op een dag hopelijk reëler blijkt te zijn dan de werkelijkheid zelf.

Een geval van manipulatie? Vanzelfsprekend, maar dat is de alchimie van de artistieke creatie altijd geweest en ze zal het altijd blijven.’

Wanneer de fotograaf tien jaar later de Ceibaboom bij de zee in Honduras opzoekt, articuleert hij de plek met twee groepen jonge mannen. De ene groep blijft in de schaduw, de andere is zichtbaar in het natuurlijke licht dat zich heeft losgewrongen uit de zwaarbewolkte lucht. Het beschijnt als het ware van onderen af de stam en de voornaamste takken. Daardoor vallen ook de vogels op die je anders niet zo gauw zou zien. Voorzien van borden, wellicht af komstig van een processie of protestmars, dragen de mannen in hun witte overhemden bij aan de mythische strekking. Wat zich vertoont lijkt een efemere ode aan het decennia omspannende bestaan van de boom. Door de werkelijkheid een handje te helpen maakt de fotograaf haar wonderbaarlijker. Als hij die wonderbaarlijke werkelijkheid niet in zulke schitterende taferelen had gegoten, had hij ons niet zo snel meegekregen naar zijn ‘andere ruimten’.

AMC Maga zine januari 2009

Hannes Wallrafen De Boot/El Barco 2002, c-print handafdruk, 100 x 100 cm

Hannes Wallrafen De Boom/El Arbol 2002, c-print handafdruk, 100 x 100 cm

AMC Maga zine januari 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Wachten op de gesel ‘Omdat een uitbraak van kinderverlamming de meest waarschijnlijke volgende nationale infectieziekteramp is, dient een wettelijke plicht tot poliovaccinatie te worden ingevoerd voor kinderen die aan de Nederlandse samenleving meedoen.’ Elfde stelling van Paul Mertens bij een proefschrift over infectieziekten in Nederland.

Kinderverlamming? Was dat niet zo’n beetje tegelijk met de pokken uitgebannen? Had u gedroomd. ‘De wereldwijde uitroeiingscampagne stagneert’, zegt sociaal geneeskundige Mertens. ‘Enerzijds omdat landen als Nigeria niet goed meedoen, anderzijds omdat de afgelopen tientallen jaren lang niet overal een gegarandeerd veilige entstof is gebruikt. In Afrika is de ziekte nu weer in opmars, en niet alleen daar. Pakistan, India, Afghanistan, in al die landen vind je poliohaarden.’

Gezien de mondiale verkeersstromen een buitengewoon riskante ontwikkeling, waarschuwt Mertens. Ook voor onze Nederlandse samenleving. Weliswaar zijn de meeste kinderen hier dankzij het Rijksvaccinatieprogramma goed beschermd, ook die van allochtone af komst, maar in de vanouds dwarsliggende bible belt kan de situatie zonder overdrijven explosief worden genoemd. ‘Wil je zeker van bescherming zijn, dan moet je óf van nabij een uitbraak hebben meegemaakt, óf gevaccineerd zijn volgens de RIVM-standaard’, verklaart de promovendus. ‘Dus ga maar na. De laatste polio-uitbraak in onze bible belt was vijftien jaar geleden, inmiddels moeten er gauw zo’n honderdduizend kinderen onbeschermd rondlopen. Uitbraken van de bof, rode hond en mazelen hebben we daar al achter de rug, en we weten dat polio hartstikke besmettelijk is. Er hoeft maar één Tholense dominee geïnfecteerd uit Afghanistan terug te komen, na een keertje preken voor onze troepen of zo, en de ellende is niet te overzien.’

Als de donder wettelijk verplichten dus, die inentingen. Was het niet de huidige regering-Balkenende die zich zo ongerust maakte over onze gezondheid en die van onze nakroost? ‘Roken in de openbare ruimte is verboden en voor elke nieuwgeborene moet een elektronisch kinddossier worden bijgehouden’, zegt Mertens. ’Wat is dan logischer dan verplichte vaccinaties voor kinderen die bedreigd worden met ernstige invaliditeit of zelfs met de dood?

Een overheid die daar geen taak ziet, laadt een zware verantwoordelijkheid op zich.’ [SK ]

30

AMC Maga zine januari 2009

be r ich t e n

personalia

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft prof.dr. J.A. Swinkels aangesteld in de directie.

Swinkels, hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de geestelijke gezondheidszorg, wordt verantwoordelijk voor professionele kwaliteit en richtlijnontwikkeling. Hij blijft als hoogleraar verbonden aan het AMC. Dr. I. M.E. Wentholt kreeg op 27 november tijdens de

jaarlijkse vergadering van de Nederlandse Vereniging van Diabetes Onderzoek de Dr. F. Gerritzen-prijs uitgereikt. Zij ontving de onderscheiding voor haar proefschrift ‘Continuous glucose monitoring - sense and sensitivity’. Hierin staat een overzicht van de huidige toepassingen van continue glucosesensoren, evenals enkele belangrijke tekortkomingen.

De Dr. F. Gerritzen-prijs is een initiatief van Sanofi-Aventis en wordt jaarlijks toegekend aan een recent gepromoveerde onderzoeker die klinisch onderzoek heeft gedaan op het

gebied van diabetes mellitus.

De Britse malariadeskundige prof.dr. N. White krijgt op 8 januari 2009 een eredoctoraat van de UvA. White is hoogleraar Tropische Geneeskunde in Oxford en Bangkok. Hij legde de basis voor de wetenschappelijke benadering van de behandeling van malaria. Zo leidde zijn theoretische onderzoek tot een combinatietherapie met het antimalariamiddel artemisinine. Prof.dr. P.A. Kager (emeritus hoogleraar Tropische Geneeskunde in het AMC) is erepromotor.

N i e u w e v o o r pa g i n a AM C M a g a z i n e

Moderniseren hoort erbij, ook voor het AMC Magazine.

Sommige, subtiele, veranderingen werden in de loop van het afgelopen jaar al doorgevoerd.

De grootste aanpassing in het nu voor u liggende nummer is het omslag. Het ontwerpbureau Grob|enzo koos voor een transparant logo en liet de balk aan de linkerkant vervallen, zodat de afbeelding op de voorzijde nóg beter tot haar recht komt.

...door uw gift op giro 6640 Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

Frank van Kolfschooten, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

cliniclowns.nl

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o py r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.

GRATIS PLAATSING

Je nieren. Van levensbelang.

Giro 88.000 www.nierstichting.nl