amcmmei2009

mei 2009

|

nummer 5

Virologie

Rijstvirus helpt HIV Statines blijven imponeren Atopisch eczeem: verkeerde etiketten Op zoek naar 40.000 moeders

4 Hart- en vaatziekten

Statines blijven imponeren

18 Fascinaties

de methode Barendregt

22 Sepsis

sneller een diagnose aan het bed

6 Virologie

rijstvirus helpt HIV

9

24 Te vroeg geboren

op zoek naar 40.000 moeders

Atopisch eczeem

verkeerde etiketten

10

26 Sikkelcelziekte

doorbloeding verschillend in hersenhelften

Ernstig astma

Europa niet benauwd

12

28

De Anna Reynvaan Lezing

‘I know about me.

Ask me!’

AMC Collectie

hart voor wol

15 Wetenschapskalender

16 Obesitas

patiënten niet langer onthoofd

30 De Stelling

bescheiden blijven over vrije wil

31 Colofon/Berichten

Foto omslag: AGE Fotostock/ANP

inhoud

AMC magazine

h a r t - e n v aa t z i e k t e n

Cholesterolverlagers doen meer Onderzoekers komen steeds meer te weten over de werking van cholesterolverlagers. Nieuwe resultaten van de Jupiter-studie laten zien dat statines niet alleen cholesterolwaarden drukken, maar ook een belangrijk eiwit remmen dat betrokken is bij ontstekingen. En ze voorkomen diepe veneuze trombose. Maar de vraag blijft wie er nu allemaal statines voorgeschreven moeten krijgen.

‘Ik wil geen uitspraak doen over de wenselijkheid van het algemeen voorschrijven van cholesterolverlagers bij mensen vanaf een bepaalde leeftijd. John Kastelein is inmiddels 55 jaar, ruim boven de leeftijd waarop de voorstanders van de polypil adviseren routinematig een kleine hoeveelheid cholesterol- en bloeddrukverlagende middelen, vitamines en bloedverdunners te nemen.

Welke keuze de AMC-hoogleraar Vasculaire Geneeskunde heeft gemaakt, laat hij liever in het midden.

Hij wil niet het risico lopen in één kamp geplaatst te worden. Zijn afdeling is betrokken bij het zogeheten Jupiter-onderzoek naar het effect dat cholesterolverlagers hebben op ziekten van hart en bloedvaten. Een studie onder zo’n zeventienduizend mensen, waarvan de resultaten langzaam maar zeker bekend worden.

Eind maart nog door twee publicaties in de Lancet en de New England Journal of Medicine.

Over cholesterol, hart- en vaatziekten en statines cholesterolverlagers - is veel discussie. Cholesterol, met name het ‘slechte’ LDL, is een van de belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Dus ligt het voor de hand om bij mensen met een hoog cholesterol deze waarde naar beneden te brengen. ‘Dat heeft een onmiskenbaar effect op het aantal hartinfarcten en andere cardiovasculaire gebeurtenissen’, stelt Kastelein.

‘Het is echter de vraag vanaf welke waarde mensen risico lopen. En of je mensen standaard moet screenen en ze vervolgens cholesterol-verlagende middelen

4

AMC Maga zine mei 2009

voor moet schrijven, of dat je dit alleen moet doen bij mensen die tot een risicogroep behoren, zoals mensen die te dik zijn, diabetes hebben of familiair zijn belast.

Duidelijk is dat er een enorme ontwikkeling van kennis over cholesterol en hart- en vaatziekten heeft plaatsgevonden. Veertig jaar geleden werd een totaalcholesterolwaarde van boven de 10 millimol per liter als gevaarlijk beschouwd, later werd dat 8. Nu hanteert men 5 millimol en gaan er zelfs stemmen op om LDLwaarden boven de 2 millimol als een verhoogd risico te beschouwen, bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes.’ ontstekingseiwit

Kastelein is voorstander van het laag houden van cholesterolwaarden, althans bij mensen die duidelijk een hoog gezondheidsrisico lopen. Er is steeds meer bewijs dat een LDL-cholesterolwaarde van minder dan 2 millimol gezonder is voor hart- en bloedvaten dan een waarde van rond de 4. Bovendien verlagen statines niet alleen de cholesterolwaardes in het bloed, maar ook die van het eiwit hsCRP, het C-reactief proteïne. Kastelein: ‘CRP is een eiwit dat een relatie heeft met ontstekingen.

Het is een merker voor bijvoorbeeld sepsis of longontsteking, maar ook voor chronische ontstekingen als reuma of de ziekte van Crohn. Er is eveneens een verband tussen ontsteking en hart- en vaatziekten, waarschijnlijk tengevolge van chronische vaatwandontstekingen. En het lijkt erop dat CRP niet alleen een merker

is voor de vaatproblemen, maar mogelijk ook één van de oorzaken. Vanuit dat idee zou het zin hebben om het CRP-gehalte in het bloed omlaag te brengen.’

Die gedachte lag ten grondslag aan de Jupiterstudie van initiatiefnemer Paul Ridker van Harvard Medical School, waaraan Kastelein en zijn groep een belangrijke bijdrage leverden. ‘De groep van Ridker en onze afdeling in het AMC menen dat niet alleen het CRP een rol speelt bij het ontstaan van hart- en vaatziekten, maar dat zeer lage waarden, tegen de grens van detectie aan, al een negatief effect hebben. Vandaar dat we spreken van de bepaling van hsCRP, high sensitive C-Reactive Protein.’ Om deze hypothese te testen, zijn diverse studies uitgevoerd. Gezonde mensen met een laag risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar een hoog CRP bleken vaker hart- en vaatproblemen te hebben. Dat is relatief onaf hankelijk van de hoogte van hun LDL-cholesterol. Met behulp van statines zijn zowel het LDL-gehalte als dat van het CRP in het bloed te verminderen.

De beste resultaten blijken te worden behaald als de LDL-waarde onder de 2 millimol en het CRP onder de 2 mg per liter blijven: het aantal vasculaire accidenten vermindert met 66 procent ten opzichte van mensen die een placebo kregen. Personen die de LDL-doelstelling van minder dan 2 halen en een nog lagere CRPwaarde hebben van minder dan 1 mg per liter, zien hun risico op vaatproblemen met 79 procent verminderen. stollingsproblemen in aderen

Kastelein: ‘LDL en CRP zijn dus onaf hankelijk van elkaar verantwoordelijk voor hart- en vaatziekten.

Daarbij lijkt het erop dat een laag CRP minstens even belangrijk is als een laag LDL. Het is een interessante wetenschappelijke vinding die ons verder kan brengen bij de manier waarop vaatwandproblemen kunnen ontstaan door geoxideerd LDL-cholesterol en ontstekingen.

Maar we hoeven nu echt niet allemaal aan de statines, want daarvoor moeten we eerst bezien wat de kosten zijn per incident dat we zo voorkomen, welke invloed statines op de lange duur hebben voor de gezondheid en hoe we omgaan met de mogelijke medicalisering die screening en het preventief voorschrijven van statines met zich meebrengen.’

John Kastelein: ‘Veertig jaar geleden werd een totaal-cholesterolwaarde van boven de 10 millimol per liter als gevaarlijk beschouwd.

Nu hanteert men 5 millimol.’

Foto: Xander Remkes

gebeurt, weinig te maken heeft met wat er zich in de vene afspeelt. Doordat we met Jupiter hebben gekeken naar zo veel mensen die statines nemen, vonden we een onverwachte vermindering van diepe veneuze trombose bij de mensen die statines kregen voorgeschreven.

Over een periode van gemiddeld twee jaar halveerde het aantal trombosen in de groep statine-gebruikers.’

Hoe statines of CRP de veneuze trombose beïnvloeden is nog onbekend, maar wel een intrigerend onderwerp van nieuwe studies.

Het Jupiter-onderzoek levert nieuwe gegevens voor de discussie over de wenselijkheid van primaire preventie en het voorschrijven van statines, vindt Kastelein. ‘Ik denk dat de mens toe kan met een heel laag LDL. Er zijn bijvoorbeeld families met een aandoening waardoor hun LDL onder de 0,5 millimol zakt. Opvallend is dat zij ouder worden dan gemiddeld. Daarnaast heeft de Jupiter-studie geleid tot nieuwe hypothesen, zoals die over het mogelijke verband tussen veneuze en arteriële trombose en die over het zelfstandige effect van LDL en CRP wat betreft hart- en vaatziekten.’

De Jupiter-studie bracht nog een tweede verschijnsel aan het licht, namelijk het verband tussen stollingsproblemen in de slagaderen en die in de aderen. ‘We hebben altijd aangenomen dat wat er in de arterie

AMC Maga zine mei 2009

5

Maar ten Evenblij

v ir o l o gie

Virologen in Wageningen en Amsterdam zijn een opvallende overeenkomst tussen planten en dieren op het spoor.

‘Het lijkt er op dat wij mensen - net als planten - virussen bestrijden met behulp van RNA-interferentie’, zegt AMC-viroloog professor Ben Berkhout.

Rijstvirus mengt zich in debat over afweer De strijd tussen virussen en de planten en dieren waar zij het op hebben gemunt, is niets minder dan een keiharde wapenwedloop. In de miljarden jaren dat virussen al cellen infecteren, heeft de evolutie ze van een uitgebreide trukendoos voorzien. En op iedere truc ontwikkelen de gastheren weer hun eigen antwoord.

‘Zo gebruiken planten RNA-interferentie om virussen onschadelijk te maken’, vertelt de Wageningse viroloog professor Rob Goldbach. ‘Wij doen bijvoorbeeld onderzoek met het virus rice hoja blanca, RHBV, dat bij rijstplanten witte bladeren veroorzaakt. Wanneer zo’n RNA-virus een plantencel binnendringt, zal het de machinerie van de rijstplant gebruiken om zichzelf te vermeerderen. Ergens in dat proces ontstaat dubbelstrengs RNA. Normaal komt dat niet voor in een plantencel, dus op dat moment gaan de alarmbellen van de plant rinkelen. Via RNA-interferentie wordt het dubbelstrengs RNA in stukjes geknipt en wordt – als het goed is – het virus onschadelijk gemaakt.’ t wee k ampen

De onderzoekers brachten een suppressor eiwit uit een rijstplant­ virus aan in het HIV. Foto: Hartmut Schwarzbach/argus/ Hollandse Hoogte

De wetenschappers die het principe van RNA-interferentie ontdekten, Craig Mello en Andrew Fire, kregen daarvoor in 2006 de Nobelprijs voor Fysiologie en Geneeskunde. Maar virussen hadden miljarden jaren daarvoor al hun neus opgehaald voor dat slimmigheidje. Zij ontwikkelden weer een eiwit dat de interferentie door hun gastheer onderdrukt. Tenminste, dat doen plantenvirussen. ‘In de plantenvirologie is RNA-interferentie door plantencellen - en de suppressie

6

AMC Maga zine mei 2009

daarvan door virussen - een wetenschappelijk aanvaard mechanisme om de afweer tegen virussen te verklaren.

Maar in de humane virologie ligt dat een stuk moeilijker’, vertelt AMC-viroloog professor Ben Berkhout.

‘RNA-interferentie komt zonder meer voor in dierlijke cellen, bijvoorbeeld als mechanisme om de productie van eiwitten te reguleren. Maar het is de vraag of het ook een rol speelt in de afweer tegen virussen. Er zijn tot nu toe twee kampen. Het ene stelt dat de afweer van dierlijke cellen tegen virussen vooral via de interferonen gaat. Dat zijn stoffen die de cel aanmaakt en die direct de virusvermeerdering aanpakken. Het andere kamp gelooft dat ook RNA-interferentie een rol speelt. In de praktijk is het onderscheid tussen die twee mechanismen nog niet zo eenvoudig vast te stellen, vooral omdat ergens op de fysiologische route van interferon ook dubbelstrengs RNA voorkomt.’ indirect be wijs

Promovendi uit de onderzoeksgroepen van Berkhout in Amsterdam en Goldbach in Wageningen hebben onlangs een stukje bewijs geleverd voor de theorie van het ‘RNA-interferentie kamp’. Zij publiceerden daarover in het tijdschrift EMBO reports (10, 2009). Amsterdammers Walter de Vries en Joost Haasnoot verwijderden uit het Humaan Immunodeficiëntie Virus de code voor het vermeende suppressor eiwit ‘Tat’, dat RNA-interferentie (RNA-i) zou onderdrukken. Dit gemankeerde HIV bleek daarop inderdaad minder effectief te worden in het infecteren van humane cellen in een kweek.

Rob Buiter

Vervolgens werd daar door de Wageningse promovendi Esther Schnettler en Hans Hemmes een vergelijkbare code voor teruggezet, namelijk die voor het bewezen suppressor eiwit ‘NS3’ uit het rijstvirus RHBV. En wat bleek: het verbouwde aidsvirus kreeg zijn oude activiteit weer terug. Berkhout: ‘Met dit experiment hebben we op zijn minst aannemelijk gemaakt dat RNA-interferentie ook in humane cellen een rol speelt in de strijd tegen HIV. Als we een RNA-i suppressor uit een plantenvirus inbouwen in een aangepaste versie van HIV, en dat virus krijgt daarmee zijn oude activiteit weer terug, dan mag je aannemen dat er sprake is van RNA-interferentie in de betreffende gastheer. Een eiwit uit een plantenvirus kan immers niet specifiek ingrijpen op interferonen, want die stoffen komen in het plantenrijk niet voor.’

Hoe mooi de resultaten ook zijn, Berkhout wil geen keiharde uitspraken doen over de rol van RNA-interferentie in de afweer tegen virussen. ‘We hebben slechts indirect bewijs geleverd. Echt hard bewijs is er nog steeds niet. Het afvalproduct van RNA-i, te weten kleine, verknipte stukjes dubbelstrengs RNA, hebben we nog nooit gevonden in humane cellen. Maar er is wel een duidelijke stap gezet in de richting van het RNA-i kamp. Want als dat eiwit uit HIV precies hetzelfde blijkt te doen als een suppressor uit een rijstvirus, dan mag je aannemen dat de gastheren van HIV zich ook van RNA-i bedienen. Wat heeft het anders voor zin voor zo’n virus om suppressie tegen RNA-i te ontwikkelen?’ enorm oud principe

Het Humaan Immunodeficiëntie Virus.

Foto: Science Photo Library/ANP

De aanwijzing voor RNA-interferentie in de antivirale activiteit van onze cellen is op meerdere manieren een spannende ontdekking. Het draagt niet alleen bij aan het fundamentele begrip van de afweer, het laat ook een opvallende overeenkomst zien tussen planten en dieren. ‘De cross kingdom activiteit van een suppressor eiwit laat zien dat RNA-i evolutionair gesproken al een enorm oud principe moet zijn’, zegt de Wageningse hoogleraar Goldbach. ‘Het is mogelijk al miljarden jaren geleden ontstaan, in de gezamenlijke “eukaryote” voorloper van planten en dieren.’

Over praktische toepassingen van deze kennis in de humane geneeskunde durft Berkhout eigenlijk nog niet te speculeren. ‘Voor ik daaraan begin, zouden we eerst het echte, spijkerharde bewijs voor RNA-interferentie moeten vinden: de brokstukken van dubbelstrengs virus-RNA. Maar als dat ooit lukt, dan kun je natuurlijk wel toepassingen bedenken. Een heel praktische toepassing in het lab zou kunnen zijn om RNA-i in humane cellen in een kweek stil te leggen. Daarmee

8

AMC Maga zine mei 2009

zou je dan de productie van virussen kunnen verhogen. Dat kan handig zijn bij de productie van grote hoeveelheden virussen voor vaccins, of van virussen die je als “drager” wilt gebruiken tijdens gentherapie.

Maar ook op therapeutisch niveau zou je misschien wat kunnen met RNA-i en de suppressoreiwitten. Door het suppressoreiwit met een op maat gemaakt molecuul te remmen, kun je het virus dwarsbomen. Het lijkt ook mogelijk om met behulp van RNA-i de cel voor te bereiden op een aanval door HIV. Met dit gegeven wordt nu ook gentherapie tegen aids ontwikkeld. Maar zoals gezegd, we blijven eerst doorzoeken naar de echt tastbare bewijzen van RNA-interferentie in humane cellen.

Tot we die hebben gevonden, wil ik mij niet definitief in het RNA-i kamp laten zetten, maar ook niet in het interferon-kamp.’

Tussen het moment van interviewen van de betrokkenen en het verschijnen van dit artikel, bereikte ons het nieuws van het plotse overlijden van professor Rob Goldbach. Wij wensen zijn familie en zijn Wageningse collega’s veel sterkte bij het verwerken van dit verlies.

De redactie.

at o p i s ch ecz e e m

Even wachten met de hond wegdoen Zo’n twintig procent van alle patiënten met de diagnose

Foto: Science Photo Library/ANP

atopisch eczeem heeft geen allergie, leert onderzoek van promovenda Elian Brenninkmeijer. Dus ook geen atopisch eczeem. ‘Alle kans dat zo’n patiënt lifestyle-adviezen opvolgt die helemaal niet voor hem bedoeld zijn’, zegt de dermatoloog in opleiding.

Het aantal eczeempatiënten in de westerse wereld blijft gestaag groeien. Volgens recente schattingen maakt tenminste één op de vijf mensen ooit in zijn leven een eczeemperiode door. In tachtig procent van de gevallen gaat het om atopisch eczeem: een genetisch bepaalde variant die in de medische wereld wordt gerekend tot het atopisch syndroom. ‘Atopisch eczeem gaat vaak gepaard met hooikoorts, astma of oogontstekingen’, legt Elian Brenninkmeijer uit. ‘Wat die aandoeningen gemeen hebben, is hun allergische achtergrond. Bij de confrontatie met bepaalde allergenen, die bijvoorbeeld in huisstof en graspollen zitten, zetten ze het lichaam aan tot productie van de antistof IgE.’ Die IgE-productie biedt ook een handig criterium om atopisch eczeem te onderscheiden van andere eczeemvarianten. Maar wie met het IgE-criterium de vakliteratuur bestudeert waarin populaties met atopisch eczeem worden beschreven, komt tot een verassende ontdekking. ‘De opgegeven percentages lopen nogal uiteen, maar bij gemiddeld twintig procent van de patiënten is die antistof niet te vinden’, aldus de promovenda.

‘Met andere woorden: ongeveer vier procent van de hele bevolking wordt ooit ten onrechte als atopisch patiënt aangemerkt.’ De oorzaak ligt voor de hand, denkt Brenninkmeijer. ‘Er bestaat een eczeemvariant die uiterlijk als twee druppels water op atopisch eczeem lijkt, maar waarbij de allergische component ontbreekt. Vanwege die vormovereenkomst spreken we in het AMC van atopiform eczeem.’

Brandende vraag is dan natuurlijk: hoe ernstig is het door elkaar halen van die twee? Wordt die vier procent van de bevolking verkeerd behandeld? Zo’n vaart loopt het niet: tot op heden is de therapie voor beide eczeemvormen identiek. Maar in andere opzichten kunnen de consequenties ver reiken. De lifestyle-adviezen voor

mensen met allergie verschillen wezenlijk van die voor andere eczeempatiënten. Bovendien: ‘Wat je vaak ziet gebeuren, is dat patiënten met atopisch eczeem uit zichzelf alles gaan mijden waarin allergenen zouden kunnen zitten. De vloerbedekking gaat eruit, het bankstel wordt ingeruild, de hond krijgt een ander tehuis en verdachte etenswaren komen niet meer op tafel.’

Beetje jammer als dat allemaal nergens voor nodig is.

En de onderzoekster ziet nog tenminste één andere goede reden om beide typen scherp te onderscheiden.

‘Op dit moment zijn alle behandelingen voor atopisch eczeem nog symptoombestrijdend, maar in de pijplijn zitten behandelingen die de achterliggende oorzaken aanpakken, zoals gentherapie en anti-IgE-therapie. Dan is het niet zo handig om verkeerde etiketten te blijven uitdelen.’

Die verkeerde etiketten zijn ook nergens voor nodig.

In het kader van haar promotieonderzoek vervaardigde Brenninkmeijer een handzame up to date-versie van de Millennium Criteria, een tien jaar eerder door haar promotor professor Jan Bos ontwikkelde diagnostische set, met een sleutelrol voor een bloedtest op de aanwezigheid van specifiek IgE. Onderzoek bij tweehonderd eczeempatiënten wees uit dat atopisch eczeem zich met de nieuwe set nauwkeurig van haar atopiforme tweelingbroertje laat onderscheiden. Wat nog niet wil zeggen dat artsen hun klinische blik voortaan wel thuis mogen laten. ‘Het begint altijd met heel goed kijken’, bezweert Brenninkmeijer. ‘Maar bij de minste verdenking op atopisch eczeem is een allergietest onontbeerlijk. Al was het maar omdat elke patiënt recht heeft op een correcte diagnose.’

Simon K nepper

AMC Maga zine mei 2009

9

e r n s t i g a s t ma

Handafdruk voor betere Farmaceuten slagen er maar niet in om succesvolle geneesmiddelen te ontwikkelen voor mensen met ernstig astma. ‘We begrijpen de ziekte onvoldoende’, zegt professor Peter Sterk van de afdeling Longziekten. Hij diende namens veertig Europese instellingen en bedrijven een onderzoeksvoorstel in bij de EU om daar wat aan te doen.

Vorige maand kreeg hij een toezegging voor 21,5 miljoen euro.

Slingers, bloemen, bonbons en felicitaties: de grote subsidie is binnen en iedereen mag het weten. En wie het nog niet weet, loopt vanzelf tegen een opgehangen printje aan met het logo van de studie, en daaronder in grote letters ‘gefeliciteerd’. ‘We gaan op een nieuwe, systeembiologische manier naar astma kijken’, vertelt projectcoördinator Peter Sterk stralend. ‘Dankzij allerlei technologische ontwikkelingen is dat nu mogelijk geworden’, aldus de hoogleraar Pathofysiologie en fenotypering van astma en COPD. En het is ook hard nodig. Hoewel de mildere gevallen van astma met de huidige medicijnen aardig onder controle zijn te houden, valt een aanzienlijke groep, de patiënten met ernstig astma, buiten de boot. Artsen kunnen niet verklaren waarom deze patiënten nauwelijks of geen baat hebben bij de bestaande middelen.

Onderzoek naar nieuwe medicamenten die wél geschikt zijn voor deze groepen, strandt steeds bij dezelfde hindernis: de grote afstand tussen fundamenteel en klinisch onderzoek. Zo ontbreken er proefdieren die echt aan astma lijden. Researchers zijn aangewezen op muizen die allergisch zijn, en waarbij je benauwdheid kunt opwekken. Maar hun gezondheidstoestand komt niet overeen met die waarin astmapatiënten dagelijks verkeren. De voorwaarden om benauwd te worden zijn bij een astmapatiënt altijd aanwezig, terwijl ze bij zo’n muis keer op keer gecreëerd moeten worden.

Met als gevolg dat middelen die in diermodellen prima lijken te werken, vaak niets uithalen bij de mens. Of de bijwerkingen blijken uiteindelijk veel te groot. Een dure grap, gezien de investeringen die er tot dan toe al zijn gedaan in de ontwikkeling van zo’n medicament.

Een andere barrière is de ziekte zelf. Astma is een breed begrip. De ene patiënt kan er een redelijk normaal leven mee leiden, terwijl de ander enorm beperkt

10

AMC Maga zine mei 2009

is in zijn doen en laten omdat zijn longfunctie steeds slechter wordt. Weer een ander zit om de haverklap bij de Spoedeisende Hulp vanwege een zware astma-aanval. ‘Bij deze ziekte moet je niet aan één soort patiënt denken’, zegt Sterk. ‘Zelfs in de categorie ernstig astma, waarop wij ons gaan richten, zie je verschillende uitingen van de aandoening. We spreken van ernstig astma bij mensen die ondanks de huidige, zware behandelingen veel last hebben van hun ziekte, en daarbij ernstig belemmerd worden in het dagelijks leven. Dat is een kleine tien procent van alle astmapatiënten. Zij zijn kind aan huis bij huisartsen en afdelingen Spoedeisende Hulp, en ze moeten af en toe opgenomen worden in het ziekenhuis.’ uitge ademde lucht

‘Tot nu toe bijt iedereen zijn tanden stuk op de behandeling van mensen met ernstig astma’, vervolgt Sterk.

‘Kennelijk weten we niet genoeg van de ziekte af. Wat onderscheidt de ene patiënt van de andere?’ Om het antwoord op die vraag te kunnen vinden, willen de onderzoekers op verschillende momenten een soort vingerafdruk maken van stoffen in het bloed, de longen en de uitgeademde lucht van patiënten. Die vingerafdrukken samen vormen de handprint, de handafdruk, het logo van de U-BIOPRED studie (Unbiased Biomarkers for the Prediction of Respiratory Disease Outcomes).

Bedoeling is om zo’n handafdruk te maken bij duizend patiënten met ernstige of lichte astma of met de verwante longziekte COPD. De handprint toont onder meer de activiteit van de afweer en het longweefsel.

Vervolgens zullen alle afdrukken met elkaar vergeleken worden, om te zien of de verschillende uitingsvormen van astma overeenkomen met bepaalde handprints. Zo hopen de onderzoekers een manier te vinden om de diverse typen astma van elkaar te onderscheiden.

Sterk: ‘Tegelijkertijd zullen we de ziekte beter leren begrijpen. En met de handafdrukken van de patiënten kunnen we proefdieren gaan selecteren die veel meer gemeen hebben met mensen met astma. Zodat we een stuk vroeger kunnen voorspellen welke experimentele geneesmiddelen het niet gaan redden. We zullen daarnaast – door zowel volwassenen als kinderen dertig maanden lang te volgen – accuratere uitspraken kunnen doen over het verloop van de ziekte en de reactie op bestaande en nieuwe medicamenten. Zo komen we tot een behandeling die is toegesneden op de individuele patiënt: therapie op maat.’

De werkwijze die Sterk en collega’s volgen – de zogenaamde systeembiologische aanpak – is beslist vernieu-

behandeling

Foto: Science Photo Library/ANP

wend te noemen. ‘Dankzij de ontwikkelingen in de bioinformatica kan het nu op deze manier. We zetten niet langer één stapje om vervolgens weer iets anders te proberen, maar doen een hoop stappen tegelijk.

Door niet alleen naar verschillende stoffen in bloed en weefsel te kijken, maar ook naar activiteit van genen in het longweefsel, en naar het profiel van de duizenden stoffen in uitgeademde lucht. Dat laatste gaat met een elektronische neus: een echte speurneus zal ik maar zeggen.’

Die bijzondere aanpak leverde het consortium van Europese universiteiten, bedrijven en patiëntenverenigingen de miljoenensubsidie op. Ze is af komstig van het Innovative Medicines Initiative (IMI), dat anderhalf jaar geleden in het leven is geroepen door de EU. Samen met de EFPIA, de Europese federatie van farmaceutische bedrijven, investeert de Europese Unie de komende jaren honderden miljoenen euro’s in vergroting van kennis over chronische aandoeningen.

Binnen de longziekten gaat de aandacht daarbij vooral uit naar astma en COPD. verkoudheidsvirus

Het startschot voor de studie zal waarschijnlijk in de zomer gegeven worden. Naast het opsporen van kenmerken waarmee je de verschillende patiënten van elkaar kunt onderscheiden, is er ook aandacht voor bestaande geneesmiddelen. ‘Sommige medicijnen gaan verloren omdat ze niet bij iedere astmapatiënt werken.

Maar ze kunnen wel effectief zijn bij specifieke groe-

pen. Als we erin slagen om die groepen met behulp van onze handafdruk beter af te bakenen, kunnen we dergelijke middelen een tweede leven geven’, legt Sterk uit.

Tijdens het onderzoek zal eveneens de toestand van de longen nauwlettend in de gaten gehouden worden. Dat gebeurt door het maken van bronchoscopieën. Sterk: ‘Hoe verslechteren de longen van astmapatiënten, wat gebeurt daar precies als ze een verkoudheidsvirus oplopen waardoor een acute astma-aanval in gang wordt gezet? Waarom gaan de luchtwegen dan zo hevig achteruit en slaan behandelingen nauwelijks aan? Om dit te achterhalen, gaan we patiënten met een minder ernstige vorm van astma een afgezwakt verkoudheidsvirus toedienen. Een virus waar we allemaal een paar keer per jaar verkouden van worden. Hierdoor hopen we te weten te komen of bepaalde medicijnen de longen kunnen beschermen tegen een plotse verergering van de klachten.’

Naast de afdeling Longziekten, werken ook de AMCafdelingen KNO en Kindergeneeskunde mee aan de U-BIOPRED studie, daarbij bijgestaan door de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica. De uitvoering van hun plannen neemt vijf jaar in beslag. ‘In de loop der tijd zal de research zich toespitsen op gebieden die onverwacht belangrijk blijken, en andere – misschien al lang lopende – lijnen zullen moeten worden verlaten. Dat zal uiteindelijk gevolgen hebben voor de zorg. We proberen zaken te ontwikkelen, waar patiënten tot in de spreekkamer van kunnen profiteren.’

AMC Maga zine mei 2009

11

Irene v an El z akker

d e a n n a r e y n v aa n l e z i n g

Verpleegkunde in de breedte In tijden waarin de gespecialiseerde verpleegkundige een opmars maakt, pleit hun Amerikaanse vakgenoot Cheri Lattimer voor een bredere visie op het vak.

Eentje waarin de psychische, sociale en lichamelijke aspecten van een patiënt samenkomen. Die geïntegreerde aanpak is vooral nodig bij complexe patiënten: mensen met meerdere aandoeningen, die steeds opnieuw in het ziekenhuis belanden. Lattimer, directeur van de Case Management Society of America, houdt op donderdag 14 mei De Anna Reynvaan Lezing in de Amsterdamse Stadsschouwburg.

12

AMC Maga zine mei 2009

Waar ook ter wereld ze als verpleegkundige werkte, overal zag ze het terugkeren. Patiënten kregen een behandeling voor één aandoening, zeg diabetes. Als ze daarnaast symptomen vertoonden van iets anders, bijvoorbeeld depressie, werden ze naar de volgende specialist gestuurd. ‘Volgens zorgverleners leveren we op die manier de beste zorg, maar patiënten voelen dat niet zo. Ze hebben het idee dat ze van het kastje naar de muur worden gestuurd.’ Dat kan anders, besloot Cheri Lattimer, en een integrale aanpak van zorg werd de rode draad in haar carrière. Ze verwierf er nationale en internationale bekendheid mee.

De in Little Rock, Arkansas woonachtige Lattimer heeft een gevarieerde loopbaan achter de rug. Ze werkte als verpleegkundige op de spoedeisende hulp, bij chirurgie, in de huisartspraktijk en in de wijkgezondheidszorg. In een somatisch geörienteerde setting, én in de psychiatrie. Aan het bed, maar ook als leidinggevende, opleidingscoördinator en beleidsmaker. Ze heeft ervaring met de gezondheidszorg in de Verenigde Staten, Engeland, Panama en Mexico. Intussen brachten zij en haar man, een inmiddels gepensioneerde militair, zes kinderen groot. Ze vertelt over haar werk in een hotel in Chicago, waar ze voor een lezing verblijft. Regelmatig laat haar iPhone met een luide toon weten dat de batterij bijna leeg is, maar ze laat zich er niet door afleiden.

Als het mobieltje hard loeiend overgaat, houdt ze het gesprek kort: ‘Hey there, let me call you back, OK?’. In alle rust legt ze haar visie uit. Zo staat ze ongetwijfeld ook patiënten te woord.

Sinds 2006 is Lattimer directeur van de Case Management Society of America (CMSA), een non-profit instelling waarbij meer dan elfduizend case managers zijn aangesloten, of zorgcoördinatoren, zoals ze ook wel worden genoemd. Het zijn verpleegkundigen en maatschappelijk werkers uit onder meer ziekenhuizen, revalidatiecentra, gezondheidscentra, en verzorgingshuizen.

De CMSA verzorgt scholing, organiseert congressen en netwerkbijeenkomsten, ontwikkelt richtlijnen en interventies en doet wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het gebruik daarvan. complete verha al

De strikte scheiding tussen de geestelijke en de algemene gezondheidszorg heeft Lattimer altijd verbaasd.

‘In mijn werk heb ik nogal wat heen en weer gesprongen tussen de twee vakgebieden. Het was overigens best lastig om een baan te vinden in de psychiatrie, toen ik solliciteerde vanuit een algemeen ziekenhuis.

En andersom ook.’ Zelf had zij wel oog voor beide kanten: haar patiënten in het ziekenhuis hadden chronische ziekten als diabetes, astma en hartfalen. Maar vaak waren zij ook gespannen, ontmoedigd of zelfs depressief. Ze hadden moeite om hun dieet te volgen, te blijven bewegen en hun medicijnen te nemen, waren lusteloos, wilden hun bed niet meer uit. Lattimer: ‘Ze hebben niet alleen fysieke klachten, maar hun aandoening heeft ook een gedragscomponent. In de psychiatrie geldt het omgekeerde: na een zelfmoordpoging

bijvoorbeeld, hoorde ik dat iemand al langer hartklachten had, of buikpijn, hoofdpijn of andere kwalen waar ze geen raad mee wisten.’

‘Helaas delen patiënten lang niet altijd het complete verhaal met ons. En wij vragen niet verder. Denk je maar eens in dat je al twintig jaar als diabetesverpleegkundige werkt. Dan ken je daar alle ins en outs van, maar van depressie weet je niet veel. En een psychiatrisch verpleegkundige zal zich niet op haar gemak voelen als een patiënt iets vraagt over zijn hartproblemen. Iedereen blijft het liefste in zijn eigen comfort zone.’ ongenoegen

Dat complete verhaal is des te belangrijker nu de complexiteit van patiënten toeneemt. Het aantal mensen met een chronische aandoening zoals diabetes, hartfalen of longziekten stijgt - door een slechte leefstijl en door de vergrijzing. Steeds vaker kampen mensen met meerdere ziektebeelden tegelijkertijd. Het gaat om de meest kwetsbare groepen: ouderen, kinderen, mensen met een verstandelijke beperking, patiënten die vanwege een taalbarrière moeilijker communiceren, en mensen die zowel een psychiatrische als een lichamelijke aandoening hebben.

‘Die meervoudigheid ligt ten grondslag aan de problematiek waar ik op doel’, zegt Lattimer. ‘Patiënten krijgen verschillende medicijnen voorgeschreven, van verschillende specialisten die elk volgens hun eigen behandelplan werken. Iedereen gebruikt zijn eigen evidence based richtlijnen, maar die bestaan niet voor twee of meer aandoeningen tegelijkertijd. Er kunnen flink wat problemen ontstaan als de patiënt overgaat van de ene naar de andere zorgverlener. Vanuit het ziekenhuis naar een verzorgingshuis bijvoorbeeld, of naar de huisarts. En zelfs bij overplaatsing naar een andere afdeling binnen één ziekenhuis. Als de diverse zorgverleners niet goed met elkaar communiceren, krijgen patiënten te weinig of juist te veel zorg. Ze krijgen tegenstrijdige adviezen of verkeerde medicijncombinaties. Keer op keer zie je deze complexe patiënten terug in het ziekenhuis. Dat leidt tot ongenoegen bij de patiënt en bij de zorgverlener.’

‘Het geld dat daaraan wordt besteed, rijst de pan uit. Als we iemand met diabetes én depressie niet goed behandelen, kost dat twee tot drie keer meer dan wanneer we het meteen goed doen. Stel dat we die opbrengst terug in het gezondheidszorgsysteem konden stoppen!’ kennis opfrissen

Hier ligt een rol voor verpleegkundigen, al dan niet in de functie van case manager of zorgcoördinator. Lattimer: ‘Met de juiste instrumenten en vaardigheden kunnen zij bij uitstek alle relevante informatie over een patiënt boven water krijgen. En ze kunnen er voor zorgen dat alle betrokkenen, zoals huisarts, specialist en apotheker, samenwerken.’

Met trainingen en onderzoek stimuleert de CMSA het gebruik van die hulpmiddelen en het verkrijgen van die

AMC Maga zine mei 2009

13

Patiënten hebben vaak meervoudige problemen.

Foto: Edith Gerritsma

D e A n n a R e y n v aa n l e z i n g

te vragen welke medicijnen ze straks thuis moeten nemen. Soms blijkt dat ze daar nog van alles hebben liggen. Niet alleen de middelen die ze eerder voorgeschreven kregen, maar ook pillen van de vitaminenshop of medicijnen die ze van iemand anders kregen die er baat bij had. Het is ongelofelijk wat mensen allemaal bewaren voor een rainy day. Als ze dat allemaal slikken, zie je ze snel weer terug op de spoedeisende hulp. En zelfs al weten ze het precies, soms hebben ze gewoon geen zin om hun medicijnen te nemen. Wat zeg je dan?

Vraag je ook waarom niet en help je bij het vinden van een oplossing, of geef je klakkeloos een receptje mee?’

De CMSA ontwikkelde de Case Management Adherence Guidelines, die case managers handvatten biedt om de therapietrouw van hun patiënten te bevorderen. Ook geeft het CMSA trainingen in motiverende gesprekstechnieken. Daarnaast beschikt de organisatie over een online bibliotheek met onder meer richtlijnen en online cursussen. hef t in eigen hand Cherri Lattimer: ‘Gespecialiseerd in het ene, voelen we ons vaak onthand op het andere terrein.’

Foto: Gary Hartman

C onnie Engelber t s

vaardigheden. Zo verzorgt de organisatie een speciaal leertraject voor geïntegreerde gezondheidszorg. Verpleegkundigen kunnen met deze scholing hun kennis over de psychiatrische en somatische verpleegkunde opfrissen en vaardigheden onder de knie krijgen om die twee kanten te integreren. Het curriculum voor deze training werd gemaakt in samenwerking met de Nederlandse docente Corine Latour - verbonden aan de HBO-V van de Hogeschool van Amsterdam - en met de INTERMED Foundation. Deze internationale onderzoeksgroep stimuleert geïntegreerde zorg voor complexe patiënten met behulp van de INTERMED, een door de Nederlandse psychiater Frits Huyse ontwikkeld instrument om de complexiteit van een patiënt en de mate van benodigde zorgcoördinatie in kaart te brengen. Binnenkort start de CMSA met het testen van en werken met de INTERMED-methode in de Verenigde Staten.

Ook stelde de CMSA een richtlijn op voor de transitie van een patiënt , een methode om de overgang naar huis of naar een andere zorgverlener soepel te laten verlopen. Lattimer: ‘We spreken nadrukkelijk over transitie als een patiënt het ziekenhuis verlaat. Ontslag klinkt zo negatief en definitief. We moeten bij de patiënt blijven tot hij veilig is.’

‘Alleen informatie meegeven is niet genoeg’, vervolgt de directeur van de CMSA. ‘Je moet ook testen of de patiënt het echt heeft begrepen. Hem zelf laten vertellen wat je zojuist hebt uitgelegd, is één van de methoden om dat helder te krijgen. Ook helpt het om

14

AMC Maga zine mei 2009

Sinds enige tijd gaat Lattimers interesse ook uit naar het inzetten van moderne technologieën om patiënten het heft in eigen hand te geven. ‘Iedereen, hoe ziek ook, wil controle over zijn eigen leven. Recent hebben we daarom my medicine list gemaakt. Een digitale brief waarin patiënten zelf kunnen bijhouden welke medicijnen ze waarom, wanneer en hoe moeten innemen. De lijst is te downloaden vanaf de website van de CMSA. En voor de ontslagprocedure maakten we een vragenlijst voor patiënten en hun familie die overeenstemt met de richtlijn die de zorgverleners gebruiken.’

‘Daarnaast ben ik bezig met mogelijkheden om via internet ouderen in hun eigen omgeving te monitoren.

Bijvoorbeeld door een patiënt zelf thuis bepalingen te laten doen - de bloedsuikerspiegel, de bloeddruk, een hartfilmpje - en dat van afstand door verpleegkundigen te laten beoordelen. De technologie is er al, we moeten alleen nog de mogelijkheden ervan benutten. In die iPhone die je net hoorde toeteren, kunnen straks al mijn medische gegevens staan: mijn röntgenfoto’s, mijn medicatielijstje, mijn laatste ECG. Als ik onverwacht bij een arts terechtkom, heb ik alle relevante informatie bij de hand.’

‘De patiënt centraal zetten, daar gaat het om’, besluit Lattimer. ‘En dat is helaas best moeilijk. Uit statistieken blijkt dat artsen hun patiënt gemiddeld na 23 seconden onderbreken, als ze bij binnenkomst vertellen waarvoor ze komen. We zouden een voorbeeld kunnen nemen aan een ziekenhuis dat ik ken waar ze patiënten een button opspelden: ‘I am the patiënt. I know about me.

Ask me’.

Voor meer informatie: www.cmsa.org en op www.intermedfoundation.org

w e t e n s c ha p s k a l e n d e r m e i

6

8

12

Gasthuislezing

Promotie

Nascholing

De Historische Commissie AMC organiseert lunchlezingen over de geschiedenis van de geneeskunde. Dit keer verzorgt chirurg Pieter Tanis de Gasthuislezing over ‘Billroth; muziek in het leven van een beroemd chirurg’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 13.00 – 13.30 uur Inlichtingen: mevr. M. Stouthard, 020 566 7469, m.e.stouthard@amc.nl

Thomasz Rygiel: ‘The function of Tiam1 in tumor cell biology’. Promotor is prof.dr. A.J.M. Berns, hoogleraar Experimentele Genetica van erfelijke aandoeningen.

Co-promotor is dr. J.G. Collard (NKI-AvL).

Het Tiam1 gen is op verschillende manieren betrokken bij het ontstaan van kanker. Het gen activeert het Rac1-eiwit dat een rol speelt bij cellulaire processen als migratie, hechting en de dynamiek van het cytoskelet. Rygiel laat zien dat er minder darmtumoren ontstaan en dat ze minder snel groeien bij muizen die het gen voor Tiam1 missen. Afwezigheid van Tiam1 bij muizen die gevoelig zijn gemaakt voor borst­kanker, leidde tot een verhoogde gevoeligheid van cellen voor gereguleerde celdood (apoptose). Ook kan een verstoorde Tiam1/Rac1 interactie de verbinding tussen epitheliale tumorcellen verzwakken en daardoor tumorprogressie en uitzaaiing van tumorcellen bevorderen.

Tijd: 14.00 uur

In deze bijeenkomst van de Nascholing Jeugdgezondheidszorg bespreken medewerkers van TNO de richtlijnontwikkeling en -invoering (onder meer over kindermishandeling, zindelijkheid en astma). Daarnaast staat primaire preventie van overgewicht bij 0 tot 4-jarigen op het programma.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, mw. A. Mommers, 020 566 8585, jgz@amc.nl

8

13

Symposium

Symposium

Bij het afscheid van dr. J. Haveman wordt het symposium ‘Hyperthermia, not a flame in the pan, but here to stay!’ gehouden. Dr. G. Li uit het Memorial Sloan Kettering Center in New York en hyperthermie­ deskundigen uit de Klinikum Grosshadern Medical Center in München blikken terug en vooruit op deze vorm van kankertherapie.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 13.30 – 18.30 uur Inlichtingen: mw. H. van den Berg, 020 566 4231, secretariaatradiotherapie@amc.nl

De decubitusconsulenten presenteren het nieuwe zakkaartje tijdens het symposium: ‘Perfecte wondzorg een illusie?’ Het zakkaartje is een geheugensteuntje voor verpleegkundigen die snel willen nagaan welke producten geschikt zijn voor een specifieke wond.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 12.00 – 16.00 uur Inlichtingen: mw. P. Broos, 020 566 8234, decubitusconsulent@amc.uva.nl

8 Promotie

Petra van der Stoop: ‘The role of Polycomb group proteins throughout development: f(l)avoring repression’.

Promotor is prof.dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen.

Polycomb-groep (PcG)-eiwitten reguleren transcriptie van genen in de cel door veranderingen aan te brengen in de structuur van chromatine, het geheel van DNA en de eiwitten waar het DNA omheen gewikkeld zit (de epigenetische regulatie). Door de veranderingen in het chromatine kan een bepaald deel van het DNA worden afgelezen of juist niet. Van der Stoop laat zien dat deze PcG-eiwitten betrokken zijn bij de stabiele, levenslange inactivatie van één van de twee X-chromosomen bij vrouwelijke cellen. Daarnaast toont zij aan dat PcG-eiwitten een rol spelen in stamcellen door de dynamische onderdrukking van genen die belangrijk zijn tijdens celdifferentiatie. Daarbij werken de eiwitten samen met diverse andere epigenetische repressie- en activatiemechanismen.

Tijd: 10.00 uur

13 Voorlichtingsmiddag

Voorlichtingsmiddag over de Masterstudie Evidence Based Practice.

Plaats: AMC, L0-28/L0-29 Tijd: 16.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. K. de Bock, 020 566 6944, k.debock@amc.nl, www.amc.nl/masterebp

15 Promotie

8

11

Promotie

Cursus

Rick Goud: ‘Computerized decision support to improve guideline implementation in cardiac rehabilitation; the CARDSS project’. Promotor is prof.dr.ir.

A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde.

Co-promotores zijn dr. N.B. Peek en dr. N.F. de Keizer.

Medisch informaticus Goud ontwikkelde een computersysteem - CARDSS - waarin de richtlijn hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie is verwerkt.

Op basis van ingevoerde gegevens over een patiënt - die bijvoorbeeld een hartinfarct of hartoperatie heeft gehad - geeft het systeem het multidisciplinaire behandelteam advies over de beste behandelingen om herstel van de patiënt te bespoedigen en hartklachten in de toekomst te voorkomen. Behandelteams die op deze manier werken, volgen de richtlijn beter dan teams die dit niet doen, laat Goud zien. Het is voor het eerst dat het effect van elektronische beslissingsondersteuning op de handelwijze van een multi­disciplinair team is onderzocht.

Tijd: 12.00 uur

‘Evidence-based zoeken voor (para)medici en bibliothecarissen’ is een cursus met als doel het aanleren van vaardigheden in het samenstellen van goede zoekvragen en het efficiënt zoeken in een aantal gangbare databases. De organisatie is in handen van de Medische Bibliotheek AMC en het Dutch Cochrane Centre.

Plaats: AMC, K01-123 Tijd: 9.30 – 17.00 uur Inlichtingen: Medische Bibliotheek AMC, mw. F. van Etten, 020 566 7666, f.s.vanetten@amc.nl

12 Nascholing

In het nascholingsprogramma ‘Reizigersgeneeskunde en advisering’ spreekt dr. J. Wetsteyn, internist van het Tropencentrum AMC, over ‘Malaria, ziet de toekomst er eindelijk anders uit?’

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 12.30 – 16.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, mw. J. Mulders, 020 566 8585, reizigers@amc.nl

AMC Maga zine mei 2009

15

Saeid Eslami: ‘Pharmacotherapy and patient safety in Intensive Care impact guideline-based decision support’. Promotores zijn prof.dr. ir. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde en prof.dr. E. de Jonge, hoogleraar Intensive Care, in het bijzonder betreffende de doelmatigheid van zorg. Co-promotores zijn dr. A. Abu-Hanna en dr. N.F. de Keizer.

Het proefschrift bevat een aantal studies op het gebied van farmacotherapie en patiëntveiligheid op de Intensive Care door middel van richtlijngebaseerde beslissingsondersteuning. Eslami deed een literatuurstudie naar hoe CPOE-systemen (computer physician order entry) en klinische beslissingsondersteunende systemen (CDSSs) van invloed kunnen zijn op farmacotherapie en longbeschermende mechanische ventilatie (beademing). Tevens evalueerde hij het effect van CDSS op patiëntveiligheid op de Intensive Care.

Tijd: 10.00 uur

Zie verder pagina 27

o be s i ta s

Overgewicht krijgt eindelijk hersenen Te lang is onderzoek naar overgewicht beperkt gebleven tot het lichaam. De invloed van de hersenen was nauwelijks zichtbaar. Een nieuw en verrassend samenwerkingsverband van de afdelingen Endocrinologie en Metabolisme, Vasculaire Geneeskunde, Psychiatrie, Neurologie, Radiologie en Nucleaire Geneeskunde gaat nu vooral de dikmakende relaties tussen brein en lichaam onderzoeken. Over obesitas, eetverslaving, darmen die praten met het brein en hersenen die communiceren met de lever.

16

AMC Maga zine mei 2009

In het obesitasonderzoek lijkt de mens onthoofd. ‘Er wordt enorm veel research gedaan naar het te dikke lichaam’, zegt internist Mireille Serlie van de Afdeling Endocrinologie en Metabolisme, ‘maar het hoofd wordt daar niet of nauwelijks bij betrokken. Dat is opmerkelijk, omdat uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat die relatie enorm belangrijk is.’

Samen met Jan Booij, die als hoogleraar Experimentele Nucleaire Geneeskunde is gespecialiseerd in neuropsychiatrische aandoeningen, en MRI-fysicus Aart Nederveen van de afdeling Radiologie is Serlie nu bezig een omvattend onderzoeksprogramma op te zetten waarbij juist die wisselwerking tussen lichaam en brein centraal staat. ‘We willen de kennisexplosie die dierexperimentele studies opleveren, toetsen en vertalen naar de mens’, zegt Serlie. ‘Dat vraagt om nieuw en grensoverschrijdend onderzoek.’

De samenwerking met Booij is daarvan een direct bewijs. Booij heeft de afgelopen jaren vooral gekeken naar de dopamine- en serotoninehuishouding in het hoofd van drugsverslaafden. ‘Dopamine en serotonine zijn neurotransmitters, signaalstoffen in het brein’, zegt hij. ‘We zien bij drugsverslaafden een ander activatiepatroon dan bij niet-drugsverslaafden. Dopamine heeft te maken met het gevoel van beloning. Opmerkelijk veel drugsverslaafden hebben een laag dopamineniveau, waardoor de hunkering naar beloning en de gevoeligheid voor verslaving waarschijnlijk toeneemt.’

De laatste jaren dringt de vraag zich op, of obesitas misschien ook een vorm van verslaving is. Een eetversla-

ving. Want vrijwel iedere obese patiënt wil afvallen, net zoals vrijwel iedere roker en drugsgebruiker graag zou willen stoppen. Toch lukt dat zelden. Booij: ‘We gaan kijken in de hersenen van obese patiënten of hun dopaminepatronen vergelijkbaar zijn met de patronen die we bij drugsgebruikers hebben gevonden. We willen weten of hunkering, beloning en verslaving een rol spelen in het ontstaan en het blijven bestaan van obesitas.’ metabool syndroom

Niet alleen de hypothese van de eetverslaving wordt onderzocht. Ook de communicatie tussen lichaam en brein wordt in beeld gebracht. Serlie: ‘De hersenen hebben zowel invloed op de suikerstofwisseling als op de vetstofwisseling. Druppel een bepaald stofje in het brein van een muis of rat en er treden onmiddellijk veranderingen op in de suiker- en vethuishouding in het lichaam.’

Andersom gebeurt dat ook. Serlie: ‘Druppel wat vet in de darm en de suikerproductie in de lever van het dier neemt onmiddellijk af. Dat signaal loopt niet via het bloed, maar rechtstreeks via het brein. In theorie is het mogelijk dat het signaal tussen de hersenen en de darm bij obese mensen minder uitgesproken is, wat kan leiden tot verhoogde bloedsuikers na de maaltijd.

Misschien leidt dat tot langer en meer eten, omdat ook de verzadiging voor een deel via dit systeem loopt. Dat zijn hypotheses die onderzocht moeten worden. Het is een breed en omvattend onderzoeksveld dat op dierexperimenteel terrein al ver is gevorderd, maar waarbij de bevestiging in menselijk onderzoek nog mijlenver achter loopt.’

Serlie is gespecialiseerd in het menselijk metabolisme, in de vet-, suiker- en energiehuishouding in de mens: ‘Bij heel dikke personen is dat metabolisme meestal sterk verstoord en zien we vaak een combinatie van verhoogde bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte en suikerziekte. Dat noemen we het metabool syndroom.

Maar dat loopt niet één op één. Ongeveer dertig procent van de heel dikke mensen heeft géén metabool syndroom en is eigenlijk redelijk gezond. Waarom ontwikkelt zeventig procent wel een metabool syndroom en dertig procent niet? Ligt de verklaring hiervoor gedeeltelijk in de hersenen? Functioneert hun dopamine- of serotoninesysteem anders? Is er sprake van een afwijkende activiteit in de hypothalamus, een onderdeel van de hersenen dat in dierexperimenteel onderzoek uiterst belangrijk is bij de regulatie van de suiker- en vetstofwisseling? Dit laatste gaan we met MRI-fysicus Nederveen onderzoeken.’ unieke mogelijkheden

Voor het onderzoek bij mensen bestaan al concrete ideeën. In samenwerking met de bariatrische chirugie in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem wordt bijvoorbeeld het metabolisme van extreem dikke mensen onderzocht. Serlie: ‘Ze worden metabool volledig gekarakteriseerd en we combineren deze gegevens met neuroimaging, zeg maar breinscans die informatie geven

over neurotransmitters en doorbloeding. Door de groep dikke mensen in te delen in metabool relatief gezond en metabool ongezond, kunnen we metabole paden identificeren die belangrijk zijn in het ontsporen van het metabolisme bij mensen met obesitas. Eventueel kunnen we bij de geopereerde patiënten na enige tijd het onderzoek herhalen om te zien welke veranderingen bij hen zijn ontstaan in metabolisme, neurotransmitters en doorbloedingspatronen in de hersenen.’

Booij noemt een voorbeeld dat aanhaakt bij al bestaand onderzoek dat door psychiater Damiaan Denys wordt uitgevoerd. ‘Een aantal patiënten met een ernstige obsessieve compulsieve stoornis (OCD) wordt door Denys behandeld met diepe hersenstimulatie (DBS).

Dit is een techniek waarbij elektroden de nucleus accumbens stimuleren, een hersengebiedje dat betrokken is bij het gevoel van beloning, en dat mogelijk ook het metabolisme kan beïnvloeden.’

Bij deze OCD-patiënten staat de stimulator niet voortdurend aan. Daardoor kun je de invloed van dit hersengebiedje op eetgedrag en metabolisme bestuderen.

Booij: ‘In feite heb je een aan- en uitknop, waardoor je de verschillen perfect in beeld kunt krijgen. Dat geeft ons unieke mogelijkheden voor onderzoek.’

Foto: Vincent van den Hoogen/ Hollandse Hoogte

Parkinson

Serlie: ‘Iets vergelijkbaars doen we met de afdeling Vasculaire Geneeskunde in samenwerking met Neurologie. Sommige patiënten met de ziekte van Parkinson worden behandeld met diepe hersenstimulatie, waarbij de stimulator eveneens aan en uit kan worden gezet.’

Booij: ‘Maar in dit geval vindt de stimulatie plaats in andere gebieden van de hersenen, gebieden die ook te maken hebben met de productie van dopamine. Die productie verandert waarschijnlijk als je de stimulator aanzet, waardoor je ook bij deze patiënten precies in beeld kunt brengen wat het effect is van een veranderde dopaminestoot op allerlei metabole veranderingen.’

Dat die effecten er zijn, lijkt inmiddels wel duidelijk.

Serlie: ‘Het is bekend dat mensen die goed zijn ingesteld met diepe hersenstimulatie vaak dikker worden.

Kennelijk verandert er iets in hun energiemetabolisme.

Enerzijds kun je zeggen dat dit ligt aan minder energieverbruik doordat de spieren minder stijf zijn of aan meer voedselinname doordat ze lekkerder in hun vel zitten, maar je kunt even goed beweren dat die elektrische stimulatie via het dopaminerge systeem een direct effect heeft op het metabolisme. Dat zijn we momenteel aan het onderzoeken.’

Er liggen veel hypotheses klaar om getoetst te worden, met ongetwijfeld verrassende uitslagen, zo menen de onderzoekers. ‘Obesitas en de metabole gevolgen ervan vormen een bijzonder complex probleem’, zegt Serlie.

‘De oorzaak of oplossing vinden we niet in één eiwit of gen. We moeten kijken naar brede, ingewikkelde processen met allerlei terugkoppelingsmechanismen en daarbij vooral de hersenen niet over het hoofd zien.

Die richting zijn we nu net ingeslagen.’

AMC Maga zine mei 2009

17

Pieter L omans

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering twee: de keuze van een onderzoeksmethode.

Een wandelende paradox Niet alle kennis wordt op dezelfde wijze gewaardeerd.

De waardering is sterk af hankelijk van de methode waarmee zij is verworven. En over de methode is in de wetenschap eindeloos getwist. Sommigen hebben staande gehouden dat het object van onderzoek dicteert welke methode je moet gebruiken, anderen beweren juist dat in de wetenschap maar één methode aanvaardbaar is en dat die universele methode de enige mogelijkheid is om de eenheid der wetenschap te garanderen. Dat de onderwerpen waarover je kennis wilt vergaren sterk uiteen kunnen lopen, moet niet tot de dwaze aanname leiden dat je voor elk onderwerp een aangepaste methode behoort te verzinnen. Geopenbaarde kennis wordt in de wetenschap niet in behandeling genomen omdat de geringste informatie over de methode waarmee zij verworven werd ontbreekt.

Over de methode kun je twisten, maar je kunt er kennelijk niet geringschattend over doen. Je kunt wel het anarchistische standpunt innemen dat je geruzie over de juiste methode zonde van de tijd vindt. Het maakt niet zoveel uit welke methode je gebruikt, als het maar iets oplevert. Maar zo’n libertijns standpunt impliceert niet dat je van elke methode afziet, hooguit dat je in de keuze niet dogmatisch bent.

18

AMC Maga zine mei 2009

Vooral in de menswetenschappen - van geschiedschrijving tot psychologie - heeft de methodenstrijd krachtig gewoed. Is er niet een principieel verschil tussen interpretatie en verklaren? Is vergevingsgezindheid of vaderlandsliefde wel in een getal uit te drukken? Zo nee, vervalt daarmee dan niet de instructie dat alles gemeten moet kunnen worden? Is inleving niet de enige weg tot mensenkennis? Wordt met enig somatisch ongemak niet een psychische boodschap van hulpeloosheid afgegeven? Nou ja, men kan het zo gek niet verzinnen of er is onenigheid denkbaar over de vraag hoe het onderwerp methodisch te benaderen. bijbelkritiek

Toen ik nog studeerde kon je kiezen uit minstens drie benaderingswijzen van de psychische werkelijkheid. Je had de hermeneutiek, de fenomenologie en de experimenteel hypothesetoetsende methode. Ik geloof dat de hermeneutiek zijn oorsprong vond in de bijbelkritiek, althans in de bestudering van ernstige teksten. Men zei: hou een kat een muis voor en de kat zal tonen waartoe zij in staat is. Zo ook met teksten. Houd een tekst een lezer voor en de tekst zal tonen wat zij allemaal vermag. In deze vergelijking is de lezer dus op één lijn

gesteld met de muis, maar dat moet ons niet van de wijs brengen. De tekst bezit krachten, die vragen om opwekking. Je moet je ontvankelijk tonen voor de krachten die zo’n tekst in zich draagt. Daartoe moet je je als lezer beschikbaar stellen. Het gaat niet louter om literaire teksten. Het gaat om alle teksten en aangezien ook de natuurwetenschap ons uiteindelijk alleen bekend is als verhaal over elementaire deeltjes en fundamentele krachten, zou je ook daarbinnen de hermeneutiek kunnen toepassen.

Fenomenologie is verwant aan de hermeneutiek, maar legt de nadruk eerder op de verschijnselen. Haar aanbeveling is deze onbevangen en belangeloos tegemoet te treden. De medemens is natuurlijk ook een verschijnsel, soms aangeduid als de ander. En die ander wil gekend worden. Er bestaat voor gevoelige naturen ook de Ander met een hoofdletter, en ook Die wil gekend worden. Op zich een heel interessante stroming. Ik herinner mij een fenomenologische studie van de voordeur. Wat brengt de voordeur tot uitdrukking wanneer je deze onbevangen beziet als voordeur? De voordeur brengt enerzijds afsluiting van de wereld tot uitdrukking en anderzijds de uitnodiging toe te treden tot een particuliere intimiteit.

Ik had mijn hart verpand aan de laatste van de drie methoden, de experimenteel hypothesetoetsende benaderingswijze. De andere twee leken mij voor bestrijding vatbaar. Maar ik had op een of andere manier buiten de waard gerekend, als ik het zo mag zeggen. Je wetenschappelijk leven wordt niet alleen bepaald door de problemen die je fascineren, maar ook door collega’s en leermeesters, die een autonome fascinatie afdwingen. Toen ik ging werken bij de faculteit der Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam bekleedde Johan Barendregt daar de functie van hoogleraar Klinische Psychologie.

Klinische psychologie is in zoverre een aparte tak van de psychologie, dat zij niet alleen interessante en uitdagende problemen herbergt, maar ook betrokkenheid veronderstelt bij het wel en wee van patiënten die van die problemen de drager zijn. Aan de klinisch psycholoog is zorg toevertrouwd. Daarnaast zijn de wetenschappelijke problemen van de klinische psychologie omvangrijk en gecompliceerd.

Hoewel ik zakelijk niets met Barendregt te maken had omdat ik in een heel andere vakgroep werkzaam was, werd zijn preoccupatie met de klinische psychologie ook voor mij een obsessie, omdat hij de confrontatie

AMC Maga zine mei 2009

19

Foto: Guido Benschop/ Hollandse Hoogte

fa s cin at ie s

zocht met methodologisch eenzijdig georiënteerde buitenstaanders. En zoals gezegd: ik zag alleen enig heil in de experimenteel hypothesetoetsende methode. Daar wist Barendregt alles van. Hij had juist een reputatie opgebouwd van grote bedrevenheid als experimentator.

Zijn proefschrift gold als methodologisch voorbeeldig.

Tot in de kleinste details werd door empirische verankering en toetsing verantwoording afgelegd. Deze dissertatie omvatte niet meer dan 53 pagina’s en Barendregt vertelde mij ooit dat hij de psychologie de weg van de natuurwetenschap op wilde dwingen, door de acht pagina’s die Hendrik Lorentz ooit nodig had gehad voor de tekst van zijn proefschrift althans te benaderen.

Het proefschrift van Barendregt was naar omvang en teneur ‘bijna wreed van hardheid en kortheid’, zoals een tijdgenoot opmerkte. Psychoanalytici en psychotherapeuten waren beducht voor de hoogleraar omdat hij steeds eiste dat zij hun empatische bevindingen empirisch zouden toetsen, wilde hun inzicht van enige waarde zijn. Maar tegelijkertijd bekritiseerde hij de experimenteel psychologen en de psychometrici om de systematische verwaarlozing van het individu en zijn particuliere unieke besognes. Daarmee werd hij een hermeneuticus onder de methodologen en een methodoloog onder de hermeneutici. Hij was de personificatie van de methodenstrijd. Een wandelende paradox. Ik was zeer gevoelig voor het vertoon van zijn gekweldheid. Hij heeft mij in ieder geval gevoelig gemaakt voor het denkbeeld dat methodologische versobering door abstractie evenzeer kan wijzen op gemakzucht als op vernuft. voorbeeldig

De origineelste bijdrage die Barendregt aan de psychologie heeft geleverd, is ongetwijfeld het model geweest waarin hij de ontstaanswijze van de fobie vastlegde. In menig opzicht is de uiteenzetting die hij daarvan gaf voorbeeldig. Het betoog is glashelder, elegant en onopgesmukt. Het bevat geen pedante geleerdheden, maar houdt toch op subtiele wijze rekening met rivaliserende opvattingen. Het is duidelijk dat Barendregt niet tevreden was met zo maar een theorie over het ontstaan van de fobie – laten wij zeggen: men wordt fobisch door navolging van de ouders, die ook fobisch waren. Een theorie over de fobie moest tevens de hardnekkigheid verklaren waarmee de patiënt vasthoudt aan zijn ongemak, recht doen aan zijn beleving, verklaren waarom

20

AMC Maga zine mei 2009

hij zijn vrees als irreëel ervaart en toch bang is, en de conceptuele band met psychose en afweer expliciteren.

Wat zegt Barendregt nu?

Een fobie is een onredelijke angst, dat vinden ook zij die eronder lijden. De aanleidingen voor die angst lopen sterk uiteen: men kan bang zijn op straat, in een file, voor storm en helder weer, voor koffie inschenken, voor het ritselen van bladeren, voor de manier waarop schepen stilliggen in de Amstel als ze wachten voor een brug. Men kan bang zijn om te blozen, om gek te worden of om een hartaanval te krijgen. De angsten zijn onvermijdelijk en vaak gebeurt het dat een bepaalde angst zich uitbreidt. Ze kunnen afgeleid zijn van een andere fobie. Wie in gezelschap de op hem gerichte aandacht niet verdraagt en dus een sociale fobie heeft, beklemtoont dat hij bang is om in dat gezelschap te blozen en lijdt dus ook onder een bloosfobie.

De intake-gesprekken die Barendregt met zijn patiënten voerde, hebben een belangrijke rol gespeeld bij het ontwikkelen van zijn theorie. Zij verwijzen vooruitziend, maar vaker terugziend naar een beklemmende, onheilspellende, alles ontregelende ervaring, waar eigenlijk nauwelijks woorden voor zijn. Het is alsof je geen adem meer kunt krijgen, alsof de huizen van bordpapier zijn, alsof je ziel blootligt, alsof je een dolgedraaide computer bent, alsof je een hoofd hebt maar geen gezicht: allemaal metaforen om aan te geven hoe onwezenlijk het is als ‘het’ gebeurt. Volgens Barendregt gaat het om acute depersonalisatiebelevingen die hij, geïnspireerd door de verslagen van zijn patiënten, omschrijft als ‘het’. De schema’s, categorieën, betekenissen waarmee wij normaliter de werkelijkheid ordenen en waaraan wij de mogelijkheid danken zinvol en coherent te reageren, blijken te zijn weggevallen. Er is geen repertoire meer.

Het is een ervaring van desintegratie en desoriëntatie. houva st in de vrees

Maar we hebben het niet over desintegratie zonder meer, het gaat om het bewustzijn en de beleving ervan.

Men is erbij. Dat vormt het verschil met sommige acute psychoses. In de beleving is de aandacht gefixeerd op het ontbreken van samenhang. De regelmaat waarmee fobici dit soort ervaringen rapporteerden, bracht Barendregt ertoe aan de ervaring van depersonalisatie een beslissende betekenis toe te kennen bij het ontstaan van de fobie. Daarbij poneerde hij dat de fobie niet voor niets ontstaat, maar een soort overlevings- of

afschermingsfunctie heeft. Hij schrijft: ‘In bepaalde situaties kan iemand niet genoeg repertoire hebben om zijn manier van waarnemen en de verwerking daarvan geordend te laten verlopen. Er ontstaat dan een chaos in het bewustzijn die een depersonalisatie tot gevolg heeft.

Deze toestand is zo onwerkelijk, zo absurd, dat men wanhopig houvast zoekt. Dat houvast wordt gevonden in de vrees, die te prefereren is boven de leegte.’

De fobie is dus een poging tot herstel van de persoonlijkheid, een poging de greep op de werkelijkheid te herwinnen. De fobie is een afweer van de angst. De fobie, de tot vrees geworden angst, wordt gekanaliseerd in besluiten: niet meer de straat op gaan, pillen, het vermijden van spinnen, dwanghandelingen, en dergelijke. Dat verklaart het persistente karakter van de fobie.

Het is zoals Nico Frijda zegt: ‘De chaos moet blijvend bestreden worden’.

Een tragische bijkomstigheid is dat deze theorie pas postuum is gepubliceerd. Barendregt heeft geen gelegenheid meer gehad haar aan empirische toetsing te onderwerpen. Maar zeker is wel dat zij haar oorsprong vond in het inlevend vermogen van Barendregt, zoals getoond in de oriënterende gesprekken die hij met zijn patiënten voerde. Wat treffend illustreert dat men rivaliserende benaderingswijzen, zoals hermeneutiek en experimentele toetsing, in één persoon kan verenigen.

Men hoeft van de verscheidenheid in methode niet zo’n probleem te maken. Voor het ontwerpen van een hypothese, waar toch geen enkele methodologische restrictie voor geldt, kan men even gemakkelijk een fenomenologische of hermeneutische inspiratie benutten als enig andersoortige. Dan volgt de empirische toetsing.

het verschijnsel dat men onderzoekt wel echt bestaat.

Wat is een neurose, wat is schizofrenie, wat is denken, wat is gezondheid, wat is een innerlijk conflict? Dat zijn regelmatig terugkerende vragen. Vooral in de psychologie acht men zich verplicht tot een nauwgezette beantwoording, waarschijnlijk omdat men niet door de connotaties uit de omgangstaal op sleeptouw genomen wil worden.

Ik denk dat men eerder baat zou hebben bij het opvolgen van het advies van Leonard Linsky: Never try to give necessary and sufficient conditions for anything. Het is mogelijk met nogal los gedefiniëerde concepten te werken en toch grote vorderingen te maken, zelf als de grote vraag ‘wat is x eigenlijk?’ steeds vaker uitgesteld moet worden. Barendregt aanvaardde deze onvermijdelijke losheid. Ook daarin was hij niet rigide. Het bood hem gelegenheid gaandeweg de voorwaarden aan te scherpen waaronder een vrees als fobie geldt.

te hoog gespannen

Barendregt richtte zijn aandacht vooral op de fobie.

Hij wijdde er een compleet project aan. Net als bij veel andere onderzoeksprogramma’s komt het definitieprobleem daarin regelmatig terug. Wat is een fobie? Over het algemeen heeft men te hoog gespannen verwachtingen van een definitie. Men koestert nogal eens de hoop dat een definitie het probleem oplost en in a nutshell de af beelding vormt van de theorie waar men naar zocht.

Dat is echter maar zelden het geval en meestal pas nadat het werk al is gedaan. Maar het is onloochenbaar dat in de wetenschap het definiëren soms een tijdverspillende obsessie wordt. Waarschijnlijk omdat men kampt met problemen van af bakening, of betwijfelt of

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

AMC Maga zine mei 2009

21

s e p s i s

Apparaat moet hoge sterfte terugdringen Door ernstige sepsis kan het lichaam forse schade oplopen, met vaak de dood tot gevolg. Een adequate behandeling is doorgaans niet mogelijk omdat de oorzaak van zo’n bloedvergiftiging en de reactie daarop van het lichaam zo verschillend en onvoorspelbaar zijn. Een consortium van academische ziekenhuizen en bedrijven, aangevoerd door het AMC, wil een instrument ontwikkelen voor een snelle diagnose aan het bed.

Hoewel het hoge sterftepercentage onder patiënten met een ernstige sepsis al vele jaren stabiel is, neemt de incidentie ervan wel voortdurend toe. Dat vertelt professor Tom van der Poll. Hij is internist/infectioloog en hoofd van het Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde in het AMC. Als oorzaken van de stijging noemt hij het toenemend aantal mensen dat in ziekenhuizen behandelingen ondergaat waarbij het afweersysteem wordt onderdrukt, zoals kankerpatiënten, en de vergrijzing van de bevolking. ‘Ook oudere mensen hebben een verminderde weerstand. Je bent dan vatbaarder voor infecties. Jaarlijks belanden in Nederland ongeveer negenduizend mensen met een ernstige sepsis op de intensive cares van ziekenhuizen.

De Verenigde Staten, waar veel meer bekend is over de epidemiologie van sepsis, kennen een jaarlijkse stijging van negen procent. Bij ons nemen de aantallen eveneens flink toe.’ ontregelde stolling

Bij een sepsis reageert het lichaam zeer heftig op een infectie in het bloed. Bovendien raakt de stolling van het bloed ontregeld, zo blijkt uit recente studies. Het gevolg van de sepsis is dat een patiënt koorts krijgt – soms is er echter sprake van een ondertemperatuur – zich beroerd voelt, een verminderd bewustzijn heeft en soms zelfs in coma raakt. In iets minder dan de helft

22

AMC Maga zine mei 2009

van de gevallen is de oorzaak een longontsteking. De overige patiënten hebben een bloedvergiftiging opgelopen door een buikvlies- of hersenvliesontsteking, of een urineweg-, huid- of wondinfectie. Bij een gewone sepsis overlijdt ongeveer vijftien procent van de patiënten. Raken daarnaast een of meerdere organen aangedaan, dan loopt dat sterftepercentage op naar twintig.

Als daar bovenop ook nog eens de bloeddruk sterk is verlaagd, en er sprake is van een septische shock die niet behandeld kan worden, loopt de mortaliteit op naar vijfenveertig procent.

Dat het sterfterisico sinds lange tijd zo hoog blijft, komt volgens Van der Poll doordat allerlei bacteriën en schimmels de oorzaak kunnen zijn en patiënten heel verschillend reageren op de infecties. Het kost te veel tijd om de ziekteverwekker via kweekjes te achterhalen. Bovendien is de reactie van de patiënt niet te voorspellen. Dit maakt het vrijwel onmogelijk om een individueel afgestemde therapie te geven. Daarom is er behoefte aan instrumenten voor een snelle diagnose.

Een consortium van drie academische ziekenhuizen (AMC, UMC Utrecht, Radboud UMC Nijmegen) en vier Nederlandse bedrijven (Philips, Microbiome, CheckPoints, FlexGen) gaat daar nu aan werken.

Het doel is een apparaat te ontwikkelen dat aan het bed van de patiënt binnen twee uur de uitslag geeft over het ziekmakende micro-organisme en de individuele reactie daarop. Een kleine hoeveelheid bloed moet voldoende zijn om via bepaalde biomarkers deze informatie te achterhalen. Voor dit plan heeft het consortium veertien miljoen euro subsidie ontvangen van het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM). Dit is een Nederlands publiek-privaat samenwerkingsverband dat zich richt op het onderzoeken en ontwikkelen van nieuwe technieken voor de diagnose en behandeling van veel voorkomende aandoeningen. databank

Het sepsisonderzoek, onder leiding van Van der Poll, bestaat uit verschillende onderdelen. Zo volgen het AMC en het UMC Utrecht gedurende drie jaar alle patiënten die op hun IC’s worden opgenomen. De verkregen klinische informatie, bloedmonsters en kweek-

uitslagen worden opgeslagen in een databank. In totaal zal de databank de gegevens van 7500 mensen gaan bevatten. Van der Poll: ‘Naar schatting zal 25 tot 40 procent van hen sepsis hebben of in het ziekenhuis ontwikkelen. De rest gebruiken we als controlegroep. We kunnen bijvoorbeeld kijken naar de verschillen tussen ernstig zieke patiënten met of zonder sepsis. Ook is het mogelijk patiënten met bloedvergiftiging te vergelijken die wel en die niet overlijden. Een andere vraag is waarom de ene sepsispatiënt wel nierfalen krijgt en de ander niet. Dit soort vraagstukken kun je allemaal beantwoorden via zo’n nested case-control studie, waarbij een grote groep mensen een tijd wordt gevolgd.’

Bij andere onderdelen van het onderzoek gaan wetenschappers moleculaire technieken inzetten, waarvoor ze gebruik maken van de databank. Met die technieken willen ze bijvoorbeeld de uiteenlopende reacties van patiënten op de ziekteverwekkers in beeld brengen. De bedoeling is via bloedcellen te achterhalen of bepaalde moleculaire ‘handtekeningen’ de ernst en de fase van de sepsis en bovendien het risico op complicaties van de ziekte kunnen voorspellen. Wellicht dat groepen genen afwijkend zijn bij mensen die wel of geen nierfalen krijgen of wel of niet overlijden aan sepsis. Aan de hand van die informatie is het mogelijk testen te maken die dergelijke genen kunnen identificeren. Verder willen de onderzoekers ook DNA-testen ontwikkelen die via een bloedmonster informatie verschaffen over het microorganisme dat de infectie veroorzaakt, waarbij tevens

wordt aangegeven voor welke antibiotica die ziekteverwekker ongevoelig is. klinische trial s

In de toekomst zullen al deze testen geïntegreerd worden in één volledig geautomatiseerd apparaat dat gemakkelijk is te bedienen door verpleegkundigen.

Van der Poll hoopt daarmee veel levens te sparen. ‘Nu worden bij sepsispatiënten nog slechts een of twee biomarkers gemeten, terwijl wij er straks tientallen tegelijk gaan controleren. Dat maakt het mogelijk om de ziekte beter te ontrafelen en een therapie op maat te leveren.’

Maar, zo weet de projectleider, ook de therapiemogelijkheden moeten worden uitgebreid als over vijf à tien jaar het prototype van het apparaat beschikbaar is. Die zijn immers nog te beperkt.

Maar daaraan kunnen de onderzoeksresultaten volgens Van der Poll eveneens een belangrijke bijdrage leveren.

‘Er bestaat veel behoefte aan nieuwe medicamenten zoals ontstekingsremmers en antistollingsmiddelen.

Die moeten natuurlijk wel worden getest. Dat kun je niet doen bij mensen met een laag risico op sterfte, want dan kun je het effect van het medicijn namelijk niet aantonen. Anderzijds wil je ook geen patiënten includeren die nog maar twee dagen te leven hebben.

Met ons apparaat zou je die middengroep kunnen opsporen voor de klinische trials. Zo krijgen we niet alleen een betere diagnose maar ook een effectievere behandeling voor sepsis.’

AMC Maga zine mei 2009

23

John Ekkelboom

t e v r o eg ge b o r e n

Baby’s die te vroeg geboren worden, hebben soms een moeder met een heel korte baarmoedermond.

Elke dag een vaginale progesteroncapsule kan helpen.

Maar hoe spoor je de vrouwen op die daar baat bij kunnen hebben? En wat kost dat? Het AMC kreeg in het landelijk onderzoeksconsortium Verloskunde 1,2 miljoen euro van ZonMW om dat uit te zoeken.

Zoeken op de millimeter Een baby die na een week of veertig geboren wordt, is helemaal klaar voor de buitenwereld. Tot zes weken te vroeg is ook nog niet zo’n probleem. ‘Een paar weken in de couveuse en zo’n kind kan prima het leven in’, zegt professor Ben Willem Mol, AMC-hoogleraar Klinisch Evaluatieonderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit. Zeer vroeg geboren worden, bij 32 weken zwangerschap of eerder, is penibeler. Dat overkomt zo’n twee procent van de Nederlandse zuigelingen. Ook als kinderen zo’n slechte start overleven, houden ze er vaak een of meer handicaps aan over.

Mol gaat onderzoeken of het mogelijk is hun verblijf in de moederbuik met een paar weken te verlengen. Die kans is groot. In augustus 2007 beschreef Eduardo Fonseca in de New England Journal of Medicine hoe vrouwen die al eerder een te vroeg geboren kind kregen hun kans op nog een vroeggeboorte kunnen halveren. Daarvoor moesten ze in de tweede helft van hun nieuwe zwangerschap iedere avond een progesteroncapsule, ter grote van een flink paasei, inbrengen in hun vagina. Maar daarmee zijn de vrouwen die voor de eerste keer zwanger zijn nog niet geholpen. En zij krijgen negentig procent van de te vroeg geboren kinderen. tuutje

‘Het overgrote deel van de zuigelingen op de neonatale intensive care is van een eerste zwangerschap’, beaamt Mol. ‘De vraag is: hoe vind je die aanstaande moeders op tijd? En helpt progesteron bij hen ook?’ Voor het vinden van het antwoord heeft Mol van ZonMW een onderzoekssubsidie van 1,2 miljoen euro gekregen.

Dit geld gebruikt hij om de komende jaren maar liefst veertigduizend zwangeren te onderzoeken op de lengte van hun baarmoedermond.

Er bestaat namelijk een belangrijk maar nog onbegrepen verband tussen de lengte van de baarmoedermond

24

AMC Maga zine mei 2009

en de duur van de zwangerschap. De baarmoedermond, het stevige ‘tuutje’ van spierweefsel waarmee de baarmoeder in de vagina eindigt, is meestal zo’n drie centimeter lang. In de loop van de zwangerschap wordt het steeds korter, tot het bij de bevalling zo zacht en kort is dat het kan uitrekken als een elastiekje en de baby erdoorheen geperst kan worden.

Maar niet bij elke zwangere is de baarmoedermond lang en stevig genoeg om de baby veertig weken binnen te houden. Bij een baarmoedermond die korter is dan anderhalve centimeter (15 mm) is de kans dat de baby te vroeg geboren wordt één op drie. Met een baarmoedermondlengte van tussen de 15 en 25 mm is die kans al een stuk kleiner: één op twintig. Dat verband is helaas louter statistisch: lang niet iedereen met een korte baarmoedermond bevalt te vroeg, en ook niet iedereen met een lange baarmoedermond voldraagt het kind.

Progesteron helpt om de baarmoedermond steviger te houden. Niemand weet precies hoe dat werkt, wel is uit onderzoek gebleken dat het niet tot afwijkingen bij het kind leidt.

‘Het lijkt een heel bedrag, 1,2 miljoen euro, maar het is dertig euro per vrouw’, rekent Mol voor. Gelukkig kan de baarmoedermondmeting worden gecombineerd met de 20-weken echo door de verloskundige. Dat is een onderzoek naar lichamelijke afwijkingen bij het kind dat niet verplicht is, maar dat bijna alle zwangere vrouwen in Nederland laten doen. ‘Het betekent wel een extra taak voor de verloskundigen,’ zegt Monique Haak, beoogd projectleider van het onderzoek en gynaecoloog aan het VU Medisch Centrum. Als voorzitter van de werkgroep Echoscopie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie heeft zij ook een trainings- en helpdesk functie voor iedereen die echo’s maakt in de verloskunde. ‘De lengte van de baarmoe-

dermond wordt gemeten met een vaginale echo. Dat is niet zo heel moeilijk,’ zegt Haak, ‘maar je moet het wel even leren natuurlijk en het is heel belangrijk dat iedereen het op precies dezelfde manier doet. Want het moet op de millimeter nauwkeurig.’

Aan de uitvoering van het onderzoek doen behalve de verloskundigen ook meer dan vijftig Nederlandse ziekenhuizen mee, waaronder bijna alle academische.

Mol ziet grote wetenschappelijke en organisatorische voordelen in dit onderzoeksconsortium, waarbinnen nog veel meer grote onderzoeken op verloskundig en gynaecologisch gebied worden uitgevoerd. ‘Wat mij betreft moeten we af van het idee dat we in Nederland acht universitair medische centra hebben.’ zenuwachtig

Alle zwangere vrouwen wier baarmoedermond bij 24 weken zwangerschap korter blijkt te zijn dan 2,5 centimeter mogen met het onderzoek meedoen als ze willen.

De helft van hen krijgt een doos met progesteroncapsules, de andere helft een doos met placebo’s die er net zo uitzien. De onderzoekers verzamelen bij beide groepen gegevens over de uiteindelijke zwangerschapsduur en de gezondheid van het kind en de moeder.

Ook bij de verdere begeleiding van de vrouwen zijn de verloskundigen heel belangrijk. Haak: ‘Als het niet

nodig is, proberen we te vermijden dat onze proefpersonen doorverwezen worden naar gynaecologische zorg in het ziekenhuis. Allereerst is het onzin om ze voor niets zenuwachtig te maken, de kans dat hun baby niet te vroeg geboren wordt is altijd nog het grootste. En verder zijn we bang dat ze in een ziekenhuis allerlei adviezen krijgen die de resultaten van ons onderzoek kunnen beïnvloeden. Zoals stoppen met werken of bedrust houden om een vroeggeboorte te voorkomen. Terwijl daarvan bewezen is dat dat geen verschil maakt.’

Of de screening inderdaad landelijk gaat worden ingevoerd hangt af van de opbrengsten, maar ook van de kosten. Hoeveel vroeggeboortes kunnen met de progesteronbehandeling voorkómen worden? En bij welke lengte van de baarmoedermond wordt medisch ingrijpen kosteneffectief? Want hoewel een individuele vrouw met een middellange baarmoedermond een kleiner risico op vroeggeboorte loopt, is die groep vrouwen zo groot dat ze in totaal net zoveel vroeggeboren kinderen baren als alle vrouwen met een heel korte baarmoedermond samen.

Mol: ‘Maar als de behandeling werkt, dan voer je hem in. Die echo krijgen ze nu ook al en een kind met een handicap is veel duurder dan dat beetje progesteron.’

Lie sbeth Jongkind

Een eventuele meting van de baarmoermond zou gecombineerd kunnen worden met de echo die vrouwen nu bij twintig weken zwangerschap krijgen aangeboden.

Foto: Joost Ooijman/ANP

AMC Maga zine mei 2009

25

s ik k e l ce l z ie k t e

Stille schade in de delta Slagaderen, vaten en vaatjes: samen vormen zij het stroomgebied dat het brein van bloed voorziet. Bij kinderen met sikkelcelziekte blijkt de doorstroming in de linker hersenhelft anders dan in de rechter. Maar wat veroorzaakt dat verschil? En vergroot het de kans op een herseninfarct?

De bloedvaten in het brein weergegeven op een ingekleurde MRA (magnetic resonance angiography)scan.

Foto: Science Photo Library/ANP

A ndrea Hijmans

Een beroerte: niet iets dat je direct associeert met kleuters. ‘Toch screenen we al vanaf vier jaar op herseninfarcten’, zegt kinderarts in opleiding Xandra van den Tweel. Deze maand hoopt zij te promoveren op een onderzoek naar sikkelcelziekte. Voornaamste kenmerk is een defect in hemoglobine, het zuurstoftransporterende pigment in rode bloedcellen. Die veranderen daardoor van vorm (van rond naar sikkelvormig) en er ontstaan klachten als bloedarmoede, een grotere vatbaarheid voor infecties (door een slecht werkende milt) en verstopping van kleine vaatjes. Dat laatste leidt weer tot een verhoogde kans op herseninfarcten – ongeveer één derde van de patiëntjes krijgt voor zijn achttiende een beroerte. Zo raar is die screening van jonge kinderen dus niet.

‘We gebruiken de Transcraniële Echo Doppler (TCD) om te speuren naar vaatvernauwingen in de hersenen’, vertelt Van den Tweel. ‘Die vormen immers een mogelijke voorbode van een infarct. Let wel: van een symptomatisch infarct, een beroerte die leidt tot duidelijk waarneembare verschijnselen als uitval van een arm of een been. Maar het merendeel van de kinderen krijgt te maken met zogenaamde stille infarcten: minuscule hersenbeschadigingen waar ze in eerste instantie niets van merken. Op termijn kunnen echter concentratie- en leerstoornissen ontstaan. En helaas, die stille infarcten zie je niet met TCD. Een goede opsporingsmethode ontbreekt vooralsnog.’

Dat laatste zou wel eens kunnen veranderen. Samen met onderzoekers van de afdeling Radiologie testte Van den Tweel een relatief nieuwe beeldvormende techniek: ASL-MRI, ofwel Magnetic Resonance Imaging met behulp van Continuous Arterial Spin Labeling. Daarbij gebruikt men magnetisch gelabelde protonen om gedetailleerd de bloeddoorstroming van (bijvoorbeeld)

26

AMC Maga zine mei 2009

de hersenen in kaart te brengen. Als eerste in Nederland zette Van den Tweel de methode in voor onderzoek naar sikkelcelziekte. Ze vergeleek 24 patiënten met een gezonde controlegroep. Bij meer dan de helft van de kinderen met de ziekte bleek sprake van een duidelijk verschil in doorbloeding tussen de linker en de rechter hersenhelft. Van den Tweel: ‘Het bloed dat het brein binnenkomt, gaat eerst naar de Cirkel van Willis, een kring van slagaders die het brein van bloed voorzien. Inderdaad: een soort verdeelstation. Van daaruit kronkelt als het ware een aantal rivieren naar links en naar rechts het brein in, met elk een stroomgebied van kleine vaten dat uitmondt in een delta van nog kleinere vaatjes. Bij patiënten stromen die rivieren in één hersenhelft vaak sneller dan in de andere.’

Over het waarom tast men nog in het duister: Van den Tweel zag in elk geval géén vaatvernauwingen die het verschil kunnen verklaren. Ook de gevolgen blijven voorlopig onduidelijk. Is er een relatie met stille infarcten? ‘We weten het niet. Binnenkort start daarom vervolgonderzoek. Dezelfde patiënten worden opnieuw met ASL-MRI onderzocht, en een paar jaar later nogmaals. Zo hopen we te achterhalen of die linksrechtsverschillen blijvend zijn, en natuurlijk ook of ze iets zeggen over de kans op een stil infarct.’

Die studie sluit mooi aan bij een in 2007 gestart sikkelcel-project in het AMC: AANPAK (Aandacht voor NeuroPsychologische Afwijkingen bij Kinderen met sikkelcelziekte). Doel is het in kaart brengen van cognitieve problemen. ‘We horen regelmatig dat patiëntjes het op school niet zo goed doen, naar een lager schooltype afglijden. Gedragsproblemen, heet het dan. Maar klopt dat wel? Misschien spelen stille infarcten ook wel een rol.’

w e t e n s c ha p s k a l e n d e r m e i

15 Promotie

Barbara van Munster: ‘Pathophysiological studies in delirium, a focus on genetics’. Promotores zijn prof. dr. A.H. Zwinderman, hoogleraar Biostatistiek en prof. dr. M.M. Levi, hoogleraar Inwendige Geneeskunde.

Co-promotores zijn dr. J.C. Korevaar en dr. S.E.J.A. de Rooij.

Delirium is een plotseling optredende ernstige verwardheid. Het treft vooral oudere patiënten die (acuut) worden opgenomen in het ziekenhuis. Zij lopen meer kans op overlijden en hun lichamelijk en geestelijk herstel verloopt minder goed. Van Munster onderzocht mogelijke markers voor delirium. Drie verschillende vormen van het eiwit hemoglobine-β bleken bij patiënten met delirium in hogere concentraties in het bloed aanwezig dan bij patiënten zonder delirium. Dat gold ook voor twee cytokines (interleukine 6 en 8) en het eiwit S100B, hetgeen wijst op hersenschade. Of het delier oorzaak of gevolg van die schade is, blijft onduidelijk. Tevens constateerde de onderzoekster een relatie met één van de genetische varianten van de dopaminetransporter in de hersenen.

Tenslotte lijkt ook bij dragers van het apolipoproteïne E (APOE) ε4-allel (dat sterk is geassocieerd met de ziekte van Alzheimer) de kans op delirium verhoogd.

Tijd: 12.00 uur

19 Promotie

Suzan Oudejans: ‘Routine outcome monitoring and learning organizations in substance abuse treatment’.

Promotores zijn prof.dr. G.M. Schippers, hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, en prof.dr.

W. van den Brink, hoogleraar Klinische Epidemiologie op het gebied van de verslavingszorg. Co-promotor is dr. M.W.J. Koeter.

Hoe effectief zijn de behandelingen in de Nederlandse verslavingszorg? Leveren de inspanningen het gewenste effect op? Is het überhaupt mogelijk de effectiviteit van de sector vast te stellen? Die vragen staan centraal in het proefschrift van Oudejans.

Zij ondervroeg patiënten van drie instellingen voor verslavingszorg. De respons was ongeveer vijftig procent – relatief hoog voor de sector. Uit het onderzoek komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie bij een groot deel van hen goed heeft gewerkt. Oudejans constateert op basis daarvan dat de verslavingszorg, in tegenstelling tot het gangbare beeld, goed lijkt te presteren.

Tijd: 10.00 uur

Co-promotores zijn dr. A.C.J. Ravelli en dr. J.B. Reitsma.

Bij de zorg rondom de geboorte zijn onder meer verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen betrokken. Elke discipline heeft zijn eigen landelijke registratie over de geleverde zorg en de uitkomsten daarvan. Door verwijzingen en opnames van kinderen na de geboorte is er overlap tussen de verschillende registraties. Tromp verbeterde de computertechniek om deze registraties, die anoniem zijn, aan elkaar te koppelen zodat het mogelijk is om iets te zeggen over de perinatale zorg in Nederland als geheel.

Met behulp van dit gekoppelde bestand liet zij onder meer zien dat de perinatale sterfte in Nederland in de periode 2000-2006 daalde van 10,5 naar 9,1 per duizend geboortes.

Tijd: 10.00 uur

20

zijn dr. B. Preckel and dr. N.C. Weber.

Een korte periode van ischemie (zuurstofgebrek) brengt hartspiercellen in een toestand die ze minder gevoelig maakt voor een langere periode van zuurstoftekort. Ischemische preconditioning heet dit beschermingsmechanisme. Anesthesiologen hopen het te kunnen gebruiken om hartschade door operaties te verminderen. Huhn onderzocht de onderliggende moleculaire mechanismen van een aantal vormen van preconditioning en postconditioning (een interventie na een periode van ischemie) met onder andere helium, xenon en morfine. Tevens ging hij na of helium en andere anesthetica ook een cardioprotectieve werking kunnen hebben bij patiënten met onder meer hyperglycemie en diabetes.

Tijd: 10.00 uur

27 en 28 Symposium

Promotie

Jochem Wolthaus: ‘Four-dimensional imaging in radiotherapy for lung cancer patients’. Promotor is prof.dr.

M.B. van Herk, hoogleraar 4D beeldverwerking in de oncologie. Co-promotores zijn dr. E.M.F. Damen (NKI-AvL) en dr.ir.J.J. Sonke (NKI-AvL).

Longkanker is de meest voorkomende kankersoort met de grootste kans op sterfte. Het verhogen van de bestralingsdosis zou overlevingskansen verbeteren, maar dit kan ook ernstige complicaties veroorzaken aan de gezonde organen in het bestralingsveld. De grootte van het bestralingsveld wordt gedefinieerd door de omvang van de tumor plus een extra marge om geometrische onzekerheden tijdens de bestraling te ondervangen. Wolthaus ging na of betere beeldvorming de door ademhaling veroorzaakte geometrische onzekerheden kan verkleinen. Hiermee zou men patiëntspecifieke bestralingsplannen kunnen maken.

Om dit te bereiken, zijn vierdimensionale beeldopname- en verwerkingsmethoden ontwikkeld en onderzocht in de kliniek.

Tijd: 14.00 uur

20

In samenwerking met collega’s van de Stellenbosch Universiteit in Zuid-Afrika organiseert de afdeling Psychiatrie het ‘International Anxiety Disorder Symposium 2009’. Internationaal vooraanstaande sprekers belichten de nieuwste inzichten op het gebied van diagnose, pathogenese en behandeling van angststoornissen.

Plaats: ABN-AMRO Bank, Gustav Mahlerlaan, Amsterdam Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Benecke, mw. M. Wiegerinck, 020 715 0617, info@adsymposia.org

28 Promotie

Xandra van den Tweel: ‘Measuring complications of sickle cell disease’. Promotores zijn prof.dr. T.W. Kuijpers, hoogleraar Kinderimmunologie en prof.dr.

M. Offringa, hoogleraar Klinische Epidemiologie in de kindergeneeskunde. Co-promotor is dr. C.J. Fijnvandraat.

Tijd: 12.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

Symposium

Aansluitend op de promotie van Miranda Tromp (zie hierboven) is er een symposium getiteld: ‘Medical record linkage en perinatale registraties’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. A. Ravelli, 020 566 4624, a.c.ravelli@amc.nl

20

26

Promotie

Promotie

Miranda Tromp: ‘Record linkage to enhance data from perinatal registries’. Promotores zijn prof.dr. G.J. Bonsel, hoogleraar Evaluatieonderzoek Gezondheidszorg (Erasmus MC, Rotterdam) en prof.dr. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde.

Ragnar Huhn: ‘Cardioprotection with helium and anesthetics in healthy and diseased myocardium’.

Promotores zijn prof.dr. W.S. Schlack, hoogleraar Anesthesiologie en prof.dr. M.W. Hollmann, hoogleraar Experimentele Anesthesiologie. Co-promotores

AMC Maga zine mei 2009

27

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

amc c o l l e c t i e

Kunst met een rode draad T ineke Reijnder s

Een draad van rode wol is al enige tijd een favoriet instrument van Monali Meher. In het Van Goghmuseum gebruikte ze deze voor het eerst in een video. Om uitdrukking te geven aan het thema leven en dood, omwikkelde Monali Meher een stevig mes met een rode draad.

Ze deed dat rustig en doelbewust. Breathing noemde ze de handeling.

Ademen is leven. Met het inpakken van het mes wist ze het geweld dat met het voorwerp wordt geassocieerd, geweld tegen het leven, op symbolische wijze te smoren. Ze was zich bewust van haar ademhaling, die rustig was en de kalme concentratie onderstreepte waarmee ze te werk gaat. Ze toonde de video in een uitdagend nevenprogramma bij de Egon Schiele tentoonstelling in 2005. Ook Marina Abramoviç en choreografe Krisztina de Châtel waren daarvoor uitgenodigd.

Monali Meher heeft performances gedaan in kunstcentra in verschillende wereldsteden; de laatste, een opstandige schoonmaakactie tegen vervuilend oorlogsgeweld, deed ze kortgeleden op uitnodiging van Art Dubai.

Onder haar eenvoudige middelen gaat een grote tegenwoordigheid van geest schuil. Meher is zich bewust van de situatie in de wereld en van haar eigen plaats daarin. In New Delhi, waar ze in 2005 een tijdje verbleef als artist-in-residence, noemde ze haar performance: ‘But I was never a bride’. Ze had haar lichaam, ook haar borsten, buik en rug, laten beschilderen met sierlijke hennapatronen. De gewoonte van oosterse bruiden om hun handen en polsen met henna te laten decoreren, werd door de Indiase tot een schitterende en gedurfde overdrijving opgevoerd. Het was haar eloquente antwoord op de stilletjes rondzoemende vraag of het niet eens tijd werd voor de knappe kunstenares om zich aan een man te binden. Tegelijk schaarde ze zich hiermee onder de vrouwelijke kunstenaars die sinds de jaren zeventig hun lichaam hebben gebruikt als uitdrukkingsmiddel voor hun kunst.

Aan die geschiedenis voegde ze een stralend en tegelijk ondeugendprovocerend hoofdstuk toe. Geen wonder dat de levensgrote foto ervan – in negatief geprint – door conservator Mirjam Westen wordt opgenomen in de groepstentoonstelling ‘Rebelle. Kunst en feminisme 1969-2009’ in het Museum voor Moderne Kunst Arnhem (30 mei t/m 23 augustus 2009).

Meher werd in 2000 geselecteerd voor een tweejarig verblijf aan de Rijksakademie. Na afloop bleef ze in Amsterdam wonen. Geboren en getogen is ze in Mumbai, net als de bekende, in Londen gevestigde beeldhouwer Anish Kapoor. Van haar ouders, die nog steeds in Mumbai wonen, en met name van haar moeder, vertelt Meher, ondervindt ze als autonome en kritische wereldburger veel steun.

Het spreekt haast vanzelf dat mensen die veel reizen en in verschillende landen wonen, attent zijn op grote mondiale issues. Maar het kunnen ook de kleine dagelijkse dingen zijn die er al dan niet mee samenhangen. Bij haar recente solotentoonstelling in de Amster-

28

damse galerie Lumen Travo toonde Meher een overzicht van persoonlijke voorwerpen, maar dan verpakt in rode draad. Spullen die bij verhuizingen steeds meegingen - een knoflookpers, een schaar, een telefoonkaart, een ledikant - waren omzwachteld met rode wol. Zo behielden de dingen wel hun contour, maar waren ze vanwege hun nieuwe huid getransformeerd tot symbolen. Een functioneel object veranderde in een felgekleurde herinnering, en een persoonlijk eigendom werd een kunstwerk om afstand van te doen, terwille van de ander (de kijker of koper).

Het omwikkelen met rode wol is voor de kunstenares ook een methode geweest om zich op sprankelende wijze met plaats en tijd te verhouden. Dat was het geval in MuseumGoudA, waar ze in 2006 deelnam aan de groepstentoonstelling ‘Nederland 1’. Het museum bezit een gemengde collectie met onder meer meubels en voorwerpen uit de rijke Hollandse geschiedenis. Meher liet een prestigieuze kroonluchter tot ooghoogte zakken boven een fraai gepatineerde tafel en omwikkelde de kroonluchter rijkelijk met de rode draad waarvan de aanhangende knotten de tafel sierden. Het kostte haar tien volle dagen om tot een resultaat te komen dat niet alleen betoverend was om naar te kijken, maar in associatief en cultureel-kritisch opzicht ook buitengewoon aanstekelijk.

De handeling van het inspinnen is zoiets als verzorgen, koesteren.

Die betekenis rees ook op uit het project ‘Red Myth’ dat in 2006 plaatsvond in de universiteitsbibliotheek in de Utrechtse Uithof.

Het project duurde twee weken en verschillende studenten kwamen helpen om boeken en zelfs kasten met rode draad te omwikkelen. De kalme concentratie werd daardoor een gedeelde ervaring en leidde tot een sprookjesachtig beeld.

Kortgeleden ‘tekende’ Meher een reeks van zeven hartentekeningen.

Het AMC verwierf daaruit het werk dat hiernaast staat afgebeeld. De beide harten zijn ingevuld met de bekende draad, ditmaal naast en over elkaar gestoken tot een dikke, bloedrode plak. Terwijl de rode wol bij de performances dient om vormen te verbergen, moet de draad zoals die heen en weer is gestoken in het handgeschepte papier, de vorm juist tevoorschijn brengen. Het arcerend opvullen is met de naald gedaan, maar mist de precisie van borduren. De rauwe, energieke bewerking verwijst naar de symbolische eigenschappen van de menselijke inborst die, en daarom schetste Meher twee harten, slecht én goed kan zijn. Een mens is natuurlijk nooit helemaal het een of het ander; de verbindende lijntjes maken communicerende vaten van de morele lading. Zo brengen de twee simpele harten ons bij de toestand in de wereld. Het Engelse woord Heart, merkt Meher op, is opgebouwd uit dezelfde letters als het woord Earth. Rood is voor haar de kleur van leven, het is een krachtige kleur, die staat voor bloed, voor liefde en ook voor geweld. En wol is een natuurlijk materiaal, dat warm is en duurzaam. De rode draad kortom, is niet de lijn van een eenduidig verhaal, maar een leidraad voor diepzinnige metaforen.

AMC Maga zine mei 2009

Monali Meher Zonder Titel, 2009 handgeschept papier met rode wol

AMC Maga zine mei 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Bukken voor de bal ‘Determinisme is onverenigbaar met een vrije wil; indeterminisme is ook onverenigbaar met een vrije wil’. Elfde stelling bij het proefschrift van celbioloog Chris Dinant (Erasmus Universiteit Rotterdam) over de respons van cellen op DNA-schade.

Uitstapje naar de bewustzijnsfilosofie deze maand. In het bijzonder die van Daniel Dennett, wiens in 2004 verschenen Freedom Evolves de promovendus met instemming heeft bestudeerd. ‘Aanhangers van een vrije wil zijn geneigd om die vrije wil op te vatten als iets wat volledig vrij is van alle causaliteit’, legt Dinant in Dennets voetsporen uit. ‘Met andere woorden: als een typisch indeterministisch fenomeen. En menig aanhanger voelt zich in die opvatting gesteund door het feit dat indeterminisme tegenwoordig ook door natuurkundigen oogluikend wordt toegestaan.’ Immers: de kwantumfysica leert ons dat op het allerkleinste niveau gebeurtenissen plaatsvinden zonder enige oorzaak.

Maar wie daaraan een argument hoopt te ontlenen voor een indeterministische vrije wil, maakt volgens Daniel Dennett een denkfout.

Dinant: ‘Dan veronderstel je een verband tussen indeterminisme op kwantumniveau en indeterminisme op het niveau van menselijke beslissingen, terwijl het volstrekt onduidelijk is waar die twee elkaar zouden moeten raken. Tegen een niet causaal gebonden vrije wil pleit bovendien dat zo’n eigenschap evolutionair-biologisch onverklaarbaar is. Hoe zou dat fenomeen zich ooit hebben kunnen ontwikkelen?’

Toch laat Freedom Evolves de lezer niet ontredderd achter. Dennett houdt de vrije wil overeind, maar dan wel in een bescheiden variant. ‘Alles wat we zijn en doen wordt bepaald door wat er eerder is gebeurd, daar helpt geen moedertjelief aan’, parafraseert Dinant de bebaarde Amerikaan. ‘Maar dat betekent nog niet dat we willoos aan de omstandigheden zijn overgeleverd. Als iemand een bal naar je hoofd gooit, kun je de toekomst naar je hand zetten door wel of juist niet te bukken. Die keuze mag dan oorzaken hebben, hij bevestigt ook onze controlemogelijkheden.’ Controlemogelijkheden die bij de mens, als betere voorspeller, een stuk groter zijn dan bij dieren. En wie ligt er dan nog wakker van determinisme of indeterminisme? [SK ]

30

AMC Maga zine mei 2009

be r ich t e n

R u b i c o n s voor o n d e r z o e k n aar a f w e e r

Twee AMC’ers verwierven in maart een Rubiconsubsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onder­ zoek (NWO). Met deze subsidie kunnen pas gepromoveerde Nederlandse onderzoekers researchervaring opdoen in het buitenland. Van de 111 aan­ vragen werden er 27 gehono­ reerd.

Drs. F. van Maldegem van de afdeling Pathologie gaat twee jaar lang onderzoek doen in het MRC Laboratory of Molecular Biology in Groot Brittannië. Zij neemt bepaalde afweercellen onder de loep. Als het lichaam

geïnfecteerd raakt, moeten er antistoffen gemaakt worden die specifiek gericht zijn tegen de ziekteverwekkers. B-lymfocyten in de lymfeknopen doen dit door hun eigen DNA te muteren. Van Maldegem wil weten hoe het geregeld is dat alléén de juiste genen veranderen.

Een ander deel van het immuunsysteem heeft de aandacht van drs. K. Strijbis van de afdeling Medische Biochemie.

Zij gaat in het Amerikaanse Whitehead Institute onderzoek doen naar de gist Candida albicans. Deze veroorzaakt gistinfecties bij patiënten met een verzwakte afweer. In gezonde mensen worden deze infecties voorkomen doordat cellen van het immuunsysteem door het lichaam patrouilleren om de gisten op te sporen, te

herkennen en te doden. Strijbis gaat de moleculen bestuderen die een rol spelen bij deze herkenning.

Een Rubicon geldt als een goede opstap voor de Venisubsidie van NWO. Hiermee kunnen kersverse promovendi zes maanden tot twee jaar naar het buitenland. Zij krijgen een onkostenvergoeding die afhankelijk is van de gekozen bestemming.

Welkom in onze natuurgebieden!

Vindt u de natuur dichtbij ook zo belangrijk? Help ons mee de natuur te beschermen en word Beschermer van Landschap Noord-Holland: vanaf € 20,- per jaar ontvangt u een Beschermerspas met gratis toegang tot onze natuurgebieden, onze Natuurgids en 4x per jaar ons tijdschrift.

p e rso n a l ia

Prof.dr. J. Booij is op 5 maart benoemd tot hoogleraar Experimentele Nucleaire Geneeskunde, in het bijzonder onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen. Booij was al werkzaam op de afdeling Nucleaire Geneeskunde.

Bij zijn afscheid op 6 maart ontving hypertensie-specialist dr. G.A. van Montfrans de Willem Birkenhaeger Award van het Nederlands Hypertensie Genootschap. Deze prijs wordt om de twee jaar uitgereikt aan iemand die zijn sporen heeft verdiend in het onderzoek naar hoge bloeddruk.

In februari werd door de

firma Servier een prijs naar dr. Van Montfrans vernoemd, die bedoeld is voor het beste proefschrift op het gebied van hypertensie.

In april won psychiater dr. H.G. Ruhé de Ramaermedaille 2009 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Hij kreeg de onderscheiding voor zijn promotie-onderzoek naar het gebruik van SSRI’s (een bepaalde klasse van antidepressiva) bij depressie. Ruhé toonde aan dat het zinloos is om de dosis SSRI te verhogen als er na zes weken geen verbetering optreedt. Het is echter wel gebruikelijk onder behandelaren om dit te doen. Door de bevindingen van de psychiater zijn er miljoenen euro’s te besparen.

Ik wil het werk van Landschap Noord-Holland steunen en geef mij hierbij op. Ik machtig Landschap NoordHolland, tot wederopzegging, jaarlijks een bedrag van €....... (min. € 20,-) van mijn bank- of girorekening af te schrijven.

Ja, ik word Beschermer!

Voorletter(s):

m/v Achternaam:

Adres: Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Tel:

E-mailadres: Bank/girorekening:

Natuur dichtbij !

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

Handtekening:

9032

www.landschapnoordholland.nl

Stuur deze bon in een envelop zonder postzegel naar: Landschap Noord-Holland, Antwoordnummer 263, 1900 VB Castricum

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Co p y ri g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.