amcmmei2010

m e i 2 010

|

nummer 5

Het risico van ooglaseren Zwangerschapsvergiftiging: herhalingskans kleiner dan gedacht Hoe pittig is flauwvallen?

Eenzame opsluiting onder vuur

wetenschapsk alender mei

11

18

20

Cursus

Promotie

Promotie

Nascholing Reizigersgeneeskunde over ‘De immuungecompromitteerde reiziger’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 12.30 – 16.00 uur Inlichtingen: De Congresorganisatie van het AMC, mw. J. Mulders, 020 566 8924

Kees Jan Boogerd: ‘Identification and characterization of novel protein-protein interactions during heart development’. Promotor is prof.dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie & Moleculaire biologie van hart- en vaatziekten. Co-promotor is dr. P. Barnett.

Tijdens de embryonale ontwikkeling is het hart het eerste orgaan dat gevormd wordt. Eén van de belangrijke regulatoren van de ontwikkeling van met name het geleidingssysteem van het hart, is de transcriptiefactor Tbx3. Boogerd onderzocht de onderliggende mechanismen die van invloed zijn op de ontwikkeling van dit geleidingssysteem door identificatie van nieuwe co-factoren van Tbx3. De transcriptiefactoren Msx2 en Sox4 blijken te kunnen samenwerken met Tbx3 in de regulatie van genen die belangrijk zijn voor het doorgeven van de elektrische impuls door hartspiercellen. Tbx5 - een andere factor - is van belang voor de vorming van hartspiercellen. Bij patiënten met bepaalde hart - en handafwijkingen zijn mutaties beschreven van Tbx5. Boogerd beschrijft vijf nieuwe mutaties, en toont aan hoe zij interacties met bekende co-factoren en met het DNA beïnvloeden.

Tijd: 10.00 uur

René van der Schaaf: ‘Clinical outcome in high-risk STEMI patients with multivessel disease. Towards recanalization of CTOs following primary PCI’. Promotoren zijn prof.dr. J.J. Piek, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder interventiecardiologie en prof.dr. R.J. de Winter, hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bjizonder acute coronaire syndromen.

Co-promotor is dr. J.P.S. Henriques. Mede door acute dotterbehandelingen is de prognose van patiënten met een acuut hartinfarct de afgelopen decennia aanmerkelijk verbeterd. Desondanks heeft een aanzienlijk deel van hen een verhoogd risico op overlijden.

Patiënten met vernauwingen in meerdere kransslagaders (meervats coronairlijden of MVD) hebben twee keer meer kans op overlijden dan patiënten bij wie slechts één vat is aangedaan. Van der Schaaf ontdekte dat het negatieve effect van MVD wordt verklaard door de aanwezigheid van een chronische totale occlusie (volledige vaatafsluiting, CTO) in een nietinfarctgerelateerd vat.

Tijd: 11.00 uur

11 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg over ‘Tabaks­ preventie; accent bij drie leeftijdscategorieën. Wetenschap en uitvoering’. Aan bod komen (mee)roken van jongeren, de dagelijkse praktijk op het consultatie­ bureau en voorlichting op scholen.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: mw. S. Beeke, 020 566 2699

12 Promotie

Jan Stap: ‘Tracking DNA double-strand breaks’.

Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoog­ leraar Celbiologie en Histologie, en prof.dr. R. Kanaar, hoogleraar Moleculaire stralengenetica (Erasmus MC, Rotterdam). Co-promotor is dr. J.A. Aten. DNA in de celkern bestaat uit twee strengen die een soort wenteltrap vormen. Hieraan kan schade ontstaan, de ernstigste vorm daarvan is een dubbelstrengsbreuk (DSB). Eén DSB kan voldoende zijn om een cel te doden; dit vormt de basis voor veel kankertherapieën.

Aan de andere kant kan een cel ook transformeren tot kankercel door een foutief gerepareerde DSB. Stap beschrijft twee technieken waarmee in het laboratorium DSB’s geïnduceerd kunnen worden – zeer belangrijk voor het onderzoek naar dubbelstrengsbreuken. Bij een van die technieken wordt met α-straling een klein aantal DSB’s in een cel aangebracht. Zo kon worden aangetoond dat DSB’s kunnen clusteren. Als twee of meer DSB’s bij elkaar komen voordat ze gerepareerd zijn, bestaat de kans dat het herstel verkeerd verloopt.

Soms ontstaan dan chromosoomtranslocaties (waarbij een stuk van chromosoom A aan chromosoom B wordt gezet), en dat kan leiden tot kanker. Bij de behandeling van kanker ontstaan vaak chromosoomtranslocaties in het gezonde weefsel rond de tumor.

Hierdoor kunnen, jaren na de behandeling, weer nieuwe tumoren ontstaan.

Tijd: 12.00 uur

15 MFAS Ouderdag

Bijeenkomst voor ouders van geneeskunde­studenten georganiseerd door studievereniging MFAS, met (hoor)colleges en workshops.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 10.00 – 16.15 uur Inlichtingen: www.mfas.nl

20 Promotie

18 Ruyschlezing

Ruyschlezing door dr. John Hogenesch (University of Pennsylvania, VS). Hogenesch gebruikt genomics en bioinformatica voor onderzoek naar de werking van de biologische klok. Centraal daarin staat de vraag hoe de output van de klok zich vertaalt naar ritmes in gedrag en fysiologie. Daarbij richt de onderzoeker zich niet zozeer op afzonderlijke genen maar op biologische netwerken.

Op 17 mei verzorgt dr. Hogenesch een masterclass voor onderzoekers geïnteresseerd in transcriptoomanalyse of de biologische klok. Voor meer informatie over de masterclass kunt u contact opnemen met prof. dr. Ronald Oude Elferink (r.p.oude-elferink@amc.nl).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

19 Expert Meeting

In het kader van De Anna Reynvaan Lezing op 20 mei wordt de Expert Meeting ‘Monitoring in the regular clinical patient care, sense or nonsense?’ gehouden.

Plaats: AMC, Fonteijnzaal Tijd: 9.00 – 13.30 uur Inschrijven: annareynvaan@amc.nl. Er is een beperkt aantal plaatsen, inschrijving gebeurt op volgorde van binnenkomst.

Ingrid Revet: ‘Homeobox genes in neuroblastoma’.

Promotor is prof.dr. R. Versteeg, hoogleraar Genetica, in het bijzonder van de moleculaire kinderoncologie. Co-promotor is dr. D. Geerts. Revet onderzocht verschillende vormen van kinderkanker: het neuroblastoom (zeer kwaadaardig), ganglioneuroom (goedaardig) en ganglioneuroblastoom (tussen kwaadaardig en goedaardig in). Door vergelijking van het RNA van deze tumoren ontdekte ze grote verschillen in de homeoboxgenen. Dit zijn eiwitten die betrokken zijn bij het kopiëren van DNA in RNA en dus ook bij de aanmaak van eiwitten door de cel. Homeoboxgenen kunnen grote groepen RNA aanzetten en zo het programma van een cel omgooien. De cel differentieert (specialiseert) zich dan bijvoorbeeld tot een ander celtype. Als men homeoboxgen MSX1, waarvan veel RNA aanwezig is in de goedaardige tumoren, aanschakelde in kwaadaardige neuroblastoma-tumorcellen, leidde dat tot langzamere celdeling en andere differentiatieprogramma’s. Belangrijk, omdat het aanzetten van differentiatieprogramma’s in neuroblastoma er wellicht voor kan zorgen dat cellen zich specialiseren en stoppen met ongecontroleerde celdeling. Homeoboxgen MEIS1 schakelden de onderzoekers juist uit omdat het in extra grote hoeveelheden aanwezig is in kwaadaardige tumoren. Ook dat leidde tot langzamere celdeling, hoewel via andere differentiatieprogramma’s dan bij MSX1.

Tijd: 14.00 uur

Zie verder pagina 11

2

AMC Maga zine mei 2010

4

18

Zwangerschapsvergiftiging

Psychiatrie

herhalingsk ans kleiner dan gedacht

eenzame opsluiting onder vuur

6 Syncope

hoe pittig is flauw vallen?

22 Fascinaties

8

Wittgenstein was een onverdra aglijke dwingeland

Lichtverstrooiing

ooglaseren niet zonder risico

11 Wetenschapskalender

26

12

Dementie

met intensieve va atzorg later Alzheimer?

Biotechnologie

heilige gra al tegen griep

28 AMC Collectie

condoommode in Moskou

30

14

De Stelling

uitgevers zijn slimmer dan wetenschappers

De Anna Reynvaan Lezing

zonder dogma’s a an het bed

31 Colofon/Berichten

Foto omslag: Science Photo Library/ANP

inhoud

AMC magazine

z wa n ge r s ch a p s v e r gif t igin g

Vanwege een te hoge bloeddruk bij de zwangere vrouw moeten baby’s vaak al worden gehaald voor de 34e week van de zwangerschap. Een mogelijke herhaling van die traumatische ervaring beïnvloedt de keuze voor een volgend kind. Maar hoe hoog is dat risico? Een eerste onderzoek van gynaecologen uit Amsterdam en Maastricht wijst uit dat de herhalingskans minder groot is dan vooraf werd gedacht.

‘Het is een bijzonder traumatische ervaring’, zegt Wessel Ganzevoort, gynaecoloog in het AMC. Hij doelt op een ernstige hypertensieve aandoening bij zwangere vrouwen – zwangerschapsvergiftiging in lekentermen – die zo levensbedreigend is, dat hun kind noodgedwongen al voor de 34e week van de zwangerschap ter wereld moet komen. ‘Die vrouwen zijn ernstig ziek en vragen zich na de bevalling af wat ze eigenlijk hebben meegemaakt, hoe gevaarlijk het was. Uit diverse psychosociale studies weten we dat zo’n gebeurtenis een enorme impact op hun leven heeft.’

Josje Langenveld, gynaecoloog in opleiding in Maastricht (MUMC) vult aan: ‘Deze vrouwen zijn niet alleen bang voor hun eigen gezondheid en leven, maar ook voor het welzijn van hun baby. En voor de partner is het eveneens een angstige periode; hij wordt geconfronteerd met een situatie die zowel bedreigend is voor de aanstaande moeder als voor het toekomstige kind.’

Geen wonder dat veel gynaecologen - zeker in de universitaire medische centra waar de meeste vrouwen met zwangerschapsvergiftiging terechtkomen - daarna de vraag krijgen hoe groot de kans op herhaling is bij een volgende zwangerschap. ‘Een terechte en begrijpelijke vraag’, zegt Ganzevoort. ‘Maar helaas konden we daar tot voor kort alleen maar in algemene zin een antwoord op geven. Betrouwbare cijfers ontbraken.’

Om een eerste antwoord te formuleren, deed Langenveld onder begeleiding van Ganzevoort een uitvoerig literatuuronderzoek. Ze zocht in diverse studies naar zwangere vrouwen die in het profiel pasten en analyseerde hoe groot de kans in deze groep was op herhaling van een ernstige hypertensieve aandoening bij het volgende kind. Voor deze studie selecteerde ze bijna 2400 patiënten uit elf verschillende onderzoeken.

‘Bij een eerste zwangerschap is de kans op een geboorte voor week 34 door hoge bloeddruk ongeveer één procent’, zegt Langenveld. ‘Uit onze studie, die we onlangs publiceerden in het American Journal of Perinatology, blijkt dat de kans op herhaling ongeveer acht procent is. Dat cijfer is lager dan we vooraf, op basis van onze intuïtie, hadden ingeschat.’

4

AMC Maga zine mei 2010

Meer zekerheid over kans op herhaling Deze nieuwe kennis is een vooruitgang, maar ze schiet nog steeds tekort voor het gesprek met de patiënt in de spreekkamer, meent Ganzevoort. ‘We hebben nu een percentage voor de hele groep, maar daarmee kunnen we nog steeds geen goede individuele inschatting maken. En daar wil je uiteindelijk toch het liefst naartoe.’

Model

De basis van de hypertensieve aandoening is een aanlegstoornis van de placenta. Wordt de placenta weggehaald, dan verdwijnt het syndroom langzaam. ‘Voor die aanlegstoornis zijn allerlei risicofactoren bekend’, vertelt Ganzevoort, ‘zoals hart- en vaatziekten, diabetes, zwaarlijvigheid of een chronisch verhoogde bloeddruk die al vóór de zwangerschap bestaat. Je kunt je voorstellen dat een vrouw die na de zwangerschapscomplicatie weer een normale bloeddruk ontwikkelt, een kleinere kans heeft op herhaling, dan een vrouw bij wie de bloeddruk na die gebeurtenis blijvend is verhoogd.

Maar wéten doen we het niet precies.’

Vandaar dat Ganzevoort, Langenveld en collega’s een onderzoekslijn hebben opgezet om de herhalingskans voor de hele groep verder uit te splitsen naar meerdere, afzonderlijke risicofactoren. Langenveld: ‘Voor die onderzoeken werken we waar nodig samen met andere ziekenhuizen die zijn aangesloten bij het Verloskundig Consortium, een nationaal platform voor ondersteuning en stimulering van multicenter trials.’

In samenwerking met een aantal andere ziekenhuizen en studenten van het AMC verzamelde Langenveld zoveel mogelijk gedetailleerde gegevens van Nederlandse patiënten. Op die manier verkreeg ze aanvullende informatie, die nu wordt bewerkt en binnenkort gepubliceerd zal worden. Daarnaast vroeg ze de originele, onbewerkte gegevens op van de elf studies die de basis vormen van de recente publicatie in het American Journal of Perinatology. Langenveld: ‘Met de originele data kunnen we de analyse waarschijnlijk verleggen van het groepsniveau naar de individuele patiënt. Waardoor we ook meer zicht hopen te krijgen op de afzonderlijke, onderliggende factoren.’

Het is de bedoeling om alle gegevens die uit deze onderzoeken komen onder te brengen in één handzaam model. Een model dat op basis van de individuele kenmerken van een patiënt redelijk goed kan voorspellen hoe groot de kans op herhaling is bij een volgende zwangerschap. Ganzevoort en Langenveld verwachten zo’n model binnen twee jaar ontwikkeld te hebben. ‘Voor artsen in de academische centra is dat een belangrijk hulpmiddel’, stelt Ganzevoort. ‘Op mijn hypertensiespreekuur zie ik elke maand wel patiënten die graag een zo nauwkeurig mogelijk antwoord willen.

Dat kunnen we dan voortaan ook geven.’

Foto: Charlotte Bogaert/Hollandse Hoogte

Verbeterde risico-inschat ting

Maar ook met de verdere verfijning in zo’n model is er geen volledige zekerheid te geven. Ganzevoort: ‘Nee, ons model zal nooit het verschil maken tussen nul of honderd procent kans op terugkeer van het syndroom in de volgende zwangerschap. Maar mogelijk wel tussen vijf of vijfentwintig procent. Dat is voor de patiënt een heel relevant verschil en veel beter dan de acht procent voor iedereen die we nu kunnen geven.

Voor de arts zal die verbeterde risico-inschatting nooit de consequentie hebben dat hij de patiënt afraadt of juist aanraadt om weer zwanger te worden. Maar voor de patiënt zelf kan een verschil tussen vijf of vijftien procent op terugkeer wel degelijk van invloed zijn op die keuze.’

Langenveld benadrukt dat in de uiteindelijke keuze nog allerlei andere factoren een belangrijke rol spelen: ‘Heeft de patiënt bijvoorbeeld nog geen kinderen, dan accepteert ze waarschijnlijk meer risico dan wanneer ze al wel kinderen heeft. Met ons onderzoek proberen we in elk geval meer duidelijkheid te geven over een andere belangrijke factor: de kans op herhaling. Op basis van die informatie kunnen ze de ingrijpende ervaring een betere plaats geven in hun totale overweging.’

AMC Maga zine mei 2010

5

Pieter L omans

s y n c o p e

Mensen die regelmatig flauwvallen door een plotselinge daling van de bloeddruk, kunnen dat voorkomen door bijvoorbeeld te hurken of hun benen te kruisen. Wanneer zoiets niet of onvoldoende werkt, schrijven artsen vaak een bloeddrukverhogend medicijn of een pacemaker voor.

Promovendus Joost Romme onderzocht het effect daarvan en kwam tot een teleurstellende conclusie.

Medicijnen helpen niet tegen flauwvallen John Ekkelboom

Basisarts en onderzoeker Joost Romme wil meteen duidelijk maken dat het medisch niet verantwoord is om alle mensen die soms tijdelijk buiten bewustzijn raken, over één kam te scheren. ‘Een wegraking zonder trauma is in de meeste gevallen heel onschuldig, maar soms kan zoiets levensbedreigend zijn. Dat is af hankelijk van de onderliggende oorzaak. Gaat het bijvoorbeeld om hartritmestoornissen, dan kan dat dodelijk zijn.

Daar moet je als arts natuurlijk op letten.’ Als meest voorkomende vorm van wegrakingen noemt Romme, die tot voor kort onderzoek deed op de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica van het AMC, de syncope. Hierbij neemt de bloedtoevoer naar de hersenen ineens af. Dit kan worden veroorzaakt door een plotselinge vaatverwijding en/of verlaging van het hartritme. Is dit het gevolg van een signaal van de hersenen als reactie op een fysieke of emotionele prikkel, dan is er sprake van een vasovagale syncope, ook wel flauwvallen genoemd.

Syncope-unit

Greta Garbo in de film Camille uit 1936.

Foto: John Springer Collection/Corbis

Het AMC is een van de centra in de wereld die zijn gespecialiseerd in wegrakingen. Internist Wouter Wieling, co-promotor van Romme, houdt zich als hoofd van de Syncope-unit al vele jaren bezig met dit onderwerp en publiceert daarover in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften. Bovendien is hij nauw betrokken bij het maken van internationale richtlijnen om de juiste diagnose voor wegrakingen te kunnen stellen.

Om te achterhalen hoe vaak dit probleem voorkomt, ondervroeg zijn onderzoeksgroep jaren geleden de studenten geneeskunde van het AMC. Bijna veertig procent van deze studenten was ooit weggeraakt. Romme: ‘Bij vrouwen komt het bijna tweemaal zoveel voor als bij mannen. Verder weten we dat jongeren er meer last van

6

AMC Maga zine mei 2010

hebben dan mensen van boven de veertig. Cardiale of neurologische oorzaken van wegrakingen komen weer vaker voor bij ouderen.’

Het onderzoek van Romme, waarop hij vrijdag 21 mei hoopt te promoveren, richtte zich vooral op de onschuldige vasovagale syncope. Dit flauwvallen kan optreden bij verblijf in drukke ruimtes, het ervaren van pijn en langdurige blootstelling aan hitte of stress. De meeste mensen met vasovagale syncope hebben daar slechts een of enkele keren in hun leven last van, maar sommigen heel frequent of zelfs dagelijks. Romme legt uit dat mensen die het heel vaak krijgen, dikwijls ook psychologische klachten hebben, zoals angst en neerslachtigheid. Of dit komt door het flauwvallen of dat die klachten juist flauwvalreacties uitlokken, is onbekend.

Calgary Score

Om vasovagale syncopes goed te kunnen diagnosticeren, wilde Romme weten of de recente Calgary Syncope Symptom Score (Calgary Score) uit Canada daarvoor een geschikt instrument is. Deze bestaat uit zeven diagnostische vragen die bij een bevestigend antwoord telkens een aantal punten opleveren. Hoe hoger iemand scoort, des te groter de kans dat het een vasovagale syncope betreft. Maar deze nieuwe methode was nog niet eerder in de klinische praktijk getoetst en daarom gingen Romme en collega’s de waarde ervan onderzoeken. Ze gebruikten hiervoor de diagnostische gegevens van 503 patiënten die zich de afgelopen jaren met wegrakingen hadden gemeld op verschillende afdelingen van het AMC. Met deze gegevens berekenden ze de diagnose volgens de Calgary Score. Zo bepaalden ze of iemand volgens dit instrument aan vasovagale syncope leed.

De diagnose vergeleken ze vervolgens met de diag-

nose die een team van deskundigen stelde bij dezelfde patiënten. Hiervoor gebruikte het team – bestaande uit een neuroloog, een internist en een cardioloog – de informatie van aanvullend onderzoek en twee jaar klinische follow-up. Uit de vergelijking bleek dat 87 procent van de patiënten met vasovagale syncope ook volgens de Calgary Score deze diagnose zou krijgen, vertelt Romme. ‘Dat is uiteraard een goed resultaat.

Maar bij 68 procent van de patiënten zonder vasovagale syncope zou volgens de Calgary Score ook deze diagnose gesteld worden. Dat is zorgelijk. Want zo diagnosticeer je mensen met een levensbedreigende cardiale of neurologische wegraking met een onschuldige vasovagale syncope. Ik adviseer dan ook om deze methode niet te gebruiken.’

Simpele trucs

Al bij een eerdere studie had de groep van Wieling aangetoond dat mensen vasovagale syncopes met simpele trucs kunnen voorkomen. Zo moeten ze regelmatig water drinken en zout eten en bij mogelijk flauwvallen tegendrukmanoeuvres uitvoeren, zoals hurken, de benen kruisen en in een voorwerp knijpen.

Door de spierspanning gaat de bloeddruk omhoog. Of deze aanpak ook werkt bij mensen die vaker van hun stokje gaan dan driemaal per twee jaar, is niet bekend.

Romme volgde honderd van die patiënten tot achttien maanden, terwijl ze zichzelf op deze niet-medicamenteuze manier behandelden. Zij moesten tevens vragenlijsten invullen over de kwaliteit van leven. Ook bij hen bleek het aantal wegrakingen af te nemen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

Romme was eveneens benieuwd naar het effect van bloeddrukverhogende medicijnen en van pacemakers bij deze categorie patiënten - middelen waarnaar artsen nogal eens willen grijpen, soms zonder de niet-medicamenteuze behandeling te hebben geprobeerd. Het idee is dat een pacemaker de hartslag voldoende op peil kan houden en daarmee ook de bloeddruk. De promovendus dook in de wetenschappelijke literatuur om de twee behandelmethoden te kunnen beoordelen. De bevindingen waren teleurstellend. Voor geen van beide was er voldoende bewijs voor een gunstig effect. Tegelijkertijd vond hij 23 zwaardere patiënten van het AMC, die geen baat hadden bij de eenvoudige trucs, bereid om mee te doen aan een onderzoek naar het effect van het vaatvernauwend middel midodrine. Zij werden gerandomiseerd opgesplitst in twee groepen. Daarvan kreeg de ene groep eerst drie maanden het middel en vervolgens drie maanden een placebo. Bij de andere groep was die volgorde juist omgekeerd. Romme: ‘Tijdens het gebruik van midodrine was het aantal wegrakingen iets minder, maar statistisch niet significant. Ook nam de kwaliteit van leven niet toe. De effectiviteit van midodrine konden we dus niet aantonen bij patiënten bij wie de simpele trucs onvoldoende helpen.’

AMC Maga zine mei 2010

7

l ich t v e r s t r o o iin g

Pas op met ooglaseren Steeds meer mensen willen van hun bril of contactlenzen af en kiezen voor ooglaseren. Dat verbetert de gezichtsscherpte zonder bril weliswaar, maar kan de lichtverstrooiing in het oog aantasten. Gevolg: nog steeds een slecht zicht. Met een door Amsterdamse onderzoekers ontwikkeld apparaat is de lichtverstrooiing sinds een jaar of vijf te meten. Onlangs werden de eerste studieresultaten bekend.

Illustratie: Houdijn Beekhuis

8

AMC Maga zine mei 2010

Tom van den Berg van het bij het AMC gevestigde Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) was vijf jaar geleden zo’n onderzoeker die al zijn tijd in het lab spendeert. Tegenwoordig reist hij de hele wereld rond om lezingen te geven over de strooilichtmeter, een apparaat dat hij bedacht en ontwikkelde samen met natuurkundig ingenieurs Luuk Franssen en Joris Coppens.

Het apparaat meet de verstrooiing van het licht dat onder andere via het hoornvlies en de ooglens op het netvlies valt. In het ideale geval wordt het licht uitgaande van een puntvormige lichtbron weer tot een punt op het netvlies geconcentreerd, en zie je daadwerkelijk datgene waar je naar kijkt. Naarmate je ouder wordt en ook bij bepaalde aandoeningen, zoals staar, wordt die punt een vlekje. Mensen gaan dan een stralenkrans om lichtbronnen heen zien, die het zicht behoorlijk kan belemmeren. Gelaatsuitdrukkingen zijn niet goed meer te ontwaren, en in het ergste geval kunnen tijdens het autorijden de zon of de koplampen van tegenliggers het zicht op een gevaarlijke kruising benemen.

‘We wisten dat het effect bestond, maar we konden er geen getal op plakken’, vertelt Van den Berg. Tot in 2005 zijn geesteskind, ‘C-Quant’ gedoopt, op de markt kwam. De betere oogcentra en oogonderzoekers beschikken inmiddels over een exemplaar, al ziet Van den Berg het liever in de standaarduitrusting van de oogarts. ‘Niet omdat ik aandelen zou hebben in het bedrijf dat het apparaat produceert – want die heb ik niet – maar omdat het meten van de gezichtsscherpte alleen onvoldoende is. Zo kunnen mensen prima in de verte zien en toch moeite hebben met autorijden vanwege die hinderlijke lichtverstrooiing.’

Niet altijd succesvol

Hoe belangrijk de lichtverstrooiing is, blijkt uit de allereerste analyses van een groot onderzoek dat afgelopen jaar plaatsvond. Bij patiënten die een staaroperatie hadden ondergaan, werden de gezichtsscherpte en het strooilicht gemeten. Daarnaast vroegen de onderzoekers hen hoeveel last hun ogen hen nog bezorgden in het dagelijks leven: waren ze bijvoorbeeld nog in staat om de krant te lezen of auto te rijden? Vervolgens gingen de researchers na in hoeverre strooilicht en gezichtsscherpte van belang waren voor deze subjectieve beleving van het gezichtsvermogen. Van den Berg: ‘Beide bleken even belangrijk. Een goed argument dus om alletwee de zaken te meten.’

In het AMC wordt momenteel uitgezocht wie baat heeft bij een staaroperatie, waarbij de lens wordt vervangen

door een kunststof exemplaar. ‘Het komt namelijk voor dat mensen na de ingreep niet helemaal tevreden zijn over het eindresultaat’, verduidelijkt Van den Berg. ‘We weten inmiddels dat als je een heel goede strooilichtwaarde hebt, je er op achteruit gaat door zo’n operatie.

Daar weegt de verbetering van de gezichtsscherpte niet altijd tegenop.’

Van den Berg en zijn collega’s vermoeden dat dit ook een van de redenen is waarom ooglaseren, ofwel refractieve chirurgie, niet altijd succesvol is. Bij deze ingreep wordt meestal het bolle hoornvlies wat vlakker gemaakt door met de laser een stukje van de voorkant af te slijpen. ‘We dachten dat zo’n ingreep alleen maar negatieve effecten kan hebben’, vertelt de onderzoeker. ‘Het hoornvlies moet namelijk kraakhelder zijn. Door het laseren beschadig je het, en dan kan het wit uitslaan.

In vaktermen noemen we dat haze. Haze vergroot de verstrooiing.’

Contactlenzen

Samen met een ooglaserkliniek in Driebergen en de afdeling Oogheelkunde van het AMC evalueerde Van den Berg het resultaat van 239 oogbehandelingen.

Er werd vlak voor de ingreep een strooilichtmeting gedaan, die drie maanden na de operatie werd herhaald.

Bij meer dan de helft van de ogen trad een verbetering op in de lichtverstrooiing. In slechts zeven procent van de gevallen verslechterde de situatie significant. Een onverwacht resultaat. Van den Berg: ‘We geloofden het eerst niet. Dit druiste tegen al onze verwachtingen in.

Om te kijken of er geen domme fouten waren gemaakt, voerden we allerlei extra controles uit, maar de resultaten bleven overeind.’ Het artikel verscheen in het Journal of Cataract and Refractive Surgery, waarin de onderzoekers ook mogelijke verklaringen aandroegen voor de verrassende uitkomst.

De eerste theorie luidt dat je met laseren de weg verkort die het licht door het oog moet afleggen. Je maakt het hoornvlies immers dunner. Dan is er ook sprake van minder verstrooiing. Maar dat kan nooit alle positieve resultaten verklaren.

‘Contactlenzen kunnen eveneens een rol spelen’, stelt Van den Berg. ‘Mensen laten hun ogen niet alleen laseren om van hun bril af te komen, maar ook omdat ze contactlenzen moeilijk of niet kunnen verdragen.’

Inmiddels hebben drie studies aanwijzingen opgeleverd dat dit idee klopt, waaronder een onderzoek dat eind maart op het jaarcongres van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) werd gepresenteerd. Mensen met contactlenzen blijken namelijk een verhoogde lichtverstrooiing te hebben. Een gedeelte van

AMC Maga zine mei 2010

9

Het laseren van een oog.

Foto: Marcel van den Bergh/Hollandse Hoogte

dit effect blijft achter als ze de lenzen niet meer dragen.

Van den Berg: ‘Waarschijnlijk neemt het langzaam af, maar daar weten we nog onvoldoende van. Aangezien patiënten voor de ingreep hun lenzen regelmatig gebruiken en ze daarna niet meer in hoeven te doen, kan dat een vertekend beeld opleveren. Van den Berg: ‘Contactlenzen zijn wellicht voor een deel verantwoordelijk voor de verbetering die wij hebben gemeten. Hoe groot dat deel is, moeten we verder onderzoeken.’

K waliteit oogla sercentrum

Irene v an El z akker

Er drong zich nog een vraag op bij de onderzoekers: hoe belangrijk is de kwaliteit van het ooglasercentrum voor de resultaten van hun studies? ‘We werken alleen samen met wetenschappelijke centra waar het laseren met allerlei kwaliteitsborgingen plaatsvindt en waar hoge eisen aan de ingreep gesteld worden. Zijn die resultaten wel representatief voor het hele veld van de refractieve chirurgie? En dan bedoel ik niet alleen de Nederlandse ooglaserklinieken, maar ook die in Turkije en Venezuela, waarvoor je een vakantiereis met oogcorrectie kunt boeken.’

Daarom deden Van den Berg en zijn collega’s onlangs een studie bij een militair keuringscentrum in Brussel, waar grote aantallen mensen regelmatig op zaken als gezichtsscherpte gecontroleerd worden. Sommige militairen mogen geen bril dragen, dus laten degenen die toch het leger in willen hun ogen laseren. Zo kregen de onderzoekers een doorsnede van de klinieken waar de gemiddelde patiënt zijn ooglaserbehandeling ondergaat.

10

AMC Maga zine mei 2010

Dat had ook zijn weerslag op de resultaten: ‘Je zag meer personen bij wie de lichtverstrooiing verslechterde na de ingreep. Het waren er bijna twee keer zo veel als bij onze eerste studie’, vertelt Van den Berg, die de resultaten ook op het NOG-congres bekendmaakte.

Maar moet je nu wel of niet je ogen laten laseren? Hoe groot is de kans dat de ingreep niet de verbetering brengt die je had gehoopt, of dat er zelfs een verslechtering optreedt? Van den Berg: ‘Een niet te verwaarlozen deel van de patiënten scoort na de ingreep onder de maat. Negen procent ziet de lichtverstrooiing met een factor 2 toenemen. Twee procent zit op een factor van 3,2, de grens die wij aanhouden voor een staaroperatie.’

‘Ooglasercentra moeten mensen daarover informeren.

Ze moeten laten weten dat het risico bestaat dat het zicht ’s nachts afneemt, waardoor je niet meer kunt autorijden in het donker. Een goed centrum zegt dat.’

Nee, ooglaserklinieken zijn er niet happig op om een strooilichtmeter aan te schaffen, zegt de onderzoeker.

De onderlinge concurrentie is moordend. Waarom zouden ze zoiets dan willen weten? ‘Eigenlijk zou je een strooilichtmeting verplicht moeten stellen, als maat voor de kwaliteit van de behandeling’, oppert Van den Berg. ‘Alleen de dappere centra meten het nu, en dat zijn degene waarmee wij samenwerken.’

wetenschapsk alender mei

20

25

Anna Reynva anlezing

Promotie

In samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam en het verpleegkundig tijdschrift Bijzijn organiseert het AMC de twaalfde Anna Reynvaan Lezing. Doel van dit evenement is verpleegkundigen op de hoogte brengen van nieuwe ontwikkelingen in de verpleegkundige zorg en organisatie. Spreker is dit jaar Simon Stewart, hoofd Preventieve Cardiologie van het Baker IDI Heart & Diabetes Institute in Melbourne (Australië). In zijn voordracht zal Stewart ingaan op het belang van klinische observaties door verpleegkundigen in een omgeving die steeds meer wordt gedomineerd door technische hulpmiddelen.

Plaats: Stadsschouwburg Amsterdam Tijd: 14.30 – 18.15 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585,annareynvaan@amc.nl Zie artikel elders in dit nummer

Edo Richard: ‘Vascular factors in dementia – pre­ vention and pathology’. Promotores zijn prof.dr.

P. Eikelenboom, hoogleraar Neuropsychiatrie, en prof.dr. W.A. van Gool, hoogleraar Neurologie in het bijzonder de dementieën.

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

20

26

Genomineerdenbijeenkomst

Promotie

De zes genomineerden voor de Anna Reynvaan Prijzen presenteren voorafgaand aan De Anna Reynvaan Lezing hun artikelen en projecten, die vervolgens bediscussieerd worden met de zaal.

Tijd: 9.00 – 14.00 uur Plaats: Koninklijke Foyer, Stadsschouwburg, Amsterdam Inschrijven: annareynvaan@amc.nl. Er is een beperkt aantal plaatsen, inschrijving gebeurt op volgorde van binnenkomst.

Marie-Claire Schreinemachers: ‘Preclinical evaluation of a new organ preservation solution’. Promotores zijn prof.dr. S. Florquin, hoogleraar Pathologie in het bijzonder niercelonderzoek, en prof.dr. R.H. Tolba, hoogleraar Proefdierkunde (Rheinisch-West­ fälische-Technische Hochschule Aachen, Duitsland).

Co-promotor is dr. F.J. Bemelman. De promovenda beschrijft de pre-klinische evaluatie van een nieuwe bewaarvloeistof voor donororganen. Zij vergeleek in een proefdiermodel het nieuwe middel met de klinische standaardvloeistoffen voor het bewaren van nieren voorafgaand aan transplantatie. In het onderzoek werden verschillende categorieën donoren nagebootst. Het gebruik van de nieuwe vloeistof voor het uitspoelen en bewaren van donornieren blijkt tot betere resultaten te leiden dan de standaardvloei­ stoffen.

Tijd: 14.00 uur

20 Symposium

Tijdens het symposium ‘Laboratory haematology’ staat de samenwerking tussen kliniek en laboratorium centraal.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 10.00 – 16.00 uur Inlichtingen: mw. A. Wiersma-Brey, 020 566 3946, a.w.wiersma@amc.nl

21 Promotie

Wouter Koudstaal: ‘New technologies for the control of influenza’. Promotor is prof.dr. J. Goudsmit, hoogleraar Armoede-gerelateerde Infectieziekten.

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

21 Promotie

Joost Romme: ‘Neurally-mediated reflex syncope: diagnosis and treatment’. Promotor is prof.dr. P.M.M. Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie. Co-promotores zijn dr. N. van Dijk, dr. J.B. Reitsma en dr. W. Wieling.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

25 Congres

Bijeenkomst georganiseerd door het Center of immunology Amsterdam over ‘Immune-Mediated Inflammatory Diseases’, onder de titel ‘How immune cells talk with stromal cells in IMIDs’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 11.00 – 17.00 uur Inlichtingen: dr. D. Baeten, d.l.baeten@amc.nl

26 Voorlichtingsdag

Voorlichting over de tweejarige universitaire deeltijdopleiding tot klinisch epidemioloog (medischwetenschappelijk onderzoeker) voor (para)medici, verpleegkundigen en verloskundigen. Deze Evidence Based Practice MSc/Drs start in september.

Plaats: AMC, Fonteijnzaal Tijd: 16.00 – 18.00 uur Inlichtingen: Onderwijsbureau, 020 566 6944 of www.amc.nl/masterebp

geneeskunde, en prof.dr. Walter Ageno, hoogleraar Inwendige Geneeskunde (Universiteit van Insubria, Varese, Italië). Co-promotores zijn dr. V.E.A. Gerdes (Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam), dr. D. Brandjes, (Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam) en dr. S.C. Cannegieter (LUMC). Het proefschrift handelt over de relatie tussen schildklierziekte, hemostase en klinische manifestaties van trombose en bloedingen.

In verschillende studies bewees Squizzato dat een teveel aan schildklierhormoon leidt tot een verhoging van stollingseiwitten en remming van fibrinolyse (het tegenovergestelde van bloedstolling). Op­lopende concentraties schildklierhormoon vormen een risicofactor voor het ontstaan van veneuze trombose.

Zowel patiënten met een te snel werkende schildklier als patiënten met een te traag werkende schildklier die recent zijn gestart met medicatie om schildklierhormoon aan te vullen, hebben een verhoogd risico op veneuze trombose. Twee pilotstudies leveren aanwijzingen dat schildklieraandoeningen ook de instelling op antistollingsmedicatie beïnvloeden. Dubbelpromotie met Bregje van Zaane (zie hierna).

Tijd: 10.00 uur

27 Dubbelpromotie

Bregje van Zaane: ‘Hormones, haemostasis and the risk of thrombosis’. Promotores zijn prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde, en prof.dr. Walter Ageno, hoogleraar Inwendige Geneeskunde (Universiteit van Insubria, Varese, Italië). Co-promotores zijn dr. V.E.A. Gerdes (Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam), dr. D. Brandjes, (Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam) en dr. S.C. Cannegieter (LUMC). Ook Van Zaane vond aanwijzingen dat patiënten die recent zijn gestart met medicatie om schildklierhormoon aan te vullen, een verhoogd risico hebben op veneuze trombose.

Daarnaast stelde zij vast dat de hormonen cortisol en prolactine geassocieerd zijn met een verhoogde stollingsneiging, en dus met veneuze trombose. Uit grootschalig onderzoek van alle Nederlandse umc’s blijkt het risico van patiënten met het syndroom van Cushing (waarbij een teveel aan cortisol geproduceerd wordt), zelfs sterk verhoogd. Ook oplopende prolactineconcentraties (het hormoon dat bij vrouwen zorgt voor de aanmaak van moedermelk), geven een grotere kans op veneuze trombose, vooral bij vrouwen die de menopauze nog niet hebben doorgemaakt. Dubbelpromotie met Alessandro Squizzato (zie hiervoor).

Tijd: 11.15 uur

27 Dubbelpromotie

Alessandro Squizzato: ‘Thyroid disease and haemostasis. A relationship with clinical implications?’

Promotores zijn prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire

AMC Maga zine mei 2010

11

Zie verder pagina 21

bio t echn o l o gie

Op jacht naar een universeel griepvaccin Promovendus Wouter Koudstaal bestudeerde een nieuw medicijn tegen de griep dat gebaseerd is op een monoklonale antistof. Bij muizen met ernstige griep werkte dat middel al stukken beter dan de huidige virusremmers. Daarnaast werkt Koudstaal bij het Leidse biotechnologiebedrijf Crucell aan een beter en vooral flexibeler griepvaccin. Dat is gelukt, maar er zijn juridische hindernissen.

Foto: Bastiaanse/ANP

Aan de jaarlijkse griepprik gaat veel veldwerk vooraf.

Een wereldwijd netwerk van laboratoria inventariseert welke varianten van influenza rondwaren. Vervolgens doet de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) een aanbeveling aan de producenten van vaccins: dit jaar moet het die-en-die variant worden van H-zus-N-zoveel of van influenza-B. Maar het instrumentarium waar veel van die producenten vervolgens mee aan de slag gaan, heeft zijn langste tijd wel gehad, denkt Wouter Koudstaal. Promovendus Koudstaal is influenza-onderzoeker bij het biotechnologiebedrijf Crucell in Leiden, dat onder wetenschappelijke leiding staat van zijn promotor, AMC-hoogleraar Jaap Goudsmit.

‘De meeste vaccins worden nu nog geproduceerd in bevruchte kippeneieren. Dat is een weinig flexibel systeem. Bevruchte eieren kun je niet zomaar bij de eerste de beste kippenboer kopen. Je hebt er ook heel veel van nodig: één ei per inenting, dus miljoenen eieren voor de benodigde vaccins. En als er op een

12

AMC Maga zine mei 2010

gegeven moment iets verandert in de inzichten rond de juiste griepvariant, dan kun je weer opnieuw beginnen met de productie van miljoenen nieuwe eieren.

Bovendien, als er een griepvariant rondgaat waarvoor ook vogels gevoelig zijn, dan is het probleem nóg groter.

Met een beetje pech zijn er op zo’n moment nauwelijks kippen te krijgen in verband met sterfte of ruimingen, of gaan de embryo’s zo snel dood aan het virus waarmee je de eieren injecteert, dat er nauwelijks opbrengst is.’

Grootschalige celkweken vormen een mogelijk alternatief voor het gebruik van eieren voor het vermeerderen van influenzavirussen. Crucell bezit een lijn van cellen die oorspronkelijk werd ontwikkeld voor de vermeerdering van gemodificeerde verkoudheidsvirussen, die op hun beurt als ‘vehikel’ konden worden gebruikt bij eventuele toekomstige gentherapie. Deze cellijn blijkt ook een prima medium voor het vermeerderen van allerlei andere virussen, waaronder influenzavirussen.

Jungle

Voor zijn promotieonderzoek combineerde Koudstaal de celkweken van Crucell met reverse genetics technologie. Die techniek maakt het mogelijk virussen te genereren door hun genetisch materiaal kunstmatig in de cellen in te brengen. Koudstaal: ‘Omdat je dat genetisch materiaal kunt manipuleren, kun je heel efficiënt nieuwe virussen maken met precies die eigenschappen die je in een vaccin wilt hebben. Dat systeem heeft als voordeel dat het veel sneller is. Want met de traditionele manier “kruis” je in feite virussen en selecteer je vervolgens het juiste virus met de gewenste eigenschappen uit een enorme diversiteit aan nakomelingen. Met de nieuwe methode ben je bovendien minder af hankelijk van de “natuurlijke” eigenschappen van een virus.

Soms circuleert er namelijk een variant van influenza die je niet goed kunt isoleren, of slechts nadat er veranderingen zijn opgetreden die mogelijk negatief zijn voor de werking van het vaccin. De kracht van de combinatie van deze cellijn en reverse genetics zit hem in de vereenvoudiging van de procedure: zowel in technisch opzicht, als op het gebied van de wet- en regelgeving rond de productie van vaccins.’

In principe zitten er geen technische of biologische beperkingen aan het gebruik van reverse genetics voor het maken van vaccins. Juridische beperkingen des te meer, vertelt Koudstaal. ‘Allerlei partijen claimen intellectueel eigendom van de verschillende onderdeeltjes van die nieuwe techniek. Wie nu werkelijk welke patenten krijgt toegekend, is voorlopig onduidelijk. Wat

dat betreft is de biotechnologie echt een jungle. Daarom worden de jaarlijkse griepvaccins nog steeds op de oude manier gemaakt. Alleen voor de productie van vaccins tegen (potentieel) pandemische influenza stappen bedrijven over die juridische horden heen.’

Monoklonale antilichamen

Na zijn werk aan het voorkómen van griep met ‘designvaccins’, richtte Koudstaal zich ook op de behandeling ervan. De twee typen virusremmers die nu beschikbaar zijn – M2-remmers en neuraminidaseremmers – hebben zo hun nadelen. Zo heeft de eerste groep nogal wat giftige bijwerkingen, en leiden beide typen uiteindelijk tot resistente virussen. Een antwoord zou kunnen komen van de monoklonale antilichamen. Dat zijn antistoffen die stuk voor stuk identiek zijn, in tegenstelling tot de mix van antistoffen met verschillende specificiteiten die in het bloed voorkomt. Koudstaal: ‘Het was al bekend dat patiënten met een ernstige griepinfectie baat kunnen hebben bij serum van mensen die herstelden van een griepaanval. Met andere woorden: de antistoffen die deze gezonde personen in hun bloed hebben, kunnen zieke mensen helpen. Maar doordat het influenzavirus steeds verandert, is een dergelijke passieve immunisatie-therapie niet standaard beschikbaar voor griep.’

Koudstaal kon onderzoek doen met een monoklonale antistof, CR6261, die effectief lijkt tegen verschillende typen influenza. ‘Ik heb al laten zien dat één dosis van deze antistof beter werkt dan vijf doses van de neuraminidaseremmer Tamiflu, bij de behandeling van muizen met een ernstige griep. Ook bleek het antilichaam in staat om fretten die een dag eerder waren geïnfecteerd met een dodelijke hoeveelheid virus volledig tegen sterfte te beschermen. De fret is een gebruikelijk proefdier in het influenza-onderzoek omdat het verloop van de ziekte bij deze beestjes erg lijkt op dat in mensen.’

Dat bewijst dus dat er ergens op het oppervlak van die verschillende varianten van het virus één gemene deler zit. Die zou je in een vaccin willen stoppen. Want als het lichaam zelf antistoffen tegen dat deel van het virus gaat maken, dan zou je theoretisch een vaccin hebben waarmee je vele varianten van influenza kunt tackelen.’

Zo’n gedroomd, universeel vaccin dat beschermt tegen alle varianten van de griep is niets minder dan de heilige graal in zijn tak van sport. Maar de praktijk is weerbarstig, weet de onderzoeker. ‘We kunnen weliswaar precies nagaan aan welk deel van welk viraal eiwit ons monoklonale antilichaam CR6261 hecht, maar daarmee heb je van dat eiwit nog lang geen vaccin gemaakt. Je moet het precies op de goede manier, in de juiste driedimensionale vorm aan het immuunsysteem kunnen aanbieden, voor het een effectief vaccin kan worden.’

Volgens Koudstaal zal het ooit een geruststellende gedachte zijn om zo’n universele inenting op de plank te hebben liggen, voor het geval er ooit weer eens een wereldwijde, pandemische uitbraak van een nieuw type influenza zal optreden. ‘Maar vergeet niet dat ook de gewone griep jaar in jaar uit een killer is. Een paar keer per eeuw heb je een pandemie die miljoenen slachtoffers eist. Maar aan de “gewone” griep gaan ieder jaar een half miljoen mensen dood. Ook daar zou een universeel vaccin dus grote winst kunnen behalen.’

Heilige gr aal

Zeker, bioloog Koudstaal zal straks apetrots zijn op de doctorstitel die hij later deze maand hoopt te ontvangen voor zijn werk aan griepvaccins en -therapie. Maar hij wil ook benadrukken dat zijn onderzoek in feite ‘slechts’ een kleine stap is. Want na fretten zal het middel ook op gezonde, en vervolgens zieke mensen moeten worden getest. En onder de werkzaamheid van het monoklonale antilichaam ligt een nog veel spannender belofte verborgen, vindt de onderzoeker. ‘We hebben hier een antistof die blijkbaar in staat is om verschillende varianten van de griep aan te pakken.

AMC Maga zine mei 2010

13

Rob Buiter

D e A n n a R e y n v aa n L e z i n g

Verpleegkundigen zonder grenzen Verpleegkundigen moeten handelen als dat nodig is en zich niet achter allerlei rigide regels verschuilen. Goed observeren en de intuïtie gebruiken. Dat is de boodschap van Simon Stewart, die op 20 mei de 12e Anna Reynvaan Lezing uitspreekt in de Amsterdamse Stadsschouwburg.

Stewart is Hoofd Preventieve Cardiologie aan het Baker IDI Heart & Diabetes Institute in Melbourne. Hij volgde een leraarsopleiding maar kwam in de verpleegkunde terecht.

Simon Stewart.

Foto: Marc van den Broek

Wie met Simon Stewart praat, stuit onherroepelijk op de kreet nurses sans frontières, ofwel: verpleegkundigen zonder grenzen. Hij doelt niet op idealistisch ingestelde mensen die in landen ver weg zorg bieden, maar op verpleegkundigen die niet gebonden aan rigide protocollen en dogmatische voorschriften de beste zorg bieden aan patiënten. ‘De verpleegkundigen zijn de smeerolie van de gezondheidszorg. Zonder hen zou het hele apparaat tot stilstand komen.’

Simon Stewart heeft zijn plek op de ziekenzalen allang verlaten. De Australische verpleegkundige doet met niet aflatende ijver onderzoek naar mogelijkheden om het werk van zijn collega’s te verbeteren, efficiënter en doelgerichter te maken. Hij is verbonden aan het onderzoeksinstituut Baker IDI, even buiten het centrum van Melbourne. Op dit instituut met zevenhonderd werknemers wordt onderzoek gedaan naar hartziekten en diabetes. Stewart heeft vijftig mensen voor hem werken.

Op de begane grond van een felgekleurd gebouw in een volksbuurt vertelt hij vol vuur over zijn beroep.

Op 20 mei komt de Australiër naar Amsterdam voor de jaarlijkse Anna Reynvaan Lezing. Hij praat er over de verpleegkundige van de toekomst, en schetst daarnaast een ideaalbeeld dat door twintig jaar onderzoek en door ervaring aan het bed is gevormd. Zijn devies: ‘Verpleegkundigen, wees proactief.’ Wacht niet af, handel als het nodig is. Stewart: ‘Zoals het grote voorbeeld Florence Nightingale, die observeerde en statistieken bijhield om het lot van haar patiënten te verbeteren. Zij keek

14

AMC Maga zine mei 2010

vooruit. Nu is het vak verlamd geraakt. We zijn robots geworden die doen wat richtlijnen, machines en doktoren ons vertellen.’

Vreemde eend

Stewart (46) is niet het prototype van een Australiër.

Hij zit keurig in het pak en spreekt aan een opgeruimd bureau. De laptop staat klaar om een grafiekje of kaartje op het scherm te toveren. Hij is geboren in Engeland, zijn vader kwam uit Glasgow. Toen hij zestien was, overleed zijn vader en vertrok zijn moeder vervolgens naar Australië. ‘Ik zou zo weer in Engeland kunnen wonen, maar dit land is ook geweldig. Vooral door het ontbreken van hiërarchie: de directeur van dit instituut is Garry voor iedereen, van schoonmaker tot wetenschappelijk medewerker. Dat zie je in Engeland niet.’

Keurig in het pak dus, maar zijn af komst uit een niet al te rijk arbeidersmilieu heeft hij nooit verloochend.

Zo is verpleegkunde niet het meest aandacht trekkende beroep in de medische sector. ‘Ik kies voor de underdog, dat zie je in mijn onderzoek. Om de gezondheidstoestand van vrouwen te verbeteren werk ik bijvoorbeeld in Soweto in Zuid-Afrika. Ik probeer goede zorg bij mensen te krijgen die het minder breed hebben.’

Als medisch onderzoeker is Stewart een vreemde eend in de bijt. Hij is geen medicus, maar rolde via de verpleegkunde het circuit binnen. Hij behaalde een onderwijsbevoegdheid voor Engels en Aardrijkskunde en ging in een tussenjaar als opwelling aan het bed

werken. Door zijn opleiding als leerkracht raakte hij betrokken bij de scholing voor verpleegkundigen. En tijdens zijn beginjaren kwam ook het inzicht wat er fout is aan het ziekenhuis; wat er schort aan de instelling van veel mensen die er werken, inclusief verpleegkundigen. En werd zijn visie gevormd hoe de moderne verpleegkunde eruit moet zien.

‘Laat me je een verhaal vertellen dat me de ogen opende’, zegt Stewart. Hij lijkt zich bij voorbaat op te winden over wat hij gaat zeggen. ‘Ik zat in een kamer, net zoals deze werkkamer, waar ik bloed afnam van een patiënt als onderdeel van een onderzoek. Als je een naald in iemand stopt, dan moet je erop bedacht zijn

kon ik niet alleen. Ik riep de technicus die in de buurt was. “Brian, help me even.” Hij reageerde niet en ging door met wat hij aan het doen was: hij duwde een ECGmachine naar buiten. Mijn patiënt lag in de weg. Brian stopte. Hij keek naar mij: “Kun je even plaatsmaken?”

“Hoe bedoel je? Deze man heeft een hartstilstand en ik heb je nodig.” Na een felle woordenwisseling wist ik hem te overtuigen dat hij moest helpen en kregen we de patiënt op tafel. Hij kon het navertellen.’

Dit verhaal illustreert wat er mis is met ziekenhuizen in het algemeen en met de verpleegkundigen en ander personeel in het bijzonder. ‘De technicus dacht alleen aan de klus die hij moest verrichten, afleiding kon hij

dat sommige patiënten kunnen flauwvallen. Na het nemen van het bloed vertelde hij dat hij zich niet goed voelde. Ik antwoordde: “Niks aan de hand, dat komt vaker voor. Maakt u zich maar geen zorgen.” Toen zakte hij in elkaar. Ik reikte naar zijn nek en voelde geen pols, hij ademde niet. De man had een hartstilstand, hij ging dood.’

‘In de kamer ernaast was een defibrillator, maar ik moest hem bij de machine krijgen. Ik greep de man bij zijn oksels en sleepte hem naar de kamer. Om de machine te gebruiken, moest hij op een tafel en dat

niet hebben. Dat strakke dogmatische denken, ik weet dat veel verpleegkundigen dat ook hebben, past niet in het ziekenhuis. Iedereen, van manager tot schoonmaker, moet in zijn vingertoppen hebben: ik ben hier om de patiënt beter te krijgen.’

Met deze filosofie in het achterhoofd begrijpt Stewart weinig van veel dogmatisch handelen in het ziekenhuis, een van zijn stokpaardjes, waarover hij gaat praten.

‘Stel, je hebt een feestje, iets te veel gedronken en een opkomende kater. Dan word je om zes uur gewekt om wat pillen in te nemen en onder de douche te gaan. Zou

AMC Maga zine mei 2010

15

D e A n n a R e y n v aa n L e z i n g

je dat willen? Nee, natuurlijk. Waarom wordt de patiënt, die zich vaak niet al te lekker voelt, dan vroeg gewekt voor pillen en wasbeurt? Ons gedrag als verpleegkundigen wordt gedicteerd door schema’s. Om zo laat moet alles klaar zijn. Dat patroon vind ik onzinnig. Als iemand eindelijk slaapt om zes uur, laat hem slapen en doe de wasbeurt om negen uur.’

Intuïtief

Hij kent de kritiek op zijn ideeën: de werkdruk is al zo hoog. Als elke patiënt een maatbehandeling krijgt, dan wordt het nog drukker. Hij lacht, ja hij weet ervan.

Stewart komt tot de kern van zijn lezing en schetst de toekomst van zijn grenzeloze verpleegkundige. Het loslaten van dogma’s, strakke tijdschema’s en voorschriften schept tijd. Verpleegkundigen moeten hun tijd beter leren besteden. Om dat te kunnen, moeten ze kennis van zaken hebben en goed weten waarmee ze bezig zijn.

Hij vertelt: ‘In veel ziekenhuizen is het de gewoonte om patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan elk uur te controleren om boezemfibrilleren op te sporen.

Dat doen de verpleegkundigen stug, uur na uur, zoals het protocol voorschrijft. Ze vullen de getallen in en zijn weer weg. Maar zo spoor je geen patiënten op bij wie het fout dreigt te gaan. Het kan best zijn dat de waardes om vier uur goed zijn en dat de patiënt een minuut later problemen krijgt. De verpleegkundige komt pas weer over een uur.’

Stewart pleit ervoor dat de verpleegkundigen niet rigoureus een meetschema uitvoeren bij iedereen, maar leren patiënten over te slaan. ‘Bij sommige patiënten moet de verpleegkundige denken: ik ga wat vaker kijken en niet zoals in het protocol staat elk uur. Andere patiënten kunnen met rust worden gelaten. De werkdruk voor een slimme en verstandige verpleegkundige hoeft helemaal niet toe te nemen.’

Toen Stewart een week of zes als verpleegkundige aan het werk was, maakte hij deze situatie mee. ‘Ik voelde intuïtief aan dat het met een patiënt niet helemaal goed ging, maar het protocol schreef voor dat ik pas over een uur hoefde terug te komen. Toen ik dat deed, was de patiënt bijna “aan het koken”. Vanaf dat moment heb ik me voorgenomen dat de voorschriften nooit belangrijker zijn dan mijn instinct als verpleegkundige.’

De hamvraag is natuurlijk hoe de verpleegkundige risicopatiënten herkent en anderen met een gerust hart minder aandacht kan geven. Wanneer is er iets niet pluis? Hoe stel je dat vast? ‘Wij zijn geen Big Brother’, zegt Stewart. ‘We moeten onze waarnemingen zoveel mogelijk op grond van feiten doen en de techniek op een slimme manier inzetten. Er zijn kleine machines die een verpleegkundige snel informatie geven over het hartritme, je hoeft dan geen ECG te laten maken.

Maar de verpleegkundige moet dan met die apparaten

16

AMC Maga zine mei 2010

kunnen omgaan en de informatie goed kunnen interpreteren. Ja, ik ga dus uit van goed opgeleid personeel aan het bed.’

‘Hallo, ik ben Simon Stewart’

Onverschrokken gaat Stewart door met onderzoek naar hoe het welzijn van de patiënt is te verbeteren door de inzet van professionele verplegers. Zijn CV, gebracht door een secretaresse, bestaat uit dertig pagina’s. Het aantal publicaties is haast ontelbaar, net als het aantal functies en nevenfuncties. Opmerkelijk, want in de medisch wetenschappelijke wereld is hij een vreemde, omdat hij niet de standaard opleiding tot arts heeft genoten. ‘Ik ben geen arts, ik ben verpleegkundige’, zegt hij trots. ‘Ik ben gepromoveerd op een medisch onderwerp, dat wel.’

Zijn achtergrond maakt het niet gemakkelijk om zijn naam te vestigen in de medisch wetenschappelijke wereld, waar afgestudeerde artsen de dienst uitmaken.

Bovendien gaat het onderzoek van Stewart over de rol van verpleegkundigen, en de uitkomsten daarvan vinden artsen moeilijk te accepteren. Baanbrekend onderzoek deed hij naar de opvang van de patiënt na een operatie. Lang in het ziekenhuis houden tot alles min of meer in orde lijkt, of zo snel mogelijk naar huis en dan thuiszorg door verpleegkundigen? En hier kwam zijn onderwijsachtergrond van pas. Hoe nemen volwassenen kennis in zich op? Of vertaald naar het ziekenhuis: hoe vertel je de patiënten wat ze thuis moeten doen?

‘Ik deed een experiment dat me de ogen opende. Daarvoor sprak ik met 150 oudere patiënten in het ziekenhuis. Ik nam de behandeling met ze door, keek naar de medicatie en probeerde ze iets bij te brengen over hun ziekte en hoe ze daar thuis mee moeten omgaan.’

De hypothese van Stewart was eenvoudig. Hij veronderstelde dat dit soort gesprekken in het ziekenhuis nauwelijks nut hebben. ‘De patiënten willen naar huis, ze willen hun eigen toilet, hun eigen bed. Ze willen weer baas worden over het leven. Alles wat ze in het ziekenhuis is verteld, proberen ze zo snel mogelijk te vergeten.’

Om zijn stelling te toetsen, ging Stewart binnen zeven dagen na ontslag uit het ziekenhuis bij dezelfde 150 mensen op bezoek en introduceerde zich met: ‘Hallo ik ben Simon Stewart, ik heb u vorige week in het ziekenhuis gezien.’ De reacties waren verbijsterend. ‘De meeste patiënten keken me onbegrijpend aan en toen wist ik meteen dat ik geen pillen hoefde te tellen om te zien of ze zich aan de therapie hielden. Door de stress in het ziekenhuis nemen ze geen kennis op. Dus gesprekken over wat patiënten thuis moeten doen, moeten thuis gebeuren. Door verpleegkundigen.’

In beginsel waren cardiologen (Stewart deed vooral onderzoek bij patiënten met hartklachten) niet zo

gelukkig met de uitkomsten. ‘Toen ik de resultaten presenteerde, reageerden huisartsen en cardiologen extreem vijandig. Ze waren kritisch, het woord fraude viel. Ik had in die tijd veel problemen in de wetenschappelijke wereld. Veel tijdschriften weigerden mijn werk, de gegevens kwamen van een verpleegkundige, redeneerden ze. Artsen voelden zich gekwetst: ze werkten in hetzelfde veld en dan kwam een verpleegkundige even vertellen hoe het beter kan. Het was het trekken van een lijn tussen de verantwoordelijkheid van de arts en van de verpleegkundige. Kan een cardioloog een verpleegkundige vertrouwen?’

Uiteindelijk ‘won’ Stewart. Een thuisbezoek van een

verpleegkundige na ontslag uit het ziekenhuis is gemeengoed geworden. En dan komt weer om de hoek kijken waarop Stewart zo hamert, ook in zijn lezing: de verpleegkundige moet de wil en het vermogen hebben om bij het bezoek in te grijpen als het nodig is, zoveel mogelijk gebaseerd op feiten. ‘Ik zal in Amsterdam toelichten hoe dat kan, volgens wat ik de rood-oranje-groen benadering noem. Rood is “ingrijpen”, oranje staat voor “waakzaam” en groen voor “dat gaat wel goed”. Ik ga vertellen hoe een verpleegkundige met nieuwe technieken deze bepaling kan doen. En als ze een keer ten

onrechte alarm slaat, moet dat geen probleem zijn. Dat hoort erbij.’ dynamisch beroep

Meer taken, meer verantwoordelijkheden voor verpleegkundigen. Wil iemand dat nog wel? ‘Ik weet dat ik veel vraag van het vak. De opleiding moet beter. We hebben zeker in Australië de drempel te veel verlaagd. Van een kant is dat begrijpelijk, want “menselijke” vakken als leraar en verpleegkundige trekken minder studenten.

Banken en IT des te meer. We hebben verzuimd te laten weten dat verpleegkunde een dynamisch beroep is, dat het werk er iets toe doet en dat je goed kunt verdienen.’

Hij somt zijn wensenlijst nog een keer op. ‘Verpleegkundigen zijn niet de dienaars van arts en gezondheidssysteem, maar medische vaklui die niet alleen medicijnen geven en een keer op een monitor kijken, maar hun ogen, oren en tast gebruiken als instrument.

Hun interactie met de patiënt is onderdeel van de genezing. Hiervoor heb je mensen nodig die op de hoogte zijn van de veranderingen in de gezondheidszorg. Je moet mensen hebben die proactief zijn; die op hun eigen waarneming afgaan en die van dogma’s durven af te wijken.’

AMC Maga zine mei 2010

17

Marc v an den Broek

p s ychi at r ie

Psychiatrische patiënten die acuut gevaarlijk zijn, kunnen voor kortere of langere tijd in afzondering worden opgesloten.

Middeleeuws, vernederend en eigenlijk ontoelaatbaar, vinden alle betrokkenen. Toch wordt er in Nederland nog steeds vaker gesepareerd dan elders op het westelijk halfrond.

Hoopgevende ontwikkelingen tekenen zich inmiddels wel af, ook bij de afdeling Psychiatrie van het AMC.

Minder separeren vraagt politieke keuzes ‘Het is altijd het laatste redmiddel’, zegt AMC-psychiater Emile Barkhof. ‘Onze afdeling is, zoals dat heet, opnameplichtig voor de regio Amsterdam Zuidoost, waar veel anderstaligen wonen in vaak slechte sociale omstandigheden. Als zulke mensen hier gebracht worden met een ernstige psychose, niet zelden verergerd door persoonlijkheidsproblemen en overmatig middelengebruik, is er soms maar weinig nodig voor een explosie van agressie. Dat kan reden zijn om iemand te separeren. Altijd zo kort mogelijk, maar soms betekent dat een nacht, een paar dagen of nog langer.’

Dat patiënten zich vrijwel altijd tegen separatie verzetten, zal geen verbazing wekken. ‘Het begint er al mee dat het ze vaak totaal aan ziektebesef ontbreekt’, aldus Barkhof, medisch hoofd van de zorglijn Acute Stoornissen. ‘Wij stellen een psychose vast, maar zij weten zeker dat hun leven bedreigd wordt en ons vermeende onbegrip maakt ze alleen maar agressiever. Voor separatie moeten ze vaak letterlijk worden overmeesterd. Een beroerde ervaring voor wie het overkomt, maar onveranderlijk ook een nare ervaring voor het personeel.’ In de therapeutische waarde van separeren zegt hij allang niet meer te geloven. ‘Vroeger leefde het idee dat een prikkelarme omgeving rustgevend kon werken, zeker bij manische patiënten, en de genezing zou versnellen. Maar niemand heeft dat ooit met goed onderzoek kunnen onderbouwen.’

18

AMC Maga zine mei 2010

Terecht is separatie in Nederland daarom gebonden aan strenge voorwaarden. De wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen) bepaalt dat aanvang en beëindiging van alle separaties moeten worden gemeld bij de Inspectie Geestelijke Gezondheidszorg, en van de behandelaars wordt gedetailleerde verantwoording verlangd. Separeren voor langere tijd is nog moeilijker. Juridisch valt dat onder de noemer dwangbehandeling; het is uitsluitend mogelijk in het kader van het behandelplan en na beoordeling door een onaf hankelijke psychiater. Evengoed wordt er te onzent meer gesepareerd dan in veruit de meeste andere Europese landen. Waarom doen ook naaste buren als Duitsland, Groot-Brittannië en de Scandinavische landen het in dit opzicht zoveel beter?

Potige verpleegkundigen

Volgens psycholoog Rinske Schepers, verbonden aan dezelfde AMC-zorglijn Acute Stoornissen ‘omdat een aantal dingen daar anders geregeld zijn’. Anders - niet per se béter. ‘In Duitsland worden patiënten veel vaker dan bij ons gefixeerd, vastgebonden dus. En in GrootBrittannië komt het voor dat doorgedraaide patiënten urenlang in bedwang gehouden worden door een paar potige verpleegkundigen. Recentelijk was ik op een internationaal congres over agressie en psychiatrie, waar een Engelse onderzoeker vertelde dat in zijn land jaarlijks meer dan vijftig mensen overlijden aan verstik-

king en aan overmedicatie. Want ook het gedwongen toedienen van medicijnen is daar verre van ongewoon.’

De Nederlandse situatie zou je met recht het andere uiterste kunnen noemen. De juridische drempels voor gedwongen psychiatrische behandeling, inclusief medicatie, zijn hier ongewoon hoog. Barkhof: ‘In Engeland vallen gedwongen opname en gedwongen behandeling onder dezelfde wettelijke regeling. De BOPZ voorziet weliswaar in dwangopnames, maar gedwongen behandeling in noodsituaties valt onder een afzonderlijk artikel. Langer durende dwangbehandelingen zijn aan nog strengere criteria gebonden. Voor ons is het dus moeilijk om acute agressie vóór te zijn.’ Wat Schepers betreft, zijn het met name de Scandinavische landen die als lichtend voorbeeld mogen gelden. ‘In Scandinavië is ambulante dwangbehandeling niet ongewoon.

Risicopatiënten kunnen er verplicht worden van tijd tot tijd een injectie te komen halen en dat houdt menigeen uit de inrichting en uit de separatie. Maar de Scandinavische landen hebben ook de financiering heel anders geregeld. Psychiatrische intensive-careafdelingen, de gesloten afdelingen dus, beschikken per patiënt over evenveel personeel als de intensive cares van gewone ziekenhuizen. En bij acuut gevaar kunnen psychiatrische patiënten altijd een tijdje worden meegenomen naar een apart, rustgevend vertrek. Daarvoor hebben we hier in Nederland noch het personeel, noch de ruimtelijke faciliteiten.’

Naast juridische en financiële handicaps moet er in alle nuchterheid nog een andere reden voor het frequente separeren worden genoemd: gewoontevorming. ‘Onze ruime ervaring met separatie kan het zoeken naar bruikbare alternatieven in de weg zitten’, stelt Barkhof.

‘Ook omdat het idee van therapeutische waarde bij veel behandelaars toch nog wat is blijven nazoemen. Daar moeten we gewoon eerlijk in zijn.’

Dwang en dr ang

Ook GGZ Nederland erkent de kracht van gewoontevorming. Om het zoeken naar alternatieve oplossingen te stimuleren, nam de brancheorganisatie in 2005 het initiatief voor het landelijke project Dwang en Drang.

Doelstelling was in drie jaar tijd over de hele linie dertig procent minder te separeren. Met veelal forse subsidies werden psychiatrische instellingen aangemoedigd mogelijkheden ter voorkoming van separatie te onderzoeken en in te voeren. De psychiatrieafdeling van het AMC, destijds druk doende met het voorbereiden van de verhuizing naar een volledig nieuw onderkomen, incasseerde in dat kader een bijdrage om haar tien bedden tellende IC op te splitsen in twee nieuwe sub-units van elk zes bedden. Barkhof: ‘Onrust leidt gemakkelijk tot agressie, was bij ons de achterliggende gedachte. Een kleinere groep is allicht minder onrustig en bij dreigende onrust is het handig om een patiënt te kunnen verplaatsen naar de andere unit.’

AMC Maga zine mei 2010

19

De separeerruimte in het Academisch Psychiatrisch Centrum van het AMC. Foto’s: Xander Remkes

Bij die splitsing bleef het in het AMC niet. Intern werden ook nieuwe procedures afgesproken om acute agressie te voorkomen. ‘Bij elke nieuwe opname maken we tegenwoordig een plan-op-maat dat patiënten uit de separeer moet houden, in overleg met de patiënt zelf en eventueel zijn familie. Al in de eerste dagen wordt verder een persoonlijke risicotaxatie vervaardigd, aan de hand van een scoreformulier dat we gedurende de hele opname tweemaal per dag updaten. En we zien er tegenwoordig ook op toe dat elke separatie uitvoerig met de patiënt wordt nabesproken.’

Onrust

Simon K nepper

De resultaten van het Dwang- en Drangproject, gemeten in 2008, stemden optimistisch. Binnen de tweeënveertig deelnemende instellingen bleek het aantal separaties afgenomen met percentages die varieerden van 17 tot 75. Voldoende om minister Klink ertoe te bewegen de subsidiëring van veelbelovende anti-separatieprojecten nog een tijdje voort te zetten, want de uiterste grens leek nog niet overal bereikt.

Binnen het AMC misten de dwang- en drangmaatregelen hun uitwerking evenmin, al liet het effect hier eventjes op zich wachten. ‘In 2007, het eerste jaar na de verhuizing, zagen we nog geen verschil in het aantal separaties’, vertelt Schepers. ’Achteraf denken we dat de onrust van die verhuizing toen nog wat na-ebde, want het jaar daarop daalde het aantal separaties met

20

AMC Maga zine mei 2010

ruim een kwart. Die tendens zet zich nog steeds voort.

In 2008 werd ruim 45 procent van onze IC-patiënten op enig moment gesepareerd en vorig jaar was dat nog maar 35 procent.’

Lang geen beroerde score, de ingewikkelde populatie in aanmerking genomen. Maar de Scandinavische percentages willen toch nog niet echt in zicht komen. Net zo min als bij de meeste andere instellingen trouwens, want voor zulke percentages blijft meer nodig dan goede wil en gesponsorde inventiviteit. Een overheid die de geestelijke gezondheidszorg financieel niet meer achterstelt bij de somatische bijvoorbeeld. En een aangepaste wetgeving, die dwangbehandeling met medicijnen mogelijk maakt vóór de patiënt een acuut gevaar vormt. ‘Voor zo’n aanpassing voelt de overheid ook wel’, weet Barkhof. ‘Bij de Tweede Kamer ligt momenteel een conceptwet Verplichte geestelijke gezondheidszorg die de criteria versoepelt.’ Alleen zitten daar nog wel wat haken en ogen aan. ‘Het concept voorziet in adviescommissies die de rechter per geval adviseren over wel of niet gedwongen behandelen. Als behandelaars zien we daar weinig heil in, zo dreigt de winst weer verloren te gaan aan administratieve procedures en commissiezittingen.’

Nog maar even verder aan sleutelen dus, die wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg. Dan kan de nieuw aangetreden regering straks meteen goed uitpakken.

wetenschapsk alender mei

28

31

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit

Promotie

Na scholing

van Amsterdam vinden plaats in de

Wytze Laméris: ‘Diagnostic strategies for acute abdominal pain. The OPTIMA study’. Promotoren zijn prof. dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de abdominale beeldvormende diagnostiek en prof.dr.

P.M.M. Bossuyt, hoogleraar Klinische Epidemiologie.

Co-promotor is dr. M.A. Boermeester. In het kader van de OPTIMA-studie deed Laméris onderzoek naar diagnostiek bij acute buikpijn op de spoedeisende hulp. Hij keek onder meer naar de toegevoegde waarde van beeldvormend onderzoek, zoals thoraxfoto’s, CT-scans van de buik en echo. Het bleek dat een echo in eerste instantie voldoende is, eventueel aangevuld met een CT-scan. Een röntgenfoto maken, wat tot nu toe standaard gebeurde, heeft geen zin. Daarnaast onderzocht de promovendus de invloed van een vertraagde behandeling van blindedarmontsteking op het verloop van de aandoening.

Tijd: 14.00 uur

Cursus ‘Evidence Based Zoeken’, georganiseerd door het Dutch Cochrane Center en de Medische Bibiotheek AMC voor artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, bibliothecarissen en informatiespecialisten.

Plaats: AMC Tijd: 10.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. F. van Etten, 020 566 7666/4992, f.s.vanetten@amc.nl

Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

Thuis was er niet altijd aandacht voor mij Samen gaan we op pad Onze band wordt steeds sterker

Gezocht: Maatjes m/v Liane: “Medina kwam thuis niet altijd aan bod. Nu gaan we regelmatig samen naar een museum. Leerzaam voor ons allebei en het geeft een hoop gespreksstof.”

Liane is maatje. Ook u kunt Maatje zijn, bijvoorbeeld voor een ex-dakloze, een schoolgaande jongere of iemand met een beper-

king. Gewoon om diegene tijdelijk een steuntje in de rug te geven.

Als mentor, als coach, als Maatje! Ontdek, net als Liane, dat dit voor allebei hele leuke momenten oplevert.

Zoek waar u nodig bent: www.ikwordmaatje.nl

AMC Maga zine mei 2010

21

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering twaalf: Wittgenstein’s dÊdain.

22

AMC Maga zine mei 2010

Een schaamteloos lichtzinnige landschapsfoto

Iemand vertelde mij eens het verhaal van een professor die in zichzelf mompelend de collegezaal binnenkwam, een formule op het bord schreef, zonder acht te slaan op de studenten voor het raam ging staan, een minuut of tien wezenloos naar buiten staarde, zich tenslotte omkeerde, de formule op het bord weer uitveegde en nauwelijks hoorbaar vaststelde dat er geen bal van klopte. De studenten hadden ademloos toegekeken, niemand had iets durven zeggen, niemand had de aandacht durven trekken door even te kuchen. Het was muisstil geweest, ze hadden alleen twee keer lijn 7 langs horen komen.

Ik vertel dit verhaal graag door en vraag dan altijd: hoe lang geleden denk je dat dit speelde? Dat moet lang geleden geweest zijn, zegt iedereen dan, minstens vijftig jaar als het niet langer is. En hoeveel studenten waren er? Dat kunnen er nooit veel geweest zijn. Hooguit tien. En wat vonden die er van? Tja, ik denk dat ze het wel interessant vonden. Dus je denkt niet dat zij, na afloop of meteen al, protesteerden of dat ze riepen om onderwijsvernieuwing, of hun af keer etaleerden door het ostentatief gaan zitten lezen van de Volkskrant?

Nee, dat denk ik niet, ze vonden het wel interessant, zoals ik al zei.

Er heerst in mijn kennissenkring inzake deze interpretatie unanimiteit. Maar de wedervraag is wel altijd: waarom werd jou dit medegedeeld en waarom vertel je het zo graag door? Nou, dat kan ik wel vertellen, het verhaal speelt een rol in de discussie over de meest gewenste vorm van wetenschappelijk onderwijs. De man die mij dit verhaal vertelde, huldigt het standpunt dat de belangrijkste functie van het wetenschappelijk onderwijs het overdragen van de fascinatie voor een probleem is. De docent moet laten blijken dat hij onder curatele van zijn probleem staat, dat het probleem zijn doen en laten dicteert, dat hij er mee opstaat en er weer

mee naar bed gaat. Dat moet hij de studenten tonen en dan volgt de rest vanzelf.

Ondergeschik t

Niet iedereen hoeft natuurlijk zo excentriek te zijn als die mompelende professor, maar je moet uitdragen dat je compleet aan het probleem bent uitgeleverd. Je moet het intellectueel getob voordoen. Daar leren studenten veel meer van dan van Powerpoint-presentaties, sheets, stencils, geprogrammeerde instructie of verplichte werkgroepen. Op zich is ook daar niets tegen, mits ondergeschikt aan de fascinatie voor het probleem. Dat is het onderscheidend kenmerk van de universitaire vorming. Nooit de student tegemoet komen (die maakt daar toch alleen maar misbruik van), altijd het probleem voorrang geven.

Ik heb zelf als student nog een professor meegemaakt die het stellen van vragen verbood. Niet uit onwilligheid om de discussie aan te gaan, maar omdat het stellen van vragen in strijd was met zijn probleem.

Hem interesseerde de intuïtieve greep op de werkelijkheid die sneller en vollediger is dan elke verstandelijke analyse. Het stellen van vragen is zwichten voor de verleiding van de verstandelijke ontleding. Dan eindig je bij bestanddelen in plaats van bij het geheel. Daarom niet doen. Versta dit betoog als een geheel, luidde zijn devies. Dat was volledig in overeenstemming met zijn kentheoretische ideaal.

Dit is natuurlijk allemaal zeer lang geleden. Het huidige onderwijs aan de universiteit is afgestemd op geheel andere idealen. Doorstroming en efficiëntie, alsjeblieft geen getob. Maar soms keert er toch iets van die oude instelling terug. Als ik in een college heb verteld dat een bepaald probleem onoplosbaar is, principieel of voorlopig, dan kan ik er eigenlijk zeker van zijn dat vroeg of laat een student aanklopt met de mededeling

AMC Maga zine mei 2010

23

Foto: E.O. Hoppé/Corbis

fa s cin at ie s

dat hij het probleem toch heeft opgelost. De oplossing viel hem ineens te binnen. Eigenlijk is het heel eenvoudig. Nee, hij heeft niks op papier, hij kan het wel even vertellen.

Sprekende voorbeelden

Ik ben in de loop der jaren erg gesteld geraakt op zulke studenten, al moet ik verdragen dat zij ernstig gaan twijfelen aan mijn intellectuele vermogens als ik ze niet meteen geloof. De omgang met hen vervult mij voor een moment met nostalgie. Zo was het vroeger naar opzet. Er zijn ook sprekende voorbeelden van, al vind je die nog uitsluitend in historische boeken. De omgang tussen Bertrand Russell en Ludwig Wittgenstein is daarin haast paradigmatisch. Verplaatsen wij ons naar Cambridge omstreeks 1910. In die tijd stonden docenten op college gewoon na te denken. Ze stonden in zekere zin door toevallige omstandigheden in het collegezaaltje. Daar konden zij gewoon doorgaan met het

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

24

AMC Maga zine mei 2010

werken aan het probleem waar ze al mee bezig waren, en de studenten deden dan vanzelf mee.

Zo’n docent was Bertrand Russell en zo’n student was Ludwig Wittgenstein. Studenten liepen na afloop al discussiërend ook gewoon mee naar de studeerkamer van de professor. Tot het tijd was voor het diner. Een vraag die Russell bezighield was of een zaak door de afwezigheid van bepaalde kenmerken getypeerd kon worden.

Het bestaan van negatieve feiten dus. Russell hield dat voor mogelijk, maar zijn student Wittgenstein niet.

Zij hebben samen onder elk tafeltje in de collegezaal gekeken of er een rhinoceros zat, maar Wittgenstein liet zich er niet van overtuigen dat het ontbreken van zo’n waarneming leidt tot een feitelijke beschrijving van het collegezaaltje.

Wie zou voor zo’n omslachtige procedure nog de tijd hebben? Russell was bijna twintig jaar ouder dan zijn student en stond op het hoogtepunt van zijn roem als logicus. Maar hij was zo onder de indruk van Wittgenstein’s verstandelijke vermogens, dat hij bedacht dat hij het betere werk aan hem moest overlaten. Wel probeerde hij Wittgenstein ervan te overtuigen dat hij zijn inzichten niet moest beperken tot één zinnetje, hoe krachtig ook geformuleerd. Het academische debat vraagt toelichting en argumenten. Maar dat vond Wittgenstein onzin. Het is alsof je met modderige handen aan een mooie bloem zit, argumenten verpesten het.

Voor veel mensen is of was Wittgenstein een soort rolmodel. Zoals hij dacht en schreef moest je denken en schrijven. Op zich is zo’n stipte, bijna gehoorzame navolging een fascinerende kwestie. Hoe kom je daartoe? Waar schuilt het dwingende in? Waarin bestaat Wittgenstein’s intellectueel charisma?

Het is in de eerste plaats zijn onverbiddelijke ernst. Er is een verhaal dat G. E. Moore, die als hoogleraar bereid was zich in te spannen voor zijn promotie, hem gaat opzoeken in Noorwegen, waar hij zich in een desolate blokhut had teruggetrokken om ongestoord te werken.

Zij bespraken het manuscript dat later als de Tractatus logico-philosophicus het licht zou zien. Dat bezoek was een blijk van grote toewijding van Moore. Toen hij weer vertrok, begeleidde Wittgenstein hem tot de boot. Ze waren onafgebroken in discussie, maar eenmaal onderbrak Moore de conversatie om even een foto te maken van het landschap. Wittgenstein vond dat schaamteloos lichtzinnig. Hoe kon je een ernstig gesprek onderbreken voor zoiets onbenulligs? Dat is geen blijk van oprechte belangstelling. Zijn toorn moet mensen de

schrik van hun leven verschaft hebben om het banale karakter van hun ingevingen.

Dwingend kar ak ter

De al genoemde Tractatus bestaat uit korte, apodictische zinnen die te verstaan geven: zo is het en niet anders. Als het boek geen oplossing bracht, was het niet de moeite waard het te schrijven. Dat geeft er een dwingend karakter aan. In zijn latere werk beperkt Wittgenstein zich tot losse notities, onmiskenbaar van grote kwaliteit. Een bijkomend effect is echter dat het ontbreken van een voltooid betoog hem ook onkwetsbaar maakt voor kritiek. Het zijn toch maar voorlopige notities. Zijn werk is net als dat van Nietzsche aforistisch van opzet. En net als Nietzsche laat hij terloops weten dat de meeste mensen eigenlijk te dom zijn om er een snars van te begrijpen.

Als je daar als lezer kennis van neemt voel je je bevoorrecht, omdat al die andere lezers eigenlijk buitengesloten worden. Door deze minachting ontstaat vertrouwelijkheid met een auteur die alleen maar intelligente lezers verdient. De meeste mensen zullen conventionele beleefdheden, praatjes voor de vaak, onpretentieuze smalltalk en het tonen van een beetje aardigheid terwille van de goede verstandhouding onopgemerkt laten passeren. Maar zomaar iets zeggen voor de aardigheid van het gesprek wekt Wittgenstein’s verachting. Ogenschijnlijk onschuldige retoriek omdat je ook iets moet zeggen, maar dan kan je beter je mond houden. Wittgenstein ervaart de geringste uiting van oppervlakkigheid of een voorbijgaand gebrek aan concentratie als een persoonlijke belediging. Een moment van genoeglijkheid bederft elk gesprek omdat een gesprek altijd ernstig moet zijn. Hij gedraagt zich daarin twistziek, veeleisend en overspannen. Frivoliteit is misbruik van het leven. Zo’n houding creëert navolgers, hoewel die navolgers niet beseffen dat zij die houding maar voor korte duur kunnen volhouden.

Gruwelijke pr aatjes

is gaan bezighouden. Volgens Wittgenstein stond dit latere werk vol gruwelijke praatjes en onnadenkendheden. Wat men geneigd is juist zo te waarderen in Russell, zijn af keer van geweld, van misdadig dogmatisme en van tirannieke dominantie van geloofszekerheden, achtte Wittgenstein vulgair en weerzinwekkend. Over ethische zaken uit men zich immers niet. Volgens hem was het misplaatst in geschrifte aan te bevelen manmoedig te aanvaarden dat het leven geen zin heeft, en te onderkennen dat elke zingeving haar oorsprong vindt in lagere driften die niet verdragen dat het universum niet is ingericht op de vervulling van onze verlangens, zoals Russell gedaan had in het enigszins pathetische geschrift ‘A free mans worship’. Wie over ethische kwesties schrijft, is behaagziek. Hij rekent op publieke bijval en heeft dus een ordinair belang.

Je bent geneigd Wittgenstein in zijn explosief dédain voor andermans gebrek aan ernst voor een moment gelijk te geven. Maar het oordeel is ook te streng. Het meeste wat getoond wordt is onvolmaakt, ondoordacht, een beetje dwaas of overdreven, soms toegeeflijk en soms alleen maar beschaafd. Het is eigenlijk overdreven om daar zo beledigd op te reageren en tot walging toe verontwaardigd over te zijn als ware deze gemoedelijk omgang met de menselijke zwakte een ontoelaatbare belediging.

Wittgenstein was een perfectionist en een perfectionist is al snel een onverdraaglijke dwingeland. Aan die indruk ontkom je niet als je je verdiept in zijn leven.

Het verschil in benadering van ethische of maatschappelijke problemen tussen Russell en Wittgenstein toont eigenlijk aan dat die problemen niet wetenschappelijk zijn. Je bemoeit je ermee of niet, je stelt een verbetering of verandering voor of je laat het erbij. Wittgenstein’s bestrijding van ethische behaagzucht of oppervlakkige bevlogenheid zoals verondersteld bij Russell is ook geen wetenschappelijk uitdagend probleem, maar de articulatie van een persoonlijke ergernis. Als onderzoeker kan je je tijd beter gebruiken.

Het belangrijkste filosofische inzicht van Wittgenstein is waarschijnlijk dat sommige fundamentele inzichten niet kunnen worden geformuleerd, maar alleen getoond. Dat geldt voor de logica en voor de ethiek.

Over ethische zaken uit men zich niet. Dat moet hem gaandeweg zijn gaan tegenstaan in Russell, die zich vooral na beëindiging van zijn carrière als logicus steeds meer met ethische, sociale en politieke kwesties

AMC Maga zine mei 2010

25

de me n t ie

Promovendus Edo Richard onderzocht of patiënten met de ziekte van Alzheimer minder snel achteruit gaan als ze extra bewegen, afvallen, stoppen met roken en beginnen met medicijnen tegen hoge bloeddruk en een hoog cholesterol. Dat viel tegen. Nu onderzoekt hij of dezelfde strategie kan voorkómen dat ouderen gaan dementeren.

Bewegen tegen Alzheimer

Foto: Science Photo Library/ANP

Ronddwalen op straat, niet wetend waar of wie je bent.

Bang zijn, lompe dingen zeggen tegen je geliefden of in je broek plassen op de gang. ‘Als je dat allemaal kunt voorkomen met een gezondere levensstijl, dan wil je dat toch?’, zegt neuroloog Edo Richard. Hij promoveert 25 mei op een onderzoek naar het voorkómen en behandelen van dementie. ‘Er is een sloot bewijs dat mensen die op middelbare leeftijd een hoge bloeddruk of hoog cholesterolgehalte in het bloed hebben, meer kans lopen om later dement te worden. Toch is nauwelijks onderzocht of je dementie voorkomt door iemands levensstijl aan te pakken.’

Richard heeft dat onderzoek wel gedaan. Volgens de traditionele zienswijze wordt de ziekte van Alzheimer vooral veroorzaakt door twee schadelijke eiwitten, amyloid-bèta en tau, die ophopen in de hersenen. Een tweede veel voorkomende vorm van dementie, vasculaire dementie, ontstaat door een of meerdere herseninfarcten: een bloedvat raakt verstopt met bijvoorbeeld een bloedpropje en het achterliggende hersenweefsel sterft af. Op een MRI-scan zijn na zo’n infarct kleine gaten te zien in de witte stof van de hersenen. In de witte stof liggen de uitlopers van zenuwcellen. Die uitlopers verbinden hersengebieden met elkaar.

Richard: ‘De laatste paar jaar blijkt dat beide typen dementie niet strikt gescheiden zijn, maar in elkaar overlopen. Vooral bij hoogbejaarden vervagen de

26

AMC Maga zine mei 2010

verschillen.’ Zo blijkt uit MRI-scans dat oudere Alzheimerpatiënten vaak ook kleine, meestal onopgemerkte herseninfarcten hebben gehad. Andersom wordt bij bejaarde mensen met vasculaire dementie vaak ook eiwitneerslag in het brein gevonden. Richard: ‘Waarschijnlijk tellen de vaatafwijkingen en eiwitophopingen op. Wie beide afwijkingen heeft, gaat sneller achteruit.’ teleurstellend

Richard pakte voor zijn promotieonderzoek de klassieke risicofactoren aan voor hart- en vaatziekten, in de hoop dat zowel patiënten met Alzheimer als mensen met vasculaire dementie minder snel aftakelen. In een eerste onderzoek, de door hoogleraar neurologie Pim van Gool opgezette studie Evaluation of Vascular care in Alzheimer’s disease (EVA), werden 130 patiënten met beginnende Alzheimer onderzocht. Bij allemaal waren bloedvatafwijkingen te zien op een MRI-scan. Richard: ‘Normaal verergeren die afwijkingen in de loop van een paar jaar. Er vallen steeds meer gaatjes in de witte stof.’

De helft van de Alzheimerpatiënten kreeg de standaard zorg van de huisarts, de andere helft kreeg twee jaar lang intensieve zorg van hun eigen neuroloog of geriater. Die motiveerde hen elke drie maanden weer om af te vallen, meer te gaan bewegen, te stoppen met roken en medicijnen te nemen tegen een hoog cholesterol of een hoge bloeddruk.

De resultaten waren teleurstellend. Richard: ‘Op de MRI-scans zagen we weliswaar dat de witte stof in de hersenen van onze intensief begeleide patiënten iets minder snel achteruitging dan bij de controlegroep.

Maar daarvan zagen we niets terug in de tests voor geheugen, aandacht en andere cognitieve vaardigheden.

Of in de vragenlijsten die partners invulden over het gedrag en de dagelijkse handelingen van hun geliefde: kan de patiënt zichzelf aankleden, douchen, koffie zetten. Terwijl behandeling gáát om iemands dagelijks functioneren. Dat bepaalt of een patiënt thuis kan blijven wonen of naar een verpleeghuis moet.’

Het kan zijn dat de extra vaatzorg te laat kwam.

Richard: ‘Waarschijnlijk hadden de patiënten al teveel hersenschade opgelopen voor de dementie werd opgemerkt. Daarom zoeken we nu uit of dezelfde intensieve vaatzorg bij bejaarden zónder Alzheimer kan voorkomen dat ze de ziekte krijgen.’ Ook dit onderzoek, de Prevention of Dementia by Intensive Vascular care (pre-DIVA)-studie, werd opgezet door Van Gool, in samenwerking met Eric Moll van Charante, huisarts en onderzoeker bij de afdeling Huisartsgeneeskunde.

Ruim 3500 mensen tussen de 70 en 78 jaar worden elk zes jaar gevolgd en krijgen standaard zorg óf intensieve begeleiding. De onderzoekers begonnen in 2006 en houden bij hoeveel mensen dementie, een herseninfarct of hartaanval krijgen. ‘Van allemaal meten we hoe gehandicapt zij raken. Het maakt immers niet uit of je door de hond gebeten wordt of door de kat’, zegt Richard. ‘We willen maar één ding weten: verbetert het dagelijks functioneren van ouderen als we ze een breed pakket van vaatzorg aanbieden?’

Onvoldoende behandeld

Richard noemt het onderzoek ‘met de voeten in de modder’-werk. ‘We behandelen patiënten expres niet in een onrealistisch strak gecontroleerde ziekenhuissetting. Alle zorg en begeleiding wordt gegeven door huisartsen en vooral hun - door ons bijgeschoolde - praktijkondersteuners.’ Het voordeel van deze praktische werkwijze is dat áls de aanpak blijkt te werken, hij onmiddellijk toegepast kan worden. Nadeel is dat niet gemeten kan worden hoe elk onderdeel van de behandeling bijdraagt aan het succes of falen van het hele

pakket van interventies samen. Richard vindt dat een minder belangrijke vraag: ‘Ik verwacht dat geen van de therapieën in zijn eentje effectief is, maar dat de optelsom van alle behandelingen misschien wél werkt.’

Hebben huisartsen niet al een goede richtlijn voor de aanpak van overgewicht, hoge bloeddruk, hoog cholesterol en andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten? Richard: ‘Jawel, maar uit de eerste jaren van de pre-DIVA studie blijkt dat er bij oudere patiënten flinke ruimte is voor verbetering: 87 procent van onze zeventigplussers had een risicofactor voor hart- en vaatziekten die onvoldoende werd behandeld.’ Zo had 79 procent van de patiënten een hoge bloeddruk, 22 procent een te hoog cholesterol en 28 procent ernstig overgewicht. Bij ruim 40 procent van de patiënten werden zelfs twee of meer van zulke risicofactoren niet goed behandeld.

Richard kan zich voorstellen dat huisartsen bij individuele bejaarde patiënten terughoudend zijn met het geven van geneesmiddelen. ‘Ouderen reageren vaak minder goed op medicijnen en bijwerkingen wegen zwaar, zeker als een oudere in matige gezondheid verkeert. Stel dat een patiënt duizelig wordt van de pillen, valt en een heup breekt. Dan kom je van de regen in de drup. Op groepsniveau geldt echter: als bijvoorbeeld de gemiddelde bloeddruk maar een klein beetje omlaag zou gaan, scheelt dat enorme aantallen patiënten met herseninfarcten en hartaanvallen. En misschien scheelt het ook veel patiënten met dementie.’

De resultaten van de pre-DIVA studie worden in 2014 bekend. Richard heeft niet de illusie dat zijn aanpak helemaal kan voorkomen dat mensen dement worden.

‘Wel hoop ik dat we de ziekte kunnen remmen. Juist omdat er geen goede medicijnen tegen dementie zijn, is het zo belangrijk het ontstaan ervan uit te kunnen stellen. Al was het maar vijf jaar, van zeg 75- naar 80-jarige leeftijd, dan zullen veel minder mensen de laatste jaren van hun leven dement zijn. Het klinkt onaardig, maar oud worden we allemaal en we moeten ergens aan overlijden. Er zijn vele manieren van doodgaan die ik zou verkiezen boven jaren aftakelen, een totaal ander persoon worden, je realiseren dat het alleen maar erger wordt en tenslotte wegkwijnen in een verpleeghuis.’

AMC Maga zine mei 2010

27

Ber ber Rou wé

amc c o l l e c t i e

Het risico van intimiteit T ineke Reijnder s

Viviane Sassen en Martine Stig hebben samen een reeks foto’s gemaakt voor ArtAids op initiatief van Han Nef kens. Nef kens is de bekendste mecenas van Nederland. De kunst die hij verzamelt, brengt hij grotendeels onder bij musea. In de collectie van het Centraal Museum in Utrecht bijvoorbeeld, bevindt zich een groep van zeven uitbundig versierde jurken van de Braziliaanse ontwerpster Adriana Bertini. De kleren zien er zo exuberant en zwierig uit dankzij de honderden en zelfs duizenden condooms waarvan ze gemaakt zijn of die erop gestikt zitten. Adriana Bertini wil met haar amusante modelijn jongeren een aanleiding geven om het over condooms en de risico’s van onveilig vrijen te hebben. Het Centraal Museum constateerde echter dat latex geen duurzaam product is en de jurken op den duur uiteen zullen vallen. Voor Nef kens, die er geen geheim van maakt dat hij zelf seropositief is en die in verschillende landen de organisatie ArtAids heeft opgericht, was dat reden om de kleding door middel van fotografie een langer leven te bezorgen.

Door kunstenaars van naam uit te nodigen om werk te maken dat een zeker engagement met aids- en HIV-problemen vertoont, slaagt Nefkens erin om stigma’s te laten verdampen en de kunst slagvaardig te verrijken. Zijn antenne voor artistiek talent maakt dat hij zich zelden in een kunstenaar vergist.

Viviane Sassen en Martine Stig hebben vaker samengewerkt, ook voor commerciële opdrachtgevers en dat gaat hun goed af. Vaak weten ze niet meer uit welke camera de beslissende foto tevoorschijn kwam.

Want ze bedenken de sessies samen en fotograferen allebei even obsessioneel. Ditmaal besloten ze om niet de studio in te gaan, zoals gebruikelijk voor modeopdrachten, maar om naar Moskou te reizen.

Dat was in 2005; de stad was zich in een hoog tempo aan het ontwikkelen en er wonen veel elegante, onaf hankelijke vrouwen. Maar het is ook een stad waar HIV snel om zich heen grijpt. Sassen en Stig hadden vijf condoomjurken bij zich en zochten naar vijf lokaties met een eigen culturele context. En ze vonden - bij een fontein, in het Rossija hotel, op de balletschool van het Bolsjoitheater - inderdaad de jonge vrouwen die spontaan het doel wilden steunen. Al waren ze geen professionele modellen, ze poseerden met flair in Bertini’s kledij en binnen de door Sassen en Stig bedachte situaties.

Vijf verschillende series zijn eruit ontstaan, vorig jaar uitgebracht in een boek en tevens in een oplage te koop ten behoeve van het aidsproject. De foto’s getuigen van de betoverende frisheid die een onver-

28

wachte setting teweeg kan brengen. Frisheid én schoonheid natuurlijk – dat laatste lijkt haast een vanzelfsprekende, onopvallende factor in het werk van de twee fotografes. Hun aanpak is dynamisch en altijd zorgen ze voor een vreemde twist, een subtiele vertekening waarmee ze onze kijkervaring doorkruisen. Het maakt dat je langer moet kijken, alles valt niet meteen op zijn plaats. De schoonheid – verleidingsprincipe nummer één van modefoto’s – wordt daardoor nergens een statische lege huls, maar komt uit hun handen als een vluchtig verschijnsel dat pose en handeling automatisch vergezelt.

Vorig jaar zijn de foto’s tentoongesteld in de Brummelkampgalerie van het AMC. De reeks heet Cover – voor de AMC-collectie is de hiernaast geplaatste serie verworven.

Beide fotografes hebben, zo jong als ze zijn (het tweetal is van 1972), ieder al een indrukwekkend oeuvre tot stand gebracht. Martine Stig is op zoek naar het authentieke in nabije relaties, zoals bij jonge stellen in After (1990) en ook in het visueel nabije van Hello (2000), een reeks die in werkelijkheid om toevallige passanten in New Yorkse straten gaat. Verhulde relaties houden haar niet minder bezig. In Bloos (2002) is het bloed de mensen naar de wangen gevlogen zonder dat we weten wie dat veroorzaakte. In Sisters (2005) zien we vooral een poging tot contact, deze vrouwen in Koeweit dragen burka’s en geven, al zien we hun gezichten niet, met hun lichaamstaal blijk van toenaderingsgezindheid en charme.

Viviane Sassen had al een internationale reputatie opgebouwd met modeshoots voor merken als Miu Miu, Vuitton en Adidas toen ze in 2007 de Nederlandse Prix de Rome won. Er is geen merkbaar verschil in attitude wanneer ze in opdracht van anderen of vrij fotografeert. In 2008 bewees ze met de in FOAM getoonde serie Flamboya hoe ze in het Afrika van haar jeugd fysieke schoonheid weet te verbinden aan een onovertroffen gevoel voor de gekte van schaduw en kleur. Gezichten tuimelen uit beeld door de schaduw van een struik. Een zakenvrouw concentreert zich op haar mobieltje terwijl haar fuchsiarood geschilderde benen contrasteren met het kokerrokje, haar fuchsiarode armen met de frisse bloes en haar fuchsiarode gezicht met haar positie. Sassen imponeert met nietsontziende kleurencomposities op Afrikaanse grond.

In de Moskouserie daarentegen overheerst de context van het interieur, en dat is niet verwonderlijk gezien de meefluisterende subtekst over de riskante aspecten van intimiteit. Wie geen oor heeft voor meegefluisterde subtekst heeft niks gemist. Tenzij het oog met één blik meent te kunnen volstaan.

AMC Maga zine mei 2010

Viviane Sassen en Martine Stig Monica B2 / Cover, 2008 inkjet op Archive fotopapier, 50 x 40 cm

AMC Maga zine mei 2010

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Uitgeschud door de bladen ‘De publicatievoorwaarden van wetenschappelijke tijdschriften vormen het bewijs dat wetenschappers niet “de slimste jongetjes van de klas” waren; die zijn uitgever geworden.’ Zevende stelling bij het proefschrift van Wouter Koudstaal (AMC) over nieuwe technologieën voor het beheersen van influenza.

Geen groter genot dan je naam onder een artikel in een gereputeerd wetenschappelijk tijdschrift, liefst in de orde van Nature, The Lancet of The New England Journal of Medicine. Maar daar moet je wel iets voor over hebben.

‘De meeste bladen verplichten hun auteurs de copyrights uit handen te geven’, zegt Koudstaal. ‘Met als gevolg dat je toestemming moet vragen of zelfs moet dokken als je bijvoorbeeld een grafiekje uit eigen werk nog eens wilt gebruiken. Nog gekker is dat een auteur page charges verschuldigd is die kunnen oplopen tot wel tweeduizend euro per bladzij. Voor plaatjes in kleur wordt vaak nog extra gerekend. Dus als onderzoekers betalen we voor het aanleveren van tijdschriftinhoud waarmee de uitgevers vervolgens hun geld binnenhalen via abonnementen en advertenties.’

Zeker, er zijn alternatieven. Publiceren in PLoS bijvoorbeeld, een groep voor iedereen toegankelijke on line tijdschriften waaruit – mits met bronvermelding – vrijelijk geplukt mag worden.

‘Maar wie in Nature kan publiceren, publiceert niet in PloS’, stelt Koudstaal fijntjes vast.

Wordt het dan geen tijd om tegen de publicatievoorwaarden in opstand te komen? Zou aardig zijn, maar de promovendus voorziet een gebrek aan animo.

Want welbeschouwd is het systeem niet meer dan een exponent van de omgangsvormen waardoor veel onderzoekers zich al sinds hun postdoctijd laten ringeloren - omgangsvormen die hij omschrijft als ‘een combinatie van af knijpen en worsten voorhouden’. Koudstaal: ‘Zo komt het puikje bovendrijven, is de veronderstelling. Daar gaat het natuurlijk al fout: op die manier selecteer je de taaiste ploeteraars, niet de beste onderzoekers.’ [SK]

30

AMC Maga zine mei 2010

be r ich t e n

Ge l d v o o r d i a g n o s t i e k n e u r o l o g i s c he a andoeningen

De afdelingen Neurologie en Klinische Neurofysiologie hebben onlangs twee subsidies gekregen vanuit het programma NeuroSIPE van technologiestichting STW. Voor elk project is 1 miljoen euro toegezegd. Van beide subsidies zal eenderde in het AMC besteed worden.

Het eerste project, waarvan het AMC penvoerder is, draagt de titel: ‘The Movement Diagnostic System. System identification for diagnosing abnormal central motor control with functional MRI, movement measu-

Ondervoeding al s fa m i l i e k wa a l

Op 28 april verschijnt een boek over het Hongerwinteronderzoek door het AMC. Auteurs Tessa Roseboom en Ronald van de Krol doen daarin uit de doeken hoe de enorme voedselschaarste in die periode tot in de huidige generaties doorwerkt.

Verhalen over tulpenbollen en ontberingen zijn er te over als je het hebt over de barre winter van 1944-1945, toen er boven

res and wrist perturbation’.

Hiervoor wordt samengewerkt met de TU Twente en de TU Delft. Vanuit het AMC zijn dr. F. van Rootselaar, dr.ir. L.J. Bour en dr. M.A.J. de Koning-Tijssen bij het onderzoek betrokken.

Project nummer twee heet ‘Torticollis: Identification of cortical and spinal motor contributions in cervical dystonia’. Daarvan is de TU Delft penvoerder. De AMC’ers bij dit project zijn dr.

H. Koelman en dr. M.A.J. de Koning-Tijssen.

Technologiestichting STW stelt de subsidie beschikbaar. Deze organisatie realiseert kennisoverdracht tussen technische wetenschappen en gebruikers door excellent technischwetenschappelijk onderzoek te financieren. Om hiervoor in

aanmerking te komen, moet er sprake zijn van samenwerking tussen kennisinstellingen en geïnteresseerde derden om de kans op toepassing en verzilvering van de resultaten zo groot mogelijk te maken.

Het doel van het STW-programma NeuroSIPE (System Identification and Parameter Estimation of Neurophysiological Systems) is om nieuwe instrumenten te verbeteren en ontwikkelen voor de diagnose van neurologische aandoeningen.

de grote rivieren in Nederland haast geen eten meer te krijgen was. Maar over wat deze ondervoeding generaties later nog kan aanrichten, was nog niet eerder een boek verschenen.

AMC-onderzoek bracht aan het licht dat ‘Hongerwinterbaby’s’ – die nu 65 jaar zijn geworden – enkele bijzonder kenmerken delen. Meer dan gemiddeld lijden ze aan hart- en vaatziekten, aan depressie en stress.

De vrouwen onder hen lopen meer kans op borstkanker. En dat allemaal door de voedselschaarste waaronder hun moeders leden.

Maar er is meer. De bevindin-

gen van het onderzoek werpen niet alleen nieuw licht op de preventie van chronische ziekten, ze wijzen ook op de invloed van de omgeving op genen. Je bent vooral wat je moeder at.

‘Baby’s van de Hongerwinter.

De onvermoede erfenis van ondervoeding’ vertelt zowel het medische als het historische en persoonlijke verhaal van acht betrokkenen.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

personalia

Prof.dr. M.P. Grobusch is per 11 maart benoemd tot hoogleraar Tropische Geneeskunde.

Per 15 maart is prof.dr. H.J.C. de Vries benoemd tot hoogleraar Huidinfecties in het bijzonder lepra. Zijn leerstoel is ingesteld door de Q.M. GastmannWichers Stichting. De Vries was werkzaam bij de afdeling Huidziekten.

Prof.dr. I.N. van Schaik is per 1 april benoemd tot hoogleraar Neurologie. Hij was al verbonden aan de afdeling Neurologie.

De Raad van Bestuur heeft dit jaar de AMC Fellowship toegekend aan dr. G.R. van den Brink. De postdocplaatsen gaan naar dr. J. den Dunnen, dr. A. Goudriaan en dr. T. Koopman.

plaar uitgereikt van een boek over syndromen. Het werk ‘Gorlin’s syndromes of the head and neck’, is een soort encyclopedie waarin meer dan zevenhonderd genetische aandoeningen beschreven staan die de lichaamsstructuur aantasten. Hennekam is voor het eerst senior editor van de vijfde editie van het Engelstalige boek, dat vertaald zal worden in het Spaans, Portugees, Japans, Chinees en Russisch.

Aan bod komen het fenotypespectrum, epidemiologie, wijze van overerving, pathogenese en een klinisch profiel van ieder syndroom.

In maart kreeg prof.dr. R.C.M. Hennekam het eerste exem-

Lever deze bon in bij de boekhandel en ontvang €2,50 korting op:

Baby’s van de Hongerwinter

‘Baby’s van de Hongerwinter.

De onvermoede erfenis van ondervoeding’, Tessa Roseboom en Ronald van de Krol, uitgeverij Augustus, 2010.

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

van Tessa Roseboom en Ronald van de Krol.

Actieperiode: van 28 april 2010 t/m 28 juli 2010 Actieprijs: van €19,90 voor €17,40 Actienummer: 90175688 isbn 978 90 457 0419 7

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45

Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.

!

M

E T

S

Beste

C

-SCHAP verkiezing

Stem op:

www.coraaduva.nl/verkiezing

Het maa kt niet uit of je Je stem t over j nu net b ouw co egonnen -schapp bent of en van h al toe aa et afgel n je oud dus laat open ja ste! van je h ar, goed oren! of slech t,

stemmen kan van

1 april tot 14 mei Maak o.a. kans op een netbook of een van de bioscoopbonnen!