amcmnovember2009

november 2009

|

nummer 9

De Anatomische Les

de oorsprong van een babbelzieke aap Reddingsvest met schokken Lies versus lancet Ontkennen helpt

w e t e n s c h a p s k al e n d e r n o v e m b e r

3 Promotie

Peter Bonta: ‘NR4 nuclear receptors in vascular disease’. Promotores zijn prof.dr. H. Pannekoek, emeritus-hoogleraar Biochemie en prof.dr. C.J.M. de Vries, hoogleraar Medische Celbiochemie.

Het proefschrift richt zich op de rol van de NR4A nucleaire receptoren Nur77, Nurr1 en NOR-1 in (slag) aderverkalking (atherosclerose) en in-stent restenose.

De NR4A nucleaire receptoren blijken specifiek aanwezig in geactiveerde gladde spiercellen en macrofagen in atherosclerotische plaques bij restenose, maar niet in de gezonde vaatwand. Ze zijn in staat processen die een rol spelen bij aderverkalking te remmen en hebben waarschijnlijk een beschermend effect bij atherosclerose. In-stent restenose is een veelvoorkomende complicatie na dotteren. Bij tien tot vijftien procent van de patiënten bij wie een stent is geplaatst om de vernauwde kransslagaders open te houden, groeit het bloedvat toch weer dicht door woekerend littekenweefsel. Bepaalde genetische variaties van één van de NR4A-genen, Nurr1, zijn geassocieerd met een lager risico op restenose.

Tijd: 14.00 uur

4 Promotie

Dominique Verhagen: ‘Clinical and pathophysiological aspects of infective endocarditis’. Promotor is prof.dr.

P. Speelman, hoogleraar Algemene inwendige geneeskunde in het bijzonder bacteriële infecties.

Co-promotor is dr. J.T.M. van der Meer.

Infectieuze endocarditis (IE) is een door bacteriën veroorzaakte ontsteking van de binnenbekleding van het hart. De ziekte wordt gekenmerkt door ophopingen van onder andere bacteriën op met name de hartkleppen.

Er bestaan verschillende vormen van IE. Behandeling bestaat uit toediening van antibiotica. De waarde van de ontstekingsparameter C-reactive protein (CRP) blijkt een geringe voorspellende waarde te hebben voor de ziekte-uitkomst. Of behandeling verlengd moet worden bij een verhoogde CRP-waarde is dan ook onduidelijk. Veel patiënten houden na behandeling lange tijd klachten. Bij een aanzienlijk deel van hen was sprake van PTSS. Een polymorfisme in het il-1alfagen (dat ook tandvleesontsteking in de hand werkt) zou het ontstaan van IE kunnen bevorderen.

Tijd: 12.00 uur

5 Promotie

Carla Wijbrandts: ‘(Anti-) TNF alpha matters in rheumatoid arthritis.’ Promotor is prof.dr. P.P. Tak, hoogleraar Reumatologie.

De introductie van biologicals als infliximab en etanercept betekende begin jaren negentig een grote omslag in de behandeling van reumatoïde artritis, een chronische ontsteking van de gewrichten. Deze medicijnen remmen de werking van de ontstekingsstof TNF alfa.

Wijbrandts laat zien dat er ook een gunstig effect van deze middelen is op aderverkalking en botontkalking, aandoeningen waar reumapatiënten vaker last van hebben. Sommige patiënten vormen antistoffen tegen de medicijnen, waardoor de werkzaamheid afneemt.

Patiënten die daarom reden overstappen naar een andere TNF-blokker vormen significant vaker opnieuw antilichamen dan patiënten die het nieuwe middel voor het eerst krijgen.

Tijd: 10.00 uur

5 Publiekslezing

Voor de zestiende keer organiseren het AMC en de Volkskrant de jaarlijkse publiekslezing De Anatomische Les, die dit jaar wordt gegeven door prof.dr. Svante Pääbo, hoogleraar Genetica, en onderzoeker aan het Max Planck Instituut voor Evolutionaire Antropologie in Leipzig. De lezing wordt muzikaal opgeluisterd door Sasha Rozhdestvensky (viool) en Mikhail Mouratch (piano) en door de Koleva Percussion Pool. Tevens vindt de presentatie plaats van ‘Verzamelaars van vorm’, een boek over de anatomische collectie van het Museum Vrolik, en onthult de Kunststichting AMC het meest recente kunstwerk in de serie ‘De menselijke gedaante’, een prent van beeldend kunstenaar Merijn Bolink.

Plaats: Amsterdam, Concertgebouw Tijd: 14.00 - 17.30 uur

6 Promotie

Karolina Kozaczynska: ‘HIV-1 superinfections’. Promotor is prof.dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie. Co-promotores zijn dr. A.C. van der Kuyl en dr. M.T. Cornelissen.

Onder een superinfectie met HIV verstaat men een tweede infectie met een andere variant van het virus nadat de patiënt eerder besmet was geraakt met dit virus en er ook al een immuunreactie tegen had opgebouwd. Het optreden van dergelijke superinfecties betekent dat een eerdere besmetting niet automatisch leidt tot immuniteit, en dit heeft uiteraard consequenties voor het onderzoek naar een beschermend HIV-vaccin. Kozaczynska bestudeerde de aanwezige subtypes in een aantal Nederlandse patiënten met meervoudige HIV-infecties, analyseerde het genetisch materiaal in de betreffende virusstammen en onderzocht het mogelijke verband tussen een plotselinge verhoging van de viral load (het aantal virusdeeltjes) en het optreden van een superinfectie. In veel gevallen was de verhoogde viral load daarvoor niet voorspellend.

Tijd: 12.00 uur

6 Promotie

Roel Hobo: ‘Elective endovascular stent-grafting of abdominal aortic aneurysms’. Promotor is prof.dr.

D.A. Legemate, hoogleraar Chirurgie in het bijzonder

de vaatchirurgie. Co-promotor is dr. J. Buth (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven).

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer.

10 Lezing

Ruysch lezing verzorgd door professor Charles Dinarello (Universiteit van Colorado, Denver) expert op het gebied van cytokines, met name interleukine-1 en verwante cytokinen.

Dinarello richt zijn aandacht momenteel op deze cytokinen om ontstekingen te blokkeren. Zijn werk resulteerde in therapieën voor zeldzame afwijkingen aan het afweersysteem, maar ook in behandelingen voor vaker voorkomende ziektes zoals diabetes.

Voorafgaand aan de lezing zal professor Dinarello een masterclass verzorgen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met prof.dr. Tom van der Poll (t.vanderpoll@amc.nl).

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

10 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Dr. A. Kindermann, kindergastro-enteroloog in het Emma Kinder­ ziekenhuis AMC, belicht eetproblemen bij jonge kinderen in haar lezing ‘Voedselweigering bij kinderen; preventie, oorzaken en mogelijke behandeling’. Drs. C.E. Hogen Esch, arts-onderzoeker kindergastroenterologie (LUMC) vraagt zich af ‘Is coeliakie te voorkomen bij pasgeboren baby’s?’

Plaats: AMC Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: De Congresorganisatie van het AMC, mw. H. van der Wal, 020 566 8647, h.j.vanderwal@amc.nl

11 Afscheidssymposium

Symposium ‘Vroege psychose: het reële perspectief’ ter gelegenheid van het emeritaat van prof.dr. Don Linszen, hoogleraar Psychische Stoornissen. Vanaf het begin van de Adolescentenkliniek in 1979 is Don Linszen de sleutelfiguur geweest in de zorg voor en het onderzoek naar mensen met een vroege psychose. Verschillende sprekers belichten de onderzoeksdomeinen van Linszen, zoals cannabis en psychose, predictie en preventie van psychose, vroege interventie en benadering van de familie bij psychose. Om 15.30 uur houdt Linszen zijn afscheidsrede.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 9.30 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. B. Ligthart, 020 891 3608, b.a.ligthart@amc.nl Zie verder pagina 17

2

AMC Maga zine november 2009

2 Wetenschapskalender

20 Fascinaties

een grensgeval van natuurlijke conversatie

4 Cardiologie

reddingsvest met schokken

25

6

Resistentie

Houdini in de plasbuis

De Anatomische Les

de oorsprong van een babbelzieke aap

10

28 AMC Collectie

professoren voor de lens

Behandeling aneurysma

lies versus lancet

12 Omgaan met longkanker

ontkennen helpt

30 De Stelling

in bed met Zoetemelk

31

14

Colofon/Berichten

Collectie Museum Vrolik

op de drempel van een wetenschappelijke revolutie

18 Foto omslag: Het Neandertal in Duitsland, vindplaats van vele beenderen van Neanderthalers. Foto: Erik-Jan Ouwerkerk/Hollandse Hoogte

Neurofeedback

demp de deining

inhoud

AMC magazine

ca r d i o l o g i e

Cardiologen in het AMC hebben afgelopen zomer voor het eerst in Nederland een uitwendige, draagbare defibrillator aangemeten bij een patiënt met levensbedreigende hart­ ritmestoornissen. De defibrillator, die je als een soort vest onder de kleding draagt, is bedoeld voor tijdelijk gebruik.

‘Vooral een aanwinst voor de patiënt’, vindt cardioloog Reinoud Knops.

Hartritmestoornissen?

Trek een defibrillator aan!

Het LifeVest, zoals het onder de kleding wordt aangetrokken.

Foto: Kirsten Kooiman, afdeling Cardiologie

In de praktijk komt Knops het nogal eens tegen. Patiënten die een groot risico op fatale hartritmestoornissen lopen, maar waarbij het probleem na adequate behandeling weer kan verdwijnen. Moet je bij hen meteen een dure Inwendige Cardioverter Defibrillator (ICD) implanteren of moet je wachten, terwijl je de patiënt nauwlettend in de gaten houdt?

De cardioloog geeft een voorbeeld: ‘Neem iemand met virale myocarditis, een ontsteking van de hartspier door een virus. Daarbij raakt de pompfunctie verstoord en krijgt de patiënt een vergroot hart, met een aanzienlijk risico op ritmestoornissen. Maar deze effecten zijn in een aantal gevallen omkeerbaar. In de praktijk is het echter lastig in te schatten bij wie dat zal gebeuren.

Daarom implanteren we nooit meteen een inwendige defibrillator, maar wachten we eerst een aantal maanden. Dat is geen ideale situatie. Je zou de patiënt tijdens deze periode het liefst in een ziekenhuisbed willen houden, aan de ritmebewaking. Praktisch gezien is dat helaas niet uitvoerbaar.’

Hetzelfde geldt voor mensen die net een hartinfarct hebben doorgemaakt. Ook bij hen kan de pompfunctie van het hart verslechterd zijn door het littekenweefsel van afgestorven delen van de hartspier. Knops: ‘Volgens de richtlijnen moet je veertig dagen wachten voordat je bij hen een ICD implanteert. Bij sommigen is de schade zo groot dat een ICD niets uithaalt: zij overlijden meestal binnen die veertig dagen aan pompfalen. Daarnaast herstelt een deel van de patiënten zodanig dat zij helemaal geen ICD nodig hebben. Gedurende die

4

AMC Maga zine november 2009

wachttijd is het wel noodzakelijk dat het hartritme van de patient in de gaten gehouden wordt. Dat is een groot dilemma in de cardiologie. Moet je iemand echt veertig dagen lang in het ziekenhuis onder controle houden?’ minder onterechte shocks

Knops wist dat er in de VS al een tijdje een uitwendige defibrillator wordt gebruikt om patiënten de gelegenheid te geven de wachttijd thuis, op een veilige manier, door te brengen. Het apparaat is geïntegreerd in een soort vest dat onder de kleding wordt gedragen, met daarbij een heuptas waarin een kastje met bedieningsknoppen zit. Elektroden die op de huid bevestigd zijn, met daartussen een fijn gaasje, houden het hartritme in de gaten. Slaat het hart op hol, dan klinkt er een alarm ten teken dat het apparaat een schok gaat toedienen.

Als de patiënt nog bij bewustzijn is, kan hij deze gang van zaken overrulen door twee knoppen ingedrukt te houden. Is dat niet het geval, dan worden eventuele omstanders door een stem toegesproken dat ze het slachtoffer niet mogen aanraken in verband met de stroomstoot. Gelcapsules bij de elektroden barsten open en verspreiden een geleidend goedje waardoor de elektroden rechtstreeks contact maken met de huid.

Een studie in de VS, waar het LifeVest al zo’n tweeduizend keer is voorgeschreven, wees uit dat het apparaat prima werkt. Het detecteert ritmestoornissen net zo goed als een inwendige defibrillator en het geeft minder onterechte shocks dan een ICD. Knops vroeg aan het Nederlandse filiaal van Zoll Medical, dat het vest op de markt

brengt, of hij het hier ook mocht gebruiken. ‘Kort na die eerste contacten diende zich de eerste patiënt al aan.’

Mevrouw Klaver kreeg in eerste instantie te horen dat ze waarschijnlijk drie maanden in het ziekenhuis moest wachten voordat er een ICD geïmplanteerd kon worden.

‘Hoe moet dat nou?’, vroegen ik en mijn begeleider aan de artsen. Daar hadden ze eigenlijk nog geen antwoord op. Korte tijd later kwam de vraag of ik iets nieuws wilde proberen. Laten we dat maar doen, dacht ik toen.

Het voelt toch veiliger als je zoiets aan hebt.’ douchen

Knops benadrukt dat het om een tijdelijke oplossing gaat. Hij schat dat het AMC jaarlijks tien tot twintig patiënten op deze manier kan behandelen. ‘Na een paar maanden ga je de nadelen van het continu dragen van zo’n vest met tasje wel merken. Daarbij komt dat je de outfit niet onder de douche of in bad kunt dragen. Gedurende die korte tijd ben je onbeschermd.

We hadden daarom bedacht dat patiënten ook nog een AED, een draagbare defibrillator, in een koffertje moeten meenemen naar huis. Dan kan de partner eventueel ingrijpen. Maar bij mevrouw Klaver werkte dat meteen al niet, want zij woont alleen.’

‘Als ik moet douchen, komt de wijkverpleegkundige’, vertelt mevrouw Klaver. ‘Zo’n vest is wat mij betreft een goede tussenoplossing. Het vest zelf is niet zo zwaar, het kastje helaas wel, dat maakt het voor mij wat lastig om te dragen omdat ik zwakke spieren heb. En die grote elektroden drukken nogal in mijn rug. Drie maanden

zo’n vest aan hebben is nog wel te doen, maar het moet niet veel langer duren.’

Er is nog een reden waarom het niet zinvol is om zo’n apparaat langer te dragen: de kosten. Voor een ICD ben je weliswaar tienduizenden euro’s kwijt, maar een LifeVest wordt op termijn net zo duur. Het kost tweeduizend euro per maand. Knops: ‘Naarmate je er langer mee rondloopt, wordt het vest minder kosteneffectief en wordt implanteren steeds voordeliger.’

De uitwendige defibrillator is vooral een aanwinst voor de patiënt en een nuttige aanvulling voor centra die ICD’s implanteren, meent de cardioloog. Daarmee kunnen ze hun patiënten een langdurige opname of een risicovolle wachttijd thuis besparen en wellicht zelfs een inwendige defibrillator. En zij zullen nog een derde groep patiënten tegenkomen voor wie het vest geschikt is: mensen die al een ICD hebben, maar bij wie de draden die naar het hart lopen geïnfecteerd zijn en verwijderd moeten worden. Na het weghalen blijft een grote, ontstoken wond over. Deze moet open genezen voordat er opnieuw een ICD geïmplanteerd kan worden. Dat duurt een week of zes.

‘Het vest is nu redelijk oncomfortabel, maar het zal er niet zo uit blijven zien’, meent Knops. ‘De vorm zal wellicht wat gemoderniseerd worden. En het wordt allemaal wat functioneler en modieuzer, schat ik zo in. Met name het economische voordeel voor de verzekeraar zal de verdere invoering van deze uitwendige ICD moeten bespoedigen.’

AMC Maga zine november 2009

5

Foto: Science Photo Library/ANP

Irene v an El z akker

de a n at omi s che l e s

Waarom wij geen neanderthalers zijn Hij is onze nauwste evolutionaire verwant: de neanderthaler. Met een pak aan en een hoed op zou hij in de metro van New York nauwelijks opvallen, schreef de Amerikaanse antropoloog Carleton Coon in 1939. Precies zeventig jaar later wist vakgenoot Svante Pääbo als eerste het DNA van deze verre achterneef te ontrafelen. Niet alleen in uiterlijk maar ook qua genen lijkt hij veel op ons. Maar er blijven natuurlijk verschillen. Juist die kunnen ons wellicht duidelijk maken waarin wij ons onderscheiden van andere grote apen. Tijdens De Anatomische Les op 5 november in het Amsterdamse Concertgebouw buigt Pääbo zich over de vraag: Wat maakt de mens tot mens?

In de hal van het Max Planck Instituut voor Evolutionaire Antropologie in Leipzig is een klimmuur aangebracht. Op verzoek van de directeur zelf, zal later blijken, die tussen de bedrijven door graag even een wandje mag pikken. Dat deze Svante Pääbo (spreek uit: Pebo) wars is van poeha wordt al snel duidelijk. Op de dag van het interview ligt een klamme hitte als een deken over de stad, en dus draagt de man die getipt wordt als één van de volgende Nobelprijswinnaars voor geneeskunde gewoon een korte broek. Net als trouwens zijn naaste medewerkers, co-auteurs van een prestigieus Science-artikel dat toevallig diezelfde ochtend is verschenen. Even lijkt de felgekleurde bermuda met bloempatroon onderdeel van de huisstijl. Hoezo uiterlijkheden - het gaat om inhoud! En inhoudelijk staat Pääbo beslist zijn mannetje; het artikel in Science is slechts de laatste in een lange, lange rij van publicaties in toptijdschriften. geheim project

De succesreeks begon in 1985. Een onbekende dertigjarige Zweed uit Uppsala berichtte over DNA-analyse van Egyptische mummies. Nee, geen onderdeel van zijn

6

AMC Maga zine november 2009

proefschrift, maar een ‘geheim’ project waar hij naast dat promotie-onderzoek aan werkte. Hij haalde er de cover van Nature mee. Een beetje alsof je, concludeerde een journalist later, een grand slamtoernooi wint tijdens je allereerste tennisoptreden.

Wat moest een moleculair bioloog met mummies? ‘Als kind al was ik gefascineerd door archeologie’, vertelt Pääbo. ‘Waarom? Ach, hoe gaat dat met kinderen - ze zijn gewoon dol op schatgraven. In mijn geval betekende dat: veel wroeten in de aarde op zoek naar oude potscherven. Op mijn dertiende nam mijn moeder me voor het eerst mee naar Egypte. Het begin van een grote liefde.’ Beslist niet van voorbijgaande aard – Pääbo besloot niet voor niets egyptologie te gaan studeren.

Het voldeed echter niet aan zijn verwachtingen: te veel taalkunde, te weinig archeologie. Een overstap naar geneeskunde volgde, en later een specialisatie in moleculaire biologie. Maar het bloed kruipt waar het niet gaan kan, dus toen hij na bemiddeling van één van zijn voormalige hoogleraren aan weefselmonsters van Egyptische mummies kon komen, aarzelde hij niet. ‘Via mijn gewone werk had ik toegang tot de juiste labfaciliteiten. En toen werd één en één al gauw twee.’ Waarom

zo stiekem? ‘Mijn promotor was nogal dominant. Ik was bang dat hij het allemaal belachelijk zou vinden.

Dus dan maar ’s nachts werken en in het weekend.’ k anaries

Twaalf jaar na het Nature-artikel baarde Pääbo opnieuw opzien door voor het eerst een stukje DNA van een neanderthaler te isoleren. En met perfect gevoel voor timing maakte hij op 12 februari van dit jaar – niet geheel toevallig op de tweehonderdste geboortedag van Charles Darwin – een nieuwe mijlpaal bekend: het genoom van de neanderthaler was afgelezen.

Voor zover mogelijk dan. Op basis van de beschikbare fragmenten kon zijn team ruim zestig procent van het erfelijk materiaal in kaart brengen.

Verre van simpel, dat aflezen van oergenen van vele tienduizenden jaren oud. Zo werd het beste materiaal gevonden in een grot in Kroatië, en daar heersen beslist geen clean cave-conditions. Hoe voorkom je contaminatie, vermenging van oertijd-DNA met dat van de moderne mens? ‘In onze samples treffen we twee soorten verontreiniging’, vertelt promovendus Adrian Briggs, die even is aangeschoven. ‘De bulk van het DNA, meer dan 95 procent, blijkt af komstig van bacteriën en schimmels die in de oude botten zitten. Geen probleem, want het is zó anders dan dat van mensachtigen, je ziet het verschil als het ware in één oogopslag.

Maar dan de rest – welke fragmenten zijn af komstig van passerende paleontologen en antropologen, en welk deel kunnen we inderdaad toeschrijven aan onze verre achterneef?’

Die vraag wordt beantwoord met behulp van ‘verklikker-genen’, stukjes erfelijke informatie waarvan de herkomst boven elke twijfel is verheven. Belangrijkste bron: mitochondriaal-DNA (mtDNA) af komstig uit de energiefabriekjes (mitochondriën) van de cel. Van generatie op generatie vrijwel ongewijzigd doorgegeven via de vrouwelijke lijn, van moeder op dochter dus, waardoor het als het ware de rode draad vormt in de genetische geschiedenis van elke soort. Analyse van ons eigen mtDNA leerde bijvoorbeeld dat wij afstammen van een oermoeder uit Afrika, Lucy gedoopt, die zo’n 140.000 jaar geleden moet hebben geleefd. Ook de neanderthaler heeft zo’n eigen Eva, en samen hebben we weer een gemeenschappelijke voorouder, zeg maar ons beider oeroma. Daarvoor moeten we verder terug in de tijd, zo’n 500.000 jaar. Voor Pääbo is vooral van belang dat het mtDNA van neanderthalers anders is dan dat van de homo sapiens. Karakteristieke mitochondriale genen fungeren daarom als ‘kanaries in een mijnschacht’, die waarschuwen: Let op, neanderthaler-DNA! Vervolgens worden daarmee weer andere ‘kanaries’ in het genoom

opgespoord. Net zo lang tot duidelijk is: dit erfelijk materiaal moet wel van een neanderthaler af komstig zijn. genetische staalk aart

In de voetsporen van Darwin is Pääbo nu bezig aan zijn eigen grote expeditie. Ditmaal geen weidse vergezichten over onmetelijke oceanen, maar een hoogtechnologische zoektocht naar de geheimen in het binnenste van de celkern. De miljarden DNA-letters van het erfelijk materiaal van de mens hoopt hij te kunnen

AMC Maga zine november 2009

7

Svante Pääbo.

Foto: Science Photo Library/ANP

vergelijken met die van de chimpansee, en – zodra het aflezen is afgerond – de bonobo. Doel: nagaan welke veranderingen er hebben plaatsgevonden sinds apen en mensachtigen genetisch uit elkaar gingen, zo’n vijf tot zeven miljoen jaar geleden. Ontrafeling van het genoom van onze nauwste verwant, de neanderthaler, betekent dat nog meer vergelijkingsmateriaal beschikbaar is gekomen. Dat moet vooral licht werpen op mutaties van relatief recente datum. Uiteindelijk hoopt Pääbo te komen tot een soort catalogus, een overzicht van wanneer welke genvarianten zijn ontstaan en hoe ze veranderden in de loop der eeuwen.

Zal die genetische staalkaart ook meer inzicht geven in één van de intrigerende kwesties binnen de paleontologie, het uitsterven van de neanderthaler zo’n dertigduizend jaar geleden? Tijdgenoot homo sapiens redde het destijds wel. Een kwestie van ‘superieure’ genen die een betere aanpassing aan klimaat en leefomgeving mogelijk maakten? ‘Kijk, de orang-oetang wordt ook met uitsterven bedreigd. Dat weten we niet door naar diens genoom te kijken, maar omdat we zien dat de mens in rap tempo bezig is het regenwoud te kappen. Wat het verdwijnen van de neanderthalers betreft: ze liepen al met al een jaar of 400.000 rond op deze planeet.

Wij mensen bestaan pas zo’n 100.000 jaar. Waarom stierven zij uit en wij niet? Een nogal arrogante vraag eigenlijk. Laten we eerst maar eens kijken of we zelf ook de 400.000 jaar weten vol te maken.’ verstoord gek wet ter

De focus van Pääbo’s project ligt dan ook niet op uitsterven, maar op verschillen. Die zijn een stuk kleiner dan je zou verwachten. We mogen in onze eigen ogen dan misschien totaal anders zijn dan een chimpansee, toch komt ons genoom voor meer dan 95 procent overeen. De overlap met de neanderthaler is nog groter – de scheidslijn wordt geschat op 1000 tot 2000 aminozuren (de bouwstenen van alle eiwitten in het lichaam).

Dat maakt het mysterie er natuurlijk niet minder op.

Er moet toch iets zijn waarin wij, de homo sapiens, ons onderscheiden van onze neven en achterneven, die andere grote apen? Wat maakt ons uniek?

Eén van de dingen die typisch menselijk lijken, is taal.

Toen in 1990 een Britse familie werd ontdekt met specifieke, taalgerelateerde problemen én een afwijking in het FOXP2-gen, was dat voor Pääbo dan ook aanleiding om het betreffende stukje DNA nader onder de loep te nemen. Een gemuteerd gen leidt bij leden van de betreffende familie tot vrijwel onverstaanbare spraak, het in verkeerde volgorde plaatsen van klanken in een woord en woorden in een zin en soms ook tot onbegrip van gesproken taal. Al vrij snel werd FOXP2 daarom omschreven als ‘taal- of grammatica-gen’, zegt Pääbo, ‘maar dat was wel erg kort door de bocht. Nader onderzoek leerde dat het gen onder andere van invloed

8

AMC Maga zine november 2009

is op spierbeheersing, en met name op de fijne motoriek van de mondspieren. Of nog specifieker: op ons vermogen tot articulatie. Natuurlijk, ook een chimpansee schreeuwt en maakt geluiden, maar hij kan op die manier nooit zoveel informatie per minuut overdragen als wij dat kunnen met onze gearticuleerde spraak.’

FOXP2 doet echter meer. ‘Er lijkt ook een verband met ritmegevoel, muzikaliteit zo u wilt. Mensen met een mutatie hebben een probleem met ritme. Ze kunnen bijvoorbeeld wel snel drummen, maar niet ritmisch.’

Hoe dan ook: FOXP2 hangt samen met vocale communicatie, denkt Pääbo. ‘In mensen, maar ook in vogels, die over een eigen variant van het gen beschikken.

Voordat die in de lente gaan zingen, wordt eerst FOXP2 in het brein opgereguleerd, zeg maar aangezet tot harder werken. Omgekeerd geldt: zwak je de activiteit van het gen af, dan stoppen die vogels met zingen of produceren ze totaal verstoord gekwetter.’

En dan zijn er nog de door Pääbo bestudeerde knock in-muizen, voorzien van een menselijk FOXP2-gen. ‘Ze piepen op een andere toonhoogte’, meldt de onderzoeker, ‘en vertonen subtiele gedragsveranderingen. In een nieuwe omgeving zijn ze aanvankelijk wat voorzichtiger. De eerste vijf minuten blijven ze vrijwel uitsluitend langs de randen van de onbekende kooi rennen, terwijl hun wilde soortgenoten zich net iets sneller ook in het midden daarvan wagen.’ Tenslotte is er de fysiologie van de hersenen van deze muizen. Ook daarin zag Pääbo veranderingen. ‘Grotere plasticiteit en langere dendrieten (verbindingslijnen naar andere hersencellen). Het lijkt er op dat onze menselijke variant van FOXP2 inderdaad vrij fundamentele zaken in het brein kan beïnvloeden.’

Dus toch! Hebben we hier eindelijk een cruciaal genetisch verschil te pakken tussen domme aap en slimme mens? Pääbo: ‘Mensachtigen zoals de neanderthaler en de homo sapiens beschikken over een eigen variant van FOXP2. Maar het verschil met het corresponderende chimpansee-gen is minimaal - twee aminozuren, om precies te zijn. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat in “onze” specifiek menselijke FOXP2 ook recentelijk mutaties zijn opgetreden. Maar wat die behelzen? We weten het niet.

Daar ligt nog ergens een geheim verborgen.’ goed gla s wijn

Neanderthalers beschikten dus over hetzelfde (of bijna hetzelfde) taalgen als wij. Maar hoe gebruikten ze dat?

Kletsten ze er lekker op los, of blijft dat toch voorbehouden aan de mens? Niet te zeggen. Laat staan dat we weten of het eventuele taalvermogen werd aangewend om grappen te maken, het bestaan van god te bediscussiëren of van gedachten te wisselen over de esthetische kwaliteiten van de ene vuursteen boven de andere.

Pääbo vindt het ‘een mooi onderwerp om onder het genot van een goed glas wijn over te speculeren’, maar

beperkt zichzelf liever tot de objectieve feiten van de moleculaire biologie. ‘Hét grote probleem van mijn vakgebied, de (evolutionaire) antropologie, is vooringenomenheid. Gegevens werden en worden vaak verzameld vanuit culturele bias. En ja, als je uitgaat van verschillen dan vind je vervolgens ook verschillen. Laat ik een voorbeeld geven: de ontdekking van bloedgroepen begin twintigste eeuw in Duitsland. Logisch dat men wilde weten hoe die kunnen variëren. En voor Duitsers ook heel logisch om zichzelf dan maar meteen te vergelijken met erfvijand Frankrijk. En goh, sommige dingetjes waren inderdaad anders! Wie had dat nou gedacht?! Op dit moment is het hier in Duitsland een soort nationale sport om BRD en voormalige DDR met elkaar te vergelijken. Ik geef je op een briefje: als we maar goed genoeg zoeken, zal blijken dat Ossies en Wessies genetisch verschillen. Allemaal onzin natuurlijk.’

Pääbo zelf kijkt liever ‘als een antropoloog van Mars’, de blik uitsluitend gericht op genen, genmutaties en verschillen in genexpressie. Zijn droom is, zegt hij, daarin een verklaring te vinden voor verschillen in gedrag en voor de grote evolutionaire sprong voorwaarts die de menselijke soort in de loop der tijd heeft kunnen maken. Waarom is de mens een mens, en geen neanderthaler?

Er is, zegt Pääbo, in elk geval één fundamenteel ver-

schil. ‘Neemt de bevolkingsdruk in een populatie toe dan is er altijd wel een groepje dat besluit om te vertrekken. Op zoek naar nieuwe leefgebieden met nieuwe mogelijkheden. Dat gebeurde ook bij de neanderthalers.

Maar daarbij was sprake van een natuurlijke barrière.

Geen waterplas werd overgestoken zonder kennis van wat zich aan de andere kant bevond. Of liever gezegd, zonder te weten dat daar in elk geval íets was. Een minuscuul streepje aan de horizon, een vermoeden van vaste grond onder de voeten – absolute voorwaarde voor vertrek. Niet voor de mens. Die stapte, zonder enig benul van waar hij terecht zou komen, in wankele bootjes en zeilde de oceaan over. Koloniseerde werkelijk elk stipje op de aardbol, van het kleinste eilandje in de Pacific tot de meest afgelegen rotspunt in Siberië. Richtte halverwege de vorige eeuw de blik zelfs op de ultieme onbekende verte: de ruimte. Krankzinnig natuurlijk.

Wat maakt de mens tot mens? Die specifieke vorm van waanzin.’

A ndrea Hijmans

De belangstelling voor De Anatomische Les, de jaarlijkse publiekslezing van het AMC en de Volkskrant, is dit jaar zo groot dat er geen toegangskaarten meer beschikbaar zijn.

Tweelingbroers Alfons en Adrie Kennis leggen de laatste hand aan de reconstructie van een Neanderthaler vrouw bestemd voor het Museon in Den Haag. Hoewel niemand precies kan zeggen hoe een Neanderthaler eruit ziet, proberen zij toch een beeld te creëren aan de hand van gevonden schedels en skeletten.

Foto: Evelyne Jacq/Hollandse Hoogte

AMC Maga zine november 2009

9

b e h a n d e l i n g a n e u r y s ma

V贸贸r de band klapt

Een aneurysma (uitstulping) in de aorta kan tegenwoordig op twee manieren verholpen worden: door een buikoperatie of door middel van een stent die via een slagader in de lies in de uitstulping wordt geplaatst. Omdat de voordelen van deze laatste, minder ingrijpende techniek nog niet duidelijk waren, is kort na de introductie ervan een Europese database aangelegd van de resultaten. Promovendus Roel Hobo dook in de tien jaar lang verzamelde gegevens.

De gemiddelde aneurysmapati毛nt heeft zeker baat bij de minder invasieve methode, is zijn conclusie.

10

AMC Maga zine november 2009

Iedere fietser kent dat dreigende beeld: een scheurtje in de buitenband, waardoor een enorme bel van de binnenband naar buiten puilt. Ieder moment kan hij knallen … Die beeldspraak van de fietsband wordt veel aangehaald als het over aneurysma’s in de aorta gaat.

De uitstulping en de bijbehorende dreiging komen overeen. Klapt de ‘band’, dan overlijdt tachtig tot negentig procent van de patiënten aan het heftige bloedverlies in de buik. En zelfs als er nog snel en adequaat ingegrepen kan worden, overleeft de helft van de patiënten de eerste dertig dagen na een spoedoperatie niet.

Een belangrijk verschil tussen fietsband en aneurysma is – naast de ernst – de zichtbaarheid. Waar een fietser met een uitpuilende band tijdig kan ingrijpen, moet een patiënt met een aneurysma op het toeval vertrouwen; het toeval dat de bult op de aorta toevallig in beeld komt bij een bezoek aan het ziekenhuis om een heel andere reden. Want dat iemand last heeft van het aneurysma nog vóórdat de slagader het begeeft, is niet waarschijnlijk. Maar komt het aneurysma op een echo, een CT- of een MRI-scan in beeld, en is de uitstulping minstens vijftig procent dikker dan de normale omvang van de aorta, dan kunnen artsen preventief ingrijpen. eurostar

‘Sinds de jaren vijftig is het mogelijk om via een ingrijpende buikoperatie het aneurysma te verwijderen en op die plek een vaatprothese in te naaien’, vertelt biomedisch wetenschapper Roel Hobo. ‘Tot het begin van de jaren negentig was dat ook de belangrijkste optie. Daarna kregen chirurgen een minder ingrijpende techniek tot hun beschikking. Via een slagader in de lies kan een stent – een uitklapbare huls van roestvrij metaal met daartussen een kunststof vlies – in de uitstulping worden geplaatst. Door die Endovasculaire Aneurysma Reparatie (EVAR) moet de druk op de zwakke plek van binnenuit worden weggenomen. De ingreep zelf is veel minder zwaar dan een open buikoperatie. De post-operatieve mortaliteit is dan ook veel lager dan de vijf procent die in de dertig dagen na een open aneurysma-operatie gebruikelijk is.’

Ondanks deze voordelen is de EVAR-techniek toch niet per se het ei van Columbus. Stents kunnen verschuiven en er kan bloed langs de aanhechting lekken, waardoor er toch weer druk op het aneurysma komt te staan.

Ook kunnen er stolsels ontstaan. Al met al moet een kleine tien procent van de patiënten na een EVAR nog een keer onder het mes. Meestal kan dat opnieuw door middel van een minimaal invasieve ingreep, soms alsnog via een grote buikoperatie.

Door de relatieve onzekerheid die rond de nieuwe techniek heerst, zijn de betrokken vaatchirurgen al snel na de introductie van de EVAR-techniek gestart met een gedegen registratie van de resultaten: de EUROSTARstudie. Deze European collaborators on Stent-graft Tech-

niques for Abdominal aortic aneurysm Repair hebben nu ruim tien jaar gegevens verzameld van in totaal meer dan 10.000 patiënten in ruim 150 Europese ziekenhuizen. De bedoeling: zoveel mogelijk informatie vergaren over de uitkomsten van de endovasculaire behandeling ten behoeve van wetenschappelijke evaluatie. Patiëntkarakteristieken, gegevens over de gevolgde procedure, de postoperatieve uitkomst en een follow-up van maximaal tien jaar werden door heel Europa vastgelegd in een enorme database. Een verzameling gegevens waar menig promovendus de tanden in kan zetten. Zo ook Roel Hobo.

Aneurysma in de buik (de donkerpaarse uitstulping in het midden).

Daarachter is de wervelkolom zichtbaar.

Foto: Science Photo Library/ANP

kinderschoenen voorbij

‘De voordelen van een minder invasieve operatie zijn evident’, zegt Hobo. ‘Maar als iemand vanwege bijvoorbeeld een lekkende stent opnieuw onder het mes moet, dan is dat voordeel al lang niet zo groot meer. Het liefst wil je dus vooraf kunnen zeggen of er een verhoogd risico is op complicaties.’ Een van de risico’s waar Hobo naar heeft gekeken, is de anatomie van de bloedvaten.

‘Het aneurysma zit doorgaans net onder de aftakkingen van de aorta naar de nieren. Wanneer het stukje bóven het aneurysma, tot die arteria renalis erg kort is of heel bochtig, kan dat lastig zijn voor de plaatsing van de bovenkant van de stent. Uit mijn analyse bleek dat er inderdaad vaker lekkage optreedt wanneer de zogenoemde infrarenale nek veel bochten heeft. Dat betekende niet dat mensen met zo’n bochtig stukje slagader vaker overleden. Je kunt dus zeggen dat de EVAR-techniek voor deze patiënten wel veilig is, maar dat ze beter in de gaten moeten worden gehouden in de periode na de operatie.’

Gemeten over de ruim tien jaar van de registraties ziet Hobo een dalende trend in het aantal heroperaties na een endovasculaire ingreep. ‘Die daling zit hem vooral in het aantal benodigde heroperaties via de minimaal invasieve weg. Het aantal heroperaties langs de conventionele, ingrijpende route nam veel minder af. Na het bestuderen van de EUROSTAR-gegevens stelt Hobo dan ook dat de endovasculaire ingreep bij aneurysmapatiënten de kinderschoenen wel voorbij is. ‘Volwassen is de techniek nog steeds niet. In het algemeen worden er wel goede resultaten behaald met EVAR. Maar het risico op complicaties blijft groter dan bij de conventionele, open operatie’, stelt Hobo. ‘Wanneer een patiënt nog relatief jong is – in deze groep betekent dat onder de 65 – en fit genoeg om een zware operatie te kunnen doorstaan, zou nog steeds een conventionele ingreep overwogen kunnen worden. Maar omdat de gemiddelde aneurysmapatiënt vrij oud is en vaak allerlei andere kwalen heeft, biedt EVAR wel mogelijkheden die een conventionele operatie niet kan bieden.’

AMC Maga zine november 2009

11

Rob Buiter

o m g aa n m e t l o n g k a n k e r

Longkankerpatiënten die na de diagnose hun kop in het zand steken, zouden daar wel eens baat bij kunnen hebben.

Dat blijkt uit promotie-onderzoek van psychiater Tineke Vos. Artsen dienen daar dan ook rekening mee te houden.

‘Je moet patiënten niet onder druk zetten om over hun gevoelens te praten. Dat is misschien helemaal niet goed voor ze.’

worden. Zoals: wat versta je precies onder ontkenning? En: hoe meet je ontkenning? De promovenda ontwikkelde een eigen meetmethode, de DCI (Denial of Cancer Interview). Vos: ‘Het is een instrument dat gebruik maakt van interviews met patiënten. Nu is dat op zich onvoldoende. Iemand die zijn ziekte ontkent, kun je moeilijk vragen of hij zijn ziekte ontkent.

Daarom wordt ook het klinisch oordeel van de interviewer meegewogen, die de nodige medische informatie over de patiënt heeft.’

En dan de definitie. Vos: ‘Is ergens niet over willen

De winst van struisvogelpolitiek In haar praktijk ziet Tineke Vos veel patiënten die te horen hebben gekregen dat ze kanker hebben. Daar gaan ze op verschillende manieren mee om. Neem de 68-jarige man die zich gezond en fit voelde, en overvallen werd met de mededeling dat hij longkanker bleek te hebben. Aanvankelijk wilde hij daar niets van weten, maar na enkele weken besloot hij toch om zich te laten opereren. Of de zakenman van 52 die chemotherapie onderging voor longkanker. Hij vertelde aan iedereen dat hij zou genezen en binnen een jaar de marathon in New York ging lopen. Een astroloog had immers bij zijn geboorte gezegd dat hij honderd jaar zou worden. Of de longkankerpatiënt die Vos liet weten dat hij ‘lid was van de Struisvogelpartij’ en geen zin had om met wie dan ook over zijn ziekte te praten.

Deze patiënten hebben (buiten de longkanker) één ding gemeen: ze ontkennen hun ziekte, zij het in verschillende gradaties. Oncologen zijn bekend met het verschijnsel en ook psychiater Vos ziet vele voorbeelden tijdens haar consulten. Al wist ze nog niet dat haar proefschrift daarover moest gaan toen ze veertien jaar geleden besloot dat ze onderzoek wilde doen om haar vak te verdiepen. ‘Tot ik een publicatie onder ogen kreeg over borstkankerpatiënten die hun ziekte ontkennen en daardoor betere uitkomsten hebben. Ik had mijn onderwerp gevonden’, vertelt Vos. ‘Het Bronovoziekenhuis, waar ik werk, heeft geen onderzoeksafdeling, dus ik zocht naar iemand die me kon helpen. Zo kwam ik bij mijn promotor Hanneke de Haes terecht (hoogleraar Medische Psychologie in het AMC, red.). Zij heeft mij enorm gesteund. Op haar advies schreef ik een conceptstudie en vroeg ik subsidie aan bij KWF kankerbestrijding. Dat werd gehonoreerd. Opeens was het een serieus onderzoek geworden.’ taboe

Voordat Vos met de eigenlijke studie kon beginnen, moesten er nog enkele belangrijke vragen beantwoord

12

AMC Maga zine november 2009

praten ontkenning? Wij discussieerden onder andere over de vraag of ontkenning bewust of onbewust is.

Daar kom je niet uit. De definitie die we kozen, includeert zowel bewuste als onbewuste ontkenning. En we hebben een klinisch oordeel over de mate van ontkenning aan het DCI toegevoegd. Hevige ontkenners, die zich zelfs aan de behandeling onttrekken omdat ze niet ziek zouden zijn, ontbreken in de studie. De kans is groot dat die vorm van ontkenning nadelen heeft voor de patiënt, maar dat hebben we niet kunnen onderzoeken.’

Vos koos ervoor om onderzoek bij longkankerpatiënten te doen, waarvan er in Nederland jaarlijks 9000 bij komen. ‘Een radiotherapeut had me dat geadviseerd, omdat hierover nauwelijks studies zijn gedaan binnen deze groep. Terwijl er meer vrouwen aan longkanker overlijden dan aan borstkanker. Op de ziekte rust nog steeds een taboe: in hoeverre is het je eigen schuld dat je longkanker krijgt vanwege je rookgedrag bijvoorbeeld. Juist vanwege dat taboe zou het best kunnen dat patiënten hun ziekte vaker ontkennen. Hun prognose is meestal slecht, de vijfjaars-overleving is ongeveer vijftien procent. Daardoor hebben ze weinig tijd om aan het idee te wennen en met de ziekte om te leren gaan.’ op t v

Vos volgde een groep van 195 longkankerpatiënten vanaf het moment dat ze de diagnose te horen kregen.

In acht maanden tijd werd de mate waarin zij hun ziekte ontkennen vier maal gemeten. Zo’n 87 procent zat op een laag tot matig niveau bij de eerste meting.

Drie procent ontkende in hoge mate. In de loop van de tijd nam de ontkenning toe.

Een zeker mate van ontkenning is dus normaal, stelt Vos, maar is al dat ontkennen wel gezond? In een heleboel opzichten wel, concludeert de psychiater. Zo waren de ontkenners minder angstig en minder depressief. De beleving van lichamelijke klachten zoals kortademig-

heid, lichamelijk functioneren (ben je nog in staat om boodschappen te doen, welke afstanden kun je lopend afleggen), misselijkheid, eetlust en vermoeidheid, was bovendien minder hevig. Bij de meer objectieve klachten als bloed ophoesten en haaruitval vond Vos geen relatie met de mate van ontkenning.

Wel zag zij een verschil tussen mannen en vrouwen.

Mannen bleken veel vaker hun ziekte te ontkennen.

Bovendien ondervinden zij meer positieve effecten van hun ontkenning. Vos: ‘Daarvoor is een culturele verklaring te geven. Mannen zijn meer gericht op de buitenwereld en minder op gezondheid en ziekte. Daarnaast denk ik dat er ook een biologische component is, je ziet niet voor niks verschillen in structuur tussen mannelijke en vrouwelijke hersenen.’

Ook ouderen blijken meer te ontkennen. ‘Andere generatie, hè’, zegt Vos. Jongeren van nu groeien op in een wereld waarin je vandaag de diagnose te horen krijgt en er morgen op tv over zit te praten. Vroeger hield je dergelijke zaken voor jezelf.’ doseren

nen. Maar artsen en medisch psychologen kunnen wel wat met deze kennis. ‘Het is niet de bedoeling dat mijn onderzoek gebruikt wordt door artsen van de generatie die vindt dat je een patiënt beter niet kunt informeren.

Je moet hem over zijn ziekte vertellen, dat is zelfs wettelijk verplicht. Bovendien is het onmogelijk om iets te ontkennen waarover je niet geïnformeerd bent. Wat een arts wel kan vragen, is: hoeveel zou u willen weten?

Heeft u liever dat we er niet meer over praten? Voor alle duidelijkheid: ik ben een groot voorstander van openheid. Dokters moeten alles vertellen, maar ze kunnen hun informatie wel doseren in samenspraak met de patiënt. Mijn patiënt die zichzelf tot lid van de Struisvogelpartij had gebombardeerd, vroeg me vlak voor een ingreep: zou je de chirurg kunnen vragen of hij niet wil uitleggen wat hij tijdens de operatie gaat doen?’

‘We leven tegenwoordig in een maatschappij waarin over alles gepraat moet worden’, vervolgt Vos. ‘Je gevoelens, alle details van een ziekte. Ik weet niet of dat wel zo goed is. Wie bepaalt dat je iets onder ogen moet zien? Vroeger had je het andere uiterste, dan zei je niets. Waarom zou het niet allebei mogen?’

Leuk om te weten, zou je kunnen zeggen, maar wat heb je eraan in de praktijk? Een behandeling naar aanleiding van deze studie zit er niet in, beaamt Vos. ‘Het is niet zo dat je patiënten kunt adviseren meer te ontken-

Tineke Vos verdedigt op 28 oktober haar proefschrift bij de Universiteit van Amsterdam.

AMC Maga zine november 2009

13

Irene v an El z akker

c o l l ec t ie mu s e um v r o l ik

De Amsterdamse verzameltraditie

14

AMC Maga zine november 2009

Over de grote namen achter de collectie van Museum Vrolik verschijnt binnenkort een lijvig boek: ‘Verzamelaars van vorm’. Hoe de preparaten werden ingezet als bewijs tegen en voor de evolutietheorie van Darwin.

De Russische tsaar Peter wist al dat je voor bijzondere dingen in Amsterdam moest zijn. Hij kwam hier begin achttiende eeuw niet alleen om kennis op te doen over de bouw van schepen en de aanleg van steden, uiteindelijk nam hij ook de unieke collectie anatomische preparaten van Frederik Ruysch mee naar St Petersburg. Hoewel met de tsaar een belangrijke anatomische verzameling Amsterdam had verlaten, was de naam van de stad op dit gebied wel gevestigd. Want na Ruysch kwamen er andere geneesheren en anatomen die bijzondere collecties aanlegden. Met namen als Ruysch, Hovius, Camper, Vrolik en Bolk kun je met recht spreken van een Amsterdamse anatomische verzameltraditie.

En tot op de dag van vandaag doet Amsterdam die naam eer aan. Nog steeds komen bezoekers speciaal naar Amsterdam om anatomische preparaten te aanschouwen - soms zelfs te onderzoeken. Want Museum Vrolik, de verzameling die is gebaseerd op de ruim vijfduizend preparaten van vader Gerard (1775-1859) en zoon Willem Vrolik (1801-1863) is een van de grootste Europese anatomische collecties. Het boek ‘Verzamelaars van vorm’, rijk geïllustreerd met foto’s van Hans van den Bogaard, biedt meer inzicht in deze traditie.

Tijdens De Anatomische Les op 5 november in het Amsterdamse Concertgebouw wordt het boek gepresenteerd.

Laurens de Rooy mag zich sinds 2008 conservator noemen van Museum Vrolik. De Rooy, medisch bioloog van opleiding maar gespecialiseerd in onderzoek op het gebied van de (bio)medische geschiedenis, is de hoofdauteur van ‘Verzamelaars van vorm’. Een paar weken na De Anatomische Les hoopt hij te promoveren op zijn onderzoek naar de geschiedenis van de Nederlandse anatomie van 1860 tot 1940. De anatoom Louis Bolk (1866-1930) speelt daarin een grote rol. In ‘Verzamelaars van vorm’ nemen zowel Willem Vrolik als Bolk een belangrijke plaats in. En Charles Darwin - die met zijn evolutieleer centraal staat bij De Anatomische Les - fungeert eigenlijk als een soort scharnier tussen deze twee anatomen. godsbeeld

Vrolik was een onverkort tegenstander, vertelt De Rooy, want hij zag Darwin als weer een wetenschapper die met nieuwe ideeën over de ontwikkeling van de mens kwam. ‘Vrolik wilde er niks van weten. Hij geloofde er niet in dat soorten uit andere soorten kunnen ont-

staan. Vrolik was wel bezig met het verzamelen en het samenstellen van reeksen, maar vooral met als doel om het geheel in beeld te brengen. Hij was bezig met het opbouwen van een algemene wetenschap van het leven.

Natuuronderzoek met in het achterhoofd een bepaald godsbeeld. De goddelijke oorsprong van het leven kwam tot uiting in wat Vrolik de “vormkracht” noemde, een voor de groei en ontwikkeling van het leven noodzakelijke kracht.’ Hij bouwde de verzameling lineair op, van het minst naar het meest volmaakte - de mens.

Bolk was juist een fel voorstander van de darwinistische evolutieleer. ‘In 1890 schreef Bolk in het pas opgerichte studentenweekblad Propria Cures dat er in het medisch curriculum meer aandacht moest komen voor het darwinisme. Daar kwam een reactie op, tot grote verbazing van Bolk, die dacht dat iedereen zo langzamerhand wel overtuigd was van het darwinisme als de enige ware leer.’

Bolk stelde de anatomie duidelijk in dienst van de evolutie, volgens de Duitse evolutionair-morfologische school. Bolk, op jonge leeftijd benoemd tot hoogleraar, bracht de anatomie op een hoger plan. Aan de ene kant was de leer heel praktisch, ten dienste van het medisch onderwijs en de geneeskunde, maar tegelijk beoefende hij anatomie ook als een wetenschap om de menselijke evolutie te bestuderen. Aan het begin van de twintigste eeuw was Bolk toonaangevend in zijn vakgebied. ‘Als je eind jaren twintig ergens in Nederland of NederlandsIndië een anatomisch college volgde, werd dat of door Bolk of door een van zijn leerlingen gegeven. Overal waren Bolkianen benoemd. Door zijn grote technische vaardigheid, gecombineerd met zijn verbeeldingskracht, steeg Bolk uit boven de andere anatomen van zijn tijd. Ook zijn leerlingen zijn niet meer zo wetenschappelijk actief geworden. Zij waren veel meer popularisator van de denkbeelden van Bolk.’

Louis Bolk.

Foto: museum Vrolik

a xolotl

Hoewel Bolk aanvankelijk een sterk aanhanger van Darwin was, ontwikkelde hij langzamerhand andere denkbeelden over de mechanismen die aan de evolutie ten grondslag lagen. Het darwinisme gaat uit van externe invloeden. Deze blinde en uitwendige selectie zorgt ervoor dat een groep evolueert. De Rooy: ‘Bolk geloofde op een bepaald moment niet meer dat evolutie een extern bepaald proces is, maar dat het een interne, gestuurde kracht is. Daarin komt hij overeen met Vrolik: er is een inwendig gedreven, doelmatige kracht

AMC Maga zine november 2009

15

Dierenfoetussen uit de collectie van Bolk.

Foto: Hans van den Bogaard

gen. De Rooy: ‘Tegenwoordig staat De Vries mede aan de basis van onze moderne evolutieopvatting omdat hij die sprongsgewijze mutaties heeft ontdekt. Maar aanvankelijk strookte dat helemaal niet met de geleidelijke ontwikkeling van soorten, zoals Darwin dat zag.’ dozen met apenschedel s

Doodshoofdaapjes uit de collectie van Bolk.

Een foetus van een mens naast die van een aap uit de collectie van Vrolik.

Foto’s: Hans van den Bogaard

Jasper Enkl aar

die ten grondslag ligt aan het leven.’ Bolk geloofde niet zoals Vrolik in een godheid, die de boel kant-en-klaar op aarde heeft gezet. Soortvorming en vormverandering waren volgens Bolk het gevolg van een soort ziel in de levende natuur.’

In zijn diesrede van 1918 - Bolk was toen rector - legde hij de principes van zijn foetalisatietheorie uit: wij zijn ontstaan, niet uit volwassen voorouders, maar uit voorouders die hun foetale of juveniele kenmerken behouden hebben. ‘Dat had alles te maken met de ontdekking van de axolotl’, vertelt De Rooy, ‘de salamander uit Mexico die zijn hele leven het uiterlijk van een larve behoudt, maar wel volwassen en geslachtsrijp wordt.

Door die ontdekking gingen meer anatomen zich afvragen wat dat voor ons betekent. Want het was anatomen al langer opgevallen dat jonge apen veel meer menselijk leken dan volwassen apen.’

Met zijn alternatieve verklaring voor de menselijke evolutie was Bolk een kind van zijn tijd, vertelt De Rooy.

Deze periode, het begin van de twintigste eeuw, was de tijd van the eclipse of darwinism. ‘De groep twijfelaars groeide toen sterk. Tussen 1900 en 1920 ontstond onder wetenschappers zelfs een af keer van het darwinisme.

Want waar waren nu de bewijzen? In die periode moest je de echte darwinisten met een lantaarn zoeken.’ Er kwamen alternatieve theorieën op, waar net zo veel waarde aan werd toegekend. Zo ontwikkelde Hugo de Vries zijn saltatietheorie, over mutaties via grote spron-

16

AMC Maga zine november 2009

Ter onderbouwing van zijn foetalisatietheorie bleef Bolk voortdurend preparaten verzamelen. Bolk verrichtte veel onderzoek aan apenschedels. Nog steeds heeft Museum Vrolik dozen vol apenkoppen. In totaal bezit Museum Vrolik zo’n vierduizend preparaten van Bolk.

‘In het begin van zijn loopbaan waren die nog vooral topografisch-anatomisch, bedoeld om het menselijk lichaam in situ goed te kunnen laten zien. Maar daarnaast verzamelde hij veel preparaten van apenschedels en andere skeletdelen voor zijn wetenschappelijke evolutie-onderzoek.’

Bolk was toonaangevend in zijn vakgebied, maar het was geen makkelijke man, vertelt De Rooy. Hij was zoon van een gemeente-ontvanger en kwam uit een klein dorpje. Dat was niet de klassieke achtergrond als je ging studeren. In Amsterdam keerde hij zich fel tegen zijn religieuze af komst. Hij was een man van de wetenschap en niet van het geloof. ‘Die ontworsteling aan het religieuze middenklassemilieu zie je bij meer succesvolle wetenschappers in die periode. Dat was de tweede Gouden Eeuw van de wetenschap in Nederland met Nobelprijswinnaars als Van ’t Hoff en Lorentz, allemaal uit middenklassemilieus. Ze kwamen van de HBS en hadden veel meer een praktische achtergrond, waardoor ze heel goed waren in laboratoriumwerk. Hun af komst maakte ook dat ze tamelijk streberig waren.

Voor Bolk gold bovendien dat hij jong benoemd was tot hoogleraar. Mede daarom was hij een dictator in de snijzaal, omdat anders de studenten een loopje met hem zouden nemen.’

De Rooy heeft zijn proefschrift afgerond en het ‘museum­ boek’ (zoals De Rooy ‘Verzamelaars van vorm’ noemt) is nu klaar. Nog een aantal lezingen en zijn promotie en dan kan hij zich volop gaan richten op de herinrichting van Museum Vrolik. Naar inmiddels goed Amsterdamse traditie zal het museum enige tijd dicht gaan, omdat de inrichting danig wordt aangepast en gemoderniseerd. Maar Bolk en zijn collectie blijven genoeg stof tot onderzoek bieden, vindt De Rooy. ‘Ik wil nog wel eens zijn preparatenverzameling langs de lat leggen van al die wetenschappelijke publicaties om zo de ontwikkeling van zijn foetalisatietheorie te kunnen reconstrueren.’

Laurens de Rooy en Hans van den Bogaard (fotografie) Verzamelaars van Vorm VossiusPers UVA ISBN 978 90 5629 551 6

w e t e n s c h a p s k al e n d e r n o v e m b e r

12 Promotie

Ying Poi Liu: ’Combinatorial RNAi against HIV-1’.

Promotor is prof.dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

De huidige combinatiemedicijnen tegen HIV-1 moeten levenslang worden ingenomen. Langdurig gebruik van die geneesmiddelen kan echter tot ernstige bijwerkingen leiden. Ook is er altijd kans op resistente virussen waar de behandeling geen vat op heeft. Daarom blijft het belangrijk naar alternatieve therapieën te zoeken.

De promovendus beschrijft de ontwikkeling van nieuwe gentherapie-strategieën tegen HIV-1, gebaseerd op een combinatie-RNAi aanpak. Ze laat zien dat HIV-1-replicatie effectief onderdrukt kan worden door een cocktail van e-shRNA- of miRNA-remmers in immuuncellen.

Tijd: 10.00 uur

12 Oratie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Oculaire Angiogenese houdt prof.dr. Reinier Schlingemann zijn oratie getiteld ‘Alles wat kruipt, groeit en bloeit’. Tegen het einde van ons leven ziet één op de zes Nederlanders slecht door leeftijdsgebonden maculadegeneratie of een andere aandoening veroorzaakt door vaatgroei of vaatlekkage van het netvlies. Brengt het vakgebied Oculaire Angiogenese licht in die duistere laatste dagen?

Plaats: Lutherse Kerk, Amsterdam Tijd: 14.30 uur

12 Symposium

De afdeling Anesthesiologie organiseert het symposium ‘Locoregionale Anesthesiologie, een update’.

Een kennismaking met de praktische mogelijkheden, de voordelen en de beperkingen van echo bij blokkade van de bovenste en de onderste extremiteit. Experts op dit gebied, dr. J. Kessler (Heidelberg) en drs. J. Wegener (AMC) lichten elk de praktische kant toe van het gebruik van de echo bij perifere zenuwblokkades van arm en been, met interactieve voordrachten.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 17.45 – 21.00 uur Inlichtingen: secretariaat afdeling Anesthesiologie, 020 566 3633, secranesthesiologie@amc.nl, www.amc.nl/anesthesiologie

13 Promotie

Gerben Borst: ‘Radiotherapy for lung cancer’. Promotor is prof.dr. G.M.M. Bartelink, emeritus-hoogleraar Klinisch-experimentele radiotherapie. Co-promotores zijn dr. J.V. Lebesque (NKI-AvL) en dr.ir. J.J. Sonke (NKI-AvL).

Borst beschrijft hoe verschillende onderdelen van de bestralingsbehandeling van longkankerpatiënten

geoptimaliseerd kunnen worden. Zo onderzocht hij of op basis van de metabole activiteit van de tumor op de PET-scan een betere patiëntenselectie mogelijk is.

Ook vergelijkt hij een nauwkeurige bestraling onder Cone-Beam CT geleiding op het toestel (image guided RT) met oudere technieken. Tevens onderzocht de promovendus of de risico’s verbonden aan (stereotactische en conventionele) bestraling te voorspellen zijn aan de hand van wiskundige modellen.

Tijd: 12.00 uur

13 Promotie

Marieke Straver: ’Towards patient-tailored surgical treatment in breast cancer’. Promotor is prof.dr.

E.J.T. Rutgers, hoogleraar Heelkundige Oncologie in het bijzonder de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom. Co-promotor is dr. M.T.F.D. Vrancken-Peeters (NKI/AvL).

Het proefschrift beschrijft verschillende mogelijkheden om de chirurgische behandeling van borstkanker aan te passen aan de individuele behoefte. In het eerste deel van het onderzoek komen nieuwe ontwikkelingen aan de orde in de behandeling van uitzaaiingen in de lymfeklieren van de oksel bij patiënten met borstkanker in een vroeg stadium. In het tweede deel wordt de behandeling met neoadjuvante chemotherapie beschreven bij patiënten met vergevorderde borstkanker. Bij neoadjuvante chemotherapie vindt behandeling met chemotherapie vóór de chirurgische ingreep plaats. Stravers legt daarbij de nadruk op een betere selectie van patiënten voor de behandeling met neoadjuvante chemotherapie en voor borstsparende en okselsparende chirurgische ingrepen.

Tijd: 14.00 uur

13 Symposium

‘Motiveren en gedragsverandering’. De recente ontwikkelingen rond motiveren, activeren en individuele gedragsbeïnvloeding. Dagvoorzitter is de AMChoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, prof.dr. G.M. Schippers.

Plaats: Nieuwegein, NBC Tijd: 9.30 – 16.30 uur Inlichtingen: info@nspoh.nl, www.nspoh.nl, 020 409 7000

17 Promotie

Karin von Eije: ‘RNAi based gene therapy for HIV-1, from bench to bedside’. Promotores zijn prof.dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie en prof. dr. J.J. Rossi, hoogleraar Moleculaire Biologie (Beckman Research Institute van de City of Hope, Duarte, Californië).

Bij RNA-interferentie (RNAi) worden RNA-moleculen in stukken geknipt of wordt de translatie naar een eiwit geremd door ‘small interfering RNAs’ (siRNAs).

AMC Maga zine november 2009

17

Onderzoekers gebruiken siRNAs voor het kapot knippen van HIV-RNA om zo het virus te remmen. Dit kan met haarspeld-vormige RNA-moleculen (short hairpins (sh)RNAs), die in de cel tot expressie worden gebracht. Via gentherapie kan men shRNA-therapie in stamcellen inbrengen zodat alle immuuncellen die zich uit deze stamcellen ontwikkelen, worden beschermd. Wellicht voorkomt dit de ontwikkeling van aids. Soms echter weet HIV te ontsnappen aan een enkele shRNA; er ontstaan RNAi-resistente virussen. Daarom benadrukt Von Eije de noodzaak om tegelijkertijd meerdere shRNAs in te zetten tegen verschillende virale genen. Ze identificeerde een set goede shRNA-remmers en bestudeerde methodes om meerdere siRNAs in een cel tot expressie te brengen.

Ook testte ze effectiviteit en veiligheid van de RNAibehandeling in muizen met een humaan immuun systeem. Dit gaf goede resultaten - de stamcellen ontwikkelden zich normaal in de verschillende soorten immuuncellen - maar ze zag wel een tijdelijke daling van het aantal shRNA-producerende cellen in bepaalde organen.

Tijd: 10.00 uur

17 Promotie

Guus Fons: ‘Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer’. Promotores zijn prof.dr. M.P.M. Burger, hoogleraar Verloskunde/Gynaecologie in het bijzonder de gynaecologie, en prof.dr. F.J.W. ten Kate, hoogleraar Klinische Pathologie. Co-promotor is dr. J. van der Velden.

Centraal in het onderzoek staan merkstoffen die mogelijk inzicht kunnen geven in het ziekteverloop bij patiënten met vulvacarcinoom. Vooral het eiwit COX-2 is veelbelovend. Overexpressie van COX-2 is wellicht geassocieerd met een kortere overlevingsduur.

Tijd: 14.00 uur

17 SYMPOSIUM

Tijdens het symposium ‘1ste Herfstpalet Hematologie EKZ AMC’ staan de volgende goedaardige hematologische aandoeningen centraal: neonatale alloimmuun trombocytopenie, sferocytose en veneuze trombose.

Aan de hand van casuïstiek wordt de huidige diagnostiek, behandeling en poliklinische follow-up van kinderen met deze aandoeningen besproken. Ook is er een pro-contra-debat over het screenen van protrombotische stollingsafwijkingen, zoals Factor V Leiden, bij kinderen. Doelgroep: kinderartsen, arts-assistenten kindergeneeskunde en andere belangstellenden.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 15.00 – 20.30 uur Inlichtingen: mw. K. Geitz, secretariaat Kinder­ geneeskunde, 020 566 2727, khi@amc.nl

Zie verder pagina 24

n e u r o f e e d b ac k

Golfbreken met Tom en Jerry Kinderen die een hersentumor hebben gehad, houden daar vaak problemen aan over met hun werktempo, hun geheugen en hun concentratie. Eline Aukema en Marieke de Ruiter onderzoeken of het trainen van hersengolfactiviteit met neurofeedback daarbij kan helpen.

Een demonstratie van het trainen van de hersengolven. Als je het goed doet, gaat het filmpje lopen.

Foto’s: Xander Remkes

Ik krijg twee elektrodes achter mijn oren geplakt en eentje midden op mijn hoofd. Daarna moet ik ontspannen gaan zitten, naar het beeldscherm kijken en iets doen met mijn hersenen. Wat weet ik niet. Maar als het lukt, als mijn hersengolven worden goedgekeurd door de computer die vastzit aan de elektrodes op mijn hoofd, gaan Tom & Jerry achter elkaar aan rennen. Zo niet, dan staan ze stil. Ik zit en wacht en probeer van alles te doen met mijn hersenen. Plotseling beginnen de kat en de muis te rennen. Een paar seconden maar, dan verstijven ze. Geen idee waarom. Geen idee wat ik nu anders deed dan daarnet. Na een poosje gaat het

filmpje weer verder. Langer nu. Dan stokt het weer. Ik probeer me te ontspannen, maar in mijn schedel raast het van de gedachten. Wat moet ik doen? Wat moet ik laten? Hoe beheers je je hersengolfactiviteit? Ik kom er niet achter. Ondanks de feedback blijven mijn hersenen een black box voor me. Ondanks mijn inspanningen en die van Chantal de Jong, klinisch neuropsycholoog bij het Pels Instituut, dat neurofeedback inzet als een middel tegen diverse psychische en psychosomatische klachten.

Dat geeft niet, want ik mankeer niks en mijn hersenen zijn vast prima in orde. Bij kinderen die een hersentumor gehad hebben, is dat soms anders. Eline Aukema, gezondheidszorg-psycholoog in opleiding bij de Psychosociale afdeling van het Emma Kinderziekenhuis AMC, geeft nazorg aan deze kinderen. ‘Waar ze vaak last van hebben, is mentale traagheid. Ze begrijpen dingen langzamer en ze reageren minder snel. Daardoor kost het ze ook meer moeite om hun aandacht erbij te houden op school en om nieuwe dingen te leren.’

Marieke de Ruiter, onderzoeker bij dezelfde afdeling: ‘Ook bij het spelen met vriendjes snappen ze grapjes soms later en kunnen ze een plotselinge verandering van de plannen niet altijd volgen. “We gingen toch knikkeren?” Daar kun je flink onzeker van worden.’ ritalin

Die problemen komen doordat zowel de tumor als de bestraling en de chemotherapie de hersenen kunnen beschadigen. Met name de witte stof gaat erdoor achteruit, het isolatiemateriaal rondom de zenuwuitlopers dat zorgt dat de signalen niet ‘weglekken’ op weg van de ene zenuw naar de andere. Aan de problemen die je daardoor krijgt, is wel iets te doen, maar niet veel. In

18

AMC Maga zine november 2009

de Verenigde Staten wordt geëxperimenteerd met het geven van Ritalin, een middel dat de impulscontrole vergroot bij kinderen met ADHD. Bij hen helpt het tegen aandachts- en geheugenproblemen, misschien is dat bij kinderen die een hersentumor gehad hebben ook wel zo. Maar Ritalin heeft vaak bijwerkingen.

Tot voor kort was er verder weinig anders mogelijk dan de situatie aanpassen: het kind een rustig hoekje geven in de klas en het regelmatig pauze laten houden. Of hulpmiddelen inschakelen, zoals gesproken lesmateriaal en een agenda met geheugensteuntjes. Aukema: ‘Dit is een relatief nieuw onderzoeksveld. In de jaren zeventig gingen veel kinderen met kanker dood. Nu blijven ze vaker leven, maar wel tegen een behoorlijke prijs. Daarom is er zo’n grote behoefte aan hersentrainingen die helpen.’ pilot

De Ruiter en Aukema onderzoeken - onder andere met Rien Breteler van de universiteit Nijmegen - of hersengolftraining beschadigde hersenen een beetje kan revalideren. Hersengolven zijn de kleine elektrische stroompjes die continu door de hersenen geproduceerd worden. Er zijn snellere en langzamere hersengolven en er is een verband tussen de hersengolfactiviteit en het functioneren van het brein. Als je je concentreert produceren de hersenen veel snelle hersengolven, als je ontspannen bent hebben de langzamere golven de overhand. Het - omstreden - idee is dat dat misschien ook wel andersom werkt: als je brein bijvoorbeeld meer snelle golven leert maken, ga je je beter concentreren.

Dat idee wordt al jaren onderzocht bij allerlei aandoeningen, en recent heeft Nijmeegs onderzoek duidelijk bewezen dat kinderen met ADHD inderdaad baat hebben bij hersengolftraining.

Het probleem met het trainen van hersengolven is echter dat je ze niet kunt zien, horen of voelen. Je weet pas wat je traint als je bent aangesloten op speciale neurofeedback-apparatuur. Die meet de hersengolfactiviteit via elektrodes op je hoofd en geeft je informatie terug (feedback), bijvoorbeeld in de vorm van een filmpje dat alleen verder gaat als je hersengolven doen wat de bedoeling is.

Aukema testte met financiële steun van het Johanna kinderfonds en KIKA zo’n hersengolftraining bij negen kinderen die een hersentumor gehad hadden. ‘In die pilot keken we alleen of je die training aan kinderen kunt geven, nog niet of het werkt. En het bleek te doen.

Ieder kind heeft alle dertig trainingssessies afgemaakt.’

kankerbestrijding voor verder onderzoek. De Ruiter kan nu bij zeventig kinderen gaan meten of hersengolftraining inderdaad effect heeft op hun functioneren na een hersentumorbehandeling (www.prismastudie. nl). Eerst worden hun hersengolven gemeten door het Pels Instituut en vergeleken met een grote Australische database met de hersengolven van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd. Daarna krijgt elk kind twee keer per week een uur lang thuis een trainer op bezoek.

Die loopt een oefenprogramma met ze door dat erop gericht is te zwakke hersengolven te stimuleren en te sterke hersengolven te dimmen. Telkens als dat even lukt, worden ze beloond met het verder spelen van een filmpje.

Om er zeker van te zijn dat een eventuele verbetering niet gewoon door al die extra aandacht en oefening komt, krijgt de helft van de kinderen een nep-training.

Bij hen gaat het filmpje pas lopen als ze hun spieren ontspannen, hun hersengolven hebben daar geen invloed op. De trainer, het kind en de onderzoeker weten niet welke kinderen de nep-training krijgen. De Ruiter: ‘Maar als uit het onderzoek blijkt dat neurofeedback helpt, kunnen die kinderen alsnog de echte training volgen. Werkt het niet, dan weten we dat we deze kinderen voortaan geen intensieve neurofeedbacktraining hoeven te geven. En dan gaan we verder op zoek, naar iets dat wel helpt.’

tr ainer op bezoek

De onderzoeksgroep van de Psychosociale afdeling kreeg meer dan een half miljoen euro van de KWF

AMC Maga zine november 2009

19

L ie sbeth Jongkind

fa s cin at ie s

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt Jaap van Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling obsessies? Aflevering zes: associatie en vrije associatie.

Moedwillige schending van het samenwerkingsprincipe Ik ben altijd gefascineerd geweest door de mogelijkheid filosofie en psychopathologie met elkaar te verbinden.

Dat is niet zo gek, want binnen de psychologie heerst grote conceptuele verwarring, en als er één vak is dat zich met begripsverheldering bezighoudt, dan is het wel de filosofie. Van alle onderdelen van de psychologie is de psychopathologie het zwakste omdat er zo weinig zekerheid bestaat over hoe afwijkend gedrag tot stand komt en hoe het effectief kan worden verholpen. Vandaar de periodieke toewending tot de filosofie, waar bij veronderstelling zoveel helderheid heerst.

Men heeft weleens geopperd dat schizofrenie ontstaat door de pathogene omgang tussen moeder en kind. De moeder spreekt te veel in paradoxen en ambiguïteiten, die de kleuter niet kan duiden. Het kind raakt verstrikt in een double bind, omdat de moeder wat zij met de ene hand geeft met de andere weer terugneemt. In een en dezelfde uitspraak wordt iets bevestigd en ontkracht, verzocht en afgeraden. Filosofische steun hiervoor vond de psychopathologie in de paradox van Bertrand Russell, welke ontstaat door de verwarring van niveaus

20

AMC Maga zine november 2009

waarop men iets kan beweren. Men beschrijft de werkelijkheid en zegt in diezelfde bewering iets over de beschrijving zelf. Dat schept verwarring, net als de vraag ‘Wie knipt de kapper die iedereen knipt die zichzelf niet knipt?’

Dit is een voorbeeld van gezochte en gevonden filosofische steun. Er zijn meer voorbeelden. Psychologen kennen het verschijnsel associatie. Sommigen menen dat al onze kennis berust op associatie, het zou een psychisch mechanisme zijn dat wetmatig al onze beslissingen en gedachten bepaalt. In die zin is associatie een theoretische term. Anderen kennen associatie een beperkter bereik toe. Associatie treedt op tussen specifieke verschijnselen en soms alleen maar tussen de woorden die deze verschijnselen benoemen. Peper wordt geassocieerd met zout, vader met zoon, stimulus met respons. De geassocieerde woorden behoren meestal tot dezelfde grammaticale categorie, bijvoorbeeld de categorie van het zelfstandige naamwoord.

Vaak zijn associatiepatronen kenmerkend voor een cultuur of subcultuur. Amerikanen associëren work

met effort, Fransen travail met repos. In deze variant is associatie een descriptieve term. uitgeschakeld

Gegeven hun bekendheid met het verschijnsel associatie, hebben psychologen zich afgevraagd wat Freud bedoelde met vrije associatie. Dat lijkt op het eerste gezicht duidelijk iets nieuws. Freud zegt dat men in de conversatie een idee dat in het gesprek niet past, omdat het irrelevant is en niet terzake doet, niet moet onderdrukken, maar juist tot inzet moet maken van een proces van richtingloos associëren. Alle kritische begeleiding door het verstand moet dan uitgeschakeld worden. ‘The elimination of the criticism by which he normally shifts the thoughts that occur to him.’ Waarin openbaart zich nu het verschil tussen vrije associatie en psychologische associatie? Ook hierin zou de filosofie enige opheldering kunnen verschaffen.

Er bestaat een interessante klasse van uitspraken die weliswaar de vorm hebben van een bewering, maar waarop de vraag of ze waar dan wel onwaar zijn eigen-

lijk niet van toepassing is. Iemand die beweert ‘Ik ben de wettige echtgenoot van Marie’ doet een uitspraak die op zijn waarheid kan worden beproefd, en het ligt waarschijnlijk ook in de bedoeling dat de toehoorders deze mededeling als een toetsbare bewering opvatten.

Bij twijfel kan gemakkelijk een onderzoek ingesteld worden naar het bestaan van de feiten die de bewering ondersteunen en dus de waarheid ervan bevestigen. Dat ligt anders bij uitspraken als, ‘Ik verklaar dit huwelijk voor gesloten’, ‘Ik neem u tot mijn wettige echtgenote’, ‘Ik beloof u eeuwig trouw’, ‘Ik doop dit schip Johanna Maria’,’Ik open hierbij de vergadering’,’Ik sluit mij bij de vorige spreker aan’,’Reizigers wordt verzocht in Alkmaar over te stappen’, ‘Dit is het einde van de nieuwsuitzending’. Bij al deze uitspraken heeft het geen zin naar het waarheidsgehalte te vragen. Het zijn immers geen beschrijvingen van de werkelijkheid en dus heeft het ook geen zin de werkelijkheid te raadplegen om te achterhalen of ze waar of onwaar zijn. Ze verwijzen niet naar een situatie of een handeling, maar zijn zelf onderdeel, en soms zelfs het beslissende, van een han-

AMC Maga zine november 2009

21

Foto: Paul van Riel/Hollandse Hoogte

fa s cin at ie s

deling. Zo wordt een huwelijk gesloten, een vergadering geopend, een schip gedoopt, een nieuwsuitzending beëindigd.

Met deze uitspraken wordt niet een handeling beschreven, maar een handeling voltrokken. Deze uitspraken zijn dus niet waar of onwaar maar hebben wel betekenis. Dat kwam indertijd als een grote verrassing, want algemeen werd aanvaard dat een uitspraak pas betekenis heeft als hij waar of onwaar kon zijn. Nu komt die voorwaarde op ons over als dwaas en rigide, maar lange tijd was men gelukkig met de koppeling van waarheidswaarde en betekenis, omdat zo een zinvol criterium van wetenschappelijkheid gegarandeerd leek. Een bewering heeft betekenis als hij in principe toetsbaar is. ander criterium

Mede door de ontdekking van zinnetjes als hierboven beschreven, moest men op zoek naar een ander criterium van betekenis. Het is duidelijk dat je niet kunt zeggen dat je je bij de vorige spreker aansluit als er geen vorige spreker is. In dat geval past de uitspraak niet, hij is als handeling niet geslaagd. De uitspraak is niet van toepassing. Je overtreedt in dit geval de regels van een zinvolle conversatie. Zo doorgeredeneerd is de nieuwe norm van betekenisvolheid steeds meer af hankelijk gemaakt van de context en situatie. Je zou dat de pragmatische wending in de betekenisleer kunnen noemen. Maar het laatste woord is daar natuurlijk nog niet over gezegd. Wel heeft dit de aandacht verlegd naar de voorwaarden van zinvolle communicatie. Wat kun je in de omgang wel en niet zeggen? Wanneer is een uitspraak ongepast of bevreemdend? Zelfs klassiek ware uitspraken kunnen binnen de context het odium van onwelgevormdheid dragen. Als iemand bij mij navraag doet naar Jan kan ik moeilijk zeggen dat Jan sterfelijk is. Dat slaat nergens op en zal zonder nadere toelichting ervaren worden als een schending van de zin en betekenis van het gesprek.

Het heeft altijd iets parmantigs om voorwaarden te stellen aan de conversatie, alsof niet iedereen zelf bepaalt hoe hij een gesprek wil voeren. Toch is het niet onbegrijpelijk dat linguïsten en logici een aantal voorwaarden hebben opgesomd die het gesprek stuk voor stuk in misverstanden kunnen laten ontaarden als er niet aan wordt voldaan. Bovendien kan men nu gemakkelijker vaststellen hoeveel kennis stilzwijgend wordt geactiveerd wanneer het gesprek ondanks de evidente schending van een regel probleemloos verloopt. Als iemand op het voorstel vanavond naar de film te gaan reageert met de mededeling dat hij zich voorbereidt

22

AMC Maga zine november 2009

op een tentamen, geldt zijn antwoord formeel niet als een afwijzing. Dat antwoord bevat uitsluitend een beschrijving van zijn situatie en behoort als descriptie tot dezelfde categorie als de opmerking dat hij een donkerbruin jasje draagt. Maar de toehoorder weet net als de spreker dat de opmerking als een afwijzing geldt, omdat beiden zich geëngageerd hebben in een gesprek dat tot een besluit moet leiden. In die situatie wordt instemming of afwijzing verwacht en die redelijke verwachting geeft aan het antwoord het karakter van een verontschuldiging. verbijsterend

Veel kinderachtige ontsporingen van een serieus gesprek berusten op een onwil om mee te werken. De taalfilosoof Paul Grice heeft de logica van het gesprek geëxpliciteerd. Dat is interessant omdat logici er tot dan toe van uitgingen dat de laatste eenheid van analyse de propositie was en niet het gesprek. Volgens Grice is het overkoepelende principe van elke conversatie de overeenstemming over de richting die het gesprek moet nemen. Men conformeert zich aan die richting. Dat is de grondslag van de samenwerking.

Het is verbijsterend als iemand zich daar niet aan houdt; je kunt niet alles wat je invalt in een gesprek kwijt. Het moet passen in de stilzwijgend overeengekomen opzet. De bijdrage van elk der participanten dient te voldoen aan een aantal eisen. De bijdrage moet afgepast zijn, dat wil zeggen niet meer informatie bevatten dan noodzakelijk. Hij moet betrouwbaar zijn, gemeend en bovenal relevant. De opmerkingen moeten in de lijn van de discussie liggen. Dat is een ander criterium dan waarheid of verifieerbaarheid.

Want ook voor waarheden als koeien geldt dat zij in het gesprek moeten passen. Een opmerking als ‘dit is mijn hand’ kan alleen gedebiteerd worden als die opmerking bijdraagt aan nadere articulatie van het onderwerp. Je zou gemakkelijk een pathologie kunnen maken van typerende wijzen waarop een gesprek derailleert. Niet voor niets zeggen mensen weleens ‘Ik word gek als ik met hem praat’.

Terugkerend naar de vraag waaruit vrije associatie bestaat: je zou kunnen zeggen dat de opdracht tot vrij associëren eigenlijk neerkomt op verwaarlozing en overtreding van alle logische voorwaarden die Grice aan de natuurlijke afwikkeling van een gesprek heeft gesteld. Geen van de normen is van toepassing. Er is geen reden waarom een opmerking als ‘dit is mijn hand’ niet een waardevolle schakel kan zijn in het proces van vrije associatie. Vrije associatie is de moed-

willige schending van het samenwerkingsprincipe.

Formeel komt de opdracht ertoe neer op de eis de voorwaarden van een zinvol gesprek aan je laars te lappen.

In tegenstelling tot Grice instrueert Freud zijn patiënt te zeggen wat onbelangrijk, irrelevant, betekenisloos en niet van toepassing is. spel binnen een spel

Resteert de vraag waarom het in het proces van vrije associatie is toegestaan en zelfs wordt aangemoedigd de minimale normen waaraan een gesprek volgens Grice moet voldoen te negeren. Het antwoord zou dit kunnen zijn: veronderstel dat je in een gesprek niet op een woord kunt komen in een dichtregel die je juist volledig wilt citeren. Je beschouwt het citeren van die regel als een interessante bijdrage aan het gesprek, geheel volgens de regels van Grice. Je moet je over dit falen bij je gesprekspartner even verontschuldigen, maar tot je verrassing moedigt die je juist aan om op dat vergeten woord, dat hij je kan verschaffen omdat hij die dichtregel ook kent, vrij te associëren. Hoe het proces nu ook verloopt, je eindigt in vrije associatie bij het woord zwangerschap.

Nu zegt de theorie dat je niet zozeer die dichtregel wilde bespreken maar het idee van zwangerschap. Zo kan de oorspronkelijke bewering over het gedicht waaraan iets ontbrak, vervangen worden door de opmerking ‘Wat mij eigenlijk de hele tijd bezighoudt, is de mogelijkheid van een zwangerschap’, geheel in lijn met de eisen van Grice. Na die opmerking kan het gesprek zijn natuurlijke verloop vervolgen. Vrije associatie kan gezien worden als een interruptie, als het opzettelijk maar tijdelijk verlaten van de verplichtingen van de lopende conversatie. Het is een soort subroutine in het programma van het gesprek, die voltooid moet worden voordat het programma kan worden hervat.

Vrije associatie is een spel binnen een spel, a play within a play. Hierin kan het onderscheiden worden van associatie, dat gericht is op het formuleren van een bewering. Vrije associatie is afgestemd op zinsbetekenis. In associatie kan ik via zout op peper komen of via vrouw op lichamelijkheid. Maar logisch gezien is het niet mijn wens om peper in plaats van zout of lichamelijkheid in plaats van vrouw te bespreken. In vrije associatie is de pretentie gegeven dat je uiteindelijk iets wilt beweren: ‘Wat mij eigenlijk de hele tijd bezighoudt, is de mogelijkheid van zwangerschap’. Die bewering bereik je via een grillig proces van associatie. Het resultaat van vrije associatie is een grensgeval van een natuurlijke conversatie, waarin beide gesprekspartners

zich inzetten tot het bereiken van een conclusie.

Als u mij uitnodigt om te associëren op het woord groen, zeg ik rood. Maar ik beweer daarmee niets. Ik ben ook niet ingesteld op het maken van een bewering.

Het woord rood, waarvan ik de betekenis ken, betekent voor mij in het proces van associatie niets speciaals.

Het woord is eenvoudigweg beschikbaar, maar ik ben niet verwikkeld in een proces van interpreteren en ik wil ook niet een specifieke conclusie trekken. Maar in geval van vrije associatie heb ik het geassocieerde woord juist wel nodig om een zaak te bespreken die mij werkelijk bezighoudt.

Jaap van Heerden.

Illustratie: Siegfried Woldhek

AMC Maga zine november 2009

23

w e t e n s c h a p s k al e n d e r n o v e m b e r

18 Promotie

Mascha Doesschate: ‘Adherence, quality of life and risk factors in recurrent depression’. Promotor is prof. dr. A.H. Schene, hoogleraar Psychiatrie in het bijzonder sociale psychiatrie.

Depressie is bij veel patiënten een terugkerende ziekte. De promovendus onderzocht bij patiënten met terugkerende depressies kwaliteit van leven, langdurig gebruik van antidepressiva, therapietrouw (adherence) en risicofactoren van terugval. Een groep van 172 patiënten werd daarbij 5,5 jaar gevolgd. Veel langdurige gebruikers van antidepressiva blijken hun medicijnen niet adequaat te gebruiken. Meer persoonlijkheidspathologie en een hoger opleidingsniveau lijken risicofactoren voor therapieontrouw. Ook als patiënten herstellen van hun depressie, blijken ze een lagere kwaliteit van leven te hebben dan de algemene bevolking. Patiënten met terugkerende depressies hebben continue, langdurige en gespecialiseerde zorg nodig om terugval te voorkomen. Die zorg zou tenminste moeten bestaan uit beoordeling van de kwaliteit van leven, evaluatie en behandeling van depressieve restklachten, op maat gesneden preventieve therapie (onderhoudsantidepressiva en/of psychotherapie) en - bij onderhoudsantidepressiva - continue aandacht voor therapie(on)trouw.

Tijd: 10.00 uur

18 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van de promotie van Mascha ten Doesschate (zie hierboven), getiteld ‘Who’s afraid of antidepressants?’

Plaats: Keizersgrachtkerk, Keizersgracht, Amsterdam Tijd: 13.30 – 17.30 uur Inlichtingen: symposium18november@hotmail.com

18 Promotie

Judith Gillis: ‘Clearance of intracellular aggregationprone protein fragments’. Promotor is prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie.

Co-promotor is dr. E.A. Reits.

Nieuw-gesynthetiseerde eiwitten in een cel moeten op de juiste manier gevouwen worden. Daarbij worden ze geassisteerd door ‘chaperonnes’, die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteitscontrole van de nieuwe eiwitten.

Oude en verkeerd gevouwen exemplaren worden via diverse routes afgebroken. Gebeurt dit niet goed, dan kan dat leiden tot ophoping (aggregatie) van toxische eiwitten. Bij neurodegeneratieve ziekten als Alzheimer, Parkinson en Huntington speelt dit proces een rol. Onderzoekers proberen daarom te verhinderen dat deze eiwitfragmenten ontstaan. Gillis denkt echter dat versnelde afbraak van aggregatiegevoelige eiwitfragmenten waarschijnlijk meer effect zal hebben.

Door chaperonnes verhoogd tot expressie te brengen en afbraak via diverse routes te bevorderen, probeerde

ze samenklontering te verminderen. Dat lijkt een veelbelovende strategie.

Tijd: 12.00 uur

18 Promotie

Jolanda Habraken: ‘Palliative care needs of patiënts with advanced COPD. An exploration of illness experiences’. Promotores zijn prof.dr. D.L. Willems, hoogleraar Medische Ethiek, en prof.dr. P.J.E. Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde (Erasmus MC, Rotterdam). Co-promotor is dr. E.J.M. Weersink.

COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, is een chronische progressieve aandoening van de longen, die een dodelijke afloop kan hebben. Het blijkt moeilijk om een nauwkeurige prognose te geven voor individuele patiënten. Dit bemoeilijkt de palliatieve zorg. Habraken brengt de problemen, behoeften en voorkeuren van COPD-patiënten in het eindstadium van hun ziekte in kaart. COPD-patiënten in het eindstadium ervaren hun kwaliteit van leven als slecht, vergelijkbaar met, of zelfs erger dan die van longkankerpatiënten. Hun behoefte aan palliatieve zorg is dan ook vergelijkbaar. Patiënten beschouwen hun dagelijks leven echter als normaal. Ze verkeren vaak in de veronderstelling dat ze niet geholpen kunnen worden, aangezien hun longen zo ver kapot zijn dat er toch niks meer aan te doen is. Volgens Habraken zou de zorg voor COPD-patiënten in dit stadium zich daarom moeten richten op het verbeteren van het dagelijks leven, en niet uitsluitend op het verbeteren van de longfunctie. Zorgverleners moeten bij elke individuele patiënt nagaan bij welke vorm van praktische hulp hij of zij het meest gebaat is.

Tijd: 14.00 uur

19 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van de promotie van Jolanda Habraken (zie hierboven), getiteld ‘Palliative care needs in patients with advanced COPD’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Huisartsgeneeskunde, mw. A. Karsten, 020 566 7457

19 Promotie

Febe van Maldegem: ‘Immunoglobulin gene alterations in normal and neoplastic B Cells’. Promotor is prof.dr. C.J.M. van Noesel, hoogleraar Moleculaire Pathologie.

B-cel non-Hodgkin lymfomen zijn tumoren van Bcellen, de witte bloedcellen die verantwoordelijk zijn voor het produceren van antistoffen. Sommige van deze lymfomen zijn geassocieerd met infectie door bepaalde ziekteverwekkers. Van Maldegem onderzocht of deze associaties terug te vinden zijn in de lymfomen zelf, bijvoorbeeld in de vorm en eigen-

24

AMC Maga zine november 2009

schappen van hun antistoffen. Verder bestudeerde zij het enzym dat verantwoordelijk wordt gehouden voor de genetische schade die ten grondslag ligt aan het ontstaan van de lymfomen.

Tijd: 10.00 uur

20 Promotie

Ronald van Olffen: ‘Modulating T cell homeostasis via TNF and TNFR superfamily members. Characterization and function of effector & regulatory T cells’. Promotor is prof.dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie. Co-promotor is dr. M.A. Nolte.

Van Olffen richt zich op twee receptoren die betrokken zijn bij de activatie van het afweersysteem en het in balans houden van T-cellen: CD 27 en GITR. Deze receptoren maken deel uit van de tumor necrosis factor receptor (TNFR) superfamilie. Aan de hand van verschillende proefdiermodellen, waarin de betreffende receptor in overmaat aanwezig is, bestudeerde de promovendus het werkingsmechanisme van deze receptoren bij bijvoorbeeld luchtweginfecties, autoimmuunziekten en atherosclerose.

Tijd: 14.00 uur

21 Symposium

‘Communication with Ghanaian patients in the hospital’. Adequate communicatie tussen patiënten en zorgverleners is van essentieel belang voor het verlenen van een goede zorg. Op deze middag gaan zorgverleners de discussie aan met de Ghanese gemeenschap uit Amsterdam Zuidoost. Er zijn lezingen, workshops en optredens.

Plaats: Kerkgebouw De Nieuwe Stad, Luthuliplein 11, Amsterdam Zuidoost Tijd: 14.00 – 17.30 uur Inlichtingen: EKZ AMC, Carla van Burik, 020 566 2131, c.a.vanburik@amc.nl, www.amc.nl/congres

24 Promotie

Nora Bijl: ‘The role of glycosphingolipids in insulin signaling and lipid metabolism’. Promotores zijn prof. dr. J.M.F.G. Aerts, hoogleraar Medische Biochemie en prof.dr. A.K. Groen, hoogleraar Kindergeneeskunde, in het bijzonder de systeembiologie (RU Groningen).

Co-promotor is dr. R.G. Boot.

Bekend is dat obesitas (zwaarlijvigheid) vaak samengaat met insulineresistentie, maar het oorzakelijk verband tussen deze twee symptomen is niet duidelijk.

De promovenda testte de hypothese dat glycosphingolipiden (een soort vetten) een belangrijke rol spelen, omdat ze de werking van de insulinereceptor beïnvloeden en omdat de bouwstoffen voor glycosphingolipiden bij obesitas verhoogd aanwezig zijn. Ze stelde Zie verder pagina 27

r e s i s t e n t ie

Gonorroe-bacterie blijft ontsnappen Resistentie dreigt de kop op te steken bij een groep medicijnen die standaard voorgeschreven wordt tegen de seksueel overdraagbare aandoening gonorroe.

Onderzoekers van het AMC, de GGD Amsterdam, het RIVM en het OLVG rapporteerden onlangs een alarmerende toename van het aantal kweken dat verminderd gevoelig is voor cefalosporinen.

Irene v an El z akker

Neisseria gonorrhoeae.

Foto: Mediscan/Corbis

Foto: Campagneposter uit de tachtiger jaren van de vorige eeuw waarmee het publiek gewaarschuwd werd voor de verspreiding van resistente gonorroe-stammen.

Bron: stadsarchief Chicago, Verenigde Staten

Hij staat hoog in de toptien van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s): de druiper, ofwel gonorroe.

Vroeger een ziekte van matrozen en prostituees, tegenwoordig vaak aanwezig onder jongeren en mannen die sex hebben met mannen. Jaarlijks lopen naar schatting tienduizend Nederlanders gonorroe op. De besmetting gaat gepaard met ontstekingen van de plasbuis en de baarmoederhals, en ook wel van het rectum en de keelholte. Soms zijn er klachten als genitale afscheiding en pijn, maar soms ook niet, waardoor de infectie ongemerkt kan worden doorgegeven. Onbehandelde gonorroe kan leiden tot onvruchtbaarheid.

Veroorzaker van al dit leed is de bacterie Neisseria gonorrhoeae (NG). Toen in 1941 penicilline op de markt kwam, bleek dit middel prima inzetbaar tegen gonorroe. ‘Een fractie was al genoeg om de ziekte succesvol te bestrijden’, vertelt Henry de Vries, zowel verbonden aan de afdeling Huidziekten als aan de SOA-kliniek van de GGD Amsterdam. ‘In de loop van de tijd moest de dosis echter flink omhoog. Nu is penicilline onbruikbaar tegen gonorroe.’ Daarna volgden nog twee middelen, maar ook daar had Neisseria gonorrhoeae een antwoord op. Doordat de bacterie zijn DNA-volgorde vrij gemakkelijk kan veranderen, blijft hij manieren vinden om aan antibiotica te ontsnappen.

Op dit moment zijn middelen uit de groep van de cefalosporinen eerste keus bij een gonorroe-behandeling.

De Vries: ‘Ze zijn er in pilvorm en als injectie. Nederland heeft voor dit laatste gekozen, omdat je er ook de orale en rectale infecties mee aanpakt. Bij het gebruik van tabletten faalt de therapie vaker.’ Eerder al werd melding gemaakt van gonorroe-bacteriën die resistent zijn tegen cefalosporinen in pilvorm. Maar nu dreigt dat ook bij de injecties te gebeuren.

Ieder jaar wordt materiaal van patiënten van de SOAkliniek op kweek gezet om te speuren naar resistente NG. Tussen 2006 en 2009 steeg het aantal kweekjes

AMC Maga zine november 2009

met bacteriën die minder gevoelig zijn voor het cefalosporine cefotaxim van 4,8 naar 12,1 procent.

‘Een alarmerende toename’, schreven De Vries en zijn collega’s onlangs in Eurosurveillance. ‘Er is weliswaar nog geen sprake van resistentie, maar je kunt er gif op innemen dat het daar uiteindelijk wel naartoe gaat.’

Als er NG opduiken waartegen cefotaxim niets uithaalt, dan is het een kwestie van tijd voordat er naar een alternatief middel moet worden gezocht. Zodra meer dan vijf procent van de gonorroe-patiënten een stam heeft die resistent is tegen een bepaald antibioticum, wordt geadviseerd om dat middel niet langer voor te schrijven.

Dat advies komt van de Centers for Disease Control and Prevention en de WHO. Maar wat is het alternatief? De Vries: ‘Degenen met bacteriën die minder gevoelig waren voor cefotaxim, bleken ook vaker resistent tegen de middelen die vroeger gebruikt werden. Dus daar kun je niet op terugvallen. Wat de volgende therapie zou kunnen zijn, weet niemand. Misschien moeten we het zoeken in combinatiebehandelingen, zoals bij HIV en tbc, om te voorkomen dat de bacterie weer resistent wordt.’

De Vries en zijn mede-onderzoekers werken aan een aanvraag voor een nieuwe subsidieronde van ZonMw, die speciaal bedoeld is voor onderzoek naar resistentie. Hun vervolgonderzoek zou in moeten gaan op de behandeling van gonorroe, het ontwikkelen van een goede test en het huidige voorschrijfgedrag.

25

COLLECTANTEN GEVRAAGD! 7 T|m 13 fEbRuARi 2010 www.amnesty.nl/collecte of bel (020) 626 44 36

w e t e n s c h a p s k al e n d e r n o v e m b e r vast dat de stof AMP-DNM in zowel in vitro- als in vivo-modelsystemen de glycosphingolipiden-niveaus verlaagt. In haar proefschrift worden onder andere de effecten van AMP-DNM behandeling op glucosehomeostase toegelicht. Ook het daaraan gerelateerde effect op vetmetabolisme in de lever en het vetweefsel komt aan de orde. Ten slotte bespreekt Bijl het gebruik van AMP-DNM voor de therapeutische behandeling van door obesitas opgewekte insulineresistentie.

Tijd: 10.00 uur

24 Symposium

De Stichting HIV Monitoring organiseert samen met vijf andere organisaties, waaronder het Centre for Poverty-related Communicable Diseases en de afdeling Experimentele Immunologie van het AMC, de derde Nederlandse conferentie over de pathogenese, preventie en behandeling van HIV. De conferentie biedt gelegenheid om Nederlandse en buitenlandse bijdragen aan biomedisch HIV/aids-onderzoek te presenteren en die met collega-onderzoekers en behandelaars te bespreken. Speciale aandacht is er voor de interactie tussen virus en gastheer bij transmissie en behandeling van HIV. Sprekers zijn prof. Harold Jaffe (University of Oxford) en prof. Christophe Fraser (Imperial College,UK).

Tijd: 9.00 – 17.30 uur Plaats: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Mauritskade 63, Amsterdam Inlichtingen: 020 566 4172, info@nchiv2009.org, http://www.nchiv.org/

24 Promotie

Philip de Witt Hamer: ‘Glioblastoma – between bed and bench’. Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie, en prof.dr.

W.P. Vandertop, hoogleraar Neurochirurgie.

Glioblastomen zijn hersentumoren waartegen nog geen goede behandeling bestaat. De Witt Hamer evalueerde de eigenschappen van een ex vivo kweekmodel van glioblastoom. Dit bleek niet efficiënt, maar waarschijnlijk wel in staat om de beste behandeling te kiezen uit enkele therapieën voor een patiënt. Daarnaast onderzocht de promovendus drie experimentele behandelingen voor glioblastoom: anthracyclinen, angiogenese-remming en het afremmen van de kinase-activiteit. Vooral remming van het WEE1-kinase bleek veelbelovend.

Tijd: 12.00 uur

25 Promotie

Ron Schuring: ‘Determinants for the development and course of leprosy – findings from a prospective cohort study’. Promotor is prof.dr. W.R. Faber, emeritushoogleraar Tropische Dermatologie. Co-promotores zijn dr. L. Oskam (KIT) en dr. J.H. Richardus (Erasmus MC, Rotterdam).

Op basis van gegevens van de in Bangladesh uitgevoerde COLEP-studie bespreekt Schuring determinanten voor het ontstaan en het verloop van de chronische huidziekte lepra, die veroorzaakt wordt door de bacterie Mycobacterium leprae. Een polymorfisme in de Toll-like receptor 1, een eiwit dat betrokken is bij de afweer, speelt een rol bij ziekte-ontwikkeling na infectie. Antistofbepaling geeft betrouwbaarder informatie over de hoeveelheid bacteriën in het lichaam dan het tellen van huidvlekken, zoals nu gebeurt. Schuring beschrijft tevens een aangepaste methode waarmee een verhoogd risico op zenuwbeschadigingen – een bijzonder invaliderend symptoom van lepra - vroegtijdig kan worden vastgesteld. Om lepra te voorkomen, zijn BCG-vaccinatie en het geven van rafampicine effectieve strategieën, vooral als dat gecombineerd gebeurt.

Tijd: 14.00 uur

26 Symposium

‘We moeten weer gaan spelen’ in het kader van het emeritaat van prof.dr. Frits Boer, hoogleraar Kinderen jeugdpsychiatrie. Niet zijn vakgenoten, maar vertegenwoordigers van andere disciplines zijn gevraagd vanuit hun eigen vakgebied te zoeken naar raakvlakken met de kinder- en jeugdpsychiatrie. Perspectieven die aan bod komen zijn: ontwikkelingspsychologische, culturele, neurobiologische, sociologische, psychiatrische en artistieke.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.45 – 17.30 uur Inlichtingen: onderwijssecretariaat AMC-de Bascule, 020 566 3383, 0.0.secretariaat@amc.nl

in het skeletspierweefsel. De oorzaak is onbekend.

Bronner richt zich specifiek op polymyositis (PM) en dermatomyositis (DM). Ze zijn te onderscheiden op grond van specifieke klinische en pathologische kenmerken, beloop en prognose verschillen. Meer dan de helft van de patiënten met een myositis kan niet gediagnosticeerd worden als PM of DM. Volgens Bronner kunnen we in dat geval dan ook beter spreken van ‘niet-specifieke myositis’. PM blijkt zeer zeldzaam.

Bij sommige patiënten met een klinisch ziektebeeld dat past bij PM ontbreken celinfiltraten. Genetische factoren spelen waarschijnlijk een rol bij het al dan niet krijgen van IIM. Tijd: 10.00 uur

27 Symposium

AMC Allergiemiddag over ‘Hot topics in allergie’. Aan de orde komen: ‘Immunotherapie, de stand van zaken’, ‘De zin en onzin van preventieve diëten’, ‘Up to date in allergiediagnostiek’ en ‘Respiratoire beroepsallergie’.

Plaats: Stalhouderij de Zadelhoff ‘Het Koetshuis’, Breukelen Tijd: 14.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. I. Terreehorst, i.terreehorst@amc.nl, of mw. M. van Huiden, m.b.vanhuiden@amc.nl

26 Promotie

Laurens de Rooy: ‘Lodewijk Bolk en de bloei van de Nederlandse anatomie, 1860 – 1940’. Promotores zijn prof.dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en moleculaire biologie van hart- en vaatziekten en prof. dr. L.T.G. Theunissen, hoogleraar Geschiedenis van de natuurwetenschappen (UU).

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer.

27 Promotie

Irene Bronner: ‘Polymyositis and dermatomyositis: classification, risk factors and outcome’. Promotores zijn prof.dr. M. de Visser, hoogleraar Neuromusculaire Ziekten, en prof.dr. J.H.J. Wokke, hoogleraar Neuromusculaire Ziekten (UMCU). Co-promotores zijn dr.

J.E. Hoogendijk (UMCU) en dr. W.H.J.P. Linssen (St. Lucas Andreas Ziekenhuis).

Idiopathische inflammatoire myopathieën (IIM) zijn spierziekten die gekenmerkt worden door progressieve spierzwakte en de aanwezigheid van ontstekingen

AMC Maga zine november 2009

27

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

amc c o l l e c t i e

De Rembrandt onder de fotografen Janneke We s seling

Het is een oude traditie van de Universiteit van Amsterdam: het eren van een vertrekkende hoogleraar Geneeskunde met een portret. De gewoonte gaat terug tot de zeventiende eeuw, toen de universiteit nog klein was en Athenaeum Illustre heette. Opgericht in 1632 vanwege het onderwijs in Geschiedenis en Filosofie, kwam er in de loop van de zeventiende eeuw het vak Medicijnen bij. En daaruit resulteerden dus na verloop van tijd de portretschilderijen waarop beroemde dokters staan afgebeeld.

Wie nu door de gangen van het AMC dwaalt, kan ze tegenkomen, de hoofden van mannen (merendeels uit de UvA collectie) wier reputatie het niet-ingewijde publiek inmiddels ontgaat. En om esthetische redenen hoef je ook je pas niet te vertragen. Het is spijtig dat Rembrandt blijkbaar nooit gevraagd is voor zo’n opdracht. Zijn schilderijen over de anatomische lessen van Nicolaes Tulp en Johan Deynoot bewijzen dat hij bekend was met de wereld van de medici. Was hij te duur?

Miskenden de dokters zijn talent? Hielden ze meer van conventionele kunst? Het gemis aan een Rembrandt staat niet op zichzelf. De portretopdracht van de universiteit is door de eeuwen heen gewoonlijk aan mindere goden gegund. Op een enkele uitzondering na (de collectie bevat een Isaac Israels en een Jan Toorop) stralen de portretten qua artistieke opvatting niets oorspronkelijks uit. Het toont maar weer eens aan hoe belangrijk goed opdrachtgeverschap kan zijn voor het beeld van de geschiedenis.

De laatste jaren heeft de afdeling Kunstzaken van het AMC een reeks opdrachten verstrekt van onbetwist museale allure. Zo zijn er superieure installaties en ensembles van werken verwezenlijkt door kunstenaars als Roy Villevoye, Maria Roosen, Merijn Bolink, Jacqueline Hassink, Scarlett Hooft Graafland, Elspeth Diederix, Jan van der Ploeg. Het viel te hopen dat ook de traditie van de professorenportretten een kwaliteitsimpuls zou krijgen. Geheel passend bij de tijdgeest is ditmaal voor fotografie gekozen als technisch middel voor een portret. Nederland telt vele uitzonderlijke fototalenten, maar de beste portretfotograaf is onbetwist Koos Breukel, een kunstenaar die overigens doorgaans zelf zijn modellen kiest en maar zelden in opdracht werkt.

Een van zijn fotoboeken, ‘Photo Studio Koos Breukel’ (2000), is te beschouwen als een introductie in de taal van de portretfotografie.

Dat is geen verbale taal, maar een taal die je kunt leren kennen door te kijken, niet vluchtig, maar opmerkzaam en sensitief. De bijschriften in dit boek zijn summier, de relatie tot de modellen wordt niet benoemd en een essay van een fototheoreticus ontbreekt. Uit iedere foto in dit boek spreekt een visuele eloquentie die niet eenvoudig te benoemen is, maar wel onmiddellijk boeit, zich gaandeweg vastzuigt in je aandacht en ongemerkt een verrassend iconische status verovert.

De portretten zijn haarscherp – natúúrlijk; het licht is uitgekiend – vanzelfsprekend; de modellen hebben karakter – dat klopt. Dit is allemaal echter pas het begin. Het onnavolgbare van de portretten berust in de ongedefinieerde tussenwaarden. Tussen het nu, en dat wat het

28

tijdelijke overstemt. Tussen het verstilde moment en beweeglijkheid.

Tussen een naturel soort dagelijksheid en referenties aan de kunst- of fotogeschiedenis. Tussen toeval en sturing. Eenmaal geoefend in deze kijktaal, waar alle nadrukkelijkheid is uitgebannen, komt de beschouwer er geleidelijk achter hoe oorspronkelijk Breukels conceptie is.

In 2007 ontving Koos Breukel in zijn studio op verschillende dagen vier hoogleraren die wegens hun leeftijd afscheid hadden genomen als voorzitter van een verschillende afdelingen overkoepelende divisie - mannen met een reputatie op medisch-wetenschappelijk en educatief terrein. Professor Otto Bleker vertelt hoe hij plaatsnam op de draaibare kruk in Breukels studio, volkomen onder de bekoring van de grote ruimte met indrukwekkende foto’s aan de wand, verbonden aan Breukels woonhuis en gezin. De fotograaf duikt af en toe weg achter het doek van zijn platencamera, onderwijl in geanimeerd gesprek met de zitter en tussendoor bezig de lichtsterkte te berekenen. Het resultaat vindt Bleker verbluffend, met name sinds hij oog in oog met de grote gelatinezilverprint kwam te staan die nu de afdeling Verloskunde en Gynaecologie siert. Hij roemt de scherpte en de lichtval, en beseft dat zijn portret behoort tot de kunst die ook in hedendaagse musea wordt getoond. Wat op paradoxale manier bewijst dat Breukel zijn portretten weet uit te tillen boven de hedendaagse kunst. Want Bleker houdt daar niet zo van, zijn voorkeur gaat uit naar de zeventiende eeuw. Naar de schilderkunst vooral, eerlijk gezegd had hij zijn portret al laten schilderen ook. En dat terwijl je met hem een mooi gesprek kunt voeren over de hedendaagse communicatiemedia waardoor de innovatieve prestaties van zijn afdeling internationale erkenning bereikten.

Ogen van artsen hebben veel ziekten voorbij zien komen. Koos Breukel staat erom bekend dat hij gefascineerd is door mensen die iets naars te boven zijn gekomen. Heeft hij een echo van leed kunnen bespeuren in de doktersogen? Onzin, zegt Breukel, mensen zijn graag geneigd om een verontrustend relaas in mijn foto’s te zien. ‘Ik heb een fascinatie voor het leven op zich. Voor de tragische kant, ziekte en dood kunnen tot koestering leiden, maar ook voor een pasgeboren baby.’ Dat ogen de spiegels van de ziel zijn, is een cliché. ‘Ik kan in de camera niet zien wat er in de ogen omgaat.’ Hij ontmoet iemand en raakt nieuwsgierig. Hoe dichter hij blijft bij die eerste nieuwsgierigheid, hoe beter de foto. ‘Het gaat om een fractie van een seconde.

Daarin kun je onrust laten zien, een zekere spanning.’ Uit de verschillende professorenopnamen selecteerde Koos Breukel de foto die iets niet-comfortabels toont. Hij benutte de wisselende manier waarop ze zich gedragen als een afwisseling in de reeks van vier.

Opvallend is de mate waarin de professoren zijn stilgezet, terwijl schilders er altijd naar streefden om met een grote diversiteit in toetsen juist beweeglijke levendigheid te suggereren. Het is opzet.

Breukel wilde de handicap van de schilder in de foto stoppen. Met een knipoog. Misschien ook om de mannen monumentaal te maken?

Nee, zegt hij, ‘die zijn al monumentaal gemaakt door zichzelf’. Wie de foto’s van nabij bekijkt, ziet, opgebouwd uit tienduizenden details, een mens. Een bijzonder mens.

AMC Maga zine november 2009

Koos Breukel Portret van prof.dr. B.P.R. Gersons 123 x 103 cm, 2007, foto

Portret van prof.dr. D.A. Bosch 123 x 103 cm , 2007, foto

Portret van prof.dr. O.P. Bleker 123 x 103 cm , 2007, foto

Portret van prof.dr. H. Obertop 123 x 103 cm , 2007, foto

AMC Maga zine november 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Slaapfietsend naar de top 'De Tour de France win je in bed'. Tiende stelling bij het proefschrift van Sebastiaan Jensch (AMC) over CT-colografie met beperkte darmvoorbereiding.

Waar Johan Cruijff zich onder stellingmakende promovendi al jaren in een grote populariteit mag verheugen ('Elk nadeel heb z'n voordeel'), komt Joop Zoetemelk er tot dusver bekaaid af. Verbale virtuositeit was nooit de meest opvallende kant van de Tourwinnaar 1980, maar zijn inmiddels gevleugelde bed-quote maakt veel goed.

'Vooral vanwege de dubbelzinnigheid, hè', vindt de promovendus, zelf een enthousiast fietser.

'Als amateur kun je alleen maar dromen van de Tourwinst, terwijl Zoetemelk natuurlijk doelde op het belang van goed recupereren. Een waarheid als een koe.' Intensief sporten, weet immers elke terzakekundige, leidt tot kleine spierscheurtjes die op straffe van echte blessures de kans moeten krijgen om te herstellen.

Voor de psychische veerkracht, ook nooit weg voor een topsporter, geldt mutatis mutandis hetzelfde.

Maar de onontbeerlijke rust valt nog langs andere weg profijtelijk te maken. Bewegingswetenschapper Theo Mulder, inmiddels directeur Onderzoek bij de KNAW, toonde enkele jaren geleden aan dat sporters door 'mentale oefening' hun prestaties wezenlijk kunnen verbeteren. 'Wie zich al luierend alvast een levendige voorstelling maakt van de komende wedstrijd, versterkt zijn spierkracht en zijn winstkansen', vat Jensch diens bevindingen samen. 'Daar zal Zoetemelk geen weet van hebben gehad, nee. Die heeft gedacht aan de luidruchtige hotelletjes en de wrakke bedden waarop de meeste Tourrenners destijds aangewezen waren.' Des te aardiger om te weten dat de gewezen pedaalkampioen tegenwoordig zelf een hotel beheert in het Franse Meaux, nabij Parijs. Goed voor twee bescheiden sterren, volgens www.hotel.info - maar alle gastenbeoordelingen reppen van een 'zeer rustig' onderkomen. [SK ]

30

AMC Maga zine november 2009

be r ich t e n

A MC h aalt t w e e Kl i n i s c h e F e llo w ships binnen

Het AMC heeft dit jaar twee van de vijf beschikbare Klinische Fellowships van ZonMw verworven. Dr. Nicole Juffermans van de Intensive Care en dr.

Katja Wolthers van Medische Microbiologie ontvangen van de Raad van Bestuur een flexibele OIO als beloning voor het binnenhalen van deze prestigieuze, persoonsgebonden beurs.

Juffermans gaat zich richten op een potentiële nieuwe strategie in de behandeling van kritisch zieke patiënten die met een heftige ontsteking kampen. Zij hebben behoefte aan veel zuurstof, terwijl het aanbod laag is.

Dat leidt tot orgaanfalen, waar-

door de patiënt aan de beademing moet. De beademing kan weer longschade veroorzaken.

Het gecontroleerd verlagen van de lichaamstemperatuur is een mogelijke manier om de ontstekingsreactie te verminderen, met minder orgaanschade tot gevolg. Juffermans gaat in experimentele modellen van mechanische beademing en in IC-patiënten het effect onderzoeken van temperatuursverlaging op metabolisme en ontsteking.

Humane parechovirussen vormen het onderwerp van Wolthers’ onderzoek. Parechovirussen zijn belangrijke verwekkers van virale neonatale sepsis en meningitis/encefalitis bij jonge kinderen. Ze lijken erg op enterovirussen die dezelfde ziektebeelden kunnen veroorzaken. Wolthers richt zich in haar onderzoek op het

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

aantonen van beschermende antistoffen tegen parechovirussen. Daarnaast bestudeert ze de receptoren die deze virussen gebruiken om de cel binnen te komen. Het is haar doel om een antivirale therapie te ontwikkelen die voorkomt dat zowel parecho- als enterovirussen de cel binnendringen.

p e r s o n al i a

Prof. dr. N.A. Blom is op 1 juli benoemd tot hoogleraar Kinder­c ardiologie, in het bijzonder hartritmestoornissen bij kinderen. Hij is werkzaam op de afdeling Kindergeneeskunde.

Op 1 juli is prof.dr. G.G. Kenter benoemd tot hoogleraar Gynaecologische Oncologie. Zij

is verbonden aan de afdeling Verloskunde/Gynaecologie.

Prof.dr. A.J. Verhoeven is op 1 juli benoemd tot hoogleraar Medische Biochemie, in het bijzonder het celmetabolisme.

Hij is werkzaam bij de afdeling Medische Biochemie.

Op 11 juni is prof.dr. R-J. Oostra benoemd tot hoogleraar Anatomie en Embryologie, in het bijzonder de klinische en vergelijkende morfologie. Hij is verbonden aan de afdeling Anatomie & Embryologie.

Onderzoekers van het HartfalenResearch Centrum in het AMC en van de universiteit van Maastricht publiceerden vorig jaar een artikel dat door het toonaangevende tijdschrift Circulation Research is verkozen tot een van de vier

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

beste publicaties van het jaar 2008/2009. Zij nemen de prijs in november in ontvangst tijdens het cardiologie-congres van de American Heart Association in Orlando, Florida. Het is de eerste keer dat de onderscheiding wordt uitgereikt. De publicaties werden gekozen uit 276 originele onderzoeksartikelen die tussen juli 2008 en juni 2009 verschenen in Circulation Research. De titel van het winnende manuscript, geschreven door onder meer R.F. Duisters (Maastricht) en E.E.J.M. Creemers (AMC), luidt: ‘MiR-133 and miR-30 Regulate Connective Tissue Growth Factor: Implications for a Role of MicroRNAs in Myocardial Matrix Remodeling’. Circ Res. 2009;104:170-178.

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Co p y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.