November 2009

discours jaargang 1 | nummer 1 | november 2009

magazine voor de Onderwijs- en Opleidingsregio van het AMC

Ron Peters over attitude 1 discours

november 2009

-voorwoord-

-inhoud-

Zie hier discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum.

pagina 3 ‘Ik wil enthousiasme zien’ De Huismeester

Sacha Lobatto, Tergooiziekenhuizen pagina 6 Studenten in spiegelpaleis

Wij willen met u converseren, met u in discours treden, over de opleiding tot basisarts en de vervolgopleiding tot medisch specialist. Dat doen wij langs verschillende wegen: u ontvangt berichten van ons via email, u kunt de AMCwebsite bezoeken, we organiseren onderwijsbijeenkomsten en we komen naar u toe voor affiliatiebezoeken.

Discours is bedoeld om iets toe te voegen aan deze verschillende manieren om met elkaar te communiceren. Wij willen u voorzien van achtergrondinformatie, bespreken wat er landelijk en regionaal speelt en vertellen wat wij ‘in de aanbieding’ hebben. Maar het is ook uitdrukkelijk de bedoeling dat u aan het woord komt. Dat u vertelt waar uw passie voor onderwijs en opleiden vandaan komt, wat u motiveert, hoe u uw onderwijsactiviteiten combineert met een drukke praktijk en hoe u zich schoolt.

Over onderwijs en opleiden valt veel te vertellen. Het onderwijs wordt vernieuwd. De bachelor- en masteropleiding geneeskunde is geïntroduceerd.

De co-assistentschappen veranderen en de vervolgopleidingen worden gemoderniseerd. Het competentiedenken doet zijn intrede. Toetsing komt meer prominent op de agenda. Er worden hogere eisen gesteld aan docenten en aan de leden van opleidingsteams. Systematische kwaliteitszorg bij het onderwijs en in de vervolgopleidingen doet zijn intrede.

Het AMC wil inzetten op onderwijs en opleiden. Dat doen we vanuit de overtuiging dat goed verzorgde opleidingen een onmisbare bijdrage leveren aan excellente patiëntenzorg, net zo goed als goede patiëntenzorg een essentiële voorwaarde is voor een optimaal onderwijs- en opleidingsklimaat.

Het doel van discours is om u, betrokkenen bij onderwijs en opleiding, te informeren over de vele ontwikkelingen en initiatieven die nu spelen. In dit nummer is er veel aandacht voor toetsing en reflectie. Daarnaast willen wij in dit en in volgende nummers algemene informatie verschaffen, best practices beschrijven, nieuwe ontwikkelingen introduceren, achtergrondinformatie geven, en evidence based education bij u introduceren. We zijn benieuwd naar uw kijk hierop.

Over professioneel gedrag pagina 10 Vijf sterren in de nacht

Een serie over struikelblokken in het weekend pagina 14 puzzelend naar het meesterschap

Hoe toets ik een co-assistent? pagina 17 Teach the Teacher komt naar je toe pagina 18 Vier vragen over de bama

Instromen zonder bachelor geneeskunde pagina 20 Arts-assistenten verenigen zich pagina 22 Opleiders langs de meetlat

SetQ verovert de ziekenhuizen

& Rubrieken pagina 9 | Agenda pagina 13 | column | portfoliogekte

Maas Jan Heineman, voorzitter van het Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen AMC

pagina 21 | uitlenen | zoeken in PubMed pagina 24 | Uit de polder | Karlien in Tanzania

Colofon discours, november 2009 Nummer 1, jaargang 1 Verschijning: drie keer per jaar Oplage: 3000 Uitgave: discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam.

Redactie: Maas Jan Heineman, Ron Peters, Suzanne Bremmers (eindredactie), Frank van den Bosch (hoofdredactie) Bijdragen: Michel van Dijk, Jasper Enklaar, Corina de Feijter, Simon Knepper, Danielle Kraft, Berber Rouwé, Jan Stam, Anja Vink en Jeroen Vliegenberg Art Direction en Ontwerp: Van Lennep, Amsterdam

Zet- en drukwerk: drukkerij Slinger, Alkmaar Redactieadres: Afdeling Voorlichting Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: 020-5662822 Telefax: 020-6967899 Email: discours@amc.nl

Fotografie: Hans van den Boogaard, Janus van der Eijnden, Noël Loozen, Thomas Manneke, Karlien Sierhuis, Marieke van der Velden

2 discours

november 2009

Ideeën en kopij voor de volgende discours uiterlijk inleveren 25 december 2009 (verschijning: 15 februari).

Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

-De Huismeester-

Sacha Lobatto, Tergooiziekenhuizen ‘Ik wil enthousiasme zien bij aankomend specialisten’

3 discours

november 2009

-De Huismeester-

‘Ik wil enthousiasme zien’ tekst Daniëlle Kraft beeld Marieke van der Velden

In de serie De Huismeester komen onderwijscoördinatoren en voorzitters van Centrale Opleidingscommissies van de ziekenhuizen in de Onderwijs- en Opleidingsregio aan het woord. Sacha Lobatto van Tergooiziekenhuizen Hilversum bijt het spits af.

Nieuwsgierigheid, daar begint het allemaal mee, zegt Sacha Lobatto, internist-nefroloog, opleider en voorzitter van de Centrale Opleidingscommissie van de Tergooiziekenhuizen. ‘Je wilt iets weten, begrijpen hoe dingen werken, dat is de uitdaging voor mij als arts en opleider. Pas als je iets snapt, kun je gaan behandelen én je kennis aan anderen overdragen.

Met ‘anderen’ bedoelt Lobatto vooral aankomend artsen en specialisten.

‘Ik draag graag bij aan het creëren van een inhoudelijk goed en aantrekkelijk werk- en opleidingsklimaat.’

Sacha Lobatto – die welluidende achternaam heeft hij van zijn Spaanse voorouders – is Amsterdammer van geboorte. Zijn vader was octrooigemachtigde, een ‘beschermer van kennis’. Zoon Sacha koos voor het vergaren, toepassen en – ongepatenteerd – doorgeven van kennis. ‘Als jongen al wilde ik dokter worden’, vertelt hij. Hij ging geneeskunde studeren in Leiden en raakte er als co-assistent geïnteresseerd in de interne geneeskunde, vanwege het zoek- en denkwerk, dat zo eigen is aan dit brede, beschouwende specialisme. ‘Ik vind het leuk om te analyseren, om alle puzzelstukjes op hun plaats te krijgen.’ Nierziekten kregen later zijn bijzondere belangstelling, vooral gezien de relatie met andere ziekten en specialismen. Lobatto spreekt in dit verband van ‘extra puzzelwerk’.

De eerste twee jaar van zijn specialistenopleiding werkte Lobatto op de afdeling Interne Geneeskunde van het voormalige Diaconessenhuis in Hilversum, daarna keerde hij terug op de nierafdeling van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Hier kreeg hij ook de kans promotieonderzoek te doen. Het betrof onderzoek bij reumapatiënten naar de circulatie van toegediende immuuncomplexen in de bloedbaan. ‘Het boeiende van de nieren is dat ze een belangrijke rol spelen bij heel veel processen en aandoeningen’, zegt Lobatto. En als er medicijnen worden voorgeschreven, vervullen de nieren al gauw een sleutelrol, omdat ze de afvalstoffen moeten verwerken. ‘De nieren doen eigenlijk altijd en overal mee.’

Een betere dokter In 1987, na zijn promotie, kreeg de internist-nefroloog in het ziekenhuis in Hilversum een aanstelling als staflid. Aanvankelijk had hij vooral hematologie- en oncologiepatiënten onder zijn hoede, maar toen de dialyseafdeling van het ziekenhuis werd uitgebreid, droeg Lobatto hier actief aan bij.

Sinds 1996 is hij als internist-nefroloog erkend opleider en binnen de groep internisten verantwoordelijk voor de eerste drie jaren van de arts-assistent.

In die hoedanigheid volgt hij ‘zijn’ assistenten ook in de manier waarop zij

4 discours

de co-assistenten begeleiden. ‘Ik wil dat aankomend internisten – en ook de co-assistenten al – niet alleen kennis, kunde en vaardigheden leren, maar ook begrijpen wat bijvoorbeeld chronisch nierfalen voor de kwaliteit van leven van een patiënt betekent. Drie tot vier keer per week voor dialyse naar het ziekenhuis moeten, dat is echt zwaar. De aandoening heeft net als veel andere, chronische ziekten een enorme impact. Internisten in opleiding moeten dat snappen, en dat ook uitstralen. Dat inlevingsvermogen draagt bij aan hun attitude en bejegening, het maakt ze betere dokters. De opleider heeft hier mijns inziens een belangrijke taak in.’ streng Enthousiasme voor het vak, ook zoiets. ‘Ik wil het bij assistenten zien en stimuleren’, zegt Lobatto. Hoewel onbedoeld, heeft hij dat enthousiasme thuis in zijn gezin goed overgebracht; Lobatto en zijn vrouw – zij heeft Russisch gestudeerd en heeft een (medisch) vertaalbureau – hebben drie zonen, van wie twee voor de geneeskunde hebben gekozen. De oudste heeft onlangs zijn studie afgerond, de middelste is er mee bezig. ‘Onze jongste is nu vijftien en toont vooralsnog geen enkele ambitie om zijn broers te volgen’, zegt Sacha Lobatto lachend. ‘We zien wel. Hij mag het helemaal zelf weten.’

‘Als voorzitter van de Centrale Opleidingscommissie kun je verder kijken dan je eigen vak’

Een jongensgezin, met bijbehorende jongensdrukte; Sacha Lobatto heeft ervan genoten en geniet nu van de manier waarop zijn jongens zich ontwikkelen en hun eigen weg zoeken. Hijzelf lijkt een rots in de branding. ‘Ik ben over het algemeen, denk ik, tamelijk geduldig en toegankelijk, maar ik kan ook wel streng zijn. Ik geloof dat een deel van de assistenten mij zo ervaart. Het gaat dan eigenlijk altijd om inzet. Als ik zie dat iemand beter kan dan hij of zij laat zien, dan kan ik dat moeilijk accepteren. Daar wil ik iemand ook op aanspreken, bij voorkeur natuurlijk positief en stimule-

november 2009

-De Huismeester-

Mevrouw Lobatto’s piano

Het gezin Lobatto

rend. Dat is een techniek. Vroeger ging het min of meer vanzelf, je kwam als assistent bij je opleider thuis, je praatte samen met een glas wijn over het vak, over wat je als assistent goed en niet goed deed, over wat je wilde.

Het was allemaal wat informeler; de opleider ontfermde zich een beetje over zijn assistenten. Nu is het zakelijker en gestructureerder. Zo zijn er vier vaste beoordelingsmomenten per jaar, er zijn toetsen, evaluatiegesprekken en verslagen. Die beoordelingsgesprekken moeten aan bepaalde regels voldoen. In de Teach the Teacherbijeenkomsten, die het AMC voor de eigen opleiders en die van de affiliatieziekenhuizen organiseert – specialismeoverstijgend dus – leren en oefenen we deze gesprekstechnieken. De rollenspellen die we daarbij doen kunnen behoorlijk confronterend zijn. Maar wel heel leerzaam.’

Netwerken Ook over de inhoudelijke onderwijsdagen die het AMC per specialisme voor alle assistenten in de affiliatieregio organiseert, is Lobatto lovend.

‘Leerzaam en een gelegenheid bij uitstek voor de aankomend internisten om elkaar beter te leren kennen en te netwerken.’ Alle opleiders Interne Geneeskunde – van de opleidingsziekenhuizen – komen jaarlijks in Muiden bijeen om beleidszaken voor de regio te bespreken. ‘Dat is ook een goede gelegenheid om over een scala van zaken bij te praten, bijvoorbeeld hoe we het voor artsen aantrekkelijk kunnen maken om zich in onze regio te specialiseren.’

Daarnaast hebben de ‘interne’ opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio tussen de bedrijven onderling collegiaal overleg (over opleidingskwesties en soms ook over zorginhoudelijke zaken), voeren de internisten een gezamenlijke sollicitatiecommissie en organiseren ze jaarlijks een klinische les die wordt gepresenteerd door een assistent. ‘We weten elkaar in onze regio gemakkelijk te vinden en kunnen onze assistenten gedurende het gehele opleidingstraject goed volgen. Dat komt hun ontwikkeling en dus het vak ten goede.’

je dan verder kijkt dan je eigen vak. Dat je voor het ziekenhuis als geheel bezig bent.’ De commissie ondersteunt de opleiders, arts-assistenten en co-assistenten in huis. ‘De uitdaging is vooral ons te profileren als een aantrekkelijk ziekenhuis, waar aankomend specialisten graag komen voor werk en opleiding. In de praktijk betekent dat vooral de randvoorwaarden goed proberen te regelen. Denk aan een goed geoutilleerde bibliotheek, rustige computerruimtes en korte lijnen tussen onze twee locaties. Daarnaast dragen sfeer, kwalitatief hoogstaande zorg en een goede bereikbaarheid van ons ziekenhuis bij aan de aantrekkelijkheid, maar daar hebben we als opleidingscommissie uiteindelijk maar beperkte invloed op.’

Wat uiteraard ook bijdraagt aan de aantrekkingskracht van het ziekenhuis is het aantal opleidingen in huis. ‘Het opleidingsaanbod zegt iets over de kwaliteit van de zorg die je als ziekenhuis biedt. Je moet die bevoegdheid blijvend waarmaken. Dat houdt je scherp.’ De Centrale Opleidingscommissie biedt ondersteuning bij (de voorbereiding van) visitaties. Vrij recent werden vier nieuwe opleidingen binnengehaald, waarmee het totaal van Tergooiziekenhuizen op twaalf komt. Lobatto: ‘We zijn in onze affiliatieregio een volwaardige partij.’ <

Tergooiziekenhuizen Tergooiziekenhuizen is in oktober 2006 ontstaan uit een fusie tussen Ziekenhuis Gooi-Noord en Ziekenhuis Hilversum. Het ziekenhuis is gevestigd op twee locaties, in Hilversum en Blaricum, en heeft twee buitenpoli’s, in Weesp en Almere. Tergooiziekenhuizen telt bijna 900 bedden, ruim 3600 medewerkers, onder wie 180 medisch specialisten en twaalf opleidingen: interne geneeskunde, KNO, pathologie, tropengeneeskunde, psychiatrie, chirurgie, dermatologie, orthopedie, neurologie, ziekenhuisfarmacie, gezondheidspsychologie en plastische chirurgie.

Aantrekkelijkheid Sacha Lobatto houdt van mensen. Van gezelligheid ook. Hij tennist en golft en luistert graag naar klassieke muziek. Ooit maakte hij zelf muziek – hij op de viool, zijn vrouw op de piano – maar dat schiet er de laatste jaren bij in. Te druk met patiënten, congressen, onderzoek en de opleiding van zijn assistenten. Ook ziekenhuisbreed is Lobatto actief aan het opleidingsfront. Eerst als lid, daarna – als vanzelf – als voorzitter van de Centrale Opleidingscommissie van Tergooiziekenhuizen. ‘Het leuke is dat

5 discours

november 2009

6 discours

november 2009

Studenten in een spiegel~ ­paleis Over professioneel gedrag Tekst: Berber Rouwé Fotografie: Janus van der Eijnden

De patiënt schuift zenuwachtig aan tafel, klaar voor de uitslag van dat ene, belangrijke onderzoek. Maar de dokter is slecht voorbereid: ‘De uitslag staat in uw status, eens even kijken waar die is.’ Een andere dokter laat zijn patiënt drie kwartier in de wachtkamer zitten zonder sorry te zeggen. ‘Zulk gedrag accepteren patiënten niet meer’, zegt Ron Peters, cardioloog en bestuursvoorzitter van het Onderwijsinstituut Geneeskunde van het AMC. ‘Ze verwachten respect. Beginnende geneeskundestudenten vinden dat logisch, die hebben van nature fatsoen en inlevingsvermogen. Helaas verliezen ze die vaardigheden vaak in de loop van hun carrière, meestal onbewust. Daarom leren we ze al tijdens hun studie om te reflecteren op hun eigen gedrag en dat van collega’s.’

Geneeskundestudenten in het AMC krijgen sinds 2007 onderwijs in professioneel gedrag en sinds september is deze ‘rode draad’ officieel opgenomen in het curriculum. Peters was een van de initiators. ‘We leren studenten om hun eigen gedrag en dat van medestudenten, docenten en andere artsen regelmatig onder de loep te nemen. Zo moeten studenten na een jaar patiëntencolleges onder woorden brengen wat ze goed of slecht vinden aan de manier waarop de docent zijn patiënten bejegende. Ze leren bewust om netjes om te gaan met patiënten en collega’s, hun taken serieus te nemen en hun carrière lang open te staan voor feedback en zelfverbetering.’ Het

7 discours

idee is dat een student die zichzelf goed kent en weet hoe hij geneigd is te reageren onder moeilijke omstandigheden, zich later als arts makkelijker laat aanspreken of corrigeren. Dat effect moet uiteindelijk overslaan op alle artsen. Peters: ‘We leggen onze docenten en praktijkopleiders uit hoe ze feedback moeten geven en ontvangen. We hopen dat die cultuur van reflectie via hen en hun studenten de kliniek binnendringt en daar later, met hulp van de beroepsverenigingen, gemeengoed wordt.’

Oprechte belangstellig Artsen worstelen al eeuwen met dezelfde dilemma’s, meent Peters. ‘Zo hebben we bijna allemaal wel eens moeite om oprecht belangstellend en betrokken te zijn en toch afstand te bewaren. En hoe toon je respect voor een patiënt die verward en agressief is? Vroeger leerde je zulke dingen in de praktijk. Je keek de kunst af bij ervaren dokters. Meestal ging dat goed.

november 2009

Maar de geneeskunde is sterk veranderd. Medische problemen zijn complexer geworden en hebben naast een technische kant –been gebroken, gips erom, klaar - vaak ook een sociale, maatschappelijke, ethische of juridische kant. Er zijn meer vrouwelijke artsen en meer allochtone dokters en patiënten, met nieuwe opvattingen over goede gezondheidszorg.

De consulten zijn kort, de wachtlijsten lang en artsen zijn parttime en in ploegendiensten gaan werken. Patiënten kunnen niet meer dag en nacht terecht bij één vaste dokter die alles van ze weet. Bovendien zien ze hun dokter minder als autoriteit. Patiënten zoeken zelf naar informatie op internet en zijn kritisch over hun dokter. Dat alles zet de relatie tussen arts en patiënt onder hoge druk.’

‘We zijn er om studenten te helpen die zich wél professioneel gedragen’

Daarom wordt het gedrag van AMC-studenten expliciet ontwikkeld en jaarlijks beoordeeld. De lessen zijn verweven als rode draad in bestaand onderwijs, zoals in werkgroepen, vaardigheidsonderwijs, stages en waarschijnlijk vanaf 2010 ook in de co-schappen. Zo doen studenten tijdens het kleinschalig klinisch lijnonderwijs, waar ze in vaste groepjes patiëntencasussen bespreken, niet alleen medische kennis op. Ze leren er ook om in een team te functioneren. Peters: ‘En als ze lichamelijk onderzoek oefenen op elkaar, oefenen ze tegelijkertijd respectvol met een ander om te gaan. Daar worden ze op beoordeeld.’ Ook schrijven studenten essays naar aanleiding van ervaringen die ze opdoen in het onderwijs. Zo zijn er essays over de relatie tussen arts en patiënt en over de omgang met psychiatrische patiënten. Tijdens de verpleeghulpstage, de junior co-schappen en de wetenschappelijke stage maken begeleiders professioneel gedrag concreet met praktijkvoorbeelden. Feedback en zwakke punten komen terecht in een dossier waarvan de samenvatting wordt doorgegeven aan de tutor van het volgende leerjaar. Peters: ‘Tijdens de co-schappen willen we studenten elke twee weken bij elkaar laten komen, om het te hebben over vakinhoudelijke onderwerpen, maar óók om ze laten bespreken hoe ze met moeilijke situaties omgaan. Binnenkort kan iemand die zich herhaaldelijk slecht gedraagt en zichzelf niet verbetert, uit de opleiding worden gezet.

8 discours

De wet die dat regelt, is bijna klaar.’ Zo’n preventieve aanpak is terecht, blijkt uit Amerikaans onderzoek in The New England Journal of Medicine (2005). Artsen die voor de Medische Tuchtraad verschenen, bleken zich tijdens hun studietijd al vaker dan gemiddeld onverantwoordelijk te hebben gedragen. Peters: ‘Maar het opsporen van onverbeterlijke studenten is niet ons hoofddoel. We zijn er vooral om de studenten die zich wél professioneel willen en kunnen gedragen - de grote meerderheid - te helpen bij hun ontwikkeling.’

Veel studenten hebben echter moeite het geleerde in praktijk te brengen.

Peters: ‘De rolmodellen die ze in de kliniek tegenkomen, hebben een grote invloed. Als de succesvolste dokter op de afdeling een botterik is, dan is dat het gedrag dat ze overnemen. Ook als ze wél anders willen zijn, moeten ze stevig in hun schoenen staan om in te gaan tegen de mores.’

Een wapen dat studenten – vaak onbewust - inzetten tegen dit probleem, is het kiezen van een specialisme waar de sfeer op de werkvloer past bij hun persoonlijkheid.

De goede dokter Er is verandering op komst, mede dankzij de hervorming van de specialistenopleidingen. Peters: ‘Het verwerven van medische kennis en technische vaardigheden staat in de specialistenopleiding centraal, zoals altijd.

Maar daarnaast moeten nieuwe specialisten ook andere competenties ontwikkelen, bijvoorbeeld begrijpelijk kunnen uitleggen aan de patiënt, empathie tonen, effectief samenwerken met collega’s en maatschappelijk verantwoord handelen.’ Dit competentiegerichte onderwijs volgt het internationaal steeds vaker gebruikte CanMEDS-model. ‘De specialistenopleidingen lopen ermee voor op de basisopleiding, waar we hetzelfde CanMEDS-model gaan gebruiken. Door het hanteren van dezelfde uitgangspunten in basis- en vervolgopleiding, moet de overgang van studie naar kliniek soepeler worden.’

Toch gelooft Peters dat er wel een generatie overheen zal gaan voor reflectie, feedback en zelfverbetering routine zijn in het vak. ‘Er is weerstand.

Veel artsen zijn bang dat competentiegericht onderwijs ten koste gaat van het verwerven van medische kennis en vaardigheden. Dat is een misverstand: 95 procent van de opleiding draait nog steeds om kennisoverdracht, ook met het CanMEDS-model. Belangrijk is denk ik, dat er een werkklimaat ontstaat waarin het gewoon is om elkaars handelen te bespreken zonder dat artsen zich afgekeurd voelen. Het gaat ons er ook niet om één type dokter te maken. Dé goede dokter bestaat niet. Je brengt je eigen persoonlijkheid in en gebruikt die om op jouw manier de beste dokter te zijn. Maar dan moet je wel weten wie je bent en geleerd hebben kritisch naar jezelf te kijken.’ <

november 2009

ag en da

-agenda-

kindergeneeskunde en andere belang-

Okura hotel, Amsterdam

21 januari

stellenden. Over goedaardige hematolo-

Inlichtingen

Teach the Teacher

gische aandoeningen.

www.amsterdamendoscopy.com

Startmodule over communicatie

Plaats

en modernisering

AMC, collegezaal 5

15 december

Voor opleiders en stafleden

Tijd

Lezing

Plaats

15.00–20.30 uur

Ruysch Lectures

boerderij Langerlust, Amsterdam

Inlichtingen

De Ruysch Lecture wordt uitgesproken

Inlichtingen

www.ama.nl/congres, K. Geitz,

door prof. Marc Feldmann. Feldmann

www.amc.nl/ttt,

secretariaat Kindergeneeskunde,

is professor aan het Clinical Ken-

ga naar ‘Startmodule’

020-5662727, khi@amc.nl

nedy Institute of Rheumatology. Zijn onderzoek richt zich op moleculaire

27, 28 en 29 januari

24 november

mechanismen van auto-immuunziek-

Cursus

Symposium

ten. Feldmann heeft een speciale be-

Evidence Based Medicine in de

Nederlandse conferentie over

langstelling voor de rol van cytokines

klinische praktijk

de pathogenese, preventie en

in ziekten. Gastheer is prof. Peter Paul

Voor professionals uit alle sectoren

behandeling van HIV.

Tak, hoogleraar Interne Geneeskunde,

van de gezondheidszorg, inclusief

Sprekers zijn prof. Harold Jaffe

in het bijzonder de reumatologie.

degenen die in opleiding zijn.

(University of Oxford) en prof.

Plaats

Plaats

Christophe Fraser (Imperial College, UK).

AMC, collegezaal 1

AMC

Tijd

Tijd

Inlichtingen

16 november

9.00 – 17.30 uur

17.00-18.00 uur

www.cochrane.nl of Hanni Spitteler,

Affiliatiebijeenkomst

Plaats

Inlichtingen

020-5665602,

Verbeteringen co-schappen en

Koninklijk Instituut voor de Tropen,

Jessika van Kammen, 020-5668502,

cochrane@amc.nl

toekomstige masteropleiding.

Mauritskade 63, Amsterdam

j.vankammen@amc.nl

Een bijeenkomst voor co-schapcoör-

Inlichtingen

dinatoren en co-schapopleiders van

www.nchiv.org,

16 december

Teach the Teacher

het AMC en de affiliatieziekenhuizen,

020-5664172, info@nchiv2009.org

Workshop

Coach the Co

solliciteren na afronding van

Voor arts-assistenten, artsen niet-in-

28 januari

voorzitters divisiebesturen AMC en leden van de Coraad.

9 december

de specialisatie

opleiding tot specialist en verloskun-

Plaats

Teach the Teacher

Voor arts-assistenten die meer willen

digen

AMC, collegezaal 5

Active Learner

weten over het verkrijgen van een pas-

Plaats

(en subzalen Fontein/Coster)

Voor eerstejaars arts-assistenten in

sende baan binnen een vakgroep of

boerderij Langerlust, Amsterdam

Tijd

opleiding.

maatschap.

Inlichtingen

13.00-17.30 uur

Inlichtingen

Tijd

www.amc.nl/ttt

Inlichtingen

www.amc.nl/omso,

13.30-21.00 uur

ga naar ‘Coach the Co’

Pauline Steeman, 020-5662881,

ga naar ‘Active Learner’

Inlichtingen www.knmg.nl/loopbaanbureau

p.e.steeman@amc.nl

6 februari KNMG Carrièrebeurs

10 december 16 november

Workshop

19 januari

De beurs biedt een overzicht van

Workshop

Solliciteren voor co-assistenten

Lezing

alle medische vervolgopleidingen en

solliciteren na afronding van

KNMG

Ruysch Lectures

bereidt co-assistenten voor op een

de specialisatie

Voor hulp bij het bemachtigen van een

De Ruysch Lecture heeft als spreker

loopbaan in de medische sector.

Voor arts-assistenten die meer willen

opleidingsplaats.

prof. Hans Clevers, directeur van het

Plaats

weten over het verkrijgen van een pas-

Tijd

Hubrecht Laboratorium. De lezing

Domus Medica, Utrecht

sende baan binnen een vakgroep of

19.00-22.00 uur

gaat over Wnt, Lgr5-stamcellen en

Tijd

maatschap.

Inlichtingen

dikke darmkanker. Gastvrouw is Sheila

10.00-17.00 uur

Tijd

www.knmg.nl/loopbaanbureau

Krishnadath, staflid Maag-Darm-en

Inlichtingen

Leverziekten.

www.knmg.artsennet.nl

13.30-21.00 uur Inlichtingen

14 en 15 december

Plaats

www.knmg.nl/loopbaanbureau

Congres

AMC, collegezaal 1

Amsterdam Live Endoscopy

Tijd

17 november

Met live demonstraties en lezingen

17.00-18.00 uur

Heeft u tips voor de agenda die

Symposium

voor internisten, chirurgen en maag-

Inlichtingen

interessant zijn voor co-assistenten,

Eerste herfstpalet Hematologie EKZ-

darm-leverartsen.

Jessika van Kammen, 020-5668502,

arts-assistenten of opleiders? U kunt

AMC voor kinderartsen, arts-assistenten

Plaats

j.vankammen@amc.nl

ze mailen naar: discours@amc.nl.

9 discours

november 2009

-Vijf sterren in de nacht-

Pieken daluren in de

Een serie over struikelblokken in het weekend Tekst: Suzanne Bremmers Fotografie: Thomas Manneke

10 discours

november 2009

-Vijf sterren in de nacht-

Susanne Smorenburg

De onderzoeken liegen er niet om: ziekenhuiszorg is ’s avonds, ’s nachts en in het weekend minder veilig dan tijdens kantooruren. Het AMC heeft een programma opgezet om de veiligheid en kwaliteit van de zorg tijdens de diensten te verbeteren: AMC by Night*****.

AMC by Night is een instellingsbreed project waarvan de vijf sterren zowel staan voor de beoogde kwaliteit als voor de aspecten die worden aangepakt om de zorg buiten de kantooruren te verbeteren. Dat zijn: piekbelasting & capaciteit, de (patiënt)veilige opleiding, continuïteit van de zorg in het weekend, overdracht en communicatie en zorg voor de vitaal bedreigde patiënt. De arts-assistent speelt een belangrijke, zo niet, centrale rol in het programma. Deze serie neemt steeds een aspect onder de loep.

Aflevering één: piekbelasting en capaciteit bij Interne Geneeskunde.

Bij Interne Geneeskunde hebben de arts-assistenten het druk. Ze zouden efficiëntere diensten kunnen draaien als ze minder vaak gegevens over patiënten zouden hoeven op te zoeken, op de Spoedeisende Hulp zijn ze soms met zes patiënten tegelijk bezig en overdrachten verlopen nog wel eens chaotisch. De pieken moesten gelijkmatiger over de dag worden verdeeld, vond iedereen. Maar hoe pak je zoiets aan?

Susanne Smorenburg, projectleider van AMC by Night, schoot de afdeling Interne te hulp. Allereerst zette ze een nulmeting op touw. ‘Twee studenten hebben alle diensten van de arts-assistenten meegelopen. Zij registreerden alles wat de arts-assistenten deden, tot en met het koffiedrinken toe. Daarbij hebben de studenten bij iedere activiteit gevraagd of die noodzakelijk was, of die niet aan een ander overgelaten kon worden. De resultaten hebben we aan de afdeling gepresenteerd. In een workshop kon iedereen - staf, verpleging, artsen en arts-assistenten - ideeën aandragen om de diensten efficiënter te laten verlopen. Die zijn door de medewerkers van Interne uitgeprobeerd, waar nodig bijgesteld en als ze werkten definitief overgenomen. Wij hebben ze daarbij eigenlijk alleen ondersteund.’

Om één van die ideeën toe te lichten, haalt Smorenburg een grote, groene sticker tevoorschijn. ‘Op alle afdelingen in ziekenhuizen wordt door de week een bepaald medisch en verpleegkundig beleid gevoerd. Maar het weekend staat daar min of meer buiten. Er is vaak onvoldoende nagedacht

11 discours

over complicaties en mogelijke noodzakelijke behandelingen op zaterdag en zondag. Uiteraard kun je niet alles voorzien, maar sommige dingen toch wel. Op de groene stickers, zoals deze, staan een aantal punten zoals de code, medicatie en controles die bij iedere visite langs moeten komen en die ook het beleid voor het weekend bepalen. De artsen noteren wat er gedaan moet worden als de bijbehorende getallen buiten afgesproken streefgetallen vallen (het if-then beleid). Zo anticiperen ze op mogelijke problemen. Die stickers zijn ontwikkeld om meer structuur in de vrijdagvisite te brengen. Er is feitelijk niets nieuws aan, gewoon een geheugensteuntje. Maar kennelijk was daar behoefte aan.’

‘Kennelijk was er behoefte aan een geheugensteuntje’

Andere voorbeelden van projecten op de Interne: voor de medische overdracht is een goede structuur bedacht en de vrijdagmiddagoverdracht voor arts-assistenten is aangepast. Smorenburg: ‘De studenten die de nulmeting uitvoerden, konden de overdracht van de oudste assistenten niet registeren omdat ze vaak niet wisten of en waar die gehouden werd. Uiteindelijk bleken de overdrachten ‘even tussendoor’ te worden gedaan.

Dat gaat nu anders. Er is een gestructureerde, medische overdracht ingesteld - met borrelnootjes en drankjes - zodat het allemaal wat gezelliger wordt. Voor wat betreft de vrijdagmiddagoverdracht voor de hele afdeling

november 2009

DISCOURS nummer 1 najaar 2009

11

-Vijf sterren in de nacht-

kon de oudste arts-assistent meestal niet aantreden omdat hij of zij op de spoedeisende-hulppost was, terwijl hij of zij degene was die de hele week op zaal had gestaan en dus het meest wist over de patiënten. Nu is de overdracht in tweeën gesplitst voor de twee verschillende delen van de afdeling. Dat is efficiënter en het scheelt tijd, waardoor ook de oudste assistent er meestal bij kan zijn.’

FLUISTERSPEL Overdrachten voorafgaand aan het weekend zijn is van groot belang.

Smorenburg: ‘Deze overdrachten vormen in ieder ziekenhuis een risico.

Door de week worden fouten, misstanden of onduidelijkheden tijdens de overdracht meteen hersteld, maar op zaterdag en zondag heb je als dienstdraaiende arts-assistent te maken met overdracht op overdracht op overdracht. En dan kan hetzelfde effect optreden als bij het bekende fluisterspelletje: informatie die één keer niet helemaal correct wordt doorgegeven, raakt gaandeweg steeds meer verminkt.’

Wat ik eigenlijk doe is minimale hulpmiddeltjes invoeren’, benadrukt

Arts-assistent Dirkje Sommeijer werkt op de afdeling Interne Geneeskunde ‘Toen ik als oudste arts-assistent op Interne begon, waren er in de weekenden geen gestructureerde overdrachten tussen oudste assistenten. Als de dienst begon, belde je de andere assistent op en dan werd er ter plekke informatie overgedragen. Verder kon je nog wat aantekeningen van verschillende mensen nalezen. Er bestond geen vast stramien voor.

Soms was daardoor niet geheel duidelijk wat er in het weekend met een patiënt moest gebeuren.

Dat werkte niet prettig. Aan de andere kant, er werd al jaren op deze manier gewerkt en het liep ook wel. Maar het kon beter. Nu, dankzij AMC by Night, zijn er in een sneltreinvaart een aantal verbeteringen doorgevoerd. We hebben op een vast tijdstip een gestructureerde overdracht, en de schriftelijke overdracht van patiënten verloopt aan de hand van een gestructureerd formulier, waarop ook staat wat je moet doen als het mis dreigt te gaan met een patiënt. Daarnaast is er nu een supervisor bij de over-

Smorenburg. ‘Echt kleine dingen, maar samen maken ze dat de piekbelasting voor arts-assistenten daalt. Het verschil tussen AMC by Night en veel andere projecten is dat de oplossingen worden aangedragen door verpleegkundigen en arts-assistenten zelf; de mensen van de praktijk.

Om veranderingen teweeg te brengen, worden vaak protocollen geschreven waarvan de initiatiefnemers denken dat ze automatisch ook het gedrag zullen veranderen. Dat werkt natuurlijk helemaal niet zo.’

‘Over een paar weken lopen de studenten weer mee met de arts-assistenten. Ik ben benieuwd of we dan verschuivingen zien in bijvoorbeeld de piekuren. Als de projecten effectief blijken, kunnen ze ook op andere afdelingen gebruikt worden. Want het doel van AMC by Night is niet wetenschappelijk aan te tonen dat arts-assistenten het soms te druk hebben, we willen veranderingen teweegbrengen zodat uiteindelijk de afdeling beter functioneert én de patiënt veiligere zorg krijgt. Dat is een proces waaraan continu gewerkt wordt. Overigens, de borrelnootjes maakten toch te veel krakende geluiden. Dus die komen nu pas ná de overdracht.’ <

dracht die het verhaal aanhoort en die richting kan geven aan het beleid voor het weekend. Naast verbeteringen bij de overdracht zijn we gestart met maatregelen om de werkdruk te verlagen, want die is soms best hoog. Je werkt als zaaldokter op de afdeling Medium Care én op de Spoedeisende Hulp. Tijdens de weekenddienst ben je vaak continu bezig, er zijn weinig rustmomenten. Uit metingen is gebleken dat er in de weekenddienst twee piekmomenten bestaan. We gaan nu kijken of we tijdens zulke piekmomenten met twee arts-assistenten diensten kunnen draaien. Voor de kwaliteit van de zorg zal dat vast beter zijn.

Ik ben blij met dit project omdat het echte verbeteringen teweeg kan brengen. Het blijft niet steken in de onvrede van arts-assistenten. We hebben met een heel team knelpunten aangedragen en die zijn vervolgens aangepakt.

Veel assistenten geven aan nu beter voorbereid de weekenddienst in te gaan en uit eigen ervaring weet ik dat je minder tijd kwijt bent met het doorploegen van een status. Ik heb nu meer dan vroeger het gevoel dat ik weet wat er speelt en dat is heel prettig.’

12 discours

november 2009

-COLUMN-

Portfoliogekte Artsen die zich veel bezighouden met opleiden worden regelmatig geconfronteerd met onderwijsvernieuwingen. Dat lijkt op het eerste gezicht een goede zaak. Alles gaat immers vooruit, en nieuw is beter: auto’s worden zuiniger, tv’s platter en computers sneller. Het zou raar zijn als dat in het onderwijs anders was. Ook in de specialistenopleidingen staan er veel veranderingen op stapel: de opleidingen worden ingrijpend herzien, en we zullen onze vertrouwde manier van werken moeten aanpassen aan een nieuwe generatie arts-assistenten, die beter en eerder willen weten wat ze goed doen en wat beter kan.

Het portfolio van arts-assistenten is zo’n vernieuwing. Voor lezers die niet weten wat dat is: een portfolio is een map waarin arts-assistenten verzamelen wat ze allemaal gedaan hebben, zodat anderen dat kunnen beoordelen. Het idee is dat door alles bij te houden en op te schrijven de opleiding bewuster wordt gevolgd, en dat de opleider beter kan controleren hoe het staat met de vorderingen. Ook moeten arts-assistenten regelmatig een ‘zelfreflectie’ neerschrijven, een beschouwelijke uiteenzetting over hoe ze de opleiding ervaren (‘lief dagboek’). Een moderne variant is er natuurlijk ook, in de vorm van een digitaal portfolio: het e-portfolio.

Nu denkt u misschien: wat voegt dit toe aan een postacademische opleiding voor hoogopgeleide professionals? Maar let op: het is allemaal heel serieus. In ieder geval wordt er veel over gepubliceerd. Dit jaar verschenen er twee systematische literatuuroverzichten in het blad ‘Medical Teacher’. Wat opvalt, is dat maar enkele van de duizenden publicaties over portfolio’s voldoen aan de (zeer soepele) methodologische criteria. En zelfs onderzoeken die door deze zeef komen zijn meestal van een bedroevende kwaliteit. De auteurs van een van deze overzichten concluderen dan ook dat er nauwelijks objectief onderzoek bestaat naar de effectiviteit van het gebruik van portfolio’s.

Toch is het portfolio de afgelopen jaren als een veenbrand door allerlei sectoren in het onderwijs gegaan, vooral in het hbo. Zo liep ik onlangs langs een grote collegezaal in het AMC, waar zich zo’n honderd verpleegkundigen verzamelden voor een symposium over…het portfolio. Er is zelfs een nieuw werkwoord in onderwijsland: ‘portfolio-leren’. Het verzet begint echter op gang te komen. Onlangs stond er onder de titel ‘Errr-portfolio’ een woedende brief in de ‘British Medical Journal’ over het Engelse ‘web-based e-portfolio’ voor de huisartsenopleiding. Samengevat: een bureaucratisch gedrocht, met onbegrijpelijke instructies en afkortingen, eindeloze muiskliksessies, etc. (‘The only sport is in writing tranches of educational spam..’).

Ook op onze afdeling is onlangs, conform de nieuwe opleidingseisen, het portfolio ingevoerd.

Het commentaar van onze hardwerkende - en lerende! – arts-assistenten was niet van de lucht. ´Wat een onzin! Wie gaat dat lezen? We hebben wel wat beters te doen!’ waren nog de mildste opmerkingen. Andere zijn niet voor herhaling vatbaar. Wel is ons afdelingsjargon verrijkt met de kreet: ‘steek dat maar in je portfolio!’.

Prof.dr. Jan Stam is opleider bij de specialisatie Neurologie bij het AMC en coördinator van het blok zenuwstelsel bij de studie Geneeskunde.

13 discours

november 2009

Puz~ zel~ end naar het meester~ schap Hoe toets ik een co-assistent?

-

Tekst: Simon Knepper fotografie: Thomas Manneke

14 discours

november 2009

De toetsing van de grote co-schappen in de masterfase geneeskunde laat te wensen over.

Tussenbeoordelingen vallen dikwijls onwaarschijnlijk gunstig uit en de eindwaardering zegt te weinig over het vermogen om klinisch te redeneren. Daarom ontwikkelde kindernefroloog Jaap Groothoff voor de Kindergeneeskunde een veelbelovende toetsaanvulling: de Match.

Jaap Groothoff

Klinisch redeneren behoort tot de belangrijkste vaardigheden die studenten geneeskunde onder de knie moeten zien te krijgen. Van een afgestudeerd arts mag je immers niet alleen verwachten dat hij een flinke bulk aan medische kennis heeft opgedaan, maar ook dat hij die vaardig in de praktijk weet toe te passen. Aan dat klinisch redeneren wordt tijdens de ‘grote’, tienweekse co-schappen Kindergeneeskunde en Interne in de masterfase dus veel aandacht besteed. Maar hoe toets je het eigenlijk?

‘Bij de invoering van die grote co-schappen hebben we een nieuwe toetsmethode geïntroduceerd’, zegt kindernefroloog Jaap Groothoff. Samen met Merrit Tabbers is hij coördinator van de co-schappen Kindergeneeskunde voor het AMC en de affiliatieziekenhuizen. ‘Daarvóór kenden we nog het oude artsexamen, waarbij de student in een patiëntenconsult werd beoordeeld door een hoogleraar of specialist die hij niet kende. Met alle nadelen van dien, met name het grote subjectieve element. Dat examen is ingeruild voor een systeem van voordurende toetsing: in de loop van hun co-schap worden studenten beoordeeld door verschillende seniorkinderartsen. De examinatoren baseren hun eindoordeel op die tussentijdse beoordelingen én op het eindgesprek. Daarmee is het veel minder een momentopname geworden.’

Mooi alternatief, op het eerste gezicht, maar er zitten een paar haken en ogen aan. Veel van die eindoordelen vallen verdacht hoog uit. Per saldo

15 discours

lijken co-assistenten in het nieuwe systeem bovendien minder strikt op hun kennis en de toepassing daarvan te worden beoordeeld dan in het oude systeem. ‘Mogelijk als gevolg daarvan lijken de co-assistenten minder gemotiveerd om bij te studeren dan hun voorgangers’, stelt Groothoff.

‘Die indruk krijgen we ook uit gesprekken met opleiders in de affiliatieziekenhuizen.’ vakken vullen Omdat een indruk nog geen evidence is, stak Groothoff her en der zijn licht op over een methode om zowel de opgedane kennis als de toepassing daarvan betrouwbaar te toetsen. Zijn zoektocht voerde hem naar de ‘comprehensive integrative puzzle’, kortweg CIP, een ludieke multiple choice-toets waarvan de Israëlische hoogleraar Rosalie Ber de geestelijke moeder is. Toetskandidaten krijgen daarbij een matrix voorgelegd met in de linkerkolom zes geassocieerde ziektebeelden - ziektebeelden die met longproblemen gepaard gaan bijvoorbeeld - en in de bovenste rij een even groot aantal ‘ziektedomeinen’, waaronder anamnese, lichamelijk onderzoek, beeldvorming en therapie.

Op die manier ontstaan zesendertig vakken, die elk moeten worden ingevuld door per kolom een keuze te maken uit zes mogelijke, elk eenmaal te gebruiken antwoorden. Bij het ziektedomein ‘anamnese’ zal het gaan om

november 2009

zes verschillende ziektegeschiedenissen, waaruit voor elk ziektebeeld de meest typerende moet worden gekozen, bij ‘therapie’ om de meest geëigende behandeling, en zo verder. Naast een doelmatige ook een uitsproken aantrekkelijke toets, volgens de onderzoeksgroep van Ber. Want voor een beetje puzzelen lopen bijna alle studenten wel warm.

Met die CIP ging Groothoff aan de slag. Hij maakt er een handzamer kindergeneeskunde-versie van met vijf ziektebeelden en vijf domeinen. Van die inmiddels Match gedoopte versie werden twee varianten vervaardigd: één met bij elke vraag vijf en eentje met steeds zeven antwoordmogelijkheden. Daarbij moet de puzzelaar dus twee antwoorden ongebruikt laten, wat de kans op succesvol gokken vermindert. Samen met Olle ten Cate, hoogleraar Medische Onderwijskunde bij het UMC Utrecht, onderzocht hij vervolgens welke Match-variant het meest geschikt was voor de toetsing van klinisch redeneren. Groothoff: ‘We hebben beide varianten uitgeprobeerd bij groepen arts-assistenten, kinderartsen en co-assistenten. Twee groepen met veel en één met weinig klinische ervaring, en in de resultaten zag je dat inderdaad terug. Die eerste twee groepen zaten bij de variant met vijf antwoorden gemiddeld tegen de maximale score van honderd aan. Bij zeven antwoorden presteerden ze net een tikje minder goed. De co-assistenten scoorden bij vijf antwoorden gemiddeld tachtig punten, maar bij zeven schoten ze opeens tien punten omlaag. Omdat die uitgebreide variant ook nog een betere spreiding bleek op te leveren, dus beter discrimineerde tussen wie er wel en wie er geen kaas van gegeten had, zijn we daar verder mee gegaan.’

Utrechters scoorden lager Ook die zeven-vragen-Match werd natuurlijk aan een keur van tests onderworpen. Te veel om in kort bestek te beschrijven, maar ter illustratie nog één aardig voorbeeld. Om na te gaan of de toets werkelijk meer beoordeelt dan puur theoretische kennis, werd hij ook voorgelegd aan een groep Utrechtse co-assistenten. Groothoff: ‘Die Utrechters doen hetzelfde co-schap Kindergeneeskunde namelijk al in het vierde jaar. Op dat moment hebben ze evenveel klinische kennis als onze co’s, maar ze zijn een

iets zegt over het klinisch redeneren. De huidige beoordeling discrimineert in die zin dus inderdaad onvoldoende. En dat zal weer te maken hebben met de hoge tussentijdse beoordelingen, een probleem dat overigens bij alle co-schappen speelt. Wie als eindbeoordelaar geconfronteerd wordt met een stapel A’s, moet wel heel sterk in zijn schoenen staan om toch een B of een C te geven.’

Alle reden om de Match snel een officiële status te geven, zou je denken.

Maar Groothoff wil niet te hard van stapel lopen. ‘Momenteel zijn we bezig met online-versie, die geeft meteen na invulling de uitslag en online kun je ook gemakkelijker met afbeeldingen werken. Zodra we die versie ook valide hebben gemaakt, wil ik voorstellen hem in te voeren als extra toets.’

Zelf denkt hij voorlopig aan een toets zonder vooraf vastgestelde zwaarte.

Groothoff: ‘Dan staat het iedere examinator vrij er zijn eigen waarde aan toe te kennen. Eerst maar eens kijken hoe dat uitpakt.’ <

Voorbeeldvraag uit de Match van Kindergeneeskunde: Wat is de ziektegeschiedenis van onderstaande aandoeningen?

1. Pylorushypertrofie 2. Gastro-oesofageale reflux 3. Ziekte van Hirschsprung 4. Acute virale gastro-enteritis 5. Acute bacteriele gastroenteritis

a. Jongen van 2 jaar met opgezette buik, matige diarree en afbuigende groeicurve b. 10 dagen oude zuigeling met heftig braken, dehydratie, meconium lozing na 3 dagen c. 6 weken oud jongetje met projectiel braken

De Match beoordeelt werkelijk het klinisch redeneren

d. 4 maanden oude zuigeling met braken, waterdunne diarree e. Meisje van 15 jaar met sinds 4 maanden bloederige diarree

jaar minder getraind in klinisch redeneren.’ Wat de onderzoekers hoopten kwam uit: de Utrechters scoorden lager dan hun Amsterdamse collega’s, tien punten zelfs, terwijl beide groepen in het zesde studiejaar weer even hoog bleken te eindigen. De Match beoordeelt dus werkelijk het klinisch redeneren.

Waarmee het tijd werd voor het echte werk. Gedurende anderhalve jaar nam Groothoff toets af bij alle co-assistenten Kindergeneeskunde. De resultaten telden nog niet voor de officiële eindoordelen, maar ze werden er wel mee vergeleken. ‘De uitkomsten gaven nieuw voedsel aan onze scepsis’, zegt Groothoff. ‘De toetsresultaten van studenten die een A of een B als eindoordeel hadden gekregen, verschilden niet noemenswaardig. Terwijl je een duidelijk verschil mag verwachten als zo’n eindoordeel werkelijk

g. 12 maanden oude zieke zuigeling met sinds paar dagen bloederige diarree

oplossing: 1= c, 2 = f, 3 = b, 4 = d, 5 =g

16 discours

f. 3 weken oude zuigeling met braken direct na iedere voeding, veel huilen

november 2009

Nascholingsprogramma Teach theTeacher komt naar je toe Tekst: Michel van Dijk

Het Teach the Teacher-programma van het AMC helpt opleiders bij het ontwikkelen van hun opleiderscompetenties. De trainingen vinden niet alleen in het AMC plaats, maar kunnen ook op locatie worden verzorgd.

Het Teach the Teacher-programma, het nascholingsprogramma voor opleiders en opleidingsteams, bestaat uit een tweedaagse startmodule en een assessment voor opleiders: welke opleiderscompetenties hebben ze en hoe kunnen ze zich verder ontwikkelen? Daarnaast biedt het programma verdiepingsmodules aan, bijvoorbeeld over hoe je een leer- of voortgangsgesprek voert. En er worden intervisies begeleid. Tijdens deze intervisie helpen opleiders elkaar oplossingen te bedenken voor problemen waarmee ze soms kunnen worstelen.

Bewuster opleiden Al deze onderdelen van Teach the Teacher kunnen ook op locatie, dus bij één van de regionale opleidingsziekenhuizen, worden verzorgd. Coby Baane, onderwijskundige en projectleider Teach the Teacher: ‘We zijn voor het geven van onze trainingen niet gebonden aan het AMC als standplaats.

Onze eendaagse basismodule hebben we bijvoorbeeld al eens gegeven in het Flevoziekenhuis in Almere, het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam en het Kennemergasthuis in Haarlem.’

Het voordeel van trainen on the spot is dat het de deelnemers geen reistijd kost. En dat is veel waard, stelt Baane. ‘Er is al weinig tijd voor opleiden, laat staan voor scholing daarin, dus moeten we de tijd die er is zo goed mogelijk benutten. We komen dus graag naar de opleidingsziekenhuizen toe.’

Het Flevoziekenhuis in Almere heeft al enkele malen de trainers van Teach the Teacher op bezoek gehad, vertelt Monique Trijbels, kinderarts en hoofdopleider Kindergeneeskunde. ‘Wij vinden het hebben en behouden van opleidingen voor verschillende specialisten belangrijk. Ik ben lid van de opleidingscommissie van het ziekenhuis en heb met het AMC geregeld dat het Teach the Teacher-programma in het Flevoziekenhuis kon plaatsvinden. Daarbij gaat het om specialismenoverstijgende vaardighe-

17 discours

den die elke medisch specialist zou moeten beheersen.’

‘We willen dat iedereen meedoet en dat lukt het beste wanneer we het Teach the Teacher-programma in huis halen’, vervolgt Trijbels. ‘Vorig najaar hebben we hier tweemaal de eendaagse basismodule aangeboden en dat was een succes. De deelnemers waren na afloop enthousiast. Opleiders leren bijvoorbeeld hoe ze arts-assistenten op een goede manier feedback kunnen geven op hun functioneren. Dat zijn gesprekken die we als opleiders regelmatig voeren, bijvoorbeeld als onderdeel van de korte klinische beoordelingsgesprekken. Maar we doen dat veelal zonder daarvoor de juiste gesprekstechnieken te gebruiken. In de training leren we bijvoorbeeld dat het goed is om eerst met een positieve boodschap te beginnen, ook als je daarna een negatieve beoordeling moet geven. We leren dat zowel in theorie als in de praktijk, dat laatste in de vorm van rollenspellen met acteurs. De specialisten krijgen handvatten aangereikt en leren bewuster hoe ze anderen kunnen opleiden. En dat is iets dat ze in hun medische studie veelal niet hebben geleerd.’

Het Flevoziekenhuis gaat dus door met trainen on the spot. ‘Er werken hier 120 specialisten en twintig daarvan deden mee aan de training op locatie. Een aantal anderen, waaronder ikzelf, hebben de training gevolgd in het AMC. Een grote groep specialisten moet nog getraind worden, maar uiteindelijk komt iedereen aan de beurt. Dit najaar nodigen we Teach the Teacher weer bij ons uit voor twee trainingen op locatie. Bovendien gaan we ook herhalingsmodules organiseren om onze opleidingskennis op peil te houden, en ook die vinden plaats in ons eigen ziekenhuis. Dicht bij huis, dat levert het meeste op.’

Alle onderdelen van het Teach the Teacher-programma zijn op locatie te boeken. Meer informatie over trainen op locatie kunt u verkrijgen bij: drs. J.A. Baane, Coby. Telefoon: 020-5665063. Email: j.a.baane@amc.nl

november 2009

Instromen zonder bachelor geneeskunde Tekst: Anja Vink Fotografie: Hans van den Boogaard

De nieuwe studenten geneeskunde beginnen dit jaar aan Curius+, oftewel aan de bachelor- masteropleiding (bama) geneeskunde. Bachelors uit andere opleidingen kunnen daardoor instromen in de masteropleiding. Volgens vicevoorzitter Mario Maas van het Onderwijsinstituut Geneeskunde een verrijking: ‘We krijgen mensen met verschillende achtergronden en talenten binnen die we anders nooit hadden bereikt.’

Het lijkt een beetje mosterd na de maaltijd. In 1999 spraken de Europese ministers van Onderwijs in het Italiaanse Bologna af dat het Europese hoger onderwijs meer op elkaar moest gaan lijken en voerden daarop de bachelor-masterstructuur in: een vierjarige basisopleiding, de bachelor en een tweejarige specialistische opleiding in de master. Doel was een betere uitwisseling van studenten en de mogelijkheid om verschillende opleidingen op elkaar aan te sluiten. Alle Nederlandse universiteiten en

hogescholen hebben al enkele jaren de bachelor-masterstructuur ingevoerd, maar met ingang van dit jaar stapt ook de opleiding Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam over op deze structuur met het opleidingsprogramma Curius+. Mario Maas, radioloog in het AMC, maar ook vicevoorzitter van het Onderwijsinstituut Geneeskunde én docent aan de opleiding, legt uit.

1.

2.

Waarom zo laat?

‘De meerwaarde van de bachelor-masterstructuur was niet heel duidelijk. Het medisch onderwijs heeft al een opdeling in twee delen: de basisopleiding en daarna de co-schappen. Tevens gaf het instromen halverwege problemen, aangezien er een vooropleiding geneeskunde nodig blijft. Uiteindelijk waren we toch genoodzaakt om over te stappen. Tijdens de invoering van de inhoudelijke vernieuwing van het onderwijs, Curius, hebben we wel rekening gehouden met een eventuele invoering, zodat de overstap naar de bachelor-masterstructuur niet groot zou zijn. Daarom heet het nieuwe programma ook Curius+.

Waarschijnlijk merken de eerstejaars studenten inhoudelijk niet heel veel van die verandering. Wellicht is het voor de docenten een groter verschil, want zij moeten nu op drie niveaus lesgeven aan de studenten: het oude programma, Curius en nu ook Curius+.’

Welke inhoudelijke veranderingen zijn er dan wel?

‘Een belangrijke inhoudelijke verandering die we hebben ingevoerd is het onderdeel professioneel gedrag. Studenten kunnen in tegenstelling tot het lesprogramma Curius wel zakken op dit onderdeel.

Het goed kunnen omgaan met patiënten hebben we echt bovenaan gezet. Daarnaast komt tijdens de master ook veel meer de nadruk te liggen op het leren op de werkplek. Onderzoekvaardigheden worden niet in lesgroepen theoretisch geleerd, maar in de praktijk wanneer het nodig is, zodat het geleerde beter blijft hangen omdat het meteen wordt toegepast.’

18 discours

november 2009

3.

4.

En wat is er door de bachelor-masterinvoering veranderd?

‘Het is toch mogelijk geworden om na de bachelorfase in te stromen. Zonder vooropleiding geneeskunde, maar bijvoorbeeld wel met een bachelor biologie, hbo-verpleegkunde of bijvoorbeeld de studenten van het net begonnen University College in Amsterdam. Maar het is natuurlijk niet zo dat ze zomaar mogen instromen. Dat was de angst van velen bij de invoering van de bacholor-master. Toekomstige geneeskundestudenten krijgen een zware eenjarige tussenopleiding waar ze de basiskennis moeten inhalen.

Voor buitenlandse studenten geneeskunde blijft het overigens nog steeds moeilijk om een master geneeskunde bij het AMC te volgen aangezien de voertaal tijdens de co-schappen Nederlands is. Een arts moet immers wel kunnen communiceren met zijn patiënten. Maar misschien kunnen sommigen in dat tussenjaar ook hun Nederlands bijspijkeren.

De meerwaarde van de zij-instromers is dat een andere groep studenten instroomt die wij anders niet binnen hadden gekregen. Er zal meer kruisbestuiving plaatsvinden tussen de studenten omdat de instromers andere expertise en ervaringen hebben.’

En wat is dan de meerwaarde voor de studenten die nu beginnen als eerstejaars?

‘De huidige studenten geneeskunde kunnen in 2013 na hun bachelor ook besluiten de onderzoekskant te gaan of een andere aansluitende opleiding zoals psychologie of bedrijfskunde te gaan volgen. Ze zitten niet meer zes jaar vast in dat traject geneeskunde. Dat zal ook de uitval, die nu zo’n vijftien procent bedraagt, tegengaan.’

‘Met ingang van dit nieuwe studiejaar hebben we een andere manier van aannemen van studenten ingevoerd. Naast de klassieke loting, maken wij gebruik van het zogeheten ‘aannemen aan de poort’. Bijna de helft van de ruim driehonderd studenten hebben we zelf geselecteerd, onder meer door gesprekken. De meesten maakten door gebrek aan bijvoorbeeld hoge cijfers minder kans succesvol om mee te doen aan de loting. De gedachte achter de decentrale loting is dezelfde die ook achter het instromen na de bachelor steekt: hoe spreken wij meer medisch-wetenschappelijk talent aan en halen we ze naar binnen? Dat is de meerwaarde van de bachelormasterstructuur voor de opleiding geneeskunde.’

19 discours

november 2009

Arts~ assistenten verenigen zich Lange nachten in het ziekenhuis, grote verantwoordelijkheden en altijd druk. Zo ziet het leven van veel arts-assistenten er uit. In steeds meer opleidingsziekenhuizen verenigen arts-assistenten zich omdat zij hun invloed willen vergroten.

Philip de Reuver, arts-assistent in opleiding tot chirurg, is voorzitter van de arts-assistentenvereniging in het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp: ‘Wij bestaan drie jaar en hebben ongeveer tachtig leden. We organiseren borrels en feesten, maar hebben ook inspraak in werktijden of het uitbetalen van overuren. En we bewaken de kwaliteit van de opleiding. Zo zijn we betrokken bij de voorbereidingen voor bezoek van visitatiecommissies en helpen we bij de organisatie van bijscholingsavonden voor assistenten.

Daarnaast vergaderen we elke twee maanden met afgevaardigden van elke afdeling, om er achter te komen welke problemen er spelen in ons ziekenhuis. Daar doen we dan wat aan. Het gaat om organisatorische problemen, zoals een tekort aan nachthoofden. Dat zijn ervaren verpleegkundigen die bijvoorbeeld bloedprikken of ECG’s maken en je zo bij kunnen staan in een drukke nacht. Maar het zit hem ook in de kleine praktische dingen. Zo kunnen assistenten dankzij ons ook ’s avonds en ’s nachts te eten krijgen in het ziekenhuis.’

20 discours

‘Als individu kun je weinig verbeteren aan je werkomstandigheden’, vertelt Vincent de Jong, eveneens arts-assistent in opleiding bij Chirurgie, maar dan in het AMC. ‘Alle driehonderd arts-assistenten samen hebben wél wat in te brengen. Daarom hebben we ons verenigd in de arts-assistenten vereniging AMC.’ Deze vereniging is nieuw, eind dit jaar is het openingsfeest. De Jong is voorzitter: ‘Veel van de problemen die de Amsterdamse arts-assistenten tegenkomen, spelen in het hele land. Bijvoorbeeld de hoge werkdruk. Er worden steeds minder nieuwe assistenten aangenomen. Daardoor stijgt de werkdruk van de huidige assistenten.’ Daarbij zijn er in veel ziekenhuizen ’s nachts en in de weekenden weinig stafleden aanwezig en hebben arts-assistenten een grote verantwoordelijkheid. De Jong: ‘Zeker beginnende arts-assistenten vinden het soms moeilijk in te schatten wanneer ze hulp van de achterwacht moeten inroepen. Als vereniging kun je met een afdeling overleggen over het personeelsbeleid en over de toegankelijkheid van stafleden, maar ook bijvoorbeeld een workshop assertiviteit geven aan assistenten, of via borrels ervaringen uitwisselen.

Vaak als bestuurders wilden weten hoe arts-assistenten dachten over arbeidsomstandigheden of opleidingszaken, werd er maar zo’n beetje rondgevraagd op afdelingen. Er was geen centraal aanspreekpunt. Nu wel.’

Berber Rouwé

november 2009

-uitlenen-

Berichten uit de bieb

De Medische bibliotheek kent vele toepassingen. Dit keer: PubMed, efficiënt zoeken naar relevante wetenschappelijke artikelen en snel antwoorden vinden op een klinische vraag.

Vrijwel iedereen gebruikt PubMed, een databank met referenties naar circa 18 miljoen artikelen in bijna 5000 voornamelijk wetenschappelijke medische, paramedische en biologische tijdschriften. Log eerst in op AMC-literatuur via https://literatuur.amc.nl/ en ga dan in PubMed zoeken (zie ook tip 2). Via de UvA-linker kunt u het volledige artikel te zien krijgen.

Snel en efficiënt zoeken in PubMed is minder simpel dan het lijkt. U kunt er op dezelfde manier in zoeken als bij Google, maar dan loopt u kans niet het meest relevante artikel te vinden of bedolven te worden onder te veel informatie waaruit u vervolgens weer moet selecteren. Bedenkt u dus van tevoren goed wat u precies wilt weten.

Er zijn drie manieren om te zoeken in PubMed: 1. Zoeken via de zoekbalk op het openingsscherm van PubMed. U typt een zoekterm in, bijvoorbeeld Heart Attack. PubMed zorgt voor automatische omzetting naar een Medical Subject Headings-term (MeSH-term), in dit geval Myocardial Infarction en zoekt ook vrije tekst.

Check dit proces via het tabblad: ‘Details’.

2. Zoeken met behulp van MeSH-termen. U klikt op Mesh Database in de blauwe balk van het hoofdscherm van PubMed. De MeSH-termen vormen een hiërarchisch classificatiesysteem van medische termen

21 discours

waarmee alle artikelen geïndexeerd worden. U kunt op deze manier bladeren door de boomstructuur. Binnen de MeSH-termen kunt u weer op bepaalde aspecten zoeken, zoals diagnose, chirurgie, etiologie enzovoort. Via ‘Links’ kunt u meteen een zoekactie met een MeSH-term invoeren.

3. Zoeken via Clinical Queries, een speciale zoekmogelijkheid voor klinische vraagstellingen, waarbij filters ‘Evidence Based’ kunnen zoeken.

Via de optie ‘Find Systematic Reviews’ zoekt u naar samengevatte evidence, zoals systematische reviews, meta-analyses en richtlijnen.

Via ‘Clinical Study Category’ kunt u zoeken naar de therapie, diagnose, etiologie of prognose van een bepaalde aandoening. U kunt de nadruk leggen op sensitiviteit (grotere opbrengst, maar waarschijnlijk minder relevante artikelen) of specificiteit (minder grote opbrengst maar waarschijnlijk betere artikelen).

Tip 1: Meer handigheid krijgen met PubMed? U kunt online een leermodule volgen. Kijk daarvoor op AMC-literatuur achter PubMed. Of volg bij de Medische Bibliotheek een cursus.

Tip 2: Toegang tot AMC-literatuur is mogelijk voor opleiders en assistenten van geaffilieerde ziekenhuizen. Meer informatie kunt u verkrijgen bij: l.l.kool@amc.nl.

Tip 3: Extra service: u kunt u aanmelden voor een attandering via PubMed op een selectie van artikelen die gaan over medisch onderwijs. Dat scheelt weer zoeken. Aanmelden via: g.lobbestael@amc.nl.

Corina de Feijter

november 2009

Even schrikken: arts-assistenten die zeggen wat ze van hun opleiders vinden. Zijn ze een goede of kunnen ze beter? Met het nieuwe feedbackinstrument SetQ beoordelen assistenten hun stafleden.

SetQ verovert de ziekenhuizen Opleiders langs de meetlat Tekst: Jasper Enklaar Fotografie: Hans van den Boogaard

Opleider en arts-assistent voeren samen een dikke-darmresectie uit.

22 discours

november 2009

Bij alle vooruitgang en modernisering in de gezondheidszorg is in de medische opleiding het traditionele meester-gezelmodel nog steeds het meest gangbaar. Logisch, want in de geneeskunde gaat het nog steeds om het navolgen van goede voorbeelden en aanschouwelijk onderwijs. Specialisten nemen hun assistenten mee de praktijk in en dragen zo werkenderwijs hun ervaring en kennis over. Maar doen ze dat eigenlijk wel goed? Hoe ervaren de arts-assistenten dat? Hoe denken zij over hun opleiders? Een paar jaar geleden vroeg anesthesioloog Misa Džoljić (nu lid van de Raad van Bestuur van het AMC) zich dat af. Kiki Lombarts van de afdeling Kwaliteit- en Procesinnovatie dook in de literatuur, op zoek naar informatie over betrouwbare meetinstrumenten. Ze kwam uit in de VS, bij het Stanford Faculty Development Program 26, waarbij 26 staat voor het aantal vragen waaruit de evaluatie bestaat. Deze SFDP26 werd het uitgangspunt voor een evaluatie-instrument om feedback van arts-assistenten te verzamelen, waarmee opleiders hun handelen kunnen verbeteren. Aangepast aan de Nederlandse situatie werd dat de Systematic Evaluation of Teaching Qualities, oftewel de SetQ. ‘We hebben de standaard vragenlijst aangevuld met een aantal open vragen’, legt Kiki Lombarts uit. ‘Daarin kunnen assistenten meer kwalitatieve informatie toevoegen over een staflid in diens rol als opleider. Zien ze hun opleider bijvoorbeeld als rolmodel? Daarnaast hebben we ook een zelfevaluatie toegevoegd, waarin we de stafleden vragen hoe ze over hun eigen opleiderskwaliteiten denken. Die twee metingen zijn de basis van het SetQ-systeem.’

Hoge respons Het evaluatie-instrument is een succes. Vorig jaar is het ingezet bij de afdelingen Heelkunde, Interne Geneeskunde, Gynaecologie en Anesthesie van het AMC. Nu zijn er al zestien afdelingen die SetQ gebruiken. ‘De respons is hoog’, zegt Lombarts. Tot nu toe hebben 368 assistenten 2521 evaluaties gemaakt van 409 stafleden, want de assistenten kunnen van verschillende opleiders een evaluatie maken. Behalve in het AMC wordt SetQ ook gebruikt in tien opleidingsziekenhuizen. Daarnaast hebben de afdelingen kindergeneeskunde van de VU en het UMCU meegedaan, net als de afdeling Radiotherapie van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.

‘Sommige stafleden lopen glimlachend door de gang nadat ze hun rapport hebben gehad’

Een persoonlijk feedbackrapport is soms wel even wennen, want dat een gezel de meester uitgebreid beoordeelt, is niet zo gebruikelijk in de medische opleiding. Met SetQ krijgen de specialisten voor het eerst gestructureerde feedback over hun rol als opleider. ‘Het valt me op dat artsassistenten het echt heel scherp zien’, zegt Lombarts. ‘Ze weten goed wat de sterke en zwakke punten van de opleiders zijn, wat opvallend goed is of wat iemand beter kan doen. Zeker in begin kan dat best spannend zijn voor de stafleden. Maar je ziet ook dat sommige stafleden glimmend door de gang lopen als ze hun rapport hebben gehad: het is natuurlijk leuk om tevreden reacties te hebben, te horen dat je het goed doet en wat de assistenten in je waarderen.’

Het verschilt per afdeling wat er met het rapport gebeurt. Sommige afdelingen houden de eerste ronde vertrouwelijk: het staflid krijgt het rapport

23 discours

en mag zelf weten hoe hij ermee omgaat. Maar SetQ is behalve een meet-, ook een verbetersysteem. Het is dan ook de bedoeling dat de uitkomsten van de evaluatie in de cyclus van meten en verbeteren opgenomen wordt.

Lombarts: ‘We weten uit onderzoek dat het helpt als je je feedback niet alleen zelf leest en verwerkt, maar ook bespreekt met anderen. Er zijn afdelingen die het rapport willen meenemen in de jaargesprekken. Sommige stafleden hebben het rapport besproken met hun arts-assistentengroep of hebben de feedback opgenomen in hun persoonlijk ontwikkelplan.’

Persoonlijke verbeterpunten In de evaluaties komen uiteenlopende verbetersuggesties langs, vertelt Lombarts. ‘Je leest van alles: ‘je weet zoveel, maar het zou prettig zijn als je wat meer je kennis deelt met ons’. Of dat een staflid wel meer leiding zou mogen nemen in de overdracht, of juist dat assistenten graag wat meer zelfstandigheid zouden willen krijgen. Van alles en nog wat.’ Wat de meeste impact heeft bij de stafleden is de kwalitatieve informatie, de opmerkingen die de assistenten als ‘vrije tekst’ hebben kunnen invullen.

‘Dat heeft meer gevoelswaarde. Dat verklaart ook het succes van SetQ: dit is persoonlijk, je moet er wel wat mee.’

De evaluatie en de feedback moeten leiden tot een betere kwaliteit van de opleidingen. De kwaliteit van de patiëntenzorg wordt steeds inzichtelijker, nu gaat dat ook gebeuren voor de kwaliteit van de opleidingen.

Lombarts: ‘Hierdoor kan de discussie over kwaliteit meer open gevoerd worden. Dat maakt ook interventies makkelijker. Uit de SetQ-resultaten blijkt bijvoorbeeld dat we in het AMC niet goed zijn in het communiceren over de leerdoelen. Alle afdelingen scoren daar laag op. Dus gaan we met z’n allen werken om dat te verbeteren.’ <

De opleider ‘Het is soms confronterend, maar wel positief. Het is goed om het op schrift te zien, ook al gaat om dingen die je van jezelf wel kent.

Sommige dingen blijken dan zwaarder beleefd en ervaren te worden dan ik dacht. Wat uit mijn evaluatie bleek? Ik hou ervan om het tempo hoog te houden, niet alleen mijn spreektempo, maar ook mijn werktempo. Dat is voor assistenten soms te gehaast, ze voelen zich opgejaagd en dat kan mensen wel eens onzeker maken.

Ik moet het iets rustiger doen. Dat neem ik dan mee. Het zet dus wel tot nadenken aan.’

Olivier Busch, chirurg (rechts op de foto)

november 2009

De arts-assistent ‘Ik ben een paar uur bezig geweest om iedereen zorgvuldig te beoordelen. Met name de vrije tekst vraagt tijd. Maar het is ook leuk om te doen, omdat je de kans krijgt je mening te geven. Omdat het anoniem is, kun je wat vrijer zijn in wat je zegt. We hebben het van tevoren met de assistenten doorgesproken om echt zorgvuldig te zijn.

Want ik heb elders meegemaakt dat mensen behoorlijk ontdaan kunnen zijn van een evaluatie als ze niet goed beoordeeld worden. Ik heb onder andere aangegeven of ze enthousiasmerend zijn voor het vak. Als iets slecht is? Dan schrijf ik ‘kan beter’ of ‘wellicht aandacht voor...’ Het heeft bij sommige mensen wel effect gehad. Dat is goed om te merken.’

Tanja Frakking, inmiddels arts-assistent-af en per 1 september chirurg (links op de foto)

-Co-assistenten in het buitenland-

Uit de polder Karlien Sierhuis (25) vertrok naar Tanzania om daar haar laatste co-schappen te lopen in het Turiani Hospital.

‘Mijn eerste dag in het ziekenhuis: de kinderafdeling. Ik hoor hoe mijn voorganger een anamnese afneemt in het Swahili. Dan sta je wel even te klapperen met je oren. Moet ik dit straks zelf doen? Het is een lastige taal. Gelukkig spreken alle artsen en de meeste verpleegkundigen behoorlijk Engels. Maar soms is het Engels voor verpleegkundigen lastig. Dan vraag ik: ‘is het zus of zo?’ En steevast antwoorden ze: ‘ja’.

Moeders komen langs met hun kinderen, die meestal malaria hebben.

Gelukkig knappen de meesten vrij snel op. Ook ligt er altijd wel een patiëntje op de afdeling met een ondervoedingsziekte, zoals marasmus of kwashiorkor.

Ze zitten in een speciaal programma ‘Upendo’ (= liefde) en krijgen antibiotica, antimalaria, multivitamine en speciaal energierijk voedsel dat – heel toepasselijk – chakula la dawa heet. Chakula = eten en dawa = medicijnen. Ondanks alle inspanningen redden sommige kinderen het niet.

Bij de röntgenbespreking krijgen we de meest vreselijke fracturen te zien.

Als je kijkt hoe die worden gezet, denk je soms: dat kan zo niet, die kan zo niet lopen. Maar vaak is het ‘goed genoeg’. Het alternatief is uren in een bus naar een ziekenhuis van Dar es Salam waar betere faciliteiten zijn. Maar de behandeling en de busrit moet de patiënt zelf betalen en voor dat bedrag kun je weer een dag eten.

Nu werk ik op de Maternity, de afdeling Zwangeren. Vrouwen komen met hun moeder die buiten wacht tot het kind geboren is. Ze komen vaak voor hun vijfde bevalling. Dat gaat meestal zo snel, dat je nauwelijks iets hoeft te doen.

Eén stuitbevalling zal ik niet snel vergeten. Het kindje was zo slap en blauw

24 discours

dat we het moesten reanimeren. Na een tijdje was er gelukkig een hartslag en na een paar minuten beademen ook een spontane ademhaling. Het meisje werd mooi roze en begon te huilen. Inmiddels zijn moeder en dochter in goede gezondheid ontslagen.

Ik moet vertrouwen op mijn eigen klinische oordeel, dat is het belangrijkste wat ik tot nu toe heb geleerd. Ik durf nu beslissingen te nemen die zijn gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, want de labresultaten kloppen hier niet altijd. Ik hoop dat ik dit onthoud als ik aan het werk ga in Nederland: ik behandel niet de labresultaten, maar de patiënt.

Mijn grootste onmacht is wat je allemaal niet kan doen in dit ziekenhuis.

Soms heb ik moeite met de onoplettendheid of laksheid van verpleegkundigen.

Wij zijn gewend om na een operatie elk uur de temperatuur en de bloeddruk van de patiënt te controleren. Dat nemen ze hier niet zo nauw.

Het is prettig dat je altijd met twee co-assistenten bent, zeker als je heftige dingen meemaakt. Je kunt je verhaal kwijt als je eens een mindere dag hebt gehad. Ik heb hier veel goede dagen, maar soms vind ik het moeilijk en mis ik mijn vriend. Ik eindig mijn co-schappen bij de Female Ward, een afdeling Chirurgie en Interne Patiënten voor vrouwen vanaf 5 jaar. Daar kijk ik naar uit.

Daarna ga ik samen met m’n vriend bijkomen op het strand van Zanzibar. Ook een mooi vooruitzicht.’ < Tekst: Jeroen Vliegenberg Fotografie: Karlien Sierhuis

november 2009