Discours juni 2014

Olivier Busch: ‘Vroeger was opleiden makkelijker’ + Zorgen om de mentale fitheid van aiossen

+

De lastige carrièrekeuze voor co-assistenten

discours JAARGANG 6 | NUMMER 2 | JUNI 2014

magazine voor de onderwijs- en opleidingsregio van het AMC 1 discours

juni 2014

INHOUD

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum PAGINA 3 BLIKVANGER Co-schap Huisartsgeneeskunde Gezondheidscentrum Reigersbos

6

PAGINA 6 EEN GOEDE OVERDRACHT Optimaal overdragen PAGINA 8 INTERVIEW OLIVIER BUSCH ‘Vroeger was opleiden makkelijker’ PAGINA 12 HONOURSTRAJECT MASTER GENEESKUNDE Jonge onderwijsverbeteraars

8

12

PAGINA 14 GEDEELDE BESLUITVORMING Leren adviseren PAGINA 16 HET DILEMMA Wat te doen bij een tuchtzaak tegen een aios?

PAGINA 18 MENTALE FITHEID VAN AIOSSEN Op zoek naar energie voor de aios PAGINA 20 LOOPBAANORIËNTATIE Kiezen voor co’s PAGINA 22 ONDERZOEK NAAR MEDICATIEFOUTEN Hoe voorkom je medicatiemissers?

18

& RUBRIEKEN PAGINA 11 | column | Een goed begin is het halve werk PAGINA 23 | Agenda PAGINA 24 | Uit de polder | Lieselotte Ras in Zuid-Afrika

Colofon Discours, juni 2014, jaargang 6, nummer 2 Verschijning: drie keer per jaar, oplage: 5100 Uitgave: Discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam.

Redactie: Tim van den Berg (eindredactie), Frank van den Bosch (hoofd afdeling In- en Externe Communicatie), Jasper Enklaar (hoofdredactie), Olivier Busch (voorzitter Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen), Kiki Lombarts (hoogleraar Professional Performance), Simon Knepper, Jan-Hindrik Ravesloot (voorzitter Onderwijs­instituut Geneeskunde), Annelie Slaar (Triple A), en Lysanne Posthumus Meijjes (CoRaad UvA-Sociaal)

Irene van Elzakker, Andrea Hijmans en Liesbeth Jongkind

Bijdragen: Sarah Gans, Daniëlle Kraft, Catrien Spijkerman, Suzanne Bremmers,

Zet- en drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort

2 discours

Art Direction en Ontwerp: Van Lennep Fotografie/illustraties: Janus van den Eijnden, Anne Huijnen, Sake Rijpkema en Bouwe van der Molen Illustraties: Van Lennep

juni 2014

Redactieadres: Afdeling In- en Externe Communicatie Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: (020) 566 23 36 Email: discours@amc.nl Website: www.amc.nl/discours Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

BLIKVANGER

Co-schap Huisartsgeneeskunde Gezondheidscentrum Reigersbos Pluis van niet-pluis onderscheiden

3 discours

juni 2014

BLIKVANGER

Co-schap Huisartsgeneeskunde Gezondheidscentrum Reigersbos Pluis van niet-pluis onderscheiden

Hoe vergaat het onze co-assistenten op de werkvloer? Wat mogen ze, wat mogen ze (nog) niet? In de rubriek Blikvanger lopen we in het kielzog van specialisten en co-assistenten mee op een bijzondere opleidingsafdeling.

Tekst: Daniëlle Kraft Foto’s: Sake Rijpkema

In deze aflevering:

de huisartsenpraktijk in Gezondheidscentrum Reigersbos in Amsterdam-Zuidoost. In de Beste Co-schap­verkiezingen 2013 van de CoRaad kreeg deze stage de hoogste notering in de categorie Huisartsgeneeskunde, met kwalificaties als ‘veel autonomie’, ‘veel afwisseling’ en ‘goede begeleiding’. Voor Karlijn van den Bovenkamp reden om hier haar co-schap Huisartsgeneeskunde aan te vragen.

‘En ik woon in Zuidoost, dus ook lekker dichtbij.’

IN GEZONDHEIDSCENTRUM REIGERSBOS, aangesloten bij de Stichting Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost (GAZO), zijn behalve de huisartsenpraktijk een apotheek, wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werk, een diëtiste en een praktijk voor fysiotherapie en verloskunde gevestigd. De huisartsenpraktijk telt achtduizend patiënten, vijf huisartsen, vier assistentes, twee praktijkondersteuners en twee huisartsen in opleiding. ‘Het is woekeren met de ruimte’, vertelt huisarts Jantje Bouma, die binnen de praktijk verantwoordelijk is voor de co-schappen. Co-assistent Karlijn loopt vijf weken mee en gebruikt noodgedwongen wisselende spreekkamers.

Het spreekuur, op afspraak, begint klokslag acht uur. Huisarts Bouma heeft een tiental patiënten voor Karlijn geselecteerd. Vanochtend zijn dat opvallend veel gevoelige – of liever: gevoelloze – extremiteiten. ‘Toeval, hoor. Er zijn ook dagen dat ik vooral patiënten met hoestklachten zie, of met rare pukkeltjes’, vertelt Karlijn. De patiënten zijn creatief in het omschrijven van hun klachten. ‘Alsof er coca cola in mijn been zit’, zegt de één. De volgende spreekt over ‘elektriciteitsschokken’ en de derde heeft bij aanraking het gevoel ‘of er heet water overheen gaat’. Karlijn neemt de tijd. Vooraf heeft ze het dossier van de patiënten doorgenomen. Tijdens het consult vraagt ze naar mogelijk relevante bijzonderheden. Wanneer begonnen de klachten, onder welke omstandigheden treden ze op, heeft u jeuk, komen de klachten ineens of langzaam op, zijn ze de laatste tijd erger geworden, hoe is met de eetlust, moet u vaker plassen? Ze vraagt ook naar evenwicht, houding (‘Zit u vaak met de benen over elkaar?’), slaappatroon en leefwijze, waaronder voeding, beweging, roken en alcoholgebruik.

De co-assistente palpeert, drukt, wrijft, buigt en strekt de pijnlijke benen, test reflexen en sensibiliteit met stemvork en ‘prikker’ en meet in sommige gevallen ook de bloeddruk op. Daarna vraagt ze Bouma erbij, die de samenvatting van Karlijn aanhoort. Bij de oudere dame die klaagt over een pijnlijke, overgevoelige bovenkant van de rechterhand is de oorzaak klip en klaar: een drukplek als gevolg van de band waarmee de Nordic Walking-stok om haar hand zit. ‘Altijd fijn als je meteen duidelijkheid én een oplossing kunt bieden’, zegt Karlijn.

SERIEUS GENOMEN Ze heeft gemerkt dat patiënten in de huisartsenpraktijk vooral serieus genomen en gerustgesteld willen worden. ‘Om dat verantwoord te kunnen doen, moet je pluis van niet-pluis kunnen onderscheiden. Daarvoor mis ik nog de ervaring en ken ik de patiënten onvoldoende. Voor mij zijn ze allemaal nieuw, terwijl het juist in een huisartsenpraktijk zo belangrijk is de klacht in een bredere context te plaatsen.’ Misschien is dat wel het grootste verschil tussen huisarts en medisch specialist’, vult Jantje Bouma aan. ‘Wij behandelen patiënten, het ziekenhuis behandelt klachten.’

De sociaal-economische en vooral etnische diversiteit in Amsterdam Zuidoost geeft de huisartsenzorg in Reigersbos een extra dimensie, vervolgt Bouma. ‘We hebben hier veel patiënten uit Afrikaanse culturen, die hun gezondheid, klachten en medicijngebruik anders beleven.’ Dat maakt ook het co-schap extra interessant, vindt Karlijn. ‘Er wordt meer inleving van je gevraagd.’

De ‘oude fase’ geneeskundestudent zit in de vierde week van haar coschap in huisartsenpraktijk Reigersbos. Daarna volgt nog haar keuzecoschap (Radiotherapie) en daarna, in juni, studeert ze af. Ze is 23 jaar. Ze overweegt een KNO-specialisatie, maar is daar nog niet aan toe, vindt ze. Eerst als ANIO maar veel klinische ervaring opdoen, is haar plan. In dat plaatje past ook de ervaring die ze nu in de huisartsenpraktijk opdoet.

‘Er wordt hier heel direct een beroep op je basale, parate kennis gedaan.

4 discours

juni 2014

BLIKVANGER

En op je communicatieve vaardigheden. Ik leer aan te voelen wat een patiënt wil en ik leer de ernst van de klachten in te schatten. Wel of niet behandelen? Wel of niet nader onderzoek aanvragen? En in alle gevallen je beslissing goed uitleggen.’

De co-schappen houden ook Jantje Bouma scherp. De lijnen met de afdeling Huisartsgeneeskunde van het AMC zijn kort, vertelt ze. ‘Het scheelt dat veel collega’s in het AMC ook in Zuidoost werken, ze kennen de praktijk.’ Als co-begeleider neemt Bouma ook deel aan de jaarlijkse bijscholing in het AMC. De laatste bijeenkomst, onlangs gehouden, had als thema ‘feedback geven aan de co-assistent’, waarbij uiteraard ook de affaireTuitjenhorn aan de orde is gekomen. Ook met de co-assistenten zelf is in het AMC uitvoerig gesproken over het ongelukkige verloop van deze stage. Karlijn wil er niet te diep op ingaan. ‘Natuurlijk denk je er vooraf over na, maar we zijn in het AMC vooral gerustgesteld; er gaat niemand mee aan de haal als je iets aanhangig maakt.’

‘Wij huisartsen behandelen patiënten, het ziekenhuis behandelt klachten.’

NEKKLACHTEN Na de grote, gezamenlijke koffiepauze krijgt Karlijn een echtpaar in haar spreekkamer, aan wie ze de uitslag van een in het AMC uitgevoerde MRIscan bij meneer gaat uitleggen. Hij heeft anderhalf jaar geleden een ernstig duikongeluk gehad, met een enorme klap op zijn nekwervels, en heeft sinds kort weer nekklachten en een tintelende linkerarm. Hij is bang dat die duiden op een beginnende verlamming. Karlijn zet een grote replica van de wervelkolom op het bureau en stelt het echtpaar meteen gerust.

De co-assistente is zichtbaar in haar element: ze heeft de patiënt en zijn vrouw tijdens haar co-schap al twee keer gezien. Ze heeft ze beter leren kennen en weet wat ze doormaken. Ook Bouma schuift aan. Het echtpaar krijgt uitleg over wat er op de MRI is gezien. ‘Het gaat om beschadigingen aan de nekwervels en druk van de tussenwervelschijven op de zenuwbanen ter hoogte van C4, C5, C6 en C7. Die veroorzaken pijn, maar vormen geen risico.’ De bedrijfsarts van meneer zal een revalidatieplan opstellen, de huisarts kan verder weinig doen. Karlijn kijkt tevreden op het gesprek terug. Hetzelfde geldt voor Jantje Bouma. Ze bespreken het verloop van een consult vaak direct erna en evalueren in groter verband op vaste contactmomenten. Karlijn heeft geen directe collega-co’s met wie ze ervaringen kan delen. ‘Ergens best jammer’, vindt ze, ‘maar daar zijn de terugkomdagen in het AMC voor.’

—

5 discours

juni 2014

EEN GOEDE OVERDRACHT

Optimaal overdragen De dienstenoverdracht is alledaagse kost, maar loopt niet altijd even soepel. Zo kunnen ‘spookpatiënten’ en ‘enge stafleden’ de onderwijsmomenten nogal eens dwars zitten. Reden voor veel afdelingen om de overdracht een make-over te geven.

Tekst: Catrien Spijkerman Beeld: Anne Huijnen

6 discours

juni 2014

EEN GOEDE OVERDRACHT

over maag-darm-leverpatiënten. Daar bleek een maag-darm-leverarts te zitten met wie de communicatie stroef verliep.’ Het AMC had af en toe last van ‘spookpatiënten’, vertelt Geerlings. ‘Dat zijn patiënten die bij ons op de afdeling liggen, maar van wie eigenlijk niemand precies weet wat hun voorgeschiedenis is en wat met hen moet gebeuren. Die patiënten bleken vaak net vóór of tijdens de overdracht via een ander specialisme te zijn opgenomen.’

SOMMIGE WERKZAAMHEDEN zijn zo overduidelijk onderdeel van het alledaagse werk, dat je er nooit bij stil staat. Je denkt na over een lastige ingreep, reflecteert op een bijzonder gesprek met een patiënt - maar de vanzelfsprekende taken? Die gaan zoals ze gaan, gewoon omdat je dat zo gewend bent. Zoals de dienstenoverdracht. ‘Het lijkt een vaardigheid die iedere dokter vanzelfsprekend zou moeten hebben’, zegt Suzanne Geerlings, opleider van de AMC-afdeling Inwendige geneeskunde. ‘In trainingen, opleidingen en zelfs in de praktijk, is er nauwelijks aandacht voor.’

Eigenlijk is dat vreemd, vindt ze. ‘Ga maar na: alleen van acht uur ‘s ochtends tot zes uur ‘s avonds is het specialistenteam op volle sterkte aanwezig in het ziekenhuis. Van zes uur ‘s avonds tot de volgende dag acht uur niet. Tel daar de weekenden en feestdagen bij op, en het grootste gedeelte van de tijd wordt er gewerkt volgens een dienstrooster.

In die uren verlenen verpleegkundigen en artsassistenten zorg aan patiënten die zij niet kennen, vaak met medische supervisie op afstand. Het is dus heel belangrijk om aandacht te besteden aan de vraag of voldoende en juiste informatie aan hen is overgedragen.’

De Nederlandse Internisten Vereniging hield daarom, mede onder leiding van Geerlings, een pilotproject op zes afdelingen in Nederland. In het project gingen arts-assistenten, verpleegkundigen en internisten na waar de overdracht tekort schoot en wat hiervan de oorzaken waren. Het resulteerde in de Handreiking Dienstenoverdracht ‘Estafette in het Ziekenhuis’, die ook bedoeld is voor andere afdelingen dan interne geneeskunde. De projectgroep bepaalde de kwaliteit van de overdrachten door te kijken naar de verhouding tussen het totale aantal patiënten dat een arts overgedragen kreeg en het deel daarvan waarvan hij of zij vond dat de informatie tekortschoot. Die verhouding bleek nogal eens ongunstig uit te slaan.

De oorzaken van slechte overdrachten verschilden per ziekenhuis. ‘Er was bijvoorbeeld een ziekenhuis waar opvallend vaak informatie ontbrak

Aangezien arts-assistenten vaak zaalwerk doen, is het belangrijk dat zij getraind worden in hun overdrachtsvaardigheden, stelt Geerlings. ‘Het gaat voornamelijk om heldere communicatie: relevante, gedetailleerde informatie geven, maar ook bondig blijven. Bij langdradige verhalen let niemand meer op. Tegelijkertijd moet je als ontvanger van informatie gerichte en kritische vragen durven stellen.’ In het pilotproject werd daarom een korte trainingsmodule opgenomen waarin arts-assistenten onder andere elkaars overdracht observeren en bekritiseren.

Zo’n training heeft alleen zin wanneer de artsassistent zich tijdens de overdrachten op zijn gemak voelt, geeft Geerlings toe. ‘Er moet een sfeer zijn waarin ze zich veilig genoeg voelen om de patiënten te bespreken en vragen te stellen.

Vooral wanneer iemand uit de nachtdienst komt en moe is, kan het een kwetsbaar moment zijn.

Van de andere kant moet het ook mogelijk zijn kritiek op hen te uiten.’

RADIOLOGIE Bij de afdeling radiologie is er sinds een paar weken iets kleins maar belangrijks aan de ochtendoverdracht veranderd, om de arts-assistent wat meer op zijn gemak te stellen, vertelt opleider Otto van Delden. ‘De arts-assistent droeg ’s ochtends altijd in zijn eentje over. Hij zat dan tegenover een hele zaal vol enge stafleden, die klaar zaten om zijn hoofd af te hakken zodra hij iets fout zei - althans, zo zou dat kunnen voelen. Tegenwoordig is de artsassistent niet meer alleen: naast hem zit het staflid dat die nacht achterwacht heeft gehad. Ze zijn een team en dragen een gedeelde verantwoordelijkheid voor wat er die nacht is gebeurd.’

Volgens vijfdejaars radioloog-in-opleiding Sanne Schreuder, is het een verbetering. ‘Met name wanneer er discussie ontstond over een casus, leek het wel eens alsof je de hele zaal over je heen kreeg. Nu heb je een back-up.’ Het staflid dat de arts-assistent bijstaat, fungeert bovendien als voorzitter, vertelt Van Delden. ‘Hij houdt de tijd in de gaten, vat samen, leidt de discussie, en hakt knopen door. Hij zegt wat er de komende dag moet gebeuren en wijst aan wie dat gaat doen. Voor een aios was dat veel lastiger, omdat die lager in de hiërarchie staat.’

7 discours

juni 2014

Een jaar geleden al scherpten Van Delden en collega’s de doelen van de overdracht aan. ‘Voorheen was het aan de arts-assistent om te bepalen wat hij belangrijk vond om tijdens de overdracht te vertellen. Het gebeurde daardoor geregeld dat hij de nadruk legde op de gevallen die goed waren gegaan. De patiënten over wie hij twijfelde liet hij een beetje achterwege, omdat hij bang was daarop ‘gepakt’ te worden. Terwijl het juist belangrijk is om over de gevallen te praten van wie bijvoorbeeld de diagnose onzeker is.’

Sinds een jaar verlopen de overdrachten bij radiologie daarom volgens een vast stramien. ‘Eerst worden de patiënten besproken met wie diezelfde dag nog iets moet gebeuren. Vervolgens de pa­ tiënten met wie ‘s nachts al wat gedaan is, maar die controle behoeven. Daarna komen de patiënten over wie onzekerheid bestaat: er wordt om expertise uit de zaal gevraagd. Als er dan nog tijd over is, komen de gevallen aan bod die goed zijn afgerond, maar die het bespreken waard zijn omdat de assistenten ervan kunnen leren.’

NIET STOREN Een paar simpele afspraken zijn genoeg om een grote verbetering in gang te zetten, merkte ook Geerlings tijdens het pilotproject. Op sommige afdelingen deed een poster met ‘Niet storen tijdens de overdracht’ bijvoorbeeld al wonderen. En, heel belangrijk: ‘Je moet concrete en meetbare afspraken maken. Wat betekent ‘even langslopen’ bij een patiënt? En waar moet de arts bij die patiënt dan op letten? Een ‘als-dan’ scenario werkt heel goed. Bijvoorbeeld: We accepteren bij persoon X een bloedsaturatie van Y. Als hij daar onder komt, moet je zuurstof ophogen met een liter.’

Uiteindelijk heeft dat lang niet alleen met de overdracht te maken, zegt Geerlings. ‘Het gaat om proactieve zorg. Je moet vooruit denken en weten wat je met een patiënt wilt bereiken. Wat zijn de behandeldoelen?’ Ook Van Delden ziet extra voordelen van een goede overdracht: ‘Voor ons is het ook een mooie gezamenlijke start van de dag.

We zijn een grote afdeling, iedereen raakt steeds meer gespecialiseerd en er is geen ander moment waarop we elkaar allemaal zien. Een goede overdracht houdt het groepsgevoel in stand.’

—

‘Vooral wanneer iemand uit de nachtdienst komt en moe is, kan de overdracht een kwetsbaar moment zijn.’

INTERVIEW INTERVIEW

‘ Vroeger was opleiden makkelijker’ Olivier Busch, hoogleraar Gastro-intestinale chirurgie, is sinds eind vorig jaar de nieuwe voorzitter van het Onderwijsinstituut voor de Medisch Specialistische Opleidingen (OMSO).

Met twee nieuwe opleiders en twee nieuwe aiossen heeft het OMSO-bestuur een gedaantewisseling gekregen. ‘We willen ons proactiever opstellen.’

Tekst: Tim van den Berg Beeld: Janus van den Eijnden

8 discours

juni 2014

INTERVIEW

‘We moeten geen regels maken om de regels’

WIE PRAAT MET Olivier Busch moet zijn aandacht erbij houden. De meest gehoorde opmerking van mensen in zijn omgeving: hij praat nogal snel. ‘Ik ben ook erg druk’, verklaart Busch met een glimlach. ‘Door snel te praten bespaar ik tijd.’ Voor hobby’s heeft de 52-jarige OMSO-voorzitter, woonachtig in Naarden en getrouwd met revalidatiearts Tessa (ook werkzaam in het AMC), dan ook geen tijd. Die kostbare tijd gebruikt hij liever om zich bezig te houden met opleidingszaken. Vanaf 2007 is hij opleider binnen de vakgroep Heelkunde in het AMC. ‘Ik heb het altijd leuk gevonden om mensen dingen te leren, zaken uit te leggen. In mijn tijd als assistent vroeg een opleider zich eens hardop af wie nou wie opleidde. Pas wanneer je iets probeert over te brengen op anderen, merk je of je het zelf in de vingers hebt.’

Busch, wiens vader en schoonvader ook chirurg waren, kwam in 1998 via een fellowship in het AMC terecht, na de geneeskundestudie in Leiden en een gecombineerde opleiding en promotie in Rotterdam. In 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar Gastro-intestinale chirurgie. En sinds december kwam daar dus het voorzitterschap van het OMSO-bestuur bij. ‘Een tijdrovende taak, maar wel erg leuk om te doen’,

9 discours

juni 2014

aldus Busch. ‘We willen ons de komende jaren proactiever opstellen en meer sturen op kwaliteitsverbetering. Het Discipline Overstijgend Onderwijs kunnen we nog beter aan de man brengen en we willen meer hulp bieden bij visitaties van opleidingen.’

Gelukkig voor Busch zijn de taken in het OMSObestuur goed verdeeld. Zo heeft het nieuwe lid Lucas Stalpers, opleider op de afdeling Radiotherapie, het Discipline Overstijgend Onderwijs in zijn portefeuille, en heeft het andere nieuwe lid Diederik Bosman, opleider Kindergeneeskunde, de JCI-accreditatie onder zijn hoede. Volgend jaar kijkt de Joint Commission International (JCI) opnieuw naar de patiëntveiligheid en zorgkwaliteit van het AMC. De medisch specialistische opleidingen worden dan ook meegenomen. ‘Daarvoor moeten we nog wel wat werk verzetten’, zegt Busch. ‘De JCI-commissie wil bijvoorbeeld graag dat wij laten zien wie op welk moment de supervisie bij een aios doet. Als een assistent bij een grote visite of tijdens een dienst de medicatie wijzigt, dan doet hij of zij dat als het goed is in overleg met een specialist. Maar nu is het nog niet formeel te achterhalen welke specialist dat was.

Eigenlijk is dat heel raar. In de Verenigde Staten wordt dat wel geregistreerd.’

REGELTJES De verandering zou een zoveelste formalisering betekenen van de opleidingen. Steeds meer regeltjes; zitten opleiders daar wel op te wachten?

Busch: ‘De laatste jaren is het opleiden inderdaad veel formeler geworden. We moeten oppassen dat de administratielast niet te groot wordt en dat we een goede balans houden tussen formeel en informeel opleiden. Ik ben ook lid van Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS). Daar vraag ik regelmatig aan de overige leden wat een nieuwe regel in de praktijk nou oplevert. We moeten geen regels maken om de regels.’ >

INTERVIEW

‘Ik heb er moeite mee om een ouder iemand in opleiding te nemen.’

Dat zal bij Busch waarschijnlijk niet snel gebeuren. Zijn aiossen merken op dat hij regelmatig mijmert over ‘die goede oude tijd’, toen alles in de zorg beter was. De nieuwe OMSO-voorzitter lacht en relativeert: ‘Vroeger was het wel makkelijker. De gezel liep gewoon zes jaar lang mee met de meester en je leerde alle kneepjes van het vak. Maar nu is het anders. Er is minder opleidingstijd. De tijd die aiossen hier doorbrengen willen we zo efficiënt mogelijk besteden.

Dat lukt beter met de modernisering die nu gaande is, met goede feedback en het maken van duidelijke afspraken. Als het maar niet doorslaat. Wat ik soms wel jammer vind is dat het allemaal wat vluchtiger is geworden. Artsassistenten zitten korter op een plek. Het thuisgevoel is minder. Daardoor wordt de noodzaak om zaken te veranderen voor hen ook minder, want na een tijdje zijn ze toch weer weg.’

STAPPENPLAN Desondanks voelt Busch wel degelijk een band met zijn aiossen. Hij doet dan ook de nodige moeite om jonge klaren in spe te helpen bij het vinden van een baan. ‘Een jaar voor het einde van de opleiding maken we een stappenplan: het cv oppoetsen, andere vakgroepen bezoeken, sollicitatiegesprekken oefenen… Maar de

beste manier om voor onze mensen te zorgen is toch door een goede opleiding te bieden.’

Enkele jonge klaren die zonder werk kwamen te zitten zijn in het AMC aan de slag gegaan op een ‘nul euro contract’. Geen salaris dus. Het AMC kreeg de nodige kritiek toen de Volkskrant hier over schreef. Busch reageert geprikkeld.

‘Ik snap de ophef niet. Er hebben maar vier mensen in het AMC op deze manier gewerkt en zij hebben er zelf voor gekozen. Het is echt niet zo dat we op zoek zijn naar werkloze specialisten. Het gaat in alle vier de gevallen om een jonge klare die hier zijn kennis en kunde op peil wil houden. Ze behouden daarnaast hun UWVuitkering. Natuurlijk heeft het AMC er voordeel van, maar wij hebben echt het liefst dat onze aiossen gewoon een goede baan vinden.’

Het is een van de vervelende gevolgen van de plotseling ontstane werkloosheid onder artsen. Kan het OMSO daar niet wat aan doen?

‘Niet echt’, zegt Busch. ‘Het is niet zozeer een opleidingsprobleem, maar vooral een beroepsprobleem. De wetenschappelijke verenigingen moeten hier mee aan de slag. Misschien is het wel beter als we het aantal opleidingsplekken terugschroeven, in elk geval voor de chirurgie.

In de toekomst zullen er waarschijnlijk minder chirurgen nodig zijn. Maar de oplossing ligt vooral bij de bekostiging van de gezondheidszorg. Als hun salaris er niet van af zou hangen zouden de specialisten in maatschappen direct uitbreiden. Het hele systeem van betalen per behandeling moet wat mij betreft anders. ’ ALLIANTIE AMC-VUMC Waar het OMSO wel een belangrijke taak in heeft zijn de alliantieplannen tussen het AMC en VUmc. ‘Bij fusies dreigen opleidingen regelmatig ondergesneeuwd te worden’, zegt Busch. ‘Onderwijs komt vaak op het tweede plan. Het is onze taak om ervoor te zorgen dat de opleidingen niet onder de alliantie leiden.’

Het schakeljaar, het derde jaar van de master

10 discours

juni 2014

geneeskunde, dat het AMC en VUmc gezamenlijk gaan aanbieden, zal door het OMSO goed in de gaten worden gehouden. ‘Inhoudelijk is het schakeljaar een goed idee’, zegt Busch, wiens dochter geneeskunde studeert in het AMC. ‘De basisopleiding geneeskunde en de specialistische vervolgopleidingen zullen beter op elkaar aansluiten. Maar het lijkt mij geen goed idee om vervolgens korting op de opleiding te geven. Dat is gewoon een bezuinigingsmaatregel.’ Toch vind Busch het niet erg als zijn opleiding jongere specialisten zou afleveren. ‘In Nederland zijn we gemiddeld best laat specialist. Ik heb er zelf wel moeite mee om een ouder iemand in opleiding te nemen. Als iemand zes jaar ouder is dan gemiddeld, is hij of zij ook zes jaar korter specialist. Het opleiden van specialisten kost de samenleving jaarlijks 750 miljoen. Dat moet je wel maatschappelijk kunnen verantwoorden.’

—

COLUMN

Een goed begin is het halve werk Columnist Sarah Gans zit in het laatste jaar van haar promotieonderzoek op de AMC-afdeling Heelkunde en vertelt in Discours over haar weg naar een opleidingsplek.

Al tijdens je studie geneeskunde beginnen aan je specialisatie. In Rotterdam en Nijmegen kan het tegenwoordig. Dit jaar is er een pilot gestart waarin het laatste jaar van de co-schappen volledig wordt gevolgd bij het specialisme van jouw voorkeur. Niet meer standaard alle co-schappen, maar een jaar lang specifiek kennis en competenties opdoen bij het vak van jouw keuze. Dit geeft studenten een kans om nog voor het einde van de studie hun verwachtingen van het specialisme aan te passen aan de realiteit.

En natuurlijk geeft het ook de mogelijkheid om nog te switchen naar een ander vak, voordat je vast zit aan een opleiding.

Het schakeljaar lijkt een win-win situatie. Opleiders kunnen in een vroeg stadium gemotiveerde studenten selecteren voor hun specialisme en de gewenste competenties aanleren. Daarnaast kan er door de korting op de opleiding ook flink bespaard worden op het budget voor de vervolgopleidingen. Ook voor studenten die al vroeg in hun studie overtuigd zijn van hun gewenste specialisme klinkt het ideaal. Je ontwikkelt gerichter je competenties, vergroot de kans op een opleidingsplek bij het specialisme van jouw voorkeur en krijgt korting op je vervolgopleiding.

Voor studenten die nog niet precies weten wat hun specialisme van voorkeur is kan het echter een stuk nadeliger uitvallen. Het dwingt je om je eerder te specialiseren in een bepaalde richting. Mocht vervolgens het gevolgde co-schap toch niet het specialisme van je dromen blijken, dan wordt het vervelend. Je hebt geen korting op het specialisme dat je nog wil gaan doen en je bent een basisarts op zoek naar een moeilijk te vinden ANIOS plek, aangezien iedereen de voorkeur geeft aan (gratis) studenten uit het schakeljaar. Tel uit je winst; minimaal anderhalf jaar vertraging ten opzichte van je collega’s die wel direct de juiste keuze maken. Eerder specialiseren kan dus ook averechts werken. Nu al heeft ongeveer twintig procent van alle assistenten in opleiding klachten die passen bij een burnout en een kwart van de co-assistenten ziet de co-schappen niet meer zitten door de hoge werkdruk. Zou het aantal arts-assistenten met een burn-out over vijf jaar verdubbeld zijn?

‘Eerder specialiseren kan ook averechts werken’

11 discours

juni 2014

HONOURSTRAJECT MASTER GENEESKUNDE

Jonge onderwijs~ verbeteraars Van de drie hoofdpijlers patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs, wordt de laatste in een academisch ziekenhuis vaak gezien als de minst belangrijke. Onterecht, vinden de coördinatoren van het honourstraject in de master geneeskunde. Een groot deel van het programma gaat over het geven van onderwijs.

Tekst: Suzanne Bremmers Beeld: Bouwe van der Molen

Tobias Boerboom

‘WIST JE DAT het woord doctor is afgeleid van het Latijnse docere en dat dit letterlijk lesgeven betekent?’, vraagt Tobias Boerboom, samen met Nynke van Dijk coördinator van het honourstraject, in de master geneeskunde. De nadruk die in het honourstraject op onderwijs ligt is een bewuste keuze, ingesteld door voormalig hoogleraar Evidence-Based Education Debbie Jaarsma. ‘In het reguliere geneeskundecurriculum komt het verzorgen van onderwijs nauwelijks terug’, zegt Boerboom. ‘Didactische vaardigheden zijn onderbelicht, maar ze zijn echt nodig als je later in een academisch ziekenhuis wilt werken.’

Ambitieuze masterstudenten geneeskunde kunnen het honours-mastertraject naast de co-schappen volgen. Het eerste jaar van het honourstraject staat helemaal in het teken van het geven van onderwijs. Daarna kunnen studenten kiezen uit drie richtingen: wetenschap, onderwijs, of management & leiderschap. In het eerste jaar krijgen alle honoursstudenten dus de basis van didactiek aangeleerd. Die basis begint met een Summer School, waarin de studenten drie weken in de avonduren worden ondergedompeld in onderwijskundige theorieën. ‘Dan pas blijkt hoe uitdagend onderwijs geven eigenlijk is’, stelt Boerboom. Na de Summer School werken de studenten de rest van het jaar samen met een mentor (een onderwijsdeskundige) aan een onderwijsproject. Zo zijn studenten onder andere aan de slag gegaan met het ontwikkelen van e-learning over farmacologische principes, het bedenken en analyseren van toetsvragen voor de toets klinisch redeneren, en het ontwerpen van een klinische les over gliomen op het Amsterdam University College.

Aan het einde van het jaar zijn ze in staat om zelfstandig onderwijs te geven en hierop te reflecteren. Studenten die de smaak te pakken hebben en na het eerste jaar kiezen voor de richting onderwijs, leren het totale onderwijsspectrum uit te voeren, zoals onderwijs programmeren of evalueren.

12 discours

SEKSUELE INTIMIDATIE Tijn van Winden is een van de studenten die hiervoor heeft gekozen. Hij heeft onderzocht of co-assistenten tijdens de co-schappen te maken hebben met seksuele intimidatie. De enquêteresultaten gebruikt hij nu om een les samen te stellen voor co-assistenten, vlak voordat ze de kliniek in gaan. Daarvoor krijgt hij hulp van een medewerker van de afdeling Medische psychologie.

Na afloop gaat Van Winden de lessen ook evalueren. De geneeskundestudent heeft voor het onderwijstraject gekozen om de eenvoudige reden dat hij onderwijs geven leuk vindt. Zijn grote voorbeeld is AMC-farmacoloog Mieke Mulder. ‘Vraag geneeskundestudenten wie hun favoriete docent is en negentig procent zal haar naam noemen. Ik bewonder haar werkwijze bij een college, haar didactische vaardigheden en de manier waarop ze ingewikkelde materie uitlegt. Als je dat kan, dan ben je zinvol bezig.’

De kers op de taart bij het afronden van het onderwijstraject is de StudentenOnderwijs Kwalificatie (StOK), een kwalificatie die alleen geldig is binnen het AMC. Boerboom: ‘De StOK is een voorstadium van de Basis Kwalificatie Onderwijs (BKO), een certificaat dat alle docenten dienen te behalen als ze onderwijs willen geven aan een universiteit. Het heeft niet dezelfde status als de BKO, maar als studenten later carrière willen maken in het onderwijs bij een academisch ziekenhuis dan staat een StOK heel goed op hun cv.’

De StOK is niet de reden dat Van Winden heeft gekozen voor het onderwijstraject. ‘Eerlijk gezegd moet ik er een beetje om grinniken, want het heeft geen enkele status. Misschien alleen binnen het AMC.’

ERVARING Dat onderwijs nog wel eens het ondergeschoven kindje is in een academisch ziekenhuis, komt volgens Boerboom doordat onderwijs niet goed te kwali-

juni 2014

HONOURSTRAJECT MASTER GENEESKUNDE

Tijn van Winden

Ron van Noorden

ficeren is. ‘In de wetenschap tel je het aantal publicaties, in de patiëntenzorg kijken artsen naar bijvoorbeeld patiënttevredenheid, maar in het onderwijs is er geen objectief meetinstrument. Bovendien is de verdeling van het geld minder zichtbaar in het onderwijs. Daardoor lijkt het minder gewaardeerd.’

‘Dat is onterecht’, stelt Boerboom. ‘Een van de competenties van CanMEDS is dat een arts de deskundigheid van anderen moet bevorderen, zowel van co-assistenten, aiossen, als van patiënten. Patiënten worden steeds mondiger. Als je hebt geleerd hoe je de interactie opzoekt, kun je ook beter overtuigen.’ Daarnaast heeft lesgeven volgens Boerboom ook het voordeel dat de docent de leerstof beter opneemt. ‘Zelfs als je een goed verhaal te horen krijgt, blijft maar vijf tot tien procent van die informatie hangen. Als je zelf aan de slag gaat met informatie door het bijvoorbeeld uit te leggen aan anderen, begrijp en onthoud je de stof beter.’ In het onderwijstraject komen ook zaken aan de orde als samenwerking in een multidisciplinair team, feedback geven en het ontwikkelen van het zelfkritische vermogen. ‘Ook die vaardigheden heeft een arts nodig’, aldus Boerboom.

ten te laten doen wat ik wilde dat ze deden. Voor de honoursstudenten is het fijn dat ze ervaring kunnen opdoen en kennis krijgen aangereikt. Dat scheelt een hoop tijd.’

WEINIG SLAAP De combinatie met de co-schappen blijkt pittig te zijn voor de honoursstudenten, ongeacht het traject dat ze kiezen. Het honoursprogramma bestaat sinds anderhalf jaar en heeft twee instroommomenten: in september en februari. Er zijn nu dus drie lichtingen begonnen, maar de uitval is vooral de eerste keer hoog geweest. Zes van de tien studenten zijn voortijdig gestopt. Van Winden: ‘Een werkdag op de afdeling begint om half acht ‘s ochtends en ik ben nooit voor zeven uur ’s avonds klaar. Daarna zijn er nog de andere bezigheden, want ik zit ook nog in de Studentenraad. Ik slaap weinig, kan ik je zeggen. Aan de andere kant, ik vind het leuk en dan is hard werken geen probleem.’

—

Ook hoogleraar Celbiologie en Histologie Ron van Noorden, voormalig coördinator van het honours-mastertraject, benadrukt hoe belangrijk het is dat artsen enthousiasmerend onderwijs kunnen geven. ‘De studenten die het honours-mastertraject hebben doorlopen zijn echt niet meteen de nieuwe docenten van het jaar, want ook hierbij geldt: oefening baart kunst. Maar de studenten hebben tenminste de gelegenheid gehad om voor de klas te staan en daarvan te leren.’

Dat was bij Van Noorden anders. ‘Mijn eerste leservaring was een practicum biologie/histologie. Als ik zelf een microscoop zag staan, ging ik daar doorheen kijken. Dat hoefde niemand me te vertellen. Die spontane interesse bleken veel studenten niet te hebben. Ik heb echt moeten leren om studen-

13 discours

‘Als je hebt geleerd hoe je de interactie opzoekt, kun je beter overtuigen.’

Clinici kunnen honoursstudenten inzetten voor hun onderwijs-, management- of wetenschapsprojecten. Voor meer informatie: Honoursmaster@amc.uva.nl

juni 2014

GEDEELDE BESLUITVORMING

Leren adviseren

Gedeelde besluitvorming wordt steeds belangrijker binnen de geneeskunde. Daarom traint het AMC toekomstig artsen in het luisteren naar en adviseren van de patiĂŤnt. Het is voor veel dokters-in-spe een lastige gespreksvorm om aan te leren.

Tekst: Liesbeth Jongkind Beeld: Van Lennep

14 discours

juni 2014

GEDEELDE BESLUITVORMING

‘Studenten hebben vaak wel een persoonlijke voorkeur, maar die moeten ze leren onderdrukken in het gesprek.’

DE VAKGROEP Medische Psychologie in het AMC leert geneeskunde­ studenten van meet af aan communiceren met hun patiënten. Gedeelde besluitvorming is daar een belangrijk onderdeel van. Medisch psycholoog Lucille Ong: ‘Aan het eind van het derde jaar zijn er twee practica Gedeelde besluitvorming. Die bouwen voort op al het eerdere onderwijs in medische communicatie.’

In drie bachelorjaren zijn al heel wat gespreksvaardigheden geoefend met een simulatiepatiënt (een acteur). Studenten krijgen na afloop van zulke oefengesprekken standaard feedback op hun gedrag van medestudenten, de docent en de simulatiepatiënt. Ze hebben anamnesegesprekken leren afnemen en effectief leren informeren, waaronder slecht nieuws leren geven.

Effectieve informatieoverdracht - een belangrijk onderdeel van gedeelde besluitvorming – betekent zó informeren dat de patiënt de informatie hoort, begrijpt en onthoudt zoals bedoeld. ‘Ze moeten het thuis correct na kunnen vertellen’, licht Ong toe. ‘En een week later nóg.’

De studenten voelen zich dus al aardig thuis op communicatiegebied op het moment dat gedeelde besluitvorming aan bod komt. Wat ze geleerd hebben in de eerste jaren komt dan samen. Maar toch is het spannend. Ze moeten na afloop de toets halen, anders mogen ze niet met hun co-schappen beginnen.

Ong: ‘Het AMC is al drie jaar de enige medische faculteit in Nederland die deze gespreksvorm toetst.’ Het te toetsen gesprek wordt met een webcam opgenomen en beoordeeld door een docent. Per jaar zakt ongeveer acht procent van de studenten voor de eerste poging, de herkansing gaat meestal wel goed. ‘Het is zeldzaam dat iemand ook daar voor zakt’, aldus Ong. GESPREKSSTRUCTUUR Om de toets te halen moeten studenten de regie kunnen voeren over een gestructureerd besluitvormingsgesprek, waarin een weloverwogen keuze gemaakt moet worden tussen twee behandelopties. Wil een patiënt bijvoorbeeld zo snel mogelijk geopereerd worden of liever nog even afwachten?

Ong: ‘Vanuit medisch perspectief is er geen ‘beste’ optie. Dat is de situatie waar wij in het onderwijs van uitgaan. Studenten hebben vaak wel een persoonlijke voorkeur, maar die moeten ze leren ‘onderdrukken’ in het gesprek. Het gaat immers om de overwegingen van de patiënt en niet die van de student. De student moet zorgen dat dit uitganspunt duidelijk is, dat alle zes fasen van gedeelde besluitvorming aan bod komen en dat die transparant zijn voor de patiënt. In de praktijk betekent het dat de student en de patiënt elkaar informeren: de student over de behandelingsopties en de patiënt over wat zijn/haar overwegingen zijn. De student heeft de regie, die is voorzitter van het gesprek in de spreekkamer, die leidt de patiënt er doorheen en stelt de juiste vragen en zorgt dat er een goede informatie-uitwisseling plaatsvindt.

Dus de student moet allereerst melden dát het de bedoeling is dat er in het gesprek een weloverwogen besluit gaat vallen over de behandeling en dat beide opties medisch gelijkwaardig zijn. Daarna informeert de student zijn of haar patiënt effectief over de mogelijke behandelingen inclusief hun voordelen, nadelen en risico’s. Ong: ‘En na het informeren niet achterover gaan zitten, maar juist proberen actief te blijven en de patiënt vragen te stellen

15 discours

als: wat vindt u zélf belangrijk, welke overwegingen spelen voor u een rol, wat vindt u van de nadelen van deze behandelingsoptie? Vervolgens moet de student die overwegingen samenvatten. Zowel om het overzicht te bewaren als ook om te checken of hij het goed begrepen heeft. Als de patiënt inderdaad een voorkeur heeft voor een bepaalde behandeling, moet de student die expliciet maken en vragen of de patiënt ook daadwerkelijk de beslissing wil nemen. Een deel van de patiënten heeft liever dat de arts uiteindelijk de knoop doorhakt, of dat de beslissing samen met de arts wordt genomen. Tot slot wordt de beslissing genomen. Ofwel door de patiënt, of door de student en patiënt samen, ofwel door de student alleen, maar uiteraard wel op basis van de overwegingen van de patiënt. Ong: ‘De student verwoordt duidelijk de uiteindelijke beslissing en vraagt aan de patiënt of dat klopt.’

ONDERWIJSSETTING Natuurlijk vindt het practicum Gedeelde Besluitvorming plaats in een onderwijssetting. Dat betekent dat alle fases doorlopen moeten worden en dat er dus gestreefd wordt naar een beslissing aan het eind van het oefengesprek.

Er moet minimaal een voorkeur voor een behandeloptie uit het gesprek komen. In werkelijkheid krijgt de patiënt vaak de mogelijkheid om thuis over de voorgestelde behandelopties na te denken.

Er wordt in het practicum ook niet geoefend met een situatie waarin de patiënt zeer emotioneel is, of een partner bij zich heeft die iets anders wil dan de patiënt. Ong: ‘Dit type gesprek voeren is al lastig genoeg. Omgaan met emoties is in de voorgaande practica al uitgebreid aan bod gekomen. En twee acteurs inzetten is qua budget niet haalbaar.’

Het duurt na de bachelorfase officieel nog drie jaar voordat de studenten arts zijn en hun gedeelde besluitvormingsvaardigheden op echte patiënten mogen toepassen. Internist-nefroloog Liffert Vogt, die in het AMC masterstudenten begeleidt, legt uit dat dat in de praktijk wel meevalt. ‘Strikt genomen mogen co-assistenten geen besluitvormingsgesprekken voeren met patiënten’, aldus Vogt. ‘Maar we zorgen in de masteropleiding voor een geleidelijke opbouw van verantwoordelijkheid, ook bij gedeelde besluitvorming.

In het eerste jaar van de master staan we bij de ‘papieren’ casuïstiek uitgebreid stil bij de mogelijke wensen van de patiënt. De student leert dan dat een behandelbeleid opstellen verder gaat dan je strikt aan de richtlijnen houden en dat je als arts altijd rekening houdt met de specifieke situatie waar juist deze patiënt in verkeert.’ Daarna, met name in de poliklinische coschappen, bespreken de co-assistenten het voorgestelde beleidsplan ook zelf met de patiënt, maar altijd in het bijzijn van de supervisor. Vogt: ‘In de semi-arts stage zal de co-assistent steeds zelfstandiger aan de slag gaan en daadwerkelijk zelf behandelvoorstellen onder supervisie doen.’

—

Wat is gedeelde besluitvorming?

Als de arts samen met de patiënt belangrijke medische beslissingen neemt, krijgt die patiënt de zorg die het beste bij hem of haar past. Dat is het uitgangspunt van shared decision making, of zoals het in het Nederlands heet: gedeelde besluitvorming. En dat gaat verder dan informed consent, waarbij de arts de patiënt vraagt om goedkeuring van de voorgestelde behandeling. Gedeelde besluitvorming is voor veel artsen geen vanzelfsprekende gespreksvaardigheid.

juni 2014

HET DILEMMA

Met welke dilemma’s wordt er geworsteld binnen het geneeskundig onderwijs? In deze rubriek legt een co-assistent, aios of opleider zijn of haar probleem op tafel. Een panel van drie experts geeft vervolgens advies.

Het Dilemma

Het Dilemma

Tekst: Andrea Hijmans Beeld: Van Lennep

In deze aflevering: Wat te doen bij een tuchtzaak tegen een aios?

EEN HUISARTS IN OPLEIDING ontvangt een brief van het regionaal tuchtcollege: of ze wil reageren op een tegen haar ingediende klacht.

De klaagster blijkt een voormalige patiënt, een 82-jarige vrouw die ruim twee jaar eerder door de aios was behandeld op de poli Inwendige Geneeskunde. De patiënte was destijds doorverwezen vanwege pijn in haar linkerknie.

Ze had een medische voorgeschiedenis met de nodige botproblemen. Op basis van onder andere röntgenonderzoek, concluderen artsassistent en beoordelend radioloog dat waarschijnlijk sprake is van de ziekte van Paget, een chronische aandoening die leidt tot vervormingen en vergroeiingen van het bot. Er worden medicijnen voorgeschreven en aanvankelijk nemen de klachten inderdaad af. Een half jaar later is de pijn echter terug. Er is ondertussen een nieuwe aios op de polikliniek en die laat

­ RI-onderzoek uitvoeren. Op basis daarvan M wordt de diagnose veranderd.

De klacht van de patiënte is tweeledig. Ze verwijt de eerste aios niet alleen medische nalatigheid (ze heeft niet de juiste diagnose gesteld), maar ook autoritair gedrag. Dit laatste omdat ze destijds het verzoek van de vrouw in kwestie voor MRI-onderzoek ‘bruusk’ zou hebben afgewezen.

Uiteraard is de jonge arts in spe aangeslagen.

Ze vindt de klacht ook niet terecht. De verkeerde diagnose kan niet haar worden verweten, meent ze, maar hooguit de radioloog die destijds de röntgenfoto beoordeelde. En in de omschrijving ‘autoritair’ herkent ze zich al helemaal niet. Of ze toentertijd misschien toch wat autoritair is opgetreden kan ze zich, meer dan twee jaar na dato, niet meer herinneren.

Ze schakelt haar supervisor in en hij stelt

16 discours

juni 2014

een gesprek voor tussen alle betrokkenen: klaagster, haar advocaat, de aios en haar supervisor. Dat gesprek komt er. Daarin wordt uitgelegd hoe zeldzaam de combinatie van aandoeningen is waaraan de patiënte blijkt te lijden. Ook kan de aios laten zien dat ze van nature absoluut geen autoritair persoon is. Een paar dagen na het gesprek wordt de klacht ingetrokken. Eind goed al goed? Wat voor impact heeft zo’n tuchtklacht eigenlijk op een jonge arts in opleiding? En hoe ga je daar als opleider verstandig mee om?

Casus ontleend aan een klinische les van onder andere Gabor Linthorst en Joost Hoekstra in het NTvG van 14 januari 2014 http://www.ntvg.nl/publicatie/eenklacht-bij-het-tuchtcollege-tegen-eenaios/volledig

HET DILEMMA

Wat zegt het panel?

Joost Hoekstra, hoogleraar Inwendige geneeskunde

Johan Legemaate, hoogleraar Gezondheidsrecht en lid van het Tuchtcollege

‘De afgelopen jaren sprak ik redelijk wat dokters die te maken hadden met een klacht bij het Tuchtcollege. Wat mij aan die gesprekken opviel is de enorme impact van zo’n procedure. Veel betrokkenen dachten op een gegeven moment: ik hang die doktersjas aan de wilgen. Zèlfs als ze al tien, of misschien wel twintig jaar prima functioneerden als arts.

Die carrièreswitch was bovendien geen bevlieging maar een optie die heel serieus werd overwogen en besproken met bijvoorbeeld de partner. Dat zegt iets. Kijk, rijd je met je auto een keer door rood - ook een misstap - en krijg je een bon van tweehonderd euro, dan is dat voor de meeste van ons hooguit een mooi verhaal voor bij de borrel. Niemand zal daar nachten van wakker liggen. Maar bij een tuchtklacht trilt de professionele wereld echt even in z’n voegen. Het leidt tot existentiële twijfel. Ben ik wel een goede dokter?

Een aios is een gewone, zij het minder ervaren arts, en net als ieder ander mens kan hij of zij fouten maken. In incidentele gevallen – heel vaak komt het niet voor, gelukkig - leidt dat ook in deze groep tot een tuchtklacht. De impact is dan, denk ik, nóg groter, en de existentiële twijfel en onzekerheid eveneens. Heb ik niet het verkeerde vak gekozen? Kan of moet ik doorgaan met mijn opleiding? En als ik straks ga solliciteren terwijl de klacht nog loopt, hoe beïnvloedt dat dan mijn kansen op een baan?

Wat kun je als supervisor het beste doen als er een tuchtklacht is of dreigt tegen één van jouw aios? Voortvarend optreden. Meteen, en dan bedoel ik binnen 24 uur, alle relevante gegevens opvragen zodat je zelf een oordeel kunt vormen over de achtergronden van de klacht. Zet alles snel op een rijtje. Zal het vermoedelijk met een sisser aflopen? Of zit er toch wat in? In dat laatste geval: zeg dat dan ook eerlijk. En biedt daarnaast vooral praktische en morele steun. Door te praten, begrip te tonen, mee te werken aan een eventueel verweerschrift, bij gesprekken met de advocaat aanwezig te zijn en als het kan ook op de zitting.

Daarnaast kan het nuttig zijn om te kijken of een gesprek met de klager nog zin heeft. Vroeger waren ziekenhuisbestuurders nogal eens geneigd om te zeggen: “Laat dit maar aan ons over. Wij zoeken een advocaat en gaan het regelen”. Maar veel klagers blijken het in de praktijk erg te waarderen als de dokter belt, of de begeleider van de dokter, met de mededeling: “Wij willen er graag over praten, hoe staat u daar tegenover?” Meebewegen met de patiënt kan een hoop ellende voorkomen.’

‘Hoe vaak het voorkomt, een tuchtklacht tegen een aios? Niet te zeggen.

In de registratie wordt geen onderscheid gemaakt tussen ‘in opleiding’ en ‘gevestigd’. Maar het gebeurt. Zo’n klacht kan overal over gaan. Bij aios draait het nogal eens om het feit dat ze iets niet of te laat zouden hebben opgemerkt. Er waren rode vlaggen maar die heb je gemist. Dat ligt voor de hand, want we hebben het hier natuurlijk over een groep relatief onervaren dokters. Een ander veelvoorkomend onderwerp is bejegening, maar dat staat behoorlijk los van ervaring. Met het verkeerde been uit bed stappen kan in principe iedere dokter gebeuren.

Bij de beoordeling van een klacht tegen een aios zal het Tuchtcollege rekening houden met de omstandigheden en met het ‘systeem’ om iemand heen. Hoe lang is de assistent al in opleiding? Van iemand die pas anderhalf jaar bezig is mag je niet hetzelfde verwachten als van een gevestigd specialist. Een klacht zal in dat geval ook eerder worden afgewezen, of milder beoordeeld. Minder duidelijk is het antwoord op de vraag in hoeverre je de fout, als daarvan inderdaad sprake is, de aios mag aanrekenen. Stel, tijdens een dienst verzuimde een assistent ten onrechte om zijn supervisor te consulteren. Bij de behandeling van de zaak komt naar voren dat die begeleider uitdrukkelijk heeft gesteld: je mag me alleen uit bed bellen als het ècht niet anders kan. Daar kan het Tuchtcollege rekening mee houden en in de uitspraak een kritische opmerking maken over de betreffende supervisor. Maar het is ook denkbaar dat de tuchtrechter zegt: “Aios, je had je niets aan moeten trekken van die uitspraak!”

Voorkomen is beter dan genezen, dat geldt zeker ook voor tuchtklachten.

Een tuchtprocedure is, zou je kunnen zeggen, het topje van de ijsberg.

Het jaarlijks aantal tuchtzaken tegen AMC’ers is bijvoorbeeld op de vingers van één, of hooguit twee handen te tellen. Vergelijk dat eens met het aantal klachten dat elk jaar door patiënten wordt neergelegd bij de klachtenfunctionarissen – zeg maar: aan de voet van de ijsberg. De exacte cijfers heb ik niet paraat maar laten we het houden op enkele honderden.

Slechts een fractie belandt uiteindelijk bij de Klachtencommissie en nog veel minder resulteren in een gang naar het Tuchtcollege. Wat betekent dat? Patiënten hebben een duidelijke voorkeur voor alternatieve, minder formele en tijdrovende manieren om hun ongenoegen te uiten. En ja, misschien speelt daarbij ook wel een rol dat het sowieso makkelijker is geworden om te laten weten dat iets je niet bevalt. Twitter bijvoorbeeld is openbaar, dus als je twittert kan ook iedereen zien dat het AMC het in jouw ogen niet goed heeft gedaan. Niet leuk natuurlijk voor de instelling, maar ik zou zeggen: beter een negatieve tweet dan een tuchtzaak. Maar dan wel graag snel en adequaat daarop reageren.’

—

Heeft u ook een (onderwijskundig) dilemma? Mail dan naar de redactie van Discours: discours@amc.nl.

17 discours

juni 2014

MENTALE FITHEID VAN AIOSSEN

Op zoek naar energie voor de aios 18 discours

juni 2014

MENTALE FITHEID VAN AIOSSEN

Lenny Lases is in opleiding tot chirurg in Groningen en doet daarnaast onderzoek in het AMC naar de mentale fitheid van aiossen. Met nieuwe methoden, waaronder mindfulness-trainingen, probeert ze de positieve energie bij aiossen te vergroten.

Tekst: Tim van den Berg Beeld: Janus van den Eijnden

Hoe slecht is het gesteld met de aios?

‘Ik wil niet zeggen dat het slecht gesteld is, maar er zijn wel zorgen om de mentale fitheid van de aios. Ongeveer twintig procent van de artsassistenten in opleiding kampt met burn-outverschijnselen. In andere werkvelden is dat gemiddeld tien procent. Daarnaast stopt ongeveer tien procent van de aiossen voortijdig met de opleiding. Je ziet dat veel aiossen moeite hebben om hun werk en privéleven, met vaak jonge kinderen in het gezin, te combineren.’

Is het werk dan zwaarder geworden?

‘Als je naar het aantal uren kijkt dan is het juist minder zwaar geworden. Vroeger draaiden assistenten meer uren dan nu. Maar de zorg is wel complexer geworden. Er komen steeds meer regels bij, patiënten worden mondiger, de publieke opinie is steeds kritischer richting artsen… Als je nog maar net als arts aan het werk bent, nog amper ervaring hebt en nog onzeker bent over je eigen handelen, dan kan dat lastig zijn.’

Wat voor impact heeft de oververmoeidheid van aiossen op de zorg?

‘Uit onderzoek blijkt dat artsen die tegen een burn-out aan zitten sneller fouten maken. Daarnaast tonen ze minder empathie, terwijl patiënten vaker tevreden zijn over een empathische arts die de tijd lijkt te nemen voor een consult. Artsen die mentaal niet fit zijn geven zelf vaak aan dat ze minder goede zorg leveren: ze beantwoorden vragen minder goed, hebben minder aandacht voor de patiënt en bespreken de behandeling ook slechter. Of aiossen tegenwoordig daadwerkelijk vaker thuis zitten met een burn-out dan vroeger weten we eigenlijk nog niet. Artsen melden zich überhaupt niet zo snel ziek en lopen lang door met klachten.’

hoort er ook gewoon bij. Ik kijk voor mijn onderzoek daarom vooral naar de energiebronnen. Die vind je in de steun van supervisoren, goede coaching of trainingen op het gebied van mentale fitheid.’

Hoe train je je mentale fitheid?

‘Je kunt van alles doen. In de Verenigde Staten en Australië gebeurt al heel veel, bijvoorbeeld op het gebied van mindfulness. Daarbij leer je meer bewust te zijn van het moment zelf. Als je een consult voert met een patiënt is het niet handig om in gedachten al bezig te zijn met de komende visiteronde of met de stapel administratie die op je bureau wacht. Door bewuster te zijn van het nu, voer je je werk beter uit en krijg je het gevoel meer controle te hebben. Topsporters gebruiken mindfulness al jaren.’

En werkt mindfulness bij specialisten in opleiding?

‘Ik heb het getest met een exploratieve studie bij 22 assistenten chirurgie uit de Onderwijs- en opleidingsregio Noord- en Oost- Nederland. Zij hebben in drie maanden vijf sessies gevolgd bij een topsportcoach: één hele dag en vier middagen. Ik heb er zelf ook aan meegedaan. De evaluatie was positief. Iedereen vond het van toegevoegde waarde om stil te staan bij mentale fitheid en nieuwe manieren aan te leren om bewuster om te gaan met tijd. Of het ook het beste door een sportcoach kan worden gegeven is de vraag. Als topsporter moet je op een bepaald moment alles geven, terwijl je als arts eigenlijk constant druk bezig bent. Het is een hele andere wereld.’

Welke energiebronnen ga je verder nog onderzoeken?

‘Ik wil kijken naar het opleidingsklimaat en vooral naar de impact van begeleiding, coaching en feedback van en naar aiossen. Gegevens over het opleidingsklimaat worden al verzameld met de Dutch Residents Educational Climate Test (D-RECT). Door de D-RECT te koppelen aan een vragenlijst over baanbevlogenheid, het tegenovergestelde van een burnout, krijgen we meer inzicht in de invloed van het opleidingsklimaat op mentale fitheid. Hiermee hoop ik in de toekomst aanbevelingen te kunnen doen naar opleidingscommissies.’

Heb je verder nog tips voor arts-assistenten om een burn-out te voorkomen?

‘Dé oplossing kennen we helaas niet. Ik zou vooral kijken naar de quick wins. Trainingen op het gebied van mentale fitheid hoeven niet veel tijd te kosten, maar kunnen wel enorm helpen om meer bevlogen te raken.

De zware taakeisen kun je als arts-assistent moeilijk veranderen, maar je kunt er vaak wel voor zorgen dat je die taken met meer positieve energie oppakt.’

—

Jij bent aios. Hoe staat het met jouw mentale fitheid?

‘Ik heb het zelf naar mijn zin. Ik werk nu vier dagen in de week bij Isala in Zwolle en zit één dag in de week aan mijn promotieonderzoek in het AMC. Die combinatie vind ik ideaal. Ik vind mijn opleiding tot medisch specialist zelf niet te zwaar, maar wat voor de één stressvol is hoeft dat voor de ander niet te zijn.’

‘Ongeveer twintig procent van de arts-assistenten in opleiding kampt met burn-out­verschijnselen.’

Wat valt er tegen de burn-outklachten te doen?

‘Je kunt je als ziekenhuis of als opleider concentreren op het wegnemen van zware taakeisen, of juist het vergroten van de energiebronnen: dingen die het werk leuk maken en waardoor de aios grip krijgt op het drukke werk. Het wegnemen van taakeisen is lastig. Er zijn nu eenmaal regelmatig slecht-nieuwsgesprekken met patiënten en het draaien van diensten

19 discours

juni 2014

LOOPBAANORIËNTATIE

Kiezen voor co’s Faculteitsvereniging MFAS organiseert op 24 juni de jaarlijkse Medische Carrièredag voor dokters-in-de-dop. Hoe maak je als co de juiste keuze qua loopbaan en specialisatie? En wat gaat er de komende jaren veranderen binnen de opleiding en de arbeidsmarkt voor artsen?

Tekst: Arthur van Zuylen Beeld: Van Lennep

20 discours

juni 2014

LOOPBAANORIËNTATIE

‘Beperk een co-schap niet tot het leren van medisch-inhoudelijke zaken, maar vraag de artsen die je begeleiden het hemd van het lijf.’

HET IS NIET de beste periode om als arts aan de bak te komen in Nederland. Een deel van de (jonge) specialisten zit momenteel werkloos thuis en er dreigt een stuwmeer te ontstaan van duizenden basisartsen die geen opleidingsplek kunnen vinden. Bovendien rommelt de overheid nog steeds aan de financiering van de zorg.

Kortom: de arbeidsmarkt voor medici blijkt – en blijft – voorlopig moeilijk.

‘Voor veel co-assistenten is dat een bron van stress’, weet Tjitske van Engelen, studentlid van het Onderwijsinstituut Geneeskunde (Owigen) en zelf bezig met haar co-schap Gynaecologie in het Flevoziekenhuis. ‘Ik hoor vooral zorgelijke verhalen van co-assistenten die verder in hun opleiding zijn: ze hebben straks misschien niet meer de luxe om te kiezen voor het specialisme waar hun hart bij ligt. Tegelijkertijd zie je dat tien procent van de aiossen nu voortijdig stopt met hun specialisatie. Goede oriëntatie op je loopbaan en vervolgopleiding is dus hartstikke belangrijk. Zeker omdat je als co straks nóg eerder moet gaan kiezen. Door de semi-arts-stage en de komst van het dedicated schakeljaar loopt het laatste deel van de master vanaf eind 2014 min of meer over in de vervolgopleiding.’

PROBLEMEN Van Engelen verwacht dat deze ontwikkeling problemen gaat opleveren voor twee groepen studenten. ‘Aan de ene kant heb je mensen die bijna alles leuk vinden tijdens hun co-schappen, waardoor ze domweg door de bomen het bos niet meer zien. Aan de andere kant heb je mensen voor wie de praktijk tegenvalt en die zich daardoor gaan afvragen of ze wel arts moeten worden. Beide groepen hebben extra ruggensteun nodig bij het kiezen van de juiste vervolgopleiding.’

Wat is daarbij de beste route? Van Engelen: ‘In de eerste plaats ligt de verantwoordelijkheid bij de co-assistent zélf. Ga naar bestaande activiteiten, zoals de komende MFAS-carrièredag of het speeddaten met specialisten dat jaarlijks door de CoRaad wordt georganiseerd in het AMC. En probeer vooral méér uit je co-schappen te halen. Beperk het niet tot het leren van medischinhoudelijke zaken, maar vraag de artsen die je begeleiden het hemd van het lijf. Wat vinden zíj zo leuk aan hun eigen vak? Waarom hebben ze gekozen voor de periferie, of juist niet? Hoe zwaar wegen voor hen de randvoorwaarden, zoals deeltijdwerk en de tijd voor een privéleven?

Je zult zien dat een co-schap dan heel andere inzichten oplevert, die je kunnen helpen bij het kiezen voor een vervolgcarrière.’

wat het beste past bij je persoonlijke voorkeuren, plannen en competenties’, aldus Fabriek.

‘Een ander idee is om tijdens één van de terugkomdagen van het derde jaar een speciaal loopbaansymposium te organiseren. In het curriculum is daar ruimte voor. Bovendien zouden we dan kunnen aansluiten bij het VUmc, dat al langer vakoverstijgende bijeenkomsten organiseert binnen het masterprogramma. Hoe dan ook zullen we niet opnieuw het wiel gaan uitvinden: we hopen zoveel mogelijk aansluiting te zoeken bij bestaande loopbaaninitiatieven, bijvoorbeeld van de faculteitsverenigingen en KNMG.’

Volgens Van Engelen is dat slechts een deel van de oplossing. ‘Ook de opleiding draagt natuurlijk verantwoordelijkheid om co’s te begeleiden bij hun keuze. Daarom ben ik met collega-studenten Cees Weeland en Claudio Fray binnen het Owigen betrokken bij een nieuwe lijn voor loopbaanbegeleiding tijdens de master. Het Owigen ziet hiervoor mogelijkheden binnen de leerlijn Medisch Professionele Vorming (MPV) en op dit moment vinden hierover gesprekken plaats tussen leden van het bestuur, de MPV-coördinatoren, de Studentenraad en de CoRaad.’

WORKSHOPS Bij die laatste organisatie werkt Sophie Querido sinds vijf jaar als beleidsadviseur. Zij is nauw betrokken bij het KNMG Loopbaanbureau dat (aankomend) artsen ondersteunt bij het maken van een beroepskeuze. ‘Dat doen we onder andere online via onze site­ (www.knmg.nl/beroepskeuze, red.) en vier keer per jaar met artikelen in het KNMG-blad Arts in spé’, aldus Querido. ‘Daarnaast organiseren we om het jaar de KNMG Carrièrebeurs, hebben we al ruim vijftien jaar de workshop ‘Coassistent en carrière’ en geven we korte workshops op alle medische faculteiten, bijvoorbeeld tijdens de carrièredag van MFAS eind juni.’

Heeft Querido nog tips hoe co’s het beste kunnen kiezen? ‘Zeker. Misschien een open deur, maar toch: kies een specialisatie die goed bij je past, waar je energie van krijgt en gelukkig van wordt. Zowel op de korte als lange termijn.

Realiseer jezelf goed dat je als specialist later niet eenvoudig kunt switchen naar een andere discipline binnen de geneeskunde. Dus vraag jezelf af wat je het belangrijkste vindt in je leven – werk, salaris, vrije tijd, een gezin, etcetera – en hoe realistisch dat past in de medische carrière die je zelf voor ogen hebt. Sommige specialismen vallen dan af.’

SPIEGELGESPREK ‘Het moet nog uitkristalliseren, maar we hopen dat we onze ideeën al in het komende studiejaar kunnen uitvoeren’, vertelt medisch psycholoog Marcel Fabriek. Als één van de MPV-coördinatoren werkt hij mee aan de nieuwe plannen voor loopbaanbegeleiding.

‘Een vrij concreet idee is dat we loopbaan­ oriëntatie hoog op de agenda zetten van het POPgesprek (Persoonlijk OntwikkelingsPlan, red.) in het derde masterjaar. Als co-assistent kun je dan samen met je mentor bespreken in welke richting je wilt specialiseren en waar je over een paar jaar wilt staan als arts. Dat zou dus een soort spiegelgesprek moeten worden, waarbij wordt gekeken

Klinkt inderdaad logisch, maar wat te doen als je telkens wordt afgewezen bij de opleidingsplek van je dromen? Querido: ‘Daar is niet één recept voor, want iedereen is anders. Belangrijk blijft dat je jezelf laat zien, dus zorg dat je weet hoe je jezelf moet presenteren. En bedenk hoe je op een bepaalde plek zou kunnen komen door aan een beter cv te bouwen. Voor de één zal dat misschien via een proefschrift zijn, voor de ander door onderzoek in het buitenland, voor de derde een anios-baan in Nederland. Maar bedenk ook welke alternatieve trajecten voor jou geschikt zouden zijn, of welke andere specialisaties. En gebruik sowieso alle tools die worden aangereikt om je op je verdere artsenloopbaan te oriënteren.’ —

21 discours

juni 2014

ONDERZOEK NAAR MEDICATIEFOUTEN

Hoe voorkom je medicatiemissers?

Eén op de vier oudere zieken­huispatiënten loopt onbedoelde gezondheids­schade op door medicatie.

Vaak gaat het om medicatie­fouten, blijkt uit onderzoek van promovenda Joanna Klopotowska. Samen met aiossen en opleiders interne geneeskunde ontwierp ze een succesvol interventieprogramma om medicatiefouten te voorkomen.

Tekst: Irene van Elzakker Beeld: Van Lennep

‘VAAK ZIE JE dat een interventie wordt bedacht op basis van informatie uit internationale literatuur. Wij hebben het anders gedaan’, vertelt ziekenhuisapotheker Joanna Klopotowska op haar werkplek in VUmc. ‘We verzamelden zelf gegevens en betrokken ziekenhuisapothekers, opleiders en aiossen bij de analyse hiervan.’

Het probleem dat ze wilde aanpakken: vermijdbare schade door medicatiefouten (adverse drug events of ADE’s) bij oudere ziekenhuispatiënten.

Uit haar onderzoek, uitgevoerd op de afdelingen Inwendige Geneeskunde van het AMC, het Westfriesgasthuis en het Spaarneziekenhuis, blijkt dat 70 procent van de ADE’s vermijdbaar is. Meestal was er sprake van een voorschrijffout. Klopotowska: ‘We zagen bijvoorbeeld dat de dosering van medicatie niet altijd wordt aangepast aan de verminderde nierfunctie van een patiënt. Dat leidde soms tot acute nierinsufficiëntie of een forse verslechtering van de nierfunctie.’ Vaak werd er niet eens gedacht aan een medicatiefout als het plotseling slechter ging met de patiënt.

Eén van de oorzaken, zegt de promovenda, is dat er te weinig onderwijs is over farmacotherapie bij ouderen, met name binnen de medisch specialis-

tische opleidingen. Oudere patiënten hebben vaak meerdere chronische aandoeningen, waarvoor ze bij diverse specialisten onder behandeling zijn. Dat leidt vaak tot polyfarmacie, het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen tegelijkertijd.

Polyfarmacie is een bekende risicofactor voor vermijdbare schade door medicatie.

Klopotowska inventariseerde de wensen van alle betrokkenen bij het voorschrijfproces: ziekenhuisapothekers, aiossen en supervisoren. Daaruit kwam naar voren dat de aios behoefte had aan meer begeleiding en supervisie bij het voorschrijven van medicatie aan oudere patiënten. Ook vroegen aiossen om meer farmacotherapie-onderwijs.

Zo ontstond een interventieprogramma dat van oktober 2009 tot en met juni 2010 geïmplementeerd werd op de afdelingen Inwendige Geneeskunde van de drie deelnemende ziekenhuizen.

Het programma hield in dat een ziekenhuisapotheker drie keer per week de medicatie van geriatrische patiënten op de afdelingen Inwendige Geneeskunde beoordeelde. De dossiers werden gescreend op potentiële medicatiefouten. Klopotowska: ‘De uitkomsten daarvan werden face-toface besproken met de arts-assistenten op zaal.

Dat mondelinge contact werd als zeer nuttig ervaren. Op deze manier wissel je kennis uit en kun je elkaars overwegingen horen om voor een bepaald beleid te kiezen. Vaak zijn er namelijk goede redenen om af te wijken van standaard beleid of van een richtlijn.’

Daarnaast werden er bij de komst van een nieuwe lichting aiossen drie farmacotherapielessen gegeven, gericht op het voorschrijven aan oudere patiënten. Eén van de eenvoudigste uit te voeren interventies, zegt Klopotowska, omdat het binnen de bestaande structuur van onderwijsmomenten voor aiossen paste. Ze maakte eveneens een jas-

22 discours

juni 2014

zakkaartje voor arts-assistenten met de top tien van medicatierisico’s bij oudere patiënten. Met deze checklist in de hand, konden aiossen zelf uitzoeken of er problemen kunnen optreden door de geneesmiddelen die een patiënt slikt. ‘Als je onder tijdsdruk werkt is zo’n handige tool erg welkom’, weet de promovenda. ‘Er is nog steeds vraag naar, ook al worden ze nu niet meer uitgedeeld omdat het onderzoek afgelopen is.’

De maatregelen leidden tot een afname van de vermijdbare schade met meer dan 50 procent. Het aantal ernstige vermijdbare ADE’s daalde met 63 procent en het aantal niet-herkende ADE’s ging met 52 procent omlaag. Op basis van zulke resultaten zou je zeggen: meteen invoeren dat programma.

‘Inderdaad’, lacht Klopotowska. ‘Maar mijn interventieprogramma vereist organisatorische aanpassingen, en dat kost tijd.’ Wil je schade door voorschrijffouten verminderen, betrek dan de aios erbij, adviseert Klopotowska. ‘Zij zorgen dagelijks voor de patiënten. En zij kunnen zelf het best aangeven waar ze hulp bij nodig hebben. Ziekenhuisapothekers en supervisoren moeten hen de tools bieden, zodat ze beter medicatie kunnen voorschrijven. Een onderwijsmoment hierover is dan wel het minste wat je zou kunnen implementeren.’

—

Medicatieonderwijs in de co-schappen In het AMC leren co-assistenten hoe ze een farmacotherapeutisch plan moeten opstellen.

‘Voordat je medicatie voorschrijft, kijk je naar het mechanisme van de ziekte en het doel van de therapie’, legt internist en supervisor Liffert Vogt uit. ‘Vervolgens kies je op basis van de patiënt die voor je zit of je een geneesmiddel voorschrijft en welk middel dat dan moet zijn.’

De laatste stap in het plan is de follow up: was de behandeling effectief? Vogt: ‘Die systematiek willen we in alle co-schappen bij elke patiënt laten terugkomen. Is het een zwangere vrouw? Een oudere? Je pakt alles mee. Ook interacties tussen geneesmiddelen. Je kunt een 65-plusser niet klakkeloos middelen geven die je aan een dertiger voorschrijft omdat hij vaak nog andere medicatie slikt.’

Bij de medisch specialistische opleiding tot internist is er ook aandacht voor medicatie. Vogt: ‘Internisten hebben altijd in hun achterhoofd dat medicatie wel eens de oorzaak zou kunnen zijn van bepaalde gezondheidsklachten. Onze afdeling kent een wekelijks moment waarbij speciaal stilgestaan wordt bij medicatie, de zogenaamde medicatieflash.’

ag en da

AGENDA

10 JUNI

24 JUNI

21 OKTOBER

Ruyschlezing

Medische Carrièredag MFAS

Ruyschlezing

Prof. Rogier Versteeg, hoofd afdeling

Lezingen en workshops voor

Prof. Hergen Spits, Tytgat Instituut

Oncogenomics AMC: ‘Analysis

masterstudenten Geneeskunde, over

(AMC): ‘Innate lymphoid cells in

of clinical tumors challenges

de carrièremogelijkheden na het

inflammatory and autoimmune

paradigms in cancer model systems’

behalen van de artsenbul

diseases’

Plaats AMC, collegezaal 1

Plaats AMC

Plaats AMC, collegezaal 1

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen www.mfas.net

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen researchcouncil@amc.nl,

Inlichtingen

020-56 68639

researchcouncil@amc.nl, 29 JULI

020-56 68639

Ruyschlezing 11 JUNI, 23 SEPTEMBER

Prof. Mark Hall, Wake Forest

EN 15 OKTOBER

University (Winston Salem, VS):

25 EN 26 OKTOBER

Coach de Co

‘Health Care Reform in the United

LMSO Congres

Training voor aiossen en aniossen

States: What Obama Learned From

Jaarlijks congres voor geneeskunde­

over begeleiding van co-assistenten

The Netherlands’

studenten van het Landelijk Medisch

Plaats Regardz Planetarium,

Plaats AMC, collegezaal 1

Studenten Overleg

Amsterdam

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Plaats Erasmus MC, Rotterdam

Tijd 9.00 - 17.00 uur

Inlichtingen researchcouncil@amc.nl,

Inlichtingen www.lmsocongres.nl

Inlichtingen mw. C. Baane,

020-56 68639

j.a.baane@amc.nl, 020-56 65063 6 EN 7 NOVEMBER 9 SEPTEMBER + 14 OKTOBER,

NVMO Congres

19 JUNI, 8 SEPTEMBER

30 SEPTEMBER + 11 NOVEMBER

Jaarlijks congres over onderwijs en

EN 7 OKTOBER

EN 22 OKTOBER + 3 DECEMBER

opleiden in de gezondheidszorg

Module aios als Active Learner

Teach the Teacher Startmodule

Plaats Hotel Zuiderduin,

Cursus waarin eerstejaars aiossen

Didactische professionalisering

Egmond aan Zee

leren om hun eigen opleiding en

voor opleiders over opleiden op de

Inlichtingen www.nvmo.nl

leerresultaten meer richting te geven

werkplek

Plaats Regardz Planetarium,

Plaats Boerderij Langerlust,

Amsterdam

Amsterdam

11 NOVEMBER

Inlichtingen mw. C. Baane,

Tijd 9.00 – 17.00 uur

Workshop Solliciteren voor

j.a.baane@amc.nl, 020-56 65063

Inlichtingen mw. C. Baane,

co-assistenten

j.a.baane@amc.nl, 020-56 65063

Sollicitatietraining van het Loopbaanbureau van de KNMG Plaats Utrecht

19 JUNI EN 1 OKTOBER Workshop Co-assistent & carrière

16 SEPTEMBER

Tijd 19.00 – 22.00 uur

Ondersteuning van co-assistenten

Training Solliciteren naar een

Inlichtingen www.knmg.nl (agenda)

bij het maken van een bewuste

opleidingsplaats 2014

keuze voor een eventuele

Plaats Utrecht

vervolgopleiding

Tijd 9.30 – 17.00 uur

Plaats VUmc, Amsterdam

Inlichtingen www.knmg.nl (agenda)

Tijd 17.00 – 21.00 uur Inlichtingen www.knmg.nl (agenda)

23 discours

juni 2014

UIT DE POLDER

Lange nachten in Zuid-Afrika Lieselotte Ras doet haar keuzeco-schap traumachirurgie van twaalf weken in het Zuid-Afrikaanse Pietermaritzburg. Tijdens haar nachtdiensten in het Edendale Hospital behandelt ze de nodige steek- en schotwonden.

Een simpele opmerking tijdens de eindbeoordeling van het co-schap chirurgie in oktober 2012 (‘als je verder wilt in traumachirurgie, moet je stage gaan lopen in Zuid-Afrika’) leidde tot een spontane actie. Iets wat ik daarvoor nooit gedacht had te zullen doen: een keuzeco-schap traumachirurgie van twaalf weken in Zuid-Afrika. Ik werk hier in het Edendale Hospital in Pietermartizburg, gelieerd aan de University of Kwazulu-Natal.

Het Edendale Hospital is een government hospital. Deze ziekenhuizen verschillen erg van de private hospitals, die veel lijken op Nederlandse klinieken. Wij zien alleen de zwarte, onverzekerde patiënt. Het gebouw is oud, rommelig en vies. Patiënten liggen er dicht op elkaar in grote zalen met weinig privacy. Simpele materialen zijn vaak niet voorhanden en de scrubs (de chirurgenkleding) zijn gescheurd en passen slecht. Alles verloopt inefficiënt en daardoor langzaam. Na ontslag is er weinig follow up en ook professioneel gedrag staat hier op een laag pitje.

Sommige nachtdiensten zijn net scènes uit E.R.: Een jongen, toegetakeld met een glazen fles, wordt binnen gebracht op de SEH met een arteriële bloeding van het oor.

We krijgen de bloeding niet onder controle en de situatie escaleert snel. We sprinten naar de OK terwijl we de agressieve patiënt, die nu ook bloed braakt, met vijf man in bedwang proberen te houden terwijl we duiken voor de bloedspetters. Tijdens deze operatie wordt er ook nog een stabbed heart binnen gebracht. Het team splitst zich snel en zo sta ik ineens te assisteren bij een thoracotomie.

Natuurlijk is het niet alleen maar werken. In de vrije uurtjes wordt er volop genoten van de wildparken en geprobeerd om de big five (buffel, leeuw, neushoorn, olifant en luipaard) te spotten.

Ook zijn de Drakensbergen op rijafstand. Dit gebied staat op de World Heritage lijst. Het is duidelijk waarom. Het is een prachtig groen gebergte met toppen boven de drieduizend meter. Samen met de andere buitenlandse medische studenten hebben we deze bergen bedwongen, genoten van het fantastische uitzicht en onze lunch gedeeld met de herders.

Mij is verteld dat ik vooral nachten en weekenden moet werken voor de echte bad stuff. Na drie weken op zaal ben ik dan ook overgestapt naar negen weken nachtdienst.

Vooral na pay day (salaris wordt op de eerste en vijftiende van de maand uitbetaald) komt er veel trauma binnen. Het meest voorkomend is de steekwond, gevolgd door een aanval met stompe voorwerpen, zoals flessen, stokken en stenen. Ook zien we veel slachtoffers van auto-ongevallen en enkele schotwonden. Dit betekent voor mij veel hechtwerk, thoraxdrains en intercostaal blokkades zetten, afgewisseld met assisteren op het OK-complex.

Rugby is hier net zo populair als voetbal in Nederland. Na een spoed­­ cursus in de spelregels hebben mijn Zuid-Afrikaanse huis­genoten me meegenomen naar een heuse wedstrijd in Durban. Durban is niet alleen thuisbasis van het lokale team ‘the Sharks’, maar ook een badplaats.

Voor de wedstrijd begon was het dus nog even genieten van witte stranden en warm oceaanwater. De wedstrijd werd gewonnen en sindsdien heb ik, overtuigd van rugby, geen enkele wedstrijd meer gemist van ‘ons’ team.