discours JAARGANG 7 | NUMMER 3 | NOVEMBER 2015
magazine voor de onderwijs- en opleidingsregio van het AMC
Karsten van Loon over bekwaamheid
+
Regionaal opleiden, hoe doe je dat?
+
De kunst van het luisteren
1 discours
november 2015
INHOUD
Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum
12
PAGINA 3 / BLIKVANGER Co-schap Sociale geneeskunde bij GGD Flevoland PAGINA 6 / 3 X GRASSROOTSWINNAARS Testen, matchen, meten PAGINA 9 Digitaal toetsen
6
PAGINA 10 / ARTS ALS OPLEIDER Doceren met vleugels PAGINA 12 / GEDEELDE BESLUITVORMING Nieuwsgierigheid en empathie
10
PAGINA 14 / REGIONAAL OPLEIDEN Kijkje in andere keukens PAGINA 16 / ROLMODELLEN Henry Weinstein, neuroloog OLVG PAGINA 18 / BEKWAAM OF NIET? Aios langs de meetlat
18
PAGINA 20 / ASSESSORS Meepraten over onderwijs
& RUBRIEKEN PAGINA 22 | COLUMN | Honderd procent garantie PAGINA 23 | Agenda PAGINA 24 | UIT DE POLDER | Jessica van der Meij in Kenia
Colofon Discours, november 2015 Jaargang 7, nummer 3 Verschijning: drie keer per jaar Oplage: 5100 Uitgave: Discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam. Redactie: Frank van den Bosch (hoofd afdeling In- en Externe Communicatie), Jasper Enklaar (hoofdredactie), Olivier Busch
(voorzitter Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen), Kiki Lombarts (hoogleraar Professional Performance), Jan-Hindrik Ravesloot (voorzitter Onderwijsinstituut Geneeskunde), Annemarie Engstrom (Triple A) en Lotte Schaafsma (CoRaad UvA)
Art direction en ontwerp: Van Lennep, Amsterdam Fotografie/illustraties: Janus van den Eijnden, Anne Huijnen, Jeroen Oerlemans en Sake Rijpkema Illustraties: Van Lennep
Bijdragen: Sarah Gans, Marleen Kamminga, Simon Knepper, DaniĂŤlle Kraft, Annet Muijen, Wout Sorgdrager, Catrien Spijkerman en Eva Vroom
2 discours
Zet- en drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort
november 2015
Redactieadres: Afdeling In- en Externe Communicatie Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: (020) 566 23 36 Email: discours@amc.nl Website: www.amc.nl/discours Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
BLIKVANGER
Co-schap Sociale Geneeskunde bij GGD Flevoland ‘Laten zien en ervaren’ 3 discours
november 2015
BLIKVANGER
Co-schap Sociale Geneeskunde bij GGD Flevoland ‘Best heftig’ Tekst: Daniëlle Kraft Foto’s: Sake Rijpkema
Hoe vergaat het onze co-assistenten op de werkvloer? Wat mogen ze, wat mogen ze (nog) niet? In de rubriek Blikvanger lopen we in het kielzog van specialisten en co-assistenten mee op een bijzondere opleidingsafdeling. In deze aflevering: Het co-schap Sociale Geneeskunde bij de afdeling Algemene Gezondheidszorg van de GGD Flevoland. Een bijzondere co-schap, omdat deze afdeling zich richt op de bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking van Flevoland. Geen individuele patiëntenzorg dus, geen patiënten beter maken, maar populatiegerichte activiteiten. Dat zijn er nogal wat: van infectieziektebestrijding, reizigersinformatie/vaccinaties, SOAspreekuur en ambulancedienst tot openbare geestelijke gezondheidszorg, medische milieukunde, forensische geneeskunde en het coördineren van hulp en zorg bij crises en rampen.
4 discours
BEN JE IN LELYSTAD net bezig met onderzoek naar de hoofdwond van een cliënt na een burenruzie, word je opgeroepen voor een lijkschouwing in Urk. En op de terugweg vraagt de politie in Almere of je wilt komen kijken naar een onrustige arrestant die bloed opgeeft. Zo maar een dag bij GGD Flevoland. “Je weet ’s ochtends niet hoe de dag verloopt. Het kan erg hectisch zijn”, zegt co-assistente Marianne Kalff. Ze heeft er twee van het drie weken durend co-schap op zitten. “Die onvoorspelbaarheid maakt het natuurlijk ook spannend.” Het co-schap Sociale Geneeskunde volgt standaard na het co-schap Huisartsgeneeskunde, aan het einde van het tweede masterjaar. Kalff had ook kunnen kiezen voor de Jeugdgezondheidszorg van de GGD of voor een co-schap bij een Arbodienst, consultatiebureau of verslavingsinstelling, maar vanwege haar belangstelling voor de forensische geneeskunde koos ze voor de algemene taken van de GGD. Het begrip ‘niet-natuurlijk overlijden’ kon ze meteen de eerste dag al bijstellen. “Ik associeerde dat automatisch met een misdrijf. Maar ook euthanasie, een dodelijk auto-ongeluk of een fatale valpartij valt onder ‘niet-natuurlijk overlijden’. De forensisch arts van de GGD wordt ingeschakeld voor onderzoek en rapportage.” MEDISCH BEROEPSGEHEIM Het co-schap heeft haar blik verruimd, vertelt Kalff, en dat is ook het doel van het co-schap, zegt Everhard Hofstra, forensisch arts en arts infectieziektebestrijding bij GGD Flevoland en co-begeleider. “Ik laat coassistenten zien en ervaren wat we doen en hoe zich dat verhoudt tot het medisch beroepsgeheim van medisch specialisten, zodat ze straks als specialist weten wanneer ze wel en wanneer ze geen medische informatie met de forensisch arts mogen delen.” Er kunnen zich daarnaast situaties voordoen, legt Hofstra, voormalig huisarts, uit, waarin medisch specia listen en GGD nauw samenwerken, bijvoorbeeld bij een gezondheids bedreigende infectie-uitbraak of grote ramp. DINGEN DIE NIET KLOPPEN Co-assistente Kalff heeft vorige week een dag op de ambulance meegereden en was aanwezig bij zes lijkschouwingen op diverse locaties in de polder. “Best heftig”, vertelt ze. “Dat je de oogbol van de overledene indrukt om mogelijke vervorming te kunnen zien, de binnenzijde van de mond en lippen inspecteert en op het soms amper koude lichaam moet zoeken naar dingen die niet kloppen. Het slachtoffer kan immers zijn geduwd in plaats van ongelukkig gevallen.” En dan waren de overledenen bij deze lijkschouwingen nog redelijk ‘schoon’, zegt Hofstra. “We zien ook zwaar verminkte lichamen of stoffelijke overschotten die pas na lange tijd worden gevonden. Geen prettig gezicht.” LETSELSPREEKUUR Deze dinsdagochtend begint Kalff op het letselspreekuur van de GGD in Lelystad. Het gaat altijd om aangedaan letsel, waarvan aangifte bij de politie is gedaan. “Onze opdracht is: nagaan of het letsel past bij de opgegeven toedracht”, vertelt Hofstra. “We vragen kort wat er is voorgevallen en wat de klachten zijn en onderzoeken het letsel voor zover aantoonbaar. Van de bevindingen wordt een neutraal verslag opgesteld, dat bij het politiedossier wordt gevoegd. Wij oordelen niet, dat doet de rechtbank.” Het eerste consult vandaag verloopt moeizaam, omdat de cliënt – ‘geen
november 2015
BLIKVANGER
patiënt dus, want wij zijn geen behandelaar’ – meerdere malen overmand door emoties raakt. Hij is in de kroeg met een bierglas bewerkt. Kalff en Hofstra bekijken samen op de onderzoektafel aard en omvang van de verwondingen, hechtingen, verkleuringen en zwellingen en meten de wonden en het wondgebied met de liniaal op. Soms, vertelt de GGD-arts, wordt met toestemming van de cliënt aanvullende medische informatie bij huisarts of ziekenhuis opgevraagd, maar dat is bij deze cliënt niet nodig. Voor de zekerheid neemt Hofstra met zijn gsm nog wat foto’s, die hij bij het verslag doet. De cliënt krijgt een kopie mee. Soms gebruiken cliënten het letselverslag in een civiele (verzekerings)zaak. Hierna komt een jong meisje de spreekkamer binnen. Ze heeft aangifte gedaan van mishandeling door een leeftijdsgenootje. Die heeft haar, vertelt ze Hofstra en Kalff, ‘aan haar haren getrokken en gegooid’. Ze heeft last van wang en kaak, waarmee ze tegen een muur terecht kwam, en hoofdpijn, kan niet tegen harde geluiden en spreekt van een brandend gevoel op de hoofdhuid, waar een pluk haar is uitgerukt. De GGD-arts en de co-assistente bekijken en bevoelen de kaaklijn en de hoofdhuid van de cliënt, noteren hun bevindingen en vermelden de niet zichtbare klachten, zoals de hoofdpijn, sec als ‘klachten van de cliënt’. In de nabespreking neemt Hofstra af en toe plaats op de stoel van de rechter om de co-assistente te laten ervaren waarom letselrapporten zo precies moeten worden opgesteld, vooral als er geen getuigen van het incident zijn. ‘Mevrouw Kalff, weet u zeker dat het om een snijwond en niet om een scheurwond gaat?’ Het letselspreekuur leert Kalff vooral, zegt ze, hoe belangrijk gesprekstechnieken zijn en hoe nauw de beschrijvingen luisteren. “En dat je dat dan ook in gewone mensentaal moet opschrijven, omdat de politie niet bekend is met termen als hematoom en contusio cerebri.”
“Je weet ’s ochtends niet hoe de dag verloopt. Het kan erg hectisch zijn.”
ARRESTANTENZORG Na het letselspreekuur vertrekken Hofstra en Kalff naar het cellencomplex van het politiebureau in Lelystad en daarna naar dat van de politie in Almere. Vandaag gaat het om medisch zorg op verzoek van verdachten – een vorm van huisartsenzorg – maar de politie kan de forensisch arts ook zelf vragen om een medisch onderzoek van de arrestant, bijvoorbeeld om te beoordelen of het medisch wel verantwoord is hem in de cel te houden. Vaak gaat het bij deze consulten om psychiatrische en/of verslavingsproblematiek, legt Hofstra uit. De contacten met de arrestanten vinden uit veiligheidsoverwegingen altijd dicht bij de deur van de cel plaats, onder begeleiding van een politiemedewerker. Het zijn ‘geen gezellige ontmoetingen’, weet de co-assistente inmiddels ook. INFECTIEBESTRIJDING Voordat Kalff en Hofstra naar ‘een euthanasiegeval’ elders in de Flevopolder gaan, krijgt de co-assistente op het GGD-kantoor in Almere een minicollege van de GGD-arts over de infectieziektebestrijding van de GGD. Hofstra licht de hele transmissieketen, van bronnen- tot contactenonderzoek, toe en bespreekt interactief enkele van de in totaal 43 ‘meldingsplichtige’ infectieziektes, waaronder mazelen, vogelgriep en ebola. “Wat dit co-schap anders maakt”, vertelt Kalff, “is dat je veel kortstondige contacten hebt en niet behandelt. Je ziet cliënten, brengt hun klachten in kaart en draagt het verslag over aan een andere instantie. Wat ook anders is, is dat je geen ‘eigen’ consulten draait. Je kijkt vooral met de GGD-arts mee.” —
5 discours
november 2015
3x winnaars
GRASSROOTPROJECTEN
Tekst: Eva Vroom beeld: Jeroen Oerlemans
Grassroot: een kleinschalig, laagdrempelig ICT-project waarvan de resultaten direct bruikbaar zijn in het onderwijs. UvA-onderwijsinstituten, docenten en studenten kunnen twee keer per jaar een Grassrootproject indienen. De volgende ronde is begin 2016. Drie winnaars van de najaarsronde van 2015 vertellen hun verhaal.
Health sensor Floris Wiesman en Tom Broens zijn hoofd van de master en van de bachelor Medische Informatiekunde. Ze starten samen een UvA Grassroot project voor het inzetten van een eHealth sensor platform binnen het onderwijs. Broens: “Vanuit Klinische Informatiekunde ontwikkelen wij onderwijs voor de opleiding Medische Informatiekunde. Zowel in de bachelor als in de mas-
teropleiding geven we onderwijs over eHealth: zorg op afstand met behulp van ICT.” Dankzij eHealth-toepassingen kunnen patiënten steeds meer vitale lichaamswaardes bij zichzelf meten en via internet doorgeven aan hun arts. Denk hierbij aan hartslag, gewicht, bloeddruk, bloedstollingswaardes en longcapaciteit. De arts kan op deze gegevens reageren en zowel in persoonlijk contact als via internet de behandeling starten of aanpassen. “Om het eHealth-onderwijs zo realistisch mogelijk te maken, zoeken we
6 discours
november 2015
naar actieve en inspirerende onderwijsvormen. Aansprekende demonstraties tijdens de les en practica waarbij de student zelf aan het werk is, zijn cruciaal voor de motivatie en leeropbrengst van de student. We willen daarom een hardware -platform gaan aanschaffen, waarmee studenten zelf lichaamswaardes kunnen verzamelen en vervolgens via software kunnen verwerken. Op die manier worden eHealth processen inzichtelijk door kleinschalige simulatie.”
GRASSROOTPROJECTEN
Battle of the Meds Quirina Thio en Jacqueline van Gorp bedachten ’Battle of the Meds’: een spannende manier om je farmacologische kennis te testen. Thio: “Jacqueline en ik zijn bezig met onze co-schappen, binnenkort krijgen we de toets medicatieveiligheid. Omdat farmacologie voor geneeskundestudenten niet de meest favoriete stof is, hebben we een manier ontwikkeld om het studeren leuker
te maken.” Battle of the Meds is een app voor tablet en smartphone, waarmee je kunt meedoen aan een quiz met drie vragenrondes, zoals bij ‘De slimste mens’. De inhoud van de quiz bestaat uit de eindtermen voor de medicatietoets zoals geformuleerd door de NVKF&B. “Je kunt alleen spelen, of tegen iemand anders. Eerst krijg je vijf goed/ fout vragen, daarna een multiple choice-ronde
7 discours
juni 2015 2015 november
en tot slot moet je extended matching questions beantwoorden. Elke maand worden ranglijsten bijgehouden van persoonlijke scores, beste universiteit en beste functie. De ranglijsten van voorafgaande maanden staan op de website, waar we ook informatie over de toetsstof aanbieden. Het leuke van deze app is dat je even tussendoor kunt oefenen, wanneer je in de trein zit bijvoorbeeld.”
GRASSROOTPROJECTEN
Matching the Masters Professor Mario Maas wil met online platform ‘Matching in the Masters’ vraag en aanbod van masterstudenten geneeskunde en (stage) plaatsen bij specialismen beter op elkaar laten aansluiten. “Masterstudenten zijn vanuit het bachelorcurriculum vooral gefocust op de vijf grote specialismen Interne Geneeskunde, Chirurgie, Kindergeneeskunde, Neurologie en Psychiatrie. Als gevolg daarvan zijn er veel te veel studenten die zich in masterjaar 3 aanmel-
den voor een stageplaats bij deze specialismen. Ook op de arbeidsmarkt sluiten vraag en aanbod niet altijd even goed op elkaar aan. Ondertussen weten studenten die minder affiniteit met de bekende specialismen hebben, vaak te weinig over alternatieven. De speeddate-bijeenkomsten die de Co-raad organiseert zijn razend populair onder studenten, maar hebben beperkingen als het gaat om feitelijke informatieoverdracht. Daarom willen we een online matchingplatform
8 discours
november 2015
ontwikkelen, waar de minder bekende specialismen zich kunnen voorstellen via mediaclips.” De clips zijn kort maar krachtig. Het doel is om binnen drie minuten kennis over te dragen, contactgegevens te verstrekken en te enthousiasmeren. “De mediaclips worden door de specialismen zelf gemaakt; we willen de Grassroot inzetten om te inventariseren welke platforms er binnen het AMC en de UvA beschikbaar zijn om de clips aan te bieden.”
ONDERWIJSTECHNOLOGIE SYMPOSIUM
Digitaal toetsen Na jarenlange discussie is het zover: op het AMC-terrein zijn twee hypermoderne digitale toetszalen gerealiseerd. Capaciteit: twee keer 300 werkplekken bestemd voor studenten van de UvA en de HvA. De betrokken AMC’ers halen opgelucht adem: “Al onze wensen zijn vervuld. Digitaal toetsen biedt volop ruimte voor kwaliteitsverhoging en het gezeul met pakken papier is verleden tijd.” Tekst: Annet Muijen Beeld: Merel Zwart
SINDS 2006 pleit Saskia Kolkman, radioloog en voorzitter van de werkgroep onderwijstechnologie van de nieuwe bachelor, voor invoering van digitaal toetsen. Nu, bijna tien jaar later, hebben zij en haar medestanders het pleit gewonnen. “In mijn vak”, zegt ze, “heb je te maken met de beoordeling van driedimensionaal beeldmateriaal. Dan is het natuurlijk heel raar om de vaardigheden van een student op basis van een tweedimensionaal plaatje te beoordelen. Dat staat domweg te ver af van de beroepspraktijk en bovendien kun je bij afbeeldingen op papier eventuele afwijkingen minder goed zien. Werken met digitaal beeldmateriaal leidt tot veel betere beeldinterpretatievaardigheden. Iedereen kan nu in één keer tegelijkertijd getoetst worden. Als ik in het verleden digitaal wilde toetsen moest ik de studenten over verschillende lokaaltjes verdelen. Dat was, ook qua aantal surveillanten, behoorlijk arbeidsintensief.” Woensdag 16 september was de dag van de
waarheid. Een paar honderd studenten en docenten begaven zich op die dag naar het IWOgebouw om op vrijwillige basis enkele proeftoetsen te maken. “Ik was daarbij aanwezig”, zegt Corinne Tipker, docent radiologie en onderwijsmedewerker e-learning. “Toen de radiologietoets aan de beurt was, werd het grote licht gedimd en ging de led- verlichting onder de tafels aan. Dat was heel spannend, want wij hebben die verlichting getest in een donkere kamer met één bureau en één led-lampje, maar wat gebeurt er als er 300 lampjes branden? Die hoeveelheid licht bleek gewoon perfect te zijn om de beelden optimaal te kunnen beoordelen. Heel indrukwekkend.” De digitale toetszalen vormen een UvA/HvAproject, waaraan het AMC intensief heeft meegewerkt. “Het is heel mooi om te zien hoe er is meegedacht over de specifieke wensen die vanuit het medisch domein zijn ingebracht”, zegt Kim de Crom, beleidsmedewerker onderwijs-
9 discours
november 2015
support en lid van de stuurgroep die het project in goede banen moest leiden. “Wij stellen in de regel toch wat hogere eisen dan andere vakgebieden: adequate verlichting en zonnewering, grotere beeldschermen, het is uiteindelijk allemaal gehonoreerd. Wij verwachten dat digitaal toetsen een kwaliteitsimpuls geeft. Daarnaast zijn er efficiency voordelen: geen verspilling van papier en geen probleem met het ontcijferen van handschriften. We hopen ook ‘itembanken’ in te richten, zodat gewogen toetsen kunnen worden samengesteld.” Eind september zijn de toetszalen in gebruik genomen. “Het AMC”, zegt De Crom, “gaat vanaf november gefaseerd ervaring opdoen met de zalen. In september 2016 start de nieuwe bacheloropleiding Geneeskunde. Het streven is om vanaf het eerste jaar alles digitaal te toetsen, voor zover dat meerwaarde heeft. Wij doen ons best om de systemen voor docenten zo gebruiksvriendelijk mogelijk in te richten.” —
ARTS ALS OPLEIDER
Doceren met vleugels Bijna iedereen herinnert zich wel zo’n docent die met zóveel vuur kon vertellen, dat je leerhonger meteen gewekt was. Daar is een prachtig woord voor: bevlogenheid. Welke rol speelt dit gevleugelde begrip voor artsen die ook opleiden? Tekst: Marleen Kamminga Beeld: Anne Huijnen
10 discours
november 2015
ARTS ALS OPLEIDER
MET DIE VRAAG hebben Renée Scheepers en Joost van den Berg van de onderzoeksgroep Professional Performance in het AMC zich de afgelopen jaren bezig gehouden. Elk op hun eigen manier. Van den Berg hield een kwalitatief onderzoek onder zestien stafleden van twee medische faculteiten en Scheepers deed een kwantitatief onderzoek onder circa 1100 opleiders en arts-assistenten. Beide onderzoeken draaien echter om de begrippen bevlogenheid versus prestaties. “In de psychologie is eerder gebleken dat bevlogenheid oftewel work engagement samenhangt met prestaties”, vertelt promovenda Renée Scheepers, die is opgeleid in de klinische en gezondheidspsychologie. “Er is alleen nog nauwelijks specifiek onderzoek naar gedaan in de medische wereld. Ik wilde meer te weten komen over het functioneren van artsen in hun opleidersrol.” DUBBELROL ARTS/OPLEIDER “Van artsen wordt verwacht dat ze ook onderwijstaken uitvoeren”, vult Joost van den Berg aan. “Toch word je daarop nauwelijks voorbereid in de opleiding geneeskunde.” Tijdens zijn geneeskundestudie groeide de interesse van Van den Berg voor onderwijs en onderwijsverbetering. De afgelopen drie jaar hield hij zich daar als promovendus mee bezig; inmiddels draagt hij daarmee ook bij aan de onderzoeksgroep Professional Performance. In zijn onderzoek kijkt Van den Berg naar de individuele ervaring: hoe raken mensen bevlogen? Scheepers daarentegen richt zich vooral op het resultaat van bevlogenheid: welke relatie is er tussen bevlogenheid en prestatie? Daarbij onderzocht ze de wisselwerking tussen de rollen van artsen als medicus en als opleider. Scheepers: “Ik vroeg me bijvoorbeeld af of een bevlogen arts door de arts-assistent ook wordt ervaren als een goede opleider.” Scheepers deed daarvoor metingen onder zowel opleiders als onder arts-assistenten. In de eerste plaats vroeg ze de geënquêteerde artsen aan te geven in hoeverre ze zichzelf bevlogen vonden in hun rol als arts en in hun rol als opleider. “Artsen scoorden substantieel hoger op bevlogenheid in hun rol als medicus. Geen ver-
“Onze hypothese was: als je bevlogen bent voor geneeskunde, word je ervaren als een goede opleider in de geneeskunde.”
rassende conclusie”, vertelt ze. “Je kiest immers in de eerste plaats voor geneeskunde omdat je patiënten wilt genezen.” VERRASSEND Wél verrassend daarentegen was de samenhang met de manier waarop hun leerlingen - de artsassistenten - de bevlogenheid en de prestaties van hun leermeesters beoordeelden. “Onze hypothese was: als je bevlogen bent voor geneeskunde, word je ervaren als een goede opleider in de geneeskunde.” Een logische gedachtegang die meteen vele voorbeelden oproept van bevlogen inspirators die massa’s volgelingen kregen. Denk: een stervoetballer wiens bevlogenheid duizenden jonge Johan Cruyffjes in de dop opleverde. Toch zit het anders, ontdekte Scheepers. “Bevlogen artsen zijn niet per se goede opleiders of supervisors in de ogen van hun assistenten. Bevlogen opleiders daarentegen wel! Artsen die zichzelf een bevlogen opleider noemden, kregen betere evaluaties van de arts-assistenten. Goede opleiders werden meer als rolmodel gezien.” Conclusie: als je goede opleiders wilt, kijk dan ook naar het versterken van hun bevlogenheid als opleider. Een mooi advies, maar hoe doe je dat, bevlogenheid versterken? Dat is het onderzoeksterrein van Joost van den Berg. BRONNEN EN EISEN Eerst even een stukje theorie. Van den Berg legt uit dat we het woord bevlogenheid zoals we dat in het dagelijks spraakgebruik hanteren, moeten onderscheiden van bevlogenheid als wetenschappelijk concept. Scheepers en Van den Berg gebruiken daarvoor in hun onderzoeken een beproefd model. Bevlogenheid is daarin vervat in drie aspecten: (1) energie/daadkracht, (2) enthousiasme/toewijding en (3) concentratie/
11 discours
november juni 2015 2015
absorptie. Deze drie aspecten beïnvloeden de prestatie. Bevlogenheid zelf wordt op zijn beurt weer beïnvloed door bronnen (positief) en eisen (negatief). Die bronnen en eisen zijn heel persoonlijk, legt Van den Berg uit. “Wat de een als bron ervaart, kan de ander als eis ervaren. Zo noemden enkele respondenten in mijn onderzoek de Docent van het Jaar-verkiezing een bron: zij zien deze verkiezing als erkenning en waardering voor hun opleiderstaak. Anderen ervaren het daarentegen als eis: zij zien in de verkiezing een soort populariteitsmeting waar ze aan moeten voldoen, terwijl ze vinden dat het niet bij hun vakgebied of persoonlijkheid past.” Het versterken van bevlogenheid is dan ook bovenal een persoonlijke aangelegenheid. Toch kan de organisatie hierin faciliteren, menen de onderzoekers. INVLOED Van den Berg: “Sinds een jaar of tien werkt de faculteit met een teach-the-teacher-programma. Het versterken van je kwaliteiten als opleider draagt bij aan je bevlogenheid - omdat het prettig is om te doen waar je goed in bent, maar ook omdat het plezierig is om te groeien in je vak. Daarmee is zo’n programma een voorbeeld van wat je als werkgever kunt doen om bevlogenheid in lesgeven te versterken. Andere factoren die bevlogenheid stimuleren en die je als organisatie kunt faciliteren, zijn bijvoorbeeld intercollegiale uitwisseling, training en opleiding en voldoende speelruimte om invloed te hebben op je werk en je rooster. En: feedback op hoe goed je het doet en wat je nog kunt verbeteren, iets dat de onderzoeksgroep voor de verschillende taken kan faciliteren en inzichtelijk kan maken.” Zelf kun je ook werken aan je bevlogenheid, vertellen de onderzoekers: dat begint bij zelfreflectie en stilstaan bij je bronnen en eisen. — Meer weten? Op 26 februari 2016 vindt het symposium Professional Performance: 2010 - 2020 plaats; aansluitend verdedigt Renée Scheepers haar proefschrift Physicians’ Professional Performance. An Occupational Health Psychology Perspective.
GEDEELDE BESLUITVORMING
De kunst van het luisteren Professor Glyn Elwyn is wereldberoemd om zijn werk op het gebied van gedeelde besluitvorming. “Hoe kun je weten wat goed is voor een patiënt, als je de persoon niet eens ként?” Tekst: Catrien Spijkerman
12 discours
november 2015
GEDEELDE BESLUITVORMING
HET VERHAAL is bekend: al decennia worden patiënten almaar mondiger, en door internet hebben ze toegang tot vele bronnen van kennis en verhalen van ervaringsdeskundigen. Daar maken ze gretig gebruik van. Maar denk nou niet dat ze daarmee ook goed geïnformeerd zijn, en beter in staat zijn beslissingen te maken over hun behandeling, stelt professor en senior artsonderzoeker Glyn Elwyn. Daar is heel wat meer voor nodig, weet hij. Elwyn werkt bij The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science in Amerika en is internationaal bekend om zijn werk op het gebied van gedeelde besluitvorming (shared decision making). Eind november is hij in het AMC te gast als Spinozahoogleraar, Discours sprak alvast met hem. “Je kunt als arts niet achterover gaan leunen en het de patiënten zelf laten uitzoeken”, legt Elwyn per Skype-verbinding uit. “Evenmin moet je een behandeling opleggen. Bij gedeelde besluitvorming helpt de arts de patiënten om goed geïnformeerd te raken, en begeleidt hij hen om erachter te komen wat het beste voor hen is.” WAT IS DAARVOOR NODIG? “Om te beginnen moet je een team vormen met de patiënt en zijn eventuele familieleden. Je kunt ze niet zomaar informeren - je moet begrijpen dat die informatie stress en angst veroorzaakt. Empathie is heel belangrijk. ‘Ik weet dat dit moeilijk voor u is, maar we doen dit samen. We komen er uit.’ “Vervolgens bespreek je de verschillende behandelopties met de patiënt. Misschien heb je als arts zelf de voorkeur voor een bepaald type behandeling, maar vergeet niet: de meeste situaties hebben een alternatief. De patiënt heeft er recht op die te weten. Overweldig hem niet met opties en informaties, maar ga gestructureerd te werk. Wees nauwkeurig en baseer je op evidence based resultaten. Zet de voors en tegens tegen elkaar af. Risico-communicatie is hierbij een belangrijke vaardigheid: gebruik bijvoorbeeld geen percentages, maar zeg ‘1 op de 20’. Plaatjes en visuele diagrammen kunnen heel verhelderend zijn.” “Terwijl je de opties, voors, en tegens bespreekt, vraag je wat de patiënt hiervan denkt. Wat maakt hem bang? Wat vindt hij aantrekkelijk aan deze behandeling? Maar ook: hoe ziet zijn leven eruit? Heeft hij een bloeiende carrière, of komt hij de deur nauwelijks uit? Heeft hij eigenlijk een auto? Zo
ontdek je samen welke gevolgen een behandeling heeft op zijn leven, en wat hij daarvan vindt. Uiteindelijk ontwikkelt hij een voorkeur, en kan hij tot een beslissing komen. Dat kan overigens ook betekenen dat hij jou vraagt te beslissen.” HOE ZOU DIT VOLGENS U ONDERWEZEN MOETEN WORDEN? “Nieuwsgierigheid en empathie zijn heel belangrijk. De beste manier om het proces van gedeelde besluitvorming te leren, is door rollenspellen en uitgebreide feedback daarop. Studenten moeten daarbij zowel de rol van de patiënt als die van de dokter ervaren.” NIEUWSGIERIGHEID EN EMPATHIE - IS HET ECHT NODIG OM DAT TE ONDERWIJZEN? “Ja. Helaas denken veel dokters dat ze aan één stuk door moeten praten, en dat zij weten wat het best is voor de patiënt. Het is echter veel nuttiger om af en toe stil te zijn, te luisteren wat de patiënt wil, en
‘‘Studenten zijn heel idealistisch. Helaas verliezen ze die houding.’’
vragen te stellen. Hou vijftien seconden je mond, en je zult versteld staan van wat je leert. Hoe kun je weten wat goed voor iemand is, als je de persoon niet eens ként?” DE GENEESKUNDE-OPLEIDING IN HET AMC BESTEEDT VANAF HET EERSTE JAAR AANDACHT AAN MEDISCHE COMMUNICATIE. IN HET DERDE JAAR WORDT MET INZET VAN TR AININGS ACTEURS GEDEELDE BESLUITVORMING GEOEFEND EN GETOETST. “Op zich is dat goed. Het grote probleem is echter dat de studenten in de praktijk een werkelijkheid tegenkomen die totaal verschilt van wat ze in de klas hebben geleerd. Dat brengt ze in de war.”
13 discours
november 2015
HOE REAGEREN STUDENTEN DIE U LESGEEFT IN GEDEELDE BESLUITVORMING? “Oh, they love it! Geneeskundestudenten zijn nog heel idealistisch. Helaas verliezen ze die houding als ze eenmaal aan het werk gaan. Uit onderzoeken blijkt ook dat ze aan het begin van hun opleiding vaak meer empathisch zijn en beter luisteren dan wanneer ze beginnen met werken.” HOE KOMT DAT? “Het is niet de schuld van de studenten. Ze komen in een systeem terecht waar werkdruk en strakke tijdsschema’s regeren. Ze staan laag in de machtshiërarchie, en zijn niet in de positie om hun meerderen te bekritiseren. Voor hun baan en toekomstige carrière zijn ze immers afhankelijk van dat systeem. Het is logisch dat ze zich aanpassen en het voorbeeld volgen van de ervaren artsen om hen heen.” DE ERVAREN ARTSEN DOEN HET FOUT? “Kijk, niemand zal zeggen dat-ie tegen patient centered care is. It’s like apple pie: always good. Tegelijkertijd zijn veel patiënten ontevreden omdat ze zich niet gehoord en niet gekend voelen. Dat komt doordat het systeem fout is georganiseerd: als een bedrijf. Het onderwijs en de intenties kunnen nog zo goed zijn, het zijn de incentives en reward systems in de kliniek die daadwerkelijk het gedrag van de artsen bepalen. Doordat het allemaal draait om efficiëntie, raakt de aandacht afgeleid van wat de patiënt wil.” ALS DE OPLOSSING NIET BIJ DE NIEUWE GENERATIE DOKTERS LIGT, WAAR DAN? “De verandering moet vanuit de managers komen. Zij moeten het belang gaan inzien van goede communicatie met de patiënt. Daar is genoeg reden toe. Onderzoek heeft al aangetoond dat gedeelde besluitvorming leidt tot meer patiënttevredenheid. Er zijn zelfs voorzichtige aanwijzingen dat het leidt tot lagere kosten en veiliger zorg - maar dat moet nog verder uitgezocht worden. Ik werk aan een meetinstrument dat de communicatie met de patiënt beoordeelt. Zo kunnen de leidinggevenden achterhalen welke arts het goed doet en waar verandering nodig is. Pas wanneer de focus verschuift van efficiëntie naar communicatie, komt er plaats voor het idealisme van de studenten.” —
REGIONAAL OPLEIDEN
In verschillende keukens kijken Steeds vaker volgen aiossen hun opleiding in meerdere ziekenhuizen. Dat heeft tal van voordelen, maar het stelt opleiders en aiossen ook voor uitdagingen. De Centrale opleidingscommissie van het AMC organiseert daarom op 16 november een symposium over regionaal opleiden. Tekst: Wout Sorgdrager
Het is gebruikelijk dat een aios de opleiding in twee ziekenhuizen volgt. Voor een aantal opleidingen is ook twee ziekenhuizen niet meer de standaard. Olivier Busch is opleider Heelkunde en voorzitter van de Centrale opleidingscommissie AMC. “Voor een brede opleiding moet je nu eenmaal een breed scala aan pathologie zien. Dat kan lang niet altijd in één ziekenhuis. Ziekenhuizen – de academische centra en de niet-academische centra – leggen zich namelijk steeds vaker toe op bepaalde behandelingen of ingrepen.” Vandaar dat sommige specialismen ervoor kiezen om de opleiding regionaal aan te pakken. Busch vertelt over de aanleiding van het symposium dat het OOR AMC op 16 november organiseert: “Die regionale spreiding van een opleiding heeft allerlei consequenties. Als de visitatiecommissie onze opleiding visiteert, ziet ze een beperkt deel van de opleiding. Immers: aiossen die hier worden opgeleid volgen twee jaar hun opleiding in het AMC en vier jaar
14 discours
november 2015
elders. Bovendien moeten opleiders goede afspraken maken om de voortgang van de aios te kunnen volgen. En het heeft natuurlijk ook gevolgen voor de aiossen. Alleen al het reizen.” ‘MOEDERKLINIEK’ Ook andere Onderwijs- en Opleidingsregio’s hebben hiermee te maken. Heleen Staal is plaatsvervangend opleider Orthopedie in Maastricht, in het MUMC. Haar aiossen maken inderdaad heel wat kilometers. “Onze aiossen zijn het eerste en het laatste jaar van hun opleiding in de ‘moederkliniek’. Daartussen zijn ze tweemaal een jaar in een andere kliniek.” Daarmee wordt de opleiding rijker, vindt Staal: “Ik vind de oude opleiding waarin een aios in hooguit twee ziekenhuizen werkte, gewoon te beperkt. Het is nuttig om een kijkje in verschillende keukens te nemen.” Natuurlijk om alle relevante pathologieën te zien. Maar Staal ziet meer voordelen: “Je opleiding is hét moment om
REGIONAAL OPLEIDEN
verschillende aanpakken te zien, verschillende vormen van ziekenhuislogistiek. Bovendien, als je in meerdere ziekenhuizen hebt gewerkt kun je beter kiezen. En daar leid je voor op, dat een aios zijn of haar eigen keuze kan maken, goed onderbouwd en weloverwogen.” Staal onderkent ook de nadelen. Met name dat aiossen ‘uit beeld’ kunnen raken. “Daarom hebben al onze opleiders toegang tot het elektronische portfolio van de aios. Met aiossen die wat minder voortvarend te werk gaan en in de gevarenzone dreigen te raken, hebben we beoordelingsgesprekken, waarbij niet alleen de huidige opleider aanwezig is, maar ook de voorgaande opleider.” Dat werkt naar volle tevredenheid, stelt Staal. Niet alleen van de opleiders maar ook van de aios: “We hadden vorig jaar een uitvoerig gesprek met alle aiossen over wat er beter kan. Ik stelde voor om voor iedere aios een mentor aan te wijzen. Maar dat vonden de aiossen niet nodig.” OPLEIDINGSCIRCUIT In Nieuwegein is Hub Hacking opleider Revalidatiegeneeskunde in het Antonius Ziekenhuis. Regionaal opleiden? Niets nieuws onder de zon. “De revalidatiegeneeskunde werkt al heel lang met meerdere opleidingsplekken. Een opleidingscircuit bestaat altijd uit een revalidatiecentrum, een UMC en/of een algemeen ziekenhuis.” En ja, het kan inderdaad lastig zijn om zicht te houden op je aios, weet ook Hacking. Daarom krijgen aiossen in het opleidingscircuit Utrecht bij de start één van de drie opleiders als mentor toegewezen. Die opleider volgt de aios gedurende zijn of haar hele opleiding. Hacking: “Je bent dan dus vanaf het eerste moment bij alle voortgangs- en beoordelingsgesprekken. Dat is vooral het eerste jaar intensief. Dan hebben aios in totaal vijf van dergelijke gesprekken. Daar staat tegenover: we hebben twaalf aiossen. Iedere opleider volgt dus vier aiossen. Dat is prima te doen. Natuurlijk, soms sta je net wat
te ver af van een aios. Zeker als er op de werkvloer problemen zijn. Dan vaar ik echt op wat de opleider daar te melden heeft.” STRAK OPLEIDINGSPLAN Een andere manier om continuïteit te waarborgen is natuurlijk een goed en strak regionaal opleidingsplan. Zowel Staal als Hacking beschikken over zo’n plan. Hoe je de ontwikkeling van je aiossen volgt en als opleidingsgroep beoordeelt, is lastiger. De oplossing? “Praten”, zegt Staal. “Eens per drie maanden is er een overleg met alle opleiders waarin we alle aiossen bespreken.” En de reistijd? In Utrecht speelt dat niet zo. In de Regionale Opleidingsgroep Orthopedie Maastricht wel. Staal: “Onze aiossen moeten inderdaad veel reizen. We hebben nu eenmaal een uitgestrekte regio. De meeste aiossen kiezen ervoor om niet tweemaal voor een jaar te verhuizen maar om op en neer te reizen. Vaak doen ze dat overigens samen, dus dat scheelt. Maar het vergt heel wat van jezelf en van je familie.” Voor visitatiecommissies is regionaal opleiden ronduit een uitdaging. Bij Revalidatiegeneeskunde is men niet anders gewend, vertelt Hacking: “Alle opleidingscircuits bestaan uit meerdere instellingen en die worden afzonderlijk beoordeeld.” Jammer, vindt Hacking. “Nu wordt telkens een stukje van de opleiding onder de loep genomen. Het geheel ziet de commissie niet. Ik heb begrepen dat we als revalidatiegeneeskunde de visitatie landelijk gaan aanpassen en dat gestreefd wordt naar circuitvisitatie.”
Symposium OOR-AMC Regionaal Opleiden 16 november 2015, 14.30 -16.30 uur AMC, Collegezaal 1 Informatie: omso@amc.nl
15 discours
november 2015
ROLMODELLEN
Rolmodellen zijn onmisbaar binnen het geneeskundig onderwijs. Goed voorbeeld doet goed volgen. Maar wanneer ben je als medisch specialist een goed rolmodel? Discours zoekt binnen de AMC-opleidingsregio naar inspirerende voorbeelden. Deze keer: Henry Weinstein, opleider Neurologie in het OLVG locatie West.
l l Rolo R o R l e l modeld o m o mlen n n n e lllee JE EIGEN ROL VINDEN
VERTROUWEN
VOORBEELDFUNCTIE
DIRECTHEID
PRSOONLIJKE INBRENG
INSPIRATOR
VOORDOEN
NIET BANG ZIJN
PERSOONLIJK CONTACT
OUT OF THE BOX DENKEN
(Rolmodellen) Tekst: Simon Knepper Beeld: Van Lennep
16 discours
juni 2015 2015 november
ROLMODELLEN
‘‘Ik wantrouw autoriteiten. Die moet je zo kritisch mogelijk bejegenen.’’
VROEGER
NU
“Hans van Crevel was een spilfiguur, en niet alleen op de AMC-afdeling Neurologie. Hoogst intelligente man. Goede neuroloog, goede wetenschapper. Maar afstandelijk en zeer dominant op de afdeling aanwezig. Grappig - toen ik als assistent werd aangenomen, was het eerste wat hij tegen me zei ’Zeg maar Hans’. In Amsterdam tutoyeert iedereen elkaar, moet hij gedacht hebben. Voor de afstand maakte het helemaal niets uit. Wat in hem waardeer, zeker nu ik zelf wat ouder ben, is zijn switch van eminence-based naar evidence-based geneeskunde of kortweg EBM. Dat vijftigplussers zo’n manoeuvre nog kunnen maken, is allerminst vanzelfsprekend. Maar Van Crevel voelde feilloos aan: de toekomst is aan EBM, daar gaan we dus voor. Kijk, persoonlijk ben ik niet zo gek op rolmodellen. Ik heb ook nooit een idool gehad, ik wantrouw autoriteiten. Die moet je zo kritisch mogelijk bejegenen. Maar met Van Crevel kon je in elk geval in discussie, tot op zekere hoogte dan, juist vanwege die hang naar evidence-based handelen. Nee, termen als competentie heb ik tijdens mijn opleiding nooit gehoord. De klemtoon lag op medische kennis en wetenschap: wie daar goed in was, was een goede assistent. In voorgangsgesprekken beperkte Van Crevel zijn aandeel tot ‘Het gaat goed, ga zo maar door.’ Maar zo was het ook bij de meeste andere opleiders en opleidingen. Gezellig vond ik het niet op zijn afdeling. Zeker niet vergeleken bij de afdeling Interne in het Majellaziekenhuis, het latere Tergooi, waar ik eerder assistent was geweest. Ik denk dat angst voor veel neurologieassistenten een belangrijke drijfveer was om te presteren. Evengoed: medisch inhoudelijk was Van Crevel een kei en in zijn switch naar EBM ging ik helemaal mee. Over EBM ben ik in de loop der jaren overigens wel genuanceerder gaan denken. Net als veel andere artsen. Het blijft de noodzakelijke basis, maar de uitdaging is harde gegevens te vertalen naar de individuele patiënt. Missers worden vaak niet zozeer veroorzaakt door een gebrek aan kennis, als wel door cognitieve fouten van artsen. Toen ik me dat ging realiseren, ben ik ook geïnteresseerd geraakt in het cognitieve functioneren van dokters. In een recente bespreking hier op de afdeling ging het over een patiënt met onverklaarde bewustzijnsdaling. Op de scan had niemand een afwijking ontdekt - terwijl die achteraf toch zichtbaar bleek. Maar je ziet al gauw wat je denkt te moeten zien. Tijdens de verschillende overdrachten bleek de diagnose steeds maar te zijn overgenomen, zonder kritische herevaluatie. Typisch geval van tunnelvisie.”
“Kennis, dingen die je gewoon uit je hoofd hebt geleerd, blijft voor specialisten ontzettend belangrijk. Maar in de moderne opleiding gaat het om meer. En gelukkig maar, met kennis moet je leren ómgaan als je het stadium van wijsheid wilt bereiken. Bovendien hebben andere competenties niet minder bestaansrecht. Tegen mijn assistenten zeg ik wel eens: tot 31 december mag je blij zijn met je kennis en je slimme diagnoses. Maar vanaf 1 januari, als je klaar bent, interesseert dat niemand meer. In je volgende ziekenhuis tellen opeens die andere competenties. Je communicatieve vaardigheden, je vaardigheid om dingen te regelen. En je adaptief vermogen. Want alle kennis van nu is in no time verouderd. Specialismen verdwijnen, andere worden opgesplitst, er komen continu nieuwe bij. Het enige wat erop zit is actief in die veranderingen me te gaan. Blijven leren, je blijven aanpassen. En er alert op blijven dat je met de voortgaande taakdifferentiatie niet tot klusjesman wordt gereduceerd.
17 discours
Ook het opleiden blijft voortdurend in beweging. We hebben de wijsheid niet in pacht. Ik visiteer veel ziekenhuizen in het land, en dan zie je hoe contextgebonden het denken in rolmodellen en competenties is. Alles wat ik nu gezegd heb, geldt voor Amsterdam. In de periferie gaat het al minder op. En zodra je de Duitse grens overschrijdt, draait het om kennis en nog eens kennis. De ideale opleider? In elk geval: iemand die doet wat hij zegt. Iemand die kwetsbaar durft te zijn, openstaat voor feedback. En die kan toegeven dat hij iets niet weet. Maar dat is een vrij willekeurige greep. Mijn eigen meest in het oog springende kwaliteit? Dat ik altijd bereikbaar ben, denk ik. Zowel voor vakinhoudelijke aangelegenheden als voor meer persoonlijke dingen. Toen ik hier begon op te leiden, wilde ik me nadrukkelijk niet als de opleider profileren. Mijn filosofie is: je bent onderdeel van een groep. Iederéén moet opleider zijn. Maar dan loop je toch tegen drempels aan. In mijn eerste 360 graden-beoordeling, na twee jaar, kreeg ik de kritiek dat ik te weinig vaderlijk was. Tsja. Mijn collega Fedde Scheele zei het ooit mooi: ‘Als je opleiders de ideale opleider laat tekenen, krijg je een poppetje met grote hersenen en een klein hart. Laat je assistenten dat doen, dan krijg je een poppetje met een groot hart en kleine hersenen.’ Tot aan die eerste beoordeling voerde ik gesprekken met assistenten nooit alleen, ik vroeg er altijd nog minstens één ander staflid bij. Sindsdien ben ik toch meer één-opééngesprekken gaan doen. Nee, complimenten voor mijn vaderlijkheid heb ik tot nu toe nog niet gehad. Maar die kritiek heb ik ook nooit meer gehoord.”
juni 2015 2015 november
BEVOEGD, MITS BEKWAAM
De behoefte neemt toe om vast te leggen of een aios bekwaam is voor zijn taken tijdens de medische vervolgopleiding. In de praktijk blijken competenties lastig te beoordelen voor opleiders. ‘Entrustable Professional Activities’ bieden mogelijk uitkomst.
Aios langs de meetlat
Tekst: Suzanne Bremmers Beeld: Janus van den Eijnden
18 discours
juni 2015 2015 november
BEVOEGD, MITS BEKWAAM
HOE JE BEKWAAMHEDEN tijdens de opleiding van aios moet toetsen, daar zijn de meningen over verdeeld. Clinici denken bovenal aan het vastleggen van klinische vaardigheden, maar de maatschappij en het ministerie van VWS vinden dat er ook andere dan alleen medisch inhoudelijke competenties moeten worden opgetekend. Denk aan bijvoorbeeld communicatie en samenwerking. De roep om die meer algemene competenties is het startschot geweest voor de introductie van de CanMEDS (Canadian Medical Education Directives for Specialists) in de Nederlandse medische vervolgopleiding. Onderwijskundige Karsten van Loon doet promotieonderzoek bij VUmc naar bekwaamheid en kent de voorgeschiedenis goed. “Er is onder artsen veel weerstand tegen de CanMEDS. Ze zijn niet zozeer inhoudelijk tegen - niemand is tegen goede samenwerking of aandacht voor communicatie -, het gaat om de manier waarop getoetst wordt. In de praktijk blijken competenties lastig te beoordelen voor opleiders. Nu de nieuwe opleidingsplannen worden geschreven, zoeken ze naarstig naar andere oplossingen. Voor velen blijken dat EPA’s te zijn, de Entrustable Professional Activities.” EPA-MEETLAT Daar kan nucleair geneeskundige en opleider Roel Bennink van het AMC over meepraten. De opleiding nucleaire geneeskunde en radiologie is sinds juli samengevoegd. Dat moment heeft de Commissie Opleidingsintegratie Radiologie en Nucleaire geneeskunde, waar Bennink covoorzitter van is, gebruikt om de EPA’s in te voeren als bouwstenen voor de nieuwe opleiding. Nieuwe aios radiologie in Nederland worden nu dus langs de EPA-meetlat gelegd. Dat wil niet zeggen dat Bennink de CanMEDS is vergeten. “Ze zitten verweven in de EPA’s. Ook voor ons werkten de CanMEDS onvoldoende als beoordelingsmethode. Het is niet natuurlijk om alles wat je doet te fileren in al die verschillende competenties. De begrippen hebben alleen betekenis in context en relatie tot elkaar. Als ik een aios observeer, vertoont hij gedrag uit alle competenties samen. Lostrekken voelt onnatuurlijk, bijvoorbeeld bij een gesprek tussen een aankomend radioloog en een verpleegkundige. Hoe moet ik daaruit specifiek het maatschappelijk handelen beoordelen? Of professionaliteit? Een auto is ook niet goedgekeurd als je alleen maar de banden inspecteert.” BRUG EPA’s worden gezien als de brug tussen de klinische praktijk en het competentiegedreven onderwijs. De EPA’s zijn een Nederlandse uitvinding, bedacht door Olle ten Cate, hoogleraar medisch onderwijs in het UMC Utrecht. Ook in Amerika en Canada volgen ze hem op de voet, omdat ze daar tegen dezelfde problemen aanlopen. Daarom staat Ten Cate in het buitenland ook wel bekend als de EPA God. EPA’s zijn een verzameling van taken die een aios moet kunnen om zijn werk op een verantwoorde wijze en zelfstandig uit te voeren. Twee voorbeelden van EPA’s: laparoscopische cholecystectomie en een patiënt bespreken in het multidisciplinair overleg met verpleging en maatschappelijk werk. Het grote voordeel van EPA’s is dat ze direct te observeren zijn en indirect iets zeggen over algemene competenties, als samenwerken. Op die manier is het niet nodig competenties los van elkaar te trekken. De opleider werkt bij de beoordeling van een EPA met een vijfpuntschaal van bekwaamheidsniveaus waarbij 1 staat voor ‘niet zelfstandig uitvoeren’ en 5 voor ‘supervisie aan anderen geven’. Bij score 4 mag de aios dit specifieke onderdeel van zijn werk uitvoeren zonder supervisie.
19 discours
“Werken met bekwaamheden, zoals met EPA’s, vraagt een flexibele instelling van het ziekenhuis.”
RISICO’S Karsten van Loon onderzoekt ook de EPA’s als onderdeel van zijn onderzoek naar bekwaamheid. Hoewel voorstander, maakt hij kanttekeningen bij de opkomst van EPA’s. “EPA’s worden momenteel gezien als de heilige graal, maar er zijn wel degelijk risico’s. Sommige opleidingen maken bij het creëren van EPA’s de verrichtingen zo klein, dat ze het raakvlak met de competenties verliezen. In de literatuur wordt gesteld dat je maximaal 20 tot 25 EPA’s mag hebben.” Bennink stelt dat hij inderdaad heeft geworsteld met het aantal EPA’s. Hij komt uit op 120. “Maar ze zijn verdeeld over acht thema’s. Het vak radiologie is te breed om overal hoog op te scoren. Dat is de reden waarom we het vak hebben teruggebracht tot een basisvak met acht differentiaties. Binnen die differentiaties bestaat er een lijstje van tussen de tien en twintig EPA’s. Dat is goed te overzien.” SPECIALISME-AFHANKELIJK Lokt het werken met zoveel EPA’s niet nog meer bureaucratie uit? Bennink: “Voor ons radiologen is een EPA heel nauw verweven met een bepaalde verrichting. Ons ‘product’ is bijvoorbeeld een röntgenfoto. Die zijn organisatorisch heel goed te koppelen aan EPA’s. Een voorbeeld: een aios kan een zelfstandig competentieniveau halen voor een CT-thorax bij longoncologie. De aios heeft laten zien technisch bekwaam te zijn, de pathologie te snappen en multidisciplinair overleg te kunnen voeren. EPA’s passen heel goed bij ons vak met zoveel producten en geven ons daarnaast de mogelijkheid om aios op hun eigen tempo competenties te laten verwerven.” Dat antwoord lokt meteen een ander mogelijk knelpunt uit bij onderzoeker Van Loon. “Werken met bekwaamheden, zoals met EPA’s, vraagt een flexibele instelling van het ziekenhuis. Want als een aios snel zijn EPA haalt, hoeft hij dat onderdeel in principe niet meer te doen. Dat heeft consequenties voor de inroostering van een aios.” “De kliniek is nog afhankelijk van de aios”, beaamt Bennink. “Als een aios zijn eigen werktempo heeft en na een maand klaar is, valt die werkplek open. Wie moet dat gaan invullen? Dat zouden stafleden moeten zijn, maar die zijn ook druk met hun eigen taken. Het systeem is nog erg geënt op hoe we het gewend zijn te doen. Het is lastig om het schip te keren. Het heeft ook te maken met gebrek aan financiën.” Van Loon: “Werken met EPA’s vereist dat het ziekenhuis het vaste oplei— dingsprogramma van de aios los laat. Het is geen school meer.”
november 2015
ASSESSOREN
Tekst: Annet Muijen Beeld: Van Lennep
Meepraten over onderwijs Eind maart is het onderwijsinstituut geneeskunde en medische informatiekunde vervangen door een nieuw bestuursmodel. Sindsdien kennen beide opleidingen elk een eigen opleidingsdirecteur, die wordt gevoed door twee assessoren: één uit de bachelor en één uit de masterfase. Saillant detail: de vier pioniers zijn allen van het mannelijk geslacht. Maar dat gaat binnenkort veranderen.
20 discours
november 2015
ASSESSOREN
BEDRIJFSKRITISCH “We zijn bevoorrecht”, oordelen Christiaan Ponsen en Vincent Stangenberger, assessoren voor respectievelijk de master geneeskunde en de master medische informatiekunde (MI). “Andere faculteiten kennen soms maar één assessor voor de hele faculteit. Wij zijn met zijn vieren, kunnen met elkaar sparren, elkaar steunen.” De nieuwe functionarissen zijn één dag per week in dienst van de universiteit en vervullen een adviserende rol bij de beleidsvoorbereiding en uitvoering. Anders dan de leden van de Studentenraad worden zij niet gekozen en zijn daarmee geen studentenvertegenwoordigers. Wel worden zij geacht vanuit studentenperspectief de beleidsvoornemens te beoordelen en advies uit te brengen aan de verschillende gremia binnen de opleiding, waaronder de opleidingsdirecteuren: Jan-Hindrik Ravesloot voor geneeskunde en Monique Jaspers voor MI. “Voor deze functie”, zegt Vincent Stangenberger, ”moet je solliciteren. Het is bedoeld voor mensen met enige bestuurlijke ervaring binnen de Studentenraad – zoals in mijn geval – of elders. Wij vormen de eerste lichting assessoren en het is dus een beetje aftasten hoe we de functie vorm en inhoud geven.” FORSE INSTROOM Twee assessoren voor een kleine opleiding als MI lijkt ruim bemeten, maar daar is welbewust voor gekozen, weet Stangenberger. “Onze opleiding is klein, maar de groei is extreem. Dit jaar zijn zestig studenten aan de opleiding begonnen: een verdubbeling vergeleken met vier jaar geleden toen ik aantrad. Daar komt bij dat we te maken hebben met een forse instroom van internationale studenten, die soms elders hun bachelor hebben gevolgd. Dan rijst de vraag: hoe leiden we dat in goede banen? Een groot dossier voor ons is de accreditatie en de komst van de visitatiecommissie. Dat alles moet terdege worden voorbereid en daarbij spelen assessoren een belangrijke rol.” Onno Baur, assessor voor de bachelor geneeskunde, heeft de handen vol aan het kritisch volgen van het voorwerk dat wordt geleverd om de nieuwe bachelor op te tuigen. Collega Christiaan Ponsen ontfermt zich over de masterfase en heeft
“Wij kunnen belangrijke onderwerpen oppakken en uitwerken, zoals seksuele intimidatie of de beoordeling van co’s.”
zijn tanden gezet in de toetsing en beoordeling van coassistenten. “Nog te vaak verloopt die beoordeling gefragmenteerd en ondoorzichtig. Ik pleit ervoor dat één iemand, die daarvoor ook is opgeleid, de eindbeoordeling voor zijn rekening neemt.” Een tweede speerpunt betreft de seksuele intimidatie. Zo’n twintig procent van alle co’s, blijkt uit onderzoek, voelt zich wel eens seksueel geïntimideerd, maar in weinig gevallen wordt dit gemeld. Ponsen: “Wat kun je doen? Wie kun je benaderen? Daar moet een helder protocol voor komen en dat heb ik geschreven. Als assessor kun je naast je betrokkenheid bij beleidsbepaling ook een onderwerp dat jij belangrijk vindt, oppakken en uitwerken.” ONDERSTEUNEN EN ADVISEREN Elke maand gaat Ponsen naar de co-raad vergadering. Eens in de zes weken schuift hij aan bij het landelijk overleg coassistenten. Daarnaast onderhoudt hij nauw contact met het landelijk medisch studentenoverleg en met de Studentenraad (SR) van het AMC. “De SR”, zegt hij, “is wettelijk meer gericht op beleidsevaluatie en het geven van advies achteraf. Wij begeven ons meer op het terrein van de beleidsvoorbereiding en ondersteunen en adviseren de opleidingsdirecteur daarbij.” Assessoren hebben geen stemrecht en zijn afhankelijk van de goodwill van de
21 discours
november 2015
opleidingsdirecteur. Die moet open staan voor studenteninput. “De communicatie met de opleidingsdirecteuren verloopt soepel”, zegt Stangenberger. “Ze zijn nieuwsgierig naar wat wij te vertellen hebben. Hetzelfde geldt voor de Raad van Bestuur. Onlangs hebben we met hen een openhartige discussie gevoerd over de invulling van onze functie. Zij denken constructief mee en oordeelden dat we een goede weg waren ingeslagen.” OVERUREN Acht uur per week worden de assessoren geacht zich te verdiepen in het opleidingsbeleid, maar in praktijk worden er nogal eens overuren gedraaid. “Je moet wel van dit werk houden”, zegt Stangenberger, “want het is veel vergaderen en stukken lezen. Flexibiliteit is bij dit alles geboden, maar voor mij is het makkelijk te combineren met de studie, want ik heb alleen op maandag en vrijdag college.” Minder eenvoudig is de combi voor Ponsen, die zijn laatste coschap, de semiarts stage, loopt in het Flevoziekenhuis. “Ik moet veel via de mail doen: stukken lezen en via de mail becommentariëren. Met het Flevoziekenhuis heb ik geregeld dat ik de woensdagmiddag naar het AMC kan voor vergaderingen en afspraken. Zo nodig kan ik ook op andere momenten iets eerder weg.” De zondag is voor Ponsen deels gereserveerd voor het lezen van stukken. Hij heeft het er graag voor over. “Je moet”, zegt hij, “niet vergeten dat je wellicht beleid maakt voor al die masterstudenten. Dat is een bijzonder voorrecht. Verder is het natuurlijk goed voor je eigen ontwikkeling. Nog los van alle vergadertechnieken die je leert, kom je ook stevig in je schoenen te staan en floreert je zelfvertrouwen.” Per 1 februari zit voor de masterassessor het werk erop. Zijn opvolger is toevallig een vrouw. “Wij zullen nooit op basis van sekse selecteren”, zegt Ponsen gedecideerd. “We kijken louter naar de kwaliteiten en ambities van de sollicitanten. Maar toegegeven: het is een prettige bijkomstigheid dat er nu een vrouw aan het team wordt toegevoegd. Zij vormen tenslotte driekwart van de opleiding en een organisatie is gebaat bij een gezonde mix tussen mannen en vrouwen.” —
COLUMN
honderd procent garantie Columnist Sarah Gans is in opleiding tot chirurg en vertelt in Discours over haar ervaringen. ”IK GA NIET WEG VOORDAT JE EEN CT-SCAN HEBT GEMAAKT.” Ik sta met m’ n mond vol tanden op de eerste hulp in het ziekenhuis waar ik werk. Mijn patiënt is er van overtuigd na een uitgebreide Google search dat de CT-scan het enige middel is dat haar (en ons) 100 procent uitsluitsel kan geven over de onderliggende oorzaak van haar buikpijn. Het is vrijdag avond, de eerste hulp zit vol met patiënten en de wachttijden lopen steeds meer op. Ik denk dat mijn patiënt galsteenlijden heeft, zonder tekenen van ontsteking. Een diagnose die vaak het beste kan worden bevestigd met echografie en geen CT. Ook heb ik geprobeerd uit te leggen dat het niet van levensbelang is om op vrijdagavond de diagnose galsteenlijden aan te tonen, we gaan haar daar nu toch niet direct voor behandelen anders dan pijnstilling geven. Maar mijn patiënt denkt daar anders over: “Jij kunt niet met 100 procent zekerheid zeggen wat er met mij aan de hand is. En jij kunt al helemaal niet garanderen dat ik niet in het mortuarium eindig morgen”. Tja, ze heeft een punt, 100 procent garantie kan ik haar niet geven. Tevergeefs probeer ik uit te leggen dat ook de CT scan haar geen 100 procent garantie kan geven. In het tijdperk van de total body scans en het recht op geruststelling blijkt het bijna niet uit te leggen dat we nu geen aanvullend onderzoek doen. Ik heb al drie keer met de dienstdoende chirurg overlegd en ook hij is van mening dat een CT scan nu niet van toegevoegde waarde is. Ondertussen heb ik al mijn gesprekstechnieken in de strijd gegooid en op elke mogelijke manier geprobeerd de afwegingen uit te leggen. Mijn patiënt weigert te vertrekken en wordt steeds bozer. Ze dreigt meerdere klachten in te dienen. Dan komt de dienstdoende radioloog de Eerste Hulp oplopen om te vragen of er nog patiënten zijn waar hij mogelijk iets mee moet voordat hij naar huis gaat. Ik leg hem mijn probleem voor en samen besluiten we dat een echo voor nu de makkelijkste oplossing is, ook al gaat het tegen al mijn principes in. Na de echo - waar inderdaad galstenen op te zien - zijn wandelt mijn patiënt vrolijk het ziekenhuis uit. Na het weekend vraagt mijn supervisor hoe het eigenlijk is afgelopen. Ik leg uit dat ik voor de pragmatische aanpak heb gekozen; zeer patiëntvriendelijk, maar weinig doelmatig op de vrijdagavond. Voor mijn geweten resteert de vraag hoe ik hier in de toekomst mee om moet gaan.
‘Mijn patiënt weigert te vertrekken en wordt steeds bozer’ 22 discours
november 2015
ag en da
AGENDA
12 EN 13 NOVEMBER
4 DECEMBER
15 DECEMBER
NVMO Congres 2015
AIOS Upgrade
EN 25 JANUARI
Plaats De Doelen Rotterdam
De Jonge Specialist organiseert
AIOS als active learner
Informatie www.nvmo.nl/nvmo_
samen met de LAD, Federatie
OMSO-module voor aios: Active
congres
Medisch Specialisten en VvAA deze
Learner. Bij de modernisering van
jaarlijkse, landelijke AIOS-dag. Vier
de medische vervolgopleidingen
workshoprondes met thema’s voor
wordt van aios verwacht dat zij in
16 NOVEMBER
toekomstig medisch specialisten,
toenemende mate zelfstandig vorm
Symposium OOR-AMC Regionaal
aandacht voor niet-medische
geven aan hun opleiding en vooral
Opleiden
competenties binnen de opleiding.
de leerresultaten.
Tijd 14.30 -16.30 uur
Tevens wordt de Opleidingsprijs
Plaats Hogeschool van Amsterdam,
Plaats AMC, Collegezaal 1
uitgereikt aan de beste en
Amsterdam
Informatie: omso@amc.nl
vooruitstrevendste opleider van
Informatie Coby Baane, j.a.baane@
Nederland.
amc.nl, 020-566 50 63 of
Plaats IJsseldelta Center Zwolle
TtT@amc.nl
20 NOVEMBER
Informatie & aanmelden
Medische Carrièredag ‘Arts in de
www.dejongespecialist.nl/
spotlight’.
aiosupgrade
Workshop Co-assistent & Carrière
15 JANUARI Nieuwjaarsborrel CoRaad Tijd 18.30 uur
(KNMG) Tijd 14 – 18 uur
8 DECEMBER
Plaats AMC
Speeddate met specialisten Tijd 16.00 tot 18.00
26 JANUARI
Plaats Plein J, AMC
Training Solliciteren naar een opleidingsplaats voor basisartsen:
21 NOVEMBER Tropenartsen Carrièredag
voorbereiding op en het oefenen van
Informatiedag voor
9 DECEMBER
een sollicitatiegesprek.
geneeskundestudenten,
MMV-congres ‘Samen leren,
Tijd 9.30 - 17.00 uur
tropenartsen (-in opleiding) en
samen werken
Plaats Utrecht
andere belangstellenden over
Tijd 9.30-17.30
Informatie
tot het werken als tropenarts.
Plaats Congrescentrum NBC,
http://knmg.artsennet.nl/
Plaats Erasmus MC Rotterdam
Blokhoeve 1, Nieuwegein
Informatie www.facebook.com/ tropenartsencarrieredag2015 of TCDaanmelden2015@gmail.com
10 DECEMBER
26 FEBRUARI
Coach de co
Symposium Professional
Praktische vaardigheden voor a(n)
Performance 2010 - 2020 plaats
22, 23 EN 24 NOVEMBER
ios om co-assistenten adequaat te
Aansluitend verdedigt Renée
World Healthcare Forum over
begeleiden.
Scheepers haar proefschrift
uitdagingen en kansen voor de
Tijd 9 – 17 uur
Physicians’ Professional
wereldwijde gezondheidszorg.
Plaats Hogeschool van Amsterdam,
Performance. An Occupational
Plaats Den Haag
Amsterdam.
Health Psychology Perspective.
Informatie www.
Informatie Coby Baane, j.a.baane@
Tijd 9.00 - 16.00
worldhealthcareforum.com
amc.nl, 020-566 50 63 of TtT@amc.nl
Plaats Amsterdam Informatie m.w.vandermeulen@ amc.nl
26 NOVEMBER 2015 EN 21 JANUARI 2016 STARTmodule, didactische basiskennis en vaardigheden voor opleiden op de werkplek. Plaats Hogeschool van Amsterdam, Tafelbergweg 51, Amsterdam Informatie Coby Baane, j.a.baane@ amc.nl, 020-566 50 63 of TtT@amc.nl
23 discours
november 2015
UIT DE POLDER
Mzungu in Siaya
Jessica van der Meij brengt voor haar laatste co-schap twee maanden door in het Siaya County Referral Hospital in Kenia. Daarna begint ze aan haar wetenschappelijke stage.
Siaya County Referral Hospital telt 240 bedden. Ongeveer 10 per zaal, dicht bij elkaar. Soms liggen er door een beddentekort twee patiënten per bed. Als je geluk hebt, geeft een douchegordijn nog wat privacy. De familie is verantwoordelijk voor de verzorging van de patiënt en slaapt vaak naast of onder het bed.
Naast alle serieuze dingen in en rondom het ziekenhuis is er ook tijd voor weekendjes naar Jinja, Uganda voor een raft- en zwemsessie op de oorsprong van de Nijl.
Als ongeveer de enige mzungu’s (white people) in Siaya worden we voor alle belangrijke events uitgenodigd. Zoals deze groundbreaking, waarna ze kunnen beginnen aan de bouw van een school, weeshuis en bejaardenhuis. Groots gevierd met speeches van de afgezant van de governor, ritmische muziek en veel gelach als ook wij een dansje wagen.
De dokters in Siaya County Referral zijn jong en competent met veel parate kennis en ervaring. Maar het zijn ook gefrustreerde dokters die in een streekziekenhuis werken met zeer weinig middelen tot hun beschikking, waar het altijd een verrassing is of jouw patiënt de volgende dag haalt. Het hoge dodental is mede het gevolg van de armoede van de patiëntenpopulatie. De meesten hebben geen geld voor de juiste behandeling. Verzekeringen bestaan hier niet. Op de operatiekamer vallen de OK-lampen om de haverklap uit. Het anesthesie-apparaat heeft gelukkig altijd nog wat reserve en een blackout duurt meestal niet lang. Een aggregaat hebben ze niet.
Het mooie huis waar ik woon is een paar jaar geleden gebouwd voor dr. Pieter, een gepensioneerde huisarts. Tien jaar geleden kwam hij via Rotary Doctors voor het eerst in Siaya, ontmoette George, een uitzonderlijke slimme Keniaan, en samen hebben ze op de compound achter het huis een school, een weeshuis en een bejaardenhuis gebouwd. Er zijn veel wezen in Siaya. Onder andere omdat HIV hier nog altijd een groot probleem is. Van de inwoners in Siaya County is 27 procent besmet, ondanks dat de HIV-medicatie gratis is en zwangeren standaard gescreend worden.
Dinsdagmarkt in Ngiya: kakelbont van kleuren en geuren. De plek om goedkoop aan groente en fruit te komen. Als je geluk hebt, loop je tegen een cool vintage kledingstuk aan voor omgerekend twee euro per stuk. Hier zijn de vrouwen bezig touw te vlechten van sisal van de sisal tree.
Op Mageta Island in Lake Victoria zie je pas goed de armoede. Het eiland is een grote vuilnisbelt en wordt overspoeld door vliegen. Overal zie je kinderen. De meesten hebben nog nooit een mzungu gezien en een paar moedige kinderen wagen zich dichterbij en proberen de witte modder van mijn arm af te wrijven tot hun handen pijn doen. Het aantal volwassenen is op twee handen te tellen, stuk voor stuk zijn ze ladderzat. Alcoholisme is een groot probleem in Kenia.