Discours maart-april 2016 #20

discours JAARGANG 8 | NUMMER 1 | MAART-APRIL 2016

magazine voor de onderwijs- en opleidingsregio van het AMC

Etienne Verheijck over blended learning

+

Overbelaste aios

+

Moreel beraad

1 discours

maart 2016

INHOUD

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum

10

PAGINA 3 / BLIKVANGER

Co-schap Interne bij MC Slotervaart PAGINA 6 / ACTIVEREN MET BLENDED LEARNING

Niet meer achteroverleunen PAGINA 10 / BEOORDELING EN BEGELEIDING

3

Niet volgens het boekje PAGINA 12 / ROLMODELLEN

Suzanne Geerlings, internist-infectioloog AMC PAGINA 14 / OVERBELASTE AIOS

Werk, opleiding en privé PAGINA 16 / MOREEL BERAAD

18

Bespreken van ethische dilemma’s PAGINA 18 / NVMO-CONGRES

Opleiden voor de toekomst PAGINA 20 / JCI EN ONDERWIJS

Veilig aan de slag 6 PAGINA 22

Medisch leiderschap

& RUBRIEKEN

PAGINA 9 | column | De aap op je schouder PAGINA 23 | Agenda PAGINA 24 | Uit de polder | Paula Kalkman in Nieuw-Zeeland

Colofon Discours, maart-april 2016 Jaargang 8, nummer 1 Verschijning: drie keer per jaar Oplage: 5100 Uitgave: Discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam.

Redactie: Frank van den Bosch (hoofd afdeling In- en Externe Communicatie), Jasper Enklaar (hoofdredactie), Olivier Busch

(voorzitter Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen), Kiki Lombarts (hoogleraar Professional Performance), Jan-Hindrik Ravesloot (voorzitter Onderwijsinstituut Geneeskunde), Annemarie Engstrom (Triple A) en Lotte Schaafsma (CoRaad UvA)

Art direction en ontwerp: Van Lennep, Amsterdam Fotografie/illustraties: Janus van den Eijnden, Dirk Gillissen, Anne Huijnen, Jeroen Oerlemans, Sake Rijpkema Illustraties: Van Lennep

Bijdragen: Eveline Bets, Rob Bruntink, Sarah Gans, Marleen Kamminga, Simon Knepper, Daniëlle Kraft, Annet Muijen, Catrien Spijkerman

2 discours

Zet- en drukwerk: Drukkerij Verloop, Alblasserdam

maart-april 2016

Redactieadres: Afdeling In- en Externe Communicatie Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: (020) 566 23 36 Email: discours@amc.nl Website: www.amc.nl/discours Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

BLIKVANGER

Co-schap Interne Geneeskunde MC Slotervaart Hulde aan de frisse kijk

3 discours

maart-april2016

BLIKVANGER

Co-schap Sociale Geneeskunde MC Slotervaart ‘Vragen zijn nooit dom’

“We koesteren in ons ziekenhuis een veilig leerklimaat”, zegt internist/ onderwijscoördinator Jan Willem Mulder. “Vragen zijn per definitie nooit raar of dom.” Dat blijkt meteen ’s ochtends vroeg tijdens de grote multidisciplinaire ochtendoverdracht, waar alle medische (sub)specialisten, arts- en co-assistenten aanschuiven om met elkaar actuele, complexe patiëntencasussen te bespreken. “Wat denkt het jonge gebroed?”, is de vraag, nadat langdurig is gediscussieerd over een patiënte met een bacteriële buikinfectie met onverklaarde hoge koorts en een moeilijk aan te prikken abces. Wel of niet breed met antibiotica inzetten, is de vraag.

“Misschien tijdelijk stoppen met antibiotica”, oppert een arts-assistent in de zaal. “Om te zien hoe dat uitpakt.” De stilte die volgt illustreert de verrassing over deze suggestie. “Hulde aan de frisse kijk”, zegt Mulder na afloop.

Hoe vergaat het onze co-assistenten op de werkvloer? Wat mogen ze, wat mogen ze (nog) niet? In de rubriek Blikvanger lopen we in het kielzog van co-assistenten mee op een bijzondere opleidingsafdeling.

Het co-schap Interne Geneeskunde in MC Slotervaart – een zaal- en policoschap – is al jaren zeer populair bij masterstudenten. Vorig jaar behaalden beide co-schappen de eerste plaats in de beste co-schapsverkiezingen van de CoRaad van het AMC. De lunchvergoeding telt natuurlijk mee, maar co-assistenten roemen vooral de sfeer, de veilige leeromgeving en de gestructureerde feedback. “Als de prof op de afdeling komt, kun je hem gewoon iets vragen. Dat durf je als co in het AMC niet zo gemakkelijk.”

Tekst: Daniëlle Kraft Foto’s: Sake Rijpkema

OGEN EN OREN Zaalco Mirjam van ’t Hul (25), net begonnen met haar tweede co-schapsweek, geeft tijdens het grote ochtendoverleg haar oren en ogen (röntgenfoto’s, labuitslagen, echo’s) goed de kost. “Ik durf zelf nog niets in te brengen, daarvoor weet ik gewoon nog te weinig”, zegt ze. Ze gaat na de overdracht terug naar haar afdeling op de 10e etage, waar ze samen met de arts-assistent, verpleging en collega-co de visite op zaal voorbereidt.

Er zijn standaard acht co-assistenten aanwezig. Tijdens hun acht weken durende stage lopen ze vier weken mee op zaal en één week op de SEH (avonddiensten) en maken ze gedurende drie weken nader kennis met een subspecialistische afdeling naar keuze, zoals cardiologie, longziekten of reumatologie. Van ’t Hul zuigt alles op. “Ik ben geneeskunde gaan studeren met het idee tropenarts te worden. Die focus heb ik nog steeds, maar ik stel me sinds de start van mijn co-schappen wel bewuster open voor andere specialisaties.”

EYEOPENER Het co-schap ‘Interne’ in MC Slotervaart is de eerste praktische kennismaking van Van ’t Hul met een perifeer ziekenhuis. Een eyeopener, zegt ze. “Je bént hier iemand.” Maar je krijgt het niet cadeau, voegt ze eraan toe. “Er wordt veel eigen initiatief en zelfstudie van de co verwacht. Je haalt er uit wat je er zelf instopt.” Ze heeft op de afdeling haar ‘eigen’ patiënten, bij wie ze na haar dienst altijd nog even langs gaat om te vragen hoe het met ze gaat en of ze alle medische informatie hebben begrepen.

“Die emotionele en psychologische aspecten maken het ‘dokteren’ voor mij extra interessant.”

Tijdens de visite op zaal treden de twee jongste co’s van de afdeling gezamenlijk op. “De oudere co’s werken de nieuwe co’s in. We overleggen formeel en informeel en delen ervaringen en leermomenten. Dat voelt veilig en is daarom ook heel leerzaam. Je durft dingen met elkaar te delen.”

VERSCHILLENDE CULTUREN De communicatie met patiënten van andere etnische culturen vindt Van ’t Hul uitdagend. “In het AMC heb je veel patiënten van Surinaamse en Ghanese komaf, hier zie je vooral veel patiënten met een Turkse en Marokkaanse achtergrond. Praten over de ontlasting bijvoorbeeld kan een enorm taboe zijn, terwijl informatie daarover essentieel kan zijn voor de diagnose en behandeling. Ik vind het leuk om me in die verschillende culturen te verdiepen om alles helder te krijgen.”

4 discours

maart-april 2016

BLIKVANGER

Na de visite op zaal trekt Van ’t Hul zich terug op de artsenkamer, om aanvullende onderzoeken en consulten aan te vragen en dossiers bij te werken. Ze bereidt zich tevens voor op het bezoek later deze middag van de SCEN-arts in verband met het euthanasieverzoek van een patiënt met kanker.

POLISPREEKUUR Negen etages lager begint polico-assistente Annabel Snoeks aan het polispreekuur. Snoeks (25) zit in de tweede week van haar vier weken polico-schap. Wat ze gaat doen als ze volgend jaar afstudeert, weet ze nog niet. De puur beschouwende specialismen trekken haar niet zo. “Patiëntencontacten vind ik erg leuk, maar ik werk ook graag handmatig. Iets in de gynaecologie of chirurgie dus, of in de huisartsgeneeskunde. Ik weet het nog gewoon nog niet.”

Ze doet op het polispreekuur ‘Interne’ in MC Slotervaart niet alleen de intakes/anamneses van nieuwe patiënten, maar ook controleconsulten, waarmee dit polico-schap zich onderscheidt van de polico-schappen in andere perifere ziekenhuizen. Met haar eerste, nieuwe patiënte vanmiddag is Snoeks meteen dik twee uur zoet. De vrouw, eind dertig, komt met darmklachten, maar allengs volgt een waslijst van uiteenlopende ‘dingetjes’: zwarte ontlasting, slikproblemen, vermoeidheid, astma, droge ogen, krachtsverlies in de benen, nagelproblemen, rare bultjes op de enkels, zenuwstoten door de armen, een onrustig gevoel op de borst. IJsblokjes in de mond verminderen haar buikpijn, vertelt ze. “Ik denk dat ze mijn oververhitte zenuwen afkoelen.” Als Snoeks informeert naar haar eetpatroon, nachtrust, menstruatie, medicijngebruik en ziektes in de familie, volgt – “Nu u er toch over begint …” – een nieuwe reeks klachten.

'Er wordt veel eigen initiatief en zelfstudie van de co verwacht'

Patiënte, die met haar woonbegeleider is gekomen, heeft een psychiatrisch verleden, maar dat onderwerp is tijdens het consult taboe. Via de thuiszorg krijgt ze van een orthomoleculair arts verkregen vitamine B12 en magnesium ingespoten en ze wil die preparaten ‘absoluut’ blijven gebruiken. Snoeks meet de bloeddruk, luistert naar de longen, voelt hals, handen, voeten en enkels – alles in orde – en gaat in overleg met haar supervisor, arts-assistent Ilse Kuipers. Ze hebben er samen, als patiënte weer wordt binnengeroepen, nog een hele kluif aan, al was het maar omdat het ook Kuipers nauwelijks lukt de spraakwaterval van patiënte te onderbreken. Haar voorstel is bloed- en urineonderzoek te doen en informatie op te vragen bij eerdere/andere zorgverleners van patiënte.

Om een compleet beeld te krijgen, zo wordt patiënte uitgelegd. Maar zij wil niet dat andere zorgverleners worden benaderd en reageert ook onwillig op het voorgestelde bloed- en urineonderzoek. Als de arts-assistent uitlegt dat de kans bestaat dat het onderzoek mogelijk geen afdoende verklaring voor de klachten oplevert, springen bij patiënte de tranen in de ogen. Haar woonbegeleider is dan al vertrokken, omdat het consult zo enorm is uitgelopen.

Het controleconsult dat polico-assistente Snoeks hierna doet, van een diabetespatiënte, die vanwege het taalprobleem haar dochter bij zich heeft, is binnen een half uur afgerond. “Elke dag op de poli is een verrassing”, stelt Snoeks vast. “En daarmee dus ontzettend leerzaam!”

—

5 discours

maart-april 2016

BLENDED LEARNING

‘We verwachten dat studenten die straks aan hun master beginnen echt andere studenten zijn’ 6 discours

maart-april 2016

BLENDED LEARNING

Blended Learning is een nieuwe onderwijskundige vorm die steeds meer in de belangstelling staat binnen de UvA. Studenten krijgen studiestof zowel face-to-face als digitaal aangereikt.

Een uitwerking van Blended Learning die in Nederland alleen in het AMC wordt toegepast, is Team Based Learning. ‘Wat valt jullie nog meer op, behalve de berichten op Facebook?’

Niet meer achteroverleunen Tekst: Suzanne Bremmers Beeld: Peter Lowie/Janus van den Eijnden

BLENDED LEARNING is een mix van online en face-to-face leren. Doel is dat studenten op een actieve manier studiestof tot zich nemen. Niet meer lekker achterover leunen in de collegezaal dus. Het concept Blended Learning is ontstaan vanuit de vraag in hoeverre studies helemaal gedigitaliseerd kunnen worden. De Massive Open Online Courses (MOOC’s) die worden gehost door wereldberoemde universiteiten, zijn razend populair. Als die trend doorzet, kan dat grote gevolgen hebben voor het onderwijs en de instellingen.

AMC’er en fysiologiedocent geneeskunde Etienne Verheijck zit in de UvAwerkgroep Onderwijsvernieuwing. Hij heeft uitgezocht hoe Blended Learning een bijdrage kan leveren aan onderwijsvernieuwing. Wat blijkt?

De mix tussen face-to-face contact en online onderwijs levert de beste studieresultaten op. “Met Blended Learning optimaliseer je zowel de krachten van ICT - het leren is tijd- en plaatsonafhankelijk - en van het face-to-facecontact met de docent voor de nodige verdieping en meer complexe toepassing van de studiestof.” Dat de UvA graag wil dat studenten een actievere leerhouding aannemen, heeft te maken met de toename van het aantal studenten en de nadelen van het daarmee samenhangende grootschalige onderwijs. Dat houdt geen rekening met

7 discours

individuele verschillen in leerstijlen en behoeften tussen studenten.

Daarnaast is het online onderwijs binnen de UvA en ook binnen de geneeskundestudie versnipperd. Verheijck: “De laatste jaren is in het AMC een groot aantal digitale onderwijsonderdelen ontwikkeld. Deze zijn ontwikkeld buiten het reguliere curriculum om en hangen niet samen met het overige onderwijs. We zouden graag zien dat docenten een bewuste, evidence-based keuze maken bij online en face-to-face onderwijs.

ICT moet in dienst staan van het onderwijs, niet andersom. Als je online leerstof aanbiedt, moet daar een onderwijskundige visie achter zitten.”

Verheijck is gevraagd voor de UvA-werkgroep omdat hij de hoofdschrijver is van het nieuwe bachelor onderwijsprogramma Epicurus, waarin activerend leren een belangrijk onderdeel is. “Voorheen gebruikten we het contact tussen docent en student voor basis kennisoverdracht. Dat willen we niet meer. Deze kennis kunnen studenten beter opdoen via gestructureerde zelfstudie en zelftoetsing. De contactmomenten met docenten willen we juist gebruiken voor verdieping en toepassing van de studiestof.

Door onder leiding van een docent in kleine groepen te werken, wordt het activerend leren gestimuleerd en leren studenten discussiëren, presenteren en uitleg geven.”

maart-april 2016

BLENDED LEARNING

ALS TEAM GETOETST Dat kan in het AMC via Team Based Learning. In een nieuw ingerichte zaal onder de medische bibliotheek zitten groepjes tweedejaars geneeskundestudenten aan ronde tafels, met op elke tafel een groot computerscherm en een microfoon. Vanmiddag gaan ze het derde en laatste onderdeel van een Team Based Learningcyclus ondervinden. Het onderwerp is dyspneu. Het eerste onderdeel van de cyclus bestaat uit zelfstudie. De studenten hebben eerst de fysiologische mechanismen van dyspneu bestudeerd. Tijdens de toetsfase, de tweede fase, is kennis getoetst in een pathofysiologische context. De studenten zijn individueel, maar ook als team getoetst en daarmee hebben ze wel of geen bonuspunt verdiend.

Nu, in de laatste fase, moet de kennis geïntegreerd en toegepast worden.

De kennisoverdracht wordt dus als het ware omgedraaid. Dat wordt in onderwijsland ook wel flipped classroom genoemd. Drie casussen passeren nu de revue. Studenten moeten bijvoorbeeld aangeven wat de oorzaken en gevolgen zijn van verschillende vormen van dyspneu. Student Shreen (27) vindt het moeilijk, maar fijn om onder elkaar over de stof na te denken. “Omdat je moet samenwerken, word je gedwongen je mening uit te leggen. Als je dat aan het doen bent, kun je er ineens achter komen dat wat jij denkt toch niet zo logisch is. Door elkaars argumentatie te volgen, begrijp ik de stof beter.”

van de HvA. Werken met verschillende disciplines is immers ook belangrijk in de medische praktijk van alledag. “Ook voor de basiskennis zien we daar zeker kansen. Een fysiotherapeut weet veel meer over de praktijk van het bewegingsapparaat dan een gemiddelde arts. Het gaat erom dat je elkaars discipline leert erkennen en herkennen. We zijn nog lang niet uitgeblend.”

—

VIA FACEBOOK Als de tijd verstreken is, brengen twee groepen verslag uit. De studenten moeten wel enigszins begeleid en gestimuleerd worden om met elkaar in de zaal en niet met elkaar via WhatsApp en Facebook in discussie te gaan.

“Maar”, zegt Verheijck, “dat kan ook komen doordat met dit laatste onderdeel nog geen punten te verdienen zijn. Als Epicurus echt van start gaat in september, verandert dat.”

De opdrachten van vanmiddag zijn speciaal ontwikkeld voor Team Based Learning. Studenten kunnen samen op de schermen de opdrachten en tekeningen invullen. Longarts en hoofd van de afdeling Longziekten Liesbeth Bel loopt rond en beantwoordt vragen. Het boek waarin deze studiestof wordt uitgelegd, is volgens haar erg ingewikkeld. “Zelfs voor afgestudeerde artsen is het lezen van een bladzijde al lastig. Als studenten iets aan elkaar uitleggen, kan dat effectiever zijn, dan als ik het doe.

Ze spreken elkaars taal, begrijpen beter waar de ander tegen aan loopt.

En studenten durven meer aan elkaar te vragen dan aan de docent in een volle collegezaal door de microfoon. Op deze manier wordt die moeilijke stof toch opgepikt.”

SAMENWERKEND LEREN Het achterliggende voordeel van Blended en ook van Team Based Learning is het samenwerkend leren. Verheijck: “Door samen te werken, verander je het studiegedrag. Studenten worden actief en betrokken. Je leert daarnaast beter communiceren. En doordat we meer aan verdieping toekomen dan in de vorige bachelor neemt de medische deskundigheid toe.

We verwachten dat studenten die straks aan hun master beginnen echt andere studenten zijn.” Epicurus is dan wel af, maar dat betekent niet dat er geen plannen zijn voor meer Blended Learning in de toekomst. Het samenwerkend leren zal ook online gaan gebeuren. Verheijck vertelt dat er Learning Communities komen, waarin verschillende groepen studenten discussiëren over bepaalde onderwerpen in een online omgeving.

Die verschillende groepen bestaan dan bijvoorbeeld ook uit studenten

8 discours

maart-april 2016

COLUMN

De aap op je schouder

Columnist Sarah Gans is in opleiding tot chirurg en vertelt in Discours over haar ervaringen.

IK LOOP DE EERSTE hulp op en zie nog net hoe een collega met een beteuterd gezicht de telefoon neerlegt. Bij navragen blijkt de tegenpartij aan de telefoon het niet eens te zijn geweest met haar verzoek en dit is haar op vrij directe wijze duidelijk gemaakt. Ik merk op dat het me niet eens meer verbaast dat de communicatie zo verloopt en hoor mezelf denken ‘leer er maar mee leven, het gaat vast nog vaker gebeuren’.

Maar waarom is het in een ziekenhuis eigenlijk algemeen geaccepteerd onaardig te reageren op je collega’s of ze zelfs persoonlijk te beledigen?

Misschien zit de verklaring van het probleem wel in het doel van communicatie in het ziekenhuis. Veel telefoontjes in het ziekenhuis bestaan uit een verzoek om actie of het overdragen van jouw probleem.

En dat komt lang niet altijd gelegen voor de tegenpartij.

In een Harvard business review wordt een mooie metafoor met aapjes gemaakt voor dit soort situaties. In het artikel genaamd Who’s got the monkey vergelijkt de auteur taken, acties of problemen met aapjes.

Deze aapjes zitten de schouder van de probleemeigenaar en hebben voeding en verzorging nodig. Als jij de hulp van een collega inschakelt springt het aapje over naar de schouder van je collega en is hij verantwoordelijk voor de voeding en verzorging. Het tevreden en gezond houden van de aapjes kent volgens de auteur een aantal regels, waaronder regel 1: Monkeys should be fed or shot. Otherwise, they will starve to death, and the manager will waste valuable time on postmortems or attempted resurrections.

De conclusie van de auteur is dan ook dat iedereen maar voor een beperkt aantal aapjes kan zorgen. Het lijkt er op dat we in het ziekenhuis vaak aan het maximum aantal aapjes zitten waar we goed voor kunnen zorgen. Misschien heeft de onderlinge communicatie wel te lijden onder het vooruitzicht van een nieuw aapje dat op je schouder wil springen.

Het doet me denken aan mijn vorige ziekenhuis waar een van de chirurgen steevast zijn sein beantwoordde met de vraag ‘Waarom bel je mij?’, in plaats van op te nemen met zijn naam. Ook een methode om te voorkomen dat er een aapje op jouw schouder bij komt. Belangrijk is echter om te beseffen dat achter elk aapje een mens en collega zit die hetzelfde doel nastreeft als jij , namelijk de beste zorg voor onze patiënten. De eerste stap naar een verbetering van de onderlinge communicatie.

‘Een van de chirurgen beantwoordde steevast zijn sein met de vraag : Waarom bel je mij?’

9 discours

maart 2016 2016 maart-april

ONTEVREDEN OVER BEOORDELING

Niet volgens het boekje

10 discours

maart -april 2016

ONTEVREDEN OVER BEOORDELING

De beoordeling van coassistenten is op papier bij alle acht medische faculteiten goed geregeld.

Maar over de praktijk klinken ontevreden geluiden. Die worden bevestigd in het recente landelijk onderzoek van het Landelijk Overleg Coassistenten. Wat zijn precies de klachten? En hoe 'erg' is het in het AMC? Tekst: Eveline Bets Beeld: Anne Huijnen

"ER HEERSTE het gevoel dat de beoordeling niet objectief en te weinig gestandaardiseerd is”, vertelt Sid Morsink, masterstudent geneeskunde aan het Erasmus Medisch Centrum. “Ook wilden we weten hoe de beoordeling in de praktijk verloopt en hoe goed het systeem aansluit bij medische vervolgopleidingen. Want die zijn gebaseerd op competentieleren, terwijl wij het gevoel hebben dat juist die competenties nog te weinig een rol spelen", Als bestuurslid van het Landelijk Overleg Coassistenten (LOCA) kreeg hij, met studiegenoot Diba Latifi, de kans landelijk onderzoek te doen onder coassistenten en beoordelaars. De digitale enquête had een respons van 220 beoordelaars en 896 coassistenten, volgens de onderzoekers hoog genoeg om representatief te zijn.

Ruim een derde van de coassistenten is niet tevreden over de beoordeling. "Schrikbarend”, vindt Morsink. “De pijn zit vooral in de subjectiviteit van de beoordeling. De vraag is nog wel hoe groot die subjectieve component is en waaruit hij bestaat. De beoordelaar zelf, of je een 'klik' hebt met deze persoon, wordt het vaakst genoemd als subjectieve component." De beoordelaars vinden zelf dat ze voldoende informatie hebben voor een goed onderbouwde beoordeling; 61 procent van hen is tevreden over de beoordeling in de praktijk. Morsink kan het ver-

schil op dit punt tussen coassistenten en beoordelaars niet goed verklaren. "Misschien is het cijfer geflatteerd, omdat alleen de meest gemotiveerde beoordelaars de enquête hebben ingevuld."

Nog twee opvallende uitkomsten: twintig procent van de coassistenten geeft aan níet beoordeeld te worden aan de hand van competenties, en bijna de helft zegt dat het competentieniveau nooit wordt vastgelegd. "Er is niet altijd een gesprek waarin de coassistent persoonlijke feedback krijgt aan de hand van de CanMEDS-competenties. Alleen een vinkje zetten is niet genoeg."

UITLEG OVER BEOORDELING Het onderzoek is inmiddels gepresenteerd tijdens een bijeenkomst van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs en aan decanen en opleidingshoofden van alle medische faculteiten. Over het algemeen wordt het goed ontvangen. "Stafleden vinden het soms onterecht dat coassistenten de beoordeling subjectief vinden." Daarom geven de onderzoekers aanbevelingen: laat beoordelaars een duidelijke toelichting geven op de beoordeling en gebruik bij voorkeur de CanMEDS-competenties als kapstok om goed te rapporteren. "Dat geeft de coassistent inzicht in zijn leercurve, en hij kan aantonen dat hij een bepaalde competentie beheerst." In dat licht bezien verrast ook deze uitkomst: "Van onderwijskundigen hoor je altijd hoe lastig het is het verschil duidelijk te maken tussen een 7 of een 8. Maar toch willen de studenten een cijfer. Misschien omdat je je wilt onderscheiden of wilt weten hoe goed je bent."

VALIDE EN BETROUWBAAR “Een supergoed initiatief”, zeggen hoofd master Geneeskunde Paul van Trotsenburg en onderwijskundig beleidsadviseur Jacqueline Vos over het onderzoek. Ook al omdat het onderwerp nu weer op de agenda staat. Maar een stevig onderzoek willen ze het niet noemen, daarvoor is de respons te laag. Er deden 86 AMC-coassistenten mee, terwijl er in het AMC meer dan 1000 zijn.

Met een aantal conclusies en ook met de aanbevelingen zijn Paul en Jacqueline het eens. Op andere punten nuanceren ze de uitkomsten.

Bijvoorbeeld de roep om objectiviteit. Jacqueline Vos: "Volledige objectiviteit is niet mogelijk. Want als een persoon een beoordeling geeft, speelt altijd zijn eigen referentiekader mee. De beoordeling wordt meer valide en betrouwbaar als meerdere personen beoordelen,

11 discours

maart-april 2016

op meerdere momenten en in meerdere situaties. Wij denken dat coassistenten en beoordelaars dit nog niet voldoende beseffen." Verder viel de lage score op het punt van de CanMEDScompetenties op. "Wij hadden een hogere score verwacht”, zegt Van Trotsenburg, “want ons beoordelingssysteem is hier al sinds 2010 volledig op gebaseerd. Misschien komt het door de formulering. Er staat: 'het beoordelen van het klinisch functioneren', maar dat is niet expliciet omschreven. Vallen hier alleen anamnese, diagnose en behandeling onder, of ook samenwerken en organiseren?"

Voor feedback geldt hetzelfde. Opvallend is de discrepantie in score tussen beoordelaars en coassistenten op dit onderwerp. Dat heeft ook te maken met de definitie van feedback: voor de een is de term feedback alleen van toepassing op dat wat genoteerd wordt in het beoordelingsboekje, maar voor de ander is een terloopse

‘Alleen een vinkje zetten is niet genoeg’ opmerking tijdens visite ook feedback. Feedback is trouwens een gedeelde verantwoordelijkheid van coassistent en beoordelaar, stellen Vos en Van Trotsenburg. "Er hoort een wisselwerking te zijn. De coassistent vraagt actief naar concrete feedback. Beoordelaars moeten beseffen dat je tijd moet maken voor begeleiding en beoordeling. Als ze daarbij vaker aangeven wat de verbeterpunten zijn, kan de coassistent zich optimaal ontwikkelen."

VERBETERING En hoe ‘erg’ is het nou, met de beoordeling van coassistenten in het AMC? "We evalueren regelmatig, waarbij de respons hoger is dan bij dit onderzoek. De uitkomsten zijn minder ernstig.

We doen het dus niet slecht in het AMC. Maar dat neemt niet weg dat er nog veel kan verbeteren en daar werken we continu aan”, legt Van Trotsenburg uit. Op de agenda staan onder meer trainingen in feedback geven en beoordelen, initiatieven om coassistenten een actievere rol te geven in het feedbackproces en meer zicht krijgen op de eindbeoordeling. Jacqueline Vos vult aan: “Helemaal mooi zou het zijn als we in Nederland de krachten bundelen van alle medische faculteiten voor een landelijk vervolgonderzoek naar werkplek-leren van de coassistent en optimale beoordeling."

—

ROLMODELLEN

Rolmodellen zijn onmisbaar binnen het geneeskundig onderwijs. Goed voorbeeld doet goed volgen. Maar wanneer ben je als medisch specialist een goed rolmodel? Discours zoekt binnen de AMC-opleidingsregio naar inspirerende voorbeelden. Deze keer: Suzanne Geerlings (50), opleider Interne in het AMC. Tekst: Simon Knepper Beeld: Dirk Gillissen

Rolmodellen 12 discours

maart-april 2016

ROLMODELLEN

‘Ik hoop dat ik toegankelijker ben, duidelijker betrokken’

VROEGER

NU

“Het waren natuurlijk andere tijden. Mijn opleider in het UMC Utrecht was professor Erkelens, Willem Erkelens. Heel erudiete man, een echte pater familias ook. Maar een gesprek heb ik tijdens de opleiding maar één keer met hem gehad. Wel op een vrij cruciaal punt overigens: toen ik overwoog de opleiding te onderbreken voor mijn promotieonderzoek. Ik heb daar zeker iets aan gehad, maar het was meteen ook het enige gesprek onder vier ogen. Mijn echte rolmodellen waren Vera Lustig , inmiddels internist-oncoloog in het Flevoziekenhuis , en Margriet Schneider, tegenwoordig voorzitter van de raad van bestuur van het UMCU. Allebei vrouwen met een hoog werktempo en veel energie.

“Als ik mezelf als opleider vergelijk met professor Erkelens… Alle respect, maar ik hoop wel dat ik toegankelijker ben, duidelijker betrokken. Met alle assistenten hebben we net een skiweekend achter de rug, dan doe ik gewoon met alles mee. Tegelijk blijf ik me realiseren: door mijn functie wordt er soms meer op mij gelet. Daar houd je dan toch rekening mee.In de eerste drie opleidingsjaren brengen onze assistenten de meeste tijd door in affiliatieziekenhuizen. Maar vaak doen ze ook een deel hier en sowieso zie ik ze geregeld bij voortgangsgesprekken.

Die doen we overigens met z’n drieën: mijn collega’s Jan Prins, Hans Romijn en ik. Tussendoor heb ik ook veel contacten met assistenten. Bij het rapport, tijdens de polisupervisie en in de diensten.

Als je supervisie doet tijdens een weekenddienst komt er al gauw een hele serie langs, die krijgen dan vaak ook nog praktijkbeoordelingen mee. En los van de officiële gespreksmomenten: als ik gewoon aan het werk ben en geen afspraken heb, staat mijn deur bijna altijd open.

Dan kan iedereen de hele dag binnenlopen om dingen te vragen of te bespreken. De laatste twee jaar van hun opleiding doen alle assistenten hier hun differentiatie, dan vallen ze ook onder de opleider endocrinologie of oncologie, of noem maar op. Medisch-inhoudelijk heb ik ze in die fase zelf niet zoveel meer te bieden. Endocrinologie leer je het beste van een endocrinoloog. Maar hoe je dingen aanpakt, daar voel ik wel een taak. Zeker tegen het eind van de opleiding. Als ze gaan solliciteren, maak ik altijd een afspraak met ze. Nou ja, met wie dat wil natuurlijk. Dan oefenen we zelfs met rollenspelen.

Laatst nog met een assistente die in de laatste fase van haar sollicitatieprocedure zat. Heel spannend, er waren nog drie sollicitanten over.

Ik zei: Heb je eigenlijk wel bedacht wat je ze gaat vertellen? Waarom ze jóu moeten aannemen? Samen met Jan Prins hebben we zo’n sollicitatiegesprek helemaal gespeeld, ik had mezelf de rol toebedacht van een best wel onaangenaam RvB-lid. En dan geef je iemand gewoon feedback: dit moet je dus echt niet zeggen en dát zou ik zeker meer benadrukken. We zijn er natuurlijk niet in getraind, maar zelf voeren we vaak van zulke gesprekken. Ik weet heel goed hoe het is om aan de andere kant van de tafel te zitten. Waar je dan op uit bent. En als ik één ding wil, is het dat onze assistenten hier goed wegkomen. Allemaal.”—

Margriet was in die tijd een heel jong staflid. Iemand met wie je enorm kon lachen. Samen met haar heb ik in de eerste versie van het internistencabaret gezeten. Geen van beiden hadden we er moeite mee om gek te doen voor een zaal met honderden collega’s. Maar zij was ook het levende voorbeeld dat het mogelijk is álles te doen: én kliniek én research én een gezin runnen. Ze had toen net haar derde kind gekregen. Het geheim? Goed organiseren, keuzes durven maken en je hart blijven volgen. Margriet had er bijvoorbeeld geen enkele moeite mee om vier uur weg te gaan als haar zoontje een rol in de Kerstmusical speelde. Zo heb ik dat zelf later ook gedaan. Op zo’n moment gaat je kind gewoon voor, al speelt het schaap. Vera Lustig leerde me daarnaast veel door haar omgang met patiënten. Daarin was ze heel betrokken en warm, terwijl ze voor zichzelf en anderen ook streng kon zijn.

Nog belangrijker misschien: ze had echt overzicht. Door zich grondig voor te bereiden voordat ze met een patiënt ging praten, had ze alle mogelijke scenario’s al netjes op een rijtje. Zodat het voor zo’n patiënt meteen duidelijk was: ik ben in goede handen. Volwassen, evenwichtig overleg zonder dat er keuzen werden opgedrongen, shared decicion making avant la lettre. Mijn opleider Willem Erkelens is ziek geworden toen ik net klaar was. Aan het einde van zijn leven heb ik nog een soort briefwisseling met hem gehad, met een hogere graad van intimiteit dan ik ooit mondeling had meegemaakt. Over hoe hij terugkeek op zijn leven, op zijn vak, op mij. Toen bleek hij me wel degelijk in de gaten te hebben gehouden, bij grote visites, rapporten en dergelijke. Had ik me nooit gerealiseerd.”

13 discours

maart-april 2016

MOREEL BERAAD

Verder kijken dan het onderbuikgevoel

Onderwijs in ethiek lijkt voor veel toekomstige artsen een ver-van-mijn-bed-show.

Tot ze te maken krijgen met moreel beraad, een overlegvorm die hen systematisch naar een ethisch dilemma laat kijken. Ook in de praktijk kunnen artsen-in-opleiding met het moreel beraad te maken krijgen. “Juist jonge artsen kunnen een hele frisse kijk hebben op ethische thema’s. Dat kan van grote waarde zijn voor een afdeling.”

Tekst: Rob Bruntink Beeld: Anne Huijnen

14 discours

maart-april 2016

MOREEL BERAAD

‘Ook bij ethische dilemma's kunnen keuzes gemaakt worden op basis van argumenten en rationele afwegingen’ MIRJAM DE VOS is consulent ethiek en docent medische psychologie.

De beide vakgebieden delen minsten één gemeenschappelijk kenmerk: studenten vragen zich in het begin – soms hardop – af wat ze hier nou eigenlijk van kunnen leren. Ze willen árts worden, wat heb je dan aan ethiek of psychologie? Dat gaat toch niet over genééskunde? “Die houding trekt bij de meesten snel weg”, zegt De Vos. “Zij ervaren dat ethiek en geneeskunde onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, en dat ook inzichten uit de medische psychologie van grote waarde kunnen zijn voor het uitoefenen van hun vak.” Toekomstige artsen krijgen direct vanaf het eerste jaar lessen ethiek. Het moreel beraad – zie kader - vervult hierin een hoofdrol bij de huisartsenopleiding en de opleiding kindergeneeskunde. Ontleden zij in de eerste drie jaar van de opleiding nog een ethisch dilemma dat de docenten aan hen voorleggen, zodra de artsen-in-spe coschappen gaan lopen, brengen zij eigen casuïstiek in. “Op dat moment eindigt het droogzwemmen”, zegt Dick Willems, hoogleraar medische ethiek. Willems is, samen met Maartje Hoogsteyns, verantwoordelijk voor het ethiek-onderwijs in het AMC. “De onderwerpen die vanuit de eigen klinische praktijk ingebracht worden, laten zien hoezeer ethiek en geneeskunde met elkaar verbonden zijn. Er is een enorme variatie in de onderwerpen die aan bod komen: van beroepsgeheim tot wilsonbekwaamheid, van dwangbehandeling tot levenseinde-thema’s als euthanasie en stoppen met behandelen. Artsen-in-opleiding worden uitgedaagd de eigen casus op een gestructureerde wijze te onderzoeken, en die zoektocht systematisch te beschrijven. Onderdeel van die zoektocht is het bestuderen van ethische literatuur over het onderwerp van hun casus. De werkstukken die ze hierover maken worden vervolgens weer in de groep besproken.”

dische Ethiek is ontwikkeld. “Een onderwerp dat regelmatig terugkomt, is het stoppen met behandelen. Een team vindt bijvoorbeeld dat doorbehandelen niet langer zinvol is, omdat de situatie van een kind steeds verder verslechtert en de behandeling in plaats van te helpen een steeds grotere belasting vormt. Tegelijkertijd merken zij dat ouders tijd nodig hebben om het besef te laten doordingen dat ze hun kind gaan verliezen.

Wat doe je dan? Mag je dan toch nog even doorgaan met behandelen? Een moreel beraad kan in dat soort situaties duidelijkheid geven.”

Co-assistenten en aio’s kunnen volwaardig meedraaien in het gesprek dat over dergelijke dilemma’s gevoerd wordt, geeft De Vos aan. “Maar: aanwezig zijn bij een moreel beraad is één, de eigen gedachten uitspreken blijkt in de praktijk een stapje moeilijker. De mate waarin co-assistenten en aio’s actief deelnemen varieert nogal. Dat is ook begrijpelijk. Soms houden zij zich ‘vanuit hiërarchische overwegingen’ op de vlakte. Het kan voor hen bijvoorbeeld lastig zijn om tegen de mening van het afdelingshoofd in te gaan, of het oneens te zijn met verpleegkundigen die al tien jaar op de afdeling werken. Toch is zo’n houding erg jammer. Juist jonge artsen kunnen een hele frisse kijk hebben op thema’s. Dat kan van grote waarde zijn voor een afdeling. Het is dus de taak van de gespreksleider om dat eventuele ongemak weg te nemen. In een goed moreel beraad doet de hiërarchie of het aantal dienstjaren er niet toe.”—

ONDERBUIKGEVOEL In de tijd dat de toekomstige artsen co-schappen draaien, komt deze opdracht twee keer voorbij. Het werken met het moreel beraad heeft volgens Willems veel waarde. “Keuzes die mensen maken bij ethische dilemma’s lijken vaak gebaseerd op een soort onderbuikgevoel: ‘Zo hoort het’ of ‘Zo doen we dat nou eenmaal’. Moreel beraad laat zien dat de keuzes óók bij ethische dilemma’s op basis van argumenten en rationele afwegingen gemaakt kunnen worden. Een goed moreel beraad daagt uit om verder te kijken dan het gevoel.” Daarbij is echter wel vereist dat de artsen-inopleiding dat onderbuikgevoel, of de eigen intuïtie, kunnen verwoorden, delen en bespreken in een groep. “Dat lukt niet iedereen onmiddellijk.

En daarom is het belangrijk dat er tijdens de onderwijsperiode in geoefend wordt.”

MOREEL BERAAD Een moreel beraad is een vorm van overleg, waarbij de deelnemers een ethisch dilemma op een gestructureerde wijze ontleden. Dat gebeurt door enkele vragen uit een stappenplan te beantwoorden, zoals ‘Wat is de morele vraag in deze casus?’, ‘Is alle feitelijke informatie beschikbaar of ontbreekt er informatie?’, ‘Welke argumenten wegen het meest zwaar?’ en ‘Is de oplossing uit te leggen (aan de familie, aan de directie, aan de media)?’

Het overleg wordt geleid door een speciaal hierin getrainde gespreksleider. In de ideale situatie nemen zo’n 8-10 mensen deel aan het beraad. Aan de hand van het stappenplan bekijken zij gezamenlijk welke waarden en/of normen met elkaar botsen. Als die vraag is blootgelegd, is het vaak eenvoudiger om – in gezamenlijkheid – keuzes te maken voor het vervolg van de casus.

MEDISCH ZINLOOS De Vos past het moreel beraad ook toe op de werkvloer van het Emma Kinderziekenhuis/AMC. Soms is zij de gespreksleider van het beraad, maar vaker wordt het geleid door een arts of verpleegkundige van de afdeling. Zij hebben een speciale training gevolgd die door de Sectie Me-

15 discours

maart-april 2016

16 discours

maart-april 2016

Tekst: Catrien Spijkerman Beeld: VanLennep

Zo'n 10 procent van de artsen in opleiding tot specialist haakt tijdens de opleiding af. Waarom?

Het wordt voor het eerst onderzocht.

Waarom haakt 10 procent af?

OVERBELASTE AIOS

OVERBELASTE AIOS

Een opleiding tot specialist begin je niet zomaar. Je gaat uitgebreid bij jezelf te rade: is dit wat ik de rest van mijn leven wil doen? Vervolgens moet je door de stevige selectieprocedures heen zien te komen. Eenmaal in opleiding, ga je er helemaal voor.

Toch haakt gemiddeld 10 procent tijdens de opleiding af. De gevolgen zijn groot, zowel persoonlijk - je bent al begin dertig, wat ga je dán doen? - als voor de opleider, de aios-groep en het ziekenhuis. Als een aios stopt na het eerste jaar, mag hij niet meer vervangen worden. Het ziekenhuis verliest daardoor de opleidingsplek en de subsidiegelden die daarbij hoorden.

De grote vraag is dus: waaróm stoppen die aiossen? Gek genoeg is daar nauwelijks iets over bekend - op wat buitenlandse studies na die zich slechts richten op een enkel specialisme, of een enkele reden. Hoog tijd om het te onderzoeken, vonden onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). "Dat nu het aantal opleidingsplaatsen krimpt, de opleidingsduur wordt verkort, en het aantal werkloze artsen stijgt, maakt het nog eens éxtra belangrijk dat de juiste persoon op de juiste opleidingsplek zit", vertelt onderwijskundige Jacqueline Bustraan, één van de Leidse onderzoekers. Het onderzoek wordt gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, en gebeurt in nauwe samenwerking met de landelijke vereniging van arts-assistenten, die ook wel eens wil weten hoe het zit.

UITVALLERS Het onderzoek begon op een logische plek: bij de uitvallers zelf. Iedere aios die zich bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten uitschreef, kreeg een vragenlijst voorgelegd waarin onder andere werd gevraagd welke factoren een rol speelden bij hun beslissing om te stoppen. Ruim honderd aiossen werkten mee. Bijna driekwart antwoordde dat een verstoorde werk-privé balans van invloed was geweest op hun beslissing. Ruim de helft stelde dat het specialisme inhoudelijk niet aansloot bij de verwachtingen, en 45 procent noemde de hoge werkdruk als een factor van invloed. "Dit was slechts een inventarisatie", benadrukt Bustraan. "We weten bijvoorbeeld niet hoe zwaar deze factoren wogen bij hun beslissing." Om dit verder uit te zoeken, gaan de onderzoekers een deel van de uitvallers benaderen voor diepte-interviews.

Een zware baan combineren met de zorgtaken thuis, wordt ook wel de 'dubbele belasting' genoemd, vertelt hoogleraar Judith Sluiter van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC. "Bij aiossen kun je wel spreken van een driedubbele belasting. Zij moeten hun werk namelijk ook nog combineren met hun opleiding. In een opleiding heb je per definitie te maken met onzekerheden, omdat je nog niet op het niveau bent van de professionals om je heen." En onzekerheid betekent stress, verzekert Sluiter. "Je hebt meer concentratie nodig, je moet beter opletten, je moet langer ergens over nadenken. Dat is op zich niet erg, maar het maakt dat je meer belast wordt."

WERKBELASTING Sluiter wil niet zeggen dat dit de reden is om af te haken - daarnaar heeft ze nog geen onderzoek gedaan. "Maar het zou kunnen meespelen." Sluiter onderzocht de werkbelasting van aiossen en specialisten. Op veel gebieden kwamen de ervaringen van aiossen en specialisten qua werkbelasting overeen, maar wanneer hen gevraagd werd naar hun gezondheid, scoorden aiossen vaker dan specialisten hoog op angstklachten.

Bovendien hadden ze vaker dan specialisten een hoge 'herstelbehoefte'

17 discours

na het werk. "Ze hebben na hun dienst meer tijd nodig om letterlijk bij te komen, voordat ze aan hun vrije tijd toekomen", legt Sluiter uit.

Sluiter denkt dat het werkklimaat onder specialisten geen al te beste rol speelt. Uit recent onderzoek blijkt dat specialisten hun eigen lichamelijke en psychische klachten vaak negeren en bagatelliseren. "Die boodschap wordt - bewust of onbewust - ook aan aiossen doorgegeven: 'Een goeie dokter wordt niet moe of ziek.'" Of aiossen om die reden ook daadwerkelijk stoppen met hun opleiding, heeft ze niet onderzocht, benadrukt Sluiter nogmaals. "Afgezien daarvan zouden we ons kunnen afvragen op welke criteria we eigenlijk selecteren, en hoe we de artsen van de toekomst vormen. Willen we de meest getalenteerde artsen, of degenen die het best zijn in overwerken?"

SELECTIE EN UITVAL De Leidse onderzoeksgroep probeert daarom ook inzicht te krijgen in de selectiemethoden. "Op lange termijn kunnen we dan wellicht een verband ontdekken tussen de selectie en de uitval", vertelt Bustraan. Zover is het nog niet, eerst willen ze begrijpen hoe de aiossen eigenlijk worden geselecteerd. Hiertoe interviewden de onderzoekers vrijwel alle opleiders in het LUMC. Het voorlopige resultaat: "Een bonte potpourri aan metho-

‘Bij aiossen kun je wel spreken van een driedubbele belasting’

des." De onderzoeksgroep gaat nu in een andere opleidingsregio kijken of het er daar net zo gevarieerd aan toe gaat.

Niet alleen lijken de selectiemethoden te verschillen per specialisme, hetzelfde geldt voor de initiatieven die uitval van aiossen moeten tegengaan.

In het AMC is er volgens Sluiter op sommige afdelingen best aandacht voor de werkbelasting van aiossen, maar: "Op collectief niveau mist er nogal wat." Sluiter pleit dan ook voor veranderingen in het beleid. "Dit is misschien vloeken in de kerk, want over het algemeen denkt men op dit gebied in onmogelijkheden in plaats van in kansen. Maar ik weet zeker: meer pauzes, handigere werktijden, dat is best te regelen - maar niet door een individuele opleider of afdeling. Het vraagt om een organisatie die het welzijn van de werknemer tot prioriteit maakt." Voor de Leidse onderzoekers is het nog te vroeg om te denken in maatregelen. "Iedere opleider heeft zo zijn eigen ideeën en theorieën. Om te beïnvloeden, moet je eerst precies weten hoe het zit", zegt Bustraan. "Maar het is een illusie te denken dat we de uitval kunnen reduceren tot nul."

—

maart-april 2016

OPLEIDEN VOOR DE TOEKOMST

Van nazorg naar voorzorg Tekst: Marleen Kamminga Foto: Jeroen Oerlemans

'Opleiden voor de zorg van de toekomst'. Dat is het thema van het NVMO-congres op 17 en 18 november in Egmond. Het AMC is dit jaar de organisator. In de aanloop naar het congres geeft Discours dit jaar drie keynotesprekers alvast een podium. Als eerste Thomas Plochg, directeur van de NPHF federatie voor gezondheid en universitair docent aan het AMC. Er is teveel versnippering; we moeten experts opleiden die overzicht hebben, stelt hij.

18 discours

juni 2015 maart 2016

OPLEIDEN VOOR DE TOEKOMST

'Als we de koers nu niet gaan verleggen, sluit de expertise straks niet meer aan op de gezondheidsproblematiek'

Er zijn gebieden in de wereld waar het verbeteren van de volksgezondheid in de eerste plaats een kwestie is van het verbeteren van leefomstandigheden: schoon drinkwater, meer hygiëne, betere voeding en woonruimte. In onze samenleving is dat stadium sinds de eerste decennia van de vorige eeuw wel zo'n beetje gepasseerd. Elke woning beschikt over schoon water en sanitair; ondertussen namen de medische kennis en technologie een enorme vlucht. Volksgezondheid staat tegenwoordig voor een complex systeem, waarin elke gespecialiseerde behandelaar zijn of haar eigen terrein verzorgt; daarin kan elk stapje in de behandeling op de verzekeringsformulieren worden afgevinkt.

Maar dat systeem heeft z'n langste tijd gehad, verwacht Thomas Plochg.

"Het lichaam is door de gezondheidszorg verkaveld. Elke specialist, elke behandelaar weet precies hoe zijn of haar stukje gerepareerd moet worden. Ga maar na, er zijn zo'n 2400 verschillende medische functies geregistreerd door het NIVEL. Acute enkelvoudige problemen hebben we inmiddels heel goed onder de knie. Maar realiseer je dat zo'n 17 procent van de patiënten die een cardioloog ziet, alleen een hartprobleem heeft, tegenover 83 procent met een veelheid aan klachten. Ik zeg wel eens gekscherend dat multimorbiditeit de meest voorkomende chronische ziekte is. We hebben het nu - zo berekende het RIVM - over zo'n 1,9 miljoen mensen en dat zal alleen maar toenemen de komende decennia. Als miljoenen mensen straks chronisch zorg nodig hebben, zijn er wel heel veel professionals nodig. Met hoeveel specialisten wil je straks rond één patiënt staan?"

MEER VOORZORG Die vraag leidt tot een rekensom waar je niet meteen vrolijk van wordt.

Straks zijn er meer specialisten nodig dan je op kunt leiden en kunt betalen. "Om de gezondheidsproblemen van vandaag en morgen aan te kunnen, moeten we onze professionele expertise herijken", concludeert Plochg. Medische opleidingen zijn, alleen al vanwege hun duur, als mammoettankers: als je vandaag aan het roer draait, gaat de koers morgen pas wijzigen. Tijd voor bezinning en nieuwe ideeën dus. Wat hem betreft gaat de koerswijziging richting voorzorg. Met als coördinaten: een andere balans tussen generalisten en specialisten, meer aandacht voor preventie en meer verwevenheid tussen het medische en - inderdaad, net als begin vorige eeuw - het sociale domein. Ervan uitgaan dat de optelsom van alle expertises tot beter zorg leidt, is volgens hem een denkfout. We focussen ons nu op 'nazorg', op curatie, maar moeten de aandacht verleggen naar 'voorzorg' en preventie. Hij schetst een voorbeeld: "Patiënten

19 discours

met overgewicht. Een ongezonde leefstijl kan op termijn leiden tot diabetes type 2, hartklachten, problemen aan gewrichten en noem maar op.

Die neerwaartse spiraal moet tijdig worden gestopt. Dat gaat verder dan kijken naar ziektes."

BREDE KIJK Dat vraag om professionals met een brede kijk en een andere benadering. Vooral omdat het beginpunt van de neerwaartse spiraal maar al te vaak in de leefsituatie te vinden is. "Het gaat om het totaalplaatje.

Daarin kun je bijvoorbeeld ontdekken dat een schuldhulpverlener misschien wel effectiever is voor iemands gezondheid dan een medicus", illustreert hij. De behandelaar van de toekomst is dan vooral iemand die patiënten een steuntje in de rug biedt naar een gezondere levensstijl. "Patiënten willen geen zorg, patiënten willen gezondheid."

Klinkt dat niet een beetje als terug naar de betutteling van de eerste helft van de vorige eeuw, toen gegoede dames de achterbuurten introkken om de vrouwen 'op te voeden'? Volgens Plochg absoluut niet. Het gaat erom dat mensen hun eigen verantwoordelijkheid behouden, maar steun krijgen bij het stoppen van de neerwaartse spiraal. Het handelingsperspectief daarvoor tekent zich al af. "We hebben de kennis en de technologie om eerder in te grijpen. Denk bijvoorbeeld aan de hartslagmeters, de stappentellers, appjes die voor iedereen verkrijgbaar zijn." Ook shared decision making past in dit perspectief: "Omdat dat gaat over echt contact maken met degenen voor wie je het doet."

Wat dat voor de opleidingen betekent? "Natuurlijk moeten er ook in de toekomst specialisten worden opgeleid, maar chronische meervoudige problematiek is nog teveel een braakliggend terrein. Er is teveel versnippering; we moeten experts opleiden die overzicht hebben. Als we de koers nu niet gaan verleggen, sluit de expertise straks niet meer aan op de gezondheidsproblematiek." Hij gooit er nog een laatste beeldspraak tegenaan om zijn punt te maken: "Denk aan Kodak. Ze dachten dat ze in de filmpjesindustrie zaten, maar ze bleken in de beeldindustrie te zitten."—

maart 2016

JCI EN ONDERWIJS

Een pluim op de hoed: die kreeg het AMC van de Joint Commission International voor de gedegen wijze waarop het kwaliteits- en veiligheidsbeleid is ingevlochten in onderwijs en opleiding. Sinds januari krijgen studenten aan de vooravond van hun coschappen nog een opfriscursus.

Daarbij wordt hen ingepeperd hoe ze veilig in de kliniek aan de slag kunnen.

Veilig aan de slag Tekst: Annet Muijen Foto: Jeroen Oerlemans

Donderdagmiddag, 16.15 uur. Veertien geneeskunde studenten schuiven dicht opeen gepakt achter de tafels. Het komende uur krijgen ze te horen en te zien hoe het AMC omspringt met kwaliteit en patiëntveiligheid. In vlotte bewoordingen vertelt Jeanine de Jong, stafadviseur bij Bureau Kwaliteit en Veiligheid, over de recente heraccreditatie van de Joint Commission International ( JCI) in februari van dit jaar. Bij die gelegenheid is het AMC voor het eerst getoetst is op haar academische taken: onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek. Voor wat de eerste twee betreft is er gekeken naar een zevental items. Wordt de academie adequaat aangestuurd? Zijn de benodigde faciliteiten aanwezig om goed onderwijs te geven? Zijn de docenten en opleiders voldoende gekwalificeerd? Bestaat er een gedegen supervisie- en coördinatiesysteem?

20 discours

maart -april 2016

Zijn er heldere schriftelijke afspraken over wat een co in een opleidingstraject wel en niet mag?

Is er een adequate kwaliteits- en veiligheidstraining?

Aan de hand van een filmpje ‘ Meneer Berghuis maakt zich zorgen’ attendeert De Jong de studenten op de vele valkuilen die bij het patiëntencontact omzeild moeten worden. Medicatieveiligheid, correcte identificatie van patiënten, time out procedures, valpreventie, pijnmanagement, infectiepreventie, handhygiëne, loshangende haren en het dragen van kettingen en oorbellen: het passeert allemaal in rap tempo de revue. “Fouten”, resumeert De Jong, “zijn zelden of nooit de schuld van een individu, maar kunnen voortkomen uit het complexe systeem waarin zorgprofessionals werken. Die risicoge-

JCI EN ONDERWIJS

bieden moeten we in kaart brengen en daarbij doen we ook een beroep op jullie. Met zijn allen moeten we een cultuur creëren waarbij je kritisch mag en moet zijn. Zonder incidentenmelding geen verbetering. Patiëntveiligheid ligt in de handen van ons allemaal.”

Sinds januari van dit jaar wordt elke nieuwe lichting co’s in kleinschalig verband voorgelicht over het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van het AMC. “Dit is allemaal geïnitieerd door de heraccreditatie”, zegt Paul van Trotsenburg, k inderendocrinoloog en hoofd master geneeskunde. “We kennen natuurlijk al langer een kwaliteits- en veiligheidsbeleid. Dat bestaat voor studenten uit zelfstudie met behulp van het begin 2015 verschenen ‘Handboek Kwaliteit en Veiligheid voor geneeskundestudenten’ gevolgd door een toets. Die toets wordt al in de bachelorfase afgenomen, want dan gaan studenten voor een korte periode de kliniek in.

Dat is vooral meekijken, maar ook dan moet je weten dat je goed je handen moet wassen om ziekenhuisinfecties te voorkomen. Mensen denken al snel: ’Het zal wel loslopen’, maar als je naar de getallen kijkt loopt het niet los als hier niet goed op wordt gelet.”

Studenten hebben vanaf dag één veel aan hun hoofd, weet Van Trotsenburg, en dan is een handboek met veiligheidsinstructies niet het eerste waar ze veel aandacht aan schenken.

“Het kan dus geen kwaad om die kennis nog eens op te frissen voordat studenten echt de kliniek ingaan. Het gaat grotendeels over hele basale en voor de hand liggende zaken, alleen je moet er even bij stil staan. Beseffen hoe makkelijk er dingen mis kunnen gaan als je niet alert bent. Boodschap: door netjes en zorgvuldig te werken voorkom je brokken op de afdeling.”

JCI checkt of het beleid van het ziekenhuis overeenkomt met de JCI-standaarden. Daarin staat onder meer beschreven wat het vereiste niveau van supervisie is in de verschillende fasen van de opleiding. Uitgangspunt is dat het dragen van verantwoordelijkheid toeneemt naarmate

de opleiding vordert. De bevoegdheid voor het uitvoeren van klinische handelingen staat beschreven in het ‘Handboek Kwaliteit en Veiligheid’. Aan de bevoegdheid zijn supervisieniveaus gekoppeld, zodat voor iedereen helder is welke vorm van supervisie is vereist. Tenslotte toetst JCI of er geen sprake is van window dressing en gaat na of datgene wat op papier staat ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Zowel op het terrein van het onderwijs als van de opleiding was dat in het AMC dik in orde.

Over een half jaar wordt er geëvalueerd of de nieuwe loot aan de onderwijsstam, het kleinschalige onderwijs over kwaliteit en veiligheid, zoden aan de dijk zet. “Studenten moeten goed weten welke afspraken er in het AMC bestaan rond patiëntveiligheid”, zegt Jeanine de Jong.

'Je moet beseffen hoe makkelijk er dingen mis kunnen gaan als je niet alert bent. Door netjes en zorgvuldig te werken voorkom je brokken.'

“Ze moeten weten welke handelingen ze zelf in welke fase mogen doen. Beseffen waarom dit alles belangrijk is en weten dat ze incidenten kunnen en moeten melden via intranet, zodat we daarvan gezamenlijk kunnen leren.

Ze moeten de risico’s goed in het vizier hebben en weten waar ze met vragen terecht kunnen.

JCI heeft ons gecomplimenteerd voor de wijze waarop zowel ons onderwijs aan geneeskundestudenten als de opleiding van arts tot medisch specialist in elkaar steekt. Op alle onderdelen scoren we ruim voldoende. Die score moeten we vasthouden. Daarnaast moeten we continu blijven speuren naar zaken die kunnen en moeten verbeteren. Bij een volgende accreditatieronde zal de lat weer hoger liggen. Kwaliteit en veiligheid is natuurlijk geen statisch iets: dat evolueert in de tijd.”

21 discours

maart-april 2016

OOK IN DE BASISOPLEIDING

Medisch leiderschap Medisch leiderschap is hot. Het heeft een plek veroverd in de CanMeds, Rotterdam heeft een hoogleraar op dit gebied, in de medische vervolgopleiding krijgt leiderschap veel aandacht. Maar waarom dan pas? Op 12 mei presenteren studenten hun plan voor meer medisch leiderschap in de basisopleiding.

Tekst: Jasper Enklaar Beeld: Van Lennep

Het is steeds belangrijker als arts om naast je medische deskundigheid ook over andere vaardigheden te beschikken. Meepraten in maatschappelijke discussies over dure medicijnen, als professional in the lead een bestuurlijk rol spelen, of op een goede manier met patiënten gedeelde besluitvorming vormgeven. Allemaal aspecten die te maken hebben met medisch leiderschap, het nieuwe buzzword. Een arts moet niet alleen goed voor zijn patiënten zorgen, maar ook oog hebben voor wat er buiten de praktijkdeuren gebeurt – en daar liefst ook een gefundeerde bijdrage aan leveren. In werkgroepen, op bestuurlijk niveau, of op klinisch gebied. “Er zijn verschillende soorten medisch leiderschap”, legt zesdejaars geneeskundestudent Eru Mesfum uit. “Je vertoont het in je dagelijks contact met patiënten, maar ook breder, in de maatschappelijke activiteiten die je als arts ontplooit. Voor geneeskundestudenten ligt persoonlijk leiderschap het meest dichtbij: voor jezelf duidelijke doelen stellen, weten wat je sterke en zwakke punten zijn, en waar je verbeterpunten liggen.” Mesfum is lid van de landelijke werkgroep studenten van het Platform Medisch Leiderschap. Alleen al het bestaan van die werkgroep is een mooi voorbeeld van wat leiderschap kan zijn: op deze manier probeert een

groep geneeskundestudenten van verschillende faculteiten invloed uit te oefenen en betrokken te zijn bij de invulling van hun eigen opleiding. “Je hebt als arts een belangrijke maatschappelijke rol en verantwoordelijkheid”, vindt Mesfum. “Om daadwerkelijk een bijdrage te kunnen leveren, moet je wel over de vaardigheden beschikken om dat goed te doen.” Wat betekent dat concreet?

“Bijvoorbeeld het goed formuleren en uitdragen van een standpunt. Neem innovatie.

Wij worden opgeleid tot ‘arts van de toekomst’.

We weten dat wij steeds meer te maken krijgen met innovatie op allerlei gebieden. Het omgaan daarmee is een belangrijk aspect van de arts van de toekomst. Maar dit krijgt in onze basisopleiding weinig plek.” Verandermanagement noemt Mesfum als een ander aspect. “Een arts moet tegenwoordig ook over vaardigheden op dat gebied beschikken.” Dat besef is inmiddels breed doorgedrongen. Niet voor niets is in de CanMeds-roos van competenties het begrip management vervangen door leiderschap. Terechte vraag van de studenten geneeskunde: als dat inderdaad zo belangrijk is, waarom wordt er in de basisopleiding dan nog geen aandacht aan besteed? “Medisch leiderschap is nu al een belangrijk element in de vervolgopleiding en wij denken dat het ook

22 discours

maart 2016 2016 maart-april

in de basisopleiding een plek moet krijgen”, stelt Mesfum beslist. “In het AMC heb je wel de honours course, maar dat is slechts voor een beperkt aantal studenten weggelegd. Volgens ons is brede aandacht voor medisch leiderschap noodzakelijk om een goede basisarts te worden. Het is net als met onderzoek: niet iedereen gaat het onderzoek in, maar je krijgt wel de basisvaardigheden mee.”

Om medische leiderschap een plek te geven in het onderwijs hoeft niet gelijk het hele curriculum op de schop – na de zomer begint in het AMC de nieuwe bachelor onder de naam ‘Epicurus’. “Ook is er niet per se veel extra onderwijs nodig.’’ Hoe het wel moet, staat in het visiedocument dat de werkgroep op 12 mei presenteert op een symposium in Utrecht. Aan het document is een jaar gewerkt. “We hopen dat het opgepakt wordt door de verschillende medische faculteiten.” Tot die tijd blijven de aanbevelingen en verbeterplannen om medisch leiderschap in de basisopleiding een plek te geven, echter nog onder de pet. Wie wil weten hoe studenten denken over medisch leiderschap in de basisopleiding, zal dus 12 mei naar Utrecht moeten afreizen. of het document later lezen op de website www.platformmedischleiderschap.nl.

—

AGENDA

ag en da

2 JUNI 12 MEI

Congres Medisch Leiderschap

Onderwijsdebat De Nieuwe Bachelor ‘Opmaat

‘Rolmodel of dwarsligger?’

naar de Praktijk’ met o.a. dr. ir. Willem Dassen

Tijd: 15.00 – 21.00

(MUMC) en dr. Gabor Linthorst (AMC)

Plaats: NBC Congrescentrum, Nieuwegein

Tijd: 15.00-17.00

Informatie:

Plaats: AMC

www.knmg.nl/congres/medischleiderschap

12 MEI

21 JUNI

Avondsymposium

Medische carrièredag MFAS

‘Medisch Leiderschap – Begin bij de Basis’

Met de uitslag van de beste

Georganiseerd door de werkgroep Studenten van

co-schap-verkiezingen.

Platform Medisch Leiderschap

Plaats: AMC

Tijd: 19.00- 21.30 Plaats: Gebouw ‘t Hart, Orteliuslaan 750, Utrecht 30 JUNI Onderwijsdebat De Nieuwe Bachelor ‘Interprofessioneel Studeren’ met o.a. prof. dr. Rien de Vos, dr Vincent Geukers en Noor 12 MEI, 10 JUNI EN 4 JULI

Christoph (AMC)

Coach de co

Tijd: 15.00-17.00

Plaats : HvA, Tafelbergweg 51,

Plaats: AMC

1105 BD Amsterdam 14 APRIL

Informatie: Coby Baane, j.a.baane@amc.nl,

De fitte assistent

(020) 566 50 63 of TtT@amc.uva.nl

Workshop KNMG voor artsen (in opleiding) die

10 OKTOBER Conferentie onderwijsvisie Alliantie AMC-VUmc Tijd en plaats wordt nog bekend gemaakt

hun werkambities op een eigen positieve manier willen combineren met hun privéleven.

21 MEI

Tijd 18.30 - 21.30 uur

Kenniswedstrijd:

Plaats Utrecht

Rosalind Franklin Contest

17 EN 18 NOVEMBER

Informatie : www.knmg.nl

Interfacultaire kenniswedstrijd voor

NVMO-congres ‘Opleiden voor de toekomst’.

geneeskundestudenten. Van elke universiteit zal

Hoofdorganisator in 2016 is het AMC.

één team van vijf studenten en een coach de eer

Plaats: Hotel Zuiderduin in Egmond aan Zee

20 APRIL, 20 MEI EN 27 JUNI

van de faculteit gaan verdedigen.

Informatie: www.nvmo.nl

Aios als active learner.

Plaats: Maastricht

OMSO-module voor aios

Informatie: www.rfcmaastricht.nl

Tijd

9.00 – 17.00

Plaats

HvA, Tafelbergweg 51, 1105 BD

Amsterdam

24 MEI

Informatie ttt@amc.uva.nl

Solliciteren voor co-assistenten KNMG-workshop voor co-assistenten Tijd: 19.00 - 22.00 uur

28 APRIL

Plaats: Utrecht

Onderwijsdebat De Nieuwe Bachelor

Informatie: www.knmg.nl

‘Geïntegreerd Toetsen’, met o.a. prof. dr. Janke Cohen (UMCG) Tijd

15.00-17.00

25 MEI

Plaats

AMC

Ambities in balans: Voluit werken én leven KNMG-workshop voor artsen (in opleiding) die

11 MEI

hun werkambities op een eigen positieve manier

MFAS Lustrumsymposium ‘Ouder worden voor

willen combineren met hun privéleven.

dummy’s’

Tijd: 9.30 - 16.30 uur

Tijd: vanaf 18.00

Plaats: Utrecht

Plaats: AMC

Informatie: www.knmg.nl

23 discours

maart-april 2016

UIT DE POLDER

Even iets anders dan geneeskunde

Sinds een paar weken zit Laura Kalkman via het Global Exchange Programma in Nieuw-Zeeland, aan de University of Otago. Het campusleven is net begonnen. In de wachttijd voor haar co-schappen volgt ze aan de oudste universiteit van Nieuw-Zeeland vakken als politicologie en internationale betrekkingen.

Een van de dingen die ik altijd graag heb willen ervaren, is voor een langere periode in het buitenland wonen. En een andere drang die afgelopen jaren is ontstaan, is om tijdelijk iets anders te studeren dan geneeskunde. Na langer dan een jaar vol plannen maken, aanmeldingen schrijven en zoeken naar beurzen ben ik nu vertrokken via het Global Exchange Programma van de UvA.

Via huisvesting die georganiseerd wordt via de universiteit woon ik in een huis met vier studentes uit Amerika. De University of Otago ontvangt een groot aantal buitenlandse studenten per jaar en je leert dan ook snel veel andere internationals kennen op campus. Het studentenleven speelt zich voor een groot deel af op de campus van de universiteit, waar alle studenten wonen, studeren, samenkomen en deelnemen aan alle verschillende activiteiten die worden georganiseerd. Je kunt geen hobby bedenken of er is wel een club voor op campus, en er worden verschillende trips en trektochten georganiseerd zodat je als international makkelijk en goedkoop de omgeving kunt verkennen.

Via de universiteit kun je deelnemen aan veel verschillende outdoor sporten zoals surfen, klimmen of kajakken. Daarnaast heb je De eerste week voor het semesters is orientation week, waarin er veel activiteiten worden georganiseerd voor alle nieuwe studenten. Er zijn sportactiviteiten, informatiemarkten en natuurlijk de nodige feestjes, zodat iedereen elkaar wat beter kan leren kennen.

als student toegang tot het sportcomplex en fitnesscomplex van de universiteit. De belangrijkste sport hier is natuurlijk rugby.

Het lokale team ‘The Highlanders’ wordt elke wedstrijd vol overgave aangemoedigd door hordes studenten.

Intussen ben ik druk met studeren. Aangezien

Tijdens eerste week heb ik alvast wat tijd gehad om de omgeving te verkennen. Het cliché dat je altijd te horen krijgt over NieuwZeeland blijkt waar te zijn; ik heb nog nooit zulke mooie natuur gezien als hier.

geneeskunde studeren in het buitenland erg lastig is en ik geïnteresseerd ben in internationale healthcare policy, volg ik verschillende vakken van politicologie en internationale betrekkingen. Het is ontzettend leerzaam om in aanvulling op je geneeskundestudie je ook te verbreden in een andere richting.

En daarnaast vind ik bijzonder om de kans te krijgen om te ervaren hoe het is om je leven op te bouwen in een ander land.