Discours #22 05 by Amsterdam UMC

discours JAARGANG 8 | NUMMER 3 | NOVEMBER 2016

magazine voor de onderwijs- en opleidingsregio van het AMC

Veerle Struben over virtual reality

Nieuwe serie: de grondslagen van de kunst

Co's in actie

1 discours

November 2016

DE GRONDSLAGEN VAN DE KUNST

INHOUD

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum 6

PAGINA 3 / DE GRONDSLAGEN VAN DE KUNST Jacqueline Stouthard, Antoni van Leeuwenhoek PAGINA 6 / NIEUW AMSTERDAMS PROFIEL Onderwijsvisie alliantie AMC-VUmc PAGINA 8 / MEER ‘LEADERSHIP’ Studenten willen nieuwe competentie

De grondsl

PAGINA 10 / STRESS EN BURN-OUT Een jaar verplicht niks doen PAGINA 12 / SPANNEND, GAAF, COOL! Veerle Struben over virtual reality

10 PAGINA 14 / PEER SUPPORT Artsen zijn niet onfeilbaar

PAGINA 16 / DEDICATED SCHAKELJAAR Vast voorsorteren op vervolgopleiding PAGINA 18 / NVMO-CONGRES Samenwerken leer je niet in je eentje PAGINA 20 / CO’S IN ACTIE Strijden voor een uurloon van €1,45 PAGINA 22 / LIKES, TAGS EN SHARES Facebook als leeromgeving

& RUBRIEKEN

Colofon Discours, november 2016 Jaargang 8, nummer 3 Verschijning: drie keer per jaar Oplage: 5100 Uitgave: Discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam. Redactie: Frank van den Bosch (hoofd afdeling In- en Externe Communicatie), Jasper Enklaar (hoofdredactie), Olivier Busch

Hippocrates liet het 400 jaar voor Christus zijn leerlingen al beloven: “… aan mijn zonen, aan de zonen van mijn leermeester en aan de leerlingen die verklaard hebben zich aan de regelen van het beroep te zullen houden, aan hen allen zal ik de grondslagen van de kunst leren.” In de 21e eeuw geldt nog steeds: geen excellerende aios zonder excellente specialist/opleider. In deze (nieuwe) rubriek vertellen de voorzitters van de Centrale Opleidingscommissies (COC’s) van de ziekenhuizen uit de Onderwijs- en OpleidingsRegio AMC hoe zij het anno nu doen. Jacqueline Stouthard - AVL

(voorzitter Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen), Kiki Lombarts (hoogleraar Professional Performance), Jan-Hindrik Ravesloot (voorzitter Onderwijsinstituut Geneeskunde), Annemarie Engstrom (Triple A) en Lotte Schaafsma (CoRaad UvA)

Art direction en ontwerp: Van Lennep, Amsterdam

Bijdragen: Suzanne Bremmers, Rob Bruntink, Sarah Gans, Daniëlle Kraft, Wilma Mik, Annet Muijen, Wout Sorgdrager, Catrien Spijkerman, Eva Vroom

Zet- en drukwerk: Drukkerij Verloop, Alblasserdam

2 discours

Fotografie/illustraties: Janus van den Eijnden, Peter Gerritsen, Anne Huijnen, Sander Nieuwenhuys, Sake Rijpkema Illustraties: Van Lennep

November 2016

Redactieadres: Afdeling In- en Externe Communicatie Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Telefoon: (020) 566 23 36 Email: discours@amc.nl Website: www.amc.nl/discours Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

3 discours

November 2016

DE GRONDSLAGEN VAN DE KUNST

dslagen van de kunst de slag gegaan. Wat zijn onze opleidingsdoelen, hoe willen we die bereiken, wat deden we en wat willen we, hoe kunnen we onze aios én opleiders beter ondersteunen, hoe meten we de resultaten en de tevredenheid? Allemaal vragen die we zorgvuldig hebben uitgewerkt. Wat we impliciet deden, gaan we expliciet maken.” De voorbereidingen, waarbij het AVL zijn licht bij de leerhuizen van andere ziekenhuizen opstak, leidden per 1 januari 2015 tot de start van de AVL Academie. “Een overkoepelend onderwijs- en opleidingscentrum dat alle expertise op dit gebied bundelt en daarmee alle leerlingen, studenten, co-assistenten, aios en opleiders in het AVL praktisch en methodisch ondersteunt en faciliteert”, aldus Stouthard.

‘Vonken in plaats van (af)vinken’

vooral gestructureerder moeten en kunnen overdragen. De timing van die boodschap was perfect, omdat we die verandering al aan het inzetten waren. Het besef dat je waar je stikgoed in bent moet uitdragen en overbrengen, was al intern bij ons doorgedrongen”, vertelt Stouthard.

DISCIPLINEOVERSTIJGEND ONDERWIJS Eén van de methodes die zal worden doorontwikkeld is het ‘teach the teacher’-concept van het AMC. Daarbij zal ook het disciplineoverstijgend onderwijs, gericht op de niet-medische competenties, een methodische impuls krijgen. En de Mudoc wil de manier waarop het onderwijs wordt aangeboden, aanpassen. “Het zijn volwassen mensen van rond de dertig, ze zitten aan het eind van hun specialisatie, vaak hebben ze een relatie, soms ook al een gezin. Het zijn millennials die zijn opgegroeid in relatieve welstand en digitaal zijn ingesteld, met over het algemeen een relatief korte aandachtscurve. Dat vraagt bij ons extra aandacht, omdat de aios hier vaak maar drie maanden zijn. Dat maakt het in de praktijk van alledag lastig hen bij de onderwijsactiviteiten te betrekken.” Aios opleiden betekent volgens Stouthard “jonge dokters opleiden tot goede specialisten, die weten hoe ze moeten samenwerken en daarbinnen hun eigen talenten herkennen en ontwikkelen.” Samenwerken is kenmerkend voor de patiëntenzorg van het AVL en dus ook cruciaal in de opleiding van aios, zegt de Mudoc-voorzitter. “Al onze zorg vindt per definitie multidisciplinair plaats, alles wordt overlegd in teamverband. Wij leiden onze aios op met het doel binnen die teams te schitteren. Ook in de persoonlijke ontwikkeling van onze aios gaat het daarom. Ons beleid is: vonken in plaats van (af)vinken; focus niet op je zwakke kanten, maar bouw je sterke kanten uit. Die zwakke kanten zijn overigens relatief, alle aios hebben immers hun punten gehaald.” Het adequaat psychosociaal begeleiden van individuele aios, die in het AVL “toch wel met een nogal heftige patiëntencategorie” te maken krijgen, zit in de cultuur van het AVL, zegt Stouthard. “Maar we gaan het in de teach the teacher-methode ook formaliseren.”

LEERHUISCONCEPT Ze was als internist-oncoloog in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam al bekend met het fenomeen ‘leerhuis’. Vijf jaar geleden kwam ze naar het AVL. Na haar benoeming tot voorzitter van de Mudoc is ze het leerhuisconcept voor het AVL gaan uitwerken, met steun van alle interne opleiders en opleidersgroepen en van de Raad van Bestuur. “We zijn via het model plan-do-check-act gericht en actief, maar niet overhaast aan

Stouthard heeft binnen het AVL brede steun voor haar opleidingsvernieuwing. Opleiders, afdelingen en Raad van Bestuur staan achter haar professionaliseringsplan. In 2014 werd ze uitgeroepen tot landelijk beste opleider, door ‘De Jonge Specialist’, de onafhankelijke vereniging van arts-assistenten. Het bijbehorende beeldje prijkt pontificaal op haar bureau. “Ik ben er trots op, vooral omdat de onderscheiding van de aios zelf komt.” —

‘Focus niet op je zwakke kanten, maar bouw je sterke kanten uit’

Tekst: Daniëlle Kraft Foto’s: Sander Nieuwenhuys

HET ANTONI VAN LEEUWENHOEK (AVL) bijt in deze serie het spits af. Bij voorbaat een bijzondere opleidingspartner van het AMC, omdat het als categoraal ziekenhuis aios binnen hun opleiding tot medisch specialist met name een oncologische differentiatie aanbiedt. Recent is daar overigens een differentiatie klinische farmacologie bijgekomen. AMC-aios van de afdelingen Longziekten, KNO, Interne geneeskunde, Gynaecologie/Verloskunde, Chirurgie, Plastische chirurgie, Radiologie, Radiotherapie en Anesthesiologie gaan voor de oncologische aanvulling op hun opleiding op eigen verzoek naar het AVL. Het ziekenhuis heeft hier erkende opleiders voor. “Onze aios zijn bijna altijd al vergevorderd of zelfs bijna klaar met hun specialistenopleiding. Dat betekent dat ze in principe ook meteen meedraaien in de dagelijkse patiëntenzorg. In onze relatief kleine staf maken ze daarmee al gauw deel uit van de AVL-familie”, vertelt Jacqueline Stouthard, voorzitter van de Mudoc (Multidisciplinaire Onderwijswijscommissie), zoals de COC in het AVL heet. Met haar aantreden, twee jaar geleden, is er een frisse wind in het opleidingsklimaat van het AVL opgestoken. Er werd een leerhuis open inge-

4 discours

richt, de AVL Academie, die onderwijs en opleiding in eigen huis een vernieuwende impuls moeten gaan geven. De verbetering die het AVL hiermee in gang heeft gezet, houdt verband met de aangescherpte eisen die het College voor Geneeskundig Specialismen (CGS) aan opleidingen, opleiders en registratie van medisch specialisten stelt. Opleidingen en opleiders worden daarop getoetst door de RGS (Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten). Ook de specialistenverenigingen (vakgroepen) voeren in het ziekenhuis visitaties uit. “Wij kregen na een van die visitaties van de RGS goede adviezen”, vertelt Mudoc-voorzitter Stouthard. “Men vond het vooral zonde dat we al onze specifieke oncologische expertise niet beter bundelden. We zouden onze kennis en kunde en de ontwikkelingen in de oncologische zorg beter en

November 2016

5 discours

November 2016

NIEUW AMSTERDAMS PROFIEL

Een diploma van de alliantie Wat zijn de mogelijkheden en ambities van de alliantie tussen AMC en VUmc op onderwijsgebied? Vijf thema’s staan centraal. Zij benadrukken het ‘Amsterdams Profiel’. Onderwijsdirecteuren Rien de Vos (AMC) en Margreeth van der Meijde (VUmc) presenteerden hun visie. Tekst: Wilma Mik Beeld: Sake Rijpkema

NIEUW AMSTERDAMS PROFIEL

Topreferente zorg, baanbrekend onderzoek en toonaangevend onderwijs; dat zijn de ambities van de alliantie. De eerste twee pijlers van een umc hebben al wat inkleuring gekregen, de laatste – het onderwijs, is nu aan zet. Maandagmiddag 10 oktober presenteerden onderwijsdirecteuren Rien de Vos (AMC) en Margreeth van der Meijde (VUmc) hun visie in het Amstelpark voor een goedgevulde zaal met mensen die er toe doen als het om de toekomst van het medisch onderwijs gaat in Amsterdam. Van studenten tot bestuurders, van opleiders tot medezeggenschappers. Rien de Vos, directeur instituut Onderwijs en Opleiden van het AMC, leidde als een volleerd quizmaster een poll over de omvang, de breedte en de kosten van de zorgopleidingen in Amsterdam. Alle aanwezigen konden via een stemkastje hun stem uitbrengen, de uitslag verscheen meteen op het scherm. Hoeveel mensen heeft de alliantie eigenlijk in opleiding? Het blijken er ongeveer 9000 te zijn, alleen aan geneeskundestudenten zijn dat er al 5100. Dat had de zaal aanzienlijk lager ingeschat. En hoeveel geld gaat erin om? Meer dan 160 miljoen, alleen voor de geneeskundeopleiding en de medisch specialistische vervolgopleidingen. De zaal krijgt het door: 77 procent koos voor het hoogste bedrag – 120 miljoen. En om hoeveel opleidingen gaat het eigenlijk? Meer dan 20 is de hoogst mogelijke keuze voor de deelnemers. 96 procent koos hier dan ook voor. In werkelijkheid gaat het om 80 à 90 opleidingen, de medische vervolgopleidingen van AMC en VUmc meegerekend. Net als de beide ziekenhuizen van AMC en VUmc zijn de huidige locaties van het gezondheidszorgonderwijs een historisch gegeven. Theorieonderwijs, praktijkonderwijs en wetenschap kunnen om didactische en praktische redenen het beste dicht bij elkaar worden gepositioneerd, zei De Vos. “We zullen het twee-locatiemodel voor de toekomst ten volle gaan benutten. Beide locaties bieden anno 2015 al unieke constellaties met opleidingsmogelijkheden en stevige reputaties.” Zo zijn er de VUmc School of Medical Sciences, VUmc Amstel Academie en VUmc Academie aan de ene kant, en Geneeskunde, Medische Informatiekunde, de Graduate School en de Amsterdam School of Health Professions met de verpleegkundige en paramedische opleidingen van de HvA aan de andere kant. De overlap in het onderwijsportfolio is beperkt. BEIDE LOCATIES Vervolgens nam Margreeth van der Meijde, directeur instituut Onderwijs en Opleiden van

6 discours

November 2016

VUmc, het stokje over. “In december 2014 zijn we samen op reis gegaan. Al snel werd ons duidelijk wat voor rijkdom we samen in huis hebben. Een diversiteit die in alliantieverband alleen maar verder kan uitgroeien.” De beide locaties en de beide opleidingen blijven gehandhaafd, elk met een uitgesproken eigen profiel, legde ze uit. Daarmee ontstaat voor studenten de mogelijkheid om te kiezen tussen verschillende opleidingen met weliswaar dezelfde eindtermen, maar met duidelijk verschillende didactische principes en inhoudelijke zwaartepunten. Het trekt gevarieerde studenten in achtergrond en oriëntatie, en biedt loopbaanperspectief aan onderwijspersoneel dat hierin geïnteresseerd is. Van der Meijde: “Daarmee hopen we voor studenten het optimale aanbod te creëren: veel keuzevrijheid en tegelijkertijd kleinschalig onderwijs.” AMSTERDAMS PROFIEL Inmiddels worden er vijf thema’s verkend die als een rode draad door het alliantieonderwijs zullen lopen en daarmee het Amsterdamse Profiel benadrukken. Social accountability is de eerste. Dit betekent dat onderwijsprogramma’s een maatschappelijk verantwoord karakter hebben en goed aansluiten bij de zorgbehoefte en het demografische landschap van de toekomst. Het inbedden van diversiteit, interculturaliteit en wereldburgerschap in het curriculum gaat samen met het nadrukkelijk onderdeel uitmaken van de maatschappij. Leiderschap is een tweede thema. Dat betekent vroeg opsporen van de talentvolle toekomstige leiders binnen de verpleegkundige, medisch ondersteunende en medische beroepen. Interprofessionele samenwerking is de derde. Complexe zorgvragen kunnen nooit door één professional worden beantwoord. Daarvoor is het belangrijk, de rol, de vaardigheden en expertise van andere professionals te kennen, om vervolgens in teamverband de complexe zorgvraag van de patiënt te beantwoorden. Wat de patiënt ervan merkt is een einde aan het doorverwijzen en een geïntegreerde behandeling. Kortweg: interprofessioneel leren in een vroeg stadium van alle opleidingen in de gezondheidszorg, daar gaat de alliantie voor. Een eerste experiment is al gaande bij het anatomieonderwijs op de snijzaal. Hieraan verwant is het thema patiëntcentraal opleiden. Iedereen is het over de noodzaak hiervan eens, maar hoe geef je dat vorm? Bijvoorbeeld door gedurende een half jaar studenten van verschillende disciplines samen op te laten lopen met twintig typologische patiënten, de reis

7 discours

November 2016

van de patiënt volgen dus. In plaats van telkens één student (verpleegkunde, geneeskunde, OKassistent) op één moment één patiënt met één aandoening te laten zien. Dan ben je op een heel andere manier naar de patiënt aan het kijken. Een laatste thema is Public Health en Preventie. Dat thema sluit aan bij de ‘extramuralisatie’ van de zorg. “Wat ons betreft is een diploma van de alliantie straks meer waard dan een diploma van elders.” De master CardioVasculair Reseach is een voorbeeld hoe een bestaande opleiding in alliantieverband getransformeerd kan worden naar een master die alliantiezwaartepunten ondersteunt. Er is een herzien programma en per semester zijn een VUmc’er en een AMC’er aan elkaar gekoppeld; samen dragen ze de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het onderwijs. Zo'n werkwijze biedt mogelijk ook perspectieven voor andere thema's binnen de alliantie, vinden de onderwijsdirecteuren. Elk alliantiespeerpunt een ondersteunende masteropleiding als kweekvijver voor talent, waarvoor excellente studenten uit binnen- en buitenland naar Amsterdam willen komen. Zijn die gekozen thema's voldoende om een alliantie met allure gestalte te geven, werd de zaal gevraagd. 40 procent vond van niet. En die gezamenlijke master op de verschillende speerpunten opzetten, ontmoette naast 66 procent pro-stemmers, ook scepsis (34 procent). De beide onderwijsdirecteuren zagen in de uitkomsten van de stemming een mooie aanleiding om de visie nog verder aan te scherpen. “We hebben zoveel in handen, wij zijn ervan overtuigd dat we onze ambities waar kunnen maken.” —

Beide locaties blijven gehandhaafd, elk met een uitgesproken eigen profiel

ANDERE COMPETENTIES

Meer ‘leadership’

COLUMN

M/V

Columnist Sarah Gans is in opleiding tot chirurg en vertelt in Discours over haar ervaringen. Vrouwelijke eerstejaarsstudenten willen allemaal kinderarts worden, de mannen chirurg, kopte Medisch Contact. Sinds enige tijd moeten alle assistenten heelkunde een landelijke examen maken. Als ik even rondkijk tijdens het examen valt het me op dat er inderdaad nog steeds meer mannen in opleiding zijn dan vrouwen. Ondanks het feit dat het percentage vrouwen in de opleiding geneeskunde al een aantal jaren de mannen overtreft. Hoe komt het toch dat vrouwen minder snel kiezen voor een chirurgisch vak? Enerzijds kan socialisatie een verklaring zijn. Zo geven veel vrouwen aan dat ze aspecten als werkdruk, diensten, een combinatie met het gezinsleven en de hoeveelheid vrije tijd meenemen in hun beslissing. Uit recente onderzoeken blijkt echter dat ook voor mannen hoge werkdruk en diensten van invloed zijn op hun keuze. Misschien zijn ervaringen tijdens de co-schappen en de inrichting van de opleiding wel net zo invloedrijk.

In mei presenteerden geneeskundestudenten het visiedocument ‘Medisch leiderschap; begin bij de basis’. Omaima El Tahir (25), semi-arts met passie voor onderwijs en lid van de werkgroep studenten Platform medisch leiderschap, was erbij.

Van oudsher bestaat het grootste deel van de chirurgen uit mannen, en logischerwijs wordt een groot deel van de opleiding dus gegeven door mannen. Het klassieke one-size-fits-all model is aan het veranderen, maar aanpassingen op het gebied van leerstijlen zit daar nog niet bij. Binnen het ontwikkelen van motorische vaardigheden die voor de chirurgie noodzakelijk zijn, is er een aantal verschillen in leerstijlen tussen mannen en vrouwen aangetoond. Zo zouden mannen een meer concrete en abstracte vorm van ruimtelijk inzicht hebben, terwijl vrouwen meer op de systematiek, indeling en markante punten letten. Ook zijn er verschillen in het aanleren van bewegingspatronen. Zo zouden mannen herhalingsbewegingen sneller uitvoeren, terwijl vrouwen beter zijn in complexe en adaptieve bewegingspatronen.

Tekst: Jasper Enklaar Beeld: VanLennep

De 6e jaars student geneeskunde aan VUmc is net klaar met haar semiartsstage in het AMC bij kinderchirurgie en kindergeneeskunde. Ze heeft ‘passie voor onderwijs’, zoals ze het zelf noemt. “In VUmc was ik assessor – een functie waarin je de opleidingsdirecteur adviseert. Bezig zijn met onderwijsbeleid, nadenken over de invulling van het curriculum, dat is heel leuk. Als assessor ben je een brug tussen de studenten en de opleidingsdirecteur. Die heeft vaak geen idee wat er echt leeft onder studenten – en vice versa, want studenten hebben vaak geen inzicht in waarom bepaalde beslissingen na veel wikken en wegen toch genomen moeten worden.” De conferentie in mei was een voorlopig hoogtepunt na een lange periode van vooral praten over de drie dimensies van medisch leiderschap: over de rol die je als (aankomend) arts speelt ten opzichte van de ander, ten opzichte van de maatschappij, en ten opzichte van jezelf. Denk daarbij aan uiteenlopende zaken als managementvaardigheden, het kunnen meepraten over de kosten en de organisatie van de zorg, of inzicht in je eigen sterke en zwakke punten. “Van toekomstige artsen wordt straks veel meer gevraagd dan alleen medisch-inhoudelijke kennis”, licht El Tahir toe. “Iedereen gaat ervanuit dat je deze dingen gaandeweg, tijdens je studie, spontaan wel oppakt.” Maar dat is niet vanzelfsprekend. Daarom pleiten verschillende organisaties van geneeskundestudenten – verenigd in de werkgroep studenten van het Platform Medisch Leiderschap – om dit onderwerp al in de basisopleiding op de agenda te zetten. WAT VOOR DOKTER BEN JE? Reflectie is belangrijk, vindt El Tahir. “Bij zo’n zware en drukke studie als geneeskunde is het goed om stil te staan bij waarom je dit vak wil doen. Wat voor dokter wil je worden? Kijk naar het aantal mensen dat burn-out raakt, overwerkt is. Reflectie is niet nieuw, maar we zouden het moeten intensiveren. En het vertrekpunt is persoonlijk leiderschap met reflectie als basis. Daar begint het. Wat zijn je talenten? Wat zijn je leer-

8 discours

doelen? Vandaaruit ga je nadenken over hoe je functioneert en vind je veerkracht.” Dat gaat ook al op voor de basisopleiding, zegt ze. “De eerste drie jaar heb je een duidelijk onderwijsprogramma. Maar in de masterfase kom je veel tegen waar je niet op voorbereid bent. Je moet zorgen dat je dan niet kopje onder gaat. Er wordt veel van je gevraagd, er spelen veel emoties, je moet aardig zijn, op tijd komen, je kennis laten zien. Om daar goed mee om te gaan – daar speelt leiderschap een rol in.”

Sekseverschillen zijn inmiddels een veelbesproken onderwerp in de medische wereld. Veel wetenschappelijk onderzoek is gericht op mannen en er wordt weinig rekening gehouden met de mogelijke verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo verschijnen er steeds meer publicaties dat de presentatie van vrouwen met hart- en vaatziekten volgens een ander patroon verloopt dan bij mannen, waardoor vrouwen noodzakelijke behandelingen zouden kunnen mislopen.

PAPIER IS GEDULDIG Het visiedocument is een pleidooi voor meer aandacht voor medisch leiderschap in de basisopleiding. Zo’n visie is mooi, maar papier is geduldig. Gaat er ook concreet wat gebeuren? Het document is overhandigd aan het landelijk overleg van decanen, vertelt El Tahir. Het sluit aan bij het nieuwe raamplan dat er in 2017 moet komen. “Daarin wordt omschreven aan welke eindtermen een basisarts moet voldoen. Deze notitie is een handvat voor een andere invulling van de competenties.” Als voorbeeld noemt ze één van de competenties, ‘organisator’. In Canada, waar de CanMeds vandaan komen, is dat al ‘leader’ geworden. “Het nieuwe raamplan is een mooi moment om deze verandering mee te nemen.”

Ook op het gebied van onderwijs is aangetoond dat sekseverschillen van invloed zijn. Inmiddels bestaan er in de Verenigde Staten en Canada scholen die zijn opgesplitst in jongens- en meisjesafdelingen. Beide groepen presteren sindsdien aanzienlijk beter, er zijn minder ordeproblemen en de kinderen ontwikkelen een hogere zelfwaardering. Misschien een idee voor de opleiding heelkunde? Een assistent-tailored opleidingsschema dat rekening houdt met de verschillen in leerstijlen tussen mannen en vrouwen om optimaal gebruik te maken van ieders capaciteiten.

De werkgroep Studenten van het platform Medisch Leiderschap wil leiderschapsvaardigheden implementeren in de basisopleiding en kenniscentrum van Nederland te worden, zegt ze. Behalve het geven van workshops over medisch leiderschap zullen er per faculteit ambassadeurs worden benoemd. Ook komt er een database met best practices. De studenten willen na het publiceren van hun notitie de vaart erin houden. Ook dat is leiderschap. “Het is goed om vanuit studentenperspectief te laten weten hoe wij hier tegenaan kijken. Onderwijs is een gedeelde verantwoordelijkheid, meer dan achteroverleunen en iets nemen uit het keuzemenu dat je wordt voorgeschoteld.” —

November 2016

‘Een opleidingsschema dat rekening houdt met de verschillen in leerstijlen tussen mannen en vrouwen’ 9 discours

maart 20162016 November

JEZELF BETER MAKEN

Sanne (23) kreeg een burn-out en moest een klein jaar verplicht ‘niks’ doen. Een moeilijke opgave voor een student die gewend is aan de prestatiecultuur in het geneeskundeonderwijs.

Opeens stortte Sanne in Tekst: Catrien Spijkerman Beeld: Anne Huijnen

ZE HAD niets in de gaten. Zonder problemen had Sanne in drie jaar haar bachelor gehaald. Ze volleybalde bij een vereniging, ging naar festivals, had het naar haar zin op kamers, deed bestuurswerk voor de volleybalvereniging – Sanne was kortom in alle opzichten een tevreden geneeskundestudent. In haar masterjaar begon ze vol goede moed met de voorbereidingsvakken op haar co-schappen. Tot zover een verhaal waarin bijna alle studenten en artsen zich kunnen herkennen. Wat volgt is een verhaal dat weliswaar velen kennen, maar dat een stuk minder vaak wordt verteld. Het was maart 2015, en geneeskundestudent Sanne, destijds 21 jaar, stortte in. “Het is moeilijk te omschrijven maar het voelde alsof alles, maar dan ook alles, te veel was. Ik wist gewoon niet hoe ik het einde van de week moest halen, alsof er geen enkele uitweg was”, vertelt ze. “In mijn hoofd was het één grote chaos waarin alles

10 discours

November 2016

even groot en onoverkomelijk was. Een collegeblok kopen werd even belangrijk als een tentamen leren. Er was geen overzicht, alleen paniek. Tot rust komen lukte niet, mijn lijf was continu gespannen. Ik was alleen maar bezig met wat ik nog moest doen.” In de ‘overlevingsstand’ sloeg Sanne zich door de dagen heen, totdat haar oom overleed. “Het was de druppel. Ik kon het er niet bij hebben.” Ze meldde zich ziek om de reden van het overlijden, maar merkte thuis dat er nog meer aan de hand was. “Eigenlijk wilde ik alleen maar slapen, ik kon me nergens toe zetten. Het ergste vond ik nog dat het overlijden van mijn oom me niet eens zo veel deed. Natuurlijk wist ik dat ik het heel erg vond, maar ik voelde het niet. Alsof ik op afstand stond. Toen besefte ik dat er echt iets mis was.” STUDIE ONDERBREKEN Een burn-out, constateerde de huisarts, en raadde haar aan haar studie te onderbreken. Ze moest rust hebben, veel rust. “Maar dat lukte ik nu juist niet. Bovendien: ik kon toch niet thuis gaan zitten niks doen?” Ook de studieadviseur vond dat ze met haar studie moest stoppen. “‘Het klinkt hard, maar wij kunnen jou zo niet hebben’, zei hij. Dat was goed, want anders was ik gewoon doorgegaan. Door die opmerking besefte ik: het gaat niet alleen om mij, maar ook om de patiënten.” Haar bestuursfunctie hield Sanne aan, al namen haar bestuursgenoten haar steeds meer uit handen. “De dingen die ik deed, gingen ook niet echt goed. Ik maakte veel fouten. Dat gebeurde me voorheen nooit – ik ben een perfectionist – dus die fouten maakten me erg onzeker. Daardoor werd de druk om het goed te doen alleen maar hoger.” Pas toen het bestuursjaar in oktober voorbij was, kon ze echt gaan werken aan haar herstel. “Ik moest van de psycholoog iets zoeken waar ik me op kon focussen, maar zonder dat het te inspannend of ingewikkeld was. Hardlopen, wat ik graag doe, kostte bijvoorbeeld teveel energie. Wandelen kon ik wel.” Bijna verontschuldigend grinnikt ze: “En ik heb veel van die 1000-stukjes-puzzels gelegd. Want de hele dag niks doen, dat kon ik niet aan. Ik voelde me zó’n mislukkeling.” ENORME PRESTATIECULTUUR Sanne werd gedwongen een radicaal ander leven aan te nemen dan het leven dat ze tot dan toe geleid had. “Ik had mijn geluk en voldoening altijd gehaald uit veel dingen doen. Dat hóórde

ook zo. In het geneeskundeonderwijs heerst een enorme prestatiecultuur. Dat begint al op de middelbare school: ik wilde gemiddeld een acht halen om zeker te zijn van een plek. Tijdens de studie zet zich dat voort. Je bouwt hard aan je CV, omdat je dan meer kans maakt op goede stageplekken en later op opleidingsplekken. Je weet dat er schaarste is, dus je moet je onderscheiden – iedereen doet dat. Je valt eigenlijk zelfs meer op als je geen vrijwilligerswerk, commissiewerk, of een buitenlandjaar doet. Het voelde als falen, als ik dat niet zou doen. Mijn vriendinnen waren ook allemaal bezig met honourstrajecten, onderzoeksprojecten en studiegerelateerde bijbanen.” Sanne heeft weliswaar geen spijt van haar bestuursjaar, maar het was ‘misschien niet de slimste keuze’, geeft ze toe. “Ik deed het niet alleen omdat ik dacht dat het moest, ik vond het heel leuk. Maar het heeft wel degelijk meegespeeld dat het goed op mijn CV zou staan.” DO-IT-YOURSELF REÏNTEGRATIE Na ongeveer een klein jaar begon Sanne op te krabbelen. “Doorgaans bouwen mensen na een burn-out hun werk of studie weer geleidelijk op. Maar bij een geneeskundestudie kan dat niet. Co-schappen kun je niet eerst een paar uur in de week doen, en dan steeds wat meer. Het is alles of niets, zeiden de studieadviseurs.” Sanne moest haar reïntegratietraject daarom zelf uitvinden en regelen. “Dat kostte veel energie. Gelukkig heb ik lieve vriendinnen die bijvoorbeeld af en toe voor mij informeerden bij vrijwilligersorganisaties of ik daar wat uren mocht meedraaien.” Zo stelde ze bij wijze van do-it-yourself reïntegratie een programma op met uurtjes als vrijwilliger in een verzorgingshuis, en kleine onderzoeksprojectjes. “Maar ideaal was het niet. Ik vond het heftig om te merken dat er vanuit de opleiding helemaal niet werd meegedacht. Als je een lichamelijk probleem hebt, is de houding bij studieadviseurs heel anders. Zo hoorde ik bij toeval dat een zwangere student wél een aangepast programma kreeg, met vier in plaats van vijf dagen co-schappen per week. Pas toen ik er nogmaals expliciet naar vroeg, bleek zoiets ook voor mij mogelijk.” Het is één van de redenen dat Sanne het belangrijk vindt haar verhaal te vertellen: ze hoopt dat het leidt tot meer erkenning voor geneeskundestudenten met een burn-out. “Ik heb gemerkt dat veel mensen niet weten wat een burn-out precies is. Ze denken dat je vanzelf weer beter

11 discours

November 2016

wordt als je maar genoeg rust neemt. Als ze zien dat een dag goed met je gaat, verwachten ze dat het over is. Maar zo werkt het niet. Met rust nemen behandel je de symptomen, maar niet de oorzaak. Een burn-out hangt niet af van hoe groot je workload is, maar van het belang dat je aan dat werk hecht.” In november pakt Sanne de draad weer op en begint ze opnieuw met de voorbereidingsvakken op de co-schappen. Ze heeft geleerd te relativeren, vertelt ze. “Ik ben nog steeds een perfectionist, maar ik kan nu een punt achter de dingen zetten, en vinden dat ik er genoeg aan heb gedaan. Als het lukt, is dat mooi. Zo niet, dan heb ik het ook maar gewoon geprobeerd. Falen is minder erg geworden.” — Sanne is een gefingeerde naam.

De Geneeskundestudent organiseerde op 8 oktober het evenement ‘Jezelf beter maken’ om aandacht te vragen voor burn-out bij geneeskundestudenten (www.jezelfbetermaken.nl). Sinds een jaar biedt het AMC 3-uur durende trainingen aan co-assistenten waarin hun professionele en persoonlijke ontwikkeling centraal staan. De trainingen richten zich op de ‘mens in de dokter’, en zijn bedoeld om een burn-out te voorkomen. De eerste resultaten van de pilot waren veelbelovend, daarom worden de trainingen nu ook in het VUmc aangeboden. Er zijn soortgelijke trainingen voor aiossen ontwikkeld.

VIRTUAL REALITY

Spannend, gaaf, cool! Met een headset en een VR-bril door het hart ‘lopen’. Zo’n virtuele ervaring is niet alleen spannend, het kan het onderwijs ook nog verbeteren. Ook empathie kun je wellicht trainen met VR. “Met behulp van virtual reality kun je binnentreden in andermans belevingswereld.” Tekst: Annet Muijen Foto: Janus van den Eijnden

VIRTUAL REALITY

“Toen ik voor het eerst zo’n headset op had, dacht ik meteen: Wauw, hier moeten we iets mee.” Virtual reality kent vele mogelijkheden. De bekendste toepassingen liggen op het terrein van amusement: met een VR-bril op je hoofd wordt de werkelijkheid in drie dimensies nagebootst waardoor het lijkt of je daadwerkelijk in die virtuele omgeving vertoeft. Zo wordt gamen levensecht en dus extra spannend. Maar de nieuwe techniek kan behalve voor spelletjes ook voor onderwijsdoeleinden worden benut, vindt Veerle Struben, senior adviseur innovatie in onderwijs bij de Academie van het Spaarne Gasthuis. Tijdens het opleidingssymposium in het Westfriesgasthuis in Hoorn eind september praatte ze zo’n 80 arts-assistenten, opleiders en co-assistenten bij over de educatieve mogelijkheden van virtual reality. “Virtual reality is een veelbelovend hulpmiddel in het opleidingstraject van een arts. Met de 3D-techniek kun je tal van vaardigheden oefenen zoals virtueel opereren, virtueel oefenen met een acute crisissituatie op de Spoedeisende Hulp, of virtueel gesprekken met een patiënt aangaan. Onderwijstechnisch schep je zo een krachtige leeromgeving. Als je artsen in spé iets laat beleven op het gebied van patiëntveiligheid, beklijft dat beter dan wanneer ze daarover iets in een boekje lezen. Eigen ervaring is een beproefd middel om kennis blijvend op te slaan. “ Hoe leren mensen en hoe kunnen we dat optimaal ondersteunen en stimuleren? Met die vraag stoeit het innovatieteam van de Academie, het leerhuis verbonden aan het Spaarne Gasthuis. Sinds februari van dit jaar zijn de ogen tevens gericht op de mogelijkheden die virtual reality biedt. “In de Academie”, zegt Struben, “liggen nu VR-brillen die mensen kunnen opzetten en waarmee ze bijvoorbeeld door het hart kunnen lopen. De reacties zijn uiterst positief. Mensen bestempelen hun ervaring als ‘spannend’, ‘gaaf’ en ‘cool’.” Arts-assistenten in opleiding tot chirurg hebben op verschillende plekken in Nederland de mogelijkheid om gebruik te maken van virtuele applicaties. In het AMC is chirurg Marlies Schijven een overtuigd voorstander van het gebruik van virtuele technieken in het onderwijs en de opleiding. Struben: “Als je vanuit het perspectief van een chirurg kunt meekijken met een operatie, heeft dat voor een arts in opleiding aanzienlijke meerwaarde. Je kunt de handelingen duidelijk zien, want je staat er als het ware met je neus bovenop. Je kunt ook een beeld stilzetten, terugspoelen. Een veelbelovende aanvulling op het gebruikelijke onderwijsarsenaal.” GEDRAG BEÏNVLOEDEN Maar er valt meer winst te boeken. Met virtual reality, is de gedachte, kun je ook gedrag op positieve wijze beïnvloeden. Struben: “De nieuwe technologie wordt nu heel erg gekoppeld aan kennis en technische vaardigheden, maar ik zie ook mogelijkheden waar het de ‘softe’ competenties betreft. Werkend in de zorg vergeten we soms hoe de wereld er voor de patiënt uitziet. Met behulp van virtual reality kun je binnentreden in andermans belevingswereld. Je wordt je bewust van iemands gevoelens en angsten en dat heeft in de regel een positieve uitwerking op je empathische vermogen. Ontwikkeling van die ‘softe’ kanten vormt een belangrijk onderdeel van de medische opleiding.” Hoe gedrag positief kan worden beïnvloed blijkt uit een proef waarbij

12 discours

November 2016

13 discours

mensen in de rol van superman virtueel een kind moesten redden. Na afloop bleken de redders, in vergelijking met de mensen uit de controlegroep, behulpzamer voor andere mensen. “We weten niet of dat gedrag beklijft”, zegt Struben, “maar het is een bemoedigende bevinding.” VIRTUEEL KIJKJE De patiëntenzorg is op meerdere manieren gebaat bij de nieuwe techniek, weet de innovatie-adviseur. Zo kunnen patiënten virtueel alvast een kijkje nemen in hun toekomstige ziekenhuisomgeving. Zo’n voorbereiding geeft houvast en rust. Patiënten voelen zich als ze daadwerkelijk de behandeling ondergaan meer op hun gemak, waardoor ze ook beter in staat zijn de juiste vragen te stellen. “Als je bijvoorbeeld zwanger bent, kan het prettig zijn om virtueel alvast kennis te maken met de verloskamer. Of je bent een kind en je moet een operatie ondergaan; een virtuele rondgang kan dan een rustgevende voorbereiding zijn.” De 3D-techniek wordt ook ingezet om patiënten die een pijnlijke behandeling moeten ondergaan af te leiden. Met behulp van de virtual realitybril worden ze een andere, oogstrelende werkelijkheid ingezogen en ervaren minder pijn. Mensen met angststoornissen of fobieën ondervinden veel baat bij virtuele confrontatie met hun angsten, weet Struben. “Neem mensen met een sociale fobie, die het eng vinden om met anderen in contact te treden. Door hen in een virtuele omgeving, bijvoorbeeld een bar, te plaatsen kunnen ze stapsgewijs oefenen met communiceren. Er komt dan eerst iemand naast hen aan de bar te staan die een simpel praatje begint. Ondertussen wordt de hartslag bijgehouden en als alles goed gaat kun je het gesprek iets ingewikkelder maken, een tweede persoon toevoegen. Iets soortgelijks kun je doen met hoogtevrees, vliegangst en zelfs met een posttraumatische stressstoornis. Herbeleving, confrontatie met je angst moet leiden tot nieuwe interpretaties van de gebeurtenissen en uiteindelijk tot verwerking.” Wat biedt de toekomst? Waar staan we over pakweg vijf jaar? Veerle Struben zwijgt, knijpt peinzend de ogen tot spleetjes. “Dit alles heeft tijd nodig, want virtual reality is nog niet ingeburgerd. Ik zou graag met een groep enthousiastelingen een virtual human interaction centrum willen bouwen. VR is een spannend middel waarmee je een opleidingsziekenhuis nog mooier kunt maken. Zo’n technologie moet je gewoon omarmen.” —

‘Als je zwanger bent, kan het prettig zijn om virtueel alvast kennis te maken met de verloskamer.’

November 2016

PEER SUPPORT

Voor als het mis gaat

Peer support, eigenlijk moest het niet nodig zijn, vinden internist Mieke Godfried (AMC) en gynaecoloog Jan Jaap Erwich (UMCG). Als artsen maar zouden beseffen dat ze niet onfeilbaar zijn en om hulp zouden vragen na een fout met mogelijk ernstige gevolgen. Tekst: Wout Sorgdrager Beeld: VanLennep

14 discours

November 2016

PEER SUPPORT

Het UMC Groningen werkt sinds 2014 met peer support: door het ziekenhuis georganiseerde steun die artsen en andere zorgprofessionals elkaar geven wanneer een van hen een ernstige fout meemaakt. Het AMC startte dit jaar. De aanpak is ontwikkeld door de Amerikaanse KNO-arts Jo Shapiro. Zij constateerde dat artsen die een ernstige fout maken, vaak alleen komen te staan. Ze zijn geneigd weg te kruipen. Uit schaamte of uit schuldgevoel. En collega’s zijn geneigd hen te mijden. Shapiro maakte het zelf mee en constateerde dat artsen die door zo’n dal gaan, dat vaak alleen doen. Ze vragen geen hulp. Toen zij door haar directie gevraagd werd hier wat aan te doen, draaide zij het om: wie een calamiteit meemaakt, krijgt hulp aangeboden. Sinds 2014 is Shapiro bijzonder hoogleraar in het UMCG. Tweemaal per jaar komt zij een week naar Groningen. Jan Jaap Erwich (UMCG) is voorzitter van de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP), de commissie bij wie zorgprofessionals situaties en gebeurtenissen melden die mogelijk als calamiteit aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld moet worden: “Vanaf het allereerste begin is het peer supportprogramma gekoppeld aan de calamiteitenmeldingen. Als er bij de CCP een potentiële calamiteit wordt gemeld, geven melders ook aan wie erbij betrokken waren, dus ook aios. De CCP matcht vervolgens bij die betrokkenen geschikte peer supporters.” EEN EENVOUDIGE VRAAG Deze peer supporters bellen of mailen de betrokkene met een eenvoudige boodschap en een eenvoudige vraag: ‘We zagen dat u betrokken was bij een mogelijke calamiteit. Daarom nemen we contact op.’ Ook de vraag is eenvoudig: ‘Heeft u behoefte aan een gesprek?’ Als de ander dat inderdaad wil, kan dat telefonisch of face to face gebeuren. De peer supporter stelt vragen en luistert. Wat is er gebeurd? Hoe kijk je er op terug? Hoe gaat het nu met je? Hij of zij is géén hulpverlener. Wel is het zo dat de peer supporter signalen kan opvangen die duiden op de noodzaak van professionele hulp. De gesprekken zijn strikt vertrouwelijk. Ze staan ook volkomen los van de reguliere procedures rond calamiteiten en potentiële calamiteiten. Jaarlijks zijn er in het UMCG zo’n 65 meldingen waarbij peer support wordt aangeboden. In ongeveer de helft van de gevallen wordt daar gebruik van gemaakt. In AMC hebben sinds de start van peer support (dit voorjaar) 7 collega’s een verzoek om peer support gedaan. Mieke Godfried, internist in het AMC, vertelt hoe men in het AMC analoog aan het UMCG, peer supporters selecteerde. “Shapiro adviseerde ons om aan de professionals te vragen: met wie zou jij willen praten als je een ingrijpende fout hebt gemaakt? Dat hebben we gedaan. Met degenen die genoemd werden, hebben we contact opgenomen: zou jij peer supporter willen zijn? De meeste mensen voelden zich vereerd en zeiden ‘ja’. Deze groep hebben we getraind. In maart van dit jaar zijn we echt begonnen.” Peer supporters zijn dus geen vrijwilligers die zichzelf aanmeldden, aangezien deze vrijwilligers vaak ervaringsdeskundigen zijn en met tips komen in plaats van vooral een luisterend oor bieden. De peer supporters die worden uitgenodigd krijgen daar ook specifiek een training in. In Groningen is Erwich co-trainer tijdens de trainingen die Shapiro verzorgt. “Artsen zijn doeners. Wij willen het probleem oplossen. Maar als peer

15 discours

supporter heb je een andere rol. Je moet vooral luisteren. Dat leer je tijdens die training. Welke vragen stel je? Op welke signalen moet je letten om te checken of het wel goed gaat met de collega?” NIET ONFEILBAAR Godfried is overtuigd van het belang van peer support, zeker voor de huidige generatie artsen. “Toen ik werd opgeleid, was het maken van een fout een schande. Nu leren we co’s en aios dat je je stinkende best moet doen om je patiënt te helpen, maar dat ook artsen niet onfeilbaar zijn. Bij Interne Geneeskunde organiseren we besprekingen over fouten. Daar zitten stafleden, aios en co’s bij. Dankzij deze bijeenkomsten bestaat er bij ons een klimaat waarin meer ruimte is om over dit soort zaken te praten. Ik weet dat ze dat ook bij andere afdelingen doen. En in het AMC organiseren we jaarlijks een symposium over patiëntveiligheid waar we aan de hand van casuïstiek fouten bespreken. Dit vergroot de openheid bij fouten. Dat is erg belangrijk. Overigens bleek toen we peer support introduceerden dat er op veel afdelingen in het AMC al vormen van peer support waren. Ons initiatief is dus een aanvulling.” Erwich is het met Godfried eens: “Voor de huidige generatie artsen is het nog geen gemeengoed om over dit soort zaken te praten.” Over de komende generatie is hij optimistischer gestemd. “In Groningen besteedt de opleiding Geneeskunde al veel aandacht aan dat zelfbeeld van artsen. Al in de preklinische fase gaan studenten naar een tuchtzaak. We willen hen ervan doordringen dat artsen wel degelijk fouten kunnen maken. En tijdens de co-schappen besteden de co’s in coachgroepjes veel aandacht aan de competentie Professionaliteit.” Veel aios nemen deel aan intervisiegroepjes waar dergelijke zaken worden besproken. Erwich is daar blij mee, maar stelt ook vast dat een dergelijke gespreksvorm juist bij calamiteiten tekortschiet. “Intervisie is nu eenmaal niet 1 op 1. Bovendien: niet in iedere aios-groep is de sfeer dusdanig dat je open en veilig over je eigen feilen wilt of kunt praten.” De opleider heeft in dit soort situaties een belangrijke rol, erkent Erwich. “Maar al is er nog zo’n veilige sfeer, de hiërarchie speelt altijd mee. Als je als aios een fout maakt, voel je je kwetsbaar, dan voel je je beoordeeld door de opleider. Zeker, de opleider kan wel degelijk de aios steunen, maar peer support is echt wat anders.” —

‘Met wie zou jij willen praten als je een ingrijpende fout hebt gemaakt?’

November 2016

DEDICATED SCHAKELJAAR

Voorsorteren of niet? MARIEKE DE ROO, SCHAKELSTAGE PLASTISCHE CHIRURGIE AMC

Studenten en opleiders die hebben deelgenomen aan de proef met de ‘dedicated schakelstage’ in het derde masterjaar zijn enthousiast. De procedure wordt aangepast, maar de mogelijkheid om met een schakelstage van 24 weken vast voor te sorteren op het vervolgtraject blijft gehandhaafd. Tekst: Annet Muijen Beeld: VanLennep

TWEE JAAR GELEDEN zijn het AMC en VUmc gestart met de pilot ‘dedicated schakeljaar’, een landelijk initiatief uit de koker van een projectgroep van de NFU. De bedoeling was een betere en snellere aansluiting van de basis- op de vervolgopleiding. Die aansluiting stagneert: gemiddeld gapen er 27 maanden tussen de afronding van de basisopleiding en de start van het vervolgtraject. Het derde jaar van de master geneeskunde wordt optimaal benut door studenten de mogelijkheid te bieden om alvast competenties te verwerven die passen in het vervolgtraject. Op die manier, is de gedachte, maakt een student meer kans om snel een opleidingsplek te bemachtigen. Door alvast in de basisopleiding voor te sorteren op het vervolg, kan de opleidingsduur veelal met een half jaar worden bekort en een -bescheiden- bezuiniging worden gerealiseerd. Dat was voor het ministe-

rie ook een doel van het schakeljaar: bezuinigen op de kostbare medische vervolgopleidingen. Inmiddels hebben 40 studenten de schakelstage afgerond. Uit de evaluaties spreekt zowel bij studenten als bij opleiders enthousiasme. Toch zijn de doelstellingen van de NFU projectgroep niet gehaald, weet Paul van Trotsenburg, hoofd master geneeskunde AMC. “In eerste instantie was het idee dat jaarlijks 20 procent van de studenten een schakelstage zou doen en dat driekwart van hen direct zou doorstromen naar een vervolgopleiding. Maar in de praktijk zijn van onze 40 schakelstudenten er maar twee direct in opleiding gegaan. Een schamele vijf procent. Wel blijkt het merendeel meteen een baantje te krijgen in de vorm van een promotieplaats of een anios-schap.” Ook de NFU projectgroep beseft dat haar oorspronkelijke doelstellingen niet uitblinken door

16 discours

November 2016

realisme en heeft de regels aangepast. De 20 procent instroom is losgelaten en de mogelijkheden om de vervolgopleiding met een half jaar te verkorten zijn verruimd. “We hebben”, zegt Van Trotsenburg, “met de schakelstage een extra smaak gecreëerd, waarmee studenten kunnen voorsorteren op hun vervolgopleiding. Die willen we behouden, maar we stoppen met de werving en selectie van studenten die we voor meerdere specialismen organiseerden. We leggen nu het initiatief bij de student. Die kan zelf naar een opleider toestappen. Als er mooie leerdoelen zijn geformuleerd moeten de coördinatoren van de semi-artsstage en het keuzeonderwijs hier hun fiat aan geven. Als je weet wat je wilt, kun je dat derde masterjaar volledig monodisciplinair inrichten. Je kunt het ook, als je nog zoekende bent, in vier stukken hakken.”

“Plastische chirurgie leek mij een geweldig leuk vak. Toen ik hoorde dat het mogelijk was om 24 weken lang deel uit te maken van die afdeling, heb ik gesolliciteerd naar een stageplek. Door je langere tijd te verdiepen in een vakgebied kom je echt te weten of dat vak bij jou past. De mensen van die afdeling leren jou ook beter kennen. Ze zien je kwaliteiten, maar kunnen ook nauwkeuriger je verbeterpunten benoemen, waardoor je veel meer groeit dan bij korte coschappen het geval is. Ik denk dat het voor een afdeling ook prettig is als een student daar langere tijd rondloopt, zodat ze zo iemand ook echt structureel iets kunnen leren. Mijn wetenschappelijke stage heb ik ook bij plastische chirurgie gedaan en zo een promotieplaats bemachtigd. Natuurlijk was ik graag direct doorgestroomd naar een opleidingsplek, maar als ik kijk naar de concurrentie moet ik concluderen dat het niet terecht zou zijn als ik door dit schakeljaar een voorsprong zou hebben. Ik ga nu eerst proberen mijn promotie af te ronden. Aansluitend wil ik graag een jaar als zaalarts bij chirurgie werken. Daarna zullen we zien wat de toekomst brengt. Een heel traject, maar zolang je het leuk vindt, is dat prima. Al met al heeft dit schakeljaar voor mij heel positief uitgepakt. Ik zou het zo opnieuw doen.”

“Reumatologie is een poliklinisch vak. De eerste acht weken heb ik vooral meegekeken en regelmatig nieuwe patiënten gezien onder supervisie van de arts-assistenten. Die supervisie is hard nodig, want ik had natuurlijk weinig ervaring en mocht ook geen medicatie voorschrijven. Bij het maken van de roosters werd ervoor gezorgd dat er altijd iemand aanwezig was bij wie ik te rade kon gaan, maar gaandeweg krijg je steeds meer verantwoordelijkheid. Ik heb vooral voor de schakelstage gekozen omdat het de bedoeling is dat je die laatste acht weken als arts gaat functioneren en eigen poli’s draait. Het grappige is dat ik na 16 weken echt een omslag bij mezelf bespeurde. Je komt binnen als student en je vertrekt als iemand die professioneel volwassener is geworden en meer kan, meer durft. Gedurende dit traject besef je hoeveel je nog niet weet. Dat moet je durven erkennen, maar dat is soms moeilijk. Je bent bang dom over te komen, maar je moet je goed realiseren dat je deze stage doet om heel veel te leren.’

ISHTU HAGEMAN, SCHAKELSTAGE REUMATOLOGIE EN IMMUNOLOGIE

17 discours

November 2016

TARA MACKAY, SCHAKELSTAGE CHIRURGIE AMC EN FLEVOZIEKENHUIS

‘’Dit traject is een uitgelezen kans voor degenen die denken te weten wat ze willen. Voor hen is het een mooie gelegenheid om niet alleen het vakgebied beter te leren kennen, maar ook de mensen die daar werken. Zo kun je nagaan of jij daar past, of het klikt. Door langer in één vakgebied te werken zien mensen beter wat je potenties zijn. Daardoor krijg je al snel meer verantwoordelijkheid, kun je zelfstandiger werken. De mix tussen een academisch ziekenhuis met complexe ziektebeelden en de periferie vond ik boeiend. De begeleiding was in beide ziekenhuizen optimaal; iedereen was heel benaderbaar. Ik doe het hele schakeljaar en ben nu begonnen aan het onderzoekgedeelte. Dat beslaat opnieuw 24 weken. In maart 2017 ben ik klaar en ik ben nu aan het uitzoeken wat mijn volgende stap kan zijn. Misschien kan ik na dit onderzoek een promotietraject starten. Anders kan ik wellicht ergens als zaalarts aan de slag. Ik ben 24, dus nog hartstikke jong; te jong voor een opleidingsplek denk ik. Tijdens mijn coschappen ben ik overigens flink gegroeid. Volwassener, zelfstandiger, rustiger geworden. Ik durf nu meer verantwoordelijkheid te nemen. Toch kan het geen kwaad om voordat je in het diepe springt nog wat verder te groeien, als arts maar ook als persoon.” —

OPLEIDEN VOOR DE TOEKOMST

‘Leren samenwerken, wordt gezien als een individuele competentie, iets wat je in je eentje kunt leren. Dat is natuurlijk raar.’

De valkuil van samenwerken 'Opleiden voor de zorg van de toekomst'. Dat is het thema van het NVMO-congres op 17 en 18 november in Egmond. Het AMC is dit jaar de organisator. In de aanloop naar het congres geeft Discours dit jaar drie keynotesprekers alvast een podium. De laatste in de serie is Lorelei Lingard van de Western University Canada. Lingard is een expert op het gebied van communicatie binnen zorgteams. In haar lezing wijst ze op de blinde vlekken van het geneeskundeonderwijs. Tekst: Suzanne Bremmers Beeld: Van Lennep

18 discours

November 2016

EEN VAN DE GROOTSTE VERANDERINGEN IN DE ZORG IS DAT ZORGPROFESSIONALS MEER MOETEN SAMENWERKEN. WAT IS DAARBIJ DE GROOTSTE VALKUIL? “We moeten ons verbeteren op het gebied van samenwerking en werken in een team om tegemoet te komen aan complexe zorgvragen. Een ziekenhuis kan bestaan uit zeer competente artsen die samen een incompetent team vormen. Waar we eerst bij stil moeten staan, is wat we precies onder teamwork verstaan. Daar gaat mijn onderzoek over. Leren samenwerken, wordt over het algemeen gezien als een individuele competentie, iets wat je in je eentje kunt leren. Dat is natuurlijk raar. In de medische wereld zijn we zo gefocust op individuele competenties dat we collectieve competenties uit het oog verliezen. Begrijp me goed, ik ben niet tegen competenties en ook niet tegen onderwijsmethodes als het CANmeds-model waar ook in Nederland mee wordt gewerkt, maar doordat we ons zo focussen op die individuele competenties, zien we collectieve competenties over het hoofd.” KUNT U DAAR EEN VOORBEELD VAN GEVEN? “In het medisch onderwijs richten we ons op problemen oplossen. Dat is een substantieel onderdeel van het geneeskundecurriculum. We zijn erop gefocust om van de student een expert te maken op het gebied van problemen oplossen. Daar is op zich niks mis mee. Wat we daardoor echter over het hoofd zien, is dat in de praktijk iedereen zijn eigen definitie maakt en daarmee aan de slag gaat. Daarmee doen we tekort aan een van de moeilijkste aspecten van samenwerken in de praktijk; iedereen kijkt naar hetzelfde probleem, en iedereen stelt zijn eigen diagnose, maar niemand spreekt uit hoe de diagnose is gedefinieerd. Met alle gevolgen van dien. De focus op probleemoplossend denken op een individuele manier, creëert dus een blinde vlek.” ZIET U OOK VAN DIE BLINDE VLEKKEN TIJDENS DE VERVOLGOPLEIDING? “Ja. Klinische supervisie gebeurt tussen een arts-assistent en een arts met veel ervaring. Dat is over het algemeen hoe we supervisie vormgeven. Er is veel onderzoek gedaan naar hoe die supervisie eruit moet zien, hoe je feedback moet geven, enzovoort. We richten ons daarbij zo op de communicatie tussen opleider en arts-assistent, dat we nauwelijks aandacht besteden aan de documentatie. In Canadese opleidingsziekenhuizen worden gegevens over de diagnoses en hoe tot een diagnose wordt gekomen, ingevoerd door het teamlid met de minste klinische ervaring: de arts-assistent. Uit onderzoek blijkt dat zij het vermogen nog niet hebben om de discussie binnen een team op een accurate manier weer te geven. We doen dus ontzettend ons best om klinische supervisie veilig en verantwoord te laten

19 discours

zijn, maar zijn daarbij zo gefocust op de mondelinge communicatie, dat we het aanleren van een accurate schriftelijke of digitale weergave in het dossier vergeten.” HEEFT U HIER EEN OPLOSSING HIERVOOR? “Ik denk dat we belangrijke gegevens invoeren in het patiëntendossier moeten overlaten aan de ervaren artsen. In ieder geval zou interprofessioneel onderwijs, waarbij meerdere medische disciplines leren samenwerken, een vereiste moeten zijn, voordat je deze taak mag uitvoeren.” OOK BIJ HET LEREN WERKEN IN EEN TEAM HAALT U VANZELFSPREKENDHEDEN ONDERUIT. “Als we co-assistenten of arts-assistenten iets leren over teamwork, ligt onze focus bij het uitleggen van de verschillende rollen binnen een team. Bijvoorbeeld: dit is een operatieassistent en dit zijn de bijbehorende taken van een operatieassistent. Dat is waardevolle kennis, maar tijdens het samenwerken blijkt dat de grenzen van de verschillende rollen niet zo vastomlijnd zijn. Soms overlappen taken. Dat maakt samenwerking lastig. Als twee mensen denken dat dezelfde taak bij hen hoort, gaan ze er op verschillende manieren, vanuit hun eigen discipline, mee aan de slag. Tijdens mijn onderzoek op de transplantatieafdeling in een Canadees ziekenhuis bespreken de cardioloog en de anesthesist of de patiënt de transplantatie gaat overleven en wat ze daarvoor moeten doen. Ze zijn het niet met elkaar eens. Het gesprek loopt uit de hand. Ze komen er gewoon niet uit. De discussie duurt uiteindelijk vijf dagen omdat de hele staf erbij wordt betrokken. Assumpties als: binnen een team heeft één iemand uiteindelijk de verantwoordelijkheid, zijn in de praktijk niet waar. Ieder teamlid bekijkt het probleem vanuit zijn eigen perspectief. Ik bestrijd de uitspraak dat als we allemaal patiëntgericht zouden werken, de samenwerking beter zou gaan. Nee, zo is de realiteit niet. Overigens is de transplantatie uiteindelijk met goed gevolg uitgevoerd.” WAT IS DE OPLOSSING ALS JE IETS WILT UITLEGGEN OVER HOE EEN TEAM FUNCTIONEERT? “Als we de verschillende rollen uitleggen, zouden we daarbij ook het spanningsveld met andere teamleden kunnen benoemen. Bijvoorbeeld: een cardioloog doet over het algemeen dit, maar dit zijn gevallen waarin de rollen overlappen met die van de anesthesist, en soms zijn de rollen zelfs in conflict met elkaar. Ik adviseer om voorbeelden te geven van mogelijke conflicten tussen verschillende specialisaties, zodat jonge dokters weten dat het overlappen van taken de realiteit van alledag is.” —

November 2016

#DITDOETDECO

Co’s in actie Minister Bussemaker wil van geen wijken weten: als het aan haar ligt, komt er geen vergoeding voor de co-schappen. Het overleg tussen co-assistenten en ministerie verkeert in een impasse. Daarom hielden de co-assistenten een nieuwe actie in de week dat de Tweede Kamer over het onderwerp debatteerde. Tekst: Rob Bruntink Foto: Peter Gerritsen

“Of we wel of niet uit de impasse komen, is uiteindelijk aan de politiek”, zegt Christiaan Ponsen, voorzitter van de werkgroep Tegemoetkoming studiekosten geneeskundestudenten. Door de Wet Studievoorschot Hoger Onderwijs, die begin 2015 van kracht werd, verviel de basisbeurs, ook voor geneeskundestudenten. “Geneeskundestudenten die aan de master beginnen, zijn echter een ander slag studenten dan studenten die bij voorbeeld de master Recht of Psychologie gaan doen”, legt Ponsen uit. “Anders dan zij lopen wij drie jaar lang co-schappen. Daaraan besteden wij gemiddeld zo’n 46 uur per week. Dat maakt het voor ons onmogelijk om buiten werktijden nog een bijbaantje te hebben. Zo’n bijbaantje is cruciaal om het maandelijks te lenen bedrag laag te houden, en geen torenhoge studieschuld op te bouwen. Daarom vinden de drie beroepsverenigingen van co-assistenten – Landelijk Medisch Studenten Overleg, Landelijk Overleg Co-assistenten en De Geneeskundestudent – dat wij een tegemoetkoming moeten krijgen.” GEEN PROBLEEM Kort nadat de Wet Studievoorschot aangekomen werd, schreven de drie organisaties een brief daarover naar de verantwoordelijke minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Jet Bussemaker. Dit was de start van een uitvoerig overlegcircuit, waarbij ook de fracties van diverse politieke partijen (in zowel de Eerste als de Tweede Kamer) betrokken werden. Tot dusverre zonder resultaat. Er zijn diverse oplossingsrichtingen genoemd om de ongelijkheid aan te pakken – een stagefonds, een vergoeding voor co-schappen, het behouden van de basisbeurs – maar de minister wil vooralsnog van geen wijken weten. In één van haar brieven stelt ze vast dat er eigenlijk helemaal geen probleem is. Het bedrag dat de co-assistenten extra moeten lenen is niet eens zo hoog, betoogt ze. Bovendien verdienen ze later gemiddeld meer dan andere studenten, dus die vermeende moeite met dat terugbetalen is te verwaarlozen. ‘Daarbij is het ook nog zo dat juist bij de studie geneeskunde het grootste deel wordt bekostigd door de overheid. Na de studie geneeskunde volgen de meeste studenten een vervolgopleiding als assistent in opleiding tot specialist (aios) of huisarts, die eveneens vrijwel volledig door de overheid bekostigd wordt.’ Ze zei het niet hardop, maar het klonk alsof ze de mening van de co-assistenten ‘gezeur’ vond. GEZEUR? ALLERMINST! De politiek – met name D66 en Groen Links – vonden het echter allerminst gezeur. Men wilde bij voorbeeld weten waarom de minister nimmer in overleg ging met de co-assistenten. In eerste instantie hield ze de boot af (‘De Wet Studievoorschot is in zijn algemeenheid afgestemd met de logische vertegenwoordigers van de studenten: de studentenorganisaties ISO en LSVb. Zij vertegenwoordigen in mijn ogen alle studenten. Het is niet gebruikelijk om met de diverse categorieën studenten apart te spreken over algemene wetswijzigingen.’). Het ziet er echter naar uit dat ze

20 discours

November 2016

21 discours

nu alsnog met de werkgroep van de gezamenlijke organisaties van geneeskundestudenten om de tafel gaat zitten. Waarschijnlijk schuift de NFU daarbij aan. Of ze ook over oplossingsrichtingen wil praten met de co-assistenten, is nog niet bekend. In de ogen van Ponsen is een maandelijkse tegemoetkoming, die door de overheid wordt uitgekeerd, de beste en meest eerlijke oplossing. “We streven naar een vergoeding voor iedere coassistent van 288,95 euro per maand. Dat komt neer op een uurloon van 1,45 euro. Niet bepaald een representatieve vergoeding, en geen vergoeding waarvan we volledig kunnen voorzien in ons levensonderhoud, maar het komt omgerekend neer op een vervanging van de basisbeurs.” Kijkend naar het aantal coassistenten, is daarmee een bedrag van zo’n 27,7 miljoen per jaar gemoeid. CAMPAGNE Sinds 2015 hebben de co-assistenten het discussieonderwerp met succes op de politieke en maatschappelijke agenda weten te houden. Vorig jaar wisten ze in tien dagen tijd 22.000 handtekeningen onder een petitie te krijgen die aandacht vroeg voor een reële tegemoetkoming. Deze petitie werd aangeboden aan de vaste Tweede Kamercommissie Onderwijs. Dit jaar startten ze een campagne via social media (www.ditdoetdeco.com en met de hastah #ditdoetdeco). Vele honderden co-assistenten deden hieraan mee. Voor Ponsen zelf is het discussieonderwerp inmiddels niet meer aan de orde; begin oktober is hij afgestudeerd. Toch blijft hij zich er voorlopig voor inzetten: “Voor mijn toekomstige collega’s blijf ik het aankaarten.” Mocht er op korte termijn echter geen enkele beweging ontstaan door de recente aandacht, dan is het tijd voor hem om het voorzittersstokje over te dragen aan iemand anders. “Of een staking van co-assistenten een vervolgactie kan zijn? Daar ga ik niet over; welke vervolgacties er komen is ook aan mijn opvolgers.” —

Scheidend werkgroepvoorzitter Christiaan Ponsen: “Of een staking van co-assistenten een vervolgactie kan zijn? Dat is aan mijn opvolgers.”

November 2016

INFORMEEL LEREN

Met je hele jaar op Facebook Facebook is een marktplaats voor het ruilen van practica, het delen van bestanden of het nabespreken van tentamenvragen. Studenten helpen elkaar in online groepen. En hebben docenten daar ook een plek? Tekst: Eva Vroom Beeld: Van Lennep

ag en da

AGENDA

16 NOVEMBER EN 13 DECEMBER

9 DECEMBER

Coach de co

Opleiden is vooruit zien

Tijd

9.00 – 17.00

MMV-congres, georganiseerd door de Federatie

Plaats

HvA, Tafelbergweg 51, 1105

Medisch Specialisten

BD Amsterdam

Informatie Coby Baane, j.a.baane@amc.nl,

Informatie

Coby Baane,

(020) 566 50 63, José de Koning

j.a.baane@amc.nl,

TtT@amc.nl

plaats

(020) 566 50 63 of TtT@amc.nl

Congrescentrum NBC,

Nieuwegein 16 NOVEMBER Symposium Professional performance 2010-2020

12 DECEMBER

Tijd

11.00 – 18.00

Speeddate met Specialisten

Plaats

Egmond aan Zee

Georganiseerd door de Vereniging van

Informatie m.w.vandermeulen@amc.nl

Nederlandse Vrouwelijke Artsen. plaats

AMC, Voetenplein

17 EN 18 NOVEMBER NVMO-congres ‘Opleiden voor de toekomst’.

12 DECEMBER

Hoofdorganisator in 2016 is het AMC.

Aios als active learner. OMSO-module voor aios

Plaats

Tijd

9.00 – 17.00

aan Zee

plaats

HvA, Tafelbergweg 51, 1105

Informatie www.nvmo.nl

BD Amsterdam

Hotel Zuiderduin in Egmond

Informatie TtT@amc.nl 17 NOVEMBER EN 9 FEBRUARI Verdiepingsmodule Leiderschap in Opleiden

15 DECEMBER

Informatie

Coby Baane, j.a.baane@amc.nl,

VvAA workshop Succesvol solliciteren. Kosten

(020) 566 50 63, José de Koning

50 euro, inclusief broodjes

(TtT@amc.nl)

Facebookgroepen zijn voor geneeskundestudenten populaire plekken om te overleggen, studiegerelateerde vragen te stellen, te discussiëren en elkaar te motiveren. De kracht van de groepen ligt in het informele karakter ervan, docenten kunnen zich er daarom beter niet inmengen. Zo luiden in het kort de resultaten van onderzoek, dat de Britse Anam Ali deed naar het gebruik van Facebook door studenten aan de London School of Medicine and Dentistry. In juni dit jaar verscheen hierover haar artikel ‘Medical students’ use of Facebook for educational purposes’ in Perspectives on Medical Education. Ali - die zelf geneeskunde studeerde - nodigde voor haar onderzoek 24 studenten uit voor focusgroepen, om hun mening over Facebook als ‘informele leeromgeving’ te peilen. Vervolgens namen 5 studenten, die zelf al een Facebook-studiegroep hadden aangemaakt, deel aan semigestructureerde interviews. Zowel uit de focusgroepen als uit de interviews bleek dat de studenten Facebook gebruikten op zes verschillende manieren: voor collaborative learning, bij tentamenvoorbereiding, voor het delen van ervaringen en bieden van support, bij planning, bij het leggen en onderhouden van contacten en voor het evalueren van bronnen. TENTAMENVRAGEN NABESPREKEN Job van Wijlick, derdejaars student Geneeskunde aan het AMC, herkent wel het nodige in deze bevindingen. “Wij hebben met ons hele jaar een Facebookgroep. Die gebruiken we om bestanden te delen, te discussiëren en tentamenvragen na te bespreken. De dag vóór een tentamen check ik altijd even op Facebook wat de lastige punten zijn waar ik extra op moet

22 discours

letten. Verder is het een soort marktplaats voor het ruilen van practica.” Niet alle studenten zijn even actief in de groep, zegt Van Wijlick “Het gebruik verschilt erg per persoon.” Volgens het artikel in Perspectives kunnen docenten dit soort groepen beter met rust laten. Van Wijlick reageert genuanceerd: “Soms is het waardevol dat docenten zich in de groep mengen, bijvoorbeeld om een eindeloze discussie te beëindigen. Heel af en toe staat er foute informatie in een boek, een docent kan dan aangeven wat er niet klopt. Maar wij hebben momenteel maar één docent die dit doet. Als het op grote schaal zou gebeuren, zou dat niet zo handig zijn, denk ik.” Ook studente Medische Informatiekunde Pien van Putten maakt gebruik van Facebook bij het studeren. “Je kunt op Facebook groepen aanmaken en grote documenten delen. We posten vaak samenvattingen, en geven tips over programma’s die je kunt gebruiken. Ik kijk vaak hoe medestudenten iets aanpakken, welke programma’s handig zijn.” Dat docenten deelnemen aan de groep lijkt haar niet zo’n goed idee: “We hebben het soms over punten in de opleiding waar we minder tevreden over zijn, dat doe je minder snel als er docenten bij zijn. Je wil wel kritisch kunnen blijven.” De groep kan ook helpen om elkaar scherp te houden en te ondersteunen, verklaart Van Putten: “Je steekt veel op van elkaar, en als anderen posten over een bepaald onderwerp, word je zelf ook actiever. Als je iets niet snapt, en er verschijnt een melding van iemand dat je het op een andere manier kan aanpakken, dan werkt dat heel goed. Ik heb er veel aan.” —

November 2016

Plaats

VvAA hoofdkantoor,

Orteliuslaan 750, Utrecht

Informatie studeren@vvaa.nl 22 NOVEMBER Invitational symposium on medical leaderschip in postgraduate medical education: a debate for

7-8-9 APRIL 2017

residents and program directors.

Nationaal Co-assistenten Congres

tijd

14.30-17.00

Plaats

Hotel Zuiderduin,

plaats

Van Peperzaal, Q-gebouw,

Egmond aan Zee

Informatie

www.nccongres.nl

UMCU informatie www.uu.nl

30 NOVEMBER Invitational ‘Verbeteren arbeidsmarkt jonge klaren’. Over ‘oplossingen om jonge klaren aan het werk te krijgen’ Tijd

19.30-21.30

Plaats

Slot Zeist, Zeist

Informatie www.lad.nl

23 discours

November 2016

UIT DE POLDER

Tropenco

Robbert van den Heuvel zit voor zijn co-schap OWL (Ontwikkelingslanden) 8 weken in het St Lukes Hospital in Malawi, een missieziekenhuis met 140 bedden, verdeeld over een mannen, vrouwen, en kinderafdeling. Daarnaast zijn er verloskamers. Er werken twee Nederlandse tropenartsen.

Patiënten blijven niet altijd in hun bed liggen, soms zitten ze buiten te eten. Daar wordt dan soms ook visite gelopen.

Co-assistent Christine Hoogendoorn ziet een patiënt op de labour ward.

In het weekend maken we leuke tripjes. Hier kampeerden we een nacht op Zomba Plateau, een natuurgebied vlakbij het ziekenhuis.

Op de OK gaat het er anders aan toe dan in Nederland. Het luikje naar de spoelkamer kan prima dienst doen om de steriele jassen dicht te knopen. Naast het ziekenhuis zijn er in de omgeving ook een aantal Health Centers,die onderdeel zijn van het ziekenhuis. Die worden regelmatig bezocht door stafleden van het ziekenhuis.

Röntgenfoto’s worden hier op de ouderwetse manier bekeken.

24 discours

Veel patiënten kun je helaas alleen symptomatisch behandelen. Deze man heeft vocht in zijn buik als gevolg van levercirrose bij hepatitis B. Veel meer dan hem van zijn vocht verlossen kunnen we niet doen.

November 2016