Janus 1 2019

JANUS

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#1 2019

Schaar in je DNA: verbieden of omarmen?

Leefstijl veranderen met nudgen Nader bekeken: waterwaanzin Slaapproblemen kunnen Parkinson voorspellen

2

voorwoord

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

JANUS Asklepios, Hippocrates, Galenus; de oude Grieken - god of mens - waren goed vertegenwoordigd als suggestie voor de naam van dit tijdschrift. De Romeinen kwamen er wat bekaaid vanaf, en de Romeinse god Janus stond al helemaal niet direct op het netvlies. Misschien dat zijn naam wat te prozaïsch klinkt, te ordinair Hollands zelfs. En tja, wat heeft die Janus met geneeskunde van doen? Toch leek het de redactie een passende titel voor het nieuwe populair-wetenschappelijk tijdschrift van Amsterdam UMC. Janus is immers de god met de twee gezichten, een gericht naar de toekomst, een naar het verleden. Het bruggetje naar onderzoek is snel gemaakt. Wetenschap wordt uitgevoerd met de blik naar voren, om de gezondheidszorg beter te maken, de kennis vollediger. De blik naar het verleden past ook – wetenschappers staan immers op de schouders van hun voorgangers. Alles wat nu bedacht, geëxperimenteerd, ontwikkeld wordt, is gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan. Dat realiseren we ons dit jaar in het bijzonder: in 2019 vieren we 350 jaar academische geneeskunde in Amsterdam.

En voor wie het zich niet realiseert, de eerste maand van het jaar is naar Janus genoemd. Hij werd vereerd als de god van het begin en het einde. Van geboorte en dood, de twee markeringen van de grenzen van de geneeskunde.

Janus dus.

Frank van den Bosch, hoofdredacteur Op de cover Een Japanner met blauwe ogen, het zou zomaar kunnen. Met de genetische knip- en plaktechniek CRISPR-Cas is het vrij eenvoudig om het ene stukje DNA te vervangen door het andere. Dat opent de weg naar allerlei aanpassingen aan de mens. Onderzoekers gebruiken CRISPR-Cas in het lab om genen te vervangen die ernstige erfelijke ziektes veroorzaken, en dat is nog maar een van de vele mogelijke toepassingen van deze techniek. Een Chinese arts zorgde voor opschudding door in het DNA van een tweeling te knippen om ze immuun te maken voor hiv. Hoe ver kunnen, en mogen we gaan? Lees op pag. 10 over CRISPR-Cas en de dilemma’s die deze techniek met zich meebrengt. Foto: James Whitlow Delano/Redux/Hollandse Hoogte

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

3

INHOUD Gezichtspunt: Cocktails and dreams

5

Twistappel: cohortstudies

6

Knippen in genen: verbieden of omarmen?

10

We weten weinig van het middenrif Nudgen verandert leefstijl

9

Galerij: dichtende geneeskundestudenten

22

26

Computer stelt diagnose

30

Hoogvlieger: van Italië naar Nederland

44

36

5 vragen aan: traumachirurg Frank Bloemers

42

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Daniëla Cohen en Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Nicole de Haan, Jan Hol, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Illustraties: Van Lennep Amsterdam

Ontwerp Van Lennep Amsterdam

Nader bekeken: waterwaanzin

16

Dossier: slaap

Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl

4 & 19

20

32

Janus wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, instellingen voor gezondheidszorg in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het blad, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Kort

Zuinig met antibiotica

Afweercellen trainen tegen kanker

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke tijdschrift van Amsterdam UMC. Het verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 20.000 exemplaren

en verder:

Druk Drukkerij Verloop, Alblasserdam Copyright © Janus Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2019 c/o Pictoright Amsterdam

4

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC QUOTE

“Drie keer per dag vla is geen optimale zorg” Dat zegt hoogleraar Voeding en Beweging Peter Weijs in NRC (5 juli 2019). Hij pleit voor goede, eiwitrijke voeding tijdens een ziekenhuisopname. Anders verlies je in hoog tempo spiermassa. “De spieren die je met een paar dagen in het ziekenhuis verliest, bouw je als je oud bent misschien wel nooit meer op. Het totale fysieke functioneren gaat achteruit. Die mensen komen vaak binnen twee weken al terug. Gevallen bijvoorbeeld.”

GETAL

5 miljoen euro KWF Kankerbestrijding kent 5 miljoen euro toe aan 9 onderzoeksprojecten van Amsterdam UMC. In totaal heeft de organisatie 25 miljoen euro gegeven aan nieuw kankeronderzoek in Nederland.

Melioidose treft jaarlijks 169 duizend mensen, en meer dan de helft overlijdt eraan, zo laat een recente modelberekening zien.

Er zijn 34 landen waar de ziekte vrijwel zeker heerst, maar nooit wordt gediagnosticeerd. Officiële meldingen over een besmetting komen vooral uit Noord-Australië en Zuidoost-Azië.

Uit onderzoek van Birnie blijkt dat de geschatte ziektelast van melioidose veel groter is dan die van andere, al erkende, verwaarloosde tropische ziektes. Ze publiceerde er van de zomer over in The Lancet Infectious Diseases. In het artikel laat Birnie zien dat de ziekte ook in Afrika voorkomt.

Op 18 juni promoveerde Birnie. De titel van haar proefschrift luidt: ‘Digging for melioidosis - New insights into the epidemiology and pathophysiology.’

LAUREAAT

NWO Spinozapremie

De onbekende tropische infectieziekte melioidose komt veel vaker voor dan gedacht. Onderzoeker Emma Birnie pleit voor een plekje op de lijst met ‘Verwaarloosde Tropische Ziektes’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

Yvette van Kooyk, hoogleraar Moleculaire Celbiologie en Immunologie, ontvangt op 2 oktober de NWO-Spinozapremie. Dit is de hoogste onderscheiding in de Nederlandse wetenschap. Van Kooyk ontrafelt de manier waarop het immuunsysteem ontregeld raakt bij het ontstaan van kanker, auto-immuunziekten (zoals reuma en multiple sclerose), allergieën en infec-

Veroorzaker van melioidose is een bacterie die in de bodem zit: Burkholderia pseudomallei. Hij dringt het lichaam binnen via huidwondjes, de mond of neus en kan mensen in korte tijd erg ziek maken. De verschijnselen variëren van een longontsteking tot bloedvergiftiging en abcessen. Patiënten hebben vaak een minder goed werkende afweer, bijvoorbeeld omdat ze diabetes hebben.

Yvette van Kooyk

PROEFSCHRIFT

Dodelijke ziekte vaak gemist

tieziekten zoals hiv. Daarbij maakt ze gebruik van nieuwe nanotechnologieën om immunotherapieën te ontwikkelen. In de tweede editie van Janus meer over Yvette van Kooyk.

PUBLICATIE

Elektronische neus spoort naadlekkage op Door aan urine te ‘ruiken’ kan een elektronische neus mogelijk vaststellen of een patiënt na een darmoperatie een naadlekkage heeft. Dit is een van de meest gevaarlijke chirurgische complicaties: iemand kan aan een lekkende darmnaad een blijvend stoma overhouden of zelfs overlijden.

Victor Plat, onderzoeker bij Amsterdam UMC, kwam op het idee om de naadlekkage op een simpele manier te diagnosticeren. Daarvoor gebruikte hij een elektronische neus, een apparaat dat de gasstoffen van urine analyseert en zo ‘ruikt’ of er sprake is van naadlekkage.

Zijn onderzoek is op 17 juni gepubliceerd in het vooraanstaande tijdschrift Colorectal Disease.

Meer kort nieuws op pagina 19

gezichtspunt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

COCKTAILS AND DREAMS Columnist Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog Foto: Mark Horn

T

oen ik tiener was, sprak men nog niet van de generatie Nix. We dronken weleens wat, en dat ‘wat’ was meestal iets met een vrij chemische kleur en dito, doch zoete geur en smaak. Mijn vriendinnetjes en ik vonden onszelf heel wat als we nipten aan een glaasje Baileys. Dat was veel chiquer dan die vieze likeurtjes, en zag er al heel volwassen uit. Maar waarschuwingen waren niet van de lucht, want een van de simpelste en mooiste natuurkundige experimenten was toch wel om in een longdrink glas tonic en Baileys te vermengen en te zien wat er potentieel in je maag kon gebeuren. Een dikke klonterige massa ontstond (ik heb nooit de steen gevormd zien worden waar de echte spookverhalen over gingen). Moraal van het verhaal: drink geen vieze drankjes, en mix geen melkachtige drankjes met prik?

Zouden de voormalige bestuursvoorzitters ook aan dit experiment hebben gedacht toen ze de eerste stappen zetten in het samengaan van VUmc met het AMC? Ik vrees van niet, dan hadden ze wellicht een andere vergelijking gebruikt dan wat ze nu deden om de twee ziekenhuizen te vergelijken. De een was champagne, de ander karnemelk. En dat moest worden samengevoegd. Vanuit bovenstaand voorbeeld klinkt dat niet als een goed idee zou je zeggen. De vergelijking kwam echter voort uit een managementboek dat gaat over fusies. Het grootste probleem bij fusies zijn de cultuurverschillen, de karnemelk en de champagne dus. Wat nou cultuurverschillen tussen twee ziekenhuizen in Amsterdam, vraagt u zich wellicht af (of u bent nog steeds aan het peinzen wie dan Karnemelk en wie Champagne is. Daar waag ik me even

niet aan, want ook metaforen liggen bij fusies gevoelig). De afgelopen maanden hebben de werknemers die als eerste verhuisden, vast gemerkt dat er inderdaad cultuurverschillen zijn. Die zult u hopelijk niet merken.

Wat u wel zult merken, is dat er nog wat verwarring kan optreden. De ene arts draagt een AMC-jas met VUmc-naambordje en Amsterdam UMC-pin, de ander een Amsterdam UMC-jasje met AMC-pas en VUmc-keycord. Volgt u het nog?

Laten we zeggen dat dit staat voor de enorme diversiteit die er in het nieuwe Amsterdam UMC bestaat. Een diversiteit die niet is gaan klonteren zoals Baileys met tonic doet, maar die langzaam maar zeker een mooi glad geheel aan het vormen is. En daar mag best een glaasje op worden genomen. Ik laat het aan u wat er in dat glas zal komen.

5

6

twistappel

Cohortstudies:

MELKKOE OF WAARDEVOLLE BRON? Elk universitair medisch centrum heeft er wel een paar lopen: cohortstudies. Onderzoekers volgen grote groepen mensen over langere tijd om te kijken hoe het met ze gaat. Vervolgens trekken ze conclusies over bijvoorbeeld het effect van een bepaalde leefstijl op de gezondheid. Maar loopt het niet uit de hand met deze studies? Heb je er wat aan?

Tekst: Marc van den Broek Foto: Mark Horn

E

rg lang hoeft hoogleraar Algemene interne geneeskunde Yvo Smulders niet na te denken over een goede cohortstudie van Amsterdam UMC. “De Heliusstudie kan antwoorden geven die we nog niet kennen én die relevant zijn. Omdat er wordt gezocht naar gezondheidsverschillen tussen etnische groepen in Amsterdam. Daarover weten we niet zo veel.”

Helius (Healthy Life in an Urban Setting) is in 2010 door het AMC en de GGD Amsterdam opgezet. Het is een gezondheidsonderzoek binnen zes etnische groepen in de hoofdstad – zo’n 25 duizend Amsterdammers doen eraan mee. De onderzoekers willen weten waarom diabetes veel voorkomt bij Hindoestaanse Surinamers en waarom patiënten met een Turkse of Marokkaanse achtergrond vaker astma hebben. “Super relevant”, oordeelt Smulders.

Over veel andere cohortstudies is hij kritischer.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

twistappel

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

“Het lijkt wel alsof elk universitair medisch centrum een eigen cohort moet hebben. Zo’n studie opzetten is verleidelijk. Per onderzoek kan het honderden tot duizenden publicaties opleveren, promoties, geld. Ik durf de stelling aan dat de gemiddelde patiënt weinig heeft aan de kennis die we nu met cohortstudies vergaren. Er is bovendien geen enkele universiteit die op de juiste manier omgaat met de data uit deze onderzoeken.”

Smulders noemt de Hoorn-studie, in de jaren tachtig van de vorige eeuw opgezet vanuit VUmc. Het onderzoek kijkt naar de diabeteszorg in de regio West-Friesland. “Prima onderzoekers, ik heb zelf meegewerkt. Honderden publicaties zijn er verschenen, maar je mag ook wel kritisch reflecteren: hoeveel diabetespatiënten zijn hier beter van geworden?”

Dan mengt Tanja Vrijkotte zich in het gesprek.

Zij is epidemioloog en projectleider van een cohortstudie met de naam ABCD, opgezet vanuit

“Hoeveel diabetespatiënten zijn hier beter van geworden?”

Yvo Smulders

het AMC. Deze Amsterdam Born Children and their Development (ABCD)-studie volgt kinderen van voor hun geboorte tot hun volwassenheid. Het onderzoek begon in 2003 en loopt door tot ergens in 2020. Vrijkotte kan zich vinden in de observaties van haar collega. “Je moet van tevoren goed nadenken welke vragen je wilt beantwoorden met de studie.”

Yvo Smulders (hoogleraar Algemene interne geneeskunde) en Tanja Vrijkotte (projectleider cohortstudie ABCD)

Het begrip poortwachter valt. Vrijkotte: “Je wilt dat mensen die met jouw gegevens aan de slag gaan bij iemand toestemming vragen of dat mag en kan. Deze ‘poortwachter’ moet erop toezien dat het kwalitatief goed gaat. Maar dat gaat weleens mis. We gaan voor het beste, maar soms is het een zesje.” Want een groot gevaar bij cohortstudies, zeggen de onderzoekers, is het lukraak zoeken naar verbanden. Cohorten leveren enorme bestanden op met data over van alles en nog wat. Het is dan verleidelijk om naar statistische verbanden te zoeken, waarbij de p-waarde bepalend is. Dat is het getal dat zegt of een uitkomst statistisch significant is, om het simpel te houden. Als die waarde maar klein genoeg is, dan rolt er weer een publicatie uit. “Maar”, vullen Smulders en Vrijkotte aan, “de p-waarde wordt vaak gezien als maat voor het waarheidsgehalte van een bevinding, en die interpretatie is onjuist. Zeker bij luk-

8

twistappel

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

”Er moet een analyseplan liggen voor je aan de slag kunt met de gegevens uit een cohortstudie.”

Tanja Vrijkotte

raak onderzochte verbanden zal het merendeel van de statistisch significante bevindingen onwaar zijn.”

Waar het om gaat, zeggen de twee, is dat er een plausibel oorzakelijk verband moet zijn. Een voorbeeld: er kwam de afgelopen jaren weleens kritiek op cohortstudies, onder andere in een artikel in de Volkskrant, pakweg een jaar geleden.

Daarin werden vraagtekens gezet bij Vrijkottes publicatie over huilbaby’s, een resultaat van de ABCD-studie. “De stress die een moeder van een huilbaby ervaart, kan de ontwikkeling van een kind beïnvloeden”, stelde ze destijds.

Ho, ho, was de kritiek: je concludeert uit die gegevens dat huilbaby’s later vaker gedragsproblemen hebben en dat moeders meer stress ervaren als de baby veel huilt. Maar is het één het gevolg van het ander? Huilt een baby omdat de moeder gestrest is, of raakt de moeder gestrest doordat de baby veel huilt? Misschien zijn er wel andere factoren die een rol spelen.

En niet op het eind van de basisschool. Als resultaat hiervan is de aandacht gegaan naar interventies in die eerste duizend dagen.”

De publicatie over huilbaby’s kreeg ook kritiek dat er mogelijk gerommeld zou zijn met wat de afkapwaarden heet. Waar leg je de grenzen in de studie, wanneer is een huilbaby precies een huilbaby om maar een voorbeeld te noemen. Smulders: “Daar kun je mee rommelen. Dat riekt zelfs naar fraude als onderzoekers de afkapwaarden zo kiezen dat er een verband ontstaat. Ik kan dat in het geval van de ABCD-studie niet beoordelen.”

Vrijkotte verwerpt deze kritiek: “Zoals het hoort, zijn de afkapwaarden vastgesteld vóór het onderzoek begon, en zo gekozen dat de resultaten zijn af te stemmen op eerdere studies.”

Vicieuze cirkel

Dikke kinderen en suikerziekte

Vrijkotte kent de kritiek. Dit soort onderzoek is een opmaat naar het volgende, legt ze uit. Het is een tussenstand: je bestudeert een probleem zonder daarover meteen het laatste woord te willen hebben. Nu zou je een gerichte studie moeten opzetten om oorzaak-gevolg in kaart te brengen en te bestuderen welke interventie effect heeft op latere gedragsproblemen bij kinderen. “En daar schort het weleens aan. Het is een totaal andere tak van sport. Ik heb er helaas geen tijd voor, ik ben verantwoordelijk voor het cohort.”

Smulders hamert ook op aandacht voor andersoortig onderzoek. “In cohorten blijven we maar zoeken. We weten intussen echt wel dat dikke kinderen meer kans hebben op suikerziekte.

Laten we het geld steken in onderzoek naar de vraag welke interventie de meeste kans van slagen heeft om te voorkómen dat kinderen dik worden of dat ze suikerziekte ontwikkelen. Daar hebben we meer aan dan aan het nog verder ontleden hoe het verband precies in elkaar steekt.” Vrijkotte is het daar niet mee eens. “Uit de ABCD-studie is gebleken dat de aanleg voor overgewicht ontstaat in de eerste duizend dagen.

25.000 Amsterdammers doen mee aan Helius (Healthy Life in an Urban Setting). Het cohort is in 2010 opgezet onder zes etnische groepen.

Al met al schetsen Smulders en Vrijkotte een systeem van wetenschappers die maar doordenderen en niet makkelijk bij te sturen zijn. Smulders wijst ook naar de medisch wetenschappelijke bladen die veel resultaten uit cohortstudies publiceren en zo de vicieuze cirkel in stand houden. En de onderzoekers wordt min of meer opgelegd vooral veel te publiceren. Is er een weg uit wat Smulders ‘de crisis in de wetenschap’ noemt?

Vrijkotte: “Het komt erop neer dat je goed moet nadenken voor je wat aanpakt. Wat is de relevantie van wat je wilt weten? Er moet een analyseplan liggen voor je aan de slag kunt met de gegevens uit een cohortstudie.” Smulders gaat verder. Anders denken is zijn oplossing, hoe vaag dit ook klinkt. Zoeken naar fysieke verklaringen voor medische vraagstukken. Het mechanisme achter een ziekte ontrafelen. “En we moeten humaan onderzoek effectiever doortrekken naar interventies. Wat is bijvoorbeeld een grote, recente doorbraak in de medische sector? Ik noem de immuuntherapie bij kanker. Echt, daar is geen cohortstudie aan te pas gekomen.”

populair-wetenschappelijk Medisch-wetenschappelijk tijdschrift tijdschriftAmsterdam AmsterdamUMC UMC

WATERWAANZIN

nader bekeken

9

Horendol wordt Liffert Vogt ervan: campagnes die er op hameren om voldoende water te drinken. Minstens anderhalve liter per dag.

“Slaat nergens op”, zegt de nierdokter.

De watergekte begon dit voorjaar.

Op websites en spotjes op radio en tv presenteerde de grote zorgverzekeraar Menzis ‘de Waarheid over Water’.

“Mensen denken dat ze voldoende drinken, maar dat is niet zo”, legde Menzis voor de RTL4-camera uit. De Koningsspelen volgden. Dit grootse jaarlijkse sportfestijn voor basisschoolkinderen had als slogan: “HA-TWEE-GO – zoals de ‘superdrank’ tijdens de Koningsspelen wordt genoemd – houdt kinderen sterk, slim en snel en maakt hen tot de beste versie van zichzelf.”

Claims, claims, claims verzucht internist-nefroloog Vogt. “Er is geen bewijs voor dit soort beweringen. Ik snap niet waarom organisaties dit roepen.

Alsof je dood gaat als je onvoldoende drinkt.” Het is simpel. De nieren houden water vast als je wat minder drinkt en geven het signaal om te plassen als je veel naar binnen werkt. Het lichaam geeft zelf aan of er water nodig is. Dat heet dorst. Een halve liter water per dag kan genoeg zijn voor een gemiddeld gezond persoon, schat Vogt. Er zijn uitzonderingen. “Iemand die de marathon in de hitte loopt, moet meer drinken. Bij sommige klachten, zoals nierstenen of blaasontsteking, is ruim drinken verstandig, maar dat hoor je dan van de dokter.”

Soms kan te veel water gevaarlijk zijn. De arts noemt ouderen bij wie het dorstsignaal soms minder goed werkt. “Als het warm weer is, horen ze voortdurend: ‘Drinkt u wel genoeg?’ Dat is niet goed, want die 65-plussers blijven maar drinken. Ongeveer een derde van de ouderen op de spoedeisende hulp ondervindt belangrijke gezondheidsproblemen door een wateroverschot in het lichaam.”

Tekst: Marc van den Broek Foto: Marieke de Lorijn

10

meer weten: CRISPR-Cas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: CRISPR-Cas

Kunnen we straks erfelijke ziektes uit ons DNA laten knippen? Met de nieuwe genetische methode CRISPR-Cas is het in theorie mogelijk om schadelijke genen te verwijderen uit embryo’s, zodat ze uitgroeien tot gezonde kinderen. Maar experimenteren met deze techniek is nu nog verboden.

Terecht of tijd voor verandering?

Tekst: Dennis Rijnvis Illustratie: Van Lennep Foto: James Whitlow Delano/Redux/Hollandse Hoogte

11

12

meer weten: CRISPR-Cas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Stel je voor dat je taaislijmziekte hebt, een erfelijke ziekte waarbij in je longen en luchtwegen ophopingen van abnormaal taai slijm ontstaan. Je bent altijd benauwd, hebt een grote kans op luchtweginfecties en je levensverwachting is korter dan gemiddeld.

Je partner heeft dezelfde ziekte, en jullie twijfelen over kinderen. Een zoon of dochter zal vrijwel zeker ook taaislijmziekte ontwikkelen door de genen die jullie doorgeven. Maar dan hoor je van een nieuwe techniek. Die kan uit een met ivf (reageerbuisbevruchting) verwekt embryo de genen knippen die taaislijmziekte veroorzaken, en ze vervangen door genen die geen vervelende gevolgen hebben. Je kunt daardoor mogelijk toch een gezond kind krijgen.

“En stel je dan voor dat iemand tegen je zegt: nee, dat mag niet. Je mag niet morrelen aan de genetische identiteit van een kind”, zegt Martina Cornel hoogleraar Genetica en Volksgezondheid “Hoe zou je dat vinden?”

De genetische techniek uit het gedachte-experiment is geen fictie. Er bestaat sinds enkele jaren een methode met de naam CRISPR-Cas waarmee wetenschappers als het ware kunnen knippen en plakken met genen van levende organismen. Met de techniek slaagden onderzoekers er bijvoorbeeld al in om de kleur van de vleugels van fruitvliegjes te veranderen door een bepaald gen in te bouwen. Maar ook om in een laboratorium het hiv-virus uit het DNA van besmette menselijke cellen te knippen.

In theorie zou je met CRISPR-Cas het DNA van mensen kunnen bewerken. Wetenschappers zouden in embryo’s genen kunnen ‘wegknippen’ die erfelijke ziektes veroorzaken. Zo'n gewijzigd embryo kan vervolgens uitgroeien tot een gezond kind.

Wetenschappers staan dan ook te springen om onderzoek te doen naar dit soort genetische geneesmethodes. Maar er is iets dat hen daarvan weerhoudt. De huidige wetgeving in Europa en Nederland verbiedt voorlopig het sleutelen aan de genen van embryo’s, omdat het DNA van de mensheid daarmee blijvend wordt veranderd. Als je bij een ongeboren vrucht namelijk het DNA verandert in alle cellen (waaronder de geslachtscellen), geeft het kind die aanpassing weer door aan de volgende generatie en die generatie daarna.

Toch is de vraag hoe lang dat verbod zal standhouden. Het Nederlandse kabinet gaf in maart het startsein voor een maatschappelijk debat over het sleutelen aan genen om erfelijke ziektes te voorkomen.

Hoogleraar Genetica Martina Cornel was er als de kippen bij. Samen met Matthias Smalbrugge, hoogleraar Theologie aan de Vrije Universiteit, organiseerde ze een publiekscursus over CRISPRCas om mensen bewust te maken van de mogelijkheden van de techniek. “Stel je voor dat we erfelijke ziektes zoals Huntington, taaislijmziekte of borstkanker uit het DNA van een bevruchte eicel kunnen knippen. Dat zou een enorme doorbraak zijn.

Het is belangrijk dat mensen dat beseffen.”

meer weten: CRISPR-Cas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

‘Knippen en plakken aan de volgende generatie’ was de intrigerende titel van de cursus. Maar wat houdt dat nu precies in? Aan CRISPR-Cas komt natuurlijk geen echte schaar te pas. Bij de techniek wordt gebruik gemaakt van ‘knippende’ eiwitten, die in de natuur voorkomen in bacteriën.

De zogenoemde Cas-eiwitten beschermen bacteriën tegen virussen die zich in het DNA van de organismen nestelen. De eiwitten sporen de besmette stukjes DNA op, en knippen ze stuk.

Vervolgens wordt het stukgeknipte DNA vervangen door gezond DNA. Kortom: de eiwitten knippen en plakken op microniveau.

13

menteren op mensen, dieren of planten.

Volgens Cornel schuilt er echter een gevaar in die houding. Een verbod zal er niet voor zorgen dat de techniek verdwijnt. “Mensen gaan ver om hun kinderen tegen ziektes te beschermen. Als je de techniek totaal verbiedt, krijg je meer situaties zoals met de tweeling in China. Wetenschappers gaan stiekem experimenteren in achterkamertjes.

Je loopt zelfs het risico dat er een vorm van genetisch toerisme ontstaat: als mijn kind hier niet kan worden behandeld tegen deze genetische ziekte, dan ga ik wel naar Mexico of naar een ander land waar meer mag, of waar weinig toezicht is.”

Grote opschudding

Wetenschappers kunnen in hun laboratorium Cas-eiwitten inmiddels zo bewerken dat ze elk willekeurig stukje DNA kunnen opsporen, wegknippen en vervangen bij planten, dieren en mensen. Je kunt de techniek zien als de zoek-envervang-functie in een tekstverwerker, legt Cornel uit. “Je zegt tegen het eiwit: spoor dit stukje DNA op, en zet er dit specifieke stukje voor in de plaats.”

De techniek werkt zo goed dat de Chinese wetenschapper He Jiankui letterlijk niet kon wachten om CRISPR-Cas op mensen toe te passen. Hij onthulde vorig jaar november dat hij het DNA van twee baby’s met de genetische knip- en plakmethode had veranderd. De vader van de kinderen heeft hiv en was bang om het virus door te geven aan zijn dochters. Door een gen dat is betrokken bij hiv-besmetting weg te knippen uit het DNA van de tweeling, probeerde He Jiankui de meisjes immuun te maken voor het aidsvirus.

Na zijn persconferentie ontstond grote opschudding. Ook in China is het genetisch bewerken van embryo’s verboden. Jiankui werd geschorst, en zit voorlopig werkeloos thuis.

Cornel keurt het experiment af. Wetenschappers die zonder toezicht knippen en plakken in DNA, nemen onverantwoorde risico’s, benadrukt ze. “Genen hebben bijna altijd meerdere functies. Als je een bepaald gen weghaalt, bijvoorbeeld een gen dat een rol speelt bij hiv-besmetting, dan verstoor je misschien een ander belangrijk proces waarbij dat gen is betrokken.

Als je zomaar gaat knippen en plakken, creëer je mogelijk een genetisch defect dat kinderen doorgeven aan hun nageslacht.”

Die angst leidde in 1997 al tot de conventie van Oviedo, waarin werd bepaald dat de genetische identiteit van toekomstige individuen moet worden beschermd. In het verdrag besloten Europese landen dat er niet mag worden geknutseld aan het DNA in de kiembaan, dat wil zeggen het DNA dat mensen kunnen doorgeven aan hun nageslacht via de geslachtscellen.

De Raad van Europa bevestigde het verdrag vorig jaar nog eens door expliciet te stellen dat wetenschappers niet met CRISPR-Cas mogen experi-

“Je loopt zelfs het risico dat er een vorm van genetisch toerisme ontstaat.”

Martina Cornel

Filosofische kanten

Cornel ziet het liefst dat er onder strikte voorwaarden toestemming komt voor meer onderzoek met CRISPR-Cas op menselijke embryo’s. “Dan houd je de controle over de techniek, en kun je juist voorkomen dat het fout gaat”, zegt ze. “Ik wil bijvoorbeeld heel graag dat toegestaan wordt een ziekmakend gen weg te knippen in cellen die een embryo gaan vormen (voorlopers van eicellen en zaadcellen). Vervolgens zou je een ééncellig embryo, en het cluster cellen dat doorgroeit, kunnen onderzoeken om te zien of het veilig en effectief is. Dat is de manier om te onderzoeken hoe we erfelijke ziektes als taaislijmziekte of Huntington kunnen bestrijden met CRISPR-Cas. Maar nu mag dat niet.”

1997 Die angst voor wetenschappers die zonder toezicht knippen en plakken in DNA leidde in 1997 al tot de conventie van Oviedo, waarin werd bepaald dat de genetische identiteit van toekomstige individuen moet worden beschermd.

Matthias Smalbrugge vindt dat vreemd. Als theoloog keek hij tijdens de publiekscursus vooral naar de filosofische kanten van de discussie rond CRISPR-Cas. “Je kunt in deze tijd van alles aan jezelf veranderen: je naam, je geslacht, je nationaliteit. Eigenlijk is het gek dat Europese wetgeving dan spreekt van een genetische identiteit”, zegt hij. “Is het echt zo dat je iemands identiteit kunt terugbrengen tot zijn genen? Dat je kunt zeggen: die erfelijke ziekte in je DNA hoort bij jou?”

Nederland en Europa zouden zich met die opvatting weleens kunnen isoleren, waarschuwt Smalbrugge. Als CRISPR-Cas uiteindelijk in andere landen wel mag worden ingezet om erfelijke ziektes te behandelen, zal er een bloeiende industrie omheen ontstaan.

“Er zijn nu al advocatenkantoren die handelen in allerlei patenten rond CRISPRCas. Bedrijven zullen er veel geld voor over hebben, en het zal talloze banen opleveren. De vraag

14

meer weten: CRISPR-Cas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Veel onderzoekers van Amsterdam UMC werken al met CRISPR-Cas. Er is zelfs een speciale Amsterdam UMC CRISPR-CORE-faciliteit die kennis over de technologie beschikbaar maakt voor alle onderzoekers. Waar wordt de techniek op dit moment voor gebruikt? En hoe zien medewerkers de toekomst van CRISPR-Cas? Twee onderzoekers aan het woord.

HIV UIT LICHAAMSCELLEN KNIPPEN Ben Berkhout

Moleculair bioloog Ben Berkhout werkt met CRISPR-Cas aan een behandeling waarmee hiv in de toekomst mogelijk kan worden genezen.

“We kunnen hiv nu goed remmen met medicijnen, dus mensen die het virus oplopen, ontwikkelen meestal geen aids meer. Dat is fantastisch, maar ze moeten wel hun hele leven geneesmiddelen blijven slikken. Het genetisch materiaal van hiv nestelt zich namelijk in je DNA. Het verdwijnt daardoor met de huidige behandelingen nooit helemaal.

De techniek CRISPR-Cas kan daarbij mogelijk uitkomst bieden. Het is ons

al gelukt om in het laboratorium het virus uit het DNA van menselijke cellen te snijden. Dat is een mooi succes. Maar uiteindelijk willen we de techniek natuurlijk toepassen op mensen. Het lastige is dat hiv verstopt zit in cellen door het hele lichaam.

Iemand is pas genezen als de laatste cel is ontdaan van het virus. We hopen dat we het Cas-eiwit uiteindelijk kunnen inspuiten bij patiënten. De kunst is dan om een manier te vinden waarop het eiwit zich alleen gaat bemoeien met de cellen waarin het hiv-virus zit. Dat is een uitdaging, maar ik denk dat het mogelijk is.”

Hoe ziet u de toekomst van CRISPR-Cas? “Het knippen in het DNA van eicellen die worden gebruikt voor ivf, zoals onlangs gebeurde bij de tweelingmeisjes, is in mijn ogen veel te gevaarlijk. Kinderen die met behulp van ivf worden geboren, geven de veranderingen in hun DNA namelijk door aan volgende generaties. Als CRISPR-Cas een foutje maakt, kan dat dus zeer grote gevolgen hebben. Wij kiezen daarom bewust voor een behandeling waarbij we alleen het DNA in specifieke cellen van een individu veranderen. Zij geven die veranderingen niet door aan hun kinderen.”

KINDEREN GENEZEN VAN ERNSTIGE BLOEDZIEKTE Henri van de Vrugt

Moleculair bioloog Henri van de Vrugt hoopt met CRISPR-Cas kinderen te genezen van Fanconi anemie, een zeldzame ziekte waarbij de aanmaak van bloed stopt op jonge leeftijd.

“Zonder een doeltreffende behandeling overlijden kinderen met Fanconi anemie door falen van het beenmerg of door kanker. Dat komt door een fout in het DNA. Wij nemen beenmergstamcellen af bij de kinderen en corrigeren die in het laboratorium met CRISPR-Cas, zodat de genetische fout wordt hersteld. De gecorrigeerde stamcellen geven we daarna terug, zodat de aanmaak van bloed weer normaal verloopt. We hebben deze methode alleen nog getest

op cellen van muizen met Fanconi anemie. Daaruit blijkt dat het herstel met CRISPR-Cas in principe werkt.

We hebben goede hoop dat we beenmergfalen door Fanconi anemie op deze manier kunnen genezen.”

Hoe ziet u de toekomst van CRISPR-Cas? “Binnen afzienbare tijd zijn klinische toepassingen van CRISPR-Cas tegen ernstige aandoeningen als kanker en hiv haalbaar. Met de techniek kun je genetische fouten relatief veilig repareren in lichaamscellen, die je in een laboratorium bewerkt en vervolgens terugplaatst.”

“Voor andere medische toepassingen in het lichaam of op embryo’s is meer

onderzoek nodig om de veiligheid van de behandeling te garanderen.

Met onze huidige kennis ben ik terughoudend wat betreft het aanbrengen van veranderingen in de kiembaan, vanwege het risico op genetische fouten die je dan doorgeeft aan de volgende generatie. Er zijn in mijn ogen goede alternatieven om erfelijke ziektes te bestrijden. Zo kun je bij ivf met embryo-selectie een embryo selecteren zonder genetische aanleg voor ziektes als Huntington, taaislijmziekte en erfelijke kanker. Als je deze bevruchte eicel terugplaatst in de baarmoeder – en er ontstaat een succesvolle zwangerschap – dan krijg je ook een kind zonder de erfelijke ziekte.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

is of je je daar echt afzijdig van wil houden.”

Aan de andere kant roept het beeld van een industrie rond CRISPR-Cas ook sciencefictionachtige toekomstbeelden op. Want zal sleutelen aan het DNA van embryo’s uiteindelijk niet leiden tot een soort designerbaby’s met genen die zorgen voor een perfect uiterlijk en hoge intelligentie?

Cornel wil die angst wegnemen. “Deze discussie gaat over experimenten waarmee we erfelijke ziektes kunnen voorkomen, dáár willen we toestemming voor. Niet om designerbaby’s te maken met perfect haar, een hoge intelligentie en – ik zeg maar wat – muzikaal talent.”

Sterker nog: dat is voorlopig onmogelijk. Eigenschappen als intelligentie en talent krijg je door een wisselwerking van enorm veel genen. “We snappen dat proces nog niet goed. Zelfs als we zouden willen, kunnen we kinderen niet slimmer maken door DNA-bewerking.”

Afdwingen

Maar theoloog Smalbrugge snapt dat mensen meer zekerheid willen. “Wetenschappers kunnen wel zeggen dat ze iets wel of niet doen, maar je wilt het kunnen afdwingen. Wat mag wel en niet met CRISPR-Cas? Je zou ethische commissies moeten installeren die daarover beslissen, of toezichthouders, net als bij euthanasie. Als je de techniek totaal verbiedt, kan dat niet”, waarschuwt hij. “Dan verlies je de controle.”

“Als je de techniek totaal verbiedt, verlies je de controle.”

Matthias Smalbrugge

Een absoluut verbod is volgens Cornel vooral lastig te verkopen aan mensen met erfelijke ziektes in hun familie. Ook al zijn er andere technieken om genetische aandoeningen te voorkomen, zoals embryo-selectie bij ivf. “Dan selecteer je een gezond embryo zonder het ziekmakende gen en plaats je alleen dat terug in de baarmoeder.”

Als een man en een vrouw allebei een erfelijke aandoening zoals taaislijmziekte hebben, heeft dat echter geen zin. “In sommige gevallen hebben zij 100 procent kans op een kind met de ziekte, en dus geen kans om een gezond kind te krijgen, tenzij we het gen zouden repareren. Je moet wel een verdomd goede reden hebben om tegen deze mensen te zeggen: je hebt taaislijmziekte en dat moet je doorgeven aan je kinderen. Dat is in mijn ogen bijna onmenselijk.”

meer weten: CRISPR-Cas

15

16

fundamenteel onderzoek

Van molecuul naar patiĂŤnt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

DE GEHEIMEN VAN HET MIDDENRIF

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Het middenrif is onze belangrijkste ademhalingsspier, maar toch weten we er weinig van. Bij patiënten die aan de beademing liggen, verzwakt de spier razendsnel. Coen Ottenheijm wil weten hoe dat komt en probeert het ingewikkelde mechanisme van samenwerkende spiereiwitten te ontrafelen.

Tekst: Edith van Rijs Foto: Mark Horn

A

an het eind van een lange gang van het O|2-onderzoeksgebouw aan de Boelelaan zit fysioloog Coen Ottenheijm, hoogleraar Spierziekten. Naast de deur prijkt een foto van Ottenheijm in skipak, breed lachend voor een enorme berg sneeuw, de vuist in de lucht. “Hier had ik net gehoord dat ik de Vici-beurs had gewonnen.” Met deze prestigieuze NWO-beurs van anderhalf miljoen euro kan de hoogleraar zijn onderzoekslijn verder uitbreiden.

En dat was niet het enige goede nieuws van afgelopen februari. Ook de National Institutes of Health (NIH) besloot 2,5 miljoen dollar te steken in zijn onderzoek. Een vervolg op een eerdere beurs die hij van deze Amerikaanse overheidsinstelling had ontvangen.

Fysioloog Coen Ottenheijm

Ottenheijm is specialist op het gebied van het raderwerk van de spiereiwitten in het middenrif.

Hij wil weten hoe die platte, koepelvormige schijf werkt en uitzoeken wat er misgaat bij spierziekten. Ook probeert hij te achterhalen wat er precies gebeurt als het middenrif niet gebruikt wordt, zoals bij patiënten die aan de beademing liggen. “Over het middenrif is nog maar weinig bekend”, zegt Ottenheijm. “En dat is best gek, want het is onze belangrijkste ademhalingsspier.”

Bij een inademing trekt de middenrifspier samen en beweegt het middenrif omlaag. Dat veroorzaakt onderdruk in de longen die daarop volstromen met lucht. Ottenheijm: “We weten dat het middenrif razendsnel verzwakt als een beade-

fundamenteel onderzoek

17

mingsapparaat deze beweging overneemt. Het functieverlies is na twee tot drie dagen al vijftig procent. Vergelijk het met een been dat uit het gips komt. Dat voelt dun en slap. Het spierweefsel is namelijk afgenomen en functioneert slechter. Bij een inactief middenrif gebeurt hetzelfde, maar vele malen sneller. Waarom? We weten het niet.”

Ottenheijm vervolgt: “Hoe langer iemand aan de beademing ligt, hoe moeilijker het middenrif te activeren is. Patiënten die eigenlijk niet meer zo ziek zijn, verblijven dan langer op een intensive care dan op grond van hun ziekte strikt noodzakelijk is. Dat kost een heleboel geld. Tel daarbij het infectierisico op vanwege al die beademingsslangetjes die aangesloten blijven. Er is dus een groot economisch én klinisch belang om mensen van de beademing af te krijgen. Juist daarom vind ik het zo vreemd dat er weinig aandacht voor is. Allerlei organen worden op de IC gemonitord. Het hart, de lever. Alles houden artsen nauwlettend in de gaten. Maar hoe het middenrif functioneert? Dat meten ze niet, terwijl daar een behoorlijke winst te boeken is. Gelukkig zijn er inmiddels collega’s die daar verandering in proberen te brengen.”

Biopten van patiënten Ottenheijm staat aan het hoofd van twee laboratoria: een in Amsterdam en een in de Verenigde Staten bij de Universiteit van Arizona. Op beide plekken analyseren wetenschappers spierfuncties en structuren. In Amsterdam gaat meer aandacht uit naar het bestuderen van spierkracht en de functie van eiwitten in spierbiopten van patienten, terwijl in Amerika meer onderzoek gebeurt met proefdieren. “Daar werken we bijvoorbeeld met genetisch gemodificeerde muizen die een afwijkend spiereiwit hebben. Het is een andere manier om het functieverlies van spierweefsel te bestuderen.”

Bij zijn studies gebruikt Ottenheijm onder meer spierbiopten van patiënten. Ottenheijm: “We wer-

“Ik vind het belangrijk dat de mensen die hier werken, begrijpen voor wie we dit onderzoek eigenlijk doen.”

18

fundamenteel onderzoek

ken ook met biopten uit het middenrif. Het was geen sinecure om dat voor elkaar te krijgen. Iedereen moest meewerken; artsen en natuurlijk de patiënt of diens familie. Bovendien is het middenrif moeilijk bereikbaar. We kunnen alleen een biopt afnemen als de buik- of borstholte vanwege een operatie opengemaakt wordt. Bij mijn weten zijn wij de enigen ter wereld die dat doen.”

Tijdens een snelle rondleiding door het Amsterdamse lab laat Ottenheijm de apparatuur zien waarmee dit unieke onderzoek gebeurt. Hij wijst op een paar bijzondere microscopen. “Kijk, deze zijn speciaal voor ons ontworpen. Daarmee kunnen we meten hoe sterk een spiercel samentrekt.”

Ottenheijm legt uit hoe één enkele spiercel tussen twee speciale klemmetjes bevestigd wordt.

“Daarna voegen we calcium toe aan de cel, die als reactie daarop samentrekt, net als in spierweefsel. De kracht waarmee dat gebeurt, meten we.

Dat doen we bij een stuk of twintig cellen uit het biopt. Vervolgens analyseren we de eiwitten uit de sterke en zwakke spiercellen. Functioneren die eiwitten anders? En waar ligt dat dan aan?”

Titine Een van de eiwitten die Ottenheijm bestudeert, heet titine. Een groot spiereiwit dat beweging registreert en op basis daarvan de aanmaak en afbraak van andere spiereiwitten reguleert. Ottenheijm denkt dat titine betrokken is bij het functieverlies van een inactief middenrif en hij wil achterhalen of dat klopt. En zo ja, hoe dat mechanisme in elkaar steekt.

Een hypothese heeft hij al. “Als een spier aanspant, binden kleine eiwitten aan titine. We denken dat door die binding een signaal naar de celkern gaat waar DNA ligt opgeslagen.” Dat activeert genen die zorgen voor de aanmaak van spiereiwitten. Er worden dan meer spiereiwitten aangemaakt dan afgebroken. Stopt het samentrekken, dan gebeurt het omgekeerde. De kleine eiwitten laten los van titine, er gaat geen signaal naar de celkern en de productie van spiereiwitten stopt. De afbraak van spiereiwitten krijgt dan de overhand.

Ottenheijm: “We weten dat er verschillende soorten titine bestaan. Simpel gezegd: het titine in het middenrif reageert anders dan titine in je kuiten.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Misschien verloopt het functieverlies in het middenrif daardoor sneller dan in andere spieren.”

Sinds kort kan Ottenheijm ook metingen doen aan myofibrillen, dat zijn kleine onderdelen uit een spiercel die kunnen samentrekken. “Als je met een elektronenmicroscoop kijkt naar beschadigd spierweefsel, dan kun je direct de aangetaste gebieden onderscheiden van de intacte delen. Bij de onbeschadigde delen is namelijk het karakteristieke streepjespatroon van spierweefsel nog zichtbaar. Uit die goede stukjes isoleren we myofibrillen. Die laten we weer samentrekken en dat meten we. We gebruiken daarvoor heel gevoelige apparatuur omdat het om nanonewtons gaat, extreem kleine krachten.”

Patiënten op het lab De relatie tussen het onderzoek en de klinische praktijk is voor Ottenheijm evident. “Wat wij doen, zijn studies van molecuul tot patiënt. Ik vind het belangrijk dat de mensen die hier werken, begrijpen voor wie we dit onderzoek eigenlijk doen.

Daarom nodigen we af en toe patiënten uit voor een rondleiding op het lab. Bijvoorbeeld mensen met een spierziekte. Zij zien dan wat er met hun weefsel gebeurt en de onderzoekers ontmoeten de patiënten om wie het gaat. Dat soort ontmoetingen zijn altijd bijzonder en indrukwekkend, voor beide partijen.”

189.819 De volledige chemische naam van het proteïne Titine of connectine bevat 189.819 letters.

Daarmee is het het langste woord uit de engelse taal. Het uitspreken ervan kan 3,5 uur duren.

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

19

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Stroboscopische lichtflitsen verhogen risico op epileptische aanval

PUBLICATIE

Fotos: Cas Kerkwijk (Personalia) | Foto: William Hoogteyling/HH (Stroboscopische lichtflitsen)

Stroboscopische lichtflitsen verhogen risico op epileptische aanval Bezoekers aan electronic dance music (EDM) festivals met stroboscopische (zeer felle en flitsende) lichteffecten hebben meer kans op een epileptische aanval. Dit zeggen onderzoekers van Amsterdam UMC in een artikel dat op 12 juni is gepubliceerd op het online platform voor medisch onderzoek BMJ Open.

De onderzoekers verzamelden gegevens van personen die vanwege drugsmisbruik medische hulp nodig hadden tijdens een muziekfestival. Dat waren ruim 400 duizend toeschouwers van 28 verschillende EDM-festivals in 2015. De groep werd verdeeld in toeschouwers die een lichtshow in het donker zagen (ongeveer 240 duizend toeschouwers) en een controlegroep die overdag naar een festival ging (circa 160 duizend personen).

Op basis van de resultaten raden de onderzoekers organisatoren van festivals

aan om bezoekers te waarschuwen voor een epileptische aanval als gevolg van stroboscopische lichteffecten. Ook is voorlichting nodig om de voortekenen van een epileptische aanval te herkennen.

Mensen die eerder een dergelijke aanval hebben gehad, lopen extra risico en hen wordt met klem aangeraden geen drugs te gebruiken, voldoende te slapen en niet te dicht bij het podium te staan. Ook kunnen zij beter het festival verlaten als zij een ‘aura’-gevoel krijgen (verschijnselen zoals migraine en een gevoel van algemeen onbehagen) dat vaak voorafgaat aan een aanval van epilepsie.

keling van baanbrekend onderzoek bij hoofdhals-radiologie. “Met onderzoekslijnen, vooral op het gebied van MRI en echogeleide halspunctie, hebben wij in belangrijke mate kunnen bijdragen aan verbeterde diagnostiek van hoofdhalscarcinomen en retinoblastomen ofwel kinderoogtumoren”, aldus Castelijns. Hij kreeg na zijn afscheidsrede de koninklijke onderscheiding opgespeld door Barbara de Reijke, locoburgemeester van Ouder-Amstel.

PERSONALIA

Koninklijke onderscheiding voor Jonas Castelijns Jonas Castelijns, hoogleraar Radiologie bij Amsterdam UMC, is op 21 juli bij zijn afscheid benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Castelijns was bepalend voor de ontwik-

Jonas Castelijns

20

resistentie tegen antibiotica

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

HOE BESTRIJD JE DE BACTERIE GOED?

Rosa van Mansfeld (links) en Constance Schultsz

resistentie tegen antibiotica

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica – het is een wereldwijd probleem dat internationaal hoog op de agenda staat. Vanaf 2050 zullen jaarlijks tien miljoen doden vallen door toenemende resistentie, voorspellen experts. Niet nodig, want er zijn oplossingen. Nu de aanpak nog.

Tekst: Nicole de Haan Foto: Mark Horn

A

ntibioticaresistentie neemt wereldwijd explosief toe. “Net als bij klimaatverandering gaat het om een omvangrijk probleem waarvoor een gezamenlijke aanpak nodig is. We doen het in Nederland goed, maar daarmee lossen we het elders in de wereld niet op”, aldus Constance Schultsz, werkzaam bij het Amsterdam Institute for Global Health and Development, een initiatief van Amsterdam UMC, de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit.

“Door wetenschappelijk onderzoek weten we inmiddels hoe je resistente bacteriën buiten de deur houdt”, zegt arts-microbioloog Rosa van Mansfeld.

“De basis bestaat uit screeningskweken, goede handhygiëne, voldoende personeel, goede schoonmaak, naleving van algemene voorzorgsmaatregelen (schone kleren, geen ringen) en eenpersoons (isolatie)kamers. Handhygiëne is cruciaal.

Wat niet wil zeggen dat je je handen te pas en te onpas desinfecteert – je moet het doen op de juiste momenten. Een besmetting is zo verspreid. Stel, je onderzoekt een patiënt en je geeft even de afstandsbediening van de tv aan een andere patiënt in de kamer...”

Putjes van wasbakken blijken hardnekkige besmettingshaarden. “Wastafels zijn nodig omdat patiënten zich willen wassen of hun tanden moeten poetsen. Maar op veel plekken kunnen ze weg”, zegt Van Mansfeld. “In de nieuw in te richten beddentorens van locatie AMC komen zodoende veel minder wasbakken.”

Verpleeghuizen Niet overal ter wereld is geld om onderzoek te doen naar dit soort zaken”, vervolgt Van Mansfeld. “Maar met onze kennis kunnen anderen hun voordeel doen.” Schultsz voegt eraan toe dat het

omgekeerde ook geldt: wij kunnen profiteren van onderzoek in lage- en middeninkomenslanden. “Ik heb net een studie in Indonesië afgerond, waar vanwege beperkte middelen de aandacht voor infectiepreventie en goed antibioticagebruik op een lager pitje staat dan bij ons. Met veel onnodige sterfgevallen tot gevolg. Om de situatie te verbeteren, is surveillance essentieel.” Surveillance betekent metingen doen en data verzamelen, nodig voor een juiste behandeling met antibiotica. Schultsz: “Je moet eerst een situatie in kaart brengen. Per land of zelfs per regio kan de mate van antibioticaresistentie enorm verschillen. In Nederland doen we veelvuldig diagnostiek en doordat we ook naar antibioticaresistentie kijken, weten we wat er speelt. In Indonesië is dat niet zo.

We hebben uitgezocht hoe je met zo min mogelijk testen toch tot een bruikbare resistentiemeting komt. Die methode kan ook hier ingezet worden op plekken waar minder middelen zijn, bijvoorbeeld in verpleeghuizen.

Zo leren we van elkaar, en kunnen we werken aan een oplossing van dit internationale probleem.”

Gedragsverandering Wereldwijde aandacht voor antibioticaresistentie is nog pril. Pas sinds 2015 is er een gevoel van urgentie bij de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de voedsel- en landbouworganisatie FAO. Half juni 2019 vond in Noordwijk de tweede ministeriële conferentie antibioticaresistentie plaats, georganiseerd door de Nederlandse overheid, samen met de WHO. De eerste was in 2016, ook in Nederland. Er ligt inmiddels een Global Action Plan over dit onderwerp op tafel – de uitvoering ervan staat nog in de kinderschoenen.

Van Mansfeld bladert door een aantal eigen onderzoeken die voor haar liggen. “We weten al veel, maar hoe krijg je mensen zo ver dat ze daadwerkelijk doen wat belangrijk is? De kennis moet zo snel mogelijk in praktijk gebracht worden. Gedrag veranderen is echter moeilijk, zelfs in een ziekenhuis.”

Het antibioticagebruik moet in ieder geval drastisch omlaag. “In Nederland zijn we wat dat betreft goed bezig. We zijn steeds zuiniger met antibiotica, ook de dierenartsen”, aldus de beide arts-microbiologen. Dat is elders in de wereld wel anders. “Hier zijn antibiotica alleen op recept verkrijgbaar. Maar in het buitenland koop je een kuur vaak voor weinig geld bij de drogist. Antibioticagebruik is de afgelopen decennia wereldwijd erg vanzelfsprekend geworden, ook in de veeteelt bij gezonde dieren. Het kost tijd om die gewoonte weer af te leren.”

Levensreddend Experts voorspellen vanaf 2050 jaarlijks 10 miljoen doden extra als gevolg van toenemende resistentie. “We moeten niet vergeten dat antibiotica levensreddend zijn en dat toegang tot antibiotica net zo belangrijk is als zuinig gebruik”, benadrukt Schultsz. Van Mansfeld vult aan: “Als steeds meer bacteriën resistent worden voor meerdere of alle antibiotica, en we vinden geen alternatieven, dan kunnen we sommige infecties niet meer behandelen. Infectiepreventie is daarom zo’n belangrijke pijler in de oplossing van dit wereldwijde probleem.”

“We weten al veel, maar hoe krijg je mensen zo ver dat ze daadwerkelijk doen wat belangrijk is?”

Rosa van Mansfeld

21

22

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EMPATHIE DOOR POËZIE Dans, theater, muziek, beeldende kunst, architectuur, literatuur: vaak zijn er raakvlakken te vinden met geneeskunde. Amsterdam UMC wil deze raakvlakken verkennen en kijken hoe kunst en geneeskunde elkaar versterken. Dat gebeurt in projecten met kunstenaars, artsen en studenten. Zoals een workshop Creatief Schrijven voor geneeskundestudenten van dichter Maria Barnas.

Tekst: Sandra Smets Foto: Tom Haartsen

I

n de Gerrit Rietveld Academie is het een nerveus komen en gaan van studenten – eindexamentijd. Met hele en halve werkstukken sjouwen ze heen en weer, bezig met hun eindpresentaties. Eerder dit jaar waren hier geneeskundestudenten te gast, vertelt Maria Barnas, die behalve dichter en beeldend kunstenaar ook docent is aan deze academie. Amsterdam UMC had haar gevraagd een workshop creatief schrijven te organiseren voor zowel kunstacademie- als geneeskundestudenten. “Beide groepen kregen de opdracht om een tekst te maken over tijdsbeleving. Voor de geneeskundestudenten blijkt zo’n opdracht lastig. Zij aarzelen, weten niet waar te beginnen, terwijl de kunststudenten meteen aan de slag gaan en met elkaar overleggen.

Zij doen dat gewoon, ze weten dat uit eenvoudigweg proberen iets kan ontstaan. Je moet van tevoren niet te veel nadenken. De workshop draait dan ook om losser denken.”

Losser denken betekent dat je gewoon begint, dat je iets op papier zet, wat het ook is. Zodra je iets op papier ziet staan, helpt dat om andere ideeën te krijgen of ideeën aan te scherpen. Dat kan ook voor medisch onderzoek van belang zijn, gelooft Barnas. “Een tekst houdt je een spiegel voor, het geeft iets om over na te denken. Dat is ook bruikbaar bij onderzoeksvragen, want die benader je vanuit je eigen nieuwsgierigheid.”

De workshop bestond uit twee bijeenkomsten waarin het schrijven en bespreken van haiku’s (drieregelige Japanse gedichten) centraal stond. In een verslag liet een geneeskundestudent weten dat de workshop hielp om originele gedachten te

krijgen. Niet alleen het schrijven zelf, maar ook het vele discussiëren droeg hieraan bij. En de studenten vonden het interessant om te merken dat mensen de haiku’s heel verschillend interpreteerden. Bij de een kan een woord iets oproepen wat een ander helemaal niet zo ervaart. Er is blijkbaar niet één waarheid, meerdere interpretaties kunnen naast elkaar bestaan. Daarbij ervoeren de studenten hoe het hielp om je te verplaatsen in een ander. Want nieuwsgierigheid en onderzoek is niet het enige waar poëzie aan kan bijdragen, het doet ook een beroep op je empathisch vermogen: het zorgt ervoor dat je je inleeft in de denkwereld van een schrijver. Aan het eind van de workshop waren ook de geneeskundestudenten al wat losser geworden en ging het voordragen wat makkelijker.

Spoedeisende Hulp Hoe poëzie en empathie verwant zijn, is te zien in een kunstproject dat Barnas in 2016 maakte voor de nieuwe Spoedeisende Hulp (SEH) van de AMC-locatie. Daarvoor kreeg ze opdracht van de AMC Kunststichting. Ze ontwierp een poëziewebsite en dichtregels die te lezen zijn op de balies en informatieschermen van de SEH. In een paar woorden schotelen ze je een hele denkwereld en gedachtesprongen voor, om in mee te gaan als je wilt. Voor wachtenden in de SEH kan dat een welkome afleiding zijn. De dichtregels gaan over dat wachten, over tijdsbeleving. “In plaats van ‘patiënt nummer vijfentwintig is aan de beurt’, word je er op een andere manier als mens aangesproken. De kunst is om met weinig woorden veel te doen. Poëzie kan heel compact op veel lagen iets overbrengen”, aldus Barnas.

Haiku Een haiku is een Japanse dichtvorm met een vaste structuur. De haiku bestaat uit drie regels, waarbij de eerste regel vijf lettergrepen telt, de tweede zeven lettergrepen en de derde weer vijf lettergrepen. De zinnen hoeven niet op elkaar te rijmen.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Zowel in dat overbrengen als in de compactheid is poëzie van meerwaarde voor de wetenschap, denkt de dichter. In een tijd waarin dataverwerking voorop staat, voorkomt poëzie dat we de mens vergeten.

“Ook als je in een roman over iemand leest, dan stap je in iemands leven. Poëzie doet dat in verhevigde vorm, met extreme beelden en geestestoestanden zoals bijvoorbeeld extreme eenzaamheid.”

Vast onderdeel in het curriculum Compacte communicatie die tot de kern komt, doet ertoe in academisch denken. “Bij Amsterdam UMC was de workshop creatief schrijven een pilot, bij sommige opleidingen is het een vast onderdeel in het curriculum, zoals bij geneeskundeopleidingen in Amerika”, vertelt Barnas. “Bij de architectuuropleiding in Delft wordt literatuur ingezet als ontwerpinstrument. Architectuur gaat over data, vierkante meters, aantallen mensen, berekeningen. Maar niet over welke mensen het gebouw gaan gebruiken. Daartoe dient scripting, het schrijven van het verhaal van een gebouw en de gebruikers ervan.”

Voor geneeskunde geldt een vergelijkbare urgentie, vervolgt ze: “Wie is mijn patiënt, hoe vertel ik iets? Dat lijkt me toch noodzakelijk. Van een arts die met pijnbestrijding werkt, weet ik dat de

galerij

manier waarop je iets zegt de genezing beïnvloedt.

Vertel je dat iemand chronische pijn zal hebben of zeg je dat er een probleem met een zenuw is? De manier waarop je het formuleert bepaalt de duur van het genezingsproces, onderzoek heeft dat aangetoond.”

23

Op de balies en informatieschermen van de Spoedeisende Hulp zijn dichtregels te lezen van Maria Barnas.

Dat kunst en poëzie een rol kunnen spelen in ‘een denken voorbij de vaste kaders’ zoals Barnas het noemt, is bij geneeskunde ook mogelijk. ‘Wie of wat heb je voor je en hoe vind je daar woorden voor? Wat is er nu eigenlijk echt aan de hand, en wat doen we eraan? Poëzie helpt bij het vinden van de antwoorden op deze vragen.”

“In een tijd waarin dataverwerking voorop staat, voorkomt poëzie dat we de mens vergeten.”

24

in the picture

SPOEDZORG VANUIT DE LUCHT Het is een vertrouwd gezicht op het dak van de VUmc-locatie: de traumahelikopter.

Bij een ernstig ongeluk of een ramp rukt de gele Lifeliner1 uit met een trauma-arts en een gespecialiseerd verpleegkundige aan boord. De arts verleent op de plek van het ongeluk specialistische hulp. Dat is ook de belangrijkste taak van de helikopter: zo snel mogelijk een medisch specialist op de plek van de calamiteit krijgen.

Ook kan hij met spoed de patiënt naar het Level 1 traumacentrum vervoeren.

Jaarlijks wordt de Lifeliner1 – die eigendom is van de ANWB – ruim tweeduizend keer ingezet.

En dat al sinds 1995, VUmc was het eerste ziekenhuis met een traumaheli. Nederland telt vier traumacentra die dag en nacht over een helikopter beschikken: Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen en Groningen.

Foto: DigiDaan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

25

26

nudge: vriendelijk duwtje

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“BELEREND VINGERTJE WERKT NIET, NUDGEN WEL”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

nudge: vriendelijk duwtje

27

Van alle hartinfarcten is 90 procent toe te schrijven aan een ongezonde levensstijl. En die is maar moeilijk bij te sturen. Door te nudgen, bijvoorbeeld via de dramaserie SpangaS, denkt cardioloog Leonard Hofstra een troef in handen te hebben.

Tekst: Rob Buiter Foto: Marieke de Lorijn

E

n … actie!” De camera zoomt in op Otis, die samen met zijn moeder en een docent van het Spangalis College de gang van het ziekenhuis komt oplopen. Otis is zo’n jongen die altijd als laatste bij een groepje wordt gekozen tijdens de gymles: net te dik, eet ongezond, beweegt niet genoeg, laat staan dat-ie regelmatig sport. Otis heeft ‘dus’ ook geen vriendinnetje. Als de vader van Otis een hartaanval krijgt, wordt hij samen met zijn moeder in het, toen nog, VUmc opgevangen door dokter Bernard. Zoals het de feelgood-serie voor jongeren SpangaS betaamt, laat dokter Bernard weten dat het allemaal goed gaat komen met zijn vader. “Maar deze hartaanval kwam natuurlijk wel ergens vandaan”, drukt hij Otis op het hart. “Ongezond eten, te weinig bewegen.” De camera zoomt in op een traan in het oog van Otis. “Cut!”

Foto linkerpagina: scène uit de serie SpangaS.

Gastrol “Die rol van dokter Bernard was heel leuk om een keer te doen”, vindt professor Leonard Hofstra, bijzonder hoogleraar Risicoprofilering bij hartziekten.

“Uiteindelijk was het maar een heel klein grapje binnen een veel groter project dat ik met de producent en regisseur van SpangaS, Alain de Levita, had bedacht. In de loop van 120 afleveringen van deze dagelijkse soap voor tieners hebben we een zorgvuldig ‘sub-plot’ opgebouwd rond Otis. Na die hartaanval van zijn vader gaat de voormalige joker van de klas sporten en gezonder eten. En ja, hij krijgt ook een vriendin.”

Meedenken over een script van een jeugdserie, er zelfs in meespelen; je zou zomaar kunnen denken dat Hofstra tijd te veel heeft. Toch blijkt dit niets minder dan spijkerharde medische wetenschap. De ervaringen van ‘dokter Bernard’ schoppen het zelfs tot de serieuze wetenschappelijke literatuur. Hofstra: “In een Research Letter in The Lancet (die 12 juli is gepubliceerd, red.) beschrijven we hoe we met een vragenlijst via de website van SpangaS maar liefst tweeduizend tieners hebben bereikt. Die hebben ons

van alles verteld over hun leefstijl, hun BMI en hun eetpatroon. Daarnaast hebben we in samenwerking met een verzekeraar op sociale media het gebruik van trefwoorden als ‘groente’, ‘sporten’, ‘hartaanval’ of ‘diabetes’ geturfd. Na de breuk die we in het script hadden gebouwd, wanneer Otis dus gezonder gaat leven en een vriendinnetje krijgt, konden we meten dat het gebruik van die vooraf gekozen trefwoorden significant toenam met tien procent.”

Of de consumptie van groente en fruit onder de kijkers daadwerkelijk toenam en of ze echt meer gingen sporten, dat durft Hofstra niet te beweren. “Maar dit was ontegenzeggelijk een belangrijke eerste stap.

Uit onderzoek naar rookgedrag is bekend dat jongeren rond de puberleeftijd juist méér gaan roken wanneer ouderen een belerend vingertje opsteken om te zeggen dat roken slecht voor je is. Als je ouders of docenten het verbieden, dan wordt het pas écht interessant, dat hoort nu eenmaal bij die levensfase.

Maar wanneer rolmodellen van een jaar of zestien in een tv-serie voor twaalf- of dertienjarigen hun gedrag aanpassen, dan betekent dat wél iets. Dan is er een goede kans dat je iets in gang zet.”

Nudges Waar Hofstra in 2015 nog zijn toevlucht nam tot ‘Snel SLIM’, een traditioneel afslankboek, in de hoop de leefstijl van mensen te veranderen, zit hij vandaag de dag tot over zijn oren in het jargon van tv-producers en influencers op sociale media. “Voor een afslankboek zal voorlopig best nog een, zij het relatief oude, doelgroep bestaan, maar om jongeren te bereiken moet je andere wegen bewandelen.”

Het sturen van gedrag door middel van min of meer subtiele signalen in de omgeving, staat in de gedragswetenschap inmiddels bekend als nudgen.

28

nudge: vriendelijk duwtje

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

GEZONDERE LEEFSTIJL VIA DE KERK Charles Agyemang

Is het aanpassen van de leefstijl voor Nederlanders – zeker voor pubers – al lastig, in het geval van immigrerende etnische minderheden is dat zo mogelijk nog lastiger.

Dat blijkt onder andere uit het werk van Charles Agyemang, hoogleraar Migratie, Etniciteit en Gezondheid.

“Chronische gezondheidsproblemen als hoge bloeddruk, type-2 diabetes en obesitas komen relatief veel voor onder bijvoorbeeld Ghanese immigranten”, vertelt Agyemang. “We zien dat het dieet van mensen drastisch verandert wanneer ze van het Ghanese platteland naar West-Europa komen. Ze nemen ineens veel voedsel met veel calorieën tot zich en staan bovendien bloot aan extra stress door de emigratie uit Ghana.

Wanneer we de migranten vergelij-

ken met leeftijdsgenoten op het platteland van Ghana, zien we onder geemigreerde mannen maar liefst tien keer zoveel obesitas en onder vrouwen vijf keer zoveel.”

De groep van Agyemang bestudeerde de leefstijl van onder andere Ghanese immigranten in Amsterdam, Londen en Berlijn. “Daarbij zagen we soms raadselachtige verschillen. Obesitas blijkt vooral een probleem onder de Londense Ghanezen. In Berlijn zijn er veel meer problemen met roken, terwijl we in Amsterdam vooral extra stress zien”, aldus Agyemang.

Het bevorderen van een gezonde leefstijl lijkt het best via de kerk te gaan, merkten de onderzoekers.

“Het vertrouwen in zorgverleners is onvoldoende om mensen echt tot een andere leefstijl te bewegen,

zelfs niet wanneer ze worden toegesproken in de eigen taal. Maar wanneer de voorganger uit de kerk of vooraanstaande mensen uit de eigen gemeenschap de adviezen ondersteunen, blijkt de boodschap wél aan te komen. Dat is allemaal een kwestie van vertrouwen. Ook wanneer we een ‘gezondheidsmarkt’ in de Bijlmer organiseren met studenten geneeskunde, waar mensen hun bloeddruk of hun glucose kunnen laten checken, werkt dat prima zolang de kerk er maar achter staat.”

De positieve veranderingen in leefstijl zijn een goede start. Daarnaast wil Agyemang samen met de gemeenschap onderzoeken hoe je de onderliggende factoren kunt beïnvloeden, zoals de stress die mensen blijkbaar in hun nieuwe thuisland ervaren.

NUDGEN IN DE SUPERMARKT Joline Beulens

Zo groot als het potentieel is om problemen als type-2 diabetes of hart- en vaatziekten aan te pakken via levensstijl, zo lastig is het ook. De supermarkt zou weleens uitkomst kunnen bieden, denkt Joline Beulens, hoogleraar Epidemiologie van leefstijl en cardiometabole ziekten. “We hebben de afgelopen jaren testen gedaan met een virtuele supermarkt op de computer.

Daaruit bleek dat consumenten redelijk te sturen zijn, niet alleen via prijsveranderingen van producten, maar ook via subtiele signalen bij de productkeuze in en rond de schappen. Als mensen bij het schap met witbrood bijvoorbeeld een mooie pijl zien die wijst op volkorenbrood dat in de aanbieding is, dan

blijken ze daar gevoelig voor”, merkte Beulens.

De proeven met dit soort nudging in de virtuele supermarkt verliepen zó positief, dat Beulens en collega’s volgend jaar een grotere proef gaan doen in echte supermarkten. “In een aantal filialen van de Coop gaan we proberen het koopgedrag van echte consumenten te sturen.

Dit doen we met verschillende signalen zoals die pijl, en ook met prijsverlagingen van gezonde producten als groente en fruit en mogelijk prijsverhogingen van ongezonde producten zoals suikerrijke frisdranken. Vervolgens onderzoeken we niet alleen wat mensen met of zonder deze maatregelen daadwerkelijk kopen, maar gaan we ook kijken naar

risicofactoren voor diabetes en hart- en vaatziekten. Een jaar lang zullen we de bloeddruk, het cholesterolgehalte en de glucoseniveaus van een groot aantal proefpersonen bijhouden.”

De proef van de groep van Beulens zal zich specifiek richten op consumenten uit de lagere sociaal-economische klasse. “Dat is een groep die notoir lastig te bereiken is als het om interventies van leefstijl gaat. Door veranderingen in de omgeving die gezond leven vooral makkelijker en net iets goedkoper maken, hopen we bij deze groep toch de risicofactoren meetbaar naar beneden te krijgen.”

nudge: vriendelijk duwtje

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

29

“Je kunt zelfs uitrekenen hoeveel rokers samen één niet-rokende dode op hun geweten hebben.”

Een beroemd voorbeeld is de getekende vlieg in het urinoir op het mannentoilet. De hoeveelheid urine náást het toilet zou flink afnemen doordat de mannen bijna willoos op de vlieg gaan mikken. “Ik geloof er heilig in dat ook ‘gezondheids’-nudges effectief kunnen zijn”, aldus Hofstra. “Sterker nog: SpangaS was voor mij een eerste stap. Inmiddels zijn we met collega’s in gesprek met Bollywoodproducers in India. Op 1,2 miljard Indiërs lopen ongeveer 80 miljoen mensen met type-2 diabetes.

Hoe geweldig zou het zijn als we op de SpangaS-manier in een Indiase televisieserie mensen bewust kunnen maken van de risico’s van deze vorm van diabetes? En ze bovendien op het spoor kunnen zetten van leefstijlveranderingen die een verschil maken?”

De stap naar Bollywood komt voor Hofstra zeker niet uit de lucht vallen. Met zijn stichting HAPPY, het Heart Attack Prevention Program for You, werkt hij al geruime tijd aan het laagdrempelig meten van bloeddruk en cholesterol en het adviseren van vele duizenden Indiërs in zogeheten Health Camps. “Het verspreiden van de boodschap via een televisieserie is een logische volgende stap”, vindt hij. “En let wel: dit is niet alleen maar ‘leuk’ voor iemand die preventie van gezondheidsklachten hoog in het vaandel heeft staan. De producenten van tv-series vinden dit ook interessant, omdat ze vervolgens via adviezen en digitale technologie kijkers aan zich kunnen binden.”

Behalve naar hart- en vaatziekten en type-2 diabetes kijkt Hofstra ook naar hét schoolvoorbeeld van een ongezonde leefstijl: rookgedrag. “Waar belerende ouders de jongeren juist blijken aan te zetten tot roken, mikken wij op influencers op sociale media, zoals vloggers. In samenwerking met de Amerikaanse gedragseconoom Dan Ariely willen we verschillende scripts gaan testen: wat werkt wel en wat werkt niet om mensen van de sigaret af te houden?”

Roker is juist een dader Hofstra heeft al een idee in welke richting hij de effectieve nudges moet zoeken. “Rokers worden nogal eens afgeschilderd als slachtoffers van de tabaksindustrie, die hen verslaafd heeft gemaakt.

Ik zou het liever omdraaien naar het perspectief

CV Cardioloog Leonard Hofstra is sinds 2016 bijzonder hoogleraar Risk profiling in heart disease. Hij is gespecialiseerd in de preventie en behandeling van harten vaatziekten. Hofstra houdt zich voornamelijk bezig met manieren om (risico)patiënten vroegtijdig op te sporen, en met het voorkomen van hart- en vaatziekten door het beïnvloeden van gedrag.

Hij richtte het Heart Attack Prevention Program for You (HAPPY) op, waarmee in India succesvolle gezondheidsprogramma’s zijn uitgevoerd. Daarnaast schreef hij Snel SLIM, een boek waarin hij tips geeft om gezonder te leven met zijn Succesvolle Lifestyle Interventie Methode.

van de niet-rokers. Het is een feit dat ook passief roken schadelijk is voor de gezondheid. De getallen liegen niet: één miljard rokers wereldwijd zorgen jaarlijks niet alleen voor zes tot zeven miljoen dode rokers, maar ook voor 1 miljoen dode passieve meerokers. In die zin is een roker volgens mij geen slachtoffer, maar juist een dader. Sterker nog: je kunt zelfs uitrekenen hoeveel rokers samen in een bepaald land één niet-rokende dode op hun geweten hebben. Dat is onder andere afhankelijk van de wetten in een land rond roken in openbare gelegenheden.”

“Zo kun je becijferen dat er in India, waar nog heel veel in huis en in openbare gelegenheden wordt gerookt, gemiddeld maar twintig rokers nodig zijn om één niet-roker te doden. In de VS zijn dat gemiddeld negentig rokers. Wanneer je in je communicatie dat daderaspect benadrukt, geloof ik dat we echt een verschil kunnen maken. In die zin is het ook volstrekt onbegrijpelijk dat de Nederlandse overheid niet bereid is om mee te gaan met de Belgische, die het roken in een auto met kinderen zwaar beboet. Bij ons wordt blijkbaar de persoonlijke vrijheid van de roker hoger gewaardeerd dan de kwetsbaarheid van de kinderen. Dat vind ik echt de achterlijkheid voorbij.”

30

artificiĂŤle intelligentie

COMPUTER STELT DIAGNOSE

Kan een arts de beoordeling van MRI- en CT-beelden binnenkort overlaten aan de computer? En wie is dan verantwoordelijk bij een foutieve beoordeling?

Vragen waarmee de nieuwe universiteitshoogleraar Ivana IĹĄgum zich vanaf 1 september gaat bezighouden.

Tekst: Pieter Lomans Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

A

rtificiële Intelligentie en Medische Beeldvorming luidt de officiële leerstoel van Išgum. Ze is de tweede van vier nieuw te benoemen universiteitshoogleraren die zich vanuit verschillende disciplines gaan richten op de impact van artificiële intelligentie. Universiteitshoogleraar is een bijzondere functie die veel vrijheid en extra geld voor onderzoek met zich meebrengt. Išgum onderzoekt hoe je digitale medische beelden, zoals CT- en MRI-opnames van hersenen, longen en hart, snel en betrouwbaar kunt analyseren en interpreteren met ‘deep learning’.

Wat is kunstmatige intelligentie (AI) precies en waarom is het belangrijk voor de analyse van medische beelden?

“Het automatisch analyseren van medische beelden met kunstmatige intelligentie (AI) is niet nieuw. Op veel gebieden proberen we slimme systemen te ontwikkelen die min of meer zelfstandig gegevens kunnen ‘interpreteren’ en op basis van die gegevens ‘leren’. Voorheen werd vaak de aanpak gevolgd waarbij onderzoekers zelf beschreven hoe machines problemen konden oplossen.

We keken hoe experts zoals radiologen het deden en stopten dat in een mathematisch model. Dat werkte niet optimaal.

De laatste jaren is de ontwikkeling met de introductie van ‘deep learning’ - een meer specifieke vorm van AI - in een stroomversnelling geraakt. Het grote voordeel van ‘deep learning’ is dat het systeem meteen leert van de data. Deep learning is een methode waarbij de computer direct wordt ‘gevoerd’ met data. We leveren bijvoorbeeld beelden aan met het etiket ‘gezond ‘of ‘ziek’ en laten het systeem daarna zelf naar de verschillen zoeken. In het algemeen wordt de methode door meer data en meer leertijd steeds slimmer en steeds verder verfijnd.

Het computersysteem beoordeelt beelden nu al vaak net zo goed als een expert en soms zelfs beter. Onderzoeksresultaten laten zien dat veel automatische methoden ook in de kliniek van waarde kunnen zijn. Algemeen wordt verwacht dat we die stap de komende jaren gaan

artificiële intelligentie

maken. Niet meteen op elk gebied en voor elke functie, maar gefaseerd. Het is niet zo dat radiologen helemaal vervangen zullen worden door goed geteste systemen, maar hun manier van werken wordt anders en hopelijk efficiënter.”

Een algoritme of AI-systeem maakt een fout. Wie is dan verantwoordelijk?

“Dat is een ethische vraag die we nog niet hebben beantwoord, maar die heel relevant is. Deze vraag is voor ons als onderzoekers belangrijk, maar zeker ook voor artsen die de software gaan gebruiken.

Daarin staan we niet alleen. Vergelijkbare vragen doemen op in meer gebieden waar AI nu toegepast wordt. Denk aan zelfsturende auto’s. Als zo’n auto bij een dodelijk ongeluk is betrokken, wie is dan verantwoordelijk? Daarbij gaan ethische vragen bijna onmerkbaar over in juridische vragen en verantwoordelijkheden.

Krijgt de arts het drukker of de jurist?”

Welke economische en maatschappelijke gevolgen voorzie je?

“Het ontwikkelen en invoeren van AIsystemen voor medische beeldanalyse kost natuurlijk geld. Maar ik verwacht dat

31

Hoe doet Nederland het op het gebied van medische beeldanalyse?

“Mondiaal gezien zijn we een topspeler in medische beeldanalyse. We hebben hier veel verschillende, sterke onderzoeksgroepen, waardoor we ook veel goede internationale studenten en onderzoekers weten aan te trekken. Het behouden van al dat talent voor de wetenschap is een stuk lastiger. De salarissen die Google en allerlei andere bedrijven betalen, zijn veel hoger dan wat wij kunnen bieden. Voor een deel is die uitstroom naar het bedrijfsleven ook goed, omdat niet alle onderzoekers terecht kunnen bij de universiteit. En de maatschappij heeft ook baat bij concrete toepassingen en producten. De situatie van jonge onderzoekers aan universiteiten en UMC’s is nog wel een punt van aandacht. We vragen jarenlang enorm veel van ze. Zo moeten ze subsidies aanvragen, onderzoeksvoorstellen schrijven, hun eigen groep oprichten, internationaal wedijveren met anderen, studenten en andere onderzoekers begeleiden, en dat meestal zonder een vaste positie in het vooruitzicht. Dat kan beter.”

“In veel arme landen zou AI de kwaliteit van zorg aanmerkelijk kunnen verbeteren.”

na die extra investeringen de verwerking en beoordeling van medische beelden een stuk goedkoper wordt. Bijkomend voordeel is dat een goede beeldanalyse ook beschikbaar komt voor meer instellingen en landen dan nu het geval is. In veel landen buiten de westerse wereld is die expertise vaak niet in huis. In veel arme landen zou het de kwaliteit van zorg aanmerkelijk kunnen verbeteren. Bovendien maken AI-systemen medisch onderzoek beter reproduceerbaar, en dus wetenschappelijk betrouwbaarder. Daar profiteert iedereen van.”

Kan AI zich onbelemmerd verder ontwikkelen?

“Het is belangrijk dat we het delen van grote hoeveelheden medische data goed regelen, want ‘deep-learning’-modellen leren beter van meer data. Maar het belang van de privacy voor patiënten staat absoluut voorop. We moeten een manier vinden om data voor onderzoek makkelijker te delen, mét waarborging van de privacy van de patiënt. Hierin zou de overheid een belangrijke rol kunnen spelen.”

32

immuuntherapie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

AFWEERCELLEN TRAINEN TEGEN KANKER

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

immuuntherapie

In de strijd tegen kanker is immuuntherapie het jongste wapen.

Niet tegen alle vormen van kanker, helaas. Maar onder meer bij melanoom en bloedkanker zijn de resultaten hoopgevend.

Hoe werkt immuuntherapie en wat zijn de verwachtingen voor de toekomst?

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Marieke de Lorijn

A

ls we griep krijgen of een infectie oplopen, dan komen in ons lichaam afweercellen in actie. Die merken dat er iets mis is, gaan erop af en elimineren de beschadigde of zieke cellen. Idealiter zou het immuunsysteem van het lichaam ook zo reageren wanneer een kwaadaardige tumor ontstaat.

Maar dat doet het niet. De kankercellen delen zich razendsnel zonder dat het immuunsysteem reageert.

Wat gaat daar fout, waarom doen afweercellen hun werk niet wanneer kanker ontstaat? Kunnen we dat gedrag van het immuunsysteem veranderen? Sinds een kwart eeuw werken onderzoekers aan manieren om de afweer beter in te zetten tegen kankercellen: de immuuntherapie. Deze baanbrekende behandeling wil het eigen afweersysteem van de patiënt zodanig trainen dat het de kankercellen opruimt. In 2018 ging de Nobelprijs voor Geneeskunde naar de Amerikaan James Allison en de Japanner Tasuku Honjo, voor hun doorbraken in het onderzoek naar deze therapie. In Amsterdam UMC is immuuntherapie een speerpunt, van fundamenteel onderzoek tot de behandeling van patiënten.

Hoe werkt het?

Hoe werkt immuuntherapie? Postdoc-onderzoeker Thijs Crommentuijn legt het complexe principe gesimplificeerd uit. Hij werkt mee aan fundamenteel onderzoek naar glioblastoom (hersentumor) om die op termijn te kunnen aanpakken.

Het algemene doel van ons immuunsysteem, zegt Crommentuijn, is indringers buiten houden en foute cellen aanpakken en opruimen. “Op de immuuncellen die dat doen, de T-cellen, zitten receptoren. Via die receptoren herkennen T-cellen foute cellen, dus ook kankercellen. Maar kankercellen zenden een verlammend signaal uit naar de T-cellen: ‘er is weliswaar iets mis met ons, maar je hoeft niks te doen’. Dat remmende

signaal blokkeert het gaspedaal van de T-cellen.

Daardoor kunnen tumorcellen zich ongehinderd delen.” Doel van immuuntherapie is de rem van die T-cellen af te halen, ze te activeren. De beoogde winst daarvan is tweeledig. Je pakt de tumorcellen aan, én je traint het systeem, waardoor het ook uitzaaiingen elders in het lichaam kan elimineren. Precies zoals vaccinatie tegen besmettelijke ziektes werkt.

Agressieve huidkanker Tanja de Gruijl is hoogleraar Translationele Tumorimmunologie. Zij werkt aan therapieën die toepasbaar zijn tegen melanoom (agressieve huidkanker) en is net begonnen aan een onderzoek waaraan ruim tweehonderd patiënten zullen meewerken. Haar groep maakt voor immuuntherapie gebruik van dendritische cellen in huid en lymfeklieren die ook onder onderdeel zijn van het afweersysteem. Dendritische cellen herkennen lichaamsvreemde, ziekteverwekkende cellen en alarmeren de rest van het afweersysteem. Ze nemen de foute cellen op en presenteren aan hun oppervlak kleine stukjes van die cel, antigenen, die op hun beurt T-cellen activeren.

“Als dendritische cellen door de tumor worden geremd, kunnen ze hun werk niet meer goed doen”, zegt De Gruijl. Haar aanpak is om bij patienten bij wie melanoom chirurgisch is verwijderd, de onderliggende – mogelijk aangedane – lymfeklier klaar te maken voor behandeling door een injectie met de stof CpG-B. Die stof zorgt ervoor dat dendritische cellen in actie komen.

“Vaak vind je bij patiënten met melanoom wel wat T-cellen die door dendritische cellen zijn geactiveerd tegen de tumor, maar die zijn niet goed genoeg, en het zijn er te weinig. Wij denken dat CpG-B die ‘slome’ T-cellen in de lymfeklier kan activeren. Daarvoor hebben we ook al bewijs gevonden. En we zien dat door deze injecties T-cellen die tumor-eiwitten kunnen herkennen in aantal toenemen. Niet alleen in de behandelde

33

34

immuuntherapie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

klier, maar ook in het bloed. Dat laatste is belangrijk: door de injecties blijven de T-cellen niet alleen op die plek, ze gaan door het hele lichaam circuleren. Wij denken dus dat je op deze manier zelfs uitzaaiingen onder controle kunt krijgen.”

Meestal nog experimenteel Vroeger overleden alle patiënten met uitgezaaid melanoom, vertelt De Gruijl. Bij haar patiëntengroep, met melanoom in een vroeg stadium, groeiden de uitzaaiingen na injecties in slechts tien procent van de gevallen weer uit. Bij de niet-behandelde controlegroep was dat 36 procent. Het lijkt er dus op dat deze vorm van immuuntherapie bij een deel van de patiënten erger kan voorkomen. Deze behandeling kent echter twee nadelen: bij zo’n zestig procent van de behandelde patiënten heeft ze geen effect. En ze is extreem duur: 100.000 euro per persoon per jaar.

“Het succes van immuuntherapie is zowel afhankelijk van het type kanker als van de aard van de tumor. Voor de meeste kankersoorten is de therapie nog experimenteel”, waarschuwt De Gruijl.

Wanneer die wel werkt, zal immuuntherapie tenminste een aanvulling kunnen vormen op de bestaande behandelingen tegen kanker. Maar liefst zien de onderzoekers dat deze de reguliere therapieën vervangt. Er worden op dit moment successen geboekt bij een aantal vormen van kanker: melanoom, niercelkanker, bloedkanker, blaaskanker, en hoofd-/halskanker. “Blijken de resultaten goed, dan hoop ik dat er over vijf tot tien jaar combinatietherapie kan worden aangeboden tegen minder goed reagerende vormen van kanker, zoals borstkanker: we denken dan aan immuuntherapie voor of na een operatie, plus bestraling of chemotherapie.”

100.

000

Immuuntherapie tegen melanoom kost 100.000 euro per persoon per jaar.

Knutselen aan afweercellen Tuna Mutis is hoogleraar Immuuntherapie voor hemato-oncologische ziekten. Hij werkt al 25 jaar aan immuuntherapie tegen een aantal vormen van bloedkanker. Zijn belangrijkste onderzoeksgebied is multipel myeloom, waarbij sprake is van een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Mutis werkt aan dendritische-cel-

”Het is een zwaktebod om van kanker een chronische ziekte te willen maken.”

Tuna Mutis

vaccinaties, en aan de zogeheten CAR T-celtherapie.

“In tumoren zit fout DNA, dat leidt tot aanmaak van vreemde eiwitstukjes. Je kunt deze eiwitstukjes, peptiden, in het laboratorium namaken en inbrengen bij dendritische cellen. Die moeten de T-cellen ‘trainen’ om wél op de foute eiwitten van de tumor te reageren.” De getrainde T-cellen ‘leren’ dat ze die moeten bestrijden.

Mutis: “Dat is het principe van dendritische-celvaccinatie. CAR T-celtherapie werkt weer anders.

Daarbij worden de T-cellen voorzien van in het laboratorium gemaakte ‘antilichaam’-achtige receptoren om de kankercellen te herkennen.

Tachtig tot negentig procent van de patiënten reageert goed op de CAR T-celtherapie.” Nadeel van deze behandeling is dat die tot op heden alleen per individuele patiënt kan worden ontwikkeld.

“We werken aan één therapeuticum dat kant en klaar is en op iedereen kan worden toegepast.”

Op de vraag of Mutis een toekomst ziet voor chemotherapie reageert hij als gestoken: “Met chemotherapie alleen kun je misschien een klein gedeelte van de kankerpatiënten genezen.

De rest van de mensen genees je er niet mee, omdat de ziekte zeer heterogeen is. De kanker wordt snel resistent tegen chemotherapie. Er blijven altijd cellen over die er uiteindelijk niet op reageren en alsnog kunnen uitgroeien tot een tumor. Bovendien heeft chemo ernstige bijwerkingen.”

En als kanker door chemotherapie chronisch wordt? “Het is een zwaktebod om van kanker een chronische ziekte te willen maken. Dan doe je maar meer je best om iets beters te verzinnen!” Wat Mutis betreft, is dat op termijn immuuntherapie.

immuuntherapie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EEN BEURS VOOR EEN HERSENATLAS Geregeld mogen onderzoekers op het gebied van immuuntherapie zich verheugen op fondsen van externe partijen. Zo ontvingen Juan Garcia Vallejo en Thijs Crommentuijn allebei een beurs van het Hersentumorfonds, samen zo’n 300.000 euro.

Garcia Vallejo en Crommentuijn onderzoeken de rol en de locatie van immuuncellen bij glioblastoom, de meest voorkomende, en dodelijkste vorm van hersenkanker. De beurs wordt ingezet voor een Hersentumoratlas waaraan ze werken. Op scans van tumoren willen ze bepalen waar afweercellen voorkomen (in de tumor, er direct omheen, of op enige afstand) en welke eigenschappen deze cellen hebben.

Juan Garcia Vallejo

”Met de atlas willen we ruimtelijke relaties in kaart gaan brengen in het complexe systeem van glioblastoom”

Vanwege die weergaven noemt Garcia Vallejo dit project een ‘atlas’: ook daarin vind je kaarten waarop je kunt ziet waar elementen zich ten opzichte van elkaar bevinden. “De chirurg zal de tumor zo veel mogelijk verwijderen. Na de operatie blijven echter kankercellen achter.

De vraag is dan: zijn er in dat gebied immuuncellen die je na de operatie kunt activeren?”

Leger “Het immuunsysteem is een complex geheel, vergelijkbaar met een leger: er zijn soldaten, er zijn commandoposten. En er is een inlichtingendienst die weet wie waar zit en inzetbaar is. Het afweersysteem ten tijde van een tumor kun je zien als zo’n leger: maar de vraag is wáár de immuuncellen precies zijn ten opzichte van de tumor. Zijn ze ver weg? Wat voor cellen zijn het?

Wat is hun kwaliteit? Communiceren ze met elkaar? Hebben ze moleculen die we kunnen triggeren? Dat moeten we weten om ze te kunnen activeren, zodat ze de cellen van de tumor gaan aanpakken.”

Sommige immuuncellen zijn de tumorcellen op zeer korte afstand genaderd, zegt Garcia Vallejo; sommige zijn zelfs al binnen. “Met de atlas willen we ruimtelijke relaties in kaart gaan brengen in het complexe systeem van glioblastoom.”

Niet zichtbaar op MRI-scans Crommentuijn: “Op MRI-scans kunnen we zien waar de tumor zit en welke vorm die heeft. Wat helaas niet kan: de immuuncellen in beeld brengen, want die zijn niet zichtbaar op een MRI. We maken daarom tumormodellen voor in de atlas. We willen leren waar de afweercellen zitten, welke receptoren ze dragen. En dus of ze inzetbaar zijn voor immuuntherapie.”

Garcia Vallejo en Crommentuijn zijn

uiterst gedreven. Crommentuijn: “Het gaat om dodelijke kankers bij mensen tussen veertig en zestig jaar die nog vol in het leven staan. Het zou geweldig zijn als we hen een kans op genezing kunnen bieden.”

Thijs Crommentuijn

“We willen weten welke afweercellen inzetbaar zijn voor immuuntherapie.”

35

36

dossier: slaap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Slaapproblemen

VOORBODE VAN PARKINSON

Onderzoeker Ysbrand van der Werf bestudeert of slaapproblemen op jongere leeftijd een voorbode zijn van de ziekte van Parkinson in het latere leven.

Schoppen en slaan tijdens de droomslaap kan een voorspeller van de ziekte zijn. Dit jaar begint hij een grootscheeps slaaponderzoek.

Tekst: Marc Laan Foto’s: Marieke de Lorijn

S

laap is belangrijk in ons leven. Toch weten onderzoekers nog maar weinig over de invloed van dromenland op onze hersenen. Hoogleraar Functionele Neuroanatomie Ysbrand van der Werf, neurowetenschapper, doet er al zo’n twintig jaar onderzoek naar. De slaapprofessor vertelt: “Mensen slapen bijna een derde van hun leven. Maar we snappen nog bar weinig van wat er tijdens die nachtelijke uren gebeurt in onze hersenen. Wat we zo langzamerhand wel zeker weten, is dat een goede slaap preventief werkt tegen bepaalde hersenaandoeningen, met name depressie. Een goede slaap lijkt ook te helpen bij een beter beloop van kanker en diabetes. Verder versterkt nachtrust ons immuunsysteem. Alleen begrijpen we na al die jaren van slaaponderzoek nog steeds niet precies hoe dat allemaal op elkaar ingrijpt.”

Ruim zeven jaar geleden deden slaaponderzoekers een opmerkelijke ontdekking. Patiënten bij wie later Parkinson werd vastgesteld, bleken zo’n tien tot vijftien jaar daarvoor al te kampen met een onrustige remslaap. Normaal gesproken verslappen onze skeletspieren tijdens deze periode van droomslaap. Je ligt een poosje als verlamd in bed. “Maar deze mensen bewegen tijdens hun remslaap heel onrustig, waarschijnlijk op geleide van de inhoud van hun dromen. Soms beelden zij hun droom uit, zij schoppen in hun slaap en maken afwerende handbewegingen. Ook zie je mensen doen alsof zij een sigaret uittikken.

Anderen springen uit bed, omdat ze denken achtervolgd te worden. Ze blijven intussen in slaap.

Je partner heeft die onrustige bewegingen eerder door dan jij zelf. Mijn opa schopte mijn oma eens tijdens zijn droom, en beweerde toen dat hij een

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: slaap

37

Patiënten bij wie later Parkinson werd vastgesteld, bleken zo'n tien tot vijftien jaar daarvoor al te kampen met een onrustige remslaap.

goal had gescoord. Terwijl hij helemaal niet kon voetballen. Hij ontwikkelde Parkinson.”

Het heeft lang geduurd voordat slaaponderzoekers het verband ontdekten tussen de onrustige remslaap en de ziekte van Parkinson. “Ik doe nu twintig jaar slaaponderzoek, maar we stuitten steeds op allerlei verschijnselen die wij gewoon niet begrepen. Pas sinds kort vermoeden wij dat deze slaapstoornissen een voorbode zijn van Parkinson. Het lijkt er op dat deze stoornis ons als het ware een vroege blik geeft op het ontstaan van Parkinson, lang voordat mensen last krijgen van de bekende verschijnselen zoals trillen, stijfheid en traagheid van bewegen.”

De slaapprofessor begint dit jaar een grote studie naar deze remslaapstoornis. Het onderzoek gaat zeker vijftien jaar duren, omdat Parkinson zich

pas na lange tijd openbaart. Uiteindelijk hoopt de hoogleraar honderden mensen in Nederland te volgen, door middel van hersenscans met ultra-hoge resolutie, biomarkers in bloed en hersenvloeistof en het doen van slaapmetingen.

De hoogleraar geeft wel een waarschuwing: “We moeten mensen die onrustig slapen geen angst aanjagen. Er zijn veel onrustige verschijnselen die zich tijdens het slapen voordoen. Denk aan tandenknarsen, bedplassen, slaapwandelen, apneu-ademstops of hardop praten. Om nog maar te zwijgen van het overbekende schokje van je lichaam tijdens het inslapen. Laat ik duidelijk zijn: dat zijn geen remslaap-stoornissen.”

38

dossier: slaap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in het slaaplab

Slaapprofessor Ysbrand van der Werf doet ook onderzoek naar de slaapstoornis narcolepsie. Mensen met narcolepsie hebben overdag bijna onbedwingbare slaapaanvallen, zelfs als ze ’s nachts voldoende uitrusten. Van der Werf en onderzoeker Jari Gool brengen een elektrodenmuts aan bij een vrijwilliger. Hiermee meten zij de elektrische activiteit in de hersenen.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Voor het narcolepsie-onderzoek slaapt de deelnemer onder meer in de MRI-scanner.

Dat is een enorme uitdaging, want het apparaat maakt veel lawaai. Daarom proberen de onderzoekers het de patiĂŤnt zo comfortabel mogelijk te maken. Niet alleen met oordoppen en oorkussentjes, maar ook met technisch innovatieve oplossingen: door de sequentie van de scanner aan te passen, is het geluid ervan minder doordringend.

Tijdens het meten van de hersenactiviteit bij een wakkere vrijwilliger, krijgt deze allerlei opdrachten. Die worden op een scherm achter het MRI-apparaat geprojecteerd. Dat kunnen bijvoorbeeld rekensommen zijn, of reeksen om te onthouden. Via een spiegeltje kan de deelnemer op het scherm kijken.

dossier: slaap

39

40

dossier: slaap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Mensen slapen bijna een derde van hun leven.

Maar we snappen nog bar weinig van wat er tijdens die nachtelijke uren gebeurt in onze hersenen.”

Terwijl de MRI de hersenen van de deelnemer scant, meten de elektroden de elektrische activiteit. Er zijn maar weinig plekken in Nederland waar dat mogelijk is.

“WIJ WETEN WEINIG OVER ONZE REMSLAAP.” Niets is zo geheimzinnig als onze slaap.

In onze dromen vindt bijvoorbeeld het dagelijkse onderhoud plaats van onze herinneringen. De hersenen verwer-

Om het liggen aangenamer te maken, krijgen mensen die de MRI in gaan een kussen voor onder de knieën.

ken de emotionele geheugensporen van de afgelopen 24 uur. Tegelijk herstelt ons lichaam zich van de eerdere inspanningen. Hormonen worden in verschillende stadia van de nacht afgegeven en verrichten diverse taken. Tijdens de nacht vindt ook doorbloeding van onze huid plaats.

“Slapen is een heel levendig proces,” vertelt Van der Werf. “Wij maken in de nacht een slaapcyclus door van drie ronden, te beginnen met de lichte slaap meteen na het in slaap vallen.

Vervolgens zakken we weg in de die-

pe slaap. Daarin herstelt het lichaam van de inspanningen van de afgelopen dag. Tenslotte raken we in de remslaap.

Dat is de afkorting voor rapid eye movement, omdat onze ogen in deze fase razendsnel heen en weer bewegen. Wij weten eigenlijk heel weinig van deze remslaap. Je droomt dan het vaakst, maar je geest is bijna wakker. Tegelijk liggen je skeletspieren er als verlamd bij. Je lijf is slap. We vermoeden dat in die fase de emoties van de afgelopen dag geordend worden.”

dossier: slaap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

TIPS VAN DE SLAAPPROFESSOR

Onderzoeker Ysbrand van der Werf Onderzoeker Ysbrand van der Werf

Regelmaat, regelmaat, regelmaat De meeste slaapklachten, zoals moeilijk inslapen of slecht doorslapen, kun je zelf fiksen, vertelt slaaponderzoeker Van der Werf. “Slechte slapers hebben regelmaat nodig. Ga iedere dag op dezelfde tijd naar bed en zet de wekker steeds op hetzelfde uur. Dwing jezelf in dat keurslijf.”

“Een ochtendmens heeft geen wekker nodig, die wordt voor de wekker wakker en krijgt om tien uur ‘s avonds vanzelf slaap. Een avondmens heeft de wekker des te meer nodig om uit bed te komen. Zet die wekker ook in het weekeinde. Ik ben zelf ook een avondmens. Ga liever niet in bed wakker liggen ‘om toch maar wat uit te rusten’. Dan ga je alleen maar malen. Je kunt beter iets te kort in bed liggen, dan te lang. Probeer altijd net voldoende vermoeidheid over te houden om de volgende nacht uit jezelf in slaap te vallen.”

”Het is een fabel dat iedereen acht uur moet slapen.”

Spreek met jezelf een piekermoment af “Zorg dat je overdag voldoende activiteiten onderneemt, zowel lichamelijk als geestelijk. Voorkom malen door met jezelf een piekermoment af te spreken. Pieker overdag en schrijf alles daarbij op.”

Slaap liefst een veelvoud van anderhalf uur “In een normale nacht maak je ongeveer vijf slaapcycli door, van elk anderhalf uur. In totaal gemiddeld 7,5 uur. Als je heel vroeg op moet, kun je het best slapen in een veelvoud van anderhalf uur, dan voel je je uitgerust.

Slaap je een uur langer of korter, dan merk je dat je niet optimaal hebt geslapen.”

Acht uur slapen is een fabel “Het is een fabel dat iedereen acht uur moet slapen. Sommigen hebben vijf uur nodig, anderen tien uur. Goede slapers hebben gewoon geluk. Wie doorgaans niet zo goed slaapt, moet liever oppassen met middagdutjes.

Bewaar je vermoeidheid liever voor de komende nacht.”

Melatonine tegen jetlag “Sommige mensen slikken het hormoon melatonine tegen slapeloosheid. Dit middel is echter geen slaapmutsje. Melatonine is een lichaamseigen hormoon, dat regelt dat je bij duisternis slaap krijgt en bij ochtendlicht wakker wordt. In de vorm van pillen is het eigenlijk alleen zinvol als je je dag-en-nachtritme wil verschuiven, bijvoorbeeld om een jetlag voor te zijn. Raadpleeg bij twijfel eerst even een arts, want je kunt er ook je slaap-waakritme mee verstoren.”

Zomertijd of wintertijd?

Slaaponderzoeker Van der Werf voert al langere tijd actie tegen het vooruitdraaien van de klok met een uur tijdens de invoering van de zomertijd.

“Het is beter te kiezen voor de permanente wintertijd als standaardtijd in Nederland. Dan staat steeds om twaalf uur ‘s middags de zon het hoogst aan de hemel. Dat loopt in de pas met je biologische klok. Voor avondmensen is de overgang naar de zomertijd lastig, ze moeten dan een uur vroeger opstaan. Ochtendmensen zitten daar niet zo mee, die zijn doorgaans toch al wakker voordat hun wekker afgaat.”

Bij de meeste mensen gaat de biologische klok na een paar dagen wel mee met de nieuwe tijd, weet ook Van der Werf. “Slaap is flexibel, je kunt je immers ook aanpassen aan het tijdsverschil als je naar Londen vliegt. Maar problemen komen er soms toch. Bijvoorbeeld bij mensen met dementie, bejaarden en baby’s. Zij hebben er wel degelijk last van. De stimuli van donker en licht zitten hen dwars. Ook de veestapel raakt door zo’n uurtje van slag. Wij slaaponderzoekers lobbyen bij de Tweede Kamer en de Europese Commissie met onze wetenschappelijke boodschap hierover. Eigenlijk moeten wij in Nederland een eigen wintertijd aanhouden, dus niet die van ons belangrijkste buurland Duitsland.

Dan zit toch iedereen hier een uur scheef met zijn slaap-waakritme.”

41

42

5 vragen aan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1

Wat is er zo mooi aan de leerstoel Traumachirurgie?

“Vanuit de leerstoel mag ik leiding geven aan een topteam van traumachirurgen. Elk van de universitair medische centra in ons land heeft een leerstoel Traumachirurgie en bij Amsterdam UMC was deze enige tijd vacant.

In 2018 is er een open wervingsprocedure gestart, die heeft geleid tot mijn benoeming. Als eindverantwoordelijke voor traumazorg op locatie VUmc ben ik trots op de zorg die we leveren.

We hebben een solide team, vliegen met de traumahelikopter Lifeliner, werken nauw samen met de omliggende ziekenhuizen en zijn met de collega’s van locatie AMC het grootste en beste traumacentrum van ons land aan het bouwen.”

“MIJN LEERMEESTERS STONDEN OOK ALTIJD OP DE OK.” Frank Bloemers is sinds maart de nieuwe hoogleraar Traumachirurgie. Daarnaast is hij traumachirurg, ras-Amsterdammer en al jaren betrokken bij de medische zorg aan Ajax.

Tekst: Jan Hol Foto: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

5 vragen aan

43

2

3

4 5

Waarom bent u op deze post benoemd?

Waar wilt u in 2030 zijn met uw team?

Wat wilt u met het onderwijs in traumazorg bereiken?

Welk wetenschappelijk onderzoek gebeurt er nu?

“Ik werk al jaren bij locatie VUmc in de traumazorg en maak deel uit van een sterke staf die veel aankan en goede zorg levert. We doen hier voor Nederland unieke operaties, bijvoorbeeld minimaal invasieve chirurgie aan de wervelkolom, en staan daar ook buiten onze landsgrenzen goed om bekend. Daarnaast ken ik als geboren Amsterdammer de stad heel goed en beheers ik de sportgeneeskunde, mede op grond van onze lange ervaring met de medische zorg aan Ajax en de sporters op de hockeyvelden om ons heen. Ik wil overigens wel zelf patiëntenzorg blijven doen.

Daar ligt mijn hart. Mijn leermeesters hebben ook altijd op de OK gestaan. Dat geeft mij energie. En het is toch de kern van het vak. Ik moet er niet aan denken om alleen maar te vergaderen.”

“Mijn ambitie is dat we dan alle zwaargewonde patiënten uit Amsterdam en omgeving op één locatie kunnen opvangen, stabiliseren en behandelen, in samenwerking met de omliggende ziekenhuizen. Daarnaast verwacht ik dat steeds meer patiënten behandeld willen worden door superspecialisten. De primaire opvang doen we allemaal, maar we specialiseren ons verder in de traumachirurgie, bijvoorbeeld op het gebied van de bovenste- of onderste ledematen, sportletsel, bekkenletsel en wervelletsel.”

“Daar lopen nu al veel interessante projecten. Zoals een programma om burgers te leren hoe ze bloedingen kunnen stoppen. Dat blijkt in deze tijd van terrorismegevaar een veel gevraagde scholing. We ondersteunen ook medisch studenten die reanimatielessen op scholen geven aan leerkrachten en leerlingen. Inmiddels is het de praktijk dat ouderejaars geneeskundestudenten EHBO-onderwijs geven aan de eerstejaars. Naast deze drie vormen zijn we momenteel nieuwe onderwijsvormen in het curriculum aan het testen.”

“Als academisch chirurg in een Level 1 traumacentrum – waar je 24/7 ernstig gewonde patiënten kunt opvangen – ben je, vind ik, verplicht om de spoedzorgketen te onderzoeken. Ongevallen zijn namelijk wereldwijd doodsoorzaak nummer 1 onder mensen jonger dan 45 jaar. Kunnen we de processen van ambulancevervoer, overdracht aan het ziekenhuis, diagnostiek en interventies verbeteren? Kunnen we nog efficiënter en sneller werken?

En het revalideren, kan dat proces kosteneffectiever?

Veel onderzoeken doen we in samenwerking met de onderzoeksinstituten van Amsterdam UMC. Vooral met Amsterdam Movement Sciences en Public Health.

Daarnaast hebben we de ambitie om fundamenteel wetenschappelijk onderzoek te doen.

Veel taken en ambities dus.

Door de alliantie tussen AMC en VUmc ontstaan veel nieuwe mogelijkheden. Op alle academische fronten brengen we traumachirurgie naar het hoogste niveau. Als echte Ajacied wil ik eigenlijk altijd winnen.”

“Ongevallen zijn wereldwijd doodsoorzaak nummer 1 onder mensen jonger dan 45 jaar.”

HOOGVLIEGER

GEEN BELOFTES, WEL ANTWOORDEN Rubina Baglio verloor haar hart aan wetenschappelijk onderzoek én aan Nederland. Haar specialiteit: osteosarcoom, een zeldzame en agressieve vorm van botkanker. “Je zult me niet horen zeggen dat ik kanker ga genezen.”

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn

“We moeten realistisch zijn”, zegt de frêle Italiaanse resoluut. “Er gaan nog steeds mensen dood aan kanker. En wat mijn onderzoek oplevert, is niet meteen bruikbaar voor de patiënt. Daarom ga ik geen grote beloftes doen. Wel hoop ik antwoorden te vinden waarmee we patiënten beter kunnen helpen.”

Baglio richt zich op osteosarcoom, een snel uitzaaiende botkanker die vooral kinderen en adolescenten treft. De behandeling ervan is al dertig jaar hetzelfde:

chemotherapie. Maar de vooruitzichten zijn slecht. “Ik bekijk het probleem vanuit de omgeving van de tumor. Tumorcellen profiteren niet alleen van DNA-foutjes, ze ‘praten’ ook met andere cellen in de buurt.

Daardoor groeien ze door en zaaien ze uit. Ik bedenk en test behandelstrategieën die deze communicatie verstoren.”

Haar doel bracht de Italiaanse naar Nederland, waar ze al naartoe wilde tijdens haar PhD-onderzoek aan de gerenommeerde universiteit van Bologna. “Met een reisbeurs kon ik naar Amsterdam om kennis te maken met nieuwe technologieën. Eenmaal daar wist ik meteen: ik wil onderzoeker worden binnen de academische wereld. In Nederland. Dit land is multicultureel, levendig en ik hou van de ‘can do’-mentaliteit.”

Na haar promotieonderzoek naar osteosarcoom zocht Baglio de samenwerking met Michiel Pegtel, dé expert op het gebied van exosomen, een soort bubbels boordevol informatie waarmee cellen met elkaar communiceren. Terwijl ze heen en weer reisde tussen Italië en Amsterdam, bleef de Siciliaanse samenwerken met de groep van Pegtel. In 2014 vestigde ze zich definitief in Nederland.

“Waar ik het meest trots op ben? Het

is erg moeilijk om voor onderzoek aan voldoende weefsel en bloed te komen van mensen met osteosarcoom, omdat het zo’n zeldzame ziekte is. Daarom heb ik door heel Europa, Vietnam en de VS samenwerkingen tot stand gebracht met andere ziekenhuizen. Door dit initiatief begrijpen we al iets meer van de communicatie tussen de bottumor en zijn omgeving.”

”Dit land is multicultureel, levendig en ik hou van de ‘can do’-mentaliteit.”