Janus nr. 2

JANUS

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#2 2019

Depressie: volksvijand nummer 2 Moet de psychiater ons gelukkig maken?

Menukaart bij ivf Anthony Fauci: strijder tegen infectieziekten

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar. Oplage: 20.000 exemplaren

Op de cover Ongeveer 800.000 Nederlanders kampen met een depressie. De aandoening komt voor in alle lagen van de bevolking. In de mondiale top tien van problemen die door chronische aandoeningen worden veroorzaakt, staat depressie op de tweede plaats.

Behandelingen zijn er zeker, maar slechts bij twintig procent van de patiënten blijft het bij één depressieve periode. Lees op pagina 12 meer over het onderzoek dat in Amsterdam UMC gedaan wordt naar de ziekte. Zoals de NESDA-studie, die 1.000 mensen met depressie volgt – onder andere via een app op hun mobieltje. Andere vragen die de onderzoekers bezighouden: welke rol spelen onze darmbacteriën bij depressie? En wie kan veilig stoppen met antidepressiva?

Foto: Bas Losekoot

Doelgroepen: huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, het Gooi en Almere en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Daniëla Cohen en Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Nicole de Haan, Jan Hol, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Illustraties: Van Lennep Amsterdam Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep Amsterdam Druk Drukkerij Verloop, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2019 c/o Pictoright Amsterdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

3

INHOUD 5 Gezichtspunt: Dan wil ik u nog iets anders vragen 8 Twistappel: moet de psychiater ons gelukkig maken?

en verder:

12 Depressie: volksvijand nummer 2

4 & 21 Kort

18 Yvette van Kooyk zet kunst in om immunologie uit te leggen 22 Met je onderzoek de boer op 24 In the picture: het Amsterdam Skills Centre 26 Dossier: kunstmatige bevruchting 34 Anthony Fauci: strijder tegen infectieziekten

6 5 vragen aan: Elisa Giovannetti over moedermelk en chemotherapie 11 Nader bekeken: zitten is het nieuwe roken 32 Wat wij kunnen leren van honderdplussers 38 Aids genezen is niet zo’n gekke gedachte meer 41 Waarom medicijn tegen darmkanker niet langer werkt 42 Galerij: meer bewegen door beeldende kunst 44 Hoogvlieger: de dichtende dokter

4

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC QUOTE

“Veel vaker dan ons lief is, zien we patiënten die we hebben behandeld op de spoedeisende hulp daarna weer terug.”

Prabath Nanayakkara onderzocht hoe je kunt voorkomen dat mensen na een verblijf op de SEH opnieuw worden opgenomen in het ziekenhuis en vertelt hierover in NRC (2 oktober 2019). Een van de sterkst bepalende factoren blijkt of de patiënt zichzelf klaar vindt om te gaan. Als de patiënt ‘nee’ zegt, is de kans aanzienlijk hoger dat hij binnen dertig dagen terugkeert. “We hebben die vraag inmiddels in onze ontslagchecklist opgenomen.”

GETAL

30 miljoen euro Met deze Europese subsidie gaan onderzoekers van onder meer Amsterdam UMC nieuwe speurstoffen ontwikkelen waarmee je kunt zien of immunotherapie aan zal slaan bij kankerpatiënten. Bert Windhorst, hoogleraar Radiofarmacochemie, leidt het project, dat 1 oktober van start ging. Met scans (zoals PET en MRI) en speurstoffen kunnen de onderzoekers in het lichaam van de patiënt immuuncellen zien die de tumor aanvallen.

PROEFSCHRIFT

hoge dosering. Hierdoor lost het stolsel snel op. Het is echter een risicovolle behandeling: er ligt een slang met medicatie in de slagader en de kans op bloedingen is groot. De patiënt ligt soms dagenlang op de intensive care, waarbij hij volstrekt niet mag bewegen. Een behandeling met een lagere dosering blijkt net zo effectief, maar duurt beduidend langer.

Ebben onderzocht een innovatieve techniek waarmee je het stolsel veilig en snel oplost: injecties met microbubbels. Onder invloed van echogeluid trillen en knappen deze minuscule gasbelletjes op de getroffen plek. Het stolsel wordt daardoor als het ware losgewoeld. De medicatie die vervolgens via het infuus wordt toegediend, kan zo sneller zijn werk doen waardoor de duur van de behandeling korter wordt. Een studie met bijna twintig patiënten toonde aan dat deze techniek veilig is.

Ebben ging verder: hij verpakte de bloedverdunner ín de microbubbels zodat er geen infuus meer nodig is. In het laboratorium bleek de techniek te werken in een experimenteel model van afgesloten beenvaten. Volgende stap is aantonen dat de aanpak veilig toepasbaar is bij patiënten.

LAUREAAT

Prijs voor zelf maken duur medicijn Peperdure medicijnen voor zeldzame ziekten: het is een maatschappelijk probleem.

Internist Carla Hollak loste dit samen met ziekenhuisapotheker Marleen Kemper op een creatieve manier op: ze bereidden zelf een betaalbare versie van een duur medicijn. Hollak won daarmee de Huibregtsenprijs voor maatschappelijk relevante onderzoeksprojecten.

Het medicijn in kwestie is van levensbelang voor mensen met CTX, een aandoening die leidt tot dementie, verlamming en uiteindelijk het overlijden van de patiënt.

Door enorme prijsverhogingen van de fabrikant was de medicatie onbetaalbaar geworden.

De jury van de Huibregtsenprijs noemt Carla Hollak ‘iemand die binnen de mogelijkheden van de regelgeving in de praktijk een nieuwe dynamiek aanbrengt’ en ‘een aanpakker die het beste met ons voorheeft’.

Aan de prijs is een bedrag verbonden van €25.000.

De titel van Ebbens proefschrift luidt: ‘Thrombolytic therapy of peripheral arterial occlusions: Updates on existing treatments and development of a novel technique’.

Microbubbels tegen trombose Een injectie met minuscule gasbelletjes lijkt een veelbelovende behandeling voor een afgesloten slagader in het been. De innovatieve techniek is in Amsterdam UMC voor het eerst toegepast bij patiënten en bleek veilig. Chirurg in opleiding Harm Ebben promoveerde 3 oktober op deze wereldwijde primeur.

Een afgesloten slagader in het been door atherosclerose (aderverkalking) is extreem pijnlijk. Als er niet snel wordt ingegrepen, kan het been zelfs afsterven. De gebruikelijke behandeling bestaat uit een infuus met een zeer sterke bloedverdunner in een

Foto: EyeEm GmbH/Hollandse Hoogte

Meer kort nieuws op pagina 21

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gezichtspunt

DAN WIL IK U NOG IETS ANDERS VRAGEN Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

M

ijn moeder kijkt mij vragend aan. Ze is zojuist gevraagd om mee te doen aan een onderzoek. Ze mag beginnen met een nieuw medicijn en daar loopt een grote trial voor. Meedoen houdt in dat het nog enkele maanden duurt voordat ze het middel kan gebruiken, en dat zou ook een placebo kunnen zijn. Mijn moeder heeft echter lang gewacht op deze afspraak en wil graag direct beginnen met het medicijn. Als dochter begrijp ik dat ze nee zegt, als wetenschapper en arts bedenk ik wat een prachtige kandidaat ze zou zijn, wat een mooi opgezette studie dit is, en wat een pech het is voor de onderzoekers dat ze een inclusie mislopen.

Ik heb een haat-liefde verhouding met de wetenschap. Liefde omdat ik nou eenmaal een nerd ben die houdt van dingen uitzoeken. Geef me een pipet en je hebt geen kind aan me, zet me in het lab en ik hou uren mijn mond. Er is nog zoveel dat we niet weten, en zoveel dat beter kan in de geneeskunde. Vooral personalised medicine heeft mijn hart gegrepen. Wat gebeurt er precies in een lijf bij ziekte en waarom zou elke patiënt hetzelfde reageren? Niets mooier dan te bedenken hoe we die vragen kunnen vertalen naar een onderzoek.

En daar begint de haat. En de afkortingen. Wie ooit een onderzoek wilde starten, weet waar ik het over heb. Na de BROK, een verplicht examen waar ik meer stress van had dan voor mijn eindexamen, komt de METC, de toetsing of een onderzoek ethisch wordt uitgevoerd. Klinkt logisch en is onmisbaar, maar kost maanden werk. Als de toestemming er is, moet er nog geld komen.

En daarvoor wordt mijn vakkundigheid afgemeten aan mijn Hirsch-index. Die bepaald wordt door publicaties. Ooit geprobeerd een artikel te publiceren? Dat houdt vaak zoveel in als een manuscript insturen naar een blad en het net zo vaak aanpassen aan de wensen van de reviewers tot het geplaatst wordt.

En toch is wetenschap één van de drie pijlers van Amsterdam UMC. Juist omdat er zo veel mensen met mij zijn die ondanks alle hordes inzien dat we nog te veel niet weten in de geneeskunde. Dat heeft voor mij niets met ego te maken (als daar na het bovenstaande nog iets van over zou zijn), maar alles met een diepgewortelde nieuwsgierigheid. Voor alle mensen die ooit gevraagd zijn om mee te doen: doe vooral wat goed voor u voelt.

Voor alle onderzoekers: houd moed. Er komt een dag dat de resultaten er toe doen.

5

6

5 vragen aan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1

Uw onderzoek richt zich normaal gesproken op long- en alvleesklierkanker. Waarom wilde u nu moedermelk onderzoeken?

"NIEMAND WIST ÉCHT OF DE CHEMO IN MOEDERMELK TERECHTKOMT" Elisa Giovannetti publiceerde onlangs een opmerkelijk artikel in de European Journal of Cancer. De universitair hoofddocent Medische Oncologie, geboren en opgeleid in Pisa, onderzocht de moedermelk van een vrouw die een chemokuur ondergaat.

Tekst: Klazien Kruisheer Foto: Mark Horn

“Dat is een mooi verhaal. Wij hebben een goed internationaal netwerk waarin we intensief samenwerken, onder andere via de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Een aantal jaar geleden publiceerde ik op initiatief van iemand van deze organisatie, dr. Peccatori uit Milaan, al eens een klein onderzoek over borstvoeding bij chemotherapie.

Vervolgens benaderde Natalie Asselin uit Canada mij. Zij mailde me dat ze mijn onderzoek had gelezen en dat ze, zelf bioloog, graag mee wilde werken aan een uitgebreider onderzoek. Vier maanden na de bevalling van haar kind was bij haar non-Hodgkin lymfoom gediagnosticeerd.

Ze gaf haar baby borstvoeding, maar kreeg het advies dit te staken vanwege de chemotherapie R-CHOP die ze kreeg. Toen bedacht ze dat haar melk interessant kon zijn voor onderzoek, en dat vond ik ook.

De logistiek was nogal ingewikkeld. Natalie moest gaan kolven en stuurde in totaal maar liefst 290 monsters op, een heel gedoe. De melk is uiteindelijk met de hulp van een Canadees lab met droogijs bij -80˚C vervoerd door een koeriersdienst.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

Wat heeft u gevonden?

“Dat twee van de vier middelen uit R-CHOP zelfs drie weken na toediening van een kuur nog in moedermelk terug te vinden zijn. Én een stofwisselingsproduct van een van die twee, doxorubicinol, zelfs in zeer hoge concentraties.

De conclusie is dat borstvoeding tijdens chemotherapie inderdaad met klem moet worden afgeraden. Deze stoffen zijn zonder twijfel zeer toxisch voor jonge kinderen.

Ze doden snel delende cellen zoals darm- en bloedcellen, waardoor het kindje ernstige diarree zou kunnen krijgen en gevoelig wordt voor infecties. Bovendien is de stofwisseling bij zuigelingen nog onvolledig ontwikkeld; zij ontberen de enzymen om geneesmiddelen af te breken, waardoor deze ook nog eens lang in hun systeem zouden blijven circuleren.

Het is heel jammer voor moeder en kind, omdat borstvoeding in principe juist veel voordelen biedt.”

“Dit soort onderzoek kan bijdragen aan de empowerment van patiënten.”

3

Ik wil niet onbeleefd zijn, maar dit lijkt me een weinig verrassende conclusie.

Iedereen voelt wel aan dat borstvoeding tijdens chemotherapie waarschijnlijk geen goed idee is. Wat is dan het belang van zo’n onderzoek?

“Een begrijpelijke vraag, maar ik zie het belang heel duidelijk. Natalie wilde dit onderzoek graag doen, omdat er gewoonweg geen gegevens beschikbaar waren. Niemand wist écht of, en hoeveel van de chemo bij lacterende vrouwen in de moedermelk terechtkomt. Met dit onderzoek hebben we wezenlijk nieuwe informatie verkregen; informatie die zij zelf had willen hebben en op deze manier beschikbaar heeft gemaakt voor anderen in deze situatie. Dit soort onderzoek draagt bij aan de empowerment van patiënten, doordat zij daardoor op basis van betrouwbare, wetenschappelijke gegevens afwegingen kunnen maken.

Daarnaast ben ik er als wetenschapper ook breder in geïnteresseerd. Ik wil zo precies mogelijk weten wat er met geneesmiddelen gebeurt in het lichaam. Waar gaan ze naartoe, welke reacties vinden er plaats, hoe snel worden ze afgebroken? Dat is essentiële informatie.

En vergeet niet dat er nog meer geneesmiddelen zijn die sommige zogende vrouwen moeten slikken, tegen epilepsie of reuma bijvoorbeeld. Kennis van de mate waarin chemotherapeutische middelen in moedermelk terechtkomen, en welke dan, kan ook weer bijdragen aan inzicht in de route die andere geneesmiddelen afleggen.”

5 vragen aan

7

4 5 Wat zou volgens u de volgende stap zijn in dit onderzoek?

Waar wilt u zich de komende jaren op richten?

“Uitvinden hoe we de beste therapie voor deze patiënt kunnen ontwikkelen. Natalie kreeg de standaardbehandeling voor non-Hodgkin lymfoom, en deze behandeling was effectief. Maar misschien kunnen we in de toekomst behandelingen nog beter afstemmen. Beter voor de patiënt en het hele systeem, in dit geval ook voor de baby.

Mogelijk is er medicatie te vinden die níet in de melk terechtkomt en kan de moeder, ondanks chemotherapie, haar kind toch borstvoeding geven.

In ieder geval hoop ik dat onze publicatie andere oncologen stimuleert ermee verder te gaan en dat ze inzien dat patiënten er best voor openstaan. Natalie heeft het als bijzonder positief ervaren om hieraan mee te werken: het gaf haar het gevoel dat ze lééfde, ondanks de zware omstandigheden en het vele werk van kolven en versturen van monsters.

Om als tegenwicht tegen haar ziekte een bijdrage te kunnen leveren. Daar is ze nog steeds dankbaar voor.

Zij en haar dochter maken het inmiddels goed. Natalie is onlangs genezen verklaard, en haar naam prijkt als medeauteur onder het artikel in de European Journal of Cancer.”

“Waar ik net al op wees: verder werken in de richting van zoveel mogelijk ‘therapie op maat’ voor kankerpatiënten, zodat we per patiënt en per tumor de meest gerichte, specifieke middelen kunnen toedienen.

Vaak zal dit een combinatie zijn van ‘traditionele’ chemotherapie en andere middelen, bijvoorbeeld targeted agents.

Dat zijn stoffen die tumorcellen op moleculair niveau uit kunnen schakelen; ze binden aan specifieke moleculen die de cel nodig heeft om geactiveerd te worden, en zetten die ‘uit’. Hier blijf ik met mijn onderzoeksgroep aan werken omdat het veelbelovend is, al blijken kankercellen tot nu toe helaas ook resistentie tegen targeted agents te kunnen ontwikkelen.

In lijn hiermee wil ik meer te weten komen over alle nieuwe technologieën die ons hierbij van dienst kunnen zijn. Denk aan artificiële intelligentie, weefsels die buiten het lichaam gekweekt worden, ‘organ-on-chips’ en geavanceerde genetische technieken als tweede-generatie sequencing en CRISPR. Dit doe ik uiteraard samen met mijn collega’s in het lab, in de kliniek en wereldwijd. Want we hebben aantallen nodig om tot robuuste resultaten te komen, en iedereen heeft weer zijn of haar eigen expertise.”

— Genoemd artikel: ‘Breastfeeding during R-CHOP chemotherapy: please abstain!’

Codacci-Pisanelli G, Honeywell RJ, Asselin N, Bellettini G, Peters GJ, Giovannetti E, Peccatori FA. Eur J Cancer. 2019 Aug 19;119:107-111.

8

twistappel

NIET OP AARDE OM GELUKKIG TE WORDEN Is het aan de psychiatrie om mensen meer levensvreugde te brengen? Of moeten psychiaters zich beperken tot de behandeling van mentale stoornissen? Zet twee gerenommeerde hoogleraren psychiatrie bij elkaar en de kans op verdeeldheid is levensgroot.

Tekst: Simon Knepper Foto: Mark Horn

“B

ijna 90 procent van de Nederlanders zegt zich gelukkig te voelen.

Maar geef mij vijftien minuten met een willekeurige Nederlander en je hebt een heel ander beeld.” Een overdreven zonnige mensvisie kan hem niet worden aangewreven, hoogleraar Psychiatrie Damiaan Denys.

Evenmin als zijn collega Jan Swinkels, inmiddels emeritus en voor de gelegenheid even terug op zijn oude stek, die hem volmondig bijvalt. “Heel veel mensen hebben problemen die ze levenslang uit de weg gaan. Gelukkige mensen zijn vrij zeldzaam, denk ik.”

Zelf maken beide psychiaters op deze late namiddag een alles behalve ongelukkige indruk. Misschien is het gewoon een definitiekwestie? Hoe zouden ze het omschrijven, gelukkig zijn? Denys, beslist: “Als een uitzonderingstoestand. Een moment van gelukzaligheid, van absolute harmonie tussen mijzelf en de wereld.” Swinkels opteert voor een wat ruimere omschrijving. “Ik denk aan het Engelse happiness, dat een bandbreedte kent van voldoening tot opperste gelukzaligheid. Voor mij is gelukkig zijn: in een zekere harmonie leven met je omstandigheden. Een harmonie die ook de acceptie inhoudt van cha-

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

twistappel

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

9

grijn, van lijden en verlies.” Maar hoe je het ook wendt of keert, meent hij, die gezegende toestand is weinigen gegeven. “Mensen zéggen graag dat ze gelukkig zijn. Als je dan doorvraagt, blijkt die harmonie toch vaak op essentiële punten te ontbreken. Dan is er al een jaar ruzie met een dochter, of ze kunnen absoluut niet accepteren dat ze ouder worden en dat het een keer ophoudt.”

Geluk als duurzame harmonie? Denys kan er zich weinig bij voorstellen, zegt hij. “Het leven is afzien, het is moeilijk, het is ingewikkeld. Ik worstel met m’n identiteit, met m’n ambities, m’n gebrek, m’n frustratie. Goed, af en toe komt er iets aardigs langs. Maar een gelukkig leven, daar kan ik niets mee. Ja, voor iemand met het syndroom van Down misschien. Niet voor iemand die met inzicht door het leven stapt.”

Puur medische discipline

Over naar het vak. Als psychiater zijn ze beiden doorkneed in een discipline die beoogt mensen een tikje gelukkiger te maken. De psychiatrie richt zich immers niet alleen op het verlichten

“Gelukkiger maken is nooit het doel, je maakt mensen eerder wat ik noem ‘bewust onbekwaam’.”

Jan Swinkels

van psychiatrisch lijden, maar ook op ‘het vergroten van het psychisch welbevinden’. En is dat soms iets anders dan geluk? Jazeker, oordelen de geïnterviewden eenparig. Swinkels: “Gelukkiger maken is nooit het doel, je maakt mensen eerder wat ik noem ‘bewust onbekwaam’. Als iemand bij mij komt voor een specifiek psychiatrisch probleem, zie ik vaak óók factoren die hem belemmeren zichzelf te zijn. Doordat hij helemaal verkleefd is met zijn partner bijvoorbeeld. Dat beetje zelfinzicht mag ik hem dan graag meegeven. Zo schep je toch wat meer ruimte voor eigen keuzes, en misschien ook voor echte harmonie, zij het louter als bijproduct.”

Zijn gespreksgenoot, die hem oplettend heeft aangehoord, gaat dat eigenlijk al te ver. Denys: “Ik realiseer me dat dit een principieel standpunt is. Maar voor mij is psychiatrie een puur medische discipline, bedoeld om stoornissen, dysfuncties op te heffen.” Zijn mensbeeld zal er niet vreemd aan zijn: in de optiek van Denys zijn we niet op aarde om gelukkig te worden. “De essentie van het leven is eerder: door ongeluk betekenis geven, zodanig dat het jezelf transcendeert”, ver-

10

twistappel

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Mensen worden pas mensen zodra ze zich verwerkelijken door dingen te doen in de wereld.”

Damiaan Denys

klaart hij. “Een boek, film, gedicht, gedachte creëren die verder strekt dan je eigen beperkte leven, iets waar anderen mee verder kunnen. En als je dan ziet wie dat het meest overtuigend doen, dan zijn dat bijna altijd mensen die redelijk ongelukkig zijn. Depressieven, zware alcoholisten, drugsgebruikers en…” “Idioten”, vult Swinkels welwillend aan. Denys: “Daar zit kennelijk een raar soort van verband tussen, creativiteit en chronisch ongenoegen.”

Tony Soprano

Het echte doel van de psychiatrische behandeling ligt dan ook op een ander vlak, komen beiden overeen. Waar het om gaat is mensen ‘dichter bij hun oorspronkelijkheid’ te brengen. “Die oorspronkelijkheid waardoor ze iets waarachtigs krijgen, iets van hun kern kunnen laten zien”, verheldert Swinkels. Denys: “Heel veel mensen komen daar niet aan toe. Omdat we ervoor opgeleid zijn om voortdurend te acteren in het theater van het leven. Iemand te zijn voor de bühne.”

Psychiaters helpen je, hoe clichématig het ook klinkt, om meer jezelf te zijn. En wat Denys betreft hoeft dat helemaal niet met harmonie samen te gaan. “Als mensen oorspronkelijk zijn, kunnen het misschien ook heel verdrietige mensen zijn. Of zelfs heel slecht en kwaadaardig.”

Slecht en kwaadaardig? Roept dat bij een bonafide behandelaar geen morele problemen op? De discussie verlegt zich kortstondig naar The Sopranos, de tv-serie rond de genadeloze maffiabaas Tony Soprano. Vanwege zijn paniekaanvallen komt Tony op zeker moment bij een psychiater in behandeling. Doet die er goed aan om hem weer lekker aan het werk te helpen?

Denys: “Ja! Als je streeft naar die oorspronkelijkheid, creëer je misschien mensen die niet geschikt zijn voor een samenleving. Die niet passen in wat wenselijk is. Dan maak je misschien iemand die graag prostituee wil zijn. Of een moordenaar, of een eindeloos dwarsliggende kunstenaar. Wij zijn geen politieagenten en geen pastoors, ik ga voor de oorspronkelijkheid van de ziel. Ook al is die ziel zo zwart als de hel.”

Voor de pastoorsrol deinst ook Swinkels terug, al lijkt hij net een graadje minder pertinent dan zijn jeugdiger collega. “Ik zou zulke mensen dan wel op hun verantwoordelijkheden wijzen. Die slechtheid hoef je nog niet altijd in praktijk te brengen. Het mooie van ons mensen is: we heb-

ben fantasie. Daarin onderscheiden we ons van dieren, die vreten elkaar meteen op als ze honger hebben. Sommige mensen doen de hele dag niks anders dan anderen dood fantaseren. Nou, geen probleem toch?”

Fantastische vinding

Een lastig gegeven blijft: sommige mensen zijn letterlijk nooit gelukkig. Of ze nu maffioso zijn, jazztrompettist of gewoon kantoorbediende.

Stel: er is een medicijn op de markt dat zo’n chronisch ongelukkige toch wat levensvreugde kan brengen. Komt een goede arts daarmee op de proppen?

Swinkels ziet er weinig in. “Daarvoor hoeven ze niet bij mij te zijn: er is volop alcohol en koffie op de markt, en aan ecstasy valt ook best te komen.

Je zou sommige mensen er misschien op kunnen wijzen dat het een mogelijkheid is, maar al die middelen hebben wel hun zwarte kanten.

Het lijkt me in elk geval niet mijn taak om zoiets uit het geneesmiddelenbudget voor te schrijven.”

Denys is nog stelliger. “Ik zou nooit iets geven waardoor geluk wordt opgelegd, waardoor het uitwendig aan jezelf blijft. Zo verwijder je iemand van zijn oorspronkelijkheid. Natuurlijk: psychisch ziek zijn is ook niet oorspronkelijk, maar dan vervang je het ene gebrek aan oorspronkelijkheid door het andere.”

Voor Denys komt daar nog iets fundamentelers bij. “Mensen worden pas mensen zodra ze zich verwerkelijken door dingen te doen in de wereld.

Huwen, kinderen krijgen, een huis bouwen, boeken lezen. Al die dingen zijn alleen maar waardevol, omdat ze ons geluk beloven, al maken ze die belofte niet waar. Als je die drijfveer uitschakelt door chemische stoffen in de hersenen te stoppen, zie je mensen lethargisch en apathisch worden.” En onder instemmend geknik van Swinkels: “Geluk is gewoon een fantastische vinding van de Schepper om ons te verleiden actief te zijn in de wereld.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ZITTEN ≠ ROKEN

nader bekeken

11

Leg de veelgehoorde slogan ‘Zitten is het nieuwe roken’ niet voor aan gezondheids­ onderzoeker Hidde van der Ploeg. “Vanaf de eerste keer dat ik hem hoorde, heb ik me erover verbaasd”, zegt hij. “Roken en zitten lijken in niets op elkaar.”

De boodschap van de leuze is duidelijk. We zitten te veel en dat is niet goed. Door te lang zitten steken ziekten de kop op. Bewegen dus met dat lijf. “Maar de bewoording klopt niet”, zegt Van der Ploeg, die de relatie tussen zitten, bewegen en gezondheid onderzoekt. “Roken is altijd ongezond en dat geldt niet voor zitten. Zitten is comfortabel en is een natuurlijk gedrag, dit in tegenstelling tot roken. Met zitten is dus niks mis, het probleem zit in het te veel zitten.”

Lang inactief zijn leidt tot vroegtijdige sterfte, zegt de onderzoeker. Veel bewegen compenseert gedeeltelijk het langdurige zitten. Het advies van de Gezondheidsraad voor volwassenen is om 150 minuten per week matig intensief te bewegen.

Wandelen en fietsen tellen ook mee. Deze mate van bewegen is goed voor lijf en leden, en daarnaast stelt de Gezondheidsraad: ‘voorkom veel stilzitten’.

Dat stilzitten gaat tegenwoordig erg gemakkelijk: in de auto, lekker lang achter je bureau en ‘s avonds op de bank voor de tv. Niet meer zo vaak doen is het devies, maar er is geen officieel advies over een ‘maximale zittijd’. Van der Ploeg adviseert om een prettige balans te vinden tussen zitten, staan en bewegen door de dag heen. Probeer niet te lang achter elkaar hetzelfde te doen.

Zijn motto: Move More, Sit Less. En niet roken uiteraard.

Tekst: Marc van den Broek Foto: Marieke de Lorijn

12

meer weten: depressie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: depressie

Depressie treft jaarlijks 800.000 Nederlanders. Er zijn verschillende behandelingen voor, maar slechts bij twintig procent van de patiënten blijft het bij één depressieve periode. Amsterdam UMC doet er veel onderzoek naar: hoe verloopt de ziekte? Welke rol spelen de bacteriën in onze darmen bij depressie? En wie kan veilig stoppen met antidepressiva?

Tekst: Marc Laan Foto: Bas Losekoot

13

14

meer weten: depressie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Een depressie kan je bestaan onleefbaar maken”, zegt hoogleraar Brenda Penninx. “Patiënten hebben last van ernstige somberheid, slapeloosheid, gedachten aan de dood. Ze kunnen niet meer genieten.”

De aandoening komt voor in alle lagen van de bevolking, maar treft iets vaker mensen met een lagere opleiding en een kleiner inkomen. Volgens cijfers van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO is de ziektelast ernstig.

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is depressie geen typische westerse samenlevingsziekte, vertelt Penninx. “Net als in Nederland komt de aandoening in niet-westerse landen voor bij ongeveer zes procent van de bevolking.”

In de mondiale top tien van problemen die door chronische ziekten worden veroorzaakt, staat depressie op de tweede plaats, vlak na hart- en vaatziekten. “Depressies ontstaan relatief vroeg in het leven. Als ze een chronische vorm aannemen, vormen zij een levenslange belasting voor de patiënt en de samenleving. Andere chronische ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten, ontstaan relatief laat in iemands leven.”

Vaak een ongezondere leefstijl

Wetenschappers weten steeds meer over depressie. De Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) heeft het beloop van de aandoening bij een cohort van zo’n duizend depressieve patiënten gedurende zes jaar in kaart gebracht. Dit onderzoek wordt gecoördineerd door Amsterdam UMC, in samenwerking met de universitair medische centra in Groningen en Leiden.

De NESDA-studie meet hersenstructuur en -functie met hersenscans, en volgt de dagelijkse stemmingswisselingen bij de deelnemers met behulp

“Depressie kun je gerust een dodelijke ziekte noemen.”

Brenda Penninx

van een app op hun mobieltje, waarmee zij hun klachten doorgeven.

Helaas verdwijnt een depressie niet altijd zomaar, blijkt uit het onderzoek. Penninx: “Slechts één op de vijf patiënten herstelt en blijft daarna gezond.

Bijna de helft van de mensen heeft er in het leven meerdere keren mee te maken. Bij nog eens één op de vijf heeft de ziekte een chronisch beloop: de patiënten knappen ondanks diverse therapieën moeilijk op.”

meer weten: depressie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Christiaan Vinkers

STOPPEN MET ANTIDEPRESSIVA In Nederland slikken 150.000 mensen langer dan een jaar antidepressiva, ook nadat de ziekte bedwongen lijkt. Wanneer zouden ze daar mee kunnen stoppen?

In 2019 is een groep huisartsen en psychiaters een landelijk onderzoek begonnen, gesteund met geld van ZonMW: de OPERA-studie. Voor het eerst wordt daarin onderzocht wie zonder gevaar kan ophouden met antidepressiva en wie vooral niet.

“Het is een belangrijk onderwerp voor patiënten: wanneer kun je ophouden met medicatie als je depressie over is?”, zegt psychiater Christiaan Vinkers. Doorgaan met slikken kan nuttig zijn, legt hij uit. “De pillen beschermen namelijk tegen een terugval. Aan de andere kant: er zijn mensen die liever geen medicatie gebruiken. En anderen hebben er soms last van. Wij artsen weten eigenlijk niet wanneer stoppen zinvol is.” En zo blijven huisartsen en psychiaters voor de zekerheid herhaalrecepten uitschrijven.

Antibioticakuur voor de hersenen Er zijn internationale onderzoeken die concluderen dat stoppen leidt tot terugval in een depressie. Die kans zou wel 50 tot 60 procent zijn. Een deel van deze studies is evenwel gefinancierd door de farmaceuten die antidepressiva verkopen, vertelt Penninx, onderzoeksleider van de OPERA-studie. “Die uitslagen kunnen gekleurd zijn.”

Penninx: “Wereldwijd vind je bijna tweehonderd studies die stellig zijn over de positieve effecten van antidepressiva. Slikken werkt, zeggen die onderzoeken. Maar als je de studies goed bekijkt, valt dat tegen. Als je antidepressiva vergelijkt met een placebo, zijn de effecten eerder matig te noemen.”

Psychiater Vinkers hoopt dat het OPERA-onderzoek zal helpen om scherpere profielen te schetsen van depressie-patiënten. “Dan kunnen we beter voorspellen welke groep baat heeft bij langdurig slikken.”

Onderzoeksleider Penninx: “Het zou mooi zijn als antidepressiva in de toekomst gebruikt worden als een soort antibioticakuur voor de hersenen. Het slikken is dan vanaf het begin bedoeld als tijdelijke maatregel en we stoppen er mee zodra het kan. Maar dan moeten de patiënten wel continu gevolgd worden door hun arts, net als mensen met hoge bloeddruk of diabetes.”

15

Wie ermee kampt, ervaart problemen in het dagelijks leven, op het werk en in de sociale omgang.

Een patiënt met depressie heeft bovendien 50 tot 80 procent meer kans dan een gezond iemand op het krijgen van welvaartsziekten als hart- en vaataandoeningen, obesitas (ernstig overgewicht), suikerziekte of een herseninfarct.

Hoe dat komt? Depressieve mensen hebben vaak een ongezondere leefstijl. Zij slapen slechter, eten ongezonder, roken of gebruiken veel alcohol. Penninx: “Ook is bekend dat zij minder trouw hun pillen slikken tegen bijvoorbeeld hoge bloeddruk en diabetes.”

“Mensen met depressies leven volgens de WHO gemiddeld vijf jaar korter. Niet alleen door de invloed van zelfmoord, maar vooral doordat zij sterven aan bijkomende aandoeningen. Depressie kun je daarom gerust een dodelijke ziekte noemen.”

Vroegtijdige veroudering

Het NESDA-onderzoek laat zien dat de biologische stress-systemen in het lichaam chronisch overbelast raken bij een depressie. Dat is zichtbaar aan een overmatige productie van het stresshormoon cortisol en een hyperactief immuunsysteem.

Op celniveau zie je bovendien vroegtijdige veroudering ontstaan, vertelt Penninx. “Iedereen veroudert op celniveau met het vorderen van de leeftijd. Maar bij depressiepatiënten zie je dat celveroudering één tot twee jaar verder is voortgeschreden dan bij gezonde leeftijdsgenoten. De biologische bescherming van je chromosomen raakt bijvoorbeeld aangetast. Ook zijn er meer epigenetische veranderingen op de chromosomen zichtbaar, dat wil zeggen dat de genen hetzelfde

“Bij iemand die een jeugdtrauma heeft meegemaakt, is het stress-systeem chronisch ontregeld.”

Christiaan Vinkers

blijven, maar hun functie verandert doordat ze ‘aan’ of ‘uit’ worden gezet. Een depressie heeft dus niet alleen impact op je psychische gesteldheid, maar op je hele lichaam. Dat maakt adequate behandeling extra belangrijk, zodat je niet alleen de mentale gezondheid verbetert, maar ook het lichamelijke welzijn.”

Een behandeling waar meer patiënten (blijvend) baat bij hebben,

16

meer weten: depressie

dat is vooralsnog de uitdaging. Amsterdam UMC timmert wel hard aan de weg. Zo doen wetenschappers uit verschillende disciplines hersenonderzoek binnen het onderzoeksinstituut Amsterdam Neurosciences, vertelt psychiater Christiaan Vinkers. “Wij bestuderen in het programma MAPSS (Mood, Anxiety, Psychosis, Stress and Sleep) welke neurobiologische mechanismen via slaap en stress bijdragen aan het ontstaan van depressie. Hier werken psychiaters op unieke wijze samen met fundamentele wetenschappers.”

Dat heeft kennis opgeleverd die belangrijk is voor het bedenken van nieuwe behandelingen.

“Zo weten wij nu dat bij iemand die een jeugdtrauma heeft meegemaakt, het stress-systeem chronisch ontregeld is”, zegt Vinkers. “Daarom beginnen wij binnen de afdeling Psychiatrie binnenkort bij deze patiënten met een studie naar medicatie of een traumabehandeling die hun stress-systeem ‘reset’.”

Soorten behandelingen

Antidepressiva vormen nog steeds de meest gebruikte behandeling van depressie. Er zijn verschillende soorten, maar die zijn grosso modo- allemaal ongeveer even effectief, vertelt Penninx. Dat kwam onlangs duidelijk naar voren in een studie in vakblad The Lancet, waarin meer dan tweehonderd placebo-gecontroleerde antidepressiva-studies naast elkaar werden gezet.

“De effecten van antidepressiva zijn significant beter dan die van een placebo. Helaas werken ze niet bij iedereen even goed. Ruim 50 procent van de patiënten die een antidepressivum slikt, heeft er duidelijk baat bij, de andere helft veel minder of niet.”

“Met de data uit de NESDA-studie onderzoeken wij nu of je beter kunt voorspellen wie er risico loopt op chronische depressie of op geringe behandelrespons. Wij kijken niet alleen naar de

CV

Hoogleraar Psychiatrische epidemiologie Brenda Penninx is een vooraanstaand onderzoeker op het gebied van depressie. De manier waarop zij het ontstaan, het beloop en de gevolgen van depressie in kaart brengt, is wereldwijd uniek.

Penninx toonde aan dat er verschillende vormen van depressie zijn, die elk een behandeling op maat vereisen.

Verder lezen over depressie: – Even slikken - de zin en onzin van antidepressiva, geschreven door psychiater Christiaan Vinkers en ziekenhuisapotheker Roeland Vis; uitgeverij Prometheus.

– Informatie over antidepressiva https://antidepressiva.nl –W anneer kun je stoppen met antidepressiva? https://opera-project.nl –H eeft darmflora invloed op depressie? www.nesda.nl

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

rol van klinische kenmerken (zoals de precieze symptomen), maar ook naar de neurobiologische en psychosociale kenmerken van een patiënt.”

Psychotherapie is een tweede klassieke aanpak van depressie. Het effect van cognitieve gedragstherapie is vergelijkbaar met dat van antidepressiva, legt Penninx uit. “Het werkt, maar helaas ook niet bij iedereen. Bedenk wel dat psychotherapie veel minder beschikbaar is. Een combinatie van antidepressiva en psychotherapie biedt een betere kans om depressies te bestrijden, maar in de praktijk komt dit er lang niet altijd van.”

“Er zijn ook aanwijzingen dat de bacteriesoort Flavonifractor de kans op depressie vergroot.”

Erik Giltay

Elektroshock therapie

Naast de klassieke behandelingen, is er een handjevol aanvullende therapieën. De laatste jaren zijn leefstijlinterventies, zoals running therapie en betere voeding, in opmars. Zij pakken de ongezonde leefstijl aan die vaak kenmerkend is voor depressiepatiënten. Het helpt sommigen om beter voor hun lichamelijke gezondheid te zorgen. Steeds meer GGZ-instellingen bieden deze leefstijlinterventies aan.

Een ‘golden oldie’ die weer terug is van weggeweest (maar dan in een nieuw jasje), is ECT,

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: depressie

17

Erik Giltay

DEPRESSIE IN JE DARMEN Bacteriën, schimmels, virussen: onze darmen zitten er vol mee. Samen vormen zij het microbioom, dat al het genetisch materiaal van deze micro-organismen bevat.

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat onze darmbewoners de werking van de hersenen beïnvloeden.

Het onderzoek naar het microbioom is hot. Daardoor weten wij dat de meeste darmbacteriën geen ziekteverwekkers zijn, maar een grote rol spelen bij het behoud van onze gezondheid. Ze helpen bij de spijsvertering, het afweersysteem en maken belangrijke vitamines aan. Mogelijk hebben de bacteriën en de stoffen die zij uitscheiden invloed op onze stemming en daarmee op onze psychische gezondheid.

Het NESDA-project probeert dat verder te ontrafelen.

Heeft een verstoring in de balans tussen de diverse bacteriesoorten in de darmen invloed op de gezondheid van lichaam en geest? De Leidse NESDA-onderzoeker en psychiater Erik Giltay vertelt: “Uit eerdere studies weten we inmiddels dat er een verband is tussen bepaalde bacteriestammen en het ontstaan van depressies en angsten. Het lijkt er op dat er bij mensen met een depressie minder variatie aan bacteriesoorten is, dan bij gezonde mensen. Er zijn ook voorzichtige aanwijzingen dat de bacteriesoort Flavonifractor de kans op depressie vergroot.”

Giltay en zijn collega’s willen weten of de samenstelling van het microbioom wellicht anders is bij mensen die lijden aan depressie. De deelnemers aan het NESDAcohort leveren voor het bacterie-onderzoek hun ontlasting in. Giltay: “Al in een kleine hoeveelheid kunnen wij het DNA-materiaal van de bacteriën nauwkeurig meten.

Als uit deze studie blijkt dat bij mensen met een psychiatrische aandoening de verschillende bacteriesoorten niet in een goede balans aanwezig zijn, dan zou dit evenwicht in de toekomst mogelijk hersteld kunnen worden.

Bijvoorbeeld via voeding met probiotica (levende, ‘goede’ bacteriën) en prebiotica (stoffen die de groei van bacteriën in het lichaam bevorderen) of poeptransplantaties.”

ofwel Electro Convulsieve Therapie. Dit is een laatste redmiddel, als alles geprobeerd is, maar niets werkt. De ‘shocktherapie’ blijkt heel effectief bij bijzonder ernstige depressies. Ongeveer 50 tot 70 procent van de patiënten heeft er baat bij. Toch kampt ECT met veel vooroordelen en wordt de methode weinig toegepast bij zware depressies.

Ketamine staat bekend als partydrug, maar dit hallucinerende middel lijkt volgens nieuw onderzoek ook te helpen bij ernstig depressieve patiënten met zelfmoordneigingen. Een zeer kleine intraveneuze dosis ketamine werkt snel, binnen enkele uren. Traditionele antidepressiva hebben pas na twee tot drie weken effect. “De patiënt voelt zich tijdelijk minder depressief, maar voordelen op langere termijn zijn nog niet aangetoond. Er loopt nu onderzoek naar makkelijkere toediening van ketamine, bijvoorbeeld via een neusspray of door pillen.”

Magnetische stimulatie is eveneens een nieuwe veelbelovende behandeling. Bij Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) krijgt de patiënt een spoel op het hoofd die magnetische velden naar de hersenen brengt. “In de VS duiken privéklinieken er al graag op. Hoewel er gunstige effecten zijn waargenomen, is onduidelijk welke hersengebieden je eigenlijk moet stimuleren.

Ook is onbekend of de effecten op de lange termijn aanhouden.”

18

winnaar Spinozapremie Yvette van Kooyk

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

SUIKER ALS SLEUTEL TOT SUCCES

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

winnaar Spinozapremie Yvette van Kooyk

Ze won de prestigieuze Spinozapremie van 2,5 miljoen euro vanwege haar onderzoek naar suikers als sleutels in de afweer tegen kanker en allergieën. Hoogleraar Moleculaire celbiologie en Immunologie Yvette van Kooyk wil een deel van de premie besteden aan educatieve kunst.

“Wetenschappers hebben de maatschappelijke plicht om hun werk op een toegankelijke manier uit te dragen.”

Tekst: Rob Buiter Foto: Mark Horn

H

et was rond de eeuwwisseling een baanbrekend inzicht in de immunologie: niet eiwitten op de buitenkant van bacteriën, virussen of kankercellen zetten de afweer aan om ziekten te bestrijden, maar suikermoleculen die als ‘versiering’ op die eiwitten zitten. “Ik kwam op het spoor van die suikers, of glycanen, tijdens mijn werk aan dendritische cellen”, memoreert Van Kooyk. “Dat zijn afweercellen met een hele hoop ‘armpjes’, of dendrieten, waarmee ze hun omgeving aftasten en die een cruciale rol spelen bij het aan- of uitzetten van de afweer. Eiwitten op die dendritische cellen bleken specifieke suikers op het oppervlak van virussen, bacteriën en tumorcellen te kunnen herkennen. Dat bepaalde vervolgens of ze wel of niet in actie moesten komen. De suikers waren het signaal voor de dendritische cel om een lichaamsvreemde stof wel of niet naar de lymfeknopen te brengen, waar T-cellen de indringer vervolgens konden opruimen.”

Sindsdien hebben de glycanen Van Kooyk en haar collega’s alle uithoeken van de immunologie laten zien. “Ons werk begon in de tumorbiologie, maar al snel bracht het ons ook naar het hiv-onderzoek. Het bleek namelijk dat hiv de dendritische cel als een soort paard van Troje gebruikt om T-cellen binnen te kunnen dringen.” Inmiddels hebben de suikers ook hun intrede gedaan in

19

de diagnostiek van verschillende tumoren en zelfs in de behandeling van allergieën.

Vlaggetje

“Elke locatie in het lichaam heeft een eigen mix van suikermoleculen op zijn cellen. Als iets ontregeld is, veranderen die suikerpatronen”, weet Van Kooyk inmiddels. “Een belangrijke tak van ons onderzoek houdt zich daarom bezig met het vaststellen van iemands ‘suikerprofiel’. Dat profiel kunnen we tegenwoordig genetisch bepalen, door te kijken naar de genetische codes voor de verschillende enzymen die nodig zijn om specifieke suikers aan een eiwit te plakken. Met behulp van publieke databases brachten we die suikerprofielen in tumorbiopten van honderden kankerpatiënten in kaart. Die profielen koppelden we aan gunstige of ongunstige afweer tegen de tumoren en we hebben dit kunnen correleren met overleving. Wij willen nu gaan onderzoeken of suikerprofielen ook een voorspellende waarde hebben voor de reactie van een tumor op immunotherapie. Het blijkt namelijk dat de kans dat een bepaalde therapie wel of niet zal aanslaan, samenhangt met het specifieke suikerprofiel op de cellen. Deze match hebben we in het lab al kunnen maken voor verschillende vormen van alvleesklierkanker. Nu zijn we dat aan het uitbreiden naar borst- en longkanker.”

Naast die genetische invalshoek, probeert Van Kooyk ook direct naar de suikers op de cellen te kijken. “Met behulp van specifieke antistoffen, met een gekleurd vlaggetje daaraan vast, willen we het suikerprofiel heel direct zichtbaar maken.

Op die manier hopen we bijvoorbeeld het verschil te kunnen zien tussen een tumorcel die zich wel of niet snel zal verspreiden door het lichaam.

Dat onderzoek bevindt zich in het translationele stadium; we zijn het nu aan het vertalen van het laboratorium naar de patiënt.”

Van Kooyk en haar collega’s willen de kennis over suikers op de cellen ook inzetten voor therapie.

“Ik wil dat mensen zich na het bezoeken van zo’n tentoonstelling realiseren wat de afweer in grote lijnen doet.”

20

winnaar Spinozapremie Yvette van Kooyk

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Eén van mijn kinderen dacht dat we nu miljonair waren geworden.”

“Dan moet je in twee richtingen denken. Enerzijds zou je eraan kunnen denken dat je door te sturen in de suikers het immuunsysteem aanzet om bepaalde cellen, zoals tumoren, aan te vallen.

Anderzijds kun je er ook aan denken dat je de suikers zo gebruikt om het immuunsysteem te manipuleren om een cel juist met rust te laten.

Bij verschillende allergieën of auto-immuunziekten is de afweer immers juist overdreven actief en wil je de cellen met een aangepast suikersignaal tot rust manen.”

bal Short Film Award tijdens het prestigieuze filmfestival van Cannes. Dit was in een bijzondere categorie: die van Best Science and Technology Film. “Met een deel van het Spinozageld wil ik koppels maken van een gerenommeerde Nederlandse wetenschapper met een kunstenaar. Dat kan een schilder zijn, maar ook een cineast, een beeldhouwer of om het even welke andere kunstenaar. Die kunstenaar wil ik dan een toegankelijk werk laten maken dat geïnspireerd is op basis van verbeelding van het werk van de wetenschapper.”

Taxi

Het ligt voor de hand dat de groep van Van Kooyk de Spinozapremie van NWO gaat gebruiken om haar internationaal gewaardeerde onderzoek nog meer vleugels te geven. “Dat is overigens tot groot verdriet van één van mijn kinderen”, voegt ze daar lachend aan toe. “Die dacht dat we nu miljonair waren geworden.” Maar behalve aan wetenschappelijk onderzoek wil de hoogleraar een belangrijk deel van de premie ook aan kunst gaan besteden: kunst om de immunologie wat beter tussen de oren van het publiek te brengen.

“Als ik in de VS in een taxi zit, op weg naar een congres, en de chauffeur vraagt wat ik kom doen, heb ik binnen de kortste keren een geanimeerd en inhoudelijk gesprek over ziekte, gezondheid en immunotherapie tegen kanker. Dat maak ik in Nederland maar zelden mee. Het publiek is volgens mij niet genoeg geïnformeerd over het eigen lijf en over medisch onderzoek. Ik geloof wel dat dat belangrijk is, al is immuuntherapie inmiddels nu wel bij een breder publiek bekend, omdat het steeds vaker een behandeling is bij kanker.”

“Bovendien is het toch prachtig als je meer weet over het wonderbaarlijke immuunsysteem dat zo vernuftig in elkaar zit, en zo’n enorme bijdrage levert aan herstel van zoveel ziekten. Maar hoe krijg je dat voor elkaar, wanneer wetenschappers alleen maar in ingewikkelde taal en jargon over hun werk praten? Als medisch bioloog in de immunologie heb ik het wat dat betreft nog extra moeilijk, want dit is een complex vakgebied, met veel cellen die met elkaar communiceren via moleculen en suikers.”

Short Film Award

De sleutel ligt volgens Van Kooyk in kunst. En ook daar heeft ze recht van spreken, want met de educatieve film ‘Glycotreat: Using Gly­cans to Cure Cancer’ wonnen Van Kooyk en haar team de Glo-

Veelbelovende jonge kunstenaars

29

april is de Internationale Dag van de Immunologie

Voor dit project vist Van Kooyk nadrukkelijk niet in de vijver van de reeds gearriveerde en daarmee waarschijnlijk bovengemiddeld dure kunstenaars. “Zelfs 2,5 miljoen is op voor je het weet.

Ik ben zelf sinds een jaar ook begonnen met schilderen en ik heb mijn docent gevraagd om veelbelovende jonge kunstenaars te zoeken die zo’n project aan zouden kunnen. Het is ook zeker niet mijn bedoeling om wetenschappers te benaderen die zelf schilderen. Het moeten juist mensen zijn die een brug kunnen slaan tussen het onderzoek en de geïnteresseerde leek. Hoe mooi zou het zijn om daar bij een volgende editie van de ‘Internationale Dag van de Immunologie’ op 29 april een mooie expositie van te maken met een educatieve catalogus? Ik ben zelf ook heel visueel ingesteld. Om met Johan Cruyff te spreken: je gaat het pas zien als je het doorhebt. Ik wil dat mensen zich na het bezoeken van zo’n tentoonstelling realiseren wat de afweer in grote lijnen doet. Dat het een systeem is waar een dokter in zekere zin aan knoppen kan draaien om een te actieve afweer in het geval van allergie of auto-immuunziekten een tandje zachter te zetten. En dat we ook meer en meer in staat zijn om die afweer, via de suikersignalen, een tandje harder te laten werken in het geval van steeds meer verschillende tumoren.”

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

21

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC PUBLICATIE

Nog een reden om te minderen met zout

Het gebeurt niet dagelijks, maar soms zien onze artsen wel heel bijzondere patiënten.

Afgelopen oktober riep Artis de hulp in van hoofd Traumachirurgie Frank Bloemers.

Een olifantenkalf was gewond geraakt aan de slurf, een zeer complex lichaamsdeel van een olifant. Omdat Bloemers als traumachirurg veel ervaring heeft met de moeilijkste hechtmethodes, kreeg hij de vraag om de wond te hechten. Dat ging goed.

Voeding met veel zout verhoogt niet alleen je bloeddruk, maar versterkt ook ontstekingsreacties. Die zijn niet per se slecht, aangezien zij nodig zijn voor het opruimen van ziekteverwekkers. Maar hetzelfde ontstekingsproces zorgt er ook voor dat monocyten (witte bloedcellen) op beschadigde plekken in de vaatwand af komen, waar ze samen met vetten een ader kunnen blokkeren. Twee redenen dus om minder zout te eten, stellen onderzoekers Eliane Wenstedt, Liffert Vogt (Inwendige Geneeskunde) en Jan Van den Bossche (Moleculaire Celbiologie en Immunologie).

Zij deden hun ontdekking tijdens een studie met gezonde mannen tussen 18 en 40 jaar.

De vrijwilligers kregen een dieet met veel of weinig zout, waarna bloed bij ze werd afgenomen. Van den Bossche wilde graag weten hoe de monocyten in het bloed zich zouden gedragen omdat dit de voorlopers zijn van macrofagen (de pacmannetjes van ons lichaam die ziekteverwekkers maar ook vetten ‘opeten’).

Na een zoutrijk dieet bleek dat de monocyten meer CCR2 op hun oppervlak hadden.

Dit is een receptor die ervoor zorgt dat de witte bloedcellen naar de plek van een ontsteking gaan. Ook zagen de onderzoekers dat monocyten meer stofjes maken die ontstekingsreacties bevorderen, en dat ze makkelijker de bloedvatwand oversteken om zich bijvoorbeeld naar de huid te begeven.

Het onderzoek verscheen 1 november in het wetenschappelijke tijdschrift JCI Insight.

Foto: Artis

Foto: EyeEm GmbH/Hollandse Hoogte

PUBLICATIE

Online training tegen duizeligheid Huisartsen kunnen chronische duizeligheid effectief behandelen met behulp van een online oefenprogramma. Het programma heet Vertigo Training en is door Amsterdam UMC ontwikkeld in samenwerking met de University of Southampton.

Huisarts in opleiding Vincent van Vugt vergeleek bij 322 vijftigplussers met duizeligheidsklachten het online programma met de gebruikelijke zorg. Degenen die aan de training deelnamen meldden minder angst, minder duizeligheid en beperkingen die daarvan het gevolg waren dan vijftigplussers die de reguliere zorg kregen. Deze resultaten zijn in oktober gepubliceerd in het medische toptijdschrift The British Medical Journal.

Duizeligheid is een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk , vooral bij ouderen. Een op de tien 65-plussers gaat daarvoor minimaal één keer per jaar naar de huisarts. Een belangrijke oorzaak van duizeligheid is schade aan het evenwichtsorgaan. De afgelopen jaren is gebleken dat oefenen helpt bij het herstel.

Vertigo Training duurt zes weken, waarbij de oefeningen steeds moeilijker worden.

Zo wordt het evenwichtssysteem ‘gerevalideerd’.

BIJZONDER

Traumachirurg helpt jonge olifant Artis

22

research vertalen naar de markt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

MET JE ONDERZOEK DE BOER OP Stel, je hebt iets interessants gevonden waarmee je in de toekomst misschien veel patiënten beter kunt maken.

Hoe zet je dat in de markt?

Geen makkelijke vertaalslag voor onderzoekers. Innovation Exchange Amsterdam (IXA), onderdeel van Amsterdam UMC, helpt hen bij het omzetten van een idee of uitvinding naar een concrete toepassing.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Júnior Ferreira

O

p de vraag of het moeilijk is om interessante bevindingen uit medisch onderzoek te vermarkten, geven IXA-directeuren Joris Heus en Bart Klijsen als uit één mond bevestigend antwoord.

Wetenschappers zijn volgens hen niet gewend marktgericht te denken. Er zijn bovendien altijd meerdere partijen betrokken bij zo’n proces. En het duurt vele jaren voordat een medicijn of medisch hulpmiddel definitief is goedgekeurd om als product op de markt te mogen brengen.

Beiden benadrukken dat het erg belangrijk is om in een vroeg stadium van wetenschappelijk onderzoek alle partijen met de neuzen dezelfde richting in te krijgen. IXA, eind 2014 opgericht, biedt daarbij de nodige ondersteuning.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Niet in de gaten

Heus en Klijsen hebben de nodige ervaringen opgedaan in het bedrijfsleven. Daar hielden ze zich bezig met valorisatie: kennis maatschappelijk en economisch benutten. Klijsen: “Daarvoor zijn samenwerking en ondernemerschap onontbeerlijk. IXA – een uniek samenwerkingsverband van UvA, HvA, VU, en Amsterdam UMC – stimuleert het ondernemerschap onder Amsterdamse onderzoekers. Dat betekent niet dat iedereen een spin-off moet oprichten (een bedrijf dat uit Amsterdam UMC ontstaat, red.). Het gaat om een houding en een cultuurverandering die nodig zijn om de interactie met elkaar aan te gaan. IXA zal zo mogelijk, en waar nodig, samenwerkingen initiëren tussen publieke en private instellingen.”

Onderzoekers hebben vaak niet in de gaten dat ze iets hebben bedacht dat maatschappelijk relevant kan zijn, vertelt Heus. “Slechts een deel van hen komt zelf bij ons voor ondersteuning. Anderen moeten we stimuleren om over valorisatie na te denken. Dat doen we onder meer door workshops te geven aan onderzoekers van de deelnemende instellingen.” Alles draait daarbij om de vraag: is dit idee te beschermen, bijvoorbeeld met een octrooi? “Dat kan noodzakelijk zijn voor verdere commercialisering. Vervolgens kijken wij of er een bedrijf is dat de nieuwe vinding op de markt wil brengen, of dat het misschien beter is een eigen spin-off op te zetten.”

Heus legt uit dat IXA voor het begeleiden van zo’n proces diverse disciplines in huis heeft, waaronder juristen, mensen die octrooien kunnen schrijven, experts op het gebied van subsidies en business developers die de vertaalslag maken naar de markt. “We hebben nu ook een aantal business developers die op één domein zitten, zoals neurologie of oncologie. Deze specialisatie willen we verder uitbreiden.”

research vertalen naar de markt

ernstige ziekte hebben overleefd. De superieure antilichamen die deze cellen maken, zijn in ontwikkeling als medicijn tegen infectieziekten en kanker.

Klijsen: “Maar het gaat niet alleen om spin-offs.

Zo is begin dit jaar op het terrein van locatie AMC het Amsterdam Skills Centre geopend. IXA heeft geholpen met het inrichten van de bestuursstructuur, de publiek-private samenwerking, het omgaan met intellectueel eigendom en andere juridische onderwerpen. In dat Skills Centre kunnen artsen uit binnen- en buitenland operatietechnieken leren en hun vaardigheden bijhouden. Stryker, een multinational op het gebied van chirurgische apparatuur, is hier nauw bij betrokken. Ook op deze wijze komt kennis ten goede van de patiëntenzorg en een gezondere samenleving.”

Softwareprogramma herkent beroerte

Darmbacterie tegen diabetes

De behandeling van patiënten met een beroerte is de laatste jaren sterk verbeterd. Door het bloedpropje in de hersenen via de lies operatief te verwijderen – dat heet een trombectomie – is de kans op overleving groter en blijft de schade beperkt. Deze ingreep moet zo snel mogelijk gebeuren en alleen gespecialiseerde ziekenhuizen kunnen die uitvoeren. Om dit te faciliteren hebben artsen, radiologen en softwareontwikkelaars van Amsterdam UMC het programma StrokeViewer ontwikkeld. Met steun van IXA is de spin-off Nico.lab in het leven geroepen, die deze software verder verfijnt en op de markt brengt.

De afgelopen jaren zijn er diverse initiatieven geweest die tot mooie successen hebben geleid, vertellen de twee IXA-directeuren. Ze noemen enkele voorbeelden waarbij IXA nauw betrokken is of was. Een daarvan is poeptransplantatie bij mensen met een voorstadium van diabetes type2. Die zijn door hun ziekte niet meer gevoelig voor het lichaamseigen insuline. Eén groep kreeg poep van een dik en de andere groep van een dun persoon naar hun darmen getransplanteerd.

Alleen bij deze laatste groep herstelde de gevoeligheid voor insuline. De darmbacterie die het verschil lijkt te maken, is met goed resultaat getest in muizen, vervolgens geoctrooieerd en nu in onderzoek bij mensen. Bij succes wil de spinoff Caelus Health deze bacterie in voeding of een medicijn verwerken.

Een ander voorbeeld is AIMM Therapeutics BV. Deze spin-off heeft een techniek bedacht om afweercellen te isoleren uit patiënten die een

Henk Marquering is nauw betrokken bij deze ontwikkeling. Hij is verbonden aan de afdelingen Radiologie en nucleaire geneeskunde en Biomedical engineering & physics. Marquering legt uit dat ziekenhuizen CT-beelden van een patiënt kunnen uploaden naar Google Cloud.

“StrokeViewer ziet dan in een oogwenk waar de bloedprop zit en of er sprake is van een bloeding. De intelligente software, gevoed met kennis van experts, geeft direct aan of iemand in aanmerking komt voor trombectomie. In dat geval moet die patiënt zo snel mogelijk worden doorgestuurd naar een gespecialiseerd ziekenhuis.” Nico.lab heeft StrokeViewer inmiddels verder verbeterd. Marquering: “Er zijn veel versies aan voorafgegaan. Nu rollen we het programma internationaal uit. Bovendien gaan we naar de Australische beurs, waarna we ook een tak van Nico.lab in dat land hebben.”

23

24

in the picture

OEFENEN, OEFENEN, OEFENEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Twaalf operatiekamers, tien simulatoren, trainingslaboratoria, onderwijsfaciliteiten.

Naast de AMC-locatie verrees begin dit jaar het Amsterdam Skills Centre, een hightech, internationaal opleidingscentrum voor chirurgen, medisch specialisten en ander medisch personeel. Doel: met behulp van simulaties wereldwijd de kwaliteit van de zorg verder verbeteren. Bijvoorbeeld door het verlagen van opleidingskosten. Daardoor kunnen artsen uit lage-inkomenslanden geschoold worden, zodat ook het armere deel van de wereldbevolking toegang krijgt tot basale ingrepen als keizersnedes en blindedarmoperaties.

in the picture

25

Opleidingen kunnen best korter, vindt chirurg en CEO van het Amsterdam Skills Centre Jaap Bonjer: “De huidige opleiding tot medisch specialist neemt doorgaans veertien tot achttien jaar in beslag. Ter vergelijking: een Chinook-helikopter leren besturen kost slechts vier jaar. Waarom kunnen we niet net als piloten trainen in simulatoren en zo sneller leren opereren?�

Dat betekent: veel oefenen. Met je hele team, zonder patiĂŤnten. Op deze foto wordt geoefend met wondverzorging.

Foto: Marieke de Lorijn

26

dossier: kunstmatige bevruchting

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

‘NIEUWE’ TECHNIEKEN IN DE VOORTPLANTINGSGENEESKUNDE

Veel wensouders die het niet lukt zwanger te worden, nemen hun toevlucht tot ivf. Maar ook dat biedt geen garantie op een kind. Buitenlandse ziekenhuizen en privéklinieken adverteren met technologieën die de kans op een gezonde ivf-baby zouden vergroten. Maar werken die zogeheten ‘add-ons’ wel?

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: kunstmatige bevruchting 27

S

inds in 1978 de eerste reageerbuisbaby werd geboren, is de gang naar de embryoloog bijna vanzelfsprekend geworden voor mensen die tevergeefs proberen op de natuurlijke manier zwanger te worden. Maar wat begon met basale bevruchting van een eicel in een petrischaaltje, is vandaag de dag uitgegroeid tot big business.

Niet elke ivf-behandeling resulteert direct in een zwangerschap. Statistisch gezien is dat ongeveer één op vier. “Eigenlijk niet eens weinig”, stelt klinisch embryoloog Sebastiaan Mastenbroek. “Als twee gezonde jonge mensen op het juiste moment in de cyclus seks hebben, is de kans op een zwangerschap gemiddeld óók maar zo’n twintig procent. Toch willen wij graag dat ivf-behandelingen succesvoller zijn dan dat, want ze zijn belastend voor de patiënt.”

Dat streven naar effectievere ivf leidde tot onderzoeken naar factoren die de kans op zwangerschap kunnen beïnvloeden. Daaruit kwamen allerlei technologieën die beogen die kans te vergroten. Amsterdam UMC is kritisch op zulke technologieën, zogenoemde ‘add-ons’. Eerst maar eens bewijzen dat ze veilig zijn en echt werken. Gynaecoloog en endocrinoloog Nils Lambalk: “Wij stellen als eis dat iets aantoonbaar effectief is, voordat we het in de klinische praktijk toepassen.”

Er zijn ruim een dozijn van deze technieken, we noemen hier de bekendste. PGS (zie kader met Sebastiaan Mastenbroek), inmiddels omgedoopt in PGT-A, is sinds medio jaren 90 in zwang. De techniek wordt toegepast om uit de bevruchte embryo’s dat exemplaar te kiezen dat geen numerieke chromosomale afwijkingen lijkt te hebben.

Time-lapse (zie kader met Nils Lambalk) wil het maken van een keuze voor het beste embryo verbeteren door ze allemaal te filmen vanaf het moment van de bevruchting. Daarom is de incubator met de embryo’s voorzien van een camera.

Assisted hatching. Mastenbroek: “Wanneer het embryo in het laboratorium geselecteerd wordt voor plaatsing in de baarmoeder, zit daar nog een eiwitmantel omheen, de zona pellucida.

Daarin kun je een gaatje maken, met de gedachte dat de kans op zwangerschap verhoogd zou kunnen worden, omdat het embryo dan als het ware makkelijker uit zijn ‘ei’ zou kunnen komen.”

Embryo-glue: er wordt een stofje toegevoegd aan de kweekvloeistof waarin het embryo ligt dat in de baarmoeder wordt geplaatst. Die ‘lijm’ zou innesteling moeten verbeteren.

Kerntransplantatie

Op de vraag of Amsterdam UMC werkt met deze add-ons in zijn voortplantingsgeneeskunde antwoordt Lambalk: “Nee. De conclusie van onderzoeken naar al deze technologieën is: ze leiden niet tot méér zwangerschappen. Terwijl dat in iedere folder van iedere ivf-kliniek ter wereld wel botweg staat. Dat is gewoon niet waar. Een

Het begin van een reageerbuisbevruchting (ivf). De afgenomen eien zaadcellen worden in een speciale kast bij elkaar gebracht in een verwarmde omgeving.

De dag erna kijkt de ivf-analist of er bevruchte eicellen zijn.

De embryo’s die na een geslaagde bevruchting zijn ontstaan, gaan enkele dagen in de incubator, waar ze kunnen delen. Dat gebeurt bij een temperatuur van 37 graden en een CO2 (koolstofdioxide)concentratie van 5 procent.

28

dossier: kunstmatige bevruchting

aantal levert zelfs mínder zwangerschappen op.”

Dan is er nog kerntransplantatie. Niet zomaar een add-on, deze techniek is van een heel andere orde. Lambalk legt uit: “Mensen willen bij voorkeur een genetisch eigen kind. Maar als je veertig bent, zijn je bevruchte eicel en de kern erin ook veertig jaar oud. Om de kern in die eicel zit een soort soep: cytoplasma, met daarin bijvoorbeeld mitochondriën, de energiefabriekjes van de cel, en eiwitten. Die zijn nodig voor succesvolle celdeling. Dat de celdeling bij oudere eicellen vaak fout gaat, wordt onder meer veroorzaakt door processen in dat cytoplasma.

“Als je het kernmateriaal van die oudere vrouw plaatst in de eicel van een jonge vrouw, met jong cytoplasma en jonge mitochondriën, levert dat een vitaler embryo op. Juist de kern is voor de wensmoeder van belang: daarin zitten de gegevens van je vader en moeder, je opa en oma.

“Maar. Kerntransplantatie is makkelijker gezegd dan gedaan. Het is een zware operatieve ingreep aan de eicel, waarvan we nog niet weten wat voor implicaties die op termijn heeft voor het kind.”

Het principe van kerntransplantatie ligt gevoelig, benadrukken Lambalk en Mastenbroek, omdat het kind dat eruit voortkomt genetisch gezien drie ouders heeft. Lambalk: “Ik heb hier in principe geen problemen mee; maar sommige religieuze stromingen wel.” Kerntransplantatie is in Nederland niet toegestaan.

Veel andere landen en buitenlandse privé-klinieken zijn minder terughoudend. Mastenbroek: “Als je in Groot-Brittannië een kliniek binnenkomt omdat je ivf wilt, krijg je letterlijk een soort menukaart voorgelegd: ‘Wilt u daar assisted hatching bij?’ ‘En embryo-glue?’ ‘Wilt u ook de time-lapse incubator gebruiken?’ Er staan per add-on gewoon prijzen achter. Patiënten, kwetsbaar als ze zijn, vinken aan wat ze hopen dat helpt. Die add-ons betalen ze zelf. Embryo-glue: 300 pond extra. Time-lapse: 700 pond extra.

PGS: 3000 tot 5000 pond extra. Met als resultaat dat in Engeland momenteel bij 75 procent van de ivf-behandelingen add-ons worden toegepast.”

Lambalk: “Maar of het nou wel of niet werkt: dit is wat gebeúrt. Grof gesteld in alle landen behalve Nederland. Vruchtbaarheidsbehandelingen zijn big business. En dat vind ik verwerpelijk.

Vooral wanneer artsen add-ons slijten waarvan is aangetoond dat ze niet-effectief zijn.”

De motivatie om niet-effectieve add-ons toch aan te bieden aan wensouders is vooral commercieel, stellen Lambalk en Mastenbroek: er valt veel geld mee te verdienen. Het Nederlandse ziekenhuissysteem kent die perverse prikkel niet. Mastenbroek: “Onze situatie is heel anders dan die in het buitenland. Wij kunnen veel objectievere besluiten nemen omdat onze salarissen niet gekoppeld zijn aan het aantal en het type behandelingen dat we doen. In veel buitenlanden wordt de hoogte van het salaris, of dat

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Zodra de embryo’s uit acht cellen bestaan, is het mogelijk om één cel weg te nemen voor genetisch onderzoek. Dat heet PGD: preïmplantatie genetische diagnostiek. Hiervoor komen stellen in aanmerking die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige erfelijke aandoening, zoals taaislijmziekte, hemofilie of de ziekte van Huntington. Als een dergelijke ziekte bij het embryo wordt aangetroffen, wordt het niet teruggeplaatst in de baarmoeder.

Uit alle embryo’s die zijn ontstaan, kiest de ivf-analist de beste. Dit embryo wordt voorzichtig met een slangetje opgezogen. Via een headset krijgt de analist te horen dat de gynaecoloog en de vrouw bij wie het embryo in de baarmoeder geplaatst wordt, er klaar voor zijn. Zij zijn in de kamer ernaast. Beide ruimtes zijn verbonden met een sluisje waardoor het embryo wordt doorgegeven.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: kunstmatige bevruchting 29

Wat is time-lapse?

Gynaecoloog en endocrinoloog Nils Lambalk legt uit.

De embryo’s die zijn overgebleven, en van goede kwaliteit zijn, worden ingevroren. Die kunnen, als een stel dat wil, later nog gebruikt worden. Dat invriezen gebeurt volledig gecontroleerd. De embryo’s worden langzaam gekoeld tot een temperatuur van -196 graden.

"Als je in GrootBrittannië een kliniek binnenkomt omdat je ivf wilt, krijg je letterlijk een soort menukaart voorgelegd: ‘Wilt u daar assisted hatching bij?’ ‘En embryoglue?’ ‘Wilt u ook de time-lapse incubator gebruiken?"

Sebastiaan Mastenbroek

“Stel, bij ivf heb je de beschikking over tien embryo’s die je kunt terugplaatsen in de baarmoeder. Als embryoloog wil je verantwoord kiezen welke je het beste kunt nemen.

Daarvoor bekijk je ze door een microscoop. Dat levert een momentopname op.

Aangezien een embryo tussen dag 1 en dag 3 snel cellen deelt, was de gedachte dat er misschien in de manier waaróp die celdeling verloopt gegevens zitten die wijzen op het beste embryo. In aanvulling op wat de embryoloog al zag door de microscoop. Zo is het idee ontstaan stap voor stap te kijken hoe een embryo zich ontwikkelt, en uit de gegevens die dat oplevert proberen te voorspellen of het ene embryo een grotere kans geeft op een baby dan het andere.

Dat intervalsgewijs kijken naar een embryo noemen we time-lapse: een filmpje van de celdeling van het embryo.

Maar dat is technisch een uitdaging. Een aantal commerciële bedrijven dacht: we maken het en zien of het bruikbaar is. Zo was er een bedrijf dat de Embryoscope™ ontwikkelde. Een incubator met een camera erin die door een microscoop kijkt. Dat bedrijf verkocht hem in één moeite door aan klinieken. Terwijl het bewijs van effectiviteit nog niet was geleverd. De klinieken konden zich die aanschaf permitteren, omdat ze die behandeling in rekening brachten bij de patiënt.

Op een congres in Rio de Janeiro zag ik zulke time-lapse filmpjes. Aan de hand daarvan hadden de onderzoekers algoritmes opgesteld die voorspelden of een embryo dag 5 haalde. Dat is op zich al een selectieproces. Dat algoritme is toen ingebouwd in een beeldvormende technische installatie, de ‘EEVA’. Ik ben op dat congres op de onderzoeker afgestapt en heb gezegd: er moet aangetoond worden dat dit werkt, en daar willen we bij helpen. Dat zijn we aan het doen. Na de eerste studies waren we nog niet overtuigd. Het EEVA-systeem kon niet feilloos hard maken wat ze claimden. Maar we voeren nu een groot, landelijk gerandomiseerd onderzoek uit met optimaal aangepaste apparatuur.”

Foto: Anita Edridge

30

dossier: kunstmatige bevruchting

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Vruchtbaarheidsbehandelingen zijn big business. En dat vind ik verwerpelijk.

Vooral wanneer artsen add-ons slijten waarvan is aangetoond dat ze niet effectief zijn.”

Nils Lambalk

De inhoud van een cryovat.

Hierin zijn onder andere embryo’s, zaad- en eicellen opgeslagen. Die zitten in een soort rietjes. Elk rietje is gesealed en gecodeerd en bevat één sample.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

van de eigenaar van de kliniek, daardoor bepaald.

Dan ben je snel geneigd allerlei behandelingen te doen.”

Kweekembryo's

Bij Amsterdam UMC lopen diverse onderzoeken die de embryologie vooruit moeten helpen, waarbij de eigen kritische blik de norm is. Mastenbroek ziet kansen voor de verbetering van de kennis door te bestuderen wat er gebeurt tijdens de allereerste drie, vier dagen na de bevruchting van een embryo. Mastenbroek: “De embryo’s waaraan wij nu onderzoek doen, blijven over na ivf; die zijn dus minimaal een dag of vier oud. De informatie die we uit jongere embryo’s zouden kunnen halen, krijgen we dus nooit te zien.

Als we onderzoek bij embryo’s zouden mogen doen die daarvoor speciaal tot stand worden gebracht, dan kunnen wij de voorplantingsgeneeskunde verbeteren. We zouden dan de gedragingen kunnen zien van het embryo gedurende de eerste drie dagen van de celdeling. Dat zijn nu juist de dagen dat het embryo zich tijdens de ivf-behandeling in het laboratorium bevindt.”

“Daarom pleiten wij ervoor dat we de eicellen en de zaadcellen die door mensen aan ons worden gedoneerd, maar die niet worden ingezet voor ivf, bij elkaar mogen brengen voor embryo’s die niet bedoeld zijn om er een baby uit te laten groeien, maar om er fundamenteel wetenschappelijk onderzoek aan te kunnen doen. En onderzoek naar de effectiviteit van de huidige ivf-methoden. Zogeheten ‘kweekembryo’s. Helaas mogen we die tot nu toe niet maken van de wet.

We hopen dat daar verandering in komt.”

dossier: kunstmatige bevruchting 31

Wat is Preïmplantatie Genetische Screening?

Embryoloog Sebastiaan Mastenbroek geeft uitleg.

“PGS is bedoeld om uit de beschikbare embryo’s het beste te kiezen. Op dag 3 heeft een menselijk embryo ongeveer acht cellen. Daar neem je er één af voor een genetische analyse. De rest van dat embryo doe je terug in de incubator en die laat je doorgroeien. Op basis van de genetische analyse kun je zeggen welk embryo je het best kunt terugplaatsen in de baarmoeder. Het doel is de zwangerschapskans te verhogen.

Bij PGS wordt naar het aantal aanwezige chromosomen gekeken. We weten dat zestig procent van de embryo’s bepaalde chromosoom-afwijkingen heeft: van een of meer chromosomen zijn er te veel of te weinig. Sommige afwijkingen zijn uiteindelijk niet verenigbaar met leven.

In de jaren negentig ontstond de – begrijpelijke - gedachte: als we die ‘afwijkende’ embryo’s kunnen identificeren, plaats je alleen de goede in de baarmoeder.

Amsterdam UMC, in samenwerking met het Groningse UMCG, wilde PGS eerst zelf onderzoeken voordat we dit aan onze patiënten aanboden. Toen bleek dat deze aanpak helemaal niet leidde tot meer zwangerschappen, maar zelfs tot mínder.

Eén verklaring hiervoor is dat niet alle acht cellen van een drie dagen oud embryo hetzelfde zijn. Misschien waren die andere cellen wel goed. Toch gooi je dan het embryo weg, terwijl het juist dat vurig gewenste kind had kunnen worden. Het kan ook zijn, dat je juist de enige goede cel eruit haalt en een afwijkend embryo plaatst.

Uit onderzoek in Cambridge aan muizen weten we inmiddels ook dat een embryo tot zo’n vijftig procent aan afwijkende cellen kan hebben en tóch kan uitgroeien tot een normale muizenpup. Mogelijk spelen dezelfde processen bij menselijke embryo’s.

Niettemin wordt deze add-on in het buitenland nog steeds toegepast. Na de studies met de negatieve uitkomsten zijn enkele aanpassingen gedaan en nu heet deze techniek PGT-A.”

32

honderd jaar en gezond

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ALZHEIMER: DE SLEUTEL LIGT IN DE GENEN Wie krijgt er alzheimer en wie niet? Met die hoofdvraag ging biochemicus Henne Holstege vijf jaar geleden op de koffie bij een honderdplusser. Ze werd projectleider van het 100-plus onderzoek. Na honderden gesprekken en talloze bloed- en weefselonderzoeken weet ze het helemaal zeker: het zit in de genen.

Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Waarom krijgen mensen op hoge leeftijd de ziekte van Alzheimer?

“Alzheimer is een ziekte die zich langzaam openbaart. Er zijn mensen die vroeg alzheimer krijgen, maar ook op latere leeftijd. Een belangrijk kenmerk van de ziekte is dat zich langzaam eiwitten ophopen tussen, en in, de zenuwcellen in de hersenen. Uiteindelijk sterven de hersencellen af. Het ophopen begint al zo’n 20 jaar voordat patiënten er iets van merken.

Sommige mensen zijn cognitief nog helemaal gezond als ze 100 jaar of ouder zijn. Doordat de kans op dementie oploopt met de leeftijd, hebben deze mensen als het ware alle kans gehad om dement te worden en toch kregen ze de ziekte niet. Juist deze mensen onderzoeken wij. De vraag is: waaróm hebben deze mensen geen last van deze eiwitten? Bouwen zij deze eiwitten niet op?

Begint de opbouw later? Ruimen ze de eiwitten misschien heel effectief op? Is het een combinatie van deze factoren?

Waarschijnlijk heeft iedere cognitief gezonde honderdplusser zijn eigen unieke ‘manier’ om dementie te ontlopen.”

Wat is er ontdekt?

“We weten dat een mutatie in het PLCG2-gen dragers beschermt tegen alzheimer: zij hebben een tweevoudig gereduceerde kans om de ziekte van Alzheimer te krijgen. Onlangs ontdekten we dat deze mutatie óók beschermt tegen frontotemporale dementie en tegen Lewy body dementie. Daarnaast ontdekten we dat het effect van de mutatie in onze honderdplussers een lange-termijn bescherming biedt tegen deze ziektes. De mutatie in het PLCG2gen is een zeldzame erfelijke variant en lang niet alle honderdplussers dragen deze variant. Maar, sommigen zijn geboren met deze mutatie en zij genieten hun hele leven al van de bescherming die ervan uitgaat. Het bijzondere is dan ook dat dit een natuurlijke bescherming is tegen dementie. Het zou natuurlijk geweldig zijn als we het beschermende effect ervan zouden kunnen nabootsen.”

Nu de betrokkenheid van het gemuteerde gen bij het voorkomen van dementie duidelijk is geworden, kunnen we het dan inspuiten zodat niemand meer alzheimer krijgt?

“We moeten eerst bekijken hoe het beschermende effect tot stand komt.

honderd jaar en gezond

Daarna kunnen we bekijken of we het effect kunnen nabootsen. De mutatie komt voornamelijk tot expressie in de cellen die betrokken zijn bij het afweersysteem, en dan vooral in bloedcellen.

We zien dat hij ook tot uitdrukking komt in de afweercellen in de hersenen. Stel dat we een stofje kunnen vinden waarmee we het effect van de PLCG2-variant in die afweercellen kunnen nabootsen, dan moet je er nog steeds heel erg mee oppassen voordat je het zomaar inspuit.

We moeten eerst goed begrijpen wat we precies willen aanpassen, en vervolgens

“We verwachten veel van een spiksplinternieuwe methode waarmee we op zoek gaan naar beschermende erfelijke factoren.”

33

moeten we alle opties langsgaan hoe we dat het beste kunnen doen.”

Wat heeft het onderzoek u zelf opgeleverd?

“Sowieso doe ik wat ik heel leuk vind.

Het allermooiste zou zijn dat als ik oud ben en op mijn leven terugkijk, ik zou zien dat ik een klein beetje heb mogen bijdragen aan een oplossing voor het gruwelijke probleem dat dementie is.

Het ouder worden vind ik volstrekt zinloos als het brein niet werkt. Dus eerst dementie de wereld uit en pas dan is het interessant om heel oud te worden.”

Hoe bent u deze hele exercitie gestart?

“Ik wist dat het brein van mevrouw Van Andel-Schippers, die in 2005 op 115-jarige leeftijd overleed, beschikbaar was voor onderzoek. Hoe was het toch mogelijk dat zij 115 jaar werd zonder ook maar enkele tekenen van dementie? Na een eerste onderzoek trok ik de stoute schoenen aan en ging ik zoeken naar gezonde honderdplussers. Ik wilde het erfelijk materiaal van haar vergelijken met dat van andere niet-demente leeftijdgenoten. Achteraf gezien was het misschien een beetje naïef van mij om zo’n grote cohortstudie te beginnen, want je krijgt te maken met allerlei reguleringen en wettelijke voorschriften. Dat ik dat destijds nog niet goed op mijn netvlies had, is achteraf misschien een zegen, want wie weet was deze studie er misschien niet geweest.

Tussen al het onderzoek naar dementie en alzheimer is de invalshoek van ons onderzoek een bijzondere. Wij kijken niet naar zieke mensen, maar primair naar gezonde honderdplussers. We krijgen nu ook wereldwijd steeds meer bekendheid. Vergeet niet: de meeste mensen van boven de honderd in Nederland vertonen wél tekenen van dementie, dus de bejaarden uit ons cohort zijn echt het neusje van de zalm.”

Hoe verder?

“We willen verder zoeken naar de sleutels die in het erfelijk materiaal verborgen zijn. Met bestaande methoden is het lastig om de herhalende delen van het erfelijk materiaal te onderzoeken. Met een spiksplinternieuwe methode kan dit nu wel. We willen dus nu ook dit deel van het erfelijk materiaal bij ons onderzoek betrekken om te kijken of daar ook beschermende of juist risico-verhogende erfelijke factoren in zitten. We verwachten daar veel van.”

34

infectieziekten-expert Anthony Fauci

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BEWAKER VAN ONZE GEZONDHEID

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

infectieziekten-expert Anthony Fauci 35

Ebola, zika, de mazelen: het zijn uitbraken waar Anthony Fauci als hoofd van het Amerikaanse nationale instituut voor infectieziekten de laatste jaren mee te maken kreeg. De immunoloog sprak half november in het Amsterdamse Concertgebouw over opkomende infectieziektes. Dat deed hij tijdens de 26ste Anatomische Les, georganiseerd door Amsterdam UMC en de Volkskrant.

Tekst: Marc van den Broek Foto: Karen Kasmauski

V

ol overgave vertelt Fauci (78) hoe hij werkt om zijn politieke opperbazen warm te krijgen voor zijn ideeën. Hij diende als directeur van het National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) onder zes presidenten. Reagan was zijn eerste, nu 35 jaar geleden. Fauci maakte de opkomst van hiv/aids mee en kreeg Bush jr zo ver een groot plan te maken om de ziekte aan te pakken. Clinton kwam met een vaccininstituut, Obama kreeg te maken met een zware griepgolf, ebola en zika. En Trump? “Kom even kijken, dit heb ik net binnen.”

Op zijn werkkamer staat een computer waarachter hij staand werkt. Hij heeft mail gekregen met foto’s. “Kijk, dat is Trump en dat ben ik. We staan in het Oval Office.” Fauci, in witte doktersjas, schudt de hand met Trump die een executive order heeft getekend waarin staat dat er een universeel griepvaccin moet komen. Hij laat een kopie van het besluit zien. Great Job Tony, heeft Trump erop gekrabbeld.

Dat nieuwe griepvaccin is een belangrijk aandachtspunt voor Fauci. In zijn instituut even buiten de hoofdstad Washington, onderdeel van de National Institutes of Health (NIH), sleutelen zijn medewerkers aan een nieuw vaccin dat de jaarlijks opduikende infectieziekte de pas afsnijdt. Want het hoofd van het NIAID vreest de griep: “Er komt een variant waarvoor geen vaccin is en dan dreigt een pandemie, zoals de

Spaanse griep honderd jaar geleden. Twintig tot vijftig miljoen doden wereldwijd. Een horrorscenario, tenzij we een universeel griepvaccin weten te ontwikkelen.”

Griep is weer actueel want de winter komt eraan.

In Washington hangen overal oproepen om een griepprik te halen. “Dat moet iedereen doen, want het spaart levens.” Dit jaarlijkse vaccin is niet ideaal, want het virus dat de griep veroorzaakt, verandert steeds en je weet niet precies welke variant opduikt. Fauci: “Het is de enige infectieziekte die we kennen waartegen we ons elk jaar moeten inenten. En je moet hopen dat juist is ingeschat welke variant opduikt. In een goed jaar beschermt het vaccin voor zestig procent en in slechte jaren tien procent.”

Beter is een vaccin dat tegen een stukje van het virus beschermt dat niet elk jaar verandert. Tot voor kort lukte het niet om zoiets te maken, maar een nieuwe techniek, cryo-elektronenmicroscopie, opent de weg. Hiermee kunnen wetenschappers het virus snel bevriezen en op atomair niveau in beeld brengen. Zo hopen ze delen van het virus te vinden die steeds hetzelfde blijven. “We zijn hiermee aan de andere kant van de straat bezig. Het gaat goed. In dieren werkt het. We kijken nu of het veilig is in mensen. Zoals altijd zal het nog jaren duren voordat het op de markt komt. Ik hoop dat het vaccin

36

infectieziekten-expert Anthony Fauci

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Onze filosofie is dat we moreel verplicht zijn kennis te brengen naar landen die niet over die kennis beschikken.”

Anthony Fauci

75 tot 85 procent van de mensen beschermt. De grote vraag is nog hoe duurzaam de afweerreactie is. Mijn doel is dat het vaccin tien jaar lang beschermt.”

Op het werkoverleg later die ochtend gaat het over de ondertekening van het griep-besluit.

“Moeten de foto’s met Trump op de muur?”, vraagt een medewerker. “Natuurlijk”, zegt Fauci.

De drukbezette immunoloog neemt dagelijks de tijd om met zijn staf een rondetafelgesprek te doen. Het gaat ook over koetjes en kalfjes. “Nice shirt”, complimenteert hij een collega. En hij hoort dat presidentskandidaat Bernie Sanders twee stents heeft gekregen.

Presidenten Tijdens het korte overleg blijkt de gedrevenheid van Fauci. “Binnenkort heb ik een lezing in Lyon. Ik ga er een dag eerder heen. Als er vragen van de pers komen dan kun je die doorzetten, maar houd rekening met het tijdsverschil.” Hij haat stilzitten. De 78-jarige heeft niets aan energie ingeboet en werkt van half zeven in de ochtend tot na acht uur ’s avonds.

Ook deze dag is het raak. Hij moet later die middag naar het Congres voor de uitreiking van een award door Aids United, een organisatie voor mensen met hiv/aids. Zijn werkkamer, spreekkamer en ontvangstkamer staan vol met awards, ingelijste medailles en foto’s met presidenten en beroemdheden (Morgan Fairchild, Barbara Streisand, Magic Johnson, Donna Mills). “Heel bijzonder, want het is geen erkenning uit de wetenschap, maar van een pressiegroep. En ook met hen is mijn relatie goed.”

Dat blijkt die avond. In de Gold Room van de Rayburn Building op Capitol Hill heeft zich een honderdtal mensen verzameld. Bij binnenkomst wordt Fauci begroet en omhelst. Begrijpelijk, want hij heeft veel voor hiv/aids betekend. En dan stapt Nancy Pelosi, binnen, de speaker of the house en de machtigste politieke vrouw in de VS. Een innige omhelzing volgt. De speeches daarna roemen zijn kunde en populariteit. “Onze held”, vat Pelosi haar verhaal samen. Hij krijgt een

foeilelijke beker en zegt uit volle overtuiging dat ‘we de epidemie kunnen stoppen’, zeker in Amerika.

De strijd tegen hiv/aids is een van de hoogtepunten van zijn carrière, vertelt Fauci aan de zaal. Hij werkte met (de jonge) Bush samen aan het President’s Emergency Plan for AIDS Relief, het presidentiële actieplan voor aids uit 2003.

“Een groot succes. Aan aids is door de jaren heen 80 miljard dollar uitgegeven door de overheid.

En kijk waar we nu zijn.” De zaal applaudisseert.

CV

Anthony Fauci is geboren op 24 december 1940 in Brooklyn, New York.

Hij studeerde in 1966 af aan de Cornell University Medical College in New York, waar hij daarna een aantal jaren heeft gewerkt.

In 1968 trad hij in dienst bij het nationale instituut voor infectieziekten (NIAID) te Washington; in 1984 werd hij directeur. Hij heeft meer dan duizend wetenschappelijke artikelen geschreven en talrijke onderscheidingen gekregen met als belangrijkste de Medal of Freedom voor zijn werk voor hiv/aids. In 2019 had zijn instituut een budget van ruim 5 miljard dollar. Fauci is getrouwd en heeft drie kinderen.

Geen natuurlijke afweer Waarom aids? “De ziekte kwam begin jaren tachtig op”, vertelt hij eerder die dag. “Ik vond dat ik er iets aan moest doen. Mensen verklaarden me voor gek. Maar ik voelde dat aids kon uitgroeien tot een wereldwijde catastrofe. We wisten er toen weinig van. De ziekte werd overgedragen tijdens seks, was dodelijk en de boosdoener gedroeg zich als een virus. Voor mij was het simpel: waarmee houden mensen overal in de wereld zich bezig? Eten, slapen en seks.”

Hij stortte zich met groot succes op hiv/aids. Er is tegenwoordig een pil die voorkomt dat mensen besmet raken (PrEP) en een therapie voor degenen die besmet zijn. Bovendien is zeker dat mensen met hiv bij wie het virus niet meer aantoonbaar is in het bloed, de ziekte niet kunnen doorgeven. Dat moet de epidemie toch de genadeklap geven. “In theorie wel”, zegt Fauci. “Maar we leven niet in een ideale wereld. In landen met goede gezondheidszorg lukt het wel, maar in Afrika is het ingewikkeld om mensen systematisch en langdurig pillen te laten slikken.”

Er moet een vaccin komen en dat gaat ook gebeuren, is de overtuiging van Fauci. Het is een lastige speurtocht. Vaccins geven het afweersysteem een zetje om aan het werk te gaan. “Hiv is het enige virus dat we kennen waartegen het lichaam geen natuurlijke afweer heeft. We moeten met een hiv-vaccin iets doen wat we nog nooit hebben gedaan.”

Overal in de wereld speuren onderzoekers naar een antilichaam dat de afweer tegen hiv oproept

infectieziekten-expert Anthony Fauci 37

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

en Fauci en zijn team doen mee. Hij voorspelt: “Er komt een vaccin, maar het gaat niet lukken om een vaccin te vinden dat in bijna alle gevallen beschermt. Ik denk aan een bescherming van 50 tot 60 procent. Dan kunnen we in combinatie met PrEP en de behandeling van mensen met hiv de ziekte drastisch indammen.”

Naast de griep en aids blust Fauci ook de nodige ‘kleine’ brandjes. Nu staat ebola in de belangstelling. Onlangs was de wetenschapper in Congo waar een uitbraak gaande is. Een bijzondere ervaring. “De uitbraak is in het noordoostelijk deel van het land, waar het centrale gezag geen invloed heeft. Dat maakt het bijna onmogelijk om ebola aan te pakken. In een ‘normale’ situatie, zoals de eerdere uitbraak in steden in westelijk Afrika, kon het. Hier niet. We kunnen de mensen die in contact zijn geweest met een patiënt niet bereiken. De epidemie smeult.”

Fauci ging naar Butembo in noordoost Congo bij de grens met Rwanda en Oeganda. “Geen verharde wegen. We reisden in een VN-konvooi met gewapende soldaten. Toen zag ik hoe primitief het is in vergelijking met de steden in west Afrika. Ik voelde me veilig met die AK 47’s om me heen. Maar nee, meestal ga ik niet naar een dergelijke plek. Ik deed het omdat ik hoopte dat mijn komst bijdraagt aan het vertrouwen in de medicijnen en de vaccins die we beschikbaar stellen aan de mensen daar.”

Deze missies vindt Fauci belangrijk, ondanks de America First wind die in de VS waait. “Onze filosofie is dat we moreel verplicht zijn kennis te

Anthony Fauci ontvangt in 2008 de Medal of Freedom van George W. Bush. Dit is de hoogste onderscheiding die een Amerikaans staatsburger kan krijgen.

Foto: Karen Bleier/ANP

brengen naar landen die niet over die kennis beschikken. En we steunen ze zodanig dat ze zelf de situatie onder controle kunnen krijgen.

Dit hebben we gedaan met zika in Zuid-Amerika, en dat doen we nu met ebola.”

De volgende afspraak schuift binnen: over de volgorde van dia’s bij een presentatie. Een blik op het horloge. Hij moet nog zijn dagelijks half uurtje sporten. En dan meer meetings en door naar het Congres voor de award van Aids United. Tijd om te stoppen met werken? “Ik ga door tot ik het idee heb dat ik niet meer efficiënt ben.

De mensen om me heen zeggen dat het nog niet zo ver is.” En weg is hij.

“We moeten met een hiv-vaccin iets doen wat we nog nooit hebben gedaan.”

Anthony Fauci

38

onderzoek naar hiv

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

AIDS GENEZEN IS GEEN GEKKE GEDACHTE MEER

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Het was opmerkelijk nieuws dit jaar: een bericht over aidspatiënten die na een stamceltransplantatie zijn genezen. Aidsfonds zet zich er ook voor in om het onderzoek naar genezing te versnellen met speciale subsidies, waarvan er één naar Amsterdam ging. Kunnen we de ziekte binnenkort echt doorgronden en elimineren?

Tekst: Pieter Lomans Foto: Marieke de Lorijn

O

nze kennis van hiv, van het aidsvirus, is de afgelopen tien jaar onvoorstelbaar toegenomen”, zegt hoogleraar Moleculaire en cellulaire immunologie Theo Geijtenbeek. “Dat heeft niet alleen veel medicijnen opgeleverd waarmee we de ziekte - in elk geval in de westerse landen - goed onder controle kunnen houden, maar ook de eerste vergezichten geopend op een effectieve behandeling, op genezing. We kennen nu drie patiënten die zijn genezen. Dat gebeurde overigens wel met een ingrijpende behandeling die voor de overgrote meerderheid van de patiënten niet is weggelegd. Maar los daarvan krijgen we door het aidsonderzoek de zwakke plekken van het virus steeds beter in beeld.”

De onderzoeksgroep van Geijtenbeek richt zich vooral op die allereerste fase waarin virus en mens via seksueel contact aan elkaar snuffelen. Een cruciale fase, want wat maakt dat het ene hiv virus een mens wel kan infecteren en het andere virus faalt?

En waarom heeft een hoog infectieus hiv virus geen enkel probleem om zich te nestelen in de ene mens, maar weet het bij een ander toch niet binnen te dringen?

Plastische chirurgie “Het moleculaire mechanisme dat dit spel tussen menselijke gastheer en ziekmakend virus bepaalt, proberen we zo realistisch mogelijk in beeld te brengen”, zegt Geijtenbeek. “Dat doen we door gezond weefsel, afkomstig van mensen na plastische chirurgie, met name de slijmvliezen, bloot te stellen aan het virus en te kijken wat er precies gebeurt.” Fundamenteel onderzoek met verrassen-

onderzoek naar hiv

39

de resultaten, want hiv infecteert het liefst T-cellen en die zijn in slijmvlies nauwelijks te vinden. Twee typen afweercellen – Langerhanscellen en dendritische cellen – spelen in die eerste fase een cruciale rol. De Langerhanscellen breken het hiv heel efficiënt af, terwijl de dendritische cellen als een paard van Troje het virus opnemen en afleveren in de lymfeklieren waar het barst van de T-cellen. In de lymfeklieren vindt de infectie van de T-cellen plaats.

Klaar, zou je denken. Maar het proces zit veel ingewikkelder in elkaar. Zo kunnen kleine genetische variaties in Langerhanscellen ervoor zorgen dat de afbraak van hiv bij de een veel minder goed functioneert dan bij de ander. Langerhanscellen worden soms óók door hiv geïnfecteerd om daarna virusvervoerder te worden. “Veel factoren hebben invloed op dit proces”, zegt Geijtenbeek. “Schimmel­ infecties, bacteriën en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) kunnen het gedrag van de beide celtypen die we bestuderen soms behoorlijk beïnvloeden. Bacteriën die in Afrika een verhoogde kans op infectie geven, laten in onze kweekbakjes óók een sterke stijging zien van de infectiekans.

Datzelfde geldt voor soa’s.”

Beschermende tropische worm Maar niet elke speler in het microbioom (alle micro-organismen in ons lichaam, zoals bacteriën, parasieten, virussen) verhoogt de infectiekans.

Recentelijk publiceerde Emily Mouser van het laboratorium Experimentele Virologie een artikel in PLOS Pathogens. Ze wijst erop dat een infectie met de tropische parasitaire worm Schistosoma mansoni de kans op een hiv-infectie juist verlaagt. Het is niet uit te sluiten, beaamt Geijtenbeek, dat het gericht ‘hacken’ van het microbioom nog eens een rol kan spelen bij de bestrijding van hiv.

Maar preventie is geen genezing. Eenmaal binnen, verstopt hiv zich in het erfelijk materiaal in T-cellen. Als het zich rustig houdt, is het voor de afweer onzichtbaar. En valt het dus niet op te ruimen. Daarmee is meteen het grootste struikelblok gegeven voor genezing: eenmaal binnen krijgen we het virus er niet meer uit. Het ‘latente reservoir’ van het virus in T-cellen laat zich niet uitroken.

Hoe zijn de drie patiënten dan genezen? Geijtenbeek: “Die genezing is eigenlijk een combinatie van een ‘bijwerking’ van een stamcelbehandeling voor leukemie en een slimme truc. Bij de stamcelbehandeling breek je eerst de hele afweer af, inclusief het hiv-reservoir. Via een stamceldonatie wordt vervolgens een nieuwe afweer opgebouwd. En bij de nieuwe afweer is één belangrijk gen onklaar: CCR5. Dat gen, met het bijbehorende eiwit, is voor hiv de enige toegangspoort tot de T-cel. Geen CCR5, geen hiv-infectie.”

Maar een stamceltransplantatie is een zeer ingrijpende, risicovolle ingreep die je niet toepast zolang aids met medicijnen goed onder controle is te houden. De kansen op genezing moeten toch

40

onderzoek naar hiv

HIV EN RESISTENTIE IN AFRIKA De vooraanstaande positie in het aidsonderzoek van Amsterdam UMC wordt ook geïllustreerd door de benoeming van promovendus Seth Inzaule bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Inzaule promoveerde op 12 november bij Tobias Rinke de Wit van de afdeling Global Health op onderzoek naar resistentie tegen hiv-remmers in Afrika. In het verlengde daarvan assisteert hij nu de WHO bij het monitoren van dit probleem en het voeren van gericht beleid. De huidige behandeling (antiretroviral treatment) boekt goede resultaten, maar het ontstaan van medicijnresistentie moet voortdurend worden gemonitord. In Afrika levert dat specifieke problemen op die extra aandacht verdienen.

Inzaule: “Bij medicijnresistentie vallen we in principe terug op tweede- en derdelijns medicatie, maar die middelen zijn in Afrika nauwelijks beschikbaar en erg duur. Een voorbeeld: in Nigeria draagt bijna de helft van de hiv-geïnfecteerde kinderen jonger dan achttien maanden al een resistent virus bij zich, nog vóór het starten van de behandeling. Dit vraagt om speciale medicatie, zoals lopinavir. Deze kindvriendelijke medicijnen zijn echter slechts beperkt beschikbaar. Extra inspanningen zijn nodig om meer van dit effectieve medicijn beschikbaar te krijgen. Tal van dit soort specifieke situaties vragen erom dat we ook een specifieke aanpak ontwikkelen.”

Seth Inzaule Foto: Snipe Shot Photography

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

vooral gezocht worden bij de effectieve vernietiging van die latente bron, dat slapende virusreservoir in de T-cellen. Geijtenbeek: “Aidsfonds wil samen met Health Holland het onderzoek naar genezing versnellen. Met diverse onderzoeksgroepen in Amsterdam UMC, enkele bedrijven en UMC Utrecht hebben we een project geschreven dat gehonoreerd is.”

Achilleshiel

De onderzoekers gaan proberen om toch heel kleine verschillen op de T-cellen te vinden, die aangeven of een cel wel of niet geïnfecteerd is. Geijtenbeek: “Er zijn aanwijzingen dat in de geïnfecteerde cellen toch een klein beetje van het hiv-genoom wordt afgelezen. We gaan ervan uit dat de aanwezigheid van dit ‘vreemde’ erfelijke materiaal ook zichtbaar wordt aan de buitenkant van de cel.

Samen met onderzoeker Neeltje Kootstra hebben we een slimme manier bedacht om die op te sporen.

Als dat lukt, dan kunnen we antilichamen of biologicals ontwerpen die precies op dat verschil zijn gericht. Zo’n aanpak biedt goede perspectieven, weten we uit het kankeronderzoek. Met gevoelige technieken om hiv te detecteren, kunnen we vervolgens bepalen of we succesvol zijn in het opruimen van het virus.

Op meerdere fronten lijkt het aidsvirus een achilleshiel te hebben. Zo kijkt moleculair bioloog Carla Ribeiro of ze autofagie kan inzetten om het virus op te ruimen. Autofagie is een proces waarbij de cel zelf overtollige onderdelen opruimt. Niet alleen verkeerd gevouwen eiwitten, maar soms ook virussen. Bij onderzoek aan de Langerhanscellen heeft ze al interessante resultaten geboekt. En met de nieuwste technieken zoals CRISPR-CAS, het moleculaire schaartje dat stukjes uit genetisch materiaal kan knippen, is het aidsvirus misschien zelfs direct te lijf te gaan. Moleculair bioloog Ben Berkhout onderzoekt of het versnipperen van het virus in het menselijk lichaam met dit minuscule schaartje kans van slagen heeft. Want kleine onnauwkeurigheden in het knipwerk kunnen bijzonder grote gevolgen hebben.

Los van de toekomstige resultaten ziet Geijtenbeek nu al duidelijke voordelen die het Aidsfondsinitiatief heeft opgeleverd. “Groepen die aan verschillende onderdelen van het aidsonderzoek werkten, combineren nu hun expertise in de zoektocht naar een mogelijk genezende therapie. Dat levert duidelijk meerwaarde op.”

fundamenteel onderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

DARMKANKER: KINK IN DE COMMUNICATIE Onderzoekers van Amsterdam UMC hebben ontdekt waarom een veelgebruikt medicijn tegen darmkanker na een tijdje niet meer werkt. Het medicijn blokkeert de communicatie tussen darmtumorcellen en hun omgeving, zodat de tumor stopt met groeien. Maar, zo blijkt nu, de cellen ontvangen nog steeds signalen via een alternatieve route.

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn

Kankercellen ‘praten’ met hun omgeving.

Sterker nog, ze weten hun omgeving zodanig te beïnvloeden, dat ze zich lekker kunnen vermenigvuldigen en verspreiden. In het kankeronderzoek is deze communicatie een populair doelwit: snoer de kwaadaardige cellen de mond en de tumor stopt met groeien.

De communicatie verloopt via een bepaalde route, in wetenschappelijk jargon heet dat een signaalpad. Zo’n pad kun je blokkeren met bepaalde medicijnen.

Bij darmkanker zijn dat EGFR-remmers (EGF is een groeifactor die cellen tot vermenigvuldiging aanzet, de R staat voor ‘receptor’, nodig om het groeifactorsignaal in cellen te krijgen). Die worden veel voorgeschreven aan mensen met uitgezaaide darmkanker, maar na verloop van tijd werken ze niet meer.

41

Promovendus Sander Joosten ontdekte hoe dit kan: er is nog een signaalpad waarlangs tumorcellen communiceren.

Als de eerste route wordt geblokkeerd, nemen de tumorcellen deze alternatieve weg. Vergelijk het met het afsluiten van de A1 naar Amsterdam: automobilisten weten de hoofdstad nog steeds te bereiken via andere snelwegen. Joosten en zijn collega’s publiceerden hun belangrijke vondst onlangs in het tijdschrift Gastroenterology.

Tot zo ver het slechte nieuws. Maar er is ook goed nieuws: er zijn medicijnen op de markt die de alternatieve signaalroute kunnen uitschakelen, de zogenaamde HGF/MET-remmers (HGF is een groeifactor, MET is de naam van de bijbehorende receptor). Die zou je samen met EGFR-remmers kunnen geven. Maar er zit meer in de pijplijn. “Na onze publicatie zijn we benaderd door een biotechbedrijf”, vertelt hoogleraar Steven Pals, promotor van Joosten en mede-auteur van de publicatie. “Zij hebben een middel ontwikkeld dat beide signaalpaden blokkeert. Volgend jaar willen ze het bij patiënten gaan testen.”

Mini-darm Joosten vermoedde al langer dat het signaalpad waar de MET-receptoren te vinden zijn, belangrijk is bij darmkanker.

Hij wist dat bij muizen aan te tonen door deze receptoren in hun darmen uit te schakelen. De dieren kregen minder darmtumoren. Dankzij een nieuwe methode om mini-organen (organoïden) te kweken – bedacht door Hans Clevers van het Utrechtse Hubrecht Instituut – kon Joosten laten zien dat dit ook voor de mens geldt.

Dat onderzoek voerde hij uit op een mini-darm. Niet te verwarren met een complete darm: “We hebben de microscopisch kleine uitstulpingen aan de binnenkant van de darmen gekweekt, waar de darmstamcellen en voorlopers van kankercellen zich vormen”, legt Joosten uit. “Deze cellen vermenigvuldigen zich normaal gezien met behulp van de groeifactor EGF. Ik heb aangetoond dat HGF de vermenigvuldiging ook kan stimuleren.”

“We denken dat beide groeifactoren overlappende functies hebben in de darmen. Als je een van de twee uitschakelt, heeft dat geen nare gevolgen voor de werking van het orgaan. Maar wat er gebeurt als je beide blokkeert, zal uit patiëntenstudies moeten blijken.”

42

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

KUNST DOET BEWEGEN Kan autonome beeldende kunst helpen bij de behandeling van mensen met bewegingsproblemen? Op de afdeling Revalidatie wordt er serieus mee geĂŤxperimenteerd. Hoe vijf hoofden op een balkje kunstenares Nieke Koek en hoogleraar Frans Nollet bij elkaar brachten.

Tekst: Simon Knepper Foto: Marieke de Lorijn

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

A

ls je er niet moet zijn zul je er niet snel komen. Maar neem midden in de grote AMC-polihal de trap naar beneden en ‘Yellow’ zindert je tegemoet. Vijf knalgele, maar verder volmaakt realistische hoofden, gemonteerd op een zwart balkje aan de rechter zijwand. Vijf hoofden? Bij nadere beschouwing: vijf nagenoeg identieke stills van één en hetzelfde hoofd, alleen verschillend in de stand van de mond.

Nieke Koek vervaardigde ‘Yellow’ met hulp van een vriend, die ze vroeg een bepaald woord in fasen uit te spreken. In elke fase nam ze hem een masker af van alginaat en gips, om de hard geworden maskers vervolgens met gips op te vullen. Zo ontstond een vijfdelige opeenvolging van koppen, die in de hal van de poli Revalidatie menige passant een verbaasde grijns ontlokt.

Maar vaak blijft het daar niet bij. Al bij eerdere exposities waarop ze het werk liet zien, deed Koek een verrassende ontdekking. Ze zag toeschouwers die de opeenvolgende grimassen spontaan gingen nadoen. Al dan niet geholpen door de titel wisten sommigen zo zelfs het ‘afgebeelde’ woord te achterhalen.

Dat fascineerde haar. Waarom deden ze dat en vooral: wat voelden ze erbij? “Ik was benieuwd of dat imitatiegedrag gepaard ging met een groter lichaamsbewustzijn”, zegt Koek. Logisch: al sinds het begin van haar kunstenaarschap is haar werk erop gericht mensen stil te laten staan bij hun eigen lichaamservaring. Zo confronteerde ze de toeschouwer in de kubusvormige videoinstallatie Stap, haar afstudeerproject, met een voet die ze met vier camera’s in de schoen had vastgelegd tijdens zijn dagelijkse bewegingen. Menigeen verliet de kubus met aanmerkelijk meer begrip voor zijn trouwe onderdanen. “Door dat fysieke bewustzijn aan te wakkeren, vergroot je de mogelijkheden die het lichaam biedt om de wereld te begrijpen”, vat Koek haar achterliggende filosofie samen.

Potlood pakken De nogal onverwachte uitwerking van ‘Yellow’ veroorzaakte een even onverwachte wending in haar artistieke loopbaan. Beeldende kunst die spontane bewegingen kon uitlokken, vroeg Koek zich af, zou die niet bruikbaar zijn in de gezondheidszorg? Bij de behandeling van mensen met bewegingsproblemen bijvoorbeeld, net als muziek? Na een aanvullende master Cure aan het Sandberg Instituut trok ze de stoute schoenen aan. Een mailtje bracht haar in contact met Frans Nollet, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde in Amsterdam UMC, met wie ze al snel op één lijn zat.

“De essentie van reguliere revalidatietherapie is dat je mensen met een bewegingsbeperking of een verbale beperking opdrachten geeft”, verklaart Nollet. “Kun je dat potlood eens pakken, wil je dit of dat proberen na te zeggen? Voor de patiënt is dat vaak een frustrerende weg met

43

eindeloze herhaling en minimale voortuitgang.

Bij een werk als ‘Yellow’ gebeurt kennelijk iets wezenlijk anders: iemand gaat uit zichzelf bewegen en die beweging is bovendien gekoppeld aan een positieve emotie. Dat maakte mij ook nieuwsgierig: kan zoiets een extra ingang zijn bij revalidatie?”

Geen achterdeurtje Een vraag die schreeuwde om serieus onderzoek, en dat is precies waar Nollet en Koek toe besloten. Niet in de laatste plaats omdat zo’n initiatief naadloos bleek te passen in het nieuwe kunstbeleid van Amsterdam UMC, dat wederzijds inspirerende samenwerkingsvormen van kunstenaars en zorgprofessionals bevordert. ‘Yellow’ werd onverwijld naar de hal van de revalidatieafdeling gehaald, waar het inmiddels hangt als de spil van wat Nollet karakteriseert als een ‘eerste verkenning’. Koek zelf loopt hier twee dagdelen in de week rond om passanten te observeren en reacties in kaart te brengen.

Nollet: “We zijn in eerste instantie benieuwd hoe patiënten en behandelaars überhaupt kijken naar beeldende kunst, en wat het op een plek als deze bij ze oproept. Irritatie, verbazing, een gevoel van welbevinden? Of een werk als dit ook nog directer kan bijdragen aan motorisch herstel is dan de volgende kwestie.” Op de vraag of Koek als ‘belanghebbende’ wel de aangewezen persoon is om te registreren wat haar werk teweegbrengt, reageert de kunstenaar enigszins verbouwereerd. “Dit is voor mij geen achterdeurtje om mijn werk het ziekenhuis binnen te brengen, als je dat bedoelt. Ik sta open voor alle reacties, inclusief sodemieter op met je kunst.”

Nienke Koek Nieke Koek is geboren in Roelofarendsveen en kreeg het kunstenaarschap met de paplepel ingegoten. De altijd innoverende theatermaker annex muzikant Paul Koek is haar vader, haar moeder werkte als poppenspeler. Actrice Bobbie Koek is haar zus.

Haar ervaringen met ‘Yellow’ tot nu toe? Passanten in de ziekenhuisomgeving zien er vaak diverse stadia van pijn in, signaleert Koek. “Aaah, ooh, puffen van pijn, even op je tong bijten, dat krijg ik bij tachtig, negentig procent van de ondervraagden terug. Het triggert ook nogal eens verhalen over eigen pijnervaringen. Imiteren gebeurt hier ook wel, maar meestal klein en besmuikt.”

Gestimuleerd door Nollet en haar andere begeleiders in het ziekenhuis bereidt ze intussen een nieuw kunstwerk voor, meer toegesneden op de revalidatie-omgeving. De gedachten gaan uit naar een bewegingsinstallatie die de sensaties van het been laat zien, ongeveer zoals ze eerder met de voet deed. “Misschien wordt het wel een misvormd been”, oppert Koek. “En ook dan gaat het natuurlijk om de vraag: wat maakt het los?

Helpt het misschien om pijn of tintelingen op een nieuwe manier te ervaren, erover te spreken?

Of blijft het vooral merkwaardig?”

HOOGVLIEGER

“Ik ben gefascineerd door het hart.

De constructie, de werking, het is een prachtig orgaan.”

MEER DAN EEN DOKTER Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn

“Tijdens mijn coschappen kreeg ik van een ervaren arts het advies: zorg ervoor dat je aan het eind van de werkdag, als je je witte jas uittrekt, nog steeds iets kunt betekenen voor de maatschappij. Dat is precies wat ik wil, meer zijn dan alleen een dokter.” Sulayman el Mathari is net klaar met zijn geneeskundestudie. Hij is nu ANIOS (arts-assistent niet in oplei-

ding) hartchirurgie, een eerste stap op weg naar zijn droom: hartchirurg worden. “Ik ben gefascineerd door het hart.

De constructie, de werking, het is een prachtig orgaan. Alles valt of staat met het hart.” Daarnaast wil hij graag onderzoek doen, promoveren. “Begin oktober verscheen mijn eerste publicatie in een belangrijk wetenschappelijk vakblad.

Heb ik twee jaar aan gewerkt.”

El Mathari is hard op weg om meer te worden dan een dokter. In 2017 won hij de ECHO-award, een landelijke prijs voor multicultureel talent in het hoger onderwijs. En begin dit jaar nam hij de Young Amsterdam Award voor Maat-

schappelijke Impact in ontvangst. Zijn inspanningen om mensen met elkaar te verbinden, maakten indruk. Hij ging mee met een zorgmissie in Uganda, organiseerde gratis huiswerkbegeleiding in zijn woonplaats, werkt met jongeren die moeilijk aan een baan kunnen komen, bedenkt projecten om mensen van verschillende culturen en geloven bijeen te brengen, is bestuurslid bij Amnesty International. En o ja, hij is dichter.

“Op advies van collega’s ben ik met een aantal nevenactiviteiten gestopt. Voorlopig focus ik mij op mijn vak. Ik kan anderen pas helpen als ik goed voor mezelf zorg.”