Janus 1 2020

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#1 2020

Steeds meer ouderen vallen (en dat hoeft niet) Meer licht op De Nachtwacht Proefdier in een schaaltje Kunst in het ziekenhuis

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 20.000 exemplaren Doelgroepen: huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, het Gooi en Almere en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Op de cover Ouderen vallen vaak. Een derde van de 65-plussers en de helft van de 80-plussers maakt minstens één keer per jaar een lelijke smakkerd. De gevolgen voor de persoon in kwestie zijn groot: een ziekenhuisopname en soms ook een blijvende achteruitgang van de gezondheid. Veel ouderen zijn na een valpartij bang om nog de deur uit te gaan, omdat het zo weer zou kunnen gebeuren. Helemaal ongelijk hebben ze niet: twintig procent belandt een maand later opnieuw op de spoedeisende hulp.

Hoogleraar Valpreventie Nathalie van der Velde vindt dat je zeker de helft van de valpartijen zou kunnen voorkomen. Door een persoonlijke risicoanalyse bijvoorbeeld.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Daniëla Cohen en Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Nicole de Haan, Jan Hol, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Illustraties: Van Lennep Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam

Foto: Michiel Wijnbergh/Hollandse Hoogte Druk Drukkerij Verloop, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2020 c/o Pictoright Amsterdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

3

INHOUD

4 5 vragen aan: Hamza Yousuf gedragsverandering met entertainment 6 Twistappel: wat kun je met de e-nose?

10 Steeds meer ouderen vallen (en dat hoeft niet) 19 Gezichtspunt: vloggen met een dikke wang 22 In the picture: Mitra scant De Nachtwacht

32 Onderzoek zonder proefdieren 36 Zeldzame ziektes, verenigt u!

en verder:

9 & 43 Kort 16 Genoombrede associatiestudies: wat kun je ermee?

20 Eerste proeven met stamceltherapie voor MS

24 Dossier: het nieuwe Imaging Center

30 Diepe hersenstimulatie: geen wachtlijsten meer 39 Nader bekeken: glutenvrij eten 40 Galerij: kunst in het ziekenhuis

44 Hoogvlieger: alzheimer de wereld uit

4

5 vragen aan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1 Hoe ben je tot deze studie gekomen?

“Het is altijd mijn passie geweest om arts te worden. Mijn broer had een aangeboren hartafwijking. Hij overleed tijdens een operatie aan zijn hart toen hij negen jaar was. Ik was acht en dacht: ‘Later word ik chirurg en ga dit fixen.’ Met die motivatie ben ik geneeskunde gaan studeren. Maar tijdens mijn studie leerde ik Leonard Hofstra kennen, bijzonder hoogleraar Risk profiling in heart disease bij Amsterdam UMC. Hij is gespecialiseerd in de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten door gedragsbeïnvloeding en wetenschappelijke onderbouwing. En toen dacht ik: als ik arts ga worden, word ik zo’n arts. Chirurgie is supermooi, ik zou dan veel mensen kunnen helpen. Maar negentig procent van alle hart- en vaatziekten komt door een ongezonde leefstijl. Als je dagelijks 30 minuten beweegt, 250 gram groenten en 2 stuks fruit eet, goed slaapt en mediteert en natuurlijk ook weet te genieten van het leven, dan kun je dus tot negentig procent ziekte voorkomen. Als chirurg kan ik in mijn leven duizenden mensen helpen, maar met preventie in potentie miljoenen.”

“NIEMAND WIL EEN DADER ZIJN” Hamza Yousuf zet entertainment, kunst en moderne media in om ongezond gedrag van mensen te veranderen. Hij is 24, studeert geneeskunde en promoveert bij Amsterdam UMC. Hij werkte in 2019 een half jaar als PhD bij gedragseconoom Dan Ariely aan Duke University.

Tekst: Daniëla Cohen Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2 Dat is indrukwekkend als je praat over miljoenen. Hoe bereik je zoveel mensen?

“Ons onderzoeksteam heeft als een van de weinige groepen in de wereld een link gelegd tussen veranderen van gedrag, entertainment en social media. Zo ga ik bijvoorbeeld social influencers inzetten met honderdduizenden volgers. Hierbij is zelfherkenning en schaamte een grote motivatie om gedrag te veranderen. Daarnaast wil ik ook kunst inzetten. Ik maak zelf veel kunst, en dan vooral elektronische en technomuziek. Dat kun je voor de lol doen, maar ik probeer met mijn kunst de maatschappij te beïnvloeden en te veranderen.

En daarbij arts en onderzoeker te zijn.”

3 Hoe kom je aan de kennis over het veranderen van gedrag, dat zit toch helemaal niet in de studie geneeskunde?

“Door Dan Ariely, een Amerikaanse professor in de Psychologie en Gedragseconomie en een wereldnaam op het gebied van het maken van keuzes. Zijn kracht is dat hij door talloze experimenten kennis heeft opgebouwd over hoe mensen keuzes maken en hoe ze zijn te motiveren tot het veranderen van gedrag. Door zijn kennis te koppelen aan ons bereik via entertainment en social media kunnen we tegen lage kosten veel mensen beïnvloeden. Voor dit zogeheten Influencing For Health programma hebben we recent subsidie gekregen van de Samenwerkende Gezondheid Fondsen, om in Nederland de gezondste generatie ter wereld te creëren voor 2040.”

5 vragen aan

5

4 5 Kun je een specifiek voorbeeld geven van de invloed die de kennis van Dan Ariely heeft op jullie werk?

“Dan Ariely heeft laten zien dat als je iemand framed als boosdoener, je schaamte opwekt en motivatie ontwikkelt voor gedragsverandering. Niemand wil een dader zijn; het is veel makkelijker om in de slachtofferrol te zitten. Neem rokers. Die voelen zich nu vaak slachtoffer van de tabaksindustrie. We laten hen veel belasting betalen op hun pakje sigaretten. Dat helpt wel iets om bij mensen ander gedrag te stimuleren. Maar schaamte en daderschap blijken pas echt een push te zijn tot verandering. Op basis van dit gegeven zijn we bezig met het onderzoeken van de schaal waarop meeroken schade toebrengt aan anderen.”

Er is tegenwoordig veel te doen over het klimaat. Hoe sta je daarin, heb je bijvoorbeeld vliegschaamte?

“De meerderheid van onze onderzoekspartners zit in de Verenigde Staten, dus ik vlieg regelmatig op en neer moet ik bekennen… Ik betaal nu CO2compensatie voor elke vlucht.

Wat me verbaast is hoe weinig het kost om een reis over de oceaan te compenseren. Voor een ticket naar de VS betaal je maximaal rond de 25 euro aan compensatie. Hiervoor worden bijvoorbeeld bomen geplant.

Tegen een laag bedrag kun je je eigen CO2-footprint compenseren. Waarom wordt dat niet standaard ingebouwd in alle reizen die we maken? Dat is ook een mooie uitdaging voor ons team. Er zijn zo veel ideeën, zo veel mogelijkheden met entertainment en wetenschap. Ik zie er naar uit om te promoveren bij Amsterdam UMC. Dat is toch alsof je voor Ajax Amsterdam speelt, maar dan voor de wetenschap.”

“Ik probeer met mijn kunst de maatschappij te beïnvloeden en te veranderen.”

6

twistappel

IS DE E-NOSE ER KLAAR VOOR? Een apparaat dat uit de adem kan destilleren wat een patiënt mankeert: dat is het idee achter de e-nose. Geen belastende onderzoeken, geen prikken, alleen uitademen. Amsterdam UMC onderzoekt deze vorm van analyse en diagnose. Is daadwerkelijke toepassing ervan dichtbij of nog toekomstmuziek?

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Mark Horn

H

et idee achter de elektronische neus is even simpel als geniaal: de patiënt ademt in een apparaat. Uit die uitgeademde lucht filtert het apparaat informatie over aandoeningen en het effect van behandelingen.

De technologie vindt zijn oorspong in de wereld van de beveiliging. Daar wordt de e-nose gebruikt om lucht te monitoren van koelwagens tot groenten en bemande ruimtestations. Zulke e-noses weten niet zozeer wat er in die lucht zit, maar ze trekken aan de bel als er iets aan het mengsel verandert, puur op basis van patroonherkenning.

Volgens hetzelfde principe werken de medische e-noses waarmee Amsterdam UMC onderzoek doet.

Peter Sterk: “Op dit moment is gaschromatografie-massaspectrometrie (GC-MS) de standaardmethode om adem te analyseren in het lab. Maar GC-MS is bewerkelijk en er kan onderweg veel fout gaan: dat gas moet je opslaan, naar een analytisch centrum brengen. Daar moet het weer worden losgemaakt van de drager. Een e-nose vangt de uitgeademde lucht direct op en analyseert die ter plaatse.” Emeritus hoogleraar Pathofysiologie en Fenotypering van astma en COPD Peter Sterk was zo’n vijftien jaar geleden een van de mede-initiatiefnemers van het onderzoek naar

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

twistappel

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

deze nieuwe technologie. Sterk is vrijwel zijn hele werkzame leven onderzoeker geweest, hij behandelde geen patiënten.

Zijn collega-hoogleraar, longarts Joost van den Aardweg, is onderzoeker en werkt in de polikliniek met patiënten. Sterk breekt een lans voor studies naar nut en medische toepassingen van de e-nose.

Van den Aardweg is een groot voorstander van dit fundamentele onderzoek, maar gelooft vooralsnog niet in het toepassen van de e-nose in de praktijk.

Afgebrand huis

Sterk: “In principe kan er in uitgeademde lucht van alles zitten, bijvoorbeeld biomarkers zoals stikstofoxide (biomarkers vertellen je wat er in het lichaam gaande is, red.). Het ligt voor de hand om ook naar andere stofwisselingsproducten te kijken.

Daarvan blijken er in uitademingslucht een heleboel te zitten. Die worden in de long of elders in het lichaam geproduceerd. Vergelijk het maar met

“Voordat je op basis van deze uitslagen kunt zeggen dat iemand geen immunotherapie krijgt, moet je als arts veel steviger in je schoenen staan.”

Joost van den Aardweg

Joost van den Aardweg (links) en Peter Sterk

bloed: dat komt overal vandaan, wordt door alle organen beïnvloed. Dat effect is niet verrassend: als iemand doodziek is, vind je in diens circulatie – en dus ook in de adem – deels andere moleculen dan bij iemand die gezond is.”

De vraag is welk proces de afbraakstoffen veroorzaakt die in adem worden gevonden. Sterk: “Vanaf de longen moet je upstream in het systeem proberen te zoeken naar de ‘link’, de plek waarop die verandering begint.”

Van den Aardweg: “In adem vind je de afbraakproducten van moleculen. Dus het is een beetje alsof je kijkt naar de as van een afgebrand huis en aan de hand daarvan probeert het oorspronkelijke huis te reconstrueren. Lastig is dat je niet weet op welk punt in het proces die brand is ontstaan, je weet niet wáár upstream de link zit die de brand heeft veroorzaakt.”

Sterk: “We zoeken dus niet naar de individuele moleculen, maar naar een mengsel als kenmerk van ziekte bij een patiënt. Bijvoorbeeld bij iemand met astma of COPD die een bepaald type ontsteking heeft, of bij iemand met een bepaalde vorm van longkanker. Als je dat bij heel veel personen meet,

8

twistappel

ontstaat er een patroon dat is te herkennen met een algoritme. Je blijkt dan het verschil te kunnen zien tussen (sub)groepen van patiënten. Essentieel is hoe krachtig je dat verschil kunt zien. Dat is de basis voor al ons e-nose-onderzoek.”

Te hoog gespannen verwachtingen

Zijn we al zover: zijn er ziektes waarvan de afbraakproducten zó herkenbaar zijn dat deze vorm van analyseren voldoet? Van den Aardweg: “Zo simpel ligt dat niet. Dit systeem heeft zijn beperkingen, ook al gaat het om een buitengewoon interessante technische en bio-informatische ontwikkeling.

Het gaat vooral om afbraakproducten van vetzuren; het geeft dus weinig directe informatie over eiwitten die cellulaire processen regelen. Ik ben uiterst huiverig voor te hoog gespannen verwachtingen. Voor bijvoorbeeld het idee dat je met een e-nose longkanker zou kunnen vaststellen.

Met de huidige kennis kan ik me voorstellen dat je de e-nose gebruikt voor ziektes waarbij trial and error tijdens de behandeling verantwoord zijn.

Zoals bij astma, als het gaat om iemand die niet in héél slechte toestand is. Of je gebruikt de e-nose om te monitoren: we gaan dit middel proberen, en we gaan vantevoren en daarna bekijken wat het resultaat is.”

Sterk: “De e-nose is inmiddels zo ver gevalideerd dat je hem bij het (sub)typeren van astma en COPD zou kunnen inzetten. Dus in gevallen waarin toepassing voor de patiënt geen schade tot gevolg kan hebben.”

Van den Aardweg: “Ik gebruik de e-nose in de praktijk niet. Hij is op het ogenblik vooral een interessante research-tool.”

Sterk: “We hebben op locatie AMC meerdere studies afgerond. Maar je moet het apparaat veel langer laten meelopen, bij nog grotere aantallen patiënten. Om te kijken: welke informatie vind je bij aanvang van de behandeling, welke bij drie maanden, welke bij zes maanden.

Recent hebben we onderzoek gedaan samen met het Radboudumc in Nijmegen en het Antoni van Leeuwenhoek. We hebben geconstateerd en onafhankelijk bevestigd dat de e-nose bij longkanker vrij goed ziet wie er wel en wie er niet in aanmerking komt voor immunotherapie. Die therapie is gebaseerd op het eigen afweersysteem, maar is niet voor elke patiënt geschikt. Ik denk dat dat ligt aan de afweer-handtekening van een individu, een bepaalde biologische print. De slagingskans en opbouw van die immunotherapie heeft te maken met hoe dat persoonlijke afweersysteem in elkaar zit.”

Van den Aardweg: “Op die manier kom je misschien een mechanisme op het spoor dat in die afweer een rol speelt. Maar niet dusdanig dat je op een gegeven moment op basis van zo’n e-nose kunt zeggen: u krijgt wel immunotherapie en u niet.”

Sterk: “De e-nose geeft dat wel accuraat aan, maar er worden in dat onderzoek nog geen beslissingen genomen op grond van die bevindingen. De e-nose kan niet zelf de diagnose stellen, maar wel aanwijzingen geven in de richting van diagnose

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“De e-nose kan niet zelf de diagnose stellen, maar wel aanwijzingen geven in de richting van diagnose en behandeling.”

Peter Sterk

Peter Sterk Geboren: 31 maart 1951, Eindhoven Studie: geneeskunde in Leiden; vakgebied fysiologie Loopbaan: postdoc McMaster Canada; onderzoeker in Leiden en Amsterdam Huidige functie: emeritus hoogleraar Pathofysiologie en Fenotypering van astma en COPD. Joost van den Aardweg Geboren: 28 april 1962, Amersfoort Studie: geneeskunde in Leiden, specialisatie longziekten Loopbaan: arts in Leiden, Alkmaar en Amsterdam UMC. Huidige functie: hoogleraar Klinische fysiologie

en behandeling. Wij zeggen dan: deze patiënt zit in de groep waarvan we meestal zien dat die niet gevoelig is voor deze therapie.”

Terughoudend

Van den Aardweg: “Immunotherapie is één van de weinige behandelingen die echt werken bij gevorderde stadia van longkanker; althans bij een deel van de patiënten. Voordat je op basis van deze uitslagen kunt zeggen dat iemand geen immunotherapie krijgt, moet je als arts veel steviger in je schoenen staan. Want dan moet je mensen teleurstellen die daarop hun laatste hoop hebben gevestigd. Dat kan ik niet op basis van de uitslagen van de e-nose.”

Over zijn verwachtingen ten aanzien van daadwerkelijke toepassing in de kliniek is Van den Aardweg terughoudend: “Ik ben van 1962 dus ik werk nog negen jaar door; maar ik verwacht niet dat we hiermee patiënten rechtstreeks gaan helpen binnen die termijn. Los van het vermeerderen van kennis over zieke organen, want dat is uiteraard waardevol. Ik zou zeggen: ga vooral door met dit onderzoek, maar ik heb geen idee of het ding uiteindelijk zal worden gebruikt in de diagnostisering.”

Sterk: “Ik pleit ervoor de e-nose bij medisch onderzoek altijd te laten meelopen, zodat we door de grote hoeveelheid data steeds beter weten wat we er wel en wat we er niet van kunnen leren.”

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

9

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Proefopstelling met kloppend varkenshart.

Getal

5,8 miljoen euro Welk risico loopt iemand op baarmoederhalskanker? Kan deze vrouw minder vaak gescreend worden of moet ze juist vaker komen voor een uitstrijkje? Met een EU-subsidie uit het Horizon 2020-programma gaan onderzoekers uit 7 landen onder leiding van professor Hans Berkhof van Amsterdam UMC een Europese database inrichten. Deze stelt hen in staat om een risicoprofiel op te stellen dat uitslagen van tests op het humaan papillomavirus (HPV) meeneemt, of iemand gevaccineerd is tegen HPV en andere risicofactoren. Daarmee hopen de onderzoekers efficiënter te kunnen screenen op baarmoederhalskanker.

Quote

“In mijn eerste jaren lagen vrijwel alle prematuren een tijdje aan de beademing, nu zelfs de meeste 24-wekers niet.”

Mechelien Alberts is al zestien jaar verpleegkundige op de neonatale intensivecare-unit (nicu). Eind vorig jaar maakte Het Parool een reportage op deze afdeling, waar te vroeg

geboren kinderen in hightech couveuses liggen. Sommige kinderen zijn extreem vroeg geboren – ze verbleven slechts 24 weken in de baarmoeder. De ontwikkelingen gaan zo snel dat het haalbaar lijkt om ze al met 23 of zelfs 22 weken te behandelen.

Proefschrift

Varkensharten nieuw leven inblazen Met varkensharten uit het slachthuis zouden bepaalde experimenten bij levende dieren wel eens overbodig kunnen worden. Benjamin Kappler promoveerde 10 januari op onderzoek naar manieren om de harten zo lang mogelijk te laten kloppen in het laboratorium.

Biotechnicus Kappler werkte voor zijn studie samen met LifeTec Group, een spin-off van de TU Eindhoven die een platform met een kloppend varkenshart ontwikkelde. De harten en het bloed worden door een speciaal team ingezameld bij een slachthuis, kort nadat de varkens zijn gedood. In het lab wordt het bloed er weer doorheen gestuurd, waardoor ze opnieuw gaan kloppen.

Foto: Alwin Slomp

Cardiologen kunnen hierop operaties testen, zoals het plaatsen van een hartklep. En doordat zo’n kloppend hart-zonder-varken gemakkelijk in de mri kan, is het ook mogelijk om de bloedstroom compleet in beeld te brengen. Dat helpt bij het beantwoorden van fundamentele onderzoeksvragen.

De harten kunnen enkele uren aan de gang worden gehouden. Kappler toont aan dat het gebruik van het op slachthuisdieren gebaseerde hartplatform bijdraagt aan verbetering van allerlei apparaten, procedures en bio-artificiële organen. Daarnaast onderzocht hij of je de varkensharten langer kunt laten kloppen. Door zorgvuldige controle van het koel- en opwarmproces en het steeds op tijd toepassen van innovatieve en preserverende maatregelen, valt er winst te behalen.

De titel van Kapplers proefschrift luidt: ‘Process and quality control in use of isolated beating porcine slaughterhouse hearts’.

Meer kort nieuws op pagina 21

10

meer weten: valpreventie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

LAAT OUDEREN NIET VALLEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: valpreventie

Valpartijen lijken er helemaal bij te horen als je wat ouder wordt. Vaak gaan ze gepaard met nare verwondingen en ziekenhuisopnames. Niet nodig, zegt Nathalie van der Velde, onze kersverse hoogleraar Ouderengeneeskunde, in het bijzonder valpreventie. “We kunnen de helft van het letsel door vallen bij ouderen voorkomen.�

Tekst: Rob Buiter Foto: Simon Lenskens

11

12

A meer weten: valpreventie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

A

A

lweer is het aantal gevallen ouderen gestegen ten opzichte van het voorgaande jaar. Met ongeveer 4.628 doden per jaar, zijn dat zeven keer meer doden dan in het verkeer. “Veel van dit soort ongelukken zijn te voorkomen”, stelt de nieuwe hoogleraar Ouderengeneeskunde Nathalie van der Velde. “Door een gepersonaliseerde, multifactoriële valanalyse en vervolgens een op de persoon gerichte aanpak zou eenderde tot zelfs de helft van het aantal valincidenten en het bijbehorende letsel te voorkomen moeten zijn”, stelt zij.

Bij een valanalyse worden alle risicofactoren in kaart gebracht. Van der Velde: “Dat begint bij mobiliteitsstoornissen, zoals problemen met kracht, balans of het lopen. Verder kijken we naar alle denkbare onderliggende ziektebeelden en functionele problemen, bijvoorbeeld met het zicht of het gehoor. Daarnaast kijken we bij zo’n analyse ook altijd naar het medicijngebruik. Het blijkt namelijk dat veel geneesmiddelen de kans op vallen vergroten. Met stip op één staan de benzodiazepines, kalmerings- of slaapmiddelen die sufheid kunnen veroorzaken. In andere gevallen draait het om effecten op de bloeddruk. Dan moet je onder andere denken aan plaspillen, die ervoor kunnen zorgen dat mensen bijvoorbeeld bij het opstaan even duizelig worden.”

20

procent van de ouderen belandt na een bezoek aan de SEH binnen een maand opnieuw in het ziekenhuis omdat ze weer zijn gevallen.

Ook hart- en vaatziekten blijken een belangrijke risicofactor voor een val, stelt Van der Velde. “Als het hart onvoldoende kracht heeft om bij inspanning genoeg bloed in het hoofd te krijgen, worden mensen duizelig worden of vallen ze zelfs flauw.

Een ander voorbeeld zijn schommelingen in de bloedsomloop. Wanneer je hersenen met grote regelmaat eventjes te weinig bloed krijgen, kan steeds een piepklein beetje schade ontstaan, die enigszins doet denken aan een beroerte. Al die kleine beschadigingen samen kunnen wel degelijk een effect hebben op het lopen, maar ook op het geheugen en stemming, wat op zichzelf weer risicofactoren zijn voor een val. Tegelijk zijn er veel individuele verschillen tussen mensen in hun reactie op medicatie. Voor een deel is dat genetisch te verklaren. De een zet bepaalde stoffen nu eenmaal sneller om dan de ander. Daarom is een goede valanalyse per definitie maatwerk.”

Recidivisten

Ouderen die zich met verwondingen door een val op de spoedeisende hulp (SEH) melden, keren daar niet zelden binnen de kortste keren terug. Van der Velde: “Eén op de vijf gevallen ouderen komt binnen een maand nog een keer de SEH binnen met nieuw valletsel. Deels omdat wij dokters niet altijd

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Mirjam Pijnappels

“OUDERE, DAAG JEZELF UIT. IEDERE DAG!” Van alle risicofactoren die de kans op een valpartij vergroten, zijn mobiliteitsproblemen de absolute nummer één. Professor Mirjam Pijnappels, hoogleraar Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit en verbonden aan het onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences van Amsterdam UMC, buigt zich over de vraag waarom ouderen met het klimmen der jaren vaker vallen. “In het bewegingslab van onze afdeling doen wij experimenten om de coördinatie en de balans tijdens het staan en lopen te onderzoeken. Hoe nemen mensen afstapjes, hoe stappen zij om objecten heen en hoe reageren ze op een balansverstoring, bijvoorbeeld wanneer zij op een loopband op een onbewaakt moment door ons uit hun evenwicht worden gebracht?

Vervolgens kijken we hoe en waarom leeftijd invloed heeft op de sensorische, motorische en coördinatievaardigheden. Vallen ouderen vaker omdat zij starder, trager of zwakker worden? Of worden ze minder flexibel in het toepassen van manieren om balans te herstellen en een val te voorkomen?"

“Naast metingen onder experimentele omstandigheden, proberen we onze kennis te vertalen naar metingen bij mensen thuis. Daarbij zetten we steeds vaker automatische sensoren in. Denk aan een soort stappenteller die wat meer kan dan alleen stappen tellen. Met enkele nauwkeurige versnellingsmeters en wiskundige algoritmes kunnen we niet alleen meten hoevéél mensen bewegen, maar vooral hoe stabiel zij lopen in het dagelijks leven.”

“Er zijn veel trainingsprogramma’s ontwikkeld om ouderen te helpen bij het voorkomen van een val.

Toch zijn niet al die programma’s op effectiviteit getest.

De een is zinvoller dan de ander. De sensoren die we ontwikkeld hebben, willen we inzetten om te zien of trainingsprogramma’s leiden tot meer en beter bewegen in het dagelijks leven. Dit doen we nu ook in een gerandomiseerde klinische studie, waarbij we mensen op een loopband trainen om met plotse balansverstoringen om te gaan, terwijl ze ook een cognitieve taak moeten uitvoeren. Juist dat ‘multi-tasken’ tijdens het lopen blijkt bij ouderen lastig.”

“Mijn belangrijkste boodschap aan alle ‘ouderen’ vanaf een jaar of veertig: blijf mobiel. Daag jezelf uit, iedere dag. Het gaat om simpele dingen als de trap nemen in plaats van de lift en eenvoudige oefeningetjes als op één been staan tijdens het tandenpoetsen of het aantrekken van je sokken.”

Foto: Yvonne Compier

meer weten: valpreventie

13

“Veel medicatie is alleen getest op een grote groep blanke mannen van middelbare leeftijd.”

Nathalie van der Velde

goed genoeg kijken naar de échte oorzaken van een val bij een oudere. Als je alleen een gebroken pols in het gips zet, maar niet naar andere gezondheidsproblemen kijkt, kan het zijn dat je een onderliggende acute of chronische ziekte, bijvoorbeeld een blaas- of longontsteking, over het hoofd ziet. Vooral kwetsbare ouderen vertonen meestal geen klassieke symptomen als koorts en hoesten, maar hebben ‘vage’ klachten zoals algemene zwakte en vallen. Daardoor duurt het even voordat je de goede diagnose hebt gesteld. Dit kun je deels voorkomen door naar mogelijke onderliggende aandoeningen te kijken als een oudere zich met atypische klachten op de SEH meldt.”

Richtlijn

Een nationale commissie van huisartsen, specialisten en verpleegkundigen heeft in 2017 onder voorzitterschap van Van der Velde een nieuwe richtlijn opgesteld voor valpreventie. “Daarin bevelen we aan om alle ouderen die in contact komen met een zorgverlener minstens één keer per jaar te vragen of ze in de afgelopen tijd gevallen zijn. Ook zou er minimaal één keer per jaar naar eventuele problemen met de mobiliteit gekeken moeten worden. Komt

14

meer weten: valpreventie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

DE HARDE CIJFERS

er op een van die twee punten een probleem naar boven, dan komt zo’n oudere in aanmerking voor een zogeheten multifactoriële valanalyse.”

Van der Velde is nuchter genoeg om te beseffen dat dergelijke adviezen niet zonder horten of stoten in de praktijk worden toegepast. “De implementatie van dit soort richtlijnen is natuurlijk lastig. We hebben in Nederland op dit moment nog geen standaardstructuur om dit waar te maken. Om te beginnen zien lang niet alle ouderen één keer per jaar een zorgverlener. En als ze wél een keer per jaar bij hun huisarts komen, dan heeft die meer dan genoeg andere dingen aan zijn hoofd. Dan schieten de ‘valvragen’ er makkelijk bij in.”

Huisartsendossiers

4.628 Nederlanders zijn in 2018 overleden door de directe gevolgen van een val

+10% 50%

Dat is een toename van meer dan tien procent ten opzichte van het jaar daarvoor De helft van de 80-plussers valt zelfs minimaal één keer per jaar

Op haar nieuwe leerstoel werkt hoogleraar Van der Velde aan enkele grote studies die het valrisico bij ouderen moeten verlagen. “In de studie SNOWDROP maken we samen met de groep van hoogleraar Medische informatiekunde Ameen Abu Hanna een slimme analyse van de vrije tekst uit

Nathalie van der Velde

“Nadat iemand is gevallen, wordt maar in een fractie van de gevallen iets gedaan aan de medicatie, zelfs als bekend is dat vallen een van de bijwerkingen is.”

Nathalie van der Velde

Vallen is een omvangrijk probleem. Uit de jongste cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek en VeiligheidNL blijkt dat er in 2018 maar liefst 4.628 Nederlanders zijn overleden door de directe gevolgen van een val. Daarmee is het aantal dodelijke vallen met meer dan tien procent toegenomen ten opzichte van het jaar daarvoor. Ruim driekwart van de dodelijke slachtoffers was tachtig jaar of ouder.

Dat vallen voornamelijk een seniorenprobleem is, blijkt ook uit de cijfers die hoogleraar valpreventie Van der Velde aanhaalt. Een derde van alle 65-plussers valt tenminste één keer per jaar. Een zesde valt meerdere keren per jaar. Van de 80-plussers valt zelfs de helft minimaal één keer per jaar. Bij de helft van alle vallende 65-plussers ontstaat ook letsel, bij één op de tien gevallen ernstig letsel.

Vallen veroorzaakt niet alleen veel leed bij de ouderen die het betreft. Het is ook een serieuze kostenpost voor de zorg. Vallen staat zelfs in de top 20 van duurste gezondheidsaandoeningen bij ouderen. Daarom is het voorkómen van valpartijen ook als één van de speerpunten opgenomen in het Preventieakkoord van de rijksoverheid en de zorg. “Als je kijkt naar algemene valanalyses en mogelijkheden voor preventie, dan zou je nu al eenderde van het aantal valincidenten kunnen voorkomen”, stelt Van der Velde.

Foto: Dirk Gillissen

meer weten: valpreventie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

huisartsendossiers. Op basis daarvan proberen we de risico’s in te schatten op een valpartij door medicijngebruik. Deze potentieel waardevolle informatie heeft nog geen apart vakje in de elektronische patiëntendossiers. We zullen dus met behulp van de computer moeten zoeken naar verborgen aanwijzingen uit die vrije tekstvelden, die iets kunnen zeggen over een relatie met bijwerkingen van medicijnen.”

Het in de praktijk gebruiken van deze informatie is vers twee, realiseert Van der Velde zich. “Op het moment dat de computer signaleert dat er wellicht een verhoogd valrisico is, kan er een uitnodiging naar de betreffende patiënt gaan voor een gesprek met de huisarts of een speciaal opgeleide praktijkondersteuner. Maar dan blijkt het soms niet makkelijk om mensen van bepaalde medicatie af te krijgen. Sommigen slikken preventief medicatie waarvan in grote studies in het verleden is aangetoond dat die de kans op overlijden met een paar procent verkleint. Maar diezelfde medicatie vergroot misschien wel de kans op vallen met veel meer procenten. Dan moet je soms alle zeilen bijzetten om in te gaan tegen een cardioloog die jaren terug gezegd zou hebben dat meneer of mevrouw deze medicijnen écht moet blijven slikken. Maar ook bij de behandelend artsen zelf zit deze boodschap nog onvoldoende tussen de oren. Nadat iemand is gevallen, wordt maar in een fractie van de gevallen iets gedaan aan de medicatie, zelfs als gewoon bekend is dat vallen een van de bijwerkingen is.”

Niet alleen de adviezen, ook het onderzoek naar valpreventie zelf is vaak lastig. Van der Velde: “Veel medicatie is alleen getest op een grote groep blanke mannen van middelbare leeftijd. In de praktijk blijkt dat niets te zeggen over de effecten op bijvoorbeeld bejaarde vrouwen met meerdere ziektes.

Terwijl dit de grootste groep is die de medicatie uiteindelijk krijgt voorgeschreven. Nog los van die fundamentele problemen in het farmaceutisch onderzoek, zijn er sowieso veel individuele verschillen tussen mensen ten aanzien van hun reactie op medicijnen en het valrisico wat daar bij hoort. En dat kun je niet zomaar even gaan onderzoeken. We hebben per definitie te maken met een kwetsbare groep mensen die je niet onnodig aan medisch onderzoek wilt blootstellen. Het is nogal wat om een oudere op een kanteltafel te leggen om zo de kans op een flauwte te meten na medicijngebruik.”

15

Virtuele patiënt

Om die problemen voor een deel te ondervangen, wil Van der Velde de eerste stappen van toekomstig onderzoek niet bij echte, maar bij een soort virtuele patiënten uitvoeren. “Door de computer al de nodige analyses te laten doen op de kenmerken van een groep potentiële proefpersonen, gebaseerd op gegevens van eerdere studies, kunnen we de groep échte proefpersonen flink beperken.”

“Uiteindelijk”, zegt Van der Velde, “is vallen niet iets wat automatisch bij het ouder worden hoort.

Er is iets aan te doen. Komend jaar willen wij aan de slag met een grote, multi-centered, gerandomiseerde studie, die de huidige aanpak vergelijkt met een goede individuele valanalyse. Ik hoop over ongeveer vier jaar te kunnen bewijzen dat door die individuele aanpak de helft van het aantal valincidenten voorkomen kan worden.”

“Vooral kwetsbare ouderen vertonen meestal geen klassieke symptomen als koorts en hoesten, maar hebben ‘vage’ klachten zoals algemene zwakte en vallen.”

Nathalie van der Velde

16

grootschalig genetisch onderzoek

STEMMEN MET JE GENEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Genoombrede associatiestudies zijn in opkomst. Bij deze onderzoeksmethode worden data van grote groepen mensen naast elkaar gelegd en vergeleken: genen, gezondheidskenmerken, sociaal-economische status, gedrag. Het levert verrassende inzichten op. Zoals de invloed van genen op stemgedrag en waar je gaat wonen.

Tekst: Nicole de Haan Foto: Bas Losekoot

grootschalig genetisch onderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

D

e steenkolenmijn in het Engelse Yorkshire sloot in 2015, en was de laatste van ruim duizend kolenmijnen. Ooit waren ze essentieel voor de Britse economie. Met de sluiting ervan verdween werkgelegenheid en dat zorgde voor economische en sociale achteruitgang.

Populatiegeneticus Abdel Abdellaoui heeft nooit in die voormalige mijnregio rondgelopen, maar deed met zijn – recent gepubliceerde – genetische studie verrassende ontdekkingen over de bevolking daar.

Abdellaoui legt zich vooral toe op de GWAS, de genoombrede associatiestudie, die data van grote groepen mensen naast elkaar legt en vergelijkt.

GWAS bestaat zo’n vijftien jaar en wint aan populariteit: met enorme hoeveelheden gegevens en computerrekenkracht wordt gezocht naar genetische bijdragen aan gezondheidskenmerken en sociaal gedrag.

“Je kunt ontzettend veel met GWAS-resultaten doen”, aldus een enthousiaste Abdellaoui. “Zo kun je genetische varianten vinden die geassocieerd zijn met bepaalde aandoeningen. In vervolgonderzoek hoop je te zien wat die genetische varianten precies doen, zodat je de biologische processen herkent waardoor de aandoening ontstaat.” Op die manier zijn genetische varianten gevonden die verband houden met agressie en de neiging om te roken en drinken. Op medisch vlak is door deze wijze van analyseren informatie gevonden over een al dan niet verhoogd risico op kanker en hartaandoeningen.

uit de mijngebieden heeft in meerderheid voor een Brexit gestemd. Abdellaoui: “Wij laten zien dat er genen zijn die geassocieerd zijn met stemgedrag, met name genen die met opleidingsniveau te maken hebben. We laten ook zien hoe het komt dat die genen met stemgedrag geassocieerd zijn, namelijk omdat mensen met een laag opleidingsniveau clusteren in armere gebieden. Die stemmen gemiddeld vaker voor een Brexit-partij. Die genen zorgen er dus niet direct voor dat zij stemmen voor het verlaten van de Europese Unie, maar hebben een effect op opleidingsniveau, wat weer een effect heeft op de buurt waarin ze wonen. Ons artikel laat zien hoe complex de associaties tussen genen en gedrag in elkaar kunnen zitten, en dat je niet altijd van een direct causaal verband uit kunt gaan. Maar de informatie kan wel bruikbaar zijn bij vervolgonderzoek.”

Regionale verschillen

Stemmen voor de Brexit

GWAS is een open manier van onderzoek doen, je weet niet precies wat je gaat vinden. “Bij reguliere studies bedenk je eerst wat je gaat onderzoeken en wat je hoopt te vinden. Dat is bij GWAS niet gebruikelijk. Het hypothesevrije karakter maakt het heel interessant”, zegt Abdellaoui.

Abdellaoui had voor zijn onderzoek toegang tot een enorme databank met genetische gegevens van honderdduizenden Britten, de UK Biobank.

Deze gegevens zijn vrijwillig beschikbaar gesteld ten behoeve van de wetenschap. Door te kijken naar regionale verschillen in menselijk DNA, ontdekte hij dat mensen uit voormalig kolenmijngebieden mede door hun genetische aanleg minder jaren op school zitten dan mensen uit andere regio’s. Ze zijn veelal lager opgeleid en zodoende is er sprake van een lagere sociaaleconomische status. “Zowel het DNA als de leefomgeving van deze mensen zijn als het ware gevlekt met nadeel”, concludeert Abdellaoui.

Sommige genetische varianten correleren zelfs met politieke overtuiging en of mensen al dan niet hebben gestemd om de Europese Unie te verlaten in het Brexit-referendum van 2016. De bevolking

17

CV Abdel Abdellaoui (37) begon met een studie informatica, en stapte na twee jaar over naar biologische psychologie aan de Vrije Universiteit.

Hij promoveerde in 2014 op de relatie tussen genen en gedrag.

Abdellaoui deed eerder onderzoek bij het Nederlands Tweelingen Register van de VU, waar bijna 250.000 personen staan ingeschreven die deel uitmaken van een meerling.

Foto: Jitske Schols

Abdellaoui realiseert zich dat dit soort conclusies best beladen zijn: “Ik probeer menselijke genetische variaties te begrijpen en dit zijn dingen die ik tegenkom.” Het team van onderzoekers van Abdellaoui heeft naar eerdere GWAS-studies gekeken om een lijst te verzamelen van ruim dertig gezondheids- en gedragskenmerken en de genetische varianten die ze beïnvloeden. De bijdrage van elke genetische variant wordt opgeteld en zo kom je tot een score.

Vervolgens zijn de UK Biobank-monsters onderzocht om te zien of deze genotypen in het Verenigd Koninkrijk geografische patronen laten zien.

Uiteindelijk zagen de populatiegeneticus en zijn collega’s welke kenmerken zich hebben geclusterd in bepaalde regio’s. Voor sommige eigenschappen, zoals cafeïneconsumptie, zagen we geen regionale verschillen. Maar voor andere, zoals opleidingsniveau, waren de verschillen aanzienlijk. Abdellaoui benadrukt dat de resultaten beschrijvend zijn. “Het onderzoek geeft nog geen definitief antwoord over het waarom van de verschillen. We zien wel duidelijk dat mensen met een genetische aanleg voor een hoger opleidingsniveau en een betere gezondheid naar rijkere gebieden verhuizen waar banen zijn, en lager opgeleide mensen in de armere gebieden achterblijven.” De resultaten zijn in oktober vorig jaar gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Nature Human Behaviour.

GWAS biedt volgens Abdellaoui een nieuwe manier om onderzoek te doen naar de relatie tussen nature (aanleg) en nurture (opvoeding/omgeving). Zo kunnen GWAS-resultaten op grotere schaal inzichten bieden, bijvoorbeeld om een groeiende sociale ongelijkheid te herkennen. Omdat hoogopgeleide mensen elkaar opzoeken en laagopgeleide mensen in dezelfde

18

grootschalig genetisch onderzoek

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Wat is erfelijk en wat is ontstaan door de situatie waarin je opgroeit?”

Abdel Abdellaoui

buurten blijven wonen, kan de ongelijkheid ook op genetisch niveau toenemen. Met de kennis uit GWAS kun je anticiperen op een nadelige ontwikkeling.

Tweelingstudies

Tot vorig decennium moesten genetici hun conclusies trekken op basis van tweelingstudies en andere familiedata. Bij enkele ziekten met een duidelijke mutatie is de genetische achtergrond wel duidelijk, maar bij complexere eigenschappen tastten genetici in het duister. Met GWAS kunnen onderzoekers de associaties tussen een eigenschap en duizenden genetische varianten achterhalen. Abdellaoui: “Er worden allerlei vragen gesteld over opleiding, inkomen, gezondheid, etc. Sommige gezondheidsuitkomsten worden ook gemeten door middel van bijvoorbeeld MRI-scans. Of er worden klinische diagnoses gesteld. Al die uitkomsten kan je relateren aan de genen. En voor elk gen kan je bekijken of het is geassocieerd met die uitkomst.”

Niet iedereen is overtuigd van het nut van GWAS. Recent betitelde een aantal onderzoekers deze manier van onderzoek doen als onbelangrijk en geldverslindend. De statistische methodes waarmee je gegevens analyseert, zouden onvolledig zijn en causale verbanden kun je met GWAS niet vinden.

“Ik snap die kritiek niet helemaal”, zegt Abdellaoui.

“We staan pas aan het begin, er valt nog zo veel te ontdekken. Ik ben de laatste die zegt dat het perfect gaat, maar wat hadden de critici dan gedacht, dat we na vijftien jaar alles zouden weten? Pas in 2001 is het menselijk DNA ontrafeld. Dat is niet in een dag gedaan. Het was duur en tijdrovend. Maar het heeft een hoop kennis opgeleverd. We weten inmiddels dat elk mens in zijn DNA ongeveer 3 miljard baseparen heeft en dat hiermee ongeveer 30.000 genen worden gecodeerd. GWAS gaat ons vertellen hoe deze genen zorgen voor overeenkomsten en verschillen tussen mensen.”

Losse eindjes

Erfelijkheid is complex en interpretatie is lastig, geeft Abdellaoui aan. “De uitkomsten zeggen iets over de verhouding tussen de invloed van genen en de invloed van de omgeving. Wat is erfelijk en wat is ontstaan door de situatie waarin je opgroeit?”

Abdellaoui ziet het als een van zijn taken dat de samenleving begrijpt hoe erfelijkheid werkt: dat het geen exacte wetenschap is, dat er ook losse eindjes zijn. “We zijn nog niet zover dat we in de klinische praktijk al iets met GWAS kunnen. Negentig procent van de beschikbare data komt van voornamelijk blanke mensen uit Europa en Noord-Amerika.

Het DNA van een Aziatische of Afrikaanse populatie is weer anders. Hoe meer mensen we kunnen includeren, hoe meer we kunnen vinden. Zover zijn we helaas nog niet. Ik heb onderzoek gedaan met behulp van een Britse databank, omdat we iets dergelijks nog niet in Nederland hebben. Dat komt onder meer door begrijpelijke bezwaren over privacy. Daar moet natuurlijk goed en zorgvuldig mee worden omgegaan.”

De kritiek dat GWAS peperduur is, relativeert Abdellaoui. “Alle GWAS-data van de afgelopen vijftien jaar hebben ongeveer hetzelfde gekost als één militaire onderzeeër. Zeker, het is niet niks, maar ik denk dat het zijn geld waard zal blijken.”

GWAS in de praktijk

De eerste GWAS (Genome Wide Association Study) liep in 2005 en bracht genen aan het licht die het risico op maculadegeneratie (slijtage aan het oog) verhogen. Een belangrijke GWAS uit 2007 verscheen in Nature en bekeek zeven complexe aandoeningen, inclusief bipolaire stoornis, diabetes, en hartziekten. Sinds een jaar of vijf leveren dergelijke studies zo veel data op, dat ze ook iets kunnen zeggen over gedragsmaten. Die zijn namelijk een stuk complexer en daarvoor heb je grotere studies nodig.

In 2013 werden de eerste drie genen gevonden die geassocieerd zijn met opleidingsniveau. Daarvoor was een studie nodig waarbij DNA werd verzameld van zo’n 126.000 mensen. Een grotere studie met genetisch materiaal van 293.000 deelnemers verscheen drie jaar later in Nature, waarin 74 genetische varianten werden blootgelegd. In de derde GWAS over opleidingsniveau uit 2018 is data van ruim een miljoen participanten gebruikt zijn en zijn meer dan 1000 genetische varianten gevonden. Abdellaoui: “Nog altijd groeit de hoeveelheid beschikbare data – dat zal bruikbare uitkomsten opleveren.”

gezichtspunt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“JE KUNT OOK EEN VLOG MAKEN” Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

E

en simpel zinnetje, maar best een uitdaging voor iemand die zich al rotschrikt als haar telefoon per ongeluk in selfie-stand staat. Tel daar een drukke nachtdienst bij op en een tandheelkundig probleem met bijpassende dikke wang, en mijn enthousiasme was op zijn zachtst gezegd matig.

Maar het doel was o zo belangrijk, dus ik waagde mij eraan. Ik maakte een filmpje waarop mijn bleke en scheve hoofd in twee minuten probeerde uit te leggen wat het doel is van het onderzoek dat ik wil gaan doen en of de kijkers willen meedenken.

Daar was ik behoorlijk zenuwachtig over. Waarom? Omdat ik de vraag stelde aan een uniek forum in Amsterdam UMC, namelijk de jongerenadviesraad* van de Kinderlongziekten.

Een goede ontwikkeling in de medische wetenschap is dat er bij het schrijven van een onderzoeksprotocol tegenwoordig gevraagd wordt om patiëntenparticipatie. Dat wil zeggen: de doelgroep waar de studie voor is, wordt geacht mee te denken over het protocol. Wat vinden zij belangrijk in het onderzoek, wat moet beslist getest worden en wat mag volgens hen de maximale belasting zijn voor de patiënt die meedoet? Bij de volwassen geneeskunde bestaan patiëntadviesraden al langer.

Maar hoe vraag je kinderen? Nou, gewoon doen dus. Een groep tieners met verschillende chronische longaandoeningen laat je

eens in de twee maanden samenkomen en onder het genot van een pizza meedenken en advies geven.

Dan krijg je ineens heel andere onderzoeksvragen. Een van de mooiste vond ik om aan de patiënt zelf (in mijn geval kinderen op de intensive care) te vragen hoe zij zichzelf het liefst zouden hebben behandeld, of wat ze anders zouden hebben gedaan in de behandeling. Ook vertelden ze dat het fijner is om vragenlijsten op de computer te kunnen invullen dan ze in je handen te krijgen terwijl er misschien mensen meekijken. Het klinkt allemaal zo logisch, maar ik had er niet aan gedacht toen ik het onderzoeksprotocol schreef.

Laatst vroeg iemand aan me hoe ik deze uitkomstmaten dan ging vertalen naar uitslagen die voor internationale tijdschriften interessant zijn. Want die Hirsch-index (het getal waaraan je afleest hoeveel publicaties iemand heeft) blijft nog steeds belangrijk voor de geldverstrekkers. Ik kan alleen maar hopen dat iedereen die patiëntgebonden onderzoek doet, deze uitkomsten meer dan belangrijk vindt. En anders maak ik er wel een vlog over. *

Instagram: jar_ekz

19

20

multiple sclerose

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EERSTE MS-PATIËNTEN IN NEDERLAND KRIJGEN STAMCELTHERAPIE Mensen met Multiple Sclerose (MS) die zich laten behandelen met een stamceltherapie, reizen hiervoor naar Israël, Rusland, India of Mexico. Mogelijk kunnen patiënten binnen afzienbare tijd, vergoed en wel, terecht bij Amsterdam UMC. Het ziekenhuis doet mee aan een internationale studie naar de effectiviteit van stamceltherapie voor MS. Tekst: Henk Engelenburg Foto: Marieke de Lorijn

multiple sclerose

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

M

S is een ziekte van het centrale zenuwstelsel. Doordat er iets mis is in het afweersysteem, valt het de beschermlaag om de zenuwen (myeline) aan. De isolatielaag raakt beschadigd, waardoor zenuwen bloot komen te liggen en minder goed signalen van en naar de hersenen doorgeven. Dat leidt geleidelijk aan tot verlamming en uitvalsverschijnselen.

Er zijn wereldwijd circa 2,3 miljoen MS-patiënten, van wie 17.000 in Nederland. De ziekte, die zich doorgaans tussen het 20e en 40e levensjaar openbaart, kent een grillig beloop en uit zich per patiënt zó verschillend, dat er moeilijk vat op is te krijgen. Genezing is nog niet mogelijk; er zijn wel steeds betere medicijnen die de ziekteactiviteit stoppen. Deze middelen grijpen in op het immuunsysteem en daarmee op de ontstekingen die het myeline beschadigen.

De studie waar Amsterdam UMC aan deelneemt, moet aantonen of stamceltherapie een goede behandeloptie is bij mensen met MS vergeleken met de meest effectieve geregistreerde medicijnen. De afdeling Hematologie gaat de stamceltherapieën voor de internationale studie uitvoeren.

Herstart voor immuunsysteem

Stamcellen in het beenmerg zijn bijzondere cellen die zich oneindig kunnen delen. Ze hebben de capaciteit om uit te groeien tot bloedplaatjes, witte of rode bloedcellen.

Deelnemers aan de studie met stamceltherapie beginnen met een dag chemotherapie, bedoeld om ziektecontrole te behouden en om het verzamelen van de stamcellen te verbeteren.

Vervolgens krijgen de patiënten zes dagen lang groeifactoren toegediend om de aanmaak van grote hoeveelheden stamcellen te stimuleren. Door daarna het bloed te filteren met een speciaal apparaat, oogsten de onderzoekers de stamcellen.

Het bloed zonder de stamcellen gaat weer terug in het lichaam, de stamcellen worden bewaard.

Een paar weken later volgt een chemokuur van vijf dagen om de ‘ontregelde’ afweercellen aan te pakken. Vervolgens krijgt de patiënt zijn eigen stamcellen terug. Die vormen de basis van het nieuwe afweersysteem. Omdat het herstel van de kuur twee tot drie weken duurt, verblijft de patiënt al die tijd op de afdeling Hema-

tologie. In deze periode treden bijwerkingen op en gaat de afweer sterk omlaag.

Marjolein Donker, internist-hematoloog licht dit toe: “Zonder de eigen stamcellen van de patiënt zal het beenmerg niet of heel traag herstellen van de chemotherapie. Al die tijd is de patiënt bijzonder kwetsbaar voor infecties, want de chemo onderdrukt immers ook de goede afweercellen. De patiënten krijgen medicijnen om infecties te voorkomen en mogen wel op de – gesluisde – afdeling rondlopen, maar die niet verlaten. Bezoek is wel mogelijk. Als de gezonde afweercellen weer terugkomen in het bloed, mag de patiënt naar huis.”

Vergoeding

Voor de studie krijgen de komende twee jaar tien MS-patiënten bij Amsterdam UMC een stamceltherapie. De resultaten worden vergeleken met tien andere MS-patiënten die een zeer effectief medicijn krijgen. Hetzelfde gebeurt door artsen en onderzoekers in Noorwegen, Denemarken en Zweden. Het gaat in totaal om 100 patiënten. De vraag dringt zich op waarom Nederland voorgaande studies en de behandelingen in het buitenland niet als maatstaf wil nemen voor vergoeding.

“Dat de therapie in andere landen wel al wordt uitgevoerd, ligt gevoelig”, stelt Floor Loonstra, arts-onderzoeker en nauw betrokken bij de studie. “Door positieve berichtgeving beschouwen patiënten stamceltherapie vaak als een succesvolle therapie die alle MS-symptomen verbetert.

Vandaar dat steeds meer patiënten een

2,3

miljoen

Wereldwijd zijn er ongeveer 2,3 miljoen MS-patiënten, van wie 17.000 in Nederland.

21

crowdfundingactie opzetten om de behandeling in het buitenland te ondergaan.”

Volgens Loonstra laten de behandelingen en internationale studies zien dat stamceltherapie bij MS nieuwe ziekteactiviteit kan tegengaan bij voornamelijk jonge MS-patiënten met een korte ziekteduur, met veel ziekteactiviteit en weinig invaliditeit. Het percentage patiënten dat na twee jaar geen nieuwe activiteit heeft, ligt na twee jaar op tachtig procent. En in een nieuwe studie van vorig jaar al op negentig procent.

“Dat klinkt veelbelovend, maar niet voldoende voor wetenschappelijk bewezen effectiviteit. De studies hebben namelijk verschillende behandelprotocollen gebruikt, er is met kleine groepen patiënten gewerkt, een goede controlegroep heeft ontbroken en er is geen vergelijking gemaakt met de nieuwste effectieve middelen. Ook ontbreken vervolggegevens zoals de resultaten na enkele jaren.”

Inschrijvingen

De internationale studie die in januari is begonnen, heeft een meer strikte opzet met een controlegroep en een loting die bepaalt wie welke behandeling krijgt. De deelnemers in de andere drie landen ondergaan hetzelfde standaard- en behandelprotocol. De resultaten zijn over twee jaar te verwachten. Daarna worden de patiënten nog vijf jaar gevolgd om de effectiviteit en veiligheid op langere termijn in kaart te brengen.

De eerste behandelronde in Amsterdam UMC loopt inmiddels. Voor de komende rondes staan inschrijvingen nog open.

Nieuws over de studie wordt bekendgemaakt via de website van het MS Centrum Amsterdam (www.mscentrumamsterdam.nl). Voor vragen over de studie kunnen patiënten contact opnemen met hun behandelend neuroloog of MSverpleegkundige.

Nederland verricht en vergoedt deze behandeling nog niet bij gebrek aan wetenschappelijk bewezen effectiviteit.

De reis naar het buitenland voor stamceltherapie moet daarom op eigen kosten en risico. Bij een positieve uitkomst zou tot behandeling en vergoeding van de therapie kunnen worden besloten in Nederland.

De studie wordt in Nederland gefinancierd door subsidies van in totaal bijna 1 miljoen euro van Stichting MS Research en het Nationaal MS Fonds.

22

in the picture

MEER LICHT OP DE NACHTWACHT

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

23

Wat heeft een lichttechniek waarmee oogartsen de binnenkant van het oog onderzoeken te maken met De Nachtwacht? Mitra Almasian van de afdeling Biomedical Engineering & Physics mocht ermee aan de slag in het Rijksmuseum, waar wetenschappers het wereldberoemde werk met de nieuwste technieken bestuderen. Dat heeft mooie beelden opgeleverd.

Almasian maakte van 25 stukken van het schilderij een OCT-scan (optische coherentie tomografie). Een soort 3D-echo, maar dan met lichtgolven in plaats van geluidsgolven. Zo kan ze de doorzichtige vernislagen bestuderen tot aan de verflaag eronder, zonder het doek te beschadigen. Met de meetkop naderde Almasian het schilderij tot op 2,5 centimeter.

Uiteindelijk moet de scan in combinatie met andere beeldvormende technieken een inkijkje geven in de manier waarop Rembrandt De Nachtwacht schilderde en informatie opleveren over de conditie van het meesterwerk. Ook de geneeskunde wordt er beter van: “De analyses en visualisatie van de OCT-data die we ontwikkelen voor De Nachtwacht kun je toepassen op OCT-data in de kliniek.�

Meer lezen: https://www.amc.nl/nachtwacht Foto: Mark Horn

24

dossier: het nieuwe Imaging Center

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

KIJKEN IN DE PATIËNT VOOR GEPERSONALISEERDE THERAPIE

Veel patiënten weten het niet, maar van alle medicijnen die de dokter voorschrijft tegen bijvoorbeeld kanker of hartkwalen, werken slechts vier op de tien naar behoren. Amsterdam UMC gebruikt een soort TomTom, waarmee artsen zien of de werkzame stof in een pil wel aankomt op de juiste bestemming in het lichaam.

Tekst: Marc Laan Foto's: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

H

oogleraar Guus van Dongen van Amsterdam UMC bedacht tien jaar geleden een slimme methode om een radioactief deeltje te koppelen aan de werkzame stof van een medicijn. Met een PET-scanner kan hij zo de route van het geneesmiddel in het lichaam volgen.

De hoogleraar is initiatiefnemer van het nieuwe Imaging Center. Hij legt uit: “Artsen wisten eigenlijk nooit of een medicijn tegen bijvoorbeeld kanker wel arriveert op de plek van de tumor.

Geneesmiddelen werken nog altijd heel inefficiënt. Je dient een geneesmiddel toe aan de patiënt, weet vervolgens nauwelijks waar het in het lichaam blijft, en pas na weken tot maanden merk je of het de ziekte aanpakt. We weten inmiddels dat medicijnen in zestig procent van de patiënten niet, of zeer beperkt, werken. Terwijl de patiënt er vaak wel nare bijverschijnselen van krijgt. Met onze scanner zien we nu al binnen een paar dagen of een geneesmiddel de juiste plek in het lichaam opzoekt. Hoopt het stofje zich ergens anders op, of wordt het afgevangen door de lever, dan is verdere toediening vrijwel zeker zinloos en lijkt het beter te zoeken naar een andere behandeling. Het volgen van medicijnen in het lichaam verkeert nog in een beginfase, maar kan een belangrijke stap zijn in de richting van een gepersonaliseerde behandeling.”

Lagere prijzen

De farmaceutische industrie kan volgens Van Dongen met deze imaging techniek miljarden besparen, doordat het de ontwikkeling van medicijnen efficiënter maakt. “Het maken van een nieuw medicijn kost gemiddeld 1 tot 1,5 miljard euro. Wanneer wij met onze scanner bij een nieuw geneesmiddel in een vroeg stadium kunnen aantonen dat het niet werkt, staakt de fabrikant de verdere ontwikkeling er van. Dit bespaart veel geld, dat vrijkomt voor onderzoek naar andere, hopelijk succesvollere, medicijnen.

Uiteindelijk leidt dit tot lagere prijzen.”

Inmiddels weten de pillenfabrikanten van over de hele wereld het Imaging Center te vinden, om hun nieuwe medicijnen te laten testen. Er zijn de afgelopen jaren zo’n dertig nieuwe medicijnen door het onderzoekslab van Amsterdam UMC getest en nu dat gebeurt dit dus nog intensiever en geavanceerder in het nieuwe Imaging Center.

dossier: het nieuwe Imaging Center

25

Een kankerpatiënt komt voor beeldvormend onderzoek op de afdeling Radiologie en Nucleaire geneeskunde. Hij krijgt twee soorten scans: een PET-scan om de tumoren in beeld te brengen, en een CT-scan om de exacte locatie ervan te bepalen. Eerst brengt de laborante, na de anamnese en uitleg over de scan, een infuus aan bij de patiënt.

Door een klein beetje radioactiviteit te koppelen aan medische isotopen gemaakt door deeltjesversnellers ontstaan radioactieve tracers. Op de PET wordt gekeken waar in het lichaam deze tracers terechtkomen en waar eventueel de kankercellen zich bevinden. De laborante brengt de tracers vanuit het laboratorium naar de patiënt.

26

dossier: het nieuwe Imaging Center

Die belangstelling ging niet vanzelf. “De farma-industrie hangt het niet graag aan de grote klok wanneer een medicijn niet bij iedereen werkt. Dat zou hun afzetmarkt, die voor sommige geneesmiddelen zo’n tien miljard euro per jaar bedraagt, kunnen bederven.”

“Wij vormen in deze markt een onafhankelijke controle. We proberen bovendien te begrijpen waarom medicijnen soms wel en soms niet werken.

Zo versnellen wij de ontwikkeling van geneesmiddelen. Dit maakt ze betaalbaarder en het verbetert ook hun werking.”

De PET-scanners bij het Imaging Center op de Amsterdamse Zuidas breken hopelijk de nogal gesloten pillenmarkt open, aldus Van Dongen. “Het monopolie van Big Pharma bestaat nog steeds.

Beginnende biotechbedrijfjes krijgen bij ons voor het eerst de kans hun nieuwe medicijnen in een vroeg stadium te testen, tegen betaalbare kosten.

Wij kunnen bovendien aantonen waarom een nieuw middel onderscheidend is. Dit helpt hen vaak in hun zoektocht naar financiering. Zo blijven start-ups langer onafhankelijk en houden ze de innovatie in eigen hand. Tot nog toe kopen grote farmabedrijven bedreigende start-ups op. Dan eindigen veelbelovende geneesmiddelen soms in de ijskast. Wij beschouwen het als onze taak die markt open te breken en monopolies te voorkomen.

Zo houd je betaalbare geneesmiddelen beschikbaar voor de patiënten.”

De eerste fabrikant die overtuigd raakte van de voordelen van de imaging-techniek was Roche-Genentech. Inmiddels werken tientallen farmabedrijven samen met het researchcentrum.

Om medicatiefouten te voorkomen, passen de laboranten het vierogen-principe toe: een collega kijkt mee en controleert de patiënt, het type radiotracer, de dosis radioactiviteit, de wijze van toedienen en het tijdstip.

Deeltjesversnellers

De bouw van het Imaging Center heeft 80 miljoen euro gekost. Het gebouw zit boordevol techniek en is makkelijk toegankelijk voor patiënten die er allerhande scans ondergaan, uiteenlopend een CT-scan, een PET-scan, een MRI-scan tot en met een mammografie. Het centrum verwacht jaarlijks ruim honderdduizend scans uit te voeren.

Onderdeel van het nieuwe complex is het Tracer Center Amsterdam, dat, onder leiding van Bert Windhorst en Danielle Vugts, in steriele labs radioactieve verbindingen produceert. Hiermee kunnen de artsen de juiste route van een medicijn in een lichaam controleren.

Verder krijgt het LaserLab van de Vrije Universiteit onderdak in het nieuwe gebouw (zie kader). Daar volgen specialisten de routes van geneesmiddelen in het lichaam met stralingsvrije fluorescerende stoffen, in plaats van met radioactieve stoffen.

In de kelder van het gebouw staat de trots van het centrum: drie reusachtige deeltjesversnellers van het bedrijf Cyclotron (zie kader op pagina 31).

TomTom

De techniek die Van Dongen tien jaar geleden bedacht, bouwt voort op pionierswerk van Piet van der Jagt. Deze directeur besloot in 1986 met de toenmalige deeltjesversneller medische iso-

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

60% Medicijnen werken in 60 procent van de patiënten niet of zeer beperkt.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: het nieuwe Imaging Center

Laserlicht laten shinen Wie in het ziekenhuis onderzocht wordt op kanker, belandt tot nu toe doorgaans in een PET-scanner. Die maakt zichtbaar of radioactief gemaakte medicijnen aankomen bij een tumor die zij moeten opruimen. De beelden van zo’n scanner zijn echter tamelijk onscherp, vergeleken bij een nieuwe methode waarmee hoogleraar Johannes de Boer van de Vrije Universiteit Amsterdam aan de slag gaat.

Hij kreeg 5,4 miljoen euro subsidie van onderzoeksorganisatie NWO om bij het bekijken van afwijkende lichaamsweefsels laserlicht te gebruiken, in plaats van radioactieve straling.

“Met deze optische techniek maak je afbeeldingen die tien tot honderd keer scherper zijn, terwijl de patiënt geen schade ondervindt van radioactieve straling,” legt de hoogleraar Biofotonica uit. In zijn Laserlab ontwikkelt hij de nieuwe technologieën om lichtgevende tracers, een soort fluorescerende vlaggetjes op geneesmiddelen, te volgen. Zo kan hij hun aankomst bij een tumor afbeelden.

De patiënt krijgt een geringe hoeveelheid radioactief suiker (Fluor-18 FDG) ingespoten via een bloedvat.

De hoeveelheid toegediende radioactieve vloeistof is klein en wordt via de darmen en de nieren uitgescheiden. Daarom moet de patiënt van te voren veel drinken.

Na de toediening moet de patiënt rusten, zodat de radioactiviteit kan inwerken. Hij moet zo ontspannen mogelijk liggen en mag niet meer praten of bewegen.

Een uur later gaat de patiënt met de laborant naar de scanruimte. In hetzelfde apparaat worden zowel een PET- als een CT-scan gemaakt. Via het eerder geprikte infuus kan daarvoor contrastmiddel worden toegediend.

topen en PET-tracers te gaan fabriceren voor ziekenhuizen. “Het eerste product was [18F]-FDG. Dit is suikerwater dat radioactief gemaakt is met het fluoride-atoom 18F. Een tumor verbruikt veel energie en neemt dus graag die suiker op. Op de afbeeldingen van onze PET-scanner zie je aan kleine stipjes waar de tracer zich bevindt en waar dus tumorhaarden zitten.”

Het omgekeerde kan ook: een gezonde hartspier neemt normaal suiker op. Maar bij een hartinfarct is de spier aangetast en neemt hij nauwelijks glucose meer op.

De PET-scanner ziet dit en toont aan de arts hoe omvangrijk het infarct is. Die PET-scanner

“De tracers binden zich aan de moleculen die kenmerkend zijn voor een specifieke tumor. Je ziet ze zodra je er met speciaal licht op schijnt”, aldus De Boer. De ziekenhuisartsen gebruiken de afbeeldingen bij het bestrijden van aandoeningen als slokdarmkanker, longkanker, astma, de ziekte van Alzheimer en prostaatkanker. “Wij hopen in de toekomst te voorspellen welke medicijnen bij welke individuele patiënt aanslaan. Mensen reageren vaak verschillend op geneesmiddelen.”

“Een kwart van de mensen met een tumor wordt overbehandeld. Dat wil zeggen: de artsen blijven ze behandelen terwijl zij in feite al genezen zijn. Dit komt doordat in het ziekenhuis een standaard behandelprotocol voor iedereen geldt. Wij kunnen straks met onze lasertechniek veel eerder zien of iemand al schoon is. Dat scheelt veel tijd en kosten.”

Om de tracers te kunnen volgen in het lichaam ontwikkelt de hoogleraar speciale instrumenten. Zo is er inmiddels een prototype van een endoscoop, waarmee de arts ultrascherpe afbeeldingen kan maken in de slokdarm en de endeldarm. “Als dit in de praktijk werkt, gaan commerciële bedrijven dit op de markt brengen. Wij staan als natuurkundigen aan het front van deze ontwikkeling. Maar het zal zeker vijf jaar duren voor het zover is.”

Het Laserlab valt onder de afdeling Natuurkunde van de Vrije Universiteit Amsterdam en verhuist binnenkort naar het nieuwe Imaging Center van Amsterdam UMC.

Johannes de Boer

27

28

dossier: het nieuwe Imaging Center

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Wij maken via radiologische, nucleaire en optische technologie het onzichtbare zichtbaar.“ Guus van Dongen

De resultaten van de CT-scan worden door de computer in drie dimensies over de resultaten van de PET-scan heen geprojecteerd, waardoor goed te zien is in welke structuren van het lichaam de radioactiviteit zich ophoopt. De laborant verwerkt de verkregen beelden en stuurt deze door naar de nucleair geneeskundige. De nucleair geneeskundige verslaat het onderzoek en stuurt dit verslag naar de behandelend arts.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

werkt als een soort TomTom, hij brengt de route van die medicijnen in de bloedvaten in beeld.

Van Dongen: “Inmiddels maken wij allerlei andere verbindingen radioactief, zoals diagnostische of therapeutische medicijnen. Het koppelen van radioactiviteit aan medicijnen moet wel veilig gebeuren. Als je per ongeluk de eigenschap van het medicijn zou veranderen, dan krijg je foute informatie. Dat zou een nachtmerrie zijn voor de fabrikant. Wij zijn er inmiddels in geslaagd de industrie wat dit betreft gerust te stellen. De tracers blijken veilig en geven nuttige informatie, ook over verstoringen in het immuunsysteem en de ziekte van Alzheimer.”

Deze beeldtechnieken kunnen nog meer. Wanneer je bij een kankerpatiënt kort voor de operatie een fluorescerend middel inspuit dat zich ophoopt in de tumor, ziet de chirurg precies waar hij moet snijden om de kanker volledig te verwijderen.

Van Dongen: “Een mens heeft in tegenstelling tot een auto geen motorkap om onder te kijken wat er aan mankeert. Met onze beeldtechnieken kunnen we in het lijf en in de hersenen kijken.

Wij maken via radiologische, nucleaire en optische technologie het onzichtbare zichtbaar.”

“Met onze scanner zien we nu al binnen een paar dagen of een geneesmiddel de juiste plek in het lichaam opzoekt.”

Guus van Dongen

dossier: het nieuwe Imaging Center

Speurstoffen voor 50.000 patiënten De patiënt die ‘s morgens voor een tumorcontrole arriveert bij Amsterdam UMC, heeft er geen idee van dat in de voorafgaande uren een nachtploeg voor hem in touw is geweest. Vanaf elf uur ’s avonds produceren de werknemers van het bedrijf BV Cyclotron VU de licht radioactieve speurstoffen, die de patiënt de volgende ochtend vroeg krijgt ingespoten in de bloedbaan. De nucleaire deeltjes lichten op in de PET/CT-scanner die hem onderzoekt. Met behulp van de straling die deze radio-isotopen uitzenden, kan een specialist bijvoorbeeld een tumor zichtbaar maken.

Het UMC gebruikt de isotopen niet alleen om naar ziektebeelden te kijken of naar aandoeningen te zoeken, maar ook om in het lichaam van de patiënt een medicijn te volgen waaraan een radioactieve stof is vastgemaakt.

Zo ziet de dokter of het geneesmiddel wel op de juiste plek aan komt en zijn werk doet.

De nachtploeg maakt de radioactieve stoffen met behulp van een cyclotron, een deeltjesversneller ter grootte van een flinke olifant. Directeur Erik van Lier van BV Cyclotron VU vertelt: “Wij maken een kleine hoeveelheid water radioactief door er een proton op af te schieten met ongeveer een vijfde van de lichtsnelheid. Het proton duwt door de inslag het neutron eruit. Daarbij ontstaat de licht radioactief geladen stof fluorine-18. Dit is een radio-isotoop, dat gekoppeld kan worden aan verschillende stoffen. Eenmaal toegediend aan de patiënt maakt dit ziektebeelden zichtbaar in een PET/CT-scanner. In Amsterdam UMC maken specialisten dagelijks scans om ziektes op te sporen als de ziekte van Alzheimer, een hartaandoening, een longziekte, kanker of een neurologische aandoening.”

BV Cyclotron VU is een commerciële productiefabriek die jaarlijks voor ruim vijftigduizend patiënten in Nederland deze nucleaire stofjes produceert. Van Lier vertelt hierover: “De radioactieve materialen vervoeren wij in stralingsdichte loden verpakkingen. Het meest gebruikte radio-isotoop is fluorine-18. Dit heeft een halfwaardetijd van ongeveer twee uur, dat is de tijd waarin de straling halveert. Binnen die tijd kunnen de transportauto’s ze in heel Nederland bezorgen. Wij produceren ook radio-isotopen met een halveringstijd van een paar dagen, die zijn voor export naar de hele wereld.”

Foto: Geneviève Chassé

Erik van Lier

29

30

deep brain stimulation

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIET MEER WAKKER TIJDENS DIEPE HERSENSTIMULATIE Voor patiĂŤnten met trillende ledematen door de ziekte van Parkinson wordt het stimuleren van de hersenen met een elektrode steeds belangrijker. Maar diepe hersenstimulatie (Deep Brain Stimulation of DBS) is een pittige ingreep: de patiĂŤnt moet tijdens het plaatsen van de elektrode in het brein wakker blijven. Dat hoeft nu niet meer.

Tekst: Marc van den Broek Foto: Mark Horn

Hoogleraren Rob de Bie (links) en Rik Schuurman

deep brain stimulation

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Neuroloog Rob de Bie behandelt patiënten met Parkinson en beoordeelt of ze in aanmerking komen voor DBS. Zijn collega, neurochirurg Rick Schuurman, plaatst de elektrodes in de hersenen via gaatjes in de schedel. Tot voor kort moest de patiënt wakker zijn tijdens deze procedure – alleen zo kon de chirurg beoordelen of de elektrodes goed zaten. Schuurman: “Stopt het trillen? Is de patiënt minder stijf en zie je dat zijn bewegingen minder traag worden?

Onder narcose kon je dat niet zien.”

Wat is er zo naar aan een operatie zonder narcose?

Schuurman: “Ik boor door de schedel om de elektrode te kunnen plaatsen.

Pijn doet dat niet, de huid is lokaal verdoofd en de hersenen voelen niks. Maar de herrie die dat geeft, vinden veel patiënten onprettig. Ze zien er vaak als een berg tegenop.”

De Bie: “Je kunt je voorstellen dat patiënten niet staan te juichen om de ingreep, of althans een deel daarvan, wakker te moeten doormaken. Het geluid is vergelijkbaar met wat je hoort bij de tandarts maar dan veel erger. De winst van de ingreep is echter zo groot, dat mensen over die bezwaren heen stapten. DBS maakt het verschil tussen dag en nacht. Ik verwacht dat meer patiënten er om vragen nu de ingreep niet meer zo doodeng is.”

Dat is dus gelukt?

Schuurman: “Inderdaad. We hebben er hard aan gewerkt om de ingreep patiëntvriendelijker te maken. Dat is om drie redenen gelukt. Ten eerste hebben we meer ervaring gekregen. Daarnaast is de MRI-scan die we maken van het hersengebied veel beter geworden.

Onlangs hebben we een apparaat aangeschaft waarmee we tijdens de ingreep een goede 3D-scan kunnen maken.

Met die hulpmiddelen kunnen we precies bepalen waar de elektrodes moeten komen, zonder hulp van de patiënt.”

Komen de verwachtingen uit?

Schuurman: “We hebben inmiddels meer dan honderd ingrepen onder volledige narcose gedaan. Inmiddels kunnen we zeggen dat de resultaten even goed zijn als bij patiënten die wakker moesten blijven.

Binnenkort wordt het onderzoek hiernaar formeel afgerond en publiceren we het in een wetenschappelijk tijdschrift.”

Wat betekent dit voor de ingreep?

Schuurman: “We kunnen sneller werken.

Het testen of de elektrode goed zit, duurde anderhalf uur. De narcose kost geen extra tijd, want de patiënt moest in de oude situatie na een uur of drie ook onder narcose als we de elektroden aansluiten op een kastje dat we in de borst implanteren. Al met al hebben we de duur van de ingreep aanzienlijk verkort van 5 naar 3,5 uur.”

En zo hebben jullie de wachtlijst weten weg te werken?

Schuurman: “Dat kun je wel zeggen.

Maar we hebben ook de organisatie van de zorg verbeterd door een DBS-centrum op te richten. Zodat er altijd voldoende bedden zijn, er ruimte is voor screening en de nazorg goed is geregeld. Nu zit er een maand of vier tussen het eerste consult bij Rob en de operatie. Dat was twee jaar.”

De Bie: “We kunnen meer patiënten behandelen. In 2019 waren het er honderd, we verwachten er dit jaar 150 te helpen en willen binnen een jaar of vijf naar 200. Dat betekent dat we iedereen die ervoor in aanmerking komt en DBS wil, snel kunnen helpen.”

Wanneer kom je in aanmerking voor DBS? De Bie: “We beginnen met medicijnen.

Het meest gebruikte is levodopa, waarvan vorig jaar is aangetoond dat het veilig in een vroege fase van de ziekte kan worden gebruikt. Als de patiënt ouder wordt en er komen meer klachten of de bijwerkingen verergeren, dan is DBS een optie. Ik schat dat vijf procent van de patiënten hiervoor in aanmerking komt.”

Wat betekent dat in absolute getallen?

De Bie: “Er zijn ongeveer 35 duizend patiënten met Parkinson in Nederland, dus zo’n 1500 mensen. In Nederland doen we in zeven ziekenhuizen jaarlijks 200 DBS-operaties. Daarvan neemt Amsterdam UMC de helft voor zijn rekening. Wij zijn een expertisecentrum voor deze operatie en kijken continu hoe de ingreep beter kan.”

31

”We hebben de duur van de ingreep aanzienlijk ver­kort van 5 naar 3,5 uur.”

Rik Schuurman

Opent dit de weg naar de toepassing van DBS bij andere aandoeningen van de hersenen?

De Bie: “Ik verwacht dat andere neurologische bewegingsstoornissen, zoals erfelijke beefziekte en dystonie (aanhoudende onwillekeurige samentrekking van spieren) vaker met DBS behandeld gaan worden.”

Schuurman: “In beperkte mate wordt DBS ook al toegepast bij psychiatrische stoornissen zoals obsessief-compulsieve stoornis (een stoornis die gepaard gaat met dwanghandelingen, red.). Het ontwikkelen van andere toepassingen is een belangrijke focus van onderzoek binnen ons centrum. Denk aan stoornissen van het bewustzijn na ongevallen of aan stemmingsstoornissen. Maar dat is allemaal nog in een experimenteel stadium.”

32

proefdiervrij

PROEFDIER IN EEN SCHAALTJE

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

proefdiervrij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

33

Het wil nog weinig vlotten met het verminderen van proefdiergebruik in Nederland. Amsterdam UMC werkt hard aan alternatieven die het tij moeten keren.

Tekst: Hidde Boersma Foto's: Marieke de Lorijn

A

l een aantal jaren probeert Nederland voorloper te zijn bij proefdiervrije innovatie, maar echt lukken wil dat nog niet.

In 2017 zijn er 530.568 dierproeven uitgevoerd, 80.694 meer dan in 2016. De stijging zit vooral bij de knaagdieren. Sue Gibbs, hoogleraar Huid- en slijmvliesregeneratie bij Amsterdam UMC en de ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam) zegt: “Dat komt vooral door de ontwikkeling van de zogeheten gehumaniseerde muismodellen. Dat zijn muizen die genetisch zo zijn aangepast dat de aandoeningen die ze krijgen meer lijken op hoe die zich bij mensen manifesteren. Ze maken zelfs dieronderzoek mogelijk naar ziektes die bij knaagdieren niet voorkomen, zoals alzheimer. Het is een uitbreiding van de mogelijkheden om proefdieren te gebruiken en dat zie je terug in de cijfers.”

Gibbs is niet blij met deze ontwikkeling. Allereerst omdat het aantal dierproeven uit ethische overwegingen naar beneden moet, maar ook omdat de resultaten nog steeds niet om over naar huis te schrijven zijn. “We weten al lang dat resultaten uit dierproeven zich vaak niet laten vertalen naar mensen, wat onderzoek en medicijnontwikkeling frustreert. Dat wordt maar marginaal beter door deze nieuwe muismodellen: werkzaamheid en bijwerkingen van medicijnen worden grotendeels bepaald in een interactie van verschillende organen en weefsels. Dat meet je met gehumaniseer-

de muizen nog steeds niet.” Infectioloog Dasja Pajkrt sluit zich hierbij aan: “Het is eigenlijk gek, we weten al decennia lang dat dierproeven weinig opleveren, en toch zijn zij nog steeds de standaard waartegen alles wordt afgezet.”

Miniatuurorgaan kweken

Gibbs en Pajkrt proberen daar beide verandering in te brengen door alternatieven te ontwikkelen en te optimaliseren. Gibbs werkt onder andere met organs-on-a-chip, waarbij ze verschillende menselijke celtypes laat groeien die een orgaan naar keuze op miniatuurschaal nabootsen. Langs en door het miniatuurorgaan stroomt vloeistof, dat de bloeddoorstroom simuleert. Hierin kan de onderzoeker het medicijn of andere materie toedienen. Op dit moment bestaan haar organs-onchips doorgaans nog uit één orgaan. “We werken toe naar een chip-model waarop meerdere organen naast elkaar groeien, zodat we ook de interactie tussen de lichaamsdelen kunnen onderzoeken.”

530.568 dierproeven waren er in 2017

Ook maakt ze gebruik van celculturen die uit meerdere celtypen bestaan. Gibbs richt zich vooral op huid- en mondaandoeningen. Zo stapelt ze huid-, bindweefsel en haarvatcellen op tot een huidmodel om te onderzoeken of bepaalde stoffen een allergische reactie veroorzaken. Die modellen worden steeds complexer en waarheidsgetrouwer. Ze slaagde

34

proefdiervrij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“We kunnen nu zonder dierproeven kijken of zo'n implantaat goed wordt ontvangen.”

Sue Gibbs

Met een ander model, dat de slijmlaag in de mond nabootst, onderzoekt ze hoe de mond reageert op mechanische implantaten. “We kunnen nu zonder dierproeven kijken of zo’n implantaat goed wordt ontvangen: of er geen irriterende reactie optreedt, en of er een beschermend laagje cellen omheen wordt aangelegd die infectie voorkomt.”

Moeilijk na te bootsen

Voordat deze nieuwe organoïd-toepassingen echt een gat gaan slaan in het proefdiergebruik, zijn er nog wel een aantal obstakels te nemen, zowel op technisch, als op regulatoir en commercieel

Ook het immuunsysteem is moeilijk buiten het lichaam na te bootsen. Er bestaat zo’n grote verscheidenheid aan cellen en moleculen, die uit verschillende hoeken van het lichaam komen.

“Het aangeboren immuunsysteem lukt steeds beter, veel van de eiwitten die daarbij horen worden geproduceerd door cellen die onderdeel zijn van het orgaan”, zegt Pajkrt. “Maar het aangeleerde systeem, de T- en de B-cellen, die elders vandaan komen, daar moet nog heel veel onderzoekstijd in.”

Een van de grootste additionele hobbels ligt op regulatoir gebied. Regelgevende instanties zijn volledig ingericht op het beoordelen van resultaten verkregen met proefdieren. Vooral bij medicijnontwikkeling zijn dierproeven gestandaardiseerd en gevalideerd, en zijn resultaten makkelijk te vergelijken met eerder werk. “Voor alternatieven zijn nieuw te ontwikkelen protocollen nodig die de reproduceerbaarheid garanderen. De regels voor nieuwe, alternatieve testen zijn strenger dan ze ooit zijn geweest toen muismodellen op de markt kwamen. Dat is een goede zaak, maar vertraagt de introductie van alternatieven ook”, meent Pajkrt. “Maar zelfs als het gewoon gaat om onderzoek waar standaardisering minder belangrijk is, vragen referenten bij een publicatie nog naar dierproeven als controle voor de resultaten van alternatieven. Simpelweg omdat ze de waarde er niet van kunnen inschatten.”

er onlangs in om Langerhanscellen, een soort afweercellen, toe te voegen aan gekweekte huid.

In het lichaam veranderen die cellen van uiterlijk bij een allergische reactie, en precies dat bleken ze ook te doen in cultuur. “Zo’n model kunnen we daarom gebruiken als vervanger van dierproeven in ons onderzoek”, zegt Gibbs.

Pajkrt probeert het met organoïden. Dit zijn kleine driedimensionale bolletjes cellen die voortkomen uit stamcellen en eigenschappen hebben van een orgaan naar keuze. “Het organoïdenonderzoek is nu zo’n 15 jaar oud. Aanvankelijk werden organoïden vooral ontwikkeld voor kankeronderzoek, de laatste paar jaar zie je de toepassing uitbreiden naar bijvoorbeeld de toxicologie. In het begin was er alleen een darm-organoïd, omdat dat een relatief simpel orgaan is. Nu zijn er zelfs modellen die het brein nabootsen.”

gebied. Pajkrt: “Een probleem bij bijvoorbeeld een hersenorganoïd is celdood, vooral in het centrum van het bolletje cellen. Dat komt omdat de vascularisatie, het laten groeien van aderen die cellen voorzien van voedingsstoffen en zuurstof, nog niet goed lukt.”

organoïd Organoïden zijn in het laboratorium gekweekte kleine stukjes orgaanweefsel met een driedimensionale structuur.

Ze vormen een sterk versimpelde weergave van het orgaan. Ze hebben bijvoorbeeld geen bloedvaten.

Een belangrijk onderdeel van het werk van Gibbs is daarom het vergelijken van oude gegevens van dierproeven met die van alternatieven. “Er zijn zoveel oude data beschikbaar. Door de vergelijking te publiceren, kunnen we de resultaten van alternatieven naast die van klassieke dierproeven leggen”, zegt Gibbs. “Vaak blijkt dat de alternatieven veel beter voorspellen hoe het er in het echte lichaam aan toe gaat. Dat moet regulerende instanties overtuigen om sneller af te stappen van dierproeven.”

Hobbels op de weg

Ook het commercialiseren van alternatieven blijkt niet makkelijk. “Willen organoïden dierproeven vervangen, dan moet de productie ervan flink hoger”, zegt Pajkrt. “Daarvoor heb je een commerciële partij nodig. Bolletjes cellen zijn moeilijk te

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

proefdiervrij

35

“Nu zijn er zelfs modellen die het brein nabootsen.”

Dasja Pajkrt

patenteren, want wat is er nieuw aan? Commercieel is het daarom niet interessant. Er wordt gezocht naar oplossingen, bijvoorbeeld door het organoïd inclusief test te vermarkten.”

Als klap op de vuurpijl spelen er ook nog ethische kwesties rond het gebruik en het verhandelen van organoïden. Iedereen die Het onsterfelijke leven van Henrietta Lacks heeft gelezen - over de zwarte vrouw die de belangrijkste kankercellen voor onderzoek leverde, de HeLa-cellijn, zonder dit zelf te weten of er een vergoeding voor te krijgen - snapt dat cellen van een persoon niet zomaar gebruikt mogen worden. De discussie hoe de integriteit van de patiënt van wie de cellen zijn, te waarborgen, wordt volop gevoerd op wetenschappelijke congressen. “Bij het brein-organoïd speelt bovendien de vraag of er ooit sprake zal zijn van bewustzijn of geweten”, zegt Pajkrt.

Ondank de moeilijkheden voelen beide dames wel momentum voor verandering. “Gezondheidsfondsen als het KWF worden steeds strenger als het gaat om dierproeven. Onderzoekers mogen in hun projecten bijvoorbeeld geen proefdieren gebruiken als er alternatieven beschikbaar zijn.

Het Brandwondencentrum wil zelfs dat er helemaal geen dieren meer worden gebruikt in door hun gefinancierd onderzoek,” zegt Gibbs. Ook de overheid, via ZonMw, investeert veel in alternatieven. “Op internationale congressen merk ik dat we vooroplopen in Europa, iedereen kijkt hoe wij het proberen te regelen.”

Kunnen we ooit zonder proefdieren?

“Natuurlijk is het goed als er minder proefdieren worden gebruikt”, zegt Peter Hordijk, wetenschappelijk directeur van het proefdiercentrum van Amsterdam UMC. “Maar het zal nog wel even duren voor de alternatieven echt een gat zullen slaan. Voor onderzoek naar bijvoorbeeld toxicologie zijn er deels al goede alternatieven. Maar bij gedragsstudies is het de vraag of die ooit zonder proefdieren kunnen. Hoe onderzoek je verslaving zonder een diermodel? Ook voor de interactie tussen organen zijn dierproeven onmisbaar. We moeten niet vergeten dat de alternatieven nog in de kinderschoenen staan. Als het kan, dan gebruiken we ze, dat is wettelijk verplicht. Dat voorkomt dat er dieren worden gebruikt voor experimenten die ook zonder dieren gedaan kunnen worden.”

“Ik vraag me af of patiënten medicijnen willen nemen die niet in dieren zijn getest. Natuurlijk weten we dat een muis geen mens is, en dat de vertaalslag moeilijk is. Maar dat een medicijn in een ander levend organisme is getest voordat het in het lichaam van een patiënt komt, lijkt me goed te verantwoorden.”

De overheid zet vooral in op het verminderen van dierproeven bij verplichte veiligheidstests voor chemische stoffen, zoals voedingsadditieven en bestrijdingsmiddelen. “Daar valt de meeste winst te halen. Voor onderzoeksdoeleinden hier in het UMC is vermindering een stuk moeilijker. We kunnen nog niet zonder.”

Peter Hordijk

36

europese referentienetwerken

In de Europese Unie moet iedere inwoner met een zeldzame ziekte de best mogelijke zorg krijgen. Met dat doel hebben erkende expertisecentra, gespecialiseerd in sporadisch voorkomende ziekten, de handen ineengeslagen in Europese Referentienetwerken.

Ook Amsterdam UMC levert een belangrijke bijdrage aan deze samenwerkingsverbanden om kennis en ervaring uit te wisselen.

Tekst: John Ekkelboom Foto's: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INTERNATIONALE VUIST TEGEN ZELDZAME ZIEKTEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Z

onder dit apparaatje had ik niet meer geleefd”, vertelt Jasper van der Krift (43) uit Vianen. Hij wijst naar de zijkant van zijn ribbenkast. Daar zit onderhuids een defibrillator, die jaren geleden preventief is ingebracht.

Want eigenlijk had hij nog nergens last van. “Maar op 1 januari 2016 ging het goed mis. Mijn hartritme was volledig van slag. Gelukkig kwam toen dit apparaatje in actie, waardoor het ritme weer in het gareel kwam.” Van der Krift heeft een zeldzame genetische afwijking die hartritmestoornissen kan veroorzaken. Slechts bij enkele families in Nederland blijkt deze afwijking voor te komen. Dankzij genetisch onderzoek door Amsterdam UMC werd ook Van der Krift opgespoord en redde een preventieve ingreep zijn leven.

Volgens cardioloog Arthur Wilde, behandelaar van Van der Krift, is het belangrijk dat patiënten met zeldzame ziekten optimale zorg krijgen, iets wat nog lang niet in ieder land gebeurt. Hij juicht dan ook het initiatief van de Europese Unie toe om expertisecentra die zich hebben toegelegd op zeldzame ziekten, intensiever te laten samenwerken binnen Europese Referentienetwerken (ERN’s).

Zelf is hij de Europees coördinator van GUARDHeart, het ERN voor zeldzame hartziekten. “We hebben ons in eerste instantie gericht op erfelijke hartziekten. Binnenkort breiden we dat uit met aangeboren hartafwijkingen, zodat we ons in totaal op enkele honderden zeldzame hartziekten kunnen richten. Vanaf dat moment zullen enkele tientallen ziekenhuizen en poliklinieken uit heel Europa bij GUARD-Heart zijn aangesloten.”

europese referentienetwerken

De definitie die Europa hanteert voor een zeldzame ziekte is dat deze bij minder dan één op de 2000 mensen voorkomt. Petra Zwijnenburg, kinderarts en klinisch geneticus, benadrukt dat de aantallen patiënten per aandoening misschien wel laag zijn maar dat het in totaal toch om veel patiënten gaat.

“Er zijn grofweg 6000 tot 8000 verschillende zeldzame ziekten. Maar liefst één op de zeventien mensen heeft er een. Artsen weten dat vaak ook niet van hun patiënt. Een goede stap dus van Europa om gefragmenteerde expertise en behandeling te bundelen. Daarvoor komen overigens alleen expertisecentra in aanmerking die in eigen land zijn erkend. In Nederland konden dergelijke centra zich aanmelden bij het ministerie van VWS. Voorwaarden zijn dat zo’n centrum zowel actief is voor kinderen als volwassenen, multidisciplinair werkt, zorgpaden heeft (een overzicht van wie welke zorg op welk moment geeft, red.) en wetenschappelijk onderzoek doet.”

Subsidies voor onderzoek

Zwijnenburg, die op de VUmc-locatie de aanvragen coördineert bij VWS en op Europees niveau voor de ERN’s, heeft ook een aantal stakeholders van deelnemende Nederlandse expertisecentra geïnterviewd. Zij wilde onder andere weten waarom die centra meedoen aan een ERN. “Voorop staat het belang van het delen van kennis en expertise.

Daarnaast verwachten ze dat lidmaatschap van een ERN in de toekomst een gunstig effect zal hebben op het krijgen van subsidies voor wetenschappelijk onderzoek. Die academische com-

Clinical Patient Management System

Guard-Heart is één van de 24 ERN’s, waarvan elk zich richt op een cluster van zeldzame aandoeningen. Het Referentienetwerk voor zeldzame hartziekten bestaat ruim twee jaar en zal, evenals de overige ERN’s, vijf jaar draaien. Daarna wordt geëvalueerd of de netwerken naar wens functioneren en in welke vorm ze het best kunnen voortbestaan. Wilde legt uit dat de deelnemende centra van Guard-Heart jaarlijks tweemaal bij elkaar komen. “Zo werken we onder andere aan richtlijnen voor zeldzame hartziekten. Essentieel is dat bij alle ERN’s patiëntenverenigingen betrokken zijn. Verder zijn er patiëntentenfolders ontwikkeld en wordt er hard gewerkt aan educatieve films voor patiënten en professionals.”

Als grote aanwinst noemt hij het Clinical Patient Management System dat Europa heeft opgezet.

“Een professional die een vraag heeft over een patiënt met een zeldzame ziekte, kan via dit CPMS collega’s uitnodigen hun mening te geven. Via een beschermde omgeving is het mogelijk patiënteninformatie, zoals scans en ECG’s, met elkaar te delen. Jammer is wel dat je met dit systeem niet makkelijk te rade kunt gaan bij een Amerikaanse collega of een Europese expert die geen deel uitmaakt van het betreffende ERN.”

37

Zeldzame ziekten in Amsterdam UMC Op dit moment zijn ruim 900 hooggespecialiseerde afdelingen van meer dan 300 ziekenhuizen uit 26 EU-landen betrokken bij 24 Europese Referentienetwerken (ERN’s). Amsterdam UMC is hierbinnen fors vertegenwoordigd met 71 expertisecentra voor zeldzame ziekten.

Omdat de locaties AMC en VUmc juridisch nog twee verschillende ziekenhuizen zijn, hebben beide organisaties zowel nationale als de Europese aanmeldingen apart ingediend. Locatie AMC telt nu 37 en locatie VUmc 34 erkende expertisecentra.

Deze centra zijn stuk voor stuk gespecialiseerd in een of meerdere zeldzame ziekten en ingedeeld in een van de 24 ERN’s, zoals die voor zeldzame tumoren, nieraandoeningen, hartziekten, leverziekten, leveraandoeningen en longziekten. Eind vorig jaar konden centra in een laatste ronde meedingen naar een plek in een ERN. De verwachting is dat de beide Amsterdamse ziekenhuizen straks gezamenlijk in vrijwel alle 24 referentienetwerken zijn vertegenwoordigd.

38

europese referentienetwerken

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Cardioloog Arthur Wilde met patiënt Jasper van der Krift.

ponent in de patiëntenzorg is voor ons essentieel als academisch ziekenhuis.”

Uit de interviews bleek ook dat erkenning op nationaal niveau en de toetreding tot een ERN erg veel rompslomp met zich meebrengt. Zwijnenburg: “Desalniettemin is iedereen ervan overtuigd dat die extra inspanningen de kwaliteit van de zorg zullen verbeteren. Ook zien we al een verschuiving in de patiëntenstroom. Zorgverleners weten de expertisecentra te vinden en verwijzen mensen eerder door. Dat is ook gunstig voor het wetenschappelijk onderzoek omdat je studies kunt doen met grotere groepen patiënten.”

Hoewel de ERN’s daar oorspronkelijk niet voor zijn opgezet, ziet ook Wilde het belang van die wetenschappelijke spin-off. “Als je alle patiënten met zeldzame ziekten in een database bij elkaar brengt, kun je leren wat het beloop van die ziekten is en welke behandeling het meest effect heeft. Ook is het veel makkelijker om nieuwe medicijnen te testen. Dat kan veel sneller en beter dan wanneer je dat alleen in je eigen ziekenhuis doet. Gelukkig is die samenwerking er al. Iedereen die op het gebied van zeldzame ziekten werkzaam is, doet dat internationaal samen met andere groepen. Met die ERN’s is dat nu veel meer gestructureerd.”

Onafhankelijkheid

Voornaamste taak van Wilde is nu om GUARDHeart verder op te tuigen. Daarvoor krijgt hij als coördinator jaarlijks netto 120.000 euro. Voor dat geld moeten elk kwartaal rapportages en nieuwsbrieven worden gemaakt en er moet iemand van

worden betaald die de Amsterdamse cardiologiehoogleraar fulltime assisteert. Hij vindt dit bedrag dan ook nogal karig.

Dat laatste beaamt Carla Hollak, hoogleraar Erfelijke stofwisselingsziekten en coördinator voor de expertisecentra zeldzame ziekten aan de AMCkant. Haar expertisecentrum is aangesloten bij MetabERN, een ERN voor zeldzame metabole ziekten waarvan ze zelf een van de oprichters is.

“Vanuit Europa is alleen geld vrijgemaakt voor de coördinatoren van alle ERN’s, zoals Arthur Wilde.

Dat bedrag is al laag en de andere activiteiten van de ERN’s moeten de expertisecentra zelf betalen.

Het risico bestaat dan dat farmaceutische bedrijven gaan subsidiëren. Samenwerking met die bedrijven is prima op het gebied van medicijnontwikkeling, maar wanneer het gaat over bijvoorbeeld het bedenken van richtlijnen, het opzetten van websites en het juridisch goed regelen van het uitwisselen van bloedsamples, dan moet een ERN dat geheel zelfstandig kunnen doen. Extra geld vanuit Europa is dus noodzakelijk om onze onafhankelijkheid te kunnen waarborgen.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BETER GLUTENVRIJ

nader bekeken

39

De hype vlakt af. Recente cijfers van Innova Market Insights laten het zien: van alle nieuwe producten die in 2018 op de markt kwamen, bestempelde de fabrikant 14,5 procent als 'glutenvrij'. In 2019 gold dat voor een magere 0,1 procent méér. Een neerwaartse trend lijkt ophanden.

“Het zijn vooral de lifestylers die afhaken”, denkt Gerd Bouma, hoogleraar Maag-, darm-, en leverziekten.

“De groep die van hype naar hype springt.” Evengoed liggen de schappen in supermarkten inmiddels vol glutenvrije waar, terwijl ook menig restaurant een keur aan glutenvrije spijzen aanbiedt. Geen slechte ontwikkeling, oordeelt Bouma. “Een tweede, veel belangrijker groep afnemers bestaat uit mensen met coeliakie, bij wie gluten ernstige gezondheidsschade veroorzaakt. Voor hen is dat ruimere aanbod een uitkomst.”

Ook de derde groep consumenten zal er niet rouwig om zijn. “Dan hebben we het over afnemers die menen overgevoelig voor gluten te zijn, al dan niet terecht. Voor een deel mensen die zonder het te weten met coeliakie rondlopen. Bij een ander deel leveren producten met gluten weliswaar geen gezondheidsschade op, maar wel buikpijn en darmproblemen.”

Of het eiwit gluten in dat laatste geval werkelijk de boosdoener is, wordt in wetenschappelijke kring overigens betwijfeld. “Recent onderzoek wijst naar andere stoffen in glutenbevattende granen”, verklaart de hoogleraar. Maar logisch natuurlijk dat de complete derde groep glutenhoudende producten uit voorzorg links laat liggen. Hoewel?

In plaats van massaal over te stappen op glutenvrij, doen de glutenmijders in kwestie er volgens Bouma beter aan ijlings bij de huisarts aan te kloppen. “Coeliakie is een serieuze aandoening, het is om meerdere redenen belangrijk om te weten of je die hebt of niet.

Een simpele bloedtest geeft al een goede indicatie.

Maar zo’n test haalt niets uit bij mensen die al glutenvrij eten.”

Toch eerst maar weer even aan de gewraakte voedingswaren dan, derdegroepers.

Tekst: Simon Knepper Foto: Marieke de Lorijn

40

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Caren van Herwaarden, The Field, 2007, aquarel, 140 x 200 cm

KUNST IN HET ZIEKENHUIS: MEER DAN LEUKE PLAATJES Je hoeft het helemaal niet te begrijpen of mooi te vinden, betoogt schrijver-filosoof Maarten Doorman. Voor wie dat beseft kan een kunstwerk bevrijdende perspectieven openen, zeker binnen ziekenhuismuren.

Tekst: Maarten Doorman

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

galerij

41

V

eel mensen vinden hedendaagse kunst lastig. Je moet het begrijpen – en ze begrijpen het niet. Of je moet het mooi vinden – en ze vinden het niet mooi. Waarom hangen we die kunst dan in een ziekenhuis, een plek waar de mens om wie het in de eerste plaats gaat, de patiënt namelijk, zich toch al niet op zijn gemak voelt? En waar anderen elke dag terugkeren omdat ze er werken? Waarom geen vrolijke affiches en leuke plaatjes, maar echte, hedendaagse kunst: foto’s, schilderijen, grafiek en zelfs sculptuur en videowerk? Wat moeten we ermee?

Vroeger vonden we dat kunst ons kon verheffen.

Ik vind dat geen onzinnige gedachte, maar de meeste mensen vinden dat te paternalistisch, en misschien is het ook een beetje pedant. Later dachten we dat kunst de omgeving humaner zou maken. Maar de omgeving warmer en menselijker maken kan ook met vrolijke affiches en leuke plaatjes. Want zou een aquarel als The Field (2007) van Caren van Herwaarden dat echt doen, de ruimte humaner maken?

Zo gauw je iets aandachtiger kijkt, lig je door het perspectief van dit werk als toeschouwer meteen op je rug, omhoog turend naar een kring van naakte mensen om je heen. Niet meteen geruststellend, deze blote, spookachtige gedaantes.

Maken die de omgeving vertrouwd en gezellig? Of is er, als we het zo bekijken, sprake van een misverstand wanneer kunst in een ziekenhuis wordt gepresenteerd?

Ongrijpbare goede smaak

Ik geloof het niet. Om te beginnen hoeven we kunst helemaal niet te begrijpen en mooi te vinden. Zo gauw we onszelf van die plicht ontslaan, kan kunst nieuwe werelden openen. Kunst is niet een ingewikkeld versleutelde boodschap voor insiders, we hoeven de artist’s mind niet te ontcijferen. En kunst is ook iets anders dan de ongrijpbare goede smaak van een elite, die daarmee anderen uit hoopt te

Stefan Peters, Untitled, 2016, acryl op hout, 200 x 120 cm

sluiten, zoals menig socioloog beweert. Kunst is een uitnodiging, een bescheiden verzoek om zelf iets te vinden of te bedenken. De kunstenaar houdt een deur voor ons open. Waarom zouden we deze gastvrijheid niet vertrouwen en niet gewoon naar binnen gaan?

Ooit, tot aan de romantiek, had kunst symbolische of religieuze betekenis. Het wilde de status van mensen verhogen of simpelweg mooi zijn door de regels van een genre in een bepaalde periode te volgen. Je moest het begrijpen, en je kon het begrijpen als je de regels kende. Dan was het vanzelf mooi, zolang het zich tenminste aan deze regels hield. Maar vanaf de romantiek begint de kunstenaar de regels aan zijn laars te lappen of liever: zijn eigen regels te stellen. Hij werkt voortaan niet meer in opdracht, want hij is vrij.

Sindsdien is kunst experimenteel,

42

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Een kunstwerk is nooit af. Het wordt door ons, toeschouwers, voltooid.

Artsen en ander medisch personeel tobben ook met ambivalenties. In veel gevallen weet je niet precies hoe iets zit en wordt er toch verwacht dat je een beslissing neemt. Daarvoor bestaan gelukkig talloze protocollen. Tegelijk is het leven soms weerbarstiger dan een protocol en zullen zij geregeld zelf op een creatieve manier betekenis moeten geven aan een onheldere situatie. Dat geldt voor allerlei omstandigheden in het ziekenhuis, bij de meest uiteenlopende groepen mensen. En misschien nog meer voor ons onvermogen om door te dringen in andere culturen.

Daar gaan kunstwerken natuurlijk niet bij helpen zoals een aspirientje bij hoofdpijn, maar ze kunnen bijdragen aan onze ontvankelijkheid voor signalen die we niet begrijpen, voor bedoelingen die we niet kennen, voor kansen en bedreigingen die we nooit hadden vermoed. Ze kunnen ons gevoelig maken voor wat we van nature over het hoofd zien.

al zou het nog tot de twintigste-eeuwse avant-garde duren voor kunstenaars echt losgingen. Ze kunnen er nu alle kanten mee op. Alleen: dan mogen wij toeschouwers dat ook.

Een kunstwerk is nooit af. Het wordt door ons, toeschouwers, voltooid, en wij mogen zelf weten hoe we het interpreteren. De kunsthistoricus, criticus of specialist heeft niet op voorhand gelijk.

Zo maakt Caren van Herwaardens werk op mij zo’n indruk omdat je eigen blik er een is van iemand op zijn rug op de grond. In deze omgeving, het ziekenhuis, is die iemand vast een patiënt. Ik zie spookgedaantes van andere patiënten met hun ziektes bijna zichtbaar als vlekken. Sommigen mogen daar hun angsten in herkennen, ik vermoed echter in die lichtkring ook de hemel, de mogelijkheid om te ontsnappen, om bijvoorbeeld beter te worden. Maar een ander zal er misschien een bloem in zien, met als elk bloemblaadje een kwetsbaar mens. Weer iemand anders zal letten op de tedere weergave van al die geaquarelleerde doorschijnende lichamen. En ze hebben allemaal gelijk.

Fenomenaal

Bij de aquarel van Van Herwaarden is de wijze waarop het lichaam wordt bekeken en ervaren van belang, en daarmee is het ziekenhuis een goede omgeving voor dat werk. Veel minder op het lichaam gericht is bijvoorbeeld Stefan Peters’ schilderij Untitled (2016). Het raster met afbeeldingen doet vanuit de verte denken aan een reeks foto’s op onze smartphone. Wanneer we inzoomen, zien we dat het om allemaal fenomenaal geschilderde landschapjes gaat. Als we nog dichterbij komen, merken we dat de landschapjes eigenlijk alleen maar bestaan uit een paar streken van een grote, grove kwast, met dunne verf in hooguit twee kleuren. Bij een stap terug herkennen we weer de landschapjes.

Kennelijk maken we die zelf in ons hoofd, zoals een druppel verf bij Rembrandt een glanzende knoop wordt en een paar klodders roomwit er bij Frans Hals op afstand uitzien als een ragfijn geschilderde kanten kraag. Op die manier laat kunst ons beseffen dat wat wij waarnemen grotendeels in onszelf zit, zoals dokters zich doorgaans maar al te goed realiseren bij het stellen van een diagnose.

Zelf betekenis geven

Want kunst toont ons ambivalentie. Wij zien iets waarvan we niet precies weten wat het is, en waaraan we zelf betekenis dienen te geven. Op die manier leert kunst ons iets belangrijks, namelijk om wanneer je iets niet snapt of kunt interpreteren het niet botweg te negeren, maar er iets mee proberen te doen.

Dat klinkt behoorlijk abstract. Toch weten we hoezeer we vaak naar duidelijkheid verlangen terwijl die er niet is. In een ziekenhuis al helemaal: daar knaagt dat verlangen extra wanneer een patiënt wil weten wat hij of zij precies heeft, terwijl dat soms niet, of nog niet, bekend is. Net zomin als altijd helder is wat de beste behandeling is, of genezing mogelijk is, hoe lang het duurt, wanneer je naar huis mag. Artsen delen zulke onzekerheid graag met de patiënt, want die zien zij als een mondig medemens, alleen is het voor de patiënt weleens lastig om met ambiguïteit te leven.

Serieus genomen

boek De catalogus ‘Een gebouw dat kunst ademt’ kost €34,95 en is te bestellen via amc.nl/kunstcatalogus of via infokunstzaken@ amc.nl. Het werk is ook verkrijgbaar in de AKOboekhandel op de AMClocatie. ISBN: 9 789090 3230 53

Die dubbelheid is veel beter dan vrolijke affiches en leuke plaatjes. De kunst in Amsterdam UMC is kennelijk niet decoratief, maar wordt serieus genomen. Daaruit spreekt dat ook de mensen hier serieus worden genomen. Het is een reden om trots te zijn op deze rijke, gevarieerde collectie, juist omdat we vaak niet precies weten wat we met die werken aan moeten. Het is een kunstverzameling die ons met elk werk weer uitnodigt tot een open blik op onze omgeving, op onze toekomst, op anderen, en niet in de laatste plaats: op onszelf.

Dit is een verkorte versie van de inleiding die schrijver en filosoof Doorman schreef voor ‘Een gebouw dat kunst ademt’, de nieuwe kunstcatalogus van Amsterdam UMC, locatie AMC.

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

43

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Opmerkelijk

Het geheim van het oeroude Heslington brein Hoe kunnen menselijke hersenen uit de IJzertijd na 2.600 jaar nog in goede staat zijn? Neuroloog Axel Petzold kreeg de bijzondere kans om een oeroude schedel met redelijk intacte hersenen te bestuderen. De schedel is in 2008 opgegraven in de buurt van York (GB). Begin dit jaar publiceerden Petzold en zijn collega’s hun theorie over het ‘Heslington brein’ in de Journal of the Royal Society Interface: waarschijnlijk is het zo goed bewaard gebleven vanwege strak gevouwen herseneiwitten.

Petzold is verbonden aan het Institute of Neurology van University College London, waar de hersenen zijn onderzocht, en aan Amsterdam UMC. In een persbericht zegt hij: "De manier waarop deze persoon is overleden, of de wijze waarop hij is begraven hebben waarschijnlijk bijgedragen aan het behoud van het Heslington brein.”

Meestal ontbinden hersenen vrij snel na de dood omdat enzymen het weefsel afbreken. De onderzoekers speculeren dat deze enzymen binnen drie maanden na overlijden zijn uitgeschakeld, mogelijk door een zure vloeistof. Als dat gebeurt, worden twee soorten eiwitten - die een soort steigers voor de hersenen vormen - strak gevouwen.

Dat bleek uit experimenten van Petzold en zijn collega’s. Het proces beschermt het brein tegen verval.

Petzold bestudeert de gevouwen eiwitten – neurofilamenten en GFAP genaamd – al sinds de jaren negentig. Zij spelen een belangrijke rol in het Amsterdam UMC-onderzoek naar biomarkers voor neurodegeneratieve ziekten als alzheimer en Parkinson.

Publicatie

De schuilplaats van hiv Waar houdt het aidsvirus zich schuil in het lichaam als standaard tests het niet meer kunnen detecteren? Onderzoekers van het laboratorium Experimentele Virologie hebben de verstopplek van hiv kunnen aantonen.

Als het aidsvirus na behandeling met medicijnen onvindbaar is in het bloed, is het toch nog niet helemaal weg. Daarom moeten mensen met hiv hun hele leven pillen slikken die de ziekteverwekker onderdrukken. Wetenschappers willen daarom dolgraag weten waar die laatste virussen zich schuilhouden. In 2017 beweerden Franse onderzoekers dat ze het ‘geheime’ reservoir hadden gevonden. Groot nieuws, maar al snel bleek dat andere wetenschappers hun resultaten niet konden reproduceren, waardoor twijfel ontstond of hun studie wel goed was uitgevoerd.

Alexander Pasternak en zijn groep slaagden daar wel in. Met een andere methode visten ze de cellen waarin hiv zich verstopt uit het bloed. Die bleken boordevol virus-DNA te zitten. Ook konden ze uitleggen waarom het andere onderzoekers niet was gelukt om deze schuilplaats te vinden. In februari publiceerden zij hierover in Cell Reports.

Onderzoek

Waardegedreven zorg Longkanker Foto: UCL

Voor longkankerpatiënten is in Amsterdam UMC een app ontwikkeld waarmee zij kunnen aangeven welke symptomen ze

ervaren. Als deze verergeren, gaat er automatisch een alarm naar de zorgverlener die vervolgens contact opneemt met de patiënt. Onderzoekers willen weten of deze app de uitkomsten voor de patiënt verbetert. Als de resultaten positief zijn, zullen de landelijke richtlijnen voor longkanker worden aangepast en zal deze waardegedreven zorg in meerdere ziekenhuizen worden gestimuleerd. Het onderzoek, genaamd SYMPRO, is opgezet door Annemarie Becker-Commissaris van Amsterdam UMC samen met het Integraal Kankercentrum Nederland en het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Aan de studie doen twaalf ziekenhuizen mee.

De komende drie jaar worden in totaal 628 patiënten gevolgd.

Rapport

Suïcide onder jongeren Staatssecretaris Blokhuis bood 16 januari aan de Tweede Kamer het rapport aan van 113 Zelfmoordpreventie: ‘Suïcide onder 10tot 20-jarigen in 2017 - Een verdiepend onderzoek’. Een groot deel van de jongeren die in 2017 zelfmoord pleegden, kreeg niet de zorg die paste bij hun complexe situatie, zo luidt een van de conclusies.

Arne Popma, hoogleraar Kinder- en jeugdpsychiatrie en voorzitter van de werkgroep van deskundigen bij het verdiepende onderzoek naar suïcide: “Voor het eerst in Nederland hebben we nabestaanden vragen gesteld over de overledene om meer te weten te komen over zelfdoding door jongeren onder de twintig jaar.” In het rapport staan aanbevelingen voor concrete acties om het aantal suïcides onder jongeren in Nederland omlaag te krijgen. Popma pleit voor een standaard psychologische autopsie (vragen stellen bij nabestaanden) om nazorg beter te borgen en op landelijk niveau te leren.

Op www.113online.nl staat meer informatie over het onderzoek en de uitkomsten.

HOOGVLIEGER

”Eerste de ziekte vertragen, daarna genezen.”

EEN GROTE SPRONG VOORWAARTS Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn Eigenlijk wilde Rik Ossenkoppele gymleraar worden. Maar op de Sportacademie sijpelde het besef door: “Dit ga ik niet mijn hele leven doen.” Zijn fascinatie voor de hersenen bracht hem via een studie neuropsychologie naar het Alzheimercentrum van Amsterdam UMC. Tijdens een stage kwam hij er in contact

met mensen met dementie, die door een divers specialistenteam worden gezien.

“De meesten gaan langzaam achteruit, waardoor ze bewust meemaken dat het misgaat. Die confrontatie met een falend brein vind ik erg aangrijpend.”

Inmiddels werkt de neurowetenschapper alweer tien jaar in het Alzheimercentrum, en sleepte hij de nodige subsidies en prijzen in de wacht, zoals onlangs op een congres in Miami. Tot zijn grote verrassing kenden vakgenoten hem de Christopher Clark Award toe, een oeuvreprijs. “Die gaat naar gerenommeerde senior-onderzoekers. Ik had niet verwacht in dat rijtje te mogen staan.”

Afgelopen decennium maakte zijn vakgebied een enorme sprong vooruit. “Vroeger

kon je pas na het overlijden van de patiënt in de hersenen kijken wat er aan de hand was. Maar nu kunnen we de twee herseneiwitten die bij alzheimer betrokken zijn met een PET-scan zichtbaar maken. Dat helpt om het ziekteproces beter te begrijpen.

Ook zien we wat medicatie doet in de hersenen en of het zinvol is om die te geven.”

Het einddoel is voor Ossenkoppele zonneklaar: “De ziekte genezen. Ik ben 38, dat verwacht ik nog mee te maken tijdens mijn loopbaan. Het zal in stapjes gebeuren: eerst de ziekte vertragen, daarna genezen.

We weten nu zo veel meer dan tien jaar geleden, dat moét wel iets opleveren.”