Nr 2 maart

Nummer 2, maart 2014

Dure behandelingen Het gewicht van een levensjaar

Niet-ingedaalde testikel Laat de bal in de buik Spoed Interventie Systeem Minder reanimaties en sterfte

Korte berichten Benoemingen en prijzen

Subsidie Hartstichting

De Raad van Bestuur van het AMC is sinds 1 februari uitgebreid met drs. Frida van den Maagdenberg.

Haar belangrijkste aandachtsgebieden worden finan­ ciën en bedrijfsvoering, waaronder bouw, huisvesting en ICT. Van den Maagdenberg neemt de portefeuille over van Ruud Hopstaken, die deze zomer zijn functie officieel heeft neergelegd met het oog op zijn ziekte en herstel.

Zeventien talentvolle wetenschappers ontvingen half januari een Dekkerbeurs van de Hartstichting. Daarmee is een bedrag gemoeid van in totaal ruim 4,6 miljoen euro. Vier AMC-projecten kregen de beurs.

Cardioloog in opleiding Ahmad Amin wil weten hoe het komt dat iemand met een afwijkend gen op jonge leeftijd plotseling aan een hartstilstand overlijdt, terwijl een familielid met dezelfde mutatie nooit ergens last van krijgt. Amin zoekt het antwoord in afval-DNA dat tussen de genen in ligt.

Michiel Hulleman van de afdeling Cardiologie gaat uitzoeken of een hartstilstand minder vaak ver­ oorzaakt wordt door ritmestoornissen. Een artikel over zijn research vindt u op pagina 15.

Twee Dekkerbeurzen gingen naar de afdeling Medische Biochemie. Jan van den Bossche gaat het geld gebruiken om een rem op slagaderverkalking te vinden. Noam Zelcer probeert te achterhalen hoe je de thermostaat van de cholesterolstofwisseling bestuurt.

Twee Vici’s Gijs van den Brink en Dominique Baeten hebben in januari elk een Vici gekregen uit de Vernieuwings­ impuls van de Nederlandse Organisatie voor Weten­ schappelijk Onderzoek (NWO). Hiermee kunnen zij de komende vijf jaar research doen en een onderzoeks­ groep op­bouwen.

Baeten (als hoogleraar verbonden aan de ­afdeling Klinische Immunologie en Reumatologie) richt zich op chronische ontsteking. Bij vele ziektes is weefselschade een van de belangrijkste gevolgen van ontsteking. Op basis van bevindingen bij bepaalde vormen van reuma, gaat Baeten het tegenovergestelde onderzoeken. Waarom en hoe kan weefsel de aan­ drijver zijn van ontsteking?

De tolerante darm staat centraal in het onder­ zoek van Van den Brink (hoogleraar bij Maag-, Darm-, Leverziekten). Onze darm tolereert de aanwezigheid van miljarden vreedzame bacteriën. De aanpassingen die daarvoor nodig zijn, geven een kans op darm­kanker en chronische darmontsteking. Van den Brink gaat darmcellen bestuderen die daar een centrale rol bij lijken te spelen.

Onze huid Onlangs verscheen een populair-wetenschappelijk boek van AMC-hoogleraar Jan Bos over alle facetten van de huid. In het ruim 600 pagina’s tellende werk beschrijft hij de normale huid en wat er allemaal mee mis kan gaan, en gaat hij in op culturele aspecten. Het boek sluit af met een verzameling spreekwoorden en gezeg­ den waar de huid, nagels of haren in voorkomen en een lijst met webadressen van huidpatiëntenverenigingen.

‘Onze huid. Zo zichtbaar maar ongezien’.

Jan D. Bos, uitgeverij Elikser.

ISBN: 978 90 8954 589 3. Prijs: € 49,50

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Simon Knepper.

Aan dit nummer werkten mee Maarten Evenblij, Pieter Lomans, Tineke Reijnders en Govert Schilling.

Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties).

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk DeltaHage bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Commu­ nicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gerepro­ duceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-­ organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2014 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 8 Focus: Dure behandelingen Het gewicht van een levensjaar 4 Niet-ingedaalde testikel Laat de bal in de buik

11 Wetenschap kort Over blowen, kleine hersen足 vaatjes en anuskanker

5 Psychiatrie Kleur bekennen bij depressie

16 De aap die kan blozen Dieren praten zelden inhoudelijk

20 AMC Collectie De belemmerende vrolijk足 heid van Keetje Mans

12 Driedimensionale beeldvorming Digitale mal verslaat het timmermansoog

22 Zinloze zorg Dokters demoniseren is duur

6 Spoed Interventie Systeem Minder reanimaties en sterfte

15 Hartstilstand De oogst van 13.000 reanimaties

24 De Stelling Ziek zal hij leven in de gloria

Niet-ingedaalde testikel

Illustratie: Herman Geurts

Jongens bij wie een zaadbal blijft ‘hangen’ in de lies of de buikstreek, hoeven niet per se allemaal geopereerd te worden. Dat zeggen Evelyn van der Plas en Annebeth de Vries in hun proefschrift. De testikel daalt vaak vanzelf in tijdens de puberteit. Door Marc van den Broek

Operatie vaak onnodig Er zijn twee redenen waarom een zaadbal niet indaalt. Sommige jongens worden ermee geboren – de aangeboren variant – en bij de rest verhuist de zaadbal tijdens de vroege jeugd uit de balzak naar de lies, de verworven variant. Evelyn van der Plas en Annebeth de Vries, die half februari promo­ veerden, richtten zich op die laatste variant.

De oorzaak van de verworven variant is niet goed bekend. Mogelijk is de zaadstreng te kort en groeit die te lang­ zaam in verhouding met het lichaam van de jongen. Hierdoor kan de bal uit de balzak worden ‘getrokken’. De aangeboren variant komt voor bij 1 procent van de jongens als ze één jaar oud zijn, de verworven variant bij circa 1,5 procent, aldus De Vries en Van der Plas. Dat zijn jaarlijks ongeveer twee­ duizend jongens.

Vruchtbaarheid

De algemene handelwijze bij beide varian­ ten is: opereren. Daar zijn meerdere rede­ nen voor. De twee zaadballen hangen niet voor niets in een zakje buiten het lichaam, in het scrotum. Daar is het vier graden koeler dan in het lichaam, wat goed is voor de ontwikkeling van zaadcellen. Er zijn meer voordelen, zegt Van der Plas. ‘Som­ mige mannen krijgen teelbalkanker. Als de bal in de liesstreek zit, dan kun je niet goed controleren of alles in orde is. Hangt de bal keurig in de balzak, dan is de kans groter dat de dokter of de patiënt zelf de teelbal­

4

kanker tijdig opmerken.’ Derde reden om in te grijpen, is dat een zaadbal die in de lies ligt, gemakkelijk zou kunnen draaien. De Vries: ‘Dat is een ernstige situatie omdat de bloedtoevoer geblokkeerd kan raken, wat kan leiden tot het afsterven van de zaadbal.’

Dus gaan er in Nederland jaarlijks zo’n tweeduizend jongetjes onder het mes.

Degenen met de aangeboren variant rond het eerste levensjaar, de tweede groep als ze tussen de acht en tien jaar oud zijn. ‘Het is een ingrijpende operatie’, zegt De Vries. ‘Het kind moet onder volledige narcose en je kan de kleine bloedvaten beschadigen waardoor de zaadbal minder goed wordt gevoed.’

Vandaar dat er vraagtekens werden geplaatst bij de operaties. Bovendien is het niet duidelijk of de ingreep daadwer­ kelijk de vruchtbaarheid op latere leeftijd ver­betert. Van der Plas: ‘De oorsprong van ons onderzoek ligt halverwege de jaren negentig in het Medisch Centrum Alkmaar.

Daar kreeg k­ inderarts Wilfried Hack het idee om jongens met de verworven variant niet te helpen als ze acht jaar oud zijn en af te wachten. Hij zou onze co-promotor zijn geweest, maar hij is helaas vorig jaar onverwacht overleden.’

De twee promovendi hebben die jongens en de later jong-volwassenen met een verworven niet-ingedaalde zaadbal gevolgd. Hun conclusie is verrassend. Van der Plas: ‘In tachtig procent van de gevallen daalde de zaadbal tijdens de puberteit toch

in de balzak. Die jongens kun je een ope­ ratie besparen. De groep bij wie dat niet gebeurt, zul je moeten opereren.’

Kans op verdraaiing

Uit het onderzoek bleek dat het voor de vruchtbaarheid van de man niets uitmaakte of hij al dan niet werd geopereerd. Wel hadden de mannen met zaadbalproblemen kleinere testikels en een lagere concentra­ tie zaadcellen dan gemiddeld.

De twee promovendi hebben in een apart onderzoek gekeken naar de kans op verdraaiing van een niet-ingedaalde zaadbal. ‘Bij 458 jongens met een nietingedaalde zaadbal bleek op latere leeftijd in niet één geval de bal gedraaid. Het risico hierop is dus geen argument om te ope­ reren’, meent De Vries.

Over het nut van ingrijpen bij de aangeboren variant kunnen de promovendi weinig zeggen. Jongens die met een nietingedaalde zaadbal ter wereld komen, gaan meestal pas rond het eerste levensjaar onder het mes, omdat in veel gevallen de bal een paar maanden na de geboorte alsnog indaalt. ‘De aanbevolen leeftijd om deze variant te opereren, is de afge­ lopen jaren gedaald, maar er is nog geen bewijs dat deze ingreep de vruchtbaarheid op de lange termijn verbetert’, vertellen De Vries en Van der Plas. Er is dus nog voldoende te onderzoeken aan niet goed bungelende ballen.

maart 2014

Psychiatrie

‘Hoor je de honden blaffen?’

‘Een paar jaar geleden onderzocht psychi­ ater Tekleh Zandi een jonge Marokkaanse vrouw. Ze was doorverwezen door haar huisarts: mevrouw zou al langere tijd psy­ chotisch zijn. ‘Een heel zieke vrouw, geen twijfel over mogelijk’, aldus Zandi. ‘Niet alleen hoorde ze stemmen, ook was ze bang voor alles en iedereen, durfde ze nauwelijks het huis uit en kwam ze tot vrijwel niets.

Haar zus, die in de buurt woonde, zorgde voor zaken als eten, koken en boodschap­ pen doen.’

Tijdens een eerste bezoek werd een standaard diagnostische vragenlijst ingevuld. ‘Pas later, toen ze ons vertrouwde en wij meer hadden doorgevraagd, kwamen we erachter dat mevrouw erg verlangde naar een kind, maar dat het niet lukte om zwanger te worden. Ze weet dat zelf aan het boze oog. Samen met haar man was ze al drie jaar onder behandeling van een gy­ naecoloog. Die had IVF voorgesteld, maar dat wilde het echtpaar niet.’

De vragenlijst liet ruimte voor twijfel over de diagnose. ‘We constateerden symptomen van zowel een psychose als een langdurige depressie, hoewel ze over dat laatste zelf niet klaagde.’ Na 30 maan­ den zag Zandi de Marokkaanse terug. Ze had in de tussentijd antipsychotica voorge­ schreven gekregen maar niet gebruikt – de recepten waren niet opgehaald. ‘Toch ging het goed met haar. Ze was bezig om (via IVF) zwanger te worden. Volgens haar zus

5

waren de klachten al vroeg in de procedure als sneeuw voor de zon verdwenen.’

Alarmbellen

Ze vertelt het verhaal vooral om duidelijk te maken wat een ernstige depressie met een mens kan doen. En ‘heel veel’ Marokkaanse immigranten lijden daaraan, weet ze onder­ tussen. Voor haar promotie-onderzoek – ze promoveerde 7 februari – nam ze twee­ maal een diagnostisch interview af bij alle Marokkaanse en Nederlandse patiënten die naar de Utrechtse ggz waren verwezen. Ze gebruikte eenmaal de standaardvragenlijst, en de tweede keer een vergelijkbare maar cultuursensitieve variant. ‘Met die gewone vragenlijst blijft depressie veelal onderbelicht terwijl psychotische stoornissen juist te vaak worden vastgesteld. Zo’n verkeerde diagnose kan leiden tot een verkeerde behandeling.

Dat ondermijnt het vertrouwen van de patiënt in de behandelaar.’

Waarin verschillen de onderzochte vragenlijsten? ‘De cultuursensitieve versie dwingt de psychiater als het ware om dóór te vragen.’ Zandi geeft een voorbeeld: ‘Stem­ men horen is kenmerkend voor schizofrenie, dus daar letten we op. Als iemand aangeeft elke dag stemmen te horen, dan gaan al gauw de alarmbellen rinkelen. “Jullie denken meteen aan psychose”, zei een psychiater in Marokko tegen me, maar zelf hoorde hij onder bepaalde omstandigheden ook “stem­ men”. Dat stamde uit zijn kindertijd. Als hij

Illustratie: Herman Geurts

Veel Marokkaanse immigranten krijgen ten onrechte de diagnose psychose of schizofrenie. Depressies worden bij hen nogal eens gemist. Psychiater Tekleh Zandi pleit voor het gebruik van een vragenlijst die rekening houdt met de culturele achtergronden van de patiënt. Door Andrea Hijmans

ziek was, vroeg zijn moeder (want dat doen moeders in Marokko): Hoor je de honden blaffen?. Stemmen horen is vaak een teken van het boze oog. In tegenstelling tot een depressie – een groot taboe – niet je eigen schuld. Veel Marokkanen “horen” ook hun ouders. Hun overleden moeder die in Marok­ ko was achtergebleven, verwijt hen bijvoor­ beeld dat ze niet bij haar sterfbed waren. Dat wijst misschien op schuldgevoel, maar niet noodzakelijkerwijs op een psychose.’

En dat andere bekende symptoom van schizofrenie, de wanen en halluci­ naties? Zandi: ‘Ik wil niet in stereotypen vervallen, maar veel immigranten worden in zekere mate gediscrimineerd of voelen zich achtergesteld. Bij veel van mijn Marok­ kaanse patiënten zie ik achterdocht. Geen full blown achtervolgingswaanzin maar een vaag soort wantrouwen. Dat zich, als je niet goed doorvraagt, gemakkelijk verkeerd laat interpreteren.’

Bij depressie speelt ook nog iets anders. ‘Het Berbers heeft daar geen woord voor, en mede daarom is het een relatief on­ bekend concept in de Marokkaanse cultuur.

Je bent niet depressief maar zegt in plaats daarvan “Ik ben niet blij”. Dat maakt het een stuk lastiger om te erkennen dat het om een echte ziekte gaat. Hoezo kun je niet werken?

Hoezo wil je de hele dag binnenblijven?

Patiënten zijn daar zelf ook verward over.

Hoe kan het in hun leven zo misgaan enkel en alleen omdat ze “niet blij” zijn?’

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Spoed Interventie Systeem

Ingrijpen voor het misloopt

Veertig procent minder reanimaties, een algemene ziekenhuissterfte die met twintig procent is gedaald: een mooi resultaat dank­ zij de invoering van een Spoed Interventie Systeem of SIS. In 2008 werden ziekenhui­ zen verplicht om zo’n systeem in te voeren op hun verpleegafdelingen. Het is namelijk een bekend verschijnsel dat p ­ atiënten die voor een behandeling of diagnose een tijdje in het ziekenhuis verblijven, soms vrij plotseling achteruitgaan. Met als gevolg dat ze gere­

6

Een Spoed Interventie Systeem leidt op verpleegafdelingen tot minder reanimaties en sterfte. Ook tekent zich een trend af van minder plotse opnames op de intensive care. Dat blijkt uit een studie waaraan twaalf ziekenhuizen meededen. Het zou nóg beter kunnen, stelt Jeroen Ludikhuize, die 14 maart promoveert. Door Irene van Elzakker

animeerd moeten worden, naar de intensive care moeten of zelfs komen te overlijden.

Onbedoelde schade of adverse events, heet dat in medisch jargon. Studies laten zien dat een deel van deze gebeurtenissen wellicht te voorkomen is als je op tijd ingrijpt. Bij ongeveer tachtig procent van de patiënten die dit meemaken, zijn tot 24 uur voor het voorval duidelijke tekenen te zien van een geleidelijke achter­uitgang – als je weet waar je op moet letten.

Met een Spoed Interventie Systeem spoor je patiënten op bij wie het mis dreigt te gaan. Verpleegkundigen worden getraind om ze op tijd te herkennen en actie te ondernemen. ‘Maar het was onduidelijk of zo’n systeem wel werkte’, vertelt artsonderzoeker Ludikhuize. De verplichte invoering van het SIS was dan ook een unieke aanleiding voor een landelijk onderzoek naar de effectiviteit ervan.

Dat werd de door het AMC en het LUMC

maart 2014

Spoed Interventie Systeem gecoördineerde COMET-studie: Cost and Outcomes analysis of Medical Emergency Teams. Er deden twaalf ziekenhuizen aan mee, elk met twee chirurgische afdelingen en twee afdelingen van de inwendige ge­ neeskunde. Ludikhuize: ‘Dit is de enige trial in de wereld die de effectiviteit van het SIS heeft kunnen analyseren en een grote groep van ruim 166.000 patiënten heeft kunnen includeren.’

De arts moet binnen een half uur aan het bed staan of het Spoed Interventie Team inschakelen Het SIS bestaat uit drie componenten. Heel belangrijk is het signalerende deel, legt Ludikhuize uit. Verpleegkundigen meten tij­ dens een reguliere controle – of als ze zich zorgen maken over de patiënt – een aantal zaken, waaronder bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur. Aan de hand van de metingen wordt een score

Vermijdbare schade in cijfers Patiënten die tijdens hun verblijf op een verpleegafdeling plots achteruitgaan, met ‘onbedoelde schade’ tot gevolg: hoe vaak komt dat voor? De meest recente cijfers voor Nederland staan in het in 2007 verschenen rapport ‘Onbedoelde schade in ziekenhuizen’ van het EMGO Instituut/VUmc en het NIVEL. Er werkten 21 ziekenhuizen aan mee. Van de 1,4 miljoen patiënten die daar in 2004 opgenomen werden, ondervonden er 30.000 vermijdbare schade tijdens de behandeling in het ziekenhuis. Deze schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende beperkingen of zelfs vroegtijdig overlijden. In een aparte analyse van de gegevens van 42.000 patiënten die dat jaar overleden, bleek dat in 1.735 gevallen sprake was van onverwacht over­lijden dat wellicht voorkomen had kunnen worden. Oorzaken hiervoor zijn vooral organisatorisch en technisch van aard. Op basis van deze gegevens schreef de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) samen met onder andere de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de NVZ vereniging van ziekenhuizen een plan, waarbij binnen tien thema’s de zorg voor patiënten verbeterd moet worden.

Eén van de onderdelen van dit plan is de invoering van een Spoed Interventie Systeem (SIS).

7

berekend, de zogenaamd MEWS-waarde (Modified Early Warning Score).

Komt de score boven een bepaalde waarde, dan moet de verpleegkundige er een arts bij halen. De arts moet binnen een half uur aan het bed staan en een behande­ ling instellen of de tweede component, het Spoed Interventie Team, inschakelen. Dit team bestaat uit minimaal één arts en één verpleegkundige van de Intensive Care, die ieder moment van de dag binnen tien minuten bij de patiënt kunnen zijn. ‘Derde component van het systeem is de scho­ ling en terugkoppeling van de resultaten’, vervolgt Ludikhuize. ‘Personeel moet leren hoe ze het systeem moeten gebruiken.

Daarmee waarborg je het SIS.’

Ingeburgerd

De resultaten van de invoering van het spoedsysteem waren goed: het totaal aan­ tal onbedoelde gebeurtenissen met schade daalde met iets meer dan 15 procent. ‘We hebben alle resultaten op één grote hoop gegooid, maar als je per ziekenhuis gaat kijken, zijn er verschillen’, zegt de promo­ vendus. ‘Dat kan te maken hebben met de mate waarin het systeem geïmplementeerd is. In sommige ziekenhuizen was het SIS als het ware ingeburgerd in de zorg en werd de MEWS-waarde gebruikt als over­ drachtspunt tussen de intensive care en de afdeling. Bij andere ziekenhuizen was dat minder het geval.’

‘ Als je vindt dat je ­patiënten al goed in de gaten houdt, waar­ om zou je dan zo’n systeem gebruiken?’

Ook van invloed op de effectiviteit van het Spoed Interventie Systeem is de houding van verpleegkundigen en artsen die het systeem moeten uitvoeren. Een studie daar­ over die Ludikhuize in 2012 publiceerde in Critical Care Medicine, had opmerkelijke resultaten. Hij zocht uit hoe het medisch personeel zichzelf beoordeelt als het gaat om snel reageren op patiënten die klinisch achteruit gaan. Daarvoor nam hij echte situaties waarbij 47 patiënten ongepland op de intensive care terecht­kwamen of gereanimeerd moesten worden. Ludikhuize interviewde de betrokken artsen en ver­ pleegkundigen over de tien uur die aan de gebeurtenis vooraf gingen. Aan hen werd gevraagd of ze de verslechterende toestand op tijd herkend hadden of dat er wellicht

vertraging was opgetreden. Diezelfde vraag werd aan een panel van experts gesteld die de 47 gevallen voor­gelegd kregen.

Ludikhuize: ‘Daar kwamen duidelijke verschillen uit. Vijftien tot dertig procent van de artsen en verpleegkundigen vond dat er vertraging was in het herkennen van de signalen dat het aan het misgaan was.

Van het expertpanel vond echter zestig procent dat er vertraging was opgetreden.

Wellicht was er sprake van een minder kritisch vermogen van de zorgverleners ten aanzien van de geleverde kwaliteit van de zorg. Dit verschijnsel kan ertoe leiden dat een SIS niet goed geïmplementeerd wordt.

Want als je vindt dat je patiënten al goed in de gaten houdt, waarom zou je dan zo’n systeem gebruiken?’

Deze studie, en de verschillen in a ­ dverse events tussen ziekenhuizen onderling, laten zien dat het nóg beter kan.

‘Internationaal onderzoek toont dat even­ eens aan’, zegt Ludikhuize. Maar uit de resul­taten van de COMET-studie kun je niet goed opmaken op welke vlakken er aanpas­ singen nodig zijn om onnodige schade verder te beperken. ‘We konden niet heel gedetailleerd kijken hoe het spoedsysteem precies geïmplementeerd is in de deel­ nemende ziekenhuizen. Wel weten we dus dat er onderlinge verschillen zijn in het ge­ ïntegreerd gebruik van de MEWS-waarde.

Andere onderzoeken in mijn proefschrift leveren wel duidelijke aanknopingspunten voor verbeteringen.’

Automatisch verzamelen

Toekomstige research moet uitwijzen welke ziekenhuizen het beter doen dan de rest en hoe dat komt. Ludikhuize verwacht dat vervolgonderzoek soepeler zal verlopen.

Omdat steeds meer ziekenhuizen over­ gaan op systemen die data automatisch ver­zamelen en analyseren, bijvoorbeeld vanuit het elektronisch patiëntendos­ sier, kunnen artsen en verpleegkundigen onmiddellijk alle relevante gegevens op één plek b ­ ekijken. Ook is nu ‘real-time’ inzicht mogelijk in de patiënten die op dat moment achteruit gaan. ‘Tijdens mijn promotie­ onderzoek moest ik alle data nog uit de status van de patiënt halen en invoeren in de computer. Met de digitale hulpmiddelen van nu was ik bij wijze van spreken een jaar eerder klaar geweest.’

AMC magazine

Focus

Wat het zwaarst is‌ Vergoeding dure behandelingen

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Maarten Evenblij

Focus

Moeten alleen medische behandelingen met de meeste ‘bang for the buck’ worden vergoed of ook middelen die jaarlijks honderdduizenden euro’s per patiënt kosten? Die discussie moet worden gevoerd op basis van goede kosteneffectiviteitsstudies, vinden AMConderzoekers. Maar daarvan zijn er nog te weinig.

Wat kost een behandeling voor de ziekte van Gaucher en welke ‘winst’ levert de therapie op voor patiënten?

Laura van Dussen deed voor haar proefschrift dat ze op 28 februari verdedigde onderzoek naar de behande­ ling van deze lysosomale stapelingsziekte en de kosten­ effectiviteit.

Bij patiënten met de ziekte van Gaucher – in Nederland zijn het er ongeveer 125 – werkt een afbraak­ enzym niet goed en hopen bepaalde vetten zich op in afweercellen (de macrofagen). Deze Gaucher­cellen zitten vooral in milt, lever en beenmerg en ­kunnen tot enorme vergroting van de milt leiden. Sterkere bloed­afbraak, botschade en geassocieerde ziekten als zenuwschade en kanker bepalen het ziektebeeld.

Ernstige complicaties kunnen het leven voor patiënten zeer zwaar maken.

Sinds 1991 bestaat een, uit gekweekte hamster­ cellen gewonnen, enzym dat effect heeft bij de meeste patiënten. Het kan de ziekte vrijwel altijd fors terug­ dringen en kost jaarlijks 125.000 tot 200.000 euro per patiënt – afhankelijk van de ernst en ziektefase. Een patiënt levenslang behandelen met zo’n enzympreparaat kost gemiddeld bijna 5,7 miljoen euro. Van Dussen bestu­ deerde de relatie tussen de kosten en de effectiviteit van het in Nederland toegelaten medicijn imiglucerase.

‘ Er zijn meer behandelingen die tonnen per patiënt ­kosten, zoals hemofilie. Daar ligt ­niemand wakker van’ In de wereld van kosteneffectiviteitsstudies staat de QALY centraal: het aantal voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren. Een behandeling waardoor iemand tien jaar langer leeft, maar vooral in bed ligt of ernstige complicaties heeft, is minder effectief dan een therapie waarmee iemand tien jaar normaal kan func­ tioneren. Als alle plussen en minnen, onzekerheden en aannames samen worden genomen, levert een behan­ deling met het anti-Gauchermiddel imiglucerase 6,3 gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) extra op, bere­ kende Van Dussen. De kosten van de behandeling komen dan uit op iets minder dan 9 ton (€ 884.994) per gewonnen levensjaar.

9

Van Dussen onderscheidde diverse ziektefasen – van ‘vrij van symptomen’ tot ‘ernstige meervoudige compli­ caties’, zoals beschadigingen van milt, lever en botten.

‘Aan de hand van vragenlijsten en het databestand dat over de ziekte van Gaucher bestaat, hebben we bekeken of het enzympreparaat de overgang van de ene naar de andere fase beïnvloedt en hoe hoog patiënten de kwaliteit van leven in elke ziektefase ervaren.’ Daar­ naast bepaalden de onderzoekers wat de gemiddelde kosten per ziektefase zijn. Dat varieerde van kosten voor de therapie en ziekenhuisbehandelingen tot die van ambulante hulp en arbeidsongeschiktheid.

Wel behandelen werd vergeleken met niet behandelen. Daarnaast moesten er – omdat de enzym­therapie pas sinds 1991 op de markt is – diverse aannames worden gemaakt. ‘Er zijn grote individuele verschillen, die niet gemakkelijk zijn te middelen omdat er relatief weinig patiënten met de ziekte van Gaucher zijn’, zegt Van Dussen. ‘Er zijn patiënten die na 25 jaar enzymtherapie nergens meer last van hebben, zolang ze elke twee tot vier weken een infuus met enzym ­krijgen. Bij anderen, die al veel complicaties hadden, is de therapie minder succesvol.’

Kosteneffectief of aanvaardbaar?

Bijna 9 ton voor een gecorrigeerd levensjaar of ruim 4 ton (€ 434.416) voor elk jaar dat de ernstigste ziekte­ fase wordt uitgesteld (gemiddeld 12,8 jaar) is veel geld.

Dat staat echter in geen verhouding tot bijvoorbeeld de tientallen miljoenen euro’s per gewonnen levensjaar voor de behandeling van volwassen patiënten met de ziekte van Pompe en 6 miljoen euro voor de ziekte van Fabry. Over de vergoeding van medicijnen voor deze ernstige zeldzame erfelijke aandoeningen is de afge­ lopen tijd veel te doen geweest. Geen van de bedragen staat in verhouding tot de 80.000 euro per QALY die wel wordt genoemd als bovengrens voor kosten­ effectiviteit in de zorg.

‘Ik denk dat het bij deze ernstige zeldzame aandoeningen niet meer moet gaan over een kosten­ effectieve behandeling, maar over de vraag of de kosten aanvaardbaar zijn’, zegt Carla Hollak, leider van het nationale expertise centrum voor de ziekten van Fabry en Gaucher in het AMC. De hoogleraar Metabole Ziekten is promotor van Van Dussen en leidde ook het

AMC magazine

Focus Patiënten met de ziekte van Gaucher moeten dagelijks aan een infuus om een enzym dat in hun lichaam ontbreekt, aan te vullen.

kosteneffectiviteitsonderzoek naar de ziekte van Fabry.

‘Vergeleken met de medicijnen voor Fabry en voor oudere Pompe-patiënten is de therapie voor de ziekte van Gaucher buitengewoon effectief. Deze kan de aandoening zelfs in remissie laten gaan. Dat neemt niet weg dat de behandeling duur is en dat we het daarover als samenleving moeten hebben. Er zijn meer behan­ delingen die tonnen per patiënt kosten, zoals hemofilie.

Daar ligt niemand wakker van. Blijkbaar zijn ook andere factoren dan de kosten belangrijk.’

‘ Als ik verwacht dat een ­middel de situatie van mijn patiënt kan verbeteren, zal ik dat voor­ schrijven’ De discussie over kosteneffectiviteit hoort echter niet thuis in de spreekkamer, vindt Hollak. ‘Als ik verwacht dat een middel de situatie van mijn patiënt kan verbeteren, zal ik dat voorschrijven. Maar als arts ben ik ook verant­ woordelijk voor een zo efficiënt mogelijke zorg. Daarom vind ik dat dit soort behandelingen en geneesmiddelen langs de lat van de kosteneffectiviteit gelegd moet worden. Ook de middelen die buitengewoon gunstig werken voor patiënten. Dat kan bijdragen aan de discus­ sie. Wellicht komen we op een ander bedrag uit dan die 80.000 euro, wat niet wil zeggen dat de norm een tienvoud daarvan zou moeten zijn. Misschien moeten we bij extreem zeldzame en ernstige aandoeningen wel een andere grens leggen dan bij andere ziekten.’

Hollak pleit ervoor om dit soort dure middelen op een andere manier op de markt te brengen, waarbij snelle en betere kosteneffectiviteitsstudies worden gedaan, prijzen in Europees verband worden vast­ gesteld en onafhankelijke commissies de uitkomsten analyseren. ‘We zijn nu soms opgezadeld met middelen die weinig effectief zijn zonder enige druk op de farma­ ceutische industrie om ze beter te maken. Bij de ziekte van Fabry hebben we een minder effectief middel dat toch duur is en waarvan de evaluatie veel te lang duurt,

10

voornamelijk door gebrek aan samenwerking. Het is mijn maatschappelijke verantwoordelijkheid om dat aan de kaak te stellen. Overigens mogen de huidige patiënten niet de dupe worden van onze zoektocht naar de beste manier van evaluatie en kostenbeheersing, wel moeten we de ervaringen van nu gebruiken voor de toekomst.’

Transparant over onzekerheden

Kosteneffectiviteitsstudies bevatten veel onzekerheden, zeggen critici, dus hoe kun je daarmee beleid maken?

Hoe bijvoorbeeld, meet je kwaliteit van leven, effecti­ viteit, kosten van arbeidsongeschiktheid? ‘Maatschap­ pelijke beslissingen zijn bijna altijd omgeven met on­ zeker­heid’, zegt methodoloog Marcel Dijkgraaf van de Clinical Research Unit. ‘Daarom moet je duidelijk zijn over welke techniek je hebt gebruikt, transparant zijn in de keuzen die je hebt gemaakt en over de onzekerheden die er zijn. Bij onderzoek naar weesgenees­middelen is het bijvoorbeeld lastig dat er weinig patiënten zijn, zodat de gemiddelde kosten snel kunnen veranderen.

Je moet dan ook altijd kijken in hoeverre getalsmatige onzekerheden invloed zullen hebben op de uiteindelijke besluitvorming over een middel. Dikwijls blijkt dat erg mee te vallen.’

Meer kosteneffectiviteitsstudies in de gezond­ heidszorg zijn onvermijdelijk, verwacht Dijkgraaf. Voor dure geneesmiddelen en ook voor andere medicijnen, hulpmiddelen, behandelingen en zorgverlening (handen aan het bed). ‘Een euro kun je maar één keer uitge­ ven. Welke keuzen worden gemaakt, is aan de poli­ tiek. Zonder inzicht in de kosten en de effectiviteit van behandelingen kun je echter niet zinvol beslissen.’ Van Dussen vindt het nog steeds onwezenlijk om de kwaliteit van een mensenleven in getallen uit te drukken: 9 ton of 80.000 euro per QALY. Ze verwacht dat men daar over tien jaar anders tegenaan kijkt. ‘De kosten zullen steeds meer een rol gaan spelen. Het meten van de kostenef­ fectiviteit kan er toe leiden dat de prijs van een behan­ deling vermindert of de effectiviteit toeneemt. Daar hebben zowel patiënten als de maatschappij baat bij.’

maart 2014

Wetenschap kort

Cannabis en schizofrenie

Vitamine B en dementie

Cannabisgebruik in de vroege fase van schizofrenie is niet geassocieerd met ernstigere symptomen of meer afbraak van hersenweefsel. Waar­ schijnlijk zijn de negatieve gevolgen pas later in het ziekteproces te zien, vermoedt Marise Machielsen, die op 21 februari is gepromoveerd.

Een verhoogd gehalte van het aminozuur homocysteïne in het bloed speelt een rol bij het ontstaan van cerebral small vessel disease, een ziekte van de kleine bloedvaatjes in de hersenen. Tot die conclusie komt Raoul Kloppenborg, die 31 januari op het onderwerp promoveerde.

Dertig procent van de patiënten met schizofrenie is verslaafd aan cannabis. Uit eerder onderzoek blijkt dat door het gebruik van deze drug de prognose van de psychotische stoornis slechter wordt. Daarom adviseren psychiaters deze patiënten om te stoppen met blowen. Dat blijkt echter moeilijk voor patiënten omdat ze verslaafd zijn.

Tegen de verwachting in vond Machielsen dat er in de vroege fase van de psychiatrische stoornis nog geen nadelige effecten van cannabis zichtbaar zijn. Waarschijnlijk zie je die later pas.

Cerebral small vessel disease leidt tot cognitieve klachten, loopstoornissen, beroertes en dementie. Op MRIbeelden zijn witte stofafwijkingen te zien en zogeheten lacunaire infarcten (kleine herseninfarcten die een holte (lacune) veroorzaken in de herse­ nen). Beide afwijkingen komen vaak voor: meer dan 90 procent van de mensen ouder dan 80 jaar heeft witte stofafwijkingen en 25 procent van alle beroertes is een lacunair infarct.

Kloppenburg onderzocht onder andere of er naast hoge bloeddruk ook andere behandelbare risicofac­ toren zijn, of deze veelvoorkomende afwijkingen klinisch relevant zijn, en of elke afwijking in de witte stof en elk lacunair infarct deel uitmaakt van hetzelfde ziekteproces.

Daarnaast constateerde de promo­ venda dat patiënten die cannabis gebruiken, er veel naar hunkeren en dat verschillende antipsychotica daar een verschillende invloed op hebben.

Terwijl het ene antipsychoticum juist tot een lichte verergering leidt, veroorzaakt het andere een duide­ lijke afname van de hunkering. Deze hunkering is subjectief (wat patiënten rapporteren) en objectief gemeten (tijdens fMRI onderzoek).

Foto: Nathan Griffith/Corbis

Hij zag dat een verhoogd gehalte van het aminozuur homocysteïne in het bloed betrokken is bij de ontwikkeling van de aandoening. Homocysteïne kan eenvoudig verlaagd worden met vitamine B. Dit zou dus een aangrijpingspunt kunnen zijn voor behandeling, met als uiteindelijk doel het voorkómen van dementie.

Er is nu nog geen behandeling voor de aandoening. Voorlopig is alleen preventie een optie. Vasculaire preventie (behandeling van hoge bloeddruk en te hoog cholesterol) is vooralsnog niet bewezen effectief, het verlagen van homocysteïne met vitaminetherapie misschien wel.

Screenen op voorstadia anuskanker Er is een verontrustende toename van het aantal gevallen van anuskanker. De stijging zie je vooral in de groep homoseksuele mannen met hiv. Dat blijkt uit het proefschrift van Olivier Richel (Inwendige Geneeskunde), die 28 maart hoopt te promoveren.

Anuskanker ontstaat net als baarmoederhalskanker door een besmetting met het humaan papillomavirus (HPV). Daaraan gaat een voorstadium vooraf waarbij slijmvlies- of huidafwijkingen optreden bij de anus: artsen spreken dan van anale intraepitheliale neoplasie of AIN. De meerderheid van de homoseksuele mannen met hiv heeft AIN – tussen de 30 en 50 procent heeft het matig tot ernstige type.

Er gaan stemmen op om homoseksuele mannen met hiv te scree­ nen op AIN om anuskanker te voorkomen. Dat is bij het al decennia oude screeningsprogramma op voorstadia van baarmoederhals­ kanker immers ook succesvol gebleken. Omdat het onderzoek naar AIN nog in de kinderschoenen staat, sloegen de afdelingen Infectieziekten en Huidziekten de handen ineen. Het proefschrift van Richel is het resultaat van deze samenwerking.

Richel keek naar de epidemiologie, de diagnostiek, de behandeling en het verloop van de voorstadia van anuskanker bij homoseksuele mannen met hiv. Hij concludeert dat deze groep mannen een sterk verhoogd risico heeft op AIN. De beste behandeling van dit voorstadium is het wegbranden van het aangetaste weefsel. Dat heeft meer succes dan crèmes met imiquimod en 5-fluorouracil (een stof die de groei van bepaalde tumoren remt). Toch keert AIN vaak terug.

Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op nieuwe behan­ delingen van AIN en de rol van HPV-vaccinatie. Én op het voor­ spellen welke afwijking wel en welke uiteindelijk niet in anuskanker uitmondt. Want net als bij baarmoederhalskanker geldt dat maar een klein deel van de voorstadia in kanker verandert.

Foto: Science Picture Co./Corbis

Foto: Frans Lanting/Corbis

11

AMC magazine

Driedimensionale beeldvorming Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Virtueel manoeuvreren in de oogkas Driedimensionale beeldvorming geeft mond-, kaak- en aangezichtschirurgen nieuwe mogelijkheden om breuken in de oogkas te herstellen. Implantaten op maat maken, navigeren in de schedel, operaties vooraf oefenen, nieuw onderzoek; de digitale beelden maken het mogelijk. Patiënten zoals Robert* profiteren er al van. Door Pieter Lomans

Een gebroken oogkas ontstaat vaak tijdens een verkeersongeval, maar ook gewelds­ delicten – denk aan ‘kopschoppers’ – vormen een belangrijke bron. Soms is het gewoon domme pech, zoals bij Robert. ’s Ochtends bij het opstaan glijdt hij uit en knalt met zijn hoofd op de bedrand. Vol met zijn linkeroog op de stompe knop van een beddenpoot.

Gelukkig is een oogkas behoorlijk sterk. Aan de buitenkant zit stevig bot als een soort veiligheidsbril om de oogbol heen. Verder naar binnen toe wordt dat bot echter snel dunner. ‘Bij zo’n klap op het oog houden die buitenste botten – de “bull bars” – vaak nog wel stand’, zegt Eddy Becking, hoogleraar op de afde­ ling Mondziekten, Kaak- en Aangezichts­ chirurgie (MKA). ‘Maar door de drukgolf die via de oogbol naar binnen loopt, kunnen de d ­ unnere botten verderop in de oogkas alsnog breken.’

Lekgeslagen kommetje

De gevolgen van zo’n ‘blow out’ zijn niet altijd onmiddellijk zichtbaar. Robert heeft weliswaar pijn, hij ziet dubbel en merkt dat hij zijn oog niet meer in iedere positie kan draaien, maar de oogkasbreuk is niet te zien aan de buitenkant. De huisarts stuurt Robert meteen door naar het AMC

12

voor verder onderzoek. Daar blijkt dat hij ­inderdaad een forse breuk in de oogkas heeft opgelopen.

‘Een oogkas is eigenlijk een benig kommetje waar de oogbol in rust’, zegt Becking. ‘Als een of meer botstukken van dat kommetje afbreken, dan zakt het zachte weefsel rondom het oog – dat vooral be­ staat uit vet en spierweefsel – door dat gat naar beneden. Daardoor komt ook het oog iets lager of wat verder achter in de kas te liggen.’ Met die kennis in het achterhoofd kun je dat op de foto’s die van het gezicht van Robert zijn gemaakt inderdaad zien.

Soms is het gat in de oogkas niet goed meer te dichten met de overgebleven botfragmenten. Dan moet een op maat gesneden en gebogen plaatje, bijvoorbeeld van titanium, uitkomst bieden. Nog niet zo lang geleden werd dat plaatje door de chirurg tijdens de operatie op maat geknipt, in de juiste vorm gebogen en dan geplaatst.

Maar de tijden waarin het ervaren timmer­ mansoog domineerde zijn echt voorbij.

‘Samen met MKA-chirurg Leander Dubois en Thomas Maal van het 3Dlaboratorium van het Radboudumc zet onze afdeling al enige tijd zwaar in op driedimen­ sionale beeldvorming en computer-geassis­ teerde chirurgie’, zegt Becking. ‘Niet alleen voor onderzoek en diagnose, maar ook voor

de virtuele en feitelijke behandeling van de patiënt.’ Wat hij onmiddellijk toelicht met de oogkasbreuk van Robert. Want hoe kun je zijn oogfunctie het best herstellen? Door de breuk op zo’n manier te repareren dat de oorspronkelijke vorm van zijn oogkas weer terugkeert. Dat is precies waar de afdeling MKA naar streeft.

Patiënt-specifieke implantaten

‘Om te beginnen maken we met CT-scans heel goede 3D-opnames van de schedel van Robert’, zegt Becking. ‘Zo kun je precies zien wat gebroken en verplaatst is. We kunnen het probleem letterlijk aan alle kanten tegen het licht houden. Maar de diagnose die we zo stellen, is slechts het begin. Omdat we vrijwel zeker weten dat de meeste schedels zo goed als symme­ trisch zijn, spiegelen we de intacte rechter oogkas van Robert op zijn gebroken linker oogkas. Op de computer zien we in groen de gebroken oogkas. De rode kleur toont wat er aan bot is verdwenen en wat er dus gerepareerd moet gaan worden.’

MKA-chirurg Dubois: ‘Dankzij die driedimensionale aanpak zien we dus al op de computer wat we moeten herstellen.

Sterker nog, we kunnen ook alvast kijken wat voor titaniumplaatje we nodig hebben om dat defect in de oogkas te repareren. Nog niet zo

maart 2014

De driedimensionale beeldverwerking maakt niet alleen een optimale diagnose mogelijk, maar ook de productie van indi­ viduele implantaten op maat. ‘Dat is een enorme vooruitgang’, zegt Becking, ‘want tot voor kort kozen we de plaatjes op basis van een groot, medium of klein hoofd.’ Maar in zekere zin is dit nog allemaal voorwerk.

Want uiteindelijk moet het implantaat door de chirurg worden ingebracht bij de patiënt.

En dat levert weer nieuwe problemen op.

Dubois: ‘Zelfs als het implantaat perfect is gemodelleerd, dan wil dat nog niet zeggen dat het naadloos zal aansluiten op het resterende bot van de oogkas. Als, zoals bij Robert, een groot botstuk uit de binnenwand en bodem is weggeslagen, dan is het een hele klus om het implantaat zo te plaatsen dat het de juiste hoek maakt en overal goed aansluit.’

Hier maakt de afdeling dankbaar gebruik van een ontwikkeling die al eerder door de neurochirurgen in gang werd gezet. Tijdens hersenoperaties via een gat in de schedel hebben neurochirurgen vaak een beperkt zicht. Om de locatie van de instrumenten in de hersenen in de gaten te houden, werd de neuronavigatie ontwik­ keld. Actuele gegevens over de plaats van de hersenen én de instrumenten worden via draadloze technieken op vooraf gemaakte hersenscans geprojecteerd. Zo zien neuro­ chirurgen precies wat ze tijdens de operatie in de hersenen aan het doen zijn.

13

Beeld: Afdeling MKA

Met digitale drie­ dimensionale beel­ den kun je al vóór de ­feitelijke operatie aan de ingreep beginnen

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

lang geleden deden we dat aan de hand van een uitgeprinte driedimen­sio­nale schedel.

Maar die stap is niet meer nodig. We doen dat nu helemaal digitaal op de computer.

We kunnen het virtuele implantaat verschui­ ven, draaien en manipuleren totdat we het beste ontwerp hebben. De leveranciers kunnen nu in principe voor iedere patiënt een titaniumplaatje op maat maken op basis van een STL, een stereo l­itho­grafische file, die we naar hen toesturen. Dat hebben we ook gedaan voor het implantaat van Robert.

Op deze manier maken we de stap van Preformed – voorgevormde – Implants, naar Patient Specific Implants, implantaten op maat. De implantaten die we dan ontvangen, hoeven we hooguit een laatste “finishing touch” te geven. Klaar.’

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Driedimensionale beeldvorming

Het maken van een driedimensionale CT-scan ­(bovenste foto) levert een 3D-röntgenbeeld op van de schedel. Op de computer wordt de intacte oogkas op de beschadigde linkerkant gespiegeld.

De rode lijnen geven aan wat er gerepareerd moet worden (middelste foto). Daarnaast kan een 3D-foto van het gezicht gemaakt worden (onderste beeld).

AMC magazine

Driedimensionale beeldvorming ‘Die techniek is inmiddels vertaald naar ­andere toepassingen’, zegt Dubois. ‘En daar maakt MKA-, in het bijzonder de oogkaschirurgie, dankbaar gebruik van.

Op het hoofd van Robert plaatsen we drie bolletjes die infrarood licht terugkaatsen.

Zo wordt de actuele locatie van de schedel voortdurend gemeten. Dit beeld klikken we vast op eerder gemaakte scans van zijn schedel, zodat we op het scherm steeds ‘up to date’ zijn. In het digitale beeld vallen de schedelfoto en werkelijke schedel van Robert met elkaar samen. Wat we zien, is wat we hebben.’

TomTom voor de oogkas

Spannende ontwikkeling

De digitale driedimensionale beeldvorming heeft nog meer voordelen. Met die beelden kun je al vóór de feitelijke operatie aan de ingreep beginnen. De chirurg kan vooraf onderzoeken of er meer mogelijkheden zijn om de operatie uit te voeren. De voor- en nadelen van de verschillende opties tegen elkaar afwegen. En, zoals bij Robert, de operatie al een keer uitvoeren. Digitaal.

Becking: ‘Op die manier maak je een bijna onmerkbare overgang van opereren, naar

leren opereren. Ook het onderwijs wint veel bij deze digitale aanpak, omdat artsen in opleiding via de beelden perfect kunnen meekijken bij een operatie. Het hoeft niet langer over de schouder van de chirurg op de OK. En ze kunnen oefenen op elk gewenst tijdstip. Juist omdat de leercurve lang is bij dit soort complexe ingrepen, is deze digitale leeromgeving heel zinvol.’

De introductie van de technieken in de kliniek wordt deels begeleid door Thomas Maal, hoofd van het 3D-laboratorium in het Radboudumc. Hij heeft eerder in Nijmegen vergelijkbare technieken ingevoerd op het gebied van de kaak- en aangezichtschi­ rurgie. Met zijn expertise zijn valkuilen te omzeilen en kan de introductie sneller verlopen. Dat is prettig voor het AMC waar Maal nu een dag per week werkt, maar ook voor het Radboudumc. Maal: ‘Hier wor­ den veel meer oogkasoperaties gedaan, waardoor ik mijn kennis op dat gebied kan vergroten. Tegelijkertijd kunnen we in de samenwerking veel meer patiënten zoals Robert betrekken bij het wetenschappe­ lijk onderzoek. We gaan er nu wel vanuit dat de oogkassen symmetrisch zijn, maar dat is nooit wetenschappelijk onderzocht.

Dus onderzoeken we dat nu. Vergeet niet dat gelaatschirurgie in 3D inderdaad een spannende, maar toch vrij recente ontwik­ keling is. Daaraan valt nog enorm veel te onderzoeken.’ *Robert is een fictieve patiënt.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Ook het instrumentarium van de chirurg is voorzien van locatiemerkers, zodat hij precies ziet waar hij in de oogkas bezig is. Dubois: ‘Met de punt van een soort aanwijsstokje kunnen we controleren of we het titaniumplaatje inderdaad op de goede plaats hebben aangebracht. Valt de punt van het aanwijsstokje samen met de vooraf bepaalde locatie – dat zien we op het scherm – dan is het in orde. Door vol­ doende meetpunten te controleren, weten we vrijwel zeker dat het implantaat goed is aangebracht. Want net als voor de neuro­ chirurgen geldt ook voor ons dat we maar een beperkt zicht hebben op de operatie­ plaats. We hebben wel goed direct zicht op de plek waar we bezig zijn, maar het totale overzicht ontbreekt meestal. Dat maakt het ook zo lastig om zonder hulpmiddelen zo’n implantaat meteen goed te plaatsen.

Dankzij de TomTom voor de oogkas is dat nu veel makkelijker te doen.’

Aan het eind van de operatie, als Robert nog is verdoofd, wordt een laatste controle uitgevoerd: een CT-scan om te zien of het implantaat inderdaad op de beste manier is ingebracht. ‘Dat doen we standaard’, zegt Becking. ‘Het biedt de kans om alsnog een correctie uit te voeren, als het implantaat toch niet helemaal juist is aangebracht.’ Bij Robert is dat niet nodig, het implantaat zit prachtig op zijn plaats.

Al met al is de operatie door Dubois vrij vlot verlopen. Dat komt door de aard van de breuk, maar ook doordat de ingreep al binnen twee weken na de val is uitgevoerd.

Becking: ‘Dan is het zachte weefsel om de oogbol meestal nog intact en heeft er nog nauwelijks littekenvorming plaatsgevonden.

Gaan er weken of maanden overheen, dan wordt de operatie door dergelijke proces­ sen vaak veel complexer. Dan moet je meer herstellen.’

Vlnr: Leander Dubois, Thomas Maal en Eddy Becking.

14

maart 2014

Hartstilstand

Kansrijk reanimeren na fibrilleren Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Bij een hartstilstand met kamer­ fibrilleren is de overlevingskans veel groter dan bij alleen een hartstilstand.

Maar vanaf de jaren negentig komt kamerfibrilleren veel minder vaak voor.

Michiel Hulleman gaat op zoek naar de oorzaken. Door Jasper Enklaar De laatste jaren is de gemiddelde over­ leving na reanimatie buiten het ziekenhuis behoorlijk gestegen. Goed nieuws, zou je zeggen. Dat ligt genuanceerder als je het gemiddelde overlevingscijfer uitpluist.

Onderzoeker Michiel Hulleman kan erover meepraten. Hij doet de komende twee jaar met een Dekkerbeurs van de Hartstichting onderzoek naar hartstilstand en kamer­ fibrilleren (een ernstige hartritmestoor­ nis waarbij de kamers snel en chaotisch samentrekken). In het onderzoeksgebied Noord-Holland, vertelt hij, is de overleving na reanimatie verdubbeld naar 22 procent.

‘Maar die overlevingswinst komt alleen voor rekening van de mensen met een hartstil­ stand na kamerfibrilleren. Zij hebben 44 procent kans om te overleven. Is er geen sprake van kamerfibrilleren, dan is die kans slechts 2 tot 5 procent.’ Tegelijk is er een daling van het aantal mensen met kamer­ fibrilleren. Dertig jaar geleden kwam dat nog voor bij 70 procent, nu is dat rond de 45 procent. Die daling is wereldwijd.

Enorme database

Hulleman gaat op zoek naar de oorzaken van die daling. Het onderzoek is op zijn lijf geschreven. Hij studeerde eerder bewe­ gingswetenschappen, maakte een uitstapje als onderzoeker bij een farmaceutisch bedrijf, maar ontdekte al snel dat zijn hart bij de echte geneeskunde lag. Vooral cardiologie interesseerde hem. Hulleman

15

besloot geneeskunde te gaan studeren, moest omdat het zijn tweede studie was ook iets doen om dat te bekostigen en vond een baan bij het reanimatie-onderzoek (ARREST) van AMC-cardioloog Ruud Koster. Als datamanager verzamelde en beheerde hij de gegevens waar hij nu als onder­zoeker mee werkt. Een ongelofe­ lijk rijke bron, legt hij uit. ‘Vanaf de jaren negentig zijn gegevens van reanimaties verzameld, vanaf 2005 hebben we een onafgebroken registratie van alle reani­ maties die in Noord-Holland buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Dat is een enorme database, tot nu toe 13.000 reanimaties.

Uniek in de wereld is dat we de gegevens uitlezen van alle AED’s, externe, draagbare defibrillatoren waarmee je een reanimatie doet. Zo hebben we een registratie van een hartstilstand nog voordat de ambulance is gearriveerd.’ Dankzij die rijke bron kan Hul­ leman al snel publi­ceren. Zijn eerste artikel staat inmiddels op stapel.

Geneesmiddelengebruik

Een mogelijke verklaring voor de daling van het aantal gevallen van kamerfibrilleren noemt Hulleman de verbeterde behande­ ling van een hartaanval. ‘Steeds meer mensen overleven dit. Een relatief grote hartaanval – waar je in het verleden aan zou overlijden – is nu goed behandelbaar.

Maar iemand heeft daarna wel een minder goed hart. Patiënten die het eindstadium

van een hartziekte bereiken, krijgen vaker een hartstilstand door andere oorzaken dan kamerfibrilleren.’

Bètablokkers

Hulleman gaat de dossiers en medicijn­ gegevens analyseren van gereanimeerde patiënten bij wie geen sprake was van kamerfibrilleren. Ook de rol van het ge­ neesmiddelengebruik bij de behandeling van hart- en vaatziekte kan een belangrijke factor zijn. Een van de theorieën is dat ­medicijnen zoals bètablokkers zorgen voor een kortere periode met kamer­fibrilleren.

Als de AED wordt aangesloten of de ambulance­dienst arriveert, is het kamer­ fibrilleren al ‘uitgedoofd’ en niet meer zichtbaar. ‘In ons onderzoek vinden we echter geen kortere periode, maar zien we patiënten die helemaal geen kamer­ fibrilleren vertonen. Een verklaring daar­ voor zou kunnen zijn dat patiënten die ge­ troffen worden door een hartstilstand niet alleen meer hartziektes hebben, maar ook meer bijkomende aandoeningen.’ Hulleman heeft twee jaar om dat te onderzoeken. ‘Als we dat begrijpen, kunnen we op zoek naar andere maat­regelen om de overleving bij deze patiënten te verbeteren.’

AMC magazine

De aap die kan blozen nr.6

Zeg het maar

Illustratie: Henk van Ruitenbeek Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Wat maakt ons mens?

In welke opzichten springen we er ĂŠcht uit binnen het dierenrijk?

Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.

16

maart 2014

De aap die kan blozen nr.6

Neurolinguïst Peter Hagoort speurt in de menselijke hersenen naar de universaliteit van ons taalvermogen. Maar hoe taal is ontstaan? ‘Daar blijf ik liever van weg.’

Sleutels, portemonnee, riem, horloge, bril – alles gaat in een kluisje. Geheel metaalloos, met oordoppen in en met stabilisatiekussentjes rond mijn hoofd word ik de MRI-scanner in geschoven. Via een luidspreker hoor ik de stem van Paul Gaalman, lab-beheerder van het F.C. Donders Centre for Cognitive Neuroimaging in Nij­ megen. ‘Ben je er klaar voor? Dan gaan we beginnen.’

Even later staar ik geconcentreerd naar een kruisje op een beeldscherm, dat na een seconde of tien plaats maakt voor een snel afwisselende reeks woorden. Dan weer tien seconden rust, waarna een nieuwe woorden­ reeks voorbij flitst. De MRI-scanner legt ondertussen mijn hersenactiviteit vast.

Natuurlijk kan ik het niet laten om de boel te bela­ zeren. Als ik het kruisje zie, probeer ik me allerlei woor­ den voor de geest te halen. En als er woorden getoond worden, probeer ik heel hard nergens aan te denken, of juist aan heel andere dingen. Dat valt nog niet mee. Mijn brein gaat gewoon zijn eigen gang, en wanneer Gaal­ man na afloop de resultaten op zijn scherm tevoorschijn tovert, is duidelijk te zien dat sommige delen van mijn hersenen tijdens het kijken naar woorden echt veel actie­ ver zijn dan bij het kijken naar een betekenisloos kruisje.

En ja, de meeste extra hersenactiviteit zit inderdaad aan de linkerkant, in de ‘talige’ helft van het brein.

Ook wat taalverwerving ­betreft, lijkt het nature/ nurture-debat voorlopig nog niet te zijn uitgewoed In Nijmegen wordt intensief onderzoek gedaan naar de neurobiologische aspecten van taalverwerking, vertelt Peter Hagoort, hoogleraar Cognitieve Neuroweten­ schap aan de Radboud Universiteit en directeur van het lab. Daarvoor gaan op jaarbasis een paar duizend proefpersonen – voornamelijk Nijmeegse studenten – de scanners in. Niet om hun individuele taalvaardig­ heden te testen, maar om algemene patronen te ont­ dekken. Op de scans die van mijn brein zijn gemaakt, is ook niet te zien of ik een goed gevoel voor taal heb, laat staan naar welke woorden ik heb gekeken. ‘Het is vooral heel veel statistiek’, zegt Hagoort. ‘Op indivi­dueel niveau kun je geen conclusies trekken.’

17

Voor iemand die dag in dag uit met taal bezig is, heeft Hagoort een slordige manier van spreken. In een radiointerview hoorde ik hem bijvoorbeeld zeggen (hardop lezen!): ‘Dus webbe, tintessante vataal is dat eenzijds hebbewe, delen wallemaal die baas infra­structuur die­ dat in onzersenen, die onsistaat stelt om binnen driviaar een taal eigte maken, en anzijds...’ Ik beloof eerder die ochtend dat ik hem op papier niet letterlijk zal quoten, maar ondertussen is het verbazingwekkend dat twee mensen die zo met elkaar aan het brabbelen zijn – mijn gesproken zinnen zijn al even rommelig en incoherent – toch van elkaar begrijpen wat er bedoeld wordt.

Taal is een recente uitvinding van de evolutie.

Maar niemand weet precies wanneer taal ontstond, hoe geleidelijk dat ging, wat de trigger was, of hoe taal ge­ ïmplementeerd is in het menselijk brein. Eén ding staat wél vast: het taalvermogen van Homo sapiens is uniek.

Geen enkele andere diersoort op deze planeet komt ook maar bij ons in de buurt als het om talige commu­ nicatie gaat. ‘Wij spreken, lezen en schrijven de hele dag’, zegt Hagoort. ‘We zijn continu boodschappen aan het uitwisselen. De complexiteit van de menselijke taal is van een wezenlijk andere orde dan die van dierlijke communicatie.’

In zijn werkkamer – oorkonde van de Spinoza­ premie 2005 ingelijst aan de muur – valt Hagoort even stil als ik hem vrijwel direct na binnenkomst overval met de vraag wat taal eigenlijk precies ís. ‘Dat is nog niet zo simpel,’ zegt hij, waarna heel behoedzaam een soort van definitie volgt: ‘Taal is een communicatiesysteem waarbij je een oneindig aantal boodschappen kunt overdragen met behulp van een eindig aantal symbolen en procedures. De Nederlandse taal kent bijvoorbeeld maar 35 verschillende klanken, en gemiddeld hebben we zo’n zestigduizend woorden tot onze beschikking, maar daarmee valt eindeloos te combineren. De zin die ik nu uitspreek, is waarschijnlijk nog nooit eerder door iemand gesproken en gehoord, maar je begrijpt de boodschap precies. Dat is het wonderlijke van taal.’

En die basis-infrastructuur van de hersenen waar Hagoort het over had in het radioprogramma De Taalstaat van Frits Spits? Ook nog steeds een wonder­ lijk raadsel. Maar dat fundament moet er wel zijn, of het nu om een genetische basis, een neurale structuur, of een combinatie van beide gaat. Want het is waar:

AMC magazine

De aap die kan blozen nr.6 de kunst van het lezen en schrijven moeten we ons door middel van intensieve training eigen maken – ‘het schrift is slechts één bepaald medium voor talige com­ municatie’, aldus Hagoort – maar kinderen krijgen hun gesproken moedertaal in korte tijd helemaal vanzelf onder de knie, of dat nu Nederlands, Chinees of Xhosa is.

De Amerikaanse taalkundige en filosoof Noam Chomsky maakte naam met zijn theorie van een aan­ geboren universele grammatica, die aan de basis van elke vorm van taal zou liggen. Maar volgens Hagoort ligt dat idee de laatste tijd weer meer onder vuur. ‘Om te beginnen is van lang niet alle talen de grammatica goed “in kaart” gebracht’, zegt hij. ‘En het blijkt ook nog eens verdraaid moeilijk te zijn om er echt iets universeels over te zeggen. Zelfs het definiëren van woordsoorten is bepaald niet triviaal.’ Dus ook wat taalv­erwerving betreft, lijkt het nature/nurture-debat voorlopig nog niet te zijn uitgewoed.

‘Eigenlijk gaat het verbluffend efficiënt: we verspreken ons gemiddeld maar bij één op de duizend woorden’ Zelf denkt Hagoort dat de universaliteit gezocht moet worden in die eerder genoemde biologische infra­ structuur. Wat gebeurt er precies in de hersenen als er taal wordt gegenereerd of verwerkt? ‘Als ik een zin uitspreek, zet ik een bepaalde gedachte om in een reeks van klanken’, zegt hij. ‘Om te beginnen moet die boodschap natuurlijk conceptueel op orde zijn voor­ dat ik hem kan uitdrukken. Daarna worden op de een of andere manier de woorden en woordbetekenissen ‘opgehaald’. Die worden vervolgens in een grammati­ caal jasje gegoten. En dan moet het brein ook de – nog steeds “abstracte” – klanken ophalen, die uiteindelijk via het aansturen van een stuk of honderd articulatie­ spieren echt hoorbaar worden gemaakt.’

Onderzoek aan spontane versprekingen kan verrassende informatie opleveren over de volgorde van al die processen. Die is namelijk niet zo eenduidig als je misschien zou denken. Complete woorden kunnen op de verkeerde plaats in een zin worden gezet (‘Moet je zeggen wie het hoort’); klanken komen soms in de verkeerde woorden terecht (‘Zij verklooft de klein’), of ‘lopen over’ naar andere woorden (‘Tranen met ­truiten’). ‘De omzetting van gedachten in klanken verloopt niet strikt sequentieel, en vertoont daardoor af en toe haperingen’, zegt Hagoort, ‘maar eigenlijk gaat het verbluffend efficiënt: we verspreken ons gemiddeld maar bij één op de duizend woorden.’

Ook het verwerken van geschreven en gespro­ ken taal is een complex proces. Beelden en geluiden die in de visuele of de auditieve cortex binnen­komen (de gezichtsschors en de gehoorschors van de herse­ nen) moeten omgezet worden in woorden en beteke­ nissen, in heel andere delen van het brein. De manier waarop elektrische signalen zich daarbij door de hersenen voortplanten, wordt in Nijmegen sinds een

18

paar jaar ook onderzocht, met behulp van zogeheten magneto-encefalografie. Zo is al ontdekt dat er een bepaalde samenhang lijkt te bestaan tussen verschillen­ de typen van taalverwerking en verschillende soorten hersengolven.

Jan-Mathijs Schoffelen, een van Hagoorts postdocs, laat me de magnetisch volledig geïsoleerde ruimte zien waar deze MEG-experimenten worden uitgevoerd. De bestudeerde magnetische velden – een ‘bijverschijnsel’ van de elektrische stroompjes in het brein – zijn zó zwak dat elektrische apparaten en zelfs kleine variaties in het aardmagneetveld al verstoringen opleveren. ‘Er zijn maar een stuk of honderd van deze instrumenten in de wereld’, vertelt Schoffelen. Ik sta al klaar om aangekoppeld te worden, maar dat blijkt niet de bedoeling. ‘Jij mag straks de MRI-scanner in’, zegt Hagoort.

‘Vroeger leek alles simpeler’, vertelt hij als we in de kantine van het grijze, betonnen gebouw een brood­ je en een kop soep eten. ‘Maar hoe meer we te weten komen, hoe ingewikkelder het allemaal blijkt te zijn.’ We gebruiken nog steeds de term ‘talenknobbel’, maar het klassieke beeld van specifieke ‘talige’ hersengebiedjes (het ‘motorische’ gebied van Broca en het ‘sensorische’ gebied van Wernicke) is veel te beperkt; die gebieden blijken ook actief te kunnen zijn wanneer er helemaal geen sprake is van taalverwerking.

‘Taal zit links’ mag je eigenlijk ook niet meer zeggen. Hagoort: ‘Voor grammaticale functies is er duidelijk sprake van een zogeheten lateralisatie, met meer activiteit in de ene hersenhelft dan in de andere, maar de rechterhelft doet zeker ook mee. Met andere cognitieve functies is het overigens net zo. Steeds opnieuw blijkt dat een veel groter deel van het neu­ rale netwerk een rol speelt, en dat de functie van een bepaald hersengebied ook afhankelijk is van input en timing.’ Anders gezegd: ons hele brein is talig.

Inmiddels begin ik me wel af te vragen waarom Homo sapiens dan de enige sprekende diersoort op aarde is. Of hebben sommige dieren toch ook taal? Hoe zit het met al die verhalen over communicatie met apen, pratende vogels en zingende walvissen? ‘Er wordt nog steeds veel onderzocht’, zegt Hagoort, ‘maar het lijkt allemaal heel beperkt. Dierengeluiden bevatten zelden een echt inhoudelijke boodschap. En chimpansees kun je weliswaar aanleren om met een soort pictogrammen te communiceren, maar ze doen het nooit spontaan.

Daar komt bij dat de mens de enige primaat is met een verlaagd strottenhoofd – handig voor de articu­ latie maar ook risicovol vanwege de mogelijkheid om je te verslikken – en met een actieve controle over de ­ademhaling, wat van groot belang is voor gecontro­ leerde spraak.’

Toch moet er haast wel sprake zijn geweest van een soort graduele ontwikkeling, denkt Hagoort. ‘Bij an­ dere primaten verwacht je iets te kunnen zien van pre­ cursors – evolutionaire haken waaraan het systeem kon worden opgehangen. Bij de ontwikkeling van taal zal dankbaar gebruik zijn gemaakt van een bepaalde reeds aanwezige neurale infrastructuur.’ Hetzelfde geldt voor de eventuele genetische basis voor taal, ook al is allang

maart 2014

De aap die kan blozen nr.6 Peter Hagoort (1954) studeerde psycho­logie en biologie aan de Universiteit Utrecht en promoveerde in 1990 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In Nijmegen is hij hoogleraar Cognitieve ­Neurowetenschap. Hij richtte in 2002 het F.C. Donders Centre for Cognitive Neuroimaging op, waarvan hij nog steeds directeur is. Daarnaast is hij mede-­ directeur van het Max Planck Instituut voor Psycholinguïstiek. In 2005 ontving hij de NWO-Spinozapremie. Hagoort woont in Nijmegen, is getrouwd en heeft een dochter die de naam Lale draagt, wat Turks is voor tulp. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: “Dankzij ons vermogen tot taal en redeneren is ‘de mens het enige schepsel dat weigert te zijn wat het is’ (Camus).”

duidelijk dat er niet zoiets bestaat als een allesbepalend ‘taalgen’. Het FOXP2-gen, dat bij mensen van belang is voor de taalverwerving, blijkt bij vogels bijvoorbeeld een rol te spelen bij het aanleren van zangpatronen.

Dat een hersenscan je kan ­vertellen waar iemand aan denkt of over droomt is nog zeer verre toekomstmuziek Maar hoe is taal dan ooit ontstaan? En wannéér pre­ cies? En vooral: waardóór? Het zijn grote onopgeloste vragen, waar om de haverklap nieuwe theorieën over gepubliceerd worden. Neanderthalers zouden ook taal hebben gehad. Taal zou een bijproduct zijn van ons vermogen tot abstractie en tot het creëren van een symbolische ruimte buiten het hier en nu. Taal zou een noodzakelijke aanpassing zijn aan de sociale evolutie van Homo sapiens – leven en overleven in grote groe­ pen vergt ook een sterk ontwikkelde vorm van com­ municatie. Taal zou zich evolutionair hebben kunnen ontwikkelen door een combinatie van zelf-domesticatie van de mens en seksuele selectie.

‘Het zijn vooral just so­-stories,’ zegt Hagoort – verhalen die achteraf mooi klinken maar nauwelijks te bewijzen of te weerleggen zijn. ‘Ik blijf er liever van weg. Het was misschien niet voor niets dat de Parijse Société de Linguistique in de 19e eeuw een verbod heeft uitgevaardigd op publicaties over de oorsprong van de taal; dat leidde tot te veel speculaties en ruzies.’

De inzichten en onderzoekstechnieken zijn sindsdien enorm verfijnd, maar feit blijft dat het ontstaan van taal nog steeds net zo’n groot mysterie is als de geboorte van het heelal en de vorming van leven.

19

Of het raadsel van de cerebrale ‘werking’ van taal een makkelijker te kraken noot is, moet nog maar blijken. De drie MRI-scanners in het lab van Paul G ­ aalman kunnen geen ruimtelijke details onderscheiden die kleiner zijn dan een kubieke millimeter, en variaties in hersenacti­ viteit die zich binnen één of twee seconden afspelen, zijn met een dergelijke scanner niet goed te meten. En zelfs al zou dat wél lukken, dan nog zou je uit de scans van mijn brein nooit precies kunnen afleiden naar welke woorden ik heb liggen kijken. Volgens Hagoort is wel ontdekt dat namen van gereedschappen bij voorkeur een ander hersengebiedje activeren dan namen van dieren. Maar dat een hersenscan je kan vertellen waar iemand aan denkt of over droomt is nog zeer verre toe­ komstmuziek. Het is zelfs maar de vraag of zoiets niet principieel onmogelijk is.

Op de avond van mijn bezoek aan het Nijmeegse Donders-centrum neem ik op uitnodiging deel aan het jaarlijkse Groot Amersfoorts Dictee, waar columnist Guido de Wijs zijn stadsgenoten trakteert op instinkers als champagneflûtejes, monalisaglimlach en potpour­ riouverture. Ik zal er nooit achter komen of het door het gesprek met Hagoort komt, of dat het de invloed van de MRI-scanner is, maar ik maak ‘slechts’ 17 fouten. Je hoeft niets van taal te begrijpen om er toch heel veel plezier aan te beleven. Dat zie ik chimpansees trou­ wens ook nog niet doen.

AMC magazine

AMC collectie

Keetje Mans For the rhymes, 2011 olieverf op doek 190 x270 cm

Zwarte kunst van een dubbeltalent Door Tineke Reijnders 20

maart 2014

AMC collectie Er zijn mensen die even makkelijk zingen als ze heuvelafwaarts fietsen. Met een flinke vaart. Anderen hanteren op die manier de verfkwast, vloeiend en soepel. Keetje Mans doet beide. Ze is een dubbeltalent: ze zingt en schildert met het ogenschijnlijke gemak van iemand die beschikt over een kolkende innerlijke stroom van visuele en muzikale herinneringen, en deze weet te kanaliseren in kunstwerken met een begin en een eind.

Keetje Mans treedt op met het duo Jane & Chomain en was tot voor kort leadzangeres van Black Velcro, een vijfkoppige Punk Garage Band gevestigd in Maastricht, de stad waar ze woont en ook haar academie-opleiding volgde. Twee andere bandleden, Rik Meyers en Joan van Barneveld, zijn ook beeldend kunstenaars. Een lokale krant schreef dat de zangeres stoïcijns en met onschuldige meisjesstem duistere teksten zong en maakte melding van optredens waarbij zwarte humor samenging met een doortastende melodieuze aanpak.

En precies daar, op de zitting, in het centrum van het schilderij, kantelt de stemming Bij een schilderij dat de titel For the Rhymes draagt, is het onmogelijk om niet aan muziek te denken, al klinkt die titel zoeter dan de Punk Garage sound waarom Black Velcro bekend stond. Want vrolijk zijn ze: de guirlandes van stippellijnen, de felgekleurde parkieten, het symmetrische zwanenkoppel, de confettivloer en het decoratieve achtergrondgordijn; het is toch een en al huppelende vrolijkheid? Meer heaven dan hell?

Dan valt ons oog op de bank. De jarenzestig­ pootjes dragen met de aarzeling van een jong hert het zitgedeelte. En precies daar, op de zitting, in het centrum van het schilderij, kantelt de stemming. Daar ligt een hoofd! Even denk je nog dat het iets lichame­ lijks heeft omdat het uit de omwikkeling van een doek steekt. Maar het is toch echt een los hoofd, dat alle opgewektheid op slag teniet doet en de toeschouwer onvoor­bereid in een demonische sfeer onder­dompelt.

Wat is hier gebeurd, is dit een plaats delict? De geslo­ ten gordijnen met de zwarte plooien heffen de sfeer van beklemming ook al niet op. We ontberen uitzicht, daglicht. De onheilszwangere stemming wordt versterkt door de vleermuis. Met uitgevouwen vleugels zweeft het dier bovenin, centraal, op de plaats waar in Chris­ telijke voorstellingen de Heilige Geest zetelt. Is dit een gothic knipoog?

Vrolijk absurdisme

‘Keep the ghosts away’ was de titel van een tentoon­ stelling in 2012 van de drie bandleden in de hal van de Jan van Eijck Academie. En die titel laat er geen misverstand over bestaan dat er flink geploeterd moet worden om de demonen de baas te blijven. Want in werkelijkheid is het beslist niet zo dat Keetje Mans maar wat voortdobbert op de golven der intuïtie.

Ze selecteert, ordent, styleert en componeert met zorg het beeldmateriaal dat in haar hersenen is opgeslagen. Dat komt uit allerlei bronnen, culturele,

21

etnografische en kunsthistorische. Ze heeft in jaar jeugd dankzij een reislustige vader in verschillende landen gewoond en realiseerde zich al heel jong, om precies te zijn op vierjarige leeftijd in het atelier van een kennis van haar ouders op Curaçao, dat het kunstenaarschap haar voorland zou zijn. Of liever haar particuliere, eigenste land, vol sprookjes, bijgeloven, volkskunst, popmuziek en tal van andere soorten muziek, een land dat zich uitkristalliseert in haar Maastrichtse atelier.

Maastricht is een goed milieu voor (bloedserieuze) schilders met een hang naar lichtvoetige alledaagsheid en vrolijk absurdisme. Denk aan Fons Haagmans, Sidi el Karchi, Toon Teeken, de al genoemde Rik Meyers en Mans zelf, kunstenaars wier werken in de collectie van het Bonnefantenmuseum zijn opgenomen en regel­ matig prominent worden getoond. Keetje Mans kreeg er in 2013 een solotentoonstelling. Hoewel ze voor een schilder nog jong is (ze is geboren in 1979) werd ze al verscheidene keren voor een prijs genomineerd, zoals de Fritschy Prijs. Ze won de Hermine van Bers-prijs en ontving in 2012 een Koninklijke Prijs voor de Vrije Schilderkunst uit handen van Koningin Beatrix. In de bekroonde werken (Het Bed en Het Span) die in het Paleis op de Dam te zien waren, hanteerde ze dezelfde stijl als in For the Rhymes: een ondiepe binnenruimte met een symmetrische opbouw en in het centrum een enkelvoudig, haast naïef geschilderd onderwerp.

Dit alles ruim bezaaid met repeterende elementen, ­waaronder zwierige letters en woorden met een myste­ rieuze boodschap.

Onopgehelderde symbolen

Hier en daar doet het werk denken aan een tot over de randen volgetekend meisjesdagboek. En juist in dat meisjesachtige zit de originaliteit, want ruim baan geven aan je diepste gedachten vereist veel lef. Dat bleek al tijdens haar academie-opleiding. Ze had het veel gemakkelijker gehad als ze de abstractie was toegedaan of zich aan materiaalonderzoek had gezet, iets waarvan je in kleine tekeningen de sporen nog ziet.

Voor haar springerige idioom gebruikt ze klassiek linnen en olieverf en voor grote formaten deinst ze niet terug.

Dat is zeldzaam, vergelijkbaar misschien alleen met het werk van de Nederlandse schilder Lily van der Stokker.

Alleen heeft de decoratieve popart kwinkslag van Stok­ kers kleurrijke muurschilderingen een droog, klip en klaar karakter, terwijl het in de schilderijen van Keetje Mans juist om onheil, mystiek en onopgehelderde symbolen gaat. Mans werpt meerdere polariteiten in de strijd, waardoor haar doeken onder spanning komen te staan en vanuit wisselende standpunten kunnen worden bekeken. Tegelijk zetten ze aan tot de eigen fantasie. Zo zou je je kunnen voorstellen dat het achtergrondgordijn zich opent en er een alien binnenstapt. Of een wild dier. Of dat er een lichaam aan komt zweven dat zich onopvallend met het losse hoofd verbindt. Keetje mans creëert een sinistere intimiteit, die aantrekkelijk is maar ook angst inboezemt. Nee, het eerder genoemde ge­ mak van heuvelaf fietsen was maar schijn. Er zijn volop spreekwoordelijke beren op de weg.

AMC magazine

Zinloze zorg

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

‘Publiek debat schaadt afwegingen

Hoe dringen we de toenemende hoeveelheid medisch zinloze zorg terug? Louise Gunning, voorzitter van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en voormalig topvrouw van het AMC, pleit voor een oplossing in de spreekkamer. Niet in de Tweede Kamer.

Door Simon Knepper 22

maart 2014

Zinloze zorg Negentig procent van de gezondheidszorg is onomstreden, zei u in de jaarlezing van de ROB, de Raad voor het Openbaar Bestuur, dus het debat over de oplopende zorgkosten gaat feitelijk maar over tien procent. Maar door de openeindfinanciering dreigt dat percentage steeds meer op te lopen. Wat is precies die openeindfinanciering?

Louise Gunning: ‘In Nederland hebben we met elkaar afgesproken dat iedereen de zorg krijgt die hij of zij nodig heeft. Om die zorg betaalbaar en efficiënt te houden, is een systeem met checks en balances inge­ voerd waarbij verzekeraars en ziekenhuizen met elkaar moeten onderhandelen. Zo zie je snel of nieuwe heupen bij de een duurder zijn dan bij de ander. Maar wat je niet kunt controleren is de indicatiestelling: wanneer is iemand echt aan een nieuwe heup toe? Aan de boven­ kant van de lijst, bij de ernstigste gevallen, bestaat daar geen twijfel over. Maar als er geen schaarste bestaat, geen wachtlijsten, zie je een neiging om de indicatie­ stelling aan de onderkant te verruimen. Die neiging wordt versterkt door de uitnodiging aan patiënten om zich mondig op te stellen en door het systeem waarbij artsen per verrichting worden betaald. Zo neemt het aantal niet per se noodzakelijke heupvervangingen toe zonder dat iets of iemand er een stokje voor steekt.’

Wat het stelsel bedreigt is daarmee de optelsom van heel veel kleine beslissingen in de spreek­ kamer, betoogde u. Nutteloze maar kostbare beslissingen die een vruchtbare voedingsbodem vinden in politieke retoriek. Aan welke retoriek denkt u dan?

‘In de politieke arena van de Tweede Kamer worden de checks en balances verdedigd die we hebben aange­ bracht in de betrekkingen tussen verzekerden, verzeke­ raars en zorgaanbieders. In die verdediging, dat zie je steeds opnieuw, neigt men naar het karikaturale. Als je tegen dokters zegt: jullie rol in het systeem is efficiënt te handelen, zullen ze dat naar eer en geweten doen.

Maar als je ze eerst neerzet als lui plus inefficiënt, en dan zegt dat er prikkels worden ingevoerd om de productiviteit en doelmatigheid te verhogen, moet je niet verbaasd zijn als ze zich conform die karikaturen gaan gedragen. Mijn tweede punt van zorg is dat, nu gezondheidszorg zo’n hot politiek item is geworden, elk incident politiek wordt uitvergroot. Als je dan bedenkt dat veel van de recente incidenten gingen om zorg die iemand ten onrechte niet had gekregen, ligt het voor de hand dat artsen en patiënten in een bepaalde richting worden geduwd. Ze gaan het zekere voor het onzekere nemen en ook dat leidt tot onnodige volumestijging.’

Volgens u ligt de oplossing in de spreekkamer. In zorgvuldige gesprekken tussen arts en patiënt, waardoor de patiënt niet meer overvraagt en de dokter zich niet meer laat verleiden tot medisch aanvechtbare beslissingen. Daarmee zegt u eigenlijk dat de sector zichzelf moet reguleren. Heeft het zin de transportsector te vragen zichzelf een maximumsnelheid van 80 kilometer per uur op te leggen?

‘Nee, nee. Vooropgesteld: ik denk dat het leggen van de verantwoordelijkheid waar hij genomen kan worden, en mensen daar ook op aanspreken, een absolute voor­ waarde is om welk systeem dan ook te laten functio­ neren. Wat de essentie van die lezing was, daarom was het ook een lezing voor de ROB en niet voor de KNMG, is dat als je om zorgvuldigheid in de spreekkamer vraagt, het niet eerlijk is om het openbaar debat over zulke onderwerpen te voeren met karikaturale uitver­ grotingen en simplificaties. Dat geldt zowel voor politici als voor ambtenaren: je overgeven aan fact free politics werkt averechts. Zo schep je een klimaat waarin die zorgvuldigheid slecht gedijt.’

Als de discussie in de openbare ruimte afge­wogen werd gevoerd, zouden arts en patiënt vanzelf verstandiger beslissingen nemen?

‘Nee, maar zo creëer je wél een omgeving waarin ze het gesprek goed kunnen aangaan. Dat is de sleutel, want er is alle reden om vertrouwen te hebben in de goede wil van de beroepsgroep. Denk aan het rap­ port “Medisch handelen op een tweesprong” uit de jaren negentig. Artsen werden daarin aangespoord zelf orde op zaken te stellen, en ik vind het nog steeds indrukwekkend hoe en hoe snel ze de omslag naar evidence-based medicine hebben gemaakt. Je hebt dus al een fantastische basis. Dan is het zonde als er een omgeving wordt gecreëerd waarin het toch vaak aantrekkelijker is om af te wijken van de ethiek van de eigen beroepsgroep. Of als je het over de patiënt hebt: om onredelijke eisen te stellen en rustige, feitelijke afwegingen uit de weg te gaan. Als in de buitenwereld de discussie sterk in zwart-wit wordt gevoerd – dat werd bij de ophef rond de vaccinatie voor baarmoeder­ halskanker nog eens overduidelijk – maak je het ook voor die patiënt heel moeilijk om verstandige keuzes te maken.’

De toegenomen angst voor de dood noemt u de tweede belangrijke voedingsbodem voor zinloze medische verrichtingen.

‘Nu we medisch zo veel kunnen, en nog steeds méér kunnen, is het voor heel veel patiënten ondenkbaar dat er een moment komt waarop de geneeskunde ze niets meer te bieden heeft. Toegeven dat dat punt gekomen is, blijkt ook voor veel artsen nog heel moeilijk.’

23

AMC magazine

De stelling

Hoe meer gezondheid, hoe meer ziekte

‘Verbetering van het volksgezondheids­ peil zal gezondheidszorgbehoeften doen toe­nemen in plaats van afnemen.’ Achtste stelling van Yvonne Drewes (LUMC) bij een proefschrift over strategieën in de preventieve zorg voor ouderen.

De gestage toename van de levens­ verwachting in de Westerse wereld is geen nieuwtje meer, maar de laatste tijd zit de vaart er wel heel goed in. In zijn recent verschenen Oud worden zonder het te zijn noteert hoogleraar Ouderengeneeskunde Rudi Westendorp dat er elk decennium twee tot drie jaar aan ons leven worden toegevoegd. Anders gezegd: elke week krijgen we er zomaar een weekend bij.

Maar Westendorp heeft niet alleen gun­ stige berichten. Op de najaarsvergadering

van de Vereniging voor Gezondheidsrecht signaleerde hij een gestage afname van de leeftijd waarop de eerste chronische aandoening zich openbaart. Promovendus Drewes, beroepshalve aanzittend, knoopte de cijfers in haar oren. ‘In 1985 lag die leeftijd voor mannen nog rond de 52 jaar en voor vrouwen rond 48 jaar’, meldt Drewes.

‘Nu is dat voor mannen 48 jaar en voor vrouwen 42.’ Niet omdat we krakkemikkiger worden, voornaamste reden is de steeds betere opsporing, die gelukkig samengaat met steeds betere behandelmogelijk­ heden. Maar een en ander levert wel een hoop extra werk op. ‘Cru gezegd: waar je vroeger aan een hartinfarct doodging, heb je nu ruim de tijd om er ook nog diabetes of kanker bij te krijgen. Zo ontstaat wat wel de gezondheidsparadox wordt genoemd: hoe

meer we medisch kunnen, hoe groter de zorgbehoefte.’

En hoe hoger allicht de zorgkosten. Is het gezondheidsstreven inmiddels niet een tikje doorgeslagen? Dat zou Drewes niet willen zeggen. Evengoed signaleert ze een tendens om mensen die niet meer gezond kunnen worden én geen economisch nut voor de maatschappij hebben uit het oog te verliezen. ‘Zeker als ze ook nog slecht voor zichzelf kunnen opkomen, denk aan demente ouderen in de verpleeghuizen.

Krijgen die ook nog voldoende zorg en aandacht?’

Dat heet een retorische vraag, leerden we vroeger op school.

Illustratie: Len Munnik

Door Simon Knepper