Nummer 3, april 2014
DNA-diagnostiek Prenataal onderzoek bij moeders
Borstkanker Niet altijd chemo Delier Melatonine tegen verwardheid
1401710_sc_fc_1-24.indd 1
18-03-14 16:32
Korte berichten Sarphati Institute
Personalia
Het Academisch Medisch Centrum, de Universiteit van Amsterdam, de Vrije Universiteit, het VU medisch centrum en de gemeente Amsterdam richten gezamenlijk het Sarphati Institute for new epidemics op. Het wordt een uniek wetenschappelijk onderzoeksinstituut in de hoofdstad waarin overheid, wetenschap en bedrijfsleven gezamenlijk studies verrichten op het gebied van de volksgezondheid. In eerste instantie zal het Sarphati Institute zich richten op het bevorderen van een gezonde leefstijl en het voorkómen van overgewicht bij de Amsterdamse jeugd. Daarmee wordt de basis gelegd voor het bestrijden van welvaartsziekten op de lange termijn. De gemeente stelt 8 miljoen euro beschikbaar voor de eerste vijf jaar. Met investeringen vanuit het bedrijfsleven, de kennisinstellingen en onderzoeksfondsen in het onderzoeksprogramma, moet het Sarphati Institute na de eerste vijf jaar financieel op eigen benen staan.
Dr. Ellen Smets is op 10 februari benoemd tot hoogleraar Medische Communicatie.
Protonentherapie Behandeling van kanker met protonentherapie is dichterbij gekomen nu het ministerie van VWS het Amsterdam Proton Therapy Center (APTC) van het AMC, het Antoni van Leeuwenhoek en het VUmc een vergunning heeft verleend. De volgende stap is het benaderen van zorgverzekeraars om deze nieuwe kankerbehandeling in Nederland aan te bieden. Het APTC wil in 2018 de eerste patiënten met protonen bestralen in een kliniek naast het Antoni van Leeuwenhoek in Slotervaart. Deze behandeling is nieuw in Nederland voor patiënten met diverse vormen van kanker. Hierbij worden tumoren bestraald met geladen deeltjes (protonen), die nagenoeg al hun energie op exact de juiste plaats afgeven. Het voordeel is dat omliggend weefsel minder schade oploopt dan bij de gebruikelijke bestraling.
Prof. dr. Jim Reekers (Radiologie) krijgt op 5 april de 2014 Pioneers in Performance Award for Europe voor zijn werk op het gebied van de vasculaire interventieradiologie. Dit is een uitverkiezing door collega’s.
KWF-subsidie Dr. Arnon Kater van Klinische Hematologie krijgt samen met twee collega’s van het Erasmus MC een subsidie van KWF van € 506.700 voor onderzoek naar de moleculaire mechanismen die een rol spelen bij CLL (chronisch lymfatische leukemie). Sinds kort is bekend dat signalen via B-celreceptoren een zeer belangrijke rol spelen in de overleving en celdeling van B-cel kankers, met name CLL. Nieuwe medicijnen die hierop aangrijpen, lijken dan ook veelbelovend. Het exacte mechanisme van deze signalering is nog niet bekend. Met behulp van (nieuwe) muismodellen en in-vitroproeven willen Kater en zijn collega’s meer over het mechanisme te weten komen. Zij onderzoeken onder meer de rol van bekende en van nieuwe signaaleiwitten, die ze met behulp van data verkregen uit micro-arrays hopen te vinden.
Rechtzetting In het vorige nummer van AMC Magazine is op pagina 10 een foutje in het fotobijschrift geslopen. Gaucherpatiënten hoeven niet dagelijks aan een infuus om een ontbrekend enzym aan te vullen, maar om de twee weken.
Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.
1401710_sc_fc_1-24.indd 2
Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Simon Knepper. Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Sandra Smets en Govert Schilling. Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties).
Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine
Druk DeltaHage bv
Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl
Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISACorganisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2014 c/o Pictoright Amsterdam
Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam
18-03-14 16:32
Inhoud 4 Borstkanker Niet altijd chemo
5 Orthopedie De onbuigzame kunstknie
6 Delier Melatonine tegen verwardheid
8 Science fiction in de darmen In gesprek met neuro-gastroenteroloog Wouter de Jonge
10 Focus: Ethische vragen over DNA-diagnostiek Prenataal onderzoek bij moeders
13 Wetenschap kort Over handeczeem, maagzuurremmers voor zuigelingen en een zeldzame vorm van trombose
16 De aap die kan blozen Relatief gehoor maakt ons muzikaal
20 AMC Collectie Langzame landschappen in hermetisch grijs
22 Picornavirussen Onschuldig maar gevaarlijk
24 De Stelling Balletje-balletje voor goed vaderschap
14 Tropische infecties Met muskietengaas naar Malawi
1401710_sc_fc_1-24.indd 3
18-03-14 16:32
Borstkanker
Illustratie: Herman Geurts
Het vereist een zekere moed: de richtlijn negeren. Een groep vrouwen met borstkanker maakte die keuze in nauw overleg met hun specialist. Ze vertrouwden daarbij op een nieuwe test die het risico op uitzaaiingen voorspelt. Tegen het richtlijnadvies in zagen ze af van aanvullende chemotherapie. Prognose: uitstekend. Door Andrea Hijmans
Kansberekening met genen Actie ondernemen is vaak makkelijker dan niets doen, en dat geldt zeker binnen de geneeskunde. Nog maar een aanvullend diagnostisch onderzoek? Een nieuwe behandeling proberen, of een extra medicijn? Het gebeurt vaak vanuit een zeker automatisme en onder het motto: baat het niet dan schaadt het niet. Maar dat laatste klopt niet altijd, weet Caroline Drukker, onderzoeker uit het Antoni van Leeuwenhoek (AvL). Immers: overbehandeling (want daar hebben we het in feite over) blijkt soms wel degelijk te schaden, en vaak niet of nauwelijks te baten. Een mooi voorbeeld van potentieel schadelijke overbehandeling is chemotherapie bij borstkanker. ‘Vrouwen met een relatief hoog risico op uitzaaiingen krijgen na de operatie vaak chemo’, zegt Drukker die op 28 maart is gepromoveerd. ‘We vermoeden dat dit bij ongeveer de helft eigenlijk niet hoeft, terwijl zo’n behandeling wel belastend is, op de lange termijn wellicht schade oplevert en natuurlijk geld kost.’ Hamvraag is echter: voor wie loont chemotherapie wel en voor wie niet? Drukker ging na of een genexpressietest, de MammaPrint, uitsluitsel kan geven. ‘Daarmee wordt onderzocht of 70 kankergerelateerde genen aan of uit staan. Op grond daarvan maken we een risico-inschatting: de kans op uitzaaiingen voor patiënt X of Y is hoog of laag.’ Of chemotherapie veilig achterwege gelaten kan worden als de
4
1401710_sc_fc_1-24.indd 4
MammaPrint een laag risico voorspelt, wordt op dit moment onderzocht in een grote internationale studie. Borstkankerpatiënten die participeren, krijgen een prognose op basis van richtlijnen én een MammaPrint. ‘Als het goed is, weten we straks hoe we die test het beste kunnen inzetten.’ Maar wat doen we in de tussentijd? De RASTER-studie, uitgevoerd in 16 Nederlandse ziekenhuizen tussen 2004 en 2006, biedt een belangrijk aanknopingspunt. De studie richtte zich vooral, vertelt Drukker, op de logistieke consequenties van de introductie van de test in de kliniek. Implementatie van de MammaPrint bleek geen probleem. Vijf jaar later kwam echter ook iets anders aan het licht. Drukker: ‘Deelnemers aan het onderzoek kregen in de praktijk twee adviezen: één conform de richtlijn, één op basis van de uitslag van de genexpressietest. Soms kwamen die adviezen overeen, bij ongeveer een derde van de vrouwen niet. Een aantal van hen besloot in overleg met hun specialist de richtlijn te negeren. Allemaal hadden ze volgens de MammaPrint een laag risico op uitzaaiingen maar adviseerde de richtlijn toch chemotherapie. En allemaal waren ze na vijf jaar vrij van borstkanker. Hun prognose is zonder meer gunstig. Minder chemotherapie blijkt dus haalbaar.’ Moet de richtlijn nu worden aangepast? ‘In Nederland gebruiken we in de praktijk verschillende richtlijnen voor de behandeling van borstkanker. Die adviseren
allemaal ongeveer hetzelfde, maar net niet helemaal.’ Ook de dokters die de richtlijnen gebruiken verschillen van elkaar. Drukker: ‘We hebben artsen een aantal casussen voorgelegd en ze gevraagd het risico op uitzaaiingen van de patiënt in kwestie te beoordelen: was het hoog of laag? De meningen liepen uiteen. De ene arts adviseerde aanvullende chemotherapie, de ander raadde het juist af. Het toevoegen van een MammaPrint verbeterde de onderlinge consensus, maar het kan zeker nog beter. Moet de richtlijn worden aangepast? Laten we om te beginnen eens allemaal dezelfde richtlijn gaan gebruiken. In geval van twijfel kan de MammaPrint voor meer duidelijkheid zorgen.’ En behoedt de genexpressietest ons misschien ook voor overbehandeling? ‘Borstkanker ontdekt door het bevolkingsonderzoek heeft vaak een gunstige prognose. In ongeveer eenderde van de gevallen gaat het om hoogrisicotumoren (met een grote kans op uitzaaiingen), de rest valt in de categorie “laagrisico”. En van die laatstgenoemde groep behoort de helft zelfs tot een groep met een bijzonder gunstige prognose: hun risico op uitzaaiingen is ultralaag. Zou dat de overbehandelde groep kunnen zijn? Wie weet. En kun je de MammaPrint gebruiken om de betreffende patiënten al in een vroeg stadium te identificeren? Ook dat zou kunnen; het AvL onderzoekt dat nu verder.’ Wordt vervolgd.
april 2014
18-03-14 16:32
Orthopedie
Werkt een knieprothese?
Jaarlijks krijgen 20.000 Nederlanders een totale knieprothese (TKP). Veel van hen zijn dan al met pensioen, maar een groeiend deel moet nog aan het werk met het nieuwe gewricht. ‘Vroeger accepteerden mensen de beperkingen van hun versleten knie. Tegenwoordig stappen ze eerder met hun pijnklachten naar de orthopeed’, verklaart Kievit een deel van deze toename. ‘En de pensioenleeftijd is natuurlijk omhooggegaan.’
Hoveniers en loodgieters
Onderzoeken naar hoe lang een prothese meegaat en hoe lang het duurt voordat de patiënt weer aan het werk gaat, zijn er in overvloed. Maar het aantal studies naar het werken met een nieuwe knie is op de vingers van één hand te tellen. Terwijl het een vraag is die onder de patiënten leeft, leert de ervaring. Vooral mensen met een eigen bedrijf willen graag weten wat ze met een prothese nog kunnen. ‘We konden niet zo goed vertellen wat voor functie hun geopereerde knie heeft tijdens het werken’, legt Kievit uit, die in opleiding is tot orthopeed. ‘Nu weten we dat bewegingen als lopen op een vlak terrein, autorijden en staan flink verbeteren, terwijl functies als knielen en hurken nauwelijks beter worden.’ Dat blijkt onder meer uit een studie die Kievit samen met collega-orthopeden en Paul Kuijer van het Coronel Instituut
5
1401710_sc_fc_1-24.indd 5
voor Arbeid en Gezondheid uitvoerde. ‘De samenwerking met het Coronel Instituut kwam min of meer toevallig tot stand. Ik wilde net beginnen aan een onderzoek naar de levensduur van een bepaald soort knieprothese toen ik Kuijer tegenkwam op het gezamenlijke symposium Verstoord Bewegen. Hij wilde graag weten wat werkende patiënten met een TKP nog kunnen. Daarvoor hebben we toen een vragenlijst ontwikkeld om vervolgens met de studie te beginnen.’ Dat leverde in januari en februari drie publicaties op. In het Journal of Arthroplasty verschenen de verrassende cijfers. 480 patiënten die vanaf 2005 een nieuwe knie kregen in het AMC of het Amphia Ziekenhuis in Breda, vulden de vragenlijst in. Van deze groep hadden 173 mensen gewerkt in de twee jaar voorafgaand aan de ingreep. Na de operatie gingen er 117 weer aan het werk, dat is 68 procent. 49 patiënten (28 procent) werkten nooit meer: iets meer dan de helft ging met (vervroegd) pensioen. Na de ingreep scoorden 50 patiënten een onvoldoende op werkvermogen. En 30 patiënten waren niet tevreden met hun werkvermogen na de plaatsing van de prothese. Uit de gegevens bleek dat taxichauffeurs, postbodes en winkelmedewerkers het meest van een nieuwe knie zullen profiteren. Hoveniers en loodgieters, die veel moeten hurken en knielen, zullen
Illustratie: Herman Geurts
Eén op de drie mensen die een nieuwe knie hebben gekregen, stopt daarna met werken. Een onverwachte bevinding, zegt promovendus Arthur Kievit. ‘Artsen kunnen patiënten nog niet goed vertellen wat ze mogen verwachten als ze weer aan het werk willen met een knieprothese. Daarover is onvoldoende informatie.’ Door Irene van Elzakker
ook na de operatie veel moeite hebben met deze bewegingen. Kievit: ‘Voortaan dienen we patiënten vóór de ingreep te informeren dat ze hiermee rekening moeten houden. Het kan betekenen dat ze zich erop voorbereiden om ander werk te gaan doen. Of dat ze de operatie uitstellen tot na hun pensioen als ze niet al te ernstige klachten hebben en het met pijnstillers nog redden. Het zou zonde zijn als je een loodgietersbedrijf hebt en je moet stoppen met werken nadat je een knieprothese hebt gekregen.’
Gerichte fysiotherapie
Kievits onderzoek krijgt een vervolg. ‘We willen een risicoprofiel maken van de groep voor wie de nieuwe knie minder goed uitpakt. Zodat we van tevoren kunnen voorspellen welke patiënten problemen krijgen na de ingreep. We willen weten of we hen meer kunnen bieden, zoals gerichte fysiotherapie of begeleiding door een arbeidsgeneeskundige. Die kan bijvoorbeeld tijdelijke aanpassingen in het werk regelen.’ En dat zou de maatschappij een hoop geld schelen, want in 2030 wordt een verdriedubbeling van het aantal knieprotheses verwacht.
AMC Magazine
18-03-14 16:32
Delier
Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine
Koester het slaap-waakritme
Een groot deel van de ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor bijvoorbeeld een gebroken heup krijgt last van een delier. Geriater Annemarieke de Jonghe ontdekte dat je die verwarde perioden korter kunt maken met een simpel medicijn: melatonine. ‘Wellicht voorkom je daarmee ook schade in het verdere leven.’ Door Rob Buiter
‘Dokter, die caravan die ze vannacht in mijn kamer hebben geschoven, staat echt heel onhandig naast mijn bed. Kan die niet weg? En waarom hebben de zusters trouwens goudvissen in dat plastic zakje met die slangetjes gedaan?’ Als de omvang en de gevolgen van een delier bij oudere mensen in het ziekenhuis niet zo serieus waren, zou het nog bijna grappig zijn, erkent geriater Annemarieke de Jonghe. ‘Maar vergis je niet: in Nederland gaat het om 100.000 mensen per jaar die zo’n periode van plotselinge verwardheid krijgen
6
1401710_sc_fc_1-24.indd 6
tijdens een ziekenhuisopname. Het delier zelf is natuurlijk al heel vervelend voor de patiënt en ook voor de naasten. Maar het is bekend dat zo’n delier uiteindelijk ook de kansen vergroot op restverschijnselen na de opname, tot meer dementie leidt en een verhoogde kans op overlijden met zich meebrengt.’
Eenvoudige strategie
De oorzaken van de plotselinge episoden van verwardheid zijn niet eens in detail bekend, vertelt De Jonghe. ‘Het is wat je
noemt een multifactoriële aandoening. Er lijkt een samenhang te bestaan met bepaalde neurotransmitters (boodschapperstoffen in het brein), of met de receptoren die deze signaalstoffen moeten oppikken. Ook is er een samenhang met bepaalde ontstekingsfactoren in het bloed. Bovendien lijkt er een verband te bestaan met een verstoord slaap-waakritme.’ Dat laatste verband zette De Jonghe en collega’s op het spoor van een eenvoudige strategie: zou je misschien een delier kunnen voorkomen door mensen
april 2014
18-03-14 16:32
Delier die met een heupfractuur worden opgenomen, meteen bij opname ’s avonds een pilletje met melatonine te geven? De Jonghe: ‘Melatonine is het hormoon dat in de hersenen wordt geproduceerd op het moment dat het donker wordt. Het is het signaal voor het lichaam om te gaan slapen. Sommige mensen kopen het daarom in de vorm van pilletjes bij de drogist om de jetlag na een verre vliegreis te beperken. Het is ook bekend dat melatonine effectief is bij oudere mensen met inslaapproblemen.’
In de melatoninegroep kwam duidelijk minder vaak een delier voor van meer dan twee dagen De afgelopen vier jaar hebben de nationale onderzoeksfinancier ZonMw en de federatie van universitair medische centra NFU een Nationaal Programma Ouderenzorg gefinancierd. Daarnaast is in 2008 ook een Veiligheidsmanagementsysteem ingesteld. De Jonghe: ‘Binnen dat systeem zijn verschillende speerpunten afgesproken om de zorg voor ouderen in het ziekenhuis te verbeteren. Naast bijvoorbeeld het voorkómen van ondervoeding of valpartijen is ook het bestrijden van delier zo’n speerpunt. Vandaar dat we met geld uit het Nationaal Programma Ouderenzorg een goed onderzoek rond delier hebben kunnen opzetten. Met 450 ouderen die werden opgenomen in het AMC of in de Tergooiziekenhuizen in Blaricum en Hilversum hebben we een gerandomiseerde studie gedaan: de helft kreeg gedurende vijf dagen ’s avonds een pilletje met 3 mg melatonine, de rest kreeg een placebo.’ De resultaten van deze studie, waar De Jonghe afgelopen maand op promoveerde, waren in zekere zin een beetje teleurstellend, zo moet de onderzoekster erkennen: het aantal gevallen van delier ging door melatonine niet naar beneden. ‘Tegelijk zagen we wel dat er in de melatoninegroep duidelijk minder vaak een delier van meer dan twee dagen voorkwam. We weten uit eerder onderzoek dat mensen met een langer delier meer kans hebben op restschade. We moeten de gegevens van 12 maanden ná de opname nog analyseren, om na te gaan of dat ook geldt voor de patiënten in onze studie.’ Hoe dan ook is er volgens de promovendus meer dan genoeg reden
7
1401710_sc_fc_1-24.indd 7
Sommige mensen kopen melatonine bij de drogist om de jetlag na een verre vliegreis tegen te gaan.
om het niet bij dit ene onderzoek te laten. ‘Twee grote buitenlandse studies, uit Canada en Saoedi-Arabië hebben eveneens naar de effecten van melatonine gekeken. Die vonden wél een afname van het aantal gevallen van delier. We zitten dus wel op een goed spoor.’
Niet echt ‘sexy’
Helaas voor de onderzoekers is de pot met geld van het Nationaal Programma Ouderenzorg inmiddels leeg. Het zal dus nog een aardige klus worden om financiering te vinden voor een vervolgonderzoek, weet De Jonghe. ‘Wat dat betreft hebben we het met dit thema en ook met dit medicijn niet makkelijk. Zet een studie op met een nieuwe cholesterolremmer of een bloeddrukverlager en de miljoenen van de farmaceutische industrie stromen binnen. Sowieso is ouderengeneeskunde lange tijd niet echt “sexy” geweest. Tegelijk zie je wel dat het tij langzaam aan het keren is. Er komen nu eenmaal meer ouderen. En ook de mensen die vroeger misschien met wat dedain over ouderengeneeskunde spraken, krijgen op een gegeven moment zelf ouders in het ziekenhuis die in een delier kunnen raken. Want let wel: je hebt het hier, afhankelijk van de specifieke groep ouderen, over tientallen procenten van de mensen die na bijvoorbeeld een heupoperatie een delier kunnen krijgen en vervolgens met de gevolgen daarvan zitten.’ Behalve aan de preventie van een schadelijk delier door middel van medicijnen, werken andere onderzoekers ook aan een betere herkenning van het probleem. ‘Zo’n meneer die klaagt over
de caravan naast zijn bed, wordt door de verpleging natuurlijk wel opgemerkt. Maar je hebt niet alleen vormen van delier waarbij mensen echt waanbeelden hebben en heel onrustig zijn. Er zijn ook patiënten die juist heel bang en teruggetrokken worden. Die liggen bij wijze van spreken met het laken tot over hun neus getrokken in bed en zeggen alleen maar “ja zuster, nee zuster”. Bij deze mensen loop je het risico dat ze te lang onopgemerkt met een delier liggen.’
Ook wordt naar het verstoorde slaapwaakritme gekeken Ook voor een betere herkenning van zo’n delier wordt naar het verstoorde slaapwaakritme gekeken, weet De Jonghe. ‘Een deel van de patiënten uit onze studie heeft een bewegingssensor gekregen in de vorm van een soort horloge, en er werd een sensor geplaatst die door het matras heen de hartslag en de beweging kan registreren. Als iemand ’s nacht vooral keurig stilligt en overdag meer beweegt, is er wellicht niet veel aan de hand. Maar als iemand zowel ’s nachts als overdag lange perioden van onrust laat zien, zou dat een reden kunnen zijn om beter naar een eventueel delier te kijken.’ Zelf vertrekt De Jonghe na haar promotie van ‘de academie’ naar een perifeer ziekenhuis. ‘Ik ga binnenkort in het Tergooiziekenhuis aan de slag als geriater. Maar ik hoop daar nog wel nauw betrokken te blijven bij het onderzoek naar delier. Het probleem is er in ieder geval serieus genoeg voor.’
AMC Magazine
18-03-14 16:32
Ons tweede brein
Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Interview
In gesprek met prof. dr. Wouter de Jonge
4 Fotobijschrift
Door Marc van den Broek
1401710_sc_fc_1-24.indd 8
18-03-14 16:32
Interview
Bij ontstekingen denk je aan het afweersysteem, niet aan het zenuwstelsel. Onterecht. Hoogleraar Wouter de Jonge besprak in zijn oratie een nieuwe denkwijze. Hij prikkelt zenuwen om chronische darmontstekingen te dempen. Wie naar de darmen kijkt, ziet een orgaan dat ogenschijnlijk zelfstandig zijn gang gaat. Het zeven meter lange kanaal kneedt en stuwt het voedsel in golven van maag naar anus, haalt er onderweg nuttige stoffen uit en werkt de rest naar buiten. De Jonge is gefascineerd door dit systeem. ‘Het bijzondere is dat het geen sturing vanuit het brein nodig heeft. Van de zenuwactiviteit in de darm hebben we geen benul, het is autonoom. Ik schat dat er zo’n 200 miljoen zenuwcellen in de darmen zitten, niet zoveel als in de hersenen, maar meer dan in het ruggenmerg en perifeer zenuwstelsel bij elkaar. Ik zie het als een tweede brein.’ Zenuwen spelen een belangrijke rol bij de spijsvertering en kunnen ook ontstekingen in de darmen te lijf gaan. Dat kunnen veel voorkomende chronische ontstekingen zijn, zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Het zijn ziektes die periodes kennen waarin de klachten zo nu en dan opflakkeren waarna de darm zich weer een tijdje rustig houdt. Een parallel met reuma doemt op. Bij die ziekte zijn de gewrichten chronisch ontstoken en ontstaan pijnklachten. Het AMC experimenteert al enige tijd met een apparaatje dat de nervus vagus stimuleert om de reumatische pijnen te verminderen. Het zou effect hebben, hoewel de groep patiënten nog klein is. De Jonge en zijn vakbroeders vroegen zich af of dit zou werken bij de darmen. ‘In Frankrijk loopt inmiddels een patiëntenonderzoek – wij gaan hetzelfde doen. Mensen met chronische darmklachten krijgen een apparaatje dat de nervus vagus prikkelt en dan kijken we of de ziekte in remissie gaat.’ Net als bij reuma zijn de patiënten in Frankrijk erg blij met de zenuwstimulatie en het lijkt een succes, zegt De Jonge. De nervus vagus is een van de belangrijke zenuwen die vanuit het brein het lichaam in loopt, zich daar vertakt en signalen van de hersenen naar de organen stuurt en vice versa. De Jonge: ‘Maar de stimulatie is grof. We weten eigenlijk niet goed wat we doen en dat is vervelend voor een wetenschapper. De nervus vagus heeft geen directe invloed op de ontstekingscellen in de darmen. We gaan op zoek naar het mechanisme achter het prikkelen van de zenuw en de invloed op de darm. Daarbij willen we veel specifiekere zenuwen stimuleren. We verwachten dat het dan beter werkt.’ Hiervoor is De Jonge, samen
9
1401710_sc_fc_1-24.indd 9
Wouter de Jonge (1971) is werkzaam op het Tytgat Instituut voor lever- en darmonderzoek van het AMC, sinds 2013 als hoogleraar Experimentele Neurogastroenterologie. Hij houdt zich bezig met de zenuwnetwerken in maag en darmen om de oorzaak op te sporen van darmontstekingen. Een van zijn speerpunten is de wisselwerking tussen zenuwcellen en afweersysteem.
met de Franse onderzoekers en de IBD (Inflammatory Bowel Disease)-groep van het AMC, in de race voor een beurs van het EU-onderzoeksprogramma Horizon.
‘Het lijkt science fiction, maar het is verrassend dichtbij’ De nervus vagus is op twee manieren te prikkelen. Reumapatiënten krijgen een chip in de hals geïmplanteerd. De Jonge: ‘Dat gaan wij ook doen, maar we kijken verder of we hetzelfde via het oor kunnen realiseren. Het voordeel is dat er dan geen operatie nodig is. Die patiënten krijgen een soort gehoorapparaat in hun oorschelp, dat met een smartphone te bedienen is. Dit systeem werkt verdraaid goed in onze diermodellen.’ Doel van het onderzoek is te kijken hoe de darmontsteking reageert op het prikkelen van de zenuw. ‘We hopen dat de ontstekingen zich langer koest houden.’ De Jonge en zijn groep moeten nog veel uitzoeken. Het prikkelen van de zenuw is niet 24 uur per dag nodig, eerder enkele minuten per dag. Ook kan de zwaarte van de prikkel worden ingesteld. Kortom, het is een ingewikkelde klus om vast te stellen wat precies nodig is om de darmen tot rust te brengen. Om het apparaat verder te ontwikkelen, moet De Jonge inzicht krijgen in het mechanisme achter de zenuwprikkeling en het effect op de darmen. Er zijn aanwijzingen dat de signalen van de nervus vagus via een omweg, namelijk de milt, naar de darmen gaan. ‘We hopen er zo achter te komen of we zenuwen elders in het lichaam veel efficiënter kunnen prikkelen om effect te krijgen in de darmen.’ De mogelijkheden die De Jonge ziet voor deze nieuwe werkwijze met chips – hij spreekt van ‘bioelectronics’ – zijn talrijk. Het zou helemaal mooi zijn als de prikkel die de chip geeft afhankelijk is van de mate van ontsteking en dus zenuwactiviteit in de darm, filosofeert hij in zijn oratie. ‘Het lijkt science fiction, maar het is verrassend dichtbij. Er zijn al kleine implantaten die de zenuwactiviteit kunnen lezen. Met steun van de industrie is bijna 40 miljoen euro beschikbaar gesteld om bioelectronics verder te ontwikkelen en het AMC doet mee. Het zijn spannende tijden.’
AMC Magazine
18-03-14 16:32
Focus
Veilige foetale test Ethische vragen bij DNA-diagnostiek
Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine
Door Simon Knepper
1401710_sc_fc_1-24.indd 10
18-03-14 16:32
Focus
De introductie van de Non-Invasieve Prenatale Test betekent een doorbraak in de genetische screening van ongeboren kinderen in Nederland. Wel kan het nog interessante ethische vragen oproepen: het DNA van de baby geeft immers niet alleen informatie over ernstige aandoeningen. Uitwijken naar België of Duitsland hoeft niet meer. Met ingang van 1 april kunnen zwangere vrouwen ook in Nederland terecht voor de Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT), die het foetale DNA via het moederbloed screent op de drie meest voorkomende chromosoomafwijkingen. Wel geldt de regeling voorlopig alleen voor zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een kind met downsyndroom. Bij alle acht universitair medische centra krijgen die de NIPT de komende twee jaar aangeboden in het kader van het zogeheten Tridentonderzoek. Dat de NIPT prenataal screenen aanmerkelijk veiliger maakt, staat voor vriend en vijand buiten kijf. Op dit moment kunnen alle zwangere vrouwen de combinatietest doen, die het risico op downsyndroom bepaalt op basis van een nekplooimeting, bloedonderzoek en de leeftijd van de vrouw. Laat de combitest een sterk verhoogde kans op downsyndroom zien, dan krijgt de vrouw een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden. Voor zwangeren van 36 jaar en ouder zijn die twee laatste onderzoeken ook direct beschikbaar. Ze bieden weliswaar uitsluitsel, maar leiden in één op de twee- tot driehonderd gevallen tot een miskraam.
Nederlandse vrouwen wenden zich ‘met busladingen tegelijk’ tot vooral de Belgische aanbieders De NIPT kent dat risico niet, omdat daarbij alleen wat bloed van de vrouw wordt afgenomen. Behalve op downsyndroom screent de NIPT nog op twee andere afwijkingen, trisomie 18 en trisomie 13. Bij een negatieve uitslag is de kans op die afwijkingen zeer gering. In het andere geval kan alsnog een vlokkentest of vruchtwaterpunctie worden gedaan om de laatste twijfels weg te nemen. Karin Huijdens, als laboratoriumspecialist verbonden aan de afdeling Klinische Genetica, legt uit hoe de NIPT in z’n werk gaat. ‘Uit het moederbloed isoleren we eerst het plasma, waarin ook DNA-fragmenten van het kind zweven. Door sequencing wordt bepaald in
11
1401710_sc_fc_1-24.indd 11
welke verhoudingen foetale chromosomen voorkomen die zijn geassocieerd met een van de drie syndromen. Bij vrouwen die zwanger zijn van een kindje met het downsyndroom, dat een extra chromosoom 21 heeft, tref je net iets meer fragmenten van dat chromosoom. Zo werkt het bij de andere syndromen ook.’ Bij onze ooster- en zuiderburen wordt de NIPT al volop uitgevoerd. Niet in de ziekenhuizen, daarvoor zou de test net als bij ons eerst langs allerlei officiële instanties moeten, maar bij commerciële bedrijven. Volgens gynaecoloog Eva Pajkrt, die de leiding heeft over de prenatale screening in de regio Amsterdam, wenden Nederlandse vrouwen zich ‘met busladingen tegelijk’ tot vooral de Belgische aanbieders. Niet zelden op medisch advies.’ ‘We mogen de test weliswaar niet aanbieden, maar niets weerhoudt ons ervan vrouwen over zo’n veilige mogelijkheid te informeren’, stelt Pajkrt vast. ‘Er zijn ook Nederlandse ziekenhuizen en verloskundigen die zelf moederbloed naar buitenlandse aanbieders sturen.’ In ons land valt alle prenatale screening onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek, wat feitelijk betekent dat er voor commerciële centra geen plaats is. Dat moet ook vooral zo blijven, vindt Pajkrt. Klinisch geneticus Phillis Lakeman, nauw betrokken bij de screening in het AMC, valt haar bij. ‘Alleen al vanwege de kwaliteitscontrole, die is bij commerciële instanties nooit gewaarborgd. En denk ook aan de inbedding. De erkende centra geven veel begeleiding bij het interpreteren en verwerken van de uitkomsten. Daar staan medisch deskundigen voor klaar, maar bijvoorbeeld ook maatschappelijk werkers. Hoe ingrijpend is het syndroom van Klinefelter voor je kind? Wat betekent een tien procent hogere kans op het Turner-syndroom dan normaal? Die counseling ontbreekt zeker bij internetbedrijfjes totaal.’
De mist in
Des te meer reden om de introductie van de NIPT in de Nederlandse medische zorg toe te juichen. In het kader van de Tridentstudie krijgen vrouwen de NIPT aangeboden als de combinatietest een verhoogde kans heeft uitgewezen op Down of een van de beide andere trisomieën. Op het moment van dit schrijven moet minister Schippers overigens nog beslissen of ook
AMC Magazine
18-03-14 16:32
FOCUS Een nekplooimeting maakt deel uit van de combinatietest die alle zwangere vrouwen momenteel kunnen doen.
risicozwangeren die jonger zijn dan 36 jaar de prijzige NIPT vergoed krijgen. Volgens de onderzoekers gaat de studie anders onherroepelijk de mist in: de vraag naar prenataal testen is in die groep veruit het grootst. Waarom twee jaar studie naar een test die bekend staat als werkzaam én veilig? ‘Het Tridentonderzoek is vooral bedoeld om na te gaan hoe de NIPT het beste in ons zorgsysteem kan worden ingepast’, legt Pajkrt uit. ‘Die twee jaar zijn nodig om rustig te kunnen nagaan: hoe werkt het in de praktijk, wat zijn knelpunten en valkuilen, wat de consequenties? DNA-onderzoek bij ongeboren kinderen is geen kleinigheid. Dan moet je niet over één nacht ijs willen gaan.’ Over de vraagt of de NIPT de combitest kan vervangen, buigt de studie zich niet. Vreemd eigenlijk, want waarom zou je een combitest doen als de NIPT volstaat? ‘We weten nog niet zeker of dat zo is’, reageert Merel van Maarle, eveneens klinisch geneticus in het AMC. ‘Met name de betrouwbaarheid van de NIPT bij een lage voorafkans is onduidelijk. Voor een piepjonge vrouw die geen downsyndroom in de familie heeft, is de relatieve kans op vals positieve uitslagen groter dan voor iemand van 36. Hoeveel groter? Dat moet goed uitgezocht zijn voor we aan vervanging kunnen denken.’
‘In de praktijk zien we dat vrouwen die hier komen maar in één ding geïnteresseerd zijn: heeft mijn kind geen ernstige aandoening?’ Niettemin staat voor alle betrokkenen vast dat de NIPT een hoge vlucht zal nemen. Vanuit christelijk-orthodoxe hoek klinken al bezorgde geluiden: de drempel om kinderen met het downsyndroom te laten aborteren zou met de NIPT ‘nog lager’ worden. Het is geen argument dat de AMC’ers aanspreekt. ‘We hebben er in dit land nadrukkelijk voor gekozen een test op ernstige afwijkingen aan te bieden’, stelt Lakeman. ‘Als de NIPT betrouwbaarder blijkt dan het leeftijdscriterium of de
12
1401710_sc_fc_1-24.indd 12
combinatietest, en dat verwacht ik, zal de vraag naar invasieve diagnostiek afnemen en daalt het aantal miskramen. Dat is alleen maar gunstig.’ Evengoed is te voorzien dat de screening van prenataal DNA nog andere ethische horden gaat opleveren. Want reken maar dat er gaandeweg op steeds méér ernstige aandoeningen getest kan worden. En niet alleen daarop. Screenen we in de toekomst ook op sekse, haarkleur en neuslengte? Is de NIPT de eerste stap op een gevaarlijk hellend vlak? ‘Over het geslacht worden de ouders nu al geïnformeerd’, zegt Van Maarle. ‘Dat is onderdeel van de uitslag die ook naar de huisarts en de verloskundige gaat. In theorie kan een vrouw louter omdat die sekse haar niet bevalt naar een kliniek stappen en op sociale indicatie om abortus vragen. Op dat soort dubieuze scenario’s kun je eindeloos voortborduren. In de praktijk zien we dat vrouwen die hier komen maar in één ding geïnteresseerd zijn: heeft mijn kind geen ernstige aandoening?’ Toevallige ‘bijvangst’ daargelaten is dat ook precies waartoe de prenatale screening in ziekenhuizen zich moeten blijven beperken, vinden alle geïnterviewden: ernstige aandoeningen. Wat natuurlijk de vraag oproept: wie bepaalt of een aandoening ernstig genoeg is om voor screening in aanmerking te komen? De politiek? Medische beroepsgroepen? Patiëntenverenigingen? Gynaecoloog Pajkrt is er nog niet uit, laat ze desgevraagd weten. De beide andere AMC’ers hebben minder twijfels. Lakeman: ‘Het is aan de beroepsgroep van klinisch genetici om de kaders neer te zetten. Dat gebeurt eigenlijk al. We laten ons heel goed informeren door alle betrokkenen en deskundigen, van ethici tot patiëntenverenigingen en het Erfocentrum, maar als uitvoerders zijn wij het die de knopen doorhakken. Ook door uit te maken wat er sowieso niet getest wordt.’ Van Maarle: ‘Blijft staan dat vrouwen daarvoor bij commerciële bedrijfjes terecht zullen kunnen.’ Lakeman: ‘Als ze dat al zouden willen. Heel veel mensen nemen een kind nog steeds zoals het komt. De helft van alle vrouwen boven de 36 ziet af van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie, ik vind dat veelzeggend.’
april 2014
18-03-14 16:32
Wetenschap kort
Maagzuurremmers voor zuigelingen Protonpompremmers (een bepaald soort maagzuurremmers) zijn lang niet altijd zinvol bij zuigelingen die last hebben van gastro-oesofageale refluxziekte. Bij deze aandoening stroomt de inhoud van de maag terug in de slokdarm, wat tot beschadigingen en ontstekingen van het slijmvlies in de slokdarm kan leiden. Bij hele jonge kinderen is het lastig om de symptomen van refluxziekte te herkennen. Daarom deed Rachel van der Pol onder meer onderzoek naar de waarde van diagnostiek. In haar proefschrift toont ze aan dat de nauwkeurigheid van de verschillende diagnostische testen onduidelijk blijft. Daarnaast ontwikkelde Van der Pol een nieuw scoringssysteem om afwijkingen aan het strottenhoofd te meten waarvan gedacht wordt dat ze worden veroorzaakt door reflux. De promovenda wilde eveneens weten wat het nut is van maagzuurremming bij jonge kinderen, en welke bijwerkingen er kunnen optreden. Hiervoor onderzocht ze maagsap van kinderen die langdurig protonpompremmers gebruiken en kinderen die juist geen medicatie krijgen. Uit de analyses blijkt dat er bij langdurig gebruik van een protonpompremmer verhoogde hoeveelheden galzouten in het maagsap aanwezig zijn. Die kunnen weer leiden tot aanhoudende symptomen van gastro-oesofageale reflux. Als je de klachten van refluxziekte wil aanpakken, heeft het dan ook weinig zin om protonpompremmers voor te schrijven, concludeert Van der Pol, die 21 maart op het onderwerp is gepromoveerd. Foto: BSIP/Hollandse Hoogte
Gen maakt gevoelig voor handeczeem Mensen met atopisch eczeem, vooral degenen die ook een mutatie hebben in het FLG-gen, zijn zeer gevoelig voor handeczeem. Als ze een beroep kiezen waarbij de huid veel belast wordt – bijvoorbeeld omdat ze vaak hun handen moeten wassen – zijn extra aandacht en preventieve maatregelen nodig. Dat concludeert Maaike Visser in haar proefschrift, waarop zij 17 april hoopt te promoveren. Vissers aandacht ging uit naar het FLG-gen, dat de aanmaak verzorgt van filaggrine, een belangrijk eiwit voor de barrièrefunctie van de huid. Mutaties in dit gen komen voor bij zeven tot tien procent van de West-Europese bevolking en leiden tot een tekort aan filaggrine. Visser wilde meer inzicht krijgen in de invloed van deze mutaties op het ontstaan van handeczeem op het werk. Daarnaast onderzocht zij of het zinvol is om in het bestaande preventieprogramma voor werkgerelateerd handeczeem te testen op FLG-mutaties. De promovenda volgde ruim 500 leerling-verpleegkundigen gedurende één tot drie jaar. Bijna één op de vijf deelnemers die nooit eerder huidproblemen hadden, kreeg handeczeem tijdens de stage. Bij personen zonder atopisch eczeem hadden FLG-mutaties nauwelijks invloed op het risico op handeczeem. Atopisch eczeem op zichzelf verhoogde het risico twee tot drie keer, de combinatie van atopisch eczeem en FLG-mutaties verhoogde het risico met ongeveer een factor vijf. Op basis van deze uitkomsten doet Visser een aantal aanbevelingen. Verpleegkundigen in spe moeten beter voorgelicht worden over de gevolgen van handen wassen voor de huid en over huidverzorging. Gebruik van handalcohol (dat geen eczeem veroorzaakt) moet niet alleen in ziekenhuizen worden gestimuleerd, maar ook in andere zorgsectoren, zoals verpleeghuizen.
Zeldzaam type beroerte Een zeldzaam type beroerte dat vooral jonge volwassenen tussen de dertig en veertig jaar treft – sinustrombose – komt ongeveer vier keer vaker voor dan gedacht. Dat blijkt uit onderzoek van Jonathan Coutinho, die op 21 maart is gepromoveerd. Sinustrombose treedt jaarlijks bij 1,3 op de 100.000 patiënten op. Zij hebben een bloedprop in een van de afvoerende vaten van het hoofd, waardoor het bloed niet meer goed kan wegstromen. Dat leidt tot uiteenlopende klachten. Vrijwel altijd hebben mensen die door een sinustrombose getroffen worden zware hoofdpijn en soms ook uitval van functies (het niet meer kunnen bewegen van een arm of been, blindheid) of epileptische aanvallen. Met de huidige behandeling herstellen ongeveer acht op de tien mensen volledig. Ze hebben geen beperkingen meer in het dagelijks leven, al kunnen ze last houden van hoofdpijn of concentratieproblemen. Coutinho ging na wat de beste therapie is bij een sinustrombose. Dat bleek behandeling met een laag-moleculair gewichtsheparine te zijn. Toepassing van dit middel geeft een betere klinische uitkomst en minder hersenbloedingen. Een belangrijke vinding, omdat de meeste neurologen bij dit type herseninfarct het liefst ongefractioneerde heparine gebruiken. Een nieuwe, innovatieve behandelmethode is het lokaal oplossen van het stolsel in de hersenen. Hierbij wordt een katheter via een ader in de hals ingebracht. Deze wordt naar het verstopte bloedvat gemanoeuvreerd, waarna via diezelfde katheter een middel wordt toegediend dat stolsels oplost. Dit heet een endovasculaire behandeling. Er is onvoldoende bewijs dat deze aanpak bij sinustrombose werkt. Om dat uit te zoeken, is in het AMC een internationale studie gestart waarbij patiënten loten tussen endovasculaire behandeling en standaardtherapie met heparine (de TO-ACT studie). De resultaten van dit onderzoek worden over enkele jaren verwacht. Foto: Science Picture Co./Corbis
Foto: Pinkypills/Corbis
13
1401710_sc_fc_1-24.indd 13
AMC Magazine
18-03-14 16:32
Tropische infecties Foto: Science Photo Library/ANP
Malaria Malawi uit Malaria bedreigt de stabiliteit van de gemeenschap in Zuid-Malawi. Daarom gaan onderzoekers van het AMC en Wageningen UR samen met de lokale bevolking kijken hoe ze de ziekte onder de duim kunnen krijgen. Dat gaat gepaard met maatregelen variërend van bestrijdingsmiddelen tot muskietengaas. Door Rob Buiter
Het Majete National Park is een wildreservaat van 700 vierkante kilometer in Malawi, in het zuidoosten van Afrika. De internationale organisatie African Parks beheert het gebied en de financiële ondersteuning komt van het Nederlandse vermogensfonds Stichting Dioraphte. Het beheer van het park is de afgelopen jaren flink aangepakt. Er zijn honderden rangers aangesteld en de grenzen van het park zijn gedicht. Daarmee is het stropers moeilijk gemaakt en kan het park niet meer worden gebruikt voor de illegale ontginning van stukken grond voor landbouw. ‘Een belangrijk onderdeel van die aanpak van het natuurbeheer was ook de aanleg van waterputten en de verbetering van de gezondheidszorg in de verschillende dorpen in de regio’, vertelt AMC-internist en infectioloog Michèle van Vugt. ‘Want zonder steun van de lokale bevolking is natuurbeheer niet mogelijk. Maar een belangrijk struikelblok op dit moment is malaria. Van de 130 duizend mensen die in twintig “communities” rond het park wonen, heeft een groot deel op enig moment wel eens malaria. De sterfte onder de bevolking is bovendien aanzienlijk.’ Om dat probleem aan te pakken, heeft de stichting Dioraphte aan de insectenonderzoekers van Wageningen UR en aan de artsen van het AMC gevraagd een plan van aanpak te maken om malaria de kop in te drukken.
14
1401710_sc_fc_1-24.indd 14
De komende drie jaar zullen de onderzoekers een drietal strategieën uittesten in drie verschillende gebieden rondom het park, vertelt Van Vugt, ‘De basis daarvan is het programma ‘roll-back malaria’. Dat komt voort uit een samenwerking tussen verschillende landen uit zuidelijk Afrika. Het programma werkt onder andere met een snelle diagnostische test, met therapie op basis van de stof artemisinine, met het uitdelen van klamboes voor de bedden en met het standaard uit voorzorg behandelen van zwangere vrouwen, die een hoger risico hebben op het krijgen van malaria.’
Vaak weerbarstig
‘Roll-back malaria is een mooi en ambitieus programma’, stelt van Vugt, ‘maar de realiteit in het Afrika van alledag is vaak weerbarstig. Rond de districtsziekenhuizen in grotere steden zijn de ambities nog wel waar te maken. Maar in de kleine gemeenschappen, zoals rond het Majete Park is dat een stuk lastiger. Hoe wil je daar die goede zorg gaan leveren als halverwege de maand bijvoorbeeld de diagnostische tests of de medicijnen alweer op zijn? In ons onderzoek streven we ernaar om de zorg in de communities op het niveau te krijgen van de zorg in de grotere steden. Daarvoor combineren we drie verschillende interventiestrategieën.’
De eerste strategie is gebaseerd op het buitenhouden van de malariamuggen. ‘Dat klinkt eenvoudiger dan het is’, waarschuwt Van Vugt. ‘De huizen in de kleine dorpjes zitten vol kieren en gaten. Met behulp van muskietengaas willen we bijvoorbeeld ook de openingen tussen het dak en de muur muggendicht krijgen.’ De tweede strategie is gebaseerd op het daadwerkelijk bestrijden van de muggen zelf. ‘Malariamuggen leggen eitjes in kleine poeltjes en plasjes water die je overal in en rond de dorpen tegenkomt. Met een biologisch bestrijdingsmiddel voor die waterpoeltjes zullen we onderzoeken in hoeverre je de larven van de malariamuggen effectief kunt bestrijden’, aldus Van Vugt. ‘De derde strategie is de combinatie van de eerste twee.’
Vijf miljoen euro
Na een evaluatie van de eerste drie jaar van het project zullen de onderzoekers bepalen welke strategie, of welke combinatie van strategieën het meest soelaas biedt. Vervolgens zal die over de rest van het project worden uitgerold. Voor het complete project van vijf jaar is vijf miljoen euro beschikbaar. Dat geld komt behalve van de Dioraphte Stichting ook van het Britse Hunger Project en van de Bill and Melinda Gates Foundation, die via de lokale gemeenschap in het project investeert.
april 2014
18-03-14 16:32
‘Die lokale betrokkenheid is sowieso een belangrijke pijler van het programma’, benadrukt Van Vugt. ‘Behalve onderzoekers in Wageningen en het AMC, doen ook Britse collega’s van de Liverpool School of Medicine aan het project mee. Maar de belangrijkste schakel is de betrokkenheid van lokale onderzoekers van de Universiteit van Malawi en ook van de lokale gemeenschap in de dorpen rond het park. Onder andere het behandelen van de poeltjes met muggenbestrijdingsmiddelen en het verspreiden van klamboes en muskietengaas zal met name door de lokale bevolking worden georganiseerd.’
Foto’s: Henk van den Berg
Tropische infecties
Het slagen van het project is ook van belang voor het succes van het natuurbeheer Volgens Van Vugt is het slagen van dit project niet alleen van belang voor de gezondheid van de bevolking, maar ook voor het succes van het natuurbeheer. ‘De honderden rangers die in het park werken, komen uit de dorpen er omheen. Het aanpakken van de stroperij en het beheer van het park is natuurlijk prachtig, maar als de bevolking vervolgens alleen maar met armoede, voedselgebrek en gebrekkige gezondheidszorg te kampen heeft, stort zo’n project meteen weer in.’ Van Vugt praat niet alleen met veel enthousiasme, maar ook met een optimisme dat nogal opvallend is voor een westerse professional in de tropen. ‘Zeker, ik weet dat tropengeneeskunde nogal eens een frustrerende bezigheid kan zijn. Maar op de een of andere manier denk ik dat ik het geluk heb dat ik steeds de goede mensen in dit veld tref om dingen echt van de grond te krijgen. Ik ben ervan overtuigd dat we hier het verschil kunnen maken. Door de multidisciplinaire aanpak en door de lokale inbedding van het project leren we hier enorm veel. Je moet er weliswaar hard aan trekken en het kost veel energie. Maar als het hier lukt, dan denk ik dat we deze aanpak ook in andere delen van Afrika kunnen toepassen in de strijd tegen malaria.’
15
1401710_sc_fc_1-24.indd 15
Beeld uit het Majete National Park (bovenste foto). Op de onderste foto geeft Michèle van Vugt instructie aan lokale gezondheidswerkers uit de dorpen.
AMC Magazine
18-03-14 16:32
De aap die kan blozen nr. 7
Do re mi
Illustratie: Henk van Ruitenbeek Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Wat maakt ons mens? In welke opzichten springen we er ĂŠcht uit binnen het dierenrijk? Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.
16
1401710_sc_fc_1-24.indd 16
april 2014
18-03-14 16:32
De aap die kan blozen nr. 7
Maatgevoel en relatief gehoor, dat zijn volgens musicoloog Henkjan Honing de bouwstenen van muzikaliteit. ‘Maar heel veel hard bewijs heb ik daar nog niet voor.’
Er staat een tovenaar op het podium van het Bimhuis. Met zijn lenige vingers peutert hij moeiteloos de meest uitzonderlijke klanken uit zijn gitaar. Zijn mond doet trouwens ook voortdurend mee. Zingen is het niet; Lionel Loueke uit Benin gebruikt zijn stem als tweede muziekinstrument. Aan de andere kant van het podium blaast de Puerto Ricaanse saxofonist Miguel Zenón de sterren van de hemel. Tussen hen in gaat de Amerikaanse jazzdrummer Jeff Ballard los. Ogen gesloten, tong op de bovenlip, complete concentratie. Drie tovenaars eigenlijk. Ik heb Henkjan Honing, hoogleraar Muziekcognitie aan de Universiteit van Amsterdam maar even gewaarschuwd voordat we de zaal in gingen: ik heb niet echt heel veel met muziek. Ik heb er zeker geen hekel aan, maar er bepaald ook geen verstand van, en anders dan veel mensen in mijn omgeving heb ik niet continu oortjes in. ‘Onzin’, reageert Honing resoluut. ‘Waarom zeggen mensen dat toch altijd? Iederéén heeft iets met muziek. Ieder mens is muzikaal.’ Wat later, tijdens het concert van het Jeff Ballard Trio, moet ik inderdaad toegeven: ook ik raak er door betoverd. Een paar jaar geleden viel bij Honing het kwartje. Zijn wetenschappelijk onderzoek moest zich niet richten op muziek, maar op muzikaliteit. Muziek valt namelijk niet te definiëren. ‘Muziek is alles waar je naar luistert alsof het muziek is’, zegt hij. ‘Zelfs de compositie 4’33” van John Cage – ruim vierenhalve minuut stilte voor piano – is muziek. Nee, de focus moet liggen op muzikaliteit. Niet op het object, maar op het organisme.’ Dit voorjaar organiseerde hij er in Leiden een internationale conferentie over. ‘Ik hoop dat er ooit een groot onderzoeksprogramma wordt opgezet, op Europese schaal.’
‘Onderzoek doen naar maatgevoel – de meeste musicologen vinden het te saai voor woorden’ Henkjan Honing groeide op in een muzikale omgeving. In huis stonden twee vleugels, een orgel, een spinet en een klavecimbel. Keyboard op zolder; drumstel op
17
1401710_sc_fc_1-24.indd 17
de kamer van broer één, saxofoon in de kamer van broer twee. Zelf speelde hij niet onverdienstelijk piano. ‘Maar toen ik 25 was, heb ik van de ene op de andere dag al mijn instrumenten verkocht en een computer aangeschaft’, vertelt hij. ‘Dát was de toekomst. Ik ontwierp bijvoorbeeld een luisterende machine, die een duel tussen twee slagwerkers ten gehore bracht. En ik bouwde mechanische hulpstukken, zoals schoentjes die op het ritme van een muziekstuk mee-tappen.’ Daarbij liep hij tegen allerlei problemen aan. Want hoe maak je de software duidelijk wat tempo precies is, of wanneer een instrument net iets te vroeg of te laat inzet? Zo raakte hij steeds meer geïnteresseerd in de onbegrepen aspecten van muzikaliteit. ‘Als je iets echt snapt, kun je het ook aan een computer uitleggen’, is zijn stelling. Lukt dat niet, of nog niet goed genoeg, dan begrijpen we er nog onvoldoende van. In de loop van de tijd kwam er steeds meer psychologie bij om de hoek kijken; sinds een paar jaar probeert hij ook een brug te slaan naar de biologie. Focussen op het organisme; dáár gebeurt het allemaal. ‘Onderzoek doen naar maatgevoel – de meeste musicologen vinden het te saai voor woorden’, lacht Honing. ‘Het is ze te basaal, te vanzelfsprekend, te triviaal. Maar volgens mij is het juist daarom zo enorm interessant. Het rare is: als je het over muziek of muzikaliteit hebt, gaat het altijd meteen over kunst. Dat doe je bij taal toch ook niet? Onderzoek naar het taalgevoel van de mens gaat toch niet uitsluitend over literatuur? Juist de voor de hand liggende, basale dingen kunnen ons heel veel leren.’ Neem zijn opzienbarende baby-onderzoek. Uitgevoerd in 2007 en 2008, gepubliceerd in 2009, in de Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS). Pasgeboren baby’s kregen een koptelefoon op met ritmische muziek. Via elektroden op de schedel werd een EEG gemaakt, en daarop was duidelijk te zien dat de zuigelingen reageerden wanneer er plotseling een ritmeverstoring optrad. Hun auditieve verwachtingspatroon werd kennelijk geschonden. Conclusie: baby’s hebben maatgevoel. Daar word je kennelijk mee geboren. ‘Het experiment is bij mijn weten nooit meer herhaald’, zegt Honing, ‘ook niet om het onderuit te halen, hoewel we wel hebben aangegeven hoe de
AMC Magazine
18-03-14 16:32
De aap die kan blozen nr. 7 conclusies gefalsificeerd zouden kunnen worden. Er wordt echt maar heel weinig onderzoek gedaan naar dit soort dingen.’ Met een Mexicaanse collega heeft Honing inmiddels wel soortgelijke experimenten gedaan met jonge apen van één à twee jaar oud. ‘Die reageerden helemaal niet op ritmeverstoringen. Ik vond dat nogal verrassend; ik had echt verwacht dat andere primaten ook maatgevoel zouden hebben.’
‘Ik heb veel aan Snowball te danken. Muzikaliteit in het dierenrijk stond opeens op de kaart’ Maatgevoel heeft Honing beslist, maar in het Bimhuis zit hij toch vooral geconcentreerd te luisteren. Bovenlichaam naar voren, elleboog op de knie, hand aan de kin. Alsof hij aan het werk is. Soms beweegt zijn lichaam een klein beetje mee op het ritme van de muziek, die overigens alle kanten op gaat, van Afrikaanse ritmes via Chinees aandoende klanken tot Schotse doedelzakachtige toonzettingen. Terwijl ik mijn trommelinstinct niet weet te bedwingen – als ik naar muziek luister kan ik nooit mijn handen stil houden – zie ik slechts heel af en toe hoe Honing met zijn rechtervoet een piepklein beetje mee zit te tikken. Heel anders dan Snowball, de Amerikaanse kaketoe die er in beroemd geworden YouTube-filmpjes lustig op los stampt, op de maat van de Backstreet Boys, Queen en Michael Jackson. ‘Ik heb veel aan Snowball te danken’, zegt Honing – muzikaliteit in het dierenrijk stond opeens op de kaart. ‘Er ging een schok door het vakgebied toen het eerste filmpje online kwam. Inmiddels zijn er allerlei experimenten met Snowball gedaan. Opmerkelijk genoeg danst hij niet als zijn baasje er niet bij is, maar maatgevoel kun je hem niet ontzeggen. En dat lijkt tot op zekere hoogte ook te gelden voor parkieten en zebravinken. Mijn voorspelling is dat alle zangvogels maatgevoel hebben.’ Dat zou erop kunnen wijzen dat muzikaliteit gerelateerd is aan vocalisatie – het vermogen tot klanknabootsing. ‘Vocalisatie komt maar bij een klein aantal dieren voor’, vertelt Honing. ‘Zangvogels, papegaaien, kolibri’s, vleermuizen, walvisachtigen – inclusief dolfijnen –, olifanten en mensen. Homo sapiens is de enige primaat die over dat vermogen beschikt.’ Daar moet een neurologische basis aan ten grondslag liggen: kennelijk is er bij vocaliserende dieren sprake van een verbinding tussen het auditieve systeem en het klankproducerende systeem in de hersenen. Wat ook bijzonder is aan de mens: ons relatieve gehoor – het vermogen om Kortjakje te herkennen ongeacht op welke toonhoogte het deuntje begint. ‘Musici denken altijd dat absoluut gehoor met muziek te maken heeft. Onzin. Alle zoogdieren hebben een absoluut gehoor; dat is namelijk heel nuttig om het geluid van je vijand te herkennen. Maar voor het luisteren naar en het genieten van muziek is relatief gehoor veel belangrijker. Mijn stelling is: zonder relatief gehoor
18
1401710_sc_fc_1-24.indd 18
geen muzikaliteit. Naast maatgevoel is het de tweede pijler onder wat ons tot muzikale dieren maakt.’ Eenvoudige proefjes met zijn publiek, bijvoorbeeld tijdens de TEDxAmsterdam-lezing die hij in november 2011 gaf, laten overduidelijk zien dat vrijwel iedereen over een relatief gehoor beschikt. ‘Het rare is,’ zegt hij, ‘dat mensen wel met een absoluut gehoor worden geboren. Maar wij verliezen dat in de loop van de tijd; bij ons wordt het overgenomen door het relatief gehoor.’ Bij dieren is overigens nog maar heel weinig onderzoek verricht aan relatief gehoor. Hoog tijd om alfa-, bèta- en gammawetenschappers eens met elkaar van gedachten te laten wisselen over dat wonderlijke verschijnsel van muzikaliteit. En dat is precies wat Honing beoogde met de conferentie die hij van 7 tot 11 april in Leiden mocht organiseren als recipiënt van de Distinguished Lorentz Fellowship 2013/2014. Die onderscheiding leverde hem ook een verblijf van een jaar op in het NIAS (Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social Sciences) in Wassenaar. Gelegen in het bos, aan de rand van de duinen, is het NIAS een haast oorverdovende oase van rust. In Honings werkkamer is trouwens ook geen muziekinstrument of geluidsinstallatie te bekennen; het is er doodstil. Een groot schilderij van een gierzwaluw – ‘ik ben verliefd op dat geluid’ – roept hooguit een herinnering op aan wat wij met een beetje goede wil muziek zouden kunnen noemen. ‘Ik heb wel regelmatig een koptelefoon op hoor’, zegt Honing. ‘Dat vind ik een van de aangename dingen van het luisteren naar muziek – dat cocon-effect. In een vliegtuig kan ik daar bijvoorbeeld enorm van genieten; dan zet ik de koptelefoon vaak thuis al op, voordat ik naar Schiphol ga.’
‘Muziek is voor ons veel belangrijker dan we geneigd zijn te denken’ Genieten, dat is inderdaad de juiste term als het over muziek gaat, bedenk ik. Het gaat veel meer om de ervaring dan om de herinnering; meer om wat het met je doet dan om wat je eraan overhoudt. Anders dan een boek of een film vertelt muziek natuurlijk ook veel minder een inhoudelijk verhaal; het is veel meer een belevenis. Is dat de reden waarom ik mijn favoriete boek (Atonement van Ian McEwan) maar twee keer heb gelezen en mijn favoriete film (2001: A Space Odyssey van Stanley Kubrick) ‘slechts’ vijftien keer heb gezien, terwijl ik Graceland van Paul Simon of Survivor van Destiny’s Child wel honderd keer achter elkaar kan horen? Volgens Honing zit daar wel wat in. ‘Muziek raakt je heel diep, maar beklijft op de een of andere manier niet. Wat dat betreft is het net als met seks en lekker eten. De dopamineproductie in je hersenen komt op gang; je genots- en beloningssysteem wordt geactiveerd, en het draait veel meer om de ervaring dan om de herinnering.’ Overigens speelt herkenning (en dus herinnering) daarbij wel een rol, vertelt hij: in
april 2014
18-03-14 16:32
De aap die kan blozen nr. 7 Henkjan Honing (1959) promoveerde in 1991 aan City University op een onderzoek naar de representatie van tijd en temporele structuur in muziek. Sinds 2010 is hij hoogleraar Muziekcognitie aan de Universiteit van Amsterdam. In 2009 publiceerde hij het populair-wetenschappelijke boek ‘Iedereen is muzikaal. Wat we weten over het luisteren naar muziek’ (Nieuw Amsterdam). Henkjan Honing woont in Amsterdam met journalist en tekstschrijver Anne-Marie Vervelde. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Gefascineerd, geraakt, opgewonden of getroost worden door een abstracte stimulus die we muziek noemen.’
Science is laatst onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat de dopamineaanmaak bij het luisteren naar mooie muziek al zo’n tien seconden vóór het begin van de meest ontroerende passage op gang komt. Over mooie muziek gesproken: is het niet opmerkelijk dat er bij een begrafenis of crematie altijd muziek is? ‘Muziek is voor ons veel belangrijker dan we geneigd zijn te denken’, zegt Honing. ‘Wat dat betreft is het jammer dat het in Nederland op de een of andere manier een beetje bijzonder is geworden om muziek te maken, of te zingen. Wij krijgen al snel een rood hoofd als we een liedje moeten zingen, of iets moeten spelen. In Brazilië is dat de normaalste zaak van de wereld. Daar doet iederéén het, volkomen ongegeneerd. Veel prettiger eigenlijk.’
‘Het zou me erg verbazen als zou blijken dat muzikaliteit echt iets uniek menselijks zou zijn’ Oké, dus ieder mens is muzikaal; muzikaliteit stoelt op maatgevoel en relatief gehoor, en over de neurologische en cognitieve aspecten is nog heel weinig bekend. Maar waar komt muzikaliteit vandaan? Hoe – en waarom – is het ontstaan? Wat is het evolutionaire voordeel; het biologisch nut? Honing heeft er geen antwoord op. ‘Muziek stilt geen honger en beschermt je niet tegen roofdieren’, zegt hij, ‘dus je hebt het niet nodig om te overleven. Hooguit zijn sommige functies van muziek nuttig, zoals stemmingsregulatie. Muziek is de taal van de emotie; het is een syntaxloze, holistische uiting, die misschien wel een bijproduct is van onze toegenomen sociale cohesie.’ Aan uitspraken over het ontstaan van muzikaliteit waagt hij zich liever niet. Sommige onderzoekers, zoals Johan Bolhuis van de Universiteit Utrecht en Richard Lewontin van de Harvard-universiteit, zeggen
19
1401710_sc_fc_1-24.indd 19
het met zoveel woorden: geef het maar op, er valt toch nooit iets zinnigs over te zeggen, dus je blijft altijd zitten met speculaties of met de beruchte just so-stories. Cognitie fossiliseert nu eenmaal niet. Ook over de relatie tussen muziek en taal kom je alle denkbare meningen tegen: taal zou voortgekomen zijn uit muziek, of juist andersom, of ze zijn beide het gevolg van dezelfde oorzaak, of ze hebben niets met elkaar te maken. Meer smaken bestaan er niet, en voor elke opvatting zijn voor- en tegenargumenten te vinden. Toch wil Honing de moed niet helemaal opgeven. ‘Als je muzikaliteit goed weet te definiëren en te kwantificeren, kun je ook kijken hoe het bij andere dieren zit, en dan valt er misschien meer te zeggen over de ontstaansgeschiedenis. Vergelijkende cognitieve biologie heet dat – een heel recent vakgebied. Het zou me in elk geval erg verbazen als zou blijken dat muzikaliteit echt iets uniek menselijks zou zijn.’ Misschien moet Lionel Loueke een keer de scanner in? En dan samen met iemand die lijdt aan de zeldzame aandoening amusia? ‘Daar ben ik nou helemaal niet mee bezig’, zegt Henkjan Honing verrast in de pauze van het Bimhuis-concert. ‘Ik zit gewoon van het concert te genieten. Musici en musicologen luisteren niet per se anders dan ‘gewone’ muziekliefhebbers.’ Die ingespannen houding, begrijp ik nu, had niets met zijn werk te maken, maar alles met de aandacht opeisende aard van de jazzmuziek. Nu ik erover nadenk: ook de meeste andere toehoorders zaten er zo geconcentreerd bij. En ik maar trommelen op m’n bovenbenen. Maar ja, ik heb dan ook niet zo veel met muziek. Toch?
AMC Magazine
18-03-14 16:33
AMC collectie
Bas Ketelaars Untitled, searching C.D.I, 2013 Grafiet op papier 150 x 185 cm
Eeuwig licht Door Sandra Smets
20
1401710_sc_fc_1-24.indd 20
april 2014
18-03-14 16:33
AMC collectie Het vreemdste was het licht dat nooit wegging. Het kon Bas Ketelaars (1979) gebeuren dat hij tijdens het mountainbiken in de bossen ineens besefte dat het middernacht was. Hij was bijna drie maanden in Finland toen in september 2011 ‘s nachts weer wat duisternis begon in te treden. Maar toen ging hij alweer terug naar Nederland, naar Rotterdam, om ook daar door te werken aan zijn abstracte papieren plastieken. Het artist-in-residence programma in Vaasa was goed voor hem geweest omdat hij er los van alles, in die eindeloos lange dagen als in een cocon had kunnen werken. De enige ontsnapping was de natuur, uitgestrekte bossen – geen parkachtige aanleg of flauwekul met bospaadjes, enkel ongereptheid. Dat licht en die onherbergzaamheid kun je terugzien in zijn Finse bostekening die het AMC kocht. ‘Heb je gezien hoe het papier opbolt?’, vraagt Ketelaars in het Rotterdamse café waar we praten over zijn werk. Afspreken in zijn atelier kon niet: Ketelaars vertrekt de volgende ochtend voor vier maanden opnieuw richting het noorden en heeft zijn woon- en werkplek uitgeruimd. Hier in Rotterdam maakte hij zijn Finse landschapstekeningen. ‘Die van het AMC was de eerste van vier. Daarin was ik veel aan het experimenteren, uitproberen, gummen, opnieuw proberen. Ik vind het mooi dat je die sporen ziet. Het papier kwam erdoor van de muur te staan.’
Om het overzicht te vergeten, ging hij dicht op de muur staan om enkel de contouren na te tekenen Dat opbollende lijkt op de driedimensionaliteit van zijn donkergrijze papiersculpturen die hij voor deze landschappen in de wachtstand heeft gezet. Die lijn had hij ingezet sinds hij in 2009 zijn kunstopleiding aan de Sint Lucas Hogeschool in Antwerpen afrondde. Misschien was het wel vanwege dat donkere palet, denkt Ketelaars, dat hij was uitgenodigd om naar Vaasa te komen. Meer aanknopingspunten had zijn werk niet met dat verlaten romantische landschap onder de arctische boomgrens. De foto’s die hij er tijdens zijn fietstochten maakte – honderden, duizenden, sd-kaarten vol – legde hij thuis in Rotterdam dan ook terzijde. Tot vorig jaar. Zomaar, zonder directe aanleiding zette hij zijn computer aan om te ze te bekijken. Waarom nou net deze vier foto’s hem aanspraken, kan hij moeilijk uitleggen. ‘Ze hadden een eenduidige compositie, er speelden geen andere verhalen in mee, ze hadden iets allesomvattends.’ Vier foto’s zou hij, om beurten, gaan projecteren op een groot tekenvel van anderhalve meter hoogte, om vervolgens, beetje bij beetje, alle geprojecteerde vlekjes en takjes en lichtjes na te tekenen.
daartussen takjes, vlekjes, lichtjes die altijd de ruimte vulden in die eeuwig verlichte Finse bossen. Als landschapstekenaar – wat Ketelaars ineens geworden was – kun je in feite twee kanten uit. Je kunt een groots en meeslepend panorama neerzetten waar mensen zich in willen verliezen. Of je kunt het houden bij lijn en vorm, de verleiding van de suggestie negerend. Als vanzelf deed Ketelaars, voorheen abstract werkend, dat laatste. Om het overzicht te vergeten, ging hij dicht op de muur staan om enkel de contouren na te tekenen van alle twijgjes en details op de projectie. Hij deed dat laag over laag, eerst de contouren, dan strepen, eerst boven, dan onder, enzovoorts, bijna zoals fotografie of Photoshop beeld opbouwt: filter over filter. Soms met liniaal, dan uit de losse hand, meestal in grafiet, heel soms houtskool, tekende hij een compositie waarin elk onderdeel een ander gevoel uitstraalt, een eigen identiteit heeft.
Terug tekenen
Die bewerkelijke aanpak had nog een reden: de eeuwigheid van de Scandinavische natuur staat haaks op een snapshot. ‘De snelle afdruk van de foto wilde ik “terug tekenen” ’, legt hij uit. ‘De momentopname ongedaan maken, het gevoel terugbrengen van je zo ver verwijderd voelen in die bossen aan de rand van Europa. Er moest traagheid in.’ Streepje voor streepje duwde hij tijd in de tekening maar ook de atmosfeer van die eeuwige zomerdagen en -nachten. Het zijn herinneringen aan de rand van Europa, waar je niet van je mountainbike moet vallen want niemand vindt je. Die onherbergzaamheid zit ook in de tekening: geen pittoresk doorzicht maar een grijze en hermetische natuur vol microscopisch leven dat zijn eigen weg gaat. Hoewel het in Rotterdam ‘s avonds wel donker is, werkte hij er vooral dan aan, tot voorbij middernacht, bij het onnatuurlijke licht van de projector. Drie maanden lang, bijna elke avond. Is zo’n intensieve aanpak heel zen of eerder juist frustrerend? Boosheid zit erin, geeft Ketelaars toe. ‘Maar uitgespreid in lagen, zodat kijkers het er niet meer aan afzien’, glimlacht hij. En nee, sneller kan echt niet. ‘Er was ook een tekening waarbij ik haast had. Het vlak moest vol. Een tekening in twee maanden maken, dat gaat dus niet. Daar ben ik niet tevreden over. Maar dat is een andere tekening. Niet deze.’ Intussen lijken woede of haast niet echt bij hem te passen, rustig als hij zit te praten met achter hem ergens in de stad zijn lege atelier. De volgende ochtend gaat hij voor een maand naar Litouwen en aansluitend drie maanden naar Finland – dat landschap zou een blijvertje kunnen zijn. Maar nee, een plan heeft hij niet. En bagage ook niet veel, papier kun je daar kopen. ‘Ik neem een paar potloden mee. Verder zie ik wel.’
Laag over laag
De tekening van het AMC heeft een ronde compositie: onderin mos en kreupelhout, aan weerszijden bomen,
21
1401710_sc_fc_1-24.indd 21
AMC Magazine
18-03-14 16:33
Picornavirussen
Europa tegen de polio-neefjes Picornavirussen zijn het stiefkind onder de humane virussen, terwijl ze vooral bij jonge kinderen ernstige, soms fatale ziekten kunnen veroorzaken. Een nieuw Europees consortium gaat geneesmiddelen ontwikkelen tegen deze virussen. Door John Ekkelboom
Katja Wolthers, staflid bij de afdeling Klinische Virologie van het AMC, houdt zich als artsmicrobioloog/viroloog en onderzoeker al jaren bezig met picornavirussen. Ze vertelt dat het een van de omvangrijkste families van virussen betreft. ‘Het zijn kleine RNA-virussen – vandaar de naam picoRNAvirussen – met een enorme diversiteit. De hele familie bestaat uit vijftien verschillende groepen. Drie daarvan kunnen mensen ziek maken: de humane enterovirussen, parechovirussen en rhinovirussen. Picornavirussen zijn vooral bekend geworden door polio-onderzoek. Polio, de grote killer tot in de jaren vijftig van de vorige eeuw, ontstaat door besmetting met een enterovirus. Daartegen kon vrij eenvoudig en met succes een vaccin ontwikkeld worden. Bij de andere picornavirussen is dat een stuk ingewikkelder.’ Het poliovirus is dankzij dat vaccin vrijwel uitgeroeid, met uitzondering van enkele plekken in Azië en Afrika. Hoe gevaarlijk zijn de overige humane picornavirussen? ‘Ze kunnen allerlei klachten geven, maar doorgaans zijn ze ongevaarlijk. Zo zijn rhinovirussen vooral bekend als veroorzaker van verkoudheid. Om die reden is er helaas nauwelijks aandacht voor. Toch kunnen ze bij jonge kinderen en bij astmapatiënten ernstige luchtweginfecties veroorzaken. De entero- en parechovirussen zijn eveneens vrij onschuldig, maar een infectie ermee leidt in Nederland jaarlijks wel enkele keren tot een ernstige hersenvliesontsteking met soms de dood tot gevolg. Dat gebeurt vooral bij baby’s en bij volwassenen
22
1401710_sc_fc_1-24.indd 22
met afweerstoornissen. In dergelijke gevallen sta je als arts met de rug tegen de muur. Er is immers geen enkele therapie voorhanden.’ In het AMC doen jullie al jaren onderzoek naar parechovirussen. Waarom juist deze groep picornavirussen en wat heeft dat onderzoek tot nu toe opgeleverd? ‘We gebruiken de parechovirussen – die overigens veel op enterovirussen lijken – als model. Daar zijn er maar zestien van, wat het onderzoek overzichtelijk maakt. We hebben aangetoond dat het parechovirus type 3, in tegenstelling tot de andere typen, ernstige infecties bij te vroeg geboren baby’s kan veroorzaken. We zijn op zoek gegaan naar de oorzaak. Telkens bleek dat de moeder geen adequate antistoffen tegen type 3 had. Daardoor was het kind ook niet beschermd. We vermoeden dat type 3 bepaalde weefsels, zoals het centraal zenuwstelsel, kan infecteren, terwijl de andere typen niet daartoe in staat zijn. Ook hebben we een detectiemethode voor parechovirussen ontwikkeld, die nu in Europa en de Verenigde Staten standaard wordt meegenomen bij kinderen met een virale infectie. We doen overigens ook onderzoek naar entero- en rhinovirussen. Samen met het LUMC hebben we een oud middel tegen beide groepen virussen van de plank gehaald om twee patiënten met ernstige enterovirus-infecties te behandelen. Dit middel, pleconaril, was niet meer op de markt omdat het niet goed leek te werken. Maar tijdens ons experiment verdween bij een kind het virus volledig. Bij een vol-
april 2014
18-03-14 16:33
Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte
Picornavirussen
Het rhinovirus (groen) – bekende veroorzaker van verkoudheid – behoort tot de picornavirussen.
wassene sloeg de behandeling helaas niet aan. Met dit experiment willen we laten zien dat het verder ontwikkelen van medicatie voor deze patiënten nodig is.’ Het ontwikkelen van antivirale middelen tegen picornavirussen is zo’n complexe en omvangrijke onderneming dat jullie zoiets niet alleen willen doen. Daarom heb je meerdere partijen in Europa benaderd, waarmee begin dit jaar het consortium AIROPico is opgericht. Wie zitten daarin en wat is jullie uitdaging? ‘We hebben in Europa een aantal groepen fundamenteel wetenschappers en bedrijven die zich bezighouden met picornavirussen bereid gevonden de handen ineen te slaan om samen verder onderzoek te doen en kennis te delen. De EU heeft ons hiervoor 2,5 miljoen euro subsidie gegeven. We willen weten op welke wijze picornavirussen te werk gaan en mensen ziek maken. De kennis moet uiteindelijk leiden tot betere en snellere diagnostiek. Wat behandeling betreft, richten we onze pijlen uitsluitend op antivirale therapie. Het ontwikkelen van vaccins heeft weinig zin omdat er zo veel virussen zijn. Bovendien verlopen de infecties meestal onschuldig. We moeten pas ingrijpen als er gevaar dreigt. Bij antivirale middelen denken we aan twee invalshoeken. We kunnen monoklonale antistoffen ontwikkelen die de virussen onschadelijk maken zodat ze de cel niet ingaan. Een andere mogelijkheid is het virus in de cel te remmen door bijvoorbeeld enzymen te blokkeren die ze nodig hebben om zich te vermenigvuldigen.’
23
1401710_sc_fc_1-24.indd 23
Bij dit onderzoek gaan jullie gebruikmaken van 3D-modellen. Wat moet ik me daarbij voorstellen? ‘Onderzoekers van de universiteit van Helsinki, die ook deelnemen aan het consortium, hebben digitale 3Dmodellen van picornavirussen gemaakt. Daarmee kunnen we bestuderen hoe antistoffen aan het virus hechten. Daarnaast willen wij in het AMC ons specialiseren in 3Dkweekmodellen. De gangbare methode voor onderzoek is om cellijnen te gebruiken die bestaan uit doorgroeiende kankercellen of bijvoorbeeld apen- of muizencellen. Maar die lijken niet echt op menselijk weefsel. Wij hebben nu de beschikking over menselijke 3D-kweekmodellen. Dat zijn ministukjes echte weefsels met een boven- en onderkant. Deze gaan we met picornavirussen infecteren. We beginnen met het menselijk luchtwegepitheel, de binnenbekleding van de luchtwegen, omdat deze virussen dat weefsel als eerste binnendringen om zich daar vermenigvuldigen. Ook willen we gebruikmaken van darmweefsel dat op die manier in kweek is gebracht. Picornavirussen vermenigvuldigen zich namelijk ook in de darmen. Met die 3D-modellen kunnen we uiteindelijk testen of nieuwe antivirale middelen daadwerkelijk effect hebben bij de mens.’
AMC Magazine
18-03-14 16:33
De stelling
De knikkers en het spel
‘Een man met kleine zaadballen zorgt beter voor zijn kinderen.’ Zevende stelling bij het proefschrift van Annebeth de Vries over de behandeling van niet-ingedaalde zaadballen. Hoe betreurenswaardig ook, de vaderlijke plichten zijn aan lang niet alle vaders besteed. Menig verwekker houdt het na de feestelijke spermadonatie zo’n beetje voor gezien. Volgens De Vries wijst dat niet per se op onwil: ook lichamelijke kenmerken kunnen ouderlijke nonchalance in de hand werken. ‘We weten dat een hoge testosteronspiegel bij getrouwde mannen een goede voorspeller is van verminderde zorgzaamheid. Echte macho’s zijn vaak niet de beste vaders.’ Nu wil het geval dat grotere zaadballen veelal samengaan met hogere testosteronwaarden.’ Ergo: grotere
1401710_sc_fc_1-24.indd 24
zaadballen maken slechtere vaders? De samenhang is onloochenbaar. Maar niet alleen vanwege dat testosteron, leert onderzoek dat De Vries recentelijk ter ore kwam. Onderzoeksspil was de Amerikaanse antropoloog Jennifer Mascaro, die in Atlanta een zeventigtal ouderstellen charterde van één- en tweejarige kinderen. Aan de hand van vragenlijsten voor zowel vader als moeder werd de vaderlijke betrokkenheid bij het kroost vastgesteld. Van alle mannen bepaalde Mascaro daarnaast de testosteronwaarden, terwijl de meesten hunner (sommigen bedankten voor de eer) ook een balmeting ondergingen. Inderdaad: grotere ballen en meer testosteron correleerden met minder vaderlijke betrokkenheid.
Maar de tweede onderzoeksfase bracht het echte nieuws. Alle mannen kregen nu foto’s voorgeschoteld van personen met uiteenlopende gelaatsexpressies. ‘Dat konden onbekende volwassenen en kinderen zijn, maar ook hun eigen kinderen. Tegelijkertijd werd met neuroimaging gekeken naar het belonings- en motivatiecentrum in de hersenen. Als er een eigen kind voorbijkwam, bleek dat vooral actief te worden bij vaders met kleine ballen. Onafhankelijk van de testosteronwaarden.’ Zekerheidshalve maar even naar de ballenomvang kijken wanneer je als vrouw de man van je leven aan de haak denkt te slaan? ‘Dat hangt er vanaf’, meent De Vries. ‘Ik vind het zelf wel belangrijk dat een echtgenoot meer in huis heeft dan zorg voor de kinderen.’
Illustratie: Len Munnik
Door Simon Knepper
18-03-14 16:33