Nr 6 sept

Nummer 6, september 2014

Magazine

Negatieve onderzoeks足 resultaten Zuinig op muizen

Forensische geneeskunde Hou oud is een vingerafdruk?

Joep Lange en Jacqueline van Tongeren Gegrepen door het aidsvirus

Korte berichten Mededeling Door een fout bij de drukker is de kwaliteit van het juninummer van AMC Magazine niet zo goed als u van ons gewend bent. Inmiddels zijn er aanpassingen gedaan, zodat dit niet meer kan gebeuren.

Personalia Dr. Anton Kunst is op 26 mei benoemd tot hoog­leraar Sociale Epidemiologie.

Op 1 juni is dr. Rik van Rijn benoemd tot bijzonder hoogleraar Forensische Radiologie, in het bijzonder Forensische Kinderradiologie. De leerstoel is ingesteld vanwege de Stichting Leerstoel Criminalistiek.

Prof. dr. Robert Turner is op 1 juni benoemd tot bijzonder hoogleraar Ultra-High-Field Neuroimaging.

Hij is wetenschappelijk directeur van de afdeling Neuro­fysica van het Max Planck Institute for Human Cognitive and Brain Sciences in Leipzig Emeritus-hoogleraar prof. dr. Jos Spaan (Biomedical Engineering & Physics) is de winnaar van de Wiggers Award 2015. Deze onderscheiding van de American Physiological Society gaat jaarlijks naar een Fellow van de APS die buitengewone bijdragen heeft geleverd aan het cardiologisch onderzoek.

dr. Raphaël Duivenvoorden (Vasculaire Genees­ kunde), dr. Marc Engelen (Kinderneurologie), dr. Raph Hamers (Global Health), dr. Jarom Heijmans (Tytgat Instituut voor Lever en Darm onderzoek) en dr. Eva Velthorst (Psychiatrie).

Prof. dr. Theo Geijtenbeek gaat met €250.000 van het Aids Fonds uitzoeken hoe het komt dat sommige vrouwen vatbaarder lijken voor hiv dan anderen.

Hij ontdekte eerder dat bepaalde afweercellen – de Langer­hanscellen, die onder andere in de vagina voorkomen – hiv kunnen vernietigen. Maar hoe goed deze cellen werken, kan verschillen per persoon.

Reumatoloog Rogier Thurlings kreeg een Klinisch Fellowship van ZonMw toegekend. Hieraan is een beurs verbonden van €160.000. De titel van zijn ­onderzoek luidt: ‘Molecular and functional characteri­ zation of expanded versus unexpanded B cell clones in Sjögren’s Syndrome’.

Het Prinses Beatrix spierfonds heeft 1,5 miljoen euro uitgetrokken voor 7 nieuwe wetenschappelijke onderzoeken. Eén daarvan gaat naar een project van prof. dr. Frans Nollet en dr. Merel Brehm van de afdeling Revalidatie. Zij gaan uitzoeken wat de optimale eigenschappen van een enkel-voetorthese moeten zijn. Deze wordt gebruikt voor de behandeling van zwakke kuitspieren bij mensen met een spierziekte.

Zorg leverkanker gebundeld

Subsidies Tien AMC’ers krijgen een Veni-subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Zij ontvangen elk maximaal 250.000 euro, goed voor drie jaar onderzoek. De ontvangers zijn: dr. Geert Boink (Cardiologie), dr. ir. Nienke ­Bosschaart (Biomedical Engineering & Physics), dr. ir. Jan van den Bossche (Medische Biochemie), dr. Bianca Buurman (Geriatrie), dr. ir. Frank ­Coumans (Biomedical Engineering & Physics),

Op 2 juli is in Utrecht de Dutch Hepatocellular Carci­ noma Group (DHCG) opgericht. De DHCG is een ­gemeenschappelijk initiatief van Nederlandse medisch specialisten om de krachten in de strijd tegen leverkanker te bundelen. Binnen de groep zijn de Nederlandse verwijscentra van hepatocellulair carcinoma vertegenwoordigd en wordt er samengewerkt door hepatologen.

Zij willen de zorg rond leverkanker naar een uniform, hoger niveau brengen.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan ­huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Simon Knepper.

Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Tineke Reijnders en Govert ­Schilling.

Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties).

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gerepro­ duceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-­ organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2014 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Joep Lange en Jacqueline van Tongeren Gegrepen door het aidsvirus 4 Forensische geneeskunde Hou oud is een vingerafdruk?

5 Behandeling astma Meer lucht door hitte

20 AMC Collectie Alsof je een boek leest

12 Opinie Bioterrorisme remt wetenschappelijk onderzoek

22 Anatomische Lessen Rembrandts verborgen boodschap

6 Focus: Negatieve onderzoeksresultaten Zuinig op muizen

14 Ouderengeneeskunde Behandeld zonder bewijs

9 Wetenschap kort Over hersenstimulatie, online insuline bepalen, stuitligging en chirurgische ingrepen bij onvrucht­baar­ heid

15 Hartritmestoornissen Twee vidi’s op één afdeling

16 De aap die kan blozen Schrift is aangeleerd

24 De Stelling Geen psychotherapie voor puber

Forensische geneeskunde

Illustratie: Herman Geurts

Hoe laat de ouderdom van vinger­ afdrukken zich betrouwbaar vast­ stellen? In een recente editie van ­Angewandte Chemie, wereldwijd hét toonaangevende scheikundeblad, ­beschrijven twee medisch-forensische onderzoekers van het AMC een nieuwe techniek die alle kenmerken van een doorbraak heeft. ‘De crux is: niet een­ malig analyseren, maar volgen in de tijd.’ Door Simon Knepper

Licht verraadt leeftijd vingerafdruk Je zou het niet verwachten, maar in het dateren van vingerafdrukken zijn hedendaagse speurders nog weinig verder dan Sherlock Holmes. ‘Tot diep in de twintigste eeuw was de vuistregel: hoe beter zichtbaar, hoe verser’, zegt Saskia Lambrechts, verbonden aan de medisch-forensische onderzoeksgroep van AMC-afdeling ­Biomedical Engineering & Physics. ‘Maar dat gaat niet op, weten we inmiddels. De chemische samenstelling van verse vingerafdrukken loopt enorm uiteen. Daardoor is de ene vingerafdruk direct al nauwelijks te zien, ook niet met zichtbaarmakende poeders en chemicaliën, terwijl de andere er na een week nog lekker dik op zit.’ Cruciaal zijn de vetheid en het vochtgehalte. ‘Hoe vetter en natter de afdruk, hoe meer poeders eraan blijven hangen. En juist die kenmerken wisselen per persoon.’

Lastig, temeer omdat het tijdstip van een gepleegde misdaad steeds vaker redelijk nauwkeurig is vast te stellen. Worden er op de plaats delict vingerafdrukken van meerdere personen aangetroffen, dan zou het natuurlijk een uitkomst zijn om de ouderdom van elke afdruk met dat tijdstip te kunnen matchen.

Ranzig

Maar er gloort hoop. Onderzoeker Annemieke van Dam, directe collega van ­Lambrechts, zag dat elke vingerafdruk na verloop van tijd gelig verkleurt – net als

4

melkvlekken op een babytruitje. Geen toeval, realiseerde ze zich. Van Dam, die in september op het onderwerp promoveert: ‘Beide bevatten vetten en eiwitten, dus ze worden op vergelijkbare wijze ranzig.

Waarbij geldt: hoe ranziger, hoe ouder.’

Ziedaar de sleutel tot de nieuwe dateringsmethode. Lambrechts: ‘Door oxidatie ­komen in vingerafdrukken vetdeeltjes vrij die reageren met de eiwitten. Daarbij worden nieuwe moleculen gevormd, moleculen die je onder langgolvig UV-licht ziet fluoresceren (oplichten). Met kortgolvig UV-licht kun je bovendien de eiwitten zien afnemen.

Door de verhouding vers tegenover ranzig op gezette tijden te meten, stel je de relatieve snelheid van het afbraakproces vast.’

Waarna eenvoudig terugrekenen zal onthullen wanneer de vingerafdruk nog optimaal intact was. Als de beginwaarden bekend zijn tenminste. Maar die varieerden toch per persoon? Klopt, maar uitgaan van de gemiddelde beginwaarden is dan een prima truc, ontdekten Van Dam en Lambrechts. Mits de vingerafdruk ook in andere opzichten naar het gemiddelde neigt.

Dat werd duidelijk toen ze hun methode uitprobeerden op vierenveertig vingerafdrukken van uiteenlopende versheid, deels afkomstig van vrouwen en deels van mannen. De vrouwelijke afdrukken bleken te weinig geprononceerd voor nadere analyse.

‘Waarschijnlijk omdat de vrouwelijke huid een andere combinatie van vetten uit-

scheidt’, denkt Van Dam, die 19 september promoveert op het onderwerp. Van de mannelijke afdrukken viel 45 procent af, hetzij vanwege onvoldoende zichtbaarheid, hetzij vanwege ‘extreme waarden’. Maar de resterende twaalf mannelijke afdrukken konden ze correct dateren met een onzekerheidsmarge van slechts 1,9 dagen. Een resultaat waarmee iedere rechercheur in z’n nopjes zou zijn.

Traanvocht

Veelbelovende techniek dus, al zal de praktische bruikbaarheid nog wel even op zich laten wachten. Dat veel vingerafdrukken te weinig analysemateriaal bevatten, is niet zozeer het probleem. Diezelfde ’slechte’ vingerafdrukken zijn namelijk meestal niet tot een persoon te herleiden. Lastiger is dat de fluorescentiemethode niet werkt bij afdrukken op steen en hout. ‘Daarom experimenteren we nu met procedés om de afdrukken van hun ondergrond los te maken’, zegt Lambrechts. Door het gebruik van massa­spectrometrie hopen de onderzoekers bovendien de metingen nog een tandje nauwkeuriger te kunnen maken.

Evengoed staat de essentie van hun techniek voorlopig als een huis. Extra pluspuntje: ook de ouderdom van bijvoorbeeld traanvocht en sperma is in principe op die manier te meten. Sherlock Holmes had zijn vingers - hè bah - erbij afgelikt.

september 2014

Behandeling astma

Warmte als wapen

Alsof je net heel hard hebt gehold en nu door een rietje moet ademen. Zo voelt een hevige astma-aanval. Nederland telt 450.000 astmapatiënten; twee tot vijf procent van hen heeft een ernstige vorm. Dat betekent dat ze ondanks luchtwegverwijders en ontstekingsremmers flinke hinder ondervinden van hun aandoening. ‘De verhalen van de patiënten die we zien, zijn indrukwekkend’, zeggen longarts Peter Bonta en hoogleraar Pulmonale Endo­ scopie Jouke Annema. ‘Vaak gaat het om jonge mensen die de helft van de tijd niet naar hun werk of naar school kunnen en hun inhalator veel moeten gebruiken omdat ze het zo benauwd hebben. Ze belanden zelfs af en toe op de Spoedeisende Hulp of moeten in het ziekenhuis opgenomen worden. Hun hele leven wordt beheerst door astma.’

Glad spierweefsel

Het AMC is expertisecentrum voor patiënten met ernstig astma en voor een nieuwe behandeling, de eerste die niet uit het toedienen van medicijnen bestaat. Bronchiale thermoplastiek heet de therapie, waarbij de luchtwegen opgewarmd worden door middel van een endoscopische behandeling.

De methode is ongeveer tien jaar geleden voor het eerst toegepast in de VS en heeft zijn weg naar Europa gevonden. Volgens de internationale richtlijnen kan de behandeling het best binnen onderzoeksverband

5

uitgevoerd worden. En aangezien bronchiale thermoplastiek in Nederland nog niet vergoed wordt, kun je er alleen voor in aanmerking komen via een klinische studie.

‘Internationale onderzoeken wijzen erop dat de aanpak werkt. Maar die hebben alle patiënten met ernstig astma bij elkaar ­genomen, terwijl de aandoening bij iedere patiënt andere kenmerken kan hebben’, legt Annema uit. Daarom gaan hij en Bonta uitzoeken voor welke groepen patiënten de behandeling het meest geschikt is. Daarnaast willen zij weten hoe het komt dat de therapie werkt, want ook dat is onduidelijk.

Bonta kreeg hiervoor een Klinische Fellow­ ship van ZonMw en een Junior Investigator subsidie van het Longfonds.

De artsen hopen veertig patiënten te kunnen includeren in vier deelnemende ziekenhuizen: het AMC, het UMC Groningen en twee buitenlandse klinieken. Bonta legt uit hoe de behandeling in zijn werk gaat: ‘Luchtwegen bestaan onder meer uit glad spierweefsel. Bij astmapatiënten is deze luchtweglaag een stuk dikker.’ Tijdens een astma-aanval vernauwen de lucht­ wegen zich – deels doordat het teveel aan spierweefsel samenknijpt en deels door zwelling en ontsteking. ‘In drie sessies, verdeeld over een periode van twee maanden, wordt de luchtwegwand verwarmd door een katheter met vier draden die aan het uiteinde kunnen uitklappen. Zo gaan we alle longtakjes af. Vervolgens kijken we hoe

Illustratie: Boston Scientific Corporation

Voor mensen met ernstig astma bij wie de medicatie onvoldoen­ de helpt, is een nieuwe behan­ deling beschikbaar in het AMC. Hierbij worden de luchtwegen van binnenuit verwarmd. De be­ handeling kan alleen in onder­ zoeksverband plaatsvinden, want ze wordt nog niet vergoed.

Door Irene van Elzakker patiënten op de behandeling reageren.

Voor en na de behandeling doen we longblaastesten om te zien hoe gevoelig de luchtwegen zijn voor prikkels. Ook maken we CT-scans van de longen en doen we twee bronchoscopieën, een kijkonderzoek in de longen. We nemen dan een stukje longweefsel weg voor verder onderzoek.

De gedachte is dat het gladde spierweefsel dunner wordt door de warmte, waardoor het bij een aanval minder hard knijpt. ­Bonta: ‘Maar het zou ook kunnen dat er een effect is op de ontsteking of op de zenuwen en de bloedvoorziening van de luchtwegen.’

Inmiddels zijn zes patiënten in de studie opgenomen en de eerste patiënt in het AMC heeft de bronchiale thermoplastiek goed doorstaan. ‘De verwachting is dat de behandelde personen minder last hebben van astma-aanvallen waardoor hun kwaliteit van leven verbetert. Dat hopen wij terug te zien in een afname van de bezoeken aan het ziekenhuis en van het ziekteverzuim.

Daarnaast verwachten we dat zij minder afhankelijk zijn van astmamedicatie’, zegt Annema. ‘Andere studies laten zien dat de resultaten vijf jaar na de bronchiale thermoplastiek nog steeds goed zijn. De behandeling lijkt geen schade te doen, ook al verslechtert de astma kort daarna even.

Het is nu aan ons om uit te zoeken bij wie het werkt en waarom.’

AMC Magazine

Focus

Leren van mislukkingen Publiceren negatieve onderzoeksresultaten

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Marc van den Broek

Focus

Onderzoekers willen graag positieve uitkomsten.

Menselijk, maar de praktijk is weerbarstig.

Soms levert een experiment na veel proefdieren, laboratoriumtijd en zweetdruppels weinig op. Veel researchers hebben dit meegemaakt en doen vaak geen poging om de negatieve uitkomst gepubliceerd te krijgen. Een ZonMw-subsidie moet dat veranderen.

Wetenschappelijk onderzoek en negatieve uitkomsten, het is een slecht huwelijk. Elke vraag die een onderzoeker stelt, schreeuwt om een ‘ja’. ‘Helpt middel x bij ziekte y?’ ‘Als ik dat gen uitschakel, is de kans op nierschade dan kleiner?’ Naar de antwoorden op honderden van deze vragen zijn wetenschappers dag-in-dag-uit op zoek.

Bij een gunstig resultaat en een onderzoek volgens de regels der kunst, volgt een mooie publicatie, hopelijk in een wetenschappelijk topblad. Als het tijdschrift van de persen rolt, gaat de kurk van de champagnefles en delen collega’s complimentjes uit.

Maar wat als het antwoord op de vraag ‘nee’ is, of als blijkt dat door middel x de ziekte y verergert?

Welk tijdschrift is erin geïnteresseerd dat middel x helemaal niets doet bij de ziekte y? Of dat het onderzochte gen niks te maken heeft met nierschade? Hoe kortzichtig en onjuist, want ook die kennis kan relevant zijn. Om onderzoekers te stimuleren die resultaten toch te presenteren, heeft onderzoeksorganisatie ZonMw subsidies beschikbaar in het programma Meer Kennis met Minder Dieren. Acht AMC’ers hebben die gekregen.

‘Je denkt dat er geen belangstelling voor is, dus je begint er niet aan’ Een van hen is prof. dr. Sandrine Florquin, hoogleraar Pathologie. Ze doet onderzoek naar nieren, waarbij ze de nodige proefdieren gebruikt om tot resultaten te ­komen. In een van haar projecten stuitte ze op een eiwit dat essentieel is om nierschade te voorkomen. Haar idee was om het gen dat voor de aanmaak van het eiwit verantwoordelijk is, actiever te maken en te kijken of de nieren zo nog beter worden beschermd tegen schade.

Florquin: ‘In het laboratorium werkte het, dus we gingen dit in proefdieren testen. Het kostte veel energie om de juiste muizen te kweken en toen die er waren, bleek het niets uit te maken. Daar zit je dan met een hypothese die je niet kunt ondersteunen, maar moet verwerpen.’

Door schade en schande heeft ze geleerd geen energie te stoppen in het netjes opschrijven van de resultaten in een mooi artikel. ‘Je denkt dat er geen be-

7

langstelling voor is, dus je begint er niet aan. Met de ZonMw-subsidie kan ik een onderzoeker-in-opleiding een maand aan het werk zetten om een keurig artikel te schrijven. Dat moet de kans verhogen dat het resultaat wordt gepubliceerd.’

Haar medewerker Jaklien Leemans heeft een soortgelijke subsidie gekregen. Ze mag proberen een onderzoek te publiceren bij muizen bij wie een bepaalde receptor was uitgeschakeld. Dat zou de muizen beter beschermen tegen nierschade. Ook dat onderzoek ondersteunde de hypothese niet. ‘Er was geen verschil in schade met de muizen waarbij de receptor niet was uitgeschakeld. Hiervoor zijn 32 muizen gebruikt.’

Dit neutrale resultaat is niet van baanbrekende betekenis, realiseert Leemans zich. ‘Maar het is van belang om een evenwichtig beeld te krijgen over een bepaald onderzoeksveld. Publicatie van deze resultaten kan herhaling van dergelijke studies voorkomen en anderen helpen alternatieven te vinden of de experimentele opzet aan te passen.’

Zonde

Florquin meldt dat ook bij het verifiëren van een resultaat van een andere onderzoeksgroep het probleem de kop op steekt. In de wetenschap herhalen researchers graag experimenten om zeker te weten dat de uitkomst klopt. ‘Mijn schatting is dat tachtig procent van het ­gepubliceerde onderzoek niet te reproduceren is.’

Ze noemt een onderzoek dat beschrijft hoe op een bepaalde manier uit stamcellen niercellen te kweken zouden zijn, van belang bij het genezen van nierschade.

‘We hebben erop voortgeborduurd, maar we konden met moeite een effect zien.’ Dit soort resultaten vindt ook moeilijk de weg naar een tijdschrift. Zonde, zegt ­Florquin. ‘Het kost veel tijd en andere groepen hoeven dit niet te blijven herhalen.’

De subsidiegevers van ZonMw hebben als hoofddoel het proefdiergebruik in wetenschappelijk onderzoek terug te dringen. Hun filosofie: als iemand heeft ontdekt dat een bepaald gen geen invloed heeft op nierschade, dan hoeft een ander dat niet nog een keer uit te zoeken. Maar doordat de negatieve resultaten maar mondjesmaat doordringen in de vakliteratuur, komen collega’s in andere instituten niets te weten over

AMC Magazine

Focus

het ogenschijnlijk nutteloos geploeter van de onderzoekers.

Florquin: ‘We gaan natuurlijk niet lukraak aan de slag met onze ideeën voor research. Ze zijn ergens op gebaseerd en de kans is aanwezig dat andere groepen hetzelfde idee krijgen. Als we alles kunnen publiceren, dan kunnen anderen leren van onze mislukkingen en dat kan het gebruik van proefdieren verminderen.’

Het probleem dat onderzoek met een negatieve of neutrale uitkomst met moeite de kolommen van een wetenschappelijk tijdschrift haalt, heeft niet alleen invloed op het aantal proefdieren. Belangrijkste is dat mensen die literatuur opvragen over een onderwerp de positieve uitkomsten wel vinden en de negatieve niet, omdat die veel minder vaak worden gepubliceerd. Dit heet positieve bias. Het beste is als onderzoekers zonder enige vooringenomenheid naar resultaten van onderzoeken kijken, maar hun oordeel wordt nu naar het positieve getrokken.

In het onderzoek worden negatieve resultaten als het ware ‘verzonnen’ om een beter beeld te krijgen van het effect Gerben ter Riet, methodoloog in het AMC, houdt zich al lang met dit probleem bezig. Zijn specialisme is de meta-analyse. Daarin worden alle studies over een bepaald onderwerp als het ware op een hoop gegooid om betere conclusies te krijgen. ‘In deze tak van wetenschap heb je veel te maken met positieve bias. Als je op een grafiek alle uitkomsten van een studie weergeeft dan verwacht je ook negatieve uitkomsten, maar die zie je vaak niet.’

Hij kent voorbeelden van studies die niet zijn gepubliceerd vanwege de negatieve uitkomst, waardoor achteraf problemen ontstonden. Hij noemt een studie naar een middel tegen hartritmestoornissen. Een onderzoek wees uit dat het medicijn niet helpt, maar mogelijk

8

een hartritmestoornis uitlokt. ‘Vanwege dit middel zijn duizenden mensen overleden, maar het heeft lang geduurd voordat het duidelijk was.’ Hij sluit niet uit dat ook de fabrikant er een rol in heeft gespeeld dat de negatieve resultaten aanvankelijk niet naar buiten kwamen.

Bij het maken van een meta-analyse wordt steeds vaker rekening gehouden met positieve bias. Er zijn rekenmethodes ontwikkeld die ervoor compenseren. In het onderzoek worden negatieve resultaten als het ware ‘verzonnen’ om een beter beeld te krijgen van het effect, maar het blijft behelpen.

Sinds 2002 bestaat het Journal of Negative Results in Biomedicine, waarin alle methodologisch goed opgezette studies met geen of een onverwachte uitkomst een plaatsje kunnen vinden. Ook in het gerenommeerde medische tijdschrift The Lancet wordt over dit onderwerp gedebatteerd – om geldverspilling bij wetenschappelijk onderzoek te beperken.

Hoe groot het probleem van de positieve bias precies is, kan Ter Riet niet zeggen. ‘Het is natuurlijk moeilijk na te gaan wat er niet is gepubliceerd. Van alle klinische trials verschijnt waarschijnlijk ongeveer de helft niet in een blad. Oudere literatuurstudies zeggen dat meer dan negentig procent van de uitgevoerde studies een positief resultaat heeft. Dat lijkt erg veel, maar het cijfer zal hoger zijn dan vijftig procent. Onderzoekers gaan niet lukraak iets onderzoeken.’

Ter Riet bepleit een zorgvuldige registratie van al het lopende proefdieronderzoek. Alle studies waarbij proefdieren nodig zijn, moeten langs een ethische commissie die toestemming geeft over de uitvoering. Dat kan de basis zijn om onderzoeksresultaten in publiek toegankelijke gegevensbestanden op te slaan, ongeacht wat de uitkomsten zijn. ‘Deze elektronische vergaarbak kan worden beheerd buiten de wetenschappelijke tijdschriften om, en de resultaten zijn voor iedereen te vinden.’ Dat kan volgens Ter Riet op den duur proefdieren sparen én de wetenschap behoeden voor overdreven positieve gevolgtrekkingen en te vroege experimenten bij de mens.

september 2014

­

Wetenschap kort

Hersen­ stimulatie niet onder­breken Patiënten met een zeer ernstige vorm van obsessief-compulsieve stoornis – dwanggedachten en dwanghandelingen – hebben vaak baat bij Deep Brain Stimulation (DBS). AMC-onderzoekers keken wat er gebeurt als na langere tijd de hersenstimulatie plots wegvalt. Dat pakt niet goed uit voor de patiënt.

Dwangneuroses kunnen de dagelijkse bezigheden ernstig ontregelen. Ze gaan gepaard met depressie en een slechte kwaliteit van leven. Een mogelijke behandeling is DBS. Diep in de hersenen worden elektroden geplaatst die zijn aangesloten op een inwendige stimulator, een soort pacemaker.

Waarschijnlijk is DBS levenslang noodzakelijk om de dwangneuroses te onderdrukken. Maar de hersenstimulatie wordt regelmatig abrupt onderbroken vanwege een probleem met de elektronica, lege batterijen in de inwendige stimulator of, bij oplaadbare exemplaren, het niet tijdig opladen van de batterij. Onderzoekers van de afdelingen Psychiatrie en Neurochirurgie vroegen zich af wat voor effect dat heeft op de symptomen en op het welbevinden.

Bij zestien patiënten die minstens een jaar lang onder behandeling waren in het AMC, is de stimulatie gedurende een week uitgezet. Psychiatrische symptomen, angst en depressie namen toe, meldden de onderzoekers eind juni in het blad Brain Stimulation. Angst- en depressieverschijnselen waren zelfs heviger dan in de periode voordat de elektrode geplaatst werd. Artsen spreken dan van een rebound-effect. De winst die door DBS werd geboekt op het gebied van levenskwaliteit, verdween volledig na de korte onderbreking van de behandeling.

Verder onderzoek moet uitwijzen hoe lang het rebound-effect aanhoudt.

Patiënten en hun familie moeten geïnformeerd worden over de mogelijke gevolgen van een korte DBS-onderbreking en wat ze kunnen doen als dat gebeurt, aldus de onderzoekers.

Insuline instellen via computer Het AMC heeft een online applicatie ontwikkeld waarmee diabetes type II patiënten zelfstandig kunnen bepalen hoeveel insuline ze zichzelf moeten toedienen. Ook stuurt de applicatie een herinnering wanneer het tijd is voor een nieuw advies. In haar proefschrift concludeert Airin Simon dat het systeem veilig is en een gunstig effect heeft op de bloedsuikerwaardes van patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts.

Bij patiënten met diabetes type II bepaalt een arts of verpleegkundige gemiddeld vier keer per jaar hoe hoog hun dosis insuline moet zijn. Dat is echter te weinig. Het kan leiden tot terughoudendheid bij het verhogen van de dosering. Daarom ontwikkelde het AMC een e-health applicatie waarmee de patiënt zelf regelmatig kan titreren, dat wil zeggen de bloedsuikerwaarden beoordelen en de hoeveelheid insuline daarop aanpassen. Hiermee ligt de behandeling van diabetes in de handen van de patiënt zelf. Dat moet leiden tot een betere regulering van de bloedsuikerwaarden en op de lange termijn tot minder complicaties van de ziekte.

Simon, die 25 september hoopt te promoveren, deed onder andere onderzoek naar dit systeem, dat ­gericht is op patiënten die eenmaal per dag insuline spuiten. Daaruit bleek dat vooral patiënten die via de huisarts begeleid worden, profijt hebben van de applicatie. Eenzelfde effect werd niet aangetoond bij ­patiënten in de tweedelijnszorg. Ook bleek dat de tevredenheid van de patiënt over de behandeling toenam.

Het systeem zou dan ook geïmplementeerd moeten worden binnen de eerstelijnszorg, concludeert zij.

Foto: Nils van Houts/ANP

Kind niet altijd gedraaid Het draaien van een kind van een stuitligging naar een hoofdligging is belangrijk om een stuitbevalling te voorkomen. Maar niet elke zwangere vrouw krijgt deze behandeling aan­ geboden: er zijn enorme verschillen per regio. Ageeth Rosman en Floortje Vlemmix ontwikkelden twee strategieën om ervoor te zorgen dat zorgverleners de behandeling wel systematisch aanbieden. Zij verdedigen hun proefschrift op 3 en 4 september.

Als het kind tegen het einde van de zwangerschap in een stuit ligt (met de benen naar beneden), kan een moeilijke en risicovolle bevalling vermeden worden door de baby uitwendig te draaien. Gemiddeld lukt dat in 38 procent van de gevallen.

Het is een eenvoudige en veilige manier om de risico’s voor het kind te verkleinen en een eventuele keizersnede te voorkomen, zeggen Rosman en ­Vlemmix.­ Toch scheelt het nogal per regio of zwangere vrouwen zo’n uitwendige draaiing krijgen. De promovendi zochten uit hoe dat komt. Belemmerende factoren zijn onder andere een gebrek aan kennis en kunde bij gynae­cologen en verloskundigen om vrouwen met een stuitligging goed te informeren en te counselen over uitwendige draaiing. Bij de zwangeren zelf gaat het om angst voor de draaipoging en incomplete en late informatie over deze behandeling.

Rosman en Vlemmix bedachten twee strategieën – één gericht op de zorgverleners en één gericht op de zwangeren – die ervoor moeten zorgen dat meer vrouwen de uitwendige draaiing krijgen aangeboden en hier ook voor kiezen. In een studie waaraan 25 clusters (ziekenhuizen en de om­ liggende verloskundige praktijken) deelnamen, werden deze strategieën onderzocht. Zowel elk afzonderlijk als samen hadden zij geen significant effect.

Kijk­operatie bij onvrucht­baar­ heid vaak onnodig Het is niet zinvol om standaard een kijkoperatie uit te voeren bij onvruchtbare vrouwen. Onderzoek met contrastfoto’s levert een even goed beeld.

Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van allerlei klachten kan een kijkoperatie wel zin hebben. Uit onderz­oek van Jan Bosteels blijkt dat deze manier van werken een aanzienlijke kostenbesparing kan opleveren.

Hij hoopt 2 september te promoveren.

Bosteels onderzocht ook of IVF ­(reageerbuisbevruchting) de kans op een zwangerschap meer verhoogt dan een reconstructieve operatie van de eileiders, waardoor vrouwen op een natuurlijke wijze zwanger zouden kunnen worden. Daar waren geen aanwijzingen voor te vinden. ‘IVF is geen wondermiddel om alle vruchtbaarheidsproblemen op te lossen’, stelt de promovendus.

De conclusies in zijn proefschrift zijn gebaseerd op systematische literatuurstudies. Bosteels constateert dat er nog veel hiaten zijn in de kennis over de werkzaamheid en doeltreffendheid van chirurgische ingrepen die de kans op een zwangerschap moeten vergroten. Maar het gaat beter: er worden meer en betere studies over reproductieve chirurgie gepubliceerd.

Foto: Roel Burgler/Hollandse Hoogte

Foto: Corbis

Foto: Science Photo Library/ANP

9

AMC Magazine

Joep Lange en Jacqueline van Tongeren

Foto: Bram Belloni/Hollandse Hoogte

Gestorven in het harnas

Het AMC heeft één van zijn meest ­bijzondere wetenschappers verloren.

Collega’s vertellen over het werk van Joep Lange, die met zijn partner ­Jacqueline van Tongeren aan boord zat van vlucht MH17. ‘Hij was als ­onderzoeker een visionair denker, ­creatief, een activist en entrepreneur.’

Door Marc van den Broek

Joep Lange (1954) en zijn partner Jacque­ line van Tongeren (1949), zijn steun en toeverlaat die het mogelijk maakte de ­wetenschapper te worden die hij was, stierven in het harnas. Ze waren op weg naar de tweejaarlijkse internationale Aidsconferentie, deze keer in Australië. Lange was een belangrijke gast als oud-voorzitter van de International Aids Society én toponderzoeker op het gebied van hiv.

‘Ik denk dat ik in het AMC het langst met hem te maken heb gehad’, vertelt Peter Reiss, hoogleraar Inwendige Geneeskunde.

‘Joep en ik schelen een dag, en we waren samen in opleiding tot internist toen de ziekte aids begin jaren tachtig de kop op stak.’

10

Reiss en Lange waren betrokken bij de eerste patiënten in Nederland. ‘Joep in 1981 bij de eerste patiënt in het AMC, ik werkte in het OLVG en behandelde een tweede. Hij was waarschijnlijk door de eerste besmet. We hadden dus veel contact. Toen wist niemand hoe het zat met de ziekte. Joep was een betrokken dokter.

Je moet je voorstellen, het was doodeng.

Je zag leeftijdgenoten op afschuwelijke wijze dood gaan. Dan wil je wat doen, ­behandelen.’

Goede onderzoekers kweken

De gepassioneerde arts Lange trok het laboratorium in op zoek naar oplossingen.

Uit die tijd stamt belangrijk wetenschappelijk werk, vertelt Reiss. ‘Zijn promotieonderzoek droeg bij aan de ontwikkeling van de diagnostiek van hiv-infecties. ‘Joep ontdekte dat één van de viruseiwitten het verloop van de infectie beïnvloedde. Het meten van de concentratie daarvan in het bloed was mede bepalend voor de prognose van een patiënt. Toen het eerste middel tegen hiv – AZT – beschikbaar kwam, zag hij in vervolgonderzoek dat daarmee mogelijk sprake was van de selectie van resistente virusstammen.’

Later kwam Remko van Leeuwen, werkzaam als fundraiser bij het instituut van Joep Lange, met hem in contact als

september 2014

Foto’s: Marjolein Annegarn

Joep Lange en Jacqueline van Tongeren een van zijn ruim vijftig promovendi. ‘Lange was nauw betrokken bij het opzetten van je studie. Daarna liet hij zijn studenten hun gang gaan, zodat ze ook fouten konden maken en de kans kregen daarvan te leren.

Alleen zo kweek je goede onderzoekers, vond hij.’

‘Van hem heb ik geleerd alles nauwgezet op te schrijven. Als je hem een artikel ter publicatie liet lezen, kreeg je een manuscript terug vol rode doorhalen.’ Op een gegeven moment ontstond het inzicht dat een behandeling met drie medicijnen noodzakelijk was. ‘Elk succes heeft veel vaders’, relativeert Van Leeuwen. ‘Maar Joep was zeer bepalend voor hoe we mensen met hiv tegenwoordig behandelen.’

‘Hij werd gegrepen door wat aids in Afrika aanrichtte’ In diezelfde tijd ontmoette Lange zijn latere partner Jacqueline van Tongeren. Zij werd hoofdverpleegkundige van de Aidsafdeling van het AMC. In 1990 kwam ze dichter bij de wetenschap als coördinerend onderzoeksverpleegkundige voor het Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum (NATEC), dat tot doel had het onderzoek naar de behandeling met nieuwe hiv-remmers te coördineren.

Lange verruilde in 1992 Nederland voor de Wereldgezondheidsorganisatie WHO. Dat bracht hem in Afrika. ‘Hij werd gegrepen door wat aids daar aanrichtte’, vertellen Reiss en Van Leeuwen. In Nederland waren de problemen rond hiv beheersbaarder aan het worden, terwijl in Afrika de patiënten op de trappen van het ziekenhuis stierven.

Het werken bij een bureaucratische organisatie als de WHO bleek niets voor Lange. Hij hield het drie jaar vol. ‘Log en stug. Hij is niet de man van de lange adem’, zegt Van Leeuwen. Dus keerde hij terug naar de wetenschap. Lange werd in 1995 hoogleraar in het AMC, net in de periode dat de behandeling van hiv in een stroomversnelling kwam met een goede combinatietherapie die nog steeds het uitgangspunt is, samen met een goede test om te meten hoeveel virus iemand in zijn bloed heeft.

Reiss: ‘Deze ontwikkeling heeft zijn ontspruitend activisme voor Afrika verder gestalte gegeven. Joep vond het moreel niet verantwoord mensen in ontwikkelingslanden deze levensreddende therapie te onthouden. ‘Uit die tijd komt zijn opmerking: “Als het lukt om een koud glas Coca

11

Cola en bier in vrijwel elk afgelegen gehucht in Afrika te krijgen, dan moet het mogelijk zijn hetzelfde te doen met medi­ cijnen.”’

Heineken

De onderzoeker werd een activistische wetenschapper. Hij richtte in 2001 de ­Pharmaccess Foundation op om medi­cijnen beschikbaar te maken in ontwikkelings­­ landen. Van Leeuwen: ‘Joep is bepalend geweest voor de komst van antivirale therapie naar Afrika. Hij speelde het klaar alle partijen om de tafel te krijgen: patiënten, farmaceutische industrie, geldschieters.’

Zo lukte wat iedereen voor onmogelijk hield. Het opzetten van een medische infrastructuur om betaalbare hiv-medicatie bij de mensen in Afrika te krijgen. Van Leeuwen: ‘Hij wist Heineken aan zich te binden. De werknemers van de bierbrouwer in zuidelijk Afrika waren de eersten in de regio die op een goede en betaalbare manier hiv-medicatie kregen.’

Reiss vult aan: ‘Hij vond dat de farma­ceutische industrie de medicijnen tegen lage prijzen in Afrika ter beschikking moest stellen, maar wist ook dat zoiets alleen lukt als de prijzen in het westen hoog blijven. Anders zou de industrie de interesse verliezen in het ontwikkelen van nieuwe, betere middelen.’

Cure for aids

In deze periode liet Lange de wetenschap niet varen, hoewel er minder tijd voor was.

Zo stond hij in 1999 aan de basis van een onderzoek dat manieren zocht om hiv te genezen. Reiss: ‘We kunnen het virus onder controle houden, maar het verstopt zich in bepaalde cellen. Joep wilde dit verborgen virus met een combinatie aan medicijnen uitroken. Hij vond dat je miljoenen mensen

niet hun hele leven lang pillen kan laten slikken. De strategie die hij toen bedacht werkte niet, de combinatie was ook te giftig. Destijds verklaarden velen hem voor gek, maar sinds twee jaar wordt er wereldwijd gezocht naar de cure for aids’.

Daarnaast verruimde Lange zijn blik en richtte in 2009 het Amsterdam Institute for Global Health and Development AIGHD op. Reiss: ‘Het gaat niet alleen om hiv/aids.

Wat heeft het voor zin mensen met het virus te behandelen, als ze vervolgens aan hoge bloeddruk overlijden? Joep zag dat een goed gezondheidszorgsysteem en een goede verzekering nodig zijn om de gezond­heid werkelijk te verbeteren. Hoe het met hiv is gegaan, kan als model gebruikt worden voor ziektes als hoge bloeddruk, hepatitis C, suikerziekte.’

Zijn partner Van Tongeren werkte mee in het AIGHD. ‘Zij was de operationele steun, de persoonlijke assistent van Joep’, zegt van Leeuwen. ‘Ze bereidde alles voor en was de smeerolie van de organisatie.’

Reiss: ‘Jacqueline was het fundament zodat Joep alles kon doen wat hij heeft gedaan.’

Tanzania

Wetenschappelijke ideeën had ­Lange anno 2014 nog genoeg. Van Leeuwen: ‘Hij wilde zich weer storten op de wetenschap. Zo dacht hij aan een studie in Tanzania naar het effect van vroege behandeling.’ Reiss en Van Leeuwen noemen het H-TEAM (HIV Transmission Elimination Amsterdam) project om het aantal nieuwe hiv-infecties in de regio Amsterdam terug te dringen. Reiss betwijfelt of Lange zich alleen op wetenschap zou focussen. ‘Joep kennende zou hij het andere, het activistische deel, nooit hebben losgelaten.’

AMC Magazine

Opinie

‘Bio­terro­risme is een hype’ Door Rob Buiter

12

Illustratie: Herman Geurts

Bioterrorisme heeft nog nauwelijks slachtoffers gemaakt, maar zorgt zeker sinds 9/11 voor flinke beperkingen van het onderzoek naar potentieel levensgevaarlijke infectieziekten.

‘Hét grote succes van zogenaamd bioterrorisme lijkt dan ook vooral het remmen van noodzakelijk onderzoek’, zegt AMC-hoogleraar professor Martin Grobusch. september 2014

Opinie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Prof. dr. Martin Grobusch (1964) is sinds 2010 hoogleraar Tropische Geneeskunde en Reizigersgeneeskunde in het AMC. In ontwikkelingslanden onderzoekt hij gezondheids­ problemen die voortkomen uit infectieziektes. Zijn aandacht ligt vooral bij malaria. Voordat hij naar het AMC kwam, deed hij onderzoek naar deze ziekte in Gabon. Daarnaast doet hij research naar tuberculose, met de focus op zuidelijk Afrika, en naar de preventie van infectieziekten en gezondheidsproblemen bij reizigers.

Het eerste beschreven geval van ‘bioterrorisme’ is alweer bijna zeven eeuwen oud. In 1346 katapulteerden Tartaren de lijken van pestslachtoffers over de muren van de – nu Oekraïense – stad Kaffa. De voorbije ­eeuwen was het ook gebruikelijk om dode dieren of ander besmettelijk afval in waterbronnen van vijande­ lijke steden te dumpen.

In 1972 sprak de internationale gemeenschap in de Genève-conventie af dat alle landen zouden afzien van onderzoek, productie en opslag van biologische wapens. Zeven jaar later werd pijnlijk duidelijk dat in ieder geval de Russen zich niet aan die afspraak hielden.

Door een ongeluk in een militair laboratorium kwamen miltvuurbacteriën vrij. De 64 doden die toen vielen, zijn de boeken in gegaan als één van de grootste groepen slachtoffers van ‘modern’ bioterrorisme.

De paniek brak internationaal pas echt goed uit in 2001. Toen werden er in de nasleep van 9/11 brieven met miltvuur (antrax) verstuurd naar verschillende Amerikaanse media en naar twee Democratische senatoren, nota bene door een geflipte Amerikaanse microbioloog uit een militair onderzoeksinstituut in Maryland. Gevolg: vijf doden.

Zet je vervolgens op een rijtje hoeveel publicaties er de afgelopen decennia wereldwijd aan bioterrorisme zijn besteed, dan staat dat in geen verhouding tot het aantal slachtoffers. Dat schrijven AMC-hoogleraar Tropische Geneeskunde en Reizigersgeneeskunde Martin Grobusch en collega’s in het tijdschrift Clinical Micro­ biology and Infection. ‘Sinds 1995 zijn er omgerekend 1.370 artikelen verschenen per dodelijk slachtoffer van “bioterrorisme”. In diezelfde periode zijn er minstens 180.000 mensen gestorven aan de nieuwe Beijing-stam van de Tuberkelbacterie. Dat resulteerde in een magere 0,0047 publicaties per tbc-dode’, aldus Grobusch. De hoogleraar wil maar zeggen: bioterrorisme is een hype.

De stortvloed aan publicaties is één aspect. Veel schadelijker nog vindt Grobusch de beperkingen die de laatste jaren zijn opgelegd aan laboratoria die medisch onderzoek willen doen met levende organismen die interessant zouden kunnen zijn voor bioterroristen. ­‘Collega’s die bijvoorbeeld de gevaarlijke bacterie ­rickettsia willen bestuderen, worden aan enorm strenge veiligheidsmaatregelen onderworpen. Dat betekent een

13

grote vertraging van het onderzoek aan diagnostische tests, medicijnen of vaccins. Ook internationale samenwerking op dit gebied – doorgaans noodzakelijk – is nauwelijks mogelijk vanwege de transportbeperkingen op deze organismen. Omgekeerd zorgt de enorme aandacht voor potentieel bioterrorisme er voor dat gevaarlijke organismen lang in voorraad worden gehouden.

De laatste dode door de pokken viel in 1977, in Somalië.

Sindsdien worden er nog steeds gigantische hoeveelheden virus en vaccins in voorraad gehouden, vooral in militaire instituten, met alle kosten en risico’s van dien.’

Niet alleen de aandacht en de regelzucht zijn vol­gens Grobusch behoorlijk scheefgegroeid. ‘Ook de hoeveelheid geld die naar de bestrijding van bioterrorisme gaat, is enorm. Tussen 2001 en 2012 werd alleen al in de VS zestig miljard dollar besteed aan de verdediging tegen bioterrorisme. Als dat geld nou eens naar zinvol onderzoek was gegaan zoals de bestrijding van malaria …’

De verleiding is groot om te zeggen dat de oorlog tegen bioterrorisme veel meer slachtoffers heeft geëist dan het terrorisme zelf. Maar zó ver durft ­Grobusch toch ook weer niet te gaan. ‘Je kunt wel zeggen dat de rem op noodzakelijk onderzoek tot nu toe het grootste succes is van de vermeende bioterroristen.

Maar je zult nooit weten hoeveel slachtoffers van infectie­ziekten we hadden kunnen voorkómen als we het geld voor de oorlog tegen bioterroristen in het onderzoek hadden gestoken. Tegelijk durf ik ook niet te zeggen dat dit geld helemaal géén effect heeft gehad. ­Wellicht zijn er wel degelijk terroristische acties voor­ kómen dankzij alle regels en beperkingen. Wat we met ons opiniërende artikel vooral hebben willen doen, is een beetje rationaliteit in het discours brengen.’

Hoe irrationeel dat discours kan worden, ondervond Grobusch zelf toen hij eind jaren negentig in Berlijn een slachtoffer met virale hemorragische koorts behandelde. ‘In de pers verschenen al gauw paniekverhalen dat we het risico liepen dat er ebola in Berlijn zou uitbreken. Wat dat betreft hebben de algemene media een belangrijke rol in dit debat. Je zou willen dat mensen op basis van feiten discussiëren, maar net als in het debat over de grote uitbraak van ebola nu, zien we in de discussie rond bioterrorisme dat iedere proportie lijkt te verdwijnen.’

AMC Magazine

Ouderengeneeskunde Van veel bewezen effectieve behandelingen weten artsen nauwelijks of niet wat ze bij ­ouderen doen. Creatief omgaan met de ­beschikbare onderzoeksliteratuur kan uit­ komst ­bieden, laat Esther van de Glind in haar promotieonderzoek zien. ‘Maar we zouden nog veel verder komen als elke onderzoeker zijn ruwe data beschikbaar stelde.’

Door Simon Knepper

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zoeken naar evidence Met het predicaat evidence-based is het een beetje uitkijken geblazen. In de praktijk betekent het volgens Esther van de Glind meestal: bewezen effectief bij patiënten tussen veertig en zestig jaar zonder noemenswaardige andere aandoeningen. ‘­Ouderen worden in veel klinische studies niet meegenomen’, verklaart aankomend geriater Van de Glind. ‘Vaak niet omdat ze de homogeniteit van de onderzoekspopulatie zouden verstoren, want mensen van boven de zeventig, tachtig hebben vaak meerdere kwalen. In andere gevallen voldoen ouderen niet aan de insluitingscriteria omdat ze bijvoorbeeld een bepaald medicijn gebruiken. En menig onderzoeker vindt hun deelname gewoon lastig met het oog op mogelijke fysieke en geestelijke beperkingen.’

Artsen die ook de bejaarde patiënt graag empirisch gefundeerd behandelen, stuiten nog op een andere moeilijkheid. De schaarse studies die wél betrekking hebben op ouderen, blijken in de rijstebrijberg van onderzoeksliteratuur vaak moeilijk op te sporen. Van de Glind: ‘In PubMed, veruit de populairste database van medisch-wetenschappelijke onderzoeksliteratuur, hebben onderzoeken bij ouderen geen gemeenschappelijke zoekterm. Dan moet je dus maar net het juiste woord intypen.’

Op een hoop

In haar proefschrift reikt Van de Glind twee manieren aan om toch aan bruikbaar on-

14

derzoeksmateriaal te komen. Methode één: maak gebruik van ‘ouderenfilters’ bij het speuren in PubMed. Zulke filters ontwikkelde ze zelf door een groot aantal klinische studies bij ouderen door te vlooien op veelvoorkomend jargon. Het leverde lange lijsten termen op, variërend van cognitive im­ pairment tot ADL ofwel algemene dagelijkse levensverrichtingen. Van de Glinds filters, beschikbaar in diverse sterkten, omvatten de meest relevante van die zoektermen. Een tweede manier om aan bruikbare evidence te komen, ziet de promovendus in zogenoemde IPD-reviews: meta-onderzoeken gebaseerd op indi­ viduele patiëntendata. ‘Je veegt een groot aantal studies onder mensen van uiteen­ lopende leeftijd op een hoop, en daar licht je dan bijvoorbeeld de 70-plussers uit. Als dat verantwoord gebeurt, wordt het aantal deelnemende ouderen op een kunstmatige manier zo groot dat er betrouwbare resultaten uitrollen.’ Waarbij dan wel bedacht moet worden dat de bewuste ouderen sowieso een geselecteerde groep vormden, tekent ze aan. Niet alle uitkomsten zullen dus één op één van toepassing zijn op de algemene ouderenpopulatie.

ronduit ongewenst. Willekeurig voorbeeld: het plaatsen van een stent in de halsslagader na een beroerte. ‘Dat blijkt bij ouderen een stuk riskanter dan opereren, vanwege de verhoogde kans op het losweken van stolseltjes. Bij jongeren geven die behandelingen elkaar weinig toe.’ Vijf behandelingen in andere reviews blijken bij ouderen juist extra effectief. ‘Dat geldt bijvoorbeeld voor radiotherapie bij DCIS, een vorm van borstkanker. Bij bejaarde DCIS-patiënten verkleint radiotherapie de kans op terugkeer van de kanker duidelijk meer dan bij jongeren.’

Ruwe onderzoeksdata

Maar wie zulke hoogst nuttige IPD-reviews wil vervaardigen, moet wel over de ruwe onderzoeksdata kunnen ­beschikken. Dat steeds meer medische tijdschriften van hun auteurs ook die ruwe data opvragen, juicht Van de Glind in dat verband toe. ‘Het zou eigenlijk overal regel moeten worden. ­Zeker als de data vervolgens terechtkomen in een uniforme, vrij toegankelijke data­ base, beheerd door bijvoorbeeld de Cochrane Foundation. Dan zijn we echt een stuk verder.’

Borstkanker

Het nut van de IPD-methode illustreert Van de Glind aan de hand van 26 bestaande IPD-reviews. Vijf daarvan betreffen een behandeling die bij ouderen uitpakt als

september 2014

Hartritmestoornissen

Illustratie: Herman Geurts

Twee Vidi-subsidies voor onderzoek naar hartritmestoornissen op één ­afdeling: dat is bijzonder. Nog specia­ ler wordt het als je naar beide ­ontvangers kijkt. Tegelijkertijd ­gepromoveerd, op hetzelfde ­ moment aan de Cardiologie-­ opleiding begonnen én allebei in het AMC gebleven. ‘Omdat dit de beste plek is voor ons onderzoek.’

Door Irene van Elzakker

Subsidie voor een traditie In 1997 begonnen Joris de Groot en Carol Ann Remme als promovendus bij het Laboratorium voor Experimentele Cardiologie.

‘Hoewel onze carrières zich verschillend hebben ontwikkeld, zijn we nog steeds aan de afdeling verbonden’, zegt De Groot.

En nu krijgen beide onderzoekers een Vidi-subsidie van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Elk ontvangen ze 800.000 euro om een vernieuwende onderzoekslijn te ontwikkelen en een eigen onderzoeksgroep op te zetten.

Remme gaat daarmee fundamentele research doen en De Groot richt zich op de kliniek. ‘Ons onderzoek beweegt zich in tegengestelde richtingen’, zegt De Groot.

‘Carol Ann begint in het lab met de basale vraag hoe iets functioneert. Zo werkt ze naar de patiënt toe. Ik start met een patiënt die een probleem heeft en ga uiteindelijk het lab in.’

Beide onderzoekers richten zich op hartritmestoornissen. Remme kijkt naar de oorsprong van de levensbedreigende vormen. Daarvoor bestudeert ze natriumkanalen in hartspiercellen. Die zorgen voor de elektrische geleiding in het hart; als ze niet goed functioneren kan het hart ‘op hol’ slaan, met de dood tot gevolg. ‘We weten al heel lang van het bestaan van deze kanalen’, vertelt Remme, ‘maar we hebben geen idee hoe we ze kunnen beïnvloeden. Er is wel medicatie die erop ingrijpt – natrium­

15

kanaalblokkers – maar dat is grof geschut.

Je weet niet precies wát je aanpakt. Bovendien hebben deze middelen bijwerkingen.’

Binnen de hartspiercel vind je verschillende soorten natriumkanalen – die werken allemaal anders. Remme wil proberen de complexiteit en diversiteit ervan te begrijpen. Dat is tegenwoordig mogelijk dankzij nieuwe technologieën. Met een speciale microscoop, die in hartspiercellen kan kijken, gaat Remme de samenstelling en functie van de diverse natriumkanalen bestuderen.

Bindweefsel

De Groot richt zich op de meest voorkomende ritmestoornis: boezemfibrilleren, een kwaal waar zo’n 250.000 Nederlanders mee kampen. Die is in sommige gevallen goed met medicijnen te behandelen, waaronder de natriumkanaalblokkers. Geneesmiddelen zijn echter lang niet altijd succesvol. ‘Dat komt omdat therapieën zich teveel richten op de elektrische prikkelvorming en geleiding, en niet op de oorzaak: bindweefselvorming in de linker hartboezem. Het littekenweefsel zit tussen de hartspiercellen en hindert de elektrische geleiding’, legt De Groot uit. Met zijn Vidi-subsidie gaat hij daarom uitzoeken of er verbetering optreedt als je het bindweefsel zelf aanpakt.

Door middel van MRI-scans wil De Groot de bindweefselvorming zichtbaar maken. Daarnaast kijkt hij of er in het bloed

van mensen met boezemfibrilleren markers te vinden zijn die aangeven of er littekenweefsel wordt opgebouwd of afgebroken.

‘Tijdens een hartoperatie bij deze patiënten blijft er hartweefsel over. Dat gaan we in het lab onderzoeken: welke bindweefselvormende processen staan aan en welke staan uit?’

Durrernaalden

Wat zowel De Groot als Remme aan het AMC bindt, is dat hier de oorsprong ligt van het onderzoek naar de elektrische activiteit van het hart. Het was professor Dirk Durrer, de eerste Amsterdamse cardio­ logiehoogleraar, die er in de jaren zestig in slaagde om deze activiteit te meten met zijn ‘Durrernaalden’. ‘We gebruiken nog steeds alleen onderzoeksapparatuur die door “onze” mensen is vervaardigd’, vertelt Remme. ‘Zo is de nieuwe microscoop hier op de afdeling in elkaar gezet.’ De Groot: ‘De instrumentmakers, met name Wim ter Smitte en Carel Kools, vormen een belangrijk fundament voor ons werk. De lijnen zijn kort. Je wandelt er bij wijze van spreken naartoe en vertelt ze hoe je iets wil hebben.’ ‘Dat maakt de afdeling uniek en zorgt ervoor dat we internationaal sterk staan’, vult Remme aan. De Groot: ‘Deze Vidi’s hebben we te danken aan het nest waar we uit komen.’

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 10

Aap noot mies

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Wat maakt ons mens? In welke opzichten springen we er ĂŠcht uit binnen het dierenrijk?

Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.

De aap die kan blozen nr. 10

Een samenleving zonder schrift kunnen we ons haast niet meer voorstellen. Toch zit schrijven ons niet in de genen. Die rare krabbels vormen een spin-off van de evolutie.

Het valt pas op als je er bewust op gaat letten. Er gaat bijna geen minuut voorbij zonder geschreven tekst. Het boek dat ik ’s avonds op bed lees, de krant bij het ontbijt, de ondertiteling van een film op tv, de constante stroom aan e-mails, sms-berichten en whatsappjes, belettering op bestelbusjes en winkelgevels, beweg­ wijzering op de snelweg – het gaat maar door. En dan heb ik het nog niet over het feit dat ik beroepshalve de hele dag naar een computermonitor zit te kijken en letters in de juiste volgorde aan het zetten ben. Een schriftloos leven is ondenkbaar geworden. ‘kies eerst soort ticket met gele knop ’ staat er op de parkeerautomaat. ‘Witte Singel’ meldt het straatnaambordje. ‘Nederlands Instituut voor het Nabije Oosten’ luidt de tekst op een gegraveerd paneel bij de ingang van een onoverzichtelijk gebouw van de Universiteit Leiden. ‘Prof. dr. W.H. van Soldt’ lees ik op de deur van kamer 204A. Assyrioloog Wilfred van Soldt – ‘Bij mijn emeritaat in september 2012 is mij gevraagd nog vijf jaar door te gaan omdat er geen geld was voor een nieuwe hoogleraar’ – zit weggestopt in een klein kamertje, ergens achter een bibliotheek met honderden unieke boeken en manuscripten. Als er iemand is die mij alles kan vertellen over de oorsprong van het schrift, dan is hij het.

Wat is schrift eigenlijk? De definitie van Wiki­ pedia is zo slecht nog niet. ‘Een schrift is een systeem om taal grafisch weer te geven. Met behulp van schrift kan men een boodschap vastleggen en over een afstand (in plaats én tijd) vervoeren.’ Die link met taal is essentieel, aldus Van Soldt. ‘Schrift moet een taal fonetisch uitdrukken’, zegt hij. De knopenkoorden (quipu) die de Inca’s gebruikten om informatie vast te leggen, voldoen daar bijvoorbeeld niet aan, evenmin als hedendaagse pictogrammen. Maar een rebus is al wél een vorm van schrift: om die te kunnen lezen moet je de taal beheersen waarin hij is opgesteld.

Geen schrift zonder taal dus. Dat verklaart meteen waarom er in het dierenrijk niet gelezen en geschreven wordt. Wie niks te zeggen heeft, hoeft ook niks vast te leggen. En er is nog iets opmerkelijks aan het schrift: het is niet aangeboren, maar aangeleerd. Geen nature maar nurture. Pasgeboren baby’s ontwikkelen spontaan een brabbeltaaltje, en hun moedertaal krijgen ze zonder enige moeite onder de knie. Maar lezen en schrijven moet je leren. Wie nooit naar school gaat, blijft de rest

17

van zijn leven analfabeet.

Want hoewel er geen schrift zonder taal bestaat, geldt het omgekeerde natuurlijk niet. Wij kunnen ons bijna geen leven zonder schrift meer voorstellen, maar slechts een paar honderd jaar geleden was vrijwel ­iederéén ongeletterd – schrijven en lezen was voor­ behouden aan een kleine elite. Op die manier beschouwd heeft het schrift eigenlijk nog maar heel kort geleden zijn intrede gedaan in de menselijke samenleving als geheel. Veel Afrikaanse talen, zoals Zoeloe en Xhosa, kenden geen enkele vorm van schrift totdat ­Europese missionarissen op bezoek kwamen en op gingen schrijven wat ze hoorden.

Het Mandarijn – de huidige standaardtaal in China – kent volgens Van Soldt het mooiste schrift Het schrift is uit noodzaak ontstaan, vertelt Van Soldt.

In het vierde millennium voor Christus werd er in het Nabije Oosten steeds meer handel gedreven. Verzegelde kleibollen met tokens erin deden al langere tijd dienst als primitieve vrachtbrieven. Vijf piramide­ vormige tokens stonden bijvoorbeeld voor vijf zakken graan. Tien tokens met een X-vormige ‘inscriptie’ stonden voor tien schapen. ‘Het was een boekhoudkundig systeem’, aldus Van Soldt, ‘en rond 3300 v.C. ging men ertoe over om de inscripties ook op de buitenkant van de kleibol aan te brengen.’

Uiteindelijk werden de tokens zelf overbodig, en hoefde de ‘drager’ van de boodschap ook niet meer bolvormig te zijn. Zo ontstonden de eerste kleitabletten – aanvankelijk nog met een soort pictogrammen, maar enkele eeuwen later vond vrij geleidelijk de overgang plaats naar een klankweergave, en was het schrift geboren. In het Tweestromenland bleef het spijkerschrift met zijn ca. 600 verschillende ‘karakters’ zeker drie­ duizend jaar in gebruik. Van Soldt: ‘Er waren schrijverskasten en opleidingsinstituten met een soort bachelor/ master-systeem: je begon als eenvoudige klerk, maar je kon jezelf opwerken tot schrijver van literaire of reli­ gieuze teksten.’

De ontcijfering van het spijkerschrift, halverwege de negentiende eeuw, had heel wat voeten in de

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 10 aarde. Met het Egyptische hiërogliefenschrift was dat enkele tientallen jaren eerder al gelukt – dankzij de beroemde Steen van Rosetta. Overigens is het hiërogliefenschrift ongeveer even oud als het spijkerschrift.

Het ontstaan en de vroege ontwikkeling ervan is alleen veel minder goed gedocumenteerd. ‘In Mesopotamië is elk stadium in de ontwikkeling van het schrift heel nauwkeurig waar te nemen’, zegt Van Soldt. ‘In Egypte is het er gewoon opeens, waarschijnlijk wel als gevolg van een impuls uit het oosten.’

Ook de Indiërs hebben het basisidee van het schrift al heel vroeg overgenomen van de Arameeërs.

Veel oude schriften zijn dus op de een of andere manier aan elkaar verwant. Maar voor het Chinees geldt dat waarschijnlijk niet. In het Verre Oosten ontstonden de eerste schriftvormen pas anderhalf millennium later, aldus Van Soldt. ‘De oudste Chinese teksten zijn orakelbotjes uit de twaalfde eeuw voor Christus. Overigens is ook dáár het schrift uitgevonden om economische redenen. Dat blijkt vrijwel overal het geval te zijn, tenminste als we over voldoende materiaal beschikken om er uitspraken over te kunnen doen.’ Misschien is er één uitzondering, zegt hij: het Maya-schrift is mogelijk ontwikkeld voor kalendertoepassingen.

Het Mandarijn – de huidige standaardtaal in China – kent volgens Van Soldt het mooiste schrift, ‘veel esthetischer dan het Japanse Hiragana. Maar het is natuurlijk geen volledig fonetisch schrift, zoals wij gewend zijn. In feite gaat het om een ideografisch schrift met tienduizenden verschillende “hanzi”, waarbij de lettergreep de basiseenheid vormt: man - da - rijn .

Ik zou het nooit kunnen leren.’ Valse bescheidenheid, denk ik dan toch, want de Leidse assyrioloog leest wel gewoon spijkerschrift, en dat lijkt mij nog net een slag moeilijker, al was het maar omdat er niemand meer Soemerisch of Akkadisch spreekt.

Al vrij snel werden ook gedachten, gevoelens en ideeën aan kleitablet of papyrus toevertrouwd Fantastisch moet dat zijn, om een compleet ander schrift te kunnen lezen en begrijpen. Hebreeuws of Arabisch. Cyrillisch of Bengaals. Georgisch of Thais.

Koreaans. Runenschrift. Dankzij Google en Wikipedia ben je tegenwoordig maar een paar muisklikken verwijderd van een waanzinnige variëteit aan schriftsoorten, karaktersets en alfabetten. Allemaal pas in de afgelopen paar duizend jaar ontstaan, in de meest recente geschiedenis van Homo sapiens. Als een soort spin-off van de evolutie – een min of meer toevallig bijproduct van de combinatie van taalvermogen, verstedelijking en handel.

Wat in het Nabije Oosten begon als een pictogrammenschrift – je tekent gewoon wat je bedoelt en er is op zich geen één-op-één-koppeling met een bepaalde taal – ontwikkelde zich in relatief korte tijd via een rebusachtig schrift (‘eigenlijk de basis van alles’,

18

aldus Van Soldt) tot een lettergrepenschrift en uiteindelijk tot een fonetisch klankschrift, met voor elke denk­ bare klank een apart teken. En in elke cultuur verliep die ontwikkeling weer op zijn eigen karakteristieke ­wijze, wat tot die geweldige verscheidenheid aan schriftsoorten heeft geleid.

Het heeft ook iets magisch: de ‘vertaling’ van gesproken tekst in symbooltjes en krabbeltjes. In gedachten zie ik de kleine Govert en zijn lagere-schoolvriendjes weer bezig met zelfontworpen alfabetten, raadselachtige geheimschriften en onkraakbaar geachte codes. En op de keper beschouwd is élk schrift natuurlijk een geheimschrift, ook ons eigen vertrouwde Latijnse alfabet: zo lang je er niet in onderwezen bent, blijft het abracadabra. In ons alfabet zie je de bovenbeschreven ontwikkeling hier en daar trouwens nog duidelijk terug; de hoofdletter A is bijvoorbeeld te herleiden tot de Phoenicische Aleph, die weer gebaseerd is op een hiëroglief van een ossenkop.

Het @-teken werd op z’n vroegst in de zestiende eeuw geïntroduceerd, en begon pas veertig jaar geleden aan zijn huidige opmars De uitvinding van het schrift mag dan oorspronkelijk een economisch doel gediend hebben, er is inmiddels wel sprake van een veel bredere invloed op allerlei facetten van cultuur en maatschappij. Al vrij snel werden ook gedachten, gevoelens en ideeën aan klei­ tablet of papyrus toevertrouwd; het Gilgamesj-epos, bestaande uit elf kleitabletten, is een van de oudste literaire werken ter wereld. De grootschalige verspreiding van de wereldreligies zou zonder tussenkomst van het schrift nauwelijks plaatsgevonden hebben. En de culturele identiteit van de meeste volkeren wordt ook grotendeels aan geschreven teksten ontleend.

Andere dieren moeten het allemaal zonder het geschreven woord doen. En in feite natuurlijk ook zonder het gesproken woord. Bij sommige dieren is wel sprake van een heel basaal taalvermogen, waarbij verschillende klanken verschillende concrete betekenissen hebben, maar schrijven en lezen is er niet bij. De wereldberoemde bonobo Kanzi kan weliswaar redelijk overweg met een ‘toetsenbord’ met zogeheten ‘lexigrammen’, speciaal voor hem ontwikkeld door primatoloog Sue Savage-Rumbaugh, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat zelfs de meest ‘talige’ dieren, zoals primaten, vogels en walvisachtigen, ooit boodschappenbriefjes of sonnetten zullen schrijven.

Nogmaals: het schrift is geen evolutionair verworven vaardigheid van Homo sapiens, maar een recent aangeleerd trucje om gesproken taal vast te leggen. Wat natuurlijk niet wil zeggen dat het schrift zélf niet zou evolueren. Sterker: dat gebeurt in een betrekkelijk hoog tempo, onder andere door het toevoegen van nieuwe karakters en diakritische tekens. De ­ampersand (&, ontstaan uit het Latijnse woord ‘et’)

september 2014

De aap die kan blozen nr. 10

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Wilfred van Soldt (1937) studeerde Semitische talen aan de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit. Hij werkte enige tijd aan de Universiteit van Chicago en promoveerde in 1986 aan de Universiteit Leiden, waar hij sinds 2003 hoogleraar Assyrio­ logie is. Van Soldt woont in Leiden, is getrouwd en heeft één kind. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Door de stap naar het schrift zijn wij in staat onze gedachten en wensen vast te leggen.’

bestaat al sinds de eerste eeuw, maar het @-teken werd op z’n vroegst in de zestiende eeuw geïntroduceerd, en begon pas veertig jaar geleden aan zijn huidige opmars.

Compleet nieuwe schriften ontstaan ook nog steeds. De Indiaanse zilversmid Sequoyah raakte zo onder de indruk van de ‘pratende bladeren’ (geschriften) van de bleekhuiden dat hij in 1809 voor de taal van zijn Cherokee-stam een eigen lettergrepenschrift van 85 karakters bedacht, dat sinds 1825 officieel in gebruik is. Aan de andere kant vreest Van Soldt dat er in de nabije toekomst vooral bestaande schriften zullen verdwijnen. ‘De westerse cultuur is met zijn Latijnse alfabet zeer dominant’, zegt hij. ‘Het is een sluipend proces, maar we zijn hard op weg om uiteindelijk naar één universeel schrift te gaan.’

Lang niet elk schrift is ontcijferd, meestal om de eenvoudige reden dat er te weinig bewaard is gebleven Gelukkig zijn er voor ‘schriftgeleerden’ als Van Soldt nog voldoende onopgeloste raadsels, want lang niet elk schrift is ontcijferd, meestal om de eenvoudige reden dat er te weinig bewaard is gebleven. En meertalige ‘woordenboeken’ zoals de Egyptisch/Griekse Steen van Rosetta zijn meestal niet voorhanden. Zo vergde het tientallen jaren puzzelen voordat (in 1952) het Lineair B ‘gekraakt’ werd – een onbekend schrift van een onbekende taal, daterend uit de vijftiende eeuw voor Christus, en in 1900 gevonden op kleitabletten in Knossos, op Kreta. Van de voorloper, Lineair A genoemd, is echter zo weinig materiaal beschikbaar dat het volgens Van Soldt ‘misschien wel nooit gaat lukken’.

Iets soortgelijks geldt mogelijk voor het myste­ rieuze Byblosschrift – een lettergrepenschrift dat in de

19

18e tot de 15e eeuw voor Christus gebruikt werd door de Feniciërs, en waarin Egyptische hiërogliefeninvloeden herkenbaar zijn. De spaarzame Byblos-teksten waarover onderzoekers kunnen beschikken, bevatten in ­totaal slechts iets meer dan duizend ‘tekens’. Oudheidkundige Jan Best – voormalig docent mediterrane pre- en protohistorie aan de Universiteit van Amsterdam – meent het schrift ontcijferd te hebben, maar lang niet iedereen is daarvan overtuigd.

Of neem de raadselachtige Schijf van Phaistos, begin vorige eeuw ontdekt op Kreta – een 16 centi­ meter grote schijf met 241 pictogram-achtige symbolen aan beide zijden, daterend uit de 18e of 17e eeuw voor Christus. Nooit ontcijferd, hoewel volgens Van Soldt ooit gesuggereerd is dat het om prehistorische pornografie zou gaan. Of het mysterieuze Voyinich-manuscript, een 15e-eeuws handschrift waar taalkundigen en cryptografen zich al een eeuw lang het hoofd over breken – zo ondoorgrondelijk dat er wel geopperd is dat het om een grap zou gaan.

Knap onuitstaanbaar; zodra ik me ook maar een beetje in de materie verdiep, steekt het geheimschriftenvirus uit mijn jeugd weer de kop op. En ik ben niet de enige, weet Van Soldt: ‘Amateurwetenschappers en crackpots duiken er allemaal op af, steeds opnieuw.’ En geef ze eens ongelijk – het zou niet voor het eerst zijn dat een hardnekkig wetenschappelijk raadsel door een relatieve buitenstaander wordt opgelost.

Ondertussen zijn we in onze westerse maatschappij lezen en schrijven zó gewoon gaan vinden dat we ons er nauwelijks meer van bewust zijn wat een wonderlijke uitvinding het eigenlijk betreft. Kijk nog eens goed naar de tekst die u nu in handen heeft. Is het niet ronduit bizar dat ik al die gedetailleerde en genuanceerde informatie met u kan delen via het rangschikken van enkele tientallen vreemdgevormde symbooltjes – via de subtiele manier waarop de inkt over de pagina is verdeeld? Compleet geschrift, als je het mij vraagt.

AMC Magazine

AMC collectie

Zonder compositie

Xue Mu Perpendicular Spontaneity Toy Box, the blue remains, 2013 C-Print, handgemaakt frame 80 x 64 x 8 cm

Door Tineke Reijnders 20

september 2014

AMC collectie Zweven tussen verschillende culturen – voor sommige mensen kan het wrang zijn, maar kunstenaars zoeken dat juist op. Verandering van horizon geeft nieuwe zuurstof aan je ideeën en je sensitiviteit wint aan scherpte. Toen Xue Mu tien jaar geleden in Nederland ging studeren en vanuit Nanjing terechtkwam op de bosrijke campus van de academie in Enschede, raakte ze bedwelmd door indrukken die pas na verloop van jaren effect sorteren in haar werk. Ze reisde met enige regelmaat naar Amsterdam, de stad waar ze zich zou vestigen toen ze student aan de Gerrit Rietveld Academie werd. Bij een van haar eerste bezoeken aan de hoofdstad was het juist Koninginnedag geweest en de straten lagen bezaaid met de restanten van straatverkoop. Ze wist niet wat ze zag, zoveel spullen die begeerlijk leken maar blijkbaar zonder waarde waren. Terwijl hier alles tien maal zo duur is als in China, was nu alles gratis. Maar dat was niet het punt.

Ze werd door de voorwerpen die ze zag, gewaar hoe een collectieve levensstijl van de ene groep mensen totaal kan verschillen van die van een andere. Vooral het kinderspeelgoed verbaasde haar. De rijke verscheidenheid stak scherp af tegen haar eigen sobere kindertijd.

En wat een andere stijl en vorm, wat een bewijzen van een totaal andere, haar onbekende sociale context. Ze raapte wat dingen op en bewaarde die in een verhuisdoos. Later kwamen er meer voorwerpen en meer dozen bij, spullen gekocht in kringloopwinkels en gekozen om een schoonheid die geen waarde had. De dozen gingen mee met elke verhuizing. En die waren frequent, zoals bij iedere student die goedkoop wil wonen.

Vervreemding is niet het enige dat raadselachtig is aan dit werk Het idee om de dozen te openen en van de inhoud een foto te maken, kwam niet bepaald uit de lucht vallen.

Er ging een lange artistieke ontwikkeling aan vooraf.

En een technische. Pas kortgeleden kwamen die twee dingen samen. Iemand met wie ze sinds de Rijks­ akademie, waar ze na de Rietveld werd aangenomen, veel samenwerkt, Roy Taylor, had voor korte tijd de beschikking over een geavanceerde camera. Daarmee kan alles gelijkmatig en in hoge resolutie worden vastgelegd. Er is dan geen verschil meer tussen hoofd- en bijzaken, de randen zijn even scherp als het centrum.

Het levert een vervreemdend, surreëel effect op. Mu vond het fascinerend, het werd een beeld dat ze zich al enige tijd zo voorstelde, maar tot dan niet wist te realiseren. Vervreemding is niet het enige dat raadselachtig is aan dit werk. Er is ook iets met de compositie aan de hand. Als ik haar opzoek in het ruime atelier, schuin boven het vroegere atelier van de bekende Nederlandse kunstenaar Constant, vertelt Xue Mu me onomwonden: ‘Er ís geen compositie. Ik trof de compositie aan zoals die was, en die was perfect.’ De samenstelling is puur het gevolg van onopzettelijk wegbergen en tussentijds gesleep met de doos. Het toeval mag een rol spelen. Ze mijdt een vooropgezette bedoeling en zoekt naar onbelemmerde openheid. Dat is geen vrijbrief,

21

maar vereist een scherp oog voor de simpele dingen om je heen.

Oprechtheid als leidraad

Drie dozen heeft ze opengemaakt en laten fotograferen.

‘Je haalt het lint eraf en dan is het alsof je een boek leest.’ Slechts twee mochten van haar door, de foto hiernaast is er een van. Mu is geen kunstenaar die een geslaagd idee commercieel uitbaat. Het woord succes, voor veel ambitieuze kunstenaars het hoogste doel, is voor haar geen vruchtbare motivering. Zij haalt zichzelf voortdurend uit de comfortzone en kiest oprechtheid als leidraad: is dit echt wat ik zelf wilde zien? Het plezier waarmee ze met onbetekenende voorwerpen werkt, is tegengesteld aan de grote formaten en spectaculaire vormgeving waarmee haar succesvolle landgenoten de kunstwereld en vooral de kunstmarkt imponeren. Met tegendraadse humor toonde ze tijdens de open dagen van de Rijksakademie in 2012 de installatie ‘Childish Nothingness versus Boys Blow Ups’. In antwoord op de vraag van meestal mannelijke collega’s waarom ze de voorwerpen niet op een grotere schaal uitvoerde, zodat ze meer aanwezigheid en meer kunstwaarde zouden krijgen, had ze tien bestaande objecten uitgekozen en aan tien collega’s gevraagd om die in een groter formaat na te maken. Ze deed met die twee identieke, maar in grootte verschillende reeksen een heldere uitspraak over haar eigen koers.

In de aanloop tot dat werk vond ze inspiratie in het werk van Zhuang Zi, een beroemd filosoof die rond 300 voor Christus leefde. Zi’s vrije geest, zijn non-conformisme en focus op eenvoud maakten indruk. Haar vader had haar twee boeken met zijn teksten gegeven toen ze hem vertelde dat ze werkte aan het thema van het ‘kinderlijke nietsige’. Eerder kende Mu hem niet echt.

Het lezen van zijn teksten wordt in hedendaags China niet aangemoedigd, Zhuang Zi was een individualist en in zekere zin een anarchist, die ook op schrijvers als Oscar Wilde en Friedrich Nietzsche invloed heeft gehad.

Een van zijn observaties luidt dat niet het weten, maar het niet-weten onze werkelijkheid bepaalt.

Blauwe doos

Er is veel in deze wereld, zegt Xue Mu, wat we nog niet kennen. Op kosmisch niveau bestaan onzichtbare golven van onvoorstelbaar reusachtige afmetingen. Het patroon van die grote golven is ook herkenbaar in de kleinste quarks. Maar wat we ervan weten, is zo goed als niets.

Een open stap in het onbekende: dat Mu haar pioniersgeest tot uitdrukking brengt in spulletjes van de vrijmarkt bewijst haar eigenzinnigheid. Als ik vraag naar het blauwe vlak op de achtergrond begint ze te lachen.

‘Dat is een andere doos, die ga ik ook nog openmaken.

Er zitten aantekeningen in van lang geleden.’ Een blauwe doos met aantekeningen? Dat doet sterk denken aan de beroemde groene doos met aantekeningen van Marcel Duchamp, de vader van de conceptkunst. Mu laat zich niet van de wijs brengen. Duchamps ideeën zijn wes­ terse ideeën. In gedachten is ze al bezig haar blauwe doos naar een ander niveau te brengen. Naar dat van het grote onbekende.

AMC Magazine

Anatomische lessen

Foto: Phil Nijhuis/Hollandse Hoogte

De zeis van Rembrandt

De schilderijen van de anatomische lessen uit de 17e en 18e eeuw zijn ­wereldberoemd. Chirurg Frank IJpma onderzocht het verhaal achter de groepsportretten van de Amsterdamse chirurgijns. Dat werpt een nieuw licht op de bekende schilderijen van ­Rembrandt. Door Jasper Enklaar

Frank IJpma voor de Anatomische Les van dr. Nicolaes Tulp.

Hoeveel mensen hebben in de loop der eeuwen niet voor de anatomische lessen van Nicolaes Tulp, Frederik Ruysch, Jan Deijman gestaan? Ze bewonderden de portretten van de chirurgijns, de lichtval, de realistische kleurweergave. Toch zullen er weinigen zijn geweest die de werken met de chirurgische blik hebben bekeken. Frank IJpma, chirurg in de Zwolse Isala klinieken, maakte de anatomische lessen het onderwerp van zijn promotieonderzoek. Van de zomer promoveerde hij in de Agnietenkapel in Amsterdam op de anatomische en chirurgische aspecten van de zeventiende- en achttiende-eeuwse werken.

22

Zijn eigen zoektocht begon met misschien wel de beroemdste anatomische les, die van Nicolaes Tulp, geschilderd door Rembrandt in 1632. ‘Ik vroeg me af wie de mensen zijn die er op staan, hoe ze werkten, en of de afgebeelde anatomie klopt. Met die analyse, met name van het chirurgische stuk, is de passie ontstaan.’

Uiteindelijk nam IJpma met chirurgische blik alle anatomische lessen onder de loep.

Daarbij ging het niet alleen om de schilderijen zelf, maar ook om de wereld die erachter schuilgaat.

Voor de chirurgijns waren de anatomische

lessen een vast onderdeel van hun medische opleiding. Dat gebeurde in het the­ atrum anatomicum in het Amsterdamse Waaggebouw. Daar werden lijken van ter dood veroordeelde misdadigers door de praelector ontleed. Aanvankelijk waren deze anatomische lessen uitsluitend toegankelijk voor de chirurgijns en de chirurgijns-in-opleiding, later kon ook publiek komen kijken. Deze bijeenkomsten werden grootse evenementen in de loop van de 17e eeuw. De chirurgijns moesten hun opleiding afsluiten met een meesterproef. Alleen als ze die met goed gevolg hadden afgelegd, kregen ze hun bul, waarmee ze lid

september 2014

Anatomische lessen konden worden van het chirurgijnsgilde en hun negotie (praktijk) konden beginnen.

In feite waren het ambachtslieden, die hun eigen lancetten maakten en verschillende medische ingrepen verrichtten. Hun medische praktijk staat ver af van de hedendaagse chirurgie. Toch voelt IJpma zich deel van dezelfde traditie. ‘We worden nog steeds opgeleid volgens het oude principe van het meester-gezelsysteem. Dat was toen een belangrijk model om chirurgen te onderwijzen. Ook wij leren het vak aan de hand van een leermeester. Je kunt de anatomie uit een boekje halen, maar in de praktijk leer je hoe je die kennis moet toepassen.’ Volgens IJpma hebben de huidige chirurgen tot op zekere hoogte net zo’n ambachtelijk vak als de chirurgijns van toen. ‘Chirurg betekent letterlijk handwerker. Het principe blijft hetzelfde, hoewel de werkzaamheden uiteraard zijn uitgebreid.’

‘Dit zou heel goed een verborgen memento mori-boodschap kunnen zijn’ IJpma gaat tot in detail in op de anatomische lessen en de afgebeelde praelectoren en chirurgijns. De schilderijen zijn vooral groepsportretten, en geen precieze weergave van een anatomische les. Bij een ­reguliere ontleding probeerde IJpma de scène te reconstrueren van Rembrandts’ anatomische les van Jan Deijman (1656).

Het schilderij raakte door brand beschadigd en is slechts deels overgeleverd.

Daarop is te zien hoe Jan Deijman een deel van het hersenvlies toont, het ‘zeissenvlies’, zoals dat in oude anatomische atlassen wel werd genoemd. Dit is het deel van het harde hersenvlies, tussen de beide hersen­ helften in. ‘Rembrandt vestigt de aandacht van de kijker heel sterk op de ontlede hersenen. Praelector Deijman tilt het vlies op en draait het 90 graden om zijn as. In werkelijkheid zit het vast aan de schedelbasis en kun je het niet optillen, zonder het vlies eerst los te maken van de schedelbasis en de hersenen uit te nemen. Dat zet aan het denken.’ Door deze reconstructie kwam IJpma tot een opmerkelijke conclusie: ‘Het vlies heeft de vorm van een zeis of sikkel. Ik denk dat Rembrandt dit vlies zo duidelijk heeft willen tonen omdat de zeis het symbool is van de dood. Dit zou heel goed een verborgen memento mori-boodschap kunnen zijn. Zo zitten er in de andere schilderijen ook allerlei boodschappen. Een

23

Een fragment van de Anatomische Les van dr.

Jan Deijman (collectie Amsterdam Museum), waarin IJpma een verborgen boodschap vermoedt.

chirurg kijkt anders dan een kunsthistoricus. Dus aan de hand van de vraag over de correctheid van de structuren en de anatomie, kan je tot nieuwe inzichten en ontdekkingen komen.’

Liesbreuken

De schilderijen blijken op meer punten af te wijken van de werkelijkheid. ‘De afgebeelde ontledingen leveren geen bijdrage aan de anatomische kennis, het zijn immers nauwkeurig samengestelde groepsportretten waarin de nadruk ligt op de afgebeelde praelectoren en chirurgijns. Maar de lessen zelf in het theatrum anatomicum hebben destijds wel een belangrijke bijdrage geleverd aan het anatomisch onderwijs. Iemand als Ruysch (1638-1731) heeft zo veel toe­ gevoegd aan de anatomische kennis. Hij slaagde erin lymfevaten te prepareren en de kleppen in het lymfesysteem te tonen.

De arts Petrus Camper (1722-1789) ontdekte aan de hand van ontledingen van lichamen van zowel kinderen als volwassenen de ontstaanswijze van liesbreuken. Zij zijn van grote betekenis geweest.’

‘Je zou best kunnen overwegen om de meesterproef weer in te voeren’

een dergelijk systeem. Bij alle aandacht die er tegenwoordig is voor de chirurgische opleiding zou een meesterproef als vanouds waardevol kunnen zijn, denkt hij op basis van zijn onderzoek naar de opleidings­ praktijk van de chirurgijns. ‘Ik vroeg me af hoe het zou zijn als ik 300 jaar geleden was opgeleid. Er zijn overeenkomsten, zoals de meester-gezelverhouding. Maar aan het einde van onze tegenwoordige opleiding hebben we niet meer een ultieme proeve van bekwaamheid. Daar verwonderde ik me over. Het was een traditie, die we zijn verloren. In andere landen hebben ze dat nog wel. Je zou best kunnen overwegen om de meesterproef weer in te voeren, inclusief een toets voor praktische vaardig­ heden. De tijd die studenten in de snijzaal doorbrengen, loopt terug. Dat is geen goede zaak. Anatomie is een basisvak voor de geneeskunde. Goede anatomische kennis blijft het allerbelangrijkste voor een chirurg.

Daarom moeten we veel waarde blijven hechten aan het anatomisch onderwijs en daar veel tijd aan besteden.’

Het proefschrift van Frank IJpma verscheen ook in een gepopulariseerde versie, die hij samen met chirurg en AMC-hoogleraar Thomas van Gulik schreef: ‘Amsterdamse anatomische lessen ontleed’, 2013, uitgeverij Boom, 248 blz.

De chirurgijns van weleer mochten hun vak pas uitoefenen, nadat ze met goed gevolg hun meesterproef hadden afgelegd. IJpma voelt wel wat voor de herwaardering van

AMC Magazine

De stelling

Van kwaad tot erger

‘Psychotherapie bij pubers is tegennatuurlijk’. Negende stelling bij het proefschrift van Sohal Ismail (Erasmus Universiteit Rotterdam) over een thuisinterventie ter bevordering van nierdonatie door de naasten van dialysepatiënten.

Als werkstudent leidde Ismail geregeld troepjes twaalf- tot achttienjarigen rond in het Haarlemse Dolhuys. Tough job, bemerkte hij al spoedig. ‘Wat pubers gemeen hebben, is dat ze zich afzetten tegen alles wat autoriteit is’, zegt neuropsycholoog Ismail.

‘Eerst en vooral tegen hun ouders, als een soort oefenschool voor toekomstige confrontaties met leraren, bazen, politie. Daarom is de reactie van de ouders zo belangrijk. Als die niet goed met het afzetgedrag omgaan, zullen kinderen buitenshuis met

24

grenzen gaan experimenteren.’

En maak dan je borst maar nat. In het ernstigste geval gaat het van kwaad tot erger en worden ook wettelijke grenzen spelmateriaal.

Zoals bij de gedragsgestoorde, delinquente pubers waarmee Ismail tijdens zijn opleiding te maken kreeg. Hopeloze gevallen?

‘Met alleen psychotherapie ben je er dan in elk geval niet’, stelt Ismail. ‘Logisch, ook de psychotherapeut is een autoriteit waar tegenaan getrapt moet worden. Daar komt bij dat puberhersenen niet op psychotherapie zijn toegesneden. Aan langetermijnplanning doen ze niet: pubers willen alles nu, vandaag. Terwijl psychotherapeutische doelen per definitie langetermijndoelen zijn: als je nú je best doet, heb je daar straks profijt van.’ Ja pa, tuurlijk pa, mag ik even het kotsbakje?

Er zijn alternatieven, gelukkig. Zelf heeft ­Ismail prima ervaringen met multi­ systeem­therapie, MST voor intimi, een uit Amerika overgewaaide behandelmethode om nog thuiswonende ontsporenden weer op het rechte pad te krijgen. ‘MST geeft de ouders handvatten om beter met dat afzetgedrag om te gaan’, verklaart hij, ‘en tegelijkertijd betrekt het de vriendenkring bij de nieuwe afspraken die thuis gaan gelden.

Dat laatste is wat het verschil maakt.’

De statistieken lijken hem gelijk te geven.

Met MST behandelde probleemjongeren hebben gauw veertig procent minder kans op uithuisplaatsing en terugval in delinquent gedrag. Want dat kenmerk delen ze óók, pubers: volwassen autoriteiten kunnen de pot op, maar vrienden? Rrrespect, man.

september 2014

Illustratie: Len Munnik

Door Simon Knepper