Nr 9 dec jan

Nummer 9, december 2014/januari 2015

Magazine

XTC Relatief onschuldige partydrug

Arbeid en gezondheid Het voordeel van de koude douche Geslachts足 hormonen Waarom heren vaker darmkanker krijgen

Korte berichten Personalia Dr. Jan Kardaun is op 1 november benoemd tot bijzon­ der hoogleraar Registratie en Statistiek van Doodsoor­ zaken. De bijzondere leerstoel is ingesteld vanwege het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Op 1 november is dr. Cees Lucas benoemd tot bijzon­ der hoogleraar Evidence Based Practice. De bijzonde­ re leerstoel is ingesteld vanwege Stichting Hogeschool van Amsterdam.

Dr. Esther de Jong is op 13 oktober benoemd tot hoogleraar Cellulaire Immuunregulatie.

Prof. dr. Miranda Olff is op 7 november in Miami ­benoemd tot president van de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS). ISTSS richt zich op de vergaring en verspreiding van kennis over het redu­ ceren van traumastressoren en de gevolgen daarvan.

Het geldt als het voornaamste forum voor de uitwisse­ ling van professionele kennis en expertise op dit ge­ bied. Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiologische mechanismen van preventie en behandeling van trauma en posttraumatische stressstoornissen.

Prof. dr. Mirjam Sprangers (Medische Psychologie) heeft de 2014 President’s Award van de International Society for Quality of Life Research (ISOQOL) ontvan­ gen voor haar bijdrage aan onderzoek naar kwaliteit van leven.

Dr. Eline Dancet van het Centrum voor Voort­ plantingsgeneeskunde ontvangt op 6 december de Dr. José Daels 2014 prijs voor gynaecologie-verloskun­ de. Deze wordt uitgereikt door de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België.

Tjidens de Traumadagen op 13 en 14 november kregen dr. Geert Buijze, arts-assistent van de afdeling Ortho­ pedie, en zijn co-auteurs de NVOT-BIOMET Award voor hun publicatie ‘Cast immobilization with and without immobilization of the thumb for nondisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures: a multicenter, randomized, controlled trial’. Jaarlijks reikt de Nederlandse Vereniging voor Orthopaedische Traumatologie een prijs uit voor het beste trauma­ gerelateerde wetenschappelijke onderzoek.

Drs. Edith Gerritsma heeft per 15 november de ­afdeling Interne en Externe Communicatie verlaten.

Zij maakt ook geen deel meer uit van de redactie van AMC Magazine.

Dr. Lars Norman Sachs ontving op 1 november van de geneeskundefaculteit van de Duitse Friedrich-­ Alexander Universität (FAU) te Erlangen de Cord-­ Michael Becker prijs voor zijn proefschrift waarop hij vorig jaar aan de UvA promoveerde. De onderscheiding is bedoeld voor promotie-onderzoek op het gebied van moleculaire geneeskunde.

Prijzen

Fellowship

Op 21 november is de Wolter Goeman prijs uitgereikt aan prof. dr. Martha Grootenhuis. De prijs is in het leven geroepen door de LVMP (Landelijke Vereniging van Medisch Psychologen) en wordt eens per 4 à 5 jaar toegekend aan een psycholoog die zich verdienste­ lijk heeft gemaakt op het gebied van de medische psy­ chologie, hetzij in wetenschappelijk opzicht of op het gebied van de medische psychologie in het algemeen.

Grootenhuis is hoogleraar Psychosociale zorg voor het chronisch zieke kind en tevens hoofd van de Psycho­ sociale afdeling van het Emma Kinderziekenhuis/AMC.

Hematoloog dr. Mette Hazenberg kreeg een Fellow­ ship toegekend van de Landsteiner Foundation for Blood Transfusion Research (LSBR), een persoons­ gebonden beurs waarvoor jaarlijks één onderzoeker in aanmerking komt. Zij gaat research doen naar een nieuw type cellen, de innate lymfoid cells (ILC), waar­ van haar groep heeft aangetoond dat ze patiënten die een hematopoietische stamceltransplantatie hebben ondergaan beschermen tegen het ontstaan van Graft versus Host ziekte (een afstotingsreactie).

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Andrea Hijmans en Simon Knepper Aan dit nummer werkten mee Hidde Boersma, Rob Buiter, Riëtte Duynstee, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Govert Schilling en Sandra Smets Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Druk Drukkerij Wilco bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2014 c/o Pictoright Amsterdam

Inhoud 10 Profvoetbal Topsport maakt niet altijd gelukkig

4 Arbeid en gezondheid Het voordeel van de koude douche

5 Mannelijke geslachtshormonen Waarom heren vaker darmkanker krijgen

6 XTC Relatief onschuldige partydrug

16 De aap die kan blozen Een naadloos samenspel

12 Psychiatrie Schizofrenie verknoopt met afweerproblemen

20 AMC Collectie Hergebruikt, maar toch anders

13 Creatine kinase Nieuwe factor vergroot kans op bloedingen 22 Registratie doodsoorzaken Overleden, maar waaraan?

9 Wetenschap kort Over het koppelen van antilichamen, posttraumatische stress na een ongeval en vette levers bij kinderen

14 Biografie Ernst Laqueur Jagen op hormonen

24 De Stelling Lage hartslag voorspelt liegen

Arbeid en gezondheid Gezocht: mensen die gedurende een maand dagelijks kort onder de koude douche ­stappen. Volhouden is belangrijk. Met dit ­experiment wil arts-onderzoeker Geert Buijze achterhalen of koud douchen invloed heeft op de gezondheid en het ziekteverzuim.

Door Irene van Elzakker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Wie wil er koud douchen?

Mensen die mee willen doen, moeten we­ ten waar ze aan beginnen. Ze moeten van een uitdaging houden’, zegt Buijze, in het dagelijks leven orthopedisch chirurg in opleiding, die voor de gelegenheid samen­ werkt met het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC en Quest ­Magazine. Hoewel je voor deelname aan de studie niet naar het AMC hoeft te komen – het invullen van een online-vragenlijst volstaat – kan het vies tegenvallen om iede­ re dag een koude douche te moeten ne­ men. Zeker in januari, als het onderzoek van start gaat.

In totaal wil Buijze duizend gezonde vrijwilligers voor zijn studie. Zij worden door loting in één van de vier groepen ­ingedeeld: de groep die niet koud doucht en drie groepen die dertig, zestig of negen­ tig seconden koud water over zich heen laten stromen. Vóór de start van de studie en na afloop vraagt Buijze naar zaken als vitaliteit, energieniveau, productiviteit op het werk en ziekteverzuim. ‘Dit is een sub­ jectief onderzoek, ik wil graag weten hoe de mensen het zelf ervaren. Mochten veel deelnemers positieve ervaringen rapporte­ ren, dan gaan we over vervolgonderzoek denken waarbij ook bloedwaarden gemeten worden – een meer objectieve aanpak.’

Kilimanjaro

De fascinatie van Buijze voor de effecten van kou op de gezondheid ontstond toen hij

4

begin dit jaar als arts aanwezig was bij een expeditie van Wim Hof, alias the Iceman.

Hof is bekend van zijn recordpogingen onder extreme omstandigheden, zoals het beklimmen van de 5895 meter hoge Kili­ manjaro in niet meer dan een korte broek en sandalen bij een gevoelstemperatuur van -20 graden. Hof meent dat de kou hem helpt bij het beïnvloeden van het afweer­ systeem en het autonome zenuwstelsel, dat onder andere functies als ademhaling, de hartslag, de werking van inwendige orga­ nen en de spijsvertering reguleert. Hij geeft trainingen om dat aan anderen te leren en klom daarom in januari met een 25-koppige groep, onder wie Buijze, in 48 uur naar de top van de Kilimanjaro.

Daarna ontstond het idee bij Buijze om onderzoek te gaan doen naar de effec­ ten van kou op de gezondheid. Het Coronel Instituut haakte aan bij de research, vooral uit interesse naar de invloed op productivi­ teit op het werk en ziekteverzuim. Buijze: ‘In de zomer meldt dagelijks 1 op de 30 Nederlanders zich ziek bij de werkgever. ’s Winters ligt dat getal hoger: 1 op de 22.

Als je dit percentage een klein beetje om­ laag weet te krijgen, heeft dat al een enorm effect op de werkvloer.’

tuur te vinden. Zo is bekend dat je de auto­ nome respons op lage temperaturen kunt conditioneren. ‘Als je ineens aan koude wordt blootgesteld, je springt bijvoorbeeld in ijskoud water, krijg je een fysieke reac­ tie’, legt Buijze uit. ‘Je bloeddruk en hart­ slag gaan omhoog. Naarmate je vaker met lage temperaturen in aanraking komt, wordt die reactie steeds minder. Dat is bij extre­ me temperaturen onderzocht en dan zie je een vrij snelle aanpassing van het lichaam.

Maar wat een dagelijkse koude douche teweeg brengt, is niet bekend.’

Wie dat aan den lijve wil ondervinden, kan zich de hele maand december inschrijven via de website www.coolchallenge.nl. Het onderzoek start per 1 januari. Buijze gaat de vragenlijsten in zijn vrije tijd analyseren.

‘Onderzoek naar hoe we zelf onze gezond­ heid kunnen optimaliseren, is mijn hobby en passie. Veel topsporters zweren bij een koude douche, ik wil graag weten of gewo­ ne mensen er baat bij hebben. Bovendien ben ik benieuwd hoeveel personen na die dertig dagen koud blijven douchen en of een eventueel effect op de gezondheid aanhoudt.’

Fysieke reactie

Research naar koud douchen is nog niet eerder gedaan. Maar over de effecten van koude is wel de nodige onderzoekslitera­

december 2014/januari 2015

Mannelijke geslachtshormonen

Vaker darm­ kanker door testosteron Illustratie: Herman Geurts

Mannen krijgen vaker darmkanker dan vrouwen. AMC-onderzoekers van het ­Tytgat Instituut hebben samen met Ameri­ kaanse collega’s ontdekt waarom dat zo is. Het zit hem in de mannelijke hormonen: die zorgen indirect voor het ontstaan van darmtumoren. Door Irene van Elzakker ‘Jarenlang zaten we op het verkeerde spoor’, vertelt hoogleraar Experimentele Gastroenterologie Gijs van den Brink. ‘We dachten dat vrouwelijke hormonen bescher­ men tegen het ontstaan van darmkanker en dat daarom mannen vaker darmkanker krij­ gen dan vrouwen.’ Een studie van het Wo­ men’s Health Initiative onder twee groepen van tienduizend vrouwen leek daar ook op te wijzen. Hierin werd onderzoek gedaan naar de effecten van oestrogeen, een vrou­ welijk hormoon dat vaak werd voorgeschre­ ven tegen overgangsklachten. De ene groep kreeg alleen oestrogeen, de andere groep kreeg ook een synthetische vorm van het geslachtshormoon progesteron, een zogeheten progestageen. Vervolgens wer­ den de vrouwen gevolgd om te kijken bij welke groep meer hart- en vaatziekten, beroertes en soortgelijke aandoeningen optraden. De studie werd voortijdig gestopt omdat de oestrogeengroep veel meer be­ roertes kreeg. Maar de onderzoekers zagen nog een effect: de combinatie oestrogeenprogestageen leek bescherming te bieden tegen colonkanker.

Van den Brink: ‘Niemand nam de moeite om dat verder uit te zoeken. Daar­ naast bleek uit enkele grote studies dat mannen veel meer poliepen hebben, een voorstadium van darmkanker. Je moet on­ geveer twee keer zo veel vrouwen screenen om hetzelfde aantal gevaarlijke darm­ poliepen te vinden.’ Voor de groep van

5

Van den Brink leek de verklaring voor dit verschil dan ook voor de hand te liggen: vrouwelijke hormonen beschermen tegen darmkanker.

‘Jarenlang zochten we in diermodel­ len naar dit beschermende effect van pro­ gestagenen, maar we vonden het niet. Wel hadden we twee verschillende modellen waarbij de mannetjes veel vaker darm­ tumoren kregen dan de vrouwtjes. We haalden de eierstokken – de bron van vrou­ welijke hormonen – bij de vrouwtjes weg, maar dat maakte niks uit. Toen verwij­ derden we de testikels van de mannetjes en zagen we een flinke daling van het aantal dieren met darmkanker. Gaf je de gecas­ treerde dieren vervolgens testosteron, dan kregen ze weer meer darmkanker. De oor­ zaak blijkt dus testosteron uit de zaadbal.’

Samen met collega’s Jarom Heijmans en Thijs Wielenga en twee Amerikaanse groepen publiceerde Van den Brink deze bevindingen in het wetenschappelijke toptijd­schrift PNAS.

Microbioom

Als vrouwelijke hormonen niet het manvrouw verschil verklaren in het risico op darmkanker, hoe kan het dan dat ze vrou­ wen in de overgang beschermen tegen darmkanker? Dat hoopt Van den Brink in een vervolgstudie te achterhalen. Daarvoor is een nieuw muizenmodel ontwikkeld. ‘We hadden namelijk ook een denkfout gemaakt

in onze onderzoeksstrategie. Vrouwelijke dieren brachten we in de menopauze door de eierstokken te verwijderen. Daarmee boots je de werkelijkheid niet volledig na.’

Als een vrouw in de menopauze komt, heb­ ben de eierstokken geen follikels met eicel­ len meer. Ze gaan androsteendion, een soort voorstadium van testosteron, aanma­ ken. Van den Brink: ‘Daarom gebruiken we nu een muizenmodel dat de menopauze beter benadert. We behandelen de muizen met een stofje waardoor de follikels in de eierstokken heel snel opraken. Zo boots je na dat ze de productie van vrouwelijke hormonen verliezen en toch mannelijke hormonen blijven aanmaken. Inmiddels hebben we aanwijzingen dat progestage­ nen in dit model wel degelijk een bescher­ mend effect hebben.’

Waarom de mannelijke hormonen kanker veroorzaken, blijft voorlopig gissen. ‘Ik denk dat we in het microbioom – alle bacteriën – van de darm moeten zoeken. Het is al aan­ getoond dat androgenen voor een andere bacteriesamenstelling zorgen in de darmen.

Wellicht dat die tot meer poliepvorming leidt.’

AMC Magazine

Focus

Veilig of niet?

XTC-gebruik

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Hidde Boersma

Focus

Op het Amsterdam Dance Event stierven drie mensen – misschien – aan XTC. Maar hoe slecht is die drug nu echt voor je?

‘Het was heel lang geleden dat we voor het laatst echt problemen hadden met XTC’, relativeert Wim van den Brink, hoogleraar Verslavingszorg in het AMC, alle recente berichtgeving over drie mensen die na het ne­ men van XTC overleden. ‘De drug zorgt voor weinig ongelukken.’ De laatste keer dat XTC echt heibel gaf, zo herinnert Van den Brink zich, was eind jaren tachtig, toen de drug vanuit de huiskamer de dance-scene be­ trad. ‘Op dat moment is er beleid gemaakt, vooral aan­ gejaagd door wijlen Els Borst. Er kwam voorlichting over het belang van water en verkoeling, er mocht ­getest worden op feesten en sindsdien is het een vrij incidentloze drug.’

Dat XTC doorgaans zo weinig problemen geeft, komt onder andere doordat de pillen heel zuiver zijn: er zit weinig rotzooi in. ‘Je zou het misschien niet denken, maar illegale markten werken vaak bijna net zo goed als hun legale tegenhanger. Er wordt kwaliteit geëist, en dat wordt ook geleverd’, zegt Van den Brink. ‘De afgelopen jaren is de kwaliteit alleen wat minder ge­ weest nadat China in 2008 de Olympische Spelen ­organiseerde. China is een belangrijke producent van grondstoffen voor XTC en tijdens de Spelen verscherp­ te het land zijn exportcontroles om te voorkomen dat het negatief in het nieuws kwam. XTC maken werd daardoor moeilijker en er kwamen alternatieven als mephedrone op de Nederlandse markt.’ Zoals een goedwerkende markt betaamt, herstelde die zich bijna meteen weer na de Olympische Spelen en kwam de kwaliteit van de pillen weer op het niveau van weleer.

Grote mislukking

Toch zou Van den Brink graag zien dat de drug uit de illegaliteit wordt getrokken en gereguleerd wordt. ‘Hoe je het ook wendt of keert, de war on drugs is een grote mislukking. Het kost handenvol geld, zonder dat het oplevert wat het zou moeten opleveren: minder drugs­ gebruik’, zegt hij. ‘Bovendien zou je bij regulering veel makkelijker en beter kunnen voorlichten, bijvoorbeeld over de hoge concentratie MDMA, de werkzame stof van XTC, die in de huidige pillen zit.’ De afgelopen jaren is de MDMA-concentratie gestegen van ongeveer 90 milligram per pil eind jaren negentig naar het dub­ bele nu. Uitschieters naar 240 milligram zijn zelfs ge­ meten. Zulke zware pillen kunnen tot extra problemen leiden: als mensen gewend zijn om een pil in een keer te slikken en opeens de dubbele hoeveelheid binnen krijgen, raken ze eerder oververhit, een van de belang­ rijkste oorzaken van ongelukken bij het gebruik van XTC. Van den Brink is niet bang dat regulering zorgt voor meer gebruik. ‘De Nederlandse markt voor drugs

7

is eigenlijk zo goed als verzadigd. Alles is heel makke­ lijk verkrijgbaar, als iemand wil gebruiken dan gebeurt dat’, zegt hij. ‘Bovendien zagen we ook geen toename in gebruik toen cannabis in 1976 gedecriminaliseerd werd.’ Op dit moment zijn er ongeveer 55.000 mensen die XTC gebruiken, ongeveer 0,4 procent van de bevol­ king. De drug is populairder bij mannen dan bij vrou­ wen en wordt meer gebruikt in grote steden dan in de periferie. Het gebruik is al jaren vrij stabiel, alleen on­ der schoolgaande jongeren is de populariteit iets afge­ nomen. In totaal neemt 6,4 procent van de Nederlan­ ders ooit in zijn leven XTC. Maar hoe schadelijk is de drug nu echt voor je lichaam? Neuroradioloog Liesbeth Reneman deed hier jarenlang onderzoek naar. Ze was onder andere betrok­ ken bij een unieke prospectieve studie van Maartje de Win: die verzamelde een groep van een kleine 200 jongeren waarvan verwacht kon worden dat ze de ko­ mende tijd XTC gingen gebruiken. Ruim een kwart daarvan ging dat ook daadwerkelijk doen. ‘Eerst deden we vooral achteraf-onderzoek. We vergeleken de herse­ nen van gebruikers met die van niet-gebruikers’, vertelt Reneman. ‘Maar het is dan heel moeilijk om oorzaak en gevolg uit elkaar te houden: waren de eventuele ver­ schillen die we vonden vooraf al aanwezig? En is de populatie gebruikers niet wezenlijk anders dan de niet-gebruikers, waardoor een vergelijking überhaupt bijna onmogelijk is?’

De gebruikers slikten gemiddeld slechts zes pillen, maar toch waren er negatieve gevolgen meetbaar In de prospectieve studie konden dit soort verstorende factoren worden uitgesloten en de uitkomsten waren zorgelijk: de gebruikers slikten gemiddeld slechts zes pillen, maar toch waren er negatieve gevolgen meet­ baar. Die zaten hem vooral in de cognitie: ‘Proefperso­ nen moeten aan het begin en eind van de studie een test doen waar ze vijftien willekeurige woorden moeten proberen te onthouden. We zagen dat niet-gebruikers een leereffect hadden: zij deden de test de tweede keer beter. Bij XTC-gebruikers was dat hertest-effect niet aanwezig, zelfs niet drie maanden na het laatste ge­ bruik. De drug had vermoedelijk hun hersenen aan­ getast.’

De oorzaak van deze cognitieproblemen is nog niet helemaal bekend. Het meest logische zou zijn dat er een verstoring is opgetreden van het serotoninesys­

AMC Magazine

Focus

teem, omdat MDMA daar vooral op inwerkt. De drug zorgt ervoor dat hersencellen zowel extra serotonine de synapsspleet in sturen als dat het minder snel terug in de cel wordt opgenomen. Dat levert een euforisch en energiek gevoel op. Leg je recente zware gebruikers onder de hersenscanner, dan zie je dat het serotonine­ systeem minder goed functioneert. Maar, zo bleek uit Renemans onderzoek: bij mensen die lange tijd niet gebruikt hadden, komt de serotoninehuishouding weer terug in de oude staat, terwijl de cognitieproblemen blijven.

‘Bijna niemand neemt XTC dagen achter elkaar, omdat je serotonine opraakt na een keer gebruiken’ Waar ligt het dan wel aan? Reneman vond onder andere dat de doorstroming van bloed door de hersenen bij gebruikers veranderd was en het volume van de hippo­ campus, een hersenstructuur sterk betrokken bij geheu­ gen, kleiner is. Dat zou best eens door de XTC kunnen komen. ‘MDMA is een sterke vasoconstrictor, wat bete­ kent dat het bloedvaten vernauwt. Wellicht dat de hippo­ campus hierdoor tijdelijk verstoken is van zuurstof , waardoor er versneld cellen afsterven of minder nieuwe celvorming plaatsvindt’, hypothetiseert Reneman. Een andere oorzaak voor de cognitieproblemen kan liggen bij de direct toxische effecten van XTC en de afbraak­ producten ervan. Het lichaam zet MDMA onder andere om in MDA, een stof die weer opgenomen wordt door dezelfde hersencellen die de serotonine uitscheiden.

Uit eerdere studies bij ratten blijkt dat niet alleen MDMA maar ook MDA toxisch is voor de hippocampus, misschien dat cellen daardoor het loodje leggen.

8

Van den Brink vergelijkt de klinische relevantie van de schade met de gevolgen van een hersenschud­ ding die een half jaar geleden plaatsvond. ‘Best heftig en niet wat je als gebruiker zou willen, maar het zou best kunnen dat de effecten omkeerbaar zijn’, zegt hij.

‘Handig daarbij is dat XTC een zelfregulerende drug is.

Bijna niemand neemt XTC dagen achter elkaar, omdat je serotonine opraakt na een keer gebruiken. Vaak ach­ ter elkaar gebruiken heeft gewoon geen effect. Om die zelfde reden zijn er ook weinig veertigplussers die nog pillen slikken.’ In de verslavingszorg ziet Van den Brink dan ook weinig XTC-verslaafden: ‘XTC is een drug die mensen vaak maar een korte periode in hun leven ge­ bruiken en waar geen afhankelijkheid voor optreedt, het levert in die zin weinig problemen op.’

Alcohol

Van den Brink blijft er dan ook bij dat MDMA een ­relatief onschuldig middel is, helemaal in vergelijking met geaccepteerde drugs als nicotine en alcohol.

In 2009 stelde hij samen met een groep experts een ranking op, gebaseerd op de sociale en lichamelijke schade die verschillende drugs aanbrengen. XTC stond bijna onderaan, terwijl alcohol en tabak hoog in het linkerrijtje stonden. ‘Nicotine zorgt in Nederland voor 20.000 doden per jaar, de helft van de rokers sterft voor zijn 65e aan de gevolgen van roken. Alcohol eist 1200 tot 1500 slachtoffers per jaar en drinkers verliezen soms wel tien jaar van hun leven door die gewoonte’, somt Van den Brink op. ‘Feesten waar veel XTC wordt gebruikt, zorgen bovendien bijna nooit voor problemen, in tegenstelling tot events waar alcohol de favoriete drug is.’ De slachtoffers op het Amsterdam Dance Event dit jaar zijn schrijnend, maar een iets pragmatischere en minder panische reactie op XTC lijken meer recht te doen aan de eigenschappen van deze drug.

december 2014/januari 2015

Wetenschap kort

Antilichamen koppelen Twee antilichamen die aan elkaar zijn vastgezet, vormen een veel krachtiger afweer tegen allerlei ongewenste elementen in ons lijf dan één anti­ lichaam. Maar dat vastzetten is erg lastig. Onderzoekers van AMC-spin off AIMM Therapeutics zijn erin ­geslaagd om twee antilichamen tegen de griep aan elkaar te koppelen en hun werkzaamheid te behouden.

‘De mogelijkheden die deze methode biedt, zijn ongekend.’

De voordelen van bispecifieke antili­ chamen – twee aan elkaar vastgezet­ te antilichamen – zijn legio, vertelt Koen Wagner van AIMM Therapeu­ tics: je hoeft maar één keer iets toe te dienen en het heeft een veel bredere werking. Maar het koppelen van de antilichamen valt niet mee. Tot nu toe moesten ze zodanig aangepast wor­ den, dat ze hun stabiliteit verloren.

Sommige antilichamen waren daar­ door binnen twee uur alweer afgebro­ ken.

Wagner leerde van onderzoekers in Boston hoe hij twee antilichamen met minimale aanpassingen aan elkaar kon vastzetten. Terug in Amsterdam pasten hij en collega Mark Kwakken­ bos de methode toe op ‘twee top­ exemplaren’ die samen alle type-Agriepvirussen onschadelijk kunnen maken. Onderzoek bij muizen wees uit dat de combinatie stabiel blijft en een goede bescherming biedt. Ze publiceerden hierover onlangs in het wetenschappelijke toptijdschrift PNAS. ‘Bispecifieke antilichamen zijn echter voor veel meer doeleinden te gebrui­ ken’, zegt Kwakkenbos. Bijvoorbeeld in de oncologie, voor het bestrijden van tumoren. Als je ze kunt koppelen, wordt een behandeling vele malen effectiever. Wagner: ‘Dat geldt voor alles waar het afweersysteem bij komt kijken.’ Voordat patiënten hiervan kunnen profiteren, moet er echter nog veel werk verzet worden. AIMM gaat uitzoeken of deze stoffen op industri­ ële schaal te maken zijn.

1 op 5 heeft psychische schade na ongeval Slachtoffers van ernstige ongevallen en mishandeling kunnen naast licha­ melijk letsel ook psychische schade oplopen, in het bijzonder PTSS (posttraumatische stressstoornis).

Joanne Mouthaan stelde vast dat de kans daarop één op vijf is. De promo­ venda deed onderzoek onder onge­ veer 900 slachtoffers die op de spoedeisende hulp van het AMC en het VUmc belandden.

Mouthaan stelde vast dat van de 900 slachtoffers bijna 200 personen een PTSS, depressie of angststoornis kregen in het jaar dat op het letsel volgde. Slachtoffers die later PTSS ontwikkelden, hadden bij binnenkomst op de spoedeisende hulp gemiddeld lagere cortisolspiegels in hun bloed.

Ook viel op dat er minder vaak PTSS voorkwam bij patiënten die in de eerste 48 uur na het trauma morfine hadden gekregen.

Mouthaan – die op 17 december hoopt te promoveren – zocht even­ eens uit of je kunt voorspellen wie er psychisch in de knel komen. Met een korte vragenlijst bleek je al in een vroeg stadium te kunnen zien welke slachtoffers een hoog risico hebben op PTSS. Daarnaast onderzocht de promoven­ da in een gerandomiseerde gecontro­ leerde trial de effectiviteit van een internetprogramma dat de psychische schade na een ongeval moet beper­ ken. Ze deed dat door 151 letselpati­ ënten toegang te geven tot het pro­ gramma en hun psychisch welzijn te vergelijken met dat van 149 patiënten die het programma niet kregen. Haar conclusie: naast georganiseerde nazorg is voorlichting via een website en apps sterk aan te bevelen.

Vette lever in beeld Methoden die in de praktijk gebruikt worden om leververvetting bij te zware kinderen vast te stellen, doen dat niet goed genoeg.

Terwijl teveel vet in de lever later kan leiden tot ontsteking en het falen van het orgaan. Afvallen helpt bij de meerderheid van de obese kinderen onvoldoende: het levervet neemt niet af tot norma­ le waarden. Dat constateert kinder maag-, darm-, leverarts Bart Koot (EKZ-AMC) in zijn proefschrift waar hij 19 december op hoopt te promoveren.

Overgewicht kan leiden tot het ophopen van vet in de lever. Als dat gebeurt, kan bij sommigen het orgaan gaan ontsteken. Dat leidt dan weer tot littekens en het slechter functioneren van de lever.

‘In de VS staat vervetting in de top drie van redenen voor een levertransplantatie’, zegt Koot.

Daarom zou je het orgaan in de gaten willen houden bij kinderen met overgewicht. Dat gebeurt nu door middel van een echo en bloedbepalingen. Koot onderzocht bij 131 extreem obese kinderen die intensief behandeld werden door een instituut in Hilversum, of echobeelden het levervet goed in beeld brengen. Hij vergeleek de beelden met speciale MRI-metingen (spectroscopie), die heel accuraat zijn, maar technisch ingewikkeld en duur. Daaruit bleek dat echo-onderzoek niet volstaat. ‘Opvallend vaak wordt er teveel vet gesignaleerd op de echo terwijl het er niet is. Bij een deel van de kinderen worden de vetophopingen gemist.’ Bloedbepalingen, waarbij bepaalde leverfuncties worden gemeten en gekeken wordt naar specifieke genetische kenmerken, konden de aanwezigheid van vet evenmin goed voorspellen.

Koot keek ook of de behandeling van zwaarlijvige kinderen invloed heeft op het levervet. Bij kinderen met overgewicht bestaat deze uit een dieet, beweging en gedragstherapie. Ze verloren daardoor kilo’s en een deel van het levervet, maar bij slechts 40 procent valt het levervet daarna binnen de normale waarden. Wellicht dat ‘slimmere’ diëten meer effect hebben, zegt Koot. ‘Fructose (suiker) vergroot de kans op leververvetting. Daarnaast is bekend dat meer bewegen een gunstig effect heeft op de lever, los van het gewichts­ verlies. Je zou bij de behandeling van overgewicht meer op die aspecten kunnen focussen.’

Foto: Science Picture Co./Corbis

Foto: Hollandse Hoogte

Foto: Science Picture Co./Corbis

9

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Profvoetbal

De mentale keerzijde van topsport Veel jongeren willen dolgraag topsporter worden. Ze dromen ervan te excelleren in hun geliefde sport, als idool uiteindelijk in het middelpunt van de belangstelling te staan en een luxueus leven te leiden met de forse geldbedragen die ze verdienen. De grote media-aandacht die topsporters ­genieten, versterkt dit ideaalbeeld. ‘Dat de weg van mensen die op hoog niveau

10

Sportclubs en -vakbonden moeten meer aandacht besteden aan de mentale gevolgen van topsport. Dat zeggen onderzoekers van het AMC. Uit hun studie onder 900 (ex-)prof­voetballers in elf landen blijkt dat eenderde symptomen van angst en depressies heeft en een kwart met slaapproblemen kampt. Door John Ekkelboom

sporten niet alleen over rozen gaat, wordt daarbij nogal eens vergeten’, zegt Vincent Gouttebarge, senior-onderzoeker in het AMC. Hij licht toe dat topsport het uiterste vergt van een lichaam, wat kan leiden tot ernstige blessures, noodzakelijke operaties en lange perioden van revalidatie zonder te kunnen spelen. Daarnaast kan de voortdu­

rende prestatiedruk veel stress opleveren.

Verafgoodt en adoreert het publiek de top­ sporter die optimaal presteert, wanneer het even minder goed gaat, maken die bejube­ lingen plaats voor ongezouten kritieken.

Loopt ten slotte de carrière na vele jaren fysieke inspanning en een monomane ma­ nier van leven ten einde, dan kan het wel­ bekende zwarte gat volgen. De aandacht

december 2014/januari 2015

Profvoetbal van het publiek valt weg, een alternatief voor de dagelijkse invulling van het leven ontbreekt en niet zelden kampt de ex-spor­ ter met vroegtijdige lichamelijke problemen als gevolg van de fysieke roofbouw.

‘In de wereld van de topsport is het nog taboe om over mentale problemen te praten’ Dat die afwisseling van hoogte- en diepte­ punten kan leiden tot mentale problemen, is volgens Gouttebarge niet vreemd. Zelf was hij ooit profvoetballer in zijn moeder­ land Frankrijk en later bij FC Volendam en FC Omniworld in Nederland. Door ernstige knieblessures moest hij regelmatig vanaf de zijlijn toekijken hoe zijn teamgenoten pres­ teerden. ‘Natuurlijk was dat erg vervelend, maar gelukkig heb ik daar zelf geen psychi­ sche problemen van ondervonden of aan overgehouden. Bovendien heb ik nooit te maken gehad met een zwart gat. Al tijdens mijn voetbalcarrière studeerde ik bewe­ gingswetenschappen en daarna promoveer­ de ik bij het AMC aan de Faculteit Genees­ kunde. Nu ben ik onderzoeker.’

Dat niet iedere profsporter psy­ chisch ongeschonden uit de strijd komt, blijkt soms uit berichten in de media. Het gaat dan om ernstige depressies, fors alco­ hol- en/of drugsgebruik en in enkele geval­ len zelfs zelfmoord. Gouttebarge, tevens hoofd medische zaken van de internationale voetbalbond FIFPro die wereldwijd 65.000 profvoetballers vertegenwoordigt, denkt dat deze excessen slechts een topje van de ijsberg zijn. ‘In de wereld van de topsport is het nog taboe om over mentale problemen te praten. Dat wordt gezien als een teken van zwakte. Zoiets past niet in de door­ gaans machocultuur. De sporters steken liever hun kop in het zand.’

Uitgebreide vragenlijst

Onderzoek naar de mentale gezondheid van topsporters is zeer beperkt. De meeste literatuur gaat over blessures. Om een beter beeld van de mentale gesteldheid te krijgen, besloot Gouttebarge samen met Gino Kerkhoffs topsporters hierover te benaderen via een uitgebreide vragenlijst, te beginnen bij profvoetballers. Kerkhoffs is hoogleraar Orthopedie in het AMC en ­gespecialiseerd in de sporttraumatologie.

Naast de gewone patiëntenzorg consulteert en opereert hij wekelijks topsporters. Een pilotstudie onder een beperkt aantal

11

profspelers in Nederland, de Verenigde Staten, Australië, Nieuw-Zeeland, Ierland en Schotland leverde voldoende informatie op om sporters vanaf medio 2014 adequaat te kunnen bevragen en een grootschalig onderzoek te doen. Hieraan deden in totaal 900 profvoetballers uit elf landen verspreid over drie continenten mee. Ongeveer 600 van hen zijn nog steeds op hoog niveau actief, de overigen hebben inmiddels defi­ nitief een punt achter hun carrière gezet.

De onderzoekers volgen de deelnemers in de tijd, waarbij ze zes en twaalf maanden na de eerste enquête schriftelijk worden ondervraagd.

‘Zo perfect is dat leven aan de top niet. Het is goed dat we daar een realistischer beeld van hebben’ De analyse van de geanonimiseerde ant­ woorden is nog niet afgerond. Gouttebarge kan wel alvast iets vertellen over de resul­ taten van het eerste meetmoment uit dit longitudinaal onderzoek. ‘We hebben naar verschillende aspecten gekeken. Wat we vonden zijn symptomen die de spelers zelf aangaven. Het zijn dus geen gediagnosti­ ceerde aandoeningen. Zo rapporteerde 38 procent angst en depressies. Dat per­ centage is hoger dan we in de algemene bevolking tegenkomen. We zien ook een associatie met het aantal ernstige blessures dat iemand heeft gehad: hoe vaker, des te groter de problematiek. Die neemt boven­ dien toe na het beëindigen van de carrière.

Verder zien we dat stress, slaapstoornissen en ongezonde leefgewoonten – denk aan eetpatroon, alcoholgebruik en roken – een net zo groot probleem lijken te zijn als bij mensen die geen topsport beoefenen.’ Op het eerste gezicht lijken deze cijfers niet opzienbarend, maar Gouttebarge bena­ drukt dat hiermee toch wel het rooskleurige beeld van topvoetbal wordt weerlegd.

‘Dat imago hebben we met deze resultaten onderuitgehaald. Zo perfect is dat leven aan de top nou ook weer niet. Het is goed dat we daar een realistischer beeld van hebben. Dat beeld wordt nog duidelijker als we straks ook de resultaten van de rest van het onderzoek hebben geanalyseerd.’

Orthopedisch chirurg Kerkhoffs ziet deze voorlopige bevindingen als een be­ langrijke aanwijzing om de behandeling van geblesseerde topsporters uit te breiden.

‘Ik repareer enkels, knieën en spierletsels

bij topsporters om hen zo snel mogelijk weer aan de gang te krijgen, maar dat is dus eigenlijk niet voldoende. Je moet in je behandelteam een expert hebben op het gebied van mentale klachten. Ook profes­ sionele sportclubs, -organisaties en -vak­ bonden moeten daar meer oog voor heb­ ben, zodat psychische problemen in een vroeg stadium kunnen worden onderkend.

‘Het is interessant om naast teamsporters ook solisten te onderzoeken’ De sportieve begeleiding is vaak tot in de puntjes geregeld, maar de mentale onder­ steuning is meestal een ondergeschoven kindje. Dat dit beter kan, bewijst het NOC*NSF. Deze sportorganisatie heeft psychiaters in het behandelteam voor de mentale begeleiding van topsporters.’

Gouttebarge vult aan dat er sinds het begin van deze eeuw in het algemeen meer aandacht is voor mensen met psychi­ sche problemen en de aanpak daarvan.

Hij constateert dat de wereld van de top­ sport in dat kielzog meevaart en geleidelijk het belang daarvan inziet. ‘Maar we zijn er nog lang niet.’

Tennissers

De twee AMC-wetenschappers gebruiken de vragenlijsten nu ook in verschillende internationale projecten bij andere profes­ sio­nele sporters. Gouttebarge reist de we­ reld af om dit te bewerkstelligen. Zo zullen beiden binnenkort een beeld kunnen schet­ sen van de mentale gezondheid van bij­ voorbeeld rugbyers, cricketspelers en ten­ nissers. Kerkhoffs: ‘Het is interessant om naast teamsporters ook solisten te onder­ zoeken. Proftennissers beginnen vaak al op heel jonge leeftijd en gaan alleen met hun coach wereldwijd op pad. Ze hebben geen peergroup. Wellicht dat je hen mentaal al veel jonger goed moet begeleiden.’

AMC Magazine

Psychiatrie Genen die kwetsbaar maken voor schizofrenie zijn deels ook bij immunologische ziekten betrokken zoals diabetes type 1, de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis. Kennelijk overlapt een deel van de genen voor schizofrenie die voor afweerstoornissen.

Door Pieter Lomans

Illustratie: Herman Geurts

Schizofrenie en afweer­ stoornissen Bij het ontstaan van schizofrenie spelen erfelijke factoren een grote rol. ‘Dat weten we uit tweelingonderzoek’, zegt Eske Derks die zich als hoogleraar Genetica vooral richt op psychiatrische aandoeningen. ‘Heeft een eeneiige tweelingbroer of -zus schizofrenie, dan is de kans vijftig procent dat de ander het ook krijgt. Bij de overige broers of zus­ sen daalt die kans naar zo’n tien procent, maar dat is nog altijd aanzienlijk hoger dan gemiddeld.’

Ook omgevingsfactoren spelen een rol. Kinderen die bijvoorbeeld in de winter of het vroege voorjaar worden geboren, hebben een licht verhoogde kans op schizo­ frenie. ‘Dat zou te maken kunnen hebben met een grotere kans op infecties in het najaar’, zegt Derks. ‘Infecties tijdens de zwangerschapsfase hebben mogelijk een negatief effect op de (hersen)ontwikkeling van de ongeboren vrucht.’

Er zijn meer aanwijzingen dat infec­ ties, immuniteit en afweer iets te maken kunnen hebben met schizofrenie, en anders­om. Derks: ‘Mensen met schizo­ frenie zijn vatbaarder voor infecties. Niet alleen voordat de diagnose schizofrenie wordt gesteld, maar ook daarna. Recent is duidelijk geworden dat medicatie die de afweer dempt bij een deel van de schizo­ freniepatiënten een goed effect heeft op de ziekte. Als aspirine wordt toegevoegd aan de gebruikelijke anti-psychotica verbetert de toestand van sommige patiënten.’

12

Derks en haar collega’s onderzoch­ ten daarom of er een genetische overlap bestaat tussen schizofrenie en immunologi­ sche aandoeningen. Met andere woorden: zijn genen of genetische gebieden die bij schizofrenie betrokken zijn, óók actief bij het ontstaan van immunologische aandoenin­ gen, zoals diabetes type 1, de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis (RA)? Voor dit onderzoek bekeek Derks de genetische variatie in grote patiëntengroepen.

‘Er zijn nog maar weinig genen be­ kend die de kans op schizofrenie vergroten’, zegt Derks, ‘maar met statistisch onderzoek kunnen we ook naar wat grotere stukken DNA, ofwel genetische regio’s, kijken waar­ van we vermoeden dat dergelijke genen zich daar moeten bevinden. Die aanpak hebben we gevolgd voor vier patiëntengroepen: mensen met schizofrenie en mensen met de ziekte van Crohn, diabetes type 1 en reuma­ toïde artritis.’

‘Beruchte’ regio

In de analyse voor schizofrenie springt bij­ voorbeeld een ‘beruchte’ regio op chromo­ soom 5 in het oog. Daar liggen diverse ge­ nen die al eerder met schizofrenie in verband zijn gebracht. Maar – en dat maakt het interessant – diezelfde regio bevat ook veel genen die een rol spelen in de afweer.

Er zitten bijvoorbeeld enkele genen die ­coderen voor interleukines, dat zijn signaal­ stoffen die delen van de afweer aansturen.

Op chromosoom 6 ligt ook zo’n gebied met zowel immunologische genen als genen die een grotere kans op schizofrenie geven.’

Derks: ‘Ons onderzoek, gepubliceerd in Schizophrenia Research, wijst uit dat er een duidelijke genetische overlap bestaat tussen schizofrenie enerzijds en de drie immuunziekten anderzijds. Vrij snel na onze publicatie verscheen een artikel in Nature met nog grotere patiëntengroepen, maar met een vergelijkbare conclusie. De volgen­ de fase van het onderzoek zal zich moeten richten op de biologische signaalroutes van de aandoeningen, op de moleculaire onder­ bouwing van de ziektes. We moeten nu de stap maken van statistische verbanden naar biologische verklaringen.’

Dergelijk onderzoek vergt een lange adem en kan zowel vanuit de psychiatrie als de immunologie worden gevoed. Met inte­ ressante perspectieven, denkt Derks.

‘Stel dat we inderdaad kunnen aantonen dat ontstekingen en bepaalde variaties in de afweer de kans op schizofrenie vergroten.

Dan kunnen we mensen met een hoog risico op schizo­frenie misschien wel preventief met bepaalde ontstekingsremmers gaan behandelen. Juist omdat schizofrenie sterk genetisch is bepaald, kunnen we potentiële ­patiënten relatief eenvoudig opsporen. ­Iemand beter maken die schizofrenie heeft, is moeilijk. Preventie door tijdig bij te stu­ ren, is bij deze ziekte een optie die veel meer kansen biedt.’

december 2014/januari 2015

Creatine kinase

Nieuws over bloed­stolling Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Er is een nieuwe factor ontdekt die de bloedstolling verstoort en zo de kans op bloedingen vergroot: het enzym creatine kinase. ­Volgens onderzoekster Lizzy Brewster van de afdeling Vasculaire ­Geneeskunde is het misschien zinvol om de hoeveelheid enzym in het bloed te ­bepalen bij mensen die stollings­ remmers krijgen. Door Marc van den Broek Het is een delicaat evenwicht, bloed dat stolt of bloed dat vloeit. Onderzoekers zijn al veel over het stollingsproces te weten gekomen, maar toch kwam Brewster een nieuwe factor op het spoor, waarmee een aantal openstaande vragen rond stolling en bloeding kan worden beantwoord.

De bevindingen zijn in oktober ge­ publiceerd in Scientific Reports, een openaccess tijdschrift uit de stal van Nature.

Het heeft haar veel moeite gekost om de bevindingen wereldkundig te maken. ‘Ieder­ een denkt dat we het belangrijkste over bloedstolling weten’, zegt Brewster. ‘En als er wat nieuws is, dan moet het met genen of regulatiepaden in de cel te maken heb­ ben en niet met zoiets relatief simpels als dit. Terwijl dit artikel, voor zover ik weet, voor de eerste keer de invloed van creatine kinase op bloedstolling beschrijft.’

Goede sprinter

Over creatine kinase (CK) is veel bekend.

Dit enzym wordt in één adem genoemd met snelle sprinters. Het komt van nature in het lichaam voor en is nodig als brandstof voor het lichaam. De spieren halen hun energie uit een fosfaatverbinding (ATP) die snel uitgeput raakt. Dan wordt CK gebruikt om de voorraad ATP snel aan te vullen. Voor sporters die kortdurend een grote inspan­ ning moeten leveren (sprinters, gewichthef­ fers) kan extra CK de prestatie bevorderen.

Brewster ging wat beter naar dit

13

mechanisme kijken omdat ze op een lezing hoorde over de invloed van de aanmaak van ATP op de stolling van het bloed.

‘Crea­tine kinase bindt aan het molecuul ADP om brandstof aan te maken. Maar ADP speelt ook een rol bij bloedstolling doordat het de bloedplaatjes aan elkaar te weet plakken, zodat bloed kan stollen. Als je dit mechanisme remt, stolt het bloed minder.’

Haar hypothese was simpel. Kan creatine kinase een rol spelen in de bloed­ stolling? Mensen met veel van dit enzym in de spieren kunnen goed sprinten, maar krijgen daardoor veel CK in het bloed. Dit zal ook ADP binden en zo de stolling kun­ nen remmen.

Een goede sprinter met veel CK zou dus problemen kunnen krijgen met bloedin­ gen omdat het bloed minder stolt. En dat is precies wat de onderzoekers vaststelden.

‘West-Afrikaanse mensen zijn in de regel goede sprinters en zij hebben vaker last van bloedingen. We vonden hetzelfde bij andere mensen met grote hoeveelheden creatine kinase in het bloed, zoals na licha­ melijke inspanning, bij een hartinfarct of spiertrauma, of door erfelijke factoren.’

Ook kunnen medicijnen de oorzaak zijn, zoals statines bedoeld om het cholesterol­ gehalte in het bloed te verlagen.

kunnen zijn een lagere dosis bloedverdun­ ners voor te schrijven als de hoeveelheid CK in het bloed hoog is. Brewster: ‘Dat is eenvoudig vast te stellen, het is een kleine moeite om de risicogroepen die bloedver­ dunners krijgen hierop te testen. Als het creatinegehalte hoog is, kun je een betere inschatting maken van het bloedingsriscio.

Uiteindelijk is het zinvol medicijnen te ont­ wikkelen die creatine kinase remmen om de kans op een bloeding te verkleinen.’

Testen

Als deze bevindingen stand houden, zijn er praktische toepassingen. Zo zou het nodig

AMC Magazine

Biografie Ernst Laqueur

Foto: album m.b.z. nilant, bijzondere collecties, UvA

Gedreven door hormonen

Ernst Laqueur was een pionier: grondlegger van de endocrinologie en samen met vleesverwerker Saal van Zwanenberg oprichter van Organon, een van de eerste samenwerkingen tussen universiteit en bedrijfsleven.

Onlangs verscheen een biografie over de ‘hormonenjager’: ‘Geld, ijdelheid en hormonen.’ Door Riëtte Duynstee

Laqueur in de collegezaal in het farmacotherapeutisch laboratorium van de UvA.

Door de eeuwen heen hebben wetenschap­ pers geprobeerd om uit orgaanextracten hormonen te halen die als medicijn konden worden gebruikt. Zo diende de 72-jarige fysioloog Charles-Édouard Brown-Séquard zichzelf in 1889 een testikelpreparaat toe, met naar eigen zeggen een spectaculair resultaat. In 1915 slaagde men erin uit bij­ nieren een kristalvorm van adrenaline te bereiden en om uit schildklieren de werk­ zame stof thyroxine te verkrijgen. Maar de orgaanpreparaten waren onzuiver en de bereiding kostbaar; voor zeven gram thyroxi­ ne was maar liefst drie ton schildklier nodig.

De belangstelling voor hormonen zakte langzaam in tot de Canadees Fred Banting in 1921 insuline ontdekte. Ernstig zieke diabetespatiënten knapten er onmid­ dellijk van op, het sensationele nieuws ging de wereld rond. Wat volgde, was een regel­ rechte jacht op hormonen. Organen werden

14

tot pulp vermalen en de extracten steeds opnieuw opgelost in bijvoorbeeld water, alcohol, benzol of olie. Elk resultaat werd getest op proefdieren van wie het orgaan verwijderd was. Zodra de werkzame stof gevonden was, ging de race onverminderd voort. Wie slaagde erin het hormoon te iso­ leren in een vorm die gestandaardiseerd kon worden zodat patiënten ook werkelijk de juiste dosering kregen? En wie wist zelfs de chemische samenstelling te achterhalen?

Bij alle hormonen die in deze periode wer­ den ontwikkeld, speelde Ernst Laqueur een rol, mede-oprichter van het farmaceutisch bedrijf Organon in Oss en grondlegger van de endocrinologie, een medisch specialisme dat zich bezighoudt met klieren die hormo­ nen afscheiden.

‘Unser Jahrhundert’ schreef hij ruim twintig jaar eerder in zijn dagboek bij het aanbreken

van de 20e eeuw. De negentienjarige ge­ neeskundestudent had hoge verwachtingen van zichzelf, zijn doel was een hoogleraar­ schap. Het vakgebied waarin was van onder­ geschikt belang, hoewel fysiologie – ook uit strategisch oogpunt – hoog op de prioritei­ tenlijst stond. Biograaf Peter Jan Knegtmans beschrijft de loopbaan tot in detail. Die be­ gon in 1905 en de jaren daaropvolgend nogal richtingloos.

In het uitgestrekte Duitse Keizerrijk streek Laqueur met zijn gezin daar neer waar kansen lagen. Hij deed bij verschillen­ de universiteiten onder meer onderzoek naar de bouw van eiwitten, de lichtprikkeling van het oog, de invloed van kinine en arsenicum op de stofwisseling, de embryologische ontwikkeling bij kikkereieren en de fysiologie van honger bij konijnen. Laqueur was een man van uitersten. Charmant, welbespraakt en muzikaal; hij speelde piano en danste

december 2014/januari 2015

graag. Maar hij was ook opvliegend en heet­ gebakerd; in zijn jeugd moest hij bij hoog oplaaiende ruzies soms de neiging onder­ drukken om naar een pistool te grijpen. Hij worstelde bovendien met de voortdurend knagende onzekerheid over zijn wetenschap­ pelijke prestaties. Zijn Joodse afkomst strek­ te in de hoogste academische kringen door­ gaans niet tot aanbeveling. Daarom bekeerden hij en zijn vrouw Grete Loewen­ thal zich in 1906 tot het Christendom. Toen de Eerste Wereldoorlog uitbrak werkte hij in Groningen. Veel Joden zagen een nieuwe kans om te tonen hoe Duits ze waren. ­Laqueur nam verlof en meldde zich voor militaire dienst.

In 1920 werd hij in Amsterdam ­benoemd tot hoogleraar in de genees­midde­ lenleer. En toen kwam het bericht over de ont­dekking van insuline. Laqueur wilde het hormoon zo snel mogelijk in zo zuiver moge­ lijke vorm bereiden. Ook wilde hij op zoek naar nog veel méér werkzame stoffen in or­ gaanpreparaten. Hij onder­handelde met Saal van Zwanenberg over een samenwer­kings­ verband, de vlees­verwerker zocht al langer naar wegen om ook het slachtafval rendabel maken. Samen richtten ze Organon op.

Laqueur verzamelde alle stierenkloten die in Nederland verkrijgbaar waren Laqueur raakte bezeten van insuline, het hormoon ging vóór alles. Zijn dochter Ger­ da noemde hem ‘Insulinvati’ en in een brief aan Van Zwanenberg schreef Laqueur: ‘Meine Frau und Kinder schimpfen auf das Insulin’. In 1923 bracht Organon het hor­ moon op de markt: Insuline Neerlandicum.

In nog geen jaar tijd was het bedrijf markt­ leider op het continent. Aan de Universiteit van Amsterdam ontstond argwaan; het Laboratorium voor Gezondheidsleer was niet opgericht voor fabriekswerkzaamhe­ den. Organon verhuisde daarom naar Oss. Laqueur verlegde zijn aandacht nu naar vooral het bronsthormoon. In 1925 bereid­ de hij uit follikels van eierstokken een stof die bij gesteriliseerde muizen verschijnse­ len van menstruatie opwekte. Het middel maakte poezen krols en teven loops. ­Organon bracht het op de markt als ­Folliculin Menformon tegen menstruatie­ stoornissen, een verre voorloper van de anticonceptiepil. Zuiverheid en werkzaam­ heid waren echter nog uiterst ongewis.

Ondertussen woedde er nog steeds

15

Foto: Robby Tulaar, MSD Oss

Biografie Ernst Laqueur

Hormoonpreparaten van Organon.

een wereldwijde concurrentiestrijd rond het vrouwenhormoon. Wie kon oestrogeen zui­ veren en in kristalvorm bereiden? Het hor­ moon werd ook in urine gevonden, nu kon Laqueur menformon op grote schaal fabri­ ceren. Soms miste hij een primeur, dan waren andere wetenschappers hem voor geweest.

Inmiddels was de zoektocht naar het mannelijk hormoon in volle gang; Laqueur verzamelde alle stierenkloten die in Neder­ land verkrijgbaar waren. In 1931 wist een van zijn onderzoekers een kristalachtige stof te bereiden waarvan slechts 0,008 gram nodig was om de hanenkam van een kapoen te laten groeien. Het hormoon werd vermengd met mannelijk hormoon uit urine en kreeg de naam Hombreol. Ondertussen uitte de uni­ versiteit van Amsterdam voor de zoveelste keer twijfel over zijn wetenschappelijke inte­ griteit, en vloog aan het thuisfront regelmatig het servies door de keuken. Dochter Renate wilde naar Parijs voor een mode-opleiding, maar Laqueur weigerde toestemming. ‘Mei­ ne Tochter ist keine Hure’. Zijn vrouw Grete hield een ‘Don Juanliste’ bij van zijn vele minnaressen. Ze dreven haar tot wanhoop, deze ‘freijagende Mädels’.

Tweede Wereldoorlog

Op wetenschappelijk gebied stelde Laqueur dwars tegen de conventies fundamentele vraagstukken aan de orde. In 1935 isoleerde zijn team testosteron en maakte het de struc­ tuurformule ervan bekend. Mannen bleken ook vrouwelijke geslachtshormonen te pro­ duceren, en oestrogenen waren in chemisch opzicht verwant aan androsteron, net als progesteron en testosteron. Laqueur vroeg zich af wat het verschil was tussen mannen en vrouwen, en of je nog wel van een vrou­ welijk en mannelijk hormoon kon spreken. Hij experimenteerde met hormoonpreparaten, waarbij assistentes en laboranten zich aan­

boden als proefkonijn – men zag nog weinig kwaad in een experimentje. Ook vroeg hij psychiaters om experimenteel combinatie­ preparaten voor te schrijven tegen homosek­ sualiteit, de resultaten interesseerden hem zeer.

En toen brak de Tweede Wereldoor­ log uit. Ook Ernst Laqueur moest aangeven hoeveel Joodse voorouders hij had en op last van de bezetter werd hij uit zijn functie ontheven. Hij probeerde te vluchten, maar kreeg geen visum. Dankzij goede contacten werd hij tot nader orde vrijgesteld van de­ portatie. Hij ging werken als arts en voorzag Joden met suikerziekte van insuline. Helaas kon hij niet voorkomen dat twee van zijn dochters – Gerda en Renate – met hun ge­ zin naar Bergen Belsen werden gebracht.

Wekelijks stuurde hij levensmiddelen: kapucij­ners, sardientjes, borstplaat, kaas en hagelslag. Gerda overleed vlak na de bevrij­ ding aan vlektyfus, Laqueur bleef achter als een gebroken man. Hij overleed in 1947 in Zwitserland aan hartklachten.

Peter Jan Knegtmans beschrijft de gebeur­ tenissen uitgebreid en doorspekt met veel namen. Voor de leek is het soms moeilijk om de chronologie te volgen. Voor wie be­ reid is daar doorheen te prikken, schetst Geld, ijdelheid en hormonen een fascine­ rend beeld van een gedreven wetenschap­ per die als eerste in Nederland de industrie gebruikte om zijn onderzoek te financieren.

Laqueur is de grondlegger van de endocri­ nologie in Nederland. Ambitieus en eigen­ zinnig, en volgens Knegtmans levenslang een buitenstaander: Duitser in Nederland, Jood in Duitsland, en ondernemer onder professoren.

Peter Jan Knegtmans, Geld, ijdelheid en hormonen. Ernst Laqueur, hoogleraar en ondernemer, uitgeverij Boom, 2014

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 13

Wink wink, nudge nudge

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Wat maakt ons mens?

In welke opzichten springen we er écht uit binnen het dierenrijk? Wetenschaps­ journalist Govert Schilling onderneemt een achttien­ delige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.

16

december 2014/januari 2015

De aap die kan blozen nr. 13

Geen enkel dier beschikt over zo’n uitgebreid motorisch repertoire als de mens. Hoe dat zo is gekomen, is niet goed bekend. Hoe je je motorisch leervermogen kunt versnellen wél, zegt de Rotterdamse hersenonderzoeker Maarten Frens.

De vingers van Polo de Haas fladderen over het klavier van zijn vleugel. Samen met collega Kees Wieringa – op een tweede vleugel, tegenover hem – brengt de inmiddels bejaarde pianist een schitterende uitvoering ten gehore van Canto Ostinato, van de Nederlandse componist Simeon ten Holt. Kijken naar het spel van De Haas is bijna even hypnotiserend als luisteren naar de muziek zelf. Zijn ogen dansen over de notenbalken.

Die visuele informatie wordt feilloos omgezet in com­ plexe vingerbewegingen. Soms richt hij de blik even op zijn handen – visuele feedback speelt beslist ook een rol. En hetzelfde geldt voor de tactiele feedback – het letterlijke Fingerspitzengefühl.

Sinds ik neurofysioloog Maarten Frens heb gesproken, zie ik overal om me heen ongelooflijke staaltjes van menselijke motoriek. Niet alleen die avond in het Amersfoortse theater waar ik De Haas en Wieringa hoorde spelen. Aan de overkant van de straat oefent mijn buurjongetje voor zijn veterstrikdiploma – onge­ looflijk wat die kleine vingertjes allemaal doen. De cais­ sière in de supermarkt vraagt of ik zegeltjes spaar, via een naadloos samenspel van spieren in haar stemban­ den, tong en lippen. En wat te denken van de subtiele samenwerking tussen mijn kaak, wang en hand tijdens het scheren? Geen enkel dier beschikt over zo’n rijk motorisch repertoire als Homo sapiens.

‘Elke vorm van menselijke of dierlijke output is uiteindelijk motoriek’, aldus Frens, hoogleraar Systeem­ fysiologie aan het Erasmus MC. ‘Het samenspannen van al die honderden spieren en spiertjes – daarin schuilt een belangrijk deel van het spektakel van het menselijk brein.’ Een kleine veertig procent van ons lichaamsgewicht bestaat uit spierweefsel, en het groot­ ste deel van onze zenuwcellen houdt zich bezig met fijne motoriek – het specialisme van Frens. Dat alles staat ten dienste van de interactie met onze omgeving, op welke manier dan ook.

Van alle levensvormen op aarde heeft de mens verreweg de grootste hersencapaciteit, gerekend in het aantal zenuwcellen. Zeventig procent van die honderd miljard neuronen zit in de kleine hersenen (het cerebellum); slechts dertig procent in de grote hersenen (het cerebrum). ‘Vergelijk het met een kleine usb-stick die veel meer opslagcapaciteit heeft dan een grotere ou­ derwetse floppydisk’, zegt Frens. En terwijl de motori­

17

sche gebieden in de grote hersenen zich bezig houden met abstractere taken als planning, wordt de fijne mo­ toriek volledig bestuurd vanuit de kleine hersenen. Let­ sel aan de kleine hersenen uit zich dan ook vrijwel altijd in motorische problemen, zoals grove bewegingen, spraakproblemen, of een gebrekkige oog-handcoördi­ natie.

‘Zo’n ogenschijnlijk simpele beweging lukt alleen doordat je voelt en ziet wat er gebeurt’ Vooral de feedback-mechanismes in de hersenen heb­ ben de interesse van Frens’ onderzoeksgroep. De Rot­ terdamse hoogleraar strekt zijn hand uit om een koffie­ kopje op te pakken. ‘Zo’n ogenschijnlijk simpele beweging lukt alleen doordat je voelt en ziet wat er gebeurt. Naast de terugkoppeling van visuele en ande­ re sensorische informatie kun je op basis van een intern model de gevolgen van je eigen handelingen “voorspel­ len” en je bewegingen eventueel corrigeren.’ Maar hoe die twee informatiestromen in de hersenen gecombi­ neerd worden – daar is weinig met zekerheid over be­ kend, aldus Frens. ‘In de jaren zeventig verwachtte men die vraag binnen een paar jaar te kunnen beantwoor­ den, maar het verhaal blijkt veel complexer te zijn dan aanvankelijk werd gedacht.’

Maarten Frens was begin twintig toen hij backpackend door India trok, en in een overvolle bus opeens wist in welke richting hij zich wilde specialiseren. Alle stoelen waren bezet; hij hield zich met één hand vast aan een stang, en terwijl de bus met hoge snelheid door het verkeer laveerde, zag hij hoe de spieren in zijn arm en hand voortdurend bezig waren met... ja, eigenlijk met niets: ervoor zorgen dat hij zijn evenwicht niet verloor.

Een verbluffend staaltje van sensorische en visuele feedback, waardoor zijn hersenen in staat waren om zijn lichaam op precies de juiste manier aan te sturen.

Neurofysiologie zou het worden.

Sinds 1997 is Frens verbonden aan het Erasmus MC, waar hij een eigen onderzoekslaboratorium runt.

Daarnaast is hij sinds 2013 bouwdecaan van het Eras­ mus University College, dat in januari 2014 zijn intrek nam in de compleet verbouwde voormalige gemeente­

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 13 bibliotheek aan de Rotterdamse Nieuwe Markt, waarin tot 2012 het Nationaal Onderwijsmuseum gevestigd was. ‘Heel lange weken’ maakt hij, want naast alle be­ stuurlijke verplichtingen doet hij nog steeds weten­ schappelijk onderzoek. ‘Eén dag per week ben ik op het lab te vinden.’ Tegen het einde van het interview, in zijn hypermoderne, vrijwel volledig glazen kantoor, houdt Frens regelmatig oogcontact met zijn secretaresse – de volgende bespreking staat alweer op het punt van be­ ginnen.

Ik herken Frens’ fascinatie wel. Zelf had ik ook ooit zo’n ‘busmomentje’, maar dan in de badkamer. Je droogt na het douchen je rechtervoet af, en de spieren in je linkervoet zijn continu in beweging om je op één been in balans te houden – dat gebeurt helemaal van­ zelf. Met je ogen dicht gaat het al veel moeilijker, en, zegt Frens, als iemand anders je voet afdroogt, val je ook sneller om – beide informatiestromen, de visueel/ sensorische en de voorspellende, zijn nodig – nog af­ gezien van een goed functionerend evenwichtsorgaan.

Ik denk dat ik het maar niet ga proberen. Maar specta­ culair is het wel. Want hoe leren je hersenen dat?

‘Als je kijkt naar alle complexe bewegingen die mensen kunnen maken dan is er geen dier dat daaraan kan tippen’ In zijn lab werkt Frens veel met muizen, maar ook met kinderen, patiënten en gezonde proefpersonen – veelal studenten. Tijdens een lezing voor TedX Delft 2013 liet hij een mooi experiment zien: Lizet gooit een bal naar Fabian, terwijl ze een prismatische bril draagt, die haar beeld van de wereld ‘verschuift’. Pas na een aantal keren gooien lukt het haar om de bal echt in de goede richting te werpen. Als ze daarna de bril afzet, is ze wéér een tijdje niet in staat om goed te mikken; de visuele en de ‘interne’ informatiestromen moeten op­ nieuw op elkaar worden afgestemd. Anders gezegd: er moet weer een goede match komen tussen wat je ziet en wat je voorspelt.

Er is dus voortdurend sprake van een aanleeren afstemproces, en daar kun je jezelf in trainen. Straal­ jagerpiloten die tijdens hun vlucht hoge g-krachten erva­ ren, moeten bijvoorbeeld afleren om af te gaan op de sensorische informatie van hun evenwichtsorgaan. ‘­Ieder beest kan dat tot op zekere hoogte’, zegt Frens.

‘Het basale bouwplan van de hersenen is voor alle die­ ren hetzelfde. Maar als je kijkt naar alle complexe be­ wegingen die mensen kunnen maken – neem alleen al onze manuele vermogens – dan is er geen dier dat daaraan kan tippen.’ Ik zie inderdaad een chimpansee nog niet zo snel de Canto Ostinato spelen.

Dat andere dieren qua fijne motoriek ver achter­ blijven bij de mens, betekent voor Frens echter niet dat er sprake is van een kwalitatief verschil. ‘Homo sapiens is niet zo’n grote uitzondering als wij vaak willen gelo­ ven’, zegt hij. ‘We zijn geen outlier, geen buitenbeentje.

In veel opzichten liggen onze vermogens weliswaar aan

18

de extreme kant van het spectrum, maar altijd op de­ zelfde lijn van eenvoudige naar complexere organis­ men. De mens is op de een of andere manier in een unieke positie terechtgekomen; misschien wel doordat we rechtop zijn gaan lopen en daardoor meer tijd en “ruimte” hadden om meer met onze handen te gaan doen.’ Maar, waarschuwt Frens, ‘de hoeveelheid “be­ wijs” hiervoor is niet bijster groot. Paleoantropologie is in zekere zin een fantasievak. De Amerikaanse auteur Bill Bryson beschreef het ooit heel beeldend: alle men­ selijke fossielen die ooit zijn gevonden, passen in de laadbak van een pickup-truck.’

Eén ding is echter wel zeker: zonder onze grote hersencapaciteit hadden we onvoldoende ‘software’ om die duizelingwekkende hoeveelheid subtiele spierbewe­ ginkjes uit te voeren en te coördineren. Aan de andere kant, zegt Frens: ‘De hersenen zouden in de loop van de evolutie misschien nooit zo sterk zijn gegroeid als we niet over de hardware beschikten om ook daadwer­ kelijk iets met die toegenomen capaciteit te doen, en er succesvol mee te worden.’ Typisch gevalletje kip-of-ei dus. Misschien was er zelfs wel sprake van een min of meer gelijktijdige ontwikkeling. ‘Met evolutionaire argu­ menten kun je echt alles claimen of zogenaamd “bewij­ zen”. Feit is dat we niet weten wat de oorzaak was en wat het gevolg.’

De actieve interactie met de omgeving, op wel­ ke manier dan ook, is voor Frens wel een soort ‘voor­ waarde’ voor de ontwikkeling van intelligent gedrag.

‘Een pasgeboren baby kan echt helemaal niks; die be­ schikt eigenlijk alleen over een zuigreflex en een zoge­ heten ‘spreid’-reflex wanneer hij valt. Maar na zes maanden is er al sprake van een vrij groot motorisch repertoire, allemaal dankzij proefondervindelijk leren.

Die interactie stimuleert dan weer de mentale vermo­ gens. Een mensenbrein dat in een bak vloeistof drijft, zonder lichaam, komt niet tot wasdom. Ik heb dan ook veel moeite met het idee dat dolfijnen heel intelligent zouden zijn. Hun flippers zijn – motorisch gezien – niet veel meer dan een paar fors uitgevallen vingers. Leuk dat je dan relatief grote hersenen hebt, maar wat kun je ermee?’

‘Een 9-voltsbatterij, twee sponsjes, wat elektrodes en je kunt je leertempo verhogen’ Veel onduidelijkheid en onzekerheid dus, als het gaat om de evolutionaire oorsprong van de fijne motoriek.

En ook het antwoord op de vraag waarom andere die­ ren diezelfde ontwikkeling dan niet hebben door­ gemaakt, blijft in nevelen gehuld. Frens: ‘De waaromvraag is in de biologie bijna onmogelijk te beantwoor­ den.’ Overigens is het zeker niet zo dat alle andere dieren verstoken zijn van die precisiemotoriek. Alle mensapen beschikken over een opponeerbare duim, waardoor ze over een gigantisch repertoire aan ­manuele vermogens beschikken. En sommige dieren, zoals katten en kameleons, vertonen dezelfde snelle oog­bewegingen als de mens – ze beschikken net als wij

december 2014/januari 2015

De aap die kan blozen nr. 13

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Maarten Frens (1966) promoveerde in 1995 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op een onderzoek naar de integratie van visuele en auditieve informatie voor de aansturing van bewegingen. Hij werkte twee jaar in Zürich en Brisbane en is sinds 1996 verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam; sinds 2005 als hoogleraar Systeemfysiologie aan de faculteit Neurowetenschappen.

Frens woont in Utrecht, is getrouwd en heeft twee dochters.

Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Een rare samenloop van een aantal eigenschappen die samen heel succesvol bleken.’

over een zogeheten gele vlek, waaar het netvlies extra gevoelig is – terwijl andere, zoals konijnen en koeien, een uniform netvlies hebben, en al die snelle spier­ beweginkjes niet nodig hebben.

Er is dus weinig bekend – en er valt misschien ook weinig te achterhalen – over de evolutionaire as­ pecten, maar gelukkig blijven er voldoende dingen over die wél goed te bestuderen zijn. Frens’ onderzoeks­ groep aan het Erasmus MC is vooral geïnteresseerd in de eerder genoemde onderlinge ‘afstemming’ tussen de verschillende informatiestromen in het brein, en in mogelijkheden om die afstemming sneller en effectie­ ver te doen verlopen. Opmerkelijk genoeg lijkt dat echt mogelijk te zijn, dankzij de verrassend eenvoudige techniek van de transcranial direct current stimulation (tDCS).

‘Een 9-voltsbatterij, twee sponsjes, wat elektro­ des en je kunt je leertempo verhogen’, zegt Frens. ‘tDCS is zo simpel en het lijkt zo veelbelovend dat het helaas ook heel veel quack scientists aantrekt. Maar het werkt wel.’ Het idee is dat je de kleine hersenen van buitenaf stimuleert via een bescheiden gelijkstroompje.

Daarbij is geen sprake van een directe beïnvloeding van de elektrische stroompjes in het brein, maar van een biochemisch proces: de aanmaak van de neuromodula­ tor BDNF (brain derived neurotrophic factor) wordt versneld, waardoor de ‘plasticiteit’ van bepaalde her­ sengebieden toeneemt. ‘Bij proeven met muizen heb­ ben we duidelijk aangetoond dat tDCS het motorisch leerproces versnelt’, aldus Frens.

De belangstelling voor de welhaast magische techniek kende in de jaren zeventig van de vorige eeuw al een kleine opleving, maar pas sinds 2010 is er sprake van een regelrechte hype, vertelt Frens. Juist omdat allerlei claims niet gestaafd werden door deugdelijke experimenten, besloot hij er serieus onderzoek naar te gaan doen, met vrij opzienbarende resultaten. ‘Daarbij

19

richtten we ons voornamelijk op het motorisch leren, omdat dat goed kwantificeerbaar is.’

‘Ik voorspel dat tDCS een rol gaat spelen in de wereld van de topsport’ Dat een middelbare scholier straks een tien voor zijn proefwerk Franse woordjes haalt dankzij een avondje tDCS, of dat we met behulp van een batterijtje op onze schedel opeens allemaal Einsteins worden – dat zit er helaas niet in. Maar Frens verwacht wel veel van toe­ komstige toepassingen in verpleegtehuizen, waar pati­ ënten na een beroerte de controle over hun spieren moeten herwinnen. ‘Die revalidatie zal sneller verlopen wanneer neurale verbindingen in het brein zich in een hoger tempo kunnen vormen’, zegt hij. Wie weet heb­ ben ook pianisten als Polo de Haas en Kees Wieringa baat bij de nieuwe techniek – het is niet ondenkbaar dat je een moeilijk muziekstuk dankzij tDCS sneller in je vingers krijgt.

Een voorzichtige waarschuwing heeft de neurofysioloog ook. ‘Ik voorspel dat tDCS een rol gaat spelen in de wereld van de topsport, waar een presta­ tieverbetering van één procent al van enorm groot be­ lang kan zijn. Het zou me niets verbazen als er in 2016, bij de Olympische Spelen in Rio de Janeiro, al geëxpe­ rimenteerd zal worden met deze vorm van elektrische doping. Hoewel je je natuurlijk af kunt vragen of er wel sprake is van doping. Gezond eten is per slot van reke­ ning ook niet verboden.’

AMC Magazine

AMC collectie

Daniëlle van Ark “(Picasso)” en Achterzijde “(Picasso)”, 2014 C-print 73,6 x 60 cm

Kunst met lef Door Sandra Smets 20

december 2014/januari 2015

AMC collectie ‘Iets hoger’, zegt Daniëlle van Ark in de Brummelkamp­ galerie, bij het ophangen van het kunstwerk met de fon­ tein. ‘Dit is goed, hangt hij recht?’ We kijken: hij hangt recht. Ze klimt van de stoel af om te zien of haar tweede fotowerk, met de obelisk, eronder past – het lukt pre­ cies. Maar moet dat niet een tikje naar rechts, zodat de fontein er nét bovenuit spuit? Ze twijfelt. ‘Ik weet het niet met zulke beeldgrapjes, hoe ver je moet gaan met het uitleggen.’

Een paar weken eerder hingen de twee foto’s in haar atelier nog tussen meer trotse overwinningszuilen, een beeldgrap van erecties en ejaculaties. Het zijn uit­ vergrotingen van oude ansichten die ze in haar atelier bewaart in ladekasten, samen met oude kunstbladen, kalenders, archieffoto’s. ‘Ik kies graag beelden met allure, met een financiële of kunsthistorische beladen­ heid. Zo ook de overwinningszuilen.’ Die status relati­ veert ze graag, iets wat ze ook doet met foto’s die gaan over kunstgeschiedenis.

In de Brummelkampgalerie hangt een recente serie van drie gelaagde foto’s van porseleinen beeldjes en sierdoosjes die ze heeft ‘geleend’ uit veilingcatalogi.

Deze legde ze op een lichtbak waardoor je de achterzij­ de erdoorheen ziet. Die dubbelheid fotografeerde ze, wat ook een dubbel gevoel geeft. ‘Historische objecten gereduceerd tot platte plaatjes.’

Die platheid is geen cynisme, Van Ark houdt nu eenmaal van mooie plaatjes. ‘Die veilingcatalogi zijn eenmalig, niemand zoekt er ooit meer iets in op.’ ­Behalve zij dan, die oude catalogi en foto’s via Markt­ plaats opkoopt en redt van het oud papier. Ook de foto die ze maakte voor de serie ‘de Menselijke Gedaante’, de aanleiding voor deze expositie, is zo’n reddingsactie.

Het is een foto van een keramische uil gemaakt door Picasso. ‘Van een Amerikaanse krant die zijn fotoar­ chief te koop aanbood. Duizenden oude foto’s, ik heb er zo’n vijftig gekocht. Ze zijn zo mooi bewerkt, met de hand geretoucheerd. Zelf fotograferen doe ik al een tijd niet meer, liever ontferm ik me over wat er al is.’

Grappig

Elk jaar geeft de AMC Kunststichting een kunstenaar de opdracht om een werk in oplage te maken. De stichting kiest kunstenaars die het ziekenhuis al langer volgt, ook van Van Ark heeft enkele fotowerken in de collectie.

Toen het AMC haar benaderde voor de opdracht, koos ze uit haar enorme beeldarchief Picasso’s uil. ‘Omdat hij zo grappig is. En goed grafisch reproduceerbaar.’ Ook maakte ze een werk van de achterzijde van de foto, die met stempels en aantekeningen ook een tijdsdocument vormt. Zo staat erop dat de foto na publicatie terug moet naar het Museum of Modern Art; zo nauw heeft de foto­ dienst het niet genomen, want dan was de foto nooit bij Van Ark beland.

Tien jaar geleden begon Van Ark haar kunstenaarschap als fotograaf maar ze werd moe van de beeldenvloed van telkens nieuwe foto’s. Ook haar voorliefde voor ambachtelijke technieken maakte elke foto bewerkelijk.

Ze doorliep de kunstacademie in Den Haag, werkte een tijd in New York, volgde de Rijksakademie in Amster­

21

dam en had in 2012 via fotografiemuseum Foam een tentoonstelling in Museum Van Loon, over adel en ver­ gane glorie. Op de vraag of ze in een verkeerde tijd is geboren, antwoordt ze bevestigend. Ze koestert oude materialen, kant, stoffen, voorbije druktechnieken.

De diepe kleuren daarvan vervlakken nu alles digitaal moet en onze herinneringen vervagen mee. Zij wil die vasthouden. Voor een paar duizend euro kocht ze een catalogus uit 1942, toen gesigneerd door de grote ­moderne meesters: Mondriaan, Ernst, Tanguy. De verlei­ ding om daar haar eigen handtekening tussen te zetten, was te groot. Daarvoor maakte ze een kopie van de ­pagina, zette haar handtekening ertussen, en produceer­ de die in oplage. Dus hoe origineel is een signatuur?

‘Het gaat om lef. Er zijn simpeler dingen in de kunst gedaan’ Zo vormen authenticiteit en hergebruik een rode draad in deze expositie met de toepasselijke titel ‘In Retro­ spect’. Wat is echt en wat is een kopie? Van Ark gebruikt andermans foto’s maar bij het bewerken veranderen die.

Een extra rand, schaduwen, vuiltjes op het negatief waar fotolabs van huiveren maar waar zij van houdt: ze geven nog een tijdlaag aan dat oorspronkelijke beeld. ‘Als een oude film, met krassen’. Op haar uil zie je allerlei sporen uit het verleden: vingerafdrukken, krijt dat wat roestig oogt, een doordruk van een document dat erop heeft gelegen. De haarscherpe afdruk heeft een illusionistisch effect: die buitenste rand, is dat schaduw? Of een foto van een schaduw? En als je goed kijkt, zie je dat de beeldbewerker van de krant de lijnen in de uil extra heeft geaccentueerd. Alsof Picasso zijn werk niet goed ge­ noeg gedaan had.

Zodoende is deze uil niet meer echt een Picasso, want bewerkt door een krantenvormgever, en toen weer door Van Ark. Een soort Droste-effect. Daardoor zit haar expositie vol dubbele bodems. Van Ark vertelt over de herkomst van alle beelden terwijl ze naar de fontein en obelisk kijkt – toch niet tevreden. ‘Ik haal even wat blokjes uit de auto voor eronder. Dan wordt het meer een installatie.’ Ze kan er nu rustiger naar kijken dan de dag ervoor, toen bij de Anatomische Les haar foto gepresenteerd werd. ‘Ik kreeg zo veel compli­ menten dat ik me ongemakkelijk voelde. Eigenlijk neem ik alleen iets en vergroot dat uit. Het gaat om lef. Er zijn simpeler dingen in de kunst gedaan.’ Dat zou Picasso – die een ‘stier’ maakte van een stuur op een zadel – zeker beaamd hebben. “(Picasso)” is tot 13 januari 2015 te zien in de AMC ­Brummelkamp Galerie (D0), als onderdeel van een tentoonstelling In Retrospect waar meer werk te zien is van Daniëlle van Ark. Bestellen: AMC-medewerkers betalen voor de C-print € 450,- exclusief 6 % btw. Niet-AMC’ers betalen € 550,exclusief 6 % btw. Inlijsten en opplakken kost € 175,­inclusief 21 % btw. Bestellen kan op www.amc.nl/kunstcollectie of door te mailen naar kunstzaken@amc.nl.

AMC Magazine

Registratie doodsoorzaken

140 duizend doden in het juiste vakje Doodsoorzaken moeten op een meer moderne manier geïnterpreteerd worden. ‘Wat noteer je bijvoorbeeld bij iemand die al veertig jaar kampt met hartfalen, maar uiteindelijk overlijdt aan een beroerte?’ Sinds 1 november gaat Jan Kardaun zich hierover buigen als bijzonder hoogleraar Registratie en Statistiek van Doodsoorzaken.

Door Rob Buiter Hoe wordt de doodsoorzaak precies vastgelegd?

‘Bij ongeveer vijf procent van de sterfgevallen in Neder­ land is sprake van een externe oorzaak, zoals geweld of een ongeval. De rest overlijdt door ziekte. Zeker tot halverwege de vorige eeuw stierven mensen na een vrij kort ziekbed. De internationale spelregels stellen dat je één doodsoorzaak aanwijst en dat was tot die tijd dus relatief eenvoudig. De behandelend arts – huisarts, spe­ cialist of verpleeghuisarts – noteert wat naar zijn of haar inschatting de uiteindelijke doodsoorzaak is ge­ weest. In geval van twijfel of er sprake is van een na­ tuurlijk overlijden, moet er een gemeentelijk lijkschou­ wer bij worden gehaald. De doodsoorzaakformulieren gaan in Nederland van oudsher naar het Centraal Bu­ reau voor de Statistiek (CBS) in Den Haag waar ik aan verbonden ben. Daar maken we er onder andere de jaarlijkse overzichten van: zoveel procent overleden aan hart- en vaatziekten, zoveel procent aan een infectie, kanker, COPD, enzovoort.’

22

Waarom moet het nu ineens anders?

‘Het probleem zit hem met name in de enkelvoudige doodsoorzaak die we zouden willen noteren. In plaats van bijvoorbeeld een duidelijke infectie waaraan iemand sterft, lijden mensen tegenwoordig veel vaker aan een complex van aandoeningen: bijvoorbeeld aan diabetes, hoge bloeddruk, nierinsufficiëntie, hartfalen en ook nog matige dementie. Dan wordt het dus lastiger om één oorzaak aan te wijzen. We zouden dat kunnen ondervan­ gen door modernere groepen te maken van aandoenin­ gen die vaak samen optreden. Daar zal ik de komende tijd met mijn onderzoeker-in-opleiding aan gaan reke­ nen. Met de oude databases in de hand gaan we kijken wat de consequenties zijn voor de statistieken als we bepaalde “clusters” van ziekten gaan onderscheiden.

Een van de consequenties van al die chronische aan­ doeningen die we nu zien, is dat je soms ook een doodsoorzaak zult krijgen die eigenlijk al heel ver voor het eigenlijke overlijden is opgetreden, bijvoorbeeld een

december 2014/januari 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Registratie doodsoorzaken

syndroom van Down dat al vijftig jaar bestaat. Of ­iemand kan doodgaan aan een infectie, terwijl de “ech­ te” doodsoorzaak misschien een chronische aandoening is waar iemand al tien jaar aan lijdt, zoals Parkinson.

Voor zo’n registratie zou je de internationale afspraken eigenlijk moeten aanpassen, maar daarvoor is weer heel veel overleg nodig. Onze eventuele nieuwe statistieken zullen in eerste instantie vervaardigd worden naast de traditionele statistieken, en niet als vervanging.’

Wie gaat daar eigenlijk iets van merken, dat u die statistieken in de toekomst misschien op een andere manier presenteert?

‘Statistiek is eigenlijk zoiets als het water uit de kraan.

Zolang het stroomt, hoor je er niemand over. Pas als het hapert of er vuiltjes in zitten, klinkt er gemor. U en uw collega-journalisten gaan het bijvoorbeeld merken.

In de koppen of in de inleiding van veel van uw medisch getinte stukken schrijft u bijvoorbeeld graag dat deze of gene ziekte in de top zoveel staat van de doodsoorza­ ken, om de urgentie aan te geven. Beleidsmakers varen natuurlijk ook op statistiek. Als zij weten dat een be­ paalde doodsoorzaak af- of toeneemt, dan willen ze daar waar mogelijk het beleid op aanpassen. En ook epidemiologen willen de doodsoorzaken in meer detail volgen.’

Dit alles impliceert dat de eigenlijke registratie van de doodsoorzaak door de behandelend arts heel nauwkeurig moet zijn, anders heb je er nog niets aan. Heeft die arts de prioriteiten niet veel meer

23

liggen bij de behandeling dan bij al dat vervelende ‘gedoe’ rond overlijden?

‘Dat is zeker niet mijn ervaring. In de overgrote meerder­ heid van de gevallen zijn de artsen heel gemotiveerd voor deze statistiek, ook al vinden ze het soms moeilijk een uitspraak te doen. Zij zien natuurlijk eveneens het belang van een goede registratie. Ze kunnen er per slot van rekening veel van leren. Een mooi voorbeeld vind ik altijd het overlijden aan maagzweren. Er wordt vaak gezegd dat pas sinds de ontdekking van de bacterie Helicobacter pylori de maagzweer onder controle is ge­ bracht. Maar in de statistieken zag je al een substantiële afname van het aantal sterfgevallen door maagzweren, vooral bij mannen, ver vóór de ontdekking van H. Pylori!

Er was dus wat meer aan de hand met die maagzweren dan alleen een bacteriële infectie. Dat is een concreet handvat waar het medisch onderzoek wat mee kan.’

Wanneer kunnen we een nieuwe presentatie verwachten op de pagina’s van het CBS? ‘Dat zal nog wel even duren. We gaan eerst experimen­ teren met de oude databases, door er nieuwe classifica­ ties en rekenmethodes op loslaten. Als daar uiteindelijk een nieuwe methodiek uitrolt, dan volgen nog héél véél vergaderingen voor de officiële presentatie verandert.

Maar onze directe afnemers, zoals de umc’s, het RIVM, de overheid en de GGD’s zullen we waarschijnlijk eer­ der op de maat van de moderne tijd kunnen bedienen.

Ook in de wetenschappelijke wereld zullen we onze nieuwe inzichten en resultaten eerder tonen, om ze daar eens flink aan de tand te laten voelen.’

AMC Magazine

De stelling

Sjoemelen met de zak

‘Lage hartslag op leeftijd veertien maanden voorspelt de kans op liegen tijdens een laboratoriumtaak twee jaar later.’ Vierde stelling bij het proefschrift van Bram ­Dierckx (Erasmus MC) over het autonome zenuwstelsel als maat voor kindergedrag.

Meer een krantenkop dan een stelling, wel­ beschouwd. Maar nogal een zonderlinge.

Waar vind je in ‘s hemelsnaam kinderen van twee jaar en veertien maanden met labora­ toriumtaken? En mochten die er al zijn: hoe komt iemand op het idee om hun leugen­ achtigheid te meten?

Kinderpsychiater Dierckx geeft telefonisch opheldering. Als promovendus was hij be­ trokken bij een experiment met 130 Rotter­ damse kleuters, die stuk voor stuk werden

24

geïnterviewd. Tijdens de interviews stond er een papieren zak op tafel met, zo werd elk kleintje toevertrouwd, ‘een leuk kadoo tje’ voor na afloop. ‘Midden in het gesprek kondigde de onderzoeker aan eventjes weg te moeten, en erop te vertrouwen dat de zak onaangeroerd zou blijven’, zegt ­Dierckx: ‘Tijdens die afwezigheid hebben we alle kleuters met een verborgen camera geregistreerd. En dan zie je wat je al zo’n beetje verwacht. Ruwweg eenderde kon de verleiding niet weerstaan.’

Na terugkeer van de interviewer werd bij alle proefpersoontjes geïnformeerd of ze echt niet hadden gekeken. Twintig van de overtreders bleken daarover te jokken.

Geen uitkomsten om steil van achterover te slaan, ware het niet dat de onderzoekers ze

relateerden aan twee jaar eerder opgete­ kende hartslagmetingen. ‘Zo konden we vaststellen: hoe trager de hartslag, hoe groter de kans op een jokkende proefper­ soon’, aldus Dierckx.

Hoe het een met het ander samenhangt?

De ‘meest pakkende’ theorie vindt Dierckx dat een trage hartslag wijst op een hoge drempel voor angst-stress. Hoe trager het hart, hoe minder we lijden onder spannen­ de situaties. Maar voorshands ziet hij wei­ nig reden om baby’s met een trage hartslag voortaan onder justitieel toezicht te stellen.

‘Beter bestand zijn tegen spanning bete­ kent niet automatisch meer liegen. Waar dat liegen precies vandaan komt weten we gewoon nog niet.’

december 2014/januari 2015

Illustratie: Len Munnik

Door Simon Knepper