Nr 9 dec/jan

Nummer 9, december/januari 2015

Magazine

Sneller naar huis Hartbewaking met een pleister

Astma Behandeling in Davos werkt Koorts Is het een virus of een bacterie?

Korte berichten Herkennen complicaties na operatie Kan een standaardbezoek van de anesthesioloog aan geopereerde patiënten complicaties verminderen en kosten besparen? Deze vraag staat centraal in de TRACE-studie die in 2016 van start gaat in het AMC, VUmc en het UMC Maastricht. ZonMw gaf hiervoor een subsidie van 289.000 euro.

Beurzen Longfonds Het Longfonds heeft twee consortiumbeurzen toegekend aan AMC-onderzoekers. Met de beurzen is een bedrag gemoeid van 750.00 euro. Zij gaan hiermee onderzoek naar nieuwe therapieën voor allergisch astma en voor exacerbaties (een plotse verergering van de klachten) bij astma.

Prof. dr. Esther de Jong van de afdeling Cel­ biologie & Histologie vormt samen met onderzoekers van het LUMC en het Erasmus MC een consortium om componenten van microben en wormen te identificeren die geschikt zijn om mensen met allergisch astma mee te behandelen. De hypothese is dat micro-organismen en wormparasieten kunnen beschermen tegen ontstekingsziekten.

Dr. René Lutter van de afdelingen Longziekten en Experimentele Immunologie slaat samen met dr.

Jörg Hamann (Experimentele Immunologie) en collega’s van het UMCG, de Rijks Universiteit Brussel en Oxford University de handen ineen. Zij gaan de effecten analyseren van reactieve zuurstofprodukten op het functioneren van macrofagen (witte bloedcellen) bij exacerbaties van astma en COPD die zijn uitgelokt door een virus. Uit­eindelijk willen ze begrijpen waarom macrofagen bij exacerbaties anders functioneren, en hopen ze hiermee een aanzet te geven tot het ontwikkelen van nieuwe medi­cijnen.

Personalia • Dr. ir. Natal van Riel is op 28 oktober benoemd tot hoogleraar Computational Modelling. Hij is verbonden aan het Laboratorium Experimentele Vasculaire Geneeskunde.

• Op 28 oktober is dr. Nicolette de Keizer benoemd tot hoogleraar Medische Informatiekunde, in het bijzonder evaluatie van zorg en zorginformatie­ systemen.

• Dr. Nynke van Dijk is op 28 oktober benoemd tot hoogleraar Medisch onderwijs en opleiding, in het bijzonder de toepassing van wetenschappelijke ­bevindingen in de opleiding van huisartsen • Promovendus Remco Molenaar won in oktober maar liefst 2 prijzen op buitenlandse congressen.

De eerste was van de American Society of Hema­ tology en de tweede van de American Association of Cancer ­Research. Hij won de prijzen met ­abstracts van studies op het gebied van acute ­myeloïde leukemie en glioblastoom.

• De Nederlandse Verening voor Kinderneurologie heeft 20 november de Cornelia de Lange medaille uit­gereikt aan prof. dr. Peter Vandertop van het Neurochirurgisch Centrum Amsterdam. Hij kreeg de tweejaarlijkse prijs voor zijn verdiensten als ­kinderneurochirurg. Het is de eerste keer dat een neurochirurg de onderscheiding ontving.

De Aap die kan blozen Na de serie in AMC Magazine is er nu ook het boek: ‘Een aap die kan blozen. Hoe uniek is de mens? Een speurtocht.’ Hierin staan de 18 interviews die Govert Schilling had met Nederlandse en Vlaamse onderzoekers over uiteenlopende karakteristieke kenmerken van de Homo sapiens. Tweebenigheid, hersenvolume, motorische vaardigheden, werktuiggebruik, vuurbeheersing, taal, kunst, religie, spel, rituelen, recreatieve seks, zelfbewustzijn, vrije wil – alles komt aan bod. Marieke de Lorijn maakte de portretten van de wetenschappers.

Fontaine Uitgevers, 128 pagina’s, € 14,95

Rechtzetting In het oktobernummer van AMC Magazine stonden twee onjuiste fotocredits. De beelden op pag. 6 en 18 zijn gemaakt door Marieke de Lorijn/Marsprine.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Jan Hein van Dierendonck, Pieter Lomans, Sandra Smets en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Astma Behandeling in Davos werkt

18 Koorts Is het een virus of een bacterie?

10 Ziekte van Huntington Goede stickers plakken

5 Kindergeneeskunde Lachgas tegen operatiestress

6 Focus: Sneller naar huis Hartbewaking met een pleister

12 Vaccinonderzoek Polio de wereld uit

14 Bloedvergiftiging Naar een behandeling op maat

17 Atherosclerose Heropvoeden tegen aderverkalking 9 Wetenschap kort Over 4D-beelden van de bewegende pols, slijtage aan het duimgewricht en het nut van progesteron na miskramen

20 AMC Collectie Zwevende herinneringen

22 Hyperthermie tegen kanker Warmtetherapie moet zich verspreiden

24 Ik heb gezegd De som der delen

Astma

Zwitserse bergen tegen benauwdheid Bijna vier procent van alle astmapatiënten, dat is één op de duizend Nederlanders, lijdt aan ernstige astma: een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarbij overgevoeligheid voor prikkels en vernauwing van de luchtwegen leiden tot benauwdheid, piepen en hoesten. Zodra deze ernstig zieken in aanraking komen met stoffen die prikkelend werken op de luchtwegen, worden ze gedwongen naast onderhoudsmedicatie ook zware noodmedicatie te nemen. Als maximale behandeling in Nederland niet leidt tot het onder controle krijgen van de ziekte, is het mogelijk deze patiënten te verwijzen naar het Nederlands Astmacentrum Davos in Zwitserland.

Toen Lous Rijssenbeek daar vijftien jaar geleden als longarts neerstreek, zag ze direct dat de schone, droge Zwitserse omgeving het verschil maakte. Patiënten die daar werden behandeld, knapten in rap tempo op. Het wetenschappelijk bewijs hiervoor was er niet. Rijssenbeek besloot een aanzet te doen. In eerste instantie vanwege haar eigen interesse. Recentelijk ook afgedwongen door zorgverzekeraars, die bewijs van het nut van het Astmacentrum Davos wensen voor hun afweging de kosten wel of niet te blijven vergoeden.

“Je kunt in Nederland de best mogelijke zorg verlenen, maar boosdoeners zoals luchtverontreiniging, schimmels, pollen en huismijt blijven lastig. Bovendien spelen ook

4

zaken als stress, overgewicht en virusinfecties een rol. Astma is, zo weten we inmiddels, een complexe ziekte”, vertelt Rijssenbeek vanuit Davos. “Je kunt met medicatie of met bepaalde aanpassingen één of een aantal oorzaken van de verstoring van astmacontrole wegnemen, maar bij ernstig zieke patiënten is dat niet voldoende.” Ze vervolgt: “Ik heb onderzocht wat het effect is van speciale matrashoezen tegen huisstofmijt. We waren teleurgesteld toen we zagen dat de vermindering van huisstofmijten nauwelijks invloed had op astmacontrole.” Een andere tegenvaller in haar onderzoek was dat er geen relatie blijkt tussen trouw de onderhoudsmedicatie innemen en astmacontrole. De enorme verbetering van medicatie de afgelopen jaren leidt ook niet tot meer patiënten met gecontroleerde astma.

Zelfs een nieuwe groep medicijnen, de zogenaamde biologische ontstekingsremmers, blijkt bij slechts een bepaald type astmapatiënt effect te hebben.”

Wat de longarts vermoedde, blijkt uit haar onderzoek: de allesomvattende behandeling in Davos werkt wel bij de ernstig zieken. Ze herstellen goed in de volledig prikkelarme omgeving zonder pollen, schimmels, huisstofmijt en luchtverontreiniging.

Bovendien richt een team van longarts, psycholoog en fysiotherapeut zich op persoonlijke en psychosociale factoren: wordt er in de omgeving van de patiënt gerookt, zijn er andere stressoren, doet de patiënt

voldoende aan beweging? Rijssenbeek: “Het blijkt heilzaam dat patiënten uit hun omgeving worden gehaald en zich in alle rust, zonder fysieke en emotionele prikkels, kunnen richten op astmacontrole. Met als resultaat dat ze zware medicatie als prednisolon minder nodig hebben of er zelfs mee kunnen stoppen. Dat zie je in geen enkele andere behandeling terug.”

De duur van een behandeling is gemiddeld twaalf weken. Rijssenbeek: “Patiënten die hun astma onder controle krijgen, hebben de grootste kans het ook in de toekomst zo te houden. Maar het blijft wel een kwetsbare groep. Sommige van onze patiënten bereiken dat niet met één sessie en komen na een jaar terug voor een tweede, kortere, behandeling.” Om de meerwaarde van een verblijf in Davos te kunnen aantonen, is onlangs gestart met een vergelijkende studie. Patiënten die in aanmerking komen voor een behandeling in Zwitserland en bereid zijn mee te doen aan de studie, worden via een loting in Davos geplaatst of in het behandelcentrum Heideheuvel in Hilversum. Beide centra hebben een identieke aanpak. Het verschil is de prikkelarme omgeving. Rijssenbeek: “In Davos bieden we ernstig zieke astmapatiënten een unieke behandeling. Bij de meest kwetsbaren doorbreken we de vicieuze cirkel van steeds meer achteruitgang. Deze behandeling is voor hen de enige manier om hun astma onder controle te krijgen.”

december/januari 2015

Illustratie: Herman Geurts

Kwetsbare astmapatiënten die hun ziekte in Nederland niet onder controle krijgen, hebben baat bij behandeling hoog in de Alpen. Longarts Lous ­Rijssenbeek wist dit door haar ­promotieonderzoek aan te tonen.

Door Caroline Wellink

Kindergeneeskunde

Illustratie: Herman Geurts

Het gebruik van lachgas kan angstige of gestresste kinderen helpen om te ontspannen tijdens medische ingrepen.

Met dit idee wonnen kinderartsen Chris de Kruiff en Roos van der Plas de innovatieprijs Vrouw/Kind van het VUMC en AMC. Door Loes Magnin

Ontspannen met lachgas “We zien in de praktijk regelmatig kinderen die bang zijn of niet begrijpen wat hen overkomt. Laatst nog, een kindje met ernstige malaria. Die moest echt een infuus, maar het lukte niet. Het kind was zo in ­paniek dat we het met meerdere mensen moesten vasthouden. Dat is heel naar.

Voor het kind, maar ook voor de ouders.

Je zou dan willen dat het anders kan”, ­vertelt AMC-kinderarts Chris de Kruiff.

Haar VUmc-collega Roos van der Plas sluit zich daar bij aan: “We moeten soms dingen doen die moeilijk zijn uit te leggen aan een kind, of die simpelweg pijnlijk zijn. Er zijn middelen die je kunt geven, maar die volstaan niet altijd en ­narcose is vaak veel te zwaar. Een kind onder algehele anesthesie brengen is een grote keuze. Zeker als het gaat om een ingreep die kort duurt en niet heel erg ­pijnlijk is.”

Lachgas kunnen aanbieden als ­kalmerend, angstverminderend en pijn­ stillend middel lijkt een ideale aanvulling, bedachten de twee kinderartsen. Ze wonnen er de innovatieprijs Vrouw/Kind mee die AMC en VUmc instelden voor vernieuwende ideeën binnen het nog vorm te ­geven samenwerkingsverband.

Op maat inzetten

De voordelen van lachgas lijken legio: lachgas ontspant, maar het kind kan nog wel reageren en het kan aangeven wat het voelt

of signaleert. Daarbij werkt lachgas snel – binnen 2 tot 4 minuten. En je hoeft er niet nuchter voor te zijn. Met behulp van een handzaam en kort protocol met duidelijke criteria kan lachgas snel ingezet worden – in tegenstelling tot algehele anesthesie bijvoorbeeld.

De Kruiff: “Het plan is niet om het nu ineens standaard te gebruiken. Het is een middel dat we op maat kunnen inzetten. De uitdaging is om een medische ­situatie niet te belastend te maken voor het kind én de ouders. Het gaat om het creëren van een veilige omgeving: rustige ouders helpen ook om het kind te laten mee­ werken. Eerst kijken we hoe we het kind kunnen afleiden. En dan gaan we na of het aanbieden van lachgas een optie is”, stelt De Kruiff.

Vroeger

Het gebruik van lachgas als vorm van ­anesthesie was vóór de jaren zestig gemeengoed. Dat veranderde omdat fysieke klachten van het medisch personeel in die tijd vaak aan lachgas werden geweten, zoals onvruchtbaarheid. Op advies van de IGZ werd het alleen nog toegepast in bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld op een operatiekamer met strenge controles.

Inmiddels is er veel meer bekend.

Er zijn goede arbo-regels over de luchtveiligheid bij gebruik van lachgas bijvoorbeeld, en controles. Tandartsen en sommi-

ge Nederlandse ziekenhuizen werken inmiddels al met lachgas bij kinderen.

In 2013 kwam de Nederlandse ­Vereniging van Kinderartsen met een uit­ gebreide richtlijn over sedatie en pijnstilling bij kinderen buiten de operatiekamers.

Hierbij is ook veel aandacht voor de benadering van patiëntjes. “Wij dachten: het kán toch niet dat zo’n groot medisch centrum als het onze, zeker als we straks samengaan, geen lachgas kan aanbieden?”, aldus Van der Plas. “Vergeet niet dat deze mogelijkheid ook de ouders helpt. Die moeten soms hun eigen kind in bedwang houden, terwijl het niet wil. Dat is heel vervelend.

Als ouders zelf gestresst zijn, heeft dat weer zijn weerslag op het kind.”

Samen optrekken

De Kruiff: “We staan nu voor de uitdaging om de inzet van lachgas bij kinderen werkelijk te regelen. Dat betekent dat we moeten zorgen voor de aanschaf van mobiele lachgasapparaten en personeel moeten trainen in het gebruik ervan.

We willen als VUmc en AMC samen op­trekken in de opzet van het project.”

Focus

Sneller naar huis Telemonitoring hartpatiĂŤnten

Martijn van Mourik brengt de pleister met sensoren aan.

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Irene van Elzakker

Focus

Meteen thuis herstellen na een cardiologische ingreep, het ligt binnen handbereik. De technologie om de vitale gegevens van een patiënt in zijn eigen omgeving in de gaten te houden is er: een pleister met draadloze sensoren die hetzelfde meten als de apparaten in het ziekenhuis.

Student technische geneeskunde Mathilde Hermans staat klaar als een tachtigjarige patiënt de cathkamer wordt binnengereden, iPad in de aanslag. De bejaarde man krijgt deze ochtend een nieuwe hartklep, die via de lies wordt ingebracht. Tijdens de ingreep is hij volledig bij bewustzijn en wordt hij al pratend met de anesthesist door de procedure geloodst terwijl interventie­ cardioloog Marije Vis samen met haar collega de klep via een katheter naar het hart leidt.

Vlak voor de ingreep is bij de patiënt een pleister met sensoren aangebracht die via een draadloze internetverbinding informatie kan doorgeven over onder andere zijn hartslag, temperatuur en ademhaling.

Hermans vangt de signalen op en kijkt of de gegevens die op haar iPad verschijnen, matchen met wat de monitors in de cathkamer laten zien. Dat zal de dagen na de ingreep ook gebeuren als de patiënt op de hartbewaking verblijft.

Voor haar afstuderen onderzoekt Hermans of de sensor in de pleister juist weergeeft wat hij moet meten. Daarnaast wordt de verbinding tussen sensoren en iPad getest: is deze stabiel? “We willen eerst weten of de techniek veilig en betrouwbaar is. Dat hebben we bij gezonde mensen onderzocht en nu volg ik patiënten die een nieuwe hartklep via de lies krijgen. Zij mogen niet eerder naar huis, maar liggen eerst op de hartbewaking. Eigenlijk meten we de vitale functies dus dubbel, op zowel de reguliere als de nieuwe manier. Zo kunnen we op een veilige manier onderzoeken of de pleister bruikbaar is.”

Onnodig lang

Uiteindelijk is het de bedoeling dat patiënten na het inbrengen van de hartklep – een procedure die TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) heet – sneller naar huis kunnen dan nu het geval is. Hermans: “Na een dag zijn de meesten voldoende hersteld van de ingreep om weg te mogen, maar volgens de richtlijnen moet een patiënt na een TAVI minimaal 72 uur gemonitord worden in het ziekenhuis. In de praktijk liggen ze hier drie tot veertien dagen op de hartbewaking of op een verpleegafdeling waar ze met een kastje rondlopen dat hun hartritme meet. Een verpleegkundige houdt via een aantal monitors bij de balie de signalen van het kastje in de gaten. Dat moet omdat er na een hartklepvervanging hartritme- en geleidingsstoornissen kunnen

7

optreden. Die zijn lang niet altijd levensbedreigend, maar in het AMC heeft zes procent van de patiënten daardoor toch een pacemaker nodig. Dat betekent ook dat een heel grote groep onnodig lang in het ziekenhuis ligt.”

Samen met collega Jan Baan, die jaarlijks ook een groot aantal TAVI’s uitvoert en aan het hoofd staat van het TAVI-onderzoeksteam, vroegen de artsen zich af hoe dit opgelost kan worden. Dat leidde tot het telemonitoringproject met draagbare sensoren.

Minder kans op complicaties

De voordelen van het volgen van de patiënt op afstand zijn groot. Allereerst voor patiënten zelf. Mensen die een TAVI ondergaan, hebben een verkalkte of lekkende hartklep en zijn daardoor snel moe en kortademig.

Ze ondervinden ernstige beperkingen in hun dagelijkse bezigheden. Zodra de klep vervangen is, knappen ze snel op en kunnen ze weer van alles. Niets is frustre­ render dan nog eens minstens drie dagen op een hartbewaking of verpleegafdeling te moeten doorbrengen.

Met behulp van telemonitoring zouden de patiënten eerder hun dagelijkse routine kunnen oppakken. Ook hebben ze minder kans op complicaties die kunnen ontstaan door het verblijf in het ziekenhuis.

Daarnaast zijn er voordelen voor het ziekenhuis: zorg voor hartpatiënten wordt efficiënter en bedden op de afdeling Cardiologie komen sneller beschikbaar voor anderen. Een korter verblijf in het ziekenhuis verlaagt bovendien de kosten. En dat hoeft niet alleen voor de TAVI’s te gelden, ook andere groepen patiënten zouden in de toekomst van telemonitoring kunnen profiteren.

“Maar voordat we patiënten eerder naar huis laten gaan, willen we zeker weten dat de techniek goed werkt en dat het signaal zonder haperen doorkomt”, vertelt Hermans. “De pleister zendt live gegevens naar een tablet of smartphone waar een speciale app op is geïnstalleerd. Die stuurt de informatie weer naar een server, waar de arts of verpleegkundige de gegevens vanaf kan halen. Als de verbinding wegvalt, kan dit problemen geven. Het is daarom nodig dat goed wordt onderzocht hoe je dit kunt voorkomen, en hoe je hiermee kunt omgaan.”

Er zijn nog andere hobbels te nemen voordat de techniek echt in gebruik genomen kan worden. Kan dezelfde kwaliteit van zorg geboden worden op af-

AMC Magazine

Focus Mathilde Hermans achter de monitoren van de Hartbewaking.

stand? Hoe gaat het in zijn werk als de sensoren alarm slaan? En hoe zit het met de beveiliging van de gegevens die draadloos verzonden worden? Is de privacy van de patiënt voldoende gewaarborgd?

Om deze vragen gaat het nu nog niet in de cathkamer. Eerst maar eens kijken of de huidige sensoren bruikbaar zijn. “De exemplaren die we uitproberen, zijn ontwikkeld voor gezonde mensen. Daaraan is een standaard-applicatie verbonden die al op de markt verkrijgbaar is”, vertelt technisch geneeskundige Martijn van Mourik, die de pleister gebruikt voor zijn promotieonderzoek bij het AMC Hartcentrum. “Hier ligt meteen de meerwaarde van ons relatief nieuwe specialisme.

Technisch geneeskundigen kunnen nagaan of de sen­ soren geschikt zijn voor ónze doeleinden. En ik kan je nu al zeggen: je moet de foldertjes van de fabrikant niet zomaar geloven.”

“De invoering van zo’n systeem heeft een enorme impact op de organisatie van een ziekenhuis” Terwijl Van Mourik en Hermans over hun onderzoek vertellen, zit de hartklep bij de bejaarde patiënt al bijna op zijn plek. Om dat goed te kunnen doen, moet de hartslag door middel van een pacemakerdraad zodanig opgevoerd worden, dat het lijkt alsof het hart stilstaat.

Dat is het moment waarop de klep uitgevouwen wordt.

De iPad van Hermans pikt het veranderende ECG (electrocardiogram) moeiteloos op. En signaleert vervolgens een kleine geleidingsstoornis in het hart waarvan de patiënt niet eens wat merkt. “Hier ben ik blij mee”, zegt Hermans. “Dit is de reden waarom je mensen na een TAVI een tijdje moet monitoren. Zo ontdek je wie uiteindelijk een pacemaker of medicijnen nodig heeft om een geleidings- of ritmestoornis op te vangen.” Om dat via de pleister te kunnen doen, is een

8

algoritme ontwikkeld dat de informatie analyseert die de sensoren doorgeven en ervoor zorgt dat de arts een waarschuwing krijgt als er iets loos is.

Door zo’n algoritme biedt het gebruik van sen­ soren nog veel meer mogelijkheden. Bijvoorbeeld voor wetenschappelijk onderzoek. Van Mourik gaat zijn proefschrift wijden aan de effecten van een TAVI op de gezondheid van de patiënt. Zo wil hij eventuele kwetsbaarheid van patiënten meetbaar maken. De sensoren in de pleister bieden daarvoor genoeg aanknopings­­ punten. Ze registreren namelijk niet alleen zaken als hartslag en ademhaling, maar ook beweging en fysio­ logische stress. Als iemand valt, kan dat door de gecombineerde gegevens te interpreteren ook opgepikt worden. Daardoor kan Van Mourik onderzoeken in hoeverre mensen er op vooruitgaan met een nieuwe hartklep; gaan ze bijvoorbeeld meer bewegen? “Uiteraard moeten ze dan al vóór de ingreep de pleister gaan ­dragen.”

Of het de huidige pleister moet worden die ze gaan gebruiken, is nog niet zeker, zegt Hermans.

“Ik heb gemerkt dat de sensoren een erg handig hulpmiddel zijn. Maar ik liep ook tegen enkele technische beperkingen aan, zoals het af en toe wegvallen van de verbinding. Daarnaast zijn er organisatorische uitdagingen. De invoering van zo’n systeem heeft een enorme impact op de organisatie van een ziekenhuis. Artsen zijn enthousiast, maar willen zeker weten dat het werkt en dat het veilig is. Samen met de Universiteit Twente hebben we daarom een lijst van veiligheidseisen op­ gesteld waaraan de techniek moet voldoen.”

“Toch bijzonder om te zien dat zo’n pleistertje allerlei gegevens net zo goed weergeeft als al die dure apparatuur in het zieken­huis”, zegt Van Mourik tijdens de TAVI. “Dit zou over tien jaar zomaar standaard kunnen zijn”, vult Hermans aan. “Al zal de patiënt er ook aan moeten wennen.”

december/januari 2015

Wetenschap kort

Bewegende pols in beeld In het AMC is een methode ont­wikkeld waarmee een bewegend gewricht gescand kan worden: four-dimensional X-ray imaging (4D-RX). Promovendus Mahyar Foumani toont aan dat de methode bijdraagt aan een vroegere diagnose van polsklachten en een betere besluitvorming over de behandeling ervan.

Polsklachten zijn de belangrijkste oorzaak van langdurig werkverzuim.

Jaarlijks kost dat de samenleving ongeveer 600 miljoen euro. Met de beschikbare diagnostische methoden is het niet mogelijk om vast te stellen hoe instabiel een pols is. Bandletsels worden vaak gemist omdat ze meestal voor een verstuiking worden aangezien. Maar als deze niet behandeld worden, leidt dat tot schade aan de kraakbeenlagen. Een chirurgische reconstructie heeft dan weinig kans op succes omdat de patiënt klachten blijft houden aan de gewrichtsfunctie. Dit gebeurt vaak, zegt Foumani, die 9 december promo­veerde.

Om al in een vroeg stadium pols­ klachten te herkennen en een juiste diag­nose te kunnen stellen, zijn nieuwe beeldvormende technieken nodig.

Foumani onderzocht of 4D-RX daarvoor geschikt is. Bij deze methode moet de pols bepaalde bewegingen maken, terwijl een roterende röntgenbron een tijd lang het gewricht vanuit verschillende hoeken vastlegt. De beelden die daaruit voortkomen, worden gereconstrueerd tot een serie driedimensionale beelden. Zo kunnen de bewegingen worden gekwantificeerd en bestudeerd.

Foumani ontwikkelde nieuwe methodes om de bewegende beelden te evalueren. Daardoor is de gewrichtsfunctie beter te beoordelen, zodat er een beter besluit kan worden genomen over de behandeling. Een kijkoperatie in het gewricht is dan niet meer nodig.

Dat leidt weer tot minder ingrepen en minder kosten, aldus Foumani.

Versleten duim is heel normaal Duimbasisartrose (slijtage aan het onderste duimgewricht) komt zo vaak voor met het toenemen van de leeftijd, dat het als een normaal onderdeel van het verouderingsproces kan worden beschouwd. Dat concludeert Stéphanie Becker in haar proefschrift waarop zij 11 december promoveert.

Het duimbasisgewricht is niet erg stabiel. Als de banden die de botjes verbinden wat slapper worden, past het gewricht niet meer mooi en kan slijtage optreden. Vaak voel je dan een zeurende pijn aan de basis van de duim. Deze wordt erger bij het maken van een knijpbeweging, zoals het opendraaien van een pot. Ook schrijven kan pijnlijk zijn. De duim krijgt vaak een afwijkende stand en kan opgezwollen zijn aan de basis.

Becker constateert dat copingstrategieën (manieren waarop mensen met problemen en stress omgaan) de sterkste voorspellers zijn voor (de ernst van) klachten en lichamelijke beperkingen. Ze stelt dat het helpt als patiënten zich beter beseffen dat de artrose een onderdeel is van het ouder worden en dat ze zich zodanig kunnen aanpassen aan de aandoening dat er goed mee te leven valt. Dan zouden ze het vertrouwen weer ­kunnen vinden in de functie van hun hand. Becker denkt bovendien dat training in het beter omgaan met de pijn een goede optie kan zijn voor patiënten met klachten, aangezien dit al bewezen effectief is voor andere veelvoorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Daarnaast stelt de promovenda vast dat het per handchirurg scheelt welke middelen en behandelingen er ingezet worden om patiënten met duimbasisartrose te behandelen. De verschillen zijn zo groot, dat het goed is om ook de patiënt mee te laten beslissen over de aanpak.

Foto: Corbis

Progesteron voorkomt geen nieuwe miskraam Het heeft geen zin om vrouwen met herhaalde miskramen het hormoon progesteron te geven in het eerste trimester van hun zwangerschap. Dat verbetert de uitkomst van de zwangerschap niet. AMC-onderzoekers publiceerden onlangs hierover in The New England Journal of Medicine.

Vrouwen die te maken krijgen met onverklaarde herhaalde mis­ kramen, krijgen vaak progesteron voorgeschreven. Wetenschappelijk bewijs daarvoor ontbrak echter. Daarom zette het AMC de PROMISE-studie op samen met 8 Nederlandse en 36 Engelse ziekenhuizen. Er deden 1568 vrouwen aan mee. “Deze vrouwen hadden al minstens drie keer zonder aanwijsbare reden een miskraam gehad. De helft van hen kreeg progesteron, de andere helft een placebo”, vertelt AMC-gynaecoloog Mariëtte Goddijn. Het aantal levendgeborenen in de groep die progesteron kreeg, bleek niet te verschillen van het aantal levendgeboren baby’s in de groep die placebo’s kreeg. Conclusie: toediening van extra progesteron heeft geen effect op de uitkomst van een zwangerschap. Overigens heeft de toediening van het hormoon evenmin nadelige bijwerkingen voor de vrouw of de zwangerschap.

Tijdens een normaal verlopende zwangerschap speelt progesteron een belangrijke rol bij de innesteling van het embryo. Het wordt in het eerste trimester geproduceerd in de eierstokken en de pla­ centa. Na ongeveer 12 weken zwangerschap neemt de placenta de gehele progesteronproductie over. Omdat het hormoon zo’n belangrijke rol heeft, was de theorie dat bij herhaalde miskramen het toedienen van extra progesteron effect zou kunnen hebben. Vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen kregen daarom tot nu toe vaak progesteronsupplementen voorgeschreven in het eerste trimester van hun zwangerschap.

Goddijn: “De PROMISE-studie is het eerste grootscheepse onderzoek naar de werking van extra progesteron bij herhaalde mis­ kramen. Helaas moeten we concluderen dat dit niet de oplossing biedt die we zouden willen. Maar we blijven doorgaan met wetenschappelijk onderzoek om de biologische processen bij herhaalde miskramen te achterhalen. Zo hopen we op een dag het aantal te kunnen verminderen.”

Aan het onderzoek deden naast het AMC ook het OLVG, UMCU, LUMC, UMCG, Maxima MC, Isala Zwolle, het MC Leeuwarden en het Atrium MC Heerlen mee.

Foto: Corbis

Foto: Corbis

9

AMC Magazine

Ziekte van Huntington

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Vuilnis­ mannen in verwarring

Er bestaat nog geen behandeling voor de ziekte van Huntington. Maar dat gaat veranderen, is de vaste overtuiging van AMC-onderzoeker Eric Reits.

Hij ontdekte waarom de samenklonterende eiwitten bij deze ziekte niet goed worden opgeruimd: de ‘vuilnismannen’ herkennen ze niet. Een nieuw aangrijpingspunt voor de ontwikkeling van een therapie. Door Edith van Rijs

Eric Reits

“Op de zieke van Huntington rust een ­taboe. Mensen schamen zich als deze ziekte in de familie voorkomt. Vooral voor de karakterveranderingen en het agressieve gedrag dat er soms bij komt kijken.” Eric Reits vertelt over zijn ervaringen met familie­leden van Huntingtonpatiënten. Hij spreekt ze regelmatig en hoort hoe lastig het is om open over de symptomen te praten. “Als je weet dat je de erfelijke aandoening ook zal krijgen, valt het niet mee om je zieke vader of moeder te zien en te weten dat dit je eigen voorland is. De ziekte is immers ongeneeslijk.”

10

Eén op de tienduizend mensen krijgt de ziekte van Huntington, waarbij bepaalde hersengebieden langzaam worden aan­ getast. Het is een aandoening die dominant overerft. Dat wil zeggen dat kinderen van patiënten vijftig procent kans hebben de ziekte te krijgen. De eerste symptomen treden meestal op tussen de 35 en 45 jaar.

Het meest kenmerkend zijn de onwillekeu­ rige bewegingen die in de loop der jaren verergeren. Maar patiënten gaan ook verstandelijk achteruit en krijgen psychische problemen zoals karakterveranderingen en geheugenverlies.

Fulltime research

Zelf kwam Reits in 2004 voor het eerst met de ziekte in aanraking toen hij voor een congres in de VS was en geconfronteerd werd met ‘echte’ Huntingtonpatiënten. “Dat was heftig. Ik had nog nooit een Huntington­ patiënt gezien. Het maakte zoveel indruk dat ik besloot om mij volledig op deze ziekte te richten.” Reits ontving een kleine stimulatiebeurs uit Amerika en ging aan de slag.

Tegenwoordig bestaat zijn onderzoeksgroep uit zes personen. “In Nederland zijn we de enige groep die fulltime research doet naar Huntington”, vertelt hij. Toch is

december/januari 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Ziekte van Huntington Reits in het AMC vooral bekend als hoofd van de core facility Cellular Imaging. Dat hij daarnaast een Huntington-onderzoeksgroep leidt, is minder bekend. “Dat komt omdat er hier geen arts verbonden is aan mijn research. Het AMC heeft geen eigen Huntingtonpatiënten. Die verwijzen we naar Groningen, Maastricht of Leiden. Maar toch zit ik in Amsterdam prima. Dichtbij belangrijke connecties voor mijn onderzoek, zoals het Herseninstituut, het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis/NKI en de afdeling Biochemie van het AMC.”

Klittenband

Met een paar snelle schetsen tekent Reits wat er op celniveau misgaat bij deze erfe­ lijke ziekte. “Kijk, dit is het erfelijk materiaal, het DNA. Op een bepaalde plek staat de code voor het Huntington-eiwit. Bij mensen met de ziekte van Huntington is daar een verandering opgetreden waardoor de code niet meer klopt en er een verkeerd eiwit wordt aangemaakt. Een eiwit dat gaat samenklonteren.” Een eiwit is een lange ketting van aminozuren, de kralen. Bij de ziekte van Huntington heeft die ketting op één plek een lange reeks van dezelfde kralen gekregen. Reits: “Dat verkeerde stukje werkt als een soort klittenband. De eiwitten plakken aan elkaar en er ontstaat een kluwen die steeds groter wordt. Vooral zenuwcellen zijn daar gevoelig voor. Het verstoort de processen en uiteindelijk raakt de cel zo beschadigd dat die afsterft.”

In hun zoektocht naar een behandeling richten de meeste Huntington-onderzoekers zich op de aanmaak van dat verkeerde eiwit. Ze proberen in te grijpen in de stap tussen het aflezen van de DNA-­ code en de productie van het eiwit. Bij die tussenstap wordt RNA gemaakt, een stukje erfelijk materiaal dat als een boodschapper fungeert: het vervoert de eiwitcode naar de plek waar het eiwit gemaakt wordt. Dat stukje RNA proberen onderzoekers te onderscheppen om zo de productie van het verkeerde eiwit te voorkomen. Reits: “Toch blijkt deze techniek maar deels te werken.

Want niet alleen het RNA met de verkeerde code wordt onderschept, ook RNA met de goede code, afkomstig van het gen dat je van je gezonde ouder kreeg. De techniek is dus niet specifiek genoeg. Bovendien is het lastig om de stofjes waarmee we dit doen op de juiste plek in de hersenen te krijgen.

Er zijn veel groepen bezig dit te verbeteren, wereldwijd maar ook lokaal, zoals bij het bedrijf UniQure naast het AMC.” Een andere groep onderzoekers, waartoe Reits behoort, richt zich juist op

11

Cindy is 39 jaar. Negen jaar geleden bleek na een DNA-test dat zij het Huntington-gen bij zich draagt.

het opruimen van Huntington-eiwitten.

Reits legt uit hoe werkt: “Elke cel heeft speciale enzymen om eiwitten op te ruimen, ik noem ze vuilnismannen. Die vuilnismannen herkennen de eiwitten die ze moeten wegwerken aan een soort stickertje (ubiquitine), een klein eiwitje dat op het grotere eiwit geplakt zit.”

“We zitten nu op de goede weg. Daar ben ik van overtuigd” Jarenlang hebben Reits en andere Huntington-onderzoekers zich op deze enzymen blindgestaard. De gedachte was dat de vuilnismannen verstrikt raakten in die eiwitkluwen, of zich erin verslikten. Maar beide theorieën bleken niet te kloppen. Reits: “Dat hebben wij een paar jaar geleden aangetoond, toen we in het laboratorium zelf die stickertjes op de Huntington-eiwitten plakten. Toen bleek dat de vuilnis­ mannen hun opruimwerk normaal uitvoerden. Ze raakten helemaal niet verstrikt en konden de klontergevoelige Huntington-­ eiwitten gewoon afbreken.”

Die bevinding leidde tot een nieuwe hypothese, namelijk dat er iets misgaat bij het bestickeren. “Wij hebben heel recent gezien dat dat klopt. Het verkeerde Huntington-eiwit krijgt een foute sticker. We denken dat de vuilnismannen daardoor het verkeerde eiwit niet herkennen en dus niet opruimen.”

Deze nieuwe hypothese levert aanknopingspunten voor onderzoek. Want wat

gaat er precies mis bij dat stickeren?

“Dat is de vraag waar we voor staan”, zegt Reits. “We willen de stickeraars identifi­ ceren en onderzoeken of we het verschil in bestickering ook in de hersenen van muizen met de ziekte van Huntington kunnen vinden, en daarna in de hersenen van mensen.” Daarnaast wil Reits uitzoeken of en hoe je de stickeraars kunt beïnvloeden. Wat gebeurt er bijvoorbeeld als je de goede zou activeren, of de verkeerde afremmen?

Het zijn nieuwe onderzoeksvragen waarmee Reits zo snel mogelijk aan de slag wil, want hij denkt dat hij beet heeft. “Op basis van de huidige inzichten en resultaten durf ik de uitspraak wel aan dat we over vijf tot tien jaar vergevorderd zijn met het onder­zoek naar deze mechanismen. En als we zover zijn, komt het moment dat we zicht hebben op het ontwikkelen van een medicijn. Een paar jaar geleden zou ik dit nooit gezegd hebben, maar we zitten nu op de goede weg. Daar ben ik van overtuigd.”

Om geld te genereren voor al dat onderzoek werkt Reits achter de schermen aan een publiekscampagne over Huntington, samen met een groep enthousiaste jongeren van de Huntingtonvereniging en een paar ervaren strategen. Elke maand komt dit campagneteam samen in het AMC. De voorbereidingen verlopen voorspoedig en de lancering is over een aantal maanden. “Met die campagne willen we de aware­ness over Huntington vergroten en geld werven voor onderzoek. De slogan hebben we al. Die is nog geheim, maar neem van mij aan, dat wordt een klapper.”

AMC Magazine

Tekening: Henk van Ruitenbeek

Vaccinonderzoek

De laatste loodjes van polio “We zitten op een heel bijzonder moment in de geschiedenis van polio”, zegt Barbara Sanders, promoverend onderzoeker bij Janssen Pharmaceutical Companies in Leiden. “Dankzij de verschillende vaccinatiecampagnes is het poliovirus al heel ver teruggedrongen. Eigenlijk zien we alleen nog natuurlijke uitbraken in Pakistan en Afghanistan, waar de vaccinatiecampagnes onder andere worden bemoeilijkt door de activiteiten van de Taliban. Per saldo zijn er op dit moment wereldwijd meer gevallen

12

Na pokken, zou polio de volgende ­virusziekte moeten worden die door de mens compleet van de aardbodem wordt geveegd. Maar de praktijk is weerbarstig. Promovenda Barbara Sanders: “We zetten onder andere in op een nieuw vaccin op basis van een verzwakt én geïnactiveerd virus, dat niet kan vermenigvuldigen bij lichaams­ temperatuur.” Door Rob Buiter

van poliomyelitis die samenhangen met gebruik van het orale vaccin, dan ‘natuur­ lijke’ gevallen van polio. Let wel, dat geldt alleen in de landen die noodgedwongen werken met het goedkopere orale vaccin, op basis van een levende, maar verzwakte stam van het poliovirus. In de westerse wereld wordt gevaccineerd met een veiliger maar duurder vaccin, op basis van geïnactiveerde virussen.”

De ‘vaccingerelateerde’ gevallen van polio kunnen ontstaan omdat het ver-

zwakte virus waarmee kinderen worden gevaccineerd in zeer zeldzame gevallen kinderverlamming kan veroorzaken. Het afgezwakte virus kan namelijk terugmuteren naar de virulente vorm. “Dat komt heel zelden voor, ongeveer bij één op een half miljoen vaccinaties. Maar zeldzaam of niet, dat is natuurlijk een onacceptabel risico, en ook een risico dat je je niet kunt veroor­ loven op het moment dat je de complete uitroeiing van het virus nastreeft”, benadrukt Sanders. “Vandaar dat we nu werken

december/januari 2015

Vaccinonderzoek aan nieuwe vaccins die veiliger zijn dan het verzwakte virus, maar die wel goedkoop kunnen worden geproduceerd.”

Open riolen

De geschiedenis van grote uitbraken van kinderverlamming, ofwel poliomyelitis is relatief recent voor een virusziekte. Sanders: “Wrang genoeg hebben we de eerste grote uitbraken van polio aan het begin van de vorige eeuw mogelijk te danken aan onze verbeterde hygiëne. In de tijd dat we nog regelmatig in contact kwamen met bijvoorbeeld open riolen, was vroege blootstelling aan het virus normaal. Daardoor had bijna iedereen natuurlijke weerstand tegen het enterovirus dat poliomyelitis ­veroorzaakt. Pas toen we schoner gingen leven, en minder in aanraking kwamen met het virus, nam de natuurlijke weerstand tegen polio in de populatie waarschijnlijk af. Hierdoor ontstonden er uitbraken van poliomyelitis bij degenen in de samenleving zonder weerstand. Dat waren met name kinderen.”

Overigens kampt maar een heel klein deel van de geïnfecteerden met verlammingsverschijnselen, vertelt Sanders.

“Van alle besmette personen wordt 90 tot 95 procent helemaal niet ziek. De rest krijgt hooguit wat griepachtige klachten. Slechts één procent vertoont verlammingsverschijnselen. Van die groep overlijdt één op de tien door verlamming van de slik- of ademhalingsspieren.”

Het Cutter-incident wordt bestempeld als een van de grootste farma­ceutische rampen aller tijden Sinds de jaren vijftig zijn er vaccins tegen polio. Die bestaan in twee varianten. De eerste is een verzwakte virusstam, die na eindeloos vermeerderen en selecteren in het lab werd gevonden. Het is een levend virus dat zijn infectiekracht nagenoeg kwijt is en als oraal vaccin wordt toegepast, maar dat soms dus weer terug kan muteren naar een ziekmakende variant.

Het tweede vaccin maakt gebruik van een virus dat na kweek in dierlijke cellen ‘chemisch knock-out’ wordt geslagen met behulp van formaldehyde. Dat geïnactiveerde virus is dood, waardoor er geen mutaties kunnen plaatsvinden naar virulent virus. Het is dus veiliger bij gebruik dan het orale vaccin. Toch heeft de geschiedenis

13

bewezen dat ook hier niet alle risico’s altijd waren gedekt. Sanders: “Tijdens het beruchte Cutter-incident, in 1955, is een partij vaccins bij het Amerikaanse farmaceutische bedrijf Cutter Laboratories niet goed gezuiverd. Daardoor bleven er actieve virusdeeltjes achter in het vaccin. In totaal werden 380.000 gezonde kinderen gevaccineerd met het onvolledig geïnactiveerde vaccin.

Daarvan raakten er 51 verlamd en over­leden er zelfs vijf aan de gevolgen van polio.”

Het Cutter-incident wordt bestempeld als een van de grootste farmaceutische rampen aller tijden. “Toch heeft het wrang genoeg ook iets goeds gebracht”, vindt Sanders. “Door dit drama zijn de veiligheidseisen voor vaccins enorm streng ­geworden. We hebben vandaag de dag een bijzonder veilig vaccinatieprogramma.”

Deze virussen kunnen zich alleen vermenig­ vuldigen bij een temperatuur rond de dertig graden Met steun van onder andere de WHO en ook de Bill and Melinda Gates Foundation, wordt sinds 1988 gewerkt aan een Global Polio Eradication Initiative: net als pokken zou het poliovirus helemaal van de aardbodem moeten verdwijnen. Janssen, de groep farmaceutische bedrijven van multinational Johnson en Johnson en sinds 2010 de nieuwe eigenaar van de voormalige Nederlandse biotechpionier Crucell, zet daarbij in op verschillende strategieën, vertelt Sanders.

“De basis van ons onderzoek is een cel­ kweek die in een bioreactor veel meer cellen kan produceren per milliliter vloeistof.

Daarmee zouden de kosten per geproduceerd vaccin ook lager moeten worden.

Voor de productie van virussen heb je per definitie celkweek nodig, omdat virussen niet zoals bacteriën zelfstandig kunnen groeien. De traditionele celkweek voor poliovaccins, Vero, maakt gebruik van niercellen van apen, die op een oppervlak gehecht moeten zijn om ze te kunnen kweken.

De nieuwe cellijn PER.C6® hoeft dat niet.

Daardoor komen er veel meer cellen en dus ook meer virussen uit eenzelfde hoeveelheid kweek.”

Behalve met een nieuwe celkweek, werkte Sanders voor haar promotieonderzoek ook aan het vervangen van de virulente virusstammen die voor het geïnactiveerde vaccin worden gebruikt. Bij de complete uitroeiing van polio zijn er verschillende

achilleshielen. De eerste is dus de kans dat het orale vaccin muteert in een infectieus virus. Tegelijk wil je ook de gevaarlijke virussen die gebruikt worden voor productie van het geïnactiveerde vaccin niet op voorraad hebben op een moment dat de wereld ziektevrij is. Dat zou het risico op uitbraken in geval van een ‘ontsnapping’ van virus uit een productiefaciliteit, misschien zelfs bij een bioterroristische aanslag, te groot maken. Door altijd een verzwakt virus te gebruiken als basis, worden de voordelen van beide oude strategieën verbonden.

Sanders: “Door te werken met de verzwakte virussen van het orale vaccin, die vervolgens ook nog eens geïnactiveerd zijn, sluit je uit dat er gevallen van poliomyelitis kunnen uitbreken door de vaccinatie.”

Daarnaast zijn er tijdens het promotieonderzoek nieuwe virussen ontwikkeld voor vaccins in de nog iets verdere toekomst. Deze virussen hebben dezelfde jas als de geïnactiveerde vaccinstammen, waardoor ze dezelfde antistoffen zouden opwekken als het klassieke vaccin. Maar door genetische modificatie kunnen deze virussen zich alleen vermenigvuldigen bij een temperatuur rond de dertig graden.

Bij een normale lichaamstemperatuur van 37 oC doet het virus helemaal niets meer.

Deze CAVA-virusstam is inmiddels getest op proefdieren. “Net als bij onze tests in de spreekwoordelijke reageerbuis, zagen we ook in de muizen geen vermeerdering van het virus bij 37 oC graden.

De muizen die met dit levende virus werden geïnfecteerd, toonden dan ook geen enkel symptoom van verlamming. Zelfs na een extreem hoge dosis virus werden de muizen niet ziek. Maar als we een celkweek infecteerden bij 30 graden, dan vermeerderde het virus zich normaal. Aan dit virus zal de komende jaren nog veel onderzoek moeten worden gedaan voor het tot een vaccin verwerkt kan worden.”

Binnen de groep van haar promotor, AMC-hoogleraar Virologie professor ­Hanneke Schuitemaker, zal Sanders zich na haar promotie voor Janssen blijven bezighouden met virussen en vaccins, zij het niet langer met polio. “Dat neemt natuurlijk niet weg dat er wereldwijd nog heel lang gewerkt zal worden aan de laatste loodjes van de complete uitroeiing van dit virus. Alleen als er een spotgoedkoop vaccin komt dat 100 procent veilig is, komt dat doel in zicht.”

AMC Magazine

Bloedvergiftiging

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Meer grip op sepsis

Ondanks verbeterde behandelingen op de intensive care, neemt het aantal patiënten met sepsis er toe. Onder­ zoekers hopen meer grip op deze ­levensbedreigende aandoening te ­krijgen, door biomarkers in kaart te brengen die verklikken wat er precies aan de hand is. Internist-infectioloog Joost Wiersinga kreeg een Europese Horizon 2020 subsidie van vier miljoen euro voor de oprichting van een Europese Sepsis Academie, die zich ondermeer daarmee gaat bezighouden.

Door Pieter Lomans

Van links naar rechts: Tom van der Poll, Nicole Juffermans en Joost Wiersinga

“In het AMC is Tom van der Poll toch wel zo’n beetje de godfather van het sepsis­ onderzoek”, zegt internist-infectioloog Joost Wiersinga, die net vier miljoen ­Europese subsidie heeft binnengehaald voor nieuw onderzoek naar deze aandoening. “Van der Poll is begonnen met onderzoek bij vrijwilligers, bij wie hij een bestanddeel van een bacterie inspoot.

Daardoor ontwikkelen ze een syndroom dat alle kenmerken heeft van sepsis, maar dat binnen vierentwintig uur weer helemaal verdwijnt. Op die manier is hij veel te we-

14

ten gekomen over de reactie van onze ­afweer, welke routes in de afweer erbij betrokken zijn en wat daarin de belangrijke spelers zijn. Met die kennis heeft hij vervolgens bij muizen spelers op die routes gestimuleerd of juist stilgelegd, om te kijken wat daarvan het effect zou zijn op sepsis. Zo breng je de rol van dat ene kleine stukje in het hele ziekteproces in beeld. Dat heeft onze kennis over sepsis enorm vergroot.”

Desondanks is de bestrijding van sepsis om de een of andere reden het ­af­gelopen decennium niet fundamenteel

verbeterd, en zijn er geen opmerkelijke klinische doorbraken te melden. Artsonder­­­zoeker Intensive Care Nicole Juffermans: “Terwijl we zien dat het aantal mensen met sepsis toeneemt. Omdat de behandeling op de IC’s de afgelopen jaren alleen maar verder is ontwikkeld en ver­ beterd, verwacht je eigenlijk dat het juist minder wordt. Maar het tegenovergestelde gebeurt. Voor een deel komt dat omdat we ernstig zieke patiënten steeds beter kunnen behandelen. Veel mensen krijgen bijvoorbeeld heel zware chemotherapieën waar-

december/januari 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Bloedvergiftiging door het afweersysteem deels onderdrukt is en de kans op een sepsis toeneemt.

Maar ook de behandeling zelf verbetert niet echt veel. Eigenlijk bestrijden we sepsis al tien jaar op dezelfde manier en de sterfte onder sepsispatiënten is vrijwel gelijk gebleven. Daarom leeft in het veld het gevoel dat het tijd is om nieuwe wegen in te slaan.

De Europese Sepsis Academie is een mooie gelegenheid om daaraan vorm te geven.”

Nieuw adagium

Even naar het onderwerp zelf, want wat is sepsis – in de volksmond bloedvergiftiging – nou eigenlijk? Tom van der Poll: “Sepsis is een verstoorde immuunreactie op een ernstige infectie. Normaal gesproken ruimt het afweersysteem de indringers op en keert de rust weer terug. Bij sepsis krijg je een overreactie van het afweersysteem en valt het ook de gastheer, de patiënt zelf aan.

De immuunrespons blijft maar aan staan, waardoor allerlei problemen op­treden, waaronder orgaanschade.”

Al jaren wordt onderzoek gedaan naar manieren om die gestoorde immuunreactie te beïnvloeden. Een veel te sterke ontstekingsreactie? Dan ligt het remmen van ontstekingsreacties, die overmatig aanwezig zijn bij patiënten met sepsis, voor de hand. Van der Poll: “Er zijn tientallen trials gedaan die ingrijpen op allerlei verschillende ontstekingseiwitten, bijvoorbeeld door ontstekingsreacties te remmen met antistoffen of corticosteroïden. Maar zonder succes. Het leidde niet tot een betere overleving van de patiënten en evenmin tot een werkzame, geregistreerde therapie.”

“Tegelijkertijd dringt het besef door dat sepsis een syndroom is, een containerbegrip” Wiersinga: “Tegelijkertijd werd ook duidelijk dat sepsis veel complexer in elkaar zit dan we dachten. Na een infectie volgt niet alleen een hyperinflammatie, een overmatige afweerreactie, maar zien we gek genoeg ook heel snel een soort verlamming van het afweersysteem.” Ze treden in elk geval voor een deel tegelijkertijd op. Het klinkt paradoxaal, maar wat je precies ziet of meet is afhankelijk van welke componenten van de immuunrespons je onder de loep legt. Dat inzicht heeft geleid tot een nieuw adagium, namelijk dat je de immuunreactie juist moet stimuleren bij patiënten met sepsis. Geen

15

ontstekingsremmers, maar juist immuun­ stimulerende middelen. Met dergelijke ­middelen zijn nog maar weinig studies bij patiënten uitgevoerd, maar er wordt met veel interesse naar gekeken.”

Punt is wel, voegt Juffermans toe, dat door een gebrek aan een goede therapie de sterfte op de IC met ongeveer twintig procent nog altijd behoorlijk hoog is.

Met antibiotica wordt de infectie bestreden, met toegediend vocht de bloeddruk op peil gebracht. Vasopressoren bevorderen de samentrekking van het spierweefsel. Het is maar een klein deel van het beschikbare arsenaal aan ingrepen. Juffermans: “Twee zaken komen in de praktijk duidelijk naar voren. Op de eerste plaats dat agressief behandelen niet leidt tot een betere uitkomst en dat terughoudendheid vaak beter werkt. Tegelijkertijd dringt het besef door dat sepsis een syndroom is, een containerbegrip dat nu nog veel verschillende immuun-ontsporingen bevat. We kunnen waarschijnlijk pas echt stevige vooruitgang boeken als we die container leeg halen en de inhoud kunnen onderbrengen in verschillende functionele subgroepen, die allemaal op een eigen wijze behandeld moeten worden. Meer en meer ontwikkelt het onderzoek zich in die richting.”

In dat opzicht kan de Europese Sepsis Academie prachtig verder bouwen op het in 2015 afgesloten project Molecular Diagnosis and Risk Stratification of Sepsis (MARS). In dit door het Center for Trans­ lational Molecular Medicine (CTMM) ge­ financierde project werkte het AMC vanaf 2010 met andere medische instellingen en bedrijven zoals Philips, Immunexpress en Microbiome aan de aanleg van een enorm databestand. Van der Poll, projectleider van MARS: “We hebben ongeveer 8000

IC-opnames bestudeerd, van wie ongeveer 3000 patiënten met sepsis. Hun klinische gegevens stopten we in een database en we verzamelden allerlei bio­mate­riaal zoals plasma, DNA, en RNA. Dat was een enorm karwei, maar we beschikken nu over ongelooflijk veel materiaal en informatie om IC-patiënten – met en zonder sepsis – ­gedetailleerd in kaart te brengen. Nu komen daar de eerste publicaties van uit en de Europese Sepsis Academie die door Wiersinga wordt geleid, zal daar deels gebruik van gaan maken.”

“Blokkeren van bepaalde TLR’s werkte uitstekend bij de muis.

Maar niet bij de mens” Waarom is die berg aan patiëntgegevens van MARS zo belangrijk, niet alleen voor MARS maar ook voor de Sepsis Academie?

Van der Poll: “Omdat we verwachten dat we op deze manier meer greep zullen krijgen op sepsis. MARS richt zich vooral op het vinden van biomarkers, specifieke stoffen die verklikken wat er met een patiënt aan de hand is. Dat is ook een doel van de Sepsis Academie. Die biomarkers wilden we bij MARS in een test stoppen die we kunnen gebruiken aan het bed. Een test die je binnen twee uur vertelt welke infectie de patiënt heeft en hoe hij daarop reageert.

Dan heb je snel concrete aanknopings­ punten voor een gerichte behandeling. De technologie om dit soort testen te maken, is er wel, maar wat nu nog ontbreekt is de juiste kennis: welke biomarkers moeten we in zo’n test stoppen om bruikbare antwoorden te krijgen? Die hebben we nog niet.

AMC Magazine

Bloedvergiftiging proteïne C, “een medicijn tegen sepsis dat is gesneuveld in een algemeen onderzoek, maar dat waarschijnlijk goed werkt bij ­patiënten met sepsis en een grote stollingskans”. Opnieuw: versplinter de containersepsis, maak onderscheid in subgroepen en stem daar de behandeling op af.

Patent aangevraagd

Ook Van der Poll heeft interessante biomarkers op het oog. “We hebben net een artikel gepubliceerd over enkele biomarkers waar we patent op hebben aangevraagd.

Ze hebben te maken met celdood en zijn te gebruiken om bij kortademige patiënten op de IC vast te stellen of ze wel of geen longontsteking hebben. Zo ja, dan bestaat het risico op sepsis. Zo nee, dan niet en zet je een heel andere behandeling in. Binnenkort verschijnt er een artikel in PLOS Medicine in samenwerking met het bedrijf ImmuneExpress, waarin we vier RNA-mole­ culen als biomarkers presenteren die kunnen zeggen of er wel of geen infectie is bij IC-patiënten. En we gaan vanuit het AMC ook onderzoek doen naar niet-coderend RNA. Daar worden geen eiwitten van af­ geschreven, maar het zijn belangrijke regis-

seurs van celprocessen. Ze zijn bovendien vrij stabiel zodat ze heel geschikt zijn als biomarkers.”

Veelbelovende studenten

Sepsis is een belangrijk onderwerp in het AMC en met de Sepsis Academy levert Wiersinga daar de komende jaren een essen­tiële bijdrage aan. Niet alleen door in te zetten op het hierboven geschetste ­onderzoek, maar ook door het opleiden van vijftien veelbelovende studenten in het ­sepsisveld. Wiersinga: “We gaan ze zo­ danig opleiden, dat ze zowel thuis zijn in de moleculaire mechanismen als in de ­pa­tiëntenzorg. Daarnaast worden ze geschoold in management en bedrijfsmatig denken, zodat ze hun biomedische kennis kunnen valoriseren en eventueel interessante en kansrijke ideeën beter naar de markt kunnen brengen. Dat doen we op Europese schaal en in samenwerking met vrijwel alle topinstellingen die zich met sepsisonderzoek bezighouden. Hopelijk krijgen we via deze aanpak eindelijk meer grip op de aandoening.”

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Via MARS&MORE, de CTMM-opvolger van het MARS project proberen we de stap naar het bed alsnog te maken. Ook de ­Sepsis Academy gaat op zoek naar zinnige biomarkers, deels op basis van onze gegevens. In de overtuiging dat je bij sepsis – een klinisch gedefinieerde ziekte – sub­ types kunt onderscheiden gebaseerd op biochemische of moleculaire gronden. Subtypes waarvoor je mogelijk betere gepersonaliseerde therapieën kunt ontwikkelen.”

Er zijn al behoorlijk wat biomarkers in kaart gebracht. Wiersinga heeft bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar Toll-like Receptors (TLR’s), receptoren van het immuunsysteem die binnenkomende bac­ teriën het eerst herkennen en de lijn van de verdediging uitzetten. Wiersinga: “Daar wordt de immuunrespons in gang gezet, dus het ligt voor de hand dat TLR’s iets te maken hebben met sepsis. Blokkeren van bepaalde TLR’s werkte uitstekend bij de muis. Maar niet bij de mens. Waarschijnlijk is het te simpel om sepsis maar via één doelwit aan te pakken. Maar ondanks het negatieve resultaat is het best mogelijk dat het bij een subgroep van patiënten wel werkt.” Juffermans wijst op geactiveerd

16

december/januari 2015

Atherosclerose

Ont­ste­kings­ cellen her­opvoeden Hart- en vaatproblemen beginnen met het langzaam dichtslibben van de aders. Dat is een proces wat zich grotendeels ongemerkt voltrekt: in de vaatwanden van slagaders verschijnen afzettingen van vettig materiaal en ontstekingscellen (macrofagen). Dat leidt tot vaatvernauwende verdikkingen ofwel atherosclerotische plaques. Die ­plaques kunnen instabiel zijn: ze bevatten dan relatief grote vetkernen en een dun omhulsel dat makkelijk kan scheuren. Als dat gebeurt, leidt dat tot levensbedreigende stolsels die een vat volledig kunnen afsluiten.

Erik Stroes leidt met zijn afdeling het REPROGRAM-consortium waarin onderzoeksgroepen uit Amsterdam, Nijmegen, Denemarken, Zwitserland, Duitsland, Italië, Roemenië en de VS (Boston) meedoen.

Zij willen hart- en vaatziekten al heel vroeg in de kiem smoren: door het voorkomen of het stabiliseren van instabiele plaques.

Radioactief vlaggetje

“Een belangrijke rol in het ontstaansproces van plaques is weggelegd voor cholesterol dat wordt vervoerd door LDL-deeltjes”, legt internist-vasculair genees­kundige Erik Stroes uit. “LDL-deeltjes ­kunnen de vaatwand binnendringen. LDL-­choles­terol wordt in de vaatwand opgegeten door macro­ fagen, de eerste stap in het proces van plaquevorming. ‘Gelekt’ LDL-cholesterol en de aanwezigheid van een groot aantal ­macrofagen leiden tot een lokale ontstekingsreactie in de plaque, die uiteindelijk ‘ontploft’. Inmiddels beschikken we over allerlei cholesterolverlagende medicijnen.

Recent is aangetoond dat een combinatie van een statine en een cholesterolabsorptieremmer extreem lage bloedwaarden van LDL-cholesterol oplevert. Toch treedt er nog een aanzienlijk aantal hartinfarcten op

17

Het ‘intelligent’ verminderen van vaatwandontstekingen kan een ­belangrijke nieuwe stap zijn in de strijd tegen hart- en vaatziekten. E ­ pigenetica biedt daar een interessante mogelijkheid toe, zegt hoogleraar Vasculaire Geneeskunde Erik Stroes. Met een Europese subsidie van zes miljoen euro gaat hij daar in internationaal verband onderzoek naar doen.

Door Jan Hein van Dierendonck

bij deze ‘maximaal’ behandelde patiënten.”

Onderzoekers in Boston hebben de afgelopen jaren in muizen onderzocht hoe LDL-­cholesterol ontstekingscellen activeert. In het bloed circuleren voorloper­ cellen van macrofagen, de monocyten.

Die worden naar de plaques getrokken, waar ze door de wand naar binnendringen en veranderen in grazende macrofagen.

Stroes: “Recent hebben we dat samen met de afdeling Radio­logie/Nucleaire Geneeskunde kunnen bevestigen bij patiënten met aderverkalking. Na bloedafname werden monocyten voorzien van een radioactief ‘vlaggetje’ en weer ingespoten bij de patiën­ten. Door middel van scans konden we aantonen dat circulerende monocyten zich al binnen enkele uren kunnen verplaatsen naar plaques. Komt dat doordat de vaatwanden daar zo lek zijn of verkeren monocyten bij deze patiënten in verhoogde staat van paraatheid?”

Stroes en zijn collega’s onderzochten tegelijkertijd bij mensen met aderverkalking het beenmerg, waar de monocyten worden geproduceerd. Wat bleek: bij aderverkalking zijn zelfs in het beenmerg de voorloper­ cellen van de monocyten al hyperactief.

“Vervolgens hebben we experimenten uit­ gevoerd die in feite de basis waren voor de gehonoreerde subsidieaanvraag. We zagen dat verschillende vetdeeltjes, waaronder het LDL-cholesterol, in staat zijn om circulerende monocyten te prikkelen, die zich vervolgens agressiever gaan gedragen. Het kwaad geschiedt dus buiten de plaques, in bloed en beenmerg.”

Veel actiever vertaald

Monocyten zijn onderdeel van ons aangeboren immuunsysteem en werden tot voor kort geacht altijd op dezelfde manier te reageren. Maar Nijmeegse onderzoekers bewezen

dat alle tekstboeken ernaast zitten: mono­ cyten kunnen wel degelijk een soort geheugen ontwikkelen.

Stroes: “Onze collega’s in Nijmegen lieten dat zien bij baby’s in ontwikkelings­ landen die gevaccineerd worden tegen tuber­culose. Hun monocyten waren nog maandenlang verhoogd actief, waardoor de zuigelingen beter beschermd bleken tegen longontstekingen en tijdens hun eerste ­levensjaar minder vaak overleden. De vaccinatie bleek in monocyten een DNA-ver­ andering te hebben veroorzaakt, niet in de genetische code, maar in de structuur van de chromosomen. Door die functionele verandering kan op sommige specifieke plaatsen de DNA-code toegankelijker worden voor de eiwitcomplexen die de code lezen, maar op andere plaatsen juist minder toegankelijk. Dat betekent dat sommige genen veel actiever worden vertaald in eiwitten en andere juist niet.”

Zouden vetdeeltjes vergelijkbare ‘epigenetische’ veranderingen kunnen veroorzaken? De eerste resultaten wijzen in die richting. Esther Lutgens (hoogleraar Experimentele Vasculaire Immunopathologie in het AMC en verbonden aan de Universi­ tät München) borduurt daar op voort. Zij wil aantonen dat na transplantatie van het beenmerg van een muis met hoog cholesterol naar een gezonde muis, de beenmergvoorlopercellen nog lange tijd hyperactief blijven ondanks het genormaliseerde choles­ terol. Dit zou bewijzen dat de cellen epigenetisch zijn veranderd. De volgende stap is na te gaan in hoeverre dat speelt bij mensen en hoe je die verhoogde reactiviteit kunt remmen zonder het hele immuunsysteem plat te leggen. Het gaat er om de sleutel te vinden die de geopende DNA-ketens kan sluiten, om de ontstekingscellen met slimme medicijnen te kunnen herprogrammeren.

AMC Magazine

Koorts

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Sneltest zoekt boosdoener

Een patiënt heeft koorts: is het een virus of een bacterie? Het antwoord op die vraag is nu niet eenvoudig te achterhalen, maar bepaalt wel de vervolgbehandeling. Als het aan professor Taco Kuijpers ligt, kan elke arts straks snel vast­ stellen wie de boosdoener is achter een infectie.

Door Jasper Enklaar 18

december/januari 2015

Koorts Artsen die een patiënt met koorts krijgen, moeten zien uit te vissen of het om een bacteriële infectie gaat of om een virus. Gaat het om een bacterie, dan kun je namelijk antibiotica toedienen, terwijl een virus daar ongevoelig voor is. Op basis van symptomen alleen is het onderscheid echter moeilijk te maken. Daardoor ondergaan talloze patiënten ten onrechte een ziekenhuisopname, ­invasief lichamelijk onderzoek en antibioticabehandelingen. Dat kan anders, schetst kinderinfectioloog-immunoloog Taco Kuijpers in een mooi vergezicht. “Straks heeft elke huisarts een dipstick waarmee hij direct kan vaststellen met wat voor koorts hij te maken heeft. Een handige bedside-test die het pluis- of niet pluis-gevoel kan onderbouwen, die helpt te beslissen of je zelf een behandeling opstart, of dat je een patiënt doorverwijst. Dat kan alleen als zo’n test specifiek genoeg werkt. Als we dat voor elkaar krijgen, hebben we een enorme stap gezet.”

Nu is dat nog slechts een lonkend perspectief. Er is 17,5 miljoen euro subsidiegeld van de EU beschikbaar om dat in een tijdsbestek van vijf jaar te bereiken. Kuijpers leidt het consortium dat deze Europese PERFORM-studie gaat doen.

Hoe groot is het probleem?

“Koorts is een verzamelnaam voor allerlei problemen die zich afspelen in de kindergeneeskunde. Als kinderen koorts hebben, wordt vaak de huisarts erbij geroepen.

De kans dat een huisarts een serieuze infectie kan vaststellen, is echter klein. In het ziekenhuis heeft 25 procent van de opnames met koorts te maken. Bij slechts een klein deel daarvan gaat het om een ernstige infectie die behandeld kan worden. We hebben nieuwe methoden nodig om snel en accuraat te kunnen vaststellen of de koorts door een bacteriële of virale infectie wordt veroorzaakt, en daar de behandeling op af te stemmen.”

Waarom is dat onderscheid zo moeilijk te maken?

“Met de huidige testen en onderzoeken lukt dat niet goed. Binnen het consortium onderzoeken we nieuwe technieken, op basis van het RNA-profiel. Als we op die manier sneller een onderscheid kunnen maken, zou dat een grote vooruitgang zijn. We denken aan een soort handige ‘kit’, die ook door de huisarts gebruikt kan worden. Je kunt dan veel eerder de juiste diagnose stellen en de goede behandeling inzetten.”

Het project duurt vijf jaar. Is over vijf jaar de toolkit of de ‘dipstick’ klaar?

“Dat is heel goed denkbaar. We bouwen voort op eerder onderzoek in het EUCLIDS-project. Daarin hebben we met vrijwel hetzelfde consortium als nu in de PERFORM-studie een groot cohort opgebouwd en een biobank met 16.000 samples van meer dan 4000 patiënten.

Van ongeveer de helft van deze patiënten kennen we de precieze oorzaak van hun infectie. Dat is schitterend!

Met al deze klinische data en bloedmonsters kunnen we de vragen van PERFORM analyseren: hoe kunnen we de diagnostiek en behandeling optimaliseren? We hopen zo nieuwe markers te krijgen die het onderscheid kunnen maken tussen een bacteriële en een virale infectie. Die gaan we vervolgens testen op een nieuwe groep patiënten om te zien of ze geschikt zijn.”

19

Om markers te vinden, gaat u het RNA bestuderen, de vertaler van stukjes DNA. “Bij elke afweerreactie worden immuuncellen geactiveerd. In het bloed kun je aan de hand van het RNA-­ profiel aflezen welke cellen dat zijn. Door naar het RNA-profiel te kijken, weet je al direct met welke soort infectie je te maken hebt, en of het een niet-infectieus ziektebeeld is. Dat maakt andere diagnostiek niet direct overbodig, maar zo’n profiel levert wel snel een bepaalde richting. Met de huidige microbiologische diagnostiek is het een extra bevestiging. Binnen het consortium willen we RNA-profielen identificeren die zeer specifiek een bepaalde ziekte kunnen aanduiden. Er zijn zo’n vijfien- tot twintigduizend profielen. Slechts een vijftigtal daarvan zal relevant zijn. Dat weten we dankzij ons voorwerk.

Nu kost het nog veel geld om op basis van transcriptie een bloedtest te maken. Daarom gaan we ook kijken naar eiwitten. Bij een bepaald RNA-profiel worden bepaalde eiwitten afgelezen. We gaan dus op zoek naar eiwitten die bij een bepaald bacterieel of viraal ziektebeeld opvallen. Daarom is de grote biobank van EUCLIDS zo belangrijk. Die kunnen we als bron gebruiken, voor zowel de transcripten als de eiwitanalyses. Als we zo’n eiwit kunnen detecteren, kan de diagnostische test veel goedkoper en makkelijker toepasbaar worden: een routineonderzoek met een dipstick.”

17,5 miljoen is veel geld…

“We zijn ook met veel partners, meer dan zeventig deelnemers in heel Europa. Koorts is een probleem dat overal speelt. Binnen het programma zal ook gekeken worden hoe in de verschillende landen de zorg geregeld is voor patiënten met koorts. Wellicht kunnen we die aan de hand van de uitkomst van de PERFORM-studie stroomlijnen.”

Dat klinkt ambitieus.

“Het klinkt waanzinnig ambitieus, het is een groots opgezet programma. We willen uiteindelijk een test aanreiken waarmee je een betere diagnose kunt stellen. Er zijn binnen Europa grote verschillen in de aanpak van koorts. In Nederland zijn we erg terughoudend met antibiotica. Dat is heel anders in de mediterrane landen. Als je weet welke achtergrond de koorts heeft, dan heb je een middel om het nu vooral cultuurbepaalde beleid bij te stellen. Daarmee kun je overbodige ziekenhuis­ opnames voorkomen, antibioticagebruik verminderen en antibiotica-resistentie tegengaan.”

AMC Magazine

AMC collectie

Thomas Elshuis Floating Island #013, #014 en # 015 , 2015 2 digitale prints in een 足perspex box 36 x27 x 8 cm

Mistig vergezicht Door Sandra Smets 20

december/januari 2015

AMC collectie Een verhaal over kunstenaar Thomas Elshuis zal altijd, vroeg of laat, stilstaan bij het jaar 1998. Dat jaar erfde hij, toen nog architect, een dia-archief van een reis­ lustige vriend van zijn ouders. Als kind had Elshuis de dia-avondjes bijgewoond waar die vriend vertelde over de reizen die hij had gemaakt van de jaren zestig tot tachtig.

Door die erfenis zou Elshuis kunstenaar worden: met de dia’s begon hij fotokunst te maken. Het was een daad tegen die beeldinflatie, tegen het wegwerpen van herinneringen. Photoshop werd daarbij “zijn grote vriend”, vertelt hij in zijn atelier: “Fotografie had lang de air van de waarheid. Toen kwam Photoshop en belazerde de boel. Maar dat was ook het ontzenuwen: fotografie was al niet de waarheid. Nu kun je ermee als een schilder aan de gang. Echt een volgende stap.”

Elshuis’ streven om fotografie te ontmaskeren klinkt nuchter, maar zo ziet zijn werk er niet uit. Photoshop betekende een verleidelijke esthetische keuze, waarmee hij landschappen nog zinnelijker in elkaar kon laten overvloeien dan in het echt. Dat vloeiende gevoel, alsof niets vaststaat, brengt de kijker terug naar die dia-avonden: meekijkend naar lichtbeelden, mee­ gevoerd op een reis die je zelf niet gemaakt hebt.

“To float betekent zweven en drijven tegelijk. Een floating island is een stuk vruchtbare grond in water” Elshuis’ manier om beeltenis en illusie te mengen bleef niet onopgemerkt. Galeries, particuliere verzamelaars en bedrijven kwamen hem op het spoor. Ook het AMC ging hem volgen en kocht verschillende fotowerken aan. Ze hangen op de etage boven de Brummelkamp Galerie: onwaarschijnlijke vergezichten, samengesteld uit verschillende dia’s. Net als op een dia-avond hebben ze een waas dat je in gedachten meeneemt naar ver weg, maar ze zijn te weids, te kleurig, te onwaarschijnlijk om echt te geloven. Bij de afdeling Oncologie ontwierp hij voor de te transparante scheidingswanden een abstract waterpanorama, dat meer beschutting geeft aan de patiënten die er een chemokuur ondergaan. De glinsteringen in het zeegezicht zijn er als vanzelf transparant – zo net genoeg oogcontact tussen medewerkers en patiënten bewerkstelligend.

Het was dan ook niet vreemd dat de AMC Kunstcommissie, die dit jaar voor het eerst samenwerkt met de kunstcommissie van het VUmc, hem uitnodigde om een prent te maken voor de serie de Menselijke Gedaante. Deze is tijdens de Anatomische Les gepresenteerd door Margriet Schavemaker, conservator van het Stedelijk Museum. Hiervoor maakte Elshuis een speciale serie Floating Islands. Dit is een reeks kleinere werken in perspex kastjes, met samengestelde vergezichten – zee, bergen, rotsen – afgedrukt op transparante vellen tegen een gekleurde ondergrond. Vanwege het thema van de menselijke gedaante liet Elshuis de rotsen voor wat het is en haalde hij mensfiguren uit zijn

21

dia-archief, die hij kunstmatig bijeenbracht. Zo gaat het werk over communicatie, zeker aangezien hij ze plaatste tegen pleinen, de stedelijke vorm van communicatie ten top. Cirkelvormige composities ballen het geheel meer samen. Tegelijk blijft die samenhang een illusie, want kijk je van opzij, dan zie je de lagen zweven. Het is nooit stabiel. Abstracte patronen op ondergronden in grijs, groen, blauw, mengen zich met kleuren daarboven tot nieuwe tinten. Naar die optische illusie verwijst de titel, vertelt Elshuis: “To float betekent zweven en drijven tegelijk. Een floating island is een stuk vrucht­ bare grond in water. Daar groeien wortels uit die stukjes uit het water trekken, die er aan blijven zitten, ­verder groeien, meer aantrekken. Zo werkt onze her­ innering ook: je ziet of ruikt iets en begint te herinneren. Dat ligt nooit vast.”

Een plaatje met inkt

Het is een kleine stap van deze mist naar het gedicht van Goethe dat in zijn atelier naast de Floating Islands hangt: Früh, wenn Tal, Gebirg und Garten, waarin ‘­Nebelschleiern sich enthüllen’. Goethe schetst een landschap dat je geholpen door je geestesoog ziet opdoemen, net zoals dat gebeurt bij Elshuis’ imaginaire vertes. Die gaan over herinneren, legt hij uit: “Net als een dia zit de herinnering in het verborgene. Je moet het uitlichten, laten groeien, om terug te blikken naar vroeger. Een foto helpt daar niet bij, dat is maar een plaatje met inkt. Een dia is meer een herinnering dan een foto dat is.”

Een dia benadert een geheugen doordat het langzaam opgloeit in het donker en doordat er een verhaal bij hoort. Graag ontvangt Elshuis zijn kopers thuis om te vertellen bij de werken, zoals de vriend van zijn ouders dat vroeger bij de dia’s deed. “Zo krijgen ook andere fragmenten van het archief een huis. Dat vind ik een hartverwarmend idee.” De kopers kunnen er meteen zijn andere werken bekijken, naast het dia-archief waaruit ze blijven ontstaan. “In die achttien jaar heb ik pas de helft gezien. Ik ga hiermee door.

Mocht hier brand uitbreken, dan ben ik geen kunstenaar meer. Dit is een doorlopend project. Doorlopend tot de dood.”

De Floating Islands worden samen met andere werken van Thomas Elshuis van 5 november tot 14 januari 2016 geëxposeerd in de AMC Brummelkamp Galerie.

Floating Island #013, #014 en # 015 , 2 digitale prints in een perspex box, 36 x27 x 8 cm, elk in een oplage van 20.

Ze zijn als serie van drie of los beschikbaar. Voor AMC en VUmc medewerkers geldt een speciale prijs en kost één werk € 350,- en de serie van drie w ­ erken € 900,-. Voor externen is de prijs van één werk €400,- en de serie van drie werken € 1050,- prijzen zijn inclusief perspex box en exclusief 6% btw.

U kunt een bestelformulier downloaden via de ­website www.amc.nl/kunstcollectie of per e-mail ­contact opnemen met kunstzaken@amc.nl

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Hyperthermie tegen kanker

Waarom warmte werkt 22

Warmtebehandeling voor kanker (hyper足 thermie) is straks voor een grote groep 足pati谷nten beschikbaar. Het AMC heeft dit najaar met een Italiaanse firma een contract getekend voor de productie van de daarvoor benodigde apparatuur. Tegelijkertijd is er meer wetenschappelijk inzicht verkregen waarom de behandeling effectief is. Onlangs verscheen een artikel hierover in Cancer 足Research. Door Marc van den Broek december/januari 2015

Hyperthermie tegen kanker Coen Rasch, hoogleraar Radiotherapie, opent de deur van de ruimte waar het hyper­thermie behandel-apparaat staat.

“Deze hebben we in huis ontwikkeld. We zijn nu zo ver dat meer ziekenhuizen de beschikking kunnen krijgen over deze techniek.” Het AMC heeft besloten het apparaat niet zelf in de markt te zetten via een spinoff bedrijf. Dat had gekund, zegt Rasch, maar het gaat er vooral om dat de techniek beschikbaar komt voor zoveel mogelijk patiënten. “Zo snel mogelijk van de plank naar het bed, zoals we dat zeggen. En dat gaat lukken.”

Hiermee zet hyperthermie voor ­bepaalde vormen van kanker eindelijk een grote stap voorwaarts. Al ruim dertig jaar werkt het AMC aan deze vorm van behandeling die effectief is in combinatie met radio- of chemotherapie. Om het simpel te zeggen: de standaardtherapieën voor sommige vormen van kanker zijn veel effectiever als je de tumoren tijdens, voor of na de behandeling opwarmt.

Het mooie van deze methode is dat er nauwelijks bijwerkingen zijn Een tijd lang was de methode om een ­tumor met warmte te lijf te gaan vooral populair in alternatieve kringen en gewantrouwd in academische instituten. Rasch: “Dit komt omdat het principe vaak niet goed is toegepast. Dan werd de tumor alleen met warmte behandeld, en dat heeft geen effect. Er zijn centra waar mensen voor veel geld een waardeloze behandeling met enkel hyperthermie krijgen.”

De warmtetechniek zelf is eenvoudig te begrijpen. Het apparaat waarin de patiënt ongeveer een uurtje moet liggen, lijkt op andere machines die in ziekenhuizen staan. De patiënt ligt op een tafel waarover een boog schuift. In die boog hangen drie apparaten die de warmtestraling opwekken – vergelijkbaar met wat in een magnetron gebeurt – een vierde is in het bed verwerkt. De boog schuift naar het deel van het lichaam dat moet worden behandeld en met de vier apparaten is de warmtestraling te bundelen op de juiste plek.

Het mooie van deze methode is dat er nauwelijks bijwerkingen zijn, zeker in vergelijking met radio- of chemotherapie.

De tumor wordt opgewarmd tot 42 graden en dat is afdoende. Tijdens de behandeling

23

wordt de huid van de patiënt gekoeld met koud water om huidschade te voorkomen.

Uit allerlei onderzoeken blijkt dat de warmte­behandeling gecombineerd met een traditionele behandeling effectiever is.

Onderzoek is gedaan naar ovariumkanker, melanomen, baarmoederhalskanker, kanker van de weke delen en borstvlieskanker.

“Verder werkt het bij blaaskanker, terug­ kerende borstkanker en kanker aan het rectum”, zegt Rasch. “Kortom, er kunnen veel patiënten baat hebben bij de behandeling.”

Het is de eerste keer dat dit mechanisme zo gedetailleerd in kaart is gebracht Dat het werkt, was duidelijk, maar de wetenschap wil ook altijd weten waaróm het werkt. Daar heeft AMC-promovenda Arlene Oei zich de afgelopen jaren mee bezig gehouden. Zij en haar team hebben ge­ keken waarom de warmtebehandeling zo effectief is bij baarmoederhalskanker.

Dit heeft alles te maken met de ­eiwitten die een rol spelen bij de kanker, blijkt uit haar studie. Haar onderzoek maakt ook duidelijk dat de temperatuur heel nauw komt. Oei: “Bij een verwarming tot 40 graden is er geen effect, bij 42 graden wel.”

Een zojuist gepubliceerd artikel van Oei in Cancer Research gaat over baarmoederhalskanker. In de verreweg de meeste gevallen wordt dit type kanker veroorzaakt door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV), vertelt Oei. Er zijn meer dan tachtig HPV-types bekend. Meer dan driekwart van alle baarmoederhalskankers wordt veroorzaakt door HPV type 16 en 18. Dit virus produceert eiwitten, waaronder het eiwit E6.

Oei: “E6 bindt aan een ander eiwit, p53. Deze laatste speelt een belangrijke rol bij het bewaken van de stabiliteit van het genoom; het voorkomt onbeperkte deling van de cel en dus het ontstaan van een tumor. E6 maakt p53 inactief en als gevolg daarvan wordt de ongeremde celdeling niet meer afgeremd en kan een tumor ontstaan.”

De promovenda zag dat door de opwarming van de tumor E6 niet meer kan binden aan p53, waardoor p53 actief blijft en regelt dat tumorcellen worden afgebroken. Het is de eerste keer dat dit mechanisme zo gedetailleerd in kaart is gebracht.

De hyperthermiebehandeling duurt on­geveer een uur. Oei heeft daarom ook gekeken hoe lang de behandeling daarna nog effect heeft en komt uit op ongeveer drie tot vier uur. In het AMC wordt eerst radiotherapie gegeven die kort daarop wordt gevolgd door hyperthermie. “De kankercel heeft eerst een flinke tik gekregen, om het populair te zeggen. Vervolgens komt daar het toepassen van warmte bij en daardoor wordt de behandeling veel effectiever.”

De volgorde van behandeling kan ook worden omgedraaid, zag Oei. Dat gebeurt bijvoorbeeld in de VS. Daarnaast liet zij zien dat chemotherapie, een behandeling met medicijnen, een stuk effectiever is in combinatie met hyperthermie bij de onderzochte vormen van kanker.

Oei heeft haar bevindingen getest in cellijnen, muizentumoren en biopten van tumoren uit patiënten. Ze hoopt dat door de afspraak met de Italiaanse firma hyperthermie op meer locaties beschikbaar komt dan in de drie centra waar het nu wordt aangeboden. Behalve het AMC is dat in Nederland het ErasmusMC in Rotterdam en het Instituut Verbeeten in Tilburg.

“Wij streven ernaar dat hyperthermie voor bepaalde tumoren de standaard wordt” De standaardbehandeling voor baarmoederhalskanker is naast chirurgie, radio­ therapie gecombineerd met chemotherapie (chemoradiatie). Het voordeel van hyperthermie is dat patiënten de behandeling beter verdragen. Daarom is de combinatiebehandeling van radiotherapie met hyperthermie een alternatief voor chemo­radiatie.

Vooral voor oudere patiënten met een slechtere conditie is dit belangrijk.

Het nut van hyperthermie is dus uitvoerig aangetoond. Toch wordt het nog maar op weinig plekken aangeboden. Er zijn namelijk onvoldoende apparaten in Nederland.

Oei: “Vaak wordt pas voor hyperthermie gekozen als blijkt dat patiënten overgevoelig zijn voor de chemotherapie. Wij streven ernaar dat hyperthermie voor bepaalde tumoren de standaard wordt.” Het contract met de Italiaanse fabrikant moet ertoe leiden dat deze vorm van zorg in veel meer ziekenhuizen beschikbaar komt, hopen Rasch en Oei.

AMC Magazine

Ik heb gezegd

Kennis tegen kanker Patiënten met kanker hebben er belang bij dat

maar het integreren van kennis uit meerdere

onderzoek wordt gedaan door veel verschillende

disciplines levert meer op. Aldus Lukas Stalpers

wetenschappelijke disciplines. Dat gebeurt gelukkig

tijdens zijn oratie op 2 december getiteld: ‘De deeltjes

heel veel. Patiënten met kanker hebben er ook belang

en het geheel’.

bij dat de kennis uit verschillende disciplines wordt samengebracht. Dat gebeurt helaas nog te weinig.

Stalpers is hoogleraar Translationele radiotherapie bij

Onderzoekers en subsidiegevers investeren vooral in

tumoren in het kleine bekken.

Illustratie: Len Munnik

verdieping van kennis over heel specifieke oplossingen,

24

december/januari 2015