Nr 1 februari

AMC Nummer 1, februari 2014

magazine

Genetisch onderzoek Mijn genoom is van iedereen

Lichtverstrooiing Slecht zien met scherp zicht Verzakkingen Steun voor het bekkenbodemmatje

Korte berichten Voor u ligt een vernieuwd AMC Magazine, met een ander formaat en een andere papiersoort. Bureau Vandejong is verantwoor­delijk voor de nieuwe vormgeving. We hebben afscheid genomen van Annelie Grob die vanaf de aller­eerste uitgave ieder nummer van het blad heeft op­ gemaakt. In verband met de kosten is gekozen voor een vaste opmaak.

Naast de vertrouwde rubrieken vindt u enkele nieuwe rubrieken in het blad. Ook is er meer ruimte gekomen voor kort wetenschappelijk nieuws.

Graag hoort de redactie wat u van het nieuwe AMC Magazine vindt.

Reacties kunt u mailen: magazine@amc.nl.

Drie NWO-subsidies Drie AMC-onderzoeken op het gebied van kwaliteit van leven en gezondheid hebben een subsidie gekregen van NWO, de Nederlandse Organisatie voor Weten­ schappelijk Onderzoek. In totaal financiert NWO zes projecten in het nieuwe onderzoeksprogramma, waar­ voor 2,6 miljoen euro beschikbaar is.

Prof. dr. Mirjam Sprangers van de afdeling Medische Psychologie gaat daarmee nieuwe methoden ontwikkelen die meten welke dagelijkse ervaringen patiënten met hartaandoeningen gecombineerd met andere ziekten hebben. Ook komt er een methode die de aanpassing aan hun ziekten meet.

Hoe lager iemands sociaal-economische status, hoe slechter zijn kwaliteit van leven en zijn gezondheid.

Hoeveel slechter, is afhankelijk van de gebruikte maat.

Prof. dr. Karien Stronks (Sociale Geneeskunde) en prof. dr. Marcel Verweij (afdeling Filosofie, Wageningen Universiteit) willen nagaan wat goede maten zijn voor sociaal-economische status, en of de morele beoor­ deling per maat verschilt.

Prof. dr. Dick Willems (Medische Ethiek) wil uitzoeken hoe de kwaliteit van leven vast te stellen is bij mensen met ernstige verstandelijke beperkingen.

Deze kennis is cruciaal voor de zorg die zij ontvangen.

Beste proefschrift Meldden we in een eerder nummer dat Niels van der Gaag de Researchprijs 2013 kreeg van de Nederlandse Vereniging van Gastroenterologie voor zijn proefschrift, nu heeft hij voor datzelfde proefschrift ook de Schoemaker­prijs 2012 gewonnen. Deze is van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde.

Benoemingen • Dr. M.J.M.H. Lombarts is op 15 oktober 2013 benoemd tot hoogleraar Professional Performance.

• Dr. J.W.J. Bijlsma is op 18 november 2013 benoemd tot hoogleraar Reumatologie.

• Op 25 november 2013 is prof. dr. P.W. Hellings benoemd tot hoogleraar Rhinologie, in het bijzonder de neus- en aangezichtschirurgie.

Hij was al hoogleraar aan de KU Leuven.

• Dr. G.M.M.J. Kerkhoffs is op 9 december 2013 benoemd tot hoogleraar Orthopedie, in het bijzonder de Sporttraumatologie.

• Eveneens op 9 december 2013 is dr.

Y.B.W.E.M. Roos benoemd tot hoogleraar Acute Neurologie.

• Per 1 januari 2014 is dr. A.E. Goudriaan benoemd als bijzonder hoogleraar Werkings­ mechanismen en behandeling van verslaving, een leerstoel ingesteld vanwege Arkin.

Zij is daarnaast bij Arkin werkzaam als hoofd Verslavingsonderzoek.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huis­artsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Simon Knepper.

Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Govert Schilling en Sandra Smets.

Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties).

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk DeltaHage bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gerepro­ duceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-­ organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2014 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 8 Focus: Genetisch onderzoek Mijn genoom is van iedereen

4 Lichtverstrooiing Slecht zien met scherp zicht

11 Wetenschap kort Over allergieĂŤn, een Europese grant en Parels van ZonMw

5 Posttraumatische Stressstoornis App moet klachten voorkomen

20 AMC Collectie Aaibare engelen

12 Vogelgriep De mens maakt H7N7 gevaarlijk

6 Verzakkingen Steun voor het bekkenbodemmatje

19 Depressie Een ongezonde relatie met buikvet

22 Klare wijn In gesprek met nefroloog Jaap Homan van der Heide

14 De aap die kan blozen Het IQ van Von MĂźnchhausen 24 De Stelling Beter is niet goed genoeg

18 HDL-cholesterol Vet met vele functies

Lichtverstrooiing

Illustratie: Boris Lyubner/Illustration Works/Corbis

Moet je een patiënt met staar die een gezichtsvermogen heeft van 90 procent wel of niet opereren? De winst die dat oplevert lijkt gering, geeft oogarts Ivanka van der Meulen toe, maar is dat soms niet. Haar advies: ‘Let bij je beslissing óók op lichtverstrooiing, de manier waarop binnenvallend licht in het oog wordt verspreid.’ Door Andrea Hijmans

Goed zien is méér dan scherp zien In het perfecte oog zou al het licht dat binnenvalt naar één punt op het netvlies worden gedirigeerd. Maar helaas: het per­ fecte oog bestaat niet, weet oogarts Ivanka van der Meulen. ‘Bij iedereen is wel sprake van een zekere vertroebeling, hoe klein ook – in de lens, in het netvlies, in het glasvocht waarmee het oog is gevuld. En dat resulteert in lichtverstrooiing.’ Jonge gezonde ogen hebben daar doorgaans minder last van dan oudere ogen – met de leeftijd neemt het aantal (kleine) beschadigingen en daarmee de lichtverstrooiing sowieso toe. Van der Meulen haalt er ter illustratie een grafiekje bij. ‘Kijk, hier de leeftijd, en hier de licht­ verstrooiing. Vanaf het 40e levensjaar gaat die verstrooiing langzaam omhoog. En ja, dat geldt helaas voor ons allemaal.’

Wordt het licht te veel verspreid dan kan dat tot problemen leiden. ‘Wazig zien, halo’s (lichtkringen) rond lichtbronnen, soms krijgen mensen problemen met contrast­ waarneming’, aldus Van der Meulen.

‘Dingen die oogartsen niet altijd standaard meten. Mensen komen bij ons omdat ze niet goed zien’, legt ze uit. ‘Wij testen dan hun gezichtsvermogen met zwarte letters op een witte ondergrond. Met optimaal contrast dus. De belichting in de testruimte is aangepast. Het gebeurt dan ook regel­ matig dat iemand goed scoort op zo’n test maar toch klachten heeft. “Ik loop mensen straal voorbij op straat omdat ik ze niet her­ ken”. “Ik struikel vaak omdat ik de overgang

4

tussen stoep en straat niet goed zie”.

Omdat de gezichtsscherpte normaal is of bijna normaal kan het lijken alsof die mensen zich aanstellen. Maar meet je vervolgens de lichtverstrooiing dan blijkt die torenhoog.’

Anders gezegd: visueel functioneren is niet per definitie hetzelfde als gezichtsscherpte.

Troebele lens

Bij glasvocht- of hoornvliesaandoeningen is de lichtverstrooiing soms erg hoog. Dat kan eveneens gelden voor dragers van harde contactlenzen. En niet te vergeten voor mensen met staar, een veelvoor­komende oogziekte die vooral ouderen treft en waarbij de ooglens langzaam troebel wordt. Van der Meulen: ‘Ernstige staar is prima te verhelpen met een operatie. We halen dan de oude lens eruit en brengen een nieuwe, heldere kunstlens in. Met enige regelmaat krijgen we echter een meneer of mevrouw op het spreekuur die klaagt over slecht zien door staar, maar die niettemin een gezichts­scherpte van 80 à 90 procent blijkt te hebben. Moet je zo iemand dan opereren?

Elke ingreep brengt risico’s met zich mee.

Wil je iemand daaraan blootstellen om een relatief geringe verbetering in het gezichts­ vermogen te krijgen?’

Een strooilichtmeting kan uitsluitsel geven, betoogt de jonge oogarts op basis van de resultaten van het onderzoek waar­ op zij begin januari promoveerde. ‘Is de gezichtsscherpte oké maar is er wel sprake

van een extreem hoge lichtverstrooiing?

Dan is opereren misschien toch raadzaam.

En vlak ook de psychische component niet uit. Patiënten vinden het heel belangrijk om serieus genomen te worden en te weten waar hun klachten vandaan komen.’

C-Quant

Het meten van de lichtverstrooiing helpt dus om de klinische beslissing – wel of (nog) niet opereren – te onderbouwen, aldus Van der Meulen. Het kan bovendien zonder noemenswaardige extra belasting voor de patiënt. Sinds een aantal jaar bestaat er een instrument (de C-Quant) dat lichtverstrooiing snel, eenvoudig en betrouwbaar bepaalt. ‘Gewoon op de poli, een aparte afspraak is niet nodig, en zonder dat er iets in of op het oog komt.’

Weten oogartsen van het bestaan van het apparaat? ‘Een groeiend aantal klinieken beschikt over een C-Quant, en oogartsen die er zelf geen hebben verwijzen steeds vaker door.’ Zelf gaat ze regelmatig de boer op om collega’s bij te praten over het nut van strooilichtmeting. En optometristen, zeg maar de reguliere brillenverkopers, hoe staat het daarmee? Van der Meulen: ‘Tsja… daar zeg je me wat. Inderdaad een belang­ rijke doelgroep. Misschien moeten we ook hen beter gaan informeren. Laten we om te beginnen hopen dat ze AMC Magazine lezen.’

februari 2014

Posttraumatische Stressstoornis

Politie in de stress

Miranda Olff weet wat er door je heen gaat als je in een politieauto met piepende banden en gillende sirenes door de stad scheurt. Voor Olff, psycholoog en hoog­ leraar Psychotraumatologie, en voor andere leden van het team van de politiepoli was het belangrijk te voelen wat politiemensen in hun dagelijks werk ervaren. In de afgelopen vijftien jaar zijn bij deze polikliniek ruim duizend agenten onderzocht op trauma­ gerelateerde klachten. Bijna zestig procent van de onderzochte politieagenten bleek een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) als diagnose te hebben. ‘Het is interessant om te zien hoe ontzettend koel en professioneel politiemensen omgaan met heftige incidenten, terwijl wij met hartkloppingen achterin zaten. Het verbaast mij dat er niet veel meer agenten met PTSS zijn. Maar ja, het type mensen dat geïnte­ resseerd is in dit beroep, houdt wel van actie en er op uit trekken.’

Het beroep van politieagent is spannend, avontuurlijk en uitdagend. De andere kant van die medaille is dat de kans op psychische blessures aanzienlijk groter is dan bij een gemiddelde kantoorbaan. Uit onderzoek in de jaren negentig bleek dat vijf tot zeven procent van de politiemensen na het meemaken van ingrijpende gebeur­ tenissen PTSS ontwikkelde. Op verzoek van de politie werd in 1995 een speciale polikliniek opgericht en ondergebracht in het AMC.

5

In 2009 ging de politiepoli over naar de Arq Psychotrauma Expert Groep, waar Olff ook aan verbonden is. Na meer dan vijftien jaar beschikt de polikliniek over een schat aan gegevens. Over de diagnose en het behandel­resultaat publiceerden AMC, Arq en de Politieacademie eind vorig jaar het rapport ‘PTSS bij de politie – een beter beeld’.

Medicijngebruik

Opvallend is het relatief hoge medicijn­ gebruik onder politiemensen. Meer dan 32 procent van de doorverwezen agenten ge­ bruikt medicatie voor psychische klachten.

‘Dat is te begrijpen met al die onregelmatige diensten’, zegt Olff. ‘Vaak gaat het om slaap­ middelen, maar ook om anti-depressiva.’

Gezien de bijwerkingen – beïnvloeding van de rijvaardigheid, het concentratie­ vermogen en de oordeelsvorming – is dit een serieus veiligheidsrisico bij het uitvoeren van politiewerk. ‘Dat vraagt aandacht. Wij willen dat verder uitzoeken, bijvoorbeeld of behandelaars zich bewust zijn van deze risico’s. Bij PTSS is de eerste behandeling psychotherapie, en medicatie is niet altijd nodig.’

De in het AMC ontwikkelde Beknopt Eclectische Psychotherapie voor PTSS is bijzonder succesvol, zelfs succesvoller dan bij GGZ-patiënten. Na behandeling had 96 procent van de agenten geen PTSS meer.

‘In het begin hadden de politiemensen

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Al meer dan vijftien jaar ziet de politie­ poli agenten met Posttraumatische Stressstoornis ofwel PTSS. De behandeling is succesvol: 96 procent is PTSS-vrij, al hebben sommigen nog wel restklachten. Een mobiele app moet de psychische aandoening helpen voorkomen. Door Jasper Enklaar lichtere klachten dan de gemiddelde GGZpopulatie, en was dus de kans op herstel groter. Bovendien zijn politiemensen heel fijn om mee te werken. Ze komen op tijd, zijn plichtsgetrouw en houden zich aan huiswerk­ opdrachten. Ze zijn ideale patiënten.’

Het rapport geeft een lange lijst van ingrijpende gebeurtenissen die politie­agenten meemaken – per persoon gemiddeld bijna zeventien. Stuk voor stuk kunnen ze be­ stempeld worden als traumatische gebeur­ tenissen. ‘Dat vind ik indrukwekkend’, zegt Olff. ‘Het benadrukt het belang van onder­ zoek naar PTSS bij de politie, en misschien nog wel belangrijker: het voorkomen ervan.’

Dat moet onder andere gaan gebeuren met de smartphone-applicatie SAM. Deze is ontwikkeld door het AMC in samenwerking met Arq en Interapy, onder de vlag van het Kennisplatform Internettoepassingen voor preventie en zelfhulp in de geestelijke gezondheidszorg.

De app wordt de komende maanden getest. Politiemensen – maar ook andere beroepsgroepen die met traumatische gebeurtenissen te maken krijgen – kunnen via de app zelftesten uitvoeren en advies krijgen na een acuut incident. ‘We willen vooral voorkomen dat mensen PTSS ont­ wikkelen: door ze beter te informeren hoe ze vroege signalen kunnen oppikken en klachten kunnen herkennen.’

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Verzakkingen

Mesh in de herkansing Stond het bekkenbodemmatje als hulpmiddel tegen verzakkingen wereldwijd al jaren ter discussie, eind 2012 kreeg het in ons land de genadeslag. Tijdens de uitzending van het TROS­consumentenprogramma Radar kwamen vrouwen aan het woord bij wie zo’n kunststof matje was ingebracht. Hun leven was door de verzakking al erg beperkt, maar na de implantatie werd dat volgens hen een hel. Ze hadden veel pijn, raakten

6

Het bekkenbodemmatje als remedie tegen verzakkingen ligt al jaren onder vuur. Uro-gynaecoloog Jan-Paul Roovers van het AMC begrijpt de commotie, maar vindt het jammer dat deze therapie geen nieuwe kans krijgt.

De techniek is verbeterd en het aantal complicaties is aanzienlijk afgenomen.

Door John Ekkelboom

hun baan kwijt, konden niet meer sporten, zaten veelal noodgedwongen thuis en hun seksleven was geruïneerd. Jan­Paul Roovers, uro­gynaecoloog en hoofd van de afdeling Gynaecologie van het AMC, ervoer dat na de uitzending deze therapie voortdurend op weerstand stuitte.

‘De meeste vrouwen die ik daarna de mogelijkheid van een bekkenbodemmatje voorstelde, begonnen meteen over het

TROS­programma. Ik kreeg regelmatig hun huisarts aan de telefoon om nader uitleg te geven. Natuurlijk begrijp ik die reacties en is het ontzettend vervelend voor de ge­ dupeerden, maar inmiddels is de techniek wel een stuk veiliger geworden. Dat blijkt ook uit een recente analyse van onze eigen behandelresultaten.’

februari 2014

Verzakkingen Veel vrouwen – naar schatting een op de drie – krijgen te maken met een verzakking van blaas, baarmoeder en/of darmen.

Roovers licht toe dat het meestal een kwestie van aanleg is. Extreme krachten op de bekkenbodem, door bijvoorbeeld bevallingen, overgewicht, chronisch hoesten of chronische obstipatie, kunnen de kwaal verergeren. De vrouwen hebben vaak het gevoel dat ze een bal in hun vagina hebben.

Soms komt er zelfs een deel van de blaas, darmen of baarmoeder naar buiten. Veelal leidt een verzakking tot ongewild verlies van urine en ontlasting en problemen met seks.

De eerste matjes werden tijdens een operatie uit een rol op maat geknipt en in de vagina gehecht Ongeveer 10 procent van alle vrouwen – onder wie ook dertigers en veertigers – heeft er zoveel last van, dat een operatie onver­mij­de­lijk is. Hierbij bedekt de chirurg het ver­zwakte weefsel met het nog resterende stevige weefsel of kort hij de uitgerekte banden in.

Afweerreactie

Doordat het steunweefsel al van slechte kwaliteit is, krijgen veel vrouwen na die eerste operatie weer een verzakking. Eén op de drie verzakkingsoperaties wordt verricht vanwege zo’n recidief. Opnieuw opereren met lichaamseigen weefsel geeft volgens Roovers een onacceptabel hoog risico dat het weer misgaat. Er is immers vrijwel geen goed weefsel meer over. Om deze vrouwen toch te kunnen helpen, is begin deze eeuw in Frankrijk het bekkenbodemmatje ontwikkeld.

Deze zogenaamde mesh van polypropyleen wordt via een snee onder het oppervlak van de vagina geplaatst en verankerd in banden of spieren in het kleine bekken. Roovers: ‘Het matje zelf houdt niet de organen op hun plaats, maar brengt een afweerreactie op gang. De fibroblasten in het steunweefsel gaan dan collageen aanmaken, dat het weefsel steviger maakt.’

In het kielzog van de Franse pioniers kwamen verschillende bedrijven met hun eigen varianten van de bekkenbodem­matjes op de markt. Echter, in die beginjaren waren de implantaties niet bepaald succesvol. Een op de vier vrouwen met een mesh kreeg te maken met complicaties. Roovers zegt dat de eerste matjes tijdens een operatie uit een rol op maat werden geknipt en in de

7

vagina gehecht. ‘Ze waren vaak te groot en te zwaar en lokten agressieve afweerreac­ ties uit. Je krijgt dan forse verlittekening, waardoor het steunweefsel krimpt. Dat trekt aan de armpjes waarmee het matje is opgehangen, wat flink pijn kan doen. Als reactie spannen de bekkenspieren zich overmatig aan, waardoor de pijn verergert.

Soms komen de matjes zelfs door de vaginawand heen.’

Lichter en kleiner

Sinds 2004 zijn de matjes volgens Roovers geleidelijk verbeterd. Zelf past hij die van American Medical Systems (AMS) toe.

Vooral over de beperkte oppervlakte en het minimale gewicht van deze kant-en-klare matjes – ze lijken meer op netjes – is hij erg te spreken. ‘Ze zijn half zo zwaar en je kunt ze via een sneetje in de vagina bevestigen.

Voorheen gebeurde dat met haakjes via sneetjes in de liezen, met als risico dat je bloedvaten en zenuwen kunt raken. Daar­ naast hebben we als artsen de nodige ervaring opgedaan. We beheersen de tech­niek beter. Zo leggen we de matjes veel losser onder de vagina om te anticiperen op eventuele krimp.’ De gynaecoloog betreurt het dat vrouwen in de beginjaren niet hebben kunnen profiteren van dit voortschrijdend inzicht. ‘Je kunt je afvragen of het wel goed is geweest om zonder de tussenstap van een goed proefdiermodel, vrouwen meteen met die matjes te behandelen.’

‘ We wilden weten of we het zelf wel goed doen’ Het AMC behoort in Nederland tot de wei­ nige centra die nog bekkenbodemmatjes implanteren. Veel collega-instellingen zijn afgehaakt vanwege het negatieve imago van de ingreep en de angst voor claims.

Ook patiënten die problemen hebben met een matje dat bij hen is geïmplan­ teerd, komen vanuit het hele land naar de Amsterdamse gynaecologen. De artsen proberen het implantaat zoveel mogelijk te verwijderen, wat niet eenvoudig is omdat het kunststof materiaal is vergroeid met de vagina en de omliggende organen.

Roovers en zijn collega’s vinden dat vrouwen met een recidief de keuze moeten behouden om een modern matje te laten implanteren. Onlangs hebben zij alle patiënten die zij de afgelopen zes jaar hebben geholpen – in totaal ongeveer 200 vrouwen – opgeroepen voor een controle en nader onderzoek of voor het invullen van

een uitgebreide vragenlijst. Van de vrou­ wen die niet reageerden, werd uitgezocht of het AMC ze nog aanvullend behandelt.

Roovers: ‘We wilden weten of we het zelf wel goed doen. We zagen dat ongeveer 3 procent van de vrouwen opnieuw een operatie moest ondergaan als gevolg van problemen met de mat. Die ingrepen heb­ ben we snel daarna uitgevoerd. Verder had een op de vier vrouwen ongemerkt weer een lichte verzakking. Meer dan 95 procent liet weten dat zij andere vrouwen met een verzakking een matje zouden aanbevelen.’

Gerandomiseerd onderzoek

Daarnaast is het AMC samen met zes andere Nederlandse ziekenhuizen sinds twee jaar bezig met een gerandomiseerd onder­ zoek. Vrouwen die in aanmerking komen voor een eerste operatie en willen deel­ nemen aan deze studie, worden willekeurig ingedeeld in twee groepen. De ene groep ondergaat de conventionele ingreep en de andere krijgt een matje. ‘Het huidige matje is mogelijk zo goed, dat we in de toekomst wellicht een deel van de patiënten meteen deze optie aanbieden om een tweede ope­ ratie te voorkomen. Nu nog adviseert de Inspectie voor de Gezondheidszorg, net als de Nederlandse vereniging voor gynaeco­ logen, om een matje pas na een mislukte operatie te plaatsen’, vertelt Roovers. De studie zit momenteel echter in een dip.

Vóór de TROS-uitzending waren er dertig vrouwen gerekruteerd, maar daarna is de aanwas blijven steken op vijf. Roovers: ‘We hebben voor deze studie in totaal honderd vrouwen nodig. Het zijn meestal niet de vrouwen zelf die niet willen meedoen, maar het is hun omgeving die het hen afraadt.

Niet dat we zoveel mogelijk matjes willen plaatsen, maar we vinden het wel belangrijk dat vrouwen op basis van wetenschappelijk onderzoek de juiste behandeling krijgen in een centrum dat voldoende ervaring heeft met deze chirurgie.’

AMC magazine

Focus

Geen patent op genen Genetisch onderzoek voor de rechter

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Marc van den Broek

Focus

Op een gen kan geen patent rusten. In de zomer van 2013 deed het hoogste Amerikaanse rechtscollege deze baanbrekende uitspraak. Tevredenheid bij AMC’ers die veel met genen werken. Maar voor een academische instelling zal de uitspraak van het Amerikaanse Hooggerechtshof niet zoveel uitmaken.

Afgelopen zomer deed het Amerikaanse Hooggerechts­ hof unaniem een uitspraak in een langlopende zaak over het patenteren van genen. De kwestie speelt al vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw. Het Amerikaanse bedrijf Myriad Genetics ontwikkelde een test om te kijken of iemand een mutatie heeft in de genen BRCA1 of BRCA2 die het risico op borst- en eierstokkanker aanzienlijk vergroot.

Het bedrijf, gevestigd in de Amerikaanse stad Salt Lake City, had een patent aangevraagd op die ontdekking en de test. Maar in feite kreeg Myriad een patent op de twee genen. Iedereen die de mutaties wilde opsporen, moest aankloppen bij het bedrijf, dat veel geld vraagt voor de test.

Sindsdien zijn in de VS meer genen gepaten­ teerd, al waren veel van die patenten van het niveau: nooit geschoten is altijd mis. Wie weet levert het in de toekomst nog wat op, moet de gedachte zijn geweest.

Vorig jaar waren er zo’n 4500 genen gepatenteerd, niet alleen van mensen, maar ook van planten en dieren.

Deze gang van zaken leidde tot een storm van protesten en uiteindelijk tot een rechtszaak voor het hoogste rechtscollege in de VS, het Hooggerechtshof.

De zaak was aangespannen door de Association for Molecular Pathology (AMP), gevestigd in Bethesda, vlak bij Washington DC. Deze non-profit organisatie van wetenschappers die onderzoek naar genen wil bevorderen, won uiteindelijk.

De redenering van de rechtbank was simpel.

Wat er in de natuur is, kun je niet patenteren. Een voorbeeld: op de maan kun je geen patent nemen, maar op een raket om ernaar toe te reizen wel. Zo is het ook met genen. DNA is een product van de natuur, dus er kan geen patent op rusten. De rechters hebben daar­ aan toegevoegd dat hetzelfde geldt voor het DNA van dieren, planten en bacteriën. ‘Een belangrijke uitspraak voor de toekomst van de geneeskunde en de weten­ schap. Onderzoekers, artsen en zeker patiënten zullen veel voordeel halen uit deze beslissing’, bejubelde een gelukkige AMP het vonnis.

Voor het AMC is de uitspraak vooral moreel gezien van grote waarde, in die zin zijn de juichende woorden uit de VS overtrokken. Praktisch zal er door de uitspraak niet veel veranderen. ‘Strikt genomen omzeilden we het patent’, erkent hoogleraar Pathologie

9

Marc van de Vijver. Voor een afdeling Pathologie is de uitspraak van belang omdat zij veel genetische testen uitvoert om tumoren beter te kunnen indelen in een categorie. ‘In ons eigen lab deden wij testen op borst­ kankergenen. Ik heb niet gemerkt dat Myriad het patent in Europa heeft uitgeoefend. Waarom ze dat niet deden, weet ik niet precies.’

‘ Voorheen was de gedachte: ik ben een onderzoeker en ik doe onderzoek’ Ook Van de Vijver is tevreden met de uitspraak in de VS. Hij weet veel van de geschiedenis van het patent, want toen dat speelde, werkte hij in het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, waar op de afdeling Pathologie de testen werden uitgevoerd om mutaties in het BRCA1- of BRCA2-gen op te sporen. ‘Veel voorbereidend onderzoek is verricht door researchers van andere instituten dan Myriad.

Die research had een wetenschappelijk doel en was niet zozeer bedoeld om er geld aan te verdienen.

Later heeft het bedrijf een patent genomen op het gen.’

En in het kielzog daarvan zijn veel genen gevolgd.

Van de Vijver is geen tegenstander van het patenteren van kennis. Het patenteren van technieken om mutaties in genen of de expressie van genen te bepalen, is prima. Bovendien ziet Van de Vijver dat het ‘patentbewustzijn’ is toegenomen. ‘Voorheen was de gedachte: ik ben een onderzoeker en ik doe onderzoek.

Wat anderen met mijn resultaten doen, is mijn zaak niet.

Nu wordt de commerciële waarde achter een vinding erkend, en wordt er actie op ondernomen. Ons Bureau Kennistransfer, dat alle AMC-vindingen evalueert en indien mogelijk beschermt via een octrooiaanvraag, stimuleert ons daarin.’

Steeds goedkoper

Hoewel de discussie over het patenteren van genen in Europa en Nederland op een ver-van-mijn-bed show lijkt, ziet Van de Vijver principiële voordelen dat genen niet kunnen worden gepatenteerd. ‘Het uitvoeren van gentesten wordt steeds goedkoper. De eerste bepaling van de volledige sequentie van het genoom was zeer

AMC magazine

Focus Detail van een array uit een sequencing-apparaat waarop de verschillende DNA-fragmenten van elkaar worden gescheiden.

duur, nu zakken de prijzen naar zo’n duizend euro.

Die informatie over het DNA moet iedereen gewoon kunnen krijgen, zonder dat een of ander bedrijf ineens geld claimt omdat het een patent op een gen heeft dat is geanalyseerd.’

Maar ook wetenschappers die onderzoek doen naar de activiteit van genen hoeven zich geen zorgen meer te maken dat er ineens een bedrijf komt met een claim op een gen. Van de Vijver: ‘We doen in het AMC veel onderzoek naar genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. En oncologen zoeken naar specifieke mutaties die iets kunnen zeggen over de effectiviteit van een behande­ ling. Dit onderzoek moet niet worden gehinderd door bedrijven die menen een patent te hebben.’

‘ Veel werk bij het ontdekken van een gen is gedaan met publiek geld, dus de kennis is ook publiek’ Ook AMC-collega en hoogleraar Neurogenetica Frank Baas beaamt dat gepatenteerde genen de research in Amsterdam niet hebben belemmerd. ‘Patent of geen patent, ik heb elk onderzoek kunnen doen dat ik wilde’, zegt hij. ‘Ik heb er geen last van gehad.’ Hij realiseert zich dat het voor commerciële bedrijven anders kan liggen. Die doen immers onderzoek en willen die inspanning graag terugverdienen, dat is het wezen van het patent. ‘Maar ik ben het eens met de uitspraak. Het is absurd om genen te mogen patenteren. Vanuit onze beroepsvereniging hebben we hier altijd tegen gepro­ testeerd. Veel werk bij het ontdekken van een gen is gedaan met publiek geld, dus de kennis is ook publiek.’

Baas is in de loop der tijd wel iets anders gaan denken

10

over patenten. ‘De afgelopen jaren hebben wij een patentaanvraag ingediend voor een vinding die wellicht herstel van de perifere zenuwen mogelijk maakt, een van mijn onderzoeksspeerpunten.’

De hoogleraar doet onderzoek naar de ziekte van Charcot-Marie-Tooth, een erfelijke aandoening waarbij de zenuwen die de spieren moeten aansturen niet goed functioneren. Daardoor neemt de spierkracht af en ontstaan er gevoelsproblemen. Vanwege deze verschijnselen wordt de ziekte tot de spierziekten gerekend, hoewel er met de spieren zelf niets mis is.

De onderzoeksgroep van Baas heeft genen op­ gespoord die te maken hebben met de ziekte en gekeken welke factoren van invloed zijn op herstel. Hij kwam een mechanisme op het spoor dat zou kunnen leiden tot re­ generatie van het zenuwsysteem. ‘We hebben een idee welke DNA-activiteiten van invloed zijn op het herstel van het zenuwstelsel. Het patent waar het hier over gaat is – om het simpel te stellen – een methode om met DNA-sequenties de vorming van het eiwit te verminderen dat verantwoordelijk is voor slecht herstel.’

Hier ligt dus een mogelijk middel in het verschiet dat de regeneratie van de zenuwen kan versnellen.

Baas: ‘In dit geval vind ik een patent wel terecht, want het is een vinding die niet voor de hand liggend is en ik weet uit ervaring hoeveel moeite, tijd en geld het kost om van een idee naar een geneesmiddel te komen.’

In dit geval beschermt het patent dus het intellec­ tueel eigendom. Dit vergroot de kans dat een bedrijf of financiers geïnteresseerd raken in onderzoek naar een middel dat gebruikt kan worden bij patiënten met zenuw­ ziekten. Maar het is ingewikkeld, erkent Baas, waar je de grens trekt tussen wat wel en wat niet te patenteren is. Het gaat volgens hem ook over de tegenstelling tussen academische vrijheid en bescherming van ontdekkingen. En het is soms erg lastig een scheidslijn te trekken.

februari 2014

Wetenschap kort

Hooikoorts alléén geeft heftiger reactie Hoe allergischer hoe zieker, zou je denken. Wie overgevoelig is voor graspollen én huisstof én kattenharen, zal op elk van de afzonderlijke aller­ genen dus wel heviger reageren dan wie maar één allergie heeft.

Niet waar, leert onderzoek van de aan het AMC verbonden KNO-arts Susanne Reinartz. In een dubbel­ blinde studie kreeg een groep patiënten met alleen graspollenallergie (hooikoorts) het pollen-allergeen toegediend via een neusspray. Met dezelfde spray werden patiënten behandeld die overgevoelig waren voor meerdere allergenen, waaronder minimaal graspollen en huisstofmijt.

Anders dan verwacht was het de groep met uitsluitend hooikoorts die de ernstigste klachten rapporteerde.

Maar dat verhaal gaat niet voor elk allergeen op. Wie alleen overgevoelig is voor de huisstofmijt, constateerde Reinartz, reageert op die mijt even heftig als patiënten met meerdere allergieën.

Haar onderzoek richtte zich eerst en vooral op het verder ontrafelen van onderliggende immunologische pro­ cessen, maar en passant ontdekte ze dat patiënten met alleen graspollen­ allergie er ook in een ander opzicht uitspringen. Antihistaminica zijn bij hen minder effectief dan bij de groep met meerdere allergieën. Die bevin­ ding bevestigt volgens Reinartz de adequaatheid van de meest recente evidence-based behandelrichtlijn bij hooikoorts. Niet antihistaminica, maar neussprays met steroïden gelden daarin als eerste keus.

Foto: Oscar Bjarnason/Image Source/Corbis

Twee miljoen van Europa Noam Zelcer van de afdeling Medische Biochemie krijgt van de European Research Council (ERC) 2 miljoen euro voor onderzoek naar de rol van het ubiquitine-systeem bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Met deze Consolidator Grant kan hij zijn onderzoekslijn uitbreiden.

Het ubiquitine-systeem zorgt voor de afbraak van eiwitten. Zelcer gaat uit­ zoeken op welke manier het systeem betrokken is bij de regulatie van de cholesterolstofwisseling. Hoe zorgt het ervoor dat er precies genoeg cholesterol is in het lichaam?

Daarbij wil de biochemicus twee dingen weten: hoe is het ubiquitinesysteem betrokken bij het reguleren van de aanmaak van cholesterol en wat is de rol ervan bij de opname van cholesterol in de cel? Deze processen raken namelijk verstoord bij patiënten met een te hoog cholesterol. Als je ze beter begrijpt, schept dat mogelijk­ heden om behandelingen hiervoor te ontwikkelen.

De Consolidator Grants van de ERC zijn bedoeld voor onderzoekers die hun promotie-onderzoek tussen de zeven en twaalf jaar achter zich hebben liggen. Zij hebben laten zien dat ze een eigen, vernieuwende onderzoekslijn kunnen genereren en succesvol kunnen uitvoeren. Met de grant krijgt het onderzoek een steviger basis.

Foto: Corbis

Culturele competentie Artsen kunnen hun patiënten gelijk­ waardiger en beter behandelen als ze zich realiseren dat iemands klachten en de therapie beïnvloed worden door diens cultuur en etniciteit. Met andere woorden: zij moeten ook cultureel competent zijn. De afdeling Sociale Geneeskunde ontwikkelde instrumen­ ten om deze culturele competentie te meten. ZonMw heeft het project een Parel toegekend. Jaarlijks zet de organisatie op deze wijze enkele door haar gefinancierde onderzoeken in het zonnetje.

‘Als je iets niet kunt meten, kun je het ook niet verbeteren’, zegt projectleider Marie-Louise Essink-Bot, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Zij richt zich op de vraag hoe artsen omgaan met etnische diversiteit, teneinde hun patiënten de best mogelijke zorg te geven. Daarbij komen meer aspecten kijken dan bij de gebruikelijke patiënt­ gerichte zorg. Voorbeelden daarvan zijn taalbarrières, verschillen in de epidemiologie van ziekten tussen (etnische) groepen en de sociale context.

Artsen vinden meestal dat ze hun patiënten gelijkwaardig behandelen en dat er geen specifiek diversiteits­ beleid nodig is. Tolken worden bijvoorbeeld zelden ingezet, omdat artsen denken dat ze er met een familielid van de patiënt wel uitkomen.

Essink-Bot: ‘Dat zijn valkuilen. In het medisch onderwijs proberen we studenten zover te krijgen dat ze weten dat ze “bewust incompetent” zijn als het om etnische diversiteit gaat. Anders is er geen leerbehoefte en verbetert er niets. Dus moet je hun culturele competentie meten.’

Essink-Bot en haar groep ontwikkel­ den daarom instrumenten waarmee de culturele competentie van zowel individuele zorgverleners als van instellingen gemeten kan worden.

Persoonlijke Parel Prof. dr. Ben Willem Mol, hoogleraar Klinisch evaluatieonderzoek in de ver­ loskunde, gynaecologie en fertiliteit, kreeg eind vorig jaar een persoonlijke Parel van ZonMw. Hij is verbonden aan meer dan 40 projecten die de publieke onderzoeksfinancier steunt.

Het werk van Mol wordt gekenmerkt door twee zaken. Zo voert hij een terug­houdend beleid. De belangrijkste vraag die hij zich altijd stelt is: ‘Levert deze behandeling een gezondere baby op?’ Zijn filosofie daarbij: ‘De natuur heeft iets groots gepresteerd.

Wij moeten leren bescheiden te zijn voordat we interveniëren in die natuur.’

Tweede kenmerk is Mols zoektocht naar wat écht helpt en wat écht kosteneffectief is. Mol kijkt altijd kritisch naar routinebehandelingen die met zwangerschap en geboorte te maken hebben. Dit soort evaluatieonderzoek ziet hij als een intrinsieke verplichting voor elk medisch specia­ lisme. Zo evalueerde hij binnen zijn vakgebied 8 grote gerandomiseerde trials met in totaal bijna 11.000 patiën­ ten. Wat blijkt? De potentiële kosten­ besparing die deze trials opleveren, bedraagt €9,6 miljoen per jaar terwijl de eenmalige kosten van de trials €3,1 miljoen waren. Daarnaast is er een aanzienlijke gezondheidswinst te boeken voor grote groepen zwangere vrouwen.

De hoogleraar ontving de ZonMw Parel uit de handen van Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC en vice-voorzitter van ZonMw. Dat gebeurde tijdens het symposium ter gelegenheid van zijn afscheid van het AMC. Mol zet zijn werk voort in Adelaide, Australië.

Foto: Xander Remkes

Foto: Tetra Images/Corbis

11

AMC magazine

Vogelgriep

Riskante mutatie kwam van mens Het virus dat het enige dodelijke slachtoffer van de grote Nederlandse vogelgriepuitbraak in 2003 bij zich droeg, bevatte een gevaarlijke mutatie. Prangende vraag: waar kwam die vandaan? Recent onderzoek van onder meer AMC en RIVM geeft uitsluitsel. Niet van de besmettende kip, maar vrijwel zeker van de ontvanger.

Door Simon Knepper en Irene van Elzakker We hebben het over het vogelgriepvirus H7N7, tien jaar geleden aanleiding voor het preventief afmaken van eenderde van alle Nederlandse kippen. Wat richt H7N7 bij mensen aan?

Promovendus Matthijs Welkers (AMC): ‘Bij veruit de meesten alleen een oogontsteking, die vanzelf over­ gaat. Het dodelijke slachtoffer was in dat opzicht een vreemde casus. Een oogontsteking is bij deze patiënt nooit geconstateerd. Omdat hij als dierenarts in contact kwam met besmette kippen en klachten vertoonde, werd hij op het H7N7-virus getest. Met virusmonsters uit oog en keel, omdat deze ziekteverwekker in de luchtwegen gaat zitten. Hierin werd het virus niet aangetoond. Kort daarna werd hij opgenomen voor een longontsteking. Na twee dagen volgde overplaatsing naar de Intensive Care, waar nieuwe samples werden afgenomen en waar hij vier dagen later overleed. Dat tweede testje wees wél op het vogelgriepvirus.’

Wat maakt de mutatie die hij bij zich droeg zo riskant?

Door die mutatie kan het virus zich in mensen veel beter vermenigvuldigen. Bovendien is het in staat dat

12

bij lagere temperaturen te doen, dus ook in de bovenste luchtwegen. Daardoor kan de ziekte ernstiger verlopen en is er een grotere kans op nieuwe mutaties, waardoor het virus zich aanpast aan mensen. De Rotterdamse onderzoeksgroep van Ron Fouchier heeft aangetoond dat er zo een virus tot ontwikkeling kan komen dat luchtoverdraagbaar is.

Vanwaar de overtuiging dat de gemuteerde variant zich in het slachtoffer heeft ontwikkeld?

RIVM-promovendus Marcel Jonges, met wie ik bij het onderzoek heb samengewerkt, heeft ongebruikt gebleven spuugmonsters en obductiemateriaal gekregen van het ziekenhuis waar de patiënt in 2003 opgenomen is geweest. Die samples plus tientallen monsters van be­ smette kippen van de boerderij waar hij is geïnfecteerd, zijn we hier te lijf gegaan met deep sequencing, een binnen de virologie nog weinig gebruikte techniek. Je kunt er de genetische codes mee ontrafelen van enorm veel virusdeeltjes tegelijk. In de kippen zagen we alleen de ongemuteerde variant, terwijl het humane materiaal zowel het onveranderde vogelgriepvirus bevatte als exemplaren met de riskante mutatie.

februari 2014

Foto: Michael Kooren/Hollandse Hoogte

Vogelgriep

Die virusvariant kon het slachtoffer niet ergens anders hebben opgepikt?

Heel onwaarschijnlijk, dat zie je vooral aan de ontwik­ keling in de tijd. In het humane materiaal dat aan het begin van de periode waarin de overleden man op de IC verbleef is afgenomen, bleek al zeventig procent van de H7N7-virussen te bestaan uit de gemuteerde variant.

De overige dertig procent bevatte de gevaarlijke mutatie niet. In het obductiemateriaal van vijf dagen later zagen we uitsluitend de gemuteerde variant. Terwijl alle be­ studeerde samples van kippen alleen het ongemuteerde H7N7-virus bevatten. Theoretisch blijft er een kans dat we net de kip hebben gemist die de mutatie bij zich droeg, maar dat zou toch sterk zijn.

Hoe onrustbarend is die ontdekking?

Het bevestigt de slimheid van het virus en het belang van waakzaamheid. Zo nu en dan blijft het vogelgriep­ virus in de kippenpopulatie opduiken, afgelopen maand zelfs nog twee keer in Groningen. Infecties met vogelgriep komen vooral voor bij mensen die intensief contact met vogels hebben, en we weten ook dat zij het virus niet aan andere mensen doorgeven. Maar je ziet nu in de praktijk bevestigd dat er tijdens infecties van de mens snel mutaties kunnen optreden. Hoeveel extra mutaties het vogelgriepvirus nodig heeft om zich van mens naar mens te kunnen verspreiden is onbekend, maar de mutatie die we hebben onderzocht, is zeker een belangrijke.

13

Wat betekent dit voor de kans op een uitbraak van een vogelgriepvirus dat gevaarlijk is voor mensen?

Die lijkt nu misschien groter, maar het blijft koffiedik kijken. Zeker is dat de Aziatische landen meer risico lopen dan wij, omdat de omstandigheden daar ideaal zijn door het nauwe contact tussen vogels en mensen.

Vaak gaat het ook om arme landen die zelf geen goede surveillance kunnen opbouwen.

En die arme landen laten we niet aan hun lot over.

Vanuit het AMC zijn we inmiddels aan de slag in Indonesië, waar sinds 2005 tegen de 170 mensen zijn overleden aan het H5N1-virus. In samenwerking met het Indonesische ministerie voor Volksgezondheid bestu­ deren we daar samples van veertig tot vijftig dodelijke slachtoffers, opnieuw met deep sequencing. Dan gaat het om vragen als: welke virusvarianten en mutaties komen bij hen voor? Zijn er in een vroeg stadium al aanwijzingen te vinden voor aanpassingen aan mensen?

Zien we bijvoorbeeld de mutaties terug die eerder zijn gevonden in de vogelgriepvirussen waarmee de Rotter­ damse groep werkte?

En? Worden die teruggezien?

We stuiten op erg veel mutaties, maar wat die doen is nog onduidelijk. Dat proberen we verder uit te zoeken.

Binnen het AMC is jammer genoeg nog geen laborato­ rium waar virussen met zulke mutaties gemaakt mogen worden. In elk geval weten we nu waar we moeten kijken, dat maakt het allicht gemakkelijker om de evolutie net een stap voor te blijven.

AMC magazine

De aap die kan blozen nr.5

Slim bezig

Illustratie: Henk van Ruitenbeek Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Wat maakt ons mens?

In welke opzichten springen we er ĂŠcht uit binnen het dierenrijk?

Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.

De aap die kan blozen nr.5

Waardoor maakten onze hersenen de afgelopen twee miljoen jaar zo’n enorme groeispurt door?

Niemand weet het zeker, maar volgens hersenonderzoeker Michel Hofman is er wel een grens aan die groei.

Bizar is het. Dat je anderhalf uur over de menselijke hersenen kunt praten zonder je te realiseren dat zo’n gesprek alleen bestaat bij gratie van elektrische acti­ viteit en chemische processen in je eigen hoofd. Alsof je het brein van buitenaf kunt bekijken, als een externe observator, terwijl het in zekere zin het brein is dat zichzélf bekijkt. Bizar, maar het werkt wel. Als Michel Hofman mij de structuur en werking van de hersenen uitlegt aan de hand van een plaatje in een van zijn publicaties, heeft dat gevoelsmatig niets met mijzelf te maken. Totdat ik plotseling besef dat ik een brein nodig heb om het brein te doorgronden. Kán dat eigenlijk wel, of is dat net zoiets als Baron von Münchhausen die zichzelf aan zijn haren uit het moeras trekt?

Het zijn in elk geval gedachten waar je een goudvis, een koe of zelfs een chimpansee niet snel op zult betrappen. Denken over het denken, intelligente dingen uitvogelen over intelligentie – het is een metaproces waartoe alleen de mens in staat lijkt. En of we het nou wel of niet ooit helemaal zullen begrijpen, feit is dat intelligentie een van de markantste onderscheidende aspecten is van Homo sapiens. Of in elk geval dan toch: onze zelfreflecterende vorm van intelligentie. Hoe slim andere dieren soms ook zijn, aan onze gemiddelde IQscore kunnen ze niet tippen. Bij lange na niet.

Na Hofmans stoomcursusje ‘mensenbrein’ snap ik ook weer waarom. Die zalmkleurige drilpudding onder ons schedeldak (hersenen zijn helemaal niet grijs; weer wat geleerd) is ondanks zijn geringe gewicht van 1,3 à 1,4 kilogram verreweg het meest complexe object in het bekende universum. Een waanzinnig netwerk van een slordige honderd miljard zenuwcellen (evenveel als het aantal sterren in de Melkweg) die onderling verbonden zijn door ruim honderdduizend kilometer ‘bedrading’ (tweeënhalf keer de omtrek van de aarde). Continu wisselen die zenuwcellen elektrische signalen uit en vindt er transport plaats van neurotransmitters.

Ongeveer een kwart van alle zenuwcellen bevindt zich in de drie à vier millimeter dikke hersen­ schors. Die cortex heeft een totaal oppervlak van 2000 vierkante centimeter – vergelijkbaar met een grote flatscreenmonitor. De flatscreenmonitor past alleen in je schedel doordat hij zeer sterk geplooid is. Typisch iets voor zoogdieren trouwens, die hersenwindingen.

15

Alleen de allerkleinste zoogdierbreinen – met een volume van minder dan drie of vier kubieke centimeter – hebben een gladde cortex. ‘Vanaf de rat begint het te plooien’, zegt Hofman.

Beneden in de gang van het Nederlands Hersen­ instituut, aan de zuidzijde van het AMC, is een complete verzameling hersenen tentoongesteld, in potten en flessen vol formaline – ‘sterk water’. Vissen, amfibieën, reptielen, vogels en zoogdieren – een schitterende collectie waarvan het behoud overigens bedreigd wordt door bezuinigingsoperaties. Prominent uitgestald: de hersenen van een orang-oetan, een chimpansee en een mens, vergezeld door een foto van Cornelius Ubbo Ariëns Kappers, de bevlogen eerste directeur van het ruim honderd jaar oude instituut.

Dat je de intelligentie van een neurowetenschapper niet kwijt kunt in het brein van een kakkerlak is evident ‘Neurowetenschap was begin vorige eeuw sterk in opkomst’, vertelt Hofman. ‘Er viel enorm veel in kaart te brengen. Zo ontstond het idee om overal in Europa centra voor hersenonderzoek op te richten; ons Neder­ lands Herseninstituut was er één van.’ Van zoveel mogelijk dieren werden de hersenen letterlijk onder de loep genomen, of liever gezegd: onder de microscoop.

Al snel kwam daar het EEG (elektro-encefalogram) bij, waarmee ook de hersenactiviteit geregistreerd kan worden, want, zegt Hofman, ‘je wilt de machinerie ook in actie zien.’ Met moderne functionele MRI-technieken lukt dat nog veel beter, hoewel de interpretatie van de metingen vaak moeilijk is. ‘Uiteindelijk meet je alleen maar verschillen in doorbloeding. Het is toch een beetje behelpen.’

Dat je de intelligentie van een neuroweten­ schapper niet kwijt kunt in het brein van een kakkerlak is evident. Maar toch is er geen duidelijke één-op-éénrelatie tussen hersenvolume en intelligentie. ‘Bij mensen onderling is er hooguit een heel flauwe tendens te be­ speuren,’ zegt Hofman. ‘Maar het brein van een olifant

AMC magazine

De aap die kan blozen nr.5 is bijvoorbeeld veel groter dan dat van Homo sapiens, en ook de hersenschors is veel groter. Toch zijn olifanten niet intelligenter dan mensen. Waarschijnlijk omdat olifantenhersenen minder zenuwcellen hebben dan mensenhersenen. Misschien is het aantal zenuwcellen en -verbindingen wel doorslaggevend, en bij de mens is dat aantal het grootst.’

Oké, dus intelligentie is waarschijnlijk gere­ lateerd aan de complexiteit van het neurale netwerk.

Maar waar begint het? Is er een bepaalde minimale complexiteit nodig voordat je van intelligentie kunt spreken? Wat is intelligentie eigenlijk? Hofmans ogen beginnen te twinkelen achter zijn ovalen, goudkleurige brilmontuur. Hij zet bedachtzaam zijn vingertoppen tegen elkaar, en antwoordt met een minzame glimlach: ‘Als je intelligentie definieert als probleemoplossend vermogen, dan zijn zelfs eencelligen intelligent. Mij maakt het allemaal niet uit; ik wil helemaal geen grenzen stellen.’

Intelligentie, zo betoogt hij, is eigenlijk geen begrip uit de neurowetenschap. ‘Pijn, liefde, verdriet en geluk kom je in de hersenen ook niet tegen. Je ziet alleen maar anatomische structuren en chemische processen.’

Hoe kom ik aan voedsel, hoe ontsnap ik aan bedreigingen, hoe plant ik me voort – dat zijn de vragen en problemen waar een organisme een oplossing voor moet zien te bedenken. En inderdaad, waarom zou je dat probleemoplossend vermogen geen intelligentie mogen noemen? Er wordt heel verschillend over gedacht, zegt Hofman, maar zelfs als je bewustzijn – of zelfbewustzijn – zou zien als voorwaarde voor intelligentie, dan nog is het heel moeilijk om ergens een demarcatielijn te trekken. Niet doen dus; schiet je niks mee op.

‘ De evolutie is heel conservatief. Als iets niet hoeft te veranderen, verandert het ook niet’ Intelligente eencelligen, intelligente insecten, intelli­ gente vissen – ik moet er even aan wennen. Zelfs bij een kat of een hond vind ik het al een twijfelachtig concept: hun gedrag lijkt toch voornamelijk instinctief, op het machinale af. Kun je dat intelligentie noemen?

Aan de andere kant: als je de YouTube-filmpjes bekijkt van cognitieve tests die uitgevoerd zijn met bijvoor­ beeld papegaaien en kraaien, moet je toch concluderen dat die ongeveer even goed scoren als slimme apen of kleuters. Hofman: ‘Sommige vogels zijn echt veel slimmer dan de meeste zoogdieren. En dat terwijl hun hersenen een heel andere bouw hebben, waarbij de na­ druk niet ligt op een zo groot mogelijke hersenschors.

Wij beschikken echt niet over het enige zaligmakende ontwerp.’

Dat bij zoogdieren de hersenen anders georga­ niseerd zijn dan bij vogels, is volgens Hofman gewoon toeval. ‘Het ene ontwerp is niet beter dan het andere.

Vanaf de reptielen – zo’n tweehonderd miljoen jaar geleden de voorlopers van zowel vogels als zoogdieren

16

– is de evolutie gewoon twee verschillende richtingen ingeslagen. En het reptielenbrein was zelf óók weer anders; het is niet per se een proto-vogelbrein of een proto-zoogdierenbrein.’ Hofman heeft overigens geen goed woord over voor de ‘idiote’ theorie van psycho­ loog Piet Vroon over ‘opeengestapelde breinen’, waarbij ons primitieve reptielenbrein – met krokodillen­ tranen en al – regelmatig in conflict zou zijn met ons ‘hogere’ zoogdierenbrein. ‘Dat is gewoon echt bezijden de waarheid.’

Blijft natuurlijk de vraag waarom de hersenen van hominiden de afgelopen twee miljoen jaar plotse­ ling zo’n enorme groeispurt doormaakten. ‘De evolutie is heel conservatief,’ zegt Hofman. ‘Als iets niet hoeft te veranderen, verandert het ook niet. Grote hersenen zijn bovendien enorme energieslurpers, dus als ze niet echt nodig zijn: niet doen! Er moet dus wel iets zijn gebeurd waardoor die enorme toename in hersenvolume in gang werd gezet.’

De ‘klassieke’ evolutionaire theorie is dat er gewoon sprake was van aanpassing aan veranderende omstandigheden. Het Afrikaanse klimaat werd in relatief korte tijd veel droger, waardoor het tropisch regenwoud grotendeels verdween. Aan de jager-verzamelaars op de savanne werden compleet andere eisen gesteld dan aan de vruchtenzoekende en notenkrakende oerwoud­ bewoners, aldus Hofman. ‘Maar er is ook een alternatieve theorie, waarbij de groei van de hersenen veroorzaakt werd door een toenemende sociale interactie. Het leven in grotere groepen stelde heel andere eisen, en er ont­ stond een noodzaak tot samenwerking en taakverdeling.

Net als nu eigenlijk: jij schrijft artikelen, ik doe hersen­ onderzoek, een derde bakt brood.’

Homo sapiens leeft in een complexe samen­ leving, wil hij maar zeggen, en dat lukt alleen dankzij complexe regels en codes. ‘We hebben geen idee hoe ingewikkeld het allemaal in elkaar steekt en wat er alle­ maal bij komt kijken om elkaar niet de hele dag naar de keel te vliegen. Daar heb je een flinke dosis intelligentie voor nodig. Zet zeven miljard chimps op deze planeet en het is continu moord en doodslag.’

En waarom is die ontwikkeling zo’n honderd­ duizend jaar geleden dan tot stilstand gekomen? Waarom groeiden de hersenen niet gewoon door? ‘Hoefde niet!’, roept Hofman triomfantelijk uit, opnieuw doelend op het conservatisme van de evolutie. Blijkbaar waren we intelligent genoeg om de concurrentie met anderen aan te gaan – sommige mensachtigen hebben het bijvoor­ beeld niet gered, ondanks hun relatief grote brein – en om bestaande problemen het hoofd te bieden. ‘De noodzaak tot een verdere toename van intelligentie is verdwenen.’

Paleontoloog Steven Jay Gould beschreef een mooi gedachte-experiment, waarin je een paar miljard jaar teruggaat in de tijd, tot de eerste eencelligen, en de biologische evolutie opnieuw zijn trage, ongerichte gang laat gaan. Een soort Living Planet 2.0. Wat zou er allemaal hetzelfde gaan? Wat zou er anders zijn?

Zien we dan na miljarden jaren opnieuw steeds grotere hersenen ontstaan? Hoe onontkoombaar is intelligentie eigenlijk?

februari 2014

De aap die kan blozen nr.5 Michel Hofman (1948) studeerde biofysica en neurofysiologie aan de Universiteit van Amsterdam.

Hij is sinds 1980 verbonden aan het Nederlands Herseninstituut, waar hij in 1984 promoveerde op een onderzoek naar hersen­ evolutie en cognitie bij zoogdieren.

Sinds 1992 is hij senior scientist aan het instituut, in de groep van Dick Swaab. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: “Taal maakt ons mens! Vooral de beschrijvende en argumentatieve functies van taal vormen de basis van onze culturele evolutie.”

Wij kunnen Goulds experiment nooit uitvoeren, maar misschien heeft de natuur het zélf wel gedaan, op de miljarden exoplaneten in het heelal die banen beschrij­ ven rond andere sterren dan onze eigen zon. Als daar leven is ontstaan, hoe heeft dát zich dan ontwikkeld?

Mogen we er vanuit gaan dat ook buitenaardse evolutie op den duur automatisch tot intelligentie leidt? Of is dat even naïef als verwachten dat er op andere planeten ook orchideeën groeien, papegaaiduikers vliegen en giraffen rondlopen?

‘ Er is geen enkele reden om uit te sluiten dat vogels op de lange duur even intelligent zouden kunnen worden als mensen’ Niemand die het zeker weet natuurlijk, maar Hofman gaat de vraag niet uit de weg. ‘Er zou heel goed sprake kunnen zijn van totaal andere basisprincipes’, zegt hij, ‘maar het lijkt toch wel aannemelijk dat er in de evolutie altijd een toename van complexiteit plaatsvindt, ook al gaat dat soms traag of sprongsgewijs. En naar mijn idee heb je het dan al over een zekere gradatie van probleemoplossend vermogen – van intelligentie.’

Neem het vogelrijk. Op zich vrij nauw aan ons verwant – we hebben gemeenschappelijke voorouders in de eerste reptielen – maar hun brein is op een heel andere wijze ‘ontworpen’. Toch heeft ook dát ontwerp geleid tot nieuwe soorten die veel intelligenter zijn dan de allereerste vogels. ‘Er is geen enkele reden om uit te sluiten dat vogels op de lange duur even intelligent zouden kunnen worden als mensen,’ zegt Hofman na enig nadenken. ‘Alleen zullen ze dan vanwege het extra gewicht van hun grotere brein niet meer kunnen vliegen.’

17

Want evolutie vermag veel, maar de natuurwetten blijven uiteindelijk toch de baas. Het is een stokpaardje van Hofman: de vraag in welke mate het hersenvolume van primaten – en dus van de mens – nog kan toe­ nemen. Niet zo heel veel meer, luidt zijn conclusie.

In enkele recente publicaties schrijft hij zelfs heel provocerend: ‘We have nearly reached the limits of biological intelligence.’

Het heeft allemaal met de schalingswetten van de natuur te maken. Hoe meer hersencellen, hoe meer bedrading. De hoeveelheid van die ‘witte stof’ – zo genoemd vanwege de vettige myeline-laag die de zenuwvezels omhult – neemt bij voortzetting van het huidige ontwerp onevenredig snel toe. ‘Bij resusapen bestaan de hersenen voor twintig procent uit witte stof’, legt Hofman uit. ‘Bij chimpansees is dat dertig procent, en bij de mens al veertig. Maar zodra dat percentage boven de vijftig of zestig komt, bij een hersenmassa van drie à vier kilogram, gaat het ten koste van andere hersendelen. Het is een beetje als met een stretched limo: als die te lang wordt, zakt de auto door zijn wielen en is er een ander ontwerp nodig.’

Dat nieuwe ontwerp zien we misschien om ons heen al ontstaan, filosofeert de Amsterdamse hersen­ onderzoeker nog even verder. Wij hebben ons brein immers allerlei externe hulpmiddelen gegeven. Door het gebruik van computers en internet is onze ‘geheugen­ capaciteit’ enorm vergroot. En door wereldwijde menselijke netwerken waarin onvoorstelbare hoeveel­ heden informatie uitgewisseld worden, is in zekere zin een soort ‘superbrein’ aan het ontstaan. Hofman: ‘Als het om de toename van intelligentie gaat, is biologische evolutie eigenlijk enorm ouderwets. Een achterhaald concept.’ Stof tot nadenken in ieder geval.

AMC magazine

HDL-cholesterol HDL, het goede cholesterol, blijft een vrij onbegrepen fenomeen. Het werkt niet zoals onderzoekers veronder­ stelden dat het zou werken. HDL is bovendien niet alleen betrokken bij atherosclerose (aderverkalking), maar bij veel meer processen, ontdekte promovenda Andrea Bochem.

Door Irene van Elzakker

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Een voertuig met veel gezichten ‘Waarom hebben we HDL in ons lichaam?

Het zou toch gek zijn als het bijna niks zou doen’, zegt Bochem enkele dagen na de verdediging van haar proefschrift in decem­ ber. Lange tijd werd HDL gezien als een voertuig, een transporteur van cholesterol.

Het goede HDL zou zijn slechte broertje LDL uit de vaatwand trekken en afvoeren naar de lever. Dus, was de gedachte, als je het HDL-cholesterol verhoogt – door een dieet of medicijnen – dan is iemand beschermd tegen hart- en vaatziekten.

Geen dikke plakken meer in de vaten waar het LDL zich ophoopt. Epidemiologische studies lieten het ook zien: een hoog HDL betekent minder hart- en vaatziekten.

Een welkome gedachte, aangezien patiënten die statines slikken om hun te hoge LDL-cholesterol omlaag te krijgen, nog altijd een aanzienlijk risico houden op hart -en vaatziekten. Als dat geen effect heeft, waarom dan niet het HDL verhogen?

‘Het is altijd lastig geweest om in mensen aan te tonen dat een hoog HDL daadwerkelijk beschermt tegen hart- en vaatziekten’, legt Bochem uit. ‘Inmiddels is de rol van HDL als cholesteroltransporteur controversieel. Er zijn al middelen, CETPremmers, die het HDL verdubbelen, maar dat leidde niet tot minder hart- en vaatziek­ ten.’ Bij één van die remmers, torcetrapib, was de sterfte onder degenen die het medicijn gebruikten zelfs verhoogd. Des te meer reden om uit te zoeken wat er gebeurt

18

in het lichaam als je het HDL-cholesterol gaat beïnvloeden. Welke bijwerkingen mag je verwachten?

Bochem keek onder andere naar de effecten op de bijnier. ‘Die heeft cholesterol nodig om hormonen aan te maken. Als je een laag HDL hebt, produceren de bijnieren minder hormonen. Wij hebben dat voor het eerst laten zien. Aanvankelijk in muizen en later bij mannen.’

De bijnier gebruikt ook LDL voor de hormoonproductie. Momenteel worden middelen getest die het LDL-cholesterol nog veel verder kunnen verlagen dan statines. Maar dan produceert de bijnier mogelijk geen hormonen meer en ontstaat er een tekort, ontdekte Bochem. Bij stress kan het lichaam het bijnierschorshormoon vervolgens niet aanmaken om de bloed­ druk op peil te houden, met alle gevolgen van dien. ‘We weten dat mensen met een hormoontekort eerder overlijden aan bijvoorbeeld sepsis (bloedvergiftiging) op de intensive care en eerder onderuit gaan bij een operatie.’ Dit is een bijwerking waarmee serieus rekening gehouden moet worden bij de nieuwe LDL-verlagers. Het verhogen van HDL kan daarentegen wel ongestraft. De bijnier lijkt namelijk niets te doen met al dat extra cholesterol.

Specialiseren

Ook het beenmerg staat onder invloed van cholesterol, wist Bochem aan te tonen.

Stamcellen in het beenmerg kunnen zich verschillende kanten op specialiseren. De hoeveelheid cholesterol in de cellen bepaalt welke richting ze op gaan. ‘Bij kinderen met familiaire hypercholesterolemie (FH), die een veel te hoog LDL-cholesterol hebben, zagen we dat de stamcellen vooral in mono­ cyten veranderen, witte bloedcellen die een rol spelen bij infecties. We denken dat ze bijdragen aan het verhoogde risico op harten vaatziekten in deze patiënten. Het HDL van de kinderen was laag, wat waarschijnlijk betekent dat er weinig cholesterol uit de cellen getransporteerd wordt.’

HDL-cholesterol blijkt ook be­trokken bij ontstekingen (inflammatie) in ons lichaam.

Inflammatie speelt een cruciale rol in de ontwikkeling van atherosclerose en hart -en vaatziekten. Verhoging van HDL zou via deze weg het risico op hart -en vaatziekten kunnen beperken, meent Bochem.

‘Het lijkt erop dat het verhogen van het HDL geen kwaad kan’, concludeert ze.

‘Ik heb geen nadelige effecten gezien. Of je met CETP-remmers aan de slag moet, is een volgende vraag. Andere manieren om het goede cholesterol omhoog te krijgen, worden momenteel onderzocht. HDL is ge­ compliceerd en is bij meerdere belangrijke processen betrokken. Maar ik ben ervan overtuigd dat we nog veel hoogst relevante mechanismen gaan vinden waarin HDLcholesterol een rol speelt.’

februari 2014

Depressie

Meer bewegen Illustratie: Jordi Elias/Illustration Works/Corbis

Vrouwen met terugkerende depressies hebben vaker overgewicht en meer ‘gevaarlijk’ buikvet dan de gemiddelde bevolking. Er lijkt een relatie te zijn met het langdurig gebruik van moderne antidepressiva (SSRI’s). Dat is een van de conclusies uit het proefschrift van Anja Lok, die de rol van biologische factoren onderzocht bij terugkerende depressie. Door Irene van Elzakker Heel wat onderzoeken laten een verband zien tussen herhaaldelijk depressief zijn en hartproblemen. Waarom dat zo is, blijft vooralsnog onduidelijk. Er zijn vermoedens dat genetische en biologische factoren een rol spelen, waardoor iemand zowel kwetsbaar is voor depressies als voor harten vaatziekten. Psycholoog en psychiaterin-opleiding Anja Lok ging op zoek naar een biologische verklaring. Dat deed ze bij een groep van 137 patiënten die al tien jaar deelneemt aan de Deltastudie, een studie onder mensen die bij aanvang van het onder­ zoek hersteld zijn van een depressie en er minstens twee achter de rug hebben.

Lok keek onder andere naar over­ gewicht, het stresshormoon cortisol en naar vetzuren in het bloed, die belangrijk zijn voor de hersenen en een rol spelen bij stolling en ontsteking. Daarnaast richtte ze zich op het 1-carbonmetabolisme, een ver­ zameling biochemische processen die een grote rol spelen bij onder meer de vorming van bouwstoffen voor DNA. Stoornissen in dit metabolisme kunnen allerlei aan­ doeningen tot gevolg hebben, waaronder aangeboren hart- en vaatziekten en psy­ chiatrische aandoeningen.

De promovendus vond een aantal verschillen tussen de patiënten van de Deltastudie en een groep met gezonde controlepersonen. Zo hadden vrouwen met terugkerende depressies meer overgewicht.

Het vet zat vaker rond de taille, wat een

19

risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Bij mannen was het verschil met de controle­ groep statistisch niet significant. Lok: ‘Het continu gebruik van SSRI’s zou een reden hiervoor kunnen zijn. Dat is opmerkelijk, want van deze vrij nieuwe groep antide­ pressiva wordt juist gedacht dat ze géén gewichtstoename veroorzaken. Van de oudere middelen is het bekend dat je er zwaarder van wordt. Maar ik moet hier een slag om de arm houden. Het kan natuurlijk ook dat artsen SSRI’s juist voorschrijven omdat iemand al overgewicht heeft.’

Leefstijladvies

‘Onze patiënten hadden eveneens ver­ hoogde cortisolspiegels, ook als ze niet depressief waren’, vervolgt Lok. Degenen die ‘s ochtends lage hoeveelheden van dit stresshormoon in het bloed hadden, liepen meer risico op terugval. Vooral als er daar­ naast sprake was van een jeugdtrauma.

Lok zag ook afwijkingen in de vet­ zuren. De patiënten uit de Deltastudie bleken minder goede vetten en meer slechte, verzadigde vetzuren in het bloed te hebben.

Daarnaast waren er aanwijzingen dat een polymorfisme in een gen met de naam FABP2 verband houdt met sommige vet­ zuurafwijkingen. Een polymorfisme is een genetische variatie die bij meer dan één procent van de bevolking aanwezig is.

Zo’n zelfde genetische variatie onderzocht Lok in het MTHFR-gen, dat

betrokken is bij het 1-carbonmetabolisme.

Gezonde mensen die dit polymorfisme hebben in combinatie met een jeugdtrauma, hebben een verhoogde kans op depressie.

Patiënten met terugkerende depressies en deze genetische variatie lopen een groter risico op terugval.

‘Al deze bevindingen wijzen erop dat dit soort processen te maken heeft met oxida­ tieve stress’, zegt Lok. Oxidatieve stress kan ontstaan door roken, medicijngebruik en overgewicht. Het treedt op in lichaams­ cellen en beschadigt alle delen van de cel, inclusief het DNA. ‘Het speelt een fundamentele rol bij het risico op hart- en vaatziekten én op depressie.’

Wat betekent dat voor de behande­ ling van depressie? ‘Oxidatieve stress is goed te bestrijden: door meer te bewegen in combinatie met een dieet. Het is alleen moeilijk om een depressieve patiënt daar­ toe te motiveren. Die eet vaak slechter en beweegt ook veel minder. In het AMC hebben we het programma Ambulant+. Dat biedt herstellende patiënten onder andere leefstijladvies en sportactiviteiten.’

In binnen- en buitenland lopen verschillende studies om na te gaan hoe ver je het risico op depressie omlaag krijgt door dit soort maatregelen. Lok: ‘We weten al dat stevig lopen erg effectief is voor stemmings­ klachten. Maar je pakt er ook de afwijkende vetwaarden in het bloed mee aan.’

AMC magazine

AMC collectie

Herman Lamers Library, 2013 4 glazen portretbustes op bamboe sokkels met 2 ‘Google schermen’ van MDF

Een technologisch mensbeeld Door Sandra Smets 20

februari 2014

AMC collectie Het kwam allemaal door die ene engel, die Herman Lamers een paar jaar geleden ontwierp voor het cen­ trum van Zwolle. De sculptuur staat op straatniveau, zonder voetstuk, net als de engel die in Wenders’ film Der Himmel über Berlin gewoon tussen de mensen loopt. Aan dit beeld ging een onderzoek vooraf dat de basis zou worden voor Lamers’ installatie in het AMC. Want de engel was de positiefversie van een variant verderop in Zwolle, waar Lamers het silhouet uitspaarde in een glazen omkasting. Gevangen in een glazen om­ hulsel is die engelfiguur voor hem de echte, onstoffelijk maar sterk aanwezig, zoals dat een bovenmenselijke verschijning betaamt.

Tegelijk oogt die hemelfiguur menselijk en gewoontjes – een tegenstelling waar Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC, voor viel. Hij was op zoek naar een kunstoplossing voor het binnenpleintje naast zijn eigen kantoor. Die ruimte is van origine ontworpen als ontmoetingsplek, maar echt gezellig is het niet te noemen, vertelt Lamers in zijn enorme atelier in Rotterdam. Hij zit in een loods boven de brandweerkazerne, tochtig en eindeloos, bomvol onderdelen van sculpturen en installaties in wording.

Maar zelfs in die chaos vallen de glazen koppen op waarvan hij er een naar het AMC bracht. Die leek er meteen thuis te horen.

‘ Mijn enige kunstwerk dat het tot VVV-ansichtkaart heeft geschopt’ Levi deed een financiële gift om dit werk mogelijk te maken, waarop Lamers een installatie ontwierp met vier glazen portretbustes en twee schermen. Daarmee wil hij de plek het soort intimiteit van een bibliotheek schenken, iets wat de Raad van Bestuur nu mist.

Lamers: ‘Die architectuur is een soort democratische ruimte, gemaakt voor iedereen en dus voor niemand.

Dat wilde ik versterken zonder dat het onprettig wordt.’

Als het gaat om ontmoetingen, is het werk van Lamers heel geschikt. Zijn engel in Zwolle wordt veel geaaid.

Mensen denken dat het jade is, of zeep. ‘Mijn enige kunstwerk dat het tot VVV-ansichtkaart heeft geschopt.’

Kleine haaitjes

Hoewel Lamers vooral bekend staat om zijn beelden in de openbare ruimte, begon hij ruim dertig jaar geleden aanvankelijk met grote ruimtelijke installaties in leegstaande gebouwen. Altijd gaat zijn werk over de omgeving, om daar een verrassend beeldend commen­ taar voor te ontwerpen. Zo maakte hij voor Schiphol een aquarium met kleine haaitjes, voor een rotonde in Alkmaar stalen lijnfiguren van paarden die lijken mee te galopperen, voor een stille vijver in Beverwaard nijlpaardkoppen die door een mechaniekje opduiken en weer onder water verdwijnen.

Zijn werk spreekt aan door de combinatie van herkenbaarheid en het materiaal. ‘Leg je hand op zijn wang’, zegt Lamers in het atelier, ‘en doe je ogen dicht.’

En ja, dan voelt het matte floatglas zowaar als huid,

21

door de golving van het gezicht. Vier koppen zijn het, twee van een man en twee van een jongere vrouw – telkens het positief en negatief, zoals zuinige meubel­ makers vroeger uitgesneden ivoor en parelmoer twee keer gebruikten. Ze staan op sokkels, iets verheven – ze komen immers van een engel vandaan. Maar als je ze nadert, lossen de koppen op in abstractie. Gescand met een 3D-printer zijn de gezichten opgebouwd uit glasplaten met eenzelfde grofheid als gepixelde foto’s.

Die abstractie vond Lamers een metafoor voor het ziekenhuis: ‘Zodra je die entree door bent, word je als mens een verzameling van organen en onderdelen.

Meneer, we maken even wat plakjes van u, om te zien waar het foutje zit.’

In deze half open en trans­ parante ruimte wordt het vervormde beeld zichtbaar van mensen in een anonieme gedigitaliseerde wereld Dit technologisch mensbeeld werd het uitgangspunt van een kunstwerk over mens en kennis. Voor het bibliotheekidee bedacht Lamers twee ‘Googlewanden’: ‘Zoals een zoekopdracht in Google Afbeeldingen een hele lijst plaatjes oplevert. Dat is dit, maar dan uitver­ groot. En zonder de plaatjes. Dan kun je erdoorheen kijken.’

Dat biedt een venster van mogelijkheden, al vult Lamers het uitzicht deels in. In deze half open en trans­ parante ruimte wordt het vervormde beeld zichtbaar van mensen in een anonieme gedigitaliseerde wereld.

Grillige lichtinval

Twee bankjes staan voor en achter de ruimte, voor bezoekers om op te wachten als ze een afspraak hebben met de Raad van Bestuur. Hun uitzicht van portret­ beelden en schermen is een bijna huiselijk geheel, dat tegelijk een gelaagd spel van werkelijkheden bevat. De Googlewanden bieden zicht op de vier gezichten alsof die vanuit diezelfde virtuele wereld gematerialiseerd zijn – zoals de engelen ook onstoffelijke silhouetten zijn in glazen omhulsels. Bovendien zien ze er steeds anders uit. Overdag wordt dit effect bereikt door de grillige lichtinval van boven en ‘s avonds door een steeds veranderend licht dat Lamers samen met atelier LEK speciaal voor deze ruimte ontwierp.

Bezoekers en personeel van het AMC kunnen erbij gaan zitten, kijken, aaien en zich verbazen – zie ik dit goed? Wat is dit? ‘Ik wil betrokkenheid bij een beeld’, zegt Lamers. ‘Dan ontstaat een verhouding. Plaatjes­ kunst vind ik niet zo interessant.’

AMC magazine

Eerlijk over nieren

In gesprek met prof. dr. Jaap Homan van der Heide Door Rob Buiter

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Interview

Interview

Klare wijn. Dat is wat Jaap Homan van der Heide wil schenken als het op informatie aankomt over nierfalen, dialyse of transplantatie. Bij zijn oratie als hoogleraar in de Nefrologie leverde hij meteen een helder verlanglijstje in.

Een niertransplantatie is het beste wat een patiënt met chronisch nierfalen kan overkomen. En als aan het eind van de rit de rekening wordt opgemaakt, is het ook het beste wat een ziektekostenverzekeraar, en daarmee de overheid kan overkomen. Aan het begin van een gesprek over zijn wensen en ambities als nieuwe hoog­ leraar op het gebied van de nefrologie, wil Jaap Homan van der Heide het dan ook graag nog een keer gezegd hebben: ‘Het aantal potentiële orgaandonoren kan en moet omhoog. En nee, dat is geen nieuws. Als betrok­ ken medisch specialisten roepen wij dit al jaren. Maar ik wil niet het risico lopen dat iemand deze boodschap mist in een verhaal over nierziekten en dan onterecht concludeert ‘dat het dus niet meer belangrijk is’. Een niertransplantatie is en blijft de beste en goedkoopste oplossing voor een nierpatiënt.’

Het is volgens Homan van der Heide dan ook hoog tijd dat de overheid klare wijn schenkt als het op donorregistratie aankomt. ‘We moeten nu eindelijk eens naar een ‘geen-bezwaarsysteem’: iedereen is na over­lijden potentieel orgaandonor, tenzij hij of zij laat registreren dat niet te willen. Nu hebben nog maar een kleine zes miljoen mensen hun wensen kenbaar ge­ maakt, en daarvan heeft de helft aangegeven sowieso donor te willen zijn. Een aanzienlijk deel laat het aan de nabestaanden over. Daar valt dus nog winst te behalen.’

‘ Een mismatch hoeft helemaal geen onoverkomelijk probleem te zijn’ Toch is er de laatste jaren veel veranderd op het gebied van orgaandonatie. Sinds vijf jaar is bijvoorbeeld een kleine meerderheid van de getransplanteerde nieren afkomstig van levende donoren. En daarvoor heeft de wetenschap niet eens grote sprongen hoeven maken, erkent Homan van der Heide. ‘We hebben lang vast­ gehouden aan het dogma dat er een goede immunolo­ gische “match” moest zijn tussen de donor en de ont­ vanger van een nier. Maar gaandeweg zijn we erachter gekomen dat een mismatch helemaal geen onoverko­ melijk probleem hoeft te zijn. Als er een afweerreactie op gang komt, kunnen we die in veel gevallen vrij goed onderdrukken. Het is dan ook niet alleen mogelijk dat

23

Professor Jaap Homan van der Heide (1955) is hoofd van de afdeling Nierziekten van het AMC en sinds 2011 hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder Nefrologie. Binnen die specialisatie heeft hij zich toegelegd op de trans­plantatiegeneeskunde.

Zijn interessegebieden zijn lange­ termijnbijwerkingen van afweeronderdrukkende medicijnen, hart- en vaatproblemen na niertransplantatie en levende donatie.

ouders, broers of zussen bij leven één nier aan een verwante schenken, het kan ook heel goed een immu­ nologisch onverwante partner zijn. Hoe dan ook is zo’n donatie bij leven een veel betere optie dan een nier van een overleden donor.’

Bij de levende donoren is één groep nu nog bescheiden in absolute zin, maar relatief wel de snelst groeiende. Waren er in 2007 slechts 7 ‘altruïstische’, anonieme donoren, afgelopen jaar was die groep al ge­ groeid tot 41 mensen die één nier hebben afgestaan aan een patiënt die ze niet kennen. ‘Ik sta daar heel dubbel in’, moet Homan van der Heide toegeven. ‘Eerlijk gezegd zie ik het liefst een donor bij wie de motivatie zonneklaar is, zoals in het geval van een ouder die een nier afstaat aan een ziek kind. Want waarom wil iemand – zij het een bescheiden – risico lopen door een orgaan af te staan aan een onbekende? Als het iemand is die al zijn of haar hele leven dingen doet voor anderen, dan kun je je daar wel iets bij voorstellen. Maar als arts zul je ook moeten uitsluiten dat het bijvoorbeeld iemand betreft die na depressieve episodes zelf geestelijk beter hoopt te worden van zo’n anonieme orgaandonatie en de vermeende bijbehorende aandacht. Dan zou het wel eens op een bittere teleurstelling kunnen uitdraaien.’

Ook op het gebied van de nierdialyse is het volgens Homan van der Heide belangrijk dat de ver­ zamelde nierspecialisten klare wijn schenken. ‘Er zijn twee opties: hemodialyse of buikdialyse. Buikdialyse is met name een optie voor mensen die nog enige rest­ functie in hun nieren hebben. Het is een goedkopere vorm van dialyse omdat mensen het relatief eenvoudig thuis kunnen uitvoeren. Voor hemodialyse moet je naar het ziekenhuis, met alle bijbehorende personele kosten.

Ik pleit ervoor dat nefrologen de rol van regisseur op zich nemen, om samen met een patiënt tot de beste maatoplossing te komen. Voor de ene patiënt kan dat buikdialyse zijn, voor een ander moet dat hemodialyse worden. Wat nu onder druk van de verzekeraars dreigt te gebeuren, is dat de kosten van de dialyse leidend worden in die beslissing. Tegelijkertijd moeten we als specialisten ook het lef hebben om tegen bijvoor­ beeld oude, kwetsbare nierpatiënten te zeggen dat ze helemaal niet meer aan dialyse moeten beginnen. De kwaliteit van leven van de patiënten moet leidend zijn bij onze beslissingen.’

AMC magazine

De stelling

Over mijn rug Door Simon Knepper

Wat is er aan de hand? In 2006 besloot het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de PTED, een nieuwe, endoscopische herniaoperatie, niet langer via het basis­ pakket te vergoeden. Volgens het CVZ kon de ingreep onmogelijk gelden als evidence­ based. De bruikbaarheid was vastgesteld in één grote randomized clinical trial en dat moesten er minimaal twee zijn.

Opschudding onder de Nederlandse rug­ patiënten en hun vertegenwoordigers. Die

wezen op de steeds talrijker enthousiaste getuigenissen over PTED in binnen­ maar vooral ook buitenland. Omdat de ingreep anno 2014 behoort tot het reguliere palet van gauw honderd buitenlandse klinieken, werd het College recentelijk door het Euro­ pese Hof van Justitie op de vingers getikt.

Hoezo ‘niet evidence­based’? ‘Het CVZ weet inmiddels wel beter’, meent promo­ vendus Boschman, die drie jaar geleden een succesvolle PTED onderging. ‘Volgens staren ze zich daar blind op de kosten. Een PTED komt op achtduizend euro, terwijl je voor de klassieke herniaoperatie maar vijfduizend euro betaalt.’

Dat scheelt toch ook nogal wat? Niet echt, want volgens Boschman negeert het College de maatschappelijke baten. ‘De traditionele operatie verloopt via de rug. Dat is een

fikse ingreep, patiënten zijn gemiddeld vijftig dagen uit de running en tien procent houdt chronische klachten. Een PTED is veel veiliger, die wordt uitgevoerd via een minimaal sneetje in de zij. Opname is niet nodig, restklachten zijn zeldzaam en je bent tweemaal zo snel weer aan het werk.’

Toegegeven, ook de klassieke operatie kent tegenwoordig verfijnde varianten. Boven­ dien gloort er hoop: het CVZ ijvert voor voorwaardelijke toelating van PTED in het basispakket. ‘Maar dan nog krijgt waar­ schijnlijk niet iedereen de ingreep vergoed’, vreest Boschman. ‘Waarom geen compro­ mis? Het CVZ zou voorlopig standaard die vijfduizend euro kunnen vergoeden, ook bij PTED’s. Dan kan de patiënt in elk geval zijn eigen keuze maken.’

Illustratie: Len Munnik

‘Het College voor Zorgverzekeringen misbruikt evidence­based medicine om herniapatiënten in Nederland andere zorg te onthouden.’ Elfde stelling bij het proef­ schrift van Julitta Boschman (AMC) over het verbeteren van gezondheidsbewaking bij bouwvakkers.