Nr 5juni

Nummer 5, juni 2015

Magazine

AMC’ers in Afrika De lessen van ebola Blindedarm­ontsteking bij kinderen Appendix mag blijven Interview Minder complicaties met draadloze pacemaker

Korte berichten Nieuw: sportcardiologisch spreekuur In juni opent het AMC een sportcardiologisch spreekuur voor professionele en recreatieve sporters van alle leeftijden. Hiervoor kunnen mensen met een verwijzing op twee locaties terecht: in het AMC of op het Sport Medisch Centrum Papendal te Arnhem.

Het sportcardiologisch spreekuur is bedoeld voor de begeleiding en behandeling van sporters met een hart- en vaatziekte, zodat zij hun sport veilig kunnen beoefenen. Ook kan na een sportmedische keuring verder cardiologisch onderzoek gewenst zijn. Dit om plotse dood en acute hartproblemen in relatie tot sportbeoefening te voorkomen. Er is bovendien behoefte aan klinische expertise en wetenschappelijk onderzoek op het gebied van dit specialisme.

Personalia Sinds 1 mei is prof. dr. Ernst van Heurn het nieuwe hoofd van de afdeling Kinderchirurgie, als opvolger van prof. dr. Hugo Heij. Hij is afkomstig uit het UMC Maastricht.

Anke Tijsen van de afdeling Experimentele Cardiologie heeft de E. Dekker junior postdoc-stipendium van de Hartstichting gekregen. Het doel van deze beurs is om goede postdocs die net gepromoveerd zijn te laten groeien tot zelfstandig onderzoeker.

Emma 150 jaar

­ evierd met allerlei activiteiten. Zo wordt eind augustus g in het Stadsarchief Amsterdam de tentoonstelling ‘­T­ussen Ziek en Beter’ geopend door burgemeester Eberhard van der Laan.

De expositie is bedoeld voor kinderen: aan de hand van waargebeurde verhalen van patiënten uit het Emma Kinderziekenhuis komen de ontwikkelingen in de kindergeneeskunde voorbij. Bezoekers zullen kennismaken met acht kinderen, onder wie Hendrika Johanna uit het Amsterdam van 1866, waar cholera heerste, en Peter die in 1977 als dertienjarige jongen een van de eerste openhartoperaties onderging. Duidelijk wordt hoe ingrijpend de kindergeneeskunde de afgelopen 150 jaar is verbeterd. Aan het eind van de negentiende eeuw stierf nog een op de drie kinderen vóór het vijfde levensjaar.

Een getal dat we ons vandaag de dag niet meer kunnen voorstellen.

De persoonlijke verhalen van de kinderen geven inzicht in hun belevingswereld en hun tijd. Hoe ziek waren ze? Werden ze beter? Hoe was het om in het ziekenhuis te liggen en hoe ging hun omgeving om met hun ziek zijn?

Aan de tentoonstelling is een educatief programma met bijbehorende website gekoppeld gericht op de bovenbouw van het basisonderwijs en de onderbouw van het voortgezet onderwijs. Leerlingen gaan zelf aan de slag met gezondheid en erfgoed. Verdieping is er door aandacht voor de medische kant van het verhaal en thematische onderwerpen zoals vaccinatie, erfelijkheid en hygiëne. Schoolgroepen worden rond­ geleid door jongeren die uit eigen ervaring weten wat het is om met een chronische ziekte of beperking te moeten leven.

Op 6 mei was het precies 150 jaar geleden dat het ­eerste kinderziekenhuis in Amsterdam werd opgericht.

Die bijzondere gebeurtenis wordt dit jaar groots

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Simon Knepper, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Tineke Reijnders, Govert Schilling, Catrien Spijkerman en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Wouter Koppen (foto’s AMC Collectie), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Interview Minder complicaties met draadloze pacemaker

4 Blindedarmontsteking bij kinderen Appendix mag blijven

20 AMC Collectie Schrijven met blaadjes

5 Behandeling kanker Genetisch profiel biedt uitkomst

12 Neuro-endocriene tumoren Een vreemde eend in de bijt

6 Focus: AMC’ers in Afrika De lessen van ebola

14 Kinderurologie Een groeiend specialisme

22 Cardiologie Medicijnen en genen betrokken bij hartstilstand

24 De Stelling Bach voor onderzoekers

9 Wetenschap kort Over gescheurde kruisbanden, vitiligo en schildklierziekten, vrucht­ baar­heids­behandelingen bij vrouwen met ernstig overgewicht

16 De aap die kan blozen Kroon op de evolutie

Blindedarmontsteking bij kinderen

Illustratie: Herman Geurts

Kinderen met een ontstoken blindedarm belanden doorgaans op de operatie­tafel, waar een chirurg de ­appendix, het wormvormige aanhangsel, verwijdert. Maar of opereren de beste werkwijze is, valt te bezien. ­Onderzoek geleid vanuit het AMC leert dat de appendix in veel gevallen kan blijven zitten. Door Marc van den Broek

Appendix hoeft er niet meteen uit Een antibioticakuur voldoet bij een simpele ontsteking, is de nuchtere conclusie van onderzoeker Ramon Gorter, verbonden aan het Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, waarin AMC en VU medisch centrum samen­werken. Hij heeft onlangs de eerste resultaten van een onderzoek over ontstekingen aan de blindedarm bij kinderen gepubliceerd in het blad Surgery. Zijn team behandelde 25 jonge patiënten die met een blindedarmontsteking binnenkwamen, met antibiotica. Na acht weken waren 23 patiën­ten hersteld, zonder complicaties.

Twee moesten alsnog worden geopereerd, en ook dat verliep goed.

“Bij volwassenen bestaan al langer twijfels over het nut van een operatie. Dit is een van de eerste studies bij kinderen, bij wie deze operatie naar verhouding veel voorkomt. Die vormt de aanzet tot het ­anders denken over hun behandeling”, zegt Gorter.

Tientallen miljoenen euro’s

Het operatief verwijderen van een blindedarm is een van de dogma’s, ingesleten patronen, in de geneeskunde. Maar die gewoonte is niet zomaar ontstaan. Een ontstoken blindedarm, beter gezegd appendix (aanhangsel), kan leiden tot perforaties en tot een ernstige buikvliesontsteking. Dat willen artsen voor zijn. Bovendien leek het erop dat de appendix een nutteloos onderdeel is van de darmen. Zodra er sympto-

4

men zijn die wijzen op een ontsteking, wordt dan ook gekozen voor een chirurgische ingreep om de problemen voor te zijn.

Het gebeurt derhalve erg vaak. ­Chirurgen in Nederland verwijderen jaarlijks meer dan vijftienduizend appendices, ongeveer eenderde deel daarvan bij kinderen. Meestal gaat dat via een kijkoperatie.

De ingreep staat voor een paar duizend euro op de prijslijst van de ziekenhuizen.

Blindedarmoperaties kosten jaarlijks dus enige tientallen miljoenen euro’s.

Uit de studie van Gorter bij kinderen blijkt echter dat die ingreep misschien niet altijd noodzakelijk is. “Het uitgangspunt in de chirurgie is dat je alleen in het lichaam snijdt, als het echt moet. Mijn onderzoek is gebaseerd op het nieuwe inzicht dat er twee vormen van blindedarmontsteking zijn. De complexe vorm leidt tot perforatie en de eenvoudige vorm niet. Die laatste kan dus met antibiotica worden behandeld.”

Richtlijnen aanpassen

Kinderen die met een acute blindedarm­ ontsteking in het ziekenhuis komen, worden onderzocht door een arts. Daarna volgt een echo of worden er andere beeldvormende technieken gebruikt. Bij een niet-complexe ontsteking worden de kinderen na toestemming van de ouders opgenomen en krijgen ze via een infuus antibiotica. Ze worden goed in de gaten gehouden, zodat er

­ eteen kan worden ingegrepen als het fout m gaat. Verbetert de toestand van het kind – de koorts daalt, het bloedbeeld is in orde en de echo ziet er ook goed uit – dan mag het de kuur met pillen thuis afmaken. Dit kan al na twee dagen.

Uiteindelijk kregen 25 jonge patiënten met een blindedarmontsteking de antibioticumbehandeling. Gorter: “We zijn nu verder in de tijd en volgen de kinderen nog steeds. Het gaat goed met ze. We willen de studie uitbreiden naar meer ziekenhuizen en meer kinderen en kijken of de methode werkbaar is in de praktijk. Als dat zo is, willen we de richtlijn aanpassen voor kinderen met een simpele blindedarmontsteking.”

Behalve dat deze werkwijze de kinderen een operatie bespaart waaraan weer allerlei risico’s verbonden zijn, kunnen er meer voordelen genoemd worden. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat de appendix helemaal niet nutteloos is. Gorter: “Meerdere studies suggereren dat hij wel degelijk een functie heeft. Het lijkt erop dat hij een rol speelt in het immuunsysteem van de darm. Ander voordeel is dat een antibiotica­ kuurtje goedkoper is dan een operatie.

Ook vanuit dat oogpunt zou ik zeggen: als het niet hoeft, laat maar zitten.”

juni 2015

Behandeling kanker

Genetisch uitpluizen tumor loont

Een decennium geleden had kinderoncoloog Hans Merks een tienjarige patiënt voor zich met een moeilijk te classificeren type kanker. Merks is gespecialiseerd in weke-­ delenkanker; dit zijn tumoren van met name steun-, spier- en bindweefsel die onder de huid en rondom organen en botten zitten.

Deze tiener had aan de binnenkant van zijn elleboog een agressieve tumor, die op de grens lag van goed- en kwaadaardig.

Het multidisciplinaire AMC-team van kinderoncologen, radiologen en pathologen kon niet tot een duidelijke diagnose komen.

Ook collega’s van Merks’ internationale netwerk van deskundigen op het gebied van weke-delentumoren waren niet in staat om het gezwel te duiden. Besloten werd het te beschouwen als een zogenaamde laag­ gradige tumor. Hij kon niet volledig worden verwijderd omdat hij belangrijke vaten en zenuwen van de arm omvatte. Daarom werd gestart met een lage dosis chemotherapie over een langere periode.

Het leek succesvol: de tumor was na anderhalf jaar beduidend kleiner. Aangezien laaggradige tumoren als het ware kunnen uitdoven, besloot Merks te stoppen met de behandeling. Een jaar later bleek de tumor echter weer te groeien. Een soortgelijke chemobehandeling werd herhaald en na anderhalf jaar opnieuw gestaakt. Weer een jaar later bleek de tumor wederom te zijn gegroeid. Toen de tumor na behandeling met andere middelen weer groeide en inmiddels

5

was uitgezaaid naar de longen, zat de kinder­oncoloog met de handen in het haar.

Besloten werd opnieuw een biopt te nemen en het tumorweefsel van deze patiënt te onderzoeken. Merks: “De ontwikkelingen gaan momenteel in razendsnel tempo. Wat we gisteren niet wisten, is morgen werkelijkheid. We hoopten met genetische analyse nu wel waardevolle informatie uit het biopt te halen.” Dat was het geval: ontdekt werd dat de jongen lijdt aan een inflammatory myofibroblastic tumor. Deze kanker wordt veroorzaakt door een af­ wijking in het ALK-gen. Op het moment van de diagnose bestond voor volwassenen een medicijn om dit gendefect aan te pakken en tumorcellen te doden, maar niet voor kinderen.

‘Drivers’

Het toeval wilde dat in de week dat bij de tiener deze oorzaak werd vast­gesteld, een internationale trial startte naar een medicijn voor kinderen dat verande­ringen in het ALK-gen aanpakt. De jongen werd de eerste Europese patiënt in dit onder­zoek. Na een jaar medicatie zijn de uitzaaiingen in de longen verdwenen en is de tumor in de arm nagenoeg weggeslonken. Merks: “Of dit medicijn het antwoord zal zijn voor deze inmiddels jongeman, zal de toekomst uit­ wijzen. Ik heb goede hoop. Behandelen op basis van genetische ana­lyse lijkt dé oplossing voor bepaalde typen kanker.”

Illustratie: Herman Geurts

Genetische analyse van tumoren lijkt de nieuwe standaard bij onderzoek en behandeling van kanker. Op basis van genetische profielen kan medicatie gerichter worden ingezet om de tumor te bestrijden.

Een onlangs gepresenteerde AMC-studie naar een jonge patiënt met weke-delen­ kanker illustreert de mogelijkheden van deze aanpak. Door Caroline Wellink Nu blijkt dat inflammatory myofibroblastic tumoren kunnen worden veroorzaakt door een verandering in het ALK-gen, kunnen wereldwijd enkele tientallen jonge ­patiënten worden behandeld. Verande­ ringen van dit ALK-gen blijken soms ook de oorzaak te zijn van andere zeldzame vormen van kinderkanker, zoals subcate­ gorieën van lymfeklierkanker en neuroblastomen. Merks: “Het onderzoek is gaande. We vermoeden dat verschillende zeldzame tumoren, waar reguliere therapie heeft gefaald, kunnen worden behandeld met dit nieuwe medicijn.”

De kinderoncoloog stelt dat deze ontwikkeling bevestigt dat de klassieke wijze van diagnosticeren losgelaten moet worden.

Dat niet alleen de standaard weefseldiagnoses van de kanker leidend zijn, maar dat gezocht moet worden naar de ‘drivers’ van de tumor, die maken dat deze zich agressief gedraagt. In het AMC gebeurt dit inmiddels bij jonge kankerpatiënten bij wie de ziekte is teruggekeerd. Op de afdeling Onco­ genomics wordt in die situaties breed ­onderzoek gedaan naar de tumoropbouw en genafwijkingen. Merks: “We verwachten in de nabije toekomst ook nieuwe kanker­ patiënten te kunnen diagnosticeren op basis van genetisch onderzoek. Zodat preciezer het soort tumor en de specifieke biologische samenstelling kan worden vastgesteld, waardoor beter voorspeld kan worden welke middelen effectief zijn.”

AMC Magazine

In pak naar Sierra Leone AMC’ers in Afrika Door Pieter Lomans

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Focus

Focus

De ebola-epidemie heeft ons veel geleerd over het ontstaan, de verspreiding en de behandeling van de ziekte. Enkele AMC’ers over hun betrokkenheid bij de bestrijding van de ziekte die aan elfduizend mensen het leven kostte. Hoe was het? Wat kunnen we nog verwachten?

Ebola is niet nieuw. Sinds de ontdekking van het ebolavirus in 1976 door de Belgische arts-onderzoeker Peter Piot hebben zich tientallen uitbraken voorgedaan. “Die waren steeds beperkt omdat ze plaatsvonden in kleine, moeilijk bereikbare gemeenschappen in het Centraal-Afrikaanse regenwoud”, zegt Martin Grobusch, hoogleraar Tropische Geneeskunde en Reizigers­ geneeskunde. “Dat waren drama’s voor de mensen in die lokale gemeenschappen, maar voor de gezondheidszorg ontstonden eigenlijk geen grote problemen.

Iedere uitbraak doofde uit voordat hij goed en wel op gang was gekomen.”

De huidige ebola-uitbraak in Guinee, Sierra Leone en Liberia die in februari 2014 begon, is van een geheel andere orde. Meer dan 26.000 mensen zijn sindsdien besmet geraakt, ongeveer 11.000 van hen zijn aan de virusinfectie overleden. Grobusch: “Het virus dook ditmaal op in een compleet ander ecosysteem: in een dichtbevolkt grensgebied van drie landen waar veel onderling verkeer is, waardoor het virus zich stukken sneller kon verspreiden.”

Ook de besmettingsroute was ditmaal anders.

De uitbraken in Centraal-Afrika, drie- tot vierduizend kilometer verderop, ontstonden nadat groepjes jagers ‘bushmeat’ hadden gegeten; vlees van met ebola ­ge­ïnfecteerde chimpansees of gorilla’s. Grobusch: “De recente uitbraak begon met een tweejarig jongetje dat in contact is gekomen met uitwerpselen van vleermuizen. Mogelijk door besmet fruit te eten dat deze vleermuizen ook graag lusten.”

Op basis van eerdere ervaringen werd lang gedacht dat apen de enige zijn die het virus dragen en doorgeven. Dat klopt dus niet. Grobusch: “Apen zijn geen natuurlijke gastheer voor ebola. Ze worden er ziek van, gaan eraan dood. Dat geldt ook voor antilopen en veel andere dieren. Aanvankelijk dachten we dat knaagdieren misschien de natuurlijke gastheren waren, maar nu zijn er steeds meer aanwijzingen dat vleermuizen fungeren als reservoir van ebola.”

Zonder bloedingsverschijnselen

Het grote aantal patiënten in deze epidemie heeft ook een beter beeld opgeleverd van de klinische verschijnselen. Die zijn voor een aanzienlijk deel anders dan tot dusver werd gedacht. Grobusch: “Vooral na het begin zagen we veel meer mensen zonder dan met bloedings-

7

verschijnselen. De meeste mensen hebben waterige diarree. Bovendien heeft ongeveer vijftien procent geen koorts. Dat verwacht je niet van ebola, dat net als Marburg­virus en lassakoorts bij de ‘hemorragische (bloederige, red.) koortsen’ is ingedeeld. Als je geen rekening houdt met deze ‘nieuwe’ symptomen, raken nog meer mensen besmet.”

“De ontwikkeling van een vaccin kost miljoenen. Hoe vaak gaan we zo’n vaccin gebruiken?”

Grobusch heeft een bijdrage geleverd aan de her­ opening van een ziekenhuis in Sierra Leone en is daar benoemd tot directeur van een nieuw onderzoeks­ centrum. Hij hoopt dat de in Nederland opgetuigde organisatie van umc’s intact blijft om mogelijke ebola­ patiënten goed op te vangen. Zijn groep ontwikkelde onderwijsmodules over ebola, zoals een Massive Open Online Course (MOOC), er zijn diverse stafleden actief bij de bestrijding van ebola in Afrika en verder wordt ook onderzoek gedaan naar vaccinontwikkeling.

Met andere groepen publiceerde Grobusch in april in The New England Journal of Medicine (NEJM) de eerste testresultaten van het rVSV-vaccin tegen ebola. “Dat is een van de drie vaccins die momenteel bij de mens worden onderzocht”, zegt hij. “De resul­ taten zijn positief. Het kan veilig worden toegediend en bij alle deelnemers ontstond een afweerreactie tegen het ebolavirus. Dat betekent dat we aan een test op grotere schaal kunnen gaan denken, maar nu de ebola-­ epidemie op zijn einde lijkt te lopen, is de vraag of dat een hoge prioriteit heeft.”

Grobusch wijst op een dilemma dat voortdurend meespeelt, ook bij de aanpak van ebola. “De ontwikkeling van een vaccin kost miljoenen. Hoe vaak gaan we zo’n vaccin gebruiken? Stel ik krijg dertig miljoen voor de ontwikkeling, dan zou ik me ondanks de euforie ­tegelijkertijd afvragen of ik met dat bedrag kan bij­ dragen aan een effectief middel tegen tuberculose of malaria. De kans om daarmee mensenlevens te redden is veel groter.”

Janke Schinkel en Katja Wolthers, beiden arts-­ viroloog, kennen de epidemie van dichtbij. Ze reageerden op de oproep van het Erasmus MC om in mobiele

AMC Magazine

Focus

Foto: Daniel Berehulak/New York Times/Hollandse Hoogte

Slachtoffer van ebola in Sierra Leone.

laboratoria de noodzakelijke diagnostiek in de getroffen regio’s vorm te geven. In samenwerking met het Rotterdamse umc en het RIVM had de Nederlandse overheid drie mobiele containerlabs uitgerust, die kant-en-klaar op elke gewenste plaats konden worden afgeleverd.

Een ging naar Liberia, de andere twee naar Sierra ­Leone waarvan een in Freetown en een in het veraf gelegen Koidu in het district Kono.

“Van honderd naar tien nieuwe gevallen is makkelijker dan van tien naar nul” Eind februari 2015 reisde Wolthers als viroloog met team ‘Kono 3’ voor vijf weken naar Sierra Leone, eind maart nam Schinkel als lid van ‘Kono 4’ het diagnostisch stokje over. Schinkel: “Diagnostiek ter plekke is enorm belangrijk. Stel iemand wordt onterecht verdacht van ebola en moet bij ebolapatiënten in quarantaine. Dan heb je de ziekte niet, maar krijg je het wel.

Bovendien kun je alleen met goede diagnostiek vaststellen of de epidemie werkelijk uitdooft of niet. Net na de opening van het lab waren negen van de eerste tien diagnoses ebolapositief. Op dit moment zijn er in Kono al ruim zeventig dagen geen nieuwe patiënten meer gediagnostiseerd.”

Toch is juist die laatste fase lastig. Schinkel: “Soms wordt getwijfeld of Guinea en Sierra Leone de ziekte helemaal kunnen uitbannen. Van honderd naar tien nieuwe gevallen is makkelijker dan van tien naar nul. Wat als ebola niet meer verdwijnt en endemisch wordt? De epidemie duurt nu al anderhalf jaar. Juist die kleine aantallen zorgen ook voor dilemma’s. Het Nederlandse lab in Freetown test nu nog steeds alle zwangeren, en de kleine kliniek naast ons lab doet de bevallingen nog steeds in volledig beschermende kleding, bang om ebola op te lopen.”

Nu de epidemie lijkt ingedamd, zien Wolthers en

8

Schinkel veel buitenlandse zorgverleners, zoals het Rode Kruis en het Amerikaanse CDC (Centers for Disease Control and Prevention), weer vertrekken.

Wolthers: “Toch zijn er ook organisaties die het land willen helpen bij de opbouw van een eigen goede gezondheidszorg. Partners in Health, de Amerikaanse organisatie waar wij met ons diagnostisch lab onder vielen, wil bijvoorbeeld blijven en heeft ons gevraagd om te adviseren over de inbedding van laboratorium­ faciliteiten in de regio. Met relatief weinig geld en middelen kan na de epidemie een eenvoudig maar solide systeem voor de gezondheidszorg worden opgebouwd.”

In Sierra Leone is die eigen infrastructuur vrijwel compleet verwoest door de ebola-epidemie.

Kinderen worden al maandenlang niet meer ingeënt tegen mazelen en andere (kinder)ziekten. Hoeveel doden kost dat? En misschien is een goede behandeling van ebola zelfs effectiever dan een vaccin, want de meeste ebolapatiënten die op een eenvoudige intensive care werden behandeld hebben de ziekte overleefd.

Wolthers: “Of het uiteindelijk gaat lukken om zo’n basaal systeem voor de gezondheidszorg te realiseren is van meerdere factoren afhankelijk, niet alleen van voldoende geld, maar ook van politieke krachten.”

Het post-ebolasyndroom vraagt eveneens om aandacht.

Schinkel: “Na de ziekte houden sommige mensen gewrichtsklachten. Zelf zagen we een patiënt die twee maanden na zijn genezing last kreeg van koorts en hersenontsteking. Dergelijke late symptomen kunnen ontstaan door autoimmuunreacties, maar het is best mogelijk dat het ebolavirus langer in het lichaam blijft dan we nu denken. Ook bij het verwante Marburgvirus is in de jaren zeventig iets dergelijks beschreven. Patiënt genezen, maar uit het oogvocht was maanden daarna het Marburgvirus nog te kweken. We weten niet of dat ook voor ebola geldt. Duidelijk is wel, dat op veel vragen rond de ebola-epidemie het definitieve antwoord nog moet komen.”

juni 2015

Wetenschap kort

Herstel voor de kruisband Een van de meest ernstige blessures aan de knie is een gescheurde voorste kruisband. De blessure komt steeds vaker voor. Als er geopereerd moet worden, voert de orthopedisch chirurg een technisch lastige reconstructie uit. Tan Duy Nguyen toont aan dat direct herstel van de voorste kruisband mogelijk is, zodat je geen reconstructie meer hoeft te doen.

Midden in het kniegewricht liggen de voorste en de achterste kruisband.

De voorste kruisband heeft twee functies. Hij zorgt ervoor dat het onderbeen niet te ver naar voren schiet én dat de knie geen al te grote draaibewegingen maakt. Vooral tijdens sporten met veel draaibewegingen, zoals voetbal, hockey, korfbal en zaalsporten, scheuren mensen hun voorste kruisband.

De huidige operatieve behandeling bestaat uit een reconstructie. Hierbij wordt een stukje pees elders uit het lichaam van de patiënt gebruikt.

Na deze ingreep is veertig procent van de patiënten helemaal tevreden.

Daarom onderzocht Tan Duy Nguyen, die 2 juni promoveert, of direct herstel van de kruisband zelf mogelijk is.

In een diermodel bleek dat deze ingreep een goed resultaat oplevert.

De aanpak is interessant omdat hij waarschijnlijk beter uitpakt voor de patiënt dan een reconstructie.

In Zwitserland ontwikkelden onderzoekers een direct-hersteltechniek, maar die kan niet in alle patiënten gebruikt worden. Die moeten dan een grote ingreep aan de knie ondergaan in plaats van de huidige minimaal invasieve kijkoperatie.

Nguyen en zijn collega’s hebben nu plannen om instrumenten te ontwikkelen waarmee de chirurg tijdens een kijkoperatie de kruisband kan hechten.

Vitiligo en schild­klier­ ziekten Patiënten met de pigmentstoornis ­vitiligo hebben twee keer meer kans op een schildklierziekte dan mensen zonder vitiligo. Dat blijkt uit het proefschrift van Charlotte Vrijman die op 4 juni promoveert.

Vitiligo is een aandoening waarbij de huid en het haar pigment verliezen, waardoor melkwitte plekken van verschillende grootte en vorm ontstaan. Op die plekken is geen enkele pigmentcel meer te vinden. Charlotte Vrijman onderzocht verschillende aspecten van de ziekte. Zo wilde ze weten hoe vaak schildklierziekten voorkomen onder patiënten met ­vitiligo. Het is namelijk een bekend verschijnsel dat deze patiënten ook andere auto-immuunziekten krijgen, voornamelijk aandoeningen van de schildklier. Studies hiernaar leveren echter zeer uiteenlopende cijfers op.

Vrijman deed daarom een systema­ tische review, waarin de resultaten van 48 studies werden opgenomen.

Daaruit bleek dat het risico op schildklierziekte toeneemt met de leeftijd.

Ook onderzocht de promovenda hoe vaak de auto-immuunziekte optrad bij 260 kinderen en adolescenten. Zij hadden non-segmentale vitiligo: de witte plekken beperken zich bij hen niet tot één segment van het lichaam, zoals het gezicht of een arm, maar verspreiden zich over het hele lichaam. Ook bij deze groep kwam schildklierziekte beduidend vaker voor.

Behandelaars moeten op de hoogte zijn van dit verhoogde risico, stelt Vrijman. Zij adviseert om bepaalde vitiligo-patiënten te screenen op schildklierziekten: kinderen, vrouwen boven de 35 en patiënten bij wie aandoeningen aan de schildklier in de familie voorkomen of die symptomen vertonen.

Foto: Corbis

Kinderwens bij vrouwen met ernstig overgewicht Ernstig overgewicht is in veel landen, ook in Nederland, een reden om vrouwen met een kinderwens geen vruchtbaarheidsbehandeling te geven. Zo hanteren bepaalde Nederlandse fertiliteitsklinieken een BMI (body mass index) van 35 als grens. Dat is te kort door de bocht, vinden promovenda Aafke Koning en haar promotor professor Ben Willem Mol. Zwangerschap en ernstig overgewicht (obesitas) gaan niet goed samen. Niet alleen is het moeilijker om in verwachting te raken als je veel te zwaar bent, er zijn ook risico’s aan de zwangerschap verbonden voor zowel moeder als kind. Deze risico’s worden vaak door fertiliteitsklinieken als argument gebruikt om obese vrouwen behandeling te weigeren. Gynaecoloog-in-opleiding Aafke Koning nam ze onder de loep.

Te zware vrouwen hebben meer kans op complicaties tijdens de zwangerschap dan vrouwen met een normaal gewicht, zag Koning, die op 23 juni promoveert. De meest voorkomende problemen zijn hoge bloeddruk en zwangerschapsdiabetes. Ook het kind zelf loopt meer risico. Zo kan er groeivertraging optreden of de baby is juist te zwaar, wat een voorspeller is voor overgewicht op latere leeftijd. Kinderen komen bovendien vaker met een aangeboren afwijking ter wereld.

Vooral de zwangerschapscomplicaties zorgen ervoor dat het duurder is om obese vrouwen aan een kind te helpen. Maar ook de vruchtbaarheidsbehandeling zelf kost meer geld dan bij vrouwen met een normaal BMI. Toch vinden Koning en haar promotor dat geen goede argumenten om deze vrouwen een fertiliteitsbehandeling te onthouden. “­Patiënten met andere aandoeningen zoals diabetes, nierziekten of een eerdere zwangerschapsvergiftiging worden wel behandeld.

Terwijl zij net zulke risico’s lopen. Bovendien heeft een 38-jarige met normaal gewicht minder kans op succes dan een 32-jarige obese vrouw. Daarom mag je niet alleen op BMI afwijzen.” Hun advies luidt: vertel een obese vrouw die zwanger wil worden over de risico’s voor haar en het kind. Biedt een programma aan om gestructureerd af te vallen. “Bijna een kwart van de vrouwen die aan zo’n leefstijlprogramma meededen, raakte zonder medische hulp in verwachting. Lukt dat niet, geef ze dan met een vruchtbaarheidsbehandeling een goede kans op zwangerschap.”

Foto: Iris Loonen/Hollandse Hoogte

Foto: Corbis

9

AMC Magazine

Pacemaker zonder draad

In gesprek met dr. Reinoud Knops en dr. Fleur Tjong Door Catrien Spijkerman

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Interview

Interview

De draadloze pacemaker leidt tot een hoop minder complicaties dan het oude model met draad. Dat blijkt uit het eerste onderzoek naar het langere-termijngebruik.

Ze kan een heleboel uitleggen, maar vaak wordt het meteen duidelijk wanneer ze het laat zien. Uit haar dokters­jas haalt arts-onderzoeker Fleur Tjong een ovaalvormig apparaatje tevoorschijn met een lange draad eraan. “Dit is de pacemaker zoals we hem al meer dan zestig jaar kennen”, zegt ze. “Hij wordt onder de huid in de borst geplaatst, vlakbij het sleutelbeen.

De draad loopt via een ader naar het hart.” Naast het apparaatje legt ze een klein metalen staafje. “En dit is de nieuwe pacemaker. Draadloos.”

In december 2012 baarde Tjongs collega Reinoud Knops groot opzien toen hij als één van de eerste drie artsen ter wereld een draadloze pacemaker implanteerde bij een patiënt. “Een revolutie”, jubelden de media, want de pacemaker met draad kent behoorlijk wat nadelen. Zo is er het risico dat de draad loslaat.

“Als de patiënt zijn arm optilt, beweegt de draad mee.

Vooral in de eerste maanden is er een risico dat hij zo de draad uit het hart trekt”, verduidelijkt cardioloog en hoofdonderzoeker Knops. Op de lange termijn bestaat bovendien het gevaar dat de draad breekt. “Door jarenlange wrijving langs het sleutelbeen ontstaat slijtage.

Na tien jaar heb je zo’n 10 tot 20 procent kans dat hij breekt.” En dan is er nog het risico op infectie. De pacemaker zit vlak onder de huid: bacteriën kunnen er relatief makkelijk bij.

Met een draadloze pacemaker zouden al die problemen tot het verleden behoren, verwachtten de onderzoekers. Bovendien zou er een minder ingrijpende operatie voor nodig zijn: het draadloze apparaatje is namelijk zo klein dat het met een kathetersysteem via een ader in de lies rechtstreeks in het hart kan worden gezet. Het risico op een klaplong – wat nogal eens gebeurde tijdens het inbrengen van de draad – zou daarmee veel kleiner worden. Bovendien is het appa­ raatje in het hart veel slechter bereikbaar voor bacte­ riën dan vlak onder de huid, wat de kans op infecties zou verminderen.

Die verwachtingen worden nu bevestigd in het eerste wetenschappelijke onderzoek naar het langere-termijngebruik van de nieuwe pacemaker. Een artikel hierover werd vorige maand gepubliceerd in de Journal of the American College of Cardiology, een van de meest toonaangevende medisch-wetenschappelijke vakbladen. Een jaar lang volgden de onderzoekers, ­samen met Europese en Amerikaanse collega’s, 31 patiënten met een draadloze pacemaker. “Er deed

11

Reinoud Knops (43) is cardioloog en hoofdonderzoeker Leadless Pacing (draadloze pacemaker).

Fleur Tjong (29) is artsonderzoeker bij de afdeling Cardiologie en mede-onderzoeker Leadless Pacing, ze promoveert op dit onderwerp. Daarnaast verricht Tjong, gesteund door een Hartstichting-beurs, genetisch onderzoek bij patiënten met een aangeboren hartafwijking.

zich geen enkele complicatie voor, geen enkele infectie”, zegt Knops.

Bovendien blijkt het energieverbruik van de draadloze pacemaker stabiel. Dat is belangrijk, zegt Knops. “Een pacemaker registreert of het hart te traag gaat, en geeft dan een elektronisch pulsje om het hart op gang te brengen. De minimale hoeveelheid energie die daarvoor nodig is, heet de drempel. Je wil niet dat die drempel steeds hoger wordt als de pacemaker er eenmaal in zit: dat zou slecht zijn voor de levensduur van de batterij.” Maar uit het onderzoek blijkt dat de drempel een jaar lang hetzelfde blijft. “Met deze lage drempels kan de pacemaker mogelijk tien tot vijftien jaar meegaan.”

“De nieuwe draadloze technologie kan niet alle problemen oplossen” Toch is ook deze pacemaker niet vrij van risico’s. In een van de drie deelnemende centra die meededen aan het onderzoek, overleed één patiënt kort na de implantatie.

“Tijdens de implantatie is er een gaatje in het hart ontstaan”, vertelt Tjong. “De patiënt is daarvoor geopereerd, en dat is succesvol verlopen. Om te kunnen opereren, moest er echter tijdelijk gestopt worden met bloedverdunners. Niet veel later ontstond een groot herseninfarct waaraan de patiënt is overleden. Waarschijnlijk heeft de ene complicatie de andere in de hand gewerkt.”

Zo’n gaatje in het hart is ook bij de implantatie van de oude pacemaker een bekende complicatie, zegt Knops. “De nieuwe draadloze technologie kan niet alle problemen oplossen. Om het hart een pulsje te kunnen geven, zul je er iets in moeten plaatsen. Of dat nou een draad is of een apparaatje: er zit altijd een risico aan vast.”

Er is nog veel meer onderzoek nodig, benadrukken Tjong en Knops. De komende jaren blijven ze de patiënten volgen, en ook alle nieuwe patiënten worden opgenomen in een onderzoek. “Het leuke is dat we meewerken aan een nieuw technologisch gebied”, vertelt Knops. “We testen niet eventjes een product, maar we denken mee over verbeterpunten en risico’s. De technologie gaat snel, en dat brengt heel veel mogelijkheden. We staan met onze neus vooraan.”

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Neuro-endocriene tumoren

Ontspoorde hormonen Chirurg Els Nieveen van Dijkum, hoofd van het NET-team in het AMC, tilt een lijvig boekwerk van haar bureau. Het ruim 550 pagina’s tellende rapport is gemaakt om het predicaat European Center of Excellence te verkrijgen voor de behandeling van neuro-endocriene tumoren. Inmiddels is het certificaat binnen, wat betekent: hier krijg je de best mogelijke zorg op het gebied van NET. Het AMC is het vierde zie-

12

Neuro-endocriene tumoren (NET) zijn zeldzaam en brengen speciale uit­ dagingen met zich mee: hoe kun je ze het best behandelen en hoe herken je ­patiënten bij wie de tumor terugkomt?

Anneke Jilesens promotieonderzoek beantwoordt deze vragen, waardoor de richtlijn in de toekomst zal moeten worden aangepast. Door Irene van Elzakker

kenhuis dat zichzelf Center of Excellence op dit vlak mag noemen.

Nieveen van Dijkum is de stuwende kracht geweest achter deze erkenning.

Toen ze als chirurg begon in het AMC ­werden neuro-endocriene tumoren gezien door alle oncologisch chirurgen. Nu is er een team van gespecialiseerde chirurgen, endocrinologen, oncologen, radiologen, gastro-enterologen en verpleegkundigen bij

wie een patiënt met de diagnose NET terecht komt.

“Tegenwoordig kunnen artsen NET goed herkennen”, zegt Nieveen van Dijkum.

Al worden ze nog wel vrij laat ontdekt, waardoor mensen soms jarenlang met onverklaarde klachten rondlopen. Onderzoeker Anneke Jilesen vult aan: “Radiologen en algemeen chirurgen zijn er nu meer alert op. Als ze een tumor zien en de patiënt

juni 2015

Neuro-endocriene tumoren heeft hormoonafwijkingen of klachten die anders zijn dan je verwacht, dan zou het een NET kunnen zijn.”

Minstens tachtig patiënten

NET zijn ontspoorde cellen die deel uit­ maken van het neuro-endocriene systeem.

Dit systeem bestaat uit cellen die hormonen produceren – op die manier geven ze een boodschap af aan bepaalde organen.

Cellen in de alvleesklier bijvoorbeeld, maken na een maaltijd het hormoon insuline aan om de lever en de spieren te vertellen dat ze glucose (bloedsuiker) moeten opslaan. Sommige cellen blijven echter die hormonen maken omdat het tumorcellen zijn geworden en dat kan tot uiteenlopende, vaak vage klachten leiden die met alles behalve met een NET geassocieerd worden: opvliegers, diarree, benauwdheid, misselijkheid, duizeligheid en (buik)pijn.

NET komen in 1 tot 5 op de 100.000 mensen voor. Ze hebben namen als insulinoom, glucagonoom, vipoom en longcarcinoïd. De naam hangt samen met de plek in het lichaam waar ze zijn ontstaan. Ze kunnen overal opduiken, maar je ziet ze het meest in het maag-darmkanaal, de alvleesklier en de longen.

Om zichzelf een Center of Excellence te mogen noemen, moet een ziekenhuis jaarlijks minstens tachtig NET-patiënten zien. Het AMC zit daar met tachtig tot honderd per jaar ruim boven. “Patiënten komen meestal na de diagnose bij ons team terecht”, vertelt Nieveen van Dijkum. “Het vergt veel expertise om te bepalen of een behandeling nodig is en waaruit deze dan zou moeten bestaan.” Er zijn verschillende mogelijkheden: afwachten, opereren, bestralen, medicijnen. Welke opties het worden en in welke volgorde, kan per patiënt anders zijn.

“Zelfs bij dezelfde soort tumor kan het beleid verschillen”, zegt onderzoeker Anneke Jilesen. “Bij de een wacht je af of haal je maar een deel van de tumoren weg.

De ander behandel je agressiever. Wat de beste aanpak is, wordt met het behandelteam overlegd.”

Nieveen van Dijkum: “Omdat veel NET-patiënten een relatief goede overleving hebben, blijf je ze lange tijd volgen om te kijken of je de therapie moet aanpassen.

Ze worden minstens één keer per jaar in het team besproken. Onze NET-verpleegkundige heeft daarin een belangrijke rol. Zij houdt bij of het afgesproken beleid gevolgd wordt en of alles naar tevredenheid van de patiënt verloopt. Ze gaat met de artsen mee naar congressen om op de hoogte te

13

blijven van de laatste ontwikkelingen. Haar training heeft bijna hetzelfde niveau als de onze.”

“Een neuro-endocriene tumor kun je blijven opereren, met goed resultaat” Het NET-team van het AMC heeft veel ­ervaring met neuro-endocriene tumoren van de alvleesklier. Jilesen doet onderzoek naar de beste behandeling van deze vorm van kanker. Ze hoopt in oktober hierop te promoveren. “Bij een ‘gewone’ tumor in de pancreas (alvleesklier) heb je een beperkte keus: meteen operatief verwijderen of chemo­therapie. Is er sprake van een NET, dan zijn er wel vijf of zes mogelijkheden, zelfs al gaat het om een tumor die is teruggekomen. Die kun je blijven opereren, met goed resultaat. Heel anders dan bij andere vormen van kanker.” Bij een NET in de pancreas is 81 procent van de patiënten tien jaar na operatieve verwijdering nog in leven. Terwijl slechts zestien procent van de mensen met een adenocarcinoom in de alvleesklier vijf jaar na de diagnose nog leeft.

Nieveen van Dijkum: “Als patiënten voor het eerst horen dat ze een tumor in de pancreas hebben, zitten ze dan ook aangedaan voor je. Ze weten vaak dat een alvleeskliertumor een heel slechte prognose heeft. Hoewel er soms ook mensen aan een NET overlijden, kunnen we de meesten een positiever verhaal vertellen.”

Grootte zegt niet alles

“Een belangrijke vraag voor ons is: wanneer moeten we beginnen met de behandeling?”, vervolgt de chirurg. “Als iemand geen klachten heeft, wachten we soms. Die beslissing nemen we samen met de patiënt.

Sommigen willen toch alles uit de kast ­halen, ondanks de bijwerkingen van de behandeling. Maar we behandelen liever niet te agressief als het niet hoeft. De alvleesklier is geen makkelijk orgaan om te opereren. Als je daar iets verwijdert, is de kans op complicaties zestig procent. Denk bijvoorbeeld aan buikpijn, spijsverteringsklachten, blijvende buikproblemen, suikerziekte, verzwakking van het lichaam.”

Nog een belangrijk verschil met andere tumoren: uitzaaiingen van NET groeien meestal langzaam. Die kun je rustig een hele tijd laten zitten, zelfs al haal je de oorspronkelijke tumor weg. “Als je weet dat

uitzaaiingen soms twee jaar niet groeien, dan is het veilig om te wachten met het verwijderen ervan. Uiteraard moet je de patiënt wel regelmatig controleren”, zegt Jilesen. Maar ook hier heeft de patiënt een stem: als hij niet wil wachten, past het team het beleid aan.

Door het onderzoek van Jilesen – die keek hoe het meer dan 220 patiënten is vergaan na de diagnose – kan de behandelend arts de consequentie van een behandelkeuze onderbouwen. “Met deze ­getallen leg ik aan mijn patiënten uit wat hun vooruitzichten zijn”, zegt Nieveen van ­Dijkum.

Jilesen probeerde eveneens in kaart te brengen welke patiënten een hoog of laag risico hebben op een terugkerende tumor, zodat bepaalde groepen niet elk jaar voor controle terug hoeven te komen. Dat lukte gedeeltelijk. “Grootte van de tumor zegt niet alles”, weet ze inmiddels. Vooralsnog is het advies: grote tumoren moeten er sowieso uit. Heb je een kleine tumor en ben je nog vrij jong en gezond, laat de NET dan weghalen. Want een jaarlijkse scan om hem in de gaten te houden, is erg belastend.

Daarnaast wist de promovenda twee elementen in de huidige behandelrichtlijn te weerleggen, waardoor deze aangepast zal moeten worden. “Soms bevestig je de ­diagnose door de concentratie van een bepaalde stof in het bloed te meten, een zogenaamde tumormarker. Ik heb aangetoond dat je daar niet op af kunt gaan bij mensen met weinig tumoren. Bij hen is die waarde laag tot normaal.”

Weer aan het werk

“Het ‘mooie’ aan dit type kanker is dat je met een heel ander soort patiënt te maken hebt”, vertelt Nieveen van Dijkum. “In de oncologie zien we vaak mensen die nog maar kort te leven hebben, en alles op alles zetten om die periode te verlengen. Onze NET-patiënten willen weer aan het werk.

Zij hebben liefst een behandeling waarmee ze nog zo goed mogelijk blijven functioneren. Je ziet ze na verloop van tijd hun leven weer oppakken.” Jilesen: “Al onze patiënten krijgen elk half jaar vragen over de kwaliteit van hun leven. Hoe is het psychisch en op sociaal vlak met ze, hebben ze veel pijn?

Zo krijgen we een idee waar wij ze meer hulp bij kunnen bieden.”

AMC Magazine

Kinderurologie

“We kunnen nu echt een verschil maken” Van een bijna uit het AMC verdwenen specialisme, maakte bijzonder hoogleraar Tom de Jong in één klap de kinderurologie een van Europa’s grootste vakgroepen in zijn soort. De verbinding die hij daarvoor legde tussen het AMC en het UMC Utrecht is zeker niet de laatste centralisatie op dit gebied, voorspelt hij in zijn oratie op 12 juni.

Door Rob Buiter “Van klein naar groot” heeft u uw oratie genoemd.

Dan doelt u op uw specialisme?

“Er zitten meerdere boodschappen in die titel. Om te beginnen slaat het op de ontwikkeling van de kinder­ urologie als specialisme binnen het AMC. In 2008 was er hier feitelijk geen afdeling Kinderurologie meer. Het specialisme werd op parttime basis waargenomen door kinderchirurgen en door een algemeen uroloog. Toen die laatste met pensioen ging, werd ik in het UMC Utrecht benaderd voor hulp. Met kinderuroloog Raphael Chrzan en met Caroline Kuijper die zich als kinderchirurg ook superspecialiseerde tot kinderuroloog hebben wij toen een brug gebouwd tussen de beide umc’s. Met in totaal zes stafleden in Utrecht en Amsterdam zijn we nu op Europees niveau een van de hoofdrolspelers in dit specialisme.”

Is de kinderurologie op zichzelf ook een groot specialisme binnen de geneeskunde?

“Het is de laatste vier decennia heel groot geworden.

14

Je moet je realiseren dat niet minder dan een derde van alle denkbare aangeboren afwijkingen consequenties heeft voor de urinewegen en de geslachtsorganen. Dat zijn duizenden nieuwe patiëntjes per jaar. Daar zitten ook aandoeningen bij die tot de jaren zeventig in on­ geveer de helft van de gevallen een vroegtijdige dood betekenden. Vandaag de dag overlijdt minder dan één procent van die kinderen.”

Wat zijn de belangrijke piketpalen geweest in uw vakgebied?

“De belangrijkste ontwikkelingen moet je zoeken bij de specialismen die de goede randvoorwaarden hebben geschapen voor de kinderurologen. Om te beginnen is dat de echografie. Sinds de prenatale echo vanaf de jaren zeventig in zwang is gekomen, kunnen we in de meeste gevallen al vóór de geboorte zien of een kind bijvoorbeeld veel vocht in de buik heeft, en dus een blaas- of een nierprobleem. Daarnaast is in de afgelopen decennia de anesthesie zo goed geworden dat we

juni 2015

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Kinderurologie

nu een kind veel beter langdurig kunnen opereren, bijvoorbeeld om al kort na de geboorte een ontbrekende blaas te reconstrueren. Verder zijn ook de mogelijkheden om infecties te bestrijden veel beter geworden, wat een grote betekenis heeft voor het bestrijden van problemen rond de urinewegen.”

In het verleden heeft u zich als kinderuroloog verschillende keren in de landelijke media uitgesproken tegen het besnijden van jongetjes.

Speelt dat probleem vandaag de dag nog steeds?

“De Nederlandse artsen, verenigd in de KNMG, hanteren nog steeds het standpunt dat circumcisie zonder medische noodzaak – en die medische noodzaak is er echt zelden! – afgeraden moet worden. Je grijpt uit culturele motieven in op de lichamelijke integriteit van een wilsonbekwaam kind, met alle nadelen en risico’s van dien. Ik vind, en gelukkig de meeste Nederlandse artsen met mij, dat een kind daarover zelf moet kunnen beslissen als hij daar oud genoeg voor is.”

Toch stellen bijvoorbeeld uw Amerikaanse vakgenoten dat er ook voordelen aan besnijdenis van jongetjes kunnen zitten, bijvoorbeeld uit oogpunt van hygiëne.

“Als je maar selectief genoeg leest, vind je zelfs in de wetenschappelijke literatuur altijd wel onderbouwing voor je mening. Feit is dat 20 procent van de besneden jongens op de langere duur last krijgt van littekenvorming en daardoor een vernauwd plasgaatje. Helaas heeft ons protest tegen de besnijdenis tot nu toe weinig uitgehaald. Weliswaar wordt de ingreep in ziekenhuizen niet meer vergoed, maar wordt hij in verschillende besnijdeniscentra nog veelvuldig uitgevoerd.”

15

Welke grote ontwikkelingen verwacht u de komende jaren in het vak?

“Ik verwacht dat er na het samenwerken van de kinderurologen in Utrecht en Amsterdam nog veel meer centralisatie zal volgen, net zoals we bijvoorbeeld al hebben gezien binnen de kinderoncologie. Nu wordt ons specialisme nog beoefend in vijf grotere centra en twee kleine. Het kan niet anders dan dat dit verder wordt geconcentreerd. Al in 1989 concludeerde de Gezondheidsraad dat er in ons land hooguit plek is voor drie kinderheelkundige centra. Ik voorzie dan ook toenemende samenwerking tussen de umc’s op mijn vakgebied.”

Waar haalt u als arts uw grootste voldoening uit?

“In de jaren dat ik kinderuroloog ben, heeft het vak een grote vlucht genomen. Vanmorgen nog hebben we voor een kind van acht maanden oud een goede strategie besproken om een ontbrekende blaas te reconstrueren en uiteindelijk ook zijn niet-functionerende nieren te vervangen door een donornier. Toen ik net begon, was zo’n afwijking niet met het leven verenigbaar. Nu kun je echt een verschil maken voor deze kinderen. Tegelijk is het zeker niet allemaal heroïek in ons vak. In iedere basisschoolklas zitten gemiddeld twee kinderen die chronische problemen hebben met blaasontstekingen of met urine-incontinentie. Wanneer die kinderen niet afdoende kunnen worden geholpen met bijvoorbeeld urotherapie, kunnen wij in de derde lijn vaak nog iets voor ze betekenen. Ook dat zijn dus duizenden kinderen die je van invaliderende klachten kunt afhelpen. En ja, dat geeft zeker voldoening.”

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 18

Leuke lui

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Wat maakt ons mens? In welke opzichten springen we er ĂŠcht uit binnen het dierenrijk? Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar onderscheid en uniciteit.

16

juni 2015

De aap die kan blozen nr. 18

Als er íets is waarin de mens zich onderscheidt, is het misschien wel de enorme invloed die hij uitoefent op zijn leefomgeving. ‘Volksfilosoof’ Bas Haring kan zich zelfs voorstellen dat Homo sapiens een halt toeroept aan de evolutie waar hij zijn bestaan aan heeft te danken.

“Ik vind het wel leuke lui.” Filosoof Bas Haring zit er ontspannen bij. In een Amsterdams café-restaurant heeft hij net uitgebreid zitten praten met een student.

“Ik vraag studenten altijd om naar een plek te komen die voor mij handig is. Als tegenprestatie betaal ik de consumpties.” Nu is hij een tafel opgeschoven om ruim anderhalf uur met mij te bomen over de mens. Hij lijkt het geen straf te vinden.

“Wat is de mens eigenlijk, voor jou?” vroeg ik hem zojuist. Meteen kwam er een wedervraag: “Mag ik het ook over mensen hebben, als een verzameling individuen? Dat vind ik wat hanteerbaarder dan het abstracte begrip ‘de mens’. Ik vind het wel interessante wezens. Veel boeiender en verrassender dan mijn twee varkentjes.” En dan, na een slok bier en met een twinkeling in zijn ogen: “Ik ben er zelf ook één. Over het algemeen vind ik het wel leuke lui.”

We komen net kijken en we zijn nergens te vinden. Dat geeft te denken Bijna twee jaar lang heb ik onderzoekers gesproken over het verschil tussen mensen en dieren. Tussen mensen en andere dieren. Over unieke eigenschappen, onderscheidende kenmerken, en de herkomst van al die verschillen. Met hersenwetenschappers, gedragsbiologen, archeologen, neurolinguïsten, kunsthistorici, muziekwetenschappers – noem maar op. Aan het eind van mijn zoektocht is het tijd voor een beschouwend gesprek met een filosoof. Oók typisch menselijk trouwens, filosofie – nadenken over jezelf.

Bas Haring is geen traditionele filosoof. Geen diepzinnige wijsgeer die ondoorgrondelijke dikke pillen schrijft. “Volksfilosoof” noemt hij zichzelf – hij wil filosofie en wetenschap zó uitleggen dat echt iedereen het begrijpt. Want ja: filosofie kan natuurlijk niet om natuurwetenschap heen. “De Amerikaan Daniel Dennett vind ik een gave filosoof”, zegt Haring. “Die vraagt zich af wat de wetenschap ons te vertellen heeft over bepaalde vraagstukken, en niet wat Aristoteles erover dacht.”

Ons beeld van de mens is de afgelopen paar

17

eeuwen ingrijpend veranderd, dankzij wetenschappelijk onderzoek. We zijn niet langer het middelpunt van en de kroon op de schepping. Nee, Homo sapiens is een toevallige eendagsvlieg in een kleine uithoek van het universum. Eén enkel takje aan de struik van de evo­ lutie. Een aap die kan blozen. Een schitterend ongeluk, in de woorden van tv-maker Wim Kayzer. We komen net kijken en we zijn nergens te vinden. Dat geeft te denken.

Haring vindt het niet zo gek dat de meeste natuurwetenschappers er altijd weer veel plezier aan lijken te beleven om die onbeduidendheid van de mens te benadrukken. Of – zoals ik bij het schrijven van deze serie heb gemerkt – om verschillen tussen mensen en dieren enigszins te downplayen. De meeste mensen horen dat niet graag. Wij zijn instinctief geneigd te ­geloven dat we er in hoge mate toe doen; dat we op de een of andere manier toch bijzonder zijn. “Maar demystificatie is de centrale taak van de wetenschap”, zegt Haring. “De meeste wetenschappers waren vroeger natuurlijk vaak het slimste jongetje of meisje van de klas. Die wisten het altijd al beter. En ja, als er iets ook maar een beetje mystiek lijkt te zijn, willen wetenschappers dat meteen ontkrachten. Soms op het overdrevene af.”

Haring voelt ook wel voor die zelfrelativering en demystificatie. Desondanks omschrijft hij de mens als een heel vreemd en bijzonder wezen. “Hoewel je je natuurlijk altijd moet realiseren dat je daarbij mense­ lijke criteria hanteert. Kikkers vinden kikkers misschien heel bijzondere wezens. Maar toch denk ik dat Marsmannetjes die voor het eerst een bezoek aan de aarde brengen de mens wel de meest wonderlijke levensvorm zouden vinden. Al was het maar vanwege de enorme invloed die we op de aarde uitoefenen en de snelheid waarmee we onszelf en onze wereld veranderen. Pakweg honderdduizend jaar geleden speelde dat allemaal nog niet.”

Misschien is Homo sapiens niet zozeer bijzonder door wat hij is en wat hij kan (qua anatomie is er in de afgelopen honderdduizend jaar immers vrij weinig veranderd), maar vooral door wat hij doet. Sowieso is de evolutie van ons denkvermogen volgens Haring in be-

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 18 langrijke mate het gevolg van het feit dat we kunnen handelen. “Voor mijn varkentjes zou het eigenlijk heel tragisch zijn als ze net zo goed zouden kunnen denken als wij,” zegt hij, “want ze kunnen helemaal niets met hun gedachten. Denken wordt pas zinvol als je een handelingsapparaat tot je beschikking hebt. Als je je leefwereld kunt beïnvloeden; als je kunt communiceren met soortgenoten.”

“Voor mijn varkentjes zou het eigenlijk heel tragisch zijn als ze net zo goed zouden kunnen denken als wij” Het zijn natuurlijk de basisconcepten van de evolutiebiologie, in 2001 door Haring al zeer toegankelijk uiteengezet in zijn bekroonde eerste boek Kaas en de evolutietheorie. Nieuwe kenmerken – of het nu gaat om de lange nek van de giraffe of om het grote brein van de mens – ontstaan pas wanneer er sprake is van een biologische niche. De evolutie van intelligentie is dan ook niet vanzelfsprekend. “Waarschijnlijk bestaan er talloze planeten in het heelal waarop allerlei levens­ vormen voorkomen zonder dat er sprake is van intelligentie”, zegt Haring. “Voor de aarde was dat trouwens ook een paar miljard jaar lang het geval.”

Aan de andere kant – filosofen trekken ook graag hun eigen ideeën in twijfel – is een groot brein natuurlijk een veel ‘algemener’ kenmerk dan een lange nek. “Met slim zijn kun je veel meer. Dus wellicht is het toch niet zo onlogisch dat intelligentie hier en daar de kop opsteekt. Misschien zijn er wel meer planeten met intelligente wezens dan planeten waar beesten met lange nekken leven.”

Dat openstaan voor alle mogelijke ideeën, dat heeft Bas Haring wel van thuis meegekregen. “Ik kom niet uit een intellectueel gezin,” zegt hij, “maar mijn ouders hadden van nature over niets en niemand een oordeel. Dat is wel handig als je goed over allerlei ­zaken wilt nadenken.” Van de vijf kinderen was hij de enige die ging studeren – eerst natuurkunde, maar daarna cognitieve kunstmatige intelligentie aan de faculteit Geesteswetenschappen van de Universiteit Utrecht.

Zijn tweede boek, De ijzeren wil, is geheel gewijd aan kunstmatige intelligentie en de daaraan verbonden filosofische kwesties. Daarna schreef hij onder andere Voor een echt succesvol leven, waarin hij vraagtekens plaatst bij de jacht op succes en een lans breekt voor “louter genieten”, en Plastic panda’s, over de vraag of het erg is dat diersoorten uitsterven. Openstaan voor onconventionele ideeën, anderen daarover aan het nadenken zetten, schijnzekerheden onderuit halen, dat doet-ie het liefst.

Mij spreekt het erg aan. Bijna alles wat mensen ooit ‘zeker wisten’ kon later bij het grof vuil. Het ligt voor de hand dat dat ook geldt voor de ‘zekerheden’ van de 21ste-eeuwse wetenschap. Natuurwetenschappers lijken er vaak van overtuigd dat de mens ooit alles zal kunnen begrijpen, maar ik heb me altijd afgevraagd

18

waar dat optimisme vandaan komt: wij zijn ook maar een toevallig product van de evolutie, en van een hond of een chimpansee verwachten we ook niet dat hij de quantumfysica doorgrondt en de oerknal begrijpt.

Wij zijn de eerste levensvorm die invloed uitoefent op het evolutieproces zelf Onlogisch inderdaad, zegt Haring. “Bovendien is er vaak sprake van een geconstrueerd verhaal, en ik geloof weliswaar in feiten – wij zitten hier nu met elkaar te praten, dat is denk ik echt wel zo – maar niet in verhalen en ‘waarheden’. Dat een appel naar beneden valt is een feit, maar zwaartekracht is een verhaal.” Hm, dat gaat dan wel weer erg ver, maar ik moet toegeven dat niemand ook maar iets van zwaartekracht begrijpt, en dat veel van onze natuurwetenschappelijke theorieën en ‘verklaringen’ weinig meer zijn dan samenhangende beschrijvingen van wat we waarnemen.

Dat Homo sapiens via een darwinistisch proces van genetische variatie en natuurlijke selectie is geëvolueerd uit eerdere levensvormen, is ook een feit. Maar als we naar de toekomst kijken in plaats van naar het verleden, lijkt opeens niets meer zeker. Wij zijn de eerste levensvorm die invloed uitoefent op het evolutie­ proces zelf. Als we niet goed zijn aangepast aan onze leefomgeving, passen we onze leefomgeving aan. Als we slechte overlevingskansen hebben door orgaan­ falen, meten we onszelf een nieuwe hartklep of een kunstnier aan. Straks zijn we misschien zelfs in staat om genetische defecten en mutaties te repareren, of gewenste aanpassingen in het DNA zelf aan te brengen, op onze eigen manier en in ons eigen tempo.

Zo rekenen we af met natuurlijke selectie, en komt de evolutie goeddeels tot stilstand.

Betekent dat dat een intelligente soort als de mens het ‘hoogst bereikbare’ is in een darwinistische wereld? Zijn wij de kroon op de evolutie? Haring moet even nadenken. “Grappige suggestie”, zegt hij dan.

“Ik heb moeite met dat begrip ‘hoogst’ – dat vind ik een beetje eng. Maar het idee klopt misschien wel. Evolutie is kennelijk een proces dat iets voort kan brengen waardoor evolutie stopt.” Overigens zet de mens ook een rem op de evolutie van andere soorten, legt hij uit: binnen één leefgebied kan een bepaalde niche slechts ingenomen worden door één organisme, dus dankzij de alomtegenwoordigheid van de mens is er bijvoorbeeld geen ruimte meer voor de evolutie van intelligentie bij mensapen.

“De mens is dus wel uitzonderlijk bepalend, en daardoor toch heel bijzonder” Hoe zit het dan met de ontwikkeling van kunstmatige intelligentie? Slaat de evolutie niet gewoon een andere weg in, geplaveid met silicium in plaats van protoplasma? “Ik kan me best voorstellen dat de aarde in de

juni 2015

De aap die kan blozen nr. 18

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Bas Haring (1968) studeerde cognitieve kunstmatige intelligentie in Utrecht. Hij promoveerde in 1997 op een onderzoek naar neurale netwerken. Aan de Universiteit Leiden richtte hij het masterprogramma Mediatechnologie op voor creatieve wetenschap, en is hij sinds 2006 bijzonder hoogleraar Publiek begrip van wetenschap.

Via boeken, columns, lezingen en tv-optredens probeert hij wetenschap en filosofie toegankelijk te maken. Haring woont in Amsterdam-Noord met zijn vrouw en de varkentjes Peer en Lisa. Zijn antwoord op de vraag “Wat maakt ons mens?”: “Het feit dat wij onszelf mens noemen.”

verre toekomst bevolkt wordt door intelligente robots in plaats van door mensen,” zegt Haring, “maar het ontstaan van zo’n robotwereld kun je geen evolutie noemen; evolutie is een ongeleid biologisch proces.”

Bang dat de mens het gaat afleggen tegen de machine is hij trouwens niet. “De futuroloog Ray Kurzweil voorspelt dat op basis van technologische ontwikkelingen, maar ik vind het een plat, inhoudsloos verhaal. Intelligentie is iets anders dan het aantal transistors – of zenuwcellen – per kubieke millimeter.

Wij gaan robots gewoon inzetten voor allerlei rot­ klusjes, en daar ben ik een groot voorstander van.”

En wat als we in de toekomst al onze kennis kunnen bundelen (via internet zijn we al een flink eind op weg) en er ontstaat op die manier een soort superbrein waarin zich autonome intelligentie en zelfbewustzijn manifesteert? Of heb ik dan teveel slechte sciencefiction gelezen? Haring denkt van wel. “Zoiets gebeurt pas als het ook wat oplevert; als zo’n superorganisme ook echt kan ‘handelen’,” zegt hij. “Maar het is helemaal alleen met zichzelf. Ik geloof meer in robots die kunnen handelen en interacties kunnen aangaan. Trouwens, zo’n intelligent superorganisme zou een vrij irrelevant begrip zijn, want wij zouden er niets van merken.

Tegen de hersencellen in mijn brein kan ik wel zeggen: ‘Met z’n allen zijn jullie heel intelligent’, maar zo’n hersencel zegt dan: ‘Leuk, maar ik merk er niks van.’ ” Staan we echt op een keerpunt in de evolutie?

Wordt na Homo sapiens alles anders, omdat we de biologische evolutie aan het indammen, kanaliseren, afremmen of zelfs aan het stilleggen zijn? “Alles is wel echt compleet anders dan een paar duizend jaar gele-

19

den”, geeft Haring toe. “De mens is dus wel uitzonderlijk bepalend, en daardoor toch heel bijzonder.” Hij zegt het met enige tegenzin, want hij is wars van elke vorm van hiërarchie, en als je het eenmaal over ‘wij’ hebt, wordt dat ‘wij’ maar al te gemakkelijk kleiner en kleiner.

Jezelf onderscheidend, uniek en bijzonder vinden kan al snel aanleiding geven tot arrogantie, veroordeling en uitsluiting.

En als de mens er ooit niet meer is, wil ik weten – als wij weer compleet van het toneel verdwijnen?

Is dat erg? Haring zou niet weten waarom. “Een wereld zonder mensen is voor mensen niet erg, want die zijn er dan niet meer. Maar voor wie dan wel? Niet voor de dieren die na ons de heersende levensvorm op aarde worden in ieder geval. Ook een wereld met zeven miljard robots vind ik niet erger of lelijker dan een wereld met zeven miljard wezens van vlees en bloed; ik heb geen voorkeur voor het een boven het ander. Wat zeg je? Zou er in een robotwereld minder gevoeld en genoten worden? Hoezo? Misschien juist wel méér.”

Het gesprek loopt ten einde. De hele interviewserie loopt ten einde. Ik vertel wie ik de afgelopen tijd zoal gesproken heb, en waarover. “Stel dat al die mensen hier aan tafel zaten,” zeg ik, “welke vragen zou je ze dan willen stellen?” Bas Haring hoeft niet lang na te denken. “Filosofen reageren liever op anderen dan dat ze zelf vragen stellen”, antwoordt hij. “Dus ik zou het liefst een biertje met ze drinken en lekker bijkletsen.”

Leuke lui, mensen.

Dit is de laatste aflevering van deze serie.

AMC Magazine

AMC collectie

Kunst uit de tuin

Marian Bijlenga Written Weed 58, 77, 91 en 98, 2004 Planten en zaden 42 x 31 cm

Door Tineke Reijnders 20

juni 2015

AMC collectie Zoals koning Midas alles wat hij aanraakte in goud veranderde, zo verandert een kunstenaar wat hij aanraakt in waarde. Waarde voor het oog en voer voor de geest.

Er is niets onbeduidender denkbaar dan de afgevallen blaadjes die Marian Bijlenga als materiaal gebruikt. Ze gaat er niet voor naar exotische plekken, maar vindt ze dichtbij huis. Ze raapt ze op omdat de vorm haar treft.

Een musicus mag beschikken over een verfijnd gehoor, een braillelezer over een verfijnd voelvermogen, Marian Bijlenga bezit een verfijnd oog. Het is altijd waakzaam en zoomt in op onverwachte contouren.

Haar scherpe onderscheidingsvermogen of liever haar kijkvreugde begint al op de fiets. Ze vertelt hoe ze op weg naar haar atelier geboeid kan raken door lijnen in het asfalt of veranderende schaduwpatronen. En zoals dat steevast opgaat voor de kunst én voor de natuur: aan de basis ligt verwondering. Bij Marian Bijlenga betreft de verwondering niet alleen haar tuinvondsten, ook over de verwerking ervan, haar kunstwerken, kan ze zich zeer verwonderen. Ze ontstaan vrij intuïtief en worden pas doorgezet als haar hart er bij wijze van spreken van overslaat. De variatie is immens.

De takjes, de blaadjes – soms door kevers aangevreten – de grassen, de naalden worden tot regels aaneengevoegd De aanwinsten van het AMC zijn tot stand gekomen in de jaren negentig van de vorige eeuw en zijn met nog een honderdtal andere werken op ware grootte weer­ gegeven in het boek Written Weed. Het is een fenomenaal boek, uitgegeven door Hein Elferink, dat gemaakt kon worden mede dankzij het geldbedrag verbonden aan een gewonnen prijs. Als we de collages in het boek bekijken, zie ik de kunstenares glunderen, en dat is zeldzaam omdat kunstenaars vooral hun laatste werk koesteren. “Ja”, zegt ze, “ik beleef er altijd plezier aan als ik iets terugzie. Soms komt een ouder werk voorbij, omdat het bijvoorbeeld moet worden schoongemaakt of opnieuw geïnstalleerd na een verhuizing. Dan denk ik vaak: goh, dat ik dat gemaakt heb.”

De takjes, de blaadjes – soms door kevers aangevreten – de grassen, de naalden worden tot regels aaneengevoegd. Er ontstaat een soort schrift, een tekst zonder boodschap, een lofzang op de broze verhouding tussen zwart en wit, volheid en leegte. Automatisch lees je van links naar rechts, behalve als het gaat om bladen met referenties aan Arabische of Hebreeuwse tekens. Die worden van rechts naar links of van boven naar onder gelezen. Er komt dus geen inkt of pen aan te pas.

De stukjes blad worden in zuurvrije lijm gedoopt en op de juiste plaats op het papier geplakt; de colla­ ges laten zich goed conserveren. Het proces is zo simpel als het klinkt en die ongelooflijke eenvoud tekent niet alleen de blijvende schoonheid, maar maakt ook dat deze kunst een ieder aanspreekt, van welke leeftijd of cultuur dan ook. Verzamelaars van haar werk wonen

21

overal, in Japan, Nederland en elders, de laatste paar jaar neemt hun aantal vooral in Noord-Amerika snel toe.

Gelijkvormig en verschillend

Als kind al, vertelt Marian Bijlenga, had ze een fascinatie voor het schrift. Ze probeerde van alles uit en tijdens vakanties was ze gebiologeerd door inscripties in oude Franse kerken. Ze ziet haar werk als abstract.

“Ik heb minder met figuratieve kunst. Abstract werk, maar ook werken die groei verbeelden, vertakkingen en structuren houden mijn aandacht langer vast. Zowel thuis als in mijn atelier hangt veel inspirerende kunst van anderen.”

Op het schermpje van haar camera laat ze een spinnenweb zien met opvallend hoekige verbindingen.

Geen wonder dat het web haar fascineert. Behalve met de collages heeft Bijlenga naam gemaakt met twee­ dimensionale weefselachtige werken die op geringe afstand van de wand worden bevestigd. Zodat je het werk tweemaal ziet, eenmaal in materiële vorm en eenmaal als schaduw. Gemaakt van paardenhaar bestaan deze werken uit kernen die straalsgewijs met transparant garen met elkaar zijn verbonden. Deze werken hebben grote poëtische kracht en zijn tot niets concreets of dagelijks terug te brengen. Ze bewegen heen en weer tussen vorm en leegte. De bouwstenen – ovalen, stippen of andere geometrische vormen – zijn tegelijk gelijkvormig en verschillend, zoals alles wat we tegenkomen in de natuur. De associatie met minimal music dringt zich op, zoals het magische Canto Osti­ nato van Simeon ten Holt of de composities van Arvo Pärt.

Er zijn meer kunstenaars die met natuurlijke materialen werken. Herman de Vries, dit jaar de artistieke afgezant van Nederland bij de Biënnale van Venetië, heeft zijn hele carrière natuur en kunst laten versmelten door het verzamelen van bloemen, takken en stronken. Al in 1978 bracht het Nederlandse paviljoen een tentoonstelling gewijd aan de relatie natuur en kunst. Een van de deelnemers was Sjoerd Buisman, die groeiwijzen van bijvoorbeeld wilgen beïnvloedde door insnoeringen. En ook Krijn Giezen deed mee, hij nam de visvangst en zelfgemaakt vistuig tot onderwerp (het AMC heeft werk van beide kunstenaars in de collectie).

Bijlenga daarentegen verwerkt de materialen tot producten die uitsluitend tot het domein van de kunst behoren en daar opvallend genoeg tegelijk binnen de autonome kunst en de vormgeving vallen. Als ze deelneemt aan groepstentoonstellingen is textiel soms het thema, maar ook binnen architectuur is het werk op zijn plaats. Bijlenga laat zich kennen als een eigenzinnige pionier die op organische wijze haar eigen pad uitstippelt en daarmee een unieke, standvastige positie inneemt. Ze laat geen bazuinen schallen, maar ontlokt sprankelende tonen aan de variaties binnen de herhaling.

AMC Magazine

Cardiologie

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Studie onthult nieuwe oorzaken hartstilstand

Cardioloog-in-opleiding Abdenasser Bardai heeft enkele nieuwe risicofactoren gevonden voor een plotselinge hartstilstand. Hij kwam ze op het spoor door van mensen die ­buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgen, het DNA, de ziekte­ geschiedenis en het medicijngebruik in kaart te brengen. De nieuwe ­inzichten moeten leiden tot gerichte preventie. Door John Ekkelboom

Als er in Noord-Holland iemand buiten het ziekenhuis wordt gereanimeerd, krijgt het ARREST-team van het AMC dat direct via de betreffende ambulance-meldkamer te horen. ARREST staat voor AmsteRdam Resuscitation Studies (ARREST) en is tien jaar geleden opgezet door AMC-cardioloog Ruud Koster. Hij wilde onderzoeken of het mogelijk is de overlevingskans bij een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuis – met 20 procent behoort Nederland al tot de top van de wereld – te verbeteren. De studie heeft onder meer aangetoond dat die overlevingskans sterk wordt vergroot als vóór de komst van de ambulance al begonnen is met reanimatie en wanneer er een Auto­ matische Externe Defibrillator (AED) aanwezig is.

22

In 2007 sloten cardiologen Arthur Wilde en Hanno Tan samen met cardioloog-in-opleiding Abdenasser Bardai zich aan bij het ARREST-team. Zij wilden de infrastructuur gebruiken om oorzaken van plotse hartdood op te sporen, waaraan in ons land jaarlijks ongeveer 16.000 mensen overlijden.

Er waren al enkele oorzaken bekend. Bijvoorbeeld aangeboren hart­ afwijkingen die leiden tot een verminderde pompwerking van het hart en/of ritmestoornissen. Verreweg de meeste slachtoffers overlijden door een hartinfarct als gevolg van vernauwde kransslagaders, zegt Bardai. “De risicofactoren daarvan zijn bekend, zoals een hoog cholesterol, hoge bloeddruk, roken, overgewicht en diabetes. Maar

niet iedereen met een hartinfarct krijgt ook een plotse hartstilstand. Dat gebeurt alleen als een hartinfarct samengaat met kamer­ fibrilleren. Hierbij worden de hartkamers snel en chaotisch geprikkeld, waardoor ze niet meer kunnen samentrekken. Wat ons intrigeerde was waarom de ene patiënt met een hartinfarct wel kamerfibrilleren ontwikkelt en de andere niet.”

Unieke DNA-verzameling

Om die vraag te kunnen beantwoorden, stelden de ARREST-wetenschappers een team samen van vaste medewerkers en geneeskundestudenten. Dat staat continu klaar om na een succesvolle reanimatie direct naar het ziekenhuis te rijden waar de patiënt is opgenomen. Daar mogen ze het

juni 2015

Cardiologie buisje bloed dat het ziekenhuis voor allerlei bepalingen heeft afgenomen, meenemen voor DNA-onderzoek. Bij patiënten die tijdens of vlak na de reanimatie zijn over­ leden, levert de gebruikte tube voor de intubatie voldoende DNA-materiaal op. Zo ontstaat er een unieke DNA-verzameling van alle patiënten met een plotse hartstilstand.

Verder ontvangen de onderzoekers telkens het reanimatie-ECG van de ambulancedienst om te controleren of het daadwerkelijk om een hartstilstand door kamerfibrilleren ging. Bovendien krijgen ze inzage in de ziektegeschiedenis en het medicijn­ gebruik via respectievelijk de huisarts en de apotheker van de patiënt. Met deze gegevens kon de zoektocht beginnen, waarop Bardai 29 mei zal promoveren.

De onderzoekers legden de ­ARREST-gegevens naast de data van ­AGNES, een eerdere AMC-studie, om twee groepen patiënten met een acuut hartinfarct met elkaar te vergelijken: mensen bij wie zo’n hartinfarct gepaard ging met kamer­fibrilleren en een groep bij wie dat laatste uitbleef. Bardai: “We hebben van alle hartinfarctpatiënten het DNA geanalyseerd. We zagen dat mensen met een variant van het CXADR-gen, dat in de cardiologie nog onbekend was, anderhalf maal zoveel kans hadden op kamerfibrilleren. We hebben aanwijzingen dat deze variant, die bij ongeveer 20 procent van de bevolking voorkomt, de werking van de natriumkanalen in het hart beïnvloedt. Deze ionkanalen zijn van essentieel belang voor de elektrische geleiding in het hart.” De volgende vraag die volgens Bardai in de toekomst beantwoord moet worden, is welke mole­ culaire pathway hieraan ten grondslag ligt.

Pas dan is het mogelijk patiënten gerichter te adviseren of te behandelen.

Mensen die nortri­p­ tyline slikken, hebben 4,5 maal meer kans op het krijgen van kamer­ fibrilleren Dat buiten hartziekten ook andere aan­ doeningen van invloed kunnen zijn op het ontstaan van plotse dood is bekend.

Zo weten neurologen dat epilepsie een ­verhoogde kans geeft op plotselinge onverklaarde dood. Of het hart hierbij is betrokken, was altijd onbekend. De ARREST-­ onderzoekers hebben nu voor het eerst gevonden dat mensen met epilepsie driemaal

23

zoveel kans hebben op een acute hartstilstand door kamerfibrilleren. Volgens hen spelen wellicht mutaties in natriumkanalen hierbij een rol. Deze kanalen komen niet alleen in het hart, maar ook in de hersenen voor. Mutaties hierin kunnen zowel kamer­ fibrilleren als epilepsie veroorzaken, zo is de gedachte.

Een ander bekend fenomeen is dat bepaalde antidepressiva en antipsychotica natriumkanalen blokkeren. Het onderzoek van het ARREST-team naar het onder­ liggende mechanisme daarvan, kreeg een onverwachte wending. Een 35-jarige man werd doorverwezen naar de afdeling ­Cardiologie omdat hij bij training voor de marathon altijd flauwviel. Hij vertelde dat hij het antidepressivum nortriptyline, een natriumkanaalblokker, gebruikte. De Amsterdamse onderzoekers zetten hem op de loopband en constateerden dat de elektrische geleiding steeds trager werd en dat er bij 180 hartslagen per minuut een kamertachycardie optrad, een hartritmestoornis die voorafgaat aan kamerfibrilleren. Uit DNA-onderzoek bleek dat de man normale en “kreupele” natriumkanalen had ten gevolge van een genmutatie die is overgedragen door een van zijn ouders. Als bij inspanning de hartfrequentie hoger wordt, kunnen de gezonde natriumkanalen het niet meer bolwerken. De onderzoekers legden deze bevinding naast de ARREST-gegevens van mensen met kamerfibrilleren. Conclusie: mensen die nortriptyline slikken, hebben maar liefst 4,5 maal meer kans op het krijgen van kamerfibrilleren.

Alle medicijnen screenen

De ARREST-gegevens leverden tevens inzicht in de relatie tussen bepaalde hart­ afwijkingen en kamerfibrilleren. Zo geeft boezemfibrilleren een drie keer zo hoge kans op kamerfibrilleren, onafhankelijk van

andere ziekten en medicatiegebruik. Bardai vermoedt dat ook hier ionkanalen die zowel in de hartboezems als in de hartkamers voorkomen, een rol spelen. “Boezemfibrilleren komt ongeveer bij twee procent van de bevolking voor en dat percentage neemt toe onder oudere mensen. Ik denk dat slechts een deel van hen kwetsbaar is voor kamer­ fibrilleren. Door de moleculaire basis te ontrafelen, hopen we straks te kunnen uitmaken wie er tot de risicogroep behoren.”

Een andere hartwijking die onder de loep werd genomen, is het lange QT-syndroom (LQTS). Bij deze erfelijke aandoening is de elektrische functie van het hart verstoord. Daardoor is er een verhoogde kans op een specifieke vorm van kamer­ fibrilleren. De oorzaak van LQTS ligt meestal in mutaties in natrium- of kalium­ kanalen. Bardai vond dat het kamerfibrilleren bij LQTS type 2 werd voorafgegaan door een pauze in het ECG. Hij stelt dat bij deze groep patiënten een pacemaker de ongewenste pauze kan voorkomen, wanneer gangbare behandeling niet werkt.

LQTS kan ook verworven zijn door het gebruik van bepaalde medicijnen die kaliumkanalen in het hart blokkeren, zoals antipsychotica en antidepressiva. Bardai en zijn collega’s vonden een variant in het DNA die de kans op verworven LQTS met kamerfibrilleren tien keer vergroot bij gebruik van dergelijke medicijnen. “Daarom vind ik het belangrijk om álle medicijnen te screenen en te kijken of ze het risico op kamerfibrilleren vergroten, en zo ja, onder welke omstandigheden. Dit betekent niet dat we straks al dat soort medicijnen van de markt moeten halen. Want dan sta je als dokter met de rug tegen de muur. Je moet per individu maatwerk leveren. Heel veel mensen hebben immers wel baat bij die geneesmiddelen.”

AMC Magazine

De Stelling

Onderzoeksles van Bach Door Simon Knepper

“Orgelspelen is niet moeilijk; het enige wat men hoeft te doen is de juiste toetsen aanslaan op het juiste moment en het instrument speelt vanzelf. (naar Johann Sebas­ tian Bach)” Tiende stelling bij het proefschrift van Anne-Wil Heemskerk ­(Leidens umc) over slikproblemen bij ­Huntingtonpatiënten.

Dat náár Johann Sebastian Bach is wel verstandig. Want zeker op het internet, waar de promovendus hem vanaf geplukt heeft, is de aan Bach toegeschreven kwinkslag in talloze varianten te vinden. Hoe luidde de oerversie? Een kleine zoektocht door de literatuur over de Thomascantor leidt naar biograaf Philipp Spitta, die de quote in de negentiende eeuw wereldkundig gemaakt moet hebben. Spitta op zijn beurt zegt te citeren uit J.F. Köhlers Historia Scholarum Lipsiensium

24

(“Geschiedenis van het onderwijs in Leipzig”), een waarschijnlijk verloren geraakt document dat zestien jaar na Bachs overlijden het licht zag.

Volgens Spitta reageerde Bach op de uitbundige lofprijzing voor zijn orgelspel die hem op zeker moment ten deel viel met een gelaten “Daar is niets bewonderenswaardigs aan, men hoeft alleen maar de juiste toets op het juiste moment te raken, dan speelt het instrument vanzelf”. In Spitta’s ogen illustreert het Bachs bescheidenheid, maar een zeker gevoel voor humor kan de componist hier toch ook niet worden ontzegd. Of bedoelde hij het bloedserieus?

Anne-Wil Heemskerk, die het ­bepruikte genie tot haar muzikale idolen rekent, durft het niet te zeggen. “Elke biograaf maakt zijn eigen Bach, over zijn karakter en gevoel voor humor weten we

gewoon heel weinig.” Wat haar in de uitspraak trof is eigenlijk iets anders, namelijk de parallel tussen orgelspelen en wetenschappelijk onderzoek.

“Volgens mij is onderzoek doen net zo goed een kwestie van de juiste dingen op het juiste moment doen, waarna het resultaat vanzelf komt”, oppert Heemskerk.

Toegegeven, om te weten wat het juiste moment is voor welke verrichting moet je het vak wél in de vingers hebben. Maar anders heb je er toch ook niets in te zoeken? “Als je geen kaas gegeten hebt van orgelspelen, moet je van het toetsenbord afblijven”, meent de promovendus. “En als je geen onderzoeker bent, houd je dan verre van onderzoek. Dat is voor iedereen beter.”

Dit is de laatste aflevering van De Stelling.

juni 2015