Vol. 4 Núm. 2 Oct-Dic 2011 by ammr

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

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2008-2011

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2008-2011 2008-2011 2008-2011 2008-2011 2010-2011

Comité Editorial 2008-2011 Distrito Federal Dra. Judith Ablanedo Aguirre Dr. Manuel Álvarez Navarro Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dr. Juan Carlos Barros Delgadillo Dr. Gerardo Barroso Villa MVZ Esperanza Carballo Mondragón Dr. Silvio Cuneo Pareto Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz Dr. Ranferi Gaona Arreola Dr. Fernando Gaviño Gaviño Dra. Imelda Hernández Marín Dr. Marcelino Hernández Valencia Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Alberto Kably Ambe Dra. Olivia Marín Romero Dra. Ma. Teresa Márquez Cristino Dr. Manuel Mario Matute González Dr. Héctor Mondragón Alcocer Dr. Carlos Morán Villota M. en C. Paloma Neri Vidaurri

Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Héctor Rogelio Santana García Dr. Álvaro Santibáñez Morales Dr. Claudio Serviere Zaragoza Dra. Rosario Tapia Serrano Dr. Sergio Téllez Velasco Dr. René Toro Calzada Biol. Gerardo Villegas Moreno Dr. Víctor Saúl Vital Reyes Otras sedes Dr. Álvaro Sevilla y Ruiz Dr. Ernesto Gallardo Lozano Dr. Efraín Pérez Peña Dr. Carlos Félix Arce Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. Eduardo del Río Dr. Adán Olivero Ceballos Dr. Alfonso Batiza Reséndiz Dr. Antonio Gutiérrez Gutiérrez Dr. Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 4, núm. 2, octubre-diciembre, 2011

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CONTENIDO

Contents

EDITORIAL 47

La cirugía reproductiva: ¿un arte obsoleto? Julio Francisco de la Jara Díaz

EDITORIAL 47

ARTÍCULO DE REVISIÓN 51

Síndrome de ovario poliquístico Julio Francisco de la Jara Díaz, Carlos Ortega González

REVIEW ARTICLE 51

ARTÍCULOS ORIGINALES 63 68 72 77 82 86

Microscopia confocal del huso meiótico de óvulos humanos y su tiempo de recuperación después de la vitrificación Sandra Cubillos García, Felipe Caldiño Soto, Jeimy Pedraza Cepeda, Silvio Cuneo Pareto Comparación de tres métodos de capacitación espermática para ICSI en pacientes con morfología anormal Esperanza Carballo Mondragón, Jorge Alberto Campos Cañas, Heidy Ortiz Reyes, Alberto Kably Ambe Identificación de Chlamydia trachomatis en parejas infértiles Raymundo Preciado Ruiz, Raúl Rodrigo Arredondo Merino, Antonio García Luna, David Manterola Álvarez, Noemí Blanco García, Juan Carlos Martínez Chequer Inseminación intrauterina con selección de sexo: una técnica modificada de capacitación espermática sencilla, económica y efectiva Paloma Neri Vidaurri, Ranferi Gaona Arreola, Claudio Serviere Zaragoza Ciclo natural combinado con maduración in vitro de ovocitos: la experiencia inicial en México Sergio Alberto Dávila Garza, Roberto Santos Haliscak, Genaro García Villafaña, Edali Lizzet Lara Rangel, José Sepúlveda González, Pablo Díaz Spíndola Aplicación de calmodulina como capacitador espermático MD Arellano Carillo, A Borrego, E Soto Canales, R Rivas Cáceres

Curso Internacional sobre Síndrome de Ovario Poliquístico

Polycystic ovary syndrome Julio Francisco de la Jara Díaz, Carlos Ortega González ORIGINAL ARTICLES

63 68 72 77 82 86

RESÚMENES 92

Reproductive surgery: An obsolete art? Julio Francisco de la Jara Díaz

Confocal microscopy of meiotic spindle of human ovules and its recovery time after vitrification Sandra Cubillos García, Felipe Caldiño Soto, Jeimy Pedraza Cepeda, Silvio Cuneo Pareto Comparison of three methods of sperm capacitation for ICSI in patients with abnormal morphology Esperanza Carballo Mondragón, Jorge Alberto Campos Cañas, Heidy Ortiz Reyes, Alberto Kably Ambe Identification of Chlamydia trachomatis in infertile couples Raymundo Preciado Ruiz, Raúl Rodrigo Arredondo Merino, Antonio García Luna, David Manterola Álvarez, Noemí Blanco García, Juan Carlos Martínez Chequer Intrauterine insemination with sex selection: a simple, cheap and effective modified technique of sperm capacitation Paloma Neri Vidaurri, Ranferi Gaona Arreola, Claudio Serviere Zaragoza Natural cycle combined with in vitro-maturation of oocytes: the initial experience in Mexico Sergio Alberto Dávila Garza, Roberto Santos Haliscak, Genaro García Villafaña, Edali Lizzet Lara Rangel, José Sepúlveda González, Pablo Díaz Spíndola Calmodulin application as a sperm capacitator MD Arellano Carillo, A Borrego, E Soto Canales, R Rivas Cáceres ABSTRACTS

International Course of polycystic ovary syndrome

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):47-49

Editorial

La cirugía reproductiva: ¿un arte obsoleto?

on el nacimiento de Louise Brown, hace más de 30 años, inició una de las etapas más fascinantes en el conocimiento de la reproducción humana. La revista Lancet publicó la carta en la que Steptoe y Edwards describían el hecho. La carta, con apenas poco más de 30 líneas dirigidas al editor, es un documento histórico que marca el inicio de todo lo que vino después en materia de reproducción asistida. De entonces a la fecha se ha generado una cantidad muy grande de conocimientos, gracias a los cuales se calcula que hoy existen en el planeta cerca de cinco millones de seres humanos concebidos mediante reproducción asistida, y se augura que lo mejor está por venir. Como especialistas en reproducción, hemos tenido la suerte de testificar la evolución de la tecnología en materia de reproducción asistida; sin embargo, también nos ha tocado presenciar cómo poco a poco ha ido perdiéndose práctica en el viejo arte de la cirugía reproductiva. Para muchos que apenas empiezan su adiestramiento en biología de la reproducción –o que aún no lo han hecho–, técnicas quirúrgicas como las metroplastias de Strassman, Jones o Tompkins, la implantación cornual de las salpinges o –incluso– la recanalización tubaria sólo son los antecedentes históricos de procedimientos quirúrgicos totalmente obsoletos, cuyos resultados nada tienen que ver con el éxito que poco a poco ha ganado la fertilización in vitro. El avance parece vertiginoso, y ni siquiera la laparoscopia –una técnica quirúrgica joven y de vanguardia– ha escapado a la obsolescencia impuesta por los modernos laboratorios de reproducción asistida; ésta es –por lo menos– la opinión de Copperman

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y DeCherney, quienes en 2006 escribieron estas líneas: “Han pasado 20 años desde la publicación, en estas páginas, del multicitado editorial El líder de la banda está cansado. En esos tiempos se guardaba luto a la era de la laparotomía para realizar la cirugía pélvica reconstructiva y se anunciaba el arribo de la cirugía laparoscópica. Ha ocurrido otra transformación. Así como la laparoscopia reemplazó a la laparotomía, todos los tratamientos contra la infertilidad se han vuelto obsoletos debido a las tecnologías reproductivas avanzadas”.1 ¿Será cierto? El éxito de la reproducción asistida ¿nos permite la soberbia de afirmaciones tan categóricas? Posiblemente no. En mi opinión y en la de muchos la cirugía reproductiva tiene todavía un lugar importante en la solución de algunos problemas que son causa de infertilidad. Existen enfermedades, como la hidrosálpinx, los miomas submucosos, el síndrome de Asherman o la endometriosis moderada y severa, que tienen que curarse quirúrgicamente antes de utilizar técnicas de reproducción asistida, porque de no hacerlo las posibilidades de lograr el éxito –aun con fertilización in vitro– son sumamente limitadas. Por supuesto, también tenemos que reconocer el avance de las técnicas quirúrgicas y no podemos negar que la histeroscopia ha reemplazado indiscutiblemente, y con mejores resultados, el tratamiento quirúrgico del septum uterino mediante una metroplastia. La controversia se centra actualmente en algunos problemas específicos: • La laparoscopia diagnóstica. • El tratamiento quirúrgico de miomas uterinos. • El tratamiento quirúrgico de quiste endometriósico del ovario. • La recanalización tubaria. La laparoscopia diagnóstica es un término que probablemente no deba seguirse usando, ya que cualquier

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Editorial

cirujano sensato que durante una laparoscopia encuentre un padecimiento seguramente lo curará en ese momento y no se quedará sólo con el diagnóstico. En lugar de laparoscopia diagnóstica, el término más adecuado cuando durante el procedimiento quirúrgico no se encuentre ninguna anormalidad sería el de laparoscopia blanca. La pregunta es ¿en qué casos se indica realizar una laparoscopia como parte del protocolo de estudio de infertilidad? La respuesta es motivo de controversia. Posiblemente, la indicación más clara sería para pacientes jóvenes que tengan más de cinco años de infertilidad y que no padezcan algún otro factor que explique la ausencia de embarazo. Al realizar el procedimiento en dichos casos podremos diagnosticar y tratar, por ejemplo, endometriosis mínimas o leves, y entonces tendríamos otra controversia: ¿la endometriosis mínima o leve requiere tratamiento? Caeríamos así en polémicas interminables para justificar o no si un procedimiento quirúrgico laparoscópico debería realizarse, ya que algunos dicen que es caro e invasivo y que genera riesgos quirúrgicos y anestésicos; en contraste, otros decimos que aporta información valiosa, ayuda a tomar decisiones y –en muchas ocasiones– resuelve el problema de infertilidad sin necesidad de recurrir a técnicas de reproducción asistida. Como una alternativa para pacientes aparentemente sanas, ha surgido una técnica quirúrgica “de consultorio” conocida como “fertiloscopia”. El procedimiento consiste en anestesiar localmente o sedar ligeramente para introducir un endoscopio a través del fondo del saco posterior. También conocido como “hidrolaparoscopia”, la ventaja de este procedimiento es que permite realizar un examen “funcional” de las salpinges al introducir el endoscopio por la fimbria para visualizar las características del endosálpinx. La técnica parece prometedora porque disminuye los costos, permite un diagnóstico más preciso, ayuda a decidir más rápidamente qué pacientes son susceptibles de fertilización in vitro y genera pocas complicaciones. La desventaja es que sólo pueden realizarse procedimientos quirúrgicos limitados. Como los miomas uterinos son tumores benignos frecuentes en mujeres, no es raro que una mujer infértil los padezca. Es sumamente infrecuente que los miomas sean causa única de infertilidad, y su tratamiento es también motivo de controversia. No hay duda de que cualquier mioma que altere el contorno de la cavidad

uterina debe ser extirpado. En lo que no hay consenso es a partir de qué tamaño, número o localización se indica realizar una miomectomía con fines reproductivos. La mayor parte de los estudios coincide en que es mejor no operar los miomas si no se tiene la certeza de que ellos son la causa de la infertilidad. También hay coincidencia en que los miomas deben ser operados si causan, por ejemplo, hemorragia o presión abdominal. Hay estudios que concluyen que los miomas subserosos no deben ser operados, porque hacerlo no mejora la fertilidad. Pero si el mioma subseroso mide 10 cm o más, ¿no debe operarse? Es aún peor la controversia en el caso de los miomas intramurales; la mayoría coincide en que hace falta realizar más estudios controlados con distribución al azar para emitir recomendaciones. Por si fuera poco, se agrega la controversia de la vía de abordaje: ¿laparotomía o laparoscopia? Sin duda, falta por resolver muchas interrogantes en relación con dicho padecimiento, que no es poco frecuente. A partir de algunas publicaciones que aparentemente demuestran que los quistes endometriósicos no disminuyen la tasa de éxito en fertilización in vitro y, por el contrario, que operarlos sí disminuye significativamente la reserva ovárica, implica riesgos quirúrgicos y anestésicos para la paciente y tiene un costo económico, ha surgido otra controversia: ¿deben o no operarse los quistes endometriósicos antes de la fertilización in vitro? La discusión está en el aire; estudios a favor y en contra de la operación se siguen publicando. Quienes están por la operación tratan de demostrar que los quistes endometriósicos disminuyen la respuesta a la hiperestimulación y ocasionan que se requieran dosis mayores, que sea defectuosa la calidad de óvulos y embriones y que se corra el riesgo de no diagnosticar un tumor de ovario potencialmente maligno. Como sea, el manejo de los quistes endometriósicos es complicado. La primera operación por quistes endometriósicos es seguramente la más importante, porque lo que se haga o deje de hacer en esa primera operación marcará el futuro reproductivo de la paciente. El manejo no puede ser expectante ante un caso de endometriosis moderada o severa; si así se hace, se corre el riesgo de que la enfermedad recidive y de que la paciente sea operada varias veces, lo que disminuiría –con cada operación– la ya de por sí deficiente reserva ovárica.

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Editorial

La recanalización tubaria fue una técnica que durante mucho tiempo ayudó a muchas mujeres a recuperar la fertilidad. La técnica ha ido evolucionando; se pasó de la laparotomía a la laparoscopia y hoy se realiza mediante operación robótica, siempre con resultados que varían entre 50 y 70% de éxito. La clave está en seleccionar adecuadamente a las pacientes y un factor determinante es la edad. Cuando la operación tiene éxito, la paciente tiene más de una oportunidad de volver a embarazarse, a diferencia de lo que sucede con la fertilización in vitro. En México el costo de la operación es menor que el de un procedimiento de reproducción asistida, y si se realiza por laparoscopia, no se requiere un microscopio quirúrgico. A pesar de todas estas ventajas, el procedimiento desafortunadamente ya no se ofrece como primera opción de tratamiento. Su enseñanza a los residentes no es parte de los programas universitarios, por lo que cada vez menos cirujanos están capacitados para realizar dicha operación. Valdría la pena rescatar este noble procedimiento quirúrgico para incorporarlo a los programas de enseñanza de la especialidad, ahora en la modalidad de

operación de mínima invasión; después de todo, lo que se recupera es el funcionamiento del mejor laboratorio de reproducción del mundo, que es la salpinge. Así pues, en respuesta a la pregunta ¿es la cirugía reproductiva un arte obsoleto? Responderíamos categóricamente que no. No podemos dejar de reconocer los avances logrados en reproducción asistida, pero tampoco podemos pensar que la operación reproductiva es un arte muerto y que la reproducción asistida y la operación son las contrincantes de una batalla; por el contrario, son disciplinas que se complementan y que juntas ayudan a resolver el fascinante reto de la infertilidad humana. Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz

REFERENCIa 1. Copperman AB, DeCherney AH. Turn, turn, turn. Fertil Steril 2006;85(1):12-13.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):51-62

Artículo de revisión Síndrome de ovario poliquístico Julio Francisco de la Jara Díaz,* Carlos Ortega González** RESUMEN El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es la afección endocrina más frecuente entre las mujeres jóvenes. Debido a su heterogeneidad no existe un acuerdo universal en cuanto a los criterios diagnósticos; sin embargo, los criterios establecidos por la Sociedad de Exceso de Andrógenos en 2009 son generalmente aceptados. La causa sigue sin esclarecerse, aunque existen evidencias de que es multifactorial y con una fuerte influencia genética multigénica. El amplio espectro de síntomas y signos del síndrome del ovario poliquístico incluye trastornos menstruales, hirsutismo, acné y ovario poliquístico en el ultrasonido; sin embargo, la ocurrencia de estos síntomas y signos es muy variable, lo que dificulta el diagnóstico en algunos casos. La asociación con trastornos metabólicos está plenamente documentada y constituye una preocupación en el manejo integral de las pacientes con síndrome del ovario poliquístico. Entre las consideraciones clínicas y recomendaciones deben tomarse en cuenta las afecciones con las que se establece el diagnóstico diferencial, los riesgos de diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer de endometrio, así como las recomendaciones en el cambio de estilo de vida y el tratamiento ante diferentes escenarios clínicos, como el de pacientes que no desean embarazarse y el uso de inductores de ovulación para tratar la infertilidad y de sensibilizantes a la insulina en los casos de resistencia a la insulina. Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, criterios diagnósticos, causas, manifestaciones clínicas.

ABSTRACT Polycystic ovary syndrome is the most frequent endocrine disorder in young women. Due to its heterogenity, there is not a universal agreement about diagnostic criteria; however, the criteria established by Androgen Excess Society in 2009 are generally accepted. Its origin is still unknown, although there are evidences that it is multifactorial and has a strong multigenic genetic influence. The wide spectrum of symptoms and signs of polycystic ovary syndrome includes menstrual disorders, hirsutism, acne and polycystic ovary in ultrasound; however, the occurrence of these symptoms and signs is very variable, which difficult the diagnosis in some cases. The association with metabolic disorders is fully documented and is a concern in the integral management of patients with this syndrome. Among clinical considerations and recommendations, diseases with which differential diagnosis is made and the risk of diabetes, cardiovascular disease and endometrium cancer should be taken into account, as well as recommendations in life-style changes and treatment before different clinical settings, such as that of patients who do not desire to get pregnant, the use of ovulation inductors for treating infertility and insulin sensitizers in cases of insulin resistance. Key words: polycystic ovary syndrome, diagnostic criteria, causes, clinical manifestation.

l síndrome de ovarios poliquísticos es el trastorno endocrino que más frecuentemente afecta a mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 4 a 8%. 1 Tan sólo en Estados Unidos se considera que entre 7 y 10 millones

* Subdirector de Medicina Reproductiva. ** Endocrinólogo. Instituto Nacional de Perinatología, México, DF. Correspondencia: Dr. Julio F de la Jara. Instituto Nacional de Perinatología, Subdirección de Medicina Reproductiva. Montes Urales 800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF. Correo electrónico: jade57@prodigy.net.mx Recibido: octubre, 2011. Aceptado: noviembre, 2011. Este artículo debe citarse como: De la Jara-Díaz JF, OrtegaGonzález C. Síndrome de ovario poliquístico. Rev Mex Reprod 2011;4(2):51-62. www.nietoeditores.com.mx

de mujeres están afectadas por este padecimiento.2 El síndrome de ovarios poliquísticos representa un trastorno heterogéneo que se distingue por una combinación de irregularidades menstruales, hirsutismo o acné y obesidad que suele diagnosticarse en la adolescencia, pero que aparentemente tiene sus orígenes desde la vida intrauterina. Asimismo, es la causa endocrina más común de infertilidad anovulatoria y representa un factor de riesgo mayor de síndrome metabólico y subsecuentemente de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedad cardiovascular. Asimismo, se ha asociado también con un riesgo mayor de cáncer de endometrio y probablemente de glándula mamaria. De tal manera que el síndrome de ovarios poliquísticos en la actualidad ha dejado de considerarse un trastorno meramente reproductivo y el abordaje y tratamiento de esta enfermedad también están enfocados en prevenir las alteraciones metabólicas y en corregir, en

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la medida de lo posible, los cambios hormonales propios de este síndrome. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Las características principales del síndrome de ovarios poliquísticos son la anovulación crónica y el hiperandrogenismo cuando se han excluido otras causas, como la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, la hiperprolactinemia y los tumores funcionales productores de andrógenos.3 La resistencia a la insulina se ha observado consistentemente asociada con el síndrome de ovarios poliquísticos, pero no se incluye en los criterios diagnósticos.4 Sin embargo, la mayor prevalencia de resistencia a la insulina, de intolerancia a los carbohidratos, de diabetes mellitus tipo 2 y de dislipidemia, así como de varios otros factores de riesgo cardiovascular, ha dado lugar a que este síndrome se considere un complejo desajuste metabólico, con repercusiones significativas en salud pública.5 Debido a la naturaleza heterogénea del síndrome de ovarios poliquísticos, no se ha logrado establecer una definición precisa que satisfaga por completo a todos los clínicos implicados en su abordaje y manejo. Por ello, en dos ocasiones se han intentado establecer consensos a través de sendas reuniones de grupos de expertos.6-8 El primero, realizado en abril de 1990, fue patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH)6 y el segundo, efectuado en mayo de 2003 en Rotterdam, lo realizó en forma conjunta la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM);7,8 la principal diferencia entre ambos consensos fue la descripción morfológica de los ovarios mediante el uso del ultrasonido, la cual se agregó (en el criterio de 2003) a los trastornos ovulatorios y al hiperandrogenismo −clínico y bioquímico− utilizados desde 1990. En el Cuadro 1 se resumen los resultados de los consensos del NIH en 1990 y de Rotterdam en 2003. Asimismo, en el Cuadro 2 se muestran los criterios clínicos y bioquímicos que se consideraron necesarios para establecer el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos durante el consenso de 1990 de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Entre paréntesis se muestra el porcentaje de los participantes (n

= 58) que consideraron a cada criterio como importante para establecer el diagnóstico. La anovulación y la oligoovulación se manifiestan como alteraciones menstruales; 76% de las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos tienen oligomenorrea y sólo 24%, amenorrea.4,5 El hiperandrogenismo se diagnostica con base en hallazgos clínicos (hirsutismo, acné o ambos), mediciones hormonales o ambos. Sin embargo, no todas las mujeres con hirsutismo tienen exceso de andrógenos, ni todas las pacientes con exceso de andrógenos tienen hirsutismo.6 En el estudio más grande de síndrome de ovarios poliquísticos, efectuado con 400 mujeres identificadas con anovulación crónica hiperandrogénica, entre 50 y 60% no tuvieron evidencia de hirsutismo.7 El aspecto ultrasonográfico de ovario poliquístico puede observarse en mujeres sin anormalidades endocrinas o metabólicas.8 El hecho de agregar a los criterios diagnósticos la morfología ovárica ha incrementado la dificultad para distinguir a las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, ya que se incluyen dos nuevos fenotipos: a) mujeres con hiperandrogenismo clínico, bioquímico (o ambos) y con ovarios poliquísticos demostrados por ultrasonido, sin trastornos ovulatorios, y b) mujeres con anovulación u oligoovulación y con quistes ováricos, pero sin datos clínicos ni bioquímicos de hiperandrogenismo (Cuadro 3).8,9 Una alteración reproductiva frecuente en las mujeres es el síndrome de ovarios poliquísticos asociado con la resistencia a la insulina, de ahí que si se mejora la sensibilidad a la insulina (con cambios en el estilo de vida o con intervención farmacológica), se mejora la capacidad reproductiva de dichas mujeres; sin embargo, de acuerdo con el consenso de Rotterdam, no es necesario realizar pruebas de resistencia a la insulina para establecer el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos ni para seleccionar el tratamiento adecuado (Cuadro 4). Recientemente, la Sociedad de Exceso de Andrógenos y Síndrome de Ovarios Poliquísticos (AE-PCOS Society) propuso una nueva definición de este síndrome, con mayor relevancia al exceso de andrógenos, clínico y bioquímico, sobre las alteraciones funcionales ováricas (oligo o anovulación) y sobre las alteraciones morfológicas (ovarios poliquísticos), además de hacer hincapié en la exclusión de otras causas de exceso de andrógenos o de otras al-

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Síndrome de ovario poliquístico

Cuadro 1. Criterios actuales para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico Consenso

Criterios

NIH, 1990

Debe incluir todos los siguientes: Hiperandrogenismo, hiperandrogenemia o ambos Oligoovulación Exclusión de otras afecciones relacionadas

ESHRE/ASRM (Rotterdam, 2003)

Debe incluir dos de los siguientes, además de la exclusión de otras afecciones relacionadas Anovulación u oligoovulación Signos clínicos, bioquímicos o ambos de hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos por ultrasonido

NIH: Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos; ESHRE: Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología; ASRM: Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

Cuadro 2. Criterios diagnósticos del síndrome de ovarios poliquísticos de acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, 1990 Definitivo o probable

Posible

Hiperandrogenemia, 64% Exclusión de otras causas, 60% Exclusión de hiperplasia suprarrenal congénita, 59% Alteraciones menstruales, 52% Hiperandrogenismo clínico, 48%

Resistencia a la insulina, 69% Inicio de la perimenarca, 62% Relación LH/FSH, 55% Síndrome de ovario poliquístico por ultrasonido, 52% Hiperandrogenismo clínico, 52% Alteraciones menstruales, 45%

Las cifras muestran el porcentaje de los participantes (n = 58) que consideraron a cada criterio como importante para establecer el diagnóstico. LH: hormona luteinizante; FSH: hormona estimulante del folículo.

Cuadro 3. Posibles fenotipos basados en la existencia o ausencia de anovulación-oligoovulación, hiperandrogenemia, hirsutismo y síndrome de ovario poliquístico Fenotipos potenciales Hallazgos

Hiperandrogenemia Hirsutismo Anovulación-oligoovulación Ovarios poliquísticos Criterios de NIH, 1990 Criterios de Rotterdam, 2003 Criterios del AE-PCOS 2006

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Tomado de: Azziz R. AE-PCOS Society report on PCOS phenotype. Fertil Steril 2009. NIH: Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos; AE-PCOS: Sociedad de Exceso de Andrógenos y Síndrome de Ovario Poliquístico.

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De la Jara Díaz JF y Ortega González C

Cuadro 4. Sumario del Consenso 2003 de síndrome de ovario poliquístico en relación con el escrutinio para alteraciones metabólicas • • •

No es necesario realizar pruebas de resistencia a la insulina para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico ni para seleccionar los tratamientos. En mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico debe realizarse escrutinio de síndrome metabólico, incluida la curva de tolerancia oral a la glucosa. En mujeres no obesas con síndrome de ovario poliquístico deben realizarse más estudios para determinar si las pruebas de escrutinio para resistencia a la insulina son de utilidad; sin embargo, en los casos en que hay otros factores de riesgo de resistencia a la insulina (etnicidad, carga genética, etc.) debe considerarse su realización.

teraciones relacionadas, algunas de ellas mencionadas en las clasificaciones previas, y algunas otras nuevas, por ejemplo, el uso y abuso de esteroides anabólicos, así como el síndrome hiperandrogénico-resistencia a la insulina-acantosis nigricans (Cuadro 5).10 El abordaje diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico depende de la causa subyacente que orille a una paciente a solicitar consulta médica. Ya sea que se trate de una adolescente que curse únicamente con irregularidades menstruales y algunos datos de virilización (acné, hirsutismo o ambos)11 o, bien, una mujer joven con amenorrea y obesidad, pasando por la mujer con dificultad para lograr el embarazo, hasta llegar a la mujer con datos francos de síndrome metabólico y resistencia a la insulina, además del hirsutismo y las irregularidades menstruales. La evaluación inicial de todas las mujeres en quienes se sospeche síndrome de ovario poliquístico debe incluir un historial clínico y un examen físico cuidadosos y posteriormente un limitado número de exámenes de laboratorio. A continuación se detallan diversos datos clínicos reportados con frecuencia y la manera en que pueden evaluarse tales alteraciones. Cuadro 5. Criterios propuestos por la Sociedad de Exceso de Andrógenos y Síndrome de Ovario Poliquístico para el diagnóstico del síndrome9 1. Hiperandrogenismo: hirsutismo, hiperandrogenemia (o ambos) + 2. Disfunción ovárica: anovulación u oligoovulación, ovarios poliquísticos (o ambos) + 3. Exclusión de otras causas de exceso de andrógenos o alteraciones relacionadas* * Posiblemente incluye hiperplasia suprarrenal no clásica (deficiencia de 21-hidroxilasa), tumores productores de andrógenos, uso o abuso de fármacos androgénicos-anabólicos, síndrome de Cushing, síndrome hiperandrogénico-resistencia a la insulinaacantosis nigricans, disfunción tiroidea e hiperprolactinemia.

Irregularidades menstruales

La mayor parte de las veces las pacientes con síndrome de ovario poliquístico refieren oligomenorrea (menos de nueve menstruaciones por año) y, en ocasiones, franca amenorrea (ausencia de menstruación en por lo menos tres meses consecutivos). Es importante investigar con cuidado la duración de los ciclos, ya que en condiciones normales los ciclos menstruales duran entre 25 y 35 días, y en las mujeres con ciclos ovulatorios normales muy rara vez los ciclos varían por más de dos días. Como parte del estudio de la amenorrea debemos excluir la posibilidad de embarazo, así como la hiperprolactinemia. Si bien la relación LH/FSH no es necesaria para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, algunos investigadores han encontrado elevación de las concentraciones de LH en mujeres delgadas con síndrome de ovario poliquístico, por ello, sugieren que medir las gonadotropinas hipofisiarias en mujeres con irregularidades menstruales, con morfología ovárica de síndrome de ovario poliquístico y en ausencia de hiperandrogenismo es de utilidad para establecer diagnóstico diferencial con la amenorrea hipotalámica. Hiperandrogenismo

La mayor parte de las veces los datos clínicos de hiperandrogenismo son los que hacen sospechar el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, principalmente cuando son importantes; sin embargo, el hirsutismo, el acné y la alopecia pueden ser, en ocasiones, apenas perceptibles, particularmente en las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico. El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico requiere la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo, como la exposición a andrógenos exógenos

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o a fármacos como el ácido valproico, la producción aumentada de andrógenos suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, síndrome de Cushing, tumores suprarrenales) o, bien, algunos tumores ováricos productores de andrógenos. En las mujeres con síndrome de ovario poliquístico el inicio del hirsutismo es gradual y por lo general se mantiene relativamente estable con el paso del tiempo. En cambio, cuando los datos de virilización son más rápidos y severos, la probabilidad de un tumor productor de andrógenos es mayor. En cuanto al síndrome de Cushing, los datos de virilización se acompañan, además, de otros datos clínicos, como obesidad central, hipertensión arterial, estrías pigmentadas, facies de luna llena, giba dorsal, etc., por lo que sólo en estos casos deberán realizarse pruebas de escrutinio para el estudio de este padecimiento. La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío suele afectar a mujeres adultas con hirsutismo e irregularidades menstruales o franca amenorrea, es mayor en algunos grupos étnicos (judíos askenazi, hispanos, yugoslavos, italianos y esquimales). El abordaje bioquímico del hiperandrogenismo suele ser motivo de controversia; sin embargo, la medición de testosterona total y libre, de androstenediona, de la proteína ligadora de hormonas sexuales (SHBG), de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y, de 17-alfahidroxiprogesterona suele ser de utilidad, primero, para corroborar el exceso de andrógenos y, posteriormente, para dilucidar la fuente de producción de los mismos. Morfología ovárica

De acuerdo con el consenso de Rotterdam, el ultrasonido ovárico puede ser necesario para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico; sin embargo, para poder sustentar su diagnóstico morfológico se requieren, por lo menos, 12 o más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro cada uno de ellos o incremento en el volumen ovárico (< 10 mL). Resistencia a la insulina-complicaciones metabólicas

A pesar de que la resistencia a la insulina no es necesaria para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, muchas de las pacientes con este síndrome tienen un mayor riesgo de intolerancia a los azúcares, diabetes mellitus y síndrome metabólico a

edades tempranas. Este riesgo se incrementa también con otros factores de riesgo conocidos, como la obesidad y la carga genética, por ello, es de suma importancia que en mujeres con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico ya establecido se busquen dichas alteraciones metabólicas. CAUSA Aunque no se ha identificado ningún gen o sustancia en el medio ambiente como causa del síndrome de ovario poliquístico, hay evidencias de una agregación familiar y parece seguir un patrón de herencia autosómica dominante; las madres de aproximadamente 50% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico también lo padecieron. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico se ha descrito una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que se distingue por aumento de la actividad del hipotálamo que produce un mayor número de pulsos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo que a su vez aumenta a la hormona luteinizante (LH), cambiando la relación LH/FSH a favor de la primera. Al predominar la LH se sintetizan preferentemente andrógenos en el ovario. La resistencia a la insulina puede desempeñar una función central en la causa del síndrome: el músculo esquelético es profundamente resistente, mientras que otros tejidos, como el hipotálamo, la glándula suprarrenal y el ovario, conservan la sensibilidad a la insulina.9 La hiperinsulinemia compensadora resulta en una disminución en la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) y simultáneamente sirve como un estímulo trófico en la producción de andrógenos por parte de las glándulas suprarrenales y el ovario. La insulina también tiene efectos directos en el hipotálamo, ya que estimula el apetito y la secreción de gonadotropinas. Existen otros dos efectos importantes de la insulina que contribuyen al hiperandrogenismo: inhibición de la producción hepática de la SHBG y de la proteína transportadora tipo de IGF-1 (IGFBP-1), lo cual aumenta las concentraciones circulantes de andrógenos libres y produce una mayor actividad ovárica de IGF-1/IGF-2.12 Debido a que la medición de la testosterona libre es a menudo inexacta, determinar la SHBG resulta de gran utilidad en las mujeres con síndrome de ovario

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poliquístico, ya que su importancia radica en que si esta proteína está alta o baja, la cantidad de testosterona libre o activa (biodisponible) puede variar ampliamente. De tal manera que resulta muy conveniente determinar SHBG, testosterona total y la testosterona biodisponible. Además, la SHBG disminuye en estados de resistencia a la insulina, por lo que también puede utilizarse como indicador de resistencia a la insulina. Asimismo, los anticonceptivos orales incrementan la producción hepática de esta proteína, con lo que se asegura un aumento de las concentraciones de testosterona total y disminución de la testosterona biodisponible, lo cual es de utilidad en el manejo de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico comúnmente tienen infertilidad o trastornos menstruales. Por esta razón, se ha puesto mucha atención en los riesgos de inducir la ovulación en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, que incluyen el síndrome de hiperestimulación ovárica, el embarazo múltiple con sus propias complicaciones y la pérdida temprana del embarazo. Además, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen mayores riesgos de diabetes gestacional y de trastornos hipertensivos durante el embarazo.11-13 La anovulación crónica, la obesidad, la hiperinsulinemia y la disminución en las concentraciones de SHBG son situaciones asociadas con el cáncer de endometrio. La resistencia a la insulina y sus consecuencias −como la acantosis nigricans, la distribución centrípeta de la grasa, la obesidad y los trastornos del sueño relacionados− son comunes en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. En conjunto, todos ellos son factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico incluye otras causas de exceso de andrógenos (Cuadro 6). Para diagnosticar la causa subyacente de la oligoovulación, se requieren algunos componentes esen-

ciales del historial clínico y del examen físico (Cuadro 7). El historial clínico debe enfocarse al inicio y duración de varios signos de exceso de andrógenos, al historial menstrual y a los tratamientos médicos concomitantes, incluida la administración de andrógenos exógenos. El antecedente familiar de diabetes y de enfermedades cardiovasculares, sobre todo en la primera línea, así como los datos relacionados con el estilo de vida (como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta y el ejercicio) son particularmente importantes en el síndrome de ovario poliquístico. Cuadro 6. Diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico • • • • • • • • • •

Tumor secretor de andrógenos Andrógenos exógenos Síndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica Acromegalia Defectos genéticos de la acción de la insulina Amenorrea hipotalámica primaria Insuficiencia ovárica primaria Enfermedad tiroidea Trastornos hiperprolactinémicos

Cuadro 7. Evaluación diagnóstica de pacientes con síndrome de ovario poliquístico Historial clínico • Alteraciones menstruales: amenorrea, oligomenorrea o sangrado uterino disfuncional. Dismenorrea • Infertilidad por anovulación • Abortos previos durante el primer trimestre del embarazo • Depresión, ansiedad, afectación de la autoestima Evaluación física • Presión arterial • Índice de masa corporal: 25-30 sobrepeso, > 30 obesidad • Índice cintura-cadera: > 0.72 anormal • Estigmas de hiperandrogenismo o resistencia a la insulina: alopecia androgénica, acné, hirsutismo, acantosis nigricans Laboratorio • Documentación bioquímica de hiperandrogenemia • Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo: TSH, prolactina, 17-OHProgesterona • Evaluación de anormalidades metabólicas: - Prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas - Concentraciones de lípidos y lipoproteínas en ayuno Pruebas opcionales • Examen ultrasonográfico de los ovarios • Concentraciones de gonadotropinas • Concentraciones de insulina en ayuno • Cortisol en orina de 24

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El examen físico debe incluir la evaluación de alopecia, acné, clitoromegalia, distribución del pelo corporal, así como el examen pélvico en búsqueda de aumento de volumen de los ovarios. Debe observarse la existencia y severidad del acné. Es necesario registrar los signos de resistencia a la insulina, como la obesidad, la distribución central de la grasa y la existencia de acantosis nigricans, que se distingue por lesiones dérmicas aterciopeladas, musgosas, verrucosas e hiperpigmentadas localizadas en la cara posterior del cuello, las axilas, debajo de las glándulas mamarias y los genitales. Otras afecciones que pueden causar acantosis nigricans son los insulinomas y algunos tumores malignos, especialmente el adenocarcinoma del estómago. Debido a que el síndrome de Cushing es extremadamente infrecuente (1:1,000,000) y las pruebas no son 100% sensibles o específicas, la búsqueda del síndrome de Cushing en todas las mujeres con anovulación crónica hiperandrogénica no está indicada. Ante signos clínicos como la cara de luna llena, giba dorsal, estrías abdominales, distribución central de la grasa e hipertensión, es imperativo descartar el síndrome de Cushing. Los tumores secretores de andrógenos de las glándulas suprarrenales o el ovario invariablemente producen elevación de los andrógenos circulantes. Sin embargo, no hay concentraciones altas patognomónicas de un tumor ni tampoco concentraciones mínimas que lo descarten. La mejor medición de andrógenos circulantes para comprobar el exceso no explicado de andrógenos es incierta. La medición de la testosterona es útil para comprobar el hiperandrogenismo ovárico, mientras que la medición de DHEAS puede ser de utilidad para evaluar una virilización rápida como marcador suprarrenal. Las glándulas suprarrenales y el ovario contribuyen a la reserva circulante de andrógenos en la mujer. La glándula suprarrenal secreta andrógenos débiles, como la dehidroepiandrosterona y su sulfato (más de 90% tiene origen suprarrenal). Estos andrógenos, junto con la androstenediona, son precursores de andrógenos más potentes, como la testosterona o la dehidrotestosterona. El ovario es la fuente principal de testosterona, produce 75% de la testosterona circulante. La androstenediona, por mucho de origen ovárico, es el único andrógeno que tiene concentraciones más

altas en la mujer premenopáusica que en el hombre, aun así, su potencia es sólo de 10% de la testosterona. La dehidrotestosterona es el andrógeno más potente y es el resultado de la conversión intracelular de la testosterona por la 5α reductasa. Una elevación moderada de la prolactina es común en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. La hiperprolactinemia puede estar causada por tumores hipofisiarios que pueden estimular la producción ovárica de andrógenos; sin embargo, ésta es una afección extremadamente infrecuente. SUMARIO El abordaje diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico suele implicar ciertas dificultades que están dadas básicamente por el momento en que ocurren las alteraciones y que obligan a las mujeres a acudir con los diferentes especialistas (ginecólogos, internistas o endocrinólogos). Asimismo, de acuerdo con los consensos recientes, el síndrome de ovario poliquístico es un diagnóstico de exclusión. Asimismo, el síndrome de ovario poliquístico debe considerarse en cualquier adolescente que curse con hirsutismo, irregularidades menstruales u obesidad. Es importante diagnosticar y tratar el síndrome de ovario poliquístico en las adolescentes, no sólo para aliviar los signos y síntomas que las aquejan, sino por el mayor riesgo de síndrome metabólico y por los problemas reproductivos que se manifestarán en etapas posteriores de sus vidas y por el hecho de que la anovulación crónica se asocia con mayor riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial. La determinación de testosterona libre en plasma por arriba de los límites normales para las mujeres adultas, realizada por un laboratorio especializado y confiable, es la prueba preferida para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. El ultrasonido ovárico se incluyó recientemente como una prueba diagnóstica para síndrome de ovario poliquístico, siempre y cuando cumpla con los criterios mencionados. Por último, resulta indispensable establecer el diagnóstico diferencial con otros estados de hiperandrogenismo que requieren tratamientos específicos.

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CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES ¿En quién debe investigarse la hiperplasia suprarrenal congénita y cómo se lleva a cabo la investigación?

La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío puede estar presente en pacientes con anovulación crónica e hirsutismo y es causada casi exclusivamente por la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (CYP21). Afecta con mayor frecuencia a los judíos askenazi, seguidos por los hispanos, yugoslavos, aborígenes de Alaska e italianos. Para investigarla, deben medirse las concentraciones de 17-hidroxiprogesterona en ayuno por la mañana. Las concentraciones menores de 2 mg/mL se consideran normales. Las concentraciones matutinas en la fase folicular mayores de 4 mg/mL establecen el diagnóstico. La confirmación se obtiene al realizar una prueba de estimulación con ACTH. ¿El síndrome de ovario poliquístico aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2?

Estudios retrospectivos efectuados en mujeres con síndrome de ovario poliquístico han demostrado un aumento dos a cinco veces mayor del riesgo de diabetes mellitus.13,14 Algunos estudios sugieren hasta 40% de mujeres con síndrome de ovario poliquístico con alteración de la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas, según los criterios de la OMS (concentraciones de glucosa > 140 mg/dL a las dos horas).15 Actualmente, no se recomienda la investigación de resistencia a la insulina en grandes poblaciones de mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, está indicado investigar la resistencia a la insulina en mujeres con síndrome de ovario poliquístico seleccionadas, como es el caso de pacientes con hiperandrogenismo severo y acantosis nigricans, mujeres jóvenes o aptas para la inducción de ovulación. Investigar a las mujeres con síndrome de ovario poliquístico para descartar diabetes mellitus con curva de tolerancia a la glucosa de dos horas ha dado un nuevo enfoque al tratamiento de este síndrome. En algunos países se han implantado programas para la prevención de diabetes en los que se recomienda un cambio en el estilo de vida (dieta y ejercicio) y la administración de metformina, medidas con las que se ha demostrado una reducción significativa del riesgo de diabetes mellitus.16

¿Tiene el síndrome de ovario poliquístico un efecto a largo plazo en la aparición de enfermedades cardiovasculares?

No hay estudios prospectivos que demuestren este riesgo. Sin embargo, algunos otros estudios han determinado que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.17,18 Un estudio de cohorte demostró un incremento en el riesgo de aterosclerosis en mujeres de 45 años o más con síndrome de ovario poliquístico, comparadas con controles de edad similar (7.2 vs 0.7%). En varios estudios realizados en mujeres con síndrome de ovario poliquístico se han identificado factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ya reconocidos, como la obesidad y la resistencia a la insulina, y algunos otros han demostrado alteraciones en el perfil de lípidos, como disminución de HDL y aumento de LDL y de triglicéridos. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico y resistencia a la insulina, estas alteraciones son desproporcionadas cuando se comparan con otros estados de resistencia a la insulina. En todas las mujeres con síndrome de ovario poliquístico debe investigarse el riesgo cardiovascular con determinación del índice de masa corporal, relación cintura-cadera y mediciones de lípidos y lipoproteínas en ayuno. El ejercicio regular y la disminución de peso son métodos probados para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y deben intentarse en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico antes de iniciar cualquier tratamiento médico, especialmente en pacientes infértiles aptas para inducción de ovulación.19 En mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no intentan embarazarse ¿cuál es el mejor tratamiento de mantenimiento contra la anovulación y la amenorrea?

Anticonceptivos orales combinados. Los hormonales combinados han sido el pilar del tratamiento del síndrome de ovario poliquístico a largo plazo. Entre sus beneficios están la supresión de la secreción hipofisiaria de LH y de andrógenos por el ovario y el incremento de la globulina transportadora de esteroides sexuales circulantes. Las preparaciones individuales tienen diferentes dosis y combinaciones de hormonas con variaciones en el riesgo-beneficio. Por ejemplo, algunas progestinas

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han mostrado diferentes efectos en las concentraciones de SHBG circulante; sin embargo, el beneficio clínico se desconoce. No se conoce tampoco el hormonal combinado ideal para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Un beneficio adicional de los hormonales combinados es la disminución del riesgo de cáncer de endometrio. La incorporación de nuevos hormonales con progestinas diferentes, como la drospirenona, debe evaluarse para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Progestinas. Las preparaciones de depósito y las orales de acetato de medroxiprogesterona suprimen a las gonadotropinas hipofisiarias y los andrógenos circulantes en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. No hay estudios que evalúen el efecto a largo plazo para tratar el hirsutismo. Tampoco se conoce un régimen de progestinas cíclicas que prevenga mejor el cáncer de endometrio en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. La administración de medroxiprogesterona disminuye la SHBG circulante en este síndrome. Los hormonales orales de progestina sola son una alternativa de tratamiento, pero se asocian frecuentemente con sangrados por privación. Agentes sensibilizantes a la insulina. Los medicamentos inicialmente desarrollados para tratar la diabetes mellitus 2 se han prescrito también para tratar el síndrome de ovario poliquístico. La mayor parte de los estudios se enfoca a los agentes que mejoran la sensibilidad periférica a la insulina y disminuyen sus concentraciones circulantes. Estos agentes incluyen a las biguanidas (metformina), tiazolidinedionas20-21 (troglitazona, pioglitazona y rosiglitazona) y un sintetizador de insulina experimental conocido como D-quiro-inositol. Estos medicamentos no aumentan la secreción de insulina como lo hacen las sulfonilureas y, por tanto, rara vez se asocian con hipoglucemia, riesgo que tienen los sujetos normoglucémicos cuando están en ayuno (como la mayoría de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico). Los efectos son diferentes según la clase. Por ejemplo, las biguanidas tienden a disminuir el peso y las tiazolidinedionas, a aumentarlo. También hay diferencias en el riesgo-beneficio entre clases; la troglitazona es hepatotóxica, mientras que la rosiglitazona no lo es. Algunos estudios pequeños de tres a seis meses con metformina, efectuados en mujeres con síndrome de

ovario poliquístico, sugieren una mejoría de la función ovulatoria en la mitad de las pacientes. Los andrógenos circulantes también tienden a disminuir con los tratamientos a largo plazo. No se conoce el efecto de estos agentes en la prevención de la hiperplasia o cáncer de endometrio. En las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no buscan embarazarse ¿cuál es el mejor tratamiento médico de mantenimiento para prevenir la enfermedad cardiovascular y la diabetes?

Anticonceptivos orales y progestinas. En la población general, la administración de hormonales combinados no se ha asociado con un riesgo mayor de diabetes mellitus tipo 2. No hay evidencia convincente de que la administración de hormonales combinados aumente el riesgo de diabetes en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, la supresión de andrógenos con los hormonales combinados se asocia con un incremento significativo de las concentraciones circulantes de triglicéridos y HDL, como lo demostró un estudio de tres años efectuado con mujeres con síndrome de ovario poliquístico.20 Otros estudios con menos participantes y de menor duración identificaron efectos similares o ningún cambio en los lípidos circulantes. No hay evidencia que demuestre que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico experimenten más eventos cardiovasculares que la población general con la administración de anticonceptivos orales. El efecto de las progestinas en los factores de riesgo metabólico es variable y no bien entendido. Agentes sensibilizantes a la insulina. Entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico la administración de metformina mejora la tolerancia a la glucosa o la estabiliza a lo largo del tiempo. La metformina puede asociarse con una disminución de peso, pero los resultados son inconsistentes. Actualmente, los datos son insuficientes para asegurar que la administración profiláctica de los sensibilizantes a la insulina disminuye el riesgo de diabetes en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Diversos estudios han demostrado una mejoría en el perfil de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes o síndrome de resistencia a la insulina, pero el papel de estos agentes en la prevención primaria o

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secundaria de enfermedad cardiovascular es desconocido. Sin embargo, no se han notado mejorías similares en el perfil de lípidos en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Otra área de atractivo teórico, pero con pocos datos como guía de tratamiento, es la prescripción de estatinas para prevenir la enfermedad cardiovascular en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico o síndrome metabólico y resistencia a la insulina.22 En mujeres con síndrome de ovario poliquístico que intentan embarazarse ¿qué métodos para inducir ovulación son efectivos?

No hay un esquema basado en evidencias para guiar las opciones iniciales y subsecuentes de métodos para inducir ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. En primer lugar, es sumamente recomendable un régimen de ejercicio y control de peso antes de iniciar cualquier tratamiento médico con un sustento lógico: las mujeres con síndrome de ovario poliquístico y sobrepeso no responden a los esquemas convencionales de inducción de ovulación con técnicas de baja complejidad;23 aun si respondieran y lograran embarazarse, el riesgo de complicaciones obstétricas en mujeres con sobrepeso es mayor, por lo que es conveniente el control de peso antes del embarazo. Citrato de clomifeno o gonadotropinas. El citrato de clomifeno es la primera línea de tratamiento en mujeres anovulatorias o con síndrome de ovario poliquístico. Está demostrado que 80% de las mujeres que reciben tratamiento con citrato de clomifeno ovulan, pero sólo 50% se embarazan.24 La mitad de las mujeres que se embarazan con citrato de clomifeno lo hacen con una dosis estándar de 50 mg/día, un 20% adicional se embarazará al incrementar la dosis a 100 mg/día. La mayor parte de los embarazos ocurre en los seis primeros meses de tratamiento y las posibilidades disminuyen mientras se intenten más ciclos después de los seis meses. Existen algunas alternativas con la administración del citrato de clomifeno, como prolongar el tiempo de tratamiento o combinarlo con metformina o con dexametasona cuando el S-DHEA es mayor de 2,000 ng/mL. El citrato de clomifeno tiene un conocido efecto antiestrogénico que puede explicar la falla del medicamento para lograr el embarazo.

Una alternativa al citrato de clomifeno es la prescripción de gonadotropinas. Algunos estudios que compararon esquemas agresivos de dosis altas con esquemas de dosis menores observaron una ventaja con estos últimos, lo que se refleja en tasas más altas de embarazo, menor frecuencia de ovulación multifolicular, menos casos de embarazo múltiple y menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Letrozol. Recientemente se ha popularizado la administración de inhibidores de aromatasa, como el letrozol a dosis de 2.5 a 5 mg del día 3 al 7 del ciclo para inducir ovulación en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Los resultados son prometedores; el medicamento es tan efectivo como el citrato de clomifeno sin el efecto antiestrogénico. La ovulación con el letrozol es generalmente monofolicular, lo cual reduce los riesgos de síndrome de hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple. No obstante, hace falta más experiencia con el letrozol, así como determinar la seguridad con respecto a malformaciones congénitas en los embarazos logrados con su administración. Perforación ovárica. El tratamiento quirúrgico del síndrome de ovario poliquístico era la única alternativa cuando todavía no se habían desarrollado los medicamentos que existen en la actualidad para inducir la ovulación. La resección en cuña de los ovarios fue un procedimiento realizado por mucho tiempo después de que Stein y Leventhal lo describieran en sus primeros trabajos relacionados con el síndrome de ovario poliquístico. El inconveniente de este tratamiento es la posibilidad de formación de adherencias que ocluyan las salpinges, lo que agrega el factor tuboperitoneal a los ya de por sí complicados casos de síndrome de ovario poliquístico. El sustituto actual de la cuña de ovario es la perforación ovárica laparoscópica con el uso de láser o diatermia en los casos resistentes al citrato de clomifeno. No hay ventaja con alguno de los dos métodos y la evidencia es insuficiente para demostrar diferencias en ovulación o embarazo cuando se compara la perforación con el tratamiento con gonadotropinas. Como es de esperarse, el embarazo múltiple es menos frecuente cuando se realiza la perforación que cuando se administran gonadotropinas. En algunos casos, la perforación tiene un beneficio sólo temporal y no corrige las anormalidades metabólicas en mujeres con síndrome de ovario poliquístico.

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Agentes sensibilizantes a la insulina

Metformina. La mayor parte de los estudios con distribución al azar han demostrado que la metformina mejora la frecuencia de ovulación en las mujeres con perforación ovárica laparoscópica, aunque otros estudios no han mostrado beneficios. La dosis recomendada es de 1,500 mg/día y estudios recientes han utilizado 2,000 mg/día en dosis divididas. La metformina se ha administrado en combinación con citrato de clomifeno y gonadotropinas; sin embargo, la mayor parte de los estudios tienen errores metodológicos. La metformina tiene efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, náusea, vómito, distensión abdominal, flatulencia y anorexia), por lo que la dosis debe incrementarse gradualmente para disminuir estos efectos. En pacientes diabéticos mal controlados o con disfunción renal hay riesgo de acidosis láctica con la metformina. La metformina no tiene riesgos conocidos de teratogenicidad o letalidad embrionaria en humanos, por lo que su administración durante el embarazo parece segura. Algunos clínicos recomiendan su administración durante las primeras semanas del embarazo para disminuir el riesgo de aborto; sin embargo, la documentación al respecto es escasa. Tiazolidinedionas. Las tiazolidinedionas disminuyen las concentraciones de insulina y de andrógenos libres al aumentar las concentraciones circulantes de SHBG y estos efectos producen mejoría en la ovulación y disminuyen el hirsutismo. Debido a la hepatotoxicidad y embriotoxicidad demostradas en estudios con animales, hay pocos estudios publicados acerca de su administración en mujeres. En mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico ¿la disminución de peso mejora la función ovárica?

La obesidad contribuye sustancialmente a las anormalidades metabólicas y de la función reproductiva en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Muchos estudios han demostrado que la disminución de peso puede mejorar los aspectos endocrinos fundamentales del síndrome de ovario poliquístico al disminuir las concentraciones de andrógenos circulantes y causar el restablecimiento espontáneo de las menstruaciones. Estos cambios se han producido incluso al perder sólo 5% del peso inicial. Otros beneficios incluyen una dis-

minución de las concentraciones circulantes de insulina. La disminución de las concentraciones de testosterona libre después de la pérdida de peso se debe principalmente al incremento de la SHBG. Puede haber también una disminución de las concentraciones circulantes de LH, aunque no de manera uniforme. Los cambios en el peso se han asociado con mejoría en la ovulación y en la frecuencia de embarazo. También se han reportado efectos a largo plazo, como mejoría en la función ovárica y reducción del hirsutismo hasta en 50%. Los efectos de una dieta rica en proteínas en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico son motivo de controversia. La preocupación teórica en relación con este tipo de dietas se basa en el potencial daño de la función renal en una población de alto riesgo de padecer diabetes, así como el efecto adverso en la composición de grasa con estas dietas y su efecto en la dislipidemia. Es razonable asumir que el efecto benéfico del ejercicio en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico es el mismo que en los sujetos con diabetes mellitus tipo 2, aun sin haber cambios importantes en el peso corporal. La información disponible apoya la modificación en el estilo de vida con medidas dietéticas y ejercicio como el tratamiento primario del síndrome de ovario poliquístico. REFERENCIAS 1. 2.

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Artículo original Microscopia confocal del huso meiótico de óvulos humanos y su tiempo de recuperación después de la vitrificación Sandra Cubillos García,* Felipe Caldiño Soto,* Jeimy Pedraza Cepeda,* Silvio Cuneo Pareto* RESUMEN Antecedentes: en la actualidad se conoce poco el efecto de las técnicas de vitrificación en el huso meiótico del ovocito y su tiempo de recuperación en términos de funcionalidad posdesvitrificación. Objetivo: evaluar el ensamble del huso meiótico y el alineamiento de los cromosomas en la placa metafásica en ovocitos humanos posdesvitrificación. Material y método: 36 ovocitos en metafase II se vitrificaron usando 7.5% de etilenglicol, 7.5% de propanediol y 0.5 mol/L de sucrosa y el método del cryotop. El ensamble del huso meiótico se vigiló con microscopia confocal de la hora 0 a la hora 3 después de descongelar los ovocitos. Así, seis ovocitos fueron fijados a las cero horas, 12 a la hora, 12 a las dos horas y seis a las tres horas. Como control se fijaron seis ovocitos en metafase II sin vitrificar. Para la inmunohistoquimica los ovocitos se incubaron con un anticuerpo antitubulina y Alexa Fluor 488 y se analizaron por microscopia confocal, y se aplicó la U de Mann-Whitney. El significado se definió como p < 0.05. Resultados: después de descongelar los ovocitos se observó una importante reducción de éstos con huso meiótico bipolar: inmediatamente al descongelar (T0): 66.7%, después de una hora de cultivo (T1): 91.6%, después de 1.5 horas (T2): 75%, y después de dos horas (T3): 67%. Una hora después de descongelar los ovocitos, la tubulina se polimerizó poco a poco, formando husos meióticos morfológicamente normales y con un alineamiento adecuado de los cromosomas. Una hora después de descongelar los ovocitos, la mayor parte recuperó su bipolaridad. Conclusiones: sugerimos realizar la ICSI una hora después de desvitrificar los ovocitos. Debido a que ésta es una muestra muy pequeña y con un protocolo específico (PROH+EG), se sugiere realizar más estudios para confirmar estos resultados. Palabras clave: huso meiótico, microscopia confocal, vitrificación ocular. ABSTRACT Background: Nowadays, little is known about the effect of vitrification method on spindle and its recovery time in terms of functionality. Objective: To evaluate the process of meiotic spindle reassembly and chromosomal alignment of metaphase II in vitrified human oocyte. We monitored the time course and chromosome-MT (microtube) characteristics of human meiotic spindles from zero to three hours after thawing using confocal microscopy. Material and method: Oocytes were vitrified with the Cryotop method, 36 oocytes were vitrified with 7.5% ethylene glycol, 7.5% propanediol, and 0.5 mol/L sucrose. After thawing, six oocytes were fixed to zero hours, 12 at one hour, 12 at two hours and six at three hours. As control four extra unfrozen oocytes were compared with frozen oocyte fixed al 0, 1, 2 and 3 hours after thawing. For immunostaining of microtubules, oocytes were first incubated with mouse monoclonal anti tubulin followed by Alexa 488-labeled goat antimouse IgG. Oocytes were analyzed by confocal imaging system. Mann-Whitney U-tests were carried out. Significance was defined as p < 0.05. Results: We analyzed 36 oocytes. Unfrozen control oocytes (100%) displayed bipolar spindles. After thawing there was a significant reduction of oocyte with bipolar spindle: (T0) 66.7%, after 1 h of culture (T1): 91.6%, after 1.5 h (T2): 75%, and after 2 h (T3): 67%. One hour following thawing, most oocytes recovered spindle bipolarity and equatorial chromosomal alignment. After warming of vitrified metaphase II oocytes, tubulin was depolymerized and chromatin remained condensed on the metaphase plate. Within a 1-hour period, tubulin repolymerized, forming morphologically normal metaphase spindles with properly aligned chromatin. Conclusions: We found that the mean time of recovery of the spindle of thawed human oocytes after vitrification was one hour. For that reason we suggest to perform ICSI procedures after one hour of thawing. More studies should be done to confirm these results in this specific protocol. Key words: meiotic spindle, confocal microscopy, oocyte vitrification.

Concibe Reproducción Asistida, México, DF, México.

Correspondencia: Dra. Sandra Cubillos García, scubillos@concibe.com.mx Recibido: julio, 2011. Aceptado: septiembre, 2011.

Este artículo debe citarse como: Cubillos-García S, Caldiño-Soto F, Pedraza-Cepeda J, Cuneo-Pareto S. Microscopia confocal del huso meiótico de óvulos humanos y su tiempo de recuperación después de la vitrificación. Rev Mex Reprod 2011;4(2):63-67. www.nietoeditores.com.mx

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Cubillos García S y col.

l huso meiótico es extremadamente susceptible al proceso de criopreservación debido a que la disminución de la temperatura puede inducir la despolimerización de los microtúbulos. El desensamble del huso meiótico está estrechamente asociado con la dispersión de los cromosomas metafásicos y las subsecuentes anomalías cromosómicas. Sin embargo, hay poca información acerca del efecto de crioprotectores en la protección del huso del ovocito durante la condición de temperatura subfisiológica. La importancia del buen mantenimiento de la estructura del ovocito después del proceso de vitrificación radica en el hecho de que en la meiosis debe ocurrir una correcta separación de las cromátidas hacia los polos durante la anafase, lo que se conoce como disyunción meiótica; cuando esto no ocurre o hay un retraso en la primera o segunda división meiótica, sobrevienen problemas en la configuración de los cromosomas, alterando el número correcto de éstos, es decir, dejan de ser múltiplos básicos del número haploide original de la especie, lo que se conoce como aneuploidía. Para analizar la integridad del huso meiótico se usaron anticuerpos contra tubulinas α y β, las subunidades esenciales de los microtúbulos. Comúnmente, se denomina “tubulina” a un heterodímero formado por dos subunidades (α y β) que al ensamblarse de manera sumamente organizada generan uno de los principales componentes del citoesqueleto, los microtúbulos. Los ovocitos analizados se encuentran en metafase II con las fibras del huso unidas a los cinetócoros de los cromosomas. Estos últimos están alineados a lo largo del plano ecuatorial de la célula. La primera y segunda metafases pueden distinguirse con facilidad; en la metafase I las cromátidas se disponen en haces de cuatro (tétrada) y en la metafase II lo hacen en grupos de dos (como en la metafase mitótica). Esto no es siempre tan evidente en las células vivas. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de los crioprotectores 1,2-propanediol (PROH) y dimetilsulfóxido (DMSO) en la preservación de la estructura del huso y localización de los cromosomas en el ecuador de ovocitos humanos en los tiempos 0, 1, 1.5 y 2 horas después del proceso de descongelación.

MATERIAL Y MÉTODO Las donantes se sometieron a protocolos convencionales de estimulación ovárica, tras la aspiración folicular y la eliminación de las células de la corona radiada y el cúmulo ooforo, que rodean al óvulo. Se vitrificaron 36 ovocitos en metafase II usando 7.5% de etilenglicol, 7.5% de propanediol y 0.5 mol/L de sucrosa con el método del cryotop. El ensamble del huso meiótico se monitoreó con microscopia confocal de la hora 0 a la 2 después de descongelar los ovocitos, así, seis ovocitos se fijaron a las 0 horas, 12 a la hora 1, 12 a la hora 1.5 y 6 a la hora 2 (Cuadro 1). Como control se fijaron seis ovocitos en metafase II sin vitrificar. Los ovocitos permanecieron en cultivo de microgota bajo aceite en atmósfera de CO2 a 5% y 37ºC hasta el análisis. Para la inmunohistoquímica los ovocitos se incubaron con los anticuerpos respectivos de la siguiente manera: 1. El ovocito se colocó en 60 μL de solución estabilizadora de microtúbulos previamente calentada a 37ºC en un pozo de placa de cultivo celular y se dejo ahí durante 30 a 60 minutos a 37ºC. 2. Pasado el tiempo de fijación la célula se transfirió a un pozo con 60 μL de solución bloqueadora y se dejo ahí durante cinco minutos para detener la fijación y cinco minutos más en otro pozo de solución bloqueadora hasta lavar perfectamente el ovocito. 3. La célula se pasó al pozo con 60 μL de anticuerpo primario (monoclonal anti-α-tubulina, anti-β-tubulina o anti-tubulina acetilada) diluido 1:1,000 en solución bloqueadora y se incubó toda la noche a 4ºC. 4. El ovocito se lavó en un pozo con 60 μL de solución bloqueadora, y se repitió el lavado en otro pozo con solución bloqueadora fresca. Cuadro 1. Tratamiento de ovocitos Tiempo después de la descongelación

PROH/EG

0 (inmediatamente)

1 hora

2 horas

3 horas

Total

No congelados

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Microscopia confocal del huso meiótico de óvulos humanos y su tiempo de recuperación después de la vitrificación

5. La célula se pasó al pozo con 20 μL de solución bloqueadora y una vez en el pozo se agregaron sobre éste 60 μL del anticuerpo secundario (anti-mouse inmunoglobulina conjugado con FITC Alexa Fluor 488) diluido 1:1,000 en solución; se incubó durante dos horas a temperatura ambiente en oscuridad. 6. El ovocito se lavó en un pozo con 60 μL de solución bloqueadora y se repitió el lavado en otro pozo con solución bloqueadora fresca. 7. El ovocito se colocó sobre una laminilla portaobjetos cubierta con poli-L-lisina, y una vez que se observó casi seco, se colocó sobre él una gota de 20 μL de medio de montaje para fluorescencia antifade. 8. Las laminillas se analizaron en el microscopio confocal Zeiss LSM 5 Pascal usando KrArg (405,488 nm) y HeNe (543 nm); las secciones se colectaron a intervalos de 0.6 µm y se reconstruyeron en tres dimensiones para evaluar la forma y longitud del huso meiótico. El análisis estadístico se realizó con U de MannWhitney. El significado se definió como p < 0.05.

RESULTADOS En la evaluación de las láminas se esperaba encontrar cuatro patrones: a) huso meiótico bien polimerizado y cromosomas alineados en el ecuador (patrón de normalidad); b) huso meiótico bien polimerizado, pero los cromosomas no alineados en el ecuador; c) huso meiótico despolimerizado con cromosomas alineados en el ecuador, y d) huso meiótico despolimerizado y cromosomas desalineados. Sin embargo, el programa de cómputo sólo nos permitió evaluar la bipolaridad del huso meiótico en esta primera fase. Por las imágenes encontradas decidimos entonces agrupar los patrones en dos grupos: ovocitos con huso meiótico bipolar y ovocitos con huso meiótico desorganizado (Figuras 1 y 2). Se analizaron 36 ovocitos, como control se usaron seis ovocitos, los cuales mostraron un huso meiótico bipolar al 100%. Después de la desvitrificación se observó una reducción de la bipolaridad del huso meiótico al descongelar (T0): 66.7%, después de una hora de cultivo (T1): 91.6%, después de 1.5 horas de cultivo (T2): 75%, y después de 2 horas (T3): 67% (Cuadro 2). Una hora después de la desvitrificación, la mayor parte de los

Figura 1. Criterio de normalidad del huso meiótico. Huso meiótico bien estructurado, localizado en la periferia del ovocito, orientado radialmente con el eje longitudinal perpendicular a la membrana plasmática y el corpúsculo polar localizado frente al mismo. A. Huso meiótico bipolar con cromosomas alineados en la placa ecuatorial. B. Corpúsculo polar.

Figura 2. Huso desorganizado con cromosomas desorganizados.

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Cuadro 2. Organización del huso meiótico con los diferentes tratamientos después de desvitrificar Tiempo de descongelación

Núm. de ovocitos

Ovocitos frescos T0 (0 horas) T1 (1 hora) T2 (1.5 horas) T3 (2 horas)

6 6 12 12 6

Huso meiótico Huso meiótico bipolar desorganizado 6/6 (100%) 4/6 (66.7%) 11/12 (91.6%) 9/12 (75%) 4/6 (67%)

0/6 (0%) 2/6 (33.3%) 1/12 (8.4%) 3/12 (25%) 2/6 (33%)

ovocitos recuperó la bipolaridad y el alineamiento de los cromosomas; la tubulina se repolimerizó formando husos meióticos bipolares con la placa metafásica alineada. DISCUSIÓN La capacidad de congelar ovocitos humanos con garantía de viabilidad y posterior desarrollo embrionario sería una gran herramienta para la reproducción asistida. Aunque se han desarrollado protocolos de alta eficiencia, no hay suficiente evidencia para valorar la seguridad del procedimiento. Las publicaciones de embarazos con ovocitos criopreservados se han recibido con entusiasmo. Sin embargo, los efectos de los diversos pasos implicados en un protocolo de congelación-descongelación en las estructuras del ovocito aún no se han evidenciado totalmente. Los ovocitos necesitan mantener la estabilidad de varias estructuras para que la fecundación y el desarrollo embrionario ocurran normalmente después de la desvitrificación; sin embargo, se ha reportado que las fibras del huso meiótico y los gránulos corticales se ven afectados por las temperaturas y los crioprotectores. El huso meiótico estructuralmente organizado es un requisito para que ocurra la segregación normal de cromátides hermanas; al completarse la segunda meiosis ésta es fundamental para la formación de embriones euploides tras la fecundación. Nuestro estudio complementa los hallazgos de la naturaleza dinámica del huso meiótico y la capacidad de recuperación de éste después de la descongelación. Nosotros evidenciamos que es dependiente del tiempo. En este estudio se analizó comparativamente mediante microscopia confocal la estructura del huso meiótico de ovocitos criopreservados en metafase II. Las dis-

crepancias observadas en nuestra experiencia respecto al tiempo óptimo para la ICSI ponen de manifiesto las ventajas que otorga el uso de microscopia confocal en este tipo de análisis, al permitir el estudio de la estructura del huso meiótico con un detalle que sobrepasa ampliamente las posibilidades de la microscopia de fluorescencia convencional. CONCLUSIONES Hemos documentado algunas características importantes del huso meiótico de ovocitos humanos en metafase II desvitrificados con un análisis de microscopia confocal y análisis de imagen. Estos hallazgos muestran características específicas del huso meiótico que podrían explicar algunas de los deficiencias funcionales que podrían asociarse con el origen de las aneuploidías en el humano. Sin embargo, para la rutina del laboratorio de reproducción asistida hay un mensaje importante: es necesario evaluar el tiempo exacto de recuperación de los ovocitos desvitrificados de acuerdo con el protocolo de cada laboratorio. Otros protocolos de vitirificación podrían exponer a los ovocitos a otras condiciones que deben investigarse para ofrecer estas técnicas a los pacientes. Observamos que una hora después de descongelar los ovocitos, la tubulina se polimeriza poco a poco, formando husos meióticos morfológicamente normales y con un alineamiento adecuado de los cromosomas, la mayor parte recuperó su bipolaridad. Por tanto, sugerimos realizar la ICSI una hora después de desvitrificados los ovocitos. Debido a que ésta es una muestra muy pequeña y con un protocolo específico (PROH+EG), se sugiere realizar más estudios para confirmar estos resultados. BIBLIOGRAFÍA 1.

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Microscopia confocal del huso meiótico de óvulos humanos y su tiempo de recuperación después de la vitrificación

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Artículo original Comparación de tres métodos de capacitación espermática para ICSI en pacientes con morfología anormal Esperanza Carballo Mondragón,* Jorge Alberto Campos Cañas,* Heidy Ortiz Reyes,* Alberto Kably Ambe* RESUMEN Antecedentes: la elección del método ideal de capacitación espermática para métodos de reproducción asistida aún es motivo de controversia; a pesar de que existe gran variedad de estudios, no contamos con evidencia suficiente que permita discernir entre las distintas técnicas. Objetivo: evaluar tres diferentes técnicas para capacitación espermática en procedimientos de reproducción asistida. Material y método: se evaluaron tres diferentes técnicas para capacitación espermática en procedimientos de reproducción asistida (Swim-up, Isolate y gradientes de Cook), aplicadas en pacientes con morfología alterada, con movilidad y concentración normales. Se tomaron como variables de salida la recuperación espermática, la fertilización, la segmentación y el porcentaje de embarazo. Resultados: el grupo de Swim-up tuvo un menor porcentaje de morfología normal poscapacitación, sin ser estadísticamente significativo. No hubo diferencias significativas en la fertilización, la segmentación o la tasa de embarazo, pero se observó una tendencia a mejores tasas de embarazo con esta técnica. Conclusiones: con muestras de concentración y movilidad normales y morfología alterada, la técnica de Swim-up podría ser una mejor opción, pues muestra una tendencia hacia mejores tasas de embarazo, aunque sin significado estadístico. Palabras clave: capacitación espermática, reproducción asistida.

ABSTRACT Background: The election of the ideal method of sperm capacitation in assisted reproduction techniques (ART) is still controversial. Even we have a wide variety of studies comparing these techniques, we still have a lack of evidence to make this decision. Objective: To assess three different techniques to sperm capacitation in assisted reproduction procedures. Material and method: Three different sperm capacitation techniques were assessed in assisted reproduction techniques (Swim-up, Isolate and Cook gradients), in patients with sperm samples presenting altered morphology and normal motility and concentration. The variables evaluated included sperm recovery, fertilization, segmentation and pregnancy rates. Results: The group included in Swim-up technique presented a diminished normal morphology percentage, but without statistical significance. There were not significant statistic differences in fertilization, segmentation nor pregnancy rates, but we observed a trend towards better pregnancy rates using this technique. Conclusions: With samples of normal concentration and motility, and altered morphology, Swim-up technique may be the best option, because it shows a trend towards better rates of pregnancy, although without statistical significance. Key words: sperm capacitation techniques, assisted reproduction.

Unidad de Reproducción Asistida, Centro Especializado para la Atención de la Mujer SC, Hospital Ángeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de México.

Correspondencia: Dra. Esperanza Carballo M. Unidad de Reproducción Asistida, Centro Especializado para la Atención de la Mujer SC, Hospital Ángeles de las Lomas. Vialidad de la Barranca s/n-240, colonia Valle de las Palmas, Huixquilucan, Estado de México, CP 52787. Correo electrónico: draecm@gmail.com Aceptado: julio, 2011. Aceptado: septiembre, 2011. Este artículo debe citarse como: Carballo-Mondragón E, CamposCañas JA, Ortiz-Reyes H, Kably-Ambe A. Comparación de tres métodos de capacitación espermática para ICSI en pacientes con morfología anormal. Rev Mex Reprod 2011;4(2):68-71. www.nietoeditores.com.mx

xisten varios métodos de preparación espermática disponibles, con gran variabilidad en las tasas de recuperación, movilidad, morfología y grado de daño al ADN. Los estudios que han evaluado estas técnicas se han basado fundamentalmente en las tasas de recuperación y los parámetros seminales convencionales; sin embargo, sabemos que estas evaluaciones están limitadas.1-4 La mayor parte de las clínicas de reproducción asistida utilizan como técnicas de preparación seminal la de Swim-up y el método de gradiente de densidad (Isolate y gradientes de Cook). La técnica de Swim-up se basa en

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Comparación de tres métodos de capacitación espermática para ICSI en pacientes con morfología anormal

la migración que separa la fracción móvil de la fracción sin movilidad. La técnica de gradiente de densidad separa los espermatozoides de acuerdo con la densidad del medio, con una selección de espermatozoides móviles y por morfología.5,6 Al evaluar los resultados es importante tomar en cuenta las aberraciones en la cromatina y daño al ADN, anomalías que no se detectan en el análisis seminal estándar. Un bajo nivel de radicales libres de oxígeno mejora la función espermática; sin embargo, conforme los niveles de estrés oxidativo aumentan, los espermatozoides muestran un mayor nivel de afectación al ADN. Estas condiciones pueden mejorarse con las técnicas de separación y capacitación espermática; sin embargo, no están exentas de riesgo, ya que la centrifugación puede aumentar la producción de radicales libres de oxígeno.5,7 Otro dato a evaluar es la posibilidad de disminuir la concentración leucocitaria en la muestra espermática, ya que se ha demostrado que las concentraciones de leucocitos disminuyen considerablemente con ambas técnicas, pero son significativamente menores con la técnica de Swim-up.8 El método de separación por gradientes puede ser una buena técnica de selección espermática, en la que se separan otros tipos celulares incluidos en el eyaculado. Consiste en la centrifugación de la muestra sobre silicatos que separan las células por densidad. Esta técnica genera la obtención de una fracción de espermatozoides móviles y libres de impurezas. Se ha demostrado que puede separar a los espermatozoides con integridad de la cromatina, con lo que ocurre una menor fragmentación de ADN y menor generación de radicales libres de oxígeno.2,5,7 Sin embargo, la técnica de Swim-up parece no ser tan eficiente en separar a los espermatozoides con anormalidades en la cromatina.5,6 La técnica de Swim-up depende de la movilidad espermática del botón prelavado. Puede obtenerse hasta 90% de movilidad con esta técnica. Dadas las condiciones inherentes a la misma, su uso se ha sugerido en pacientes normospérmicos, o si se utiliza en pacientes oligozoospérmicos, debe realizarse sin lavado previo. Esta técnica no requiere un alto grado de adiestramiento, por lo que es práctica y de bajo costo.4 La técnica de separación ideal debe ser rápida, fácil y eficiente, debe lograr separar la mayor cantidad de es-

permatozoides móviles con el menor daño o alteraciones fisiológicas a las células, eliminando los espermatozoides muertos o inmóviles y otros tipos celulares, como leucocitos y bacterias, así como sustancias tóxicas.8,9 La elección de la técnica a utilizar para la capacitación espermática es decisiva en los procesos de reproducción asistida, y depende fundamentalmente de la calidad espermática y de la experiencia de cada centro.2,9 En años recientes se ha puesto especial atención a los marcadores de apoptosis; algunos estudios han investigado la apoptosis en las diferentes técnicas de capacitación, con resultados no del todo concluyentes.2,10 En este estudio se analizaron las técnicas más comunes para la separación espermática, se tomó en cuenta que la morfología es un indicador de falta de maduración. El objetivo de este estudio es valorar la mejor técnica de capacitación espermática en pacientes que se someten a ICSI. MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo con distribución al azar, efectuado de enero de 2007 a diciembre de 2009 en el Centro Especializado para la Atención de la Mujer (CEPAM). Se analizaron 229 pacientes con indicación de ICSI. Las muestras seminales tenían morfología de 4% (criterio estricto de Krüger) y parámetros de concentración y movilidad normales. Se compararon la técnica de Swim-up y dos técnicas de gradientes (descritas ampliamente en la bibliografía). Se tomaron como variables de salida la recuperación espermática, la fertilización, la segmentación y el porcentaje de embarazo. En el grupo I se usó Isolate (Irvine Sci, n = 99), en el grupo II se utilizaron gradientes de Cook (n = 50) y en el grupo III se usó Swim-up (n = 80). Los grupos no tuvieron diferencias significativas en edad y en calidad ovocitaria, por lo que eran comparables entre sí. El análisis estadístico de las variables mencionadas se realizó con la prueba t de Student. RESULTADOS El grupo de Swim-up tuvo menor porcentaje poscapacitación de morfología normal que los grupos Isolate y Cook (2.8, 3, 1.5%, respectivamente). El índice de

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Carballo Mondragón E y col.

recuperación fue similar entre grupos; si bien la técnica de Isolate tuvo mejor recuperación, sólo hubo diferencia significativa al compararlo con el grupo de Swim-up (p = 0.04). No hubo diferencias significativas en los porcentajes de fertilización (Figura 1) o segmentación (Figura 2). En las tasas de embarazo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, pero el grupo de Swimup tuvo una mejor tasa de embarazo (Figura 3). DISCUSIÓN A pesar de que se ha publicado un gran número de trabajos que comparan las diferentes técnicas de preparación espermática, no existe suficiente evidencia bibliográfica para recomendar una técnica específica acorde con cada caso clínico; sin embargo, hay es51 50 49 %

48 47 46 45

Gradientes de Cook

Isolate

Swim-up

Figura 1. Distribución por tasa de fertilización de las técnicas de separación espermática.

86 84 82 80 %

76 74 72 70 Gradientes de Cook

Isolate

Swim-up

Figura 2. Distribución por tasa de segmentación de las técnicas de separación espermática. Sólo se observaron diferencias (* p = 0.02) entre las técnicas de gradientes de Cook y la de Swim-up.

30 25 %

20 15 10 5 0

Gradientes de Cook

Isolate

Swim-up

Figura 3. Distribución por tasa de embarazo de las técnicas de separación espermática.

tudios que sugieren mejores resultados al utilizar la técnica de Swim-up. En este estudio se compararon tres diferentes técnicas de separación en pacientes con morfología anormal, pero con parámetros de movilidad y concentración normales, a los que se les realizó ICSI. No se encontraron diferencias en los parámetros analizados. Los resultados, aunque no significativos, tendieron a una mejor tasa de embarazo con la técnica de Swimup; esto coincide con los estudios de Zini, quien refiere menor grado de desnaturalización del ADN con esta técnica al compararla con la de gradientes.2 También se ha demostrado que esta técnica recupera una menor cantidad de espermatozoides necróticos que el resto, de acuerdo con los estudios realizados por Ricci. Coincidente con nuestros resultados, Yang, en 2006, no encontró diferencias significativas entre las técnicas en cuanto a fertilización, segmentación y embarazo, y concluyó que, si bien la técnica de Swim-up tuvo mejor recuperación, las técnicas de gradientes mostraron un menor número de espermatozoides anormales.11,12 CONCLUSIONES

El uso de cada técnica depende del tipo y calidad de cada muestra, y en este estudio no se encontraron diferencias significativas entre técnicas. Sin embargo, observamos que con muestras de concentración y movilidad normales y morfología alterada, la técnica de Swim-up podría ser una mejor opción, pues muestra una tendencia hacia mejores tasas de embarazo, aunque sin significado estadístico.

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Comparación de tres métodos de capacitación espermática para ICSI en pacientes con morfología anormal

Asimismo, esta técnica puede ser superior al generar procesos más sencillos, con menor producción de especies libres de oxígeno y, por tanto, menor grado de daño al ADN. REFERENCIAS 1.

3. 4. 5.

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Artículo original Identificación de Chlamydia trachomatis en parejas infértiles Raymundo Preciado Ruiz,* Raúl Rodrigo Arredondo Merino,** Antonio García Luna,* David Manterola Álvarez,* Noemí Blanco García,*** Juan Carlos Martínez Chequer**** RESUMEN Antecedentes: la existencia de anticuerpos anti-Chlamydia en el semen se correlaciona con autoinmunidad y aglutinación de los espermatozoides, lo que afecta la movilidad espermática y, en consecuencia, disminuye las posibilidades de embarazo. Objetivo: localizar en células endocervicales y en epitelio uretral masculino la existencia de Chlamydia trachomatis en parejas con infertilidad primaria o secundaria. Pacientes y método: se tomaron muestras del endocérvix y de la uretra de 62 parejas con infertilidad. El material obtenido se fijó en metanol y se refrigeró hasta su lectura. A todas las muestras se les realizó la determinación para Chlamydia trachomatis con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína y su detección posterior a través de microscopio de fluorescencia. Resultados: se encontró un resultado positivo en 54 mujeres (87%) y en 57 hombres (91%). El número de parejas en que ambos cónyuges resultaron positivos fue de 51 (82%); en seis parejas sólo el hombre era positivo y en tres parejas sólo la mujer lo era. Por último, en dos parejas no se encontró resultado positivo en ningún cónyuge. Conclusiones: las infecciones por Chlamydia trachomatis prevalecen en parejas con infertilidad, pues se encontró 96.8% de positividad en las parejas estudiadas. Palabras clave: Chlamydia trachomatis, infertilidad.

ABSTRACT Background: The existence of anti-Chlamydia antibodies in semen is related to autoimmunity and sperm agglutination, which affects sperm motility and, thus, decreases pregnancy possibilities. Objective: To locate Chlamydia trachomatis infection in endocervical cells and male urethral epithelium of couples with primary or secondary infertility. Patients and method: Samples from endocervix and urethra of 62 couples with infertility were taken. The material obtained was fixed on methanol and refrigerated until its lecture. All samples were submitted to determination for Chlamydia trachomatis with monoclonal antibodies marked with fluorescein and its latter detection by fluorescence microscopy. Results: A positive result was found in 54 women (87%) and 57 men (91%). The number of couples in which both spouses were positive was of 51 (82%); in six couples only the man was positive and in three couples, only the woman was positive. Finally, in two couples a positive result was not found in either spouse. Conclusions: Infections due to Chlamydia trachomatis are prevalent in couples with infertility, finding 96.8% of positivity in the couples studied. Key words: Chlamydia trachomatis, infertility. * Médico adscrito al servicio de Biología de la Reproducción. ** Médico residente de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad La Salle en HAP. *** Maestra en Biología de la Reproducción. **** Jefe de la División de Investigación. Unidad Médica de Alta Especialidad Luis Castelazo Ayala, IMSS. Correspondencia: Dr. Raymundo Preciado Ruiz. Hospital Ángeles del Pedregal, Torre de Especialidades Quirúrgicas, piso 7, consultorio 782. Camino a Santa Teresa 1055, colonia Héroes de Padierna, CP 10700. Correo electrónico: raymundo64@yahoo.com Recibido: julio, 2011. Aceptado: agosto, 2011. Este artículo debe citarse como: Preciado-Ruiz R, ArredondoMerino RR, García-Luna A, Manterola-Álvarez D y col. Identificación de Chlamydia trachomatis en parejas infértiles. Rev Mex Reprod 2011;4(2):72-76. www.nietoeditores.com.mx

n las últimas dos décadas la infección por Chlamydia trachomatis ha sido una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes, sólo en algunos casos ocasiona síntomas leves. 1,2 En la mujer la infección cervical asciende por el endometrio a las trompas de Falopio y produce cervicitis y salpingitis, así como enfermedad pélvica inflamatoria, lo que condiciona oclusión tubaria e infertilidad. Los estudios serológicos en la mujer con salpingitis silente muestran una estrecha relación entre el factor tubario y la infertilidad.3,4 En el hombre Chlamydia trachomatis es una de las causas más frecuentes de infección urogenital, la infección permanece asintomática y en los genitales puede

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Identificación de Chlamydia trachomatis en parejas infértiles

causar epididimitis y prostatitis e inducir la formación de anticuerpos antiespermatozoides.5-7 Chlamydia trachomatis es una bacteria que forma parte de los parásitos energéticos intracelulares estrictos, por lo que puede estar presente en células epiteliales del epidídimo, la uretra y en gotas citoplásmicas de espermatozoides inmaduros y, de esta manera, formar parte del líquido eyaculatorio e infectar a la pareja.8 La existencia de anticuerpos anti-Chlamydia en el semen se correlaciona con autoinmunidad y aglutinación de los espermatozoides, lo que afecta la movilidad espermática y, en consecuencia, disminuye las posibilidades de embarazo.9-11 Las infecciones asintomáticas de la vía urogenital en el hombre son difíciles de detectar; los cultivos de Chlamydia trachomatis en células McCoy frecuentemente son inhibidos por el efecto del plasma seminal. Las determinaciones por inmunoanálisis muestran sensibilidad reducida.12,13 Para la detección de Chlamydia trachomatis el examen directo de las células epiteliales de los individuos infectados es mejor alternativa que el cultivo; la inmunofluorescencia unida a los anticuerpos monoclonales para la identificación de los cuerpos elementales es rápida y sencilla.14 El objetivo de este trabajo fue identificar en tejido endocervical y en células de epitelio uretral masculino la existencia de Chlamydia trachomatis en parejas con infertilidad primaria o secundaria. PACIENTES Y MÉTODO Para este estudio se seleccionaron 62 parejas con infertilidad que acudieron a consulta por primera vez, a las que se les realizó una historia clínica detallada. Método

Mujer. Las mujeres debían estar en periodo no menstrual y con abstinencia sexual previa de 48 horas. En posición ginecológica, se colocó espejo vaginal sin lubricación, el orificio cervical externo se localizó y limpió con hisopo, se tomó una muestra del endocérvix con el cepillo. Una vez tomada la muestra se realizó frotis, que fue fijado con metanol y almacenado en el refrigerador hasta realizar la tinción y observación en el microscopio de fluorescencia. Se anotaron datos como: leucorrea, cuello uterino

hiperémico, ectropión cervical y sangrado, se preguntó a la paciente si tenía dolor pélvico. Hombre. Con abstinencia sexual previa de 48 horas, y colocado en decúbito dorsal, se introdujo un hisopo pequeño en la uretra y se realizaron movimientos de rotación durante 15 segundos. Con el material obtenido se realizaron frotis fijados con metanol y refrigerados hasta su lectura. Durante este procedimiento se anotaron datos como: dolor durante el coito, flujo uretral e hiperemia en el glande. Procesamiento y determinación de las muestras

En los dos sexos se realizaron frotis con el material obtenido y se fijaron con metanol. Los frotis se refrigeraron hasta su lectura. A todas las muestras se les realizó la determinación para Chlamydia trachomatis mediante el uso de anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína y su detección posterior a través de microscopio de fluorescencia. RESULTADOS Se recolectaron datos de 62 parejas con problemas de infertilidad (Cuadro 1). El 75% de las parejas estudiadas tenía diagnóstico de infertilidad primaria, y el 25% restante, de infertilidad secundaria. La duración de la infertilidad varió de 1 a 14 años. A las 62 parejas se les realizó el procedimiento marcado para la determinación de C. trachomatis; se encontró Cuadro 1. Comportamiento de la variable edad Estadística N Media Mediana Moda Desviación estándar Sesgo Curtosis Valor mínimo Valor máximo

Mujeres

Hombres

62 30.46 31 32 3.69 -0.336 0.075 22 38

62 33.5 34 29 5.39 0.435 0.511 23 48

La diferencia de edades entre las mujeres y sus esposos fue, en promedio, de -2.48 años, y la correlación entre ambos valores fue de 0.762. Estos resultados son los esperados de acuerdo con el comportamiento habitual en nuestra sociedad.

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Preciado Ruiz R y col.

un resultado positivo en 54 (87%) mujeres y en 57 (91%) hombres. El número de parejas en que ambos cónyuges resultaron positivos fue de 51 (82%); en seis parejas sólo el hombre era positivo y en tres parejas sólo la mujer lo era. Por último, en dos parejas no se encontró resultado positivo en ningún cónyuge. Se calculó la razón de momios de 5.67, que no fue significativa. El 26% de los hombres estudiados (n = 16) cursó con alteraciones en la espermatobioscopia, la astenozoospermia fue la alteración más frecuente (75%, Figura 1).

18%

73%

12 10 8 %

6 4 2 0

Moderado

Abundante

Escaso

Figura 2. Características del flujo.

Astenozoospermia

Poliastenospermia

Figura 1. Resultados de la espermatobioscopia en pacientes con alteraciones.

En 32 (52%) mujeres se reportaron resultados por laparoscopia; las alteraciones más frecuentes fueron la obstrucción tubaria y la endometriosis, con nueve casos (28%) en cada grupo. A todas las mujeres se preguntó si tenían leucorrea, con respuesta positiva en 33 pacientes (52%), de éstas 24 (73%) refirieron un flujo abundante; 6 (18%), moderado, y 3 (9%), escaso. Asimismo, 4 (12%) pacientes refirieron un olor fétido en el flujo (Figura 2). Las características del cuello uterino se valoraron en 28 (45%) de las 62 mujeres del estudio; en 19 (68%) se apreció ectropión, en 6 (21%), cuello uterino hiperémico, y 3 (11%) tenían un cuello uterino normal (Figura 3).

11%

21%

68%

DISCUSIÓN La infección por Chlamydia trachomatis prevalece entre parejas con problemas de infertilidad.1 Se encontró que 96.8% de las parejas estudiadas con infertilidad eran positivas para Chlamydia trachomatis.

Ectropión

Hiperémico

Normal

Figura 3.Características del cuello uterino.

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Identificación de Chlamydia trachomatis en parejas infértiles

La infección por C. trachomatis se asocia con síntomas en la mujer y en el hombre.14,15 Los síntomas son más frecuentes en la mujer, en la que el dato característico es la leucorrea; en algunos casos también se observaron datos adicionales, como fetidez e inflamación crónica del cuello uterino. Los hombres refirieron molestias inespecíficas16 y una alta percepción al dolor durante la toma de la muestra, aunque no fue posible precisar si esto se relacionó con la infección por Chlamydia o fue consecuencia del procedimiento. Los resultados obtenidos en este estudio avalan la necesidad de elaborar una campaña informativa que insista en la importancia de la atención oportuna de síntomas inespecíficos o aparentemente poco importantes, ya que éstos pueden afectar fuertemente la fertilidad. En los hombres se encontró un mayor número de parejas sexuales, lo cual, aunado a los resultados tan altos de positividad para C. trachomatis, hace imperiosa la promoción y prevención de la salud a través de prácticas sexuales responsables. En diversos artículos se informa la capacidad de la bacteria de inducir problemas en la fertilidad, incluso tiempo después de haber sido erradicada y de no encontrarse evidencia de infección activa.4,8,10 En este trabajo se observó indirectamente un fenómeno similar, ya que a pesar de no haber sido el objetivo de este estudio, se observó que aunque la prevalencia de la infección por C. trachomatis disminuyó casi en 50% después del tratamiento tópico con ketoconazol y clindamicina cada 24 horas durante siete días, sólo se logró obtener ocho gestaciones, de las cuales sólo dos llegaron a término. Una de las hipótesis planteada para tratar de explicar este hecho es que C. trachomatis induce una respuesta inmunitaria de la mujer hacia los espermatozoides de su pareja, por lo que esta respuesta se mantendría por tiempo indefinido mientras se mantuviera la memoria inmunológica.10,11 Se demostró la alta frecuencia de C. trachomatis en las parejas seleccionadas con infertilidad, así como la asociación con síntomas inespecíficos; asimismo, se confirmó que la técnica de inmunofluorescencia para el diagnóstico es útil, confiable, relativamente rápida y fácil, con una relación costo-beneficio adecuada,16 que la hace una prueba ideal para la detección de estas infecciones. Ofrece una alternativa más precisa que la

determinación de anticuerpos anti-Chlamydia en el suero sanguíneo, pues en la primera es posible detectarlos directamente de los tejidos afectados, situación que es inespecífica para la segunda. No obstante, es necesario realizar más estudios que evalúen la prevalencia de C. trachomatis en poblaciones fértiles y, posterior a ello, tener una idea más clara de la relación entre esta bacteria y la infertilidad, ya sea a través de un mecanismo inmunológico o como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico en los órganos pélvicos. Lo anterior coincide con la propuesta previa de la utilidad de realizar pruebas de tamizaje como una medida importante de control de la infección por C. trachomatis.15 Aunque en contraste con este estudio, uno de los aspectos que se habían utilizado para apoyar esta propuesta era el hecho de que la infección era prácticamente asintomática,13-15 la dificultad que reviste la detección de este problema y las conocidas repercusiones que origina dan los elementos necesarios para realizarlo. Por último, el poco éxito en el logro del embarazo en las parejas tratadas y aparentemente libres de la enfermedad obliga a realizar investigaciones de los factores implicados en la persistencia de la infertilidad, que además permitan vislumbrar los posibles mecanismos patogénicos de la bacteria. CONCLUSIONES Se corroboró la existencia de Chlamydia trachomatis en células endocervicales y del epitelio uretral masculino en un alto porcentaje de las parejas seleccionadas con infertilidad. Las manifestaciones clínicas comúnmente asociadas fueron descarga vaginal fétida en las mujeres y síntomas uretrales inespecíficos en los hombres. Por tanto, es conveniente que se establezcan pruebas diagnósticas de rutina para la detección de C. trachomatis en parejas infértiles y en los hombres con síntomas uretrales inespecíficos. REFERENCIAS 1. Howie SE, Horner PJ, Horne AW. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy-known unknowns. Discov Med 2011;12(62):57-64. 2. Eggert-Kruse W, Rohr G, Demirakca T, Rusu R, et al. Chlamydial serology in 1303 asymptomatic subfertile couples. Hum Reprod 1997;12:1464-1475.

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Preciado Ruiz R y col.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):77-81

Artículo original Inseminación intrauterina con selección de sexo: una técnica modificada de capacitación espermática sencilla, económica y efectiva Paloma Neri Vidaurri,* Ranferi Gaona Arreola,*,** Claudio Serviere Zaragoza* Resumen Objetivo: conocer los resultados después de aplicar la técnica “modificada” de capacitación espermática con selección de sexo en parejas con muestras de semen en parámetros seminales normales. Pacientes y método: estudio prospectivo, realizado de enero de 2010 a enero de 2011, en el que se estudió a 22 parejas que acudieron al Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana del Hospital Ángeles, México, DF, para someterse a una inseminación intrauterina con selección de sexo. Las parejas se dividieron en dos grupos: A: parejas con infertilidad primaria que quisieron aprovechar la inseminación intrauterina para realizar una selección de sexo, y B: parejas con infertilidad secundaria cuyo motivo de la inseminación intrauterina con selección de sexo fue por razones sociales o culturales. Los dos grupos de pacientes se sometieron a un protocolo de inducción de ovulación con menotropinas hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) [Merapur®] a 150 UI al día, a partir del día 3 del ciclo menstrual y con seguimiento folicular; esta dosis se mantuvo hasta lograr el desarrollo de tres a cinco folículos dominantes de 16 a 18 mm. Resultados: las 22 parejas sometidas a la inseminación intrauterina con selección de sexo se dividieron en dos grupos: A (n = 8) y B (n = 14); de las ocho parejas del grupo A, en cinco pacientes que seleccionaron el sexo masculino se produjeron dos embarazos (40%), de los cuales se obtuvieron dos (100%) varones, y en tres pacientes que seleccionaron el sexo femenino se produjo un embarazo (33.3%) de sexo femenino (100%); de las 14 parejas del grupo B, en ocho pacientes que seleccionaron el sexo masculino se produjeron seis embarazos (75%), de los cuales cinco (83.3%) fueron varones y una (16.6%) fue mujer, y en seis pacientes que seleccionaron el sexo femenino se produjeron cuatro embarazos (66.6%), de los cuales tres (75%) fueron mujeres y uno (25%) fue varón. Todos los embarazos fueron únicos debido a que el protocolo de estimulación utilizado fue a dosis bajas con el propósito de asegurar el no reclutamiento de muchos folículos sino el crecimiento de dos o tres folículos de máxima calidad. Conclusiones: nuestros resultados son similares a los reportados por Ericsson, quien sostiene que su técnica tiene una efectividad de 78 a 85% cuando se eligen varones y de 73 a 75% cuando se eligen bebés de sexo femenino. Khatamee y col. (1999) y Check y Katsoff (1993) han descrito que la técnica de swim-up es un método muy sencillo, económico y de resultados estadísticamente significativos para la selección de sexo. Y aunque la técnica de este trabajo se deriva de la técnica desarrollada por Ericsson, proponemos que se realicen cuatro miniswim-up de 15 min en lugar de aumentar las concentraciones de albúmina en el medio de cultivo; así, se logran resultados similares a los obtenidos. Palabras clave: inseminación intrauterina con selección de sexo, parámetros seminales normales.

Abstract Objective: To know the results after applying the technique “modified” sperm capacitation with sex selection in couples with semen samples from normal semen parameters. Patients and method: Prospective study conducted from January 2010 to January 2011, which studied 22 couples who attended the Specialized Center Sterility and Human Reproduction, Hospital Angeles Mexico City, to undergo intrauterine insemination with sex selection. The couples were divided into two groups: A: couples with primary infertility who wanted to take advantage of intrauterine insemination for sex selection, and B: couples with secondary infertility where the cause of intrauterine insemination with sex selection was for social or cultural reasons. The two groups of patients underwent a protocol of ovulation induction with menotropins follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) [Merapur®] to 150 IU per day, from day 3 of menstrual cycle and follicular monitoring; this dose was maintained until the development of three to five dominant follicles from 16 to 18 mm. Results: 22 couples undergoing intrauterine insemination with sex selection were divided into two groups: A (n = 8) and B (n = 14), of the eight couples in group A, in five couples who selected the male sex there were two pregnancies (40%) of which two (100%) were male and in three couples who selected female sex a female pregnancy occurred (33.3%). Of the 14 couples of group B, in eight couples who selected male sex six pregnancies (75%) were obtained, of which five (83.3%) were males and one (16.6%) was a woman, and in six couples who selected female sex four pregnancies (66.6%) were obtainded, of which three (75%) were women and one (25%) was male. All pregnancies were unique because the stimulation protocol was used at low doses in order to ensure the not-recruitment of many follicles, but the growth of two or three follicles of high quality. Conclusions: Our results are similar to those reported by Ericsson, who claims that his technique has an effectiveness of 78 to 85% when choosing males and from 73 to 75% when choosing female babies. Khatamee et al. (1999) and Check and Katsoff (1993) described that the swim-up technique is a very simple, economic and with statistically significant results for sex selection. And while the technique of this work is derived from the technique developed by Ericsson, we propose four miniswim make-up of 15 min instead of increasing concentrations of albumin in the culture medium, so, the results are similar to those obtained. Key words: intrauterine insemination with sex selection, normal semen parameters.

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Neri Vidaurri P y col.

a selección de sexo es un tema que siempre le ha interesado al hombre, ya sea por motivos sociales o culturales. La mayor parte de las culturas han preferido tener varones en lugar de mujeres. Sin embargo, en tribus como la Igbo (de África occidental) o la Subanun (de Filipinas) tener a una mujer como descendiente se considera una ventaja, sobre todo, por el precio en que se tasa a la hora de casarla.1 Ya en el año 500 aC Anaxágoras se aventuró a afirmar que los espermatozoides del testículo derecho daban lugar a varones, y los del izquierdo, a mujeres. Con base en esta creencia, que se mantuvo hasta el siglo XVIII, no era descabellado proponer en aquella época la extracción quirúrgica del testículo izquierdo para evitar la descendencia femenina. En tanto, Hipócrates pensaba que los sémenes masculino y femenino se mezclaban y que de la mezcla se producía un feto cuyo sexo era igual al del semen más fuerte. Con la misma finalidad siempre se han llevado a cabo muchas prácticas, como recitar poemas durante el coito, programar las relaciones en función de las fases lunares, colgar los pantalones en un lado u otro de la cama, etcétera.1 Afortunadamente, en la actualidad la inseminación intrauterina con selección de sexo es una técnica de reproducción asistida de baja complejidad con la que antes de la concepción puede seleccionarse el sexo (masculino o femenino) del futuro recién nacido; esta técnica puede ser apropiada desde dos puntos de vista: 1) cuando se desea evitar problemas genéticos que están relacionados con un sexo en particular, y 2) cuando las parejas desean tener un hijo porque en su entorno social es lo indicado.2,3

Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana, Hospital Ángeles México, México, DF. ** Hospital Médica Sur, México, DF. Correspondencia: Dra. Paloma Neri Vidaurri, palnevi@ceerh.com.mx Recibido: julio, 2011. Aceptado: septiembre, 2011. Este artículo debe citarse como: Neri-Vidaurri P, Gaona-Arreola R, Serviere-Zaragoza C. Inseminación intrauterina con selección de sexo: una técnica modificada de capacitación espermática sencilla, económica y efectiva. Rev Mex Reprod 2011;4(2):77-81. www.nietoeditores.com.mx

Los métodos que ofrecen mayor precisión para elegir el sexo de la descendencia no son tan accesibles e implican administrar medicamentos y usar técnicas de infertilidad de alta complejidad que invaden el embrión (PGD, MicroSort®, PCR, etc.). Este tipo de técnicas se recomiendan a las parejas en quienes el costo-beneficio es real; por ejemplo, a las parejas que desean evitar que su recién nacido nazca afectado por una enfermedad genética ligada al sexo.4 A principios de la década de 1980 el Dr. Ronald Ericsson5 desarrolló una técnica de capacitación espermática con selección de sexo, en la que aumentó la concentración de albúmina en el medio de cultivo; cuando las técnicas de reproducción asistida comenzaron a dar frutos, parecía que nacían más varones que mujeres. En la actualidad se sabe que las diferencias no son significativas; sin embargo, se ha postulado que mediante el método de capacitación de la muestra seminal pueden seleccionarse los espermatozoides.2 Se ha argumentado que la selección de sexo podría alterar la relación sexual natural (106 hombres-100 mujeres) de la especie humana, sobre todo, en los países en vías de desarrollo y en el Oriente. En Estados Unidos Fugger y col.6 llevaron a cabo un estudio en el que a las parejas que acudían a los centros de reproducción asistida se les preguntaba qué sexo preferían para su futuro bebé; en 53.6% de los casos las parejas preferían una niña, con lo cual se concluye que la proporción sexual natural no se modificaría en gran medida. Hay que decir que la mayoría de las parejas que solicitaron información en el centro donde se llevó a cabo el sondeo (90.5% de los casos) lo hicieron por razones sociales.6 En países en vías de desarrollo el uso indiscriminado de estas técnicas sí podría suponer un problema, ya que todavía hoy se premia el nacimiento de un varón. Un grupo de la India publicó recientemente que en 42 ciclos realizados obtuvo 14 embarazos clínicos con selección de embriones masculinos.7,8 La situación en España es muy clara porque en el artículo 20 (párrafo B e inciso f) de la Ley 35/1988 sobre técnicas de reproducción asistida reza: “son infracciones muy graves: la selección de sexo o la manipulación genética con fines no terapéuticos o terapéuticos no autorizados”.

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Inseminación intrauterina con selección de sexo

JUSTIFICACIÓN En el servicio de Reproducción Asistida del Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana se ofrece una técnica de capacitación espermática con selección de sexo, modificada de Ericsson y Ericsson (1998)5 y basada en el hecho de que el espermatozoide del cromosoma Y se mueve un poco más rápido que el espermatozoide del cromosoma X, pues este último contiene más ADN (2.8%) que el cromosoma Y.9 OBJETIVO Conocer los resultados después de aplicar la técnica “modificada” de capacitación espermática con selección de sexo en parejas con muestras de semen en parámetros seminales normales. PACIENTES Y MÉTODO Estudio prospectivo, realizado de enero de 2010 a enero de 2011, en el que se estudió a 22 parejas que acudieron al Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana del Hospital Ángeles México, DF, para someterse a una inseminación intrauterina con selección de sexo, para lo cual debía contarse con una muestra seminal con parámetros seminales normales y con previo consentimiento informado de que con esta técnica la probabilidad de tener un hijo con el sexo deseado aumenta a 75%; aun así, los pacientes accedieron a la técnica, pues sabían que con ella tendrían más posibilidades de tener un hijo con el sexo deseado que no usándola. Las parejas se dividieron en dos grupos: A: parejas con infertilidad primaria que quisieron aprovechar la inseminación intrauterina para realizar una selección de sexo; de las ocho parejas del grupo, cinco seleccionaron el sexo masculino, y tres, el sexo femenino, y B: parejas sin infertilidad cuyo motivo de la inseminación intrauterina con selección de sexo fue por razones sociales o culturales; de las 14 parejas del grupo, ocho seleccionaron el sexo masculino, y seis, el sexo femenino (Cuadro 1). En las edades de ambos grupos no hubo diferencias significativas. Los dos grupos de pacientes fueron sometidos a un protocolo de inducción de ovulación con menotropinas

Cuadro 1. Distribución de las parejas por grupo según el sexo deseado Grupo A n = 8 (37 ± 1.2 años)

Grupo B n = 14 (34 ± 0.9 años)

Selección Hombres Mujeres Selección Hombres Mujeres Parejas 5 3 Parejas 8 6 Grupo A: parejas con infertilidad primaria; de éstas, cinco seleccionaron el sexo masculino, y tres, el sexo femenino. Grupo B: parejas sin infertilidad; de éstas, ocho seleccionaron el sexo masculino, y seis, el sexo femenino

hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) [Merapur®] a dosis de 150 UI al día, a partir del día 3 del ciclo menstrual y con seguimiento folicular; esta dosis se mantuvo hasta lograr el desarrollo de tres a cinco folículos dominantes de 16 a 18 mm, día en el que se administró gonadotrofina coriónica humana (hCG, Pregnyl®) a dosis de 10,000 UI; 36 horas después se programó la inseminación intrauterina con muestra homóloga capacitada por la metodología de selección de sexo y modificada según la selección de cada pareja. Capacitación de la muestra seminal con selección de sexo

La muestra seminal se obtuvo por masturbación y se depositó en un frasco estéril, donde después de 30 min se llevó a cabo la licuefacción a 37°C. Posteriormente, se realizó una espermatobioscopia directa para determinar que los parámetros de la muestra fueran normales, sobre todo, en concentración y movilidad. Después se depositó la muestra en un tubo cónico (Falcón 2099®) y se lavó con medio de cultivo de fluido tubario humano con HEPES (Irvine Scientific®), que fue suplementado con albúmina sérica humana a 10% y atemperado previamente, durante 5 min, a 37°C a 1,500 rpm. Se desechó el sobrenadante y se agitó un poco el botón celular para quitarle lo compacto. Para la selección del sexo masculino se realizó lo siguiente: por las paredes del tubo cónico se dejó resbalar lentamente 1 mL de medio de cultivo sobre el botón celular y luego se incubó la muestra durante 15 min a 37°C. A continuación se tomó con una pipeta el sobrenadante, con mucho cuidado de no agitar el botón celular; esa fracción se depositó en un tubo cónico nuevo y se mantuvo a 37°C, y nuevamente sobre el botón

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Neri Vidaurri P y col.

celular se depositó –en las mismas condiciones que se describieron antes– 1 mL de medio de cultivo y se tomó el sobrenadante, el cual se adicionó a la primera fracción. Este procedimiento se repitió dos veces más, es decir, cuatro tiempos de 15 min y obtención final de cuatro fracciones (4 mL). Este volumen final se centrifugó durante 5 min a 1,500 rpm, el sobrenadante se retiró y el botón –que se resuspendió con 0.5 mL de fluido tubario humano con HEPES y con 10% de albúmina sérica humana a 37°C– se proporcionó al médico tratante para que posteriormente realizara la inseminación intrauterina (Figura 1). Para la selección del sexo femenino se realizó básicamente la misma técnica, pero difirió en lo siguiente: las cuatro fracciones que se obtuvieron se desecharon y el botón celular restante se le proporcionó al médico para que llevara a cabo la inseminación intrauterina. Posterior a la inseminación intrauterina, el soporte de fase lútea fue con P4 micronizada a 400 mg/día por vía oral. A los 14 días de la inseminación intrauterina se

realizó una determinación sérica de la fracción β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) los resultados positivos se confirmaron mediante ecografía endovaginal que mostró saco gestacional y latido cardiaco. RESULTADOS De las 22 parejas sometidas a la inseminación intrauterina con selección de sexo, del grupo A (n = 8), de cinco que seleccionaron el sexo masculino se obtuvieron dos embarazos (40%), de los cuales dos (100%) fueron varones, y en tres parejass que seleccionaron el sexo femenino se produjo un embarazo (33.3%) de sexo femenino (100%). De las 14 parejas del grupo B, en ocho que seleccionaron el sexo masculino se produjeron seis embarazos (75%), de los cuales cinco (83.3%) fueron varones y una (16.6%) fue mujer, y en seis pacientes que seleccionaron el sexo femenino se produjeron cuatro embarazos (66.6%), de los cuales tres (75%) fueron mujeres y uno (25%) fue varón (Cuadro 2). Todos los embarazos fueron únicos debido a que el protocolo de estimulación utilizado fue a dosis bajas con el propósito de asegurar el no reclutamiento de muchos folículos sino el crecimiento de dos o tres folículos de máxima calidad. Además, en el grupo A la tasa de embarazo fue menor debido a que las pacientes cursaban con esterilidad primaria; ellas sólo quisieron aprovechar la técnica de inseminación intrauterina para llevar a cabo una selección de sexo. CONCLUSIONES

Figura 1. Metodología de la capacitación espermática modificada para la selección de sexo, según el sexo deseado (modificada del Manual práctico de esterilidad y reproducción humana, Interamericana, 2005).

Nuestros resultados son similares a los reportados por Ericsson, quien sostiene que su técnica tiene una efectividad de 78 a 85% cuando se eligen varones y de 73 a 75% cuando se eligen mujeres. Khatamee y col. (1999)

Cuadro 2. Distribución de las parejas por grupo según el sexo obtenido

Selección

Grupo A, n = 8 Embarazo Hombres

Hombres 5 Mujeres 3

2 (40%) 1 (33.3%)

2 (100%) 1 (100%)

Mujeres 0 0

Grupo B, n = 14 Embarazo Hombres

Selección Hombres Mujeres

8 6

6 (75%) 4 (66.6%)

5 (83.3%) 1 (25%)

Mujers 1 (16.6%) 3 (75%)

De las ocho pacientes del grupo A, tres obtuvieron embarazos con el sexo deseado (100%). De las 14 pacientes del grupo B, 10 obtuvieron embarazos: 83.3% fueron varones y 75% fueron mujeres.

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Inseminación intrauterina con selección de sexo

y Check y Katsoff (1993) describieron que la técnica de swim-up es un método muy sencillo, económico y de resultados estadísticamente significativos para la selección de sexo. Y aunque la técnica del presente trabajo se deriva de la técnica desarrollada por Ericsson, proponemos que se realicen cuatro miniswim-up de 15 min en vez de aumentar las concentraciones de albúmina en el medio de cultivo; de esta manera, se obtienen resultados similares.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

REFERENCIAS 1. Cuevas I, Llácer J, Ten J, Mendiola J, Bernabeu R. Situación actual de la selección de sexo. Revista Iberoamericana de Fertilidad 2002;19(5):337-343.

8. 9.

Beernink FJ, Dmowski WP, Ericsson RJ. Sex preselection of sperm. Fertil Steril 1993;59(2):382-386. Check JH, Katsoff D. A prospective study to evaluate the efficacy of modified swim-up preparation for male sex selection. Hum Reprod 1993;8(2):211-214. http://www.childselect.com/ Ericsson RJ, Ericsson SA. Human sex preselection: compilation of worldwide clinical results using the albumin method. Today’s Therapeutic Trends 1998;16(2):107-119. Fugger EF. Clinical experience with flow cytometric separation of human X- and Y-chromosome bearing sperm. Theriogenology 1999;52(8):1435-1440. Khatamee MA, Horn SR, Weseley A, Farooq T, et al. A controlled study for gender selection using swim-up separation. Gynecol Obstet Invest 1999;48(1):7-13. Malpani A, Malpani A, Modi D. Preimplantation sex selection for family balancing in India. Hum Reprod 2002;17(1):11-12. Cui K, Matthews CD. X larger than Y. Nature 1993;366:117-118.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):82-85

Artículo original Ciclo natural combinado con maduración in vitro de ovocitos: la experiencia inicial en México Sergio Alberto Dávila Garza,* Roberto Santos Haliscak,* Genaro García Villafaña,* Edali Lizzet Lara Rangel,* José Sepúlveda González,* Pablo Díaz Spíndola*

RESUMEN Antecedentes: el ciclo natural combinado con maduración in vitro (MIV) es una alternativa a los protocolos convencionales de fertilización in vitro (FIV). En México, donde la estimulación ovárica controlada representa 30 a 40% del precio de los tratamientos, esta estrategia es una opción atractiva para disminuir los costos. Objetivo: comunicar la experiencia inicial del ciclo natural de fertilización in vitro combinado con maduración in vitro en pacientes ovulatorias con infertilidad por diversas causas. Pacientes y método: se hizo un estudio prospectivo de serie de casos, en el que se incluyeron 10 pacientes infértiles, con menstruaciones normales y menores de 35 años de edad. Se utilizó el protocolo descrito por Lim y Chian (2009), en el que sólo se administró hCG cuando el folículo dominante alcanzó un diámetro de 14 mm. Se analizó el porcentaje de maduración, embarazo clínico e índice de implantación. Cada ovocito maduro fue inseminado por inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Resultados: se recuperaron 69 ovocitos, 12 maduros y 57 inmaduros, de los cuales 33 (58%) maduraron in vitro y 19 (57%) fertilizaron después de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides; no se canceló ningún ciclo. A todas las pacientes se les realizó una transferencia de embriones (en tres casos con un embrión derivado del ovocito del folículo dominante, y en los siete restantes con embriones generados de ovocitos maduros e inmaduros). El índice de implantación fue de 13%, con embarazo clínico y en curso de 30% (no se incluyó un embarazo bioquímico). No hubo diferencias significativas en edad o en las cifras de hormona foliculoestimulante al tercer día en el grupo de no embarazo en comparación con el de embarazo (30.5 vs 31 años de edad y 6.4 vs 7.4 mUI/ dL, respectivamente). Sólo se observaron diferencias significativas en el tamaño de los folículos no dominantes en los grupos de no embarazo vs embarazo (7.5 ± 1.1 mm vs 9.3 ± 1.1 mm, p < 0.04). Conclusiones: el ciclo natural de fertilización in vitro combinado con maduración in vitro es una opción efectiva y atractiva para parejas que no pueden financiar un tratamiento convencional. Las ventajas adicionales de esta modalidad son la reducción del riesgo de embarazo múltiple y del síndrome de hiperestimulación ovárica. Palabras clave: ovocitos, maduración in vitro.

ABSTRACT Background: The natural cycle combined with in vitro maturation (IVM) is an alternative to conventional protocols of in vitro fertilization (IVF). In Mexico, where controlled ovarian stimulation accounts for 30 to 40% of treatment cost, this strategy is an attractive option for reducing erogation. Objective: To report the initial experience of the natural cycle of in vitro fertilization combined with in vitro maturation in patients with ovulation and infertility caused by several factors. Patients and method: We did a prospective and case series study, which included 10 infertile patients, with normal menstruation and younger than 35 years. We used the protocol described by Lim and Chiang (2009), in which only hCG was administered when the dominant follicle reached a diameter of 14 mm. We analyzed the maturing rate, clinical pregnancy and implantation rate. Each mature oocyte was inseminated by ICSI. Results: Sixty-nine oocytes were recovered, 12 mature and 57 immature, of which 33 (58%) matured in vitro and 19 (57%) were fertilized after ICSI; there was not a canceled cycle. All patients underwent embryo transfer (in three cases with an oocyte-derived embryo of the dominant follicle, and the remaining seven embryos generated from mature and immature oocytes). The implantation rate was 13%, with ongoing clinical pregnancy of 30% (not included biochemical pregnancy). There were not significant differences in age or in concentrations of follicle-stimulating hormone on the third day in the non-pregnant group compared with the pregnant group (30.5 vs 31 years old and 6.4 vs 7.4 mIU/dL, respectively). Significant differences in the size of dominant follicles were observed in the non-pregnant group (7.5 ± 1.1 mm vs 9.3 ± 1.1 mm, p < 0.04). Conclusions: The natural cycle of in vitro fertilization combined with in vitro maturation is an effective and attractive option for couples who can not afford conventional treatment. Additional advantages of this approach include reduced risk of multiple pregnancy and ovarian hyperstimulation. Key words: oocyte, in vitro maturation.

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Ciclo natural combinado con maduración in vitro de ovocitos

n la actualidad, 4% de los nacimientos en países occidentales son resultado de la reproducción asistida.1 La fertilización in vitro (FIV) ha sido la técnica de elección en el tratamiento de las parejas infértiles que son aptas para la reproducción asistida; sin embargo, la administración de gonadotropinas exógenas tiene ciertos inconvenientes: puede inducir el síndrome de hiperestimulación ovárica y su alto costo las hace poco accesibles a la población.2 La maduración in vitro de ovocitos surge como una alternativa eficaz que permite la reducción de los riesgos y la fertilización in vitro sin alterar los resultados que pueden conseguirse con otras técnicas.3 A pesar de estos beneficios, no se ha difundido ampliamente por dos razones: los resultados que se han obtenido son contradictorios, y en la mayor parte de los reportes el porcentaje de éxito es más bajo que con las técnicas convencionales, lo que genera ciertas inquietudes acerca de su seguridad.4 Las primeras experiencias con este procedimiento en el campo de la infertilidad tuvieron lugar con pacientes anovuladoras con síndrome de ovario poliquístico, y produjeron resultados comparables a los de las modalidades convencionales, sin incrementar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.5 Lim y colaboradores realizaron estudios en pacientes con menstruaciones normales con infertilidad por causas diversas,6 utilizaron un ciclo natural de fertilización in vitro combinado con maduración in vitro de ovocitos y obtuvieron tasas de embarazo similares a las obtenidas con hiperestimulación ovárica controlada (HOC) y fertilización in vitro.7

Instituto para el Estudio de la Concepción Humana (IECH), Monterrey, Nuevo León.

Correspondencia: Dr. Sergio Alberto Dávila G. Centro de Fertilidad Instituto para el Estudio de la Concepción Humana. Av. Hidalgo 1842, Pte. 3er piso, colonia Obispado, CP 64060, Monterrey, NL. Correo electrónico: drbetodg@hotmail.com Recibido: julio, 2011. Aceptado: septiembre, 2011. Este artículo debe citarse como: Dávila-Garza SA, Santos-Haliscak R, García-Villafaña G, Lara-Rangel EL y col. Ciclo natural combinado con maduración in vitro de ovocitos: la experiencia inicial en México. Rev Mex Reprod 2011;4(2):82-85. www.nietoeditores.com.mx

OBJETIVOS En México, donde los medicamentos representan 30 a 40% del costo de los tratamientos, la maduración in vitro es una alternativa para los pacientes que no pueden cubrir estas necesidades. Este estudio se diseñó con la finalidad de describir la primera experiencia con el ciclo natural de fertilización in vitro y maduración in vitro de ovocitos en pacientes con menstruaciones normales con infertilidad por diferentes causas (sin disfunción ovulatoria). PACIENTES Y MÉTODO Diseño y muestra

Se realizó un estudio prospectivo de casos, en el que se incluyeron 10 pacientes con ciclos menstruales regulares, menores de 35 años de edad, concentraciones de hormona foliculoestimulante menores o iguales a 10 UI/mL en el tercer día, útero de características normales y cuenta folicular antral mayor de seis por ovario. De acuerdo con el protocolo establecido por Liam y Chian (2009),7,8 se realizó ultrasonido basal para corroborar que no hubiera folículos mayores de 7 mm. La siguiente monitorización se hizo a partir del séptimo día del ciclo y hasta que el folículo dominante alcanzó un diámetro de 13 a 14 mm. Se administró hCG 10,000 UI, y 36 horas después de procedió a la captura ovocitaria. Captura ovocitaria

La aspiración folicular se llevó a cabo con una aguja 12-gauge de un lumen (Vitrolife/97178) conectado a un equipo de aspiración portátil con una presión menor de 100 mmHg. Los ovocitos se recolectaron en tubos (10 mL) con medio Ham F-10 heparinizado con N-2-hidroxietilpiperazina-N’-2-ácido etilosulfónico (HEPES) precalentado. La madurez de los ovocitos obtenidos de los folículos maduros se evaluó con la técnica de separación y las características del cúmulo oóforo determinaron el grado de madurez. En el citoplasma del ovocito se buscó la vesícula germinal; en caso de que no se encontrara, se clasificó como liberación de vesícula germinal. La madurez ovocitaria se valoró de acuerdo con el primer cuerpo polar en el espacio perivitelino.

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Dávila Garza SA y col.

Técnica

Los ovocitos maduros provenientes del folículo dominante se inseminaron con inyección intracitoplasmática de espermatozoides dos a cuatro horas después de la aspiración. Los ovocitos inmaduros (vesícula germinal y metafase I) se colocaron en un disco para cultivo que contenía 1 mL de medio de maduración (Maria Fertility Hospital, Seúl, Corea del Sur) con 75 mUI de hormona foliculoestimulante y 75 mUI de hormona luteinizante, y se incubaron a 37ºC en 5% de CO2 y 95% de O2, con alta humedad para la maduración in vitro. Después de 24 horas fueron denunados de las células del cúmulo con hilauronidasa al 0.03%, en N-2-hidroxietilpiperazina-N’2-ácido etilosulfónico neutralizado con HAM F-10 con pipeta mecánica.8 Los ovocitos que alcanzaron la metafase II fueron inseminados con inyección intracitoplasmática de espermatozoides. La fertilización se valoró a las 18 horas de este procedimiento, mediante la búsqueda de dos pronúcleos y dos cuerpos polares. Los cigotos se cultivaron en 20 μL de medio de cultivo para embriones.

un ciclo natural combinado con maduración in vitro; no hubo cancelaciones. Se obtuvieron 69 ovocitos, 12 maduros provenientes de los folículos dominantes y 57 inmaduros, de los cuales 33 (58%) maduraron in vitro y 19 (57%) fertilizaron después de la ICSI. A todas las pacientes se les transfirió un embrión derivado del ovocito maduro del folículo dominante y en siete casos se agruparon con embriones generados de los ovocitos madurados in vitro. Se transfirieron 22 embriones. El índice de implantación fue de 13%, con un embarazo clínico en evolución de 30% por ciclo y por transferencia (no se incluyó un embarazo bioquímico). No hubo diferencias significativas en la edad o en las cifras de hormona foliculoestimulante al tercer día en el grupo de no embarazo en comparación con el de embarazo (30.5 vs 31 años y 6.4 vs 7.4 mUI/dL, respectivamente). Sólo hubo diferencia estadística en el tamaño de los folículos no dominantes en los grupos de no embarazo vs embarazo (7.5 ± 1.1 mm vs 9.3 ± 1.1 mm, p < 0.04) [Cuadros 1 y 2].

Transferencia de embriones y preparación endometrial

CONCLUSIONES

La transferencia embrionaria se hizo al tercer día de la aspiración. La preparación endometrial se realizó con valerianato de estradiol a dosis de 6 mg diarios a partir del día de la aspiración folicular, y progesterona a dosis de 400 mg diarios iniciando al siguiente día de la captura ovocitaria. La determinación de la β-hCG se realizó a los 14 días de la transferencia embrionaria para detectar el embarazo, el cual se corroboró por la visualización del saco y la frecuencia cardiaca fetal a las seis semanas de la transferencia embrionaria. Análisis estadístico

Se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS, versión 15.0, para Windows. Se compararon las diferencias entre las características de las pacientes que se embarazaron y las que no. Los resultados se expresaron como las diferencia de las medias, y se consideraron significativas con un valor de p < 0.05. RESULTADOS Se incluyeron 10 pacientes menores de 35 años de edad, con menstruaciones normales, a las que se les indujo

Esta técnica resulta efectiva y atractiva para las parejas que por razones económicas no pueden someterse a un ciclo de fertilización in vitro convencional con estimulación ovárica controlada. Una de sus ventajas es la posibilidad de abolir el síndrome de hiperestimulación ovárica, a lo que se agrega la reducción del riesgo de embarazo múltiple9,10 y de la necesidad de congelar embriones, con sus consiguientes implicaciones éticas. Aunque no se logró establecer con exactitud la eficacia de la técnica de maduración in vitro propiamente, se obtuvieron resultados comparables con los de los ciclos de fertilización in vitro convencional, independientemente del diagnóstico, en pacientes ovuladoras. Li y colaboraCuadro 1. Características demográficas

Edad FSH LH Estradiol

No embarazo

Embarazo

Valor de p

30.5 ± 1.0 6.4 ± 1.67 3.6 ± 1.6 32.5 ± 11.1

31.0 ± 1.8 7.4 ± 1.4 4.9 ± 1.6 58.1 ± 25.6

NS NS NS NS

FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

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Ciclo natural combinado con maduración in vitro de ovocitos

Cuadro 2. Resultados clínicos del ciclo natural de fertilización in vitro combinado con maduración in vitro

No embarazo

Embarazo

Valor de p

Cuenta folicular antral

7.3 ± 1.5

11.5 ± 5.8

Folículos totales día hCG

13.9 ± 0.8

13.7 ± 0.5

Día de aspiración

11.0 ± 0.6

10.0 ± 0.8

Tamaño del folículo dominante

13.2 ± 2.7

13.1 ± 2.8

Tamaño de folículos no dominantes

7.5 ± 1.1

9.3 ± 1.1

0.041

Grosor endometrial día de hCG (mm)

6.5 ± 0.9

6.8 ± 1.0

Ovocitos recuperados en promedio (maduros/inmaduros)

5.3 ± 2.5

9.7 ± 6.0

Ovocitos maduros del folículo dominante

1.1 ± 0.4

1.2 ± 0.5

Ovocitos inmaduros

4.1 ± 2.6

8.0 ± 5.8

Maduración a las 24 horas

2.3 ± 2.4

4.75 ± 2.6

Ovocitos maduros inseminados por ICSI

1.1 ± 0.4

1.2 ± 0.5

Fertilización

1.1 ± 0.4

1.2 ± 0.5

100%

Núm. de ovocitos madurados inseminados por ICSI a las 24 horas

2.3 ± 2.4

4.75 ± 2.6

Fertilización

1.5 ± 1.8

2.5 ± 2.3

Embriones transferidos

dores reportaron resultados semejantes. Se requieren más estudios controlados y comparativos para determinar la eficacia y seguridad de la maduración in vitro.6

REFERENCIAS 1.

2. 3. 4.

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60%

52%

2.0 ± 0.8

2.5 ± 0.5

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):86-91

Artículo original Aplicación de calmodulina como capacitador espermático MD Arellano Carillo,* A Borrego,* E Soto Canales,* R Rivas Cáceres*

Resumen Objetivo: mostrar el comportamiento de los espermatozoides humanos expuestos a calmodulina (CaM) y a otros factores, como ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazina-etanosulfónico (HEPES), adenosín trifosfato (ATP) y voltajes. Material y método: la muestra fue de tres pacientes con cinco días de abstinencia sexual. Se utilizaron una cámara de Makler (obtenida de Invitrogen®), un amplificador de patch clamp EPC 7 (HEKA Elektronik) y un sistema de adquisición analógico-digital de 12 bits (Indec Systems), así como ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazina-etanosulfónico (HEPES), adenosín trifosfato (ATP) y calmodulina (CaM), obtenidos de Sigma-Aldrich. Las muestras en fresco se refrigeraron a 4°C durante 24 horas. Posteriormente, se realizó la espermatobioscopia directa (EBD) utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (1999) y teniendo en cuenta el volumen de la muestra, el número de espermatozoides que contenía cada mililitro y el porcentaje de espermatozoides con movilidad, y ésta se clasificó así: A) movimiento progresivo rápido, B) movimiento progresivo lento, C) in situ, y D) sin movimiento. Resultados: las muestras perdieron movimiento después de permanecer 24 horas en refrigeración; se cuantificaron 42 X 106 espermatozoides sin movimiento. Se utilizó un mililitro de solución de HEPES y los espermatozoides recuperaron el movimiento (B + C) en 80%. La utilización de CaM (1 μg/μL) y ATP (1 mM) también activó a los espermatozoides, ya que 90 a 100% de éstos recuperaron el movimiento (A + B). En el grupo control hubo pérdida de movimiento a las ocho horas; con CaM el movimiento se perdió aproximadamente a los 20 min, y las moléculas de CaM y ATP se asociaron al parecer, ya que ambas moléculas se encuentran implicadas en mantener el equilibrio de Ca2+, lo cual confirió mayor tiempo de movimiento espermático (aproximadamente 20 horas). En el grupo control (tratamiento 1) los espermatozoides perdieron movimiento debido a que durante 24 horas permanecieron a 4°C. Con HEPES (tratamiento 2) el movimiento de los espermatozoides aumentó. Con la utilización de CaM-ATP (tratamiento 3) se observó que el movimiento espermático fue superior al tratamiento 1 (grupo control) y al tratamiento 2 (con HEPES). Conclusión: con la calmodulina (CaM) el movimiento se pierde a los 20 min. Con la utilización de HEPES el movimiento de los espermatozoides aumentó por los fosfatos que contiene. CaM y ATP mostraron asociación, lo que le confirió mayor tiempo de movimiento progresivo (A + B) al espermatozoide, y cuando los espermatozoides fueron sometidos a diferentes estímulos eléctricos, se detectó que el movimiento espermático desciende cuando se aplican mayores estímulos eléctricos, probablemente por alteración de las proteínas voltaje dependientes, que son importantes para la capacitación espermática. La apertura de los canales de Ca2+ de la membrana plasmática, dependientes de CaM y ATP, probablemente promueve la capacitación espermática. Con los resultados de este trabajo la calmodulina (CaM) puede establecerse como una nueva técnica de reproducción asistida en inseminación artificial en humanos. Palabras clave: calmodulina (CaM), calcio (Ca2+), ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazina-etanosulfónico (HEPES), adenosín trifosfato (ATP).

Abstract Objective: To show the behavior of human sperm exposed to calmodulin (CaM) and other factors, such as 4-(2-hydroxyethyl)-1piperazine-ethanesulfonic acid (HEPES), adenosine triphosphate (ATP) and voltages. Material and method: The sample was obtained from three patients with five days of sexual abstinence. We used a Makler chamber (obtained from Invitrogen®), a patch clamp amplifier EPC 7 (HEKA Elektronik) and an analog-digital acquisition of 12 bits (Indec Systems) and 4-(2-hydroxyethyl)-1-piperazine-ethanesulfonic acid (HEPES), adenosine triphosphate (ATP) and calmodulin (CaM), obtained from Sigma-Aldrich. The samples were refrigerated fresh at 4°C for 24 hours. Subsequently, semen samples was performed directly (EBD) using the criteria of the World Health Organization (1999) and taking into account the volume of the sample, the number of sperm contained in each milliliter and the percentage of sperm motility and it was classified as follows: A) rapid progressive movement, B) slow progressive motion, C) in situ, and D) without movement. Results: Samples movement lost after 24 hours under refrigeration, were measured 42 X 106 sperm without movement. One milliliter of HEPES solution was used and recovered sperm movement (B + C) in 80%. The use of CaM (1 mg/uL) and ATP (1 mM) also activated the sperm, as 90 to 100% of these recovered movement (A + B). In the control group there was lost of movement at the hour 8, with CaM motion was lost approximately in 20 min, and molecules CaM and ATP are apparently associated because both molecules are involved in maintaining the balance of Ca2+, which conferred more sperm movement time (approximately 20 hours). In the control group (treatment 1) sperm lost movement because they remained for 24 hours at 4°C. With HEPES (treatment 2) sperm movement increased. With the use of CaM-ATP (treatment 3) sperm movement was superior to treatment 1 (control group) and treatment 2 (with HEPES).

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Aplicación de calmodulina como capacitador espermático

Conclusion: With calmodulin (CaM) the motion is lost after 20 min. With the use of HEPES sperm movement increased by phosphates in it. CaM and ATP showed an association, which gave him more time progressive movement (A + B) sperm, and when the sperm were submitted to different electrical stimuli, sperm movement down when higher electrical stimulation is applied, probably by alteration of voltage-dependent proteins that are important for sperm capacitation. The opening of ATP- and CaM-dependent Ca2+ channels of the plasma membrane probably promotes sperm capacitation. With the results of this work calmodulin (CaM) can be established as a new technique of assisted reproduction in artificial insemination in humans. Key words: calmodulin (CaM), calcium (Ca2+), 4-(2-hydroxyethyl)-1-piperazine-ethanesulfonic acid (HEPES), adenosine triphosphate (ATP).

l proceso de capacitación del espermatozoide, un requisito indispensable para que ocurra la fecundación en mamíferos, es un proceso dinámico y complejo que ocurre normalmente en el tubo genital femenino y que modifica, entre otros muchos fenómenos, las propiedades de la membrana plasmática, lo cual le confiere al espermatozoide la capacidad de responder a estímulos externos y de desencadenar la reacción acrosomal y la subsecuente penetración al óvulo. La albúmina sérica desempeña una función determinante en los cambios membranales que ocurren en los espermatozoides durante la capacitación; también se ha demostrado que ésta incrementa la llamada “corriente de ventana” en las células espermatogénicas del ratón; es decir, el influjo de Ca2+ que normalmente se observa durante el reposo.1 En contraposición a este efecto estimulatorio, se ha visto que cuando el ß-estradiol se aplica en las concentraciones micromolares inhibe significativamente en dichas células la actividad de canales de Ca2+. Estos resultados sugieren que la albúmina y el estradiol podrían tener una función importante en la regulación de canales de Ca2+ en las células esperma-

Departamento de Ciencias Básicas, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Chihuahua, México.

Correspondencia: MD Arellano Carillo. Henry Dunant 4016, AP 1729-D, CP 32315, Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Recibido: agosto, 2011. Aceptado: octubre, 2011. Este artículo debe citarse como: Arellano-Carillo MD, Borrego A, Soto-Canales E, Rivas-Cáceres R. Aplicación de calmodulina como capacitador espermático. Rev Mex Reprod 2011;4(2):8691. www.nietoeditores.com.mx

togénicas y, asimismo, pudieran ser importantes en el proceso de capacitación espermática.1 Además de los cambios que ocurren en el Ca2+i, uno de los eventos centrales en el proceso de capacitación es el desarrollo de una hiperpolarización de la membrana plasmática, hiperpolarización que se asocia con eflujo de K+.2-4 Estudios electrofisiológicos en células espermatogénicas han resultado de enorme utilidad para establecer la funcionalidad de la capacitación del espermatozoide. Hagiwara y Kawa5 inicialmente demostraron que la corriente de Ca2+ aumentaba durante la espermatogénesis, mientras que la corriente de K + disminuía. Algunos estudios han sugerido la existencia de un tipo adicional de canales de K+ activado por ATP y sensible a caribdotoxina (CTX).6 Este tipo de corriente también puede activarse por ionóforos de Ca2+, lo que sugiere que se trata de una corriente a través de canales de K+ activados por Ca2+. En general, cualquier agente que cause entrada de Ca2+ dentro del acrosoma del espermatozoide y que cause un incremento en el pH ocasionará capacitación espermática.7 La calmodulina (CaM) también está implicada en la regulación de flujos de Ca2+ a través de las membranas.8 La CaM ejerce su acción a través de la activación de la ATPasa de Ca2+,9 enzima localizada en la región posacrosomal de la cabeza espermática. La función de esta enzima es mantener bajas las concentraciones intracelulares de Ca2+ mediante el bombeo de este catión al exterior celular; en la actualidad se ha identificado la existencia de la enzima PMCA4b en el espermatozoide humano, enzima que desempeña una función importante en la hiperactividad, movilidad y fertilidad del espermatozoide;10 esta enzima es activada por CaM, entre otras proteínas. El objetivo de este trabajo es mostrar el comportamiento de los espermatozoides humanos expuestos a CaM y a otros factores, como HEPES, ATP y voltajes.

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Arellano Carillo MD y col.

Material y método La muestra fue de tres pacientes con cinco días de abstinencia sexual. Se utilizaron una cámara de Makler (obtenida de Invitrogen®), un amplificador de patch clamp EPC 7 (HEKA Elektronik) y un sistema de adquisición analógico-digital de 12 bits (Indec Systems), así como ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazina-etanosulfónico (HEPES), adenosín trifosfato (ATP) y calmodulina (CaM), obtenidos de Sigma-Aldrich. Las muestras en fresco se refrigeraron a 4°C durante 24 horas. Posteriormente, se realizó la espermatobioscopia directa utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (1999) 11 y teniendo en cuenta el volumen de la muestra, el número de espermatozoides que contenía cada mililitro y el porcentaje de espermatozoides con movilidad, y ésta se clasificó así: A) movimiento progresivo rápido, B) movimiento progresivo lento, C) in situ, y D) sin movimiento. Se consideró el número total de espermatozoides móviles útiles (A + B); estas características se tomaron en cuenta sólo para la movilidad espermática con HEPES a 20 mM, ATP a 1 mM, CaM a 1 μg/μL y diferentes voltajes (0.5, 3.0 y 5.0 mV). Posteriormente, se observó el comportamiento espermático en todas las variaciones. Resultados Las muestras perdieron movimiento después de permanecer 24 horas en refrigeración; se cuantificaron 42 X 106 espermatozoides sin movimiento. Se utilizó 1 mL de solución de HEPES y los espermatozoides recuperaron el movimiento (B + C) en 80%. La utilización de CaM (1 μg/μL) y ATP (1 mM) también activó a los espermatozoides, ya que 90 a 100% de éstos recuperaron el movimiento (A + B). En la Figura 1 se muestra cómo se movieron los espermatozoides en relación con diferentes tiempos. En el grupo control hubo pérdida de movimiento a las ocho horas (Figura 1A); con CaM el movimiento se perdió aproximadamente a los 20 min (Figura 1B), y las moléculas de CaM y ATP se asociaron al parecer, ya que ambas moléculas se encuentran implicadas en mantener el equilibrio de Ca2+, lo cual confirió mayor tiempo de movimiento espermático (aproximadamente

20 horas [Figura 1C]). La pérdida de enzimas reguladoras del equilibrio de Ca2+ causa pérdida de movilidad y fertilidad, las cuales son necesarias para atravesar el tubo genital femenino.12 En la Figura 2 se observó que en el grupo control (tratamiento 1) los espermatozoides perdieron movimiento debido a que durante 24 horas permanecieron a 4ºC. Con HEPES (tratamiento 2) el movimiento de los espermatozoides aumentó debido a que la solución de HEPES contiene fosfatos que ayudan a la formación de ATP y que permiten el movimiento debido a la hidrólisis de ATP. Con la utilización de CaM-ATP (tratamiento 3) se observó que el movimiento espermático fue superior al tratamiento 1 (grupo control) y al tratamiento 2 (con HEPES). En la Figura 3 se muestra cómo se movieron los espermatozoides al ser estimulados con diferentes soluciones (HEPES y CaM-ATP) y estímulos eléctricos (0.5, 3.0 y 5.0 mV). El grupo control mostró movimiento nulo debido a que los espermatozoides estuvieron refrigerados durante 24 horas a 4°C (○); con HEPES y estímulos eléctricos mostraron movimiento de 80%, lo cual fue un comportamiento similar al que se obtuvo con HEPES en las Figuras 1A y 1B; sin embargo, con estímulos mayores de voltaje (3.0 y 5.0 mV) el movimiento espermático descendió. Con CaM-ATP se produjo un fenómeno de aumento (entre 90 y 100%) en el movimiento espermático, aunque el movimiento descendió cuando se incrementó el voltaje (3.0-5.0 mV). Discusión La calmodulina (CaM), una proteína intracelular cuya función más desempeñada es la unión a calcio, media la regulación de una gran variedad de enzimas. Su concentración varía entre 5 y 100 nM.13 Esta proteína se une de manera específica (Kd = 4.2 nM) a segmentos ricos en aminoácidos básicos;14,15 por tanto, la especificidad de la calmodulina (CaM) en las proteínas pudiera estar provocando la capacitación espermática o el aumento de la movilidad (A + B). Investigaciones hechas por Muñoz-Garay y col.4 mostraron que las células espermatogénicas de ratón a voltajes hiperpolarizantes muestran corriente entrante inactivante de rápida activación y sensible al pHi, cuya

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Aplicación de calmodulina como capacitador espermático

120 100 60

Movimiento espermático %

0 0

Tiempo (horas)

Movimiento espermático %

80 60 40

20 0

100

Tratamientos

Figura 2. Movimiento espermático con HEPES y CaM-ATP. El grupo de tratamiento 1 muestra un control sin movimiento aparente. En el grupo tratado con HEPES (tratamiento 2) se observa una recuperación de movimiento de 60%. En el grupo tratado con CaM-ATP (tratamiento 3) se observa que el movimiento aumenta a 100% (p < 0.0003*).

0 0

Tiempo (min)

100 C

80 Movilidad espermática %

80 Movimiento espermático %

100

** ***

0 0

Tiempo (horas)

Figura 1. Movimiento espermático en el grupo control, en el grupo tratado con CaM y en el grupo tratado con CaM-ATP relacionado con el tiempo. A) Forma nativa espermática. B) Movilidad espermática que se produce con CaM, aunque el movimiento (A + B) disminuye aproximadamente a los 20 min. C) Movimiento espermático (A + B) que durante más de 20 horas se produce con CaM-ATP.

0 0

Voltaje (mV)

Figura 3. Movimiento espermático con HEPES, CaM-ATP y diferentes estímulos de voltaje (0.5, 3.0 y 5.0 mV). El grupo control (○), el grupo con HEPES (●) y el grupo con CaM-ATP (▼) *p < 0.0582, **p < 0.0014, ***p < 0.0001.

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Arellano Carillo MD y col.

magnitud –que depende del K+ externo– se bloquea con concentraciones micromolares de Cs+ y Ba2+. La existencia de este tipo de canales abre la posibilidad de que sean precisamente los canales de K+ rectificadores entrantes los que determinen el potencial de reposo en las células espermatogénicas y en los espermatozoides maduros. Además, el cambio de pHi que ocurre durante la capacitación podría activar estos canales e influir de manera importante en el desarrollo de este proceso;7 antes de la capacitación, el pHi en el espermatozoide es relativamente ácido, lo que contribuye a prevenir el estado capacitado, a prolongar la viabilidad de las células durante su estancia en el epidídimo y a inhibir la reproducción asistida espontánea,2 mientras que durante la capacitación espermática ocurre un incremento en el pHi (mayor de 0.2 unidades) como resultado de la activación de los dos sistemas intercambiadores de protones,2 lo que podría aumentar aproximadamente de 0.5 a 3 veces la probabilidad de apertura de los canales rectificadores entrantes.16 De esta manera, se ha propuesto que en condiciones fisiológicas el incremento del pHi durante la capacitación podría activar los canales de K+ rectificadores entrantes, lo que permitiría un eflujo de iones de K+, llevaría el potencial de reposo del espermatozoide hacia el potencial de equilibrio para este ion e hiperpolarizaría consecuentemente la membrana plasmática de las células.4 Con objeto de conocer la participación de la calmodulina (CaM) en la capacitación, se estudió la influencia de dos inhibidores de la calmodulina, W7 y calmidazolium (CZ), en la capacitación; la consecuencia de este efecto sería una concentración de Ca2+ menor de la necesaria para el proceso de capacitación;17 en la Figura 1C la movilidad (A + B) se incrementó debido a que el Ca2+ extracelular aumentó. El aumento de las concentraciones de adenosín monofosfato cíclico (cAMP) activa la proteína cinasa A (PKA) y se incrementa la fluidez de la membrana plasmática, lo cual es una característica de la capacitación.18 La posibilidad del gasto de energía se ha considerado en presencia de calmodulina (CaM) y en ausencia de adenosín trifosfato (ATP); esto se considera porque en la Figura 1B el espermatozoide duró 20 min en movimiento y porque con HEPES (Figura 1A) el espermatozoide duró ocho horas en movimiento; sin embargo, se muestra

que con CaM-ATP el espermatozoide duró más tiempo en movimiento, ya que el tiempo fue aproximadamente de 20 horas (Figura 1C). Conclusión Con la calmodulina (CaM) el movimiento se pierde a los 20 min. Con la utilización de HEPES el movimiento de los espermatozoides aumentó debido a que la solución de HEPES contiene fosfatos que ayudan a la formación de ATP y que permiten el movimiento debido a la hidrólisis de ATP. CaM y ATP mostraron asociación, lo que le confirió mayor tiempo de movimiento progresivo (A + B) al espermatozoide. Una vez sometidos los espermatozoides a diferentes estímulos eléctricos, en el grupo control no hubo ningún movimiento aparente debido a que los espermatozoides estuvieron refrigerados durante 24 horas a 4ºC. Con HEPES se observó una recuperación de movimiento de 80% debido a la existencia de fosfatos, los cuales permiten a la célula la formación de ATP mediante enzimas cinasas, incluidas las ATPasas de Ca2+ dependientes de ATP; sin embargo, a mayores estímulos eléctricos el movimiento espermático descendió, probablemente por alteración de las proteínas voltaje dependientes, que son importantes para la capacitación espermática. Sin embargo, con CaM-ATP y con voltajes de 5.0 mV el movimiento espermático aumentó entre 90 y 100%, lo cual indica que el movimiento espermático está regulado por factores químicos (CaM y HEPES) y no por factores físicos (voltaje), como los estímulos eléctricos que se utilizaron. Por tanto, la apertura de los canales de Ca2+ de la membrana plasmática, dependientes de CaM y ATP, probablemente promueve la capacitación espermática. Con los resultados de este trabajo la calmodulina (CaM) puede establecerse como una nueva técnica de reproducción asistida en inseminación artificial en humanos.

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Aplicación de calmodulina como capacitador espermático

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2011;4(2):92-100

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Curso Internacional sobre Síndrome de Ovario Poliquístico*

PREVALENCIA Y DIAGNÓSTICO Prevalencia y fenotipos del síndrome de ovario poliquístico Carlos Moran Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 4 Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México. Correo electrónico: cemoranv@hotmail.com El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta a 4-8% de las mujeres en edad reproductiva; sin embargo, en las mujeres méxico-americanas se ha informado una prevalencia de 12.8%. El presente estudio prospectivo transversal determina la prevalencia de este síndrome en una muestra de mujeres mexicanas que viven en la Ciudad de México. Incluyó a 150 mujeres mexicanas voluntarias de 20 a 45 años. Los ciclos menstruales se registraron y el hirsutismo se clasificó de acuerdo con la escala de Ferriman y Gallwey. Se realizó ultrasonido pélvico y se midieron las concentraciones de andrógenos. El síndrome de ovario poliquístico fue diagnosticado por hiperandrogenismo, hiperandrogenemia (o ambos) y oligoovulación (criterios de los Institutos Nacionales de Salud, NIH, de EU, 1990), y también por dos de los tres

Curso organizado por la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción (AMMR), en colaboración con Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS). Curso pre-congreso de la 48 Reunión Anual de AMMR, Acapulco, México, julio 13 al 16, 2011.

El contenido editorial y científico de estos resúmenes no es responsabilidad de Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción. www.nietoeditores.com.mx

criterios siguientes: oligoovulación, hiperandrogenismo clínico, bioquímico (o ambos) y ovarios poliquísticos al ultrasonido (criterios de Rotterdam, 2003), con exclusión de otros trastornos relacionados. En total, 9 de las 150 mujeres se diagnosticaron con síndrome de ovario poliquístico, lo que da una prevalencia de 6% (IC 95%: 1.9-10.1%), de acuerdo con los criterios de NIH. La morfología del ultrasonido de ovarios añadió una paciente para un total de diez con síndrome de ovario poliquístico, una prevalencia de 6.6% (IC 95%: 2.3-10.9%), según los criterios de Rotterdam. Todas las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tuvieron oligoovulación, nueve tenían hirsutismo y siete de ellas tenían acné. Ocho de las diez pacientes con síndrome de ovario poliquístico tenían características morfológicas de ovarios poliquísticos. En conclusión la prevalencia del síndrome de ovario poliquístico en las mujeres mexicanas es de aproximadamente de 6%, similar a la de otras poblaciones, pero inferior al 12.8% reportado en mujeres méxico-americanas. El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia Enrico Carmina Profesor de Medicina, Universidad de Palermo, Palermo, Italia. Correo electrónico: enrico.carmina@ae-society. org, enricocarmina@libero.it En la adolescencia (transición de niñas a edad adulta), el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) utilizando los mismos criterios diagnósticos de las mujeres adultas puede ser problemático. Las tres principales características que se utilizan para el diagnóstico de este síndrome pueden estar en evolución, o

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sólo ser transitorias. La asignación de un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico a una adolescente por los criterios de Rotterdam o de la Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS) puede ser incorrecta y puede determinar tratamientos innecesarios. Debido a que hay muchas posibilidades de hacer un diagnóstico equivocado, es mejor limitar el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico a las pacientes que tienen la mayor probabilidad de tener el trastorno. La búsqueda simultánea de hiperandrogenismo, anovulación crónica y de los ovarios poliquísticos al ultrasonido (los tres criterios en conjunto) es probablemente la mejor manera de hacer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes. Las adolescentes con criterios incompletos para un diagnóstico de certeza de síndrome de ovario poliquístico deben ser reevaluadas posteriormente. Tratamiento de los trastornos menstruales en la adolescencia Enrico Carmina Profesor de Medicina, Universidad de Palermo, Palermo, Italia. Director ejecutivo de Androgen Excess and PCOS Society. Correo electrónico: enricocarmina@libero.it; enrico.carmina@ae-society.org Las irregularidades menstruales son comunes en la adolescencia, pero pueden ser transitorias, dependiendo de la maduración retrasada del proceso ovulatorio. De 40 a 50% de las adolescentes con oligomenorrea o amenorrea tienen menstruaciones ovulatorias normales durante su vida adulta y los resultados reportados de muchos tratamientos pueden estar determinados por mejoría espontánea del ciclo menstrual. Debe ponerse especial atención al peso corporal porque la obesidad o el bajo peso corporal en las adolescentes puede influir negativamente en la función ovárica. Debido a que hay una progresión hacia ciclos más ovulatorios con aumento de la edad ginecológica, no debe darse tratamiento farmacológico contra los trastornos menstruales durante los primeros dos años después de la menarquia. En adolescentes mayores puede intentarse dar metformina para normalizar los ciclos menstruales. Si las menstruaciones permanecen irregulares, las estroprogestinas pueden ser una alternativa segura. Todos los productos deben suspenderse al final de la adolescencia para permitir un

estudio diagnóstico más útil y establecer el tratamiento final. Morfología ovárica en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Gilberto Tena, Carlos Moran, Rocío Romero, Segundo Morán Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 4 Luis Castelazo Ayala, y Coordinación de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México. Correo electrónico: cemoranv@hotmail.com, tenagil@prodigy.net.mx El propósito de este estudio es evaluar la imagen ultrasonográfica de los ovarios y diversas medidas antropométricas y hormonales en un grupo de pacientes con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP). Este estudio incluyó a 86 mujeres con diagnóstico clínico de SOP y 13 mujeres sin hiperandrogenismo y ciclos menstruales regulares. Se les realizó ultrasonido pélvico endovaginal y se les evaluaron las características antropométricas y las concentraciones de gonadotropinas, insulina y andrógenos. Se consideró ovario poliquístico a la presencia por ultrasonido de 12 o más folículos, menores de 10 mm de diámetro en uno o ambos ovarios. Las pacientes con SOP se dividieron en dos grupos: sin imagen de ovarios poliquísticos (n = 33), y con imagen de ovarios poliquísticos (n = 53). Los resultados mostraron que en 53 de las 86 (61.6%) pacientes con SOP se encontró la imagen de ovarios poliquísticos. Las pacientes con ovarios poliquísticos mostraron un índice de masa corporal significativamente mayor y un mayor espesor de tejido adiposo subcutáneo y visceral que las pacientes sin ovarios poliquísticos. Se encontraron concentraciones más altas de testosterona total, dehidroepiandrosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona en las pacientes con ovarios poliquísticos en comparación con quienes no tenían ovarios poliquísticos. En conclusión, las pacientes con SOP e imagen de ovarios poliquísticos tienen mayor hiperandrogenismo y más obesidad que las pacientes con síndrome de ovario poliquístico sin imagen de ovarios poliquísticos al ultrasonido. La presencia de ovarios poliquísticos parece indicar una mayor alteración clínica del síndrome de ovario poliquístico.

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ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Genes y factores ambientales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Richard S Legro Penn State Colegio de Medicina, Hershey, PA, EUA. Correo electrónico: rsl1@psu.edu Hay varias líneas de evidencia que sugieren que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una enfermedad genética. Estas evidencias incluyen la agrupación familiar de anormalidades reproductivas y metabólicas asociadas con el SOP en familias con SOP, la afección multisistémica en el mismo individuo, la persistencia de anormalidades en las células de las mujeres con SOP que se mantienen en cultivos a largo plazo y, en última instancia, la identificación de genes causantes del SOP. Los estudios de familiares de primer grado indican la agrupación familiar de los estigmas del SOP. Estos estudios demuestran que los ovarios poliquísticos, el hiperandrogenismo y la oligomenorrea son mucho más comunes en las hermanas que en la población de los controles. Estos estudios también han demostrado una penetrancia variable en las familias, es decir, la gravedad es diferente entre las hermanas, y no todas las hermanas tienen los estigmas de la misma manera que el caso índice. Nuestro grupo ha demostrado consistentemente vinculación y asociación con una repetición bialélica en un intrón del gen de la fibrilina 3. Este lugar está situado en las proximidades del gen del receptor de la insulina, nuestro lugar inicial de genes candidatos. Este marcador se ha asociado con la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina en los casos índice y en parientes en primer grado de las familias. Estudios de asociación amplia del genoma (GWAS) en la diabetes tipo 2 han producido varios nuevos genes candidatos, muchos en genes inesperados y en el intrón, como el gen TCF7L2. Un estudio inicial de GWAS en pacientes con SOP ha identificado tres importantes polimorfismos de nucleótido único (SNPs). El SNP más importante es el rs13405728. Varios genes conocidos se encuentran cerca

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(± 500 kb de rs13405728), y un pequeño desequilibrio de ligamento (LD) de bloques de aproximadamente 53.4 kb de tamaño contiene el GTF2A1L (TFIIA-alfa y el factor beta-like) y los genes LHCGR. En la actualidad se está tratando de replicar este hallazgo y la identificación de los genes cercanos que pueden estar implicados. Glucosilación y formas moleculares de las gonadotropinas en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Marcelino Hernández Valencia Unidad de Investigación en Enfermedades Endocrinas, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional, IMSS, Ciudad de México, México. Correo electrónico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx El síndrome de ovario poliquístico (SOP) tiene múltiples implicaciones endocrinas y metabólicas que han motivado un enfoque multicausal en su etiopatogenia. El objetivo de este trabajo fue establecer si el síndrome de ovario poliquístico está condicionado por las modificaciones en la glucosilación de las gonadotropinas hipofisarias. Éste es un estudio de casos y controles anidados en una cohorte. Cuarenta mujeres en etapa reproductiva de 18 a 35 años se clasificaron proporcionalmente en dos grupos: un grupo con 20 pacientes que recibieron tratamiento y no tuvieron involución de los quistes y otro grupo de 20 pacientes que también recibieron el esquema terapéutico, pero que mostraron regresión de los quistes de ovario. Las mediciones principales fueron: concentraciones hormonales y porcentaje de glucosilación de las isoformas moleculares de gonadotropinas. Durante el periodo de opsomenorrea y a los seis meses de instalado el tratamiento se hicieron las determinaciones para comparación de variables entre los grupos usando ANOVA. Las formas moleculares de la hormona estimulante del folículo en las mujeres que persistieron con quistes de ovario mostraron un incremento de la fracción fuertemente unida, es decir,

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con formas con alto contenido de glucosilación, con diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05). En las mujeres que persistieron con quistes de ovarios la determinación de isoformas de la hormona luteinizante mostró un menor porcentaje de formas débilmente unidas (p < 0.05). Se observaron cambios mínimos en el perfil de distribución, lo que podría estar en función a un proceso de desregulación hormonal, ya que se observó sólo en las mujeres que persistieron con quistes de ovario, lo que indica la participación de las isoformas de gonadotropinas en los cambios funcionales del ovario. Esto puede dar la oportunidad de establecer nuevos criterios diagnósticos y de intervención en el síndrome de ovario poliquístico. Enfocando la sensibilidad a la insulina en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico Renato Pasquali División de Endocrinología, Departamento de Medicina Clínica, Hospital St. Orsola-Malpighi de la Universidad Alma Mater Studiorum, Bolonia, Italia. Correo electrónico: renato.pasquali@aosp.bo.it, renato.pasquali@unibo.it Las modificaciones del estilo de vida y los sensibilizadores a la insulina juegan un papel fundamental en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico, particularmente cuando hay obesidad. La razón es el hecho de que la disminución de la concentración de insulina, como resultado de disminuir la resistencia a la insulina, puede dar lugar a modificaciones metabólicas y tiene efectos importantes en el hiperandrogenismo, en particular en la fertilidad. Los sensibilizadores a la insulina pueden agregarse a la intervención en el estilo de vida, cuando hay obesidad, aunque hay evidencias preliminares de que alguna modificación de conducta en los hábitos alimenticios puede tener un efecto positivo, incluso en mujeres con síndrome de ovario poliquístico y peso normal, pero con resistencia a la insulina. La reducción de peso en el tratamiento de síndrome de ovario poliquístico debe ser alentado antes de cualquier otro tratamiento farmacológico, como los sensibilizadores de insulina o agentes contra la obesidad, aunque esto no es aceptado en todo el mundo. La pérdida de peso sostenida puede revertir completamente el fenotipo del

síndrome de ovario poliquístico (SOP) en un subgrupo de mujeres con obesidad con SOP, lo que apoya la idea de que puede existir un SOP "secundario" a la obesidad. De forma interesante, esto se asocia con una disminución notable de la resistencia a la insulina y la normalización de la insulina en ayunas y estimulada por la glucosa. Esto da nuevas perspectivas al efecto fisiopatológico de la obesidad en el SOP. Sin embargo, la investigación futura debe ocuparse de los factores que determinan la susceptibilidad individual a padecer este trastorno en presencia de obesidad. Una cuestión importante es la respuesta individual a los sensibilizadores de insulina, administrados solos o en combinación. El efecto de la variación genética en el transportador de cationes orgánicos 1 (OCT1) en la acción de la metformina sugiere que el genotipo OCT1 puede ser un factor determinante de la farmacocinética de la metformina en pacientes con SOP. Además, los estudios clínicos preliminares apoyan que esta agrupación de mujeres con SOP puede explicar parcialmente la respuesta individual a la metformina. Los datos más recientes apoyan el concepto de que la dosis de metformina tiene un efecto importante en la mejoría de la sensibilidad a la insulina y en la disminución de las concentraciones circulantes de insulina. Finalmente, las mujeres con SOP resistentes a la insulina tienen una lista creciente de enfermedades monogénicas, que representan un blanco potencial para los sensibilizadores de insulina específicos, como las tiazolidinedionas. Participación suprarrenal en el síndrome de ovario poliquístico de acuerdo con la obesidad Carlos Morán, Mónica Arriaga Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 4 Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México. Correo electrónico: cemoranv@hotmail.com El objetivo de este estudio es evaluar el comportamiento del hiperandrogenismo por dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) de acuerdo con la masa corporal en el síndrome de ovario poliquístico (SOP). Se incluyeron 136 pacientes con SOP, de 20 a 35 años, y 42 mujeres controles sin SOP ni otras enfermedades, de edad similar. De acuerdo con

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el índice de masa corporal (IMC) se clasificaron en cuatro grupos: 1) con SOP y obesidad (n = 100), 2) con SOP y peso adecuado (n = 36), 3) sin SOP y obesidad (n = 16) y 4) sin SOP y peso adecuado (n = 26). Se les determinó hormona luteinizante (LH), hormona estimulante del folículo (FSH), insulina, testosterona (T) total, testosterona libre, androstendiona (A4), DHEA, DHEAS y glucosa en suero. También se les realizó ultrasonido de ovarios. Las pacientes con SOP y obesidad tuvieron más resistencia a la insulina y menos disfunción gonadotrópica que aquellas con SOP y peso adecuado. La concentración de A4 fue significativamente menor en

las pacientes con SOP y obesidad que en las pacientes con SOP y peso adecuado. La proporción de pacientes con hiperandrogenismo por A 4, como por DHEA y DHEAS juntas fue significativamente menor en el grupo de SOP y obesidad que en el de SOP y peso adecuado. La relación de la T/A4 fue significativamente mayor en el grupo de SOP y obesidad que en el grupo de SOP y peso adecuado, y que en los grupos controles, con y sin obesidad. En conclusión, las pacientes con SOP tienen un patrón de hiperandrogenismo suprarrenal relacionado con la masa corporal, es más frecuente cuando tienen peso adecuado que obesidad.

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS

Tratamiento contra la infertilidad en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Roger A Lobo Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EUA. Correo electrónico: ral35@columbia.edu La mayoría de las mujeres con SOP, pero no todas, tienen problemas de infertilidad, sobre la base de la anovulación. En los últimos años, la definición de este síndrome se ha ampliado y ahora incluye un fenotipo “ovulatorio”. Sin embargo, estas mujeres también pueden tener subfertilidad. Esto puede ser el resultado de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos asociados. Varias líneas de evidencia apuntan a cambios del endometrio asociados con hiperandrogenismo. Además, existe la posibilidad de que ocurran alteraciones en relación con morfología ovárica alterada y respuestas subovulatorias a la función “ovulatoria” endógena. Esto también puede conducir a una mayor tasa de aborto involuntario espontáneo en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, aunque esta cuestión no se ha resuelto. Las directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la infertilidad en pacientes con síndrome de ovario poliquístico han sido proporcionadas por una reunión de consenso ESHRE/ ASRM en Tesalónica, Grecia, en 2007. Se hizo hincapié

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en que es necesario estimular las variables de estilo de vida, así como las estrategias antes del embarazo que aseguren la ausencia de intolerancia a la glucosa, etc. Después de esto, el citrato de clomifeno sigue siendo el tratamiento de primera línea. La metformina se considera de utilidad sólo en el ámbito de la tolerancia a la glucosa, y en ese momento la administración de inhibidores de la aromatasa se desalentó. La segunda línea de tratamiento incluye terapia con gonadotropinas o las perforaciones ováricas por laparoscopia con el uso de electrocauterio. Se cree que éstas son terapias equivalentes, aunque las perforaciones resultan más invasivas pero con menor riesgo de hiperestimulación y de embarazos múltiples. El tratamiento de tercera línea es la fertilización in vitro y transferencia de embriones, que suele tener éxito en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, aunque hay más ovocitos inmaduros obtenidos, ya que en general hay letrozol, así como una prescripción más liberal de la metformina como tratamiento adjunto en ciertas circunstancias. Por ejemplo, la metformina, así como los ciclos del antagonista, parecen ser benéficos para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica. Las mujeres con los rasgos más característicos de este síndrome también parecen tener mayores complicaciones del embarazo y una mayor tasa de muerte fetal y muerte neonatal. Esto

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probablemente no se refiere a los fenotipos más leves de este síndrome, incluidas las mujeres con ovulación y aquéllas con hiperandrogenismo no detectable. Complicaciones en el embarazo y el medio intrauterino en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Richard S Legro Penn State Colegio de Medicina, Hershey, PA, EUA. Correo electrónico: rsl1@psu.edu Las mujeres con SOP tienen múltiples problemas antes de la concepción que deben abordarse antes del embarazo. Éstos incluyen altas tasas de tabaquismo, obesidad e intolerancia a la glucosa. Las parejas deben ser examinadas más a fondo para factores de infertilidad, como el factor masculino y el factor tubárico, incluso antes del tratamiento de primera línea. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico son más propensas a las complicaciones del embarazo; éstas incluyen un mayor riesgo de diabetes gestacional, hipertensión gestacional y complicaciones neonatales. Es discutible si las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen mayor riesgo de pérdida gestacional en el primer trimestre. La evidencia actual sugiere que su posibilidad de aborto refleja el de otras poblaciones. La diabetes gestacional se relaciona principalmente con intolerancia a la glucosa en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, y las mujeres con intolerancia a la glucosa preexistente están en mayor riesgo. La metformina se ha administrado ampliamente en múltiples escenarios reproductivos, en particular para prevenir aborto espontáneo y complicaciones después del embarazo. La evidencia actual recomienda precaución en la administración prolongada de metformina durante el embarazo. En múltiples estudios epidemiológicos la disminución de peso al nacer y la delgadez relativa al nacimiento se han vinculado con un mayor riesgo de obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Este origen de aparición potencial de la enfermedad de adultos comúnmente se conoce como la hipótesis de Barker, que postula que las limitaciones nutricionales de la madre durante el embarazo resultan en respuestas de adaptación en el feto que limitan el crecimiento, preferentemente derivan los recursos de nutrición a sistemas y órganos importantes. Estas respuestas de adaptación pueden

incluir respuestas hormonales alteradas o receptividad de los tejidos a estas hormonas. Se ha propuesto que el síndrome de ovario poliquístico tiene un origen en el desarrollo. Primero, la exposición prenatal a los andrógenos puede producir una fenocopia del síndrome de ovario poliquístico en macacos rhesus, ovejas, roedores y seres humanos. Segundo, varios estudios en seres humanos sugieren que existe una asociación entre el bajo peso al nacer y las características del síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, los estudios en seres humanos han sido limitados por el tamaño pequeño de la muestra, fenotipo reproductivo o metabólico incompleto, y la falta de grupos de comparación basados en la familia. Hemos notado que el peso al nacer en pacientes de familias con síndrome de ovario poliquístico refleja los datos de los controles y los de la población de Estados Unidos, aun corregidos para la edad gestacional, no tienen ninguna asociación de fondo con anomalías reproductivas y metabólicas en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, sus familiares femeninas, o sus parientes masculinos. Efecto de la obesidad y la distribución de grasa corporal en el síndrome de ovario poliquístico Renato Pasquali División de Endocrinología, Departamento de Medicina Clínica, Hospital St. Orsola-Malpighi de la Universidad Alma Mater Studiorum, Bolonia, Italia. Correo electrónico: renato.pasquali@aosp.bo.it, renato.pasquali@unibo.it El síndrome de ovario poliquístico (SOP), uno de los trastornos más comunes de hiperandrogenismo, afecta a 4-7% de las mujeres. La definición de este síndrome se basa en la existencia de hiperandrogenismo, clínico, bioquímico (o ambos), oligoanovulación crónica y la morfología poliquística de los ovarios en la ecografía, con la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia asociada ahora también se reconocen como factores patogénicos importantes en la determinación de hiperandrogenemia en la mayoría de las mujeres con SOP, en particular cuando existe obesidad, aunque pueden detectarse en mujeres no obesas con el síndrome. Las mujeres con SOP suelen ser obesas o tener sobrepeso, y hay evidencia

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de que el exceso de grasa puede jugar un papel fisiopatológico independiente en el exceso de andrógenos, la infertilidad y trastornos metabólicos. Además, el exceso de peso hace que las mujeres con SOP sean más susceptibles de padecer diabetes tipo 2 y, potencialmente, favorece la aparición de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de obesidad en pacientes con SOP parece ser mucho mayor que la esperada en la población general, que va de 30 a 70%, según la etnia, las zonas geográficas, los factores ambientales, la susceptibilidad genética y otros factores aún desconocidos. En toda la gama de índice de masa corporal, la prevalencia de obesidad abdominal probablemente podría explicarse por el exceso de exposición a concentraciones más elevadas que las normales de testosterona total y libre, lo que en las mujeres en particular tiende a aumentar los depósitos

de grasa visceral. Al abordar el efecto del tratamiento del síndrome de ovario poliquístico, apoyamos la idea de que en presencia de exceso de peso −y en particular de obesidad−, el primer paso debe ser favorecer la pérdida de peso, ya que todos los estudios disponibles publicados hasta la fecha documentan que de esta manera todas las características de este síndrome tienden a disminuir, a menudo independientemente de la cantidad de kilogramos perdidos. Si aceptamos este concepto simple, también debemos aceptar que el tratamiento de la obesidad por sí misma no debe ser sustancialmente diferente en presencia de este síndrome y que el simple traslado de las recomendaciones aceptadas en todo el mundo para el tratamiento de la obesidad es probablemente la mejor manera de conseguir resultados positivos, incluso si esto no es tan fácil de lograr.

CONFERENCIAS ESPECIALES

Estrategias para la estimulación ovárica en las mujeres mayores en edad reproductiva Roger A Lobo Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EUA. Correo electrónico: ral35@columbia.edu La fecundidad (capacidad de quedar embarazada) depende, en gran medida, de la edad. El descenso continuo de esta tasa de los 20 años a mediados de los 40 años es aproximadamente el mismo para todas las mujeres con una edad promedio de la menopausia de 51 años. La fecundidad se reduce de aproximadamente 0.20 a 0.10 entre las edades de 20 y 40 años, pero en algunas mujeres puede ser inesperadamente baja, incluso en la tercera década, por razones que no están claras, o debido a aberraciones genéticas. Por tanto, es importante tener una evaluación de la reserva ovárica en casi todas las mujeres que tengan problemas con la concepción espontánea. En este sentido, hay valiosos datos que apoyan el uso del recuento de folículos antrales, así como la determinación en suero de la sustancia inhi-

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bidora mulleriana (MIS) o la hormona antimulleriana (AMH). En general, estos valores ayudan a determinar la estrategia para el tratamiento. En las mujeres con infertilidad inexplicada, incluso a una edad más temprana, el ciclo de fecundidad es sólo de 0.04. La estimulación ovárica, junto con la inseminación intrauterina (IIU) se recomienda como tratamiento de primera línea, y se realiza generalmente por tres a seis ciclos, primero, usando el citrato de clomifeno como agente inductor de la ovulación. Este plan puede cambiar si hay un número significativamente reducido de folículos antrales, concentraciones bajas de AMH, o ambas situaciones. Incluso en mujeres con reserva ovárica normal con esterilidad sin causa aparente, las tasas de fecundidad no superan 0.08 a 0.10. Sin embargo, las tasas de embarazo en las mujeres a principio de sus años 40 con clomifeno/IIU no son mayores de 1-2% en seis ciclos. En este caso, la fertilización in vitro y transferencia de embriones es la mejor opción, para la cual son posibles varias pautas de estimulación, pero la reserva ovárica reducida de estas mujeres está estrechamente relacionada con respuesta

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ovárica escasa. Existe una clara preferencia por el uso de los ciclos de antagonistas. Ciertos complementos que se han considerado incluyen la administración conjunta de clomifeno o letrozol, más hormona luteinizante, hormona del crecimiento, andrógenos como dehidroepiandrosterona, así como los protocolos de agonistas y el uso de parches de estradiol en la fase lútea, con o sin un antagonista de corto plazo. Sin embargo, en el análisis final, no hay un protocolo que se prefiera sobre el otro por su mala respuesta, pero el médico debe tener varias opciones disponibles. Aborto y resultados adversos del embarazo en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Renato Pasquali División de Endocrinología, Departamento de Medicina Clínica, Hospital St. Orsola-Malpighi de la Universidad Alma Mater Studiorum, Bolonia, Italia. Correo electrónico: renato.pasquali@aosp.bo.it, renato.pasquali@unibo.it El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más común en mujeres en edad reproductiva. Hay un creciente número de evidencias que indica que el SOP puede tener implicaciones significativas para los resultados del embarazo y la salud a largo plazo de una mujer y su descendencia. Es una cuestión permanente de debate si los riesgos mayores son producto del SOP o de los trastornos que coinciden con el SOP, como la obesidad y el tratamiento de la fertilidad. Se cree que las tasas de aborto entre las mujeres con SOP están aumentando en comparación con las de las mujeres fértiles sanas, aunque la evidencia que apoya esta suposición es limitada. Las mujeres embarazadas con SOP experimentan una mayor incidencia de morbilidad perinatal, ya sea diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. Sus bebés están en mayor riesgo de complicaciones neonatales, como nacimiento prematuro y la admisión en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los cuidados antes del embarazo, la atención prenatal y la atención durante el parto deben estar dirigidos a reducir estos riesgos. Se ha propuesto la administración de fármacos sensibilizadores a la insulina con el fin de disminuir la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia durante el embarazo para reducir el

riesgo de diabetes gestacional o preeclampsia. Aunque la metformina parece ser segura, hay muy pocos datos provenientes de estudios clínicos prospectivos, controlados, aleatorios que apoyen su administración durante el embarazo. El papel del estilo de vida y la metfformina en el manejo de la infertilidad en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Richard S Legro Penn State College de Medicine, Hershey, PA, EUA. Correo electrónico: rsl1@psu.edu La obesidad está relacionada con falla en la reproducción por medio de diversos mecanismos, como la infertilidad, aumento de la pérdida gestacional y de la tasa de complicaciones del embarazo, que llevan a un parto prematuro. La prevalencia de obesidad ha aumentado tan rápidamente que aún no se ha apreciado el efecto en la reproducción en un nivel social. El trastorno de ovulación más común en mujeres y la principal causa de infertilidad en la mujer es el síndrome de ovario poliquístico (SOP). La obesidad es común en las pacientes con SOP, lo que exacerba las anormalidades metabólicas y reproductivas. Además, el sobrepeso se asocia con el fracaso de los tratamientos múltiples de infertilidad, que incluyen tratamientos con clomifeno, metformina y gonadotropinas. La pérdida de peso se recomienda como primer paso en la terapia de la infertilidad en mujeres con SOP. De hecho, muchas guías clínicas aplazan el tratamiento de infertilidad en las mujeres obesas con SOP hasta que se haya logrado una pérdida de peso significativa, por medio de modificaciones en el estilo de vida, tratamientos médicos o quirúrgicos. Sin embargo, la eficacia de la pérdida de peso en la mejoría de la fertilidad y la reducción de las complicaciones del embarazo no se ha demostrado en estudios aleatorios. De hecho, para muchas mujeres, el grado de pérdida de peso que es necesario para mejorar significativamente los resultados es inalcanzable a través de la terapia para modificar el estilo de vida. La cirugía bariátrica sigue siendo la única opción realista para restaurar un peso normal; sin embargo, la morbilidad perioperatoria y el efecto de la rápida pérdida de peso en los primeros 6-12 meses, debido fundamen-

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talmente a la inanición inducida quirúrgicamente, son preocupantes. Hay efectos adversos potenciales de la reducción repentina y dramática de calorías y del aumento de la actividad durante el periodo periconcepcional en todas las mujeres, incluidas las sometidas a técnicas de reproducción asistida. Se trata de situaciones que repercuten en el eje reproductivo que probablemente pueden llevar al fracaso por una variedad de mecanismos. La evaluación riesgo-beneficio de pérdida de peso en la reproducción debe valorarse cuidadosamente en estudios clínicos bien diseñados y no extrapolar a partir de estudios epidemiológicos o estudios clínicos aleatorios de otras condiciones médicas, que pueden tener prejuicios contra las mujeres obesas. Se necesitan más estudios para identificar el mejor tratamiento contra la

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obesidad en mujeres infértiles. La metformina resulta en mejorías modestas en el fenotipo de síndrome de ovario poliquístico con reducción en las concentraciones circulantes de insulina y testosterona, pérdida de peso y una mayor frecuencia menstrual-ovulatoria. Es relativamente ineficaz como agente único para tratar la infertilidad; además, tiene un efecto anti-fecundidad en comparación con el clomifeno solo. El clomifeno es la primera opción para el tratamiento de la infertilidad y el patrón de referencia para las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. La metformina puede ser útil para prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica cuando se administra junto con gonadotropinas. El beneficio de la metformina en la fertilización in vitro en sí misma es incierto.

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Normas para autores 1. Los artículos deben enviarse, preferentemente, mediante correo electrónico (ammr@wtcmexico.com.mx) o entregarse en las oficinas de la revista (WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: 9000-2863) en original impreso y archivo electrónico en CD marcado con el título del trabajo. Anexar el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse de la página www.nietoeditores.com.mx Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa por escrito del editor. 2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emérito de tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, colonia, delegación o municipio, estado y código postal), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia. 2.2. Resumen. El resumen es la parte medular del artículo porque es la más leída, por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés. 2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados. Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión. Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes. Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc. 2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 4, núm. 2, octubre-diciembre, 2011

2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación. 2.7. Pueden incluirse agradecimientos. 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel. 4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño. La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”. 5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias. 6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor. 7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos. 8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés). Ejemplos Publicación periódica You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/ 9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.

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