Vol. 1 Núm. 2 Oct-Dic 2008

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C.

EDITORIAL 59

Cómo obtendremos la indexación Gerardo Velázquez Cornejo

ARTÍCULOS ORIGINALES 61

70

74

Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas: correlación clínica, por ultrasonido e histopatología Imelda Hernández Marín, Janet Modesta Rodríguez Román, Rosa Alicia Ramos García, Carlos Alberto Díaz Valenzuela, Sergio Francisco Ruíz Olvera Histeroscopias diagnósticas: experiencia clínica en el estudio inicial de la mujer infértil Rafael A Sánchez Usabiaga, Carlos G Galindo García, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, José A Garzón Núñez, Anaid Batista Espinoza Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina Alberto Kably Ambe, Sergio Estévez González, Roberto Pile Trujillo, Eligio Islas Hernández, Everardo Anta Jaen

ARTÍCULO DE REVISIÓN 79

Síndrome de ovario poliquístico: hiperandrogenismo por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina Carlos Morán

Volumen 1, número 2, octubre-diciembre 2008

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva 2008-2009 Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Presidente

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Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Editor Dr. Gerardo Velázquez Cornejo

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Co-Editores Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Manuel Mario Matute González Dra. Imelda Hernández Marín

2008-2011 2008-2011 2008-2011 2008-2011

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 2, octubre-diciembre, 2008

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 1, número 2, octubre-diciembre, 2008

CONTENIDO

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EDITORIAL Cómo obtendremos la indexación Gerardo Velázquez Cornejo ARTÍCULOS ORIGINALES Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas: correlación clínica, por ultrasonido e histopatología Imelda Hernández Marín, Janet Modesta Rodríguez Román, Rosa Alicia Ramos García, Carlos Alberto Díaz Valenzuela, Sergio Francisco Ruíz Olvera Histeroscopias diagnósticas: experiencia clínica en el estudio inicial de la mujer infértil Rafael A Sánchez Usabiaga, Carlos G Galindo García, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, José A Garzón Núñez, Anaid Batista Espinoza Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina Alberto Kably Ambe, Sergio Estévez González, Roberto Pile Trujillo, Eligio Islas Hernández, Everardo Anta Jaen ARTÍCULO DE REVISIÓN Síndrome de ovario poliquístico: hiperandrogenismo por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina Carlos Morán

Contents

59

61

70

74

79

EDITORIAL How will we obtain indexation Gerardo Velázquez Cornejo ORIGINAL ARTICLES Endometrial thickness in postmenopausal women: clinical, by ultrasound and histopathological correlation Imelda Hernández Marín, Janet Modesta Rodríguez Román, Rosa Alicia Ramos García, Carlos Alberto Díaz Valenzuela, Sergio Francisco Ruíz Olvera Diagnostic hysteroscopies: clinical experience in the initial study of infertile women Rafael A Sánchez Usabiaga, Carlos G Galindo García, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, José A Garzón Núñez, Anaid Batista Espinoza Woman’s age and sperm morphology as predictors of pregnancy in intrauterine insemination Alberto Kably Ambe, Sergio Estévez González, Roberto Pile Trujillo, Eligio Islas Hernández, Everardo Anta Jaen REVIEW ARTICLE Polycystic ovary syndrome: hyperandrogenism due to gonadotropic dysfunction and insulin resistance Carlos Morán

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2008;1(2):59

Editorial Cómo obtendremos la indexación

L

a indexación de una revista es una tarea ardua, compleja y agobiante, obra de grupos numerosos, no de unos cuantos. ¿Qué necesitamos?

Que 60% de los artículos sean originales y que seamos puntuales a lo largo de tres años. ¿Difícil? Sí, pero no imposible... ya dimos el primer paso. ¿Importa la cantidad o la calidad? Definitivamente, por sobre todo lo demás, importa la calidad. Requerimos artículos de buena calidad científica, con una metodología correcta que permita fácilmente la reproducibilidad, que resulten útiles a otros y que por ello mismo trasciendan. Si logramos esto y conseguimos que lo aquí publicado sea citado en otras publicaciones, el camino por recorrer se hará más corto, más breve.

Reproducción: ¿una revista sólo para quienes se dedican a la atención de pacientes con problemas de fertilidad? No, es una publicación para clínicos, investigadores y profesionales de otras especialidades, para médicos en proceso de especialización. Los artículos resultado de investigación con grupos de pacientes sirven para que otros conozcan lo que al respecto se hace en una institución hospitalaria, en un grupo privado, etc.

También para poner a la consideración de la comunidad médica la experiencia acumulada o la propuesta de nuevas técnicas.

El reporte de casos clínicos no sólo es el testimonio de la oportunidad de haber participado en la atención del caso de una paciente por su rareza o complejidad sino por la responsabilidad ética de poner a la consideración

de los pares cómo se hizo, cómo se atendió y cuál fue su resultado. El reporte de un caso clínico adquiere mayor relevancia cuando por el mismo medio se recibe la retroalimentación, la discusión y la crítica constructiva.

En este segundo número de Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción se incluyen tres artículos originales y uno de revisión. El primero tuvo como propósito determinar la incidencia de hiperplasia endometrial en pacientes sin tratamiento hormonal de reemplazo y con engrosamiento endometrial diagnosticado por ultrasonido transvaginal. El segundo se emprendió con la finalidad de describir la experiencia de un grupo con la inclusión de la histeroscopia como procedimiento diagnóstico de primera línea en pacientes con insuficiencia reproductiva. El tercero de las contribuciones originales se hizo con el objetivo de determinar la relación entre la edad de la mujer y la morfología espermática como factores predictivos de éxito en la inseminación intrauterina.

El artículo de revisión presenta un panorama actual del síndrome de ovario poliquístico que va desde la prevalencia, definición, diagnóstico, fisiopatología hasta su tratamiento y pronóstico.

Estamos seguros que tanto los especialistas en reproducción humana, como el resto de los médicos de otras ramas encontrarán un contenido atractivo, interesante y elaborado con el mejor esfuerzo y disposición para recibir comentarios, anotaciones, enmiendas o nuevos enfoques.

Dr. Gerardo Velázquez Cornejo

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 2, octubre-diciembre, 2008

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2008;1(2):61-69

Artículo original Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas: correlación clínica, por ultrasonido e histopatología Imelda Hernández Marín,* Janet Modesta Rodríguez Román,** Rosa Alicia Ramos García,** Carlos Alberto Díaz Valenzuela,** Sergio Francisco Ruíz Olvera** RESUMEN Objetivo: determinar la incidencia de hiperplasia endometrial en pacientes sin tratamiento hormonal de reemplazo y con engrosamiento endometrial diagnosticado por ultrasonido transvaginal.

Pacientes y método: estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal efectuado en pacientes posmenopáusicas (mínimo 12 meses sin periodo menstrual) sin terapia hormonal de reemplazo de la consulta externa del servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México, en el periodo de enero del 2006 a diciembre del 2007. Las pacientes estudiadas tenían engrosamiento endometrial detectado por ultrasonido transvaginal (>4 mm) y se valoraron mediante biopsia endometrial con cánula de Pipelle.

Resultados: se estudiaron 125 pacientes, pero sólo 96 cumplieron con los criterios de inclusión. Los hallazgos histopatológicos fueron: endometrio atrófico: 9.4%, hiperplasia compleja sin atipia: 3.1%, hiperplasia simple sin atipia: 7.3%, hiperplasia simple con atipia: 1%, inflamación aguda: 1%, inflamación crónica: 2.1%, endometrio proliferativo: 8.33%, epitelio glandular endometrial: 55.3% y muestra insuficiente 12.5%. La incidencia de hiperplasia endometrial fue de 12.5%. No se encontró correlación entre el grosor endometrial, el diagnóstico histopatológico y los factores de riesgo analizados.

Conclusiones: la incidencia de hiperplasia endometrial de este estudio fue de 12.5%. El grosor endometrial mayor de 4 mm, detectado por ultrasonido transvaginal, fue congruente con lo reportado en la bibliografía internacional; queda claro que es un indicador de búsqueda de afectación endometrial en mujeres posmenopáusicas. El incremento en el índice de masa corporal fue el factor de riesgo más común asociado con hiperplasia endometrial.

Palabras clave: posmenopausia, hiperplasia endometrial, ultrasonido transvaginal, biopsia de endometrio

ABSTRACT Objective: To determine the incidence of endometrial hyperplasia in patients with endometrial thickness by endovaginal ultrasound examination in menopausal women without hormonal replacement therapy.

Material and methods: We detected patients with endometrial thickness by endovaginal ultrasound examination (>4mm) who were evaluated on the service of Human Reproduction Biology of the Juarez Hospital of Mexico, in a period from January 2006 to December 2007. These patients were submitted to endometrial biopsy with Pipelle suction cannula and the material obtained was studied by the Pathology service. We included only menopausal women (at least 12 months from their last menstrual period) and without a hormonal replacement therapy.

Results: 125 patients were evaluated, and only 96 of these, who had meet the inclusion criteria, were included in the study. The histopathology findings were: atrophic endometrium: 9.4%, complex hyperplasia without atipia: 3.1%, simple hyperplasia without atipia 7.3%, simple hyperplasia with atipia 1%, acute inflammation: 1%, chronic inflammation: 2.1%, proliferative endometrium: 8.33%, endometrial glandular epithelium: 55.3% and insufficient biopsy material: 12.5%. We did not find any correlation between endometrial thickness, hystopathological diagnosis and risk factors.

Conclusions: The endometrial hyperplasia incidence in our study was of 12.5%. The endometrium thicker than 4 mm detected by endovaginal ultrasound examination, in our study like the reported world literature, is an indicator for search endometrial pathology in menopausal women. The increase on body mass index was the more common risk factor associated with endometrial hyperplasia.

Key words: menopausal, endometrial hyperplasia, endovaginal ultrasound examination, endometrium biopsy.

* Jefa del servicio de Biología de la Reproducción Humana. ** Médico residente de Biología de la Reproducción Humana.

Hospital Juárez de México, México, DF. Correspondencia: Dra. Imelda Hernández Marín. Servicio de Biología de la Reproducción. Hospital Juárez de México. Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, colonia Magdalena de las Salinas, CP 07760, México, DF.

Recibido: agosto, 2008. Aceptado: octubre, 2008.

Este artículo debe citarse como: Hernández MI, Rodríguez RJM, Ramos GRA, Díaz VCA, Ruíz OSF. Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas: correlación clínica, por ultrasonido e histopatología. Rev Mex Reprod 2008;1(2):61-69.

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L

a menopausia es un punto en el tiempo y ocurre después de 12 meses de amenorrea sin una causa patológica obvia. Refleja la disminución casi completa, pero natural, de la secreción hormonal ovárica. La posmenopausia es cualquier lapso después del último periodo menstrual, sin importar si la menopausia fue natural o inducida.

Cuando en esta etapa de la vida hay hemorragia uterina anormal, ello es de gran interés médico porque el cáncer de endometrio sobreviene hasta en 10% de estas pacientes.1 El endometrio tiene dos capas principales: 1) la transitoria o funcional que contiene una zona compacta que incluye al estroma subyacente al epitelio luminar y una zona esponjosa intermedia, que contiene glándulas tortuosas empaquetadas con mayor densidad. 2) La capa basal se ubica por debajo de la zona esponjosa y adyacente al miometrio, y contiene el fondo de las glándulas y la vasculatura de sostén. La capa funcional experimenta una progresión notable de cambios histológicos durante el ciclo menstrual, mientras que la capa basal sólo tiene alteraciones leves.2,3 Cuando las células glandulares se estimulan, producen receptores de estrógeno en el citoplasma y prolifera el número y tamaño de las glándulas durante los años reproductivos; sin embargo, el efecto de la progesterona contrarresta la influencia de los estrógenos madurando su epitelio. Cuando no hay embarazo, el revestimiento se desprende durante la menstruación y se inicia un nuevo ciclo. En la posmenopausia, el endometrio basal se interdigita con el miometrio y ello favorece cierto grado de adenomiosis superficial, que es un hallazgo normal en el útero de mujeres en la quinta década de la vida. Este endometrio infiltrante no tiene cambios cíclicos normales. Después de la menopausia hay atrofia endometrial y la actividad mitótica cesa. Las células epiteliales se retraen en tamaño y el estroma se torna fibrótico. En la luz de las glándulas endometriales se observa un material eosinófilo compacto que ocasiona ingurgitación y, de esta manera, origina el patrón histológico conocido como atrofia quística.2,4 De acuerdo con esto, el grosor endometrial es un indicador de riesgo de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas, y si éste tiene un espesor mayor de 4 a 5 mm se requiere tomar una biopsia del endometrio, para descartar algún tumor maligno.2

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INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS Hemorragia posmenopáusica. A cualquier mujer con hemorragia durante la posmenopausia, que no esté recibiendo terapia hormonal de reemplazo (THR), debe tomársele una muestra de endometrio. Alrededor de 7% de esas hemorragias son causadas por tumores malignos.

Por tanto, la hemorragia en mujeres posmenopáusicas debe considerarse cáncer de endometrio, hasta que no se demuestre lo contrario. Salvo que se realice un ultrasonido trasvaginal y en éste se demuestre que el grosor endometrial es menor o igual a 4 mm, entonces el riesgo de afectación endometrial será significativamente bajo y quizá no se requiera una investigación más exhaustiva.

Si el ultrasonido transvaginal reporta que el grosor endometrial es mayor de 4 mm debe tomarse una biopsia de endometrio.

Papanicolaou anormal. La coexistencia de células endometriales, con o sin atipia, en el Papanicolaou de mujeres posmenopáusicas es una indicación para la toma de biopsia de endometrio.5 La toma de muestras de tejido endometrial con cánula de Pipelle es un medio eficaz y relativamente económico para obtener tejido útil para el diagnóstico histopatológico en mujeres con hemorragia uterina anormal. La cánula de Pipelle tiene una sensibilidad de 99% para detectar cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas, pero en mujeres con hiperplasia endometrial la sensibilidad disminuye a 75%.6 El principal hallazgo histopatológico en las biopsias de endometrio de mujeres posmenopáusicas corresponde a hiperplasia endometrial que, dependiendo de la extirpe, se correlaciona con aumento del riesgo de cáncer de endometrio de acuerdo con su progresión (cuadro 1).

Cuadro 1. Tipos de hiperplasia endometrial2 Tipo de hiperplasia Simple Compleja Sin atipia Con atipia

Regresión (%)

Persistencia (%)

Progresión (%)

80

19

1

69 57

23 14

8 29

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Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas

Hiperplasia de endometrio. Es la proliferación anormal de tejido endometrial del estroma y del componente glandular, aunque con claro predominio de este último.

El elemento fundamental en el diagnóstico microscópico es la identificación de atipias celulares; su existencia condiciona el riesgo de progresión a carcinoma endometrial.3,7 La clasificación actual se basa en dos elementos: la complejidad arquitectónica de la proliferación endometrial y la existencia o no de atipias. El estudio del patrón arquitectónico diferencia dos grandes grupos: hiperplasia simple y compleja. Al primero corresponden cuando existe una relación glándulo-estromal aumentada. El endometrio es más grueso de lo habitual, con glándulas con dilatación quística con proyecciones e invaginaciones que producen un contorno irregular de la glándula agrandada. Las glándulas están agrupadas, el estroma tiene una densidad celular mayor que la habitual y pueden aparecer células espumosas en el estroma.

La hiperplasia compleja tiene dos características principales que la diferencian de la forma simple: la morfología de glándulas “espalda contra espalda” y papilas intraluminales. La pseudoestratificación es frecuente y da un aspecto de dos a cuatro capas celulares. La actividad mitótica es muy variable y puede llegar, incluso, hasta 10 mitosis por 10 campos de gran aumento.

La hiperplasia atípica se caracteriza por atipias citológicas de las glándulas. Puede manifestarse junto con un patrón de hiperplasia, aunque habitualmente la arquitectura histológica es compleja. Las células que tapizan las glándulas aparecen agrandadas, con hipercromasia nuclear y aumento de tamaño nuclear y con una relación núcleo-citoplasma agrandada. Los núcleos son irregulares en tamaño y forma, con una membrana nuclear engrosada, núcleo predominante y cromatina en grumos gruesos.

ETIOLOGÍA La hiperplasia de endometrio se relaciona con un ambiente hormonal estrogénico frecuente en ciclos anovulatorios crónicos, tumores funcionales de ovario productores de estrógeno y terapia hormonal de reemplazo sin oposición; también puede aparecer en mujeres posmenopáusicas obesas, consecutiva a la aromatización de andrógenos a estrógenos. Un factor importante en la

aparición de hiperplasia y carcinoma endometrial es el metabolismo y síntesis intratumoral estrogénica, porque existe producción in situ endometrial de estrógenos que se relaciona con la aparición de esta enfermedad. La isoenzima 17-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 1 y 2 cataliza la interconversión de estrona y estriol, y modula la concentración tisular de estradiol bioactivo, que puede estar relacionada con la génesis de hiperplasia y carcinoma.8 La manifestación clínica más frecuente de la hiperplasia endometrial se expresa como sangrado uterino anormal de abundancia variable, aunque también puede ser por entero asintomática. Las técnicas diagnósticas clásicas utilizadas en el estudio de las metrorragias son: citología endometrial, biopsia endometrial y legrado endometrial bajo anestesia.9 La hiperplasia de endometrio es una lesión precursora del adenocarcinoma endometrioide. En las alteraciones genéticas comunes en hiperplasias simples sin atipia e hiperplasias complejas con atipias se observa carcinoma endometrioide.7 La hiperplasia endometrial se reconoce como una lesión pre-neoplásica, aunque debe precisarse si ésta es simple o compleja y, en cada caso, si existen o no atipias. Kurman y colaboradores10 comprobaron, mediante seguimiento de 170 pacientes con hiperplasia y después de 13.4 años de seguimiento promedio, que la progresión a carcinoma ocurrió en 1% de las pacientes con hiperplasia simple y en 3% con hiperplasia compleja; sin embargo, cuando coexistían las atipias, el tumor apareció en 8 y 29% de los casos con hiperplasia simple y compleja, respectivamente.

La elección del tratamiento de pacientes con hiperplasia endometrial depende de: edad, atipia citológica, deseo de embarazo, y riesgo quirúrgico. La hiperplasia endometrial sin atipia reacciona adecuadamente a las progestinas. Sin embargo, las mujeres con hiperplasia con atipia deben tratarse con histerectomía, salvo que otros factores contraindiquen la cirugía.6 En mujeres con diagnóstico de hiperplasia no atípica el tratamiento conservador con gestágenos suele ser muy eficaz. En mujeres jóvenes que optan por la anticoncepción son eficaces los anticonceptivos hormonales orales con estrógeno y progestágeno. Se han propuesto diversas pautas de tratamiento con gestágenos: AMP 10-20 mg, por vía oral, durante 10 a 14 días al mes. AMP 10-20 mg al día, por vía oral, de manera continua. Acetato de

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megestrol a la dosis de 20 mg al día, por vía oral, durante 10 a 14 días del mes. En los tratamientos farmacológicos conservadores deben repetirse los estudios de ultrasonido, histeroscopia y biopsia a los tres y seis meses.

En pacientes jóvenes (menores de 40 años de edad) con hiperplasia atípica y deseo de preservar el útero se acepta el tratamiento conservador de forma prolongada.

En este caso, la dosis de acetato de megestrol es de 40 a 80 mg al día, por vía oral, de forma continua y con estricto seguimiento endometrial. En caso de persistencia o recidiva, el tratamiento deberá ser quirúrgico, con histerectomía.

El cáncer de endometrio es la causa más común de cáncer en el aparato reproductor femenino, con 41,000 casos anuales. El diagnóstico de cáncer endometrial se realiza en 70 a 80% de las veces cuando la lesión se encuentra circunscrita al útero.11 El sangrado transvaginal es el principal síntoma en las mujeres con cáncer de endometrio, mismo que se diagnostica, aproximadamente, en 10% de las mujeres posmenopáusicas. La supervivencia es cercanan al 96% cuando se diagnostica en etapa temprana. El sangrado irregular se relaciona con cáncer de endometrio porque puede ser causado por la necrosis del tejido maligno y por endometritis crónica.2 Los diferentes subtipos de carcinomas de endometrio son de origen glandular. Los tumores bien diferenciados forman glándulas y tienen escasas atipias citológicas.

Cuando los tumores son menos diferenciados contienen más zonas sólidas, menos formaciones glandulares y más atipias citológicas. Las lesiones bien diferenciadas son difíciles de distinguir de la hiperplasia atípica, sobre todo en las biopsias pequeñas. En el cuadro 2 se identifican los principales subtipos histológicos del carcinoma de endometrio.11 Para el adecuado enfoque terapéutico de los carcinomas endometrioides es sumamente importante contar con la estadificación. En 1998, la FIGO dio a conocer la clasificación quirúrgica del cáncer de endometrio (cuadro 3).

Los datos epidemiológicos ponen de manifiesto que la exposición a estrógenos es un elemento decisivo en la carcinogénesis porque la mayor parte de los factores de riesgo se relaciona con la exposición endógena o exógena a los estrógenos, como la terapia hormonal de reemplazo, ciclos anovulatorios o tumores secretores de

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Cuadro 2. Subtipos histológicos del carcinoma endometrial11 Carcinoma endometrioide: Tipo habitual

Tipo variante: Vello glandular

Con diferenciación escamosa

Carcinoma secretante Carcinoma seroso papilar Carcinoma de células claras Carcinoma mucinoso Carcinoma escamoso o epidermoide Carcinoma indiferenciado Carcinoma mixto Cuadro 3. Clasificación quirúrgica de CA de endometrio de la FIGO11 Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

IA

G123

IB

G123

IC

G123

IIA

G123

IIB

G123

IIIA

G123

IIIB IIIC

G123 G123

IVA

G123

IVB

G123

Tumor limitado al endometrio Invasión ≤ mitad del miometrio Invasión ≥ mitad del miometrio Invasión de las glándulas endocervicales Invasión del estroma cervical Invasión de la serosa uterina o los anexos o citología peritoneal positiva Metástasis vaginales Metástasis ganglionares pélvicas o paraaórticas Invasión de la mucosa vesical o intestinal Metástasis a distancia, incluida las intraabdominales, o ganglios linfáticos inguinales

estrógenos. Por el contrario, los factores que disminuyen la exposición a los estrógenos incrementan los valores de progesterona y tienden a ser protectores, como los anticonceptivos orales.12 Otros factores vinculados son: obesidad, nuliparidad, menopausia tardía, diabetes mellitus, hipertensión arterial, antecedentes familiares, alimentación rica en grasas animales y antecedente de radiación pélvica. Los riesgos relativos conocidos son: obesidad con sobrepeso cercano a 10 kg (RR=2) 10-20 kg (RR=3) y más de 20 kg (RR= 10); la administración de estrógenos durante la posmenopausia (RR=4.5-13.9), diabetes mellitus

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Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas

(RR=2), baja paridad (RR=2 con un hijo) y tratamientos con tamoxifeno (RR= 7.5).13 Con base en la información bibliográfica puede concluirse que el seguimiento adecuado de la aparición de hemorragia uterina anormal en la mujer posmenopáusica, mediante ultrasonido y biopsia endometrial, favorece la prevención de lesiones malignas de endometrio.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es la incidencia de hiperplasia endometrial en mujeres posmenopáusicas con engrosamiento endometrial (detectado por ultrasonografía transvaginal) sin terapia hormonal de reemplazo?

Justificación del estudio

La mujer posmenopáusica con patología uterina experimenta pocos síntomas; de éstos, el más relevante es la hemorragia. El ultrasonido transabdominal y transvaginal es útil para valorar la línea endometrial e interfase del endometrio, que puede observarse con más claridad en forma transvaginal por la mayor proximidad del útero.

En varios estudios se reporta la utilidad del ultrasonido para valorar la línea endometrial y descartar cualquier anormalidad en ese sitio en mujeres con hemorragia posmenopáusica; su sensibilidad va de 80 a 95%. En la consulta externa del Hospital Juárez de México se atienden, aproximadamente, 3,600 pacientes al año con diagnóstico de síndrome climatérico posmenopáusico.

Este estudio se diseñó para determinar la relación de la valoración del endometrio por ultrasonido como método diagnóstico en la detección de patología endometrial en mujeres posmenopáusicas sin terapia hormonal de reemplazo.

Objetivo

Determinar la incidencia de hiperplasia endometrial en pacientes posmenopáusicas sin terapia hormonal de reemplazo y engrosamiento endometrial diagnosticado por ultrasonido transvaginal. Identificar los factores de riesgo asociados con hiperplasia endometrial. Evaluar el grosor de la línea endometrial obtenido por ultrasonido, en relación con la probable patología endometrial. Y con base en los resultados valorar el grosor de la línea

endometrial obtenida por ultrasonido y su correlación con los hallazgos histopatológicos del tejido, por toma de muestra endometrial.

PACIENTES Y MÉTODO Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se incluyeron al estudio las pacientes en quienes se detectó, mediante ultrasonido trasvaginal, engrosamiento endometrial (> 4 mm) valoradas en la consulta externa del servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México, en el periodo de enero de 2006 a diciembre de 2007. La biopsia endometrial se efectuó con cánula de Pipelle y el material obtenido se envió a estudio histopatológico.

Los criterios de inclusión fueron: mujeres posmenopáusicas (amenorrea mínima de 12 meses) que no estuvieran recibiendo terapia hormonal de reemplazo.

Los de exclusión consistieron en: pacientes que no estuvieran en la posmenopausia y que por dificultad técnica no se lograra obtener tejido endometrial suficiente para el estudio histopatológico.

Los criterios de eliminación fueron: pacientes con expedientes incompletos.

La captura de los datos se hizo en una base de Microsoft Excel XP. El análisis de los datos se efectuó en el programa estadístico SPSS 16.0.

RESULTADOS Se reunieron 183 pacientes con engrosamiento endometrial (>4mm) diagnosticado por ultrasonido transvaginal, valoradas en la consulta externa del servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México, de enero del 2006 a diciembre del 2007. Del total de las pacientes valoradas, sólo 96 reunieron los criterios de inclusión, se les realizó biopsia de endometrio con cánula de Pipelle para su estudio histopatológico. Los datos obtenidos por ultrasonido y los hallazgos histopatológicos del tejido endometrial se correlacionaron, e identificaron los factores de riesgo para hiperplasia o carcinoma endometrial de las pacientes. Los límites de edad de las pacientes estudiadas fueron 43 y 67 años, con promedio de desviación estándar de 53.2 ± 5.2.

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Cuadro 4. Enfermedades coexistentes como factores de riesgo para engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas Enfermedad

N = 96 (%)

Sobrepeso + obesidad Hipertension Diabetes mellitus Dislipidemia

81 (84.3) 14 (14.5) 15 (15.6) 66 (69.7)

El grosor endometrial, detectado por ultrasonido transvaginal promedio, fue de 7.1 ± 3.2 mm, con mínimo de 4 mm y máximo de 20 mm. Los hallazgos histopatológicos encontrados se detallan en el cuadro 5. La mayor prevalencia de hiperplasia correspondió a hiperplasia simple, sin atipias, con siete casos, seguida de hiperplasia compleja, sin atipias con tres casos y, por último, hiperplasia simple con atipia con un caso.

El promedio de edad de las pacientes con hiperplasia endometrial fue: 53.2 ± 5.2 años. La edad mínima fue de 43 años y la máxima de 67 años (figura 1). El peso Cuadro 5. Hallazgos histopatológicos Diagnostico histopatológico Endometrio atrófico Hiperplasia compleja sin atipia Hiperplasia simple sin atipia Hiperplasia simple con atipia Inflamación aguda Inflamación crónica Endometrio proliferativo Negativo a neoplasia Muestra insuficiente para diagnóstico

66

50

Porcentaje

De acuerdo con la clasificación de la OMS, 15 pacientes (15.62%) tuvieron índice de masa corporal normal, 47 (48.9%) datos de sobrepeso, 28 (29.1%) obesidad grado I, cinco (5.2%) obesidad grado II, y una paciente (1%) obesidad grado III. Uno de los datos más importantes fueron los años transcurridos desde la menopausia, con una evolución promedio de 5.1 ± 4.8 DE. Se encontraron los siguientes factores de riesgo relacionados con patología endometrial: 14.5% con hipertensión, con evolución promedio de 7.5 años; 15% diabéticas, con evolución promedio de 4.9 años; 11.4% hipotiroideas y 69.7% con dislipidemia (cuadro 4).

40 30 20 10 45-49

50-54

55

Figura 1. Edades de las pacientes con hiperplasia endometrial.

promedio fue: 67.3 ± 11.6 kg; el peso menor 44 kg y el máximo 107 kg. El IMC promedio 28.6 ± 4.06 kg/ m2 (figura 2).

El riesgo aterogénico de las pacientes con dislipidemia fue de 4.09 ± 1.2, con riesgo aterogénico mínimo de 1.3 y riesgo máximo de 9.7, a expensas del colesterol total, con promedio de 212 ± 37.5 mg/dL con valor mínimo de 124 mg/dL y máximo de 282 mg/dL y de triglicéridos, con valor promedio de 163 ± 64.6 mg/dL con valor mínimo de 53 mg/dL y máximo de 337 mg/dL. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

Pacientes n = 96 (%) 9 (9.4) 3 (3.1) 7 (7.3) 1 (1) 1 (1) 2 (2.1) 8 (8.3) 53 (55.3) 12 (12.5)

0 IMC normal

Sobrepeso

Sin hiperplasia

Obesidad

Con hiperplasia

Figura 2. IMC de pacientes con hiperplasia endometrial.

DISCUSIÓN El propósito de este estudio fue comparar la valoración sonográfica endometrial con la histología endometrial de mujeres posmenopáusicas. Los datos del estudio

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 2, octubre-diciembre, 2008

Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas

mostraron una diferencia significativa entre la medición sonográfica máxima del grosor endometrial de 5 mm o mayor y el endometrio suprimido o atrófico. Cuando la densidad sonográfica interna es homogénea y la medición sonográfica del endometrio es mayor de 5 mm, y hay proliferación, quizá ésta no pueda distinguirse del endometrio hiperplásico.

La observación ultrasonográfica de la cavidad uterina es un procedimiento relativamente fácil si no hay embarazo, y si la técnica de exploración y los instrumentos utilizados son adecuados. Los transductores de alta resolución muestran el grosor del endometrio y su textura en varias etapas del ciclo menstrual; el útero posmenopáusico no es la excepción, salvo en los casos de extrema atrofia o si existen masas pélvicas grandes.

El estudio sonográfico del útero no grávido puede ser una guía en la descripción de la cavidad uterina, para detectar alguna alteración o padecimiento endometrial.

La prevalencia de carcinoma endometrial se ha incrementado en las mujeres mexicanas, sobre todo entre quienes se encuentran en la posmenopausia. Desde que el porcentaje de carcinoma endometrial se elevó, la detección oportuna y el tratamiento temprano se impulsaron.

El síntoma más común es la hemorragia vaginal posmenopáusica y el diagnóstico se hace, principalmente, por examen microscópico de una biopsia de endometrio o de material de curetaje. Más de 75% de las mujeres posmenopáusicas tiene hemorragia uterina anormal pero la histología del endometrio es benigna.

El signo más importante en el carcinoma endometrial es el engrosamiento del endometrio, que incluye ambas capas del mismo y puede ser debidamente determinado por histopatología.

El endometrio de la mujer posmenopáusica se adelgaza y atrofia, como consecuencia de la falta de estimulación epitelial. La mucosa atrófica es propensa a la ulceración superficial puntiforme, que da como resultado endometritis senil y, quizá, representa la causa del sangrado en la mujer posmenopáusica con hemorragia anormal.

El ultrasonido es útil para evaluar el endometrio de mujeres posmenopáusicas con engrosamiento endometrial y para identificar tempranamente anormalidades endometriales. Se efectuaron estudios ultrasonográficos a mujeres posmenopáusicas con hemorragia uterina, para

excluir anormalidades endometriales. El grosor endometrial medio fue de 7.1 mm en la mujer posmenopáusica, similar al encontrado en otras investigaciones. Estos hallazgos son semejantes a los encontrados en mujeres con hemorragia posmenopáusica, pero sin afectación del endometrio demostrada por biopsia o curetaje.

Langer y sus colaboradores14 compararon la sensibilidad y especificidad del ultrasonido transvaginal y la biopsia endometrial para detectar afecciones endometriales en 448 mujeres posmenopáusicas que recibían terapia hormonal de reemplazo con estrógenos, estrógeno-progestágenos cíclicos o continuos o placebo durante tres años. En ese estudio, 99% de las pacientes fueron objeto de seguimiento de rutina anual, con grosor endometrial menor de 5 mm en 45% de las pacientes; de 5 a 10 mm en 41% y más de 10 mm en 12%. En 2% de las pacientes no se midió. El grosor endometrial fue mayor en las mujeres que recibieron terapia sólo con estrógenos, en comparación con los otros grupos. La biopsia detectó once casos de patología aguda; un caso de adenocarcinoma, dos casos de hiperplasia atípica simple y ocho casos de hiperplasia compleja. La biopsia también detectó 20 casos de hiperplasia simple. Con un umbral de 5 mm para el grosor endometrial, el ultrasonido transvaginal tiene un valor predictivo positivo de 9% para detectar una anormalidad, con 9% de sensibilidad y 48% de especificidad y un valor predictivo negativo de 99%. Con este umbral, la biopsia debe indicarse en más de la mitad de las mujeres, aunque sólo 4% de ellas tenga patología endometrial seria. En este estudio se concluyó que el ultrasonido transvaginal tiene un pobre valor predictivo positivo, pero un alto valor predictivo negativo para detectar patología endometrial aguda en mujeres posmenopáusicas asintomáticas.10,14 Por esto, si se compara con el estudio que se realizó en el Hospital Juárez de México, nosotros vemos que el valor predictivo negativo en el ultrasonido realizado a nuestras pacientes fue mayor, porque 55.3% de las pacientes estudiadas tuvieron un resultado negativo para neoplasia y sólo 11.4% resultaron con hiperplasia (3.1% para hiperplasia compleja sin atipia, 7.3% para hiperplasia simple sin atipia y 1% para hiperplasia simple con atipia).

El endometrio contiene receptores de estrógenos y responde a los estrógenos circulantes. El grosor endometrial constituye un potencial marcador biológico en

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Hernández Marín I y col.

la mujer posmenopáusica. Sin embargo, la atrofia del endometrio después de la menopausia se asocia con errores en la medición transvaginal por ultrasonido del endometrio, el cual puede ser relativamente largo y variar en su grosor en la mujer posmenopáusica y un riesgo para tumores relacionados con estrógenos.

Anita y colaboradores15 realizaron un estudio en el que midieron el endometrio a 1,271 mujeres entre 55 y 74 años de edad mediante ultrasonido transvaginal. Antes del estudio les entregaron un cuestionario para obtener información acerca de factores de riesgo, incluidos los antecedentes reproductivos y los tratamientos con hormonas. Este estudio arrojó los siguientes resultados: los límites del grosor endometrial fueron: 1 y 32 mm, con media de 3 mm. La frecuencia del grosor endometrial (> o =3 mm) fue: 57.8, 58.3 y 82.6% entre no usuarias, exusuarias y usuarias recurrentes de terapia hormonal de reemplazo. Otros factores de riesgo que se tomaron en cuenta en este estudio fueron: índice de masa corporal, edad, estado social, antecedentes de fibromas uterinos, años de menopausia y de hipertensión. Desde el punto de vista estadístico, la terapia hormonal de reemplazo y un alto IMC fueron, independientemente, asociados con mayor grosor endometrial. De lo anterior concluyeron que la influencia exógena (TRH) como endógena (IMC) a los estrógenos incrementa el grosor endometrial. Esto también se corroboró en nuestro estudio, porque diez de las once pacientes con hiperplasia en el estudio histopatológico tenían sobrepeso y obesidad grado I (45.45 y 45.45%, respectivamente).15 Las limitaciones del tamizaje transvaginal son: variabilidad de la medición, falta de información según el tipo o dosis de terapia hormonal de reemplazo y problemas para diferenciar el verdadero grosor endometrial de pólipos endometriales y la acumulación de fluidos. En contraste con estas limitantes, Anita y col.15 coinciden con la investigación realizada por Langer y su grupo,14 en que el grosor endometrial es un potencial biomarcador relacionado con la situación estrogénica.

En una revisión efectuada por Smith y su grupo16 se establece que la sensibilidad y especificidad es mayor para el grosor endometrial de 3 a 10 mm, con un umbral de 5 mm o mayor para definirlo como grosor endometrial anormal. El 96% de las mujeres con cáncer el ultrasonido endovaginal es anormal; 92% de las

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mujeres con enfermedad endometrial (cáncer, pólipos, o atipia cervical) también tienen un resultado anormal en el ultrasonido, que no varía porque reciban tratamiento hormonal. Sin embargo, en las mujeres con histología normal y ultrasonido anormal, el resultado puede variar por la terapia hormonal de reemplazo. Las mujeres posmenopáusicas con hemorragia transvaginal tienen 10% de probabilidades de cáncer de endometrio; sin embargo, su probabilidad de cáncer es de 1% seguido de un resultado de ultrasonido normal.16 CONCLUSIONES El uso rutinario del ultrasonido en mujeres posmenopáusicas es un método simple, no invasor y bien aceptado por las pacientes, para detectar engrosamiento endometrial.

El grosor del endometrio mayor de 5 mm, detectado por ultrasonido transvaginal, es un indicador para biopsia, en busca de algún problema en el endometrio de mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo. De acuerdo con el estudio histopatológico, la mayor incidencia de hiperplasia corresponde a hiperplasia simple sin atipia. En la mujer con patología del endometrio, la detección del incremento del grosor del mismo tiene un porcentaje de 99%, con un rango falso positivo de 2.6%. El incremento del índice de masa corporal resultó el factor de riesgo más común en las pacientes con hiperplasia endometrial.

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Artículo original Histeroscopias diagnósticas: experiencia clínica en el estudio inicial de la mujer infértil Rafael A Sánchez Usabiaga,* Carlos G Galindo García,** Sergio Romero Tovar,* Ricardo Hurtado Amador,* José A Garzón Núñez,* Anaid Batista Espinoza* RESUMEN Antecedentes: la histeroscopia diagnóstica es el único procedimiento que permite observar directamente el canal endocervical y la cavidad uterina. Sin embargo, no hay un consenso para su inclusión en el protocolo inicial de la mujer infértil.

Objetivo: describir nuestra experiencia al incluir la histeroscopia como procedimiento diagnóstico de primera línea en pacientes con insuficiencia reproductiva.

Material y métodos: estudio retrospectivo efectuado en un grupo de 1,108 pacientes a quienes se les realizó histeroscopia diagnóstica como parte del protocolo inicial de la pareja infértil. Se utilizó un histeroscopio Acmi de 30º (GY275L-DS, 3.5 mm) y otro Betocchi Karl Storz de 30º (27020 BA, 4 mm). La distensión de la cavidad se realizó con solución salina a 100 mmHg mediante infusor Médex. Se analizaron la factibilidad, hallazgos y complicaciones.

Resultados: de 1,108 histeroscopias 694 (62.6%) se reportaron normales y 414 (37.3%) con alguna alteración. La enfermedad más frecuente fue el endometrio polipoide (42%), seguido de pólipo endometrial (21.9%), mioma submucoso (12.8%), septo uterino (9.9%), endometritis (4.5%) y síndrome de Asherman (4.1%).

Conclusiones: la prevalencia de enfermedad intracavitaria en la población infértil fue de 37.3%. Estas alteraciones pueden afectar el proceso reproductivo y el éxito del tratamiento. La histeroscopia diagnóstica, por su inocuidad, factibilidad y posibilidad de ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico, es una herramienta útil que debe considerarse parte del estudio inicial de la mujer infértil.

Palabras claves: histeroscopia, cirugía reproductiva, infertilidad.

ABSTRACT Background: Diagnostic hysteroscopy is the only procedure that allows direct visualization of the endocervical canal as well as the uterine cavity. However there is no consensus for its inclusion in initial protocols for infertile woman.

Objective: To describe our experience when we included the hysteroscopic diagnostic procedure as a first line in patients with infertility problems.

Patients and methods: A retrospective study was made in a group of 1,165 patients to whom we did a diagnostic hysteroscopy procedure as a part of the initial protocol in infertile couples. Two different hysteroscopes where used: 1) 30-degree 3.5 mm hysteroscope Acmi (GY275L-DS) and 2) 30-degree 4 mm hysteroscope Betocchi Karl Storz (27020). Distention medium was saline solution irrigated at 100 mmHg by a Medex infuser. We analyzed the factability, the intensity of pain, complications and pathologic findings.

Results: 1,108 histeroscopies were carried out, there were reported as normal 694 (62.64%) and in 414 (37.36%) was found some alteration. The most frequent pathology was the polypoid endometrium (42.02%), endometrial polyps (21.98%), myomas (12.80%), uterine septum (9.90%), endometritis (4.58%) and Asherman’s syndrome (4.10%).

Conclusions: In the infertile population the prevalence of intracavitary pathology was of 37.36%. These alterations can commit the reproductive process as well as the success of the treatment. The diagnostic hysteroscopy is sure, feasibility and could be a diagnostic and therapeutic procedure, is a useful tool that should be considered inside the initial infertile women protocol.

Key words: hysteroscopy, reproductive surgery, infertility.

* Instituto Médica Fértil, Santiago de Querétaro, Qro. ** Instituto Médica Fértil, Morelia, Mich.

Correspondencia: Rafael A. Sánchez Usabiaga. Prolongación Constituyentes 218, colonia El Jacal, CP 76180, Querétaro, Qro. Recibido: junio, 2008. Aceptado: septiembre, 2008.

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Este artículo debe citarse como: Sánchez URA, Galindo GCG, Romero TS, Hurtado AR y col. Histeroscopias diagnósticas: experiencia clínica en el estudio inicial de la mujer infértil. Rev Mex Reprod 2008;1(2):70-73.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Histeroscopias diagnósticas

E

l endometrio juega un papel determinante en el proceso reproductivo. Las alteraciones uterinas se han relacionado hasta en 10 a 15% como causa de infertilidad.1 Éstas se han encontrado dentro de la cavidad uterina, aproximadamente, en 34 a 62% en la mujer infértil.2,3 Dada la alta prevalencia de las alteraciones uterinas, la evaluación de la cavidad uterina se incluye en el protocolo básico de estudio de la mujer con insuficiencia reproductiva.

A pesar de su baja sensibilidad y especificidad, la histerosalpingografía es el estudio aceptado universalmente en el protocolo inicial de la mujer infértil.4 Ante la sospecha de una histerosalpingografía alterada, el procedimiento para confirmarla habitualmente es mediante una histeroscopia diagnóstica, aunque el diagnóstico suele no coincidir hasta en 30% de los casos.5,6 Otras desventajas de la HSG incluyen dolor importante, que el procedimiento sea realizado por personal ajeno al médico tratante así como el uso de los rayos X. Ante estos inconvenientes surge la pregunta de si la histerosalpingografía se justifica en el estudio inicial de la mujer con insuficiencia reproductiva.

La histerosalpingosonografía, procedimiento realizado mediante un ultrasonido endovaginal, la describió Bonilla Musoles como un método útil para evaluar la cavidad uterina en pacientes con sangrado uterino anormal. 7 Posteriormente, numerosos estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad en la detección de enfermedades de la cavidad uterina.

Además, este estudio cuenta con la ventaja de ser un método inocuo, realizado por el médico tratante, y con buena tolerancia. Utiliza solución salina como medio para distender la cavidad uterina y permite identificar alteraciones endometriales.8 Sin embargo, su desventaja radica en que no permite observar directamente el canal endocervical ni la cavidad uterina.

Los grandes avances clínico-tecnológicos de los últimos 10 años han permitido a la histeroscopia diagnóstica ser un procedimiento inocuo, tolerable y accesible para estudiar la cavidad uterina. Su gran ventaja es la observación directa para detectar alteraciones menores involucradas en el deterioro del proceso reproductivo.

Además, ante el hallazgo de una alteración, este procedimiento puede convertirse en quirúrgico sin tener que recurrir a un método alternativo para confirmar el diag-

nóstico, como sería el caso de la histerosalpingografía o la histerosalpingosonografía.

Dadas las características de nuestra población infértil, que había sido previamente diagnosticada y tratada en forma convencional sin lograr un embarazo, y ya que un gran porcentaje eran susceptibles a las técnicas de reproducción asistida, nos motivó hace cuatro años y medio a incluir la histeroscopia diagnóstica en el protocolo inicial de la mujer infértil. A continuación presentamos un estudio retrospectivo con el propósito de analizar y compartir nuestra experiencia clínica, considerando que esta información puede influir en el clínico que aún no esté familiarizado ni convencido de incorporar esta herramienta diagnóstica en el protocolo inicial de la mujer con insuficiencia reproductiva.

MATERIAL Y MÉTODOS De enero de 2004 a julio de 2008 se realizó una revisión retrospectiva de 1,108 histeroscopias diagnósticas. Se incluyeron todas las pacientes infértiles que acudieron al Instituto Médica Fértil para su estudio y tratamiento; se excluyeron las mujeres con sangrado activo, enfermedad pélvica inflamatoria, cervicovaginitis aguda o sospecha de embarazo. Se prescribió a la pareja doxiciclina (100 mg c/12 horas por siete días) o azitromicina (1 g dosis única), y el procedimiento se programó en la fase proliferativa temprana, luego de transcurrir al menos cinco días de la administración del antibiótico, y sin exceder seis meses de haber iniciado el tratamiento. Veinte minutos antes de realizar el estudio diagnóstico, para prevenir el efecto vagal, se aplicó una ámpula intramuscular de butilhioscina,9 así como 30 mg de ketorolaco sublingual. Se colocó a la paciente en posición de litotomía, se realizó asepsia de la región vulvovaginal y se conectaron los monitores para vigilar los signos vitales y la saturación de oxígeno. Antes de introducir el histeroscopio, a todas las pacientes se les realizó exploración ecográfica endovaginal para valorar el hueco pélvico y verificar la presencia previa de líquido en el fondo de saco. Los primeros 498 procedimientos se realizaron con histeroscopio Acmi de 30º (GY275L-DS, 3.5 mm); dadas sus ventajas de tener un canal operatorio, posteriormente se empleó un histeroscopio Betocchi Karl Storz de 30º (27020 BA, 4 mm). Como medio de distensión se utilizó solución fisiológica a 100 mmHg mediante

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Sánchez Usabiaga RA y col.

180 160 140 Núm.

120 100 80 60 40

DISCUSIÓN Nuestros resultados, al igual que los de otros grupos, demuestran que la histeroscopia diagnóstica es inocua, accesible y única para evaluar en forma directa la cavidad uterina.10

Otras anomalías müllerianas

Útero arcuato

Síndrome de Asherman

Endometritis

Septo uterino

En 55 meses se efectuaron 1,108 histeroscopias en pacientes infértiles, 85.7% con diagnóstico de infertilidad primaria y 14.2% con infertilidad secundaria. Se reportaron como normales 694 (62.6%) y en 445 (37.3%) se encontró alguna enfermedad. En la figura 1 se señala cada tipo de anomalía detectada, y el cuadro 1 se refiere al análisis descriptivo encontrado durante el estudio.

Mioma submucoso

0

RESULTADOS

Pólipo endometrial

20 Endometrio polipoide

infusor Médex. Cuando se requirió se realizó una biopsia endometrial con cánula de Pipelle y se envió para su análisis histopatológico. En las pacientes con diagnóstico de enfermedad intracavitaria se realizó el procedimiento quirúrgico, previa información a la pareja y firma de autorización del consentimiento informado.

Más adelante se realiza un análisis descriptivo de los resultados expresados en porcentajes, por edad y tipo de enfermedad encontrada.

Figura 1. Enfermedades encontradas durante histeroscopia diagnóstica. Histeroscopias anormales n = 414.

Se estima que las alteraciones uterinas, como causa de infertilidad, se encuentran hasta en 10 a 15% de las parejas que acuden en busca de tratamiento, y que la enfermedad intracavitaria afecta de 34 a 62% en la mujer infértil,1-3 estas anomalías se clasifican en adquiridas o congénitas. Las anomalías uterinas adquiridas incluyen: endometrio polipoide, pólipos endocervicales e intrau-

Cuadro 1. Análisis descriptivo de los resultados y complicaciones Hallazgos

Infertilidad primaria (%)

Infertilidad secundaria (%)

Total (%)

Edad promedio

Complicaciones

Endometrio polipoide

153 (87.9)

21 (12)

174 (42)

32 (19-45)

0

Pólipo endometrial

74 (81.3)

17 (18.6)

91 (21.9)

33.7 (19-51)

0

Mioma submucoso

48 (90.5)

5 (9.4)

53 (12.8)

33.5 (18-47)

0

Tabique uterino

34 (82.9)

7 (17)

41 (9.9)

33 (23-53)

0

Endometritis

16 (84.2)

3 (15.7)

19 (4.5)

30.7 (22-45)

0

Síndrome de Asherman

14 (82.3)

3 (17.6)

17 (4.1)

33.5 (28-43)

0

Útero arcuato

8 (72.7)

3 (27.7)

11 (2.6)

33.4 (22-41)

0

Otras anomalías müllerianas

8 (100)

0

8 (1.9)

30.6 (27-39)

0

355 (85.7)

59 (14.2)

414 (100)

Promedio general

Total

32.5 (19-53)

72

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Histeroscopias diagnósticas

terinos, miomatosis uterina y adherencias uterinas. Las alteraciones congénitas encontradas con mayor frecuencia en la mujer con insuficiencia reproductiva son septo uterino, bicorne, didelfo y útero unicorne.

La histerosalpingografía es un método útil pero indirecto para valorar la cavidad uterina y continúa siendo de primera línea en la evaluación de la mujer infértil, porque también puede valorar la permeabilidad tubaria. Existen estudios que han demostrado que la histerosalpingografía tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad (< 23%), da lugar a resultados falsos negativos (2-50%) y falsos positivos (15-32%).4 Los resultados confirmados mediante histeroscopia quirúrgica ponen en tela de juicio su uso, pues la histerosalpingografía no tiene la capacidad de detectar lesiones menores que deterioren el proceso reproductivo y que ponen en riesgo el éxito del tratamiento.6,10,11 El ultrasonido tiene la ventaja de valorar el fondo de saco de Douglas previa y posteriormente al estudio. Un dato indirecto de permeabilidad tubaria es el hecho de observar líquido libre posterior al estudio histeroscópico.12 Queda la duda de no poder valorar el trayecto de la salpinge y, en caso de una obstrucción, decidir la conducta quirúrgica. Con la posibilidad de la reproducción asistida, ante una oclusión tubaria se tiene la alternativa de realizar fecundación in vitro (FIV) sin recurrir al procedimiento quirúrgico.12,13 Es decir, que lo importante es conocer si existe permeabilidad tubaria mediante un procedimiento indirecto como la HSSG, o identificar líquido libre en el fondo de saco, luego de terminar el estudio de histeroscopia diagnóstica.14 Motivados, en un inicio, por las ventajas que ofrece el histeroscopio Bettocchi por su canal operatorio,11 iniciamos los procedimientos diagnósticos programados sin sedación; sin embargo, entre los diferentes operadores coincidimos que el procedimiento se tenía que suspender por causa de dolor, a diferencia del histeroscopio de menor calibre. Una de las grandes ventajas de la histeroscopia diagnóstica sobre otros métodos alternativos de valoración de la cavidad como la HSG y la HSSG, es confirmar, bajo visión directa, las sospechas diagnósticas encontradas en los procedimientos mencionados y, ante la confirmación de una alteración, tiene la gran ventaja de ser terapéutica.10

CONCLUSIONES A la población infértil que se le realizó histeroscopia diagnóstica en el protocolo inicial de estudio, la prevalencia de enfermedad intracavitaria fue de 37.3%.

Estas alteraciones pueden poner en riesgo el proceso reproductivo y el éxito del tratamiento. La histeroscopia diagnóstica, por su inocuidad, factibilidad y posibilidad de ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico, es una herramienta útil que debe considerarse en el estudio inicial de la mujer infértil.

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Artículo original Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina Alberto Kably Ambe,* Sergio Estévez González,** Roberto Pile Trujillo,1 Eligio Islas Hernández,*** Everardo Anta Jaen**** RESUMEN Objetivo: determinar la relación entre la edad de la mujer y la morfología espermática como factores predictivos de éxito en la inseminación intrauterina.

Material y métodos: estudio retrospectivo de casos y controles en el que se analizaron 337 ciclos que correspondieron a 210 pacientes con inseminación intrauterina homóloga de enero a diciembre del 2006. En relación con la edad, el grupo se dividió en mujeres de menos de 35 años y mayores de 35 años, y en lo correspondiente a la morfología espermática, en menos de 4% y más de 4%.

Resultados: de los 337 ciclos resultaron 30 embarazos clínicos, que corresponden a 8.9% por ciclo y a 14.2% de embarazos por paciente. El grupo de menos de 35 años (n = 146) tuvo una tasa de embarazo de 15.8% y el grupo de más de 35 años (n = 190) 17% de embarazos. Con razón de momios de 1.163 e índice de confianza del 95% (0.562 - 2.407) con una p = 0.825. La morfología espermática menor a 4% (n = 87) tuvo un porcentaje de embarazo por ciclo de 9.2%, contra 26 en el grupo de más de 4% (n = 249); con razón de momios de 3.488 e índice de confianza del 95% (1.599-7.612) y p = 0.002, por lo que existe diferencia significativa.

Conclusiones: las tasas de embarazo obtenidas en este reporte son similares a las reportadas en la bibliografía. No hubo diferencia significativa en cuanto a la edad, a pesar de que con cualquier técnica de reproducción asistida en mujeres menores de 35 años se cuenta con una tasa mejor de embarazo. Sin embargo, existe una diferencia significativa al evaluar la morfología espermática cuando ésta es mayor o igual a 4%, sin importar la edad de la paciente, por lo que es importante aconsejar a parejas con una teratozoospermia severa pasar a técnicas de alta complejidad.

Palabras clave: espermatobioscopia, reproducción asistida, inseminación intrauterina.

ABSTRACT Objective: To determine the relationship between patient age and spermatic morphology as predictive factors for the success of intrauterine insemination.

Methods: 337 IIU cycles were analyzed in a retrospective, case-control study, corresponding to 210 patients from January to December 2006. Regarding age, patients were assigned to a group comprising patients younger than 35 years and another group comprising patients older than 35 years. For spermatic morphology, the assigned groups were less than 4% (Kruger’s criteria) or more than 4% (Kruger’s criteria).

Results: Of the 337 cases studied, there were a total of 30 pregnancies per cycle (8.90%) and 14.27% per patient. In the under 35year-old group (n = 146) there was a pregnancy rate of 15.84% and in the over 35-year-old group (n = 190) it was of 17.02%. OR 1.163 CI 95% (0.562 - 2.407) p = 0.825. Spermatic morphology < 4% (n = 87) had a pregnancy rate per cycle of 9.20% versus 26% in the > 4% (n = 249) group. OR 3.488 CI 95% (1.599-2.407) p = 0.002.

Conclusions: The pregnancy rates in the present study are similar to those found in worldwide literature. The only variable proven to be statistically significant was spermatic morphology. Pregnancy rate was better in patients with Kruger criteria ≥ 4% regardless woman age. This data concluded patients with severe male factor on morphology are candidates to IVF. Key words: spermatic analysis, assisted reproduction, intrauterine insemination.

*

Director de la Unidad de Reproducción Asistida del Centro Especializado para la Atención de la Mujer. ** Coordinador Clínico de la Unidad de Reproducción Asistida

del Centro Especializado para la Atención de la Mujer. *** Ginecoobstetra. **** Biólogo del Centro Especializado para la Atención de la Mujer.

Hospital Ángeles Lomas.

1 Ginecoobstetra del Hospital Ángeles Villahermosa.

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Correspondencia: Dr. Alberto Kably Ambe. Centro Especializado para la Atención de la Mujer. Vialidad de la Barranca s/n, colonia Valle de las Palmas, 52763, Huixquilucan, Estado de México.

Recibido: agosto, 2008. Aceptado: septiembre, 2008.

Este artículo debe citarse como: Kably AA, Estévez GS, Pile TR, Islas HE, Anta JE. Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina. Rev Mex Reprod 2008;1(2):74-78.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina

H

asta hace pocos años se consideraba esterilidad, infertilidad o infecundidad a “la incapacidad de la mujer para tener hijos”.

Actualmente, The American Fertility Society (ASRM) considera infertilidad cuando no se consigue un embarazo después de un año de intento con coitos frecuentes y sin uso de ningún método anticonceptivo.

Con base en las directrices de The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), se aceptan las siguientes definiciones: infertilidad es la disminución o ausencia de fertilidad; no implica una situación irreversible, como la esterilidad; supone estructuras anatómicas adecuadas y función alterada con posibilidad de embarazo que no llega a término. Esterilidad es la incapacidad para concebir debido a una inadecuada estructura o función de los órganos genitales.1 La incidencia de infertilidad se sitúa entre 10 y 15% de la población.2 Las técnicas de reproducción asistida, entre las que figura la inseminación intrauterina, juegan un papel muy importante en el tratamiento de las parejas infértiles. Desde 1970, cuando John Hunter aconsejó a un hombre con hipospadias inyectar su líquido seminal con una jeringa dentro de la vagina de su esposa, a la fecha este procedimiento ha sido objeto de múltiples controversias, debido principalmente a las variables que influyen en su éxito.3 Las indicaciones específicas propuestas actualmente para la inseminación intrauterina incluyen: factor cervical, factor masculino, infertilidad de causa inexplicada, causa inmunológica y anormalidades eyaculatorias.4-6 Las técnicas de capacitación más empleadas son las que utilizan gradientes de densidad o Percoll y las basadas en lavados del semen y recuperación de los espermatozoides de mejor calidad o swim-up.7 Para considerar que un semen es adecuado para la inseminación intrauterina deben conseguirse tras la capacitación, al menos cinco millones de espermatozoides con movilidad progresiva. Según Dickey y colaboradores, mejora la tasa de embarazo tras la inseminación intrauterina si además del resultado adecuado de la capacitación (> 5 millones) el espermiograma tiene una movilidad total superior a 30%.8 Se recomienda asociar el tratamiento inductor de la ovulación en la mujer incluso en la normoovuladora, porque mejora las tasas de embarazo y se demuestra

como terapia combinada útil en la infertilidad de causa inexplicable, en la endometriosis leve y en mujeres mayores de 37 años de edad.9,10 El riesgo de embarazo múltiple se incrementa levemente, pero esto depende del exceso de folículos maduros el día de la aplicación de la hCG.11,12 Múltiples estudios han intentado identificar los factores predictores de su resultado, tanto en la historia clínica como en el análisis de semen. Los más relevantes son la edad de la mujer, el tiempo de infertilidad y la gravedad del factor masculino. Del mismo modo, la capacitación espermática constituye un elemento importante en la decisión de efectuar inseminaciones intrauterinas o proceder directamente a una fertilización asistida; sin embargo, no existe consenso en la bibliografía sobre el mejor punto de corte para discriminar qué pacientes se beneficiarán con esta terapia.13 OBJETIVO Determinar la relación entre la edad de la mujer y la morfología espermática como factores predictivos de éxito en la inseminación intrauterina.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo efectuado en 337 ciclos de 210 pacientes con tratamientos completos de técnicas de reproducción asistida de baja complejidad, entre enero y diciembre del 2006 en la Unidad de Reproducción Asistida del Centro Especializado para la Atención de la Mujer.

Todas las parejas fueron objeto de un estudio básico que incluyó: historia clínica y examen físico, perfil hormonal (prolactina, progesterona, perfil tiroideo), histerosalpingografía y análisis de semen con separación espermática).

El grupo de estudio incluyó a las parejas en quienes la inseminación intrauterina se realizó debido a un factor masculino definido por la OMS como una concentración de espermatozoides menor a 20 millones/mL, una movilidad progresiva (A+B) menor a 50% o una morfología normal menor a 14% con criterio estricto de Kruger. También se incluyeron otros diagnósticos, como: factor cervical, hiperprolactinemia o hipotiroidismo

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Kably Ambe A y col.

ya tratados, factor tubo peritoneal (endometriosis leve o adherencias), factor inexplicable y la asociación de cualquiera de éstos. Se excluyeron de este análisis los ciclos con semen de donador.

Las pacientes se dividieron en subgrupos de acuerdo con su edad (> 34 años y ≤ 34 años) y morfología espermática por criterio estricto de Kruger (> 4% y ≤ 4%), los resultados se correlacionaron con la tasa de embarazo por ciclo y por paciente.

En todos los casos se asoció la inducción de la ovulación con menotropinas (HMG) u hormona folículo estimulante recombinante humana (FSH-r), se inició al tercer día del ciclo menstrual hasta conseguir al menos un folículo con un diámetro ≥ 18 mm, con un grosor endometrial ≥ 8 mm mediante seguimiento folicular con ecografía transvaginal. En ese momento se administraron, como inductor de la ovulación, 10,000 UI de hormona gonadotropina coriónica (hGC), y se realizó la inseminación intrauterina a las 32 a 36 horas de la aplicación. Todas las pacientes mantuvieron reposo absoluto durante 30 minutos después de la inseminación.

RESULTADOS De los 337 ciclos en los que se realizó un procedimiento de inseminación intrauterina, se obtuvieron 30 embarazos clínicos, lo que corresponde a una tasa de embarazo por ciclo de 8.9% y a 14.2% de embarazo por paciente.

El tipo de infertilidad del grupo en general fue 57.1% (n = 120) en infertilidad primaria y de 42.8% (n = 90) en infertilidad secundaria.

El tiempo de infertilidad se clasificó en dos grupos: menor y mayor a tres años, el primer grupo con 154 pacientes (73.33%) que finalmente lograron el embarazo. El segundo grupo se conformó con 56 pacientes (26.66%). En el análisis estadístico de estos resultados se produjo una p = 0.004 con razón de momios de 22.307 e IC de 95% (1.342, 370.915), que es demasiado amplio.

Las causas de infertilidad del grupo fueron varias: 30 mujeres tuvieron factor tubo peritoneal (14.2%); 48 mujeres disfunción endocrina (22.8%); 94 pacientes factor masculino (44.7%); 27 mujeres factor uterino (12.8%); 11 pacientes factor inexplicable (5.2%); y 53 pacientes causas combinadas (25.2%).

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El 90.4% (n = 190) del grupo fue estimulado con FSH-r con una dosis total promedio de 773.68 UI, el restante 9.5% (n = 20) del grupo fue estimulado con HMG con una dosis promedio de 1659 UI. El grosor endometrial el día del disparo con hCG fue de 8 mm o más en 96.6% de los casos (n = 203).

El día de administración de la hCG se dividió en tres grupos: administración antes del día 11; entre los días 11 a 13 y posterior al día 13, que correspondieron a 21.9% (n = 46), 62.8% (n = 132), y 15.2% (n = 32), respectivamente.

El grupo de menos de 35 años (n = 146) tuvo una tasa de embarazo de 15.8% y el grupo de más de 35 años (n = 190) 17% de embarazo. Con RM de 1.163 e IC del 95% (0.562 - 2.407) con una p = 0.825.

La morfología espermática menor a 4% (n = 87) tuvo un porcentaje de embarazo por ciclo de 9.2% contra 26% en el grupo de más de 4% (n = 249). Con RM de 3.488 e IC de 95% (1.599 - 7.612) y p = 0.002, por lo que existe diferencia significativa.

DISCUSIÓN La inseminación intrauterina se ha utilizado durante muchos años para el tratamiento de la infertilidad y sus indicaciones más importantes incluyen disfunciones fisiológicas y psicológicas que impiden el coito adecuado.

Otras indicaciones son: factor cervical, anormalidades en los parámetros seminales o factor inmunológico. La inseminación intrauterina puede realizarse con semen del esposo o del donante, esta última alternativa se reserva para las parejas con alteraciones agudas del factor masculino o con anormalidades genéticas.13 La inseminación intrauterina es un procedimiento que basa su racionalidad en intentar sortear el efecto de filtración del moco cervical. Los estudios en mujeres sanas indican que el número de espermatozoides en el oviducto es proporcional al número de espermatozoides de cinco a seis veces su magnitud a lo largo del conducto reproductivo femenino. Por tanto, si la infertilidad se asocia con bajo número de espermatozoides móviles por eyaculado o pobre calidad del moco cervical, al incrementar el número de espermatozoides que alcanzan la cavidad uterina puede mejorarse el pronóstico de embarazo.14

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Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina

El análisis de semen con capacitación espermática constituye el examen diagnóstico que aporta mayor información en la evaluación del factor masculino, y orienta también con respecto a las alternativas terapéuticas.15 La inseminación intrauterina ha demostrado buenos resultados en casos de factor masculino leve y moderado; sin embargo, en los casos agudos se obtienen mejores tasas de embarazo con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Reportes de algunos autores muestran que, exceptuando la morfología espermática, los parámetros seminales en la muestra nativa no poseen un adecuado valor predictivo como variables únicas para decidir el tratamiento. Es así como, incluso en casos de oligospermia aguda (< 5 millones/mL), se obtuvo una tasa de embarazo por ciclo de 9.8%, y en astenospermia con movilidad progresiva menor al 20%, la tasa de embarazo fue de 16.7%. Sólo la morfología espermática demostró una adecuada correlación con la tasa de embarazo por ciclo con un valor de 25%.16 El fin de las técnicas de preparación espermática es producir una fracción altamente concentrada con movilidad progresiva y morfológicamente normal de espermatozoides, ya que la inseminación intrauterina realizada con semen no procesado puede tener graves efectos colaterales, como contracciones uterinas y dolor abdominal debido a su alto contenido de prostaglandinas, citocinas y linfocinas. Cuando el esperma se procesa se elimina gran cantidad de linfocitos y células fragmentadas; los posibles agentes infecciosos y el número de radicales libres pueden reducirse significativamente. Los métodos usados en nuestros pacientes fueron el swim-up e isolate, que permiten separar los espermatozoides más móviles y morfológicamente normales, pero el promedio de espermatozoides que se pierde durante el procedimiento tiende a ser muy alto.17,18 Las tasas de embarazo obtenidas en este reporte son equivalentes a las reportadas en la bibliografía; sin embargo, la tasa de embarazo fue mayor en mujeres mayores de 35 años, lo que sugiere que la calidad de la muestra seminal en este grupo fue mejor.4,13 El 96.6% de los embarazos ocurrió cuando la aplicación de la hCG fue entre el día 11 y 13 de estimulación y sólo se observó un embarazo cuando ésta se aplicó después del día 14. No obstante, por el tamaño de los

grupos son necesarios más estudios para que esta hipótesis tenga valor estadísticamente significativo.

Al evaluar el efecto de la morfología espermática al momento de la inseminación y correlacionarla con las tasas de embarazo, ésta disminuye considerablemente en individuos con morfología normal con criterio estricto de Kruger menor a 4%.19,20 La inseminación intrauterina es un procedimiento de gran utilidad en técnicas de reproducción asistida de baja complejidad y su eficacia es óptima cuando la morfología de la muestra seminal es superior a 4% por criterio estricto de Kruger, por lo que debe sugerirse uno o dos intentos, incluso en la mujer de edad avanzada, siempre y cuando tenga al menos una trompa permeable y una buena reserva ovárica.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2008;1(2):79-85

Artículo de revisión

Síndrome de ovario poliquístico: hiperandrogenismo por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina Carlos Morán*

RESUMEN El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino y metabólico en la mujer, heterogéneo en su presentación clínica, quizá de origen genético, e influido por la nutrición y la actividad física. El síndrome de ovario poliquístico es el problema endocrino más frecuente en la edad reproductiva, con una prevalencia aproximada de 6% en diferentes poblaciones. La causa del síndrome de ovario poliquístico se desconoce, aunque se ha podido demostrar una alteración neuroendocrina caracterizada por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina. El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se basa, fundamentalmente, en la coexistencia de hiperandrogenismo asociado con anovulación o poliquistosis ovárica. El tratamiento médico del síndrome de ovario poliquístico debe ser integral, considerando las alteraciones metabólicas y los motivos de consulta de la paciente. El pronóstico de fertilidad y control de los síntomas clínicos (hirsutismo o acné) es favorable; sin embargo, el seguimiento debe hacerse a largo plazo, para evitar o retrasar la aparición de enfermedades metabólicas crónicas.

Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, hiperandrogenismo, hirsutismo, resistencia a la insulina.

ABSTRACT Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an endocrine and metabolic disorder in women, heterogeneous in its clinical presentation, probably of genetic origin but also affected by environmental factors, such as nutrition and physical activity. PCOS is the most frequent endocrine disorder at reproductive age, with an approximate prevalence of 6% in different populations. The etiology of PCOS is unknown, but it has been demonstrated a neuroendocrine alteration, characterized by gonadotropic dysfunction, and a metabolic alteration manifested by insulin resistance. The diagnosis of PCOS is based mainly on hyperandrogenism, associated to anovulation or polycystic ovaries. The treatment of PCOS must be integral, taking into account the metabolic alterations, along with the complaints of patients. The prognosis for most PCOS patients is successful with respect to solving infertility and controlling symptoms as hirsutism and acne. However, long term follow-up is necessary in order to avoid or delay chronic metabolic illnesses as far as possible.

Key words: polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, hirsutism, insulin resistance.

*

Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad en Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Correspondencia: Dr. Carlos Morán, Dirección de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad en Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social. Río Magdalena 289, piso 6, colonia Tizapán San Angel, CP 01090, México, DF. Correo electrónico: cemoranv@hotmail.com Recibido: septiembre, 2008. Aceptado: octubre, 2008.

Este artículo debe citarse como: Morán C. Síndrome de ovario poliquístico: hiperandrogenismo por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina. Rev Mex Reprod 2008;1(2):79-85.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

L

a descripción inicial del síndrome de ovario poliquístico por Irving F Stein y Michael L Leventhal en 1935, se hizo con base en el cuadro clínico de amenorrea e hirsutismo, y las características morfológicas de los ovarios observadas por neumoperitoneo o cirugía, y confirmadas por estudios de histopatología.1 Posteriormente se demostró que las concentraciones de andrógenos de origen ovárico y suprarrenal en suero estaban aumentadas.2,3 Un hecho importante en la comprensión de este síndrome fue la demostración de alteraciones neuroendocrinas, como la mayor secreción de hormona luteinizante (LH) en

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Morán C

relación con la hormona estimulante del folículo (FSH).4 Así mismo, un progreso notorio en el conocimiento de su fisiopatología fue la observación de que las concentraciones de insulina y andrógenos eran directamente proporcionales,5 lo que generó el concepto de resistencia a la insulina en el síndrome de ovario poliquístico.6-9 PREVALENCIA El síndrome de ovario poliquístico afecta de 3 a 7% de las mujeres en edad reproductiva en diferentes poblaciones.10-12 Por esto se considera el trastorno endocrino más frecuente en el período reproductivo. Además, el síndrome de ovario poliquístico se encuentra en 70-80% de las mujeres con hiperandrogenismo.13-15 DEFINICIÓN El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la nutrición y la actividad física. Las principales características clínicas del síndrome de ovario poliquístico son las relacionadas con el hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y trastorno menstrual).13-15 El síndrome de ovario poliquístico también se asocia con sobrepeso y obesidad,14 principalmente abdominal,16 y anormalidades metabólicas (resistencia a la insulina)6-9 y se constituye en un factor de riesgo para intolerancia a los carbohidratos y diabetes mellitus tipo 2.17,18 DIAGNÓSTICO Los criterios iniciales para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico fueron (en orden de importancia): 1) hiperandrogenismo o hiperandrogenemia, 2) oligoovulación, 3) exclusión de otros trastornos conocidos, y quizá, 4) ovarios poliquísticos al ultrasonido (controversial).19 Años más tarde se modificaron: 1) oligoovulación o anovulación, 2) hiperandrogenismo clínico o bioquímico, y 3) ovarios poliquísticos. Se propuso que deben descartarse otras causas y se requieren, por lo menos, dos de los tres criterios mencionados.20 Según este nuevo consenso, si bien el síndrome de ovario poliquístico típico cursa con estos últimos tres criterios, también

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podría considerarse con sólo dos de ellos: anovulación e hiperandrogenismo, cuando los ovarios son normales; hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos, con ciclos menstruales ovulatorios; anovulación y ovarios poliquísticos, sin hiperandrogenismo. Sin embargo, este último grupo se ha puesto en duda, teniendo en cuenta que el síndrome de ovario poliquístico es, fundamentalmente, un trastorno con hiperandrogenismo.21 En el síndrome de ovario poliquístico la anovulación se manifiesta por ciclos menstruales irregulares, casi siempre más prolongados o, incluso, amenorrea. En la actualidad también se describe que el síndrome de ovario poliquístico puede cursar con oligoovulación, que consiste en ciclos menstruales irregulares con ovulación ocasional.14 Esto explica algunos casos de pacientes con síndrome de ovario poliquístico que consiguen el embarazo sin tratamiento.

El hiperandrogenismo puede manifestarse, clínicamente, por hirsutismo22-24 y acné,25 o demostrarse por hiperandrogenemia.14,26,27 Es raro encontrar casos de síndrome de ovario poliquístico con virilización (clitoromegalia, voz grave o recesos temporales), y cuando esto sucede es recomendable descartar algún otro problema de hiperandrogenismo.13-15 La hiperandrogenemia se refiere al aumento de uno o varios andrógenos circulantes, como testosterona (T) total o libre, androstenediona (A), dehidroepiandrosterona (DHEA) o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).2,3,14,26,27 La hiperandrogenemia suele encontrarse en 60 a 80% de las pacientes y la testosterona libre es el andrógeno que con más frecuencia se incrementa, aproximadamente en 50-60% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.14,26 En la actualidad, la existencia de ovarios poliquísticos se determina por ultrasonido, aunque también es posible hacerlo por otros métodos diagnósticos. Se ha propuesto una imagen característica del ovario poliquístico, como la coexistencia de más de 12 quistes menores de 10 mm en la periferia de uno o ambos ovarios, y aumento del volumen ovárico mayor de 10 mm3;20,28 sin embargo, los criterios morfológicos característicos de la poliquistosis ovárica no están debidamente validados.

Los criterios diagnósticos actuales del síndrome de ovario poliquístico19,20 mencionan que deben descartarse otros trastornos endocrinos, como la hiperplasia

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Síndrome de ovario poliquístico

suprarrenal congénita, principalmente la deficiencia no clásica (tardía) de 21-hidroxilasa.26,29 También debe descartarse la posibilidad de tumores productores de andrógenos, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing, y el síndrome compuesto por hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans (HAIRAN).13-15 FISIOPATOLOGÍA La alteración hipotalámica parece consistir en incremento de la frecuencia de los pulsos de secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que genera mayor liberación de LH pero no de FSH, dando por resultado una disociación en la relación de LH/FSH, en una proporción mayor a dos.4 Sin embargo, la disociación basal de LH/ FSH no siempre puede demostrarse en una sola muestra de suero porque sólo se ha encontrado en 20 a 40% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.13,30 Por ello, la medición de gonadotropinas no es útil para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.

La hormona luteinizante estimula, en las células de la teca del ovario de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico, mayor producción de androstenediona y testosterona.2,3 Existe controversia en cuanto a la repercusión de la obesidad en las concentraciones de andrógenos en el síndrome de ovario poliquístico.31,32 Se ha observado que la obesidad aumenta las concentraciones de testosterona pero no de androstenediona.27 Además, la síntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales es menor y, consecuentemente, aumentan los andrógenos libres.32 De 20 a 25% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen hiperandrogenemia de origen suprarrenal demostrada por la mayor concentración de DHEAS.33 Del 50 al 75% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen resistencia a la insulina, dependiendo de la sensibilidad del método de detección que se utilice.26,34 Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico con peso adecuado y con sobrepeso u obesidad tienen resistencia a la insulina;6-9 pero es de mayor magnitud cuando se es francamente obesa. 30,35 Existen varios métodos para determinar la resistencia a la insulina;36 entre los más sencillos están los que lo hacen en una sola toma basal, como el índice glucosa (mg/dL)/insulina

(µU/mL), en el que un valor menor de 4.5 se considera indicativo de resistencia a la insulina.37 Sin embargo, su sensibilidad es baja porque sólo detecta resistencia a la insulina en aproximadamente 50% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.26 Se han informado alteraciones en la interacción de la insulina y su receptor en diversos tejidos, caracterizadas por disminución en la autofosforilación de tirosina en el receptor de insulina e incremento de la fosforilación en serina.38-40 Estas alteraciones no se han encontrado en todas las pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

Se ha observado que la insulina estimula, en forma sinérgica con la hormona luteinizante, la producción de andrógenos por las células de la teca41 y la hiperinsulinemia condiciona mayor producción de andrógenos en mujeres con hiperandrogenismo.5,42 Los dos principales componentes fisiopatológicos del síndrome de ovario poliquístico, el exceso de hormona luteinizante producto de la disfunción gonadotrópica y la hiperinsulinemia resultante de la resistencia a la insulina, interaccionan en su funcionamiento y ambos procesos generan hiperandrogenemia.27,43,44 En las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (en comparación con mujeres control) se observa que: 1) las concentraciones en suero de adiponectina están disminuidas en tanto las de leptina son similares; 2) existe menor expresión del ácido ribonucleico mensajero (ARN-m) de adiponectina en el tejido adiposo subcutáneo y visceral, mientras que la de leptina sólo es significativamente menor en el tejido adiposo subcutáneo; 3) existe una relación inversa de la expresión del ARN-m de adiponectina y leptina en el tejido adiposo subcutáneo y visceral con la medición de estos tejidos por ultrasonido; 4) existe correlación entre la expresión de ARN-m de adiponectina y la resistencia a la insulina.45 Estos hallazgos son indicios de la participación integral en la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico de la distribución adiposa abdominal, la resistencia a la insulina, la producción y expresión disminuidas de adiponectina en el tejido adiposo visceral y subcutáneo.16,45 CAUSAS La causa del síndrome de ovario poliquístico se desconoce. Sin embargo, el origen genético se fundamenta en la

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observación de que este síndrome es más frecuente entre las hermanas y madres de estas pacientes.46,47 Además, por los estudios en gemelas, donde se observa mayor correlación de síndrome de ovario poliquístico en las monocigóticas que en las dicigóticas.48 Se han evaluado múltiples genes relacionados con la producción de andrógenos, con la función de las gonadotropinas, con la acción de la insulina y la regulación de energía.49 Sin embargo, aunque se han encontrado asociaciones de algunos genes, incluso de regiones específicas y determinados polimorfismos, con los trastornos clínicos del síndrome de ovario poliquístico, los hallazgos no han sido consistentes en diferentes estudios y en distintas poblaciones.49-51 El componente ambiental del síndrome de ovario poliquístico se ha estudiado menos. La hipótesis del desencadenamiento del síndrome de ovario poliquístico por factores ambientales se basa en el resultado clínico benéfico observado por la disminución en el peso corporal,52 y en el empeoramiento comúnmente visto con el incremento del sobrepeso en estas pacientes.

TRATAMIENTO Para tratar el problema metabólico general de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico debe considerarse una estrategia que incluya cambios en el estilo de vida relacionados con la nutrición y la actividad física.

Se ha observado que algunas pacientes con síndrome de ovario poliquístico pueden tener ciclos menstruales y ovulación al reducir más de 5% su peso corporal.52 Por tanto, la reducción o al menos el mantenimiento del peso debe ser la base del tratamiento. Puesto que el síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino y metabólico, el tratamiento debe planearse a largo plazo, sobre todo en las adolescentes, quienes pueden beneficiarse más oportunamente, antes de que los signos y síntomas sean excesivos y difíciles de tratar.

Se recomienda el tratamiento temporal con sensibilizantes a la insulina (como la metformina a la dosis de 1,000-1,500 mg por día), como coadyuvantes de la dieta y el ejercicio para controlar los aspectos relacionados con la resistencia a la insulina, sobre todo en pacientes con obesidad e intolerancia a la glucosa.53,54 Sin embargo, se desconoce el tiempo que debe durar este tratamiento.

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El tratamiento debe atender los problemas específicos que afectan a las pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Los principales motivos de consulta de las pacientes con este síndrome son: hirsutismo, acné, obesidad, trastorno menstrual y de la fertilidad.13-15 Si la paciente con síndrome de ovario poliquístico consulta por hirsutismo o acné, pueden prescribírsele antiandrógenos, o mezclas de antiandrógeno y estrógeno. 13,14,55 Los antiandrógenos más prescritos son: ciproterona, drospirenona y espironolactona. La ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se administran en combinación con etinilestradiol (0.035 ó 0.030 mg, respectivamente), en ciclos de 21 días de tratamiento por siete de descanso. La ciproterona también puede indicarse a mayores dosis (hasta 50 mg) durante 10-14 días, en forma complementaria a la mezcla de antiandrógeno y etinilestradiol.56,57 Con estos tratamientos se consigue disminuir el hirsutismo en aproximadamente 60-70% de las pacientes,13,55,56 y disminución del acné en alrededor del 90% de los casos.56 La ciproterona tiene mayor poder antiandrogénico que la drospirenona, pero ésta tiene la ventaja de evitar la retención de líquidos por su efecto antimineralocorticoide.58 La espironolactona (100-200 mg por día) puede administrarse para tratar el hirsutismo, sola o acompañada por un compuesto hormonal de estrógeno y progestágeno; con ello se logra disminuir el hirsutismo y el acné, incluso en 80% de las pacientes.14 Los antiandrógenos deben administrarse alrededor de nueve meses para lograr disminuir significativamente el hirsutismo y el acné;56 los síntomas tienden a reaparecer al suspender el tratamiento. 57 La electrolisis complementaria al tratamiento con antiandrógenos mejora los resultados estéticos en pacientes con hirsutismo.14 En pacientes con amenorrea o trastorno menstrual puede indicarse una mezcla de estrógeno y progestágeno con escasa acción androgénica, o de estrógeno y antiandrógeno.13,14 Estas combinaciones hormonales se administran en forma cíclica durante 21 días, por siete de descanso, y la mayor parte de ellas tiene efecto anticonceptivo. También puede prescribirse un solo progestágeno, como medroxiprogesterona (5-10 mg por día), cíclicamente durante 14 días cada mes, para evitar la hiperplasia del endometrio por la acción persistente de los estrógenos.59

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Para el trastorno de la fertilidad por anovulación, el clomifeno (50-150 mg) durante cinco días, a dosis crecientes, es el medicamento de elección por su efectividad, gran experiencia acumulada, facilidad de administración y bajo costo.54,60-62 Otra alternativa para inducir la ovulación es la administración de metformina (1000-1500 mg por día).53,63 Sin embargo, está demostrado que el clomifeno es más efectivo que la metformina para inducir la ovulación. La combinación de clomifeno y metformina no es significativamente mejor que la de clomifeno solo; sin embargo, el embarazo múltiple parece más frecuente en las pacientes que reciben clomifeno que en quienes toman metformina.62 Se ha recomendado la combinación de metformina y clomifeno, principalmente en pacientes con sobrepeso u obesidad, con mayor resistencia a la insulina, y en las resistentes al clomifeno.54 Recuérdese que la metformina en raros casos puede producir acidosis láctica; por esto es necesario evaluar la función renal antes y periódicamente durante su administración. También se ha propuesto la prescripción de metformina durante los tres primeros meses del embarazo para disminuir el riesgo de aborto,64 aunque se requiere más investigación a este respecto.

En las pacientes resistentes a la inducción de la ovulación con clomifeno se puede pasar al estímulo con gonadotropinas, sobre todo FSH pura o recombinante, pero debe tenerse en cuenta la mayor frecuencia de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica.54,61,63,65 Existen algunos estudios que indican resultados satisfactorios con los inhibidores de aromatasa, con la ventaja de su menor incidencia de embarazos múltiples que el clomifeno,66 pero falta más investigación acerca de su efectividad. Se ha retomado el abordaje quirúrgico con la realización de perforaciones ováricas con diatermia o láser, en pacientes sin respuesta a los inductores de la ovulación, y se ha encontrado menor proporción de embarazos múltiples en comparación con el tratamiento con gonadotropinas.54,67 Sin embargo, falta más investigación acerca de los efectos a largo plazo de estos procedimientos.

PRONÓSTICO Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen un pronóstico favorable para la fertilidad. En estudios

de seguimiento a largo plazo (30 años) se ha observado que 17-24% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico definitivamente no logran embarazarse, en comparación con 1-16% de las mujeres control.68,69 Es importante recordar que las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen más riesgo de padecer enfermedades crónicas, como: intolerancia a los carbohidratos y diabetes mellitus tipo 2,17,18 enfermedad cardiovascular,69-71 hipertensión arterial,68,69 hiperlipidemia,69,71 alteración hepática,72 y cáncer de endometrio.69 Por todos estos riesgos, las pacientes con síndrome de ovario poliquístico deben seguirse a largo plazo.

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5. Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de la ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profe­sionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto señalando en la etiqueta el programa utilizado.

7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto.

8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés.

9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés.

10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.

11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b) Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes

o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.

La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revista:

Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.

Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:

Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervantes, 1991;pp:120-9.

Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.

12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo: “El/ los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material publicado en la revista sin autorización.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 2, octubre-diciembre, 2008