Vol. 5 Núm. 4 Abr-Jun 2013 by ammr

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva enero-diciembre 2013 Dr. Julio Francisco De la Jara Díaz Presidente

Dr. Sergio Villalobos Acosta Tesorero

Dr. Alfonso Orta García Vicepresidente

Dra. Ana Paola Sánchez Serrano Protesorero

Dr. Álvaro Santibáñez Morales Secretario

Dra. Araceli Montaño Román Dra. Brendha Ríos Castillo Dr. Julián Ruíz Anguas Dr. José Luis Ruvalcaba Alfaro Dr. Alberto Vielma Valdez Vocales

Dr. Jesús Daniel Moreno García Prosecretario

Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2012-2014 Editor Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Dr. Julio Francisco De la Jara Díaz Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Héctor Rogelio Santana García Dr. Guillermo Santibáñez Moreno MVZ. Esperanza Carballo Mondragón

Comité Editorial 2012-2014 Distrito Federal Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dr. Aquiles Ayala Ruiz Dr. Luis Miguel Bedia Sánchez Dr. José Luis Castro López Dr. Roberto Cervera Aguilar Dr. Silvio Cuneo Pareto Dra. Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Dra. Lorena Patricia Ferrer Arreola Dr. Ranferi Gaona Arreola Dr. Fernando Gaviño Gaviño Dra. Rocio Guerrero Bustos Dr. Marcelino Hernández Valencia Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Jesús Estuardo Lujan Irastorza Dra. Rosa Martha Luna Rojas Dr. Alberto Kably Ambe Dra. Olivia Marín Romero Dr. Carlos Guillermo Maquita Nakano Dr. Manuel Mario Matute González Dr. Héctor Mondragón Alcocer Dr. Jesús Daniel Moreno García M. en C. Paloma del Carmen Neri Vidaurri Dr. Raymundo Preciado Ruíz D. en C. Francisco Rocha Cárdenas Dr. Álvaro Santibáñez Morales Dr. Claudio Serviere Zaragoza Dr. Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Dra. Rosario Tapia Serrano Dr. Sergio Téllez Velasco Dr. Rubén Tlapanco Barba Dr. René Toro Calzada Dr. Emilio Valerio Castro Biol. Eva Vega Hernández Dr. Sergio Villalobos Acosta Dr. Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Dr. Víctor Alfonso Batiza Reséndiz Dra. Oceanía Minerva Bautista Ordóñez Dr. Luis Delgado Salazar Dr. Carlos Félix Arce Dra. Bertha Franco Tostado Dr. Oscar Javier León Martínez Dr. Jose María Mojarra Estrada Biol. Ma. Del Rocio Martínez Armas Dr. Henry Aristóteles Mateo Sánez Dr. Adán Oliveros Ceballos Biol. Antonio Vidal Pascual Rodríguez Dr. Jaime Paz Ávila Dr. Efraín Pérez Peña Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. Roberto Santos Haliscak Dr. Álvaro Sevilla y Ruiz Dr. Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

(Monterrey, NL) (Cuernavaca, Mor.) (Cuernavaca, Mor.) (Monterrey, NL) (Guadalajara, Jal.) (Tijuana, BC) (Sonora, Sonora) (Guadalajara, Jal.) (Ensenada, BC) (Acapulco, Gro.) (Zapopan, Jalisco) (Tampico,Tamaulipas) (Zapopan, Jalisco) (Querétaro, Qro.) (Monterrey, NL) (Puebla, Puebla) (Zapopan, Jalisco)

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

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CONTENIDO 157 159

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EDITORIAL Enfoque de la preservación de la fertilidad femenina Ashanti Edith Aguilar Melgar ARTÍCULO DE REVISIÓN Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-CGH) en fecundación in vitro Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, María Guadalupe Vera Aguado, Anaid Batista Espinoza, Sergio Romero Tovar ARTÍCULOS ORIGINALES Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico Ángel Matute Labrador, Ainara Andrinua Lezamiz, Arturo Hernández Jiménez Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad Brenda Sánchez Ramírez, Carla Gillen Brenes, Cristina Magaly Sánchez González, Salvador Espino y Sosa, Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida del Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán, Sinaloa, México Jesús Antonio López Navarrete, Samuel Ríos Monzón, Víctor Manuel Alonso Chávez Olivares, Oswaldo Salomón Serrano Navarrete CASOS CLÍNICOS Síndrome de Turner cariotipo 46XY Diana R Tiro Hernández, Rocío Guerrero Bustos Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas Daniel Flores Alatriste, Sara Jacobo Nájera, Mercedes Álvarez Goris, Esther Macedo Torres, Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular en el tratamiento conservador exitoso de un embarazo ectópico cervical Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

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PREPARANDO EL EXAMEN PARA EL CONSEJO Carlos G Salazar López Ortiz

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ÍNDICE DE MATERIAS DEL VOLUMEN 5

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ÍNCIDE ONOMÁSTICO DEL VOLUMEN 5

Contents 157 159

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EDITORIAL Approach of Female Fertility Preservation Ashanti Edith Aguilar Melgar REVIEW ARTICLE Clinical Results of the Use of Comparative Genomic Hybridization Based on DNA Microarrays (a-CGH) in in-Vitro Fertilization Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, María Guadalupe Vera Aguado, Anaid Batista Espinoza, Sergio Romero Tovar ORIGINAL ARTICLES Efficacy of Ovarian Drilling in Patients with Infertility Due to Polycystic Ovarian Syndrome Ángel Matute Labrador, Ainara Andrinua Lezamiz, Arturo Hernández Jiménez Effect of Overweight and Obesity on Hormone Profile of Infertile Male Patients Brenda Sánchez Ramírez, Carla Gillen Brenes, Cristina Magaly Sánchez González, Salvador Espino y Sosa, Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez Assessment of Seminal Parameters in Infertile Couples Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía Assessment of the Motile Sperm Organelle Morphology Examination in the Program of Assisted Reproduction of Mexican Fertility Center of Culiacan, Sinaloa, Mexico Jesús Antonio López Navarrete, Samuel Ríos Monzón, Víctor Manuel Alonso Chávez Olivares, Oswaldo Salomón Serrano Navarrete CLINICAL CASES Turner Syndrome 46 XXY Karyotype Diana R Tiro Hernández, Rocío Guerrero Bustos Embryo Usual Loss Secondary to Immune Disorders Daniel Flores Alatriste, Sara Jacobo Nájera, Mercedes Álvarez Goris, Esther Macedo Torres, Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes Double Systemic Dose of Methotrexate and Intrasaccular Instillation in the Successful Conservative Treatment of a Cervical Ectopic Pregnancy Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

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PREPARING THE EXAM FOR COUNCIL Carlos G Salazar López Ortiz

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SUBJECT INDEX OF VOLUME 5

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AUTHOR INDEX OF VOLUME 5

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Rev Mex Reprod 2013;5:157-158

Editorial

Enfoque de la preservación de la fertilidad femenina

n la actualidad, la detección temprana de enfermedades y el tratamiento quimio o radioterapéutico de padecimientos cancerosos u otros, como los hematológicos o autoinmunitarios, han permitido aumentar los índices de supervivencia, con el consecuente daño a la fertilidad. Las mujeres que posponen la maternidad hasta los últimos años reproductivos pueden tener un alto riesgo de infertilidad. Todo esto nos conduce a enfocarnos en un área de la reproducción asistida: la preservación de la fertilidad. El propósito de este escrito es dar a conocer hasta dónde han llegado las técnicas de preservación de la fertilidad y su enfoque clínico. Las pacientes aptas para conservar su fertilidad son las que tienen tumores malignos o afecciones no oncológicas tratadas con agentes gonadotóxicos, las intervenidas repetidas veces de ovario o quienes desean posponer la maternidad. Las recomendaciones para la preservación de la fertilidad deben individualizarse según múltiples factores, como: urgencia del tratamiento, edad de la paciente, estado civil, régimen y dosis del tratamiento oncológico. Las pacientes que no pueden retrasar el inicio de la quimioterapia, las posmenopáusicas y quienes padecen una enfermedad terminal no son susceptibles de someterse a este procedimiento. Para las mujeres jóvenes que estarán expuestas al tratamiento oncológico, la preservación de la fertilidad

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es prioritaria, no sólo para conservar la posibilidad de tener un hijo, sino también para evitar la terapia hormonal de reemplazo y no llegar a la menopausia prematura. Hasta hace algunos años, la preservación de la fertilidad estaba limitada a la fertilización in vitro y la criopreservación de embriones, que hasta ahora continúa siendo el mejor método, tal como lo respaldan la Sociedad Americana de Oncología Clínica y el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Desafortunadamente, este procedimiento no puede realizarse en niñas prepúberes ni en mujeres que no desean recibir esperma de donación. En la actualidad, la criopreservación de óvulos ha dejado de considerarse una técnica experimental, pues ofrece buenos resultados y carece de limitaciones derivadas de las implicaciones éticas, religiosas y legales de la conservación de embriones. Otra técnica que aún se considera experimental es la criopreservación de tejido ovárico, que sólo está disponible para las prepúberes y para las mujeres que no pueden retrasar el inicio de la quimioterapia, ya que es posible realizarla en cualquier día del ciclo. En teoría, el tejido ovárico puede criopreservarse de tres maneras diferentes: como fragmentos de tejido ovárico, como ovario completo con su pedículo vascular o como folículos aislados. Los procedimientos de criopreservación humana y trasplante sólo pueden demostrar su eficacia con los fragmentos de tejido ovárico; los otros sólo se encuentran en estudios clínicos y experimentales. Hasta ahora, es el único método con el que se han obtenido nacidos vivos en el campo, después del trasplante autólogo. Esta

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Editorial

técnica, aunque promisoria, es experimental: requiere la realización de dos cirugías (obtención y transplante del tejido), además de que existe el riesgo potencial de reintroducir células malignas, aunque hasta ahora no se haya reportado ningún caso. La cirugía de suspensión y transposición de ovarios u ooforopexia por laparoscopia o laparotomía coloca a los ovarios fuera del sitio de radiación de las gónadas, pero no protege de la toxicidad de los agentes terapéuticos. La maduración in vitro, por medio de la obtención de ovocitos inmaduros y posterior criopreservación de ovocitos o embriones, está indicada en pacientes que sólo disponen de un par de días o semanas antes de iniciar el tratamiento radio o quimioterapéutico. La protección gonadal con análogos de la hormona gonadotropina, previa a la quimioterapia, parece un concepto muy atractivo debido a la simplicidad de su proceso; sin embargo, aún no se ha llegado a resultados exitosos concluyentes. La preservación de la fertilidad es un área que se expande rápidamente en la práctica clínica y de laboratorio. Mucho del interés que despierta refleja el incremento del índice de supervivencia de hombres y mujeres jóvenes con enfermedades malignas; éste es uno de los

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mayores éxitos de la medicina de los últimos años. En la actualidad, en México están disponibles técnicas de criopreservación de embriones y óvulos, cirugía de suspensión de ovario, maduración in vitro (sólo en algunos centros de fertilidad) y administración de agonistas. Las demás técnicas, como la preservación de tejido ovárico, están en fase experimental. En el rubro de preservación de la fertilidad es importante que los médicos informen a sus pacientes de la posible esterilidad relacionada con los agentes gonadotóxicos, aunque el principal objetivo sea tratar la enfermedad primaria. En todos los casos en los que se apliquen técnicas de preservación se advierten los posibles riesgos e implicaciones y no se garantiza la fertilidad futura. Ashanti Edith Aguilar Melgar Ginecología y obstetricia-biología de la reproducción, Coordinadora médica de Preservación de la Fertilidad Femenina, Centro de Fertilidad IECH. Av. Hidalgo 1842 Pte., 3er piso, colonia Obispado, CP 64060, Monterrey, Nuevo León; drashanti@gmail.com

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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Artículo de revisión

Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-CGH) en fecundación in vitro Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga,1 María Guadalupe Vera Aguado,2 Anaid Batista Espinoza,2 Sergio Romero Tovar2

Resumen

Abstract

La mayor parte de los métodos para evaluar la viabilidad embrionaria en fecundación in vitro (FIV) se basa en las características morfológicas del embrión en diferentes etapas de desarrollo, lo que destaca una relación poco precisa entre la morfología embrionaria y las aneuploidías. Recientemente, con la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN (a-CGH) se han logrado resultados clínicos favorables, lo que justifica la aplicación de esta técnica en la selección embrionaria. En este artículo se analizan los resultados clínicos del tamizaje genético preimplantacional (PGS, del inglés preimplantation genetic screening) durante ciclos de fecundación in vitro. Los resultados clínicos después del análisis de los 24 cromosomas mediante a-CGH indicaron un aumento de las tasas de implantación y embarazo, que fueron superiores a la evaluación del número limitado de cromosomas con la técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH). La valoración de la biopsia embrionaria utilizando a-CGH ofrece resultados alentadores, ya que incrementa las tasas de implantación y embarazo, lo que incide en la tendencia actual de transferencia de embrión único. Se requieren estudios con asignación al azar más amplios que permitan establecer conclusiones con bases estadísticas firmes.

Most methods to assess embryo viability in IVF (in vitro fertilization) are based on the morphological characteristics of the embryo at different stages of development, indicating an inaccurate association between embryonic morphology and aneuploidy. Recently, favorable clinical results have been achieved using comparative genomic hybridization based on DNA microarrays (a-CGH), justifying this technique for embryo selection. This paper analyzes the clinical outcome of preimplantation genetic screening (PGS) during IVF cycles. Clinical results after the analysis of the 24 chromosomes by a-CGH showed increased implantation and pregnancy rates, higher than the assessment of the limited number of chromosomes by fluorescence in situ hybridization (FISH). Assessment of embryo biopsy using aCGH provides encouraging results improving implantation and pregnancy rates, providing a response to the current trend in the single-embryo transfer. Larger randomized studies to allow establish conclusions with firm statistical bases are needed.

Palabras clave: diagnóstico genético preimplantacional, tamizaje genético preimplantacional, array-CGC, FISH, FIV.

Key words: preimplantation genetic diagnosis, preimplantation genetic screening, array-CGC, FISH, IVF.

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Director general de Médica Fértil. Médica Fértil, Querétaro.

Correspondencia: Dr. Rafael Sánchez U. Prolongación Constituyentes 218, colonia El Jacal, CP 76180, Querétaro, Qro. Correo electrónico: rsanchez@medicafertil.com.mx Recibido: enero, 2013. Aceptado: marzo, 2013. Este artículo debe citarse como Sánchez-Usabiaga RA, VeraAguado MG, Batista-Espinoza A, Romero-Tovar S. Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-CGH) en fecundación in vitro. Rev Mex Reprod 2013;5:159-166. www.nietoeditores.com.mx

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ara maximizar el éxito de los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) se requiere un método confiable de selección de embriones potencialmente viables. En la actualidad, la mayor parte de los métodos de evaluación se basa en la morfología embrionaria, que es una guía limitada para valorar la viabilidad del embrión. Las anomalías cromosómicas son extremadamente comunes en los gametos y embriones humanos, y se vinculan con una variedad de consecuencias reproductivas negativas en los ciclos naturales y en los que se recurre a técnicas de reproducción asistida. El tamizaje genético preim-

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Sánchez Usabiaga RA y col.

plantacional (PGS, del inglés preimplantation genetic screening) es un método con el que se busca mejorar los resultados de los tratamientos de fecundación in vitro, al asegurarse de que los embriones seleccionados para su transferencia al útero sean cromosómicamente normales. En Estados Unidos, durante el año 2006, se realizaron aproximadamente 138,198 ciclos de fecundación in vitro.1 Desafortunadamente, sólo 31% de los embriones transferidos llegan al nacimiento de un hijo sano; por tanto, para que el tratamiento sea exitoso en cada ciclo de fecundación in vitro es determinante tener información del potencial de implantación de los embriones y consecuentemente del nacimiento de hijos saludables.1-4 Existen evidencias que apoyan la correlación entre las tasas de implantación y la morfología embrionaria, por lo que generalmente la transferencia de embriones se realiza con base en esta información;5-7 sin embargo, en estudios recientes se reporta que entre 30 y 40% de los embriones morfológicamente normales tienen alteraciones cromosómicas (aneuploidías).8,9 La transferencia de embriones aneuploides casi siempre termina en la falla de implantación,8 aborto espontáneo10-14 o nacimiento de niños con problemas cromosómicos.15 La nueva generación de técnicas para el tamizaje genético preimplantacional (PGS), como la hibridación genómica comparada (CGH) y los microarreglos (matrices de nucleótidos, a-CGH y polimorfismos de nucleótido único), al igual que la reacción en cadena de polimerasa cuantitativa, permiten el análisis de los 24 cromosomas con alta precisión diagnóstica y resultados clínicos satisfactorios. Los avances en genética molecular y la vitrificación de embriones, aunados a la bioinformática, marcan el inicio de una nueva era en el tratamiento de la pareja infértil. En este documento se revisan los resultados clínicos obtenidos al integrar el tamizaje de aneuploidías cromosómicas mediante a-CGH en programas de fecundación in vitro. Se muestran los resultados clínicos de estudios con tamizaje genético preimplantacional y se discute la controversia de la importancia del análisis cromosómico como herramienta para la selección de embriones.

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TERMINOLOGÍA El diagnóstico genético preimplantacional (PGD, del inglés preimplantation genetic diagnosis) es una técnica de detección de anomalías genéticas o cromosómicas que se lleva a cabo en las diferentes etapas de desarrollo del embrión previo a su transferencia al útero de la mujer. Inició como una alternativa diagnóstica en las parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de alguna alteración genética o cromosómica que les impide lograr un embarazo o que aumenta el riesgo de aborto o trastornos en la descendencia. En algunas parejas es la única solución segura para tener descendencia biológica sana. Una variante del diagnóstico genético preimplantacional es el diseñado para la detección de aneuploidías (PGD-AS, del inglés preimplantation genetic diagnosis-aneuploidy screening) o tamizaje genético preimplantacional (PGS), término adoptado para diferenciar esta nueva aplicación en pacientes en los que no se conoce la alteración genética. En este documento se utilizará el término tamizaje genético preimplantacional, ampliamente difundido en la bibliografía internacional. TENDENCIA DEL TAMIZAJE GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología recabó información del diagnóstico genético preimplantacional realizado en diferentes clínicas del todo el mundo.16 Los resultados publicados por esta organización mostraron 66% de ciclos en los que la indicación fue la detección de aneuploidías; sin embargo, no se ha establecido el número preciso de clínicas que realizan tamizaje genético preimplantacional, aunque los datos sugieren que su aplicación clínica va en aumento.16,17 TÉCNICAS A TRAVÉS DEL TIEMPO Inicialmente, el objetivo del diagnóstico genético preimplantacional fue identificar embriones en riesgo de transmitir enfermedades hereditarias monogénicas de los padres. Se utilizó por primera vez para la determinación del género en parejas portadoras de enfermedades Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Uso de la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN en fecundación in vitro

ligadas al sexo. En ese caso, la amplificación del ADN se realizó mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polimerase chain reaction) para una secuencia repetida de un gen específico en el cromosoma Y.18 Una de las limitantes de la PCR fue que, aunque permitía identificar el sexo destacando una secuencia específica de gen único para el cromosoma Y, no proporcionaba mayor información del cromosoma X. Se recurrió a la técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH, del inglés fluorescent in situ hybridization) para solventar este problema,19 posteriormente se amplió su uso para incluir cromosomas somáticos. Para el año 1993, Munne y colaboradores efectuaron el primer tamizaje genético preimplantacional, e incluyeron cinco cromosomas identificados mediante la técnica de FISH.19 Es bien conocido que las alteraciones cromosómicas juegan un papel determinante en la implantación embrionaria durante los ciclos de fecundación in vitro, por lo que se planteó la hipótesis de que si se identificaban embriones euploides las posibilidades de embarazo serían mayores; así que el tamizaje genético preimplantacional se utilizó para aumentar las tasas de implantación y nacidos vivos y, a la vez, para disminuir el número de abortos espontáneos en pacientes sin alteraciones genéticas. Casi al mismo tiempo, Munné y Verlinsky realizaron tamizaje genético preimplantacional con hibridación fluorescente in situ en el primer y segundo cuerpos polares.20,21 Esta última técnica en embriones se convirtió en algo más común, excepto en los países donde no se permitía por políticas locales. Las primeras pruebas clínicas en embriones mostraron mayores tasas de implantación y de embarazos en curso, así como menor número de abortos espontáneos;22-27 sin embargo, su uso es todavía motivo de controversia, porque las investigaciones para validarlo requieren estudios con asignación al azar que apoyen su valor estadístico. Conforme el medio de cultivo favoreció el crecimiento de los embriones a etapa de blastocisto, el tamizaje genético preimplantacional permitió estudiar las células del trofoectodermo.28 En la etapa de blastocisto es posible extraer varias células, ya sea para analizarlas mediante la técnica FISH o CGH, a diferencia del estadio de división, en el que pueden extraerse una o dos células.28,29 Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

McArthur y colaboradores, en 2005, reportaron el uso rutinario de biopsia de blastocisto para su estudio preimplantación mediante hibridación fluorescente in situ, que elevó las posibilidades de embarazo y de nacidos vivos. Recientemente, la tendencia a la transferencia electiva de un solo embrión ha ido en aumento, con la subsecuente disminución del número de embarazos múltiples, considerado factor principal en los tratamientos de fecundación in vitro.30-32 Una de las complicaciones del embarazo múltiple es la prematurez, con el consecuente riesgo de bajo peso al nacer, retraso en el desarrollo, parálisis cerebral y malformaciones congénitas.33,34 La probabilidad de prematurez aumenta con la transferencia de un mayor número de embriones, situación dada para incrementar las posibilidades de embarazo en pacientes con mal pronóstico reproductivo. La transferencia electiva de un embrión identificado por su buena calidad es ideal para evitar los embarazos múltiples. Los embriones de buena calidad tienen mayor probabilidad de llegar a un embarazo a término, con el nacimiento de un niño saludable.35 Indicaciones para el tamizaje genético preimplantacional

Las principales indicaciones se enlistan en el Cuadro 1. La frecuencia de aneuploidías es mayor en mujeres de edad avanzada y pérdida repetida de la gestación. Otras indicaciones han sido los antecedentes de trisomías en embarazos previos,36 factor masculino severo37,38 y donación de óvulos.39 Hoy en día, el tamizaje genético preimplantacional se aplica a pacientes con buen pronóstico con el propósito de mejorar las posibilidades de embarazo mediante la transferencia de embrión único seleccionado.

Cuadro 1. Indicaciones para realizar tamizaje genético preimplantacional Edad materna avanzada Fallo repetido de implantación Pérdida repetida de la gestación Embarazo previo con aneuploidía Factor masculino Infertilidad de origen desconocido Transferencia de embrión único

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Sánchez Usabiaga RA y col.

Evaluación de los 24 cromosomas

Se han desarrollado diferentes métodos para el análisis de los 24 cromosomas, denominados bajo el concepto general de evaluación completa de los cromosomas (CCS, del inglés complete chromosome screening). En los primeros estudios publicados se utilizó la hibridación genómica comparativa en ovocitos metafase II, 40 embriones en división (tercer día) 41,42 y blastocisto.43 Posteriormente, se desarrollaron nuevas tecnologías con las que se obtuvieron resultados en periodos más cortos. La hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN,44-48 microarreglos de polimorfismos de nucleótido único (SNP),49,50 así como técnicas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).51 La primera aplicación clínica de array-CGH en célula única52 reveló que era la técnica de elección debido a su eficiencia, nivel de detección y menor tiempo para entrega de resultados. En una revisión reciente publicada por Simpson y su grupo (2012) se encontró que el array-CGH fue el método preferido para el diagnóstico de aneuploidías de los 24 cromosomas, lo que motivó a los centros de fecundación in vitro a realizar el tamizaje genético preimplantacional mediante esta tecnología.53 Tamizaje genético preimplantacional utilizando a-CGH

Con base en la tecnología de array-CGH, se tomó biopsia del cuerpo polar en grupos piloto 54,55 para confirmar su utilidad en pacientes de edad materna avanzada. El grupo de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología encontró, incluso, 76% de aneuploidías en la biopsia del cuerpo polar, con discrepancia de 6% entre los resultados del estudio y la correspondiente al cigoto, con lo que se alcanzó una tasa de embarazo de 30% por transferencia de embriones.54,55 Persisten algunas preocupaciones en cuanto a la fiabilidad lograda mediante el tamizaje del cuerpo polar, lo que pone en tela de juicio sus resultados en los tratamientos de fecundación in vitro.56,57 Los errores meióticos paternos y el resto de alteraciones meióticas pueden pasar inadvertidas en la biopsia del cuerpo polar. En cuanto a la biopsia de embriones en división, su utilidad es motivo de controversia debido al mosaicis-

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mo en embriones de tercer día; sin embargo, Hellani y su grupo reportaron una tasa alta de embriones aneuploides, con 60% de anormalidades cromosómicas no incluidas en los procedimientos de hibridación fluorescente in situ, y con cinco de ocho pacientes con embarazo viable.58 El Instituto Valenciano de Infertilidad, en un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 556 ciclos de tamizaje genético preimplantacional utilizando a-CGH en mujeres con pérdida repetida de la gestación, fallo repetido de implantación, factor masculino severo y edad materna avanzada, registró 73.5% de embriones aneuploides, tasas de embarazo de entre 55.5 y 72% en pacientes con factor masculino severo y tasas de implantación de 47.2 a 59% para las diferentes indicaciones en mujeres de edad avanzada.59 La controversia de la biopsia en el día 3 tiene que ver principalmente con estudios en donde se utilizó la técnica de hibridación fluorescente in situ, en los que la fijación del núcleo pudo haber fallado y, por tanto, la interpretación diagnóstica pudo llevar a sobreestimar el número de embriones aneuploides que no se confirmaron en etapa de blastocisto; sin embargo, en un estudio previo con FISH y biopsia en día 3 se reportó una correlación elevada entre la biopsia de tercer día de una sola blastómera y el análisis en blastocisto.60 Estas altas tasas de correlación se atribuyen a la debida fijación e interpretación con doble control para determinados cromosomas. La doble verificación se realizó con sondas adicionales (subteloméricas o locus específicos para determinados cromosomas) para los cromosomas sobre los que se tenían dudas, lo que disminuyó el porcentaje de embriones sin resultado y el riesgo de falla diagnóstica de monosomías debido a la falta de señales. Además, en este estudio la validación de la tecnología de microarreglos de CGH en el día 3 en una sola blastómera logró una correlación alta entre los embriones de tercer día y el blastocisto. 61 Con los array-CGH con biopsia de trofectodermo, Wells y colaboradores encontraron una tasa de embarazo de 66.7% en comparación con la de las pacientes a quienes no se les realizó el estudio de tamizaje genético preimplantacional, con 27.9%.62 A partir de esa publicación, la tendencia hacia biopsia de blastocisto aumentó.63-65 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Uso de la hibridación genómica comparativa basada en microarreglos de ADN en fecundación in vitro

Es importante destacar dos estudios con asignación al azar recientemente publicados: uno de ellos incluyó mujeres infértiles mayores de 35 años a quienes se les practicó biopsia de trofectodermo y vitrificación de embriones. La transferencia de embriones se hizo en un ciclo posterior, con lo que se logró un aumento significativo de las tasas de embarazo, con actividad cardiaca de 60.8% comparado contra 40.9% en el grupo control con transferencia de blastocisto en fresco.65 En el segundo estudio, se analizó un grupo de pacientes con buen pronóstico, a quienes se les efectuó biopsia de trofectodermo para tamizaje genético preimplantacional y en otro se llevó a cabo transferencia de día 5 de un solo embrión; la tasa de embarazo fue de 69.1% en las mujeres con tamizaje genético preimplantacional y de 41.7% en el grupo control.66 En este estudio se mostraron las limitaciones de la transferencia de un solo embrión cuando la viabilidad de este último se valoró por su morfología únicamente, incluso en pacientes con bajo riesgo de aneuploidías. En el grupo de tamizaje genético preimplantacional, las tasas de embarazo fueron mayores; además, el número de abortos espontáneos fue menor que en el grupo control.66 Así mismo, Scott y su grupo67 realizaron dos estudios prospectivos doble ciego para evaluar el valor predictivo del tamizaje de aneuploidías en los resultados en la práctica clínica. En uno de ellos se hizo ADN fingerprint y tamizaje de aneuploidías en 225 pacientes con fecundación in vitro, transfiriendo los embriones sin conocer los resultados de aneuploidías. El tamizaje genético preimplantacional fue altamente predictivo de los resultados clínicos, con 96% de embriones aneuploides fallidos en la implantación y 41% de implantación en embriones euploides.67 Transferencia de un solo embrión

La tasa de embarazo durante un ciclo de fecundación in vitro generalmente sigue siendo baja, por lo que la transferencia de embrión único es poco utilizada como estrategia para disminuir el riesgo de embarazos múltiples, situación que obliga a mejorar las técnicas para la selección de embriones viables.68 Se demostró que al integrar las nuevas tecnologías de a-CGH para detectar aneuploidías durante los ciclos de fecundación in vitro se elevan significativamente las tasas de embarazo en Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

mujeres con buen pronóstico. La alta frecuencia de aneuploidías (44.9%) en los blastocistos analizados destaca la imprecisión de seleccionar los embriones únicamente mediante su morfología. El grupo al que se le efectuó tamizaje genético preimplantacional tuvo una tasa de embarazo más alta (69.1%, ≥ 20 semanas de embarazo), que el grupo control (41%, ≥ 20 semanas de embarazo), además, el número de abortos fue menor (2.6%) en los blastocistos seleccionados mediante a-CGH que en el grupo control (9.1%). Vitrificación de embriones

Hoy en día, para mejorar la receptividad uterina y aumentar las tasas de implantación se tiende a realizar biopsia de blastocisto y su vitrificación para una posterior trasferencia en ciclo no estimulado. 69 La combinación de biopsia de trofectodermo, el análisis de aneuploidías de los 24 cromosomas mediante a-CGH y la vitrificación para transferencia contribuyó a aumentar las tasas de implantación y de recién nacidos sanos en tratamientos de fecundación in vitro. Estos resultados reflejan el beneficio del tamizaje genético preimplantacional durante ciclos de reproducción asistida. Durante un ciclo de fecundación in vitro, los embriones no transferidos generalmente se seleccionan bajo criterios morfológicos para su criopreservación. La incorporación de a-CGH para elegir los embriones potencialmente viables disminuyó significativamente el número de embriones a criopreservar, por lo que deberá informarse a los pacientes de estos beneficios.70 En un estudio retrospectivo publicado recientemente por Shapiro y colaboradores71 se comparó la incidencia de embarazo ectópico con transferencia de blastocistos en fresco o ciclos de óvulos vitrificados-descongelados. De 2,150 blastocistos autólogos transferidos, 1,460 fueron en fresco y 690 derivaron de óvulos en metafase II descongelados, fecundados y llevados al día 5 para su transferencia. La tasa de embarazos ectópicos fue de 1.5% en ciclos en fresco, significativamente mayor a 0 en el grupo de vitrificados; asimismo, la tasa de embarazos de localización no determinada fue de 2.5 en ciclos en fresco contra 0.3% en el grupo control, resultado estadísticamente significativo (riesgo relativo 7.3, intervalo de confianza de 95% de 1.7 a 31.0). Esto concuerda con la mayor incidencia de embarazo ectópico en ciclos estimulados para fecundación

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Sánchez Usabiaga RA y col.

in vitro, y se encontró menor incidencia en el grupo en el que la transferencia tuvo lugar en un ciclo posterior. Esta información destaca la importancia de contar con un adecuado programa de vitrificación de óvulos y embriones para alcanzar resultados reproductivos favorables en los tratamientos de fecundación in vitro.

CONCLUSIONES

Además de la morfología, el tamizaje genético preimplantacional es el único estudio clínicamente disponible que proporciona información potencialmente útil de la viabilidad del embrión. Los resultados clínicos del análisis de los 24 cromosomas mediante a-CGH muestran elevación de las tasas de implantación y embarazo, y disminución del número de abortos espontáneos, superando así los métodos previos, como la hibridación fluorescente in situ, en los que el número de cromosomas evaluado es limitado. En cuanto a la controversia sobre la biopsia de tercer día, la mayor parte de los datos proviene de la hibridación fluorescente in situ, por lo que los a-CGH deberán estudiarse en protocolos controlados con distribución al azar. La tendencia actual de realizar tamizaje genético preimplantacional y biopsia de trofectodermo con transferencia de embriones en fresco o vitrificarlos para posteriormente transferirlos en ciclos no estimulados ha mostrado resultados reproductivos favorables; sin embargo, se requiere realizar un mayor número de estudios controlados con distribución al azar que permitan evaluar y validar las diferentes plataformas de tamizaje genético preimplantacional, el día para realizar la biopsia embrionaria y la transferencia en ciclo estimulado o su vitrificación, con lo que se justifica el uso de tamizaje genético preimplantacional en la práctica clínica para la transferencia de un solo embrión. REFERENCIAS 1.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Rev Mex Reprod 2013;5:167-170

Artículo original

Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico Ángel Matute Labrador,1 Ainara Andrinua Lezamiz,1 Arturo Hernández Jiménez2

Resumen

Abstract

Antecedentes: el síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrino más común en la mujer y la principal causa de infertilidad por anovulación. Sus manifestaciones clínicas varían desde un trastorno menstrual leve hasta alteraciones en la función reproductiva y metabólica. El tratamiento incluye varios regímenes, según el grado de enfermedad, y se enfoca esencialmente en la disfunción ovulatoria relacionada con la infertilidad, problemas menstruales y síntomas de hiperandrogenismo. El citrato de clomifeno sigue siendo la primera línea de tratamiento no invasivo; sin embargo, la fenestración ovárica se ha utilizado ampliamente para inducir ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico cuando no responden al fármaco. El mecanismo exacto de la fenestración ovárica no se ha definido por completo; algunos autores sugieren que incrementa la sensibilidad de los ovarios hacia la hormona foliculoestimulante endógena. Por su alta efectividad la fenestración ovárica se acepta ahora como el método de elección invasivo y segunda línea de tratamiento para pacientes con infertilidad anovulatoria debida al síndrome de ovario poliquístico después del citrato de clomifeno. Objetivo: evaluar la fertilidad e incidencia de embarazo en pacientes después de la fenestración ovárica por síndrome de ovario poliquístico. Pacientes y método: estudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticadas con síndrome de ovario poliquístico a quienes se realizó fenestración ovárica por laparoscopia utilizando energía bipolar. El seguimiento fue de 24 meses. Resultados: después de la fenestración ovárica, ocho mujeres (57.5%) se embarazaron; en cinco (62.5%) ocurrió de manera espontánea y en tres (37.5%) tras estimulación ovárica. En un caso (12.5%) el embarazo fue múltiple. El promedio de tiempo en que se logró el embarazo fue de 11 meses. Conclusión: la fenestración ovárica representa una alternativa eficaz en casos de síndrome de ovario poliquístico.

Background: Polycystic ovary syndrome is the most frequent endocrine disorder in the women, as well as the first cause of anovulatory infertility. Clinical manifestations vary from a mild menstrual disorder to severe disturbances of reproductive and metabolic functions. Management depends on the symptoms and focuses essentially on ovulatory dysfunction related to infertility, menstrual disorders and hyperandrogenism. Clomiphene citrate is still the non invasive first line treatment. Laparoscopic ovarian drilling has been widely used to induce ovulation in women with polycystic ovary syndrome when the conservative therapy has not been successful. The exact mechanism of laparoscopic ovarian drilling is still uncertain, some authors have reported that it increases the sensitivity of the ovaries to endogenous FSH. Laparoscopic ovarian drilling is now accepted as the invasive gold standard and the second line of treatment for women with polycystic ovary syndrome with anovulatory infertility due to its high efficacy and pregnancy achievement after the treatment. Objective: To evaluate the fertility and incidence of pregnancy in patients after ovarian drilling for polycystic ovary syndrome. Patients and method: A retrospective study of 14 patients diagnosed with polycystic ovary syndrome that underwent laparoscopic ovarian drilling using bipolar energy. Follow-up was of 24 months. Results: There were eight (57.5%) pregnancies, five (62.5%) were spontaneous and three (37.5%) ocurred after ovarian drilling. In one case (12.5%) the pregnancy was multiple. The average time in which pregnancy was achieved was 11 months. Conclusion: Ovarian drilling represents an effective alternative in polycystic ovarian syndrome.

Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, fenestración ovárica, infertilidad.

Key words: polycystic ovarian syndrome, ovarian drilling, infertility.

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a fenestración ovárica se ha usado ampliamente para inducir la ovulación en pacientes infértiles, en especial en las que padecen síndrome de ovario poliquístico. De acuerdo con la bibliografía, la estimulación ovárica mediante fármacos en estas mujeres incrementa el riesgo de complicaciones perinatales. Se han estudiado y comparado diversos tratamientos para la inducción de la ovulación, como: citrato de clomifeno, gonadotrofinas, hipoglucemiantes orales y fenestración ovárica, esta última produce menos efectos adversos y un índice de éxito mayor que los demás métodos. Los primeros en comunicar tasas elevadas de embarazo posterior a la cauterización de ovarios por laparoscopia fueron Cohen y su grupo, que reportaron 21 embarazos en 51 cauterizaciones. Entre 1971 y 1984, Cohen encontró una tasa de 32% de embarazo en 778 pacientes tratadas con biopsias seguidas de cauterización ovárica.1 En 1984, Gjonnaess describió una técnica laparoscópica mediante la que se cauterizó la superficie ovárica en cuatro a diez puntos. Realizó laparoscopia a 62 pacientes, a través de la cual se observó ovulación y embarazo en 92 y 84%, respectivamente, de las mujeres tratadas.2 Daniel y Miller fueron los primeros en detallar, en 1989, los resultados del uso de láser en la fenestración ovárica por laparoscopia, y demostraron una eficacia semejante a la cauterización en cuanto a ovulación y embarazo, sin menos riesgos de formación de adherencias.3,4

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Con la llegada de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la cirugía ovárica puede representar una alternativa a la administración de gonadotrofinas en pacientes resistentes al clomifeno. OBJETIVO Evaluar la eficacia y el alto índice de embarazo de las pacientes con antecedente de ovario poliquístico, a quienes se les realizó fenestración ovárica sin que experimentaran los efectos adversos que se observan con otros tipos de inducción ovulatoria. PACIENTES Y MÉTODO Estudio retrospectivo de 14 pacientes con síndrome de ovario poliquístico a las que se les practicó fenestración ovárica por laparoscopia utilizando energía bipolar (Figura 1). El seguimiento se extendió durante 24 meses. RESULTADOS Posterior a la fenestración ovárica, ocho mujeres (57.5%) se embarazaron. El embarazo fue espontáneo en cinco

Médico ginecólogo y obstetra. Hospital Médica TEC 100. Médico residente de cuarto año de ginecología y obstetricia, Centro Médico ABC.

Correspondencia: Dr. Ángel Matute Labrador. Hospital Médica TEC 100. Prolongación Privada Ignacio Zaragoza 16, El Carrizal, Santiago de Querétaro, CP 76030, Querétaro, México. Correo electrónico: amatutel@yahoo.com.mx Recibido: enero, 2013. Aceptado: marzo, 2013. Este artículo debe citarse como: Matute-Labrador A, AndrinuaLezamiz A, Hernández-Jiménez A. Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico. Rev Mex Reprod 2013;5:167-170. www.nietoeditores.com.mx

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Figura 1. Fenestración ovárica laparoscópica por energía monopolar.

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico

casos (62.5%) y en tres (37.5%) se debió a estimulación ovárica. En un caso (12.5%) hubo embarazo múltiple. El promedio de tiempo en que se logró la gestación fue de 11 meses. DISCUSIÓN El síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía reproductiva más común, ya que afecta aproximadamente a 6-12% de las mujeres durante la edad reproductiva; también es la principal causa de infertilidad por anovulación.5 Aun cuando la primera línea de tratamiento es médica —con citrato de clomifeno y, según algunos autores, con gonadotrofinas—, la fenestración ovárica laparoscópica ha demostrado una alta efectividad para inducir ovulación en pacientes que no han reaccionado al tratamiento.6 Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que desean embarazarse se ven más beneficiadas con la fenestración ovárica que con el tratamiento médico, debido a que el procedimiento induce la ovulación y disminuye las concentraciones de hormona luteinizante y andrógenos de manera más segura sin causar efectos adversos de consideración.7 En la bibliografía, la fenestración ovárica se considera el tratamiento de elección en las pacientes que no respondieron al citrato de clomifeno, las gonadotrofinas, o ambos. La inducción de ovulación médica puede tener efectos adversos graves y poner a la paciente en peligro, de igual manera que otras técnicas de reproducción asistida pueden generar resultados no deseados durante o antes del embarazo. La fenestración ovárica es una alternativa exitosa que causa menores efectos adversos a estas pacientes y ha demostrado tener una alta efectividad para propósitos de reproducción.8 La fenestración ovárica laparoscópica, por diatermia o láser, representa una opción en el tratamiento de las pacientes infértiles por síndrome de ovario poliquístico que no han respondido al tratamiento médico de primera línea. En esta técnica se utiliza un perforador unipolar de punción en la superficie del ovario, o en el caso del láser de CO2, se perfora cuatro a diez veces a una profundidad de 4 a 10 mm en cada ovario. De acuerdo con datos publicados, 82% de las pacientes a las que se les practica fenestración ovárica por laparoscopia tienen Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

ciclos ovulatorios y 63% se embarazan espontáneamente después de no haber respondido al tratamiento médico.9 En un análisis de seis ensayos con distribución al azar de Cochrane sobresale la fenestración ovárica por laparoscopia en comparación con la terapia médica con gonadotrofinas en la reducción de embarazos múltiples debido a que la primera induce ovulación monofolicular. También se comprobó que la prevalencia de abortos es mucho menor que con la terapia médica con gonadotrofinas.10 Asimismo, el tratamiento con fenestración ovárica por laparoscopia es un procedimiento menos costoso que los ciclos de repetición con gonadotrofinas, además de que evita complicaciones, como el síndrome de hiperestimulación ovárica.11 CONCLUSIONES La fenestración ovárica representa una alternativa eficaz en casos de síndrome de ovario poliquístico. El procedimiento es mínimamente invasivo y el uso de energía bipolar minimiza la comorbilidad. Aunque sigue siendo la segunda línea de tratamiento para pacientes con síndrome de ovario poliquístico, es una opción de alta eficacia en pacientes con problemas de fertilidad que no reaccionan al tratamiento conservador. En este estudio se demuestra su efectividad en pacientes con infertilidad anovulatoria causada por síndrome de ovario poliquístico.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducci贸n

Rev Mex Reprod 2013;5:171-177

Artículo original

Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad* Brenda Sánchez Ramírez,1 Carla Gillen Brenes,1 Cristina Magaly Sánchez González,2 Salvador Espino y Sosa,3 Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez4

Resumen

Abstract

Antecedentes: la obesidad influye en varios aspectos de la salud, incluida la fertilidad. Esta afección tiene múltiples causas: alteraciones hormonales, seminales, mecánicas, genéticas y estilo de vida. Los hombres obesos expresan un perfil hormonal con hipogonadismo hipogonadotrópico hiperestrogénico. Objetivo: determinar el efecto del índice de masa corporal en los valores séricos de hormona luteinizante, testosterona, estradiol, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) e índice de andrógenos libres (IAL) en pacientes masculinos infértiles. Pacientes y método: estudio transversal comparativo de 680 pacientes (con edad media de 34 años) a los que se les determinó el perfil hormonal y el índice de masa corporal (IMC). Se incluyeron 200 pacientes en cada grupo: peso normal, sobrepeso y obesidad I; así como 66 en el grupo de obesidad ll y 14 en el de obesidad lll. Resultados: hubo diferencia significativa (p<0.05) en los pacientes con peso normal en testosterona y SHBG. Fueron notables las diferencias en testosterona en todos los grupos (normal: 17.68, sobrepeso 13.11/p<0.001, obesidad I: 13.37/p<0.001, obesidad II: 13.02/p<0.001, obesidad III: 12.34/p=0.002); SHBG en obesidad (normal: 34.00, obesidad I: 25.33/p<0.001, obesidad II: 23.26/ p<0.001, obesidad III 24.29/p=0.03). Las concentraciones de estradiol (normal: 32.59) fueron muy similares en pacientes con sobrepeso (32.45/p=0.922) pero fueron diferentes en obesos (obesos I: 35.45/p=0.52, obesos II: 38.42/p=0.005, obesos III: 38.91/p=0.120), aunque sólo un grupo alcanzó significación estadística; se encontraron diferencias en el índice de andrógenos libres al comparar el peso normal (56.58) con el sobrepeso (41.54/p≤0.001). La hormona luteinizante no mostró diferencias. Conclusiones: existe una alteración en el perfil hormonal dependiente del eje hipotálamo-hipófisis-célula de Leydig y el IMC en los hombres con peso normal, similar a lo referido por otros autores.

Background: Obesity affects various aspects of health, including fertility. This condition has multiple causes: hormonal, seminal, mechanical, and genetic alterations, as well as lifestyle. Obese men express a hormonal profile with hyperestrogenic hypogonadotropic hypogonadism. Objective: To determine the effect of IMC on the serum values of testosterone, estradiol, luteinizing hormone, sex hormone binding globulin (SHBG) and free androgen index (FAI) in male patients with infertility. Patients and method: We conducted a cross-sectional study comparing 680 patients (mean age of 34 years). Hormonal profile and body mass index (BMI) were determined. Two hundred patients were included in several groups: normal weight, overweight and obese I; as well as 66 in the group of obesity ll and 14 in the obesity lll. Results: There was a significant difference (p<0.05) with testosterone and SHBG normal-weight patients. There were notable differences in testosterone in all groups (normal: 17.68, 13.11/ p<0.001 overweight, obesity I: 13.37/p<0.001, obesity II: 13.02/ p<0.001, obesity III: 12.34/p=0.002); SHBG in obesity (normal: 34.00, obesity I: 25.33/p<0.001, obesity II: 23.26/p<0.001, obesity III: 24.29/p=0.03). Concentrations of estradiol (normal: 32.59) were very similar in patients with overweight (32.45/p=0.922) but different in obese (obese I: 35.45/p=0.52, obese II: 38.42/p=0.005, obese III: 38.91/p=0.120), although only a group reached statistical significance; free androgen index was different when comparing the normal weight (56.58) with overweight (41.54/p≤0.001). Luteinizing hormone showed no difference. Conclusions: There is an alteration in the hormonal profile dependent of hypothalamic-pituitary-cell of Leydig axis and BMI in men with normal weight similar to that referred by other authors.

Palabras clave: índice de masa corporal, infertilidad masculina, perfil hormonal.

Key words: body mass index, male infertility, hormonal profile.

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Sánchez Ramírez B y col.

esde los tiempos de Hipócrates, Galeno y Avicena se conoce que la obesidad es una enfermedad crónica que compromete el bienestar físico y psicológico de los individuos que la padecen.1 Avicena fue, quizá, el primero en describir la relación entre obesidad e infertilidad. Este hecho se ignoró durante muchos años, hasta que la actual pandemia de obesidad ha ocasionado que se retome el estudio del tema.2 El origen de la obesidad es complejo; se debe a la interacción entre múltiples genes y factores ambientales, incluidas la actividad física y la dieta.2 Fue Adolphe Quetelet el primero en describir el índice de masa corporal. Este cociente entre peso en kilogramos (kg) y el cuadrado de la talla en metros (m2) se adoptó en la década de 1970 para estudiar la obesidad o la insuficiencia ponderal. Se define como sobrepeso al índice de masa corporal superior a 25 y como obesidad cuando éste es mayor o igual a 30.3 En México, en el año 2006, se realizó la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, en la que se encontró una prevalencia de sobrepeso en hombres de 42.5% y de obesidad de 24.3%.4 En Estados Unidos, los estudios revelan que más de 30% de la población masculina es

Trabajo ganador del concurso de trabajos libres del 49° Congreso Mexicano de Medicina de la Reproducción, Puerto Vallarta, 2013. 1 Residente de primer grado de biología de la reproducción humana. 2 Residente de primer grado de ginecología y obstetricia. 3 Departamento de Vinculación en Investigación Clínica. 4 Clínica de Andrología de la Subdirección de Medicina Re productiva. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, México, DF. Correspondencia: Dra. Mirna Echavarría S. Instituto Nacional de Perinatología, Clínica de Andrología, 1er piso, Torre de Investigación. Montes Urales 800 Sur, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF. Correo electrónico: echaflor_1@hotmail.com Recibido: abril, 2013. Aceptado: mayo, 2013. Este artículo debe citarse como: Sánchez-Ramírez B, GillenBrenes C, Sánchez-González CM, Espino-y Sosa S, EchavarríaSánchez MG. Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad. Rev Mex Reprod 2013;5:171-177. www.nietoeditores.com.mx

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obesa, y se espera que este porcentaje se incremente en años siguientes.5 En Estados Unidos, la incidencia de obesidad aumentó de 12 a 17.9% de 1991 a 1998. En el mismo periodo, la infertilidad masculina se elevó de 11.7 a 17.9%.6 Una de las enfermedades relacionadas con frecuencia con la obesidad es el síndrome metabólico. Este síndrome comprende una serie de alteraciones que incluyen: distribución central de la grasa corporal, dislipidemia, hipertensión y trastornos de tolerancia a la glucosa, que parece ser su mecanismo patogénico. Se le ha vinculado también con problemas de fertilidad. En México, la prevalencia del síndrome metabólico en hombres infértiles es de 61.6%.7 Se ha corroborado la relación entre obesidad, alteración de la producción espermática e infertilidad y su origen se considera multifactorial. En los estudios actuales se postula que los cambios hormonales asociados con infertilidad juegan un papel primordial en esas alteraciones; sin embargo, existen otros factores concomitantes implicados, como la acumulación de toxinas en el tejido graso y el estilo de vida de estos pacientes.8 Los hombres obesos generalmente expresan un perfil hormonal descrito como hipogonadismo hipogonadotrópico hiperestrogénico. Estos cambios hormonales pueden atribuirse principalmente al aumento de los estrógenos circulantes y resultan en hipogonadotropismo relativo con hipogonadismo; sin embargo, la reducción en las concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales en individuos obesos puede, por sí sola, disminuir las cifras de testosterona total sin afectar la producción de la misma. La disminución de la testosterona es proporcional al grado de obesidad.1 Las concentraciones estrogénicas elevadas, resultado de la conversión periférica en hombres obesos, pueden incrementar la retroalimentación negativa sobre las gonadotropinas y así inhibir el estímulo para la producción adecuada de testosterona.1 Otra posible forma de alteración del eje hipotálamohipófisis-célula de Leydig en pacientes obesos es por medio de las endorfinas, que están elevadas y ejercen un efecto negativo en la producción de GnRH por el hipotálamo, disminuyendo las concentraciones de gonadotropinas y, en consecuencia, la producción androgénica en el testículo.2 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad

Pavlovich y su grupo mostraron que los hombres con problemas severos de infertilidad tienen una disminución significativa de testosterona y cifras estrogénicas mayores que los controles fértiles, por lo que se concluye que la disminución en la tasa de testosterona-estrógeno participa en la infertilidad.9 En hombres obesos, las cifras de globulina transportadora de hormonas sexuales están reducidas; esta alteración es mediada principalmente por el aumento de las concentraciones circulantes de insulina, junto con resistencia a la misma.2 Esta disminución se refleja en el descenso de las cifras de testosterona total, aunque también caen las de testosterona libre, probablemente por la supresión de las gonadotropinas ocasionada por la hiperestrogenemia.10 Otra posible causa del hipogonadismo en estos pacientes es la apnea obstructiva del sueño, que afecta a muchos de ellos. La fragmentación del sueño por episodios de obstrucción de la vía aérea superior altera los picos nocturnos de hormona luteinizante, y esto se refleja en cifras bajas de testosterona total, a diferencia de lo que ocurre en los controles que no sufren apnea del sueño.11 En un estudio reciente realizado en parejas infértiles, la prevalencia de hombres obesos con parámetros seminales alterados fue tres veces mayor que la de los hombres de parejas que no tenían factor masculino alterado.8 Además, se ha estimado que los conteos espermáticos han disminuido en 1.5% por año en Estados Unidos. Este hallazgo es similar en otros países occidentales y no se observa en otras regiones donde la obesidad no es tan prevalente.12 Esto sugiere una conexión entre los cambios en el estilo de vida, la obesidad, la calidad seminal y, posiblemente, la infertilidad masculina.10 Los efectos mecánicos pueden ser una causa de infertilidad en hombres obesos, ya que la acumulación de grasa suprapúbica e inguinal se ha postulado como la responsable del aumento en la temperatura escrotal y de sus consecuencias en la producción espermática.13 La obesidad y el sobrepeso pueden influir negativamente en la concentración y en la motilidad progresiva de los espermatozoides, pero no en su morfología.1,2 Kort y su grupo analizaron la integridad del ADN del espermatozoide en pacientes infértiles por medio de un citómetro de flujo, y reportaron mayores índices Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

de fragmentación del ADN en sujetos con sobrepeso y obesidad que en los que tenían un índice de masa corporal normal.14 En hombres obesos se han visto alteraciones en la esfera sexual, como disminución de la frecuencia coital y disfunción eréctil.15 En 79% de los hombres que refieren síntomas de disfunción eréctil se detectan obesidad y sobrepeso.16 El objetivo de este estudio es determinar el efecto del sobrepeso y la obesidad en los valores séricos de hormona luteinizante, testosterona total, estradiol, globulina transportadora de hormonas sexuales e índice de andrógenos libres en pacientes masculinos con infertilidad. PACIENTES Y MÉTODO Estudio transversal comparativo en el que se incluyeron pacientes de la Clínica de Andrología del Instituto Nacional de Perinatología, con diagnóstico de infertilidad, a quienes se les determinó el perfil hormonal y el índice de masa corporal. El perfil hormonal incluyó hormona luteinizante, testosterona total, estradiol, globulina transportadora de hormonas sexuales e índice de andrógenos libres. Para la medición sérica de las hormonas se utilizó la técnica de quimioluminiscencia y se procesó en IMMULITE® 2000 Immunoassay System. La población se dividió de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud en peso normal, sobrepeso y obesidad grados I, II y III. No se incluyeron los pacientes que carecieran de alguna de las determinaciones de las variables a estudiar. Definición operacional de las variables

Índice de masa corporal: según la OMS, se define como peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2). Sobrepeso: IMC igual o superior a 25. Obesidad: IMC igual o superior a 30. Se subdivide en: clase I, de 30 a 34.9; clase II, de 35 a 39.9 y clase III, de 40 o más. Análisis estadístico

Las variables sociodemográficas de la población se caracterizaron con estadística descriptiva.

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Sánchez Ramírez B y col.

Se evaluó la normalidad de la distribución de las variables con prueba de Kolmogorov-Smirnov. La diferencia de las medias de las concentraciones hormonales entre grupos de comparación se analizó con prueba ANOVA, y la diferencia específica para los grupos con análisis post hoc de LSD; se consideraron significativas cuando p fue menor de 0.05. Los datos se capturaron y se evaluaron con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 20. RESULTADOS Se incluyeron 680 pacientes con promedio de edad de 34 años (22 a 55 años), quienes se dividieron, según su índice de masa corporal, en peso normal (n = 200), sobrepeso (n = 200) y obesidad grado I (n = 200). En el grupo de obesidad grado II se incluyeron 66 pacientes y 14 en el grupo de obesidad grado III. Cuando se compararon los distintos grupos de IMC, se encontró diferencia significativa en la concentración de testosterona, índice de andrógenos libres, estrógenos y globulina transportadora de hormonas sexuales (Cuadro 1). No se observó diferencia significativa entre los grupos respecto a la hormona luteinizante. El estradiol mostró una diferencia significativa únicamente para la obesidad grado II. En el caso de la testosterona, se encontró diferencia al comparar al grupo de peso normal con el de sobrepeso y obesidad; al comparar la globulina transportadora de hormonas sexuales se halló diferencia entre el grupo de peso normal con el de obesidad I y II. En el análisis de los índices de andrógenos libres se apreció diferencia entre el grupo de peso normal y el de sobrepeso (Figuras 1 a 4). DISCUSIÓN En este estudio se analiza el efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal dependiente del eje hipotálamo-hipófisis-célula de Leydig. Se observó que existe una relación que afecta las concentraciones séricas del perfil hormonal en los pacientes con sobrepeso y obesidad al compararlos con los de peso normal. Un estudio realizado por Nguyen y colaboradores en Noruega mostró asociación entre la infertilidad y

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Cuadro 1. Comparación de los grupos con la concentración hormonal Concentración (DE) Hormona luteinizante Peso normal 3.13 (1.9) Sobrepeso 2.96 (2.0) Obesidad I 2.68 (1.3) Obesidad II 2.82 (1.5) Obesidad III 3.37 (1.2) Testosterona Peso normal 17.68 (7.6) Sobrepeso 13.11 (6.3) Obesidad I 13.37 (4.5) Obesidad II 13.02 (6.6) Obesidad III 12.34 (3.4) Estradiol Peso normal 32.59 (15.5) Sobrepeso 32.45 (13.0) Obesidad I 35.45 (14.7) Obesidad II 38.42 (16.7) Obesidad III 38.91 (12.8) Globulina transportadora de hormonas sexuales Peso normal 34.00 (20.3) Sobrepeso 31.42 (15.9) Obesidad I 25.33 (13.0) Obesidad II 23.26 (10.2) Obesidad III 24.29 (11.6) Índice de andrógenos libres Peso normal 56.58 (21.6) Sobrepeso 41.54 (10.8) Obesidad I 56.82 (19.7) Obesidad II 57.92 (25.0) Obesidad III 58.83 (27.4)

0.342 0.013 0.233 0.626

<0.001 <0.001 <0.001 0.002

0.922 0.052 0.005 0.120

0.110 <0.001 <0.001 0.030

<0.001 0.922 0.030 0.737

el sobrepeso con un OR de 1.19 (IC 95% 1.02-1.62) y de 1.36 (IC 95% 1.12-1.62) para la obesidad. La relación entre el aumento del peso corporal y el daño a la fertilidad es directamente proporcional, incluso con un índice de masa corporal de 35 o más, a partir del cual se produce una meseta.17 Los hombres obesos tienen hipogonadismo hipoandrogénico hiperestrogénico que se distingue por la disminución de la testosterona total y libre y las gonadotropinas, así como incremento de las concentraciones estrogénicas circulantes.18 Al igual que en este estudio, Aggerholm y su grupo encontraron reducción de la testosterona al comparar hombres con peso norRevista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad

Figura 1. Estradiol.

Figura 3. Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHGB).

Figura 2. Testosterona.

Figura 4. Índice de andrógenos libres (IAL).

mal con hombres con sobrepeso y obesidad, ya que las medidas de testosterona fueron 15 y 25% menores, respectivamente (p<0.001). 19 El hipoandrogenismo

es directamente proporcional al grado de obesidad, con incremento en las concentraciones de estrona y estradiol por aumento en la aromatización de los andró-

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

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Sánchez Ramírez B y col.

genos.18 Llama la atención que se encontró diferencia significativa únicamente entre los hombres con peso normal y obesidad grado II en las cifras de estradiol. Probablemente esta diferencia no fue significativa en el grupo con obesidad grado III, pues se incluyó un número menor de pacientes dado que la prevalencia fue menor; sin embargo, podría esperarse la misma tendencia si éste tuviera más pacientes. En una revisión sistemática, MacDonald y su grupo encontraron una correlación negativa entre el índice de masa corporal en 18 de los 20 estudios analizados para testosterona y en 15 de 16 estudios para globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).20 De la misma manera, se halló una disminución significativa de la SHBG a medida que se incrementa el índice de masa corporal. Hofny y colaboradores realizaron un estudio de cohorte de 122 pacientes obesos hospitalizados en una clínica andrológica y analizaron los parámetros de las hormonas sexuales. Demostraron que existe una correlación negativa con la testosterona sérica y una correlación positiva con las concentraciones de hormona luteinizante.19 A diferencia de estos hallazgos, en este estudio no se apreciaron diferencias significativas para la hormona luteinizante, lo anterior podría relacionarse con otros padecimientos concomitantes, no considerados aquí, que podrían afectar el eje hipotálamo-hipófisis-gónada. En una revisión sistemática realizada por MacDonald y su grupo, en 2010, se investigaron 12 estudios con respecto a los cambios de la testosterona libre en pacientes con índice de masa corporal elevado, y en 10 de esos estudios se halló una relación negativa de esta hormona con el índice de masa corporal. A pesar de lo anterior, no hubo cambios concluyentes del índice de andrógenos libres con respecto al índice de masa corporal.20 CONCLUSIONES Existe una alteración en las concentraciones séricas del perfil hormonal dependiente del eje hipotálamohipófisis-célula de Leydig en los distintos grupos de índice de masa corporal con respecto a los hombres con peso normal. En conclusión, este estudio muestra una imagen similar en el perfil hormonal a la referida por los autores citados.

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Es necesario realizar estudios prospectivos con distribución al azar para poder aclarar el verdadero efecto del sobrepeso y la obesidad en las concentraciones hormonales de pacientes infértiles y excluir otras afecciones concomitantes que pudieran alterar los resultados hormonales. REFERENCIAS 1.

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Artículo original

Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad* Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía

Resumen

Abstract

Antecedentes: la espermatobioscopia es el estudio de elección en el varón infértil con alteraciones seminales. El 50% de los casos de infertilidad se debe a factor masculino; de éstos, 10% tendrá defectos en la producción espermática y alrededor de 1% de los hombres en edad fértil tendrá trastornos graves. Objetivo: evaluar la frecuencia de parámetros seminales alterados según los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2010 en parejas con infertilidad y la relación de las alteraciones seminales con las diferentes características de la muestra. Pacientes y método: estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y de cohorte de 600 espermatobioscopias efectuadas entre 2008 y 2012. Se utilizó estadística descriptiva, cálculos de medidas de dispersión y prueba t de Student. Resultados: 51% de las muestras, por lo menos, tenía un parámetro alterado. Se encontró 15.7% con hipospermia, 6% con oligozoospermia, 12.7% con astenozoospermia, 2.2% con teratozoospermia, 8.8% con necrozoospermia, 0.7% con astenozoospermia, 2.2% con oligoastenoteratozoospermia y 9.3% con azoospermia. Con el envejecimiento aumenta significativamente la hipospermia (p=0.007), la oligozoospermia (p=0.018), la astenozoospermia (p=0.0001), la necrozoospermia (p=0.026) y la azoospermia (p=0.001). El volumen disminuye de manera significativa con oligozoospermia (p=0.002) y astenozoospermia (p=0.002). La movilidad se reduce significativamente con hipospermia (p=0.0001), oligozoospermia (p=0.0001), teratozoospermia (p=0.0001) y necrozoospermia (p=0.0001). La vitalidad muestra un menoscabo significativo con hipospermia (p=0.001), oligozoospermia (p=0.0001), astenozoospermia (p=0.0001) y teratozospermia (p=0.0001). La concentración disminuye de forma significativa con astenozoospermia (p=0.0001), teratozoospermia (p=0.0001) y necrozoospermia (p=0.0001). Conclusiones: la frecuencia de alteración del factor masculino y los parámetros seminales encontrados no varía respecto a los registrados en la bibliografía mundial, y es de gran importancia en la evaluación de la pareja infértil. A mayor edad del varón se observan más alteraciones de casi todos los parámetros seminales.

Background: Spermatobioscopy is the study of choice in infertile men with seminal alterations; 50% of infertility is due to male factor, of these, 10% will have defects in sperm production and around 1% of men in childbearing age will have serious disorders. Objective: To calculate frequency of seminal parameters altered according to the 2010 WHO criteria in infertil couples and the relationship of the seminal alterations with the different characteristics of the sample. Patients and method: A retrospective, descriptive, observational cohort study of 600 spermatobioscopies was carried out between 2008 and 2012. We used descriptive statistics, calculations of measures of dispersion and Student’s t test. Results: 51% of the samples showed at least one altered parameter. We found that 15.7% of the sample had hypospermia, 6% oligozoospermia, 12.7% asthenozoospermia, 2.2% teratospermia, 8.8% necrozoospermia, 0.7% asthenozoospermia, 2.2% oligoasthenoteratozoospermia and 9.3% azoospermia. With the aging significantly increases hypospermia (p=0.007), oligozoospermia (p=0.018), asthenozoospermia (p=0.0001), necrozoospermia (p=0.026) and azoospermia (p=0.001). Volume decreases significantly with oligozoospermia (p=0.002) and asthenozoospermia (p=0.002). Mobility shows a significative reduction with hypospermia (p=0.0001), oligozoospermia (p=0.0001), teratozoospermia (p=0.0001) and necrozoospermia (p=0.0001). Vitality shows significant damage with hypospermia (p=0.001), oligozoospermia (p=0.0001), asthenozoospermia (p=0.0001) and teratozospermia (p=0.0001). Concentration is reduced significantly with asthenozoospermia (p=0.0001), teratozoospermia (p=0.0001) and necrozoospermia (p=0.0001). Conclusions: Frequency of alteration of the male factor and seminal parameters does not vary regarding the reported in the world literature, and they are of great importance in the evaluation of the infertile couple. Older male show more alterations of almost all of seminal parameters.

Palabras clave: parámetros seminales, infertilidad.

Key words: seminal parameters, infertility.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad

a infertilidad es la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin método anticonceptivo. Su incidencia en el mundo va en aumento, con cifras que varían de 15 a 20%; en México, se estima en 15%. La incidencia de infertilidad por factor masculino es de 25 a 30%.1 El 10% de los varones infértiles tiene defectos en la producción espermática; en consecuencia, se calcula que alrededor de 1% de los hombres en edad fértil mostrarán alteraciones graves en sus espermatobioscopias. Las principales causas de infertilidad masculina son: oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia y azoospermia, lo que en conjunto representa 20 a 25% de los casos.2 El análisis del factor masculino se ha realizado desde el descubrimiento de la microscopia. En los albores del siglo XX, gracias a los trabajos clásicos de Benedict y Macomber,3,4 comenzó la evaluación de los espermatozoides por microscopia, lo que permitió el estudio del varón infértil. Las técnicas modernas de reproducción asistida, 5 como la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, pueden mejorar el pronóstico de parejas con factor masculino alterado, aunque es imprescindible analizar también las causas genéticas e inmunológicas de la infertilidad masculina.6

Trabajo ganador del concurso de trabajos libres del 49° Congreso Mexicano de Medicina de la Reproducción, Puerto Vallarta, 2013.

Unidad de Medicina Reproductiva, Hospital Ángeles del Pedregal. Correspondencia: Dra. Lizbeth del Carmen González Jara. Hospital Ángeles del Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055-129, colonia Héroes de Padierna, CP 10700, México, DF. Correo electrónico: lizjara13@gmail.com Recibido: abril, 2013. Aceptado: mayo, 2013. Este artículo debe citarse como: Godoy-Morales HS, MamaniCancino AD, Ponce-Barberena P, Lozano-Sánchez JM y col. Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad. Rev Mex Reprod 2013;5:178-185. www.nietoeditores.com.mx

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Si bien un porcentaje de la población es subfértil, se ha observado que incluso mejorando las cifras en la espermatobioscopia hay un alto porcentaje de falla en procedimientos de reproducción asistida y tasa de embarazo,7 lo que podría explicarse por material genético subóptimo, aún no valorable en la actualidad, en procesos dinámicos de reproducción.8,9 Se ha comprobado genéticamente que existen múltiples lesiones en el cromosoma Y, además de espermatogénesis, por ejemplo la lesión del AZF, hasta en 50% de los varones con infertilidad,10 con incidencia de 5 a 10% en oligozoospermia y 10 a 15% en azoospermia.11 La producción espermática inicia desde la pubertad y ocurre cada 74 días, por lo que la capacidad reproductiva no se altera con el envejecimiento.12,13 La espermatobioscopia es el examen más importante para la evaluación y diagnóstico del varón infértil; se recomienda realizarla como valoración inicial en toda pareja con infertilidad.14,15 En diferentes estudios se ha observado el deterioro de la calidad seminal, a pesar de los métodos de capacitación del semen;16-18 debido a esto, la Organización Mundial de la Salud actualizó los parámetros de la espermatobioscopia, reduciendo sus valores de referencia mundiales13 (Cuadro 1). Es muy probable que en el futuro el estudio individualizado del espermatozoide, desde la obtención de la muestra hasta la biopsia,19 las técnicas nucleares20,21 y las genéticas,10,11 sea el método más conveniente para el manejo del varón infértil. Sin embargo, en la actualidad, gracias a los avances en microscopia electrónica,22 la espermatobioscopia sigue siendo el método diagnóstico más eficiente en el estudio del varón infértil. El objetivo de este artículo es evaluar la frecuencia de las alteraciones de los parámetros seminales según los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2010, en el estudio de los varones de parejas con infertilidad, así como la relación de las alteraciones de cada parámetro con las demás características seminales. PACIENTES Y MÉTODO Sujetos de estudio

Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y de cohorte en el que se incluyeron 600 pacientes que

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Godoy Morales HS y col.

acudieron a evaluación inicial de la pareja infértil y de quienes se recolectó la primera muestra seminal, de enero de 2009 a marzo de 2012, en la Unidad de Medicina Reproductiva del Hospital Ángeles del Pedregal. Análisis seminal

Se indicó a los pacientes una abstinencia sexual de dos a cinco días. La muestra seminal por masturbación se recolectó en un recipiente estéril, que se entregó antes de que transcurriera la primera hora. El volumen seminal se midió con una pipeta de 5 mL, y posteriormente se utilizó papel pH. Se usó un microscopio Nikon® de contraste de fases, con magnificación de 400X. La movilidad se valoró colocando una gota de semen en el portaobjetos. La concentración espermática se calculó con la cámara de Makler, en tanto que la vitalidad se analizó mediante la tinción de eosina. Se evaluó la morfología a través de la visualización en microscopio de una laminilla embebida en tinción de Papanicolaou y aceite de inmersión. Para determinar los valores normales se compararon con los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2010 (Cuadro 1). Se agruparon los pacientes según los parámetros seminales alterados, siguiendo la nomenclatura del Cuadro 2, basada en los mismos criterios.

Cuadro 1. Parámetros seminales normales según los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2010 Parámetros seminales Volumen (mL) Concentración (mlls/mL) pH Vitalidad (%) Movilidad progresiva (%) Morfología normal (%) Leucocitos

RESULTADOS Del total de análisis seminales (n = 600), se encontró que sólo 49% (n = 294) eran muestras normales (Cuadro 3). Entre las muestras anormales (51%, n = 306), 15.7% (n = 94) tenía hipospermia; 6% (n = 36) oligozoospermia; 12.7% (n = 76) astenozoospermia; 2.2% (n = 13) teratozoospermia; 8.8% (n = 53) necrozoospermia; 2.2% (n = 13) oligoastenozoospermia; 0.3% (n = 2) oligoteratozoospermia; 0.7% (n = 4) astenozoospermia; 2.2% (n = 13) oligoastenoteratozoospermia y 9.3% (n = 56) azoospermia.

180

≥1.5 ≥15 7.2-8.0 ≥58 ≥32 ≥4 < 1 x 106 leucocitos/campo

Cuadro 2. Nomenclatura del análisis de semen Normozoospermia Hipospermia Oligozoospermia Astenozoospermia Teratozoospermia Necrozoospermia Oligoastenozoospermia Oligoteratozoospermia Astenoteratozoospermia Oligoastenoteratozoospermia

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva y se describieron porcentajes, frecuencias y cálculos de medidas de dispersión. Las variables numéricas y nominales se valoraron con la prueba t de Student. Se consideró p significativa un valor menor de 0.05.

Valor normal

Azoospermia

Muestra normal < 1.5 mL < 15 millones/mL Movilidad progresiva (a+b) menor de 32% Morfología normal menor de 4% Vitalidad menor de 58% Alteración de dos parámetros (concentración + movilidad) Alteración de dos parámetros (concentración + morfología) Alteración de dos parámetros (movilidad + morfología) Alteración de tres parámetros (concentración + movilidad + morfología) Ausencia de espermatozoides en el eyaculado

Las características de las muestras seminales estudiadas (media ± DE) de todos los pacientes sin azoospermia (n = 544) se muestran en el Cuadro 4, y las de los pacientes que no mostraban alteración de ningún parámetro se enlistan en el Cuadro 5. Se evaluaron las muestras con y sin disminución del volumen (hipospermia) en pacientes sin azoospermia (Cuadro 6), y se halló diferencia significativa en la edad (p=0.007), movilidad progresiva (p=0.0001) y vitalidad (p = 0.001). Por el contrario, no hubo diferencia estadísticamente significativa con el pH, la morfología normal y la concentración. En la Figura 1 se muestra la distribución de los pacientes con disminución del volumen según la edad. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad

Cuadro 3. Frecuencia de alteraciones seminales Alteraciones seminales

Núm. (%)

Normales Hipospermia Oligozoospermia Astenozoospermia Teratozoospermia Necrozoospermia Oligoastenozoospermia Oligoteratozoospermia Astenoteratozoospermia Oligoastenoteratozoospermia Azoospermia

294 (49) 94 (15.7) 36 (6.0) 76 (12.7) 13 (2.2) 53 (8.8) 13 (2.2) 2 (0.3) 4 (0.7) 13 (2.2) 56 (9.3)

Cuadro 4. Características seminales

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Morfología normal (%) Concentración (mlls/mL)

Media ± DE

Mín-máx

544 36.5 ± 7.6 2.6 ± 1.2 7.9 ± 0.3 44.0 ± 19.0 63.8 ± 17.6 25.5 ± 21.8 89.6 ± 74.9

16-65 0.2-8.0 7.0-9.0 0-92 0-91 0-75 0-380

*Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

Cuadro 5. Características seminales de pacientes sin parámetros alterados

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Morfología normal (%) Concentración (mlls/mL)

Media ± DE

Mín-máx

294 35 ± 6.6 3.0 ± 1.0 7.9 ± 0.3 54.7 ± 12.3 71.5 ± 11.4 24.9 ± 16.4 110.8 ± 72.6

18-54 1.5-8.0 7.0-9.0 34-92 30-91 5-75 13-380

Se analizaron las características de las muestras con y sin reducción de la concentración (oligozoospermia) en pacientes sin azoospermia (Cuadro 7), y se notó diferencia significativa en la edad (p=0.018), volumen

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

(p=0.002), movilidad progresiva (p=0.0001), vitalidad (p=0.0001) y morfología normal (p=0.0001). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en el pH. En la Figura 2 se muestra la distribución de los pacientes con disminución de la concentración según la edad. En la valoración de las características de las muestras con y sin menoscabo de la movilidad progresiva (astenozoospermia) en pacientes sin azoospermia (Cuadro 8), se halló diferencia significativa en edad (p=0.0001), volumen (p=0.002), vitalidad (p=0.0001), morfología normal (p=0.0001) y concentración (p=0.0001). No hubo diferencia significativa en el pH. En la Figura 3 se enlista la distribución de los pacientes con menoscabo de la movilidad progresiva según la edad. Se evaluaron las características de las muestras con y sin disminución de la morfología normal (teratozoospermia) en pacientes sin azoospermia (Cuadro 9) y se determinó diferencia significativa en movilidad (p=0.0001), vitalidad (p=0.0001) y concentración (p=0.0001). No hubo diferencia significativa en la edad, volumen ni pH. En la Figura 4 se registra la distribución de los pacientes con deterioro de la morfología normal según la edad. Se estudiaron las características de las muestras con y sin detrimento de la vitalidad (necrozoospermia) en pacientes sin azoospermia (Cuadro 10), y se apreció diferencia significativa en edad (p=0.026), movilidad progresiva (p=0.0001), morfología normal (p=0.001) y concentración (p=0.0001). No hubo diferencia significativa en el volumen ni el pH. En la Figura 5 se reporta la distribución de los pacientes con disminución de la vitalidad según la edad. Se analizaron las características de las muestras de pacientes con y sin azoospermia (Cuadro 11) y se determinó que había una diferencia significativa en la edad (p=0.001), en contraste con el volumen y el pH. La Figura 6 muestra la distribución de los pacientes con azoospermia de acuerdo con la edad. DISCUSIÓN En este estudio, después de evaluar las 600 espermatobioscopias efectuadas de enero de 2009 a marzo de

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Godoy Morales HS y col.

Cuadro 6. Comparación de las características seminales en los pacientes con hipospermia Con hipospermia

Sin hipospermia

Valor de p

85 38.5 ± 8.5 1.0 ± 0.3 7.9 ± 0.4 37.3 ± 20.0 57.9 ± 20.40. 28.6 ± 30.5 84.6 ± 80.3

459 36.0 ± 7.3 2.9 ± 1.0 7.9 ± 0.3 45.3 ± 18.6 64.9 ± 16.8 26.6 ± 24.4 90.5 ± 73.9

0.007* 0.0001* 0.352* 0.0001* 0.001* 0.508* 0.509*

Pacientes (n) Edad (DE) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Normales (%) Concentración (mlls/mL) *Prueba t de Student. Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

22 20

Núm. de pacientes

15 10 5

16 14 10 8 6

-6 61

-6

-5

-4 41

-4

-3

-2

Figura 1. Distribución de pacientes con hipospermia según el grupo de edad.

Años

5 -6

-6

5 -5

-5

-4

-3

-3 26

-2

Núm. de pacientes

Años Figura 2. Distribución de pacientes con oligozoospermia según el grupo de edad. Cuadro 7. Comparación de las características seminales en los pacientes con oligozoospermia Con oligozoospermia

Sin oligozoospermia

Valor de p

64 38.6 ± 7.8 2.2 ± 1.2 8.0 ± 0.3 23.6 ± 17.7 45.1 ± 19.6 43.7 ± 43.6 4.7 ± 5.7

480 36.2 ± 7.5 2.7 ± 1.2 8.0 ± 0.3 46.8 ± 17.5 66.3 ± 15.7 24.7 ± 21.0 100.9 ± 72.5

0.018* 0.002* 0.126* 0.0001* 0.0001* 0.0001* 0.0001*

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Normales (%) Concentración (mlls/mL) *Prueba t de Student. Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad

Cuadro 8. Comparación de las características seminales en los pacientes con astenozoospermia

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Normales (%) Concentración (mlls/mL)

Con astenozoospermia

Sin astenozoospermia

Valor de p

106 40.0 ± 9.0 2.3 ± 1.0 7.9 ± 0.3 20.6 ± 9.2 54.3 ± 19.6 17.4 ± 22.5 63.3 ± 67.5

438 35.6 ± 6.9 2.7 ± 1.2 7.9 ± 0.3 49.7 ± 16.2 66.2 ± 16.2 29.2 ± 25.6 95.9 ± 75.3

0.0001* 0.002* 0.927* 0.0001* 0.0001* 0.0001* 0.0001*

*Prueba t de Student. Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

2012, se encontró que 51% de los varones tuvieron por lo menos un parámetro alterado, sobre todo baja movilidad (17.8%), seguida de volumen menor de 1.5 mL (15.7%). Sólo 10.7% tenía una concentración espermática inferior a 15 millones/mL. La morfología alterada fue de 5.4% y la azoospermia de 9.3%. En un estudio realizado por Acacio y colaboradores en 2000 de 1,385 análisis seminales, se calculó que 52% de la población tenía por lo menos un parámetro alterado: en 18% tenía que ver con la concentración, en 14% con morfología anormal y en 4% con azoospermia. Estos datos no difieren de los hallados en este estudio. La diferencia se encuentra en la frecuencia de los trastornos identificados en las espermatobioscopias; sin embargo,

Núm. de pacientes

es necesario considerar que el estudio de Acacio siguió los criterios de la OMS de 1999. Los hallazgos difieren de los del estudio realizado por Tapia Serrano y colaboradores en 2003, en donde reportaron oligoastenoteratozoospermia en 48.4% en la población mexicana; mientras que en este trabajo fue de 2.2%. Un factor importante a tomar en cuenta es la edad del varón en el estudio de la pareja infértil, ya que se relaciona con alteración en los diferentes parámetros seminales, con excepción de la morfología. Las alteraciones seminales aparecen conforme disminuyen los diferentes parámetros; por ejemplo, la reducción del volumen, la movilidad, vitalidad y concentración se vinculan significativamente con trastornos como oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia y su combinación. CONCLUSIONES

30 25 20 15 10 5

5 46 -5 0 51 -5 5 56 -6 0 61 -6 5

-4 41

-4

-3

0 -3

-2 21

Años Figura 3. Distribución de pacientes con astenozoospermia según el grupo de edad.

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

La frecuencia de una muestra seminal alterada, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, no varía en los diferentes estudios realizados; sin embargo, sí hay diferencia en las alteraciones de parámetros específicos, aunque es necesario considerar las características geográficas y poblacionales. La edad del varón es un dato importante por su relación con los hallazgos anómalos en la espermatobioscopia. Las alteraciones aparecen conforme se modifican los parámetros seminales, debido a esto, la espermatobioscopia es de suma utilidad en el estudio de la pareja infértil.

183

Godoy Morales HS y col.

Cuadro 9. Comparación de las características seminales en los pacientes con teratozoospermia Con teratozoospermia

Sin teratozoospermia

Valor de p

32 37.8 ± 5.6 2.5 ± 1.4 7.9 ± 0.3 20.8 ± 16.7 39.5 ± 23.1 19.7 ± 36.1 39.1 ± 66.2

512 36.4 ± 7.7 2.7 ± 1.2 7.9 ± 0.3 45.5 ± 18.2 65.4 ± 16.0 27.4 ± 24.6 92.7 ± 74.3

0.325* 0.492* 0.907* 0.0001* 0.0001* 0.096* 0.0001*

Pacientes (n) Edad Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Normales (%) Concentración (mlls/mL)

*Prueba t de Student. Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

16 Núm. de pacientes

8 6 4 2

14 12 10 8 6 4

5 -6

-6

5 -5

-5

-4

Años

Años Figura 4. Distribución de pacientes con teratozoospermia según el grupo de edad.

-4

-3

0 -3

-2

-6

0 -6

-5

-4

-3

-3 26

-2

2 0

Núm. de pacientes

Figura 5. Distribución de pacientes con necrozoospermia según el grupo de edad.

Cuadro 10. Comparación de las características seminales en los pacientes con necrozoospermia

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Normales (%) Concentración (mlls/mL)

Con necrozoospermia

Sin necrozoospermia

Valor de p

53 38.7 ± 8.0 2.6 ± 1.4 8.0 ± 0.3 33.2 ± 22.0 2610.9 37.5 ± 38.7 39.8 ± 49.6

491 36.2 ± 7.5 2.7 ± 1.2 7.9 ± 0.3 45.2 ± 18.3 67.9 ± 12.7 25.8 ± 23.3 94.9 ± 75.2

0.026* 0.663* 0.296* 0.0001* 0.0001* 0.001* 0.0001*

*Prueba t de Student. Se excluyeron los pacientes con azoospermia.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad

Cuadro 11. Comparación de las características seminales en los pacientes con azoospermia Con azoospermia

Sin azoospermia

Valor de p

56 40.8 ± 9.1 2.5 ± 1.2 7.9 ± 1.1

544 36.5 ± 7.6 2.6 ± 1.2 7.9 ± 0.3

0.001* 0.547* 0.681*

Pacientes (n) Edad (años) Volumen (mL) pH *Prueba t de Student.

18 14

12 10 8 6

10.

5 -6

-6

-5

-4

-4 36

-3

-3 26

-2

12.

2 0

11.

Núm. de pacientes

Años Figura 6. Distribución de pacientes con azoospermia según el grupo de edad.

13.

14. 15.

REFERENCIAS 1.

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Rev Mex Reprod 2013;5:186-191

Artículo original

Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida del Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán, Sinaloa, México Jesús Antonio López Navarrete,1 Samuel Ríos Monzón,2 Víctor Manuel Alonso Chávez-Olivares,3 Oswaldo Salomón Serrano Navarrete4 RESUMEN

ABSTRACT

Antecedentes: con la introducción de la evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles (MSOME por sus siglas en inglés) se han desarrollado estudios retrospectivos, prospectivos y con distribución al azar para valorar los beneficios que puede ofrecer este método en los resultados de un centro de reproducción asistida. Independientemente de la óptica usada para la selección espermática (Hoffman o Nomarski), la tendencia es mejorar las tasas de fecundación y calidad embrionaria. Cuando más de 20% de los espermatozoides tienen vacuolas o las vacuolas son de gran tamaño, se producen embriones con baja probabilidad de implantación. Objetivo: comparar el diagnóstico de la MSOME y la morfología descrita en el manual de la Organización Mundial de la Salud 2010 (OMS, 2010) de la alteración espermática en varones infértiles, que después de ser sometidos a procedimientos de baja o alta complejidad no lograron el embarazo o se produjo una pérdida gestacional. Pacientes y método: a 50 varones que ingresaron a protocolos de baja o alta complejidad en el Centro Mexicano de Fertilidad se les realizó un examen básico de semen según el “Manual de laboratorio para el examen y proceso del semen humano” (OMS, 2010), para realizar inmediatamente después la MSOME y determinar las alteraciones de los organelos celulares. Resultados: se determinó en el exámen básico de semen que 17 pacientes (35%) tenían astenozoospermia, 11 (19%) oligozoospermia, 10 (21%) teratozoospermia y 12 (25%) oligoastenoteratozoospermia. Al realizar la MSOME se observó que en los pacientes con teratozoospermia y oligoastenoteratozoospermia más de 20% de los espermatozoides tenían vacuolas. Aunque también se observaron vacuolas en los espermatozoides de los pacientes con astenozoospermia y oligozoospermia, en una concentración que no sobrepasó 20%. Conclusiones: optimizar la selección de gametos es una de las mejores herramientas en un laboratorio de reproducción asistida. Analizar el esperma con la técnica MSOME antes de incluir a los pacientes en procedimientos de alta o baja complejidad es una herramienta de diagnóstico muy valiosa para mejorar las tasas de embarazo.

Background: With the introduction of the MSOME (Motile Sperm Organelle Morphology Examination), prospective, retrospective and/or randomized studies, have been developed, in order to evaluate the benefits that this methodology can offer among the results of a reproductive center. There are different optics for sperm selection (Hoffman or Nomarski), in order to improve the rates of fertilization and embryo quality. When the spermatozoa present vacuoles in more than 20% or great size vacuoles, embryos with low probability of implantation are produced. Objective: To compare the diagnosis by MSOME and morphology described in manual of WHO, 2010 of spermatozoa nucleus of the infertile men, who, after low or high complexity assisted reproduction procedures, did not achieve the pregnancy or was produced a loss of pregnancy. Patient and method: 50 males included in low or high complexity protocols of Centro Mexicano de Fertilidad, a basic semen analysis was done, and results were classified according to the “WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen” (WHO, 2010). MSOME was done immediately to diagnose alterations of the sperm organelle. Results: It was determined in the semen analysis that: 17 patients (35%) presented asthenozoospermia, 11 (19%) oligozoospermia, 10 (21%) teratozoospermia and 12 (25%) oligoasthenoteratozoospermia. MSOME results shown that in sperm of patients diagnosed with teratozoospermia and oligoasthenoteratozoospermia more than the 20% of the spermatozoa presented vacuoles. Even though vacuoles were observed in sperm samples of those patients diagnosed with asthenozoospermia and oligozoospermia, the concentration was less than 20%. Conclusions: Optimizing gametes selection is one of the best tools for the assisted reproduction laboratory. To analyze sperm with MSOME technique before including patients to low and high complexity procedures is a very useful diagnosis tool to improve pregnancy rates.

Palabras clave: evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles, MSOME, análisis de semen, espermatozoides con vacuolas nucleares.

Key words: motile sperm organelle morphology examination, MSOME, analysis of semen, spermatozoa with nuclear vacuoles.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida

a forma normal del núcleo del espermatozoide se define como oval, simétrica, con una cromatina homogénea y sin intrusiones e invaginaciones.1 Los espermatozoides con núcleo morfológicamente normal que poseen concentraciones con un porcentaje mayor a 20% de vacuolas tienen baja probabilidad de fertilización, aunque una pequeña desviación de la morfología de la cabeza puede llegar a producir el embarazo.2 Sin embargo, superar este límite puede dar como resultado un aborto3,4 y se ha correlacionado con menor capacidad de desarrollo embrionario.5 Las vacuolas puede reflejar defectos moleculares responsables de las anomalías que se producen en el empaquetamiento de la cromatina del espermatozoide durante su maduración y, por tanto, hacerlo más vulnerable a sufrir daños en su ADN y alterar la división celular después del tercer día de desarrollo embrionario.5,6 La fragmentación del ADN se ha posicionado como un parámetro objetivo y fácil de diagnosticar, es responsable de muchos fallos de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) por factor masculino. Las grandes vacuolas en la cabeza del espermatozoide se relacionan con mayores tasas de fragmentación, con mala función mitocondrial y con aneuploidias.7 En parejas con oligoastenoteratozoospermia severa y elevada fragmentación de ADN se ha visto que la utilización de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides seleccionados morfológicamente (IMSI),8 después de dos

Biólogo de la Reproducción y Director Científico. Biólogo de la Reproducción adscrito. Biólogo especialista en técnicas de reproducción asistida. 4 QFB adscrito al Laboratorio de Andrología. Centro Mexicano de Fertilidad, Culiacán, Sinaloa, México 1 2 3

Correspondencia: Dr. Jesús Antonio López N. Boulevard Anaya 2136-A, colonia Prolongación Chapultepec, Culiacán, Sinaloa. Recibido: febrero, 2013. Aceptado: abril, 2013. Este artículo debe citarse como: López-Navarrete JA, RíosMonzón S, Chávez-Olivares VMA, Serrano-Navarrete OS. Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida del Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán, Sinaloa, México. Rev Mex Reprod 2013;5:186-191. www.nietoeditores.com.mx

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

o más ciclos fallidos con técnicas de alta complejidad, supone un aumento significativo en las tasas de embarazo e implantación, así como una reducción en las tasas de aborto cuando se compara con grupos controles donde se realiza inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) convencional.8,9 Por estas razones es importante contar con la evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles (MSOME) para valorar las muestras de semen de pacientes con antecedentes de infertilidad de origen masculino o que tuvieron uno o más abortos, valorando la opción de entrar a protocolos de inseminación intrauterina con semen donado10 o ICSI con MSOME.2,7,8 PACIENTES Y MÉTODO Estudio prospectivo realizado de enero de 2011 a enero de 2012 que incluyó a 50 hombres con infertilidad primaria o secundaria. El examen básico de semen se realizó siguiendo los parámetros indicados en el “Manual de Laboratorio para el examen y proceso del semen humano”, de la Organización Mundial de la Salud.1 En la Figura 1 se muestran las edades, que variaron entre 23 y 40 años (media de 35 años). Las 50 muestras de semen se obtuvieron por masturbación después de un periodo de abstinencia sexual de dos a cinco días. Una vez que se obtuvieron las muestras, éstas se colocaron en contenedores estériles para realizarles el estudio en un lapso de 30 a 60 minutos, manteniéndolas a 37ºC. El conteo se realizó con la ayuda de una cámara Makler y la videograbación de la muestra, valorando 10 cuadros en línea horizontal, sin contar los espermatozoides que tocaban las líneas; el número total de espermatozoides obtenidos en la cuenta es la concentración de espermatozoides en millones por mililitro. Por lo menos 200 espermatozoides por paciente se evaluaron y grabaron en video a 400X. Para que un espermatozoide se considere normal, la cabeza del espermatozoide, el cuello, la pieza media y la pieza principal deben observarse según la morfología normal reportada. La cabeza debe tener forma oval, medir una longitud de 4.0 a 5.0 µm, y el ancho, de 2.5 a 3.5 µm. Debe distinguirse una región acrosomal bien definida que abarque 40 a 70% del área de la cabeza. La pieza media debe ser delgada y medir de 7 a 8 µm de largo, menos de 1 µm de ancho y conectado axialmente a

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López Navarrete JA y col.

la cabeza. La pieza final debe estar unida directamente a la pieza media y medir, aproximadamente, de 45 a 50 µm de largo. Se utilizó el criterio estricto de Kruger para la evaluación de la morfología espermática. Las muestras de semen se procesaron inmediatamente para MSOME2 de la siguiente manera. Primero se licuó un volumen de 0.5 mL de cada muestra de semen, luego se colocó en 0.5 mL de gradiente a 90% (Isolate Lower, Irvine Scientific, EUA) y 0.5 mL de gradiente a 45% (Isolate Upper, Irvine Cientific, Estados Unidos) y se centrifugó a 400 G durante 10 minutos. El precipitado se resuspendió en 2 mL en medio de cultivo GAMETE + suero sintético (SS) a 10% (VITROLIFE), previamente gasificado en la incubadora de CO2 a 6% y centrifugado a 400 G durante cinco minutos. Al precipitado final se le adicionaron 0.5 mL de medio GAMETE + SS a 10% y se incubó durante una hora. En una caja de Petri de 50 x 9 mm (FALCON 351006) se puso en contacto 1 µL de PVP (polivinil pirrolidona) y 1 µL de los espermatozoides capacitados. Éstos se observaron mediante el microscopio invertido Olimpus IX con óptica HOFFMAN, zoom, cámara Sony CCD y videograbadora de DVDisc Sony. El sistema MSOME se basa en cuatro parámetros principales: un objetivo de 100x, un selector de aumento de 1.5x, un acoplador de magnificación de 0.99x acoplado a una cámara, y un magnificador de la imagen de 44.45x mediante el cual la morfología espermática puede visualizarse a 6,608 aumentos (100 x 1.5 x 0.99 x 44.5) sin necesidad de tinción y a tiempo real.2

25 21

20 15 10 5 0

10 7

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

Años Figura 1. Edad de los pacientes incluidos en el estudio.

RESULTADOS En la Figura 1 se exponen las edades, que variaron entre 23 y 40 años, la media fue de 35. Se observó que de las 50 muestras evaluadas, 17 (35%) tenían astenozoospermia, 11 (18%) oligozoospermia, 10 (20%) teratozoospermia y 12 (24%) oligoastenoteratozoospermia (Figura 2). Después de la capacitación espermática con Isolate, del grupo con astenozoospermia pudieron recuperarse 90% de los espermatozoides con movilidad progresiva y concentraciones de 60 millones (± 10 millones). Figura 3 Del grupo con oligozoospermia, 80% de los espermatozoides tenía movilidad progresiva y concentraciones

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Oligoastenoteratozoospermia (12) Teratozoospermia (10)

Astenozoospermia (17)

Oligozoospermia (11)

Figura 2. Tipo de alteraciones observadas en los pacientes con infertilidad primaria y secundaria en el examen básico de semen sometidos a MSOME.

de 8 millones (± 4). Del grupo de teratozoospermia, 90% de los espermatozoides tenía movilidad progresiva y concentraciones de 30 millones (±10). Finalmente, del grupo de oligoastenoteratozoospermia 50% de los Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida

90 80

Cuadro 1. Promedio de vacuolas después de la capacitación espermática según la alteración observada en el examen básico de semen

90 80

Promedio de vacuolas después de la capacitación espermática (límites)

60 50

40 30 20

ia rm sp e

Te r

oz oo

sp e oz oo lig O

zo o

sp e

10% (5-15) 15% (15-20) 70% (60-80) 50% (40-60)

ra Oli to go zo a os ste pe no rm ia

Oligozoospermia Astenozoospermia Teratozoospermia Oligoastenoteratozoospermia

Movilidad final (%)

Movilidad inicial (%)

Figura 3. Movilidad antes y después de la capacitación espermática, se observa un incremento sustancial en la movilidad de las muestras.

espermatozoides tenía movilidad progresiva y concentraciones de 3 millones (± 2). La capacitación espermática se realiza en procedimientos de reproducción asistida de alta y baja complejidad para obtener muestras con espermatozoides de buena morfología, considerándolos sin alteración o “normales”, y con alto porcentaje de progresión. Sin embargo, al realizarles MSOME a los concentrados finales de los espermatozoides se observó en las muestras más de 20% de espermatozoides con vacuolas en sus núcleos. En el Cuadro 1 se expresan los porcentajes de vacuolas presentes en las muestras con oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia y oligoastenoteratozoospermia, en muestras con teratozoospermia y oligoastenoteratozoospermia se obtuvieron porcentajes de 30 a 80%, valores muy superiores al límite de 20%. Se observaron espermatozoides separados con gradientes de Isolate a 90 y a 45%, a los que se les colocó en PVP para inmovilizarlos y evaluar su morfología. Al evaluarse bajo óptica Hoffman a 3,600x (Figura 4), se encontró gran cantidad de vacuolas en el concentrado. En la imagen pudo determinarse que había espermatozoides morfológicamente normales, que pudieron Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Figura 4. Espermatozoides móviles obtenidos de muestras con teratozoospermia después de la capacitación espermática que tuvieron más de 20% de espermatozoides vacuolados.

separarse con facilidad para realizar microinyección, sin alteración estructural o nuclear (Figura 5). DISCUSIÓN La morfología del espermatozoide normal puede valorarse de mejor manera según el poder de resolución del sistema óptico de ampliación que se utilice. Los espermatozoides que parecen morfológicamente normales en ampliación 1,000x muestran anormalidades estructurales que sólo pueden identificarse con ampliaciones ópticas más altas (>6,000x). En este estudio se utilizaron ampliaciones de 6,200x para realizar la MSOME. Debido a que la evaluación con MSOME es más restrictiva que

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López Navarrete JA y col.

Figura 5. La forma de identificar a los espermatozoides sin vacuolas y con morfología normal cuando están en movimiento es por su superficie homogénea y sin el área refringente de las vacuolas.

la realizada con criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2010, se observaron porcentajes apreciablemente más bajos de normalidad en las muestras capacitadas. Pocos estudios han utilizado la MSOME como un método de clasificación morfológica del semen. Bartoov y su grupo2 analizaron la relación entre espermatozoides normales obtenidos por análisis rutinario y por MSOME en 20 pacientes. En el Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán se aplicó la técnica de MSOME a 50 pacientes que ingresaron al programa de Reproducción Asistida, y se observaron alteraciones ultraestructurales que no pudieron detectarse con procedimientos de rutina, principalmente de la cabeza y de la pieza media. Pero la diferencia más frecuente fueron las vacuolas nucleares que pueden explicar la diferencia encontrada en las tasas de normalidad entre MSOME y otros criterios de valoración.2,11 El poder de la resolución que tiene MSOME (>6,000x) permite observar espermatozoides con vacuolas intranucleares que no pueden detectarse en la evaluación convencional. En la Figura 4 se observan espermatozoides capacitados con vacuolas refringentes, estas muestras se obtuvieron de pacientes catalogados con teratozoospermia o con oligoastenoteratozoospermia y pudieron identificarse más de 20% de espermatozoides con vacuolas, como se muestra en el Cuadro 1.

190

Bar-Chama y colaboradores,12 con los criterios de Tygerberg, analizaron el número de vacuolas de espermatozoides en una serie de 1,295 muestras capacitadas, y encontraron vacuolas en 253 de 1,042 (19.5%), pero sin utilizar alta resolución. En este estudio, 46% de los pacientes (teratozoospermia, 21%, y oligoastenoteratozoospermia, 25%) tuvieron más de 20% de vacuolas en el núcleo. Por MSOME, el contenido nuclear de cromatina se considera anormal si tiene una o más vacuolas que ocupan más de 4% del área nuclear.2 Existen criterios mucho más tolerantes para valorar la existencia de vacuolas.11 Una cabeza se considera defectuosa sólo cuando >20% de su área es ocupada por vacuolas.1,12 La existencia de vacuolas se considera perjudicial cuando se determina una alteración en la cromatina.13-15 La gradación de la severidad de las alteraciones morfológicas nucleares del espermatozoide, principalmente la existencia de vacuolas, sugiere que grandes vacuolas reflejan algún problema cromosómico o defectos en el ADN.3,4 Existe una asociación entre vacuolas nucleares grandes y la fragmentación y desnaturalización del ADN en los espermatozoides.7 De acuerdo con los estudios clínicos y de laboratorio, así como las repercusiones de daño al ADN del embrión, debe realizarse una minuciosa separación de los espermatozoides con vacuolas nucleares por MSOME, el uso rutinario de evaluación morfológica del espermatozoide móvil representaría mejores pronósticos que influirán en la decisión terapéutica en cuanto a técnicas de reproducción asistida de alta o baja complejidad. Mientras que el examen morfológico rutinario es aplicado en muestras de semen total, MSOME se concentra sólo en la fracción de espermatozoides móviles.2 Algunos defectos morfológicos, como vacuolas grandes, pueden ser revelados durante el movimiento del esperma; así, la motilidad puede ser una ventaja en la observación morfológica.3 Asimismo, el análisis de espermatozoides móviles por MSOME puede significar una ventaja adicional porque proporcionará información de la fracción de la muestra con mayor potencial de fertilización y desarrollo.16-22 CONCLUSIONES Mediante la técnica de MSOME (evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles) se Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida

determinó que las muestras de los pacientes estudiados con teratozoospermia y oligoastenoteratozoospermia tuvieron porcentajes de vacuolas en la cromatina mayores de 20%, lo que se considera causa de infertilidad o aborto recurrente.7-9,12 El manual de laboratorio para el examen y el procesamiento del semen humano (Organización Mundial de la Salud, 2010)1 es un excelente instrumento de evaluación y diagnóstico, pero contar con MSOME es un criterio mucho más estricto de clasificación de morfología del espermatozoide porque identifica anormalidades, como vacuolas y cromatina que no son evaluadas con la misma precisión por el análisis de criterios de la Organización Mundial de la Salud, además de realizarse en espermatozoides móviles. La evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles debe incluirse entre los criterios rutinarios para el análisis básico de semen humano por su gran valor diagnóstico en infertilidad de origen masculino.

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191

Rev Mex Reprod 2013;5:192-194

Caso clínico

Síndrome de Turner cariotipo 46XY Diana R Tiro Hernández,1 Rocío Guerrero Bustos2

Resumen

Abstract

El síndrome de Turner es un trastorno cromosómico poco frecuente cuya prevalencia es de 1 por cada 2,000 a 5,000 recién nacidas vivas. En 1 a 2% de todas las concepciones se observa monosomía X. En los casos de mosaicismo, es importante investigar la línea celular con cromosoma Y, que indica riesgo de gonadoblastoma o disgerminoma de incluso 25%, por lo que se recomienda hacer gonadectomía profiláctica. El objetivo de este trabajo es describir el caso clínico de una paciente atendida en el Hospital General de México, con manifestaciones del síndrome de Turner y cariotipo 46 XXY. Se analizan aspectos del cuadro clínico y los hallazgos citogenéticos.

Turner syndrome is a rare chromosomal disorder with a prevalence of 1/2,000 to 1/5,000 newborns alive; 1 to 2% of all pregnancies have monosomy X. In the cases of mosaicism, it is important to consider the presence of cell line with chromosome that represents 25% of risk of developing gonadoblastoma or dysgerminoma, so recommended prophylactic gonadectomy. The objective of this study is to describe a clinical case of a patient with manifestations of Turner syndrome and 46 XXY karyotype. We review aspects of the clinical and cytogenetic findings.

Palabras clave: síndrome de Turner, cariotipo 46 XXY.

Key words: Turner syndrome, 46 XXY karyotype.

l síndrome de Turner es un padecimiento generado por la pérdida del segundo cromosoma sexual. Los pacientes se distinguen por talla baja, disgenesia gonadal y fenotipo característico. El diagnóstico se realiza mediante el cariotipo. Se trata de un padecimiento de aparición espontánea, ya que los progenitores no están afectados, por lo que se considera que no es hereditario.

1 2

Residente de cuarto año de ginecología y obstetricia. Jefa de enseñanza de ginecología y obstetricia. Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.

Correspondencia: Dra. Rocío Guerrero B. Hospital General de México, Área de Enseñanza. Dr. Balmis 148, colonia Doctores, CP 06726, México, DF. Recibido: enero, 2013. Aceptado: marzo, 2013. Este artículo debe citarse como: Tiro-Hernández DR, GuerreroBustos R. Síndrome de Turner cariotipo 46XY. Rev Mex Reprod 2013;5:192-194. www.nietoeditores.com.mx

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La prevalencia se estima en torno a 1 por cada 2,000 a 5,000 recién nacidas vivas. Las gestaciones con dicha afección terminarán en abortos espontáneos incluso en 99% de los casos. Las monosomías parciales o totales del cromosoma X suceden por la disyunción incompleta en la gametogénesis o pérdida cromosómica en las mitosis iniciales del feto. De acuerdo con los resultados del cariotipo, las pacientes se clasifican en diferentes subtipos: aproximadamente la mitad corresponde al tipo clásico con cariotipo 45X0, tan sólo una cuarta parte serán mosaicismos 45X0/46XY y en una pequeña parte puede haber ambos cromosomas X, aunque uno de ellos estará alterado. En las pacientes con el fenotipo clásico se observan, desde el nacimiento, alteraciones, como: estatura baja, insuficiencia ovárica, infantilismo sexual, infertilidad, cubitus valgus, implantación baja del cabello, mandíbula pequeña, acortamiento del cuarto metacarpiano, paladar con arco pronunciado, edema de manos y pies y anomalías cardiacas y renales; sin embargo, de acuerdo con el mosaicismo, algunas sólo manifiestan abiertamente el síndrome en la adolescencia temprana. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Síndrome de Turner cariotipo 46XY

El gonadoblastoma, conocido también como gonadoma disgenético, es un tumor mixto de los cordones sexuales-estroma que induce algunos signos de virilización en pacientes fenotípicamente femeninas. Es casi exclusivo de gónadas disgenéticas con cariotipos que contienen cromosoma Y o material del mismo, porque el gen responsable del tumor está cerca del centrómero de ese cromosoma. Scully lo describió por primera vez en 1953. Ocurre primordialmente en las primeras dos décadas de la vida. Aproximadamente 30% de las pacientes con disgenesia gonadal tienen gonadoblastoma, en 40% de los casos es bilateral y por sí mismo podría considerarse una neoplasia in situ; sin embargo, 25 a 30% se relaciona con germinomas que deben tratarse de manera específica. CASO CLÍNICO Paciente femenina de 21 años de edad, con síndrome de Turner diagnosticado al mes de nacimiento, así como amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios; se le administraron estrógenos conjugados a partir de los 17 años, con los que se logró inducir la menstruación y un desarrollo escaso de los caracteres sexuales secundarios. Se le refirió al servicio de Ginecología, en donde se inició estudio conjunto con el servicio de Genética. Se determinó que tenía cariotipo 46 XY, y útero y ovarios hipoplásicos. En el estudio de biología molecular se investigaron intencionadamente las secuencias del cromosoma Y; cuatro de las cinco secuencias dieron positivo, por lo que se decidió la resección de cintillas ováricas ante el riesgo de afección maligna.

con estas pacientes– que una vez diagnosticado el síndrome de Turner hay que realizar el cariotipo y educar al paciente y a sus familiares para que acudan al seguimiento y conozcan los riesgos con el fin de que se haga la resección de las cintilas ováricas a una edad adecuada; esto mejorará el pronóstico y la calidad de vida. CONCLUSIONES El abordaje de las pacientes con amenorrea primaria debe ser integral e incluir historia clínica completa, examen físico exhaustivo, estudios de imagen, medición de hormonas y cariotipo con bandeo G de alta resolución. En ciertas pacientes con síndrome de Turner existen situaciones especiales en las que es necesario realizar hibridación fluorescente in situ para detectar fragmentos del cromosoma Y; si éste es el caso, debe complementarse con resonancia magnética nuclear y resección de estría gonadal debido al alto riesgo de gonadoblastoma, el tumor germinal más común en las pacientes con disgenesia gonadal mixta; por sí mismo, tiene un comportamiento neoplásico, pero no se han reportado metástasis. Predispone a la aparición de tumores germinales como: germinoma, coriocarcinoma, tumor de senos endodérmicos, entre otros; por tanto, de encontrarse otro tumor además del gonadoblastoma, se recomienda la extirpación temprana de las gónadas disgenéticas y el tratamiento específico de la neoplasia germinal.

BIBLIOGRAFÍA 1.

DISCUSIÓN 2.

La paciente acudió a consulta porque padecía amenorrea y fue referida al servicio de Genética para manejo conjunto y determinación de cariotipo. Ante el resultado, se realizó la resección de estrías ováricas; sin embargo, esta paciente y su familia desconocían el cariotipo y la importancia del mismo. Es fundamental, entonces, difundir entre todo el personal médico –en especial entre los médicos pediatras, ginecólogos, endocrinólogos y genetistas, que son quienes tienen el primer contacto

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Rev Mex Reprod 2013;5:195-201

Caso clínico Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas Daniel Flores Alatriste,1 Sara Jacobo Nájera,2 Mercedes Álvarez Goris,1 Esther Macedo Torres,3 Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes4 RESUMEN

ABSTRACT

En la actualidad, las técnicas de reproducción asistida son una opción adecuada para pacientes con infertilidad. Es importante que el médico tratante cuente con un protocolo de estudio estandarizado y analítico que le permita elegir el tratamiento más adecuado y específico. Los estudios de primer nivel estarán encaminados a descartar las afecciones más frecuentes, como alteraciones anatómicas, hormonales o infecciosas. Si con estos estudios iniciales no se obtiene un diagnóstico, entonces deben realizarse estudios con mayor especificidad, como la búsqueda de alteraciones inmunológicas y trombofilias. En este artículo se comunica el caso de una paciente con tres embarazos, dos cesáreas y un aborto, con infertilidad secundaria y antecedente de cuatro ciclos de fertilización in vitro (FIV) realizados sin éxito en dos clínicas de reproducción asistida. En todos los ciclos se observó una buena respuesta ovárica, le fueron transferidos 10 embriones calidad 1+ y 2+ (en promedio, dos a tres embriones en cada transferencia). Las concentraciones de hormona gonadotropina coriónica fueron negativas en todos los ciclos. Cuando acudió al Centro, se corroboró la normalidad de los estudios de primer nivel y, debido al antecedente de falla de implantación, se realizó el estudio inmunológico y de trombofilias, que fue positivo para anticuerpos antinucleares y anticuerpos antifosfolipídicos. Se indicó tratamiento durante tres meses, al término de éste, se permitieron dos ciclos de relaciones sexuales sin protección. La paciente acudió con seis semanas de amenorrea, se corroboró embarazo intrauterino y se llevó a cabo control prenatal regular. Al cabo de 39 semanas de gestación se obtuvo un neonato de género femenino con peso de 2,495 g y APGAR 9/9.

Currently, the assisted reproductive technologies had proved to be an appropriate option for patients with infertility. As physicians, it is important having a standardized and analytical protocol study that will allows us to choose the most appropriate and specific treatment. First level studies help us to dismiss the most common diagnosis, such as anatomical dysfunctions, hormone-related pathologies or infectious diseases. If these initial studies do not provide a diagnosis, we have to perform more specific studies to search for immunological disorders and thrombophilias. We submit the case of a patient, GPA 3-2-1 (2 C-section), with secondary infertility and a background history of four cycles of in vitro fertilization (IVF) carried out in two assisted reproduction clinics, with no successful results. It was observed in every cycle a good ovarian response; the patient had 10 embryos transferred in total (with an average of 2-3 embryos per transference) the quality of each embryo was 1+ and 2+. The levels of human chorionic gonadotropin hormone (HCG) were negative in all cycles. When the patient came to our hospital, it was confirmed the normality in all the first level studies that were performed to her and due to the fact of the history of implantation failure, we performed the immunological studies and searched for thrombophillias, finding antinuclear antibodies and antiphospholipids antibodies, with positive levels. We prescribed a medical treatment for three months allowing, at the end of this treatment, two cycles of unprotected sexual intercourses. Our patient attended with six weeks of amenorrhea; we corroborated an intrauterine pregnancy and started with regular prenatal control. Giving birth to a female, gestational age 39 weeks, weight of 2,495 g and APGAR 9/9.

Palabras clave: pérdida habitual embrionaria, alteraciones inmunológicas.

Key words: embryo usual loss, immune disorders.

Residente de segundo año de ginecología y obstetricia. Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles del Pedregal, Universidad La Salle. 3 Radiología e Imagenología. 4 Director. IMMUNOREP. 1 2

Correspondencia: Dr. Jaroslav Stern. IMMUNOREP. Camino a Santa Teresa 1055, Torre de consultorios 1027, colonia Héroes de Padierna, CP 10700, México, DF. Correo electrónico: immunorep@yahoo.com

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Recibido: febrero, 2013. Aceptado: marzo, 2013. Este artículo debe citarse como: Flores-Alatriste D, JacoboNájera S, Álvarez-Goris M, Macedo-Torres E, Stern-Colin y Nunes JJ. Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas. Rev Mex Reprod 2013;5:195-201. www.nietoeditores.com.mx

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Flores Alatriste D y col.

a infertilidad se define como la falta de embarazo en una pareja después de un año de tener relaciones sexuales regulares sin protección (afecta a 5% de la población en general). Determinar la causa de la infertilidad permite establecer el tratamiento más adecuado. El estudio inicial debe analizar de manera integral a la pareja. Debe incluirse el perfil hormonal basal tomado entre el día 3 y 5 del ciclo menstrual, en el que se analiza la hormona folículo estimulante, la hormona luteinizante, las concentraciones de estradiol, de progesterona, de prolactina y de la hormona estimulante de tiroides. La valoración de la integridad anatómica del útero y anexos se evalúa con ultrasonido transvaginal entre los días 3 a 5 del ciclo, mientras que la cavidad uterina y las trompas de Falopio se estudian con una histerosalpingosonografía entre los días 6 y 10 del ciclo menstrual. El estudio del varón comprende la valoración de la espermatobioscopia directa, para la que se obtiene la muestra por masturbación en el laboratorio, con tres días de abstinencia sexual, cultivos generales y específicos (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Si no hay un diagnóstico en el estudio inicial o no sobreviene el embarazo después de ciclos de fertilización in vitro-inyección intracitoplasmática del espermatozoide (FIV-ICSI), se justifica una investigación de segundo nivel en la pareja.1 Estos estudios están encaminados a determinar alteraciones durante el proceso de implantación.2 Para ello es necesario comprender los fenómenos normales de adaptación materna que permiten el proceso de implantación, además del reconocimiento de alteraciones y falla del mismo. El estudio de segundo nivel comprende: a) análisis del perfil inmunológico:1,2 anticuerpos lúpicos, antifosfolipídicos, antinucleares, antitiroideos, complemento, así como el perfil inmunofenotípico y el perfil embriotóxico,3-5 y b) perfil trombofílico1 que incluye: factor V de Leiden (genotipos G1691A y H1299R), alteraciones en el gen protrombina o factor IIG20210A), alteraciones en el factor XII (V34L), mutación en el gen de metilentetrahidrofolatoreductasa que genera hiperhomocisteinemia (genotipos C77T y H1299R), alteraciones en el gen que codifica para la producción de proteína C, proteína S, deficiencia de antitrombina III, polimorfismos sobre el inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1) y de los antígenos plaquetarios tipo 1 (HPA-1).6

196

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 28 años de edad, proveniente de Guadalajara, Jalisco, México, profesionista, con antecedente de tres embarazos, dos cesáreas y un aborto. El primer embarazo se logró seis años antes y culminó de manera espontánea a las 10 semanas de gestación, por lo que se le realizó aspiración manual endouterina. El segundo embarazo se logró cinco años antes y culminó a las 39 semanas de gestación, vía cesárea a solicitud de la paciente, se obtuvo una recién nacida viva, con Apgar 9/9, peso de 3,210 g, sin complicaciones perinatales. El tercer embarazo se logró cuatro años antes y culminó a las 39.4 semanas de gestación vía cesárea, se obtuvo una recién nacida viva, con Apgar 9/10. Ambos embarazos fueron normoevolutivos. La paciente refirió uso de preservativo como único método anticonceptivo previo a sus embarazos. Tres años antes acudió a dos diferentes centros de reproducción debido a su deseo de embarazarse, lo que no pudo lograrse a causa de infertilidad secundaria. En esos centros se le realizaron exámenes de primer nivel para el estudio inicial de infertilidad. En total se le realizaron cuatro ciclos de fertilización in vitro (FIV) bajo protocolos conocidos de hiperestimulación ovárica con gonadotropinas recombinantes. En todas las inducciones de ovulación tuvo buena respuesta ovárica y, en promedio, se capturaron 16 ovocitos por ciclo (± 2), la mayor parte con datos de buena maduración ovocitaria, en promedio 14 (± 2) en metafase II, y se fertilizaron 12 (± 2). Se le transfirieron 10 embriones calidad 1+ (seis embriones) y 2+ (cuatro embriones) de la clasificación de Veeck, sin éxito. El resto se criopreservó (dos embriones). Se realizaron cuatro transferencias embrionarias en fresco y una criotransferencia. Cuando acudió a nuestro centro se le realizaron nuevamente estudios de primer nivel para determinar el origen de su infertilidad y en el ultrasonido pélvico se encontró un útero homogéneo en AVF 10 x 4 x 3 cm, endometrio lineal, cuello uterino cerrado de 4 cm, ovarios de 2 x 3 cm. El perfil hormonal basal estaba en límites normales (Cuadro 1). Se le practicó histerosalpingosonografía con permeabilidad tubaria bilateral y cavidad íntegra; no se observaron datos de miomatosis uterina o pólipos endometriales en su interior. Al varón se le realizó una espermatobioscopia directa (Cuadro Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas

Cuadro 1. Perfil hormonal basal con la técnica de radioinmunoensayo Parámetro Estradiol (pg/mL) FSH (mUI/mL) LH (mUI/mL) Progesterona (ng/mL) Prolactina (ng/mL)

Resultado

Límites de referencia

Interpretación

64 3.5 1.4 0.3 6.32

21-251 3.03-8.08 2.39-6.60 <0.1-0.3 5.2-20

Normal Normal Normal Normal Normal

FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante.

2) sin alteraciones del factor masculino con base en la clasificación de la OMS cuarta edición (por la fecha en la que el paciente acudió a consulta). Al no encontrar alteraciones en el protocolo inicial de estudio y por al antecedente de falla de implantación en su historia clínica, se realizaron estudios específicos para descartar factor inmunológico o trombofilias hereditarias. En el panel de anticuerpos se observaron anticuerpos antinucleares y antifosfolipídicos positivos (Cuadros 3 y 4), que se confirmaron seis semanas después; el resto del estudio fue negativo (perfil de trombofilias). Cuadro 5 Ante la positividad de los anticuerpos antinucleares se inició el tratamiento con ácido acetilsalicílico, ácido fólico, vitamina C y tiamina. Al corregir la causa de falla de implantación e infertilidad, aunado a que no se encontraron fallas en el proceso biológico (ovulación, formación espermática y receptividad uterina), se les permitió intentar el embarazo de manera natural durante dos meses. La paciente se presentó a consulta dos meses después del tratamiento con seis semanas de amenorrea. Cuadro 2. Espermatobioscopia directa Parámetros

Resultados

Límites de referencia*

pH 7.4 7.2-7.8 Volumen (mL) 2 2.0 Concentración 20 × 106/mL 20 × 106 /mL Motilidad (%) 50 50 Morfología (%) 15 15 Vitalidad (%) 75 75 Leucocitos 0.3 × 106/mL <1 × 106/mL Bacterias 0 0 Licuefacción (min) 60 60 * Según la OMS, 4ª edición.22

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Interpretación Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Cuadro 3. Perfil inmunológico: anticuerpos antinucleares Parámetro evaluado

Resultado

Parámetro de referencia

Interpretación

ssDNA dsDNA Sm RNP/sm* SSA SSB Histona Scl-70

7 1 15 101* 25 7 41 22

99 40 89 83* 91 73 96 32

Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo

Los valores indican UI. Cuadro 4. Perfil inmunológico: anticuerpos antifosfolipídicos* Parámetros evaluados IgG CL IgG PE* IgG PI IgG PA IgG PG IgG PC* IgG PS IgM CL* IgM PE IgM PI IgM PA IgM PG IgM PC IgM PS IgA CL IgA PE IgA PI IgA PA IgA PG IgA PC IgA PS

Resultado

<Neg (Limite) a >Pos

Interpretación

0.037 0.9 0.04 0.028 0.001 0.2 0.05 0.86 0.028 0.05 0.01 0.02 0.08 0.01 0.01 0.01 0.04 0.02 0.03 0.04 0.029

0.209-0.254 0.160-0.360 0.175-0.242 0.139-0.175 0.143-0.185 0.082-0.188 0.199-0.321 0.136-0.215 0.261-0.346 0.136-0.213 0.137-0.214 0.118-0.188 0.090-0.108 0.152-0.165 0.153-0.220 0.036-0.068 0.093-0.122 0.103-0.166 0.093-0.161 0.101-0.128 0.080-0.144

Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

*Técnica de ELISA; CL: cardiolipina; PG: fosfatidilglicerol; PS: fosfatidilserina; PA: ácido fosfatídico; PI: fosfatidilinositol; PE: fosfatidiletanolamina. Los valores indican U/mL.

El ultrasonido transvaginal mostró un saco gestacional intrauterino, con polo fetal y primordio cardiaco. Se inició control prenatal y se prescribió tratamiento con heparina de bajo peso molecular por alteraciones en el flujo doppler de la arteria uterina. La vigilancia

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Flores Alatriste D y col.

Cuadro 5. Perfil de trombofilias* Parámetro

Genotipo

Resultado

Referencia

Interpretación

Factor V Leiden

G1691A H1299R C677T A1298 G20210A V34L 455G-A 4G/5G a/b(L33P)

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto Neg/homocito/heterocigoto

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Hiperhomocisteinemia Factor II Factor XII Factor I PAI-I HPA1

*Técnica de stripassay (tiras reactivas).

del tratamiento fue semanal en el primer mes, con análisis de los tiempos de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina), así como con ultrasonidos pélvicos y abdominales obstétricos de manera mensual hasta el término del embarazo, el cual fue vía cesárea por antecedente de cesárea iterativa, se obtuvo una recién nacida viva, con peso de 2,495 g y Apgar 9/9. DISCUSIÓN Este caso muestra la importancia de la realización de una buena semiología del padecimiento y de una historia clínica completa. El análisis de la información que proporcionó la paciente al acudir al centro de reproducción permitió hacer el diagnóstico presuntivo de falla de implantación. Los estudios básicos realizados en las otras dos clínicas donde acudió previamente fueron normales, por lo que es comprensible que en ambas clínicas le ofrecieran tratamiento convencional con FIV-ICSI cuando hay un diagnóstico de infertilidad inexplicable. Sin embargo, la falta de éxito en los tratamientos de reproducción asistida avanzada nos llevó a indicar a la pareja la realización de estudios de segundo nivel, mismos que permitieron hacer un diagnóstico del problema real y pudo darse el tratamiento específico, con lo que la pareja pudo lograr el embarazo con éxito. En la actualidad, es un error común no tomar en cuenta los resultados de los tratamientos previos a los que se han sometido nuestras pacientes en otros centros de reproducción. En el caso aquí comunicado, a la paciente se le realizaron cuatro ciclos de FIV y le fueron transferidos 10

198

embriones en distintas ocasiones, de manera no exitosa. Los estudios realizados en nuestro centro confirmaron el diagnóstico presuntivo de falla de implantación. Esta entidad la describieron Bustillo y colaboradores7 en 1995. Se determina por la imposibilidad clínica de lograr un embarazo después de más de dos ciclos de FIV, en los que se hubieran transferido 10 o más embriones al útero. Para entender la falla en la implantación embrionaria es necesario comprender los mecanismos fisiológicos que ocurren durante la implantación en condiciones normales, esto nos permite confirmar el diagnóstico o sospechar otro posible origen del problema para realizar estudios específicos de segundo nivel. La implantación es dependiente de diversos factores, los más importantes son la recepción endometrial8 y la calidad embrionaria.9 Estos factores interactúan a nivel microambiental en donde se desarrollan mecanismos inmunológicos que permiten la evolución del embarazo.8 Estos cambios, totalmente fisiológicos, están encaminados a crear la tolerancia inmunológica ante los antígenos paternos que muestra el embrión como aloinjerto (50% de la información genética de un embrión es de origen paterno, información ajena a la madre), la madre genera la formación del idiotipo 1, es decir, el reconocimiento de un embrión y, posteriormente, la creación de un idiotipo 2, encargado de proteger al embrión del sistema inmunitario de la madre para que no sea atacado como si fuera un agente extraño. Una de las principales adaptaciones evolutivas maternas es la formación y el equilibrio entre estos sistemas de reconocimiento. Otra adaptación es la existencia de moléculas de histocomRevista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas

patibilidad no clásicas, como HLA-C, HLA-E y HLA-G que mantienen la inmunidad materna celular bloqueada9 (macrófagos, linfocitos T citotóxicos y linfocitos natural killer o células asesinas maternas).9 Cuando se pierde la tolerancia inmunológica sobreviene el rechazo microcelular de la madre al embrión, lo que genera la pérdida del embarazo por falla de implantación.1 Su causa más frecuente es por anticuerpos antifosfolipídicos. 1,2 La incidencia de esta afección en etapa reproductiva es mayor cuando hay falla de implantación,10 antecedente de abortos recurrentes11 (incluso 40%) y sus manifestaciones secundarias, como la trombosis en la vasculatura decidual.12,13 Estos anticuerpos actúan sobre proteínas cargadas negativamente13 como los fosfolípidos vasculares, específicamente la beta-2-glico-proteína-1 (b2GPI),14 y factores como la protrombina, la anexina V, trombina, proteína C y S, así como los factores VII/VIIa, XI y XII. Otra causa inmunológica de infertilidad que genera falla de implantación son los anticuerpos antinucleares en mujeres con falla de implantación y pérdidas gestacionales recurrentes.15 Son anticuerpos que se dirigen contra los componentes nucleares de las células que afectan el proceso de transcripción, transporte y maduración del ácido ribonucleico. Estas células muestran de manera característica un incremento en su apoptosis celular.15 Por su presentación, los anticuerpos antinucleares se dividen en cinco familias diferentes: anticuerpos anti-Smith (Sm), anti-ribonucleoproteínas (RNP), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB y anti-Scl 70. Existe evidencia que sugiere la relación entre la anormalidad inmunológica celular y las hormonas tiroideas como factor de riesgo de infertilidad.1,16 Estos anticuerpos antitiroideos actúan sobre los receptores endometriales y son capaces de incrementar el número de células proinflamatorias, linfocitos colaboradores o helper (Th1), interferón γ (INF-γ) y otras citocinas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), además de mostrar mayor actividad citolítica de las células natural killer.16 Otra relación entre la infertilidad y los anticuerpos antitiroides se genera por la reacción cruzada contra los antígenos placentarios16 y antiesperma de manera tridimensional, lo que genera la falla de implantación o la pérdida temprana del embarazo. Debido a que la mayor parte de las enfermedades autoinmunitarias se relaciona con un estado procoaguVolumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

lante que afecta la microcirculación útero-placentaria, se han realizado diversos estudios que intentan corregir este proceso y favorecer la implantación (Cuadro 6). CONCLUSIÓN El diagnóstico etiológico preciso en las pacientes con falla repetida de implantación o antecedente de abortos recurrentes hace la diferencia entre el fracaso y el éxito de los tratamientos. Por tanto, es primordial obtener una buena historia clínica desde la primera consulta, que deberá ser completa, procurando evitar la omisión de antecedentes personales y familiares, como padecimientos autoinmunitarios, alteraciones vasculares, infertilidad o enfermedades degenerativas, así como estudios y protocolos de tratamientos previos (fármacos y dosis administradas, técnicas de reproducción asistida, etc.) y los resultados obtenidos a partir de éstos (número de ovocitos capturados, madurez, fertilización, segmentación, número de embriones y calidad de éstos, etcétera). Mediante el adecuado protocolo de estudio podrá establecerse con certeza el origen de la infertilidad que afecta a las pacientes. La finalidad es integrar una sospecha diagnóstica que será corroborada mediante el estudio básico o de primer nivel; si resultara negativo, tendrán que realizarse los estudios de segundo nivel descritos: perfil inmunológico y de trombofilias. Una vez que se ha determinado el diagnóstico correcto podrá darse un tratamiento específico y, por tanto, eficaz. El médico debe estar familiarizado con las tasas de eficiencia de los laboratorios donde trabaja, ya que esto le podrá dar la pauta para determinar si la causa por la que una pareja no logra el embarazo es un problema reproductivo o falla en las técnicas del laboratorio. Deben conocerse las tasas de éxito (logro de embarazo) y de fracaso (aborto, embarazo ectópico y falla de implantación), ya que cada factor (óvulo, espermatozoide, embrión y blastocito, endometrio) puede determinar una causa individual de infertilidad (falla en el protocolo de manejo, técnica inadecuada de fertilización, alteración en la calidad de los gametos y falla de implantación o aborto) que requerirá un tratamiento específico. En pacientes con problemas de implantación, la prioridad terapéutica será mejorar la interacción entre el embrión y su microambiente (endometrio).

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Flores Alatriste D y col.

Cuadro 6. Comparación de estudios publicados acerca del tratamiento de estados procoagulantes que afectan el proceso de implantación Autor Fiedler y colaboradores17

Heparina

Aspirina Heparina-aspirina Estudio

Tratamiento con heparina con el que aumentó la tasa de embarazo en la población alemana +

Stern y colaboradores18

Ying y colaboradores19

Haapsamo y colaboradores20

Berker y colaboradores21

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200

Estudio doble ciego, con distribución al azar, con mujeres seropositivas para anticuerpos antifosfolipídicos. Se aplicó heparina fraccionada y aspirina sin diferencia significativa en las tasas de embarazo o en la implantación Pacientes tratadas con aspirina, metilprednisolona vs placebo antes de FIV. El tratamiento mejoró la tasa de implantación Estudio con distribución al azar de mujeres que se sometieron a FIV/ICSI, en el que se administró aspirina vs placebo. Se encontró mejor hemodinamia en la arteria uterina Estudio prospectivo, con distribución al azar y controlado, con administración de heparina de bajo peso molecular vs placebo. Se observó menor falla de implantación

11. Lockshin MD, Druzin ML, GoeiQamar T, Magid MS, et al. Antibody to cardiolipin as a predictor of fetal distress or death in pregnant patients with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1985;313:152-156. 12. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis and Rheumatism 1999;42:1309-1311. 13. Cuadrado MJ, Hughes GRV. Hughes (antiphospholipid) syndrome. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:507-524. 14. Rai RS, Regan L, Clifford K, Pickering W, et al. Antiphospholipid antibodies and beta-2-glycoprotein-1 in 500 women with recurrent miscarriage: results of a comprehensive screening approach. Human Reproduction 1995;10:2001-2005. 15. Kikuchi K, Shibahara H, Hirano Y, Kohno T, et al. Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication. AJRI 2003;50:363-367. 16. Twig G, Shina A, Amital H, Shoenfeld Y. Pathogenesis of infertility and recurrent pregnancy loss in thyroid autoimmunity. J Autoimmun 2012;38:275-281. 17. Fiedler K, Würfel W. Effectivity of heparin in assisted reproduction. Eur J Med Res 2004;30:207-214. 18. Stern C, Chamley L, Norris H, Hale L, Baker HW. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of heparin and aspirin for women with in vitro fertilization implantation failure and antiphospholipid or antinuclear antibodies. Fertil Steril 2003;80:376-383. 19. Ying Y, Zhong YP, Zhou CQ, Xu YW, et al. A retrospective study on IVF outcome in patients with anticardiolipin antibody: effects of methylprednisolone plus low-dose aspirin adjuvant treatment. J Reprod Immunol 2012;94:196-201. 20. Haapsamo M, Martikainen H, Räsänen J. Low-dose aspirin and uterine haemodynamics on the day of embryo transfer

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas

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La sección Tópicos de interés se publicará en el siguiente número.

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Rev Mex Reprod 2013;5:202-205

Caso clínico

Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular en el tratamiento conservador exitoso de un embarazo ectópico cervical Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

Resumen

Abstract

Se describe el caso de una paciente de 32 años de edad, multípara, con embarazo ectópico cervical, que se trató con una doble dosis sistémica de metotrexato y una dosis intrasacular administrada bajo guía ecográfica; posteriormente, se realizó un aspirado manual endouterino, con lo que se obtuvo la resolución exitosa del cuadro clínico, sin complicaciones. Este procedimiento puede ser una alternativa segura en el tratamiento del embarazo ectópico cervical.

This paper reports the case of a 32-year-old female, multiparous patient, with an ectopic cervical pregnancy, treated with methotrexate double dose systemic and one intrasaccular dose administered under ecographic (ultrasound) guidance and followed by endouterine manual aspiration with successful resolution of the clinical profile, without complications. This procedure could be a secure alternative in handling an ectopic cervical pregnancy.

Palabras clave: ectópico cervical, metotrexato sistémico, metotrexato intraamniótico, aspirado manual endouterino.

Key words: cervical ectopic, systemic methotrexate, intrasaccular instillation of methotrexate, endouterine manual aspiration.

l embarazo ectópico cervical es una forma poco frecuente de embarazo ectópico. Representa aproximadamente 0.15% de los embarazos ectópicos.1 La incidencia es de 1 por cada 2,500 a 12,000 embarazos. El momento del diagnóstico es determinante en la reducción del riesgo de rotura y, por supuesto, en el éxito del tratamiento médico. La posibilidad diagnóstica debe estar presente en toda mujer en etapa reproductiva con pérdida hemática transvaginal anormal con o sin dolor abdominal. En

Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI), Guadalajara, Jalisco, México. Correspondencia: Dra. Martha García A. Boulevard Puerta de Hierro 5150, colonia Plaza Corporativa, Guadalajara, Jalisco. Correo electrónico: martha@imi.com.mx Recibido: febrero, 2013. Aceptado: abril, 2013. Este artículo debe citarse como: García-Amador MI, HernándezMalerva F, Ruvalcaba-Castellón LA. Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular en el tratamiento conservador exitoso de un embarazo ectópico cervical. Rev Mex Reprod 2013;5:202-205. www.nietoeditores.com.mx

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cualquier mujer, tener como antecedente un embarazo ectópico obliga al médico tratante a establecer un seguimiento cuidadoso que esté orientado hacia la posibilidad de recurrencia. El diagnóstico temprano y la posibilidad de manejo médico han disminuido de manera importante la mortalidad debida a embarazo ectópico. Esto ha sido posible gracias a la combinación de los avances en ecografía y a la determinación cuantitativa de la concentración sérica de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica humana.2 El metotrexato local o sistémico ha sido la solución más comúnmente utilizada en el tratamiento conservador del embarazo ectópico cervical.3,4 También se han reportado otras intervenciones, como la inyección de cloruro de potasio o de glucosa hiperosmolar bajo guía ecográfica, de misoprostol intracervical, el curetaje, el tamponamiento e, incluso, la amputación del cuello uterino, la embolización de las arterias uterinas, la aspiración por aguja, la succión y colocación de balón hemostático y la escisión histeroscópica.5-7 En este artículo se describe el caso de una paciente con embarazo ectópico tratada exitosamente con la aplicación de metotrexato intramuscular en doble dosis e intrasacular en dosis única, instilado por vía transvaginal Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular

bajo guía ecográfica, seguido de la aspiración manual endouterina de los restos deciduo-embrionarios. CASO CLÍNICO Paciente femenina de 32 años de edad, con antecedente de consumo de anticonceptivos orales combinados durante un año y diez meses hasta dos meses antes. Reportó amenorrea de ocho semanas y mastodinia de un mes de evolución. Inició sangrado transvaginal escaso 72 horas antes, asociado con dolor tipo cólico de regular intensidad que predominaba en el flanco derecho 48 horas después. Arribó al consultorio en posición antiálgica, con ligera palidez de tegumentos y signos vitales en límites normales. El examen ginecológico mostró pérdida hemática leve a moderada, pero persistente y cuello uterino cerrado. Con la ecografía transvaginal se observó en la porción media del canal endocervical el saco gestacional turgente, con un embrión sin vitalidad, en correspondencia con un embarazo de aproximadamente siete semanas de gestación.

cm. Cook Ireland Ltd.) y el equipo de ultrasonido Sonosite Titan, PO6501-04 con transductor transvaginal. En la Figura 3 puede verse el saco gestacional posterior a la instilación de metotrexato.

Figura 1. Punción con aguja del saco gestacional de localización cervical.

Tratamiento

Se tomaron muestras de sangre para determinar la concentración de la subunidad beta de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) y realizar pruebas de función hepática, renal, tiempos de coagulación y biometría hemática completa. La concentración inicial de la subunidad beta de hCG fue de 1,673 UI. Se informó a la paciente acerca del diagnóstico, condiciones actuales y probables ventajas del tratamiento considerado conveniente. Se obtuvo su consentimiento y compromiso para llevar a cabo el tratamiento en su domicilio y el respectivo seguimiento. Posteriormente, se administró una dosis de metotrexato de 50 mg por vía intramuscular. Cuarenta y ocho horas después, la concentración sérica de la subunidad beta de hCG fue de 768.21 UI. Entonces, se aplicó una segunda dosis intramuscular de metotrexato (50 mg) y una dosis intrasacular (25 mg). La dosis administrada se determinó tomando en cuenta el peso de la paciente (50 kg) y su índice de masa corporal. Para la instilación de metotrexato intrasacular (Figuras 1 y 2) se utilizó una aguja (Echotip® Asch Aspiration needle K-J-UCI-173541. GPN/REF G18032 de 17 ga/35

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Figura 2. Instilación de metotrexato intrasacular.

Figura 3. Saco gestacional después de la inyección de metotrexato.

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García Amador MI y col.

Veinticuatro horas después del tratamiento, se extirpó el tejido ectópico cervical mediante aspirado manual endouterino, con cánulas flexibles y jeringa de aspiración de doble válvula. Durante el procedimiento, ni durante el periodo posterior a éste, hubo evidencia de pérdida hemática mayor a la esperada. La condición física general y signos vitales de la paciente fueron estables y no tuvo complicaciones. Fue egresada con analgésico antiinflamatorio y antibiótico. Después del tratamiento se efectuó un recuento sanguíneo completo y pruebas de función hepática de control, los valores reportados se encontraron en límites normales. En la cita de revisión, se observó un endometrio lineal. El estudio histopatológico del tejido aspirado mostró células trofoblásticas. DISCUSIÓN La implantación del embrión en el canal endocervical se define como embarazo ectópico cervical. En 1978, Raskin reportó el primer diagnóstico ecográfico de embarazo cervical.5 La pérdida hemática es el síntoma que se asocia más comúnmente con un embarazo ectópico cervical. La succión-curetaje en forma aislada predispone el cuerpo de la paciente a una hemorragia profusa, que puede resultar en choque y alta incidencia de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico diferencial básico incluye un aborto incompleto, material retenido en el cuello uterino y quistes de Naboth, entre otros. Los protocolos de tratamiento médico con metotrexato se establecieron en el decenio de 1980.8-14 El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Éste es normalmente reducido a tetrahidrofolato por la enzima dehidrofolatorreductasa (DHFR). El metotrexato inhibe a la DHFR eliminando los cofactores requeridos para la síntesis de precursores de ADN y ARN.9-13 El metotrexato ejerce su acción primaria en el citotrofoblasto antes que en el desarrollo embrionario. El metotrexato inhibe la sincitialización del cititrofoblasto in vitro.27 De esta manera detiene el proceso de implantación antes que debilitando el lugar de implantación.15 Para el manejo conservador del embarazo cervical se ha administrado, entre otros, metotrexato, con una tasa de éxito de 91%. La efectividad de esta modalidad de tratamiento disminuye cuando la edad gestacional es de

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nueve semanas o más, la concentración de hCG es mayor de 10,000 mUI/mL, la actividad cardiaca es positiva y la longitud cráneo-rabadilla es mayor de 10 mm.4 La paciente apta para el tratamiento médico con metotrexato debe cumplir con los siguientes criterios: 1) estabilidad hemodinámica; 2) dolor abdominal no severo y no persistente; 3) compromiso formal para el seguimiento clínico hasta la terminación del embarazo ectópico; 4) pruebas funcionales hepáticas y renales en límites normales.16 Se han utilizado esquemas de dosis únicas y múltiples para el tratamiento conservador del embarazo ectópico. Barnhart (2005) reportó un protocolo híbrido que incluía dos dosis iguales de metotrexato de 50 mg/m2 administradas los días 1 y 4, sin leucovorín de rescate.17 Para el caso que se comunica, se tuvo en cuenta esta premisa, razón por la que decidió administrarse una doble dosis sistémica, pero con un intervalo de 48 horas, combinada con una dosis intraamniótica previa al procedimiento de evacuación. Ecográficamente observamos la desintegración del tejido embrionario prácticamente inmediata después de la instilación del metotrexato intraamniótico. Recientemente, se reportó la evolución de un embarazo heterotópico (un saco intracavitario y otro a nivel cervical, este último contenía un embrión no viable). El ectópico cervical se extirpó con pinza de anillos bajo guía ecográfica con la posterior aplicación de balón de sonda Foley hemostático inflado a 5 mL con profundidad de 2 cm asegurado en su lugar con sutura en la parte anterior del cuello uterino. El catéter y el cerclaje se removieron 48 horas después. Obviamente, el reto consistía en conservar el embarazo intracavitario, lo que a su vez sustenta la imposibilidad del uso de ningún tratamiento sistémico para prevenir el riesgo de sangrado profuso durante el procedimiento de remoción del saco intracervical.18 En el caso que comunicamos, la evacuación se realizó mediante aspirado manual endouterino, sin mayores complicaciones. En todo momento, la paciente mantuvo signos vitales estables y la pérdida hemática fue comparable con la de la evacuación de tejido intracavitario de pérdidas en edad gestacional similar, pero de localización intrauterina y no necesitó realizarse ningún procedimiento hemostático adicional después del aspirado manual endouterino. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular

La experiencia adquirida se suma a la reportada por otros autores en terapia combinada.19,20 Se considera que, aún con elementos a favor desde el punto de vista pronóstico, el tratamiento combinado fue una ventaja indiscutible el evaluar la evolución y el resultado final. Definitivamente, nada está de más en la prevención de complicaciones mayores del tratamiento del embarazo ectópico cervical, por lo que es conveniente la instilación de metotrexato en el interior del saco gestacional para favorecer de forma más directa la regresión del trofoblasto y el aporte vascular, lo que sienta las bases para un proceso evacuativo más seguro, a fin de no requerir en última instancia un evento quirúrgico mayor de urgencia por afectación hemodinámica severa. Asimismo, aun cuando la dosis no fue única, el esquema utilizado está provisto de las mismas ventajas, es barato, cómodo, sencillo y seguro. REFERENCIAS 1.

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Rev Mex Reprod 2013;5:206

Preparando el examen para el Consejo

Carlos G Salazar López Ortiz

ujer de 14 años de edad, menarquia a los 12 años, ciclos regulares, con desarrollo puberal normal, acudió a consulta en el segundo día del ciclo por dismenorrea incapacitante, de tres meses de evolución. El ultrasonido reportó ovarios normales, útero de aspecto bicorne, con colección de líquido en la cavidad endometrial izquierda. 1. El diagnóstico más probable es: a) Útero septado parcial b) Útero didelfo c) Útero unicorne con rudimento comunicado d) Útero unicorne con rudimento no comunicado e) Útero bicorne 2. Para confirmar el diagnóstico se indica: a) Laparotomía b) Laparoscopia c) Histerosonografía d) Histerosalpingografía e) Resonancia magnética de pelvis y abdomen

3. Este tipo de malformaciones se asocia con otras: a) Vasculares b) Urinarias c) Digestivas d) Articulares e) Neurológicas 4. Confirmado el diagnóstico la conducta quirúrgica es: a) Resección de septo uterino b) Metroplastia de Strassman c) Comunicación de rudimento a cuello uterino d) Resección de rudimento no comunicado e) Histerectomía total laparoscópica 5. Esta malformación mülleriana se acompaña con frecuencia de: a) Infecciones urinarias de repetición b) Malabsorción intestinal c) Disfunción hipotálamo-hipofisaria d) Endometriosis pélvica e) Hiperprolactinemia

Médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Español, México, DF. Correspondencia: Dr. Carlos G Salazar López Ortiz. Clínica HISPAREP. Av. Ejército Nacional Mexicano 613-101, colonia Granada, CP11520, México, DF. www.nietoeditores.com.mx

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Rev Mex Reprod 2013;5:207-208

Índice de materias del volumen 5

Consenso Mexicano de Especialistas en Reproducción 53 Rosa Martha Luna Rojas Consenso Nacional Mexicano de Reproducción Asistida 68 Alberto Kably Ambe, Carlos Salazar López Ortiz, Claudio Serviere Zaragoza, Gerardo Velázquez Cornejo, Efraín Pérez Peña, Roberto Santos Haliscack, Martha Luna Rojas, Emilio Valerio, Héctor Santana, Fernando Gaviño Gaviño Doble dosis sistémica de metotrexato e instilación intrasacular en el tratamiento conservador exitoso de un embarazo ectópico cervical 202 Martha Isolina García Amador, Francisco Hernández Malerva, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón Efecto del sobrepeso y la obesidad en el perfil hormonal de pacientes masculinos con infertilidad 171 Brenda Sánchez Ramírez, Carla Gillen Brenes, Cristina Magaly Sánchez González, Salvador Espino y Sosa, Mirna Guadalupe Echavarría Sánchez Eficacia de la fenestración ovárica en pacientes con infertilidad debida a síndrome de ovario poliquístico 167 Ángel Matute Labrador, Ainara Andrinua Lezamiz, Arturo Hernández Jiménez El progreso en el aprendizaje 115 Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes El uso de la embrioscopia en la pérdida gestacional recurrente 137 Henry Aristóteles Mateo Sánez, Emilio Mateo Sánez, Lysandra Hernández Arroyo, Elia Lilia Salazar Ricarte, Julia Mora Altamirano

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Embarazo después de ICSI con espermatozoides inmóviles posprueba hipoosmótica 149 Paloma del Carmen Neri Vidaurri, Ranferi Gaona Arreola, Claudio Francisco Serviere Zaragoza Endometriosis: causas, histopatogenia y epidemiología en México y el mundo 131 Antonio García Luna, Raymundo Preciado Ruiz, David Manterola Álvarez, Rosa Martha Luna Rojas, Antonio García Luna Vásquez Enfoque de la preservación de la fertilidad femenina 157 Ashanti Edith Aguilar Melgar Evaluación de la morfología de los organelos de espermatozoides móviles en el programa de reproducción asistida del Centro Mexicano de Fertilidad de Culiacán, Sinaloa, México 186 Jesús Antonio López Navarrete, Samuel Ríos Monzón, Víctor Manuel Alonso Chávez Olivares, Oswaldo Salomón Serrano Navarrete Evaluación de los parámetros seminales en parejas con infertilidad 178 Héctor Salvador Godoy Morales, Alex Daniel Mamani Cancino, Pedro Ponce Barberena, José Manuel Lozano Sánchez, Lizbeth del Carmen González Jara, Luciano Cedillo García Lascurain, Ricardo Mera Mejía Gemelos monocigóticos dicoriónicos-diamnióticos: entendiendo su fisiopatogenia gracias a las técnicas de reproducción asistida 142 E Cervantes, G Vela, B Sandler, V Vallejo, A Copperman, M Luna Hipotiroidismo e infertilidad femenina 3 Henry Aristóteles Mateo Sánez, Lysandra Hernández Arroyo, Diana Melissa Mateo Madrigal

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Índice de materias

La evaluación genética del hombre infértil 155 Raul E Piña Aguila La trompa de Falopio. ¿Qué pensaría hoy Gabriele Falloppio del órgano que describió en 1561? 55 Gerardo Velázquez Cornejo, Marlene Lizbeth Zamora Ramírez

Resultados clínicos del uso de la hibridación genómica comparativa (CGH) basada en microarreglos de ADN (a-CGH) en fecundación in vitro 158 Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga, María Guadalupe Vera Aguado, Anaid Batista Espinoza, Sergio Romero Tovar

Pérdida habitual embrionaria secundaria a alteraciones inmunológicas 195 Daniel Flores Alatriste, Sara Jacobo Nájera, Mercedes Álvarez Goris, Esther Macedo Torres, Jorge Jaroslav Stern Colin y Nunes

Síndrome de hiperestimulación ovárica 117 Sergio Téllez Velasco, Miriam Guadalupe Serrano García Síndrome de Turner cariotipo 46XY 192 Diana R Tiro Hernández, Rocío Guerrero Bustos

Registro mexicano de reproducción asistida 1 Gerardo Velázquez Cornejo

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Rev Mex Reprod 2013;5:209-210

Índice onomástico del volumen 5

Aguilar Melgar Ashanti Edith 157 Alonso Chávez Olivares Víctor Manuel 186 Álvarez Goris Mercedes 195 Andrinua Lezamiz Ainara 167

López Navarrete Jesús Antonio 186 Lozano Sánchez José Manuel 178 Luna Rojas Rosa Martha 53, 68, 131, 142

Echavarría Sánchez Mirna Guadalupe 154, 171 Espino y Sosa Salvador 171

Macedo Torres Esther 195 Mamani Cancino Alex Daniel 178 Manterola Álvarez David 131 Mateo Madrigal Diana Melissa 3 Mateo Sánez Emilio 137 Mateo Sánez Henry Aristóteles 3, 137 Matute Labrador Ángel 167 Mera Mejía Ricardo 178 Mora Altamirano Julia 137

Flores Alatriste Daniel 195

Neri Vidaurri Paloma del Carmen 149

Gaona Arreola Ranferi 149 García Amador Martha Isolina 202 García Luna Antonio 131 García Luna Vásquez Antonio 131 Gaviño Gaviño Fernando 68 Gillen Brenes Carla 171 Godoy Morales Héctor Salvador, 178 González Jara Lizbeth del Carmen 178 Guerrero Bustos Rocío 192

Pérez Peña Efraín 68 Piña Aguila Raul E 155 Ponce Barberena Pedro 178 Preciado Ruiz Raymundo 131

Batista Espinoza Anaid 158 Cedillo García Lascurain Luciano 178 Cervantes E 142 Copperman A 142

Hernández Arroyo Lysandra 3, 137 Hernández Jiménez Arturo 167 Hernández Malerva Francisco 202 Jacobo Nájera Sara 195 Kably Ambe Alberto 68

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

Ríos Monzón Samuel 186 Romero Tovar Sergio 158 Ruvalcaba Castellón Luis Arturo 202 Salazar López Ortiz Carlos 68, 206 Salazar Ricarte Elia Lilia 137 Sánchez González Cristina Magaly 171 Sánchez Ramírez Brenda 171 Sánchez Usabiaga Rafael Alfonso 158 Sandler B 142 Santana Héctor 68 Santos Haliscack Roberto 68

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Índice onomástico

Serrano García Miriam Guadalupe 117 Serrano Navarrete Oswaldo Salomón 186 Serviere Zaragoza Claudio Francisco 68, 149 Stern Colin y Nunes Jorge Jaroslav 115, 195 Téllez Velasco Sergio 117 Tiro Hernández Diana R 192

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Valerio Emilio 68 Vallejo V 142 Vela G 142 Velázquez Cornejo Gerardo 1, 55, 68 Vera Aguado María Guadalupe 158 Zamora Ramírez Marlene Lizbeth 55

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Normas para autores 1. Los artículos deben enviarse, preferentemente, mediante correo electrónico (ammr@wtcmexico.com.mx) o entregarse en las oficinas de la revista (WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: 9000-2863) en original impreso y archivo electrónico en CD marcado con el título del trabajo. Anexar el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse de la página www.nietoeditores.com.mx Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa por escrito del editor. 2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emérito de tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, colonia, delegación o municipio, estado y código postal), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia. 2.2. Resumen. El resumen es la parte medular del artículo porque es la más leída, por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés. 2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm. nih.gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados. Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión. Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes. Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.

Volumen 5, núm. 4, abril-junio, 2013

2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas. 2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación. 2.7. Pueden incluirse agradecimientos. 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel. 4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño. La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”. 5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias. 6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor. 7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos. 8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés). Ejemplos Publicación periódica You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/ 9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.