Vol. 6 Núm. 4 abr-jun 2014 by ammr

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Asociaci贸n Mexicana de Medicina de la Reproducci贸n, A.C.

Volumen 6, n煤mero 4, abril-junio, 2014

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva enero-diciembre 2014 Alfonso Orta García Presidente

Emilio Valerio Castro Tesorero

Víctor Saúl Vital Reyes Vicepresidente

Gerardo Andrés Alba Jasso Protesorero

Jesús Daniel Moreno García Secretario

José Alanís Fuentes Sergio Estévez González Jorge Alejandro Michel Vergara Cruz Elena Salazar Alarcón Gonzalo de Jesús Siu Moguel Vocales

Raymundo Preciado Ruiz Prosecretario

Comité editorial 2012-2014 Editor Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Julio Francisco De la Jara Díaz Carlos G. Salazar López Ortiz Héctor Rogelio Santana García Guillermo Santibáñez Moreno Esperanza Carballo Mondragón

Revisores 2012-2014 Distrito Federal Luis Ignacio Aviña Cueto Aquiles Ayala Ruiz Luis Miguel Bedia Sánchez José Luis Castro López Roberto Cervera Aguilar Silvio Cuneo Pareto Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Lorena Patricia Ferrer Arreola Ranferi Gaona Arreola Fernando Gaviño Gaviño Rocio Guerrero Bustos Marcelino Hernández Valencia Juan Carlos Hinojosa Cruz Jesús Estuardo Lujan Irastorza Rosa Martha Luna Rojas Alberto Kably Ambe Olivia Marín Romero Carlos Guillermo Maquita Nakano Manuel Mario Matute González Héctor Mondragón Alcocer Jesús Daniel Moreno García Paloma del Carmen Neri Vidaurri Raymundo Preciado Ruíz Francisco Rocha Cárdenas Álvaro Santibáñez Morales Claudio Serviere Zaragoza Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés

Rosario Tapia Serrano Sergio Téllez Velasco Rubén Tlapanco Barba René Toro Calzada Emilio Valerio Castro Eva Vega Hernández Sergio Villalobos Acosta Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Víctor Alfonso Batiza Reséndiz (Monterrey, NL) Oceanía Minerva Bautista Ordóñez (Cuernavaca, Mor.) Luis Delgado Salazar (Cuernavaca, Mor.) Carlos Félix Arce (Monterrey, NL) Bertha Franco Tostado (Guadalajara, Jal.) Oscar Javier León Martínez (Tijuana, BC) Jose María Mojarra Estrada (Sonora, Sonora) Ma. Del Rocio Martínez Armas (Guadalajara, Jal.) Henry Aristóteles Mateo Sánez (Ensenada, BC) Adán Oliveros Ceballos (Acapulco, Gro.) Antonio Vidal Pascual Rodríguez (Zapopan, Jalisco) Jaime Paz Ávila (Tampico, Tamaulipas) Efraín Pérez Peña (Zapopan, Jalisco) Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga (Querétaro, Qro.) Roberto Santos Haliscak (Monterrey, NL) Álvaro Sevilla y Ruiz (Puebla, Puebla) Luis Arturo Ruvalcaba Castellón (Zapopan, Jalisco) Alfonso Orta García (Puebla, Puebla)

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 6, número 4, abril-junio, 2014

CONTENIDO

CONTENTS

EDITORIAL

175

El potencial de la prolactina René Jaime Toro Calzada

Prolactin potential René Jaime Toro Calzada

ARTÍCULO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

177

Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad T Yanes-Rizo, Cruz Elena Salazar-Alarcón, M MartínezCruz, J Nava-Hernández, M Porter, Saúl Vital-Reyes

Body composition and dietary habits in patients with infertility T Yanes-Rizo, Cruz Elena Salazar-Alarcón, M MartínezCruz, J Nava-Hernández, M Porter, Saúl Vital-Reyes

ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLE

185

Revisión de la efectividad de la anticoncepcion de emergencia René Jaime Toro-Calzada, María de Lourdes EstradaSoria

CASO CLÍNICO

192

Amniocentesis por vía vaginal: alternativa en embarazo gemelar con placenta anterior Henry Aristóteles Mateo-Sanez, Lysandra Hernández-Arroyo, Viridiana Arroyo-Hernández, Victoria Mateo-Madrigal, Melissa Mateo-Madrigal

PARA PREPARAR EL EXAMEN DEL CONSEJO

196

Un caso clínico de infertilidad secundaria Mirna Guadalupe Echavarría-Sánchez

Review of the effectiveness of emergency contraception René Jaime Toro-Calzada, María de Lourdes EstradaSoria

CLINICAL CASEs

192

Transvaginal amniocentesis, an alternative in twin’s gestation with anterior placentae. A case report Henry Aristóteles Mateo-Sanez, Lysandra Hernández-Arroyo, Viridiana Arroyo-Hernández, Victoria Mateo-Madrigal, Melissa Mateo-Madrigal

to prepare the council consideration

196

A case of secondary infertility Mirna Guadalupe Echavarría-Sánchez

La Revista REPRODUCCIÓN es el Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C. Revista trimestral. Editor responsable: Gerardo Velázquez Cornejo. Registro de Reserva de Título de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP) número 04-2008-063018255800-102. Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex en trámite. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, José Martí 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811, fax: 5678-4947. Correo electrónico: articulos@nietoeditores.com.mx Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización de los editores. Toda correspondencia relacionada con el contenido y suscripciones deberá dirigirse al editor en jefe: WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: 9000-2863. E-mail: ammr@wtcmexico.com.mx. Revista REPRODUCCIÓN. Impresa por Art, Delegación Iztacalco, CP 08400. México, DF.

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Editorial Reproducción 2014;6:175-176.

El potencial de la prolactina Prolactin potential

La prolactina fue descubierta en 1928; es una hormona polipetídica que toma su nombre por su acción estimuladora de la lactancia. Es una hormona muy versátil, con acciones en diversas áreas: lactancia, comportamiento, reproductiva, sexual, metabólica, inmunológica, etcétera. La función reproductiva es de las más estudiadas, aunque su influencia va más allá. Es producida por el lactotropo, las neuronas, la próstata, la decidua, el epitelio mamario, la piel y las células de la inmunidad. Hay mucho por investigar respecto al papel de la producción de la prolactina extrahipofisiaria y de su control autocrino-paracrino, así como el papel que tienen las variantes de sus receptores. Es parecida, estructuralmente, a las citocinas y tiene un papel importante en modular la respuesta inmunitaria; esto por tener receptores PRL-R en todas las membranas de las células de la inmunidad. En el área sexual se sabe del pico sostenido después del clímax, en hombres y en mujeres, por lo que la prolactina ejerce influencia en lo sexual y en lo reproductivo para el inicio del embarazo. La hiperprolactinemia se ha asociado con la obesidad, la disfunción endotelial y el perfil de riesgo cardiovascular, como resultado de sus propiedades vasoconstrictoras. En pacientes pe-

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rimenopáusicas actúa como factor acelerador de la ateroesclerosis, lo que resulta en hipertensión y endurecimiento arterial. Además, se ha demostrado la existencia de receptores de prolactina en macrófagos de las placas de ateroma de la carótida. La prolactina participa en la respuesta antitumoral, al estimular la síntesis de IFNγ por células T y NK, con un perfil Th1. Además, estimula la actividad de linfocitos Th2, lo que favorece la progresión de la enfermedad en algunos tipos de cánceres, como glioblastomas, pulmonar, linfoma no-Hodgkin, mamario y de próstata. En el cáncer de mama no se ha dilucidado con certeza su papel como promotor de esta afección. También se conoce su influencia en el cáncer endometrial relacionada con el estadio de la invasión miometrial. En el carcinoma mamario con receptores para prolactina se asocia con tumores escasamente diferenciados y de gran tamaño. Asimismo, se ha estudiado su asociación con la expresión de HER2 y bcl-2. Es interesante el papel de la prolactina en las enfermedades benignas de la mama, como en los fibroadenomas múltiples (más de tres fibroadenomas en una mama), donde se han encontrado receptores de la prolactina. Además, su papel en la mutación del Prl-R en los adenomas tiene importancia en 10 a 15% de los adenomas resistentes a dopaminérgicos.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

El hallazgo de hiperprolactinemia en enfermedades autoinmunitarias le aporta el papel de inmunomodulador. Su asociación con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclarosis múltiple, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad celiaca, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison y adenohipofisitis linfocítica está bien documentada. Quizá esto se debe a que el gen de la prolactina en el brazo corto del cromosoma 6 está cerca de la región HLA; de tal suerte que hay correlación entre las concentraciones de prolactina y de los marcadores Th1/Th2, que tiene una comunicación bidireccional entre el sistema inmunitario y la secreción endocrinaparacrina de prolactina, porque las citocinas IL-1, IL-2, IL-6 estimulan su secreción, mientras que el interferón alfa y la endotelina-3 la inhiben.

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Por esto último es que la prolactina, más allá de su papel inhibidor en el gonadotropo y su conocida acción en el parénquima mamario, puede influir en la implantación al favorecer la producción de anticuerpos bloqueadores (sistema TH2). Consideramos que están por venir nuevos conocimientos acerca de las múltiples facetas de la prolactina y que su aplicación práctica y clínica en la salud, así como en la reproducción, están por revelarse. Dr. René Jaime Toro Calzada Ginecoobstetra, biólogo de la Reproducción. Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General Tacuba, ISSSTE. Lago Ontario 119,Col. Tacuba, México, DF.

Artículo original Reproducción 2014;6:177-184.

Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad

T Yanes-Rizo2 Cruz Elena Salazar-Alarcón1 M Martínez-Cruz3 J Nava-Hernández3 M Porter1 Saúl Vital-Reyes1 Departamento de Biología de la Reproducción y Gineco-Endocrinología. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Obstetricia núm. 3 Dr. Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF. 2 Unidad Médica de Atención Ambulatoria núm 1. Departamento de Nutrición y Dietética, Mérida, Yucatán, México. 3 División de Educación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México, DF. 1

RESUMEN Antecedentes: la obesidad está relacionada con la infertilidad, porque las pacientes con índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 padecen anovulación y está demostrado que con la pérdida de 11% de la grasa central y la reducción de 2 a 5% de peso se incrementan las posibilidades de lograr un embarazo. Dadas las alteraciones nutricionales que influyen en la infertilidad, es necesario explorar cuál es el consumo promedio de nutrimentos que integran el patrón alimentario, conocer la composición corporal y establecer estrategias nutricionales de tratamiento. Objetivo: analizar la composición corporal y hábitos alimentarios en mujeres infértiles. Material y método: estudio descriptivo, observacional realizado en 32 mujeres infértiles por casos consecutivos, de octubre de 2011 a enero de 2012, a quienes se hizo antropometría y plicometría. Se aplicó un recordatorio de 24 horas y frecuencia de consumo de alimentos. Se calculó la composición corporal y el patrón alimentario se les proporcionó orientación nutricional de acuerdo con los requerimientos individuales. Resultados: se estudiaron 32 pacientes con edad media de 32 años. La media del índice de masa corporal fue de 28.20 kg/m 2±1.5, 29.44 kg±4.18, masa libre de grasa: 38.87 kg±4.50, en % de grasa corporal: 43.05±4.18 de grasa de composición corporal, el consumo de fibra fue de 12.79 kg±14.10 g, con bajo consumo de frutas y verduras; las grasas saturadas se encontraron elevadas, con 37.63% ± 11.22, el colesterol fue de 203.800 mg±217 y el hierro se encontró por debajo de las recomendaciones de 11.74 mg ± 5.18. Se utilizó el programa SPSS versión 15 para el análisis estadístico. Conclusiones: el sobrepeso, la obesidad, el aumento del porcentaje de grasa corporal, el alto consumo de grasa y las deficiencias en el consumo de algunas vitaminas y minerales, son algunos de los factores que interfieren en la fertilidad. Palabras clave: infertilidad, patrón alimentario, composición corporal.

Recibido: enero 2014 Aceptado: marzo 2014

Body composition and dietary habits in patients with infertility ABSTRACT Background: Obesity has been related to infertility since patients with body mass greater than 30 k/m2 are anovulatory and has also been shown

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Correspondencia: Dra. Cruz Elena Salazar Alarcón Departamento de Biología de la Reproducción, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS Seris y Zachila s/n 02990, México, DF Este artículo debe citarse como Yanes-Rizo T, Salazar-Alarcón C, Martínez-Cruz M, Nava-Hernández J y col. Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad. Reproducción (México) 2014;6:177-184.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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that with the loss of 11% of central fat and the reduction of 2 to 5% by weight those patients have a greater chance of achieving pregnancy. Given the nutritional alterations about infertility that it is necessary to explore what is the consumption average of nutrients that make up the dietary pattern, known body composition and establish of nutritional therapeutic strategies. Objective: Analyze the body composition and eating habits in infertile women. Material and method: A descriptive and observational study was conducted in thirty-two infertile women by consecutive cases of October 2011 to January 2012, anthropometry and body fat were performed. There was applied reminder of 24 hours and the frequency of food consumption. Body composition and dietary pattern of these patients were calculated. Nutritional guidance was provided according to individual requirements. Results: Studied 32 patients, with average age of 32 years old. The mean BMI was 28.20 kg/m2±1. 5 in body composition: kg of fat of 29.44 kg±4.18, fat-free mass, 3.87 kg±4.50% of body fat 43.05±4. 8, fiber consumption was 12.79 kg±14.10 g, with low consumption of fruits and vegetables, saturated fats were high with a 37.63% ± 11 manual angle adjustment 22,203, cholesterol 800 mg ± 217 and the iron was found below the recommendations of 11.74 mg ± 5.18. The SPSS program was used, Version 15 for statistical analysis. Conclusions: Overweight, obesity, the increased percentage of body fat, the high intake of fats and the deficiency in the intake of some vitamins and minerals are some of the factors interfering on fertility. Key words: Infertility, dietary pattern, body composition.

La infertilidad es la incapacidad de una pareja para lograr la concepción después de un año de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva. Esta infertilidad puede tener múltiples causas y estar asociada con el consumo de alcohol, tabaco, drogas, trastornos hormonales y en la composición corporal.1 La prevalencia mundial de infertilidad se estima en 9%, con intervalos entre 3.5 a 16.7% en países desarrollados y de 6.9 a 9.3% en las naciones en vías de industrialización con poblaciones que acuden a un centro de salud.2,3 Algunos autores mencionan que la obesidad está asociada con infertilidad porque las mujeres con

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índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 tienen anovulación. Además, cuando esas mujeres logran un embarazo pueden tener hijos con bajo peso al nacer o complicaciones: preeclampsia o dificultad en la cicatrización. 4 En un estudio se reportó que 18 mujeres infértiles anovulatorias con síndrome de ovario poliquístico y con intolerancia a la glucosa, con IMC 27 a -45 kg/m 2 se sometieron a una dieta durante 6 meses y a un programa de ejercicio, con lo que lograron bajar de peso y luego tuvieron ovulación, con pérdida de 11% de la grasa central y de 2 a 5% del peso, con lo que se demostró que al perder peso aumentan las probabilidades de lograr el embarazo.5,6

Yanes-Rizo T y col. Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad

El tratamiento de mujeres con sobrepeso en los programas de fertilización in vitro tiene una tasa de embarazo mucho más baja.7 En algunos estudios se demuestra que una dieta de ácidos grasos monoinsaturados, con menos ácidos grasos saturados, con equilibrio de proteínas de origen animal y vegetal, e ingestión alimentaria de hierro y multivitaminas mejora la función ovárica y se incrementa la posibilidad de procrear.8 Dadas las alteraciones nutricionales que influyen en la infertilidad se considera necesario explorar cuál es el consumo promedio de nutrimentos que integran el patrón alimentario para establecer las diferencias en relación con la ingesta diaria recomendada, cómo es la composición corporal y establecer las estrategias nutricionales de tratamiento que influyen en la modificación de los hábitos alimenticios observados en este grupo de pacientes, para que puedan embarazarse. Por lo anterior, el objetivo de nuestro trabajo fue analizar el patrón alimentario y la composición corporal en pacientes infértiles, atendidas en nuestro servicio.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo y observacional efectuado en mujeres infértiles que acudieron a la consulta externa de Biología de la Reproducción y Gineco-Endocrinología de la UMAE Hospital de Ginecoobstetricia 3 Dr. Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, del Instituto Mexicano del Seguro Social, de octubre de 2011 a enero de 2012, donde hicieron las mediciones antropométricas para analizar su composición corporal. Peso: se utilizó una báscula calibrada de 100 kg, en la que se colocó a la paciente de espaldas, sin zapatos, en medio de la báscula y permaneció inmóvil durante la medición.

Talla: se evaluó con un estadímetro calibrado en metros y centímetros; la paciente estuvo descalza, con los talones juntos, los brazos cayeron en forma natural, la cabeza se mantuvo en el plano de Frankfurt, los talones, los glúteos, la espalda y la parte posterior de la cabeza estuvieron en contacto con el soporte vertical del altímetro, de tal manera que el cuerpo estaba erguido en su máxima extensión, con la cabeza erecta. Se deslizó la parte móvil hacia abajo, hasta ponerla en contacto con el plano más elevado del cráneo (vértex), presionando ligeramente el cabello para no afectar la lectura; la medición se expresó en metros. Circunferencia de la cintura: se utilizó una cinta métrica de fibra de vidrio; la paciente se descubrió el abdomen, los brazos estaban a los lados del cuerpo, con los pies juntos. Se realizó la medición entre el reborde costal y la cresta iliaca, tomando como referencia la cicatriz umbilical; el resultado se obtuvo en centímetros. La medición se realizó al final de una espiración normal, sin comprimir la cinta. Circunferencia de la cadera: la medición se realizó con cinta métrica de fibra de vidrio; la paciente estuvo de pie, con los brazos a los lados del cuerpo y los pies juntos; se colocó la cinta en la parte más prominente de los glúteos, sin comprimir. Circunferencia del brazo: la paciente se mantuvo de pie, con los brazos al lado del cuerpo, con las palmas orientadas hacia el tronco. El área de medición estuvo sin ropa. Se procedió a la identificación del punto medio del brazo, colocándolo flexionado a 90˚ con la palma hacia arriba; se localizó la parte lateral del acromion, palpándola a lo largo de la superficie superior de la escápula; se identificó el punto más distal del acromion del codo y se midió entre ese punto y el acromion; enseguida se marcó el punto medio y se tomó la circunferencia.

179

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Para la toma de pliegues se utilizó el plicómetro de Lange.

El índice cintura-cadera se estableció con la siguiente fórmula: ICC= cintura/cadera.

Pliegue cutáneo tricipital: con base en el punto que se marcó para la toma de la circunferencia del brazo, se midió el pliegue de manera paralela al eje longitudinal; el plicómetro se colocó de manera longitudinal al pliegue. La medición se realizó con el brazo relajado y colgado lateralmente; la medición se registró a 0.1 cm más cercano.

Existen diversos modelos para la valoración de la composición corporal, por ejemplo, la absorciometría por impedancia; sin embargo, son costosos y de difícil acceso, por lo que en este estudio se utilizó el programa Concord, porque es económico y ayuda a calcular el porcentaje de grasa y de masa magra cono las medidas antropométricas, peso, talla y de los pliegues.9 Todas las mediciones las tomó el investigador principal.

Pliegue cutáneo bicipital: se midió a la misma altura del panículo adiposo tricipital, punto medio del brazo, pero en la parte anterior de éste. Se tomó la parte protuberante del bíceps, con el brazo relajado y la mano hacia el frente; la medición se registró a 0.1 cm más cercano. Pliegue cutáneo subescapular: se midió el ángulo interno debajo de la escápula correspondiente a 45˚ de la columna vertebral. La paciente estuvo de pie, en posición erecta, confortable, con los brazos relajados a los lados del cuerpo. Se palpó el ángulo inferior de la escápula con el pulgar izquierdo. En este punto se coincidió el dedo índice y se desplazó hacia abajo el dedo pulgar, rotándolo ligeramente en el sentido de las manecillas del reloj. La medición se registró al 0.1 cm más cercano. Pliegue cutáneo suprailiaco: se midió justo inmediatamente arriba de la cresta iliaca, en la línea media axilar, en forma oblicua (45˚ respecto a esa línea) y en dirección anterior y descendente a la zona genital. Las pacientes se colocaron de pie, con los pies juntos y los brazos relajados a los lados del cuerpo. La medición se realizó al 0.1 cm más cercano.9 El índice de masa corporal se determinó con base en el peso y la talla con la fórmula: IMC= peso en kilogramos, dividido entre metros al cuadrado, kg/m2.

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Patrón alimentario: la información se recabó por medio de un recordatorio de 24 horas y un cuestionario de frecuencias validado para indagar el patrón alimentario; se calculó la ingesta de macro y micronutrimentos con el programa de cómputo Nutripac10 y se comparó con las recomendaciones mínimas (RDA, por sus siglas en inglés); de esta manera se identificaron las deficiencias o los excesos alimentarios.11 La muestra se obtuvo según los criterios de inclusión, conforme a los requisitos de Biología de la Reproducción y Ginecoendocrinología: mujeres infértiles con un año mínimo de actividad sexual sin ningún método anticonceptivo, de 18 a 38 años de edad, con índice de masa corporal máximo de 30. Todas las pacientes estaban casadas, con parejas de 21 a 55 años de edad, y no se incorporaron las que tenían hipertensión sistémica, diabetes, antecedentes de preeclampsia-eclampsia o trastornos emocionales. Posterior a la recopilación de datos, a las pacientes se les dio orientación nutricional basada en sus requerimientos y enfocándose en el plato del bien comer y en la lista de equivalentes de los alimentos. También se les indicó que era importante aumentar la actividad física para ayudarlas a bajar de peso, junto con la dieta.

Yanes-Rizo T y col. Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad

RESULTADOS Se estudiaron 32 pacientes, con una media de edad de 32 años (intervalo de 25 a 38), 84.37% de ellas tenían infertilidad primaria, los antecedentes patológicos y heredofamiliares fueron obesidad y diabetes; la escolaridad en mayoría era preparatoria, la ocupación principal fue amas de casa; se encontró que estaban casadas y el tiempo promedio de evolución con infertilidad fue 4.94 ± 2.75 años. La mayoría de las pacientes no realizaba actividad física. La evaluación de la composición corporal se resume en el Cuadro 1, en donde destaca el sobrepeso y obesidad en algunas pacientes, así como incremento en el porcentaje de grasa corporal (Figura 1). La frecuencia de alimentos se muestra en el Cuadro 2, donde destaca la poca ingesta de verduras, que es 4.72 ± 2.331 g a la semana y lo recomendable son 5 porciones al día. El patrón alimentario se analizó con el programa Nutripac. En el Cuadro 3 se observa el alto consumo de grasas saturadas, 37.63 ± 11.22%, cuando las recomendaciones diarias son >7%, así como los ácidos grasos poliinsaturados, de 23.07 ± 10.30, en contraste con las cantidades diarias recomendadas, de 6 a10%; en cambio la fibra, el hierro

Número de pacientes

El análisis de datos fue descriptivo, en donde se obtuvo la media y la desviación estándar a través del programa SPSS versión 15.

37-40 8

Porcentaje de grasa corporal

41-44 21

45-48 1

49-52 0

53-56 1

57-61 1

Figura 1. Porcentaje de grasa corporal de las pacientes infértiles de la consulta externa del Hospital de Ginecoobstetricia 3.

y la vitamina B12 están disminuidos conforme a las recomendaciones diarias. El consumo de bebidas gaseosas, como se aprecia en el Cuadro 2, tiene una media de 2.41± 2.39, que está fuera de las recomendaciones de las bebidas saludables. La ingesta de azúcares es de 4.25 ± 2.86, lo que está fuera del intervalo, porque debe ser en pequeñas cantidades.

DISCUSIÓN Las mujeres con infertilidad que acuden a la consulta tienen sobrepeso y obesidad. Con base en el análisis de la composición corporal se observa que estas pacientes tienen mayor porcentaje de grasa, comparado con los patrones

Cuadro 1. Composición corporal de las pacientes con infertilidad en el Hospital de Ginecoobstetricia 3

Peso Estatura Índice de masa corporal Índice cintura/cadera Kg de masa grasa Kg de masa libre de grasa % de grasa % de masa magra

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

32 32 32 32 32 32 32 32

56.2 1.4 25.1 0.7 22.5 28.7 37.5 41.6

80 1.6 30.5 0.8 43.1 47.5 58.3 62.4

68.3 1.5 28.2 0.8 29.4 38.8 43 56.8

6.4 0.05 1.5 0.03 4.1 4.5 4.2 4.2

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 6, Núm. 4, abril-junio 2014

Cuadro 2. Frecuencia de consumo semanal de alimentos de las pacientes del Hospital de Ginecoobstetricia 3, 2011-2012 Frecuencia de alimentos

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

Leche Carne Fruta Verdura Cereales con grasa Cereales Leguminosas Grasas Azúcares Bebidas gaseosas

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

0 1 1 1 0 2 0 2 0 0

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

3.4 5 5.6 4.7 2.9 6.4 1.4 6.7 4.2 2.4

2.3 2 2.2 2.3 2.9 1.3 1.5 1 2.8 2.3

Cuadro 3. Recomendación del consumo de nutrientes de la población mexicana e ingestión de las pacientes con infertilidad del Hospital de Gineco-obstetricia 3, 2011-2012 Nutrimento

Requerimientos nutricionales

Ingestión

Hidratos de carbono Proteínas Lípidos Ácidos grasos poliinsaturados %

55-63% 12-15% 25-30% 5-8

47.12 ± 11.95 17.45 ± 4.56 35.45 ± 9.56 23.07 ± 10.31

Ácidos grasos monoinsaturados % Ácidos grasos saturados % Hierro mg Ácido fólico mcg Vitamina B12 mcg Fibra g

6-10

38.85 ± 7.06

37.63 ± 11.22

17 460 2.4 15-20

11.74 ± 5.18 70.30 ± 116.37 1.97 ± 1.42 12.79 ± 14.10

Datos obtenidos de pacientes de la consulta externa del Hospital de Ginecoobstetricia 3 de la Ciudad de México.

de referencia. En cuanto al patrón alimentario hubo un incremento en el consumo de ácidos grasos saturados y poliinsaturados, los hidratos de carbono estuvieron por debajo de las recomendaciones, las proteínas se encontraron en los intervalos normales, así como el consumo de vitaminas A, B6, B1, C, niacina y cinc; en cambio, hubo deficiencia de fibra, hierro, vitamina B12, vitamina B2, calcio, sodio, potasio; el magnesio y el ácido fólico fueron inferiores a las

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recomendaciones. Se encontró que las pacientes tenían sobrepeso y obesidad, alto consumo de ácidos grasos saturados y baja ingesta de fibra debido al poco consumo de verdura cruda; la media de bebidas gaseosas estuvo fuera de las recomendaciones de las bebidas saludables, ya que no se debe ingerir este tipo de líquidos azucarados, por el alto contenido energético;12 los azúcares, aunque están en el plato del bien comer, por el aumento de calorías incrementan el peso corporal.13 Algunos estudios mencionan que un índice de masa corporal elevado influye en la infertilidad, como lo reporta Souter y colaboradores,11 Norman y su grupo,14 y Orvieto y colaboradores;7 todos mencionan que las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen menstruación irregular, lo que dificulta el embarazo. Chavarro y su grupo8 refieren que un porcentaje de grasa corporal elevado, junto con el consumo de grasas saturadas y poliinsaturadas contribuye a la infertilidad, porque la ingesta de grasas está muy ligada a la anovulación; comparada con la ingestión de carbohidratos, el incremento de grasas aumenta la producción de andrógenos. El metabolismo del folato está implicado en los procesos fisiopatológicos en el campo de la andrología y ginecología; existe una relación estrecha entre la deficiencia de vitaminas del grupo B, el ácido fólico, hiperhomocisteinemia y las alteraciones

Yanes-Rizo T y col. Composición corporal y hábitos alimentarios en pacientes con infertilidad

gonadales, en donde está modificada la espermatogénesis y la reserva ovárica, y en consecuencia, la infertilidad masculina y femenina.15 La posibilidad de un efecto del ácido fólico en la función ovárica se planteó a finales del decenio de 1960; está demostrado que en ratas inmaduras superovuladas en exceso o deficiencia de folatos puede inhibirse, parcialmente, la ovulación, como lo mencionaron Willmott y colaboradores en 1968.16 La deficiencia de hierro afecta directamente la ovulación, porque una de sus funciones principales es el metabolismo del ácido nucleico. Los folatos ayudan a la ovulación por medio de la replicación de ADN del ciclo de la metionina y cisteína; la vitamina B12 interfiere en la conversión de la homocisteína a metionina como cofactor de la síntesis de metionina; la vitamina A actúa en el crecimiento y diferenciación del número de células y tejidos. En su estudio, Chavarro y su grupo hicieron una intervención en la que incrementaron la ingestión de fibra dietética junto con complementos multivitamínicos de hierro y ácido fólico y obtuvieron mejoría significativa de la ovulación que en el grupo control.17 Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones, por ser descriptivo y observacional, y es nuestro propósito retomarlo en investigaciones futuras. Es necesario proponer una estrategia educativa participativa donde las pacientes intervengan en el seguimiento de su dieta, con menos ingestión de ácidos grasos saturados, aumento del consumo de frutas y verduras, sobre todo de hoja verde, para tener mayor aporte de fibra y de hierro, junto con la vitamina C para mayor absorción, y cambiar el estilo de vida para, de esta manera, poder comparar si a través de la dieta que se indique, las pacientes bajan de peso, logran embarazarse, y si así sucediera, disminuyen las complicaciones en el embarazo. Sólo se evaluó a mujeres debido al corto tiempo de la

investigación, por lo que es necesario incluir a los varones, para observar las alteraciones nutricionales que afecten la producción y calidad de espermatozoides que intervengan en la disminución de la fecundación.

CONCLUSIONES El sobrepeso, la obesidad, el aumento del porcentaje de grasa corporal, el alto consumo de grasa, las deficiencias en hierro, ácido fólico, fibra y vitamina B12 son algunos de los factores que en esta investigación interfirieron en la fertilidad. También se encontró disminución de las recomendaciones diarias de algunos otros micronutrientes, como vitamina B2, calcio, potasio y sodio. Respecto a los hidratos de carbono, las proteínas, cinc, vitaminas A, C y B6, estaban en la normalidad. Según lo reportado en la bibliografía internacional es necesaria la intervención del profesional de la nutrición para dar seguimiento y sugerir a las pacientes la prescripción de antioxidantes para el tratamiento de la obesidad y el estrés oxidativo.

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Artículo de revisión Reproducción 2014;6:185-191.

Revisión de la efectividad de la anticoncepción de emergencia RESUMEN Revisión de la efectividad de la anticoncepción de emergencia con métodos hormonales y dispositivos intrauterinos. De los métodos hormonales, en orden de efectividad está el acetato de ulipristal, fármaco que ha demostrado su eficacia en la pre y periovulación. Los moduladores de receptores de progesterona también son una buena opción, aunque en nuestro país no están disponibles las presentaciones adecuadas para su prescripción en la anticoncepción de emergencia. La monodosis y la dosis en dos tomas de levonorgestrel es igual de efectiva y es la más prescrita en nuestro país. Sin embargo, el esquema de Yuspe está en desuso. El dispositivo intrauterino de cobre es el de mayor efectividad, aunque requiere de personal adiestrado y de condiciones estériles para su inserción.

René Jaime Toro-Calzada1 María de Lourdes Estrada-Soria2 1 Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General Tacuba. 2 Médica adscrita al servicio de Reproducción Humana. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado México, DF.

Palabras clave: anticoncepción de emergencia, métodos hormonales, dispositivos intrauterinos.

Review of the effectiveness of emergency contraception ABSTRACT Is a review of the efficacy of the emergency contraception (EC), of the hormonal methods and the intrauterine device. Of the hormonal methods the more successful is the ulipristal acetate, whose efficacy has been demonstrated in the pre and periovulation. The progesterone receptor modulators are a good option too, even though in our country is not available the appropiate dose presentation for EC. The single dose and the two doses method of levonorgestrel is equal eficcacy, and is the method most used in our country. The Yuspe method is more frecuent no longer used. The copper IUD is the most effective method furthermore required trained providers and sterilized facilities for his insertion. Key words: Emergency contraception, hormonal methods, intrauterine devices.

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: enero 2014 Aceptado: marzo 2014

Correspondencia: Dr. René Jaime Toro Calzada Hospital General Tacuba, ISSSTE Lago Ontario 119 11410 México DF. Este artículo debe citarse como Toro-Calzada RJ, Estrada Soria ML. Revisión de la efectividad de la anticoncepcion de emergencia. Reproducción (México) 2014;6:185-191.

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La anticoncepción de emergencia o poscoital, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la que puede utilizarse para prevenir embarazos en los días inmediatamente posteriores a una relación sexual.1 La anticoncepción de emergencia sólo es eficaz en los primeros días posteriores al coito, antes de la ovulación y de que ocurra la fertilización por un espermatozoide. Es útil en diferentes situaciones, como: relaciones sexuales sin protección, casos de violación, relaciones sexuales forzadas o por el uso incorrecto o falla de otros anticonceptivos. En el caso de esta última pueden existir diferentes situaciones, como: • Rotura, deslizamiento o uso incorrecto del preservativo. • Omisión de tres o más píldoras anticonceptivas combinadas consecutivas. • Tres horas de retraso en la toma de la píldora anticonceptiva que sólo contiene progestágeno o más de 12 horas de retraso con píldoras de 0.75 mg de desogestrel. • Más de dos semanas de retraso en la aplicación de la inyección de progestágeno solo de enantato de noretisterona. • Más de cuatro semanas de retraso en la aplicación de la inyección de progestágeno solo de acetato de medroxiprogesterona de depósito. • Cuando la inyección mensual combinada de estrógenos y progestágeno se aplicó más de 7 días tarde de lo habitual. • Desplazamiento, colocación tardía o extracción prematura del parche transdérmico o del anillo hormonal vaginal. • Desplazamiento, rotura o desgarro del diafragma, capuchón cervical o del preservativo. • Falla del coito interrumpido. • Expulsión del dispositivo intrauterino. • Error en el cálculo del método de abstinencia periódica.

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Existen dos tipos de anticoncepción de emergencia: los hormonales orales y los dispositivos intrauterinos. Los hormonales son los que más cambios han tenido; normalmente se utilizan dos esquemas aceptados por la Organización Mundial de la Salud: las tabletas de levonorgestrel de 1.5 mg en una sola dosis, o de dos dosis de 0.750 mg cada dosis, con un intervalo de 12 horas, en los cinco primeros días (120 horas) después de la relación sexual.2,3 Y el esquema de Yuspe, que consiste en dos dosis de 0.100 mg de etilnilestradiol + 0.500 mg de levonorgestrel, separadas por 12 horas. Cuando no se tienen las preparaciones adecuadas se prescriben las tabletas anticonceptivas comunes, que contienen 0.030 mg de etinilestradiol + 0.150 mg de levonorgestrel, con dos dosis de 4 tabletas en cada una, por espacio de 12 horas.4 En el decenio de 1960 se recurrió a otros esquemas, con grandes cantidades de estrógenos, con 50 mg de dietiletilbestrol, por 5 días, o 5 mg de etinilestradiol, por 5 días. En el decenio de 1980 se administraban 5 mg de etinil estradiol por 5 días en combinación con dos dosis de 1 mg de dl-norgestrel con 12 horas de intervalo.5 El mecanismo de acción consiste en impedir antes de la ovulación el desarrollo folicular, la disfución ovulatoria, evitar el pico de la hormona letuinizante y la ruptura folicular.6 En un estudio de Ortiz se realizaron biopsias endometriales tomadas en el día LH-2 y LH+2 y se encontraron modificaciones leves o inexistentes en el endometrio.7 Hay nuevos esquemas hormonales con acetato de ulipristal, que es cinco veces más potente que el levonorgestrel y es un modulador de los receptores de la progesterona; tiene efecto añadido en la ruptura folicular, justo antes de la ovulación, periodo en que el levonorgestrel no es tan efectivo; por tanto, es más efectivo antes de la ovulación.8 Esto se demostró en un estu-

Toro-Calzada RJ y Estrada-Soria ML. Efectividad de la anticoncepción de emergencia

dio en el que se prescribió acetato de ulipristal, levonorgestrel, levonorgestrel + meloxicam y placebo en fase folicular avanzada (18 mm) y en el seguimiento folicular; retarda la ruptura folicular por lo menos 5 días, en 58.8, 14.6, 38.7 y 4%, respectivamente.9 Se administró una dosis de 30 mg en los primeros 5 días después del coito. A estas dosis no se han observado efectos en el endometrio, función del cuerpo lúteo o en la implantación.

puede ser ideal como método anticonceptivo continuo y eficaz. El mecanismo de acción consiste en provocar un cambio químico que afecta al espermatozoide y al óvulo antes de unirse (los iones de cobre afectan la función normal del esperma y el óvulo) y prevenir la receptividad endometrial. Es un método invasivo y sólo pueden colocarlo médicos con adiestramiento para ello.3

Otra alternativa son los moduladores de los receptores de progesterona, como la mifepristona, gestrinona y, recientemente, la segunda generación, como el CDB-2914. 10 La mifepristona (antes RU-486), un antagonista de los receptores de progesterona y glucocorticoides, en dosis de 10 o 25 mg, lo indican en China, en el trascurso de las 120 horas después del coito no protegido. A altas dosis tiene efecto en la receptividad endometrial, porque inhibe la ovulación si se prescribe en la fase folicular y previene la implantación, en la fase lútea temprana. A bajas dosis de 10 mg no tiene efecto en el endometrio.3,11

En una revisión de la efectividad del levonorgestrel se encontró disminución de 50% de los embarazos inesperados cuando se prescribe en las primeras 72 horas.15 En un estudio doble ciego, al azar, se encontró una efectividad similar del levonorgestrel en un tratamiento de dos dosis (0.75 mg cada 12 horas) en 0.57% de los embarazos que con la dosis única (1.5 mg en una sola dosis), de 0.64%, con una diferencia de riesgo de 0.07%.16 Noé demostró que la eficacia del levonorgestrel antes de la ovulación (día -5 a -1) es de 100%; en cambio, las pacientes que lo tomaron el día de la ovulación o después tuvieron una tasa de embarazo de 17.7%, sin diferencia con la tasa de embarazo esperada sin anticoncepción, circunstancia que pone en duda el papel del levonorgestrel en la implantación.17

La gestrinona (Nemestran, R2323) en cápsulas de 2.5 mg es un derivado de la 19-noretisterona, esteroide sintético antigonadotrópico, ligeramente antiandrogénico, antagonista de progesterona y antiestrogénico: se administra en dosis de 5-10 mg como anticonceptivo de emergencia.11 También se han utilizado los inhibidores de COX-2, como el meloxicam, que previenen la ruptura folicular; esto se demostró en primates y en mujeres. Se ha prescrito solo (a dosis de 30 mg) y en conjunto (15 mg) con levonorgestrel.9,12-14 Otro de los métodos reconocidos por la Organización Mundial de la Salud es el dispositivo intrauterino de cobre1 que debe colocarse en los cinco días posteriores al coito sin protección;

EFECTIVIDAD INDIVIDUAL

Cheng, en un metanálisis que tomó en cuenta la efectividad en relación con el tiempo de administración de levonorgestrel, reportó que las pacientes que lo tomaron en las 72 horas después del coito tuvieron menos probabilidad de quedar embarazadas que las que lo tomaron después de las 72 horas (4 estudios; RR 0.51; 95% CI 0.31-0.84).18 Otra revisión confirmó que hay mayor eficacia al tomar el levonorgestrel en las primeras 24 horas que en las siguientes 72 horas después del coito.3 Algunas revisiones muestran que el acetato de ulipristal tiene una efectividad superior a 60%15 para evitar embarazos. Richardson encontró una

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tasa de embarazo de 2.1% (95% CI, 1.4-3.1%), comparada con 5.5% sin anticoncepción de emergencia (tasa de embarazo esperada).19 Fine no encontró diferencia en la tasa de embarazo al analizar el tiempo después del coito mayor de 48-72 horas (2.3%), más de 72-96 horas (2.1%) y más de 96-120 horas (1.3%).20 Moreau, en una serie de 2,183 pacientes, reportó una tasa de embarazo de 1.9%.21 La efectividad de los dispositivos intrauterinos es muy alta. Glasier reportó una efectividad de 95% para el dispositivo intrauterino de cobre.15 En un estudio de 1,840 participantes, a quienes se colocó el dispositivo T380 Cu y se siguió a 1,771 (96%) de ellas, sin algún embarazo.22 En un estudio multicéntrico de 1,963 mujeres se encontró, al mes, una efectividad de 100%; la inserción se dificultó en 1.5% de las pacientes que requirieron anestesia local o antibióticos.23 Cleland realizó un metanálisis de 42 estudios con 7,034 pacientes que reportaron una tasa de embarazo de 0.09%; la inserción se hizo incluso 10 días después del coito.24 Turok analizó la eficacia, de acuerdo con el día de la inserción, sin encontrar diferencia, puesto que en 1,771 pacientes no hubo embarazos.25 Otro estudio multicéntrico con Multiload Cu-375 SL, en 1,013 pacientes, reportó una tasa de embarazo de 2%.26

EFECTIVIDAD COMPARATIVA Mifepristona vs levonorgestrel Cheng revisó la efectividad de algunos métodos de anticoncepción de emergencia y analizó 100 estudios que incluyeron 55,666 mujeres; casi todos se realizaron en China (86/100). El metanálisis reportó que la dosis media de mifepristona (25-50 mg) (20 estudios, RR 0.64;95% CI 0.45-0.92) o dosis baja de mifepristona (<25 mg) (11 estudios, RR 0.70;95% CI 0.50-0.97) fueron significativamente más efectivas que el levonorgestrel; sin embargo, la significación fue

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marginal porque sólo se incluyeron estudios de calidad (4 estudios; RR 0.70;95% CI 0.49-1.01). La dosis baja de mifepristona fue menos efectiva que la media (25 estudios; RR 0.73; 95% CI 0.550.97). Esta diferencia no fue significativa cuando solamente se incluyeron estudios de calidad (6 estudios; RR 0.75; 95% CI 0.50-1.10).18 Von Hertzen demostró que el riesgo de embarazo fue similar con levonortestrel o mifepristona (1.05, CI 0.63-1.76) en 4,071 usuarias.27 Levonorgestrel vs ulipristal En el metanálisis de Cheng el acetato de ulipristal fue más efectivo (2 estudios; RR =.63) que el levonorgestrel en un grado marginal (p=0.09) en las primeras 72 horas18 (Cuadro 1). En cambio, en el estudio de Richardson se demuestra que el acetato de ulipristal es más efectivo que el levonorgestrel al administrarlo en las 72-120 horas poscoito, con p=0.037.19 En un metanálisis de 1,696 pacientes se demostró una tasa de embarazo de 1.8% (95% CI 1.0-3.0) al precribir en las primeras 72 horas acetato de ulipristal, mejor que el levonorgestrel, con una tasa de 2.6% (95% CI 0.35-1.31).28 Cuadro 1. Otro metanálisis de dos estudios con asignación al azar reportó una tasa de 42% menor con acetato de ulipristal que con levonorgestrel después de las 72 horas del coito.29 Mifepristona y levonorgestrel vs esquema de Yuspe Mifrepistona (3 estudios; RR 0.14; 95% CI 0.05041) y levonorgestrel (5 estudios; RR 0.54; 95% CI 0.36-0.80) fueron más efectivos que el esquema de Yuspe para prevenir el embarazo18 (Cuadro 1). Gestrinona vs mifepristona Hubo un estudio que comparó la gestrinona (10 mg), con tasa de embarazo de 2.4%, con mife-

Toro-Calzada RJ y Estrada-Soria ML. Efectividad de la anticoncepción de emergencia

Cuadro 1. Eficacia comparativa Método Levonorgestrel < 72 h Mifepristona < 25 mg Mifepristona 25-50 mg Mifepristona < 25 mg Ulipristal Ulipristal Mifepristona Levonorgestrel

Estudios

4 25 20 11 2 1 (1,696 usuarias) 3 5

0.5 0.7 0.6 0.7 0.6 0.6 0.1 0.5

pristona (10 mg), con una tasa de embarazo de 1.8%, sin encontrar diferencias en su efectividad como anticonceptivo de emergencia.11

Comparado con levonorgestrel >72 hrs18 Comparado con mifepristona >25 mg18 Comparado con levonorgestrel18 Comparado con levonorgestrel18 Comparado con levonorgestrel18 Comparado con levonorgestrel28 Comparado con levonorgestrel18 Comparado con levonorgestrel18

OBESIDAD Y EFECTIVIDAD

La efectividad del meloxicam (15 mg) más levonorgestrel se ha comparado con levonorgestrel solo, teniendo en cuenta el tamaño del folículo; cuando éste tenía 15-17 se impidió la ruptura folicular en 70 y 50%, respectivamente; y en 39 y 16%, respectivamente, cuando el folículo fue mayor de 18 mm, con lo que se demostró el efecto del meloxicam.14 La efectividad del levonorgestrel es similar que la de CDB-2914, con tasa de embarazo de 0.9 y 1.7%, sin ser significativa.10

Uno de los factores de riesgo de falla de la anticoncepción de emergencia con esquemas hormonales es la obesidad. Moreau analizó a 2,183 pacientes tratadas con acetato de ulipristal, y hubo falla en 1.3% en las no obesas y 8.3% en las mujeres obesas,21 por lo que esta diferencia fue significativa. Glasier demostró que en pacientes obesas (IMC>25 kg/m2) se triplica la falla, en comparación con las que no lo son (RM, 3.60; 95% IC, 1.96-6.53; p<0.0001), tratadas con acetato de ulipristal y con levonorgestrel; el riesgo es mayor en las obesas tratadas con levonorgestrel, que es del cuádruple que en las tratadas con acetato de ulipristal (RM, 4.64;95% IC, 2.22-8.96; p=0.0002).32

Levonorgestrel vs dispositivo intrauterino

DISPONIBILIDAD PREVIA Y EFECTIVIDAD

Turok realizó, inicialmente, un estudio comparativo con 34 pacientes que recibieron levonorgestrel y 23 con dispositivo intrauterino de cobre; un mes después, las mujeres con DIU continuaban con la anticoncepción en 96%, mientras que 52% de las que tomaron levonorgestrel tuvieron un método seguro.30 Posteriormente publicó una serie observacional de 542 pacientes, a un año, entre las pacientes con DIU versus las que tomaron levonorgestrel, y encontró una tasa de embarazo anual de 6.5 vs 12.2%, respectivamente (p=0.041).31

Entre las estrategias para aumentar la efectividad está proveer al usuario adulto o adolescente la anticoncepción de emergencia, lo que, se deduce, incrementa la rapidez de prescripción y disminuye el riesgo de un embarazo no deseado. Rodríguez realizó una revisión de 17 artículos en los que aumentaban de 2 a 7 veces los sujetos cuando el método se proveía antes; sin embargo, no pudo demostrar en el análisis de cuatro estudios controlados con asignación al azar la disminución de la tasa de embarazos.33

Antiinflamatorios no esteroides vs levonorgestrel

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CONCLUSIONES

REFERENCIAS

La anticoncepción de emergencia es segura, no provoca abortos, ni afecta la fertilidad futura.34

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El método más efectivo es el dispositivo intrauterino de cobre, con la ventaja de continuar con una anticoncepción efectiva en los meses subsecuentes; pero tiene el inconveniente de requerir el cumplimiento de las condiciones necesarias para su inserción y evitar las inserciones fallidas.

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Caso Clínico Reproducción 2014;6:192-195.

Amniocentesis por vía vaginal: alternativa en embarazo gemelar con placenta anterior RESUMEN Antecedentes: en México, la amniocentesis se practica desde hace dos décadas, pero no hay suficientes publicaciones que muestren los resultados de los estudios citogenéticos y la terminación de los embarazos.

Henry Aristóteles Mateo-Sanez1 Lysandra Hernández-Arroyo2 Viridiana Arroyo-Hernández2 Victoria Mateo-Madrigal3 Melissa Mateo-Madrigal4 Ginecoobstetra, biólogo de la Reproducción Humana. 2 Médico general, adscrito al servicio de Consulta Externa. 3 Médico pasante del Servicio Social, Secretaría de Salud, Mexicali, Baja California Sur. 4 Médico residente de primer año de Pediatría, Hospital Infantil de Hermosillo, Sonora. 1

Objetivo: mostrar que la amniocentesis por vía transvaginal es una opción segura para pacientes que requieren una manera alterna de abordaje. Pacientes y método: paciente de 27 años de edad, con antecedentes heredofamiliares de una hermana con un hijo con síndrome de Down. Embarazo gemelar de 14.4 semanas de gestación por fecha de la última menstruación. En virtud de que la placenta se localizaba completamente anterior y con implantación baja, se le propuso el procedimiento por vía transvaginal y punción transuterina de cada saco. Conclusión: la amniocentesis transvaginal promete ser una técnica segura, rápida y efectiva para obtener líquido amniótico en el segundo trimestre del embarazo. Palabras clave: amniocentesis, transvaginal, cromosomopatías, estudios genéticos.

Transvaginal amniocentesis, an alternative in twin’s gestation with anterior placentae. A case report ABSTRACT Introduction: It has being performed for two decades in México, but publications that would demonstrate the cytogenetic studies and the pregnancies development are scarce. Objective: The purpose of this article is to show transvaginal amniocentesis as a secure option in those cases that requires an alternate approach. Patients and method: A 27 year old female, with family background of a sibling with a Down syndrome son. Has a diagnosis of: pregnancy of 14.4 weeks of gestation by last date of period (21/11/11). Since the placenta is localized in a complete anterior position and low implantation, it is proposed and decided to perform the procedure through transvaginal way and transuterine puncture of each sac. Conclusion: Transvaginal amniocentesis promises to be a secure, prompt and effective technique for the attainment of amniotic liquid in the second trimester. Key words: amniocentesis, transvaginal, chromosomopathies, genetic studies.

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Recibido: febrero 2014 Aceptado: abril 2014

Correspondencia: Dr. Henry Aristóteles Mateo S

Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California Sur Iturbide 399 y calle 4ta 22800, Ensenada, Baja California Sur, México Este artículo debe citarse como Mateo-Sáenz HA, Hernández-Arroyo L, ArroyoHernández V, Mateo-Madrigal V, Mateo-Madrigal M. Amniocentesis vía vaginal, alternativa en embarazo gemelar con placenta anterior. Reproducción (México) 2014;6:192-195.

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Mateo-Sáenz HA y col. Amniocentesis por vía vaginal

Los estudios prenatales se realizan por varias razones, principalmente cuando hay probabilidades de cromosomopatías. Existen varios tipos de estudios genéticos prenatales, entre ellos los de vellosidades coriónicas, amniocentesis o cordocentesis.1 1. Muestreo de las vellosidades coriónicas: se toma una pequeña muestra del tejido uterino que se convertirá en placenta (corion). a. Mujeres mayores de 30 años de edad. b. Resultados de pruebas de cribado sugerentes de cromosomopatías. c. Antecedente de un hijo o embarazo con problemas genéticos. d. Riesgo de tener un hijo con una afección genética especial debida a la transferencia de un gen defectuoso. e. Generalmente se realiza entre las semanas 11 a 13. f. El riesgo de aborto es menor a 1%. 2. Amniocentesis: a. Todo lo anterior. b. Se hace por guía ultrasonográfica. c. Generalmente se realiza entre las semanas 15 a 19. d. El riesgo de aborto es menor a 1%. 3. Cordocentesis: muestra de sangre del cordón umbilical. a. Para el diagnóstico de alguna infección. b. Algunas afecciones genéticas específicas. c. En caso de incertidumbre con los resultados de la amniocentesis. d. Si se requiere un resultado rápido. La amniocentesis es un procedimiento que consiste en extraer líquido amniótico de la cavidad uterina al insertar una aguja por vía abdominal o transvaginal, aunque esta última es menos frecuente;2 esto con el propósito de examinar el

líquido y determinar si existen cromosomopatías. En México se practica desde hace dos décadas, pero no hay suficientes publicaciones que muestren resultados de los estudios citogenéticos y cómo terminaron los embarazos.3 En 1992 Jackson y colaboradores realizaron un estudio aleatorio controlado para comparar las muestras de vellosidades coriónicas tomadas por vía vaginal vs vía abdominal; en aquel tiempo, las muestras tomadas por vía transvaginal se consideraban seguras y eficaces y por eso se adoptaron rápidamente por grupos europeos que evaluaron a 3,999 mujeres y determinaron que el estudio de las vellosidades coriónicas en el primer trimestre del embarazo parece ser igual de seguro por medio de ambos procedimientos.4 El propósito de este artículo es mostrar que la amniocentesis por vía transvaginal es una opción segura en casos que ameriten una manera alterna de abordaje.

CASO CLÍNICO Paciente de 27 años de edad, casada, de ocupación contadora pública. Antecedentes heredofamiliares de una hermana con un hijo con síndrome de Down. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 12 años, ritmo 30x3, examen de Papanicolaou tres meses antes, negativo I; tres embarazos, dos abortos, ambos con diagnóstico de huevo muerto retenido, de 8 y 9 semanas de gestación, respectivamente, sin etiología definida. Se le realizó un legrado intrauterino instrumentado. Su esposo tiene 41 años de edad y aparentemente está sano, con espermatobioscopia dentro de los límites normales. Embarazo de 14.4 semanas de gestación por fecha de la última menstruación. Ante los antecedentes de dos pérdidas y cromosomopatía directa, la paciente solicitó se le realizaran estudios citogenéticos por medio de

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Volumen 6, Núm. 4, abril-junio 2014

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

una amniocentesis. Se le explicó el procedimiento paso a paso, sus ventajas y desventajas. En virtud de que la placenta se localizaba completamente anterior y de implantación baja, el procedimiento se realizó por vía transvaginal y punción transuterina de cada saco. Antes del procedimiento se le realizó un ultrasonido obstétrico por medio de servicios radiológicos para descartar una malformación fetal. En el día programado, y con previo consentimiento informado, la paciente fue ingresada a los servicios ambulatorios del Hospital Santa Rosa de Lima. Al momento de su ingreso no refirió síntomas. A la exploración física se observa alerta, consciente, hemodinámicamente estable y sin otra afección aparente. Abdomen con signos de gravidez, fondo uterino de 16 cm, frecuencia cardiaca fetal por medio de doppler fetal, gemelo 1: 150 x´ y gemelo 2: 160 x´. Entró al quirófano, previa asepsia y antisepsia de la región genital, y bajo sedación intravenosa con midazolam 3 mg y propofol 50 mg, se procedió a realizar ultrasonido endovaginal (Ultrasonido Aloka SSD- 1400, 5.0 MHZ), en el que se visualizó un embarazo gemelar, doble monocorial, biamniótico, con 14.4 semanas de gestación por medio de fetometría, con longitud céfalo caudal de 8.3 cm y 8.5 cm, respectivamente; se observó actividad cardiaca fetal de ambos fetos; placenta monocorial anterior corporal con implantación baja. No se detectaron anormalidades. Se ubicó una guía metálica de acero inoxidable, mediante la que se colocó una aguja de aspiración folicular Kitazato OPU Needle (OPUA80P216300 21 G 300 mm) de origen japonés (Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo, Japan) y 21-gauge. Se introdujo a través del cuerpo uterino hacia el gemelo 1 y se aspiró líquido amniótico con aspirador manufacturado por GenX International, Pioneer Propump Dual PD353, Made in USA CE Class Type B, se obtuvieron 15 mL

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de líquido amniótico. Enseguida se cambió la aguja (para evitar contaminación) y se realizó el mismo procedimiento en el gemelo 2. Las muestras obtenidas se enviaron a citogenética para su estudio. Se concluyó el procedimiento sin incidentes. La paciente se trasladó a su habitación, con reposo y monitoreo de frecuencia cardiaca fetal, contracciones, sangrado o salida de líquido amniótico. Se le prescribió indometacina 100 mg por vía rectal, 1 c/12 horas por tres días. La paciente transcurrió los siguientes días sin complicaciones y se dio de alta a las cuatro horas; su embarazo evolucionó satisfactoriamente. Los resultados mostraron cariotipo normal 46 XX en ambos fetos.

DISCUSIÓN Cualquier procedimiento implica riesgos y es necesario estar conscientes de ello, por lo que la amniocentesis está contraindicada cuando existe actividad uterina en un proceso infeccioso materno a cualquier nivel y oligohidramnios severo.5 Generalmente la amniocentesis se realiza por vía abdominal y se recomienda después de la semana 15 de gestación, por riesgos de aborto.1 Aunque no se ha escrito mucho acerca de la amniocentesis por vía vaginal, Cuneo y su grupo mostraron cómo la aspiración de líquido amniótico por vía transvaginal es una excelente alternativa en embarazos tempranos.6 La amniocentesis por vía vaginal puede ser una alternativa segura, porque puede aplicarse en casos de placenta anterior corporal y con implantación baja; es una alternativa poco traumática, con excelente visibilidad ultrasonográfica, la cantidad de tejido a atravesar es mínima, el diámetro de la aguja es delgado, el

Mateo-Sáenz HA y col. Amniocentesis por vía vaginal

riesgo de aborto es mínimo, comparado con lo convencional, y es un procedimiento sencillo y rápido.

barazos gemelares con placenta previa durante el segundo trimestre.

REFERENCIAS En nuestro caso, la paciente tenía un embarazo gemelar con antecedentes importantes de anormalidad genética y una placenta con ubicación de riesgo. Las mujeres con embarazos gemelares corren el peligro de tener, al menos, un feto cromosómicamente anormal, comparado con las pacientes con embarazo único.7 Por lo tanto, es muy común que las parejas acudan a consejería genética.

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CONCLUSIONES Conforme pasan los años y el conocimiento se amplía, la solicitud de estudios citogenéticos prenatales se ha incrementado. Buscar alternativas cómodas, eficaces y seguras para la paciente es necesario al momento de elegir los procedimientos. La amniocentesis transvaginal promete ser una técnica segura, rápida y efectiva para la obtención de líquido amniótico en em-

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Para preparar el examen del consejo Reproducción 2014;6:196-197.

Un caso clínico de infertilidad secundaria

Mirna Guadalupe Echavarría-Sánchez Departamento de Andrología, Instituto Nacional de Perinatología, México, DF.

A case of secondary infertility

Se comunica el caso de un paciente masculino, de 25 años de edad, con infertilidad secundaria de tres años (G-1 A-1 6 sdg); se envió a valoración por tener oligoastenoteratozoospermia. Pesaba 65.3 kg y medía 1.63 m; presión arterial: 130/90 mmHg, circunferencia abdominal de 96 cm. Caracteres sexuales Tanner 5. Exámenes paraclínicos: Glucosa 79 mg/dL, colesterol 169 mg/ dL, triglicéridos 104 mg/dL, HdL: 35.3mg/dL, creatinina de 3.2 mg/dL. Hormonal: hormona luteinizante: 3.3 mUI/mL, hormona foliculoestimulante: 8.38 mUI/mL, testosterona total: 12.3 ng/ dL, estradiol: 20 pg/d, prolactina: 9.56 ng/dL, globulina fijadora de hormonas sexuales: 23.7, índice androgénico libre, 51.9%. Ultrasonido escrotal: testículo derecho, volumen de 8.7 cc y testículo izquierdo, volumen de 7 cc. Quiste de epidídimo derecho de 2.4 mm en la cabeza, varicocele izquierdo grado 1. Infeccioso: negativo. Anticuerpos antiesperma negativos. Orina poseyaculado negativa. Cariotipo 46, XY. 1. La conducta a seguir con el paciente es:

a) b) c) d)

Enviarlo a técnica de alta complejidad. Evaluar la causa del hipogonadismo. Evaluar la insuficiencia renal y reevaluación del caso. Utilizar una muestra de donador para técnica de reproducción asistida. e) Biopsia testicular. 2. La alteración más importante a reevaluar posteriormente sería:

a) Quiste de epidídimo.

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Recibido: febrero 2014 Aceptado: marzo 2014

Correspondencia: Dra. Mirna Guadalupe

Echavarría Sánchez Montes Urales 800 11000, México, DF

Este artículo debe citarse como Echavarría-Sánchez MG. Un caso clínico de infertilidad secundaria. Reproducción (México) 2014;6:196-197.

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Echavarría-Sánchez MG. Preparando el examen para el consejo

b) Hipotrofia testicular. c) Hipogonadismo. d) Tratamiento terapéutico de la hipertensión arterial. e) Realizar técnica de reproducción asistida. 3. Una vez detectada la causa del hipogonadismo en este paciente, ¿qué debe evaluarse de manera secundaria para mejorar su pronóstico reproductivo a mediano o largo plazos?

a) Hipotrofia testicular. b) Normogonadotrópico con hipogonadismo. c) Falla tubular inicial o incipiente. d) Varicocele y el quiste de epidídimo. e) Concentración de prolactina sérica. 4. El mejor tratamiento terapéutico reproductivo es:

a) Técnica de alta complejidad. b) Técnica de baja complejidad. c) Técnica reproductiva con muestra de donador. d) Tratamiento médico y técnica de reproducción asistida.

e) Varicocelectomía. 5. Con base en los antecedentes reproductivos del paciente, y al tomar en consideración la enfermedad de base (insuficiencia renal), al lograr el embarazo, recomendaría realizar:

a) Vasectomía. b) Varicocelectomía. c) Excéresis del quiste de epidídimo y varicocelectomía. d) Criopreservación preventiva. e) Utilizar el banco de semen si se desea un nuevo embarazo.

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197

Normas para autores 1. Los artículos deben enviarse a la dirección: ammr@wtcmexico. com.mx junto con el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de derechos puede descargarse de la página www. nietoeditores.com.mx Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin autorización previa por escrito del editor. 2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro titular o emérito de tal o cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, número código postal y localidad), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia. 2.2. Resumen. Esta es la parte medular del artículo porque es la más leída; por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés. 2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados. Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evalúe sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión. Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes. Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc. 2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación. 2.7. Pueden incluirse agradecimientos (antes de las Referencias). 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel. 4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño. La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”. 5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias. 6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor. 7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos. 8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés). Ejemplos Publicación periódica (revista) You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. (Nótese que ya no se incluye el número de la revista entre paréntesis) Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/ 9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.

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Notas