Vol. 7 Núm. 2 Oct-Dic 2014

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA REPRODUCCION

Asociaci贸n Mexicana de Medicina de la Reproducci贸n, A.C.

Volumen 7, n煤mero 2, octubre-diciembre, 2 014

Volumen 7, n煤mero 2, octubre-diciembre, 2014

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva enero-diciembre 2014 Víctor Saúl Vital Reyes Vicepresidente

Gerardo Andrés Alba Jasso Protesorero

Jesús Daniel Moreno García Secretario

José Alanís Fuentes Sergio Estévez González Jorge Alejandro Michel Vergara Cruz Elena Salazar Alarcón Gonzalo de Jesús Siu Moguel Vocales

Raymundo Preciado Ruiz Prosecretario Emilio Valerio Castro Tesorero

Comité editorial 2012-2014 Editor Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Julio Francisco de la Jara Díaz Carlos G. Salazar López Ortiz Héctor Rogelio Santana García Guillermo Santibáñez Moreno Esperanza Carballo Mondragón

Revisores 2012-2014 Distrito Federal Luis Ignacio Aviña Cueto Aquiles Ayala Ruiz Luis Miguel Bedia Sánchez José Luis Castro López Roberto Cervera Aguilar Silvio Cuneo Pareto Mirna Gpe. Echavarría Sánchez Lorena Patricia Ferrer Arreola Ranferi Gaona Arreola Fernando Gaviño Gaviño Rocio Guerrero Bustos Marcelino Hernández Valencia Juan Carlos Hinojosa Cruz Jesús Estuardo Lujan Irastorza Rosa Martha Luna Rojas Alberto Kably Ambe Olivia Marín Romero Carlos Guillermo Maquita Nakano Manuel Mario Matute González Héctor Mondragón Alcocer Jesús Daniel Moreno García Paloma del Carmen Neri Vidaurri Raymundo Preciado Ruíz Francisco Rocha Cárdenas Álvaro Santibáñez Morales Claudio Serviere Zaragoza Jorge Jaroslav Stern Colín y Nunés

Rosario Tapia Serrano Sergio Téllez Velasco Rubén Tlapanco Barba René Toro Calzada Emilio Valerio Castro Eva Vega Hernández Sergio Villalobos Acosta Victor Saúl Vital Reyes Otras sedes Víctor Alfonso Batiza Reséndiz

(Monterrey, NL) Oceanía Minerva Bautista Ordóñez (Cuernavaca, Mor.) Luis Delgado Salazar (Cuernavaca, Mor.) Carlos Félix Arce (Monterrey, NL) Bertha Franco Tostado (Guadalajara, Jal.) Oscar Javier León Martínez (Tijuana, BC) Jose María Mojarra Estrada (Sonora, Sonora) Ma. Del Rocio Martínez Armas (Guadalajara, Jal.) Henry Aristóteles Mateo Sánez (Ensenada, BC) Adán Oliveros Ceballos (Acapulco, Gro.) Antonio Vidal Pascual Rodríguez (Zapopan, Jalisco) Jaime Paz Ávila (Tampico, Tamaulipas) Efraín Pérez Peña

(Zapopan, Jalisco) Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga (Querétaro, Qro.) Roberto Santos Haliscak (Monterrey, NL) Álvaro Sevilla y Ruiz (Puebla, Puebla) Luis Arturo Ruvalcaba Castellón (Zapopan, Jalisco) Alfonso Orta García (Puebla, Puebla)

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 7, número 2, octubre-diciembre, 2014

CONTENIDO

CONTENTS

EDITORIAL

EDITORIAL

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La reproducción asistida en México Carlos G Salazar López-Ortiz

Assisted reproduction in Mexico Carlos G Salazar López-Ortiz

ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLE

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Tamizaje genético preimplantacional: desarrollo y aplicaciones Rafael A Sánchez-Usabiaga, Anaid Batista-Espinoza, Ricardo Hurtado-Amador, Sergio Romero-Tovar

Preimplantation genetic screening: development and applications Rafael A Sánchez-Usabiaga, Anaid Batista-Espinoza, Ricardo Hurtado-Amador, Sergio Romero-Tovar

ARTÍCULOS ORIGINALES

ORIGINAL ARTICLES

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Estudio piloto para la determinación de concentraciones del anión superóxido (O2-) en semen y su correlación con parámetros de espermatobioscopia Alfredo Góngora-Rodríguez, Jaime Gosálvez, Carolina González-Cortés, Gabriela Capilla-González, Lyda Yuliana Parra-Forero Rotterdam 2003. Criterio vigente para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en población adolescente Raúl Guillermo Machain-Vázquez, Imelda Hernández-Marín

CASO CLÍNICO

96

Ciclo natural modificado en fertilización in vitro: una alternativa para parejas infértiles Julián Velázquez-Fonseca, Miguel Ángel RegaladoHernández, Zoe Gloria Sondón-García, Jesús Daniel Moreno-García

TÓPICOS DE INTERÉS

102

Elementos de la implantación y placentación, aspectos clínicos y moleculares Marcelino Hernández-Valencia, Jorge ValenciaOrtega, Brendha Ríos-Castillo, Polita del Rocío Cruz-Cruz, Daniel Vélez-Sánchez

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A pilot study to determine the levels of superoxide anion (O2-) in semen and its correlation to spermatobioscopy parameters Alfredo Góngora-Rodríguez, Jaime Gosálvez, Carolina González-Cortés, Gabriela Capilla-González, Lyda Yuliana Parra-Forero Rotterdam 2003. Current criterion in the diagnosis of polycystic ovary syndrome in teenagers Raúl Guillermo Machain-Vázquez, Imelda Hernández-Marín

CLINICAL CASE

96

Modified natural cycle in in vitro fertilization: an option to infertile couples Julián Velázquez-Fonseca, Miguel Ángel RegaladoHernández, Zoe Gloria Sondón-García, Jesús Daniel Moreno-García

THEMES OF INTEREST

102

Elements of implantation and placentation: clinical and molecular aspects Marcelino Hernández-Valencia, Jorge ValenciaOrtega, Brendha Ríos-Castillo, Polita del Rocío Cruz-Cruz, Daniel Vélez-Sánchez

REPRODUCCIÓN, año 7, núm. 2, octubre-diciembre 2014, es una publicación trimestral editada por la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A. C. Montecito 38, Piso 15, Oficina 29, Col. Nápoles, Delegación Benito Juárez, CP 03810, México, DF. Editor responsable: Gerardo Velázquez Cornejo. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo núm. 04-2008-063018255800-102 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. ISSN: en trámite por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex en trámite.

Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de imprimir el 20 de enero de 2015 con un tiraje de 500 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A. C. Editada y distribuida por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55, colonia Escandón, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811, www.nietoeditores.com.mx, articulos@nietoeditores.com.mx

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Editorial Reproducción 2014;7:63-65.

La reproducción asistida en México Assisted reproduction in Mexico

Carlos G Salazar López-Ortiz Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Español, México, DF.

Es indudable que se han logrado avances incalculables en reproducción asistida a partir del nacimiento de Louise Brown, después de varios años de trabajo del grupo de Patrick Steptoe y Sir Robert Edwards, quienes fueron reconocidos con el premio Nobel por este logro.

Los cambios respecto de la medicina reproductiva se han suscitado en diferentes esferas: el avance en medicina, que incluye los medicamentos cada vez más efectivos que tratan de simular el ciclo ovárico; los avances tecnológicos permiten prolongar el desarrollo embrionario hasta el estadio de blastocisto; la sociedad misma, que con el mayor desarrollo profesional, intelectual y económico de las mujeres, hace que estas pospongan cada vez más la idea del embarazo. Estos cambios sociales han motivado un sinnúmero de modificaciones a los protocolos de manejo de las parejas y en ocasiones de las pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida para lograr su objetivo final: llevar a casa un recién nacido vivo y sano.

Desde 2008 la Organización Mundial de la Salud considera a la infertilidad una enfermedad, por lo que tiene su número de catálogo al igual que los diferentes subgrupos, por lo que actualmente debe considerársele como tal con las consecuencias que conlleva, que es dar el tratamiento adecuado a cada enfermo, y no considerarla un lujo o capricho, como mucha gente lo hacía hace unos años.

Los cambios sociales y de definición por parte de la Organización Mundial de la Salud repercuten en el ámbito económico, porque las aseguradoras se ven obligadas a cubrir en sus pólizas el pago de atención a las parejas por este concepto y cambiaron sus políticas de cobertura y exclusiones. Asimismo, www.nietoeditores.com.mx

Correspondencia: Dr. Carlos G Salazar López Ortiz Clínica HISPAREP Av. Ejército Nacional Mexicano 613-101 11520 México, DF Este artículo debe citarse como Salazar-López-Ortiz CG. La reproducción asistida en México. Reproducción (México) 2014;7:63-65.

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debido a que es un método que puede fallar, también deberá considerarse el número de veces que deberán cubrir las técnicas de reproducción asistida a las parejas que así lo soliciten.

En México la reproducción asistida se encuentra a la par de cualquier país; sin embargo, la mayor parte de las clínicas son privadas, sólo hay tres instituciones públicas que ofrecen este tipo de servicios: el Instituto Nacional de Perinatología, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE y el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León. El Instituto Mexicano del Seguro Social está por abrir un programa piloto en el Hospital de Ginecoobstetricia núm. 3 del Centro Médico Nacional La Raza, conocido actualmente como Unidad Médica de Alta Especialidad, en donde se dará este tipo de atención a las derechohabientes que así lo ameriten.

Lo anterior tendrá que someterse a cambios de políticas de admisión, porque hasta el momento en las instituciones de salud no se aceptan mujeres mayores de 35 años, ni solteras, mucho menos a personas homosexuales que requieran este tipo de atención.

Sin duda, la mayor parte de la población se atiende en clínicas privadas, que también deberán ofrecer una gama de servicios de reproducción asistida de manera regulada y honesta a la población que los requiera o demande, dentro de un marco ético y legal que permita que la atención sea de calidad.

Es necesaria la regulación de las clínicas de reproducción asistida, para lo que actualmente se cuenta con la licencia de funcionamiento emitida por la COFEPRIS, organismo dependiente de la Secretaría de Salud, que supervisa y autoriza el funcionamiento correcto de las clínicas en todo el país. Desde este punto de vista, la función de este organismo es eficiente al otorgar la

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licencia a quien cumpla con los requisitos de la lista de cotejo y las normas sanitarias en el establecimiento.

Asimismo, es necesario crear un registro mexicano de reproducción asistida porque si bien existe el SENATRA, que registra los trasplantes de órganos y tejidos, su administración tiene fallas burocráticas y de logística que entorpecen los reportes. La retroalimentación no permite tener una base de datos confiable y eficiente en este rubro, pero se ha estado trabajando en este sentido para poder tener un registro eficiente, confiable y expedito. La Red LARA concentra las estadísticas de toda Latinoamérica para avanzar entre todos los países. A partir de agosto de 2014 existe el capítulo México dentro de la Red LARA, porque anteriormente reportábamos en conjunto con Centroamérica. En la actualidad somos el tercer país de Latinoamérica con mayor número de centros de reproducción.

Respecto de la formación de recursos humanos en el área, la Universidad Nacional Autónoma de México encabeza la lista de las universidades con residencia en esta especialidad. Para poder cursar una residencia en las sedes autorizadas por la UNAM, el médico aspirante debe ser ginecólogo y, una vez cubierto su plan de estudios en esta área, sustentar un examen de admisión a la especialidad de rama en Biología de la Reproducción, que tiene una duración de dos años, con un portafolio de calidad indiscutible.

La Universidad Autónoma de Nuevo León también otorga la especialidad en Biología de la Reproducción y, con el paso del tiempo, habrá más universidades involucradas en el programa de especialidad. Existe, además, un Consejo de Salubridad que evalúa a los médicos para homogeneizar los conocimientos y fomentar la educación médica continuada.

Con respecto a la legislación en materia de reproducción, se está trabajando de manera

Editorial

conjunta con los legisladores y la Secretaría de Salud para avanzar realmente en materia de regulación y emisión de las leyes de reproducción necesarias para que la atención de las pacientes sea de excelente calidad. Para tales efectos, en las cámaras de Diputados y Senadores se han sometido infinidad de propuestas de ley, mismas que nuestro grupo médico ha comentado y en algunos puntos concordado, pero en muchos rechazado las propuestas hechas por los legisladores en esta materia, la mayor parte por no estar en tiempo y lugar de manera correcta ni compatible con nuestra población. Aparentemente, son copias de sistemas de salud de gobiernos que pagan o subsidian en su totalidad las técnicas de reproducción en los países consultados.

Se han aprobado leyes en cuestión de género y discriminación que, por ende, deberán modificar casi automáticamente lo que hasta hoy se hace de manera protocolizada en la mayor parte de los centros. Esto hace que surjan cambios en las leyes y en las clínicas de reproducción asistida para poder hacer una mejor medicina.

Por último y no menos importante, el que las clínicas se acrediten les confiere un grado de confianza diferente al ser evaluadas por pares

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a nivel latinoamericano y, además, que un organismo tan importante, como la Red LARA dé el aval moral de funcionamiento y garantice que en esa clínica la atención de las pacientes es la correcta o lo más cercana a lo ideal. En México este aspecto ha motivado que cada año haya clínicas interesadas en ser acreditadas y día a día crece la demanda de ser visitadas por el Comité de Acreditación, lo que ha hecho que recientemente México haya quedado como una región independiente dentro de la regionalización de la Red LARA. Por tal motivo, consideramos que en el futuro podremos funcionar de manera más eficiente y tener más reportes de los que ahora tenemos y cada año formemos parte del registro latinoamericano de reproducción asistida y quizá también de un registro mexicano que involucre a las clínicas y a las instituciones de gobierno.

Insisto en la necesidad de educar a nuestros pacientes, continuar con la mejora técnica y de recursos humanos. Es indispensable que los diferentes miembros de las sociedades relacionadas con la reproducción asistida hagamos una evaluación de conciencia, porque al no tener una regulación, nuestra propia conciencia y ética profesional es nuestro límite.

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Artículo de revisión Reproducción 2014;7:67-74.

Tamizaje genético preimplantacional: desarrollo y aplicaciones

Rafael A Sánchez-Usabiaga1 Anaid Batista-Espinoza2 Ricardo Hurtado-Amador2 Sergio Romero-Tovar2 1 2

Director General, Médica Fértil.

Médica Fértil, Querétaro.

RESUMEN La aplicación de la tecnología genómica inició una nueva era en el campo de la medicina reproductiva, con gran potencial de desarrollo en los próximos años. En la actualidad, durante un ciclo de fecundación in vitro (FIV) es posible obtener material genético de un ovocito o de un embrión en desarrollo y evaluar así los 23 pares de cromosomas.

Esto se conoce como tamizaje genético preimplantacional, que permite identificar aneuploidías (alteración en el número de cromosomas) en ovocitos o embriones en desarrollo. Recientemente, el tamizaje genético preimplantacional se propuso para identificar embriones euploides potencialmente viables y elevar las tasas de implantación y de nacidos vivos. Sin embargo, a quiénes deberá ofrecerse el tamizaje genético preimplantacional es un tema de gran debate.

Palabras clave: diagnóstico genético preimplantacional, aneuploidías, fecundación in vitro, tamizaje genético preimplantacional.

Preimplantation genetic screening: development and applications ABSTRACT The application of genomic technology has entered a new era in the field of reproductive medicine, with great potential for development in the coming years. Currently it is possible for an IVF cycle to obtain genetic material from an egg or a developing embryo and thus assess the 23 pairs of chromosomes. This is known as preimplantation genetic screening (PGS), which identifies the presence of aneuploidy (change in the number of chromosomes) in oocytes and developing embryos.

PGS has recently been proposed to identify potentially viable euploid embryos and increase implantation rates and live birth. However, to whom the PGS should be offered is a subject of great debate.

Key words: preimplantation genetic diagnosis, aneuploidy, in vitro fertilization, preimplantation genetic screening.

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Recibido: 17 de julio 2014 Aceptado: 4 de septiembre 2014

Correspondencia: Dr. Rafael Sánchez Usabiaga Médica Fértil Prolongación Constituyentes 218 76180 Querétaro, Qro. Este artículo debe citarse como Sánchez-Usabiaga RA, Batista-Espinoza A, HurtadoAmador R, Romero-Tovar S. Tamizaje genético preimplantacional: desarrollo y aplicaciones. Reproducción (México) 2014;7:67-74.

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ANTECEDENTES Durante las últimas décadas el mundo ha sido testigo de increíbles avances en muchos campos de la medicina. Ninguno ha tenido mayor cambio como el de la genética. Estos grandes alcances se deben a la tecnología (genómicabioinformática) que rodea al mundo de la genética. La secuenciación del genoma humano lograda hace muy poco tiempo se considera el pilar de estos logros médicos. Hoy día es posible disponer de la secuencia completa del genoma de cada individuo, que puede realizarse en días por un monto aproximado de mil dólares,1 esta cantidad es relativamente baja si se considera el costo-beneficio. De igual forma, la tecnología en el tamizaje genético preimplantacional ha avanzado en los últimos años. En esta revisión se describen las aplicaciones actuales y las limitaciones de esta nueva tecnología.

Un ciclo de fecundación in vitro (FIV) consiste en la administración de gonadotropinas a la mujer para inducir la estimulación ovárica y reclutar mayor número de folículos, llevándolos a su maduración.2,3 Los óvulos dentro de estos folículos se obtienen mediante aspiración transvaginal guiada por ultrasonido y son inseminados y cultivados in vitro. Los embriones resultantes generalmente se desarrollan el día 3 o 5, se transfieren al útero uno o dos de los “mejores” embriones y el resto se criopreserva. Identificar cuál embrión es el “mejor” ha sido un tema de intenso debate desde el inicio de esta tecnología en el decenio de 1970.

Tradicionalmente, la evaluación de las características morfológicas embrionarias ha sido el principal criterio de selección del embrión óptimo.4 Sin embargo, la tasa de implantación por embrión transferido no es mayor de 40% en la mayor parte de las clínicas de reproducción.5 Por ello, durante mucho tiempo, diferentes investigadores han buscado otros métodos

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diagnósticos capaces de seleccionar al embrión potencialmente viable. Este esfuerzo ha llevado al desarrollo de diferentes tecnologías que incluyen: la metabolómica, la video-grabación en tiempo real y el tamizaje genético preimplantacional.

Evolución del tamizaje genético preimplantacional

El tamizaje genético preimplantacional consiste en la toma de biopsia del cuerpo polar de un ovocito maduro, o de una o varias células obtenidas del embrión en desarrollo, que se analizan genéticamente. El resultado de este análisis guía al embriólogo a seleccionar al embrión que se transferirá al útero. Debido a que el tamizaje genético preimplantacional se realiza en células del embrión, esta tecnología sólo puede utilizarse durante un ciclo de FIV. El tamizaje genético preimplantacional evalúa la existencia de aneuploidías (alteraciones numéricas en los cromosomas) en embriones obtenidos de padres cromosómicamente normales. En contraste, el diagnóstico genético preimplantacional se realiza para identificar alteraciones cromosómicas donde el estado de portador se diagnosticó previamente en alguno de los padres, como translocaciones, enfermedades monogénicas y alteraciones mitocondriales.

El tamizaje genético preimplantacional se ha utilizado en pacientes con riesgo elevado de aneuploidía, como: edad materna avanzada, antecedente de aborto recurrente, falla repetida en la implantación y factor masculino severo.3,6,7 Diferentes autores sugieren que estas pacientes pueden verse beneficiadas con el tamizaje genético preimplantacional.3,7 De acuerdo con los datos publicados por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), en los últimos 10 años el

Sánchez-Usabiaga RA y col. Tamizaje genético preimplantacional

tamizaje genético preimplantacional se utilizó en 61% de los ciclos en los que se realizó estudio genético de preimplantación.8 El tamizaje genético preimplantacional parece ser una alternativa razonable para mejorar la eficiencia en la selección de embriones euploides para la transferencia uterina durante los ciclos de FIV. Los estudios clásicos reportan que entre 50 y 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre tienen una aneuploidía.9,10 Estos datos se obtuvieron de estudios citogenéticos realizados en material de aborto.9,10 Inicialmente, la biopsia del cuerpo polar fue muy popular porque podía establecerse un diagnóstico sin perturbar el desarrollo del embrión y podía realizarse antes de la fecundación.3,8,11

Figura 1. Embrión en estadio de división al que se realizó biopsia al tercer día de crecimiento.

Las clínicas que inicialmente realizaron el tamizaje genético preimplantacional se enfocaron a detectar aneuploidías de cromosomas específicos utilizando la hibridación fluorescente in situ (FISH), que típicamente evaluaba entre 5 y 10 pares de cromosomas. Tradicionalmente, la biopsia se practicaba durante el día 3 de desarrollo embrionario (Figura 1).13,14 Los resultados prometedores generaron gran entusiasmo por el uso de esta tecnología.15-17

co, esta falta de eficacia fue ampliamente referida en el documento publicado por Mansterbroek.18 Artículos similares pusieron en tela de juicio los beneficios del tamizaje genético preimplantacional, por lo que diferentes sociedades médicas sugirieron no seguir realizándolo.19-21 Los estudios adicionales dilucidaron diferentes limitaciones biológicas que podrían explicar las deficiencias del tamizaje genético preimplantacional en la práctica clínica. La más importante es la elevada tasa de mosaicismo cromosómico en embriones de día 3.22,23 El mosaicismo es una condición en la que un embrión tiene más de una línea celular.

En otras palabras, embriones con mosaico pueden tener líneas celulares euploides y aneuploides en un mismo embrión. Los estudios que evaluaron este fenómeno concluyeron que la mayoría de los embriones puede tener mosaicos al tercer día de desarrollo.22-24 Por tanto, realizar la biopsia en el día 3 puede generar un resultado no representativo. La existencia de mosaico también se ha demostrado en embriones de día 5 o 6 de desarrollo.25 Sin embargo, los datos recientes sugieren que el mosaico es mucho menor al día 5 de desarrollo embrionario.26

Lamentablemente los resultados de esta técnica no pudieron mejorar las tasas de embarazo clíni-

Hace poco Scott y colaboradores publicaron que el momento óptimo para realizar la biopsia

En este estudio se determina el complemento cromosómico del cuerpo polar, lo que indirectamente refleja el contenido del ovocito. Sin embargo, esta técnica es incapaz de detectar errores cromosómicos derivados del padre o cualquier otro error inducido durante o después de la fecundación. Debido a estas limitaciones, la biopsia de cuerpo polar se realiza principalmente en los países donde la legislación limita la práctica de biopsia a embriones en desarrollo.3,12

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embrionaria y su estudio genético es en etapa de blastocisto. La biopsia de trofectodermo no tiene un efecto negativo en el desarrollo del embrión.27 Sin embargo, en la mayor parte de los centros que no tienen un laboratorio de genética, se requiere vitrificar los embriones. A pesar de prolongar el tiempo del tratamiento, los resultados clínicos son equivalentes al transferir embriones euploides durante un ciclo de FIV con embriones criopreservados, manteniendo los resultados clínicos. En la actualidad la etapa de blastocisto es el momento óptimo para realizar biopsias para tamizaje genético preimplantacional (Figura 2).28,29

Figura 2. Biopsia de blastocisto.

Otra limitante de la forma tradicional de realizar el tamizaje genético preimplantacional fue el uso de la hibridación fluorescente in situ para determinar las alteraciones cromosómicas porque no evalúa los 23 pares.30 Los estudios recientes demostraron que las aneuploidías clínicamente relevantes ocurren en cualquiera de los 23 pares de cromosomas.31

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

(SNP) o hibridación genómica comparada (CGHa)] que evalúan los 23 pares de cromosomas mediante una biopsia embrionaria realizada en estadio de blastocisto. Las tasas de embarazo logradas utilizando esta tecnología son marcadamente superiores que las que se alcanzaron con la hibridación fluorescente in situ.32,33 Por ejemplo, un estudio reciente, en el que se evaluaron los 23 pares de cromosomas en más de 4,500 embriones, determinó que las tasas de embarazo clínico en mujeres con pérdida repetida de la gestación fueron significativamente superiores que en los estudios en los que se recurrió a la hibridación fluorescente in situ.32 Además, las tasas de embarazo fueron mejoradas con el estudio de los 23 pares de cromosomas realizado en embriones en los días 5 y 6 de desarrollo, comparados con los de toma de biopsia en el día 3.32,34,35 Esto ha generado un renovado interés en el tamizaje genético preimplantacional; sin embargo, todavía queda por determinar si esta nueva tecnología es eficaz y el tipo de población que se beneficiará con ella.

Los polimorfismos de nucleótido único y la hibridación genómica comparada se basan en la obtención de ADN embrionario, fragmentación, amplificación y evaluación de los fragmentos amplificados utilizando microarreglos (Figura 3).36 Este proceso de amplificación es una fuente potencial de errores, así como de falla en la amplificación de todo el ADN embrionario, que puede producir resultados falsos positivos.

Además, debido a que el material de ADN inicialmente amplificado se toma de una o varias células, cualquier contaminación externa puede producir un resultado erróneo.

Evidencias para su aplicación clínica

Estas dos principales limitantes han llevado a muchos laboratorios de genética a ofrecer hibridación fluorescente in situ utilizando otras tecnologías [polimorfismos de nucleótido único

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Los estudios hechos en centros que realizan tamizaje genético preimplantacional efectuando la biopsia en los día 5 o 6 muestran resultados

Sánchez-Usabiaga RA y col. Tamizaje genético preimplantacional

A. Arreglo CGH ADN paciente

B. Arreglo SNP

ADN control

ADN paciente Amplificación de la digestión de la sonda marcada

Amplificación de la digestión de la sonda marcada

Arreglos de SNP Alelo A Alelo B Hibridación

Arreglo de oligonucleótidos

Normal

Alelo A

Hibridación

Duplicación

Alelo B

Eliminación

Normal Eliminación Duplicación

Figura 3. Comparación de las tecnologías hibridación genómica comparada (A) y polimorfismos de nucleótido único (B).

CGH-a: hibridación genómica comparada; SNP: polimorfismos de nucleótido único.

Adaptada de la referencia 37.

alentadores, con tasas de embarazo superiores a 75%.32,34,35 Sin embargo, una crítica fundamental al uso generalizado del tamizaje genético preimplantacional es la falta de estudios controlados con distribución al azar que muestren de manera concluyente que el procedimiento tiene resultados favorables. Hasta donde sabemos, al momento de escribir este artículo, tres estudios con distribución al azar demostraron mejores resultados en las tasas de embarazo utilizando tamizaje genético preimplantacional, comparado con la selección de embriones con base en sus características morfológicas para la selección

y transferencia al útero.37-39 Estos estudios son relativamente pequeños, por tanto, se requieren más estudios antes de que el tamizaje genético preimplantacional se utilice ampliamente. En la actualidad se están realizando diferentes estudios clínicos controlados con distribución al azar, esperemos que en breve se comuniquen sus resultados.

A pesar de la falta de apoyo de las diferentes sociedades médicas y de estudios controlados con distribución al azar que demuestren definitivamente los beneficios de esta tecnología, el

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

tamizaje genético preimplantacional representa el estudio genético preimplantacional mayormente realizado en todo el mundo y se está utilizando cada vez más.8 Diferentes clínicas tradicionalmente ofrecen el tamizaje genético preimplantacional a parejas con riesgo elevado de aneuploidías, como pérdida inexplicable del embarazo, factor masculino severo, edad materna avanzada y falla repetida de implante de embriones. Sin embargo, recientemente, algunas clínicas ampliaron su uso a mujeres sin riesgo. De hecho, algunas clínicas recomiendan ampliamente el tamizaje genético preimplantacional a prácticamente todas las pacientes sometidas a FIV como una estrategia para elevar las tasas de embarazo en parejas infértiles. Continúa el debate en cuanto a qué población es apta para someterse al tamizaje genético preimplantacional y es posible que se pueda prolongar en los próximos años.

Limitaciones del tamizaje genético preimplantacional

A pesar de los datos favorables que están surgiendo en el campo del tamizaje genético preimplantacional, existen limitantes técnicas y biológicas de esta tecnología. Las limitaciones de la hibridación fluorescente in situ y la toma de la biopsia en embriones del tercer día son significativas.

Tal vez la fuente de error más importante del tamizaje genético preimplantacional al evaluar los 23 pares de cromosomas en la biopsia de blastocisto es la discrepancia celular en el embrión en desarrollo porque un blastocisto tiene dos componentes celulares, la masa celular interna y el trofoectodermo.3 La masa celular interna contiene células que están destinadas a integrar tejido fetal, mientras que el trofoectodermo se desarrollará a tejido

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placentario. La biopsia de blastocisto obtiene células del trofoectodermo con el propósito de minimizar el daño al embrión que se pudiera causar a la toma de células de la masa celular interna. A pesar de la alta correlación entre la composición cromosómica del trofoectodermo y la masa celular interna, algunos datos sugieren que incluso 10% de los embriones en etapa de blastocisto puede tener aneuploidías en el trofoectodermo, pero no en la masa celular interna y viceversa.26 Por tanto, la biopsia de trofoectodermo realizada en etapa de blastocisto, desde un punto de vista biológico, puede no ser universalmente predictiva del estado cromosómico del embrión en desarrollo, incluso si no existe ningún error técnico en la realización del análisis genético. Además, puede haber mosaicismo en alguna población celular del trofoectodermo. La tecnología de microarreglos es capaz de detectar casi todos los niveles de mosaicismo, excepto los de muy bajo grado.40 Las limitantes mencionadas demandan que las pacientes que serán sometidas a tamizaje genético preimplantacional sean asesoradas acerca de los pros y contras del procedimiento, preferentemente por un médico especializado en genética. Asimismo, los estudios genéticos prenatales se siguen recomendando a todas las mujeres sometidas a tamizaje genético preimplantacional.

CONCLUSIONES Las nuevas tecnologías relacionadas con el tamizaje genético preimplantacional están mostrando datos que sugieren que el procedimiento podría ser muy valioso al mejorar las tasas de embarazo en parejas sometidas a tratamientos de FIV. La realización de tamizaje genético preimplantacional sigue siendo motivo de controversia.

En un futuro próximo se verán los resultados de varios artículos que intentan dar respuesta a estas preguntas.

Sánchez-Usabiaga RA y col. Tamizaje genético preimplantacional

A pesar de la falta de datos definitivos, el tamizaje genético preimplantacional se aplica con mayor frecuencia con una constante expansión de indicaciones clínicas. Mientras se esperan algunos estudios controlados con distribución al azar que definan los beneficios del tamizaje genético preimplantacional, los resultados de los laboratorios de genética en todo el mundo son alentadores. Por tanto, el uso juicioso del tamizaje genético preimplantacional parece razonable hoy día, porque las evidencias actuales sugieren que algunas parejas pueden tener resultados favorables con esta nueva tecnología.

Sólo con el paso del tiempo podrá definirse claramente el papel del tamizaje genético preimplantacional.

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Artículo original Reproducción 2014;7:75-82.

Estudio piloto para la determinación de concentraciones del anión superóxido (O2-) en semen y su correlación con parámetros de espermatobioscopia

Alfredo Góngora-Rodríguez1 Jaime Gosálvez4 Carolina González-Cortés2 Gabriela Capilla-González2 Lyda Yuliana Parra-Forero3 Especialista en Ginecología y Obstetricia. Biólogo de la Reproducción.

2 Química Farmacobióloga.

3 Médica veterinaria.

Centro de Fertilidad Humana en México.

4 Doctor en Inmunología, Univerdiadad Autónoma de Madrid.

1

RESUMEN Antecedentes: durante varios años se ha estudiado la incidencia de las especies reactivas de oxígeno en la calidad espermática, se necesita un sinergismo entre éstos para procesos determinantes, como la fecundación y la capacitación espermática.

Objetivo: evaluar la aplicación del equipo Oxisperm® en muestras de eyaculado de pacientes y donadores de un centro de reproducción asistida y correlacionar sus resultados con parámetros de espermatobioscopia básica.

Material y método: estudio observacional y descriptivo, en el que se aplicó el equipo Oxisperm®, basado en la reacción colorimétrica del azul de nitritotetrazolio (NBT), en 100 muestras de eyaculados escogidos al azar de donadores y pacientes de un centro privado de reproducción, se evaluaron según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (2010). Los datos se analizaron con SPSS 11.0.

Resultados: hubo diferencias significativas (p<0.01). Los niveles de concentración variaron entre las muestras realizadas: N1 34%, N2 36% y N3 30%. Hubo correlación negativa entre la motilidad y la concentración de anión superóxido (r=-0.465, p=0.0007).

Conclusiones: el equipo Oxisperm® mostró diferencias en la concentración de anión superóxido y se correlacionó con parámetros relacionados con la calidad del eyaculado. Se necesitan estudios con una población más grande, porque cerca de 64% de las muestras pertenecía a pacientes fértiles sin alteraciones espermáticas evidentes. El equipo Oxisperm® es una prueba rápida y sencilla que puede realizarse en cualquier laboratorio de reproducción asistida.

Palabras clave: anión superóxido, especies reactivas de oxígeno, semen, equipo Oxisperm®.

Recibido: 29 de julio 2014 Aceptado: 18 de septiembre 2014

A pilot study to determine the levels of superoxide anion (O2-) in semen and its correlation to spermatobioscopy parameters ABSTRACT Background: During several years the incidence of reactive oxygen species (ROS) on sperm quality has been studied; it is necessary a sin-

www.nietoeditores.com.mx

Correspondencia: Dra. Lyda Yuliana Parra Forero investigacion@centrodefertilidad.com

Este artículo debe citarse como Góngora-Rodríguez A, Gosálvez J, González-Cortés C, Capilla-González G, Parra-Forero LY. Estudio piloto para la determinación de concentraciones del anión superóxido (O2-) en semen y su correlación con parámetros de espermatobioscopia. Reproducción (México) 2014;7:75-82.

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ergism between them to determinant processes, such as fecundation and sperm capacitation.

Objective: To assess the application of Kit Oxisperm® on samples of ejaculation of patients and donors of an assisted reproduction center and to correlate their results with parameters of basic spermatobioscopy.

Material and method: An observational and descriptive study was done in which the Kit Oxisperm® was applied based on the colorimetric reaction of blue of nitritotetrazolio (NBT), on 100 samples from ejaculations chosen randomly from donors and patients from a private center of reproduction, they were evaluated according to the parameters of the World Health Organizations (2010). Data were analyzed with SPSS 11.0.

Results: There were significant differences (p<0.01). Levels of concentrations varied among the samples performed: N1 34%, N2 36% and N3 30%. There was a negative correlation between the motility and level of superoxide anion (r=-0.465, p=0.0007).

Conclusions: The Kit Oxisperm® showed differences in the level of superoxide anion and had a correlation with parameters related with the quality of ejaculation. More studies with a bigger population are needed, because near 64% of samples belonged to fertile patients without evident sperm disorders. The Kit Oxisperm® is a quick and simple test that may be done in any laboratory of assisted reproduction.

Key words: superoxide anion, reactive oxygen species, semen, Kit Oxisperm®.

ANTECEDENTES En la última década se han incrementado los índices de infertilidad en hombres y, por ende, el estudio de las posibles causas con fines de tratamiento y control. Una de las causas más controvertidas y de alta repercusión es el aumento de especies reactivas de oxígeno, que se han estudiado no sólo en el ámbito reproductivo, sino también en enfermedades, como Alzheimer,1,2, diabetes3,4 y artritis reumatoide,5,6 entre otras.7 El estrés oxidativo es el desequilibrio del control de la producción y eliminación de especies reactivas de oxígeno, que son especies químicas con un electrón no pareado y se comportan como moléculas altamente reactivas,8 que reaccionan

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con otras moléculas quitándoles electrones para lograr su estabilidad, éstos se encuentran en todos los sistemas biológicos que incluyen membranas celulares y nucleótidos en las cadenas del ADN y ARN.9,10 El daño puede ocasionar la muerte celular o generar daños irreversibles eliminando receptores de membrana importantes para el buen funcionamiento celular.11 Los agentes antioxidantes son sustancias que previenen o demoran el daño causado por especies reactivas de oxígeno, por sus características químicas se dividen en dos grandes grupos: las enzimáticas donde se encuentra la superóxido dismutasa que elimina el anión superóxido (O2-) y está presente de manera activa en la mayor parte de los tejidos.12,13 Similar

Góngora-Rodríguez A y col. Determinación de concentraciones de O2- en semen

a ésta se encuentra la catalasa, localizada en el citoplasma,14,15 la glutatión peroxidasa16,17 y la DT-diaforasa,18 de difícil evaluación en el espermatozoide debido a la baja cantidad de citoplasma en él. En cuanto al grupo de las no enzimáticas, está el α-tocoferol, β-caroteno, ácido áscórbico19,20 y recientemente se ha prestado atención en la adición de minerales como el cinc21 y el selenio porque son cofactores de las enzimas mencionadas.22,23

ramagnética electrónica,31,32 TBARS, usada en lipoperoxidación lipídica en espermatozoides de mamíferos33,34 y técnicas con sondas que emiten fluorescencia.35,36 Estas pruebas necesitan equipo especializado y reactivos que las hacen inaccesibles a la rutina en un centro de reproducción asistida.37 El equipo Oxisperm® permite la obtención rápida y sencilla de la aproximación del nivel de afectación de la muestra por la cantidad de anión reaccionado.

El espermatozoide fue la primera célula en comprobarse que producía especies reactivas de oxígeno,24 más tarde se definió que esta producción era esencial en la ocurrencia de fenómenos como la hiperactivación, la reacción acrosomal y la fusión de membranas para que se de la fecundación.25 Por tener poco citoplasma, la cantidad de antioxidantes es menor que en otra células, por esta razón, es sumamente susceptible a los daños ocasionados por especies reactivas de oxígeno debido a la gran cantidad de ácidos grasos polinsaturados presentes en su membrana. Durante su maduración en el epidídimo los espermatozoides no entran en contacto con los antioxidantes del plasma seminal, dejándolos más vulnerables, por tanto, el plasma seminal podría ayudar a la eliminación de especies reactivas de oxígeno. En el hombre el periodo de licuefacción daría un tiempo prudencial para la protección temporal del espermatozoide antes de su criopreservación, es más, la bibliografía reporta el beneficio de realizar una incubación previa al choque térmico ocasionado por la criopreservación26 y en animales se han reportado buenos resultados al adicionar plasma seminal homólogo al semen descongelado.27

El objetivo de este artículo es evaluar el paquete Oxisperm® para la determinación de anión superóxido presente en una muestra seminal, correlacionar sus resultados con los parámetros de espermatobioscopia y fragmentación de ADN espermático.

Se han desarrollado numerosas pruebas para la medición directa o indirecta de la cantidad de anión superóxido en las muestras seminales, como el método químico de Marklund y Marklund,28 la quimioluminiscencia,29 la prueba de la inhibición del nitrito,30 la resonancia pa-

El equipo Oxisperm ® permite establecer el exceso de aniones superóxido presentes en los espermatozoides de cualquier eyaculado, se basa en la reacción del azul de nitritotetrazoilo (NTB) que tiene la capacidad de solubilizar la sal nitrotetrazolio en agua para convertir la ac-

MATERIAL Y MÉTODO Obtención de semen

Estudio observacional y descriptivo, en el que se analizaron 100 muestras de eyaculados de pacientes y donadores, en un centro de fertilidad privado en México, siguiendo las normas de la Organización Mundial de la Salud (2010). Los pacientes se dividieron en cuatro grupos según su diagnóstico: normospermia, oligospermia (conteo espermático menor de 15 x 106/mL), astenospermia (espermatozoides con menos de 32% de motilidad progresiva), teratospermia (menos de 4% de los espermatozoides con morfología normal). Todas las muestras se colectaron por masturbación.

Determinación del anión superóxido en semen

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

ción de los aniones superóxido reaccionando de manera colorimétrica en función de la concentración de éste, se forma un precipitado de color variable desde ligeramente rosado hasta morado o casi negro, como se muestra en la Figura 1. La intensidad de color se relaciona con la concentración del anión superóxido presente en la muestra.

N1

N2

N3

N4

Figura 1. Niveles de coloración del equipo Oxisperm®.

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

en cuatro grupos de acuerdo con la coloración que se obtuvo después de la finalización del protocolo.

La actividad del anión superóxido mostró diferencias significativas en los grupos evaluados (p<0.05) respecto de la diferencia de diagnóstico y resultados de espermatobioscopia, como se muestra en la Figura 2, donde los pacientes normospérmicos sobrepasaron 60% de la población evaluada. Los resultados de la espermatobioscopia se encuentran en el Cuadro 1, los datos que tuvieron más de una alteración se incluyeron en el grupo con la alteración mayor. Respecto de los resultados de niveles, no hubo diferencias significativas entre diagnóstico, pero sí con la comparación entre el grupo, puede haber más de un nivel por grupo (p<0.05, Figura 3); no obtuvimos ningún resultado con el nivel 4, por lo que no se incluyó en el análisis estadístico.

Evaluación de la integridad del ADN P<0.001

Se utilizó la prueba de dispersión de cromatina SCD Halosperm® para evaluar el daño producido en el ADN espermático, se desnaturaliza la molécula del ADN mediante una solución ácida y otra desproteinizante. Si no generan halo, se considera que el ADN está fragmentado.

64

P<0.05 16

14

RESULTADOS Los resultados de la reacción de Oxisperm® se dividieron según las instrucciones del equipo

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os

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os m ic ér os p

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6

N

Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete comercial SPSS (versión 11.0, SPSS Inc., Chicago, Il). Se realizó el análisis de la variancia (ANOVA), el análisis de correlación se realizó con la prueba de Kruskal-Wallis. El valor de p<0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Figura 2. Porcentaje de pacientes evaluados en el estudio con el diagnóstico obtenido después de la espermatobioscopia.

Pacientes oligospérmicos (conteo espermático < 15 x 106/mL), astenospérmicos (espermatozoides con menos de 32% de motilidad progresiva), teratospérmicos (menos de 4% de los espermatozoides con morfología normal).

Góngora-Rodríguez A y col. Determinación de concentraciones de O2- en semen

Cuadro 1. Resultados de la espermatobioscopia por causa de infertilidad Parámetros de espermatobioscopia Normospermia (m/EEM) Edad Volumen Motilidad Concentración Morfología normal Morfología de la cabeza Morfología del cuello Morfología del flagelo Morfología de residuos de citoplasma

35.96/0.76 2.92/0.16 23.39/1.32 115.51/8.42 4.94/0.20 72.89/1.44 12.94/1.41 7.71/0.98 1.51/0.26

Grupos de diagnóstico Oligospermia Teratospermia (m/EEM) (m/EEM) 40.0/1.33 3.12/0.30 14.73/0.62 10.57/1.16 1.76/0.37 67.57/2.62 17.76/2.60 11.57/2.21 1.33/0.43

38.21/1.26 2.75/0.52 2.85/0.17 23.74/1.75 1.94/0.19 75.52/1.61 15.06/1.50 6.29/0.81 1.19/0.32

Astenospermia (m/EEM) 39.50/3.39 2.80/0.64 13.17/3.47 35.67/7.82 35.67/7.82 87.5/13.0 29.83/2.39 34.83/1.58 35.67/2.28

25 20 15 Porcentaje (%) 10

*

*

5

14.00

13.29%

14.49%

12.00

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10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.0

N1

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16.00

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0 Nivel Oxisperm® 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Diagnóstico

Índice de fragmentación de ADN espermático %

m: media; EEM: error estándar de la media.

Figura 3. Niveles de Oxisperm® en pacientes y donadores de espermatozoides La flecha representa el nivel 4, que no se identificó en ningún grupo y se excluyó del análisis estadístico. * p<0.05.

El índice de fragmentación de ADN espermático se determinó por la técnica de dispersión de cromatina, se realizó el análisis por nivel de ion superóxido reportado en la prueba con Oxisperm®, no mostró diferencias significativas, para el nivel 1 tuvo 13.2 ± 7.9%; nivel 2: 14.4 ± 10.9% y nivel 3: 11 ± 6.4%. No se encontró correlación importante con los demás parámetros de la espermatobioscopia (Figura 4).

Figura 4. Índice de fragmentación de ADN espermático con distinta concentración de ion superóxido en semen.

No hubo diferencias significativas. N1, N2, N3: niveles de evaluación del equipo Oxisperm®.

DISCUSIÓN El espermatozoide tiene una membrana muy rica en ácidos grasos polinsaturados que son indispensables para que se de el proceso de fertilización; sin embargo, esta propiedad también lo hace vulnerable a sufrir el efecto degradante

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

de los radicales libres y la peroxidación lipídica que se ha considerado una de las principales casusas de infertilidad en el hombre.

La motilidad espermática está definida por la calidad estructural y funcional de sus mitocondrias; de hecho, se ha catalogado como un excelente marcador de estrés oxidativo, porque las mitocondrias disfuncionales aumentan la producción de especies reactivas de oxígeno,38,39 al estar aumentados en el ambiente espermático incrementan la activación de apoptosis celular, produciendo alteraciones estructurales y funcionales en el espermatozoide que pueden conducir a su muerte.40 Nuestros resultados concuerdan con otros estudios en cuanto a la detección anormal de sustancias oxidantes en el ambiente espermático,41,42 pero no de una manera objetiva en la medición de éstos porque las técnicas usadas en la mayor parte de ellos se basan en la transformación enzimática con equipos especiales y la de Oxisperm® hace una aproximación directa de la cantidad de ion superóxido en la muestra analizada.

El índice de fragmentación de ADN espermático se correlaciona con el daño directo al ADN de la muestra analizada; aunque no encontramos diferencias significativas en nuestro estudio, la bibliografía reporta que durante la lipoperoxidación se generan productos altamente mutagénicos y genotóxicos que pueden alterar estructuralmente al ADN, como el 4-hidroxinonenal (HNE).43 Los estudios recientes en ADN se han centrado en la integridad del ADN mitocondrial que, a diferencia del nuclear, su capacidad de reparación es mínima y su estructura carece de protaminas, lo que lo hace más susceptible a mutaciones o eliminaciones que se han identificado como causa de infertilidad y subfertilidad en el hombre.44,45 La producción alta de especies reactivas de oxígeno en la mitocondria hace que ésta cambie su potencia de membrana y su estabilidad celular y, como resultado, disminuyen sustancialmente

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sus funciones, entre ellas la motilidad, lo que concuerda con nuestros resultados. También se ha correlacionado el aumento de especies reactivas de oxígeno con alteraciones en la maduración epididimaria, de la composición del axonema del flagelo alterando directamente su estructura y disminuyendo, por ende, el porcentaje de motilidad espermática evaluada.46,47

CONCLUSIONES El aumento de producción o almacenamiento de especies reactivas de oxígeno en el eyaculado de pacientes y donadores afecta la motilidad espermática; sin embargo, deben realizarse más estudios con una población más grande y relacionarse con otros parámetros de importancia, como la estructura del acrosoma. Oxisperm® es una prueba rápida, muestra de una manera rápida y sencilla distintas concentraciones del anión superóxido, aunque debe cuantificarse la reacción para obtener la concentración total del anión. Se necesitan más estudios para determinar la influencia de estos resultados en una espermatobioscopia, esencial para la determinación del tratamiento que debe administrarse a los pacientes que desean una reproducción autóloga.

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Artículo original Reproducción 2014;7:83-95.

Rotterdam 2003. Criterio vigente para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en población adolescente

Raúl Guillermo Machain-Vázquez1 Imelda Hernández-Marín2 Residente de sexto año de Biología de la Reproducción.

Jefa del Servicio de Biología de la Reproducción.

Hospital Juárez de México.

1

2

RESUMEN Antecedentes: el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en las adolescentes sigue siendo controvertido; la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 sugiere que los tres elementos de los criterios de Rotterdam deben coexistir en las adolescentes. La disfunción metabólica constituye una parte importante de los riesgos asociados.

Objetivo: determinar la diferencia en la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico con los criterios de Rotterdam 2003 en las adolescentes atendidas en el servicio de Biología de la Reproducción (BRH) del Hospital Juárez de México que cumplen los criterios de la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012.

Material y método: estudio transversal, descriptivo, efectuado de abril de 2013 a abril de 2014. Se estudió la frecuencia de los dos criterios diagnósticos y de síndrome metabólico entre cada uno.

Resultados: de las 61 adolescentes evaluadas, 20 (32%) cumplieron con la propuesta del Tercer Taller y 41 (67%) con los criterios de Rotterdam.

En un subgrupo de 37 pacientes, sin importar el criterio diagnóstico, 21% (n=8) tuvo síndrome metabólico, de las que 5 (62%) cumplían con los criterios de Rotterdam y 3 (37%) con la propuesta del Tercer Taller.

La correlación de Pearson fue directamente significativa (p 0.01) entre la cintura abdominal y el modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA) en el grupo evaluado para síndrome metabólico.

Conclusiones: la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico en las adolescentes atendidas en el servicio de Biología de la Reproducción del Hospital Juárez de México es diferente según el criterio diagnóstico que se utilice. Se diagnostican más adolescentes con los criterios de Rotterdam 2003 (67%) que con la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (32%). Se propone realizar estudios bien diseñados para determinar las implicaciones metabólicas de estos resultados.

Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, diagnóstico, adolescentes, criterios de Rotterdam 2003, Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012.

Recibido: 15 de julio 2014

Rotterdam 2003. Current criterion in the diagnosis of polycystic ovary syndrome in teenagers ABSTRACT Background: Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS) in adolescents remains controversial; the 3rd Amsterdam 2012 Workshop con-

www.nietoeditores.com.mx

Aceptado: 25 de septiembre 2014

Correspondencia: Dr. Raúl Machain Vázquez rgmachain@hotmail.com

Este artículo debe citarse como Machain-Vázquez RG, Hernández-Marín I. Rotterdam 2003. Criterio vigente para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en población adolescente. Reproducción (México) 2014;7:83-95.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

sensus suggests that the three elements of the Rotterdam criteria must be present in adolescents. The metabolic dysfunction is an important part of the associated risks.

Objective: To determine that the frequency of polycystic ovary syndrome in adolescents attended at service of Biology of Reproduction (BRH) of Hospital Juarez de Mexico that met the criteria of the proposed 3rd Consensus Workshop Amsterdam 2012 is different than when the 2003 Rotterdam criteria are applied.

Material and method: A cross-sectional study was done from April 2013 to April 2014. The frequency of these two diagnostic criteria and metabolic syndrome between each was studied.

Results: Of the 61 adolescents evaluated, 20 (32.8%) met the proposal of the 3rd Workshop and 41 (67.2%) with those of Rotterdam. In a subgroup of 37 patients regardless of diagnostic criterion, 21.6% (8) had metabolic syndrome, of whom 5 (62.5%) have the Rotterdam criteria, and 3 (37.5%) the proposal of the 3rd Workshop. Pearson correlation was directly significant (p 0.01) between the abdominal circumference and the estimation model of insulin resistance (HOMA) in the group evaluated for metabolic syndrome.

Conclusions: The frequency of polycystic ovary syndrome in adolescents attended at Biology of Reproduction service of Hospital Juarez de Mexico is different depending on the diagnostic criteria used, with more adolescents diagnosed with Rotterdam 2003 criteria (67.2%) than with the proposal of the 3rd Consensus Workshop Amsterdam 2012 (32.8%).

Well-designed studies are proposed with the objective of determining the metabolic implications of these results.

Key words: polycystic ovary syndrome, diagnosis, adolescents, Rotterdam 2003 criteria, 3rd Consensus Workshop Amsterdam 2012.

ANTECEDENTES El síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía más común reconocida en la edad reproductiva de la mujer, que afecta a 5-7%.

Los síntomas varían con la edad, raza, peso y administración de medicamentos.1 A pesar de ser un padecimiento de naturaleza heterogénea, el hiperandrogenismo y la anovulación crónica permanecen como las características principales. Desde su descripción por Stein y Leventhal en 1935, mucho se ha aprendido acerca de la fisiopatología y de su relación con la obesidad y la resistencia a la insulina.2

84

El primer intento por alcanzar un consenso en la definición del síndrome de ovario poliquístico lo realizaron los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos en 1990, donde participaron expertos en el tema que establecieron los criterios diagnósticos del síndrome de ovario poliquístico, que se definió como un trastorno caracterizado por hiperandrogenismo clínico o bioquímico más trastorno menstrual. Se determinó que, para realizar el diagnóstico, deben excluirse otras afecciones, como el síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita e hiperprolactinemia.3

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

En 2003 se evaluaron nuevamente los criterios diagnósticos en un consenso de expertos auspiciado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, realizado en la ciudad de Rotterdam, Países Bajos, donde se incorporó la morfología ovárica como criterio diagnóstico, definida como la existencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro o un volumen ovárico mayor a 10 mL en uno o ambos ovarios, sin considerar el aspecto subjetivo de ovarios poliquísticos, la distribución folicular ni el aspecto del estroma.4 El consenso de Rotterdam definió que para considerar síndrome de ovario poliquístico deben cumplirse dos de tres criterios: hiperandrogenismo clínico o bioquímico, oligoanovulación y morfología ovárica poliquística, lo que causó controversias entre los endocrinólogos; por ello, la Sociedad de Exceso de Andrógenos concluyó que sólo se ha documentado que las pacientes con hiperandrogenismo clínico o bioquímico tienen más riesgo metabólico y cardiovascular a largo plazo y que, por tanto, el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico requiere la existencia de hiperandrogenismo (Cuadro 1).4

La Organización Mundial de la Salud definió la adolescencia como la época de la vida que se extiende desde los primeros signos de la pubertad hasta el total desarrollo de los caracteres sexuales, comprendido hasta los 19 años de edad.5 Como características centrales del síndrome de ovario poliquístico, ciertos cambios metabólicos asociados con éste son fisiológicos durante la pubertad. El acné es común durante los años de la adolescencia, con o sin síndrome de ovario poliquístico, mientras que el hirsutismo relacionado con el síndrome de ovario poliquístico típicamente aparece con el tiempo, por lo que el hirsutismo puede ser un marcador más confiable de hiperandrogenismo en las adolescentes.1 La existencia y el grado de hirsutismo pueden valorarse de acuerdo con la escala de Ferriman y Gallwey, una puntuación superior a 8 es diagnóstica de hirsutismo (Figura 1).8 La menstruación en mujeres jóvenes es irregular generalmente en los años inmediatamente después de la menarquia, casi 85% de los ciclos

Cuadro 1. Límites normales de andrógenos Andrógeno

Valor de referencia

Testosterona

0.2-0-8 ng/mL 20-80 ng/dL

Δ4 androstenediona

0.2-2.5 ng/mL 20-250 ng/dL

DHEA (dehidroepiandrostenediona)

130-980 ng/dL 1.3-9.8 mcg/mL

S-DHEA sulfato de dehidroepiandrostenediona

50-2,800 ng/mL

17a hidroxiprogesterona

0.5-2 ng/mL

Fuente: Stancsyk FZ. Diagnosis of hyperandrogenism: Biochemical criteria. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;2:177-191.

Figura 1.Escala de Ferriman y Gallwey Tomada de: Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140:815-830.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

menstruales son anovulatorios durante el primer año después de la menarquia e incluso 59% aún son anovulatorios durante el tercer año después de la menarquia.

El diagnóstico de ovarios poliquísticos posee una dificultad adicional en la población adolescente, primero, la apariencia y el volumen pueden variar; se ha reportado que los ovarios pueden desarrollar morfología poliquística con el tiempo y aumentar el volumen con apariencia poliquística y subsecuentemente ser normales en tamaño; segundo, en las adolescentes se prefiere el ultrasonido transabdominal al transvaginal, esto representa dificultades técnicas en las que tienen sobrepeso u obesidad.1 Por lo comentado, el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en las adolescentes es motivo de controversia y los expertos continúan debatiendo acerca de los criterios diagnósticos.

Cada vez crece más el apoyo a la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012: oligo-anovulación, hiperandrogenismo y aumento en el volumen de uno o ambos ovarios por ultrasonido, porque el diagnóstico a través de los criterios de Rotterdam puede sobrediagnosticar este síndrome en las adolescentes. 6 Algunos investigadores sugieren que la oligomenorrea o amenorrea debe estar presente durante al menos dos años después de la menarquia.7 En la actualidad no existen estudios publicados que valoren la incidencia de síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia que cumplan los tres criterios de manera obligatoria de cualquiera de las tres clasificaciones existentes, lo que resalta la importancia de este estudio en términos clínicos y psicológicos de esta población.

A pesar de que la disfunción metabólica no forma parte de la definición del síndrome de ovario poliquístico, constituye los riesgos asociados con

86

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

este padecimiento y no es ajena a la población adolescente: un tercio de las adolescente con síndrome de ovario poliquístico tienen criterios de síndrome metabólico (obesidad, dislipidemia, hipertensión, intolerancia a la glucosa), por lo que no podemos dejar de lado las alteraciones metabólicas.1 El propósito del estudio es demostrar que el síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia está sobreestimado si se siguen los criterios diagnósticos de Rotterdam y no los criterios que se proponen actualmente en el Tercer Taller de Consenso, patrocinado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva realizado en Amsterdam, Países Bajos.

El objetivo de este artículo es determinar que la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico en las adolescentes atendidas en el servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México que cumplen los criterios de la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Ámsterdam 2012 es diferente que cuando se aplican los criterios de Rotterdam 2003.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio transversal y descriptivo en el que se evaluó la frecuencia de la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 vs los criterios de Rotterdam 2003.

Se incluyeron las adolescentes del servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México que padecían trastornos del patrón menstrual (amenorrea secundaria, proiomenorrea, opsomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, polimenorrea, oligomenorrea), y los datos de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné ) entre el 15 de abril de 2013 y el 15 de abril de 2014.

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

Criterios de selección de la muestra

Criterios de inclusión para síndrome de ovario poliquístico Adolescentes atendidas en el servicio de Biología de la Reproducción Humana del Hospital Juárez de México que cumplieran los siguientes criterios: 1. Edad de 10 a 19 años.

2. Oligomenorrea o amenorrea a partir de dos años después de la menarquia (o amenorrea primaria a los 16 años de edad).

3. Hiperandrogenemia con por lo menos un andrógeno por arriba de sus valores de referencia, índice de Ferriman y Gallwey ≥ 8, o ambos.

4. Diagnóstico de ovarios poliquísticos en el ultrasonido; éste debe comprender aumento en el tamaño de uno o ambos ovarios (>10 cm3) en fase folicular temprana (día 3-5 del ciclo).

Criterios de exclusión para síndrome de ovario poliquístico 1. Pacientes fuera del límite de edad.

2. Alteraciones del patrón menstrual, oligomenorrea o amenorrea secundaria de menos de dos años después de la menarquia.

3. No cumplir con por lo menos dos de los tres criterios de Rotterdam 2003.

Criterios de inclusión para síndrome metabólico 1. Edad de 10 a 19 años de edad con por lo menos tres de los siguientes: • Triglicéridos > 150 mg/dL • HDL ≤ 50 mg/dL • Glucosa sérica en ayuno ≥ 100 mg/dL

• Presión arterial ≥ 130 mmHg (sistólica), ≥ 85 mmHg (diastólica).

• Circunferencia abdominal > 90 cm.

Criterios de exclusión para síndrome metabólico 1. Pacientes entre 10-19 años de edad que no cumplan con por lo menos tres de los criterios mencionados.

Definición de las variables

17 α-hidroxiprogesterona: hormona esteroide C-21 producida durante la síntesis de glucocorticoides y hormonas sexuales. Valores de referencia: 0.5-2 ng/mL (50-200 ng/dL).

Adolescencia: época de la vida que se extiende desde los primeros signos de la pubertad hasta el total desarrollo de los caracteres sexuales, comprendido hasta los 19 años de edad (12-19 años de edad).

Amenorrea primaria: ausencia de menstruación a los 16 años de edad con desarrollo de los caracteres sexuales o a los 14 años si no existe desarrollo de los caracteres sexuales.

Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación por un periodo equivalente al de tres ciclos sexuales previos.

Androstenediona: hormona esteroide de 19 carbonos producida en las glándulas suprarrenales y en las gónadas como un intermediario en el proceso bioquímico que produce al andrógeno testosterona y a los estrógenos estrona y estradiol. Valor de referencia: 0.2-2.5 ng/mL (20-250 ng/dL).

Cintura: parte del abdomen situada entre el tórax y la cadera. Línea horizontal donde la cintura es más estrecha.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

DHEA: prohormona endógena producida por las glándulas suprarrenales (zona reticularis), es un precursor de los andrógenos y estrógenos. Valores de referencia: 130-980 ng/dL (1.3-9.8 mg/mL).

Presión arterial: es la fuerza o presión que lleva la sangre a todas las partes del cuerpo. Valor de referencia normal: < 140/90 mmHg; valor de referencia para síndrome metabólico: ≥ 130/85 mmHg.

DHEA-S: es la versión de DHEA sulfatada, esta conversión es reversible catalizada por sulfotransferasa, principalmente en las glándulas suprarrenales, el hígado y el intestino delgado.

Valores de referencia: 50-2,800 ng/mL.

Testosterona: andrógeno, esteroide derivado del ciclopentanoperhidrofenantreno, con 19 átomos de carbono, un doble enlace entre C4 y C5, un átomo de oxígeno en C3 y un radical hidroxilo en C12. Es la principal hormona sexual masculina.

Valor de referencia: 0.2-0.8 ng/mL (20-80 ng/dL).

HDL: lipoproteína de alta densidad, transporta el colesterol desde los tejidos del cuerpo hasta el hígado. Valor de referencia: ≥ 50 mg/dL. Hiperandrogenemia: concentraciones plasmáticas de andrógenos por encima de los valores normales.

Triglicéridos: tipo de lípidos formados por una molécula de glicerol, que tiene esterificados sus tres grupos hidroxílicos por tres ácidos grasos, ya sean saturados o insaturados. Valor de referencia: < 150 mg/dL. Análisis estadístico

Hipermenorrea: aumento en la cantidad del sangrado menstrual (> 80 mL).

Hipomenorrea: disminución de la cantidad habitual del sangrado menstrual (< 30 mL).

Hirsutismo: exceso de crecimiento de vello corporal en la mujer en zonas androgénicas.

Oligomenorrea: duración de la hemorragia menstrual menor a tres días.

Opsomenorrea: ciclos menstruales con duración mayor de 35 días.

Ovario poliquístico: aumento del tamaño del ovario (>10 cm3).

Polimenorrea: duración de la hemorragia menstrual mayor a ocho días o tres días más de lo habitual.

Proiomenorrea: menstruación que se anticipa en su aparición más de siete días.

88

Se recopiló la información en una base de datos del programa estadístico SPSS versión 20, usando variables cualitativas y cuantitativas.

Se usó estadística descriptiva y cuantitativa a través de frecuencias, medias, desviaciones típicas, así como límite mínimo y máximo de las diversas variables cuantitativas, como edad, índice de masa corporal, presión arterial, perfil de andrógenos (concentraciones plasmáticas de testosterona total, testosterona libre, androstenediona, dehidroepiandrostenediona, sulfato de dehidroepiandrostenediona, 17α-hidroxiprogesterona), lípidos (colesterol HDL, triglicéridos), glucosa, insulina, HOMA, cintura abdominal y volumen ovárico.

Posteriormente se valoró la relación del perfil de andrógenos y los volúmenes ováricos del grupo de la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Ámsterdam 2012 y de Rotterdam 2003 con las concentraciones de lípidos (colesterol HDL y triglicéridos), cintura abdominal, presión arte-

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

rial, HOMA e índice de masa corporal de cada grupo a través de la correlación de Pearson.

El valor de p ≤ 0.05 se consideró significativo; este último análisis estadístico no se realizó en las adolescentes que no tenían los estudios de laboratorio completos.

menstruación fue: 3 (4.9%) a los 9 años, 4 (6.5%) a los 10 años, 18 (29.5%) a los 11 años, 21 (34.4%) a los 12 años, 8 (13.1%) a los 13 años, 3 (4.9%) a los 14 años y 4 (6.5%) a los 15 años de edad (Figura 3).

RESULTADOS

25

De 50 adolescentes, 13 (26%) tenían antecedente familiar de síndrome de ovario poliquístico.

20 Frecuencia

El universo de este estudio fue de 61 adolescentes, evaluadas del 15 de abril de 2013 al 15 de abril de 2014.

15

21 18

10 5 0

8

4

3

10

9

4

3 11

12

13

14

15

Edad (años)

La media de edad de las 61 adolescentes fue de 16.59 ± 2.1 años, con límites de 12 y 19 años.

La distribución por edad fue: 2 (3.2%) de 12 años, 6 (9.8%) de 13 años, 4 (6.5%) de 14 años, 7 (11.4%) de 15 años, 8 (13.1%) de 16 años, 8 (13.1%) de 17 años, 9 (14.7%) de 18 años y 17 (27.8%) de 19 años (Figura 2).

El promedio de edad al momento de la menarquia fue de 11.85 ± 1.3 años, con límites de 9 y 15 años. La distribución por edad de la primera

Figura 3. Distribución de las adolescentes por grupo de edad a la menarquia (n=61).

En cuanto a los trastornos del patrón menstrual, la opsomenorrea fue la más común, afectó a 40 pacientes (65.5%), la polimenorrea a 12 (19.6%), la hiper y proiomenorrea a 6 (9.8%) cada una, la amenorrea secundaria a 9 (14.7%) y la hipomenorrea fue la menos frecuente (n=1, 1.6%). De las 61 adolescentes evaluadas, algunas tenían la combinación de dos trastornos del patrón menstrual (Figura 4).

20

17

10 5 6 0

2 12

13

4 14

7

8

8

15

16

17

9

18

19

Edad (años)

Figura 2. Distribución de las adolescentes por grupo de edad (n=61).

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40

12 1

9

6

6 0

0

H ip om en H ip or er re m a e no O lig rre om a en o Po r lim rea e no Pr oi r om rea en O or p re Am som a en en or Am or re en rea a p or r im re a ar se cu ia nd ar ia

Frecuencia

15

Figura 4. Patrón menstrual de la población estudiada.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Al evaluar el hirsutismo, éste afectó a 35 (57.4%) adolescentes. La media de la escala FerrimanGallwey fue 11.28 ± 5.4, con límites de 1 y 24.

De las 61 adolescentes evaluadas, sólo 20 (32.8%) cumplieron estrictamente con los criterios del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 y 41 (67.2%), con los criterios clásicos de Rotterdam 2003.

Respecto a las adolescentes que cumplieron con los criterios de Rotterdam 2003, la media de edad fue de 16.54 ± 2.29 años, con límites de 12 y 19 años. La edad promedio al momento de la menarquia fue de 12 ± 1.48 años, con límites de 9 y 15 años. La media de la escala de FerrimanGallwey en este grupo fue de 10.59 ± 4.9, con

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

límites de 1 y 21 (Cuadro 2). Al evaluar el perfil de andrógenos, la media de testosterona total fue de 1.06 ± 3.22 ng/mL, testosterona libre 2.22 ± 2.68 ng/mL, androstenediona 2.77 ± 2.22 ng/mL, DHEA 10.68 ± 6.81 mcg/mL, DHEA-S 1,435.43 ± 1,489.58 ng/mL y 17α-0H-progesterona 1.21 ± 0.70 ng/mL (Cuadro 3). Por último, al evaluar el volumen de ambos ovarios, la media del ovario derecho fue de 8.01 ± 5.49 cc y de 7.13 ± 4.77 cc del ovario izquierdo (Cuadro 4).

Asimismo, en las adolescentes que cumplieron estrictamente lo propuesto por el Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012, el promedio de edad fue de 16.7 ± 1.97 años, con límites de 13 y 19 años. La media al momento de la menarquia fue de 11.55 ± 1.14 años, con límites de 9 y 14 años.

Cuadro 2. Características generales de la población dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=61 Variable Edad de las adolescentes Edad a a la menarquia Escala de Ferriman-Gallwey

Rotterdam 2003 (n=41)

Tercer Taller de Consenso Amsterdam 2012 (n=20)

16.54 ± 2.29 (12-19)

16.70 ± 1.97 (13-19)

12 ± 1.48 (9-15)

11.55 ± 1.14 (9-14)

10.59 ± 4.97 (1-21)

12.70 ± 6.28 (1-24)

Los valores en porcentajes representan los límites.

Cuadro 3. Perfil de andrógenos de la población dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=61 Rotterdam 2003 (n=41)

Tercer Taller de Consenso Amsterdam 2012 (n=20)

1.06 ± 3.22 (0.11-20.80)

0.53 ± 0.20 (0.19-0.94)

2.22 ± 2.68 (0.10-14.00)

3.17 ± 3.63 (0.18-15.00)

Androstenediona (ng/mL)

2.77 ± 2.22 (0.24-11.00)

3.36 ± 1.75 (0.72-8.60)

DHEA (m/mL)

10.68 ± 6.81 (2.10-29.00)

10.25 ± 3.86 (2.30-20.20)

1,435.43 ± 1,489.58 (46.00-5,388)

1,933.12 ± 1,458.64 (68.5-5,325)

1.21 ± 0.709 (0.10-3.10)

1.13 ± 0.55 (0.27-2.50)

Variable Testosterona total (ng/mL) Testosterona libre (ng/mL)

DHEA-S (ng/mL) 17 OH progesterona (ng/mL)

n=33

Los valores en porcentajes representan los límites.

90

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

Cuadro 4. Volúmenes ováricos de la población dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=61 Variable

Rotterdam 2003 (n=41)

Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (n=20)

Volumen de ovario derecho (cc)

8.01 ± 5.49 (2.5-35)

12.02 ± 3.29 (5-20)

Volumen de ovario izquierdo (cc)

7.13 ± 4.77 (0-25.7)

12.11 ± 3.20 (5.60-18.20)

Los valores en porcentajes representan los límites.

La media de la escala de Ferriman-Gallwey fue de 12.70 ± 6.28, con límites de 1 y 24 (Cuadro 2).

Respecto al perfil de andrógenos, la media de testosterona total fue de 0.53 ± 0.20 ng/mL, testosterona libre 3.17 ± 3.63 ng/mL, androstenediona 3.36 ± 1.75 ng/mL, DHEA 10.25 ± 3.86 mcg/mL, DHEA-S 1,933.12 ± 1,458.64 ng/mL y 17α-hidroxiprogesterona 1.13 ± 0.55 ng/mL (Cuadro 3). Al evaluar los volúmenes ováricos, la media del ovario derecho fue de 12.02 ± 3.29 cc y de 12.11 ± 3.20 cc del ovario izquierdo (Cuadro 4).

De las 61 adolescentes del estudio, sólo 37 contaban con todas las variables disponibles para análisis (las correlaciones entre el perfil de andrógenos, lípidos, cintura abdominal, glucosa, modelo de estimación de resistencia a la insulina [HOMA] y cifras de tensión arterial), de las cuales 8 (21.6%) tenían síndrome metabólico.

De las adolescentes con síndrome metabólico, 5 (62.5%) cumplían con los criterios de Rotterdam 2003 y 3 (37.5%) con los del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (Cuadro 5).

Al evaluar la relación entre las variables, efectuada con la correlación de Pearson, se observó correlación directa significativa entre la cintura abdominal y el modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA) con p significativa de 0.01, lo mismo ocurrió entre la cintura abdominal y la presión arterial sistólica y diastólica (Cuadros 6 a 11). Respecto a la correlación entre la cintura abdominal y las concentraciones de colesterol HDL, se observó correlación inversa significativa con p < 0.05 (Cuadros 12 y 13).

Se realizaron correlaciones entre el perfil de andrógenos (testosterona total, testosterona libre, Cuadro 6. Media de la cintura abdominal y el modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA) de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=379 Variable

Media

N

Cintura abdominal (cm) HOMA

82.74 3.03

37 37

Cuadro 5. Frecuencia de síndrome metabólico en las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico según los diferentes criterios diagnósticos Tipo de criterio

Frecuencia de síndrome metabólico

Porcentaje dentro de síndrome metabólico

Porcentaje dentro de síndrome de ovario poliquístico de cada criterio diagnóstico

Rotterdam 2003 Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012

5 3

62.5% 37.5%

20.8% de 24 adolescentes 23.1% de 13 adolescentes

Total

8

100%

91

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

Cuadro 7. Correlación de Pearson cintura abdominal-modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA) de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37 Variable

Cintura abdominal

HOMA

1 37

0.438 0.007 37

Cintura abdominal Correlación de Pearson Significación (bilateral) n HOMA Correlación de Pearson Significación (bilateral) n

0.438 0.007 37

1 37

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

Cuadro 10. Media de la cintura abdominal y presión arterial diastólica de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37 Variable

Media

N

Cintura abdominal (cm) Presión arterial diastólica (mmHg)

82.74 67.03

37 37

Cuadro 11. Correlación de Pearson “cintura abdominalpresión arterial diastólica” de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de amsterdam 2012. N=37

Correlación de Pearson: 0.438 con p significativa de 0.01, es decir, p <0.05.

Variable

Cuadro 8. Media de la cintura abdominal y presión arterial sistólica de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37

Cintura abdominal Correlación de Pearson Significación (bilateral) n Presión arterial diastólica Correlación de Pearson Significación (bilateral) n

Variable

Media

N

Cintura abdominal (cm) Presión arterial sistólica (mmHg)

82.74 109.59

37 37

Cintura abdominal

Modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA)

1 37

0.575 0.000 37

0.575 0.000 37

1 37

Correlación de Pearson 0.575 con p significativa de 0.01, es decir, p < 0.05.

Cuadro 9. Correlación de Pearson “cintura abdominalpresión arterial sistólica” de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37 Variable

Cintura abdominal

Modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA)

Cuadro 12. Media de la cintura abdominal y colesterol HDL de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37 Variable

Media

N

Cintura abdominal (cm) Colesterol HDL

82.74 47.61

37 37

Cintura abdominal Correlación de Pearson Significación (bilateral) n Presión arterial sistólica Correlación de Pearson Significación (bilateral) n

1 37

0.478 0.003 37

0.478 0..03 37

1 37

Correlación de Pearson 0.478 con p significativa de 0.01, es decir, p < 0.05.

92

androstenediona) y el perfil metabólico (HOMA, colesterol HDL, triglicéridos) y no se encontró asociación, con p >0.05.

DISCUSIÓN El interés de comunicar este estudio surgió debido a lo publicado en el apartado de adolescencia

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

Cuadro 13. Correlación de Pearson “cintura abdominalcolesterol HDL” de la población estudiada para síndrome metabólico dividida según el criterio diagnóstico: Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012. N=37 Variable

Cintura abdominal

Modelo de estimación de resistencia a la insulina

Correlación de Pearson

1

-0.325

Significación (bilateral)

37

0.049

Cintura abdominal

n Colesterol HDL

37

Correlación de Pearson

-0.325

1

Significación (bilateral)

0.049

37

n

37

Correlación de Pearson: -0.325 con p significativa <0.05.

por el Tercer Taller de Consenso de Síndrome de Ovario Poliquístico, patrocinado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, realizado en Amsterdam, Países Bajos.8 Mucho se habla del síndrome de ovario poliquístico en la población adulta y poco en la adolescente. Este síndrome tiene incidencia reportada de 6 a 10% de todas las mujeres, el origen parece ser el mal funcionamiento ovárico con sobreproducción de andrógenos, determinado de manera genética, en el que la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas puede explicarse por la interacción de la enfermedad con el ambiente, principalmente la dieta.9,10 Poco se menciona en la bibliografía de la existencia del síndrome de ovario poliquístico en familiares de primer grado, dato curioso, porque si consideramos que esta alteración tiene un componente genético, no sería rara la existencia de este padecimiento en una misma familia. En este estudio, en que se evaluaron 61

adolescentes, a 50 se les interrogó acerca de síndrome de ovario poliquístico en familiares de primer grado, 13 (26%) mencionaron tener este antecedente familiar. Esto demuestra que el componente genético existe, si bien esta cifra debe tomarse con cautela porque pudiera existir una subestimación por parte de la paciente al no conocer bien esta alteración y desconocer si estos signos y síntomas pueden encontrarse dentro de su familia.

Sólo 40% de las mujeres adolescentes con irregularidades menstruales tienen ovario poliquístico, dato a tomar en cuenta al realizar la evaluación de una adolescente, porque podría sobreestimarse el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.9 En este estudio 54 (88.5%) adolescentes tenían trastornos del patrón menstrual, la opsomenorrea fue el patrón más común, se encontró en 40 pacientes. En términos generales, a los 15 años de edad, 98% de las adolescentes ya habrá tenido su menarquia, la edad de aparición más habitual es entre 11 y 14 años de edad, con promedio de 12 años 6 meses,9 información similar a la obtenida en este estudio, en el que el promedio de edad a la menarquia fue de 11.85 ± 1.3 años, las edades más frecuentes de aparición fueron 11 y 12 años, con 29.5 y 34.4%, respectivamente.

Al agrupar a las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico según los criterios diagnósticos utilizados (Rotterdam 2003 vs Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012), sólo 20 (32.8%) cumplieron estrictamente con los criterios del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 y 41 (67.2%) con los criterios clásicos de Rotterdam 2003; no son de sorprender estos resultados, porque por ser más rígidos los criterios diagnósticos del Tercer Taller de Consenso, se diagnostican menos pacientes. Al buscar en la bibliografía, no se encontró ningún trabajo que compare la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico

93

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

con estos dos criterios diagnósticos y su efecto en la salud cardiovascular de la paciente, lo que resalta la fortaleza de nuestro estudio.

La disfunción metabólica no forma parte de la definición de síndrome de ovario poliquístico, pero constituye una parte importante de los riesgos asociados con este padecimiento, por lo que, aunque analizar el aspecto metabólico no es el objetivo de este estudio, invariablemente se solicitaron como estudios complementarios análisis de lípidos y glucosa, y toma de la presión arterial y medición de la cintura abdominal durante las consultas; lamentablemente no todas las adolescentes se realizaron estos estudios, por lo que 24 de las 61 estudiadas se excluyeron del análisis complementario.

Roe y colaboradores1 observaron incidencia de 10.8% de síndrome metabólico en las adolescentes con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico a través de los criterios de la Sociedad de Exceso de Andrógenos vs 1.7% en las adolescentes sanas, estos resultados contrastan con los observados en nuestro estudio, en el que la frecuencia de síndrome metabólico es del doble, se observa en 8 de 37 (21.6%), dato muy similar al observado por Chielli y colaboradores,9 quienes encontraron frecuencia de síndrome metabólico de 23.8% con los criterios de Rotterdam. Al analizar los resultados de estas dos publicaciones, podemos deducir que la frecuencia menor de síndrome metabólico del primer estudio de Roe y su grupo se debe a que los criterios de la Sociedad de Exceso de Andrógenos son más estrictos en comparación con los criterios de Rotterdam usados por Chielli y colaboradores; en nuestro estudio se incluyeron adolescentes con síndrome de ovario poliquístico por los criterios de Rotterdam y los propuestos por el Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012; es probable que, mientras usemos criterios más estrictos para el diagnóstico de síndrome de ovario po-

94

Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

liquístico, menos pacientes diagnosticaremos con síndrome metabólico, así como también tendremos menor posibilidad de hacer medicina preventiva y evitar que estas adolescentes tengan repercusión en su vida adulta con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Nuestro trabajo sugiere la necesidad de realizar estudios de investigación con el objetivo de determinar la asociación entre síndrome metabólico y síndrome de ovario poliquístico según los criterios usados en la población adulta vs los propuestos por el Tercer Taller del Consenso de Amsterdam 2012 específicos para las adolescentes.

Contrario a lo observado en el estudio de Chielli11 y colaboradores, en el que el índice de masa corporal fue un factor pronóstico independiente importante de alteraciones metabólicas entre las adolescentes de nuestro estudio, la cintura abdominal se asoció con esas alteraciones con correlación directa con el modelo de estimación de resistencia a la insulina (HOMA) y la presión arterial sistólica y diastólica, lo que sugiere que en todas las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico debe considerarse la cintura abdominal como factor de riesgo metabólico.

Por último, secundario a la tendencia de nuestros resultados de diagnosticar más alteraciones metabólicas con los criterios de Rotterdam 2003 (62.5%) que con la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (37.5%), probablemente secundario a que se diagnostica más con el primer criterio, sugerimos que se realicen estudios bien diseñados con el objetivo de determinar si con la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 o con los criterios clásicos de síndrome de ovario poliquístico aplicados a la población adolescente se diagnostican más alteraciones metabólicas o tendrán mayor riesgo en un futuro.

Machain-Vázquez RG y col. Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes

CONCLUSIONES Debido a que en este estudio se diagnosticaron más adolescentes con síndrome de ovario poliquístico con los criterios de Rotterdam 2003 (67.2%) que con la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (32.8%), y a que en relación con el síndrome metabólico hubo más probabilidad de diagnosticar más casos con los criterios de Rotterdam 2003 (62.5%) que con la propuesta del Tercer Taller de Consenso de Amsterdam 2012 (37.5%), es posible que se diagnostique más con el primer criterio, consideramos que si una adolescente tiene oligoanovulación (idealmente dos años después de la menarquia), hiperandrogenismo clínico o bioquímico y alteraciones ováricas con dos de estos criterios, es válido establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en la población adolescente.

Respecto al síndrome metabólico en la población adolescente con síndrome de ovario poliquístico, la única manera de evaluar el efecto del segundo en el primero es a través de un estudio prospectivo que reclute adolescentes con síndrome de ovario poliquístico según las diferentes propuestas diagnósticas y a través del tiempo valorar cuál muestra mayor incidencia de síndrome metabólico; sin embargo, los resultados de este estudio sugieren que con los criterios de Rotterdam aplicados en la población adolescente, por ser menos rígidos que los del Tercer

Taller de Consenso de Amsterdam, podrían diagnosticarse más pacientes con síndrome de ovario poliquístico y síndrome metabólico, por lo que su estudio representa un reto.

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Caso clínico Reproducción 2014;7:96-101.

Ciclo natural modificado en fertilización in vitro: una alternativa para parejas infértiles RESUMEN Se han registrado cambios considerables en el mundo de la reproducción asistida. Debido a la innovación tecnológica en los laboratorios de gametos, a la demanda de la fertilización in vitro y a la búsqueda de mejoras en la atención de la pareja infértil, los esquemas de ciclos naturales y naturales modificados ofrecen menos problemas a la paciente, han mejorado la receptividad endometrial y han reducido el costo del tratamiento. Por ello, la apertura para ofrecer mayor posibilidad de éxito en relación con la tasa de embarazo exige la reconsideración en las técnicas de reproducción asistida.

Julián Velázquez-Fonseca1 Miguel Ángel Regalado-Hernández2 Zoe Gloria Sondó-García3 Jesús Daniel Moreno-García4 Biólogo en Reproducción Humana.

Embriólogo del Laboratorio de Reproducción Asistida.

2 Médica adscrita al Servicio de Reproducción Humana.

4 Jefe del Servicio de Reproducción Humana.

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. 1 2

Palabras clave: ciclos naturales modificados, fertilización in vitro.

Modified natural cycle in in vitro fertilization: an option to infertile couples ABSTRACT Were recorded important changes in the world of assisted reproduction.

Due to the technological innovation in laboratories of gametes, the demand of in vitro fertilization and the research of improvements on care of infertile couples, the schemes of natural and modified natural cycles have benefited the safety of patients, have improved the endometrial receptivity and have reduced the cost of treatment. Thus, the opening for offering a higher possibility of success related to the pregnancy rate demands reconsidering in the techniques of assisted reproduction.

Key words: modified natural cycles, in vitro fertilization.

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Recibido: 17 de junio 2014 Aceptado: 28 de agosto 2014

Correspondencia: Dr. Julián Velázquez Fonseca Av. Félix Cuevas 540 03229 México, DF julianvf10@hotmail.com

Este artículo debe citarse como Velázquez-Fonseca J, Regalado-Hernández MA, Sondó-García ZG, Moreno-García JD. Ciclo natural modificado en fertilización in vitro: una alternativa para parejas infértiles. Reproducción (México) 2014;7:96-101.

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Velázquez-Fonseca J y col. Ciclo natural modificado en FIV

ANTECEDENTES Con el éxito de Steptoe y Edwards en 1980 de la fertilización in vitro en ciclo natural en una paciente con infertilidad de origen tubario inició la carrera de la reproducción asistida. Surgieron fármacos que se administraron con el objetivo de inducir la ovulación, evitar el pico prematuro de la hormona luteinizante, aumentar el reclutamiento folicular y suprimir la función ovárica, con la finalidad de mejorar las tasas de embarazo en ciclos de fertilización in vitro.

Sin embargo, se detectaron complicaciones secundarias a la administración intempestiva de algunos medicamentos, como las dosis altas de gonadotropinas, con repercusiones en la morbilidad y mortalidad neonatal y materna, debido a prematurez, embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica.1 Además, se fue descubriendo que las dosis de los medicamentos administrados en un ciclo de estimulación ovárica causaban efectos en el endometrio, la calidad ovocitaria, la calidad embrionaria y las tasas de embarazo.

Con el advenimiento en la mejoría de los laboratorios de reproducción asistida y la tendencia en países industrializados de implementar nuevos esquemas de estimulación ovárica junto con la transferencia de embrión único, se intenta aumentar las tasas de embarazo disminuyendo posibles complicaciones. Todo esto ha venido a reconsiderar una nueva forma de tratar los casos de infertilidad, ofreciendo ciclos de estimulación ovárica más sencillos y menos costosos y riesgosos para la pareja infértil.2 Es aquí donde el ciclo natural y el ciclo natural modificado toman relevancia, reconocida por Robert Edwards en su publicación “IVF, IVM, natural cycle IVF, minimal stimulation IVF – time for a rethink”, donde replantea las nuevas pautas de estimulación basado en los conceptos de la fisiología ovárica, con el propósito de ir a la vanguardia.3

El término de ciclo natural para fertilización in vitro debe utilizarse cuando los oocitos se recuperan del ovario u ovarios de un ciclo menstrual espontáneo sin la administración de ninguna estimulación.4 El ciclo natural modificado se define como el procedimiento de fertilización in vitro en el que uno o más ovocitos se obtienen de los ovarios durante un ciclo menstrual espontáneo.

Los fármacos se administran con el único propósito de bloquear el pico espontáneo de hormona luteinizante e inducir la maduración final del ovocito.5 En esta publicación se comunica el uso de fertilización in vitro en ciclo natural modificado mediante ultrasonografía endovaginal, perfil hormonal y aplicación de hCG.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 36 años de edad con los siguientes antecedentes de importancia: atención extrahospitalaria hacía dos años en que se realizó salpingooforectomía izquierda por quiste de ovario con reporte histopatológico de cistoadenoma seroso. Menarquia a los 11 años, con ciclos menstruales regulares 28 x 3, eumenorréica; 13 años antes tuvo un hijo vivo.

Se realiza el resumen por factores: factor cervical: Mycoplasma-Ureaplasma-Chlamydia negativos.

Displasia leve, virus del papiloma humano tratado con electrocirugía. Cultivo cervicovaginal negativo. Factor uterino: la ultrasonografía basal reportó útero de contorno regular, miometrio homogéneo, con dimensiones 58 x 35 x 44 mm, con engrosamiento endometrial de 6 mm, no se observaron alteraciones endocavitarias; el ovario derecho de contorno regular, estroma homogéneo, dimensiones 34 x 18 x 28 mm, volumen ovárico 8.5 cc, 6 folículos antrales.

Ausencia quirúrgica del ovario izquierdo. Factor tuboperitoneal: histerosalpingografía que reportó obstrucción tubaria proximal izquierda, obstrucción tubaria distal derecha, cotte negativo, cavidad uterina normal. Factor endocrino ová-

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

rico: hormona folículo estimulante: 7.04 UI/L, hormona luteinizante: 3.2 UI/L, progesterona 1.29 nmol/L, estradiol 73.4 pmol/L, prolactina: 290 mUI/L (normal 21.2-424.0 mUI/L), hormona estimulante de la tiroides: 1.26 mUI/L. Factor masculino: espermatobioscopia directa: volumen: 2.7 mL, densidad: 91 mill/mL, movilidad A+B: 50%, morfología: 4%, vivos: 70%.

beta de hCG de control fue de 34,574 mUI/mL. La paciente cursó con embarazo normoevolutivo; se obtuvo sin complicaciones un recién nacido de género masculino, con peso de 2,760 gramos, talla de 46 cm, apgar 8/9 y capurro de 38 semanas de gestación.

El ciclo se inició con ultrasonido basal en el día 2 del periodo menstrual, que valoró el engrosamiento endometrial y el conteo de folículos antrales y descartó alteraciones. Se citó nuevamente en el día 8 del ciclo menstrual para hacerle un ultrasonido, que evidenció que el grosor endometrial era de 5 mm tipo bilaminar, con ovario único del lado derecho, dos folículos de 11 y 8 mm, se citó en dos días (día 10 del ciclo menstrual) y el grosor endometrial fue de 8 mm bilaminar, con dos folículos en el ovario derecho de 13 y 14 mm; la concentración de estradiol sérico fue de 410 pmol/L (111.6 pg/ mL). Se dio cita en 48 horas (día 12 del ciclo menstrual) para realizar ultrasonografía y registro de hormonas, se reportó: folículo dominante de 16 mm en el ovario derecho, grosor endometrial de 9 mm trilaminar, concentración sérica de estradiol de 877 pmol/L (238 pg/mL), hormona luteinizante 6.93 UI/L, progesterona de 1.24 nmol/L. Se decidió la aplicación de hCG (10,000 UI) y se programó la captura ovular en 34 a 36 horas. Se usó “flushing o lavado folicular” con lo que se obtuvo un ovocito metafase II. En el día 2 se fertilizó y se transfirió un embrión de cuatro células, 10% de fragmentación y calidad 2+ (Cuadro 1).6 El soporte de fase lútea se inició el día de la captura ovular con administración de 800 mg/día de progesterona vaginal. Se tomó la fracción beta de hCG 15 días después de la transferencia embrionaria que reportó 333 mUI/mL; posteriormente, a las cinco semanas postransferencia, se observó un saco gestacional con reacción decidual uniforme, embrión con vitalidad y saco vitelino de 3 mm; la fracción

Los esquemas de estimulación ovárica se han desarrollado con base en la fisiología folicular, con la posibilidad de reclutar y desarrollar más folículos con la administración de dosis convencionales de gonadotropinas; sin embargo, esto no determina que la calidad ovocitaria se vea afectada. Las dosis suprafisiológicas de gonadotropinas administradas causan un efecto nocivo en el endometrio y afectan la tasa de implantación en comparación con esquemas de estimulación natural y mínima estimulación.1 Los estudios previos controlados con distribución al azar que comparan regímenes de estimulación convencional vs mínima estimulación demuestran mejor calidad embrionaria y mejores tasas de embarazo con la mínima estimulación.7 La menor influencia e invasión en la selección natural del folículo potencialmente fértil hace que los ciclos naturales y ciclos naturales modificados tengan la oportunidad de usarse como alternativas de tratamiento en pacientes infértiles, siempre y cuando tengan ciclos menstruales regulares sin importar la causa de la infertilidad.8 Se ha demostrado la utilidad del ciclo natural modificado en pacientes con poca respuesta, pero puede utilizarse en diferentes casos.9 Se ha documentado que el ciclo natural modificado tiene tasa alta de cancelación de 28.9%.1 Sin embargo, se ha visto que aumenta la tasa de cancelación si se mantiene un tratamiento expectante dependiente de la decisión de realizar la inducción de la ovulación aplicando hCG de acuerdo con las concentraciones seriadas de hormona luteinizante. Esto se debe a que el pico de hor-

DISCUSIÓN

Velázquez-Fonseca J y col. Ciclo natural modificado en FIV

Cuadro 1. Clasificación según Lucinda Veeck, 1999 Grado 1 + Grado 2 +

Preembrión con blastómeros de igual tamaño, sin fragmentos Preembrión con blastómeros de igual tamaño, pocos fragmentos citoplasmáticos que cubren <10% de la superficie del preembrión

Grado 3 + Grado 4 +

Preembrión con blastómeros de tamaño desigual y fragmentación citoplasmática variable Preembrión con blastómeros de igual o desigual tamaño y de moderada a significativa fragmentación citoplasmática que cubre >10% de la superficie del preembrión

Grado 5 +

Preembrión con algunos blastómeros de cualquier tamaño y una severa fragmentación que cubre ≥ 50% de la superficie del preembrión

mona luteinizante es difícil de determinar en instituciones de seguridad social por la premura de programar una captura ovocitaria, por lo que se han implementado otros criterios para inducir la ovulación en ciclos naturales modificados. La combinación del diámetro folicular de 17-19 mm con concentraciones séricas de estradiol de 500 a 750 pmol/L, o su equivalente 136-204 pg/mL, y programar la captura ovocitaria 34-36 horas se considera un mejor criterio para inducir la ovulación en ciclos naturales modificados.1

médicas de los ciclos naturales en fertilización in vitro:

Según las características individuales de las pacientes, podemos considerar tres indicaciones

Aspectos a considerar con el uso de ciclos naturales en reproducción asistida:

Ultrasonido basal

1. Pacientes sanas o con buena respuesta que prefieren un tratamiento sin medicamentos para minimizar los riesgos.

2. Pacientes con alguna afección médica que contraindique la hiperestimulación ovárica.

3. Pacientes con reserva ovárica disminuida que no responden a la estimulación ovárica convencional y se benefician con este enfoque.

Ultrasonido más estradiol sérico

Ultrasonido más estradiol sérico

Captura ovular

Transferencia embrionaria

36 horas

Día 1

Día 4

Día 9

hCG 10,000 UI

Soporte de fase lútea

Figura 1. Ciclo natural modificado propuesto para fertilización in vitro y transferencia embrionaria.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

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Figura 3. Embrión calidad 2+, 4 células, 10% fragmentación según la clasificación de Lucinda Veeck.6

CONCLUSIONES

Figura 2. Ultrasonido endovaginal realizado el día de la captura ovular que muestra un folículo preovulatorio único de 16 mm y un endometrio trilaminar de 9 mm.

• La probabilidad de recuperación del ovocito es de 45 a 80%.

• La probabilidad de llegar a la transferencia es de 50%.

• La probabilidad de embarazo y tener un nacido vivo es de 0 a 20%, según la edad y la reserva ovárica.

• La tasa de nacidos vivos es de 3.8 a18.1% por ciclo de fertilización in vitro. La tasa acumulativa de embarazo después de cuatro ciclos naturales para FIV es de 46%, con una tasa de nacidos vivos de 32% en la población general.

• La tasa de cancelación reportada es de 28.9%.

100

La meta de los esquemas de estimulación actuales utilizados en técnicas de reproducción asistida de alta complejidad es reclutar un número apropiado de folículos maduros sin afectar la tasa de implantación por embrión transferido, razonamiento dado por: “a menor dosis de gonadotropinas exógenas, menor efecto nocivo en el endometrio, lo que ofrece mejor receptividad endometrial”.10 El ciclo natural modificado es una alternativa en pacientes con ciclos regulares sin importar la causa de infertilidad. Conocer la velocidad de desarrollo folicular y la concentración de estradiol sérico es la clave para evitar las tasas altas de cancelación en los ciclos naturales modificados. Otro aspecto importante es la adecuada selección de las pacientes a someter a un ciclo natural, tomando en cuenta los siguientes parámetros a considerar de manera individualizada: evitar la ovulación manteniendo el seguimiento

Velázquez-Fonseca J y col. Ciclo natural modificado en FIV

de las concentraciones de estradiol y hormona luteinizante, experiencia en lavado folicular y captura ovocitara en folículo único, así como el consentimiento informado de la paciente y su pareja. La disponibilidad de diferentes opciones de estimulación ovárica y contar con un laboratorio de reproducción asistida a la vanguardia, facilitan la resolución de los problemas de infertilidad.

• Alto riesgo de fallar en cada fase del proceso: no lograr recuperar el ovocito ni tener embriones para la transferencia, y cancelación del ciclo.

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Las ventajas de los ciclos naturales en fertilización in vitro incluyen: son inocuos y menos estresantes; tienen menor costo (23%) que la FIV convencional; opción costo-efectividad; reducen el número de complicaciones (síndrome de hiperestimulación ovárica), transferencia de embrión único, reducen el número de abandono de tratamientos; se obtienen mejores resultados en la calidad de los ovocitos y en la implantación embrionaria, pueden combinarse con maduración in vitro.

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• Se precisan más ciclos para lograr los mismos resultados que una FIV convencional.

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Tópicos de interés Reproducción 2014;7:102-116.

Elementos de la implantación y placentación, aspectos clínicos y moleculares RESUMEN En las últimas décadas la función de la placenta ha permanecido como un misterio relativo si se consideran los avances científicos actuales que permiten saber más de su acción e interrelación entre el útero y el feto, que ahora se conocen con más detalle. En los últimos años, al observarla desde el punto de vista de la medicina molecular, se han descrito circunstancias que se creían improbables dentro de su fisiopatología funcional. Entre los hallazgos recientes se ha descrito una microbiota específica, la expresión de moléculas de inflamación, además de interleucinas que actúan como señales que permiten la placentación y desarrollo funcional en el embarazo, por lo que en muchos casos de aborto y partos pretérmino no se logra establecer su causalidad y se clasifican como de origen desconocido, con la necesidad de encontrar buenos y nuevos predictores de la pérdida temprana de la gestación. Es necesario entender más aún la biología del embarazo, que es la clave de la salud de las siguientes generaciones, porque durante el desarrollo del embrión se generan las enfermedades que se manifestarán en la vida adulta y que actualmente se han convertido en un problema de salud pública. Al tomar en cuenta estas nuevas observaciones, se analiza la relación de los aspectos clínicos y moleculares en el proceso de desarrollo de las primeras semanas del embrión.

Marcelino Hernández-Valencia1 Jorge Valencia-Ortega1 Brendha Ríos-Castillo2 Polita del Rocío Cruz-Cruz3 Daniel Vélez-Sánchez2 Unidad de Investigación en Enfermedades Endocrinas, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF. 2 UMAE 3 de Obstetricia, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF. 3 División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Nivel Central, IMSS, México DF. 1

Palabras clave: placenta, implantación, inflamación.

Elements of implantation and placentation: clinical and melecular aspects ABSTRACT In the last decades the function of placenta has remained as a relative mystery considering the current scientific advances, thus their action and the interrelation between the uterus and fetus are not known with detail. In the last years circumstances have been described that felt unlikely inside their functional physiopathology when observing it from the point of view of molecular medicine. Among the recent discoveries it has been described the presence of a specific microbiota, the expression of inflammation molecules, as well as interleukins that act like signs that allow the implantation and functional development in the pregnancy. For that, in many cases of abortion and childbirths preterm it is not possible to establish their causation and are classified as of unknown etiology, resulting in the necessity to find good and new predictors of the the early loss of gestation. It is necessary to stiller

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Recibido: 14 de julio 2014.

Aceptado: 24 de septiembre 2014.

Correspondencia: Dr. Marcelino Hernández Valencia mhernandezvalencia@prodigy.net.mx Este artículo debe citarse como Hernández-Valencia M, Valencia-Ortega J, Ríos-Castillo B, Cruz-Cruz PR, Vélez-Sánchez D. Elementos de la implantación y placentación, aspectos clínicos y moleculares. Reproducción (México) 2014;7:102-116.

www.nietoeditores.com.mx

Hernández-Valencia M y col. Elementos de la implantación y placentación

understand since the biology of the pregnancy that is the key of the health of the following generations, because during the development of the embryo the illnesses that will manifest in the mature life and that currently have become a problem of public health are generated. Taking into account these new observations, an analysis of the relationship is made, that keep the clinical and molecular aspects in the process of development of the first weeks of the embryo.

Key words: placenta, implantation, inflammation.

Actividad y desarrollo de la placenta

Marcelino Hernández-Valencia La placenta es el órgano que nos muestra a través de sus cambios la crónica de la vida fetal intrauterina. Subjetivamente puede mostrar la historia de lo que ha sucedido desde los primeros días de la gestación, utilizando los diversos estudios con que se cuenta actualmente en la práctica obstétrica. La placenta tiene el papel de muchos órganos en el mantenimiento de la gestación, con las funciones de riñón, hígado, sistema respiratorio y endocrino, entre otros; así, aporta oxígeno y alimentación y elimina los desechos del metabolismo, por lo que puede dar mucha información relacionada con la salud del feto e incluso de la madre.1 Muchas complicaciones fetales se deben a las anormalidades de la placenta, a infecciones y situaciones inusuales en que el sistema inmunitario materno rechaza a la placenta, por lo que si algo no funciona bien en ésta, se pueden desencadenar problemas graves que incluyen pérdida fetal, óbito, parto prematuro, bajo peso al nacimiento e incluso problemas maternos, como la preeclampsia, que puede llevar a la muerte del feto y la madre. Además, las alteraciones de la placenta pueden causar trastornos sistémicos permanentes en la salud de los individuos en la vida adulta, como hipertensión, diabetes,

insuficiencia renal, problemas cardiovasculares y todas las enfermedades crónicas, por lo que también se le ha llamado el órgano humano más importante y el menos entendido, lo que motivó al Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de Estados Unidos (National Institute of Child Health and Human Development) a iniciar el Proyecto Placenta Humana, con la finalidad de estudiar a fondo y detectar anormalidades tempranas en este órgano para tratarlas o prevenirlas.2 En los últimos años, debido a que a la placenta se le han dado atributos espirituales, recobró interés en algunas culturas, que consideran debe ser incinerada y tratada de acuerdo con sus rituales, por lo que en algunos casos debe ser enterrada o esparcida; otras mujeres han sido cautivadas por la idea de comérsela cocinada o en licuados, así como desecarla y encapsularla para ingerirla diariamente por vía oral; sin embargo, no se sabe bien si esto es buena idea.

La placenta establece su función total entre las 10 y 12 semanas del embarazo, utiliza un perímetro uterino que incluye 80 a 100 arterias espirales y forma alrededor de 32 mil capilares; además, se forman proyecciones celulares, conocidas como vellosidades coriales, que tienen los capilares que se ponen en contacto con la sangre materna para recoger oxígeno y nutrientes y eliminar

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

los desechos metabólicos. Cada minuto, 20% de la sangre materna pasa a través de la placenta, utilizando la primera línea de invasión celular llamada trofoblasto, que forma una línea celular dependiente del embrión. Estas mismas células secretan ciertas sustancias y enzimas digestivas que inician el proceso de nidación, por lo que una falla en este proceso, lo que es muy frecuente, puede ser la causa de pérdida de la gestación temprana. Esta capacidad invasiva del trofoblasto le permite desarrollar la placenta casi en cualquier otro tejido que no sea el útero, lo que ocasiona el embarazo ectópico. La capacidad invasiva del trofoblasto se debe a ciertas proteínas de superficie, conocidas como moléculas de adhesión, que le confieren mayor motilidad.

Esto le permite al trofoblasto invadir las zonas cercanas a las arterias espirales, que nutren a esta primera línea celular, originando, además, la dilatación de arterias e iniciar el proceso de remodelación que permite el paso de sangre hacia la placenta.3 Sin embargo, la placenta no es tan pura y libre de bacterias como se había pensado, porque el análisis del microbioma de cientos de placentas de partos a término y pretérmino demostró una gran diversidad de agentes necesarios para el proceso de respuesta inmunológica. Se hizo la secuenciación genética de las bacterias y se comparó con las de mujeres no embarazadas en las regiones de la piel, las vías aéreas, el intestino, la vagina y la cavidad oral; se encontró correlación estrecha entre el tipo de microbioma de la cavidad oral, como Prevotella tannerae, Neisseria y Escherichia coli, por lo que estas bacterias pueden viajar por la sangre desde la boca hasta la placenta, no necesariamente por invasión de la vía vaginal.

Sólo cuando existe un proceso clínico en la vagina o las vías urinarias que altere la flora placentaria se manifiesta la amenaza de parto pretérmino.4,5

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Por lo anterior se considera que la biología del embarazo es muy amplia y poco estudiada, por lo que se deberá buscar entender con mayor claridad todo este proceso apoyados en las técnicas biomédicas innovadoras.

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Mecanismo de implantación y placentación

Jorge Valencia-Ortega La reproducción humana está lejos de ser perfectamente eficiente. Sólo 50 a 60% de todas las concepciones avanzan más allá de la semana 20 de gestación.1 Entre las diferentes causas, la falla en la implantación es la principal, con aproximadamente 75% de las pérdidas del embarazo,2 por lo que en general llevan un proceso secuencial.

Implantación

La fertilización (unión del ovocito con un espermatozoide) representa la génesis de un nuevo individuo. Acto seguido, el cigoto experimenta divisiones mitóticas y morfogénesis para formar el blastocisto, una etapa embriónica con dos distintos linajes celulares: el trofoectodermo (el progenitor del trofoblasto) y la masa celular interna (responsable de la organogénesis fetal).

Hernández-Valencia M y col. Elementos de la implantación y placentación

Se piensa que quizá el blastocisto requiere la activación previa para la implantación, evento comúnmente denominado implantación retardada. Esto se ha demostrado en cerca de 100 especies de mamíferos;3-5 sin embargo, no se sabe si existe en humanos, pero los estudios revelan que durante los tres días posfertilización, el embrión manifiesta cambios considerables en su transcriptoma,6 lo que hace más probable la implantación retardada en humanos.

Esta serie de eventos está sincronizada con la proliferación y diferenciación de ciertos tipos celulares del útero, con la dirección de estrógenos ováricos y progesterona que le confieren un fenotipo receptivo al endometrio para alojar al blastocisto.7-10 La implantación ocurre por la correcta interacción entre el blastocisto y el útero receptivo, que sólo puede efectuarse durante un breve periodo denominado “ventana de implantación”.11 Esta interacción requiere diversos mensajeros, como las hormonas esteroideas, citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento.12 En respuesta a la implantación, las células estromales circundantes experimentan una transformación (decidualización) para desencadenar la invasión trofoblástica y el crecimiento embrionario. Es entonces cuando inicia la placentación.

Placentación

Durante el primer trimestre del embarazo humano, la placenta se desarrolla con la formación de vellosidades diferenciables. Esta distinción es posible por la vía de diferenciación que sigue el citotrofoblasto progenitor. La primera vía es la invasiva y consiste en la diferenciación del citotrofoblasto en células de citotrofoblasto extrevelloso13 que forman las vellosidades de anclaje. El citotrofoblasto extrevelloso es todo el trofoblasto localizado fuera de las vellosidades placentarias y se distingue por ser sumamente migratorio, proliferativo e invasivo. Este fenotipo invasivo se diferencia del citotrofoblasto precur-

sor por la expresión del receptor de quimiocinas CCR114 y moléculas de adhesión (aVb3, a1b1, CD144, CD106 y CD31).15 Asimismo, la invasión del trofoblasto involucra, además de la adhesión vascular, la aproximación física de estas células a la matriz extracelular, su degradación y la subsecuente migración.16 Para degradar la matriz extracelular es necesaria la síntesis de metaloproteinasas (MMPs), en específico las MMPs 1, 2, 3, 9 y 14,17,18 la MMP-9 es la más abundante debido a su elevada expresión durante las semanas 3 a 9 de gestación. De esta manera, el citotrofoblasto extrevelloso invade las arterias espirales uterinas y las transforma en vasos de bajo calibre y elevada resistencia al flujo a vasos de mayor calibre y baja resistencia al flujo, capaces de proveer la adecuada perfusión placentaria para sostener el crecimiento fetal. Estos eventos constituyen la primera interfase materno-fetal.

La segunda vía consiste en la fusión de células del citotrofoblasto precursor para originar la capa multinucleada de sincitiotrofoblasto que recubre las vellosidades flotantes de la placenta. Cuando se establece la circulación útero-placentaria, entre las ocho a nueve semanas de gestación, las vellosidades flotantes entran en contacto con la sangre materna y el sincitiotrofoblasto regula el transporte de oxígeno y nutrientes.19 Es así como se establece la segunda interfase materno-fetal, que a medida que ocurre el crecimiento placentario, se convierte en la interfase dominante hacia el final del embarazo. El correcto desarrollo de ambas vías asegura, en parte, la placentación exitosa necesaria para el curso normal del embarazo.

El trofoblasto, quizá como parte del recambio y reparación de la superficie placentaria, libera desechos, como nudos sinciciales, trofoblasto mononuclear, micropartículas del sincitiotrofoblasto y nanopartículas del trofoblasto hacia la circulación materna. Se ha observado que estos desechos interaccionan con las células del endotelio y del sistema inmunitario en la circulación y se considera una extensión de la

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

segunda interfase materno-fetal.20 La evidencia reciente sugiere que el correcto desarrollo de tolerancia inmunitaria materna al feto semialogénico es un punto crítico para el éxito del embarazo. Las complicaciones del embarazo, como abortos recurrentes y preeclampsia, se manifiestan por falla en el desarrollo de esta tolerancia.21,22 Lo anterior hace evidente la necesidad de un fino ajuste entre los diversos mecanismos involucrados en la implantación humana, mecanismos que aún no conocemos a profundidad y que permanecerán así por mucho tiempo debido a las restricciones éticas que, con justa razón, son casi inamovibles. Además, se plantea la necesidad de investigar los misterios de la implantación para hacer frente al problema mundial de pérdidas del embarazo y su repercusión en la dinámica social.

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Evaluación de la implantación embrionaria

Brendha Ríos-Castillo La implantación es un paso esencial en el desarrollo del embarazo. Esto depende de tres factores: la calidad del embrión, la receptividad del endometrio y, finalmente, la comunicación entre los dos. El embrión podría permanecer

Hernández-Valencia M y col. Elementos de la implantación y placentación

en la cavidad uterina durante la ventana de implantación, que está limitada a la mitad de la fase secretora, pero de manera subsecuente el endometrio y el embrión necesitan una comunicación que implica numerosas citocinas, factores de crecimiento, proteínas, receptores y mediadores, por lo que el embrión puede adherirse y luego pasar a través del revestimiento endometrial e invadir la capa estromal. En los humanos, este proceso con frecuencia puede fallar y esto refleja, principalmente, la alta tasa de anomalías cromosómicas observadas en embriones humanos.1 En la actualidad, la disponibilidad de técnicas de análisis a gran escala ha llevado a la búsqueda de biomarcadores de calidad embrionaria y la receptividad endometrial, que permitan disminuir los fracasos de implantación embrionaria que ocurren después de la trasferencia con embriones morfológicamente de buena calidad.1 Valoración embrionaria

Desde hace más de tres décadas la evaluación de las características morfológicas que se correlacionan con la viabilidad del embrión han sido el recurso más extendido y eficiente para el estudio de la calidad embrionaria. En la actualidad, las sociedades científicas han descrito criterios claros acerca de lo que debe observarse, cómo y cuándo realizar la observación para minimizar en lo posible la subjetividad del procedimiento. La evaluación del embrión a través del diagnóstico genético preimplantatorio y la hibridación in situ son técnicas útiles para detectar anomalías cromosómicas numéricas en embriones humanos generados mediante fecundación in vitro, porque las alteraciones cromosómicas son la causa de diversos bloqueos embrionarios que se detectan en etapas preimplantatorias o en abortos del primer trimestre.2

Desde hace varios años se evalúa la actividad metabólica del embrión. Dentro del metabolismo embrionario se ha considerado que el consumo de oxígeno es el mejor indicador de la actividad metabólica del embrión y, por tanto, de mayor calidad morfológica y mejor desarrollo. Desde 2008, cuando Warner desarrolló el estudio de los perfiles metabólicos del medio de cultivo, en el que se desarrolla el embrión a estudiar (metabolómica), se ha obtenido información del “secretoma embrionario”, analizando pequeñas moléculas, componentes no proteicos, ATP, ácidos grasos, glucosa, colesterol, hormonas y otras moléculas, así como metabolitos secundarios que se encuentran en el embrión en estudio, a mayor número de moléculas y componentes, mejor calidad embrionaria.3 Aunque potencialmente la selección del mejor embrión individual puede mejorar el potencial de implantación, la aplicación de ninguna de las técnicas descritas realmente es capaz de mejorar la calidad del embrión o la posibilidad de su implantación. Por tanto, también se requiere la evaluación de la receptividad endometrial. El término ¨receptividad endometrial¨ se introdujo para definir la ventana corta de tiempo en la que el útero permite la implantación del embrión. La receptividad se refiere a la propiedad fisiológica de un estado en el endometrio que permite al blastocisto adjuntar, penetrar e inducir cambios localizados en el estroma que resultan en la decidualización.4 Los estudios de tecnología genómica, transcriptómica y secretómica han aportado luz a la comprensión de las complejas vías moleculares involucradas para definir biomarcadores y perfiles específicos de endometrio receptivo. Sin embargo, hasta la fecha no existe un solo marcador molecular, clínicamente relevante, capaz de indicar la receptividad endometrial. Se sabe que intervienen, aproximadamente, 238 genes en la receptividad endometrial.1 Múltiples estudios por

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción

inmunoensayo identificaron a la interleucina ILB1, el factor de necrosis tumoral alfa, el factor de crecimiento vascular y la pro-proteína tipo 6 convertasa como marcadores prometedores; sin embargo, los resultados de diferentes estudios mediante técnicas de análisis proteómico aún están por definir los perfiles específicos de receptividad.1,4 Los eventos durante la implantación son el resultado de la regulación de cambios en las trasncripciones genéticas que controlan la expresión embrionaria y la proteómica endometrial. Las técnicas ómicas han avanzado para identificar rápidamente los genes y proteínas involucradas. La proteómica, genómica y metabolómica son técnicas complemetarias que proveerán el conocimiento del complejo proceso de implantación.

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Alteraciones en la implantación y aborto temprano

Polita del Rocío Cruz-Cruz El útero no está completamente desarrollado al nacer, la histoarquitectura finaliza después del nacimiento; esta morfogénesis posnatal incluye la organización y estratificación del estroma endometrial, la diferenciación y el crecimiento del miometrio, y el desarrollo coordinado de las glándulas uterinas1.2 y es independiente del ovario o de las hormonas esteroideas. Por lo

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Volumen 7, Núm. 2, octubre-diciembre 2014

que es de esperarse que alteraciones génicas, moleculares (alteración en la expresión de genes, citocinas, factores de crecimiento, de transcripción y moléculas adhesivas) y celulares participen en la implantación fallida.3 Asimismo, las alteraciones que ocurren en cada etapa de la implantación (aposición, adhesión e invasión), son determinantes para que suceda el aborto espontáneo. La aposición es una adhesión inestable del blastocisto al endometrio superficial, en la adhesión, la asociación del trofoblasto y el epitelio luminal es suficientemente estrecha, lo que evita la separación del blastocisto y, por último, el embrión invade el estroma. En respuesta a esta invasión y la estimulación de la progesterona, las células del estroma endometrial y matriz extracelular endometrial experimentan la decidualización.4 Así, la implantación fallida se encuentra dentro del contexto de un endometrio receptivo alterado (celular, molecular o génico), del blastocisto no funcional y la interacción no sincronizada o disminuida entre los tejidos maternos y embrionarios.

Endometrio receptivo

El endometrio transitoriamente se vuelve receptivo a la implantación del embrión (“ventana de implantación”);5 comienza, aproximadamente, seis días después de la ovulación y dura cuatro días; la disfunción de las células epiteliales luminales, glandulares, fibroblastos del estroma, células inmunitarias y vasculares del endometrio ocasionan implantación fallida. Cuando el epitelio luminal no expresa moléculas esenciales para la interacción estable y la adherencia del blastocisto, conduce a la pérdida del embrión.6 Las células del estroma endometrial secretan interleucina 11 (IL-11) e IL-15, implicadas en el reclutamiento y la diferenciación de las células asesinas naturales uterinas, que a su vez proporcionan factores angiogénicos.7 Participan en la respuesta inflamatoria aguda activando la expresión de genes clave para la receptividad en la superficie del epitelio endometrial8 y es-

Hernández-Valencia M y col. Elementos de la implantación y placentación

tán estrechamente relacionados con las células dendríticas foliculares. 9 Además, las células decidualizadas funcionan como biosensores que responden selectivamente a los embriones anormales.10 En la actualidad se sabe que los pinópodos se encuentran durante toda la fase lútea y en el embarazo temprano, por lo que su alteración no parece ser trascendente en la implantación fallida.11 Asimismo, la implantación se altera cuando los biomarcadores que participan en la receptividad del endometrio no se encuentran o están deficientes.

La familia de moléculas de adhesión celular (integrinas, selectinas, cadherinas e inmunoglobulinas) interviene en la adhesión. La expresión de la integrina αVβ3 y su ligando osteopontina coincide con la apertura de la ventana de implantación, y se encuentra en la superficie epitelial luminal endometrial. Contribuyen en la interacción embrión-decidua; sin embargo, su función aún no está completamente determinada.12 Citocinas: en modelos de experimentación se observó que el sistema IL-1 aumentó la expresión de integrina β3 y, por consiguiente, mejoró la implantación del blastocisto.13 La expresión endometrial del factor de crecimiento placentario (PlGF) correspondió a la apariencia histeroscópica del endometrio, lo que no ocurrió en pacientes con falla en implantación.14 Familia de genes homeobox (genes HOX): son esenciales para el crecimiento del endometrio, la diferenciación y la receptividad por mediación de algunas funciones de los esteroides sexuales. HOXA10 y HOXA11 ARNm se expresan en el epitelio humano y las células del estroma endometrial y su expresión coincide con la implantación y las altas concentraciones de estrógeno y progesterona. Los marcadores moleculares específicos para la implantación están regulados por los genes Hox, que incluyen pinópodos, integrinas y factor de crecimiento

insulínico de unión a proteína 1 (IGFBP-1). El HOXA10 regula directamente la expresión de la integrina B315 y la disminución de la expresión HOXA10, debida a la hipermetilación, puede resultar en resistencia a la acción de la progesterona en los tejidos del endometrio y deterioro de la implantación. Los genes aptos y las redes reguladoras identificadas en estudios realizados en roedores proporcionan información de nuevos mecanismos de regulación de la función epitelial, la receptividad uterina y la implantación del blastocisto.16 Los marcadores microARN tienen importancia potencial para el diagnóstico del fracaso de la implantación; sin embargo, se necesita más investigación.17 Es posible que haya cambios en la regulación del gen epigenético (cambios en el ADN que alteran la expresión génica sin alterar su secuencia) que producen alteraciones en la expresión de los genes. El análisis proteómico mediante espectrometría de masas mostró diferentes patrones de expresión de proteínas en las fases prerreceptiva y receptiva.

Las secreciones de las glándulas uterinas humanas incluyen aminoácidos, iones, hidratos de carbono, lípidos, proteínas (citocinas, enzimas, hormonas, factores de crecimiento, proteasas y sus inhibidores, transportistas, etc.)18 y representan una importante fuente de nutrientes para el embrión durante el primer trimestre. La nutrición histotrófica es el suministro de nutrientes a través de las secreciones de las glándulas de las salpinges y el útero para el embrión humano, antes del establecimiento de la placenta,19 por lo que la actividad glandular deficiente puede ser causa del fracaso del embarazo.20 Interacción sincronizada entre los tejidos maternos y embrionarios

La interacción entre el embrión y las células deciduales determina el fracaso o el éxito del embarazo. La migración quimiotáctica (para encapsular al blastocisto) e invasión de las células

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del estroma endometrial es una de las diversas funciones celulares en la decidualización y aumenta cuando están en contacto con las células del trofoblasto extravelloso.21 Se han utilizado técnicas transcriptómicas para analizar la comunicación entre las células endometriales con el trofoectodermo humano en el momento de la implantación.

El blastocisto funcional

La mala calidad del embrión es causa de falla en la implantación (génica, cromosómica o celular), que puede surgir de un error durante la meiosis.22 Se han reportado tasas altas de mosaicismo en embriones humanos, pero aún falta que estas técnicas se utilicen para el diagnóstico (hibridación genómica comparativa de todo el genoma). Cuando se cultiva in vitro sin la suplementación de aminoácidos, los blastocitos permanecen en un estado quiescente y cuando éstos se adicionan, se recupera la motilidad del trofoblasto; la leucina y arginina son suficientes para inducir la activación de blastocisto.23 Las tasas bajas de embarazo, en algunos casos de síndrome de ovario poliquístico, hidrosalpinx, endometriosis y miomatosis submucosa, pueden explicarse por alteraciones de expresión o la actividad de determinadas proteínas y la transcripción suprimida puede ser responsable de la infertilidad (Figura 1).24

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Evaluación ultrasonográfica del saco gestacional

Daniel Vélez-Sánchez La evaluación ultrasonográfica del embarazo en el primer trimestre debe realizarse con ultrasonido pélvico endovaginal y transabdominal. El ultrasonido endovaginal en las etapas muy tempranas del embarazo proporciona imágenes más claras y exactas. El ultrasonido transabdominal quizá pueda ser incapaz de detectar la gestación intrauterina en sus etapas muy tempranas; sin embargo, sirve para evaluar líquido libre peritoneal y masas altas que no puedan evaluarse por ecografía endovaginal.

El ultrasonido pélvico y la determinación de la concentración de gonadotrofina coriónica humana (GCH) son las principales herramientas para el diagnóstico y tratamiento de los problemas tempranos de la gestación.1 Por tanto, el ultrasonido endovaginal es el mejor recurso para evaluar el saco gestacional en sus etapas más tempranas.

Los datos ultrasonográficos de la gestación descritos más tempranamente pueden estar ausentes

en al menos 35% de los sacos gestacionales,2 son: 1. El signo de doble saco, que se describió como una colección de fluido intrauterino rodeado por dos anillos ecogénicos concéntricos.3 2. El signo intradecidual, que se describió como una colección con un borde ecogénico localizado dentro de una decidua marcadamente engrosada en uno de los lados de la cavidad uterina.4 La ausencia de estos signos no excluye un embarazo intrauterino, de hecho, la apariencia temprana del saco gestacional, antes de poder visualizar el saco de Yolk o el embrión, es sumamente variable, con escaso acuerdo interobservador, su presencia o ausencia no es pronóstica. Por tanto, la colección de líquido intrauterino de forma oval o redonda con una prueba positiva de GCH debe tratarse como un saco gestacional hasta demostrase lo contrario.1 Si esta colección líquida, detectada por ultrasonido endovaginal, mide 2 a 3 mm, puede corresponder a un embarazo de aproximadamente cuatro semanas con uno a tres días.5,6 A edad gestacional muy temprana, el saco gestacional aparenta estar vacío, su medida puede utilizarse para calcular la edad gestacional. La medición correcta del saco gestacional se realiza colocando el cursor en el mismo saco y no debe incluir la región ecogénica que le rodea.7 Los equipos de ultrasonido actuales proporcionan automáticamente la edad gestacional al seleccionar la medición del saco gestacional y medirlo, una sola medida del saco gestacional no es suficiente, se debe calcular el diámetro promedio del saco gestacional con tres mediciones de los diámetros perpendiculares entre sí (sagital, transversa y anteroposterior).8 En términos generales se recomienda no usar el saco gestacional para calcular la edad gestacional cuando éste sea mayor de 14 mm o cuando ya es posible medir la

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longitud céfalo-caudal del embrión,9 por lo que el seguimiento ultrasonográfico del saco gestacional siempre debe basarse en el crecimiento del saco y su contenido.

Crecimiento y forma

El saco gestacional crece 1 mm por día, el crecimiento de 0.6 mm o menos al día es anormal.

La medición del saco gestacional, para calcular la edad gestacional, sólo deberá utilizarse en etapa muy temprana, su medición se vuelve menos exacta cuando el saco mide 14 mm o el polo embrionario se pueda identificar.10 Aproximadamente a las 10 semanas de gestación el saco habrá crecido lo suficiente y el grosor de la decidua basal habrá cambiado, la cápsula decidual se fusionará con la decidua parietal.11 En la actualidad se considera que al usar ultrasonido endovaginal, un saco gestacional con diámetro promedio de 25 mm, sin observarse en su interior un embrión, es el punto de corte para hacer el diagnóstico de falla gestacional.1 Anteriormente este punto de corte era de 16 mm;12 sin embargo, estudios posteriores mostraron que los sacos gestacionales de 17 a 21 mm pueden resultar en embarazos viables,13 por ello, al considerar que la variación interobservador para medir el diámetro promedio del saco gestacional es de ± 19%,14 el punto de corte actualmente recomendado para determinar falla gestacional es de 25 mm.

La forma del saco gestacional puede cambiar de circular a una apariencia irregular en evaluaciones subsecuentes, esto puede deberse a factores fisiológicos y anatómicos, como contracciones uterinas, crecimiento vesical, miomatosis, hematomas por implantación, o representar un signo ominoso de aborto,10 que deberá correlacionarse con el estado clínico de la paciente y si ésta lo permite, deberá realizarse una nueva evaluación ultrasonográfica por lo menos 7 a 10 días después del ultrasonido previo.

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Contenido

El saco de Yolk es la primera estructura anatómica en poder visualizarse dentro del saco gestacional, aproximadamente a la semana 5 de gestación o cuando el saco gestacional mida 5 mm; sin embargo, su visualización puede retrasarse hasta que el saco alcance 8 mm de diámetro. El diámetro máximo que alcanza el saco de Yolk es de 6 mm. A medida que progresa la gestación migrará a la periferia de la cavidad coriónica hasta ser indetectable al final del primer trimestre (aproximadamente entre las semanas 10 y 12). 15 El saco de Yolk correlaciona escasamente con la edad gestacional, por lo que no debe utilizarse para calcularla. Su aspecto siempre debe ser esférico, con centro sonolúcido y periferia ecogénica; sin embargo, debido a que su tamaño y apariencia tienen una amplia variación normal, no debe usarse como un marcador de aborto espontáneo.16 Disco embrionario Es visible cuando tiene 1 a 2 mm de longitud, lo que correlaciona con un embarazo de cinco a seis semanas. Una vez que se identifica el saco de Yolk, debe localizarse el disco embrionario, que se identifica como un engrosamiento al margen externo del saco de Yolk. Cuando se pueda identificar el polo embrionario, el parámetro más exacto para calcular la edad gestacional será la longitud céfalo-caudal. Ésta se mide trazando la línea recta más larga del embrión, que vaya del margen más externo del polo cefálico a la rabadilla, una longitud de al menos 5 mm permite visualizar al embrión; sin embargo, algunos embriones se pueden ver desde los 2 a 3 mm.

La longitud céfalo-caudal es el parámetro más preciso para determinar la edad gestacional entre las semanas 7 y 10 de gestación, con un margen de error de tres días, después de las 10 semanas su exactitud decae significativamente

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con un margen de error de cinco días de la semana 10 a la 14. Estas variaciones se atribuyen a la posición anatómica de la cabeza fetal y el torso. Cuando la longitud céfalo-caudal llega a ser mayor de 84 mm, para determinar la edad gestacional debe usarse el diámetro biparietal.17 Actividad cardiaca Ésta se escucha alrededor de las seis semanas de gestación, a esta edad, si el tamaño del embrión es tan pequeño que no pueda medirse, pero sí escucharse o visualizarse, la frecuencia cardiaca establece una edad entre cinco y seis semanas. Si se observa un embrión menor de 7 mm sin frecuencia cardiaca, se debe repetir el ultrasonido en 7 a 10 días para valorar nuevamente la viabilidad del embarazo. El punto de corte actual de la longitud céfalo-caudal de un embrión sin actividad cardiaca para diagnosticar falla gestacional es de 7 mm.1 Este punto de corte era de 5 mm;18 sin embargo, embriones con longitud céfalo-caudal entre 5 y 6 mm sin actividad cardiaca resultaron ser viables en evaluaciones subsecuentes,19 debido a que la variación interobservador para medir la longitud céfalo-caudal es de ± 15%;14 el punto de corte actual para diagnosticar falla gestacional de un embrión sin frecuencia cardiaca es de 7 mm.

Embarazo de localización desconocida Se considera que la gestación es de localización desconocida si la paciente tiene prueba de embarazo positiva (en orina o en sangre), sin evidencia de embarazo intrauterino ni de embarazo ectópico. La concentración de GCH con la que puede detectarse un saco gestacional muy tempranamente es de 1,000 a 2,000 mUI/ mL.20 Estas concentraciones no deben limitarnos para descartar un embarazo intrauterino y pensar en un embarazo ectópico o de localización desconocida, porque existen reportes de embriones con actividad cardiaca después de

la evaluación ultrasonográfica inicial en la que no había evidencia de saco gestacional simultáneamente con una concentración de GCH mayor de 2,000 mUI/mL20 e incluso 3,000 mUI/mL.21,22 Las concentraciones de GCH se traslapan considerablemente entre los embarazos intrauterinos viables, los no viables y los embarazos ectópicos.

Una única medición de GCH no puede hacer la distinción entre ellos.23 Las razones por las que un presunto embarazo ectópico no debe tratarse con metotrexato u otro fármaco o tratamiento quirúrgico en una mujer hemodinámicamente estable1 son: 1. La posibilidad de dañar un embarazo intrauterino, especialmente si las concentraciones de GCH son de 2,000 a 3,000 mUI/mL. 2. El diagnóstico más probable es un embarazo intrauterino no viable, del que metotrexato no es el tratamiento apropiado.

3. Si se retrasa la decisión terapéutica pocos días con la finalidad de hacer un diagnóstico definitivo en una mujer con embarazo de localización desconocida, que no tiene signos o síntomas de rotura de embarazo ectópico, el riesgo para la paciente es mínimo.

4. La progresión de las concentraciones de GCH después de 48 horas proporciona información valiosa para el diagnóstico y tratamiento de la paciente.

Hematoma retroplacentario en el primer trimestre El hematoma intrauterino en el primer trimestre puede incrementar 2.4 veces la evolución a aborto espontáneo cuando el hematoma se diagnostica antes de las nueve semanas de gestación (OR 2.37, IC 95% 1.2-4.7).24 Los Cuadros 1 a 3 citan los datos más importantes de los criterios del Consenso Multiespecialista en

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Cuadro 1. Términos y pruebas diagnósticas usados de manera temprana en el primer trimestre del embarazo Término

Comentarios

Viable No viable

Un embarazo es viable si potencialmente concluye con un recién nacido vivo Un embarazo no es viable si no es posible concluir con un recién nacido vivo. Los embarazos ectópicos y los embarazos intrauterinos fallidos no son viables Se considera embarazo intrauterino de viabilidad incierta si el ultrasonido endovaginal muestra un saco gestacional intrauterino sin embrión que tenga latido cardiaco, es decir, no hay hallazgos de falla definitiva del embarazo*

Embarazo de localización Se considera embarazo es de localización desconocida si la paciente tiene prueba de embarazo desconocida positiva en orina o en sangre sin poderse observar por ultrasonido endovaginal un embarazo intrauterino o ectópico Pruebas diagnósticas Gonadotropina coriónica Concentración sérica de GCH medida según los estándares internacionales 3º y 4º de la Orgahumana (GCH) nización Mundial de la Salud Una prueba sérica de embarazo positiva se define como concentración de GCH por arriba del umbral sérico positivo (5 mUI/mL) Ultrasonografía pélvica** Los criterios de calidad mínimos del ultrasonido endovaginal incluyen la evaluación del útero y los anexos, y descartar por ultrasonido transabdominal líquido libre intraperitoneal y de masas de localización alta en la pelvis. Se requiere la evaluación por personal calificado y que el equipo permita la adecuada visualización de las estructuras que se pueden observar de manera temprana en el primer trimestre * Una mujer con prueba positiva de embarazo (sérica o en orina), en quien se observe colección líquida intrauterina con bordes circulares pero que no tenga un saco de Yolk o un embrión, es sumamente probable que lo que se observa es un saco gestacional. Se considerará que tiene un saco gestacional hasta observar en su interior el saco de Yolk, un embrión o ambos. ** El ultrasonido transabdominal sin evaluación endovaginal puede ser suficiente para el diagnóstico temprano de embarazo fallido, cuando se observe un embrión con longitud céfalo-caudal de 15 mm sin actividad cardiaca.

Cuadro 2. Guías para el diagnóstico ultrasonográfico de falla gestacional en una mujer con embarazo intrauterino de viabilidad incierta Criterios diagnósticos de falla gestacional

Hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos de falla gestacional*

Longitud céfalo-caudal > 7 mm sin frecuencia cardiaca

Longitud céfalo-caudal < 7 mm sin frecuencia cardiaca

Saco gestacional promedio > 25 mm sin embrión

Saco gestacional promedio de 16 a 24 mm sin embrión

Ausencia de embrión con frecuencia cardiaca después de Ausencia de embrión sin frecuencia cardiaca 7 a 13 días después dos semanas de un ultrasonido previo que haya mostrado de un ultrasonido previo que haya mostrado un saco gestacional un saco gestacional sin saco del Yolk sin saco de Yolk Ausencia de embrión con frecuencia cardiaca después Ausencia de embrión con frecuencia cardiaca 7 a 10 días después de 11 días de un ultrasonido previo que haya mostrado de un ultrasonido previo que haya mostrado un saco gestacional un saco gestacional con saco de Yolk con saco de Yolk Ausencia de embrión después de seis semanas de la última menstruación Amnios vacío (amnios visto adyacente al saco del Yolk, sin un embrión) Saco de Yolk agrandado (> 7 mm) Saco gestacional pequeño en relación con el embrión (saco gestacional promedio-longitud céfalo caudal < 5 mm) *Cuando existan hallazgos sugerentes de falla gestacional, el seguimiento ultrasonográfico generalmente apropiado es de 7 a 10 días después del primer ultrasonido para evaluar la viabilidad de la gestación.

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Cuadro 3. Guías para el diagnóstico y tratamiento relacionados con la posibilidad de embarazo intrauterino viable en una mujer con embarazo de localización desconocida Hallazgo

Puntos clave

Sin evidencia ultrasonográfica de Una medición simple de GCH, independientemente de su concentración, no es colección de fluido intrauterino y suficiente para distinguir un embarazo ectópico de un embarazo intrauterino (viable anexos normales o casi normales* o no viable) Si una única medición de GCH es menor de 3,000 mUI/mL, se debe evitar la administración de metotrexato u otro fármaco o tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, con la finalidad de evitar la interrupción de un embarazo intrauterino viable Si una única medición de GCH es mayor de 3,000 mUI/mL, las posibilidades de embarazo intrauterino viable son poco probables. El diagnóstico más probable es un embarazo intrauterino no viable, lo más apropiado será realizar por lo menos una medición más de GCH y seguimiento ultrasonográfico antes de iniciar tratamiento de embarazo ectópico Ultrasonografía aún no realizada

Las concentraciones de GCH en mujeres con embarazo ectópico son sumamente variables, por lo regular son menores de 1,000 mUI/mL. Las concentraciones de GCH no pronostican la posibilidad de rotura de embarazo ectópico, por lo que, cuando los hallazgos clínicos sugieran embarazo ectópico, la ultrasonografía endovaginal está indicada aún cuando las concentraciones de GCH sean bajas.

*_Casi normales = hallazgo de cuerpo lúteo, quiste paratubario, una pequeña cantidad de líquido libre en el fondo de saco.

Ultrasonido de la Sociedad de Radiología según el diagnóstico temprano del primer trimestre de falla gestacional y exclusión de embarazo intrauterino viable.1

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2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro titular o emérito de tal o cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, número código postal y localidad), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia.

2.2. Resumen. Esta es la parte medular del artículo porque es la más leída; por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés.

2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.htm 2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados.

Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evalúe sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión.

Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes.

Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello.

El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.

2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

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2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación.

2.7. Pueden incluirse agradecimientos (antes de las Referencias).

3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos.

Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel.

4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG). Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.

La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”.

5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias.

6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.

7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos.

8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés).

Ejemplos Publicación periódica (revista) You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. (Nótese que ya no se incluye el número de la revista entre paréntesis) Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.

Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113.

Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1).

Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.

Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69.

Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/ 9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.