Vol. 1 Núm. 4 abr-jun 2009

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Asociaci贸n Mexicana de Medicina de la Reproducci贸n, A.C.

Volumen 1, n煤mero 4, abril-junio 2009

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Mesa Directiva 2008-2009 Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Presidente

Dra. Imelda Hernández Marín Tesorero

Dr. Fernando Gaviño Gaviño Vicepresidente

Dr. Saúl Vital Reyes Protesorero

Dr. Ranferi Gaona Arreola Secretario

Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dra. Olivia Marín Romero Dr. Adán Oliveros Ceballos Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. René Jaime Toro Calzada Vocales

Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz Prosecretario

Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Editor Dr. Gerardo Velázquez Cornejo

2008-2011

Co-Editores Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Manuel Mario Matute González Dra. Imelda Hernández Marín

2008-2011 2008-2011 2008-2011 2008-2011

Comité Editorial 2008-2011 Distrito Federal Dra. Judith Ablanedo Aguirre Dr. Manuel Álvarez Navarro Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dr. Gerardo Barroso Villa Dr. Juan Carlos Barros Delgadillo MVZ Esperanza Carballo Mondragón Dr. Silvio Cuneo Pareto Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz Dr. Fernando Gaviño Gaviño Dr. Ranferi Gaona Arreola Dr. Imelda Hernández Marín Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Alberto Kably Ambe Dr. Olivia Marín Romero Dr. Ma. Teresa Márquez Cristino Dr. Manuel Mario Matute González Dr. Héctor Mondragón Alcocer Dr. Carlos Morán Villota M. en C. Paloma Neri Vidaurri Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz

Dr. Héctor Rogelio Santana García Dr. Álvaro Santibáñez Morales Dr. Claudio Serviere Zaragoza Dr. Rosario Tapia Serrano Dr. René Toro Calzada Dr. Sergio Téllez Velasco Biol. Gerardo Villegas Moreno Dr. Saúl Vital Reyes Otras sedes Dr. Álvaro Sevilla y Ruiz Dr. Ernesto Gallardo Lozano Dr. Efraín Pérez Peña Dr. Carlos Félix Arce Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. Eduardo del Río Dr. Adán Olivero Ceballos Dr. Alfonso Batiza Reséndiz Dr. Antonio Gutiérrez Gutiérrez Dr. Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 4, abril-junio, 2009

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 1, número 4, abril-junio, 2009

CONTENIDO

Contents

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EDITORIAL Gerardo Velázquez Cornejo

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EDITORIAL Gerardo Velázquez Cornejo

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ARTÍCULO DE REVISIÓN Fisiología de la reproducción humana Gerardo Velázquez Cornejo

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REVIEW ARTICLE Human reproduction physiology Gerardo Velázquez Cornejo

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ARTÍCULOs originales Experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE Jesús Daniel Moreno García, Luciano Francisco Sauceda González, Fernando Gaviño Gaviño, Zoe Gloria Sondón García, Francisco Javier Cedillo Díaz, Álvaro Chávez Hernández, Miguel Ángel Regalado Hernández, Lilia Arranz Lara, J Francisco Cervantes Chávez, Cecilia Berenice Mejía Medina Tasa de embarazos en pacientes sometidas a inseminación intrauterina en una unidad médica de alta especialidad José Alberto Valdez Ortega, Olivia Marín Romero, Juan Carlos Hinojosa Cruz, Víctor Saúl Vital Reyes Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro: hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales y volumen ovárico Rafael A Sánchez Usabiaga, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, Anaid Batista Espinoza, Margarita Paz Mendoza, Oscar Ruiz Valdez, Cecilia Ugalde Almada Cambios morfológicos de las células germinales masculinas en relación con la edad y la oximetría en pacientes con problemas de fertilidad Ernesto Gómez Arzapalo y V, Isabel Herrera Ávalos, María Inés Uribe Uribe, Minerva García de la Paz, José Alfredo Villacorta Argaez

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original ARTICLES Experience of Assisted Reproduction Program of Centro Medico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Jesús Daniel Moreno García, Luciano Francisco Sauceda González, Fernando Gaviño Gaviño, Zoe Gloria Sondón García, Francisco Javier Cedillo Díaz, Álvaro Chávez Hernández, Miguel Ángel Regalado Hernández, Lilia Arranz Lara, J Francisco Cervantes Chávez, Cecilia Berenice Mejía Medina Pregnancy rate in patients submitted to intrauterine insemination at a high specialty medical unit José Alberto Valdez Ortega, Olivia Marín Romero, Juan Carlos Hinojosa Cruz, Víctor Saúl Vital Reyes Correlation of three predictive markers of ovarian response in cycles of in vitro fertilization: anti-müllerian hormone, antral follicle number and ovarian volume Rafael A Sánchez Usabiaga, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, Anaid Batista Espinoza, Margarita Paz Mendoza, Oscar Ruiz Valdez, Cecilia Ugalde Almada Male germinal cells’ morphological changes related to age and oximetry in patients with fertility problems Ernesto Gómez Arzapalo y V, Isabel Herrera Ávalos, María Inés Uribe Uribe, Minerva García de la Paz, José Alfredo Villacorta Argaez

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2009;1(4):113

Editorial

L

a reproducción asistida es un recurso del que se tiene la idea que es más fácil y mejor obtenerlo en instituciones particulares o en el ejercicio privado del ginecólogo y obstetra; sin embargo, los recursos para poder ofrecer esta posibilidad son mayores en las instituciones públicas. Además, las opciones de aprendizaje y de acumulación de experiencia abundan más en la medicina institucional.

En esta edición se publica la experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. La infertilidad afecta de 10 a 15% de la población occidental y en la mayoría de las culturas, para la mujer la reproducción es una capacidad de las más valoradas que, cuando no logra ejercerse de manera natural, sus repercusiones sociales, familiares y psicológicas suelen ser muy serias. De ahí la importancia de que la mayoría de las mujeres pueda tener acceso a servicios de reproducción asistida gratuitos, como los que por derecho les corresponden por ser derechohabientes de las instituciones de salud.

De alguna manera, el éxito de la reproducción asistida se mide con las tasas de embarazo en pacientes infértiles, que van de 5 a 70%. Entre los factores que influyen en el éxito del procedimiento están las indicaciones, la calidad del óvulo, la capacitación del semen y la duración de la

infertilidad. En este número de la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción se reportan los resultados de un estudio retrospectivo efectuado en pacientes con infertilidad a quienes se les realizó inseminación intrauterina.

Después de los 35 años de edad la capacidad reproductiva disminuye gradualmente, por la mengua de la calidad de los ovocitos y por la reducción de la receptividad endometrial. La mayor tasa de éxito se ubica entre los límites de edad de 26 y 35 años, con una disminución significativa luego de los 37 años.

La Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción pretende ir más allá de la simple necesidad de contar con una publicación periódica donde los especialistas en reproducción humana publiquen sus experiencias. Su propósito es también aportar conocimientos a todos los médicos, incluidos los de atención primaria, que están al cuidado de la salud reproductiva de la mujer. El conocimiento y la lectura de las experiencias aquí reportadas habrán de contribuir a informar a los médicos para que éstos, a su vez, les hagan saber a sus pacientes con deseos de reproducción que la postergación del embarazo más allá de la mitad de la década de 30 años, comienza a comprometer el logro de un embarazo espontáneo.

Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Editor

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Normas para autores Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas: 1. El texto deberá entregarse impreso, por cuadruplicado, en hojas tamaño carta (21 × 27 cm), a doble espacio, acompañado del disquete con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo Martínez. Word 6.0).

2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado, abstract, introducción, material y método, resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras.

3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excede­rán de 15 hojas.

En la primera página figurará el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta cuatro asteriscos (*,**,***,****); si son más autores utilice números en super­índice.

4. Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas.

5. Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de la ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profe­sionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto señalando en la etiqueta el programa utilizado.

7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto.

8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés.

9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés.

10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.

11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b) Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes

o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.

La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revista:

Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.

Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:

Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervantes, 1991;pp:120-9.

Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.

12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo: “El/ los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material publicado en la revista sin autorización.

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Artículo de revisión Fisiología de la reproducción humana Gerardo Velázquez Cornejo* resumen El proceso reproductivo es uno de los eventos más complejos, pero al mismo tiempo más fascinantes de la naturaleza, pues representa para cada individuo la posibilidad de perpetuarse a través de sus descendientes. El proceso requiere, también, la participación del ovocito, el gameto femenino que procede del evento de maduración folicular efectuado en el ovario, además de la participación de otras estructuras del sistema nervioso central, que constituyen el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Por su parte, el semen depositado en el fondo de saco vaginal y en el conducto endocervical durante el coito, contiene como elemento principal al espermatozoide, el gameto masculino que deberá iniciar una difícil jornada a partir de este momento, que incluye un largo recorrido a través del aparato genital femenino hasta la porción ampular de la salpinge, sitio donde normalmente ocurre la fertilización en el humano y donde en una fase periovulatoria podrá unirse con el óvulo y completará su jornada al fusionarse con él, dando lugar a la fertilización, que representa el trofeo para el espermatozoide más capacitado de entre 200 y 500 millones que han participado en esa difícil travesía.

Palabras clave: reproducción humana, fisiología.

ABSTRACT Reproductive process is one of the most complex events, but at the same time, one of the most fascinating of nature, because it represents for each individual the possibility of perpetuating by descendants. Process also requires participation of ovocyte, female gamete that proceeds from the event of follicular maturity performed at ovarian, as well as the participation of other structures of the central nervous system, that constitute the hypothalamus-pituitary-ovarian axis. By the other hand, semen placed in the vaginal sac fundus and in the endocervical duct during intercourse contents as main element spermatozoid, male gamete that must initiate a difficult journey from that moment, that includes a long route by female genital tract till salpinx ampullary portion, site where usually fertilization in human occurs and where in a periovulatory phase will be able to join to the ovum and will complete its journey when merging with it, giving place to fertilization, which represents the trophy for the most capacitated spermatozoid among 200-500 million which have participated in that difficult journey.

Key words: human reproduction, physiology.

E

l proceso reproductivo es, sin duda, uno de los eventos más complejos, pero al mismo tiempo más fascinantes de la naturaleza, pues representa para cada individuo la posibilidad de perpetuarse a través de sus descendientes. Por ello, la reproducción surge para el hombre como una necesidad y nace, por supuesto, con el hombre mismo.

Durante milenios el complejo código genético, innato en todos nosotros, ha evolucionado y pasado de genera*

Preidente de la AMMR 2008-2009. Director de Enseñanza, Clínica de Reproducción Asistida, Hospital Español.

Correspondencia: Dr. Gerardo Velázquez Cornejo. Correo electrónico: ammr@wtcmexico.com.mx Recibido: marzo, 2009. Aceptado: abril, 2009.

Este artículo debe citarse como: Velázquez CG. Fisiología de la reproducción humana. Rev Mex Reprod 2009;1(4):115-30.

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ción en generación, y resulta evidente que ésta es nuestra responsabilidad desde el punto de vista biológico.

De manera resumida, el proceso contempla el acercamiento físico entre una mujer y un hombre como punto de partida; el amor tiene un lenguaje olfativo propio en el reino animal, incluido el hombre, y aunque en general nuestro sentido del olfato es inferior al de la mayor parte de los animales, se sabe que los seres humanos secretamos sustancias químicas que participan en la atracción entre sexos opuestos denominadas “feromonas”, las cuales incrementan su concentración en situaciones de acercamiento físico (por ejemplo, durante el beso).1 El proceso requiere, también, la participación del ovocito, el gameto femenino que procede del evento de maduración folicular efectuado en el ovario, además de la participación de otras estructuras del sistema nervioso central, que constituyen el eje hipotálamo-hipófisisovario. Por su parte, el semen depositado en el fondo de saco vaginal y en el conducto endocervical durante el

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coito, contiene como elemento principal al espermatozoide, el gameto masculino que deberá iniciar una difícil jornada a partir de este momento, que incluye un largo recorrido a través del aparato genital femenino hasta la porción ampular de la salpinge, sitio donde normalmente ocurre la fertilización en el humano y donde en una fase periovulatoria podrá unirse con el óvulo y completará su jornada al fusionarse con él, dando lugar a la fertilización, que representa el “trofeo” para el espermatozoide más capacitado de entre 200 y 500 millones que han participado en esa difícil travesía.

Cuando ocurre la fertilización del ovocito, se forma un precigoto que iniciará un recorrido desde el ámpula de la salpinge hasta la cavidad uterina, donde en un momento muy específico del ciclo será recibido por el endometrio; bajo el efecto de las hormonas esteroides ováricas se prepara para establecer comunicación bioquímica con el embrión, con la finalidad de permitir la implantación del embrión y la subsiguiente placentación, que le proporcionará sostén hormonal y nutrición durante el resto de su desarrollo. Todos estos eventos están rodeados de una gran cantidad de fenómenos sorprendentes, no todos aclarados aún. Sin embargo, en este documento se revisarán los principales conceptos de estos fenómenos, a la luz de los conocimientos actuales.

LOS GAMETOS La reproducción sexual, como ocurre en humanos, tiene dos procesos que maximizan el desarrollo de la diversidad en una especie. Un primer proceso decisivo es que células diploides dan origen a células haploides únicas, debido a la recombinación genética entre cromosomas homólogos, un proceso que ocurre durante la meiosis.2 El intercambio de material genético entre cromosomas de origen materno y paterno aumenta marcadamente la diversidad genética de las células haploides resultantes.

Durante la meiosis, la duplicación del ADN en las células progenitoras es seguida de dos divisiones celulares sucesivas, que resultan en paquetes de ADN haploide.

Una ventaja teórica de la reproducción sexual es que el proceso de la meiosis permite la recombinación al azar del material genético. La recombinación de mate-

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rial genético aumenta los caracteres mostrados por los miembros de una especie. La diversidad generada por la recombinación genética aumenta el éxito de la especie para adaptarse a un ambiente en constante cambio.

Un segundo proceso único de la reproducción sexual es cuando las células haploides se fusionan durante la fertilización para formar una nueva célula diploide única.

El cigoto diploide resultante tiene toda la información genética necesaria para crecer y desarrollarse en un organismo adulto.

En la mayor parte de las especies que se reproducen por reproducción sexual se originan dos tipos de gametos: el huevo u óvulo que es grande e inmóvil, también conocido como ovocito después de un proceso de maduración, y el espermatozoide que es pequeño y móvil. En la mayor parte de las especies el ovocito es totipotencial y cuando es estimulado puede originar un organismo adulto completo. El estímulo, en condiciones normales, ocurre a través del proceso de fertilización por un espermatozoide, o por otros mecanismos, como la activación mecánica (partenogénesis).

El proceso de formación del gameto femenino, conocido como “ovogénesis”, se inicia cuando las células germinales primordiales migran a la gónada embrionaria y se convierten en ovogonias. Las ovogonias que proliferan por división mitótica son recubiertas por una capa única de células de la granulosa y se diferencian en ovocitos primarios. El ovocito primario entra en el proceso meiótico, duplica su complemento de ADN, alcanza la profase de la primera división meiótica y entra en un estado de hibernación prolongado. El ovocito primario permanece detenido en este estado hasta la pubertad, cuando es reclutado dentro de una cohorte de folículos en desarrollo. Bajo la influencia del pico de secreción de la hormona luteinizante (LH), el ovocito completa la meiosis I, expulsa un cuerpo polar y se convierte en ovocito secundario. El ovocito secundario continúa hasta la metafase de la segunda división meiótica, donde vuelve a detenerse en espera de la fertilización y completar la meiosis II. FISIOLOGÍA OVÁRICA El ovario es una glándula que anteriormente se pensaba funcionaba en forma pasiva, a expensas de la estimula-

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Fisiología de la reproducción humana

ción hormonal hipofisiaria. Sin embargo, cada vez es más convincente el hecho de que pueda ser el componente directivo del sistema hipotálamo-hipófisis-ovario y que tanto el hipotálamo como la hipófisis juegan un papel que facilita su funcionamiento.3 Los ovarios tienen una estructura pseudoquística y están formados por una corteza, en la que se encuentran las unidades funcionales: folículos en diferentes estadios de desarrollo que contienen al óvulo, un cuerpo lúteo por ciclo en el ovario adulto humano y múltiples cuerpos blancos, que corresponden a cicatrices de cuerpos lúteos antiguos. La médula es la porción interna del ovario y en ella se encuentran células heterogéneas y el hilio que contiene el paquete vasculonervioso.4 La recién nacida tiene de uno a dos millones de ovocitos dentro de sus respectivos folículos, llamados inicialmente primordiales, que al llegar a la pubertad serán solamente 300 a 500 mil.5,6 Gougeon3,7,8 propuso una dinámica de crecimiento folicular en el humano que comprende tres fases (figura 1).

Fase de crecimiento preantral

Comprende la transformación del folículo primordial en secundario. El folículo primordial evoluciona a folículo primario por crecimiento y transformación cuboide de sus células pregranulosas. El ovocito primario entra en el proceso meiótico, duplica su complemento de ADN,

Figura 1. Conceptos de Gougeon sobre la fisiología ovárica.

Transformación folicular durante las fases preantral, periantral (fase de crecimiento tónico) y exponencial (regulada por gonadotropinas). (Ver texto).8

alcanza la profase I de la meiosis y entra en un estado de hibernación prolongado. Los mecanismos utilizados por el ovocito para convertirse en una de las células más grandes del cuerpo no están completamente caracterizados. Sin embargo, un posible mecanismo es que las copias adicionales de genes presentes en la profase I (complemento cromosómico diploide en duplicado) permite al ovocito incrementar su tasa de síntesis de ARN y proteínas. Las células de la granulosa del folículo primario secretan glucoproteínas que rodean al ovocito, dando lugar a la zona pelúcida y a través de ésta, las células de la granulosa envían prolongaciones citoplasmáticas hacia el ovocito para establecer, probablemente, la información microambiental hacia este último: primero, para que se detenga en la profase de la primera división meiótica y después, para que complete su maduración y crecimiento en el momento adecuado para cada ovocito particular. Además, las células de la granulosa establecen más adelante comunicación intercelular entre ellas mismas (autocrina) y con las células de la teca interna (paracrina).

Al proliferar las células de la granulosa de cada folículo se van diferenciando, de tal manera que las más próximas al ovocito (cumulus) funcionan como alimentadoras de éste y tienen un proceso de multiplicación más activo que las distantes (murales), en cambio, éstas poseen mayores concentraciones de enzimas implicadas en la esteroidogénesis y el desarrollo posterior de receptores para hormona luteinizante (LH).9-12 El ovocito primario permanece detenido en este estado hasta después de la pubertad, cuando es reclutado en una cohorte de folículos en desarrollo. Por la influencia del pico de la hormona luteinizante (LH), el ovocito completa la meiosis I y expulsa un cuerpo polar, entonces se convierte en ovocito secundario, el cual continúa a la metafase II de la meiosis en espera de ser fertilizado.

Al proliferar las células granulosas del folículo primario, se forma el folículo secundario, se diferencia la teca interna a partir de células del estroma próximas a la membrana basal y ocurre la migración del folículo hacia la médula, en donde completa la teca externa al crecer y comprimir el estroma circundante, adquiriendo simultáneamente su aporte sanguíneo. Las células de la teca interna adquieren su capacidad para la biosíntesis de esteroides mediante sus receptores a LH.13

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Fase de crecimiento periantral

Comprende el crecimiento del folículo secundario hasta su etapa de madurez (0.2 a 2 mm), que abarca desde la clase 1 preantral (600 células de la granulosa) hasta la fase IV antral, previa al reclutamiento. Esta fase es independiente o depende de mínima cantidad de gonadotropinas, pero requiere tres ciclos ovulatorios para completarse (70 días). (Figura 1). Las células de la granulosa adquieren receptores para hormona folículoestimulante (FSH), andrógenos y estradiol (E2), y se va formando el antro folicular al confluir diferentes espacios intergranulosos llenos de líquido (¿cuerpos de Call-Exner?).

El folículo debe alcanzar su estadio de folículo secundario maduro (clase V, antral o terciario) para ser reclutado en la siguiente fase de crecimiento.

Fase de crecimiento exponencial

Esta fase depende de gonadotropinas y consta de cuatro eventos (reclutamiento, selección, dominancia y ovulación) que se llevan a cabo entre 15 y 19 días. Esta fase de crecimiento rápido comprende la evolución de los folículos de la clase V a la VIII; se realiza durante la primera fase del ciclo ovárico, en la cual ocurre la selección y dominancia, en la mayor parte de los ciclos, de un solo folículo entre varios disponibles y el resto se elimina por el proceso de atresia (figura 2).

Reclutamiento

Los folículos que alcanzan la fase lútea tardía de un ciclo (días 25 a 28) siendo clase V son los que formarán la cohorte, de la cual el folículo destinado a ovular en el ciclo siguiente va a ser seleccionado. En la fase folicular temprana (días 1 a 4) todos los folículos reclutados son estimulados por el ligero incremento de FSH, que se inicia al final del ciclo previo y persiste los primeros días del siguiente.14 Dicha hormona induce la activación del sistema enzimático aromatasa para la síntesis progresiva de estradiol en las células de la granulosa, a partir de androstenediona (A2) y testosterona (T) procedentes de las células de la teca interna, estimuladas por la LH para su formación, y cuya función más importante dentro del ovario es servir de precursores de estrógenos.15,16 El incremento de la concentración intrafolicular de estradiol aumenta la captación y sensibilidad del folículo para la FSH. Selección

En la fase folicular media (días 5-7), uno de los folículos reclutados, quizás al azar, adquiere una circulación perifolicular más eficiente; sus células tecales captan mayor cantidad de LH circundante y en forma preferencial, y sus células de la granulosa captan las cantidades decrecientes de FSH, que disminuyen a medida que aumentan las concentraciones de estradiol (e inhibina) producidas por todos los folículos reclutados y especialmente el seleccionado.17 Dominancia

El folículo seleccionado, al captar mayor cantidad de FSH circulante que el resto, produce la mayor cantidad de estradiol al final de la fase folicular (días 8-12), porque el resto queda desprovisto de la cantidad suficiente de FSH para continuar aromatizando sus andrógenos y se atresia por su propio ambiente androgénico. El folículo dominante desencadena una ordenada secuencia de eventos, en los que la FSH y el E2 estimulan en forma sinérgica su crecimiento a través de mitosis acelerada de las células de la granulosa, aumento del líquido folicular en el antro y aparición de los receptores a LH.18,19 Ovulación Figura 2. Fase de crecimiento exponencial (ver texto). S: sano, Atr: atrésico.8

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Cuando se acelera la parte media del ciclo, el incremento rápido de E2 desencadena la secreción aguda de

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Fisiología de la reproducción humana

LH y, en menor proporción, de FSH, conocidos como picos hormonales (retroalimentación positiva de los estrógenos); específicamente, la de LH parece disparar la ovulación a través de la biosíntesis de diferentes sustancias intrafoliculares, como las prostaglandinas, proteoglucanos y enzimas proteolíticas (activador de plasminógeno) que a su vez activan otras sustancias que participan en la digestión de la pared folicular, previa a la rotura.20 Finalmente, se restablece la meiosis y la rotura posterior del folículo resulta en la expulsión del complejo ovocito-cumulus, con lo que termina la fase folicular del ciclo (figura 3).

Formación del cuerpo lúteo

Después de la rotura folicular, los capilares y fibroblastos que circundan el folículo proliferan y penetran la lámina basal.21 Las células de la granulosa se luteinizan y convierten en la mayor fuente de producción de progesterona durante la fase postovulatoria del ciclo,

utilizando como principal precursor el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que se enlazan a los receptores específicos de las membrana de estas células. Las células tecales son la principal fuente de E2 en esta fase, es decir, adquieren capacidad para aromatizar andrógenos. La vida media funcional del cuerpo lúteo es de 14 días; después, quizá por la influencia de estrógenos y prostaglandinas, ocurre la luteólisis a menos que haya embarazo, en tal caso la hormona gonadotropina coriónica (hCG), producida por el trofoblasto, rescata la funcionalidad del cuerpo lúteo. El complejo LDLreceptor entra a la célula por endocitosis.22 Las vesículas endocíticas se fusionan a los lisosomas, en donde los ésteres de colesterol de las LDL se hidrolizan para formar colesterol libre, el cual es reesterificado y almacenado en gotas lipídicas dentro del citoplasma. Dichos ésteres nuevamente son hidrolizados debido a las demandas de esteroidogénesis, y el colesterol libre resultante es transportado a las mitocondrias para tal proceso.

Figura 3. Eventos de la rotura folicular mediados por LH (ver texto). PG: prostaglandinas; OMI: factor inhibidor de la maduración del ovocito; OCI: factor inhibidor de la captura del ovocito; LI: factor inhibidor de la luteinización.

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EL ESPERMATOZOIDE En contraste con el óvulo, los espermatozoides se encuentran entre las células más pequeñas en los mamíferos y son células altamente especializadas cuyo único propósito el transportar ADN a un ovocito.

Durante el coito, 200 a 500 millones de espermatozoides son depositados en el cuello uterino y el fondo del saco posterior. El semen humano se coagula inmediatamente después de la eyaculación y atrapa a la mayor parte de las células espermáticas, hasta que las enzimas proteolíticas del semen producen la licuefacción. La primera porción del eyaculado contiene la concentración más alta de espermatozoides (3/4 partes en el hombre) y en condiciones favorables penetran rápidamente el moco cervical. La mezcla del eyaculado y el moco cervical, causada por los movimientos del pene y el desplazamiento de la columna de moco cervical, puede ayudar a este proceso. El contenido vaginal es sumamente ácido, con un pH de entre 3 y 4. La secreción cervical cubre el orificio cervical externo y el fondo del saco posterior de la vagina, lo que proporciona un medio favorable para el espermatozoide y estimula su longevidad.

El espermatozoide es una célula de 45 a 50 µ de longitud, que se desplaza con una velocidad promedio de 75 µ/seg. Morfológicamente, se divide en cuatro partes principales: 1) el acrosoma o vesícula acrosomal, 2) la cabeza, donde se encuentra el núcleo que contiene ADN altamente compactado, 3) la pieza intermedia, con gran cantidad de mitocondrias, y 4) la cola, que contiene el axonema y las proteínas motoras (dineina). Para maximizar su eficiencia transportadora, los espermatozoides no tienen ribosomas, retículo endoplásmico ni aparato de Golgi. Los espermatozoides se producen en los túbulos seminíferos de los testículos. En promedio, un hombre produce 4.4 millones de espermatozoides por gramo de testículo por día, o 125 millones de espermatozoides por ambos testículos (asumiendo un peso promedio de 34 g para ambos testículos).23 La espermatogénesis difiere significantemente de la ovogénesis. En el embrión masculino, las células germinales primordiales migran al testículo y entran en un estado de hibernación hasta la pubertad. Debido a la influencia de la testosterona y otras hormonas, la espermatogonia se divide mitóticamente y genera dos cohortes

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de células hijas. Las células de una cohorte continúan dividiéndose por mitosis y sirven de espermatogonias tronco. La segunda cohorte de células entra en la división meiótica y se convierte en espermatocito primario (46 cromosomas duplicados). El espermatocito primario procede a través de la primera división meiótica y se convierte en espermatocito secundario (22 pares de cromosomas autosómicos más un par de cromosomas X o un par de cromosomas Y). Después de la segunda división meiótica, los espermatocitos secundarios se convierten en espermátides (número haploide de cromosomas), los cuales se diferencian en espermatozoides maduros.

El proceso de maduración meiótica de la espermatogonia ocurre dentro de los túbulos seminíferos, con las células precursoras localizadas en el borde externo del túbulo y el espermatozoide maduro en la luz del túbulo. Las células espermáticas en desarrollo experimentan división nuclear, pero no completan la división citoplásmica hasta cerca del final de la diferenciación espermática. Consecuentemente, las células germinales en desarrollo están conectadas por puentes citoplásmicos en un sincitio. Este arreglo sincitial permite a la espermatogonia diploide producir proteínas y materiales celulares para el espermatozoide haploide.

Entonces, el espermatozoide entra en el epidídimo, donde su superficie es reorganizada por secreciones absorbentes del epidídimo y por procesos internos.

La producción diaria es máxima para hombres de entre 21 y 30 años de edad, quienes tienen también las reservas más grandes de espermatozoides en el epidídimo (209 ± 20 millones en promedio).23 El número de espermatozoides por eyaculación está influenciado por la edad, temporada, grado de excitación sexual, tamaño testicular y frecuencia de eyaculación.

El espermatozoide tiene marcada habilidad para penetrar el moco cervical, atravesar la cavidad uterina, entrar al oviducto y alcanzar el sitio de fertilización en la porción distal de la salpinge en menos de 15 minutos.

Al final de esta arriesgada jornada, la célula espermática debe preservar su actividad y capacidad fertilizante, la cual mantiene por al menos 48 horas y quizás 72.

Los espermatozoides son células altamente activas que contiene las enzimas requeridas para efectuar las reacciones bioquímicas de la vía de Embden-Meyerhof, del ciclo del ácido tricarboxílico, de la oxidación de

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ácidos grasos, del transporte de electrones y, quizá, de los cortocircuitos con la vía hexosa monofosfato.

Se piensa que las enzimas metabólicas y glucolíticas están localizadas en la cola, y las enzimas respiratorias permanecen confinadas a la mitocondria.

A pesar de la ayuda al espermatozoide, derivada de las contracciones uterinas, durante su ascenso en el aparato reproductor femenino, es esencial su motilidad innata para lograr la reproducción. También es importante su integridad morfológica para lograr este objetivo, así como su capacidad fertilizante.23 LA TRAVESÍA Transporte a través del cuello uterino

La migración espermática dentro del cuello uterino incluye tres factores: a) capacidad del espermatozoide para penetrar el moco; b) estructura y composición única del moco cervical que guía, alimenta y protege al espermatozoide; c) configuración morfológica de las criptas cervicales, que contribuyen al almacenamiento y preservación de espermatozoides en el canal cervical y su liberación sostenida y prolongada dentro del aparato genital superior.24 El cuello uterino humano es una estructura cilíndrica, de paredes gruesas que se localiza en la extremidad inferior del útero. La estructura epitelial básica de la mucosa cervical es un intrincado sistema de ranuras, que agrupadas dan la impresión de glándulas. Estas ranuras pueden disponerse de manera oblicua, transversa o longitudinal, pero nunca se cruzan, aunque pueden bifurcarse. Se piensa que las criptas cervicales actúan como reservorio de espermatozoides. Los espermatozoides guiados por la línea del moco cervical son transportados a las criptas cervicales, donde se almacenan y alimentan por muchas horas después del coito.24

El constituyente más importante del moco cervical es un hidrogel, con gran cantidad de carbohidratos y constituido por glucoproteínas del tipo de la mucina.

La mayor parte de las propiedades físicas del moco cervical se debe a estas mucinas. Estudios bioquímicos y biofísicos han demostrado que el moco cervical es un sistema fibrilar constituido por subunidades formadas por un núcleo peptídico y cadenas laterales de oligosacáridos (figura 4).

Se ha encontrado que las enzimas proteolíticas, como tripsina, quimotripsina y pronasa, hidrolizan el moco cervical humano y las mucinas, para producir ciertos cambios físicos y químicos que aceleran la migración del espermatozoide in vitro.

Las hormonas ováricas regulan la secreción de moco cervical, los estrógenos estimulan la producción de cantidades abundantes de moco acuoso y la progesterona inhibe la actividad secretoria de las células epiteliales cervicales. Las propiedades físicas y ciertos constituyentes químicos del moco cervical muestran variaciones

La secreción cervical

El moco cervical es una secreción compleja producida continuamente por las células secretorias del endocérvix. Una pequeña cantidad de fluidos endometriales, tubarios y quizás foliculares pueden contribuir con el moco cervical. Además, están presentes detritus celulares de los epitelios uterino y cervical, y leucocitos.

Figura 4. Composición química del moco cervical.

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cíclicas, que pueden influenciar la penetrabilidad, nutrición y supervivencia de los espermatozoides. Se sabe que los cambios óptimos en las características del moco consisten en: aumento en la cantidad, filancia, cristalización y en el pH, así como disminución en la viscosidad y el contenido celular.

Se ha sugerido que la proporción de sales en la secreción cervical determina directamente la consistencia del moco y la tasa de penetración espermática. La capacidad de penetración del espermatozoide en el moco cervical humano inicia en el noveno día de un ciclo, aumenta gradualmente hasta el máximo durante la ovulación, y es inhibida dentro de las siguientes 24 a 48 horas.25 Odeblad y su grupo demostraron que la distribución del moco tipo E (estrogénico) es muy característica en el moco ovulatorio. Tiene dos subtipos: uno “viscoso” y otro “acuoso”. El moco ovulatorio contiene 75% de moco estrogénico viscoso, 20% de moco estrogénico acuoso y 5% de moco tipo G (progestacional). El moco acuoso es más abundante en la parte superior del canal, mientras que es más viscoso en la parte inferior. Al penetrar en el moco, la mayor parte de los espermatozoides son guiados por el moco estrogénico viscoso hacia las criptas cervicales y una menor cantidad cruza el canal de manera asombrosamente rápida, por el eje medio del canal donde se encuentra la ruta formada por el mayor contenido de moco estrogénico acuoso. Un aspecto importante es que pueden encontrarse espermatozoides móviles y fecundantes en el canal cervical y el ámpula de la salpinge hasta seis o siete días después de una inseminación única, lo cual se explica solamente a través del mecanismo de reservorio espermático cervical; esto significa que los espermatozoides ingresan en las criptas, donde detienen sus movimientos y después de cierto tiempo vuelven a salir de ellas, reactivan sus movimientos y emprenden su travesía hacia el sitio de la fecundación. Esto es uno de los detalles más importantes de la interacción moco-semen, en especial si se considera que, raramente, el coito ocurre al tiempo de la ovulación.

No se conoce claramente el mecanismo íntimo de la inactivación de los espermatozoides en las criptas cervicales, pero se piensa que se trata de una interferencia con los mecanismos enzimáticos, especialmente del circuito ATP-ATPasa; las nuevas cantidades de moco producidas van empujando a los espermatozoides para

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expulsarlos del interior de las criptas. Por supuesto, este mecanismo de producción cesa después de la ovulación, cuando de todas maneras el moco ya se hace intransitable a los espermatozoides. Además, los espermatozoides tienen protección inmunitaria en el interior de las criptas porque se sabe que las concentraciones de IgG e IgA son muy inferiores en ellas, cuando se comparan con las del moco intracervical.25 Se ha descubierto una sustancia coloide de bajo peso molecular, producida por las glándulas del istmo cervical, que ejerce un efecto activador in vitro en los espermatozoides. Producida en el istmo, fluye hacia abajo por el centro del canal cervical, ayudada probablemente por las contracciones uterinas y el moco acuoso. Este mecanismo se ha denominado el fenómeno del “arroyuelo” y explica la alta velocidad de la primera falange de moco acuoso y la reactivación de los gametos que se liberan de las criptas.25 Transporte a través del útero

La cavidad uterina tiene diferentes funciones complejas en la reproducción: interviene en el transporte de espermatozoides, brinda un medio adecuado para la implantación del blastocisto, funciona como incubadora para el feto, y se contrae durante el parto y la expulsión.

Cuando los espermatozoides se encuentran en el interior de la cavidad uterina, se considera que se han sometido a una importante selección, de modo que se trata de células activas y con capacidad fertilizante. Para su transporte dependen, básicamente, de las contracciones uterinas y de su propia motilidad.

Transporte a través de las trompas de Fallopio

Las trompas de Fallopio facilitan el transporte de gametos y sirven de vías para la fertilización y el transporte del embrión temprano. Estas funciones son completadas por el epitelio tubario y la capa de músculo liso subyacente.

El oviducto tiene cuatro regiones anatómicas, desde su extremo distal hasta el proximal: la fimbria e infundíbulo, el ámpula, el istmo y el segmento intramural.

Las estructuras del endosalpinx y miosalpinx son diferentes en estos segmentos y se correlacionan con sus funciones en el transporte de gametos y el proceso de fertilización.26 Además, las uniones entre el ámpula y el

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istmo, y el útero y la trompa son esfínteres fisiológicamente importantes que regulan el tiempo de permanencia de los ovocitos y embriones tempranos en el oviducto.

Transporte a través del istmo

El aspecto más importante en el traslado a través del istmo lo constituye la paradoja del transporte espermático en una dirección y el transporte del cigoto en otra.

La luz de istmo es considerablemente más pequeña que la del ámpula, con cuatro pliegues característicos de la superficie epitelial en aposición de uno con otro. El miosalpinx es prominente y el epitelio está compuesto por 75 a 80% de células secretorias, en contraste con el ámpula. La observación con microscopio electrónico del istmo humano demuestra cambios cíclicos en la morfología relacionados con el ciclo ovárico. En las fases foliculares temprana y media, las células secretorias tienen forma de cúpula, con secreciones que rodean las microvellosidades.

En el periodo periovulatorio el lumen se llena con una secreción espesa y los pliegues de la mucosa ístmica se aproximan importantemente. Esta condición persiste durante el periodo posovulatorio inmediato. Las espesas secreciones del istmo pueden bloquear los cilios para que los espermatozoides asciendan al ámpula. En el periodo postovulatorio hay un marcado cambio en la luz del istmo, con dilatación relativa y aclaramiento del moco, tal vez para permitir el movimiento prouterino de los cilios, para efectuar el movimiento del embrión.

Estudios en animales de laboratorio y domésticos demuestran que el esperma que alcanza el oviducto se almacena en la parte caudal de la región ístmica, a través de leptinas espermáticas asociadas con la superficie que se enlazan a glucoconjugados de las células epiteliales del oviducto.27 Al parecer, estas interacciones incrementan la viabilidad del esperma, además de suprimir su capacitación y motilidad, evidentemente con la modificación de sus concentraciones de calcio intracelular. Cerca del momento en el que el ovocito entra en el ámpula de la salpinge, el esperma inicia el proceso de capacitación y es liberado desde el epitelio del oviducto en un estado de hiperactivación. Aunque existe gran cantidad de bibliografía que demuestra la unión del esperma con el oviducto en animales, no hay evidencia concluyente de que esto ocurra en humanos.

Sin embargo, la viabilidad del esperma humano in vitro es influenciada por co-cultivo con células epiteliales del oviducto, sin importar la falta de unión firme.

La gran carrera del espermatozoide termina cuando cruza el istmo, se introduce en el ámpula y alcanza al óvulo que deberá penetrar para conseguir su “trofeo”.

Para ello se calcula que habrá efectuado, al menos, 20 mil “latigazos de su cola”.

Captura ovular

En el concepto clásico, la fimbria se desliza sobre la superficie ovárica y recoge al ovocito con su envoltura de células de la granulosa.

En el humano, el mesotubarium ovárico (fimbria ovárica) está formado por un puente de colágeno y células musculares lisas del estroma ovárico, hacia la pared de la fimbria y la salpinge. Los estudios in vitro sugieren variación cíclica en la actividad muscular, con actividad máxima al tiempo de la ovulación, quizá para facilitar el contacto entre la fimbria y la gónada.

Al momento de la ovulación, la fimbria se vuelve tumescente y congestiva, y muestra movimientos pulsátiles y en barrido.28 Puede sobrevenir la captura ovular en el fondo de saco, pero la importancia de este mecanismo en el humano se desconoce.

Con el contacto inicial, la masa oocito-cumulus se adhiere a la mucosa de la fimbria y es arrastrada dentro de la salpinge por los cilios, con su motilidad en dirección a la cavidad uterina (prouterina). La succión creada por los líquidos tubarios no parece relacionarse con la captura ovular. En el humano, la eficiencia general de la captura ovular es de 44%.

La fimbria y el infundíbulo tienen la cantidad más alta de células ciliadas en el oviducto (65% en humanos), que se mueven en dirección centrípeta (prouterina) en el periodo periovulatorio. En la mujer, los cilios de la fimbria se mueven siete veces por minuto, con un ritmo metacrónico (no al unísono) y tanto el porcentaje de células ciliadas como el área del oviducto distal son factores importantes en la captura ovular. Los intensos movimientos de la fimbria y los cilios facilitan la captura del ovocito ovulado y su entrada al interior del ámpula, la cual tiene una delgada capa muscular y una mucosa constituida por numerosos pliegues, que pro-

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porcionan gran superficie para transporte e intercambio.

El transporte se detiene cuando el ovocito alcanza la unión istmo-ampular, que es el sitio donde ocurre la fertilización.

Los hallazgos de especímenes de salpingectomía sugieren que los ovocitos permanecen en el ámpula humana durante 72 horas. La pausa en el transporte del ovocito, en la unión ístmico-ampular, ocurre en diversas especies animales y quizá en humanos. Aunque existe un efecto de esfínter, no hay bases anatómicas para un esfínter en la unión ístmico-ampular. Dicha unión puede no ser fisiológicamente única, sino más bien representa la unión de dos regiones de diferente actividad y función.29 El segmento intramural de la salpinge, rodeado por abundante músculo liso, sirve de esfínter fisiológico secundario. La actividad del esfínter es regulada por inervación adrenérgica, hormonas esteroides y prostanoides. El proceso de transporte de los gametos y el embrión se facilita por la contracción y relajación del miosalpinx. Estudios de microscopia de luz distinguen capas de músculo liso longitudinales y circulares en la salpinge, pero el ámpula parece tener una organización diferente, que consiste en una red continua de fibras de músculo liso, anastomosadas al azar, retorcidas repetidamente, y originan ramificaciones en diferentes orientaciones.30 Se ha propuesto que esta simple red de fibras musculares genera ondas contráctiles al azar, que causan la “mezcla” de los contenidos tubarios, un proceso que puede facilitar la fertilización y el desarrollo del embrión temprano y mejorar el acceso de factores de crecimiento, nutrientes e intercambio de metabolitos.

La producción local de prostaglandinas F2α, E2 (que estimulan la contracción) y prostaciclina (que inhibe la contracción) quizá tiene función importante en la regulación del patrón de contracción y relajación de las capas musculares longitudinal y circular de las salpinges.31 LA FERTILIZACIÓN Cuando los espermatozoides entran en el aparato reproductor femenino, experimentan el proceso de capacitación. Durante la capacitación, las proteínas y lípidos de la membrana espermática cambian, incluida la liberación significativa de colesterol de membrana, en preparación para la interacción con el ovocito.32 El es-

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permatozoide penetra la capa de células del cumulus que rodea al ovocito mediante su motilidad hiperactivada, como consecuencia de la capacitación y de hialuronidasa enlazada a la superficie del espermatozoide por un ancla de glucosilfosfatidil-inositol. La movilidad espermática y la actividad hialuronidasa permiten al espermatozoide moverse a través de la matriz extracelular del cumulus para alcanzar la zona pelúcida. Al alcanzar esta zona, el espermatozoide capacitado efectúa la “reacción acrosomal”, un proceso esencial para la fertilización.

El acrosoma es un gran gránulo secretorio que contiene proteasas y hialuronidasas. En la reacción acrosomal, la membrana externa del acrosoma se fusiona con la membrana plasmática del espermatozoide y los contenidos del primero se vacían.

La fertilización incluye, al menos, dos pasos claves iniciales: la interacción y penetración de la zona pelúcida por el espermatozoide, y la fusión de las membranas del espermatozoide y del ovocito.

La zona pelúcida es una capa gelatinosa, no celular, que rodea al ovocito y al embrión preimplantación, compuesta por glucoproteínas y cuyas funciones principales son el reconocimiento espermático especie-específico (evita la fertilización por espermatozoides no humanos) y la prevención de la polispermia (sólo un espermatozoide podrá fertilizar).

Aunque los mecanismos que permiten interactuar al espermatozoide humano y a la zona pelúcida del ovocito no están totalmente caracterizados, la mayor parte de los estudios sugieren que una glucoproteína compleja en la zona pelúcida interactúa con otra proteína enlazada al carbohidrato de la superficie espermática. La zona pelúcida contiene tres glucoproteínas: ZP1, ZP2 y ZP3. La ZP2 y ZP3 tienen estructura filamentosa, y ZP1 parece unirse a ZP2 y ZP3 en un arreglo tridimensional complejo (figura 5).

La ZP3 purificada bloquea de forma dosis-dependiente la capacidad del espermatozoide para unirse a la zona pelúcida. Esto implica que ZP3 es el receptor espermático de la zona. La interacción del espermatozoide con ZP3 induce la reacción acrosomal.33 Después de completarse la reacción acrosomal, el espermatozoide pierde su afinidad a ZP3 y la continuación de la unión del espermatozoide al ovocito parece ser dependiente de ZP2.

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prevenir la unión de espermatozoides mediante la hidrolización de oligosacáridos de ZP3 y por la división proteolítica de ZP2. Este proceso provoca el bloqueo secundario para la polispermia.

El Epitelio Tubario y Fluido Tubario

Figura 5. Composición bioquímica de la zona pelúcida.

El espermatozoide penetra la zona pelúcida, en parte, por el impulso mecánico proporcionado por el flagelo y las enzimas hidrolíticas secretadas por el acrosoma, que causan interrupción de la continuidad de la zona pelúcida.

Una pequeña cantidad de proteínas en la superficie del espermatozoide parecen ser responsables de la interacción con ZP3. Éstas incluyen fertilina, galactosil transferasa y ciritestina. Β1, 4-galactosiltransferasa en la superficie del espermatozoide son importantes para la reacción acrosomal inducida por ZP3. Fertilina y ciritestina son miembros de la familia ADAM (A disintegrin and metalloprotease), proteínas que se enlazan a integrinas y también tienen actividad proteolítica.

Otra proteína ovocitaria esencial para la fertilización exitosa es la CD9, un miembro de la familia tetraspanina.

Cuando las membranas del espermatozoide y el ovocito se fusionan, ocurre la despolarización de la membrana plasmática del ovocito, que actúa como el bloqueo primario para la polispermia. Posteriormente, se activa la vía de señalamiento celular inositol fosfolípido, que incrementa la concentración de calcio citosólico e induce a los gránulos corticales submembrana para liberar sus contenidos. Los contenidos cambian la cubierta glucoproteica de la zona pelúcida, con la finalidad de

El epitelio tubario humano está compuesto por células ciliadas y secretoras que sufren alteraciones cíclicas, debido a cambios en la concentración de hormonas esteroides ováricas.34 En ambas, fimbria y ámpula, las células epiteliales alcanzan su máxima altura, grado de ciliación y frecuencia de latido en la fase folicular tardía. Al final de la fase lútea se observa un poco de atrofia celular y pérdida de cilios, particularmente en la fimbria, con hipertrofia y recilización que ocurre durante la fase folicular subsiguiente. En contraste, si se logra un embarazo hay mayor atrofia y pérdida de cilios. Estas observaciones indican que la dominancia estrogénica estimula la ciliogénesis, mientras que la dominancia progestacional lleva a la atrofia y desciliación. La infertilidad femenina, presumiblemente por factor tubario, es una característica variable de la discinesia ciliar primaria y del síndrome de Kartagener, que indican la importante función ciliar en el aparato reproductor femenino, pero no absolutamente fundamental para la fertilización in vivo.35,36 El transporte de gametos, la fertilización y el desarrollo temprano del embrión ocurren en un ambiente líquido creado por el epitelio tubario. La producción de líquido tubario por trasudación selectiva y secreción cambia durante el ciclo en primates.37,38 El líquido tubario se acumula de 1 a 3 mL cada 24 horas, con incremento significativo en la acumulación durante la ovulación.

Se piensa que las células primarias responsables de la secreción del líquido en el oviducto son no-ciliadas, que mantienen un potencial eléctrico transmural mediante el flujo de iones de cloro. Los mecanismos de secreción de líquido tubario y su regulación por hormonas esteroides, neurotrasmisores y mediadores inflamatorios no están completamente entendidos. El conocimiento de la composición del líquido tubario ha proporcionado información para el desarrollo de medios de cultivo, fertilización in vitro y desarrollo embrionario temprano.38-40 El líquido tubario está enriquecido con bicarbonato, en comparación del plasma, para facilitar la capacitación

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del esperma mediante la activación de adenilciclasa espermática soluble; el bicarbonato también estimula la separación de la corona radiada del huevo. El alto contenido de bicarbonato del líquido tubario se mantiene por la actividad de la anhidrasa carbónica en las células del epitelio tubario.

Hay variaciones cíclicas en el contenido de nutrientes del líquido tubario, que puede influenciar el desarrollo del embrión humano in vitro.40 Tal variación está ejemplificada por la disminución de seis veces en glucosa, de 3.1 a 0.5 mM, de la fase folicular al momento de la ovulación e incremento en lactato de 4.9 nM a 10.5 mM durante el mismo periodo. La concentración de piruvato en el líquido tubario (0.14 a 0.17 mM), un importante sustrato de energía para el embrión inicial, no cambia durante el ciclo. La arginina, alanina y glutamina son los aminoácidos más abundantes en el líquido tubario; estos y muchos otros aminoácidos, excepto la aspargina, suelen encontrarse en concentraciones más altas durante la fase secretoria.

La taurina e hipotaurina son constituyentes principales implicados en el mejoramiento de la viabilidad de gametos y embriones preimplantación.

La albúmina es la proteína más frecuente en el líquido tubario, que también contiene proteínas secretorias del epitelio. La oviductina (también conocida como glucoproteína específica del oviducto) es una glucoproteína semejante a la mucina, de alto peso molecular, que se expresa, exclusivamente, en el epitelio del oviducto por la regulación de los estrógenos.41 La oviductina tiene actividad similar a la citinasa, que puede facilitar su enlace con oligosacáridos en la zona pelúcida. La cubierta de oviductina puede prevenir el embarazo ectópico, formando una barrera entre el embrión y el epitelio tubario.

Los oviductos también expresan diversos factores de crecimiento y citocinas que estimulan el crecimiento y desarrollo del embrión.42 La actividad metabólica y secretoria de las células epiteliales tubarias de animales y humanos se ha utilizado en las técnicas de reproducción asistida humana.

Diversos protocolos de co-cultivo han aumentado las tasas de implantación y embarazo, lo que indica un efecto benéfico de un ambiente “similar al tubario”.

Sin embargo, no se sabe si algunos efectos benéficos del co-cultivo son específicos del epitelio tubario o

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se trata de un efecto de salud general de una capa de células somáticas.

EMBRIÓN TEMPRANO E IMPLANTACIÓN El precigoto se forma cuando el espermatozoide penetra al ovocito. Está compuesto de dos pronúcleos y dos cuerpos polares. El cigoto se forma cuando ocurre la rotura de la membrana pronuclear. Durante este proceso, los cromosomas maternos y paternos se reorganizan y aparean en la primera división (figura 6).

En los pre-embriones de mamíferos, hasta el estadio de ocho células, las blastómeras son totipotenciales y la remoción de blastómeras no necesariamente altera el desarrollo embrionario. Después de ese estadio, las células se diferencian claramente en el pre-embrión; las células superficiales se convierten en el trofoectodermo y darán origen a las estructuras extraembrionarias, como la placenta, y las células internas forman la masa celular interna que dará origen al embrión. El blastocisto es el estadio del pre-embrión, cuando desarrolla una cavidad interna llena de líquido: el blastocele. Algunas moléculas de adhesión celular, como la E-caderina, son importantes para los procesos de compactación y cavitación.43 Con el uso de terminología estricta, el estadio embrionario abarca desde el desarrollo de la línea primitiva hasta los pasos iniciales en el desarrollo de todos los órganos principales. En el humano, el estado embrionario inicia 14 días después de la fertilización. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el término embrión se utiliza para describir al producto de la concepción, desde la primera división celular hasta los estadios iniciales del desarrollo de órganos.

Después de ser fertilizado en el ámpula, cerca de la unión ístmico-ampular, el cigoto permanece por 72 horas. 44 Durante este periodo experimenta los procesos de división celular y compactación para formar la mórula. Debido a la influencia de los esteroides ováricos, del sistema nervioso autónomo y del embrión mismo, la mórula es transportada a través del istmo y la porción intersticial de la salpinge a la cavidad uterina.26 La teoría de “descargas en espigas” señala que los cigotos se mueven a lo largo del istmo por contracciones

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Figura 6. Secuencia de eventos después de la fertilización.

tubarias, en el sentido que se mueven lejos de una región activa y dentro de áreas inactivas. La progesterona puede acortar la región proximal inactiva del istmo e incrementar la frecuencia de las contracciones musculares. Esto alteraría el movimiento al azar del embrión y causaría, también, una tendencia prouterina. Los ovocitos humanos pueden recuperarse de la región ístmica 96 horas

después del pico de LH y, aparentemente, permanecen ahí por un tiempo relativamente breve.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) liberada por el embrión temprano puede inducir la expresión de ARNm ciclooxigenasa (COX)-2 en el epitelio tubario, lo cual puede elevar la concentración de prostaciclina, que favorecería la apertura de los esfínteres tubarios.

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Después de la entrada de la mórula en la cavidad uterina (cuatro días después de la fertilización), se establece la polaridad celular y con ello ocurre la diferenciación del linaje celular para formar un blastocisto. El blastocisto empieza a expresar y transcribir más de 500 genes previamente inactivos, y es “activado” para liberarse de la zona pelúcida, 72 horas después de entrar a la cavidad uterina. La salida de la zona pelúcida o eclosión (hatching), según los estudios en modelos animales, se debe a la presión hidrostática producida por el blastocisto en expansión, y a la acción de las enzimas proteolíticas liberadas por el blastocisto (estripsina) y el endometrio (triptasa) que destruyen la zona pelúcida.45-47 Ocurre la formación de un pequeño orificio en el polo abembrionario de la zona pelúcida, por donde el blastocisto escapa e inicia el proceso de implantación.48 La comunicación bioquímica entre el blastocisto y el endometrio ocurre antes, durante y después de la eclosión. La gonadotropina coriónica liberada por el blastocisto y las citocinas liberadas por el blastocisto y el endometrio inician el proceso de señalamiento esencial para la implantación. Coincidentemente, los esteroides ováricos preparan al útero para la implantación. El incremento preovulatorio en la secreción de 17β-estradiol estimula la proliferación y diferenciación de las células epiteliales endometriales. El marcado incremento en la producción de progesterona, después de la ovulación, causa edema del estroma endometrial, lo que produce el cierre efectivo de la luz de la cavidad uterina y permite que el blastocisto se mantenga en íntimo contacto con el epitelio endometrial.

La implantación se inicia seis a siete días después de la fertilización.49 El blastocisto sólo puede unirse al endometrio durante una “ventana crítica de implantación”, que corresponde al periodo de los días 19 a 24 del ciclo menstrual. La implantación se divide en tres estadios: aposición, adhesión e invasión.50 El útero juega un papel crítico para el éxito de cada estadio.

Al momento de la aposición, el polo embrionario del blastocisto se orienta hacia el endometrio. El endometrio, por la influencia de la progesterona, forma proyecciones epiteliales apicales en su membrana llamadas pinopodos.

Los pinopodos interdigitan con microvellosidades que se forman en la superficie del sincitiotrofoblasto apical. Los pinopodos se adhieren a las células del trofoectodermo,

128

cercano a la masa celular interna del blastocisto, mediante moléculas de adhesión celular, como la E-caderina presente en la membrana del pinopodo.51 La localización de la aposición y adhesión se determina por la expresión del blastocisto, de moléculas de aposición y adhesión, como integrinas, laminina, fibronectina, y MUC-I por la influencia de citocinas locales y derivadas del blastocisto (factor de crecimiento epidérmico unido a heparina, factor inhibidor de leucemia e IL-11).52,53 Cuando se completa la adhesión del blastocisto al endometrio, empieza la invasión y el trofoblasto penetra el epitelio uterino. En el día 12, después de la fertilización, el blastocisto se encuentra completamente incluido en el estroma subepitelial, y el epitelio uterino crece para cubrir el sitio de implantación.54 La penetración del trofoblasto es seguida por la decidualización del endometrio. Este último implica un proceso de diferenciación morfológica y bioquímica del endometrio.

El estroma decidualizado representa una capa de tejido permisivo y simultáneamente restrictivo de la invasión del trofoblasto y la placentación; su reestructuración es decisiva para la morfogénesis de la placenta y el establecimiento de la circulación uteroplacentaria. Además, el estroma decidualizado representa la “arena" donde el semialoinjerto fetal es expuesto a las células maternas inmunológicamente competentes. Mientras crea un ambiente hospitalario para la invasión del trofoblasto, la decidua también establece límites en este proceso para prevenir la penetración excesiva y la destrucción tisular más allá de sus límites.

Fuera del escudo trofoblástico penetrante del blastocisto, el citotrofoblasto mononuclear fluye para invadir el endometrio decidualizado completo y el tercio interno del miometrio, así como la vasculatura materna.55 Esto inicia el proceso de placentación y coloca al trofoblasto fetal en contacto directo con la sangre materna. Cuando dicho contacto se establece, la gonadotropina coriónica humana (hCG) puede mediarse en la circulación materna. Aunque los mecanismos moleculares y celulares responsables de la invasión no son bien comprendidos, queda claro que se necesitan múltiples señales para sincronizar la maduración del blastocisto y la receptividad uterina, incluidos los esteroides sexuales y las hormonas

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Fisiología de la reproducción humana

peptídicas, los factores de crecimiento, las citocinas, los factores inmunológicos y angiogénicos.49,56 REFERENCIAS 1.

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Artículo original Experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE Jesús Daniel Moreno García,* Luciano Francisco Sauceda González,** Fernando Gaviño Gaviño,*** Zoe Gloria Sondón García,*** Francisco Javier Cedillo Díaz,*** Álvaro Chávez Hernández,*** Miguel Ángel Regalado Hernández,**** Lilia Arranz Lara,1 J Francisco Cervantes Chávez,2 Cecilia Berenice Mejía Medina3

RESUMEN Antecedentes: ofrecer el servicio de reproducción asistida es un reto complejo para las instituciones sociales que en México asumen esta responsabilidad.

Objetivo: reportar los resultados del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, de 2006 a 2008.

Pacientes y métodos: Se incluyeron 107 pacientes a las que se les realizó reproducción asistida, de octubre de 2006 a mayo de 2008. Se revisaron las variables de inclusión como edad, FSH basal, tipo y factores de infertilidad, esquemas de estimulación en relación con la tasa de fertilización, embriones transferidos y embarazo clínico.

Resultados: de los 107 ciclos se obtuvo una fertilización global de 84.3%, se efectuaron 82 transferencias, se logró el embarazo en 31.7%. Se obtuvieron diez nacidos vivos, seis abortos, dos embarazos ectópicos y ocho están con embarazo en curso.

Conclusiones: el servicio de reproducción asistida de una institución social como el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre tiene resultados comparables a los de programas de otros países, para beneficio de los derechohabientes del ISSSTE. Palabras clave: reproducción asistida, fertilización, embarazos, seguridad social.

ABSTRACT Background: Giving the procedure of assisted reproduction for broader population is a challenge for Mexican social institutions.

Objective: To present the experience of an assisted reproduction program performed in the reproduction service of Centro Medico Nacional 20 de Noviembre, from 2006 to 2008.

Patients and methods: In this study 107 patients were included, who performed assisted reproduction from October 2006 to May 2008.

There were reviewed variables of inclusion such as age, basal FSH, type of infertility and stimulation related with rate of fertilization, embryos transferred and clinical pregnancy.

Results: From 107 cycles it was reached a global fertilization rate of 84.3%. There were performed 82 transfers and the rate of success was 31.7%. There were obtained ten alive babies, six miscarriages, two ectopic pregnancies and eight pregnancies in course.

Conclusions: The service of assisted reproduction of a social institution as Centro Medico Nacional 20 de Noviembre has similar results compared to those of programs from other countries. This program benefits a sector of Mexican population that is covered by ISSSTE medical social security.

Key words: assisted reproduction, fertilization, transfer, embraces, social security.

* ** *** **** 1

2

3

Jefe de Servicio.

Jefe de Sección.

Médicos adscritos.

Jefe del Laboratorio de Reproducción Asistida.

Intervención psicológica.

Coordinador de ginecoobstetricia.

Residente de segundo año de biología de la reproducción humana.

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

Correspondencia: Dr. Jesús Daniel Moreno García. Servicio de Biología de la Reproducción Humana, Centro Médico Nacional

20 de Noviembre. Félix Cuevas 540, colonia Del Valle, CP 03100, México, DF. Correo electrónico: morenoda@prodigy.net.mx Recibido: febrero, 2009. Aceptado: abril, 2009.

Este artículo debe citare como: Moreno GJD, Sauceda GLF, Gaviño GF, Sondón GZG y col. Experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. Rev Mex Reprod 2009;1(4):131-4.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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L

a medicina reproductiva comenzó con el nacimiento de Louise Brown en Inglaterra, en 1978. 1 Actualmente la reproducción asistida es un recurso de gran utilidad para el tratamiento de parejas con infertilidad. La eficacia de la fertilización in vitro está bien documentada.2 Ofrecer este recurso de alta tecnología y elevado costo en una institución de seguridad social, de manera no lucrativa, es un reto complejo y difícil de llevar a cabo.

El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es una institución gubernamental que atiende a 10,980,931 derechohabientes, entre trabajadores y sus familiares; cuenta con el Servicio de biología de la reproducción humana, donde se ofrecen procedimientos de reproducción asistida.3 PACIENTES Y MÉTODOS En el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, se revisaron los expedientes y los informes capturados en el laboratorio de biología de la reproducción humana de 107 pacientes que ingresaron al ciclo de estimulación ovárica para la fertilización in vitro, o recibieron la inyección intracitoplasmática de espermatozoides con transferencia de embriones, de octubre de 2006 a mayo de 2008.

Para recibir el tratamiento son requisitos: que las pacientes sean derechohabiente del ISSSTE, la pareja esté casada o viva en concubinato, no tener alguna enfermedad psiquiátrica o anatomofisiológica que contraindique los procedimientos de reproducción asistida, o se expongan a un alto riesgo durante la gestación.

Los criterios de inclusión en ese periodo fueron: infertilidad primaria o secundaria, cualquier causa de infertilidad que indicara la necesidad de utilizar la fertilización in vitro o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Las causas de infertilidad se agruparon como: factor endocrino-ovárico, endometriosis inexplicable, tuboperitoneal y uterino, fracaso en inseminaciones previas, conversión por hiperestimulación ovárica, o factor masculino. Las edades comprendieron entre 25 y 42 años y se separaron en tres grupos: menores de 35, de 36 a 39 y de 40 años o más. Todas con la hormona folículo estimulante menor de 10.

132

Las variables medidas fueron: promedio de óvulos obtenidos por paciente, promedio de óvulos inseminados por paciente, tasa de fertilización, tasa de segmentación, promedio de embriones transferidos por paciente, tasa de embarazo por ciclo iniciado y por ciclo transferido.

RESULTADOS Las causas de infertilidad encontradas en las 107 pacientes fueron: alteración del factor tuboperitoneal (48.7%), endocrino-ovárico (14.6%), masculino (13.4%), inexplicable (8.5%), uterino (6%), endometriosis (4%), falla de la inseminación (2.4%), conversión por hiperestimulación (1.2%).

De los 107 ciclos que se iniciaron se cancelaron 25 (23.3%), nueve por falta de respuesta folicular, tres por fracaso en la captura de ovocitos, dos por falla de inseminación y seis por no lograr la fertilización. No se transfirieron cinco por encontrarse un endometrio inadecuado; estos embriones se criopreservaron.

La tasa de transferencia fue de 76.6%. De los ciclos iniciados 68.2% entraron a fertilización in vitro y 31.7% a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

El promedio global de óvulos obtenidos por paciente fue de 9 ± 7.3; el promedio global de óvulos inseminados por paciente fue de 7.6 ± 5.8, con una tasa global de fertilización de 84.5%, tasa de segmentación de 78.1%; el promedio global de embriones transferidos por paciente fue de 3.5 ± 1.49.

La tasa de embarazo por ciclo iniciado por año fue de 21% para 2006, de 21.5% en 2007 y de 34.7% para 2008; por ciclo transferido fue de 22.2, 28.5 y 53.3%, respectivamente.

Los ciclos iniciados en pacientes menores de 35 años correspondieron a 51.4%; de 36 a 39 años, 38.3%; más de 40 años, 10.2% (cuadro 1).

En el grupo de menores de 35 años se iniciaron 55 ciclos, nueve se cancelaron, con una tasa de transferencia de 83.6%, el promedio de óvulos obtenidos fue de 9.4 ± 7.09, promedio de óvulos inseminados de 8.5 ± 6.18, tasa de fertilización de 82.9%, tasa de segmentación de 77%, promedio de embriones transferidos de 3.5 ± 1.49, la tasa de embarazo por ciclo iniciado fue de 27.7% y por ciclo transferido de 32.6%.

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Experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE

Cuadro 1. Resultados por año del Programa de Reproducción Asistida

Ciclos iniciados Ciclos cancelados Ciclos transferidos Edad Ciclos de fertilización in vitro Ciclos de fertilización in vitro-inyección intracitoplasmática de espermatozoides Ciclos de inyección intracitoplasmática de espermatozoides Promedio de óvulos obtenidos por paciente Promedio de óvulos inseminados por paciente Tasa de fertilización (%) Tasa de segmentación (%) Promedio de embriones transferidos por paciente Tasa de embarazo por ciclo iniciado (%) Tasa de embarazo por ciclo transferido (%)

Para el grupo de 36 a 39 años se iniciaron 41 ciclos, diez se cancelaron, con una tasa de transferencia de 75.6%, el promedio de óvulos obtenidos fue de 9.4 ± 7.9, promedio de óvulos inseminados de 7.8 ± 5.5, tasa de fertilización de 87.6%, tasa de segmentación de 82.5%, promedio de embriones transferidos de 3.6 ± 1.4, la tasa de embarazo por ciclo iniciado fue de 24.3% y por ciclo transferido de 25.8%. Éste fue el grupo de mayor cantidad de ciclos cancelados.

En el grupo de mayores de 40 años se iniciaron 11 ciclos, se cancelaron seis, con una tasa de transferencia

2006

2007

2008

Global

19 1 18 33.3 ± 2.7 17 1

65 16 49 34.6 ± 1.8 30 0

23 8 15 34.4 ± 4.0 9 0

107 25 82 34.1 ± 3.7 56 1

0 9.5 ± 5.3 9.2 ± 5.3 80.1 75.3 3.6 ± 1.4 21 22.2

19 9.5 ± 8.5 8.10 ± 6.5 87.4 81.3 3.7 ± 1.5 21.5 28.5

6 6.6 ± 5.1 5.5 ± 3.9 73.4 68.6 2.6 ± 1.2 34.7 53.3

25 9.0 ± 7.3 7.6 ± 5.8 84.5 78.1 3.5 ± 1.49 24.2 31.7

de 45.4%, el promedio de óvulos obtenidos fue de 2.4 ± 0.5, promedio de óvulos inseminados de 2.4 ± 0.5, tasa de fertilización de 75%, tasa de segmentación de 66.6%, promedio de embriones transferidos de 1.6 ± 0.9, la tasa de embarazo por ciclo iniciado fue de 9% y por ciclo transferido de 16.6% (cuadro 2).

De los 107 ciclos se obtuvo una fertilización global de 84.3%, se efectuaron 82 transferencias, se logró el embarazo en 31.7%. Se obtuvieron diez nacidos vivos, seis abortos, dos embarazos ectópicos y ocho están con embarazo en curso.

Cuadro 2. Resultados por grupos de edad del Programa de Reproducción Asistida

Ciclos iniciados Ciclos cancelados Ciclos transferidos Edad Ciclos de fertilización in vitro Ciclos de fertilización in vitro-inyección intracitoplasmática de espermatozoides Ciclos de inyección intracitoplasmática de espermatozoides Promedio de óvulos obtenidos por paciente Promedio de óvulos inseminados por paciente Tasa de fertilización (%) Tasa de segmentación (%) Promedio de embriones transferidos por paciente Tasa de embarazo por ciclo iniciado (%) Tasa de embarazo por ciclo transferido (%)

Menos de 35

35 a 39

Más de 40

Total

55 9 46 31.4 ± 2.4 33 0

41 10 31 37 ± 1.3 22 1

11 6 5 41.2 ± 1.9 1 0

107 25 82 34.1 ± 3.7 56 1

13 9.4 ± 7 8.5 ± 6.1 82.9 77 3.5 ± 1.4 27.7 32.6

8 9.4 ± 7.9 7.8 ± 5.5 87.6 82.5 3.6 ± 1.4 24.3 25.8

4 2.4 ± 0.5 2.4 ± 0.5 75 66.6 1.6 ± 0.9 9 16.6

25 9.0 ± 7.3 6.2 ± 5.8 84.5 78.1 3.5 ± 1.4 24.2 31.7

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Moreno García JD y col.

con resultados exitosos comparables con los de cualquier centro médico del mundo.8

CONCLUSIONES La esterilidad afecta de 10 a 15% de la población occidental.4 Históricamente para la mujer mexicana es trascendental la reproducción, y no lograrlo en forma natural trae repercusiones adversas sociales, familiares y psicológicas.5 El deseo de maternidad en pacientes estériles es muy fuerte,5 y de carácter e importancia global.

En la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4º, están descritos los derechos reproductivos.6 La fertilización in vitro implica elevados costos económicos, emocionales y riesgos para la salud, pero también es cierto que en la actualidad estas complicaciones se han minimizado.7 Los procedimientos de reproducción asistida realizados en hospitales como el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre son relevantes para el ISSSTE y para la medicina social mexicana, en virtud de que a las parejas que requieren estas técnicas para concebir, se ofrecen los avances tecnológicos de la medicina de vanguardia

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Artículo original Tasa de embarazos en pacientes sometidas a inseminación intrauterina en una unidad médica de alta especialidad José Alberto Valdez Ortega,* Olivia Marín Romero,* Juan Carlos Hinojosa Cruz,* Víctor Saúl Vital Reyes* RESUMEN Antecedentes: la tasa de embarazos en pacientes infértiles sometidas a inseminación intrauterina es de 5 a 70%. Los factores implicados en el éxito del procedimiento son: indicaciones, calidad del óvulo, capacitación del semen y duración de la infertilidad.

Objetivo: describir la tasa de embarazos obtenida en pacientes sometidas a inseminación intrauterina.

Pacientes y método: estudio retrospectivo en pacientes con infertilidad, en quienes se realizó inseminación intrauterina. Las variables de estudio fueron: edad, factores reproductivos alterados, indicación de la inseminación y esquema de inducción. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión.

Resultados: se estudiaron 121 pacientes con edad promedio de 32.93 años. El 77.7% tuvo infertilidad primaria (69.4% con sobrepeso u obesidad). El factor vagino-cérvico-espermático se encontró alterado en 12.4% de las pacientes y en 43% hubo dos o más factores alterados. La tasa de embarazo fue de 8.3%. El 40% de las pacientes que logró el embarazo se sometió a tres inseminaciones. En 70% de los casos se prescribió FSHr, en 20% citrato de clomifeno y en 10% la combinación de ambos.

Conclusiones: la tasa de embarazos lograda con inseminación intrauterina homóloga estuvo dentro de lo reportado en la bibliografía.

La mayor tasa de embarazo se logró en pacientes con más de dos factores alterados y en quienes recibieron FSHr como inductor de la ovulación.

Palabras clave: inseminación intrauterina, infertilidad, embarazo.

ABSTRACT Background: The results of intrauterine insemination (IUI) variables are already indications that this procedure is inconsistent with pregnancy rates ranging from 5 to 70%. Factors influencing the success of the procedure are: precise indications, quality of ovum, and trained sperm samples.

Objective: To describe pregnancy rate achieved in patients submitted to intrauterine insemination.

Patients and method: A retrospective study in patients with infertility who had intrauterine insemination at a high specialty hospital was done; there were studied variables such as age, infertility type, BMI, infertility factors altered, indicating insemination, scheme ovulation induction. We used measures of central tendency on average, median, mode and scatter as standard deviation.

Results: There were studied 121 patients with average age of 32.93 years, 77.7% with primary infertility, 69.4% with overweight or obese. The main factor was altered cervical spermatic factor (12.4%), 43% with 2 or more factors altered. It was achieved a pregnancy rate of 8.3% (n = 10). 40% of patients in who pregnancy was achieved was submitted to three inseminations. 70% of patients received FSHr, 20% clomiphene citrate and 10% a combination both.

Conclusions: Pregnancy rate achieved with homologous intrauterine insemination was according to that reported in bibliography.

The highest pregnancy rate was achieved in patients with more than two altered factors and in patiens who received ovary stimulation with FSHr. Key words: intrauterine insemination, infertility, pregnancy.

*

Departamento de Biología de la Reproducción y Ginecoendocrinología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecología y Obstetricia 3, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Correspondencia: Dr. José A Valdez O. Departamento de Biología de la Reproducción y Ginecoendocrinología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecología y Obstetricia 3, Centro Médico Nacional La Raza. Calzada Vallejo y Jacarandas s/n,

colonia La Raza, 02990, México, DF. Recibido: abril, 2009. Aceptado: mayo, 2009.

Este artículo debe citarse como: Valdez OJA, Marín RO, Hinojosa CJC, Vital RVS. Tasa de embarazos en pacientes sometidas a inseminación intrauterina en una unidad médica de alta especialidad. Rev Mex Reprod 2009;1(4):135-8.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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Valdez Ortega JA y col.

L

a inseminación intrauterina consiste en el depósito de espermatozoides capacitados en el conducto genital femenino sin contacto sexual, con la finalidad de lograr un embarazo. Es una técnica de reproducción asistida muy utilizada y de baja complejidad, cuya tasa de embarazo varía de 5 a 70%.1 En la actualidad, las indicaciones de inseminación intrauterina incluyen alteraciones del factor masculino (oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para depositar el semen en la vagina), factor cervical alterado, endometriosis mínima-leve, alteraciones de la ovulación e infertilidad de causa no determinada.2 Deben considerarse diversos factores (edad de la paciente, tiempo de infertilidad, esquemas de estimulación ovárica, tipo y grado de afectación del factor masculino, técnicas de capacitación de las muestras espermáticas) que influyen de manera relevante en el éxito de la inseminación intrauterina, el cual suele evaluarse a través de las tasas de embarazo obtenidas y está en relación directa con la indicación del procedimiento.3,4 La tasa de éxito es variable en diferentes centros y debido a diversos factores. Algunos reportan tasas muy bajas y otros de hasta 80%; sin embargo, por la amplitud de las indicaciones y el éxito reportado, se acepta una tasa de 10 a 20% de embarazos clínicos por ciclo.5 De manera indudable, la inseminación intrauterina tiene mayor éxito que el coito programado, tanto en los ciclos naturales o en los ciclos con hiperestimulación ovárica controlada. En los ciclos inducidos con gonadotropinas más inseminación intrauterina se obtienen mejores resultados que con el coito programado, con una probabilidad mayor de 2.5 (IC 95% 1.6 a 3.9).6 Cuando se utiliza otro esquema de inducción, como el clomifeno, puede haber un efecto adverso en el endometrio e influir en el procedimiento.

La tasa de embarazo acumulativa se ha reportado en 15.8% para el primer intento, 28.6% en el segundo y 38.1% en el tercero.7 El objetivo del presente trabajo es describir los resultados reproductivos obtenidos en pacientes infértiles atendidas en un hospital urbano de alta especialidad, sometidas a inseminación intrauterina homóloga.

136

PACIENTES Y MéTODO Se realizó un estudio clínico retrospectivo. Se seleccionaron todas las pacientes a quienes se les realizó inseminación intrauterina, de enero a diciembre de 2007, en el servicio de Biología de la Reproducción del Hospital de Ginecología y Obstetricia 3 de la Unidad Médica de Alta Especialidad La Raza (IMSS). La información se obtuvo de los expedientes clínicos. Las variables de estudio fueron: edad, tipo de infertilidad, factores alterados, comorbilidad, indicación de la inseminación, número de inseminaciones efectuadas, esquema de estimulación utilizado (citrato de clomifeno y FSH recombinante) y logro de embarazo. Se excluyeron las pacientes a quienes se cancelaron ciclos y quienes tenían información médica incompleta en el expediente. Los métodos de capacitación espermática fueron: swim-up y gradientes de Percoll.4 Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión; los datos se analizaron con el programa SPSS 11.5.

RESULTADOS Se registraron 121 pacientes, cuya edad promedio fue de 32.93 ± 3.82 años (límites de 22 a 40 años). El 77.7% de las parejas tuvo infertilidad primaria y 22.3% infertilidad secundaria. En relación con el índice de masa corporal (IMC), 30.6% (37/121) tuvo IMC ideal; 58.7% (71/121) sobrepeso y 10.7% (13/121) obesidad. El estudio de la pareja infértil por factores reveló que 12.4% (15/121) tuvo alteración del factor vagino-cérvico-espermático, 11.6% alteraciones neuroendocrinas (14/121) y 13.2% (16/121) tuboperitoneales (endometriosis mínima o leve); otros factores alterados se muestran en el cuadro 1. El número de inseminaciones efectuadas fue de 2.43 ± 0.88. En 16.5% de las pacientes (20/121) se realizó una inseminación, en 33.1% (40/121) dos inseminaciones, en 42.1% (51/121) tres, en 7.4% (9/121) cuatro inseminaciones y en 0.8% (1/121) cinco inseminaciones.

Diez de las 121 pacientes que recibieron inseminación intrauterina lograron el embarazo, lo que correspondió a 8.3%. El 42.1% de las pacientes que lograron el embarazo recibieron tres inseminaciones intrauterinas. El 70% recibió como esquema de estimulación ovárica FSHr

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Tasa de embarazos en pacientes sometidas a inseminación intrauterina en una unidad médica de alta especialidad

Cuadro 1. Causas de infertilidad en pacientes sometidas a inseminación intrauterina (n = 121) Factores Neuroendocrino Vagino-cérvico-espermático Endometriosis Uterino Masculino Dos factores alterados Tres o más factores alterados

Pacientes

%

14 15 16 3 3 52 18

11.6 12.4 13.2 2.5 2.5 43.0 14.8

(hormona folículo estimulante de origen recombinante en esquema step up), 20% citrato de clomifeno y el 10% restante la combinación de ambos.

DISCUSIÓN El éxito de la inseminación intrauterina se relaciona directamente con las indicaciones terapéuticas; sin embargo, también pueden influir algunas variables, como la edad, el tipo y la duración de la infertilidad, el método de capacitación espermática y el esquema de estimulación ovárica.8 Se sabe que la edad es un factor (35 años o más) que disminuye gradualmente la capacidad reproductiva de la mujer, debido a la disminución de la calidad de los ovocitos y por reducción de la receptividad endometrial.

En este estudio se estimó mayor tasa de éxito en las pacientes de 26 a 35 años de edad, y menor tasa en quienes tuvieron 37 o más años de edad, lo que se correlaciona con el estudio de Tomlinson y colaboradores.9 Diversos estudios reportan tasas de éxito variables, según el factor alterado en cada caso; revelan tasa de éxito de 18% con factor masculino alterado y de hasta 68% con factor vagino-cérvico-espermático,10 lo que coincide con lo encontrado en este estudio, con mayor logro de embarazo en los casos con factor masculino alterado (astenozoospermia) y con alteración de la interacción muco-espermática.

Las tasas de embarazo reportadas en algunos estudios van de 5 hasta 70% de éxito. En este estudio se encontró una tasa de embarazo de 8.3%, similar a lo reportado en la bibliografía.5,6.

En cuanto al esquema de estimulación ovárica utilizado, se ha demostrado que la FSHr muestra una tasa

de éxito mayor que el citrato de clomifeno, como se encontró en este estudio (hasta 70%).11 La tasa acumulativa de embarazo se ha logrado con un máximo de tres a cuatro inseminaciones, disminuyendo en forma significativa con más de cuatro, lo que corresponde con los hallazgos encontrados en este estudio, en el que se observó una mayor tasa de embarazos en pacientes que se sometieron a tres inseminaciones (42%).12 Zadehmodarres y colaboradores13 refieren que el clomifeno y las gonadotrofinas por inseminación intrauterina son una opción conveniente en mujeres menores de 30 años de edad; además, requieren menos ciclos de tratamiento cuando la infertilidad es menor de cuatro años de evolución. En nuestro estudio encontramos que la mayoría de las mujeres lograron el embarazo con menos de tres ciclos.

En cuanto al tipo de infertilidad, se ha reportado que no tiene relación en la tasa de embarazo. En este estudio se encontró mayor proporción de pacientes con infertilidad primaria (77.7%), por tanto, un mayor porcentaje de las pacientes que lograron el embarazo fueron de este grupo, lo que aparentemente indicaría que el tipo de infertilidad no tiene relevancia; sin embargo, para conocer si realmente influye el tipo de infertilidad, deben homogeneizarse los grupos en estudio.

Se observó que difícilmente se determina la relación directa de la causa de infertilidad y la tasa de éxito lograda con esta técnica de reproducción (inseminación intrauterina), pues la mayoría de las pacientes tenía dos o más factores alterados (n = 52, 43%).14 La inseminación intrauterina es una técnica de reproducción asistida de baja complejidad vigente y un recurso útil en pacientes con infertilidad. La amplitud de las tasas de embarazo reportadas con inseminación intrauterina se debe a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas. El éxito de la misma está supeditado, principalmente, al abordaje sistematizado de la pareja infértil, a las indicaciones y a los factores de infertilidad implicados.

En la tasa de embarazo influyen factores como la edad, la causa y el tiempo de infertilidad, además del esquema de inducción de la ovulación, calidad de la muestra del semen y número de inseminaciones. Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el tipo de

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Valdez Ortega JA y col.

población, por ser una unidad de concentración de pacientes referidas de otras clínicas con una problemática más compleja. Otra limitante del estudio es su diseño retrospectivo, con las desventajas que esto confiere, pues no se analizan otras variables que resultarían interesantes para la comparación de los resultados y enriquecerían la calidad de la investigación. Sin embargo, dentro de esta realidad social se observó que, a pesar de los recursos con los que contamos, una tasa aceptable de embarazos y al haber corregido otros factores de infertilidad de las pacientes (médica o quirúrgicamente en los casos que lo requirieron), la inseminación intrauterina es el último recurso para lograr un embarazo; tiene un conocido y limitado porcentaje de éxito, y un considerable número de pacientes requerirán una técnica de mayor complejidad para lograrlo.

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Artículo original

Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro: hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales y volumen ovárico Rafael A Sánchez Usabiaga,* Sergio Romero Tovar,* Ricardo Hurtado Amador,* Anaid Batista Espinoza,* Margarita Paz Mendoza,** Oscar Ruiz Valdez,* Cecilia Ugalde Almada*

RESUMEN Antecedentes: a pesar de grandes esfuerzos clínicos y científicos, no se cuenta con un marcador predictivo óptimo de respuesta ovárica. Las concentraciones séricas de la hormona anti-mülleriana, el número de folículos antrales y el volumen ovárico se han propuesto como marcadores predictivos de respuesta.

Objetivo: conocer la utilidad de la hormona anti-mülleriana, el número de folículos antrales y el volumen ovárico como marcadores predictivos de respuesta en la práctica clínica.

Pacientes y métodos: estudio prospectivo y transversal. Se incluyeron 30 pacientes infértiles aptas para la estimulación ovárica durante ciclos de fertilización in vitro-inyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI). Se determinaron las concentraciones séricas de la hormona anti-mülleriana en la fase folicular inicial (días 2 a 5), el número de folículos antrales y el volumen ovárico mediante ultrasonido endovaginal.

Resultados: la hormona anti-mülleriana fue la variable que se relacionó más estrechamente con la respuesta ovárica con una p = 0.0017. Las concentraciones bajas de la hormona anti-mülleriana, el volumen ovárico menor de 3 cm³ y el número de folículos antrales menor de 5 por ovario se correlacionaron con una baja respuesta ovárica y con mayor número de cancelaciones del ciclo por baja respuesta.

Conclusiones: la hormona anti-mülleriana demostró ser un marcador confiable de respuesta ovárica, además de su correlación significativa con el volumen ovárico y el número de folículos antrales. Estos marcadores prometen ser una herramienta útil en la predicción de la respuesta ovárica a las gonadotrofinas, lo que permitirá contar con una asesoría objetiva sobre el desempeño de la función ovárica previa a un ciclo de FIV-ICSI, resultados que motivan ampliar el estudio y consolidar su valor estadístico.

Palabras clave: reserva ovárica, respuesta ovárica, infertilidad, hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales, volumen ovárico.

ABSTRACT Background: Despite of clinical and scientific efforts, nowadays there is not an optimal predictive marker for ovarian response.

Serum levels of anti-Müllerian hormone, number of antral follicles and ovarian volume are proposed as predictive markers for ovarian response.

Objective: To identify the usefulness of anti-Müllerian hormone, the number of antral follicles and ovarian volume as predictive markers for ovarian response in the clinical practice.

Patients and methods: A prospective and cross study. Thirty infertile patients candidates for ovarian stimulation and in vitro fertilizationintracytoplasmic sperm injection (IVF-ICSI) cycles were included. Serum levels of anti-Müllerian hormone were determined during the initial follicular phase (days 2-5), the number of antral follicles and ovarian volume were determined by endovaginal ultrasound.

Results: Serum levels of anti-Müllerian hormone was the marker most strongly associated with ovarian response with p = 0.0017.

The low serum levels of anti-Müllerian hormone, ovarian volume < 3cm³ and the number of antral follicles < 5 per ovary are correlated with poor ovarian response and more cancellated cycles due to low ovary response.

Conclusions: Anti-Müllerian hormone proved to be a reliable marker of ovarian response, in addition to its significant correlation with ovarian volume and number of antral follicles. These markers seems to be a useful tool for predicting ovarian response to gonadotrophins, which allows to provide objective advice on the performance of ovarian function prior to an IVF/ICSI cycles. The results motivate to expand the study to consolidate its statistic value.

Key words: ovarian reserve, ovarian response, infertility, anti-Müllerian hormone, antral follicles number, ovarian volume.

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Sánchez Usabiaga RA y col.

A

pesar de grandes esfuerzos clínicos y científicos, hoy día no se cuenta con un marcador predictivo confiable de respuesta ovárica en pacientes estimuladas y sometidas a fecundación in vitro (FIV). Diferentes estudios coinciden en que la respuesta ovárica durante un ciclo de FIV juega un papel determinante en el pronóstico de embarazo, por lo que el compromiso clínico es identificar a las pacientes que responderán adecuadamente y poder decidir cuáles se verán favorecidas con las técnicas de reproducción asistida. Diversos marcadores de respuesta ovárica –que pueden ser clínicos, bioquímicos y ultrasonográficos– se han propuesto y utilizado en la práctica clínica; sin embargo, debido a su bajo valor predictivo son una limitante para identificar a la mujer baja respondedora que ante dos ciclos de estimulación ovárica responde con cuatro folículos o menos o concentraciones séricas de estradiol menores de 500 pg/mL el día de la administración de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG).1 También pueden excluir a una paciente de edad avanzada que sea apta a técnicas de reproducción asistida.

La hormona anti-mülleriana pertenece a la superfamilia del factor-β de transformación de crecimiento. En la mujer se produce en las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales. En conjunto con otras dos moléculas (factor 9 de diferenciación y crecimiento y la proteína 15 morfogénica de hueso) inhibe el inicio del crecimiento folicular prematuro y disminuye la sensibilidad de los folículos dependientes de FSH en su proceso de selección.2-6 Las concentraciones de hormona anti-mülleriana se distinguen por tener un descenso progresivo con la edad, desde la adolescencia hasta la * **

Instituto Médica Fértil, Santiago de Querétaro, México.

Instituto Médica Fértil, San Luis Potosí, México.

Correspondencia: Dr. Rafael A Sánchez Usabiaga. Prolongación Constituyentes 218, colonia El Jacal, CP 76180, Querétaro, Qro., México.

Correo electrónico: sanchezr@institutomedicafertil.com Recibido: enero, 2009. Aceptado: marzo, 2009.

Este artículo debe citarse como: Sánchez URA, Romero TS, Hurtado AR, Batista EA y col. Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro: hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales y volumen ovárico. Rev Mex Reprod 2009;1(4):139-44.

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menopausia, reflejado por la disminución del número de folículos ováricos,6 por lo que se ha considerado una prueba predictiva de respuesta ovárica durante los ciclos de fertilización in vitro. Recientemente Gnoth y col. postularon que pacientes con concentraciones séricas de hormona anti-mülleriana iguales o menores a 1.26 ng/ mL responderán con cuatro folículos o menos.7 Durante la segunda etapa del proceso fisiológico de la foliculogénesis el crecimiento folicular depende de las gonadotropinas, sobre todo a partir de la etapa antral, periodo en que los folículos miden aproximadamente 4 mm y pueden visualizarse fácilmente mediante ultrasonografía transvaginal. Debido a que la valoración ecográfica es un estudio sencillo, barato, confiable, que se realiza de rutina durante las estimulaciones ováricas en ciclos de fertilización in vitro, se le ha sugerido como una herramienta más que se agrega a las pruebas predictivas de respuesta ovárica, en ciclos de estimulación ovárica durante los tratamientos de reproducción asistida.8 Además, varios artículos refieren que identificar en una etapa folicular temprana cuatro o menos folículos antrales puede ser un marcador predictivo de baja respuesta, ya que coincide con el número de folículos que se desarrollan durante un ciclo estimulado con gonadotropinas exógenas.9-14 Junto con los marcadores bioquímicos y el número de folículos antrales, el volumen ovárico igual o menor de 3 cm3 se ha sugerido como una prueba superior en la predicción de baja respuesta durante un ciclo de fertilización in vitro.15,16 Con el fin de seleccionar adecuadamente a las pacientes aptas para la fertilización in vitro y contar con una prueba sumamente específica de respuesta ovárica, el objetivo de este trabajo fue investigar si la asociación de tres marcadores o variables (concentraciones séricas basales de hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales y el volumen ovárico) tiene un valor predictivo superior al de los parámetros individuales disponibles en la actualidad y cuál es el de mayor correlación para predecir la respuesta ovárica.

PACIENTES Y MÉTODOs Se realizó un estudio prospectivo y transversal.

Población: se estudiaron 30 mujeres entre 22 y 41 años de edad sometidas a fertilización in vitro-inyección

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 4, abril-junio, 2009

Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro

intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI) en el Instituto Médica Fértil, de octubre de 2008 a marzo de 2009 (cuadro 1). Se incluyeron las pacientes con edad de 20 a 45 años, con ambos ovarios. Se excluyeron las pacientes con un solo ovario, así como con uno o más folículos ≥ 12 mm durante la valoración ultrasonográfica basal. Las principales indicaciones de tratamiento de reproducción asistida fueron: factor tubo-peritoneal, factor masculino severo e infertilidad de origen desconocido.

Protocolo de estudio: a todas las pacientes se realizó determinación sérica de hormona anti-mülleriana en la fase folicular inicial (días 2 a 5). Durante la misma visita se realizó ultrasonido transvaginal con un transductor 7.5 MHz (Honda 2000, Japón) y se determinó el número de folículos antrales y el volumen de ambos ovarios. El número de folículos antrales se definió como el total de folículos entre 2 y 10 mm presentes en ambos ovarios. El volumen ovárico se calculó mediante la fórmula de medición de volumen de un elipse (π/6 x longitud x ancho

x altura). Se determinó la media del volumen ovárico.

Las mujeres con ovarios con un folículo mayor de 12 mm se excluyeron del estudio. La estimulación ovárica se realizó mediante la administración de menotropinas urinarias altamente purificadas (Merapur 75 UI, Ferring farmacéutica, Kiel, Alemania y Fostimon 75 UI, IBSA, Suiza). Con el desarrollo de dos o más folículos con diámetro mayor de 20 mm, se aplicó hGC (10,000 UI) vía intramuscular o subcutánea (según la preferencia de la paciente), la aspiración transvaginal de ovocitos se realizó a las 36 horas de la aplicación de la hGC. En todas las pacientes se administraron antagonistas de la GnRH vía subcutánea (Cetrotide 0.25 mg, Merck, Serono), que se aplicaron cuando un folículo alcanzaba un diámetro mayor de 16 mm.

La transferencia de embriones se realizó dos a tres días después de la captura ovocitaria. El soporte de la fase lútea se realizó con cápsulas de progesterona micronizada (Utrogestan) 400 mg/día vía vaginal u oral de

Cuadro 1. Información básica de la población

Edad (años)

Total n = 30

Respuesta baja n=8

Respuesta normal n = 22

33 (22-41)

36.3 (27-41)

32.3 (24-40)

Infertilidad primaria

28

8

20

Infertilidad secundaria

2

0

2

Infertilidad de origen desconocido

7

1

6

Factor masculino

5

1

4

Factor endocrino ovárico

6

1

5

Endometriosis

4

1

3

Factor tubario

6

0

6

Factor uterino

2

1

1

Edad materna avanzada

3

2

1

Pacientes con dos o más factores

7

2

5

4.4 (1-12)

4 (1-9)

4.38 (0-12)

Dosis promedio de HMG

1,591 UI

1,643.7 UI

1,460 UI

Dosis promedio de FSH

1,127 UI

890.6 UI

1,145 UI

Duración de la estimulación (días)

8.8 (6-13)

8.2

9 (7-13)

Duración de la infertilidad (años) Tratamiento

Variables Número de óvulos Hormona anti-mülleriana (ng/mL)

8.6 (0-21)

1.75 (0-3)

11.4 (4-21)

4.9 (0-14.5)

0.675 (0-2.0)

6.6 (0.3-14.55)

Folículos antrales

2-22

6.6 (2-10)

10 (3-22)

Volumen ovárico

1.9-26.2

4.4 (1.9-6.4)

8.6 (2.1-26.2)

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141

Sánchez Usabiaga RA y col.

acuerdo con la preferencia de la paciente. Para la medición de la hormona anti-mülleriana se utilizó la prueba de ELISA sensible (MIS/AMH ELISA Kit DSL, Sistema de Laboratorio Diagnóstico, Inc./Beckman-coulter) según las instrucciones del fabricante.

El análisis entre las variables de quienes tuvieron respuesta bajas y normal se realizó con estudio de correlación de Pearson y t de Student para la diferencia de la media de estas dos poblaciones distintas.

RESULTADOS El estudio de correlación entre variables comparó cada una de ellas (folículos antrales, concentraciones séricas de hormona anti-mülleriana y volumen ovárico) con el número de ovocitos obtenidos por aspiración folicular posterior a estimulación ovárica. Se consideraron bajas respondedoras a las pacientes en quienes se obtuvieron cuatro o menos ovocitos.17 Las concentraciones consideradas de mal pronóstico para respuesta ovárica son: volumen ovárico ≤ 3 cm3, hormona anti-mülleriana ≤ 1.26 ng/mL y ≤ 4 folículos antrales (cuadros 2 y 3). Las pacientes con baja respuesta tuvieron, en promedio, una medición sérica de hormona anti-mülleriana de 0.675 ng/ mL, volumen ovárico de 4.4 cm3 y 6.6 folículos antrales (cuadro 1). Estadísticamente todas las variables tuvieron correlación; se utilizó t de Student para encontrar la variable de mayor asociación; la hormona anti-mülleriana fue el parámetro que de manera directamente proporcional se asoció más estrechamente con respuesta ovárica, con una p de 0.0017 (cuadro 4).

CONCLUSIONES Este estudio prospectivo demuestra que las concentraciones séricas de la hormona anti-mülleriana se correlacionan significativamente con el volumen ovárico y con el número de folículos antrales. Esta respuesta se basó en el número de óvulos obtenidos durante el proceso de aspiración folicular en ciclos estimulados para FIV-ICSI. Se han informado diferentes pruebas para predecir la respuesta ovárica, como concentraciones de FSH, de estradiol,18-21 inhibina sérica B,22-23 prueba de citrato de clomifeno;24 sin embargo, un porcentaje significativo

142

Cuadro 2. Correlación r de Pearson entre variables en bajas respondedoras Variable

r de Pearson

Comparación entre número de folículos antrales y el resto de las variables Volumen ovárico 0.74 Hormona anti-mülleriana 0.8 Comparación entre volumen ovárico y el resto de las variables Folículos antrales 0.3 Hormona anti-mülleriana 0.26 Comparación entre concentraciones de hormona anti-mülleriana y el resto de las variables Volumen ovárico Folículos antrales

0.26 0.8

Cuadro 3. Correlación r de Pearson entre variables en buenas respondedoras Variable

r de Pearson

Comparación entre número de folículos antrales y el resto de las variables Volumen ovárico 0.74 Hormona anti-mülleriana 0.72 Comparación entre volumen ovárico y el resto de las variables Folículos antrales 0.74 Hormona anti-mülleriana 0.66 Comparación entre concentraciones de hormona anti-mülleriana y el resto de las variables Volumen ovárico Folículos antrales

0.66 0.72

de pacientes puede mostrar una respuesta baja, lo que obliga a buscar diferentes alternativas que proporcionen mayor confiabilidad. Decidimos correlacionar tres marcadores diferentes en un esfuerzo por conocer nuevas herramientas predictivas de respuesta ovárica que faciliten el proceso de selección de pacientes aptas para ciclos de estimulación ovárica durante ciclos de FIV-ICSI. En los últimos 10 años, el número de folículos antrales surgió como un marcador predictivo confiable de respuesta ovárica en ciclos de FIV, 18-21 incluso se ha reportado como la prueba individual más confiable durante una estimulación ovárica.18,25-30,32,33 En este estudio prospectivo, verificamos que el número de folículos antrales es un marcador predictivo confiable de respuesta ovárica.

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 1, núm. 4, abril-junio, 2009

Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro

Cuadro 4. Análisis estadístico con t de Student < 4 ovocitos p

> 4 ovocitos

t de Student Folículos antrales Volumen ovárico Hormona anti-mülleriana

0.0044

0.0098

0.0017

Folículos antrales

Volumen ovárico

Hormona anti-mülleriana

2.81

En pacientes con menos de cinco folículos antrales se obtiene un menor número de ovocitos que en aquéllas con cinco o más folículos antrales, hallazgos que coinciden con estudios publicados previamente.9-14,18,26-30,34 Lass y col. encontraron que la medición del volumen ovárico mediante el ultrasonido pélvico transvaginal, previa al ciclo de estimulación ovárica con menotropinas durante ciclos de FIV, puede predecir la baja respuesta ovárica,16 además de que la medición del volumen ovárico es un método útil para determinar la severidad del síndrome de hiperestimulación ovárica.35 Recientemente se publicaron estudios acerca de la hormona anti-mülleriana y su capacidad predictiva de respuesta ovárica en pacientes sometidas a FIV-ICSI.36 El conjunto de nuestros resultados demuestra que las concentraciones séricas de hormona anti-mülleriana, el número de folículos antrales y el volumen ovárico son marcadores prometedores confiables para evaluar la respuesta ovárica previa a ciclos de FIV-ICSI y, por tanto, hace posible proporcionar a la paciente una asesoría adecuada acerca de quiénes tendrán una respuesta baja e identificar a las pacientes con riesgo de hiperestimulación ovárica. Por ser una muestra pequeña, este estudio motiva a ampliarlo a una muestra mayor y así obtener resultados estadísticamente significativos.

En conclusión, combinar las concentraciones séricas de hormona anti-mülleriana con el ultrasonido endovaginal (procedimiento no invasor, barato y fundamental en la estimulación ovárica) otorga una nueva alternativa sumamente reproducible para la adecuada práctica clínica, con la que es posible proporcionar una asesoría confiable acerca de la respuesta ovárica en pacientes sometidas a estimulación ovárica en ciclos de FIV-ICSI.

2.46 3.18

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2009;1(4):145-50

Artículo de revisión Cambios morfológicos de las células germinales masculinas en relación con la edad y la oximetría en pacientes con problemas de fertilidad

Ernesto Gómez Arzapalo y V,* Isabel Herrera Ávalos,** María Inés Uribe Uribe,** Minerva García de la Paz,** José Alfredo Villacorta Argaez** RESUMEN Objetivo: determinar las variables morfológicas espermáticas en las muestras seminales en dos grupos de pacientes con edades diferentes.

Material y métodos: se estudiaron las muestras de 101 parejas en el Laboratorio del Hospital de Perinatología y Obstetricia Río de la Loza. Se eligieron pacientes con dos o más años de infertilidad, de enero de 2005 a agosto de 2007. Con las muestras de células obtenidas de esta población abierta multi-referida se formaron dos grupos: el primero de 27 a 35 años y el segundo de 36 a 45 años. Las muestras se obtuvieron por masturbación con por lo menos dos días de abstinencia. Se analizó su morfología con la tinción acuosa de Wright Stain modificación de Bernard W. 1970 Dade Behring®. Se procesaron las muestras en el analizador de gases ABL.330 Radiometer 1990, se compararon los resultados con los hallazgos en la disfunción de los potenciales de la membrana mitocondrial con el equipo Apoalert® MM. La preparación del semen, en la capacitación espermática, se realizó con la técnica Isolate de dos gradientes de desconcentración Isolate upper-lower (Irving Scientific) gradientes de 40 y 90%, respectivamente. La cuenta de células se procesó en la cámara de Makler.

Resultados: en el primer grupo la densidad espermática por eyaculado fue de 130.23n6 con 31.6% de células germinales normales, las malformaciones de la cabeza 27.7% y del flagelo 8%, con coeficiente de correlación de 0.45630. En el segundo grupo, los promedios de densidad espermática por eyaculado fueron de 326N6, de las cuales 52.2% fueron de células normales, 33.1% con malformaciones de cabeza, el coeficiente fue de 0.4236; y en el flagelo fue de 12%, con coeficiente de 0.0236. La gasometría mostró la hipersaturación de oxígeno superior a las arteriales, con coeficiente de correlación de 0.0194 para las muestras normales.

Conclusiones: los resultados del potenciómetro, cuyos valores varían entre 7.2 y 7.6 de pH (OMS), no guardan relación significativa con la edad, factor de ajuste de 0.1. El coeficiente de saturación base en exceso de -0.483 en las muestras con incremento en teratogénesis. Los eventos apoptósicos tempranos, AnV y MM se correlacionaron significativamente en fracciones de baja motilidad (r = 0.68, p = 0.05) en 12 muestras de donantes.

Palabra clave: densidad espermática, teratogénesis seminal, hipoxia.

ABSTRACT Objective: To determine the spermatic morphological variables in the seminal samples of two groups of patients of different ages.

Material and methods: The samples of 101 couples were submitted to studies at the laboratory of the Rio de la Loza Perinatology and Obstetrics Hospital. Patients with two or more years of infertility were chosen, from January 2005 to August 2007. The cell samples obtained from this open population were processed by diagnostic methodology, and divided into two groups: one group (50 men) from 27 to 35 years and the other (51 men) from 36 to 45 years. The samples were obtained by masturbation with a minimum of a two-day abstinence. The morphological study was performed with aqueous stain of Wright Stain, with the modification of Bernard W. 1970 Dade Behring®. All seminal samples were processed in the gas analyzer ABL.330 Radiometer 1990, the results were compared with the findings. The preparation of the semen in the spermatic capacitation was done with the technique of isolation of two gradients, desconcentration Isolate upper-lower (Irving Scientific) in gradients of 40% and 90%, respectively. The cell counting process was done in the Makler chamber.

Results: In the first group the spermatic density found per patient was of 130.23n6 with 31.6% of normal germinal cells, head malformations added up to 27.7%, and tail malformations to 8%, with correlation coefficient of 0.45630. In the second group, spermatic density averages per ejaculation were 326n6, 52.2% were normal cells, with head malformations 33.1%, the coefficient was 0.4236; and tail malformations 20.2%, with coefficient of 0.0236. Blood gas analysis showed oxygen hypersaturation higher than the arterial levels, with a correlation coefficient of 0.0194 for normal samples.

Conclusions: The potentiometer results, with values between 7.2 and 7.6 pH OMS, do not show any significant relation due to age, adjust factor of 0.1. The base excess coefficient of -0.483 in the samples with theratogenesis excess. The early apoptotic events AnV and MM significantly were correlated with low motility fraction (r = 0.68 p = 0.05) in samples of twelve donors.

Key words: spermatic density, seminal theratogenesis, hypoxia.

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Gómez Arzapalo y VE y col.

* Clínica Florida Satélite. ** Hospital de Obstetricia y Perinatología Río de la Loza.

Laboratorio-Métodos Diagnósticos.

Correspondencia: Dr. Ernesto Gómez A. Correo electrónico: egav@iwm.com.mx Recibido: enero, 2009. Aceptado: marzo, 2009.

Este artículo debe citarse como: Gómez AVE, Herrera AI, Uribe UMI, García PM, Villacorta AJA. Cambios morfológicos de las células germinales masculinas en relación con la edad y la oximetría en pacientes con problemas de fertilidad. Rev Mex Reprod 2009;1(4):145-50.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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MATERIAL Y MÉTODOS En un lapso de 31 meses se estudiaron 101 parejas con problemas de infertilidad. Para estudiar el factor masculino los varones se dividieron en dos grupos: el primero de 27 a 35 años, con promedio de 31 años, y el segundo de 36 a 50 años de edad. En los hombres conocidos como fértiles los valores del pH se encontraron altos y bajos (7.2-7.6). Se eligió la formación en subgrupos para conocer si la edad guardaba relación con la concentración, morfología o motilidad de los espermios.

RESULTADOS En 34 casos, con límites de edad de 27 y 35 años, la densidad espermática por eyaculado fue de 130.23N6, con 31.6% de células germinales normales. Las malformaciones de la cabeza fueron 27.7% y del flagelo 8%, con coeficiente de correlación de 0.45630 (figura 1). La movilidad promedio fue de 45.9% y el volumen seminal promedio de 2.8 mL. 100 80 Porcentaje

L

os resultados del análisis morfológico de las células germinales estudiadas en 101 parejas infértiles, de enero de 2005 a agosto de 2007, demostraron teratogénesis acrosomal y flagelar, lo que obligó a explorar otras posibles causas.

Al análisis retrospectivo de la evaluación de las 101 parejas en programas de baja complejidad se agregaron 24 casos a los que se hizo estudio del pH con el potenciómetro, y se complementó con gasometría completa.

Como consecuencia de la primera experiencia analítica en los dos grupos con edades diferentes, se supuso de esos factores morfológicos podrían ser la causa de la infertilidad.1 Se detallaron y monitorizaron los procesos de inducción ovulatoria; se corroboraron el desarrollo folicular, los valores hormonales y el crecimiento endometrial trilaminar adecuados; sin embargo, no se obtuvieron los resultados deseados.

Por lo anterior se decidió estudiar el factor masculino desde la embriofisiología espermática, para tratar de entender qué sucedió en los 17 días de desarrollo 2-5 y maduración germinal, en el conducto tubular de los seminíferos al epidídimo. Primero se revisaron los resultados reportados del pH, que dieron 8, cifra incompatible para fertilizar, según la OMS. 6 También se analizaron la saturación de oxígeno y las bases en el plasma seminal, que al compararse con los hallazgos reportados en la bibliografía, con diversas técnicas de nanotecnología con marcadores selectivos en la disfunción de los potenciales de membrana mitocondrial, 7 se encontraron muchas coincidencias.

60 40 20 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Flagelo anormal

Cabeza anormal

Figura 1. Anormalidades de la cabeza y el flagelo. Correlación 0.45630.

En el grupo de 36 a 50 años se documentaron 51 pacientes, con promedio de densidad espermática por eyaculado de 326N6, de la cual 52.2% fueron de células normales. Las malformaciones de la cabeza fueron 33.1%, coeficiente 0.4236, con diferencia de 4.3% respecto del grupo control; y del flagelo 12%, con coeficiente de 0.0236 y en la cabeza 0.04236. La movilidad promedio fue de 72% (figura 2) y el volumen seminal

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Cambios morfológicos de las células germinales masculinas

Alt de flagelo

promedio fue de 3 mL. El resto de los datos como progresión o licuefacción no fueron significativos. Sólo hubo 4% de leucocitosis en el líquido seminal (figura 2).

120 100 PO2

70 60 50 40 30 20 10 0

140

80 60 40 20 0 7

7.5

8

8.5

9

PH PO2

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 37 40 43 464952

Lineal (PO2)

Edad Edad

Alt de flagelo

Figura 2. Relación entre la edad y las alteraciones del flagelo.

Alteraciones de la cabeza (coeficiente de correlación de 0.4236).

Alteraciones del flagelo (coeficiente de correlación de 0.0236).

Testigo oximétrico y su relación con los bicarbonatos

En 24 muestras complementarias con infertilidad durante dos o más años, las lecturas del potenciómetro incorporado al analizador, corriendo la gasometría completa, fueron diferentes; se obtuvieron cifras entre 7.2 y 7.6, sin estar relacionadas con la edad, con factor de ajuste de 0.1, rangos aceptados en la bibliografía mundial.

Conocimos el ambiente hiperbárico en concentración y de saturación de oxígeno en las muestras de plasma seminal; como control las comparamos con fluidos hemáticos arterial y venoso y se observó que las tendencias en los resultados de las muestras seminales normales con fertilidad comprobada eran superiores a las de los fluidos hemáticos mayores a 127 mmHg. En las muestras con infertilidad se encontraron valores de oxígeno promedio de 101.276 mmHg (cuadro 1, figura 3).

En los elementos de las bases, especialmente la saturación base en exceso, con coeficiente de correlación entre la saturación base en exceso y las células morfológicamente anormales de -0.48988302 se encontraron Cuadro 1.

Parámetro8 pH PaCO2 PaO2

Sangre arterial

Sangre venosa

7.35 a 7.45 35 a 45 mmHg 127.8

0.50 unidades-menor 35-58 mmHg “ 6 mmHg

Figura 3. Correlación entre PO2 y pH. La correlación entre PO2 y pH estadísticamente no es significativa en el plasma seminal. R2 = 0.1874.

cifras negativas que acompañan un evidente incremento en la teratogénesis (figura 4).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -33

-20

-10

0

10

20

SBE Movilidad Normales Anormales Figura 4. Relación entre saturación base en exceso (SBE) y morfología espermática.

Coeficiente de correlación entre la saturación base en exceso y la movilidad: -0.120507171.

Coeficiente de correlación entre la saturación base en exceso y normales: 0.01946614.

Coeficiente de correlación entre la saturación base en exceso y anormales: -0.48986802.

Estos resultados se compararon con estudios de evaluación de la membrana mitocondrial, potencialmente relacionada con los mecanismos de apoptosis en espermatozoides humanos eyaculados, con cambios en la motilidad y la morfología con el análisis con anexina-V y con MitoSensor. En doce muestras de los donadores

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Gómez Arzapalo y VE y col.

se comprobó la translocación de la fosfatidilserina a través de la membrana plasmática, lo que mostró una correlación positiva cuando se comparó con el grado de disfunción mitocondrial (r = 0.65) (p = 0.05).

Con estos resultados se pensó que el ambiente hiperbárico en los túbulos y el epidídimo, junto con el equilibrio de las bases, en especial la saturación base en exceso, son factores fundamentales para el desarrollo, maduración y morfología de las células germinales, cuya relación esta implícita con la capacidad de fertilización.9,10 Estos hallazgos abren una vía de investigación y obligan a incorporar este concepto como una herramienta más en la valoración del varón supuestamente infértil, sin dejar atrás los protocolos tradicionales.

Figura 5. Muestra normal con técnica de Papanicolaou.

Tinciones usadas en las muestras seminales en programas de fertilidad

La tinción usada en nuestro protocolo fue la modificada del método inicial de Diff-Quick Stein®, Dade, Behring, con modificación de Bernard, descrita en 1970. La muestra se aguardó una hora hasta completar la licuefacción; después se efectuó el extendido laminar y se aguardó 24 horas a temperatura ambiente de 36°C, tiempo requerido para iniciar el proceso de tinción. Los tiempos de tinción fueron de 18 segundos por colorante suspendido en agua en sus tres etapas. Después del secado de la lámina a la intemperie se realizó la lectura morfológica celular (figura 5).

La técnica de Papanicolaou modificada para espermatozoides, con eosina-nigrosina (modificación de la técnica de Blom) es común en la determinación de la dinámica espermática. Aunque su proceso es más prolongado, las tinciones usadas para la identificación morfológica y movilidad (necrospermia) de las células germinales son las de Shorr.

Interpretación morfológica de las células germinales

Las láminas para clasificación morfológica celular se procesaron con la tinción de Shorr. En la figura 5 se observa una imagen de células normales; en cambio, en la figura 6 se observan células con malformaciones mixtas acrosomales y flagelares.11 La técnica que valora la funcionalidad de la membrana consiste en utilizar diacetato de carboxifluoresceína y yoduro de propidio, bajo microscopio de fluorescencia.

148

Figura 6. Muestra con alteraciones mixtas. Técnica de tinción de Diff-Quick.

Con esta técnica se visualizan los espermatozoides funcionales de color verde, en contraste con los espermatozoides muertos de color naranja (figura 7).

Capacitación espermática

Las muestras de semen se recolectaron por masturbación (con abstinencia sexual de dos a cinco días) en un recipiente de plástico estéril y se colocaron a baño María.

En este primer paso se realizó la espermatobioscopia precapacitación.

La preparación del semen, o capacitación espermática,12,13 se llevó a cabo con la técnica de dos gradientes Isolate upper-lower (Irving Scientific), en gradientes de 40 y 90%, respectivamente. La muestra se mezcló volumen a volumen, con fluido tubárico humano

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Cambios morfológicos de las células germinales masculinas

Figura 7. Tinción de Shorr (necrospermia). La necrosis es un proceso pasivo de energía que está relacionado con una respuesta inflamatoria significativa, lo cual no sucede durante la apoptosis.

(HTF) enriquecido con suero sintético sustituto (SSS) al 10% (HTF más SSS 10%). Se centrifugó durante cinco minutos a 1,600 rpm, se eliminó el sobrenadante, y se resuspendió la pastilla o parte sólida del centrifugado con 2 mL de fluido tubárico humano más suero sintético sustituto 10%. Los gradientes de Isolate se colocaron en tubos de 15 mL (Falcon, Becton Dickinson, NJ), y se depositaron en la parte cónica: 1) 1 mL del gradiente menor o lower (40%) y 1 mL del mayor o upper (90%), se procuró no mezclar los gradientes. 2) La muestra resuspendida previamente se colocó por encima de los dos gradientes en 2 mL de fluido tubárico humano más suero sintético sustituto al 10%. Se centrifugó durante doce minutos a 1,600 rpm. Se eliminó el sobrenadante, la pastilla se resuspendió en 1 mL de HTF más SSS 10%, se centrifugó durante cinco minutos a 1,600 rpm; se eliminó de nuevo el sobrenadante y la mezcla se ajustó a 0.5 mL. Se realizó la espermatobioscopia poscapacitación.

RESULTADOS Durante décadas se ha cuestionado la fisiología y maduración de la célula germinal masculina. Bedford, en 1973, abordó el tema de la maduración espermática en el epidídimo; posteriormente, diferentes autores detallaron atribuciones exógenas ambientales y adictivas,12-15 sin olvidar los padecimientos infecto-contagiosos de trasmisión sexual.

Como factor endógeno,14 el metabolismo endocrino toma un papel preponderante y con esto, en forma

sustantiva, enmarca el patrón del comportamiento de la masa corporal. Según el índice de Quételet, se toma como normal 24.9 kg/m2, menos de 18.5 kg/m2 es peso bajo, y más de 25 kg/m2 es sobrepeso u obesidad.

En este contexto, los participantes en el deterioro somático celular son factores que han contribuido a desarrollar una estructura temática en el comportamiento fisiológico.

En el delicado proceso germinativo y de maduración, los radicales libres, producto de la oxidación en presencia del productos tóxicos provenientes de sustancias adictivas, infecciosas, tener más de 45 años de edad, disfuncionalidad estructural u hormonal son cofactores únicos o mixtos que causan daño. La maduración recuerda el proceso embriofisiológico como secuencia ordenada de factores de equilibrio en este corto lapso de 17 días en el ambiente homeostásico. En este estudio se reunieron 101 casos que al separarlos por edades encontramos modificaciones morfológicas en las distintas etapas de la vida reproductiva masculina; sin embargo, el coeficiente de correlación entre el pH y la edad tuvo un factor de ajuste de 0.1, por lo que no fue significativo.

En otra lectura describimos el ambiente oximétrico y la asociación apoptósica relacionada con la teratogénesis de células germinales masculinas, comparadas por dos metodologías que mostraron alteraciones que tendieron a la disminución de saturación de oxígeno, que confluyeron en resultados semejantes.

Temática de proyecto neuroendocrino Competencia espermática

La serotonina quizá sea ser una molécula clave que participa en la regulación de la cantidad de espermatozoides expelidos durante la eyaculación, dependiendo de las circunstancias del apareamiento. Quizá en los años venideros los experimentos logren sentar las bases de un modelo neuroendocrinológico en especies inferiores de mamíferos que explique la participación del macho en la competencia espermática dentro del contexto evolutivo de la selección sexual. Por lo pronto, lo único que podemos afirmar es que los machos en estas especies inferiores también “deciden” con quién, cuándo y sobre todo, cuántos espermios serán expelidos.20

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Gómez Arzapalo y VE y col.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2009;1(4):151

Índice de materias Índice de materias del volumen 1 Cambios morfológicos de las células germinales masculinas en relación con la edad y la oximetría en pacientes con problemas de fertilidad, 145 Ernesto Gómez Arzapalo y V, Isabel Herrera Ávalos, María Inés Uribe Uribe, Minerva García de la Paz, José Alfredo Villacorta Argaez Cómo obtendremos la indexación, 59 Gerardo Velázquez Cornejo Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de fertilización in vitro: hormona anti-mülleriana, número de folículos antrales y volumen ovárico, 139 Rafael A Sánchez Usabiaga, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, Anaid Batista Espinoza, Margarita Paz Mendoza, Oscar Ruiz Valdez, Cecilia Ugalde Almada Edad de la mujer y morfología espermática como factores predictivos de embarazo en la inseminación intrauterina, 74 Alberto Kably Ambe, Sergio Estévez González, Roberto Pile Trujillo, Eligio Islas Hernández, Everardo Anta Jaen Engrosamiento endometrial en mujeres posmenopáusicas: correlación clínica, por ultrasonido e histopatología, 61 Imelda Hernández Marín, Janet Modesta Rodríguez Román, Rosa Alicia Ramos García, Carlos Alberto Díaz Valenzuela, Sergio Francisco Ruíz Olvera Experiencia del Programa de Reproducción Asistida del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, 131 Jesús Daniel Moreno García, Luciano Francisco Sauceda González, Fernando Gaviño Gaviño, Zoe Gloria Sondón García, Francisco Javier Cedillo Díaz, Álvaro Chávez Hernández, Miguel Ángel Regalado Hernández, Lilia Arranz Lara, J Francisco Cervantes Chávez, Cecilia Berenice Mejía Medina Fisiología de la reproducción humana, 115 Gerardo Velázquez Cornejo Histeroscopias diagnósticas: experiencia clínica en el estudio inicial de la mujer infértil, 70

Rafael A Sánchez Usabiaga, Carlos G Galindo García, Sergio Romero Tovar, Ricardo Hurtado Amador, José A Garzón Núñez, Anaid Batista Espinoza La Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, 1949-2008, 3 Efraín Vázquez Benítez Primer nacido vivo en México luego de transferencia de embrión único obtenido a partir de cigotos vitrificados.

Comunicación del caso, 109 Martha Isolina García Amador, Alejandro Chávez Badiola, José Medina Flores, Edgar Quiróz Torres, Rocío Martínez Armas, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón Reproducción asistida: a 30 años del primer nacimiento de fertilización in vitro, 89 Alberto Kably Ambe, Sergio Estévez González Sensibilidad de los canales de calcio dependientes de voltaje al pH intracelular en el espermatozoide humano capacitado. Efecto modulador del AMPc, 102 Paloma del Carmen Neri Vidaurri, Víctor Torres Flores, Marco Tulio González Martínez Síndrome de ovario poliquístico: hiperandrogenismo por disfunción gonadotrópica y resistencia a la insulina, 79 Carlos Morán Tasa de embarazos en pacientes sometidas a inseminación intrauterina en una unidad médica de alta especialidad, 135 José Alberto Valdez Ortega, Olivia Marín Romero, Juan Carlos Hinojosa Cruz, Víctor Saúl Vital Reyes Trabajos presentados en la XVV Reunión Anual, Guadalajara, Jal., 15 Vitrificación en cryotop, técnica de alto rendimiento para la criopreservación de ovocitos humanos, 96 Luis Arturo Ruvalcaba Castellón, Martha Isolina García Amador, José Medina Flores, Edgar Quiróz Torres, Rocío Martínez Armas

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Índice onomástico Índice onomástico del volumen 1

Anta Jaen Everardo, 74 Arranz Lara Lilia, 131 Batista Espinoza Anaid 70, 139 Cedillo Díaz Francisco Javier, 131 Cervantes Chávez J Francisco, 131 Chávez Badiola Alejandro, 109 Chávez Hernández Álvaro, 131 Díaz Valenzuela Carlos Alberto, 61 Estévez González Sergio, 74, 89 Galindo García Carlos G, 70 García Amador Martha Isolina, 96, 109 García de la Paz Minerva, 145 Garzón Núñez José A, 70 Gaviño Gaviño Fernando, 131 Gómez Arzapalo y V Ernesto, 145 González Martínez Marco Tulio, 102 Hernández Marín Imelda, 61 Herrera Ávalos Isabel, 145 Hinojosa Cruz Juan Carlos, 135 Hurtado Amador Ricardo, 70, 139 Islas Hernández Eligio, 74 Kably Ambe Alberto, 74, 89 Marín Romero Olivia, 135 Martínez Armas Rocío 96, 109 Medina Flores José, 96, 109

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Mejía Medina Cecilia Berenice, 131 Morán Carlos, 79 Moreno García Jesús Daniel, 131 Neri Vidaurri Paloma del Carmen, 102 Paz Mendoza Margarita, 139 Pile Trujillo Roberto, 74 Quiróz Torres Edgar, 96, 109 Ramos García Rosa Alicia, 61 Regalado Hernández Miguel Ángel, 131 Rodríguez Román Janet Modesta, 61 Romero Tovar Sergio, 70, 139 Ruíz Olvera Sergio Francisco, 61 Ruiz Valdez Oscar, 139 Ruvalcaba Castellón Luis Arturo, 96, 109 Sánchez Usabiaga Rafael A, 70, 139 Sauceda González Luciano Francisco, 131 Sondón García Zoe Gloria, 131 Torres Flores Víctor, 102 Ugalde Almada Cecilia, 139 Uribe Uribe María Inés, 145 Valdez Ortega José Alberto, 135 Vázquez Benítez Efraín, 3 Velázquez Cornejo Gerardo, 1, 59, 87, 113, 115 Villacorta Argaez José Alfredo, 145 Vital Reyes Víctor Saúl, 135

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