Vol. 2 Núm. 3 Ene-Mar 2010 by ammr

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

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Volumen 3, n煤mero 3, enero-marzo 2010

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CONTENIDO

Contents

ARTÍCULO DE REVISIÓN 67

Síndrome de hiperestimulación ovárica Ranferi Gaona Arreola, Eliana Cejudo Carranza, Laura Hernández Gurrola

REVIEW ARTICLE 67

ARTÍCULOS ORIGINALES 74

Influencia del catéter utilizado (semirrígido o hiperflexible) para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos en pacientes en ciclo de fertilización in vitro Martha Isolina García Amador, José Medina Flores, Rocío Martínez Armas, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón Estudio clínico comparativo. Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos: Cryotop vs Cryolock Jessica Lazcano, Israel Maldonado, Pablo López, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Alexandra Bermúdez, José Eligio Gaytán Melicoff

ORIGINAL ARTICLES 74

CASO CLÍNICO 84

Embarazo clínico: resultado de la aplicación de fecundación in vitro convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados Israel Maldonado, Jessica Lazcano, Pablo López, Alexandra Bermúdez, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Francisco J Cedillo, Saúl Ruiz, José Eligio Gaytán Melicoff

Ovarian hyperstimulation syndrome Ranferi Gaona Arreola, Eliana Cejudo Carranza, Laura Hernández Gurrola

The influence of the catheter used (semi-rigid vs hyper-flexible) for the transfer of embryos day 2 in the proportion of pregnancy in patients in cycle of in vitro fertilization Martha Isolina García Amador, José Medina Flores, Rocío Martínez Armas, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón A comparative clinical study. Result of vitrification and devitrification of human embryos with two types of open systems: Cryotop vs Cryolock Jessica Lazcano, Israel Maldonado, Pablo López, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Alexandra Bermúdez, José Eligio Gaytán Melicoff CLINICAL CASE

Clinical pregnancy: result of the application of conventional in vitro fecundation as insemination method of devitrified oocytes Israel Maldonado, Jessica Lazcano, Pablo López, Alexandra Bermúdez, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Francisco J Cedillo, Saúl Ruiz, José Eligio Gaytán Melicoff

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;2(3):67-73

Artículo de revisión Síndrome de hiperestimulación ovárica Ranferi Gaona Arreola,* Eliana Cejudo Carranza,* Laura Hernández Gurrola* RESUMEN Los fármacos prescritos para inducir la ovulación en mujeres con dificultades para embarazarse provocan complicaciones potencialmente graves e incluso el síndrome de hiperestimulación ovárica, el cual se distingue por: aumento en el volumen ovárico, acumulación del volumen extravascular y disminución del volumen intravascular, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal y trastornos tromboembólicos, que pueden poner en riesgo la vida. En este artículo se abordan la epidemiología, la clasificación, los factores de riesgo, el tratamiento, la prevención y el pronóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica. Palabras clave: síndrome de hiperestimulación ovárica, epidemiología, clasificación, factores de riesgo, tratamiento, prevención, pronóstico.

ABSTRACT Drugs prescribed to induce ovulation in women with difficulties to achieve a pregnancy provoke potentially severe complications and may cause ovarian hyperstimulation syndrome, which is characterized by an increased ovarian volume, extravascular volume accumulation and reduced intravascular volume, electrolytic disorders, renal failure and tromboembolic disorders, which may put patient’s life at risk. This paper includes epidemiology, classification, risk factors, treatment, prevention and prognosis of ovarian hyperestimulation syndrome. Key words: ovarian hyperstimulation syndrome, epidemiology, classification, risk factors, treatment, prevention, prognosis.

a medicina moderna ha avanzado considerablemente en el manejo de la pareja infértil. El desarrollo de técnicas avanzadas de reproducción asistida y de fármacos inductores de la ovulación ha incrementado las posibilidades de lograr el embarazo; sin embargo, ha ocasionado algunas complicaciones que hay que tomar en cuenta. Los esquemas de hiperestimulación ovárica controlada inducen efectos secundarios potencialmente graves y pueden provocar síndrome de hiperestimulación ovárica.1-3 Este síndrome es una condición yatrógena que se distingue por el aumento en el volumen ovárico, acumulación del

Médica Sur.

Correspondencia: Dr. Ranferi Gaona A. Correo electrónico: ranferi60@yahoo.com.mx Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009. Este artículo debe citarse como: Gaona-Arreola R, Cejudo-Carranza E, Hernández-Gurrola L. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Rev Mex Reprod 2010;2(3):67-73. www.nietoeditores.com.mx

volumen extravascular y, en consecuencia, disminución del volumen intravascular, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal y fenómenos tromboembólicos que pueden poner en riesgo la vida. Los casos graves requieren atención especializada en la unidad de cuidados intensivos para evitar complicaciones. Este síndrome es de alivio espontáneo, sobre todo si no hay gestación; por el contrario, los casos más frecuentes y graves se observan en las mujeres embarazadas. Se sabe que puede manifestarse de manera espontánea en el embarazo molar4 o ser provocado por el citrato de clomifeno, en especial si lo ingieren pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Es fundamental conocer este síndrome debido a que cada vez hay más mujeres que requieren técnicas de reproducción asistida y esquemas farmacológicos de hiperestimulación ovárica. EPIDEMIOLOGÍA Es difícil calcular la incidencia real del padecimiento; las formas leves no siempre se diagnostican, ya sea

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Gaona Arreola R y col.

porque prácticamente son asintomáticas o porque se trata de hallazgos de laboratorio y gabinete. Antes de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, Schenker y Weinstein5 estimaron una incidencia de 8 a 23% de la forma leve del síndrome; 0.005 a 7% de la moderada, y 0.008 a 10% de la forma severa. Se esperaba que la frecuencia del padecimiento aumentara a partir de la aplicación de las nuevas técnicas de reproducción asistida; no obstante, la incidencia actual es de 2.6% en general.6 De acuerdo con la experiencia de los autores, se observan, en promedio, dos casos de síndrome severo por cada 200 ciclos de inducción de la ovulación con hormona folículo estimulante pura y hormona gonadotropina coriónica.7 En el Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana (CEERH), la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica es similar a las cifras reportadas en la bibliografía. Cada año se hospitalizan en la unidad de cuidados intensivos de adultos uno o dos casos graves. Esta baja incidencia pareciera derivarse de una mejor vigilancia de la inducción de la ovulación, de la identificación de los factores de riesgo y probablemente del mayor entendimiento y prevención del síndrome. Existe una amplia relación entre este padecimiento y el embarazo. La manifestación tardía del síndrome es concomitante con el embarazo en 96.7% de los casos; de igual manera, la incidencia de gestación múltiple se duplica cuando existe el síndrome. Su aparición temprana duplica la tasa de abortos bioquímicos.6 Los diferentes esquemas de hiperestimulación ovárica (cuadro 1) determinan variaciones en la frecuencia del síndrome de hiperestimulación ovárica: es menor cuando se administra citrato de clomifeno8,9 que gonadotropinas exógenas en cualquiera de sus presentaciones. CLASIFICACIÓN En 1967, Rabau10 sugirió una clasificación detallada del síndrome. Años más tarde, Schenker y Weinstein5 hicieron un reconocimiento basado en la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio, y dividieron el padecimiento en tres categorías (leve, moderada y severa) con seis grados de severidad. Por último, Golan,11 en 1989, propuso una clasificación que a la fecha es la más

Cuadro 1. Esquemas de inducción de la ovulación Citrato de clomifeno Gonadotropina menopáusica humana Gonadotropina menopáusica humana + gonadotropina coriónica humana Hormona folículo estimulante pura + gonadotropina coriónica humana Hormona folículo estimulante recombinante + gonadotropina coriónica Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina + hormona folículo estimulante recombinante o pura Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina + hormona folículo estimulante recombinante o pura

Cuadro 2. Clasificación del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) SHO mínimo

Grado 1

Dolor abdominal

Grado 2

Grado 1 más náusea, vómitos y diarrea. Crecimiento ovárico de 5 a 12 cm

SHO moderado

Grado 3

SHO severo

Grado 4

Lo referido en SHO mínimo más la evidencia ultrasonográfica de ascitis Lo encontrado en SHO moderado más la evidencia clínica de ascitis, hidrotórax o dificultad respiratoria

Grado 5

Todo lo anterior más cambios en el volumen sanguíneo, hemoconcentración, alteraciones en la coagulación, alteraciones electrolíticas y disminución de la perfusión y función renal

popular; en ella dividió al síndrome en tres categorías con cinco grado de severidad (cuadro 2). En 1992, Navot y col.12 destacaron que las clasificaciones anteriores no distinguían entre los casos severos y los que ponían en peligro la vida de la paciente, por lo que plantearon una división de parámetros clínicos y de laboratorio para diferenciar ambos casos (cuadro 3). Lyons y col. fueron los primeros en describir el síndrome temprano que aparece tres a siete días después de inducir la ovulación con hGC, y el tipo tardío, que se manifiesta 12 a 17 días después de la administración de la hormona.13

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Síndrome de hiperestimulación ovárica

Cuadro 3 Severo

Crítico

Ovario de tamaño variable Ascitis masiva ± hidrotórax Hematocrito > 45% Leucocitos >15 x 109/L Oliguria Creatinina 1.5 mg/100 mL Depuración de creatinina = 50 mL/min Alteración hepática Anasarca

Ovario de tamaño variable Ascitis a tensión ± hidrotórax Hematocrito > 55% Leucocitos >25 x 109/L Oliguria Creatinina ≥ 1.6 mg/100 mL Depuración de creatinina < 50 mL/min Insuficiencia renal aguda Tromboembolia Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

FACTORES DE RIESGO Las pacientes con antecedentes de síndrome de hiperestimulación ovárica están en alto riesgo de recurrir en ciclos subsiguientes de estimulación ovárica controlada. Navot y col. describieron algunas variables relacionadas con este riesgo, que se han analizado por separado (cuadro 4).14 Con respecto a la edad, las mujeres jóvenes tienen un mayor número de folículos reclutados y una alta cantidad de receptores a gonadotropinas. Cuando hay más de 35 folículos, el riesgo se eleva,14 incluso más que si el número de folículos pequeños e Cuadro 4. Características de las pacientes en alto y bajo riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica Alto riesgo

Bajo riesgo

< 35 años Ovarios poliquísticos Índice de masa corporal bajo Estradiol sérico > 4,000 pg/mL Signos morfológicos de ovario poliquístico Embarazo Administración de hGC con más de 35 folículos pequeños e intermedios Más de 30 ovocitos recuperados Aplicación de hGC a más de 25 folículos

> 35 años Hipogonadotropismo Índice de masa corporal alto Estradiol sérico > 4,000 pg/mL < 20 folículos Ovarios quiescentes Ciclo fallido Administración de citrato de clomifeno Administración de progesterona Administración de FSH o menotropinas

intermedios fuera mayor, debido a la capacidad de éstos de producir estradiol y a la existencia de sustancias vasoactivas. De igual manera, las concentraciones de estradiol superiores a 4,000 pg/mL el día de la aplicación de hGC se relacionan con el síndrome, aunque esto no se ha comprobado. Asch y col. demostraron que había 80% de probabilidades de sufrir síndrome severo si se unían concentraciones de estradiol mayores de 6,000 pg/mL y hGC con más de 30 ovocitos reclutados.15 Los esquemas de estimulación ovárica ocasionan una mayor incidencia del síndrome si se induce la madurez de los óvulos antes de la captura con hGC exógena, la cual sirve también como soporte de la fase lútea15 en lugar de la progesterona. De hecho, la forma temprana del síndrome se atribuye a la administración exógena de hGC, y la forma tardía a la producción endógena, por lo que sólo se aprecia en pacientes embarazadas, especialmente si tienen más de un saco gestacional.12 Papanikolaou y col. reportaron que de 113 pacientes con síndrome de hiperesimulación ovárica que analizaron, 14.7% tenía síndrome de ovario poliquístico, lo que constituye un factor de riesgo.6 En otros estudios se ha observado que 50% de las mujeres con antecedentes de hipersensibilidad y alergias16 padecían síndrome de hiperesimulación ovárica severo. Knox y col.17 demostraron en modelos animales que los antihistamínicos pueden bloquear la aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica; sin embargo, se sabe que éste depende de una condición intrínseca del ovario. Las pacientes a las que se les realizó ooforectomía unilateral o alguna otra intervención quirúrgica tienen más riesgo de sufrirlo. FISIOPATOLOGÍA El síndrome severo de hiperestimulación ovárica se distingue por un trasudado masivo de líquido del espacio intravascular hacia las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica, que puede ser muy rico en proteínas y convertirse con el tiempo en un franco exudado. La intensidad de este proceso tiene que ver con el grado de respuesta folicular de los ovarios a los agentes inductores de la ovulación.18 Existe una correlación entre

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la actividad de las citocinas plasmáticas y la gravedad del síndrome, lo que sugiere su participación en la patogénesis del mismo. En múltiples estudios se ha detectado la interacción de mediadores inflamatorios del tipo de las citocinas,19 como las interleucinas 1, 2, 6 y 8, además del factor de necrosis tumoral, la endotelina 1 y el factor de von Willebrand. El factor de crecimiento vascular endotelial tiene relación con la angiogénesis.20 Todas estas sustancias son secretadas por los propios ovarios y también provienen de la interacción de otros sistemas, como el renina-angiotensina-aldosterona. La histamina, las prostaglandinas y los estrógenos juegan un papel preponderante en la fisiopatología del síndrome, ya que contribuyen al aumento de la permeabilidad capilar (figura 1). Esto condiciona un estado hiperdinámico que se distingue por hipotensión arterial, taquicardia y elevación del gasto cardiaco, con menoscabo en las resistencias vasculares y activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona como mecanismo fisiológico compensatorio, lo cual se traduce clínicamente en edema, acumulación de líquido en el tercer espacio, hipoalbuminemia, hipovolemia, hemoconcentración e insuficiencia renal, que se acompañan de los síntomas clásicos: dolor abdominal, náusea y vómito. Además, y como se observa en la figura 1, este síndrome puede complicarse con alteraciones tromboembólicas venosas y arteriales debido al estado de hipercoagulabilidad originado por el ambiente hormonal en el que se conjugan trastornos en diferentes niveles del sistema de la coagulación, como son: hemoconcentración, alteración del sistema fibrinolítico, aumento de la viscosidad, de la proteína C, de los fibrinógenos II, VII, VII y IX, del factor hístico y de receptores de estrógenos en los pericitos. En la literatura sólo se han publicado aproximadamente 30 casos complicados con trombosis cerebral y pulmonar.21,22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De manera ocasional, puede romperse o torcerse algún quiste, por lo que para diagnosticar este padecimiento debe excluirse el abdomen agudo secundario a torsión de los anexos o el embarazo ectópico.18

TRATAMIENTO El conocimiento de los posibles mecanismos y factores etiopatogénicos del síndrome de hiperestimulación ovárica permite diseñar esquemas específicos para la prevención y el tratamiento de este padecimiento yatrógeno y en ocasiones mortal. Hasta ahora, la conducta terapéutica se ha enfocado en los siguientes aspectos: 1) identificar factores de riesgo; 2) clasificar adecuadamente el grado de severidad del síndrome; 3) idear estrategias para limitarlo; 4) iniciar medidas generales; 5) determinar si es necesaria la hospitalización en cuidados intensivos. La medida inicial es el reposo absoluto, independientemente de la gravedad. Se vigila en forma rutinaria el peso y el perímetro abdominal de la paciente; se realiza seguimiento ultrasonográfico de los ovarios dos veces por semana y se cuantifica la fracción beta de hGC para diagnosticar el embarazo. En los casos leves es necesario incrementar la ingestión de líquidos e indicar analgésicos. Los casos moderados se manejan en forma ambulatoria, en tanto que los graves ameritan vigilancia hemodinámica en la unidad de cuidados intensivos, con colocación de vía central para medir la presión venosa central y valorar la volemia y el gasto urinario (figura 2). En los casos moderados a severos se aplican subcutáneamente 20 a 40 mg cada 24 horas de heparina de bajo peso molecular. Se restablece la osmolaridad fisiológica del sistema vascular mediante soluciones coloides como albúmina, polimerizado de gelatina o plasma fresco para mejorar la presión oncótica intravascular y, en caso necesario, se sustituyen factores de coagulación. El gasto urinario debe mantenerse por arriba de 0.5 mL/ kg/h; para mejorar la perfusión renal, se administran 2 a 4 mg/kg/día de dopamina. En algunos casos puede prescribirse diurético a dosis bajas,17 aunque una vez que se corrige la hipovolemia con soluciones coloides el gasto urinario mejora. Los autores de este artículo nunca han tenido necesidad de prescribir diurético, ni siquiera a dosis bajas. No se ha determinado la efectividad de la albúmina administrada por vía intravenosa al momento de la captura ovular, ya que los casos informados en la bibliografía médica son pocos y con resultados contradictorios.23

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Síndrome de hiperestimulación ovárica

Dolor abdominal Náuseas, vómito

Ovarios

¿?

Torsión, rotura

Derrame pleural Ascitis, derrame pericárdico Hipovolemia

Permeabilidad vascular vasodilatación arteriolar Presión arterial ↓ Gasto cardiaco ↑ Resistencias ↓ vasculares periféricas Frecuencia ↑ cardiaca Simpático ↑

Abdomen agudo

Disfunción circulatoria hiperdinámica

Hemoconcentración

Hipovolemia Sistema renina angiotensina-aldosterona ↑

Disminución de la perfusión renal

Tromboembolia

Oliguria, alteraciones electrolíticas

Insuficiencia renal aguda

Sistema vasopresina Retención de sodio y agua

Edema

Figura 1. Fisiopatología del síndrome de hiperestimulación ovárica.

Cochrane, en su revisión de cinco estudios controlados con asignación al azar en los que se incluyeron 378 mujeres, 193 de ellas en el grupo tratado con albúmina humana y 185 en el grupo de control, informó que la administración intravenosa de albúmina disminuyó la incidencia del síndrome severo de hiperestimulación ovárica en los casos de alto riesgo.24 La aspiración o drenaje de ascitis y la punción folicular guiada por ultrasonografía a través del fondo de saco posterior 25 son procedimientos efectivos y necesarios, siempre y cuando se realicen bajo medidas

adecuadas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones. Se recomienda la toracocentesis en derrames pleurales de más de 40%, o bilaterales que afecten la mecánica ventilatoria. Existen casos aislados de autotransfusión de ascitis.26,27 PREVENCIÓN Diferir el momento de la aplicación de las menotropinas de acuerdo con las concentraciones séricas de estradiol y el tamaño de los folículos estimulados, o incluso sus-

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Gaona Arreola R y col.

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Unidad de cuidados intensivos

Reposo absoluto Control de líquidos Colocación de carácter para presión venosa central Medición de gasto urinario Vigilancia de coagulación, función renal y función hepática Electrólitos séricos y urinarios Medición del perímetro abdominal y peso Ultrasonido pélvico cada 48 h

Torsión o rotura

Cirugía

Reposición de líquidos y albúmina

Autotransfusión ascitis

Profilaxis trombosis Punción evacuadora Insuficiencia renal

Coloides, sodio Heparina de bajo peso molecular 20 a 40 mg SC Heparina normal 5,000 UI SC c/24 h Paracentesis Toracocentesis Aspiración transvaginal

Dopamina, diurético

Figura 2. Algoritmo de manejo del síndrome de hiperestimulación ovárica.

pender la inducción, parece ser una de las medidas que ha incrementado la incidencia de esta complicación.28 Se han planeado múltiples acciones para prevenir este síndrome, como el coasting (supresión de la estimulación ovárica de manera temporal y su reinicio al disminuir el riesgo); la administración intravenosa de albúmina en el momento de la captura ovular; la aspiración ovular temprana; la congelación de embriones y su transferencia en un ciclo posterior; el ciclo natural; la transferencia de un solo embrión en etapa de blastocito, etc.29,30 Algunos investigadores sugieren que la cabergolina previene el síndrome de hiperestimulación ovárica, ya que inactiva el receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular, lo que evita el incremento de la permeabilidad vascular. Se recomienda administrarla desde la aplicación de hGC (día 0) hasta el día 8 en pacientes con factores de riesgo de esta enfermedad. La incidencia del síndrome moderado fue de 20%, en comparación con 43.8% en el grupo que ingirió placebo. En este estudio se concluyó que la cabergolina es un fármaco inocuo, bien tolerado y efectivo para prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica en mujeres a quienes se les realiza algún procedimiento de reproducción asistida.31 PRONÓSTICO La enfermedad es de alivio espontáneo; desaparece cuando no hay concepción e inicia el periodo menstrual. La regresión de los quistes puede durar dos a cuatro

semanas, e incluso más. En caso de embarazo, los síntomas se prolongan y agravan. Lo importante es reconocer en forma temprana los factores de riesgo, prescribir esquemas preventivos adecuados y establecer medidas terapéuticas para evitar o disminuir las complicaciones y secuelas a largo plazo que ocasiona este síndrome. Los principales factores que incrementan la incidencia de los casos severos son: vigilancia inadecuada de la inducción de la ovulación, falta de identificación de los pacientes en riesgo elevado y experiencia limitada de los médicos en el área de medicina de la reproducción.

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Síndrome de hiperestimulación ovárica

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 2, núm. 3, enero-marzo, 2010

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;2(3):74-78

Artículo original

Resumen Antecedentes: la transferencia de embriones es considerada un paso limitante para el éxito de las técnicas de reproducción asistida. Objetivo: determinar si el tipo de catéter utilizado (semirrígido o hiperflexible) para la transferencia de embriones en el día 2 de desarrollo induce la posibilidad de que las mujeres en ciclo de fertilización in vitro se embaracen. Material y método: estudio realizado en el Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI) y practicado a pacientes en ciclo de fertilización in vitro. Los ovocitos fueron fertilizados mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Los embriones fueron depositados, bajo guía ecográfica, en el interior de la cavidad uterina en el día 2 de desarrollo. Se seleccionó al azar a las pacientes para formar dos grupos. En el grupo I la transferencia embrionaria se realizó con catéter set de Frydman y con transductor abdominal de 5 megahertz, y en el grupo II, con catéter Kitazato y con transductor transvaginal. En todos los casos el mismo médico realizó la transferencia, cuya información se analizó –aplicando medidas de tendencia central y dispersión– con el programa informático SPSS, versión 10. También se usó la prueba de la t de Student para evaluar la probabilidad estadística, en la que un valor de p < 0.05 se consideró significativo. Resultados: participaron 77 mujeres: 42 en el grupo I y 35 en el grupo II. Dos o más factores fueron la causa de la infertilidad de 52% de ellas; del grupo I se embarazaron 12 (28.6%) de 42, y del grupo II, 9 (25.7%) de 35. Conclusión: no hubo una diferencia significativa en la proporción de embarazos entre los grupos. Palabras clave: transferencia de embriones, embarazo, catéter set de Frydman, catéter Kitazato.

Abstract Background: The embryo transference is considered a limiting step for the success of assisted reproduction techniques. Objective: To determine if the kind of catheter used for the embryo transfer in day two of development (semi-rigid or hyper flexible) influences the possibility of pregnancy in women with cycle of fertilization with in vitro technique. Material and method: A study made in the Mexican Infertility Institute (IMI). We included patients in cycle of fertilization in vitro. The oocytes were fertilized by an intracytoplasmic injection of sperm (ICSI). The embryos were placed in the uterine cavity in the second day of development under the echographic guide. They were distributed in random way in two groups: Group I: The embryo transfer was made with Frydman set an abdominal transductor 5 MHz. Group II: hyperflexible catheter (Kitazato) and abdominal transductor. The embryo transfer was made by the same doctor in all cases. It was made by SPSS10, using central and dispersion tendency measures. We used t Student to elevate the statistical probability considering the p < 0.05 with significant value. Results: 77 women participated in the ICSI cycle, divided in two groups according to the catheter used for the embrionary transference. Group I: (42 women) (Frydman set). Group II: (35) Kitazato canule. In 52% of them there were found two or more factors in the infertility aetiology. 12/42 got pregnant from group I (28.6%) and 9/35 (25.7%) in group II. Conclusion: There was no significant difference in the pregnancy proportion between the groups. Key words: embryo transfer, pregnancy, Frydman set catheter, Kitazato catheter.

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Influencia del catéter utilizado para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos

uchos consideran que la transferencia de embriones es un paso limitante de las técnicas de reproducción asistida, porque de ella puede depender la falla o el éxito del ciclo.1 Para determinar qué tanto influyen en los resultados, se han evaluado múltiples factores, como la remoción del moco cervical,2 la instilación del medio de cultivo antes de la transferencia en la cavidad endometrial,3 el tipo de catéter utilizado,4-7 la utilización de guía ecográfica,8 la repleción vesical, la existencia de contracciones uterinas9 y la experiencia del operador.10 Según algunas revisiones, existe la creencia de que la transferencia embrionaria debe realizarse con un catéter blando, para no dañar el cuello uterino y el endometrio;11-14 sin embargo, en la bibliografía también existen reportes en los que se indica que el tipo de catéter no influye en la proporción de embarazos.15-16 El propósito de este estudio es determinar si el tipo de catéter utilizado (semirrígido [set de Frydman] o hiperflexible [Kitazato]) para transferir los embriones en el día 2 de desarrollo induce la posibilidad de que las mujeres en ciclo de reproducción asistida se embaracen.

Los factores implicados en el origen de la infertilidad se clasificaron como sigue: a) Único (en caso de que se identificara como único factor causal): tubárico, endocrino o uterino. b) Múltiples: asociación de dos o más factores en la mujer. c) Mixtos: cuando, además, se sumaba el factor masculino.

MATERIAL Y MÉTODO

Recuperación ovocitaria y fertilización

Estudio prospectivo y con distribución al azar, realizado en el Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI) de septiembre de 2006 a diciembre de 2007. Se incluyeron 77 pacientes infértiles en ciclo de reproducción asistida mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI), Centro Médico Puerta de Hierro, Guadalajara, Jalisco, México.

Correspondencia: Dra. Martha I García A. Bvd. Puerta de Hierro 5150, interior 503-506, Plaza Corporativa, CP 45116, Guadalajara, Jalisco, México. Correo electrónico: mgarciaamador@yahoo.com Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009. Este artículo debe citarse como: García-Amador MI, MedinaFlores J, Martínez-Armas R y col. Influencia del catéter utilizado (semirrígido o hiperflexible) para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos en pacientes en ciclo de fertilización in vitro. Rev Mex Reprod 2010;2(3):74-78. www.nietoeditores.com.mx

Protocolo de estimulación

Se utilizaron gonadotropinas (hormona estimulante del folículo [FSH]) para la estimulación ovárica. Después se inició con dosis diaria –vía subcutánea– de antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y se mantuvo la aplicación hasta que al menos dos folículos alcanzaran 14 mm de diámetro y hasta un día después de la aplicación de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Se monitoreó el crecimiento folicular mediante ecografía transvaginal, y cuando la media folicular alcanzó 18 mm de diámetro, se aplicó por vía intramuscular una dosis única de 10,000 UI de gonadotropina coriónica humana.

Treinta y seis horas después de la administración de la gonadotropina coriónica humana se realizó la aspiración de los ovocitos utilizando transductor transvaginal y dos horas antes de ser decumulados los ovocitos se depositaron en el medio de cultivo. Luego de ser separados de las células del cúmulo, nuevamente se depositaron en el medio de cultivo dos o tres horas antes de la microinyección. Entre 16 y 18 horas después de la microinyección se observaron dos pronúcleos. Cultivo embrionario

Los embriones fueron cultivados en el laboratorio dos días antes de la transferencia. Eventos previos a la transferencia embrionaria

Para realizar la transferencia, las pacientes acudieron con vejiga moderadamente llena y se colocaron en posición de litotomía antes de colocarles el espéculo vaginal. Se instiló el medio de cultivo en la vagina para remover los residuos y los detritos remanentes que en el fondo del saco quedaron cuando se recuperaron los ovocitos. El

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García Amador MI y col.

moco existente en el istmo cervical se aspiró con un catéter adaptado a una jeringa y con hisopos de algodón. Transferencia embrionaria

En el grupo I la transferencia de embriones se realizó, bajo guía ecográfica, con transductor abdominal de 5 MHz y con catéter semirrígido de Frydman (Short Frydman Set®, Laboratorie CCD, Paris, France) [figura 1] y en el grupo II se realizó con transductor transvaginal de 7 MHz y con catéter hiperflexible Kitazato (Supply Co., Japan) [figuras 2-4]. En todos los casos el mismo médico realizó la transferencia de embriones a la cavidad. Los embriones se depositaron 1.5 a 2 cm del fondo uterino. Soporte lúteo

Figura 3. Catéter fino e hiperflexible.

En todas las pacientes se realizó soporte lúteo con progesterona micronizada de 200 mg cada 8 horas por vía oral y con progesterona inyectable de 50 mg cada 48 horas por vía intramuscular. Los días 7 y 14 después de

Figura 4. Camisa para una cánula hiperflexible. Figura 1. Catéter Short Frydman Set.

la transferencia se cuantificaron las concentraciones de estradiol y progesterona. Diagnóstico de embarazo

Si el día 14 –después de la transferencia embrionaria– el resultado de hCG fue superior a 25 UI/mL, se consideró sérico positivo para embarazo. La existencia de un embrión intrauterino con latido cardiaco confirmó el embarazo en la sexta semana de gestación. Análisis

Figura 2. Catéter Kitazato Supply Co., Japan.

El análisis se realizó, aplicando medidas de tendencia central y dispersión, mediante SPSS, versión 10. También se utilizó la prueba de la t de Student para evaluar

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Influencia del catéter utilizado para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos

la probabilidad estadística, en la que un valor de p < 0.05 se consideró significativo. RESULTADOS En el estudio participaron 77 mujeres en ciclo de reproducción asistida mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides y con infertilidad por diferentes causas; se formaron dos grupos de acuerdo con el catéter utilizado para la transferencia embrionaria. El grupo I con catéter set de Frydman (42 mujeres) y el grupo II con catéter Kitazato (35 mujeres). Como causa de infertilidad, se identificaron dos o más factores femeninos (causa múltiple) en 22 (52.3%) pacientes del grupo I y dos o más factores femeninos en 20 (57.1%) de las del grupo II (cuadro 1). La edad promedio fue de 33 ± 4.3 años en el grupo I y de 34.6 ± 3.8 en el grupo II. En las pacientes del grupo I se aspiraron en promedio 7.9 ± 5.3 ovocitos, y en las del grupo II, 6.8 ± 6 (cuadro 2). Cuando se retiró el catéter de transferencia de cinco pacientes del grupo I, se observó sangre en el catéter; Cuadro 1. Distribución de los casos según la causa de infertilidad Causa Mixta Múltiple Tubárica Uterina Total

Grupo I n (%)

Grupo II n (%)

19 (45.2) 22 (52.3) 1 (2.3) 0 42

12/(34.2) 20 (57.1) 2 (5.7) 1 (2.8) 35

Cuadro 2. Generalidades y proporción de embarazo

Núm. de pacientes Edad Promedio de óvulos aspirados Tasa de fertilización Promedio de embriones transferidos Existencia de sangre* Embarazos * Valores absolutos.

Grupo I Set/Frydman

Grupo II Kitazato

42 33 ± 4.3 7.9 ± 5.3 72% 2.9

35 34.6 ± 3.8 6.8 ± 6 75% 3.2

5/42 12 (28.6%)

0/35 9 (25.7%)

en las del grupo II no se vio sangre en ningún catéter. En el grupo I se transfirieron en promedio 2.9 embriones por paciente, y en el grupo II, 3.2. Cuando utilizó el catéter Kitazato, el embriólogo reportó en 100% de los casos una mayor dificultad para cargar los embriones. Se embarazaron 12 (28.6%) de 42 mujeres del grupo I y 9 (25.7%) de 35 del grupo II. DISCUSIÓN La transferencia embrionaria constituye el último peldaño del ciclo de fertilización in vitro. Fisiológicamente, el acceso a la cavidad uterina no debería implicar mayor dificultad, a menos que exista algún antecedente quirúrgico, ablativo o infeccioso. Sin embargo, la mayor o menor dificultad para vencer el cuello uterino ocasionalmente puede estar relacionada con la rigidez o flexibilidad del catéter utilizado para realizar el procedimiento. En un metanálisis, que incluyó siete ensayos prospectivos y aleatorios y en el que se compararon catéteres blandos y rígidos, Buckett (2006) concluyó que la posibilidad de embarazo se incrementó cuando se usaron catéteres flexibles.5 Incluso, en la bibliografía se han reportado estudios en los que se han comparado catéteres flexibles para tratar de determinar cuáles son superiores en proporción de embarazos. Al respecto, cuando Boone y otros (1999) compararon los catéteres de Edwards-Wallace y Cook Soft Pass, no encontraron una diferencia estadísticamente significativa sino solamente una tendencia de mayor proporción de embarazos (6%) a favor de los de Edwards-Wallace.17 Gonen y otros (1991) sustentaron la factibilidad de los catéteres rígidos porque se adaptan fácilmente en cuellos uterinos estenóticos o más difíciles y porque la proporción de embarazos es mayor con catéter de Tom Cat (más rígido) que con catéter de Frydman (más flexible).18 En este estudio en los promedios de edad y de ovocitos aspirados de ambos grupos no hubo una diferencia significativa (p > 0.05). Tampoco la hubo en el promedio de embriones transferidos. La proporción de embarazos con catéter set de Frydman (semirrígido) fue de 28.6%, y con catéter Kitazato (hiperflexible), de 25.7%; la diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico.

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García Amador MI y col.

Se observó sangre en el catéter de 14% de las pacientes que recibieron la transferencia con catéter set de Frydman. No se vio sangre en alguna cánula de las pacientes que recibieron la transferencia con catéter Kitazato, lo que evidentemente se traduce como ausencia de traumatismo en el cuello uterino y en el endometrio; sin embargo, es un dato que no se refleja en la proporción de embarazos. Cuando se utilizó el catéter hiperflexible (Kitazato), hubo mayor dificultad técnica para cargar los embriones en el laboratorio y para transferirlos, bajo guía ecográfica transvaginal, a la cavidad uterina, teniendo in situ el espéculo vaginal. La dificultad se atribuye principalmente a la hiperflexibilidad del catéter, lo que ocasionó que se utilizara más tiempo para realizar, de inicio a fin, la transferencia. CONCLUSIÓN Al comparar los resultados de la transferencia de embriones en el día 2 de desarrollo en pacientes en ciclo de fertilización in vitro con catéter set de Frydman (semirrígido) vs los de la transferencia con catéter Kitazato (hiperflexible) no hubo una diferencia estadísticamente significativa (28.6 vs 25.7%) en la proporción de embarazos. Referencias 1. Hearns-Stokes RM, Miller BT, Scott L, et al. Pregnancy rates after embryo transfer depend on provider at embryo transfer. Fertil Steril 2000;74:80-86. 2. Van der Gaast M, Beler-Hellwig K, Fauser BC, et al. Endometrial secretion aspiration prior to embryo transfer does not reduce the implantation rates. Rep Biomed Online 2003;7:105-109. 3. Berkkanoglu M, Isikoglu M, Seleker M, et al. Flushing the endometrium prior to the embryo transfer does not affect the pregnancy rate. Rep Biomed Online 2006;13(2):268-271.

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;2(3):79-83

Artículo original Estudio clínico comparativo. Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos: Cryotop vs Cryolock Jessica Lazcano,* Israel Maldonado,* Pablo López,* Jacobo Dabbah,* Daniel Moreno,** Alexandra Bermúdez,*** José Eligio Gaytán Melicoff* RESUMEN Antecedentes: en los últimos años en muchas clínicas de todo el mundo la vitrificación de embriones se ha convertido en una técnica de reproducción asistida de rutina diaria. Durante varios años se ha trabajado con el sistema abierto Cryotop, cuyas tasas de supervivencia y de embarazo son mayores de 90 y 60%, respectivamente. En la clínica se introduce ahora el sistema abierto Cryolock para realizar la vitrificación embrionaria en los días 3 y 5 de desarrollo. Objetivos: comparar entre sí la efectividad del nuevo sistema abierto Cryolock y la del Cryotop y evaluar las tasas de supervivencia y de embarazo tras la desvitrificación y la transferencia. Material y método: se analizaron retrospectivamente los procedimientos de descongelación y transferencia que se realizaron en nuestra clínica durante el año 2009. Resultados: se observó que no hay diferencia significativa entre ambos métodos y que las tasas de supervivencia y de embarazo (90 y 60%) no varían usando el sistema abierto Cryolock. Conclusiones: aun cuando el Cryotop tiene un filamento más delgado que el Cryolock, dicha diferencia no llega a afectar de manera significativa las tasas de supervivencia y de embarazo cuando los embriones son desvitrificados y transferidos a las pacientes. El uso del Cryolock es recomendable para la vitrificación embrionaria. Palabras clave: vitrificación, desvitrificación, Cryotop, Cryolock.

ABSTRACT Background: Through the past years embryo vitrification has become a daily basis therapeutical assisted reproductive technique in many countries worldwide. We have worked with Cryotop open system device for several years, yielding survival rates above 90% and pregnancy rates of 60%. Now we introduced to our clinic the Cryolock open system device for embryo vitrification on day 3 or 5 of development. Objectives: To compare the effectiveness of the new open system Cryolock with Cryotop, and to assess the survival and pregnancy rates after devitrification and transfer. Material and method: A retrospective analysis of the procedures of defrosting and transferring (done in our clinic during 2009) was performed. Results: We found that there is no significant difference between them, and furthermore, Cryolock device yields as well optimum survival and pregnancy rates: 90% and 60%, respectively. Thus, we recommended Cryolock device for embryo vitrification. Conclusions: Although Cryotop presents a thinner filament compared to Cryolock, such a difference does not significantly affect survival and pregnancy rates when they are devitrified and transferred to patients. The use of Cryolock is recommended to embryo vitrification. Key words: vitrification, desvitrification, Cryotop, Cryolock. *

Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (INMATER), México, DF. ** Departamento de Reproducción, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, DF. Correspondencia: Dr. Jessica Lazcano. Correo electrónico: jlazcano@inmater.com.mx Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: enero, 2010. Este artículo debe citarse como: Lazcano J, Maldonado I, López P y col. Estudio clínico comparativo. Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos: Cryotop vs Cryolock. Rev Mex Reprod 2010;2(3):79-83. www.nietoeditores.com.mx

esde que en 1983 se logró el primer embarazo con transferencia de embriones descongelados, 1 la criopreservación de embriones humanos se ha convertido en una práctica indispensable para un laboratorio de reproducción asistida.2,3 En un principio la criopreservación lenta era la única alternativa existente para poder almacenar embriones.4 A pesar de que con esta técnica podían obtenerse tasas de supervivencia de 80%, el porcentaje de embarazo y la tasa de implantación eran

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Lazcano J y col.

muy bajos (21 y 7%, respectivamente);5 esto se debía principalmente a que el embrión sufría daño durante la descongelación, cuyo principal detrimento era la formación de cristales.6 Además, había que tener un equipo costoso y mucho tiempo para poder realizar la congelación lenta. El método de vitrificación, que se introdujo con el paso de los años y con el mejoramiento de las técnicas de reproducción asistida, es un método de ultracongelación que evita la formación de cristales, ya que no sólo disminuye potencialmente la temperatura, sino que además logra que un estado cristalino se convierta en estado vítreo.7 Aun cuando en algunos países todavía es una técnica experimental, la vitrificación es un procedimiento de rutina en muchas partes del mundo. Trajo consigo múltiples beneficios, entre los cuales el más importante es poder vitrificar ovocitos, 8,9 con lo que la preservación de la fertilidad y la congelación de embriones, que en muchos países es muy restringida o está prohibida, están teniendo una nueva alternativa. Uno de los inconvenientes de la técnica es que requiere altas concentraciones de crioprotectores, cuya toxicidad daña a los embriones.10 Para que la técnica sea efectiva, son indispensables la experiencia y la habilidad del embriólogo para poder garantizar la supervivencia, la viabilidad y la calidad del embrión. Otro factor determinante en la supervivencia del embrión es el soporte que se utilice. Existen dos tipos de soportes principales: el abierto y el cerrado. En la práctica se utiliza el soporte abierto de Cryotop (Kitazato Ltd., Japón); sin embargo, en el último año se introdujo el Cryolock (Biodiseño Ltda). Aunque ambos soportes son muy similares entre sí, es importante determinar si el nuevo soporte (Cryolock) es capaz de sustentar resultados óptimos. La valoración del soporte es muy importante, ya que debe asegurarse la supervivencia y viabilidad del embrión. Los objetivos de este trabajo son: 1) analizar retrospectivamente los procedimientos de descongelación y transferencia que se realizaron en nuestra clínica durante el año 2009, 2) comparar entre sí la efectividad del nuevo sistema abierto Cryolock y la del Cryotop y 3) evaluar las tasas de supervivencia y de embarazo tras la desvitrificación y la transferencia.

MATERIAL Y MÉTODO Este estudio fue realizado en el Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (inmater), en la Ciudad de México. Los resultados que se muestran se obtuvieron de los procedimientos de descongelación y transferencia embrionaria que se realizaron durante el año 2009. En total, 230 embriones fueron vitrificados y desvitrificados y 157 fueron transferidos en el día 3 o 5 de desarrollo. Los embriones no transferidos fueron revitrificados y almacenados en el banco de la clínica. Del total, 121 embriones fueron vitrificados con el sistema abierto Cryotop (representando 43 ciclos), y 109, con el Cryolock (representando 44 ciclos). Los embriones se distribuyeron en dos grupos de trabajo. El grupo A era el de los embriones desvitrificados y transferidos en el día 3 de desarrollo, y el B, el de los embriones desvitrificados y transferidos en el día 5 de desarrollo. Soluciones de vitrificación

Todos los embriones fueron vitrificados de acuerdo con el método de Kuwayama.11 Las soluciones de vitrificación fueron las siguientes: solución de lavado HEPES suplementada con suero sustituto a 20% y solución de equilibrio preparada con 7.5% (v/v) de etilenglicol (Sigma) + 7.5% (v/v) de 1,2 propanediol (Sigma); la solución de vitrificación se preparó con 15% (v/v) de etilenglicol + 15% de propanediol + 0.5 M de sucrosa (Sigma); la solución de desvitrificación se preparó a una concentración de 1 M de sucrosa en HEPES, y la solución diluyente, a 0.5 M en HEPES. Vitrificación

Todos los embriones fueron equilibrados durante 15 minutos en solución de etilenglicol; posteriormente, durante 45 segundos –como máximo– se sumergieron en solución de vitrificación, se tomaron con poca solución de vitrificación y se cargaron en el Cryotop o Cryolock; inmediatamente, éste se sumergió en nitrógeno líquido (N2L) para almacenarlo hasta el día de la transferencia. Para la desvitrificación, el Cryotop o Cryolock se sumergió por un minuto en solución de desvitrificación a 37 ºC, luego se colocó durante tres minutos en solución

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Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos

diluyente y, finalmente, se lavó por 10 minutos en solución de lavado. Los embriones se transfirieron media hora después de ser desvitrificados. Preparación endometrial

A las pacientes se les suministró, una semana antes de su ciclo menstrual, un depósito de antagonista de 3.75 mg (Lectrum) por vía intramuscular; luego se realizó un ultrasonido para descartar la existencia de quistes. En el tercer día de su periodo las pacientes se aplicaron, cada tres días, dos parches epidérmicos Evorel de 50 mg y, en la tercera aplicación, incrementaron la dosis a cuatro parches. El día 5 o 6 del periodo se realizó, mediante un ultrasonido, un seguimiento endometrial y una lectura de las concentraciones de estradiol. Si el endometrio tenía un grosor mayor o igual a 6 mm y si estaba trilaminar, se fijó la fecha de transferencia y se le indicó a la paciente utilizar óvulos vaginales (Utrogestan) a partir del día de su ovulación. Doce días después de la transferencia embrionaria se determinó la concentración de gonadotropina coriónica humana y se confirmó el embarazo tras detectar un latido cardiaco a las siete semanas de gestación. RESULTADOS Como se muestra en el cuadro 1, los resultados indican que el Cryolock es un soporte que tiene, al igual que el Cryotop, una buena tasa de supervivencia (92%) tras la desvitrificación y no muestra una diferencia significativa entre los embriones desvitrificados y transferidos en el día 3 de desarrollo y los del día 5.

Las tasas de embarazo son equiparables con las de ciclos realizados en fresco (observaciones no publicadas), lo cual indica que la desvitrificación no altera la viabilidad del embrión en ambos grupos. DISCUSIÓN Aunque en la mayor parte de las clínicas de reproducción asistida del mundo se realiza el método de vitrificación, aún existen discrepancias acerca de su uso, por la posibilidad de una contaminación cruzada al utilizar soportes abiertos o por el daño embrionario causado por la alta concentración de crioprotectores utilizados. Sin embargo, esta técnica –entre otras muchas ventajas– también representa una disminución de costos para la paciente, porque con un solo ciclo de estimulación se pueden asegurar múltiples transferencias de embriones descongelados. Gracias a las técnicas de reproducción asistida los embarazos y los nacimientos múltiples han aumentado en los últimos 25 años.12 Los embarazos múltiples constituyen un alto riesgo para las madres porque aumentan las posibilidades de preeclampsia, labor de parto prematuro, hipertensión y diabetes.13 La capacidad de almacenar embriones disminuye la posible obtención de embarazos múltiples, ya que el número de embriones por transferir se reduce.14 También la transferencia de embriones desvitrificados se ha aplicado con éxito en ciclos naturales de ovulación espontánea y en ciclos de ovulación estimulada artificialmente.15 La preparación endometrial de la madre receptora es mucho más sencilla para una transferencia de embriones descongelados

Cuadro 1. Comparación de vitrificación de embriones, en los días 3 y 5 de desarrollo, con soporte abierto Cryotop o Cryolock DT en el día 3 de desarrollo Cryotop Cryolock Ciclos totales Embriones desvitrificados Porcentaje de supervivencia tras la desvitrificación Embriones transferidos Media de embriones transferidos Porcentaje de embarazo

DT en el día 5 de desarrollo Cryotop Cryolock

20 54 90.74 ± 1.02

23 70 92.8 ± 1.2

ND ND p = 0.79

23 67 92.54 ± 1.5

21 39 92.3 ± 0.56

ND ND p = 0.78

37 1.85 ± 0.58

50 2.1 ± 0.65

p = 0.087 ND

38 1.65 ± 0.57

32 1.5 ± 0.53

p = 0.45 ND

60 (12/20)

56.5 (13/23)

p = 0.77

65.2 (15/23)

66.6 (14/21)

p = 0.88

DT: descongelación y transferencia; ND: no determinado; análisis estadístico de c2, realizado con el programa GraphPad Software, en el que el valor de p ≤ 1 no es significativo.

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Lazcano J y col.

que para una punción folicular; además, en caso de que la paciente tenga algún contratiempo –como una hiperestimulación–,16 tiene la garantía de conservar sus embriones hasta estar en condiciones adecuadas para la transferencia. En nuestra clínica se realizan transferencias embrionarias en el día 3 o 5 de desarrollo sin que haya diferencias significativas entre ellas. Sin embargo, en un cultivo de embriones extendido hasta la fase de blastocisto es bien sabido que los embriones con desarrollo anormal se desechan, lo que disminuye, en parte, el riesgo de transferir embriones con anormalidades cromosómicas.17,18 La transferencia embrionaria en el día 5 de desarrollo requiere un laboratorio bien capacitado en las técnicas de cultivo secuencial y en la valoración embrionaria hasta la fase de blastocisto; aunque en estas etapas las condiciones de cultivo son más críticas y requieren una supervisión más cuidadosa, un laboratorio con un control de calidad adecuado es capaz de sostener la viabilidad del embrión hasta el día 5 o 6 de cultivo. Otro punto a favor es que, generalmente, los embriones de mejor calidad para la transferencia se seleccionan durante el ciclo en fresco y los otros embriones se dejan para su consecuente observación y vitrificación.19 En general, los embriones vitrificados son de igual o menor calidad que los transferidos en fresco. En nuestra experiencia clínica la tasa de embarazo con embriones descongelados es igual o, incluso, mayor que con embriones transferidos en fresco, lo que indica que la calidad del embrión vitrificado no se ve afectada durante la desvitrificación. En cuanto al efecto en la morfología y al detrimento del embrión durante la desvitrificación, no se obtuvo ningún resultado significativo cuando se compararon ambos soportes de criopreservación. Pocos embriones tuvieron daños en las blastómeras cuando fueron desvitrificados (observaciones no publicadas). CONCLUSIONES Aun cuando estos resultados demuestran que el Cryotop tiene un filamento más delgado que el Cryolock, dicha diferencia no llega a afectar de manera significativa las tasas de supervivencia y de embarazo cuando los em-

briones son desvitrificados y transferidos a las pacientes; por tanto, en la actualidad el sistema abierto sigue siendo más exitoso que otros sistemas de criopreservación y, mejor aún, la tasa de embarazo en nuestra experiencia ha aumentado en comparación con las transferencias de ciclos en fresco. Queda por analizar el comportamiento del Cryolock en ovocitos vitrificados. REFERENCIAS 1. Trouson A, Mohr L. Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo. Nature 1983;305:707-709. 2. Varghese A, Peter Z, Agarwall A. Current trends, biological foundations and future prospects of oocyte and embryo cryopreservation. Reprod Biomed 2009;19:126-140. 3. Wilmut I. The effect of cooling rate, warming rate, cryoprotective agent and stage of development on survival of mouse embryos during freezing and thawing. Life Sci 1972;11:10711079. 4. Kuleshova LL, Lopata A. Vitrification can be more favorable than slow cooling. Fertil Steril 2002;78(3):449-454. 5. Rezazadeh M, Eftekhari-Yazdi P, Karimian L, et al. Vitrification versus slow freezing gives excellent survival, post warming embryo morphology and pregnancy outcomes for human cleaved embryos. J Assit Reprod Genet 2009;26:347-354. 6. Kasai M, Zhu SE, Pedro PB, et al. Fracture damage of embryos and its prevention during vitrification and warming. Cryobiology 1996;33:459-464. 7. Rall W, Fgy G. Ice free-cryopreservation of mouse embryos at -196°C by vitrification. Nature 1985;313:573-575. 8. Kuleshova L, Gianaroli L, Magli C, et al. Birth following vitrification of a small number of human oocytes. Hum Reprod 1999;14:3077-3079. 9. Liebermann J, Tucker MJ. Effect of carrier system on the yield of human oocytes and embryos as assessed by survival and developmental potential after vitrification. Reproduction 2002;124:483-489. 10. Fahy GM, Levy DI, Ali SE. Some emerging principles underlying the physical properties, biological actions, and utility of vitrification solutions. Cryobiology 1987;24:196-213. 11. Chian R, Kuwayama M, Tan L, et al. High survival rate of bovine oocytes matured in vitro following vitrification. J Reprod Dev 2004;50:685-696. 12. Cutting R, Morroll D, Roberts SA, et al. Elective single embryo transfer: guidelines for practice British Fertility Society and Association of Clinical Embryologists. Hum Fertil 2008;11:131-146. 13. Tallo CP, Vohr B, Oh W, et al. Maternal and neonatal morbidity associated with in vitro fertilization. J Pediatr 1995;127:794-800. 14. Ertzeid G, Fedorcsak P, Abyholm T, et al. Elective single embryo transfer in assisted reproduction. Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(23):3101-3102.

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Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos

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Caso clínico Embarazo clínico: resultado de la fecundación in vitro convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados Israel Maldonado,* Jessica Lazcano,* Pablo López,* Alexandra Bermúdez,* Jacobo Dabbah,* Daniel Moreno,* Francisco J Cedillo,* Saúl Ruiz,* José Eligio Gaytán Melicoff* RESUMEN Diferentes reportes en todo el mundo y la propia experiencia han demostrado que la vitrificación con el método Cryotop ha sido –en términos de supervivencia, fertilización, división embrionaria, embarazo, etc.– la alternativa más exitosa de criopreservación de ovocitos humanos, utilizando la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) como único método de inseminación. Este artículo comunica los primeros resultados de un proyecto diseñado para establecer la técnica de fecundación in vitro convencional como un método más natural de inseminación de ovocitos humanos desvitrificados en pacientes cuya calidad espermática es adecuada y para tratar de disminuir en la medida de lo posible el excesivo uso de la microinyección intracitoplasmática en los ciclos en los que no resulta necesaria. Palabras clave: fertilización in vitro, ovocitos desvitrificados, Cryotop.

ABSTRACT Different reports throughout the world and our own experience have demonstrated that the vitrification technology by the cryotop method as an alternative for the cryopreservation of human oocytes has been successful, in terms of survival, fertilization, embryo development, pregnancy, etc., using ISCI as the unique method for thawed oocyte insemination. This article reports the first results of a project designed to implement the conventional IVF in those patients whose sperm quality does not make necessary the application of the ICSI method for insemination and to try to reduce, as much as possible, the excessive use of intracytoplasmic microinjection in cycles where it is not necessary. Key words: in vitro fertilization, devitrified oocytes, cryotop.

iferentes reportes en el mundo entero y la propia experiencia han demostrado que la vitrificación con el método Cryotop ha sido –en términos de supervivencia, fertilización, división embrionaria, embarazo, etc.– la alternativa más exitosa de criopreservación de ovocitos humanos utilizando la inyección intracitoplasmática de espermatozoides como único método de inseminación.1,2 *

Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (INMATER), México, DF.

Correspondencia: Dr. Israel Maldonado. Correo electrónico: imaldonado@inmater.com.mx Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009. Este artículo debe citarse como: Maldonado I, Lazcano J, López P y col. Embarazo clínico: resultado de la fecundación in vitro convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados. Rev Mex Reprod 2010;2(3):84-87. www.nietoeditores.com.mx

Cuando se utilizan sistemas de vitrificación tan eficientes como el Cryotop, el endurecimiento de la zona pelúcida y la exocitosis de los gránulos corticales son procesos que no se observan después de la desvitrificación en ovocitos de bovino.3 Con base en lo anterior, se ha diseñado este proyecto para establecer la técnica de fecundación in vitro convencional como un método más natural de inseminación de ovocitos humanos desvitrificados en pacientes cuya calidad espermática es adecuada y para tratar de disminuir en la medida de lo posible el excesivo uso de la microinyección intracitoplasmática en los ciclos en los que no resulta necesaria. Los programas de donación de ovocitos humanos son una herramienta muy exitosa como alternativa de las tecnologías de reproducción asistida,4 dado que los ovocitos provienen generalmente de mujeres jóvenes con fertilidad probada. Los resultados conseguidos han sido tan excepcionalmente sorprendentes que han contribuido

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Resultado de la FIV convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados

al incremento de indicaciones para esta opción terapéutica en pacientes infértiles, como: mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura, de edad avanzada, mujeres que con sus propios ovocitos han tenido múltiples fallos en los tratamientos de reproducción asistida, que padecen trastornos genéticos hereditarios, etc.5-7 El éxito tecnológico de la vitrificación de ovocitos con el método Cryotop, aplicado en muchas clínicas en todo el mundo, ha propiciado en gran medida la creación de múltiples bancos de gametos femeninos, que simplifican la coordinación entre donadoras y receptoras y que tienen, en comparación con los ciclos en fresco, las mismas posibilidades de éxito; además, la disminución de los costos y de los tiempos de espera de las receptoras es otro beneficio que se obtiene con los programas de criodonación. Desde que se consiguió el primer embarazo mediante ovocitos criopreservados,8 se han desarrollado múltiples sistemas de criopreservación, como la vitrificación. Dicha tecnología de criopreservación por vitrificación tiene como principio enfriar ultrarrápidamente, por breves periodos, las células con agentes crioprotectores (permeables e impermeables), como etilenglicol, 1,2 propanodiol y sucrosa, y con una inmersión inmediata y directa en nitrógeno líquido, que facilita el superenfriamiento de las células a velocidades de -23,000 °C/min si se usa un mínimo volumen (0.1 µL) de él; con esto se evita la formación de cristales de hielo en el interior de las células vivas y se favorece la formación de una sustancia vítrea que asegura la supervivencia de éstas en 96%.9,10 Después de la desvitrificación, la técnica de inseminación utilizada ha sido la microinyección intracitoplasmática (ICSI), que ha demostrado ser una herramienta eficiente, con tasas de fertilización que varían entre 75 y 80% y tasas de desarrollo embrionario, de gestación, de implantación y de aborto similares a las conseguidas con óvulos frescos. Entre las diversas técnicas de vitrificación que existen en la actualidad, las principales diferencias son: el tiempo en que las células entran en contacto con los crioprotectores, el tipo de soporte en que las células son introducidas en el nitrógeno líquido (sistemas abiertos o cerrados) y la cantidad de volumen de vitrificación que acompaña a cada célula.11 El éxito de la técnica Cryotop reside en su delgado filamento plástico, que puede soportar

un mínimo volumen de medio (0.1 µL) que acompaña a las células para su vitrificación, a diferencia de los demás soportes cerrados, cuyo volumen de medio que acompaña a las células es 10 veces mayor, lo que afecta la velocidad de disminución de la temperatura, así como la tasa de supervivencia, la viabilidad celular, la tasa de gestación y la implantación. La tecnología de la vitrificación se ha originado y desarrollado en modelos animales, como roedores y bovinos. Para analizar los procesos reproductivos de los humanos, hay que estudiar los procesos reproductivos de los modelos bovinos porque representan muchas ventajas debido a que sus procesos son muy similares a los procesos humanos en términos de ciclos reproductivos, vías endocrinas, tamaño de los ovarios y de los ovocitos, activación genómica embrionaria, desarrollo de un solo folículo preovulatorio por ciclo, etcétera.12 Durante los primeros procesos de criopreservación de ovocitos de mamíferos se supo que la tasa de supervivencia de ovocitos de ratón no varía si dichos ovocitos exhiben o no células del cúmulo durante la criopreservación.13 En un estudio publicado en 2004 –en el que se realizaron inseminaciones de ovocitos de bovino madurados in vitro, decumulados y, posteriormente, vitrificados y desvitrificados– la tasa de fertilización y de desarrollo embrionario tuvo efectos benéficos, pero la tasa de gestación, de implantación y de aborto no se reportó; además, en el estudio se sugirió que las células de la granulosa no son necesarias para fertilizar y que la mejor forma para vitrificar ovocitos es, sin duda, no incluyendo las células de la granulosa; también se demostró que el endurecimiento de la zona pelúcida y la reacción cortical no ocurren cuando el sistema de criopreservación es eficiente.3 CASO CLÍNICO Dieciséis ovocitos, obtenidos en metafase II (observación tras decumulación) y provenientes de una mujer joven de 26 años de edad, fueron vitrificados con Cryotop Kitazato como soporte y almacenados en el banco de ovocitos. En una mezcla de gotas se equilibraron todos los ovocitos: 50 µL de solución de lavado + 50 µL de etilenglicol a 7.5% + solución de equilibrio de 1,2

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Maldonado I y col.

propanediol a 7.5% durante seis minutos; posteriormente, fueron colocados durante nueve minutos en una gota de 50 µL de solución de equilibrio sin diluir; después fueron colocados en solución de etilenglicol a 15% + 15% de 1,2 propanediol + 0.5 M de sucrosa (solución de vitrificación) por un minuto como máximo; después fueron colocados en el Cryotop con 0.5 µL de solución de vitrificación e inmediatamente fueron sumergidos en nitrógeno líquido. Ocho ovocitos, tres meses después de su criopreservación, fueron desvitrificados y donados a una receptora de 40 años. La desvitrificación se realizó así: los ovocitos se colocaron en una solución de 1 M de sucrosa (solución de desvitrificación) a 37 oC durante 40 segundos, luego en 0.5 M de sucrosa (solución diluyente) por tres minutos y, finalmente, en dos soluciones de lavado durante cinco minutos, respectivamente. Todos los óvulos con citoplasma refringente e intacto se consideraron vivos. Los ocho ovocitos desvitrificados se inseminaron, 30 minutos después de la desvitrificación, por fecundación in vitro convencional con semen de la pareja de la receptora. La calidad seminal del varón reportó una concentración de 45 mill/mL, una movilidad A + B de 48% y una morfología espermática normal de 3%. Dos embriones en ocho células con 5% de fragmentación se transfirieron a la receptora en el día 3 de desarrollo; no hubo complicación alguna durante la transferencia. Después de evaluar las tasas de supervivencia, fecundación, desarrollo embrionario y gestación, se obtuvo una supervivencia ovocitaria de 100% (8 de 8), una tasa de fertilización normal de 62% (5 de 8), un porcentaje de división en el día 2 de 100%, una media de blastómeras en el día 2 de 3 ± 1, una media de fragmentación de 6% ± 2.23, una tasa de división en el día 3 de 80% (4 de 5), una media de blastómeras en el día 3 de 6.75 ± 1.5 y una media de fragmentación en el día 3 de 7% ± 4.47. La gestación clínica fue obtenida y no se vitrificaron embriones. DISCUSIÓN Después de analizar en otra receptora (observaciones aún no publicadas) un primer ciclo en nuestra clínica

de donación de ovocitos desvitrificados e inseminados mediante las técnicas de fecundación in vitro convencional (FIV) e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la tasa de fertilización fue menor que la derivada de la técnica de ICSI; sin embargo, la calidad de los embriones producidos por FIV convencional fue muy similar a la de los embriones producidos por ICSI. Si en el programa de donación de ovocitos desvitrificados se toma en cuenta que los resultados de ICSI generan tasas de éxito comparables con las reportadas en la bibliografía, 14-16 entonces puede decirse que la técnica de FIV convencional de ovocitos desvitrificados genera embarazos clínicos; se cree que puede aumentarse la tasa de fertilización –que hasta ahora se ha conseguido– con solamente aumentar la concentración espermática, ya que en el ciclo previo, y también en éste, la concentración utilizada fue relativamente baja a propósito debido a la mesura que nos generó la posibilidad de polispermia, pues no se contó con las células de la granulosa durante la FIV. Al considerar que se está partiendo de datos muy escasos en términos de número de ovocitos y que los embriones que se produjeron por FIV convencional se desarrollaron como los embriones producidos por ICSI y, además, generaron embarazo, puede suponerse que si se logra mejorar la tasa de fecundación por FIV convencional, dicha tecnología podrá ser utilizada por los embriólogos como alternativa de rutina a la ICSI, en los ciclos de desvitrificación de ovocitos en los que la calidad espermática así lo permita. Debido a que este trabajo es el primero en su tipo y a que la información existente en la bibliografía es nula, es necesario seguir analizando más casos para confirmar y mejorar estos incipientes resultados. REFERENCIAS 1. Cobo A, Kuwayama M, Perez S, et al. In-vitro and clinical evaluation of oocytes vitrification for egg donation programs. Lyon: Scientific programme Overview, 2004. 2. Kuwayama M. Highly efficient vitrification for cryopreservation of human oocytes and embryos: the Cryotop method. Theriogenology 2007;1:73-80. 3. Chian R, Kuwayama M, Tan L, et al. High survival rate of bovine oocytes matured in vitro following vitrification. J Reprod Dev 2004;50:685-696. 4. Glujovsky D, Pesce R, Fiszbajn G, et al. Endometrial pre-

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Resultado de la FIV convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados

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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 2, núm. 3, enero-marzo, 2010

Normas para autores Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas: 1. El texto deberá entregarse impreso, por cuadruplicado, en hojas tamaño carta (21 × 27 cm), a doble espacio, acompañado del disquete con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo Martínez. Word 6.0). 2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado, abstract, introducción, material y método, resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras. 3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán de 15 hojas. En la primera página figurará el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta cuatro asteriscos (*,**,***,****); si son más autores utilice números en superíndice. 4. Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. 5. Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de la ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto señalando en la etiqueta el programa utilizado. 7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto. 8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés. 9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés. 10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés. 11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b) Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes

o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma: Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año y páginas. 12. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo: “El/ los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material publicado en la revista sin autorización. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse a la siguiente dirección: WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: 9000-2863. Correo electrónico: ammr@wtcmexico.com.mx