Estudio de la Pareja Infértil

Estudio de la Pareja Infértil

ASOCIACIÓN MEXICANA DE MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN A.C.

¿Qué es la infertilidad?

La infertilidad se define como la incapacidad para lograr un embarazo en un periodo de un año con relaciones sexuales frecuentes y sin protección anticonceptiva, pero puede evaluarse antes de los 12 meses si la pareja es mayor de 35 años y en caso de que exista alguna sospecha obtenida por la historia clínica Dichas técnicas incluyen: Historia clínica • Esterilidad / infertilidad • Malformaciones • Retardo mental • Consanguinidad Antecedentes personales

CARACTERÍSTICAS MENSTRUALES FRECUENCIA DEL COITO RELACIÓN CON OVULACIÓN MEDICAMENTOS RECIBIDOS CIRUGIAS COMPLICADAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS HÁBITOS

PAROTIDITIS HERNIOPLASTÍA TRAUMATISMO EPIDIDIMITIS CRIPTORQUIDIA ITS, ENF. CRÓNICA SINUSITIS

En el estudio de la pareja, las alteraciones endocrinas causantes de infertilidad son aquellos estados en que existe un trastorno en el eje hipotalamo-hipófisis-gonada, por lo que abarca un periodo muy amplio que incluye desde la adolescencia hasta la edad adulta.

Epidemiología Las estadísticas internacionales han demostrado que la infertilidad afecta alrededor del 10 al 15% de las mujeres con actividad sexual regular con edad entre 15 a 44 años, lo cual se ha visto en incremento ya que en el siglo pasado se reportaba una frecuencia del 6.5%

Se ha estimado que la incidencia acumulada de fertilidad es del 10.4%, mientras que otro grupo de mujeres con edad entre 15 a 45 años han necesitado de los servicios de fertilidad por un especialista cuando menos una vez en su vida con 9.9%. Sin embargo este tipo de aumento también se debe a que actualmente las mujeres tienen el deseo de embarazo cuando la fertilidad natural esta en declive por las tendencias sociales de la búsqueda del embarazo a mayor edad, lo que deriva en trastornos ovulatorios y aneuploidias, además de la exposición a enfermedades de transmisión sexual como la enfermedad inflamatoria pélvica crónica, que limitan la fertilidad. La frecuencia del trastorno en el eje ovárico varía entre los diferentes centros de atención de la infertilidad, pero se ha establecido que la disfunción ovulatoria ocupa el 6% y la disminución de la reserva ovárica el 10% dentro de los diagnósticos etiológicos de la infertilidad

Fisiopatología La principal causa de infertilidad se inclina hacia la mujer, ya que el trastorno de la ovulación es lo más frecuente, que puede ser debido a un problema intrínseco en la fisiología del ovario ó secundario a un problema endocrinológico que altera la ciclicidad hormonal en el eje de las gónadas, como en los casos de obesidad, hiperandrogenismo, ovarios poliquisticos, disfunción tiroidea, adenoma hipofisario, estados hiperprolactinémicos y la endometriosis.

En conjunto todos estos trastornos cuando afectan la ovulación suman el 20% de los problemas de infertilidad. Sin embargo hay estados que deben ser evaluados y manejados de acuerdo a las características clínicas de cada trastorno condicionante de infertilidad

Es importante realizar una historia clínica completa, examen físico detallado, análisis de laboratorio y estudios adicionales encaminados a establecer la causa del trastorno que se sospecha como causa de la anovulación.

Además los detalles del ciclo menstrual pueden ayudar a determinar si los ciclos son ovulatorios ó anovulatorios.

Las enfermedades que pueden causar anovulación se clasifican de acuerdo al nivel de afectación que trastorna la ciclicidad ovulatoria, por lo que se han establecido tres niveles, la anovulación por disfunción hipotalámica que representa una proporción del 35% y causante de hipogonadismo hipergonadotrópico, los trastornos hipofisarios con una proporción del 15% y causante de disfunción estrogénica, así como la disfunción ovárica con una proporción de 50% y causante de hipogonadismo hipergonadotrópico .

Por lo tanto se deben atender las enfermedades que causan la disfunción específica, ya que los extremos en el peso como obesidad y delgadez, la composición corporal, el estrés y el ejercicio extenuante causan disfunción hipotalámica, aunque con menor frecuencia también las enfermedades infiltrativas del hipotálamo como el linfoma y el histiocitoma pueden participar en este trastorno.

ALTERACIONES

FRECUENCIA (%)

TRISOMÍAS

51

MONOSOMÍA X

20

TRIPLOIDÍAS

16

TETRAPLOIDÍAS

6

ESTRUCTURALES

4

MOSAICOS

2

OTRAS ABERRACIONES

1

Los trastornos hipofisarios que causan anovulación son el prolactinoma, síndrome de la silla turca vacía, síndrome de Sheehan, enfermedad de Cushing, acromegalia y los tumores hipofisiarios. Las causas ováricas de anovulación son la falla ovárica prematura, el hiperandrogenismo ovárico y en menor frecuencia la enfermedad tiroidea.

Epidemiología Si se sospecha disfunción ovulatoria basados en los resultados de la evaluación física y de laboratorio inicial, se debe centrar la atención en la causa de fondo, por lo que mujeres con amenorrea, irregularidad menstrual ó galactorrea se debe hacer seguimiento de FSH, prolactina y hormonas tiroideas.

Concentraciones baja ó normales de FSH son comunes en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y en amenorrea hipotalámica, por lo que se debe diferenciar entre estos dos trastornos cuando se asocia a obesidad y androgenización.

La utilidad de la prueba de progesterona es limitada ya que se presentan muchos falsos positivos y negativos, ya que también depende de la concentración de estrógenos, la concentración de prolactina casi siempre es indicativo de tumor hipofisario y la determinación de TSH es necesaria para identificar hipotiroidismo, la determinación de 17-a-hidroxiprogesterona y testosterona es de utilidad para evaluar pacientes con hiperandrogenismo en casos de tumores secretores de andrógenos y en hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía

Seguimiento El trastorno que causa la disfunción ovulatoria se debe mantener en parámetros lo más normales posibles, con seguimiento estrecho de los cambios por laboratorio y con ajuste de las dosis de los medicamentos empleados mientras se logra la concepción y en forma rutinaria durante el embarazo.

Una vez que se ha tratado el problema de fondo que ha causado la ovulación, se debe comentar con la pareja la importancia de la frecuencia coital ideal, que consiste en la actividad sexual en varios días durante los días en que se espera la ovulación (ventana fértil), que incluye 5 días previos a la ovulación.

También la pareja debe evitar el uso de alcohol, tabaco y cualquier otro tipo de drogas, la mujer debe evitar el consumo de cafeína, además del uso crónico de medicamentos que pueden interferir con la fertilidad, así como situaciones de estrés crónico, que pueden estar causados por el área laboral, familiar ó por enfermad subclínica como caries, gingivitis e infecciones recurrentes.

La pareja debe recibir ayuda emocional, ya que con frecuencia la infertilidad produce un alto grado de estrés y tristeza, sobretodo en la mujer, por lo que es conveniente buscar grupos de ayuda para limitar esta vía.

Conclusiones Se debe tener presente que el estilo de vida es un factor importante en los cambios hormonales de la mujer, así como el uso de ciertas sustancias, por lo que debe analizarse si la paciente utiliza en forma crónica ingesta de café ó tabaco, a lo que se ha asociado con baja frecuencia de fertilidad. También el tiempo de duración de la infertilidad influye sobre la oportunidad de embarazo, así como la edad menor a 30 años tiene una mayor tasa de éxito.

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MESA DIRECTIVA 2015—2016 • Dr. Víctor Saúl Vital Reyes PRESIDENTE • Dr. Emilio Valerio Castro VICEPRESIDENTE • Dr. Raymundo Preciado Ruíz SECRETARIO • Dra. Martha Luna Rojas PROSECRETARIO • Dr. Marcelino Hernández Valencia TESORERO • Dr. José Luis Castro López PROTESORERO Vocales: • Dra. Oceanía Bautista Ordóñez • Dr. Pablo Díaz Spíndola • Dr. Carlos Guillermo Maquita Nakano • Dr. Horacio Ortega Clavero • Dr. Rubén Tlapanco Vargas

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