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Modelli di welfare e servizi di assistenza: L’ L’esperienza della ASL di Cagliari
Giovanni M. Soro
MODELLI DI WELFARE E SERVIZI DI ASSISTENZA
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Giovanni Maria Soro Verona, 26 maggio 2009
Dall’esperienza di successo della ASL di Cagliari verso il modello regionale: risultati e percorso
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Modelli di welfare e servizi di assistenza: L’ L’esperienza della ASL di Cagliari
Giovanni M. Soro
Premessa •
Il governo clinico dell’area sociosanitaria nell’ambito delle attività e dei servizi territoriali afferenti al Livello di Assistenza Distrettuale non può essere affrontato in maniera sistematica mancando - al momento - modelli di realizzazione consolidatati e soprattutto ripetibili nelle diverse realtà aziendali regionali.
•
La soluzione organizzativa non può prescindere dal cuore del sistema sociosanitario che : – ruota su bisogni complessi delle persone cosiddette “fragili” fragili che determinano la necessità di una decodifica della domanda, per identificare al meglio il bisogno che la sottende – deve fondarsi su: • “presa in carico” della persona che accede ai servizi sanitari, sociali e sociosanitari ”, intesa come passaggio dalla “cura” al “prendersi cura” nella globalità e complessità dei bisogni, tenendo presente anche la famiglia e i contesti • sulla cultura dei “servizi alla persona” a partire dall’accoglienza affrontata sotto i due profili dell’equità nell’accesso e dell’unitarietà della risposta.
•
La “presa in carico” cerca di risolvere alcune delle distorsioni (lato domanda e lato offerta) partendo dal momento dell’accesso “unitario” ai servizi della rete sociosanitaria del distretto, proseguendo poi in maniera continua nel percorso attraverso la rete dei servizi che la persona anziana e/o disabile (soggetto fragile) effettuerà nel tempo. 2
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CONTESTO E AMBITO DEL GOVERNO CLINICO DELL’AREA SOCIOSANITARIA DOMANDE
BISOGNI
Come collegare ?
Come collegare ?
OPERTORI E ATTORI DEL SISTEMA
OFERTA SERVICIOS
Curaeesviluppo sviluppodella della Cura persona persona
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LA PRESA IN CARICO COME APPROCCIO ALLA SALUTE
DOMANDA DOMANDA
OFFERTA OFFERTA
COMPLESSITA’ COMPLESSITA ’ SOCIOSANITARIA SOCIOSANITARIA
UNITARIETA’ UNITARIETA ’ SOCIOSANITARIA SOCIOSANITARIA
BISOGNI BISOGNI
VALUTAZIONE VALUTAZIONE
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NUOVI PARADIGMI Approccio al “malato acuto”
Approccio alla“persona fragile”
ESAME ESAME OBIETTIVO OBIETTIVO
ANAMNESI ANAMNESI
CURA
M A L A T O
MALATTIA
TERAPIA TERAPIA
FOLLOW UP
OBIETTIVI OBIETTIVI DICURA CURA DI
V.M.D. V.M.D.
“PRENDERSI CURA”
P E R S O N A
P.A.I.
DIAGNOSI DIAGNOSI PROGNOSI PROGNOSI
RIVALUTAZIONI RIVALUTAZIONI
RISULTATI RISULTATI ATTESI ATTESI
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NUOVI PERCORSI
PERCORSODELLA DELLA“CURA” “CURA” PERCORSO
RACCOLTA RACCOLTA ANAMNESI ANAMNESI
ESAME ESAME OBIETTIVO OBIETTIVO
INDAGINI INDAGINI DIAGNOSTICHE DIAGNOSTICHE
DIAGNOSI DIAGNOSI
PROGNOSI PROGNOSI
APPROCCIO SPECIALISTICO
INTERVENTO MONOPROFESSIONALE
CURA DELLA “MALATTIA”
TERAPIA TERAPIA
C U R A
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NUOVI PERCORSI
P R E S A
PERCORSODELLA DELLA“PRESA “PRESAIN INCARICO CARICO”” PERCORSO
RACCOLTA RACCOLTA DOMANDA DOMANDA
INDIVIDUAZIONE INDIVIDUAZIONE BISOGNO BISOGNO
DEFINIZIONE DEFINIZIONE PROBLEMA PROBLEMA
V.M.D. V.M.D.
P.A.I. P.A.I.
INTEGRAZIONEPROFESSIONALE PROFESSIONALE INTEGRAZIONE APPROCIOPARTECIPATIVO PARTECIPATIVO APPROCIO PRESAIN INCARICO CARICOGLOBALE GLOBALEDELLA DELLAPERSONA PERSONA”” PRESA
VERIFICA VERIFICA P.A.I. P.A.I.
I N C A R I C O
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Il modello della presa in carico •
Il paradigma della “presa in carico” - quale modello di approccio globale alla persona nel territorio e, quindi, della unitarietà degli interventi – rappresenta una garanzia per l’attuazione dell’integrazione sociosanitaria.
•
Per l’integrazione nella “presa in carico”sono stati sintetizzati I seguenti criteri qualificanti il processo.
•
–
La natura dei bisogno: ai fini della determinazione della natura del bisogno complesso si è tenuto conto infatti degli aspetti inerenti a funzioni psicofisiche, capacità, potenzialità e relative limitazioni della persona, modalità di partecipazione alla vita sociale (ostacoli e possibilità), fattori di contesto ambientale e familiare che incidono nella risposta al bisogno e nel suo superamento.
–
L’intensità assistenziale: è ritenuta articolata per fasi temporali che caratterizzano il progetto personalizzato, definite in fase intensiva, caratterizzata da un impegno terapeutico e assistenziale; la fase di elevata intensità e di durata definita, con modalità operative residenziali, semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari; la fase estensiva, caratterizzata da una minore intensità assistenziale e terapeutica, tale comunque da richiedere ancora una presa in carico specifica, a fronte di un programma assistenziale personalizzato; la fase di lungoassistenza, finalizzata a mantenere l’autonomia funzionale possibile a rallentare il suo deterioramento, a valorizzare le risorse presenti nonché a favorire la partecipazione alla vita sociale, della persona e della famiglia che si prende cura.
–
La complessità dell’intervento: è determinata con riferimento alla composizione dei fattori produttivi impiegati e alla loro articolazione nel progetto personalizzato.
In questo processo complesso, il Punto Unico d’Accesso rappresenta il luogo8 momento e insieme la funzione specifica e peculiare della presa in carico nei percorsi integrati sociosanitari nel territorio.
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Il DIAGRAMMA DI FLUSSO PER “LA PRESA IN CARICO
MMG/PLS MMG/PLS
Bisogno
Prestazioni e
sanitario
servizi sanitari
SAD/ADP SAD/ADP
Unità
Unità di Valutazione Territoriale Territoriale Valutativa
complesso complesso
à
Centro Diurno Centro Diurno
CDI CDI
Residenza Residenza Assistenziale Assistenziale
Altre strutture Altre strutture sociosanitarie sociosanitarie
RSA RSA
SSP SSP
Riabilitazione Riabilitazione
Bisogno
Prestazioni e
sociale
servizi sciali
………… .. ..
mobilità à Aggiornamento informazioni e gestione mobilit
Ospedaliera Ospedaliera
Bisogno Bisogno
Graduatoria di servizio
ACCESSO UNITARIO
PU NTO UNITARIO DI ACCESSO
U.O. U.O.
Graduatoria di servizio
ADI ADI
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Il PUNTO UNICO DI ACCESSO Segnalazione Ospedale
FrontOffice Office Front 11°Livello °Livello Contatto
Segnalazione Territorio
Primocontatto contatto Primo
urgenza Servizi sociali Bisogno sociale semplice
Altre destinazioni
Prima decodifica domanda Identificazione bisogno
Operatore Sociale
Front FrontOffice Office 22° ° Livello Livello
Operatore Sanitario
Servizi sanitari Bisogno sanitario semplice
Approfondimento domanda Qualificazione bisogno
Medico Distretto
Presa in carico
U.V.T. 3°Livello
Assist.Sociale
R.S.A. R.S.A.
CureDomiciliari Domiciliari Cure
Riabilitazione Riabilitazione
bisogno sociosanitario complesso Medico M.G.
Hospice Hospice
CentroDiurno Diurno Centro
Com.tàProtetta Protetta Com.tà
…… ……
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LE UNITA’ DI VALUTAZIONE U.V.T. ( nucleo base)
(Medico di Distretto – Ass. Sociale- MMG ) DECISIONE
UVT UVT–DISABILI –DISABILI
(Fisiatra – MMG del paz. - Assist. (Fisiatra – MMG del paz. - Assist. Soc. Soc.
BFG + VMD BFG + VMD
UVT UVT–ANZIANI –ANZIANI
(Geriatra – MMG del paz. - Assist. (Geriatra – MMG del paz. - Assist. Soc. Soc.
BFG + VMD BFG + VMD
UVT–MINORI –MINORI UVT
(Neuropsichiatra Inf. Fisiatra – MMG (Neuropsichiatra Inf. Fisiatra – MMG del paz. - Assist. Soc. del paz. - Assist. Soc.
BFG + VMD BFG + VMD
UVTPSICHIATRIA PSICHIATRIA UVT
(Psichiatra– MMG del paz. - Assist. (Psichiatra– MMG del paz. - Assist. Soc. Soc.
BFG + VMD BFG + VMD
Individuazione della tipologia di percorso - Definizione del P.A.I. breve DECISIONE
► ► ► ► ► ► ► ► ► ►
Percorso Percorso sanitario sanitario Riabilitazione Riabilitazione globale globale Riabilitaz. Riabilitaz. Ex Ex art. art. 43/44/48 43/44/48 ADP ADP Long Long term term care care ………. ……….
Progettazione Progettazione Interna Interna feedback
Percorso Percorso sociosanitario sociosanitario rilevanza rilevanza sanitaria sanitaria
► ► R.S.A. R.S.A. ► ► C.D.I. C.D.I. ► ► CURA CURA DOCICILIARE DOCICILIARE INTEGRATA INTEGRATA Progettazione ► Progettazione ► ……… ………
Interna Interna feedback
Percorso Percorso sociosanitario sociosanitario aa rilevanza rilevanza sociale sociale
► ► C.E.O.D C.E.O.D (Centri (Centri Educativi Educativi Occup.li Occup.li Diurni) Diurni) ► ► CENTRI CENTRI DI DI FORMAZIONE FORMAZIONE (Professionale (Professionale ee collocamento collocamento agevolato agevolato al al lavoro) lavoro) ► ► RESIDENZE RESIDENZE PROTETTE PROTETTE ► ► CASA CASA FAMIGLIA FAMIGLIA ► NUCLEI ► NUCLEI APPARTAMENTO APPARTAMENTO Progettazione Progettazione ► ► ……….. ……….. Interna
Interna
feedback
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IL SISTEMA DI COLLEGAMENTO DEGLI ATTORI DELLA RETE SOCIOSANTARIA Ufficio
Sistemi informativi
Controllo di Gestione
ASL
U.O. U.O. Ospedaliere Ospedaliere
ASL
GestoreCentrale Centrale Gestore Comuni Comuni
RSA/CDI RSA/CDI
ServizioSociale Sociale Servizio Professionale Professionale
ASL MMG/PLS MMG/PLS
CaseProtette/ Protette/ Case ComunitàAlloggio Alloggio Comunità Cure CureDomiciliari Domiciliari U.V.T.
P.U.A.
Centri Centri Riabilitaz. Riabilitaz.
“per la presa in carico”
Scalarità del sistema
Server
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LE SCHEDE DI V.M.D.
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ASL Cagliari: percorsi integrati pubblico-privati fondi sanitari (regionali e a destinazione vincolata)
fondo nazionale delle politiche sociali
fondi regionali per interventi socioassistenziali
• Disponibilità immediata delle informazioni sui percorsi di cura
fondo nazionale per la non auto sufficienza (da approvare)
• Disponibilità immediata delle informazioni sulla persona
Cure del care giver
• Possibilità di interazione sulla progettualità e sulla rilevazione delle attività erogate AZIONE INTEGRATA NEL TERRITORIO
Cure domiciliari
Cure ospedaliere
•
Controllo sugli esiti degli interventi di cura
•
Controllo dei costi degli interventi di cura
•
Possibile analisi longitudinale delle tipologie di processi
•
Possibile monitoraggio in tempo reale di efficacia ed efficienza dell’azione dei servizi
•
Controllo in tempo reale dell e’ ffetto delle variazioni procedurali poste in essere
•
Verifica del gradimento degli utenti
la tutela residenziale
Percorsi di cura
…
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La rete dei P.U.A. Villasor Vallermosa
San Sperate
Decimoputzu
Decimomannu
Villaspeciosa
Elmas Siliqua
IMPLEMENTAZIONE EQUIPE PROFESSIONALE CON OPERATORI SOCIALI NELLA RETE DEI PUA Attivazione di un sistema di rete del PUA nell'ambito Area Ovest (postazioni informatizzate in tutti i comuni per funzioni di 1° livello)
Uta
ASSEMINI
Attivazione di 7 sedi PUA (funzioni di 1° e 2° livello) dislocate nell'ambito Area Ovest Attivazione di 1 sede PUA (sede centrale con funzioni di 1-2 e 3° livello con équipe U.V.T) nell'ambito Area Ovest , con compiti di coordinamento della rete
Capoterra Sarroch Villa S.Pietro
Pula
Server centrale c/o ASL Coordinamento della rete PUA tra la ASL Cagliari (Distretto), il Comune sede del PUA centrale e l'UPGA
Teulada Domus De Maria
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Il “percorso” della persona nella rete PUA
Codifica Progetto Assistenziale da parte UVT
Esito del processo e tempi trascorsi dall’attivazione del servizio
Servizi effettivamente attivati
1%
Cure Dom.
81%
1%
13%
RSA
Su 100 utenti
77%
Durata media valutazione 19 gg
4%
RSA
Trasferito altro serv. 35 gg
Tornato a casa Ricoverato H
8% 52%
Deceduto
Permanenza media in RSA 114 gg (3,8 mesi)
In carico
3% 1%
19% CDI Durata media valutazione 6 gg
19% CDI
21 %
Tornato a casa In carico
Permanenza media in CDI 124 gg (4,1 mesi)
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ASL Cagliari: casi valutati o rivalutati nel 2007 Case-mix Profilo Sardegna 25,00 20,74
20,00
18,09
15,00
12,77
12,23
9,57
10,00
7,98
7,45
5,32
5,00
3,19
2,66
0,00 1
2
3
4
41,49% Meida instabilità clinica per persone ad elevata comorbilità e medio/alta dipendenza funionale. Quota sanitaria giornaliera € 64,00
5
6
7
8
46,28% Bassa instabilità clinica per persone ad elevata comorbilità e media dipendenza funionale. Quota sanitaria giornaliera € 59,00
9
10
12,23% Alta instabilità clinica per persone ad elevata comorbilità. Quota sanitaria giornaliera € 138,00
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Il Budget Sociosanitario Il Piano Strategico Triennale 2006-2008 dell’ASL Cagliari ha individuato nel Budget sociosanitario uno strumento di riqualificazione del sistema delle attività territoriali riguardanti l’area degli anziani e delle disabilità che si fonda sulla necessità di rivedere gli investimenti economici collegati all’area di interesse rimodulando le allocazioni storiche delle risorse sui settori coinvolti: l’ADI, la Riabilitazione, le RSA e i CDI. VOCI Ass.sanitaria di base ADI Assistenza riabilit. da sogg.privati Prest. Servizi ass. Alzheimer Prest. Servizi RSA private Totale assistenza socio-sanitaria
Bilancio 2004 Bilancio 2005 Bilancio 2006 Bilancio 2007 1.996.870
2.337.856
2.348.252
2.253.148
5.000.000
25.839.134
25.783.308
29.542.512
28.912.823
24.321.000
210.823
208.962
379.301
273.910
285.947
850.105
3.501.322
5.642.155
6.619.424
9.220.700
28.896.932
31.831.448
37.912.221
38.059.306
38.827.647
Andamento costi per servizi socio-sanitari 45.000.000 40.000.000 35.000.000 30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000
P rest. Servizi RSA private
5.000.000
P rest. Servizi ass. A lzheimer
0
A ss. riabilit. da so gg. P rivati
Bilancio 2004
Bilancio 2005
Bilancio 2006
Bilancio 2007
Precons. 2008
Precons. 2008
A ss. sanitaria di base A DI
Dal 2004 al 2008 la ASL Cagliari ha incrementato la propria spesa per i servizi sociosanitari di circa il 34% In particolare: - Assistenza Domiciliare: a fronte della crescente domanda e di un incremento del numero di assistiti (+ 63%), la Asl di Cagliari ha incremento tale spesa del 150%. - L’Assistenza riabilitativa ha subito un decremento del 6%; quale risultato di un progetto di riorganizzazione e riqualificazione dell’offerta in termini di appropriatezza ed un rafforzamento delle strutture direttamente gestite dall’azienda - l’incremento della spesa per l’assistenza offerta dalle RSA (+ 985%) dovuto all’assenza sino al18 ‘05
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Integrazione sociosanitaria: Gli orientamenti regionali PIANOREGIONALE REGIONALEDEI DEISERVIZI SERVIZISANITARI SANITARI PIANO 2006-2008 2006 -2008 GiuntaRegionale RegionaleN.4/21 N.4/21del del10.02.2005 10.02.2005 ““Approvazione Approvazione Giunta ConsiglioRegionale Regionaleseduta sedutadel del19.01.2007 19.01.2007 ““Approvazione Approvazione Consiglio
LEGGEREGIONALE REGIONALE23 23DIC DIC. 2005N. N.23 23 LEGGE . 2005
Provvedimenti del del Provvedimenti Consiglio ee della della Consiglio Giunta Regionale Regionale Giunta
Integratodei deiServizi Servizialla allapersona. persona.Abrogazione Abrogazione ““Sistema Sistema Integrato dellaL.R. L.R.n,n,44del del1998 1998” della ”
LEGGEREGIONALE REGIONALE 28 28Luglio Luglio2006, 2006,N. N.10 10: : LEGGE “Tuteladella dellasalute saluteeeriordino riordinodel delServizio ServizioSanitario Sanitariodella della “Tutela Sardegna.Abrogazione Abrogazionedella dellaLR LR26.01.95 26.01.95n..5 n..5” ” Sardegna.
DELIBERAZIONEN. N.23/30 23/30DEL DEL30.5.2006 30.5.2006: DELIBERAZIONE :
“Lineeguida guidaper perl’l’avvio deiPiani PianiLocali LocaliUnitari Unitaridei dei “Linee avvio dei Servizialla allapersona persona(LR (LR23 23dicembre dicembre2005, 2005,n.n.23 23” Servizi ”
DELIBERAZIONEGIUNTA GIUNTAREGIONALE REGIONALEN. N.8/16 8/16 DELIBERAZIONE del 21 2102.2006 02.2006: del : “Istituzionedel delPunto PuntoUnico Unicodd’accesso servizialla alla “Istituzione ’accesso aiaiservizi personaeedelle delleUnit Unità ValutazioneTerritoriale Territoriale”. persona à didiValutazione ”.
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Le scelte della Regione Sardegna •
Il Piano Regionale dei Servizi Sociali e Sanitari, la LR10/06 e la LR23/05 (L328/00), hano affrontato il problema della frammentazione degli interventi di pianificazione e programmazione, sul versante sociale e su quello sanitario, e la mancanza di integrazione delle politiche connesse.
•
In alcuni recenti indirizzi a livello regionale (DGR8/16-2006, DGR11/16-2006, DGR 25/62006 e DGR 23/30-2006) sono contenutie le linee attuative previste nel riordino del sistema di pianificazione e programmazione in ambito sanitario e sociale. Questi provvedimenti delineano con coerenza il disegno complessivo di ricomposizione del sistema sanitario e di quello sociale, sia in termini di integrazione sociosanitaria che in termini di orientamento dei servizi “alla persona” nella sua globalità.
•
La Sardegna ha scelto di attuare la strategia della programmazione integrata sviluppando negli 8 ambiti di riferimento (le province) un’unica azione programmatoria, che vede cointeressati l’ambito sociale e la ASL. soddisfacendo al contempo i requisiti propri del programma delle attività territoriali (art. 3 quater, D.Lgs. n. 229/1999) e del piano di zona (art. 19, legge n. 328/2000). Attraverso il Piano Locale Unitario dei Servizi (PLUS), i Comuni e le Aziende Sanitarie Locali danno concreta attuazione alle strategie di pianificazione regionale e individuano le risposte appropriate ai bisogni locali.
•
Tali provvedimenti considerano il problema dell’accesso ai servizi come centrale nella riqualificazione delle politiche sociali e sanitarie della Regione Autonoma della Sardegna. affrontato sotto due profili: l’equità nell’accesso ai servizi, con particolare riferimento alla 20 tutela dei soggetti più deboli, e l’unitarietà della risposta, compresa la valutazione dei bisogni.
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I confini del welfare e la missione delle aziende sanitarie* •
La tutela della salute è influenzata da domanda di salute eterogenea e differenziata e clusterizzazione degli utenti e territori determinando quindi “consumi” e ambiti di intervento e sempre più diversificati ed eterogenei tra di loro tra i quali: – livelli di servizio e prestazioni garantiti dai Lea – livelli di servizio e prestazioni per i Solventi
•
L’evoluzione della cultura salute (in termini di diritto al recupero della salute ed il dovere degli operatori nel recupero) e cultura medica (EBM rispetto alla medicina cd difensiva)
•
La diffusione della cronicità rende arduo e poco significativo ogni determinazione rigida dei confini tra i comparti della sanità, dei servizi sociosanitari e di quelli sociali –
TRASFORMAZIONE PROGRESSIVA DELLA
MISSION DELLE ASL * AAVV – “Scenari strategici per la sanità del futuro”, Milano 2008 - Egea
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Le nuove sfide “semantiche” Dal paradigma “socio-sanitario” alla sintesi “sociosanitario ”
La vecchia semantica Socio-sanitario Socio-SANITARIO SOCIO-Sanitario
La nuova semantica
Sociosanitario
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Le nuove sfide “gestionali” Dalla gestione “singola” del servizio alla “gestione integrata” della rete dei servizi attraverso la “gestione unitaria” dei servizi Gestione singola
Gestione unitaria
Gestione integrata in rete
Servizio socio-educativo
- Servizi per minori
- Area famiglia, minori, donna
Sostegno alla famiglia
- Servizi per la famiglia
Assistenza Domiciliare
- Servizi per persone anziane
- Area anziani e non autosufficienza
Contributi economici
- Servizi per persone con disabilità - Servizi di sostegno alla povertà
- Area disabilità e inclusione sociale - Contrasto alla povertà - Sviluppo qualità della vita
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Orientamento trainato dal futuro non evoluzione del passato Pensare il futuro partendo proprio dal futuro e interrogandolo e non proiettando l’oggi verso il domani, consente di cogliere quelle possibili discontinuità che, da una lettura della realtà odierna del welfare, appaiono già insite nel presente, ma che, non essendo per loro natura preventivamente caratterizzabili compiutamente, potranno condurre a diversi futuri possibili rispetto ai quali è necessario confrontarsi. Pensare il futuro partendo dall’analisi storica del passato e quindi sostanzialmente proiettare il presente nel mondo di domani, non permette di distaccarsi da un’idea trainante di continuità in base alla quale il futuro sarà sostanzialmente una riproposizione del presente e del passato, da cui si scosterà per mutamenti marginali già preventivabili nel presente, partendo dal presupposto (non dimostrato) che la differenza tra il futuro ed il presente sarà pressochè analoga a quella tra presente e passato. Tale modello previsionale della sanità di domani non dà spazio al manifestarsi di cambiamenti radicali che invece il rapido mutamento delle variabili esogene sembrano suggerire. Lo sforzo richiesto ai decisori ai vari livelli (nazionale regionale e locale) e quindi alle aziende è quello di prepararsi, per affrontare tali possibili discontinuità esogene, esogene con un approccio aperto al cambiamento e non di chiusura e con la capacità di rendere più flessibili le modalità organizzative e di lavoro per riuscire a fronteggiare le discontinuità di domani.
* AAVV – “Scenari strategici per la sanità del futuro”, Milano 2008 - Egea
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Il MODELLO per il “NUOVO”
PERCORSO CAMBIAMENTO
SEMANTICA SEMANTICA
ESIGIBILITA’ ESIGIBILITA’ LEA LEA SOCIOSANITARII SOCIOSANITARII
MODELLO MODELLO ISTITUZIONALE ISTITUZIONALE INTEGRATO INTEGRATO
APPROCCIO FORMATIVO APPROCCIO PARTECIPATIVO LE CONSAPEVOLEZZE DI TUTTI I SOGGETTI
LE PRESENZE DI TUTTI GLI ATTORI
MODELLO MODELLO ORGANIZZATIVO ORGANIZZATIVO GESTIONALE GESTIONALE INTEGRATO INTEGRATO
N U O V O