La gestione dell'incontinenza e dell'igiene dell'anziano in RSA
Castelvetro 3 Giugno 2010
Marco Gozzi Caposala Ospedale di ComunitĂ e Hospice ASL 7 Siena Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Programma • L'organizzazione della RSA per la • •
• • •
corretta risposta ai bisogni degli ospiti; Incontinenza urinaria: definizione del problema ed epidemiologia; Valutazione dell’anziano incontinente e predisposizione del progetto assistenziale; Utilizzo dei sistemi per fronteggiare la perdita involontaria di urina; L'incontinenza fecale; L'igiene personale dell'anziano in RSA. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è così difficile gestire l'incontinenza in RSA? Presunta facilità della tecnica; Gap di conoscenze teoriche di base; Attività faticosa e poco gratificante; Gap di conoscenze su nuove procedure e nuovi prodotti; Gap di conoscenze specifiche.
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è importante gestire al meglio l’anziano con I. • Perché l’I.U.si presenta in modo
molto diverso da caso a caso; • perché l'anzinano con I. è maggiormente a rischio di: lesioni cutanee, depressione,infezioni urinarie; • per le risorse che questa attività assorbe. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Obiettivo • Conoscere le basi di una
corretta gestione dell’incontinenza urinaria al fine di migliorare la qualità delle prestazioni assistenziali fornite agli ospiti della Casa di Riposo. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Qualità “ Insieme delle proprietà e delle
caratteristiche di un bene o di un servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare i bisogni (…) dei destinatari” (M. Brusoni, 2000)
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Ma perché migliorare la qualità? Aumentate aspettative degli utenti; Condizioni di salute degli ospiti; Modificazione mission dell'assistenza all'anziano; Alti costi dell’assistenza; Necessità dei servizi di essere accreditati; Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La mission della RSA – Valorizzazione delle capacità e delle risorse personali; – Sostegno all'autonomia dei soggetti permanentemente o temporaneamente non autosufficienti
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Ma come migliorare la qualitĂ ? 1. Assistenza incentrata su progetti personalizzati; 2. AttivitĂ di controllo; 3. AttivitĂ di valutazione; 4. Idonee strategie formative.
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Perché sviluppare la formazione? • La capacità della struttura di dare
servizi adeguati dipende essenzialmente dalle caratteristiche del personale esistente (…) sono le competenze, le conoscenze ed i comportamenti del personale (…) a determinare in modo rilevante la quantità e la qualità delle prestazioni” (E. Borgonovi, 1991) Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è così difficile dare risposte assistenziali adeguate? Perchè si deve passare
DA UNA ASSISTENZA GENERALISTA SVOLTA ALL'INTERNO DI UNA STRUTTURA SANITARIA PER ACUTI
A UN SISTEMA ORGANIZZATIVO BASATO SULLA SPECIFICITA' DELL'ASSISTENZA ALL'ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è così difficile dare risposte assistenziali adeguate? Perchè si deve passare
DA UN SISTEMA ORGANIZZATIVO BASATO SULLE FUNZIONI
A UN SISTEMA ORGANIZZATIVO BASATO SUI PROGETTI Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Regole generali di attivitĂ Piano di lavoro Protocolli Procedure
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Adottando uno strumento nel quale vengano dichiarati gli obiettivi e gli interventi della RSA al fine di:
Accrescere la soddisfazione degli ospiti e dei familiari; Accrescere la professionalità e la motivazione delle proprie risorse umane. Mantenere, migliorare e potenziare gli strumenti e le infrastrutture.
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Protocolli e procedure: strumenti essenziali dell'assistenza Cosa è un protocollo? Il protocollo rappresenta la modalità assistenziale codificata da preferire nell’erogazione di una data prestazione, in una data situazione. Il protocollo può essere considerato tale solo quando, nelle sue diverse componenti, è in grado di dettagliare:
Protocolli e procedure: strumenti essenziali dell'assistenza 1) la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo deve o può essere attivato ; 2) il problema (o i problemi) di pertinenza infermieristica o dell'operatore che il protocollo si propone di affrontare e gestire e/o, ancora, i risultati che si intendono raggiungere.
Protocolli e procedure: strumenti essenziali dell'assistenza 3) le azioni (che in letteratura troviamo denominate anche atti, interventi, comportamenti, tecniche ecc.) e le procedure da attivare 4) infine, gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.
I protocolli devono essere elaborati considerando: • • •
Caratteristiche degli ospiti ed i loro obiettivi assistenziali; Risorse ambientali, strumentali e di materiale; Numero e cultura operativa del personale. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Protocolli e procedure: strumenti dell'assistenza
Cosa è una procedura?
formalizzazione di una sequenza di comportamenti, anche piccoli, allo scopo di standardizzare un’attività assistenziale.
Protocolli e procedure: strumenti dell'assistenza 1)procedure dirette alla standardizzazione della pratica assistenziale; 2)procedure dirette alla standardizzazione dei metodi e degli strumenti per la pratica assistenziale; 3)procedure dirette alla standardizzazione dell’organizzazione delle attività assistenziali e tecnico-alberghiere;
Caratteristiche del gruppo di lavoro -Adozione di valori condivisi; -Valorizzazione delle
professionalità; -Conoscenze tecnicoscientifiche. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
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Incontinenza urinaria “Condizione nella quale la perdita
involontaria di urina rappresenta un problema sociale od igienico e sia effettivamente dimostrabile. (National Institute of Health, 1990)” “Problema di minzione inadeguata per spazio, tempo e situazione” ( E. Zanetti, 1993) Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Incontinenza: dimensioni del problema • TRA LE PERSONE CON PIU’ DI 65 ANNI: - 15/30% DEI RESIDENTI AL PROPRIO
DOMICILIO - 50% DEI RICOVERATI NELLE NURSING HOME (A.H.C.P.R; USA 2002) IN ITALI TRA GLI UOMINI > 50 ANNI: 3,4% IN ITALIA TRA LE DONNE:
12% DELLE DONNE > 5O ANNI: DA 51 A 60 ANNI: 11,6% DA 61 A 70 ANNI: 10% DA 71 IN POI: 16,5%
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Prevalenza incontinenza in percentuale per fascia di etĂ (Minocci, 1990) > 60 anni I.U. Quotidiana (una perdita/di) I.U. Significativa (2 ep. Mese) I.U. Saltuaria
51-60 anni 41-50 anni 31-40 anni 20- 30 anni 0
20
40
60
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Incidenza percentuale della popolazione oltre 65 anni sulla popolazione totale (OCSE 2000) 45 40 35 30 25
2000 2030
20 15 10 5 0 Giappone
Italia
Francia
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Germania
Incontinenza: dimensioni del problema • Si stima che in Italia vi siano circa
3
milioni di persone incontinenti (fonte: “Il sole 24 ore Sanità”, 2002);
• Fatturato totale del mercato degli ausili
assorbenti nel 1999: 329 miliardi di lire (fonte: idem)
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Limitazioni di una persona incontinente: • Riduzione delle interazioni sociali per
la paura di bagnarsi, per la paura dell’odore e per il “fruscio dell’assorbente”; • Modificazioni degli spostamenti abituali, abbandono del lavoro e degli hobbies;
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Limitazioni di una persona incontinente: • Uso di particolari vestiti per
nascondere l’assorbente; • Considerazione dell’I.U. come normale fenomeno legato all’invecchiamento o a particolari situazioni.
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Conseguenze dell’incontinenza: • Aumento della comparsa di lesioni
da compressione, infezioni delle vie urinarie (fonte: E. Zanetti, 1998); • causa diretta di depressione, perdita di autostima, limitazione dei contatti sociali, disfunzioni sessuali (fonte: idem);
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Conseguenze dell’incontinenza: • principale causa di ricovero in
strutture per non autosufficienti (fonte: idem);
• associata a minore spettanza di vita
di tre anni(fonte: idem).
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PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI I. U.: OBESITA’; STROKE; STIPSI; USO DI
CAFFEINA; GRAVIDANZA E PUERPERIO; USO DI DIURETICI OD ALTRI FARMACI; INFEZIONI URINARIE RICORRENTI; STATI CONFUSIONALI ACUTI; GRAVI DISABILITA’; BARRIERE AMBIENTALI; CARENZA DI ESTROGENI; • DANNI IATROGENI QUALI INSERIMENTO DI CATETERI VESCICALE O MALDESTRA GESTIONE DELL’ASSISTENZA Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché l’ I.U. è frequente nell’anziano? 1) declino della capacità vescicale;
2) aumento del volume residuo; 3) presenza di contrazioni involontarie della vescica; 4) diminuzione del trofismo uretrale; 5) maggiore frequenza di problemi cognitivi. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché l’ I.U. è frequente nell’anziano? • Il soggetto non è motivato alla
continenza;
• Non è fruibile un luogo adatto alla
minzione
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Vari tipi di incontinenza
TRANSITORIA
PERSISTENTE;
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Gradi di incontinenza:
LIEVE MODERATA GRAVE
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Caratteristiche della perdita di urina: • Frequenti emissioni di piccole quantità: • Stress incontinence • Overflow incontinence
• Emissioni di grandi quantità: • Urge incontinence • Functional incontinence
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Importanza di una gestione corretta:
• 30% delle forme di incontinenza dovute a cause iatrogene od ambientali (fonte: Morishita,1989);
• 60% dei casi di incontinenza possono essere migliorati con opportune misure terapeutico/assistenziali (fonte: idem). Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
•
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Valutazione dell’ospite incontinente • Confermare la presenza di I.U.; • Valutazione del soggetto incontinente: – abilità fisiche; – capacità intellettive;
• Valutare il tipo di I.U.: – condizioni di incontinenza reversibile; – caratteristiche della perdita di urina;
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La valutazione: 1. Valutazione di 1° livello; •Anamnesi •Scheda minzionale •RPM
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Cosa deve contenere il perogetto assistenziale dell'utente incontinente • Pianificazione; • Realizzazione; • Valutazione in itinere ed alla
chiusura del progetto; • Riprogrammazione dell'attività. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Norme generali di attività: • Impedire danni iatrogeni; • Approccio incentrato su:
- educazione e rispetto - cura della relazione; - informazione; - cura della privacy; • Uso elettivo del bagno. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Predisposizione del progetto assistenziale: • Terapia Medica; • Terapia Chirurgica; • Terapia Riabilitatativa: • Toilette Training
• Norme dietetiche; • Scelta del presidio di raccolta delle urine.
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La prevenzione L’incontinenza non adeguatamente gestita complica in modo significativo una corretta opera di prevenzione provocando una costante umidità della cute (E. Zanetti, 2000) La macerazione è definita come un rammollimento ed una fessurazione cutanea in seguito ad una prolungata espozione ad eccessiva umidità proveniente da differenti sorgenti.La cute, sottoposta a questo prolungato eccesso di umidità si satura e perde la sua funzione di barriera….(Kutting e White, 2003) Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Interventi per la gestione dell'incontinenza nell'anziano Urocontrol (o guaina o profilattico);
Catetere vescicale (intermittente ed a permanenza); Presidi assorbenti; Stimolazione all'uso del bagno; Interventi sulla somministrazione della terapia; Interventi sull'intake di liquidi. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno Interventi per laprevenzione della stipsi. 2010
Il cateterismo in geriatria Il C.V. è usato in geriatria di solito:
1.ritenzione urinaria; 2.incontinenza; 3.ulcere da decubito; 4.cancro vescicale; 5.miglioramento del confort dell'anziano; 6. cercare di diminuire il carico assistenziale. “JAMA�-2006
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Il cateterismo in geriatria
1 CU su 4 in Ospedale non è necessario nei pazienti ultra 70 enni 1 CU su 3 in Ospedale non è necessario nei pazienti ultra 85 enni Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Gestione dell'ospite con CV –Evitare lavaggi e/o irrigazioni; –Inserire il cv solo quando
richiesto dalle indicazioni cliniche; –Rimuovere non appena l'indicazione cessi di esistere Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Evoluzione dei sistemi assorbenti: 1975 1980 1985 1990
1995 2000 2002
rettangolari con barriera; pannolino mutandina ad 1 pezzo senza elastici; pannolino mutandina ad 1 pezzo con elastici; introduzione polimeri assorbenti, sistema 2 pezzi, barriere fecali, doppio strato a compr. differenziata, chiusure riposizionabili; indicatore di cambio, strato di acquisizione rapida; sistema ad 1 pezzo “pull-up” con rivestimento in TNT; sistema ad 1 pezzo con cintura “belt pad”; (fonte:”il Sole 24 ore sanità, 2002”)
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Uso degli assorbenti: E’ opportuno minimizzare l’esposizione della cute all’umidità…..utilizzare presidi in grado di assorbire l’umidità mantenendo asciutta la pelle. Si possono anche utilizzare agenti topici che agiscano da barriera Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Incontinenza: dimensioni del problema • Nel 1999 in Italia sono stati
venduti 604 milioni di prodotti assorbenti per incontinenti:
- 344 milioni di pezzi pannolino mutandina (di cui 230 milioni di taglia grande!) ; - 89 milioni di pezzi di pannolino sagomato; - 69 milioni di rettangolari; - 111 milioni di traverse assorbenti.
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Segmentazione per prodotto, totale n째 pezzi venduti in Italia nel 1999 250 200 150
Grande Medio Piccolo
100 50 0 Pannolino Mutandina
Pannolino sagomato
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Sezione di un assorbente per incontinenti
E la s tic i in g u in a li
B a rrie reim p e rm e a b ili O v a ttas in te tic a
F ilm d ip o lie tile n e
F iltra n teinT N T
P S A
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
P o lp ad ic e llu lo s a
Principi basilari su cui si fonda la costruzione dei prodotti assorbenti monopaziente:
• Acquisizione delle sostanze organiche; • Contenimento delle stesse;
• Ritenzione Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Caratteristiche qualitative:
• Funzionalità (performance tecnica); • Comfort (comodità, benessere, discrezione);
• Praticità (semplicità di utilizzo).
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Scelta del presidio assorbente: • valutazione della persona e del tipo di
incontinenza; • prescrizione del presidio; • verifica dell’efficacia del presidio;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Scelta del presidio assorbente: • Incontinenza leggera o moderata
• presidio che motiva e
permette l’uso del bagno;
• Incontinenza grave
• presidio con buona tenuta che non provoca problemi iatrogeni
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Vantaggi di una scelta personalizzata ed oculata dei presidi assorbenti e della loro corretta gestione: • riduzione del numero di cambi; • diminuzione dei problemi iatrogeni; • riduzione dei costi indiretti (es:
biancheria piana e personale degli ospiti); • maggior comfort per gli utenti; • riduzione del costo medio giornaliero per la gestione dell’incontinenza. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
L'incontinenza fecale danni alla mucosa e/o alla zona anocutanea, conseguenze di operazioni sull'ano e sul retto lesioni dell'apparato sfinterico muscolare, consecutiva a traumi accidentali, chirurgici od ostetrici patologie neurologiche, per lesioni cerebrali o dei nervi periferici diarrea continua con scariche incontrollabili scarsa elasticità del retto per malattie infiammatorie presenza di fecaloma. 
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Trattamento Trattamento rieducativo della incontinenza fecale: - esercizio per rinforzare gli sfinteri - biofeedback - Neurostimolazione sacrale cambiamento alimentare farmaci costipanti trattamento chirurgico - riparazione chirurgica degli sfinteri - trasposizione del muscolo gracile (sfintere artificiale autologo): graciloplastica dinamica - sfintere anale completamente artificiale trattamento assistenziale
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
CAUSE DI INCONTINENZA FECALE NELL’ANZIANO
Fecalomi Causa più comune nei pazienti anziani lungodegenti Compromissione funzionale mentale o fisica
Ridotta capacità del resevoir rettale Causato dall’invecchiamento, dalla radioterapia, da tumori, da ischemia, da resezione chirurgica Ridotta sensibilità rettale (Causata dal diabete, dal megaretto, dai fecalomi) •
Ridotta funzione dello sfintere anale e del muscolo puborettale Causata da traumi, interventi, lesioni del midollo spinale o da cause sconosciute Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Trattamento assistenziale ď Ž
ď Ž
ď Ž
Trattamento e prevenzione del fecaloma;
Protezione igienica con presidi per la raccolta del materiale fecale;
Trattamento dietetico;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La prevenzione delle complicanze
• Le lesioni cutanee; • Il disconfort dell'utente; • Il mancato mantenimento
di condizioni igieniche dignitose. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Obiettivo Conoscere le principali caratteristiche della funzione di igiene in RSA al fine di promuovere i migliori sistemi di risposta assistenziale. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Come migliorare l'attività di igiene
Come è fatta la cute di una persona anziana
Quali prodotti è possibile utilizzare
Quali procedure è possibile utilizzare Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La cute: anatomia •
Epidermide;
•
Derma;
•
Ipoderma;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Cute di una persona anziana: Riduzione dell’idratazione e del film idrolipidico;
Riduzione dell’elasticità, spessore e perfusione; Riduzione della capacità proliferativa;
A cui si aggiungono spesso: 1. 2. 3. 4.
Difficoltà di movimento; Presenza di incontinenza; Disturbi nutriozionali; Completa dipendenza
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è così importante l’igiene personale?
Per le risorse che questa attività assorbe;
Per favorire il comfort e la dignità degli ospiti;
Per diminuire i problemi iatrogeni legati all’uso di tecniche e prodotti impropri;
Perchè il mantenimento di una cute sana è il primo passo nella prevenzione delle lesioni cutanee; Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La prevenzione delle lesioni cutanee (linee guida IIS) Fasi della prevenzione: Identificazione dei soggetti a rischio; Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto cutaneo alla pressione alla frizione ed allo stiramento; Protezione dagli effetti negativi provocate da forze meccaniche; Riduzione dell’incidenza attraverso la realizzazione di programmi educativi. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Perché è così difficile dare risposte assistenziali adeguate? Presunta facilità della tecnica; Gap di conoscenze teoriche di base; Gap di produzione/conoscenze di linee guida; Gap di conoscenze su nuove procedure e nuovi prodotti; Gap di conoscenze geriatriche. Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Adesione alle linee guida di prevenzione delle LDC: E’ opportuno minimizzare l’esposizione della cute all’umidità…..utilizzare presidi in grado di assorbire l’umidità mantenendo asciutta la pelle. Si possono anche utilizzare agenti topici che agiscano da barriera (Prova IIA).
Ridurre al minimo i fattori ambientali che possono causare la secchezza della pelle, ossia scarsa umidità dell’ambiente. La cute secca dovrebbe essere trattata con prodotti idratanti (Prova III B). Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Adesione alle linee guida di prevenzione delle LDC: Si possono ridurre i danni da frizione attraverso l’uso di prodotti emollienti ed idratanti, pellicole e film barriera e medicazioni protettive (Prova VI A); La detersione giornaliera dei piedi, delle ascelle e della sede perineale è indicata nella maggior parte degli assistiti costretti a letto. Il bagno completo o la doccia quotidiani, tuttavia, possono danneggiare l’integrità della cute nei pazienti geriatrici (Prova VI B) Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Adesione alle linee guida di prevenzione delle LDC: La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca. Evitare di utilizzare: acqua troppo calda, detergenti che richiedano eccessivo risciacquo o irritanti per la cute. Durante la pulizia prestare estrema attenzione a ridurre al minimo indispensabile la forza e la frizione applicate alla cute (Prova VI A);
L’applicazione regolare di idratanti cutanei rappresenta un elemento fondamentale della prevenzione‌ L’uso di questi prodotti deve essere programmato in particolare subito dopo ogni atto di detersiane (Prova VI B);
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
da ricordare:
Igiene della pelle
Skin-care Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Igiene personale in RSA
•
Metodo tradizionale
•
Metodo con detergenti che non richiedono il risciacquo.
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Fasi della detersione: Uso del detergente; Rimozione del detergente; Asciugatura; Applicazione della crema base; Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Diversi tipi di detergenti:
Detergenti tradizionali: Detergenti senza risciacquo: Sapone e sapone di
Marsiglia; Sapone antisettico; Spugne o guanti o salviette preinsaponate; Detergenti a pH acido; Bagno schiuma; Shampoo
Olio da bagno; Crema detergente; Schiuma detergente; Salviette preumidificate;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Materiale occorrente: Igiene tradizionale:
guanti acqua tiepida; detergente; padella; manopola; traversa; telo; asciugamano; crema base.
Igiene con detergente che non necessita di risciacquo: guanti crema o schiuma detergente; salvietta bagnata o manopola monouso;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Attenzioni da porre nell’azione detergente •
Cute sporca (errori di applicazione della tecnica): • • • •
Uso dei guanti; Igiene intima nell’uomo; Igiene intima nella donna; Pieghe cutanee;
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Da considerare al momento della scelta del metodo: 1. AbilitĂ tecnica degli operatori; 2. Per quale tipo di igiene verrĂ utilizzato; 3. Per quale tipologia di persone verrĂ utilizzato; Tempo a disposizione Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Altri prodotti usati come integrazione alle manovre di igiene •
• •
• •
Crema allo Zinco; Crema barriera; Polveri o pomate con vitamine; Sofargen o simili; Spray vari; Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Asciugatura:
Asciugamano di stoffa: 1. Personale; 2. Fornito dalla struttura.
Monouso
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
La prevenzione: le superfici di contatto
• Utilizzo di materassi antidecubito
• Rifacimento del letto
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
Ricordate comunque che… “…..le vecchie consuetudini sono dure a morire….tutte le innovazioni teoriche e pratiche stimolano una reazione contraria anche se non sempre uguale.” (D.S. Landes, 1999)
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
Castelvetro Piacentino, 3 Giugno 2010