Il Contratto di servizio per l’accreditamento
Raffaele Tomba
Agenzia sanitaria e sociale regionale Area innovazione sociale 1
Presupposti normativi •
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L’Art. 38 della LR 2/2003, così come modificato dall’art. 39 della L.R. 20/2005 Prevede che la gestione dei servizi accreditati sia comunque subordinata al rilascio dell'autorizzazione al funzionamento e dell'accreditamento e alla stipulazione di appositi contratti di servizio. DGR 772/2007 Contiene un’estesa esposizione del sistema di accreditamento e norme generali sul Contratto di servizio per la regolamentazione degli interventi.
Presupposti normativi •
Art. 23 della LR 4/2008 Prevede che la concessione dell'accreditamento transitorio comporti l'adeguamento dei rapporti negoziali tra le Amministrazioni interessate e i soggetti produttori dei servizi accreditati e la loro trasformazione in contratti di servizio, aventi a oggetto la regolamentazione complessiva degli interventi e il loro sistema di remunerazione e, in particolare, gli obiettivi e le caratteristiche quali - quantitative dei servizi da assicurare, con la finalitĂ di garantire maggiore qualitĂ e stabilitĂ delle gestioni.
Presupposti normativi •
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Capitolo 5, par. 5.2, della Parte Prima del PSSR 2008 – 2010, allegato alla DAL 175/2008 I Comuni e le Aziende USL, devono avvalersi di strutture e servizi, pubblici e privati, preventivamente autorizzati e accreditati, sui quali andranno stipulati, con i soggetti che producono tali servizi o strutture, appositi contratti di servizio. Cap. 8 della DGR 514/2009 E’ dedicato al Contratto di servizio per la regolamentazione del rapporto tra soggetti committenti e soggetti produttori dei servizi accreditati.
Natura giuridica del Contratto di servizio Il Contratto di servizio tra enti committenti (Comuni, AUSL e – se delegata – l’ASP) e produttori di servizi accreditati, disciplina i rapporti tra le parti, in un contesto di natura concessoria, qual è quella introdotta dalla Regione Emilia-Romagna per l’accreditamento dei servizi sociali e sociosanitari. Committenza (definizione specifica, riferita all’accreditamento) Funzione istituzionale dei Comuni e dell’AUSL, che assicurano all’ambito distrettuale la disponibilità delle prestazioni e dei servizi programmati nel Piano di Zona, attraverso l'assegnazione ai soggetti accreditati di obiettivi di fornitura, nei limiti di un budget prefissato.
Natura giuridica del Contratto di servizio Il soggetto Istituzionale competente per l’ambito territoriale alla concessione dell’accreditamento, con l’accreditamento stesso trasferisce al soggetto produttore la responsabilità di erogare un servizio pubblico alla collettività. Il Contratto di servizio disciplina gli effetti giuridici ed economici della concessione e regola gli interventi. Infatti, con l’accreditamento le parti non assumono obblighi operativi. Il Contratto deve anche prevedere i criteri con i quali possono essere rivisti periodicamente le caratteristiche del servizio accreditato e i volumi di attività, sulla base dell’evoluzione della programmazione distrettuale.
Modifica dei rapporti contrattuali pregressi –
Il Contratto di servizio conseguente all’accreditamento sostituisce tutti i rapporti contrattuali pregressi, relativi al servizio accreditato.
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Sostituisce anche i contratti di servizio previsti per le ASP dalla DGR 624/2004, relativi al servizio accreditato.
Soggetti contraenti Il contratto di servizio è sottoscritto, per la committenza, da: • il soggetto istituzionale competente per l’ambito distrettuale, che svolge le funzioni di concessione dell’accreditamento; • il Comune ove ha sede il servizio e/o la struttura; • i Comuni dell’ambito distrettuale che – sulla base del fabbisogno programmato – intendono utilizzare il servizio oggetto dell’accreditamento; • l’AUSL, per la parte concernente le prestazioni di ambito sanitario, • e, per i servizi finanziati dal FRNA, il soggetto individuato in ambito distrettuale per la gestione del fondo medesimo. Servizi sovradistrettuali oppure
un Contratto per distretto un Contratto unico
Soggetti contraenti • Le ASP, le Aziende speciali, le Aziende consortili dei Comuni, le altre forme aziendali dei servizi pubblici locali, non possono essere delegate al rilascio degli atti di accreditamento. • l’Azienda stessa può essere delegata, dall’Istituzione competente, alla sottoscrizione del contratto di servizio con il gestore di un servizio accreditato, in conformità a indirizzi formulati dagli Enti committenti, i quali devono però assicurare all’Azienda le risorse necessarie.
Soggetti contraenti Il contratto di servizio è sottoscritto, per il soggetto produttore da: • il soggetto (inclusa l’ASP) che provvede effettivamente all’erogazione delle prestazioni e che – attraverso una responsabilità gestionale unitaria - dispone delle relative risorse, gestisce l’organizzazione, assume la direzione del personale, assicura le attività assistenziali e di cura. Solo in caso di accreditamento transitorio: • alla presenza di forme organizzative miste, che vedono più soggetti realizzare parti specifiche dell’attività assistenziale, l’accreditamento può essere transitoriamente concesso in forma congiunta ai soggetti richiedenti.
Premessa del contratto La premessa indica: • Le persone fisiche che sottoscrivono il contratto e che rappresentano i soggetti contraenti, • Le motivazioni, • I riferimenti normativi, • Il glossario (eventuale), • I referenti operativi, • L’elezione del domicilio Se l’articolato del contratto contiene un richiamo esplicito a quanto riportato in premessa, gli aspetti contenuti nelle premesse rientrano negli aspetti regolati dal contratto di servizio.
Durata del contratto • La durata del Contratto indica il periodo di validità del Contratto stesso (data d’inizio e data di scadenza). In tale spazio temporale, il rapporto tra le parti che firmano il Contratto è regolato dal Contratto. • La durata dei Contratti di servizio, di norma, coincide con la durata dell’accreditamento. • In ogni caso la durata del Contratto di servizio non può eccedere quello dell’atto di concessione dell’accreditamento al quale fa riferimento. • Per i servizi accreditati transitoriamente, deve coincidere con il periodo di accreditamento transitorio. E’ tassativo che la scadenza massima del Contratto sia la medesima della scadenza dell’accreditamento transitorio e comunque non successiva al 31 dicembre 2013.
Oggetto del contratto
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Il c.d.s. regolamenta gli obblighi che assume il soggetto gestore del servizio accreditato (definitivamente, transitoriamente, provvisoriamente) relativamente a: l’accettazione di modalità e percorsi di verifica in ordine al possesso dei requisiti, secondo quanto stabilito nella regolamentazione regionale e locale, nonché di valutazioni periodiche sui servizi erogati e sul loro modello gestionale; l’accettazione di tariffe predeterminate; l’assunzione di un debito informativo verso le Amministrazioni competenti; l’accettazione dei principi e dei criteri che informano il sistema locale dei servizi a rete, così come precisato dalla L.r. 2/2003.
Oggetto del contratto Il c.d.s. regolamenta inoltre: gli obblighi che assume il soggetto gestore del servizio accreditato provvisoriamente e definitivamente, relativamente a: • Il mantenimento dei requisiti di qualità previsti nella normativa regionale e che il servizio deve possedere nel momento del rilascio dell’accreditamento; gli obblighi che assume il soggetto gestore del servizio accreditato transitoriamente, relativamente a: • Il rispetto degli impegni assunti con il programma di adeguamento gestionale, allegato al contratto di servizio quale parte integrante e sostanziale.
Programma di adeguamento gestionale Deve contenere: • Analisi organizzativa della situazione di partenza; • Forme della responsabilità gestionale unitaria, a regime; • Obiettivi intermedi e relativi tempi di conclusione • Forme di svolgimento dei servizi accessori, • Eventuali modifiche organizzative (e relativi tempi di implementazione) che anticipino, la identificazione della responsabilità gestionale unitaria per nuclei o sub articolazioni del servizio; • Programma di qualificazione del personale OSS; • Modalità di unificazione in capo al gestore, a regime, della titolarità dell’autorizzazione al funzionamento e dell’accreditamento • Strumenti di verifica del percorso (almeno presentazione di dettagliate relazioni annuali sull’attuazione del percorso).
Oggetto del contratto Il c.d.s. deve in particolare indicare: • la tipologia di servizio (coincidente con quella indicata nell’atto di accreditamento); • il periodo di riferimento (che può non coincidere con il periodo di validità del c.d.s.); • le caratteristiche qualitative e i volumi di attività relative al periodo di validità del contratto stesso, nei limiti massimi di quanto indicato nei provvedimenti di accreditamento transitorio, provvisorio e definitivo; • gli eventuali impegni nell’uso dell’immobile ove si svolge il servizio, laddove questo venga messo a disposizione da parte dell’ente pubblico; • le tariffe; • la contribuzione richiesta all’utente;
Oggetto del contratto Il c.d.s. deve in particolare indicare: • le modalità di integrazione della contribuzione dell’utente da parte dei Comuni, in caso di indigenza; • le modalità e gli strumenti di monitoraggio, verifica, controllo e promozione della qualità e le procedure per il ripristino delle condizioni di buon andamento nella gestione del servizio e di tutela degli utenti nel caso di eventuali inadempienze da parte del soggetto gestore del servizio accreditato; • le cause che comportano la temporanea sospensione o la decadenza dell’accreditamento definitivo, transitorio, provvisorio e le conseguenti modalità di risoluzione del contratto di servizio; • le modalità di relazione del soggetto gestore con gli utenti, ai fini della sottoscrizione degli impegni e della riscossione della contribuzione posta a loro carico.
Oggetto del contratto: servizi e /o requisiti aggiuntivi Il c.d.s. può anche prevedere servizi e requisiti aggiuntivi, rispetto a quelli previsti nell’atto di accreditamento e nella normativa regionale. In tal caso il c.d.s. deve però indicare chiaramente come gli Enti committenti si impegnano a remunerare i maggiori oneri per il gestore. • I requisiti aggiuntivi non devono costituire fattore di esclusione diretta o indiretta all’accesso al servizio da parte dell’utente; • La scelta deve essere condivisa in ambito distrettuale, con l’obiettivo della omogeneità territoriale; • La remunerazione aggiuntiva, rispetto al sistema regionale di tariffe, deve essere congrua e non deve ricadere sul FRNA.
Profili economici del contratto Il c.d.s. prevede le modalità di remunerazione del servizio accreditato, attraverso: • le tariffe regionali per i servizi accreditati, • le quote di contribuzione (rette) dovute dagli utenti, eventualmente assunte a proprio carico (in misura totale o parziale) dai Comuni, per gli assistiti in condizioni economiche disagiate, • il rimborso, da parte dell’AUSL, delle prestazioni sanitarie. L’entità delle tariffe, per ogni servizio accreditato è calcolata sulla base: • del costo di riferimento per il servizio accreditato, • della valutazione del livello assistenziale degli utenti.
Profili economici del contratto: Costo di riferimento del servizio accreditato L’unità di misura del costo di riferimento è: • il costo medio per giornata di accoglienza (strutture residenziali e semiresidenziali); • il costo medio per ora di erogazione del servizio (assistenza domiciliare) Il calcolo del costo di riferimento per un servizio accreditato si basa sul costo di riferimento definito dalla Regione per ciascuna tipologia di servizio. • • • • •
Sono stati tenuti in considerazione i fattori produttivi: alberghieri, amministrativi, assistenziali, edilizi, fiscali.
Profili economici del contratto: Costo di riferimento del servizio accreditato Non sono invece valutati i seguenti fattori produttivi, che devono essere remunerati a parte: • prestazioni sanitarie, • trasporto degli utenti del centro diurno, nel percorso casa – servizio e ritorno. Il costo di riferimento del servizio accreditato, durante la vigenza dell’accreditamento transitorio, può discostarsi in diminuzione rispetto al costo di riferimento regionale, in relazione alla carenza o assenza di precisi elementi oggettivi che sono descritti e quantificati nella normativa regionale. Di conseguenza la tariffa viene ridotta, secondo precise indicazioni regionali. Il gestore è quindi tenuto ad assicurare i fattori produttivi che corrispondono alla tariffa concordata nel c.d.s.
Profili economici del contratto: Costo di riferimento del servizio accreditato Vengono calcolati, distintamente dal costo di riferimento del servizio accreditato, gli ulteriori costi derivanti da lavori (es. manutenzioni straordinarie), forniture (ad esempio di attrezzature, trasporto per i centri diurni, pulizie aggiuntive), canoni di locazione e prestazioni (ad esempio requisiti di qualità o standard prestazionali) posti dai committenti a carico del produttore ed eccedenti i fattori produttivi del costo di riferimento regionale e i requisiti per l’accreditamento. Tali ulteriori fattori produttivi e costi sono evidenziati nel c.d.s., unitamente alle relative modalità di remunerazione, con oneri finanziari a carico dei committenti interessati. Il gestore è quindi tenuto ad assicurare gli ulteriori fattori produttivi che i committenti gli hanno posto a carico e dei quali gli assicurano la remunerazione.
Riscossione delle tariffe e delle rette Il soggetto gestore del servizio accreditato, in quanto concessionario, se non diversamente regolato dal c.d.s., incasserà le tariffe regionali a carico del FRNA, le quote di contribuzione, siano esse dovute dagli utenti o assunte dai Comuni a proprio carico, i rimborsi delle AUSL.
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Nel c.d.s. sono indicati gli aspetti relativi alla riscossione della quota di contribuzione, per il rilevante impatto che essa riveste nei confronti degli utenti, prevedendo: i tempi e i modi della riscossione; recupero di morosità; eventuali rettifiche della stessa quota di contribuzione, stabilire le più agevoli forme di pagamento da applicare all’utenza.; modalità di recupero coattivo delle quote non pagate, le sanzioni per ritardato pagamento.
Rimborso degli oneri sanitari L’AUSL sottoscrive il contratto di servizio per la parte di propria competenza, per le prestazioni sanitarie (A e B). • A) Prestazioni ed attività sanitarie fornite direttamente dalle AUSL: Le prestazioni sanitarie, tra quelle previste nell’elenco “A”, assicurate direttamente dall’Azienda USL non sono ovviamente oggetto di remunerazione a favore del produttore. Nel contratto di servizio l’ AUSL può definire accordi con il soggetto produttore, per la fornitura diretta da parte dello stesso di alcuni degli interventi e delle prestazioni dell’elenco A, concordando contestualmente le modalità di remunerazione e gli standard di prodotto e delle forniture.
Rimborso degli oneri sanitari •
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A) Prestazioni ed attività sanitarie fornite direttamente dalle AUSL: la fornitura dei farmaci previsti nel prontuario terapeutico e nei piani terapeutici personalizzati, l'approvvigionamento generale dei dispositivi ad uso corrente necessari per il governo dei processi terapeutici i dispositivi diagnostico terapeutici per utenti diabetici; i dispositivi medici per il trattamento di persone con patologie riconosciute ai fini dell'esenzione; le pompe per nutrizione enterale e parenterale; l'ossigeno per O2 terapia; le prestazioni mediche per diagnosi e cura; il coordinamento medico di ambito distrettuale; l’assistenza specialistica; i trasporti sanitari in caso di ricovero ordinario e dimissione da presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati di anziani ospitati nelle strutture residenziali, allettati o non trasportabili con mezzi ordinari, certificati dal medico della struttura socio sanitaria.
Rimborso degli oneri sanitari
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B) Attività e prestazioni sanitarie fornite di norma dal soggetto produttore accreditato: l’assistenza infermieristica, l’assistenza riabilitativa, il coordinamento sanitario interno, la formazione e aggiornamento, la fornitura delle divise e dei dispositivi di protezione individuale per il suddetto personale infermieristico e riabilitativo. Per il periodo dell’accreditamento transitorio il rimborso delle prestazioni sanitarie organizzate e fornite direttamente dal soggetto produttore accreditato avviene sulla base del rimborso delle spese realmente sostenute.
Rimborso degli oneri sanitari Il rimborso del personale sanitario messo a disposizione dai soggetti gestori deve avvenire nel rispetto dei contratti di riferimento, inclusa la contrattazione di secondo livello e tutte le relative indennità. In ogni caso non è ammesso un rimborso superiore al costo in caso di fornitura diretta, con proprio personale dipendente, da parte dell’AUSL delle stesse prestazioni sanitarie. Inoltre, sulla base di quanto previsto dai Piani individuali di assistenza ed in presenza di bisogni sanitari elevati è opportuno garantire un adeguamento dei parametri assistenziali dalla normativa vigente. Il Contatto di servizio prevederà i criteri con cui viene assicurata la flessibilità.
Allegati al contratto Gli allegati al contratto di servizio hanno lo scopo di facilitare la comprensione dell'articolato e la gestione del contratto medesimo: • documenti informativi, • elaborati tecnici, • documenti per la gestione del Contratto, ad esempio: il glossario del contratto, la modulistica. Nel c.d.s. relativo all’accreditamento transitorio sono è allegato, parte integrante del contratto: • Il programma di adeguamento dell’organizzazione e della gestione del servizio, valevole nella fase transitoria.
Monitoraggio Il monitoraggio della regolare esecuzione del Contratto deve essere integrata con l’attività dell’Organismo tecnico di ambito provinciale teso a verificare il mantenimento dei requisiti e delle condizioni individuate nell’Atto di accreditamento, garantendo l’opportuno coinvolgimento dell’Ufficio di Piano. I Committenti possono avvalersi dell’Organismo tecnico per la verifica dei requisiti ulteriori che i Committenti stesso hanno richiesto al produttore per il servizio accreditato.