Síntomas y pequeños mundos by Anthropos

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SÍNTOMAS Y PEQUEÑOS MUNDOS

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AUTORES, TEXTOS Y TEMAS

ANTROPOLOGÍA Colección dirigida por M. Jesús Buxó

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Rector General Eduardo Abel Peñalosa Castro Secretario General José Antonio De Los Reyes Heredia Coordinador General de Difusión Francisco Mata Rosas Director de Publicaciones y Promoción Editorial Bernardo Javier Ruiz López UNIDAD IZTAPALAPA Rector Rodrigo Díaz Cruz Secretario de unidad Arturo Leopoldo Preciado López Director de la División de Ciencias Sociales y Humanidades Juan Manuel Herrera Caballero Coordinadora General del Consejo Editorial de Ciencias Sociales y Humanidades Alicia Lindón Villoria Comité Editorial de Libros Gabriela Correa López (Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa) Pablo Castro Domingo (Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa) Pedro Castro Martínez (Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa) Sarah Corona Berkin (Universidad de Guadalajara) Gustavo Leyva Martínez (Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa) Alicia Lindón Villoria (Universidad Autónoma Metropolitana, Iztapalapa) José Manuel Valenzuela Arce (El Colegio de la Frontera Norte, Tijuana) El manuscrito de este libro ingresó al Comité Editorial de Libros del Consejo Editorial de Ciencias Sociales y Humanidades de la Universidad Autónoma Metropolitana Iztapalapa, para iniciar el proceso de arbitraje por sistema doble ciego a cargo de especialistas externos, en la sesión trimestral de primavera de 2018 celebrada el 30 de julio de 2018 y quedó aprobado para su publicación el 3 de septiembre de 2018.

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Ángel Martínez-Hernáez

SÍNTOMAS Y PEQUEÑOS MUNDOS Un ensayo antropológico sobre el saber psiquiátrico y las aflicciones humanas

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

UNIDAD IZTAPALAPA

Consejo Editorial de Ciencias Sociales y Humanidades

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Síntomas y pequeños mundos : Un ensayo antropológico sobre el saber psiquiátrico y las aflicciones humanas / Ángel Martínez-Hernáez. — Barcelona : Anthropos Editorial ; México : Universidad Autónoma Metropolitana - Iztapalapa, 2018 XVIII p. 332 p. ; 21 cm. (Autores, Textos y Temas. Antropología ; 50) Bibliografía p. 311-329 ISBN 978-84-17556-03-7 ISBN UAM: 978-607-28-1484-4 1. Enfermedad y adicción: aspectos sociales 2. Antropología social y cultural, etnografía 3. Antropología médica 4. Semiótica/semiología I. Comelles, Josep Maria, pról. II. Kleinman, Arthur, pról. ed. inglesa III. Universidad Autónoma Metropolitana Iztapalapa (México) IV. Título V. Colección

Título original: What’s behind the symptom? On psychiatric observation and anthropological understanding. Publicado por Harwood Academic Publishers (2000) y, posteriormente, por Gordon and Breach y Routledge Primera edición: 2018 © Ángel Martínez-Hernáez, 2018 © Universidad Autónoma Metropolitana - Iztapalapa, 2018 © Anthropos Editorial. Nariño, S.L., 2018 Edita: Anthropos Editorial. Lepanto, 241. 08013 Barcelona, España www.anthropos-editorial.com En coedición con la Universidad Autónoma Metropolitana Prolongación Canal de Miramontes 3855. Ex Hacienda San Juan de Dios 14387, Tlalpan. Ciudad de México, México Unidad Iztapalapa Consejo Editorial de la División de Ciencias Sociales y Humanidades San Rafael Atlixco No. 186, edificio H, Segundo piso Colonia Vicentina, 09340 Iztapalapa. Ciudad de México, México ISBN Anthropos: 978-84-17556-03-7 ISBN UAM: 978-607-28-1484-4 Depósito legal: B. 30.176-2018 Diseño de cubierta: Javier Delgado Serrano Diseño, realización y coordinación: Anthropos Editorial (Nariño, S.L.), Barcelona. Tel.: (+34) 93 697 22 96 Impresión: Lavel Industria Gráfica, S.A., Madrid Impreso en España - Printed in Spain Este libro ha sido dictaminado positivamente por pares académicos ciegos y externos a través del Consejo Editorial de Ciencias Sociales y Humanidades de la Universidad Autónoma Metropolitana - Iztapalapa, se privilegia con el aval de la institución coeditora. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 917021970/932720447).

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A mis padres, in memoriam

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SIGNOS, SÍNTOMAS Y PROMESAS DE FUTURO. A MODO DE PRÓLOGO

Ángel me propone que escriba un prólogo, y en mi vida me he sentido tan honrado. Durante el verano terrible de 1991, viviendo en Madrid, recibí una carta. Sobre, sello, remite. La conservo en mi archivo personal de correspondencia. Era lo habitual en los tiempos en que escribíamos las epístolas a mano o a máquina o con ordenadores primitivos. La carta de un par de folios la enviaba Ángel Martínez. Ni idea de quién se trataba. La abrí, empecé a leerla, mi curiosidad aumentó. Ángel estaba preparando su tesis de doctorado y supongo que Claudi Esteva le aconsejó que me escribiese. Explicaba un proyecto sobre salud mental, algo absolutamente infrecuente en la antropología española, tanto que mi principal interlocutor en el tema era entonces el psiquiatra Joan Obiols. Ángel había seguido como alumno la formación en psiquiatría social que fundara, dos décadas antes, Josep Lluís Martí Tusquets. Ángel no era psiquiatra ni psicólogo, era antropólogo y para mí, que había abandonado el ejercicio clínico de la psiquiatría un par de años antes, encontrar a un colega que había hecho el camino inverso al mío me pareció fascinante. Le contesté rápidamente. Veintisiete años más tarde —una generación—, nuestra relación sigue muy viva y me lleva hoy a asumir la responsabilidad de escribir el prólogo castellano de una obra suya crucial en el itinerario intelectual de la antropología médica y de la psiquiatría cultural del país. Síntomas y pequeños mundos (What’s Behind the Symptom?, en la versión en inglés), el libro del que prologo la edición castellana, deriva de su tesis de doctorado —que co-dirigimos Claudi Esteva y yo mismo—: El síntoma y sus interpretaciones. En los límites de la Psiquiatría y la Antropología de la medicina contemporáneas, que se defendió en 1994 en la Universitat de Barcelona. De ella IX

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derivó una versión inglesa, promovida por Susan DiGiacomo, que supuso, como es habitual, una reelaboración muy a fondo del original castellano y que dio lugar a una traducción modélica a cargo de John Bates y Susan DiGiacomo. Esta última adoptó el rol que le correspondía como editora de la colección y, como siempre que participa en estos proyectos, el resultado final fue impecable. Ángel me propuso escribir el prólogo a esa edición. Le contesté que era mejor que lo escribiese Arthur Kleinman. Yo no era nadie. Kleinman, al que había conocido personalmente en 1996 en un seminario en Japón, bajo el volcán, participó en dos ediciones del máster propio en Antropología de la Medicina de la URV (1994-2000). Susan —que había sido discípula suya—, ya vivía regularmente aquí y todo ello inició una relación con él que facilitó el que escribiese el prólogo. La edición inglesa sufrió un cambio de título significativo respecto al de la tesis. Frente a la idea de una antropología médica y una psiquiatría cultural o transcultural en el margen entre la antropología y la psiquiatría que sugería el título de la tesis, el nuevo libro partía de un interrogante, What’s behind the symptom, que se enriquecía con un subtítulo riquísimo en sugerencias: On psychiatric observation and anthropological understanding. Porque de eso se trata. La confrontación entre un modelo cada vez más hegemónico de psiquiatría clínica fuertemente positivista cuando esta ya estaba abandonando la fenomenología —una de las grandes escuelas psiquiátricas del siglo XX— y las escuelas psicodinámicas, y una antropología, cada vez más interpretativista, más próxima a la fenomenología y quizás por ello, aunque esto es discutible, menos neopositivista. En nuestras conversaciones durante la elaboración de la tesis, sugerí a Ángel una mirada más historicista, por deformación mía. No me hizo demasiado caso. Suele pasar —siempre para bien— en las relaciones entre doctorandos y supervisores. Ángel tiene un especial talento para los abordajes teóricos y filosóficos y una capacidad reflexiva y teórica muy superior a la media y sin duda a la mía puesto que los escritos filosóficos suelen aburrirme. El no hacerme caso fue cosa buena porque introdujo en una antropología como la española, en la que dominaba el panorama una mirada etnográfica entre positivista y materialista, el rigor de las nuevas escuelas fenomenológicas y de los estudios culturales, entre la influencia de Foucault y la de Geertz, que penetraban fuertemente en la disciplina y en la antropología médica. Por eso X

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este libro no es ni una etnografía, en el sentido estricto del término, ni una historiografía. Bien es cierto que entre el momento de su publicación inicial y el actual van dos décadas y en el momento presente podemos contextualizar de modo distinto esa obra. Una primera cuestión que planteó Ángel, ante su reedición en castellano, era si debía reescribirlo. Cuando me lo insinuó, le dije que no. El libro se publicó en un momento histórico determinado de la antropología médica y de la psiquiatría cultural, es un referente y un clásico y estos no permiten reescrituras en contextos distintos a menos que se construya un nuevo libro a partir del diálogo entre el hoy y el ayer. La agenda actual de la antropología médica es completamente distinta a la de finales del siglo pasado. Veinte años es mucho en la evolución y la economía política de las ciencias sociales. Este libro es un eslabón en la misma, indispensable para comprender el presente, tanto porque nos permite interpretar la evolución internacional, especialmente desde la perspectiva de la producción teórica, como por la evolución posterior del propio autor y la construcción de un liderazgo indiscutible en la investigación en salud mental del país. Por eso ha optado por escribir un proemio independiente para situar la obra La principal línea argumental del libro, a mi juicio, viene a decir que el abandono por la psiquiatría de la interpretación del síntoma en favor del objetivismo positivista que pretende convertirlo en signo, dejó en manos de la antropología y de la teoría que esta genera, la responsabilidad de asumir el síntoma no ya como producto individual sino como producto cultural, históricamente determinado y dinámico en ethnoscapes específicos. Si bien el autor era consciente de los diálogos entre el psicoanálisis y las escuelas psicológicas en la antropología del siglo XX, también lo era de la crisis del individualismo clínico de estas últimas al no poder trascender la dependencia de la psiquiatría del modelo médico hegemónico, algo que Foucault apuntó ya en su primera tesis, Enfermedad mental y personalidad, y Robert Castel en Le Psychanalisme. Este mismo problema lo arrastraban la psicología, el psicoanálisis y la psiquiatría clínicas por las limitaciones de la teoría cultural que sus representantes manejaban, y a menudo por el desinterés de los que trabajaban en la producción de la teoría cultural en contemplar las limitaciones de la producción intelectual de los clínicos. La propuesta de Ángel busca un nuevo diálogo entre la clínica y la antropología, trata de comprender e integrar el síntoma —una manifestaXI

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ALGUNAS PÁGINAS HAN SIDO ELIMINADAS

a menudo por malestares, aflicciones o somatizaciones y que opacan la realidad de la prevalencia de enfermedades como la tuberculosis o el paludismo o la existencia de formas clínicas nuevas de viejos trastornos de la patología clásica. El «esputo herrumbroso» [sic], signo patognomónico de la neumonía neumocócica clásica, fue un producto cultural, una metáfora clínica, el «colesterol», un signo de laboratorio, se ha convertido en una «enfermedad», cuando básicamente significa un riesgo. Confieso que escribir prólogos es algo que me complace. Contad si son catorce y el soneto de Lope de Vega se hizo. Yo también siento esto con los prólogos a quienes estimo y a quienes les debo mi agradecimiento. La mayoría de los que he escrito han sido siempre para mí la ocasión de reconocer públicamente algo que o se olvida o no se reconoce: la admiración y la posibilidad de aprender lo que nos enseñan nuestros estudiantes. Por eso lo de discípulo me gusta menos. Implica una continuidad, una reproducción. En cambio, los estudiantes pagan unas tasas y por ello ocupan una posición administrativa, pero tienen un poder enorme. El poder de discutir con nosotros, el poder de hacernos caso o no. Esta dialéctica estuvo presente con los aprendices de médico que viajaron con Hipócrates o con Galeno, con los estudiantes de la universidad medieval y moderna y está presente, y debe estar presente, más que nunca, hoy. Esta dialéctica da lugar a una co-producción de conocimiento. ¡He escrito cosas aquí que no había escrito antes! Puede y quizás debe no estar exenta de tensiones que son siempre ricas si se saben manejar, puesto que nos permite a ambos aprender, contemplarnos como en un espejo y absorber su saber cuando, como es el caso, su brillantez obliga a un ejercicio cotidiano de humildad. Esta conciencia forma parte inherente de mi trayectoria académica de casi medio siglo. Con estudiantes como Ángel uno asume que ha valido la pena el sueldo de servidor público que me ha permitido vivir y gozar y que me ha exigido una enorme responsabilidad con ellos. Seguramente es un intangible, pero las dimensiones culturales de la sociedad a menudo lo son y son las que nos permiten, como en este caso, abrir las puertas al futuro. Lean el libro y se darán cuenta. JOSEP M. COMELLES, M.D., Ph.D. Medical Anthropology Research Center, Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) XV

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PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN INGLÉS

La gran contribución de Ángel Martínez-Hernáez en este intrigante libro es usar la imagen del «qué» que está detrás del síntoma como un medio para explorar mucho de lo que realmente importa en la antropología médica y en la psiquiatría contemporáneas. Los síntomas, tal como el autor los invoca, informan al lector tanto sobre la antropología y la medicina como sobre los pacientes y las enfermedades. What’s behind the symptom? (Síntomas y pequeños mundos, en su versión en castellano) es la elaboración más completa de la semiótica de la psiquiatría de nuestra era. Comenzando con el relato aparentemente asentado sobre los síntomas y los signos, y una definición desarticulante —si bien pronto cautivadora— de su propia creación, el autor atrae al lector cada vez más profundamente hacia las diversas confusiones, las llamativas distorsiones y los malentendidos creativos que confunden el trabajo de ofrecer sentido en medicina y antropología. Su prosa es sencilla y directa, pero su objetivo es todo lo contrario. Más bien, como un maestro de la magia, Martínez-Hernáez evoca la realidad que busca analizar convirtiendo el análisis, por así decirlo, en un simulacro del problema mismo. Este es un gran logro. Cuando todo se ha dicho y hecho, ¿qué hay detrás de los síntomas? ¿Qué preocupante permanencia hay en el fondo de las palabras y las categorías? ¿Qué presencia pequeña o vasta yace escondida bajo los sonidos y las quejas? Una maraña de sistemas de símbolos, biología y los procesos políticos y económicos de la experiencia social cotidiana forman esta presencia más profunda. Este ganglio sociosomático conecta lo subjetivo con lo colectivo en el contexto de la patología y en la normalidad también. El trastorno psiquiátrico hace inevitable que los proceXVI

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sos psicológicos (memoria, afecto, yo) también reciban lo que merecen en este mundo contextual de signos sentidos y vidas narradas y significativas. Un modelo del texto puede avanzar en la hermenéutica de los signos y síntomas, pero esta imagen cómoda (y reconfortante) del libro, la página, la frase, ahora se me antoja demasiado intelectualista, demasiado impregnada de la seguridad de la biblioteca para ser una clave útil para los mundos agitados o fríos donde el peligro habita en el corazón de las cosas, la incertidumbre es ubicua y la acción, incluso cuando se queda corta o empeora las cosas, todavía debe tener un lugar. Los mundos locales son lugares de enorme practicidad. No son más textos que juegos. Entonces, ¿qué son? Lo que se pretende decir es que son las cosas mismas de la experiencia vivida, el enredo moral de la experiencia colectiva e individual. Pero, ¿qué es la experiencia y cómo se relaciona con los signos y síntomas? ¿Es la experiencia a la psiquiatría lo que el síntoma es a la antropología? ¿O es al revés? Hay aquí pensamientos desestabilizadores en abundancia que Martínez-Hernáez dibuja en un relato académico que desarbola la comprensión convencional. La antropología médica parece más el producto del erizo que del zorro que solemos considerar. Los signos y síntomas devienen como un hilo conductor del conocimiento básico de una disciplina que ha demostrado acumular un tesoro de conceptos y hallazgos que iluminan este tema. Con la mirada puesta en los textos de Freud, Kraepelin y una generación de antropólogos psiquiátricos, Martínez-Hernáez cuenta, a lo largo de estas páginas, varias historias, incluidas las de la antropología, la psiquiatría, la epidemiología psiquiátrica y la semiótica. Pero, sobre todo, esta es la historia del síntoma en la antropología médica. Parece sorprendente que los gritos de dolor y otras quejas humanas sean formulados por la psiquiatría y la antropología como debates epistemológicos sobre el tipo de conocimiento que tenemos de ellos y el tipo de conocimiento que representan. La cuestión de la ontología de los síntomas como formas de vida en el mundo —incluso con todo el interés en la fenomenología— es un interés decididamente secundario en la antropología psiquiátrica y en la psiquiatría. La cuestión ética de qué puede o debe hacer este conocimiento, para qué sirve el conocimiento, parece igualmente secundario. Esto debería estar diciéndonos algo sobre ambas disciplinas. La antropología psiquiátrica, como la XVII

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psiquiátría misma, no comienza en absoluto con el acto ético de afirmar la experiencia del sufrimiento del paciente, reconociendo el dolor y la tribulación. En ese sentido, los síntomas y signos pierden un significado crucial. Ya sea deconstruido por médicos o por etnógrafos, la acción parece ser una búsqueda de otra cosa (el estado de la enfermedad, la economía política, el símbolo encarnado). Algo más —supuestamente más profundo, oculto y significativo— reemplaza la voz y el sentimiento humanos. La interpretación puede anular el proyecto humano en sí mismo cuando evita la expresión prima facie del sufrimiento. La medicina malinterpreta lo que está en juego cuando enfatiza «Primero, no hacer daño». La antropología hace lo mismo cuando la interpretación precede al reconocimiento. Los síntomas y signos, parafraseando a Emmanuel Lévinas, son inútiles en sí mismos. Se vuelven humanamente útiles cuando llaman la atención hacia los heridos, a los discapacitados, para que puedan ser vistos, escuchados, objeto de un compromiso y ayudados. ¿Dónde está ese proyecto ético totalmente humano entre los académicos en la antropología psiquiátrica actual? ¿Qué pasa con los síntomas de la injusticia social y las desigualdades en salud como una a raison d’etre para orientar la antropología psiquiátrica hacia políticas y programas? Esto se ha convertido en una característica importante de la antropología de las enfermedades infecciosas. ¿No debería ser un enfoque relevante en la antropología psiquiátrica también? ARTHUR KLEINMAN Cambridge Marzo de 1999

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PREFACIO A LA EDICIÓN EN CASTELLANO

Este libro tiene ya una larga historia. Publicado inicialmente en el año 2000 en inglés por Gordon and Breach y Harwood Academic Publishers bajo el título de What’s Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropological Understanding, fue posteriormente reeditado por Routledge, del mismo grupo editorial: Taylor & Francis. No obstante, una primera versión del texto fue presentada en castellano en un ya lejano 1994 para optar al grado de doctor por la Universitat de Barcelona bajo la supervisión de Claudi Esteva Fabregat y Josep Maria Comelles. En este caso el título fue El síntoma y sus interpretaciones. En los límites de la Psiquiatría y la Antropología de la medicina contemporáneas. De este modo, se trata de un texto que fue redactado inicialmente en castellano y que, años más tarde, se reescribió para su traducción y publicación en inglés, la cual fue posible gracias a la generosa ayuda de Susan DiGiacomo y John Bates en lo que respecta a la traducción, así como por Arthur Kleinman, quien actuó como uno de los revisores del manuscrito enviado a Gordon and Breach, valoró positivamente el texto y acabó escribiendo un foreword que esta edición en castellano ha mantenido. Ahora parecería que regresamos al mismo punto de partida: al manuscrito escrito en castellano. Sin embargo, no estamos ante el mismo texto de 1994, pues, en esas idas y venidas, ha sufrido transformaciones y variaciones. La preparación para su traducción al inglés me obligó a innúmeras modificaciones y ampliaciones sobre el texto base, así como a una adaptación que fuera accesible al público internacional, no solo en términos lingüísticos, sino también en lo que afecta al estilo; me refiero a ese modelo plain English que suele frecuentarse en las editoriales académicas anglosajonas: ideas expresadas de forma clara y sin 1

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ambigüedades, frases más bien cortas y evitación de las oraciones ricas en subordinadas que tanto nos gustan a los que escribimos en lenguas latinas. Todo un ejercicio de inmersión en un modelo de escritura que yo intenté cumplir de forma concienzuda. Eso sí, en mi beneficio tenía un texto de partida (mi tesis doctoral) en donde me había conjurado para intentar emular —y salvando las evidentes y notorias distancias— el estilo claro y directo de Umberto Eco; no el Eco de las novelas, que también, sino el Eco de los tratados de semiótica que tanta influencia tuvieron en la conformación de este texto. Al fin y al cabo, la tesis iba de semiótica, de la semiótica del síntoma y de una hermenéutica posible del sufrimiento que permitiese un rescate de las narrativas de aflicción. Mi punto de partida era que, sin ese rescate, no hay posibilidad de reconocimiento del sufrimiento humano, ni opción de cambiar el orden de los acontecimientos, ni políticas ni proyecto ético viables, como indica Kleinman en el prólogo de esta obra. Tras su publicación en inglés, me sentí tentado muchas veces de preparar una edición en castellano, pero el tiempo pasa, y otros proyectos apremian. Retomar un texto base que ya no estaba en inglés ni en castellano, sino en una mezcla de ambas lenguas, una especie de plain Spanglish, me resultaba, debo reconocer, una tarea redundante, un regreso a lo mismo, a lo ya dicho, a un cierto solipsismo. Quisiese o no había una encrucijada de estilos más allá de lo lingüístico, así como la necesidad de desarrollar otros proyectos. A su vez, algunos capítulos habían aparecido de forma parcial en forma de artículos y capítulos de libro en castellano, con lo cual teóricamente podía darme ya por satisfecho. Pero no era lo mismo; porque no es lo mismo. La imagen fragmentada que se deriva de dos o tres artículos publicados aquí y allá no adquiere nunca la capacidad para dibujar la totalidad de lo que es un libro en su conjunto. El libro crea el espacio y las condiciones donde pueden fluir las ideas y los argumentos, concatenar temas, desarrollar un hilo argumental más allá de la instantaneidad de retazos y pedazos. El libro ensancha el horizonte, tanto para quien lo escribe como para su lector potencial. Por otro lado, los pocos contactos que realicé con editoriales españolas no respondieron a mis expectativas. «Demasiado académico», me decían, o me instaban a reducir el número de páginas buscando una salida comercial que debo confesar que nunca me impresionó, no al menos hasta el punto de mutilar o sim2

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plificar el texto, de perder la conciencia de su autoría. Mientras tanto, la impactitis arreciaba: publish or perish; y claro que también conforma nuestro quehacer publicar en revistas de impacto, pero los libros son los libros. Llámenme anticuado. En gran medida, podría decir que la demora en publicar la versión en castellano de este libro, el cual versa sobre el síntoma, fue un síntoma más, entre una multitud, de las políticas científicas que buscan relegar el libro académico como formato de conocimiento y pensamiento. Cada vez más, este tipo de libro es considerado como un ejercicio del pasado frente a la mayor inmediatez y supuesta modernidad del artículo. El absurdo alcanza el punto de que cualquier capítulo, apartado o subapartado de un libro como este publicado en formato de artículo en una revista de impacto puede adquirir más valor en las evaluaciones curriculares que todo el libro en su conjunto. Creo que algo hemos hecho bastante mal en lo que atañe a las políticas académicas en ciencias sociales y humanidades. Con todo, al final me auto-impuse el proyecto y asumí el trabajo de re-edición y a veces de re-traducción de mi propio texto. Ha sido un quehacer laborioso, aunque poco visible, pues de eso se trataba, de sacar peso al texto. He intentado mantener el estilo directo y reflexivo que busqué desde el principio en su primera redacción. La estructura no ha variado y se articula en el mismo número de capítulos. En general, he evitado transformar el contenido, a pesar de que a menudo me he sentido tentado de introducir nuevos matices a los argumentos y las afirmaciones, pero, ay, entonces hacía explotar el texto y comenzaba a vislumbrase otro nuevo. Ya se sabe, una modificación mueve a otra y a un sinfín hasta hacer irreconocible el original. Es por ello que salvo ligeros y muy contados matices he preservado el texto publicado en inglés. El título sí que ha cambiado, ya que considero que responde mejor al contenido. Pero, ¿cuál es el contenido? Sintéticamente podríamos decir que este libro versa sobre los modos de pensar el síntoma y, específicamente, sobre cómo así lo vislumbra la observación psiquiátrica de corte biomédico o neokraepeliniano y una antropología interpretativa que se refuerza en la semiótica y en la fenomenología. Lo que se busca es articular una hermenéutica crítica como condición de rescate de la voz de la aflicción, de sus relatos y narrativas. Para ello se parte de una definición tan conocida como comúnmente desatendida en la 3

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práctica biomédica, como es la distinción entre los síntomas, en tanto que evidencias subjetivas de la enfermedad (aquello que dicen los pacientes), y los signos físicos, entendidos como evidencias objetivas de la enfermedad (y más vinculados a aquello que dicen los clínicos). El objetivo ha sido mostrar que, en la medida en que toda enfermedad, trastorno o síndrome implica un conjunto de signos y síntomas, la dimensión cultural, lingüística, discursiva, social, histórica, económico-política y experiencial que encierran estos últimos ha sido negada o simplemente eludida de forma reiterada en la psiquiatría biomédica para visibilizar únicamente las palabras de un destinatario médico que está más atento por los criterios diagnósticos, los neurotransmisores y los posibles tratamientos. Una psiquiatría con enfermedades y, paradójicamente, sin enfermos, podría titularse la primera parte de este libro. En este marco de desatención a la voz de los afectados urgía, a mi juicio, el ejercicio crítico propio de la antropología y de las ciencias sociales de actuar, doblemente, en las condiciones de producción del conocimiento que eluden las narrativas de aflicción y en la vindicación de estas como testimonios humanos. También apremiaba ganar el síntoma para el terreno del sentido, aunque fuese a contracorriente de la reducción de la enfermedad y del sufrimiento psíquico al sonido amorfo y casi presimbólico de los órganos. Ese es el objetivo, precisamente, de la segunda parte de este libro donde los síntomas se entienden como guiños a interpretar, como narrativas, metáforas, símbolos, relatos, discursos que condensan pequeños o grandes mundos culturales. El síntoma, en fin, como un acto comunicativo, significativo, creativo, intersubjetivo que, en el acto de ser interpretado, obtiene a la vez su reconocimiento como testimonio del sufrimiento humano. Interpretar al otro es reconocerlo como sujeto. La bibliografía no ha sido modificada ni enriquecida, pues he preferido mantener la que fue citada en su momento. Eso sí, a diferencia de la edición en inglés, he dejado los títulos de las referencias en la lengua original del libro o texto que fue consultado. Cuando Gordon and Breach me requirió para la edición en el año 2000 que tradujese los títulos de todas las referencias bibliográficas que no estuviesen en inglés a esta lengua, lo hice, pero con pesar y a la vez sorpresa. Traducir las citas de otros autores en el texto, tal como aquí he llevado a cabo al castellano, o como lo hice al inglés para la versión en esta última lengua, 4

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los, ni puede defenderse un empirismo a ultranza que acabe empobreciendo la propia etnografía. Siempre he pensado que hay dos tipos o modelos de texto en antropología y que ambos contribuyen a nuestra disciplina: el que se articula desde la experiencia etnográfica como hilo conductor y que desde ahí dialoga con la teoría y el que se estructura como una tesis teórica donde se incrustan los ejemplos etnográficos para establecer ese diálogo. Este libro responde al segundo modelo. Cuando tomé la decisión de preparar la versión que el lector tiene en sus manos, algunas dudas me invadieron. Entre ellas, si lo dicho en el año 2000 continuaba siendo pertinente. A grandes rasgos creo que sí, pues el esquema de la psiquiatría biomédica no ha cambiado en términos sistémicos, sino más bien en pequeños detalles, en algunos nombramientos de los trastornos mentales, en los criterios diagnósticos o en los protocolos, pero no en las epistemes y en los puntos de anclaje. Por ejemplo, la aparición en 2013 del DSM-V no ha aportado elementos significativos que permitan descuadrar la crítica al neokraepelinismo que conforma la primera parte de este libro, más bien ayudan a su corroboración. Por otro lado, es obvio que el mundo intelectual de la antropología no se ha detenido. El paradigma interpretativo que emergió con fuerza en los setenta y ochenta en el ámbito anglosajón ha perdido fuelle en beneficio de otros marcos teóricos como la fenomenología existencial, la economía política, el marxismo neogramsciano, el giro ontológico o las teorías biopolíticas de corte neofoucaultiano, entre otros. Algunas de estos marcos son (re)descubrimientos por los que yo mismo he transitado y que, indubitablemente, también pasarán, pues de eso parece tratarse en la academia líquida, de innovar constantemente o de parecer que se está innovando, como suele ser más bien el caso. Pongan en la coctelera un poco (solo un poco) de algún filósofo europeo, si es maldito mejor, de crítica a un fenómeno de desigualdad supuestamente contemporánea y una historia triste y el resultado parecerá ajustarse al canon. Con ello no quiero realizar una crítica a muchas aportaciones honestas y bien conducidas, a ese espíritu crítico de la antropología que siempre he considerado muy saludable o al uso de autores o autoras de la filosofía europea para alumbrar fenómenos sociales. Más bien, mi crítica va dirigida a eso que acabo de denominar «academia líquida» y a sus imposiciones e imposturas. Simplemente, no se puede (o sí, pero al 6

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precio de la impostura) descubrir a Gramsci, por ejemplo, para la antropología anglófona cuando ya estaba descubierto por otras tradiciones antropológicas, por ejemplo la italiana y la latinoamericana, y a la vez venderlo como una innovación sin referencia alguna a los autores precedentes que no publicaron sus obras en inglés. Aquí, de nuevo, encontramos los estragos del monolingüismo militante y su estrechamiento del horizonte. También la lógica de las modas intelectuales y sus efectos mercantilizadores. Sin lugar a dudas hoy en día hubiese escrito un libro diferente al que aquí se presenta y que para algunos se les puede antojar demasiado culturalista, pues versa sobre una posible hermenéutica y semiótica de la aflicción y, a la vez, parece poco inclinado a lo que podemos denominar una economía-política del sufrimiento. En su momento, definí este texto como una hermenéutica crítica del síntoma en tanto que espacio de confluencia entre ambas aproximaciones, pero lo cierto es que el libro brotó más culturalista, interpretativista, hermenéutico y semiótico, que materialista. Por ejemplo, la segunda parte podría haber transitado perfectamente hacia una política del síntoma, a una apuesta por modificar, desde lo previamente dicho, la forma en que la clínica aborda las narrativas de aflicción. Hubiese sido una forma de anticiparse a ciertos paradigmas nacidos desde la biomedicina que han venido a descubrir las narrativas de enfermedad como una apuesta por una humanización de la atención en salud. Ahora bien, siempre he pensado que la capacidad para restituir las subjetividades y las experiencias de las personas afectadas por la enfermedad era mayor en la antropología médica que en estos nuevos paradigmas, entre otras cosas porque la primera no segmenta la producción social y económico-política de la enfermedad de sus sentidos subjetivos, por ejemplo dejando los determinantes sociales para los epidemiólogos y la sensibilidad intersubjetiva para los clínicos. Hay una mayor potencia de restitución en esa mirada expectante, nacida del asombro antropológico, aunque estemos hablando de una disciplina claramente no orientada hacia una terapéutica, pero que, quizá por ello, permite reconfigurar las posiciones de poder y de saber y los múltiples lazos entre ambas. En el nacimiento de este libro está la idea de que en el síntoma se encontraba la clave para edificar una episteme diferente basada en un reconocimiento del sentido profano de la aflicción. Las ambigüedades, confusiones y contradicciones existentes en 7

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el uso de este término me parecía (y todavía me parece) que así lo atestiguaba. ¿Cómo es posible definir como síntoma el relato del paciente y luego no visibilizarlo, sino más bien esconderlo, mistificarlo, en un inventario de criterios diagnósticos prefijados? ¿Qué es finalmente el síntoma, lo que dice el paciente o aquello a lo que refiere aquello que dice, o ambas cosas? ¿Cómo es posible que un síntoma pueda ser a la vez aquello que biológicamente se hace evidente y lo que narra el paciente, el lenguaje de la enfermedad y el lenguaje del enfermo? ¿Había mejor ejemplo que el síntoma para mostrar esta falta de reconocimiento al sujeto que sufre, para subrayar que la biomedicina es un sistema médico basado en las enfermedades y no en los enfermos? Me parecía que no y mis indagaciones posteriores me confirman en la misma posición. Eso sí, debo reconocer que las disonancias en relación al síntoma han sido mejor expresadas en otros medios, por ejemplo por parte del personaje denominado Dr. House de la serie televisiva homónima donde claramente lo signos físicos, especialmente los producidos mediante tecnología médica, dicen la verdad y los síntomas, como sus narradores, siempre mienten. No quiero finalizar este prefacio sin expresar algunos agradecimientos. En primer lugar, a los lectores de la edición en inglés por su buena recepción. También a Josep Maria Comelles por aceptar con su generosidad habitual redactar un prólogo para esta edición en castellano. Asimismo, quiero agradecer a mis compañeros de la URV la posibilidad de un año sabático durante 2017 que me permitió preparar y editar este texto en un contexto más sosegado que la apresurada rutina diaria habitual; a Tom Csordas y a Janis Jenkins, con quienes pasé un apacible y excelente semestre en ese mismo año en la University of California, San Diego (UCSD) revisando el manuscrito y redactando otro libro que aún me tiene embebido; al Fulbright Visiting Scholar Program que financió mi estancia en la UCSD durante ese periodo; a mis antiguos alumnos de doctorado y ahora colegas y amigos, especialmente a Thomas Silva, Montserrat Bosch, Tonyi Martorell, María Getino, Martín Correa Urquiza, Márcio Belloc, Karol Veiga, Carlos Piñones, Florencia Martínez, Ester Roda, Ilaria Cover y Natàlia Carceller por escogerme como tutor de sus tesis y regalarme tantas enseñanzas; y, cómo no, a mi mujer Leticia y a mis hijos Irene y Enric, mi familia, que me han ayudado de tantas maneras que no sabría por dónde empezar.

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ÍNDICE

SIGNOS, SÍNTOMAS Y PROMESAS DE FUTURO. A MODO DE PRÓLOGO, por Josep Maria Comelles .................................

PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN INGLÉS, por Arthur Kleinman .............

XVI

PREFACIO A LA EDICIÓN EN CASTELLANO .......................................

PREFACIO A LA EDICIÓN EN INGLÉS ................................................

I. ¿QUÉ HAY TRAS UN SÍNTOMA? .................................................... ¿Antropología o psiquiatría? ....................................................... ¿Guiños o tics? ............................................................................ ¿Mal de ollo o trastorno paranoide? ............................................

13 14 23 26

PRIMERA PARTE EL SÍNTOMA COMO MANIFESTACIÓN ORGÁNICA II. LA ILUSIÓN DE UNA PSIQUIATRÍA BIOMÉDICA ............................. Presunciones silenciosas ............................................................. Entre la racionalidad clasificatoria y el ideal etiológico ............. La biomedicalización de la psiquiatría .......................................

35 37 47 51

III. KRAEPELIN VERSUS FREUD ..................................................... El lenguaje de las piedras ............................................................ El lenguaje de la naturaleza ........................................................

57 58 74

IV. NOSOLOGÍAS ............................................................................ Taxonomías ................................................................................. La copia de los hechos ................................................................

88 91 107

V. EPIDEMIOLOGÍAS ....................................................................... Incógnitas .................................................................................... Pronósticos ............................................................................ Síntomas ................................................................................ Instrumentos ...............................................................................

116 119 124 133 142

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VI. LOS LÍMITES DE LA OBSERVACIÓN PSIQUIÁTRICA ....................... Lectura 1, o del cientifismo ......................................................... Lectura 2, o de la universalidad .................................................. Lectura 3, o de la indeterminación .............................................

146 150 152 156

SEGUNDA PARTE EL SÍNTOMA COMO ELABORACIÓN SIMBÓLICA VII. CUATRO APROXIMACIONES PRE-INTERPRETATIVAS ................... Conductas .................................................................................... El síntoma y el inconsciente ....................................................... Desviaciones y transgresiones ..................................................... Los nombres de las enfermedades ..............................................

163 164 172 177 181

VIII. HERMENÉUTICAS Y POLÍTICAS DEL SÍNTOMA ......................... Una hermenéutica del síntoma ................................................... Una política del síntoma .............................................................

187 191 210

IX. INCURSIONES SEMIÓTICAS ....................................................... Saussure, Barthes, y también Foucault ...................................... Peirce y Eco: o de los síntomas son fenómenos naturales ......... La nueva semiótica médica ......................................................... Intentio lectoris ...................................................................... Intentio auctoris, intentio operis ............................................

223 225 233 241 242 246

X. SINTOMAS Y PEQUEÑOS MUNDOS .............................................. «Nervios» ..................................................................................... Diversidades: síntomas y narrativas ............................................ Narrativa I: «la demandante» ................................................ Narrativa II: «el hijo del cazador de tigres» .......................... Narrativa III: «el creativo» .................................................... Confluencias: «Nervios» como símbolo de resistencia ...............

253 261 268 269 270 275 281

XI. LOS LÍMITES DE LA INTERPRETACIÓN ETNOGRÁFICA ................. Lectura 1, o del lenguaje figurado .............................................. Lectura 2, o de la mentira ........................................................... Lectura 3, o de la verdad .............................................................

289 296 298 299

EPÍLOGO .......................................................................................

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BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................

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