CUIDADOS NEUROLOGICOS DE ENFERMERIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
DR. ANTONIO JOSE UZCATEGUI VIELMA
MEDICO-PEDIATRA. NEUROLOGO IMFANTIL. I.A.H.U.L.A. 2019
El objetivo principal de cuidados intensivos neurológicos es la preservación de la función cerebral como sea posible. Cada porción de materia cerebral salvo aumenta la función y la posibilidad de que la plasticidad neural contribuirá a una mayor recuperación Si bien no podemos deshacer lo que ya ha sufrido daño cerebral, que puede reducir al mínimo la cantidad de daño permanente que puede ocurrir en horas, días o incluso semanas, durante o después de la crisis.
El niño en estado critico
La responsabilidad del Pediatra es ayudar al niño hacer la transición desde el medio uterino hasta la edad adulta.
Enfermedad grave: Localizar la afección del sistema orgánico en concreto y solicitar ayuda y consejo del especialista correspondiente.
Historia Clínica
Diagnostico presuntivo
Exploración física completa
Laboratorio
Plan de Tratamiento
Seguimiento
Atención mayor al estado fisiológico que al diagnostico
Uso de alta tecnología
PREPARACION PARA EL INGRESO A LA UCIP
โ ข Preparaciรณn para la llegada del paciente
PREPARACION PARA EL INGRESO A LA UCIP
• Montaje 1. Cuna o cama apropiada 2. Montar equipo en perfecto funcionamiento • Valoración al momento del ingreso 1. Valoración inicial rápida de respiración, vías respiratorias y circulación (1 a 2 Min). 2. Enfermera que reciba al paciente
PREPARACION PARA EL INGRESO A LA UCIP
• Reconocer el estado del paciente • Trasporte a la cama • Obtener sus signos vitales 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Asegurar respiración Obtener pulso apical y regularidad de FC Comprobar pulso periférico y llenado capilar TA Observación completa; piel, color, entre otros Temperatura
PREPARACION PARA EL INGRESO A LA UCIP
Conectar equipos Observar estado neurológico Evaluar permeabilidad de vías y otras conexiones que trae Aspiración de gleras y orificios naturales
Historia del traslado Obtener medidas corporales Laboratorio inicial Calcular posologías de fármacos
MONITORIZACION BASICA MINIMA EN UCIP
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Monitorización Neurológica Monitorización Respiratoria Monitorización Cardiaca Monitorización Metabólico-renal Monitorización Gastrointestinal Monitorización Hematológico Monitorización Farmacológica
Monitorización Neurológica • Examen seriado de nivel de conciencia 1. Nivel de conciencia 2. Tono muscular 3. Respuesta estímulos externos • Evaluar función de tallo cerebral Pupilas
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes y niños menores de 5 años •
ACTIVIDAD
MEJOR RESPUESTA
Apertura de Ojos: •Espontánea: ......................... •Al hablarle: .......................... •Al dolor: .............................. •Ausencia: .............................
4 3 2 1
Verbal: •Balbuceo: ............................. •Irritable: ................................ •Llanto al dolor: ..................... •Quejidos al dolor: ................. •Ausencia:...............................
5 4 3 2 1
Motora: •Movimientos espontaneos...... •Retirada al tocar: .................. •Retirada al dolor: .................. •Flexión anormal: .................... •Extensión anormal: ................ •Ausencia: ..............................
6 5 4 3 2 1
ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881) Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS Apertura de Ojos GCS
GCS Modificada Espontáne 4 a En respuesta 3 a la voz
Espontánea
4
En respuesta a la voz
3
En respuesta al dolor
2
En respuesta al dolor
2
Sin respuesta
1
Sin respuesta
1
Respuesta Motora GCS Orden verbal: Obecede
6
Localiza dolor
5
Estímulos dolorosos:
GCS Modificada Mov. espontáne 6 os normales Retirada al 5 tocar Retirada al dolor
4
Flexión anormal
3
Alejamiento del dolor
4
Extensión anormal
2
Flexión anormal (rigidez de decorticación)
3
Sin respuesta
1
Extensión (rigidez de descerebración) Sin respuesta Respuesta Verbal GCS
2 1
Orientada
5
Desorientada
4
Llanto irritable
4
Palabras inusuales
3
Gritos o llanto al dolor
3
Sonidos incomprensibles
2
Sin respuesta
1
GCS Modificada Charla y 5 balbucea
Se queja al dolor Sin respuesta
2 1
• • • •
Glasgow leve entre 13-15 Glasgow moderado entre 9-12 Glasgow grave menos de 9 Glasgow grave menos de 3
Monitorización Neurológica Coma ACV Infecciones del SNC Estado Epiléptico TEC Reanimación Cardiopulmonar • TRM • Emergencias Neuromusculares • Hemorragia intracraneal • • • • • •
• Problemas respiratorios debido o no a patologías neurológicas • Manifestaciones Neurológicas en procesos metabólicos y endocrinológicos
Monitorización Neurológica • Manifestaciones Neurológicas en Insuficiencia hepática • Manifestaciones Neurológicas en procesos infecciosos • Manifestaciones Neurológicas por agentes farmacológicos utilizados en UCIP • Accidentes y hechos violentos 1. Asfixia por inmersión 2. Energía eléctrica 3. Quemaduras 4. Inhalación de gases tóxicos
Monitorización Neurológica • Monitorización Neurológica en UCIP • Analgesia y sedación • Post-operatorios de NRC, Cirugía cardiovascular, entre otros. • Complicaciones neurológicas 1. Post-paro 2. Procedimientos invasivos • Manejo de muerte encefálica
Monitoreo Neurológico • Función respiratoria • Las alteraciones del tronco cerebral también se reflejan en cambios en el patrón respiratorio. • Respiración de CheyneStokes • Respiración apnéustica • Respiración de Biot • Respiración atáxica e hiperventilación central
• La hipoventilación se presenta con frecuencia en pacientes con alteración del estado de conciencia. • El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una vía aérea permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas.
Monitoreo Neurológico Signos vitales El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazón, la respiración y la temperatura corporal, cualquier alteración en estos parámetros puede arrojar datos de deterioro neurológico.
La hipertensión arterial sistémica puede ser una manifestación de la pérdida del mecanismo de autorregulación cerebral del flujo cerebral después de una lesión intracraneal.
La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al daño cerebral.
Monitoreo Neurológico • • • •
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Un aumento de la PIC La FC (Nervio vago y el bulbo raquídeo) Puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparición de arritmias cardiacas como extrasístoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilación ventricular. La tríada de Cushing es un signo relevante de gran daño neurológico y suele aparecer tardíamente, en presencia de hipertensión intracraneal sostenida o síndrome de herniación, se manifiesta por bradicardia, hipertensión sistólica y bradipnea.
Monitoreo Neurológico • La finalidad del monitoreo multimodal neurológico se basa en prevenir el daño secundario mediante el uso de una serie de herramientas que permiten al intensivista medir de manera continua, cuantitativa y sensible los parámetros globales y regionales de la oxigenación tisular y del metabolismo cerebral que permiten el tratamiento oportuno de los enfermos neurológicos críticamente enfermos.
Monitoreo Neurológico • Alteración de la Homeostasis cerebral posterior a una lesión cerebral primaria • Mejorar la sensibilidad y especificidad para detectar, prevenir y tratar cambios de esta homeostasis • Lesión cerebral secundaria • Produce cambios irreversibles
Monitoreo Neurológico • Presión de perfusión cerebral e hipertensión intracraneal • Saturación venosa del bulbo yugular (SvjO2) • Ultrasonido Doppler Transcraneal • Oxigenación tisular cerebral • Microdiálisis • Espectroscopia infrarroja • Neuroimagen funcional
Monitoreo Neurológico. Estudios Diagnósticos
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Radiografías de cráneo y columna Tomografía computarizada Angiografía cerebral Mielografía Estudios de flujo sanguíneo cerebral Electroencefalografía Potenciales evocados Punción lumbar
Alteración de la perfusión tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presión intracraneal Cuidados de enfermería
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Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administración de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. Implementar medidas para disminuir la PIC: Elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el retorno venoso Mantener cabeza y cuello en posición neutra Evitar la flexión extrema de la cadera. Drenaje de LCR si existe una ventriculostomía. Ayudar al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y maniobras de Valsalva.
• Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. • Mantener las cifras de gasometría arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 – 7.45. • Evitar las aspiraciones de secreciones más allá de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y después de aspirar. • Planificar los cuidados y actividades en relación con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra.
• Mantener la normotermia con medidas de control físico de hipotermia e hipertermia. • Vigilar y controlar las convulsiones en colaboración médica con medidas profilácticas y anticonvulsivantes en caso necesario. • Administrar los medicamentos sedantes, barbitúricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del médico. • Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. • Mantener una atmósfera tranquila y evitar temas de conversación que generen estrés en ambos.
Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico
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Cuidados de enfermería Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de todos los campos. Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico. Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria observando las precauciones de protección y poca estimulación descritas anteriormente. Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente. Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.
Hipotermia, relacionada con la exposición a un ambiente frío, traumatismo o lesión hipotalámica
Cuidados de enfermería Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. Vigilar la circulación periférica. Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a temperatura adecuada para el paciente. • En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, según la terapéutica prescrita. • • • •
Disreflexia, relacionada a una respuesta autónoma excesiva por lesión medular a nivel cervical o torácico alto
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Cuidados de enfermería
Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensión. • Colocar la cabecera de la cama en posición erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. • Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. • Investigar las causas probables de disreflexia 1. Retención urinaria excesiva 2. La impactación fecal en el recto • Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y síntomas objetivos y subjetivos. • •
Dolor, relacionado con la transmisión y percepción de impulsos cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos
• Cuidados de enfermería • Valorar la intensidad y características del dolor apoyándose en alguna de las escalas que existen para tal fin. • Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente. • Proporcionar analgésicos u opiáceos indicados por el médico. • Comprobar la eficacia de los fármacos administrados para el control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el óptimo alivio. • Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de enseñarle técnicas de relajación, masajes, baño caliente y posiciones antálgicas si no existe contraindicación.
Riesgo de infección relacionado con la inserción de líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y traumáticas • • •
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Cuidados de enfermería Reducir al mínimo los riesgos de infección. Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación de las vías intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente. Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias. En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para su permanencia.
Monitoreo Neurológico • Iniciar desde su ingreso terapia y rehabilitación • Fisiatría • Disminuir el daño ocasionado según la afección neurológica • Preparar al paciente para su egreso de UCIP y fomentar la importancia de la rehabilitación
GRACIAS POR SU ATENCION