Journal of Osseointegration 2009_#2 by Ariesdue srl

OSSEOINTEGRATION

Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. In. L. 27/02/2004, n.46) art. 1 comma 1, DCB Milano Taxe perรงue - ISSN 2036-413X

vol.

august

JOURNAL 1 2009 2

oxyimplant.com

CREATING BEAUTIFUL SMILES l’af fidabilità dei risultati

Innovazione, Tecnologia ed Esperienza trentennale, racchiusi in una linea implantare pensata per essere l’alleata ideale per professionisti e la soluzione definitiva per i pazienti.

implant D E N T A L

S Y S T E M

www.oxyimplant.com - info@oxyimplant.com Via Nazionale Nord - 21/A 23823 Colico (Lc) Tel. +39 0341 930166 - Fax +39 0341 930201 by BIOMEC S.r.l.

implant line

JOURNAL o f

1 2009 2

OSSEOINTEGRATION Sommario

Manuscript preparation

ORIGINAL

•Manuscript length

PAPERS

Un modello per la rigenerazione di osso umano: aspetti morfologici, cellulari e molecolari Ernesto Farina, Dardo Menditti, Salvatore De Maria, Antonio Mezzogiorno, Vincenzo Esposito, Luigi Laino, Francesco Carincii pag. 67

•Title page

Impianto a vite a carico immediato, rimosso dopo un periodo di 12 anni: studio istolologico e istomorfometrico Giovanna Iezzi, Gabriele Pecora, Antonio Scarano, Vittoria Perrotti, Adriano Piattelli

pag. 81

Valutazione dell’interfaccia tra impianto e abutment di cinque sistemi implantari attraverso microscopio elettronico a scansione

•Keywords

•Headings

Risultati del trattamento con carico funzionale precoce su protesi Toronto dopo il posizionamento di impianti in siti postestrattivi: un caso clinico

SHORT

Abstracts must not exceed 250 words and should be structured as follows: Aim, Materials and methods, Results, and Conclusions. Authors should list 4 to 6 keywords that appropriately represent the contents of the work.

REPORT

Carlo Maiorana, Marco Cicciù, Mario Beretta, Dario Andreoni

Provide the following data on the title page (in the order given): title, author names, titles and affiliations (where the work was actually done), corresponding author (telephone and fax numbers, with country and area code, e-mail and complete postal address).

•Abstract

Carlos Alberto Fujiwara, Osvaldo Magro Filho, Nilson T.C. Oliveira, Thallita Pereira Queiroz, Marcelo Sabagg Abla, Luiz Carlos Pardini pag. 87

CASE

Papers submitted to the Journal of Osseointegration must be typed in a 12-point font and doublespaced; they should not exceed 20 typescript pages (including title page), plus a typical number of figures (about 10 to 15). Italian authors must also supply an Italian translation of the full text.

pag. 95

The component parts of the main text of a manuscript will normally be Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion. Other parts of the manuscript will normally include a list of references, tables, figure legends, and figures.

•Studies involving animals or humans

COMMUNICATION

Valutazione dell’ampiezza biologica intorno a impianti inseriti in osso nativo Matteo Danza, Antonio Scarano, Ilaria Zollino, Francesco Carinci

pag. 101

NOTIZIE IAFIL

pag. 105

PRODOTTI - A ZIENDE - E VENTI

pag. 107

When data from animal or human subjects are reported, approval of the protocol by an institutional committee is required and a statement should be included in the "Materials and methods" section of the text. For human subject data, an informed consent of the subjects should be also provided.

•References

References should be listed according to the Vancouver style of referencing, that is numbered in sequence as they are cited in the text. They should be also included

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

on a separate page in the manuscript. Examples for arranging the reference list. Journals Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A. Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:980-6. Monographs Matthews DE, Farewell VT. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger; 1985. Edited books Piattelli A, Misch CE, Farias Pontes AE, Iezzi G, Scarano A, Degidi M. Dental Implant surfaces: a review. In: Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry. Third edition. Mosby Elsevier 2008:599-620. Authors will be responsible for the accuracy of the references both within the main text and the reference list.

•Tables and figures

Each table should be typed on a separate page at the end of the manuscript, and numbered consecutively. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the article. Figures, charts, and graphs should be professionally drawn. Text should be large enough to be read after reduction. Resolution must be at least 300 dpi when the image is 3 inches wide. Files saved in TIFF or JPEG format are preferred. Please do not send images embedded in word processing programs (eg, Word) or “office suite” programs (Excel, PowerPoint, etc). Figure legends should be typed as a group on a separate page at the end of the manuscript. There should be an individual legend for each illustration. Detailed captions are encouraged. For microphotographs, specify original magnification and stain.

• 2009 Aug;2(1):

Progetto3:Layout 1

22-07-2009

15:54

Pagina 1

JOURNAL o f

1 2009 2

OSSEOINTEGRATION Editorial board EDITOR IN CHIEF

ISSN (Print): 2036-413X

Adriano Piattelli Dean and Director of Studies and Research Dental School, University of Chieti-Pescara (Italy) a.piattelli@journalofosseointegration.eu

ASSISTANT EDITORS

Vittoria Perrotti Department of Dentistry and Oral Science, Dental School, University of Chieti-Pescara v.perrotti@journalofosseointegration.eu Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ” UNESP Araraquara, SP (Brazil) n.oliveira@journalofosseointegration.eu

BOARD OF REVIEWERS Roberto Abundo, Italy Sebastiano Andreana, USA David Anson, USA Carlos Araujo, Brasil Luciano Artese, Italy Bartolomeo Assenza, Italy Antonio Bascones, Spain Daniele Botticelli, Italy Ezio Bruna, Italy Luigi Califano, Italy Giuseppe Cantatore, Italy Hector Cantoni, Argentina Sergio Caputi, Italy Paulo G. Coelho, USA Olivier Comte, France Vincenzo De Dominicis, Italy Massimo Del Fabbro, Italy Ana Claudia de Mello, Brasil Yvonne de Paiva Buischi, Brasil Marco Degidi, Italy Glecio Vas dos Campos, Brasil Stefano Fanali, Italy Magda Feres, Brasil Massimo Frosecchi, Italy Enrico Gherlone, Italy Luciano Giardino, Italy German Gómez-Román, Germany Fabio Gorni, Italy Carlos Roberto Grandini, Brasil Luigi Guida, Italy Giovanna Iezzi, Italy

ISSN (Online): 2036-412 www.journalofosseointegration.eu

Fouad Khoury, Germany Singkuk Kim, USA Giulio Leghissa, Italy Mario Leonardo, Brasil Martin Lorenzoni, Austria Giuseppe Luongo, Italy Francesco Maggiore, Germany Carlo Mangano, Italy Carlo Maiorana, Italy Glenn Mascarenhas, India Georg-H. Nentwig, Germany Emeka Nkenke, Germany Marco E: Pasqualini, Italy Gabriele Edoardo Pecora, Italy Roberto Pistilli, Italy Ana Emilia Pontes, Brasil Mario Raspanti, Italy Lorenzo Ravera, Italy Gilberto Sammartino, Italy Ludovico Sbordone, Italy Antonio Scarano, Italy Gérard Scortecci, France Jamil Shibli, Brasil David Simmons, USA John Sottosanti, USA Rita Strocchi, Italy Heverson Tavares, Brasil Tiziano Testori, Italy Pascal Valentini, France Paul Weigl, Germany

IAfIL, International Academy for Immediate Loading

SIdCO, Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica Non è permessa la riproduzione di articoli della rivista senza l’autorizzazione scritta dell’editore Tutti gli articoli pubblicati sulla rivista sono redatti sotto la responsibilità dell’autore La rivista Journal of Osseointegration è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni o per l’inoltro di proposte di abbonamento. Ai sensi della legge 675/96 sulla tutela della privacy, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati. Registrazione del Tribunale di Como n. 12-08 del 14.4.2008 Direttore responsabile: Dino Sergio Porro Publisher: Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 - 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it e-mail: info@ariesdue.it Redazione: Angela Battaglia (a.battaglia@ariesdue.it) Cristina Calchera (farma@ariesdue.it) Simona Marelli (doctoros@ariesdue.it Marketing e pubblicità: Barbara Bono (b.bono@ariesdue.it) Paola Cappelletti (p.cappelletti@ariesdue.it) Franco De Fazio (f.defazio@ariesdue.it) Stampa: SATE Srl - Zingonia Verdellino (Bg)

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Fond- grafica aries2 210x297:1

3-04-2009

10:23

Pagina 1

È con la forza dell’esperienza che diamo forma al futuro.

Via G. Di Vittorio, 10/12 20020 Misinto (MI) - T.: +39 02 96720218 – 0296720174 – 0209720178 F.: +39 02 96721269 info@dental-tech.it - www.dental-tech.it

ERNESTO FARINA1 , DARDO MENDITTI1, SALVATORE DE MARIA2, ANTONIO MEZZOGIORNO3, VINCENZO ESPOSITO3, LUIGI LAINO1, FRANCESCO CARINCI4 II Università di Napoli, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Ortodontiche e Chirurgiche II Università di Napoli, Dipartimento di Medicina Sperimentale 3 II Università di Napoli, Dipartimento di Salute Pubblica, Sezione di Anatomia Umana 4 Università di Ferrara, Chirurgia Maxillofacciale 1 2

Un modello per la rigenerazione di osso umano: aspetti morfologici, cellulari e molecolari ABSTRACT Scopo La guarigione postchirurgica della cavità cistica è stata scelta come modello sperimentale di rigenerazione ossea, investigando gli eventi morfologici, cellulari e molecolari che caratterizzano gli stadi rigenerativi dal coagulo alla formazione ossea all’interno della cavità cistica. Materiali e metodi Sono stati analizzati campioni di tessuto rigenerato dopo 15 giorni (osteocoagulo), 1, 2 e 4 mesi dall’intervento. Sono stati raccolti 8 campioni, di cui 4 provenienti dal medesimo paziente (studio longitudinale) e 4 da pazienti differenti (studio trasversale). Sono state condotte: microscopia elettronica di tutti i campioni, microscopia a trasmissione dei campioni prelevati a 15 giorni e a 1 mese, colture cellulari primarie di cellule prelevate a 15giorni e a 1 mese, Western blotting del lisato cellulare per individuare la presenza di proteine caratteristiche degli osteoblasti quali l’osteocalcina, la BMP2 e la transglutaminase. La valutazione clinica e radiologica hanno completato la documentazione. Risultati I risultati confermano che la rigenerazione ossea spontanea inizia dopo l’enucleazione delle cisti mascellari, perfino in pazienti con grandi difetti ossei. Il processo di guarigione ossea è lento e la maturazione dell’osso non è ancora completa dopo 4 mesi. Il rimodellamento della matrice inizia dopo 15 giorni ed è evidente dopo 1 mese, come dimostrano anche gli elevati livelli di transglutaminasi nelle cellule preosteoblastiche isolate dai prelievi. La prima fase della guarigione ossea, caratterizzata da una matrice osteoide che sostituisce l’osteocoagulo, può essere considerata conclusa dopo circa 2 mesi. Conclusioni I risultati supportano l’idea che le condizioni per una spontanea rigenerazione ossea sono: la migrazione delle cellule mesenchimali indifferenziate dal periostio soprastante e degli osteoblasti dall’endostio circostante; la presenza di una matrice di fibrina che supporta l’amplificazione e la differenziazione delle cellule mesenchimali pluripotenti; la cooperazione delle piastrine, macrofagi e cellule immunocompetenti; una significativa neoangiogenesi che garantisce la vascolarizzazione del nuovo tessuto.

Keywords Osso, cellule staminali, rigenerazione, coagulo, osteoblasta, morfologia.

INTRODUZIONE I deficit ossei costituiscono un’area clinica in cui vi è una grande richiesta di materiale sostitutivo. In accordo con i principi della moderna ingegneria tissutale, al fine di sostituire un tessuto biologico, un materiale artificiale non solo deve avere adeguate caratteristiche meccaniche, ma deve anche essere in grado di interagire con la componente cellulare e/o extracellulare dell’area innestata, provvedendo o facilitando la complessità degli eventi biologici o le relazioni cellula-cellula e cellulamatrice (Cancedda et al. 2007). Da questo punto di vista, la comprensione dei meccanismi biologici che sottendono la fisiologia della riparazione ossea e il processo rigenerativo è di fondamentale importanza per progettare e sviluppare materiali e procedure che promuovano la rigenerazione di questo particolare tessuto. Il presente studio focalizza la guarigione della cavità cistica, scelta come modello sperimentale di rigenerazione ossea: rappresenta un modello ideale per verificare il processo biologico perché la rigenerazione ossea spontanea ha luogo perfino in pazienti con ampi deficit ossei (Chiapasco et al. 2000; Ihan e Mijavec 2008). Per una buona guarigione è importante che il chirurgo preservi il periostio e le pareti ossee quali sorgenti di osteogenesi e assicuri la presenza di sangue nell’intero

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

volume della cavità cistica dopo la rimozione della cisti. Le osservazioni cliniche sottolineano l’importanza per la ricrescita ossea della presenza del coagulo che risulta dal sanguinamento dovuto all’intervento per enucleare la cisti. La rigenerazione ossea è infatti prodotta a seguito della presenza del coagulo (chiamato osteocoagulo), con l’aiuto sia di innesti ossei che di fattori di crescita (Chiapasco et al. 2000). Al contrario, l’uso di materiale autologo o allogenico determina un aumento del periodo di guarigione postoperatoria, morbilità postoperatoria e complicanze (Marx et al., 1981; Horowitz e Bodner, 1989; Mitchell, 1992; Bodner, 1996; Bodner, 1998). Un altro modello di rigenerazione ossea studiato nell’uomo in differenti animali (Kuboki et al., 1988; Lin et al., 1994; Lekic et al., 2001; Cardaropoli et al., 2003, 2005; Kanayama et al., 2003; Sato e Takeda, 2007; Trombelli et al., 2008) è il sito postestrattivo. Recentemente Trombelli et al. (2008) hanno esaminato 27 biopsie nell’uomo, 10 nella fase precoce (2-4 settimane), 6 di quella intermedia (6-8 settimane) e 11 della tardiva (12-24 settimane). Gli autori concludono che esiste una grande variabilità individuale nella formazione ossea. Da quanto sopra esposto, l’obiettivo di questo studio è quello di indagare e descrivere gli eventi morfologici, cellulari e molecolari che caratterizzano le fasi della rigenerazione spontanea, dalla formazione del coagulo alla formazione del nuovo tessuto duro all’interno della cavità cistica.

MATERIALI E METODI Pazienti Questo studio comprende 5 pazienti con cisti mascellari (4 cisti odontogene infiammatorie e 1 cisti nasopalatina) di età compresa fra 18 e 45 anni, tutti maschi, per evitare l’influenza del ciclo mestruale, gravidanze, allattamento, menopausa. Tutti i

pazienti non avevano malattie sistemiche né erano in terapia farmacologica. Protocollo chirurgico Le cisti sono state rimosse con tecniche standardizzate nel Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Ortodontiche e Chirurgiche della II Università di Napoli. Tutti i pazienti sono stati trattati in anestesia locale. Il protocollo chirurgico è consistito nell’elevazione di un lembo mucoperiosteo di adeguate dimensioni; l’accesso alla lesione era generalmente ottenuto con una fresa a palla a velocità ridotta sotto irrigazione salina. Particolare attenzione è stata posta nel preservare il maggior quantitativo di osso per favorire la successiva rigenerazione ossea e garantire un adeguato supporto ai tessuti molli nel periodo di guarigione. Quando possibile, la cisti è stata rimossa in un pezzo. La cavità cistica è stata vigorosamente curettata per rimuovere tutti i frammenti residui e ridurre il rischio di recidiva. La chiusura primaria è stata effettuata con suture non riassorbibili e rimossa in settima giornata. Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici per via sistemica e hanno effettuato sciacqui con clorexidina digluconanata al 0.12% 3 volte al giorno per 2 settimane. Tutte le cisti sono state esaminate al microscopio dopo fissazione con formalina al 4%. La guarigione della cavità cistica è stata monitorata con esami radiologici, che consentono un’adeguata valutazione dello stadio di rigenerazione ossea. Per ogni caso, sono state eseguite radiografie per l’identificazione della cisti, e dopo 1 e 4 mesi dall’esecuzione dell’intervento. Quando necessario è stata eseguita anche una CT. Prelievi Lo studio è stato condotto tramite prelievi del tessuto in rigenerazione a 15 giorni, 1 mese, 2 mesi e 4 mesi dopo l’intervento di enucleazione della cisti. È stato eseguito un totale di 8 prelievi, di cui 4 dallo stesso

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Morphological, cellular and molecular aspects of bone regeneration

paziente (studio longitudinale) e 4 da differenti pazienti (studio trasversale). Sono stati effettuatti 4 tipi d’indagine : microscopia elettronica di tutti i campioni (SEM), microscopia a trasmissione (TEM) dei campioni prelevati a 15 giorni e a 1 mese dall’intervento chirurgico; colture cellulari primarie di cellule prelevate a 15 giorni e a 1 mese coltivate con tiroxina o con granulocytemacrophage colony stimulating factor (GMCSF); Western blotting del lisato cellulare per individuare la presenza dell’osteocalcina, la BMP2 e la transglutaminase. I risultati ottenuti da questi test sono stati completati da radiografie ed esami clinici. Tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato prima di partecipare allo studio e il protocollo di ricerca è stato approvato dal comitato etico. Dal momento che la consistenza del tessuto nelle fasi precoci di rigenerazione (15 giorni-1 mese) è significativamente bassa in confronto a quella degli stadi tardivi (2-4 mesi), sono state effettuate diverse tecniche di campionamento in funzione del momento in cui è stato effettuato il prelievo. I primi campioni (osteocoaguli) sono stati prelevati attraverso l’inserimento di una spatola chirurgica per prelevare la quantità di tessuto desiderata. Nei campioni dopo i 2-4 mesi, che richiedono l’accesso a tessuti mineralizzati e quindi la rimozione di frammenti ossei, è stata effettuata tramite carotatore meccanico. I campioni ottenuti sono stati lavati con soluzioni saline e trasferiti in terreno di coltura cellulare oppure fissati per analisi microscopiche. Colture cellulari primarie di osteocoaguli Gli osteocoaguli sono stati meccanicamente separati tramite un pestello sterile e fatti crescere in capsule petri pre-trattate con lisina contenenti terreno di coltura "Dulbecco’s modified Eagle’s medium” (DMEM), addizionato con il 25% di siero bovino fetale, glutammina (2 mM), penicillina (100 microg/ml) e streptomicina (100 microg/ml).

Le cellule sono state coltivate in monostrato e il terreno cambiato ogni 2-3 giorni. Per condurre gli esperimenti le cellule sono state trattate nella fase di crescita esponenziale con tiroxina (o,5 microg/ml) e vitamina D3 (1.0 nM) al fine di indurre diffrenziamento osteoblastico, oppure con GM-CSF (5 ng/mL) e vitamina D3 (1.0 nM) per indurre diffrenziamento osteoclastico. Dopo il tempo desiderato, le cellule sono state staccate meccanicamente utilizzando uno scraper con EDTA 5mM e DTT 10 mM, e utilizzate per le successive analisi. Western blotting Il Western blotting è stato condotto tramite il metodo opportunamente modificato di Towbin et al. (1979). Le proteine sono state denaturate usando una diluizione contenente il 3% di beta-mercaptoetanolo. SDSPAGE (Sodium dodecyl sulphate-polyacrylamide gel electrophoresis) è stato fatto secondo il protocollo di Laemmli (1970), facendo correre i campioni in un gel di poliacrilammide al 12% in un apparato verticale (Bio-Rad Instrument) al voltaggio costante di 150 volts. Successivamente le proteine sono state trasferite su filtro di nitrocellulosa utilizzando un apparato Invitrogen. La membrana è stata incubata, per 12 ore a 25º C in 100 ml degli appropriati anticorpi di coniglio: anti-TGase, anti-osteocalcina e anti-BMP 2 (Dako) alla diluizioe 1:2000. La membrana è stata poi incubata con anticorpi anticoniglio coniugati alla fosfatasi alcalina (diluito 1:2000) per due ore a temperatura ambiente. Infine la membrana è stata incubata con nitroblue tetrazolium chloride (NBT) e 5-bromo-4-chloro-3-indolyphosphate-p-toluidine salt (BCIP) (Sigma), la reazione è stata stoppata con una soluzione di bloccaggio contenente Na2EDTA (0.5 mM) e la membrana è stata essiccata e fotografata. L’analisi densitometrica è stata eseguita usando IMAGE J, uno strumento di analisi

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

dell’immagine di dominio pubblico reso disponibile dall’NIH e scaricato dal sito http://rsbweb.nih.gov/ij/download.html. Preparazione dei campioni per l’analisi al TEM I campioni per il TEM, tagliati in cubetti da 1-2 mm (per facilitare la penetrazione in profondità del fissaggio e dei reagenti per inclusione) sono stati in primo luogo fissati con una soluzione al 2.5% di glutaraldeide in tampone fosfato, pH 7,2-7,4, e poi con 1% v/v di tetraossido di osmio in tampone fosfato, pH 7,2-7,4. I campioni fissati sono stati poi disdratati con una scala di alcol (50%, 70%, 80%, 95%, alcool assoluto) e chiarificata in ossido di propilene. I campioni disdratati sono stati poi inclusi in resine epossidiche (Epon 812), e tagliati a fette da 400-500 Å usando un ultramicrotomo (Reicher, Ultracut E). Le sezioni sottili sono state poi montate su griglie metalliche e osservati al microscopio a trasmissione elettronica (EM Zeis 109). Preparazione dei campioni per l’analisi al SEM I campioni per la microscopia a scansione elettronica (SEM) sono stati lavati tre volte (5 minuti per ogni lavaggio) in tampone fosfato e pH 7,2- 7,4 e fissati in glutaraldeide 2,5% in tampone fosfato a pH 7,2-7,4, mantenendo i campioni per 2-3 ore a 4 ° C. Dopo questo tempo la glutaraldeide è stata, sostituita con un tampone cacolidato 0.1 M, ph 7,3, avendo cura di coprire completamente i campioni, che sono stati lasciati a temperatura ambiente per 15 minuti. La procedura è stata ripetuta più di due volte. Successivamente i campioni sono stati lavati per tre volte per 15 minuti con acqua bidistillata. A questo punto i campioni fissati sono stai disidradatdratati in alcool, usando la sequenza standard di etanolo (30, 50, 70, 95% v/v) lasciandole in soluzione alcolica per 5 minuti. Successivamente i campioni sono

stati lavati con tre lavaggi di etanolo al 100% per 15 minuti ciascuno. Prima del trattamento metallico i campioni sono stati trattati due volte per 10 minuti con dimetilsilazano e lasciati essiccare per 12 h. Quindi i campioni essiccati sono stati ricoperti con un sottile strato di fogli di oro-palladio (Polaron 2000) e osservati al SEM (Cambridge 100).

RISULTATI Analisi radiologica La figura 1 raffigura i due casi clinici: le ortopantomografie riguardano la rigenerazione ossea a 1 e 4 mesi (Fig. 1a, 1b) e un particolare dell’area rigenerata (Fig. 1c) della prima, e una proiezione endorale a

Fig. 1 Le ortopantomografie mostrano la rigenerazione ossea a 1 e a 4 mesi (a, b) e un particolare dell’area rigenerata a 4 masi (c). Visioni endorali a 1 e a 4 mesi dopo l’intervento chirurgico di una piccola cisti nasopalatina (d, f).

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Morphological, cellular and molecular aspects of bone regeneration

0,1 e 4 mesi dall’intervento (Fig. 1d, 1f) della seconda. Il primo caso riguarda il trattamento di un’ampia cisti radicolare mandibolare che si estendeva dall’elemento 45 al 37. L’immagine a 1 mese dimostra che la rigenerazione ossea è appena accennata e i contorni della cavità sono ancora chiaramente visibili. Dall’immagine a 4 mesi è evidente che la rigenerazione è completa, sebbene la trabecolatura ossea sia ancora indistinta. Il secondo caso riguarda una piccola cisti nasopalatina. L’immagine a un mese dimostra che la rigenerazione ossea è in uno stadio abbastanza avanzato, poiché sono visibili alcune trabecole ossee. A 4 mesi si nota (Fig. 1c) che la rigenerazione è completa e perfino l’osso neoformato appare più spesso che quello adiacente.

La figura 2 mostra le ortopantomografie di due casi clinici prima dell’intervento chirurgico (Fig. 2a, 2c) e in rigenerazione avanzata (Fig. 2b, 2d) e le TAC dei casi clinici prima dell’intervento (Fig. 2e) e in rigenerazione avanzata (Fig. 2f). Il primo caso riguarda la guarigione di una cisti radicolare estesa dall’elemento 43 al 34. Nel secondo caso una cisti follicolare, associata all’elemento 48, ricopre parte del ramo e l’intero corpo della mandibola. Il terzo caso è una cisti radicolare del mascellare sinistro che occupa la maggior parte del seno omolaterale, deformando la parete anteriore e mediale e coinvolgendo la fossa nasale sinistra. Deve essere notato che a rigenerazione completata non solo si è riformato l’osso, ma che vi è anche un ripristino dell’originale forma anatomica.

Fig. 2 Le ortopantomografie di due casi prima dell’intervento di rimozione di una cisti, rispettivamente radicolare e follicolare (a, c) e durante la rigenerazione avanzata (b, d) e la TAC di un altro caso prima dell’intervento alla cisti radicolare (e) e durante la rigenerazione avanzata (f).

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

Stimolazione derivata dall’osteocoagulo ed espressione delle proteine in vitro Al fine di fare luce sugli eventi precoci che caratterizzano il rimodellamento dell’osteocoagulo è stata isolata la popolazione cellulare all’interno del prelievo e quindi stimolata a differenziarsi a osteoblasti o osteoclasti. La figura 3 mostra un’immagine a microscopia ottica di cellule primarie coltivate in assenza o dopo stimolazione di fattori che possono indurre differenziazione in osteoblasti e osteoclasti. È noto che le cellule isolate dai prelievi hanno, in assenza di specifici stimoli, una

forma fibroblastoide, caratterizzata da una forma schiacciata (Fig. 3a). L’aggiunta di tiroxina (0.5 mg/ml) e di vitamina D3 (1 nm/ml) al terreno induce la maturazione della cellula in osteoblasti, come evidenziato nella figura 3 (Fig. 3c, 3d) nella quale le cellule hanno una forma esagonale e sono più ramificate rispetto alle fibroblastoidi. Tuttavia la stimolazione con fattori che inducono la differenziazione in osteoblasti (5 ng/ml di GM-CSF e 1 nm/ml di vitamina D3) non è stata capace di indurre differenziazione di cellule osteoclastiche, dimostrando chiaramente l’assenza di progenitori di questo tipo di cellule (Fig. 3b). I lisati cellulari sono stati analizzati anche da un punto di vista biochimico tramite western blotting (Fig. 4) al fine di evidenziare la presenza di specifiche proteine

Fig. 4 Western blotting della BMP 2, osteocalcina (OC) e

Fig. 3 Immagini ottiche macroscopiche delle cellule ottenute dall’osteocoagulo in assenza (a) e dopo lo stimolo con GM-CSF + vit. D3 (b), o tiroxina + vit. D3 (c, d); ingrandimento a 400x(a-c) e 600x (d).

transglutaminasi (Tgase) effettuato sull’estratto proteico delle culture cellulari primari stimolate con vit. D3, GM-CSF o tiroxina come specificato di seguito. A: lane 1: cellule non stimolate; lane 2-4: GMCSF/vit. D3 cellule stimolate; lane 5-7: tiroxina/vit. D3 cellule stimolate. B: lane 1: peso molecolare standard; lane 2: cellule non stimolate; lane 3-4: 2 e 4 giorni di trattamento delle cellule con GM-CSF/vit. D3; lane 5: cellule stimolate per 4 giorni con tiroxina; lane 6-7: cellule stimolate per 2 e 4 giorni con tiroxina/vit. D3. C: immunoespressione della TGase correlata al tempo nelle cellule stimolate con in vit.D3/tiroxina. Lane 1: peso molecolare standard; lane 2: cellule non stimolate; lane 3: cellule stimolate per 2 giorni; lane 4: cellule stimolate per 4 giorni; lane 5: cellule stimolate per 7 giorni.

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Morphological, cellular and molecular aspects of bone regeneration

osteoblastiche quali osteocalcina e BMP-2, un potente fattore locale con azione proosteogenica (Pagani et al., 2005; Samee et al., 2008; Kato et al., 2009). I risultati ottenuti con specifici anticorpi indicano la presenza di osteocalcina e BMP-2, dimostrando inequivocabilmente la differenziazione in osteoblasti delle cellule stimolate. La tiroxina (Fig. 4a, linee 5-7) ma non GM-CSF (Fig. 4a, linee 2-4) inducono espressione di BMP-2 in cellule trattate con vitamina D3. La tiroxina e la vitamina D3 regolano positivamente l’immunoespressione dell’osteocalcina (Fig. 4b, linee 6-7), mentre GM-CSF inibisce (dieci volte, misurato da analisi densitometriche) l’espressione dell’osteocalcina indotta dalla vitamina D3 (Fig. 4b, linee 3-4). Gli effetti positivi della tiroxina (Fig. 4b, linea 5) e della vitamina D3 appaiono aggiuntivi e non sinergici. L’espressione di transglutaminasi (Tgasi), un regolatore chiave del rimodellamento e della mine-

ralizzazione della matrice extracellulare e del differenziamento osteoblastico (Aeschlimann et al., 1996, 2000; Nurminskaya e Kaartinen, 2006; Al-Jallad et al., 2006) è stato inoltre analizzato negli stadi precoci del rimodellamento del coagulo. Come si può osservare nella figura 4c, linea 2, la transglutaminasi è espressa in cellule non stimolate e un grande aumento di espressione è ottenuto dopo la stimolazione con tiroxina e vitamina D3, con un massimo d’espressione dopo quattro giorni di stimolazione (Fig. 4c, linee 3-5). Analisi morfologica ultrastrutturale di campioni prelevati a differenti stadi ❐ Analisi microscopica a scansione e a trasmissione di campioni a 15 giorni dall’operazione chirurgica: il SEM dimostra la presenza di cellule immerse in una matrice lassa di fibrina (Fig. 5a, 5b). La maggior parte di queste hanno una for-

Fig. 5 Analisi SEM e TEM dell’osteocoagulo dopo dopo 15 giorno dall’intervento. Il SEM mostra la presenza di cellule immerse in una matrice lassa di fibrina (a, b). L’analisi al TEM rivela tipicai elementi di un tessuto di granulazione on cellule bianche e osteoblasti. Neo-angiogenesi assente. Ingrandimento: a,1100 x; b, 4000x; c,4600x; d, 2800x.

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

❐

ma rotonda, sebbene rare cellule con aspetto fibroblastico sono pure evidenti. L’analisi al TEM rivela elementi tipici di un tessuto di granulazione con cellule bianche e pre-osteoblastiche (Fig. 5c, 5d). La neoangiogenesi è assente. Analisi al SEM di campioni a 30 giorni dall’intervento: l’analisi a SEM dopo 30 giorni dall’intervento dimostra un’organizzazione tissutale significativamente differente da quella del campione precedente. In particolare vi è una superficie compatta del tessuto, con la presenza di elementi vascolari, indicativi di un’intensa neoangiogenesi (Fig. 6a, 6b).

❐

Analisi al TEM di campioni ottenuti a 30 giorni dalla chirurgia: TEM dimostra la presenza di depositi di collagene (Fig. 7a, 7b) e di cellule fibroblastoidi con attiva sintesi e secrezione (Fig. 8 a). Nuclei di ossificazione in fase iniziale sono osservabili (Fig. 8 c). Analisi al SEM di campioni dopo 60 giorni dall’intervento: l’analisi al SEM dopo due mesi dal trattamento chirurgico presenta un’organizzazione delle fibre collagene e in particolare del loro impacchettamento (Fig. 9a). È interessante notare che presenza di precipitati nel contesto delle fibre collagene (Fig. 9b). Analisi al SEM di campioni dopo 120 giorni dalla chirurgia: l’analisi al SEM dopo 120 giorni dalla chirurgia dimostra una maturazione osteogenica del campione (Fig. 10a, 10b). Il rimodellamento e la presenza di vasi sono ancora evidenti. Area d’incompleta trasformazione ossea sono osservabili in alcune parti del prelievo.

DISCUSSIONE Nel presente studio la guarigione postopreatoria della cavità cistica è stata scelta come modello sperimentale di rigenerazione ossea.

Fig. 6 L’analisi al SEM dell’osteo-coagulo 30 giorni dopo l’intervento. La superficie dell’osteo-coagulo è compatta, sono presenti elementi vascolari, segno di intensa neoangiogenesi (a, b). Notevole deposizione di fibre collagene disposte in maniera moloto ordinata e presenza di vasi che permeano le fibre stesse(c, d). Ingrandimento: a,1100 x; b, 500x; c,1100x; d, 2200x.

Fig. 7 Analisi al TEM dei campioni ottenuti 30 giorni dopo l’intervento. Presenza, nel contesto dell’osteocoagulo, di depositi di collagene (a, b). Ingrandimento: a, 60000 x; b, 22000x.

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Morphological, cellular and molecular aspects of bone regeneration

Sono indagati gli eventi morfologici, cellulari e molecolari che caratterizzano gli stadi di rigenerazione, dal coagulo alla formazione di osso all’interno della cavità cistica. Sono analizzati campioni di tessuto in rigenerazione dopo 15 giorni (osteocoagulo), 1, 2 e 4 mesi dalla procedura chirurgica.

Fig. 8 Analisi al TEM dei campioni ottenuti 30 giorni dopo l’intervento. Cellule fibroblastoidi con attività di sinthesi e secretione (a); segnali di neoangiogenesi (b); nuclei di ossificazione in fase iniziale (c). Ingrandimento: a,10000 x; b, 6000x; c,10000x. Fig. 9 Analisi al SEM dell’osteocoagulo 60 giorni dopo l’intervento. "Impacchettame nto" delle fibre collagene (a). Presenza di precipitati nel contesto delle fibre collagene (b). Questo campio evidenzia il passaggio dalla prima alla seconda fase della rigenerazione ossea. Ingrandimento: a, 2200 x; b, 9100x.

Dall’analisi ortopantomografie e TAC dei casi clinici riportati è evidente che VI è una completa rigenerazione dell’osso affetto dalla malattia osteolitica, sia per le piccole (1 cm) e ampie (10-12 cm) cisti, sebbene con tempi differenti. Queste osservazione è particolarmente significativa e conferma che la rigenerazione ossea all’interno delle cavità cistiche avviene spontaneamente, solamente a causa del rimodellamento del coagulo che risulta dal sanguinamento durante l’intervento chirurgico senza aiuto né di innesti né di fattori di crescita, qualunque sia la dimensione cistica (Chiapasco et al., 2000; Ihan e Mijavec, 2008). La stimolazione in vitro delle cellule derivate dall’osteocoagulo e l’espressione proteica dimostrano che la tiroxina e la vitamina D3 regolano positivamente l’espressione del-

Fig. 10 Analisi al SEM dell’osteocoagulo 120 giorni dopo l’intervento. Maturazione in senso osteogenico dell’osteocoagulo (a, b). Ingrandimento: a,350 x; b, 330x; c,660x; d, 1300x.

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

l’osteocalcina (Fig. 4b, linee 6,7), mentre il GM-CSF inibisce l’espressione di osteocalcina indotta dalla vitamina D3 (Fig. 4b, linee 3,4) (10 volte misurato con l’analisi densitometrica). Il positivo effetto della tiroxina (Fig. 4b linea 5) e della vitamina D3 appaiono additive e non sinergiche. L’effetto inibitorio del GM-CSF osservato sull’oasteocalcina indotta dalla vitamina D3 è in accordo con i risultati di Evans et al. (1989). Per quanto attiene l’espressione della transglutaminasi, i dati riportati appaiono particolarmente interessanti, poiché questo enzima è in grado di rimodellare la matrice cellulare creando legami covalenti isopeptidici fra le varie proteine nella stessa matrice e di indurre la polimerizzazione di proteine leganti il calcio della matrice scheletrica pericellulare che promuovono la nucleazione e/o la crescita di cristalli contenenti calcio (Aeschlimann et al., 1996). Kaartinen et al. (1997, 1999) hanno dimostrato che l’osteocalcina è permanentemente legata dalla transglutaminasi alla matrice proteica ossea. Sebbene i risultati riportati sulle cellule coltivate siano stati ottenuti in vitro, è verosimile che simili fenomeni biologici avvengano anche in vivo. L’analisi morfologica ultrastrutturale dimostra differenti stadi di evoluzione in tempi diversi. A 15 giorni la presenza di cellule immunocompetenti negli stadi precoci del processo ripartivo, come pure l’intimo contatto stabilito tra i linfociti e i preosteoblasti, supportano l’ipotesi che le citochine prodotte da queste cellule induce maturazione osteoblastica di cellule mesenchimali indifferenziate (Fig. 5d) (Meng et al., 2008; Horowitz e Lorenzo, 2007). A 30 giorni è possibile notare neoangiogenesi (Fig. 8b), importante per lo sviluppo di nuovi tessuti. La neoangiogenesi gioca un ruolo pilota per la sopravvivenza dei tessuti rigenerati nel mantenere omeostasi e provvedere la rete di comunicazione ai tessuti circostanti per rispondere alle necessità

(Kanczler e Oreffo, 2008). Recentemente Mödder e Kossla (2008) hanno ipotizzato un altro importante ruolo dello sviluppo dei vasi sanguigni come progenitori di cellule osee progenitrici. A 60 giorni vi è un passaggio dalla prima alla seconda fase della rigenerazione ossea. La prima fase è caratterizzata dalla produzione di una matrice osteoide che rimpiazza l’osteocoagulo. Questa matrice è compatta, confusa, non mineralizzata e ricca in vasi. La seconda fase inizia con l’azione osteoblastica che depolimerizza la matrice osteoide e promuove la secrezione di molti fattori di crescita (BMP) presenti nella matrice che inducono il reclutamento osteoblastico, la proliferazione e differenziazione. In questo modo inizia la produzione di una matrice ordinata che comincia a mineralizzare diventa osso maturo. Infine i dati indicano che dopo 4 mesi la maturazione ossea non è ancora conclusa. Nel modello sperimentale delle cisti ossee abbiamo evidenziato che nelle cavità rimanenti dopo l’enucleazione cistica la situazione per l’osteogenesi è ideale se la presenza del coagulo è garantita in tutta la cavità come pure l’integrità del periostio sovrastante. Tuttavia, queste condizioni che sono stringenti per una buona osteogenesi non avvengono quando si vuole ottenere una crescita ossea apposizionale, poiché in questi casi è necessario innestare un materiale che delimita l’area rigenerativa e permette i processi biologici sopra descritti. L’osso autologo, sebbene attualmente considerato il migliore materiale da innesto, riduce l’efficacia del processo biologico necessario per un’ottima osteogenesi soprattutto alla difficoltà di migrazione cellulare e alla rivascolarizzazione lungo l’innesto. Attualmente non esiste nessun materiale da innesto che determina un 100% di rigenerazione ossea. La comprensione dei fenomeni biologici coinvolti stimola lo sviluppo di tecniche che sono sempre più lontane dal sem-

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Morphological, cellular and molecular aspects of bone regeneration

plice “riempimento” fatto con differenti materiali. Lo scopo di queste tecniche è la creazione di un ambiente che supporti il processo biologico. I risultati ottenuti indicano che il materiale ideale per la rigenerazione ossea, oltre che alle sue caratteristiche fisiche e meccaniche, deve essere in grado di facilitare la migrazione dei progenitori cellulari dai tessuti periferici, l’adesione al materiale, l’amplificazione, la differenziazione e di promuovere la deposizione di matrice extracellulare. Questo deve avvenire alla presenza di specifici segnali biochimici normalmente presenti nella matrice del tessuto osseo normale. Il materiale deve inoltre possedere un alto grado di porosità al fine di consentire il passaggio di vasi neoformati per assicurare la vascolarizzazione del tessuto in rigenerazione. Inoltre esso non deve interferire con il processo di riorganizzazione dell’osteocoagulo che è obbligatorio per tutti i modelli rigenerativi. Ottenere un materiale di questo tipo capace di assicurare il normale sviluppo del fisiologico processo di rigenerazione sarebbe d’indubbio vantaggio.

CONCLUSIONI I risultati ottenuti confermano che la rigenerazione ossea spontanea avviene dopo enucleazione di cisti mascellari anche di ampie dimensioni. Il rimodellamento della matrice inizia dopo 15 giorni ed è evidente dopo un mese come anche dimostrato dagli alti livelli d’espressione di transglutaminasi nelle cellule preosteoblastiche isolate dai campioni. La prima fase della guarigione ossea, caratterizzata dalla sostituzione dell’osteocoagulo con una matrice osteoide può considerarsi completata dopo circa due mesi. I risultati supportano l’idea che le condizioni basilari per una spontanea rigenerazione ossea sono:

1)la migrazione di cellule mesenchimali indifferenziate dal periostio sovrastante e di osteoblasti dall’endostio; 2)la presenza di una matrice di fibrina, in cui avvenga l’amplificazione e la differenziazione di cellule mesenchimali pluripotenti; 3)la cooperazione di piastrine, macrofagi e cellule immuno competenti; 4)una significativa neoangiogenesi che garantisce la vascolarizzazione del nuovo tessuto. Tutte queste condizioni, quali emergono dall’analisi del processo di osteogenesi delle cavità delle cisti ossee consente di avviare una più generale strategia che definisca le condizioni necessarie per attivare il processo osteogenetico quando richiesto da specifiche condizioni patologiche o chirurgiche. Infine, sappiamo che un più elevato numero di casi possibilmente su un gruppo omogeneo di cisti dovrà essere analizzato al fine di confermare quanto riportato.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato dal FAR dell’Università degli Studi di Ferrara e dalla Regione Emilia Romagna, Programma di Ricerca Regione-Università, 2007–2009, Area 1B: Patologia osteoarticolare: ricerca preclinica e applicazioni cliniche della medicina rigenerativa Unità Operativa n. 14.

BIBLIOGRAFIA 1. Aeschlimann D, Mosher D, Paulsson M. Tissue transglutaminase and factor XIII in cartilage and bone remodeling. Semin Thromb Hemost 1996;2(5):437-43. 2. Aeschlimann D, Thomazy V. Protein crosslinking in assembly and remodelling of extracellular matrices: the role of transglutaminases. Connect Tissue Res 2000;41(1):1-27. 3. Al-Jallad HF, Nakano Y, Chen JL, McMillan E, Lefebvre C, Kaartinen MT. Transglutaminase activity regulates osteoblast differentiation and matrix mineralization in

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Farina E. et al.

MC3T3-E1 osteoblast cultures. Matrix Biol 2006;25(3):135-48. 4. Bodner L. Effect of decalcified freeze-dried bone allograft on the healing of the jaw defects after cyst enucleation. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1282-86. 5. Bodner L. Osseous regeneration in the jaws using demineralised allogenic bone implants. J Craniomaxillofac Surg 1998;26:116-120. 6. Cancedda R, Giannoni P, Mastrogiacomo M. A tissue engineering approach to bone repair in large animal models and in clinical practice. Biomaterials 2007;8(29):4240-50. 7. Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced – augmented and non-augmented – defects in the alveolar ridge. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32, 435–440. 8. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. Journal of Clinical Periodontology 2003;30, 809–818. 9. Chiapasco M, Rossi A, Motta JJ, Crescentini M. Spontaneous bone regeneration after enucleation of large mandibular cysts: a radiographic computed analysis of 27 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2000;58(9):942-9. 10. Horowitz MC, Lorenzo JA. B lymphocytes and the skeleton. Ann N Y Acad Sci 2007;1117:82-93. 11. Horowitz I, Bodner L. Use of xenograft bone with aspirated bone marrow for treatment of cystic defect of the jaws. Head Neck 1989;11:516. 12. Ihan Hren N, Miljavec M. Spontaneous bone healing of the large bone defects in the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37(12):1111-6. 13. Kaartinen MT, Pirhonen A, Linnala-Kankkunen A, Mäenpää PH. Transglutaminase-catalyzed cross-linking of osteopontin is inhibited by osteocalcin. J Biol Chem 1997;272(36):22736-41. 14. Kaartinen MT, Pirhonen A, Linnala-Kankkunen A, Mäenpää PH. Cross linking of osteopontin by tissue transglutaminase increases its collagen binding properties. J Biol Chem 1999;274(15):1729-35. 15. Kanayama M, Kuboki T, Akiyama K, Nawachi K, Miyauchi FM, Yatani H, Kubota S, Nakanishi T, Takigawa M. Connective tissue growth factor expressed in rat alveolar bone regeneration sites after tooth extraction. Archives of Oral Biology 2003;48, 723–730. 16. Kanczler JM, Oreffo RO. Osteogenesis and angiogenesis: the potential for engineering bone. Eur Cell Mater 2008;15:100-14. 17. Kato S, Kawabata N, Suzuki N, Ohmura M, Takagi M. Bone morphogenetic protein-2 induces the differentiation of a mesenchymal progenitor cell line, ROB-C26, into mature osteoblasts and adipocytes. Life Sci 2009;84(9-10):302-10. 18. Kuboki Y, Hashimoto F, Ishibashi K. Time-dependent

changes of collagen crosslinks in the socket after tooth extraction in rabbits. Journal of Dental Research 1988;67, 944–948. 19. Laemmli UK. Cleavage of structural proteins during the assembly of the heat of bacteriophage T4. Nature 1970;227:680–685. 20. Lekic P, Rojas J, Birek C, Tenenbaum H, McCulloch CA. Phenotypic comparison of periodontal ligament cells in vivo and in vitro. Journal of Periodontal Research 2001;36, 71–79. 21. Lin WL, McCulloch CA, Cho MI. Differentiation of periodontal ligament fibroblasts into osteoblasts during socket healing after tooth extraction in the rat. Anatomical Records 1994;1240, 492–506. 22. Marx RE, Kline SN, Johnson RP, Malinin TI, Matthews JG 2nd, Gambill V. The use of freeze-dried allogenic bone in oral and maxillofacial surgery. J Oral Surg 1981;39:264-274. 23. Meng E, Guo Z, Wang H, Jin J, Wang J, Wang H, Wu C, Wang L. High mobility group box 1 protein inhibits the proliferation of human mesenchymal stem cells and promotes their migration and differentiation along osteoblastic pathway. Stem Cells Dev 2008;17(4):805-13. 24. Mitchell R. An evaluation of bone healing in cavities in the jaws implanted with a collagen matrix. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30:180-2. 25. Mödder UI, Khosla S. Skeletal stem/osteoprogenitor cells: current concepts, alternate hypotheses, and relationship to the bone remodeling compartment. J Cell Biochem 2008;03(2):393-400. 26. Nurminskaya M, Kaartinen MT. Transglutaminases in mineralized tissues. Front Biosci 2006;11:1591-606. 27. Pagani F, Francucci CM, Moro L. Markers of bone turnover: biochemical and clinical perspectives. J Endocrinol Invest 2005;28(10 Suppl):8-13. 28. Redlich A, Perka C, Schultz O, Spitzer R, Häupl T, Burmester GR, Sittinger M. Bone engineering on the basis of periosteal cells cultured in polymer fleeces. J Mater Sci Mater Med 1999;10(12):767-72. 29. Sato H, Takeda Y. Proliferative activity, apoptosis, and histogenesis in the early stages of rat tooth extraction wound healing. Cells Tissues Organs 2007;186, 104–111. 30. Samee M, Kasugai S, Kondo H, Ohya K, Shimokawa H, Kuroda S. Bone morphogenetic protein-2 (BMP-2) and vascular endothelial growth factor (VEGF) transfection to human periosteal cells enhances osteoblast differentiation and bone formation. J Pharmacol Sci 2008;108(1):18-31. 31. Towbin HT, Stachelin T, Gordon T. Electrophoretic transfer of protein from polyacrylamide gels to nitrocellulose sheets: Procedure and applications. Proc Natl Acad Sci USA 1979;76:4350–4354. 32. Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008;35: 630–639.

JOURNAL o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

adv biostite 210x297 2009_def:adv biostite 210x280

14-04-2009

10:27

Pagina 1

un approccio medico moderno Il dentista deve guardare avanti per... • ridurre il rischio di perdere un elemento dentale; • predisporre una riabilitazione funzionale ed estetica.

Questi risultati sono ottenibili con Biostite® e Paroguide® oltre 15 anni di esperienza clinica documentata.

Biostite®, riempitivo alloplastico • • • •

possiede proprietà osteoconduttive; è riassorbibile; è biocompatibile; è facile da usare.

Paroguide®, membrana riassorbibile • • • •

favorisce la proliferazione di linee cellulari; è biocompatibile; è reticolata senza l’uso di aldeidi; è facile da applicare.

Via Giorgione 59/63 - 00147 Roma Servizio Clienti 02. 957 53 264 - Fax 800 47 26 78 www.gaba-info.it - gabavebasmailing@gaba.com

GIOVANNA IEZZI1, GABRIELE PECORA2, ANTONIO SCARANO3, VITTORIA PERROTTI1, ADRIANO PIATTELLI4 Ricercatore, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università di Chieti-Pescara, Chieti Libero profesionista, Roma 3 Ricercatore confermato, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università di Chieti-Pescara, Chieti 4 Professore di Patologia e Medicina Orale, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università di Chieti-Pescara, Chieti 1 2

Impianto a vite a carico immediato, rimosso dopo un periodo di 12 anni: studio istolologico e istomorfometrico Keywords Interfaccia osso-impianto, impianto a carico immediato, impianto rimosso.

ABSTRACT Background Gli impianti a carico immediato hanno mostrato risultati promettenti nelle sperimentazioni sia su animali sia sull’uomo. Questa tecnica offre vantaggi ai pazienti in termini di costo e convenienza ed eliminano i problemi funzionali e fisiologici creati dalla perdita dei denti. Lo scopo del presente studio è effettuare una valutazione istologica dei tessuti periimplantari di un impianto a vite a una componente a carico immediato, rimosso da un paziente dopo un periodo di carico di 12 anni. Conclusioni Tessuto mineralizzato era presente all’interfaccia osso-impianto. La percentuale di contatto osso-impianto era del 75% ± 4%. I dati istologici hanno mostrato che l’osteointegrazione era stata ottenuta intorno all’impianto a carico immediato inserito nel mascellare superiore e che l’osteointegrazione era stata mantenuta con successo per un periodo di 12 anni. La risposta dell’osso non era stata compromessa dagli stress e dalle forze trasmesse dal carico funzionale all’inerfaccia osso-impianto.

INTRODUZIONE Un periodo di guarigione di 3-6 mesi è solitamente considerato necessario per ottenere tessuto mineralizzato all’interfaccia osso-impianto. Gli impianti a carico immediato hanno mostrato risultati clinici promettenti in studi su modello umano e animale (1-19). Essi offrono vantaggi ai pazienti in termini di costo e convenienza ed eliminano i problemi funzionali e fisiologici creati dalla perdita dei denti. Percentuali molto alte di sopravvivenza e successo sono state riportate negli impianti a carico immediato e questo può essere attribuito in parte alle caratteristiche delle superfici implantari (12-15). Gli schemi di trasmissione delle forze occlusali differiscono e la semplice trasposizione dei modelli di guarigione dall’animale all’uomo non è garantita e dovrebbe essere evitata; inoltre non può essere accettato a priori che gli impianti a carico immediato abbiano un’identica guarigione ossea e la stessa interfaccia osso-impianto (2, 18). L’evidenza istologica della presenza di tessuti mineralizzati all’interfaccia di impianti rimossi da soggetti umani e che si presentavano clinicamente osteointegrati è estremamente rara in letteratura (20). Per quanto concerne l’osteointegrazione, lo studio istologico degli

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Iezzi G. et al.

impianti rimossi è indispensabile per la valutazione a lungo termine degli impianti soggetti a carico funzionale (20). Lo scopo del presente studio era una valutazione istologica dei tessuti perimplantari effettuata su un impianto a vite monocomponente, caricato immediatamente e rimosso da un paziente dopo un periodo di guarigione di 12 anni.

CASE REPORT Una paziente di 42 anni si era presentata con una malattia parodontale avanzata. La paziente era una forte fumatrice. Dall’esame radiografico risultava che nel mascellare superiore solo pochi denti erano parodontalmente compromessi. Nel mascella superiore era inoltre presente un singolo impianto a vite (Fig. 1). Questo impianto era stato posizionato 12 anni prima e caricato lo stesso giorno con una corona in resina in contatto occlusale; dopo 3 mesi è stata posizionata una protesi definitiva. L’impianto aveva funzionato bene per 12 anni, era stabile e non mostrava radiotrasparenza perimplantare o riassorbimento dell’osso crestale. Il tessuto molle perimplantare appariva sano e non era presente dolore alla percussione. Poiché la paziente desiderava avere nel mascellare superiore un’overdenture supportata da impianti, si è deciso di rimuovere l’impianto con una fresa trephine da 4 mm. Al momento della rimozione il tessuto mineralizzato sembrava essere strettamente adeso alla superficie implantare. Trattamento del prelievo L’impianto e i tessuti circostanti sono stati immediatamente fissati in formalina tamponata al 10% e processati per ottenere sezioni sottili con il Precise 1 Automated System (Assing, Roma) (21). Il campione è stato disidratato tramite il passaggio in una scala di alcol a concentrazione crescente e

Fig. 1 L’ortopantomografia mostra l’impianto a vite e alcuni elementi parodontalmente compromessi localizzati nella mascella.. successivamente incluso in una resina glicometacrilata (Technovit 7200 VCL, Kulzer, Wehrheim, Germania). Dopo la polimerizzazione, il campione è stato sezionato longitudinalmente all’asse maggiore dell’impianto tramite un sistema di taglio con disco diamantato ad alta precisione, in modo da ottenere sezioni di 150 µm di spessore e assottigliate fino a circa 30 µm. Sono stati ottenuti 3 vetrini, che sono stati colorati con fucsina acida e blu di toluidina. Per valutare il grado di mineralizzazione ossea è stata effettuata una doppia colorazione con von Kossa e fucsina acida, un vetrino, dopo lucidatura, è stato immerso in AgNO3 per 30 min e quindi esposto alla luce solare; i vetrini sono stati lavati sotto acqua corrente, asciugati e immersi in fucsina basica per 5 min e infine lavati ed esaminati. Analisi istomorfometrica La valutazione istomorfometrica della percentuale di contatto osso-impianto è stata condotta con l’ausilio di un microscopio ottico (Laborlux S, Leitz, Wetzlar, Germania) collegato a una videocamera ad alta risoluzione (3CCD, JVC, KY-F55B) interfacciata a un monitor e un PC (Intel Pentium III 1200 MMX). Il sistema ottico è stato interfacciato con una scheda video digitalizzatrice a colori reali con ingresso RGB (Matrix Vision

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Histologic and histomorphometric analysis of a screw implant 12 years after loading

Gmbh), e un applicativo software (ImagePro Plus 4.5, Media Cybernetics Inc., Immagini & Computer Snc Milano).

I 3 mm coronali erano costituiti da tessuto molle perimplantare (epitelio pluristratifica-

to e tessuto connettivo); in tale porzione non si riscontrava la presenza di infiltrato infiammatorio acuto o cronico. Il riassorbimento osseo era presente nella porzione più coronale dell’impianto, sopra la prima spira (Fig. 2-3). Erano presenti pochi osteoclasti impegnati nel riassorbimento osseo. In questa area gli osteoblasti erano del tutto assenti (Fig. 4-5). Erano presenti solo pochi

Fig. 2 Osso lamellare con molti osteoni vicino e a contatto con la superficie implantare. Fucsina acida e blu di toluidina 12X..

Fig. 3 Non sono presenti né gap né tessuto connettivo all’interfaccia osso-impianto. Fucsina acida e blu di toluidina 50X.

Fig. 4 Un osteone è presente a diretto contatto con la superficie implantare. Fucsina acida e blu di toluidina 100X.

Fig. 5 Un osteone con osteociti intorno alla spira. Sono state osservate circa 4- 20 lamelle ossee in cerchi concentrici intorno alle spire. Fucsina acida e blu di toluidina 200X.

RISULTATI

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Iezzi G. et al.

capillari di piccolo diametro. Sotto la prima spira e fino all’apice dell’impianto era possibile osservare la presenza di tessuto mineralizzato all’interfaccia osso-impianto. Il contatto osso-impianto era del 75% +/– 4% (Fig. 2). Tutto l’osso perimplantare era stato analizzato con un microscopio a luce polarizzata: il 50% era costituito da osso lamellare con strutture osteoniche ben definite e alcuni di questi osteoni erano in stretto contatto con la superficie dell’impianto. L’osso a fibre intrecciate rappresentava il 20%; questo mostrava una forte affinità per la fucsina acida e ampie lacune osteocitarie (Fig. 2). Lo spazio midollare rappresentava il 30%. In quest’area di rimodellamento osseo era possibile osservare la presenza di vasi, osteoblasti e osteoclasti. L’osso lamellare e l’osso a fibre intrecciate erano separati da una irre-

golare linea cementante ben delimitata (Fig. 6, 7, 8). Piccoli spazi midollari o piccole lacune di riassorbimento erano localizzati a livello della sommità di tutte le spire. L’osso che circondava queste lacune mostrava una forte affinità per i coloranti, ampie lacune osteocitarie e sembrava essere soggetto a rimodellamento (Fig. 8). In quest’area, l’osso lamellare era organizzato in maniera concentrica attorno alla sommità dell’impianto. A livello dell’interfaccia non erano presenti gap né tessuto fibroso (Fig. 4). Alcuni spazi midollari confinavano con la superficie implantare e alcuni sistemi haversiani erano in diretto contatto con essa. L’infiltrato infiammatorio era assente. Non era presente epitelio in direzione apicale.

DISCUSSIONE I risultati clinici degli impianti a carico immediato hanno mostrato una predicibilità a lungo termine simile a quella degli impianti a carico tradizionale. Il carico immediato abbrevia i tempi di riabilitazione con una maggiore soddisfazione del paziente e annulla i ritardi nella riabilitazione finale nonché il disagio causato dalla protesi tradizionale necessaria nel periodo di guarigione.

Fig. 6 Attività di rimodellamento osseo è presente in prossimità della superficie implantare. Fucsina acida e blu di toluidina 50X.

Fig. 7 Un osteoclasta e rimodellamento osseo sono presenti in prossimità della superficie implantare. Fucsina acida e blu di toluidina 50X.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Fig. 8 L’osso intorno alla superficie di titanio è osso neoformato con ampie lacune osteocitarie. Fucsina acida e blu di toluidina 100X.

Histologic and histomorphometric analysis of a screw implant 12 years after loading

Studi istologici di impianti a carico immediato rimossi nell’uomo sono riportati raramente in letteratura (2, 4-8, 22). Inoltre di rado è possibile reperire articoli riguardanti l’istologia sugli impianti a carico immediato con un follow-up a lungo termine (23-26). I risultati istologici del presente studio mostrano che l’osteointegrazione era stata ottenuta sulla vite di un impianto monocomponente a carico immediato inserito nel mascellare superiore e che l’osteointegrazione era stata mantenuta con successo durante 12 anni di funzione. La risposta dell’osso non era alterata dagli stress e dagli strain trasmessi all’interfaccia sotto le condizioni di carico clinico, e il tessuto mineralizzato era presente a livello dell’interfaccia osso-impianto. Negli impianti a lama rimossi dopo 13 e 21 anni di carico altri ricercatori hanno trovato osso maturo in stretto contatto alla maggior parte della superficie implantare. Lo splintaggio rigido degli impianti a carico immediato è stato considerato un fattore critico per il successo poiché riduce notevolmente i micromovimenti durante il periodo di guarigione. Nel caso esaminato, l’elevata stabilità primaria del singolo impianto era un fattore chiave per il suo successo a lungo termine. Questa capacità di resistere ai micromovimenti, ad esempio i movimenti relativi tra superficie implantare e tessuto osseo circostante durante il carico funzionale, è stata probabilmente ottenuta attraverso le larghe spire della vite dell’impianto. Un adeguato disegno della spira dà un contributo significativo alla stabilità iniziale dell’impianto durante il posizionamento (17). Inoltre, l’intimo contatto iniziale e la percentuale di superficie implantare in contatto diretto con l’osso influenza la capacità dell’impianto di resistere al carico funzionale nella prima fase della guarigione. Questi risultati istologici potrebbero essere spiegati dal fatto che il carico funzionale sembra stimolare l’apposizione di osso (27-

30). La legge di Wolff sostiene che esiste un legame diretto tra carico meccanico e formazione di osso e che l’aumento degli stress stimola la formazione di nuovo osso, mentre la riduzione degli stessi causa perdita di osso.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato dal Consiglio Nazionale di Ricerca (CNR), Roma, dal Ministro dell’Educazione, Università, Ricerca (MIUR), Roma.

BIBLIOGRAFIA 1. Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000;11:12-25. 2. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Scarano A, Piattelli A, Weinstein RL. Immediate loading of Osseotite implants. A case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int J Periodontics and Restorative Dent 2001;21:451-459. 3. Meyer V, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:489499. 4. Rocci A, Martignoni M, Miranda Burgos P, Gottlow J, Sennerby L. Histology of retrieved immediately and early loaded oxidized implants: light microscopic observations after 5 to 9 months of loading in the posterior mandible. Clin Impl Dent Relat Res 2003;5(Suppl.1):8898. 5. Degidi M, Petrone G, Iezzi G, Piattelli A. Histologic evaluation of 2 human immediately loaded and 1 submerged titanium implants inserted in the posterior mandible and retrieved after 6 months. J Oral Implantol 2003;29:223-229. 6. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Trisi P, Weinstein RL. Healing of Osseotite implants under submerged and immediate loading conditions in a single patient: a case report and interface analysis after 2 months. Int J Periodontics Restorative Dent

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Iezzi G. et al.

2002;22:345-353. 7. Degidi M, Petrone G, Iezzi G, Piattelli A. Histologic evaluation of a human immediately loaded titanium implant with a porous anodized surface. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:110-4. 8. Degidi M, Scarano A, Petrone G, Piattelli A. Histological analysis of clinically retrieved immediately loaded implants: a report of 11 cases. Clin Impl Dent Relat Res 2003;5:89-94. 9. Degidi M, Scarano A, Iezzi G, Piattelli A. Peri-implant bone in immediately loaded titanium implants: an histologic and histomorphometric evaluation in man. A report of 2 cases Clin Impl Dent Relat Res 2003;5:170-175. 10. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impl Res 2003;14:515-527. 11. Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised patients. Periodontology 2000 2003;33:194-203. 12. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824-830. 13. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71:833-838. 14. Ganeles SJ, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillfac Implants 2001;16:418-426. 15. Degidi M, Piattelli A Immediate functional and non functional loading of dental implants: a 2 to 60 months follow-up study of 646 titanium implants J Periodontol 2003;74:225-241 16. Proussaefs P, Lozada J. Immediate loading of hydroxyapatite-coated implants in the maxillary premolar area: three-year results of a pilot study. J Prosthet Dent 2004;91:228-233. 17. Romanos GE. Present status of immediate loading of oral implants. J Oral Implantol 2004;30:189-197. 18. Vernino AR, Kohles SS, Holt RA, Lee HM, Caudill RF, Kenealy JN. Dual-etched implants loaded after 1- and 2-month healing periods: a histologic comparison in baboons. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:399-407.

19. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P, Hammerle CHF. Immediate occlusal loading of Branemark TiUniteTM implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. 2003;5 (suppl.1):47-56. 20. Uehara T, Takaoka K, Ito K. Histological evidence of osseointegration in human retrieved fractured hydroxyapatite-coated screw-type implants: a case report. Clin Oral Impl Res 2004;15:540-545. 21. Piattelli A, Scarano A, Quaranta M. High-precision, cost-effective system for producing thin sections of oral tissues containing dental implants. Biomaterials 1997;18:577-579. 22. Proussaefs P. Histologic evaluation of an immediately loaded titanium provisional implant retrieved after functioning for 18 months: a clinical report. J Prosthet Dent 2003;89:331-334. 23. Ledermann PD, Schenk RK, Buser D. Long-lasting osseointegration of immediately loaded bar-connected TPS screws after 12 years of function: a histologic case report of a 95-year-old patient. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:558-563. 24. Trisi P, Emanuelli M, Quaranta M, Piattelli A. A light microscopy, scanning electron microscopy and laser scanning microscopy analysis of retrieved blade implants after 7 to 20 years of clinical function. J Periodontol 1993;64:374-378. 25. Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M. Immediately loaded screw implant removed for fracture after a 15year loading period: histological and histochemical analysis. J Oral Implantol 1997; 23:75-79. 26. Proussaefs P, Lozada J. Evaluation of two Vitallium blade-form implants retrieved after 13 and 21 years of function: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;87:412415. 27. Frost HM. Wolff’s law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod 1994;64:175-188. 28. Frost HM. Bone “mass” and the “mechanostat”: a proposal. Anat Rec 1987;219:1-9. 29. Forwood MR, Turner CH. Skeletal adaptations to mechanical usage: results from tibial loading studies in rats. Bone 1995;17:197s-205s. 30. Cowin SC. Wolff’s law of trabecular architecture at remodeling equilibrium. J Biomech Eng 1986;108:8388.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

CARLOS ALBERTO FUJIWARA1, OSVALDO MAGRO FILHO2, NILSON T.C. OLIVEIRA5, THALLITA PEREIRA QUEIROZ3, MARCELO SABAGG ABLA1, LUIZ CARLOS PARDINI4 São Paulo University State, Dental School of Araçatuba, UNESP, São Paulo, Brazil 1 PhD Student in Oral Implantology 2 Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery 3 PhD Student in Oral and Maxillofacial Surgery 4 Department of Morphology, Dentistry and Physiology, Dental School of Ribeirão Preto, University of São Paulo, USP, Brazil 5 PhD in Chemistry, Biomaterials Group, Unesp-Araraquara

Valutazione dell’interfaccia tra impianto e abutment di cinque sistemi implantari attraverso microscopio elettronico a scansione Keywords Abutment, gap, impianto, perimpianto. ABSTRACT Scopo L’obiettivo di questo studio è una valutazione al microscopio elettronico a scansione (SEM), dell’interfaccia impianto e abutment di cinque sistemi implantari: rispettivamente di tipo conico (I), ucla d’oro (II) e multi-unit (III). Materiali e Metodi Sono stati utilizzati i seguenti sistemi implantari e loro rispettivi pilastri: AS Technology, Titanium Fix (I, II, III), Conexão (I, II, III), Neodent (I, II, III), Sterngold Implamed (I, II) e 3i Implant Innovation (I, II). Gli abutment sono stati avvitati agli impianti con un torque di 20 Ncm. Per ogni campione sono stati misurati 6 punti all’interfaccia: il più esterno, quello intermedio e quello più interno a destra e sinistra. Risultati Sui punti esterni i valori oscillavano da 0 a 11,173 µm, a livello intermedio da 0 a 8,314 µm e internamente da 0 a 15,267 µm. Il gap minore è stato ottenuto rispettivamente con i sistemi implantari Neodent (0,733 µm), Sterngold Implamed (0,513 µm) e Conexão (0,503 µm). Nel sistema implantare Neodent sono state riscontrate differenze statisticamente significative con gli altri sistemi implantari nelle misurazioni del punto interno di destra (p<0,05), mentre a sinistra le differenze erano significative con tutti i sistemi implantari ad eccezione del Conexão (p=0,168), il quale a sua volta non mostrava differenze significative solo con il sistema 3i (p=0,311). Conclusioni I valori ottenuti nel presente studio sono simili a quelli riportati in letteratura.

INTRODUZIONE La riabilitazione con impianti dentari deve tenere conto di alcuni criteri clinici legati al tipo di impianto, recenti tecniche chirurgiche, adeguata pianificazione protesica e chirurgica, adeguato adattamento della protesi all’impianto, assenza di movimenti dell’abutment e buono stato del cavo orale e salute sistemica del paziente (1). Jansen et al. (2) hanno dimostrato che i microgap tra impianti e abutment possono costituire delle nicchie per i batteri rendendo possibile reazioni infiammatorie che invadono i tessuti peri-implantari. Può avvenire un adattamento di entrambi i componenti sia allorché si utilizzano impianti e abutment della stessa sistematica sia di sistematiche differenti, anche se c’è una maggiore probabilità di adattamento quando vengono usati componenti dello stesso sistema (3). Vidigal JR. et al. (4) hanno studiato l’interfaccia impianto-abutment di cinque sistemi implantari in titanio: Brånemark System, Screw-vent, IMZ, TF and SRPress. Quest’ultima ha rivelato un gap di 50 µm e l’impianto TF un gap superiore a 150 µm; la presenza di tali gap può favorire l’accumulo di placca batterica pre-

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Fujiwara C.A. et al.

Fig. 1 Tre tipi di componenti protesici usati: (a) conico (I), (b) gold ucla (II) e (c) mult unit (III). sente nel cavo orale. Kano et al. (3) hanno condotto uno studio per valutare l’interfaccia tra le componenti protesiche e gli impianti, usando componenti dello stesso sistema, e una combinazione di componenti di diversi sistemi implantari: 3i, Lifecore, Conexão, Implamed, Nobelbiocare e Nápio. I risultati delle analisi tra sistemi non rivelavano differenze statisticamente significative (media 7,85 µm), tuttavia i risultati migliori in termini di adattamento sono stati raggiunti dai sistemi Nobelbiocare (94,44%) e Implamed (90,27), seguiti da Lifecore (33,33%) e 3i (26,38%). Nell’analisi intersistemaa, gli autori suggeriscono che non tutte le combinazioni possono essere considerate compatibili. Gross et al. (5) hanno riscontrato che la presenza di microinfiltrazioni all’interfaccia impianto-abutment possa causare uno sgradevole odore e infiammazione dei tessuti perimplantari. L’aumento del torque della vite da 10 Ncm a 20 Ncm ha ridotto significativamente il microleakage in tutti i sistemi. Sartori e Franciscone (6) hanno valutato l’interfaccia tra cilindri in oro e in plastica. Un’analisi preliminare ha rilevato all’interfaccia un gap medio rispettivamente di 5,7 µm (Nobelbiocare), 9,16 µm (3i), 10,49 µm (Conexão lisci in oro), 17,82 µm (Carbontec in plastica) e 19,38 µm (Conexão in plastica). Le misurazioni variavano da 5,8 µm a 20,4 µm nei cilindri in oro e da 23,10 µm a

141 µm in quelli in plastica. Il disadattamento tra impianto e abutment protesico e la mancanza di attacco passivo può portare a fratture della vite e a una inadeguata distribuzione delle forze sul tessuto osseo perimplantare. Quindi, in relazione all’importanza dell’adattamento impianto/abutment per ovviare alle problematiche della ritenzione di batteri e ridurre lo sforzo biomeccanico sulle viti, l’obiettivo di questo studio era di valutare al microscopio elettronico a scansione (SEM), l’interfaccia impianto-abutment di cinque sistemi implantari: AS Technology, Conexão, Neodent, Sterngold Implamed e 3i Implant Innovation.

MATERIALI E METODI In questo studio sono state usate diverse sistematiche implantari: 1)AS Technology, Implant Titanium fix (AS Technology, Titanum Fix, São Jose dos Campos, São Paulo, Brasile); 2)Conexão Sistemas de Prótese, Implant Conexão (Conexão Sistemsa de Prótese, Arujá, São Paulo, Brasile); 3)Neodent Implante Osteointegrável, Implant Neodent (Neodent Implante Osteointegrado, Curitiba, Paraná, Brasile); 4)Sterngold Implamed, Implant Implamed (Sterngold Implamed, Attleboro, Boston, USA); 5)3i Implant Innovations, Implant 3i (3i

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

SEM analysis of the implant-abutment interface

Fig. 2 Apertura media fra sistemi implantari e i tipi di pilastri I, II e III. Implant Innovation, West Palm Beach, Miami, USA). Selezione del campione 1) Impianto: tutti gli impianti erano di tipo standard, superficie macchinata, 13 mm di lunghezza, 3,75 mm di diametro, con una piattaforma protesica di 4,1 mm ed esagono esterno. 2)Componenti protesiche: sono stati usati 3 tipi di componenti protesiche: tipo conico (I), ucla d’oro (II) and multiunit (III) (Fig. 1). Per questo studio sono stati utilizzati un totale di 6 impianti per i sistemi Conexão, Neodent and Titanium Fix, rispettivamente: 2 impianti connessi con ogni tipo di pilastro (I, II III). Per i sistemi implantari Sterngold Implamed e 3i Implant Innovation sono stati utilizzati 4 impianti, 2 del tipo I e 2 di tipo II. Gli abutment sono stati avvitati agli impianti con un torque di 20 Ncm. Ogni gruppo di impianto/abutment è stato immerso in Bakelite con appropriata attrezzatura (Embutidora metalográfica hidráulica manuale, Panpress-30M, Pantec Campinas, São Paulo Brasil). I campioni sono stati, quindi, abrasi in direzione longitudinale usando carte abrasive di granulometria differente (200 a 600). Poi sono stati levigati con polvere diamantata di 6 µm di granulometria. Successivamente, è stata usata pasta di ossido di alluminio per la lucidatura finale e per rimuovere tutti i residui di grasso e le impurità, ogni campione è stato

Fig. 3 Apertura tra impianto/pilastro I del Neodent system, negli ingrandimenti di 500X (a) e 5000X (b) e del 3i system negli ingrandimenti di 500X (c) e 5000X (d). Nella figura 3a sono rappresentati i punti analizzati: il punto più esterno (cerchio rosso), il punto medio (cerchio blu) e il punto più interno (cerchio giallo) dell’interfaccia formata tra il pilastro (1) e la piattaforma dell’impianto (2).

lavato con alcol ed essiccato con un asciugacapelli. Dopo la procedura di preparazione dei campioni, l’interfaccia impianto/abutment è stata analizzata al SEM. Per ogni campione, sono stati selezionati 6 punti: il punto più esterno, il punto intermedio ed il punto più interno dell’interfaccia tra impianto e abutment, di cui, 3 punti sul lato destro e 3 punti sul lato sinistro. Per l’analisi dei risultati ottenuti, è stato usato il test non parametrico di KruskalWallis (p<0,05).

RISULTATI La misurazione di microgap all’interfaccia impianto abutment per ogni campione variava da 0 a 15,267 µm (Tab. 1). Considerando le aperture misurate in tutti i gruppi, nel punto esterno il gap variava da 0 a 11,173 µm, (media: 4,77 µm), nel punto intermedio da 0 a 8,314 µm (media: 2,35 µm) e nel punto interno era da 0 a 15,267 µm (media: 3,87 µm) (Fig. 2). Considerando l’adattamento impianto/pilastro I, con il

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Fujiwara C.A. et al.

Implant Systems Abutments (Type)

III

Conexão

Neodent

Titanium Fix

Sterngold Implamed

3i Implant Innovation

Points

Mean

Outer

1,933

2,085

1,604

1,149

1,709

1,493

3,390

0,579

4,897

4,083

Medium

2,635

1,298

0,595

0,252

1,271

0,157

0,422

0,256

3,589

4,187

Internal

0,217

0,307

1,139

0,852

1,021

0,345

2,835

3,750

Outer

1,743

1,131

4,344

2,066

6,369

1,205

1,172

0,782

2,107

0,143

Medium

0,289

0,102

0,297

0,181

2,914

3,808

0,157

0,016

0,253

0,085

Internal

0,871

0,750

0,982

1,239

0,210

0,018

0,243

0,207

Outer

1,136

1,606

1,784

1,537

6,233

2,020

Medium

0,374

0,358

2,224

0,070

Internal

9,501

6,587

Tab.1 Media generale e deviazione standard (SD) (campioni 1 e 2, parte destra e sinistra) delle aperture ottenute nei punti esterni, centrali e interni ai differenti sistemi di impianti e tipi di pilastri analizzati.

sistema di Neodent sono stati riscontrati i risultati migliori, seguito dai sistemi Titanio fix, Conexão, Sterngold Implamed e 3i Implant Innovation (Fig. 3). Con il pilastro II il gap minore è stata osservato nel sistema Sterngold Implamed, seguito da 3i Implant Innovation, Conexão, Neodent e Titanium fix system. Con il pilastro III il gap inferiore è stato riscontrato per il sistema di Conexão, seguito dai sistemi Neodent e Titanium Fix. Considerando tutte le aree analizzate, 23 rivelano gap sugli impianti in relazione agli abutment, 14 aree rivelarono gap sui pilastri, 9 aree presentarono finiture inadeguate sugli impianti e 10 aree presentarono finiture inadeguate sui pilastri (Fig. 4). I valori di microgap ottenuti nei diversi sistemi implantari nei 3 punti analizzati sono stati comparati statisticamente e una differenza significativa è stata riscontrata rispettivamente nei punti interni sul lato destro e sinistro (p=0,006 e p=0,003). Inoltre, una differenza statisticamente significativa è stata rilevata tra il sistema Neodent, nel punto interno destro e gli altri sistemi (p <0,05) (Fig. 5). Mentre per il punto interno di sinistra una differenza statisticamente significativa è stata osservata tra il

sistema Neodent (p<0,05) rispetto agli altri sistemi eccetto Conexão (p=0,168), il quale a sua volta ha differenze significative solo con il 3i (p=0,311) (Fig. 6).

DISCUSSIONE I microgap impianto-abutment e la mancanza di adattamento passivo tra protesi e pilastri possono essere dovuti a problemi nei componenti meccanici, alle fratture della spalla della vite o dell'impianto. Inoltre, questi gap possono condurre a una distribuzione inadeguata delle forze sull’osso di appoggio, oltre a penetrazione batterica, infiammazione gengivale, e coinvolgimento dell’interfaccia pilastro/tessuto molle (8). Nella presente analisi, sono stati riscontrati gap da 0 a 15.267 µm tra il pilastro e l'impianto. Carvalho et al. (9) ha analizzato l’adattamento del pilastro Ucla d’oro (3i) e Teflon Ucla (3i). Gli autori realizzarono delle analisi su 6 punti, dopo l’applicazione di un torque di 10 e 20 Ncm e osservarono dei gap di 7,517, 17,402 e 21,817 per Ucla d’oro, pilastri di Ucla di Ni-Cr-Ti e Ucla in Ti cp,

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

SEM analysis of the implant-abutment interface

Fig. 4 Rappresentazione grafica delle variazioni presenti nei campioni analizzati (interfaccia impianto/pilastro).

Fig. 5 L’analisi da comparazioni multiple ha rilevato una differenza statistica significativa tra il Neodent system, nel punto destro interno, e gli altri sistemi (p<0.05).

Fig. 6 Differenza statistica tra il Neodent system (p<0.05), nel punto sinistro interno, e gli altri sistemi, eccetto che per il Conexão system (p=0.168). utilizzando rispettivamente torque di 20 Ncm; valori simili a quelli riscontrati nel presente studio. Tuttavia, un confronto di questi risultati non è possibile, sia per l’utilizzo di pilastri protesici diversi, sia per metodi d’analisi diversi, così come sistematiche implantari differenti. Kano et al. (3), dopo un'analisi di componenti protesici e, implantari, ha suggerito

che non tutte le combinazioni possono essere considerate compatibili e che il migliore adattamento si ha allorquando si utilizzano componenti protesici e impianti dello stesso sistema. I risultati ottenuti in questo studio hanno rivelato che anche quando sono usati componenti e impianti della stessa sistematica, possono essere presenti gap da 0 µm a 15,267 µm all'interfaccia impianto/abutment. Questi valori sono simili a quegli ottenuti negli studi di Sartori et al. (6) e di Joly et al. (10), dove le misurazioni sono state effettuate nella parte esterna dell'interfaccia tra il abutment e impianto. Tuttavia, nel presente studio, le valutazioni dell’interfaccia impianto/abutment sono state realizzate nei punti esterni, centrali e interni di ogni lato dei campioni. La mancanza di adattamento a livello protesico genera tensioni indesiderabili, ma il valore esatto capace di condurre a problemi clinici è ancora sconosciuto (11). Scarano et al. (12) hanno effettuato uno studio su 272 impianti con abutment avvitati o cementati rimossi per motivi diversi, durante un periodo di 16 anni. Negli impianti con abutment avvitati, è stato riscontrato un microgap di 60 µm a livello della connessione impianto/abutment. Inoltre, si è osservata la presenza di batteri dentro questi microgap e nella porzione interna degli impianti. Negli impianti con abutment cementati è stato osservato un microgap di 40 µm a livello della connessione impianto/abutment e tutti gli spazi interni erano riempiti di cemento. Non sono stati trovati batteri nella porzione interna degli impianti o nel microgap. Gli autori hanno concluso che la differenza di dimensione dei gap fra i due gruppi è statisticamente significativa e che negli impianti con abutment avvitati il microgap può essere un fattore critico per la colonizzazione di batterica. Gli autori hanno anche osservato che in questi impianti rimossi, la dimensio-

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Fujiwara C.A. et al.

ne del microgap è stata notevolmente variabile e molto maggiore di quella osservata in vitro. I valori dei gap ottenuti nel presente studio possono favorire l’infiltrazione di batteri nell’interfaccia impianto/abutment e/o micromovimenti protesici, che possono portare a problemi di perimplantite e rimodellamento osseo a livello crestale. Il meccanismo preciso di perdita ossea intorno agli impianti dentali non è ancora chiaro (13,14). Broggini et al. (15) affermano che l’accumulo di batteri nei tessuti perimplantari promuove l’attivazione di cellule infiammatorie con l’aumento della formazione di osteoclasti e conseguentemente riassorbimento osseo. L’importanza meccanica del microgap all’interfaccia impianto/abutment è attribuita ad una possibile perdita della vite e frattura dell’abutment (16). Considerando questo problema, molti produttori si sono dimostrati sensibili al miglioremento degli abutment e del design implantare. Per queste ragioni, negli ultimi anni sono state introdotte protesi cementate che permettono di cementare la corona protesica direttamente sull’abutment impiantare, al fine di garantire un elevato potenziale di passivazione dovuto al fatto che il cemento potrebbe compensare piccoli problemi di adattamento della protesi (12). In conclusione, oltre ai già numerosi fattori da tenere in considerazione per il successo dell’osteointegrazione, è di estrema importanza che i fabbricanti realizzino rigorosi controlli di qualità, per offrire prodotti adeguati, che favorire la riabilitazione con impianti osteointegrati. Al tempo stesso l’implantologo deve avere particolare cura nel manipolare i componenti e inserire la protesi, per minimizzare i problemi relativi alle limitazioni del materiale e la conseguente incongruenza tra impianto e pilastro e prevenire problemi quali perdita di osso, frattura della vite e della protesi o

addirittura frattura dell'impianto osteointegrato.

CONCLUSIONI Considerando il metodo usato, è possibile concludere quanto segue. 1)In base alle misurazioni ottenute, i gap più piccoli sono stati trovati rispettivamente in: a) abutment tipo I del sistema Neodent ; b) abutment tipo II del sistema Sterngold Implamed; c) abutment tipo III del sistema Conexão; 2)Il sistema Neodent differiva dagli altri nel punto interno destro e sinistro eccetto per il sistema Conexão nel punto interno sinistro; quest’ultimo, inoltre, differiva dagli altri, con l’eccezione del sistema 3i. 3)I valori di incongruenza ottenuti erano simili a quelli riportati in letteratura e possono generare alterazioni meccaniche e biologiche indesiderate. Comunque, non sono ancora stati indicati in letteratura valori di incongruenza precisi clinicamente accettabili.

BIBLIOGRAFIA 1. Zarb GA, Zarb FL. Tissue integrated dental prostheses. Quintessence International 1985; 16: 39-42. 2. Jansen VK, Conrads G, Richter E. Microbial leakage and marginal fit of the implant/abutment interface. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1997; 12:527-540. 3. Kano SC. Avaliação da adaptação da interface intermediário/cilindro de ouro e da compatibilidade de diferentes sistemas de implantes odontológicos: analise intra e entre sistemas. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo. Bauru, 1998. 81f. 4. Vidigal GM Jr, Novaes AB Jr, Chevitarese O, de Avillez RR, Groisman M. Evaluation of the implant-connection interface using scanning electrón microscopy. Brazilian Dental Journal 1995; 6:17-23. 5. Gross M, Abramovich I, Wiess EI. Microleakage at the abutment-implant interface of osseointegrated

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

SEM analysis of the implant-abutment interface

implants: a comparative study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 1999; 14:94-100. 6. Sartori IAM, Franciscone CE. Análise comparativa da interface intermediário/cilindro protético. Revista Brasileira de Odontologia 2000;57:367-371. 7. Guimarães MP, Nishioka RS, Bottino MA. Analysis of implant/abutment marginal fitting. PGR-PósGrad. Rev. Fac. Odontol. São José dos Campos., v.4, n.2, p.12-19, Maio/Ago 2001. 8. Taylor TD. Prosthodontic problems and limitations associated with osseointegration Journal of Prosthetic Dentistry 1998; 79:74-78. 9. Carvalho MCA, Bondioli IR, Costa EMV, Nishioka RS, Bottino MA, Neisser MP. Avaliação microscopic entre a adaptação dos pilares Gold UCLA à plataforma do implante e UCLA de Teflon fundidos em titânio e liga de níquel-crômio-titânio. Estudo in vitro. BCI. 2002; 9:105-110. 10. Joly JC, Lima AFM. Characteristics of implant surface and implant-abutment gap in two-and one stage systems. Journal of Applied Oral Science 2003; 11:107-113. 11. Taylor TD, Agar JR. Twenty years of progress in

implant prosthodontics. Journal of Prosthetic Dentistry 2002; 88:183-191. 12. Quirynem M, Bollen CM, Eyssen H, van Steenberghe D. Microbial penetration along the implant components of the Branemark system: an in vitro study. Clinical Oral Implants Research 1994;5:239-244. 13. Broggini N, Mcmanus LM, Hermann JS, Medina RU, Oates TW, Schenk RK, Buser D, Mellonig JT, Cochran DL. Persistent acute inflammation at the implant-abutment interface. Journal of Dental Research 2003; 82:232-236. 14. Misch CE. Early crestal bone loss etiology and its effect on treatment planning for implants. Postgraduate Dentistry1995; 2: 3-16. 15. Broggini N, Mcmanus LM, Hermann JS, Medina RU, Oates TW, Schenk RK, Buser D, Mellonig JT, Cochran DL. Persistent acute inflammation at the implant-abutment interface. Journal of Dental Research 2003; 82:232-236. 16. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. Journal of Prosthetic Dentistry 2003;90: 121-132.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

La nostra storia parla da sempre di qualità e innovazione nella lotta al rischio di infezioni. Da oltre 20 anni, garantiamo sicurezza e protezione a voi e ai vostri pazienti, con prodotti all’avanguardia e di provata affidabilità. Strumenti di lavoro che rappresentano la soluzione ideale per chi opera nei settori dell’odontoiatria, dell’implantologia orale e della chirurgia generale. Con Omnia sicuri di essere sicuri.

www.omniasrl.com

OMNIA 210x297 ITA.indd 1

OMNIA S.p.A. Via F. Delnevo, 190 - 43036 Fidenza (PR) Italy Tel. +39 0524 527453 - Fax +39 0524 525230

19-03-2008 15:50:36

CARLO MAIORANA, MARCO CICCIÙ, MARIO BERETTA, DARIO ANDREONI Università degli Studi di Milano, Insegnamento di Chirurgia Speciale Odontostomatologica, Titolare: Prof. C. Maiorana Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Dirrettore: Prof. F. Santoro

Risultati del trattamento con carico funzionale precoce su protesi Toronto dopo il posizionamento di impianti in siti postestrattivi: un caso clinico Keywords Protesi Toronto, carico precoce, risultati terapeutici.

ABSTRACT Scopo Viene presentato un caso di carico precoce funzionale su protesi Toronto dopo il posizionamento di impianti in siti postestrattivi, analizzando i risultati estetici e funzionali; è stata eseguita un’indagine sulla recente letteratura relativa alle protesi Toronto e carico immediato per fornire informazioni sulla percentuale di successo di questo tipo di trattamento e individuare i quesiti rimanenti per indirizzare la ricerca futura. Materiali e metodi Viene descritta la tecnica chirurgica di inserimento di impianti subito dopo l’estrazione dei denti e il posizionamento funzionale di una protesi Toronto. Le estrazioni e la chirurgia implantare sono state eseguite nello stesso momento, la protesi è stata posizionata e caricata nelle 24 ore successive. Risultati L’immagine radiografica a 18 mesi non mostra perdita ossea attorno agli impianti e il paziente è rimasto soddisfatto del risultato estetico e funzionale. Studi clinici mostrano che il successo di questa terapia implantoprotesica è influenzato da fattori come il disegno implantare, le caratteristiche dell’osso, la zona di inserimento degli impianti e le condizioni dei siti postestrattivi. Il carico precoce degli impianti con la protesi Toronto deve considerare tutti questi fattori. Discussione e conclusioni Il caso presentato e la revisione bibliografica hanno dimostrato come la sopravvivenza degli impianti legata al timing del posizionamento degli stessi sia argomento piuttosto dibattuto. Non ci sono a oggi linee guida precise su questo tipo di trattamento, ma la condizione dei siti postestrattivi dovrebbe sempre essere ben valutata. Ricerche future dovrebbero analizzare come il carico immediato possa influenzare il successo della terapia.

INTRODUZIONE Numerosi studi pubblicati di recente hanno preso in esame come il risultato della terapia implantare possa essere influenzato dal disegno e dalle caratteristiche di superficie dell’impianto, dalle proprietà dell’osso, dall’area chirurgica, dalla lunghezza e dal diametro implantare e dal timing del carico. Tutti questi parametri sono significativi nella terapia implantoprotesica. Nella presente revisione sono state prese in esame le recenti pubblicazioni che mostrano particolare attenzione verso il timing di carico degli impianti e in particolare sul carico immediato di protesi Toronto e impianti postestrattivi. Problemi di perdita di stabilità o di ritenzione delle protesi inferiori sono stati spesso risolti dall’uso degli impianti dentali su cui l’overdenture può essere solidarizzata. Uno dei primi studi sulle overdenture su impianti è stato pubblicato da van Steenberghe et al. nel 1987 (1); da allora sono stati pubblicati numerosi studi in merito alle possibilità di successo delle diverse terapie implantoprotesiche (2-9). Gli impianti dentali sono stati utilizzati di sovente nella pratica clinica nella riabilitazione mandibolare di soggetti edentuli. Una recente revisione sistematica della letteratura (10) descrive la percentuale di suc-

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Maiorana C. et al.

cesso a 5 anni tra l’83 e il 100% delle protesi rimovibili mandibolari fissate su impianti. In tale analisi la perdita di osso in cresta è stata valutata con 1,1 mm dopo il primo anno e 0,4 mm i seguenti. I risultati della revisione successiva sono per lo più basati su tecniche chirurgiche in due fasi, in cui gli impianti, dopo essere stati inseriti, vengono caricati dopo un periodo di 4–6 mesi (11). Nell’ultima decade, tuttavia, il cambiamento della superficie implantare e della configurazione strutturale insieme a una migliore conoscenza biologica e degli aspetti biomeccanici, ha aumentato le percentuali di successo. La tecnica che prevede una sola fase chirurgica con carico immediato è stata applicata specialmente alle mandibole completamente edentule. Oggi assistiamo a un miglioralento dei risultati, sebbene la tecnica chirurgica con carico immediato non abbia ancora mostrato risultati paragonabili a quelli ottenuti con tecnica bifasica (12). L’uso del titanio come materiale biomedico è stato ben documentato per numerose applicazioni dall’ortopedia alla chirurgia orale. Attualmente è considerato il materiale standard per la costruzione di impianti dentali grazie alla sua eccellente biocompatibilità e delle sue proprietà relative all’osteointegrazione (11, 13). Fin dall’inizio vi sono stati costanti miglioramenti per aumentare l’osteointegrazione degli impianti modificando le proprietà di superficie del titanio dal momento che è proprio a livello della superficie dell’impianto che avvengono le interazioni tra l’impianto e i tessuti circostanti. Esempi di carico immediato in mandibola sono stati forniti da Babbush e Schnitman (14, 15). Il carico immediato su impianti inseriti in mandibole di soggetti edentuli è stato descritto da Tarnow e coll. (16), e il carico immediato di impianti SLA e TPS è stato descritto da Jaffin e coll. (17) con un successo pari al 95%. Il carico precoce su impianti SLA Straumann ha dimostrato risultati clinici simili al trattamento convenzionale (18, 19).

Il carico immediato o precoce di impianti Straumann SLA in sostituzione di dente singolo (20), su corone splintate e in protesi fisse (21, 22), in protesi totali (23) e su overdenture (24) ha dimostrato un successo e una percentuale di sopravvivenza paragonabile a quella degli impianti con carico differito. Il carico immediato o precoce può avere numerosi vantaggi, prima di tutto il fatto che il paziente può riprendere a masticare più rapidamente dopo la chirurgia (25, 26). Il carico immediato può anche ridurre il bisogno di portare una protesi provvisoria prima del carico finale e aumenta le possibilità estetiche della riabilitazione.

CASO CLINICO Un uomo di 46 anni è stato inviato presso il Dipartimento di Implantologia e Chirurgia Orale degli ICP dell’Università di Milano per una valutazione di terapia implantare nel mascellare inferiore edentulo (Fig. 1). L’anamnesi era negativa per patologie di rilievo. L’esame clinico ha mostrato che gli elementi dentari residui presentavano un severo grado di mobilità dovuto a malattia parodontale. Parametri importanti quali la qualità e la quantità di tessuti duri e molli sono stati attentamente valutati dal team chirurgico e il paziente è stato informato che la sua situazione clinica era favorevole per l’inserimento di impianti postestrattivi e il posizionamento di una protesi Toronto con carico immediato. Il piano di trattamento suggerito ha previsto l’estrazione degli elementi residui e l’inserimento di impianti postestrattivi con una protesi Toronto provvisoria posizionata sopra gli impianti per un carico immediato funzionale. La chirurgia è stata eseguita in anestesia locale e in condizioni di totale asepsi. I denti sono stati estratti e gli impianti (Global; Sweden & Martina) sono stati posizionati negli alveoli postestrattivi

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

A case of early loading of a Toronto prosthesis on postextraction implants

Fig. 1 valutazione preoperatoria dei residui elementi mascellari compromessi. Visione frontale e occlusale..

Fig. 2, 3 Le avulsioni e lì’immediato posizionamento degli impianti. con un torque finale di 50 N*cm (Fig. 2, 3). Subito dopo è stato eseguito l’esame radiografico. L’inserimento degli impianti ha seguito le linee guida dell’implantologia protesicamente guidata. Gli impianti sono stati inseriti anteriormente ai due forami mentonieri. Sono stati utilizzati impianti di diametro 4,3 mm e di lunghezza 13 mm. La scelta di tale lunghezza ha garantito la stabilità primaria, estendendo la preparazione a livello apicale di circa 4 mm. Sono stati utilizzati abutment provvisori in titanio (Sweden & Martina), posizionati subito dopo l’inserimento degli impianti e con un’applicazione di torque pari a 20N*cm, conformemente alle linee guida della casa produttrice. Lo scopo era quello di non avere titanio visibile dopo la

guarigione (Fig. 4). Prima di prendere le impronte, i tessuti mollti sono stati suturati, in modo da evitare che l’abbondante materiale utilizzato per

Fig. 4 Monconi provvisori e le viti di guarigione.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Maiorana C. et al.

l’impronta non venisse a contatto con l’osso alveolare. L’impronta, presa con la dentatura guida in corretta occlusione, è stata mandata al laboratorio dentale. Il paziente ha ricevuto analgesici postoperatori (ibuprofene 400 mg o paracetamolo 500 mg)

ed è stato posizionato del ghiaccio subito dopo la fase chirurgica per evitare l’edema postoperatorio. La protesi Toronto avvitata provvisoria è stata realizzata dal laboratorio (Fig. 5). I contatti occluasli sono stati ben distribuiti su tutti gli elementi, compresi quelli sui cantilever distali, di lunghezza pari a un dente, onde evitare il rischio di frattura. Circa 6 ore dopo l’intervento, è stata posizionata la protesi provvisoria. Piccoli aggiustamenti sono stati necessari al fine di evitare eccessivi contatti occlusali e per bilanciare bilateralmente la masticazione. La protesi finale avvitata è stata posizionata circa 3 mesi dopo (Fig. 6). Il paziente si è ripresentato per il controllo a 18 mesi e in tale occasione è stato effettuato il controllo radiografico (Fig. 7).

Fig. 5 Il ponte Toronto provvisorio in situ.

Fig. 6 Dopo un intervallo di tre mesi viene realizzato posizionato il ponte finale avvitato.

Fig. 7 Le radiografie panoramiche effettuate subito dopo l’intervento e dopo 18 mesi.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

A case of early loading of a Toronto prosthesis on postextraction implants

CONCLUSIONI Il presente lavoro clinco dimostra chiaramente come l’applicazione del carico precoce funzionale su impianti per una protesi Toronto può essere considerata una valida scelta terapeutica. Questa soluzione chirurgica è ben documentata in letteratura e numerosi trial clinici dimostrano e sottolineano una percentuale di successo soddisfacente. Generalmente i protocolli tradizionali per la terapia implantare raccomandano un periodo minimo di guarigione senza carico pari a 12 settimane o maggiore, al fine di minimizzare i rischi di complicanze. Un minor tempo relativo al carico degli impianti è stato recentemente accettato dopo aver ottenuto successi estetici e funzionali (27). La letteratura in merito al successo a lungo termine di impianti con carico dopo un periodo di 3–6 mesi è molto esaustiva e per questo tipo di terapia vi sono linee guida che rendono il trattamento sicuro e prevedibile. Il successo a lungo termine è strettamente legato al mantenimento di salute dei tessuti molli perimplantari, al controllo dell’occlusione e dell’articolazione. Questo implica uno stretto mantenimento del protocollo con regolari check up di controllo periodici al massimo ogni anno. Oggi, molti autori riferiscono che il tempo di guarigione dopo la chirugia per applicare il carico di un impianto può essere ridotto e che l’osteointegrazione può anche essere mantenuto senza tessuto fibroso o infezione (28, 29).

BIBLIOGRAFIA 1. van Steenberghe D, Quirynen M, Calberson L, Demanet M. A prospective evaluation of the fate of 697 consecutive intra-oral fixtures modum Brånemark in the rehabilitation of edentulism. J Head Neck Pathol 1987. 2. Chao Y-L, Meijer HJA, Van Oort RP, Versteegh

PAM. The incomprehensible success of the implant stabilised overdenture in the edentulous mandible: a literature review on transfer of chewing forces to bone surrounding implants. Eur J Prosthodontics Restorative Dentistry 1995;3:255–261. 3. Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, Vissink A. Treatment concept for mandibular overdentures supported by endosseous implants. A literature review. Int J Oral Maxillofacial Implants 1998;13:539-545. 4. Mericske-Stern R, Zarb GA. Overdentures: an alternative implant methodology for edentulous patients. Int J Prosthodontics 1993;6:203-208. 5. Geertman ME, Boerrigter EM, Van Waas MAJ, Van Oort RP. Clinical aspects of a multicenter clinical trial of implant-retained mandibular overdentures in patients with severely resorbed mandibles. J Prosthetic Dentistry 1996;75:194-204. 6. Hemmings KW, Schmitt A, Zarb GA. Complications and maintenance requirements for fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: a 5year report. Int J Oral Maxillofacial Implants 1994;9:191-196. 7. Fröberg K-K, Lindh C, Ericsson I. Immediate loading of Brånemark system implants:a comparison between TiUnite and turned implants placed in the anteriormandible. Clinical Implant Dentistry & Related Research 2006;8:187-197. 8. Ganeles J, Rosenberg M, Holt R, Reichman L. Immediate loading of implants with fixed restorations in completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofacial Implants 2001;16:418-426. 9. Glauser R, Rée A, Lundgren AK, Gottlow J, Hämmerle CHF, Schärer P. Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in various jaw bone regions. A prospective 1-year clinical study. Clinical Implant Dentistry & Related Research 2001;3:204-213. 10. Bryant SR. Does the type of implant prosthesis affect outcomes for the completely edentulous arch? Int J Oral Maxillofacial Implants 2007;22 (Suppl.):117-135. 11. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surgery 1981;10: 387-416. 12. Nkenke E., Fenner D. Indications for immediate loading of implants and implant success. Clinical Oral Implants Research 2006;17(Suppl.2):19-34. 13. Kasemo B, Lausmaa J. Material-tissue interfaces: the role of surface properties and processes. Environmental Health Perspectives 1994;102(Suppl 5):41-45. 14. Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1):

Maiorana C. et al.

reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofacial Surgery 1986;44:274–282. 15. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for Bra°nemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofacial Implants 1997;12:495-503. 16. Tarnow D, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofacial Implants 1997;12:319-324. 17. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontology 2000;71:833–838. 18. Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on SLA implants. Clinical Oral Implants Research 2002;13:144-153. 19. Roccuzzo M, Wilson T. A prospective study evaluating a protocol for 6 weeks’ loading of SLA implants in the posterior maxilla: one year results. Clinical Oral Implants Research 2002;13:502-507. 20. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D. Immediate restoration of singletooth implants in mandibular molar sites: a 12-month preliminary report. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004;19:855-860. 21. Luongo G, Di Raimondo R, Filippini P, Gualini F, Paoleschi C. Early loading of sandblasted, acidetched implants in the posterior maxilla and mandible: a 1-year follow-up report from a multicenter 3-year prospective study. Int J Oral Maxillofacial Implants 2005;20:84-91. 22. Tortamano P, Orii TC, Yamanochi J, Nakamae AE,

100

Guarneri Tde. C. Outcomes of fixed prostheses supported by immediately loaded endosseous implants. Int. J Oral Maxillofacial Implants 2006;21:63-70. 23. Fischer K, Stenberg T. Three-year datafrom a randomized, controlled study of early loading of single-stage dental implants supporting maxillary full-arch prostheses. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2006;21:245-252. 24. Stricker A, Gutwald R, Schmelzeisen R, Gellrich NG. Immediate loading of 2 interforaminal implants supporting an overdenture:clinical and radiographic results after 24 months. Int J Oral Maxillofacial Implants 2004;19:868–872. 25. Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clinical Implant Dentistry Related Research 2003;5:52–56. 26. Ganeles J, Wismeijer D. Early and immediately restored and loaded dental implants for single-tooth and partial-arch applications. Int J Oral Maxillofacial Implants 2004;19 (Suppl. 2):92-102. 27. Romanos GE, Nentwig GH. Immediate versus delayed functional loading of implants in the posterior mandible: a 2-year prospective clinical study of 12 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dentistry 2006;26:459-469. 28. Romeo E, Chiapasco M, Lazza A, Casentini P, Ghisolfi M, Iorio M, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with ITI implants: a comparison of 2-year results between delayed and immediate loading. Clinical Oral Implants Research 2002;13:495-501. 29. Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multi center prospective study. Clinical Oral Implants Research 2004;15:278-284.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

MATTEO DANZA1, ANTONIO SCARANO2, ILARIA ZOLLINO3, FRANCESCO CARINCI3

SHORT COMMUNICATION Università di Chieti, CLOPD, Cultore della materia Università di Chieti, CLOPD, Ricercatore 3 Università di Ferrara, Cattedra di Chirurgia Maxillofacciale 1 2

Valutazione dell’ampiezza biologica intorno a impianti inseriti in osso nativo ABSTRACT

Keywords Algoritmo di Kaplan-Meyer, analisi di regressione di Cox, impianti dentali.

Aim L’ampiezza biologica rappresenta la distanza intorno ai denti e/o impianti necessaria per una situazione di salute dell’osso e tessuti molli. Il valore medio è circa 3 mm e se minore vi è una elevata probabilità di riassorbimento della cresta alveolare interprossimale. Materials and methods È stato condotto uno studio retrospettivo su 234 Spiral family Implants (SFIs) al fine di individuare l’ampiezza biologica minima fra impianti o fra dente e impianto, distanza che non determini un riassorbimento osseo crestale. La casistica è stata divisa in due gruppi: con distanza ≤1.8 mm e ≥1.9 mm. La perdita di impianti e il riassorbimento osseo crestale attorno al colletto impiantare sono stati considerati come sopravvivenza e successo ed alcune variabili cliniche sono state analizzate con i suddetti parametri utilizzando i test di Kaplan-Meyer e chi-quadro. Results Non è stata individuata alcuna differenza statistica significativa fra i due gruppi (≤1.8 mm e ≥1.9 mm), ma è stato rilevato un andamento nel tempo con un maggior riassorbimento osseo nel gruppo ≤1.8 mm. Conclusion I dati ottenuti confermano l’importanza di una corretta distanza interimplantare e aggiungono nuove informazioni riguardo agli impianti con colletto rastremato che consente di operare con distanze interimplantari ridotte.

INTRODUZIONEE L’osteointegrazione è essenziale per l’ancoraggio dell’impianto e per la creazione di un sigillo sopracrestale dei tessuti molli, ritenuto importante per la protezione dell’osteointegrazione e per il successo del trattamento (1). Nonostante l’elevata percentuale di successo riportata per gli impianti osteointegrati, l’ottenimento di una dimensione perimplantare ottimale rappresenta tuttora una criticità, come pure il suo mantenimento dimensionale nel tempo (2). Hermann et al. (3) hanno enfatizzato che l’estetica gengivale dipende molto da una dimensione verticale stabile e costante del tessuto parodontale sano, comunemente indicata come “ampiezza biologica”. Il concetto di una definita ampiezza biologica dei tessuti molli sopracrestali è supportata da dati clinici derivanti da studi volti a valutare la dimensione dei tessuti molli attorno a impianti singoli (4), studi che dimostrano che quando la distanza tra il dente e l’impianto è 3, 3,5 o 4 mm la papilla è presente nella maggior parte dei casi. La preservazione della papilla interdentale è essenziale per l’estetica della riabilitazione del singolo

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1): 101

Danza M. et al.

dente e l’identificazione delle componenti che agiscono sull’ampiezza biologica è di grande importanza. Pertanto, è stato condotto uno studio retrospettico su una casistica di 234 spiral family implants al fine di analizzare il valore critico di ampiezza biologica sia per quanto attiene la distanza interimplantare sia relativamente alla distanza tra dente e impianto, al fine di ridurre il riassorbimento della cresta alveolare.

MATERIALI E METODI Nel periodo compreso tra il maggio 2004 e il novembre 2007 sono stati operati 86 pazienti (55 femmine e 31 maschi con una età media di 53 anni) e sono stati inseriti 234 spiral family implants (SFIs, 3D Alpha Bio, Pescara, Italy). L’ultimo controllo è stato effettuato nell’ottobre 2008, con un valore medio di follow-up di 13 mesi. Il diametro impiantare è stato 3,75; 4,2; 5,0 e 6,0 mm in 24 (10,7%), 112 (49,9%), 65 (27,8%) e 33 (11,6%) SFI. La lunghezza impiantare è stata meno di 13 mm, 13 mm e 16 mm in 94 (40,2%), 76 (32,5%) and 64 (27,3 %) SFI. Gli impianti sono stati inseriti a sostituzione di 50 incisivi (21,4%), 26 canini (11,1%), 91 premolari (38,9%) and 67 molari (28,6%). Sono stati inseriti 101 impianti in siti postestrattivi e i rimanenti 133 in creste edentule; 129 (55,1%) sono stati caricati immediatamente. Le curve di sopravvivenza sono state calcolate secondo il metodo del prodotto limite (algoritmo di Kaplan-Meier) come pure col test del chi-quadro dopo aver diviso la casistica in due gruppi: distanza ≤1,8 mm e ≥1,9 mm. Ulteriori informazioni riguardanti i pazienti, la raccolta dei dati, gli impianti, le tecniche chirurgiche protesiche e l’analisi statistica sono descritti in una precedente pubblicazione (5).

102

Fig. 1 L’asse X riporta il periodo di osservazione in mesi, l’asse Y riporta il successo clinic in termini di riassorbimento osseo crestale;lLa linea superiore è riferita agli impianti con distanza di ≤ 1.9 mm.

RISULTATI Sono stati rimomssi 9 impianti (5 entro un mese dall’intervento) da 9 pazienti diversi. All’analisi univariata, la distanza interimplatare o fra dente e impianto non ha raggiunto la significatività statistica (algoritmo di Kaplan Meier, Log rank = 3,00 df =1 p = 0,0833), sebbene la figura 1 mostri un chiaro andamento. Anche il test del chi-quadro non ha raggiunto significatività statistica (osservato ≤1,8 mm = 122, osservato ≥1,9 mm = 103, atteso = 112,5, df = 1, chi-quadro = 1,604). Nel gruppo 1 la distanza media era 1,5 mm (122 casi) mentre nel gruppo 2 era 2,0 mm (103 casi) (Fig. 2, 3).

DISCUSSIONE L’obiettivo dell’implantologia moderna è quello di ottenere un’estetica eccellente e dei tessuti molli perimplantari sani con un minimo o nullo riassorbimento della cresta alveolare. Quindi, poiché l’osso crestale

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

Biological width around implants in the alveolar crest bone

Fig. 2 La figura mostra impianti inseriti ad una distanza inter-

Fig. 3 La fotografia mostra impianti inseriti con un’ampia distanza

implantare ridotta: si noti il riassorbimento osseo fra gli impianti.

inter-implantare: non c’è riassoirbimento fra gli impianti.

costituisce la base per il sigillo dei tessuti molli, alterazioni nei livelli dell’osso periimplantare avranno effetto negativo sulla posizione dei tessuti molli marginali (1). Tarnow (6) ha dimostrato che la distanza interimplantare gioca un ruolo molto importante nell’influenzare il riassorbimento osseo. La misura critica è stata identificata in 3 mm, sotto la quale ci può essere perdita ossea. La distanza di 1,5 mm può determinare l’assenza della papilla interimplantare. Nello specifico Tarnow et al. hanno valutato l’effetto della distanza interimplantare (IID) sull’altezza dell’osso crestale interimplantare. Lo scopo dello studio era quello di valutare se la dimensione della perdita ossea all’interfaccia impianto-abutment e se la dimensione laterale hanno un effetto sull’altezza della cresta ossea fra impianti adiacenti separati da differenti distanze. Gli autori hanno dimostrato che c’è una componente laterale sulla perdita ossea attorno agli impianti in aggiunta alla componente

verticale comunemente considerata. Il significato clinico di questo fenomeno è che l’aumento della perdita ossea crestale potrebbe sortire in un aumento di distanza fra i punti di contatto di due corone adiacenti e la cresta ossea. L’utilizzo selettivo di impianti di piccolo diametro all’interfaccia tra impianto e abutment potrebbero avere un effetto benefico quando più impianti sono inseriti in zone estetiche, cosicché un minimo di 3 mm di osso può essere mantenuto fra gli impianti a livello della giunzione impiantoabutment. I nostri dati confermano quanto riportato in quanto la nostra casistica è composta principalmente da SFB, un impianto della famiglia spirale caratterizzato dal colletto rastremato. Infatti sono stati individuati due gruppi: uno con una distanza media di 1,5 mm e uno con una distanza media di 2,0 mm, dimensioni che sono più piccole di quelle riportate da Tarnow et al. Nel 2008 Degidi et al. hanno analizzato impianti immediatamente caricati e inseriti

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1): 103

Danza M. et al.

in aree estetiche al fine di verificare la rilevanza clinica di differenti IID (7). Hanno dimostrato che gli impianti con un IID >2 mm sembra perdere osso lateralmente. Quando l’IID è <2 mm la perdita ossea verticale è significativamente maggiore rispetto al gruppo con IID >4 mm. Questi risultati sono comparabili a quelli precedentemente riportati da Tarnow. Recentemente Rodríguez-Ciurana et al. hanno focalizzato la loro attenzione sugli effetti dell’IID sull’altezza della cresta ossea interimplantare in una serie di impianti con platform-switched, e hanno dimostrato che questo sistema determina una preservazione dell’altezza ossea media (8). Nel presente studio sono stati analizzati 234 SFI con soli 9 impianti persi. Analizzando i rimanenti 223 nessuna differenza statistica è stata individuata sia in impianti con distanza ≤1,8 mm e ≥1,9 mm, analizzati assieme o separatamente, o considerando le distanze perimplantari o tra dente e impianto. Tuttavia, un chiaro andamento nel tempo è dimostrato nella figura 1 con un maggior riassorbimento crestale per distanze ≤1,8 mm. Questo dato conferma l’importanza di un corretto IID e aggiunge nuove informazioni relativamente a impianti con colletto rastremato che consente l’utilizzo di distanze interimplantari ridotte.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato dal FAR dell’Università degli Studi di Ferrara (FC).

104

BIBLIOGRAFIA 1. Cardaropoli G, Wennstrom JL, Lekholm U. Periimplant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2003;14:430-436. 2. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562. 3. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfeild JD, Cochran DL. Biologic width around one- and twopiece titanium implants. Clin Oral Implants Res 2001;12:559-571. 4. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol 2004;75:1242-1246. 5. Danza M, Guidi R, Carinci F. Comparison between implants inserted into piezo split and unsplit alveolar crests. J Oral Maxillofac Surg (in press). 6. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of interimplant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-549. 7. Degidi M, Novaes AB Jr, Nardi D, Piattelli A. Outcome analysis of immediately placed, immediately restored implants in the esthetic area: the clinical relevance of different interimplant distances. J Periodontol 2008;79:1056-61. 8. Rodríguez-Ciurana X, Vela-Nebot X, Segalà-Torres M, Calvo-Guirado JL, Cambra J, Méndez-Blanco V, Tarnow DP. The effect of interimplant distance on the height of the interimplant bone crest when using platform-switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:141-51.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION • 2009 Aug;2(1):

International Academy for Immediate Loading L’attività dell’associazione e gli eventi scientifici La Iafil, International Academy for Immediate Loading, nasce a Roma il 27 febbraio 2007 per la volontà di tanti implantologi orali desiderosi di identificarsi in ciò in cui credono e che rappresenta una parte rilevante della loro attività professionale: il carico immediato. L’obiettivo è quello di promuoverne lo studio, lo sviluppo, la diffusione e contribuire alla formazione e all’aggiornamento degli associati. La Iafil rappresenta un punto di riferimento per tutti gli implantologi che si avvicinano al mondo sconosciuto ai più del carico immediato. Non è un caso che proprio la Iafil abbia organizzato eventi culturali di grande importanza, grazie anche alla partecipazione di relatori di indiscusse doti e capacità professionali: • 1° Congresso Internazionale Iafil-Gir (Chieti, 2526 gennaio 2008); • Implantologia a carico immediato nel terzo millennio (Isernia, 8 marzo 2008); • 1° Evento Regionale (Foggia, 15 marzo 2008); • Convegno Aio Caserta “La gestione dei tessuti molli in implantologia elettrosaldata” (Caserta, 4 ottobre 2008); • Corso di Implantologia Immediata Funzionale (Napoli, DentalGo 23 ottobre 2008); • Congresso Iafil “Riabilitazioni su Impianti a Carico Immediato: considerazioni estetiche e funzionali" (Napoli, DentalGo 20 giugno 2009). I Congressi Iafil rappresentano un’occasione di incontro e confronto tra Soci per stimolare una profonda riflessione sulla professione, sulle scelte tecniche, sulle problematiche legate all’implantologia. Durante l’ultimo Congresso Iafil, Napoli è stata sicuramente degna cornice di una Manifestazione utile per la formazione e l’aggiornamento scientifico dei partecipanti, interessante per le informazioni e i contributi e propositiva per lo scambio di esperienze e di idee, ovviamente è stata anche un’occasione per stare insieme per consolidare rapporti professionali ma anche, e soprattutto, rapporti di amicizia. Lo slogan del Congresso “Riabilitazioni su impianti a carico immediato: considerazioni estetiche e funzionali" bene ha rappresentato i contenuti dell’impegno che come Accademia Scientifica la Iafil intende promuovere. I Congressi Iafil sono organizzati grazie all’impegno

dei Soci e si svolgono con rigore e leggerezza in un clima sereno e di grande amicizia. L’intento dei soci è proprio quello di rendere l’associazione un ente vivo e pulsante e non asettico e ancorato al puro principio medico, certo rilevante ed essenziale, ma non sufficiente per far sentire ogni socio membro di qualcosa di più grande! Di recente, inoltre, una delegazione Iafil ha partecipato al V Odontomerco svoltosi in Brasile dal 28 al 30 maggio 2009. In occasione di tale manifestazione sono stati realizzati due importanti gemellaggi con la AIOI (Academia Internacional de Odontologia Integral) e la AIIP (Academia International de Implantologia y Periodoncia). La prima è un’accademia presente in 36 paesi sparsi sull’intera superficie del globo, la seconda possiede una delle migliori liste di implantologia scientifica di lingua hispanica. I programmi per il futuro sono straordinari: a breve sarà pubblicato il nuovo sito internet dell’Accademia, che permetterà un contatto più assiduo, vivo e funzionale con tutti i soci, è in fase di organizzazione un corso di fotografia odontoiatrica tenuto dal personale di una delle più importanti case di apparecchiature impiegate in odontoiatria scevro da fini commerciali. E ancora la Iafil organizzerà, per i soci, corsi di comunicazione e utilizzo del Power Point, finalizzati a una migliore esposizione durante le relazioni congressuali. L’iscrizione alla Iafil consente privilegi economici a tutte le attività scientifiche che essa organizza ed è gratuita per gli studenti del corso di laurea in odontoiatria e per i “giovani” professionisti, cioè laureati da meno di tre anni. Gruppo Relatori Accreditati IAFIL (GRAI) L´associazione ha dato vita ad un Gruppo Relatori Accreditati Iafil (GRAI) che ha il compito di comunicare i principi, le teorie e le tecniche operative del Carico Immediato. La direzione del GRAI è affidata all´Educational Delegate, i cui compiti sono quelli di monitorare ed indirizzare l’attività didattica e scientifica dei componenti del gruppo, è ricoperta ad interim dal Dott. Nicola Ferrigno. Il Coordinatore del GRAI è il Prof. Stefano Fanali. Tutti i membri del GRAI dovranno essere iscritti alla IAfIL.

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1): 105

HUMAN SPOT a4 30-09-2008 16:00 Pagina 1 C

CY CMY

distributore esclusivo per lâ&#x20AC;&#x2122;Italia: CLASSIMPLANT srl - via delle Costellazioni, 305 - Roma - tel. 06 8744031 - fax 06 99698355 - classimplant@classimplant.com - www.classimplant.com

PRODOTTI, AZIENDE, EVENTI Rapidità, sicurezza e facilità con Fixture-Drill Dall’unione tra l’esperienza trentennale di una primaria azienda specializzata in implantologia e la capillarità di distribuzione di DAM SpA nasce l'innovativa Fixture-Drill della divisione Implanta: soluzione rapida e sicura per stabilizzare le protesi mobili inferiori e superiori con carico immediato. FixtureDrill è un innovativo impianto che raggruppa in un unico elemento una parte apicale fresante che realizza la sede alveolare chirurgica, una parte filettata per la stabilizzazione dell’impianto in sede endossea e una parte coronale emergente con una O-ball per attacchi overdenture. Si tratta quindi di un impianto-fresa, monofasico, ottimale per stabilizzare le protesi mobili. Una speciale struttura “pinza-stop” è stata progettata e realizzata per permettere il prelievo della fresa-impianto direttamente

dal suo blister sterile con il manipolo chirurgico, l’avvitamento meccanico della fresa-impianto con il micromotore e lo sganciamento, predeterminato e automatico, una volta raggiunta la profondità chirurgica corretta. Fixture-Drill della divisione Implanta è un impianto autosufficiente: per il suo utilizzo non sono necessarie frese né altri strumenti chirurgici: l’operatore deve solo avvitare, lo sganciamento avviene in automatico solo a micromotore funzionante. I vantaggi sono: minima invasività chirurgica e protesizzazione semplice, poco costosa e rapida. Fixture-Drill ha una superficie sabbiata perché la ruvidità di superficie tra 1 e 1,5 µm favorosce l’osteointegrazione. Tale fenomeno infatti è stato dimostrato da Rich e Harris e prende il nome di “rugophilia“. Gli impianti dentali della linea rugophilia sono realizzati in titanio GR4 secondo le norme ISO58323 e sono disponibili nei diametri 2,8 mm e 3,3 mm con lunghezze 11 e 13 mm. Per informazioni D.A.M. S.P.A. Viale Gandhi, 3 10051 Avigliana (TO) Tel.: +39-011-2166998 vendite@damspa.it

OMNIA – Dental Implant Procedure Sets La preparazione diligente, rigorosa e corretta, seguendo un protocollo prestabilito, dell’ambiente operatorio è un elemento fondamentale per la buona riuscita dell’intervento stesso. Garantire la disponibilità, effettuare la scelta, controllare e preparare i molti prodotti necessari per un intervento chirurgico è un compito importante. Queste procedure richiedono tempo da parte dei professionisti di sala, per cui OMNIA, per andare incontro alle esigenze di chi lavora in sala operatoria, ha studiato una soluzione alternativa ed estremamente efficace: i Set Procedurali. Si tratta di una scelta di dispositivi diversi, normalmente impiegati nella preparazione della sala operatoria, che vengono confezionati in un unico pacco chirurgico. Sulla base della sua lunga esperienza e collaborazione con chirurghi di fama internazionale, Omnia ha sviluppato due

linee di Set Procedurali: Standard e Personalizzati. I Set Standard comprendono una vasta scelta di combinazioni di dispositivi preselezionati dai Product Specialist di OMNIA che vanno da set più semplici, per la vestizione di operatori e pazienti, a set più completi, per interventi complessi di implantologia e chirurgia orale. All’interno di questi ultimi set vi è tutto l’occorrente per allestire una sala operatoria per interventi impegnativi: teleria da superficie con applicazioni adesive, teli paziente traspiranti con foro adesivo, guaine per manipoli, pellicole adesive per tastiere e physiodispenser, kit disinfezione paziente, federe di mayo e camici per operatori. I Set Personalizzati, invece, vengono realizzati direttamente sulla base delle specifiche richieste ed esigenze determinate dall’equipe chirurgica. Questo strumento aiuta a migliorare la qualità e a

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

• 2009 Aug;2(1): 107

Prodotti - Aziende - Eventi

semplificare la gestione del campo operatorio, ottimizzando ogni elemento della complessa fase di allestimento, razionalizzando tempi e costi di gestione, spesso poco evidenti al professionista. La personalizzazione del set procedurale prevede inoltre che ogni prodotto riporti il nome dell’équipe chirurgica committente. Per i set sterili, tutte le informazioni richieste dalle norme europee in materia di rintracciabilità del dispositivo medico che riguardano data e lotto di produzione, come anche la data di scadenza, sono riportate su un’etichetta staccabile, che rende più semplice l’archi-

viazione dei dati sui prodotti usati per ogni paziente. La tracciabilità è una procedura che consente di ricostruire con facilità e precisione tutte le fasi dell’avvenuto processo di sterilizzazione, mediante registrazione su supporto cartaceo e/o informatico, per una corretta archiviazione e conservazione dei dati. L’obiettivo ultimo dei Set Procedurali Personalizzati è quello di contribuire a migliorare l’efficienza della sala operatoria riducendo in modo considerevole i tempi di preparazione e i carichi di lavoro, contribuendo a migliorare la qualità sia delle prestazioni che dell’assistenza ai pazienti. Per informazioni OMNIA S.P.A. Via F. Delnevo Loc. S. Michele Campagna 43036 Fidenza (Parma) Tel. 0524.527453 - Fax 0524.525230 info@omniasrl.com - www.lomniasrl.com

® Oxy meridol Implant, Halitosis, qualità, nuovo versatilitàsemplicità Collutorio di Gaba

Per aiutare a combattere i problemi di alito sgradevole GABA ha realizzato il nuovo collutorio meridol® HALITOSIS, caratterizzato dalla singolare combinazione di principi attivi, fluoruro amminico/fluoruro stannoso (AmF/SnF2), lattato di zinco e sostanze brevettate per contrastare l’alitosi (OMC). Usato nell’igiene orale quotidiana, agisce con un triplice meccanismo d’azione contro questo problema che affligge oltre il 50% della popolazione. L’associazione di fluoruro amminico e fluoruro stannoso inibisce i batteri causa del cattivo odore, mentre il lattato di zinco neutralizza i composti solforati volatili (VSC) e l’OMC aiuta a contrastare la conversione enzimatica degli aminoacidi. Efficacia scientificamente dimostrata: già dalla prima applicazione, meridol® HALITOSIS collutorio riduce in maniera significativa l’alito cattivo nei pazienti che presentano valori elevati sia all’esame organolettico che al test VSC (Wigger et al., 2009). Il fluoruro amminico/fluoruro stannoso riduce il metabolismo dei batteri anaerobi gram-negativi responsabili del cattivo odore. Numerosi studi hanno dimostrato l’attività antibatterica della speciale combinazione AmF/SnF2 che libera ioni stannosi attivi che inibiscono il metabolismo batterico. Lo ione zinco previene la formazione del cattivo odore attraverso

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

una duplice azione: inibisce la formazione dei precursori dei VSC determinando l’ossidazione dei gruppi tiolici (–SH) e neutralizza direttamente i composti volatili solforati andando a interagire con i gruppi sulfidrilici e formando dei solfuri insolubili. L’OMC, sostanze brevettate per contrastare l’alitosi che associano composti aromatici e principi attivi, riducono la conversione enzima-mediata degli aminoacidi in VSC prevenendo la formazione del cattivo odore. Il risultato è una duratura sensazione di freschezza della bocca e la tranquillità di un alito fresco ogni giorno, nel rispetto del naturale equilibrio della flora batterica orale. Per informazioni GABA VEBAS S.R.L. Via Giorgione 59/63 - 00147 Roma Tel. 06 548931 - Fax 06 54893850 www.gaba-info.it

• 2009 Aug;2(1): 108

Ortodonzia e Implantologia

Prodotti - Aziende - Eventi

Qualità certificata e garantita L’impegno di Keystone Dental verso la qualità e il servizio consente di offrire prodotti che superano i più elevati standard imposti dall’agenzia statunitense FDA (Food and Drug Administration), dalla Comunità Europea e da altre agenzie internazionali. Keystone Dental ha ottenuto l’omologazione ISO13485 e CE, simboli internazionali che garantiscono qualità e conformità, e la qualifica di ADACERP Provider,il massimo riconoscimento previsto per le società che erogano attività formative nell’ambito dentale. Impegnata nell’ambito dell’implantologia, della rigenerazione tissutale e della Digital Dentistry, Keystone Dental propone una gamma di prodotti studiati per soddisfare le diverse esigenze del professionista, offrendo soluzioni personalizzabili e basate sull’evidenza scientifica. Grazie a un attento e qualificato servizio di assistenza e consulenza, Keystone Dental è in grado di supportare il clinico in tutto l’iter operativo: dalla pianificazione e gestione del caso implantare, all’intervento chirurgico, alla rigenerazione ossea, al restauro protesico con soluzioni personalizzate. Il dialogo costante con la propria clientela permette di raccogliere le esigenze del professionista e di tramutarle

nello sviluppo di nuovi prodotti e soluzioni. La qualità dei prodotti Keystone Dental permette di garantire il programma“Lifetime Warranty” per tutti i sistemi implantari e le soluzioni protesiche. Oltre al consolidamento delle linee implantari Prima e Restore, Keystone Dental attualmente è impegnata nella proposta del rivoluzionario sistema per la programmazione chirurgica computer assistita dei casi implantari -EasyGuide. Nell’ambito della rigenerazione tissutale, la gamma di prodotti prevedei sostituti per innesto osseo di derivazione umana Dyna Blaste la membrana extracellulare riassorbibile Dyna Matrix. La soluzione totale Keystone Dental non si limita alla qualità dei prodotti, ma comprende anche quell’eccezionale servizio assistenza che ci si aspetta da un vero partner di fiducia, abituato ad ascoltare i propri clienti e a e a dialogare con loro.

BONITmatrix®

superficie libera interna pari a 90 m2/g. Questa elevata porosità garantisce una diffusione perfetta dei liquidi biologici (sangue) e favorisce quindi l’intervento di fattori osteoinduttivi. Le intense forze di coesione tra i singoli granuli, dopo la miscelazione, fanno sì che il materiale per innesto rimanga stabile nell’area del difetto. I cosiddetti micromovimenti sono quasi completamente assenti e la rigenerazione del tessuto osseo può attuarsi senza interferenze. Durante il processo di rigenerazione, il materiale funge da mantenitore di spazio per il tessuto osseo neoformato. Il materiale è confezionato in fiale singole, sterilizzate con raggi gamma. BONITmatrix® è disponibile in due granulometrie e in 4 confezioni.

BONITmatrix è un materiale sintetico, bioattivo, completamente riassorbibile, per il riempimento e la ricostruzione di difetti ossei, prodotto secondo una procedura brevettata (DE 10003824). Il materiale è composto fino all’87% del suo peso da 2 fosfati di calcio nanocristallini, idrossilapatite (HA) e beta-tricalciofosfato (ß-TCP), inseriti in una matrice nanoporosa di diossido di silicio (13% del peso). Il rapporto HA/ ß-TCP è di 60/40. Dal momento che il materiale viene prodotto sinteticamente, è esclusa qualsiasi trasmissione di infezioni o malattie di origine animale. BONITmatrix è un prodotto medicale caratterizzato da un sistema di microporosità interconnesse fra loro. I singoli granuli presentano una porosità di circa il 60%. Ne risulta una

J O U R N A L o f OSSEOINTEGRATION

Per informazioni KEYSTONE DENTAL S.P.A. ViaA.Fleming19-37135Verona Tel.0458230294-Fax0458250296 info@keystonedental.biz www.keystonedental.biz

Per informazioni DEFRADENTAL S.R.L. Via Catania, 3 - 37138 Verona Tel. 045.8182811-Fax n. verde 800309 288 customerservice@defradental.it www.defradental.it

• 2009 Aug;2(1): 110

SAS1 GOLD

Sicurezza Esperienza Flessibilità Completezza

GOLD ELITE

Più di 20 anni di esperienza PHI s.r.l. Via Roma, 20 - 20028 - San Vittore Olona - Milano - Tel. +39 0331 422.327 - Fax +39 0331.422.337 - www.phisrl.it

210x297PHI_02_2009.indd 1

23/02/09 10:59

The Innovation is in the Conditioning. Uso intuitivo. Maggiore stabilità. Migliore osteointegrazione.

APLIQUIQ ®

INICELL®

Design funzionale.

L’evoluzione della superficie.

Basta spingere la cartuccia e agitare per condizionare

Permette un’eccezionale umettabilità e un incremento

l’impianto subito prima del posizionamento.

del 20% della zona di contatto osso-impianto, per una maggiore stabilità e una migliore osteointegrazione*.

Servizio riservato ai clienti del sistema implantare SPI

* Come dimostrato da test condotti su animali. I primi risultati delle ricerche sono stati presentati al Congresso EAO di Varsavia nel 2008. Controllate la disponibilità dei prodotti con il distributore del vostro paese. APLIQUIQ® e INICELL® sono marchi registrati di Thommen Medical AG e/o dei suoi affiliati. Tutti i diritti riservati. Per saperne di più: www.inicell.info

Distributore Italia Dental Trey S.r.l. Via Partisani, 3 | 47016 Fiumana - Predappio (FC) Tel. +39 0543 929111 | Fax +39 0543 940659 implantologia@dentaltrey.it | www.dentaltrey.it

Thommen Inicell Speciale Implant_21x29,7.indd 1

SWISS PRECISION AND INNOVATION. www.thommenmedical.com

06/03/09 09:17