Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In. L. 27/02/2004, n.46) art. 1 comma 1, DCB Milano Taxe perรงue
versione italiana
JOURNAL of OSSEOINTEGRATION ISSN 2036-413X
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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION
Editorial board EDITORS-IN-CHIEF >
Adriano Piattelli Professor of Oral Pathology and Medicine Dental School, University of Chieti Pescara (Italy) apiattelli@unich.it
>
Arthur Belem Novaes Jr. Dental School of Ribeirão Preto, University of São Paulo (Brazil) novaesjr@forp.usp.br
ASSOCIATE EDITORS Clinical Research
Biomaterials
Georgios Romanos
Paulo Coelho New York (USA)
Rochester (USA)
Biomaterials and Tissue Engineering
Implant Science
Jose M. Granjeiro
Marco Degidi Bologna (Italy)
Niterói (Brazil)
Jamil Shibli
Carlo Mangano Gravedona (Italy)
Guarulhos (Brazil)
Basic Research
Clinical Innovations
Devorah Schwartz-Arad Tel Aviv (Israel)
Gabriele Edoardo Pecora Rome (Italy)
ABBONAMENTO Il costo dell’abbonamento annuale (3 numeri) a Journal of Osseointegration è di 40,00 euro, da versarsi sul conto corrente n. 21020201 - intestato ad Ariesdue Srl. Per informazioni: Antonella Lambertoni abbonamenti@ariesdue.it tel. 031.79.21.35 / fax. 031.79.07.43
BOARD OF REVIEWERS Biomaterials Yasumasa Akagawa Hiroshima (JPN) Victor Arana Chavez Sao Paulo (BRA) Carlos Roberto Grandini Ilha Solteira (BRA) Antonio Guastaldi Araraquara (BRA) Adalberto Luiz Rosa Ribeirão Preto (BRA) Lior Shapira Jerusalem (ISR) Paulo Tambasco de Oliveira Ribeirão Preto (BRA) Heverson Tavares Araraquara (BRA) Van P. Thompson New York (USA)
Biomaterials and Tissue Engineering Paolo Amerio Chieti (ITA) Timothy G. Broomage New York (USA) Pablo Galindo Moreno Granada (ESP) Martin Lorenzoni Graz (AUT) Brian Nicholls London (GBR) Mario Raspanti Varese (ITA) Cristina Teixeira New York (USA) Michael Yost Columbia (USA)
Basic Research
ASSISTANT EDITORS >
Vittoria Perrotti Department of Dentistry and Oral Science, Dental School, University of Chieti-Pescara (Italy) v.perrotti@unich.it
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Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ”UNESP Araraquara, SP (Brazil) n.oliveira@journalofosseointegration.eu
Luciano Artese Chieti (ITA) Raquel R.M. Barros Ribeirão Preto (BRA) Giuseppe Cardaropoli New York (USA) Francesco Carinci Ferrara (ITA) Magda Feres Guarulhos (BRA) Giovanna Iezzi Chieti (ITA) Ramon Martinez Corrià Lerida (ESP) Gabriella Mincione Chieti (ITA) Raffaella Muraro Chieti (ITA) Gianpaolo Papaccio Naples (ITA) Rachel Sammons Birmingham (GBR)
Clinical Research Publisher: Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it email: info@ariesdue.it Direttore responsabile Dino Sergio Porro Ottobre 2010; 3(2)
Angela Battaglia a.battaglia@ariesdue.it Barbara Bono b.bono@ariesdue.it Cristina Calchera farma@ariesdue.it Paola Cappelletti p.cappelletti@ariesdue.it Franco De Fazio f.defazio@ariesdue.it Simona Marelli doctoros@ariesdue.it
Sergio Caputi Chieti (ITA) Massimo Del Fabbro Milan (ITA) Carlo Ercoli Rochester (USA) German Gomez-Roman Tübingen (DEU) Ole Jensen Denver (USA) Gregorio Laino Naples (ITA) Voja Lekovic Belgrade (SRB) Elcio Marcantonio Jr Araraquara (BRA) Ziv Mazor Ra'anana (ISR) Valdir Antonio Muglia Ribeirão Preto (BRA) Joerg Neugebauer Cologne (DEU) Ana Pontes Barretos (BRA)
Sérgio L. Scombatti de Souza Ribeirão Preto (BRA) Pascal Valentini Paris (FRA) Paul Weigl Frankfurt am Main (DEU)
Implant Science Carlos R.P. Araujo Bauru (BRA) Bartolomeo Assenza Chieti (ITA) Luigi Califano Naples (ITA) Jose Luis Calvo Guirado Murcia (ESP) James Doundoulakis New York (USA) Massimo Frosecchi Florence (ITA) Enrico Gherlone Milan (ITA) Ana Becil Giglio New York (USA) Graziano Giglio New York (USA) Luigi Guida Naples (ITA) Giulio Leghissa Milan (ITA) Giuseppe Luongo Naples (ITA) Emeka Nkenke Erlangen (DEU) Marco E. Pasqualini Milan (ITA) Lorenzo Ravera Chieti (ITA) Gilberto Sammartino Naples (ITA) Antonio Scarano Chieti (ITA) Tiziano Testori Milan (ITA) Stefano Tetè Chieti (ITA)
Clinical Innovations Roberto Abundo Turin (ITA) David Anson Beverly Hills (USA) Zvi Artzi Tel Aviv (ISR) Giuseppe Corrente Turin (ITA) Nilton De Bortoli Jr São Paulo (BRA) Paolo Della Casa Genoa (ITA) Stefano Fanali Chieti (ITA) Carlos Ademar Ferreira Tucuruvi (BRA) Luis Fujimoto New York (USA) Heracles Goussias Athens (GRC) Robert Horovitz New York (USA) Fouad Khoury Münster (DEU) Francesco Maggiore Aschaffenburg (DEU) Glenn Mascarenhas Mumbai (IDN) Jorge Mulatinho Sao Paulo (BRA) Georg H. Nentwig Frankfurt (DEU) Vula Papalexiou Curitiba (BRA) Roberto Pistilli Rome (ITA) Waldemar Polido Porto Alegre (BRA) Nigel Saynor Woodford (GBR) Ludovico Sbordone Pisa (ITA) David Simmons New Orleans (USA) Aris Tripodakis Athens (GRC) Glecio Vaz De Campos Jundiai (BRA) 123
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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION
ISSN (Print): 2036-413X ISSN (Online): 2036-412I
Sommario
Journal of Osseointegration Vol. 2, N. 3 Ottobre 2010 - quadrimestrale © 2010 Ariesdue Srl
ORIGINAL PAPERS
journalofosseointegration.eu Journal of Osseointegration è organo ufficiale IAfIL (International Academy for Immediate Loading). Non è permessa la riproduzione di articoli della rivista senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Tutti gli articoli pubblicati sulla rivista sono redatti sotto la responsibilità dell’autore. La rivista Journal of Osseointegration è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni o per l’inoltro di proposte di abbonamento. Ai sensi della legge 675/96 sulla tutela della privacy, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati. Registrazione del Tribunale di Como n. 12-08 del 14.4.2008 Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it email: info@ariesdue.it Grafica e web Michele Moscatelli grafica@ariesdue.it Simone Porro simone@ariesdue.it
> 135
Il posizionamento di impianti in pazienti in terapia con bifosfonati orali impiegando un protocollo di “vacanza terapeutica”: studio prospettico
CASE REPORTS Displasia ectodermica trattata con singola procedura chirurgica riabilitativa: descrizione di un caso clinico > 161 >
Federica Demarosi, Antonio Carrassi, Giulio Cesare Leghissa
Rialzo di seno mascellare per via crestale mediante ultrasuoni > 143
Enrico Marchetti, Michele Antonio Lopez, Luca Confalone, Stefano Mummolo, Giuseppe Marzo
REVIEW
Esostosi dei mascellari in combinazione con impianti osteointegrati. Descrizione di tre casi clinici relativi a un fenomeno di recente osservazione Nikolaos G. Nikitakis, Aris-Petros Tripodakis, Prokopios Argyris, Alexandra Sklavounou
RUBRICHE Considerazioni implantologiche nel paziente in terapia con anticoagulanti: revisione
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> 169
Francesco Grecchi, Alfonso Pricolo, Antonina Parafioriti, Giuseppe Mineo, Ilaria Zollino, Francesco Carinci
Nicholas J. Toscano, Dan J. Holtzclaw, Harvey D. Moss, Nicholas Shumaker
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Agenda
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Prodotti, aziende, eventi
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agenda
Agenda
NOVEMBRE 2010 6
Chieti Corso Master di implantologia. IV incontro Leader Italia Srl Tel. 02.618651 – 02.66012921 info@leaderitalia.it www.leaderitalia.it
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Sesto Fiorentino (FI) Giornate propedeutiche di pratica implantologica su paziente Relatori: Leonardo Targetti ISO Istituto Studi Odontoiatrici www.leone.it
11-13 Firenze
The 2nd FTI 2010 conference Future Trends in Implantology www.ftidental.com 12
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Ottobre 2010; 3(2)
Modena Corso di protesi su dente naturale: principi biologici e tecnici nel trattamento protesico fisso Relatori: M. Semenza Dentsply Italia Numero verde 800.921107 infoweb@dentsply-it.com www.dentsply.it
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26-27 Milano
Roma Live Surgery&Hands-On Relatori: A. Cicconetti, M. Marincola dbelbusti@bicon.com Varese Il Timing: la quarta dimensione della moderna terapia implantare Relatori: Ferdinando D’Avenia, Luca Ortensi Ufficio Corsi Dental Trey Tel. 0543.929129 corsi@dentaltrey.it www.dentaltrey.it Como L’utilizzo del bisturi piezo-elettrico nella chirurgia del cavo orale. Dall’apicectomia alla definizione del tunnel implantare Relatori: Andrea Pallermo Sig.ra Alice Bertolina Tel. 340.6635578 alice.bertolina@libero.it Milano Il carico immediato: la nuova era dell’implantologia orale Relatori: R.L. Weinstein, T. Testori ACME Tel. 0761.228317 info@edizioniacme.it Teramo La riabilitazione implantare dell’elemento singolo: soluzioni clinico-tecniche Relatori Guerino Paolantoni, Attilio Sommella Ufficio Corsi Dental Trey Tel. 0543.929129 corsi@dentaltrey.it www.dentaltrey.it
IV Expo di Autunno www.infob2bconsultingsrl.com 27
Frosinone Gli aumenti di cresta verticali ed orizzontali Relatori: Marco Ronda De Ore - Tel. 045.6020924 info@deorematerials.com Sig. Nicola Turchetta Cell. 348.3838549
DICEMBRE 2010 3-4
Firenze Corso chirurgico e protesico. Sistematica Ankylos Relatori: M. Di Girolamo Dentsply Italia Numero verde 800.921107 infoweb@dentsply-it.com
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Roma Osservazione clinica Relatori: Marincola e collaboratori dbelbusti@bicon.com Cell. 348.3838549
FEBBRAIO 2011 1-2
Dubai (Emirati Arabi) Symposium in Oral Traumatology www.aeedc.com - aeedc@index.ae
17-19 Riccione
3° Implant Symposium Ufficio Corsi Dental Trey Tel. 0543.929129 corsi@dentaltrey.it www.dentaltrey.it
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Prodotti, aziende, eventi
Intervista al dottor Eduardo Anitua stata concretizzata grazie al moderno impianto produttivo della società BTI, di cui Lei è anche direttore scientifico. Vuole parlarci di questo aspetto della sua sfaccettata attività professionale?
Dottor Anitua, lei opera da molti anni nel settore della chirurgia orale e recentemente ha focalizzato la Sua attività principalmente sui PRGF: che cosa può dire al riguardo ai lettori del Journal of Osseointegration? La tecnologia PRGF, sviluppata da BTI, rappresenta una novità importante per accelerare la guarigione dei tessuti in fase postoperatoria nonché nella stimolazione e rigenerazione dei tessuti molli e dell’osso. L’Istituto di Biotecnologia BTI ha analizzato con cura e ottimizzato questo prodotto autologo ottenuto da piastrine, fattori di crescita e matrice di fibrina allo scopo di estenderne il campo di utilizzo anche al trattamento di patologie multiple. Si tratta di una prospettiva che ha aperto nuove e stimolanti strade non solo per la chirurgia, ma anche l’ortopedia, la medicina dello sport, l’odontoiatria, la chirurgia delle ferite, ingegneria dei tessuti e chirurgia plastica e maxillofacciale. Questa tecnica è una importante pietra miliare in biomedicina. Le possibilità e le opzioni terapeutiche offerte dalla tecnologia e dai materiali PGRF possono essere un elemento chiave per far progredire altri settori della medicina come la tecnologia delle cellule staminali o l’ingegneria dei tessuti. Attualmente siamo coinvolti in un affascinante progetto di trattamento biologico applicato alle patologie degenerative. La maggior parte della Sua attività di ricerca è Ottobre 2010; 3(2)
Nello stabilimento, che si trova nel Parco tecnologico di Alava, viene condotta tutta l’attività di ricerca e sviluppo incentrata su implantologia orale, superfici inplantari, elettronica, ma vengono anche sviluppati i prototipi, la ricerca biomeccanica e abbiamo una sala operatoria per la fase sperimentale. Inoltre, la struttura comprende anche gli stabilimenti di produzione, in modo da poter mantenere il controllo sull’intero processo di fabbricazione (in tutte le sue fasi: tornitura, puntatura laser eccetera) e soddisfare i più elevati standard qualitativi. D’altro canto, il gruppo di ricerca all’Istituto Eduardo Anitua si focalizza sull’applicazione clinica della ricerca e sviluppo in implantologia orale, unità di trials clinici, ingegneria tissutale, genomica, proteomica e terapia cellulare. Per quanto riguarda la mia attività professionale sfaccettata, come la definisce, sono convinto che se vogliamo il progresso dobbiamo perseguire l’innovazione e, soprattutto, dobbiamo essere estremamente curiosi e anticonformisti. Nella sua città natale, Vitoria in Spagna, ha creato l’Eduardo Anitua Institute. Lo considera più una clinica, un istituto di ricerca o un centro di formazione? Dovremmo considerarlo come un unicum. Abbiamo cercato di trarre beneficio dalle sinergie derivanti dal fatto che queste attività vengono svolte nello stesso luogo. L’attività clinica ci dà l’opportunità di ottenere informazioni di prima mano sui problemi o le nuove necessità della pratica clinica quotidiana, motivandoci a trovare delle soluzioni. Questa attività, insieme alle linee strategiche definite in ricerca e sviluppo, ci ha condotto a realizzare un centro di ricerca e sviluppo all’avanguardia. Inoltre, dobbiamo sottolineare gli sforzi che compiamo per spiegare e diffondere le conoscenze acquisite negli anni. Questo impegno si riflette nel continuo sforzo teso in questa direzione attraverso la pubblicazione di articoli scientifici in riviste importanti, me anche in libri e in relazioni tenute in tanti congressi scientifici e università in tutto il mondo. Nel contempo entro la 129
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Prodotti, aziende, eventi
fine dell’anno ben oltre 1000 professionisti provenienti da ambiti medici eterogenei avranno visitato il nostro centro formativo postlaurea per frequentare programmi di formazione continua, seminari eccetera. Le strutture tecniche permettono all’Istituto Eduardo Anitua di instaurare collaborazioni permanenti e immediate con università con cui ha dei rapporti di collaborazione in corso, come per esempio la Harvard, la Boston e la Tufts negli Stati Uniti, con le università di Torino e Milano (Istituto Galeazzi) e la maggior parte degli atenei spagnoli; vi sono poi i centri di formazione che la BTI ha allestito in Messico, negli Stati Uniti, in Italia, in Germania, in Portogallo, Giappone, Iran e altri paesi ancora. Questo Centro dispone delle più moderne tecnologie mediche e audiovisive che lo rendono una delle strutture più importanti in questo settore a livello europeo.
Che cosa ha spinto la costituzione della Fondazione Eduardo Anitua? La Fondazione è la logica conseguenza di tutti gli anni dedicati alla ricerca e allo sviluppo. Ho avuto la fortuna di poter contare sull’aiuto di un gruppo di eccellenti collaboratori e sono quindi sicuro che non è solo mio il sogno che si è avverato. Abbiamo lavorato al progetto per tanto tempo. La Fodazione Eduardo Anitua per la ricerca biomedica e una organizzazione non profit il cui scopo è incoraggiare, promuovere e sviluppare la ricerca scientifica e la sua divulgazione. Come riesce a conciliare tutti questi impegni? Bisogna credere in ciò che si fa e dedicarvisi interamente. Ma sopra tutto bisogna avere un team di lavoro sul quale fare affidamento.
Abutment per protesi posteriori: Snappy Nobel Biocare annuncia l’ampliamento della gamma di Snappy Abutment con l’aggiunta di nuovi elementi con altezza maggiore: 4,0 e 5,5 mm. Grazie al suo design e profilo, Snappy Abutment consente l’uso clinico senza alcuna modifica. Inoltre, il transfer snap-on in dotazione assicura una rilevazione più semplice dell’impronta. Snappy Abutment è facile da usare, ideale per protesi posteriori, soprattutto in caso di arcate parzialmente edentule, e per protesi singole. Tutti i componenti protesici e i singoli elementi necessari per la procedura, come l’abutment, la vite dell’abutment, il transfer per impronta, la cappetta di guarigione e quella provvisoria sono compresi un un’unica confezione. Quindi, Snappy Abutment è anche economico, permette di ridurre i tempi operativi e rappresenta una soluzione protesica altamente funzionale. Snappy Abutment viene applicato sull’impianto e la vite viene serrata con un torque di 35 Ncm con il cacciavite Unigrip e il cricchetto protesico. Una volta
fissato, si applica il transfer d’impronta, in modo che la freccia sul transfer sia orientata vestibolarmente. Il materiale viene quindi iniettato attorno al transfer e si procede con il rilevamento dell’impronta in modo molto preciso, senza necessità di fili retrattori. Il laboratorio può quindi utilizzare la replica dell’abutment per preparare la protesi definitiva. La cappetta provvisoria inclusa, inoltre, fa in modo che il paziente possa lasciare lo studio con un dente funzionale. La corona definitiva viene preparata con tecnica convenzionale e, a questo scopo, NobelProcera offre un’ampia gamma di soluzioni per tutte le indicazioni, estetiche ed economiche. Snappy Abutment è disponibile per tutti i sistemi implantari Nobel Biocare, NobelReplace, Brånemark, NobelActive e per tutti i diametri di piattaforma NP, RP, WP e 6.0. >
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Seminario di parodontologia in Calabria A Rende, in provincia di Cosenza, presso l’Hotel Mercure si tiene il 20 novembre 2010 il seminario “Il paziente parodontalmente compromesso: strategie comuni per migliorare la prognosi dei denti e degli impianti”, organizzato in collaborazione con GABA 130
Vebas e il Cenacolo Odontostomatologico Calabrese. Relatori sono il professor Leonardo Trombelli e i dottori Roberto Farina, Giovanni Franceschetti, Maria Elena Guarnelli e Luigi Minenna. Dati derivanti da studi longitudinali e recenti revisioni sistematiche Ottobre 2010; 3(2)
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della letteratura sembrano suggerire che la parodontite e la peri-implantite condividano alcuni tra i loro determinanti del rischio più rilevanti. L’applicazione di un modello di prevenzione in parodontologia e implantologia, pertanto, richiede necessariamente un’ accurata valutazione di tutti i determinanti del rischio del caso in esame e, alla luce
degli studi più recenti, può portare alla realizzazione di una strategia clinica comune mirata al controllo della prognosi dei denti e, al contempo, degli impianti. >
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Blossom: novità in implantologia Blossom è un innovativo sistema autofilettante (brevettato) che favorisce il taglio e la penetrazione dell’impianto all’interno dell’osso. Questo design costituisce la novità nella macromorfologia degli impianti Intra-Lock di ultima generazione. Diversamente dalle caratteristiche del tradizionale design autofilettante, ogni singola spira di Blossom presenta una superficie di taglio ed un solco spirale di deflusso che corre in senso contrario. L’innovazione nella progettazione tridimensionale di Blossom rappresenta un passo avanti che consente all’impianto di continuare ad avere un’azione di taglio nel contesto osseo con un elevato incremento di efficienza: minimo sforzo e significativa riduzione del trauma tissutale. Infatti, invece del classico
effetto “spazzaneve”, che si genera quando l’accumulo di trucioli ossei e microframmenti si va rapidamente compattando lungo le pareti taglienti dell’impianto ostacolandone la progressione, la filettatura Blossom fa sì che l’impianto penetri come un cavatappi nel sito ricevente. Blossom è una soluzione autofilettante ed autoindurente. L’impianto, inoltre, apre (coi solchi spirali a verso contrario) una via di deflusso per le bone chip, consentendone una fisiologica distribuzione, piuttosto che un accumulo, e una conseguente compressione nello spazio tra le spire o al fondo del sito osteotomico. Questa fase “autodrenante” fa in modo che i trucioli ossei favoriscano l’osteointegrazione, piuttosto che bloccare l’azione filettante dell’impianto. Inoltre, l’eliminazione di vie di scarico di deflusso aumenta la superficie di contatto osso-impianto. >
INTRA-LOCK SYSTEM EUROPA S.P.A. Via Fabrizio Pinto, 16 - 84124 Salerno Tel. 089.233045 Fax 089.221545 info@intra-lock.it www.intra-lock.it
A Milano il primo convegno SISCOO A Milano il 24 settembre si è tenuto il I Convegno SISCOO (Società Italiana Specializzati in Chirurgia Odontostomatologica e Orale), sul tema “Attualità in Chirurgia Odontostomatologica”. Ll’inaugurazione del convegno da parte del professor Franco Santoro, direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano e presidente SISCOO, è stata seguita dalla prima sessione, moderata dai professori Enrico Gherlone e Roberto Weinstein con gli interventi del dottor Maurizio Silvestri e il professor Paolo Vescovi, rispettivamente di “Attualità nella gestione dei tessuti molli perimplantari” e di “Attualità nella terapia delle Bisphoshonate-Related Osteonecrosis of the Jaw”. La 132
seconda sessione, con moderatori i professori Giampietro Farronato e Laura Strohmenger, si è aperta con la relazione del dottor Tomaso Vercellotti “Attualità in piezosurgery”, seguita da quella del dottor Silvio Taschieri “Attualità in chirurgia endodontica”.
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Micro Fix e Micro Fix Sphere Nei casi di stabilizzazione immediata di protesi mobili inferiori, anche in presenza di creste mandibolari atrofiche, per la tempestiva applicazione di provvisori fissi come supporto per ridurre il carico prematuro su impianti tradizionali, per protesi a barra, nelle zone a bassa sollecitazione della regione incisiva o per edentulie con spazio osseo ridotto, può essere vantaggioso per il professionista l’utilizzo di impianti di piccolo diametro. Un unico passaggio di fresatura, una chirurgia poco invasiva ed atraumatica ed una fase protesica semplificata sono le caratteristiche delle linee Micro Fix e Micro Fix Sphere, studiate da Oxy Implant per i casi clinici in cui è indicata l’inserzione di mini impianti. Le linee Micro Fix e Micro Fix Sphere sono disponibili nei diametri 2,7 e 3,2 mm e nelle lunghezze 9 - 11 - 13 - 15 - 17 mm. La parte sommersa ha un andamento conico nella porzione apicale, presenta una spira con passo pari a 1 mm e due fresature automaschianti per favorire l’inserzione nel sito implantare. La parte extramucosa dell’impianto Micro Fix presenta un chamfer di diametro 3 mm e un moncone quadro con andamento tronco-conico di lunghezza pari a 5 mm. La parte extramucosa dell’impianto Micro Fix Sphere, invece, ha un chamfer di diametro 3 mm, un quadro ed una porzione con morfologia
ovalizzata di ritenzione di diametro 2 mm. Per tutta la lunghezza della spira l’impianto subisce un trattamento superficiale (trattamento Osseonova) che, dopo un processo di sabbiatura, prevede una fase di mordenzatura acida, seguita da decontaminazione con solventi e da un trattamento mediante plasma freddo di Argon. Questi processi creano una superficie con un elevato grado di pulizia, caratterizzata da una microporosità omogenea con distanza tra i picchi dell’ordine di pochi micron, tale da favorire l’adesione delle cellule osteoblastiche, il processo di osteogenesi, l’ancoraggio dell’impianto nell’osso e quindi il successo clinico. >
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A Firenze il secondo FTI Dental meeting A Firenze, dall’11 al 13 Novembre si tiene il secondo meeting internazionale FTI Dental meeting, Future Trends in Implantology. Si tratta di un momento importante di aggiornamento e di incontro con ricercatori e clinici di prestigio internazionale che affronteranno diversi argomenti di attualità in implantologia. In particolare saranno approfondite le
considerazioni necessarie in fase di programmazione della terapia e per la gestione delle complicazioni e dei fallimenti implantari, va verranno presentate anche alcune procedure chirurgiche e protesiche innovative. Naturalmente non mancheranno relazioni sull’impiego del laser e sull’estetica in implantologia. Sono previsti anche alcuni workshop pratici dedicati ad alcune sistematiche. Il Comitato organizzatore, composto da Ziv Mazor, Robert A. Horowitz e Adriano Piattelli, riflette il carattere prestigioso e internazionale della manifestazione. >
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FEDERICA DEMAROSI , ANTONIO CARRASSI , GIULIO CESARE LEGHISSA 1 2
Unità di Patologia e Medicina Orale, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università di Milano Libero professionista, Milano
Il posizionamento di impianti in pazienti in terapia con bifosfonati orali impiegando un protocollo di “vacanza terapeutica”: studio prospettico RIASSUNTO Scopo Lo scopo del presente lavoro è stato valutare l’incidenza di osteonecrosi da bifosfonati dopo il posizionamento di impianti e il successo della chirurgia implantare in pazienti che hanno assunto bifosfonati orali. Materiali e metodi Sono stati studiati 21 pazienti in terapia pregressa con bifosfonati orali sottoposti a intervento per il posizionamento di impianti. Tutti i pazienti sono stati informati sul rischio di osteonecrosi ed è stato ottenuto il loro consenso. Risultati Nei 21 pazienti in terapia pregressa con bifosfonati orali sono stati posizionati 38 impianti. Nessuno ha sviluppato osteonecrosi e 36 dei 38 impianti non hanno evidenziato complicanze a breve e lungo termine. Conclusione I risultati del presente studio hanno evidenziato che la chirurgia implantare può essere praticata anche nei pazienti in terapia pregressa con bifosfonati orali non avendo osservato casi di osteonecrosi. Inoltre il successo della chirurgia implantare nei pazienti che hanno assunto bifosfonati orali è risultato sovrapponibile a quello dei pazienti che non hanno mai assunto bifosfonati. Comunque, esiste evidenza scientifica che di tutti i pazienti che hanno assunto bifosfonati è necessario conoscere, prima del posizionamento di un impianto, il tipo di farmaco, la dose, la durata del trattamento e la durata del periodo di sospensione prima dell’intervento.
PAROLE CHIAVE Bifosfonati; Chirurgia orale; Impianti; Osteonecrosi.
INTRODUZIONE Dal 2003, numerosi autori hanno riportato il rischio di osteonecrosi dei mascellari nei pazienti in terapia in atto o pregressa con bifosfonati (BF) (1, 2). I BF sono Ottobre 2010; 3(2)
farmaci usati nel trattamento delle malattie metaboliche dell’osso come l’osteoporosi e il morbo di Paget, del mieloma multiplo e delle metastasi ossee nei pazienti oncologici (3). Queste molecole sono analoghi del pirofosfato inorganico in cui l’atomo di ossigeno è stato sostituito da un atomo di carbonio. Essi si legano specificatamente all’osso grazie alla loro elevata affinità per il calcio fosfato e poi non vengono metabolizzati. Il loro meccanismo d’azione è ancora sconosciuto ma sembrano inibire la funzione e la differenziazione degli osteoclasti, indurre l’apoptosi degli osteoclasti e interferire con l’angiogenesi (4). In presenza di riassorbimento osseo, i BF vengono rilasciati dai cristalli di isdrossiapatite e fagocitati dagli osteoclasti. I metaboliti dei BF non aminici (etidronato, clodronato) sono citotossici nei confronti degli osteoclasti e li fanno morire. Gli amino-BF, invece, agiscono attraverso la cascata del mevalonato (presente nella sintesi del colesterolo) alterando la funzione delle proteine intracellulari inducendo l’apoptosi degli osteoclasti. Inoltre, i BF inibiscono la differenziazione degli osteoclasti e stimolano gli osteoblasti a produrre un fattore di inibizione degli osteoclasti. Il risultato finale è una riduzione del numero di osteoclasti e quindi del riassorbimento osseo ma anche una compromissione del rimodellamento osseo. Molti studi hanno inoltre evidenziato che i gli amino-BF sono anche in grado di ridurre l’attività delle cellule tumorali e di controllare le metastasi. Infine i BF riducono l’adesione, l’invasione e la migrazione delle cellule tumorali e sono in grado di attivare i linfociti T che hanno un’attività antitumorale intrinseca (4). L’incidenza dell’ostonecrosi da BF è compresa tra lo 0,8% e il 12% nei pazienti che hanno ricevuto bifosfonati per via endovenosa ed è pari a 0,7 per 100.000 persone per anno di esposizione (5). I pazienti di solito lamentano dolore accompagnato da ulcerazione dei tessuti molli e/o esposizione dell’osso alveolare. L’osteonecrosi di solito compare in seguito a un’estrazione dentale o altri eventi traumatici o anche spontaneamente. 135
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Sebbene esista una correlazione tra osteonecrosi e assunzione di bifosfonati, ad oggi non è nota una relazione di causa effetto e non sono ancora del tutto noti i fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. Alcune evidenze riportano tra i fattori di rischio la potenza del farmaco, la durata della terapia, la razza caucasica, l’età superiore a 65 anni e l’assunzione di alcol (6, 7, 8). È importante fare una distinzione tra l’osteonecrosi associata ai BF assunti per os o per endovena. Infatti l’osteonecrosi da BF orali ha una minore incidenza, è meno severa, maggiormente responsiva alla sospensione del farmaco e sembra curabile chirurgicamente. In generale, secondo Marx l’osteonecrosi da BF orali differisce da quella da BF endovenosi poiché i pazienti che assumono BF orali richiedono un periodo di assunzione del farmaco più lungo prima che compaia la nercrosi, presentano esposizioni di osso meno estese e sintomi meno severi e le lesioni e i sintomi migliorano in seguito alla sospensione del farmaco (9). Attualmente, fino a quando non saranno formulate delle linee guida, il trattamento dei pazienti in terapia con BF si basa sulle raccomandazioni formulate da un pannello di esperti, sui dati della letteratura e sull’esperienza dell’odontoiatra, del chirurgo maxillofaciale e dell’oncologo. La collaborazione tra l’odontoiatra e l’oncologo gioca un ruolo fondamentale nel trattamento dell’osteonecrosi oltre all’aggiornamento continuo e alla capacità di informare il paziente non solo sul rischio di sviluppare osteonecrosi ma anche sulle possibili misure di prevenzione (5, 10). Secondo le raccomandazioni dell’American Dental Association i pazienti in terapia con BF sia orali che sistemici devono essere informati sui rischi e sui benefici di questi farmaci. In generale, sono da preferire i trattamenti meno invasivi e quelli non chirurgici. Se il piano di trattamento prevede interventi sull’osso, si raccomanda di trattare un solo sestante o un dente per volta e di impostare una terapia antisettica locale e sistemica (5). L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons raccomanda di informare i pazienti in terapia con BF orali sul basso rischio di osteonecrosi; in questi pazienti la chirurgia dentoalveolare non è controindicata a meno che siano presenti fattori di rischio noti o il paziente abbia assunto BF orali per più di tre anni. Un intervallo di almeno tre mesi prima della chirurgia è suggerito invece nei pazienti che hanno assunto i BF orali per più di tre anni e per quelli che hanno assunto contemporaneamente farmaci steroidei. Se il paziente deve essere sottoposto a chirurgia implantare, gli esperti suggeriscono di contattare il medico che ha prescritto i BF orali per valutare insieme l’eventualità di modificare la terapia (10). Lo scopo del presente lavoro è stato valutare l’incidenza di osteonecrosi in seguito a chirurgia implantare in un gruppo di pazienti in terapia pregressa con BF orali. Inoltre, si è voluto indagare se la terapia con BF modifica il successo a breve e lungo termine degli impianti. 136
MATERIALI E METODI Pazienti In questo studio sono stati arruolati tutti i pazienti che stavano assumendo o avevano assunto BF orali e che necessitavano di riabilitazione protesica su impianti. I criteri di esclusione comprendevano i pazienti: che avevano assunto i BF per patologie neoplastiche o che avevano assunto BF per via endovenosa, che avevano già sviluppato osteonecrosi, che presentavano creste atrofiche che avrebbero richiesto procedure chirurgiche invasive (come per esempio l’espansione ossea), fumatori e con una storia di radioterapia nella regione testa e collo, in terapia steroidea, con malattia parodontale attiva, con scarsa igiene orale e non collaboranti. Tutti i pazienti sono stati informati sul rischio di osteonecrosi e hanno firmato il consenso informato. Per ogni paziente al momento dell’intervento è stata compilata una scheda con i dati anagrafici, la patologia di base, il tipo, la frequenza e la durata della terapia con BF, le caratteristiche dell’intervento e il protocollo di prevenzione per l’osteonecrosi (antibiotici e antisettici); questa scheda veniva aggiornata ogni 3 mesi durante le visite di controllo.
Tecnica chirurgica L’intervento consisteva, dopo l’infiltrazione dell’anestetico locale, nello scollamento di un lembo a spessore totale e nel posizionamento dell’impianto secondo la metodica Bone System (Milano). I punti venivano rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento.
Protocollo di prevenzione dell’osteonecrosi Di seguito viene descritto il protocollo impiegato in questo studio per la prevenzione dell’osteonecrosi come suggerito dalla letteratura. Fase preoperatoria: > seduta di igiene orale professionale nelle due settimane precedenti l’intervento; > sciacqui a base di clorexidina 0.2% ogni 12 ore nelle due settimane precedenti l’intervento; > terapia antibiotica con amoxicilina 1 g ogni 12 ore, una settimana prima dell’intervento. Fase intraoperatoria: > l’intervento prevedeva il minor trauma ai tessuti molli e all’osso. Fase postoperatoria: > sciacqui a base di clorexidina 0.2% ogni 12 ore nelle due settimane successive all’intervento; > terapia antibiotica con amoxicillina 1 g ogni 12 ore per almeno due settimane dopo l’intervento.
Follow-up e criteri di successo Il follow up clinico prevedeva controlli a 1, 3, 6, 9 e 12 mesi dopo l’intervento e successivamente una volta l’anno. Prima dell’intervento, il giorno dell’intervento, 6 Ottobre 2010; 3(2)
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Fig. 1 Radiografia panoramic preoperatoria (gennaio 2007).
Fig. 2 Radiografia panoramica dopo il posizionamento di un impianto nel quadrante superiore sinistro (ottobre 2008).
mesi dopo e poi una volta l’anno, veniva eseguita una radiografia panoramica. Tre mesi dopo l’intervento veniva realizzata la riabilitazione protesica su impianti. I criteri si successo comprendevano la stabilità primaria dell’impianto durante l’intervento, la stabilità (assenza di mobilità) ad ogni controllo, l’assenza di dolore o di sintomi ad ogni controllo, l’assenza di infezione periimplantare e l’assenza di radiotrasparenze attorno all’impianto (11).
del mieloma multiplo, delle metastasi ossee e dell’ipercalcemia nei pazienti affetti da neoplasie maligne, nella prevenzione e nel trattamento dell’osteoporosi e di altre malattie dell’osso come il morbo di Paget (7, 9, 12, 13, 14). Il presente lavoro si focalizza sulla chirurgia implantare e sulla sua possibile correlazione tra BF orali e osteonecrosi. Nonostante il largo impiego dei BF orali, una revisione della letteratura ha trovato un solo lavoro che riportava l’insuccesso degli impianti associato all’uso dei BP orali. Questo lavoro riporta il fallimento di 5 impianti in pazienti in terapia con BF orali (15). Nel 2006 Jeffcoat in uno studio controllato in cieco su 50 donne in postmenopausa in terapia pregressa con BF orali e sottoposte a chirurgia implantare, ha riscontrato una percentuale di successo del 100% in assenza di
RISULTATI Nel periodo compreso tra gennaio 2007 e dicembre 2008 sono stati posizionati 38 impianti in 21 pazienti non fumatori (19 femmine e 2 maschi) di età compresa tra 56 e 86 anni (media: 67,3 anni) in terapia pregressa con BF orali. Nessun paziente aveva assunto BF per via endovenosa (criterio di esclusione). Nella tabella 1 sono riportati i dati anagrafici e clinici dei 21 pazienti, il tipo e la durata della terapia con BF orali e il follow-up. Tutti i pazienti, in pregressa terapia con BF orali perché affetti da osteoporosi, avevano sospeso la terapia da 4 a 11 mesi prima dell’intervento. Diciotto pazienti avevano assunto alendronato, 2 clodronato e 1 risendronato per un periodo di 6-144 mesi (durata media della terapia 62,5 mesi) (Tab. 1). Nessun paziente ha avuto complicanze durante il periodo postoperatorio e nessuno ha sviluppato osteonecrosi. Trentasei dei 38 (94,7%) impianti sono osteointegrati con successo (11); due impianti invece sono stati rimossi durante il follow up perché non osteointegrati. Questi impianti non sono stati riposizionati e la zona dell’intervento è guarita senza complicanze. Su tutti gli impianti è stata iniziata la riabilitazione protesica dopo 89-147 giorni (media: 96 giorni). Il followup dall’intervento è stato di 6-24 mesi (media 12,1 mesi).
DISCUSSIONE I BF sono stati impiegati su larga scala nel trattamento Ottobre 2010; 3(2)
Pz.
Età Sesso N° imp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
59 60 69 59 74 72 86 67 60 61 68 81 59 69 73 56 70 72 65 79 56
F F F M F F F F M F F F F F F F F F F F F
3 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 3 1 3 4 2 1 1 2 3 2
Tipo BF alendronato clodronato alendronato alendronato alendronato risendronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato clodronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato alendronato
Terapia 60 mesi 48 mesi 60 mesi 12 mesi 48 mesi 120 mesi 120 mesi 144 mesi 60 mesi 60 mesi 12 mesi 48 mesi 6 mesi 120 mesi 48 mesi 24 mesi 72 mesi 120 mesi 6 mesi 120 mesi 6 mesi
Follow-up 6 mesi 6 mesi 18 mesi 15 mesi 21 mesi 24 mesi 24 mesi 6 mesi 6 mesi 12 mesi 15 mesi 12 mesi 12 mesi 6 mesi 9 mesi 9 mesi 9 mesi 6 mesi 12 mesi 12 mesi 15 mesi
Tab. 1 Caratteristiche dei pazienti. 137
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complicanze quali infezioni, dolore e osteonecrosi, con un follow up di 3 anni (16). Grant ha riportato risultati sovrapponibili non trovando evidenza di osteonecrosi in 115 pazienti in terapia con BF orali dopo il posizionamento di impianti (17). Bell (18) ha studiato 42 pazienti (101 impianti) che avevano assunto BF da 6 mesi a 11 anni prima della chirurgia implantare (solo 6 pazienti avevano assunto BF per 3 anni o meno) e la maggior parte dei quali ha continuato ad assumere i BF anche dopo l’intervento. I risultati di questa analisi retrospettiva non hanno evidenziato alcuna relazione causale tra l’assunzione di BF e il fallimento degli impianti. Inoltre, in nessun paziente vi è stata evidenza di osteonecrosi o di qualche altra complicanza. Nel presente studio, in accordo con i dati della letteratura, non si sono osservati casi di osteonecrosi nei 21 pazienti sottoposti a chirurgia implantare (follow up: 6-24 mesi). La gestione odontoiatrica dei pazienti in terapia con BF orali è diversa da quella dei pazienti che hanno assunto BF per via endovenosa e ciò si basa sul lento accumulo nell’osso dei BF orali che consente la ripresa dell’attività degli osteoclasti. Per spiegare la lunga durata d’azione dei BF endovena rispetto a quella dei BF orali è stato ipotizzato che esiste un continuo riciclo dei BF sulla superficie dell’osso. Ciò è supportato dal fatto che i BF possono essere trovati nel plasma e nelle urine anche molti mesi dopo l’assunzione. La velocità di perdita dell’effetto dopo la sospensione del farmaco rispecchia le differenze cliniche dei BF, però non esistono studi che hanno valutato la fine dell’effetto del farmaco sul turnover dell’osso dopo la sospensione. I dati provenienti da studi sia sull’uomo che sull’animale suggeriscono che la durata della soppressione del turnover osseo non dipende solo dalla via di somministrazione dei BF ma anche dalla dose. In generale, più alta è la dose o l’affinità del farmaco e maggiore è la durata del tempo in cui il turnover osseo rimane ridotto (4, 21). Il lento accumulo nell’osso dei BF orali è associato al recupero degli osteoclasti e consente di interrompere la terapia per un periodo di tempo, chiamato “drug holiday” (vacanza terapeutica), che deve però essere fatto sotto controllo medico. Durante questo periodo l’osso può guarire spontaneamente e l’osteonecrosi può essere trattata con il curettage dell’osso che, invece, è controindicato nei casi di osteonecrosi indotta dai BF assunti per via endovenosa (20). Tutti gli autori sono concordi nell’affermare che nei pazienti che hanno ricevuto BF per via endovenosa è necessario evitare qualsiasi tipo di procedura chirurgica invasiva (come il posizionamento di impianti) a meno che l’intervento non sia assolutamente necessario (21). Invece, nei pazienti che hanno assunto BF orali è raccomandato innanzittutto che i pazienti siano adeguatamente informati sia sul rischio di sviluppare osteonecrosi e sulle implicazioni della terapia. Inoltre, tutti i pazienti che stanno assumendo BF orali devono 138
essere informati che: il rischio di sviluppare osteonecrosi è molto basso (0,7 casi per 100.000 persone per anno di esposizione); esistono modalità per minimizzare ma non eliminare il rischio; il mantenimento di un’ottima igiene orale è il modo migliore per ridurre il rischio; esiste una nuova tecnica di diagnosi come ad esempio il dosaggio del telopeptide C-terminale (CTX) che è un marker del turnover osseo, per identificare i pazienti ad elevato rischio di sviluppare osteonecrosi (22). Inoltre, il paziente dovrebbe essere informato sulla necessità dell’intervento, sui trattamenti alternativi, sull’associazione tra il tipo di intervento e il rischio di osteonecrosi e sugli altri possibili fattori di rischio (5). Nei soggetti che hanno assunto BF orali per meno di tre anni e che non hanno fattori di rischio non è necessario modificare o posticipare il piano di trattamento chirurgico ma solamente informarli sul rischio di fallimento implantare o di osteonecrosi se la terapia con BF non viene interrotta. Questi pazienti dovrebbero essere richiamati periodicamente (Fig. 3). Inoltre, è indicato informare il medico che ha prescritto i BF orali per monitorare i pazienti ed eventualmente modificare la dose del farmaco o per prescrivere farmaci alternativi (10). Alcuni autori suggeriscono che i pazienti in terapia con BF che devono ricevere un intervento chirurgico dovrebbero sospendere i farmaci (vacanza terapeutica) prima dell’intervento e Marx suggerisce la sospensione del farmaco per 4 a 6 mesi. In questo modo si ridurrebbe il rischio di osteonecrosi associato alla chirurgica orale e nello stesso tempo si manterrebbero costanti i valori di BMD e si manterrebbe basso il rischio di fratture correlato all’osteoporosi (21, 22). Nei soggetti che hanno assunto i BF per meno di tre anni e che hanno assunto contemporaneamente corticosteroidi, si dovrebbe contattare il medico curante per interrompere la terapia con i BF orali (vacanza terapeutica) per almeno tre mesi prima della chirurgia orale se le condizioni sistemiche lo consentono. I BF non dovrebbero essere assunti fino a quando non sia avvenuta la guarigione dell’osso. Questa strategia si basa sull’ipotesi che il trattamento concomitante con corticosteroidi può aumentare il rischio di sviluppare osteonecrosi e che una “vacanza terapeutica” può ridurre tale rischio. Le stesse strategie sono indicate per quei pazienti che hanno assunto i BF orali per più di tre anni indipendentemente dall’assunzione di corticosteroidi (5) (Fig. 3). In questo studio la durata media della terapia con BF orali prima dell’intervento è stata di 62,5 mesi e tutti i pazienti avevano assunto i BF per più di sei mesi; solo sei pazienti avevano assunto i BF per meno di tre anni (Tab. 1). I pazienti che oltre ai BF avevano assunto anche corticosteroidi non sono stati arruolati (criterio di esclusione). Infatti, il prednisone in associazione ai BF sembra produrre un’osteonecrosi che compare precocemente, è di grado severo e risponde poco alla vacanza terapeutica (22). I risultati di questo studio condotto su 21 pazienti hanOttobre 2010; 3(2)
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Fig. 3 Albero decisionale per il trattamento dei pazienti che hanno assunto BF orali.
no confermato il successo della terapia implantare nei pazienti affetti da osteoporosi che hanno assunto BF orali. Considerando il numero di pazienti in terapia con BF orali sono comunque necessari ulteriori studi retrospettivi e prospettici. Il protocollo di prevenzione dell’osteonecrosi utilizzato nel presente studio si basa sulle raccomandazioni presenti nella letteratura internazionale e redatte da un pannello di esperti e sulla nostra esperienza. Il confronto dei risultati ottenuti (follow up medio: 12,1 mesi) con i dati presenti in letteratura consente di concludere che il protocollo proposto può essere impiegato con successo anche se ad oggi è ancora difficile stabilire delle linee guida definitive. Infatti, non è ancora possibile condurre dei trials clinici controllati e randomizzati per valutare le strategie a medio e lungo termine per la prevenzione e il trattamento dell’osteonecrosi nei pazienti in terapia con BF orali (5; 10). I risultati di questo studio mostrano inoltre che la terapia con BF orali non sembra influenzare significativamente il successo degli impianti e che la chirurgia implantare sui pazienti in terapia pregressa con BF non ha causato osteonecrosi. Gli autori non hanno arruolato pazienti in terapia con BF per via endovenosa poiché la gestione odontoiatrica dei pazienti in terapia con questi farmaci è differente da quella dei pazienti che assumono BF orali, come suggerito dalla letteratura internazionale. Di fondamentale importanza dopo il trattamento chirurgico è il monitoraggio dei pazienti mediante richiami periodici. Ottobre 2010; 3(2)
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MANUSCRIPT PREPARATION
rials and methods, Results, and Conclusions.
subjects should be also provided.
KEYWORDS
REFERENCES
MANUSCRIPT LENGTH Papers submitted to the Journal of Osseointegration must be typed in a 12-point font and double-spaced; they should not exceed 20 typescript pages (including title page), plus a typical number of figures (about 10 to 15). Italian authors must also supply an Italian translation of the full text.
TITLE PAGE Provide the following data on the title page (in the order given): title, author names, titles and affiliations (where the work was actually done), corresponding author (telephone and fax numbers, with country and area code, e-mail and complete postal address).
ABSTRACT Abstracts must not exceed 250 words and should be structured as follows: Aim, Mate-
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Authors should list 4 to 6 keywords that appropriately represent the contents of the work.
HEADINGS The component parts of the main text of a manuscript will normally be Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion. Other parts of the manuscript will normally include a list of references, tables, figure legends, and figures.
STUDIES INVOLVING ANIMALS OR HUMANS When data from animal or human subjects are reported, approval of the protocol by an institutional committee is required and a statement should be included in the "Materials and methods" section of the text. For human subject data, an informed consent of the
References should be listed according to the Vancouver style of referencing, that is numbered in sequence as they are cited in the text. They should be also included on a separate page in the manuscript. Examples for arranging the reference list. JOURNALS Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A. Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:980-6. MONOGRAPHS Matthews DE, Farewell VT. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger; 1985. Edited books Piattelli A, Misch CE, Farias Pontes AE, Iezzi G, Scarano A, Degidi M. Dental Implant surfaces: a review. In: Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry. Third edition. Mosby Elsevier 2008:599-620. Authors will be responsible for the accuracy
of the references both within the main text and the reference list.
TABLES AND FIGURES Each table should be typed on a separate page at the end of the manuscript, and numbered consecutively. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the article. Figures, charts, and graphs should be professionally drawn. Text should be large enough to be read after reduction. Resolution must be at least 300 dpi when the image is 3 inches wide. Files saved in TIFF or JPEG format are preferred. Please do not send images embedded in word processing programs (eg, Word) or â&#x20AC;&#x153;office suiteâ&#x20AC;? programs (Excel, PowerPoint, etc). Figure legends should be typed as a group on a separate page at the end of the manuscript. There should be an individual legend for each illustration. Detailed captions are encouraged. For microphotographs, specify original magnification and stain.
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ENRICO MARCHETTI , MICHELE ANTONIO LOPEZ , LUCA CONFALONE , STEFANO MUMMOLO , GIUSEPPE MARZO 1 2
Liberi professionisti in Roma Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi dell’Aquila
Rialzo di seno mascellare per via crestale mediante ultrasuoni
RIASSUNTO Background Uno dei motivi più frequenti degli insuccessi che si incontrano negli interventi di rialzo del pavimento del seno mascellare è connesso alla rottura della membrana di Schneider che, se lacerata, non può svolgere al meglio la funzione contenitiva dell’innesto. Al fine di ridurre l’incidenza della complicanze, si è diffusa la chirurgia con ultrasuoni grazie alla sua peculiare caratteristica di poter tagliare i tessuti duri con estrema precisione e minor trauma, riducendo il rischio di lacerazioni dei tessuti molli. Case series In questo studio è stata proposta, su 10 pazienti volontari, una tecnica per il rialzo del seno mascellare per via crestale effettuata con l’ausilio della chirurgia ad ultrasuoni. Gli inserti cilindrici diamantati montati su strumento ad ultrasuoni hanno la caratteristica di tagliare i tessuti duri, come l’osso, e di non ledere i tessuti molli, come la membrana di Schneider. La corticale del seno mascellare viene assottigliata fino ad ottenere l’accesso al seno mascellare ed il sollevamento della membrana di Schneider all’interno. Discussione e conclusioni I tempi di lavoro sono ridotti nella operazione di assottigliamento della corticale ed i traumi percussivi sono annullati. Il minor trauma e la minore invasività ci consentono di proporre questa tecnica come una valida e concreta alternativa a quelle finora conosciute ed applicate.
PAROLE CHIAVE Idrossiapatite; Impianti dentali; Seno mascellare; Ultrasuoni.
INTRODUZIONE Con l’aumento della richiesta di trattamenti implantoprotesici, aumentano sempre più i siti anatomici Ottobre 2010; 3(2)
dove è richiesta l’applicazione di fixtures. Le limitanti anatomiche riducono le possibilità di eseguire terapie standard, ed ecco perché l’operatore necessita di tecniche chirurgiche avanzate che gli permettano di risolvere i casi più complessi. Spesso, nelle edentulie distali superiori, si riscontra un marcato riassorbimento osseo dovuto a un’ampia pneumatizzazione del seno mascellare. Tale condizione richiede tecniche chirurgiche di sollevamento del pavimento del seno mascellare mediante le quali è possibile trasformare parte della cavità sinusale in tessuto osseo adeguato ai fini implantoprotesici. Quando sono necessari grandi riempimenti della cavità, si utilizza l’approccio laterale al seno mascellare (grande rialzo), che consente di ottenere un aumento di altezza media di 10 mm (1). In questi casi non sempre è possibile inserire contestualmente gli impianti, ma solo quando vi è uno spessore osseo residuo sufficiente a garantire una buona stabilità primaria dell’impianto. Un approccio chirugico meno invasivo è quello per via crestale, proposto da Tatum già nel 1986 (2) e perfezionato negli anni da numerosi autori (3-10), ma che consente di avere dei guadagni di volume più limitati rispetto all’approccio laterale. La predicibilità della via crestale, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, con il contestuale posizionamento dell’impianto dentale, è maggiore quando la cresta residua è di almeno 5-6 mm (3). Numerose sono le tecniche di rialzo per via crestale che sono state proposte negli anni, la maggior parte delle quali prevede l’impiego di osteotomi. Il trauma percussivo esercitato e l’impossibilità di avere una visione diretta della membrana del seno, rappresentano i principali svantaggi di questo tipo di approccio. Scopo di questo lavoro è quello di descrivere una tecnica di mini rialzo del seno mascellare che, con l’ausilio della chirurgia piezoelettrica, riduce la traumaticità degli interventi e probabilmente diminuisce la percentuale di insuccessi degli stessi. 143
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MATERIALI E METODI
Fig. 1 Rx preoperatoria a 6 settimane dell’avulsione dentale.
Dieci soggetti adulti, 4 maschi e 6 femmine, in buone condizioni di salute, sono stati arruolati in questo studio. Tutti i pazienti hanno sottoscritto il consenso informato per partecipare allo studio, che è stato condotto in accordo con la dichiarazione di Helsinki del 1975, revisionata nel 2000. L’età media al momento della chirurgia era di 43 anni (DS 8,99). I criteri di esclusione erano: > infezione attiva del sito al momento dell’inserimento dell’impianto; > patologie sistemiche; > trattamento con radioterapia nella regione craniofacciale nei 12 mesi precedenti; > fumo > 10 sigarette al giorno; > bruxismo. I criteri di inclusione erano: > necessità di sostituire un elemento dentale in regione premolare superiore; > distanza tra la cresta ossea alveolare e il pavimento del seno mascellare compresa tra 4 e 6 mm (Fig. 1). Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso operatore esperto (ML) in uno studio privato in Roma, Italia.
Procedura chirurgica In tutti i casi è stato applicato il protocollo postestrattivo ritardato-precoce, che prevede il posizionamento degli impianti a 6-8 settimane dall’avulsione dentale. Dopo aver eseguito l’anestesia per infiltrazione nella zona coinvolta mediante articaina 4% con adrenalina 1:100:000 (Citocartin, Molteni Dental, Milano), si è proceduto al sollevamento del lembo mucoperiosteo ed alla preparazione del sito mediante una fresa calibrata elicoidale del diametro di 2,3 mm, che ha lo scopo di avvicinarsi alla corticale del seno fino a fermarsi ad un millimetro circa da questa e nello stesso tempo di recuperare una piccola quota di osso autologo, che si raccoglie nella spire della stessa. La corticale viene abrasa, sotto irrigazione di soluzione fisiologica sterile, con l’utilizzo di uno strumento ad ultrasuoni su cui è stata montata una punta cilindrica diamantata del diametro di 1,2 mm con estremità arrotondata (CM1, Mectron, Carasco, GE) (Fig. 2). Le punte ad ultrasuoni, che vibrano a frequenze comprese tra i 24.000 e i 29.000 Hz, hanno la caratteristica di consumare e tagliare i tessuti duri come l’osso ma di non lesionare i tessuti molli, come la membrana di Schneider (11,12). La corticale del seno mascellare si assottiglia in modo da ottenere una botola che può permettere l’accesso al seno mascellare e il sollevamento della membrana di Schneider all’interno (Fig. 3). La membrana del seno mascellare viene sollevata delicatamente, mediante uno strumento a testa 144
Fig. 2 Inserto ultrasonico mentre lavora nel sito osseo..
Fig. 3 Schema rappresentativo del sollevamento parcellare della membrana sinusale. Ottobre 2010; 3(2)
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Fig. 5 Spugnetta di collagene inserita per proteggere il pavimento del seno mascellare.
Fig. 4 Strumento a punta smussa per sollevare la membrana.
Fig. 6 Inserimento e compattazione del materiale da innesto.
Fig. 7 Rx di controllo a 4 mesi.
rotonda per evitare lacerazioni, ed viene inserita nell’alveolo una spugna di collagene equino (Antema, Molteni Dental, Milano) che ha la funzione di creare un’ulteriore protezione della membrana sinusale durante la fase di innesto della miscela (Fig. 4-5). In un dappen di titanio viene preparato il materiale da innestare nel seno mascellare, composto da osso autologo ed idrossiapatite (Apagen 400µÌ, Stomygen, Roma, Italia), miscelato con soluzione fisiologica sterile (Fig. 6). Dopo aver innestato il materiale con un apposito inseritore, è stato posizionato un impianto di macromorfologia conica autofilettante (EVO F2, FMD, Roma), che permette una contemporanea espansione orizzontale della cresta ed una maggiore stabilità primaria riducendo il rischio di una eventuale dislocazione sinusale dell’impianto. La convessità del terzo apicale dell’impianto riduce il rischio di lesione del pavimento del seno mascellare durante l’inserimento. La guarigione è avvenuta per via tran-
smucosa ed il carico è avvenuto dopo 4 mesi dal posizionamento. Le radiografie sono state eseguite mediante tecnica a raggi paralleli, con cono lungo e centratore di Rinn personalizzato, prima e dopo l’inserimento dell’impianto ed a 1, 4 e 12 mesi.
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Fig. 8 Rx di controllo a 12 mesi, si può notare la perfetta integrazione dell’innesto.
RISULTATI Nei casi trattati è stato ottenuto un aumento di volume osseo medio di 4,2 mm (DS 0,98) alla valutazione radiografica a 12 mesi (Fig. 7-8). Questo risultato è sovrapponibile a quelli ottenuti nei rialzi in cui si utilizzano tecniche convenzionali. Nessun impianto è stato perso e non sono presenti segni di infiammazione a carico dei tessuti molli. In nessun caso si sono verificati fenomeni di epistassi o vertigini dopo l’intervento chirurgico. 145
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Marchetti E. et al.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Questo lavoro descrive una procedura chirurgica di rialzo di seno mascellare con approccio transcrestale mediante l’uso di un dispositivo a ultrasuoni, senza ricorrere agli osteotomi e al martello. Uno dei motivi più frequenti di insuccesso che si incontra negli interventi di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale è connesso alla rottura della membrana di Schneider. Sebbene l’approccio crestale sia meno invasivo, l’assenza della visione diretta della membrana impedisce di verificarne una eventuale perforazione, con la conseguente dispersione del materiale innestato nel seno mescellare e fallimento della terapia rigenerativa. Un altro importante svantaggio delle tecniche crestali riguarda il traumatismo dovuto all’uso del martello per fratturare il pavimento del seno mascellare e per compattare il materiale da innesto con l’osteotomo. Una tra le più diffuse ed utilizzate, infatti, è quella di Summers, che trova le indicazioni principali nei siti in cui vi è un osso con bassa densità (D3, D4) essendo una tecnica di compattazione ossea. La tecnica prevede l’utilizzo di osteotomi compattatori di diametro crescente (3, 4). Il principale vantaggio è dato dalla compattazione dell’osso, frequentemente poco denso nei settori distali superiori, mentre lo svantaggio è dovuto alle numerose e traumatiche percussioni. La stessa tecnica è stata modificata da Fugazzotto nel 1999 che ha introdotto l’utilizzo delle frese carotatrici (7). Altri autori hanno proposto ulteriori tecniche crestali per il sollevamento del pavimento del seno mascellare (5,6,8-10) ma, in generale, la tendenza è quella di utilizzare strumenti e tecniche che possano ridurre il traumatismo e l’incidenza di complicanze. La chirurgia piezoelettrica si è diffusa grazie alla sua peculiare caratteristica di poter tagliare i tessuti duri con estrema precisione e minor trauma, risparmiando i tessuti molli. Queste caratteristiche ben si incontrano con le esigenze che si hanno nella chirurgia del seno mascellare, dove è fondamentale essere poco traumatici. L’uso di strumenti ultrasonici sembra riudurre drasticamente la percentuale di rottura della membrana di Schneider negli interventi di grande rialzo (12). Tenendo sempre presente la curva d’apprendimento dell’operatore, l’uso corretto della tecnica a ultrasuoni ha ridotto notevolmente la percentuale di casi di perforazione della membrana del seno mascellare, che in letteratura è descritta nel 7% dei casi (13-15), ma nell’unico studio controllato e randomizzato che compara la piezochirurgia con gli strumenti convenzionali nel sinus lift non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi (16). Questi studi sono stati condotti sulla tecnica ad approccio vestibolare mentre, al meglio delle nostre conoscenze, ad oggi non sono stati condotti studi 146
randomizzati sull’uso della piezochirurgia nel rialzo di seno con approccio crestale. Abbiamo pensato di usare questa sistematica nella tecnica di rialzo per via crestale, per ridurre l’incidenza di perforazioni della membrana sinusale e per evitare il trauma percussivo degli osteotomi che rappresenta un elevato disagio per il paziente. Inoltre, molti autori hanno descritto episodi di vertigine posizionale correlata a interventi di rialzo di seno eseguiti con ostetomi e martello chirugico (17-20). In questa tecnica si sfrutta l’effetto del taglio selettivo dello strumento piezelettrico per abradere la corticale ossea fino al contatto con la membrana del seno senza lesionarla. La membrana è sollevata delicatamente mediante uno strumento manuale a testa tonda per evitare lacerazioni e il materiale da innesto viene inserito con un inseritore manuale. Poiché non sono necessari osteotomi chirurgici e martello, questa tecnica è priva di traumi percussivi e di potenziali complicanze postoperatorie come la sindrome vertiginosa posizionale parossistica. I risultati ottenuti mostrano un buon incremento osseo, come quello ottenibile con le altre tecniche crestali che utilizzano gli osteotomi e il martello, e in nessun caso si sono manifestate vertigini posizionali o altre complicanze come epistassi o dispersione del materiale innestato nel seno mascellare. Inoltre, nessun impianto posizionato nella sede in cui è stata eseguita le tecnica è stato perso. In base ai risultati ottenuti, e considerando i limiti di questo studio dovuti a una casistica ancora limitata e ad un ridotto follow-up, possiamo, tuttavia, suggerire che la tecnica descritta può considerarsi una via percorribile in caso di rialzo del seno mascellare per via crestale. Il minor trauma e la minore invasività, infatti, ci consentono di proporre questa tecnica come una valida e concreta alternativa a quelle finora conosciute ed applicate. Ulteriori studi saranno necessari al fine di stabilire la maggiore o minore efficacia in rapporto al grado di successo in termini statisticamente significativi.
RINGRAZIAMENTI Gli autori esprimono la loro gratitudine alle aziende FMD srl e Stomygen srl per i materiali forniti per questo studio.
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UN APPROCCIO BIOLOGICO ALL'IMPLANTOLOGIA
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0,5 mm.
L: 6,5 mm.
L: 7,5 mm. L: 8,5 mm.
0,5 mm.
1,5 mm.
1,5 mm.
5,5 mm.
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5 mm.
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Gli impianti di questa gamma hanno una distanza di 1,5 mm. dalla piattaforma alla prima spira, pertanto gli impianti di lunghezza 5,5 mm possono essere inseriti con solo 4 mm di osso, colloncandoli supracrestalmente. L'impianto di lunghezza 6,5 mm, necessita di solo 5 mm. di osso collocando l'impianto supracrestale.
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3,3
3,5
3,75 3,3
3,5
3,75
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4,5
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5,5
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Predicibilità e Biosicurezza degli impianti dentali BTI. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andía I. Clinical outcome of immediately loaded BTI dental implants: a 5-year retrospective study. J Peridontology 2008;79:1168-1176.
Studio retrospettivo con 5787 impianti dentali in 1060 pazienti (indice di successo 99.2 %). Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andía I. 5-year clinical experience with BTI Dental Implants: risk factors for implant failure. J Clin Periodontol 2008;35:724-732.
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Libero professionista a New York, NY (USA) Libero professionista z Austin, TX (USA) Direttore del Dipartimento di Endodonzia al Washington Navy Yard, Washington DC., MD (USA) Direttore del Dipartimento di Parodontologia al Naval Health Clinic, Quantico, VA (USA)
Considerazioni implantologiche nel paziente in terapia con anticoagulanti: revisione
RIASSUNTO La terapia con anticoagulanti per via orale è una delle più comuni e diffuse modalità terapeutiche adottate attualmente in medicina. Si stima che oltre 50 milioni di americani seguano lo stesso tipo di regime anticoagulante. L’aumento dell’utilizzo degli impianti e delle relative procedure chirurgiche effettuate nello studio odontoiatrico, rende necessaria da parte del dentista una certa capacità nella gestione delle complicanze potenziali che possono insorgere nei pazienti trattati con anticoagulanti. Lo scopo del presente lavoro è una revisione della letteratura recente sulla terapia anticoagulante orale e fornire alcuni consigli pratici su come gestire questi pazienti prima, durante e dopo gli interventi di chirurgia implantare.
PAROLE CHIAVE Complicazioni implantologiche; Impianti orali; Medicina orale; Protocollo farmacologico
INTRODUZIONE Il trattamento anticoagulante è una delle forme più diffuse di terapia adottate nella medicina contemporanea. Si stima che oltre 50 milioni di americani seguano quotidianamente la terapia con aspirina a basso dosaggio e altri anticoagulanti come il warfarin sodico (Coumadin, Bristol-Myers Squibb, New York, USA) e il clopidogrel bisolfato (Plavix, Bristol-Myers Squibb, New York, USA), che di regola si posizionano tra i primi 50 farmaci maggiormente prescritti negli Stati Uniti (1, 2). Poiché in generale la popolazione americana invecchia, in quanto la maggior parte della generazione del baby boom ha ormai raggiunto l’età pensionabile, si prevede che continui il trend di Ottobre 2010; 3(2)
crescita dell’utilizzo degli anticoagulanti orali. La gestione perioperatoria di questi pazienti in caso di procedure odontoiatriche è stato un problema a lungo dibattuto relativamente al rischio di emorragia non controllata se si continua l’assunzione del farmaco, rispetto alla possibilità di complicazioni tromboemboliche alla sua sospensione. Sin dalla fine degli anni ’50 è stata elaborata una gran quantità di raccomandazioni diverse, che prevedevano protocolli spesso in contraddizione l’uno con l’altro. Nel momento in cui la chirurgia implantare è divenuta una metodologia standard di cura per la sostituzione di elementi dentari mancanti, gli studi odontoiatrici hanno subito un incremento della loro esposizione alle conseguenze degli interventi chirurgici. Con l’aumentare dell’età della popolazione è inevitabile che l’odontoiatra debba affrontare terapie implantologiche in pazienti anticoagulati. Perciò i dentisti dovrebbero essere preparati alla gestione di questo tipo di pazienti e alle potenziali complicanze. Lo scopo del presente articolo è quello di revisionare gli attuali protocolli terapeutici con anticoagulanti orali e fornire, sulla base della letteratura, alcuni suggerimenti sulla gestione di questi pazienti prima, durante e dopo interventi di implantologia orale.
RAZIONALE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE Una maggiore comprensione della fisiologia cardiovascolare ed i progressi nella gestione e nel trattamento delle patologie cardiovascolari hanno reso la terapia anticoagulante un pilastro della medicina moderna. La riduzione degli eventi di tromboembolismo è spesso l’obiettivo della terapia anticoagulante orale nei pazienti con pregressi disturbi che comprendendono, ma non si limitano a: angina, aterosclerosi, fibrillazione atriale, occlusione cerebrovascolare, stent coronarici, trombosi venosa profonda, cardiopatia ischemica, 151
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Toscano N.J. et al.
infarto miocardico, protesi valvolari cardiache ed embolia polmonare (3-6). Al fine di comprendere in quale modo gli anticoagulanti orali curano questi disturbi, è necessaria una conoscenza di base della fisiologia dell’emostasi (Fig. 1). In breve, l’emostasi è un meccanismo suddiviso in tre parti che consiste in spasmo vascolare, formazione del tappo piastrinico e coagulazione (7). Una lesione traumatica dei vasi sanguigni induce una vasocostrizione protettiva attraverso i riflessi nervosi e lo spasmo muscolare (8). Poiché i vasi si contraggono, determinando una riduzione del diametro del lume, le fibre di collagene appena esposte attivano le piastrine vicine, provocandone il cambiamento di forma, l’espressione di pseudopodi multipli e il rilascio di granuli di deposito. La secrezione piastrinica dell’adenosina difosfato e delle prostaglandine conduce all’ulteriore fenomeno del reclutamento delle piastrine e alla formazione finale di un tappo piastrinico che occlude il già ridotto lume del vaso. Infine la cascata della coagulazione viene attivata da collagene subendoteliale esposto e tromboplastina stravasata che attivano, rispettivamente, le vie intrinseche ed estrinseche della coagula-
zione. La conseguente interazione dei molteplici fattori della coagulazione innesca, infine, l’attivazione della normale cascata della coagulazione. La conseguente interazione dei Fattori X e V forma un complesso attivatore protrombinico che favorisce la trasformazione da protrombina a trombina. Quest’ultima interagisce con il fibrinogeno per formare monomeri di fibrina che, infine, creano un reticolo e occludono il lume del vaso con componenti vascolari intrappolati come piastrine, cellule ematiche e plasma.
Valutazione di laboratorio del paziente anticoagulato I disturbi della coagulazione possono essere individuati attraverso diverse analisi di laboratorio, tra cui la conta delle piastrine, il tempo di sanguinamento, il tempo di protrombina, il tempo parziale di tromboplastina, il Rapporto Normalizzato Internazionale (INR). La conta delle piastrine fornisce una valutazione quantitativa della funzione piastrinica. Una valore normale dovrebbe essere di 1000.000-400.000 cellule/mm3. Una conta piastrinica inferiore a 100.000 cellule/mm3 viene definita trombocitopenia ed è spesso associata a una
Fig. 1 Vie intrnseca ed estrinseca dellacascata della coagulazione 152
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forte emorragia postoperatoria. La durata di vita media di una piastrina va da 7 a 12 giorni. Il tempo di sanguinamento fornisce una valutazione dell’adeguatezza della conta e della funzione piastrinica. L’esame registra quanto tempo ci vuole affinché una incisione cutanea standardizzata smetta di sanguinare attraverso la formazione di un coagulo emostatico temporaneo. Il normale tempo di sanguinamento varia in base al modo in cui è stato eseguito il test, ma solitamente va da 1 a 6 minuti. Il tempo di sanguinamento aumenta nei pazienti con anomalie piastriniche o che assumono farmaci che influenzano la funzione piastrinica: l’esame valuta la funzione piastrinica. Il tempo di protrombina (PT) misura l’efficacia del percorso estrinseco per mediare la formazione del coagulo di fibrina. Si effettua misurando quanto tempo impiega a formarsi un coagulo quando al plasma vengono aggiunti calcio e fattori tissutali. Un tempo di protrombina normale indica livelli normali di Fattore VII e quei fattori comuni sia alla via intrinseca sia a quella estrinseca della coagulazione (V, X, protrombina e fibrinogeno). Un normale tempo di protrombina si attesta generalmete sui 10-15 secondi. Il tempo di protrombina viene molto spesso utilizzato dai medici per monitorare la terapia anticoagulante per via orale, come per esempio il warfarin. Il tempo parziale di tromboplastina (PTT) misura l’efficacia del percorso intrinseco per mediare la formazione del coagulo di fibrina. È un test valido per tutti i fattori a eccezione del Fattore VII. Il test viene effettuato misurando il tempo che ci vuole per la formazione del coagulo dopo l’aggiunta di caolino, un fattore di attivazione superficiale, e cefalina, un sostituto del fattore piastrinico, al plasma del paziente. Un normale tempo parziale di protrombina è generalmente di 25-35 secondi. Il tempo parziale di trombo-
FARMACO
TIPO
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plastina è spesso utilizzato dai medici per monitorare la terapia con eparina. Il Rapporto Normalizzato Internazionale (INR) è stato ideato per i pazienti sotto terapia anticoagulante cronica. Permette un confronto da un ospedale all’altro. Un paziente con parametri di coagulazione normali ha un INR di 1.0. I valori terapeutici per un paziente sotto terapia anticoagulante sono tra 2.0 e 3.5.
FARMACI ANTICOAGULANTI Negli Stati Uniti la terapia attuale dell’anticoagulazione (Tab. 1) utilizza generalmente, singolarmente o in combinazione, i seguenti farmaci.
Acido acetilsalicilico (aspirina) L’aspirina è l’anticoagulante orale più diffuso, utilizzato da oltre un terzo della popolazione statunitense. Tra i pazienti con diagnosi di patologia cardiovascolare l’incidenza della terapia anticoagulante orale a base di aspirina supera l’80% (1). Quando utilizzata come anticoagulante orale, la prescrizione più comune dell’aspirina prevede un dosaggio giornaliero di 81 mg o 325 mg in monosomministrazione. L’aspirina agisce sulle piastrine attraverso l’inibizione della cicloossigenasi 1 (COX-1). Con l’inibizione della COX1, la produzione piastrinica del trombossano A2 (TXA2), un potente vasocostrittore, attivatore piastrinico e aggregatore piastrinico, viene compromessa. Gli effetti dell’aspirina sulla funzione piastrinica sono irreversibili e si estendono sul ciclo vitale di 8-10 giorni della piastrina. A causa del turnover piastrinico, circa il 10% al giorno delle piastrine con attività di COX1 normale viene recuperato in seguito all’interruzione della terapia con aspirina a basso dosaggio (9). Per-
AZIONE
NOTE
Acido acetilsalicilico (aspirina)
Anticoagulante antipiastrinico orale
Inibizione della cicloossigenasi 1 (COX-1)
Agisce in modo irreversibile sulle piastrine
Clopidogrel solfato CPlavix)
Anticoagulante antipiastrinico orale
Inibisce il legame del difosfato di iadenosina a recettori piastrinici
Agisce in modo irreversibile sulle piastrine
Warfarin sodio (Coumadin)
Anticoagulante orale che agisce sulla cascata della coagulazione
Inibisce ilfattori emostatici II, VII, IX, X dipendenti dalla vitamina K e le proteine anticoagulanti C e S
Emivita di circa 36 ore. L’azione della singola dose può durare 2-5 giorni a seconda del paziente
Eparina
Anticoagulante per endovena che agisce sulla cascata della coagulazione
Complessa con l’antitromEmivita di circa 1 ora. Somministrato di bina III per ridurre la tromsolito per via endovenosa in pazieni bina in circolazione e ridurre ricoverati la formazione di fibrina
Tab. 1 i più comuni farmaci anticoagulanti Ottobre 2010; 3(2)
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tanto, possono essere necessari fino a 10 giorni per ripristinare pienamente l’attività della COX-1, sebbene la piena attività possa non essere necessaria per una emostasi adeguata.
tere al farmaco di essere utilizzato anche in pazienti non ospedalizzati (17).
GESTIONE PERIOPERATORIA
Clopidogrel solfato Il clopidogrel solfato (Plavix®, Bristol-Myers Squibb/Sanofi Aventis, New York, New York, USA) è un anticoagulante orale utilizzato nella prevenzione degli eventi aterosclerotici nei pazienti con anamnesi simili a quelli trattati con aspirina a basso dosaggio quotidiano (10). Infatti, il clopidogrel solfato è spesso prescritto in terapia doppia con l’aspirina poiché la combinazione ha dimostrato di essere efficace rispetto alla sola aspirina nel trattamento di alcuni disturbi cardiovascolari (11). Il clopidogrel solfato previene l’aggregazione piastrinica inibendo selettivamente il legame dell’adenosina difosfato ai recettori piastrinici (12). Come l’aspirina, gli effetti del clopidogrel solfato sulla funzione piastrinica sono irreversibili e durano per l’intero ciclo di vita della piastrina. L’aggregazione piastrinica e il tempo di sanguinamento generalmente ritornano ai valori di baseline cinque giorni dopo la sospensione del clopidogrel solfato.
Warfarin sodico Il warfarin sodico (Coumadin®, Bristol-Myers Squibb/Sanofi Aventis, New York, New York, USA) agisce inibendo i fattori della coagulazione II, VII, IX e X dipendenti dalla vitamina K e le proteine coagulanti C e S (8). L’emivita del warfarin sodico è approssimativamente di 36 ore e la durata dell’azione di una singola dose può durare un tempo indeterminato tra 2 e 5 giorni (13). Pertanto, il farmaco è spesso utilizzato per terapie anticoagulanti a lungo termine in pazienti con anamnesi di fibrillazione atriale, sostituzione di valvola cardiaca, ictus, stent coronarico, trombosi venosa profonda, infarto miocardico ed embolia polmonare (14). I pazienti trattati con warfarin sodico sono generalmente considerati a rischio più elevato, in termini sia di salute generale sia di rischio di sanguinamento, rispetto a quelli in terapia orale antipiastrinica (15).
Eparina L’eparina è un glicosaminoglicano altamente solfato ad azione breve che viene prodotto naturalmente da basofili e mastcellule (16). L’eparina si complessa con l’antitrombina III per facilitare la rimozione della trombina in circolazione e infine determina una riduzione della formazione di fibrina. A differenza di altri anticoagulanti, l’eparina è di norma somministrata a breve termine, tramite infusione continua endovenosa, in pazienti ricoverati a causa di una limitata finestra terapeutica (7). È stato riferito di una eparina a basso peso molecolare di recente introduzione con una migliorata farmacocinetica che potrebbe permet154
La decisione di interrompere la terapia anticoagulante orale prima di procedure implantologiche è multifattoriale. Nella gestione preoperatoria di questi pazienti i fattori da considerare comprendono la salute generale del paziente, il tipo di terapia orale con anticoagulanti utilizzata, l’emorragia prevista in base alla procedura stabilita, e un piano di contingenza per il sanguinamento eccessivo o incontrollato. I pazienti in terapia anticoagulante orale possono presentare le anamnesi più disparate. Consideriamo le due seguenti tipologie di pazienti: un maschio di 40 anni con lieve ipertensione e aterosclerosi precoce e un sessantenne con anamnesi di infarto miocardico e posizionamento di stent coronarico. Certamente la classificazione ASA di questi pazienti differisce notevolmente così come dovrebbero le decisioni su come trattarli e gestirli. Quando di trattano questi pazienti è importante mantenere un occhio sulla visione d’insieme considerando la salute generale del paziente e non focalizzando solo le esigenze odontoiatriche (18). Pertanto, è importante consultarsi con il medico curante che ha prescritto la terapia per qualsiasi dubbio relativo alle sue condizioni mediche. Mentre l’obiettivo di fondo della terapia anticoagulante orale è universalmente noto, il meccanismo di azione attraverso il quale i farmaci raggiungono il loro obiettivo è invece vario. Perciò è importante per il clinico distinguere tra anticoagulanti antipiastrinici e anticoagulanti che interferiscono con la cascata della coagulazione (12). Studi che esaminano gli effetti emorragici degli anticoagulanti antipiastrinici sulle procedure odontoiatriche hanno riscontrato un trascurabile incremento nel sanguinamento intra e postoperatorio (19-21). Analogamente, studi simili volti a valutare gli anticoagulanti che agiscono sulla cascata della coagulazione non hanno rilevato in genere alcun incremento del rischio di sanguinamento intra e postoperatorio che non avrebbe potuto essere controllato attraverso mezzi locali nei soggetti con valori INR entro i livelli terapeutici (22-25). L’INR misura il percorso estrinseco della coagulazione e di solito si aggira tra 0,8 e 1,2 negli adulti sani. I valori terapeutici di INR differiscono in vari disturbi cardiovascolari, ma generalmente si aggirano tra 2 e 3 (26). Per le valvole cardiache meccaniche sono consigliati valori di INR superiori, fino a 4,0 (27). I valori di INR non sono generalmente controllati in fase preoperatoria nei pazienti trattati con anticoagulanti antipiastrinici. Nei pazienti trattati con anticoagulanti che agiscono sulla cascata della coagulazione, invece, numerosi autori richiedono i valori INR preoperatori il Ottobre 2010; 3(2)
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giorno dell’intervento (28-30) e, in funzione dell’entità e della complessità della procedura odontoiatrica prevista, sono generalmente consigliati valori di INR di 3.0 o inferiori (31). Se si segue un protocollo che prevede sciacqui con acido tranexamico, i pazienti con valori di INR fino a 4,5 vengono generalmente trattati senza che insorgano complicazioni (31-34). Quando si prende una decisione relativamente alla gestione di pazienti anticoagulati, bisogna considerare la perdita di sangue prevista in funzione della procedura stabilita. La perdita ematica prevedibile in un intervento conservativo, per esempio con amalgama dentario, sarà molto diversa rispetto a quella di una procedura chirurgica come l’innesto di tessuto connettivo o l’estrazione di un terzo molare incluso. Gli studi che valutano la perdita ematica in seguito a procedure conservative riferiscono di complicazioni emorragiche minime, mentre quelli che valutano operazioni chirurgiche sull’osso o con lembi riferiscono perdite ematiche fino a 592 ml da un singolo sito chirurgico (35, 36). La perdita ematica nelle procedure chirurgiche è anche è influenzata dal livello di esperienza dell’operatore. Gli interventi chirurgici effettuati da operatori meno esperti hanno dimostrato di poter avere una durata fino a tre volte maggiore e possono dar luogo a quasi il doppio delle perdite ematiche rispetto a quelli effettuati da clinici più esperti (36). In generale, comunque, molti studi hanno rivelato che la perdita ematica in seguito a procedure odontoiatriche è inferiore ai 200 ml, che si riducono ulteriormente se la durata della procedura non supePRODOTTO O AZIONE
COMPOSIZIONE
ra le due ore (36-39). Se si considera che mezzo litro di sangue corrisponde all’incirca alla quantità generalmente prelevata per una donazione di sangue (473 ml), la perdita ematica conseguente alle procedure odontoiatriche si attesta ben al di sotto dei limiti di sicurezza.
GESTIONE DELLE EMORRAGIE Nel paziente medio il rischio di emorragia, che può variare da moderato a grave, conseguente alle procedure odontoiatriche è inferiore all’1% (40). Se il rischio aumenta per il paziente anticoagulato, quasi tutte le situazioni di emorragia possono però essere correttamente gestite attraverso misure locali relativamente semplici (Tab. 2), come le seguenti.
Pressione positiva La pressione positiva sulle ferite endorali viene generalmente effettuata premendo della garza inumidita sul sito di emorragia (cioè l’osso o l’alveolo) o comprimendo il lembo stesso. La sutura dei margini della ferita chirurgica è un altro metodo, secondo il quale la forza compressiva può essere applicata alle zone sanguinanti (7). La pressione positiva contribuisce all’emostasi promuovendo l’occlusione del sito interessato e offrire un ausilio meccanico alla formazione del coagulo (41). Le piccole emorragie vengono spesso tenute sotto controllo con la sola pressione positiva e generalmente non richiedono ulteriori interventi. AZIONE
Pressione Positiva
N/A
Ausilio manuale di occlusioneper la formazione del coagulo
Vasocostrittore
1:100.000 epinefrina
Attivazione dei recettori adrenergici
Gekfoam
Spugna di gelatina di orgine suina
Matrice oclusiva; attivazione della via intrinseca
Surgicel
Cellulosa di derivazione vegetale
Matrice oclusiva; attivazione della via intrinseca; proprietà antibatteriche
CollaCote, CollaPlug Collagene di derivazione bovina CollaTape, UltraFoam UltraWrap
Matrice oclusiva; attivazione della via intrinseca
HemCon
Chitosano di origine crostacea
Il chitosno caricato positicamente attrae gli eritrociti caricati negativamente; proprietà antibatteriche
Collutorio a 4,8% di acido tranexamico
Acido tranexamico
Si lega ai siti recettori della lisina su plasmina e plasminogeno inibendo il legame alal fibrina e la fibrinolisi
Trombina topicas
Tronima di derivazione bovina
Aumenta la conversione del fibrinogeno in fibrina
Elettocauterizzazione N/A
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Cofrrente elettrica ad alta frequenza cauterizza i tessuti e induce la coagulazione del sangue
Tab. 2 Ausili emostatici topici. Ottobre 2010; 3(2)
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Cellulosa ossidata rigenerata I prodotti a base di cellulosa ossidata rigenerata come il Surgicel® (Ethicon, Johnson & Johnson, One Johnson & Johnson Plaza New Brunswick, NJ) derivano da alfa-cellulosa di origine vegetale e funzionano emostaticamente in maniera simile alle spugne di gelatina riassorbibile (44). Una proprietà unica di questo prodotto è il pH relativamente basso. Il pH basso ha un effetto antibatterico. Un’ampia gamma di batteri gram negativi, gram positivi e antibioticoresistenti si sono dimostrati suscettibili localmente alla cellulosa ossidata rigenerata (45). Utilizzato per l’applicazione orale, questo prodotto viene riassorbito generalmente nel giro di 7-14 giorni.
Vasocostrittori Gli anestetici utilizzati in odontoiatria contengono vasocostrittori generalmente per aumentarne la durata di azione e minimizzare il rischio di tossicità all’anestetico locale (42). L’epinefrina, il vasocostrittore maggiormente utilizzato negli anestetici locali a uso odontoiatrico, è una catecolamina che facilita la vasocostrizione e che, iniettata nel sito interessato, aiuta a rallentare il sanguinamento e a favorire la coagulazione.
mente i globuli rossi del sangue caricate negativamente e insieme formano un sigillo molto forte che agisce come barriera occlusiva primaria nei siti emorragici. Quando l’emorragia è limitata e/o bloccata da questo sigillo iniziale, segue la naturale cascata della coagulazione. Analogamente alla cellulosa ossidata rigenerata, i prodotti derivati dal chitosano hanno proprietà antibatteriche attive localmente (46) e anche che si esplicano attraverso la disgregazione attiva della parete cellulare (47).
Acido tranexamico L’acido tranexamico è un collutorio orale anticoagulante che si lega ai siti recettoriali della lisina sulla plasmina e sul plasminogeno e che porta all’inibizione dell’unione della fibrina e alla fibrinolisi (48). Gli sciacqui con soluzioni contenenti acido tranexamico determinano livelli terapeutici (>100 mg/ml) nella saliva per 2/3 ore. La guarigione delle ferite chirurgiche in presenza di acido tranexamico ha dimostrato un’aumentata forza tensile, rendendo così il coagulo più resistente alla disgregazione meccanica (50). L’acido tranexamico è disponibile nella soluzione al 4,8% e i pazienti possono essere istruiti a effettuare sciacqui con 10 ml 4 volte al giorno per i sette giorni seguenti all’intervento (49).
Prodotti di collagene riassorbibile I prodotti di collagene riassorbibile quali CollaPlug, CollaTape e CollaCote derivano da tendini flessori profondi di bovino e generalmente vengono completamente riassorbiti nel giro di 14 giorni. Ulteriori prodotti di derivazione bovina quali Avitene hanno proprietà simili. Questi prodotti favoriscono la coagulazione sia agendo come semplice matrice occlusiva sia promuovendo l’emostasi tramite il loro contenuto di collagene che attiva la cascata della coagulazione per via intrinseca.
Spugne di gelatina riassorbibili Gelfoam è una spugna di gelatina riassorbibile di origine suina che è in grado di assorbire fino a 45 volte il proprio peso in sangue intero (43). Le spugne di collagene riassorbibili favoriscono l’emostasi fornendo una semplice matrice occlusiva e, inoltre, attraverso l’attivazione per contatto della via intrinseca (44). La spugna di gelatina è generalmente riassorbita entro 2-5 giorni.
Trombina topica La trombina topica facilita la stabilizzazione del coagulo aumentando la conversione del fibrinogeno in fibrina per la formazione del tappo piastrinico iniziale. La trombina topica per uso medico è spesso di derivazione bovina ed è normalmente disponibile sotto forma di polvere sterile liofilizzata che deve essere ricostituita con soluzione salina sterile. Per l’utilizzo generale in odontoiatria, una soluzione di trombina topica di 100 IUml viene applicata tramite siringa/pompa spray o in combinazione con un vettore come una spugna di gelatina emostatica.
Elettrocauterizzazione L’elettrocauterizzazione prevede l’applicazione di corrente elettrica ad alta frequenza per cauterizzare i tessuti e indurre la coagulazione del sangue; è utile in situazioni di grave emorragia.
CONCLUSIONI
Derivati del chitosano I prodotti derivati dal chitosano quali HemCon sono molto efficaci nel promuovere l’emostasi e sono stati recentemente utilizzati dal personale medico militare degli Stati Uniti per il trattamento delle ferite di guerra. Il chitosano è un polisaccaride naturale che viene prodotto per la commercializzazione attraverso la deacetilazione della chitina di crostacei, le molecole di chitosano caricate positivamente attraggono pronta156
Sebbene la maggior parte dei pazienti non abbia problemi se si sospende la terapia anticoagulante orale per effettuare procedure odontoiatriche, possono però verificarsi complicazioni che vanno dall’embolia cerebrale non fatale fino alla morte. Generalmente queste complicanze sono associate a una sospensione prolungata degli anticoagulanti che interferiscono con la cascata della coagulazione, come il warfarin Ottobre 2010; 3(2)
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sodio. Sebbene al momento attuale non siano stati riferiti eventi di complicazioni mortali associate alla sospensione di farmaci antipiastrinici orali prima di terapie odontoiatriche, tale azione sottopone però i pazienti al rischio di sviluppare complicazioni tromboemolitiche (12, 15). I pazienti ai quali viene indicato di continuare la terapia anticoagulante orale prima del trattamento odontoiatrico, nell’intento di evitare complicazioni tromboemolitiche, corrono il rischio di una emorragia non gestibile? Secondo la bibliografia odontoiatrica la risposta è un sonoro “no”. Diversi studi hanno dimostrato che la maggior parte delle procedure odontoiatriche possono essere effettuate con sicurezza senza sospendere la terapia orale antipiastrinica (12, 19-21). Allo stesso modo, numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti sotto farmaci che agiscono sulla cascata della coagulazione possono essere curati in tutta sicurezza nella misura in cui i valori di INR si mantengono entro i limiti terapeutici (29-34). In quasi tutti i pazienti considerati in questi studi l’emorragia è stata facilmente controllata attraverso l’adozione di misure locali.
NON RESPONSABILITÀ Questo articolo, sebbene citi prodotti specifici disponibili in commercio, non costituisce un’approvazione ufficiale da parte del Governo degli Stati Uniti o della medicina navale. Le opinioni e le affermazioni contenute nel presente articolo sono quelle private degli autori e non devono essere interpretate come ufficiali o rispecchianti le opinioni del Ministero della marina, del Ministero della difesa o del Governo degli Stati Uniti.
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FRANCESCO GRECCHI , ALFONSO PRICOLO , ANTONINA PARAFIORITI , GIUSEPPE MINEO , ILARIA ZOLLINO , FRANCESCO CARINCI 4
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Chirurgia Maxillofacciale, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano Dipartimento di Anatomia Patologica, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano Professore Ordinario di Ortopedia, Università di Milano e Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano Chirurgia Maxillo Facciale, Università di Ferrara, Ferrara
Displasia ectodermica trattata con singola procedura chirurgica riabilitativa: descrizione di un caso clinico RIASSUNTO
INTRODUZIONE
La displasia ectodermica (DE) comprende un ampio ed eterogeneo gruppo di disordini ereditari che sono definiti da difetti primari nella cute, capelli, unghie, ghiandole eccrine e denti. La principale caratteristica è la riduzione del numero dei denti. Qualsiasi programma riabilitativo prevede una corretta valutazione delle relazioni scheletriche. Il trattamento implantoprotesico può essere attuato alla fine della crescita ossea. Riportiamo un caso di DE trattato con Le Fort I per avanzamento mascellare, innesti di femore, inserzione di impianti e carico immediato. Nel dicembre 2007, una donna di 38 anni fu inviata al Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi (Milano) con diagnosi di DE. Furono inseriti 12 impianti in una singola procedura chirurgica. Al fine di valutare il risultato clinico, molte variabili sono state investigate (legate all’anatomia, all’impianto e alla protesi). Il fallimento implantare e il riassorbimento osseo perimplantare sono stati considerati come fattori che predicono il risultato clinico. L’algoritmo di Kaplan-Meier equello di Cox sono stati impiegati per individuare le variabili statisticamente associate con il risultato clinico. L’occlusione è risultata stabile dopo 15 mesi. Nessun impianto è stato perso. Solo un impianto presentava riassorbimento osseo maggiore del valore limite (cioè un fallimento clinico su 12 impianti, percentuale di successo del 91,6%). Nessuna delle variabili studiate ha un impatto importante sul risultato clinico. Nel caso presentato la singola procedura chirurgica per la riabilitazione orale è risultata stabile in termini di occlusione e di successo implantare a 15 mesi dall’intervento. Questa procedura può essere eseguita in adulti affetti da DE, riducendo significativamente il tempo della riabilitazione orale e facciale.
La displasia ectodermica (DE) comprende un ampio ed eterogeneo gruppo di disordini ereditari che sono definiti da difetti primari nello sviluppo di due o più tessuti derivati dall’ectoderma embrionale. I tessuti primariamente coinvolti sono la cute, i capelli, le unghie, le ghiandole eccrine e i denti (1). Questa condizione è classificata in due tipi: ipoidrotica, nella quale la sudorazione ghiandolare è assente o significativamente ridotta, e la idrotica nella quale la sudorazione ghiandolare è normale. La DE ipoidrotica è la forma più severa e colpisce maggiormente i maschi delle femmine. È associata alla sensazione di calore e frequenti ipertermie (2). L’identificazione clinica varia dal neonato al bambino. Essa dipende dalla severità dei sintomi e dalle complicanze associate ma lo strumento clinico è tipicamente il quadro fisiognomico (3). Il maschio ha una facies facilmente riconoscibile, anche chiamata facies dell’anziano. La fronte quadrata con bozze prominenti e un’arcata sopraccigliare sporgente. Il naso ha radice infossata ed è chiamato naso insellato. L’area mediofacciale è depressa e ipoplastica, conferendo un aspetto retrognatico. Le ossa delle guance sono alte e ampie, sebbene appaiano piatte e depresse. Il mento è appuntito e le labbra sono emerse e sporgenti (4). Alcuni bambini assomigliano a prematuri con pieghe della cute. Questa può anche formare un elemento importante alla diagnosi: il numero delle ghiandole sudoripare è ridotto e i peli sia nel capo che nel corpo sono scarsi, le ciglia e le sopracciglia assenti (3, 4). La notevole variabilità nella dimensione e nell’armonia facciale riscontrabile nei pazienti con DE probabilmente corrisponde a differenti tipi di displasia con differenti espressioni dei geni coinvolti (5). Le maggiori caratteristiche sono il ridotto numero e l’alterata forma dei denti. Il quadro dentale nella DE varia dalla completa anodontia all’ipodontia dei den-
PAROLE CHIAVE Alveolo; cresta; impianto; osso; riassorbimento; rimodellamento.
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ti decidui e permanenti con o senza schisi del labbro e del palato. Il ritardo di dentizione è spesso il primo elemento della diagnosi. Tuttavia, se i denti sono presenti essi possono essere inclusi, malformati o con ampi spazi interdentali. L’assenza congenita dei denti è più frequente nella mandibola e crea difetti nell’osso mascellare, determinando un difetto di dimensione dell’osso alveolare sia in altezza che in larghezza (3, 6). Il trattamento dentale precoce di pazienti affetti da DE è necessario poiché consente lo sviluppo normale del linguaggio, masticazione, deglutizione e morfologia facciale. Inoltre, esso migliora la funzione dell’articolazione temporomandibolare e l’autostima. L’obiettivo del trattamento è ristabilire la funzione e l’estetica dei denti, normalizzare la dimensione verticale e dare supporto ai tessuti molli facciali (8). Qualsiasi programma riabilitativo prevede una corretta valutazione delle relazioni scheletriche, che sarà eventualmente corretta attraverso appropriate tecniche ortodontiche. L’uso di protesi rimovibili totali o parziali o di overdenture è spesso il trattamento iniziale di scelta (1). Tuttavia, il trattamento implantologico dovrebbe essere implementato al termine della crescita ossea, con la possibilità di riabilitare la funzione masticatoria ed estetica del paziente (9). Riportiamo un caso di DE trattato con Le Fort I per avanzamento mascellare, innesti di femore, inserzione di impianti e carico immediato.
Fig. 1 Visione frontale dell’occlusione.
MATERIALI E METODI Nel dicembre 2007 una donna di 38 anni veniva inviata al Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi (Milano) con la diagnosi di DE. È stato ottenuto dalla paziente il consenso informato scritto, approvato dal comitato etico locale, per l’uso dei suoi dati a scopo di ricerca. La paziente era un’infermiera non fumatrice e non consumatrice di alcol. Non aveva subito precedenti interventi chirurgici nella regione della testa e del collo. L'esame della cavità orale ha mostrato la presenza di due incisivi laterali, due canini, un premolare a destra e un molare nella mandibola (Fig. 1). La facies e gli annessi cutanei erano tipici della DE e la storia clinica è suggestiva di ED idrotica (nessun episodio di febbre alta). Sono state eseguite l’ortopantomografia e la teleradiografia laterale (FIg. 2 e 3) e sono state rilevate le impronte e i modelli per il riposizionamento dei mascellari. Veniva pianificato l’intervento per l’inserimento degli impianti nel mascellare e nella mandibola (Fig. 4): dopo il posizionamento della guida chirurgica si eseguivano la mucotomia, la fresatura ossea e l’inserimento degli impianti (Neoss Srl, Milano). La piattaforma implantare veniva posizionata a livello della cresta 162
Fig. 2 Radiografia panoramica prechirurgica.
alveolare. Veniva poi eseguito l’avanzamento mascellare tramite osteotomia di Le Fort I, fissazione intermascellare temporanea (Fig. 5), innesti di osso proveniente dal femore (prelevato da donatori viventi, presso la banca dell’osso dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini, di Milano) negli spazi osteotomici, e fissazione interna rigida. La riabilitazione provvisoria veniva eseguita immediatamente e quella definitiva dopo 8 settimane. Il controllo clinico (Fig. 6) e radiologico (Fig. 7 e 8) nell’immediato postoperatorio dimostra il successo dell’intervento. I controlli a 15 mesi confermano la stabilità del risultato (Fig. 9-11).
Variabili Molte variabili sono state indagate: anatomiche (mascellare e mandibola, sito del dente), implantari (lunghezza e diametro), chirurgiche (sito in osso nativo o innestato) e protesiche (impianti caricati e non caricati). Sono stati impiegati indicatori primari e secondari di successo clinico. L’indicatore primario è la Ottobre 2010; 3(2)
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Fig. 3 Teleradiografia prechirurgica.
Fig. 4 Impianti inseriti per mezzo di protesi provvisorie preformate.
Fig. 5 La fissazione rigida intermascellare temporanea.
Fig. 6 L’occlusione al termine dell’intervento.
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Fig. 8 La teleradiografia effettuata nell’immediato postoperatorio.
Fig. 7 La radiografia panoramica effettuata nell’immediato postoperatorio.
presenza/assenza dell’impianto al termine del periodo di osservazione. È stato definito percentuale di sopravvivenza (SVR), che corrisponde al numero totaOttobre 2010; 3(2)
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Fig. 9 La radiografia panoramica eseguita a 15 mesi di distanza.
Fig. 10 La teleradiografia eseguita a 15 mesi di distanza.
Fig. 11 Visione frontale dell’occlusione a 15 mesi dall’intervento.
le di impianti ancora in sede alla fine del periodo di osservazione clinica. Il secondo indicatore è stato il riassorbimento osseo perimplantare. È definito come la percentuale di successo impiantare (SCR) ed è stato valutato come assenza o presenza di riassorbimento di osso perimplantare pari a 1,5 mm per il primo anno di carico e 0,2 mm per ogni anno successivo (10).
Metodo di raccolta dei dati e riassunto delle procedure Gli esami radiografici sono stati effettuati prima e dopo l’intervento e al termine del periodo di osservazione. I livelli di osso perimplantare sono stati valutati con un esame calibrato. Le misure sono state registrate dopo l’intervento e al termine del follow-up mesialmente e distalmente a ogni impianto, calcolando la distanza fra la piattaforma implantare e il punto più coronale di contatto tra osso e impianto. Il livello osseo registrato subito dopo l’inserzione chirurgica dell’impianto è stato considerato il punto di riferimento per le misurazioni successive. Le misure sono state approssimate a 0,1 mm. Le radiografie sono state prese usando tubo lungo per raggi x a 70 KW di potenza, trasferito su sistema computerizzato (Gendex, KaVo ITALIA srl, Genova) e salvato in formato TIFF non compresso. Ogni file è stato 164
elaborato con il sistema operativo Windows XP Professional usando Photoshop 7.0 (Adobe, San Jose, USA), con display 17" SXGA TFT LCD con una carta video NVIDIA GÈ Force FX GO 5600, 64 MB (Acer Aspire 1703 SM-2.6). Conoscendo la dimensione dell’impianto, è stato possibile stabilire la distanza fra il margine mesiale e distale della piattaforma implantare e del punto di contatto osso-impianto (espresso in decimi di millimetro). La differenza fra la giunzione impianto-abutment e il livello dell’osso crestale è stata definita come Giunzione Impianto-Abutment (IAJ) e calcolata al momento dell’operazione e al termine del periodo di osservazione. Il delta IAJ è la differenza tra IAJ all’ultimo controllo e IAJ registrata subito dopo l’operazione. Le mediane dei delta IAJ sono state stratificate secondo le variabili analizzate. Il sondaggio perimplantare non è stato eseguito perché esistono ancora controversie tra la profondità di sondaggio e la percentuale di successo implantare (11, 12).
Analisi dei dati Le curve di sopravvivenza a patologie specifiche sono state calcolate secondo il metodo del prodotto limite (algoritmo di Kaplan-Meier) (13). Il Log rank Test è stato usato per confrontare le curve di sopravvivenza/successo generate dalla stratificazione delle variabili di interesse. L’analisi di regressione di Cox è stata poi applicata per determinare il singolo contributo delle covariate alla percentuale di sopravvivenza/successo (14). L’analisi di Cox ha consentito di determinare le variabili maggiormente associate con la sopravvivenza implantare e/o con il successo clinico.
RISULTATI Sono stati analizzati 12 impianti. Il periodo medio di osservazione implantare è 12 mesi: 6 impianti sono Ottobre 2010; 3(2)
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Mascellari
Innesto
Sito implantare Lunghezza implantare (mm)
Diametro implantare (mm)
Tipo di protesi
Mandibola 8 (0,3)
Sì 8 (0,3)
Incisivi 19 (2,3)
3.5 mm 2 (2,0)
3.5 mm 2 (0,4)
Sì 6 (0,3)
Mascellare 4 (1,2)
No 4 (1,2)
Canini 15 (2,2)
13.0 mm 10 (0,3)
4.0 mm 10 (0,6)
No 6 (0,8)
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Premolari 89 (1,8)
-
-
-
-
Molari 85 (2,0)
-
-
-
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Tab. 1 Distribuzione della casistica con numero dei casi e mediana del delta IAJ (quest’ultima tra parentesi).
stati immediatamente caricati e 6 (2 molari superiori e 4 inseriti nella mandibola) non sono ancora stati protesizzati (a causa di problemi economici della paziente). Il periodo medio di osservazione dopo il carico è di 7,5 mesi. Un totale di 12 impianti (Neoss S.r.l., Milano) sono stati inseriti: 8 nel mascellare e 4 nella mandibola. Sono state utilizzate due misure di lunghezza e diametro: rispettivamente 11,5 e 13 mm e 3,5 e 4 mm. Gli impianti sono stati inseriti per sostituire 4 incisivi, 2 canini, 3 premolari e 3 molari. Lo spazio fra l’osteotomia mascellare è stato riempito con osso di femore, mentre non è stato posizionato alcun innesto nella mandibola. Sei degli 8 impianti inseriti nel mascellare sono stati caricati immediatamente. Non è stato perso alcun impianto (SVR 100%) e pertanto né l’analisi univariata né la multivariata hanno dimostrato alcuna differenza tra le variabili studiate. La tabella 1 riporta le mediane del delta IAJ secondo con le variabili studiate. L’algoritmo di Kaplan Meier (analisi univariata) dimostra che solo la lunghezza implantare è potenzialmente associata con un maggior riassorbimento osseo (grado di libertà = 1, p value = 0.0253). Tuttavia, l’algoritmo di Cox (analisi multivariata) non conferma il risultato, cosicché nessuna delle variabili studiate è statisticamente associata al risultato clinico.
DISCUSSIONE Gli impianti dentali sono diventati una modalità di trattamento accettato per i pazienti anziani con edentulie sia parziali che totali (15). In particolare, nei bambini affetti da DE, il posizionamento di più impianti non è possibile per lo sviluppo dei mascellari e della insufficienza ossea. Inoltre, l’altezza e la larghezza ossea non consentono l’inserzione degli impianti senza approcci chirurgici avanzati (16). In Ottobre 2010; 3(2)
pazienti affetti da DE non trattati, le deviazioni craniofacciali dalla norma aumentano all’avanzare dell’età (17) con la tendenza verso la III Classe e rotazione anteriore (3). L’analisi cefalometrica e gli studi antropometrici sono in grado di mostrare le ridotte dimensioni facciali, la riduzione dell’altezza facciale inferiore e la variabilità della larghezza facciale. Il mascellare è relativamente più retruso della mandibola, le ali nasali sono allargate e l’ampiezza della rima orale è significativamente più piccola (18). Nella mandibola solo nell’area della sinfisi può essere disponibile una quantità di osso sufficiente a garantire la stabilità dell’impianto e di una protesi mandibolare rimovibile (19). Tuttavia, il mascellare di un paziente totalmente edentulo frequentemente richiede procedure di innesto osseo o di Le Fort I e di innesto (20), prima dell’inserzione degli impianti, poiché ciò impatta positivamente sulla stabilità. Le procedure di chirurgia ortognatica costituiscono il trattamento di scelta nei pazienti con DE che presentano difetti scheletrici mascellari o mandibolari (21). È stato postulato che l’osteotomia di Le Fort I, che ripristina la normale relazione maxillomandibolare, potrebbe stimolare la crescita mascellare (22, 23). In primo luogo, i mascellari devono essere posizionati correttamente in relazione reciproca e con il cranio attraverso un intervento di chirurgia ortognatica; solo successivamente si può procedere all’inserimento degli impianti con l’innesto di osso autologo o eterologo (24). Sebbene queste procedure chirurgiche possano essere eseguite nella maggior parte dei pazienti affetti da DE, le protesi rimovibili sono usualmente l’unica alternativa quando i costi e la morbilità delle procedure chirurgiche sono sfavorevoli (21, 25). Nel presente lavoro viene descritto un caso di DE trattato con inserimento di impianti, avanzamento mascellare con Le Fort I, innesti ossei negli spazi mascellari e riabilitazione provvisoria immediata del 165
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mascellare. Sebbene gli impianti siano stati inseriti anche nella mandibola, questi ultimi non sono ancora stati protesizzati a causa di problemi economici della paziente, la quale porta ancora una protesi rimovibile. La riabilitazione orale con singola procedura chirurgica è stabile in termini di occlusione e di impianti dopo 15 mesi. Questa procedura può essere eseguita negli adulti. Essa riduce significativamente i tempi di riabilitazione orale e facciale senza compromettere il risultato clinico a medio termine anche nei casi di ED.
RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato supportato dal FAR dell’Università di Ferrara (FC) e dalla Regione Emilia Romagna, Programma di Ricerca Regione Università, 2007-2009, Area 1B: patologia osteoarticolare: ricerca pre-clinica e applicazioni cliniche della medicina rigenerativa, Unità Operativa n. 14.
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NIKOLAOS G. NIKITAKIS , ARIS-PETROS TRIPODAKIS , PROKOPIOS ARGYRIS , ALEXANDRA SKLAVOUNOU 1 2
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Dipartimento di Patologia orale e Medicina, Scuola di Odontoiatria, Università nazionale e di Capodistria di Atene (Grecia) Dipartimento di Protesi, Scuola di Odontoiatria, Università nazionale e di Capodistria di Atene (Grecia)
Esostosi dei mascellari in combinazione con impianti osteointegrati. Descrizione di tre casi clinici relativi a un fenomeno di recente osservazione RIASSUNTO Background Diversi fattori irritativi possono provocare l’attivazione del periostio e determinare la deposizione di osso periferico e la formazione di esostosi. Il posizionamento di impianti orali non è, però, mai stato associato allo sviluppo di esostosi. Nel presente articolo vengono descritti tre casi clinici di esostosi che si sono sviluppate in seguito al posizionamento di impianti e viene discusso l’eventuale ruolo patogenetico dell’attivazione del periostio. Casi clinici Nel primo caso una paziente di 51 anni (caucasica) presentava aumento di volume bilaterale dei tessuti duri a livello mascellare circa sei mesi dopo il posizionamento di impianti immediati in siti postestrattivi, preparati senza elevazione di lembo. Questo aumento rimaneva asintomatico e mostrava un progressivo allargamento nell’arco di un periodo di follow-up di 5 anni, raggiungendo il diametro massimo di 2 cm. Le radiografie panoramiche e la TAC mostravano l’espansione della corticale vestibolare e l’aumentata densità ossea; l’esame istopatologico della lesione mostrava osso maturo e compatto. Nel secondo caso, una paziente di 63 anni presentava tumefazione dei tessuti duri del palato anteriore; due anni prima era stato posizionato un impianto in sede dell’incisivo centrale sinistro, tramite lo stesso protocollo chirurgico adottato nel primo caso. Il terzo caso clinico riguardava un paziente di 54 anni con presenza di una tumefazione a livello del lato vestibolare della mandibola nell’area del primo e secondo molare, adiacente agli impianti posizionati due anni prima. In questo caso gli impianti erano stati inseriti con sollevamento del lembo. Conclusioni L’aumento di volume dei tessuti duri, che si presenta come esostosi dei mascellari in aree in cui sono stati posizionati in precedenza impianti, è probabilmente dovuto all’attivazione del periostio causata dal trauma meccanico, o dalla lieve reazione infiammatoria e/o sovraccarico occlusale, correlati a impianti. L’esatta eziopatogenesi, la frequenza e la rilevanza clinica dell’attivazione del periostio e della neoformazione ossea nel contesto dell’osteointegrazione degli impianti orali necessitano di ulteriori indagini.
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PAROLE CHIAVE Esostosi; Formazione ossea; Impianti dentali; Reazione del periostio.
INTRODUZIONE Le esostosi si presentano come protuberanze ossee che si elevano dalla corticale dei mascellari (1, 2). In base alla loro localizzazione e aspetto clinico sono classificate in diverse categorie. Le varianti più comuni sono il toro palatino ed il toro mandibolare, la cui eziologia è considerata multifattoriale, comprendente fattori genetici e ambientali (cioè le sollecitazioni masticatorie) (1, 2). Altri sottogruppi descritti comprendono le esostosi orali multiple, che emergono lungo l’aspetto vestibolare della cresta alveolare, inferiore o superiore, e le esostosi palatali, che coinvolgono l’aspetto linguale delle tuberosità mascellari; sia l’esostosi palatale sia quella orale di solito si presentano bilateralmente (1, 2). Inoltre, possono svilupparsi le esostosi solitarie, frequentemente riconducibili a irritazioni locali come il posizionamento di un innesto gengivale o cutaneo; analogamente, la stretta relazione dell’osso crestale alveolare con un elemento protesico di un ponte può dare origine allo sviluppo di una protuberanza ossea localizzata che viene definita esostosi reattiva al di sotto di un ponte (1, 3). Vari fattori irritativi locali potrebbero indurre in teoria l’attività osteogenetica del periostio, dando luogo a neoformazione ossea. La descrizione clinica di una esostosi concomitante al posizionamento di impianti orali non è però mai stata presentata in precedenza, a quanto ci risulta. Lo scopo del presente lavoro è presentare tre casi di aumentgo di volume dell’osso con caratteristiche cliniche di esostosi sviluppatesi adiacenti a impianti osteointegrati e discuterne i possibili meccanismi patogenetici. 169
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CASI CLINICI In tutti e tre i casi le esostosi del mascellare si erano sviluppate in aree adiacenti a impianti orali nell’arco dei 6-12 mesi successivi al posizionamento della protesi definitiva. L’anamnesi medica non segnalava nulla di rilevante in nessuno dei tre casi. Il posizionamento immediato degli impianti endossei (Brånemark System, Mk III Groovy; Nobel Biocare, Gothenburg Svezia) con o senza sollevamento del lembo è stato effettuato dallo stesso protesista che si è attenuto in tutti e tre i casi al medesimo protocollo chirurgico e protesico.
Primo caso Una donna di 51 anni, caucasica si presentava all’osser-
protesi definitiva; rimanevano asintomatiche, sebbene aumentassero progressivamente di volume. All’esame clinico le lesioni apparivano ricoperte da mucosa normale, di consistenza dura, ciascuna lunga circa 2 cm e con un’altezza di circa 0,7 cm (Fig. 1). L’esame radiografico consisteva nella panoramica e nella TAC odontoiatrica (tomografia volumetrica locale; Aquitoo, Morita, Giappone). Le immagini CT odontoiatriche erano confrontabili poiché erano acquisite tramite la stessa apparecchiatura ed erano gestite in formato digitale in modo da essere orientate tridimensionalmente lungo l’asse lungo degli impianti e perpendicolarmente alla tangente della curva dell’arcata dentaria. Si notavano la progressiva espansione della placca corticale e l’aumentata densità ossea (Fig. 2). La lesione del lato destro veniva
Fig. 1 Caratteristiche cliniche dell’esostosi di destra del Fig. 2 TAC (dental scan) dell’esostosi di destra del primo caso clinico che mostra la primo caso che mostra una lesione ovoidale di progressiva espansione della placca corticale e l’aumentata densità ossea (A, 2 anni dopo il consistenza dura, ricoperta da mucosa normale nell’area posizionamento dell’impianto; B, 3 anni dopo il posizionamento degli impiantii). premolare della corticale mascellare vestibolare. vazione con due tumefazioni bilaterali nella zona vestibolare del mascellare superiore, in zona premolare. Gli impianti erano stati posizionati in tali sedi circa 5 anni prima, in siti postestrattivi, subito dopo l’avulsione di denti parodontalmente compromessi, senza elevazione del lembo. La protesi con ritenzione a vite era stata posizionata cinque mesi dopo l’inserimento degli impianti, ai quali era direttamente collegata senza l’applicazione di abutment transmucosi. Le lesioni erano state inizialmente notate circa 12 mesi dopo l’inserimento degli impianti e 7 mesi dopo l’applicazione della
Fig. 3 Visione intraoperatoria durante la rimozione chirurgica della lesione di destra del primo caso clinico.
Fig. 4 Esame istopatologico della lesione di destra rimossa nel primo caso clinico, che mostra osso maturo compatto (A) con modica presenza di midollo osseo fibroadiposo (B). Ematossilina-eosina 400 X. 170
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rimossa chirurgicamente (Fig. 3) e sottoposta ad esame istopatologico, che ha rivelato osso compatto maturo con una quantità limitata di midollo osseo fibroadiposo e la presenza di poche cellule infiammatorie croniche sparse (Fig. 4). La diagnosi finale era di esostosi.
Secondo caso Una paziente di 63 anni, caucasica, giungeva all’osservazione lamentando tumefazione dei tessuti duri sul lato palatale del mascellare anteriore, insorta da circa un anno. La tumefazione era localizzata nelle adiacenze dell’impianto posizionato due anni prima nell’area dell’incisivo centrale di sinistra. Le procedure chirurgiche e protesiche erano le stesse già descritte nel primo caso clinico, e comprendevano il posizionamento di un impianto immediato all’interno del sito di estrazione con tecnica flapless, seguito da protesi ceramometallica splintata cross-arch con ritenzione a vite. In considerazione della stabilizzazione interarcata degli otto impianti a supporto della protesi fissa, la possibilità di sovraccarico occlusale nell’area del mascellare anteriore non è rilevante. La lesione asintomatica era coperta da mucosa normale e aveva un diametro massimo di 1 cm e un’altezza di 0,5 cm. È stata effettuata diagnosi di esostosi.
Terzo caso Un paziente di 54 anni notava un gonfiore, di recente insorgenza, nella mandibola posteriore destra, ricoperto da mucosa normale ed asintomatico, con diametro massimo di 1 cm e altezza di 0,5 cm. La tumefazione era localizzata all’osso corticale vestibolare della mandibola di destra in zona molare, dove circa due anni prima erano stati posizionati degli impianti. La tecnica chirurgica in questo caso era diversa da quella utilizzata nei due casi precedenti. Due impianti della lunghezza di 10 mm erano stati posizionati subito dopo l’avulsione del 46, molare fratturato e trattato endodonticamente, elevando un lembo a tutto spessore. Il lembo è stato sollevato una seconda volta nella successiva fase chirurgica per scoprire gli impianti. Le procedure protesiche seguenti erano come quelle descritte nei casi precedenti. Il fatto che fossero stati utilizzati due impianti per sostituire funzionalmente il molare in un’arcata con tutti i denti presenti riduceva la possibilità di carico eccessivo. Anche in questo caso la diagnosi era di esostosi.
DISCUSSIONE Le esostosi sono lesioni relativamente comuni, che si suppone si sviluppino in seguito ad influenze genetiche ed ambientali (1, 2). Di solito intervengono fattori irritativi locali, come un innesto gengivale o il pilastro di un ponte, specialmente in casi di esostosi solitarie, che si sviluppano solitamente negli adulti (1-3). Anche irritazioni lievi possono causare l’attività osteoblastica del Ottobre 2010; 3(2)
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periostio e dare origine a neoformazione ossea a livello della corticale ossea. Le conseguenze cliniche dell’attivazione del periostio e la conseguente deposizione ossea sono rappresentate dall’espansione della corticale e dallo sviluppo di tumefazione dei tessuti duri che si presenta come una esostosi. Nei casi illustrati la causa più probabile della tumefazione dei tessuti duri era la reazione del periostio concomitante al posizionamento di impianti, un abbinamento non riferito in precedenza. La superficie interna del periostio contiene cellule mesenchimali pluripotenti che, sotto l’influenza dei fattori di crescita e altre molecole, possono differenziarsi in osteoblasti (4). Questa capacità osteogenetica del periostio ha risvolti importanti nella fisiologia ossea e detiene un ruolo importante nel processo di guarigione e di rimodellamento delle superfici ossee (4). Inoltre, la reazione del periostio può accompagnarsi a diverse condizioni patologiche, da quelle di tipo reattivo (come il trauma localizzato) alle infezioni (come l’osteomielite) (1, 4). Le neoplasie benigne (come l’emangioma) o maligne (come l’osteosarcoma, il condrosarcoma ed il sarcoma di Ewing) possono attivare il periostio, determinando il caratteristico quadro radiografico di reazione ossea del periostio (cioè schema a raggiera dell’osteosarcoma o l’aspetto a buccia di cipolla del sarcoma di Ewing) (1, 4). Nonostante queste cause, clinicamente significative e talvolta anche patologiche, dell’attivazione del periostio, l’attività osteoblastica di quest’ultimo è stata descritta anche in presenza di condizioni infiammatorie lievi, come nel caso dell’osteomielite di Garré (od osteomielite con periosteite proliferativa), generalmente attribuite a infiammazione periapicale o parodontale senza una componente osteomielitica infraossea significativa (1, 5). È più interessante notare che sono stati descritti casi di periosteite proliferativa in assenza di una causa palese di infiammazione, talvolta in aree in stretta vicinanza a un elemento non erotto (1, 6). Sulla base di queste osservazioni, si può dedurre che il posizionamento di impianti dentali può anche servire come stimolo lieve in grado di indurre l’attività osteogenetica del periostio adiacente. È importante notare che tutti i casi presentati coinvolgono impianti postestrattivi immediati in sede di elementi parodontalmente compromessi. Nei due casi mascellari il posizionamento chirurgico è stato effettuato senza l’elevazione del lembo. Ancora non è accertato se vi sia una correlazione tra le variazioni nella tecnica chirurgica utilizzata per il posizionamento degli impianti ed il rischio di attivazione del periostio e la conseguente formazione dell’esostosi. Il meccanismo attraverso il quale il posizionamento di un impianto dentale possa dare luogo all’attivazione del periostio non è stato chiarito. I difetti del processo di integrazione degli impianti endossei sono stati definiti come eventi non comuni, che possono essere reversibili o meno e che conducono al fallimento implantare (7-9). Wiskott et al. (9) hanno classificato questi difetti in quattro categorie: 171
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> infezioni, come perimplantite, focolai di infezione infraossea; > lesioni transitorie; > lesioni correlate a carichi occlusali eccessivi; > difetti del processo di guarigione. Le lesioni periapicali degli impianti sono state caratterizzate come disordini dell’area circostante l’apice di un impianto orale, con eziologia multifattoriale come danno vascolare o ischemia, surriscaldamento dell’osso durante la preparazione del sito o contaminazione della superficie implantare (10-12). Tali lesioni periapicali provocate dagli impianti possono evolversi in casi più diffusi e clinicamente significativi di osteomielite, causa ben nota di reazione del periostio (14-15). Però in nessuno dei casi qui presentati sono state riscontate lesioni periapicali e/o osteomielite. D’altro canto, si può ipotizzare che i difetti e/o le lesioni di media gravità e/o di natura transitoria riconducibili agli impianti orali possano non essere sufficienti a determinare lesioni infraossee rilevabili o causare il fallimento implantare, ma potrebbero agire da stimolo per l’attivazione del periostio attraverso l’induzione di eventi molecolari di rilievo. In considerazione di ciò è interessante il fatto che altre lesioni che si ipotizza abbiano origine dal periostio, come il granuloma periferico a cellule giganti, siano state associate agli impianti orali (16-18).
CONCLUSIONI I casi clinici qui riportati evidenziano la possibilità, mai descritta prima, di formazione di esostosi in aree dei mascellari in cui si trovano impianti orali. In base alle caratteristiche cliniche e alla progressione delle esostosi nei casi presentati, sembrerebbe che queste lesioni siano asintomatiche e tendenzialmente non dolorose, e possono mostrare una lenta ma progressiva crescita. Si consiglia l’osservazione, la registrazione e la pubblicazione di casi simili al fine di definire meglio le caratteristiche cliniche, l’esatta natura e l’eziopatogenesi di questa patologia. Fattori quali il profilo demografico e l’anamnesi medica dei pazienti, il decorso clinico dei siti edentuli, il materiale e il tipo di impianto utilizzati, la tecnica chirurgica e le possibili correlazioni a fattori occlusali possono essere ricondotti allo sviluppo di esostosi abbinate a impianti dentali e necessitano di ulteriori analisi. Inoltre, lo studio dell’attivazione del periostio in seguito al posizionamento di impianti può contribuire alla comprensione delle interazioni tra le modifiche indotte dagli impianti nel microambiente orale e l’induzione di attività osteogenetica.
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L’anatomia e l’implantologia
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n questi ultimi anni molti odontoiatri, per la fortuna soprattutto dei pazienti, si sono affacciati a tecniche che presentano derive chirurgiche più o meno marcate, e tra queste l’implantologia rappresenta la branca che ha maggiormente aumentato la propria incidenza negli studi professionali. Come ben sappiamo tutto ciò che è chirurgico comporta automaticamente l’obbligo di un’ottima conoscenza dell’anatomia. Questo ci permette di agire consapevolmente nei confronti di entità di riguardo che chiedono rispetto, spostando ed elevando i nostri limiti operativi. Conferisce sicurezza e serenità operativa attraverso l’adozione di opportune e spesso banali attenzioni in grado di salvaguardare i nostri atti da involontari ma possibili incidenti. A torto si pensa che l’anatomia di interesse odontoiatrico sia nozionisticamente limitata se confrontata a quella richiesta da altre branche della medicina più specificatamente chirurgiche come la chirurgia maxillo-facciale. In ogni caso non va mai sottovalutata. Spesso il ricordo di quanto di anatomia appreso negli anni degli studi universitari può essere un po’ sbiadito dal tempo e dall’enorme messe di nozioni, relegandola inconsapevolmente in qualche zona secondaria del nostro sapere. Questo comporta delle importanti conseguenze al lavoro del chirurgo se pensiamo che la scarsa dimestichezza nei confronti delle strutture anatomiche da proteggere durante la chirurgia ambulatoriale ci pone in una condizione di disagio rendendo alcuni interventi ansiogeni e sgradevoli. Oggi all’odontoiatra desideroso di approfondire tali conoscenze, si offre un’arma in più, costituita dal poter praticare degli interventi chirurgici reali su dei simulatori identici ai pazienti del nostro ambulatorio: si tratta cioè di corpi umani donati alla scienza da varie organizzazioni e depositati presso Università, generalmente straniere (per i soliti pastrocchi burocratici e moralisti all’italiana) e messi a disposizione dei medici, dietro pagamento, per scopi di addestramento e studio. L’alternativa è rappresentata da una moltitudine di libri di testo, di enciclopedie, di atlanti di anatomia ricchi di disegni o fotografie (meglio i primi in verità). Basta studiarli ! Ma quanti di noi che ormai si sentono “arrivati” si sacrifica e lo fa? E badate bene che non si tratta solo di pigrizia. Dopo anni di professione vie174
ne meno anche la capacità di concentrazione allo studio. Ma se ci si trova in un ambiente dedicato e nuovo, in un’università sconosciuta di una città mai vista, attorniati da altri colleghi con i nostri stessi interessi, se lo studio consiste nell’esecuzione di un vero e proprio intervento “estremo” che mai ci saremmo azzardati a fare privatamente, allora tutto cambia, si fa più semplice e diventa possibile. Come sappiamo la capacità di memorizzazione aumenta in base a quanti più sensi si vanno a stimolare: nel nostro caso ci sono: vista, tatto, udito, olfatto (soprattutto!!!). Manca il gusto, ma è meglio così. In tal modo quelle strutture anatomiche che fino ad ora sembravano un’entità sterile e a sé stante si arricchiscono di un’improvvisa vitalità nel momento che vengono a far parte integrante del nostro intervento e tali rimarranno, indelebilmente impresse, anche quando li ripeteremo nel nostro ambulatorio. In tale contesto piuttosto che ricordare la loro collocazione relativa, basandoci su riferimenti mnemonici imparati attraverso le descrizioni e le immagini di testi scritti da altri, tutto acquista chiarezza e si imprime indelebilmente nella mente. Perché saremo noi a scriverla! Luigi Grivet Brancot Ottobre 2010; 3(2)
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IS 2011_European Journal I.P._21x29,7
23-06-2010
17:30
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3° /2011 Le scelte in terapia implantare: dalla Torre di Babele all’evidenza scientifica.
Cosa c’è di nuovo in terapia implantare: la ricerca al servizio della clinica Riccione, 17/19 febbraio 2011
Coordinatori scientifici: dott. Pierpaolo Cortellini prof. Maurizio Tonetti
In fase di accreditamento (ECM)
giovedì 17 febbraio
Relatori:
Corso pre-congressuale
dott. prof. prof. dott. dott. dott. prof. dott. prof. prof. dott. dott.ssa prof. dott. dott. prof. prof.
Live Live Surgery Surgery
venerdì 18 e sabato 19 febbraio
Ricerca Ricerca per la
Implant Symposium
per la
professione professione
Roberto Barone Carlo Cafiero Matteo Chiapasco Stefano Chieffi Carlo Clauser Pierpaolo Cortellini Massimo de Sanctis Markus Hurzeler Niklaus Lang Sergio Matarasso Mauro Merli Marisa Roncati Parma Benfenati Mariano Sanz Maurizio Silvestri Tiziano Testori Maurizio Tonetti Leonardo Trombelli
sabato 19 febbraio
Corso per igienisti e personale ausiliario
Igiene Igiene
Segreteria organizzativa: Ufficio Corsi Dental Trey Tel. 0543 929129 - Fax 0543 940659 www.dentaltrey.it - corsi@dentaltrey.it