Journal of Osseointegration 2011_#2 by Ariesdue srl

JOURNAL of OSSEOINTEGRATION versione italiana

ISSN 2036-413X

GIUGNO 2011

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91 - 2011

tratta dalla ricerca “Osteointegrazione Impian* Immagine to Koni-Plant 3.8 L10” - Università degli Studi “G. D’An-

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20-05-2011

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION

Editorial board EDITORS-IN-CHIEF >

Adriano Piattelli Professor of Oral Pathology and Medicine Dental School, University of Chieti Pescara (Italy) apiattelli@unich.it

Arthur Belem Novaes Jr. Dental School of Ribeirão Preto, University of São Paulo (Brazil) novaesjr@forp.usp.br

ASSOCIATE EDITORS Clinical Research

Biomaterials

Georgios Romanos

Paulo Coelho New York (USA)

Rochester (USA)

Biomaterials and Tissue Engineering

Implant Science

Jose M. Granjeiro

Marco Degidi Bologna (Italy)

Niterói (Brazil)

Jamil Shibli

Carlo Mangano Gravedona (Italy)

Guarulhos (Brazil)

Basic Research

Clinical Innovations

Devorah Schwartz-Arad Tel Aviv (Israel)

Gabriele Edoardo Pecora Rome (Italy)

ABBONAMENTO Il costo dell’abbonamento annuale (3 numeri) a Journal of Osseointegration è di 25,00 euro, da versarsi sul conto corrente n. 21020201 - intestato ad Ariesdue Srl. Per informazioni: Antonella Lambertoni abbonamenti@ariesdue.it tel. 031.79.21.35 / fax. 031.79.07.43

BOARD OF REVIEWERS Biomaterials Yasumasa Akagawa Hiroshima (JPN) Victor Arana Chavez Sao Paulo (BRA) Carlos Roberto Grandini Ilha Solteira (BRA) Antonio Guastaldi Araraquara (BRA) Adalberto Luiz Rosa Ribeirão Preto (BRA) Lior Shapira Jerusalem (ISR) Paulo Tambasco de Oliveira Ribeirão Preto (BRA) Heverson Tavares Araraquara (BRA) Van P. Thompson New York (USA)

Biomaterials and Tissue Engineering Paolo Amerio Chieti (ITA) Timothy G. Broomage New York (USA) Pablo Galindo Moreno Granada (ESP) Martin Lorenzoni Graz (AUT) Brian Nicholls London (GBR) Mario Raspanti Varese (ITA) Cristina Teixeira New York (USA) Michael Yost Columbia (USA)

Basic Research

ASSISTANT EDITORS >

Vittoria Perrotti Department of Dentistry and Oral Science, Dental School, University of Chieti-Pescara (Italy) v.perrotti@unich.it

Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ”UNESP Araraquara, SP (Brazil) n.oliveira@journalofosseointegration.eu

Publisher: Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it email: info@ariesdue.it Direttore responsabile Dino Sergio Porro Giugno 2011; 2(3)

Angela Battaglia a.battaglia@ariesdue.it Barbara Bono b.bono@ariesdue.it Cristina Calchera farma@ariesdue.it Paola Cappelletti p.cappelletti@ariesdue.it Franco De Fazio f.defazio@ariesdue.it Simona Marelli doctoros@ariesdue.it

Luciano Artese Chieti (ITA) Raquel R.M. Barros Ribeirão Preto (BRA) Giuseppe Cardaropoli New York (USA) Francesco Carinci Ferrara (ITA) Magda Feres Guarulhos (BRA) Giovanna Iezzi Chieti (ITA) Ramon Martinez Corrià Lerida (ESP) Gabriella Mincione Chieti (ITA) Raffaella Muraro Chieti (ITA) Gianpaolo Papaccio Naples (ITA) Rachel Sammons Birmingham (GBR)

Pascal Valentini Paris (FRA) Paul Weigl Frankfurt am Main (DEU)

Implant Science Carlos R.P. Araujo Bauru (BRA) Bartolomeo Assenza Chieti (ITA) Luigi Califano Naples (ITA) Jose Luis Calvo Guirado Murcia (ESP) James Doundoulakis New York (USA) Massimo Frosecchi Florence (ITA) Enrico Gherlone Milan (ITA) Ana Becil Giglio New York (USA) Graziano Giglio New York (USA) Luigi Guida Naples (ITA) Giulio Leghissa Milan (ITA) Giuseppe Luongo Naples (ITA) Rogério Margonar Araraquara (BRA) Emeka Nkenke Erlangen (DEU) Marco E. Pasqualini Milan (ITA) Thallita Pereira Queiroz Araraquara (BRA) Lorenzo Ravera Chieti (ITA) Gilberto Sammartino Naples (ITA) Antonio Scarano Chieti (ITA) Tiziano Testori Milan (ITA) Stefano Tetè Chieti (ITA)

Clinical Innovations

Roberto Abundo Turin (ITA) David Anson Beverly Hills (USA) Zvi Artzi Tel Aviv (ISR) Giuseppe Corrente Turin (ITA) Nilton De Bortoli Jr São Paulo (BRA) Paolo Della Casa Genoa (ITA) Stefano Fanali Chieti (ITA) Carlos Ademar Ferreira Tucuruvi (BRA) Luis Fujimoto New York (USA) Clinical Research Heracles Goussias Athens (GRC) Sergio Caputi Chieti (ITA) Robert Horovitz New York (USA) Massimo Del Fabbro Milan (ITA) Fouad Khoury Münster (DEU) Carlo Ercoli Rochester (USA) Francesco German Gomez-Roman Tübingen (DEU) Maggiore Aschaffenburg (DEU) Ole Jensen Denver (USA) Glenn Mascarenhas Mumbai (IDN) Gregorio Laino Naples (ITA) Jorge Mulatinho Sao Paulo (BRA) Voja Lekovic Belgrade (SRB) Georg H. Nentwig Frankfurt (DEU) Elcio Marcantonio Jr Araraquara (BRA) Vula Papalexiou Curitiba (BRA) Ziv Mazor Ra'anana (ISR) Roberto Pistilli Rome (ITA) Valdir Antonio Muglia Ribeirão Waldemar Polido Porto Alegre (BRA) Preto (BRA) Nigel Saynor Woodford (GBR) Joerg Neugebauer Cologne (DEU) Ludovico Sbordone Pisa (ITA) Ana Pontes Barretos (BRA) David Simmons New Orleans (USA) Sérgio L. Scombatti Aris Tripodakis Athens (GRC) de Souza Ribeirão Preto (BRA) Glecio Vaz De Campos Jundiai (BRA) 55

sommario

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION

ISSN (Print): 2036-413X ISSN (Online): 2036-412I

Sommario

Journal of Osseointegration Vol. 3, N. 2 Giugno 2011 - quadrimestrale © Ariesdue Srl

ORIGINAL PAPERS Ciclosporina-a e densità dell’osso intorno agli impianti in titanio: uno studio istomorfometrico nel conglio

journalofosseointegration.eu Journal of Osseointegration è organo ufficiale IAfIL (International Academy for Immediate Loading). Non è permessa la riproduzione di articoli della rivista senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Tutti gli articoli pubblicati sulla rivista sono redatti sotto la responsibilità dell’autore. La rivista Journal of Osseointegration è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni o per l’inoltro di proposte di abbonamento. Ai sensi della legge 675/96 sulla tutela della privacy, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati. Registrazione del Tribunale di Como n. 12-08 del 14.4.2008 Stampa: Grafiche SIMA Srl Ciserano (Bg) Ariesdue Srl Via Airoldi, 11 22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135 Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.it email: info@ariesdue.it Grafica e web Michele Moscatelli grafica@ariesdue.it Simone Porro simone@ariesdue.it

> 71

Celso Eduardo Sakakura, Beatriz Maria Valério Lopes, Rogério Margonar, Thallita Pereira Queiroz, Francisco Humberto Nociti Jr, Elcio Marcantonio Jr

> 91

Francesco Grecchi, Ilaria Zollino, Vittoria Perrotti, Francesco Carinci

CASI AL BIVIO

CASE REPORTS Distrazione osteogenetica in pazienti affetti da sindrome di Goldenhar: analisi di tre casi > 77

CASI AL BIVIO

> 97 >

Francesco Grecchi, Giovanni Evangelista Mancini, Raffaella Bianco, Ilaria Zollino, Francesco Carinci

Una tecnica chirurgica flapless computer-assistita e protesi immediata: un caso clinico

Su un caso di sindrome di Williams-Beuren tratttata con chirurgia orognatica e glossectomia parziale

Grande rialzo di seno e impianti differiti? Impianti postestrattivi e rialzo di seno contemporaneo o differito? Impianti postestrattivi e protesizzazione differita? Un impianto postestrattivo e uno inclinato? Massimo Frosecchi

RUBRICHE > 59

Agenda

> 61

Prodotti, aziende, eventi

> 102

Iafil

> 75

Rogério Margonar, Thallita Pereira Queiroz, Elcio Marcantonio, Erika Oliveira de Almeida, Elcio Marcantonio Júnior

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agenda

Agenda

9-11

Sesto Fiorentino (FI) Giornate propedeutiche di pratica implantologica su paziente Relatore: Roberto Meli ISO - Leone S.p.A. Tel. 055.304458 - fax 055.304455 iso@leone.it Sassuolo (MO) Corso di rialzo del seno mascellare tecnica dr. F. Cosci Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it Abano Terme (PD) Premium Day 2011 www.sweden-martina.com Azzano Mella (BS) Il carico immediato nella moderna implantoprotesi: dal dente singolo alla riabilitazione… www.novaxa.it Genova Corso di rialzo del seno mascellare tecnica dr. F. Cosci Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Trento Il carico immediato sul sistema Xive Relatore: Dr. Sisti www.dentsply.it

Rimini Topics nella riabilitazione con impianti nell’edentulo totale www.sicoi.it

Giugno 2011; 2(3)

ossea piezoelettrica Società Italiana di Estetica Dentale www.sied.biz

GIUGNO 2011

Milano La bellezza che si svela. Corsi filler Allergan DL Medica Sig.a Laura Bergamaschi Tel. 02.762751 - www.dlmedica.it lbergamaschi@dlmedica.it

Amalfi (NA) 13° Simposio Nazionale Accademia di Estetica Dentale Italiana www.esteticadentale.it

Bari Piezosurgery vantaggi della chirurgia

Curnasco di Treviolo (BG) Nuova tecnica per il trattamento della cresta sottile Segreteria ANDI Bergamo Tel . 035/231401 www.andibergamo.it

Rimini Stato dell'arte nel rialzo del seno mascellare in terapia implantare. Teoria e live surgery www.dentaltrey.it

Parma Box Tecnique Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Genova Aumenti di volume Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Milano Tac Volumetrica 3D Relatore: Biagio Di Dino DL Medica - www.dlmedica.it

Latina Giornata di implantoprotesi e parodontologia S.I.E.D. Società Italiana di Estetica Dentale www.sied.biz

Monfalcone I fattori di crescita autologhi nella rigenerazione ossea e tissutale Silfradent - Tel. +39 0543 970684 Fax. +39 0543 970770 www.silfradent.com

LUGLIO 2011 2

Fiorano al Serio (BG) Corso di carico immediato Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Paina di Giussano (MI) Ricostruzione delle creste alveolari

Agenda

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Agenda

atrofiche con innesti di osso autologo a scopo... www.prodentitalia.i 8

Tivoli Villa Adriana (Roma) Corso Master di implantologia 6 incontri a partire dal 8 luglio 2011 Medical Services srl Via Airoldi, 11 - 22060 Carimate (Co) Tel. 031 789983 - Fax 031 789903 info@medicalecmservices.com Milano Corso di vendita per il settore odontoiatrico. La strumentazione rotante, uso, igiene, manutenzione Relatore: Eugenio Abrile Dental Sales Training Via Airoldi 11 - 22060 Carimate (CO) Tel. 031.792135 www.ariesdue.it

Città del Messico FDI World Dental Congress congress@fdiworldental.org http://www.fdiworldental.org

Innsbruck (Austria) Corso teorico-pratico di chirurgia implantare e pre-implantare www.odontes.it/

Roma EXACONE IN PROGRESS ISO - Leone S.p.A. Tel. 055.304458 - fax 055.304455 iso@leone.it

Fiorano al Serio (BS) Corso di carico immediato Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Milano Innovazione in implantoprotesi A.M.I. Asse Medio Implantare:dalla realizzazione protesica ... www.dentaltrey.it

Verona 14 ° Congresso Internazionale di Terapia Implantare Biomet 3i www.biomax.it

Rimini Il carico immediato: protocolli clinici e tecnici. Teoria e live surgery www.dentaltrey.it

Bologna 1° DENTSPLY Dental Forum - Meeting Implantologia Skema Advertising Tel. 06 85305454 dentalforum@skemadvertising.com

Terranegra L. (VR) Corso di rialzo del seno mascellare tecnica dr. F. Cosci Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Paternò (CT) Nuove procedure in rigenerazione ossea laser assistita www.sweden-martina.com

AGOSTO 2011 1-5

New Jersey (USA) Tecniche avanzate di implantologia e chirurgia orale con dissezione anatomica ARMECA CONFERENCE Tel. 0935 77365 - 0923 907054 armecaconference@gmail.com academy@sympla.it www.sympla.it Budapest (Ungheria) 45th Meeting of the Continental European Division (CED) of IADR www.ced-iadr2011.com

SETTEMBRE 2011

Brescia Tecnica 3D Block Francesca.Antoniazzi@zimmer.com Tel. 0438.555573 www.zimmerdental.it

Sesto Fiorentino (FI) Giornate propedeutiche di pratica implantologica su paziente ISO - Leone S.p.A. Tel. 055.304458 - fax 055.304455 iso@leone.it

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Prodotti, aziende, eventi

Short Implant per BT-Tite CV3

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8,00 mm La più recente innovazione del sistema BTLock ideata per rispondere in maniera efficace alle diverse esigenze di chirurgia implantare. La peculiarità di questa linea è il Platform Switching, ovvero l'utilizzo di un abutment di diametro inferiore rispetto a quello della fixture che consente di spostare il margine di giunzione impianto-moncone verso il centro dell'asse implantare. Questa metodica assicura una chiusura maggiore attorno all'abutment e, quindi, una sensibile riduzione di infiltrazioni grazie alla formazione di un cercine gengivale più spesso. La fixture, autofilettante e antirotazionale, presenta scanalature longitudinali che si prolungano fino al solco del colletto, facilitando l’inserimento dell’impianto nel sito osteotomico e aiutando a scaricare forze tensive, gas, liquidi e residui ossei che si crea-

no durante l’avvitamento. Questa procedura consente di aumentare la forza di svitamento in sito già dopo l’inserimento e favorisce il coagulo per una maggiore superficie osteointegrante, con conseguente miglioramento della stabilità primaria. In aggiunta alle lunghezze 6,50 mm e 8 mm, è oggi disponibile la nuova lunghezza 5,50 mm per i diametri 3,75 mm, 4,50 mm, 5,50 mm. I notevoli vantaggi ottenibili con l'utilizzo degli Short implant BT-Tite CV3 sono: > inserimento dell'impianto in casi di limitata disponibilità ossea verticale; > aumento delle possibilità di posizionamento degli impianti; > riduzione di procedure complesse che richiederebbero innesto osseo; > minimizzazione degli interventi di rialzo del seno mascellare; > riduzione del tempo richiesto per il trattamento, con conseguente aumento dell'accettabilità del paziente e diminuzione dei costi sostenuti. Gli Short implant della linea BT-Tite CV3 hanno un'ampia gamma di accessori e opzioni protesiche specificatamente sviluppate per Platform Switching al fine di offrire al clinico soluzioni complete e garantire la massima efficacia estetica e funzionale. Il paziente torna a masticare, ma soprattutto ad essere a suo agio con i propri denti. Il settore ricerca BTLock, gli implantologi e i pazienti: connessioni che cambiano la vita.

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Presentata l’edizione 2011 di International Expodental È stata lanciata a Colonia, durante una conferenza stampa all’IDS, la prossima edizione di International Expodental Roma, la manifestazione di odontoiatria ed odontotecnica tra le più importanti del settore dentale che si svolgerà alla Fiera di Roma, nel nuovo polo, nei padiglioni 7-8-9 e 10 (Centro Convegni), da giovedì 6 a sabato 8 ottobre 2011. A rafforzarne il lancio, la nuova campagna internazionale Expodental 2011, con una modalità del tutto Giugno 2011; 2(3)

innovativa di promozione: all’IDS di Colonia, presso lo stand UNIDI, gli operatori del settore hanno potuto ammirare l’UNIDI Expodental Gallery, una mostra fotografica dedicata alla campagna multi soggetto e bilingue (italiano e inglese) realizzata dal gruppo KeyStone con il patrocinio del comune di Roma. I soggetti sono stati selezionati lavorando e giocando sui doppi sensi della terminologia odontoiatrica e i luoghi di Roma che maggiormente identificano la 61

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capitale. Il nuovo concept fieristico trasmesso al pubblico è “tra scienza e magnificenza”, all’insegna di un perfetto connubio tra business e leisure. La campagna presenta otto differenti soggetti, richiami a elementi artistici della capitale e allusioni tecniche che fondono il dentale con gli angoli più suggestivi di Roma, in una mostra “da lasciare a bocca aperta”. Così una “panoramica” diventa una splendida veduta sui Fori Imperiali, l’ultima nevicata su Roma uno “sbiancamento estetico” e l’ “arcata superiore” altro non è che un elemento del Colosseo… La strategia comunicazionale per International Expo-

dental, dunque, si prefigge di unire aspetti ludico culturali a quelli più prettamente merceologici e tecnico-scientifici, donando una forte impronta culturale alla manifestazione e una valenza ancor più internazionale, avvallata anche dal ricco programma degli eventi scientifici – corsi, convegni, congressi e workshop tecnologici accreditati ECM – che si terranno durante l’Expodental Forum al padiglione congressuale 10 di Fiera Roma venerdì 7 e sabato 8 ottobre 2011. Dopo la presentazione attraverso l’Expodental Gallery a tutti i professionisti e operatori del settore del mondo durante l’IDS, la campagna verrà declinata secondo un fitto media planning che prevede, tra l’altro, la pubblicazione su tutte le riviste di settore maggiormente accreditate sia italiane che internazionali, cartoline-invito per il target estero, mappe della città di Roma personalizzate, shopper bag a tema, internet bannering, mailing mirato e newsletter, nonché la promozione e l’esposizione della photo gallery nelle altre principali fiere internazionali di settore (Riyadh, Shanghai, Seoul, Mosca, Dubai, e altre importanti capitali del mondo). >

UNIDI www.expodental.it

Dentosan: clorexidina pura, senza aggiungere altro La clorexidina è una delle molecole maggiormente utilizzate nei collutori in odontoiatria e grazie al suo ampio spettro d’azione ed alla sua efficacia battericida è considerata, da oltre trent’anni, l’antisettico “gold standard” del cavo orale. La molecola in soluzione ha due cariche positive delocalizzate su dieci atomi di azoto che ne caratterizzano la sostantività e il meccanismo d’azione sia come antiplacca che come antibatterico. È stato ipotizzato che l’efficacia della clorexidina sia legata esclusivamente alla sua sostantività e pertanto alla capacità di permanere sui tessuti duri, condizione che può aumentare le probabilità di pigmentazione. Le pigmentazioni emergono comunque dopo l’uso prolungato nel tempo (circa tre settimane), periodo oltre il quale solitamente non viene Giugno 2011; 2(3)

indicato l’utilizzo della clorexidina: questi collutori infatti vengono prescritti in odontoiatria per brevi periodi e la pigmentazione che ne deriva può comunque essere facilmente rimossa con un polish selettivo. Da tempo è ormai noto come l’aggiunta di sostanze chimiche alla clorexidina (come ad esempio la presenza contemporanea di fluoro e solfati) possa inficiare l’efficacia della molecola stessa. Dentosan racchiude tutta l’efficacia della clorexidina nei suoi trattamenti, riducendo al minimo la presenza di sostanze addizionali per preservarne al massimo l’integrità ed assicurarne un’elevata azione disinfettante ed antisettica. È importante ricordare che l’uso di clorexidina è consigliato dallo specialista che dovrà dare indicazioni rispetto a modalità e durata dell’utilizzo e presterà attenzione alle modalità di somministrazione, osservando ad esempio la precauzione di utilizzarla almeno dopo 30 minuti dallo spazzolamento. >

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION Prodotti, aziende, eventi

SHORT con Tuber-Plant Oralplant, da vent’anni presente nell’implantologia orale osteointegrata, arrichisce la già consolidata linea Tuber-Plant con l’innovativo impianto SHORT, dalla lunghezza contenuta di 4,5 mm, nei diametri da 5,0 a 7,0 mm, aiutando il chirurgo implantologo in situazioni fino ad oggi risolvibili solo con rigenerazioni ossee e lunghi periodi riabilitativi per il paziente. L’impianto SHORT con Tuber-Plant è la soluzione ideale per un’implantologia da eseguire in regioni mandibolari con scarsa disponibilità ossea in altezza; la sicura procedura di inserimento prevede, per la preparazione del sito, l’utilizzo di frese in abbinamento alla relativa metodica BSP (Bussola Stop Profondità), evitando così di ledere il nervo mandibolare. Il risultato di una lunga esperienza e la consolidata casistica implantologica Oralplant, con l’insostituibile trattamento superficiale TPSS (Titanium Pull Spray Superficial), permette dunque all’implantologo più esigente di pianificare interventi fino ad oggi impossibili nelle zone atrofiche mandibolari, avvalendosi

proprio dell’impianto TuberPlant SHORT. Queste e molte altre novità in implantologia osteointegrata saranno ampiamente trattate ai Corsi di Approfondimento e Formazione Oralplant; vi invitiamo a consultare il sito: www.oralplant.com

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Piezosurgery Congress: un successo Implant Direct Sybron, il fornitore online di impianti odontoiatrici numero 1 in Europa, ha riscosso notevoli consensi con la partecipazione, in qualità di Gold Sponsor, al Congresso della Piezosurgery Academy, che si è tenuto a Lugano (Svizzera) dal 5 al 7 maggio scorso. Con oltre

450 delegati provenienti da tutta Europa, il congresso è stato un grande successo sia per gli organizzatori che per gli espositori. Implant Direct Sybron, inoltre, ha partecipato alla manifestazione in maniera attiva anche dal punto di vista formativo, poiché, il 6 maggio, ha ospitato un workshop tenuto dai dottori Alberto Rebaudi e Crescenzo Russo. Nella parte teorica è stato focalizzato l’argomento “Carico immediato e differito di impianti Legacy 3 e ReActive posizionati con la tecnica UISP”, mentre la parte pratica è stata principalmente incentrata sulla tecnica di preparazone del sito implantare con strumenti a ultrasuoni con l’utilizzo degli impianti Legacy 3 e ReActive. Implant Direct Sybron si è dichiarata suddisfatta del successo del workshop a cui sono intervenuti 35 odontoiatri.

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Prodotti, aziende, eventi

Meeting EAED a Istanbul: estetica e non solo Tra pochi giorni inizia lo Spring Meeting 2011 della European Academy of Esthetic Dentistry, nell’ambito del quale si celebra il XXV anniversario della EAED. Dal 2 al 4 giugno a Istanbul si apriranno le porte del Meeting che, come siamo armai abituati, è caratterizzato da un programma scientifico di alto livello. Tema di questa edizione sono le “Controversie in odontoiatria estetica”, ma le sessione sono molte e saranno affrontati moltissimi argomenti grazie alal partecipazione di numerosi relatori internazionali di spicco. Centrata anche la scelta di Istanbul, capitale europea della cultura 2010, quale sede conbressuale: la città che abbraccia due continenti è pronta a mostrare ai soci e ai congressisti le proprie meraviglie artistiche ed architettoniche: musei, chiese e moschee, bazar per non parlare della magnifica prospettiva sul Bosforo. il Presidente EAED (dottor Galip Gurel) e il Conference Chairman (professor Nitzan Bichacho) hanno otganizzato anche un programma sociale molto intenso, culminante nella tradizionale cena di gala sulle rive del Bosforo.

EUROPEAN ACADEMY OF ESTHETIC DENTISTRY Tel / Fax: +39 02 29523627 info@eaed.org www.eaed.org

Anatomia in sala autoptica a Saint-Etienne Allmed è una realtà italiana che propone strumenti e sistemi implantari scaturiti dalla collaborazione con importanti centri universitari italiani e stranieri. In particolare negli ultimi dieci anni ha intrecciato un rapporto molto intenso con gli atenei di Marsiglia e Saint-Etienne. Dall’incontro con alcuni relatori italiani attivi in Francia e il provider ECM Medical Services è stato possibile organizzare il “Corso di anatomia applicata all’implantologia, tecnica di base e chirurgia avanza-

ta in sala autoptica”, che si terrà dal 18 al 20 novembre 2011. Sede del corso è il Laboratorio di Anatomia della Facoltà di Medicina dell’Università “Jean Monnet” a Saint-Etienne. Relatori del corso sono i professori Pietro Cremona e Maurizio Maggioni e i dottori Marco Dossena, Aldo Francesconi e Walter Ghinzani. Il corso, limitato a 10 partecipanti, si propone di fornire gli elementi necessari per affrontare con sicurezza la chirurgia orale e implantare sia ai neofiti sia a chi desidera approfondire metodiche chirurgiche avanzate, quali i minirialzi e i grandi rialzi del seno mascellare, gli aumenti di cresta e gli innesti ossei. Grande rilevanza viene perciò riservata all’anatomia oromaxillofacciale attraverso la straordinaria possibilità di operare su cadavere, sotto la guida di un tutor ogni due partecipanti. Al corso, per il quale saranno conferiti 24 crediti ECM, faranno seguito incontri periodici per la discussione di casi inerenti gli argomenti trattati.

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION Prodotti, aziende, eventi

Sviluppo BIOSAF IN: capacità di leggere il mercato e anticipare le risposte Essere specializzati per operare nel settore dell’implantologia dentale è una conditio sine qua non che, se perseguita con competenza e serietà commerciale, consente di emergere in un mercato peraltro maturo, se non inflazionato, come quello implantologico italiano. “Per noi è importante che coloro che “trattano” i nostri prodotti, a partire da chi li vende per arrivare a chi li utilizza, siano tranquilli sulla loro affidabilità. Questo è il più bel biglietto da visita che si possa desiderare” - afferma Giovanni Nagni, Amministratore di BIOSAF IN - “è la base di partenza per dare solidità e credibilità ad un’azienda che opera nel settore medico”. Lo sviluppo esponenziale di BIOSAF IN negli ultimi anni è una testimonianza di come - anche in una situazione di contingenza economica difficile che non ha tralasciato il settore odontoiatrico - esista spazio di crescita per chi sa individuare nell’attualità le aree di criticità in attesa di risposte, riuscendo a formulare soluzioni adeguate, affidandosi alle frontiere sempre aperte della ricerca scientifica. La storia dell’impegno aziendale in questo senso è scritto nel percorso evolutivo dei nuovi prodotti sviluppati e proposti al mercato, anno dopo anno, con l’attenzione di chi è alla costante ricerca delle soluzioni migliori. Oggi BIOSAF IN è un’azienda dinamica e propositiva, specializzata in implantologia e chirurgia orale di cui il marchio WINSIX costituisce il core business, al quale si sono via via affiancate altre linee di prodotto come BioBone, BioChir e Easy Surgery, tra cui i prodotti più recenti sono una lampada scialitica high tech e un’unità per chirurgia implantare “parlante”. Partner determinante nell’attività di ricerca è stato l’Istituto San Raffaele di Milano, diretto dal professor Enrico Gherlone, con cui si è creata negli anni un’importante collaborazione. È di recente conclusione lo studio condotto proprio presso il San Raffaele riguardante un’analisi retrospettiva a 4 anni

degli esiti di trattamento implantoprotesico eseguiti con sistematica WINSIX su un campione di 1.438 impianti, i cui risultati danno assoluta fiducia alle caratteristiche morfologiche degli impianti. Un aspetto che BIOSAF IN reputa fondamentale e che cura particolarmente è la semplicità di gestione ed ergonomia del sistema WINSIX da un punto di vista operativo. La semplicità ha due risvolti importanti: il primo è la versatilità, nel senso che in base alle situazioni anatomiche e cliniche l’odontoiatra può scegliere al momento che tipo di impianto e soluzione protesica adottare; il secondo è il contenimento dei costi e l’economia di gestione. L’implantologia è una disciplina che va spiegata e capita, e questo fa sì che la qualità e la specializzazione della rete commerciale siano determinanti per il successo, tanto più se si riesce ad instaurare un rapporto di partnership con l’interlocutore odontoiatrico.

BIOSAFIN Via Tiraboschi, 36G 60131 Ancona Tel. 071.2071897 Fax 071.203261 www.biosafin.com info@biosafin.com assistenzaclienti@biosafin.com

I redazionali presentati in questa rubrica rappresentano una libera scelta della redazione tra i comunicati pervenuti.

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION

CELSO EDUARDO SAKAKURA2, BEATRIZ MARIA VALÉRIO LOPES1, ROGÉRIO MARGONAR3, THALLITA PEREIRA QUEIROZ4, FRANCISCO HUMBERTO NOCITI JÚNIOR5, ELCIO MARCANTONIO JÚNIOR1 1 2 3 4 5

Dipartimento di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria di Araraquara, São Paulo State University (UNESP) Araraquara, San Paulo, Brasile Dipartimento di Parodontologi,a Scuola di Odontoiatria di Barretos, Education Foundation of Barretos - FEB, Barretos, San Paulo, Brasile Dipartimenti di Parodontologia e di Clinica Integrata, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, San Paulo, Brasile Dipartimenti di Chirurgia Orale e Maxillofacciale e di Clinica Integrata, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, San Paulo, Brasile Dipartimenti di Protesi e Parodontologia, Divisione di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria di Piracicaba, UNICAMP, San Paulo, Brasile

Ciclosporina-a e densità dell’osso intorno agli impianti in titanio: uno studio istomorfometrico nel coniglio

RIASSUNTO Scopo La ciclosporina-a (CsA) è un agente immunosoppressore comunemente impiegato nella terapia antirigetto dei trapianti di organo. È stato dimostrato che la CsA può influire negativamente sull’osteointegrazione degli impianti dentali. Pertanto, lo scopo del presente studio è valutare l’effetto della somministrazione di CsA sulla densità dell’osso intorno a impianti dentali in titanio. Materiali e metodi Quattordici conigli New Zealand sono stati suddivisi in maniera randomizzata in due gruppi da 7 animali ciascuno. Al gruppo di studio (CsA) sono state praticate iniezioni sottocutanee quotidiane di CsA (17 mg/kg di peso corporeo), mentre al gruppo di controllo è stata somministrata soluzione salina per mezzo delle stesse modalità. Tre giorni dopo l’inizio della terapia immunosoppressiva è stato inserito un impianto dentale liscio (lungo 7,00 mm e del diametro di 3,75 mm) nella regione della metafisi di entrambe le tibie di ciascun coniglio. Dopo 4 e 8 settimane gli animali sono stati sacrificati e sono state effettuate le procedure per l’analisi istomorfometrica per verificare la densità dell’osso intorno alle prime quattro spire della parte coronale dell’impianto. Risultati È stato osservato un aumento significativo della densità ossea nel gruppo di controllo nei siti di 4-8 settimane (37,41% + 14,85 contro 58,23% + 16,38 – p <0,01). Al contrario, la densità ossea diminuiva in maniera consistente nel tempo nel gruppo di studio (46,31% + 17,38 contro 16,28 + 5,08 – p < 0,05). A 8 settimane vi era una differenza significativa nella densità ossea tra il gruppo di controllo e quello di studio (58,23 + 16,38 e 16,28 + 5,08 – p=0,001). Conclusioni Pur nei limiti del presente studio, è emerso che la somministrazione di CsA può ridurre la densità dell’osso intorno agli impianti dentali in titanio durante la fase di osteointegrazione.

PAROLE CHIAVE Ciclosporina; Densità ossea; Impianti dentali.

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INTRODUZIONE Il principio dell’osteointegrazione è basato sull’intimo contatto tra osso e impianto e il volume e la qualità dell’osso sono fattori fondamentali non solo per ottenere l’osteointegrazione durante il periodo di guarigione, ma anche per mantenerla nel tempo sotto carico funzionale (1). Malattie sistemiche quali il diabete mellito (2, 3) e l’osteoporosi (4, 5, 6), la terapia radiante (6), il tabagismo (7) ed alcune terapie farmacologiche (8, 9) possono indurre alterazioni del metabolismo osseo che conducono a una scarsa qualità dell’osso stesso fino a comprometterne la guarigione. La Ciclosporina A (CsA) è un agente immunosoppressivo comunemente utilizzato nella prevenzione del rigetto in seguito a trapianto di organo e per la terapia di malattie immunologiche (10). La CsA agisce sul sistema immunitario inducendo la soppressione dei linfociti T-helper. Questo meccanismo può avere ripercussioni sul tessuto osseo, poiché il sistema immunitario, in particolare i linfociti T, ha un ruolo importante nel rimodellamento dell’osso (11-14). Alcuni studi su modello animale hanno dimostrato che il farmaco determina un elevato turnover osseo che dà origine a uno squilibrio tra riassorbimento e formazione che conduce all’osteopenia (11-13). Studi su pazienti trapiantati e sottoposti a terapia con CsA hanno mostrato una elevata incidenza di osteoporosi, a conferma di questo effetto negativo sul metabolismo osseo umano (15-17). L’influenza della CsA nell’osteointegrazione è stata studiata da Duarte et al. (2001) (8) e Sakakura (2003) (9) ed è stato mostrato che tale sostanza può influire negativamente sull’osteointegrazione, riducendo il contatto tra osso e impianto e la formazione di osso intorno all’impianto. D’altra parte, non vi sono studi che riferiscano l’influenza della CsA sulla densità dell’osso preesistente, che potrebbe essere considerato un 71

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Sakakura C.E. et al.

indicatore importante della qualità del tessuto osseo formato intorno a impianti dentali. Lo scopo del presente studio è valutare l’influenza della somministrazione di CsA sulla densità ossea intorno agli impianti dentali in titanio.

MATERIALI E METODI Animali Per lo studio sono stati utilizzati 14 conigli bianchi New Zealand, dell’età di 9-12 mesi (peso 3500-4500 g). Gli animali sono stati sistemati in gabbie individuali, alimentati con dieta di laboratorio standard e acqua del rubinetto ad libitum. L’esperimento è stato approvato dal Comitato per le sperimentazioni dell’Istituto della Scuola di Odontoiatria di Araraquara, São Paulo (Brasile).

Fig. 1 L’impianto in titanio a superficie liscia inserito nella metafisi tibiale. A) Sito ricevente; B) Preparazione del sito ricevente; C) Posizionamento dell’impianto.

Protocollo sperimentale Dopo 2 settimane di acclimatazione, gli animali sono stati divisi in 2 gruppi (in maniera randomizzata), il gruppo di studio (CsA) e il quello di controllo (CTL), composto ciascuno da 7 animali. Ai conigli è stata somministrata quotidianamente la CsA per via sottocutanea (10 mg/kg di peso corporeo), mentre nel gruppo di controllo è stata somministrata soluzione salina (NaCl 0,9%) attraverso le stesse modalità. La somministrazione del farmaco è iniziata 3 giorni prima dell’inserimento degli impianti ed è durata per 4 e 8 settimane dopo l’intervento.

Chirurgia implantare Gli animali sono stati anestetizzati tramite iniezioni intramuscolari di una combinazione di ketamina (Francotar®; Virbac do Brasil Ltda, Brasile) (0,35 mg/kg di peso corporeo) e xilazina (Rumpum ® Bayer S.A. São Paulo, Brasile) (0,5 mg/kg di peso corporeo). La regione della metafisi tibiale è stata detersa con sapone chirurgico a base di iodio. Sono state eseguite incisioni della lunghezza di circa 3 cm sul lato interno di entrambe le zampe posteriori, appena sotto il ginocchio. Dopo una dissezione delicata, è stata esposta la superficie dell’osso della metafisi tibiale. Sono stati preparati i siti riceventi per gli impianti monocorticali utilizzando in sequenza frese a spirale in ordine crescente sotto abbondante raffreddamento con soluzione salina. In ciascuna zampa è stato posizionato un impianto in titanio a superficie liscia (lunghezza 7 mm e diametro 3,75 mm) (Fig. 1), i tessuti molli sono stati suturati in singoli strati e dopo l’intervento agli animali è stata somministrata una dose unica di antibiotico (0,1 ml/kg di peso corporeo di un’associazione di penicillina e streptomicina) (Pentabiótico®, Wyeth-Whitehall Ltda, São Paulo, Brasile) tramite iniezione intramuscolare.

Procedura istomorfometrica Dopo 4 e 8 settimane gli animali sono stati sacrificati e sono state effettuate le procedure per ottenere i cam72

Fig. 2 La illustrazione schematica mostra l’area di analisi della densità ossea. pioni per le analisi istomorfometriche della densità ossea intorno alle prime quattro spire apicali alla piattaforma dell’impianto, secondo la modalità descritta da Feitosa et al. (2008) (18) e Correa et al. (2010) (19). Gli impianti tradizionali con il tessuto circostante di ciascuna tibia sono stati rimossi e fissati in formalina neutra al 4% per 48 ore. Le sezioni non decalcificate sono state preparate secondo una tecnica precedentemente descritta da Donath e Breuner (1992) (20). In seguito le sezioni sono state colorate nel modo seguente: > il vetrino contenente il campione è stato posizionato in un contenitore contenente blu di Stevenel preriscaldato e mantenuto alla temperatura di 60° C per 15 minuti; > il campione è stato sciacquato in acqua distillata a 60° C e asciugato; > una piccola quantità di rosso di alizarina è stata posizionata sulla superficie del campione a temperatura ambiente per 5 minuti. Infine, è stato lavato per bene in acqua corrente distillata per rimuovere i coloranti in eccesso e asciugato con aria. La densità dell’osso (cioè la proporzione di osso mineralizzato in una zona ampia 500 µm a lato dell’impianto, ma non all’interno della filettatura) è stata valutata su due lati dell’impianto a livello delle prime quattro spire (Fig. 2). L’analisi è stata effettuata da un unico esaminatore, addestrato e calibrato. Perciò, l’area laterale all’impianto è stata inscritta in un rettangolo la cui area totale corrispondeva al 100%. Infine, è staGiugno 2011; 2(3)

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JOURNAL of OSSEOINTEGRATION Influenza della ciclosporina sulla densità ossea. Studio nel coniglio

ta misurata l’area di riempimento osseo all’interno del rettangolo ed è stato ottenuto il valore percentuale semplicemente con la regola del tre. Il dato medio ottenuto per entrambi i lati dell’impianto è stato considerato per l’analisi statistica.

Analisi statistica Poiché i dati erano normalmente distribuiti, come dimostrato dal test di Kolmogorov e Smirnov, è stato utilizzato il t test non appaiato per accedere alla differenza della densità ossea tra i gruppi di ciascun periodo sperimentale (4 settimane e 8 settimane). Il t test appaiato è stato utilizzato per confrontare le differenze della densità ossea tra i periodi di 4 settimane e 8 settimane separatamente in ciascun gruppo. Il valore di p è stato stabilito di 0,05.

RISULTATI La tabella 1 mostra la media e la deviazione standard di ciascun gruppo nei due periodi di analisi. Un aumento statisticamente significativo della densità ossea tra i periodi di 4 e 8 settimane è stato osservato nel gruppo di controllo (37,41% + 14,85 contro 58,23 + 16,38 – p

Fig. 3 Deviazione media (%) e standard della densità ossea intorno agli impianti dei gruppi di studio e controllo a 4 e 8 settimane dall’intervento. < 0,01). Al contrario, nel gruppo di studio la densità ossea diminuiva con il tempo in maniera consistente (46,31% +17,38 contro 16,28 + 5,08 p <0,05) (Fig. 3). A 8 settimane vi era una differenza statisticamente significativa nella densità ossea tra il gruppo di controllo e quello sperimentale (58,23 + 16,38 contro 16,28 + 5,08 p= 0,001) (Fig. 4), mentre non è stata riscontrata alcu-

Fig. 4 Sezioni istologiche non decalcificate (blu di Stevenel e rosso di alizarina). Aspetto generale dell’osso dei gruppi di controllo (A, C) e di studio (B, D) a 8 settimane: il campione di CsA mostra una densità diminuita e maggiori spazi nell’osso corticale rispetto al controllo (frecce) (C e D 100X). PERIODI

CONTROLLO

STUDIO

33,11 50,94 33,77 57,88 32,46 16,30 37,41 37,41 13,56 60,60 78,01 52,55 76,14 40,16 41,95 58,24 58,23 14,95

73,06 60,74 28,96 37,25 32,05 45,81 46,31 46,31 15,86 24,16 19,83 15,57 10,22 12,16 15,76 16,28 16,28 4,64

4 settimane

Deviazione Standard media 8 settimane

Deviazione Standard media

Table 1 Valori della densità ossea di ciascun animale, e deviazione media e standard di ciascun gruppo e periodo. Giugno 2011; 2(3)

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Sakakura C.E. et al.

na differenza significativa tra il gruppo di studio e quello di controllo a 4 settimane (46,31% + 17,38 contro 37,41% + 14,85).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI L’aumento nel tempo della densità ossea intorno agli impianti dentali è determinato dai processi di rimodellamento dell’osso (Davies et al., 2003) (21). Nel nostro studio è stato inoltre riscontrato un aumento statisticamente significativo della densità ossea dal periodo di 4 settimane alle 8 settimane nel gruppo di controllo (37,41% + 14,85 contro 58,23 + 16,38 p <0,01), mentre nel gruppo di studio (CsA) è stata osservata una diminuzione statisticamente significativa della densità ossea intorno agli impianti dal periodo di 4 settimane a quello di 8 (46,31% + 17,38 e 16,28 + 5,08 p <0,05). Ciò suggerisce che la somministrazione di CsA per il periodo di 8 settimane può avere influito in maniera negativa sulla mineralizzazione dell’osso intorno all’impianto. Le possibili ragioni per spiegare questi risultati sono legate al meccanismo di immunosoppressione provocato dalla CsA. È noto che il sistema immunitario partecipa attivamente al metabolismo minerale dell’osso (13, 14, 17) e che i linfociti T hanno un ruolo cruciale nello sviluppo dell’osteopenia indotta da CsA (22). Ciò non deve sorprendere, poiché le cellule T sono l’obiettivo di riferimento della CsA e le alterazioni dei linfociti T che insorgono spontaneamente sono coinvolte nello sviluppo dell’osteoporosi primaria nell’uomo (8). Inoltre, uno studio in vitro (23) ha corroborato tali risultati, descrivendo la necessità della presenza di linfociti originati dal timo per la produzione del fattore di attivazione degli osteoclasti. La soppressione dei linfociti dà come risultato un aumento del metabolismo osseo, in cui la formazione ossea è soppiantata dal riassorbimeno osseo, fino a giungere alla riduzione del volume dell’osso trabecolare (12, 13, 15, 16). In tali condizioni è stata osservata una riduzione della densità ossea intorno agli impianti nonostante le proprietà di osteoinduzione dell’ossido di titanio presente sulla superficie dell’impianto. Il preciso meccanismo di azione della CsA sul tessuto osseo non è ancora stato del tutto compreso. È noto che queste alterazioni ossee sono legate ai meccanismi di immunosoppressione e sono mediate dalle citochine (14, 22). Inoltre, non dovrebbero essere trascurati gli eventuali effetti della CsA su osteoblasti e osteoclasti, che possono dare luogo a fenomeni secondari e condurre a un elevato rimodellamento osseo con riassorbimento eccessivo (14). Gli effetti collaterali delle CsA sul tessuto osseo sembrano essere legati al tempo e al dosaggio: dosi elevate e lunghi periodi di somministrazione determinano gravi alterazioni del metabolismo osseo (13). 74

La percentuale di tessuto osseo formatosi nelle prime quattro spire degli impianti analizzati nel presente studio è stata utilizzata per accedere alla densità dell’osso, data la stretta vicinanza all’osso corticale della metafisi tibiale. Nonostante il fatto che la CsA esplica la propria azione principalmente sull’osso trabecolare, la densità dell’osso è stata notevolmente ridotta nell’osso corticale, come dimostrato in questo studio. Ciò suggerisce che nell’area in cui predomina l’osso trabecolare, come nel mascellare superiore, la densità dell’osso intorno agli impianti può essere gravemente compromessa. Fu et al. (1999) (28) hanno riferito di un aumentato riassorbimento osseo alveolare nei topi sottoposti a CsA, con perdita ossea superiore nei siti affetti da malattia parodontale. Sebbene possa essere dimostrato un effetto collaterale negativo della CsA sulla guarigione dell’osso corticale intorno a impianti dentali, sono necessari ulteriori studi per verificare gli effetti di questo farmaco sull’osso trabecolare ed intorno ad impianti osteointegrati sottoposti a carico funzionale. Entro i limiti del presente studio, la terapia immunosoppressiva a lungo termine con CsA può ridurre la densità ossea intorno a impianti dentali in titanio durante il processo di osteointegrazione.

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FRANCESCO GRECCHI1, GIOVANNI EVANGELISTA MANCINI2, RAFFAELLA BIANCO1, ILARIA ZOLLINO3, FRANCESCO CARINCI3 1 2 3

Chirurgia Maxillofacciale, Ospedale Galeazzi, Milano Ortodontista, Fondazione ANDI, Milano Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara

Distrazione osteogenetica in pazienti affetti da sindrome di Goldenhar: analisi di tre casi RIASSUNTO Background La microsomia emifacciale (HM) è una sindrome caratterizzata dalla presenza di alterazioni a livello delle strutture scheletriche, nervose, vascolari e muscolari derivanti dal primo e secondo arco branchiale. La sindrome di Goldenhar (Gs) si compone della triade patognomonica comprendente microsomia craniofacciale, cisti oculari dermoidi ed anomalie spinali. Quando il paziente presenta un’ipoplasia mandibolare, sia la chirurgia ortognatica che la distrazione osteogenetica (DO) possono essere utilizzate per la correzione dell’asimmetria. Il trattamento osteodistrattivo mandibolare è utilizzato già da molti anni, ma i risultati a lungo termine si sono rivelati controversi. Nel nostro lavoro abbiamo riportato tre casi di pazienti affetti da Gs sottoposti a trattamento mediante utilizzo di distrattori osteogenetici al fine di ripristinare la simmetria mandibolare. Casi clinici I casi riportati mostrano un crescente grado di dismorfismo, che ha richiesto una maggior complessità nell´approccio chirurgico: una singola DO mandibolare nel primo paziente, una DO mandibolare associata ad un’osteotomia secondo Le Fort I nel secondo, ed una doppia DO mandibolare associata ad un’osteotomia secondo Le Fort I ed a disgiunzione mediana del palato nel terzo paziente. Discussione Gli effetti della DO non coinvolgono soltanto i segmenti scheletrici, ma anche i tessuti molli circostanti. La DO porta ad un rapido e notevole miglioramento dell’asimmetria facciale nei casi di ipoplasia emimandibolare. Quando non è possibile ottenere il corretto riposizionamento spaziale del mascellare superiore, la DO mandibolare può essere combinata con un’osteotomia secondo Le Fort I. In questo modo, in casi selezionati utilizzando la DO può essere minimizzata la necessità di osteotomie maggiori e viene consentito un trattamento precoce.

PAROLE CHIAVE Chirurgia ortognatica; Distrazione osteogenetica; Osso; Sindrome di Goldenhar.

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INTRODUZIONE La microsomia emifacciale (HM) è una sindrome caratterizzata dalla presenza di alterazioni a livello delle strutture scheletriche, nervose, vascolari e muscolari derivanti dal primo e secondo arco branchiale. L’alterazione morfologica si può presentare in diverse forme, spaziando dai casi gravi di dismorfismo craniofacciale alle manifestazioni meno severe in cui vengono coinvolti soltanto i tessuti molli (1). La Sindrome di Goldenhar (Gs) è una rara condizione clinica in cui sono coinvolte le strutture derivanti dai primi due archi branchiali. È stata descritta per la prima volta nel 1952 da Goldenhar ed è stata successivamente inclusa in una classificazione più ampia denominata “Spettro Oculo-Auricolo-Vertebrale” (2). Il tasso di incidenza di tale sindrome varia approssimativamente da 1:3000 ad 1:5000 nati vivi, e si presenta con maggior frequenza nel sesso maschile, con rapporto maschi:femmine di 3:2. Generalmente è più frequentemente e più gravemente colpito il lato destro del viso e/o del corpo del paziente rispetto al sinistro (3). La Gs si contraddistingue per la triade patognomonica comprendente microsomia emifacciale, cisti dermoidi oculari ed anomalie spinali (4). Si può presentare anche con anomalie cardiache (5-58% dei pazienti) (5), ipoplasia delle ossa zigomatiche, mandibolari e mascellari e dei muscoli, alterazioni anatomiche e morfologiche della lingua, difetti vertebrali, palatoschisi, disturbi a carico del sistema nervoso centrale ed altre anomalie viscerali (6, 7). Alterazioni craniofacciali includenti ipoplasia mandibolare, zigomatica e/o mascellare sono state riscontrate nel 50% dei pazienti con Gs (8). Quando il paziente presenta ipoplasia mandibolare, la chirurgia ortognatica o la distrazione osteogenetica (OD) possono essere utilizzate al fine di correggere l’asimmetria facciale (9). Per la pianificazione di un corretto approccio terapeutico è necessario tenere in considerazione il grado di deformità e l’età del paziente. La DO è una tecnica che viene principalmente usata nei 77

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pazienti in crescita e porta sia alla correzione del deficit primario che al recupero morfologico di molte alterazioni secondarie (10, 11). Al fine di ottenere dei buoni risultati, è estremamente importante, durante la pianificazione del trattamento, definire gli obiettivi estetici, strutturali e funzionali che si intende conseguire con la distrazione ossea. Gli effetti di quest’ultima non si ripercuotono soltanto sui segmenti ossei coinvolti, i quali vengono costantemente trazionati aumentando così gradualmente di lunghezza, ma coinvolgono anche i tessuti molli circostanti, quali i muscoli, la pelle, i nervi ed i vasi. L’espansione a carico dei tessuti molli della faccia determina una rapida discesa della commissura labiale, l’orizzontalizzazione del mento, un aumento della distanza tra la commissura labiale ed il margine orbitario esterno, ed un incremento volumetrico dei tessuti della guancia. Nel complesso questi cambiamenti portano ad un notevole miglioramento della simmetria del viso (12-14). Nei casi in cui in seguito alla DO non si ottenga il corretto riposizionamento spaziale del mascellare superiore, si può effettuare un’osteotomia secondo Le Fort I al fine di ripristinare un adeguato quadro occlusale (1). La DO mandibolare è utilizzata già da molti anni, ma i risultati a lungo termine si sono rivelati controversi (3,15). Nel nostro lavoro abbiamo riportato tre casi di pazienti affetti da Sindrome di Goldenhar sottoposti a trattamento mediante utilizzo di distrattori osteogenetici al fine di ripristinare la simmetria mandibolare. Fig. 1 Visione frontale del paziente al momento del ricovero.

Fig. 3 Ortopantomografia (OPG) eseguita dopo la chirurgia: dimostra il distrattore avvitato a cavallo della linea osteotomica. 78

CASI CLINICI Tutti i pazienti sono afferiti al Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Ospedale Galeazzi di Milano.

Caso 1 MD, un bambino di 7 anni, è stato seguito da giugno 2001 in quanto presentava una HM destra. La valutazione estetica ha messo in evidenza un’asimmetria facciale con ipoplasia del terzo inferiore del viso, compresa mandibola ipoplasica e dislocazione in senso anteroinferiore del lobo dell’orecchio destro. La normale crescita del lato sano evidenziava maggiormente le deformità, determinando la dislocazione del punto medio mandibolare verso il lato affetto (Fig. 1). L’esame radiologico ha consentito di definire il grado di asimmetria mandibolare (Fig. 2 ). Le caratteristiche facciali erano compatibili con la diagnosi di Gs. Il paziente è stato sottoposto a DO mediante accesso chirurgico endorale. Durante l’intervento, eseguito in anestesia generale, è stata effettuata un’incisione a livello della mucosa lateromarginale dell’angolo mandibolare destro. È stato eseguito uno scollamento sottoperiosteo con esposizione dell’angolo goniale e dell’area adiacente alla porzione ascendente del ramo mandibolare destro. L’osteotomia del ramo mandibolare è stata eseguita a livello dell’ultimo molare. I segmenti ossei osteotomizzati sono stati mobilizzati ed è stato inserito un distrattore osseo intraorale di 15 mm, che è stato attivato una volta al giorno con una distrazione di 0,75 mm al giorno per 9 giorni. Al termine del processo di distrazione, il dispostitivo è stato Fig. 2 Visione caudo-craniale della TAC in ricostruzione tridimensionale che dimostra la asimmetria dell’arco mandibolare.

Fig. 4 OPG a 3 mesi: il distrattore ha raggiunto la massima espansione e la vite di movimento è stata tagliata (parte inferiore) per dare più confort al paziente.

Fig. 5 Visione frontale alla fiine del periodo di osservazione: il padiglione destro è ancora da ricostruire. Giugno 2011; 2(3)

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lasciato in sede per 3 mesi, per stabilizzare la lunghezza raggiunta (Fig. 3-4), poi è stato rimosso. La simmetria facciale era ripristinata. A ottobre 2007 è stato applicato un dispositivo di Herbst, tenuto per 7 mesi al fine di stimolare la crescita mandibolare bilaterale (Fig. 5).

Caso 2 SC, una ragazza di 22 anni, è stata visitata ad aprile del 2002 in quanto presentava una HM sinistra, che comportava un’asimmetria facciale con ipoplasia mandibolare, deviazione del mento verso il lato affetto (Fig. 6) e

inclinazione del piano occlusale (Fig. 7). Per quantificare al meglio l’asimmetria dello scheletro facciale, la paziente è stata sottoposta ad esami radiografici comprendenti: ortopantomografia, teleradiografia del cranio in due proiezioni e TC del complesso facciale. È stato poi inserito un DO mediante accesso intraorale (Fig. 8), come precedentemente descritto. Dopo 4 mesi dal primo intervento, è stato effettuato il secondo intervento chirurgico di rimozione del distrattore e, nello stesso tempo, osteotomia secondo Le Fort I (Fig. 9). La paziente ha cosí raggiunto un aspetto simmetrico, stabilizzato da un trattamento ortodontico della durata di 8 mesi (Fig. 10-11).

Fig. 6 Visione frontale della paziente al momento della prima visita.

Fig. 7 L’occlusione al momento dell’inizio del trattamento: il piano occlusale è deviato.

Fig. 8 Teleradiografia eseguita al termine del periodo di distrazione.

Fig. 9 Osteotomia di Le Fort I.

Fig. 10 Al termine del periodo di osservazione si nota ancora un’asimmetria quando la paziente sorride da imputarsi ai tessuti molli.

Fig. 11 L’occlusione al termine del trattamento: si noti la corretta posizione del piano occlusale.

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Caso 3 SI, una ragazza di 18 anni, è stata visitata a giugno 2005 in quanto presentava una HM sinistra. L’asimmetria facciale era relativamente modesta quando i muscoli mimici erano rilassati (Fig. 12), ma aumentava notevolmente quando la paziente sorrideva. È stata quindi eseguita una DO endorale, tramite inserimento di 2 dispositivi di distrazione mandibolare, uno a livello del ramo, l’altro a livello del corpo (Fig. 13). In un unico tempo chirurgico è stata effettuata un’osteotomia secondo Le Fort I, combinata ad una osteotomia mediana del palato (Fig. 14), con successivo inserimento di un distrattore a livello del mascellare superiore (Fig. 13). Dopo aver raggiunto un aspetto simmetrico facciale, la paziente è stata sottoposta a trattamento ortodontico per 12 mesi, al fine di consentire la stabilizzazione del risultato (Fig. 15).

DISCUSSIONE Il ripristino della simmetria facciale nella HM, in particolare quando si presenta associata anche a deficit dei tessuti molli, continua ad essere una sfida difficile ed

Fig. 12 Visione frontale del paziente all’ammissione.

Fig. 14 Osteotomia di Le Fort I: è una classica osteotomia nel lato sinistro e una Le Fort I alta nel lato destro. 80

impegnativa per i chirurghi craniofacciali (15). Al giorno d’oggi la DO, descritta per la prima volta negli anni ’60 da Ilizarov nell’ambito della chirurgia ortopedica, ha minimizzato la necessità di sottoporre i pazienti ad osteotomie maggiori, consentendo inoltre di effettuare un trattamento precoce in casi selezionati (15). La DO ha introdotto una nuova concezione di trattamento dei deficit ossei, in quanto la crescita dell’osso a livello dell’area osteotomizzata viene stimolata grazie alle forze di tensione-trazione generate dal distrattore (16). La distrazione tra i due segmenti ossei viene effettuata con un controllato aumento della distanza, generalmente di 1 mm al giorno, raggiungendo un massimo di circa 10 mm nella regione del viso. La distrazione del segmento osseo porta alla formazione di colonne ossee parallele che si estendono dai bordi esterni fino ad una zona di crescita ossea centrale (17). Il tessuto osseo neoformato a distanza di 6 settimane presenta le caratteristiche tipiche dell’ossificazione epifisaria ed intramembranosa (18). La peculiarità di tale tecnica, che la rende unica, consiste nel fatto che la generazione ossea si accompagna alla simultanea espansione dei tessuti molli circostanti, contribuendo così a mantenere la stabilità del risultato ottenuto ed a ridurre il rischio di recidive (19). I fattori che contribuiscono al successo di questa procedura chirurgica includono la sottigliezza dello strato di tessuto sottocutaneo

Fig. 13 OPG eseguita dopo l’intervento: vi sono due distrattori mandibolari e uno palatale .

Fig. 15 Visione frontale della paziente al termine del periodo di osservazione. Giugno 2011; 2(3)

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coinvolto, la minima trazione a cui è sottoposta la cute, e la buona irrorazione dei tessuti molli, da cui la buona guarigione che ne deriva (1). Nell’insieme i concetti descritti spiegano perché la DO è usata nei pazienti affetti da malformazioni facciali. Nella Gs la DO è stata utilizzata a partire dai primi anni ’90 (20). In passato venivano utilizzati dispositivi esterni (cioè transcutanei), ma procuravano cicatrici facciali. Successivamente sono stati introdotti distrattori endorali simili a quelli riportati, e sono stati raggiunti migliori risultati. Tali dispositivi hanno portato a buoni risultati estetici, evitando la formazione di cicatrici cutanee. I casi clinici riportati evidenziano come la DO eseguita utilizzando distrattori endorali sia un’efficace tecnica nel ripristinare la simmetria facciale ed una corretta occlusione. La DO ha il vantaggio di stimolare non solo la crescita ossea, ma anche quella dei tessuti molli circostanti, evitando la tensione che è la maggior causa di recidive. La DO può anche essere applicata nei bambini, sfruttando in tal modo il potenziale di crescita intrinseco dei giovani pazienti per garantire la correzione delle loro anomalie. In associazione alla DO possono essere opportunamente abbinati trattamenti ortopedici ed ortodontici, cosí la DO eseguita sui bambini riduce la necessità di interventi chirurgici maggiori aggiuntivi in età adulta. In conclusione la DO è considerato il trattamento elettivo nei pazienti con malformazioni facciali, in particolare nei difetti di asimmetria e durante lo sviluppo. Trattamenti aggiuntivi ortopedici ed ortodontici possono essere abbinati con successo al fine di migliorare i risultati ottenuti con la DO. I nostri dati supportano ulteriormente la validità di queste linee guida.

RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato in parte supportato dal contributo dell’Università degli Studi di Ferrara (F.C.).

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Giugno 2011; 2(3)

39-71. 4. Tay TS, Kitz C, Booth F. Goldenhar syndrome: a case from Papua New Guinea. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 75-7. 5. Nakajima H, Goto G, Tanaka N, Ashiya H, Ibukiyama C. Goldenhar syndrome associated with various cardiovascular malformations. Jpn Circ J 1998; 62: 617-20. 6. Bisdas S, Lenarz M, Lenarz T, Becker H. Inner ear abnormalities in patients with Goldenhar syndrome. Otol Neurotol 2005; 26: 398-404. 7. Pinheiro AL, Araujo LC, Oliveira SB, Sampaio MC, Freitas AC. Goldenhar's syndrome-case report. Braz Dent J 2003; 14: 67-70. 8. Berker N, Acaroglu G, Soykan E. Goldenhar's Syndrome (oculo-auriculo-vertebral dysplasia) with congenital facial nerve palsy. Yonsei Med J 2004; 45: 157-60. 9. Wiens JL, Forte RA, Wiens JP. The use of distraction osteogenesis to treat hemifacial microsomia: a clinical report. J Prosthet Dent 2003; 89: 11-4. 10. Huang CS, Ko WC, Lin WY, Liou EJ, Hong KF, Chen YR. Mandibular lengthening by distraction osteogenesis in children--a one-year follow-up study. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 269-74. 11. Monasterio FO MF, Andrade L, Rodriguez C, Sainz Arregui J. Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults: avoiding occlusal disasters. Plastic and Reconstructive Surgery 1997; 100: 85261. 12. Monasterio FO, Molina F. Skeletal distraction in respiratory distress. Presented at the Course on Mandibular Distraction Grenoble, France 1996. 13. Monasterio FO, Molina F. Mandibular distraction in Hemifacial microsomia. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. 1994; 1: 105. 14. Kaban LB, Moses MH, Mulliken JB. Surgical correction of hemifacial microsomia in the growing child. Plast Reconstr Surg1988; 82: 9-19. 15. Scolozzi P, Herzog G, Jaques B. Simultaneous maxillomandibular distraction osteogenesis in hemifacial microsomia: a new technique using two distractors. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1530-41; discussion 42. 16. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissue. Part I. The influence of stability of fixation and soft tissue preservation. Clinical Orthopaedics 1989; 238: 249-81. 17. Aronson J, Good B, Stewart C, Harrison B, Harp J. Preliminary studies of mineralization during distraction osteogenesis. Clin Orthop Relat Res 1990: 43-9. 18. Aronson J, Harrison B, Boyd CM, Cannon DJ, Lubansky HJ, Stewart C. Mechanical induction of Osteogenesis. Preliminary studies. Ann Clin Lab Sci.1988; 18: 195-203. 19. Satoh K, Suzuki H, Uemura T, Hosaka Y. Maxillo-mandibular distraction osteogenesis for hemifacial microsomia in children. Ann Plast Surg 2002; 49: 572-8; discussion 8-9. 20. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 1-8; discussion 9-10.

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ODONTOIATRI

ATTUALITÀ NELLE RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE DEL MASCELLARE ATROFICO

LA RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA DEI SETTORI POSTERIORI DEL MASCELLARE ATROFICO

PROTESI FISSA SU DENTE NATURALE: DALLA DIAGNOSI ALLA GESTIONE DEL PROVVISORIO

RESPONSABILE SCIENTIFICO

Prof. Enrico Gherlone

Dott. Stefano Zandonella Necca

Dott. Loris Prosper

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nome cognome

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ragione sociale

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codice fiscale partita IVA

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indirizzo per fatture

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tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nello svolgimento del corso si prenderanno in considerazione le diverse situazioni cliniche di edentulia mascellare posteriore caratterizzate dai vari gradi di riassorbimento osseo. L’estrema variabilità dei quadri clinici di comune riscontro rende necessario un approccio diagnostico attento e articolato. Durante il corso verranno indicate le metodiche procedurali idonee per determinare un corretto inquadramento diagnostico e verranno prese in esame le possibilità terapeutiche. Partendo da cenni di anatomia e fisiologia del seno mascellare, si analizzeranno le metodiche di intervento sulle strutture proprie del seno paranasale e dell’osso alveolare al fine di rigenerare il tessuto osseo necessario alla riabilitazione impiantare. Tali metodiche comprendono il “rialzo per via crestale”, il “rialzo con antrostomia laterale” e le loro diverse varianti. Di pari passo si tratteranno concetti di implantologia protesicamente guidata e tecniche di programmazione protesica, con specifico riferimento alle problematiche determinate dall’atrofia ossea posteriore e dalle alterazioni dei rapporti intermascellari. Obiettivo del corso è quello di fornire semplici e razionali linee guida per il trattamento riabilitativo delle edentulie mascellari posteriori, laddove i fenomeni di riassorbimento alveolare e pneumatizzazione del seno mascellare, rendono problematiche le consuete tecniche di implantologia.

RELATORI*

Enrico Agliardi, Enrico Gherlone

Stefano Zandonella Necca,Paolo Folegatti

Loris Prosper, Marco Maria Cappello, Maura Mocchi, Edoardo Valenti

*Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, Milano, Dipartimento di Odontoiatria, Direttore: Prof. E. Gherlone

Il corso suddiviso in tre moduli svilupperà alcuni aspetti inerenti la protesi fissa su denti naturali. Il primo modulo sarà incentrato sulla diagnosi e sulla valutazione approfondita del singolo caso clinico, aspetti fondamentali ed indispensabili per la formulazione di un piano di trattamento corretto. Verranno trattati quindi i parametri che definiscono gli aspetti estetici del sorriso, i concetti fondamentali dell’occlusione e le correlazioni ed interazioni tra le differenti branche della moderna odontoiatria. Il secondo modulo tratterà un aspetto prettamente più pratico, vale a dire la preparazione degli elementi dentali naturali. Verranno affrontati i principi generali di preparazione, nel rispetto dei fattori biologici, meccanici ed estetici. Il terzo modulo sarà invece dedicato alla gestione del restauro provvisorio, fornendo le linee guida sulla scelta del materiale più idoneo, sulle tecniche di fabbricazione, sulla ribasatura, sulla rifinitura e sull’importanza del provvisorio stesso per il raggiungimento di un risultato protesico finale ottimale. L’obiettivo formativo di questo corso è quello di trasmettere e far comprendere ai partecipanti alcuni degli aspetti determinanti nella realizzazione di una protesi fissa su dente naturale. Verranno fornite nozioni teoriche approfondite riguardanti l’aspetto diagnosticodecisionale, le differenti possibilità terapeutiche e le procedure cliniche nella preparazione dei denti naturali e nella gestione del provvisorio. Nozioni teoriche utili per creare un protocollo operativo per la protesi fissa che sia pratico, semplice e ripetibile e soprattutto che possa essere applicato ogni giorno nella propria attività lavorativa.

e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IMPORTANTE Inviare via fax allo 031.79.07.43 allegando copia del bonifico

QUOTE DI PARTECIPAZIONE

La rivoluzione delle procedure implanto-protesiche a cui abbiamo assistito negli ultimi anni ha avuto come conseguenza una sempre crescente necessità formativa professionale, tramite aggiornamenti sia teorici che pratici. Lo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche quali all-on-4, V-II-V e chirurgia computer assistita, ha portato una riduzione significativa dei tempi chirurgici e protesici, consentendo agli odontoiatri di soddisfare le richieste di risoluzione immediata da parte dei propri pazienti. Gli evidenti vantaggi di una chirurgia semplice e minimamente invasiva, unita alla possibilità di evitare il ricorso ad innesti ossei, anche nei casi più estremi, e l’utilizzo di un carico immediato, sono solo alcuni dei punti di forza sui cui si basano tali metodiche. I relatori del corso sono il dottor Enrico Agliardi, ideatore della tecnica V-II-V, e il professor Enrico Gherlone, tra i massimi esperti in campo implantoprotesico. Nonostante il conflitto di interesse, essendo ideatori ed utilizzatori delle metodiche stesse, i relatori offrono ai discenti un’opportunità unica di avvicinarsi a una tale evoluzione nel campo odontoiatrico, divenuta ormai una necessità alla luce degli evidenti dati scientifici di questi ultimi anni. Obiettivo del corso è quello di fornire al clinico le conoscenze teoriche dalle quali partire per un utilizzo quotidiano di tali tecniche, i principi scientifici alla loro base e la letteratura scientifica che li supporta. Verranno inoltre messi in evidenza i risultati estetici e funzionali a lungo termine e spiegate le metodologie di mantenimento nel tempo che hanno permesso di raggiungere un success rate negli anni prossimo al 100%.

CORSI PER ODONTOIATRI (acquistabili solo da abbonati a DOCTOR OS): › 1 CORSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80,00 € › 2 CORSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150,00 € › 3 CORSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200,00 € MODALITÀ DI PAGAMENTO Bonifico bancario intestato a: Ariesdue srl Cassa Rurale ed Artigiana di Cantù filiale di Carimate IBAN: IT 42 G 08430 51090 000000021586 Carta di credito e Paypal www.ariesdue.it

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ROGÉRIO MARGONAR1, THALLITA PEREIRA QUEIROZ2, ELCIO MARCANTONIO3, ERIKA OLIVEIRA DE ALMEIDA4, ELCIO MARCANTONIO JÚNIOR5 1

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Dipartimento di Scienza della Salute, Dipartimento di Parodontologia, Corso di specializzazione in Clinica integrata e Implantologia, Scuola di Odontoiatria, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, Araraquara San Paolo, Brasile Dipartimento di Scienza della Salute, Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, Corso di specializzazione in Clinica integrata e Implantologia, Scuola di Odontoiatria, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, Araraquara San Paolo, Brasile Docente al Dipartimento di Chirurgia e Diagnosi, Disciplina di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara, San Paolo, Brasile Studente al Dipartimento di Materiali dentari e Protesi, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara, San Paolo, Brasile Docente al Dipartimento di Diagnosi e Chirurgia, Disciplina di Parodontologia, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara, San Paolo, Brasile

Una tecnica chirurgica flapless computer-assistita e protesi immediata: un caso clinico

RIASSUNTO Premessa Il presente articolo descrive un caso clinico per il quale è stato utilizzato un nuovo sistema per il trattamento chirurgico guidato e il carico protesico immediato in combinazione ad un intervento di chirurgia senza lembo (flapless). Caso clinico Basandosi sulla tomografia computerizzata di un paziente maschio edentulo di 64 anni, sono state riformattate le sezioni trasversali che sono state utilizzate per ottenere la pianificazione virtuale del trattamento implantare e per ottenere la dima chirurgica in dental slice. Tramite Slice Guide System sono stati quindi posizionati 6 impianti nel mascellare superiore ed altrettanti nella mandibola. Dopo un periodo di guarigione di 30 mesi per il mascellare superiore e di 24 mesi per la mandibola, la valutazione clinica, radiografica e della tomografia computerizzata ha mostrato una buona stabilità clinica. Lo Slice Guide System si è dimostrato soddisfacente nell’attuazione della tecnica chirurgica flapless in implantologia orale.

PAROLE CHIAVE Carico immediato; Chirurgia computer-assistita; Chirurgia flapless; Impianti dentali.

INTRODUZIONE Il successo di una riabilitazione con impianti osteointegrati prevede il mantenimento funzionale ed estetico a lungo termine; a tal fine un fattore fondamentale risulta essere la corretta pianificazione del trattamento (1, 2). Prestabilire il posizionamento finale delGiugno 2011; 2(3)

l’impianto, l’estetica della riabilitazione orale e la stabilità tissutale sono gli obiettivi della fase di programmazione. Pertanto, vengono effettuati e analizzati i modelli di studio, l’assemblaggio in articolatore semiadattabile, la ceratura diagnostica e la diagnostica per immagini al fine di ottenere una maggiore precisione nella riabilitazione (3). È però vero che il rapporto tra gli elementi in cera sul modello in gesso e la posizione finale degli impianti nel tessuto osseo possono risultare alterati e quindi la protesi può essere esteticamente inadeguata o causare disagi postoperatori per il paziente, come dolore, edema ed emorragia a causa di procedure chirurgiche traumatiche. Tutto ciò rappresenta fattori che limitano le procedure implantoprotesiche tradizionali (4, 5). La tomografia computerizzata permette l’analisi del tessuto osseo, dei tessuti molli e delle strutture dentarie adiacenti allo spazio edentulo; bisogna però ricordare che il costo degli esami tomografici, la quantità di radiazioni assorbite dal paziente e i tempi necessari rappresentano fattori che limitano l’utilizzo di tale strumento diagnostico (6, 7). Al fine di compensare gli svantaggi della tomografia computerizzata tradizionale (CT), è stata sviluppata la tomografia volumetrica digitale (TVD) (6, 7). Un’altra scoperta importante è stato lo sviluppo del programma che consente la gestione a computer dei dati della CT e di ottenere mascherine chirurgiche molto precise (7, 8). In tal modo la programmazione virtuale è diventata uno strumento importante nel trasferimento del posizionamento tridimensionale degli impianti con un corretto rapporto protesico (9). Seguendo tale linea di programmazione, gli impianti possono essere posizionati tramite chirurgia flapless e in alcuni casi la protesi viene realizzata prima ancora dell’intervento chirurgico (10). 85

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Margonar R. et al.

Il presente studio riferisce la programmazione virtuale e il posizionamento reale di impianti con tecnica flapless nel mascellare superiore e nella mandibola attraverso il sistema Dental Slice e Slice Guide applicando immediatamente il carico protesico.

CASO CLINICO Un paziente di 64 anni è giunto all’osservazione presso la clinica di Specializzazione in implantologia dell’APCD, Associazione Dentale dello stato di Sao Paulo (Araraquara, Brasile), mostrando la totale mancanza di elementi dentari nelle arcate mascellare e mandibolare. La valutazione clinica e radiografica ha mostrato un buon equilibrio del tessuto osseo. Dopo l’analisi delle

possibili opzioni terapeutiche del caso, si è optato per la riabilitazione implantare tramite tecnica flapless. Per tale tecnica sono state rilevate le impronte preliminari e sono state effettuate nuove rilevazioni e la ceratura diagnostica. Dopo gli esami clinici sono state preparate le protesi totali con indicatori di posizionamento in guttaperca (Fig. 1) (10). Tali indicatori generavano dei punti di riferimento per la tomografia computerizzata, allo scopo di facilitare il posizionamento della protesi tramite il software tridimensionale per la programmazione virtuale Dental Slice (Bioparts, Sao Paulo, Brasile) (Fig. 2). La programmazione ha previsto l’inserimento di 6 impianti mascellari e 6 impianti mandibolari, dopo la programmazione virtuale, il file è stato inviato per la fase di preparazione della guida. Nel mascellare superiore è stata cementata una protesi provvisoria su pilastri preparati sulla base dei modelli di lavoro ottenuti tramite la guida prototipizzata elaborata prima dell’intervento chirurgico (10) (Fig. 3). Dopo l’anestesia locale con mepicavaina al 2% con epinefrina 1:200,000 la guida chirurgica è stata posizionata contro la protesi inferiore utilizzando materiale da impromta in polisilossano (Fig. 4). La sequenza chirurgica è stata effettuata dopo aver posizionato la guida, secondo le modalità indicate dal produttore di Slice Guide (Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasile). Gli abutment personalizzati sono stati posizionati per ricevere una protesi cementata (Fig. 5). Successivamente, il provvisorio è stato ribasato e il

Fig. 1 La protesi con indicatori di posizionamento radiopachi.

Fig. 2 La pianificazione virtuale tramite il Software Slice Guide.

Fig. 3 A) - La guida prototipizzata. B) Il modello di lavoro realizzato prima dell’intervento chirugico. 86

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Fig. 4 Il posizionamento della guida chirurgica.

Fig. 5 A) Posizionamento dei monconi preparati.

Fig. 5 B) Dettaglio del supporto palatale; C) posizionamento della protesi provvisoria superiore.

Fig. 6 Posizionamento degli impianti nella mandibola.

Fig. 7 La protesi provvisoria inferiore.

Fig. 8 Il caso prima (a ) e dopo (b) l’intervento riabilitativo. supporto sul palato (Fig. 5b), che è servito per mantenere il piano occlusale e la dimensione verticale, è stato rimosso (Fig. 5c) (11). Dopo 4 mesi dalla riabilitazione dell’arcata superiore, la stessa procedura è stata effettuata nella mandibola (Fig. 6). Sono stati posizionati 6 impianti ed è stata pianificata una protesi cementata, quindi, sono state Giugno 2011; 2(3)

effettuate le stesse procedure attuate nel mascellare superiore, sebbene la protesi provvisoria cementata sia stata realizzata tramite il metodo tradizionale di stampaggio per trasferimento. La protesi provvisoria è stata posizionata nel mascellare superiore dopo l’intervento chirurgico e nella mandibola dopo 24 ore (Fig. 7). La figura 8 mostra il caso all’inizio ed alla fine. 87

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DISCUSSIONE La riabilitazione protesica per mezzo di impianti osteointegrati rappresenta oggi una realtà clinica per pazienti e operatori con percentuali di successo molto affidabili (12). Bisogna però ricordare che in molte situazioni la fase postchirurgica può determinare disagi al paziente in termini di edema facciale, emorragia e dolore (5). Negli ultimi anni vi sono stati miglioramenti in termini di precisione della definizione del posizionamento degli impianti prima dell’inserimento chirurgico (sistema di pianificazione inversa) e nelle tecniche meno invasive (3,8). Lo scopo del presente studio era dimostrare che la pianificazione e l’attuazione di una riabilitazione di una edentulia totale mascellare e mandibolare per mezzo della programmazione virtuale e della chirurgia flapless hanno determinato le buone condizioni del paziente durante il periodo postoperatorio, cioè senza dolore e sanguinamento, ma solo con un lieve edema. Pertanto, secondo la letteratura, la tecnica chirurgica flapless determina diversi vantaggi rispetto alle procedure chirurgiche tradizionali che comportano lo scollamento del lembo mucoso per l’inserimento degli impianti. La chirurgia flapless provoca minore sanguinamento postoperatorio, minori disagi per il paziente, tempi chirurgici più brevi e un periodo di guarigione ridotto (4, 5, 13). Un altro fattore importante da considerare è la corretta indicazione della tecnica, poiché alcuni studi hanno mostrato errori lineari e angolari (5, 7, 8, 14, 15). Inoltre, i tessuti molli devono essere attentamente valutati, poiché la rimozione di tessuti cheratinizzati durante il protocollo chirurgico può in un secondo tempo compromettere l’estetica facciale e la salute perimplantare (16, 17). Pertanto, quando tale tecnica viene attuata in pazienti con osso e tessuti molli adeguati, i risultati estetici e funzionali sono ben prevedibili (18). La preparazione della protesi prima dell’intervento chirurgico è una procedura valida. Perciò, sono stati sviluppati sistemi appositi per minimizzare eventuali disadattamenti (19). Inoltre, la procedura di presa delle impronte successivamente al posizionamento degli impianti è volta a ridurre le possibilità di protesi incongrue. Nel presente caso tutti gli impianti hanno mostrato una buona funzione clinica in 30 mesi per la mascella e 24 mesi per la mandibola. La protesi mascellare superiore è stata preparata prima dell’intervento chirurgico utilizzando alcuni sistemi per evitare di perdere la dimensione verticale e i riferimenti del piano occlusale durante le fasi di adattamento e cementazione (11). Nella mandibola, per il ridotto spessore osseo in regione crestale, alcuni impianti sono stati inseriti in posizione infraossea, e pertanto la cresta ha interferito 88

nella fase di posizionamento dei transfer. Sono state utilizzate frese per profilo osseo per il posizionamento corretto dei transfer, in modo da regolarizzare il profilo osseo. La procedura per la rilevazione delle impronte è stata quindi effettuata e la protesi è stata inserita il giorno seguente.

CONCLUSIONI Entrambe le tecniche utilizzate nel presente caso si sono dimostrate procedure protesiche valide. La prima permette l’inserimento della protesi subito dopo l’intervento chirurgico con piccoli adattamenti che si traducono in maggiore comfort per il paziente. La seconda prevede lo stampaggio dopo l’intervento di chirugia e il posizionamento della protesi provvisoria dopo 24 ore; la pianificazione virtuale e la chirurgia guidata sono state effettuate utilizzando i sistemi Dental Slice e Dental Guide, che si sono dimostrati utili nella riabilitazione implantare utilizzando la tecnica flapless e pertanto hanno fornito una ulteriore possibilità all’implantologo e al paziente. Inoltre, dovrebbero essere condotti ulteriori studi prospettici longitudinali al fine di valutare parametri quali il successo a lungo termine e, nel caso di impianti posizionati divergenti, mettendo a confronto la pianificazione virtuale e la situazione reale dopo la chirurgia implantare.

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MANUSCRIPT PREPARATION

rials and methods, Results, and Conclusions.

subjects should be also provided.

KEYWORDS

REFERENCES

MANUSCRIPT LENGTH Papers submitted to the Journal of Osseointegration must be typed in a 12-point font and double-spaced; they should not exceed 20 typescript pages (including title page), plus a typical number of figures (about 10 to 15). Italian authors must also supply an Italian translation of the full text.

TITLE PAGE Provide the following data on the title page (in the order given): title, author names, titles and affiliations (where the work was actually done), corresponding author (telephone and fax numbers, with country and area code, e-mail and complete postal address).

ABSTRACT Abstracts must not exceed 250 words and should be structured as follows: Aim, Mate-

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Authors should list 4 to 6 keywords that appropriately represent the contents of the work.

HEADINGS The component parts of the main text of a manuscript will normally be Introduction, Materials and methods, Results, and Discussion. Other parts of the manuscript will normally include a list of references, tables, figure legends, and figures.

STUDIES INVOLVING ANIMALS OR HUMANS When data from animal or human subjects are reported, approval of the protocol by an institutional committee is required and a statement should be included in the "Materials and methods" section of the text. For human subject data, an informed consent of the

References should be listed according to the Vancouver style of referencing, that is numbered in sequence as they are cited in the text. They should be also included on a separate page in the manuscript. Examples for arranging the reference list. JOURNALS Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A. Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:980-6. MONOGRAPHS Matthews DE, Farewell VT. Using and understanding medical statistics. Basel: Karger; 1985. Edited books Piattelli A, Misch CE, Farias Pontes AE, Iezzi G, Scarano A, Degidi M. Dental Implant surfaces: a review. In: Carl E. Misch. Contemporary Implant Dentistry. Third edition. Mosby Elsevier 2008:599-620. Authors will be responsible for the accuracy

of the references both within the main text and the reference list.

TABLES AND FIGURES Each table should be typed on a separate page at the end of the manuscript, and numbered consecutively. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the article. Figures, charts, and graphs should be professionally drawn. Text should be large enough to be read after reduction. Resolution must be at least 300 dpi when the image is 3 inches wide. Files saved in TIFF or JPEG format are preferred. Please do not send images embedded in word processing programs (eg, Word) or “office suite” programs (Excel, PowerPoint, etc). Figure legends should be typed as a group on a separate page at the end of the manuscript. There should be an individual legend for each illustration. Detailed captions are encouraged. For microphotographs, specify original magnification and stain.

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FRANCESCO GRECCHI1, ILARIA ZOLLINO2, VITTORIA PERROTTI3, FRANCESCO CARINCI2 1 2 3

Chirurgia Maxillofacciale, Ospedale Galeazzi, Milano Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara Clinica Odontoiatrica, Università di Chieri-Pescara, Chieti

Sindrome di Williams-Beuren trattata con chirurgia ortognatica combinata a glossectomia parziale: case report RIASSUNTO Scopo La sindrome di Williams, altrimenti conosciuta come Williams-Beuren syndrome (WBS), è un raro disordine di origine genetica che coinvolge il sistema cardiovascolare, il tessuto connettivo e il sistema nervoso centrale, che si manifesta in emizigosi ed è causato da una microdelezione del cromosoma 7 q 11.23. Qui riportiamo un caso di WBS trattato con osteotomia mascellare bilaterale e glossectomia. Caso clinico La chirurgia ortognatica è stata effettuata un anno dopo la prima diagnosi e l’inizio del trattamento ortodontico. Il mascellare è stato fatto avanzare secondo la linea di Le Fort I di circa 4 mm ed è stato fissato con due placche angolari, una per ogni lato,applicate lateralmente all’apertura piriforme. La parte laterale del mascellare superiore è stata stabilizzata con fili metallici. In aggiunta, le osteotomie sagittali, bilaterali sono state realizzate in associazione ad un’osteotomia mediana del mascellare. Successivamente è stata eseguita una glossectomia parziale. L’adattamento intermascellare è stato supportato dall’applicazione di elastici morbidi, secondo il concetto di fissazione semirigida dell’osso. Due mesi dopo l’intervento chirurgico l’occlusione raggiunta era di I Classe di Angle con overbite e overjet ben definito. La guarigione è stata priva di complicanze. Non si sono verificate limitazioni funzionali, né alterazioni nervose. Le miniplacche sono rimaste in sede. Nel caso riportato la glossectomia con la tecnica “a serratura” è stata eseguita in combinazione con la chirurgia ortognatica. Non sono state registrate complicazioni nel periodo postoperatorio e la paziente ha ottenuto un ottimo risultato.

PAROLE CHIAVE Chirurgia ortognatica; Glossectomia; Sindrome di Williams.

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INTRODUZIONE La sindrome di Williams, conosciuta anche come Williams-Beuren syndrome (WBS) è un disturbo congenito molto raro, multisistemico che coinvolge il sistema cardiovascolare, il tessuto connettivo e il sistema nervoso centrale (1). È un disordine genetico causato da una micro delezione a livello del cromosoma 7 che si manifesta in emizigosi (7q11.23). Fu per la prima volta riportato indipendentemente da Williams et al., e da Beuren et al., i quali descrissero bambini con una serie di anomalie fisiche e di sviluppo (2-3). In aggiunta i bambini affetti da WBS presentano un distinto profilo cognitivo associato a ritardo mentale, con capacità di linguaggio relativamente conservate, ma in genere con ridotta capacità di orientamento (4). Le caratteristiche fisiche includono peculiari aspetti del volto con guance molto prominenti, bocca ampia, filtro labiale lungo, naso piccolo con glabella accentuata, grosse creste orbitali con folto sopracciglio, anomalie dentali, voce roca, ritardo nella crescita e anomalie cardiovascolari (la più comune è la stenosi aortica sovravalvolare e/o la stenosi polmonare periferica) (1). Le caratteristiche facciali possono essere riassunte con il termine “viso da elfo”. Inoltre, i rilevamenti cefalometrici hanno spesso dimostrato un’inclinazione anteriore del mascellare, un alto piano angolare mandibolare e una deficienza ossea a livello del mento (1), sebbene la mandibola non possa essere classificata come retrusa (5). I pazienti dimostrano un’elevata incidenza di II e III Classe scheletrica , morsi aperti e profondi, morsi incrociati anteriori. Sono stati osservati inoltre un ripiegamento e un inspessimento delle membrane della mucosa orale e un frenulo labiale accessorio prominente. L’ analisi dei tessuti molli ha dimostrato come le labbra eccedano la linea di armonia (angolo di Holdaway) causando così un aspetto extraorale disarmonico (6). È stata 91

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riportata ipoplasia dei denti, comprendente la gemma primaria dei secondi molari mascellari e quella dei primi molari mandibolari permanenti. Viene riportata anche microdonzia inclusa (95%), piccole radici, malocclusioni (85%), perdite di mineralizzazione e assenza di alcuni denti, così come l’invaginazione degli incisivi (7). La macroglossia con segni di lingua plicata potrebbero essere associati a una severa spinta linguale nel 67,7% dei casi, mentre in più del 50% dei pazienti si osserva un eccessivo spazio interdentale (8). Le diagnosi di WBS sono solitamente effettuate durante la metà dell’infanzia, quando le caratteristiche facciali, il profilo cognitivo, i rilievi cardiaci diventano più evidenti e sono supportati dal test di ibridazione in situ con il metodo di fluorescenza, che dimostra la caratteristica delezione submicroscopica sul braccio lungo del cromosoma 7. Quest’ultima tecnica di laboratorio è particolarmente utile, poiché la caratteristiche fisiche della patologia WBS sono di fatto estremamente variabili, e rendono la diagnosi di WBS particolarmente difficile nei primi anni di vita (9). A causa di tali dimorfismi facciali la precoce determinazione dei trattamenti oggettivi e la corretta tempistica nell’attuazione di strategie interdisciplinari, risultano estremamente importanti per un’adeguata gestione dei WBS.Un errore nella diagnosi di WBS può

Fig. 1, 2 Visione frontale e laterale.

influenzare la morbidità e la prognosi dei pazienti. In ogni momento, la valutazione comprende la stima della crescita e dello sviluppo per mezzo di linee guida della WBS, la valutazione cardiaca, le abitudini alimentari e le analisi di laboratorio (3). Per mezzo di ottime cure mediche, educative, ed un supporto sociale, la qualità di vita di questi pazienti può essere migliore (10, 11). Poiché non è stato raggiunto un generale accordo sul protocollo di trattamento, è stato da noi analizzato, con particolare attenzione alle modalità di trattamento un caso di WBS trattato con osteotomie bilaterali e glossectomia ed è stato discusso in riferimento alla letteratura disponibile.

CASO CLINICO Una giovane donna di 21 anni è stata accolta presso il reparto di Chirurgia Maxillo-facciale dell’ospedale Galeazzi di Milano nel dicembre 2003. Nell’anamnesi della paziente non erano riportate malformazioni congenite. Presentava difficoltà ad alimentarsi, alcuni lievi problemi di linguaggio e alterazioni dello sviluppo psicomotorio. Nel complesso cranio facciale abbiamo trovato folte sopracciglia, restringimento bitemporale, affossamento periorbitale, naso corto, punta

Fig. 3 Teleradiografia prechirurgica.

Fig. 4 La severa malattia parodontale e i diastemi tra gli incisivi centrali superiori e inferiori. Fig. 5 Ortopantomografia pretrattamento. 92

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nasale ampia, ipoplasia malare, filtro labiale largo, labbra carnose e lobi auricolari prominenti (Fig. 1-2). La paziente presentava una III Classe scheletrica (Fig. 3), diastema degli incisivi (Fig. 4), severa malattia parodontale, inclusione dell’incisivo centrale superiore destro, e assenza del secondo molare sinistro (Fig. 5). Presentava anche macroglossia. La paziente soffriva di un deficit cardiaco di conduzione elettrica, in assenza di difetti morfologici. Non sono state riscontrate altre anomalie associate. La diagnosi finale di WBS è stata stabilita dalle caratteristiche cliniche e grazie a supporto del test di ibridazione in situ con il metodo di fluorescenza.

Terapia ortodontica prechirurgica Il trattamento ortodontico prechirurgico è stato eseguito con tecnica a filo diritto usando un sistema 0,018 pollici ad alto torque. I principali interventi condotti sono stati la decompensazione e l’armonizzazione delle arcate dentarie superiore e inferiore. Abbiamo preservato uno spazio nella linea mediana della mandibola poiché era stata pianificata un’osteotomia sagittale al fine di ridurre la dimensione trasversa della mandibola. Archi standard delle dimensioni di 0,016x 0,022 pollici sono stati utilizzati per la stabilizzazione durante e dopo il trattamento chirurgico. È stato creato un modello stereoli-

Fig. 6 Stereolitografia.

Fig. 8 Ortopantomografia finale. Giugno 2011; 2(3)

tografico per avere una dettagliata pianificazione chirurgica (Fig. 6).

Intervento chirurgico L’intervento di chirurgia ortognatica è stato eseguito un anno dopo. Il mascellare superire è stato fatto avanzare secondo la linea di Le Fort I di circa 4 mm. È stato quindi fissato con due placche angolate applicate lateralmente all’apertura piriforme, una per ogni lato. La parte laterale del mascellare è stata stabilizzata con fili metallici. In aggiunta, le osteotomie sagittali bilaterali della mandibola sono state effettuate in associazione a una osteotomia lungo la linea mediana della mandibola (Fig. 7-8) ed è stata anche eseguita una emiglossectomia (Fig. 9). L’adattamento intermascellare è stato supportato dall’applicazione di elastici morbidi in accordo al concetto di fissazione semirigida dell’osso. Due mesi dopo il trattamento chirurgico, si era stabilita una occlusione di I Classe di Angle con overbite e overjet ben definiti.

Risultato clinico La guarigione è avvenuta senza avvenimenti importanti. Non ci sono state limitazioni funzionali o disturbi di natura nervosa. Le miniplacche sono rimaste in situ.

Fig. 7 Teleradiografia finale.

Fig. 9 Emiglossectomia secondo la tecnica “a serratura”. 93

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DISCUSSIONE Nei pazienti affetti da WBS le malformazioni sindromiche, scheletriche e dentali, con l’addizionale disfunzione della lingua e macroglossia, richiedono trattamenti complessi e personalizzati (6). I trattamenti chirurgici seguenti sono stati presi in considerazione: una emiglossectomia, un avanzamento mascellare superiore secondo Le Fort I, le osteotomie bilaterali, sagittali della mandibola associate ad osteotomia della linea mediana. Una lingua allargata (macroglossia) può causare deformità muscolo-scheletriche, instabilità del trattamento ortodontico e chirurgico ortognatico e creare problemi nella gestione nella masticazione, nell’eloquio e nella respirazione. Comprendere, quindi ,i segni e i sintomi della macroglossia può aiutare ad identificare quei pazienti che potrebbero beneficiare di una glossectomia (riduzione della misura della lingua) al fine di migliorare la funzionalità, l’estetica e la stabilità del trattamento (12). Diversi articoli hanno provato a descrivere vari metodi per ridurre le dimensioni della lingua, comprendenti la resezione a cuneo della linea mediana con base a livello anteriore della lingua, l’incisione ellittica mediana, l’escissione marginale e la tecnica “a serratura” o escissione ellittica mediana combinata con resezione a cuneo anteriore (13). La possibilità di eseguire all’inizio una glossectomia, come procedura isolata, e in secondo luogo l’intervento chirurgico ortognatico trova assoluta indicazione quando si rendano necessari ampi trattamenti ortodontici prima di procedere alla chirurgia ortognatica, e quando le dimensioni della lingua impediscono i movimenti ortodontici necessari. Invece la combinazione dell’intervento di chirurgia ortognatica e della glossectomia in un unico momento chirurgico è di solito utile per completare prima la fase chirurgica. Quando la chirurgia ortognatica è rigidamente stabilizzata, la glossectomia può quindi essere eseguita. Poiché la glossectomia provoca generalmente un transitorio, ma significativo, incremento delle dimensioni della lingua conseguentemente all’edema, potrebbe essere utile eseguire la procedura sulla lingua al termine per permettere una migliore stabilizzazione dell’occlusione prima dell’inizio dell’edema. A ogni modo, se la lingua è estremamente larga, la riduzione con glossectomia può richiedere di essere sequenziata prima, quando viene effettuata la chirurgia ortognatica, per permettere una corretta stabilizzazione dell’ occlusione (12). Harvold (14) ha dimostrato che la riduzione della lingua a una dimensione molto più piccola del normale provoca il collasso linguale delle arcate dentali. Ci sono potenziali rischi e complicanze cui si può incorrere in seguito alla glossectomia e includono eccessi94

vo sanguinamento, ostruzione delle vie aeree secondaria ad edema della lingua, anestesia della lingua e perdita del gusto. Queste si possono sviluppare secondariamente a lesione del nervo linguale, si possono sviluppare anche disfunzione motoria secondaria a lesione del nervo ipoglosso, riduzione della mobilità della lingua secondariamente a cicatrizzazione, lesione del dotto salivare, e problemi fonatori e masticatori residui (12). Nel caso riportato l’emiglossectomia secondo la tecnica “a serratura” è stata eseguita in combinazione con la chirurgia ortognatica. Non sono state registrate complicanze nel periodo postoperatorio e la paziente ha ottenuto un brillante risultato.

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casi al bivio

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CASI AL BIVIO

MASSIMO FROSECCHI

rialzo di seno e impianti

differiti > Impianti postestrattivi e rialzo di seno contemporaneo o differito > Impianti postestrattivi e protesizzazione differita > Un impianto postestrattivo e uno inclinato

LA SCHEDA Situazione clinica iniziale Necessità di sostituire la protesi dell’emiarcata superiore di destra; l’elemento di sostegno 1.4 presentava frattura verticale con sondaggio puntiforme

Esami strumentali Sono stati effettuati: radiografia panoramica, radiografie endorali. Valutazione dello spessore osseo con metodi empirici

Possibili soluzioni terapeutiche > Rialzo di seno e impianti differiti > impianti postestrattivi e rialzo di seno contemporaneo o differito > impianti postestrattivi e protesizzazione differita > 2 impianti, di cui uno inclinato

Soluzione terapeutica adottata Inserimento di due fixture, di cui una in sede postestrattiva 1.4 e una inclinata

SITUAZIONE CLINICA INIZIALE Paziente MF, di sesso femminile, età 60 anni, nessuna patologia generale, non fumatrice. La paziente è giunta alla nostra osservazione, inviata da un altro studio, allo scopo di sostituire la protesizzazione a carico della emiarcata superiore di destra. La protesi fissa preesistente consisteva in un ponte in materiale aureo e resina e esteso da 1.8 a 1.4. Oltre al deteriorarsi dei materiali costitutivi, con conseguente insoddisfazione estetica da parte della paziente, l’elemento di sostegno 1.4 presentava una frattura verticale con sondaggio puntiforme (Fig. 1). La paziente non presenta malattia parodontale cronica. All’esame ispettivo si evidenziava un minus trasversale del versante vestibolare nelle sedi corrispondenti agli elementi 1.6 e 1.7, probabilmente esito di estrazioni e del conGiugno 2011; 2(3)

Fig. 1 Situazione clinica iniziale.

seguente riassorbimento.

ESAMI STRUMENTALI Radiografia panoramica, radiografie endorali (Fig. 2). Valutazione dello spessore osseo con metodi empirici. Si evidenzia un riassorbimento osseo di grado elevato a carico dei settori corrispondenti a

1.7 e 1.6, sia in senso trasversale, sia in senso verticale, data la contemporanea iper-pneumatizzazione del seno mascellare in queste sedi. In particolare lo spessore dell’osso residuo crestale che costituisce il pavimento del seno mascellare risultava in queste sedi inferiore al millimetro, con la presenza, in sede 1.6, di una comunicazione ossea. 95

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Detta comunicazione non si realizzava a livello mucoso, lasciando pensare a un collabimento della mucosa sinusale e orale, in quel settore. Si evidenziano segni radiografici di flogosi sinusale, confermati in anamnesi da un racconto di ricorrenti episodi flogistici a livello dei seni paranasali omolaterali. La paziente è stata inviata per approfondire la natura dei segni di sofferenza sinusale, al servizio di otorinolaringoiatria della sua città di residenza.

SOLUZIONI TERAPEUTICHE PRESE IN CONSIDERAZIONE La paziente, pur volendo sostituire la protesi, desiderava trascorrere il periodo di guarigione con una soluzione provvisoria che mantenesse una estetica accettabile. La protesizzazione superiore, vista anche la situazione dell’arcata antagonista, poteva prevedere o meno il ripristino del secondo molare superiore destro 1.7. Questo tipo di soluzione poteva essere perseguita secondo 4 modalità principali. 1) Avulsione degli elementi dentari 1.4 e 1.8, applicazione di una protesi removibile provvisoria, esecuzione differita di un intervento di grande rialzo di seno e successivo inserimento degli impianti con conseguente protesizzazione dopo un idoneo tempo di attesa. 2) Avulsione dell’elemento 1.4 e inserimento di un impianto postestrattivo con contemporaneo o differito intervento di grande rialzo di seno. Esecuzione differita di uno o più impianti e conseguente protesizzazione a distanza di un tempo di attesa idoneo. 3) Avulsione degli elementi 1.4 e 1.8 e inserimento di impianti nelle sedi postestrattive, applicazione di una protesi provvisoria rimovibile e successiva protesizzazione fissa sui due impianti. 96

Fig. 2 Situazione radiografica iniziale.

Fig. 3 presenza della comunicazione oro-sinusale a livello osseo.

Fig. 4 Preparazione dei siti implantari secondo le inclinazioni desiderate 4) Avulsione dell’elemento 1.4 e inserimento di un impianto postestrattivo con contemporaneo inserimento di un impianto inclinato (tilted implant) in sede 1.5 con emer-

genza in sede 1.6. In caso di raggiungimento di idonea stabilità primaria, esecuzione di un provvisorio immediato a scopo estetico e successiva protesizzazione definitiva. Giugno 2011; 2(3)

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Fig. 5 Radiografia postoperatoria con provvisorio immediato non funzionale..

Fig. 6 Abutmente multi-base per correzione disparallelismi.

Fig. 7 Immagine clinica del postoperatorio.

SOLUZIONE TERAPEUTICA ADOTTATA Allo scopo di ottenere una maggiore sicurezza nell’esito degli interventi chirurgici e di contrarre al Giugno 2011; 2(3)

massimo i costi e i tempi totali del trattamento, è stata scelta la quarta soluzione. In particolare, un intervento di grande rialzo di seno, tecnicamente possibile, presenta due difficoltà evidenti:

1) anatomiche e fisiologiche, dovute all’estrema atrofia e alla patologia sinusale in corso. Anche nel caso di risoluzione della patologia sinusale, permane il rischio di insuccesso costituito dalla estrema atrofia ossea. Molti autori sono infatti concordi nell’attribuire maggiori percentuali di insuccesso nel caso di una presenza di osso residuo inferiore ai 2-3 mm (Fig. 3); 2) procedurali, dovute ai tempi estremamente lunghi del trattamento e delle molte fasi chirurgiche previste. Escludendo di ricorrere al rialzo di seno mascellare, sussistevano tuttavia altre due possibilità: inserire 2 impianti in sede 1.4 e 1.5 realizzando una protesi fissa di soli due elementi o con un terzo elemento distale in estensione. Una estensione distale in cantilever in sede molare è una soluzione tecnicamente attuabile, ma biomeccanicamente ai limiti, in quanto le forze masticatorie tendono a sovraccaricare i sistemi. La possibilità di realizzare un ponte su due impianti in sede 1.4 e 1.8 avrebbe comportato due tipi di problematiche: aumento di costi e realizzazione di un impianto in una sede difficile da mantenere igienicamente. La soluzione adottata ha quindi previsto l’inserimento di due fixture, di cui una in sede postestrattiva 1.4 e una inclinata con un angolo di circa 30° per consentire una emergenza in sede 1.6. Questo tipo di soluzione, elimina di fatto l’effetto cantilever e consente di realizzare una protesi fissa avvitata mediante un’apposita sistematica protesica attraverso mesostrutture dedicate (Fig. 4). In particolare sono stati usati 2 impianti Bone level Straumann da 4,1 mm di diametro e 10 mm di lunghezza. Entrambi gli impianti hanno superato, all’atto dell’inserimento, 35 N/cm di torque. Questo grado elevato di stabilità primaria ha consentito l’applicazione di un provvisorio immediato a scopo estetico (immediate restoration), privo di contatti di centrica. Al fine di correggere il minus vestibo97

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lare in sede 1.5, è stato inserito, adattandolo, al termine della fase chirurgica, un blocco di Bio-Oss collagene (Geistlich). Su entrambi gli impianti sono stati montati abutment della serie multi-base, di cui uno dritto in sede 1.4 e uno a 30° in sede 1.6 (Fig. 5, 6 e 7). La sistematica multibase consente di rendere paralleli tra loro due o più impianti con inclinazioni diverse applicando sulla fixture delle mesostrutture che consentano l’applicazione di protesi avvitate, sia provvisorie che definitive. La protesi provvisoria, realizzata in materiale acrilico su cappette metalliche, è stata fissata mediante viti e collocata in modo da non presentare contatti con l’arcata antagonista. Questo tipo di soluzione temporanea è comunque in grado di assicurare un’estetica soddisfacente e condizionare i tessuti molli perimplantari in attesa del definitivo. La stabilità primaria ottenuta e il tipo di superficie implantare consentono di passare alla protesizzazione definitiva dopo 45 giorni dall’intervento, secondo il cosiddetto protocollo early loading.In questo modo il tempo totale del trattamento, i costi e la morbilità risultano estremamente contenuti rispetto alle altre soluzioni possibili. L’mpiego di impianti inclinati è oggi una realtà affermata, grazie al miglioramento delle conoscenze sull’influenza dei carichi sull’interfaccia osso impianto, sulla biomeccanica delle protesi supportate da imianti e dall’introduzione di specifiche sistematiche protesiche.

CONCLUSIONI I casi con impiego di impianti inclinati sono oggi sempre più frequenti, soprattutto nella riabilitazione delle arcate complete (tecniche allon-four o all-on-six). Accanto alle evidenze scientifiche riguardo la buona prognosi di questo tipo di soluzioni, essi trovano crescente applicazione al fine di evitare o limitare i trattamenti complessi di innesto o di ricostruzioni delle sedi rice98

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venti. La semplificazione delle fasi chirurgiche si traduce in una drastica riduzione dei tempi e dei costi del trattamento, fattori oggi più che mai da tenere in considerazione. Le motivazioni biologiche e cliniche devono tuttavia trovare nella biomeccanica implantare soluzioni protesiche attuabili e semplici. Si rende cioè necessario operare con sistematiche implantari che prevedano questo tipo di soluzioni. Ciò si realizza in pratica nello sviluppo di mesostrutture in grado di superare le difficoltà di inserzione e disinserzione intrinseca nel tipo di connessione implantoprotesica, in caso di forti disparallelismi. Grazie a queste mesostrutture si realizza una inserzione semplificata e si riescono a portare le viti di fissaggio in posizione ottimale per le manovre nel cavo orale. Riassumendo, nel nostro caso sono stati determinanti ai fini della scelta i seguenti fattori: 1) aspettative estetiche della paziente; 2) esigenze economiche e di tempo del trattamento; 3) grado di compromissione della sede ricevente a causa del volume del seno mascellare; 4) presenza di una comunicazione ossea orosinusale con patologia infiammatoria nel seno mascellare; 5) possibilità di conseguire stabilità primaria tale da consentire un trattamento di restauro immediato (immediate restoration) e di carico precoce (early loading); 6) evidenze scientifiche riguardo le possibilità di conseguire l’osteointegrazione degli impianti collocati con asse predeterminato con elevato grado di inclinazione; 7) disponibilità di una sistematica chirurgica e protesica in grado di realizzare casi con impianti inclinati oltre 25°.

BIBLIOGRAFIA 1) Kawasaki T, Komatsu K, Tsuchiya R.

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L’anatomia e l’implantologia

n questi ultimi anni molti odontoiatri, per la fortuna soprattutto dei pazienti, si sono affacciati a tecniche che presentano derive chirurgiche più o meno marcate, e tra queste l’implantologia rappresenta la branca che ha maggiormente aumentato la propria incidenza negli studi professionali. Come ben sappiamo, tutto ciò che è chirurgico comporta automaticamente l’obbligo di un’ottima conoscenza dell’anatomia. Questo ci permette di agire consapevolmente nei confronti di entità di riguardo che chiedono rispetto, spostando ed elevando i nostri limiti operativi. Conferisce sicurezza e serenità operativa l’adozione di opportune e spesso banali attenzioni in grado di salvaguardare i nostri atti da involontari ma possibili incidenti A torto si pensa che l’anatomia di interesse odontoiatrico sia nozionisticamente limitata se confrontata a quella richiesta da altre branche della medicina più specificatamente chirurgiche come la chirurgia maxillo-facciale. In ogni caso non va mai sottovalutata. Spesso il ricordo di quanto appreso di anatomia negli anni degli studi universitari può essere un po’ sbiadito dal tempo e dall’enorme masse di nozioni, relegandola inconsapevolmente in qualche zona secondaria del nostro sapere. Questo comporta delle importanti conseguenze al lavoro del chirurgo se pensiamo che la scarsa dimestichezza nei confronti delle strutture anatomiche da proteggere durante la chirurgia ambulatoriale ci pone in una condizione di disagio, rendendo alcuni interventi ansiogeni e sgradevoli. Oggi, all’odontoiatra desideroso di approfondire tali conoscenze, si offre un’arma in più, costituita dal poter praticare degli interventi chirurgici reali su dei simulatori identici ai pazienti del nostro ambulatorio: si tratta cioè di corpi umani donati alla scienza da varie organizzazioni e depositati presso Università, generalmente straniere (per i soliti pastrocchi burocratici e moralisti all’italiana) e messi a disposizione dei medici, dietro pagamento, per scopi di addestramento e studio. L’alternativa è rappresentata da una moltitudine di libri di testo, di enciclopedie, di atlanti di anatomia ricchi di disegni o fotografie (meglio i primi in verità). Basta studiarli! Ma quanti di noi che ormai si sentono “arrivati” si sacrificano e lo fanno? E badate bene che non si tratta solo di pigrizia. Dopo anni di professione viene 102

Rialzo del seno per via crestale visto dall'interno del seno mediante la rinoscopia eseguito presso l'Istituto di Anatomia dell'Università di Liegi, durante il "Corso Pratico di Chirurgia Avanzata e Tecniche Implantari con dissezione anatomica della bocca e Piezochirurgia"

meno anche la capacità di concentrazione allo studio. Ma se ci si trovasse in un ambiente dedicato e nuovo, in un’università sconosciuta di una città mai vista, attorniati da altri colleghi con i nostri stessi interessi e se lo studio consistesse nell’esecuzione di un vero e proprio intervento “estremo” che mai ci saremmo azzardati a fare privatamente, allora tutto cambierebbe, si farebbe più semplice e diventerebbe possibile. Come sappiamo, la capacità di memorizzazione aumenta in base a quanti più sensi si vanno a stimolare: nel nostro caso ci sono: vista, tatto, udito, olfatto (soprattutto!!!). Manca il gusto ma è meglio così. In tal modo quelle strutture anatomiche che fino ad ora sembravano un’entità sterile ed a sé stante si arricchiscono di un’improvvisa vitalità nel momento che vengono a far parte integrante del nostro intervento e tali rimarranno, indelebilmente impresse, anche quando li ripeteremo nel nostro ambulatorio. In tale contesto, piuttosto che ricordare la loro collocazione relativa basandoci su riferimenti mnemonici, imparati attraverso le descrizioni e le immagini di testi scritti da altri, tutto acquisterebbe chiarezza e si imprimerebbe indelebilmente nella mente. Perchè saremo noi a scriverli! Luigi Grivet Brancot Gentile socio, al fine di assicurarci che la rivista le sia stata recapitata, la invitiamo gentilmente a darcene conferma; verificando inoltre l’esattezza del suo indirizzo di spedizione la preghiamo di comunicare qualsiasi eventuale variazione a: info@iafil.eu, oppure chiamando la nostra info-line: 329-0493781

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