HÅNDBOK FOR
HELSEFAGARBEIDERE
LIV GULDAL ANNE TVEIT
PROSEDYRER • SYKEPLEIE VED ULIKE SYKDOMMER OG TILSTANDER
LEGEMIDLER • FØRSTEHJELP • UNDERSØKELSER • MEDISINSK ORDBOK
HÅNDBOK FOR HELSEFAGARBEIDERE
LIV GULDAL ANNE TVEIT
PROSEDYRER • SYKEPLEIE VED ULIKE SYKDOMMER OG TILSTANDER
LEGEMIDLER • FØRSTEHJELP • UNDERSØKELSER • MEDISINSK ORDBOK
INNHOLDSFORTEGNELSE
FORORD
DEL 1 PROSEDYRER
Arbeid på skyllerom 8
Arbeidsantrekk 10
Avføringsprøve 11
Barbering 13
Bekken 15
Beskyttelsesutstyr 17
Blodtrykksmåling – elektronisk 20
Blodtrykksmåling – manuelt 22
Drikke og diurese 24
Ekspektoratprøve 27
Forflytning fra seng til stol og fra stol til seng 28
Fotpleie 31
Helskift på seng med pasient 33
Helskift på seng uten pasient 35
Helvask i seng 38
Høreapparat, stell av 42
Høyt ryggleie (sengeleie) 44
Håndhygiene 46
Håndvask 47
Hånddesinfisering 47
Bruk av hansker 47
Hårvask 49
Isolering 51
Kateter – fjerning av permanent kateter 53
Kateter – stell av permanent kateter 55
Klyster/klyx 56
Kompresjonsbind og kompresjonsstrømper 58
Munnstell – spesielt 61
Måltid – tilrettelegging 63
Nattskjorte – av og på 65
Neglepleie 66
Nesedrypping – dråper og spray 68
Pulsmåling 69
Respirasjonsmåling 71
Sengeleier 72
Sondeernæring 74
Stell av døde 76
Sterile hansker 79
Stomi – skift av pose 81
Søvn – tilrettelegging for søvn 84
Tannpuss 85
Tannprotese 87
Temperaturmåling (digital) 89
Trykksår – forebygge 93
Uridom 96
Urinprøve ved spontan vannlating 98
Urinprøve fra permanent kateter 100
Urinstix 102
Øyedrypping 105
DEL 2 SYKEPLEIE VED ULIKE SYKDOMMER OG TILSTANDER
Allergi 108
Anemi 109
Artrose 110
Astma 111
Bronkitt – akutt 112
Brudd 113
Crohns sykdom 114
Demens 115
Diabetes mellitus 116
Dyp venetrombose (DVT) 117
Eksem 118
Epilepsi 118
Gallestein 120
Hjerneslag 121
Hjerteinfarkt 123
Hjertekrampe 124
Hjertesvikt 125
Hodeskade 126
Høyt blodtrykk 127
Infeksjoner – generelt 128
Infeksjoner i øvre luftveier 129
Isjias 130
KOLS 131
Lungebetennelse 132
Lungeemboli 133
Lungetuberkulose 134
Mage–/tarminfeksjon 135
Magesår 136
MS (multippel sklerose) 137
Nyrestein 138
Nyresvikt 139
Osteoporose 140
Parkinsons sykdom 141
Prostata – forstørret 142
Revmatoid artritt 143
Ryggmargsskade 144
Rytmeforstyrrelsei hjertet 145
Ulcerøs kolitt 146
Urininkontinens 147
Urinveisinfeksjon (UVI) 148
Øyeinfeksjon 149
DEL 3 LEGEMIDLER
Om legemidler 152
Allergi 154
Angst 154
Astma 155
Bipolar lidelse 156
Blodfortynnende (antikoagulasjon) 156
Demens 157
Depresjon 157
Diabetes mellitus 158
Diare 159
Eksem 160
Forstoppelse (obstipasjon) 161
Hjertekrampe 162
Hjertesvikt 162
Høyt blodtrykk 163
Immunsykdommer 165
Infeksjoner 166
KOLS 167
Kreft 167
Kvalme 168
Magesyre 169
Osteoporose 170
Psoriasis 171
Psykose 171
Revmatoid artritt 172
Smerter 173
Søvnvansker 174
Urininkontinens 175
DEL 4 FØRSTEHJELP
Astma 178
Bevisstløshet 179
Blokkerte luftveier 180
Brann-, elektrisitets og varmeskader 182
Brudd 185
Diabetes mellitus 186
Epilepsi 188
Forgiftning 189
Hjerneslag 192
Hjerte-lungeredning (HLR) 193
Hjertesykdom 196
Hodeskader 197
Ring 1–1–3 198
Rygg- og nakkeskader 198
Sirkulasjonssvikt (sjokk) 199
Sår 200
DEL 5 UNDERSØKELSER
Blodprøver 206
Celle- og vevsprøver 208
EEG (elektroencefalogram) 209
EKG (elektrokardiogram) 209
Kliniske undersøkelser 210
Lungefunksjonsundersøkelser 211
MR (magnetisk resonans) 212
Røntgenundersøkelser 213
Skopier 214
Spinalpunksjon 214
Scinografti 214
Undersøkelser av sekreter 215
Ultralyd 215
DEL 6 MEDISINSK ORDBOK
Forklaringer på medisinske ord og uttrykk 216
FORORD
Håndboka er ment som en hjelp i det daglige arbeidet med pasienter og brukere. I denne boka bruker vi konsekvent begrepet pasient. Som ny i helsearbeiderfaget er det mye å huske. Det kan derfor være nyttig å ha en oppslagsbok lett tilgjengelig når du skal utføre oppgaver du er usikker på, eller når du trenger mer informasjon for å svare på pasientens spørsmål.
Boka er delt i seks deler:
• Del 1 Prosedyrer
• Del 2 Sykepleie ved ulike sykdommer og tilstander
• Del 3 Legemidler
• Del 4 Førstehjelp
• Del 5 Undersøkelser
• Del 6 Medisinsk ordbok
Innledningsvis i hver del gir vi en kort redegjørelse for innhold og bruksmåte. Vi anbefaler deg å gjøre deg kjent med hver enkelt del, slik at du raskt kan finne fram når du har behov for det. Husk at før du utfører en arbeidsoppgave, må du alltid undersøke om det er spesielle forholdsregler du må ta hensyn til.
Lykke til med arbeidet!
Forfatterne
DEL 1 PROSEDYRER
I denne delen er det en gjennomgang av utvalgte prosedyrer som vil være aktuelle for deg som helsefagarbeider. Prosedyrene er ordnet alfabetisk og følger et fast mønster med tydelige, trinnvise instruksjoner.
Husk at det alltid er viktig å innhente samtykke fra pasienten før du utfører prosedyrene.
INNHOLD
Arbeid på skyllerom 8
Arbeidsantrekk 10
Avføringsprøve 11
Barbering 13
Bekken 15
Beskyttelsesutstyr 17
Blodtrykksmåling – elektronisk 20
Blodtrykksmåling – manuelt 22
Drikke og diurese 24
Ekspektoratprøve 27
Forflytning 28
Fra seng til stol 29
Fra stol til seng 30
Fotpleie 31
Helskift på seng med pasient 33
Helskift på seng uten pasient 35
Helvask i seng 38
Høreapparat, stell av 42
Høyt ryggleie (sengeleie) 44
Håndhygiene 46
Håndvask 47
Desinfisering 47
Bruk av hansker 47
Sterile hansker 79
Hårvask 49
Isolering 51
Kateter – fjerning av permanent kateter 53
Kateter – stell av permanent kateter 55
Klyster/klyx 56
Kompresjonsbind 59
Kompresjonsstrømper 60
Munnstell
Tannpuss 85
Tannprotese 87
Munnstell – spesielt 61
Måltid – tilrettelegging 63
Nattskjorte – av og på 65
Neglepleie 66
Nesedrypping – dråper og spray 68
Pulsmåling 69
Respirasjonsmåling 71
Sengeleier 72
Flatt ryggleie 72
Høyt ryggleie 44
Sideleie 72
Side-/ryggleie 73
Side-/mageleie 73
Mageleie 73
Sondeernæring 74
Spesielt munnstell 61
Stell av døde 76
Sterile hansker 79
Stomi – skift av pose 81
Søvn, tilrettelegging for søvn 84
Tannprotese 87
Tannpuss 85
Temperaturmåling (digital) 89
I armhulen 90
I munnhulen 91
I øregangen 91
I endetarm, rektal måling 92
Trykksår – forebygge 93
Uridom 96
Urinprøve ved spontan vannlating 98
Urinprøve fra permanent kateter 100
Urinstix 102
Øyedrypping/øyesalve 105
A ARBEID PÅ SKYLLEROM
HENSIKT
• Å håndtere, rengjøre og eventuelt desinfisere brukt utstyr
UTSTYR
• Eventuelt hansker
• Eventuelt stellefrakk/plastforkle
• Rent vann
• Rengjøringsmidler/desinfeksjonsmidler
• Kluter, børster med ulik hardhet, tupfere og lignende
• Tørkeutstyr
• Plastposer
• Beholdere for risikoavfall
FORBEREDELSE
Ta med alt brukt utstyr inn på uren side av skyllerommet. Sørg for å ha alt utstyr du trenger, før du begynner arbeidet. Gjør deg kjent med hvilke rengjøringsmidler og desinfeksjonsmidler som brukes ved avdelingen, og følg bruksanvisningene.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Vurder bruk av hansker og stellefrakk. Dersom brukt utstyr er svært skittent, det er blodsøl eller det har vært i kontakt med kroppsvæsker, bruker du hansker og eventuelt stellefrakk. Undersøk om det er andre forholdsregler du må ta i hvert enkelt tilfelle.
FRAMGANGSMÅTE
1 Vurder om det er behov for å bruke hansker.
2 Legg alt skittentøy i skittentøytralle eller tøysjakt, bruk fotpedal.
3 Eventuelt sorter tøy dersom det er rutine ved avdelingen. Pasientens eget tøy skal merkes med pasientens navn og skal i egne poser.
4 Kast avfall i beholdere merket for dette. Risikoavfall, for eksempel brukte venfloner (perifert venekateter) og engangssprøyter, skal i egen beholder for risikoavfall. Vær forsiktig så du ikke stikker deg på skarpe ting. Dersom det søles blod, trekker du på en hanske, tørker bort med såpe og vann og desinfiserer deretter flekken som blodsølet var på.
5 Bruk eventuelt hansker når du plasserer skitne vaskefat, bekken og pussbekken i dekontaminatoren. Legg stålboller og pinsetter i en trådkurv med undersiden opp. Les og følg bruksanvisningen for dekontaminatoren. Brukte termometre skal ikke inn i dekontaminatoren. De rengjøres etter egen bruksanvisning.
6 Vask eller desinfiser hendene før du åpner dekontaminatoren og tar ut rent utstyr. Løft ut og plasser rent utstyr fra dekontaminatoren på ren del av skyllerom.
7 Utfør alltid håndhygiene før du skal behandle rent utstyr og når du er ferdig med prosedyren.
8 Rydd på plass.
A ARBEIDSANTREKK
HENSIKT
• Å ha en personlig hygiene som hindrer smitteoverføring
UTSTYR
• Rent arbeidsantrekk (med eventuelt søsterur og navneskilt)
• Eventuelt stellefrakk eller plastforkle
FORBEREDELSE
Start alltid arbeidsdagen med rent arbeidsantrekk. Det er ikke lov til å gå til eller fra jobb med arbeidstøyet på. Ett unntak er dersom du bruker privat tøy på jobb.
Skift til ren arbeidsdrakt dersom du får smuss, blod eller annet søl på drakten. Sørg for at tilsmusset arbeidsdrakt blir lagt i en skittentøypose eller i en beholder for skittentøy.
FRAMGANGSMÅTE
1 Langt hår skal være samlet i hestehale eller være oppsatt. Håret skal være rent.
2 Unngå bruk av parfyme og parfymerte kremer siden mange pasienter er allergiske. I tillegg er det ofte plagsomt med sterke lukter når en er syk.
3 Ta av alle smykker, ringer og armbåndsur, disse er det alltid mikroorganismer under.
4 Sørg for at neglene er kortklipte og rene.
5 Bruk gode sko som støtter opp foten din.
6 Vask eller desinfiser hendene dine slik det er beskrevet i prosedyren for håndhygiene, se side 44.
A AVFØRINGSPRØVE
HENSIKT
• Å ta en prøve som kan undersøkes for mikroorganismer, blod, ormer og lignende.
UTSTYR
• Hansker
• Spatel eller trepinne for avføringsprøver
• Rent bekken, eventuelt en bekkenstol
• Papir eller beholder, boks eller glass til å legge prøven i
FORBEREDELSE
Informer pasienten. Sjekk ut hva slags prøve som skal tas, og følg eventuelle spesielle prosedyrer. Ta med riktig emballasje og merk prøven med pasientens navn, dato og avdeling.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Det er ofte knyttet kostrestriksjoner til de ulike avføringsprøvene avhengig av hva en ønsker å undersøke. Prøven har liten verdi dersom disse ikke er fulgt opp. Hør med pasienten om forberedelsene er gjort slik de skal.
1 Utfør håndhygiene og ta på hansker.
2 Be pasienten, om mulig, å late vannet i toalettet før han har avføring.
3 Plasser bekkenet under toalettsetet eller i bekkenstol slik at avføringen kommer opp i bekkenet.
4 Unngå å kaste toalettpapir i bekkenet.
5 Ta bekkenet med på skyllerommet og utfør prøvetakingen der.
6 Bruk trespatler til å ta prøve fra midtporsjon av avføring og stryk dette ut på prøvepapir eller fyll det opp i boks eller glass.
7 Vreng av hansker og utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Prøven skal snarest mulig til laboratorium. Dersom ikke dette kan skje raskt, skal prøven settes kjølig. Noen prøver undersøkes på avdelingen. Da følger du avdelingens prosedyrer for dette.
BARBERING
HENSIKT
• Å fremme velvære
UTSTYR
• Barbermaskin eller høvel og barberskum
• Vaskefat med varmt vann
• Håndkle og vaskeklut
• Pussbekken og cellestoff
• Eventuelt plaststykke
• Eventuelt etterbarberingsvann eller parfyme
FORBEREDELSE
Hør med pasienten om han foretrekker barbermaskin eller høvel. Sørg for at det er godt lys.
1 Vask eller desinfiser hendene dine og legg fram alt du trenger av utstyr.
2 Dersom pasienten klarer det, kan han sitte ved vasken eller høyt i senga.
3 Dersom du skal bruke høvel, legger du et håndkle under haka, eventuelt med et lite plaststykke under for å hindre at sengetøyet blir vått. Plasser et pussbekken under haka.
4 Legg en varm og fuktig vaskeklut over ansiktet en liten stund før du har på barberskum. Ha barberskum på de partiene som skal barberes.
5 Bruk alltid høvel med nytt blad. Begynn øverst på kinnet og skrap forsiktig nedover haka med hårretningen. Høvelen skal ha 45 graders vinkel mot huden. Bruk en hånd til å stramme det partiet som skal barberes. Husk halsen og området over overleppa.
6 Vask av resterende barberskum og tilby etterbarberingsvann eller parfyme dersom pasienten ønsker det.
7 Barbering med maskin krever ikke barberskum, men et håndkle under haka som fanger opp skjeggstubber.
ETTERARBEID
Rydd opp etter deg, rengjør barbermaskinen med en kost for å fjerne skjeggstubber.
B BEKKEN
HENSIKT
• Å få tømt blære og tarm
UTSTYR
• Hansker
• Stellefrakk/plastforkle
• Bekken, spissbekken eller urinflaske
• Toalettpapir
• Eventuelt beskyttelse til senga (plast eller engangskladd)
FORBEREDELSE
Hør med pasienten om hvordan han ønsker at bekkenet skal gis – i bekkenstol eller i seng. Det er alltid en fordel dersom pasienten kan sitte, slik at han bruker bukmusklene til å presse. Kvinner har mulighet til å bruke et spissbekken dersom de bare skal late vannet. Dersom menn skal tisse, kan de få en urinflaske.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Vær forsiktig når bekkenet skal plasseres, for det kan lett oppstå hudavskrapninger på setet. Vurder om dere bør være to pleiere. Undersøk alltid om det er andre individuelle forholdsregler du må ta for den enkelte pasient.
FRAMGANGSMÅTE
1 Utfør håndhygiene.
2 Varm bekkenet til passe temperatur under varmt vann dersom det ikke henger i varmeskap.
3 Sett opp skjermbrett rundt pasienten.
4 Vurder om det er behov for å beskytte madrassen.
5 Be pasienten komme langt opp i senga før du gir bekkenet.
6 Brett til side dyna og løft opp skjorta.
7 Dersom pasienten klarer det, er det best å sitte mest mulig oppreist på bekkenet. Hev hodeenden eller hjertebrettet på senga og be pasienten om å trekke beina litt opp og løfte opp setet.
8 Press bekkenet godt ned i underlaget, og skyv det forsiktig under setet. Sørg for at pasienten sitter stødig på bekkenet.
B 9
Ta opp sengegjerdet hvis pasienten har behov for å holde seg fast.
10 Dersom pasienten ikke klarer å sitte, må han først rulle seg over på siden og så rulle forsiktig tilbake på bekkenet. Vær forsiktig så du ikke skraper opp setet med bekkenet. Vurder om dere bør være to.
11 La pasienten være alene – om mulig. Sørg for at ringeklokke er tilgjengelig.
12 Når pasienten er ferdig, tilbys han toalettpapir, eller du tørker han med toalettpapir forfra og bakover. Bruk hansker og vreng hansken over toalettpapiret før du kaster det. Fjern bekkenet og sett på lokket. Bekkenet fjernes ved at du trykker underlaget godt ned før du trekker fram bekkenet.
13 Tilby nedentilvask og håndvask hvis pasienten har tørket seg selv.
14 Utfør håndhygiene.
Spissbekken brukes til kvinner når de bare skal tisse. Ved bruk av spissbekken ligger kvinnen på ryggen med beina trukket litt opp og eventuelt løfter setet. Plasser bekkenet under kvinnens sete mens du presser underlaget/madrassen godt ned.
ETTERARBEID
Ta alltid bekkenet og avfallsposen med brukte hansker ut av rommet og plasser det på uren side av skyllerommet. Avfallsposen kastes i avfallsbeholderen, og bekkenet vaskes og desinfiseres i dekontaminatoren.
Tenk på om det er forhold som gjør at urin eller avføring skal observeres eller måles. Eventuelt skriv mengde på diureseliste. Rapporter avvik.
BESKYTTELSESUTSTYR
HENSIKT
• Å beskytte pasienter, pårørende og personale mot smitte
UTSTYR
• Hansker
• Engangsmunnbind, finnes i ulike størrelser og tykkelser
• Stellefrakk, eventuelt plastforkle
• Engangshette av papir eller plast
• Beskyttelsesbriller
• Skoovertrekk i plast
• Skilting av rom
FORBEREDELSE
Informer pasienten og eventuelt pårørende om hvorfor du bruker beskyttelsesutstyr. Vurder alltid hvor stor grad av beskyttelse som er nødvendig. Følg rutiner for hvilket beskyttelsesutstyr som skal brukes ved de ulike smittsomme tilstandene.
Hansker brukes når det er mulighet for direkte kontakt med smittestoffer. Disse kan finnes i kroppsvæsker, infiserte sår, slimhinner og også utstyr som har vært i kontakt med kroppsvæsker, sår og slimhinner. Hansker brukes også dersom du har sår eller rifter på hendene dine.
Munnbind brukes for å beskytte pasient eller personale mot smitte. Pasienter med nedsatt immunforsvar er ekstra utsatt for smitte. Det kan også være fare for dråpesmitte hos pasient eller personale. Noen ganger er det behov for flere munnbind som settes oppå hverandre, eller et tykkere munnbind. Munnbind kan også brukes ved stell av stomi på grunn av sjenerende lukt. Tilby da også et munnbind til pasienten.
Stellefrakk eller plastforkle brukes for å beskytte arbeidstøyet. Dersom du skal utføre eller delta i en prosedyre hvor det kan bli mye søl, er det smart å ta på et plastforkle. Ofte brukes gule stellefrakker ved smittefare.
B Skoovertrekk brukes ved beskyttende isolering av pasient eller ved søl av potensielt smittemateriale på gulvet.
Beskyttelsesbriller brukes dersom det er fare for sprut av smittefarlig materiale som blod og puss, eller dersom du skal håndtere spesielle desinfeksjonsmidler.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Det kan være en belastning for både pasient og pårørende når pleieren bruker fullt beskyttelsesutstyr. Bruk derfor alltid god tid på å forklare hensikten. Vurder nøye om det er nødvendig å bruke munnbind og beskyttelsesbriller som hindrer pasienten i å se ansiktet ditt, og som derfor vanskeliggjør kommunikasjon.
FRAMGANGSMÅTE
1 Vask eller desinfiser hendene dine, sjekk spesielt for rifter eller sår.
2 Dersom du skal bruke ulike typer beskyttelsesutstyr skal det tas på i følgende rekkefølge: Beskyttelsesbriller, hette, munnbind, stellefrakk og hansker.
3 Når du bruker hette, skal alt hår samles inne i hetta.
4 Munnbindet festes enten med strikker bak øret, eller du bruker et munnbind med en metallstreng som skal peke oppover. Knytt først de øverste båndene, brett deretter metallstrengen over nesa og knytt de nederste båndene.
5 Avkledningen starter med hanskene, deretter munnbindet og hetta og til slutt stellefrakken.
6 Hanskene tas av ved at du trekker den ene hansken av. Vreng den andre hansken over denne og kast dem i en avfallspose eller avfallsbøtte.
7 Stellefrakk skal bare brukes inne på pasientrom og skal dekke arbeidstøyet ditt helt. Innsiden skal beholdes ren. Ta derfor tak i halslinningen, stikk ermene inni og knepp igjen. Frakken tas av etter at hanskene er tatt av, knepp opp knappene, og ta av frakken uten å berøre utsiden. For å beskytte den rene innsiden skal frakken henge med utsiden ut på pasientrommet.
8 Vask eller desinfiser hendene dine.
ETTERARBEID
Sorter utstyret forsvarlig etter rutinene på arbeidsstedet. Kast rett i skittentøypose, plastposer eller spesielt merkede beholdere. Dersom de ikke er merket, må du merke dem med smitteavfall. Utfør alltid håndhygiene når du er ferdig.
B BLODTRYKKSMÅLING – ELEKTRONISK
HENSIKT
• Å måle blodtrykket
UTSTYR
• Elektronisk blodtrykksmåler
• Penn og notatblokk
FORBEREDELSE
Sjekk at blodtrykksapparatet virker, og at mansjetten passer til størrelsen (barn eller voksen). Når du bruker elektronisk måleapparat, må du kontrollere kalibreringsdatoen. Sjekk ut hvilket blodtrykk pasienten har hatt på tidligere målinger, og om det er spesielle forhold du skal være oppmerksom på. Informer pasienten om det som skal skje.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Mål aldri på skadet arm eller arm med perifert venekateter.
NORMALVERDIER
Systolisk blodtrykk mellom 100 og 140 mmHg er normalt. Diastolisk blodtrykk mellom 60 og 90 mmHg er normalt. Blodtrykket oppgis i systolisk blodtrykk (hjertets arbeidsfase)/ diastolisk blodtrykk (hjertets hvilefase), for eksempel 120/80. Normalverdi for blodtrykk er 120/80 hos voksne, men det kan være normalvariasjoner både under og over. Med alderen er det normalt at blodtrykket øker noe. Blodtrykk hos barn vil variere med alderen.
FRAMGANGSMÅTE
1 Utfør håndhygiene.
2 Sørg for at pasienten ligger eller sitter godt, og at armen blodtrykket skal måles på, hviler godt. Informer pasienten om at han skal være i ro i femten minutter før måling.
3 Tøm eventuelt mansjetten for luft før den plasseres på overarmen på pasienten 3 til 4 cm over albueleddet slik at slangen på mansjetten blir liggende midt på albueleddet. Dersom blodtrykksmansjetten har et arteriemerke, skal dette plasseres midt på albueleddet.
4 Sett deg på en stol eller plasser apparatet slik at det kan avleses i øyehøyde.
5 Trykk på startknappen, mansjetten blåses opp, og lufta slippes sakte ut.
6 Måleresultatet kommer opp på displayet. Noter resultatet. Vanlig benevnelse for blodtrykk er for eksempel 120/80 mmHg. Merk at måleresultatet for puls også kommer opp på et elektronisk blodtrykksapparat.
7 Slå av apparatet før du tar av mansjetten.
8 Ved kontrollmåling venter du minst ett minutt.
9 Informer pasienten om resultatet.
10 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Rydd på plass apparatet. Dersom apparatet har vært i pasientens seng, skal det desinfiseres før ytterligere bruk. Rapporter umiddelbart til sykepleier eller lege ved endret blodtrykk. Skriv ned resultatet i pasientjournalen.
B BLODTRYKKSMÅLING – MANUELT
HENSIKT
• Å måle blodtrykket
UTSTYR
• Blodtrykksapparat
• Stetoskop
• Penn og notatblokk
FORBEREDELSE
Sjekk at blodtrykksapparatet virker, og at mansjetten passer til størrelsen (barn eller voksen). Sjekk også at stetoskopet virker. Finn ut hvilket blodtrykk pasienten har hatt på tidligere målinger, og om det er spesielle forhold du skal være oppmerksom på. Informer pasienten om det som skal skje.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Mål aldri på skadet arm eller arm med perifert venekateter/veneflon.
NORMALVERDIER
Systolisk blodtrykk mellom 100 og 140 mmHg er normalt. Diastolisk blodtrykk mellom 60 og 90 mmHg er normalt. Blodtrykket oppgis i systolisk blodtrykk (hjertets arbeidsfase)/diastolisk blodtrykk (hjertets hvilefase), for eksempel 120/80 mmHg. Normalverdi hos voksne er 120/80 mmHg, men det kan være normalvariasjoner både under og over. Med alderen er det normalt at blodtrykket øker noe. Blodtrykk hos barn vil variere med alderen.
FRAMGANGSMÅTE
1 Utfør håndhygiene.
2 Sørg for at pasienten ligger eller sitter godt, og at armen blodtrykket skal måles på, hviler godt. Informer pasienten om at han skal være i ro i femten minutter før måling. Det er gunstig å måle blodtrykket før pasienten står opp om morgenen.
3 Tøm eventuelt mansjetten for luft før du plasserer den på overarmen på pasienten 3 til 4 cm over albueleddet og slik at slangen på mansjetten blir liggende midt på albueleddet. Dersom blod-
trykksmansjetten har et arteriemerke, skal dette plasseres midt på albueleddet.
4 Sett deg på en stol eller plasser apparatet slik at du kan lese av resultatet i øyehøyde.
5 Plasser stetoskopet over innerste del av albuebøyen mot midten. Sett ørepluggene i ørene dine.
6 Pump opp mansjetten til apparatet viser et trykk som er 20–30 mmHg høyere enn tidligere målinger.
7 Så åpner du ventilen og slipper lufta langsomt ut. Når du hører tydelige pulsslag, registrerer du måleresultatet. Dette er det systoliske trykket. Fortsett å slippe lufta ut til pulsslagene blir borte eller lyden blir svakere. Les av måleresultatet. Dette er det diastoliske trykket.
8 Åpne raskt opp for resten av lufta og fjern mansjetten. Noter resultatet. Blodtrykket oppgis i systolisk blodtrykk/diastolisk blodtrykk, for eksempel 120/80 mmHg.
9 Ved kontrollmåling venter du minst ett minutt.
10 Informer pasienten om resultatet.
11 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Desinfiser stetoskopet – både klokka og øreproppene. Rapporter umiddelbart til sykepleier eller lege ved resultater som ligger utenfor normalverdiene, eller ved endringer siden forrige måling. Skriv ned resultatet i pasientjournalen.
D DRIKKE OG DIURESE
HENSIKT
• Å legge til rette for og kontrollere at pasienten får i seg den drikkemengden han har behov for/eventuelt kan drikke, da noen pasienter har væskerestriksjoner
• Å kontrollere at urinutskillingen er tilstrekkelig og harmonerer med væskeinntaket
UTSTYR
• Drikkeliste
• Penn eller blyant må ligge lett tilgjengelig ved drikkelista
• Urinpose med måleskala (når pasienten har kateter)
• Måleglass eller litermål. (Hvis pasienten er mann, kan urinmengden leses av på urinflaska.)
• Liste på skyllerom eller annet egnet sted for å skrive opp målt mengde urin
• Oppsamlingskolbe eller pose med slange og klemme (når timediurese skal måles)
• Urinpose med mulighet for tømming
FORBEREDELSE
Informer pasienten om hvorfor det er viktig å notere ned alt han drikker, og eventuelt også all urin. Dersom pasienten er mobil og henter drikke selv, må han undervises i hvordan han skriver ned all drikke han faktisk drikker. Han må også vite at urin måles, og at han derfor må late vannet på urinflaske eller på bekken. Det kan være behov for at pårørende får samme undervisning. Personalet må følge nøye opp så alle registrerer. Bestem når på døgnet registreringen begynner og avsluttes. Vær oppmerksom på at suppe, vellinger og annen mat også inneholder væske. Husk også at væske tapes via svette, dren, avføring og oppkast. Dette må det tas hensyn til.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Noen ganger er det behov for redusert drikkemengde. Sørg da for at drikkemengden fordeles ut over døgnet så pasienten slipper å bli tørst. Eldre må oppfordres ekstra til å drikke, da de ofte føler mindre tørst og derfor får i seg for lite væske.
NORMALVERDIER
Væskemengde: En voksen person skal ha 30 ml/kilo, som tilsvarer mellom ca. 1,5 og 2 l væske per døgn. Barn skal ha 100–150 ml/kilo, slik at et 15 kilos barn skal ha 1,5 l væske i døgnet, altså nesten like mye som en voksen.
Timediurese: Ved å dele den totale væskemengden i løpet av et døgn på 24 timer får du timediuresen. I snitt bør timediuresen være omtrent 60 ml/time.
FRAMGANGSMÅTE
MÅLING AV DRIKKEMENGDE
1 Utfør håndhygiene.
2 Legg fram drikkelista, med pasientens navn og dato for registrering.
3 Noter på drikkelista alt pasienten drikker. Dersom du har satt fram drikke som pasienten ikke har drukket opp, må du huske å trekke dette fra.
4 Summer opp total mengde etter ett døgn.
5 Utfør håndhygiene.
MÅLING AV DIURESE
1 Utfør håndhygiene. Vurder bruk av hansker.
2 Det vanligste er at en måler opp all urin og fører opp mengden på en liste på skyllerommet. Summer opp en gang i døgnet.
3 Ved timediurese leses det av på kateterpose eller kolbe hvor mye urin som er kommet den siste timen. Noter resultatet. Deretter åpnes krana (åpne- og lukkemekanismen), og urinen renner ut i en egnet beholder. Steng av krana.
4 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Rapporter umiddelbart dersom du ser at pasienten får i seg lite drikke eller timediuresen er for lav. Skriv ned resultatet i dokumentasjonssystemet.
EKSPEKTORATPRØVE
HENSIKT
• Å sikre en prøve med tilstrekkelig ekspektorat som skal sendes til dyrking
UTSTYR
• Hansker
• Cellestoff eller papirhåndkle
• Eventuelt stellefrakk
• Plastbeholder for ekspektoratprøven, denne må være steril dersom den skal til bakteriologisk undersøkelse
• Eventuelt plastglass til cytologisk undersøkelse
• Klistrelapper
FORBEREDELSE
Informer pasienten om at det skal tas en prøve av det slimet eller ekspektoratet som han hoster opp. Vær oppmerksom dersom pasienten har et spesielt smitteregime. Prøven bør tas om morgenen før pasienten har spist, så en unngår matrester i prøven. Prøven skal også tas før eventuelt munnstell eller tannpuss. Dersom pasienten ikke klarer å hoste opp nok slim, kan det være aktuelt at sykepleier utfører prosedyre for oppsuging av slim.
FRAMGANGSMÅTE
1 Utfør håndhygiene og ta på hansker.
2 Legg cellestoff eller papir under haka til pasienten for å unngå søl.
3 Be pasienten om å hoste eller harke opp slim (ekspektorat) til prøven. Vær observant på at det ikke er spytt fra munnen som skal undersøkes, men slim fra bronkier og luftrør.
4 Ekspektoratet skal rett i beholder.
5 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Sørg for at prøven sendes til laboratoriet, eller sett den kjølig. Rapporter i dokumentasjonssystemet.
F FORFLYTNING – FRA SENG TIL STOL
OG FRA STOL TIL SENG
HENSIKT
• Å forflytte pasient fra seng til stol og tilbake til seng
UTSTYR
• Stol, rullestol
• Stødige sko og klær til pasienten
• Eventuelt sengeheis, sklimatte, forflytningsmatte eller forflytningsbrett
FORBEREDELSE
Informer pasienten om hva som skal skje, og hvordan du har tenkt å gjøre det. Forklar pasienten hvorfor det er viktig å sitte oppe og variere leiet. Du skal samarbeide med pasienten og benytte de ressursene og kreftene han har. Vurder hva du trenger av hjelpemidler.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Tenk ergonomi og vurder om det er behov for å være to. Dersom pasienten er svært slapp eller tung, må dere være to. Følg alltid nøye med på hvordan pasienten har det.
FRAMGANGSMÅTE
FRA SENG TIL STOL:
1 Utfør håndhygiene.
2 Sett stolen eller rullestolen pasienten skal sitte i inntil senga og lås hjulene.
3 Hev senga til god arbeidshøyde.
4 Fjern dyne og utstyr som kan være i veien, men unngå å blottlegge pasienten.
5 Hjelp pasienten over i sideleie ved at pasienten bøyer kneet som er lengst unna deg. Ta tak på det bøyde kneet og bak pasientens skulder lengst unna, og hjelp pasienten over i sideleie.
6 Vurder om det er behov for å heve hjertebrettet på senga.
7 Før pasientens bein ut over sengekanten og dytt på skulderen nærmest senga, samtidig som beina dyttes nedover. Vurder om pasienten kan skyve fra med øverste arm.
8 Sørg for at pasienten sitter stødig.
9 Senk senga og hjelp pasienten med å få på seg stødige sko. Skoene bør ha en god såle som ikke sklir.
10 Be pasienten om å rette ryggen godt opp og trekke pusten dypt. Sørg for at pasienten har kontakt med gulvet.
11 Følg med på ansiktsfarge og eventuell kaldsvette. Ikke fortsett før pasienten er klar til det.
12 Be pasienten ta tak rundt skuldrene dine, mens du tar tak bak pasientens korsrygg, eventuelt i bukselinning eller belte. Tell høyt til tre og hjelp pasienten opp i stående stilling. Pasienten bruker naturlig bevegelsesmønster ved å lene overkroppen fram og sette føttene litt innunder seg. (Det kan benyttes ulike hjelpemidler under forflytninger, for eksempel forflytningsbrett. Du må sette deg inn i hvordan hjelpemidlene skal håndteres før du eventuelt tar de i bruk.)
F 13 Hjelp pasienten med å snu seg slik at han/hun kan kjenne stolen mot beina. Bruk eventuelt dreieskive.
14 Be eventuelt pasienten om å ta tak i det ene armlenet på stolen slik at han kjenner hvor han skal sette seg. Hjelp pasienten mens han senker seg rolig ned i sittende stilling.
15 Dersom pasienten sitter for langt ut på stolen, ber du han om å løfte lår for lår og flytte seg innover i stolen. Dette kan også gjøres ved å skyve kneet til pasienten innover i stolen bit for bit. For å redusere friksjon kan du holde en hånd under pasientens lår.
16 Sørg for at pasienten sitter godt og har tilgang til ringesnora.
17 Utfør håndhygiene.
FRA STOL TIL SENG
1 Utfør håndhygiene.
2 Senk senga, og kontroller at hjulene på rullestolen er låst.
3 Pasienten lener seg framover, og føttene plasseres litt bakover. Så løfter pasienten seg ved hjelp av armlenene på stolen, eller du gjør som i punktet under.
4 Pasienten legger armene rundt skuldrene dine, og du legger armene rundt pasientens korsrygg. Du kan også ta tak i beltet eller bukselinninga til pasienten.
5 Sett knærne dine mot pasientens knær eller på utsiden av pasientens knær avhengig av hvor stødig pasienten er.
Samtidig bøyer du knær og hofter, men er rett i ryggen.
6 Ta noen dype pust og tell høyt til tre: Rett deg sakte opp sammen med pasienten. Be pasienten rette ryggen.
7 Beveg deg sammen med pasienten med små skritt inn mot sengekanten.
8 Pasienten setter seg på sengekanten og får hjelp til å komme godt inn i senga og til et godt leie.
9 Sørg for at pasienten har tilgang til ringesnora.
10 Utfør håndhygiene.
FOTPLEIE
HENSIKT
• Å holde føttene (og neglene) rene og hele
• Å fremme velvære
UTSTYR
• Eventuelt hansker og stellefrakk
• Vaskefat med varmt vann og klut
• Såpe og fet krem
• Håndkle og et lite plaststykke
• Neglesaks, neglefil og hudfil
FORBEREDELSE
Informer pasienten om hva som skal skje. Hør med pasienten om hvilke vaner han har, og hvordan han ønsker det.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Dersom pasienten har diabetes, bør du overlate til en fotpleier både å file og ta bort hard hud og å klippe negler. Disse pasientene har ofte nedsatt følelse i huden under føttene og er mer utsatt enn andre for å få sår. Vær også observant på temperaturen på vannet. Pasienten kan brenne seg fordi han ikke kjenner hvor varmt vannet er.
FRAMGANGSMÅTE
1 Utfør håndhygiene.
2 Om mulig kan pasienten sitte i senga, eller han kan ligge. Pasienten kan også sitte i en stol.
3 Trekk dyna godt opp fra beina, eventuelt fjern dyna og legg over et lufteteppe.
4 Legg et stykke plast under håndkleet og legg dette under føttene til pasienten.
5 Ha varmt vann og litt såpe i vaskefatet, la pasienten kjenne på vannet slik at det blir passe temperatur for han.
6 Be pasienten om å bøye i kneleddet på den foten som skal vaskes først.
F 7 Vask foten med klut, eventuelt plasser en fot om gangen i vaskefatet og hold i den mens huden bløtes litt opp. Vask med klut også mellom tærne. Hold et godt tak i foten, mange pasienter er kilne, og det hjelper da med et godt tak.
8 Løft foten ut av vaskefatet og tørk godt, også mellom tærne.
9 Vask den andre foten på samme måte.
10 Bruk fotfil til å file bort hard hud under hælene, smør deretter godt inn med en fet krem. Denne skal ikke mellom tærne, der bør det være rent og tørt for å hindre fotsopp og sår.
11 Klipp og rens negler ved behov, se prosedyre for negleklipping.
12 Dersom pasienten ønsker det, kan du bruke talkum eller pudder.
13 Pasienter som ønsker det, bør få tilbud om neglelakk.
14 Utfør håndhygiene.
Dersom pasienten har spesielt hard hud, vil et fotbad som bløter opp føttene, gjøre godt. Da bør pasienten kunne sitte enten på en stol eller på sengekanten. Begge beina plasseres i et vaskefat med mild såpe og passe varmt vann i 5–10 minutter. Deretter tørkes oppløst hud av med klut eller håndkle, og hard hud files med en fotfil.
ETTERARBEID
Rydd opp, og sørg for at pasienten har en god stilling i stolen eller senga. Dokumenter observasjoner av pasientens hud.
HELSKIFT PÅ SENG MED PASIENT
HENSIKT
• Å fremme velvære
• Å forebygge sår og smitte
UTSTYR
• Laken
• Eventuelt plastunderlag
• Stikklaken eller engangskladd
• Putetrekk (størrelse og antall etter behov)
• Dynetrekk
• Skittentøypose
• Stellefrakk eller plastforkle
• Eventuelt rent tøy til pasient
• Eventuelt skjermbrett
FORBEREDELSE
Informer pasienten om at du skal skifte på senga, og finn fram rent sengetøy. Vurder også om pasienten trenger å skifte klær. Sørg for at det er passe temperatur i rommet, og sett eventuelt et skjermbrett rundt senga.
SPESIELLE FORHOLDS-
REGLER
Bruk gode arbeidsstillinger som ikke belaster ryggen uheldig. Vær to pleiere. Vær oppmerksom på hvordan pasienten har det, og ta pauser dersom pasienten har behov for det.
1 Utfør håndhygiene. Ta på deg stellefrakk eller plastforkle.
2 Vask eller desinfiser nattbordet eller annet egnet underlag før du legger fra deg det rene sengetøyet.
3 Legg fra deg sengetøyet på rent underlag i den rekkefølgen du skal bruke det.
4 Gjør klar laken, eventuelt plast og stikklaken ved å rulle omtrent halvparten den veien som lakenet skal legges på senga. Hvis du skifter fra siden, skal langsiden av lakenet rulles. Legg fra deg de ferdig rullede lakenene på et rent underlag, i den rekkefølgen du skal legge det på.
5 Hev senga til riktig arbeidshøyde.
6 Trekk et laken over pasienten samtidig som du trekker bort dyna. Behold en liten pute under hodet til pasienten. Hjelp om nødvendig pasienten godt over på siden. Sørg for at han ligger trygt ved at en av pleierne står foran på hans side. Bruk eventuelt sengehest.
7 Trekk bort underlaken og stikklaken og legg det i skittentøyposen.
8 Håndter urent tøy varsomt for å unngå at smittestoff virvles opp i lufta.
9 Utfør håndhygiene før det rene sengetøyet legges på.
10 Legg på rent tøy fra en side, plasser det så godt under pasienten som mulig. Be deretter pasienten snu seg over til den andre siden. Hjelp pasienten og informer om at det kan være ubehagelig å rulle over lakenrullene. Fest laken og stikklaken godt. Sørg for at lakenet ligger stramt og er glatt.
11 Skift deretter på puter og dynetrekk.
12 Når det er lagt på rent sengetøy, kan puter og dyne plasseres i ren seng.
13 Skift pasientens tøy dersom det er nødvendig.
14 Hjelp pasienten til et godt leie og senk senga. Gi ringesnora til pasienten.
15 Ta ut skittent tøy og luft rommet.
16 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Noter i dokumentasjonssystemet at arbeidet er utført.
HELSKIFT PÅ SENG UTEN PASIENT
HENSIKT
• Å fremme velvære
• Å forebygge smitte
UTSTYR
• Laken
• Eventuelt et plastunderlag
• Stikklaken
• Putetrekk (størrelse og antall etter behov)
• Dynetrekk
• Skittentøypose
FORBEREDELSE
Sjekk hva du trenger av utstyr før du går inn på rommet. Ha med alt utstyr inn. Det er en fordel å være to pleiere.
SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Velg arbeidsstillinger hvor du ikke belaster ryggen på en uheldig måte.
1 Utfør håndhygiene. Vurder om senga skal vaskes.
2 Vask eller desinfiser nattbordet eller annet egnet underlag før du legger fra deg det rene sengetøyet.
3 Legg fra deg sengetøyet på rent underlag i den rekkefølgen du skal bruke det.
4 Hev senga til riktig arbeidshøyde.
5 Ta av det brukte sengetøyet og legg det i skittentøyposen.
6 Dyne og pute legges på ren stol ved sengeenden.
7 Håndter urent tøy varsomt for å unngå at smittestoff virvles opp i lufta.
8 Vask eller desinfiser hendene før du håndterer det rene sengetøyet.
9 Arbeid to sammen parallelt, en på hver side av senga.
10 Legg senga flatt. Legg lakenet utover senga slik at du får rikeligst med laken i overkant. Legg lakenet under kortsidene på senga.
11 Fest lakenet godt. Fest først øverst og deretter nederst på senga. Hjørnene må festes godt. Den ene fester lakenet på sin side og holder så lakenet fast, mens den andre trekker lakenet og fester det på sin side.
12 Vurder behov for plast under stikklaken. Plasten festes ikke.
13 Fest stikklakenet og stram det slik at det blir helt glatt.
14 Ha putetrekk på putene før de legges i senga.
15 Legg rent trekk på dyna før den plasseres i senga. Den enkleste måten å gjøre dette på er å vrenge dynetrekket og ta en hånd inn i hver sitt hjørne av trekket og gripe fast i dyna. Vreng trekket over dyna. Åpningen skal være i fotenden.
16 Brett dyna inn på hver sin side og i fotenden og strekk dyna slik at den ligger glatt.
17 Senk senga tilbake til utgangspunktet.
18 Luft rommet og ta med skittentøy ut.
19 Utfør håndhygiene.
ETTERARBEID
Noter i dokumentasjonssystemet at arbeidet er utført.
HÅNDBOK
FOR HELSEFAGARBEIDERE
Håndboka er ment som en hjelp i det daglige arbeidet med pasienter og brukere. Det kan være nyttig å ha en oppslagsbok lett tilgjengelig når du skal utføre oppgaver du er usikker på, eller når du trenger mer informasjon for å svare på pasientens spørsmål. Du finner forklaringer på medisinske ord og uttrykk bakerst i boka.
Boka er delt i seks deler:
• Del 1 Prosedyrer
• Del 2 Sykepleie ved ulike sykdommer og tilstander
• Del 3 Legemidler
• Del 4 Førstehjelp
• Del 5 Undersøkelser
• Del 6 Medisinsk ordbok
ISBN 978–82-03-345630