iPRAKSIS Helsefremmende arbeid 2

LIV GULDAL • ANNE TVEIT

VG2 VG3

Helsefremmende arbeid 2

B

D E R F E I

A

G

iPRAKSIS

S E A R E L

L Æ R E

I

H

V

K E R

L Æ R E B O K I H E L S E A R B E I D E R FAG • B O K M Å L

iPRAKSIS VG2/VG3 er Aschehougs nye lærebøker for elever og lærlinger som utdanner seg til helsefagarbeidere.

Stoffet bygger på Helse-serien fra 2007, men er omfattende revidert med nytt fagstoff og ny struktur. Læreverket iPRAKSIS består også av digitale bøker, lærernettsted og gratis elevnettsted. Disse er tilgjengelige på www.lokus.no.

Boka Helsefremmende arbeid 2 som du nå holder i hånda, dekker sammen med Helsefremmende arbeid 1 og Håndbok for helsefagarbeidere, læreplanene for vg2 og vg3 i programfaget helsefremmende arbeid på programområdet for helsearbeiderfag, 2016/2017. Innholdet bygger videre på stoffet fra iPRAKSIS Vg1 Helsefremmende arbeid, eller tilsvarende lærebok i helse- og oppvekstfag.

Forord I PRAKSIS

Et hovedpoeng med Helsefremmende arbeid 2 og resten av bokserien iPRAKSIS VG2/VG3 er den tydelige koblingen mellom teori og praksis.

I bøkene finner du derfor en rekke nye grep. I praksisfortellingene blir du kjent med fiktive pasienter og pårørende – og kan lære om hvordan fagstoffet anvendes i konkrete situasjoner fra yrkeslivet. I loggene møter du stemmene til lærlinger i helsearbeiderfaget og til pasienter og pårørende. De deler personlige erfaringer og gir deg på denne måten verdifull innsikt i opplevelser fra virkeligheten. I hele boka er det henvisninger til prosedyrer og arbeidsoppgaver du som helsefagarbeider utfører i praksis.

Et annet viktig grep som kobler teori og praksis, er at sykdommer, symptomer og pleietiltak er flettet tett sammen. Det gjør at du lett finner fram til stoffet og kan bruke boka som oppslagsverk – også ute i praksis.

Alle kapitler starter med tankekart som gir oversikt over temaene som blir tatt opp, og viktige fagbegreper som forklares. Den nye boka legger stor vekt på innlæring av fagbegreper, derfor forklares også begreper i margen der de brukes i løpende tekst.

Ved hjelp av konkrete stoppspørsmål i teksten inviteres du som leser til å reflektere over egne tanker og opplevelser knyttet til fagstoffet og til praksisfortellingene. Noen spørsmål oppfordrer også hele klassen eller gruppa til å drøfte ulike måter å møte en situasjon på. Alle kapitlene har også grønne «bokser» med korte tekster for den som vil fordype seg.

Hvert kapittel avsluttes med sammendrag og oppgaver. Sammendraget er en kort oppsummering av kapitlet og kan være til god hjelp for den som strever med å lese mye tekst. Oppgavene legger til rette for at du skal bruke kunnskapen, utføre prosedyrer, forklare fagbegreper og begrunne pleietiltak.

Noen av pasientene fra praksisfortellingene vil du møte igjen i de ulike bøkene. Det gjør at du lettere kan se sammenhengen mellom de tre programfagene og forstå hvorfor tverrfaglighet er viktig.

Takk til alle som har bidratt med fortellinger fra virkeligheten!

Vi takker også fagkonsulenter for gode råd og konstruktive innspill!

Hilsen forfatterne og redaksjonen

SITERT

Logg AKTUELLE PROSEDYRER

SENTRALE BEGREPER

? !

1 Celler, vev og organer 10 Celler 12 Ulike celler – ulike vev 17 Organer og organsystemer 18 Sammendrag og oppgaver 20

2 Kreftsykdom og pleie 22 Sykdom i cellene – kreft 24 Årsaker og symptomer 25 Pleie ved kreftsykdom 26 Undersøkelse 33 Behandling 33 Kreftforebyggende tiltak 36 Sammendrag og oppgaver 38

3 Huden – sykdommer og pleie 40 Hudens anatomi og fysiologi 42 Observasjon av huden 44 Sår 48 Sykdommer 51 Sammendrag og oppgaver 58

4 Immunforsvaret – sykdommer og pleie 60 Hva er immunforsvaret? 62 Det ytre immunforsvaret 62 Det indre immunforsvaret 63 Sykdommer, observasjoner og pleie 69 Sammendrag og oppgaver 82

5 Bevegelsesapparatet – sykdommer og pleie 84 Skjelettet 86 Ledd 89 Muskler 90 Sykdommer og pleie 93 Sammendrag og oppgaver 102

6 Urinveiene – sykdommer og pleie 104 Urinorganer 106 Urinen 109 Aktuelle observasjoner av urin og vannlating 109 Sykdommer 111 Aktuelle pleietiltak ved symptomer fra urinveiene 120 Sammendrag og oppgaver 122

7 Fordøyelse – sykdommer og pleie 124 Fordøyelsesorganene 126 Aktuelle observasjoner av symptomer fra fordøyelsesorganene 131 Sykdommer 133 Pleie ved vanlige symptomer fra fordøyelsesorganene 143 Sammendrag og oppgaver 148

8 Respirasjon – sykdommer og pleie 150 Respirasjonsorganene 152 Regulering av respirasjonen 156 Aktuelle observasjoner av respirasjonen 157 Sykdommer i respirasjonsorganene 158 Aktuelle pleietiltak ved symptomer fra respirasjonsorganene 176 Sammendrag og oppgaver 179

9 Sirkulasjon – sykdommer og pleie 182 Blodårene 184 Kretsløpene 185 Hjertet 187 Blodet 189 Aktuelle observasjoner av sirkulasjonen 190 Sykdommer 192 Aktuelle pleietiltak ved symptomer fra sirkulasjonsorganene 208 Sammendrag og oppgaver 210

10 Hormoner – sykdommer og pleie 212 De endokrine kjertlene 214 Sykdommer 217 Sammendrag og oppgaver 228

11 Kjønn – sykdommer og seksualitet 230 Kjønn og seksualitet 232 Seksuelt overførbare infeksjoner 234 Kvinnens kjønnsorganer 235 Mannens kjønnsorganer 240 Nytt liv 242 Sykdommer hos kvinner 243 Sykdommer hos menn 247 Sammendrag og oppgaver 250

12 Nervesystemet – sykdommer og pleie 252 Oppbyggingen av og funksjonen til nervesystemet 254 Sentralnervesystemet 256 Det perifere nervesystemet 260 Det autonome nervesystemet 261 Aktuelle observasjoner ved nevrologiske symptomer 262 Sykdommer i nervesystemet 264 Aktuelle pleietiltak ved symptomer i nervesystemet 282 Sammendrag og oppgaver 284

13 Legemiddellære 286 Legemiddellære 288 Virkning, bivirkning og interaksjoner 294 Legemidlenes vei gjennom kroppen 295 Observere og rapportere – ansvarsoppgaver for helsefagarbeider 299 ATC-nummer – hva er det? 303 Mye brukte legemidler og deres virkning og bivirkning 305 Sammendrag og oppgaver 315

14 Pleie ved smerter 318 Hva er smerte? 320 Fysiologisk/fysisk smerte 322 Faktorer som påvirker smerteopplevelsen 323 Ulike typer smerte 324 Smertebehandling 328 Helsefagarbeideres oppgaver i møte med smerte 331 Sammendrag og oppgaver 340

15 Operasjoner – pleie før og etter 342 Hva er en operasjon? 344 Før operasjonen 344 Under operasjonen 348 Etter operasjonen 350 Sammendrag og oppgaver 354

16 Psykiske lidelser 356 Nyttige begreper innenfor psykisk helsearbeid 358 Forebygging av psykiske lidelser 362 Psykiske lidelser 366 Pleie av mennesker med psykiske lidelser 392 Sammendrag og oppgaver 398

17 Å møte mennesker med nedsatt funksjonsevne 400 Hva er funksjonsnedsettelse? 402 Likeverd og inkludering 404 Ulike typer funksjonsnedsettelse 408 Sammendrag og oppgaver 424

18 Utviklingshemning 426 Hva er utviklingshemning? 428 Omsorgstjenester og omsorgstilbud 431 Utviklingshemning og læring 435 Utfordringer og tiltak 438 Downs syndrom 440 Autisme 442 Sammendrag og oppgaver 450

19 Eldre og sykdom 452 Gerontologi og geriatri 454 Den geriatriske pasienten 455 Alderspsykiatri 463 Demens 463 Delirium 476 Sammendrag og oppgaver 482

20 Pleie ved livets slutt 484 Din kompetanse som helsefagarbeider i møte med døende 486 Skikker og ritualer ved dødsfall 489 Palliativ medisin 492 Kriser og følelsesmessige reaksjoner 494 Sykepleie til den døende 497 Aktiv og passiv dødshjelp 506 Stell av døde 507 Sorg hos etterlatte 512 Sammendrag og oppgaver 514 Stikkordsregister 516 Litteraturliste 523

KAP KAP 2

40

Huden – sykdommer og pleie

3

Dette kapitlet handler om * * * * *

Kompetansemål Vg2 Eleven skal kunne • gjøre rede for prinsippene for og demonstrere grunnleggende sykepleie • gjøre rede for de vanligste tegn og symptomer på sykdommer og skader og gjenkjenne sykdomsforverring Kompetansemål Vg3 Lærlingen skal kunne • iverksette og begrunne tiltak ved sykdom og skade i samarbeid med andre yrkesgrupper • observere allmenntilstand, rapportere og dokumentere endringer • observere, vurdere og utføre sykepleietiltak ved sykdom og skade

hudens anatomi og fysiologi observasjoner av huden sår pleietiltak sykdommer i huden: eksem, psoriasis, rosen, føflekkreft

41

Undersøkelser og behandling Pleie Hudens anatomi og fysiologi

Huden Symptomer og observasjoner

Sykdommer Sår

SENTRALE BEGREPER Avvik fra normal hud kan for eksempel være rød hud, blå hud og gul hud.

Cyanose betyr blåfarget hud og kan blant annet skyldes nedsatt oksygenopptak.

Eksem er en samlebetegnelse for mange sykdommer som gir utslett.

Frisk rød sårbunn betyr at såret gror godt.

Føflekkreft (malignt melanom) er kreft i en føflekk.

Gult sår vil si at det er fibrinogen eller infeksjon i såret. Men nekrone (dødt vev) kan også ha gul farge.

Inflammasjon er en betennelsestilstand uten bakterier som gir rødhet, varme, hevelse og smerte.

Nekrose betyr dødt vev. Nekrosen er svart eller gul.

Psoriasis er en kronisk autoimmun sykdom – først og fremst en hudsykdom, men også en sykdom som kan gi symptomer fra ledd, fordøyelsen og sirkulasjonsorganer.

Rosen er en infeksjon i huden.

Sår er en type skade i huden, og det gror i fire ulike faser.

Sårstell er å stelle et sår.

Infeksjon betyr at det er bakterier i såret.

KAP 3

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

42

Hudens anatomi og fysiologi Huden dekker hele kroppen og har mange oppgaver.

Overhuden er det øverste laget og beskytter huden.

Lærhuden deltar i temperaturregulering, holder huden myk og registrerer inntrykk fra omgivelsene.

Huden dekker hele kroppen og er den delen av kroppen som kommer i direkte kontakt med omgivelsene. Huden har en fantastisk evne til å tilpasse seg skiftende omgivelser. Oppstår det skader, kan huden selv reparere disse.

Ellers har huden som oppgave å • beskytte kroppen mot påvirkninger fra omgivelsene • være en viktig del av immunforsvaret • regulere temperaturen • lagre vann og fett • oppfatte impulser • kommunisere med andre Huden er bygd opp av tre lag: overhuden (epidermis), lærhuden (dermis) og underhuden (subcutis).

• Overhuden består av – hornlaget, som er døde, forhornede celler som er vannavstøtende og tåler slitasje, men noen døde celler støtes jevnlig av.

– vekstlaget, som ligger nederst i overhuden. Fra celledeling i vekstlaget kommer det hele tiden nye celler som dyttes oppover og erstatter dem som støtes av.

– pigmentceller (melanocytter), som danner et pigment (melanin) som bestemmer hudens grunnfarge. Store mengder melanin gir mørkere hudfarge. Når vi får sol på huden, produseres det mer melanin som skal beskytte oss mot de ultrafiolette strålene fra sola. Ultrafiolette stråler kan virke skadelig på celledelingen i cellene i vekstlaget.

– negler, som er viktige for å beskytte tuppen på fingrene og tærne mot slag og støt. Neglene består av en fast hornplate. Det tar mellom tre og seks måneder for en negl å vokse fra neglerota og ut til full lengde.

– hår på hodet. Håret vokser gjennomsnittlig en centimeter i måneden i to til seks år. Deretter følger en hvileperiode på noen måneder, og i denne perioden faller håret av. Dunhårene på huden er tynne. De vokser først og fremst på armer og bein. Når vi fryser, reiser hårene seg for å lage et beskyttende luftlag over huden. Det er små muskler som er festet til hårsekken i lærhuden, og som får hårene til å reise seg. Hår kan ha forskjellig navn avhengig av hvor det vokser, for eksempel øyenbryn, øyevipper, skjegg, bart og kjønnshår. Behåringen varierer gjennom livet. Både arv og kjønnshormoner har betydning.

• Lærhuden består av – små blodårer (kapillærer), som ligger i et tett nettverk og forsyner cellene i huden med oksygen og næringsstoffer og frakter bort avfallsstoffer. Kapillærene er med på å regulere kroppstemperaturen ved at de utvider seg når vi blir varme, og trekker seg sammen når vi er

–

–

–

–

–

kalde. Utvidede kapillærer avgir varme, mens sammentrukne holder på varmen. Vi kan se på huden at den blir rød når vi er varme, og blek når vi er kalde.

Hvis huden utsettes for trykk, blir blodgjennomstrømningen dårligere.

Da blir huden kald og blek. Hvis trykket vedvarer, kan hudcellene dø, og det blir sår i det aktuelle området. Trykksår oppstår på denne måten. svettekjertler, som skiller ut svette på hudoverflaten. Svette er med på å regulere kroppstemperaturen. Når vi blir varme, skilles det ut svette som fordamper fra hudoverflaten. Det krever energi, og temperaturen i kroppen synker. talgkjertler, som jevnlig tømmer talg ut på hudoverflaten. Talg består av fett som sørger for å holde huden myk og vannavstøtende.

Produserer talgkjertlene for lite talg, blir huden tørr. Det samme skjer når huden vaskes med såpe eller kjemiske stoffer. Tørr hud kan lett sprekke og bli en inngangsport for mikroorganismer. Huden i håndflatene og under føttene inneholder ikke talgkjertler og talg. Etter lengre tid i vann vil denne huden suge opp væske og bli rynkete.

Finn Fettsyrer i talgen senker hudens pH-verdi, og dette beskytter ut og tenk over huden mot fremmede mikroorganismer. hva det betyr for huden din hvis du dusjer og hårrøtter, som er innerst i hårsekken som håret vokser i. Her bruker såpevask får hårene tilført oksygen og næringsstoffer slik at de kan hver dag. vokse. Når nydannede hårceller vokser ut mot hudoverflaten, forhornes de og dør, på samme måte som hudcellene i overhuden. sanseceller, som registrerer kulde, varme, trykk og berøring og sender impulsene gjennom nerver til hjernen. Antall sanseceller er ujevnt fordelt på kroppen. Fingertupper, fotsåler og lepper har stor tetthet av sanseceller for berøring, slik at vi kan føle godt med dem. nerveender, som registrerer smerte, og denne impulsen blir sendt til hjernen.

• Underhuden består av – fettvev, som kan ta opp og lagre fett. Fettreserven er avhengig av kjønn, alder og forholdet mellom energiforbruk og energiinntak.

I tillegg til å være fettlager er underhuden også et lager for væske.

Ved væskeunderskudd (dehydrering) vil kroppen i første omgang tære på dette lageret. Hvis vi løfter opp en hudfold med to fingre og så slipper den, vil hudfolden bli stående på en som er dehydrert, mens den raskt vil forsvinne på en som er normalt hydrert. På unge kan vi løfte hud på hendene, mens på eldre er det bedre å bruke hud over brystbeinet fordi den i utgangspunktet er fastere og resultatet blir mer sikkert.

Opphoping av væske i underhuden (ødem) fører til hevelse, og huden blir stram og skinnende. Ved ødem kan et fingertrykk etterlate en fordypning i huden som blir værende lenge etter at fingeren er fjernet. Dette kalles pittingødem.

Underhuden er lager for fett og vann og beskytter mot slag og støt.

Dehydrering betyr væskeunderskudd eller uttørking.

Ødem betyr hevelse.

KAP 3

43

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

44 Huden Hår

Pigmentceller Vekstlaget

Hornlag

Overhud (epidermis)

Talgkjertel Svettekjertel Nerver

Lærhud (dermis)

Hårmuskel Hårsekk

Underhud (subcutis)

Blodårer Fettvev

Observasjon av huden Hudens utseende kan gi oss verdifull informasjon om tilstanden til pasienten.

Avvik fra det normale skal rapporteres til sykepleier eller lege.

I denne delen gjennomgår vi følgende avvik fra normal hud: • tørr og flassende hud • hudproblemer som oppstår der hud møter hud (intertrigo) • flekkvis rød hud • rødblussende hud • blå hud (cyanose) • blåmerker • føflekker og fargede flekker • gul hud • blek hud

Tørr og flassende hud Tørr og flassende hud ses oftest hos eldre.

Tørr og flassende hud forekommer hyppig, spesielt hos eldre. Med tiden mister huden noe av sin elastisitet og fuktighet, slik at den blir rynkete og tørr. De vanligste årsakene til tørr og flassende hud er eksemsykdom, for eksempel atopisk eksem. Eldre pasienter med venøs svikt får ofte hevelse i beina med flassende eksem på grunn av langvarig ødem (stasedermatitt).

Tørr og flassende hud kan dessuten være tegn på nedsatt stoffskifte.

Tørr hud kan smøres med en fet fuktighetskrem som både reduserer fordampingen fra huden og tilfører ny fuktighet. Til dette kan man for

eksempel bruke et preparat som er vannbindende, for eksempel karbamid eller glyserol. Karbamid kan gi svie hvis pasienten har sprekkdannelser på grunn av tørr hud, eller hvis det er små barn med eksem som skal behandles.

Ved svært tørr hud kan man bruke en olje i stedet for såpe. Den beste effekten av oljen får vi ved at den gnis inn i huden i forbindelse med vasken.

Da er porene åpne, og oljen trenger lettere inn. Det er viktig å skylle av olje etter at den er smurt på huden for å hindre kløe. Husk også å «klapptørke» til slutt for å beholde noe av oljen på huden.

Intertrigo Intertrigo oppstår der hud gnisser mot hud. Der vil det lett bli varmt og fuktig, noe som kan gi god grobunn for sopp og bakterier. Utsatte steder er blant annet området under brystene, mellom lårene, i lysken og mellom «ringer» på magen. Overvektige er mer utsatt.

Hvis det bare er snakk om litt rødhet og irritasjon, kan man i mange tilfeller forebygge problemet ved å vaske og tørke grundig og deretter bruke en sinkbasert krem.

Hvis huden er konstant fuktig og oppløst, kan man bruke en barrierekrem som holder fuktighet unna. Hvis det allerede er gått hull på huden, kan man avlaste den ved å bruke kluter, for eksempel strimler av et laken. Huden vaskes og tørkes grundig, og deretter legges klutene i hudfoldene slik at de ikke gnir mot hverandre. Det er viktig at disse bløtes opp før fjerning for å hindre ytterligere hudskade.

Intertrigo oppstår lett når hud gnisser mot hud.

Varme og fuktighet gir også god grobunn for sopp og bakterier. Det finnes flere hjelpemidler som kan redusere plager.

Flekkvis rød hud Rød hud i små eller store flekker skyldes ofte allergi. Utslettet kan stamme fra matvarer, men det er også mange andre mulige årsaker. En del medikamenter kan gi utslett, og man bør være oppmerksom på at for eksempel penicillin kan gi utslett.

Soppinfeksjoner i huden kan også gi rødt utslett, ofte med avgrenset «blondeformet» kant med lett flassing. Rød, fortykket hud med flassdannelse kan skyldes hudsykdommen psoriasis. Ved psoriasis er det ofte også kløe, og utslettet ses hyppigst på albuer og knær. Psoriasis debuterer ofte som småprikket utslett. Rødt utslett kan også være tegn på en barnesykdom. Ved utslett kontakter man lege for å finne årsaken.

Rødme i huden Rødme i huden over hele kroppen kan ha å gjøre med opphoping av avfallsstoffet karbondioksid (CO2), som kan ses hos pasienter med kroniske lungesykdommer. Grunnen til rødfargen er at kapillærene utvider seg.

Rødme kan dessuten skyldes at pasienten har for mange røde blodceller eller

Flekkvis rød hud skyldes ofte allergi, men kan også ha andre årsaker.

KAP 3

45

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

46

Rødme i huden kan skyldes mye karbondioksid, mange røde blodceller, høyt

for høyt blodtrykk. Det kan også være et symptom ved alvorlig utbrudd av eksem eller psoriasis.

Til sist kan årsaken til rødme overalt på kroppen være feber, men da vil pasienten også være varm og noe medtatt, og temperaturmåling vil bekrefte det.

blodtrykk eller feber.

Blå hud Blåfarging av huden (cyanose) skyldes for lite oksygen.

Blåfarge i huden kalles cyanose. Det oppstår ved nedsatt oksygenopptak og forekommer hyppigst hos pasienter med hjerte- eller lungesykdommer.

Cyanose ses først på lepper og negler, og kun ved kraftig oksygenmangel brer det seg til resten av kroppen. Blåfarge kan også ses flekkvis eller på føtter og bein hos pasienter i terminal fase.

Cyanose kan bl.a. observeres under neglene og på fingertuppene

Blåmerker Blåmerker oppstår etter slag og fall fordi små blodkar brister. Økt tendens til blåmerker kan skyldes dårlig koaguleringsfunksjon, enten på grunn av eller bivirkning av sykdom eller som bivirkning til medikamentell behandling, for eksempel medikamenter. ved bruk av kortison og blodfortynnende medikamenter. Eldre får Diskuter ofte lettere blåmerker på grunn av skjørere kapillærer og fordi de i klassen hvordan ofte bruker blodfortynnende medikamenter. dere best – uten å såre!

Hvis pasienten har mange blåmerker, må man ta stilling til – kan nærme dere temaet om årsaken kan være at han utsettes for vold. Dette er det viktig vold hos en pasient som har å huske på uansett om pasienten er ung eller gammel.

Blåmerker oppstår ved slag og fall, dårlig koagulering

mange blåmerker på kroppen.

Føflekker og fargede flekker De fleste mennesker har større eller mindre føflekker. Disse er som oftest ufarlige. Når man blir eldre, er det ikke uvanlig at det kommer mange brune flekker i huden. Dette skyldes pigmentendringer og er ikke farlig.

Derimot skal du reagere hvis pasienten har føflekker som endrer seg.

Det kan komme av at føflekken har utviklet seg til føflekkreft. Det kan du lese mer om seinere i kapitlet.

Føflekker er normalt ufarlige. Hvis de endrer seg, kan det være føflekkreft. Eldre får ofte mange brune flekker som ikke er farlige.

Gul hud Gulfarge i huden skyldes opphoping av gallefargestoffer fra leveren. Gulfarget hud kalles gulsott (icterus) og oppstår når galleavløpet hindres på grunn av sykdommer i leveren, galleveiene eller bukspyttkjertelen eller sykdommer i leveren. Den gule fargen ses først i det «hvite» i øynene (senehinnen/sclera).

Opphoping av gallefargestoffer fører ofte til hudkløe. Derfor er det karakteristisk at den ikteriske pasienten har klømerker overalt på kroppen.

Nyresvikt og tørr hud kan også være en årsak. God hudpleie og bruk av produkter som holder huden myk og smidig, hjelper mot kløe. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, kan man eventuelt gi et kløestillende middel i samråd med lege. Gulsott følges som regel av lys avføring og mørk urin og i mange tilfeller også av trøtthet og kvalme.

Icterus betyr gulsott og gir gulfarge på senehinnen i øynene og i huden.

Gul hud skyldes opphoping av gallefargestoff fordi det ikke skilles ut gjennom tarmen.

Icterus kan bl.a. observeres på øyets senehinne

Blek hud Blekhet er et tegn på at pasienten lider av blodmangel (anemi). Anemi betyr lavt hemoglobin. Hemoglobin frakter oksygen til cellene, og med for lite oksygen blir vi trøtte og slappe. Mange sykdommer kan gi anemi, og pasienten må derfor alltid undersøkes for dette. Ofte blir vi også bleke når vi er syke og medtatt.

Blekhet kan dessuten skyldes sirkulasjonssvikt, som er en akutt tilstand.

Ved sirkulasjonssvikt vil blodtrykket falle og pulsen stige.

Blek hud er et tegn på anemi, men kan også ha andre årsaker.

Anemi betyr lavt hemoglobin.

Hemoglobin frakter oksygen til cellene i kroppen.

KAP 3

47

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

48

Sår Sår er en skade i huden.

Når såret gror, går det gjennom fire faser, og det tar mange uker.

Sår er en skade i huden og kan sitte overalt på kroppen. Sår kan oppstå akutt etter en skade (se kapitlet «Førstehjelp») eller oppstå på grunn av varig trykk (se kapitlet «Trykksår»), nedsatt blodsirkulasjon eller i forbindelse med en operasjon. Også venøs/arteriell svikt kan gi kroniske sårdannelser på leggene og føttene.

Når såret gror, går det normalt gjennom fire faser: koagulasjonsfasen, opprenskingsfasen, tilhelingsfasen og modningsfasen. Det er forskjellig fra sår til sår hvor lang tid som kreves i de ulike fasene.

1 Koagulasjonsfasen er den første fasen, og den varer i noen minutter.

Blodårene trekker seg sammen, og blødningen stanser. Samtidig størkner (koagulerer) blodet.

2 Opprenskingsfasen er den andre fasen og varer i 3–4 dager i et ukomplisert sår. Blodårene utvider seg, og hvite blodceller (granulocytter og makrofager) strømmer til for å rense såret for bakterier og døde celler. Dette er en inflammasjonsreaksjon, og såret blir rødt, varmt, hovent og smertefullt.

I denne fasen vil det væske fra såret.

3 Tilhelingsfasen varer ofte i 14 dager, men det kan også ta flere uker avhengig av hvor stort såret er, om såret får ro, og om det oppstår komplikasjoner som for eksempel dårlig blodtilførsel. I denne fasen dannes det nytt bindevev (granulasjonsvev) fra bunnen av såret, ny hud vokser inn fra sårkantene, og etter hvert fylles hele såret opp. Sårkantene trekker seg sammen.

Det dannes nye blodårer slik at det kommer blod med oksygen og næringsstoffer til såret. Såret er grodd.

Ulike sårtyper

A Rent sår med granulasjonsvev

4 Modningsfasen kan vare i flere måneder og år. Overfladiske sår gror i løpet av uker. Huden normaliseres og styrkes, men vil aldri oppnå mer enn 80 % av opprinnelig strekkfasthet.

B Infisert sår

C Sår med fibrin

D Nekrotisk sår

Ved å observere såret får vi nyttig informasjon om hvordan såret gror, og det gir et godt grunnlag for å vite hvordan det skal stelles.

• Rødt sår er et sår som inneholder friskt, nydannet vev, granulasjonsvev.

Et rødt sår er tegn på at tilhelingen av såret er godt i gang. Det er viktig at det er selve sårbunnen som skal ha en rød frisk farge, gjerne med «bringebærtopper» av friskt nydannet vev i sårbunnen.

• Gult sår er et sår som inneholder et protein kalt fibrin og rester av bindevev. Fibrinbelegget kan forsinke sårtilhelingen fordi det kan hemme oksygentilførselen. Belegget vil også hindre sårkantene i å trekke seg inn over såret. Gult sår kan også være et infisert sår. Hvis såret væsker mye, er det sterk mistanke om at såret er infisert. Nekrose (dødt vev) kan gi både gul og svart farge i såret.

• Svart sår er sår som inneholder dødt vev (nekroser). Nekroser kan skyldes forstyrrelser i blodsirkulasjonen og må ofte fjernes kirurgisk.

Sår kan være rødt, gult eller svart.

Komplikasjoner Den vanligste komplikasjonen ved sår er infeksjon. I et åpent sår vil det etter noen timer alltid være bakterier, og det vil fort kunne utvikle seg til en infeksjon. Ved en infeksjon blir såret rødt, hovent, varmt og smertefullt.

I tillegg kommer det ofte puss (verk) ut av såret.

Noen sår, for eksempel leggsår, gror langsomt på grunn av dårlig blodsirkulasjon og kan derfor lett bli kroniske.

Sårinfeksjon er den vanligste komplikasjonen i sår.

Behandling og pleie Behandling av et sår går ut på å legge til rette for at såret skal få de beste betingelser for å gro. Såret trenger følgende: • Riktig temperatur Under et sårstell vil temperaturen i såret synke, og det kan ta flere timer før det er oppnådd kroppstemperatur igjen hvis sårstellet tar lang tid. I mellomtiden gror ikke såret. Derfor er det viktig å ha utstyret klart før sårstell slik at du ikke bruker mer tid enn nødvendig. Sørg også for at det er god temperatur i rommet, og ha vinduer lukket for å hindre trekk.

• Fuktighet Såret skal være fuktig for at tilhelingen skal være best mulig, men det skal ikke være for fuktig slik at huden rundt blir oppbløtt. Husk riktig pHverdi – grønnsåpe er alkalisk og skal ikke brukes.

• Det må være rent Er såret åpent lenge, er det større fare for at såret blir forurenset av mikroorganismer.

Såret trenger riktig temperatur, fuktighet, at det er rent, og at det beskyttes mot ytre påvirkning.

KAP 3

49

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

50 • Det må beskyttes mot ytre påvirkning, som for eksempel bakterier Ved å dekke til såret med bandasje etter at det er stelt, vil du hindre at det kommer nye bakterier inn i såret. Sørg for at bandasjen dekker såret helt og er godt festet.

Gjennomføring av sårstell Sår skal stelles på samme måte, renses og dekkes til.

Hva er hensikten med all behandling av sår?

• Les sårjournalen slik at du vet hvordan såret skal stelles. Det er viktig å arbeide med såret på samme måte fra gang til gang.

• Undersøk om pasienten skal ha smertestillende før sårstellet, og la det i så fall virke før du begynner. Årsaken er at smerter gir utskillelse av adrenalin, som får blodårene til å trekke seg sammen. Dette fører igjen til redusert tilførsel av oksygen og ernæring og dermed redusert tilheling av såret.

• Ta med nødvendig utstyr. Bruk av sterilt utstyr og sterile bandasjer gjelder bare ved sterile sår.

• Fjern gammel bandasje forsiktig med usteril hanske, og kast dette i en avfallspose. Sitter bandasjen fast, er det viktig å bløte den opp før den fjernes.

• Ved rengjøring av alle sår (bortsett fra sterile operasjonssår) anbefales det å skylle rikelig med temperert springvann. Kan vannet drikkes, er det rent nok til sårskylling. Ikke gni i såret.

• Registrer størrelsen på såret jevnlig.

• Dokumenter.

Ikke skift på såret oftere enn nødvendig. Har du pasienter som har sår som stelles over tid, er det viktig at du følger den sårprosedyren som er bestemt for hver enkelt av dem.

Sykdommer Det finnes mange forskjellige hudsykdommer. I dette kapitlet kan du lese om eksem, psoriasis, rosen og føflekkreft.

Eksem I PRAKSIS

Ellen Sivertsen, 42 år, hadde fått ny klokke med en flott klokkelenke i metall i bursdagsgave. Den var hun veldig glad for. Men etter kort tid forsto hun at hun ikke tålte lenken. Hun fikk eksem på armen der klokka var. Hun hadde hørt om nikkelallergi og lurte på om det var det. For å finne ut av det kjøpte hun en lærreim til klokka, og etter kort tid ble eksemet borte.

Eksem er en samlebetegnelse for mange forskjellige sykdommer med utslett.

De vanligste er atopisk eksem (barneeksem) og kontakteksem.

Eksem oppstår som et resultat av en betennelsesreaksjon (inflammasjon) i huden. Inflammasjonen kan for eksempel skyldes en allergisk reaksjon slik Ellen opplevde, men for enkelte typer eksem er årsaken ukjent.

Inflammasjon gir rødme, varme, hevelse og smerter.

Symptomer, observasjoner og pleie Symptomer på eksem er rød, kløende, hoven og flassende hud. De enkelte eksemtypene opptrer forskjellige steder på kroppen. Atopisk eksem er en overfølsomhetstilstand, som også kalles barneeksem fordi den er vanligst i barneårene. Ofte kan barna vokse det av seg, men de vil alltid ha en hud som er litt følsom og lett blir irritert (og de bør derfor ikke ha yrker som utsetter dem for mye stoffer som irriterer huden). Vanlige lokalisasjoner for atopisk eksem er hodebunnen, kinnene, inni albuene (albuebøyen), bak knærne, rundt håndleddene, under øreflippene, bak ørene, rundt munnen og på halsen. Atopisk eksem kan blant annet forverres av vann og såpe, syntetiske klær, svette og psykiske påkjenninger.

Kontakteksem oppstår der huden er i berøring med noe man reagerer på.

En som har nikkelallergi, får for eksempel eksem under en klokkelenke som inneholder nikkel, slik vi så hos Ellen. Faren for å utvikle kontakteksem er større hvis en utsettes for det aktuelle stoffet mye og ofte.

Observasjoner ved eksem er • hvor eksemet oppstår

Eksem er utslett som har ulike årsaker.

Inflammasjon er en reaksjon som gir rødme, varme, hevelse og smerter.

Symptomer er rød, kløende, hoven og flassende hud.

KAP 3

51

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

52 • når det oppstår – hva som kan være utløsende årsaker (for eksempel parfymerte stoffer, såpe, vaskemidler og matvarer) • hvordan det ser ut (farge, størrelse, hovent, flassende) • kløe

Eksemet og kløe må observeres, og det er viktig å passe på pasientens væskebalanse når det er lite utbrudd.

Stoffer pasienten reagerer på, må fjernes. Ellers behandles eksem med kremer og salver.

Allergitest er en undersøkelse der små rifter i huden tilsettes ulike stoffer

I tillegg må du observere virkning og eventuelt bivirkning av legemidler som brukes.

Pleie ved eksem er å hjelpe pasienten til å unngå eventuelle stoffer han reagerer på, og dempe plager. I perioder uten eller med lite utbrudd er det viktig å bruke fuktighetskremer og oljer for å hindre ny oppblomstring. Vær nøye med hygienen, og bruk gjerne hansker når du smører på eksemet, da det er utsatt for infeksjon på grunn av sart hud som lett kan sprekke. Hvis pasienten klør seg mye mens han sover, kan både korte negler og bomullshansker hjelpe. Ofte snakker en om «kløesirkelen» når det gjelder eksem over lengre tid: Kløen trigger kløing, og ved å klø vedlikeholder en eksemet.

Undersøkelser og behandling Klinisk undersøkelse og eventuelt allergitest kan gi svar på typen eksem og årsaken. Hvis det er mistanke om at eksemet skyldes allergi, er det nødvendig å finne fram til hvilke stoffer pasienten reagerer på, slik at de kan fjernes hvis det er mulig. De fleste som har eksem, reagerer positivt på sol, salt sjø og lysbehandling. Dusjolje og oljebad bør jevnlig brukes for å forebygge eksemreaksjoner.

Eksem behandles med medikamenter i form av fete kremer, dels for å forebygge, dels for å lindre symptomene. Medikamentene virker antiinflammatorisk og kløestillende.

for å se hva pasienten reagerer på.

Psoriasis I PRAKSIS

Petter Rikardsen, 19 år, er glad han endelig ble kvitt halsbetennelsen. Det hadde vært så vondt å svelge. Endelig kunne han spise og drikke det han hadde lyst på. Men så begynte det å klø. Han forsto ikke hvorfor, men han merket at han stadig var med en hånd i hodebunnen og klødde. Han syntes han kjente noe, og ba Pernille som jobbet i boligen, om å ta en titt i hodebunnen hans. Hun kjente igjen utslettet – hun har selv hatt det i mange år.

Hun ba Petter bestille en time hos legen. Legen konstaterte psoriasis. Petter har fått resept på salver som kan hjelpe ham med plagene. Pernille hjelper han med å smøre dem inn når det skal gjøres.

Illustrasjonsfoto

Psoriasis er en kronisk, autoimmun sykdom (immunforsvaret angriper egne celler), der pasienten har gode og dårlige perioder. Lett grad av psoriasis er først og fremst en hudsykdom, men mer alvorlig psoriasis er en systemsykdom som kan gi symptomer fra ledd (psoriasisartritt), fordøyelsen og sirkulasjonsorganer. Psoriasis er en betennelsesreaksjon som oppstår fordi hudcellene deler seg for ofte, slik at det blir for mange hudceller som vandrer opp på hudoverflaten. Vi kan se det som flass. Infeksjoner, stress, enkelte medisiner og hormonsvingninger kan utløse et utbrudd. Det er vanlig å få sykdommen i ungdomsårene, og av dem som blir syke, har ca. halvparten fått sykdommen før de fyller 20 år. Psoriasis oppstår ofte etter en infeksjon, men kan også komme uten at en ser en klar utløsende årsak. Petter oppdaget sin psoriasis etter at han hadde hatt en halsinfeksjon. Arv er også en viktig faktor. Hvis begge foreldrene har psoriasis, er det nesten 70 prosent sjanse for at barna får det.

Symptomer, observasjoner og pleie Psoriasis gir tørre, tykke, røde, skjellfylte og flassende områder på huden.

Det kan også være småprikket. Utslettet klør hos noen pasienter, men ikke hos andre. Psoriasis kan oppstå over hele kroppen, men de vanligste stedene er i hodebunnen og på albuer og knær. Noen får utslett bare inni hendene og under føttene, men det kan også komme i form av mange små blemmer.

Symptomer ved psoriasisartritt ligner symptomer ved leddgikt (revmatoid artritt). Se kapitlet «Bevegelsesapparatet – sykdommer og pleie».

Observasjoner ved psoriasis er • hvor utslettet er • hvordan det ser ut: farge, størrelse, hovent, flassende • eventuell kløe

Autoimmun sykdom er en sykdom der immunforsvaret angriper kroppens egne celler.

Psoriasisartritt er en leddsykdom som kommer av psoriasis, og symptomene ligner på leddgikt.

Psoriasis gir tykke, røde, skjellfylte og flassende utslett.

Dette må observeres, og hygiene er viktig i pleien.

I tillegg må du observere virkning og eventuelt bivirkning av legemidler som brukes.

Vær nøye med hygienen, og bruk gjerne hansker hvis du skal smøre på utslettet, da det er utsatt for infeksjon på grunn av hud som kan sprekke.

Undersøkelser og behandling For å finne ut om en pasient har psoriasis, er det ofte nok for legen å se utslettet, som har et karakteristisk utseende. Det kan også tas hudprøver fra det for å være sikker.

Psoriasis behandles med medikamenter, og på den måten kan både celledelingen reduseres og også utslettet og plagene. Sol, salt sjø og medisinsk lysbehandling hjelper de fleste. Staten betaler for opphold i land med sol og varme om vinteren for pasienter med alvorlige plager. Livsstilsendring, hvor det fokuseres på et sunt kosthold og fysisk aktivitet, er i dag viktig i behandlingen av denne pasientgruppen. Årsaken er at man ser at det kan

Utslettet kan behandles med medikamenter, sol, salt sjø og lysbehandling.

Man ser også en effekt av sunt kosthold og fysisk aktivitet.

KAP 3

53

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

54

Hva kan være årsaken til at stress kan utløse psoriasis?

Diskuter i klassen.

være en sammenheng mellom psoriasis og hjerte- og karlidelser.

Nyere forskning viser også at inflammasjon i kroppen vil reduseres ved fysisk aktivitet.

Rosen I PRAKSIS

Rita Endresen var blitt rød på store deler av leggen og følte seg ikke bra.

Hun sjekket temperaturen, og det viste seg at hun hadde feber. Hun ble litt redd og oppsøkte lege. Han mistenkte rosen, og hun ble henvist til sykehuset. Der ble hun innlagt og fikk behandling med intravenøs antibiotika.

Rosen er en infeksjon i huden.

Rosen (erysipelas) er en infeksjon i lærhuden som oppstår ved at bakterier trenger inn i huden gjennom et sår.

Symptomer, observasjoner og pleie Symptomer ved rosen er en inflammasjonsreaksjon i huden. Da blir huden rød, hoven, varm og smertefull. Det kan også oppstå små blødninger i huden fordi små blodårer sprekker. Det infiserte området kan spre seg i alle

retninger og øker dermed i omfang, og det kan bli blemmer. Utslettene kan komme flere steder på kroppen, men ofte er det i ansiktet og på beina.

Pasienten kan få feber og ha dårlig allmenntilstand. Hvis han ikke får behandling, kan infeksjonen spre seg til andre deler av kroppen.

Observer utslettet, temperatur, hva pasienten orker, og virkning og bivirkning av antibiotika.

Pleie ved rosen er å hjelpe pasienten med det han selv ikke orker, og la ham få hvile.

Er det blemmer i huden, kan disse dekkes til med bandasje.

Rosen gir en inflammasjonsreaksjon i huden som må observeres. Pasienten kan trenge hjelp på grunn av feber og nedsatt allmenntilstand.

Undersøkelser og behandling Det kan tas prøver av pasienten som sendes til dyrking og resistensbestemmelse.

Det vil si at man legger ulike typer antibiotika der bakteriene dyrkes, for å finne fram til hvilken bakterie som har forårsaket infeksjonen.

Pleierens viktige oppgave er observasjon. Derfor er det viktig å tegne eller markere rundt utslettet slik at en kan følge med om utslettet øker i omfang eller reduseres ved behandling.

Behandlingen er antibiotika, og den virker på de aller fleste. Noen trenger smertestillende behandling. Hvis pasienten er alvorlig syk, kan han bli lagt inn på sykehus og få antibiotika intravenøst.

Dyrking vil si å dyrke bakterier i et varmeskap.

Resistensbestemmelse vil si å legge ulike typer antibiotika der bakteriene dyrkes, for å se hvilket antibiotikum som virker mot bakteriene.

!

Hudkreft Den vanligste formen for hudkreft kalles basalcellekarsinom. Det er en kreftform som ikke sprer seg til andre organer og regnes ikke som en farlig kreftform. Den oppstår som regel hos eldre og kommer spesielt på hud som har vært mye utsatt for sol.

Føflekkreft I PRAKSIS

Frøydis Kristoffersen, 27 år, hadde lagt merke til at en av de mange føflekkene hun har, hadde forandret seg. Hun oppdaget det først og fremst fordi den klødde. Hun begynte å følge med på den. Hun leste på hjemmesiden til Kreftforeningen hva hun skulle se etter, og at hun skulle gå til lege etter tre uker hvis den ikke ble normal igjen.

KAP 3

55

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

56

Føflekkreft er alvorlig, og ultrafiolette stråler er som regel årsaken.

Malignt betyr ondartet, og melanom betyr føflekk.

Malignt melanom er altså føflekkreft.

Symptomet er at føflekken forandrer seg.

Føflekkreft (malignt melanom) oppstår i pigmentcellene i huden og er den mest alvorlige hudkrefttypen. Norge ligger høyt på statistikken over forekomst og død av føflekkreft. Det er særlig unge voksne som får sykdommen.

Ultrafiolette stråler (UV-stråler) er den viktigste årsaken. Ifølge Kreftforeningen har over 90 prosent av krefttilfellene sammenheng med UV-stråler. 5–10 prosent skyldes arv. Solbrenthet i barne- og ungdomsårene og utbredt bruk av solarium er også viktige faktorer. Det er de med lys hudtype som er mest utsatt.

Symptomer Hvis en føflekk forandrer seg, klør eller blør, kan det være tegn på malignt melanom. Det kan også oppstå nye føflekker. Ifølge Kreftforeningen kan du observere føflekker for følgende forandringer: • Endrer form eller farge (spesielt til svart) • Vokser • Klør • Blør eller danner sår • Har asymmetrisk form • Har ujevn farge • Har uklar overgang til normal hud Kilde: Kreftforeningen.no

Observasjoner og pleie – se kapitlet «Kreftsykdom og pleie».

Undersøkelse og behandling Hvis forandringene i en føflekk varer over tre uker, bør du kontakte lege ifølge Kreftforeningen. Ved mistanke om føflekkreft fjernes føflekken og en del av hudområdet rundt, og den undersøkes. Hvis det er spredning av kreftcellene (metastaser), er det aktuelt med strålebehandling og eventuelt cellegift (cytostatika), avhengig av hvor metastasene er.

Forebygging Man forebygger malignt melanom ved å beskytte seg mot UV-stråler fra sola og hindre solbrenthet. Kreftforeningen har satt opp fire solvettregler: 1 Ta pauser fra sola – unngå å bli solbrent.

2 Bruk klær, solhatt og solbriller.

3 Bruk solkrem med minst faktor 15.

4 Unngå solarium – det øker risikoen for føflekkreft.

Kilde: Kreftforeningen.no

Kontakt lege ved endret føflekk. Den fjernes dersom det foreligger mistanke om kreft.

Det er viktig å beskytte seg mot sola for å forebygge føflekkreft.

Beskriv dine egne føflekker og diskuter vurderingene dine med en medelev eller en kollega.

KAP 3

57

Huden – sykdommer og pleie

KAP 3

58

Sammendrag • Huden er kroppens største organ og har mange oppgaver.

• Overhuden er det øverste laget og beskytter huden. Lærhuden deltar i temperaturreguleringen, holder huden myk og registrerer inntrykk fra omgivelsene. Huden er en del av immunforsvaret vårt.

• Underhuden er lager for fett og vann og beskytter mot slag og støt.

• Tørr og flassende hud ses oftest hos eldre fordi de har redusert talgproduksjon og redusert inntak av væske og ernæring.

• Intertrigo oppstår lett når hud gnisser mot hud. Det finnes flere hjelpemidler som kan redusere plagene.

• Flekkvis rød hud skyldes ofte allergi, men kan også ha andre årsaker.

• Rødme i huden kan skyldes mye karbondioksid, mange røde blodceller, høyt blodtrykk eller feber.

• Blå hud skyldes for lite oksygen.

• Blåmerker oppstår ved slag og fall, dårlig koagulering eller bivirkning av medikamenter.

• Føflekker er normalt ufarlige. Hvis de endrer seg, kan det være føflekkreft. Eldre får ofte mange brune pigmentflekker som ikke er farlige.

• Gul hud skyldes opphoping av gallefargestoff fordi det ikke skilles ut gjennom tarmen.

• Blek hud er et tegn på anemi, men kan også ha andre årsaker.

• Sår er en skade i huden. Når såret gror, går det gjennom fire faser, og det tar mange uker.

Sårbunnen kan være rød, gul eller svart.

Sårinfeksjon er den vanligste komplikasjonen i sår. Såret trenger riktig temperatur og fuktighet, at det er rent, og at det beskyttes mot ytre påvirkning. Sår skal stelles på samme måte hver gang, renses og dekkes til.

• Eksem er utslett som har ulike årsaker.

Symptomer er rød, kløende, hoven og flassende hud. Eksemet og kløen må observeres, og huden må holdes fuktig når det er lite utbrudd. God vedlikeholdsbehandling er å opprettholde god fuktighetsbalanse i huden.

Stoffer pasienten reagerer på, må fjernes.

Ellers behandles eksem med kremer og salver.

• Psoriasis er en kronisk autoimmun sykdom.

Det er først og fremst en hudsykdom, men kan også gi plager fra andre organer. Psoriasis gir som oftest tykke, røde, skjellfylte og flassende utslett. Dette må observeres, og hygiene er viktig i pleien. Utslettet bør undersøkes, og det behandles med medikamenter, sol, salt sjø og lysbehandling. Det reduserer den økte celledelingen.

• Rosen er en infeksjon i huden. Rosen gir en inflammasjonsreaksjon i huden som må observeres. Pasienten kan trenge hjelp på grunn av feber og nedsatt allmenntilstand.

Prøver av pasienten gir svar på årsaken, og han blir behandlet med antibiotika.

Observasjon av utbredelsen av utslettet er viktig.

• Føflekkreft er alvorlig, og ultrafiolette stråler er som regel årsaken. Symptomet er at føflekken forandrer seg. Kontakt lege ved endret føflekk. Den fjernes eventuelt. Det er viktig å beskytte seg mot sola for å forebygge føflekkreft.

KAP 14

318

Pleie ved smerter

14

Dette kapitlet handler om * * * *

hvordan smerte oppstår fysiologisk ulike typer smerte ulike måter å behandle smerter på forebygging av smerte og pleie av pasienter med smerter

Kompetansemål Vg2 Eleven skal kunne • gjøre rede for prinsippene for og demonstrere grunnleggende sykepleie • gjøre rede for de vanligste tegn og symptomer på sykdommer og skader og gjenkjenne sykdomsforverring Kompetansemål Vg3 Lærlingen skal kunne • observere allmenntilstand, rapportere og dokumentere endringer • observere, vurdere og utføre sykepleietiltak ved sykdom og skade

319

Oppgaver i møte med smerte

Hva er smerte?

Pleie ved smerter

Smertebehandling

Fysisk smerte Opplevelser av smerte

Ulike typer smerte

SENTRALE BEGREPER Akupunktur er en alternativ behandlingsform ved hjelp av tynne nåler som plasseres på spesielle punkter på kroppen.

Portkontrollteorien er en teori om at det finnes en portmekanisme i ryggmargen som påvirkes av ulike indre og ytre faktorer.

Akutte smerter er smerter som oppstår plutselig og er av kort varighet.

Smerteblokade vil si at man blokkerer en nerve ved å sette lokal bedøvelse, slik at pasienten blir så smertefri som mulig.

Endorfin er et morfinlignende stoff som kroppen kan danne ved for eksempel hard trening.

Epidural smertelindring vil si at et smertestillende middel settes inn i området utenfor den ytterste hjerne- og ryggmargshinnen, og der blir nerverøtter som kommer ut fra ryggmargen, bedøvet via en slange (et kateter).

Fysiologisk smerte er kroppslig smerte som bearbeides i sentralnervesystemet.

Kroniske smerter er smerter som varer over lang tid, og som pasienten må lære seg å leve med.

Nonverbal er et uttrykk for kroppsspråk, det vi ikke sier med ord, men som vi viser gjennom kroppsspråket.

Strålebehandling vil her si en spesiell type stråler som gis for å lindre visse typer smerter.

TNS betyr transkutan nervestimulering og er en metode som hemmer smerteimpulsene i å nå opp til hjernen.

Tverrfaglig smerteteam er et team som består av mennesker med ulik faglig bakgrunn som alle bidrar med å lindre pasientens smerter.

Visualisering er en metode som består i å få pasienten inn i en dyp og avslappende tilstand, slik at han kan bli bevisstgjort sin egen smerte, sette ord på den og bearbeide den.

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

320

Riv ut et hårstrå fra håret til en medelev og et fra ditt eget. Beskriv opplevelsen for hverandre.

Er smerten lik?

Hva er smerte?

Vi rammes av smerter gjennom hele livet. Smerte er noe vi alle har erfart, for eksempel ved hodepine eller luftsmerter i magen. Noen smerter er forbigående, andre kan være kroniske; det vil si at de er der nesten bestandig, og at en må lære seg å leve med dem. Smerte er den vanligste årsaken til at vi oppsøker helsevesenet, og 25–30 % av den norske befolkningen rapporterer at de har kroniske smerter. Å leve med fysiske smerter er en stor påkjenning.

Noen ganger vet vi årsaken til smerten, som for eksempel når det verker i ei tann på grunn av et hull. Andre ganger er det vanskeligere å finne ut av den, et eksempel er magesmerter som ikke alltid har en klar årsak.

Smerteopplevelsen er forskjellig fra menneske til menneske. Derfor er det vanskelig for andre fullt ut å forstå hvordan smerten er.

Smerter hører livsløpet til fra fødsel til død.

Smerteopplevelsen er forskjellig fra individ til individ.

SITERT

En definisjon på smerte er: «Smerte er det som personene sier at det er, og den eksisterer når personen som opplever smerte, sier at han har smerte.»

(McCaffery og Beebe, 2007)

En annen definisjon på smerte er: «En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerten er alltid subjektiv.»

(Kilde: Helsebiblioteket, International Association for the Study of Pain, IASP)

321

Begge disse definisjonene legger vekt på at «smerte er det som pasienten sier at det er». Dette forteller oss hvor viktig det er at pasienten blir trodd på sin beskrivelse av smerten. Pasienter som ikke blir møtt med forståelse for dette, kan oppleve en forsterket isolasjon og ensomhet i situasjonen.

Definisjonen fra Helsebiblioteket/IASP beskriver at det kan være andre og mer sammensatte årsaker til smerteopplevelse enn fysisk skade. Smerte må derfor ses på som en subjektiv opplevelse som påvirkes av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle forhold. Selv om det finnes en fysiologisk årsak (vevsødeleggelse) bak smerten, kan altså andre faktorer påvirke smerteopplevelsen. Derfor er det viktig å møte pasienten med en helhetlig tilnærming som betyr at tiltakene en setter inn, må ta hensyn til alle disse forholdene.

En tverrfaglig tilnærming der ulike yrkesgrupper samarbeider for å forebygge og behandle smerte, er ofte avgjørende for god smertelindring.

En tverrfaglig samarbeidsgruppe kan for eksempel bestå av lege, sykepleier, fysioterapeut og helsefagarbeider. Som helsefagarbeider er du ofte tett på pasienten og tilbringer mye tid sammen med ham. En viktig oppgave du har, er derfor å kartlegge smerte og observere hvordan smertebehandlingen virker. Du kan også få ansvar for å utføre ikke-medikamentelle pleietiltak som bidrar til å lindre smerte. I dette kapitlet skal du blant annet lære om ulike typer smerte, hvordan du kan kartlegge og observere smerte hos pasienten, og om smertebehandling. Vi starter med to pasienthistorier som handler om hvordan smerte kan vise seg på ulike måter.

Sensorisk vil si det som har

I PRAKSIS

Illustrasjonsfoto

Khalid Kahn er 19 år og lam fra livet og ned etter en stupeulykke på svømmetrening. Han er nå på et rehabiliteringssenter og gjør alt han kan for å trene seg opp. Målet er å kunne få en så normal tilværelse som mulig. Han vet at lammelsen er varig.

Ryggmargen ble revet tvert over, og han har ingen følelse eller motorisk bevegelse i underkroppen. Khalid våkner ofte om nettene av svært intense smerter i underkroppen som stråler nedover beina. Han beskriver hvordan han opplever smertene, og sier han håper at det kan være et tegn på at følelsen i underkroppen skal komme tilbake. Legene forklarer at dette ikke kommer til å skje, og sier at det er en type «nervesmerter», som kan bli bedre etter hvert. Khalid isolerer seg, han synes alt er håpløst, og bruker alle sine krefter på å takle smertene. Han orker ikke å være sammen med venner. Han synes det er vanskelig å se mening i hverdagen når han ikke lenger kan være en del av miljøet i svømmehallen.

med sanseinntrykk å gjøre, hva vi opplever gjennom sansene.

Emosjonell er det som har med følelsene våre å gjøre.

Smerte er en subjektiv opplevelse som påvirkes av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle forhold.

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

322 I denne historien ser vi hvordan Khalid gir uttrykk for smerte, og hvordan smerteopplevelsen påvirker ham på flere områder. Han synes smertene er vanskelige å forstå, og kanskje er de noe han ikke blir kvitt, men må lære seg å leve med.

I PRAKSIS

Kari Haugen har Alzheimers sykdom. Hun er 69 år og har bodd på sykehjemmet en tid. Kari er vanligvis en rolig pasient, som lett lar seg følge tilbake til senga dersom hun står opp om natten.

Hun er blid og virker fornøyd, selv om hun sjelden kjenner igjen pårørende når de kommer på besøk.

En morgen er Kari veldig rastløs, hun gråter og

Det kan være vanskelig å finne ut av hva smerten kommer av.

setter seg i en stol og vugger etter morgenstellet.

Hun holder hendene på magen, og du spør om hun har vondt, men får bare høye lyder som svar.

Hun skyver bort maten og nekter å spise og drikke.

Lege blir varslet, og flere undersøkelser må til før en finner årsaken til smertene, fordi pasienten selv ikke klarer å uttrykke hvor hun har vondt.

I dette eksemplet oppstår smerten akutt, og pasienten kan ikke fortelle om den gjennom verbal kommunikasjon. Da må helsepersonell forsøke å tolke kroppsspråket hennes.

Fysiologisk/fysisk smerte

Det autonome nervesystemet er den delen av nervesystemet som ikke kan påvirkes av viljen.

Hvorfor får du vondt når du skjærer deg på en kniv, eller brenner deg på en varm ovn? For å svare på spørsmålet må du ha kunnskaper om sentralnervesystemets anatomi og fysiologi.

I huden vår ligger det mange nerveender, og du har sikkert merket at bare det å skjære seg på et tynt papir i fingeren, kan gjøre ganske vondt. Det oppstår smerte når huden blir utsatt for stikk, trykk eller sterk varme. Hvis du for eksempel legger hånden på en varm kokeplate, vil sansecellene i huden sende impulser gjennom sensoriske nervebaner til ryggmargen og videre opp til storhjernen. Det er først når nerveimpulsen når storhjernen, at vi kjenner smerte. Fra storhjernen sendes impulser gjennom motoriske nervebaner til skjelettmuskulaturen i den kroppsdelen som er utsatt for sterk varme, med beskjed om at den skal flytte seg fra kokeplata. Det kalles smerterefleks. Hadde vi ikke hatt denne refleksen, ville hånden blitt liggende på kokeplata, og du ville fått en alvorlig brannskade.

På veien opp til det sensoriske senteret i hjernen passerer nerveimpulsen først den forlengede ryggmargen. Her påvirker nerveimpulsen det autonome nervesystemet.

Det fører til økt blodtrykk, økt puls og økt respirasjonsfrekvens. Deretter

323

passeres stedet i hjernen som kalles thalamus, og her skjer det en beskrivelse av smerteimpulsen. Etterpå sendes nerveimpulsen til det sensoriske senteret i hjernebarken hvor den endelige registreringen skjer – og vi kjenner at det gjør vondt. Smerte er altså et signal til kroppen som får sentralnervesystemet til å handle. Vi kan si at smerten har en signalfunksjon som gir beskjed til kroppen om at noe er galt. Les mer om nervesystemet i kapitlet «Nervesystemet – sykdommer og pleie».

Faktorer som påvirker smerteopplevelsen

Smerte oppstår i nerveender, og smertesignalet sendes gjennom nerver til hjernen.

Kroppen har sine måter å forsvare seg mot smerter på, og som samtidig Mange forhold kan redusere eller øke lindrer smerteopplevelsen. Sentralnervesystemet kan danne et slags naturlig smerteopplevelsen. morfin, kalt endorfin, som kan medvirke til at smerten avtar i intensitet før den når storhjernen. Endorfin utskilles blant annet ved trening og gjør at kroppen kan holde ut større belastninger enn ellers. Endorfin er årsaken til Kroppens morfin, endorfin, at noen kan springe maraton uten å merke gnagsåret før løpet er over. reduserer smerteopp levelsen.

Opplevelsen av smerte kan imidlertid påvirkes av mange forskjellige faktorer: • angst • utrygghet Har du løpt • ensomhet langt, fått gnagsår • lite kunnskap og informasjon og ikke merket det • kriser og sorg før etter løpet?

• trøtthet • kvalme • bekymringer • over- eller understimulering • skarpt lys • høye lyder • tidligere erfaringer Disse faktorene kan hemme en smerteopplevelse: • trygghet • tillit • kunnskap og informasjon • sosialt fellesskap • varme og kulde • god søvn • kontroll over egen smerte, at en bestemmer selv • tilgang på medikamenter • tidligere erfaringer

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

324 Portkontrollteorien Den såkalte portkontrollteorien forklarer hvordan smerteopplevelsen kan påvirkes. Ifølge denne teorien finnes det en portmekanisme i ryggmargen som påvirkes av ulike indre og ytre faktorer. For eksempel kan massasje og andre former for berøring, varme og kulde lukke Forklar portkontrollteorien «porten», slik at smerteimpulsene hemmes på sin vei mot hjernen. med egne ord – uten Spesielt berøringsstimuli fører til at «porten» lukkes og smerten å se i boka. dempes. Andre typer avledning, som musikk, kunst og bilder, kan virke på samme måte.

Ulike typer smerte Smerter kan deles inn i akutte og kroniske smerter.

Smerter kan deles inn i akutte og kroniske. Med akutt smerte menes smerte som varer alt fra noen minutter (kortvarig) og opptil tre måneder. Kroniske smerter er smerter som varer utover seks måneder. Dette er det viktig å skille, da akutt smerte er et signal fra kroppen om at sykdom eller skade har oppstått. Kroniske smerter gir ingen slike signaler fordi de ikke nødvendigvis er et tegn på at sykdom og skade har oppstått.

Akutte smerter Akutte smerter er intense og varsler om at noe er galt.

Akutte smerter kommer til uttrykk gjennom ord og/ eller kroppsspråk.

Noen akutte smerter er vanlige og lette å kjenne igjen, for eksempel hodepine, tannpine og menstruasjonssmerter. Vi vet hvordan vi skal forholde oss til dem, enten ved å få i oss mer drikke, ta en smertestillende tablett eller hvile oss litt. De akutte smertene som vi skal beskrive nærmere, er de som er intense, og som vi ikke skjønner hvor kommer fra. De kalles også for livreddende smerter fordi de er en pekepinn på at noe er galt, og at tiltak må settes i verk.

Smerten kommer plutselig og er ofte kortvarig, men intens. Personer som opplever slike smerter, blir ofte redde og vil søke hjelp. Smertene kan for eksempel skyldes akutt blindtarmbetennelse, gallesteinsanfall, beinbrudd eller hjerteinfarkt. Akutt smerte kan derfor være et symptom på nylig oppstått sykdom eller skade, men kan også oppstå etter en operasjon hvor en har kuttet i hud eller andre organer.

De fleste pasienter som har akutte smerter, kan gjøre rede for det med ord. I tillegg vil du ofte kunne se det på pasientens kroppsspråk. En som har hjerteinfarkt, vil for eksempel ofte være urolig, blek og anspent, holde seg på hjerteområdet og være engstelig.

Engstelsen vil øke dersom det ikke gis informasjon om hva dette kan skyldes, og om hvordan han bør forholde seg.

Hva er forskjellen på akutte og kroniske smerter?

Akutt smerte kan ha følgende kjennetegn: • Smerten varer i timer, dager eller uker.

• Pasienten kan si noe om hvor smerten sitter, og beskrive hvordan den oppleves – som stikket fra en kniv, intens murring, små støt, ilinger, kramper osv.

• Smertens intensitet beskrives nyansert og kan variere i løpet av døgnet.

• Pasienten kan ofte angi nøyaktig når smerten oppsto, og kan nevne minst én faktor som kan forbindes med at det skjedde.

• Årsaken til smerten kan ofte raskt identifiseres.

325

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

326 Kroniske smerter Kroniske smerter innebærer at pasienten har smerter i lange perioder.

Pasienter med kroniske smerter trenger ofte mye omsorg og støtte i tillegg til medikamenter som gir smertelindring.

Den kroniske smerten er ofte forbundet med langvarig lidelse. Kronisk smerte innebærer at pasienten har smerter hele tiden eller store deler av tiden.

Kronisk smerte omtales også som destruktiv smerte, som betyr at den er med på å bryte ned pasienten fordi den er til stor belastning. Kroniske smerter er svært sammensatte og ofte en blanding av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle faktorer. Khalid som er lam etter stupeulykken, har en sammensatt smerteopplevelse: Han våkner ofte om nettene av svært intense smerter i underkroppen som stråler nedover beina (fysisk). Khalid isolerer seg (sosialt), og håpløsheten oppleves stor (psykisk). Han synes det er vanskelig å finne mening i hverdagen når han ikke lenger kan delta i idrettsmiljøet (åndelig/kulturelt).

Kroniske/destruktive smerter har følgende kjennetegn: • Smerten varer i måneder eller år.

• Den er vanskelig å lokalisere, og beskrivelsene er ofte mer diffuse.

• Smerten beskrives ofte som uutholdelig og konstant.

• Pasienten kan være usikker på når smerten oppsto, og husker ikke faktorer som kan forbindes med den.

• Det kan være svært vanskelig å definere årsaken.

• Pasienten kan behandles med smertestillende medisin, men oftest i kombinasjon med andre metoder.

Muskelspenninger Håpløshet

Smerte

Trøtthet

Uro

Manglende konsentrasjon

Irritabilitet

Passivitet

Nedsatt aktivitet Ensomhet Sosial isolasjon

Å komme inn i en «ond sirkel» Mange pasienter med kroniske smerter kommer inn i en ond sirkel: Smerten fører til muskelspenninger, som kan føre til uro og dermed øke smerteopplevelsen, som igjen kan føre til passivitet og ensomhet. Smerter kan innebære at pasienten isolerer seg, føler håpløshet over situasjonen, opplever manglende konsentrasjon og økt trøtthet. Dette igjen kan øke smerteopplevelsen. Sirkelen må brytes, og pasienten kan trenge støtte for å mestre psykiske og sosiale problemer som forverrer situasjonen.

Tverrfaglige team I dag vil en pasient med kroniske smerter kunne få hjelp av et tverrfaglig smerteteam som består av spesialister på ulike felt som kan utforske det totale bildet av pasientens smerteopplevelse for å gi rett behandling.

De seinere årene er det opprettet egne avdelinger for smertebehandling. De tar utgangspunkt i pasientens smerter og prøver å finne ut om det er medikamentell behandling eller ikke-medikamentell behandling som kan hjelpe pasienten. Ofte kan kombinasjoner av ulike behandlingsformer være nødvendig.

Kreftsmerter Smerter som oppstår ved ulike former for kreft, kan verken karakteriseres som akutte eller kroniske, til det er de for sammensatte. I tillegg til den fysiske smerten kommer de psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle faktorene som kan forsterke den fysiske smerten. Faktorer som forsterker, kan for eksempel være indre uro, angst og depresjon (psykiske faktorer), det å ikke ha krefter til å arbeide eller å tilbringe tid med venner (sosiale faktorer), eller det å ikke ha overskudd til å delta i kulturelle eller religiøse aktiviteter (åndelige/kulturelle faktorer).

Kreftsmerter endrer seg ofte underveis i sykdomsforløpet og kan derfor betraktes som akutte smerter som avløser hverandre, mer enn som kroniske smerter. Hos en del pasienter er redselen for smerter større enn redselen for et dødelig utfall av sykdommen. Det er ikke slik at kreft alltid gir smerter, men mange tror det. En del pasienter lever derfor i frykt for smerter og er redde for at de kommer til å få det svært vondt.

Fysiske kreftsmerter kan komme av følgende: • Kreftsvulsten trykker på eller vokser inn i omkringliggende nervebaner.

• Kreftsvulstens vekst kan hindre avløp fra organer som urinblære og galleblære, noe som er svært smertefullt.

• Sykdommen kan gi nedsatt bevegelighet, noe som kan føre til smertefulle tilstander som forstoppelse, muskelspenninger og stive ledd.

• Sårsmerter etter kirurgiske inngrep.

• Behandling med cellegift kan ha langtidsvirkninger i form av smerter, f.eks. nevropati, som er nummenhet og smerter i fingre og tær.

Tverrfaglige smerteteam ser på pasientens smerter som en helhet og behandler ut fra dette.

Hva vil det si å jobbe tverrfaglig?

Kreftsmerter er sammensatte, mange forhold forsterker smerten.

Det er flere grunner til at kreftsykdommer gir smerter.

KAP 14

327

Pleie ved smerter

KAP 14

328 • Strålebehandling kan ha skadet huden, ofte som en solforbrenning, og det kan være smertefullt.

• Metastaser til skjelettet (spredning av kreftceller) kan gi knokkelsmerter.

Diskuter hva det vil si å møte kreftsmerter med en helhetlig tilnærming?

Det å leve med fysiske kreftsmerter har konsekvenser for psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle forhold. Det er derfor helt nødvendig å møte kreftsmerter med en helhetlig tilnærming, hvor en kartlegger og setter inn nødvendige pleietiltak ut fra alle faktorer.

Smertebehandling Det finnes mange former for smertebehandling, og vi skal se på noen av de vanligste, både innenfor medikamentell behandling (behandling med legemidler) og ikke-medikamentell behandling (behandling uten legemidler).

Smertebehandling er også et område som det forskes mye på, og hvor en stadig finner nye måter å lindre smerter på.

Medikamentell behandling Medikamentell behandling vil her si smertebehandling med legemidler.

Smertestillende medikamenter fjerner eller lindrer symptomer, men helbreder ikke.

Smertepumpe gir en jevn tilførsel av medikamenter.

Medikamentell behandling brukes mest ved akutte smerter og ved kroniske smerter der man kjenner årsaken til smertene. Dersom årsaken er ukjent, prøver legen å begrense bruken av medikamenter. Det er viktig at pasienten undersøkes for å finne årsaken til smerten slik at den kan fjernes. Å behandle med smertestillende medikamenter helbreder ikke, men demper, lindrer eller fjerner smerten for en tid. Medikamentet kan gis per os (i munnen), som injeksjoner og som smerteplaster. Se kapitlet «Legemiddellære», og les i håndboka del 3, om legemidler.

Smertepumpe En smertepumpe er en medisinsk infusjonspumpe for legemidler som er oppløst i saltvann. Pumpen innstilles på forhånd slik at en har kontroll over hvor mye medikament som flyter ut av pumpen til enhver tid.

Smertepumper brukes ofte når det gis morfin eller andre sterke medikamenter, og når en ikke oppnår samme smertelindring ved å bruke for eksempel tabletter eller smerteplaster. Mange smertepumper har en egen knapp for en forhåndsinnstilt enkeltdose som pasienten kan trykke på og dermed selv sørge for smertelindring. Det at pasienten vet at han kan trykke på smertepumpen dersom det oppstår smerter, gir en trygghet som gjør at han slipper å ligge og være redd for at det oppstår smerter.

Epidural smertelindring Epidural smertelindring gis gjennom et kateter som er en tynn plastslange som føres gjennom huden og inn mellom to ryggvirvler til det vi kaller epiduralrommet. Dette gjøres av en anestesilege. Epiduralrommet er et hulrom som ligger mellom den ytterste hjerne- og ryggmargshinnen, senehinnen (dura mater) og ryggsøylens knokler. Epiduralkateteret brukes ofte ved akutte smerter etter en operasjon eller ved langvarige og kraftige smerter, for eksempel ved noen kreftformer. Epidural smertelindring brukes ved ca.

30 % av norske fødsler.

Epidural smertelindring vil si at et smertestillende middel settes inn i området utenfor den ytterste hjerne- og ryggmargshinnen, og der blir nerverøtter som kommer ut fra ryggmargen, bedøvet via en

Her gir vi bare en kort innføring i pleien ved et epiduralkateter. Du må få ytterligere informasjon hos legen eller sykepleieren før du kan gjøre denne arbeidsoppgaven.

Pleie ved epiduralkateter: • Huden rundt et epiduralkateter må observeres daglig, spesielt med tanke på infeksjoner.

• Det legges som regel en gjennomsiktig bandasje over innstikkstedet som må skiftes på hver fjerde uke eller oftere ved behov. Da kan en samtidig observere om det er rødhet eller hevelse, eller høre om pasienten opplever at det er smerter eller kløe ved innstikkstedet.

• På epiduralkateteret er det plassert et bakteriefilter som skal minske infeksjonsrisikoen. Dette filteret skiftes etter prosedyrene og retningslinjene på arbeidsplassen.

• Alle observasjoner rapporteres til sykepleier.

slange (et kateter).

Medikament gitt i epiduralrommet

Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder Det finnes mange ikke-medikamentelle metoder som mennesker har brukt til alle tider: varmen fra sola, kulden fra is eller vann, berøring og massasje er metoder som har vært i bruk lenge. Mange pasienter ønsker å bruke alternative metoder for å slippe bivirkninger av medikamenter. Ofte er det slik at pasienten selv vet hva som lindrer, fordi han har prøvd ut ulike metoder. Det er også viktig å huske at samtaler og følelsesmessig støtte kan dempe angst og stress og dermed virke smertelindrende.

Noen metoder er det gjort mer forskning på enn andre. De kan brukes hver for seg eller sammen for å oppnå mest mulig smertelindring. Her presenterer vi noen vanlige ikke-medikamentelle metoder for å lindre smerter: akupunktur, TNS, fysioterapi, psykologisk hjelp, visualisering, musikk, bevegelse og trening og også strålebehandling.

Ikke-medikamentell behandling vil her si smertebehandling uten legemidler.

KAP 14

329

Pleie ved smerter

KAP 14

330 Akupunktur Utgangspunktet for behandling med akupunktur er tanken om at kroppen inneholder noen energilinjer som kalles meridianer. Ved å påvirke disse meridianene med små, tynne nåler kan man direkte påvirke de organene som meridianene passerer gjennom. Akupunktur stammer fra Kina, der det har vært brukt i flere tusen år. I Norge øker bruken av akupunktur, og både leger, fysioterapeuter og sykepleiere, i tillegg til akupunktører, læres opp til å kunne bruke dette som smertelindring.

TNS (transkutan nervestimulering) TNS er en metode hvor de smertefulle områdene utsettes for elektriske impulser. Små elektroder plasseres over nervebanene, og det sendes små, elektriske impulser gjennom pasientens hud. Dette hemmer smerteimpulsene i å nå opp til storhjernen, og det frigjør kroppens eget smertestillende stoff, kalt endorfiner. TNS er en behandlingsmåte pasienten kan lære seg opp til å bruke og derfor kan benytte hjemme.

Fysioterapi Fysioterapi brukes for at pasienten skal få større bevissthet om sin egen kropp og oppnå smertelindring ved å bruke kroppen. Fysioterapeuten kan bistå pasienten med muskeltrening, muskelavslapning, massasje, varme- og kuldebehandling, akupunktur og laserbehandling.

Laserbehandling utføres ofte av fysioterapeuter og innebærer å bruke laserlys mot smerter som er lokalisert 3–4 cm under huden. Dette brukes derfor spesielt ved smerter i knokler, muskler og ledd. Behandlingen er helt smertefri.

Psykologisk hjelp Hvis pasientens smerter skyldes eller påvirkes av psykiske forhold, kan pasienten ha nytte av samtale med psykolog. Psykologen kan hjelpe pasienten til å få innsikt i smerten og hjelp til å mestre den. Det er da en forutsetning at pasienten er motivert for behandlingen og er åpen for at smerten ikke bare har en fysiologisk forklaring.

Visualisering Visualisering består i å få pasienten inn i en dyp og avslappende tilstand, slik at han kan visualisere eller se sin egen smerte, sette ord på den og bearbeide den. På denne måten blir smerten noe konkret som han kan oppnå bedre kontroll over.

Avledning Musikk kan brukes for å avlede smerteopplevelsen, det samme kan bruk av bilder og kunst.

Bevegelse og trening Når vi beveger oss raskt, skiller kroppen ut endorfiner, som er kroppens eget, naturlige smertestillende middel. I tillegg vil mange pasienter ha glede av for eksempel massasje eller trening i basseng.

Strålebehandling Strålebehandling kan brukes som smertelindring ved kreftsmerter, men kan gi sår hud. Strålebehandling gis blant annet som lindrende smertebehandling når det er oppstått kreftsvulster i skjelettet. Det tar 4–6 uker før en slik lindring oppstår. Strålebehandling gis også for å dempe hevelsene som en kreftsvulst kan gi.

Kjenner du til andre metoder for smertelindring som du og pasienten kan utføre sammen?

Helsefagarbeideres oppgaver i møte med smerte Ofte er det du som har den tetteste og mest langvarige kontakten med pasienten, og du kan derfor få en sentral rolle når det gjelder å observere effekten av smertebehandlingen. Som helsefagarbeider inngår du i et team som behandler og pleier pasienter med smerter. Det betyr at du sammen med leger, sykepleiere, psykologer og fysioterapeuter deltar i observasjoner og utfører handlinger som skal lindre pasientens smerte.

Når du skal pleie pasienter med smerter, kan du få ansvar for å • observere smerten og samle data (kartlegge og rapportere smerter og dokumentere effekt av smertelindrende tiltak) • bidra med pleietiltak som forebygger og lindrer smerte

Å observere og samle data For å kunne sørge for riktig behandling av pasientens smerter må en prøve å få en beskrivelse av dem. Det er pasienten som kjenner smerten, og dette må vi ta på alvor. Tilliten svekkes dersom vi bagatelliserer eller ikke viser forståelse for at pasienten har det vondt. I og med at smertene er et subjektivt fenomen, er det vanskelig å vurdere smertenes intensitet på en presis måte. Ulike kulturer kan ha ulike måter å uttrykke smerter Hvordan på. Noen kan gråte høyt og intenst, mens andre biter tennene kan du vise sammen og gir ikke uttrykk for smerten. pasienten at du tar Ta pasientens smerter på alvor. Noen pasienter kan være tydelig smertene hans på smertepåvirket ved at de viser gjennom kroppsspråket hvordan de alvor? har det, andre kan ha det like vondt, men viser det ikke like tydelig.

Ved å stille gode spørsmål kan du samle data.

331

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

332

Her er noen eksempler: • Hvor er smertene lokalisert? Hvor har du vondt?

Noen ganger er smertene klart avgrenset, og pasienten kan peke på det nøyaktige stedet som gjør vondt. I andre tilfeller er smertene mer diffuse.

Det kan være at de er spredt utover et større område og med utstråling til flere steder. Dette er viktige opplysninger for leger, som må finne ut hvor smerten kommer fra.

• Når opplever du smerter? Spesielle tider på døgnet, i spesielle situasjoner?

Dette er viktige opplysninger for å finne ut når pasienten trenger smertestillende medikamenter. Det kan for eksempel være før et morgenstell hos revmatiske pasienter eller før et sårskift hos en pasient med store leggsår. Det er legen som ordinerer medisinen. På denne måten er du med på å forebygge smerter hos pasienten.

Det viktig å vite om pasienten opplever smerter i forbindelse med bestemte aktiviteter, slik at det er mulig å forebygge smerten eller unngå de aktivitetene som trigger smerteopplevelsen. Det er også viktig å vite om pasienten har smerter om natten og får påvirket eller ødelagt nattesøvnen av smertene.

• Hvilken type smerte er det? Kan du beskrive smerten?

Smerter kan beskrives som murrende, stikkende, jagende, pressende, verkende, krampelignende eller kriblende. Typen smerte kan si noe om hvor smerten kommer fra.

• Hvor kraftige er smertene?

Styrken på smertene er vanskelig å beskrive. Når pasienten ønsker smertestillende, er det som regel fordi han opplever smertene som sterke eller uutholdelige. Men smertene kan variere i løpet av døgnet, og det er derfor viktig å prøve å få et bilde av styrke og variasjon. Ved å sammenligne pasientens beskrivelse fra gang til gang får man også et inntrykk av effekten av behandlingen.

I PRAKSIS

En samtale ved et morgenstell: Helsefagarbeider: God morgen, Else! Hvordan har natten vært?

Pasient: Vel, jeg har ikke sovet så mye, har så vondt.

Helsefagarbeider: Huff da, det høres ikke godt ut. Hvor har du vondt?

Pasient: Mest bakpå ryggen. (Pasienten peker på ryggpartiet.)

Helsefagarbeider: Hvordan vil du beskrive smertene?

Pasient: Nei, de er først litt murrende, og så stikker de som kniver inn i ryggen.

Helsefagarbeider: Det høres skikkelig vondt ut. Har de vært slik i hele natt?

Pasient: Nei, det var vel først om morgenen at det ble ordentlig vondt.

Helsefagarbeider: Har du hatt slike smerter før?

Pasient: Ja, det minner om da jeg hadde et gallesteinsanfall for et års tid siden.

Helsefagarbeider: Hvordan kjennes smertene akkurat nå?

Pasient: Ikke så verst, mest litt murrende.

Helsefagarbeider. Nå går jeg rett ut og snakker med sykepleier som tar det opp med legen.

Bare hold deg i ro så lenge, du.

Gjennom en samtale som i dette eksemplet kan du som helsefagarbeider samle data som er til hjelp når legen skal utrede og behandle smertene.

Hvilke spørsmål kan du stille pasienten for å kartlegge smerte?

333

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

334 0

1

En smerteskala kan være til hjelp når man skal kartlegge smerteopplevelse.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Smerteskala Det finnes ulike hjelpemidler for å kunne måle smerteintensitet. En enkel visuell skala som den du ser i illustrasjonen, er et slikt hjelpemiddel.

Pasienten bes om å vurdere smerten sin på en skala fra 0 til 10, for eksempel før og etter medisinering. Da får vi som pleiere et godt bilde av hvor effektiv smertebehandlingen har vært. Ofte er det slik at pleiepersonalet vurderer pasientens smertenivå som lavere enn det pasienten selv gjør.

Det finnes også ulike dataprogrammer hvor pasienten kan markere smerten fra dag til dag eller fra time til time. På den måten kan en få oversikt over smertevariasjonen.

Noen pasienter synes det er flaut å ha smerter, eller de føler at de maser når de har det vondt. Ikke vær redd for å spørre pasienten direkte om han har smerter. Andre kan forsøke å overse smerten fordi de er redde for at de er blitt sykere. Dette kalles underrapportering.

Noen er redde for å bli avhengige av medikamenter eller at de skal få bivirkninger som svimmelhet, døsighet, kvalme og lignende. Alle observasjoner må rapporteres til legen, som vil sammenholde dataene for å finne ut hvilken behandling pasienten skal tilbys.

Du skal så langt det er mulig, beskrive det du har sett, uten å legge til dine egne tolkninger av det. I tillegg er det viktig å gjengi pasientens beskrivelse av smerten så nøyaktig som mulig. Samtidig er det viktig å observere både virkning og bivirkninger av den behandlingen pasienten får.

Aktuelle observasjoner når pasienten ikke har verbalt språk Å observere pasienters kroppsspråk er en viktig måte å samle data på.

Kroppsspråk er det vi ikke sier, men som vises for eksempel gjennom måter vi beveger kroppen vår på. Noen pasienter har ikke et verbalt språk og kan ikke fortelle at de har smerter. Det kan for eksempel være spedbarn, mennesker med psykisk funksjonsnedsettelse og pasienter med en demenssykdom. De er avhengige av at omgivelsene er oppmerksomme og kan tolke kroppsspråket.

I PRAKSIS

Et lite barn stanger hodet inn i en bordkant og gråter fordi det gjør vondt.

Foreldrene koser med barnet, blåser det på hodet eller kjøler ned hodet med en kald klut, samtidig som de sier «dumme bord».

Barnet ler, slutter å gråte og leker videre.

En blå kul i panna viser at det er en bloduttredelse som nok har gjort ganske vondt, men denne forsvinner i løpet av en uke.

Illustrasjonsfoto

Foreldre med småbarn kan oppleve at barnet gråter, holder seg til den vonde kroppsdelen eller ikke faller til ro av trøst. Barnets kroppsstilling, at det vrir seg, holder seg for øret eller strammer magen, kan antyde hvor barnet har vondt.

!

Når pasienten med demens ikke kan beskrive smerte En del pasienter med demenssykdom klarer ikke å formidle smerter verbalt, men gir uttrykk for sine plager på andre måter. Derfor er det viktig at helsepersonell er oppmerksomme på endret atferd. Det kan være pannerynking, trist eller skremt ansiktsuttrykk eller rask blunking. Det kan også være verbale uttrykk som støyende pust, messende synging, utrop eller banning. Vimsing, økt vandring, agitasjon, vugging og endret ganglag kan være andre tegn på at pasienten har smerter eller ubehag. Det kan også vises som endret aktivitetsmønster, som for eksempel at noen nekter å spise, sover mer enn vanlig, er søvnløse eller forandrer normale rutiner.

Her er noen tips til hva du kan observere når pasienten ikke har verbalt språk: • Aktivitetsnivå: Pasienter med smerte kan se anspente ut og ha et redusert aktivitetsnivå, de kan bevege seg sakte og forsiktig, trekke opp skuldrene eller være helt i ro.

• Holder pasienten seg på spesielle steder på kroppen? Det er vanlig at pasienter holder seg på steder hvor det gjør vondt. Pasienter som har smerter, kan også være «dradd i ansiktet» og se slitne ut.

• Uro, engstelse og rastløshet: Hos noen er smerten «taus», men kan vises ved endret psykisk tilstand, som for eksempel forvirring, aggresjon og uro.

Noen ganger kan en «lese» av pasientens kroppsspråk at han har smerter.

Noen ganger er endring i psykisk tilstand et uttrykk for smerte, slik som uro og aggresjon.

KAP 14

335

Pleie ved smerter

KAP 14

336

• Dårlig nattesøvn: Mange får forstyrret nattesøvn ved smerter. Se prosedyren «Søvn – tilrettelegging for søvn» i håndboka.

• Svingende humør: Pasientens humør kan endre seg under smertepåvirkning. I perioder med intense smerter går det så mye energi med til å takle smertene at noen velger å isolere seg fra andre. Dette kan føre til depresjon, ensomhet og bitterhet.

• Redusert matlyst: Sterke smerter kan gi kvalme, og matlysten avtar.

Se prosedyren «Måltid – tilrettelegging» i håndboka.

• Puls, blodtrykk og respirasjon: Kroppen kan reagere på smerte ved å gi økt puls, økt blodtrykk, økt respirasjonsfrekvens og overfladisk respirasjon. Huden kan være blek og klam. Se prosedyrene «Pulsmåling», «Blodtrykksmåling» og «Respirasjonsmåling» i håndboka.

Husk at disse observasjonene kan være symptomer på mange tilstander og ikke trenger å være uttrykk for smerteopplevelse. Alle observasjoner må rapporteres.

Aktuelle pleietiltak

Tenk deg at Else i eksemplet foran har demens og ikke kan svare deg med så presise ord. Hva kan du da gjøre for å forstå Elses smerter?

Som helsefagarbeider kan du medvirke til å lindre smerter og du kan hjelpe pasienten til en større bevissthet rundt egen opplevelse av smerte. Dette kan du gjøre ved å fokusere på faktorer som hemmer eller reduserer smerte. Husk å spørre pasienten hva han selv gjør når han får smerter. Det viser seg ofte at pasienten gjør aktiviteter som får smerten til å avta.

Ved akutte smerter økes endorfinutskillelsen, men den minsker ved kroniske smerter. Ved å øke aktivitetsnivået øker også utskillelsen av endorfiner, og pasienten bør derfor oppmuntres til å være så fysisk aktiv som mulig. Hvis aktivitet utløser eller forverrer smertene, må pasienten avlastes.

Det kan innebære at han må få hjelp til oppgaver han normalt klarer selv.

Her må en finne en balanse som gjør at en ikke passiviserer pasienten.

Passivisering kan i seg selv øke smerteopplevelsen.

Når det gjelder legemiddelhåndtering, er din jobb å rapportere om virkning og bivirkninger av smertelindrende medikamenter til sykepleier og lege. Utdeling av legemidler er en arbeidsoppgave som krever egen godkjenning og opplæring. Les om legemidler ved smerter i håndboka, del 3.

Aktuelle pleietiltak helsefagarbeider utfører: Legge til rette for tillit og et trygt miljø: Pasienter som innlegges på institusjon, opplever ofte at smertene avtar, noe en regner med skyldes at de opplever trygghet og tillit fordi de opplever å bli godt tatt vare på av personale.

Gi informasjon: God informasjon gjør ofte at pasienter tåler smerter bedre fordi de føler forutsigbarhet og trygghet. Det er viktig at pasienten merker at du bryr deg om hvordan han har det, og at du ønsker å hjelpe ham og viser dette gjennom omsorg.

Sosialt fellesskap: Følelse av ensomhet kan forsterke smertene, og da er det viktig å finne meningsfulle aktiviteter i samarbeid med pasienten. Han kan settes i kontakt med dagsenter eller andre aktører som har sosiale tilbud til mennesker. Dersom pasienten har vært innlagt i institusjon, er det viktig å opprettholde dette når han skrives ut.

337

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

338 Varme/kulde: Det å ta et varmt bad kan lindre smerter. Det kan også hjelpe å legge ispose på det verkende stedet på kroppen.

Tilby lett massasje og berøring: Lett massasje og berøring kan redusere smerte. Hvis du vil forsøke deg med berøring som smertestillende middel, må du først forsikre deg om at pasienten ønsker dette. Det vanligste er lette strøk over det ømme stedet.

Sørge for hvile og god nattesøvn: Trøtthet kan øke smerteopplevelsen, og derfor er det viktig at pasienten får sove godt om natten og eventuelt også hvile midt på dagen. Det er viktig at du hjelper pasienten til et godt sengeleie.

Se prosedyrene «Søvn – tilrettelegging for søvn» og «Sengeleier» i håndboka.

Avledning: Tanken bak avledning er å lede pasientens oppmerksomhet over på andre ting, noe som kan føre til at smertene kommer i bakgrunnen og avtar i intensitet. Eksempler på avledning er å oppleve musikk, kunst og bilder. Andre eksempler er avspenningsøvelser og det å gjøre noe hyggelig i et sosialt fellesskap, slik som å gå på restaurant eller på kino.

I PRAKSIS

Mona er helsefagarbeider på rehabiliteringssenteret der Khalid er for gjenopptrening etter stupeulykken. Khalid har daglige treningsøkter med fysioterapeut. Etter disse er han sliten og har ofte smerter. I det tverrfaglige smerteteamet blir det bestemt at Mona skal forsøke avledning som smertelindringsmetode. Hun tilbyr først avspenningsøvelser. Deretter spør hun Khalid om han vil bli med i kantina hvor de kan ta en kopp te og en matbit sammen med de andre brukerne på rehabiliteringssenteret. Khalid sier det hjelper å slappe av og være sammen med andre. Smertene er der, men han opplever at de ikke er like intense når han gjør avspenningsøvelser og deltar i sosiale aktiviteter.

AKTUELLE PROSEDYRER FRA HÅNDBOKA: • • • • • •

Blodtrykksmåling Måltid – tilrettelegging Pulsmåling Respirasjonsmåling Sengeleier Søvn – tilrettelegging for søvn

339

KAP 14

Pleie ved smerter

KAP 14

340

Sammendrag • Alle mennesker rammes av smerter i løpet av livet.

• Smerter oppleves forskjellig. Vi sier derfor at smerte er en subjektiv opplevelse.

• Smerteopplevelsen påvirkes av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/kulturelle faktorer.

• Du må ha kunnskaper om anatomi og fysiologi for å forstå hvordan smerter oppstår og lindres.

• Kroppen kan danne et morfinlignende stoff, endorfin, som kan lindre smerte. Dette dannes blant annet under hard trening.

• Smerte påvirkes av mange faktorer.

• Faktorer som kan øke en smerteopplevelse, er for eksempel angst, utrygghet, ensomhet, lite kunnskap og informasjon, kvalme, skarpt lys og høye lyder.

• Faktorer som kan hemme en smerteopplevelse, er for eksempel trygghet, tillit, sosialt fellesskap, god søvn og kontroll over egne smerter.

• Det finnes ulike typer smerter: akutte (som kommer plutselig), kroniske (som varer over lang tid), og smerter som oppstår ved kreftsykdom.

• Et tverrfaglig smerteteam består av personer med ulik fagbakgrunn som ofte er spesialister på hver sine felt.

• Smerter kan behandles med medikamenter, og de ordineres av lege.

• Smerter kan også behandles med ikkemedikamentelle metoder, for eksempel akupunktur, visualisering, musikk, bevegelse og trening.

• Pleie av pasienter med smerter handler om å bidra til at pasienten får god smertelindring.

Da må en samle nøyaktige data, observere når pasienten har smerter, og observere effekt av

•

•

• •

•

•

de ulike behandlingsmetodene. Alle observasjoner må rapporteres.

Når du skal samle data, er pasienten din beste informasjonskilde. Det er han som vet hva slags smerter han har, og hvor intense de er.

Spørsmål du kan stille for å kartlegge smerte hos pasienter, er: – Hvor er smertene lokalisert? Hvor har du vondt?

– Når opplever du smerter? Er det spesielle tider på døgnet, i spesielle situasjoner?

– Hvilken type smerte er det? Kan du beskrive smerten?

– Hvor kraftige er smertene?

En smerteskala kan være til hjelp når man skal kartlegge smerteopplevelse.

Noen pasienter har ikke et verbalt språk og kan ikke beskrive smerten. Det kan for eksempel være spedbarn, mennesker med psykisk funksjonsnedsettelse og pasienter med en demenssykdom. De er avhengige av at omgivelsene er oppmerksomme og kan tolke kroppsspråket.

Aktuelle observasjoner når pasienten ikke har verbalt språk, er blant annet om aktivitetsnivået er endret, om han holder seg på spesielle steder på kroppen, om han er urolig og rastløs, om matlysten er redusert, osv.

Pasienter som har smerter, kan være «dradd i ansiktet» og se slitne ut.

Pleietiltak som kan forebygge og lindre smerteopplevelse, er god nattesøvn, informasjon, massasje og berøring, det å være i et trygt miljø og avledning.