Nery Delgado

Prevención del suicidio: "Una mirada desde el primer nivel de asistencia" Dra. Nery Delgado Banchieri* Resumen: Hoy en día el suicidio en la República Oriental del Uruguay (ROU), constituye un verdadero problema de Salud Pública. Poseemos las tasas de suicidios, más altas de Latinoamérica y el Caribe El equipo de salud, que trabaja en el Primer Nivel de Asistencia debe contar con la formación académica necesaria, que le permita realizar educación a la comunidad, prevención primaria, reconocimiento de grupos de riesgo e instaurar en forma eficaz y eficiente planes terapéuticos basados en las evidencias científicas actualmente disponibles.

En los últimos años la problemática del comportamiento suicida en los adolescentes se ha agudizado En la comunidad, en la cual trabajamos (Barrio Casabó, Montevideo, ROU) como integrantes del equipo sanitario dependiente del Departamento de Medicina General, Familiar y Comunitaria más del 40% de sus habitantes son menores de 20 años. Se detectan múltiples factores de riesgo en los adolescentes entrevistados de la zona.

Nuestro Modelo Sanitario, no cumple los fundamentos de la estrategia de Atención Primaria en Salud, Se dificulta el abordaje integral de esta problemática, así como la instauración de intervenciones eficaces, individuales y/o colectivas que permitan disminuir su morbi-mortalidad Palabras clave: Prevención del suicidio Factores de riesgo en adolescentes Primer Nivel de Asistencia- Suicidio Introducción: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la problemática del suicidio debe ser abordada integralmente, como un problema de Salud Pública que se puede prevenir.

El Uruguay presenta las tasas más altas de mortalidad por suicidio de los países informantes de Latinoamérica y del Caribe.

El objetivo de este trabajo, es poner de manifiesto las dificultades que enfrenta el Equipo de Salud que trabaja en el Primer Nivel de Asistencia a la hora de planear una intervención individual y/o comunitaria. Creemos que éstas son consecuencia por lo menos en parte, del no-cumplimiento de nuestro modelo sanitario de los principios y fundamentos esenciales de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), declaración firmada por Uruguay en 1978 en Alma Ata. *Prof. Adj. Departamento de Medicina General, Familiar y Comunitaria Facultad de Medicina. Universidad de la República Oriental del Uruguay (UDELAR) Correspondencia: nerydel@adinet.com.uy

Los diferentes integrantes del Equipo de Salud (técnicos y no técnicos) son pieza clave en el desarrollo de estrategias de prevención que tengan como objetivo principal disminuir la morbi-mortalidad de este flagelo que azota a la población del Uruguay y cobra vidas útiles y queridas no sólo para las familias sino para la comunidad en su conjunto Habitualmente somos la primera puerta que se abre del Sistema de Salud, para aquel individuo y/o núcleo familiar que concurren en búsqueda de ayuda. Para desarrollar esta tarea en forma eficaz y eficiente debemos estar técnicamente capacitados, estar insertados en un Modelo de Asistencia y en un Plan Nacional de Salud que cumpla los principios esenciales de la estrategia APS con participación de la comunidad en todas las instancias de toma de decisiones.

Importancia del tema: A pesar que desde hace años la OMS sugiere que el Sistema Sanitario y la comunidad deben considerar al suicidio como un problema de salud pública prevenible, mueren anualmente 650 uruguayos por suicidio.

Hoy en día el suicidio es responsable de más del 50% de las muertes violentas, con una tasa mundial (OMS 2000) de 16 cada 100 mil habitantes.

Anualmente "observamos", 1.000.000 de víctimas anuales, 1 muerto cada 40 segundos y por cada muerto existen por lo menos (según las distintas casuística nacionales e internacionales) 10 a 20 intentos fallidos o parasuicidios o intentos de suicidios (IAE):12000 IAE diarios.

Los sistemas sanitarios asumen costos estimados en miles de millones de dólares/anuales .No menos importante es el costo psicosocial para el entorno familiar de la víctima, su comunidad y para el equipo de salud. ¿Cuál es la realidad en el Uruguay 2005?

El informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) del 2002, "La Salud en las Américas", marca la importancia del tema en nuestro país: "En lo que hace a los suicidios, cabe señalar que se producen con mayor frecuencia en Canadá, Estados Unidos y Uruguay, aunque en los últimos años se han observado brotes en jóvenes de algunos países de Centro América" Según los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadísticas (INDE), la Tasa nacional de suicidios es el 12,7 cada 100.000 habitantes. Sin embargo estudios realizados por la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría sería superior a 26 por 100.000 habitantes Anualmente 4000 uruguayos cometen IAE y 650 se suicidan.

Es la décima causa de muerte global, la segunda causa de muerte entre los 15 a 24 años (10,4% de los fallecimientos)

En el contexto mundial, ocupamos el noveno lugar en cuanto a Tasa de suicidios, cuartos entre los países en vías de desarrollo y primeros entre los países informantes de América latina y Caribe.

Como conclusión en nuestra práctica médica diaria cada 2000 pacientes y/o núcleo familiar, que anualmente tengamos en seguimiento longitudinal: - Uno comete suicidio en los dos primeros años de seguimiento - Diez lo intentarán cada año - Cincuenta o más tienen ideas suicidas ¿Cuál es el rol del Equipo de Salud en el Primer Nivel de Asistencia?.

Las distintas opiniones vertidas por expertos internacionales y Sociedades científicas se adaptan perfectamente a nuestra realidad: a) El médico que trabaja en el Primer Nivel debe realizar, detección, evaluación y tratamiento oportuno de aquellos pacientes y núcleo familiar que lo ameriten. b) Debemos derivar en forma adecuada, aquellos casos clínicos que por su gravedad y/o comorbilidad asociada ameriten un seguimiento conjunto con los equipos de Salud Mental de la zona c) Estamos obligados a tener información actualizada, que nos permita la detección precoz y evaluación de los riesgos del comportamiento suicida d) Por las características de nuestro sistema sanitario habitualmente nos convertimos en "los psiquiatras de cabecera" de nuestros pacientes y de su núcleo familiar e) La gran mayoría de los pacientes con alteraciones psiquiátricas o con alteraciones del comportamiento son seguidos por el equipo de salud en el primer nivel. f) Debemos ser los promotores de estudios epidemiológicos comunitarios que evalúen nuestra propia realidad, con respecto al tema. Tenemos la obligación de evaluar este Indicador de Salud Mental de nuestra población, con el rigor científico que amerita, dado el impacto negativo que éste genera en la esperanza de vida individual y colectiva en un país de 3 millones de habitantes, con una población envejecida y con altas tasas de emigración de adolescentes y adultos jóvenes, por razones fundamentalmente económicas g) Adoptar las sugerencias internacionales en cuanto a la estrategia a implementar. que han probado alta eficacia: a- Conocimiento de los factores de riesgo asociados al parasuicidio b- Reconocimiento del comportamiento suicida c- Delimitación de grupos de riesgo en la comunidad d- Acciones eficaces en prevención primaria e- Implementar terapéuticas avaladas por la evidencia científica hoy en día disponible en nuestro medio.

Prevención primaria del suicidio en adolescentes (Experiencia de trabajo comunitario en el Barrio Casabó, Montevideo, ROU) Desde el año 2001, como integrantes del equipo docente del Departamento de Medicina General, Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina (Universidad de la República Oriental del Uruguay), desempeñamos nuestras tareas docentes, asistenciales, educativas, de promoción y prevención para la salud en el Barrio Casabó del Departamento de Montevideo (ROU).

En esta zona Noroeste de la cuidad de Montevideo es donde se han constatado, las mayores Tasas de suicidio del Departamento que han alcanzado cifras de 40 por 100 habitantes.

Según los datos aportados por el INDE (1996) la población era de 11.600 habitantes,44,5% menores de 20 años. Es en esta etapa de la vida se ha observado en los últimos años un alarmante aumento de los comportamientos suicidas Mundialmente en este grupo etario se realizan 10.000 parasuicidios y 250 se concretan.

El suicidio es la segunda causa de muerte entre los 15 y 24 años y la sexta entre los 6 y 14 años.

Estudios internacionales de seguimiento longitudinal de adolescentes luego de realizado un parasuicidio o intento de suicidio (IAE) determinaron que el 10% se suicidan dentro de los diez años siguientes. La tasa de riesgo de suicidio durante los cinco años siguientes al IAE es cuatro veces más alto en el varón y la Tasa de muerte violenta es siete veces mayor.

Son el grupo que repite con más frecuencia la conducta suicida, tal vez por el "no poder" frenar el impulso de agresión.

Aunque debemos tener en cuenta que los factores de riesgo deben ser considerados en forma individual, por género, están habitualmente condicionados culturalmente, y se implican factores genéticos y ambientales; en los adolescentes se invocan con mayor frecuencia.

- Factores culturales - Factores socio - demográficos - Situación familiar y eventos familiares adversos - Psicopatología del adolescente Como factores precipitantes se invocan: - Rupturas amorosas - Fracasos escolares - Periodos de exámenes - Ser sorprendidos en actos delictivos - Discusión con los padres en un clima de tensión familiar

- Embarazo no deseado u oculto - Inestabilidad emocional - Excesiva expectativa de los padres que sobrepasan las capacidades de los adolescentes Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y a solicitud de las autoridades y docentes del Liceo Nº 50 Jorge Chevataroff y con la aceptación y apoyo de los liceales y de la comunidad comenzamos en el año 2001 a realizar control en salud, de los adolescentes que ingresan a dicho instituto (primer año de liceo).

Dicha actividad: - Se realizó en el propio local liceal (espacios físicos acondicionados para tal fin) - En horario curricular de los estudiantes - Previa información y autorización por escrito de los padres o tutores - Reunión informativa con delegados estudiantiles previa al inicio de los controles - Se llevo a cabo por estudiantes de medicina que cursan el Ciclo ClínicoPatológico 2 (CICLIPA2), supervisado por los docentes del Departamento y residentes de segunda rotación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria - Tiene como objetivos generales: a) Establecer un vínculo por parte de los estudiantes de medicina y el equipo de salud con la comunidad, en el propio ámbito de educación de los adolescentes, que permita llegar a conocerla en su entorno y aproximarnos a su situación de salud. b) Satisfacer la demanda anual de las autoridades del Liceo Nº 50 al realizar el control en salud de los estudiantes de 1º año, que ingresaron en los años 2001,2002,2003,2004 (2005 en proceso) - Como objetivos específicos a) Utilizar ese espacio de intercambio para educación en salud b) Realizar prevención primaria .detectando factores de riesgo y protectores:: el instrumento utilizado para la recolección de datos fue la historia clínica del adolescente que forma parte del Sistema Informático del Adolescente del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano) A través del mismo pretendemos identificar: 1)Factores de riesgo en la población de adolescentes, que tengan impacto sobre la salud.

2) Patologías que requieran atención especial y las que puedan incidir en el desarrollo intelectual c) Promoción: A través de la devolución de los datos recabados, brindar a la población una noción del estado sanitario, que les sea útil para

planificar diferentes estrategias, que tengan como objetivo general mejorar la salud de los adolescentes y su calidad de vida. d) Asistencia por demanda y programada: Establecer el primer contacto, con una población, de características especiales, (sana y adolescente), que habitualmente los estudiantes de Medicina, en esta etapa de la carrera, no están habituados a asistir.

Derivar a centros asistenciales a los adolescentes en los que se detecte factores de riesgo y/o enfermedades. Informando por escrito a sus padres o representantes legales de la situación detectada.

Hasta el momento se han controlado aproximadamente 800 adolescentes cuyas edades oscilan entre 12 a 15 años.

En forma reiterada se detectan anualmente factores de riesgo personales para conducta suicida, que se mantienen en porcentajes similares: - 10% han presentado accidentes y/o intoxicaciones voluntarias - 9% de los entrevistados debieron ser internados en Centros de alta complejidad por lo anteriormente mencionado - 13% de los adolescentes refieren ser portadores de alteraciones psicológicas - 10% tienen una percepción mala de su núcleo familiar - 50% de ellos han repetido años escolares - 25% conducen frecuentemente (automóviles y/o bi-rodados sin la autorización pertinente) sin los medios de protección mínimos, a pesar de estar en conocimiento de los mismos y los riesgos que conlleva el no usa.

- 16% refieren imagen corporal preocupante - 5% realizan trabajo no legalizado, la mayoría de ellos en condiciones laborales insalubres - 20% no realizan ningún tipo de actividad grupal o deportes fuera de las actividades curriculares liceales - 25% no tienen un proyecto de vida claro - 9% consumen alcohol habitualmente - 10% fuman tabaco diariamente - 2% consumen o consumieron drogas no legales - 30% tienen una autopercepción no alegre - 10% no tienen referente adulto Con respecto a los datos aportados por el adolescente sobre su núcleo familiar, destacamos como factores de riesgo: - 20% refieren tener familiares directos y con los cuales conviven portadores de alteraciones psicológicas - 15% de las familias de los adolescentes (por lo menos uno de los integrantes del núcleo familiar) consumen habitualmente drogas legales y/o ilegales

- 7% de violencia familiar (física o psicológica) - En el 14% de las familias por lo menos uno de los integrantes, tiene antecedentes judiciales vinculados a violencia - 15% de los padres no completaron primaria - 30% de desocupación - 15% de trabajo no legalizado y zafral - 26% de las madres de los liceales fueron madres adolescentes - 15% de las familias son monoparentales En suma: Se detectan múltiples factores de riesgo en los adolescentes y familia, año tras año ¿Cuál son las dificultades a la hora de planear una intervención individual y/o comunitaria desde el Primer Nivel de Asistencia, luego de realizar la detección precoz de factores de riesgo y/o grupos de riesgo?

Creemos que hasta el momento nuestro sistema sanitario, no está cumpliendo los principios y fundamentos esenciales de la estrategia APS: a) Sigue existiendo no accesibilidad (para gran parte de la población) a los distintos sub-sectores sanitarios ya sea por razones geográficas, culturales pero sobre todo por razones económicas b) Los sistemas de referencia y contra-referencia entre los distintos niveles de complejidad sanitaria, no funcionan adecuadamente. Existen demoras excesivas en el sector público de la zona, para acceder a una interconsulta con el equipo de Salud Mental (30 días como promedio).

Esto está vinculado a la sobrecarga de usuarios que tiene dicho sector en comparación a sus escasos recursos humanos, edilicios y económicos c) Los equipos de salud dependientes de los distintos sub-sistemas de salud, que trabajamos en la zona no actuamos en forma coordinada. No se ha desarrollado con respecto al tema (prevención del suicidio) una acción planificada en conjunto y por programas d) Por múltiples razones que exceden el objetivo de esta publicación, se hace muy difícil en la practica clínica diaria contar en la misma planta física, a la misma hora y en un ambiente adecuado (cuando hablamos de adolescentes), con un equipo multidisciplinario. Lo cual repercute en la calidad de la a asistencia brindada a estos pacientes y sus familias, Por lo tanto no estaríamos brindando una cobertura integral a esta problemática e) A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años con respecto a la regionalización y descentralización de los servicios, aún estamos lejos de lograr acercarnos a una gestión eficiente y eficaz

f) La comunidad, por las características de nuestro modelo sanitario, aún no se encuentra integrada (salvo algunas excepciones), en todo el proceso de toma de decisiones Si repasamos las características básicas en APS (Declaración de Alma Ata, OMS/UNICEF, 1978), en lo que tiene que ver con el tema en discusión: - Se debe capacitar en forma continua a todo el personal que trabaja en el primer nivel. Creemos en forma personal, que no se ha tomado conciencia por parte de las autoridades sanitarias y de los diferentes actores de salud que el suicidio es un problema de Salud Pública al cual se debe responder con una política sanitaria acorde.

- A nivel de la formación de pregrado y post-grado de la Facultad de Medicina debe ser abordado como un problema principal de salud.

Educar sobre métodos de prevención y lucha correspondiente - En el sub- sector público, los médicos que trabajamos en el primer nivel (salvo los Psiquiatras), no podemos brindar el tratamiento farmacológico adecuado, dado que no tenemos acceso a recetar dichos fármacos (por ejemplo Antidepresivos IRS), que han demostrado por evidencia científica los beneficios que aportan en alguno de estos pacientes. En el sub-sector privado no tenemos esta limitación. Pero muchas veces el usuario que tiene indicación formal de terapia farmacológica no logra una buena adherencia al tratamiento, ya que por razones económicas no pueden hacerse cargo del costo mensual de ordenes médicas y tickets de medicamentos - No contamos aún con un Sistema Nacional de Salud (donde todas las actividades y servicios formen parte), que continente las necesidades de nuestra comunidad en cuanto a este problema.

Conclusiones: - El Modelo asistencial que contamos actualmente: hegemónico, orientado al tercer nivel de asistencia y a la suprespecialización debe ser cambiado. Ha demostrado no modificar la calidad de vida de la población. Con respecto al suicidio no logra disminuir la morbimortalidad - Se deben instaurar medidas urgentes y coordinadas entre los distintos sectores, para poner en práctica la estrategia APS - Mantener una capacitación continua a cerca del tema de todos los integrantes del equipo de salud - Educar a la población sobre el tema, formar agentes comunitarios que actúen en prevención y promoción

- Crear espacios de reflexión para adolescentes que permita educar, prevenir y promover conductas saludables. Formar agentes comunitario adolescentes que trabajen sobre el tema con sus pares en los distintos ámbitos en los que se concentran adolescentes - Crear programas de salud mental acorde a las necesidades de la zona, con la participación directa de la comunidad y fundamentalmente de los adolescentes y su familia, con la finalidad de perfeccionar la calidad de la intervención a instaurar frente a situaciones de crisis individuales y comunitarias.

Reflexiones finales: La crisis socioeconómica que afectó deleteramente a la población uruguaya a partir del inicio del siglo XXI y de la cual los integrantes del equipo de salud no estamos ajenos, trajeron como consecuencias ostensibles para nosotros: - Pérdida de fuente laborales - Deterioro de la calidad de las condiciones de trabajo - Disminución del salario real - Multiempleo: con su inevitable impacto en la calidad de vida de los distintos integrantes del equipo e indirectamente en la calidad de la asistencia prestada - Altos índices de depresión y alta tasa de suicidio en médicos (3% de los médicos en Uruguay se suicidan antes de los 40 años) - Sindrome de Burnout, etc Teniendo en cuenta todo lo expuesto, nos preguntamos: ¿Quién "cuida "de la Salud mental del equipo sanitario?

Agradecimientos: - A las autoridades del Congreso, especialmente a la presidenta del mismo Dra. Silvia Pelaéz - A los Dres. R. Cesarco y M. Puig por la invitación a participar en la mesa - A los vecinos del Barrio Casabó que en forma diaria nos regalan lecciones de vida - A las autoridades, docentes y estudiantes del Liceo Nº 50 por su permanente colaboración y apoyo - A los diferentes integrantes del equipo docente y no docente pertenecientes al Departamento de Medicina General, Familiar y Comunitaria, con los cuales hemos trabajado estos años en el Barrio Casabó, aprendiendo de ellos día a día

- A los estudiantes de CICLIPA II por su colaboración en el trabajo científico presentado - A mi familia, que le sigo debiendo horas….

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