Revista 3 versión final by ASULAC

Reivindicando la Vida Publicaci贸n de ASULAC

A帽o II, Vol. 2 Setiembre de 2014

Reivindicando la vida. Publicación de ASULAC. Vol. II, No. 2

Integrantes de la Mesa Directiva: Presidente Lic. Carlos Boronat - Argentina

Vocales Dra. Silvia Peláez – Uruguay. Dr. Humberto Correa, Brasil. Lic. Lery Bentancurt, México. Cr. Arnoldo R. Martínez Ramírez, Nicaragua. Dra. Carmen Parrilla, Puerto Rico.

www.asulac.org

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

Editorial ...................................................................................................................................................................................... 3 10 de seitembre de 2014 ..................................................................................... Error! Bookmark not defined. Manual para los medios de comunicación para la prevención del suicidio. ................................ 9 Dr. Leonardo Dorony Dr. Carlos Felipe Almeida D´Oliveira Estrategias para la prevención y la atención a los comportamientos suicidas .............. Error! Bookmark not defined. Luis Miguel Sánchez-Loyo Roque Quintanilla Montoya O duplo sofrimento. ........................................................................................................................................................... 44 Vivian Zicker

Las personas mayores, la pérdida y el suicidio…………………………………………...………………………….49 Marco Antonio Campos

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EDITORIAL ASULAC ya no es más un propósito para desarrollar juntos entre profesionales de Latinoamérica reunidos por el estudio del suicidio. ASULAC ya es una realidad que trasciende a sus integrantes-asociados por los trabajos, discusiones, propuestas e investigaciones presentados en los cinco congresos latinoamericanos realizados y con sus dos Revistas on line. A estas realidades deberán sumarse ahora el 3er. Número de la Revista y el VI Congreso en Lima, Perú el 5, 6 y 7 de septiembre próximos. Además, en cada uno de estos eventos ha incorporado nuevos integrantes y nuevos países a estas voluntades signadas por la inquietud de la muerte por mano propia y el deseo de ayudar a no hacerlo a quien lo imagine o lo intente. Una de las maneras más inequívocas es recordando que la Presencia, con la fuerza que ella tiene, es lo que nos vincula, nos hace real para los demás y al mismo tiempo nos permite poder desarrollarnos en nuestra tarea elegida. La Presencia es la manera de existir en verdad, esto es, con fuerza y decisión entre los otros diciendo qué pensamos, qué queremos y qué haremos para que esto sea posible. En fin, quién es cada uno de nosotros. La Presencia es el modo en que probamos nuestra fuerza, nuestra convicción y nuestra decisión cuando nos jugamos en el esfuerzo de mostrar nuestra tarea realizada y nuestros proyectos en el encuentro profesional. La presencia nos permite crecer en nuestras posibilidades cada vez que llevamos adelante nuestros deseos, muchas veces compartidos y otras tantas no logrados, pero que siempre nos instalan en el futuro con una nueva promesa. Me refiero a la Presencia que nos expone siempre frente a los demás para que se sirvan de nosotros, para que tomen lo que hemos prometido y nos hagan sentir tan útiles y necesarios que volveremos a prometer, nuevamente volveremos a cumplir y así cada vez ser mejor lo que ya somos. Eso, gracias a la obra de nuestro compromiso realizado, esto es, haber estado presentes en nuestras acciones.

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No hay otro modo de descubrirnos fuertes si no es frente a otros, con la complicidad de ellos que así nos lo confirman. Nos necesitamos mutuamente, para sabernos valiosos y para ofrecer nuestro valor. Por ello, con el deseo genuino de que podamos seguir creciendo juntos en lo que nos unió como profesionales desinteresados, orientados por un dolor confesado, el suicidio y pensando que esta oportunidad es, como todas, la única con esta dimensión, es que invito a hacernos presentes en nuestro lugar. En este momento, el lugar que ocupamos en Asulac en su realidad actual, que nos tiene como integrantes de una voluntad conjunta en favor del estudio y la prevención del suicidio, con inquietudes latinoamericanas para dar a conocer cómo somos, qué nos pasa, qué hacemos y cuánto valemos por eso. Hacernos más presentes en el mundo científico de la salud con aportes propios, esa es nuestra tarea. Del modo en que podamos, pero seriamente. Lograr cada vez más un reconocimiento por nuestras maneras únicas de vivir y también de morir. ASULAC necesita de nuestra presencia para ser fuerte, con nuestros artículos en la Revista, con nuestros Trabajos en los eventos que realicemos. Con nuestras ideas, propuestas, sugerencias y participación permanentes. Invito además de nuestros encuentros bianuales a organizar encuentros regionales, Jornadas con la participación de algún/os de los integrantes de ASULAC más próximos o posibles, al intercambio de artículos, escritos y estadísticas en otras publicaciones en nombre de Asulac, etc., etc. Invito a hacernos presentes haciéndonos conocer más advirtiendo que en cada lugar donde participamos, el resultado es óptimo, sin que valgan las comparaciones. Como dijéramos, la tarea es darnos a conocer, cada uno y en conjunto.

Estar presentes es un aprendizaje que siempre ponemos en juego y que es

imprescindible cada vez que asistimos a un suicida. Lic. Carlos Boronat Presidente de ASULAC Setiembre de 2014

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10 DE SETIEMBRE DE 2014

En el año 2003 se celebró, por primera vez, el Día Mundial para la Prevención del Suicidio a partir de una iniciativa de IASP (Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio) en colaboración con la OMS (Organización Mundial de la Salud).

El Día para la Prevención del Suicidio se celebra el 10 de septiembre de cada año. El símbolo que identifica a este día consiste en una cinta de color amarillo. Fue creado con la intención de dar a conocer una de las causas más frecuentes de muerte prematura, de una de las pocas muertes evitables. Ese día el mundo se une, se conecta con un pacífico objetivo común. Se recuerdan las señales de riesgo de suicidio. Esto se realiza a través de conferencias y eventos que recuerden a aquellas personas que murieron por suicidio, difundiendo números de líneas de crisis y direcciones de lugares de ayuda para quienes están en riesgo. Asimismo se estimula la concurrencia a actos religiosos dónde se mencione el tema, se comunican avances científicos en universidades, medios de prensa y otros. QUÉ SE HACE? Se realizan muchos y diversos actos encaminados a fomentar el compromiso y las medidas preventivas de una de las causas que cada año causan una media de un millón de muertes. La concienciación de todo el mundo así como la búsqueda de alternativas eficientes para la prevención del suicidio forman parte del objetivo de este día. 6

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Las jornadas que se suceden en este día buscan educar y enseñar técnicas a todas aquellas personas que se hacen cargo y cuidan de una persona que se encuentra en una situación complicada. Entre la multitud de actividades que se realizan se encuentran: 

Conferencias, discursos, seminarios.



Realización de eventos en recuerdo de aquellas personas que

murieron por suicidio. 

Ofrecer ayuda a todas aquellas personas necesitadas de la misma.



Realización de eventos, exhibiciones y ferias.



Diversos actos religiosos.



Exposición de los grandes avances y estudios relacionados en este



En muchos lugares del mundo se enciende una vela a media tarde

tema.

de color negro en la ventana en recuerdo de la muerte de un ser querido por suicidio. Hoy en día existen un número de causas que afectan de forma muy agresiva a la persona suicida o que llega a serlo. Entre estos factores se encuentran: la pobreza, la pérdida de trabajo, la pérdida de un ser querido, aislamiento social, etc. Además de todos estos factores también existen diversas causas que a lo largo de los años van perjudicando la salud mental y con ello agravando el problema como: la depresión, la esquizofrenia, abusos en la infancia, etc. La prevención es uno de los factores más importantes para evitar el suicidio y ayudar a la persona afectada o que no encuentra otra salida a sus problemas. La autoestima es vital para que la propia persona se quiera y encuentre sentido a su vida. El apoyo social y familiar también constituye un pilar fundamental para el afectado. Es muy importante la detección de un trastorno mental para poder ser tratado y que no llegue a convertirse en un ataque personal.

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Los profesionales que atienden a este tipo de personas suelen realizan una gran labor humanitaria evitando el suicidio. Las técnicas que utilizan ayudan a los afectados a entender que no están en la opción correcta ya que existen otras alternativas menos agresivas para la solución de sus problemas. El tiempo necesario para la recuperación varía en cada persona, pero siempre y cuando el problema se haya identificado lo más pronto posible, la solución al mismo será más eficaz y con ello la seguridad de recuperación será mayor en estos casos que en aquellos que por falta de identificación se encuentren en un estado avanzado de este problema de salud pública. Este año haremos una bicicleteada

y encenderemos velas en memoria de

quienes se suicidaron bajo el lema: “UN MUNDO CONECTADO” Por mayor información diríjase al sitio: http://www.iasp.info/wspd/activities_mailform.php

Dra. Silvia Peláez Lic. Patricia Wels Ong Último Recurso, Uruguay Miembros fundadores de ASULAC

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Manual para los medios de comunicación para la prevención del suicidio – (I) Dr. Leonardo Dorony Dr. Carlos Felipe Almeida D´Oliveira

Introducción: El presente documento, presenta un análisis ante la situación actual de la información que se brinda desde los diferentes medios de comunicación ante el acto suicida. Intenta acompañar la inquietud y el espíritu del análisis que realiza el Club de Periodistas de México, A.C, referente a los artículos 6° y 7° de la ley de prensa de México, sirviendo a la vez como base para colectivizar y promover en Latinoamérica y el Caribe, lugares de injerencia de ASULAC, así como llevar la propuesta a nivel internacional en el próximo congreso de la IASP en Oslo, septiembre de 2013.

Análisis: Los cambios producidos a partir de la globalización en los diferentes procesos psicológicos de las personas, están produciendo efectos complejos en distintas dimensiones de lo social, lo familiar y personal. Las características que se producen a partir de la sobre estimulación perceptiva, auditiva, sensorial, ha generado sistemáticamente un anestesiamiento de la persona, perdiendo paulatinamente la sensibilización, con el continuo de la empatía y los diferentes procesos de identificación. Estas nuevas formas de condicionamiento contextual, llevan a muchos a conducirse hacia diferentes estilos de conductas de riesgo, sea diferentes consumos, situaciones, formas de experimentación de distintas realidades, como un intento de volver a sentir la adrenalina y por lo tanto, llegar a sentirse vivos. Conjuntamente con 9

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esto, el marketing y la publicidad tiene que provocar nuevas técnicas para producir efectos a sus consumidores y usuarios, como forma de generar la atención y provocar el deseo de consumir ese producto promocionado y lograr focalizar la atención hacia esta necesidad. Ante la dispersión de la atención, así como el proceso de desensibilización y anestesiamiento de la persona, cada vez más se necesita más violencia para que logre producir estas necesidades de consumo en la persona. Hoy nos acercamos socialmente al viejo coliseo romano, en donde más se viera sangre, descuartizamientos, atrocidades humanas en general para producir dolor y sufrimiento, más las personas consumían ese ejercicio emocional. El circo de hoy es el nuevo coliseo romano, en donde las páginas rojas, los grandes titulares tienen que mostrar el horror más allá del mismo drama y tragedia humana. En éstos últimos años, hemos presenciado en cómo esto de las llamadas "páginas rojas”, fue ocupando más espacio, más páginas y hasta su lugar fue cambiando. De estar en páginas centrales o en un apartado, fue moviéndose hasta alcanzar hoy la primera plana y el titular por donde el periódico vende. Vende información, más ya no existe el menor atisbo de formación, con el concepto que esto implica en la ética y moral de un medio masivo de comunicación. Lo morboso es cada vez más la carnada para el lector. Pero esto morboso no sólo está en lo que dice su redacción, sino en lo que se muestra. La imagen captó un espacio primordial para lograr este efecto de consumir el producto y cuánto más perverso, pornográfico y morboso, más lo logra. La desensibilización es general, ya que los mismos que editan, así como los fotógrafos y quien decide qué incluir en la página principal, la portada, han pasado a ser los exponentes que dirigen esta nueva de producción de subjetividades. Desde ciertos ángulos, esta producción y promoción de imágenes, es también una concepción de que las personas ya no somos personas, somos “noticias”, “información”, cosas de que se hablan, perdiendo el sentido de ser personas de quienes se habla. Personas con familias, hijos, padres, hermanos, amigos, y al fin, personas como tú y yo. No es un robot que se rompe, es una persona que se mata, se suicida. Lo que nos compete aquí, es hablar y proponer formas por el cual se pueda dar un tratamiento en los medios de comunicación para el tratamiento de la situación suicida. Las realidades de cada país son diferentes y por lo que cada país tiene su propia ley de prensa. En algunos países existen artículos en 10

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esta ley que puede acercarse al espíritu del cuidado de la persona. El problema es que muchas veces son tan ambiguas que prácticamente al final no contemplan la dignidad humana. El sufrimiento del cual padece la persona que se suicida, es usado como dulce en este nuevo circo romano. Parece que las cosas que atañen al sufrimiento del alma y el corazón es el elixir de las ventas. La concepción de la existencia humana es un posicionamiento filosófico y por lo tanto, ético y moral. Hoy la prensa tiene que asumir un posicionamiento al respecto y si no es desde ésta, los países y sus legislaciones tienen que ocuparse como parte indispensable de la regulación social y formas de vivir en cuanto a lo comunitario. Todo posicionamiento axiológico radica en posicionamiento ideológico y más allá, el teleológico. A continuación se realizará un recorrido de diferentes legislaciones con el propósito de generar la discusión ética y moral de tomar a la persona como un ser humano y no una mercancía – cosa, como forma de buscar caminos que transiten por el aumento del bienestar de las personas, contribuir a la educación y la formación ciudadana y por lo tanto, a la salud social. (CONTINÚA EN LA PRÓXIMA EDICIÓN)

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ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS: mejores prácticas, lineamientos generales y políticas públicas sob re el tema en América Latina y el Caribe Sánchez-Loyo, Luis Miguel; Quintanilla Montoya, Roque.

Introducción El suicidio es un problema de salud pública a nivel internacional. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (WHO por sus siglas en inglés) se suicidan alrededor de un millón de personas al año, lo cual es equivalente a un suicidio cada 40 segundos, llegando a un tasa mundial de muerte por suicidios de 16 por cien mil habitantes (WHO, 2012). También se ha reportado un incremento de 60 % de las tasas de suicidio en los últimos 45 años a nivel internacional (WHO, 2012).

Además de la magnitud del problema en términos epidemiológicos, preocupa el aumento de las tasas de suicidio en jóvenes, siendo el grupo de mayor riesgo en una tercera parte de los países (WHO, 2012). En América Latina, el número de muertes por suicidio es mayor en jóvenes, si bien la tasa continua siendo más alta en ancianos (Kohn y Friedmann, 2009). 12

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En algunos países, particularmente en Europa tienen más de 20 años con programas nacionales o regionales para la prevención del suicidio. Estos programas han sido evaluados para ponderar el cumplimiento de sus metas en la reducción de la tasa de comportamientos suicidas, la mejora en los factores protectores a la salud mental y la disminución de factores de riesgo para el comportamiento suicida (Mann et al., 2005).

La efectividad de estos programas de prevención del suicidio se ha estudiado de manera sistemática y ha permitido reflexionar sobre el costo beneficio de los mismos, identificar los programas con efectos benéficos para la población, así como identificar los programas que no han funcionado como se esperaba e incluso algunos de ellos con efectos indeseables en la prevención del suicidio (Mann et al., 2005; Beautrais et al., 2007).

En el presente documento se hace una revisión de la eficacia y la efectividad de diversas estrategias para la prevención del suicidio a nivel internacional, con base es revisiones sistemáticas o meta análisis de los resultados de los programas de prevención de suicidio reportados en las revistas especializadas.

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto una serie de lineamientos generales para el diseño y la implementación de programas de prevención del suicidio, basados en estos mismos estudios sobre la efectividad de los programas de prevención de suicidio a nivel internacional.

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En el presente documento se presentan de manera sintética estos lineamientos y propuestas generados internacionalmente para la prevención del suicidio por la Organización Mundial de la Salud. La mayoría de estos documentos han sido generados del 2005 a la fecha, con el objetivo de difundir las mejores prácticas para la prevención del suicidio. Ello para fomentar la creación de programas nacionales o locales de prevención del suicidio.

En América Latina y el Caribe las tendencias de los comportamientos suicidas por edad o género no son homogéneas. En la mayoría de los países de la región se ha observado un incremento en los últimos 15 años en las tasas de suicidio. Los datos regionales sobre otros comportamientos suicidas son escasos y limitados. A pesar de ello, el problema de salud pública por las muertes por suicidio es reconocido en la mayoría de los gobiernos de la región (Kohn y Friedmann, 2009).

Este interés por prevenir y atender los comportamientos suicidas en la región debiera traducirse en políticas públicas que: haga del comportamiento suicida problema visible y relevante socialmente, generar lineamientos generales para el diseño, la implementación y la evaluación de programas de prevención del suicidio.

Por ello, en la tercera parte del presente documento se realizó la búsqueda de menciones del suicidio, del comportamiento suicida, de las conductas autolesivas en los planes o programas nacionales de salud, en los planes o programas nacionales de salud mental y en los programas nacional de prevención del suicidio en la mayoría de los países de la región.

Para esto, se buscó a través de los sitios web de los ministerios o secretarias de salud en cada país, así como en los acervos documentales de la Organización Mundial 14

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de la Salud. Se revisaron los documentos más recientes de política pública generados por los propios gobiernos de la región sobre salud, salud mental y prevención del suicidio.

Se da cuenta, en el presente documento, de la visibilidad y la relevancia en las políticas públicas recientes para cada gobierno nacional de la región para la prevención y la atención de los comportamientos suicidas o autolesivos. Con base en ello, se agruparon a los países en 4 grupos: aquellos que no mencionan el comportamiento suicida en sus programas, aquellos que lo mencionan pero no proponen objetivos específicos para su prevención o atención, aquellos que proponen objetivos para la atención y prevención del suicidio pero no cuentan con una estrategia nacional de prevención del suicidio y por último aquellos países que cuentan con un programa o estrategia nacional de prevención del suicidio.

Lo anterior permite identificar la relevancia de los comportamientos suicidas en la política pública de salud en cada país; así como permite identificar el grado de semejanza o no con las propuestas generadas por la Organización Mundial de la Salud para la prevención del suicidio y los hallazgos científicos sobre las evaluación de los programas de prevención del suicidio en todo el mundo.

Estrategias para la prevención del suicidio a nivel internacional: su eficiencia y eficacia. Un debate actual en la comunidad científica es cuál debe ser la manera más eficiente y eficaz para prevenir y atender los comportamientos suicidas. Las revisiones sistemáticas y los meta análisis, así como estudios de ensayos clínicos aleatorizados y estudios de casos y controles han generado información al respecto, pero las dudas

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persisten sobre la posibilidad de contar con un modelo adecuado internacionalmente para la prevención del suicidio.

Sin embargo, existen algunas coincidencias entre los estudios realizados que permiten identificar las estrategias de prevención y atención del suicidio que han sido eficaces, aquellas que muestran debilidades y algunas otras que se han considerado ineficientes o incluso contraindicadas. A continuación se mencionan los resultados de estudios sobre la efectividad de programas de prevención y atención de los comportamientos suicidas a nivel internacional.

Programas dirigidos a la prevención del comportamiento suicida Los programas de prevención más ampliamente empleados han sido: programas de educación y concientización para público en general, a organizaciones o comunidades, a “vigilantes” (gatekeepers) y para médicos generales. Otra estrategia de prevención ha sido la identificación de población en condiciones de riesgo según sus características socio-demográficas o clínicas.

Las campañas de concientización y educación sobre la depresión y sus síntomas se han recomendado (Beautrais et al., 2005) pero no han tenido efectos en indicadores específicos tales como: aumento en la búsqueda de ayuda, aumento en el uso de antidepresivos o disminución de los actos suicidas (du Roscoa & Beck 2013; Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012) por lo anterior se considera

que no han

mostrado eficiencia clara en la prevención de los comportamientos suicidas.

Los programas comunitarios con énfasis en la búsqueda de ayuda especializada ante síntomas de malestar emocional (Mann et al., 2005; Beautrais et al., 2005; Clifford,

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Doran & Tsey, 2013; van der Feltz-Cornelis et al., 2011) y los programas comunitarios para reducir el estigma social por padecer un trastorno mental o la búsqueda de ayuda especializada (Mann et al., 2005; Clifford, Doran & Tsey, 2013) han mostrado tener efectos con los indicadores disponibles sobre búsqueda de ayuda ante síntomas de malestar emocional. Sin embargo, se ha observado que este tipo de programas focalizados en áreas geográficas, en vez de estar focalizados en comunidades, no han mostrado resultados positivos (Page et al., 2011).

Los programas de prevención en espacios educativos o comunitarios que privilegian la información sobre el suicidio y las actitudes hacia el comportamiento suicida han mostrado tener escaso efecto en aquellos indicadores relacionados con la conducta suicida o la búsqueda de ayuda especializada ante el malestar emocional o han mostrado efectos negativos incitando a los comportamientos suicidas (du Roscoa & Beck 2013; Mann et al., 2005; Beautrais et al., 2007), por lo que los expertos consideran no son adecuados para la prevención del suicidio.

Los programas de prevención de los comportamientos suicidas en jóvenes centrados en el desarrollo de habilidades sociales y la solución de problemas han tenido buenos resultados en aumentar la presencia de factores protectores a la conducta suicida (Wasserman et al., 2012; Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012). Un programas de este tipo es el Programa de Concientización Salvando y Empoderando Vidas Jóvenes en Europa (SEYLE); este promueve el desarrollo de habilidades para la solución de problemas, fomenta el auto-reconocimiento de la necesidad de ayuda y fomenta el uso de una estrategia de ayuda puntual a pares en condiciones de vulnerabilidad (Wasserman, et al., 2012). Sin embargo, estos mismos programas no han sido evaluados con indicadores específicos sobre la reducción de los comportamientos suicidas en los jóvenes (Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012). Por lo cual, la eficiencia de estos programas centrados en el desarrollo de factores

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protectores respecto de la reducción de los comportamientos suicidas debe ser aún probada.

Los programas para reducir el uso y abuso de alcohol y drogas en jóvenes se han considerado como una estrategia pausible para la prevención del suicidio en este grupo poblacional (Beautrais et al., 2005).

Los programas de detección de trastornos mentales, particularmente aquellos asociados a los comportamientos suicidas, depresión, abuso de alcohol y drogas, así como la detección de los comportamientos suicidas en sí mismos por médicos en el primer nivel de atención a la salud, como médicos de consulta externa, médicos familiares o médicos en puestos de urgencias (Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012; van der Feltz-Cornelis et al., 2011) han generado resultados contradictorios, ya que en algunos casos se han mejorado la detección de depresión, pero en otros no ha habido mejoría (du Roscoa & Beck 2013). Sin embargo, esta es la estrategia de prevención del suicidio que más eficiencia ha mostrado internacionalmente. Para maximizar su eficiencia se ha recomendado que posterior a la capacitación de los profesionales de la salud se debe supervisar y evaluar para garantizar efectos sistemáticos en la práctica médica o del profesional de la salud (Mann et al., 2005).

Los programas de prevención en comunidades específicas o en organizaciones mediante la capacitación de vigilantes (gatekeepers), que son no profesionales de la salud, en la identificación y la derivación de personas en potenciales condiciones de vulnerabilidad, han mostrado poder disminuir la tasa de suicidio en los grupos sociales o en la organización con los cuales trabajan (Mann et al., 2005; van der Feltz-Cornelis et al., 2011). Estos programas se han implementado en comunidades de grupos étnicos en condiciones de marginación y de cambio cultural (Clifford, Doran & Tsey, 2013). Algunos autores (Clifford, Doran & Tsey, 2013, Pitman & Caine 2012) 18

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consideran que estos programas requieren de mayor solidez metodológica en sus procesos de evaluación de resultados y análisis de costo-beneficio.

Los programas para la identificación de individuos en riesgos mediante la aplicación de instrumentos para evaluar signos y síntomas de depresión, uso y abuso de alcohol y comportamientos suicidas han sido eficientes en identificar a más personas con riesgo potencial de cometer actos suicidas, pero no hay evidencia de sus efectos en la disminución de la tasa de suicidio o en el apego al tratamiento, el cual pudiera estar influido por el estigma social de padecer un trastorno mental (Mann et al., 2005; Pitman & Caine, 2012), por lo cual se recomienda continuar con la evaluación de los posibles beneficios de estos programas.

Los programas de prevención del suicidio mediante la restricción del acceso a medios para intentar el suicidio han mostrado asociarse a una reducción en la tasa de suicidio. Entre los programas aplicados han sido: el cambio en la composición química de gases, la reducción en el número de pastillas por prescripción o disponibles en empaques durante su comercialización y la restricción en la venta de armas (du Roscoa & Beck 2013; Leitner, Barr & Hobby, 2008; Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012; van der Feltz-Cornelis et al., 2011), uso de barreras físicas impidiendo el acceso a sitios de alta incidencia de intentos de suicidio como espacios elevados, vías de ferrocarril o tren de alta velocidad (Cox et al., 2013; Scott & Guo, 2012) han mostrado tener eficiencia; sin embargo, su efecto en la tasa de suicidio es limitado temporalmente (Scott & Guo, 2012). Otras estrategias usadas que no han mostrado eficiencia han sido: colocar señales de advertencia sobre no cometer suicidio, colocar información de números de teléfonos de intervención en crisis, la vigilancia constante en los lugares de alta incidencia de conductas suicidas (Cox et al., 2013).

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Los programas de prevención del suicidio mediante el manejo responsable de las notas sobre suicidio tiene efectos en la reducción del “contagio” de métodos suicidas. Las notas periodísticas deben evitar los detalles del medio usado para cometer suicidio (Mann et al., 2005; van der Feltz-Cornelis et al., 2011), evitar datos de identificación de la persona o de los sobrevivientes evita mayor estigma social. Pero, su eficiencia no ha podido ser evaluada puntualmente (Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012) o los resultados son limitados (Cox et al., 2013; van der Feltz-Cornelis et al., 2011).

Programas dirigidos a la atención de personas con comportamiento suicida La atención a los comportamientos suicidas es compleja, debido a que involucra aspectos sociales, culturales, ambientales, psicológicos y biológicos. La combinación de procedimientos de atención y estrategias de apoyo son importantes para obtener mejores resultados en la atención clínica de las personas con comportamiento suicida (Schwartz-Lifshitz, Zalsman, Giner & Oquendo, 2012).

La psicoterapia como forma de atención a las personas con comportamiento suicidas ha mostrado resultados alentadores en la reducción de la reincidencia de las conductas suicidas y en la mejor adherencia al tratamiento usando alguno de los diversos tipos de psicoterapia como: la terapia basada en la solución de problemas (Mann et al., 2005; Schwartz-Lifshitz et al., 2012; Scott & Guo, 2012), la Terapia Cognitivo Conductual (Leitner, Barr & Hobby, 2008; Mann et al., 2005; Schwartz-Lifshitz et al., 2012; Scott & Guo, 2012) y, el cuidado intensivo, más seguimiento extrahospitalario y psicoterapia interpersonal (Mann et al., 2005; Schwartz-Lifshitz et al., 2012). La terapia dialéctica en pacientes con trastorno límite de la personalidad ha logrado reducir las conductas suicidas (Leitner, Barr & Hobby, 2008; Mann et al., 2005; Schwartz-Lifshitz et al., 2012). Por último, el apoyo psicológico no directivo en situaciones de crisis ayuda a limitar la ideación suicida (Leitner, Barr & Hobby, 2008). 20

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La farmacoterapia con diferentes productos (antidepresivos, inhibidores de la recaptura de serotonina, litio, clozapina) en personas con trastornos afectivos y conducta suicida han logrado mejoras modestas (Leitner, Barr & Hobby, 2008; Mann et al., 2005; Scott & Guo, 2012). Sin embargo, se ha observado una correlación negativa entre la prescripción de antidepresivos y la tasa de suicidio (Mann et al., 2005; Gusmaõ et al., 2013). Particularmente, existe amplia polémica respecto de los efectos de los inhibidores de la recaptura de serotonina en niños y adolescentes (Mann et al., 2005), en los efectos del litio en personas con trastorno bipolar (Leitner, Barr & Hobby, 2008) para la disminución de los intentos de suicidio y en los efectos de fluvoxamina y sertralina en la disminución de la ideación suicida en personas con trastorno depresivo (Leitner, Barr & Hobby, 2008).

Programas de seguimiento posterior al intento de suicidio con vigilancia estrecha ha logrado mayor apego al tratamiento y ha disminuido la reincidencia de tentativas suicidas (du Roscoa & Beck 2013; Leitner, Barr & Hobby, 2008; Mann et al., 2005; Schwartz-Lifshitz et al., 2012; van der Feltz-Cornelis et al., 2011). Se considera que una línea telefónica de apoyo psicológico con personal capacitado (Schwartz-Lifshitz et al., 2012), contar con redes de cuidado comunitario o familiar (Schwartz-Lifshitz et al., 2012) son complementos que mejoran la eficiencia del seguimiento. Otras formas de seguimiento, como seguimiento telefónico, seguimiento psicosocial intenso y educación por video y terapia familiar no han mostrado tener beneficios comparados con el tratamiento como es usual (Mann et al., 2005) por lo que se recomienda continuar la evaluación de estos tratamientos. Con base en la información anterior se puede concluir preliminarmente que no existe una estrategia de prevención o atención que por si sola sea eficiente. Ello ha propiciado una tendencia a la implementación de programas de prevención en múltiples niveles. Estos programas tienen estrategias a nivel general, comunitario y de atención a las personas en riesgo (Ono et al., 2013; van der Feltz-Cornelis et al., 2011; WHO 21

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2012); sin embargo, no han podido ser evaluados sus efectos en el largo plazo (Scott & Guo, 2012). La Organización Mundial de la Salud y otros expertos con base en la evidencia científica recabada han propuesto lineamientos generales para la implementación de programas nacionales para la prevención y la atención de los personas con comportamiento suicidas en múltiples niveles. Lineamientos generales para implementar programas o planes de prevención del suicidio. Estrategias para la prevención de los comportamientos suicidas Se

recomiendan

las

siguientes

estrategias

para

prevención

del

comportamiento suicida dirigida a la población en general: la implementación de políticas para la reducción del abuso de alcohol y para la restricción de acceso a medios para cometer el suicidio; además de promover los reportes responsables en los medios de comunicación sobre los casos de suicidio (WHO, 2008; WHO, 2010; WHO, 2012). Respecto de estrategias de prevención del comportamiento suicida en población vulnerable se recomiendan: la capacitación, la supervisión y la evaluación a vigilantes (gatekeepers) en entornos diferentes del sector salud; la colaboración estrecha entre los centros de intervención en crisis y los servicios de salud, para considerar a los primeros punto de acceso ágil y rápido para las personas con necesidad de atención especializada; la creación de redes de profesionales para intercambiar aprendizajes en la prevención y la atención del comportamiento suicida; la promoción de búsqueda de apoyo oportuna y dar asistencia adecuada en tiempo y forma a las personas con necesidad de esta; el desarrollo de vínculos con redes de apoyo social, ya existentes, para tener acceso a las personas en condición de vulnerabilidad; el ofrecimiento de servicios especializados a grupos vulnerables como la comunidad lésbico-gay-bisexualtransexual y transgénero, jóvenes, indígenas y población carcelaria (WHO, 2013) y a los

dolientes de muerte por suicidio de algún ser querido (WHO, 2012). 22

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En cuanto a las estrategias de prevención de los comportamientos suicidas a nivel individual se recomiendan: la identificación y el tratamiento oportuno y adecuado de los trastornos mentales; la organización de los servicios de salud mental integral desde el primer nivel de atención hasta la atención de tercer nivel; el desarrollo constante de servicios de salud mental; la capacitación regular de los profesionales de la salud en la prevención del suicidio sobre la identificación, el manejo, el apoyo y la referencia de las personas en riesgo suicida (WHO, 2012). Sobre la identificación de las personas en riesgo suicida se recomienda que cualquier persona o paciente mayor de 10 años que presente: trastornos del estado de ánimo, abuso de alcohol o drogas, trastorno psicótico, epilepsia, trastornos del desarrollo y del comportamiento en niños y adolescentes, demencia moderada, dolor crónico por cualquier motivo, quejas emocionales o médicas de causa desconocidas, estrés emocional agudo o conductas autolesivas (letales o no letales) debe ser sometido a una evaluación sobre la presencia de pensamientos o planes suicidas en el último mes y acerca de actos autolesivos en el último año (WHO, 2012).

Estrategias para la atención de los comportamientos suicidas Una estrategia fundamental para la atención a las personas que han intentado suicidarse o en riesgo inminente, es la evaluación. Antes de iniciar la evaluación se recomienda establecer una relación empática con la persona (WHO 2010). Durante la entrevista se debe poner atención a signos de intoxicación, sangrado, pérdida de conciencia, somnolencia o sopor anormal. Si algo de estos se presenta se recomienda preguntar abiertamente si la persona ha intentado algo para provocar su muerte (WHO, 2010). La

evaluación

implica

exploración

los

siguientes

aspectos:

desesperanza, la presencia de conducta violenta, la falta de comunicación con el entorno y el aislamiento social; el riesgo inminente de actos suicidas; antecedentes de pensamientos, planes o actos autolesivos o suicidas; necesidades de atención en salud 23

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mental, neurológica, toxicológica, dolor crónico o estrés emocional severo (WHO, 2010; WHO, 2012); las razones para intentar el suicidio (WHO, 2010). Se considera una situación de riesgo inminente cuando hay planes para cometer el suicidio, habiendo realizado actos suicidas en los treinta días previos a la evaluación, signos de agitación, violencia de cualquier tipo o aislamiento social. Ante una persona en riesgo de cometer suicidio de debe: dejar fuera de su alcance cualquier medio para lesionarse; crear un entorno de apoyo emocional; separar a la persona del resto y mantenerla en un lugar silencioso mientras espera atención en medida de las posibilidades del entorno; se recomienda no dejar a la persona sola, asignar y supervisar a alguien, sea familiar o profesional de la salud para cuidarle; promover la atención de los síntomas psiquiátricos y de estrés emocional; ofrecerle apoyo psicosocial a través de primeros auxilios psicológicos o intervención en crisis y promover la consulta con un especialista en salud mental a la brevedad (WHO, 2010). En caso de necesitar la prescripción de medicinas se recomienda usar las menos dañinas en caso de sobredosis y dar prescripciones para un tratamiento por poco tiempo, como una semana (WHO, 2010). La hospitalización de las personas en riesgo de cometer suicidio en lugares no adecuados para la atención en salud mental no se recomienda como una estrategia de evitar la tentativa suicida (WHO, 2010). Cuando se identifica que la persona ha intentado suicidarse y necesita hospitalización para la atención a sus lesiones se recomienda: Colocar a la persona en un lugar seguro sin medios para cometer suicidio a su alcance; no dejarlo solo; eliminar en medida de lo posible los estresores ambientales; asignar y dar orientación a un cuidador especial; ofrecerle apoyo psicosocial mediante primeros auxilios psicológicos o intervención en crisis por personal capacitado; mantener un contacto regular y seguimiento con la persona; realizar la evaluación por un especialista en salud mental lo antes posible (WHO 2010; WHO, 2012). La intervención breve ha mostrado su capacidad para reducir la mortalidad suicida entre 24

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personas con tentativa suicida y se considera es un modelo de intervención adecuado para sistemas de salud con poca capacidad de respuesta (WHO, 2012; Fleischmann et al., 2008). Respecto de los familiares y las personas cercanas se recomienda dar orientación sobre la restricción de acceso a medios en el hogar o en el trabajo, la reducción y la eliminación de estresores y de elementos generadores de ansiedad en el entorno inmediato, evitar la crítica y el comportamiento hostil hacia la persona que ha intentado suicidarse (WHO, 2010). Una estrategia más ligada a la atención de la persona con riesgo suicida es el seguimiento. Para este se sugiere: mantener contacto regular sea presencial , telefónico o por email, el cual debe ser frecuente al principio y reducir la frecuencia del mismo en la medida que hay mejoría; eventualmente se recomienda mantener un contacto intenso y duradero durante la persistencia de la conducta suicida; en cada contacto se debe evaluar sobre los pensamientos de muerte, los planes para cometer suicidio, los signos de alteraciones emocionales o conductuales importantes y en general sobre el bienestar emocional de la persona (WHO, 2010). Para la atención psicológica recomendada para las personas con conductas suicidas son diversos los modelos psicoterapéuticos teniendo como eje el trastorno mental subyacente a la conducta suicida (WHO, 2010; Mann et al., 2005). La terapia cognitivo conductual (TCC) (WHO, 2010; Mann et al., 2005; Beautrais et al., 2007) y la psicoterapia interpersonal (WHO, 2010) se recomiendan para la atención de las personas con comportamiento suicida. Para personas con trastornos afectivos se sugiere: la activación comportamental, la TCC, la psicoterapia interpersonal, la terapia basada en la solución de problemas (TSP), el entrenamiento en técnicas de relajación; para las personas con trastorno psicótico se sugiere la TCC, la terapia familiar, la terapia en habilidades sociales; con personas con quejas emocionales o médicas no específicas se recomienda la activación comportamental, la TSP, el entrenamiento en técnicas de relajación; para persona con trastornos adictivos se recomienda la TCC, la terapia basada en el manejo de contingencias, la terapia familiar, la terapia de 25

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facilitación emocional (Motivational Enhancement Therapy), la TSP (WHO, 2010); en personas con trastorno límite de la personalidad y trastornos de la conducta alimentaria se recomienda la Terapia Dialéctica Comportamental y la TSP (Mann et al., 2005). Algunos de estos tratamientos psicológicos se aplican de manera conjunta. La OMS recomienda llevar registros y contar con procedimientos claros para los reportes de conducta suicidas con información sobre los medios usados, las características socio-demográficas y clínicas de las personas. Esta información será de utilidad para la posterior evaluación de eficacia de los programas de prevención del suicidio (WHO, 2012; WHO, 2013). También se ha recomendado la inclusión de preguntas sobre comportamiento suicida en encuestas nacionales de salud y salud mental. Esta es una forma para conocer la magnitud del problema (WHO, 2012). Como un complemento importante a los programas de prevención del suicidio se recomienda tener un procedimiento de evaluación para conocer su efectividad y el costo-beneficio de los programas. Para ello es importante tener indicadores medibles para todas las fases de implementación del programa y de su resultado final. Entre los indicadores recomendados están: localización y facilidad para el acceso a los servicios de prevención y atención del suicidio, aceptabilidad de la estrategia por la comunidad, participación de la misma comunidad en las actividades de prevención del suicidio, modificaciones en las actitudes sobre el suicidio y su estigma social; las tasas de intentos de suicidio, de suicidio y de muerte violenta (Arensman et al., 2010; WHO, 2012). Se ha considerado pertinente para la conformación del equipo de trabajo, que los colaboradores que han de implementar el programa de prevención del suicidio, estén interesados por los objetivos del programa o por el beneficio a ciertos grupos sociales. Esto se ha visto que puede ayudar a un mejor funcionamiento del programa (Harris et al., 2013).

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Otro complemento a considerar para facilitar la implementación de un programa en múltiples niveles de prevención del suicidio es contar con el apoyo de un equipo de expertos para supervisión. Estos expertos podrán dar retroalimentación en cada fase de implementación del programa de prevención (Harris et al., 2013). En resumen, se tiene el conocimiento sobre las mejores prácticas para la prevención y la atención a los comportamientos suicidas. Estos conocimientos se han difundido de manera importante mediante la Organización Mundial de la Salud en una serie de documentos especializados sobre la prevención del suicidio; además se cuentan con los resultados de diversas investigaciones sobre la eficiencia de los programas de prevención del suicidio en diversos países o grupos poblacionales.

Políticas Públicas para la prevención y la atención a los comportamientos suicidas en América Latina. La prevención del suicidio, mediante la implementación de programas nacionales para la prevención del suicidio es un tema pendiente para la región de América Latina. Lo cual se puede dar constancia mediante los programas o los planes nacionales de salud para cada país, la existencia o no de un programa nacional para la prevención del suicidio, así como en documentos emitidos en reuniones de ministros de salud de la región. En este sentido, el 3 de junio de 2007, se aprobó la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017. En ella se considera de importancia de la prevención del suicidio en la población de adolescentes y jóvenes. El suicidio fue visto como una conducta de riesgo en la población joven junto con el tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, embarazo no deseado, violencia y las infecciones de transmisión sexual. Esto se señaló en el apartado sobre la disminución de las desigualdades en salud entre los países, en las áreas de acción en el número 54 de la propia agenda de la salud (OPS, 2007).

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En la Agenda para la Salud de Centroamérica y República Dominicana 20092018 aprobada el 31 de enero de 2009, no se incluye ningún aspecto directamente relacionado con la prevención o atención de los comportamientos suicidas (OPS, 2008) Respecto de la importancia de la prevención del suicidio en las políticas públicas en cada país se pueden agrupar en cuatro grandes grupos según sus planes o programas nacionales de salud o de salud mental o su programa nacional para la prevención y la atención del comportamiento suicida: a) aquellos países que no mencionan de alguna manera las conductas suicidas o autolesivas en sus planes de salud, ni cuentan con un programa nacional de prevención del suicidio; b) aquellos que mencionan la importancia de las conductas suicidas pero no se reflejan en algún objetivo, estrategia o acción directamente relacionada con las conductas suicidas en sus planes de salud, ni cuentan con un programa nacional específico para la prevención del suicidio; c) aquellos que incluyen algún objetivo, acción o estrategia de prevención o atención a las conductas suicidas en sus planes nacionales; y d) aquellos países que cuentan con un programa nacional para la prevención del suicidio. En los países de la región que no hacen mención alguna a las conductas suicidas, conductas autolesivas en sus planes o programas nacionales del sector salud o en sus planes o programas nacionales de salud mental se encuentran Guatemala, El Salvador, Jamaica, Panamá y Venezuela. En Guatemala, en el Plan Nacional para la salud de todas y todos los guatemaltecos (2008), así como el Plan Estratégico Nacional para el fomento de la Salud Mental en Guatemala, 2007-2020 (2007) no se menciona el tema del suicidio, ni de las conductas autolesivas. En el Salvador, el Sistema Nacional de Salud, en su Política Nacional de Salud Mental (2010) tampoco hace mención al tema de suicidio o de las conductas autolesivas. En Panamá, en su Programa Nacional de Salud Mental (2013) no se menciona el suicidio, ni las conductas autolesivas. Sin embargo, en el mismo documento en un anexo se menciona la existencia del Observatorio REGIMAR de Prevención de Conducta Suicida, “El Salvador”, sin aportar más datos del mismo. 28

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En Jamaica en su Plan Nacional Estratégico 2006-2010 correspondiente al Ministerio de Salud no se hace alguna mención al suicidio o a las conductas autolesivas. En Venezuela, en los fundamentos de las normas de los programas de salud (2012) y en el programa nacional de salud mental incluido en el mismo documento no se menciona el suicidio, ni las conductas autolesivas. En el segundo grupo de países que hacen mención la importancia de las conductas suicidas se encuentran: Honduras, Nicaragua, República Dominicana y Surinam. Además se incluyó en este apartado a Ecuador cuyo Plan Nacional de Desarrollo sólo menciona al Suicidio como un indicador de calidad de vida y por ende no propone ningún objetivo, estrategia o plan para su prevención o atención. En Honduras, en el Plan Nacional de Salud 2021 (2005). El suicidio se menciona en el apartado de determinantes de la salud, junto con los accidentes y los homicidios como la primera causa de muerte en jóvenes. Se menciona el intento de suicidio y el suicidio en el apartado de grupos específicos en el subapartado de salud mental, particularmente de los adolescentes. Sin embargo, no se incluye en ninguna de las propuestas estratégicas. En Nicaragua, en su Política Nacional de Salud 2008-2015 (2008), menciona que Nicaragua ha logrado disminuir la tasa de suicidio de 7.2 en 2000 a 5.6 en 2006 (datos preliminares) en su apartado sobre análisis de la situación de salud de Nicaragua, sin embargo el problema no se vuelve a mencionar de manera explícita ni en los objetivos, ni los lineamiento, ni tampoco en las estrategias. La República Dominicana menciona el suicidio en su Plan Decenal de Salud 2006-2015 (2006) en el apartado de principales problemas de salud y calidad de vida, en el subapartado de violencia. Reconoce que los suicidios representan un poco más de 10% de las muertes violentas, y unidas a las muertes por homicidios y accidentes de tránsito representan 15% de las muertes registradas. Sin embargo, no se incluye en ninguno de los objetivos o las estrategias a desarrollar por el Plan de Salud

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En Surinam, en el Plan Nacional de Salud Mental (2012) se menciona al suicidio como una necesidad en salud mental de la población; en 2010, 5% de los ingresos en atención hospitalaria fueron por tentativa suicida; además refiere que el suicidio se ha duplicado en la primera década del presente siglo; se menciona que el problema del suicidio se liga e interactúa con otros problemas de salud mental. Sin embargo, no se hace mención de las conductas suicidas en ningún objetivo, acción o estrategia del citado plan de salud mental. En Ecuador, en el Plan Nacional para el Buen Vivir, 2013-2017: Todo el mundo mejor (2013), se menciona la tasa de mortalidad por suicido como un indicador de apoyo al objetivo tercero del plan que es Mejorar la calidad de vida de la población. El documento no hace más referencia a las conductas suicidas o conductas autolesivas en el documento. En los países del tercer grupo, es decir, aquellos que incluyen algún objetivo, acción o estrategia para la prevención o la atención de las conductas suicidas, se encuentran: Antigua y Bermuda, Argentina, Belice, Bolivia, Chile, Costa Rica, México, Paraguay, Perú, En Antigua y Bermuda, la Política Nacional de Salud Mental (2013) hace mención al comportamiento suicida cuando habla de la situación de ingresos hospitalarios, atribuyendo a las conductas suicidas el 3% de ellos. Además el Anexo 1, respecto de los componentes esenciales de los servicios, en el apartado de Servicios para personas de 19 a 60 años señala la importancia de la atención a la depresión posparto ya que podría provocar conductas autolesivas o suicidas. Particularmente, en el apartado de Clientes considerados de alto riesgo se menciona la necesidad de desarrollar protocolos y sistemas de identificación para la reducción de las conductas autolesivas, el comportamiento suicida y las conductas de negligencia así como el cuidado personal; se considera importante un manejo apropiado del servicio, apoyados en un marco legal, generar mecanismos de evaluación de los procedimientos para la reducción de riesgos; menciona además que los equipos de intervención en crisis 30

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deberán atender a estas situaciones; ponderando la importancia de la capacitación y el entrenamiento de los servicios de salud mental para responder a las emergencias de manera apropiada. En Argentina, su Plan Nacional de Salud Mental (2013), en la justificación de las líneas de acción del Plan menciona sobre la relevancia epidemiológica y la brecha en el proceso de atención y los contenidos programáticos de la prevención del suicidio. En su línea de acción 10.4 sobre la formación, capacitación e investigación en Salud Mental y Adicciones en el subíndice 6, señala la adecuación de los contenidos de capacitación en el área de salud mental teniendo en cuenta problemas emergentes, entre ellos, el suicidio. El documento no hace más señalamientos sobre las conductas suicidas o autolesivas. Sin embargo, cuentan con el documento sobre Lineamientos para la atención del Intento de Suicidio en Adolescentes (2012); este señala procedimientos para la detección, medidas iniciales de cuidado, evaluación y estabilización del cuadro clínico, evaluación del riesgo suicida y estrategias terapéuticas a corto y mediano plazo para la atención al intento de suicidio en adolescentes. Su Programa Nacional de Patologías Mentales Severas y Prevalentes (2009) tiene un subprograma de asistencia y prevención del suicidio, con los ejes de aplicación de relevamiento y evaluación del problema, planificación y formación de recursos humanos, implementación de dispositivos de prevención del suicidio y dispositivos asistenciales. En Belice, su Plan estratégico para la Salud Mental 2009-2011 (2009) incluyó en la prevención y promoción de la mejoría de los trastornos mentales la disminución de la tasa de intentos de suicidio entre adolescentes. En Bolivia, en el Plan Nacional de Salud Mental 2009-2013 (2009), menciona al suicidio como el indicador más confiable de problemas de salud mental, señalando también su relevancia como causa de muerte en adolescentes y adultos. Establece una posible asociación entre las conductas suicidas y las intoxicaciones por órganos fosforados. Dentro de sus objetivos plantea la sensibilización, la información, la educación y la capacitación acerca de los trastornos mentales, entre ellos el suicidio; 31

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un segundo objetivo señala el desarrollo de normas y procedimientos para el abordaje en salud mental en cualquiera de los niveles de atención. En Chile, el programa de Promoción y Prevención en Salud Mental no se menciona el suicidio, las conductas suicidas o las tentativas suicidas. En cambio en el Programa de Salud Mental y Psiquiatría, en el apartado de acciones, en el apartado de actividades en la atención de Urgencia se menciona que una causa de atención de urgencia son los intentos de suicidio. En el apartado de actividades para el nivel secundario y terciario en salud mental, en el subapartado de actividades para la articulación entre el nivel secundario y primario señalan que los adolescentes con intento de suicidio que fueron identificados en el nivel primario, deben tener atención rápida y oportuna en el nivel secundario de atención, , para ello el equipo de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria debe apoyar al equipo de salud general y al equipo de Atención de Urgencia en sus funciones relacionadas con la promoción, prevención e identificación. Sin embargo, en el apartado de las prioridades del programa no se menciona a las conductas suicidas, en particular. En Costa Rica, en su Política Nacional de Salud Mental 2012-2021 (2012), menciona la relevancia de los comportamientos suicidas; también señala lineamientos y acciones para su prevención, indicando la formulación a implementación de políticas y acciones dirigidas a las personas en riesgo suicida. Sobre la atención a las personas con riesgo suicida indica la creación de un programa nacional multisectorial para la atención integral de las personas en riesgo suicida, con base en el trabajo comunitario y la proyección familiar. También señala la necesidad de contar con un registro de casos de intento de suicidio por cantón y por distrito. En 2010, se publicó en el Diario Oficial un decreto del poder legislativo con la creación del Instituto Nacional de Prevención de Suicidios, sin encontrarse más datos del mismo. En México el tema se menciona en el Programa Nacional de Salud 2013-2018. Se señala al suicidio como la cuarta causa de muerte de los 12 a los 19 años. El tema fue incluido en la estrategia 3.5 sobre la contribución a disminuir las muertes por lesiones de causa externa. En las siguientes líneas de acción: Contribuir a mejorar el 32

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marco jurídico para la prevención de suicidios y homicidios con base en evidencia científica y fortalecer los mecanismos de colaboración multisectorial para la prevención de lesiones de causas externas intencionales y no intencionales. La atención clínica a las personas con comportamientos suicidas no se menciona en el documento mexicano (Programa Sectorial de Salud 2013-2018). En Paraguay, en su Política Nacional de Salud Mental 2011-2020 (2011) se señala en su estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y salud, la necesidad de la identificación de las situaciones de riesgo de suicidio, pidiendo cero tolerancia a la no identificación y a la no protección del tal riesgo. Posterior a esta mención, no se vuelve a hacer referencia a las conductas suicidas o autolesivas. En Perú, en su Plan Nacional de Salud Mental (2006) se menciona al suicidio como cuarta causa de muerte violenta en Lima, señala la prevalencia de ideas de muerte alguna vez en su vida en más de 30% de la población, la prevalencia de ideas de muerte en los 12 meses previos fue más de 10%. Se identifica el incremento en los suicidios e intentos de suicidio alcanzando una tasa moderada de suicidios en un lapso de diez años. Esta relevancia se recupera en su objetivo específico 2.1 sobre elaboración y conducción de políticas y planes de salud mental, en su tercer resultado sobre el establecimiento de prioridades en salud mental para los distintos niveles y en diferentes etapas de la vida, en las acciones prioritarias para los niños y niñas, adolescentes y adultos (para grupo etario por separado) sobre la prevención y la atención de suicidio entre otros problemas de salud. En el objetivo general tercero sobre el acceso universal a la atención en salud mental se menciona la importancia de hacer investigación sobre el suicidio, entre otros problemas de salud mental. El cuarto grupo de países se integra por los que cuentan con un programa o plan nacional para la prevención del suicidio: Uruguay, Brasil, Colombia. En Uruguay, en su Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud (2011), se señala como un objetivo específico para población adulta la atención grupal a usuarios que haya perdido por suicidio a un familiar, en otras muertes, también se señala la atención individual a familiares de 33

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personas con tentativa suicida en el último año. Para las personas con tentativa suicida propone la atención individual, de pareja, familiar o grupal. Las personas, señala, podrán ser derivadas por equipos de salud o a petición del propio usuario. El comité de recepción es multidisciplinario y todos con formación en psicoterapia. Las personas con tentativa suicida deben ser valoradas por el equipo en menos de 48 horas y ser atendidas lo antes posible, sin pasar por lista de espera. En caso de abandono o conclusión del mismo, el usuario lo puedo retomar sin pasar por tiempo de espera. En ambos objetivos, en la atención para los familiares y las personas con conducta suicida la meta señalada es cubrir al 100% de la población con dichas características. Se señala en las orientaciones genéricas para cualquier usuario con tentativa suicida que los equipos de salud deben contar con la capacidad de atender al usuario sin tiempo de espera haciendo en primer momento contención del usuario y posteriormente la atención clínica. Se señala también que debe haber un registro de las personas con tentativa suicida y darles seguimiento por seis meses posteriores a la conducta suicida. Además, en 2011 Uruguay propuso el Plan Nacional de Prevención del Suicidio para Uruguay 2011-2015 “Un compromiso por la vida” con 5 ejes principales: primero, la organización de la Atención Integral en Salud Mental; segundo, construcción intersectorial y el trabajo en Red que favorezcan el abordaje integral a la problemática del suicidio; tercero, sensibilización y educación a la población en la promoción de Salud Mental y la prevención de suicidios; cuarto, la formación y la capacitación de recursos humanos para la prevención de suicidios, atención de los intentos de autoeliminación y sobrevivientes; por último, un sistema de información de los actos suicidas (suicidios e intentos de suicidio). El plan señala, objetivos, actividades, indicadores de evaluación y productos para cada eje. En Colombia en 2012 se propuso el Plan Nacional de Prevención e Intervención de la Conducta Suicida en el Marco del Plan Decenal 2012-2021, que propuso como meta disminuir la tasa de mortalidad por suicidio y lesiones autoinflingidas a 4.7 por cien mil habitantes para el año 2021. El plan para la prevención y atención del suicidio propone siete objetivos: posicionar acciones de prevención e intervención de la conducta suicida en las Políticas Públicas; establecer acciones sectoriales de 34

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fortalecimiento de competencias para prevenir e intervenir en la conducta suicida; implementar mecanismos para el monitoreo y la evaluación del propio Plan; consolidar estrategias y escenarios que garanticen una respuesta efectiva ante la conducta suicida; implementar acciones para la generación de conocimiento sobre la conducta suicida, su prevención e intervención; construir estrategias de difusión de conocimiento para la toma de decisiones acerca de la conducta suicida; desarrollar sistemas información y vigilancia de la conducta suicida integrados a los sistemas nacionales. En Brasil, en 2005 el Ministerio de Salud ordena generar una estrategia nacional de prevención del suicidio; en 2006 se generaron directrices para la prevención del suicidio. Las cuales fueron desarrollar estrategias de: promoción de la calidad de vida y prevención de riesgos; información y sensibilización acerca del suicidio; organizar una cadena de cuidados entre los diferentes niveles de atención; determinar la prevalencia, los factores de riesgo y protectores para los comportamientos suicidas; ejecutar proyectos de intervención en casos de intento de suicidio; contar con métodos para recabar y difundir información; promover el intercambio de información entre diferentes sectores; educación permanente a los profesionales de la salud de primer nivel de atención de los servicios de salud mental disponibles. En 2006, se publicó el manual “Prevención del Suicidio” dirigido a profesionales de la salud mental, en el cual se señala de manera general: la relación de los comportamientos suicidas diferentes a trastornos mentales y estrategias para ayudar a las personas en riesgo, cómo ayudar al paciente, cómo atenderlo según el riesgo suicida y cómo hacer la derivación y con cuáles instituciones hacerla. Se menciona la existencia de la Estrategia Nacional de Prevención del Suicidio del Ministerio de Salud. Este documento señala la necesidad de elaborar un Plan Nacional de Prevención del Suicidio y de un Plan Plurianual 20082011 (no fue posible tener acceso a sus Planes o Programas de Salud o de Salud Mental vigentes o más recientes). Conclusiones Con la información previa se observa que solo 3 países de América Latina cuentan con un Plan Nacional para la prevención del Suicidio. Si bien, en la mayoría de 35

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los países de la región reconocen la importancia de la problemática de los comportamientos suicidas y algunos más se proponen objetivos encaminados a la prevención o la atención de las personas con comportamientos suicidas en el contexto de otros problemas de salud o sociales. Queda claro que a pesar de existir la evidencia científica de las mejores prácticas para la prevención del suicidio a nivel mundial, y de contar con una serie de recomendaciones generales producidas por la Organización Mundial de la Salud para la prevención y la atención de los comportamientos suicidas, estas no se han podido traducir o ver reflejadas en las políticas públicas de la salud o la salud mental de los diferentes países de la región. La prevención y la atención de los comportamientos suicidas no es tarea sencilla, ni simple, sino por el contrario es un trabajo complejo por la propia complejidad del fenómeno reconocido en algunos documentos de políticas públicas, así como en diversas publicaciones científicas; pero dista de verse reflejada en objetivos, estrategias o planes específicos claro para la prevención y la atención del suicidio en la mayoría de los países de la región. Con base en la evidencia científica, se debe promover el desarrollo de programas de prevención del suicidio multinivel, es decir, aquellos que tienen varios objetivos en distintos niveles de prevención y atención. Un primer paso para Latinoamérica y el Caribe sería conocer las características de las personas con comportamientos suicidas, identificar grupo de riesgo (Kohn & Friedmann, 2009). Sin embargo, existe la demanda de dar atención en salud mental a las personas identificadas en riesgo en los diferentes niveles de atención en el sector salud de cada país. El flujo fácil y rápido para la atención en salud mental de un nivel de atención a otro, así como el contacto con otros programas o servicios asistenciales del estado o de organismos no gubernamentales pudiera ser una valiosa adición a la prevención del suicidio. La prevención del suicidio se puede dar en diversos escenarios no solamente los clínicos o ligados a la salud (Quintanilla Montoya, 2010); es importante desarrollar mecanismos y estrategias que permitan involucrar a más actores sociales. 36

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No se deja de reconocer que existen demandas sociales y de salud más apremiantes en América Latina y el Caribe, como la prevención y atención a la violencia doméstica y la violencia ligada al crimen organizado, así como otro tipo de enfermedades agudas y crónicas a las cuales se deben atender. Pero, estas demandas sociales y de salud no deben justificar la postergación del diseño y la implementación de programas de prevención del suicidio de carácter nacional.

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O duplo sofrimiento Vivian Zicker Psicóloga Belo Horizonte (MG), Brasil

Foi com grande satisfação que, em 2013, fui convidada para ser uma das palestrantes do I Simpósio em Apoio ao Dia Mundial de Prevenção de Suicídio, realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O Simpósio teve como objetivo melhorar a qualificação a respeito do diagnóstico, manejo e prevenção do comportamento suicida. O evento foi gratuito e aberto ao público em geral, com número limitado de participantes. Como o público interessado foi maior do que o esperado, infelizmente, muitas pessoas não puderam participar. Mas, esse sucesso foi uma alegria para todos e incentivou os coordenadores a ampliarem e repetirem o evento esse ano. Como de costume, após o encerramento dos debates, algumas pessoas vieram até mim para comentar, agradecer, tirar dúvidas, contar um pouco de sua história pessoal ou pedir um contato para uma posterior consulta para si ou um familiar. Um jovem, que estava no final da fila, aguardando pacientemente a sua vez, chamou-me a atenção. Apresentou-se como estudante de enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e disse-me que trabalhava como estagiário em um hospital. Com seriedade, relatou seu incômodo por ter assistido episódios em que alguns pacientes que tentaram o suicídio foram atendidos por profissionais de saúde, 44

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muitas vezes de forma diferenciada e desumana. Perguntou-me se eu poderia fazer uma palestra para os seus colegas de faculdade, para que também eles pudessem ter a oportunidade de compreender melhor o suicídio e saber como lidar com o paciente suicida. Meio sem graça, ele quis saber qual seria o preço do meu trabalho. Parecia prever o quanto seria difícil convencer os coordenadores do Departamento de Enfermagem a aceitarem a proposta de promover uma palestra sobre suicídio, e mais ainda, se tivessem que pagar por isto. Não cobrarei nada, disse eu. Ele abriu um sorriso e senti seu alívio e entusiasmo. A emoção de ver esse jovem sensível lutando para que o paciente suicida pudesse ter o mesmo respeito que os outros pacientes com outras doenças e para que a doença mental tivesse credibilidade entre os profissionais de saúde, já era o meu pagamento. Voltando ao passado, revi todo o meu curso de Psicologia e constatei que jamais ouvira falar sobre suicídio, pois o tema nunca fez parte da grade curricular. No máximo, em uma aula de psicopatologia, quando um professor citava que a depressão “pode, algumas vezes, levar ao suicídio”. Na verdade, nenhum estudante da área de saúde, nem mesmo os de medicina, têm alguma matéria sobre suicídio. É como se esse tema não existisse e acabamos formando profissionais de saúde sem a menor competência para lidar com o problema. Isso é assustador, pois sabemos que o suicídio é um grave problema de saúde pública. Pelas informações que tenho, atualmente, a situação não mudou muito. Um professor ou outro, com mais consciência da gravidade do problema, tem se arriscado a ensinar algo sobre o assunto. Se eu estiver enganada sobre isso, que alguém me mostre as evoluções nessa área, por favor. Posso dizer, que esse encontro na Universidade Católica foi muito gratificante para ambos os lados. Pude ouvir relatos de vários estudantes indignados, que presenciaram cenas muito desrespeitosas de médicos e enfermeiros em relação ao paciente suicida, “como se fosse uma punição por estarem ali”. Como exemplos disso, citaram a escolha de sondas mais grossas provocando maior incômodo e dor no paciente, demora no fornecimento de analgésicos, comentários maldosos e humilhantes sobre a maneira usada para a tentativa, principalmente quando o risco de 45

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morte era pequeno, alguns profissionais ensinando “como se matar direito e não tomar o espaço de quem quer viver e precisa de cuidados médicos”. Quanto às minhas explicações para os alunos na palestra, sentia que a turma foi relaxando aos poucos e perdendo o pudor de falar sobre o assunto abertamente, assim como nossos pacientes se sentem aliviados quando recebem um acolhimento com aceitação, sem julgamentos, deixando-os livres para falarem de seus mais obscuros pensamentos a respeito do seu desejo e das formas de se matar. Isso explicava o meu entusiasmo em falar para os graduandos da enfermagem, que são os profissionais que têm contato mais direto e contínuo com os pacientes. Foi marcante também, recordar-me das várias histórias que ouvi ao longo desses 27 anos de trabalho clínico, a respeito de momentos difíceis que os pacientes que tentaram o suicídio foram submetidos ao serem atendidos. Uma paciente médica, que cortou os pulsos, ouviu e relatou-me o seguinte comentário dos seus colegas, todos rindo muito, na sala ao lado: “E olha que é médica, heim? A idiota sabia como se matar direito. Poderia ter evitado essa sujeira toda”. Outro paciente jovem, que ingeriu substâncias tóxicas e na recuperação sentia dores, ao pedir um remédio que aliviasse seu mal estar, ouviu de uma enfermeira: “Você acha que aqui é um hotel cinco estrelas? Não tem direito de pedir nada não. Quem mandou fazer besteira?". Além do incalculável sofrimento que levava os pacientes a tentarem tirar a própria vida, ainda enfrentavam um duplo sofrimento. O preconceito dos que deveriam estar ali para acolhê-los. Mas não estou aqui para julgar ou condenar ninguém. Todos somos humanos e todos já pensamos um dia em morrer ou “sumir” para fugir de uma situação dolorosa. A hostilidade e a negação são formas de defesa que nos protegem de realidades desagradáveis, internas e externas. Kay Jamison (2002) observa que “o puro horror do ato suicida provoca ansiedade e medo naqueles que têm pouca familiaridade com a árida desesperança subjacente a ele.” Existem inúmeros métodos singulares de tentativa de suicídio que fogem dos modelos “clássicos” como enforcamento, armas de fogo, ingestão de substâncias tóxicas, automutilações, etc. 46

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Gostaria de chamar a atenção para esse ponto. Carlos Lins (2012) cita o caso de um homem no Rio de Janeiro que chegou à emergência após injetar iogurte na veia. Jamison (2002), também, cita outros que injetaram manteiga de amendoim, veneno, mercúrio e até maionese. Outros que engoliram diamantes, brasas de carvão, roupas de baixo, colheres, facas, pilhas, pregos, crucifixos, etc., etc. A lista de formas de tentativas de suicídio é interminável. Como essas tentativas de suicídio são vistas? Certamente como situações tragicômicas, impensáveis para uma mente que nunca atingiu esse sofrimento extremo, gerando comentários críticos. Como entender porque essas pessoas fazem isso? Jamison (2002) nos lembra que, Estes métodos singulares de suicídio estão longe de ser apenas um espetáculo mambembe de morte grotesca; eles dão o testemunho do desespero e determinação da mente suicida. Sua própria extravagância, de alguma maneira, torna o ato mais real. Evocam horror, por certo, mas também nos dão um lampejo da inimaginável infelicidade e loucura. Se todos os casos de tentativa de suicídio fossem tratados por profissionais sensíveis e treinados em saúde mental, o olhar sobre essas situações e o resultado que isso geraria seriam bem diferentes.

Conclusão Em termos de saúde pública, as pessoas que tentam o suicídio, tomadas como um grupo, têm risco cem vezes maior de virem a se matar futuramente do que o restante da população. Essa constatação levou a Organização Mundial de Saúde a recomendar, entre as estratégias de prevenção do suicídio, o acompanhamento dessas pessoas e o treinamento de profissionais de saúde para bem realizar essa tarefa (BOTEGA, 2010). A maioria dos casos de tentativa de suicídio é atendida em serviços médicos de emergência e esse primeiro contato poderia ser uma excelente oportunidade de transformar esse episódio de grande sofrimento em um processo de transformação 47

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positiva na vida dessa pessoa. Mas, não é isso que se observa. Algumas tentativas de suicídio são vistas como manifestações histéricas e essa percepção desencadeia atitudes hostis e desumanizadas por parte da equipe de saúde, principalmente quando o risco de morte é mínimo. A baixa capacitação das equipes de atendimento, as deficiências estruturais dos serviços, o excesso de demanda dos serviços de urgência, o estigma que cerca o suicídio e até a negação (FREUD, 2006) do próprio profissional de saúde, podem induzi-los a se posicionarem de maneira impessoal, inclusive com maus-tratos. Os transtornos mentais não são considerados como doença pelos médicos de especialidades clínicas ou cirúrgicas e, por isso, os pacientes não são levados a sério, sendo frequentemente objeto de comentários jocosos. Após a alta, é necessário que o paciente seja encaminhado para um acompanhamento psiquiátrico, psicológico e de suporte familiar e social. Para isso, é fundamental melhorar a formação dos profissionais de saúde. Essa formação deve começar já na própria graduação, destacando para os estudantes que suicídio é um grave problema de saúde pública e que é necessário lutar contra a psicofobia. Certamente, essa conscientização fará com que o paciente receba um atendimento respeitoso e acolhedor, havendo possibilidade de construir uma boa relação terapêutica e salvar muitas vidas.

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Las personas mayores, la Pérdida y el Suicidio Marco Antonio Campos1

Recientemente, el pasado mes de Julio, fui invitado a exponer al XVIII Congreso de Geriatría y Gerontología en Santiago de Chile. En la oportunidad el interés de los participantes era conocer nuevos enfoque sobre la pérdida y el duelo y cómo la evidencia actual podría ayudar a las personas mayores a afrontar el dolor de la pérdida afectiva.

En una exposición de alrededor de 45 minutos mostré alguna de la evidencia crítica que permite cuestionar las teorías tradicionales de la pérdida y el duelo, especialmente aquellas que basan sus planteamientos en la perspectiva del duelo como una serie de etapas sucesivas, universales y predecibles por las cuales supuestamente todos los seres humanos pasan después de una pérdida. A diferencia de ellas, la propuesta de un modelo basado en una epistemología constructivista cognitiva y procesual aparece como una alternativa que se ajusta más claramente a la 1

Psicólogo, psicoterapeuta. Máster Pontificia Universidad Católica de Chile. Director Fundación Vínculos. Cofundador Centro de Psicoterapia y Acompañamiento Constructivista y Postracionalista de México. Consultor Sociedad Chilena de Psicología y Psicoterapia Constructivista. Profesor Adjunto Facultad de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Monterrey, México. Representante para Chile de ASULAC.

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gran variedad de posibilidades de respuesta frente a la pérdida afectiva y el consecuente proceso de duelo.

Este modelo ha venido siendo desarrollado a partir de la experiencia clínica y el análisis de más de 300 casos de personas afectadas por pérdidas traumáticas en el período 2010 – 2011 en la Fundación Vínculos, en Santiago.

La gran mayoría de quienes recibieron asistencia y orientación en ese periodo de tiempo fueron sobrevivientes de suicidio. El 60%, es decir, 180 casos de padres, madres, hermanos, tíos, hijos, amigos que perdieron a alguno de sus seres amados a causa de suicidio. El 40 % restante se relaciona, en orden descendente con accidentes de tránsito y de otro tipo como inmersión, incendios, desastres naturales y homicidios.

Nadie que haya trabajado con pérdida traumática y en procesos de asistencia a sobrevivientes de suicidio podría estar de acuerdo con que los dolientes pasan pasivamente por estas cuatro o cinco etapas de duelo (de modo característico: shock inicial, negación, rabia, depresión, aceptación). Inicialmente porque hay muchas variables asociadas al duelo que determinan que su curso varíe de persona a persona. El tipo de relación, la edad del sobreviviente, el tipo de relación con el difunto y el modo cómo ocurre la pérdida son algunas de ellas. Sobre esta última, en el caso de sobrevivientes de suicidio los dolientes no sólo tienen que lidiar con la tristeza, el anhelo, la desorientación y el desconsuelo que acompañan a la pérdida, sino además con la culpa y el cuestionamiento permanente de que tal vez pudieron haber advertido sobre la situación en que su ser querido se encontraba. En mucho casos –sino la mayoría – los dolientes deben además cargar con el trauma de haber encontrado a su ser amado en la escena de suicidio, condición que debe ser tratada en paralelo con el duelo.

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La vulnerabilidad del doliente es otra de estas variables necesarias de considerar a la hora de comprender y asistir a una persona en duelo. Aspectos como las experiencias de abandono y soledad, haber sido víctima de abuso y/o violencia durante la infancia han sido destacados por varias investigaciones. Del mismo modo, en términos de grupos vulnerables se ha sostenido que niños pequeños y personas mayores son los dos grupos más vulnerables frente a la pérdida y el duelo.

¿En qué radica la vulnerabilidad de las personas mayores? Esta es una cuestión no fácil de responder. Lo que llamamos “personas mayores” son un grupo etario que ha ido creciendo cada vez más con el tiempo en casi todos los países desarrollados y en vías de desarrollo y una de sus principales características es la amplia variabilidad presente de persona a persona que lo componen.

La diferenciación de los seres humanos en este grupo es mucho mayor a cualquiera de los otros grupos etarios. En Chile se considera a las personas mayores a quienes han alcanzado los 65 años. Entre los 65 y los 90 son muchas las posibilidades de vivir de manera diferente esta etapa de la vida. Hay quienes se mantienen activos y sanos, están los que enviudan y se vuelven a casar, los que se enviudan y no pueden volver a formar una pareja, los que enviudan y mueren al poco tiempo y los que, por una combinación poco afortunada de factores sociales, ambientales y personales deciden quitarse la vida, deciden suicidarse.

La vulnerabilidad de la tercera edad o de las personas mayores tiene que ver con la autonomía/dependencia y con la inclusión/exclusión social, familiar y afectiva a la que están expuestos.

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Muchas veces, con la intención de querer evitarle al anciano de una casa más sufrimientos, los familiares y amigos no les hablan a cerca de su dolor, a veces incluso, pueden llegar a ocultar la muerte de un familiar para que el “abuelito” de casa no sufra y no exponerlo, además, a situaciones que pudieran agravar su salud en ciertos casos.

No obstante el ocultamiento no puede ser efectivo y causará más dolor pues le niega a la persona mayor la posibilidad de despedir a su ser amado. Por su parte, el silencio en torno al dolor de la pérdida suele ser producto de la confusa idea de que al hablar sobre la tristeza el estado de ánimo del doliente mayor empeorará o que simplemente no podrá manejarlo.

Sin embargo, estas ideas tienen más que ver con prejuicios que con la realidad de una persona mayor. La capacidad de hacer frente a la pérdida tiene que ver con su historia y con las posibilidades que les damos de mantener su autonomía y en el caso de que no se pueda, de las medidas preventivas y mitigadoras que le permitan seguir adelante con una vida que ha sido transformada nuevamente por la pérdida. Por otro lado, la inclusión social y el reconocimiento de su dolor, permitiéndole hablar sobre sus sentimientos respecto a su pérdida.

Las teorías tradicionales del duelo, al basar sus planteamientos en esta sucesión de etapas nos pueden conducir erróneamente a suponer que las personas deben esperar con paciencia y pasivamente a que el tiempo cure las heridas de la pérdida.

Es común escuchar y dar consejos del tipo “el tiempo lo cura todo” o “deja que el doctor tiempo sane tus heridas”. Pues no es así, el doctor tiempo no existe. Las heridas, incluso aquellas que se producen en nuestra piel no se curan por el solo paso del tiempo, sino que por la actividad de nuestro cuerpo que regenera los tejidos, libera 52

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defensas y transporta a través del flujo sanguíneo las estructuras necesarias para detener el sangrado. No es el tiempo por sí solo, sino lo que se hace en ese tiempo. De manera análoga, las heridas de la pérdida sanarán en la medida de que el doliente pueda realizar acciones orientadas a procesar sus emociones.

La relación entre el duelo, es decir, el proceso de transformación producido por las pérdidas afectivas significativas y el suicidio en las personas mayores es bastante evidente, sin embargo, muchas veces no las vemos. Las personas mayores han estado expuestas a muchas pérdidas en el transcurso de sus vidas. Pérdidas afectivas, pérdidas de estatus, pérdidas laborales, pérdidas sociales, pérdidas funcionales tanto físicas como psicológicas. La capacidad de adaptación a ellas se relaciona tanto con posibilidades ambientales como por factores personales.

Probablemente, la pérdida más impactante sea la del compañero afectivo. La viudez implica la caída del proyecto personal que se ha venido tejiendo a lo largo de muchos años. La viudez está asociada a suicidio. El riesgo de suicidio es comparativamente, mayor en hombres que en mujeres. Y en personas mayores este suicidio muchas veces pasa inadvertido pues adopta una característica de “pasividad”. Efectivamente, las personas mayores “se dejan morir”, no siguen las prescripciones médicas, no se toman los medicamentos, no comen, “se encierran” en su mundo apagado por la tristeza y la desesperanza.

Hacia el final de la vida, la conciencia de la pérdida es inevitable. Como profesionales se hace imprescindible desarrollar enfoques y métodos de aproximación a los procesos psicológicos implicados en estos procesos, puesto que la pérdida de un ser amado puede, literalmente, matar al sobreviviente. Los grupos de personas

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mayores están en condiciones de mayor vulnerabilidad dada su exclusión social, las innumerables pérdidas experimentadas y la potencial pérdida del compañero afectivo.

Es entonces relevante comenzar a estudiar más profundamente a este grupo etario. Al menos en Chile, las cifras sobre suicidio en general requieren de mucha depuración para ser completamente confiables. En el caso de las personas mayores son aún más difíciles de manejar, especialmente por esta condición de “suicidio pasivo” que mencionáramos antes.