Indicação Farmacêutica nas Afecções Óticas e Oftálmicas by Atlas da Saúde

Abordam-se as situações óticas e oftálmicas que podem ser tratadas com recurso a MNSRM por Indicação Farmacêutica

Afecções Óticas e Oftálmicas Terapêutica de Indicação Farmacêutica

Maria Augusta Soares 2015

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Afecções Óticas .................................................................................................................. 4

Tipos de Afecções Óticas ................................................................................................. 4

Avaliação dos Sintomas................................................................................................... 4

Otite Média e Externa ..................................................................................................... 7

Zumbidos (acufenos)....................................................................................................... 7

Situações para Indicação Farmacêutica ........................................................................... 7

Dor ................................................................................................................................. 7

Otite Externa .................................................................................................................. 8

Afecções Dérmicas do Pavilhão ....................................................................................... 9

Cerúmen....................................................................................................................... 10

MNSRM para Afecções Auriculares ............................................................................... 12

Quando Referenciar o Doente ao Médico ..................................................................... 12

Afecções Oftálmicas ......................................................................................................... 14

Olho Seco ..................................................................................................................... 15

Tratamento ............................................................................................................... 15

Blefarite........................................................................................................................ 16

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Olho Vermelho e Conjuntivite ....................................................................................... 17

Sintomas Adicionais ...................................................................................................... 18

Dor ........................................................................................................................... 18

Cefaleias ................................................................................................................... 18

Sintomas Nasais ........................................................................................................ 18

Lacrimejo .................................................................................................................. 18

Drenagem ................................................................................................................. 18

Olho Cansado ............................................................................................................... 19

Tratamento ............................................................................................................... 19

Medicamentos Oftálmicos ............................................................................................ 19

Vasoconstritores ....................................................................................................... 19

Anti-histamínicos ...................................................................................................... 20

Cromoglicato ............................................................................................................ 20

Adstringentes............................................................................................................ 20

Outras Medidas ............................................................................................................ 24

Quando Referenciar o Doente ao Médico ..................................................................... 25

Aconselhamento Farmacêutico ..................................................................................... 25

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Bibliografia ....................................................................................................................... 27

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Afecções Óticas As afeções dos ouvidos são mais comuns em crianças e são frequentemente associadas a afeções do trato respiratório superior por o ouvido e as vias aéreas comunicarem através da trompa de Eustáquio que funciona como equalizador de pressão. (1)

Tipos de Afecções Óticas A tabela 1 resume as afeções do ouvido mais frequentes. (1) Tabela 1 – Afeções do ouvido mais frequentes conforme a localização Região do Ouvido

Ouvido Externo

Ouvido Médio Ouvido Interno

Afecção Otite externa: dermatite no canal auditivo e infeção externa; Trauma: laceração; Tumor; Cera em excesso; Corpo estranho; Furúnculos. Otite média: infeção; Otite média secretória; Trauma e perfuração do tímpano; Otosclerose. Vertigens: incluindo Síndroma Meniére; Catarro de Eustáquio ou barotrauma.

Avaliação dos Sintomas As queixas dos ouvidos devem ser devidamente avaliadas para que haja decisão sobre a referência do doente ao médico ou indicação farmacêutica. Na tabela 2 resume-se os aspetos a analisar. (1)

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As situações de indicação farmacêutica nas afeções dos ouvidos são poucas, sendo habitual a necessidade de observação médica. (2) Tabela 2 – Tipos de queixas relacionadas com afeções dos ouvidos e suas considerações Tipo de Queixas Localização

Gravidade

Duração

Início

Dor

Constipação, dor de garganta Inchaço e 5

Considerações Ouvido externo, médio ou interno. Dor intensa no ouvido médio (RM); Lesão no ouvido externo visível (IF); Dermatite do pavilhão (IF); Queda de pele, úlcera invulgar e em crescimento no pavilhão (RM); Trauma no pavilhão com hemorragia. Deve comprimir-se e RH. Otite aguda média, com duração de 1 semana deve RM se houver dor intensa, para excluir perfuração do tímpano ou desenvolvimento de otite média crónica supurativa (mais comum em adultos); Otite média secretória que pode persistir semanas ou meses não identificada, por ser frequentemente assintomática podendo surgir surdez; Vertigens que podem surgir com infeção associada a constipação e resolve-se em dias. Se for persistente, agravar ou com náuseas ou vómitos (RM). Catarro da trompa de Eustáquio ou otite média com constipação; Natação, mergulho ou viagem aérea, por diferenças de pressão entre ouvido médio e o exterior pode aspirar fluidos e microrganismos da nasofaringe pela trompa de Eustáquio. Associada a furúnculo do ouvido externo mas não de otite externa; Se presente (RM); Por otite média, comum em crianças (RM); Pode associar-se a catarro de Eustáquio; Supuração crónica da otite média quando há perfuração do tímpano; Por subida e descida do avião. Passagem fácil da nasofaringe para o ouvido com invasão bacteriana ou vírica. Vermelhidão, inchaço e corrimento são habituais no furúnculo Maria Augusta Soares

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Tipo de Queixas corrimento

Sangramento e hematoma Prurido ou irritação

Surdez

Cerúmen vermelho Febre e malestar Sensação de corpo estranho Rigidez do pescoço Zumbidos

Vertigens Náuseas e vómitos

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Considerações do canal auditivo ou por dermatite infetada do canal auditivo; Corrimento indica otite média, aguda ou crónica. Hemorragia intensa do pavilhão que pode não responder à compressão (RH); Trauma hemorragia pode ocasionar hematoma que requer drenagem cirúrgica (RH); Qualquer que seja o sangue no ouvido requer observação médica (RM). No pavilhão ou canal auditivo pode ser dermatite (IF). Surdez é habitualmente insidiosa; Por cera, produtos de desbridação, ou corrimento, catarro da trompa de Eustáquio ou barotrauma; Obstrução do canal auditivo externo, inflamação no ouvido médio ou interno ou perturbação do nervo auditivo; Sem causa aparente pode ser por otosclerose, surdez industrial, permanente, exposição a ruídos elevados prolongadamente. Observação do tímpano: Normal: otite externa, obstrução; Vermelho: otite média ou por trauma; Tímpano perfurado: contraindica gotas óticas. Otite externa: sem sintomas sistémicos; Otite média: febre e vómitos. Insectos vivos: dor aguda, irritação (IF); Corpo estranho requer remoção (RM). Com sintomas no ouvido (excluir trombose, abcesso células mastoides, inflamação meníngea) (RH). Sinos permanentes ou pulsáteis. Sintoma de afeção do ouvido. Pode acompanhar otosclerose, surdez senil, toxicidade a medicamentos (doses elevadas de aspirina, furosemida, gentamicina). Distinguir de instabilidade dos pés; Acompanham-se de síndroma Meniére, tonturas, hipotensão postural (RM). Associadas a vertigens e zumbidos e eventualmente surdez – síndroma Meniére ou outra afeção.

RM – referência ao médico; IF – indicação farmacêutica; RH – referência ao hospital

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Otite Média e Externa A otite média é mais frequente no inverno pela associação a constipações e no verão pela natação, mergulho e viagens aéreas. Os sintomas podem surgir só ao fim de alguns dias do seu início.

(1, 3)

Pode ainda ser ocasionada pelo sarampo e ser

transmitida entre crianças. Ocasiona dor intensa, febre elevada, sensação de ouvido cheio, redução temporária de audição, podendo ocorrer saída de fluido do ouvido. A dor é aliviada com paracetamol. Pode haver o risco de disseminação da infecção, embora raramente com meningite. (3) A otite externa crónica pode ocorrer e dar ocasionalmente sintomas. (1)

Zumbidos (acufenos) Os zumbidos constituem uma queixa relativamente frequente que, embora possam associar-se a situações de indicação farmacêutica estão habitualmente associados a situações que requerem avaliação médica e terapêutica específica em função do diagnóstico.

(4)

Podem estar relacionados com lesão do ouvido interno por ruído

excessivo, pelo avançar da idade e por síndroma de Meniére.

(4)

Podem ainda

relacionar-se com cera em excesso, existência de objetos no canal auditivo ou inflamação do ouvido médio. A hipertensão e alguns medicamentos também podem ocasionar zumbidos. Esta queixa obriga a consulta médica. (4)

Situações para Indicação Farmacêutica A indicação farmacêutica pode resumir-se às seguintes situações: (2)

Dor No adulto e se associada a infeções do trato respiratório superior, não sendo grave trata-se com analgésicos até 48 horas, caso persista, o doente deve ser referenciado ao médico. A criança deve ser sempre dirigida ao médico porque a otite média é mais comum e as situações repetidas podem ocasionar lesão

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permanente se não forem tratadas adequadamente, podendo contudo administrarse analgésicos até à consulta médica. (2, 5, 6) Recomenda-se terapêutica sistémica, não se recomendando gotas óticas de analgésicos locais. (2, 5, 6) O barotrauma pode ocasionar dor de ouvidos quando de viagem aérea. (5) A dor de ouvidos pode estar associada a outras situações como problemas da articulação tempero mandibular e neuralgia do trigémio. (6) De um modo geral, as infeções do ouvido curam em 1-2 semanas embora se possam tornar crónicas ficando retido fluido no interior do ouvido predispondo para infeção e perda auditiva.

(7)

As situações são mais frequentes em crianças

porque a trompa de Eustáquio é mais curta e mais estreita. (7) Para alívio da dor administram-se analgésicos sistémicos, não se recomendando terapêutica analgésica tópica.

(5)

Estão indicados o paracetamol, ibuprofeno ou

naproxeno. Pode recomendar-se que o doente se deite com a cabeça bem elevada para auxiliar a analgesia. (6)

Otite Externa É uma inflamação do canal auditivo externo, processo agudo, habitualmente de origem bacteriana, podendo ser fúngica ou também por infeção de formas eczematosas como dermatite de contacto. (2, 5, 8) Os sintomas da otite externa começam geralmente com prurido, corrimento e dor quando se puxa a orelha na direção ao queixo. O canal auditivo pode ficar parcialmente encerrado pelo corrimento e processo inflamatório e, em casos raros, pode haver redução da audição. (8) Embora raramente, a inflamação pode tornar-se crónica com estreitamento do canal auditivo, o que dificulta o tratamento. (8) A prevenção passa por evitar limpar os ouvidos com cotonetes, evitar a entrada de água e limpar o ouvido com algodão embebido em álcool ou vaselina. (8) Há muitos casos de otite externa que se agravam com água e coceira predispondose para infeção. (1) 8

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Esta otite pode também designar-se por otite do nadador. (7) Quando há suspeita de infeção que não melhora em 7 dias, o doente deve ser dirigido ao médico para avaliação. (1) O doente deve ser aconselhado para evitar natação ou usar tampões para manter o canal auditivo seco e secar após a natação, utilizando algodão que roda quando penetra no canal auditivo. O ouvido seco dificulta a infeção por criar um meio menos propício. (1) O ouvido só deve estar com tampões durante a natação, porque caso haja exsudado ele não sairia o que aumentaria a irritação. As situações ligeiras eczematosas do pavilhão são tratadas como uma dermatite vulgar. (5) Há preparações manipuladas que podem ser efectivas como o acetato de alumínio que cria um meio ácido que impede o desenvolvimento bacteriano ou o ácido acético.

(1, 2, 5)

A aplicação de gotas de acetato de alumínio ajuda a manter

seco o canal auditivo. (1) Furúnculos no canal auditivo são difíceis de tratar mas consegue-se alívio com aplicação de uma flanela quente e analgésicos orais. (1)

Afecções Dérmicas do Pavilhão A primeira medida consiste em evitar irritação agravada da pele. canal auditivo pelo médico é uma das medidas a tomar.

(8)

A limpeza do

O médico pode decidir

terapêutica ótica com MSRM como antibacterianos e esteroides. (8) A pele seca do pavilhão pode ser aliviada com agentes emolientes. Quando a parte externa do canal auditivo está afetado pode aplicar-se azeite. Caso haja sinais de dermatite de contacto o doente não deve utilizar brincos que a provoquem, geralmente com níquel. Esta dermatite é aliviada com os agentes normais de dermatites (ver capítulo da pele). (1)

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Cerúmen Comumente chamado de cera é constituído por uma mistura de óleos segregados pelas glândulas sebáceas e sudoríparas do canal auditivo externo que agrega produtos de descamação da pele formando uma camada protetora. O cerúmen move-se normalmente para o exterior pelos movimentos da mastigação e fala. Há indivíduos que o produzem em quantidades excessivas que pode formar um rolhão que causa desconforto e dificuldade auditiva. Nestes casos pode ser recomendável a aplicação de gotas cerumolíticas. Alguns casos requerem lavagem com seringa para remover a cera após a utilização de cerumolíticos que a dissolvem parcialmente. (2, 5) Há várias medidas a utilizar para facilitar a dissolução da cera incluindo solução aquosa, solventes lipídicos e surfactantes, soluções geradoras de oxigénio que facilitam a penetração de água no rolhão de cera. Os agentes cerumolíticos levem dias a exercer o seu efeito. (1, 2, 5) Na composição dos cerumolíticos pode incluir-se óleos voláteis, glicerol como amolecedor, docusato de sódio a 5% como surfactante, peróxido de ureia que liberta oxigénio e ajuda a degradar a cera e ureia que aumenta a penetração, o paradiclorobenzeno ajuda à penetração dos óleos na cera. Parece haver diferenças pouco importantes entre os vários cerumolíticos e que não parecem ser mais efectivos do que a aplicação de água morna ou soro fisiológico, algum tempo antes da lavagem com seringa. (2, 5) O British National Formulary recomenda a aplicação de azeite, óleo de amêndoas doces ou solução de bicarbonato de sódio a 5% e glicerol a 30% em água, em gotas para amolecimento da cera antes de lavar com seringa. (2, 5) Os cerumolíticos podem causar problemas como irritação, dor e infecção no ouvido médio se existir perfuração do tímpano. (1) No mercado nacional existe apenas um agente cerumolítico aprovado. (9)

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São gotas de solução auricular com clorobutanol hemihidratado (cloretona), paradiclorobenzeno e benzocaína. Está indicado para facilitar a remoção do cerúmen do conduto auditivo externo. (9) A sua acção resulta na dissolução e desagregação do cerúmen, pelo para-diclorobenzeno e pela terebentina, com protecção contra a possível irritação local pela benzocaína e acção antisséptica local e conservante pelo clorobutanol. (9) Instila-se no ouvido 3 a 5 gotas tapando o conduto auditivo com uma bola de algodão embebido em vaselina para evitar que o líquido escorra. O tratamento deve ser efetuado durante 2 a 5 dias, procedendo-se seguidamente a uma lavagem, se necessário. (9) Não se deve aplicar o cerumolítico na presença de otite externa, dermatite seborreica ou eczema que afectem o ouvido externo. (9) Pode aplicar-se durante a gravidez e no período de lactação. (9) Pode ocorrer irritação local devido ao para-diclorobenzeno e à terebentina ou reação de hipersensibilidade devido à benzocaína. (9) Para aumentar a efectividade dos cerumolíticos, devem ser seguidos os seguintes cuidados: (2)  Ser outra pessoa a aplicar as gotas;  Antes de aplicar as gotas, devem ser aquecidas entre as mãos, durante alguns minutos para evitar a ocorrência de vertigem;  O doente deve manter a cabeça deitada numa superfície plana com o ouvido afetado para cima;  O pavilhão deve ser levantado para cima e para trás, nos adultos e para baixo e para trás nas crianças, para esticar o canal auditivo;  Instilar o número de gotas adequado;  O tragus (pequena projeção da parte externa do ouvido) deve ser pressionado 12 vezes para facilitar a penetração das gotas e fazer sair o ar retino no interior do canal;  O doente deve permanecer cerca de 5 minutos na mesma posição e colocar um rolhão de algodão à entrada do canal; 11

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 Não havendo indicações contrárias, aplica-se as gotas à noite e de manhã durante 3-4 dias seguidos antes de lavar com seringa. (2)

MNSRM para Afecções Auriculares O único medicamento com AIM para afeções óticas como MNSRM é um cerumolítico constituído por clorobutanol, para-diclorobenzeno e benzocaína, em solução auricular. Destina-se a facilitar a remoção do cerúmen do conduto auditivo externo. Esta associação dissolve e desagrega o cerúmen, pelo paradiclorobenzeno, protege contra a irritação local pela benzocaína e tem acção antisséptica local e conservante pelo clorobutanol. Não deve ser aplicado na presença de otite externa e dermatite seborreica ou eczema que afetem o ouvido externo nem na hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer dos excipientes. (9) Pode aplicar-se durante a gravidez e lactação. (9)

Quando Referenciar o Doente ao Médico O doente com queixas nos ouvidos devem ser dirigidos para consulta médica se apresentarem os sintomas abaixo: (1, 5)  Dor;  Surdez;  História ou suspeita de perfuração do tímpano;  Vertigens persistentes;  Zumbidos;  Ouvidos “bloqueados” com cerúmen persistente;  Descargas dos ouvidos;  Corpo estranho;  Hemorragia;  Náuseas ou vómitos;  Rigidez da nuca;  Inchaço; 12

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 Vermelhidão não por eczema atópico;  Qualquer lesão, úlcera. (1, 5)

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Afecções Oftálmicas Os olhos podem ser afectados de várias afecções embora poucas possam permitir a indicação farmacêutica considerando que existem poucos MNSRM para serem indicados ao doente. (9) A tabela abaixo (tab 3) resume as principais afecções oculares face às suas características. (5) Tabela 3 – Principais afecções oculares que podem ser tratadas com MNSRM Características Olhos afectados Corrimento

Significado

Ambos os olhos. Conjuntivite alérgica ou vírica. Ambos os olhos mas mais Conjuntivite bacteriana. um do que outro. Aquosa. Conjuntivite alérgica ou vírica. Purulenta.

Dor e desconforto

Vermelhidão Duração

Factores associados

Situação Possível

Conjuntivite bacteriana.

Sem dor.

Todas as conjuntivites; Hemorragia subconjuntival. Picadas. Conjuntivite bacteriana vírica. Só picadas; Conjuntivite alérgica; Dor. Situações graves. Generalizada ou difusa. Todas as conjuntivites. À volta do centro do olho. Situações graves. Dois a 3 dias. Conjuntivite infecciosa. Dependente da exposição Conjuntivite alérgica. ao alergeno. Até 10 dias. Hemorragia subconjuntival. Mais de uma semana. Situações graves. Nenhum. Bacteriana. Tosse e sintomas de Vírica. constipação. Sintomas de rinite Conjuntivite alérgica. alérgica.

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Olho Seco No olho saudável, a superfície da córnea é humedecida pela mucina produzida na conjuntiva. A mucina é então adsorvida na superfície da córnea, formando uma superfície hidrofílica protectora. (9) O olho seco constitui uma situação crónica caracterizada pela secura da superfície ocular. Pode ser causada por deficiência do muco lacrimal devido a ausência ou deficiência da produção de mucina pelas células conjuntivais, por deficiência em lágrimas, esta geralmente associada a patologias sistémicas como a artrite reumatóide, síndroma de Sjogren e deficiência em estrogénios na menopausa. Há doentes que se queixam de secura dos olhos e podem necessitar de lágrimas artificiais (tab 4). (2, 5, 10) Doentes com olho seco devem ser referenciados ao médico para evitar que ocorra lesão da córnea. (10) Tratamento

Consiste na aplicação de lágrimas artificiais, havendo várias substâncias efectivas com fracas diferenças entre si. A finalidade das lágrimas artificiais consiste no prolongamento da acção do medicamento e melhorar o conforto ocular com pequeno número de aplicações diárias. (2) Entre as substâncias efectivas nas lágrimas artificiais destacam-se as que possuem AIM como MNSRM (tab 4): (2, 9)  Álcool polivinílico;  Carbómero;  Hipromelose. De um modo geral, a escolha reside essencialmente na preferência do doente considerando que a sua efectividade é equivalente. (2) Álcool Polivinílico

O álcool polivinílico (PVA) aumenta a viscosidade e utiliza-se em preparações a 1,4%. Possui propriedades molhantes do globo ocular e é útil em espalhar a água 15

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na superfície ocular quando a camada de muco é deficiente e o filme lacrimal se distribui irregularmente (tab 4). Tal como a hipromelose, aumenta a estabilidade do filme lacrimal sem causar irritação nem toxicidade. (2) Carbómero

É um polímero de ácido acrílico formulado como gel líquido para o olho seco (tab 4). Admite-se que tem um efeito prolongado sobre a superfície da córnea necessitando de aplicação apenas 3-4 vezes ao dia. (2) Hipromelose

Mistura de éter celulósico com elevada viscosidade que prolonga a persistência da água das gotas à superfície do olho. A sua utilidade é particular nos doentes sem lágrimas (tab 4). A viscosidade aumenta com a concentração mas soluções demasiadamente viscosas podem ocasionar turvação da visão e crostas. (2) Admitese que a concentração ideal se situe entre 0,5% e 1%. O valor de pH parece também ser factor de conforto ocular quando é ligeiramente alcalino (8,5). (2) A hipromelose é apropriada, por possuir uma acção físico-química, originando numa solução aquosa, redução da tensão superficial e aumento da viscosidade. A hipromelose adere bem á córnea e á conjuntiva, ocasionando a sua humidificação. Sintomas de irritação, causados pelo pestanejar, como consequência da deficiência em líquido lacrimal, são assim indicações para aplicação de hipromelose para evitar a secura da córnea. (9)

Blefarite A inflamação da margem das pálpebras pode ser causada por um abcesso, infecção do folículo capilar das pestanas. A inflamação é localizada podendo espalhar-se a toda a pálpebra tornando-se rígida e dolorosa. Ao fim de 1-2 dias, surge uma “cabeça” que rompe resolvendo-se ou pode requerer intervenção cirúrgica. (10) Na blefarite, ocorre vermelhidão, irritação, inflamação, prurido e sensação de queimadura da margem das pálpebras que se acompanha frequentemente de crostas aderentes à base das pestanas. Esta situação acompanha habitualmente a 16

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dermatite seborreica ou a caspa, podendo ser de origem alérgica acompanhandose de conjuntivite e, raramente de infecção. A blefarite pode ainda estar relacionada com infecção estafilocócica. (2, 5, 10)

Olho Vermelho e Conjuntivite O globo ocular está coberto pela córnea que pode ser afectada por inflamação que ocasiona olho vermelho. A córnea fica vermelha por conjuntivite alérgica e bacteriana. Geralmente consiste na congestão da córnea que pode ser aliviada com a aplicação de descongestionantes, designadamente de vasoconstritores. (5, 10) A presença concomitante de dor obriga a referenciar o doente ao médico. (10) Na conjuntivite alérgica não há pus e existe corrimento aquoso, o que a distingue da bacteriana, cujo corrimento é purulento. A causa principal de conjuntivite alérgica é a polinose ou febre dos fenos. (5, 10) A conjuntivite alérgica surge com frequência nos jovens adultos com predisposição para alergias. Também surge frequentemente na mulher por alergia a cosméticos, sabões e produtos de limpeza. Os produtos hipoalergénicos não evitam totalmente estas situações. (10) A vermelhidão por conjuntivite apresenta-se disseminada por todo o olho particularmente na periferia. (5, 10) A conjuntivite afecta os dois olhos mas um olho pode ser mais afectado do que o outro, pelo que quando só um olho está vermelho, pode estar relacionado com situações inflamatórias como irite ou com o glaucoma. (5, 10) Os portadores de lentes de contacto podem apresentar vermelhidão por lesão pela lente ou aquando da sua colocação. (10) A conjuntivite pode ser agravada pelo fumo de tabaco e outros, pólen, cosméticos e agentes irritantes. As próprias lentes de contacto podem ocasionar conjuntivite que alivia geralmente com cuidados de limpeza ou tratamento antialérgico. A presença de conjuntivite numa pessoa que usa lentes de contacto deve ser indicação para consulta médica. (10) Uma hemorragia subconjuntival por rutura de um vaso sanguíneo pode ocasionar uma mancha vermelha num olho ou cobrir a córnea, no entanto é uma situação 17

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autocontrolada que não é perigosa e que cura espontaneamente apesar de poder causar alguma preocupação. (10) Todos os bebés até 2 meses devem ser observados pelo médico se apresentarem problemas oculares e todos os que apresentarem pus com suspeita de conjuntivite bacteriana. Em crianças de mais idade é frequente a presença de conjuntivite que, quando ligeira pode ser tratada com lavagem das pálpebras. (10)

Sintomas Adicionais Dor

A presença de dor a acompanhar sintomas ligeiros de picadas e prurido, obriga a consulta médica por poderem significar situações graves que requerem terapêutica médica. Qualquer traumatismo acompanhado de dor também obriga a consulta médica. (10) A sensação de picada pode ser ocasionada por um corpo estranho e pode requerer observação pelo médico se não aliviar com lavagem com água corrente. (10) Cefaleias

A presença de cefaleias pode ser indicativa de glaucoma e se acompanhada de sintomas dos olhos deve ser avaliada pelo médico. (10) Sintomas Nasais

Habitualmente a conjuntivite acompanha-se de sintomas nasais de rinorreia, espirros e congestão sugerindo origem alérgica. (10) Lacrimejo

Pode associar-se a dificuldade de drenagem das lágrimas, a ocorrência em bebés requer consulta médica. (10) Drenagem

Quando a drenagem se apresenta purulenta e provém do interior do olho dificultando a sua abertura de manhã ao acordar é sinal de infecção bacteriana, 18

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podendo ser unilateral embora afecte geralmente os dois olhos. A drenagem de um fluido aquoso é sugestiva de conjuntivite alérgica ou vírica. (10)

Olho Cansado Pode ocorrer com vermelhidão e irritação ligeira que pode ser induzida por actividades diárias como condução, trabalho com fixação prolongada dos olhos, poluentes ambientais incluindo fumo de tabaco. (5) Tratamento

Há várias preparações que podem ser utilizadas em doentes com olho cansado, tais como adstringentes e vasoconstritores. (5)

Medicamentos Oftálmicos Para indicação farmacêutica existem alguns colírios e soluções oftálmicas que podem ser indicadas como MNSRM (tab 4). (9) Vasoconstritores

Temos disponível a oximetazolina como vasoconstritor oftálmico. É um simpaticomimético com actividade alfa estimulante que reduz a congestão da conjuntiva pelo seu efeito vasoconstritor. Possui um início de efeito rápido e duradouro, reduzindo a irritação e a hiperemia conferindo conforto ocular. (2, 10) Não pode ser utilizada em doentes com glaucoma. (2, 10) Deve haver precaução com a sua utilização, não se devendo utilizar prolongadamente por poder ocasionar rebound da vasodilatação. (2) Apesar de a sua absorção ser mínima, os simpaticomiméticos podem elevar a pressão arterial e interferir com o metabolismo dos hidratos de carbono e função tiroideia, razão pela qual é recomendável que doentes com este tipo de afecções se informem com o médico sobre a utilização de simpaticomiméticos (tab 4). (2)

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Anti-histamínicos

Têm indicação na conjuntivite alérgica por pólens, cosméticos ou outros produtos. A aplicação de um anti-histamínico e se associado a um vasoconstritor oftálmico atua rapidamente no alivio sintomático. Na presença de sintomas nasais de rinite alérgica, pode associar-se um anti-histamínico sistémico.

(10)

Os anti-histamínicos

oftálmicos com AIM como MNSRM são a azelastina e levocabastina. (9) Cromoglicato

Por via oftálmica provoca algum alívio na conjuntivite de origem alérgica ao evitar a desgranulação dos mastócitos e a libertação de histamina (tab 4). (10) Adstringentes

As loções e colírios com adstringentes, como a água de hamamélis, aliviam a irritação ocular. Devem ser recomendadas na ausência de sintomas específicos de conjuntivite mas quando o doente se queixa de olhos cansados. (2, 9, 10) A água de hamamélis contém flavonóides e taninos que lhe confere propriedades adstringentes e anti-inflamatórias (tab 4). (2) Tabela 4 – Resumo das características principais dos MNSRM com AIM Fármaco para Afecções Oculares Ácido cromoglícico

Propriedades

Cuidados de Aplicação

Antialérgico ao nível da mucosa conjuntival por estabilização da membrana mastocitária, impede a libertação dos mediadores químicos responsáveis pelas reações alérgicas. Inibe a desgranulação dos mastócitos após exposição ao alergeno, inibindo a libertação de histamina e mediadores da membrana do mastócito. Está indicado na profilaxia da conjuntivite alérgica

Até 7 dias. Adultos e crianças > 4 anos: em função da gravidade dos sintomas, instilar 1 gota, 4 a 6 vezes por dia, com intervalos regulares, no saco conjuntival inferior do olho. RAM: Desconforto visual transitório (sensação de queimadura, picadas). Gravidez e amamentação: Não deve ser utilizado.

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Fármaco para Afecções Oculares

Água de Hamamélis

Álcool polivinílico

Propriedades perene ou sazonal com diagnóstico médico. Possui propriedades adstringentes moderadas e refrescantes. Alívio sintomático das irritações oculares de curta duração, por poeiras, fumo e outros agentes ou factores que originam desconforto ocular, tais como ambiente de ar condicionado, exposição a luz intensa, utilização de écrans com cintilação ou execução de trabalhos minuciosos e prolongados que contribuem para a secura dos olhos e cansaço ocular.

Lubrificante ocular para o alívio do olho seco e dos sintomas do olho seco.

2015

Cuidados de Aplicação

Só crianças > 12 anos. Colírio: Aplicar 1-2 gotas em cada olho, até três vezes por dia. Solução lavagem: Lavar o copo azul com água a ferver antes de o utilizar. Encher até um terço, inclinar a cabeça levemente para a frente e aplicar a solução no olho, mantendo a pálpebra aberta. Mover a cabeça de um lado para o outro. Repetir a operação para o outro olho com nova quantidade de solução. Nunca reutilizar a solução já utilizada e desprezá-la. Repetir até três vezes por dia. Precauções: Glaucoma ou cataratas, antecedentes ou existência de descolamento de retina, derrames e secreções oculares. Irritação ocular persistente. Contém cloreto de benzalcónio que pode causar irritação ocular. Lentes de contacto: Evitar contacto com lentes moles. As lentes devem ser removidas antes da aplicação e esperar 15 minutos antes de as recolocar. Provoca descoloração nas lentes de contacto moles. Gravidez e amamentação: Falta de dados por isso recomenda-se não utilizar. Aplicar 1-2 gotas no(s) olho(s) afectado(s) conforme necessário. Contém cloreto de benzalcónio que pode causar irritação ocular. Lentes de contacto: Evitar contacto com lentes moles. As lentes devem ser removidas antes da aplicação e esperar 15 minutos antes de as recolocar. Provoca descoloração nas lentes de contacto moles. Precauções:

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Fármaco para Afecções Oculares

Propriedades

Azelastina

Anti-histamínico com algum efeito anti-inflamatório ocular. Tratamento e prevenção dos sintomas da conjuntivite alérgica sazonal em adultos e crianças com idade igual ou superior a 4 anos. Tratamento dos sintomas da conjuntivite alérgica nãosazonal (perene) em adultos e crianças com idade igual ou superior a 12 anos.

Carbómero

Gel filme protector e lubrificante da córnea. Controlo sintomático da hipossecreção conjuntival.

Hipromelose

A hidroxipropilmetilcelulose (hipromelose), é uma celulose parcialmente metilada e hidroxipropilada,

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Cuidados de Aplicação Se ocorrer irritação, dor, vermelhidão, alterações da visão, ou se agravarem ou persistirem mais de 72 horas, o tratamento deve ser interrompido e deve ser feita uma nova avaliação. Gravidez e amamentação: Pode ser utilizado. Aplicar 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia, se necessário pode aumentar a frequência. Até 6 semanas. Precauções: Contém cloreto de benzalcónio que pode causar irritação ocular. Lentes de contacto: Evitar contacto com lentes moles. As lentes devem ser removidas antes da aplicação e esperar 15 minutos antes de as recolocar. Provoca descoloração nas lentes de contacto moles. Gravidez e amamentação: Precaução na gravidez e não utilizar na amamentação. Instilar no saco conjuntival, uma gota de gel em cada olho, 2-4 vezes por dia ou quando sentir necessário. Precauções: Contém cloreto de benzalcónio que pode causar irritação ocular. Lentes de contacto: Evitar contacto com lentes moles. As lentes devem ser removidas antes da aplicação e esperar 15 minutos antes de as recolocar. Provoca descoloração nas lentes de contacto moles. RAM: Hiperémia ocular, edema ocular, edema palpebral, prurido ocular e dor ocular. Gravidez e amamentação: Pode ser utilizado. Instilar no saco conjuntival, uma gota em cada olho, 3-5 vezes por dia ou quando sentir necessário. Precauções:

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Fármaco para Afecções Oculares

Propriedades

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Cuidados de Aplicação

originando, numa solução aquosa, redução da tensão superficial e aumento da viscosidade. Controlo dos sintomas por hipossecreção conjuntival, irritação ocular de duração inferior a três dias.

Levocabastina Oximetazolina

Retinol

Contém cetrimida que pode originar irritação ocular (ardor, vermelhidão e sensação de corpo estranho), quando usado com frequência, ou durante um longo período. Para o tratamento a longo termo é preferível a utilização de medicamentos sem conservantes. Terapêutica conjunta: Se estiverem a ser utilizados outros agentes oftálmicos tópicos, a hipromelose é sempre o último a ser aplicado, após um intervalo de 15 minutos para não encurtar o efeito humidificante. Gravidez e amamentação: Pode ser utilizado. Sem RCM Sem RCM Descongestionante usado no Usar só após 6 anos de idade. tratamento da irritação da Utilização inferior a três dias. conjuntiva ocular. Aplicar 1-2 gotas, 4 vezes ao dia. Precauções: O uso de lentes de contacto deve ser interrompido durante todo o período de tratamento. Contém cloreto de benzalcónio que pode causar irritação ocular. Não utilizar se houver turvação. Doentes cardíacos (angina pectoris, hipertensão, aterosclerose avançada ou diabetes mellitus, hipertiroidismo) só com vigilância clínica; RAM: Alterações da visão, visão turva e fotofobia. Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado. Gravidez e amamentação: Não deve ser utilizado. A vitamina A é uma vitamina Aplicar no saco conjuntival, pequena lipossolúvel, requerida para quantidade 2-3 vezes ao dia, reduzindo o crescimento e para 2 ao melhorar. desenvolvimento ósseo, Precauções: visão, reprodução, Contém lanolina, podendo causar diferenciação e reacções cutâneas locais (dermatite de manutenção dos tecidos contacto). epiteliais. Gravidez e amamentação:

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Fármaco para Afecções Oculares

Propriedades As formas activas de vitamina A estimulam a produção de muco pelas células epiteliais. Na hipossecreção conjuntival e na irritação ocular de duração inferior a três dias.

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Cuidados de Aplicação Pode ser utilizado.

Outras Medidas Para facilitar a saída do pus podem aplicar-se compressas de água morna durante alguns minutos mantendo as pálpebras fechadas. (10) Na blefarite associada a dermatite seborreica ou caspa é fundamental que, e, simultâneo com o tratamento das pálpebras se realize a terapêutica cutânea. (10) As medidas de higiene de separação de toalhas e almofadas podem ser úteis para prevenir a infecção de terceiros, quando há uma pessoa com conjuntivite bacteriana ou vírica. (10) Escamas ou pus aderente à margem das pálpebras pode ser removido com uma pomada oftálmica e lavagem com um champô de bebé. (10) Quando se suspeita de dificuldade de drenagem das lágrimas, existindo lacrimejo excessivo, pode exercer-se pressão com os dedos lavados sobre a abertura do canal lacrimal, no canto interior inferior do olho, massajando o ducto ligeiramente. Caso esta situação não se resolva ou se ocorrer em crianças, o doente deve ser dirigido ao médico. (10) O cloreto de benzalcónio e outros conservantes presentes nas preparações oftálmicas podem danificar as lentes de contacto pelo que quem as utiliza deve ser avisado para não as colocar durante o tratamento e, até 24 horas após a sua finalização (tab 4). (9, 10)

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Quando Referenciar o Doente ao Médico Devem ser dirigidos ao médico os doentes com queixas nos olhos que se acompanhem de: (2, 5, 10)  Dor distinta de picadas;  Vermelhidão localizada numa área no olho;  Perturbação da visão;  Pupilas com forma anormal;  Reacção pupilar anormal à luz;  Pus;  Cefaleias e/ou náuseas e/ou vómitos;  Hemorragia subconjuntival recorrente;  Olhos secos. Sempre que qualquer afecção ocular não se resolver em 7 dias com a terapêutica com MNSRM deve ser referenciada ao médico. (10)

Aconselhamento Farmacêutico Nas afecções oculares existem diversos aconselhamentos que o farmacêutico obrigatoriamente deve prestar ao seu doente, tais como:  Cada preparação oftálmica, uma vez aberta não deve ser utilizada durante mais de 4 semanas. Se eventualmente parou o tratamento sem ter terminado a embalagem, esta deve ser inutilizada. (9)  Em cada olho só cabe o volume correspondente a uma gota de cada vez, assim, mesmo que a recomendação seja de 2 gotas, coloca-se a primeira e aguarda-se alguns minutos (cerca de 5 minutos) antes de colocar a segunda gota para evitar que ela seja eliminada ao ser aplicada.  Devem ser seguidas as precauções gerais para aplicação de gotas ou pomada oftálmica, em que a sua colocação no olho se efectua numa bolsa que se faz junto ao saco lacrimal. (9) 25

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 Doentes que necessitem de mais do que um medicamento oftálmico devem aguardar cerca de 15 minutos entre a aplicação de cada medicamento.  O uso de lentes de contacto é desaconselhado quando há sintomas de hiperemia e irritação ocular por perigo de ocorrerem situações infecciosas oculares. (9)  A ponta do aplicador não deve tocar em qualquer superfície nem, durante a aplicação deve tocar no olho. (9)  Na presença de um elemento da família com conjuntivite, devem ser tomadas as medidas de precaução para evitar a contaminação dos restantes elementos da família, não partilhando almofadas, toalhas e outros utensílios que toquem nos olhos.  Os cosméticos que tenham tido contacto com os olhos e os seus aplicadores, de uma pessoa com conjuntivite devem ser inutilizados e nunca partilhados com terceiros.

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Bibliografia 1. Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? The clinical pharmacist in the community. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2006. 2. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010. 3. Mills R. Inflammation of the middle ear (otitis media). http://wwwnetdoctorcouk 2005 02.06 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/inflammationofthemiddleear.htm 4. Mills R. Tinnitus. http://wwwnetdoctorcouk 2005 02.03 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/tinnitus.htm 5. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 6. Pillinger J. Earache. http://wwwnetdoctorcouk 2014 07.01 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/health_advice/facts/earache.htm 7. FamilyDoctor. Ear Infections. http://familydoctororg 2013 07.13 [cited 2014 08.05]; Available from: http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseasesconditions/ear-infections.printerview.all.html 8. Mills R. Otitis in the outer ear (otitis externa). http://wwwnetdoctorcouk 2005 02.06 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/otitisinouterear.htm 9. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. 2014 2014 [cited; Available from: http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php 10. Edwards C, Stillman P. Minor Illness or Major Disease? The Clinical Pharmacy in the Community. 4ª ed. Pharmaceutical Press. 2006. London.

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