Indicação Farmacêutica nas Afecções das Vias Respiratórias Superiores by Atlas da Saúde

101/2015

SISTEMA RESPIRATร RIO

Fazer bem estรก na nossa NATUREZA.

Abordagem às situações clínicas autolimitadas mais frequentes das vias respiratórias superiores e seu tratamento medicamentoso e adjuvante por indicação farmacêutica. Aconselhamento ao doente e situações para o referenciar ao médico

Indicação Farmacêutica nas Afecções das Vias Respiratórias Superiores Maria Augusta Soares

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Índice Indicação Farmacêutica nas Afecções das Vias Respiratórias Superiores .................................................3 Anatomia e Fisiologia das Vias Respiratórias Superiores ..................................................................................4 Principais Afecções das Vias Aéreas Superiores de Indicação Farmacêutica...........................................5 Constipação .................................................................................................................................................................................5 Transmissão ..........................................................................................................................................................................6 Etiologia ...................................................................................................................................................................................7 Sintomas ..................................................................................................................................................................................8 Dor de garganta ..............................................................................................................................................................8 Espirros............................................................................................................................................................................ 10 Rinorreia ......................................................................................................................................................................... 10 Congestão Nasal .......................................................................................................................................................... 10 Tosse ................................................................................................................................................................................. 10 Outros Sintomas da Constipação ........................................................................................................................ 15 Situações para Referenciar ao Médico o Doente com Constipação ....................................................... 15 Tratamento dos Sintomas da Constipação .............................................................................................................. 17 Tratamento da Dor de Garganta .............................................................................................................................. 18 Antibacterianos Tópicos na Orofaringe .......................................................................................................... 19 Anestésicos Locais Tópicos na Orofaringe .................................................................................................... 21 Anti-inflamatórios não Esteroides Tópicos na Orofaringe ................................................................... 22 Antissépticos Tópicos na Orofaringe................................................................................................................ 22 Demulcentes .................................................................................................................................................................. 31 Outros Componentes das Pastilhas e de outras Preparações.............................................................. 32 Situações para Referenciar ao Médico Doentes com Dor de Garganta ................................................ 33 Tratamento da Febre, Cefaleias e Mialgias .............................................................................................................. 35 Ácido Acetilsalicílico e Derivados ........................................................................................................................... 35 Paracetamol ........................................................................................................................................................................ 40 Associações do Paracetamol ................................................................................................................................. 42 Maria Augusta Soares

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Ibuprofeno........................................................................................................................................................................... 45 Tratamento da Rinorreia e Congestão Nasal .......................................................................................................... 52 Descongestionantes Nasais ........................................................................................................................................ 52 Descongestionantes Nasais de Administração Sistémica ...................................................................... 52 Descongestionantes Nasais de Aplicação Tópica ....................................................................................... 54 Outras Substâncias Inalantes ............................................................................................................................... 59 Corticosteroides Tópicos Nasais.............................................................................................................................. 63 Anti-histamínicos............................................................................................................................................................. 64 Anti-histamínicos Tópicos Nasais ...................................................................................................................... 65 Anti-histamínicos Sistémicos ............................................................................................................................... 66 Outras Medidas Farmacológicas na Constipação ............................................................................................ 70 Tratamento não Farmacológico da Constipação ............................................................................................. 72 Prevenção da Constipação .......................................................................................................................................... 73 Conselhos a Prestar ao Doente sobre Constipação ........................................................................................ 74 Laringite e seu Tratamento ........................................................................................................................................ 76 Sinusite e seu Tratamento........................................................................................................................................... 77 Rinites e seu Tratamento ............................................................................................................................................. 77 Tratamento Farmacológico da Rinite Alérgica............................................................................................ 78 Tratamento não Farmacológico da Rinite Alérgica .................................................................................. 79 Conselhos a Prestar ao Doente na Rinite Alérgica..................................................................................... 80 Tratamento de Outras Rinites.............................................................................................................................. 81 Tratamento da Tosse ..................................................................................................................................................... 83 Tratamento Farmacológico Da Tosse .............................................................................................................. 84 Terapêutica Adjuvante da Tosse ..................................................................................................................... 100 Seleção do Medicamento para a Tosse ......................................................................................................... 100 Aconselhamentos a Prestar ao Doente com Tosse ................................................................................. 101 Automedicação no Idoso em Afecções das Vias Respiratórias ............................................................. 103 Bibliografia ....................................................................................................................................................................... 105

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INDICAÇÃO FARMACÊUTICA NAS AFECÇÕES DAS VIAS RESPIRATÓRIAS SUPERIORES

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS RESPIRATÓ RIAS SUPERIORES As vias respiratórias dividem-se em superiores, incluindo as fossas nasais, a faringe e a laringe, e as vias inferiores, constituídas pela traqueia e brônquios. (1, 2) As fossas nasais estão situadas entre o pavimento anterior da base do crânio e a cavidade bucal, são duas cavidades simétricas separadas pelo septo nasal. A sua mucosa é rica em glândulas cujos produtos segregados humedecem as paredes e contém as células olfactivas. As fossas nasais desempenham também funções de defesa pela segregação de lisozima, lactoferrina, IgA, entre outras substâncias, que constituem defesas naturais contra mediadores inflamatórios, bactérias, e vírus. As funções de defesa são completadas por esta estar coberta por uma dupla camada fluida destinada a capturar poeiras, bactérias, vírus e outros materiais estranhos. Os cílios das células epiteliais movimentam-se de forma sincronizada, varrendo a camada de muco mais espesso para a faringe, onde é deglutido. O nariz é inervado por fibras nervosas sensoriais, colinérgicas e simpáticas, sendo que a estimulação simpática causa vasoconstrição e a colinérgica induz vasodilatação e aumento da secreção glandular. (1) A irritação das fossas nasais desencadeia o reflexo do espirro, que serve para expulsar a substância ou corpos estranhos que as irritou. (1) A faringe liga as fossas nasais à laringe e esófago dividindo-se em 3 áreas: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe contém os adenoides e o orifício interno das trompas de Eustáquio, que a ligam ao ouvido médio. A orofaringe contém as amígdalas que, juntamente com os adenoides são vegetações linfóides de defesa. A hipofaringe é a zona que se prolonga no esófago. (1) A laringe tem a forma de um tubo curto, que se prolonga na traqueia e que aloja as cordas vocais e a epiglote. Esta válvula fecha-se sobre a laringe durante a deglutição, impedindo que os alimentos sejam aspirados para os pulmões. (1)

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PRINCIPAIS AFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPE RIORES DE INDICAÇÃO FARMACÊUTICA As vias aéreas superiores podem ser alvo de diversas afecções contudo só algumas, as ligeiras e autolimitadas podem ser tratadas com recurso a MNSRM e com a indicação farmacêutica. Destas, destacam-se os sintomas que surgem durante uma constipação, designadamente a dor de garganta, febre, mialgias, rinorreia, congestão nasal e tosse, entre outras. Podem ser ainda sujeitas a terapêutica com MNSRM alguns dos sintomas que acompanham a rinite, alérgica e não alérgica e sinusite.

CONSTIPAÇÃO De todas as afecções respiratórias do trato superior, a constipação é sem dúvida a mais frequente, posicionando-se em segundo lugar no conjunto das infecções respiratórias, sendo uma das principais causas de absentismo laboral e escolar. A constipação também vulgarmente designada por resfriado é infecção catarral aguda do trato respiratório que, apesar de não ser grave, ser autolimitada e com raras complicações, constitui um problema de saúde incómodo e altamente prevalente, particularmente nas épocas mais frias. (1, 2) A constipação é muito mais frequente na criança abaixo dos 5 anos, surgindo com uma frequência de 4 a 9 episódios anuais (com o pico de incidência por volta dos 1-2 anos), diminuindo progressivamente até à idade adulta com 1 a 3 episódios anuais. O pico de incidência das constipações é no inverno, mas uma percentagem substancial de casos surge no verão (10 a 15%). As mulheres entre 20 e 30 anos têm mais constipações do que os homens, por duas razões: maior exposição às crianças e maior suscetibilidade às infecções no período pré-menstrual. (1) O carácter benigno da constipação e, o facto do seu tratamento ser apenas sintomático faz com que este problema de saúde seja um excelente candidato ao campo dos autocuidados, de indicação farmacêutica, e do tratamento com medicamentos que não requerem receita médica (MNSRM). A sua elevada prevalência e diversidade de Maria Augusta Soares

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sintomas que ocasiona explica a frequência com que o farmacêutico é chamado a intervir e a grande variedade de medicamentos existentes com esta indicação. (1) Convém não esquecer ainda que, devido a esta quota de mercado e aos princípios ativos que estes medicamentos contêm, eles têm enorme responsabilidade no conjunto de reacções adversas decorrentes da sua utilização, agravando o facto de os doentes os considerarem como “inofensivos”, quase como se não fossem medicamentos. (1) A abordagem à terapêutica da constipação é efetuada pelos sintomas habituais que acompanham esta infecção, designadamente: febre, mialgias, congestão nasal, rinorreia, laringite, faringite, tosse, entre outros. (1) A constipação é frequentemente confundida com a gripe, no entanto esta é uma infecção muito mais grave e com complicações mais delicadas em que o doente se sente incapaz de sair da cama pela febre alta e mialgias intensas, embora ambas as situações sejam tratadas com recurso a medicamentos de alívio sintomático. (3)

TRANSMISSÃO O vírus da constipação é transmitido de pessoa a pessoa por via aérea, através do espirro e tosse devido às gotículas aerossolizadas de secreções contaminadas. A transmissão por contacto mão-mão ou com objetos contaminados é hoje considerada como uma das principais vias de transmissão e a prevenir. A inoculação do vírus acontece por inalação do vírus aerossolizado e quando a pessoa leva as mãos contaminadas à zona do nariz. O risco de contágio é muito superior em ambientes fechados e cheios de pessoas (ex.: creches, escolas, lares, centros de dia, etc.). (1, 4) Como fatores predisponentes para a infecção destacam-se: arrefecimento corporal (ex.: pés frios, cabeça molhada, etc.), fadiga, mau estado nutricional, doença respiratória de base (ex.: rinite alérgica, doença pulmonar, asma, etc.), deficiência imunitária por doença ou medicamentos, etc. (1) O período de incubação é geralmente de 1 a 2 dias e dura cerca de 5 a 7 dias apesar de poder atingir duas semanas em 25% dos casos. (1) As complicações da constipação são pouco frequentes, sendo na sua maioria infecções bacterianas secundárias: (1) Maria Augusta Soares

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x Rinite bacteriana, sinusite: com rinorreia purulenta, cefaleias por cima dos olhos (por envolvimento dos seios frontais) e dor ao pressionar as zonas da face correspondentes ao seio perinasal envolvido; x Otite média aguda: particularmente no lactente e na criança com febre, dor de ouvido; x Exacerbação infeciosa de uma bronquite ou de DPCO; x Exacerbação da asma: porque a constipação produz uma hiperreatividade brônquica. (1)

ETIOLOGIA A constipação é uma infecção a vírus, sendo na maioria dos casos (30-40%) um Rinovirus (família com mais de 100 serotipos). Outras variedades de vírus envolvidos são: Coronavirus, vírus sincicial respiratório, vírus Coxsackie, Echovirus, vírus Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovírus (nestes 3 últimos casos, surge sintomatologia sistémica e/ou das vias aéreas inferiores para além das vias superiores, típica da constipação). (1, 4) O vírus invade a mucosa nasal ou da faringe, laringe, podendo atingir também porções do trato respiratório inferior como a traqueia e os brônquios. (1, 4) A infecção vírica desenrola-se em várias fases, iniciando-se pela entrada do vírus nas células da mucosa respiratória, onde se replica, libertando novas partículas víricas com lise e destruição da célula hospedeira e invasão de novas células, perpetuando o ciclo. A destruição das células da mucosa respiratória ativa os mecanismos de defesa do organismo, traduzindo-se numa reacção inflamatória local que é a responsável pelos sintomas que acompanham a constipação. Durante a invasão vírica são libertados vários mediadores pro-inflamatórios tais como as quininas (bradiquinina) e as interleucinas (IL1E, IL6, IL8). É de salientar que não se deteta aumento da concentração de histamina nas secreções nasais, o que leva a crer que os mastócitos não desempenhem aqui um papel preponderante, ao contrário do que se passa na rinite alérgica. (1) O efeito combinado dos diferentes mediadores induz um conjunto de reacções locais, nomeadamente: (1)

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x Aumento do fluxo sanguíneo (hiperemia), aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de fluidos para o espaço intersticial, fenómenos que provocam o edema da mucosa responsável pela congestão nasal e de outras áreas afetadas; x Aumento da secreção glandular, com rinorreia, resultante da estimulação colinérgica reativa à infecção; x Irritação da mucosa nasal e faríngea, com estimulação das vias nervosas sensoriais e consequente sensação de dor, de “pico” ou de “arranhado” no nariz e garganta; x Infiltração por células inflamatórias no local afetado. (1) Em linhas gerais, a constipação inicia-se com sensação de formigueiro nasal, faríngeo, e eventualmente dos olhos, progredindo para espirros e rinorreia seguida de congestão nasal. A garganta manifesta inflamação com dores e tosse reflexa que pode ser provocada pelo corrimento nasal pela orofaringe para os brônquios. A febre pode surgir mas de baixa intensidade. (3) As infecções por rinovírus estão associadas a sintomas que se desenvolvem rapidamente atingindo o auge 2 a 3 dias após a infecção, as do vírus sincicial respiratório estão associadas a sintomas que se desenvolvem lentamente ao longo de 5 ou mais dias. (1, 4) Pode estar associada a rouquidão, afonia, sendo estas resultantes da inflamação da laringe designada por laringite. (1, 2, 4)

SINTOMAS A constipação cursa com um conjunto de sintomas variáveis com o doente que importa caracterizar por forma a tratar aqueles que o doente apresenta. DOR DE GARGANTA Os sintomas da constipação resultam da inflamação da mucosa da orofaringe e nasal e não surgem todos em simultâneo. Geralmente, o primeiro sintoma a surgir é a irritação faríngea, em 50% dos casos, em que o doente refere garganta irritada, “arranhada”. (2, 4) A dor de garganta pode não se distinguir de uma infecção bacteriana ou amigdalite apesar de em 70% dos casos ser de origem vírica e seja de curta duração e autolimitada. A gravidade do desconforto, a duração dos sintomas, a presença de mal-

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estar geral e a aparência da garganta permite distinguir entre o tratamento com recurso a MNSRM ou dirigir o doente para o médico. (2, 4) Embora as dores de garganta estejam geralmente associadas à constipação, elas podem significar situações ou infecções mais graves, que importa identificar e diferenciar, para dirigir o doente ao médico, se for o caso. Das situações mais graves de dor de garganta em que o médico deve ser consultado, destacam-se: (2, 4) x Febre glandular (mononucleose infecciosa): infecção vírica com dor de garganta, edema dos gânglios e febre, mais comum em adolescentes; x Amigdalite: geralmente por estreptocos beta hemolítico com aspecto purulento, febre e mal-estar; x Reacções adversas por fármacos: que provocam agranulocitose, em que um dos primeiros sinais de imunossupressão é a dor de garganta: captopril, carbimazol, tiouracilo, citotóxicos, neurolépticos (ex.: clozapina), penicilamina, sulfassalazina e antibacterianos sulfurados (ex.: cotrimoxazol, sulfadiazina). (2, 4) Clinicamente é difícil distinguir entre faringite vírica e a bacteriana. A presença de pontos brancos sobre as amígdalas, por exemplo, não é necessariamente indicativa de infecção bacteriana porque na faringite estreptocócica é possível que a faringe tenha uma aparência quase normal, sem exsudado, tornando-se difícil o diagnóstico diferencial apenas pelo aspecto da faringe, também, por outro lado, é impraticável na prática clínica fazer-se a pesquisa sistemática do agente causal, o que mais dificulta o diagnóstico. De um modo geral, o médico, quando medica, presume que a faringite é de origem bacteriana por isso prescreve um antibiótico, embora saiba que provavelmente não seria necessário, visto tratar-se de uma infecção viral; no entanto os riscos de deixar uma infecção estreptocócica sem tratamento são elevados pelo que ele não os quer correr. (1) Pelo segundo dia da constipação, a dor de garganta atenua-se e surge a sintomatologia nasal (80 a 100% dos casos), que se traduz espirros, rinorreia (pingo no nariz) e congestão nasal (nariz tapado). Podem ainda ocorrer mialgias e mal-estar geral. (1, 2, 4)

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ESPIRROS Podem ocorrer na constipação e na rinite alérgica. Nesta, os espirros adquirem uma frequência repetitiva e paroxística, sendo acompanhados de formigueiro ou prurido nasal, o que ajuda a distinguir dos espirros da constipação que são ocasionais e geralmente não se acompanham de prurido. (2) RINORREIA A rinorreia surge na constipação e na rinite alérgica. (2) Na constipação, a rinorreia no início é transparente e fluida, mas à medida que a constipação prossegue torna-se espessa, opaca e amarelada, devido ao grande número de células epiteliais mortas e aos leucócitos, podendo ter aspecto purulento sem que isso signifique que haja infecção bacteriana secundária. O início, frequência e gravidade sintomática da rinorreia depende do tipo de vírus infetante. CONGESTÃO NASAL Constitui um sintoma muito desagradável da constipação, o muco excessivo que pode acompanhá-la, particularmente quando purulento, sugere infecção. Na rinite alérgica o muco é geralmente claro e aquoso, tal como sucede nas fases iniciais da constipação. (2) A congestão nasal também pode ser provocada por alguns medicamentos que inibem o fluxo simpático, como anti-hipertensores (ex.: metildopa e clonidina), bloqueadores beta adrenérgicos e por contracetivos orais. (2) TOSSE A inflamação da traqueia ou dos brônquios pode manifestar-se por uma sensação de irritação e de congestão do peito. A tosse surge em cerca de 20% dos casos de constipação, devido à conjunção de diversos fatores: inflamação dos brônquios e estimulação dos receptores da tosse a nível da faringe e laringe, pela inflamação e pela rinorreia posterior, sendo esta última a principal causa da tosse se agravar à noite, com o doente na posição deitada. A tosse segue um padrão ao longo do tempo, no início é seca e, à medida que o tempo passa torna-se produtiva, pelo aumento das secreções

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brônquicas e de restos da atividade fagocitária. No final da constipação, a tosse volta a ser seca, residual. (1, 2, 4, 5) As vias aéreas constituem um sistema defensivo com três tipos de acção que constituem as defesas naturais e que podem relacionar-se com o aparecimento da tosse. Assim, as três linhas de defesa são: x 1ª linha de defesa: eliminação das partículas estranhas presentes na corrente aérea

através da filtração do ar inspirado, com retenção das partículas aéreas, por impacto ou por sedimentação. Os cílios das fossas nasais servem de filtro mas, são as variações de calibre das vias aéreas que, criando zonas de remoinho, onde a velocidade da corrente aérea se reduz consideravelmente, condicionam a deposição das partículas mais densas, por sedimentação. As partículas não sedimentadas são projetadas sobre a superfície das vias aéreas, nos pontos onde estas mudam de direção, dando-se a deposição por impacto, graças à força centrífuga gerada. A tosse aparece como um reforço desta primeira linha de defesa. (1) x 2ª linha de defesa: remoção das partículas estranhas e depuração do sistema. Esta

segunda linha, mais fisiológica e biológica do que a primeira, procura remover as partículas depositadas. Os seus elementos fundamentais são os macrófagos e o sistema de transporte ou aparelho mucociliar, constituído pelos cílios vibráteis e por uma camada de revestimento líquido, "tapete" contínuo desde os alvéolos até às fossas nasais, onde se fixam as partículas depositadas. (1) x 3ª linha de defesa: isolamento e sequestração das partículas que conseguiram passar

pelas duas primeiras linhas e se instalaram no aparelho respiratório. Esta terceira linha de defesa consiste no isolamento e sequestração das partículas que se instalaram em qualquer ponto das vias aéreas (mucosa nasal, parede brônquica ou no próprio interstício pulmonar). Enquanto as duas primeiras linhas, quando eficientes e suficientes, conseguem a depuração de partículas sem qualquer inconveniente para o aparelho respiratório, a terceira, como linha de recurso que é, deixa cicatrizes e, pode levar, à disfunção grave da função respiratória, como é o caso das fibroses pulmonares, causadas pela inalação de partículas estranhas. (1) Uma mucosa bem húmida é condição fundamental para a mucocinese. O aquecimento e a humidificação do ar na cavidade nasal, bucal e traqueia são condições indispensáveis ao seu bom funcionamento, facilitando, por consequência, a eliminação das partículas estranhas. (1)

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O reflexo da tosse é um, dos diversos mecanismos de defesa, do aparelho respiratório, desencadeando-se por zonas reflexogéneas que, uma vez estimuladas a desencadeiam. Este reflexo tem três componentes nervosos: (1) 1. Receptores na mucosa do trato respiratório superior, sensíveis à estimulação química ou mecânica, que ativam a descarga de impulsos aferentes (vagais) colinérgicos das fibras nervosas, dirigidos ao centro da tosse; 2. Centro da tosse; 3. Impulsos eferentes que partem do centro da tosse e, são transmitidos, através dos nervos colinérgicos, originando contracções do diafragma, dos músculos abdominais e intercostais, da qual resulta, a rápida expulsão de ar dos pulmões, levando consigo o muco e as partículas irritantes, presentes na superfície da mucosa respiratória. (1) O acto de tossir implica três mecanismos consecutivos: (1) 1. Inspiração profunda que termina com a oclusão da glote; 2. Contracção de musculatura torácica e abdominal, com a glote ainda fechada, o que faz com que aumente consideravelmente a pressão intratorácica; 3. Expulsão ruidosa de ar (tosse) quando o ar é expulso a grande velocidade, provocando o "ruído da tosse" ocorrendo quando a pressão intratorácica é suficiente para vencer a resistência da glote. A mucocinese corresponde ao movimento dos cílios que atapetam as vias respiratórias. As mucosidades da árvore traqueobrônquica quando são colocadas em movimento pelos cílios vibráteis transportam as partículas estranhas, através do aparelho respiratório, eliminando-as. Associada ao reflexo da tosse, a mucocinese constitui também um mecanismo de defesa importante. A mucocinese necessita para se efetuar efetivamente, de uma tosse adequada, do movimento ciliar, de boa consistência do muco e, finalmente, que as vias respiratórias estejam em bom estado. A função protetora do muco exerce-se por uma tripla acção: (1) x Hidratação da mucosa brônquica; x Secreção local de anticorpos (IgA) e enzimas que asseguram a proteção contra as

infecções; x Captura e eliminação de partículas estranhas por acção ciliar.

O muco produzido pelas células caliciformes e glândulas de mucosa brônquica, é constituído por duas camadas: uma viscosa, de dois micra de espessura, que flutua Maria Augusta Soares

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sobre a camada aquosa, de cinco micra de espessura, como um "óleo à superfície da água". A secreção das células caliciformes não está sob dependência do sistema nervoso, nem do sistema hormonal e, é quase impossível intervir farmacologicamente nesta função. (1) As glândulas seromucosas, provavelmente responsáveis pela fase aquosa do muco, são enervadas pelo sistema colinérgico. (1) No decurso de, certos processos patológicos (infecção, bronquite crónica, etc.) as células mucossecretoras sofrem transformações como hiperplasia, hiperatividade e por vezes, metaplasia (em células anormais), que têm, como efeito, o aumento, da produção de mucosidades, difíceis de remover. (1, 5) A tosse é originariamente um sintoma de alerta e um reflexo de proteção, tendente a expulsar substâncias estranhas contidas nas vias áreas. (1, 5) A tosse, aguda ou crónica, não deve ser considerada como um fenómeno banal porque pode representar um reflexo de defesa benéfico (eliminação duma hipersecreção brônquica patológica), um reflexo de alarme (inalação dum corpo estranho, substância irritante ou alergénica) ou ser o sintoma revelador duma afecção benigna ou maligna. (1, 5)

A causa mais comum da tosse é a infecção minor, do trato respiratório superior causada por invasão bacteriana ou, mais vulgarmente vírica. (1, 5) Existe ainda uma tosse de causa iatrogénica, quando induzida por exemplo, pelos inibidores da enzima de conversão da angiotensina I em II, numa frequência que atinge os quinze por ceno dos doentes submetidos a esta terapêutica. É uma tosse seca, penosa, porque muitas vezes é quase permanente, surge algumas semanas ou meses após o início do tratamento e, desaparece poucos dias até 3 semanas, após a sua interrupção. Os bloqueadores beta adrenérgicos, mesmo sob a forma de colírio, podem igualmente estar na origem duma tosse iatrogénica, o mesmo sucedendo com uso de diversos aerossóis. (1, 5)

CLASSIFICACÇÃO DA TOSSE

Para classificar a tosse podem considerar-se vários critérios, quanto à expectoração, duração e características da expectoração: (1, 3)

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1. Quanto à expectoração: (1, 3) x Tosse congestionada produtiva: quando associada a congestão do peito e expectoração de mucosidades. A tosse produtiva é útil para remover as secreções acumuladas e outros detritos mucosos do trato respiratório inferior. Não deve ser evitada já que é um auxiliar importante, na resolução da congestão brônquica; x Congestionada não produtiva associada a congestão e com pouca expectoração; x Seca não produtiva se não existir congestão nem expectoração: pode tornar-se excessiva, desconfortável e, tende a perpetuar-se devido ao facto da expulsão rápida do ar contribuir para a irritação das mucosas, da traqueia e da faringe. Se a tosse, se tornar muito repetitiva, a pressão resultante sobre a glote, pode mesmo impedir a circulação venosa ao coração originando síncope, como resultado de diminuição do débito cardíaco. A tosse seca pode provocar irritação da mucosa do trato respiratório e faringe com edema da mucosa após dor de garganta ou pelo escorrer de muco a partir do espaço pós nasal, que irrita a garganta perpetuando a tosse. Esta tosse é comum na faringite, traqueíte, constipação e bronquite. É uma tosse cansativa que dificulta o sono e irritante para as pessoas que acompanham o doente. Na tosse seca, a procura da sua origem é indispensável e deve ser debelada o mais precocemente possível. (1, 3) 2. Quanto à duração: (1) x Aguda: surge geralmente como consequência de uma broncopneumopatia infeciosa aguda, de uma virose respiratória ou, com menor frequência, de uma tuberculose ou mesmo, pelo vírus da imunodeficiência humana. Mais raramente, a tosse aguda pode aparecer num contexto não infecioso, que na criança, é geralmente resultante de inalação de um corpo estranho e no adulto, de uma doença pleural grave; x Crónica: é prolongada e requer identificação da etiologia. A mais frequente resulta de afecções da orofaringe (ORL), asma, refluxo gastroesofágico e presença de doenças brônquicas crónicas, como a bronquite crónica, cujo principal responsável é o tabagismo e ainda da mucoviscidose e de bronquiectasias, conducentes a uma tosse produtiva intensa. (1) 3. Quanto às características da expectoração: (1) As características da expectoração podem dar indicações sobre a gravidade da situação respiratória, sendo um auxiliar precioso na orientação do diagnóstico e da terapêutica a seguir. A expectoração pode ser: (1) x Clara e translúcida: com fraco significado clínico; Maria Augusta Soares

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x Copiosa, branca e mucóide: surge em doentes com bronquite crónica ou asma; x Esverdeada ou acastanhada: sugestiva de infecção bacteriana; x Cheiro fétido: associada geralmente a infecção por anaeróbios, como no abcesso

pulmonar pútrido; x Rançosa: típica de pneumonia pneumocócica; x Cor rosada: sugestiva de edema pulmonar; x Copiosa, em camadas (estratos): característica da bronquiectasia; x Raiada de sangue: após um violento acesso de tosse é “normal” o aparecimento de

sinais de sangue na expectoração, mas sinais de sangue persistentes ou uma perda de sangue mais óbvia, requerem uma investigação detalhada, a fim de se excluírem problemas como o carcinoma, a tuberculose ou o embolismo pulmonar. (1, 2)

OUTROS SINTOMAS DA CONSTIPAÇÃO A constipação é geralmente afebril no entanto o doente pode sentir-se febril e ter arrepios e febre baixa. Na criança pode surgir febre, entre 38 e 39ºC. (1, 2, 4) O envolvimento dos seios perinasais pode provocar dor de cabeça. (1, 2, 4) Podem ainda estar presentes: mialgias e sintomas de sinusite (rigidez e edema dos sinus, tonturas, sensação de cabeça cheia juntamente com muco purulento). (2)

SITUAÇÕES PARA REFERENCIAR AO MÉDICO O DOENTE COM CONSTIPAÇÃO Apesar da constipação ser uma infecção benigna, há circunstâncias que requerem avaliação clínica pelo que o doente deve ser encaminhado para uma consulta médica, destacando-se: (4) x Tosse nocturna na criança (não comum na constipação e que pode indiciar asma); x Criança com respiração ruidosa (pode ser indícios de asma); x Asmáticos, porque a constipação pode induzir crise de asma; x Doentes brônquicos, porque a infecção pode complicar-se com infecção bacteriana; x Tosse por mais de 2 semanas ou que se agrava rapidamente; x Dispneia num idoso com insuficiência cardíaca; Maria Augusta Soares

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x Dor intensa ao tossir ou inspirar que pode significar embolia pulmonar; x Suspeita de reacções adversas a medicamentos (tosse seca pelos IECA); x Expectoração amarela/esverdeada/acastanhada, indício de infecção bacteriana; x Manutenção da febre durante 48 horas; x Dor de garganta; x Durante mais de 1 semana com rouquidão persistente e ou disfagia (pode indicar carcinoma); x Suspeita de reacções adversas, como a dor de garganta que pode ser sinal de discrasia sanguínea; x Dor de ouvidos, catarro nasal que provoca a sensação de surdez. A dor significa geralmente otite bacteriana do ouvido médio, mais frequente em crianças. (4)

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TRATAMENTO DOS SINTO MAS DA CONSTIPAÇÃO Não existe tratamento curativo, nem vacina para prevenir as constipações, sendo assim, o tratamento dirige-se a aliviar a sintomatologia. (1, 3) Como a sintomatologia da constipação varia de doente para doente podendo cada um apresentar sintomas diversos, a terapêutica deve destinar-se aos sintomas que cada doente apresenta, daí a importância de os caracterizar antes da indicação farmacêutica. (1, 3)

Para caracterizar o quadro clínico do doente, devem ser colocadas as perguntas para identificar os dados assinalados abaixo: (1)

x Idade: para esclarecer se o doente é lactente, criança, adulto ou idoso, dado que pode influenciar a decisão quanto à necessidade de referir para o médico ou na escolha do tratamento com MNSRM; x Duração: porque uma situação mais arrastada pode relacionar-se com uma situação diferente ou com complicações da constipação, recomendando-se uma consulta médica; x Tipo de sintomas: características como congestão nasal, rinorreia, irritação faríngea, presença de sintomas adicionais (rouquidão, prurido nasal, envolvimento ocular, dor de ouvidos, dor facial, cefaleias, tosse, dispneia, mau estar geral, prostração) devem ser analisados porque podem obrigar a consulta médica se forem graves ou prolongados; x Temperatura corporal: existência de febre e a sua intensidade pode permitir distinguir entre constipação e gripe ou, conjugando com outros fatores, suspeitar de infecção bacteriana secundária que requer consulta médica; x História prévia: existência de asma, bronquite crónica, DPOC, rinite alérgica e outras situações influenciam a decisão de referir o doente ao médico; x Medicação já experimentada: conhecer os medicamentos que o doente costuma tomar em circunstâncias análogas ou se já tomou e, quais os resultados que obteve, permite avaliar se a medicação é adequada ou se há necessidade de mudar ou de referenciar para o médico; Maria Augusta Soares

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x Medicação crónica: permite evitar o risco de interacções entre a medicação crónica e a de indicação farmacêutica e eventualmente identificar a relação de alguns sintomas com a medicação tomada. (1) A terapêutica na constipação é assim, dirigida aos sintomas presentes no doente, sendo abordada desta forma. (1, 3, 4) Os antibacterianos não são efetivos, dada a etiologia vírica da constipação e, se o doente manifestar sintomas de infecção bacteriana deve ser referenciado ao médico. (4)

TRATAMENTO DA DOR DE GARGANTA O tratamento da faringite deve ser o mais específico possível; o seu objetivo é eliminar o microrganismo que causou a infecção de forma a trata-la e prevenir complicações ou sequelas. (1) As infecções víricas são tratadas apenas com medidas de suporte: descanso, aumento do consumo de fluidos, analgésico/antipirético/anti-inflamatório (paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno). (1) Para alívio das dores de garganta e, dadas as características destas afecções, são de preferir os antissépticos com atividade virucida, os anestésicos e anti-inflamatórios. (1) Podem ainda ser administrados agentes demulcentes, antibacterianos locais, anestésicos locais e outros, tais como anti-inflamatórios. (2, 4) Contrariamente, o tratamento da infecção bacteriana por estreptococo A betahemolítico pode utilizar vários esquemas de MSRM: (1) x Penicilina benzatínica (IM); x Amoxicilina ou amoxicilina+ácido clavulânico (p.o.); x Cefalosporinas (p.o.); x Macrólidos (azitromicina) no caso de doentes alérgicos à penicilina (p.o.).

Há um conjunto de medicamentos sob a forma de pastilhas, soluções, comprimidos para chupar/mastigar, entre outras, com composições variadas, isoladas ou em associação, referidos na tabela 1: (2, 4, 6) Maria Augusta Soares

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x Anti-inflamatórios: flurbiprofeno, benzidamina; x Anestésicos locais: benzocaína, lidocaína, tetracaína, oxibuprocaína, clorobutanol; x Antibacterianos: tirotricina, fusafungina; x Antissépticos: cloreto de cetilpiridínio, cloreto de dequalínio, cloro-hexidina, álcool diclorobenzílico, iodopovidona, domifeno, amilmetacresol.

Tabela 1 - MNSRM para afecções da orofaringe (6) DCI / Nome Genérico Benzidamina + Benzocaína Benzocaína + Cloreto de cetilpiridínio Benzocaína + Cloreto de dequalínio Cloreto de cetilpiridínio + Lidocaína Cloreto de dequalínio + Benzocaína + Tripsina Cloro-hexidina Cloro-hexidina + Benzocaína Cloro-hexidina + Clorobutanol Erisimo officinalis Flurbiprofeno Fusafungina Iodopovidona Tetracaína + Cloro-hexidina Tirotricina Tirotricina + Benzocaína Tirotricina + Cloreto de cetilpiridínio + Oxibuprocaína Álcool diclorobenzílico + Amilmetacresol

Forma Farmacêutica Pastilha Sol pulverização bucal Pastilha Com para chupar Com bucal Gel bucal Pastilha Sol lavagem da boca Pastilha Pastilha Sol pulverização bucal/nasal Sol bucal Pastilha Pastilha Pastilha Pastilha Pastilha

ANTIBACTERIANOS TÓPICOS NA OROFARINGE Os antibióticos tópicos aqui referidos entram na composição de inúmeras pastilhas e sprays para a garganta existentes no mercado. Estão aprovados como MNSRM a tirotricina e a fusafungina, isoladas ou em associação no caso da tirotricina. (4, 6) O seu uso é desaconselhado, dado que a constipação e a maior parte das faringites são de origem vírica, logo um antibacteriano é ineficaz. Por outro lado, e supondo que a faringite era bacteriana, as concentrações de antibiótico das pastilhas são irrisórias para tratar a infecção que deve ser sempre tratada com antibiótico sistémico (tabela 2). (2, 4)

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Tabela 2 – Antibacterianos de aplicação na orofaringe como MNSRM Antibacteriano

Indicações e Propriedades

Tópico Fusafungina

Tirotricina

Tirotricina Benzocaína

Características Gerais

Tratamento local tópico das Posologia: afecções das vias respiratórias Crianças ≥ 30 meses: superiores (rinofaringite). 1 pulv na boca e/ou 1 pulv em cada narina, de 6/6 horas. Antibacteriano local com Adultos e idosos: 1 pulv na atividade sobre: estreptococos boca e/ou 1 pulv em cada do grupo A, pneumococos, narina, de 4/4 horas. estafilococos, estirpes de Precauções: doentes neisseria, certos germes alérgicos e broncospasmo. aeróbios, candida albicans e Usar até 1 semana pelo risco de superinfecção. micoplasma pneumoniae. Tem ainda propriedades anti- O propilenoglicol pode causar inflamatórias pelos efeitos irritação cutânea. moduladores da atividade pró- Gravidez e amamentação: inflamatória dos macrófagos e não se aconselha por falta de linfócitos T. dados clínicos de segurança. RAM: são muito frequentes os espirros, disgeusia, congestão conjuntival. São frequentes, o nariz seco, garganta seca, irritação na garganta, tosse, náuseas. Tratamento local tópico de Desaconselhado até aos 6 infecções localizadas e anos. limitadas à mucosa bucal e Posologia: orofaríngea. Chupar, em média, 4 a 10 past/dia (não mastigar). Antibiótico polipeptídico para Gravidez e amamentação: tratamento local de infecções não se aconselha por falta de dérmicas e orais, ativa sobre dados clínicos de segurança. germes responsáveis pelas RAM: risco de seleção de afecções da boca e garganta estirpes resistentes. com acção inibidora e bactericida. + Ver tirotricina. Dissolver na boca. Posologia: Tratamento local de inflamações Crianças ≥ 6 anos: 3-5 past/dia. e infecções limitadas à mucosa Adultos: 1 past de hora a hora da cavidade bucal e orofaringe: até 10/dia. faringites, laringites, estomatites Tratamento até 10 dias. e gengivites, aftas, odinofagia Contra-indicações: para alívio rápido das dores de fenilcetonúria. garganta. Precauções: administrar sob Benzocaína é um anestésico vigilância médica em doentes

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Antibacteriano

Indicações e Propriedades

Características Gerais

local que evita ou diminui a condução dos impulsos dos nervos sensitivos, próximo do local de aplicação.

com síndrome da mal absorção da glucose, galactose”, intolerância à frutose, deficiência da sucrase– isomaltase, deficiência da sucrase – isomerase, na hipercaliemia. Gravidez e amamentação: não administrar. RAM: sensibilização à benzocaína. Crianças ≥ 6 anos. Posologia: Dos 6-12 anos: 1 past a cada 2-3 h até máximo 3 pastilhas. Adultos e >12 anos: Infecções graves: 1 past a cada 12 h. Casos menos graves: 1 past a cada 2-3 horas, até 12 pastilhas.

Tópico

Tirotricina + Cloreto Ver tirotricina. de cetilpiridínio + Tratamento local de infecções da Oxibuprocaína cavidade bucofaríngea e inflamações associadas a gripe ou constipações, alívio das dores de garganta, deglutição dolorosa, faringites, rouquidão, aftas, gengivites e estomatites.

ANESTÉSICOS LOCAIS TÓPICOS NA OROFARINGE As pastilhas para a garganta contêm geralmente um anestésico local, como a benzocaína,

lidocaína,

tetracaína,

oxibuprocaína,

clorobutanol,

habitualmente

associado a um antibacteriano ou antissético, conforme as tabelas 2 e 3. (4) Os anestésicos têm utilidade, na medida em que aliviam a temporariamente dor e ajudam a deglutição. (4) São portanto meramente paliativos; não pretendem “tratar” a faringite, ao contrário dos dois anteriores. (1) Efeitos adversos: reacções de hipersensibilidade retardada e estomatite de contacto. (1) Contra-indicações: doentes com hipersensibilidade conhecida a anestésicos locais (risco de virem a desenvolver reacções anafiláticas). (1)

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ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES TÓPICOS NA OROFARINGE Estão aprovados como MNSRM, o flurbiprofeno e a benzidamina. (6) Há autores que referem que gargarejar com ácido acetilsalicílico diluído em água também exerce algum efeito anti-inflamatório, com resposta análoga à do flurbiprofeno em pastilhas. (2) Existe evidência da efetividade das pastilhas de flurbiprofeno no alívio da dor de garganta e da sua boa tolerância. Recomenda-se que a duração máxima do seu uso sejam 3 dias e está contraindicado em crianças até aos 12 anos, em doentes com história de asma e alergia a ácido acetilsalicílico ou a outros AINE. (2, 4) A benzidamina é um anti-inflamatório não esteroide eficaz no alívio da inflamação da mucosa bucal e da faringe. Pode provocar uma sensação transitória de dormência na mucosa oral (tabela 3). (1)

ANTISSÉPTICOS TÓPICOS NA OROFARINGE Os antissépticos são, tal como os antibióticos altamente promovidos para o alívio das faringites. Os que se podem encontrar na composição das soluções ou pastilhas, à venda no mercado nacional são (tabela 3): (1, 6) x Cloreto de cetilpiridínio; x Cloreto de dequalínio; x Cloro-hexidina; x Álcool diclorobenzílico; x Iodopovidona; x Domifeno; x Amilmetacresol. Apesar de alguns terem propriedades virucidas, desconhece-se exatamente quais os vírus sobre os quais atuam, no entanto, como bactericidas, atuam contra elevada gama de bactérias Gram + e algumas Gram - podendo ajudar a prevenir as infecções secundárias. O efeito placebo destas substâncias não deve ser de desprezar, em parte devido ao gosto acre destas substâncias, que pode dar a sensação de estar a ”fazer bem”. (1) Maria Augusta Soares

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Efeitos adversos: alterações do paladar e reacções de hipersensibilidade retardada com estomatite de contacto. (1) Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida ao antisséptico. (1) Tabela 3 – Antissépticos em associação MNSRM para acção tópica na orofaringe (6) Antissético Tópico

Propriedades

Álcool diclorobenzílico + Tratamento da inflamação Amilmetacresol da boca e infecções e dor da garganta. O álcool diclorobenzílico e o amilmetacresol são antissépticos com propriedades antibacterianas, antifúngicas e antivirais. Bloqueiam reversivelmente a despolarização induzida dos canais iónicos de modo semelhante aos anestésicos locais. Quando as duas substâncias ativas se associam, é observada sinergia antibacteriana.

Benzidamina + Benzocaína

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Alívio da dor de garganta, e dificuldade em engolir, ao fim de 5 minutos, que dura até 2 horas. Benzidamina: antiinflamatório não esteroide eficaz no alívio da inflamação da mucosa bucal e da faringe. Benzocaína: anestésico local tipo éster de aplicação tópica. Bloqueia reversivelmente a geração e condução dos impulsos ao longo da fibra nervosa, mediante a diminuição da permeabilidade da membrana neuronal aos iões sódio, estabilizando

Características Gerais Posologia: Adultos e crianças ≥ 6 anos: dissolver 1 past na boca a cada 2-3 h. Não recomendado < 6 anos. Até 3 dias. Contra-indicações: doentes com mal absorção de glucose-galactose, intolerância à frutose, insuficiência de sacaraseisomaltase. Precauções: diabéticos. Gravidez e amamentação: precauções especiais por falta de dados de segurança. RAM: hipersensibilidade, rash, ardor, formigueiro e edema na boca e garganta.

RAM: a benzidamina pode provocar uma sensação transitória de dormência na mucosa oral.

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Antissético Tópico

Propriedades

reversivelmente. Esta acção inibe a fase de despolarização da membrana neuronal, originando um potencial de acção de propagação insuficiente e consequentemente um bloqueio da condução. Benzocaína + Cloreto de Ver benzocaína. cetilpiridínio Alívio sintomático da dor, sensação de queimadura e prurido na garganta, em infecções ligeiras na cavidade bucofaríngea (faringe, laringe), inflamação das gengivas e membrana da mucosa oral (estomatite, gengivite) e gripe e constipações. Cloreto de cetilpiridínio: antisséptico derivado de amónio quaternário e atua como um desinfetante catiónico. Liga-se às células bacterianas de superfície, difundem e ligam-se à membrana citoplasmática microbiana tornando-a permeável aos componentes de baixo peso molecular, principalmente os iões de potássio. Os compostos de amónio quaternários penetram na célula e alteram as suas funções causando a morte. Possui vasto espectro antimicrobiano, com acção antimicrobiano contra as bactérias Gram + (Staphylococcus), sendo os Gram - menos suscetíveis e algumas espécies Pseudomonas são nãosuscetíveis. Apresenta, também, acção Maria Augusta Soares

Características Gerais

Idade ≥ 6 anos. Posologia: Adultos e crianças > 12 anos: até 8 past/dia, dissolver 1 past de 2/2 horas ou 3/3 horas. Crianças dos 6-12 anos: até 4 past/ dia, dissolver 1 past de 4/4 horas. Contra-indicações: feridas na boca, infecções graves com febre elevada, dor de cabeça e vómitos, intolerância à frutose. RAM: contém Vermelhoallura AC (E129), podendo causar irritações alérgicas e contém óleo de rícino, podendo causar distúrbios no estômago e diarreia. Precauções: diabéticos. Interacções: não deve ser tomado com leite, porque o leite reduz a eficácia antimicrobiana do cloreto de cetilpiridínio. Gravidez e amamentação: não se recomenda.

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Antissético Tópico

Propriedades

Características Gerais

antifúngica (Candida e Saccharomyces) e antivírica.

Benzocaína + Cloreto de Ver benzocaína. dequalínio Infecções da cavidade bucofaríngea, em particular dores de garganta. Cloreto de dequalínio: antisséptico contra a maior parte das bactérias e fungos causadores de infecções na boca e na garganta. Derivado biquaternário de amónio antimicrobiano contra Gram + e Gram -, leveduras e fungos. Os Gram + são mais sensíveis do que os Gram-. Possui amplo espectro antimicrobiano, boa tolerância nas mucosas e da pele, não modifica a flora da cavidade bucal, não é praticamente absorvido pelo trato gastrointestinal.

Posologia: Dissolver na boca, 1-2 past a intervalos de 2-3 horas, até 5 dias. Precauções: pelo conteúdo em sódio em doentes com restrição. Possui tartrazina (E102) e amarante (E123) que podem causar alergia. Contra-indicações: intolerância à frutose, mal absorção de glucosegalactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase. Interacções: antagonismo pelos sais sódicos dos ácidos gordos, agar e a sua acção diminui ligeiramente pela saliva. Gravidez e amamentação: não usar no 1º trimestre.

Cloreto de cetilpiridínio + Ver cloreto de cetilpiridínio. Lidocaína Tratamento de inflamações e alívio da dor, sensação de queimadura e/ou prurido da cavidade bucal e/ou orofaringe, nas faringites e/ou laringites; estomatites e gengivites; gripe ou constipações.

Após 6 anos de idade. Posologia: Um comprimido a cada 3–4 h. Chupar lentamente sem o mastigar ou engolir. Tomar fora das refeições. Precauções: dos 6-12 anos, antes de refeições ou ingestão de bebidas. Só utilizar até 5 dias, para não alterar a flora microbiana bucal com risco de difusão bacteriana ou fúngica. Tratamento repetido ou prolongado: efeitos

Lidocaína: anestésico local.

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Antissético Tópico

Propriedades

Cloreto de dequalínio + Ver benzocaína e cloreto de Benzocaína + Tripsina dequalínio. Tratamento sintomático de faringite aguda, amigdalites, gengivites e estomatites. enzima Tripsina: proteolítica, para remoção de coágulos sanguíneos, exsudados e tecidos necrosados. Decomposição dos tecidos necrosados, e exsudados fibrosos provocados pela angina comum, decomposição enzimática da hialuronidase bacteriana; Maria Augusta Soares

Características Gerais sistémicos tóxicos dos anestésicos locais (convulsões e depressão do sistema cardiovascular). Precauções: interromper se surgirem lesões de grandes dimensões na cavidade oral ou agravamento. A lidocaína pode induzir uma reacção positiva dos testes do controlo antidopagem. Contra-indicações: intolerância à frutose. Interacções: com antissépticos locais (aniónicos) pode haver antagonismo, inactivação. Gravidez e amamentação: não deve ser utilizado. RAM: alergia aos compostos de amónio quaternário e a anestésicos locais com lesões bolhosas na mucosa bucal devido ao cetilpiridínio, Entorpecimento passageiro da língua. Distúrbios digestivos e diarreia devido ao sorbitol. Posologia: Após 10 anos: dissolver na boca ou chupar lentamente um comprimido de 2/2 horas até 8 /dia. Contra-indicações: intolerância galactose, deficiência de lactase ou mal absorção de glucosegalactose, intolerância à frutose, mal absorção de ou glucose-galactose insuficiência de sacaraseisomaltase. Gravidez e amamentação: não se recomenda no 1º trimestre de gravidez e pode ser utilizado durante o Página 26

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Antissético Tópico

Cloro-hexidina

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Propriedades decomposição da mucina diminuindo a viscosidade das secreções respiratórias. Exerce efeito de limpeza da orofaringe, para acção facilitada do dequalínio no combate local ao crescimento bacteriano. Indicado na inibição da formação da placa bacteriana, adjuvante no tratamento e prevenção da gengivite, e manutenção da higiene oral onde a escovagem não pode ser adequada (após cirurgia oral ou em pacientes física ou mentalmente deficientes). Em regime pré e pós cirurgia periodontal para promover a cicatrização gengival. Tratamento de ulcerações aftosas, infecções orais de Candida e estomatite da dentadura. Prevenção de doenças periodontais após tratamento, adjuvante do flúor na prevenção de cáries dentárias em doentes de alto risco. Cloro-hexidina é antissético biguanido, derivado catiónico e a acção antibacteriana resulta da atracção entre a clorohexidina com carga positiva à carga negativa da membrana celular das bactérias. Adsorve-se aos componentes com fosfato das paredes celulares dos microrganismos suscetíveis, alterando a integridade da membrana celular,

Características Gerais período de aleitamento.

Após 12 anos de idade. Posologia: No uso regular: escovar os dentes por um minuto, com escova húmida, uma ou duas vezes ao dia. Gengivite: durante um mês. Ulcerações aftosas: aplicar o gel nas áreas afetadas, 1-2 vezes/d durante um minuto. Tratamento da estomatite da dentadura, esta deverá ser escovada. Prevenção de cáries: aplicar gel durante cinco minutos à noite durante 14 dias, repetido cada 3-4 meses ou indicação do dentista. Quando na prevenção de cárie em doentes com próteses:o gel pode ser aplicado na própria superfície da prótese antes de inserção. RAM: coloração na cavidade oral (dentes, língua, implantes dentários, próteses dentárias totais e outros aparelhos orais), visível na semana em que se inicia o tratamento, a da língua desaparece espontaneamente, dos dentes não é permanente, eliminando-se com limpeza oral, dos implantes pode ser permanente. Alteração do sabor durante o tratamento e aumento do Página 27

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Antissético Tópico

Cloro-hexidina Benzocaína

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Propriedades

Características Gerais

aumentando a permeabilidade. Potencialmente ativa sobre os agentes responsáveis pelas infecções da orofaringe (Gram +: estreptococos ß hemolíticos, corinebactérias, pneumococos; germes Gram: bacilos (Haemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniae) e anaeróbios). Possui atividade antifúngica sobre Candida albicans.

tártaro nos dentes (não frequentes). Casos raros de irritação da cavidade oral por lesões descamativas, por vezes dolorosas (sobretudo em crianças com idades entre os 10-18 anos), e irritação na ponta da língua. Reacções alérgicas locais raras que podem ser acompanhadas de congestão nasal, prurido e rash cutâneo.

cloro-hexidina + Ver benzocaína

e Posologia: Adultos e crianças com > 6 anos: quando necessário, Alívio sintomático local e dissolver lentamente na boca, temporário das infecções com intervalo de 2 horas no ligeiras da boca e orofaringe, mínimo. que ocorrem com dor e sem Até 8 pastilhas por dia. febre (irritações da garganta, Contra-indicações: doentes afonia, aftas orais pequenas). que não toleram os anestésicos locais do tipo éster (especialmente os derivados do ácido paminobenzóico – PABA), parabenos ou parafenilendiamina, benzocaína. Precauções: crianças, idosos, doentes em fase aguda ou debilitados, pode reduzir doses. Interacções: evitar outros medicamentos antissépticos. Interacções da benzocaína: IMAO (inibem o metabolismo do anestésico local, com o risco de toxicidade sistémica). Sulfamidas: os metabolitos da benzocaína podem antagonizar a acção antibacteriana das sulfamidas. Página 28

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Antissético Tópico

Propriedades

Características Gerais Interferência com teste da função pancreática com bentiromida, recomenda-se a interrupção do tratamento pelo menos 3 dias antes do teste. Gravidez e amamentação: sem dados e não estão descritos problemas. RAM: com a benzocaína devem-se a dosagem excessiva ou à absorção rápida, idiossincrasia: sensibilização por contacto e angioedema (por reacção alérgica ou dermatite de contacto), prurido, tumefacção ou rubor da cavidade bucal ou área envolvente.

Cloro-hexidina Clorobutanol Cloro-hexidina Tetracaína

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+ Ver cloro-hexidina.

Ver cloro-hexidina.

+ Ver cloro-hexidina. Alívio da dor de garganta. Alívio das infecções ligeiras da cavidade oral e da orofaringe. Higiene oral e da orofaringe, principalmente pósoperatórios em estomatologia e laringologia.

Só a doentes com ≥ 6 anos. Posologia: Até 5 dias. Adulto: 1 past 4 vezes/dia. Dos 6-15 anos: 1 past 2-3 vezes/dissolver as pastilhas lentamente na boca sem as trincar. Não tomar antes das refeições ou ingestão de Tetracaína é anestésico líquidos. local de acção rápida. Contra-indicações: intolerância à frutose, de mal absorção de glucosegalactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase. Precauções: diabetes (2,5 g açúcar/pastilha), reacção positiva no controlo antidopping. Interacções: antissépticos aniónicos podem antagonizar. Página 29

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Antissético Tópico

Propriedades

Domifeno

Alivio das dores de garganta e infecções superficiais da boca gengivites, erosões da mucosa oral. Antissético contra bactérias e fungos de infecções da boca ou da garganta. Os Gram + são mais sensíveis que os Gram - . Atua na membrana da celular dos agentes patogénicos.

Iodopovidona

Desinfecção da cavidade oral e orofaringe e halitose. Largo espectro de acção e é hidrossolúvel. Bactericida, virucida, fungicida e esporicida, destruindo ao mesmo tempo os protozoários.

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Características Gerais RAM: alergia a ambas as substâncias, coloração castanha da língua e dos dentes (cloro-hexidina), dormência da língua e orofaringe. Só em idade > 6 anos. Posologia: Tomar quando necessário, dissolver lentamente na boca. Até 8 comp/dia. Contra-indicações: intolerância à frutose, mal absorção de glucosegalactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase. Gravidez e amamentação: no 1º trimestre de gravidez, usar com precaução e só se necessário Bem tolerado. Usar só após 6 anos de idade. Não deve ser deglutido. Usado só até 14 dias consecutivos. Posologia: Gargarejos ou bochechos por 30 segundos várias vezes ao dia. Halitose usar diluído: 1 parte de solução para 2 partes de água. Contra-indicações: alergia, hipertiroidismo, outras doenças da tiróide, nem antes e após radioterapia, antes de cintigrafia radioiodo ou tratamento radioiodo do carcinoma da tiróide. Precauções: vários agentes de diagnóstico podem dar falsos positivos (ex: testes Página 30

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Antissético Tópico

Propriedades

Características Gerais com toluidina ou goma guaiaco para determinação da hemoglobina ou glucose nas fezes ou urina), testes à tiróide (cintigrafia, determinação do PBI (iodo ligado á proteína), diagnósticos radioiodo) e pode impossibilitar um tratamento com iodo (radioiodo terapia). Após o final do tratamento, deve decorrer um intervalo de tempo antes de novo cintigrama. Gravidez e amamentação: não deve ser utilizado. RAM: alterações da função renal, acidose metabólica, hipernatremia.

DEMULCENTES O facto de chupar agentes demulcentes aumenta a secreção de saliva, lubrifica e amacia os tecidos inflamados lavando e ajudando a eliminar os agentes infetantes, podendo ser benéfico na dor de garganta. Assim, qualquer pastilha, independentemente da sua composição consegue estes objetivos. (2, 4) As pastilhas com glicerina, mel, limão, doces podem ser efetivas para amaciar a garganta e, dado não possuírem substâncias ativas, podem ser chupadas com a frequência necessária para evitar que a garganta seque, aliviando o desconforto. Algumas pastilhas possuem substâncias voláteis como o eucaliptol ou mentol que conferem sensação de alívio da congestão nasal e das vias aéreas superiores, podendo ser úteis nos sintomas da constipação. (2, 4) A sua desvantagem principal reside no alto teor em açúcar, devendo preferir-se, caso existam, preparações sem açúcar. (2, 4)

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OUTROS COMPONENTES DAS PASTILHAS E DE OUTRAS PREPARAÇÕES O mentol contribui para a sensação de alívio proporcionada pela pastilha, devido à sua acção anestésica passageira. O mentol entra ainda na composição de algumas gotas descongestionantes

nasais,

aumentando

sensação

alívio

descongestionamento. O mecanismo proposto para este efeito parece estar relacionado com uma acção sobre os canais de cálcio dos nervos sensoriais. Em algumas preparações, tais como gotas, supositórios “antigripais”, pomadas e diversas pastilhas estão presentes, várias outras essências, tais como eucaliptol e cânfora. Elas são usadas com o intuito de exercer uma acção balsâmica e expetorante. (1)

Há que ter presente que todas estas essências podem provocar reacções de hipersensibilidade, sobretudo em crianças; deve evitar-se o seu uso em doentes com terreno alérgico prévio (dermatite atópica, asma, rinite alérgica). (1) Tem havido ocorrências de apneia e colapso instantâneo em crianças que tinham aplicado pomadas com mentol e cânfora diretamente nas narinas; outra reacção adversa descrita, também em crianças, ocorreu após a instilação de gotas descongestionantes nasais com mentol e consistiu em dificuldades respiratórias agudas com cianose e paragem respiratória. Por estes motivos, todos os produtos contendo essências devem ser desaconselhados nas crianças; o farmacêutico deve ainda chamar a atenção, do doente que vem comprar um boião de pomada mentolada, sobre o perigo do procedimento acima descrito, sobretudo no caso de uma criança. (1) É importante referir que grande parte do efeito de qualquer pastilha para a garganta tem a ver essencialmente com a sua capacidade de estimular o fluxo salivar e por isso de atuar como emoliente, do que propriamente dos diversos princípios ativos que possa conter. (2) O mentol pode ser administrado em inalação, pastilhas e spray nasal e o seu efeito de alívio reside no arrefecimento da mucosa mas não deve ser utilizado durante muito tempo nem regularmente. (2)

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SITUAÇÕES PARA REFERENCIAR AO MÉDICO DOENTES COM DOR DE GARGANTA Não devem sujeitar-se à indicação farmacêutica e ser referenciados ao médico, doentes que apresentem dor de garganta com as seguintes características: (2) x Se o palato mole e amígdalas estiverem muito vermelhas e edemaciadas e ainda, se existirem pontos de pus branco sobre as amígdalas e/ou fauces, dada a probabilidade de se tratar de infecção estreptocócica; x Se houver dificuldade na deglutição, gânglios edemaciados ou uma dor persistente por mais de 1 semana; x Se as dores de garganta forem recorrentes, por poderem relacionar-se com imunossupressão medicamentosa ou patológica; x Por aplicação incorreta de corticosteroides inalados sem que a boca seja lavada após a aplicação. Nestes casos o doente ser ensinado a aplicar corretamente a medicação inalada ou médico também deve ser consultado; x Doentes com diabetes, particularmente se descompensada ou não diagnosticada, que apresentem sinais de infecção fúngica a Candida sp., com manchas brancas na mucosa bucal e/ou palato mole; x Doentes a tomar imunossupressores, designadamente: carbimazol, citotóxicos, fenotiazinas, antimaláricos, alguns antibióticos e sais de ouro. Estes doentes, se apresentarem queixas de dor de garganta devem ser dirigidos com urgência para o médico para estudo hematológico visto as dores de garganta poderem associar-se a uma imunossupressão. Nestes casos, a boca e garganta podem surgir com petéquias, úlceras com a pele da mucosa a libertar-se, o que requer consulta médica urgente; x Dificuldade de deglutição (disfagia) juntamente com a dor de garganta, particularmente em crianças e jovens, acompanhando a amigdalite, sendo mais aparente com a ingestão de líquidos e saliva; x Dor de garganta intensa, disfagia e edema ganglionar no pescoço; x Dor de ouvido (otalgias) que acompanham a dor de garganta que não melhora em 48 horas ou quando há descarga, pode significar infecção bacteriana que requer antibioterapia; x Febre elevada, que acompanha geralmente as infecções bacterianas, se for prolongada e sobretudo, se for acompanhada de edema ganglionar no pescoço; Maria Augusta Soares

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x Rouquidão que não se resolva até 5 dias; x Dor de garganta juntamente com rash cutâneo pode conduzir à suspeita de reacção adversa a medicamento, particularmente quando os derivados lactâmicos estiveram presentes ou pode ser sinal de escarlatina. (2)

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TRATAMENTO DA FEBRE, CEFALEIAS E MIALGIAS Para alívio da febre, cefaleias e eventuais mialgias que o doente manifeste, pode ser-lhe indicado analgésicos/antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides. (1, 4) Os fármacos aprovados como MNSRM para alívio da febre e dor são o ácido acetilsalicílico e seus derivados como o acetilsalicilato de lisina, o paracetamol, ibuprofeno, naproxeno e diclofenac. Estes fármacos encontram em diversas preparações, isolados ou em associação com outras substâncias consideradas como adjuvantes no controlo sintomático na constipação. (1, 4) Para além dos seus efeitos antipiréticos, os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) estão indicados à luz dos mais recentes conhecimentos acerca da fisiopatologia da doença por poderem contribuir para aliviar os sintomas da constipação relacionados com o processo inflamatório. Os AINE inibem a formação das prostaglandinas que, apesar de não serem os únicos mediadores inflamatórios no processo, contribuem para ele em grande medida. (1) O paracetamol, ácido acetilsalicílico e o ibuprofeno apresentam sensivelmente a mesma efetividade no controlo da febre, cefaleias e mialgias. (4) O paracetamol pode ser administrado desde os 2 meses de idade e o ibuprofeno desde os 3 meses, enquanto o ácido acetilsalicílico só o deve ser após os 12-16 anos. (4)

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO E DERIVADOS Como derivado do ácido acetilsalicílico está aprovado como MNSRM o acetilsalicilato de lisina. Note-se que, pelo risco de síndroma de Reye, estes fármacos estão contraindicados a crianças até aos 12-16 anos. (6) Está indicado no alívio das dores ligeiras ou moderadas, da febre e de fenómenos inflamatórios, nomeadamente os de localização articular. (6) O ácido acetilsalicílico é o padrão de comparação e avaliação de todos os outros AINE e o protótipo de um grupo heterogéneo conhecido como aspirin-like. (6) Mesmo em baixas concentrações o ácido acetilsalicílico e derivados inibem a produção de prostaglandinas, que participam na patogenia da inflamação e da febre. Bloqueia a transformação do ácido araquidónico no endoperóxido PGG2, transformação que é Maria Augusta Soares

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catalisada pela ciclo-oxigenase. Fica assim bloqueada a formação de várias prostaglandinas, nomeadamente a da prostaglandina E 2, que intervém nos processos inflamatórios, febris e dolorosos e, também a da prostaciclina que, além de intervir nos processos inflamatórios, tem efeito antiagregante plaquetário. (6) Posologia Adultos e crianças com idade superior a 16 anos: 500-1.000 mg, repetidos a intervalos de 3 ou 4 horas, até um total de 4 g/dia. (6) Crianças: só após os 12-16 anos de idade, exceto se prescrito pelo médico. (6) Contra-indicações: (6) x História de reacções de hipersensibilidade (ex.: asma, broncospasmo, rinite, urticária e pólipos nasais) ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINE; x Úlcera gástrica ou duodenal; x História de hemorragia ou perfuração gastrointestinal com aspirina ou outros antiinflamatórios não esteroides; x História de hemofilia, hipoprotrombinemia ou outros distúrbios da coagulação; x Insuficiência renal ou hepática graves; x

História de gota. (6)

Reacções adversas: (6) x Náuseas, vómitos, dispepsia, ulceração gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal e gastrite; x Reacções graves de hipersensibilidade ou anafilaxia com ou sem manifestações cutâneas; x Broncospasmo, que pode ser precipitado em doentes com asma; x Podem ocorrer efeitos hemorrágicos por efeito antiagregante plaquetário e prolongamento do tempo de hemorragia; x Disfunção renal, aumento dos níveis de ácido úrico; x Elevadas doses podem potenciar anemia hemolítica na deficiência na enzima G6PDH (glucose-6-fosfato desidrogenase). (6) Precauções: (6) Deve ser administrado com precaução a doentes com hipertensão, insuficiência renal ou hepática, desidratados, na presença de úlcera péptica e em doentes com transtornos Maria Augusta Soares

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agudos ou crónicos da coagulação ou a anticoagulantes. Pela associação entre o ácido acetilsalicílico e a síndroma de Reye não deve ser administrado a crianças com idade inferior a 12-16 anos, a menos que prescrito por um médico. (6) Deve ser descontinuado em caso de agravamento ou persistência dos sintomas por mais de 10 dias ou da febre por mais de 3 dias. Não usar em associação com outros AINE, uma vez que há risco aumentado de efeitos adversos. (6) Interacções: (6) Pode deslocar outros fármacos das proteínas plasmáticas com aumento do seu efeito: varfarina, sulfonilureias hipoglicemiantes ou metotrexato e pode requerer ajuste das doses, ou desaconselhar o seu uso simultâneo. (6) O ibuprofeno pode inibir o efeito antiagregante plaquetário do ácido acetilsalicílico em baixas dosagens, pelo que se deve evitar a associação.

(6)

O álcool aumenta do risco de hemorragia gastrointestinal; Com os anticoagulantes orais pode potenciar o efeito dos anticoagulantes orais como heparina e as cumarinas; Com os anticonvulsivantes pode potenciar a atividade da fenitoína e valproato; Com os beta-bloqueadores pode reduzir o efeito anti-hipertensor; Com os corticosteroides há aumento do risco de ulceração e hemorragia gastrointestinal pode estar aumentado com a administração simultânea de ácido acetilsalicílico e corticosteroides; Com os diuréticos há risco de redução do efeito diurético, especialmente em doentes com doença cardiovascular ou renal; Com os inibidores da anidrase carbónica (acetazolamida) há risco aumentado de toxicidade pelos salicilatos quando são administrados concomitantemente em doses elevadas; Os efeitos dos inibidores de enzima de conversão da angiotensina (IECA) podem ser diminuídos; Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina podem aumentar o risco de hemorragia gastrointestinal; Com o metotrexato pode haver potenciação da toxicidade do metotrexato pelo uso concomitante com o ácido acetilsalicílico. (6)

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Administração na Gravidez e Amamentação Doses de 500 mg/dia ou superiores, de ácido acetilsalicílico, pela inibição da síntese das prostaglandinas, pode afetar negativamente a gravidez e/ou o desenvolvimento fetal. Durante o 1º e 2º trimestres de gravidez, o ácido acetilsalicílico não deve ser administrado a não ser que seja estritamente necessário. Durante o 3º trimestre, todos os inibidores da síntese das prostaglandinas podem expor o feto a toxicidade cardiopulmonar (com fecho prematuro do ductus arteriosus (canal de Botal) e hipertensão pulmonar), disfunção renal, que pode progredir para insuficiência renal com oligodrâmnios. (6) Na fase final da gravidez, é possível prolongamento do tempo de hemorragia, efeito antiagregante que pode verificar-se mesmo com doses muito baixas, inibição das contracções uterinas com consequente atraso ou prolongamento do trabalho de parto. (6)

Nestas circunstâncias, o ácido acetilsalicílico deve ser evitado durante a gravidez,

particularmente, durante o terceiro trimestre de gravidez. Se for administrado durante a gravidez, a dose deve ser a mais baixa possível e a duração do tratamento o mais curto possível. (6) O ácido acetilsalicílico é excretado pelo leite materno em baixas concentrações e, deve ser evitado durante o aleitamento devido ao risco de síndroma de Reye e ao facto de elevadas doses poderem prejudicar a função plaquetária. (6) Preparações MNSRM com ácido acetilsalicílico e derivados O acetilsalicilato de lisina é o único derivado com AIM e, doseado a 500 mg de ácido acetilsalícilico, sob a forma de pó para solução oral como MNSRM. (6) O ácido acetilsalicílico surge associado a várias outras substâncias como o ácido ascórbico, cafeína e paracetamol. Estas associações são apresentadas sumariamente na tabela 4. (6)

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Tabela 4 – Associações do ácido acetilsalicílico como MNSRM (2) Substâncias Associadas ao

Indicações

Ácido Acetilsalicílico

Aprovadas

Características Gerais

Cafeína (30 mg)

Antipirético, analgésico e antirreumático, pirexias em geral, dores nevrálgicas e reumáticas, cefaleias, odontalgias, gripe, bronquite, etc.

Ácido ascórbico (240 mg)

Dores de intensidade ligeira a moderada: cefaleias, dores de dentes, dores musculares, dores menstruais.

É uma xantina cujas acções se exercem, em doses terapêuticas ao nível do sistema nervoso central, rim, músculo cardíaco e vasos sanguíneos. Nas doses utilizadas pode ocasionar efeito ligeiro estimulante ao nível do sistema nervoso central e uma vasoconstrição reduzida ao nível das arteríolas cerebrais. Pelas propriedades estimulantes, ajuda a diminuir a sensação de fadiga. Há que ter cuidado com o aumento de risco de irritação da mucosa gástrica, e com o potencial para abuso. É uma vitamina solúvel em água, faz parte do sistema protetor contra os radicais de oxigénio e outros agentes oxidantes de origem endógena ou exógena. Possui uma função importante no processo inflamatório e na função leucocitária. O ácido ascórbico é essencial para a síntese das substâncias intracelulares básicas (mucopolissacarídeos) que juntamente com as fibras de colagénio são responsáveis pela integridade das paredes dos capilares. O ácido ascórbico (vitamina C) intervém nas diversas reacções de oxi-redução celular. A presença do ácido ascórbico na formulação permite evitar uma eventual deficiência em vitamina C que possa existir em caso de inflamação crónica ou estados gripais. A atividade analgésica e

Estados febris associados a resfriados ou gripe.

Ácido ascórbico (300 mg) + Tratamento sintomático da dor e da febre que paracetamol (200 mg) acompanham um síndroma gripal e as infecções das vias respiratórias superiores. Acção analgésica em cefaleias, enxaquecas, dores articulares e musculares passageiras, Maria Augusta Soares

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Substâncias Associadas ao

Indicações

Ácido Acetilsalicílico

Aprovadas

Características Gerais

dores de dentes (exceto antipirética do paracetamol. antes ou após intervenção estomatológica).

Exercem efeito sinérgico, a associação do paracetamol com o ácido acetilsalicílico embora as doses de cada fármaco existente nas preparações, possam ser consideradas subterapêuticas, não parecendo existir vantagem nestas associações, devendo preferirse utilizar doses terapêuticas de um único fármaco. (6)

PARACETAMOL Está indicado no tratamento sintomático de situações clínicas que requerem um analgésico e/ou um antipirético, tais como: (6) x Sintomatologia associada a estados gripais; x Febre (até 3 dias); x Reacções hiperérgicas da vacinação; x Cefaleias ligeiras e moderadas; x Enxaquecas com diagnóstico médico prévio, de intensidade ligeira a moderada; x Dores de dentes, de ouvidos, menstruais, traumáticas, musculares e articulares, de intensidade ligeira a moderada; x

Analgésico antes e após intervenções cirúrgicas. (6)

O paracetamol é um analgésico e antipirético, embora demonstre um fraco efeito antiinflamatório, cujo mecanismo de acção não foi ainda completamente explicado. Está demonstrado que exerce uma inibição distinta sobre a síntese das prostaglandinas a nível cerebral, enquanto a síntese das prostaglandinas periféricas é apenas inibida ligeiramente. O paracetamol também inibe o efeito dos pirogéneos endógenos sobre o centro de termorregulação do hipotálamo. (6) Posologia A dose depende da idade e do peso corporal. A dose única usual é de 10 - 15 mg de paracetamol por kg de peso corporal e a dose diária total é de até 50 mg/kg de peso Maria Augusta Soares

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corporal. A administração pode ser repetida a intervalos de 4 - 6 horas, isto é 3 – 4 doses por dia. (6) Dose diária máxima no adulto não deve exceder 4 g/dia. (6) Nos doentes com insuficiência hepática ou com doença de Gilbert a dose deve ser reduzida ou os intervalos de administração alargados. (6) No caso de insuficiência renal, a dose deve ser diminuída. (6) Contra-indicações Na doença hepática grave e hipersensibilidade ao paracetamol ou a qualquer dos excipientes. (6)

Precauções Em doentes com insuficiência renal moderada e grave, insuficiência hepática ligeira a moderada (incluindo a síndrome de Gilbert), insuficiência hepática grave, hepatite aguda, tratamento concomitante com medicamentos que afetam a função hepática, deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase, anemia hemolítica, alcoolismo, desidratação e malnutrição crónica. (6) Não é recomendada a administração prolongada ou frequente deste medicamento. (6) Não deve ser utilizado durante mais de 10 dias nos adultos e mais de 5 dias em crianças, exceto se prescrito pelo médico. (6) No alcoolismo crónico, o paracetamol pode agravar a função hepática. (6) Interacções O paracetamol pode interagir com diversos fármacos, designadamente: (6) Indutores enzimáticos: anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) e rifampicina podem provocar ou agravar a lesão hepática pelo paracetamol; Cloranfenicol: a redução da sua eliminação pelo paracetamol pode aumentar o risco da toxicidade ao cloranfenicol; Derivados cumarínicos: o uso a longo prazo do paracetamol deve ser efetuado sob vigilância médica pelo eventual risco hemorrágico, pela potenciação dos efeitos da varfarina com a toma continuada de doses elevadas de paracetamol. Recomenda-se a monitorização mais frequente do INR; Zidovudina: possível aumento da incidência ou agravamento de neutropenia;

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Fármacos que atrasam o esvaziamento gástrico (propantelina): a absorção e o início de acção do paracetamol podem ser atrasados; Fármacos prócinéticos (metoclopramida e domperidona): aumentam a absorção do paracetamol e antecipam o início da sua acção; Colestiramina: reduz a absorção do paracetamol, devendo administrar-se o paracetamol uma hora antes ou 4 horas depois da resina. (6) Administração durante a Gravidez e Amamentação Existe evidência epidemiológica e clínica sobre a segurança de paracetamol durante a gravidez, contudo apenas deve ser utilizado após avaliação do risco-beneficio. (6) O paracetamol é excretado no leite materno em quantidades clinicamente insignificantes e dado que no lactente não foram demonstrados efeitos adversos, como norma durante o tratamento com paracetamol não é necessária a interrupção do aleitamento. (6) Reacções Adversas O paracetamol é geralmente muito bem tolerado, quando administrado nas doses terapêuticas recomendadas. Pode ocorrer com frequência: sonolência ligeira, náuseas e vómitos. (6) ASSOCIAÇÕES DO PARACETAMOL O paracetamol surge associado a várias outras substâncias como o ácido acetilsalicílico, ácido ascórbico, cafeína, bromofeniramina, fenilefrina, mepiramina e clorofenamina. As propriedades do ácido ascórbico e da cafeína que justificam a sua associação nas preparações para os estados gripais já se encontram descritas na tabela 1, as restantes associações são apresentadas sumariamente na tabela 5. (6) Tabela 5 – Outras associações do paracetamol como MNSRM (6) Substâncias Associadas ao

Indicações

Paracetamol

Aprovadas

Características Gerais

Tratamento sintomático de curto prazo de constipações e gripe (dores e/ou febre) quando

A fenilefrina é agonista dos receptores adrenérgicos alfa 1 induzindo vasoconstrição reduzindo edema e congestão nasal.

Fenilefrina

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Substâncias Associadas ao

Indicações

Paracetamol

Aprovadas

Características Gerais

associadas congestão nasal.

Mepiramina (+cafeína)

Bromofeniramina

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a Por via oral não demonstrou efeitos cardiovasculares nas doses de 10 - 12,2 mg, 4 x/ dia (doses orais de 40 a 60 mg desencadeiam efeitos cardiovasculares: aumento da pressão arterial diastólica e atraso na resposta cardíaca reflexa). Pode ocorrer interacção com hipertensão entre aminas simpatomiméticas, tais como a fenilefrina, e inibidores da monoaminooxidase. A fenilefrina pode reduzir a eficácia dos fármacos bloqueadores beta e antihipertensores. Tratamento A associação tem uma potência sintomático de analgésica superior à do estados febris e paracetamol. dolorosos. Devido à cafeína e acção antiTratamento de histamínica favorece o alívio resfriamentos em da rinorreia, dos espirros, do geral acompanhados, prurido nasal, da conjuntivite e ou não de febre, dores da congestão nasal. de cabeça e dores O maleato de mepiramina é um articulares. anti-histamínico, antagonista dos receptores H1 pertencente às etilenodiaminas, as quais possuem menor atividade central que os outros antihistamínicos. Os anti-histamínicos diminuem as principais acções da histamina nos tecidos. Possuem também acção anticolinérgica, o que diminui a quantidade de muco segregado, aliviando a rinorreia. Indicado nos sintomas Anti-histamínico eficaz nos das constipações e resfriados e coriza e estados gripes tais como febre, agudos que podem parecer Página 43

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Substâncias Associadas ao

Indicações

Paracetamol

Aprovadas

Características Gerais

cefaleias, dores dos membros, processos catarrais e congestão nasal.

processos alérgicos. Os anti-histamínicos reduzem a permeabilidade da parede capilar e das membranas celulares, diminuindo as secreções e a congestão da mucosa inflamada do aparelho respiratório superior. A bromofeniramina tem também efeito antitússico e estimulador da circulação; com efeito sedativo moderado. Todas estas propriedades tornam-na apropriada na terapêutica sintomática dos resfriados e coriza. Anti-histamínico de primeira geração, derivado da propilamina, agonista competitivo dos receptores histamínicos H1, das células efectoras, com acção antimuscarínica que conduz à secura das mucosas do trato respiratório.

Clorofenamina

Indicado em adultos e crianças com idade superior a 12 anos no tratamento da sintomatologia associada a estados gripais e constipações.

Em resumo, a associação do paracetamol aos agonistas alfa adrenérgicos facilita o alívio da congestão nasal conferindo algum alívio ao doente. Os anti-histamínicos ajudam no alívio da rinorreia secando as secreções no caso de rinorreia dadas as suas propriedades antimuscarínicas, se bem que alguns, como a bromofeniramina, possuam algum efeito depressor da tosse. (6) O ibuprofeno, naproxeno e diclofenac são os outros AINE com AIM como MNSRM contudo nos termos da sua aprovação não incluem os sintomas gripais como indicações. (6)

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IBUPROFENO É um derivado do ácido propiónico com propriedades anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas. (6) O efeito analgésico resulta do bloqueio da geração do impulso nervoso a nível periférico, redução da síntese das prostaglandinas (inibidor da enzima da cicloxigenase) e inibição da síntese ou da acção de outras substâncias sensibilizadoras dos receptores da dor. Atua perifericamente no tecido inflamado, ao reduzir a síntese das prostaglandinas e inibir a síntese e/ou da acção dos mediadores locais envolvidos na resposta inflamatória (inibição da migração leucocitária, inibição da libertação e/ou da acção das enzimas lisossomais e, possivelmente, a nível de outros processos celulares e imunológicos). (6) O efeito antipirético resulta da sua acção central, no centro hipotalâmico termorregulador, da vasodilatação periférica, com aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, suor e perda de calor. O mecanismo de acção antipirética envolve também a redução da atividade das prostaglandinas no hipotálamo. (6)

Indicações Afecções febris: redução da febre com uma duração inferior a 3 dias. (6) Em dores ligeiras a moderadas tais como cefaleias, dores de dentes, dores musculares, contusões e dores pós-traumáticas. (6) Perturbações menstruais: alívio da dor provocada pela dismenorreia primária. (6)

Posologia e modo de administração Só deve ser administrado em adultos e crianças com idade superior a 12 anos. (6) Dores leves a moderadas: 200 a 400 mg, em intervalos de 4 ou 6 horas, até a dose máxima recomendada de 1200 mg/dia (6 comprimidos). (6) Dismenorreia: a dose inicial é de 200 mg, cada 4 – 6 horas, podendo aumentar-se para 400 mg, cada 4 – 6 horas. Não deve, ser excedida a dose diária de 1200 mg. (6) Afecções febris: a dose inicial é de 200 mg cada 4 – 6 horas, podendo aumentar-se para 400 mg, cada 4 – 6 horas. (6) Crianças com idade inferior a 12 anos: (6) Maria Augusta Soares

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Não é recomendada a sua utilização por crianças com menos de 12 anos. A administração em crianças com idade inferior a 12 anos deve ser feita exclusivamente mediante prescrição médica.

Contra-indicações O ibuprofeno está contraindicado em doentes com: (6) x Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes; x Alterações da coagulação; x História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionada com terapêutica anterior com AINE; x Úlcera péptica/hemorragia ativa ou história de úlcera péptica/hemorragia x recorrente (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou hemorragia x comprovada); x Insuficiência cardíaca grave; x Terceiro trimestre de gravidez; x Antecedentes de asma, rinite, urticária, edema angioneurótico ou broncospasmo associados ao uso de ácido acetilsalicílico ou outros fármacos anti-inflamatórios x não esteroides; x Insuficiência renal grave em caso de doses elevadas de ibuprofeno (>1600 mg/dia). Em automedicação: (6) Na dor, só deve ser utilizado até 7 dias nos adultos ou 5 dias em crianças; Febre alta (superior a 39,5ºC), febre de duração superior a 3 dias ou febre recorrente;

Precauções Para além de outras situações, deve ser usado com precaução em doentes com antecedentes de asma brônquica ou alérgica. (6)

Reacções adversas Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz durante o menor período de tempo.

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(6)

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x Segurança cardiovascular(6) Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com AINE, em doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca congestiva ligeira a moderada obrigando a monitorização. Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de ibuprofeno, em particular de doses elevadas (2400 mg diários) e durante longos períodos de tempo, pode estar associada a ligeiro aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (ex.: enfarte do miocárdio ou AVC). Os doentes com hipertensão arterial não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença isquémica cardíaca estabelecida, doença arterial periférica, e/ou doença cerebrovascular apenas devem ser tratados com ibuprofeno após cuidadosa avaliação. As mesmas precauções devem ser tomadas antes de iniciar o tratamento de longa duração de doentes com fatores de risco cardiovascular (ex: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hábitos tabágicos). (6) x Segurança gastrointestinal(6) A administração concomitante de ibuprofeno com outros AINE, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase-2, deve ser evitada. Pode ocorrer hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal com todos os AINE, associados ou não a sintomas de alerta ou história de eventos gastrointestinais graves. O risco é superior com doses mais elevadas, em doentes com história de úlcera péptica, especialmente se associada a hemorragia ou e em doentes idosos. Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz. A coadministração de agentes protetores (ex.: misoprostol ou inibidores da bomba de protões) deve ser considerada nestes doentes, assim como nos que necessitam de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos suscetíveis de aumentar o risco de úlcera ou hemorragia, tais como corticosteroides, anticoagulantes (como a varfarina) inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou antiagregantes plaquetários. (6) Deve haver precaução em doentes com história de doença inflamatória do intestino (colite ulcerosa, doença de Crohn), porque podem ser exacerbadas. (6)

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x Segurança cutânea(6) Têm sido muito raramente notificadas reacções cutâneas graves, incluindo dermatite esfoliativa, síndroma de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, associadas à administração de AINE. (6) x Segurança renal(6) No início do tratamento, ibuprofeno, deve ser administrado com precaução em doentes com desidratação grave. Tal como outros AINE, a administração prolongada de ibuprofeno tem resultado em necrose papilar e noutras alterações renais patológicas. Também têm sido observados casos de toxicidade renal em doentes nos quais as prostaglandinas têm uma função compensatória na manutenção da perfusão renal. Nestes doentes, pode causar um decréscimo na formação de prostaglandinas dependente da dose e, secundariamente, no fluxo sanguíneo renal, o qual pode precipitar uma descompensação renal evidente. Os doentes em maior risco são os com disfunção renal, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, os que tomam diuréticos e inibidores da ECA e os doentes idosos. A suspensão da terapêutica é seguida de recuperação. (6) A função hepática deve ser cuidadosamente monitorizada em doentes tratados com ibuprofeno que refiram sintomas compatíveis com lesão hepática (ex.: anorexia, náuseas, vómitos, icterícia) e/ou desenvolvam alterações da função hepática. Perante valores de transaminases, bilirrubina conjugada ou fosfatase alcalina superiores a 2 vezes o valor superior do normal, o medicamento deve ser suspenso de imediato e deve ser iniciada investigação para esclarecimento da situação e a reexposição ao ibuprofeno deve ser evitada. (6) x Outros aspectos de segurança(6) Pode inibir a agregação plaquetária e prolongar o tempo de hemorragia em doentes normais. Doentes com terapêutica prolongada devem se submetidos periodicamente a monitorização renal, hepática e hematológica. Doentes com perturbações visuais durante a terapêutica com AINE devem ser submetidos a exame oftalmológico e, os com problemas hereditários de intolerância à frutose, mal absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não o devem tomar. (6)

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Interacções (6) Ácido acetilsalicílico: verificou-se diminuição do efeito do ácido acetilsalicílico na agregação plaquetária. No entanto não é possível retirar conclusões definitivas relativamente. Diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e antagonistas da angiotensina II (AAII): os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem diminuir a eficácia dos diuréticos assim como de outros medicamentos antihipertensores. Em doentes com função renal diminuída (ex.: doentes desidratados ou idosos com compromisso renal) a coadministração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da cicloxigenase pode conduzir a progressão do agravamento da função renal, que é normalmente reversível. Esta associação deve ser administrada com precaução, sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser hidratados e monitorizada a função renal após o início da terapêutica, e regularmente. Corticosteroides: aumento do risco de ulceração ou hemorragia gastrointestinal. Anticoagulantes: os AINE podem aumentar os efeitos dos anticoagulantes, tais como a varfarina. Agentes antiagregantes plaquetários e inibidores seletivos da recaptação da serotonina: aumento do risco de hemorragia gastrointestinal. Lítio: os AINE podem diminuir a depuração renal do lítio com resultante aumento dos níveis plasmáticos e toxicidade. Metotrexato: a administração concomitante de ibuprofeno e metotrexato pode aumentar o nível plasmático deste último e, consequentemente, os seus efeitos tóxicos. Glicosidos cardíacos: os AINE podem exacerbar a insuficiência cardíaca, reduzir a taxa de filtração glomerular aumentando os níveis plasmáticos dos glicosidos. Ciclosporina: a administração de AINE apresenta um risco aumentado de nefrotoxicidade. Aminoglicosídeos: os AINE podem diminuir a eliminação dos aminoglicosídeos. Ginkgo biloba: pode potenciar o risco de hemorragia. (6)

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Administração na gravidez (6) A inibição da síntese das prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez e/ou o desenvolvimento embrio-fetal. Sugere-se o risco de aborto espontâneo, de malformações cardíacas e de gastroschisis na sequência da utilização de um inibidor da síntese das prostaglandinas no início da gravidez. Presume-se que o risco aumenta com a dose e duração do tratamento. No 1º e 2º trimestres, o ibuprofeno não deve ser administrado a não ser que seja estritamente necessário. Se usado por mulheres que estejam a tentar engravidar, ou durante o 1º e 2º trimestre de gravidez, a dose administrada deve ser a menor e durante o mais curto espaço de tempo possível. Durante o 3º trimestre todos os inibidores da síntese das prostaglandinas podem expor o feto a: toxicidade cardiopulmonar (com fecho prematuro do ductus arteriosus (canal de Botal) e hipertensão pulmonar), disfunção renal, que pode progredir para insuficiência renal com oligohidrâmnios. Na fase final da gravidez a mãe e o recém-nascido podem ser expostos a possível prolongamento do tempo de hemorragia, efeito antiagregante que pode verificar-se mesmo com doses muito baixas e a inibição das contracções uterinas com consequente atraso ou prolongamento do trabalho de parto. Assim, a administração de Frenidor está contraindicada durante o terceiro trimestre de gravidez. (6)

Administração na amamentação (6) Devido à ausência de estudos clínicos, não se recomenda a utilização em mulheres a amamentar. (6)

Cinética (6) Uma vez ingerido, é quase completamente absorvido pelo trato digestivo, liga-se às proteínas plasmáticas, tem uma semivida de 2 a 4 horas e uma duração de acção de 4 a 6 horas. Após uma administração única, as concentrações séricas máximas no adulto saudável são proporcionais à dose. É intensamente metabolizado, dando origem a compostos inativos (90%), eliminados Maria Augusta Soares

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principalmente por via renal. Só uma pequena percentagem tem eliminação na bílis e fezes. A eliminação está completa ao fim de 24 horas. Quando em circulação, liga-se à albumina plasmática e consegue estabelecer com ela, dois tipos de ligação. Dessas ligações, verificou-se que o ibuprofeno tem uma maior afinidade, cerca de 99%, exceto quando em concentrações elevadas. (6)

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TRATAMENTO DA RINORREIA E CONGESTÃO NASAL A congestão nasal é ocasionada pelo processo inflamatório no nariz que induz dilatação dos vasos e edema das mucosas.

(2)

A estimulação dos receptores alfa adrenérgicos

provoca vasoconstrição e alivia a congestão, aumenta o lúmen das passagens nasais, facilita a drenagem e a respiração. (2) Na rinorreia, os anti-histamínicos sedativos são os medicamentos efetivos considerando os seus efeitos antimuscarínicos que secam as secreções.

(4)

Surgem

frequentemente associados a outros fármacos, geralmente simpaticomiméticos, que aliviam a congestão nasal e a sedação que ocasionam. (4) Sempre que exista, a congestão pode ser aliviada com recurso a descongestionantes sistémicos ou tópicos nasais. (4, 6) DESCONGESTIONANTES NASAIS Utilizam-se

como

descongestionantes

nasais,

fármacos

pertencentes

aos

simpaticomiméticos agonistas dos receptores alfa 1 adrenérgicos. (6)

DESCONGESTIONANTES NASAIS DE ADMINISTRAÇÃO SISTÉMICA Os descongestionantes sistémicos reduzem o edema da mucosa e a dilatação dos vasos nasais, melhorando a circulação do ar e a drenagem de muco. Sendo estimulantes centrais deve evitar-se a sua administração ao deitar por poderem ocasionar excitação. (3, 4)

São substâncias contraindicadas em doentes cardíacos, com hipertiroidismo e diabetes e de evitar em doentes a tomar IMAO ou bloqueadores beta adrenérgicos porque podem interagir e ocasionar elevação da pressão arterial. (2, 4) A fenilefrina é um potente agonista dos receptores adrenérgicos alfa 1, sendo que a sua acção sobre os receptores alfa 1 periféricos induz vasoconstrição que, na mucosa nasal, reduz o edema e congestão nasal. O fármaco administrado por via oral não demonstrou efeitos cardiovasculares consistentes para as doses recomendadas de 10 12,2 mg, quatro vezes por dia, e são necessárias doses orais de 40 a 60 mg para Maria Augusta Soares

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desencadear efeitos cardiovasculares clinicamente significativos, tais como aumento da pressão arterial diastólica e atraso na resposta cardíaca reflexa. Esta associação está indicada no tratamento sintomático de curto prazo de constipações e gripe (dores e/ou febre) quando associadas a congestão nasal. (6) A fenilefrina é o único descongestionante de acção sistémica aprovado como MNSRM. (6)

A fenilefrina encontra-se associada ao paracetamol e, noutra preparação associa-se ao paracetamol e à guaifenesina, substância expetorante. (6) Como reacções adversas frequentes da fenilefrina destacam-se: anorexia, náuseas e vómitos. (6) Exerce ainda um efeito estimulante central, podendo originar nervosismo, insónia, tremores, vertigens, dor de cabeça, alucinações e psicoses, embora que raramente. (6) Dado serem administrados por via sistémica a vasoconstrição que produzem é generalizada, podendo por isso originar uma subida dos valores tensionais, particularmente em doentes hipertensos pode observar-se dificuldade do controlo tensional. Podem elevar a glicemia nos doentes diabéticos, sobretudo nos do tipo 1 dificultando o controlo da diabetes. (6) Não deve ser administrada a doentes com doença cardíaca coronária grave, hipertensão, hipertiroidismo e glaucoma. Pode produzir estimulação cardíaca, conduzindo a taquicardia e palpitações, pelo que num indivíduo com doença isquémica do miocárdio este aumento do ritmo cardíaco pode levar a ter uma crise anginosa ou um enfarte agudo do miocárdio. (6) Deve haver precaução com a sua utilização em doentes com doença de Raynaud, diabetes, hipertrofia prostática e feocromocitoma. (6) Não recomendar um descongestionante oral a um doente com dificuldade em dormir, ou então aconselhá-lo a tomá-lo só de manhã, dado que a fenilefrina pode ser estimulante. (1) Não recomendar os descongestionantes orais aos idosos sem antes garantir que não possuem patologias que contraindicam o seu uso. (1) A fenilefrina pode interagir com outros simpaticomiméticos, vasodilatadores, bloqueadores beta e com outros anti-hipertensores. (6)

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Os efeitos vasopressores da fenilefrina podem ser potenciados pela digoxina, por inibidores da MAO, por antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina e doxepina), ou tetracíclicos (maprotilina), por outros antidepressivos

(fenelzina,

ácido

iso-carboxílico,

nialamida,

tranilcipromina,

moclobemida), por antiParkinsónicos (selegilina). Não pode ser administrada a doentes que tomam atualmente inibidores da monoaminooxidase, ou no período de duas semanas após terem interrompido a terapêutica com os inibidores da monoaminooxidase, pelo risco de desenvolvimento de crise hipertensiva grave. Não deve ser utilizada concomitantemente com outros medicamentos com fenilefrina e efedrina ou outros simpatomiméticos tais como os contidos em descongestionantes tópicos nasais pelo risco associado a uma estimulação excessiva dos receptores alfa adrenérgicos. (6) Os dados sobre a utilização de fenilefrina na grávida são limitados. A vasoconstrição dos vasos uterinos e a redução do fluxo de sangue uterino da fenilefrina pode causar hipoxia fetal. Até que esteja disponível mais informação, a fenilefrina deve ser evitada durante a gravidez. (6) Não existem dados disponíveis sobre se a fenilefrina é libertada no leite humano e não existem notificações sobre os efeitos da fenilefrina sobre o lactente. Até que estejam disponíveis mais dados, a utilização de fenilefrina deve ser evitada em mulheres a amamentar. (6)

DESCONGESTIONANTES NASAIS DE APLICAÇÃO TÓPICA Os descongestionantes usados topicamente a nível nasal são também aminas simpaticomiméticas estimulantes dos receptores alfa 1 adrenérgicos que provocam vasoconstrição; no entanto, como são aplicados diretamente na mucosa nasal são mais rapidamente efetivos do que os orais, produzindo uma diminuição mais marcada da congestão nasal. (1-4) Estão indicados no alívio sintomático da congestão nasal, em casos de rinorreia e associada a estados gripais e constipações.

(1, 2)

Apresentam-se sob a forma de gotas

nasais ou em nebulização, estão indicados em doentes com contraindicação para a terapêutica sistémica, embora sejam de evitar em doentes a tomar IMAO. (2-4) Maria Augusta Soares

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Apresentam ainda algumas vantagens como o facto de atuar mais rapidamente (ao fim de 5 minutos a congestão diminui) e não possuírem efeitos adversos sistémicos. A sua grande limitação é a do efeito rebound de exacerbação da congestão, particularmente ocasionada pelos de curta duração de acção e com o seu uso prolongado, pelo que a terapêutica não deve ultrapassar 1 semana. (1-4) Os simpaticomiméticos tópicos nasais estão associados à rinite medicamentosa pelo efeito de rebound que é tanto maior quanto a sua menor duração de acção, evitando-se com terapêutica de curta duração, até 7 dias. (2, 3) Os descongestionantes simpaticomiméticos com AIM como MNSRM podem ser classificados quanto à duração de acção: (6) x Curta: até 4h que obrigam a maior frequência de aplicação e provocam mais efeito rebound, como a fenilefrina. x Longa: de 8 a 12h e requem 2 aplicações diárias, como a oximetazolina e xilometazolina. Como simpaticomimético existe ainda a tramazolina que pode requerer até 4 aplicações diárias e parece possuir duração de acção de 8-10 horas. Existem preparações que associam a cânfora ao mentol, a fenilefrina ao dimetindeno, uma associação de lisozima + tonzilamina + isobenzidrina, associação de xilometazolina com brometo de ipratrópio e xilometazolina com dexpantenol. Como descongestionantes nasal existe ainda uma associação de cânfora com mentol. A tabela 6 resume as propriedades dos descongestionantes nasais tópicos como MNSRM. (6)

Tabela 6 - Propriedades dos descongestionantes nasais tópicos como MNSRM. (6)

Descongestionante Nasal Fenilefrina

Efeitos Farmacológicos

Propriedades Gerais

Simpaticomimético seletivo dos receptores alfa, sendo vasoconstritor eficaz a nível tópico.

Aplica-se até 4 x/dia. Duração do efeito: cerca de 4 h. Contra-indicações: não se recomenda em doentes com glaucoma, depressão ou medicados com inibidores da Aplicada em concentrações monoaminooxidase. suficientemente baixas e só Precauções: doentes sensíveis aos muito raramente pode originar simpaticomiméticos: hipertiroidismo, efeitos sistémicos. hipertensão, doença isquémica cardíaca,

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Descongestionante Nasal

Efeitos Farmacológicos

Oximetazolina

Tramazolina

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Propriedades Gerais perturbações psiconeuróticas. RAM: rinite medicamentosa pelo rebound com vasodilatação. Interacções: não são prováveis as de significado mas podem ocorrer com: x Inibidores da monoaminooxidase; x Bloqueadores beta; x Anti-hipertensivos. Gravidez: deve ser avaliada pelo médico e não há contraindicação na amamentação. Aplica-se até 2 x/dia. Duração do efeito: cerca de 8-12 h. O uso prolongado ou excessivo pode causar vasodilatação compensatória, irritação da mucosa nasal e causar efeitos adversos sistémicos (especialmente nas crianças). Utilizar somente em adultos e crianças com idade superior a 6 anos. Precaução: utilizada com precaução em doentes com: doença cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensão, hipertrofia da próstata, doença da tiroide, medicação com inibidores das monoaminooxidases ou antidepressivos tricíclicos. No glaucoma o uso de oximetazolina deve ser feito com prudência. A rinite crónica não deve ser tratada com oximetazolina, exceto nas exacerbações: vasodilatação compensatória, congestão e rinite medicamentosa. RAM: sensação de queimadura transitória, ardor, aumento da descarga nasal, secura da mucosa nasal e espirros, vasodilatação rebound (rinite medicamentosa). Aplica-se até 4 x/dia. Duração do efeito: cerca de 8-10 h. doentes com Contra-indicações: glaucoma de angulo estreito, após cirurgia craniana via cavidade nasal, rinite seca e em crianças até aos 6 anos de idade. Precauções: doentes com hipertensão, doenças cardíacas, hipertiroidismo, hipertrofia da próstata, feocromocitoma e porfiria. Interacções: uso com IMAO, antidepressivos tricíclicos, vasopressores pode afetar o sistema cardiovascular e Página 56

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Descongestionante Nasal

Efeitos Farmacológicos

elevar a pressão sanguínea. Com antidepressivos tricíclicos pode ocorrer arritmias. Gravidez e amamentação: não deve ser utilizado no primeiro trimestre de gravidez, nos restantes e durante o aleitamento o medicamento apenas deve ser utilizado com aconselhamento médico. RAM: desconforto nasal (sensação de queimadura da mucosa nasal). Aplica-se até 2 x/dia. Não deve ser usado em crianças com idade ≤ um ano. Duração do efeito: cerca de 8-12 h. Para alívio da congestão nasal em constipações, febre dos fenos, rinites e sinusites alérgicas e outras etiologias. Nas afecções dos seios peri-nasais, para facilitar a drenagem das secreções. Na otite média, como adjuvante, no descongestionamento da mucosa rinofaríngea. Para facilitar a rinoscopia. Contra-indicações: não deve ser utilizado após hipofisectomia transfenoidal, nem cirurgia transnasal ou transbucal expondo a dura-máter. Precauções: doentes com reacção excessiva às substâncias adrenérgicas, com insónia, vertigem, tremor, arritmias cardíacas ou aumento de pressão arterial, em doentes com hipertensão, doenças cardiovasculares, hipertiroidismo, glaucoma de ângulo fechado ou diabetes mellitus. Interacções: risco de potenciação dos efeitos sistémicos com o uso concomitante IMAO, antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos. Não deve ser usado na gravidez e deve ser usado com precaução durante amamentação e sob prescrição médica. RAM: ardor local, irritação ou secura da

Xilometazolina

Fenilefrina Dimetindeno

Propriedades Gerais

+ Ver fenilefrina.

mucosa nasal, náuseas e cefaleias, reacções alérgicas sistémicas, perturbações transitórias na visão e batimento cardíaco rápido ou irregular. Ver fenilefrina.

O maleato de dimetindeno é Não deve ser administrado em antagonista dos receptores intervalos inferiores a 3 horas. histamínicos H1. Contra-indicações: em doentes com

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Descongestionante Nasal

Xilometazolina Brometo

+ de

ipratrópio

Xilometazolina

Dexpantenol

Lisozima Tonzilamina Isobenzidrina

+ +

Efeitos Farmacológicos

Propriedades Gerais

rinite atrófica e com glaucoma de Em baixas doses é um ângulo fechado. antialérgico eficaz e bem Amamentação: não se aconselha. tolerado. Ver xilometazolina. Ver xilometazolina. Posologia: Tratamento sintomático da Uma pulverização em cada narina ate 3 congestão nasal e rinorreia vezes ao dia, até 7 dias. Efeito obtido 15 minutos após associadas a constipações. administração e mantêm-se durante 6 O brometo de ipratrópio e um horas. derivado de amónio RAM: epistaxis, secura nasal, disgeusia, quaternário com efeito cefaleias, desconforto nasal, congestão anticolinérgico. A nasal, garganta seca e irritada, rinalgia, administração nasal reduz a xerostomia. secreção nasal através da Gravidez: não deve ser utilizado. inibição competitiva dos Amamentação: as vantagens do receptores colinérgicos do aleitamento devem ser ponderadas em epitélio nasal. relação aos potenciais riscos para a criança. Interacções: a administração concomitante de outros fármacos anticolinérgicos pode aumentar o efeito. Ver xilometazolina. Ver xilometazolina. Posologia: Tratamento sintomático da Aplicar até três vezes por dia. congestão nasal em adultos e Gravidez e amamentação: não deve ser crianças com mais de 6 anos de usado na gravidez nem durante amamentação pelos dados de segurança idade. O dexpantenol possui a mesma serem insuficientes. atividade do ácido pantoténico . e protege as camadas epiteliais promovendo a cicatrização de feridas. Lizosima: enzima hidrolítica; Tonzilamina: antiH1. Lizosima: hidrolisa as ligações glicosídicas beta 1,4 entre resíduos do ácido Nacetilmurâmico (Mur2Ac) e Nacetil-D-glucosamina (GlcNAc) num peptideoglicano. Tonzilamina: alivia

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Descongestionante Nasal

Cânfora + mentol

Efeitos Farmacológicos manifestações induzidas pela histamina. Descongestionante nasal a utilizar em casos de congestão nasal e rinorreia. A atividade do L-mentol e da cânfora baseia-se na melhoria na perceção do fluxo nasal. O L-mentol provoca sensação de arrefecimento/frescura e melhoria do fluxo de ar nas vias respiratórias. O arrefecimento pode ser seguido de sensação de calor por acção específica em receptores específicos. O L-mentol influencia o movimento do cálcio através das células nervosas dos termorreceptores.

Propriedades Gerais

Adultos e crianças com idade superior a 6 anos. Posologia: Em caso de necessidade utilizar até 10 a 20 vezes por dia. RAM: muito raramente surgiu rinite, sensação de ardor ou irritação da garganta.

Estão aprovadas diversos MNSRM classificados pelo Infarmed como associações de descongestionantes que não se destinam à aplicação tópica nasal (tabela 7). (6)

Tabela 7 – Associações de descongestionantes MNSRM nasais (6) Forma Farmacêutica Cânfora + Eucaliptol + Mentol Pomada Erisimo officinalis Pastilha Paracetamol + Fenilefrina + Guaifenesina Xarope Óleo essencial de eucalipto + Cânfora + Mentol + Óleo essencial de Pomada terebintina DCI / Nome Genérico

OUTRAS SUBSTÂNCIAS INALANTES Existe uma variedade de substâncias destinadas a ser inaladas diretamente ou através de nebulizadores para alívio sintomática na constipação e, apesar de não existirem estudos comprovativos da sua eficácia, o doente apresenta algum alívio sintomático após a sua aplicação. (3) Maria Augusta Soares

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Admite-se que o vapor de água ajuda na drenagem do muco congestionado e o calor destrói os vírus da constipação, no entanto, o excesso de inalação de vapor pode agravar a congestão reduzindo a saída do muco por alteração da atividade ciliar do trato respiratório superior. (3) De um modo geral as preparações possuem 2 ou mais agentes voláteis sendo usados com base empírica dado não existirem estudos que comprovem a sua eficácia. (3) O mentol é dos agentes mais frequentemente utilizado juntamente com o eucaliptol, cânfora, clorobutanol, salicilato de metilo, óleo de pinheiro, entre outros.

(3)

Estes

agentes podem ser aplicados em torno do pescoço, e parte superior do peito, ou inalados com vapores, podendo ainda apresentar-se em pastilhas, em diversas associações. (3) CÂNFORA + EUCALIPTOL + MENTOL

Esta associação está indicada no alívio dos sintomas associados a afecções comuns das vias respiratórias (estados gripais e constipações) em adultos com idade igual ou superior a 18 anos. (6) Apresenta-se sob a forma de pomada espalhando-se suavemente no peito e nas costas durante alguns minutos, repetindo-se a aplicação 2 a 4 vezes ao dia. (6) A cânfora atua como espasmolítico e expetorante, o eucaliptol como expetorante, com atividade secretolítica, ligeiramente antiespasmódica e hiperémica local. O mentol atua como um estimulante vascular e fraco anestésico local. (6) As situações que contraindicam este medicamento são as seguintes: (6) x Asma brônquica, tosse convulsa, laringotraqueobronquite, outras doenças do trato respiratório, acompanhadas por hipersensibilidade marcada das vias aéreas; x Pele com problemas dermatológicos com exantema (erupção cutânea) ou lesões cutâneas; x Doentes com risco aumentado de convulsões pela cânfora; x Durante a gravidez e aleitamento. (6)

Quanto às precauções, destacam-se as seguintes: (6) x Não utilizar numa superfície extensa do corpo; x Não aplicar nas zonas inferiores do corpo (abdómen, zona lombar); x Não utilizar pensos oclusivos sobre a pomada;

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x Não deve ser utilizada nas membranas mucosas (incluindo o nariz) nem na região dos olhos; x Não aplicar na face; x Não tocar em mucosas após aplicação e antes de lavar muito bem as mãos; x Deve lavar bem as mãos após aplicação da pomada. (6) Apesar de ser de aplicação tópica dermatológica, não utilizar ao mesmo tempo de outros produtos (medicamento ou cosmético) que contenham derivados terpénicos (cânfora, eucaliptol, mentol) qualquer que seja a via de administração (oral, retal, cutânea ou pulmonar). (6) Deve ser tido em atenção o efeito destas substâncias sobre os sistemas enzimáticos hepáticos e o efeito ocasionado sobre outros medicamentos quanto ao seu metabolismo, considerando a possibilidade de absorção de grandes quantidades da substância ativa através da pele, quando o medicamento é aplicado em grandes áreas da pele e/ou durante um período prolongado. (6) A cânfora pode atravessar a barreira placentária assim, a pomada não deve ser utilizada durante a gravidez. (6) Não deve ser utilizada durante a amamentação por falta de dados. (6)

ÓLEO ESSENCIAL DE EUCALIPTO + CÂNFORA + MENTOL + ÓLEO ESSENCIAL DE TEREBINTINA

Pomada revulsiva de acção rubefaciente, descongestionante das vias aéreas superiores, antitússica sobre a tosse irritativa. (6) O mentol ocasiona sensação de frescura, com uma sensação de alívio da congestão nasal, tem propriedades antitússicas e rubefaciente, tal como a cânfora e o eucaliptol. (6) Associação utilizada no tratamento sintomático da congestão nasal e da tosse relacionadas com constipações e gripes. Pode administrar-se por via inalatória ou para aplicação por fricção no pescoço. (6) Apresenta-se em pomada para administração tópica (uso cutâneo) e para inalação (via inalatória) com água quente. (6) Por via inalatória: (6) Está contraindicado em crianças com idade inferior a 6 anos. (6)

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Adultos e crianças com idade superior a 6 anos: dissolver 2 colheres de chá (5 ml) num recipiente com água muito quente, mas não a ferver. Inalar durante 10 a 15 minutos e não reaquecer a mistura. (6) Por fricção (uso cutâneo): Não se destina a aplicação em crianças com idade inferior a 30 meses de idade nem em pessoas com antecedentes convulsivos. (6) Aplica-se no pescoço, peito e costas. (6) Em adultos e crianças com idade superior a 12 anos: 2 - 3 colheres de chá (5 ml); crianças dos 6 aos 12 anos: 1 - 2 colheres chá (5 ml); crianças dos 30 meses aos 6 anos: 1/2 - 1 colher de chá (5 ml). Repetir 2 a 3 vezes por dia se necessário. (6) Pode surgir rubor, irritação dérmica (picadas, ardor), secura da mucosa, epistaxis, irritação ocular (por inalação), dermatite de contacto. (1, 6) Para garantir a segurança, destacam-se as precauções seguintes: (6) x Doentes com doença respiratória conhecida (asma, enfisema) devem consultar o médico se os sintomas agravarem ou persistirem; x Não aplicar em mucosas, queimaduras, ou sobre a pele lesionada, nem diretamente nas narinas ou na face; x Não deve ser aplicado por inalação com água quente em bebés ou crianças com idade inferior a 6 anos; x Não levar ao micro-ondas; x Em crianças, consultar o médico em caso de haver febre, respiração ofegante e ruidosa, tosse grave e persistente ou sintomas persistentes de constipação. (6) O uso durante a gravidez e lactação só deve ser efetuado mediante prescrição médica. (6)

Não deve ser utilizado durante o aleitamento pelo risco de apneia reflexa nos lactentes durante a amamentação. (6)

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CORTICOSTEROIDES TÓPICOS NASAIS Os corticosteroides possuem propriedades anti-inflamatórias, assim a beclometasona com AIM de MNSRM para aplicação nasal está indicada sob a forma de pulverização nasal na prevenção e tratamento da rinite alérgica perene e sazonal com diagnóstico médico prévio em doentes com mais de 18 anos. (2, 6) A beclometasona alivia a rinorreia, espirros, prurido e congestão nasal. Efetuam-se duas aplicações em cada narina, duas vezes por dia, podendo levar alguns dias até se obter o seu efeito máximo. (2, 6) Pode ser usado regularmente e em profilaxia. (2) Deve consultar o médico caso os sintomas persistam ao fim de 14 dias de tratamento.

(2, 6)

A beclometasona é um anti-inflamatório e vasoconstritor potente. O dipropionato de beclometasona é um pró-fármaco com fraca afinidade de ligação aos receptores dos glucocorticoides, sendo hidrolisado pelas esterases no metabolito ativo, o 17monopropionato de beclometasona, o qual apresenta elevada atividade anti-inflamatória tópica. (2, 6) O dipropionato de beclometasona permite um tratamento preventivo de base da febre dos fenos (polinose), quando administrado antes da exposição ao alergénio, após a qual, com utilização regular, pode continuar a prevenir o reaparecimento dos sintomas alérgicos através da redução da sensibilidade das membranas nasais.

(2, 6)

Podem ser utilizados juntamente com os anti-histamínicos tópicos ou orais, sendo que os corticosteroides se usam nos sintomas persistentes e os anti-histamínicos nos intermitentes. (2)

Estão descritos com frequência, as seguintes reacções: paladar e olfato desagradáveis, epistaxis, secura e irritação do nariz e da garganta. (6) As infecções das vias nasais e dos seios paranasais devem ser convenientemente tratadas, mas podem ocorrer efeitos sistémicos com os corticosteroides inalados, particularmente em doses elevadas, usadas por longos períodos de tempo, tais como: síndrome de Cushing, manifestações cushingóides, adrenossupressão, atraso no crescimento em crianças e adolescentes, diminuição da densidade mineral óssea, catarata, glaucoma e, mais raramente, uma série de efeitos psicológicos ou comportamentais, que incluem hiperatividade Maria Augusta Soares

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psicomotora, distúrbios do sono, ansiedade, depressão ou agressividade (principalmente em crianças). (6) A administração durante a gravidez deve ser considerada apenas se os benefícios para a mãe justificarem qualquer possível risco para o feto. (6) A utilização do dipropionato de beclometasona em mães a amamentar, requer que os benefícios terapêuticos do fármaco sejam considerados em relação aos riscos potenciais para a mãe e para o lactente. (6)

ANTI-HISTAMÍNICOS Os anti-histamínicos podem ser utilizados nas afecções do foro respiratório, quer sejam para controlo dos sintomas que acompanham a constipação, quer na rinite. Existem preparações tópicas nasais e sistémicas. (1-3) Os anti-histamínicos começaram a ser usados nos anos 50 nas fórmulas para tratamento das constipações, associados aos outros fármacos, designadamente: analgésicos e descongestionantes. A razão da sua utilização reside no facto dos sintomas da constipação serem muito semelhantes aos da rinite alérgica, tendo-se pensado que a histamina desempenharia um papel preponderante nas duas patologias. No entanto estudos vários demonstraram que em contraste com a rinite alérgica, em que a libertação da histamina é importante, na patogénese dos sintomas (e para a qual a terapêutica anti-histamínica é de valor provado) as concentrações de histamina não aumentam nas secreções nasais durante a constipação. (1, 2) Um estudo feito em 1993 publicado no JAMA, baseado numa pesquisa de toda a literatura científica entre 1950 e 1991, revê os MNSRM para a constipação e concluiu que apenas a clorfeniramina se mostrou ser capaz de reduzir a rinorreia e os espirros. Outros estudos chegaram à mesma conclusão, de que só os anti-histamínicos de 1ª geração (ex. alquilaminas) mostraram resultados satisfatórios na redução dos sintomas da constipação, com diminuição da rinorreia e espirros, efeitos atribuídos à atividade anticolinérgica que os acompanham (como efeito colateral). Os anti-histamínicos de 2ª geração, desprovidos ou, com fraca atividade anticolinérgica não se revelaram muito eficazes.

(1, 2)

Na constipação aproveitam-se os efeitos secantes sobre as secreções

aliviando a rinorreia, que pode conduzir a congestão nasal, embora a associação dos Maria Augusta Soares

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anti-histamínicos a simpaticomiméticos possa aliviar esta sintomatologia, para além de evitar o efeito sedativo dos anti-histamínicos. (3) ANTI-HISTAMÍNICOS TÓPICOS NASAIS Estão aprovados como MNSRM a azelastina e levocabastina, ambas para aplicação nasal. (6) A azelastina e levocabastina possuem um início de acção rápido em relação aos orais (15 minutos versus 1-3 horas). A aplicação nasal é efetiva no alívio do prurido nasal, rinorreia mas não na congestão nasal devido ao efeito anticolinérgico que seca as secreções. (2) A azelastina é um derivado da ftalazinona, classificada como um potente antialérgico de longa duração, com propriedades seletivas antagonistas dos receptores H1. Inibe a síntese ou libertação de mediadores químicos conhecidos como estando envolvidos na fase inicial e tardia das reacções alérgicas (ex.: leucotrienos, histamina, PAF, serotonina). (6) Está indicada no tratamento sintomático da rinite: alérgica sazonal (incluindo a sintomatologia da febre dos fenos) e alérgica perene.

(6)

Aplica-se em solução de pulverização nasal, após os 6 anos de idade, até 2 vezes ao dia.

(6)

A azelastina em solução para pulverização nasal está indicada para uso prolongado e pode ser utilizada enquanto persistirem os sintomas mas não mais de 6 meses sem interrupção. (6) Como reacções adversas ocorrem com frequências as seguintes: sabor amargo específico da azelastina, após administração (muitas vezes devido ao modo incorreto da aplicação, nomeadamente a cabeça inclinada para trás durante a administração). Este efeito é mais frequente quando se fazem duas aplicações por narina. (6) Durante a gravidez, a solução para pulverização nasal só deve ser utilizada durante a

gravidez se o benefício justificar o potencial risco para o feto. (6) Uma vez que vários fármacos são excretados no leite materno, deve ter-se especial cuidado quando se administra azelastina a mulheres a amamentar. (6) O outro anti-histamínico com AIM para aplicação nasal como MNSRM é a levocabastina. (6)

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ANTI-HISTAMÍNICOS SISTÉMICOS Possuem AIM como MNSRM os seguintes anti-histamínicos orais: clemastina, difenidramina, dimetindeno e uma associação de difenidramina com levomentol. Todos estão aprovados para afecções do foro respiratório e são de 1ª geração. (6) A bromofeniramina encontra-se associada ao paracetamol, cafeína e ácido ascórbico e está classificada como medicamento analgésico, antipirético embora esteja aprovada para tratamento dos sintomas das constipações e gripes tais como febre, dor de cabeça, dores dos membros, processos catarrais e congestão nasal. (6) Os anti-histamínicos de 2ª geração são menos sedativos e parecem mais efetivos no alívio dos espirros, prurido nasal e rinorreia do que no alívio da congestão nasal. A tabela 8 resume os anti-histamínicos de acção sistémica como MNSRM indicados nas afecções respiratórias. (2, 6)

Tabela 8 – Anti-histamínicos sistémicos como MNSRM (6)

Antihistamínicos sistémicos Clemastina

Difenidramina

Indicações

Características Gerais

Alivio de sintomas alérgicos nasais (rinorreia e congestão nasal) e/ou cutâneos (prurido, picadas de insetos).

O tratamento não deve ser superior a uma semana sem acompanhamento médico. Posologia: Crianças de 6 a 12 anos: 1/2 comp de manhã e à noite. Adultos e crianças> 12 anos: 1 comp de manhã e à noite. Idosos, insuficiência renal ou hepática: considerar dose inferior. Precauções: idosos são mais suscetíveis a sedação, vertigem e hipotensão. Posologia: Crianças dos 2 a 6 anos: só recomendado se receitado médico. Dos ≥ 6 anos e <12 anos: 5 ml de 6/6 h ou de 4/4 h (até 75 mg/dia). Idade> 12 anos: dose idêntica aos adultos. Adultos: 10 ml de 6/6 h até máximo de 150 mg/dia Contra-indicações: na exacerbação aguda de asma ou insuficiência respiratória e porfiria; doentes com intolerância a frutose,

Alívio sintomático da congestão nasal e tosse associados a rinite alérgica ou constipação. Anti-histamínico H1 com propriedades sedativas. Compete com os receptores H1 nas células efectoras gastrointestinais, vasos sanguíneos e sistema respiratório.

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Antihistamínicos sistémicos

Indicações

Possui propriedades anticolinérgicas, antieméticas, sedativas e relaxantes da musculatura, utilizando-se como antitússico. Eficaz no alívio sintomático das reacções de hipersensibilidade: urticária e angiodema, prurido, rinite, controlo das náuseas, vómitos e vertigens de etiologia diversa. Difenidramina + Ver difenidramina Levomentol Alívio dos sintomas da congestão nasal associados a rinite alérgica ou infecções respiratórias altas e na tosse.

Dimetindeno

O levomentol é antitússico pelo efeito estimulante sobre os receptores do frio da laringe, na ausência de ar fresco. Notou-se que as substâncias que produzem uma sensação de calor nas vias respiratórias podem estimular o reflexo da tosse, e o mentol, que produz uma sensação de frio, possui o efeito oposto. Tratamento sintomático da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio. Tratamento sintomático de reacções alérgicas cutâneas como urticária e prurido associado a eczemas e dermatites, com diagnóstico médico prévio.

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Características Gerais mal absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase. Interacções: reduz o metabolismo do temazepam. Interfere com os testes de alergia cutânea e com o teste da debrisoquina para o poliformismo genético.

Ver difenidramina Posologia: Adultos - 1 a 2 colheres de chá de 2/ 2 ou 3/3 horas. Crianças ≥ 6 anos: (meia) a 1 colher de chá de 3/3 horas.

Só após os 12 anos. Posologia: Tomar 1 cápsula à noite, engolindo-a inteira, sem mastigar ou chupar. Contra-indicações: idosos, a menos que prescrito pelo médico. Precauções: asma.

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Reacções Adversas: As reacções adversas mais frequentes são a fadiga e sedação. (6) Outros efeitos centrais: sonolência, diminuição da acuidade mental, dos reflexos e da atenção. Efeitos anticolinérgicos: secura das mucosas que se aproveita no alívio da rinorreia, mas pode ser prejudicial a nível dos brônquios, pela dificuldade de eliminação das secreções, retenção urinária e obstipação. (1) As Contra-indicações e precauções dos anti-histamínicos sistémicos, particularmente quando a sua atividade anticolinérgica é marcada, devem ser administrados com precaução em doentes com: (2, 6) x Gravidez, aleitamento; x Glaucoma de ângulo agudo; x Hipertrofia prostática com retenção urinária e obstrução da bexiga; x Hipertiroidismo; x Tendência para a obstipação; x Profissões ou atividades que requeiram reflexos rápidos e atenção, como durante a condução ou uso de maquinaria de rigor; x Úlcera péptica estenosante; x Obstrução piloro-duodenal; x Epilepsia. (2, 6) Como precauções, considera-se que se deve evitar administrar preparações com antihistamínicos de 1ª geração (clorfeniramina, bromofeniramina) a quem necessite de conduzir ou exercer uma atividade que requeira atenção, vigília, concentração ou boa acuidade visual. (1) Havendo indicações para a toma de um anti-histamínico, preferir os de toma única toma à noite. (1) Devido aos seus efeitos sedativos, podem diminuir as reacções dos doentes na condução de veículos e/ou maquinas, este efeito e agravado pela ingestão de álcool. (6) Os anti-histamínicos potenciam os efeitos sedativos dos depressores do sistema nervoso central (SNC), incluindo hipnóticos, sedativos, inibidores da monoamina oxidase (IMAO), antidepressivos, ansiolíticos, analgésicos opióides e álcool. Potencia Maria Augusta Soares

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efeitos atropínicos centrais em caso de associação com outras substâncias anticolinérgicas. (6)

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OUTRAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS NA CONSTIPAÇÃO A ingestão de grandes quantidades de fluidos e a manutenção de uma boa hidratação contraria a perda excessiva de líquidos que ocorre na constipação, pelo que é altamente recomendada, particularmente se existir febre. Permite ainda manter a hidratação das mucosas. (1, 2) A inalação de vapores de água permite hidratar as mucosas do trato respiratório superior podendo diluir as secreções do muco tornando-o menos viscoso facilitando assim a sua drenagem e alívio do doente. (2) Alguns estudos atribuíram eficácia a pastilhas de gluconato de zinco na constipação comum, reduzindo a gravidade e duração sintomática. Parece que o zinco se liga ao rinovirus, evitando a sua entrada na célula e a consequente multiplicação. Deve ser chupada uma pastilha de 2 em 2 horas a partir dos primeiros sinais de constipação. (2) A vitamina E demonstrou ser ativa na estimulação da resposta imune mas não se mostrou capaz de aliviar os sintomas da constipação, havendo sugestão sobre a sua capacidade de reduzir a incidência de constipação no idoso. (2) A vitamina C, embora seja bem conhecida como agente profilático na constipação não há demonstração científica da sua acção. Admite-se a necessidade de 3g/dia para prevenir a constipação e de 1-2g/dia no controlo sintomático, contudo a demonstração da sua efetividade não existe. (2, 3) Vários estudos apontam para um efeito reduzido da vitamina C na incidência da constipação, efeitos que mostram grande variabilidade interindividual. (1) As doses recomendadas (1-5 g/d) podem ocasionar reacções adversas, tais como distúrbios gastrintestinais, diarreia, agravamento da hiperoxalúria em doentes que já a tenham, o que pode resultar na formação de cálculos renais de oxalato de cálcio, hemólise em doentes com deficiência em G6PD (altas doses de vit. C). (1, 3) Descrevem-se algumas interacções, em que o ácido ascórbico pode aumentar a absorção do ferro oral (vantajoso em doentes com deficiência em ferro), interferência com testes laboratoriais que envolvam reacções oxidação/redução dando falsos positivos ou negativos, como o caso de testes de determinação da glicosúria. (1)

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Dado o perfil da vitamina C recomenda-se precaução em doentes com hiperoxalúria, deficiência em G6PD e quando existam distúrbios gastrintestinais. (1) O doente deve ser aconselhado a não consumir doses superiores a 1g por dia de vitamina C, e o consumo de um suplemento de vitamina C é importante sobretudo no caso dos fumadores, em que há de facto uma depleção das reservas de ácido ascórbico (DDR é de 30 a 60 mg para a população em geral e de 100 mg para os fumadores). (1)

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TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA CONSTIPAÇÃO O tratamento não farmacológico da constipação é extremamente importante, na medida em que ajuda a atenuar os sintomas e a prevenir infecções secundárias. (1) Consiste em: x Aumentar a ingestão de líquidos (água, chás, sumos de fruta): a água é sem dúvida o melhor mucolítico, e por isso é aqui fundamental, ajudando a expelir as secreções que se vão acumulando nos brônquios e evita a desidratação por perda excessiva de líquidos durante a constipação; x Chupar rebuçados simples, à base de mel ou essências balsâmicas: exercem uma acção emoliente na mucosa faríngea (em parte por estimulação da salivação), ajudando a aliviar a dor a tosse; x Aplicar soro fisiológico (gotas, spray), água do mar esterilizada isotónica no nariz porque ajuda a remover as secreções e a acalmar a mucosa nasal irritada; x

Aumentar o descanso e o conforto do doente. (1)

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PREVENÇÃO DA CONSTIPAÇÃO Apesar de não existir vacina é possível diminuir a transmissão da constipação através de um conjunto de medidas simples que devem ser ensinadas à população: (1) x Não existe vacina contra a constipação; x Afastar-se das pessoas com constipação, se possível; x Evitar locais e espaços apinhados de pessoas; x Manter, se possível, os bebés fora da creche por uns dias, até melhorarem, para não correrem o risco de infecção secundária nem contagiar os outros; x Lavar bem as mãos (entre os dedos e unhas) com frequência e após se ter assoado; x Lavar as mãos com frequência, já que o contacto mão-mão parece assumir um papel cada vez mais importante à medida que se vão elucidando os processos de transmissão; x Não tocar no nariz nem olhos após ter estado em contacto físico com alguém com constipação o gripe; x Utilizar lenços de papel e lançá-los fora após ter assoado; x Manter as salas bem arejadas. (4)

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CONSELHOS A PRESTAR AO DOENTE SOBRE CONSTIPAÇÃO Sobre o tratamento da constipação. (4) Tratamento x De um modo geral não requer consulta médica; x Os sintomas podem ser tratados com MNSRM e ingestão de bebidas quentes; x De um modo geral, não há necessidade de reduzir as atividades diárias a menos que se sinta muito cansado; x Dormir com a cabeça mais levantada pode ajudar a respirar; x Evitar fumar porque agrava a irritação da garganta e prejudica as fossas nasais; x Tomar medicamentos dirigidos à sintomatologia que apresenta, nas doses adequadas e durante o tempo necessário; x Caso sinta sintomas sugestivos de agravamento, consultar o médico. (4) Aplicação do Descongestionante Tópico Nasal O farmacêutico deve selecionar a forma farmacêutica mais adequada, gotas ou nebulizador, explicar a técnica correta de aplicação, e avisar dos perigos do uso do medicamento para além de um determinado tempo. (1) A

primeira

mensagem

importante

refere-se

que

cada

embalagem

descongestionante nasal é para aplicação individual, sendo que o nome do doente deve ser inscrito na embalagem para evitar enganos. (1) As gotas são recomendadas entre os 2 e os 6 anos de idade a partir da qual já se consegue usar o nebulizador. (1) O nebulizador é mais prático, pois o doente não precisa de manter a cabeça reclinada para trás, já que a administração se faz com a cabeça direita; o fármaco atinge local mais distante e é melhor disseminado sobre toda a mucosa nasal. (1) A técnica de aplicação é importante para que o descongestionante alcance o maior número de zonas incluindo o orifício interno das trompas de Eustáquio e os meatos médio e inferior que abrem para os seios perinasais, para minimizar os efeitos

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irritativos na mucosa que seriam maiores se se aplicassem repetidas doses, repetidas vezes, sempre no mesmo local e, para que a solução não seja engolida. (1) Aplicação das gotas: (1) x Assoar-se; x Reclinar a cabeça para trás estando de preferência sentado, ou deitado com a cabeça estendida para fora da borda do colchão (em alternativa, colocar uma almofada debaixo dos ombros de forma a que a cabeça fique inclinada para trás); x Colocar a quantidade correta de gotas em cada narina; x Rodar a cabeça lentamente para um lado e para o outro para permitir que a solução se espalhe na mucosa; x Permanecer nesta posição durante alguns minutos. Aplicação do nebulizador: (1) x Assoar-se; x Manter a cabeça direita; x Introduzir o aplicador na narina e apertar o frasco inalando profundamente em simultâneo; x Retirar o aplicador da narina deixando-o encher-se de ar cá fora; x Lavar o aplicador. (1) Outras recomendações: (1) x Não partilhar com ninguém o seu frasco de gotas ou nebulizador; x Deitar fora o frasco após a constipação, sobretudo se for um nebulizador, pois a solução que contém está provavelmente contaminada; x Não utilizar restos de descongestionantes que sobraram de situações anteriores; x Não usar o medicamento por mais de 3-5 dias. (1)

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LARINGITE E SEU TRATAMENTO O tratamento da laringite é efetuado pelo médico, que pode recorrer a vários fármacos, tais como antibióticos, AINE e corticoides ou decidir seguir por outras opções de tratamento como a cirurgia. O farmacêutico apenas pode intervir num campo muito restrito de uma rouquidão ou afonia pontuais, associados a uma constipação ou a um esforço ocasional da voz. (1) As pastilhas e rebuçados para chupar, ao contrário do que as pessoas pensam, não conseguem atuar, pois não atingem a mucosa da laringe seguindo pela faringe e são deglutidos. A única possibilidade de atuarem é quando contêm na sua composição essências balsâmicas que, por serem voláteis, conseguem chegar à laringe. (1) Uma parte importante do tratamento da laringite (vírica benigna) consiste na correção de sintomas associados que a podem agravar: a tosse se for muito intensa, que irrita a mucosa da laringe; a congestão nasal, que ao forçar a respiração pela boca, contribui para a secura da mucosa da laringe, o que agrava também a situação. Devem assim corrigir-se estes sintomas, fazendo uso de antitússicos e de gotas descongestionantes nasais. Pode ainda usar-se um mucolítico, que juntamente com a hidratação constituem a intervenção mais correta nesta situação. (1) O melhor tratamento para esta situação é sem dúvida o não farmacológico: (1) x Descanso da voz; x Hidratação com aumento substancial do consumo de fluidos, para ajudar a fluidificar as secreções da traqueia e da laringe: 6 a 8 copos de água por dia ou equivalente (infusões balsâmicas); x Vapores (água simples, soro fisiológico no caso dos aerossóis, ou água com essências balsâmicas, se o doente não for suscetível de alergia). (1)

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SINUSITE E SEU TRATAMENTO A sinusite é uma infecção dos seios perinasais que pode ser consequência de uma constipação. Pode ser uma situação aguda ou apresentar um caráter crónico, quando se prolonga no tempo.

(7)

Sintomaticamente, a sinusite caracteriza-se por dor sobre os

maxilares, testa e arco do nariz, podendo surgir congestão nasal e rinorreia amarelada. Surgem ainda cefaleias, mau hálito, febre, tosse, entre outros A dor é mais intensa na sinusite aguda. (7, 8) A sinusite é tratada mediante recurso a duas vertentes: terapêutica farmacológica e cirúrgica (cirurgia endoscópica naso-sinusal), quando a primeira é insuficiente. (1, 8) A terapêutica farmacológica é sintomática e envolve: (1, 8) x Antibioterapia prolongada (2 semanas a 2 meses) (MSRM); x Soro fisiológico sob pressão; x Analgésicos como o paracetamol para alívio das cefaleias e dores; x Descongestionantes nasais ou orais (para ajudar a restabelecer a drenagem); x Anti-histamínicos, quando há uma causa alérgica; x Corticosteroides nasais ou orais. O farmacêutico tem uma intervenção muito limitada na sinusite. Os MNSRM são apenas adjuvantes, já que o verdadeiro tratamento efetivo só pode ser feito pelo médico. A única possibilidade de intervir é no sentido de aliviar os sintomas temporariamente enquanto o doente não consegue uma consulta. Para isto pode-se recorrer ao paracetamol ou a um AINE, em conjunto com um descongestionante nasal ou oral. É preciso que o doente compreenda claramente que o medicamento que lhe é dispensado não trata a sua sinusite; que apenas alivia os sintomas; e que não deve atrasar a ida à consulta sob pena de surgirem complicações. (1)

RINITES E SEU TRATAMENTO Existem vários tipos de etiologias para a rinite embora a mais frequente possa ser a alergia. A rinite alérgica é uma manifestação alérgica que apresenta sintomas semelhantes a alguns dos que acompanham a constipação, tais como: espirros, formigueiro e prurido nasal e/ou do palato, rinorreia geralmente clara, olhos congestionados (vermelhos) e

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com lacrimejo, congestão nasal, perturbações do sono, cansaço e redução da acuidade auditiva. (2) Quando a sintomatologia dura menos de 4 semanas com sintomas até 4 dias/semana é considerada intermitente e designa-se por febre dos fenos ou polinose, relacionando-se geralmente com o pólen, se for mais prolongada designa-se por rinite perene e relaciona-se com alergenos do tipo de pó da casa ou com animais. (2) A rinite alérgica pode ser suspeita quando o doente possui familiares com rinite, asma ou eczema, juntamente com a história familiar e individual. (2) A terapêutica é geralmente sintomática com a administração de anti-histamínicos sistémicos e tópicos nasais. (2) O tratamento da rinite alérgica deve ser feito exclusivamente pelo médico. De facto só este dispõe dos meios para avaliar e tratar convenientemente esta patologia: um arsenal terapêutico conveniente e atual, ao contrário dos poucos medicamentos de não prescrição dos quais o farmacêutico poderia dispor. (1) Os objetivos da terapêutica consistem no controle dos sintomas permitindo a atividade diária normal com um mínimo de efeitos adversos. As estratégias possíveis são a terapêutica não farmacológica, a farmacoterapia e a imunoterapia. (1)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA RINITE ALÉRGICA A farmacoterapia da rinite alérgica inclui 4 classes de fármacos: (1) x Anti-histamínicos; x Descongestionantes; x Inibidores da desgranulação dos mastócitos; x Corticosteroides nasais. Os anti-histamínicos aliviam o prurido, os espirros, a rinorreia, os sintomas oculares mas não a congestão nasal. Os descongestionantes nasais aliviam a congestão e podem ser indicados pelo farmacêutico no âmbito da automedicação, (respeitando as suas Contra-indicações e precauções), com utilização por um curto espaço de tempo, por exemplo até o doente ir ao médico. (1)

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Os inibidores da desgranulação dos mastócitos impedem a libertação da histamina e por isso são particularmente úteis se tomados profilaticamente. Preparações de acção tópica podem ser MNSRM. (1) Os corticosteroides tópicos são atualmente a primeira escolha no tratamento farmacológico da rinite alérgica, atuam nas duas fases da reacção alérgica, e são muito eficazes, aliviando todos os sintomas nasais incluindo a congestão. Possuem um excelente perfil de segurança, não ocorrendo absorção sistémica nas doses recomendadas. (1) Na tabela 9 resume-se a efetividade comparativa dos diversos grupos utilizados no controlo sintomático na rinite alérgica. (2) Tabela 9 - Efetividade dos grupos de fármacos no controlo da rinite alérgica. (2)

Grupo de Fármacos Anti-histamínicos orais Anti-histamínicos nasais Esteroides nasais Descongestionantes nasais

Prurido

Congestão

Nasal

+++

+++ +++

Rinorreia

Espirros

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA RINITE ALÉRGICA A terapêutica não farmacológica é a primeira linha de tratamento. Ela consiste essencialmente no conjunto de medidas de evicção do contacto com os alergenos responsáveis. (1) Outras medidas que podem ser recomendadas: x

Exercício físico: aumenta o tónus simpático;

Irrigações salinas frequentes. (1)

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EVICÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS ALERGENOS

As principais medidas de evicção dos pólens como alérgenos, são: x

Conhecer as plantas às quais é alérgico e a sua época de polinização;

Não passear no campo na época de polinização, sobretudo em dias de vento;

Viajar com vidros fechados;

Usar óculos no exterior;

Manutenção de portas e janelas fechadas à noite;

Uso de ar condicionado com bom filtro ou aparelhos filtradores do ar. (1)

A evicção da exposição aos ácaros, antigénios animais domésticos e bolores , são: (1) x

Usar capas especiais para os colchões e almofadas;

Usar edredons e almofadas com material de enchimento sintético e laváveis a 60ºC;

esta temperatura é aquela a partir da qual se conseguem matar os ácaros; x

Lavagem semanal da roupa de cama a 60ºC;

Usar colchas e cortinados leves e laváveis, e lavá-los mensalmente;

Evitar peluches, lavar a 60ºC os que existem ou em alternativa metê-los 24h no

congelador, o que também mata os ácaros; x

Evitar alcatifas ou usar produtos especiais acaricidas para limpá-las;

Evitar objetos pequenos, que dificultem a limpeza do pó;

Limpar a casa com aspirador especial com filtro, sem a pessoa alérgica por perto

dentro das 2 horas seguintes; x

Usar desumidificadores e lavar com lixivia as juntas das banheiras e das janelas, no

caso da alergia aos fungos; x

No caso de alergia a um animal de companhia, retirá-lo se possível, pesando a

ligação emocional ao animal com o grau da doença e o grau de alívio através das outras modalidades de tratamento. (1) CONSELHOS A PRESTAR AO DOENTE NA RINITE ALÉRGICA Constata-se que apesar do farmacêutico não ser o primeiro profissional de saúde a explicar todas estas medidas ao doente alérgico, o primeiro será certamente o seu médico (alergologista), ele pode ter certamente o papel de enfatizar todas estas medidas, aconselhando o doente quanto a pormenores práticos a fim de alcançar o máximo de eficiência das diversas medidas de evicção. (1) Maria Augusta Soares

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Além disto, muitos artigos para o doente alérgico estão à venda nas farmácias, e o farmacêutico deve conhecê-los e saber aconselhá-los: (1) x

Capas para colchões e almofadas;

Sprays acaricidas;

Sprays antifúngicos domésticos;

Purificadores do ar;

Máscaras para poeiras e pólen;

Etc… TRATAMENTO DE OUTRAS RINITES

A rinite vasomotora e a medicamentosa surgem com alguma frequência requerendo cuidados específicos. O tratamento da rinite vasomotora consiste na evicção dos fatores desencadeantes, exercício, na humidificação do ar, e no uso de um agente anticolinérgico, brometo de ipratrópio em spray nasal (MSRM) em doses variáveis: em geral 168 mcg/dia, mas podem ser necessárias dose superiores em alguns doentes. Este fármaco é em geral bem tolerado, não é absorvido sistemicamente, causando em certos doentes alguma irritação local com secura da mucosa, que aumenta com o aumento da dose. (1) O tratamento da rinite medicamentosa consiste essencialmente em deixar de tomar o fármaco que provocou a rinite. No entanto, na rinite por gotas nasais descongestionantes, a cura não é assim tão simples, já que o doente não aceita muitas vezes deixar de usar as gotas de um momento para o outro, pois a congestão que daí resulta é de tal forma incomodativa que gera nele uma elevada ansiedade. O farmacêutico pode desempenhar neste assunto um papel muito importante, ensinando o doente a descontinuar as gotas de forma progressiva, ao longo de dias ou semanas. (1) Dois esquemas são possíveis: (1) 1. Uma narina de cada vez: numa narina aplicam-se as gotas medicamentosas e na outra narina aplica-se soro fisiológico; 2. Diluição progressiva da solução vasoconstritora: aplicando-se em ambas as narinas. Estas medidas, bem como a administração frequente de soro fisiológico, e ainda a administração de um descongestionante oral nos primeiros dias, são as primeiras a ser tomadas; nos casos mais graves, em que estas medidas não resultam ou são Maria Augusta Soares

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insuficientes pode administrar corticosteroides nasais. A cirurgia destina-se aos casos em que já existem lesões irreversíveis da mucosa nasal. (1)

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TRATAMENTO DA TOSSE De acordo com os fármacos indicados para a tosse, o farmacêutico deve ser capaz de selecionar, o que menos efeitos prejudiciais ocasiona e a formulação mais adequada ao doente, tendo em vista a adesão ao tratamento. Não devem ser esquecidas as medidas não farmacológicas como terapêutica adjuvante ou de alternativa, e que são de extrema utilidade no alívio da tosse. (1) A manipulação farmacológica pode exercer, uma influência favorável sobre as secreções (expetorantes que agem, por via central ou via aparelho digestivo, para reduzir a viscosidade do muco) ou, uma influência nefasta (medicamentos anticolinérgicos) que aumentam a viscosidade das secreções. (1, 5) Os anti-histamínicos, sob o ponto de vista farmacológico, são dotados de certa ambiguidade pela sua acção anticolinérgica intrínseca, podendo ter um efeito benéfico, sobre os sintomas subjetivos, provocando uma desidratação das secreções nasais, e/ou efeito nefasto, desidratando as células brônquicas e, conduzindo à formação de rolhões de muco, no doente asmático. (1) Pode presumir-se que a supressão da atividade mucociliar causada pela desidratação, poluentes aéreos (dióxido de azoto e dióxido de enxofre), medicamentos com acção atropínica ou anestésica geral, e pelo fumo do tabaco, pode ter efeito nefasto sobre as defesas respiratórias, favorecendo a formação dum muco espesso, que inibe, pouco a pouco, a atividade mucociliar. (1) Tratamento Durante a Gravidez e Amamentação Considerando as características autolimitadas da tosse e a efetividade duvidosa da maioria dos MNSRM para a tosse é aconselhável, por questões de segurança, recomendar apenas os demulcentes nestes estados fisiológicos. (2) Tratamento na Diabetes A terapêutica de curta duração com preparações com sacarose não parece ser prejudicial ao doente com diabetes a menos que esteja descompensado. Devem Maria Augusta Soares

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preferir-se preparações sem açúcar e chamar à atenção para ajuste de dose de insulina, que pode ser necessário em doente insulino tratados. (2)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA TOSSE Na terapêutica da tosse, pode recorrer-se a antitússicos, expetorantes ou mucolíticos. Em Março de 2009 o Paediatric Medicines Expert Advisory Group recomendou que não se administrassem vários medicamentos para a tosse a crianças com menos de 6 anos, tais

como:

difenidramina,

guaifenesina,

ipeca,

folcodina,

bromofeniramina,

dextrometorfano. (3, 5) Consideram-se 4 tipos principais de medicamentos para a tosse: (3-5) x Supressores da tosse seca e irritativa; x Expetorantes para a tosse produtiva; x Descongestionantes para a tosse não produtiva; x Demulcentes para amaciar qualquer tipo de tosse. (3) Medicamentos para a tosse seca e irritativa: há 2 classes principais, os opióides e os anti-histamínicos.

(3, 4)

A nível de MNSRM só está aprovado o dextrometorfano que

possui uma acção central depressora da tosse. (tabelas 10 e 11) (6) Medicamentos para a tosse produtiva e congestionada: está aprovado como MNSRM a guaifenesina, existindo ainda outros expetorantes como a carbocisteína, sobrerol, ambroxol, bromexina (tabelas 12 e 13). (3, 4, 6) Medicamentos para a tosse com congestão e sem expectoração: recomenda-se a efedrina e outros simpaticomiméticos, sendo que este é o único com AIM como MNSRM, associado ao sobrerol (tabelas 12 e 13). (3, 4, 6) Os demulcentes amaciam qualquer tipo de tosse cobrindo a superfície da faringe aliviando o efeito irritativo que provoca o estímulo da tosse. Fazem parte deste grupo pastilhas com gomas de glicerina, mel ou limão, que aliviam a tosse pela produção de aumento da saliva quando as pastilhas são chupadas. São seguros, embora seja de considerar o teor elevado em açúcar de alguns deles, com potencial cariogénico, sendo de preferir os isentos em açúcar. (3)

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ANTITÚSSICOS

Os antitússicos correspondem a um grupo de fármacos destinados a suprimir a tosse seca, irritativa com pouca expectoração. Nele se incluem fármacos capazes de reduzir ou inibir a tosse, atuando a nível central ou periférico, por diminuição da acção dos estímulos nas zonas reflexógenas tussígenas. Podem exercer a sua acção a nível central ou periférico. (2) Os anti-histamínicos parecem exercer efeito antitússico pela atividade anticolinérgica que reduz a transmissão colinérgica dos impulsos nervosos da tosse reflexa atuando como supressores da tosse e sedativos. Não existem anti-histamínicos aprovados como supressores da tosse como MNSRM em Portugal. (2)

ANTITÚSSICOS DE ACÇÃO CENTRAL

São fármacos que inibem a tosse por acção central e reduzem a descarga dos impulsos eferentes para os músculos responsáveis pela tosse. Os MNSRM incluem o dextrometorfano que não é estupefaciente, que possui algum efeito sedativo e em que a utilização prolongada pode ocasionar obstipação. (4) São exemplos de antitússicos de acção central não estupefacientes, o dextrometorfano, butamirato, a difenidramina, e o clobutinol, mas nem todos possuem AIM em Portugal. (4)

O dextrometorfano, é o principal representante deste grupo e provavelmente, um dos antitússicos mais utilizados, é desprovido de propriedades analgésicas. A sua eficácia é semelhante à da codeína, daí que esteja indicado, em doentes nos quais os efeitos adversos da codeína sejam intolerados. O seu uso, em pediatria, é preferível, ao da codeína. (4) A escolha entre os diferentes antitússicos depende das preferências pessoais e é condicionada por algumas acções farmacológicas específicas. Ao contrário da codeína, estes antitússicos não provocam depressão respiratória, nem exercem efeito nas secreções brônquicas. Os antitússicos aprovados como MNSRM estão incluídos nas tabelas 10 e 11. (6)

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Tabela 10 – Antitússicos MNSRM aprovados em Portugal (6) Antitússico de Acção Central Butamirato Dextrometorfano Dextrometorfano + Efedrina Dropropizina Levodropropizina Oxolamina

Forma Farmacêutica Xarope Pastilha, sol oral, xarope Xarope Xarope Comp, sol oral, xarope Xarope

A tabela 11 apresenta as características dos antitússicos com AIM como MNSRM. (6)

Tabela 11 - Características dos antitússicos com AIM como MNSRM (6) Antitússico de Acção Central Butamirato

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Indicações

Características Gerais

Indicado na tosse seca, incómoda e persistente. Restringir o uso a doentes traumatizados, no pósoperatório cardiotorácico, de aneurismas, de hérnias ou situações onde a presença da tosse constitua grave inconveniente, em particular nas situações de tosse seca noturna. Não está relacionado com os alcaloides do ópio. Não é conhecido o mecanismo de acção exato. Possui efeitos anticolinérgicos e broncoespasmolíticos nãoespecíficos, que facilitam a função respiratória. Não induz dependência. Diminui a resistência das vias respiratórias, com evidência na melhoria rápida dos valores

Só após 6 anos de idade. Só até 5 dias. Posologia: Dos 6 - 12 anos: 2 colheres de chá (10 ml), 3 vezes por dia. Após 12 anos: 1 colher de sopa (15 ml), 3 vezes por dia. Adultos: 1 colher de sopa (15 ml), 4 vezes por dia. Contra-indicações: insuficiência respiratória; tosse do asmático e tosse produtiva. Não associar a expetorantes pela estagnação do muco no trato que aumenta o risco de broncoespasmo e infecção das vias aéreas, na tosse crónica persistente associada a patologia respiratória, tosse associada a febre, rash, cefaleias, náuseas e Página 86

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Antitússico de Acção Central

Dextrometorfano

Indicações

Características Gerais

espirométricos e dos gases vómitos, intolerância à do sangue. frutose. Não utilizar o xarope se este se tornar turvo. Precauções: no esquecimento de uma dose continuar o tratamento não duplicando a posologia. Interacções: expetorantes e álcool. Gravidez e amamentação: não usar no 1º trimestre, e precaução na amamentação por falta de dados. Tratamento sintomático de Início de efeito: 15-30 tosse irritativa e seca. minutos, após a toma. (1) Duração: 3-6 horas. (1) Não está indicado na Dissolver a pastilha supressão da tosse crónica, lentamente sob a língua. principalmente em crianças. Só após 6 anos de idade. Posologia: É um derivado 3-metoxi do Crianças dos 6-12 anos:1 levorfanol com efeito past a cada 4 a 6 horas. antitússico, sem Até 6 past/dia. propriedades analgésicas, Adultos e jovens >12 anos: depressoras da função 1-2 past cada 4 horas ou respiratória ou 3 past cada 6 a 8 horas. psicométricas, nas doses Até 12 past/dia. terapêuticas e é-lhe Até 3-5 dias. atribuído um potencial Contra-indicações: asma aditivo ligeiro. brônquica, doença pulmonar obstrutiva crónica, pneumonia, insuficiência respiratória, depressão respiratória. Doentes com intolerância a frutose não devem tomar este medicamento. Gravidez e amamentação: não administrar no 1º trimestre nem durante a

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Antitússico de Acção Central

Indicações

Características Gerais lactação. Precauções: risco de dependência com o uso por longos períodos pelo que deve evitar tratamento prolongado. Em doentes com função hepática diminuída, a tomar IMAO (inibidores da monoaminoxidase) e na tosse produtiva. Com a condução pode causar sonolência ligeira e alterar os tempos de reacção, diminuindo a capacidade de conduzir e utilizar máquinas, efeito aumentado com álcool. RAM: pode ter um efeito laxativo ligeiro. Interacções: IMAO, depressor do SNC; inibidores do sistema citocromo P4502D6 (amiodarona, quinidina, fluoxetina, haloperidol, paroxetina, propafenona, tioridazina, cimetidina e ritonavir) inibem o metabolismo do dextrometorfano com aumento da sua concentração. Com secretolíticos, a redução do reflexo da tosse pode conduzir a uma acumulação grave de muco.

Dextrometorfano Efedrina

+ Ver dextrometorfano Indicado no alívio da tosse não produtiva, espasmódica e irritativa, associada a afecções do trato respiratório, como traqueíte, bronquite.

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Ver dextrometorfano Só após 12 anos de idade. Posologia: Adultos e crianças > 12 anos:15 ml, 3-4 vezes ao dia, segundo as Página 88

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Antitússico de Acção Central

Indicações

Características Gerais

necessidades. Acção broncodilatadora da Contra-indicações: efedrina, reduzindo a hipertensão, tirotoxicose, frequência e intensidade da afecções cardiovasculares tosse. graves, hipertrofia da próstata, glaucoma de ângulo fechado, tratamento por antidepressores do tipo IMAO, insuficiência respiratória. Indivíduos com tosse persistente ou crónica (fumadores, enfisema, asma) ou tosse associada a secreções excessivas. Intolerância à galactose, deficiência de lactase ou mal absorção de glucosegalactose. Precauções: insuficiência hepática e no idoso a posologia deve ser 50%, podendo ser aumentada progressivamente. Doentes com insuficiência cardíaca e doentes sensíveis aos efeitos cardíacos e vasopressores da efedrina. Interacções: risco de arritmias pelos simpaticomiméticos em doentes tratados com glicosidos cardíacos, quinidina ou antidepressores tricíclicos. Doentes tratados com antidepressores IMAO. Gravidez e amamentação: não deve ser utilizado. RAM: sonolência, tonturas, distúrbios gastrointestinais (obstipação, náuseas, vómitos, dor de estômago), reacções cutâneas alérgicas, broncospasmo, retenção urinária, cefaleias, excitação Maria Augusta Soares

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Antitússico de Acção Central

Indicações

Características Gerais

Dropropizina

Tratamento sintomático da tosse seca, espasmódica, irritativa, pouco produtiva ou exagerada. Derivado da fenilpiperazina, sedativo periférico da tosse, com acção nos receptores periféricos da mucosa traqueobrônquica. Interrompe o reflexo tossígeno na sua origem, no ponto em que intervém a estimulação irritativa da mucosa traqueobrônquica a nível dos receptores periféricos. Todo o estímulo tossígeno é bloqueado na origem, e o arco reflexo receptor periférico - vias aferentes - centro bulbar da tosse - vias eferentes musculatura das vias respiratórias, é interrompido na periferia.

Levodropropizina

Terapia

sintomática

tosse. Antitússico com atividade periférica a nível traqueobrônquico, associado a uma atividade antialérgica e antibroncospástica, com acção anestésica local nos animais. Em animais, demonstrou Maria Augusta Soares

nervosa, insónias, perturbações do ritmo cardíaco e aumento da pressão arterial. Estão referidos casos de isquemia do miocárdio. Só após 6 meses de idade. Posologia: Dos 6 meses aos 3 anos: 1,25 ml (copo medida), 3 a 4 vezes por dia. Dos 3 - 6 anos: 2,5 ml (copo medida), 3 a 4 vezes por dia. Dos 6 - 13 anos: 5 ml (copo medida), 3 a 4 vezes por dia. Adultos: 5 ml (copo medida) 6 a 8 vezes por dia. Precauções: intolerância à frutose, mal absorção de ou glucose-galactose insuficiência de sacaraseisomaltase Gravidez e amamentação: não se recomenda no 1º trimestre. RAM: doses elevadas ocasionaram hipotensão postural, sonolência ligeira, e fraca sensação de náusea. Só ≥ 6 anos de idade e 30 kg. Posologia: Adultos e crianças com mais de 30 Kg: 1 comp 3 vezes/dia, com intervalo de, pelo menos, 6 horas. Preferentemente afastado das refeições. Até 14 dias. Contra-indicações: broncorreia e função Página 90

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Antitússico de Acção Central

Oxolamina

Indicações

Características Gerais

ser igual ou superior à dropropizina na tosse induzida por estímulos periféricos. Efeito antitússico através de acção inibidora no nível das fibras C. Provou ser capaz de inibir in vitro a libertação de neuropéptidos sensoriais das fibras C. Alívio sintomático da tosse seca, incómoda e persistente. Efeitos anti-inflamatórios a nível do aparelho respiratório, com acção antitússica e broncospasmolítica.

mucociliar reduzida (síndrome de Kartagener, disquinésia ciliar). Gravidez e amamentação: não usar. Precauções: insuficiência renal grave (ClCr < 35 ml/min), uso concomitante de sedativos em indivíduos sensíveis. Só após 4 meses. Só até 5 dias em crianças. Posologia: Dos 4 meses a 2 anos: 7,5 mg/Kg/dia ou 2,5 ml (no copo medida) 3 vezes ao dia Dos 2 - 10 anos: 7,5 mg/Kg/dia ou 5 ml (no copo medida) 3 vezes ao dia. Adultos: 10 ml (no copo medida) cada 4 horas Contra-indicações: tosse crónica persistente associada a patologia respiratória, tosse produtiva, intolerância à frutose, mal absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacaraseisomaltase Precauções: diabetes mellitus. Interacções: anticoagulantes. Gravidez e amamentação: não usar em automedicação.

A acção antitússica é devida ao efeito anti-inflamatório que reduz a irritação das terminações nervosas a nível do aparelho respiratório, atenuando a tosse.

A escolha entre os vários antitússicos depende das preferências do doente e é condicionada, por algumas acções farmacológicas específicas, como as acções Maria Augusta Soares

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anticolinérgicas que contraindicam a sua administração em determinados grupos de doentes, reacções adversas (efeito sedativo), a possibilidade de administração na gravidez, amamentação, entre outras. (1)

A velocidade de início de acção e a respetiva duração também podem condicionar a escolha, por exemplo, o dextrometorfano exerce o seu efeito, quinze a trinta minutos após administração oral possuindo uma duração de acção de aproximadamente três a seis horas. (1) Relativamente ao dextrometorfano, a sua efetividade é muito semelhante à da codeína, daí que esteja indicado em doentes nos quais os efeitos adversos da codeína sejam intolerados, sendo de preferir em relação à codeína, em pediatria. (1) ANTITÚSSICOS DE ACÇÃO PERIFÉRICA

Grupo de fármacos que exerce uma acção anestésica ou analgésica sobre as terminações nervosas brônquicas, onde o reflexo da tosse tem início. É constituído por fármacos, que atuam por mecanismos variados. (1) Os demulcentes são agentes que exercem uma acção mecânica, embora possam ter um ligeiro efeito anestésico local. O seu modo de acção consiste na formação de uma camada fina, sobre a mucosa faríngea irritada evitando o seu contacto com as substâncias irritantes contidas no ar inspirado.

(1)

São agentes demulcentes, o mel, a

glicerina, os xaropes, as gomas, mucilagens ou óleos etéreos. A sua utilização, na forma de pastilhas, é provavelmente mais eficaz, do que na forma de xarope. (2) São demulcentes os óleos voláteis e os bálsamos (essências de pinheiro, e de eucalipto, mentol, cânfora e limão), embora o termo "balsâmico" não se refira a nenhuma acção farmacológica concreta. Define-se bálsamo como "substância aromática, na forma líquida mais ou menos espessa e transparente, que se obtém por incisão de certas árvores" ou como "medicamento composto de substâncias aromáticas". Como representante deste grupo existe o hidrato de terpina. (1)

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EXPETORANTES E MUCOLÍTICOS

Em termos teóricos, existe distinção entre estes dois tipos de medicamentos, o mucolítico diminui a viscosidade das secreções brônquicas facilitando a sua expulsão, o expetorante por seu turno, estimula os mecanismos de eliminação, como o movimento ciliar que impulsiona as secreções até à faringe, sendo posteriormente eliminadas por expectoração ou deglutição. (1) Na prática, a distinção não é tão evidente, os expetorantes e mucolíticos incluem-se no mesmo grupo, pelo facto de não haver um expetorante puro, já que a acção irritante brônquica que estimula a expulsão da expectoração, provoca igualmente uma maior atividade das glândulas secretoras, com consequente aumento da quantidade e fluidez do muco brônquico. O resultado final é o mesmo em qualquer dos casos, porque a fluidificação da secreção produzida pelos mucolíticos, também pode considerar-se como uma ajuda, aos mecanismos fisiológicos da expectoração. (1, 2) Os expetorantes são utilizados para aumentar as secreções brônquicas e reduzir a sua viscosidade, sendo mais facilmente eliminadas pela tosse.

(2)

Estão indicados quando a

causa da tosse é a acumulação de secreções espessas no trato respiratório. O seu uso, na prática clínica é ainda altamente controverso, levantando-se sérias dúvidas quanto à sua efetividade terapêutica. (1) Na maioria dos casos, o melhor fluidificante é a manutenção de uma adequada hidratação das vias aéreas permitindo a secreção de muco mais fluido, já que uma secreção brônquica pobre em água é de difícil remoção. Este efeito consegue-se com a ingestão de bastante água para manter os tecidos bem hidratados, também é benéfica a hidratação do ar e inalação de vapor de água.

(1, 2)

A adição de substâncias voláteis

como mentol e a tintura de benjoim à água quente pode ter benefício adicional. (2) Não há contraindicação absoluta para o uso de expetorantes administrados oralmente, são considerados seguros, sendo o efeito adverso mais comum a perturbação gástrica. (1)

Os expetorantes podem atuar por acção irritante da mucosa gástrica que, reflexamente estimula a árvore brônquica. Outros, como mentol atuam aumentando a secreção de muco. (1, 2) Outros expetorantes como a guaifenesina, atuam irritando a mucosa gástrica e, por via vagal, ocasionam aumento de secreção da mucosa brônquica. (1)

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Os expetorantes de acção direta atuam por estimulação direta das células secretoras. São essencialmente os óleos voláteis e os bálsamos (essências de pinheiro, e de eucalipto, mentol, cânfora e limão). Como representante deste grupo temos, por exemplo, o hidrato de terpina. Trata-se de um óleo volátil que atua por estimulação direta das glândulas secretoras do trato respiratório. (1) A tabela 12 apresenta os expetorantes com AIM em Portugal como MNSRM e a tabela 13 resume as suas principais características Tabela 12 – Expetorantes como MNSRM com AIM em Portugal e respetivas formas farmacêuticas (6) Expetorantes Acetilcisteína Ambroxol Bromexina Carbocisteína Carbocisteína + Sobrerol Erdosteína Guaifenesina Hedera helix Sobrerol

Forma Farmacêutica Comprimido efervescente, pó para solução oral, solução oral, comprimido dispersível, granulado para solução oral Xarope, comprimido, solução oral, cápsula de libertação prolongada Xarope, comprimido, comprimido dispersível, gotas orais, solução, solução oral, cápsula Xarope, solução oral Cápsula, xarope Comprimido dispersível, cápsula Xarope Comprimido efervescente, solução oral, xarope Cápsula, xarope, pó para solução oral

Tabela 13 – Características dos expetorantes com AIM como MNSRM Expetorantes Ambroxol

Indicações Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias em presença de hipersecreção brônquica. Fluidificante que atua sobre a viscosidade e a estrutura do muco. Aumenta a produção do surfactante pulmonar e estimula a atividade ciliar, consequentemente melhora o fluxo e o transporte do muco

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(6)

Características Gerais Terapêutica até 14 dias. Posologia: Dos 1 - 2 anos: 2,5 ml (½ colher de chá), 2 x/d (1,6 mg/Kg de peso corporal) Dos 2 - 5 anos: 2,5 ml (½ colher de chá), 3 x/d ( 1,25 mg/Kg de peso corporal) Dos 6 -12 anos: 5 ml, 2-3 x/d (1,2 mg/Kg de peso corporal) Adultos e > 12 anos: 10 ml (2 colheres de chá), 2 x/d. Contra-indicações: intolerância à frutose. Página 94

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Expetorantes

Bromexina

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Indicações Características Gerais facilitando a expectoração Interacções: aumento das e a tosse. concentrações de antibióticos Em ensaios clínicos as (amoxicilina, cefuroxima, pastilhas de ambroxol eritromicina) nas secreções exercem efeitos no alívio broncopulmonares e na dor de garganta aguda expectoração. com alívio da vermelhidão Precauções: alcoolismo. na garganta inflamada. Gravidez e amamentação: não deve ser administrado no 1º trimestre de gravidez. Não é aconselhado durante o aleitamento. RAM: pirose, dispepsia, náuseas, vómitos, diarreia e outros. Reacções anafiláticas, erupção cutânea, urticária, edema angioneurótico. Adjuvante mucolítico do Não tomar se estiver turvo. tratamento antibacteriano Posologia: das infecções respiratórias Crianças 6-12 anos: 2,5 ml, em presença de 3 vezes ao dia. hipersecreção brônquica. Adultos e crianças com mais de 12 anos: 5 ml, 3 Diminui a viscosidade do vezes ao dia. muco e estimula a Contra-indicações: úlcera atividade do epitélio gastroduodenal, doenças ciliado, permitindo o hereditárias em que haja aumento da depuração incompatibilidade com um excipiente mucociliar. Precauções: insuficiência Ensaios clínicos hepática ou renal, demonstraram efeito suscetíveis a úlcera secretolítico e gastroduodenal. secretomotor do aparelho Interacções: não associar brônquico permitindo uma antitússicos nem secantes acção fluidificante e de secreções. expetorante. Gravidez e amamentação: não administrar. RAM: doenças do sistema imunitário, afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas e doenças respiratórias, torácicas e Página 95

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Expetorantes

Carbocisteína

Indicações

Características Gerais do mediastino, reacções anafiláticas, incluindo choque anafilático, angioedema, broncospasmo, eritema cutâneo, urticária, prurido e outra hipersensibilidade. Doenças gastrointestinais com náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal superior.

Tratamento de afecções agudas e crónicas das vias respiratórias incluindo da orofaringe, caracterizadas por produção excessiva de secreções, ou pela existência de secreções de viscosidade elevada: bronquites, traqueítes, laringites, rinites, rinofaringites, sinusites e otites.

Tratamento de 15 dias. Posologia: Até 5 anos: 1 colher de chá (5 ml) antes de cada refeição (2 vezes por dia). >5 anos: 1 colher de chá (5 ml), 3 vezes por dia antes de cada refeição. Adultos: 1 colher de sopa (15 ml), 3 vezes por dia. Contra-indicações: úlcera gastroduodenal ativa. Gravidez e amamentação: evitar. RAM: gastralgias, náuseas ou diarreia, que costumam desaparecer com a redução da dose.

Possui mecanismo mucorregulador através da acção sobre células mucossecretoras, com activação da sialiltransferase e aumento dos níveis de sialomucinas do muco, restabelecendo a funcionalidade do epitélio bronquial e o perfil secretor normal. Aumento secretoras.

das

IgA

Restabelecimento das ligações S-H da mucosa bronquial. O efeito mucolítico melhora as qualidades reológicas do muco respiratório (viscosidade, elasticidade), Maria Augusta Soares

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Expetorantes

Indicações normalização do transporte mucociliar, por acção sobre o muco e a mucosa.

Características Gerais

A carbocisteína é um mucoprotector das vias respiratórias ao produzir proteção do epitélio ciliar, reduzir a hiperplasia mucípara.

Carbocisteína + Sobrerol

Também favorece a penetração de alguns antibióticos nas secreções da mucosa respiratória, melhora a mobilidade das secreções, o que facilita a expectoração e liberta a vias aéreas. Ver carbocisteína Ver carbocisteína. Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias na presença de hipersecreção brônquica. associação de A carbocisteína e sobrerol modifica o muco e restabelece a integridade celular das mucosas alteradas pelos processos inflamatórios que estão na base da hipersecreção brônquica. Normaliza as funções da depuração mucociliar. O sobrerol potencia a acção mucolítica da carbocisteína, induz a remoção das secreções, desobstruindo as vias respiratórias.

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Até 7 a 14 dias. Com receita médica até 5 anos. Posologia: Xarope: Até 5 anos: 1/2 colher medida 2 vezes por dia Dos 5 - 10 anos: 1 colher medida 2 vezes por dia Adultos: 1 colher - medida 3 vezes por dia. Cápsulas: Dos 5 - 10 anos: 1 cáp., 2 vezes por dia Adultos: 1 cáps. 3-4 vezes por dia. Contra-indicações: úlcera péptica ativa. Contra-indicações do xarope: intolerância à frutose, mal absorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarose– isomaltase. RAM: gastralgias, náuseas e diarreias. Página 97

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Expetorantes

Erdosteína

Guaifenesina

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Indicações

Características Gerais

A associação provoca diminuição da viscosidade do muco e auxilia a sua remoção, permitindo a regeneração da mucosa respiratória através de um processo global: mucolítico, mucorregulador e expetorante. É um pró fármaco. Só após 2 anos de idade. Só até 10 dias. Os grupos SH são Posologia: libertados após o 1 caps ou comp 2-3 vezes metabolismo ou em por dia. condições alcalinas. Contra-indicações: úlcera péptica ativa, cirrose Não ocasiona mau paladar, hepática, deficiência da nem regurgitação de cistationina-sintetase, mercaptanos possuindo insuficiência renal com boa tolerabilidade gástrica. depuração da creatinina Indicado no tratamento de <25 ml/ min, insuficiência grave. infecções respiratórias hepática Intolerância a galactose, agudas e exacerbações de DPOC na presença de deficiência de lactase ou mal absorção de glucosehipersecreção. galactose. Fluidifica o muco bronquial Precauções: pode causar e favorece expectoração, obstrução brônquica em previne a formação local crianças com idade inferior de radicais livres por se a 2 anos. Gravidez e opor à acção da elastase. amamentação: desaconselhado. Indicado para facilitar a Só acima dos 12 anos de remoção da expectoração e idade. secreções brônquicas Posologia: associadas a tosse produtiva. 10 ml (200 mg) 4 vezes ao dia, até máximo de 40 ml Expetorante de acção (800 mg)/dia. reflexa por estimulação Precauções: insuficiência vagal. hepática e renal graves. Contra-indicações: Exerce a sua acção através intolerância à frutose ou mal da estimulação dos absorção de receptores na mucosa glucose-galactose. Não deve gástrica, aumentando a Página 98

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Expetorantes

Indicações produção, a partir de glândulas secretoras do sistema gastrointestinal e, aumenta, de forma reflexa, o fluxo das secreções das glândulas que revestem o trato respiratório. Esta acção aumenta o volume e reduz a viscosidade das secreções brônquicas. Outras acções: estimulação das terminações nervosas vagais nas glândulas secretoras brônquicas e estimulação de certos núcleos do cérebro, que por sua vez, aumenta o fluxo das secreções respiratórias. A guaifenesina produz a sua acção expetorante no período de 24 horas.

Hedera helix

Sobrerol (ciclidrol)

Medicamento à base de Não usar até 2 anos plantas usado como Até 4-5 dias sem receita expetorante no caso de médica. tosse produtiva. Não diluir a saqueta. Posologia: Dos 6-12 anos: 1 saqueta (5ml), 2 vezes ao dia. Adultos e > 12 anos: 1 saqueta (5ml), 3 vezes ao dia. Mucolítico usado em Até 7-10 dias. perturbações do aparelho Só adulto. respiratório com aumento Posologia: 2 cápsulas, 2 da secreção brônquica, vezes ao dia. nomeadamente, bronquite Precauções: insuficiência renal. crónica ou DPOC. Aumenta o volume das Gravidez e secreções brônquicas amamentação: só utilizar através de hidratação, em caso de necessidade sendo fluidificante. absoluta e sob controlo Modifica a composição do médico. muco e facilita os movimentos ciliares. Estas

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Características Gerais ser utilizado na tosse persistente ou crónica (asma), com secreções excessivas, exceto se prescrito. Interacções: o metabolito da guaifenesina interfere nas determinações de ácido 5hidroxi indolacético (5HIAA) e ácido vanilmandélico (VMA) na urina. Não associar a antitússicos. Gravidez e amamentação: não deve ser administrado. desconforto RAM: gastrointestinal, náuseas, vómitos.

acções

conjuntas Página 99

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Indicações favorecem mecanismos de depuração das vias aéreas e promovem uma melhoria da função respiratória.

Expetorantes

Características Gerais

TERAPÊUTICA ADJUVANTE DA TOSSE Para além da administração de fármacos destinados ao alívio da tosse, a humidificação das vias aéreas constitui uma medida que pode considerar-se quase indispensável, dado que facilita a mucocinese e a remoção da expectoração facilitando a eliminação de partículas. (1) A humidificação é conseguida pela inalação de ar húmido e pela ingestão de água (morna).O reforço na ingestão de líquido deve ser de, pelo menos, dois litro/dia. (1)

SELECÇÃO DO MEDICAMENTO PARA A TOSSE Antes de proceder ao aconselhamento, o doente deve esclarecer alguns aspectos fundamentais, através de questões que o Farmacêutico deve colocar-lhe como: (1) x Há quanto tempo está com tosse? x Costuma ter tosse? Em que circunstâncias? x Tem hábitos tabágicos? x O seu início está relacionado com algum “resfriado” ou outra doença? x A tosse é seca, irritativa? x Tem expectoração? Qual é a cor e o aspecto? x Tem alguma outra patologia (diabetes, doença cardíaca, asma, úlcera gástrica)? seleção do medicamento adequado a cada doente passa por considerar: (3)

(1)A

x Sintomas e história da tosse, avaliação baseada no doente. Doentes com tosse há mais de 2 semanas devem ser dirigidos ao médico; x Os medicamentos devem ser escolhidos racionalmente dirigidos aos sintomas, às Contra-indicações e a interacções;

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x Os depressores da tosse são indicados para a tosse seca irritativa não produtiva, os expetorantes para tosse produtiva e tosse do peito, os descongestionantes para a tosse com congestão. Os demulcentes podem ser utilizados em qualquer tipo de tosse e são seguros; x A associação de um descongestionante com depressor da tosse ou expetorante pode ter indicação em certos tipos de tosse; x Medicamentos com simpaticomiméticos são de evitar em diabéticos, doença cardiovascular, da tiróide, glaucoma e em doentes submetidos a bloqueadores beta ou IMAO; x Medicamentos sob a forma de linctus ou outros sem açúcar são de preferir em diabéticos. (3)

ACONSELHAMENTOS A PRESTAR AO DOENTE COM TOSSE O farmacêutico deve explicar ao doente que não deve tomar um medicamento aconselhado por outra pessoa porque cada tipo de tosse necessita de um medicamento próprio para que o alívio seja rápido. Deve ser incentivado a informar sobre a evolução da situação e que deve consultar o médico se não se observar melhorias ao fim de alguns dias. Das recomendações gerais, salientam-se: (1) x Tomar o medicamento aconselhado nas doses e intervalos de tempo recomendados; x Informar sobre as reacções adversas que possam surgir e como evitar ou como proceder; x Duração do tratamento; x Que fazer se não melhorar; x Efetuar a terapêutica adjuvante. (1)

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SITUAÇÕES PARA REFERENCIAR AO MÉDICO DOENTES COM TOSSE

Deve ser referenciado ao médico, o doente com tosse e que apresente as características: (4, 5) x Tosse noturna na criança sem constipação porque pode ser sinal de asma; x Doentes com asma em que a infecção pode assemelhar-se a crise asmática; x Doentes com bronquite e infecção vírica que se pode complicar com infecção bacteriana; x Existência de expectoração corada de amarelo/verde/castanha, que indica infecção bacteriana; x Tosse por mais de 2 semanas; x Tosse produtiva rosa e dispneia no idoso que pode indicar insuficiência cardíaca; x Dor grave ao tossir ou inspirar pode indicar pleurisia ou embolia pulmonar; x Suspeita de reacção adversa a medicamentos; x Associada com perda de peso ou fadiga. (4, 5) Há ainda situações que obrigam a referenciar o doente ao médico quando tem tosse, destacando-se, doentes com: (4, 5) o Asma; o Bronquite crónica; o Tosse convulsa; o Refluxo gastroesofágico; o Carcinoma pulmonar. (4, 5)

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AUTOMEDICAÇÃO NO IDOSO EM AFECÇÕES DAS VIAS RESPIRATÓRIAS Dadas as características próprias do envelhecimento que se acompanha de alterações fisiológicas que o torna mais suscetível a reacções adversas e à polimedicação, a indicação farmacêutica no idoso requer cuidados especiais. Existindo critérios explícitos que facilitam a seleção do medicamento no idoso alertando para os que não devem ser administrados, a situação poderia estar simplificada contudo os Critérios de Beers e os de STOPP/START visam essencialmente medicamentos sujeitos a receita médica, não facilitando muito a automedicação nestes doentes apesar de consumirem muitos MNSRM. (9) Para uma indicação farmacêutica racional é essencial que o farmacêutico seja capaz de avaliar os sintomas para identificar as necessidades dos doentes, para o que pode utilizar o QuEST/SCHOLAR (tabela 14) que identifica as necessidades do doente em automedicação e a mnemónica SCHOLAR (tabela 15) para o auxiliar na avaliação sintomática. (9)

Tabela 14 – Mnemónica de aconselhamento QuEST (9) Letra

Significado

Avaliar rápida e rigorosamente o doente utilizando SCHOLAR

Definir que o doente é candidato a automedicação

Sugerir estratégia de automedicação adequada

Conversar com o doente

Tabela 15 – Mnemónica SCHOLAR para indicação farmacêutica (9) Letra

Significado

Quais são os sintomas principais?

Como se caracteriza a situação? Há alterações?

Que tratamento foi feito até agora?

Quando começou?

Onde se localiza o problema?

Quais são os fatores agravantes?

Quais são os fatores que melhoram? Maria Augusta Soares

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Considerando que a constipação é provocada por rinovirus ou coronavírus, não pode ser curada com qualquer medicamento, sendo de recomendar alívio sintomático, sendo os sintomas mais comuns: dor de garganta, rinorreia, congestão nasal, espirros, tosse, dor muscular e fadiga. (9) Apesar de existirem muitos MNSRM para alívio sintomático dos sintomas apontados, alguns

não

são

apropriados

idosos

por

possuírem

anti-histamínicos,

descongestionantes e antitússicos, considerando a existência frequente de hipertensão, hipertrofia benigna da próstata, glaucoma, diabetes e outras situações que contraindicam estes fármacos neste grupo etário. (9) Considerando que a congestão nasal é um dos sintomas mais frequentes e incomodativos, pode ser aconselhado ao idoso a aplicação nasal de oximetazolina durante 3-5 dias, que parece não possuir interacções prejudiciais nem elevar a pressão arterial dada a fraca absorção sistémica. Nos idosos em que há sinais de desenvolvimento de infecção bacteriana secundária, tal como sinusite ou pneumonia devem ser dirigidos para o médico. (9)

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BIBLIOGRAFIA 1. Soares MA. Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2 ed. Lisboa: Publicacções Farmácia Portuguesa; 2002. 2. Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? The clinical pharmacist in the community. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2006. 3. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010. 4. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 5. Pillinger J. Coughing. http://wwwnetdoctorcouk 2014 07.01 [cited 2014 30.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/health_advice/facts/cough.htm 6. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. 2014 2014 [cited; Available from: http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php 7. Mills R. Sinusitis. http://wwwnetdoctorcouk 2005 06.07 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/sinusitis.htm 8. FamilyDoctor. Sinusitis http://familydoctororg 2011 01.11 [cited 2014 08.05]; Available from: http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseasesconditions/sinusitis.printerview.all.html 9. Wilhelm M, Ruscin JM. The Use of OTC Medications in Older Adults. US Pharmacist. 2009:1-6.

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